KR101495578B1

KR101495578B1 - 비타민 ｄ 부족 및 결핍의 치료 방법

Info

Publication number: KR101495578B1
Application number: KR1020097024309A
Authority: KR
Inventors: 피. 마틴 페트코비치; 크리스티앙 에프. 헬비그; 사미르 피. 타바쉬
Original assignee: 사이토크로마 인코포레이티드
Priority date: 2007-04-25
Filing date: 2008-04-25
Publication date: 2015-02-25
Also published as: JP5444212B2; CA2683628A1; PL2148684T3; ES2403107T3; EP2148684A2; CN104257667B; WO2009047644A2; KR20100017238A; US20100120728A1; EP2148684B1; CN104257667A; CA2683628C; JP5855633B2; DK2148684T3; HK1205936A1; WO2009047644A3; JP2014055184A; PT2148684E; US11752158B2; CN101668532B

Abstract

본 발명은 비타민 D₃, 이의 25-하이드록시화된 형태와 1-하이드록시화된 형태, 및 이의 유사체의 투여와 관련된 독성을 낮추기 위한 방법 및 조성물에 관한 것이다.

Description

비타민 Ｄ 부족 및 결핍의 치료 방법{METHOD OF TREATING VITAMIN D INSUFFICIENCY AND DEFICIENCY}

본 출원은 35 U.S.C. §119(e)에 의거하여 2007년 4월 25일자 미국 가출원번호 60/913,849에 대한 우선권을 주장한다.

본 발명은 일반적으로 비타민 D₃, 프로-호르몬인 25-하이드록시비타민 D₃, 활성 호르몬인 1,25-디하이드록시비타민 D₃ 또는 비타민 D₃ 유사체(하이드록시 및 디하이드록시 형태 포함)를 이용한 치료와 관련된 독성을 낮추기 위한 방법과 투약 형태에 관한 것이다.

25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃(종합적으로, "25-하이드록시비타민 D"라 함)로 알려져 있는 비타민 D 대사산물들은, 혈류 중의 칼슘과 인의 농도를 정상 수준으로 유지하는 작용을 하는 비타민 D 호르몬에 대한 지용성 스테로이드 프로호르몬이다. 프로호르몬인 25-하이드록시비타민 D₂는 비타민 D₂(에르고칼시페롤(ergocalciferol))로부터, 25-하이드록시비타민 D₃는 비타민 D₃(콜레칼시페롤(cholecalciferol))로부터, 간에 위치한 1종 이상의 효소에 의해 대부분 만들 어진다. 이들 2가지 프로호르몬들은 또한 간에서 발견되는 효소와 동일하거나 유사한 효소를 가지고 있는, 간의 외부에서, 장세포(enterocyte)와 같은 특정 세포에서 비타민 D₂ 및 비타민 D₃(전부 "비타민 D"라 함)로부터 만들어질 수 있다.

프로호르몬은 다시 신장에서 유효 호르몬으로 대사된다. 프로호르몬 25-하이드록시비타민 D₂는 1α,25-디하이드록시비타민 D₂로 알려진 호르몬으로 대사되고, 마찬가지로, 25-하이드록시비타민 D₃는 1α,25-디하이드록시비타민 D₃(칼시트리올(calcitriol))로 대사된다. 프로호르몬으로부터 이러한 호르몬의 생산은 또한 신장 외부에서 필요한 효소(들)를 가진 세포에서 이루어질 수 있다.

비타민 D 호르몬은 세포내 비타민 D 수용체(VDR)에 의해 매개되는, 인간의 건강에 중요한 역할을 담당한다. 특히, 비타민 D 호르몬은 소장에서의 식이성 칼슘의 흡수와 신장에서의 칼슘 재흡수를 조절함으로써 혈중 칼슘 수준을 조절한다. 호르몬의 수준이 일시적으로 또는 장기간 높게 유지되면, 뇨중 칼슘 농도의 비정상적인 증가(칼슘 과다 요증), 혈중 칼슘 농도 증가(고칼슘혈증), 및 혈중 인 농도 증가(고인산혈증)가 발생할 수 있다. 또한, 비타민 D 호르몬은 세포 분화와 성장, 부갑상선에 의한 부갑상선 호르몬(PTH)의 분비, 및 정상적인 골 형성과 대사를 조절하는데 관여한다. 아울러, 비타민 D 호르몬은 근골격, 면역 및 레닌-안지오텐신 시스템의 정상적인 기능 수행에 필수적이다. 비타민 D 호르몬의 그외 다른 수많은 역할들이, 거의 모든 인간 조직에서 세포내 VDR과 다양한 비타민 D 반응성 유전자가 존재한다는 문헌을 기초로, 가정되고 밝혀지고 있다.

특정 조직에 대한 비타민 D 호르몬의 작용은 이들 조직에서 비타민 D 호르몬이 세포내 VDR과 결합(또는 점유)하는 정도에 따라 달라진다. 프로호르몬인 25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃는 모두 VDR에 대한 친화성이 비타민 D 호르몬과 비교하여 100배 이상 낮은 것으로 예측되는 정도의 친화성을 본질적으로 가지고 있다. 그 결과, 25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃의 생리적 농도는 비타민 D 호르몬으로 대사되기 전에는 거의 생물학적 작용이 없다. 그러나, 25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃가 정상 수준의 10 내지 1,000 배 이상으로 생리적 수준 보다 월등한 수준이 되면, 충분히 VDR을 점유하여 비타민 D 호르몬과 같은 작용을 발휘할 수도 있다.

프로호르몬과 비타민 D 호르몬 모두 그 혈중 농도는, 태양광에 노출되거나 또는 비강화(unsupplemented) 식이를 통해 비타민 D의 공급이 지속적으로 충분하게 제공되는 한, 정상적으로 하루 종일 일정하다. 그러나, 25-하이드록시비타민 D의 혈중 농도는, 시판되는 비타민 D 보충제를 특히 비타민 D 부족, 구루병 또는 골연화를 예방하기 위한 최소 요구량을 훨씬 웃도는 투여량으로 복용한 후에는, 크게 증가할 수 있다. 또한, 혈중 프로호르몬 농도는 25-하이드록시비타민 D₂ 또는 25-하이드록시비타민 D₃의 신속한 정맥내 투여 후, 또는 이들 화합물을 즉시 방출성 형태로 투여한 후, 크게 증가할 수 있다.

25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃의 생산은, 비타민 D를 비 타민 D 부족 또는 비타민 D 결핍(다른 예로, 비타민 D 부족증(hypovitaminosis))과 같은 병태에서와 같이, 단기간 공급하였을 때, 줄어든다. 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 낮은 생산은 혈중 25-하이드록시비타민 D의 농도 감소로 이어진다. 비타민 D의 불충분한 공급은 흔히 태양광에 가끔 노출되거나, 장기간 비타민 D 섭취가 불충분하거나, 또는 지용성 비타민(예, 비타민 D)의 장 흡수 감소를 초래하는, 비만 수술(bariatric surgery)과 같은 병태나 임상 시술을 받은 개체들에서 나타난다. 북 위도에서 생활하는 개체 대부분들에서 비타민 D 공급이 부족한 것으로 최근 보고되었다. 비타민 D 공급 부족을 치료하지 않고 방치하면, 구루병 및 골연화증 등의 심각한 골 장애가 발생할 수 있으며, 골다공증, 비외상성 척주 및 고관절 결절, 비만, 당뇨병, 근 약화, 면역 결핍, 자가면역 장애, 고혈압, 건선 및 다양한 암 등의 다른 수많은 장애 발병에 원인이 될 수 있다.

국립 과학 학술원의 의약 기구(IOM)에서는, 건강한 개체의 비타민 D 적정 섭취량(AI)은 개체의 연령과 성별에 따라 1일 200 내지 600 IU라는 결론을 내렸다[Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Dietary reference intakes: calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academy Press (1997)], 이 문헌은 원용에 의해 본 명세서에 포함됨]. 비타민 D의 AI는 우선 비타민 D 결핍, 구루병 또는 골연화증을 예방하기에 충분한 혈청내 25-하이드록시비타민 D 농도(또는 11 ng/mL 이상)를 기준으로 하여 정해졌다. 또한, IOM에서는, 고용량이 칼슘 과다 요 증, 고칼슘혈증 및 심장 부정맥, 발작, 및 일반적인 혈관 및 그외 연조직의 석회화 등의 관련 병태의 위험성 증가와 관련있다는 증거를 기초로, 비타민 D의 허용가능한 상한 섭취량(UL: Tolerable Upper Intake Level)을 1일 2,000 IU로 정하였다.

현재 시판되고 있는 경구 비타민 D₃ 보충제들은 혈중 25-하이드록시비타민 D 농도를 안전하게 최적에 도달하게 하고 유지시키는 이상적인 형태와는 거리가 있다. 이러한 조제물들은 전형적으로 비타민 D₃를 400 IU - 5,000 IU 포함하고 있으며, 위장관에서의 신속 또는 즉시 방출되는 형태로 제형화되어 있다. 비타민 D 보충의 경우에 흡히 필요한 것과 같이 장기간 고용량으로 투여하게 되면, 이들 제품들은 독성을 야기할 수도 있다.

