JPH11500642A - 血管吻合を行なう装置および方法 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 吻合装置および付け器具を備えた端対側血管吻合を遂行するシステムおよび血管吻合を遂行する方法。本発明のシステムは、冠状動脈手術、特にポートアクセスＣＡＢＧ手術において、血管移植片と上行大動脈との間に吻合を遂行するのに適用できる。本発明の第１態様は、血管吻合ステープルを包含する。第１形態は２つの部品、すなわち、目標血管の壁へのアタッチメントを形成するアンカー部材（１０１）と、バイパス移植血管へのアタッチメントを形成するカップリング部材（１０２）とを有する。吻合は、移植血管が取り付けられたカップリング部材（１０２）を、アンカー部材（１０１）内に挿入すことにより完了する。第２形態は、アンカー部材の機能と、カップリング部材の機能とを一部品吻合ステープルに組み合わせるものである。本発明の第２態様は、移植血管を外翻させる内側フランジおよび目標血管の外面に接触外側フランジを備えた吻合継手を包含する。

Description

【発明の詳細な説明】 血管吻合を行なう装置および方法発明の分野 本発明は、広くは、中空器官の端対側(end-to-side)吻合を外科的に行なう装 置および方法に関し、より詳しくは、冠状動脈バイパス移植片のような移植血管 の端部を、大動脈または冠状動脈のような目標血管の側壁に接合する血管吻合装 置に関する。 発明の背景 吻合は生物学的組織の外科的接合、より詳しくは、管状器官を接合してこれら の間を相互連通させる外科的接合である。血管手術は、血管同士の吻合または血 管と血管移植片との吻合を行なって、重要な組織への血液流路を創成しまたは復 元させるためしばしば行なわれる。冠状動脈バイパス移植手術（ＣＡＢＧ）は、 １つ以上の冠状動脈の閉塞または狭窄により血液供給が低下している虚血性心筋 への血流を復元するための外科的処置である。ＣＡＢＧを遂行する１つの方法と して、身体のどこかの部位から伏状静脈または他の静脈或いは動脈を採取し、或 いはDacronまたはGoretex チューブで作られた人工導管を使用して、該導管を、 大動脈のような生存可能動脈から閉塞部または狭窄部の下流側の冠状動脈へのバ イパス移植片として連結する方法がある。取り出された移植片の近位端および遠 位端の両方を備えたものは、「遊離移植片」として知られている。第２の方法と して、内胸動脈のようなそれほど重要でない動脈を、その元の位置から迂回（r- erouting）させ、閉塞部の下流側の冠状動脈に連結されるようにする。移植血管 の近位端は、その元の位置に取り付けられた状態に維持される。この形式の移植 片は、「茎状移植片」として知られている。第１の場合、バイパス移植片は、そ の近位端および遠位端の両端部で、端対側吻合により元の動脈に取り付けなくて はならない。第２の技術では、バイパスとして使用される動脈の遠位端で、少な くとも１つの端対側吻合を行なわなくてはならない。以下の説明では、近位吻合 および遠位吻合としての遊離移植片の吻合について述べる。近位吻合は、血液源 （例えば大動脈）に連結された移植血管の端部での吻合であり、遠位吻合は、移 植血管を通って流れる血液の目的部位（例えは冠状動脈）に連結される移植血管 の端部での吻合である。これらの吻合は、ときどき第１吻合または第２吻合とも 呼ばれ、吻合が移植片の近位端または遠位端で行なわれるか否かとは無関係に、 吻合が行なわれる順序についていう。 現在では、殆ど全ての血管吻合は、慣用的な手作業縫合により行なわれている 。吻合部位の縫合は時間を要しかつ困難な仕事であり、外科医の高度な熟練およ び経験を必要とする。各吻合は血液のための円滑な開流路を形成すること、およ び取付は完全に漏洩しないものであることが重要である。最初の試みでは、完全 に漏洩のないシールは必ずしも達成されない。従って、発見されるあらゆる漏洩 を閉じるため、吻合部位を再縫合することがしばしば必要になる。 手作業縫合による吻合の時間を要する性質は、幾つかの理由から、ＣＡＢＧ手 術での特別な関心事である。第１に、手術処置の大部分の間、患者を心肺バイパ ス（ＣＰＢ）装置上に置く必要があり、心臓を全身循環（すなわち、「クロスク ランプ(cross-clamped)」から隔絶し、かつ一般に冷たい心臓麻酔液の輸液によ り心臓を通常停止させて、吻合部位の縫合中に、心臓の吻合部位が静止しかつ血 液のない状態にする。ＣＰＢ、循環隔絶および心肺停止は非常に外傷性が大きく 、かつ心臓が心臓麻酔停止している時間（しばしば、「クロスクランプ時間」と 呼ばれている）とともに、手術後の或る合併症の頻度が直接変化することが判明 している。第２に、心肺手術室時間が高コストであるため、外科的処置が長引く と、病院および患者へのバイパス手術コストが非常に増大してしまう。従って、 吻合のクオリティおよび有効性を低下させることなく吻合手術を促進することに より、クロスクランプ時間および全手術時間を短縮することが望まれている。 慣用的な手作業縫合による吻合に要求される高度の手作業技術は、標準形の開 胸ＣＡＢＧ手術に比べ、ＣＡＢＧ手術の罹患率を低減させるべく設計された閉胸 手術すなわちポートアクセス胸腔鏡バイパス手術または新規に開発された外科的 処置では一層要求される。この処置は、一般譲渡された現に係属中の１９９３年 ２月２２日付米国特許出願第08/023,778号および１９９４年７月２８日付米国特 許出願第08/281,981号に完全に説明されている（これらの米国特許出願の全記載 は出典を明示することによって本願明細書の一部とする）。閉胸手術では、心臓 への外科的アクセスは、患者の胸部の肋間空間に形成された小さなアクセスポー トを介して行なわれ、手術は胸腔鏡観察の下で行なわれる。患者の胸部は切開さ れないので、吻合部位の縫合は、組織に近置しかつ吻合を行なうのに使用される 針および縫合糸を保持しかつ操作するためのアクセスポートを通して配置される 細長い装置を用いて、幾分距離を隔てて行なわなくてはならない。このため、開 胸ＣＡＢＧ手術中に吻合部位を縫合する困難な技術よりも遙に高度の手作業技術 が必要になる。 開胸ＣＡＢＧ手術または閉胸ＣＡＢＧ手術中の血管吻合の創成の困難性を低減 させるため、バイパス移植片または動脈と、心臓の大動脈または元の血管との間 に信頼性のある端対側吻合を迅速に形成する手段を提供することが望まれている 。吻合手術を促進しかつ改善する第１のアプローチは、ステープル付け技術であ る。ステープル付け技術は、組織の取付けをより迅速かつ信頼性のあるものとす るため、多くの種々の手術領域に首尾よく使用されている。ステープル付け技術 の最高の成果は、胃腸手術の領域において見られる。腸のような中空器官すなわ ち管状器官の端対端（end-to-end）吻合、側対側（side-to-side）吻合および端 対側吻合を行なうための種々の手術用ステープル付け器具が開発されている。残 念なことに、これらの装置は、血管吻合の創成での使用に容易には適用できない 。その理由の１つは、血管等の細い器官に適合できるように、これらの装置を小 形化するのは困難なことにある。より重要なことは、円滑な開放血液流路を形成 する必要があることである。管状器官の端対側吻合または端対端吻合を行なう既 知の胃腸ステープル付け器具は、反転吻合（すなわち、組織が、取り付けられる 器官の管腔内に向かって内側に折り曲げられる吻合）を創成するように設計され ている。これは、腸管の外層（漿膜）に近置することが最重要である胃腸手術で は許容できる。これは、一体に成長して強い永久連結部を形成する組織である。 しかしながら、血管手術では、幾つかの理由から、この構成は許容できない。第 １に、反転血管は、血流に乱れを生じさせる。これにより、血流量が減少しかつ 乱れの下流側が虚血状態になり、更に悪いことに、創成される流れの乱れまたは 渦は、 血栓を剥離させまたは吻合部位で血管を閉塞する血栓症を引き起こす部位となる 。第２に、腸管とは異なり、近置されたときに、血管の外面は一体成長しない。 従って、縫合糸、ステープルまたは他の接合具は、血管吻合の構造的一体性を永 久的に維持することが必要とされる。第３に、血栓症を引き起こさない永久的血 管を確保するには、最内層（内皮）が一体に成長して、連続的で妨げのない全血 管の内層（lining）を形成しなければならない。かくして、外翻（すなわち、外 側に折り曲げ）られ、反転することのない直接的な縁対縁（edge-to-edge）癒合 を創成する血管吻合を形成するステープル付け器具を得ることが望まれている。 ＣＡＢＧ手術中の血管吻合の遂行に少なくとも１つのステープル付け器具が用 いられている。この装置（最初に、Dr．Vasilii I．KolesovによりＣＡＢＧ手術 に使用され、後に、Dr．Evgenii V．Kolesov（米国特許第4,350,160 号）により 改良された）は、内胸動脈（ＩＭＡ）または静脈移植片と、冠状動脈の１つ（主 として、左前下行冠状動脈（ＬＡＤ））との間の端対端吻合を創成するのに使用 された。この装置は端対端吻合が行なえるに過ぎないため、冠状動脈は、最初に 、周囲の心筋層および取付のために外翻された露出端から切断されかつ切開され なくてはならない。この技術は、装置の適用を、冠状動脈が全体として閉塞され た場合に制限し、従って、吻合すべき閉塞部の下流側の冠状動脈を完全に切断す ることにより、血流の損失は生じない。従って、この装置は、冠状動脈の一部の みが閉塞されている場合には適用できず、かつバイパス移植片と大動脈との間の 近位端の側対端吻合には全く適用できない。 「側対端血管吻合ステープル付け器具(Side-to-end Vascular Anastomic St-a ple Apparatus)」という名称に係るKaster等の米国特許第5,234,447 号には、端 対側血管吻合用の血管ステープル付け器具を提供する１つの試みが開示されてい る。この米国特許はリング形ステープルであって、２つの血管を端対側吻合で一 体に接合するための、リングの近位端および遠位端から延びたステープル脚を供 えたリング形ステープルを提供する。しかしながら、この装置は、本発明の所望 の目的を満たす上で欠点を有している。より詳しくは、この米国特許は、迅速か つ自動的に吻合を遂行する完全なシステムを提供するものではない。この米国特 許が開示する吻合ステープル取付方法は、移植片が取り付けられた後でかつ移 植片が大動脈に形成された開口内に挿入される前に、ステープルの遠位分枝部を 個々に変形する手動装置を用いて、ステープルの大がかりに手動操縦しなければ ならない。上記米国特許のステープルを取り付ける場合のより困難な操縦の１つ は、移植血管をステープル脚の尖鋭端上で入念に外翻し、次に血管の外翻縁にス テープル脚を穿刺することである。この技術を用いる実験的試みにより、移植血 管の操縦が困難でありかつ移植血管壁に損傷を与える可能性があることから、非 常に問題が多いことが証明された。迅速で信頼性が高くかつ便利であるためには 、吻合を行なう間の複雑な操縦の必要性を回避することが好ましい。更に、この 場合には、ステープル脚に曲げ作業を行なわなくてはならない。ステープルの遠 位分枝部がひとたび変形されたならば、大動脈切開開口を通してステープルを挿 入することは困難である。上記米国特許の他の欠点は、移植血管がステープル上 で外翻される箇所で、ステープルの遠位分枝部が移植血管の壁を穿刺することで ある。移植血管の壁の穿刺は、潜在的に、吻合部位の漏洩を引き起こしかつ移植 血管壁の構造的一体性を損ない、切開部位を切断し或いは重大な失敗を招くこと にもなる裂けを引き起こす虞れがある。上記米国特許のステープル脚は選択した 箇所で吻合部位に圧力を加えるだけであるので、ステープル脚間で漏洩が生じる 可能性がある。ステープルの遠位分枝部は、また、血栓の可能性を防止する上で 最も重要な吻合部位における血液流路に露出される。また、ステープルが壁を穿 刺する移植血管の中間層の露出が、内壁肥厚の徴候を示す部位に生じる可能性が あり、このため、移植片の長期間開通性が損なわれる。これらの潜在的な欠点の ため、移植血管への取付ができる限り非外傷性になるようにすること、およびあ らゆる異物の露出、または吻合部位内または移植血管管腔内での円滑で妨げのな い内膜層以外のあらゆる血管層の露出をできる限り低減させることが望ましい。 吻合手術を促進しかつ改善する第２のアプローチは、血管を一体接合するため の吻合継手を使用する方法である。端対側血管吻合を行なう血管吻合継手装置を 提供する１つの試みが、「吻合継手(Anastomotic)」という名称に係るKasterの 米国特許第4,366,819 号に記載されている。この装置は、管状部材材（この上で 移植血管が外翻される）と、大動脈管腔内から大動脈壁と係合するリングフラン ジと、固定リングと、動脈壁の外面と係合する係止リングとの４部品からなる吻 合継手である。同じくKasterに付与された米国特許第4,368,736 号には、他の同 様な吻合継手が開示されている。この装置は、取付リングにより大動脈壁に固定 されるフランジ付き遠位端と、移植血管に取り付ける移植片固定カラーを備えた 近位端とを有する管状継手である。これらの装置は、本発明が解決しようとする 多くの欠点を有している。第１の欠点は、これらの吻合継手は、吻合装置の異物 を動脈内の血液流路に露出させることである。これは、血液流路内の異物が、溶 血、血小板沈着および血栓を引き起こす傾向をもつため好ましくない。異物に対 する拒絶反応または異物の存在により引き起こされる自動抗体反応等の異物に対 する抗体反応は、異物が血流に露出されると強くなる傾向を有する。血液流路に 露出される吻合継手の内面は、目標血管または移植血管からの血管組織で覆われ 、血流に対して円滑で赤血球相容性内層が提供されるようにするのが好ましい。 また、上記米国特許第4,366,819 号に開示された吻合継手は、移植血管を吻合継 手上に保持するスパイクが血液流路に非常に近接しており、このため、血管に外 傷を与え、従って吻合部位に漏洩を生じさせまたは血管の機械的一体性を損なう 可能性がある。従って、血管に対してできる限り非外傷性の高い吻合継手を提供 することが望まれている。取付スパイクのような鋭い特徴（features）は、血液 流路および吻合部位からできる限り離れた位置に配置し、吻合シールまたは血管 の構造的一体性が損なわれないようにすべきである。 端対端吻合を行なうための他の装置（3M-Unilink装置）（米国特許第4,624,25 ７号、第4,917,090 号および4,917,091 号）は、事故で切断された血管の再取付 のような顕微手術に使用するように設計されている。この装置は、２つの外翻リ ング（該リングは、これらの対向面上の一連の穿刺スパイクにより一体に係止さ れる）を備えた吻合クランプを提供する。しかしながら、この装置は、端対側吻 合に使用するには不便でありかつ目標血管を変形させる傾向があるため、現在で はＣＡＢＧ手術に使用されていない。また、装置に血管を挿入するにはデリケー トなプロセスを必要とするので、ポートアクセス手術にも適していない。 上記および他の問題を解決するため、血管同士の間または他の中空器官と血管 との間の端対側吻合を遂行さる吻合装置を提供することが望まれている。また、 吻合手術を遂行する間に血管に与える外傷を最小にし、血管内の血液流路に露出 される異物の量を最小にし、かつ迅速な内皮化および治癒を促進する吻合装置を 提供することが望まれている。また、ポートアクセスＣＡＢＧ手術に使用できる 装置を提供することが望まれている。開胸手術技術または閉胸手術技術の何れに 使用される場合でも、本発明は、最小量の手動操縦で吻合を迅速かつ自動的に遂 行できる完全なシステムを提供する。 発明の概要 上記説明で述べたように、本発明は、端対側血管吻合を迅速かつ信頼性をもっ て遂行できる吻合システムを提供する。本発明の吻合システムは、吻合装置、ス テープル付け器具、およびこれらの装置を端対側血管吻合の遂行に使用する方法 からなる。本発明のシステムは、ＣＡＢＧ手術、特にポートアクセスＣＡＢＧ手 術において、血管移植片と上行大動脈の壁との間の吻合を遂行するのに特に有効 である。吻合システムに望まれる１つの好ましい特性は、システムが、吻合を創 成する移植血管に対しできる限り非外傷性にすべきことである。吻合システムに 望まれる他の特性は、吻合装置が、完成された吻合部位における血液流路に露出 される異物の量を最小にすべきことである。本発明の吻合システムの吻合装置は 、近位端および遠位端を備えた全体として管状またはリング状の本体を有してい る。該本体のオリフィスまたは内部管腔は、移植血管が、近位端から遠位端へと 装置を通り得るようにする。装置の本体の遠位端には、取付手段上で移植血管を 全体的に外翻することにより、移植血管に取り付けるための取付手段が設けられ ている。目標血管の壁に装置および移植血管に取り付けるための手段が設けられ ている。移植血管および目標血管に取り付けるのに使用される手段の形態が変化 している吻合装置の種々の実施例が提供される。 本発明の第１の態様は、全吻合ステープル付けシステムの一部として使用され る血管吻合ステープル装置の形態、および移植血管と目標血管の壁との間の端対 側吻合を効率的かつ信頼性をもって遂行するように設計された方法の形態をとる 。吻合ステープル付け装置は移植血管の端部に、吻合部位にまたは移植血管の管 腔内に円滑で妨げのない内膜細胞の層が露出するように、吻合取付部を形成する 。吻合ステープル付け装置は、移植血管と目標血管壁との間に耐漏洩接合を形成 す べく吻合部位に加えられる適当な大きさの組織圧縮力により、移植血管と目標血 管壁との間に確実で信頼性のある取付を創成する。吻合ステープル付けシステム は、移植血管の準備、目標血管の準備、血管の近置、および器具の一体化された システム内への吻合ステープル付けの種々の機能を組み合わせることができるよ うに設計されており、これにより、吻合が、包含される血管または器具の最小の 手動操縦により効率的に行なわれる。バイパス手術の第１吻合または第２吻合の いずれかの遂行の必要性に適合できるように、吻合ステープル付けシステムの種 々の実施例が提供される。吻合ステープル付けシステムは、閉胸ＣＡＢＧ手術ま たは開胸ＣＡＢＧ手術またはより慣用的な開胸ＣＡＢＧ手術に適合できるように 構成されている。 本発明の好ましい形態では、吻合ステープル装置は２つの部品、すなわちアン カー部材およびカップリング部材からなる。アンカー部材は、目標血管の壁への アタッチメントを形成する。カップリング部材は、バイパス移植血管へのアタッ チメントを別途形成する。移植血管が取り付けられたカップリング部材がアンカ ー部材内に挿入されると、完全な吻合が創成される。本発明の第２の好ましい態 様では、吻合ステープル装置は、アンカー部材の機能と、カップリング部材の機 能とを単一部材に結合する。一部品吻合ステープル装置は、目標血管の壁および 移植血管の両者に取り付け、完全な端対側吻合を形成する。吻合ステープル装置 の全ての実施例において、望まれる或る特徴、より詳しくは、移植血管への装置 の非外傷性取付、迅速かつ信頼性のある吻合形成、並びにポートアクセスＣＡＢ Ｇ手術へのステープル装置の適用可能性が維持される。 本発明の第２の態様は、目標血管の側壁に形成された開口に移植血管の端部を 取り付ける吻合継手を形成することである。吻合継手は、移植血管の外翻端の非 外傷性アタッチメントを形成する内側フランジを有する。内側フランジは、円滑 で、連続的で、妨げのない内膜組織が移植血管を内張りし、血液流路に異物が殆 ど露出されないように形状決めされている。外側フランジは目標血管の外面に接 触する。係止手段（該係止手段は外側フランジの一部で構成できる）が、内側フ ランジに対して固定位置に外側フランジを係止する。内側フランジは、外側フラ ンジと協働して、目標血管の壁に確実なアタッチメントを形成する。内側フラン ジおよび外側フランジにより加えられる適量の圧縮力が目標血管を把持し、かつ 移植血管と目標血管との間に漏洩防止シールを形成する。任意であるが、内側フ ランジまたは外側フランジの表面上の取付スパイクが、移植血管または目標血管 に付加的把持力を付与するように構成することもできる。取付スパイクが移植血 管および目標血管の血液管腔から隔絶され、従って、取付スパイクが吻合アタッ チメントの吻合シールまたは構造的一体性を損なわせることはない。 代表的な第１実施例では、本発明の吻合継手は２つの協働部品、すなわちａ） 移植血管の外径を収容できる充分な寸法の内部管腔および内側フランジの遠位端 に取り付けられる内側フランジを有する管状内側スリーブと、ｂ）該内側スリー ブの外面上に嵌合される寸法をもつ中央オリフィスを備えた外側フランジとで形 成されている。調節可能な係止機構は、内側フランジ上の選択された位置に外側 フランジを保持し、吻合部位に適度の組織圧縮力を加える。 吻合手術は、血管の端部がスリーブの遠位端の手前に至るまで、内側スリーブ の内部管腔に移植血管の端部を通すことにより遂行される。次に、移植血管の端 部が継手の内側フランジ上で外翻され、吻合取付部が形成される。内側スリーブ または内側フランジの外面上の縫合糸のループまたはスパイクを付加して、移植 血管を外翻位置に保持する補助をなすように構成できる。次に、移植血管の内側 フランジおよび外翻端が、大動脈穴あけ器のような器具により目標血管の壁に予 め形成した開口に挿通される。この開口の回りでの目標血管壁の弾性的復元は、 内側スリーブおよび外翻移植血管壁の周囲での収縮による吻合シールを創成する 補助をする。次に、外側フランジは、内側スリーブの近位端上にスライドされる 。遂行される吻合が、伏在静脈移植片のような自由移植片での第１吻合である場 合には、外側フランジは、自由端から移植血管上にスライドさせることができる 。自由移植片の第２吻合またはＩＭＡのような茎状移植片での遠位吻合を遂行す る場合のように、移植血管の他端部が自由でない場合には、外側フランジは、移 植血管の端部が継手の内側フランジに取り付けられる前に、移植血管上に戻し装 填(back loaded)するか、内側スリーブの近位端に予備装填すべきである。外側 フランジは、これが目標血管の外壁に接触するまで、内側スリーブ上をスライド される。吻合部位には適量の圧縮力が加えられ、係止機構が係合されて吻合を完 了 する。 吻合継手の第２の代表的実施例は、吻合継手への移植血管の非外傷性取付を行 いかつ目標血管壁の開口への内側フランジおよび外翻移植血管の容易な挿通を可 能にする拡張内側フランジを有している。移植血管は、この遠位端に取り付けら れる拡張自在の内側フランジを備えた内側フランジの内部管腔に挿通される。移 植血管の端部は、非拡張内側フランジ上で外翻される。移植血管の内側フランジ および外翻端は、目標血管壁の開口に挿通される。吻合継手の内側フランジがひ とたび目標血管の管腔内に配置されると、目標血管壁の開口よりかなり大きい直 径に拡張される。次に、前述のようにして、外側フランジが内側フランジ上の選 択された位置に取り付けられかつ係止されて、吻合を完了する。 内側フランジの拡張を行なう種々の機構を開示する。拡張内側フランジの第１ 変更例では、フランジおよび内側スリーブの一部にはスロットが形成されており 、スリーブの中心に向かって最初に内方につぶされるマルチフィンガを創成する 。スロットが形成された内側スリーブ内には、第２内側スリーブが摺動自在に受 け入れられる。両スリーブの内部管腔には移植血管が挿通され、フランジのつぶ されたフィンガ上で外翻される。つぶされたフィンガは目標血管の開口に挿通さ れる。次に、内側スリーブが、スロット付き内側スリーブ内で遠位方向にスライ ドされる。第２内側スリーブは、目標血管内でフィンガを外方に押し出し、フラ ンジを拡張する。前述のようにして、外側フランジを吻合継手に取り付けること により、吻合が完了する。 拡張内側フランジの第２の変形例は、内側スリーブに対して本質的に長手方向 に配向される多数のフィンガを備えたスロット付き内側スリーブを有している。 各フィンガには曲がり部が設けられており、該曲がり部は、長手方向圧縮力を受 けたとき、中間部が外方に曲がるようにくせ付けされている。スロット付きスリ ーブ内に摺動自在に受け入れられる管状成形器具には、半径方向に延びる多数の タブが設けられている。半径方向に延びるタブは、スロット付き内側スリーブの フィンガの遠位端と係合する。吻合は、移植血管を継手の内部管腔に挿通しかつ 移植血管をフィンガ上で外翻することにより行なわれる。所望ならば、縫合糸の ループを使用して外翻血管を所定位置に保持することができる。継手のフィンガ および移植血管の外翻端は、目標血管壁の開口に挿通される。管状成形器具がス ロット付きスリーブに対して近位方向にスライドされるとき、半径方向に延びる タブがフィンガの遠位端に当接して、フィンガを長手方向に圧縮する。フィンガ は外方に曲がり、かつ曲がり部で折り畳まれて、目標血管壁の内面と係合する内 側フランジを拡張させかつ創成する。この変更例の好ましい実施例では、スロッ ト付き内側スリーブが、継手の外側フランジを捕捉する近位カラーを有し、これ により、外側フランジは内側フランジの拡張と同時に取り付けられる。内側フラ ンジが拡張された後、管状成形器具は、スロット付き内側フランジに対して該器 具を回転させることにより取り外され、これにより、タブがスロットと整合して 継手から引き出すことができるようになる。これは、吻合部位での移植片として 残される異物の質量を減少させる。 第３の代表的実施例は、固定内側フランジおよび変形自在の外側フランジに一 体的に取り付けられる内側フランジを備えた一部品吻合継手である。吻合は、移 植血管を内側フランジの内部管腔に挿通しかつ移植血管を内側フランジ上で外翻 させることにより遂行される。内側フランジおよび移植血管の外翻端は、目標血 管の壁の開口に挿通される。次に、外側フランジが、適度の組織圧縮により、目 標血管壁の外面に対して変形され、吻合を完了する。変形自在の外側フランジの ２つの変形例を開示する。第１変形例は、フランジセグメントに分割される。該 フランジセグメントは、変形自在のヒンジにより内側スリーブに取り付けられる 。第２変形例は、変形自在の中空本体の形態をなす外側フランジを有している。 中空本体は、目標血管の外面に対して変形され、吻合を完了する。 血管吻合継手はまた、迅速で、効率的にかつ信頼性ある方法で吻合継手を取り 付けて吻合手術を促進させかつ吻合を遂行するのに必要な手動操作の量を減少さ せる器具を含む全吻合システムの一部でもある。取付器具は細長い本体を有し、 該本体の遠位端には、吻合継手を把持しかつ該継手をアクセスポートを介して患 者の胸腔内に挿入する手段が設けられている。この取付器具は、継手の内側およ び／または外側フランジを配備して吻合を創成するアクチューエータ手段を有し ている。器具のこの変形例は、吻合継手の種々の実施例および更に別の変形例に も特別適用できる。 本発明により使用される吻合手術を促進させかつ改善する第３のアプローチは 、外科的ステープル付け技術の長所と吻合継手の他の長所とを組み合わせること である。外科的ステープル付け技術は、必要な操作の困難性および複雑性を減少 させかつ吻合の創成の速度および信頼性を増大させることにより、手作業による 縫合技術より潜在的に優れた吻合手術である。米国特許第5,234,447 号のKaster の血管ステープルは、ステープルによる端対側吻合を可能にすることにより、従 前のKolesov のステープル装置の主要問題を解決する。しかしながら、この装置 は、吻合を遂行する間に移植血管およびステープルの多くの専門的手動操作を必 要とする。従って、この装置は、ステープル付け技術に通常付随する時間節約の 潜在的長所を完全には利用できない。 本発明は、ステープル付けアプローチの長所と、吻合継手アプローチの長所と を組み合わせると同時に、これらの潜在的な欠点を入念に回避することを試みる 。また、本発明は、ステープル付け技術の速度および信頼性についての完全な長 所を利用し、かつ複雑な手動操作の必要性をできる限り回避する。また、本発明 は、ステープル付けされたアタッチメント間の漏洩可能性を除去するため、吻合 界面の周囲に平均圧力を付与するリングまたはフランジを設けることにより吻合 継手の利益を得る。また、リングまたはフランジは、吻合部位のステントすなわ ち支持体としても機能し、吻合部位の重大な長期間閉鎖を防止する。移植血管ま たは目標血管の血流中への異物の露出をなくすため、継手の嵩は吻合部位の外部 に維持される。殆どの場合、細いステープル脚が吻合部位を穿刺するに過ぎず、 このため、血液流路には、標準的な縫合吻合の場合に露出される縫合糸の質量と 同程度の、絶対的に最少量の異物が露出されるに過ぎない。吻合装置のこの取付 技術は、ステープル脚の鋭い端部のような複雑で、凹凸のある鋭い物体上で移植 血管を外翻する必要性をなくすことができる。この代わりに、損傷またはむやみ に複雑化することなく、移植血管を外翻させる円滑なリングまたはフランジ面が 設けられている。ステープル脚は別体またはフランジ内に受け入れられて、移植 血管を装置に取り付ける間に移植血管に損傷を与える可能性を防止する。 第３の態様では、本発明は、一般にリングの遠位端上で移植血管を外翻させる ことにより、移植血管が取り付けられるリングまたはフランジを備えた吻合装置 の形態をなす。リングまたはフランジは移植血管の外面上に配置され、このため 、血液流路と接触することはない。複数のスパイク状部材が、移植血管のリング および外翻端を目標血管（大動脈、冠状動脈または他の血管）の壁に取り付ける 。大動脈穴あけ器または同様な器具により１つの開口が目標血管に創成され、目 標血管が移植血管の管腔と連通できるようにする。使用する取付技術に基づいて 、装置が取り付けられる前または後に、目標血管壁に開口を形成することができ る。開示する殆どの例において、ステープル部材は、移植血管の外翻壁および目 標血管の壁を穿刺し、２つの血管を一体に保持する。或いは、ステープル部材は 、壁の開口を通って目標血管の管腔に入り、次に目標血管の壁を逆方向に穿刺す るように構成できる。この変更例は、切断縁で目標血管の血管層を一体にピン止 めし、目標血管の壁に血行力学的に発生される解離の発生の可能性を低減させる 。 本発明に開示する種々の全ての形態が、協働リングまたはフランジおよび複数 のステープル部材の均一特性を呈する。第１例示実施例は、フランジを取り付け るための変形自在なステープル部材を備えたリング状締結フランジを有している 。移植血管の管腔を介して作動する特別適用形ステープル付け装置は、ステープ ルを変形させ、吻合を完了するのに使用される。第２実施例は、予成形されたは ね状ステープル部材を備えたリング状締結フランジを有する。ばね状ステープル 部材の弾性記憶は、吻合部位を確実に一体に保持する。一類の実施例は、Ｕ形ス テープル部材を備えた管状締結フランジおよびステープル部材を締結して吻合を 完了する係止手段を有している。他類の実施例は、一体成形されたステープル部 材を備えた１つ以上のリング形締結フランジを有している。更に他の類の実施例 は、超弾性金属合金または熱付勢形形状記憶合金で作られた自己配備形ステープ ル部材を備えたリング状締結フランジを有している。特別適合形ステープル付け 装置は、超弾性ステープル部材を配備する。特別適合形ステープル付け装置は、 吻合装置と一体に組み合わされて、慣用的な開胸ＣＡＢＧ手術またはポートアク セスＣＡＢＧ手術のいずれにも適用できる全吻合システムを形成する。 開示するカテーテル装置は、吻合手術の遂行を容易にするため、目標動脈の一 部を隔絶する全吻合システムの一部として使用される。１つのカテーテル装置は 、大動脈の管腔を通る血流を閉塞することなく、上行大動脈壁の一部を隔絶する よ うに形状決めされている。第２カテーテル装置は、吻合手術中に冠状動脈の一部 を隔絶する管腔間アプローチ(transluminal approach)により行なわれるように 形状決めされている。第３カテーテル装置は、吻合手術中に冠状動脈の一部を隔 絶する移植血管の管腔を介して行なわれるように形状決めされている。 図面の簡単な説明 第１図は、本発明の吻合ステープル装置の二部品実施例のアンカー部材および カップリング部材を示す斜視図である。 第２図は、第１図の吻合ステープル装置を付けるためのステープル付けシステ ムを示す斜視図である。 第３図は、第２図のステープル付けシステムの遠位端の斜視図であり、第１図 の二部品吻合ステープル装置のアンカー部材と一緒にステープル付け機構および 血管穴あけ機構を示すものである。 第４図は、第１図の二部品吻合ステープル装置のアンカー部材と一緒に第２図 のステープル付けシステムのステープル付け機構および血管穴あけ機構の遠位端 を示す断面図である。 第５Ａ図〜第５Ｇ図は、第１図の二部品吻合ステープル装置を用いて端対側吻 合を創成する連続作動を示す側断面図である。 第６Ａ図は、二部品吻合ステープル装置のカップリング部材によるバイパス移 植片の挿入準備がなされた第２図の吻合ステープル付けシステムの移植片挿入器 具を示す斜視図である。第６Ｂ図〜第６Ｃ図は、第６Ａ図の移植片挿入器具の遠 位端の、それぞれ側断面図および斜視図である。 第７Ａ図〜第７Ｃ図は、第１図の二部品吻合ステープル装置を用いてバイパス 移植片の第２吻合を創成するために準備された移植片挿入器具の別の実施例を示 す、それぞれ斜視図、底端面図および側断面図である。 第８Ａ図〜第８Ｇ図は、吻合部位に適量の組織圧縮力を付与できる第１図のア ンカー部材の取付脚の種々の形状を示す側面図である。 第９図は、本発明の吻合ステープル装置の一部品実施例を示す斜視図である。 第１０図は、端対側吻合を形成すべく作動される第９図の一部品吻合ステープ ル装置を示す断面図である。 第１１図は、ステープル脚の拡張第１セグメントを備えた一部品吻合ステープ ル装置の断面図である。 第１２図は、半径方向の組織圧縮力を発生させるためのステープル脚の第２枢 着点を備えた一部品吻合ステープル装置を示す断面図である。 第１３図は、第９図の一部品吻合ステープル装置を用いた端対側吻合を創成す るステープル付け器具を示す側断面図である。 第１４図は、移植血管が取り付けられた第９図の一部品吻合ステープル装置を 保持する第１３図のステープル付け器具の遠位端を示す断面図である。 第１５Ａ図は、第１３図の吻合ステープル付け器具の遠位端の雌形バヨネット コネクタを示す詳細図である。第１５Ｂ図は、第９図の一部品吻合ステープル装 置の遠位端の雄形バヨネットコネクタを示す詳細図である。 第１６図は、端対側吻合を形成すべく作動される一部品吻合ステープル装置の 別の実施例を示す概略断面図である。 第１７Ａ図〜第１７Ｂ図は、第１図の二部品吻合ステープル装置の第１の別構 造を示す斜視図である。第１７Ｃ図は、目標血管の壁に取り付けられた第 １７Ａ図の吻合ステープル装置のアンカー部材を示す断面図である。第１７Ｄ 図は、第１７Ａ図〜第１７Ｂ図の装置を用いて完成した吻合を示す断面図である 。 第１８Ａ図〜第１８Ｆ図は、第１図の二部品吻合ステープル装置の第２の別構 造を示す図面である。 第１９Ａ図〜第１９Ｂ図は、第１図の二部品吻合ステープル装置の第３の別構 造を示す図面である。 第２０図は、第１図の二部品吻合ステープル装置の第４の別構造を示す図面で ある。 第２１Ａ図〜第２１Ｃ図は、本発明による吻合継手の第１実施例を示す部分側 断面図である。 第２２Ａ図〜第２２Ｃ図は、第２１Ａ図〜第２１Ｃ図の実施例の変更例である 吻合継手の側断面図である。第２２Ｄ図は、第２２Ｃ図の吻合継手の近位端の端 面図である。 第２３Ａ図〜第２３Ｄ図は、第２１Ａ図〜第２１Ｃ図および第２２Ａ図〜第２ ２Ｃ図の吻合継手の実施例の別の変更例を示す側断面図である。 第２４Ａ図〜第２４Ｂ図は、拡張内側フランジを備えた本発明の吻合継手の第 ２実施例を示す側断面図である。第２４Ｃ図〜第２４Ｄ図は、それぞれ、つぶれ 位置および拡張位置にある拡張内側フランジの遠位端の端面図である。 第２５Ａ図〜第２５Ｈ図は、第２４Ａ図〜第２４Ｄ図に示した拡張内側フラン ジを備えた吻合継手の第２変更例を示す図面である。 第２６Ａ図〜第２６１図は、変形自在の外側フランジを備えた一部品吻合継手 の第３実施例を示す図面である。 第２７Ａ図〜第２７Ｄ図は、変形自在の外側フランジを備えた吻合継手の第２ 変更例を示す図面である。 第２８Ａ図〜第２８１図は、変形自在の外側フランジを備えた吻合継手の第３ 変更例を示す図面である。 第２９Ａ図〜第２９Ｃ図は、内側フランジに取り付けられる第２フランジワッ シャを備えた吻合継手の一実施例を示す図面である。 