PT2148684E - Método de tratamento para a insuficiência e deficiência de vitamina d - Google Patents
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Description
DESCRIÇÃO «MÉTODO DE TRATAMENTO PARA A INSUFICIÊNCIA E DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D»
ÂMBITO DA DIVULGAÇÃO
[0001] A divulgação refere-se genericamente a formas farmacêuticas para a redução da toxicidade associada à administração de vitamina D3, pró-hormona 25-hidroxivitamina D3, hormona activa 1,25-dihidroxivitamina D3 ou análogos da vitamina D3 (com inclusão das formas hidróxi e dihidroxiladas).
ANTECEDENTES
[0002] Os metabolitos da vitamina D conhecidos como 25-hidroxivitamina D2 e D3 (colectivamente designados por "25-hidroxivitamina D") são pró-hormonas esteróides lipossolúveis para hormonas da vitamina D que contribuem para a manutenção da normalidade dos níveis sanguíneos de cálcio e fósforo. A pró-hormona 25-hidroxivitamina D2 é produzida a partir da vitamina D2 (ergocalciferol) e a 25-hidroxivitamina D3 através da vitamina D3 (colecalciferol), primariamente por via de uma ou mais enzimas localizadas no fígado. As duas pró-hormonas podem também ser produzidas fora do fígado a partir das vitaminas D2 e D3 (colectivamente designadas como "vitamina D") em determinadas células, tais como os enterócitos, gue contêm enzimas idênticas ou similares às encontradas a nível hepático. 1 [0003] As pró-hormonas são ainda metabolizadas em potentes hormonas nos rins. A pró-hormona 25-hidroxivitamina D2 é metabolizada numa hormona conhecida como la,25-dihidroxivitamina D2; a 25-hidroxivitamina D3 é, do mesmo modo, metabolizada em la,25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol). A produção destas hormonas a partir de pró-hormonas pode também ocorrer fora do rim, em células que contenham a enzima ou enzimas necessárias.
[0004] As hormonas da vitamina D desempenham papéis essenciais na saúde humana, sendo-lhes estes conferidos pela mediação de receptores intracelulares de vitamina D (RVD). Em particular, as hormonas da vitamina D regulam os níveis sanguíneos de cálcio através do controlo da absorção de cálcio proveniente da dieta através do intestino delgado e da reabsorção de cálcio pelos rins. Níveis excessivos de hormonas, quer transitórios como prolongados, podem conduzir à elevação anormal dos níveis de cálcio na urina (hipercalciúria) e dos níveis sanguíneos de fósforo (hiperfosfatemia). As hormonas da vitamina D participam ainda na regulação da diferenciação e crescimento celular, segregação da hormona paratiróide (PTH) pelas glândulas paratiróides e pela normalidade da formação e metabolismo ósseo. Além disso, as hormonas da vitamina D são necessárias ao normal funcionamento dos sistemas músculo-esquelético, imunitário e renina-angiotensina. Encontram-se em postulação e elucidação muitos outros papéis para as hormonas da vitamina D, com base na presença documentada de RVD intracelular em praticamente todos os tecidos humanos e na diversidade de genes reactivos dessa mesma vitamina. 2 [0005] A acção das hormonas da vitamina D em tecidos específicos depende do grau a que estas se vinculam (ou ocupam) o RVD intracelular nesses mesmos tecidos. As pró-hormonas 25-hidroxivitamina D2 e D3 apresentam afinidades essencialmente idênticas para o RVD, estimando-se que estas sejam, pelo menos, cerca de 100 vezes inferiores às correspondentes às hormonas da vitamina D. Como consequência, as concentrações fisiológicas de 25-hidroxivitamina D2 e D3 têm pouca, se alguma, acção biológica na ausência de um metabolismo prévio de hormonas da vitamina D. Contudo, os níveis supra-fisiológicos de 25-hidroxivitamina D2 e D3, num intervalo 10 a 1.000 vezes superior ao normal, poderão ocupar o RVD o suficiente para exercer acções similares às das hormonas da vitamina D.
[0006] Tanto os níveis sanguíneos de pró-hormonas como os de hormonas da vitamina D são, normalmente, constantes ao longo do dia desde que na presença de um fornecimento sustentado e adequado de vitamina D a partir da exposição à luz solar ou de uma dieta sem suplementos. Os níveis de 25-hidroxivitamina D podem, contudo, aumentar acentuadamente após a administração dos suplementos de vitamina D actualmente disponíveis, especialmente em doses que excedam amplamente as quantidades mínimas necessárias à prevenção da deficiência de vitamina D, raquitismo e osteomalacia. Os níveis sanguíneos de pró-hormonas podem também aumentar acentuadamente após uma rápida administração intravenosa de 25-hidroxivitamina D2 ou D3, tal como após a administração de uma forma de libertação imediata desses mesmos compostos.
[0007] A produção de 25-hidroxivitamina D2 e D3 entra em declínio quando há escassez de vitamina D, assim como em 3 condições como a insuficiência ou deficiência de vitamina D (em alternativa, hipovitaminose D). A produção reduzida de 25-hidroxivitamina D2 e D3 conduz à insuficiência dos niveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina D. 0 fornecimento inadequado de vitamina D desenvolve-se, frequentemente, em indivíduos que se exponham à luz solar com pouca frequência, cuja ingestão de vitamina D seja cronicamente inadequada ou que se encontrem sujeitos a condições ou procedimentos clínicos, tais como a cirurgia bariátrica, que se traduzam numa absorção intestinal reduzida de vitaminas lipossolúveis (tal como a vitamina D). Foi recentemente reportado que a maioria dos indivíduos residentes em latitudes setentrionais têm um fornecimento inadequado de vitamina D. Na ausência de tratamento, um fornecimento inadequado de vitamina D pode originar graves disfunções ósseas, com abrangência do raquitismo e da osteomalacia, podendo também contribuir para o desenvolvimento de muitas outras perturbações como a osteoporose, fracturas de foro não traumático da coluna e anca, obesidade, diabetes, fadiga muscular, deficiências imunitárias, perturbações auto-imunes, hipertensão, psoríase e diversos cancros.
[0008] 0 Institute of Medicine (IOM) da National Academy of Sciences concluiu que uma Ingestão Adequada (IA) de vitamina D para um indivíduo saudável varia entre 200 e 600 UI por dia, de acordo com a idade e sexo do indivíduo [Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Dietary reference intakes: calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academy Press (1997)]. A IA para a vitamina D foi primariamente definida com base num nível sérico de 25-hidroxivitamina D suficiente para a prevenção da 4 deficiência de vitamina D, raquitismo ou osteomalacia (ou, pelo menos, 11 ng/mL). 0 IOM estabeleceu ainda um nivel de ingestão máximo tolerável (UL) para a vitamina D de 2.000 UI por dia, com base em evidências de que as doses elevadas se encontram associadas a um risco acrescido de hipercalciúria, hipercalcemia e correspondentes sequelas, com inclusão de arritmias cardíacas, convulsões e da calcificação vascular generalizada ou de outros tecidos moles.
[0009] Os suplementos orais de vitamina D3 actualmente disponíveis encontram-se aquém da perfeição no que concerne à obtenção e manutenção dos níveis sanguíneos ideais de 25-hidroxivitamina D. Estas preparações habitualmente contêm entre 400 UI e 5.000 UI de vitamina D3 e são formuladas para libertação rápida ou imediata no tracto gastrointestinal. Quando administrados em doses cronicamente elevadas, tal como é comummente necessário a restituição da vitamina D, estes produtos poderão causar toxicidade.
[0010] A suplementação de vitamina D3 acima do UL é, frequentemente, necessária em determinados indivíduos; contudo, os suplementos orais de vitamina D3 actualmente disponíveis não se adequam à manutenção dos níveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina D3 nos valores ideais devido aos problemas associados à administração de doses elevadas de compostos de vitamina D, visto serem passíveis de originar toxicidade.
[0011] A administração de 25-hidroxivitamina D3 pode produzir ondas ou picos nos níveis intracelulares de 25-hidroxivitamina D, promovendo, desse modo, a manifestação 5 da toxicidade sob a forma de hipercalcemia e hipercalciúria.
[0012] A patente JP 2004 175750 divulga composições compostas por colecalciferol e ergocalciferol para utilização dermatológica.