어떤 개체들에게는 종종 UL 이상의 비타민 D₃ 보충이 필요하기도 하다. 그러나, 현재 이용가능한 경구 비타민 D₃ 보충제들은, 비타민 D 화합물을 고용량으로 투여하면 독성이 야기될 수 있다는 점에서, 혈중 25-하이드록시비타민 D₃의 농도를 최적 농도로 유지시키는데 적합하지 않다. 25-하이드록시비타민 D₃의 복용은 혈중 및 세포내 25-하이드록시비타민 농도에 서지(surge) 또는 스파이크를 발생시켜, 고칼슘혈증 및 칼슘 과다 요증과 같은 독성 발현을 촉진시킬 수 있다.

분명히, 현재 시판되는 경구 비타민 D 보충제가 직면한 안전성 문제 측면에서, 비타민 D 보충에 대한 다른 접근 방식이 요구되고 있다.

발명의 개요

본 발명은 일반적으로 혈중 25-하이드록시비타민 D를 최적 수준(환자의 경우, >30 ng/mL 25-하이드록시비타민 D, 또는 >75 nmol/L)으로 효과적으로 안전하게 회복시키고, 이러한 최적 수준으로 혈중 25-하이드록시비타민 D 수준을 유지시키는 방법, 혈중 25-하이드록시비타민 D 수준이 상기 최적 수준 미만으로 떨어지는 것을 방지하는 방법과, 2차 부갑상선 기능 항진증을 예방 또는 치료하는 방법에 관한 것이다.

혈청내 25-하이드록시비타민 D₃의 과도한 증가는 독성을 일으킬 될 수 있다. 이러한 독성의 발현은 심장 부정맥, 발작과, 일반적인 혈관 및 그외 연조직 석회화 등을 포함하여, 혈청내 칼슘 수준 증가에 원인이 될 수 있다. 본 발명은 프로호르몬인 25-하이드록시비타민 D₃를 이용한 치료와 관련된 독성을 25-하이드록시비타민 D₂의 병용 투여에 의해 감소 또는 없앨 수 있다는 사실을 토대로 한다. 또한, 본 발명은 25-하이드록시비타민 D₃와 25-하이드록시비타민 D₂의 병용 투여가 25-하이드록시비타민 D의 혈청내 수준을 더욱 효과적으로 증가시킬 수 있으며, 단독 투여시 보다 독성을 초래하지 않는다는 개념을 토대로 한다.

따라서, 본 발명은, 안전하게 효과적인 방식으로 혈청내 25-하이드록시비타민 D 수준을 정상(적어도 30 ng/ml) 또는 정상 수준 보다 높게 회복시키거나, 정상 수준 미만의 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 수준의 발생 또는 이의 심각성을 예방하거나, 및/또는 2차적인 부갑상선 항진증을 예방 또는 치료하기 위해, 사용할 수 있는, 방법, 조성물, 투약 형태 및 키트에 관한 것이다.

본 발명의 방법은, 일 측면으로, 1종 이상의 비타민 D₃ 보충제의 복용과 관련된 비타민 D 독성을 낮추는데 충분한 양의 1종 이상의 비타민 D₂ 보충제를, 개체, 동물이나 인간 환자에게 투약하는 것을 포함한다. 예로, 본원에서 언급되는 비타민 D₃ 보충제는 비타민 D₃(콜레칼시페롤), 25-하이드록시비타민 D₃, 1α,25-디하이드록시비타민 D₃, 또는 1,25-디하이드록시-19-노르(nor)-비타민 D₃,1α-하이드록시비타민 D₃, 및 그외 당업계에 공지된 화합물 등의 비타민 D₃ 유사체(모두 공지된 하이드록시 및 디하이드록시 형태 포함)이다. 예로, 본원에 언급되는 비타민 D₂ 보충제는 에르고칼시페롤 또는 25-하이드록시비타민D₂ 또는 1,25-디하이드록시비타민 D₂, 및 당업계에 공지된 그외 화합물이다.

1종 이상의 비타민 D₂ 보충제는 치료 기간 동안에 각각 또는 일부 조합하여 투여할 수 있으며, 마찬가지로, 1종 이상의 비타민 D₃ 보충제는 치료 기간 동안에 각각 또는 일부 조합하여 투여할 수 있다. 바람직하기로는, 비타민 D₃ 보충제는 치료학적 유효량(예, 비타민 D 부족증 및/또는 이차적인 부갑상선 기능 항진증의 예방 또는 치료에 유효한 양)으로 투여되지만, 비타민 D₂ 보충제는 비타민 D의 독성을 저감하는데 유효한 양으로 투여된다. 일부 예에서, 비타민 D₂ 보충제의 투여는 비타민 D₃ 보충제가 정상적으로 부작용이나 독성을 야기할 것으로 예상되는 양으로 투여되는 것을 허용한다. 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제는 동일한 또는 상이한 경로, 예컨대, 경구, 정맥내, 국소, 복막내 및/또는 경피로, 동일 조성물 또는 상이한 조성물로 투여될 수 있다. 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제는 동시에 또는 치료 기간 동안 중첩되는 다른 시간대(예, 다음날이나 동일한 날의 다른 시간대)에 투여할 수 있다. 바람직하기로는, 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제는 동일한 날에 투여된다.

예로, 비타민 D₃ 보충제 : 비타민 D₂ 보충제의 비(중량 비 또는 몰 농도 비)는 100:1 - 1:20, 예컨대 75:1, 60:1, 50:1, 40:1, 30:1, 20:1, 15:1, 10:1, 5:1, 4:1, 3:1, 2:1, 1.5:1, 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5, 1:10, 또는 1:15일 수 있다. 본원에서 테스트한 비율은 중량비이지만, 테스트한 비타민 D₂와 비타민 D₃ 화합물의 분자량은 비슷하고, 활성은 몰 기준이며, 따라서 결과는 몰 농도로 측정한 비율에 유사하게 적용될 것으로 생각된다.

본 발명은, 다른 측면으로, 환자에게 비타민 D₃ 보충제를 선택적으로 치료학적 유효량으로 제공하는 단계, 및 이러한 비타민 D₃ 보충제의 투여와 관련된 부작용을 비타민 비타민 D₂ 보충제의 병용 투여를 통해 감소시킬 수 있음을 환자에게 알려주는 단계를 포함한다.

일 예로, 본 발명은 정맥내, 경구, 국소, 복막내 및 경피 등의 다양한 경로를 통해, 단일 조합 제형이나 2개의 개별 제형의, 25-하이드록시비타민 D₃와 25-하이드록시비타민 D₂의 조합을 병용 투여하는 것을 포함한다. 관련 구현예로, 25-하이드록시비타민 D₃는 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 수준을 높이기 위해, 바람직하기로는 25-하이드록시비타민 D₃의 수준을 30 ng/mL 또는 그 이상으로 높이기 위해 치료학적으로 유효한 양으로 투여되며, 25-하이드록시비타민 D₂는 독성을 낮추는 양으로 투여된다. 25-하이드록시비타민 D₃와 25-하이드록시비타민 D₂의 병용-투여는, 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 수준을 효과적으로 높일 수 있으며, 25-하이드록시비타민 D₃를 단독 투여한 경우에 비해 독성의 정도를 현저하게 낮추거나 독성 위험성을 경감시킬 수 있다. 따라서, 25-하이드록시비타민 D의 혈청내 수준을 보다 신속하고 안전하게 높일 수 있으며, 및/또는 25-하이드록시비타민 D₃의 양을 보다 많이 투여할 수 있다.

다른 예로, 본 발명은 콜레칼시페롤 단독 투여에 비해 안전성 이점이 있을 수 있는, 에르고칼시페롤과 콜레칼시페롤의 병용 투여 방법을 제공한다.

다른 예로, 본 발명은 25-하이드록시비타민 D₃비타민 D₃와 에르고칼시페롤의 병용 투여 방법, 또는 콜레칼시페롤과 25-하이드록시비타민 D₂의 병용 투여 방법을 제공한다.