第３０Ａ図〜第３０Ｋ図は、変形自在の内側ステープル部材と外側フランジと を組み合わせる吻合継手の一実施例を示す図面である。 第３１Ａ図〜第３１Ｆ図は、締結フランジと複数のステープル部材とを組み合 わせる吻合装置の第１実施例を示す断面図である。 第３２Ａ図〜第３２Ｆ図は、予成形されたばね状締結ステープル部材を用いた 吻合装置を示す図面である。 第３３Ａ図〜第３３Ｄ図は、目標血管の内壁を穿刺するＳ形ステープル部材を 用いた吻合装置を示す図面である。 第３４Ａ図〜第３４Ｄ図は、目標血管の内壁を穿刺しないＳ形ステープル部材 を用いた吻合装置を示す図面である。 第３５Ａ図〜第３５Ｆ図は、とげ状尖点を備えたＵ形ステープル部材を用いた 吻合装置を示す図面である。 第３６Ａ図〜第３６Ｃ図は、Ｕ形ステープル部材および係止カラーを用いた吻 合装置を示す図面である。 第３７Ａ図〜第３７Ｃ図は、Ｕ形ステープル部材および係止カラーを用いた第 ２吻合装置を示す図面である。 第３８Ａ図〜第３８Ｃ図は、一体ステープル部材を備えた一部品吻合装置を示 す図面である。 第３９Ａ図〜第３９Ｃ図は、一体ステープル部材を備えた第２一部品吻合装置 を示す図面である。 第４０Ａ図〜第４０Ｄ図は、一体ステープル部材を備えた２つの同心状リング フランジを備えた二部品吻合装置を示す図面である。 第４１Ａ図〜第４１Ｅ図は、締結フランジおよび複数の個々のステープル部材 を備えた吻合装置を示す図面である。 第４２Ａ図〜第４２Ｄ図は、締結フランジおよび取付形ステープル部材を備え た吻合装置の一部品実施例を示す図面である。 第４３Ａ図〜第４３Ｂ図は、予成形超弾性合金ステープル部材を用いた吻合装 置の締結フランジを示す、それぞれ、平面図および側面図である。 第４４Ａ図〜第４４Ｂ図は、吻合装置の超弾性合金ステープル部材を示す、そ れぞれ、正面図および側面図である。 第４５Ａ図〜第４５Ｅ図は、第４３Ａ図〜第４３Ｂ図および第４４Ａ図〜第４ ４Ｂ図の吻合装置の付け器具の連続作動を示す図面である。 第４６Ａ図〜第４６Ｄ図は、超弾性合金で作られた内側締結フランジ、外側フ ランジおよびステープル部材を備えた吻合装置を用いた吻合システムの第２実施 例を示す図面である。 第４７Ａ図〜第４７Ｂ図は、締結フランジと、高弾性材料からなる予め曲げら れた内側ステープル部材および非配備状態にある変形自在の外側取付脚とを組み 合わせた吻合ステープル装置を示す図面である。 第４８Ａ図〜第４８Ｂ図は、配備状態にある第４７Ａ図〜第４７Ｂ図の吻合ス テープル装置を示す図面である。 第４９Ａ図〜第４９Ｃ図は、第４７Ａ図〜第４７Ｂ図の吻合ステープル装置を 配備するための連続作動を示す図面である。 第５０Ａ図〜第５０Ｂ図は、第４７Ａ図〜第４７Ｂ図の吻合ステープル装置を 取り付けるためのステープル付け器具を示す図面である。 第５１図は、本発明の任意の吻合装置に使用する組合せ形歪み緩和コンプライ アンス不整合移行スリーブを示す図面である。 第５２図は、ＣＡＢＧ手術での近位吻合を遂行する間に大動脈壁の一部を隔絶 するための二重バルーン灌流大動脈内膜クランプカテーテルを示す図面である。 第５３図は、ＣＡＢＧ手術での遠位吻合を遂行するのに使用する環状動脈隔絶 灌流カテーテルを示す図面である。 第５４図は、ＣＡＢＧ手術での遠位吻合を遂行するのに使用するＴ形環状動脈 隔絶灌流カテーテルを示す図面である。 第５５図、第５６図および第６７図は、本発明の吻合ステープル付けシステム を用いるポートアクセスＣＡＢＧ手術中に端対側吻合を創成する連続作動を示す 図面である。 好適な実施例の説明 添付図面を参照して本発明を以下に詳細に説明する。この詳細な説明はバイパ ス移植片の近位端を大動脈壁に接合するためのＣＡＢＧ外科手術中の近位吻合に 関して本発明を説明するものである。この例は例示のみにより挙げるものであり 、何ら、限定するものではない。当業者は本発明の吻合ステープル装置および吻 合ステープル装置がＣＡＢＧ外科手術中の遠位吻合（すなわち、移植片／冠動脈 吻合）の端一側連結、ならびに身体内の他の血管および他の管状器官に使用する のに容易に適合できる。説明全体にわたって一貫性のため且つ便宜上、吻合ステ ープルの両端をステープルの近位端および遠位端と称し、ステープルの遠位端は 目標の血管の内側管腔に最も近い端であり、近位端は目標の血管の内側管腔に最 も遠い自由端である。 第１図は本発明の吻合ステープル装置の第１実施例の斜視図である。吻合ステ ープル装置１００は２つの部品、すなわち、アンカー部材１０１と、カップリン グ部材１０２とよりなる。アンカー部材１０１は大動脈のような目標血管の壁の 外面へのアタッチメントを構成する。カップリング部材１０２はバイパス移植血 管へのアタッチメントを構成する。点線１０３により示すようにカップリング部 材をアンカー部材に接合すると、カップリング部材は完全吻合をなす。 アンカー部材１０１は大動脈のような目標血管の壁の開口を囲むように構成さ れたリング形フレーム１０４を有している。このリング形フレーム１０４はフレ ーム１０４のまわりに周方向に間隔を隔てた複数、好ましくは、６ないし１２ケ の取付脚１０５を有しており、これらの脚はリングの遠位端１０６から突出して いる。アンカー部材１０１は好ましくは、強度、生物適合性およびＭＲＩ干渉の 不在のためにステンレス孔またはチタン合金で作られている。リング形フレーム １０４および取付脚１０５は好ましくは、ほぼ0.2〜0.6ｍｍの壁厚を有する。取 付脚１０５各々の幅は好ましくは0.5ｍｍと2.0ｍｍとの間である。また、取付脚 １０５は裂け目を伝播するかも知れない鋭い縁を除去するために丸い横断面で作 られている。取付脚１０５の正確な寸法は不適当な変形なしに目標血管の壁に突 き刺すのに十分剛性だが、取付脚１０５を目標血管壁に突き刺してアンカー部材 を適所に保持した後にステープル付け機構により取付脚１０５を変形させる のに十分可撓性の脚を構成することの妥協である。これらの寸法は吻合用の目標 血管としてどの血管を選ぶかによって変化する。 取付脚１０５はまずリング１０４から半径方向外方に延び、そこに移行曲がり 部が存在し、その後、遠位方向にリング１０４から離れるように軸線方向に延び ている。各取付脚１０５の移行曲がり部は、アンカー部材１０１を目標血管壁に 正確に設置し、次いでアンカー部材の最小に変位または目標血管壁のゆがみでア ンカー部材を適所にしっかり固定することができるような形状になっている。こ の取付け方法を以下の作動の説明のところでより十分に説明する。 この例示の実施例における取付脚１０５とリング形フレーム１０４との間の取 付け箇所はすべて互いにに共平面であるものとして示してある。他の好適な実施 例では、アンカー部材１０１の遠位端１０６は目標血管の外面の湾曲に合うよう に輪郭決めされている。かくして、取付脚１０５とリング形フレーム１０４との 間の取付け箇所は平面ではなくアンカー部材１０１のリング１０４に交差する円 筒形に湾曲した表面に配列されている。これは、移植血管の直径と目標血管の直 径とが厳密な等しい場合に、例えば、静脈または動脈移植片と冠動脈との間の遠 位吻合を行う場合に特に重要である。何故なら、取付脚１０５の平面取付けが目 標血管壁ならびに大動脈のような大きい目標血管の湾曲に近似しないからである 。他の別の実施例では、アンカー部材１０６および取付脚１０５の遠位端は目標 血管からの移植片の傾斜取出しを許容するようにリング形フレーム１０４に対し て傾斜されているのがよい。 取付脚１０５における移行曲がり部１０７の好適な一形状を第１図に示してあ る。各取付脚の第１セグメント１０８はリング形フレームからわずかな距離の間 、半径方向に延びている。各脚の第２セグメント１０９は第１セグメントから僅 かの距離の間、ほぼ６０°で近位方向に傾斜している。次いで、第３セグメント １１０は第２セグメント１０９から遠位方向にほぼ６０°傾斜している。第４セ グメント１１１は、リング１０４の中心軸線と平行にリング形フレーム１０４か ら離れる方向に軸線方向に延びるように第３セグメント１１０から遠位方向に延 びている。第２セグメント１０９および第３セグメント１１０は長さが互いにほ ぼ等しいべきである。第２セグメント１０９および第３セグメント１１０の実際 の長さは目標血管の壁厚により定められる。大動脈の壁への取付けには、1.5〜 ５ｍｍの代表的な長さが使用される。取付脚１０５の遠位端１１２は大動脈壁を 容易に貫通するように尖っている。 これは取付脚１０５のたった１つの好適な移行曲がり部１０７を示しめしてい る。取付脚１０５の別の移行曲がり部１０７はまっすぐなセグメントのうちの幾 つかの代わりに弧状セグメントを含んでもよいし、或いは滑らかな曲がり部に近 似するように多数のまっすぐなセグメントを含んでもよい。別の曲がり部を選ぶ 場合、目標血管壁を貫通するために取付脚の軸線方向に延びる最終セグメント１ １１を保持することが重要である。また、アンカー部材１０１を取付けるとき、 目標血管壁のゆがみ量を制御することが重要である。これは、接合される組織の 厳密な近似組織を作るために付けられるときに組織を慎重に束める多くの標準外 傷閉じステープルとは対照的である。この種のゆがみは移植血管を大動脈壁に取 付ける際に逆効果である。何故なら、壁がこのようにしてゆがむには硬すぎ、且 つ吻合時に漏れ防止を行う際にゆがみが問題を引き起こすかも知れないからであ る。ステープル付け機構のアンビル寸法形状は取付脚の最適な寸法形状を定める のに重要でもある。 吻合のまわりの目標血管壁の半径方向圧縮量はアンカー部材１０１の取付脚１ ０５における移行曲がり部１０７の選択により適切に定めることができる。吻合 のまわりの目標血管壁の半径方向圧縮は完了吻合において目標血管と移植血管と の間の吻合シールを構成且つ維持するのを助成する。これは目標血管壁を延ばし て吻合から引き離す傾向がある血圧を目標血管に復帰させる場合に特に重要であ る。取付脚による半径方向圧縮はこの膨張の逆作用して吻合シールを圧力に保持 する。第８Ａ図ないし第８Ｇ図は目標血管壁に付与された組織圧縮度に従って配 列されたアンカー部材１０１の取付脚１０５のための種々の他の可能な寸法形状 を示している。第８Ａ図は、移行曲がり部１０７が第１の半径方向に延びるセグ メントから９０°で上方に延びるまっすぐな第２セグメントよりなるステープル 取付脚１０５を示している。第３セグメント１１０は第１セグメント１０８と第 ２セグメント１０９との移行点で回転中心とした９０°の弧を描いている。第４ セグメント１１１は第３セグメント１１０から軸線方向にまっすぐ延びている。 取付脚１０５のこの具体例は付けられときに非常にわずかな組織圧縮を生じる。 組織圧縮量は第４セグメント１１１のまっすぐな挿入経路と仮想線で示す作動ス テープルの最終位置との間の陰影領域で示されている。第８Ｂ図は第１セグメン ト１０８と第２セグメント１０９との間の移行点に回転中心を有する弧形の第３ セグメント１１０に滑らかに展開していく楕円形の第２セグメント１０９を有す る移行曲がり部１０７を示している。この具体例はわずかに大きい組織圧縮度を 生じる。第８Ｃ図は取付脚１０５におけるいずれの鋭い屈曲を回避するように全 体的に滑らかな曲線で形成されるが、第８Ｂ図の取付脚とほぼ同じ組織圧縮を生 じる取付脚寸法形状を示している。第８Ｄは第１セグメント１０８と第２セグメ ント１０９との間の移行点に回転中心を有する３０°の弧形の第３セグメントに 繋がった３０°の弧形の第２セグメント１０９を有する移行曲がり部を示してい る。第８Ｅ図は第１図で説明した実施例の側面図を示している。第２セグメント １０９は第１セグメント１０８から上方に６０°傾斜しており、第３セグメント １１０は第２セグメント１０９から６０°で下方の傾斜している。これにより、 取付脚１０５を作動すると、所定の組織圧縮を生じる。第８Ｆ図は目標血管にお いてわずかに大きい組織圧縮を生じる取付脚の寸法形状を示している。第８Ｇ図 はさらに大きい組織圧縮を生じる取付脚の寸法形状を示している。第２セグメン ト１０９は第１セグメント１０８から６０°で上方に傾斜しており、第３セグメ ント１１０は第２セグメント１０９から９０°の角度でで下方の傾斜している。 目標血管において所望の組織圧縮度を生じるのに、多くの取付脚寸法形状を構成 することができる。 カップリング部材１０２は、第１図に示すように、通路１１４が貫通している 管状本体１１３を有している。カップリング部材１０２の遠位端は非外力性縁１ １５を有しており、吻合を形成する際に、この非外力性縁１１５上に移植片が外 翻される。非外力性縁１１５は幾つかの従来装置で起こる吻合の近傍において血 管壁への刺し通しまたは血管壁の損傷を回避するために重要である。カップリン グ部材への移植血管の非外力性取付けにより、移植血管と目標血管との間の確実 な吻合シールを確保するのを助け、且つ壁における刺し孔または裂け目による移 植血管壁の機械的破損の可能性を減じる。カップリング部材１０２の外面はバ イパス移植片の１つの壁厚を受け入れるようにアンカー部材のリング形フレーム １０４の内面に十分な間隔を置いてぴったり合うように寸法決めされている。カ ップリング部材１０２は好ましくは、略0.1〜0.6ｍｍの壁厚でステンレス鋼、チ タン合金またはプラスチックで作られている。カップリング部材１０２の外面は 二重目的を満足させる外面特徴１１６を有している。外面特徴１１６はバイパス 移植片の外翻端をカップリング部材１０２に保持し、ならびに吻合を完成するよ うにカップリング部材１０２をアンカー部材１０１と相互係止させるのに役立つ 。同様に、アンカー部材１０１の内面は相互係止を生じるように外面特徴１１６ を相互作用する内面特徴１１７を備えている。カップリング部材１０２の外面特 徴１１６は突起、ピン、先端、とげ、隆起部、ねじ部、穴またはこれらの特徴の 組み合わせの形態であることができる。アンカー部材１０１の内面特徴１１７は ２つの部品を互いに係止するために対応する突起、ピン、先端、とげ、隆起部、 ねじ部または穴の形態である。尚、ピン、先端、とげまたは他の穿刺部材を吻合 ステープル装置の内面特徴１１７または外面特徴１１６として使用する場合、こ れらの潜在的に外力性の特徴は吻合の保全性を妥協しないように、移植血管の外 翻縁から離れて、且つバイパスの導管として作用する移植血管および目標血管の 管腔の外側に位置決めされる。 図示の実施例では、カップリング部材１０２は、外翻訳移植血管をカップリン グ部材１０２に保持し、且つアンカー部材１０１内の一連の周方向リッジ１１６ と相互係止する突起形外面特徴１１７を有して示されている。アンカー部材１０ １の内面リッジ１１６は、吻合に使用される目標血管および移植血管の異なる壁 厚を考慮にいれてカップリング部材１０２とアンカー部材１０１との間の可変係 合度を許容する。アンカー部材１０１に対するカップリング部材１０２の軸線方 向位置は、血管の壁厚の変化にかかわらず吻合シールを確保するために、所望の 軸線方向組織圧縮度を生じるように変化することができる。 完成吻合ステープル付け装置は吻合ステープル装置１００と、吻合ステープル １００を付ける器具１１８とを有している。吻合ステープル１００を付ける器具 １１８は３つの別々だが、相互作用する機構、すなわち、ステープル付け機構１ １９と、血管穴あけ機構１２０と、移植片挿入器具１２、１２２とよりなる。 これらの機構は、アンカー部材１０１およびカップリング部材１０２とともに、 吻合を行う完成装置を備えている。第２図において、吻合手順の第１段階のため に用意された吻合ステープル１００のアンカー部材１０１とともに組付けられた これらの機構、ステープル付け機構１１９および血管穴あけ機構１２０のうちの ２つを見ることができる。第３機構、すなわち、移植片挿入器具が第６Ａ図ない し第６Ｃ図および第７Ａ図ないし第７Ｃ図に２つの異なる具体例で示されている 。 ステープル付け機構１１９および血管穴あけ機構１２０は第２図の斜視図に互 いに組付けられた示されている。吻合ステープル１００のアンカー部材１０１は ステープルリテーナ１２３によりステープル付け機構の遠位端に保持されている 。この同組立体は作動図第５Ａ図ないし第５Ｃ図に横断面で見られる。この組立 体の遠位端は第４図に横断面でより詳細に示されている。ステープル付け機構１ １９は遠位端で互いに螺合された内側管１２４および外側管１２５を有している 。外側管１２５は近位端にハンドル１２６、遠位端に管状ステープルドライバ１ ２７を有している。内側管１２４は吻合ステープル１００のアンカー部材１０１ をこの管の遠位端に保持するステープルリテーナ１２３を有している。内側管１ ２４は血管穴あけ機構１２０および移植片挿入器具１２１を交互に受け入れるの に十分な大きさの内部管腔１２８を有する。内側管１２４の近位端は、血管穴あ け機構１２０および移植片挿入器具１２１の対応する一対のラグ１３０、１３４ と係合するためのスプラインとして作用する一対の対向スロット１２９を内面に 有している。 血管穴あけ機構１２０はステープル付け機構１１９の内側管１２４の内部管腔 １２８に嵌通するように寸法決めされている。血管穴あけ機構１２０は外側管１ ３１と、この外側管１３１内に摺動可能に受入れる内側ドライブ部材１３２とを 有している。外側管１３１の近位端はＴ字形ハンドル１３３に取付けられている 。外側管１３１はその外面から半径方向に延びてステープル付け機構１１９の内 側管１２４に対向スロット１２９に係合する一対のラグ１３０を近位端近くに有 している。外側管１３１の遠位端はテーパになっていてカッタアンビル１３６に 付いている首部１３５を構成している。血管穴あけカッタ１３７は血管穴あけ機 構１２０の外側管１３１の遠位端上を入れ子式に摺動する管状部材である。管 状カッタ１３７の遠位端１３８はほぼ円錐形のベベルで尖っている。血管穴あけ 機構１２０の外側管１３１は段部１３９を有するのがよく、、カッタが第５Ａ図 および第５Ｂ図におけるように引っ込み位置で段部１３９に当たって位置決めさ れる。管状カッタ１３７は外側管１３１の遠位端の一対の対向スロット１４１を 通って延びる横ピン１４０によってドライブ部材に取付けられている。ドライブ 部材１３２の近位端はＴ形ハンドル１３３の近位方向に延びる作動プランジャ１ ４２に取付けられている。 血管穴あけ機構１２０は作動プランジャ１４２に対する押圧により作動されて これをＴ形ハンドル１３３に対して移動させる。この線形運動は横ピン１４０に よって内側ドライブ部材１３２に、次いで管状カッタ１３７に伝達される。管状 カッタ１３７はその内側管腔が剪断作用でアンビル１３６上を摺動するまで前方 に摺動する。カッタ１３７の内側管腔とアンビル１３６の外径部との間には非常 に密な隙間がある。この密な隙間により、消耗縁または引裂き縁なしに血管壁を 通るはっきり切込まれた穴を確保する。第５Ｃ図において、血管穴あけ機構１２ ０は大動脈壁組織を通る穴を切込むように作動された状態で示されている。 第３図はステープル付け機構１１９と組付けられた血管穴あけ機構１２０の遠 位端の拡大詳細斜視図である。吻合ステープル１００のアンカー部材１０１はス テープルリテーナ１２３によってステープル付け機構１１９の内側管１２４の遠 位端に保持されている。アンカー部材１０１のリング形フレーム１０４は第４図 および第５Ａ図ないし第５Ｅ図でわかるように、内側管の遠位端の端ぐり孔１４ ３の内側に嵌まる。アンカー部材１０１の取付脚１０５は内側管１２４の遠位端 から延びるＬ字形把持フィンガ１４４により固定保持されている。アンカー部材 １０１に取付脚１０５があるとき、等しい数の把持フィンガ１４４が内側管１２ ４にある。各把持フィンガ１４４は、これと比較して少なくとも取付脚１０５と 同じ位、幅広い軸線方向スロット１４５を有している。この軸線方向スロット１ ４５は各把持フィンガ１４４の側部の横スロット１４６とつながっている。吻合 ステープル１００のアンカー部材１０１は取付脚１０５を軸線方向スロット１４ ５の端と整合させ、取付脚１０５を軸線方向スロット１４５の底部に押しつけ、 次いで取付脚１０５が把持フィンガ１４４の側部の横スロット１４６に 入るまで、アンカー部材１０１を反時計方向に回動させることによってステープ ルリテーナ１２３に載置される。取付脚１０５を変形させることなしにアンカー 部材１０１を適所に保持するのに十分な力でステープルドライバ１２７が取付脚 １０５に接触するまで、ステープル付け機構の外側管１２４を回転させて遠位方 向に前進させることによってアンカー部材１０１をこの位置に固着することがで きる。変更例として、ステープル付け機構１１９の内側管１２４はアンカー部材 １０１のリング形要素１０４を直接把持するようにすることができる。 血管穴あけ機構１２０のＴ字形ハンドル１３３は、手順のこの段階では、血管 穴あけ機構の外側管１３１の外面上のラグ１３０がステープラ内側管１２４の内 面のスロット１２９に係合するので、ステープル付け機構１１９の内側管１２４ 用のハンドルとしても機能する。何故なら、。同様に、手順のその後の段階では 、移植片挿入器具１２１のＴ字形ハンドル１３３は、移植片挿入器具１２１のラ グ１３４が同様にしてステープラ内側管１２４の内側スロット１２９に係合する ので、ステープル付け機構１１９の内側管１２４用のハンドルとしても機能する 。変更例として、大動脈穴あけ機構１２０も移植片挿入器具１２１もステープル 付け機構１１９に挿入されていないとき、ステープル付け機構１１９の内側管１ ２４および外側管１２５を互いに対して回転させてステープル付け機構を作動さ せることができるように、ステープル付け機構１１９の内側管１２４にそれ自身 の別体のハンドルまたはノブを設けてもよい。 移植片挿入器具１２１の第１具体例およびこれと吻合ステープル１００のカプ ウリング部材１０２との関係が第６Ａ図ないし第６Ｃ図に詳細に示されている。 移植片挿入器具１２１のこの具体例は、吻合ステープル１００を使用して、たと え初めの吻合が移植片の近位吻合であろうと遠位吻合であろうとも、バイパス手 術の初めの吻合を形成する場合に、使用し得る。吻合を生じるためのバイパス移 植片を用意するには、まずカップリング部材を移植片挿入器具１２１の遠位端に 載置する。移植片挿入器具１２１の肩部１４７がカップリング部材１０２を正し い位置に保持し、きつい干渉嵌めまたはばね作用によりカップリング部材１０２ が不慮に脱落するのを防ぐ。次いで、移植血管１４８を移植片挿入器具１２１の 内部管腔１４９に挿入する。これは、吻合される端と反対の端で移植血管のまわ りに縫合糸を結び、縫合糸を移植片挿入器具１２１の内部管腔１４９に通し、次 いで吻合すべき移植血管１４８の端１９２が移植片挿入器具１２１の遠位端から 短い距離、延びるまで、移植血管１４８を管腔に引き入れることによって行うこ とができる。変更例として、移植血管１４８を把持してこれを移植片挿入器具１ ２１に引き通すのに一対の狭い内視鏡鉗子または神経フックのような特別な器具 を使用してもよい。この時点で、第６Ａ図ないし第６Ｃ図に示すように吻合すべ き移植血管１４８の端を移植片挿入器具１２１の端およびカップリング部材１０ ２に外翻する。外翻位置では、カップリング部材１０２の外面特徴１１６は移植 血管をカップリング部材１０２の外面に保持するように機能する。カップリング 部材の外面特徴１１６はより大きい保持力を与えるために移植血管１４８の壁少 なくとも部分的に貫通してもよい。 ステープル付け機構１１９と、上記にようにカップリング部材に外翻して取付 けることによって用意された移植血管１４８とにアンカー部材１０１が設置され た状態では、この装置は第５Ａ図ないし第５Ｇ図に示すように、端─側部吻合を 行う用意が整っている。第５Ａ図を参照すると、ステープル付け機構１１９およ び血管穴あけ機構１２０は互いに組付けられた状態で示されている。メスまたは 他の鋭い器具で目標血管壁１５０にスリット１５０を形成し、血管穴あけ機構１ ２０のアンビル１３６をスリット１５１を通して目標血管１５０の管腔に挿入す る。アンビル１３６は、スリット１５１が形成された目標血管１５０上の選定さ れた取付け箇所のまわりにステープル付け機構１１９およびアンカー部材１０１ を心だしするように機能する。第５Ｂ図に示すように、ステープル付け機構１１ ９を血管穴あけ機構１２０上を目標血管１５０の壁に向けて前進させる。アンカ ー部材１０１の取付脚１０５が目標血管の壁１５０に接触して貫通するとき、ア ンビル１３６が目標血管１５０の壁を支持するように、血管穴あけ機構１２０の Ｔ形ハンドル１３３にわずかな緊張を維持する。取付脚１０５の第４セグメント １１１は目標血管の壁１５０を線形経路で貫通している。取付脚１０５の第４セ グメント１１１は目標血管の壁１５０を横切ると、取付脚１０５を第５Ｃ図に示 すように作動する。外側管１２５のハンドル１２６を血管穴あけ機構１２０のＴ 形ハンドル１２６に対して回転させることによってステープル付け機 構１１９の外側管１２５を内側管１２４の上方を前進させる。これによりステー プルドライバ１２７を前進させて取付脚１０５に当てて、取付脚１０５を第５Ｃ 図に示す位置へ変形させる。取付脚１０５を作動した後、ドライブ部材１３２の 近位端の作動プランジャ１４２を押し進めることによって、血管穴あけ機構１２ ０の管状カッタ１３７を第５Ｄ図の示すようにアンビル1３６に対して前進させ る。穴あけ機構１２０は目標血管の壁１５０を通る開口１５２を形成する。この とき、第５Ｅ図に示すように、目標血管の壁１５０にこれに整合して取付けられ たアンカー部材１０１を残して、組織１５３を励起した血管穴あけ機構１２０を ステープル付け機構１１９の内側管１２８から引き抜くことができる。 用意された移植血管１４８およびカップリング部材１０２を適所に備えた移植 血管挿入器具１２１を第５Ｆ図に示すようにステープル付け機構１１９の内側管 腔１２８に挿入する。カップリング部材１０２をアンカー部材１０１のリング形 フレーム１０４に押入れ、カップリング部材１０２上の外面特徴１１６がリング 形フレーム１０４の内面特徴１１７に係合してカップリング部材１０２およびア ンカー部材１０１を一緒に保持する。カップリング部材１０２をリング形フレー ム１０１に押入れたときには、ステープル付け機構１１９のステープルリテーナ １２３はまだアンカー部材１０１をしっかり握っていて支持を行う。移植血管１ ４８の外翻端が目標血管の壁１５０の外面に圧接して吻合箇所で流体密シールを 構成するまで、カップリング部材１０２をリング形フレーム１０４に押し入れる べきである。変更例として、目標血管の壁１５０が移植血管１４８およびカップ リング部材１０２のまわりに半径方向の圧縮を生じた状態で、移植血管１４８の 外翻端を取付けたカップリング部材１０２を、目標血管壁１５おの開口１５２の 中へ延ばすことができる。このとき、ステープルドライバが取付脚１０５から抜 き出されるまで、外側管１２５のハンドル１２６を移植片挿入器具１２１のＴ形 ハンドル１３３に対して回すことによって、ステープル付け機構１１９をアンカ ー部材１０１から外すことができる。次いで、移植片挿入器具１２１のＴ形ハン ドル１３３を回してステープルリテーナ１２３の把持フィンガ１４４をアンカー 部材１０１の取付脚１０５から外すことによってステープル付け装置の内側管１ ２４を反時計方向に回すことができる。第５Ｇ図に示すように完全な端─側部 吻合が吻合箇所に残される。 尚、吻合手順１２７の工程を変えることができることは注意すべきである。例 えば、まず、大動脈穴あけ器具または同様な器具で目標血管に開口をあけ、次い で、ステープルのアンカー部材を取付けることもできる。この場合、アンカー部 材を目標血管に取付ける前または後に、移植血管をアンカー部材に取付けること ができる。また、工程の順序の他の変化も可能である。 第７Ａ図は、一端がすでに吻合された移植血管に２番目の吻合を行うのに使用 するための、或いは動物内部動脈バイパス移植片に遠位吻合を行うときのように 移植血管の両端が有効でない場合の他の状況のための移植片挿入器具１２２の第 ２具体例の斜視図を示している。移植片挿入器具１２２のこの具体例は吻合ステ ープル装置のカップリング部材用の二部品ヒンジ止めホルダ１５４を備えており 、移植片の両端を吻合した後にこのホルダ１５４を移植血管１４８のまわりから 取り出すことができるようになっている。ホルダ１５４は管状部材１５５の遠位 端に取付けられており、管状部材１５５はその近位端がハンドルグリップ１５６ に取付けられている。管状部材１５６内には、軸１５７が摺動可能に受入れられ ている。軸１５７の遠位端はアンカー部材１０１の近位端上のフランジ１５９ま たは一対のラグを把持するように構成されたＵ字形ヨーク１５８に取付けられて いる。ハンドルグリップ１５６は管状部材１５５の側部におけるスロット１６１ を通して軸１５７の近位端に取付けられている。ホルダ１５４は開位置１５４´ に向けてばね付勢されている。ばね作用の力はホルダ１５４がカップリング部材 １０２をホルダ１５４から早期にすべり外れないように把持するのを助ける。ホ ルダ１５４の遠位端面図が第７Ｂ図に示されており、ホルダ１５４は閉位置およ び開位置（仮想線１５４´）の両方で示されている。 移植血管１４８を吻合の用意をするには、まず、カップリング部材１０２をホ ルダ１５４に設置し、吻合すべき移植血管１４８の端をホルダ１５４の管腔１６ ２およびカップリング部材１０２に近位端から遠位端へ通す。次いで、移植血管 １４８の端を第７Ｃ図に示すようにカップリング部材１０２上に外翻し返す。カ ップリング部材１０２上の外面特徴１１６は外翻血管をカップリング部材１０２ の適所に保持する。第７Ｃ図において、吻合ステープル装置１００のアン カー部材１０１は第５Ａ図ないし第５Ｅ図に関して上記したように目標血管１５ ０に締結されており、ステープル付け機構１１９は、アンカー部材１０１が解放 されるまで、ステープル付け機構１１９のハンドル１２６を血管穴あけ機構１２ ０のハンドル１３３に対して反時計方向に回すことによって取り外されている。 このとき、用意された移植血管１４８を有する移植片挿入器具１２２を吻合箇所 に位置決めし、Ｕ字形ヨーク１５８を使用して、フランジ１５９により近位端が 保持されたアンカー部材１０１を把持する。移植血管１４８およびカップリング 部材１０２が図示のようにアンカー部材１０１と整合された状態で、ハンドルグ リップ１５６およびトリガー１６０を共に絞って、移植血管１４８の外翻端が目 標血管１５０の外面の押つけられて漏れ防止吻合を形成するまで、カップリング 部材１０２をアンカー部材１０１に押入れる。次いで、トリガー１６０をハンド ルグリップ１５４から離すことによってホルダ１５４をカップリング部材１０２ から引っ込める。ヒンジ止めホルダ１５４はこれがカップリング部材１０２から 抜き出されると開いて、移植血管１４８をホルダ１５４の管腔１６２から解放す る。このとき、Ｕ字形ヨーク１５８をアンカー部材から側方に摺り離すことがで き、吻合が完全になる。 本発明の吻合ステープル装置の一体型態様の殊型ステープル付け器具とともに 以下に詳細に説明する。以下の一体型実施例では、先に述べた実施例のカップリ ング部材に類似する管状部材が、先に述べた実施例のアンカー部材に類似する円 形のステープル部材に永久的に取付けられている。 第９図は本発明の一体型吻合ステープル装置１６３の第１実施例の斜視図を示 している。この実施例は第１１図および第１３図に横断面図で示されている。吻 合ステープル１６３は管状本体部材１６４を有しており、この管状本体部材１６ ４は移植血管１４８の外径を受け入れるように寸法決めされた内側管腔を有して いる。移植血管１４８を取付ける手段が管状本体部材１６４の遠位端または管状 部材１６４の外側に設けられている。好適な実施例では、移植血管１４８を吻合 ステープル１６３に取付ける手段は、移植血管１４８が外翻される管状本体の管 状遠位延長部１６６である。この管状遠位延長部１６６は外翻された移植血管１ ４８のアタッチメントを管状延長部１６６に固着するためにフランジ１６７ を有するのがよい。また、フランジ１６７は目標血管１５０の内面に係合して移 植血管１４８を適所に保持するのを助ける。 吻合ステープル装置１６３は管状遠位延長部１６６に近位の管状本体部材１６ ４から延びている多数のステープル脚１６８を有している。必要に応じて、管状 本体部材１６４は図示のようにステープル脚１６８から遠位方向に延びてもよく 、或いは管状本体部材は、ステープルの全体輪郭を減少させるためにステープル 脚のレベルで或いはその近くで切頭されてもよい。管状本体部材１６４の任意の 近位延長部１６９はステープル付け器具によりステープル１６３を把持するのに 使用することができるラグまたはタブ１７０、フランジまたは他の特徴を有する のがよい。 吻合ステープル１６３は代表的には、目標血管の壁１５０に取付けるための５ つないし１２ケのステープル脚１６８を有している。ステープル１６３の現在の ところ好適な実施例は第９図に示すように６ケのステープル脚１６８を有してい る。ステープル脚１６８は管状本体部材１６４の外面のまわりに周方向に分布さ れている。ステープル脚１６８に管状本体部材１６４を一体に構成することがで き、或いはステープル脚１６８を管状本体部材１６４と別々に製造して管状本体 部材１６４に取付けることができる。必要に応じて、管状本体部材１６４の外面 はステープル脚１６８を取付ける周突起１７１を有してもよい。脚１６８は、予 備作動位置では、それらのとがった先端１７２が本体との取付け箇所に近位する ように、管状本体部材１６４に付くところから近位方向に傾斜している。ステー プル脚１６８は第１セグメント１７３を有しており、この第１セグメント１７３ は管状本体部材からほぼ直線状に延びており、次いで、移行セグメント１７４お よび湾曲端セグメント１７５がある。各ステープル脚の湾曲端セグメント１７５ は目標血管１５０の壁に用意に突き刺さるためのとがった先端１７２を有してい る。端セグメント１７５の湾曲は回転中心がステープル脚と管状本体部材との取 付け点１７６とほぼ一致する円弧である。取付け点１７６は、ステープル脚１６ ８が作動されるときに枢軸点として機能し、従って、ステープル脚１６８の端セ グメント１７５は、弧形端セグメント１７５の湾曲を辿るような目標血管壁の組 織を通る弧形経路を描く。 ステープル脚１６８の移行セグメント１７４は作動されたステープルで望まれ た効果に応じて種々の形態のうちの１つを採ることができる。端セグメント１７ ５のみが組織を貫通するように、移行セグメント１７４が主として直角曲がり部 である場合、ステープル１６３を作動すると、ステープル脚１６８は目標血管の 壁組織１５０の非常にわずかな半径方向の圧縮を引き起こす。他方、移行セグメ ント１７４が湾曲端セグメント１７５の半径より小さい半径の曲がり部を有する 場合、移行セグメント１７４が第１０図に示すように目標血管壁１５０に入って そこを通るとき、組織は圧縮され、管状本体部材１６４に向けて引かれる。組織 の半径方向圧縮度は、ステープル脚１６８の移行セグメント１７４における曲が り部の適切な設計により適切な量に調整することができる。また、第１セグメン ト１７３の形状は、ステープル１６３を付けた後、目標血管１５０の表面形状を 定めるのを助ける。第１セグメント１７３をできるだけ平らに保つことが望まし いか、或いは目標血管を吻合領域において幾らかあけておくことが望ましいこと もある。必要に応じて、第１セグメント１７３には、第１１図に示すように、こ れを第２セグメント１７４との移行点を越えて延長させることによって目標血管 の表面形状に作用するより大きい効果が与えられる。移行曲がり部１７４の取付 け点を越えた第１セグメント１７３の真っ直ぐな延長部１７７は、血管壁の不当 な変形が吻合の保全性を妥協しないように吻合箇所における目標血管壁１５０の 組織を平らにする傾向がある。 第１２図は第９図および第１０図の実施例におけるステープル脚１６８の移行 セグメント１７４により行われる組織圧縮を達成するための他の手段を示してい る。この実施例では、ステープル脚１６８の移行セグメント１７４は本質的に非 常のわずかな丸みを有する直角ベンドであり、従って、ステープル脚１６８は、 これらが目標血管壁１５０に刺さって組織を通るときに、非常にわずかな組織の 圧縮を引き起こす。しかしながら、ステープル脚１６８がそれらの移動端に達す る前、第２セグメント１７３はステープル脚１６８の取付け点１７６のちょうど 下方で過剰本体部材１６４から外方に延びる周突起と接触する。ステープル脚１ ６８が突起１７８に接触すると、脚の第１セグメント１７３はこれらが突起１７ ８の外縁に接触するところで曲がる。これにより回転中心を外方に移動させ、 且つ湾曲端セグメント１７５の回転半径を短くし、従って、ステープル脚は目標 血管壁１５０の組織を管状本体部材１６４に向けて引っ張って組織を圧縮する。 