[0013] Obviamente, as abordagens alternativas à suplementação de vitamina D são necessárias como consequência dos problemas de segurança detectados a nivel dos suplementos orais de vitamina D actualmente disponíveis.
RESUMO DA INVENÇÃO
[0014] A presente invenção refere-se genericamente a medicamentos com eficácia sobre a restituição efectiva e segura dos níveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina D aos seus valores ideais (definidos como sendo >30 ng/mL ou >75 nmol/L de 25-hidroxivitamina D), da sua manutenção nesses mesmos valores de modo a prevenir a queda dos níveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina abaixo desse patamar e da prevenção ou tratamento do hiperparatireoidismo secundário.
[0015] A elevação sérica excessiva de 25-hidroxivitamina D3 pode dar origem a toxicidade. Uma das manifestações de tal toxicidade é imputável a níveis séricos elevados de cálcio, com inclusão de arritmias cardíacas, convulsões e da calcificação vascular generalizada ou de outros tecidos moles. A presente invenção baseia-se na demonstração de que a toxicidade associada ao tratamento com a pró-hormona 25-hidroxivitamina D3 pode ser reduzida ou eliminada através da co-administração de 25-hidroxivitamina D2. A invenção 6 baseia-se ainda no conceito de que a co-administração das 25-hidroxivitaminas D3 e D2 pode, de modo mais efectivo, elevar os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D sem causar a toxicidade normalmente associada à sua administração individual.
[0016] A invenção refere-se, então, a composições, formas farmacêuticas e kits que possam ser utilizados na restituição dos níveis séricos de vitamina D a níveis iguais ou superiores ao normal (pelo menos 30 ng/ml) de modo seguro e efectivo, para prevenir a ocorrência ou mitigar a gravidade de níveis séricos subnormais de 25-hidroxivitamina D e/ou prevenir ou tratar o hiperparatireoidismo secundário.
[0017] Num dos seus aspectos, a invenção refere-se ao tratamento de um sujeito, animal ou doente humano através da administração de uma quantidade de complementos de 25-hidroxivitamina D2 suficiente para a redução da toxicidade inerente à vitamina D, sem recurso à administração de suplementos de 25-hidroxivitamina D3.
[0018] 0 suplemento de vitamina D2 poderá ser administrado de modo individual ou combinado no decurso do tratamento; de modo semelhante, o suplemento de vitamina D3 poderá ser administrado de modo individual ou combinado no decurso do tratamento. Preferencialmente, o suplemento de vitamina D3 será administrado numa quantidade terapeuticamente eficaz (e.g., quantidade eficaz para prevenção ou tratamento da hipovitaminose e/ou hiperparatireoidismo secundário), ao contrário do suplemento de vitamina D2, cuja administração será realizada numa quantidade com eficácia na redução da toxicidade associada à vitamina D. Em algumas modalidades, 7 a administração do suplemento de vitamina D2 permite a aplicação do suplemento de vitamina D3 numa quantidade que poderia normalmente ser prevista como causadora de efeitos adversos ou toxicidade. Os suplementos das vitaminas D2 e D3 poderão ser administrados através da mesma ou por diferentes vias, e.g., oral, intravenosa, tópica, intraperitoneal e/ou transdérmica, tanto na mesma como em diferentes composições. Os suplementos das vitaminas D2 e D3 poderão ser administrados em simultâneo ou em momentos diferentes, mas sobrepostos, no decurso do tratamento (e.g., em dias alternados ou em diferentes horas do mesmo dia) . Os suplementos das vitaminas D2 e D3 serão, preferencialmente, administrados no mesmo dia.
[0019] Em modalidades exemplificativas, a proporção (por peso ou molaridade) de suplemento de vitamina D3 para suplemento de vitamina D2 poderá variar entre 100:1 e 1:20, por exemplo, 75:1, 60:1, 50:1, 40:1, 30:1, 20:1, 15:1, 10:1, 5:1, 4:1, 3:1, 2:1, 1,5:1, 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5, 1:10 ou 1:15. Apesar de as proporções aqui testadas corresponderem a proporções por massa, o peso molecular dos compostos D2 e D3 testados é-lhes semelhante; será, então, expectável que a sua actividade decorra numa base molar e, como tal, que os resultados se apliquem de igual modo a proporções avaliadas por molaridade.
[0020] Numa modalidade exemplificativa, o método envolve a co-administração de uma combinação das 25-hidroxivitaminas D3 e D2 no formato de uma única formulação combinada ou de duas formulações individuais por diversas vias, com inclusão da intravenosa, oral, tópica, intraperitoneal e transdérmica. Numa modalidade relacionada, a 25-hidroxivitamina D3 é administrada numa quantidade com 8 eficácia terapêutica sobre a elevação dos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D, preferencialmente sobre a elevação dos níveis de 25-hidroxivitamina D3 a uma concentração igual ou superior a 30 ng/mL, sendo a 25-hidroxivitamina D2 administrada numa quantidade redutora da toxicidade. A co-administração de 25-hidroxivitamina D3 com uma quantidade de 25-hidroxivitamina D2 poderá elevar eficazmente os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D com um nível de toxicidade significativamente inferior ou com um menor risco de toxicidade quando comparada com a administração isolada de 25-hidroxivitamina D. Como tal, os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D poderão ser rápida e seguramente incrementados e/ou ser administradas quantidades mais elevadas de 25-hidroxivitamina D3.
[0021] De acordo com a invenção, as doses dos suplementos das vitaminas D2 e D3 poderão ser administradas em conjunto ou individualmente no decurso de um período em que a sua aplicação atinja a garantia de segurança aqui descrita. Por exemplo, a 25-hidroxivitamina D2 pode ser administrada 1, 6, 12, 24 ou 48 horas antes da 25-hidroxivitamina D3. Por outro lado, a 25-hidroxivitamina D3 pode ser administrada 1, 6, 12, 24 ou 48 horas antes da 25-hidroxivitamina D2. Em alternativa, o doente poderá receber instruções para tomar 25-hidroxivitamina D3 uma, duas ou três vezes por semana e 25-hidroxivitamina D2 uma, duas ou três vezes por semana, desde que cada um dos suplementos de vitamina D2 e D3 seja tomado, pelo menos, uma (duas ou três) vez(es) por semana. As 25-hidroxivitaminas D2 e D3 ou suas combinações, opcionalmente associadas a outros agentes terapêuticos, poderão ser administradas de acordo com as modalidades acima descritas em quantidades unitárias de dosagem cumulativas de cerca de 1 a lOOmg diárias, encontrando-se 9 as posologias preferenciais entre 5 e 50 mg por dia, por exemplo, entre cerca de 10 e 25 mg.
[0022] Noutro aspecto associado, a invenção fornece composições que contêm tanto o suplemento de vitamina D2 como o suplemento de vitamina D3. Em algumas modalidades, os suplementos de vitamina D3 encontram-se presentes numa quantidade terapeuticamente eficaz, em contraste com os suplementos de vitamina D2, que se apresentam numa quantidade redutora da toxicidade. Em algumas modalidades, o suplemento de vitamina D3 encontra-se presente numa quantidade que, caso administrada isolada, poderia ser prevista como causadora de efeitos adversos ou toxicidade.
[0023] Em modalidades exemplificativas, as composições correspondem a uma dose unitária cumulativa (a quantidade total corresponde à conjugação das quantidades de 25-hidroxivitamina D2 e D3) que oscila entre cerca de 10 e 100 mg por unidade, e.g., cerca de 10, 25, 50, 75 ou 100 mg. Noutras modalidades exemplificativas, as composições são doses unitárias compostas por cerca de 10, 25, 50, 75 ou 100 mg de 25-hidroxivitamina D3 e uma quantidade adicional redutora da toxicidade de 25-hidroxivitamina D2.