본 발명의 방법에서, 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제의 투약은 이의 투여로 본 발명에 기술된 안전성 이점을 달성하는 시간 프래임내에서 함께 또는 따로 투여된다. 예컨대, 25-하이드록시비타민 D₂는 25-하이드록시비타민 D₃를 투여하기 전 1시간, 6시간 전, 12시간 전, 24시간 전 또는 2일 전에 투여할 수 있다. 이와는 달리, 25-하이드록시비타민 D₃는 25-하이드록시비타민 D₂를 투여하기 전 1시간, 6시간 전, 12시간 전, 24시간 전 또는 2일 전에 투여할 수도 있다. 다른 예로, 각 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제가 주당 적어도 1회(또는 2회 또는 3회) 복용되는 한, 환자는 25-하이드록시비타민 D₃를 주당 1, 2 또는 3회, 25-하이드록시비타민 D₂를 주당 1, 2 또는 3회 복용하도록 처방받을 수 있다. 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃ 또는 이의 조합은, 선택적으로 다른 치료제와 함께, 전술한 예에 따라, 누적 투여량 1일 당 약 1 - 100 ㎍으로, 바람직하게는 1일 당 약 5 - 50 ㎍, 예컨대 약 10 - 25 ㎍의 누적 투여량으로 투여할 수 있다

본 발명은, 다른 측면으로, 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃비타민 D₃ 보충제를 모두 포함하는 조성물을 제공한다. 일부 예에서, 비타민 D₃ 보충제는 치료학적 유효량으로 존재하며, 비타민 D₂ 보충제는 독성을 낮추는 함량으로 존재한다. 일부 예에서, 비타민 D₃ 보충제는, 단독 사용시 부작용이나 독성을 유발할 것으로 예상되는 양으로 존재한다. 조성물은 전술한 비타민 D₂ 보충제 및/또는 비타민 D₃ 보충제들 중 임의의 것을 전술한 임의 비율로 포함할 수 있다. 예로, 조성물은 투약 당 약 1 - 100 ㎍의 누적 단위 용량(25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃ 모두의 총량), 예컨대 투약 당 약 10, 25, 50, 75 또는 100 ㎍이다. 다른 예로, 조성물은 10, 25, 50, 75 또는 100 ㎍의 25-하이드록시비타민 D₃와, 부가적인 독성-강하 함량의 25-하이드록시비타민 D₂를 포함하는, 단위 용량(unit dose)이다.

예로, 임의의 양의 25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃는 함께 제형에 포함되며, 치료가 필요한 인간이나 동물에게 매일 경구 투여된다. 다른 예로, 임의의 양의 25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃가 정맥내 투여에 적합한 등장성 멸균 제형에 포함되며, 치료가 필요한 인간이나 동물에게 일주일에 3번 점진적으로 주사된다.

다른 측면으로, 본 발명의 키트는 비타민 D₃ 보충제를 선택적으로 치료학적으로 유효한 양으로 포함하는 용기와, 상기 비타민 D₃ 보충제의 투여와 관련된 부작용을 비타민 D₂ 보충제의 병용 투여에 의해 낮출 수 있음을 환자에게 알리는 표시된 설명서를 포함한다. 상기 키트는 비타민 D₂ 보충제를 선택적으로 독성을 낮추는 함량으로 더 포함할 수 있다.

전술한 간략한 설명들은, 일반적으로 본 발명의 특징적인 측면들을 개괄하고 있지만, 후술하는 보다 충분히 상세한 설명에 대한 이해를 돕기 위해 제공된다. 이를 참조하여, 본 발명은 본원에 기술된 방법 또는 제조, 화학 조성에 대한 구체적인 내용 또는 용도로 제한되지 않는 것으로 이해되어야 한다. 제조, 화학 조성, 용도 또는 활용에 대한 그외 임의의 변형은 본 발명의 다른 예로서 명백하게 간주되어야 한다. 본 발명의 특수 적용, 조성물 변형 및 화학적 물리적 속성에 대한 다른 이점과 보다 충분한 이해는 상세한 설명을 통해 알 수 있을 것이다.

또한, 본원에서 사용한 표현과 용어는 설명하기 위한 것일 뿐 제한적인 것으로 간주되지 않는 것으로 이해된다. "포함하여(including)", "가지고 있는(having)" 및 "포함하는(comprising)" 및 이의 변형 형태의 사용은 후술하는 아이템과 이의 등가체 뿐만 아니라 부가적인 아이템과 이의 등가체를 포함하는 의미이다.

발명의 상세한 설명

본 발명은, 혈중 25-하이드록시비타민 D의 수준을 최적 수준(인간과 환자의 경우, > 30 ng/mL 25-하이드록시비타민 D)으로 효과적이고 안전하게 회복시키기 위해, 혈중 25-하이드록시비타민 D의 수준을 상기 최적 수준으로 유지하기 위해, 혈중 25-하이드록시비타민 D가 최적 수준 미만으로 떨어지는 것을 예방하기 위해, 그리고 2차 부갑상선 기능 항진증을 예방 또는 치료하기 위해, 비타민 A 보충이 필요한 개체, 동물 또는 인간 환자에게, 충분한 25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃를 조합 투여하는 방법에 관한 것이다.

본 발명의 방법, 조성물 및 키트는 1종 이상의 비타민 D₂ 보충제와 병용 투여함으로써 1종 이상의 비타민 D₃ 보충제의 투여와 관련된 독성을 낮추거나 또는 없애는 것을 포함한다. 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제의 병용 투여는, CYP24와 같은 이화작용 효소의 유도를 감소시키며, 따라서 각각 단독 투여한 경우에 비해 총 25-하이드록시비타민 D의 혈청내 농도를 보다 효과적으로 높일 수 있다. 이롭게는, 비타민 D₃ 보충제 : 비타민 D₂ 보충제의 비는, 25-하이드록시비타민 D₂가 보다 용이하게 24, 25-디하이드록시비타민 D₂로 이화되는 것으로 보이이고 25-하이드록시비타민 D₃가 보다 용이하게 활성인 1,25-디하이드록시비타민 D₃ 형태로 이화 대사된다는 관찰 결과를 토대로, 적어도 1:1, 1.5:1, 2:1, 3:1, 5:1, 6:1, 7:1, 8:1, 9:1, 10:1, 15:1, 20:1, 30:1, 40:1, 50:1, 60:1, 75:1, 100:1 또는 그 이상이다.

비타민 D₃ 보충제와 비타민 D₂ 보충제의 병용 투여는, 상한에 가깝거나 부작용없이 장기 투여의 경우의 상한치 또는 그 이상의 양, 또는 비타민 D₃ 약 1 ㎍/kg/day (UL 기초) 보다 많은 등가량(일주일에 1, 2 또는 3회로 분할 투약), 또는 25-하이드록시비타민 D₃ 2-6 ㎍/kg/day 보다 많은 등가량(일주일에 1, 2 또는 3회로 분할 투약), 또는 1,25-디하이드록시비타민 D₃ 0.01 - 0.02 ㎍/kg/day 보다 많은 등가량(일주일에 1, 2 또는 3회로 분할 투약)의 양으로 비타민 D₃ 보충제의 투약을 허용할 수 있다. 따라서, > 50 ㎍의 비타민 D₃, > 50 ㎍의 25-하이드록시비타민 D₃, 또는 > 1 ㎍의 1,25-디하이드록시비타민 D₃를 포함하는 단위 투약 형태가 고려된다.

본원에서, 하기 정의들은 숙련자들의 본 발명의 이해를 돕는데 유용할 수 있다:

용어 "병용 투여"는 비타민 D₂ 보충제나 비타민 D₃ 보충제와 관련하여 사용하였을 때 함께 사용하는 기간 동안 이들 2가지가 각각에 해당되는 약리학적 효과를 발휘하게 하는 방식으로 2가지 물질이 투여되는 것을 의미한다. 이 물질들은 동일 제형이나 상이한 제형으로, 동시에 또는 다른 시간대에, 동일 경로로 또는 상이한 경로로 투여될 수 있다. 예컨대, 병용 투여는, 동시에, 예컨대 비타민 D₂ 보충제를 투여한 후 6시간, 8시간, 12시간, 24시간(1일) 또는 2일 이내에 비타민 D₂ 보충제나 1종 이상 또는 모든 대사 산물 중 한가지를 혈청에서 검출할 수 있을 때, 비타민 D₃ 보충제를 투여하는 것을 포함할 수 있다. 다른 예로, 병용 투여는, 동시에, 예컨대 비타민 D₃ 보충제를 투여한 후 6시간, 8시간, 12시간, 24시간(1일) 또는 2일 이내에 비타민 D₃ 보충제나 1종 이상 또는 모든 대사 산물 중 한가지를 혈청에서 검출할 수 있을 때, 비타민 D₂ 보충제를 투여하는 것을 포함할 수 있다. 다른 예로, 환자는 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제 각각을 주당 1회 이상(또는 2 또는 3회) 복용하도록, 비타민 D₃ 보충제를 주당 1, 2 또는 3회, 비타민 D₂ 보충제를 주당 1, 2 또는 3회 복용하는 일반적인 처방을 받을 수 있다.