ステープル脚１６８は、好ましくは、ステープルを作動すると、目標血管壁１ ５０を通ってずっと移動するように寸法決めされている。第１０図の実施例では 、作動後、ステープル脚１６８は、取付けの安全に加えて、管状本体部材１６４ の遠位端１６６のフランジ１６７にすぐ近接した移植血管１４８の壁に刺さるよ うに構成されている。両実施例では、ステープル脚１６８の端１７２が出現する と、フランジ１６７は目標血管壁１５０の組織を支持して、ステープル脚１６８ が薄層を分離することなしに目標血管壁１５０をきれいに刺さるように助成する 。両方の場合。ステープル脚１６８は、それらの湾曲端セグメント１７５が組織 の実質的な圧縮のある前に目標血管壁１５０を通ってずっと打ち込まれるように 構成されている。管状本体部材１６４は、血圧が目標血管壁１５０の層分裂を引 き起こさないように目標血管壁１５０の開口１５２のところの切込み縁を血液流 路から分離する。ステープル脚１６８、管状本体部材１６４およびフランジ１６ ７は縫合わせアタッチメントと同様な閉鎖ループを構成する。これらの要因はま た、目標血管壁１５０切開の恐れを最小限にするのを助成する。 第１３図は特殊型ステープル付け器具１７９の遠位端に設けられた一体型吻合 ステープル１６３の好適な一具体例を示している。ステープル付け器具１７９は 外側管１８０と、この外側管１８０内に摺動可能に受入れられた内側管１８１と を有している。内側管１８１は吻合用に使用される移植血管１４８の外径を受け 入れるのに十分な直径の内側管腔１８２を有している。ステープル付け器具１７ ９はピストルグリップの形態で成形された主本体１８３を有している。内側管１ ８１の近位端はそこのフランジ１８４または他の取付け具により主本体１８３に 対して固定されている。外側管１８０はその外面に取付けられた一対のピン１８ ６に係合するステープル付け器具１７９のレバー１８５を作動することによって 内側管１８１に対して摺動できる。レバー１８５を引くことにより外側管１８０ を内側管１８１上を遠位方向に前進させる。レバー１８５に取付けられた戻りば ね１８７カルバー１８５および外側管１８０をそれらの未作動位置へ戻す。 吻合ステープル１６３およびステープル付け器具１７８の遠位端の閉鎖図が第 １４図に示されている。この実施例における吻合ステープル１６３は、複数の周 方向に分布された取付脚１６８に永久的に取付けられる管状本体１６４を有して いる。管状本体１６４は移植血管の外翻および取付けのためのフランジ１６７を 持つ遠位方向管状延長部１６６を有している。また、ステープルをステープルリ テーナ１８８でステープル付け器具１７９の内側管１８１の遠位端に把持するた めの一対のタブ１７０を有する近位方向の管状延長部１６９が設けられている。 第１５Ｂ図に詳細に示されている内側管１８１の遠位端のところのステープルリ テーナ１８８は吻合ステープルの２つのタブ１７０に対応する一対の長さ方向ス ロット１８９を有している。これらの長さ方向スロット１８９には、内側管１８ ８内の周溝１９０が連結されている。ステープル１６３は、タブ１７０を長さ方 向スロット１８９と整合させ、タブをスロット１８９に摺べり込ませることによ ってステープルリテーナ１８８に取付けられる。タブ１７０が長さ方向スロット １８９の底部に達すると、タブ１７０が周溝１９０に入るようにステープル１６ ３を内側管１８１に対して回転させる。溝１９０の遠位側のリッジ１９１がタブ １８０を溝１９０内に保持してステープル１６３を内側管１８１の端に保持する 。 尚、図示の差込み取付けの外に、管状部材１６４をステープル付け機構１７９ に取付けるための多数の方法が可能であることはわかるべきである。ステープル 付け機構１７９の端は管状部材１６４をステープル脚１６８の取付け点に対して 遠い方の内径部または外径部に把持するように構成してもよく、それにより吻合 ステープル１６３の近位方向管状延長部１６９を除去し得る。この変更例によれ ば、低輪郭の吻合取付けを行うことができる。 移植血管１４８を吻合のための用意するには、ちょうど説明したばかりのよう に、吻合ステープル１６３をステープル付け機構１７９の遠位端に取付け、次い で、縫合糸または細長い把持器具を使用して、吻合すべき移植血管１４８の端１ ９２が器具の遠位端から短い距離、延びるように、移植血管１４８を器具の内側 管腔に引き入れる。この時点で、吻合すべき移植血管１４８の端１９２を第１４ 図に示すように遠位方向管状延長部１６６およびフランジ１６７上に外翻す る。望むなら、縫合糸をフランジ１６７に近い移植血管１４８の外翻端のまわり に結んで移植血管１４８をステープルに保持することができる。 かくして用意すると、ステープル１６３を大動脈穴あけ器具または他の適切な 器具で目標血管壁１５０に予め開けられた開口１５２に向けて前進させる。好ま しくは、開口１５２はフランジ１６７にすぐ近接したステープル１６３の遠位方 向管状延長部１６６の外径にほぼ等しい直径で開けられる。移植血管１４８の外 翻端１９２を有するフランジ１６７を第１０図に示すように目標血管１５０の開 口１５２に通す。フランジ１６７を開口１５２に通せるように目標血管壁１５０ を僅かに延ばすことが必要であることもある。目標血管壁１５０の弾性回復によ り、吻合の流体密シールに寄与する移植血管１４８の外翻端１９２を有する遠位 方向管状延長部１６６を目標血管壁１５０が取り囲むところに圧縮力を生じる。 フランジ１６７を目標血管１５０の壁の開口１５２に通したら、外翻された移 植血管壁１９２により覆われたフランジ１６７が目標血管壁１５０の内面に当た るように吻合ステープル１６３を僅かに引き戻す。次いで、レバー１８５を引き 、それにより外側管１８０の遠位端のところのステープルドライバ１９３が取付 脚１６８に圧接するまで、外側管１８０を作動する。ステープルドライバ１９３ が前進すると、取付脚１６８はこれらが管状部材１６４に取付いたところの支点 １７６で曲がる。取付脚１６８の弧形の第３セグメント１７５が目標血管１５０ の壁を貫いて横切る。取付脚１６８の第３セグメント１７５が壁を横切ったら、 ステープル１６３は先に論述した機構のうちのいずれかにより目標血管壁１５０ の組織を吻合ステープル１６３の遠位方向管状延長部１６６に対して半径方向に 押し当て始める。吻合ステープル１６３の取付脚１６８を十分に作動した後、レ バー１８５を放し、ステープル付け器具１７９を回転させてステープルリテーナ １８８をステープル１６３の近位方向管状延長部１６９のタブ１７０から外す。 ステープル付け器具１７９を引抜き、吻合が完全になる。 第１６図は一体型吻合ステープル１９５のステープル脚１９４の他の可能な構 成を示している。この実施例では、ステープル脚１９４は、これらの作動すると きのそれらの２つの回転軸線をもたらす複合湾曲セグメント１９７を有している 。ステープル脚１９４は管状本体部材１９８の近位端に取付けられている。ステ ー プル脚１９４の第１セグメント１９９は取付け点２０６からほぼ半径方向に延び ている。第１セグメントの端には、これを第２セグメントに連結するＵ形ベンド ２００が設けられており、第２セグメントは第１セグメント１９９と大まかに平 行に位置している。第３セグメント２０２が第２セグメント２０１をステープル 脚の最も遠位の第４セグメント２０３に取付けている。第４セグメント２０３は 弧形湾曲部を有しており、この湾曲部の回転中心は第１セグメント１９９と第２ セグメント２０１との間でほぼＵ形湾曲部２００の中心にある。第４セグメント ２０３の遠位先端２０４は目標血管壁１５０を容易に貫くように尖っている。 吻合ステープルのこの実施例の作動において、ステープル脚１９４は初めは第 １６図に実線で示す位置にある。この位置では、ステープル脚１９４はフランジ ２０５の上方で管状本体部材の遠位端に良好に保持されて、外翻された移植血管 １９２を取付けたフランジ２０５を目標血管１５０の開口に挿入し易くし、且つ フランジ２０５を目標血管１５０の内面に着座し易くしている。ステープルドラ イバを前進させると、ステープル脚１９４は初めは第１セグメントと管状本体部 材との間で取付け点２０６を中心に回転する。ステープル脚１９４が仮想線１９ ４´で示す位置までほぼ９０°回転した後、第１セグメント１９９は管状本体部 材１９８の外面と接触し、回転を止める。更に、ステープルドライバの回転によ り、ステープル脚１９４の第２セグメント２０１、第３セグメント２０２および 第４セグメント２０３を第１および第２セグメント１９９、２０１を連結するＵ 形曲がり部２００のまわりを回転させる。Ｕ形曲がり部２００は、ステープル脚 １９４´´の湾曲した第４セグメント２０３が目標血管壁１５０を貫くと、約９ ０°まで開いて移植血管１４８を目標血管１５０に取付けて吻合を完了する。 二部品吻合ステープルの他の具体例が第１７Ａ図ないし第１７Ｄ図に示されて いる。この実施例はその構成が第１図の実施例といくらか異なっているが、作動 原理は基本的に同じである。また吻合ステープル２０７は相互に連結するアンカ ー部材２０８およびカップリング部材２０９を有している。アンカー部材２０８ には、平行な２列のスロット２１１、２１２が設けられたリング形フレーム２１ ０が設けられている。スロット２１１、２１２間の金属２１３はワイヤ取付脚２ １４を挿入するためにわずかに外方に変形される。取付脚２１４が挿入され た後、金属２１３を内方に押してワイヤ取付脚２１４をフレーム２１０に取付け る。リング形フレーム２１０への取付け前または後に、ワイヤ取付脚２１４に第 ８Ａ図ないし第８Ｇ図に描いた曲がり部のうちの１つのような所望の曲がり部を 形成することができる。ワイヤ取付脚の遠位先端２１５は目標血管壁１５０を容 易に貫くように尖っている。第１図の繋形先端２１２を持つ平らな取付脚１０５ と対照的に、円錐形にとがった先端２１５を持つ丸いワイヤ取付脚２１４の使用 は、予備試験において、丸いワイヤ脚２１４が目標血管壁１５０を貫くときに目 標血管壁１５０にさほど外傷を生じないと言う点で、いつかの利点を示した。こ れは、取付脚２１４の円錐形にとがった先端２１５が目標血管壁１５０を切り込 むよりも、これを通るときに組織を拡張する傾向に起因する。かくして、目標血 管壁１５０の組織はよりそのまま残され、さほど切開または他の構造的破損しが ちではない。 リング形フレーム２１０の近位縁には、複数の保持クリップ２１６が一体に形 成されている。これらの保持クリップ２１６は第１図のアンカー部材１０１の内 面特徴１１７と同様な、アンカー部材をカップリング部材に結合する機能を行う 。第１７Ｂ図に示すカップリング部材２０９は遠位縁から延びる複数移植片保持 先端２１８を持つ管状本体２１７を有している。望むなら、移植片保持先端２１ ８を再位置決めしたり、他の把持特徴と交換したり、或いは全体的に取り除いて 外翻箇所で移植血管１４８に刺さるのを回避することができる。移植片保持先端 ２１８は、移植血管１４８をカップリング部材２０９に取付けると言う点で、第 １図に示すカップリング部材１０２の外面特徴１１６の機能のうちの１つを行う 。 二部品吻合ステープル２０７のこの具体例は、第５Ａ図ないし第５Ｂ図の一連 の工程に続く第２図、第６図および第７図の吻合ステープル付け器具１１８のわ ずかに変更した態様で付けることができる。ステープル付け機構１１９の内側間 １２４はリング形フレーム２１０またはステープルリテーナのＬ形脚を持つ取付 脚の第１セグメントによりアンカー部材２０８を把持する。小さい切り口１５１ を所望の吻合箇所で目標血管壁１５０に形成した後、血管穴あけ機構１２０を内 側管腔１２８に挿入した状態でステープル付け機構１１９を吻合箇所に位置決め する。血管穴あけ機構１２０のアンビル１３６を切り口１５１に挿通し、わずか に引き戻してワイヤ取付脚２１４を目標血管壁１５０に押し入れることができる ように目標血管壁１５０を支持する。次いで、ワイヤ取付脚２１４をステープル 付け機構１１９により変形してアンカー部材２０８を目標血管壁１５０に取付け る。次いで、血管穴あけ機構１２０を作動して第５Ｄ図に関して説明したように リング形フレーム２１０内に心だしされた目標血管壁１５０を通る穴１５２を形 成する。このとき、第１７Ｂ図に示すように、リング形フレーム２１０を血管壁 １５０の開口のまわりに心だしした状態でアンカー部材２０８を目標血管壁１５ ０に取付ける。この図示の実施例では、ワイヤ取付脚２１４は、これらがそれら の最終の展開形状で目標血管壁１５０内に埋められるように目標血管壁１５０を 部分的にのみ貫通するように構成されている。方法のこの変形例は目標血管１５ ０と同じ種類の身体組織への取付けに好ましい。また、第５Ｃ図に示すようにワ イヤ取付脚２１４を目標血管壁１５０の内面に当たって存在するように変形させ る前に、ワイヤ取付脚２１４を全体の目標血管壁１５０に刺し通してもよい。 アンカー部材２０８を目標血管１５０に取付けら、血管穴あけ機構１２０を引 抜き、カップリング部材２０９の遠位端上に外翻された移植血管１９２を持つ移 植片挿入器具１２１をステープル付け機構１１９の内側管腔１２８に挿入する。 移植片挿入器具１２１を使用して、移植血管１４８の外翻端１９２が目標血管壁 １５０の外面にしっかりシールされ、且つ保持クリップ２１６がカップリング部 材２０９の近位端上に着座するまで、カップリング部材２０９をアンカー部材２ ０８のリング形フレーム２１０に押し入れる。カップリング部材２０９を保持ク リップ２１６によりリング形フレーム２１０内に保持する。移植片保持先端２１ ８は第１７Ｃ図に示すように移植血管壁１９２を通して移植血管壁１５０に突き 入って吻合取付けの安全性を高めるように形成することができる。尚、この実施 例では、アンカー部材の取付けの前に、開口を目標血管壁に穴を開けるような他 の一連の操作も可能であることはわかるべきである。 二部品吻合ステープル装置２１９の他の実施例が第１８Ａ図ないし第１８Ｆ図 に示されている。装置のこの実施例は先に述べた実施例とは異なる製造方法に適 している。第１８Ａ図に斜視図で示すアンカー部材２２０はパンチングおよび引 抜き工程の組み合わせにより単一の板金属片から形成することができる。アンカ ー部材２２０は第１８Ｂ図に端面図でわかるように、目標血管壁１５０の内面の 形状に合うように湾曲されたプレート２２１を有している。大動脈吻合を行うに は、プレート２２１の曲率半径は代表的には大人の人で１０ｍｍと２０ｍｍとの 間である。プレート２２１は幅がほぼ１０ｍｍ〜２０ｍｍ、長さが１０ｍｍ〜２ ５ｍｍである。プレート２２１一体の取付脚２２２を構成するようにパンチング 加工されている。この例示的な実施例は第１８Ｃ図の頂面図で最も良くわかるよ うに４つの一体形成された取付脚２２２を有して図示されている。金属板２２１ を引抜加工して円筒形延長部２２３を形成し、次いでこれを穴あけして円筒体の 近位端を開放することによって、管状近位延長部２２３が湾曲プレート２２１に 形成される。最終の成形操作すなわち型押し操作により、吻合箇所に近い移植血 管１４８の鋭い曲がりまたは捩れを防ぐように歪逃げ部として機能する管状延長 部２２３の近位端に丸いフランジ２２４を形成する。 第５Ａ図ないし第５Ｇ図に関して説明した操作と同様な一連の操作によりアン カー部材のこの実施例を目標血管壁に取付けることができる。変更例として、第 ９図の一体型実施例について説明したものと同様なアンカー部材の設置前に目標 血管が穴あけされるように一連の操作を再順序立てることができる。かくして、 第１８図のアンカー部材２０８を保持し、且つ取付脚２２２を目標血管壁１５０ に押し入れるように先に述べた吻合ステープル付け機構１１８のいずれかを容易 に改造することができる。 この実施例におけるカップリング部材２２５は、円筒形延長部２２３の内径よ りわずかに小さい外径を有してプラスチック、ゴムまたはばね金属のような弾性 の生物適合性材料で作られたトロイド状リング２２５である。カップリング部材 ２２５は第１８Ｄ図に示されている。移植血管１４８の端をトロイド状リング２ ２５に挿通し、第１８Ｅ図に示すように端１９２をリング上に外翻し返すことに よって移植血管１４８を吻合に用意する。次いで、移植血管１９２を外翻したリ ング２２５をアンカー部材２２０の近位方向の管状延長部２２３に挿入すること ができるように萎ますか或いは折り曲げる。円筒形延長部２２３を通ったら、ト ロイド状リング２２５はその膨張サイズへはね返って移植血管壁１９２を目標 血管１５０の壁にシールし、且つ移植血管が管状延長部２２３から引き出るのを 防ぐ。変更例として、第１図および第１７Ｂ図に示すものと同様な係止特徴を備 えた円筒形リング状カップリング部材を第１８Ａ図のアンカー部材と共に使用す ることができる。 第１９Ａ図および第１９Ｂ図は第１８Ａ図ないし第１８Ｅ図の二部品吻合ステ ープル装置２１９の別な構成２２６を示している。装置のこの変形例では、アン カー部材２２７は中央孔２２８および一体成形取付脚２２９を持つフランジ２３ ０を形成するようにパンチング加工された平らな板金属部品から製造することが できる。アンカー部材２２７は中央孔２２６を目標血管１５０の壁の予め形成さ れた穴１５２と整合させて目標血管１５０に取付けられる。変更例として、穴１ ５２を開ける前にアンカー部材を設置することができる。取付脚２２９は仮想線 ２３１´で示すように真っ直ぐな遠位方向セグメントで成形されており、これら のセグメントは目標血管壁１５０を線形に貫通する。ステープル変形アンビルを 有するステープル付け装置を目標血管壁１５０の穴１５２に通して、取付脚２２ ９が実線２３１で示すように目標血管壁１５０を把持するように取付脚２２９を 変形させる。ステープル家装置の設計に応じて、取付脚２２９を一度に変形する ことができ、或いは取付脚２２９のうちの幾つかまたはすべてを同時に変形する ことができる。変更例として、取付脚２２９を予め湾曲させ、外側から目標血管 壁１５０に押し入れることができる。 アンカー部材２２７のフランジ１３の中央孔２２８は第１の管状カップリング 部材２３２の嵌合わせ取付け特徴と相互係止する取付け特徴を有している。１つ の可能な構成の例示として、遠位縁から半径方向に延びる２対のタブ２３３、２ ３４を持つ第１カップリング部材が示されている。一対のタブ２３４は他方の値 ２３３よりわずかに遠いところにある。アンカー部材２２７の中央孔２２８は孔 ２２８から延びる一対の嵌合わせスロット２３５を有している。第１カップリン グ部材２３２は一対のより遠位のタブ２３４をスロット２３５と整合させ、タブ ２３４をスロット２３５に押し通し、次いでタブ２３４が孔２２８の縁に係止さ れるまでカップリング部材２３２を回すことによってアンカー部材２２７に接合 される。第１の管状カップリング部材２３２には、移植片保持先端２３６を形 成するのがよく、これらの先端２３６は切削されて第１の管状カップリング部材 ２３２の壁から内方に曲げられて外翻された移植片を適所に保持する。第１の管 状カップリング部材２３２に挿入され、第１９Ｂ図の示すように管状カップリン グ部材２３２の近位端で管状カップリング部材に取付けできる第２に管状カップ リング部材１９６に移植片を外翻しもよい。 第２０図は第１図の吻合ステープル装置１００の二部品型実施例の第４の別な 構成２３７を示している。吻合ステープル装置２３７は上述の他の別な実施例と 同様に板金属片から形成することができる。アンカー部材２３８は遠位プレート ２３９を有しており、この遠位プレート２３９は平らであってもよいし、目標血 管１５０の外面湾曲に合うように湾曲されてもよい。端２４１がとがったプレー ト材料２３９から多数の取付脚２４０が切り取られて形成されており、これらの 取付脚２４０はプレート２３９から上方に傾斜している第１セクション２４２ど 第２０図に仮想線２４３´で示すように目標動脈の壁を刺さるように下方に傾斜 された第２セクション２４３とを備えて曲げられている。好ましくは、第２セク ション２４３は第１セクション２４２の長さにほぼ等しい曲率半径で湾曲されて いる。僅かに漏刻状の形状を有する管状の近位延長部２４４がアンカー部材２３ ８の遠位プレート２３９から延びている。 第２０図の示す吻合ステープル装置２３７のカップリング部材２４５はプラス チック、ゴムまたはばね金属、例えば、ニッケル−チタン合金のような生物適合 性の弾性材料で管状の形状で製造されている。管状カップリング部材２４５はア ンカー部材２３８の管状の近位延長部２３６の内面形状に合致する僅かに漏刻状 の横断面形状を有している。望むなら、管の壁と一体の成形されたＯリングとし て作用する僅かに厚くなった近位端２４６および遠位端２４７を備えて管状カッ プリング部材２４５を製造することができる。弾性を高めるために連続した管状 壁を形成したり、或いは管の壁に長さ方向スロットを備えて管状カップリング部 材２４５を製造することができる。変更例として、管状カップリング部材２４５ を漏刻状の軸線方向横断面形状を有するコイル状ばねで製造することができる。 先に説明した実施例に関しては、開口１５２を血管穴あけ器で形成する前また は後にアンカー部材２３８を目標血管１５０の外面に付けることができる。アン カー部材２３８を設置するには、アンカー部材２３８のプレート２３９を吻合箇 所で目標血管１５０の外面に押しつけ、取付脚２４０を押してとがった先端２４ １を目標血管壁１５０に押し通す。目標血管壁１５０に開口１５２がまだ開けら れていない場合、血管穴あけ器を近位の管状延長部２４４の管腔２４４の挿通し て管状延長部２４４と同心の壁１５０に開口１５２を開ける。 一方、移植血管１４８を管状カップリング部材の管腔に挿入し、移植血管１４ ８の端１９２をカップリング部材２４５の外側に外翻することによって移植血管 １４８を用意する。吻合を完了するには、移植血管１４８を取付けたカップリン グ部材２４５を萎ますか或いは折り曲げ、アンカー部材２３８の近位の管状延長 部２４４に挿入する。ステープル装置の嵌合わせ漏刻形状の２つの部品と組み合 わせられたカップリング部材２４５の弾性により、これらの部品を互いに係止し て漏れ防止吻合を形成する。 カップリング部材２４５は、その遠位端が目標血管壁の開口１５２を通って延 び、且つ移植血管１４８の外翻された端１９２が第９図に示す吻合ステープル装 置の一体型実施例と同様に目標血管１５０の内面に対して開口１５２内で図示の ようにシールするように寸法決めすることができる。 変更例として、カップリング部材２４５は、これが移植血管１４８の外翻端１ ９２を目標血管１５０の外面に押しあてて第１図の実施例と同様な漏れ防止シー ルを形成するように成形することができる。 本発明の更にの面では、移植血管と目標血管との端─側部吻合を急速且つ確実 に生じるための吻合継手が設けられている。本発明の第２面による吻合継手２５ ０の第１の代表的具体例が第２１Ａ図ないし第２１図に示されている。吻合継手 ２５０は２つの共作用部品、すなわち、ａ）移植血管２５４の外径を受入れのに 十分な寸法の内部管腔２５２と、目標血管２５５の管腔内に位置決めされるよう に遠位端に取付けられるか或いは形成された内側フランジ２５３とを有する管状 の内側スリーブ２５１と、ｂ）目標血管壁２５５の外面に当たって位置決めされ ように内側スリーブ２５１の外面に嵌合するように寸法決めされた中央オリフィ ス２６１を有する外側フランジ２６０とより構成されている。かくして、吻合継 手２５０は目標血管壁２５５を内側フランジ２５３と外側フランジ２６０と の間に圧縮することによって適所に保持される。調整可能な係止機構２６２が外 側フランジ２６０を所定の位置で内側フランジ２５１に保持して吻合可塑で所定 の組織圧縮度を生じる。吻合継手２５０はステンレス鋼、チタン合金、プラスチ ック、熱分解炭素等のような種々の生物適合性材料で作製することができる。ま た、生物適合性皮膜を継手２５０の内面および／または外面に付けて身体組織に よるその受入れ性を高めか、或いは血栓症を減じることができる。 内側スリーブ２５１は移植血管２５４、すわなち、天然移植血管または人工移 植血管の外径を受入れるのに十分大きい内部管腔２５２を持つ管状部材である。 天然伏在静脈移植片は代表的には３ｍｍと１０ｍｍとの間の内径、および４ｍｍ と１１ｍｍとの間の外径を有している。内部乳房動脈または胃大網動脈のような 小柄状動脈移植片は代表的には、２ｍｍと７ｍｍとの間の内径、および３ｍｍと ８ｍｍとの間の外径を有していて、壁がより厚いより筋肉質である。ダクロンま たはゴアテックスのような材料で作られた人工プロテーゼ移植血管は代表的には 、３ｍｍと３０ｍｍとの間に直径を有している。管状の内側スリーブ２５１はス テンレス鋼、チタン合金または剛性の生物適合性プラスチックのような剛性の生 物適合性材料で製造すべきである。スリーブの肉厚は好ましくは約0.2ｍｍ〜2.0 ｍｍである。 内側スリーブの遠位端はほぼ４５〜７５度の角度でフレアになっていて円錐形 内側フランジ２５３を構成している。内側フランジ２５３はその内径のほぼ1.3 〜2.5倍の外径を有している。円錐形または丸い内側フランジ２５３の使用によ り、移植血管２５４の入口におけるオリフィス係数を向上させることによって吻 合連結の血行力学効率を向上するのを助成する。また、仕上げされた吻合が目標 血管２５５の管腔に突入しない、或いはその血管内の血行流を乱さないようにす る。管状の内側スリーブ２５１の外面は鋸歯形状であるのがよい一連の周方向リ ッジ２６３またはねじ部を有している。 外側フランジ２６０は管状の内側スリーブ２５１の外面に嵌合するように寸法 決めされた中央オリフィス２６１を有している。外側フランジ２６０は内側フラ ンジ２５１の内径のほぼ１．３〜３．０ｍｍ倍の外径を有している。外側フラン ジ２６０の中央オリフィス２６１内またはこれに隣接したラチェット機構２６４ が管状の内側スリーブ２５１の外面の周方向リッジ２６３に係合している。ラチ ェット２６４は、外側フランジ２６０が内側フランジ２５３の方向に移動するこ とができるだけであるように一方向機構であるか、或いはラチェット機構２６４ の早期作動の場合に外側フランジ２６０を内側フランジ２５３から離れる方向に 移動させることができるように開放機構を組み入れることができる。変更例とし て、外側フランジ２６０を管状の内側スリーブ２５１の外面の螺合することがで きる。外側フランジ２６０の遠位縁２６５は、外側フランジ２６０を付けるとき に目標血管２５５の壁および／または移植血管２５４の外翻端２５９に係合して これを保持する複数の取付けスパイク２６６を組み入れるのがよい。冠動脈バイ パス移植片と上行大動脈との吻合を行うようになっている好適な実施例では、外 側フランジ２６０は長さが１〜３ｍｍで直径が0.2〜0.5ｍｍの４〜１２ケのスパ イクを有している。この構成の変形例は異なる移植血管および目標血管に適切な 場合に行うことができる。 第２１Ａ図に仮想線２５９´で示すように移植血管２５４の端２５９がスリー ブの遠位端から短い距離、延びるまで、移植血管２５４の端２５９を管状の内側 スリーブ２５２の内側管腔２５２に挿通することによって吻合を行う。次いで、 第２３Ａ図に示すように移植血管２５４の端２５９を継手２５０の円錐形内側フ ランジ２５３に外翻して非外力性取付部を構成する。望むなら、縫合糸ループを 移植血管２５４の外翻端２５９のまわりに結んで移植血管２５４内側フランジ２ ５３および／または管状の内側スリーブ２５１に適所に保持することができる。 次いで、第２１Ｂ図に示すように、円錐形内側フランジ２５３および移植血管２ ５４の外翻端２５９を血管穴あけ器のような器具で目標血管２５５の壁に予め作 られた開口２６７に通す。目標血管壁の開口２６７の直径は好ましくは管状の内 側スリーブ２５１の外径と約同じである。開口２６７は、円錐形内側フランジ２ ５３を僅かに伸ばして開口２６７に通すことが必要である。目標血管壁２５５の 開口２６７のまわりの弾性回復は、内側スリーブ２５１および外翻された移植血 管壁２５９のまわりに萎ますことによって吻合シールを生じるのを助成する。次 いで、外側フランジ２６０を内側スリーブ２５１の近位端上に摺動させる。行わ れる吻合が伏在静脈のような他端が未取付け状態の自由移植片の初めの吻合で ある場合、外側フランジ２６０を移植血管２５４上を自由端から摺動させること ができる。移植血管２５４の他端が自由でない場合、例えば、ＩＭＡのような小 柄状移植片に二番目の吻合すなわち遠位吻合を行う場合には、移植血管２５４の 端２５９を継手２５０の内側フランジ２５９に取付ける前に、外側フランジ２６ ０移植血管２５４に背負わせるか、或いは内側スリーブ２５１の近位端の予め設 置すべきである。外側フランジ２６０が目標血管２５５の外壁２５８に接触し、 内側フランジ２５３と外側フランジ２６０との間に目標血管壁の所望度の圧縮が 加えられるまで、外側フランジ２６０内側スリーブ２５１上を下方に摺動させる 。第２１Ｃ図に示すように外側フランジ２６０のラチェット機構２６４はフラン ジ２６０を管状の内側スリーブ２５１に適所に係止して吻合を完了する。 第２２Ａ図ないし第２２Ｄ図は第２１Ａ図ないし第２１Ｃ図の実施例の変形例 である吻合継手２６８を示している。この変形例では、内側フランジ２６９は先 に述べた実施例と同様に円錐形ではなく管状の形状を有する。完成吻合が目標血 管２５５の血液流管腔中へ突入しないようにするには、継手の外側フランジ２７ ０はその遠位表面２７１が凹形である。外側フランジ２７０の中央オリフィス２ ７２はその中の係止リング２７３の方に近位方向にテーパになっており、この係 止リング２７３は管状の内側スリーブ２７５の近位端上のカラー２７４上スリッ プし、これと係止する。第２２Ｘ図に示すように、外側フランジ２７０を目標血 管２５５の外面２５８に付け、管状の内側フランジ２７５のカラー２７４上に係 止すると、内側フランジ２７５は吻合が目標血管２５５の内壁２５７と面一にな るか或いは内壁２５７内へ凹むように、凹形の外側フランジ２７０に引き入れら れる。これにより移植血管２５４への入口での血行力学的に正しい流入を確保す るのを助成する。吻合継手２６８により調整可能な圧縮を行うために、管状内側 スリーブ２７５には、２つまたはそれ以上のカラー２７４がもうけられるのがよ い。 第２３Ａ図ないし第２３Ｄ図は第２１Ａ図ないし第２１Ｃ図の吻合継手の実施 例の他の変形例２７６を示している。この変形例では、凹形外側フランジ２７７ は係止リングなしに簡単な中央オリフィス２７８を有している。切削、パンチン グまたは成形により管状の内側スリーブ２８０の側壁に形成された多数の下向き の舌部２７９またはテーパしたリッジにより係止機構が設けられている。外側フ ランジ２７７は内側スリーブ２８０の近位端と、第２３Ｃ図に示すように、外側 フランジ２７７の近位端に係合して外側フランジ２７７を内側スリーブ２０に適 所に係止する舌部２７９との上を摺動される。望むなら、目標血管壁２５５の異 なる厚さを受入れ、且つ吻合箇所で所望度の組織圧縮をもたらすために、多数の 平行な列の舌部２７９を内側スリーブ２８０上の異なる軸線方向位置に設けるこ とができる。必要に応じて、外側フランジ２７７の下側は複数の取付先端を有し 、これらの取付先端は外側フランジの開口２６７の近くで目標血管壁２５５に係 合し、これを保持して目標血管壁２５５に刺さることなしに吻合アタッチメント の安全性を与える。 また、第２３Ａ図ないし第２３Ｄ図は吻合継手を付ける方法の変形例を示して いる。この実施例では、方法は縫合糸２８１を移植血管２５４の外翻端２５９に 付けてこれを内側フランジ２８２に固着することを含む。第２３Ｄ図の頂面図で わかるように、縫合糸２８１を内側フランジ２８２の背面に付けて移植血管の端 にまわりに直線縫いを行う、縫合糸を結んで、移植血管２５４の端２５９を適所 に保持する財布の紐状縫合を作ることによって移植血管２５４の外翻端２５９を 固着した。 内側フランジ２８４および外側フランジ２８５を用いた吻合継手の第２の代表 的な具体例は拡張する内側フランジ２８４を有しており、この内側フランジ２８ ４は継手２８３への移植血管２５４の非外力性取付けを容易にし、且つ内側フラ ンジ２８４および外翻されたいそく血管２５９を目標血管壁２５５の開口２６７ に通すのをより容易にする。このような拡張する内側フランジの２つの変形例が 第２４Ａ図ないし第２４Ｄ図および第２５Ａ図ないし第２５Ｈ図に示されている 。移植血管２５４を拡張可能な内側フランジ２８４を遠位端の取付けた内側スリ ーブ２８６の内部管腔２８７に通す。移植血管２５４の端を未拡張の内側フラン ジ２８４´上に外翻する。内側フランジ２８４´および移植血管２５４の外翻端 ２５９を目標血管壁２５５の開口２６７に通す。継手２８３の内側フランジ２８ ４´が目標血管２５５の管腔２５６内にあれば、内側フランジ２８４´を目標血 管壁２５５の開口２６７より実質的に大きい直径まで拡張する。次いで、 外側フランジ２８５を上記のように付け、内側スリーブ２８６の所定の位置へ係 止して吻合を完了する。 第２４Ａ図ないし第２４Ｄ図に示す拡張する内側フランジ２８４の第１変形例 では、フランジ２８４および内側スリーブ２８６の一部は、初めに内側スリーブ ２８６の中心に向けて内方の萎んだ多数のフィンガ２８８を形成するようにスロ ット付きである。フィンガの端は第２４Ｄ図の遠位端面図でわかるようにフラン ジ２８４のセクタ形セクション２８９を構成する。フランジ２８４。お第２４ｘ 図のように内方２８４´に萎ますと、セクタ２８９が互いに嵌合して萎んだ移植 血管が嵌通するのに十分大きい通路２７８´が中心を通った小径のフランジ２８ ４´を構成する。スロット付き内側スリーブ２８６内には、管状の形成器２９０ が摺動可能に受入れられており、この形成器２９０は移植血管２５４を受入れる のに十分に大きい軸線方向管腔２９１を有している。管状の形成器２９０は初め は第２４Ａ図に示すように近位位置にある。管状形成器２９０は、これがその遠 位展開位置にあるとき、管状形成器２９０を内側スリーブ２８６に対して正しい 位置に位置決めするリッジを近位端に有している。円錐形の遠位表面２９３を有 する外側フランジ２９０が拡張内側フランジ２８４に近接して内側スリーブ２８ ６に永久的に取付けられるのがよい。変更例として、移植血管２５４を吻合手順 の終期に取付けたる後、内側スリーブ２８６に取付けられる別体の構成要素とし て外側フランジ２８５を設けることができる。 操作の際、移植血管２５４を管状形成器２９０の軸線方向管腔２９１と、スロ ット付き内側スリーブ２８６の内部管腔２８７と、内側フランジ２８４´のつぶ れみセクタ２８９´間の中央開口２８７´とに挿通する。移植血管２５４の端２ ５９をフランジ２８４´のつぶれセクタ２８９´上に外翻する。つぶれフランジ ２８２´および外翻端２５９を目標血管２５５の開口２９０に挿通する。次いで 、管状形成器２９０をスロット付き内側スリーブ２８６内で遠位方向に摺動させ る。管状形成器２９０はフィンガ２８８を外方に押して目標血管２５５内でフラ ンジ２８４を拡張させる。外側フランジ２８５がこの時点ですでに内側スリーブ ２８６に取付けられていれば、吻合を完了すべく拡張可能な内側フランジ２８４ が展開されているときに、外側フランジ２８５の遠位表面２８３を目標血 管２５５の外面２５８に押しつける。他方、外側フランジ２８５を別体の構成要 素として供給した場合、拡張可能な内側フランジ２８４を展開し、且つ第２４Ｂ 図に示すように、吻合を完了すべく継手２８３の内側および外側フランジ２８４ 、２８５間に所望度の組織圧縮を加えた後、外側フランジ２８５を内側スリーブ ２８６の近位端上を滑らす。 拡張内側フランジ２９８を有する吻合継手２９４の第２変形例が第２５Ａ図な いし第２５Ｈ図に示されている。継手２９４の内側スリーブ２９５はその全長に 沿ってスロット付きであって内側スリーブ２９５に対して本質的に長さ方向に配 向された多数のフィンガ２９６を構成している。スロット付き内側スリーブ２９ ５の近位端のカラー２９７が多数のフィンガ２９６を相互に管状形状に接合して いる。スロット付き内側スリーブ２９５には、凹形の外側フランジ２９９が近位 カラー２９７により固定されている。第２５Ｅ図の端面図でわかるように、カラ ー２９７の内径部は内側スリーブ２９５のフィンガ２９６間でスロット３００の 延長部であるノッチ３０１を有している。フィンガ２９６の各々は、これを長さ 方向に収縮されると中間で外方に曲がるように予め配置するためにベント３０２ を有している。スロット付き内側スリーブ２９５内には、これを拡張させる管状 形成器具３０３が摺動可能に受入れられている。管状形成器具３０３の遠位端は 多数の半径方向に延びるタブ３０４で狭間付けされている。多数の半径方向に延 びるタブ３０４は、第２５Ｆ図の端面図でわかるように、カラー２９７のノッチ ３０１を通って内側スリーブのスロット３０１に嵌込むように構成されている。 