[0024] Numa modalidade exemplificativa, é incluída numa formulação uma quantidade de 25-hidroxivitamina D2 conjugada com 25-hidroxivitamina D3, sendo esta oralmente administrada a um humano ou animal com necessidade de tratamento. Noutra modalidade, é incluída uma quantidade de 25-hidroxivitamina D3 numa formulação isotónica injectável estéril adequada à administração venosa, sendo esta gradualmente injectada num regime trissemanal num humano ou animal com necessidade de tratamento. 10 [0025] Ainda noutro aspecto, os kits da invenção incluem um contentor que contém o suplemento de vitamina D3, opcionalmente numa quantidade terapeuticamente eficaz, o suplemento de vitamina D2, opcionalmente numa quantidade redutora da toxicidade, bem como rotulagem e instruções que alertem o doente para a possibilidade de mitigação dos efeitos adversos associados à administração dessa mesma vitamina D3 pela co-administração do suplemento de vitamina d2.
[0026] A breve descrição supracitada sublinhou, em termos gerais, os aspectos caracteristicos da invenção e deve servir como um suporte para um melhor entendimento da descrição mais detalhada que se segue.
[0027] Além disso, entende-se que a fraseologia e terminologia aqui utilizadas possuem fins estritamente descritivos. Pretende-se que a utilização dos termos "incluindo", "compreendendo" e suas variações incluam os itens listados em seguida.
BREVE DESCRIÇÃO DAS FIGURAS
[0028] A figura 1 apresenta os resultados da análise dos níveis totais de 25-hidroxivitamina D em ratos tratados pela administração de várias combinações das 25-hidroxivitaminas D2 e D3. Na figura 1, * representa uma significância estatística de P<0,05, ** representa P<0,001 e *** representa P<0,0001. 11 A figura 2 apresenta os resultados da análise de níveis séricos de cálcio em ratos tratados pela administração de várias combinações das 25-hidroxivitaminas D2 e D3. A figura 3 apresenta os resultados da análise dos níveis renais de CYP24 em ratos tratados pela administração de várias combinações das 25-hidroxivitaminas D2 e D3. Na figura 3, * representa uma significância estatística de P<0,05. A figura 4 apresenta os resultados da análise dos níveis de 1,25-dihidroxivitamina D3 em ratos tratados pela administração de várias combinações das 25-hidroxivitaminas D2 e D3. A figura 5 apresenta os resultados da análise dos níveis de um metabolito da 25-hidroxivitamina D em ratos administrados com várias combinações das 25-hidroxivitaminas D2 e D3. A figura 6 apresenta resultados obtidos num estudo de análise distinto dos níveis séricos de cálcio em ratos administrados com várias combinações das 25-hidroxivitaminas D2 e D3.
DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO
[0029] A presente invenção refere-se a um medicamento para utilização no tratamento de um sujeito, animal ou doente humano com necessidade de suplementação de vitamina D que contém 25-hidroxivitaminas D3 e D2 suficientes numa combinação com capacidade para concretizar uma restituição segura e efectiva dos níveis sanguíneos de 25- 12 hidroxivitamina D aos seus valores ideais (definidas para sujeitos e doentes humanos como sendo superior a 30 ng/mL), manter os níveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina D nesses mesmos valores, evitar a gueda dos níveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina D a valores sub-ideais e para a prevenção ou tratamento do hiperparatireoidismo secundário.
[0030] As composições, utilizações e kits da presente invenção envolvem a redução ou eliminação da toxicidade decorrente da administração dos suplementos de vitamina D3 por via da co-administração do suplemento de vitamina D2. A co-administração dos suplementos das vitaminas D2 e D3 poderá resultar numa redução da indução de enzimas catabólicas como a CYP24 e, por conseguinte, numa elevação mais eficaz dos níveis séricos da 25-hidroxivitamina D total que a administração isolada de qualquer um deles. A proporção do suplemento de vitamina D3 será, vantajosamente, igual ou superior a 1:1; 1,5:1; 2:1; 3:1; S:I; 6:1; 7:1; 8:1; 9:1; 10:1; 15:1; 20:1; 30:1; 40:1; 50:1; 60:1; 75:1 ou 100:1, com referência sobre a observação de que a 25-hidroxivitamina D2 parece ser mais facilmente catabolizada para 24,25-dihidroxivitamina D2, contrastando com a 25-hidroxivitamina D3, cuja catabolização metabólica decorrerá com maior facilidade para a forma activa da 1,25-dihidroxivitamina D3.
[0031] A co-administração dos suplementos de vitamina D3 e D2 poderá permitir a administração do suplemento de vitamina D3 em quantidades que seriam, de outro modo, consideradas como próximas ou superiores ao limiar normal para a administração crónica, a posologia semanal de 25-hidroxivitamina D3 poderá ser administrada em doses superiores a 2-6 mg/kg/dia (distribuídas por uma, duas ou 13 três administrações semanais). Por conseguinte, serão contemplados os formatos posológicos unitários com mais de 50 mg de 25-hidroxivitamina D3.
[0032] Tal como aqui empregues, as seguintes definições poderão ser úteis ao especialista como auxilio ao discernimento da invenção.
[0033] 0 termo "co-administraçao", quando utilizado em referência a um suplemento de vitamina D2 ou D3, exprime uma administração conjunta dos dois agentes que possibilita que ambos exerçam o seu respectivo efeito farmacológico durante um periodo temporal sobreposto. Os agentes poderão ser administrados numa única formulação ou em formulações distintas, em simultâneo ou em diferentes instantes, pela mesma via ou por vias distintas. Por exemplo, a co-administração poderá envolver a administração do suplemento de vitamina D3 num determinado momento, e.g., num periodo de 6, 8, 12, 24 (1 dia) ou 48 (2 dias) horas após a toma do suplemento de vitamina D2, quando quer o suplemento de vitamina D2 ou, pelo menos, um dos seus produtos metabólicos forem detectáveis no soro. Em alternativa, a co-administraçao poderá envolver a administração do suplemento de vitamina D2 num determinado momento, e.g., num periodo de 6, 8, 12, 24 (1 dia) ou 48 (2 dias) horas após a toma do suplemento de vitamina D3, quando quer o complemento de vitamina D3 ou, pelo menos, um dos seus produtos metabólicos forem detectáveis no soro. Noutra modalidade, o doente poderá receber instruções para tomar o suplemento de vitamina D3 uma, duas ou três vezes por semana e o suplemento de vitamina D2 uma, duas ou três vezes por semana, desde que cada um dos suplementos das 14 vitaminas D2 e D3 seja tomado, pelo menos uma (duas ou três) vez(es) por semana.
[0034] 0 termo "quantidade terapeuticamente eficaz" depende da condição do doente e corresponde a uma quantidade com eficácia sobre a obtenção de um efeito clinico desejável, por exemplo, sobre a manutenção de um valor analítico no seu intervalo regular ou no intervalo recomendado para a condição do doente ou ainda a uma quantidade com eficácia sobre a redução da ocorrência ou severidade de um indicador clínico ou sintoma patológico. Em algumas modalidades, uma quantidade terapeuticamente eficaz corresponde a uma quantidade que, em média, surte efeito sobre a manutenção dos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D3 a um valor igual ou superior 30 ng/mL (equivalente a cerca de 75 nmol/L). Tais níveis poderão ser mantidos durante um período prolongado, por exemplo, igual ou superior a, pelo menos, um, três, seis, nove ou doze meses. Noutras modalidades, uma quantidade terapeuticamente eficaz corresponde a uma quantidade cuja eficácia sobre a redução dos níveis séricos de hormonas paratiróides (iPTH) seja, em média, de pelo menos 15, 20, 25 ou 30% face aos níveis de base, sem tratamento. Ainda noutras modalidades, uma quantidade terapeuticamente eficaz corresponde a uma quantidade cuja eficácia atinge, em média, o intervalo alvo da iPTH específico para os diferentes estádios da DRC que, para o estádio 4, se insere entre 70-110 pg/mL (equivalente a 7,7-12,1 pmol/L) e, para o estádio 5, é de 150-300 pg/mL (equivalente a 16,5-33,0 pmol/L) (definidos pela Directriz n.° 1 do K/DOQI) . Quando utilizado em referência a uma quantidade de suplemento de vitamina D3, "terapeuticamente eficaz" poderá referir-se quer à quantidade de suplemento de vitamina D3 quando individualmente administrado como à 15 quantidade eficaz de suplemento de vitamina D3 quando em administração conjugada com o suplemento de vitamina D2.