용어 "치료학적 유효량은 환자의 상태에 따라 달라지며, 예컨대 환자의 상태에 따라 권고되는 범위나 정상 범위내에서 실험 테스트 수치를 유지하는, 바람직한 임상적인 효과를 달성할 수 있는 유효량이거나, 또는 임상 징후나 질병의 증상의 발생 또는 중증도를 낮추는데 유효한 양이다. 일부 예들에서, 치료학적 유효량은 혈청내 25-하이드록시비타민 D 수준 또는 25-하이드록시비타민 D₃ 수준을 약 30 ng/mL (약 75 nmol/L와 등가) 또는 그 보다 높게 유지하는데 평균적으로 유효한 양이다. 이러한 수준은, 장기간, 예컨대 1달 이상, 3달 이상, 6달 이상, 9달 이상, 1년 또는 그 이상 유지시킬 수 있다. 다른 예로, 치료학적 유효량은, 혈청내 부갑상선 호르몬의 수준(iPTH)을 치료없는 경우의 베이스라인 수준으로부터 적어도 15%, 20%, 25% 또는 30% 이상 낮추는데 평균적으로 유효한 양이다. 또다른 예로, 치료학적 유효량은 CKD 단계-특이적인 iPTH 타겟 범위에 도달하는데 평균적으로 유효한 양으로, 3기는 35-70 pg/mL(3.85-7.7 pmol/L와 등가), 4기는 70-110 pg/mL(7.7-12.1 pmol/L와 등가), 그리고 5기는 150-300 pg/mL(16.5-33.0 pmol/L와 등가)(K/DOQI Guideline No. 1)이다. 비타민 D₃ 보충제의 양에 대한 언급시에는, "치료학적 유효한 양"은 비타민 D₃ 보충제를 단독 사용할 때의 유효량, 또는 비타민 D₂ 보충제와 조합하여 투여할 때의 비타민 D₃ 보충제의 유효량을 의미할 수 있다.

본원에서, 용어 "비타민 D 독성"은 25-하이드록시비타민 D의 과잉 투여와, 혈중 25-하이드록시비타민 D 수준의 과도한 높은 수준으로 인해 나타나는, 구역질, 구토, 다뇨증, 칼슘 과다 요증, 고칼슘혈증 및 고인산혈증 등의, 부작용을 의미한다. 일부 예들에서, 독성은 혈청내 칼슘이 10.2 mg/dL 보다 높게, 및/또는 혈청내 인이 4.6 mg/dL 보다 높게, 및/또는 혈청내 칼슘 x 인 제품이 55 mg/dL 보다 높게, 및/또는 뇨내 칼슘:크레아티닌 비율이 300 mg/24 hour 보다 높게 상승하는 것으로 나타난다.

"비타민 D 부족 및 결핍"은 일반적으로 혈청내 25-하이드록시비타민 D 수준이 30 ng/mL(약 75 nmol/L와 등가)(National Kidney Foundation guidelines, NKF, Am. J. Kidney Dis. 42:S1-S202 (2003), 본원에 원용에 의해 포함됨) 보다 낮은 것으로 정의된다.

별도로 언급되어 있지 않은 한, 본원에서 "25-하이드록시비타민 D₂/25-하이드록시비타민 D₃"는 25-하이드록시비타민 D₂, 25-하이드록시비타민 D₃, 또는 이의 조합을 망라하는 것으로 의도된다.

별도로 언급되어 있지 않은 한, "25-하이드록시비타민 D"는 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃를 총제적으로 언급하는 것으로 의도된다. 예컨대, 25-하이드록시비타민 D의 분석한 혈중 수준은, 필요에 따라 25-하이드록시비타민 D₂와 25-하이드록시비타민 D₃ 둘다를 포함할 것이다.

본원에서, "비타민 D₂ 보충제"는 비타민 D₃ 보충제의 투여와 관련된 비타민 D의 독성을 낮출 수 있는 능력을 지닌, 에르고칼시페롤, 25-하이드록시비타민 D₂ 또는 1,25-디하이드록시비타민 D₂의 전구체, 유사체 또는 유도체를 의미한다.

본원에서, 용어 "비타민 D₃ 보충제"는 비타민 D 수용체를 활성화시키거나, 또는 인체에서 비타민 D 수용체를 활성화하는 화합물로 대사 변환될 수 있는, 1α-하이드록시비타민 D₃ 등의 비타민 D₃(콜레칼시페롤), 25-하이드록시비타민 D₃, 또는 1α,25-디하이드록시비타민 D₃의 전구체, 유사체 또는 유도체를 의미한다.

또한, 특히 본원에 인용된 모든 수치는 하한 내지 상한의 모든 수치를 포함할 수 있는 것으로 이해되며, 즉 최하한과 최상한 수치 사이의 수치들의 모든 가능한 조합이 본 발명에서 명확하게 언급되는 것으로 간주된다. 예컨대, 농도 범위나 유익한 효과 범위가 1% 내지 50%로 언급되는 경우, 2% - 40%, 10% - 30% 또는 1% - 3% 등의 수치는 본 명세서에 명백하게 열거되는 것으로 의도된다. 이는 구체적으로 의도하는 바에 대한 예에 불과하다.

식품영양의학국에서는, 비타민 D에 대한 RDA(Recommended Dietary Allowance)를 확립하기 위한 과학적 데이타가 불충분하다고 하였다. 실제, 권고 섭취량은 충분 섭취량(AI: Adequate Intake)으로 제공되며, 이는 건강한 사람이 골 건강과 정상적인 칼슘 대사를 유지하기 위한 1일 비타민 D 섭취량이다. AI는 일반적으로 특정 연령과 성별 그룹의 거의 모든 구성원들에서 비타민 D 결핍 구루병 또는 골연화증을 예방하는데 필요한 양 (또는 = 11 ng/mL)에 해당되는 양이나 또는 이보다 높게 설정된다. 비타민 D의 AI는 마이크로그람(㎍) 또는 국제 단위(IU)로 나타낼 수 있다. 1 ㎍ 비타민 D의 생물학적 활성은 40 IU과 등가로 설정된다. 유아, 어린이 및 성인의 비타민 D AI는 하기 표 2에 나타내었다.

표 1

연령	어린이 (㎍/ day )	남자 (㎍/ day )	여자 (㎍/ day )	임산부 (㎍/ day )	수유기 (㎍/ day )
출생 후 13살까지	5 (=200 IU)
14 - 18살		5 (=200 IU)	5 (=200 IU)	5 (=200 IU)	5 (=200 IU)
19 - 50살		5 (=200 IU)	5 (=200 IU)	5 (=200 IU)	5 (=200 IU)
51 - 70살		10 (=400 IU)	10 (=400 IU)
≥71살		15 (=600 IU)	15 (=600 IU)

식품영양의학국에서는, 비타민 D의 상한 섭취량(UL)을, 출생 후 12달까지의 유아는 25 ㎍ (1,000 IU), 어린이, 성인, 임산부 및 수유 여성은 50 ㎍ (2,000 IU)으로 정하였다. 일반적으로, UL은 비타민 D의 건강 부작용을 유발할 가능성이 없는 최대 매일 섭취량이다. UL 보다 높게 장기간 섭취하면, 건강 부작용의 위험성이 증가할 수 있다. 유아, 어린이 및 성인의 비타민 D UL은 하기 표 2에 나타내었다.

표 2

연령	남자 (㎍/ day )	여자 (㎍/ day )	임산부 (㎍/ day )	수유기 (㎍/ day )
0 - 12개월	25 (=1,000 IU)	25 (=1,000 IU)
1 - 13살	50 (=2,000 IU)	50 (=2,000 IU)
14 - 18살	50 (=2,000 IU)	50 (=2,000 IU)	50 (=2,000 IU)	50 (=2,000 IU)
≥19살	50 (=2,000 IU)	50 (=2,000 IU)	50 (=2,000 IU)	50 (=2,000 IU)

다른 보고서에 따르면, 부작용이 관찰되는 최하한 복용량은 95 ㎍/day (=3800 IU)이다.

본 발명의 조성물, 방법 및 키트는 비타민 D 부족 또는 결핍을 예방하는 예방적인 측면에서, 또는 혈청내 낮은 비타민 25(OH)D 수준을 정상 수준이나 그보다 높게 보충하는 치료학적 측면에서, 비타민 D 보충이 필요한 모든 개체를 치료하는데 유용하다. 또한, 본 발명의 조성물 및 방법은 낮은 비타민 D 수준으로 인한 2차적인 부갑상선 기능 항진증을 예방 또는 치료하는데 유용하다. 일반적으로, 혈청 25(OH)D 수준이 5 ng/mL 미만인 것은 구루병과 골연화증과 관련된 심각한 결핍을 의미한다. 30 ng/mL이 정상 범위의 하한으로 제시되고 있지만, 최근 연구에서는 PTH 수준과 칼슘 흡수는 혈청내 총 25(OH)D 수준이 약 40 ng/mL에 도달할 때까지는 최적화되지 않는다고 제시하고 있다[Vieth, R. Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):26-32.]. 본원에서 용어 "개체"는 인간, 포유류(예, 개, 고양이, 설치류, 양, 말, 소, 염소), 수의 동물 및 동물원 동물을 포함한다.