半径方向に延びるタブ３０４をカラー２９７のノッチ３０１と整合させ、タブ３ ０４がフィンガ２９６の遠位端３０５を通るまでカラー２９７をスロット３００ に沿って遠位方向に摺動させることによって、管状形成器具３０３をスロット付 き内側スリーブ２９５に挿入する。次いで、第２５Ａ図に示すように、半径方向 に延びるタブ３０４がスロット付き内側スリーブ２９５のフィンガ２９６の遠位 端３０５に係合するように管状形成器具３０３を回転させる。 移植血管２５４をスロット付き内側スリーブ２９５内で形成器具３０３の内部 管腔に通し、内側スリーブ２９５をフィンガ２９６の遠位端３０５上に外翻する ことによって吻合を行う。縫合糸ループ３０６を使用して外翻血管２５９を適所 に保持する。継手２９４のフィンガ２９６および移植血管２５４の外翻端２５９ を目標血管壁２５５の開口２６７に挿通する。管状の形成器具３０３をスロット 付き内側スリーブ２９５に対して近位方向に摺動させると、管状の形成器具３０ ３の半径方向に延びるタブ３０４はフィンガ２９６の遠位端３０５に圧接してフ ィンガ２９６を長さ方向に圧縮する。フィンガ２９６は外方に弓状に曲がってベ ンド３０２のところで折り曲がり、それにより目標血管壁２５５の内面に係合す る内側フランジを拡張して形成する。新たに形成された内側フランジが凹形外側 フランジ２９９に引き入れられるまで、管状の形成器具３０３を更に近位方向に 引っ張って第２５Ｄ図に示すように目標血管壁２５５を圧縮し、且つ内側フラン ジ２９８および吻合連結部を目標血管壁の中へ引っ込ませる。このとき、タブが スロット３００と整合するように管状の形成器具３０３をスロット付き内側スリ ーブ２９５に対して回転させ、管状の形成器具３０３を継手２９４から抜き出す ことによってこれを取り出すことができる。かくして、吻合箇所に移植片として 残される異物の質量が減少される。 変更例として、内側スリーブ２９５および管状の形成器具３０３を一部品とし て一体に形成したり互いに溶接したりすることができ、この場合内側スリーブ２ ９５および管状の形成器具３０３の両方は仕上げ吻合に留まる。更にの変更例と して、管状の形成器具３０３を、或る力が加えられると、内側スリーブ２９５か ら破断するように作製することができる。 本発明のなお一層の面では、吻合継手は、内側スリーブを固定内側フランジと 変形可能な外側フランジとに一体に取付けた単一部品構成を有する。変形可能な 外側フランジおよびそれらの形成器具を備えた吻合継手の３つの変形例が第２６ Ａ図ないし第２６Ｉ図、第２７Ａ図ないし第２７Ｄ図および第２８Ａ図ないし第 ２８Ｉ図に示されている。 変形可能な外側フランジを備えた吻合継手３０６の第１変形例は第２６Ａ図な いし第２６Ｉ図に示されている。吻合継手３０６は移植血管２５４の外径を受け 入れるように寸法決めされた内部管腔３０３を持つ管状主本体３０７を有してい る。管状本体３０７の遠位端には、固定内側フランジ３０９が取付けられている 。管状本体３０７の近位端には、複数のヒンジで取付けられた外側フランジセグ メ ント３１０が設けられている。この例示的実施例では、４つのフランジセグメン トがあり、これらのセグメントは外側フランジ３１１のセクタ形セグメント３１ ０を構成するように外縁で拡大されている。各フランジセグメント３１０のヒン ジ部分３１２はフランジセグメント３１０を管状主本体３０７に連結する変形可 能な金属ストリップ３１２である。好ましくは、管状本体３０７、内側フランジ ３０９、および変形可能なヒンジ部分３１２を含めて外側フランジ３１１のフラ ンジセグメント３１０はステンレス鋼、チタン合金またはコバルト合金（例えば 、カーペンターＭＰ３５）のような生物適合性金属の単一部品で一体に形成され ている。 吻合継手を付ける装置３１３の遠位端が第２６Ｂ図に示されている。この装置 はアンビル３１４として知られる内側管状部材と、ドライバ３１５と呼ばれる外 側管状部材とを有している。アンビル３１４の遠位端は吻合継手３０６に保持す るグリッパ３１６を有している。好適な実施例におけるグリッパ３１６は変形可 能なヒンジ部分３１２のところでフランジセグメント３１０の各々に掛かるこの よって継手３０６を保持する４つのＬ形把持フィンガ３１７を持つ差込み型継手 を有している。ドライバ３１５はアンビル３１４の外側上を入れ子式に摺動し、 またドライバ３１５は各フランジセグメント３１０の外端に係合するように構成 された管状ドライブ面３１８を遠位端に有している。アンビル３１４およびドラ イバ３１５は、ポートアクセスＣＡＢＧ手術を行うための長さがほぼ１５〜３０ ｃｍの長い態様、または標準開口─胸部ＣＡＢＧ手術を行うための長さがほぼ１ ０〜２０ｃｍの短い態様で製造することができる。 継手３０６は、継手３０６をアンビル３１４の遠位端でグリッパ３１６に取付 けることによって吻合を行うために用意される。次いで、吻合すべき端２５９が 継手３０６の遠位端から短い距離、延びるまで、移植血管２５４をアンビル３１ ４の内側管腔３１９に挿通する。移植血管２５９の端を継手の内側フランジ３０ ９上に外翻して両者間に吻合アタッチメントを形成する。行う吻合がポートアク セスＣＡＢＧ手術手順の一部であれば、付け器具の端の継手を、肋間空間のうち の１つを通して形成された出入ポートを通して患者の胸部に挿入する。内側フラ ンジ３０９および移植血管２５４の外翻端２５９を目標血管２５５の壁に作 られた開口２６７に挿通する。内側フランジ３０９が目標血管の内面に面一にな るように継手３０６をわずかに引き戻す。次いで、ドライブ面３１８が外側フラ ンジセグメント３１０を目標血管壁２５５に当てて変形させ、血管壁２５５の所 望度の圧縮が達成されるまで、ドライバ３１５をアンビル３１４に対して遠位方 向に押す。アンビル３１４を僅かに回転させてグリッパ３１６を継手３０６のフ ランジセグメント３１０から解放し、付け装置３１３を患者の身体から抜き取る 。 変形可能な外側フランジ３２１を持つ吻合継手３２０の第２変形例が第２７Ａ 図ないし第２７Ｄ図に示されている。この変形例は内側フランジ３２２の構成の 除いて、第２６Ａ図ないし第２６Ｉ図と関連して述べた第１変形例と大まかに同 じである。この実施例では、内側フランジ３２２は吻合部で移植血管２５４に血 行力学的により効率的な入口を与えるためにわずかに円錐形である。また、複数 のスパイク３２３、好ましくは、６〜８ケのスパイクを内側フランジ３２２の周 囲に沿って設けた。好適な構成では、吻合継手３２０を十分に展開し、スパイク ３２３は移植血管２５４の外翻壁２５９を貫いて目標血管２５５の壁に入って吻 合のためのより安全な取付けを行う。外側フランジセグメント３２４を目標血管 ２５５の外面２５８に当てて変形すると、非常に安全な取付けのために内側フラ ンジ３２２のスパイク３２３に係合するように血管壁２５５を圧縮する。 変形可能な外側フランジ３２６を備えた吻合継手３２５の第３変形例が第２８ Ａ図ないし第２８Ｉ図に示されている。吻合継手３２５は移植血管２５４の外径 を受入れるように寸法決めされた内部管腔３２８を持つ管状主本体３２７を有し ている。管状本体３２７の壁は差込み式継手を構成するために管状本体３２７の の頂部で開口した一対のＬ形スロット３２９を有している。形状が僅かに円錐形 である内側フランジ３３０が管状本体３２７の遠位端に取付けられている。管状 本体３２７の近位端には、軸線方向スロット３３２により分離された複数の軸線 方向の配向されたバー３３１を備えた変形可能な外側フランジ３２６が取付けら れている。軸線方向の配向されたバー３３１はそれらの遠位端が管状主本体３２ ７に取付けられており、それらの近位端が継手３２５の近位端を構成するリング ３３３により接合されている。バー３３１は、これらが圧縮されると外方に優先 的に曲がるようにそれらの中心３３４近くで曲げられている。管状本体 ３２７、内側フランジ３３０および変形可能な外側フランジ３２６は好ましくは ステンレス鋼、チタン合金またはコバルト合金のような単一の生物適合性金属片 で機械加工されている。この装置の寸法形状は、外側フランジ３２６のバー３３ １がほとんど真っ直ぐ始まり、それらの最終形状寸法の達するように更に変形さ れるように構成されている。 吻合継手を付ける装置３３５が第２８Ｄないし第２８Ｆ図に示されている。こ の装置３３５は管状の内側部材３３６を有しており、この内側部材３３６は継手 ３２５の管状本体３２７のＬ形スロット３２９内に相互係止する一対の半径方向 に延びるタブ３２９を遠位端に有している。外側の管状部材３３８、すなわち、 プッシャ３３８が内側管状部材３３６の外側を入れ子式に摺動し、また外側の管 状部材３３８はその遠位端に環状のドライブ面３３９を有している。この吻合継 手付け装置３３５はポートアクセスＣＡＢＧ手術用の長い態様または標準の開口 ─胸部ＣＡＢＧ手術用の短い態様で構成されている。 吻合ついぎて３２５を内側環状部材３３６に取付けることによって吻合を行う ために継手３２５を用意する。次いで、吻合すべき端１５９が継手３２５の遠位 端から短い距離、延びるまで、移植血管１５４を内側環状部材３３の内側管腔３ ４０に挿通する。第２８Ｄ図に示すように、移植血管１５４端１５９を継手３２ ５の内側フランジ３３０上に外翻して吻合アタッチメントを形成する。行うべき 吻合がポートアクセスＣＡＢＧ手術手順の一部であれば、付け器具３３５の端の 継手３２５を肋間空間のうちの１つを通して形成された出入ポートを通して患者 の胸部に挿入する。第２８Ｅ図に示すように、内側フランジ３３０および移植血 管１５４の外翻端１５９を目標血管２５５の壁に作られた開口２６７に挿通する 。内側フランジ３３０が目標血管２５５の内面２５７に面一になるように継手３ ２５をわずかに引き戻す。次いで、ドライブ面３３９が変形可能な外側フランジ ３２６の近位表面に接触するまで、プッシャ３３８を内側環状部材３３６に対し て遠位方向に移動させる。プッシャ３３８は、第２８Ｆ図に示すように外方に曲 がり、且つ平らな構成に折り曲がって半径方向にスポーク付きの外側フランジ３ ２６´を形成するバー３３１を圧縮することによって外側フランジ３２６を変形 させる。更に、プッシャ３３８はバー３３１を変形させて外側フランジ ３２６´を目標血管壁２５５の外面２５８に押しつけ、内側フランジ３３０と外 側フランジ３２６´との間の所望度の圧縮を達成する。内側管状部材３３６を継 手３２５に対して回転させ、タブをＬ形スロット３２９から抜き取ることによっ て内側環状部材３３６を取り出す。 本発明による吻合継手３４０のなお一層の実施例が第２９Ａ図ないし第２９Ｃ 図の示されている。第２９Ａ図ないし第２９Ｃ図の吻合継手は年寄りの患者、糖 尿病患者、および伏在静脈移植片を大きい内側フランジ上に外翻するのに十分に 伸ばすのが困難である場合に静脈がもはや嘗て程弾性ではない他の患者では特に 有利である。これは大きいフランジ上に外翻するために全く伸びない多くの人工 移植材料でも言える。第２９Ａ図ないし第２９Ｃ図の吻合継手３４０は遠位端に 小さい近位内側フランジ３４２を取りつけた環状本体部材３４１を有している。 環状本体部材３４１の近位端の内面上のねじ部または同様な特徴が付け器具で環 状本体部材３４１を把持し易くしている。第２の内側フランジワッシャ３４４は 、第２９Ｃ図の遠位端面図でわかるように、第１の内側フランジ３４２に係合す るように構成された内向きタブ３４６を持つ中央オリフィス３４５を有している 。外側フランジ３４７は環状本体３４１の近位端上を摺動するように構成されて おり、また外側フランジ３４７は上方に傾斜したタブ３４９を持つ自己係止保持 ワッシャ３４８により適所に係止され、タブ３４９は環状本体３４１の外面に摩 擦係合して外側フランジ３４７を環状外側本体３４１に対して遠位方向に摺動さ せるが、近位方向には摺動させない。外側フランジ３４１は目標血管２５５の外 壁２５８を貫くように複数の取付けスパイク３５０をその遠位面に有するのがよ い。 操作に際、まず、外側フランジ３４７をその保持ワッシャ３４４と共に、次い で第２内側フランジワッシャをつけい装置３５１のホルダ２５２に設置する。次 に、環状本体３４１をホルダ３５２の遠位端に螺合する。移植血管２５４を付け 器具３５１の内部管腔に挿通し、移植血管２５４お遠位端２５９を吻合継手３４ ０の小さい第１内側フランジ３４２上に外翻する。次いで、第２９Ａ図に示すよ うに、第２内側フランジワッシャ３４４を内側フランジ３４２の近位面に圧接す るように遠位方向に摺動させる。外翻された移植血管２５９を取りつけた第１内 側フランジ３４２および第２内側フランジワッシャ３４４を第２９Ａ図に示 すように目標血管壁２５５に形成された開口２６７に挿通する。付け器具３５１ に僅かな張力を及ぼして第１内側フランジ３４２および第２内側フランジワッシ ャ３４４２を目標血管壁２５５の外面２５７に着座させ、内側フランジ２４２と 外側フランジ３４４との間の所望度の圧縮が達成されるまで、ドライバ３５４を 遠位方向に前進させて外側フランジ３４７をその自己係止保持ワッシャ３４８と ともに管状部材３４１の外面に押しつける。ホルダ３５２を管状本体部材３４１ から外し、付け器具３５１全体を身体から抜き取る。 完成された吻合の遠位端面図が第２９Ｃ図に示されている。第２内側フランジ ワッシャ３４４の大きい直径は吻合取付けの安全性を増大するが、移植血管２５ ４を大きい内側フランジに嵌合するように伸ばすことを必要としない。ほんの少 量の異物を目標血管管腔内にさらし、実際の吻合部から短い距離、隔てるだけよ く、これにより複雑化の可能性を減じる。第２内側フランジワッシャ３４４は小 さい４か所で第１内側フランジ３４２および外翻された移植血管壁２５９に接触 するだけであるので、吻合箇所の内皮化を促進するのに好適である移植血管２５ ９および目標血管２５５の内膜─内膜接近を干渉しない。 第３０Ａ図ないし第３０Ｆ図は遠位端に変形可能な取付脚３５７を有する内側 管状部材を外側フランジ３５８と組み合わせた本発明の吻合継手３５５の実施例 を示している。変形可能な取付脚３５７は移植血管２５４を容易に外翻し、且つ 取付脚３５７が移植血管２５４に貫通することができる初めの位置３５７を有し ている。引続き、取付脚３５７を展開位置３５７´へ変形させ、この位置では、 取付脚３５７´は、目標血管２５５の内面２５７に係合し、組織を取付脚３５７ ´と外側フランジ３５８との間に圧縮することによって上記実施例のうちの多く における内側フランジの機能を行う。内側管状部材３５６は第３０Ａ図に示され ている。管状部材３５６は、好ましくは、ステンレス鋼、チタンまたはコバルト 合金にような生物適合性金属から製造される。管状部材３５６は移植血管２５４ の外径を受入れるのに十分な大きさの内部管腔３５９を有している。管状部材３ ５６には、その遠位端３６０から軸線方向に延びる複数の取付脚３５７が形成さ れている。この例示的実施例は４つの取付脚３５７を備えて示されている。他の 好例の実施例は接合すべき移植血管２５４および目標血管２５５の大きさに応 じて３〜１２ケの取付脚３５７を有する。取付脚３５７は好ましくは、ほぼ0.5 〜2.0ｍｍ、より好ましくは約1.0ｍｍの幅、およびほぼ0.1〜0.5ｍｍ、より好ま しくは約0.25ｍｍの厚さを有する。取付脚３５７の幅および厚さは、脚かそれら の展開位置３５７´にあるとき、脚３５７は比較的剛性であるが、それでも、吻 合装置を備えた特別な形成ダイ３６９、３７０、３７１を使用して容易に変形さ れるように、選択される。取付脚３５７の遠位端３６１は移植血管２５４および 目標血管２５５の壁を容易に貫通するように尖っている。管状部材２５６の外面 には、その円周のまわりに溝またはスロット３６２が形成されており、この溝ま たはスロット３６２は、外側フランジ３５８が溝３６２内に係止すると、所望度 圧縮を吻合部に与えるために管状部材３５６の遠位端３６０から算定距離隔てた 外側フランジ３５８用の回り止めとして形成されている。付け器具３７２で装置 ３５５を把持し易くするために、管状部材３５６の近位端近くには、管状部材３ ５６の壁を通る複数の穴３６３（この例示的実施例では３つの穴３６３）が位置 決めされている。 第３０Ｂ図に示す外側フランジ３５８は管状部材３５６の外面に嵌合するよう に寸法決めされた中央オリフィス３６４を有している。外側フランジ３５８は係 止機構を有しており、この係止機構は外側フランジ３５８を管状部材３５６の外 面に摺動可能に位置決めするために外側フランジと一体の形成された上方に傾斜 された係止タブ３６６を持つ自己係止保持ワッシャ３６５を有している。変更例 として、自己係止保持ワッシャ３６５を別に製造し、外側フランジ３５８に取付 けることができる。上方に傾斜された係止タブ３６６により、保持ワッシャ３６ ５を管状部材３５６の外面上を遠位方向に摺動させることができるが、近位方向 の摺動を阻止する。上方に傾斜された係止タブ３６６が管状本体３５６の外面の 溝３６２に中に係止すると、近位方向の移動を強く阻止するより永久的なアタッ チメントを構成する。外側フランジ３５８を管状部材３５６に対して位置決めす るために、ラチェット機構、回り止め、または解放可能な係止装置のような他の 係止機構を使用することもできる。外側フランジ３５８の遠位面３６７は目標血 管２５５の外面２５８に接触するように構成されている。好ましくは、外側フラ ンジ３５８の遠位面３６７は図示のように僅かに凹形である。望むなら、外 側フランジ３５８にその遠位表面から延びる短いスパイクを形成してもよい。外 側フランジ３５８の外周には、一連の穴３６８が開けられており、これらの穴３ ６８は、継手３５５をいっぱいに展開すると、管状部材３５６の取付脚３５７の 遠位端３６１´と整合されるように位置決めされている。４つの取付脚３５７に 対応して８個の穴３６８を有する本例におけるように、多数の取付脚３５７に穴 ３６８を形成することにより、穴３６８を取付脚３５７´の遠位端３６１´と整 合させ易くする。外側フランジ３５８は好ましくは、ステンレス鋼、チタンまた はコバルト合金のような生物適合性金属または生物適合性ポリマーから製造され る。変更例として、生物適合性金属から製造された別体の係止ワッシャ３６５を ポリマーまたは他の生物適合性材料で製造された外側フランジ３５８に接合する ことができる。 吻合継手３５５は端−側部吻合を行うために吻合継手３５５を形成して付ける 完全吻合装置の一部である。一組の３つの形成ダイ３６９、３７０、３７１は吻 合継手３５５の取付脚３５７をそれらの初めの位置３５７から展開位置３５７´ へ変形するように構成されており、展開された内側管状部材３５６を目標血管３ ５５の側壁の開口２６７に挿通するのに特殊化把持器具３７２が使用される。以 下の作動の説明でより詳細に説明するこれらの器具は必要とされる手操作の最小 にして吻合継手３５５の急速且つ繰り返し可能な展開を容易にする。 操作の際、吻合継手３５５を使用して、まず移植血管２５４の自由端２５９を 取付けのために用意することによって端─側部吻合手順が行われる。行われる吻 合が二番目の吻合であるか、或いは小柄状移植片の自由端で行われている場合、 まず、遠位面３６７が取付けるべき血管の端２５９に面した状態に外側フランジ ３５８を移植血管２５４に背面設置しなければならない。自由移植片への初めの 吻合として吻合が行われている場合、このときに外側フランジ３５８を移植血管 ２５４に背面設置するか、あるいは手順の後の時点で遠くから移植血管２５４上 に通すことができ、どちらの好ましい。次に、移植血管２５４の自由端を第３０ Ｃ図に示すように管状部材３５６の遠位端３６０から短い距離、延びるように内 側管状部材３５６の内部管腔３５９に通す。移植血管２５４の自由端２５９を外 翻し、取付脚３５７を移植血管２５４の外翻壁２５９に刺し通して移植血管 ２５４を第３０Ｄ図に示すように用意する。望むなら、縫合糸ループを移植血管 ２５４の外翻壁２５９のまわりに結んで移植血管２５４を管状部材３５６の外面 上のその外翻位置に固着するのを助成する。 移植血管壁２５９に刺さった後、まず、管状部材３５６の取付脚３５７を管状 部材３５６の遠位端３６０から半径方向に延びるように外方に曲げ、次いで取付 脚３５７´各々の遠位端３６１´を第３０Ｅ図に示すように管状部材３５６に対 して近位方向に向けられるように曲げることによって管状部材３５６の取付脚３ ５７をそれらの軸線方向に延びる位置３５７から変形させる。小柄状静脈移植片 と上行大動脈との端─側部吻合を行う際に吻合継手の代表的な付け操作の場合、 各展開取付脚３５７´の軸線方向に延びる部分３７３は長さが約３〜４ｍｍであ り、各展開取付脚３５７´各々の近位方向に向けられた遠位部分３７４は長さが 約２〜５ｍｍである。これらの寸法は接合すべき移植血管および目標血管の大き さおよび肉厚によりいくらか変化する。 吻合継手３５５を第３０Ｅ図に示す展開位置へ急速且つ繰り返し可能に形成す るための一組の３つの形成ダイ３６９、３７０、３７１が設けられている。第１ ダイ３６９は、吻合継手の管状部材３５６の近位端を保持するように寸法決めさ れた端ぐり凹部３７５を一端に有する円筒形である。ダイ３６９の端の管状形成 面３７６は端ぐり凹部３７５を取り囲んでいる。吻合継手３５５の内側管状部材 ３５６を端ぐり凹部３７５に挿入するとき、端ぐり凹部３７５と管状形成面３７ ６との間の管状空間３７７が移植血管２５４の外翻端２５９のための十分な隙間 をなす。移植血管３５４の近位端は第１ダイ３６９において中央管腔３７８を通 って延び、管腔３７８と連通しているダイ３６９の遠端のノッチ３７９を通って ダイから出る。第２ダイ３７０は円錐形にテーパになった端３８０を有しており 、このテーパ端３８０は、これを第３０Ｇ図に示すように取付脚３５７間に押す ことによって取付脚３５７の外方曲げを開始するのに使用される。第３ダイ３７ １はカウンタボア３８１を一端に有する円筒形であり、カウンタボア３８１は取 付脚３５７´の厚さにとって十分な半径方向の隙間で第１ダイ３６９の外側に嵌 合するように寸法決めされている。第３ダイ３７１のカウンタボア３８１内に形 成肩部３８２があり、またカウンタボア３８１の中へ通じるテーパ縁３８３ がある。取付脚３５７を第２ダイ３７０により外方に曲げた後、第３ダイ３７１ を内側管状部材３５６の遠位端に設置する。第３ダイ３７１のカウンタボア３８ １が第１ダイ３６９の外面上を摺動すると、第３０Ｈに示すように、第３ダイ３ ７１のけせい肩部３８２と第１ダイ３６９の形成面３７６との間に取付脚３５７ の半径方向に延びる部分３７３が形成され、第１ダイ３６９の外面と第３ダイ３ ７１のカウンタボア３８１との間に取付脚３５７の近位方向に延びる部分３７４ が形成される。 展開位置に形成された吻合継手３５５の管状部材３５６を第１ダイ３６９から 抜取り、特別な把持器具３７２で把持する。把持器具３７２は移植血管３５４と 管状部材３５６の内側管腔３５９との間に嵌まる拡張可能なジョー３８４、３８ ５を有している。これらのジョー３８４、３８５は外径が管状部材３５６の内径 にほぼ等しい円筒体のセクタのように成形されている。セクタの各々は、管状部 材３５７の内部管腔３５９内に容易に嵌まるのに十分小さく萎めることができる ように半円筒体よりいくらか小さい。把持器具３７２の摘みねじまたは他の適当 な機構によりジョー３８４、３８５を管状部材３５６の内面に圧接するように拡 張させる。管状部材３５６の近位端の３つの穴３６３に対応するラグ３８６が３ つの穴３６３に係合して管状部材３５６に対する把持器具の把持を高める。 把持器具３８２を使用して、曲げられた取付脚３５７´および管状部材の遠位 端を取付けられた移植血管２５４の外翻端２５９と共に、第３０Ｉ図に示すよう に、大動脈穴あけ器または同様な器具で予め形成された目標血管壁２５５の開口 ２６７に挿通する。開口３６７は好ましくは、移植血管２５４の外翻端２５９の まわりに圧縮を行って吻合シールを生じるのを助成するために、ほぼ管状部材３ ５６の外径の大きさになるように形成される。開口は曲げられた取付脚３５７´ の直径よりわずかに小さいので、取付脚３５７´を開口２６７に通すためには、 開口２６７をわずかに伸ばさなければならない。取付脚３５７´のうちの２つを 目標血管壁２５５の開口２６７に通し、次いで鉗子で開口２６７を穏やかに伸は して残りの取付脚３５７´を挿入することによって挿入を効果的に達成すること ができる。 取付脚３５７´を目標血管壁２５５の開口２６７に通してたら、取付脚３５７ ´ のとがった遠位端３６１´を目標血管壁２５５の内面に刺すのに十分な力で内側 管状部材３５６を押し戻す。この作用は移植血管２５４の外翻端２５９を目標血 管２５５の内面２５７と接近させて両血管間の所望の内膜面─内膜面接近を行う のにも役立つ。把持器具３７２を使用して継手の管状本体３５６に作用するいく らかの張力を維持しながら、弾性先端付きプローブで目標血管壁２５５の外面２ ５８を押すことによって取付脚３５７´のとがった遠位端３６１´が目標血管壁 ２５５に刺さるのを助成することができる。外側フランジ３５８の中央オリフィ ス３６４を管状部材３５６の外面上を摺動させ、管状本体３５６に作用するいく らかの張力を維持しながら、外側フランジ３５８を遠位方向に移動させることに よって吻合を完了する。外側フランジ３５８を管状部材３５６に押しつけるのに 、遠位押し面３８８有するプローブ３８７を使用することができる。プローブ３ ８７の押し面３８８はスロット付きであり、把持器具３７２の側から使用するこ とができるように傾斜されている。取付脚３５７´の遠位方向に向けられた遠位 端３６１´は第３０Ｊ図に示すように外側フランジ３５８の周囲の穴３６３を通 る。望むなえあ、目標血管管腔２５６と移植血管管腔２４９との間の血行力学的 に効率的な移行を生じるのを助成するために、外側フランジ３５８の遠位面３６ ７をいくらか凹形にすることができる。外側フランジ３５８の自己係止性保持ワ ッシャ３６５は管状部材３５６の外面の周溝３６２の中へ係止して外側フランジ ３５８を管状部材３５６に対して固定位置に永久的に保持する。 第３１Ａ図は、締結フランジ３９１を複数のステープル部材３９２と組み合わ せた本発明による吻合装置３９０の別の実施例を示す。装置３９０は、移植血管 ２５４の外径を収容するに十分な寸法の中央オリフィス３９３を有する締結フラ ンジ３９１を含む。ＣＡＢＧ手術に使用される伏在静脈移植片の外径は、３乃至 １０ｍｍである。締結フランジ３９１及び中央オリフィス３９３は、代表的な直 角吻合を行うために、第３１Ｂ図に示したように円形に形成することができる。 また、締結フランジ３９１及び/又は中央オリフィス３９３は、より血行力学的 に効果的な角度を成す吻合を行うために、第３１Ｃ図及び第３１Ｄ図に示したよ うに楕円形、長円形、卵形或いは滴形に形成することができる。ここに記載した 吻合用取付具及びステープルは、楕円形又は滴形等の非円形形状に適合する。種 々の実施例の詳細な説明は、それぞれ、任意の形状として非円形形状を含むもの とする。第３１Ａ図に示すように、締結フランジ３９１は、遠位面３９４を備え 、該面上で移植血管２５４の自由端２５９が外翻される。締結フランジ３９１は 、移植血管２５４の外翻端２５９のフランジ３９１への取付けを容易にするため に、その外面上に環状リッジ３９５その他の特徴を備えている。締結フランジ３ ９１の遠位面３９４は、移植血管２５４の外翻縁２５９と目標血管２５５の外壁 ２５８との間で密な嵌合が生じるように輪郭形成してもよい。上行大動脈への冠 状動脈バイパス移植吻合の場合のように、目標血管２５４の直径が移植血管２５ ４の直径と比較して極めて大きい場合は、締結フランジ３９１の平面状の遠位面 ３９４を、目標血管２５５の外面２５８に十分に近接させてもよい。しかしなが ら、冠状動脈へのバイパス移植吻合におけるように、移植血管２５４の直径が目 標血管２５５の直径に近い場合は、締結フランジ３９１は、目標血管２５５の外 形に極めて近似した遠位面３９４上に円筒状又はサドル形の外形を備えるべきで ある。締結フランジ３９１は、ステンレス鋼、チタン合金、又は生物適合性ポリ マ等の生物適合性材料から形成すべきである。締結フランジ３９１は、吻合部位 を開いて広がった状態に保持する外部ステントとして機能するので、フランジ材 料は好ましくは硬質或いは少なくともその初期の形状を保持するに十分な弾性を 有する。移植血管２５４の外翻端２５９を取り付けた締結フランジ３９１は、血 管パンチ又は同様の機器を用いて予め形成された目標血管壁２５５内の開口 ２６７にその中央オリフィス３９３を整合させた状態で、目標血管２５５の外部 壁２５８に締結される。締結フランジ３９１は、本実施例では図３１Ｅに示した 金属製外科用ステープル２９２の形を採る複数の締結部材２９２により、所定の 位置に保持される。締結フランジ３９１の周縁の周りに配設された好ましくは４ 乃至１２本の外科用ステープル２９２は、フランジ３９１の近位側３９６から遠 位側３９４まで横断し、外翻された移植血管壁２５９と目標血管２５５の壁を穿 通する。ステープル２９２は締結フランジ３９１内の予め形成された孔３９７を 貫通することが好ましいが、締結フランジ３９１が弾性材料から形成されている 場合には、ステープル３９２がフランジ３９１を貫通するとき穿通するようにし てもよい。ステープル３９２の遠位端３９８は、目標血管壁２５５の内面２５７ に当接する形成装置即ちアンビルにより変形され、装置を所定の位置に保持して 吻合を完了する。 ステープル３９２は、特に、取付脚３９９上の適当な位置で変形するように構 成することができる。この所望の結果を達成するための一つの方法は、横棒４０ １及び二本の取付脚３９９を含むステープル３９２のコア４００を、焼き鈍しス テンレス鋼等の軟質の変形可能な金属から形成することである。取付脚３９９の 各近位部分は、硬いステンレス鋼製の皮下管等のより硬質の材料から形成される 補剛スリーブ４０２により包囲される。補剛スリーブ４０２は、取付脚３９２の 近位部分が変形するのを防止する。補剛スリーブ４０２は、壊死につながる組織 の過度の潰れを生じることなく漏れの無い取付けを達成すべく、取付脚３９９を 補剛スリーブ４０２の遠位縁で曲げる際に所定量の圧力が吻合部位に加わるよう に、その長さがフランジ３９１、移植血管壁２５９及び目標血管壁２５５の合計 厚さより僅かに小さくなるように寸法決めすべきである。また、ステープルは、 取付脚３９９が適当な位置で変形するように近位部分の横断面を大きくし遠位部 分の横断面を小さくした取付脚３９９を備えて製造することができる。 吻合装置３９０は、吻合を行うために特に適合させた付け装置４０３を含む完 全な吻合システムの一部である。第３１Ａ図には、付け装置４０３の遠位端が示 されている。ステープルドライバ４０４はステープル３９２をその遠位端から押 し、一方、特に構成されたアンビル４０５は目標血管２５５の管腔２５６内に到 達して取付脚３９９の遠位端３９８を変形させる。ステープルドライバ４０４は 、ステープル３９２の横棒４０１を押圧する環状遠位面４０６を有する。一実施 例において、ステープルドライバ４０４は、移植血管２５４を収容してステープ ルドライバ４０４の近位端から遠位端まで移植血管２５４を通過させ得る程度に 十分大きい内側管腔４０７を有する管状とすることができる。また、ステープル ドライバ４０４は、移植血管を側部から通過させるに十分大きい側部開口を有す るＣ形横断面を備えることができる。アンビル４０５は、細長い軸４０８の遠位 端に関節式に接続されている。軸４０８は、移植片の自由端から移植血管２５４ の管腔２４９を通過するに十分長く且つ細い。アンビル４０５は、軸４０８と軸 線方向に整列した向きで移植血管管腔２４９を通過し、アンビルが目標血管２５ ５の管腔２５６内に入るや第３１Ａ図に示したように９０度に関節式に曲がる。 移植血管２５４の管腔２４９内及びフランジ２９１の中央オリフィス３９３内で アンビル４０５の軸４０８を中心決めするために、軸４０８上の膨張可能な中心 決めバルーン等の円箇状又はオリーブ形の中心決め要素４０９を用いることがで きる。 付け装置４０３は、二通りの方法で作動させることができる。付け装置は、ス テープル２９２の両端側でステープルドライバ４０４とアンビル４０５を整列さ せ、次にステープルドライバ４０４を遠位方向に又はアンビル４０５を近位方向 に移動させ或いは二つの動作を組み合わせることによりステープルドライバとア ンビルを互いの方に軸線方向に移動させることにより、他の外科用ステープラと 同様に作動させることができる。この相対移動によりアンビル４０５とステープ ルドライバ４０４との間でステープル脚３９９を圧縮してこれを変形させ、吻合 部位を結合する。もう一つの方法は、ステープルドライバ４０４及び吻合装置３ ９０に対してアンビル４０５をワイパのように回転させて第３１Ｆ図に示したよ うに順次ステープル３９２の遠位端３９８を折り曲げることを含む。ステープル ドライバ４０４は、フランジ３９１に結果的に生じるトルクが繊細な血管組織に 伝達されるのを防ぐべく締結フランジ３９１を保持するための把持手段を備えて もよい。また、オリーブ形中心決め要素４０９即ちバルーンは、繊細な血管組 織が重大な損傷を受けないように十分な支承面を有してもよい。別の実施例では 、軸４０８の軸線を中心に二本以上のワイパアンビル要素４０５を対称に間隔を 置いて配設することにより、反対側のステープル３９２が同時に曲げられるので 、中心決め要素４０９及び組織に加わる正味トルクが減少する。 第３２Ａ図は、第３１Ａ図の吻合装置の別の変形例を示す。吻合装置４１０の この変形例は、予め賦形されたばね状の締結ステープル４１１を使用している。 先に記載した装置におけるように、吻合装置４１０は、移植血管２５４の外径を 収容するに十分な寸法の中央オリフィス４１３を有する締結フランジ４１２を含 む。締結フランジ４１２の周縁の周りには、複数の予め賦形された締結ステープ ル４１１が配設される。好ましくは、ステープル４１１は、締結フランジ４１２ に予め形成された軸線方向孔４１４内に予め装填される。ステープル１１は、ば ね性ステンレス鋼又はチタン合金等の高弾性を有する生物適合性のばね材料から 形成すべきである。ばね状ステープルを形成するために、ニッケルーチタン合金 等の超弾性材料も使用することができる。ばね状ステープルの製造に有益な超弾 性金属合金の組成及び処理についての情報は、ＳＩＭ合金要素を含む医療装置と 題されて出典を明記することによりその開示内容全体を本願明細書の一部とした 米国特許第４６６５９０６号公報に見ることができる。第３２Ｂ図及び第３２Ｃ 図には、ばね状ステープル４１１、４２０の二つの変形例が示されている。第３ ２Ｂ図は、一本の取付脚４１５を有するシングルステープル４１１を示す。取付 脚４１５の遠位端は、血管壁を容易に穿通し得るように尖っている。取付脚４１ ５の遠位部分４１７は、脚４１５の中央部分４１８に対して鋭角を成して曲がっ ている。同様に、取付脚４１５の近位部分４１９もまた、中央部分４１８に対し て鋭角を成して曲がっている。ステープル４１１の近位部分４１９及び遠位部分 ４１７は、第３２Ｂ図に示すように中央部分４１８に対して同じ方向に角度付け してＣ形ステープルを形成してもよいし、或いは、近位部分４１９及び遠位部分 ４１７を反対方向に角度付けしてＺ形ステープルを形成してもよい。第３２Ｃ図 は、二本の平行な取付脚４１５を有するダブルステープル４２０を示す。各取付 脚４１５の遠位端４１５は、容易に血管壁を穿通し得るように尖っている。取付 脚４１５の遠位部分４１７は、脚４１５の中央部分４１８に対して鋭角を成 して曲がっている。脚４１５の近位部分４１９もまた、中央部分４１８に対して 鋭角を成して曲がっている。取付脚４１５の近位部分４１９は、横棒４２１によ り互いに連結されている。ダブルステープル４２０は、二つの取付脚４１５を連 結する横棒４２１がステープル４２０を締結フランジ４１２内に整合させるとい う利点を有する。ダブルステープル４２０を締結フランジ４１２と共に使用する 場合、フランジ４１２の軸線方向孔４１４は、ステープル４２０の横棒４２１の 略長さだけ離間させて対にした孔４１４として形成すべきである。第３２Ｂ図の シングルステープル４１１と同様、ダブルステープル４２０は、中央部分４１８ に対して同じ方向に角度付けされて側面から見てＣ形のステープルを形成する取 付脚４１５の近位部分４１９と遠位部分４１７を備えてもよいし、或いは、第３ ２Ｃ図に示したようにＺ形ステープルを形成すべく近位部分４１９と遠位部分４ １７を反対方向に角度付けしてもよい。 いずれのステープル形の操作も、第３２Ｄ図，第３２Ｅ図、第３２Ｆ図の図面 の連続から理解されよう。従って、第３２Ｂ図のシングルステープル４１１を用 いた以下の操作説明は、第３２Ｃ図のダブルステープル４２０にも等しく当ては まる。