[0035] Tal como aqui empregue, o termo "toxicidade associada à vitamina D" pretende referir-se aos efeitos adversos decorrentes da administração descomedida e aos níveis sanguíneos excessivos de 25-hidroxivitamina D, que incluem a ocorrência de náuseas, vómitos, poliúria, hipercalciúria, hipercalcemia e hiperfosfatemia. Em algumas modalidades, a toxicidade manifesta-se através de uma elevação sérica de cálcio superior a 10,2 mg/dL e/ou um incremento sérico de fósforo superior a 4,6 mg/dL e/ou um aumento do produto sérico de cálcio x fósforo superior a 55 e/ou uma ascensão da proporção de cálcio:creatinina superior a 300 mg/24 horas.
[0036] Os termos "insuficiência e deficiência de vitamina D" são, geralmente, definidos pela redução dos níveis séricos de hidroxivitamina D a patamares inferiores a 30 ng/mL (concentração equivalente a cerca de 75 nmol/L)(National Kidney Foundation guidelines, NKF, Am. J. Kidney Dis. 42:S1-S202 (2003).
[0037] Salvo indicação em contrário, pretende-se que os termos "25-hidroxivitamina D2/ D3", tal como aqui empregues, incluam as 25-hidroxivitaminas D2 e D3 ou uma combinação das mesmas.
[0038] Salvo indicação em contrário, o termo "25-hidroxivitamina D" pretende exprimir, de modo colectivo, as 25-hidroxivitaminas D2 e D3. Por exemplo, um nível sanguíneo ensaiado de 25-hidroxivitamina D irá incluir as 25-hidroxivitaminas D2 e D3, se presentes. 16 [0039] Ο termo "suplemento de vitamina D2", tal como aqui empregue, refere-se à 25-hidroxivitamina D2 que detém a capacidade de reduzir a toxicidade associada à vitamina D que advém da administração de um suplemento de vitamina D3.
[0040] O termo "suplemento de vitamina D3", tal como aqui empregue, refere-se à 25-hidroxivitamina D3 responsável pela activação do receptor de vitamina D ou que possa, num humano, ser metabolicamente convertida num composto que o active.
[0041] Deve também ser especificamente entendido que qualquer intervalo de valores numéricos aqui citado inclui todos os valores compreendidos entre os valores mínimo e máximo, ou seja, devem ser consideradas como expressamente declaradas neste pedido todas as combinações numéricas possíveis que se insiram entre o valor mais baixo e o mais alto. Por exemplo, caso a extensão da variação da concentração ou efeitos benéficos for estabelecida como sendo de 1% a 50%, será pretendido que as variações entre 2% e 40%, 10% e 30% ou 1% e 3%, etc., sejam expressamente declaradas nessa mesma especificação. Estes últimos correspondem apenas a exemplos do que é especificamente pretendido.
[0042] 0 Food and Nutrition Board do Institute of Medicine determinou a insuficiência de dados científicos de suporte ao estabelecimento de um valor de Ingestão Diária Recomendada (IDR) para a vitamina D. Como alternativa, o consumo recomendado corresponderá a um valor de Ingestão Adequada (IA) que deverá preservar a saúde óssea e a normalidade do metabolismo de cálcio em pessoas saudáveis. 17
As AI são, geralmente, configuradas para ir de encontro ou exceder a quantidade de vitamina D necessária à prevenção do raquitismo ou osteomalacia decorrente da sua deficiência (ou > 11 ng/mL) em quase todos os membros de um determinado sexo e faixa etária. As AI para a vitamina D podem ser enumeradas quer em microgramas (mg) como em unidades internacionais (UI). A actividade biológica de 1 mg de vitamina D é definida como equivalente a 40 UI. As IA de vitamina D para bebés, crianças e adultos são apresentadas na tabela 1.
Tabela 1
Idade Crianças (ug/dia) Homens (ug/dia) Mulheres (ug/dia) Gravidez (ug/dia) Lactação (ug/dia) Oa 13 anos 5 (=200 UI) 14a 18 anos 5 (=200 UI) 5 (=200 UI) 5 (=200 UI) 5 (=200 UI) 19 a 50 anos 5 (=200 UI) 5 (=200 UI) 5 (=200 UI) 5 (=200 UI) 51 a 70 anos 10 (=400 UI) 10 (=400 UI) +71 anos 15 (=600 UI) 15 (=600 UI) [0043] 0 Food and Nutrition Board do Institute of Medicine definiu o nivel de ingestão máximo tolerável (UL) para a vitamina D como sendo de 25 mg (1, 000 UI) para bebés com menos de 12 meses e 50 mg (2,000 UI) para crianças, adultos, grávidas e lactantes. Os UL são normalmente configurados para o nivel máximo de ingestão diária não susceptivel ao desenvolvimento de impactos adversos decorrentes da vitamina D sobre a saúde. A ingestão a longo prazo de quantidades superiores ao UL poderá aumentar o risco de ocorrência de efeitos adversos para a saúde. Os UL de vitamina D para bebés, crianças e adultos são abaixo apresentados na tabela 2. 18
Tabela 2
Idade Homens Mulheres Gravidez Lactação (ug/dia) (ug/dia) (ug/dia) (ug/dia) 0 a 12 meses 25 (=1000 UI) 25 (=1000 UI) 1 a 13 anos 50 (=2000 UI) 50 (=2000 UI) 14 a 18 anos 50 (=2000 UI) 50 (=2000 UI) 50 (=2000 UI) 50 (=2000 UI) + 19 anos 50 (=2000 UI) 50 (=2000 UI) 50 (=2000 UI) 50 (=2000 UI) [0044] Outros relatórios indicam que a dose de 95 mg/dia (=3800 UI) corresponde à dose mais baixa a que é observada a ocorrência de efeitos adversos.
[0045] As composições e kits da invenção têm utilidade no tratamento de qualquer sujeito com necessidade de suplementação de vitamina D, quer a nível profilático, a nível da prevenção da insuficiência ou deficiência de vitamina D, como a nível terapêutico, na restituição dos níveis séricos de 25(OH)vitamina D a valores iguais ou superiores aos correspondentes à variação normal. As composições da invenção têm ainda utilidade na prevenção ou tratamento do hiperparatireoidismo secundário resultante de baixos níveis de vitamina D. Em geral, os níveis séricos de 25 (OH)D inferiores a 5 ng/mL são indicativos de uma deficiência severa decorrente do raquitismo e osteomalacia. Apesar de ter sido proposta a concentração de 30 ng/mL como limite inferior da variação normal, a pesquisa sugere que os níveis de PTH e absorção de cálcio não serão optimizados até que os níveis séricos totais de 25 (OH)vitamina D atinjam os 40 ng/mL. [Ver também Vieth, R. Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):26-32.] 0 termo "sujeito", tal como aqui empregue, inclui mamíferos (e.g., cães, gatos, 19 roedores, ovelhas, cavalos, vacas e cabras), animais de veterinário e zoológico.