비타민 D 보충이 필요한 환자는 건강한 개체, 비타민 D 부족 또는 결핍 위험이 있는 개체, 예컨대 만성 신장 질환 1, 2, 3, 4 또는 5 단계에 있는 개체; 비타민 D가 보강된 우유를 섭취하지 않는 유아, 어린이 및 성인(예, 락토스 불내증(lactose intolerant) 개체, 우유 알레르기 개체, 우유를 먹지 않는 채식주의자 및 모유를 먹는 유아), 구루병 개체, 피부가 검은 개체(예, 미국의 경우 백인 여성은 4%인데 반해 15세 내지 49세의 아프리카계 미국 여성들 중 42%는 비타민 D 부족증임), 노년층(태양광에 노출되었을 때 비타민 D 합성 능력이 저하되었고, 또한 실내에 머무를 가능성이 더 높음), 수용소에 있는 성인(실내에 머무를 것이며, 알츠하이머 질환이나 정신적인 질병이 있는 개체 포함), 노출된 피부 전체를 감싸는 개체(예컨대, 특정 지역이나 문화에 속한 구성원), 항상 태양 차단제를 사용하는 개체(예, 태양 보호 지수(SPF) 8인 태양 차단제를 사용하면, 비타민 D 생성은 95%까지 감소하며, SPF가 더 높으면 피부에서의 비타민 D 생성은 더 감소될 수 있음), 지방 흡수 불량 증후군 개체(비제한적으로, 낭성 섬유증, 담즙 정체성 간 질환(cholestatic liver disease), 그외 간 질환, 담낭 질환, 췌장 효소 결핍증, 크론 질환, 염증성 장 질환, 스프루 또는 복강 질환, 또는 위 및/또는 장의 일부나 전체의 외과적 제거가 포함됨), 염증성 장 질환 개체, 크론 질환 개체, 소장을 절제한 개체, 치주 농주(gum disease)를 앓고 있는 개체, 페니토인(phenytoin), 포스페니토인(fosphenytoin), 페노바르비탈(phenobarbital), 카르바마제핀(carbamazepine) 및 리팜핀(rifampin) 등의 비타민 D의 이화 작용을 증가시키는 약제를 복용중인 개체, 콜레스티라민(cholestyramine), 콜레스티폴(colestipol), 오를리스타트(orlistat), 미네랄 오일(mineral oil) 및 지방 대체제(fat substitute) 등의, 비타민 D의 흡수를 감소시키는 약제를 복용중인 개체, 케토코나졸 등의 비타민 D의 활성화를 저해하는 약제를 복용중인 개체, 코르티코스테로이드 등의 칼슘 흡수를 낮추는 약제를 복용 중인 개체, 비만 개체(체지방에 축적되어 있는 비타민 D는 생체이용성이 낮음), 골다공증 개체 및/또는 폐경 여성을 포함한다. 비타민 D의 영양섭취기준에 대한 의학국의 보고서에 따르면, 식품 섭취 데이타는, 젊은 여성과 나이든 여성에 대한 비타민 D의 평균 섭취량을 현 권고안 보다 낮게 제시하고 있으며, 젊은 여성과 나이든 여성의 50% 이상이 비타민 D를 권고 함량으로 섭취하고 있지 않다는 것을 표명하였다. 선택적으로 신장 골 형성 장애(renal osteodystrophy)(골연화증 및 낭성 섬유골염(osteitis fibrosa cystica) 포함)를 앓고 있는 개체의 치료학적 처치는 본 발명의 방법으로부터 배제된다.

다른 측면으로, 본 발명의 조성물 및 방법은 비타민 D-반응성 질환, 예컨대 비타민 D, 25(OH)D 또는 활성형 비타민 D (예, 1, 25(OH)₂D)가 질환의 개시 또는 진행을 예방하거나, 질환의 징후 또는 증상을 감소시키는 질환의 예방적 또는 치료적 처치에 유용하다. 이러한 비타민 D-반응성 질환으로는, 암(예, 유방암, 폐암, 피부암, 흑색종, 결장암, 결장직장암, 직장암, 전립선암 및 골암)을 포함한다. 1,25(OH)₂D는 많은 세포들에서 시험관내에서 세포 분화를 유도하거나 및/또는 세포 증식을 저해하는 것으로 관찰되었다. 또한, 비타민 D-반응성 질환으로는, 예컨대 1형 당뇨병, 다발성 경화증, 류마티스 관절염, 다발성 근염, 피부 근염, 경피증, 섬유증, 그레이브 질환, 하시모토 질환, 급성 또는 만성 이식 거부 반응, 만성 또는 급성 이식 편대 숙주 질환, 염증성 장 질환, 크론 질환, 전신 홍반 루푸스, 쇼그렌 증후군, 습진 및 건선 등의 자가면역 질환, 아토피성 피부염, 접촉성 피부염, 알레르기성 피부염 및/또는 만성 피부염 등의 피부염을 포함한다. 또한, 비타민 D-반응성 질환으로는, 그외 염증 질환, 예컨대 천식, 만성 폐색성 폐 질환, 다낭성 신장 질환(PKD), 다낭성 난소 증후군, 췌장염, 신염, 간염 및/또는 감염을 포함한다. 또한, 비타민 D-반응성 질환은 고혈압과 심혈관 질환을 포함하는 것으로 보고되었다. 따라서, 본 발명은 심혈관 질환을 앓고 있거나 위험성이 있는 개체, 예컨대 죽상경화증, 동맥경화증, 관상 동맥 질환, 뇌혈관 질환, 말초 혈관 질환, 심근 경색, 심근 허혈증, 뇌 허혈증, 뇌졸증, 울혈성 심부전, 심근증, 비만 또는 그외 체중 장애, 지질 장애(예, 고지혈증, 당뇨성 이상 지혈증 및 혼성 이상지혈증 등의 이상 지혈증, 저알파 지질단백혈증(hypoalphalipoproteinemia), 고트리글리세라이드혈증, 고콜레스테롤혈증, 및 저 HDL(고밀도 지단백질)), 대사 장애(예, 대사 증후군, II형 진성 당뇨병, I형 진성 당뇨병, 고인슐린혈증, 내당능 장애, 인슐린 내성, 당뇨병 합병증, 예컨대 신경병, 신장병, 망막증, 당뇨병성 족부 궤양 및 백내장 등), 및/또는 혈전증의 예방적 또는 치료적 처치를 고려한다.

본 발명은 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 경구, 정맥내 및 국소 제형을 포함하는 조성물과, 비타민 D 보충과 관련된 심각한 부작용, 즉 비타민 D 독성을 유발하지 않으면서 25-하이드록시비타민 D 부족 및 결핍을 치료하기 위한 상기 제형의 투여 방법을 포함한다.

본 발명의 조성물은 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃이 기존의 매일 경구 투여로 구현된 매우 안정적인 약학 제형을 포함한다. 기술된 조성물은 25-하이드록시비타민 D를 지속적인 혈중 수준으로 형성하며, 장기간의 기간 동안에 연속적으로 정기적으로 투여하여, 혈중 25-하이드록시비타민 D를 최적 수준으로 회복시키고 지금까지 공지된 비타민 D 또는 25-하이드록시비타민 D 제형에 비해 안전성이 탁월한, 2가지의 예상하지 못했던 이점이 있다.

본 발명의 다른 예에서, 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃가 조합된 멸균된, 등장성 제형은, 정맥내 투여에 적합하게 제조할 수 있다. 이러한 제형은 무수 에탄올(absolute ethanol), 프로필렌 글리콜 또는 다른 적정 용매에 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃를 용해시키고, 제조되는 용액을 계면활성제, 염 및 보존제와 적정 부피의 주사 용수 중에 조합하여, 제조한다. 이러한 제형은 즉시, 또는 헤파린 락(lock)을 통해 또는 시간에 걸쳐 서서히 주입되는 부피가 더 큰 멸균 용액(예, 염수)에 첨가하여, 시린지를 통해 서서히 투여할 수 있다.

또한, 투약 형태는 보존제 또는 안정화성 보강제와 같은 보강제를 포함할 수 있다. 또한, 이는 다른 치료학적으로 유용한 물질, 또는 본원과 청구항에 구체적으로 나타낸 화합물들 중 2종 이상을 혼합물 형태로 포함할 수 있다.

유용하게는, 비타민 D₂ 보충제 및 비타민 D₃ 보충제와 다른 치료 제제의 조합은 1일 당 1 - 200 mcg의 투여량으로, 바람직하기로는 1일 당 5 - 100 mcg의 총 투여량으로, 전술한 예에 따라 경구 또는 정맥내로 투여할 수 있다. 본 발명의 화합물을 다른 치료 제제와 조합 투여하는 경우, 투여되는 조합물내 각 화합물의 비율은 해결하고자 하는 특정 질환 상태에 따라 결정될 것이다. 예컨대, 비타민 D₂ 보충제와 비타민 D₃ 보충제를 1종 이상의 칼슘염(칼슘 보충제 또는 식이 포스페이트 바인더로 의도됨), 비스포스포네이트, 칼슘모방체(calcimimetic), 니코틴산, 철, 포스페이트 바인더, 활성형의 비타민 D 스테롤, 글리세믹 및 고혈압 조절제 및 다양한 항종양제와 함께 경구 투여하는 것을 선택할 수 있다. 또한, 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃, 또는 25-하이드록시비타민 D₂ 및 콜레칼시페롤, 또는 25-하이드록시비타민 D₃ 및 에르고칼시페롤을, 활성형의 비타민 스테롤, 글리세믹 및 고혈압 조절제, 및 다양한 항종양제와 함께, 정맥내 투여하는 것을 선택할 수 있다. 실제, 본 발명의 화합물은 질환 상태의 치료적 처치가 원하는 결과일 경우에는 더 많은 용량으로 사용되지만, 예방이 목적인 경우에는 더 적은 용량으로 사용되며, 임의의 주어진 경우에 투여되는 특정 용량은, 당업자들에게 잘 알려져 있는 바와 같이, 투여중인 특정 화합물, 치료할 질환, 개체의 상태 및 개체의 반응성 또는 약물의 활성을 변형시킬 수 있는 그외 해당 의학적 사실에 따라 조절되는 것으로 이해된다.