ステープル４１１は、ステープル脚４１５の遠位曲がり４２７がフランジ ４１２の孔４１４内に捕捉されてまっすぐに延ばされるように、締結フランジ４ １２内に予め装填することが好ましい。ばね材料の弾性により、ステープル脚４ １５は、フランジ４１２の孔４１４内に装填するためにまっすぐに延ばされたと きの形状を恒久的に維持することはできない。 ばね状ステープル４１１に超弾性ニッケル−チタン合金を使用した場合、ステ ープル４１１のフランジ４１２への装填を容易にするために合金の形状記憶特性 が使用される。これを行うために、ステープル４１１を先ず、最終ステープルの 所望の形状で焼き鈍しする。次に、遠位曲がり４２７をまっすぐに延ばすために 転移温度以下でステープルを塑性変形させる。まっすぐに延ばしたステープル４ １１は、フランジ４１２の孔４１４内に容易に挿入される。最後にステープル４ １１を形状記憶転移温度以上で加熱して焼き鈍し形状を回復させる。好ましくは 、転移温度は、位相ステープル４１１を体内に展開したときステープル４１１の 合金がマルテンサイト相即ち超弾性相にあるように、体温以下とする。遠位曲 がり４２７はフランジ４１２の孔４１４内に捕捉されるので、遠位曲がりは、ス テープル４１１が後工程で展開されるまで、まっすぐに保持される。 第３２Ｄ図に示したように締結フランジ４１２の遠位面４２２上で移植血管２ ５４の自由端２５９を外翻し、目標血管壁２５５内に予め形成した開口２６７に 装置４１０を整合させる。目標血管２５５の開口２６７に対するフランジ４１２ の中央オリフィス４１３の整合を容易にするために、移植片の反対側の端から整 合装置４２３を移植血管２５４の管腔２４９に挿入することができる。整合装置 ４２３は、移植血管２５４の管腔２４９に貫入する細長い軸４２４と、軸４２４ の遠位端の膨張可能な中心決めバルーン等の中心決め要素４２５とを有する。中 心決め要素表４２５は、フランジ４１２の中央オリフィス４１３と移植血管管腔 ２４９とを、移植血管２５５の壁の開口２６７に整合させる。整合装置４２５は 、吻合を行う際に移植血管２５４の外翻端２５９と目標血管２５５とをより近接 させるために、目標血管壁２５５に適度の牽引力を付与するためにも使用するこ とができる。また、中心決め要素４２５の代わりに、図２乃至５に基づき説明し た実施例のように、移植血管管腔２４９に導入した血管パンチを用いてもよい。 移植血管２５４の外翻端２５９と目標血管２５５とが適度に近接した時点で、 図第３２Ｅ図に示したようにステープルドライバ４２６を遠位方向に前進させる 。ステープル４１１の遠位端４１６は、外翻された移植血管壁部２５９と目標血 管壁部２５５を穿通し、取付脚４１５の遠位部分は血管壁を直線状に貫通する。 取付脚４１５の遠位曲がり部４２７が締結フランジ４１２の孔４１４を出ると、 遠位部分４１７は、それらの鋭角曲がりを回復し始める。ステープルドライバ４ ２６がその最遠位置に達するまでには、取付脚４１５の遠位曲がり部４２７は、 目標血管２５５の管腔２５６内で十分に復元される。ステープルドライバ４２６ を後退させると、取付脚４１５の近位曲がり部４２８のばね作用がステープル４ １１を僅かに引き戻して、第３２Ｆ図に示したように、取付脚４１５の遠位部分 ４１７を目標血管壁２５５の内面内に貫入させる。ステープル４１１のばね作用 は、また、締結フランジ４１２と目標血管壁２５５との間に圧縮力を付与して漏 れがなく確実な取付けを達成している。 ステープル４１１の製造時に、ステープル取付脚４１５の遠位曲がり部４２７ は、ほぼ任意の所望の配向にすることができる。遠位曲がり部４２７は、第３２ Ｆ図に示したように取付脚４１５の遠位部分４１７が目標血管壁２５５の開口２ ６７の方向を向くように配向することもできるし、或いは、遠位部分４１７を開 口２６７とは反対の方向に向けることもできる。また、遠位部分４１７が開口２ ６７に対して接線方向に曲がるように、遠位部分を整合させてもよい。接線方向 の遠位部分は、互いに交差するように配向することもできる。第３２Ｇ図に示し たように接線方向の遠位部分４１７を全て同じ方向に曲げるように配向すること がおそらくより有利であり、これにより、吻合部の周縁全体に亘りより完全な間 隙の無いシールが形成される。 第３３Ａ図乃至第３３Ｄ図及び第３４Ａ図乃至第３４Ｄ図は、締結フランジ４ ３１とニッケル−チタン合金等の超弾性金属合金から形成した複数のＳ字形ステ ープル部材４３２とを有する吻合装置４３０の二つの変形例を示す。締結フラン ジ４３１は、移植血管２５４の外径を収容するように寸法決めされた中央オリフ ィス４３３をを有する。締結フランジ４３１は、その外面の周囲に環状の遠位リ ッジ部４３４と、環状の近位リッジ４３５とを有する。近位面から遠位面４３８ までフランジ４３１を貫通するフランジ４３１の中央オリフィス４３３の外周部 の周りの円内には複数の孔４３６が配設されている。孔４３６のそれぞれは、Ｓ 字形ステープル部材４３２の一つを摺動可能に受容するように寸法決めされてい る。フランジ４３１の近位面４３７からは、複数の円筒状のラグ４３９が延びて いる。好ましくは、ラグ４３９は、中央オリフィス４３３と同心の円内に配設さ れ、フランジ４３１内には孔４３６の数と等しい数のラグ４３９が設けられてお り、ラグ４３９は、隣接した孔４３６と等距離に離間している。 Ｓ字形の超弾性合金ステープル部材４３２は、それぞれ、第３３Ｄ図に示され ている。ステープル部材４３２は、フック形の遠位セグメント４４１と近位セグ メント４４２とに取り付けられたまっすぐな中央セグメント４４０を備えており 、近位セグメント４４２は、フック形の遠位セグメント４４１により画定される 平面に略直角な平面内で中央セグメントから９０度より僅かに小さい角度で曲が っている。フック形の遠位セグメント４４１の遠位端４４３は、移植血管壁２５ ４ 及び目標血管壁２５５を容易に穿通し得るように尖っている。第３４Ｄ図は、第 ３３Ｄ図のステープル部材４３２の僅かな変形例を示す。この変形例は、遠位セ グメント４４４が十分に形成されたフックというよりも中央セグメントに対して 鋭角を成して曲がっている、という点で先のものとは異なる。Ｓ字形ステープル ４３２は、焼き鈍し形状を保持するように所望の形状で焼き鈍しされる。超弾性 合金の高弾性により、ステープル部材４３２は、焼き鈍し形状に復元し得るよう にステープルの塑性変形を生じることなく、完全にまっすぐになることができる 。 吻合装置４３０は、移植血管２５４を締結フランジ４３１の中央オリフィス４ ３３に挿通した後、フランジ４３１の遠位面４３７上で移植血管２５４の遠位端 ２５９を外翻させることにより、使用の準備が整う。移植血管２５４の外翻端２ ５９をフランジ４３１に固定するために、縫合糸４４５を外翻端の周りで結ぶ。 フランジ４３１の遠位リッジ部４３４は、結ばれた移植血管２５９がフランジ４ ３１から滑り落ちるのを防止する。次に、ステープル部材４３２をまっすぐに延 ばしてフランジ４３１内の孔４３６に近位面４３７から遠位面４３８まで挿通す る。ステープル４３２の遠位曲がり部４４１は、フランジ４３１内の孔４３６と の摺動嵌合により、まっすぐな位置に拘束される。ステープル４３２がフランジ ４３１の遠位面４３８から現れると、ステープルは、移植血管２５４の外翻壁２ ５９を穿通する。この時点で、移植血管２５４の外翻端２５９を取り付けた締結 フランジ２５９を、目標血管２５５の壁内に形成した開口２６７に対して中央オ リフィス４３３及び移植血管２５４の管腔２４９を中心決めした状態で、目標血 管２５５の外面２５８に近接させる。テープル部材４３２の遠位端４４３は、目 標血管壁２５５の開口２６７に挿通する。 移植血管２５４及び目標血管２５５が適度に近接した時点で、環状ステープル ドライバ４４６を用いてフランジ４３１の孔４３６を通って遠位方向にステープ ル部材４３２を押し、ステープル部材が目標血管２５５の管腔２５６内に現れる ようにする。ステープル部材３３１の遠位端４４３がフランジ４３１の遠位面４ ３８から現れると、遠位セグメント４４１は、それらの焼き鈍し形状を回復する 。図３３Ｄのステープル部材４３１のフック形遠位セグメント４４１は、目標血 管の内面２５７に向けて後方に曲がり、目標血管壁２５５を穿通する。フラン ジ４３１の近位面４３７上のラグ４３９の間にステープル部材４３２の近位セグ メント４４２を位置決めして、ステープル４３２がフランジ４３１に対して回転 しないように係止する。第３３Ｃ図は、ステープル部材４３２を展開させた吻合 装置４３０の近位図を示す。この図では、分かり易くするために、移植血管又は 目標血管を省略して図示している。第３３Ｂ図に最も良く示すように、近位セグ メント４４２の鋭角は、ステープル部材４３２に対して引き戻すばねのように作 用し、遠位セグメント４４１が目標血管壁２５５を穿通するのを容易にすると共 に、フランジ４３１と目標血管壁２５５との間に圧縮力を形成して移植血管２５ ４と目標血管２５５との間に漏れの無い吻合シールを形成するのを容易にしてい る。 第３４Ａ図乃至第３４Ｄ図の吻合装置の展開は、ステープル部材４３２の遠位 端４４４が目標血管管腔２５６内に現れ始めるまでは、上述したものと実質的に 同じである。ステープル部材４３２の遠位端４４３が締結フランジ４３１の遠位 面４３８から現れると、ステープル部材は、それらの鋭角曲がりを回復する。ス テープル部材４３２の遠位セグメント４４４は、目標血管壁２５５を穿通しない で、目標血管２５５の内面２５７に対して平坦に整列して血管壁２５５を押圧し 、締結フランジ４３１と移植血管２５４の外翻端２５９を目標血管壁２５５に圧 縮挟持する。近位セグメント４４２の鋭角は、ステープル部材４３２に対して引 き戻すばねのように作用し、遠位セグメント４４４を目標血管壁２５５の内面に ぴたりと当接させて保持する。 第３５Ａ図乃至第３５Ｆ図は、締結フランジ４４８と取付けステープル４４９ の組み合わせを用いた吻合装置４４７の別の変形例を示す。締結フランジ４４８ は、移植血管２５４の外径を収容するに十分大きい内側管腔４５０を有する円筒 状部材である。フランジ４４８は、遠位面４５１を有し、該面上で移植血管２５ ９の自由端４５２を外翻させ得る。フランジ４４８の外面の周囲で遠位端に位置 する環状リッジ４５２は、外翻された移植血管２５９を所定の位置に保持するの を補助するとと共に、後述するように取付けステープル４４９の係止機構の一部 として機能する。取付けステープル４４９は、それらの遠位端にとげ点４５３を 有するＵ字形フックとして構成されている。各ステープル４４９は、締 結フランジ４４８の円筒状壁４５７を通って軸線方向孔４５６内に摺動可能に受 容される近位部分４５４を有する。近位部分４５４の近位端４５５は、移植血管 壁２５４の組織を容易に穿通し得るように尖っている。Ｕ字形曲がり４５８は、 ステープル４４９の近位部分４５４をとげのある尖った遠位部分４５３に接続す る。 吻合装置４４７は、Ｕ字形ステープル４４９をフランジ４４８から外すことに より装着する。移植血管２５４の端２５９は、移植血管２５４がフランジ４４８ の遠位端４５９から僅かに延出するまで、フランジ４４８の内側管腔４５０に挿 通する。次に、フランジ４４８の遠位端２５９上で、移植血管２５４の端２５９ を外翻させる。フランジ４４８上で移植血管２５４を外翻させた時点で、移植血 管２５４の外翻壁２５９に近位端４４５を穿通することによりフランジ４５８の 孔４５６内にステープル４４９を再挿入する。ステープル４４９の近位端４５５ と孔４５６との整合を容易にするために、円筒状のフランジ４４８の側にマーク その他の視覚的印を設けることができる。第３５Ｂ図に示すように、ステープル ４４９の近位部分４５４を、部分的にフランジ４４８内に前進させる。血管パン チ又は同様の器具を用いて予め形成した目標血管２５５の壁内の開口２６７を通 って、ステープル４４９のＵ字形端４５８を挿入する。目標血管２５５の開口２ ６７にステープル４４９を挿入するために、二つの別の方法を使用することが できる。第１の方法では、第３５Ｃ図に示したように、ステープルのＵ字形端４ ５８が開口２６７の縁に接触すると目標血管壁２５５の開口２６７の中心に向け て内側に容易に偏向する程度にＵ字形端４５８を円筒状フランジ４４８から延出 させ、開口２６７に同時に挿入し得るようにする。第２の方法では、第３５Ｄ図 に示したように、ステープル４４９のＵ字形端４５８が全て目標血管２５５の開 口２６７を通過する円内に嵌合するように、Ｕ字形端４５８を回転させる。ステ ープル４４９のＵ字形端４５８が目標血管２５５の管腔２５６内に位置した時点 で、ステープル４４９を回転させ、Ｕ字形端４５８を締結フランジ４４８から径 方向外側に延出させる。外翻移植血管２５９を取り付けた円筒状フランジ４４８ の遠位面４５９を、目標血管２５５の外面２５８に近接させ、次に、ステープル ４４９を近位方向に後退させてとげのある尖った遠位端４５３を目標血管 壁２５５に穿通する。ステープル４４９の遠位部分４６０を直線的に目標血管２ ５５に挿通した後、再び移植血管壁２５４の外翻縁２５９を穿通する。ステープ ル４４９のとげのある端４５３をフランジ４４８の遠位端４５９の環状リッジ４ ５２に挿通すると、とげ４５３はリッジ４５２の近位面に係合して、ステープル ４４８を所定の位置に係止し、吻合装置４４７を所定の位置に恒久的に取り付け る。Ｕ字形ステープル４４９の近位部分４５４の余分な長さは、円筒状フランジ ４４９の近位端４６１と同じ高さに切断してもよい。また、ステープル４４９の 近位部分４５４を円筒状フランジ４４８の近位端４６１で曲げて第２の取付け手 段とし、次に、余分な長さを切断してもよい。 第３６Ａ図乃至第３６Ｃ図及び第３７Ａ図乃至第３７Ｃ図には、Ｕ字形ステー プル用の別の係止手段を用いた第３５Ａ図の吻合装置の二つの変形例が示されて いる。第３６Ａ図は、締結フランジ４６３と、とげを有しない複数のＵ字形ステ ープル４６４と、Ｕ字形ステープル４６４を締結フランジ４６３上に係止するた めの係止カラー４６５とを有する吻合装置４６２を示す。フランジ４６３及びス テープル４６４は、先の実施例で説明したのとほぼ同じやり方で装着される。即 ち、ステープル４６４を目標血管２５５の開口２６７に挿入した後、ステープル を近位方向に後退させることにより、ステープル４６４の遠位端４６６を目標血 管壁２５５に穿通して締結フランジ４６３の外面の傍らに出現せしめる。次に、 第３６Ｂ図に示すように係止カラー４６５を締結フランジ４６３の近位端４６７ に押圧し、ステープル４６４の遠位端４６６をクリンプすると共に遠位端を過程 中のフランジ４６３に係止する。ステープル４６４の近位部分４６８の余分な長 さを、締結フランジ４６３の近位端４６７と同じ高さに切断し、第３６Ｃ図に示 すように吻合を完了する。 第３７Ａ図は、第２の吻合アタッチメント４６９を示す。該取付け具は、とげ を有しないＵ字形ステープル４７０と、Ｕ字形ステープルを取付け具４６９の締 結フランジ４７２に係止するための係止カラー４７１とを備えている。本実施例 の締結フランジ４７２は、フランジ４７２の遠位リム４７４の近位方向のフラン ジ４７２の外面上に、円錐面４７３を有する。締結フランジ４７２の近位端４７ ５は、その外面の周囲に一連の平行な環状係止リッジ４７６を有する。係止 カラー４７１は、締結フランジ４７２の円錐状テーパ４７３と整合する内側テー パ４７７と、近位端上の一連の平行な係止リッジ４７８とを有する。フランジ４ ７２とステープル４７０とを上述したように装着した後、第３７Ｂ図のように、 係止カラー４７１をフランジ４７２に押圧する。整合した円錐テーパ４７３、４ ７７の間にＵ字形ステープル４７０の遠位部分４７９を押し込む。係止カラー４ ７１の係止リッジ４７８は、フランジ４７２の係止リッジ４７６と係合して吻合 装置４６９を所定の位置に恒久的に係止する。吻合は、第３７Ｃ図に示したよう に、フランジ４７５の近位端と同じ高さにステープル４７０の近位部分４８０を 切断することにより、完了する。 第３３図乃至第３７図に示した吻合アタッチメントもまた、まっすぐに延ばし た状態で締結フランジの孔内に装填し得るＵ字形端を備えて予め賦形することが できるように、ステープル固定超弾性ニッケル−チタン合金等の高弾性材料から 形成したステープル要素を用いて製造可能である。ステープルは、フランジの遠 位端から押し出して移植血管の壁を通って目標血管内に貫入させた後、ステープ ルが目標血管の管腔内でそれらのＵ字形を回復することにより、展開される。高 弾性ステープル要素は、第３３図乃至第３７図に基づき説明した方法のいずれか を用いて締結フランジ上に係止される。 第３８Ａ図乃至第３８Ｃ図及び第３９Ａ図乃至第３９Ｃ図は、締結フランジと 取付けステープルの組み合わせを用いた吻合装置の一体型の変形例である。第３ ８Ａ図は、締結フランジ４８２及び一体的に形成したステープル部材４８３を有 する吻合装置４８１を示す。締結フランジ４８２は、生物適合性金属の平坦なシ ート材から形成し得る平らな環状リングである。同じ金属シートから形成し得る ステープル部材４８３は、第３８Ｂ図に示したように、リング４８２の内径４８ ４に取り付けられると共に、最初からフランジ４８２から９０度に曲げられて遠 位方向に延びている。フランジの内径４８４は、付け工具４８６の内側部材４８ ５上に嵌合する。移植血管２５４を管状部材４８５内の内側管腔４８７に挿通し た後、移植血管２５４の端２５９を管状部材４８５の遠位端４８８上で外翻させ る。付け工具４８６を用いて、移植血管２５４の端２５９を、目標血管２５５の 壁内に予め形成された開口２６７に近接させる。管状内側部材４８５の 外面上に、管状ステープルドライバ４８９を伸縮自在に摺動させる。ステープル ドライバ４８９を内側管状部材４８５に対して軸線方向に摺動させることにより 、締結フランジ４８２を遠位方向に移動させ、一体化されたステープル脚４８３ の尖った遠位端４９０を移植血管２５４の外翻壁２５９及び目標血管２５５の壁 に穿通する。ステープル脚４８３が移植血管２５４及び目標血管壁２５５を横切 った時点で、第３８Ｃ図に示したようにステープル脚４８３の遠位端４９０を変 形させて吻合装置４８１を所定の位置に軽係止する。 吻合装置４８１を取り付けるべくステープル脚４８３の遠位端４９０を変形さ せるために、別の方法を用いることもできる。第３１Ａ図に記載したものと同様 の関節式のアンビルを移植血管２５４の管腔２４９に挿入し、ステープルドライ バ４８９と共働させてステープル脚４８３の遠位端４８０を変形させる。また、 締結フランジ４８２及びステープル脚４８３をばね状の弾性又は超弾性合金から 形成して、それらの最終的な所望の形状に予め賦形することができる。吻合装置 ４８１がステープルドライバ４８４により展開されるまで、第３８Ｂ図に示した ステープル付け装置４８６の内側管状部材４８５により、ステープル脚４８３の 予め賦形された遠位曲がり部４９１をまっすぐに保持する。もう一つの方法は、 吻合装置４８１及びステープル脚４８３をニッケル−チタン等の形状記憶合金か ら形成することである。ステープル脚４８３を、それらの最終的な形状で焼き鈍 す。次に、ステープル脚４８３を材料の転移温度以下で塑性的に変形させ、遠位 曲がり４９１をまっすぐにする。まっすぐにしたステープル脚４８３を移植血管 ２５４及び目標血管２５５の壁に挿通し、それらの形状記憶転移温度以上で加熱 して焼き鈍し形状を回復させる。転移温度以上でのステープルの加熱が繊細な血 管組織を損傷しないように、転移温度が体温又はその近傍である材料を選定する ことが好ましい。 第３９Ａ図は、締結フランジ４９３及び一体的に形成されたステープル部材４ ９４を有する別の吻合装置４９２を示す。この場合、締結フランジ４９３は、生 物適合性金属の管から形成した円筒状のリングである。ステープル部材４９４は 、円筒状の締結フランジ４９３の遠位縁に取り付けられる。任意に、円筒状の締 結フランジ４８３の近位縁に近位締結部材を取り付けてもよい。吻合装置のこ の変形例は、第３７Ａ図乃至第３７Ｃ図に基づき説明した方法のいずれかを用い て装着することができる。吻合装置４９２を弾性又は超弾性合金から形成した場 合は、第３２Ａ図乃至第３２Ｆ図に基づき説明したばね状のステープル４１１、 ４２０の近位部分と同様に、任意の近位締結部材４９５を、吻合アタッチメント を圧縮するためのばね部材として機能させてもよい。 第４０Ａ図乃至第４０Ｄ図は、締結フランジ及び一体的に形成されたステープ ル部材を有する吻合装置４９６の二部品構成の変形例を示す。この場合、装置の 締結フランジは、二つの同心の円箇状フランジリング４９７、４９８から形成さ れる。二つの円筒状フランジリング４９７，４９８の遠位縁からは、複数の相互 係止ステープル部材４９９，５００が延びる。好ましくは、ステープル部材４９ ９，５００は、円筒状のフランジリング４９７，４９８と一体的に形成される。 内側フランジリング４９７のステープル部材４９９は、リング４９７から時計方 向に螺旋降下するように、角度付けされている。外側フランジリング４９７のス テープル部材５００は、リング４９７から反時計方向に螺旋降下するように、反 対に角度付けされている。外側フランジリング４９８の内面及び内側フランジリ ング４９７の外面上の対応する係止特徴５０１，５０２により、二つのフランジ リング４９８，４９７を固定位置に一緒に係止することができる。一方のフラン ジリングの凹部及び他方のフランジリングの対応する爪は、係止特徴５０１，５ ０２の多くの可能性の一つである。 吻合装置４９６は、先ず外側フランジリング４９８を、次に内側フランジリン グ４９７を移植血管２５４の遠位端２５９の周囲に別々に配設することにより、 装着される。次に、移植血管２５４の端３５９を外翻させ、第４０Ｃ図に示した ように、壁内に予め形成した開口２６７の周囲の目標血管２５５の外部壁２５８ に近接させる。ステープル部材４９９の尖端が外翻血管壁２５９に接触するまで 、内側リング４９７を移植血管４９７に沿って遠位方向に移動させる。内側リン グ４９７を外翻移植血管壁２５９内に圧入すると同時に時計方向に回転させ、そ れにより、ステープル部材４９７を移植血管壁２５９及び目標血管壁２５５に挿 通する。次に、外側リング４９８が内側リング４９７と同心になるまで、外側リ ング４９８を移植血管２５４に沿って遠位方向に移動させる。次に、外側リング ４９８を外翻された移植血管壁２５９内に圧入すると同時に反時計方向に回転さ せ、それにより、ステープル部材５００を移植血管壁２５９及び目標血管壁２５ ５に挿通する。外側リング４９８の係止特徴５０１が内側リング４９７の係止特 徴５０２に一致すると、外側リング４９８及び内側リング４９７は、互いに係止 される。フランジリング４９７，４９８を反対方向に回転させるので、内側リン グ４９７及び外側リング４９８のステープル部材４９９，５００は、第４０Ｃ図 に示したように反対方向に血管壁を穿通し、吻合装置４９６を目標血管２５５の 外側２５８に効果的に係止する。 また、内側リング４９７及び外側リング４９８を同心に配設してリング４９７ ，４９８を反対方向に回転させながらステープル部材４９９，５００を移植血管 壁２５９に圧入することにより、フランジの内側リング４９７及び外側リング４ ９８を移植血管２５４の外翻端２５９に同時に装着することができる。これは、 内側リング４９７及び外側リング４９８を機械的に保持回転させる器具を用いて 最も効果的に行うことができる。 第４１Ａ図乃至第４１Ｅ図は、締結フランジ５０４と複数の個別のステープル 部材５０５とを有する吻合装置５０３を形成する別のアプローチを示す。本実施 例で使用される展開方法では、ステープル部材５０５は、ばね性ステンレス鋼等 の普通の弾性金属合金から形成される。本実施例の締結フランジ５０４は、内側 壁５０７と、遠位面５０８と、内側壁５０７との間に環状空間５１０を画定する 外側壁５０９とにより囲まれた中央オリフィス５０６を有する管状要素である。 環状遠位面は、内側壁５０７と外側壁５０９とを相互に接続する。環状空間５１ ０は、第４１Ａ図に示したように、展開に先立ちステープル部材５０５に適合す るように寸法決めされる。ステープル付け器具５１１は、フランジ５０４内の環 状空間５１０に嵌合する環状ステープルドライバ５１２を有する。フランジ５０ ４の遠位面５０８及び内側壁５０７には、ステープル部材５０５を遠位面５０８ に挿通し得るように、一対のＬ字形スロット５１３が形成されている。 また、フランジ５０４は中実の本体部を有してもよく、環状空間５１０の代わ りに、放電加工等のプロセスによりフランジの本体部内に個別のステープルスロ ットを形成してもよい。個別のステープルスロットは、それぞれ単一のステープ ル部材５０５に適合するように寸法決めされる。各個別のステープルスロットは 、ステープル部材５０５の適切な展開を行うために、ステープル部材が一本脚ス テープルであるか或いは二本脚ステープルであるかに応じて、締結フランジ５０ ４の遠位面５０８内で単一のスロット又は一対のスロットと連通すべきである。 この場合、付け器具５１１の環状ステープルドライバ５１２の代わりに、個別の ステープルスロットに嵌合するように寸法決めされた個別のステープルドライバ の配列を用いてもよい。 本実施例のステープル部材５０５は、Ｊ字形の一本脚ステープル５０５′とし て、或いは、Ｕ字形の二本脚ステープル５０５として形成することができる。側 方から見ると、一本脚ステープル５０５′及び二本脚ステープル５０５は、いず れも第４１Ａ図に見るように略逆Ｊ字形である。二本脚ステープル５０５は、か かる二本のＪ字形ステープル脚５１４を横棒５１５を介して結合したものであり 、横棒は、ステープル脚５１４の近位端を接続して第４１Ｅ図のように正面又は 上側から見ると略Ｕ字形のステープル５０５を形成する。ステープル脚５１４は 、近位セグメント５１７に対して鋭角を成して取り付けられる中央セグメント５ １６を備えている。ステープル部材５０５の近位セグメント５１７を中央セグメ ント５１６に接続するために、短い中間セグメント５１８を用いてもよい。近位 セグメント５１７のそれぞれの近位端は、ステープル部材５０５の横棒５１５に 接合される。遠位セグメント５１９は、近位セグメント５１７に対して略平行に なるように、中央セグメント５１６に鈍角を成して取り付けられる。遠位セグメ ント５１９の遠位端５２０は、移植血管壁２５９への穿通を容易にするために尖 っている。 吻合装置５０３は、移植血管２５４を締結フランジ５０４の中央オリフィス５ ０６に挿通し、移植血管２５４をフランジ５０４の遠位面５０８上で外翻させる ことにより準備される。装置の先の実施例で説明した縫合ループの代わりに、外 翻された移植血管２５９を締結フランジ５０９に取り付けるために血管キャップ ５２１を用いてもよい。血管キャップ５２１は、締結フランジ５０４の遠位面５ ０８の外径の周囲に適合して移植血管２５４の外翻端２５９を所定の位置に保持 するＬ字形横断面を有する環状リングである。 次に、第４１Ａ図に示したように中央オリフィス５０６を目標血管壁２５５の 開日２６７に整列させた状態で、移植血管２５４の外翻端２５９を取り付けた締 結フランジ５０４を目標血管２５５の外面２５８に近接させる。次に、ステープ ルドライバ５１２を遠位方向に前進させてステープル部材５０５の取付脚５１４ を押圧すると共にステープル部材５０５の遠位端５２０を締結フランジ５０４の 遠位端５０８のスロット５１３内に付勢して移植血管壁２５９を穿通させ、第４ １Ｂ図に示すように、目標血管壁２５５内の開口２６７を通って目標血管管腔２ ５６に到達させる。ステープルドライバ５１２を更に前進させると、第４１Ｃ図 に示したようにステープル部材５０５の横棒５１５が締結フランジ５０４の遠位 壁５０８に接触し、ステープル部材５０５が接点を中心に回転し始める。第４１ Ｄ図に示したように、ステープル部材５０５の遠位セグメント５１９は目標血管 壁２５５を捕捉牽引して締結フランジ５０４の遠位面５０８に密に当接させ、外 翻された移植血管壁２５９と目標血管２５５との間に漏れの無い吻合シールを形 成する。 第４２Ａ図乃至第４２Ｄ図は、締結フランジ５２３とそれに取り付けられたス テープル部材５２４とを有する吻合装置５２２の別の一体型実施例を示す。好ま しくは、吻合装置５２２は、ステンレス鋼合金、チタン合金、又はコバルト合金 等の変形可能な生物適合性材料から形成される。必要に応じて、生物適合性又は その他の材料特性を改善するために、吻合装置に表面コーティングを施してもよ い。 先に説明した実施例のいくつかとは対照的に、吻合装置５２２の本例では、締 結フランジ５２３は、吻合完了時に、目標血管壁２５５の内面２５８上に位置す る。溶血、血栓形成、その他の異物反応等の問題を回避するために、締結フラン ジ５２３の全質量を絶対最小値にまで減少させて、目標血管管腔２５５内の異物 の量を減少させている。 締結フランジ５２３は、完全に延出したとき、移植血管２５４の直径及び目標 血管壁２５５内に形成された開口２６７の直径より僅かに大きい内径を有するワ イヤリング５２３として構成されている。ワイヤリング５２３は、最初から、開 口２６７を通って目標血管壁２５５内に容易に貫入し得るようにリング５２３の 直径を減少させるべくさざ波形の形状を有している。ワイヤリング５２３からは 、近位方向に、複数のステープル部材５２４が延びている。第４２Ａ図に示した 図示実施例では、ワイヤリング締結フランジ５２３に９個のステープル部材が取 り付けられている。吻合装置５２２の他の変形例では、代表的には、接合すべき 血管の大きさ及び特定の用途で必要とされる取付けの確実性に応じて、４乃至１ ２個のステープル部材５２４を有する。ステープル部材５２４は、ワイヤリング 締結フランジ５２３と一体的に形成し得るが、ステープル部材５２４を溶接又は 蝋付け法によりリング５２３に取り付けることもできる。ステープル部材５２４ の近位端５２５は、目標血管壁２５５及び移植血管壁２５９への穿通を容易にす るために、尖っている。好ましくは、ステープル部材５２４の近位端５２５は、 装置を展開したときの取付けの確実性を改善するために、とげ５２６を有する。 第４２Ｂ図に示したように特に適合させた付け器具５２７の遠位端上に装置を 取り付けることにより、吻合装置の使用準備を完了する。付け器具５２７の細長 い軸５３１の遠位端に取り付けたアンビル５２８上に、締結フランジ５２３を取 り付ける。ステープル部材５２４を内側に押圧して、アンビル５２８のすぐ近位 で器具５２７に取り付けた円錐状のホルダ５２９に押し付ける。ステープル部材 ５２４は、この押し付け位置で、細長い軸５３１に摺動可能に取り付けたキャッ プ５３０により保持される。キャップ５３０を遠位方向に移動させてステープル 部材５２４の尖ってとげのある端５２５を覆うと共に、該端を円錐状のホルダ５ ２９に当接させる。次に、移植血管２５４の管腔２４９に付け器具５２７を挿入 する。これは、器具を移植血管管腔２４９内に移植血管２５４の近位端から遠位 端まで挿通することにより行うことができるが、器具の細長い軸５３１を移植血 管管腔２４９内に遠位端から近位端まで逆装填することによっても行うことがで きる。この場合、いずれでも不都合はない。吻合装置５２２を取り付けた付け器 具５２７の遠位端のアンビル５２８及びホルダ５２９を、開口２６７から目標血 管２５５の管腔２５６内に延出させる。 次に、移植血管管腔２４９を目標血管壁２５５の開口２６７に対して中心決め した状態で、移植血管壁２５４の遠位端２５９を目標血管壁２５５の外面上で外 翻させる。キャップ５３０をステープル部材５２４の近位端５２５から後退させ 、 第４２Ｂ図で破線５２４′で示した非押し付け位置までステープル部材５２４を 外側にばね戻しする。次に、付け器具５２７を近位方向に引き寄せて、ステープ ル部材５２４′を開口２６７の周りの目標血管壁２５５と移植血管２５４の外翻 端２５９とに穿通させる。 付け器具５２７は、移植血管２５４の外側を取り囲む環状ステープル賦形器を 有する。穿通段階で環状のステープル賦形器５３２から外翻移植血管壁２５９に 作用する僅かな圧力により、ステープル部材５２４′の移植血管壁２５９への穿 通が容易になる。尚、ステープル部材５２４′が血管壁を完全に通過する前に早 々と変形することがないように、この時点ではステープル賦形器５３２に圧力を かけ過ぎないように注意すべきである。必要に応じて、ステープル部材５２４′ が血管壁を挿通するときに血管壁を支持するために、エラストマ等の軟質材料か ら成る環状面を、付け器具５２７上に設けてもよい。第４２Ｃ図に示したように 、ステープル部材５２４′が完全に目標血管壁２５５及び移植血管壁２５９を貫 通した時点で、アンビル５２８により締結フランジ５２３を支持しつつより強い 力でステープル賦形器５３２を下降させる。ステープル部材５２４′は、破線５ ２４″で示したように外側に変形し、尖ってとげのある端５２５が外翻移植血管 壁２５９を通って目標血管壁２５５に再び貫入し、恒久的な取付け部を形成する 。吻合を完了するために、移植血管管腔２４９からアンビル５２８を除去する。 アンビル５２８がワイヤリング締結フランジ５２３を通過すると、波状の襞をま っすぐに延ばすので、ワイヤリング５２３は、第４３Ｄ図に示したようにその完 全な非圧縮直径を呈する。また、ワイヤリング締結フランジ５２３を弾性材料か ら形成することにより、目標血管管腔２５６内でフランジが解放されてその完全 な拡張直径を呈するまで、圧縮されて波状の即ち折り畳まれた位置に保持される ようにしてもよい。別の構成としては、吻合装置を形状記憶合金から形成するこ とにより、ワイヤリング締結フランジ５２３を圧縮した状態で目標血管２６７の 開口に挿入し、形状記憶転移温度以上の温度に装置５２２を加熱することにより その完全に拡大した直径を回復し得るようにする、ことが考えられる。 第４３Ａ図及び第４３Ｂ図、第４４Ａ図及び第４４Ｂ図、及び第４４Ａ図乃至 第４５Ｅ図は、締結フランジ５３４及び高弾性又は超弾性材料から形成した複数 のステープル部材５３５を有する吻合装置５３３を用いて端側血管吻合を行うた めの完全なシステムを示す。システムは、吻合装置５３３を装着するように特に 構成した付け器具５３６を含む。第４３Ａ図は、吻合装置５３３の締結フランジ ５３４の平面図である。第４３Ｂ図は、第４３Ａ図の締結フランジ５３４の側断 面図である。締結フランジ５３４は、全体が円筒状であり、移植血管２５４の外 径を収容するに十分な直径の中央オリフィス５３７を有する。締結フランジの壁 ５３８は、フランジの近位面５４０からフランジの遠位面５４１まで延びる複数 の孔５３９を有する。好ましくは、ステープル部材５３５のそれぞれに対して２ 個ずつ偶数個の孔５３９が形成され、吻合すべき血管の大きさに応じて４個乃至 １２個でよい。図示実施例は、６個のステープル部材５３５を収容すべく１２個 の孔５３９を有する。孔５３９は、好ましくは、近位端５４０から遠位端５４１ まで中央オリフィス５３７の方に向かって傾斜し、フランジの遠位面５４１と中 央オリフィス５３７の内側面との接合部でフランジ５３４の壁５３８を出るよう に構成されている。第４３Ａ図及び第４３Ｂ図に示した図示実施例において、孔 ５３９は、フランジ５３４の長手方向軸線に対して約１０度の角度で傾斜してい る。フランジ５３４の長手方向軸線から−１０度乃至＋２０度の範囲で他の角度 もまた可能である。締結フランジ５３４は、移植血管壁２５４の取付けを容易に するために、フランジ５３４の遠位端５４１に近接したフランジの外面に円周方 向ノッチ５４２を有する。また、付け器具５３６の操作の際のフランジ５３４の 把持を容易にするために、ノッチ５４２の近位の締結フランジ５３４の外面の周 囲に円周方向リッジ５４３が形成されている。 第４４Ａ図及び第４４Ｂ図は、吻合装置５３３のステープル部材５３５のそれ ぞれ正面図及び側面図である。ステープル部材５３５は、好ましくは、ステンレ ス鋼、チタン、コバルト等のばね性合金等の高弾性生物適合性金属、或いはより 好ましくはニッケル−チタン合金等の超弾性金属合金から成るワイヤから形成す る。ワイヤは、選定した金属合金の剛性に応じて、0.152乃至0.635ミリメートル の直径を有する。この用途では、0.254乃至0.305ミリメートルの直径を有するニ ッケル−チタンワイヤが極めて適合的であることが分かっている。ステープル部 材５３５は、正面から見て略Ｕ字形であり、第４４Ａ図に示したよ うに横棒５４５を介して近位端で接合された二本の取付脚５４４を有する。第４ ４Ｂ図のように側方から見たとき、ステープル部材５３５は略Ｊ字形であり、取 付脚５４４の遠位端５４６はステープル部材５４４の近位端に向けて曲がり戻っ ている。Ｊ字形フック５４７は、それぞれ、移植血管壁２５９及び目標血管壁２ ５５への穿通を容易にするための尖った遠位端５４６を有する短い直線部５４８ で終端する。