[0046] Os doentes com necessidade de suplementação de vitamina D incluem sujeitos saudáveis e sujeitos em risco de insuficiência ou deficiência de vitamina D, por exemplo, sujeitos com patologia renal crónica nos estádios 1, 2, 3, 4 ou 5; bebés, crianças e adultos que não ingiram leite enriquecido com vitamina D (e.g., sujeitos intolerantes à lactose, alérgicos a produtos lácteos, vegetarianos que não consumam leite e lactentes); sujeitos com raquitismo; sujeitos de pele escura (e.g., 42% das mulheres afro- americanas com idades compreendidas entre os 15 e os 49 anos apresentaram uma deficiência de vitamina D, contrastando com os 4% aferidos para mulheres caucasianas); idosos (que possuem uma menor capacidade de síntese de vitamina D a nível cutâneo durante a exposição solar, sendo também mais propensos a permanecer no interior); adultos institucionalizados (com uma maior tendência para a permanência no interior, com inclusão de sujeitos afectados pela doença de Alzheimer ou outras doenças mentais); sujeitos que cubram a pele na totalidade (tal como membros de determinadas religiões ou culturas); sujeitos que utilizem protector solar de modo contínuo (e.g., a aplicação de um Factor de Protecção Solar (FPS) de 8 reduz a produção de vitamina D em 95%, podendo os FPS superiores reduzir adicionalmente a produção cutânea de vitamina D) ; sujeitos com síndromes de má absorção de gordura (com inclusão, não exclusiva, da fibrose cística, doença hepática colestática ou outras patologias hepáticas, doenças da vesícula biliar, deficiência de enzimas pancreáticas, doença de Crohn, doença inflamatória intestinal, esprue ou doença celíaca, assim como da redução 20 cirúrgica parcial ou total do estômago e/ou intestinos); sujeitos com doença inflamatória intestinal; sujeitos com cretinismo; sujeitos que tenham sido submetidos a ressecções do intestino delgado; sujeitos com doenças gengivais; sujeitos medicados com substâncias que aumentem a catabolização da vitamina D, com inclusão da colestiramina, colestipol, orlistate, óleo mineral e substitutos de gordura; sujeitos medicados com substâncias que inibam a activação da vitamina D, incluindo o cetoconazol; sujeitos medicados com substâncias que reduzam a absorção de cálcio, com inclusão dos corticosteroides; sujeitos obesos (a vitamina D depositada nos reservatórios de gordura corporal é menos biodisponível); sujeitos com osteoporose e/ou mulheres em pós-menopausa. De acordo com o relatório do Institute of Medicine acerca da ingestão dietética de referência para a vitamina D, os dados de consumo alimentar sugerem que o consumo médio de vitamina D, tanto para mulheres mais jovens como para as mais idosas, está abaixo das recomendações actuais; os dados sugerem que mais de 50% das mulheres mais jovens e idosas não consomem a quantidade recomendada de vitamina D. Foram opcionalmente excluídos da invenção os métodos de tratamento de sujeitos afectados pela osteodistrofia renal (incluindo a osteomalacia e a osteíte fibrosa cística).
[0047] Noutros aspectos, as composições da invenção terão utilidade no tratamento profilático ou terapêutico de doenças causadas pela deficiência de vitamina D, i.e., doenças onde a vitamina D, 25(OH)D ou a forma activa da vitamina D (e.g., 1,25 (OH)2D) previnam a instalação ou progressão da doença ou reduzam os seus sinais ou sintomas. Tais doenças causadas pela deficiência de vitamina D incluem o cancro (e.g., cancro da mama, pulmão, pele, 21 melanoma, cólon, colorrectal, rectal, próstata e ósseo). A 1,25 (OH)2D foi demonstrada como indutora da diferenciação e/ou inibidora da proliferação celular, in vitro, numa série de células. As doenças causadas pela deficiência de vitamina D incluem ainda as auto-imunes, por exemplo, diabetes tipo 1, esclerose múltipla, artrite reumatóide, poliomiosite, dermatomiosite, esclerodermia, fibrose, doença de Basedow-Graves, tireoidite de Hashimoto, rejeição aguda ou crónica de transplantes, doença do enxerto contra o hospedeiro aguda ou crónica, doença inflamatória intestinal, doença de Crohn, lúpus eritematoso sistémico, sindrome de Sjõgren, eczema e psoriase, dermatite, com abrangência das dermatites atópica, de contacto, alérgica e/ou crónica. As doenças causadas pela deficiência de vitamina D incluem outras doenças inflamatórias como, por exemplo, a asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença renal policistica (DRP), sindrome do ovário policístico, pancreatite, nefrite, hepatite e/ou infecções. Foi ainda reportada a abrangência das doenças causadas pela deficiência de vitamina D à hipertensão e às patologias cardiovasculares. Por conseguinte, a invenção contempla o tratamento profiláctico ou terapêutico de sujeitos em risco de desenvolvimento ou que sofram de doenças cardiovasculares, por exemplo, sujeitos com aterosclerose, arteriosclerose, doença arterial coronária, doenças cerebrovasculares, doença vascular periférica, enfarte miocárdico, isquemia miocárdica, isquemia cerebral, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, cardiomiopatia, obesidade ou outras perturbações do peso, distúrbios lipídicos (e.g. hiperlipidemia, dislipidemia, sendo contempladas as dislipidemias de associação diabética e mista, hipoalfalipoproteinemia, hipertrigliceridemia, 22 hipercolesterolemia e os níveis reduzidos de HDL (lipoproteína de alta densidade)), perturbações metabólicas (e.g. síndrome metabólica, diabetes mellitus de tipo II, diabetes mellitus de tipo I, hiperinsulinemia, intolerância à glicose, resistência à insulina e complicações diabéticas como a neuropatia, nefropatia, retinopatia, as úlceras do pé diabético e as cataratas) e/ou trombose.
[0048] A invenção inclui composições que contêm formulações orais, intravenosas e tópicas das 25-hidroxivitaminas D2 e D3 e aplica a sua administração ao tratamento da insuficiência e deficiência de 25-hidroxivitamina D, sem causar os graves efeitos secundários normalmente associados à suplementação de vitamina D, nomeadamente, a toxicidade que dela decorre.
[0049] As composições da presente invenção contêm formulações farmacêuticas altamente estáveis, nas quais são incorporadas as 25-hidroxivitaminas D2 e D3 para uma administração oral diária conveniente. As composições divulgadas produzem níveis sanguíneos sustentados de 25-hidroxivitamina D com benefícios duais inesperados decorrentes de uma administração regular e continuada durante um longo período de tempo, com uma eficácia sem precedentes no que concerne à restituição dos níveis sanguíneos de 25-hidroxivitamina D aos seus valores ideais e uma segurança insuperável face às formulações de vitamina D ou 25-hidroxivitamina D conhecidas até à data.
[0050] Ainda noutra modalidade da invenção, podem ser preparadas formulações estéreis e isotónicas de 25-hidroxivitamina D2 combinada com 25-hidroxivitamina D3 que se adequam à administração intravenosa. Tais formulações 23 são preparadas através da dissolução das 25-hidroxivitaminas D2 e D3 em etanol absoluto, propilenoglicol ou outros solventes adequados e pela combinação das soluções resultantes com surfactantes, sais e conservantes em volumes aquosos apropriados para injecção. Essas formulações poderão ser administradas de forma imediata ou lenta, com recurso a seringas munidas de bloqueios de heparina ou pela sua adição a volumes mais elevados de soluções estéreis (e.g., soro fisiológico), sendo infundidas de forma constante ao longo do tempo.
[0051] As formas farmacêuticas poderão também conter adjuvantes, tais como conservantes ou estabilizadores. Estas poderão ainda incluir substâncias com relevância terapêutica ou conter um ou mais dos compostos especificados tanto aqui como nas reivindicações constantes em anexo.
[0052] Vantajosamente, as combinações dos suplementos das vitaminas D2 e D3 com outros agentes terapêuticos poderão, em consonância com as modalidades acima descritas, ser administradas pelas vias oral ou intravenosa em posologias de 1 a 200 mcg por dia, encontrando-se as posologias diárias totais preferenciais entre 5 e 100 mcg. Caso a administração dos compostos da presente invenção seja conjugada com outros agentes terapêuticos, a proporção de cada um dos compostos presentes na combinação irá depender do estádio especifico da doença em tratamento. Por exemplo, poder-se-á optar pela administração oral dos suplementos das vitaminas D2 e D3 com um ou mais sais de cálcio (concebidos como suplementos de cálcio ou aglutinantes alimentares de fosfato), bisfosfonatos, calcimiméticos, ácido nicotinico, ferro, aglutinantes de fosfato, esteróis 24 da forma activa da vitamina D, agentes de controlo glicémico e hipertensivo, assim como com diversos agentes antineoplásicos. Além disso, poder-se-á optar pela administração intravenosa de 25-hidroxivitamina D2 e 25-hidroxivitamina D3, 25-hidroxivitamina D2 e colecalciferol ou 25-hidroxivitamina D3 e ergocalciferol com esteróis da forma activa da vitamina D, agentes de controlo glicémico e hipertensivo, assim como com diversos agentes antineoplásicos. Na prática, as doses mais elevadas dos compostos da presente invenção são utilizadas em circunstâncias em gue o tratamento terapêutico da doença seja a finalidade desejada, sendo as doses reduzidas geralmente utilizadas para fins profiláticos, subentendendo-se que a dosagem específica a administrar em qualquer dos casos será ajustada de acordo com os compostos em questão, condição do sujeito e outros factos clínicos relevantes que possam modificar a actividade do fármaco ou resposta do sujeito, tal como é do conhecimento dos especialistas na área.