기술된 전달 시스템내 비타민 D₃ 보충제 및 비타민 D₂ 보충제의 조합이 포함됨으로써, 제조되는 제형은 비타민 D₃ 및 비타민 D₂ 내분비(endocrine) 시스템 둘다를 지원하는데 유용하다. 현재 시판되는 경구 비타민 D 보충제와 이전에 시판된 경구 25-하이드록시비타민 D₃ 제형은 단지 한가지 또는 다른 시스템을 지원한다.

도 1은 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 다양한 조합을 투여한 랫에서의 25-하이드록시비타민 D의 총 농도를 분석한 결과이다. 도 1에서, *는 P<0.05이고, **은 P<0.001이고, ***는 P<0.0001 통계적 유의성을 의미한다.

도 2는 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 다양한 조합물 을 투여한 랫에서의 혈청내 칼슘 수준을 분석한 결과이다.

도 3은 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 다양한 조합물을 투여한 랫에서 신장내 CYP24 수준을 분석한 결과이다. 도 3에서, *는 P<0.05 통계적 유의성을 의미한다.

도 4는 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 다양한 조합물을 투여한 랫에서 1,25-디하이드록시비타민 D₃의수준을 분석한 결과이다.

도 5는 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 다양한 조합물을 투여한 랫에서 25-디하이드록시비타민 D₂ 대사산물의 수준을 분석한 결과이다.

도 6은 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 다양한 조합물을 투여한 랫에서 혈청내 칼슘 농도를 분석한 여러가지 실험의 결과를 나타낸 것이다.

본 발명은 하기 실시예들을 들어 더욱 설명되지만, 하기 실시예들은 본 발명의 범위를 제한하는 것으로 해석되어서는 안된다.

실시예 1

25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 다양한 조성물의 병용-투여는, 25-하이드록시비타민 D₃를 단독으로 사용하여 치료하였을 때 관찰되는 독성을 완화시킨다.

25-하이드록시비타민 D₃ 단독 사용 대비 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃의 병용-투여와 관련된 독성 감소를 조사하기 위해, 스프라우-돌리 랫 수컷 90마리에, 다양한 조합의 25-하이드록시비타민 D₂ 및 25-하이드록시비타민 D₃를 5일 연속하여 정맥내 처리하였다. 실험을 개시하기 전날, 랫을 무작위 선별하여 그룹을 할당하고, 하기 표 3과 같이 처치하였다.

표 3

그룹	25-하이드록시비타민 D₂ 투여량(㎍/kg)	25-하이드록시비타민 D₃ 투여량(㎍/kg)	수/성별	투약 부피 (mL/kg)	투약 횟수	채혈 시기(hr)
1	0	0	수컷 6마리	0.8	5일간 하루에 1회, 정맬내	투약 전, 24 h(2일) 및 120 h(6일)
2	0.1	0
3	0.3	0
4	1.6	0
5	6	0
6	0	0.3
7	0.1	0.3
8	0.3	0.3
9	1.6	0.3
10	6	0.3
11	0	6
12	0.1	6
13	0.3	6
14	1.6	6
15	6	6

각 동물에 대한 각 해당 일의 처리로, 적정 물질을 정맥내 투여하였다. 각 당일에 3시간 범위(window)에 매일 처치를 수행하였다. 처치 첫째날(투약전)과 2차 투약하기 전 2일날 24시간째에(1차 주사 시간을 0으로 하여), 혈액 (~1 ml)을 경정맥 카테터를 이용하여, 그룹 1 내지 15의 동물에서 보존제가 첨가되지 않은 시험관(unpreserved tube)으로 채혈하였다. 혈청을 분리하여, 새로운 관에 옮긴 후 바로 약 -80℃로 냉동시켰다. 6일날 120시간째에 동물 모두를 희생시키기 전에, 혈액 (~2 ml)을 경정맥 카테터를 이용하여 모든 동물로부터 보존제가 첨가되지 않은 시험관으로 채혈하였다. 혈청을 분리하여, 새로운 관에 옮긴 후 바로 약 -80℃로 냉동시켰다. 또한, 6일날 120시간째에(마지막 투약 후 24시간째), 동물 모두를 이산화탄소 흡입으로 안락사시키고, 혈액 모두를 심장 천공에 의해 수득하였다. 혈액은 보존제가 첨가되지 않은 시험관(즉, red-stoppered)에 두었다. 혈청을 분리시켜 새로운 시험관에 (1ml 분획) 옮기고, 바로 -80℃에서 냉동시켰다. 그런 후, 동물 모두 부검하였다. 자가융해(autolytic)로 인한 변화를 방지하기 위해, 시체의 부검은 가능한 신속하게 수행하였다. 각 동물에서, 부검은 임상적인 모든 기록 병변에 대한 검사 등의 외양 검사와 내부 "간략" 검사로 이루어졌다.

1차 투약 후 120시간째에 25-하이드록시비타민 D의 총 농도를, 텐덤 질량 분광분석 검출을 이용하여 고성능 액체 크로마노그래피 방법으로 혈청 샘플에서 측정하였다. 이 방법을 이용하여, 혈청내 25-하이드록시비타민 D₃ 및 25-하이드록시비타민 D₂의 각 농도를 결정하였고, 총 농도는 이들 농도의 합으로 하였다. 마지막 투약 후 24시간째에, 동물로부터 수득한 혈청으로부터 25-하이드록시비타민 D₃, 25-하이드록시비타민 D₂ 및 이들의 대사산물의 농도 변화를 분석하였다.

신장에서의 CYP24 유도(induction)는 다음과 같이 측정하였다. 신장의 ⅛을 슬라이스하고, TRIzol 방법으로 RNA 분리하기 위해 동질화하였다. cDNA 합성 후, 특이적인 CTP24 프로브를 이용하여 실시간 RT-PCR로, Cyp24 mRNA 농도를 분석하고, Gapdh mRNA에 대해 표준화하였다.

도 1의 25-하이드록시비타민 D 수준은, 25-하이드록시비타민 D₃를 단독으로 또는 지정한 투약물과 조합하여 5일간 매일 랫에게 투여하였을때, 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 총 농도는 증가하는 것으로 나타났다.

하기 표 4는, 5일간의 투약 실험 후 동물의 총체적인 부검시에 관찰되는 결과이다. 심각한 독성 징후(폐내 혈액)는 25-하이드록시비타민 D₃만 단독으로 최고 투여량(6 ㎍/kg)으로 투여한 동물 그룹에서만 관찰되었다.

표 4

그룹	25-하이드록시비타민 D₂ (㎍/kg)	25-하이드록시비타민 D₃ (㎍/kg)	전체 부검 결과
1	0	0	없음
2	0.1	0	없음
3	0.3	0	없음
4	1.6	0	없음
5	6	0	없음
6	0	0.3	없음
7	0.1	0.3	없음
8	0.3	0.3	없음
9	1.6	0.3	없음
10	6	0.3	없음
11	0	6	4/6 동물은 폐에 혈액이 있었음
12	0.1	6	없음
13	0.3	6	없음
14	1.6	6	없음
15	6	6	없음

도 2, 혈청내 칼슘 농도는, 6 ㎍/kg 25-하이드록시비타민 D₃만 단독으로 투여한 그룹 11에서, 최고 수준의 혈청내 칼슘 농도가 나타났다. 또한, 이들 동물들은 전체 부검에서 독성 징후를 가지고 있었다. 25-하이드록시비타민 D의 총 투여량이 6 ㎍/kg을 초과한 경우에도, 25-하이드록시비타민 D₂의 병용-투여에 의해 독성은 약화되거나 없어졌다.

본 실험의 결과는, 혈청내 칼슘 농도 증가 등의 25-하이드록시비타민 D₃ 투약과 관련된 독성을, 25-하이드록시비타민 D₂와 병용-투여함으로써 낮추거나 없앨 수 있음을 시사한다. 심지어 매우 낮은 비율(1:60)로 25-하이드록시비타민 D₂를 투여하더라도 25-하이드록시비타민 D₃에 의해 유발되는 혈청내 칼슘 농도 증가를 현저하게 낮출 수 있었다. 대부분의 극한 실험에서, 5일간의 처치 기간 동안 25-하이드록시비타민 D₃를 6 ㎍/kg으로 투여한 동물에서는 고칼슘혈증이 나타났으며, 처치한 동물 6마리 중 4마리는 부검시 폐 조직에 혈액이 있었다. 놀라운 점은, 동물에 0.1 ㎍/kg의 25-하이드록시비타민 D₃를 6 ㎍/kg의 25-하이드록시비타민 D₂와 병용-투여한 경우에는, 혈청내 칼슘 농도는 정상이었고, 동물에서는 어떠한 독성 징후가 관찰되지 않았다. 독성을 유도하는 (6 ㎍/kg/day 25-하이드록시비타민 D₃ 및 6 ㎍/kg/day 25-하이드록시비타민 D₂) 25-하이드록시비타민 D₃의 양에 2배에 해당되는 25-하이드록시비타민 D의 전체 양을 동물에 투여하였을 때에도, 안전성 효과는 유지되었다. 이러한 연구를 통해, 25-하이드록시비타민 D₃ 요법에서의 보호제로서의 25-하이드록시비타민 D₂의 유용성이 확인되었다.