図示構成において、ステープル部材５３５は、ステープル部材を処 理形状に復帰させる恒久的弾性記憶を有するように、焼き鈍し又は冷間処理すべ きであるが、いずれの処理も選定された金属合金に良く適合する。 締結フランジ５３４の孔５３９は、ステープル部材５３５の取付脚５４４と孔 ５３９の内面との間が押し込み嵌めになるように寸法決めされる。吻合装置５３ ３は、各ステープル部材５３５の二本の取付脚５４４を締結フランジ５３４内の 二つの隣接した孔５３９内に、取付脚５４４の曲がった遠位部分５４７が孔５３ ９内に完全に入るまで、挿入することにより使用の準備が完了する。ステープル 部材５３５を挿入する際には、フランジ５３４の孔５３９から遠位方向に延出す るとき取付脚５４４の遠位端５４７の曲がりが締結フランジ５３４の中央オリフ ィス５３７から外側に付勢されるように、ステープル部材を配向すべきである。 押し込み嵌めのため、孔５３９の内側壁は、取付脚５４４の曲がった遠位端５４ ７を第４３Ｂ図に示すように直線状の位置に拘束する。ステープル部材５３５の まっすぐな近位部分５４９は、図示したように締結フランジ５３４の近位端５４ ０から近位方向に延びる。 吻合装置５３３の準備は、ニッケル−チタン合金の形状記憶特性を用いても達 成することができる。ステープル部材５３５を第４４Ａ図乃至第４４Ｂ図に示し たように形成し、形状記憶を生成すべく焼き鈍す。次に、ステープル部材５３５ の取付脚５４４を形状記憶合金の転移温度以下で冷間処理することによりまっす ぐにする。まっすぐな状態で、取付脚５４４の遠位端５４７は締結フランジ５３ ４の孔５３９に容易に挿入される。取付脚５４４の遠位端５４７の曲がりが締結 フランジ５３４の中央オリフィス５３７から外側に付勢されるように、ステープ ル部材５３５を配向することに注意すべきである。ステープル部材５３５のすべ てを締結フランジ５３４の孔５３９内に挿入し終わった時点で、取付脚 ５４４の遠位端５４７がそれらの曲がり形状に復帰するように吻合装置５３３全 体を形状記憶合金の転移温度以上に暖める。孔５３９の内壁により拘束されてい る間は、取付脚５４４はまっすぐなままであるが、取付脚は、孔５３９の拘束か ら解放されるとそれらの曲がった形状を回復させる弾性記憶を有する。 吻合装置５３３は、かくして準備が整うと、第４５Ａ図乃至第４５Ｅ図に示し た付け器具５３６内に挿入される。付け器具５３６は、二つの別個ではあるが相 互に作用する機構、即ち、ステープリング機構５５０と穴あけ機構５５１とから 構成される。穴あけ機構５５１は、ステープリング機構５５０の内側管腔５５２ 内に摺動可能に受容されるように寸法決めされる。付け器具５３６の部品の殆ど は、特にフィンガ定しない限り、アセタール、ＡＢＳ、ＨＤＰＥ，ＰＴＦＥ等の 高強度の寸法安定ポリマ材料から形成される。また、必要に応じて、付け器具５ ３６は、ステンレス鋼、チタンその他の金属から形成することもできる。 ステープリング機構５５０は、近位端５５４と遠位端５５５とを有する全体に 円箇状のホルダ５５３を有する。近位端５５４から遠位端５５５まで、内側管腔 ５５６が延びている。ホルダ５５３の遠位端５５５は、吻合装置５３３の締結フ ランジ５３４を保持するように構成されている。ホルダ５５３の遠位端の貫通孔 ５５７は、締結フランジ５３４の近位端５４０の周囲で軽く圧入状態となるよう に寸法決めされる。貫通孔５５７の遠位端の座ぐり孔５５８は、締結フランジ５ ３４の円周方向のリッジ５４３に適合し、締結フランジ５３４をホルダ５５３に 対して軸線方向に位置決めする。全体に管状であるステープルドライバ５５９は 、ホルダ５５３の内側管腔５５６内に摺動可能に受容される。ステープルドライ バ５５９は、ステープリング機構５５０を作動させるためのＴ字形ハンドル５６ ０をその近位端に取り付けている。ステープルドライバ５５９の近位端は、外面 の周囲に円周方向溝５６２を備えた短い管状延長部５６１を有する。遠位端は、 環状のステープル打ち込み面５６３を有する。 吻合装置５３３をステープリング機構５５０の遠位端に挿入するためには、ス テープル部材５３５の近位端５４９が全てホルダ５５３の遠位端の貫通孔５５７ に嵌合するように、ステープル部材５３５の近位端５４９を締結フランジ５３４ の中央軸線の方向に撓ませる必要がある。ステープル部材５３５の近位端５４９ を挿入し終わった時点で、円周方向リッジ５４３を座ぐり孔５５８内に着座させ た状態で、締結フランジ５４０の近位端を貫通孔５５７内に挿入する。 ここで、移植血管２５４の締結フランジ５３４に対する取付けに際して、ステ ープリング機構５５０の準備が完了する。先ず、移植血管２５４をホルダ５５３ の内側管腔５５２及びステープルドライバ５５９に挿通する。これは、移植血管 ２５４の一方の端の周囲に縫合糸を結び付け、縫合糸をステープリング機構５５ ０に通し、移植血管２５４を引き寄せることにより、行われる。また、細長いフ ック又は把持器具をステープル付け機構５５０の管腔５５２に挿通し、移植血管 ２５４を引き寄せることもできる。次に、移植血管２５４の遠位端２５９を締結 フランジ５３４の遠位端５４１上で外翻させる。必要に応じて、円周方向ノッチ 即ち溝５４２の位置で移植血管２５４の外翻端２５９の周りに縫合糸５６４のル ープを結び付け、移植片２５９を締結フランジ５３４に固定する。移植血管２５ ４の近位端５６５もまた、外翻させて縫合糸のループを用いて一時的にステープ ルドライバ５５９の近位延長部５６１に取り付けることにより、移植血管２５４ の取扱いを容易にすることができる。 この時点で、移植血管２５４の管腔２４９からステープリング機構５５０内に 、血管穴あけ機構５５１を挿入すべきである。血管穴あけ機構５５１は、ハウジ ング５６６，カッタ５６７，アンビル５６８，クランプ５６９，クランプノブ５ ７０及びパンチノブ５７１とから構成される。ハウジング５６６は、全体が円筒 状である。ハウジング内には、内側壁５７４により分離される二つの内側室５７ ２，５７３が形成されている。遠位室５７２は、ステープリング機構５５０のホ ルダ５５３上で軽い圧入が生じるように寸法決めされている。ハウジング５６６ をホルダ５５３に固定するために、遠位室５７２の側壁５７６内には、一対の止 めねじ５７５が設けられている。遠位室５７２の側壁５７６は、ステープルドラ イバ５５９のＴ字形ハンドル５６０に嵌合するように寸法決めされてハンドル５ ６０をスロット５７７内で軸線方向に移動させる、対になって対向する開ロスロ ット５７７を有する。近位室５７３は、クランプノブ５７０の雄ねじ山５７９と 整合する雌ねじ山５７９を有する。内側壁５７４の座ぐり孔５８０は、近位室５ ７３と遠位室５２２とを接続する。 血管パンチング機構５５１のカッタ５６７は、好ましくはステンレス鋼の焼入 れ可能合金から形成した長くて細い管状部材である。カッタ５６７の遠位端５８ １は、カッタ５６７の軸５８２に対して僅かに拡大されており、拡大された遠位 端５８１内には座ぐり孔５８３が形成されている。カッタ５６７の遠位縁は、鋭 い面取りされた刃先５８４を有する。好ましくは、少なくとも管状カッタ５６７ の刃先５８４を焼入れする。カッタ軸５８２の近位端は、ハウジング５６６の内 側壁５７４から座ぐり孔５８０内に滑り圧入される。パンチング機構５５１もク ランプ５６９を含む。クランプ５６９は、カッタ軸５８２の内側管腔５８６内に 摺動可能に受容されるように寸法決めされた長い管状軸５８５を有する。軸５８ ５の遠位端の拡大された頭部５８７は、カッタ５６７の遠位端内の座ぐり孔５８ ３内に嵌合するように寸法決めされている。拡大された頭部５８７の遠位端は、 環状の挟持面５８８を有する。クランプ軸５８５の近位端は、カッタ５６７内に 挿入され、ハウジング５６６の近位室５７３内に螺合されるクランプノブ５７０ に接着その他の方法で固定される。穴あけ機構５５１のアンビル５６８は、好ま しくは、ステンレス鋼から形成する。アンビル５６８は、クランプ５６９の内側 管腔５９０に滑り嵌めする細長い軸５８９を有する。軸５８９の遠位端の拡大さ れた頭部５９１は、アンビル５９１とカッタ５６７との間に極めて密な隙間を有 する状態で、カッタの座ぐり孔遠位端５８３内に嵌合されるように寸法決めされ る。軸５８９の近位端は、パンチノブ５７１に取り付けられるようにねじ切りさ れている。パンチノブ５７１は、クランプノブ５７０の近位端のねじ切りした孔 ５９３に勘合するようにねじ切りされた遠位延長部５９２を有する。 クランプノブ５７０をハウジング５６６に対して回転させると、クランプ５６ ９は、カッタ５６７に対して近位方向又は遠位方向に進む。クランプ５６９の挟 持面５８８は、その最大遠位位置において、管状カッタ５６７の刃先５８４のす ぐ遠位にある。パンチノブ５７１をクランプノブ５７０に対して回転させると、 アンビル５６８は、クランプ５６９に対して近位方向に或いは遠位方向に進む。 クランプがその最大遠位位置にあるときクランプ５６９に対してアンビル５６８ を近位方向に移動させることにより、目標血管壁の組織をクランプとアン ビルとの間に挟持することができる。クランプノブ２５５とパンチノブ５７１を 同期して回転させると、アンビル５６８とクランプ５６９は管状カッタ５６７内 に後退して、パンチング機構５５１の切断動作を行うことができる。好ましくは 、クランプ５６９，アンビル５６８及び管状カッタ５６７は、相対回転をするこ となく互いに対して軸線方向に移動するように、互いにキー止めされるか、或い はその他の方法で回転可能に固定される。 穴あけ機構５５１は、上述したように、移植血管２５４の管腔２４９からステ ープル付け機構５５０内に挿入される。穴あけ機構５５１のクランプ５６９は、 カッタ５６７が通過するときにカッタ５６７により移植血管２５４の内壁が損傷 されないように、パンチ５５１を移植血管２５４に挿入する前にその最大遠位位 置まで前進させるべきである。穴あけ機構５５１のハウジング５６６内の止めね じ５７５は、ステープリング機構５５０のホルダ５５３の対応する孔５９４に螺 合され、二つの相互に作用する機構を結合する。移植血管２５４は、穴あけ機構 ５５１とステープル付け機構５５０の内面との間の環状空間５９５に置く。この ように組み立てられて、移植血管２５４と付け器具５３６とに取り付けられた吻 合装置５３３を含む吻合システムは、移植血管２５４と目標血管２５５との間で 端側吻合を行う準備が整う。 第４５Ａ図乃至第４５Ｅ図に、付け器具５３６の作用を示す。外科用メス又は 他の鋭利な器具を用いて、目標血管２５５の壁内にスリット５９６を形成する。 まだ行われていない場合には、クランプ面５８８がカッタ５６７の刃先５８４を 僅かに越えて延びるまでクランプノブ５７０を回転させることによりパンチング 機構５５１を遠位方向に前進させ、アンビル頭部５９１が付け器具５３６から遠 位方向に延びるまでパンチノブ５７１を回転させることにより穴あけ機構５５１ のアンビル５６８を遠位方向に前進させる。穴あけ機構５５１のアンビル頭部５ ９１をスリット５９６から目標血管２５５の管腔２５６内に挿入し、移植血管２ ５４の外翻端２５９を取り付けた締結フランジ５３４の遠位縁５４１を第４５Ａ 図に示したように目標血管２５５の外面２５８に近接させる。次に、目標血管壁 ２５５が第４５Ｂ図に示したようにアンビル頭部５９１とクランプ面５８８との 間で堅固に把持されるまでパンチノブ５７１を回転させてアンビル頭 部５９１を近位方向に移動させることにより、目標血管壁２５５を穴あけ機構５ ５１により挟持する。穴あけ機構５５１のクランプ特徴は、カッタ５６７が目標 血管２５５の壁を早々と切断するのを防ぐと共に、後続のステープル付け工程の ために目標血管壁２５５に堅固な支持を付与する。 ＣＡＢＧ処置の間に移植血管と大動脈との間で近位吻合を行うために吻合シス テムを使用する場合は、クランプ特徴は、処置のこの時点で更なる利益をもたら す。患者の受けるクロスクランプ時間を減少させるために、多くの心臓外科医は 、患者の心臓がまだ鼓動している間に近位吻合を行うことを好む。これは、大動 脈内に形成された開口からの過度の出血を防ぐために、非閉塞側部噛合クランプ を用いて大動脈の一部を遮断することを要する。これは、以下のような多くの欠 点を有する。即ち、１）非閉塞側部噛合クランプでも大動脈の血流に対する抵抗 を更に付加し、既に低い心臓の出力を減少させる恐れがある、２）側部噛合クラ ンプは、大動脈壁をねじ曲げがちであり、上手な吻合を行うことを困難にする、 ３）従来の側部噛合クランプは、閉胸又はポートアクセス胸腔ＣＡＢＧ処置にお いて適用が困難である、４）側部噛合クランプは、大動脈の内側壁から離れたア テローム性動脈硬化組織を破り、脳卒中又は他の合併症を引き起こす恐れろがあ る。クランプ特徴は、アンビルを挿入するために外科用メスにより形成されたス リットの周りで大動脈壁に直接挟持することで、側部噛合クランプの必要性を減 少させる。これにより、大動脈開口からの出血を防ぐ流体密シールが形成される ので、側部噛合クランプを外して部位から除去することができる。また、パンチ ング機構５５１のアンビル頭部５９１を迅速に挿入し、大動脈スリットの形成直 後に重大な出血が生じる前にクランプ５６９を締め付けることにより、側部噛合 クランプの必要性を全く回避することも可能である。アンビル５９１の頭部をそ の遠位面から延びる刃又はトロカールを備えて形成した場合には、装置５３６は 、アンビル５９１を開口に挿入するのと同じ動作で大動脈壁内の開口を穿通して 広げることができ、時間と血液損失の節約になる。 ステープリング工程では、第４５Ｃ図の矢印５９７で示したようにＴ字形ハン ドル５６０を押すことにより、ステープルドライバ５５９を遠位方向に前進させ る。これにより、ステープルドライバ５５９の遠位端５６３をステープル部材 ５３５の横棒５４５に押し付け、締結フランジ５３４の遠位端５４１の孔５３９ から取付脚５４４を追い出す。取付脚５４４が孔５３９から現れると、取付脚５ ４４の尖った遠位端５４６が移植血管壁２５９を穿通し、短い直線部５４８が直 線経路で移植血管壁２５９を貫通する。任意に、移植血管２５９を目標血管２５ ５に近接させる前にステープル５３５を移植血管壁２５９内に前進させることに より、ステープル取付脚５４４の全てが適切に外翻移植血管壁２５９を穿通した ということを外科医が確認できるようにしてもよい。次に、取付脚５４４の尖っ た遠位端５４６を目標血管壁２５５に穿通する。穴あけ機構５５１のクランプ特 徴５６９は、目標血管壁２５５を支持すると共に、ステープル部材５３５の穿通 時に目標血管壁２５５を移植血管２５４の外翻端２５９に密に近接させて維持す る。取付脚５４４が目標血管壁２５５を穿通すると、取付脚５４４の曲がり部５ ４７が締結フランジ５３４の孔５３９の拘束から逃れ、規制されていない曲がり の弾性記憶により取付脚５４４は目標血管壁２５５を通って中央オリフィス５３ ７から外側に曲がり進路を採る。取付脚５４４の遠位端５４７は、第４５Ｃ図に 示すようにそれらのＪ字形を回復し、締結フランジ５３４及び外翻移植血管２５ ９を目標血管２５５の外面に堅固に取り付ける。 締結フランジ５３４及び移植血管２５４を取り付けた時点で、クランプノブ５ ７０とパンチノブ５７１とを同期して回転させてアンビル５６８とクランプ５６ ９とをその間に目標血管壁２５５を把持した状態で第４５Ｄ図に示したように管 状カッタ５６７内に後退させることにより、目標血管壁２５５内に開口２６７を 形成する。この動作は、目標血管壁２５５の小さな円形部分を剪断し、目標血管 ２５５の管腔２５６と移植血管２５４の管腔２４９との間の流体連通を形成する 。吻合を完了するために、締結フランジ５３４をホルダ５５３から解放し、第４ ５Ｅ図に示したように穴あけ機構５５１と付け器具５３６全体を除去する。 第４６Ａ図乃至第４６Ｄ図は、内側締結フランジ６０１と外側フランジ６０２ と超弾性ニッケル−チタン合金から成るステープル部材６０３とを有する吻合装 置６００を用いた吻合システムの第２の実施例を示す。システムは、予め形成し た開口２６７から目標血管２５５の壁に吻合装置６００を取り付けるためのステ ープリング機構６０４を含む。吻合装置６００は、第４６Ｃ図に平面図で第４６ Ａ図及び第４６Ｂ図に側断面図で示した締結フランジ６０５を有する。締結フラ ンジ６０５は、移植血管２５４の外径を収容するに十分な直径の内側管腔６０７ を有する管状本体６０６を含む。管状本体６０６の遠位端には内側フランジ６０ １が取り付けられており、内側フランジ上で移植血管２５４の自由端２５９が外 翻される。管状本体６０６の近位端６１０には、吻合を行いながら吻合装置６０ ０の把持を容易にする三個の径方向に延びるラグ６０８が形成されている。管状 本体６０６の外面は、遠位端６１１より近位端６１０の直径が僅かに大きくなる ように外側段差６０９を有する。管状本体６０６の内面は、管状本体の内径が近 位端６１１より遠位端６１０で僅かに小さくなるように、内側段差６１２を有す る。複数の孔６１３が、締結フランジ６０５を内側段差６１２から内側フランジ ６０１の遠位面６１１まで貫通している。孔６１３は対になって配設されており 、この図示例では、６対の孔が同数のステープル部材６０３を収容するために配 設されている。 管状本体６０６上には、外側フランジ６０２が同心的に配設されている。外側 フランジ６０２は、傾斜ラグ６１５を有する自己係止リングワッシャ６１４によ り、管状本体６０６に取り付けられている。傾斜ラグ６１５は、リングワッシャ ６１４を管状本体６０６に対して遠位方向に摺動させるが、近位方向の摺動は妨 げる。リングワッシャ６１４は、外側フランジ６０２と一体的に形成することが できるが、別個の薄板金リングワッシャ６１４を図示したように外側フランジ６ ０２に取り付けてもよい。リングワッシャ６１４の内側オリフィス６１６と外側 フランジ６０２は、管状本体６０６の近位端６１０から延びるラグ６１５上で管 状本体６０６上に配設され得るように、傾斜ラグ６１５の間に三個の幅の広いス ロット６１７を備えて形成される。外側フランジ６０２は、僅かに凹んだ遠位面 ６１８を有する。外側フランジ６０２の周縁６１９は、第４６Ｃ図に示したよう に展開後にステープル部材６０３の遠位端６２１の位置と一致する六個のノッチ ６２０を有する。 ステープル部材６０３は、第４６Ｄ図のように正面から見ると全体に逆Ｕ字形 である。二本の取付脚６２２は、それらの近位端で横棒６２３を介して互いに接 続されている。第４６Ｂ図のように側方から見ると、ステープル部材は尖った遠 位端６２４が近位方向に曲がり戻って幾分Ｊ字形である。ステープル部材６０３ は、好ましくはステンレス鋼、チタン又はコバルトのばね性合金等の高弾性生物 適合性金属、より好ましくはニッケル−チタン合金等の超弾性金属合金から成る ワイヤから形成される。 分かり易くするため、第４６Ａ図ではステープル付け機構６０４の遠位端のみ を示した。近位端には、ステープリング機構６０４を作動させるための適当なハ ンドル手段が設けられている。ステープル付け機構６０４は、その遠位端から延 びる三本のＬ字形フィンガ部６２６を有する管状部材である外側スリーブ６２５ を有する。フィンガ部は、差込コネクタのように管状本体６０６の近位端の径方 向に延びるラグ６１５を把持する。クランプスリーブ６２７は、外側スリーブ６ ２５の外面上で入れ子式に摺動する管状部材である。外側スリーブ６２５内には 、ステープルガイド６２８が位置する。ステープルガイド６２８は、ガイド６２ ８の近位端から遠位端まで壁を通って延びて吻合装置内のステープル部材６０３ の数に等しい複数のスロット６２９を有する管状部材である。ガイド６２８のス ロット６２９は、その中のステープル部材６０３に適合するように、且つ、第４ ６Ａ図に示したように展開に先立つ直線状の位置でステープル部材６０３のＪ字 形の取付脚６２２を拘束するように寸法決めされている。ステープルガイド６２ ８は、放電加工により管状部材の壁を通って複数のスロット６２９を切ることに より形成することができる。また、ステープルガイド６２８は、二つの締り嵌め した同心の管を用意して内側管の外面にスプライン状のスロットを切り、その上 に外側管を摺動させて該スロットを閉鎖することにより、形成することもできる 。ステープルドライバ６３０は、外側スリーブ６２５内に摺動可能に受容される 管状部材である。ステープルドライバ６３０の遠位端からは、複数のフィンガ６ ３１が延びている。ステープルドライバ６３０のフィンガ６３１は、ステープル ガイド６２８のスロット６２９内に摺動可能に受容されるように寸法決めされる 。 ステープル付け機構６０４内のステープルガイド６２８のスロット６２９内に ステープル部材６０３を挿入することにより、吻合装置６００を準備する。ステ ープルガイド６２８は、ステープル付け機構６０４内でステープル部材６０３を まっすぐの位置に保持する。締結フランジ６０５をステープル付け機構６０４内 に挿入し、径方向に延びるラグ６０８を外側スリーブ６２５のＬ字形フィンガ６ ２６により把持する。管状本体６０６のステープル孔６１３をステープル部材６ ０３の遠位端６２１と注意深く整合させ、ステープルドライバ６３０を僅かに前 進させてステープル部材６０３を孔６１３内に打ち込む。これにより、吻合装置 により移植血管２５４と目標血管２５５の壁との間の端側吻合を行うための準備 が完了する。 先ず、縫合糸又は細長い把持器具を用いて移植血管２５４を引き寄せることに より、締結フランジ６０５の中央管腔６０７及びステープリング機構６０４の内 側管腔６３２に移植血管２５４を挿入する。次に、締結フランジ６０５の遠位端 ６１１の内側フランジ６０１上で移植血管２５４の遠位端２５９を外翻させる。 移植血管２５４の外翻端２５９を取り付けた内側フランジ６０１を、大動脈パン チ又は同様の器具を用いて予め形成した目標血管壁２５５内の開口２６７に挿入 する。ステープルドライバ６３０を遠位方向に前進させることにより、ステープ ル部材６０３の尖った端６２１を移植血管２５４の外翻壁２５９に穿通すると共 に、目標血管２５６の管腔２５６に貫入させる。ステープル部材６０３が締結フ ランジ６０５の遠位端６１１から現れると、取付脚６２２はＪ字形の曲がりを回 復して、図４６Ｄに示したように目標血管壁２５５の内面２５７を穿通する。ス テープル部材６０３が完全に展開すると、クランプスリーブ６２７を外側スリー ブ６２５に対して遠位方向に前進させ、外側フランジ６０２を管状本体６０６に 対して遠位方向に移動させる。外側フランジ６０２が遠位方向に移動すると、内 側フランジ６０１及び目標血管壁２５５を外側フランジ６０２の凹んだ遠位面６ １８内に引き入れ、目標血管２５５の管腔２５６と移植血管２５４の管腔２４９ との間に滑らかで血流力学的に効果的な接続を形成する。ここで、外側スリーブ ６２５を回転させて管状本体６０６に対するその把持を解放し、ステープリング 機構６０４全体を後退させることにより、ステープリング機構６０４を除去する 。第４３図の実施例と同様、第４６図の実施例は、任意に内側フランジ６０１を 設けることなく目標血管２５５の内側壁２５７をステープル部材６０３ 自体で支持するようにしても製造することができる。 第図４７Ａ図及び第４７Ｂ図、第４８Ａ図及び第４８Ｂ図、及び第４９Ａ図乃 至第４９Ｃ図は、高弾性材料の複数の予め曲げた内側ステープル部材６３６と複 数の変形可能な外側取付脚６３７とを組み合わせた吻合ステープル装置６３５を 示す。第４７Ａ図及び第４７Ｂ図は、非展開状態の吻合ステープルの平面図と側 断面図である。第４７Ａ図及び第４７Ｂ図は、展開状態の吻合ステープルの平面 図と側断面図である。第４９Ａ図乃至第４９Ｃ図は、吻合ステープル装置を展開 するための動作の連続を示す。第４７Ａ図乃至第４７Ｃ図に示したように、装置 ６３５は、移植血管２５４の外径を収容するに十分な寸法の内径６３９を有する リング形ブシュ６３８を有する。リング形ブシュ６３８の近位端には、複数の、 本実施例では６個の変形可能な取付脚６３７が取り付けられている。変形可能な 取付脚６３７は、好ましくは、塑性的に変形可能でその最終変形形状を維持する ことができるステンレス鋼又はチタン合金等の金属から形成される。取付脚６３ ７は、図示したようにリング形ブシュ６３８と一体的に加工することができる。 或いは、板金から取付脚６３７のリングを例えばスタンピング、放電加工、又は 打ち抜きして別個に形成し、取付脚６３７をリング形のブシュ６３８に取り付け ることにより、取付脚６３７を形成してもよい。取付脚６３７は、代表的には、 厚さ0.305ミリメートル、幅1.02ミリメートル、長さ5.84ミリメートルである。 取付脚の厚さ及び幅は、取付脚６３７に選定した材料の剛性に応じて幾分変動す る。目標血管壁２５５内にひび又は裂け目が生じる可能性を減少させるために、 取付脚６３７の縁を丸める、即ち取付脚６３７を断面で丸くすることが望ましい 。取付脚６３７の長さは、取り付けるべき移植血管２５４と目標血管２５５の異 なる壁厚さを収容するために変更可能である。 取付脚６３７は、代表的には、平らに形成した後、第４７Ｂ図に示したような 曲がった形状に曲げ又はスタンプ加工される。各取付脚６３７の遠位部分６４０ は、取付脚６３７とリング形ブシュ６３８との取り付け位置６４１に略一致した 中心を有する円弧状に曲げられる。取り付け位置６４１は、吻合処置時に取付脚 ６３７を変形する際に取付脚６３７の曲げ支点として機能する。取付脚６３７の 中間部６４２は、比較的まっすぐにしてもよいし、第４７Ｂ図に示すように取付 脚６３７に中間曲がり６４２を形成してもよい。取付脚６３７の遠位端６４３は 、目標血管壁２５５を容易に穿通し得るように尖らせている。 リング形ブシュ６３８は、遠位面６４４を有し、該面上で移植血管２５４の端 ２５９を外翻させている。リング形ブシュ６３８の遠位端６４４は、僅かに裾広 がりになっており、移植血管２５４の外翻端２５９のブシュ６３８への取付けを より確実なものにしている。リング形ブシュ６３８の壁内には、ブシュ６３８の 遠位面６４４と連通する複数の軸線方向孔６４５が形成されている。孔６４５は 、内側ステープル部材６３６の脚６４６に対して密な摺動隙間を有するように寸 法決めされている。好ましくは、Ｕ字形の内側ステープル部材６３６の両脚を収 容するように軸線方向孔６４５を対にして配設する。第４７Ａ図に示したように 、現在好適な実施例は、６個のＵ字形内側ステープル部材６３６に対して６対の 軸線方向孔６４５を有する。軸線方向孔６４５は、リング形ブシュ６３８の中心 軸線から外側に僅かに、代表的には約１０度だけ傾斜している。軸線方向孔６４ ５を外側に傾斜させたことにより、ステープル部材６３６が展開すると、ブシュ ６３８の遠位面６４４からステープル部材６３６の曲がりの底部までの距離が減 少する。リング形ブシュ６３８の壁には、ステープル付け器具６４８によるブシ ュ６３８の把持を容易にするために複数の横方向孔６４７も形成されている。 ステープル部材６３６は、図４７Ａのように正面から見ると、全体に逆Ｕ字形 である。二本のステープル脚６４６は、それらの近位端で横棒６４９により互い に接続されている。第４８Ｂ図のように側方から見ると、展開されたステープル 部材６３６は、幾分Ｊ字形であり、尖った遠位端６５０が近位方向に約１８０度 曲がり戻っている。ステープル部材６３６は、好ましくは、ステンレス鋼、チタ ン、又はコバルトのばね性合金等の高弾性生物適合性金属、或いはより好ましく はニッケル−チタン合金等の超弾性金属合金から成るワイヤから形成される。 Ｊ字形ステープルの曲がった遠位端６５１をリング形ブシュ６３８の軸線方向 孔６４５に挿入することにより、吻合ステープル装置６３５の使用の準備が完了 する。軸線方向孔６４５の内側壁は、ステープル部材６３６の曲がり端６５１を リング形ブシュ６３８内でまっすぐな位置に保持する。 第４７Ａ図及び第４７Ｂ図、及び第４８Ａ図及び第４８Ｂ図は、吻合処置を行 うための特別なステープル付け器具６４８を含む完全な吻合システムの一部であ る。第５０Ａ図及び第５０Ｂ図にステープル付け器具６４８を示す。第５０Ｂ図 に示したように、器具６４８は、ステープル装置のリング形ブシュ６３８を保持 するように構成された把持器６５２を有する。把持器６５２は、その遠位端から 軸線方向に延びる複数の把持フィンガ６５３を有する全体に管状の部材である。 把持フィンガ６５３は、それぞれ、リング形ブシュ６３８の横方向孔６４７の一 つに嵌合するように寸法決めされた内側に曲がった遠位先端６５４を有する。把 持フィンガ６５３は、外側にばねにより付勢されている。把持器軸６５６の外面 には、把持器アクチュエータと外側取付脚ドライバの組み合わせ体６５５が摺動 可能に受容される。アクチュエータ／ドライバ６５５は、全体に管状であり、把 持器６５２の外面に押込嵌めされる管腔６５７と、その遠位端に位置する丸めら れた環状ステープル打ち込み面６５８とを有する。アクチュエータ／ドライバ６ ５５を把持フィンガ６５３の外面上で遠位方向に摺動させると、外側に付勢され たフィンガ６５３が内側に押圧されて、横方向孔６４７と係合することによりリ ング形ブシュ６３８を把持する。 把持器６５２の管状軸６５６の内側管腔６６１内には、内側ステープルドライ バ６５９が摺動可能に受容される。内側ステープルドライバ６５９は、その遠位 端に環状ステープル打ち込み面６６０を有する。内側ステープルドライバ６５９ は、吻合処置時に移植血管２５４を収容可能な内側管腔６６２を有する。把持器 ６５２，アクチュエータ／ドライバ６５５及び内側ステープルドライバ６５９は 、アクチュエータ／ドライバ６５５の壁内に螺合する一対の整合ピンにより、一 緒に保持される。把持器軸６５６は、アクチュエータ／ドライバ６５５に対して 把持器軸を軸線方向に摺動可能とする一対の対向する軸線方向スロット６６４を 有する。内側ステープルドライバ６５９は、把持器６５２及びアクチュエータ／ ドライバ６５５に対して内側ステープルドライバ６５９を軸線方向に摺動可能と するように配向された一対の対向するＬ字形スロット６６５を有する。内側ステ ープルドライバ６５９は、遠位方向に後退させて整合ピン６６３がスロット６６ ５のＬ字形部６６６に入るように回転させることにより、内側ステープル６３６ の早すぎる作動を防止するための係止位置まで移動することができる。 吻合処置の準備において、リング形ブシュ６３８の近位端を、それから延びる 内側ステープル６３６の近位端と共に、横方向孔６４７を把持フィンガ６５３の 端６５４に整合させた状態で、把持器６５２内に挿入する。内側ステープルドラ イバ６５９は、ステープル装置６４８が挿入される前に係止位置まで後退させる べきである。アクチュエータ／ドライバ６５５を遠位方向に進めて把持フィンガ ６５３の端６５４を内側に撓ませ、リング形ブシュ６３８の横方向孔６４７と係 合させる。アクチュエータ／ドライバ６５５は、ステープル装置６３５の取付脚 ６３７を変形させることなく当接するまで、遠位方向に移動することができる。 この時点で、移植片２５４が器具６３５の遠位端から僅かに延出するまで、ス テープル付け器具６４８の内側管腔６６２に移植血管２５４を挿通する。次に、 リング形ブシュ６３８の遠位面６４４上で移植片２５４の端２５９を外翻させる 。必要に応じて、移植血管２５４の外翻端２５９の周りに縫合糸のループを結び 付けて、該端をブシュ６３８に固定することができる。移植血管２５４の外翻端 ２５９を取り付けたステープル器具６３５を、予め血管パンチ又は同様の器具に より開口２６７を形成した目標血管２５５の外面２５８に近接させる。吻合がポ ートアクセスＣＡＧＢ処置の一部である場合は、肋間位置の一つに形成したアク セスポートから患者の胸郭内に挿入する。 リング形ブシュ６３８を目標血管壁２５５の開口２６７に挿入し、第４９Ａ図 に示したように、移植血管２５４の外翻端２５９の内膜面を目標血管２５５の内 膜面２５７に近接させる。好ましくは、目標血管２５５の壁の開口２６７をリン グ形ブシュ６３８の外径より僅かに小さくすることにより、ブシュ６３８の周り に多少の圧縮力を作用させて漏れに対する吻合部のシールを確実にする。内側ス テープルドライバ６５９を回転させて係止位置から解除し、遠位方向に進めて内 側ステープル部材６３６を移植血管２５４の外翻壁２５９に打ち込む。ステープ ル部材６３６は、ブシュ６３８の軸線方向孔６４５を出ると、Ｊ字形の曲がり６ ５１を回復して遠位方向に曲がり戻り、図４９Ｂに示したように目標血管壁２５ ５の内面２５７を穿通する。内側ステープル部材６３６を展開した後、ステープ ル付け器具６４８に軽い張力を付与して確実に内側ステープル部材６３６を着座 させると共に、アクチュエータ／ドライバ６５５を遠位方向に進めて外側取 付脚６３７を変形させる。取付脚６３７の尖った遠位端６４３は、円弧をなして 目標血管壁２５５の外面擬２５８を穿通し、組織を引き寄せてリング形ブシュ６ ３８の外面及び移植血管２５４の外翻縁２５９に押し付けることにより、第４９ Ｃ図に示したように漏れの無い吻合シールを形成する。アクチュエータ／ドライ バ６５５を近位方向に引っ込めてリング形ブシュ６３８を把持器６５２から解放 し、ステープル付け器具６４８全体を吻合部位から除去する。 第５１図は、上述した吻合装置のいずれにも使用し得る別の特徴を示す。この 特徴は、歪み緩和／コンプライアンス不整合転移スリーブ６６７である。バイパ ス移植における長期開存性及び再狭窄の原因についての現在の学説の一つは、大 動脈、冠状動脈、移植血管、典型的には伏在静脈を含む目標血管間の血管コンプ ライアンスの不整合が、特にコンプライアンス不整合が最も多く現れる吻合部で 、内膜過形成、狭窄症、移植血管の閉鎖の進展を引き起こすということを提唱し ている。伏在静脈等のコンプライアンスの高い血管を比較的コンプライアンスの 無い血管に接合すると、血管及び吻合部に余計な張力がかかる。吻合部位でコン プライアンスの不整合が生じるもう一つの原因は、コンプライアンスを有する血 管を極めてコンプライアンスの無い人工移植血管に接合することにある。更に、 吻合部位における血流の乱れは、問題を悪化させ、狭窄過程を加速する。血管の すべてが等しいコンプライアンスを有することが好ましいが、少なくとも、一方 の血管から他方の血管へとコンプライアンスが徐々に遷移することが望ましい。 従って、吻合部位における血管間のコンプライアンスの転移を緩やかにする手段 を有する吻合装置を提供することが望ましい。 吻合処置におけるもう一つの関心事は、吻合部位を離れる移植血管の曲がりを 緩やかにすることである。これは、移植血管を目標血管に取り付けるために最も 便利な角度が吻合部位から離れる移植血管２５４の望ましい経路に整合しないた めに、必要な場合がある。例えば、ＣＡＢＧ手術において、移植血管の望ましい 経路は上行大動脈に平行であることが多いが、吻合を行うためには移植血管を上 行大動脈に対して一定の角度を付けて接合しなければならない。移植血管のねじ れや狭窄を回避するために、吻合部位を離れる曲がりを緩やかにすることが課題 になることがある。これは、移植血管を上行大動脈に直角に取り付ける場合に特 に当てはまる。従って、吻合部位を離れる移植血管の曲がりを緩やかにする信頼 性の高い手段を備えた吻合装置を提供することが望ましい。 歪み緩和／コンプライアンス不整合転移スリーブ６６７は、吻合部位を離れる 移植血管２５４を支持するために吻合装置６６９の近位端に取り付けることがで きる可撓性の管状部材６６８である。可撓性の管状部材６６８は、吻合装置６６ ９から近位方向に延びるにつれて徐々に剛性が減少するか、コンプライアンスが 増加するか、直径が増加するかのいずれか又はその全ての特徴を有している。こ れにより、移植血管２５４は、緩やかな曲がり、径方向コンプライアンスの緩や かな変化、吻合装置６６９内の拘束された直径から装置６６９から一定距離離れ た位置での拘束されない直径までの緩やかな直径の変化が得られる。 歪み緩和スリーブ６６７は、編組ワイヤ又はモノフィラメント、ワイヤ又はプ ラスチックコイル、中実のポリマ管又はワイヤコイルをポリマ壁に埋め込む等の 複合構成を含む幾つかの可能な構成のうち任意のもので形成することができる。 歪み緩和スリーブ６６７は、ポリウレタン、シリコーン、又はゴーテックス（発 砲ＰＴＦＥ）等の軟質で延伸性を有する生物適合性のポリマから形成してもよい 。 第５２図は、ここに記載する装置及び技術のいずれかを用いて吻合を行うのを 容易にすべく目標血管管腔２５６の一部を遮断する装置６７０を示す。遮断装置 ６７０は、ＣＡＢＧ手術時の近位吻合処置に用いる上述した側部噛合クランプの 代わりに使用してもよい。側部噛合クランプは、吻合部位での過度の出血を生じ ることなく心臓を鼓動させながら近位吻合を行うことができるように大動脈壁の 一部を遮断するために、ＣＡＢＧ手術で使用される。