[0053] A inclusão de uma combinação dos suplementos das vitaminas D3 e D2 nos sistemas de entrega descritos possibilita que as formulações resultantes sejam úteis ao suporte seguro de ambos os sistemas endócrinos associados às vitaminas D3 e D2. Os suplementos orais de vitamina D actualmente disponíveis e a formulação de 25-hidroxivitamina D3 anteriormente comercializada apenas suportam um dos sistemas. 25 EXEMPLO 1 [0054] A co-administração de várias combinações de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2 reduz a toxicidade observada no tratamento com 25-Hidroxivitamina D3 isoladamente.
[0055] Para examinar a redução da toxicidade associada à co-administração de 25-hidroxivitamina D3 com 25-hidroxivitamina D2 comparativamente com 25-hidroxivitamina D3 administrada isoladamente, foram tratados 90 ratos machos Sprague-Dawley por via intravenosa, durante 5 dias consecutivos, com várias combinações de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2. Um dia antes do início do estudo, os ratos foram seleccionados aleatoriamente, separados em grupos e tratados como se segue na Tabela 3:
Tabela 3
Grupo Dose de 25-hidroxivitamina D2 (pg/kg) Dose de 25-hidroxivitamina Ds (pg/kg) Número de animais/ sexo Volume de dose (mL/kg) Frequência da dosagem Tempo de amostragem de sangue (h) 1 0 6 machos 0, 8 Uma vez por dia durante 5 dias, i.v. Pré-dose, 24h (dia 2) e 120h (dia 6) 2 0,1 0 3 0,3 0 4 1,6 0 5 6 0,3 6 0 0,3 7 0,1 0,3 8 0,3 0,3 9 1,6 0,3 10 6 0,3 11 0 6 12 0,1 6 13 0,3 6 14 1,6 6 15 6 6 [0056] Para cada dia de tratamento de cada animal, foi administrado o material adequado i.v. Foram realizados 26 tratamentos diariamente com uma janela de 3 horas em cada dia. No primeiro dia de tratamento (pré-dose) e ao fim de 24 horas no dia 2 antes da administração da segunda dose (0 sendo o tempo da primeira injecção) , foi recolhido sangue (~1 mL) de um cateter na veia jugular dos animais do Grupo 1 ao 15 em tubos não conservados. O soro foi separado, transferido para tubos novos que foram imediatamente congelados a aproximadamente -80 °C. Antes do sacrificio de todos os animais às 120 horas do dia 6 foi recolhido sangue (~2 mL) em tubos não conservados a partir dum cateter na veia jugular de todos os animais. O soro foi separado, transferido para tubos novos que foram imediatamente congelados a aproximadamente -80 °C. Adicionalmente, no dia 6 às 120 horas (24 horas após a última dosagem), os animais foram todos mortos por inalação com dióxido de carbono, foi recolhido o sangramento total por punção cardíaca. O sangue foi colocado em tubos não conservados (i.e. de tampa vermelha) . O soro foi separado, transferido para tubos novos (alíquotas de 1 mL) e imediatamente congelados a aproximadamente -80 °C. Os animais foram então sujeitos a autópsia. De modo a evitar variações autolíticas, a autópsia da carcaça foi realizada logo que possível. Para cada animal, a autópsia consistiu num exame externo, incluindo todas as lesões clinicamente registadas, bem como exames internos "abreviados".
[0057] A concentração de 25-hidroxivitamina D total às 120 horas após a dose inicial foi determinada nas amostras de soro usando um método de cromatografia líquida de alta resolução com a detecção, em série, de espectrometria de massa. O método foi utilizado para determinar as concentrações individuais de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2 no soro e o total foi determinado como 27 uma soma das concentrações. Após 24h da dose final, o soro colhido dos animais foi analisado quanto às variações dos niveis de 25-hidroxivitamina D3, 25-hidroxivitamina D2 e seus metabolitos.
[0058] A indução de CYP24 foi medida nos rins como se segue: um oitavo (1/8) de rim foi fatiado e homogeneizado para isolamento de RNA usando o método TRIzol. Após a sintese de cDNA, os niveis de Cyp24 mRNA foram avaliados e normalizados para Gapdh mRNA, usando uma sonda de CYP24 especifica por RT-PCR em tempo real.
[0059] A Figura 1, niveis de 25-hidroxivitamina D, mostra a subida de 25-hidroxivitamina D no soro total quando é administrada 25-hidroxivitamina D3 os ratos, quer isoladamente, quer em combinação com a dosagem indicada, diariamente, por um período de 5 dias.
[0060] A tabela 4, apresentada abaixo, indica as descobertas observadas na autópsia grosseira dos animais a seguir ao estudo de dosagem de 5 dias. Foram observados sinais graves de toxicidade (sangue nos pulmões) apenas no grupo de animais que receberam a dose mais elevada de 25-hidroxivitamina D3 (6 mg/kg) isoladamente.
Tabela 4
Grupo 5-hidroxivitamina D2 (pg/kg) 25-hidroxivitamina D3 ^g/kg) Descobertas na autópsia grosseira 1 0 0 nada 2 0,1 0 nada 3 0,3 0 nada 4 1,6 0 nada 5 6 0 nada 6 0 0,3 nada 7 0,1 0,3 nada 8 0,3 0,3 nada 9 1,6 0,3 nada 10 6 0,3 nada 28 11 0 6 4/6 animais tinham sangue nos pulmões 12 0,1 6 nada 13 0,3 6 nada 14 1,6 6 nada 15 6 6 nada [0061] A Figura 2, níveis de cálcio no soro, mostra que o nível mais elevado de cálcio no soro conseguido foi observado no Grupo 11, que recebeu 6 mg/kg apenas de 25-hidroxivitamina D3. Estes animais também apresentaram de sinais de toxicidade na autópsia grosseira. A toxicidade foi reduzida ou eliminada com a co-administração de 25-hidroxivitamina D2, mesmo quando os níveis de dosagem de 25-hidroxivitamina D total excederam os 6 mg/kg.
[0062] Os resultados deste estudo indicam que a toxicidade associada com a dosagem de 25-hidroxivitamina D3, incluindo a subida de cálcio no soro, pode ser reduzida ou eliminada pela co-administração de 25-hidroxivitamina D2. Mesmo uma pequena porção (1:60) de 25-hidroxivitamina D2 adicionada pode reduzir significativamente o aumento de cálcio no soro causado pela 25-hidroxivitamina D3. No exemplo mais extremo, os animais aos quais foram administrados 6 mg/kg de 25-hidroxivitamina D3 durante um período de tratamento de 5 dias apresentaram hipercalcemia, com 4 dos 6 animais tratados a exibirem sangue no tecido pulmonar durante a autópsia. Surpreendentemente, se aos animais for co-administrado 0,1 mg/kg de 25-hidroxivitamina D3 com 6 mg/kg 25-hidroxivitamina D2, os níveis de cálcio no soro aproximam-se do normal e os animais não apresentam qualquer sinal de toxicidade. A vantagem de segurança foi mantida mesmo quando aos animais foi administrada uma quantidade total de 25-hidroxivitamina D que era o dobro da quantidade de 25-hidroxivitamina D3 que induz toxicidade (6 mg/kg/dia 29 de 25-hidroxivitamina D3 e 6 mg/kg/dia de 25-hidroxivitamina D2). Estes estudos demonstram a utilidade da 25-hidroxivitamina D2 como um agente de protecção na terapia com 25-hidroxivitamina D3.
[0063] Os dados apresentados na Figura 3 indicam que a co-administração de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2 resulta em menor regulação positiva de CYP24 comparada com a administração de 25-hidroxivitamina D3 sozinha. Assim, os dados sugerem que a co-administração de 25-hidroxivitamina D3 com 25-hidroxivitamina D2 pode elevar mais eficazmente os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D do que a administração isolada de qualquer uma das duas. EXEMPLO 2 [0064]
Outro estudo de co-administração de várias combinações de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2 reduz a toxicidade observada no tratamento com 25-Hidroxivitamina D3 isoladamente.