도 3의 결과는, 25-하이드록시비타민 D₃ 및 25-하이드록시비타민 D₂의 병용-투여가 25-하이드록시비타민 D₃ 단독 투여시에 비해 CYP24를 약하게 상향 조절함을 의미한다. 따라서, 이러한 데이타는, 25-하이드록시비타민 D₃ 및 25-하이드록시비타민 D₂의 병용-투여가 이들 중 어느 하나만 단독 투여하는 경우에 비해 25-하이드록시비타민 D의 혈청내 수준을 보다 효과적으로 증가시킬 수 있음을 의미한다.

실시예 2

다른 연구로, 다양한 조합의 25-하이드록시비타민 D₃ 및 25-하이드록시비타민 D₂의 병용-투여가 25-하이드록시비타민 D₃ 단독 처치시 관찰되는 독성을 완화시킨다.

102마리의 수컷 스프라우-돌리 랫에서, 25-하이드록시비타민 D₃ 및 25-하이드록시비타민 D₂의 병용-투여 효과를, 25-하이드록시비타민 D₃ 단독의 경우와 비교하여 분석하기 위한 다른 실험을 수행하였다. 태어난지 약 3일 되었으며 체중이 약 175 - 250 g인 랫을, 각각 6마리의 수컷으로 구성된 그룹으로 나누었다. 그룹에는 다양한 조합의 25-하이드록시비타민 D₃ 및 25-하이드록시비타민 D₂을 경정맥 카테터를 통해 정맥내로 하루에 한번 5일 연속된 기간 동안, 하기 표 5와 같이 투여하였다.

표 5

처치 그룹 (㎍/ kg )	수/성별	랫	투약 부피 ( mL / kg )	투약 횟수
1. 비히클	수컷 6마리	경정맥 카테터로 정상	0.8	5일간 하루에 1번, 경정맥 카테터를 통해 정맥내로
2. 25-하이드록시비타민 D₃ (4)
3. 25-하이드록시비타민 D₃ (8)
4. 25-하이드록시비타민 D₃ (4) + 25-하이드록시비타민 D₂ (0.2)
5. 25-하이드록시비타민 D₃ (4) + 25-하이드록시비타민 D₂ (0.4)
6. 25-하이드록시비타민 D₃ (4) + 25-하이드록시비타민 D₂ (0.8)
7. 25-하이드록시비타민 D₃ (4) + 25-하이드록시비타민 D₂ (1.6)
8. 25-하이드록시비타민 D₃ (4) + 25-하이드록시비타민 D₂ (2.4)
9. 25-하이드록시비타민 D₃ (4) + 25-하이드록시비타민 D₂ (3)
10. 25-하이드록시비타민 D₃ (4) + 25-하이드록시비타민 D₂ (4)
11. 25-하이드록시비타민 D₃ (8) + 25-하이드록시비타민 D₂ (0.4)
12. 25-하이드록시비타민 D₃ (8) + 25-하이드록시비타민 D₂ (0.8)
13. 25-하이드록시비타민 D₃ (8) + 25-하이드록시비타민 D₂ (1.6)
14. 25-하이드록시비타민 D₃ (8) + 25-하이드록시비타민 D₂ (3.2)
15. 25-하이드록시비타민 D₃ (8) + 25-하이드록시비타민 D₂ (4.8)
16. 25-하이드록시비타민 D₃ (8) + 25-하이드록시비타민 D₂ (6)
17. 25-하이드록시비타민 D₃ (8) + 25-하이드록시비타민 D₂ (8)

투약을 매일 비슷한 시간으로 마지막 투약 시간의 3시간 범위내에서 수행하였다. 분석을 위해 혈액을 0일(첫째 처치날)에 채혈하고, 매일 2번 동물을 모니터링하였다. 5일날 마지막 투약 후 24시간에, 모든 그룹의 동물을 안락사시키고, 심장 천공으로 혈액을 회수하였다. 랫 모두 간단 부검(abbreviated necropsy)하였다.

처치 5일째의 랫의 혈청내 칼슘 농도를 도 6에 나타내었으며, 실시예 1의 상기 데이타를 검증하였다. 예로, 4 ㎍/kg 또는 8 ㎍/kg 25-하이드록시비타민 D₃ 단독 투약으로 고칼슘혈증이 발병하였으며, 8 ㎍/kg 및 8 ㎍/kg으로 25-하이드록시비타민 D와 25-하이드록시비타민 D₂의 조합 투여시에는 혈청내 칼슘 농도가 정상이었는데, 이는 25-하이드록시비타민 D₂의 포함이 25-하이드록시비타민 D₃와 관련된 독 성을 완화시킬 수 있음을 의미한다.

실시예 3

비타민 D 호르몬의 고용량 제형을 처치한 진행 전립선암환자에서의 효능 및 안전성 연구

25-하이드록시비타민 D₂의 경구 제조물의 효능 및 안전성을, 1주일에 한번씩 고용량의 칼시트리올을 처치받고 있는 진행성 전립선암 환자를 대상으로, 3달간 평가한다. 이 연구를 위해, 25-하이드록시비타민 D₂를 연질 젤라틴 캡슐내에 제형화한다. 고용량의 칼시트리올과 도세탁셀로 치료를 받고 있는 진행성 전립선암 환자 40명을 2개의 그룹으로 동수로 나눈다. 칼시트리올을 적게 투여하면서, 그룹 #1에는 2-20 mcg의 25-하이드록시비타민 D₂를, 그룹 #2에는 위약을 투여한다. 기록하기 전에, 개체 모두 1주일 이상의 간격으로 2번의 아침 금식 혈액 샘플을 채혈하여, 혈청내 칼슘, 혈장내 온전한 PTH 및 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 처치전 베이스라인 수준을 정한다. 혈청내 칼슘 및 25-하이드록시비타민 D의 농도를 결정하기 위해, 칼시트리올을 매주 투여로 투여한 후 24시간에 각 개체로부터 추가적인 금식 혈액 샘플과 24-시간 뇨 채집물을 수득한다. 실험하는 동안에, 개체들 모두 식이요법자의 진행 지도하에, 기본적인 칼슘(자가-선택한 식사 및 필요에 따라, 칼슘 보충제)의 1일 섭취량을 약 1,000 - 1,500 mg으로 고정한다. 실험 종료시, 실험 데이타는 베이스라인 수치에 대한 적정 보정 후 처치 그룹과 테스테 제형으로 분석한다. 모든 그룹들은 혈청내 25-하이드록시비타민 D(범위: 10.7 - 20.9 ng/mL) 및 혈청내 칼슘(범위: 8.72 - 9.31 mg/dL) 수치가, 평균 베이스라인 수치와 비슷할 것으로 예상된다. 혈청내 칼슘의 평균 실험 수치 증가는 실험 동안에 위약(대조군) 그룹에서 관찰될 것으로 예상되지만, 처치 그룹에서는 훨씬 적은 혈청내 칼슘 농도의 변화가 관찰될 것으로 예상된다(예, 무변화 또는 증가 정도 감소). 25-하이드록시비타민 D₂를 복용한 처치 그룹의 개체들에서는 일차 2-3달간의 투약 동안에 혈청내 25-하이드록시비타민 D 농도가 점차 증가한 후 이후에 안정 단계(steady state) 농도에 도달하는 현상을 보일 것으로 예상된다. 혈청내 칼슘 농도가 10.2 mg/dL인 것으로 정해지는 고칼슘혈증의 발병은, 처치 그룹 보다는 위약 그룹에서 보다 자주 관찰될 것으로 예상된다. 이러한 실험들의 결과 데이타는, 고용량의 칼시트리올을 전립선 암환자에게 투여시 치료 요법에 25-하이드록시비타민 D₂를 첨가함으로써 혈청내 칼슘 농도의 증가를 조절 또는 완화시킬 수 있다는 것을 입증할 수 있을 것으로 예상된다.