ポート−アクセスＣＡＢＧ 手術時に胸腔鏡を介して側部噛合クランプを配置することは、問題が多い。第５ ２図に示したような灌流大動脈内クランプカテーテル６７０は、経皮的に配置し たカテーテルを備えた側部噛合クランプと同じ機能を有する。カテーテル６７０ は、第１のドーナツ形のバルーン６７１と、大内腔灌流管６７３により相互に接 続された第２のドーナツ形のバルーン６７２とを有する。細長いカテーテル軸６ ７４の遠位端上に、バルーン６７１，６７２及び濯流管６７３が取り付けられて いる。バルーン６７１，６７２及び灌流管６７３は、経皮的貫入に際して縮むこ とができるように、且つ展開時に適当な形状を回復するように、好ましく は、半弾性ポリウレタン材料で形成される。カテーテル軸６７４は、二つのバル ーン６７１，６７２に接続された単一の膨張管腔６７５を有してもよいし、各バ ルーンに接続される別個の膨張管腔を有してもよい。必要に応じて、カテーテル ６７０は、透明な塩水で吻合部位６７８を洗浄して見易くするために、バルーン ６７１，６７２の間の灌流管６７３の外面に位置する洗浄口に接続された洗浄管 腔を備えてもよい。 手術時、バルーン６７１，６７２及び灌流管６７３を、大腿動脈等の末梢動脈 に経皮的に挿入し、好ましくは蛍光鏡による視覚化の下で上行大動脈６７６内に 前進させる。外科医が大動脈切開術の切開を行う準備ができて近位吻合処置を開 始するときは、第１及び第２のバルーン６７１，６７２を膨張させて二つのバル ーン６７１，６７２の間の大動脈壁６７７の部分を大動脈内の血流から遮断する 。血液は大内腔灌流管６７３を通って流れ続け、体の残りの部分に血液を供給す る。大動脈壁６７７を遮断した状態で、大動脈切開術の切開を吻合部位６８９で 行い、本明細書に記載した方法のいずれかにより吻合を終了する。吻合の終了後 、バルーン６７１，６７２を萎ませ、カテーテルを大動脈６７６から除去する。 このカテーテル法は、側部噛合クランプを使用した場合と比較して幾つかの利点 を有する。第１に、大動脈壁のかなりの部分を遮断するので、吻合部位の設置に ついて外科医の選択の幅が広がる。第２に、大動脈壁のかなりの部分を遮断する ので、クランプを移動する必要なく大動脈に対して多重吻合を行うことができる 。第３に、側部噛合クランプのように大動脈の壁を歪めない。これにより、吻合 部位のより正確な配置、吻合装置のより効果的な取付け、及び吻合の漏れの減少 が可能となる。 第５３図には、遠位吻合を行いつつ冠状動脈６８２の一部を遮断するための同 様のカテーテル装置６７９の小型の第２の例が示されている。この装置は、吻合 部位の下流の重要な心筋層への血流を遮断することなく、吻合部に近い冠状動脈 の一部を血流から遮断することができる。ここに記載した装置のような迅速且つ 高信頼性の吻合装置を用いることにより、一時的な心拍動停止を全く要すること なく、心臓がまだ鼓動している患者に対してＣＡＢＧ手術を行う道が開かれる。 これらの装置を使用した吻合処置の迅速性により、手縫合の吻合を困難にする鼓 動心臓の壁の動きから生じる干渉を最小限にすることができる。しかしながら、 １）冠状動脈を切開するときの吻合部位における過度の出血、及び２）吻合部位 の下流の心筋層組織の一時的な虚血、という二つの別の障害がなお残る。第５３ 図のカテーテル６７９は、これらの潜在的な問題のいずれも解決する。カテーテ ルの遠位端は、カテーテル軸６８３に沿って数センチメートル離間した遠位バル ーン６８０と近位バルーン６８１とを有する。バルーン６８０，６８１は、ラテ ックス、ポリウレタン、又はシリコーンから形成した弾性バルーンでもよいし、 或いはポリエチレン、ポリエステル、又はポリアミドから形成した非弾性バルー ンでもよい。カテーテル軸６８３は、二つのバルーン６８０，６８１に接続した 単一の膨張管腔６４８を有してもよいし、各バルーンに接続した別個の膨張管腔 を有してもよい。必要に応じて、カテーテル６７９は、透明な塩水で吻合部位６ ９０を洗浄して見易くするために、バルーン６８０，６８１の間のカテーテル軸 ６８３上に位置する洗浄口に接続された洗浄管腔を備えてもよい。更に、カテー テル軸６８３は、カテーテル６７９を通る血流用の灌流管腔６８５を有する。灌 流管腔６８５は、二つのバルーン６８０，６８１の近位のカテーテル軸６８３上 に位置する一つ以上の流入口６８６と、二つのバルーン６８０，６８１の遠位の カテーテル６７９の端に位置する少なくとも一つの流出口６８７とを有する。 手術時、好ましくは大腿動脈又は上腕動脈から経皮的に導入した冠状ガイドカ テーテル６８８を通って、カテーテル６７９を冠状動脈６８２内に導入する。遠 位バルーン６８０を好ましくは蛍光鏡による視覚化の下で動脈６８２の狭窄部６ ８９に挿通し、所望の吻合部位６９０の遠位に配置する。狭窄部６８９の近位又 は遠位の位置で所望の吻合部位６９０の近位に、近位バルーン６８１を配置する 。しかしながら、灌流管腔６８５の流入口６８６は、吻合部６８９の近位に配置 すべきである。近位バルーン６８１及び遠位バルーン６８０を膨らませて、それ らの間の領域を、冠状動脈を通る血流から遮断する。血液は、灌流管腔６８５を 通ってカテーテル６７９の遠位の動脈内に流入し続ける。ここで、冠状動脈の遮 断部に対して遠位吻合処置を行うことができる。吻合が終了すると、バルーン６ ８０，６８１を萎ませてカテーテル６７９を除去する。 第５４図には、第３のカテーテル装置６９１が示されている。このカテーテル 装置６９１は、移植血管２５４の管腔２４９を通って吻合部位まで供給されるよ うに構成され、多くの潜在的利点を有する。第１に、装置６９１は、大腿又は上 腕動脈の穿刺を行うことなく或いは冠状動脈６８２にカテーテル６９１を供給す るための冠状ガイドカテーテルを要することなく、使用することができる。第２ に、蛍光鏡による撮像を必要とすることなく、外科医が直接又は内視鏡で見なが らカテーテル６９１を展開することができる。第３に、カテーテル６９１のＴ字 形形状は、吻合処置時の移植血管２５４と目標血管２５５との近接を容易にする 。 カテーテル６９１は、Ｔ字形遠位部分６９３に接続される近位カテーテル本体 ６９２を有する。Ｔ字形の遠位部分６９３は、それぞれその遠位末端に膨張可能 なバルーン６９６，６９７を有する二つの遠位端６９４，６９５を備えている。 バルーン６９６，６９７は、それぞれ、近位カテーテル本体６９２の近位末端の ルーエル嵌合部で終端する一本以上の膨張管腔６９８に接続されている。灌流管 腔６９９は、近位カテーテル本体６９２の近位末端の別個のルーエル嵌合部を膨 張可能なバルーン６９６，６９７の遠位に位置するカテーテル６９１の二つの遠 位端６９４，６９５の末端に接続する。 手術時、バルーン９６６，６９７を萎ませた状態で、カテーテルのＴ字形遠位 端６９３を移植血管２５４の管腔２４９に挿通する。所望の吻合部位で冠状動脈 ６８２又は他の血管の壁内に切開部７００を形成し、切開部７００を通って冠状 動脈６８２内にカテーテル６９１の二つの遠位端６９４，６９５を導入する。カ テーテル６９１の一方の遠位端６９５は吻合部位の上流側に向け、他方の遠位端 ６９４は吻合部位の下流側に向ける。二つのバルーン６９６，６９７を膨らませ 、バルーン６９６，６９７の間の冠状動脈６８２の部分を、該動脈内の血流から 遮断する。カテーテル６９１に対して二通りの濯流方法が可能である。カテーテ ル６９１の遠位部分６９３の上流側端６９５が十分な血流を受ける場合には、血 液は、濯流管腔６９９を上流側６９５から下流側６９４まで通過し、吻合部位７ ００の遠位の冠状動脈６９２を灌流する。吻合部位７００の上流にひどい狭窄又 は全体の閉塞があるために血流が不十分な場合には、カテーテル６９１の近位端 で灌流管腔６９９に接続されたルーエル嵌合部を通ってカテーテル６９１内に血 液及び／又は一時的拍動停止流体を注入することができる。 吻合部位７００を血流から遮断した状態で、近接のためのガイドを構成するＴ 字形カテーテル本体６９３を介して、移植血管２５４を目標血管に近接させるこ とができる。上述した装置及び方法のいずれかを用いて、血液の無い環境下で吻 合を行うことができる。吻合が終了すると、バルーン６９６，６９７を萎ませ、 移植血管２５４の管腔２４９からカテーテルを除去する。 上述したカテーテル装置は、ＣＡＢＧ手術での使用に限定されるものではない 。いずれのカテーテル装置も、大動脈−大腿バイパス、大腿−大腿バイパス等の 他のバイパス手術で使用するために適当な形状に容易に変更することができる。 ポートアクセスＣＡＢＧ処置 以下、閉胸又はポートアクセス式冠状動脈バイパス移植片外科処置時に自由移 植片に対して近位吻合を行うことに関連して、本発明の装置及び方法を用いた血 管吻合処置を説明する。閉胸式又はポートアクセス式冠状動脈バイパス移植（Ｃ ＡＢＧ）手術は、通常の開胸式ＣＡＢＧ処置と比較してＣＡＢＧ手術の死亡率を 減少させるために新たに開発された処置である。ポートアクセス式ＣＡＢＧ処置 においては、患者の胸郭の肋間位置に形成された一つ以上のアクセスポートを介 して心臓及び冠状動脈へのアクセスを得ることにより、開胸式ＣＡＢＧ手術で必 要とされるような縦隔切開術その他の肉眼的胸腔切開術を要することなく、死亡 率を減少させる。縫合吻合技術を用いたポートアクセス式冠状動脈バイパス移植 手術は、出典を明記することによりその開示内容を本願明細書の一部とした同時 係属出願第０８／０２３７７８号及び０８／２８１８９１号に、より詳細に記載 されている。 ポートアクセス式ＣＡＢＧ処置に対して患者を準備するために、患者に全身麻 酔をかけ、外科処置時に患者の循環系を支持すべく心肺バイパス（ＣＰＢ）を確 立する。好ましくは、処置の侵襲性を減少させるために大腿一大腿ＣＰＢ系を用 いる。肋骨７０５の間に切り口をつくり胸壁にカニューレ７０４付きトロカール を挿通することにより、患者の胸郭の肋間位置７０３に一つ以上のアクセスポー ト７０２を形成する。次にトロカールを除去し、カニューレ７０４をアクセスポ ートとして胸腔内に残す。代表的には、内視鏡好ましくは胸腔外科顕微鏡をアク セスポートの一つから挿入し、心臓、上行大動脈及び冠状動脈を直接観察し得る ようにする。 一方、上行大動脈からアテローム性動脈硬化症により引き起こされた閉塞部の 下流の一本以上の冠状動脈まで血流を向け直すバイパス移植を行うために、移植 血管を準備する。ＣＡＢＧ手術における自由移植片として使用し得る血管は、伏 在静脈等の静脈、内側胸部動脈の一本又は胃大網動脈等の動脈、及びダクロン又 はゴレテックス（発砲ＰＴＦＥ）移植片等の人工移植片を含む。静脈又は動脈等 の自然に存在する移植片を用いる場合は、一般にこの時に患者から摘出する。 外科医の選択に応じて、移植血管を大動脈に接合する近位吻合は、移植血管を 一本以上の冠状動脈に接合する遠位吻合の前か後に行うことができる。遠位吻合 は、一般に患者の心臓を停止させた状態で行うが、近位吻合は外科医の選択に応 じて心臓を停止した状態でも心臓を鼓動させた状態でも行うことができる。心臓 を停止させるために、上述した特許出願に記載された大動脈内挟持カテーテルを 、経皮的入り口或いは外科的表層切開部から、上行大動脈内又は大腿動脈内に挿 入する。患者の上行大動脈内で、カテーテルの遠位端の大動脈内挟持バルーンを 膨らませ、患者の冠状動脈の下流の大動脈内の血流を遮断する。直ちに、一時的 心拍停止液剤を患者の冠状動脈内にカテーテルの管腔を通して注入し、患者の心 臓の鼓動を一時的に停止させる。また、近位吻合は、側部噛合クランプその他の 大動脈壁の一部を大動脈血液循環から遮断するための装置を用いて、心臓を鼓動 させた状態で行うことができる。これらの方法のいずれかにより全身の血液循環 から大動脈壁の一部を遮断した状態で、上述した装置及び方法のいずれかを用い て近位吻合を行うことができる。 本発明の装置及び方法を用いて吻合を行うことの迅速性及び高信頼性により、 場合によっては、心肺バイパス支持又は一時的心拍停止を要することなく、近位 吻合及び遠位吻合を含めた冠状動脈バイパス処置を行うことができる。これは、 処置に由来する死亡率を更に減少させ、ＣＰＢ及び一時的心拍停止に伴う副作用 の可能性を減少させることにより、患者には一層有益である。また、ＣＡＢＧ処 置のコストと煩雑さを減少させることで、外科医及び病院にとっても有益である 。 一例として、図１の二部分から成る吻合ステープル装置１００を用いた吻合処 置を以下説明する。内視鏡で見ながら上行大動脈７０７の吻合部位７０６に、小 さな切開部１５１を形成する。次に、血管穴あけ機構１２０と、吻合ステープル のアンカー部材１０１を有するステープル付け機構１１９とを、図２に示したよ うに準備して、肋間論のアクセスポート７０２の一つに導入し、図５５に示した ように、吻合部位に位置決めする。第５Ａ図乃至第５Ｄ図の手順に従って以下の ようにアンカー部材１０１を上行大動脈７０７の吻合部位７０６に取り付ける。 血管パンチ１２０のアンビル１３６を大動脈壁７０７の切開部１５１に挿入し、 定着部材１０１を遠位方向に進めて取付脚１０５を大動脈壁７０７に穿通する。 次に、ステープルドライバ１２７を前進させて取付脚１０５を変形し、アンカー 部材１０１を大動脈７０７の外壁に固定する。次に、血管パンチ１２０を用いて 大動脈壁７０７内に開口１５２を形成し、パンチにより切除された組織１５３と 共にパンチ１２０を除去する。次に、移植片挿入器具１２１，及びカップリング 部材１０２上で移植血管１４８の遠位端を外翻させることにより第６図に示した ようにカップリング部材１０２と共に準備された移植血管１４８を、第５６図に 示すようにアクセスポート７０２に挿入し、第５Ｆ図乃至第５Ｇ図に示したよう にアンカー部材１０１内にカップリング部材１０２を挿入することにより、移植 血管１４８を上行大動脈７０７の吻合部位７０６に取り付ける。 次に、第５７図に示すように狭窄部又は閉塞部の下方の冠状動脈７０９に移植 血管の遠位端７０８を吻合することにより、バイパス手術を終了する。遠位吻合 は、縫合技術を用いて行うことができ、或いは、第７Ａ図乃至第７Ｃ図に示した 移植片挿入器具１２２の実施例を用いて、第５Ａ図乃至第５Ｃ図及び第７Ｃ図に 示した工程に従うことにより、第２の吻合ステープルを用いて、移植血管１４８ を冠状動脈７０９に接合することができる。 また、心臓外科医の一部に好まれるように、近位吻合と遠位吻合を逆の順序で 行うこともできる。この場合、第６Ａ図乃至第６Ｃ図の移植片挿入器具１２１を 用いて遠位吻合を最初に行い、次に、第７Ａ図乃至第７Ｃ図の移植片挿入器具１ ２２を用いて近位吻合を行う。自由移植片に対する第２の吻合として近位吻合を 行う場合は、移植血管１４８の近位端及び遠位端にカップリング部材１０２を取 り付け、大動脈７０７及び冠状動脈７０９へのアンカー部材１０１の取り付け後 にアクセスポート７０２の一つを通って患者の胸腔内に移植血管１４８を挿入 することにより、吻合に際しての移植血管の両端の準備が完了する。次に、適当 な挿入器具１２１，１２２を用いて、各カップリング部材１０２をそれぞれのア ンカー部材１０１内に挿入する。別の技術では、先ず、外科医の選択に応じて吻 合ステープル又は縫合糸を用いて移植血管１４８の遠位端を冠状動脈７０９に取 り付け、次に、移植血管の長さが正しいことを確認後、移植血管１４８の近位端 ７１０を胸腔からアクセスポート７０２の一つを通って引き出す。移植血管１４ ８の自由近位端７１０は、移植血管の自由端をカップリング部材１０２の管腔に 挿通して連結部材１０２の遠位端１１５上で外翻させることにより、外科医が直 接肉眼で見て準備を行うことができる。移植血管の近位端７１０を取り付けたカ ップリング部材１０２をアクセスポート７０２から胸腔内に再挿入し、大動脈壁 ７０７に取り付けた定着部材１０１内に第７Ａ図乃至第７Ｃ図の移植片挿入器具 １２２を用いて挿入する。茎状移植血管に対して遠位吻合を行う場合、或いは、 近位吻合の終了後に自由移植片に対して遠位吻合を行う場合の二部品から成る吻 合ステープルについてもこれと同じ技術を使用することができる。 第９図、第１０図、第１１図又は第１２図の一体型吻合ステープルの作用も、 第５５図乃至第５７図に基づき理解することができる。移植血管１４８及び一体 型吻合ステープル１６３は、第１３図及び第１４図に基づき先に説明したように 準備される。側部噛合クランプその他の絶縁装置を用いて血液循環から遮断され た初期の吻合部位７０６で、鋭利な刃を用いて、上行大動脈７０７内に小さな切 開部１５１を形成する。第２図及び第５Ｄ図に基づき先に説明した血管パンチ１ ２０と同様の細長いパンチをアクセスポート７０２の一つから患者の胸郭内に挿 入する。パンチのアンビルを切開部に挿入し、次に、作動プランジャを押圧して 管状カッタをアンビル上で前進させることにより、上行大動脈７０７の壁内に開 口１５２を形成する。第１４図に示したように吻合ステープル１６３の遠位管状 延長部１６６上で外翻させた移植血管１４８を有する第１３図のステープル付け 工具を、アクセスポート７０２から導入し、第５５図に示したように上行大動脈 ７０７のパンチ孔１５２の近傍に位置決めする。遠位管状延長部１６６のフラン ジ付き端１６７を孔１５２に挿通し、第１０図に示した位置に置く。上行大動脈 ７０７の壁が僅かに延伸してフランジ１６７に孔１５２を通過させる。ステー プル付け器具１７９を僅かに引き戻してステープル１６３のフランジ１６７が確 実に大動脈７０７の内壁と係合するようにし、次に、ステープル付け器具１７９ のレバー１８５を引いてステープル１６３の取付脚１６８を変形させ、図１０に 示したように大動脈壁７０７に打ち込む。レバー１８５を解放し、ステープル付 け器具１７９を回転させてステープル保持器１８８をステープル１６３の近位管 状延長部１６９上のタブ１７０から外す。ステープル付け器具１７９を除去して 吻合を終了する。 吻合ステープルの二部品から成る実施例の場合のように、第９図の一体型吻合 ステープルは、移植血管上で近位吻合及び/又は遠位吻合を外科医の選択に応じ て任意の順序で行うために使用することができる。自由移植片に対して第２の吻 合を或いは茎状移植片に対して遠位吻合を行う場合、移植血管の自由端を胸腔か らアクセスポートの一つを通って引き出し、移植血管の端を外科医が直接見て準 備する。移植血管は、移植血管の自由端を吻合ステープルの管腔に挿通して遠位 フランジ上で外翻させることにより準備する。移植血管の自由端を取り付けた吻 合ステープルをアクセスポートから胸腔内に再挿入し、上行大動脈又は冠状動脈 である目標血管の壁に取り付ける。 上記説明は閉胸式ＣＡＢＧ手術における吻合システムの使用に焦点をあててい るが、一般に透析療法で使用されるような腎動脈バイパス移植、大動脈−大腿バ イパス、大腿−大腿バイパス、及び動脈−静脈吻合を含むがそれらに限定されな い血管吻合を必要とする他の状況にも等しく適用可能である。外科的吻合は、ま た、腸、小腸、胃及び食道を含む血管以外の人体の様々な管状組織に対して種々 の理由で行われる。本発明の装置及び方法は、一次的には血管吻合を予定してい るが、実施例の一部又は全てが他の管状器官に対する端側吻合を行うように変形 することができる。吻合ステープル装置の一体型又は二部分型実施例のいずれも 人工移植血管に予め取り付けて供給することができる。例えば、二部分型吻合ス テープル装置は、一方又は両方の端に取り付けられたカップリング部材と、目標 血管に取り付けるための一つ又は二つの定着部材とを有して準備された天然又は 人工の血管を含むキットとして供給することもできる。同様に、一体型吻合ステ ープル装置は、人工移植血管に予め取り付けられた処置キットとして供給するこ とができる。これは、また、ＰＴＦＥ又はダクロン移植片等の人工移植材料にも 、摘出されたばかりであるか、グルタルアルデヒド処理されているか、或いは極 低温で保存されているかのいずれかであるヒトの移植血管の同種移植片又は牛或 いは豚の移植血管等の異種移植片を含む天然の生物学的移植材料にも等しく適用 可能である。上述したような吻合装置付け器具も、器具の遠位端に予め吻合装置 の一つを取り付けた処置キットとして供給することもできる。 上述したことは、本発明の好適な実施例の完全な説明であるが、種々の変形例 、改造型、及び等価物を使用してもよい。従って、上記説明は、添付請求の範囲 により画定される本発明の範囲を限定するものとして理解すべきではない。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (72)発明者 ボルダク リー アール アメリカ合衆国 カリフォルニア州 94041 マウンテン ヴィュー パロ ア ルト アベニュー 761−１−２ (72)発明者 スタイン ジェフリー エイ アメリカ合衆国 コネチカット州 06525 ウッドブリッジ パインヒル ロード 11 (72)発明者 ダイシサーレ ポール シー アメリカ合衆国 コネチカット州 06851 ノーウォーク ジャーヴィス ストリー ト 10 (72)発明者 コスタ ピーター エフ アメリカ合衆国 マサチューセッツ州 02152 ウィンスロップ ジョンソン ア ベニュー 80 (72)発明者 ホームズ ウィリアム エイ アメリカ合衆国 マサチューセッツ州 01945 マーブルヘッド ブラッドリー ロード ７

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結するための吻合ステープル付 け装置において、 アンカー部材を有し、該アンカー部材は、これを前記目標血管の前記壁に取 り付ける手段を備えており、 カップリング部材を有し、該カップリング部材は、前記移植血管の前記自由 端を前記カップリング部材に取り付けるように形状決めされており、 前記移植血管の前記端部が前記目標血管の前記壁にシール連結されかつ前記 移植血管の前記管腔が目標血管の前記壁の開口を通って前記目標血管の管腔と流 体連通するように、前記カップリング部材を前記アンカー部材に取り付けるため のカップリング手段を更に有することを特徴とする吻合ステープル付け装置。 ２．前記カップリング部材が、前記移植血管の外径に適合する充分な寸法をもつ 内部管腔を備えた管状本体を有し、該管状本体は遠位端を備え、該遠位端は、前 記移植血管の前記端部を前記管状本体の前記遠位端上で外翻することにより前記 移植血管の前記自由端を前記カップリング部材に取り付けることができるように 形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第１項に記載の吻合ステープル 付け装置。 ３．前記移植血管は、前記中央管腔を通って延びている導管部分と、前記カップ リング部材の前記遠位端上で外翻される外翻部分とを有し、前記移植血管の前記 自由端を前記カップリング部材に取り付ける前記手段が、前記移植血管の少なく とも前記導管部分に対して非外傷性であることを特徴とする請求の範囲第２項に 記載の吻合ステープル付け装置。 ４．前記アンカー部材を前記目標血管の前記壁に取り付ける前記手段が、前記ア ンカー部材を、前記目標血管の前記管腔に対して外部位置で前記目標血管の前記 壁の外面に取り付けることができるように形状決めされていることを特徴とする 請求の範囲第１項に記載の吻合ステープル付け装置。 ５．前記カップリング部材が、前記移植血管に対して非外傷性であるアタッチメ ントを形成するように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第１項に 記載の吻合ステープル付け装置。 ６．前記アンカー部材を前記目標血管の前記壁に取り付ける前記手段が、前記目 標血管の前記壁を穿刺するように形状決めされた複数の取付脚を備えていること を特徴とする請求の範囲第１項に記載の吻合ステープル付け装置。 ７．前記複数の取付脚の各々が初期形状から配備形状に変形でき、初期形状が、 前記アンカー部材からほぼ半径方向に延びた第１セグメントと、該第１セグメン トを前記アンカー部材に対して軸線方向に延びた遠位セグメントに連結する移行 セグメントと、前記目標血管の前記壁を穿刺できるように形状決めされた遠位端 とを有することを特徴とする請求の範囲第６項に記載の吻合ステープル付け装置 。 ８．前記配備形状において、前記複数の取付脚の各々が、前記目標血管の前記壁 の内面と接触する前記遠位セグメントにより、前記目標血管の前記壁を穿刺する ことを特徴とする請求の範囲第７項に記載の吻合ステープル付け装置。 ９．前記配備形状において、前記複数の取付脚の各々の前記遠位セグメントが、 前記第１セグメントに対してほぼ平行であることを特徴とする請求の範囲第７項 に記載の吻合ステープル付け装置。 10．前記配備形状において、前記複数の取付脚が、前記目標血管の前記壁を、該 壁の前記開口に向かって半径方向に圧縮するように形状決めされていることを特 徴とする請求の範囲第７項に記載の吻合ステープル付け装置。 11．前記配備形状において、前記複数の取付脚が、前記移植血管を、前記目標血 管の前記壁に対して軸線方向に圧縮するように形状決めされていることを特徴と する請求の範囲第７項に記載の吻合ステープル付け装置。 12．前記アンカー部材は、前記カップリング部材を、前記リング形本体内の中央 開口内に受け入れるように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第１ 項に記載の吻合ステープル付け装置。 13．前記カップリング部材は、前記移植血管の外径に適合する充分な寸法をもつ 内部管腔を備えた管状本体を有し、該管状本体は遠位端を備え、該遠位端は、 前記移植血管の前記端部を前記管状本体の前記遠位端上で外翻することにより前 記移植血管の前記自由端を前記カップリング部材に取り付けることができるよう に形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第１２項に記載の吻合ステー プル付け装置。 14．前記カップリング部材は、最初は、前記アンカー部材から分離でき、前記カ ップリング部材は、前記アンカー部材が前記目標血管の前記壁に取り付けられた 後に前記アンカー部材に連結できるように形状決めされていることを特徴とする 請求の範囲第１項に記載の吻合ステープル付け装置。 15．前記カップリング部材は、該カップリング部材が前記アンカー部材に連結さ れると、前記移植血管の外翻端を前記目標血管の前記壁の外面と接触した状態に 保持できるように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第２項に記載 の吻合ステープル付け装置。 16．前記カップリング部材は、該カップリング部材が前記アンカー部材に連結さ れると、前記目標血管の前記壁の前記開口内に延入できかつ前記開口内の前記移 植血管の外翻端を前記開口内の内面と接触した状態に保持できるように形状決め されていることを特徴とする請求の範囲第２項に記載の吻合ステープル付け装置 。 17．前記アンカー部材は、前記カップリング部材を、前記リング形本体内の中央 開口内に受け入れるように形状決めされており、 前記アンカー部材を前記目標血管の前記壁に取り付ける前記手段は、前記リ ング形本体から延びている複数の取付脚を有し、該複数の取付脚が、前記目標血 管の前記壁を穿刺できかつ前記リング形本体を、前記目標血管の前記管腔に対し 外部の位置で前記目標血管の前記壁の外面に取り付けることができるように形状 決めされており、 前記カップリング部材は、前記移植血管の外径に適合する充分な寸法をもつ 内部管腔を備えた管状本体を有し、該管状本体は遠位端を備え、該遠位端は、前 記移植血管の前記端部を前記管状本体の前記遠位端上で外翻することにより前記 移植血管の前記自由端を前記カップリング部材に取り付けることができるように 形状決めされており、 前記カップリング部材は、最初は、前記アンカー部材から分離でき、前記カ ップリング部材は、前記アンカー部材が前記目標血管の前記壁に取り付けられた 後に前記アンカー部材に連結できるように形状決めされていることを特徴とする 請求の範囲第１項に記載の吻合ステープル付け装置。 18．前記カップリング部材は、前記アンカー部材の前記リング形本体に連結され る少なくとも１つの保持クリップを有し、該保持クリップは、前記カップリング 部材の前記管状本体の近位端と係合できるように形状決めされていることを特徴 とする請求の範囲第１７項に記載の吻合ステープル付け装置。 19．前記アンカー部材は、前記カップリング部材を、前記リング形本体内の中央 開口内に受け入れるように形状決めされており、 前記アンカー部材を前記目標血管の前記壁に取り付ける前記手段は、前記管 状延長部の遠位端から延びているフランジと、該フランジに連結された複数の取 付脚とを有し、該複数の取付脚が、前記目標血管の前記壁を穿刺できかつ前記フ ランジおよび前記管状延長部を、前記目標血管の前記管腔に対し外部の位置で前 記目標血管の前記壁の外面に取り付けることができるように形状決めされており 、 前記カップリング部材は、前記移植血管の外径に適合する充分な寸法をもつ 内部管腔を備えた管状本体を有し、該管状本体は遠位端を備え、該遠位端は、前 記移植血管の前記端部を前記管状本体の前記遠位端上で外翻することにより前記 移植血管の前記自由端を前記カップリング部材に取り付けることができるように 形状決めされており、 前記カップリング部材は、最初は、前記アンカー部材から分離でき、前記カ ップリング部材は、前記アンカー部材が前記目標血管の前記壁に取り付けられた 後に前記アンカー部材に連結できるように形状決めされていることを特徴とする 請求の範囲第１項に記載の吻合ステープル付け装置。 20．前記カップリング手段は、前記管状延長部の前記中央開口内の砂時計形内部 輪郭と、前記カップリング部材の前記管状本体の対応する砂時計形外部輪郭とを 有し、前記カップリング部材は、前記管状本体の砂時計形外部輪郭を、前記管状 延長部の前記中央開口内の砂時計形内部輪郭内に挿入することにより前記 アンカー部材に連結されることを特徴とする請求の範囲第１項に記載の吻合ステ ープル付け装置。 21．前記カップリング部材に取り付けられる移植血管を更に有し、該移植血管は 、同種移植片、異種移植片および人工移植片からなる群から選択されることを特 徴とする請求の範囲第１項に記載の吻合ステープル付け装置。 22．移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結するための吻合ステープル付 け装置において、 前記移植血管の外径に適合する充分な寸法をもつ内部管腔を備えた管状部材 を有し、該管状部材は、前記移植血管の前記自由端を前記管状部材に取り付ける ことができるように形状決めされており、 前記管状部材から延びている複数の取付脚を更に有し、該複数の取付脚は、 前記目標血管の前記壁を少なくとも部分的に穿刺することができるように形状決 めされていることを特徴とする吻合ステープル付け装置。 23．前記管状部材は遠位端を有し、該遠位端は、前記移植血管の前記自由端を前 記管状部材の前記遠位端上で外翻することにより前記移植血管の前記自由端を前 記カップリング部材に取り付けることができるように形状決めされていることを 特徴とする請求の範囲第２２項に記載の吻合ステープル付け装置。 24．前記カップリング部材は、前記目標血管の前記壁の前記開口内に延入できか つ前記開口内の前記移植血管の外翻端を前記開口内の内面と接触した状態に保持 できるように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第２３項に記載の 吻合ステープル付け装置。 25．前記複数の取付脚は、前記目標血管の前記壁を前記管状部材に向かって圧縮 するように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第２２項に記載の吻 合ステープル付け装置。 26．前記管状部材の遠位端に連結されたフランジを更に有し、該フランジは前記 目標血管の前記壁の内面と係合できるように形状決めされていることを特徴とす る請求の範囲第２２項に記載の吻合ステープル付け装置。 27．前記管状部材の遠位端に連結されたフランジを更に有し、該フランジは、前 記移植血管の前記自由端を前記フランジ上で外翻することにより前記移植血管の 前記自由端を前記カップリング部材に取り付けることができるように形状決めさ れていることを特徴とする請求の範囲第２２項に記載の吻合ステープル付け装置 。 28．前記管状部材は、前記目標血管の前記壁の前記開口内に延入できるように形 状決めされ、前記フランジは、前記移植血管の外翻端を前記目標血管の前記壁の 内面と接触した状態に保持できるように形状決めされていることを特徴とする請 求の範囲第２７項に記載の吻合ステープル付け装置。 29．前記複数の取付脚は、前記目標血管の前記壁を前記管状部材に向かって半径 方向に圧縮するように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第２８項 に記載の吻合ステープル付け装置。 30．前記複数の取付脚は、前記移植血管を前記目標血管の前記壁に対して軸線方 向に圧縮するように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第２８項に 記載の吻合ステープル付け装置。 31．前記複数の取付脚の各々が、取付点で前記管状部材に取り付けられる第１セ グメントと、該第１セグメントに連結される第２セグメントとを有し、該第２セ グメントは、前記取付点の近くに回転中心をもつ或る曲率半径を有する弧を描き 、前記第２セグメントは、前記目標血管の前記壁を穿刺できるように形状決めさ れた先端を有し、 前記第１セグメントが前記取付点の回りで回転されると、前記第２セグメン トの前記先端が前記目標血管の前記壁を穿刺しかつ前記第２セグメントが弧状通 路内で前記壁を横行することを特徴とする請求の範囲第２２項に記載の吻合ステ ープル付け装置。 32．前記複数の取付脚の各々が、取付点で前記管状部材に取り付けられる第１セ グメントと、前記取付点の近くに回転中心をもつ或る曲率半径を有する弧を描く 第２セグメントと、第１セグメントと第２セグメントとを連結する移行セグメン トとを有し、該移行セグメントは、前記第２セグメントの曲率半径より小さい曲 率半径をもつ弧を描き、前記第２セグメントは、前記目標血管の前記壁を穿刺で きるように形状決めされた先端を有し、 前記第１セグメントが前記取付点の回りで回転されると、前記第２セグメン トの前記先端が前記目標血管の前記壁を穿刺しかつ前記第２セグメントが弧状路 内で前記壁を横行し、その後、前記移行セグメントが前記目標血管の壁を横行し て、前記目標血管の前記壁を前記管状部材に向かって半径方向に圧縮することを 特徴とする請求の範囲第２２項に記載の吻合ステープル付け装置。 33．前記複数の取付脚の各々が、取付点で前記管状部材に取り付けられる第１セ グメントを有し、前記取付点は１次回転中心を形成し、前記第１に連結された第 ２セグメントを有し、該第２セグメントは前記取付点の近くに回転中心をもつ或 る曲率半径を有する弧を描き、前記第１セグメントは、前記管状部材と第２セグ メントとの中間で前記第１セグメント上に２次回転中心を形成する曲がり点を有 し、前記第２セグメントは、前記目標血管の前記壁を穿刺できるように形状決め された先端を有し、 前記第１セグメントが前記１次回転中心の回りで回転されると、前記第２セ グメントの前記先端が前記目標血管の前記壁を穿刺しかつ前記第２セグメントが 弧状通路内で前記壁を横行し、その後、前記第１セグメントが前記２次回転中心 の回りで曲がり、前記目標血管の前記壁を前記管状部材に向かって半径方向に圧 縮することを特徴とする請求の範囲第２２項に記載の吻合ステープル付け装置。 34．前記管状本体の外面から延びておりかつ前記管状部材と第２セグメントとの 中間での前記第１セグメント上の前記曲がり点で前記各第１セグメントと接触す る棚部を更に有し、これにより前記２次回転中心を形成し、該２次回転中心の回 りで前記第１セグメントが曲がって前記目標血管を前記管状部材に向かって半径 方向に圧縮することを特徴とする請求の範囲第３３項に記載の吻合ステープル付 け装置。 35．前記管状部材に取り付けられる移植血管を更に有し、該移植血管は、同種移 植片、異種移植片および人工移植片からなる群から選択されることを特徴とする 請求の範囲第２２項に記載の吻合ステープル付け装置。 36．移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結する吻合を遂行する方法に おいて、 前記目標血管の外面にアンカー部材を取り付け、 前記目標血管の前記壁に開口を創成し、 カップリング部材を前記移植血管の前記自由端に取り付け、 前記目標血管の前記壁の近くに前記カップリング部材を保持して、前記移植 血管の前記端部が前記目標血管の前記壁にシール連結されかつ前記移植血管の前 記管腔が前記目標血管の前記壁の前記開口を通して前記目標血管の前記管腔と流 体連通するように、前記カップリング部材を前記アンカー部材に連結することを 特徴とする方法。 