[0065] Foi realizado outro estudo para verificar os efeitos da co-administração de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2, comparativamente à 25-hidroxivitamina D3 isolada em 102 ratos machos Sprague-Dawley. Os ratos com cerca de 3 dias de idade, cerca de 175-250 g de peso, foram divididos em grupos de 6 machos cada. Foram administradas aos grupos várias combinações de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2 por via intravenosa (ou o mesmo volume do veículo de controlo), uma vez por dia através de cateter na veia jugular, durante 5 dias consecutivos, de acordo com a Tabela 5 abaixo. 30
Tabela 5
Grupo de tratamento ^g/kg)
Numero de animais/sexo
Rato
Volume de dose (mL/kg)
Frequência de dosagem 6 machos
1. Veículo 2. 25-hidroxivitamina D3 (4) 3. 25-hidroxivitamina D3 (8) 4. 25-hidroxivitamina D3 (4) + 25-hidroxivitamina D2 (0,2) 5. 25-hidroxivitamina D3 (4) + 25-hidroxivitamina D2 (0,4) 6. 25-hidroxivitamina D3 (4) + 25-hidroxivitamina D2 (0,8) 7. 25-hidroxivitamina D3 (4) + 25-hidroxivitamina D2 (1,6) 8. 25-hidroxivitamina D3 (4) + 25-hidroxivitamina D2 (2,4) 9. 25-hidroxivitamina D3 (4) t 25-hidroxivitamina D2 (3) 10. 25-hidroxivitamina D 3 (4) + 25-hidroxivitamina D2 (4) 11. 25-hidroxivitamina D 3 (8) + 25-hidroxivitamina D2 (0,4) 12. 25-hidroxivitamina D 3 (8) + 25-hidroxivitamina D2 (0,8) 13. 25-hidroxivitamina D 3 (8) + 25-hidroxivitamina D2 (1,6) 14. 25-hidroxivitamina D 3 (8) t 25-hidroxivitamina D2 (3,2) 15. 25-hidroxivitamina D 3 (8) + 25-hidroxivitamina D2 (4,8) 16. 25-hidroxivitamina D 3 (8) + 25-hidroxivitamina D2 (6) 17. 25-hidroxivitamina + 25-hidroxivitamina D D3 (8)2 (8)
Normal com um cateter na veia jugular 0, 8
Uma vez por dia durante 5 dias. i. v. através de cateter na veia jugular [0066] A dosagem foi realizada em tempos semelhantes em cada dia, numa janela de 3 horas após a última dose. Foi colhido sangue no dia 0 (o primeiro dia de tratamento) para análise, e os animais foram monitorizados duas vezes por dia. Os animais de todos os grupos foram eutanasiados no dia 5, 24 horas após a última dose. O sangue foi colhido por punção cardíaca. Todos os ratos foram sujeitos a autópsia abreviada. 31 [0067] Os níveis séricos de cálcio dos ratos no dia 5 do tratamento estão apresentados na Figura 6 e confirmam os dados descritos acima para o Exemplo 1. Por exemplo, doses de 4 mg/kg ou 8 mg/kg de 25-hidroxivitamina D3 sozinha resultaram em hipercalcemia, enquanto que uma dose combinada de 8 mg/kg e 8 mg/kg de 25-hidroxivitamina D3 com 25-hidroxivitamina D2 resultou em níveis normais de cálcio no soro, indicando que a inclusão de 25-hidroxivitamina D2 foi capaz de reduzir a toxicidade associada à 25-hidroxivitamina D3. EXEMPLO 3 [0068]
Estudo da eficácia e segurança em doentes com cancro da próstata avançado tratado com formulações de dose elevada de hormona da vitamina D.
[0069] A eficácia e segurança duma preparação oral de 25-hidroxivitamina D2 foram examinadas num estudo de 3 meses com doentes com cancro da próstata avançado tratados com dose elevada de calcitriol uma vez por semana. Para este estudo, a 25-hidroxivitamina D2 foi formulada em cápsulas de gelatina moles. Os 40 doentes com cancro da próstata avançado submetidos a tratamento com dose elevada de calcitriol e Docetaxel foram divididos em dois grupos iguais. Em conjunto com as doses de calcitriol semanais, o grupo #1 recebeu entre 2-20 mcg de 25-hidroxivitamina D2, enquanto que o grupo #2 recebeu placebo. Antes de integrarem o estudo, todos os sujeitos forneceram duas amostras de sangue de manhã em jejum, separadas por pelo menos uma semana, para estabelecer os valores da linha de base de pré-tratamento do cálcio no soro, PTH intacto no 32 plasma e 25-hidroxivitamina D no soro. Foram colhidas amostras de sangue em jejum adicionais e urina de 24 horas obtidas de cada sujeito 24h a seguir à administração semanal de calcitriol para a determinação do cálcio no soro e 25-hidroxivitamina D no soro. Durante todo o tempo do estudo, todos os sujeitos concordaram numa ingestão diária de aproximadamente 1000 a 1500 mg de cálcio elementar (a partir de dietas auto-seleccionadas e suplementos de cálcio, conforme necessário) sob orientação continua dum nutricionista. Na conclusão do estudo, os dados de laboratório são analisados por grupo de tratamento e por formulação de teste após a correcção adequada com os valores da linha de base. É esperado que todos os grupos tenham valores da linha de base comparáveis para 25-hidroxivitamina D no soro (intervalo: 10,7 a 20,9 ng/mL) e cálcio no soro (intervalo: 8,72 a 9,31 mg/dL) . É esperado observar-se um aumento dos valores médios de laboratório para o cálcio soro no grupo do placebo (controlo) ao longo do curso do estudo, contudo, são esperadas variações muito menores nos niveis de cálcio no soro (por exemplo, sem variação ou aumento reduzido) no grupo de tratamento. Nos sujeitos no grupo de tratamento que receberam 25-hidroxivitamina D2 é esperado que exibam um aumento progressivo dos niveis de 25-hidroxivitamina D no soro durante os primeiros 2-3 meses de dosagem, alcançando niveis estacionários depois disso. Os episódios de hipercalcemia, definidos como cálcio no soro acima de 10,2 mg/dL, são esperados mais frequentemente no grupo do placebo do que no grupo de tratamento. Espera-se que os dados deste estudo demonstrem que a elevação do cálcio sérico no tratamento de doentes com cancro da próstata com doses elevadas de calcitriol possa ser controlada ou 33 reduzida através da adição de 25-hidroxivitamina D2 ao regime posológico. EXEMPLO 4
Estudo da eficácia e segurança em doentes com doença renal em fase terminal que apresentam deficiência de vitamina D
[0070] A eficácia e segurança duma combinação intravenosa de 25-hidroxivitamina D3/25-hidroxivitamina D2 na reposição dos níveis óptimos de 25-hidroxivitamina D no soro (> 30 ng/mL), foram examinadas num estudo de 3 meses com doentes com doença renal em fase terminal (ESRD - end-stage renal disease) que necessitavam de hemodiálise regular e com diagnóstico de insuficiência de vitamina D. As formulações examinadas neste estudo são soluções aquosas estéreis e isotónicas que contêm ou 20 mcg de 25-hidroxivitamina D3 isoladamente (preparação de teste #1) ou em combinação com 10 mcg 25-hidroxivitamina D2 (preparação de teste #2) . Um total de 75 sujeitos caucasianos, asiáticos, hispânicos e afro-americanos saudáveis participaram neste estudo, todos eles faziam hemodiálise regularmente há pelo menos 4 meses e apresentavam níveis séricos de 25-hidroxivitamina D inferiores a 15 ng/mL. Antes de integrarem o estudo, todos os sujeitos forneceram duas amostras sanguíneas em jejum, separadas por pelo menos uma semana, para estabelecer os valores da linha de base de pré-tratamento do cálcio no soro, PTH intacto no plasma e 25-hidroxivitamina D no soro. Na manhã do dia 1, os sujeitos foram distribuídos aleatoriamente em um dos três grupos de tratamento, e começaram dosagens semanais em triplicado com a preparação de teste #1 ou #2, ou com um placebo condizente. Todas as dosagens ocorreram durante as sessões hemodiálise regularmente agendadas e foram acompanhadas por injecção 34 gradual (durante um período de 1 a 5 minutos) no sangue de saída a partir do equipamento de hemodiálise. Foram colhidas amostras de sangue em jejum adicionais e urina de 24 horas de cada sujeito a intervalos trimestrais para a determinação dos níveis séricos de cálcio e de 25-hidroxivitamina D. Ao longo do período do estudo, todos os sujeitos aderiram a uma ingestão diária de aproximadamente 1000 a 1500 mg de cálcio elementar (proveniente de dietas auto-seleccionadas e suplementos de cálcio, conforme necessário) sob orientação contínua dum