실시예 4

비타민 D 결핍증을 보이는 말기 신장 질환자에서의 효능 및 안전성 실험

혈청내 25-하이드록시비타민 D의 농도를 정상 농도(> 30 ng/mL)로 회복시키는데 있어서의, 25-하이드록시비타민 D₃/25-하이드록시비타민 D₂ 정맥내 조합물의 효능과 안전성을, 비타민 D 부족으로 진단받았으며 정기적인 혈액 투석이 필요한 말기 신장 질환(ESRD) 환자를 대상으로, 3달 실험으로 실시한다. 본 실험에서 테스트하는 제형은 20 mcg의 25-하이드록시비타민 D₃을 단독(시험 조제물 #1) 또는 10 mcg 25-하이드록시비타민 D₂의 조합(시험 조제물 #2)이 포함된 등장 수용액과 멸균 용액이다. 건강한 백인종, 아시아인, 히스페닉계 및 아프리카-아메리카 사람 총 75명이 본 실험에 참가하며, 이들 모두 4달 이상 정기적인 혈액 투석을 받고 있으며, 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 농도는 15 ng/mL 미만이다. 기록하기 전에, 개체 모두 1주일 이상의 간격으로 2번 아침 금식 혈액 샘플을 채혈하여, 혈청내 칼슘, 혈장내 온전한 PTH 및 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 처치전 베이스라인 수준을 정한다. 1일날 아침에, 개체들을 무작위로 3가지 처치 그룹들 중 한 그룹으로 나누고, 시험 조제물 #1 또는 #2와 매칭 위약을 매주 3번 투약하기 시작한다. 모든 투약은 정기적으로 계획된 혈액 투석 시기 동안에 이루어지며, 혈액투석 장치로부터 배출되는 혈액에 서서히 주사(1-5분에 거쳐)하여 수행한다. 혈청내 칼슘, 혈장내 온전한 PTH 및 혈청내 25-하이드록시비타민 D를 측정하기 위해, 각 개체로부터 3개월의 간격으로 추가적인 금식 혈액 샘플과 24-시간 뇨 수집물을 수득한다. 실험하는 동안에, 개체들 모두 식이요법자의 진행 지도하에, 기본적인 칼슘(자가-선택한 식사 및 필요에 따라, 칼슘 보충제)의 1일 섭취량을 약 1,000 - 1,500 mg으로 고정한다. 실험 종료시, 실험 데이타는 베이스라인 수치에 대한 적정 보정 후 처치 그룹과 테스테 제형으로 분석한다. 모든 그룹들에서, 혈청내 25-하이드록시비타민 D(범위: 10.7 - 20.9 ng/mL), 혈장내 온전한 PTH 농도(범위: 45.3 - 52.1 pg/mL) 및 혈청내 칼슘(범위: 8.72 - 9.31 mg/dL) 농도는, 평균 베이스라인 수치와 비슷할 것으로 예상된다. 실험하는 동안에 위약(대조군) 그룹에서는 모든 실험에 서의 현저한 변화가 관찰되지 않을 것으로 예상된다. 25-하이드록시비타민 D₃를 단독으로 또는 25-하이드록시비타민 D₃/25-하이드록시비타민 D₂ 조합을 복용한 처치 그룹들 모두의 개체에서는, 일차 3달간의 투약 동안에 혈청내 25-하이드록시비타민 D 농도가 점차 증가한 후 이후에 안정 단계(steady state) 농도에 도달하는 현상을 보일 것으로 예상된다. 평균 혈청내 칼슘 농도는 25-하이드록시비타민 D₃를 복용하고 있는 처치 그룹의 경우 베이스라인에서 현저하게 증가할 것으로 예상되며, 위약 그룹에서 관찰되는 정도 보다 현저하게 높을 것으로 예상된다. 25-하이드록시비타민 D₃/25-하이드록시비타민 D₂ 조합을 복용 중인 처치 그룹의 개체는, 25-하이드록시비타민 D₃-단독 처치 그룹에서 관찰되는 농도보다 혈청내 칼슘 농도가 현저하게 낮을 것으로 예상되지만, 위약 그룹에서 관찰되는 농도와는 현저하게 다르지 않을 것으로 예상된다. 혈청내 칼슘 농도가 10.2 mg/dL인 것으로 정해지는 고칼슘혈증의 발병은, 25-하이드록시비타민 D₃만 복용 중인 처치 그룹에서 보다 자주 관찰될 것으로 예상된다. 이러한 실험들의 결과 데이타는, 25-하이드록시비타민 D₃과 25-하이드록시비타민 D₂가 조합된 정맥내 제형이 25-하이드록시비타민 D₃ 단독으로 구성된 제형 보다 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 농도를 등가로 또는 보다 효과적으로 증가시키며 혈청내 칼슘 농도의 현저한 증가를 야기하지 않는 것으로 나타날 것으로 예상된다. 본 실험의 결과는, 25-하이드록시비타민 D₃ 및 25-하이드록시비 타민 D₂의 조합이 혈청내 25-하이드록시비타민 D의 농도를 높이는 안전한 방법임을 뒷받침할 것으로 예상된다.

본원에 인용된 모든 특허, 공개문헌 및 참조문헌들은 원용에 의해 본 명세서에 모두 포함된다. 본 발명의 내용과 본 명세서에 포함된 특허, 공개문헌과 참조문헌들 간에 일치되지 않는 경우, 본 발명을 따라야 한다.

Claims

25-하이드록시비타민 D₃인비타민 D₃ 보충제와, 에르고칼시페롤(ergocalciferol) 또는 25-하이드록시비타민 D₂인비타민 D₂ 보충제를 포함하는, 비타민 D 부족 및/또는 결핍을 치료하기 위한 조성물.
대상체에 비타민 D 독성을 감소시키는데 유효한 양으로 비타민 D₂ 보충제와 병용투여하기 위한, 25-하이드록시비타민 D₃인비타민 D₃ 보충제를 포함하는, 비타민 D 부족 및/또는 결핍을 치료하기 위한 조성물.
대상체에 25-하이드록시비타민 D₃인비타민 D₃ 보충제와 병용투여하기 위한, 에르고칼시페롤 또는 25-하이드록시비타민 D₂인 비타민 D₂ 보충제를 포함하는, 비타민 D 부족 및/또는 결핍을 치료하기 위한 조성물.
삭제
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 상기 비타민 D₂ 보충제가 에르고칼시페롤을 포함하는 것인, 조성물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 상기 비타민 D₂ 보충제가 25-하이드록시비타민 D₂를 포함하는 것인, 조성물.
삭제
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 상기 비타민 D₃ 보충제 및 비타민 D₂ 보충제는 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 혹은 몰농도 비가 100:1 내지 1:20의 범위로 사용되는, 조성물.
제8항에 있어서, 상기 비타민 D₃ 보충제 및 비타민 D₂ 보충제는 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 혹은 몰농도 비가 적어도 1:1의 범위로 사용되는, 조성물.
제9항에 있어서, 상기 비타민 D₃ 보충제 및 비타민 D₂ 보충제는 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 혹은 몰농도 비가 적어도 1.5:1의 범위로 사용되는 조성물.
제10항에 있어서, 상기 비타민 D₃ 보충제 및 비타민 D₂ 보충제는 상기 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 혹은 몰농도 비가 적어도 2:1의 범위로 사용되는 조성물.
제1항 또는 제2항에 있어서, 1 내지 100 ug의 25-디하이드록시비타민 D₃을 포함하는, 조성물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 비타민 D₃ 보충제와 비타민 D₂ 보충제를 서로 6시간 이내에 투여하는데 사용하기 위한, 조성물.
제13항에 있어서, 일차로 비타민 D₃ 보충제를 투여한 다음, 비타민 D₃ 보충제나 이의 대사산물이 혈청에서 검출될 때 비타민 D₂ 보충제를 한번에 투여하는데 사용하기 위한 조성물.
제13항에 있어서, 일차로 비타민 D₂ 보충제를 투여한 다음, 비타민 D₂ 보충제나 이의 대사산물이 혈청에서 검출될 때 비타민 D₃ 보충제를 한번에 투여하는데 사용하기 위한 조성물.
삭제
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 대상체의 혈청 내 25-하이드록시비타민 D 수준을 적어도 30 ng/mL 이상으로 증가 및/또는 유지시키는데 사용하기 위한 조성물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 상기 대상체가 인간인, 조성물.
제1항 내지 제3항 중 어느 한 항에 있어서, 약학적으로 허용가능한 부형제를 추가적으로 포함하는 단위 투약 형태의 조성물.
삭제
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삭제
삭제
삭제
제19항에 있어서, 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 또는 몰농도비는 100:1 내지 1:20인 조성물.
제27항에 있어서, 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 또는 몰농도비는 적어도 1:1인 조성물.
제28항에 있어서, 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 또는 몰농도비는 적어도 1.5:1인 조성물.
제29항에 있어서, 비타민 D₃ 보충제 대 비타민 D₂ 보충제의 중량비 또는 몰농도비는 적어도 2:1인 조성물.
25-하이드록시비타민 D₃인 비타민 D₃ 보충제 및 에르고칼시페롤 혹은 25-하이드록시비타민 D₂인 비타민 D₂ 보충제와, 상기 보충제를 대상체에게 병용 투여하는 설명서를 포함하는 키트.
삭제
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제31항에 있어서, 상기 보충제를 인간 대상체에게 투여하는 설명서를 더 포함하는 키트.
제31항 또는 제34항에 있어서, 상기 보충제를 비타민 D 부족 및/또는 결핍으로 진단받은 환자에게 투여하는 설명서를 더 포함하는 키트.
제31항에 있어서, 상기 보충제 중 하나 이상은 단위 투약 형태인 키트.