nutricionista. No final do estudo, os dados de laboratório são analisados por grupo de tratamento e por formulação de teste após a correcção adequada com os valores da linha de base. É esperado que todos os grupos tenham valores da linha de base comparáveis para 25-hidroxivitamina D no soro (intervalo: 10,7 a 11,9 ng/mL) , PTH intacto no plasma (intervalo: 45,3 a 52,1 pg/mL) e cálcio no soro (intervalo: 8,72 a 9,31 mg/dL). Não são esperadas variações significativas em quaisquer valores médios de laboratório a serem observados no grupo do placebo (controlo) durante o curso do estudo. Nos sujeitos nos dois grupos de tratamento que receberam 25-hidroxivitamina D3 sozinha ou a combinação 25-hidroxivitamina D3/25-hidroxivitamina D2 é esperado que exibam um aumento progressivo dos níveis de 25-hidroxivitamina D no soro durante os primeiros 3 meses de dosagem, alcançando níveis estacionários depois disso. É esperado que o cálcio médio no soro aumente significativamente a partir da linha de base no grupo de tratamento que recebe 25-hidroxivitamina D3, e é esperado que seja significativamente superior ao daquele observado no grupo do placebo. Nos sujeitos do grupo de tratamento que recebe a combinação 25-hidroxivitamina D3/25-hidroxivitamina D2 é esperado que apresentem níveis de 35 cálcio no soro significativamente inferiores aos observados para o grupo de tratamento com 25-hidroxivitamina D3 sozinha, mas não significativamente diferente daqueles observados no grupo do placebo. Os episódios de hipercalcemia, definidos como cálcio no soro acima de 10,2 mg/dL, são esperados mais frequentemente no grupo de tratamento que recebe apenas 25-hidroxivitamina D3. Espera-se que os dados deste estudo demonstrem que a formulação intravenosa de 25-hidroxivitamina D3 combinada com 25-hidroxivitamina D2 é tão ou mais eficaz na elevação da 25-hidroxivitamina D no soro do que as formulações compostas apenas por 25-hidroxivitamina D3, sem causar um aumento significativo dos níveis séricos de cálcio. Espera-se que as conclusões deste estudo suportem que a combinação de 25-hidroxivitamina D3 e 25-hidroxivitamina D2 é a maneira segura de elevar os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D.
Lisboa, 36
Claims (10)
- REIVINDICAÇÕES 1. Um medicamento que compreende um suplemento de vitamina D3 e um suplemento de vitamina D2 para co-administração a um sujeito para utilização no tratamento do referido sujeito, em que o suplemento de vitamina D3 é 25-hidroxivitamina D3 e em que o suplemento de vitamina D2 é 25-hidroxivitamina D2.
- 2. Um medicamento que compreende um suplemento de vitamina D3 para utilização no tratamento de um sujeito, em que o suplemento de vitamina D3 se destina a co-administração a um sujeito com um suplemento de vitamina D2, em que o suplemento de vitamina D3 é 25-hidroxivitamina D3 e em que o suplemento de vitamina D2 é 2 5-hidroxivitamina D2, e em que a co- administração envolve os dois suplementos que são administrados de um modo que permite que ambos exerçam os respectivos efeitos farmacológicos durante um período de tempo sobreposto, e assim envolve a administração dos suplementos ou (a) em simultâneo ou (b) em momentos diferentes no decurso de um tratamento com um dos suplementos a ser administrado enquanto o outro suplemento, ou pelo menos um dos seus produtos metabólicos, é detectável no soro.
- 3. Um medicamento que compreende um suplemento de vitamina D2 para utilização no tratamento de um sujeito, em que o suplemento de vitamina D2 se destina a co-administração a um sujeito com um suplemento de vitamina D3, em que o suplemento de vitamina D3 é 25-hidroxivitamina D3 e em que o suplemento de vitamina D2 é 2 5-hidroxivitamina D2, e em que a co- 1 administração envolve os dois suplementos que são administrados de um modo que permite que ambos exerçam os respectivos efeitos farmacológicos durante um período de tempo sobreposto, e assim envolve a administração dos suplementos ou (a) em simultâneo ou (b) em momentos diferentes no decurso de um tratamento com um dos suplementos a ser administrado enquanto o outro suplemento, ou pelo menos um dos seus produtos metabólicos, é detectável no soro. 4. 0 medicamento para o uso da reivindicação 1, 2 ou 3, compreendendo a administração de uma quantidade terapeuticamente eficaz do suplemento de vitamina D3 e a administração do suplemento de vitamina D2 numa quantidade eficaz para reduzir a toxicidade da vitamina D 5. 0 medicamento para uso de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, em que o rácio do suplemento de vitamina D3 para o suplemento de vitamina D2 está no intervalo de 100:1 1 a 1:20; em que, opcionalmente, o rácio do suplemento de vitamina D3 para o suplemento de vitamina D2 é de pelo menos 1:1; por exemplo, pelo menos 1.5:1; ou pelo menos 2:1. 6. 0 medicamento para uso de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, em que a administração é de 25-hidroxivitamina D3 numa quantidade superior a 2 mg/kg/dia. 7. 0 medicamento para uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que o suplemento de vitamina D3 e o suplemento vitamina D2 são 2 administrados com o intervalo máximo 6 horas entre si; em que opcionalmente a administração envolve (i) primeiro, administrar o suplemento de vitamina D3 e, depois, administrar o suplemento de vitamina D2 num momento em que o suplemento de vitamina D3, ou um seu produto metabólico, é ainda detectável no soro; ou (ii) primeiro, administrar o suplemento de vitamina D2 e, depois, administrar o suplemento de vitamina D3 num momento em que o suplemento de vitamina D2, ou um seu produto metabólico, é ainda detectável no soro. 8. 0 medicamento para uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que (a) a administração dos referidos suplementos de vitamina D se destina a um doente com um diagnóstico de insuficiência e/ou deficiência de vitamina D; e/ou (b) a administração dos referidos suplementos de vitamina D sejam numa quantidade suficiente para aumentar e/ou manter o nível sérico de 25-hidroxivitamina D do sujeito para, pelo menos, 30 ng/mL.
- 9. O medicamento para uso de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que o sujeito é um humano.
- 10. Uma composição, compreendendo uma forma farmacêutica unitária que compreende um suplemento de vitamina D3 que é 25-hidroxivitamina D3 numa quantidade superior a 50 mg, um suplemento de vitamina D2 que é 25- 3 hidroxivitamina D2, e um excipiente farmaceuticamente aceitável.
- 11. A composição da reivindicação 10, em que o suplemento de vitamina D2 está presente numa quantidade eficaz para reduzir a toxicidade da vitamina D.
- 12. A composição de acordo com qualquer uma das reivindicações 10 ou 11 em que o rácio de suplemento de vitamina D3 para suplemento de vitamina D2 está num intervalo de 100:1 a 1:20.
- 13. A composição de acordo com a reivindicação 12, em que o rácio de suplemento de vitamina D3 para suplemento de vitamina D2 é, pelo menos, 1:1; por exemplo, pelo menos, 1.5:1; ou, pelo menos, 2:1.
- 14. Um kit que compreende pelo menos um suplemento de vitamina D3 ou um suplemento de vitamina D2 e instruções para co-administrar os suplementos a um sujeito, em que o suplemento de vitamina D3 é 25- hidroxivitamina D3 e em que o suplemento de vitamina D2 é 25-hidroxivitamina D2.
- 15. O kit de acordo com a reivindicação 14, em que: (a) o kit compreende ainda instruções para administrar os suplementos a um sujeito humano; e/ou (b) o kit compreende ainda instruções para administrar os suplementos a um doente com um diagnóstico de insuficiência e/ou deficiência de vitamina D; e/ou 4 Lisboa, (c) pelo menos um dos suplementos tem uma forma farmacêutica unitária. 5
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