37．前記アンカー部材は、該アンカー部材に連結された複数の取付脚を前記目標 血管の前記壁に穿刺することにより前記目標血管の前記外面に取り付けられるこ とを特徴とする請求の範囲第３６項に記載の方法。 38．前記アンカー部材は、該アンカー部材に連結された複数の取付脚を前記目標 血管の前記壁に穿刺し、次に前記取付脚を変形させて前記アンカー部材を前記目 標血管の前記外面に取り付けることにより前記目標血管の前記外面に取り付けら れることを特徴とする請求の範囲第３６項に記載の方法。 39．前記カップリング部材は、前記移植血管に対して非外傷性であるアタッチメ ントにより、前記移植血管の自由端に取り付けられることを特徴とする請求の範 囲第３６項に記載の方法。 40．前記カップリング部材を前記移植血管の自由端に取り付けるステップが、前 記移植血管の自由端を前記カップリング部材の内部管腔を介して通し、かつ前記 移植血管の前記端部を前記カップリング部材の遠位表面上で外翻するサブステッ プからなることを特徴とする請求の範囲第３６項に記載の方法。 41．前記目標血管の前記壁に対して前記移植血管の外翻端を軸線方向に圧縮して 吻合シールを創成するステップを更に有することを特徴とする請求の範囲第４０ 項に記載の方法。 42．前記アンカー部材はリング形本体を有し、該リング形本体はこれを貫通する オリフィスを備えており、前記カップリング部材を前記アンカー部材に連結する ステップが、前記カップリング部材を前記アンカー部材の前記オリフィス内 に挿入するサブステップを有することを特徴とする請求の範囲第３６項に記載の 方法。 43．前記アンカー部材は、これに連結される管状延長部を有し、前記カップリン グ部材を前記アンカー部材に連結するステップが、前記カップリング部材を前記 アンカー部材の前記管状延長部内に挿入するサブステップを有することを特徴と する請求の範囲第３６項に記載の方法。 44．前記アンカー部材は、前記目標血管の前記壁に前記開口を創成する前に前記 目標血管の外面に取り付けられ、前記目標血管の前記壁の前記開口は、前記アン カー部材内のオリフィスに血管穴あけ器を挿通しかつ前記アンカー部材内の前記 オリフィスと整合するように前記目標血管の前記壁に開口をカッティングするこ とにより創成されることを特徴とする請求の範囲第３６項に記載の方法。 45．目標血管の外面にアンカー部材を取り付けるステップが、アンカー部材を患 者の大動脈の外面に取り付けることからなることを特徴とする請求の範囲第３６ 項に記載の方法。 46．カップリング部材を移植血管の自由端に取り付けるステップが、冠状動脈バ イパス移植片の自由端に前記カップリング部材を取り付けることからなることを 特徴とする請求の範囲第３６項に記載の方法。 47．患者の肋骨または胸骨を全く切断することなくまたは大きく変位させること なく、患者の肋間空間を介して胸腔内に少なくとも１つのアクセスポートを創成 し、 前記アクセスポートを介して前記アンカー部材を前記胸腔内に挿入し、 前記アクセスポートを介して前記カップリング部材を前記胸腔内に挿入する ことを特徴とする請求の範囲第３６項に記載の方法。 48．アクセスポートを通り、患者の肋間空間を介して胸腔内に挿入される内視鏡 撮像機器により前記目標血管を撮像するステップを更に有することを特徴とする 請求の範囲第４７項に記載の方法。 49．前記移植血管の前記自由端にカップリング部材を取り付けるステップが、患 者の胸部の外部にある前記移植血管の前記自由端を、少なくとも１つのアクセス ポートに通し、前記カップリング部材を、患者の胸部の外部にある前記移植 血管の自由端に取り付け、カップリング部材に取り付けられた前記移植血管の自 由端を、前記少なくとも１つのアクセスポートを通して患者の胸部内に再挿入す るサブステップからなることを特徴とする請求の範囲第４７項に記載の方法。 50．前記カップリング部材を前記アンカー部材に連結するステップが、前記移植 血管の外翻端を前記目標血管の前記外面に近置するサブステップからなることを 特徴とする請求の範囲第４０項に記載の方法。 51．前記カップリング部材を前記アンカー部材に連結するステップが、前記移植 血管が取り付けられた前記カップリング部材を、前記目標血管の前記壁の前記開 口内に挿入し、前記移植血管の外翻端を前記目標血管の内面に近置するサブステ ップからなることを特徴とする請求の範囲第４０項に記載の方法。 52．前記目標血管の前記壁を前記カップリング部材の回りで半径方向に圧縮して 、前記移植血管の外翻端と前記目標血管の前記壁との間に吻合シールを創成する ことを特徴とする請求の範囲第５１項に記載の方法。 53．移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結する吻合を遂行する方法にお いて、 前記移植血管の端部を吻合ステープルの内部管腔に挿通しかつ前記吻合ステ ープルの遠位端上で前記移植血管の自由端を外翻させることにより、前記移植血 管の前記自由端を前記吻合ステープルに取り付け、 前記移植血管の外翻端が取り付けられた前記吻合ステープルの前記遠位端を 、前記目標血管の前記壁の開口を通して挿入し、 前記移植血管の前記端部が前記目標血管の前記壁にシール連結されかつ前記 移植血管の前記管腔が前記目標血管の前記壁の前記開口を通して前記目標血管の 前記管腔と流体連通するように、前記吻合ステープルに連結された複数の取付脚 により前記目標血管の前記壁を穿刺して前記目標血管の前記壁の開口内に前記吻 合ステープルを保持することを特徴とする方法。 54．前記目標血管の前記壁の前記開口内の前記吻合ステープルの前記遠位端に向 かって前記目標血管の前記壁を半径方向に圧縮するステップを更に有すること を特徴とする請求の範囲第５３項に記載の方法。 55．前記吻合ステープルの遠位端上で前記移植血管の前記自由端を外翻させるス テップが、前記吻合ステープルの前記遠位端に連結されたフランジ上で前記移植 血管の自由端を外翻させるサブステップからなることを特徴とする請求の範囲第 ５３項に記載の方法。 56．前記目標血管の前記壁に対して前記移植血管の外翻端を軸線方向に圧縮して 、吻合シールを創成することを特徴とする請求の範囲第５５項に記載の方法。 57．前記移植血管の前記自由端を吻合ステープルに取り付けるステップが、冠状 動脈バイパス移植片の自由端を吻合ステープルに取り付けることからなることを 特徴とする請求の範囲第５３項に記載の方法。 58．前記移植血管の外翻端が取り付けられた前記吻合ステープルの前記遠位端を 、前記目標血管の前記壁の開口に挿通するステップが、前記移植血管の外翻端が 取り付けられた前記吻合ステープルの前記遠位端を、患者の前記胸腔内の冠状動 脈の壁の開口に挿通することからなることを特徴とする請求の範囲第５３項に記 載の方法。 59．前記移植血管の外翻端が取り付けられた前記吻合ステープルの前記遠位端を 、前記目標血管の前記壁の開口に挿通するステップが、前記移植血管の外翻端が 取り付けられた前記吻合ステープルの前記遠位端を、患者の前記胸腔内の大動脈 の壁の開口に挿通することからなることを特徴とする請求の範囲第５３項に記載 の方法。 60．前記吻合ステープルに連結された複数の取付脚により前記目標血管の前記壁 を穿刺するステップが、前記複数の取付脚に遠位方向の力を加え、前記複数の取 付脚の遠位部が前記目標血管の前記壁を穿刺するように、前記複数の取付脚を変 形させることからなることを特徴とする請求の範囲第５３項に記載の方法。 61．前記複数の取付脚に遠位方向の力を加え、前記複数の取付脚を変形させるス テップが、前記複数の取付脚の弧状遠位部が弧状通路内の前記目標血管の前記壁 を穿刺するように、前記複数の取付脚の各々を枢着点の回りで回転させることか らなることを特徴とする請求の範囲第６０項に記載の方法。 62．前記複数の取付脚の移行部が弧状通路内の前記目標血管の前記壁を穿刺し、 前記目標血管の前記壁を、前記目標血管の前記壁の前記開口内の前記吻合ステー プルの前記遠位端に向かって半径方向に圧縮するように、前記複数の取付脚の各 々を前記枢着点の回りで更に回転させるステップを更に有することを特徴とする 請求の範囲第６１項に記載の方法。 63．前記複数の取付脚の各々を前記枢着点の回りで更に回転させ、前記目標血管 の壁を、該目標血管の前記壁の開口内で前記吻合ステープルの前記遠位端に向か って半径方向に圧縮するステップを更に有することを特徴とする請求の範囲第６ １項に記載の方法。 64．患者の肋骨または胸骨を全く切断することなくまたは大きく変位させること なく、患者の肋間空間を通って胸腔内に至る少なくとも１つのアクセスポートを 創成し、 前記吻合ステープルを、前記アクセスポートを通して前記胸腔内に挿入する ステップを更に有することを特徴とする請求の範囲第５３項に記載の方法。 65．アクセスポートを通り、患者の肋間空間を介して胸腔内に挿入される内視鏡 撮像機器により前記目標血管を撮像するステップを更に有することを特徴とする 請求の範囲第６４項に記載の方法。 66．前記移植血管の前記自由端を吻合ステープルに取り付けるステップが、患者 の胸部の外部にある前記移植血管の前記自由端を、少なくとも１つのアクセスポ ートに通し、前記移植血管の前記自由端を、患者の胸部の外部にある前記吻合ス テープルに取り付け、吻合ステープルが取り付けられた前記移植血管の自由端を 、前記少なくとも１つのアクセスポートを通して患者の胸部内に再挿入するサブ ステップからなることを特徴とする請求の範囲第６４項に記載の方法。 67．吻合ステープルを取り付ける装置において、 吻合ステープルを取り付けるためのステープル付け機構を有し、該ステープ ル付け機構はこれを貫通する内部管腔を備え、 中空器官の壁に開口を創成する穴あけ手段を有し、該穴あけ手段は、前記ス テープル付け機構の前記内部管腔内に着脱自在に受け入れられ、 前記吻合ステープル取付装置は、前記開口と整合して、前記目標血管の前記 壁に前記吻合ステープルを取り付ける前記穴あけ手段に連結されることを特徴 とする装置。 68．前記ステープル付け機構は、第１中空器官の端部と、前記第１中空器官の少 なくとも前記端部が外翻される第２中空器官の側壁との間に吻合を創成すべく、 前記吻合ステープルを取り付けることができるように形状決めされており、前記 装置が、前記穴あけ手段とステープル付け機構との間の環状空間を更に有し、前 記環状空間は、該環状空間内に第１中空器官を充分に収容できる大きさを有する ことを特徴とする請求の範囲第６７項に記載の装置。 69．移植片挿入器具を更に有し、該移植片挿入器具は、前記穴あけ手段と交互に 前記ステープル付け機構の中央管腔内に着脱自在に受け入れられ、前記移植片挿 入器具は、カップリング部材を着脱自在に保持する手段を備えた遠位端をもつ細 長い軸を有し、前記カップリング部材は、移植血管を、前記目標血管の前記壁の 外面に取り付けられるアンカー部材に接合できるように形状決めされていること を特徴とする請求の範囲第６７項に記載の装置。 70．移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結するための吻合継手において 、 内側フランジを有し、該内側フランジは、近位面、遠位面および前記移植血 管の外径を収容する充分な寸法の中央オリフィスを備え、前記内側フランジは、 前記移植血管の前記端部が前記中央オリフィスに挿通されかつ前記内側フランジ 上で外翻されるときに、前記移植血管の前記端部の非外傷性取付を行い、前記内 側フランジは前記目標血管の前記壁の開口を通って挿入でき、 外側フランジを有し、該外側フランジは、近位面、遠位面および前記移植血 管の外径を収容する充分な寸法の中央オリフィスを備え、前記外側フランジの前 記遠位面は、前記開口に近い前記目標血管の前記壁の外面に接触できるように形 状決めされており、 前記移植血管の前記外翻端が前記目標血管の前記壁にシール連結されかつ前 記移植血管の前記管腔が目標血管の前記壁の開口を通って前記目標血管の管腔と 流体連通するように、前記外側フランジを、前記内側フランジに対して選択位置 に維持する手段を更に有することを特徴とする吻合継手。 71．前記内側フランジは、該内側フランジが前記目標血管の前記管腔および前記 移植血管の前記管腔から流体的に隔絶すべく、前記移植血管の外翻端が前記内側 フランジの少なくとも前記遠位面を実質的に覆うことができるように形状決めさ れていることを特徴とする請求の範囲第７０項に記載の吻合継手。 72．近位端および遠位端を備えた管状本体を更に有し、前記内側フランジは前記 遠位端に連結され、前記管状本体は、前記移植血管の外径を収容する充分な寸法 の中央管腔を備えていることを特徴とする請求の範囲第７０項に記載の吻合継手 。 73．前記管状本体の近位部分は前記外側フランジの前記中央オリフィス内に摺動 自在に受け入れられるように形状決めされており、前記外側フランジを、前記内 側フランジに対して選択位置に維持する前記手段が、前記管状本体に対して前記 外側フランジを係止する係止手段からなることを特徴とする請求の範囲第７２項 に記載の吻合継手。 74．前記係止手段が、前記管状本体の外面上に摺動自在に位置決めされる自己係 止保持ワッシャからなることを特徴とする請求の範囲第７３項に記載の吻合継手 。 75．前記外側フランジは、前記外側フランジの前記遠位面が前記目標血管の前記 壁の外面に接触しない初期形状から、前記外側フランジの前記遠位面が前記目標 血管の前記壁の外面に接触する展開形状へと変化することを特徴とする請求の範 囲第７１項に記載の吻合継手。 76．前記外側フランジを、前記内側フランジに対して選択位置に維持する前記手 段が、前記外側フランジを前記内側フランジに連結する変形自在手段からなり、 該変形自在手段が、前記外側フランジを前記内側フランジに対して選択位置に位 置決めしかつ保持すべく変形できることを特徴とする請求の範囲第７０項に記載 の吻合継手。 77．前記外側フランジが複数のフランジセクタに分割されており、各フランジセ クタが少なくとも１つの変形自在手段を介して前記内側フランジに連結されるこ とを特徴とする請求の範囲第７０項に記載の吻合継手。 78．前記変形自在手段が管状本体を介して前記内側フランジに連結され、前記管 状本体が、前記移植血管の外径を収容する充分な寸法の中央管腔を備えているこ とを特徴とする請求の範囲第７７項に記載の吻合継手。 79．前記外側フランジは前記内側フランジに連結される管状本体からなり、該管 状本体は、非変形形状から拡張形状へと変形して前記外側フランジを形成できる ことを特徴とする請求の範囲第７０項に記載の吻合継手。 80．前記管状本体は複数の長手方向セグメントに分割され、該長手方向セグメン トは、軸線方向に圧縮されると外方に拡張されるように予め配置されることを特 徴とする請求の範囲第７９項に記載の吻合継手。 81．前記内側フランジは、 前記内側フランジがつぶれ直径を有するつぶれ位置と、 前記内側フランジが前記つぶれ直径より大きい拡張直径を有する拡張位置と を含む少なくとも２つの作動位置を有することを特徴とする請求の範囲第７０項 に記載の吻合継手。 82．前記内側フランジが複数のフランジセクタからなり、該フランジセクタは、 前記内側フランジが前記つぶれ位置にあるとき、互いに近づく方向につぶされて 、前記つぶれ直径に等しい直径を占め、前記フランジセクタは、前記内側フラン ジが前記拡張位置にあるとき、互いに離れる方向に拡張して、前記拡張直径に等 しい直径を占めることを特徴とする請求の範囲第８１項に記載の吻合継手。 83．前記内側フランジを前記つぶれ位置から前記拡張位置へと拡張させる拡張手 段を更に有することを特徴とする請求の範囲第８２項に記載の吻合継手。 84．前記拡張手段は管状部材からなり、該管状部材は、前記フランジセクタ間で 前記中央オリフィス内に挿入されると、前記フランジセクタを前記つぶれ位置か ら拡張位置に押圧することを特徴とする請求の範囲第８３項に記載の吻合継手。 85．前記内側フランジが、長手方向に配向された複数のセグメントからなり、該 セグメントが、軸線方向に圧縮されることに応答して半径方向に拡張できるよう に形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第７０項に記載の吻合継手。 86．前記最初に長手方向に配向されたセグメントは、前記外側フランジに連結さ れた近位端および遠位端を有し、前記セグメントは、前記遠位端が前記近位端に 向かって軸線方向に圧縮されると半径方向に拡張できるように形状決めされてい ることを特徴とする請求の範囲第８５項に記載の吻合継手。 87．前記セグメントは、前記近位端と前記遠位端との中間の曲がり部分を有し、 該曲がり部分は、前記遠位端が近位端に向かって軸線方向に圧縮されると半径方 向に拡張するように前記セグメントを予め配置することを特徴とする請求の範囲 第８６項に記載の吻合継手。 88．前記セグメントの前記遠位端を、前記セグメントの前記近位端に向かって軸 線方向に圧縮する手段を更に有することを特徴とする請求の範囲第８６項に記載 の吻合継手。 89．前記圧縮手段が管状部材からなり、該管状部材が半径方向に延びる複数のタ ブを有し、該タブが前記セグメントの前記遠位端と係合して、前記セグメントの 前記遠位端を、前記セグメントの前記近位端に向かって軸線方向に圧縮すること を特徴とする請求の範囲第８８項に記載の吻合継手。 90．前記管状部材上で半径方向に延びる複数のタブは、前記外側フランジの対応 する複数のスロットを通り、かつ該スロットと整合する前記複数のセグメント間 の複数の空間を通って位置決めされ、前記半径方向に延びる複数のタブを備えた 前記管状部材が、前記セグメントの前記遠位端と係合すべく前記複数のセグメン ト間に着脱自在に挿入できることを特徴とする請求の範囲第８９項に記載の吻合 継手。 91．前記内側フランジの少なくとも前記中央オリフィスが、円形、楕円形、卵形 および涙滴形からなる群から選択される幾何学的形状を有することを特徴とする 請求の範囲第７０項に記載の吻合継手。 92．第２内側フランジを更に有し、該第２内側フランジは、前記内側フランジの 外径より大きい外径と、前記内側フランジの外径より小さくかつ前記内側フラン ジの前記中央オリフィスより大きい内径とを有することを特徴とする請求の範囲 第７０項に記載の吻合継手。 93．第２内側フランジを更に有し、該第２内側フランジは、前記内側フランジの 外径より大きい外径と、中央穴とを有し、該中央穴は、前記内側フランジの前記 外径の近くの複数の別々の位置で前記内側フランジと係合する内方を向いた複数 のタブに特徴を有することを特徴とする請求の範囲第７０項に記載の吻合継手。 94．移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結する吻合を遂行する方法にお いて、 前記移植血管の前記自由端を吻合継手の内側フランジに取り付け、 前記移植血管の前記自由端が取り付けられた前記内側フランジを、前記目標 血管の前記壁の前記開口を通して挿入しかつ前記目標血管の内面と前記内側フラ ンジとを係合させ、 前記吻合継手の外側フランジを、前記開口の近くで前記目標血管の前記壁の 外面と接触するように位置決めし、 前記移植血管が前記目標血管の前記壁にシール連結されかつ前記移植血管の 前記管腔が前記目標血管の前記壁の前記開口を通して前記目標血管の前記管腔と 流体連通するように、前記内側フランジと外側フランジとをカップリングするこ とを特徴とする方法。 95．前記移植血管の前記自由端は、前記移植血管の自由端を、前記内側フランジ 内のオリフィスに通しかつ移植血管の前記自由端を前記内側フランジ上で外翻さ せることにより前記内側フランジに取り付けられることを特徴とする請求の範囲 第９４項に記載の方法。 96．前記内側フランジを前記移植血管の外翻端で覆い、前記内側フランジを、前 記目標血管の前記管腔および前記移植血管の前記管腔から隔絶することを特徴と する請求の範囲第９５項に記載の方法。 97．前記目標血管の前記壁を、前記内側フランジと外側フランジとの間で圧縮す るステップを更に有することを特徴とする請求の範囲第９４項に記載の方法。 98．前記目標血管の前記壁および前記移植血管の外翻端を、前記内側フランジと 外側フランジとの間で圧縮するステップを更に有することを特徴とする請求の範 囲第９４項に記載の方法。 99．前記吻合継手の前記内側フランジが圧縮状態および拡張状態を有し、前記移 植血管の前記自由端が、圧縮状態にある前記内側フランジに取り付けられ、前記 移植血管の前記自由端が取り付けられた前記内側フランジが、前記内側フランジ を前記圧縮状態にして前記目標血管の壁の前記開口を通して挿入され、前記内側 フランジを前記拡張状態に拡張することにより、前記内側フランジが前記目標血 管の前記内面と係合することを特徴とする請求の範囲第９４項に記載の方法。 100.前記吻合継手の前記外側フランジは、前記外側フランジを、前記目標血管の 前記壁の前記外面に接触しない初期位置から、前記目標血管の前記壁の外面に接 触する展開位置へと変形させることにより、前記目標血管の前記壁の前記外面と 接触するように位置決めされることを特徴とする請求の範囲第９４項に記載の方 法。 101.移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結するための吻合装置において 、 締結フランジを有し、該締結フランジは、遠位面および前記移植血管の外径 に適合する充分な寸法をもつ中央オリフィスを備え、前記締結フランジは、前記 移植血管の前記端部を前記中央オリフィスに通しかつ前記移植血管の前記端部を 前記締結フランジ上で外翻することにより前記移植血管の前記端部を取り付ける アタッチメントを形成し、 前記締結フランジに対して移動できる複数のステープル部材を更に有し、該 ステープル部材は、前記移植血管の外翻端および前記目標血管を穿刺して、前記 締結フランジおよび前記移植血管の外翻端を、前記目標血管の壁に取り付けるこ とができるように形状決めされていることを特徴とする吻合装置。 102.前記締結フランジは、該締結フランジを貫通する複数の穴を有し、該穴は前 記締結フランジの前記遠位面と連通しており、前記ステープル部材は前記穴内に 摺動自在に受け入れられることを特徴とする請求の範囲第１０１項に記載の吻合 装置。 103.前記各ステープル部材は予め定めた曲がり部を有し、該曲がり部は、前記穴 内に配置されるとほぼ直線状の形状になり、前記予め定めた曲がり部は、前記穴 の外部に配置されると曲がり形状になることを特徴とする請求の範囲第１０２項 に記載の吻合装置。 104.前記ステープル部材の前記予め定めた曲がり部は、該曲がり部が前記穴の外 部に配置されると前記締結フランジの外径を超えて外方に曲がるように、前記ス テープル部材の遠位部を配置することを特徴とする請求の範囲第１０３項に記載 の吻合装置。 105.前記ステープル部材は、該ステープル部材を予め定めた形状に付勢する弾性 材料で作られていることを特徴とする請求の範囲第１０３項に記載の吻合装置。 106.前記弾性材料は、超弾性ニッケル−チタン合金であることを特徴とする請求 の範囲第１０５項に記載の吻合装置。 107.前記各ステープル部材は少なくとも１つの取付脚を有し、該取付脚は、ほぼ 直線状の中央セグメントと、該中央セグメントに対して鋭角を形成する近位セグ メントと、前記中央セグメントに対して鋭角を形成する遠位セグメントとを有す ることを特徴とする請求の範囲第１０１項に記載の吻合装置。 108.前記取付脚は、該取付脚の近位セグメントが前記締結フランジの近位面に対 し当接しかつ前記取付脚の前記遠位セグメントが目標血管の壁の内面に当接して 、前記締結フランジを前記目標血管の壁に取り付けることができるように形状決 めされていることを特徴とする請求の範囲第１０７項に記載の吻合装置。 109.前記取付脚は弾性記憶をもつ弾性材料で作られており、該弾性材料は、前記 締結フランジの前記近位面に対して前記近位セグメントを押圧し、かつ目標血管 の壁の内面に対して前記取付ラグの前記遠位セグメントを押圧することを特徴と する請求の範囲第１０８項に記載の吻合装置。 110.前記複数のステープル部材の各々が２つの取付脚を備え、前記２つの取付脚 の近位セグメントが一体に取り付けられていることを特徴とする請求の範囲第１ ０７項に記載の吻合装置。 111.前記締結フランジはこれを貫通する複数の穴を有し、該穴は、前記締結フラ ンジの前記遠位面と連通しかつ前記ステープル部材の２つの取付脚が摺動自在に 受け入れられるように対をなして配置されていることを特徴とする請求の範 囲第１１０項に記載の吻合装置。 112.前記各ステープル部材が少なくとも１つの取付脚を有し、該取付脚が近位セ グメントおよび変形自在の遠位セグメントを有し、前記近位セグメントは、その 変形に抵抗するように遠位セグメントより大きな剛性を有することを特徴とする 請求の範囲第１０１項に記載の吻合装置。 113.前記ステープル部材は、前記遠位セグメントが、前記目標血管の前記壁の内 部に当接する位置まで変形できるように形状決めされていることを特徴とする請 求の範囲第１１２項に記載の吻合装置。 114.前記各ステープル部材は２つの取付脚を有し、各取付脚は近位セグメントお よび変形自在の遠位セグメントを備え、前記近位セグメントは、その変形に抵抗 するように遠位セグメントより大きな剛性を有し、前記２つの取付脚の近位セグ メントは一体に取り付けられていることを特徴とする請求の範囲第１０１項に記 載の吻合装置。 115.前記近位セグメントは、該近位セグメントを包囲しかつ補強する管状部材か らなる補剛手段を有することを特徴とする請求の範囲第１１４項に記載の吻合装 置。 116.前記近位セグメントは、前記遠位セグメントより大きい断面積を有すること を特徴とする請求の範囲第１１４項に記載の吻合装置。 117.前記各ステープル部材は、近位セグメントと、該近位セグメントに連結され た曲がりセグメントと、該曲がりセグメントに連結された遠位先端とを有し、前 記曲がりセグメントは、前記遠位先端が目標血管壁の内面を穿刺するように配向 させることができるように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第 １０２項に記載の吻合装置。 118.前記ステープル部材の前記遠位先端は、目標血管の内面から外面へと目標血 管の壁を横断できるように形状決めされ、前記吻合装置は、前記遠位先端を締結 フランジに連結する手段を更に有することを特徴とする請求の範囲第１１７項に 記載の吻合装置。 119.前記遠位先端を前記締結フランジに取り付ける前記手段が、前記遠位セグメ ントに取り付けられたとげ部を備え、該とげ部は前記締結フランジのリッジと 係合するように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第１１８項に記 載の吻合装置。 120.前記遠位先端を前記締結フランジに取り付ける前記手段は、前記遠位先端を 前記締結フランジに締結する手段を備えた、前記締結フランジに連結できる係止 キャップを有することを特徴とする請求の範囲第１１８項に記載の吻合装置。 121.前記ステープル部材は、前記曲がりセグメントおよび遠位セグメントを目標 血管の壁の開口に用意に挿通できるようにするため、前記曲がりセグメントおよ び遠位セグメントが前記締結フランジの外径により形成される円内にある挿入位 置まで、前記締結フランジの前記穴内で回転できることを特徴とする請求の範囲 第１１７項に記載の吻合装置。 122.前記ステープル部材は、前記曲がりセグメントおよび遠位セグメントが前記 締結フランジの外径により形成される円の外部に出る第２位置まで回転できるこ とを特徴とする請求の範囲第１２１項に記載の吻合装置。 123.前記ステープル部材は、超弾性金属合金で作られていることを特徴とする請 求の範囲第１０１項に記載の吻合装置。 124.前記締結フランジに連結された複数の外側取付脚を更に有し、該外側取付脚 は前記目標血管の外面を穿刺できるように形状決めされていることを特徴とする 請求の範囲第１０１項に記載の吻合装置。 125.前記外側取付脚は、前記取付脚が前記目標血管に接触しない第１位置および 前記取付脚が前記目標血管の外面を穿刺する第２位置から変形できることを特徴 とする請求の範囲第１２４項に記載の吻合装置。 126.前記目標血管の外面と接触するように形状決めされた遠位面を備えた外側フ ランジを更に有することを特徴とする請求の範囲第１０１項に記載の吻合装置。 127.前記外側フランジを、前記締結フランジに対して選択された位置に係止させ る係止手段を更に有することを特徴とする請求の範囲第１２６項に記載の吻合装 置。 128.前記係止手段は、前記締結フランジから近位側に延びている管状延長部上に 摺動自在に受け入れられる中央オリフィスを備えた自己係止保持ワッシャからな ることを特徴とする請求の範囲第１２７項に記載の吻合装置。 129.前記締結フランジの少なくとも前記中央オリフィスが、円形、楕円形、卵形 および涙滴形からなる群から選択される幾何学的形状を有していることを特徴と する請求の範囲第１０１項に記載の吻合装置。 130.管状カッタに対して軸線方向に移動できるアンビルを有し、該アンビルが、 前記管状カッタの内部管腔内に摺動自在に受け入れられて、前記アンビルと管状 カッタとの間に介在される組織に貫通穴をあけることができるように形状決めさ れた形式の改良形組織穴あけ器において、 前記組織穴あけ器により切断される組織をクランプするための、前記組織穴 あけ器に連結されたクランピング手段を有することを特徴とする改良形組織穴あ け器。 131.前記クランピング手段は、前記管状カッタの内部管腔内に摺動自在に受け入 れられ、前記クランピング手段は、前記アンビルの近位面に対向する遠位面を有 し、組織が前記遠位面と近位面との間にクランプされることを特徴とする請求の 範囲第１３０項に記載の改良形組織穴あけ器。 132.前記組織穴あけ器に連結されるステープル付け機構を更に有し、該ステープ ル付け機構は、前記クランピング手段によりクランプされる前記組織穴あけ器を 包囲する組織に少なくとも１つのステープルを付けることができるように形状決 めされていることを特徴とする請求の範囲第１３０項に記載の改良形組織穴あけ 器。 133.移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結するための吻合継手において 、 前記移植血管の外径を収容する充分な寸法の内部管腔を備えた管状部材を有 し、該管状部材は遠位端を有し、該遠位端から複数の取付脚が延びており、該取 付脚は、前記目標血管の管腔内から前記移植血管の少なくとも前記壁に穿刺でき るように形状決めされており、 外側フランジを有し、該外側フランジは、遠位面および前記移植血管の外径 を収容する充分な寸法の中央オリフィスを備え、前記外側フランジの前記遠位面 は、前記開口に近い前記目標血管の前記壁の外面に接触できるように形状決 めされており、 前記外側フランジを、前記管状部材に対して選択位置に維持する手段を更に 有することを特徴とする吻合継手。 134.前記複数の取付脚の各々が、前記管状部材の前記遠位端から半径方向に延び ている第１セグメントと、該第１セグメントから近位側に延びている第２セグメ ントとを有することを特徴とする請求の範囲第１３３項に記載の吻合継手。 135.前記外側フランジの前記中央オリフィスは、前記管状部材の外面上に摺動自 在に受け入れられ、前記外側フランジを、前記管状部材に対して選択された位置 に維持する前記手段が、前記管状部材の外面上に摺動自在に位置決めされる自己 係止保持ワッシャからなることを特徴とする請求の範囲第１３３項に記載の吻合 継手。 136.移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結する吻合を遂行する方法にお いて、 前記移植血管を、管状部材の内部管腔に通し、 前記移植血管の前記自由端を外翻させ、 前記管状部材の遠位端から延びている複数の取付脚により、前記移植血管の 外翻端を穿刺させ、 前記複数の取付脚を、前記目標血管の前記壁の前記開口に挿通し、 前記複数の取付脚により、前記目標血管の前記壁の内面を穿刺させ、 外側フランジの遠位面を、前記開口の近くで前記目標血管の前記壁の外面と 接触するように位置決めし、 前記外側フランジを、前記管状部材に対して選択された位置に係止させるこ とを特徴とする方法。 137.移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を連結するための吻合手段と、 該吻合手段から延びている可撓性管状延長部とを有し、該可撓性管状延長部 が前記移植血管の少なくとも一部を包囲しかつ支持することを特徴とする吻合装 置。 138.前記可撓性管状延長部が、前記吻合手段に近い遠位端と、前記吻合手段から 離れている近位端とを有し、前記可撓性管状延長部は、前記遠位端から近位端に 向かって可撓性が徐々に大きくなっており、前記可撓性管状延長部は、前記遠位 端から近位端に向かって徐々にしなやかになっており、前記可撓性管状延長部の 直径は、前記遠位端から近位端に向かって徐々に大きくなっていることを特徴と する請求の範囲第１３７項に記載の吻合装置。 139.移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を目標血管の壁に連結するための吻合装置において 、 遠位端を備えた第１リングを有し、前記遠位端からは複数のステープル部材 が垂下しており、 前記第１リングに対して同心状に配置される第２リングを有し、該第２リン グは遠位端を備え、該遠位端からは複数のステープル部材が垂下していることを 特徴とする吻合装置。 140.前記第１リングから垂下するステープル部材は時計回り方向に傾斜しており 、前記第２リングから垂下するステープル部材は反時計回り方向に傾斜している ことを特徴とする請求の範囲第１３９項に記載の吻合装置。 141.前記第１リングは前記第２リングに対して回転でき、前記吻合装置は、前記 第１リングを、前記第２リングに対して所望の回転方向に係止する係止手段を更 に有することを特徴とする請求の範囲第１３９項に記載の吻合装置。 142.管状器官の一セクションを前記管状器官内の流路から非閉鎖的に隔絶するカ テーテル装置において、 遠位バルーンおよび該遠位バルーンを膨張させる手段と、 近位バルーンおよび該近位バルーンを膨張させる手段と、 灌流チューブとを有し、該灌流チューブには遠位バルーンおよび近位バルー ンが互いに間隔を隔てた位置において取り付けられ、前記灌流チューブは、前記 近位バルーンより近位の近位開口と、前記遠位バルーンより遠位の遠位開口と、 これらの間の灌流管腔とを備え、 前記近位バルーンと遠位バルーンとの間で、Ｔ字形をなして前記灌流チュー ブに連結された細長いカテーテルを更に有することを特徴とするカテーテル装置 。 143.移植血管の一端を、選択された部位で目標血管の壁に吻合する形式の血管吻 合を遂行する改善された方法において、 カテーテルを前記目標血管の管腔内に挿入し、前記吻合部位の上流側で前記 カテーテルの第１バルーンを膨張させかつ前記吻合部位の下流側で前記カテーテ ルの第２バルーンを膨張させることにより、前記目標血管内の吻合部位を血流か ら隔絶し、 前記カテーテルの灌流管腔を通して得られる血液で、前記第２バルーンの下 流側の前記目標血管を灌流させ、 前記第１バルーンと第２バルーンとの間の前記吻合部位で吻合を遂行するこ とを特徴とする改善された方法。 144.前記第２バルーンの下流側の前記目標血管が、前記第１バルーンの上流側の 前記目標血管の位置で前記カテーテルの灌流チューブに流入する血液で灌流され ることを特徴とする請求の範囲第１４３項に記載の血管吻合を遂行する改善され た方法。 145.前記目標血管が患者の心臓に連結された大動脈であり、前記吻合が、患者の 心臓が鼓動している間に遂行されることを特徴とする請求の範囲第１４３項に記 載の血管吻合を遂行する改善された方法。 146.移植血管の管腔が目標血管の壁の開口を通って目標血管の管腔と流体連通す るように、移植血管の自由端を、目標血管の壁に連結する吻合ステープル手段と 、 前記移植血管の前記端部が前記目標血管の前記壁にシール連結されかつ前記 移植血管の前記管腔が前記目標血管の前記壁の前記開口を通って前記目標血管の 前記管腔と流体連通するように、前記吻合ステープル手段をつけるステープル付 け手段とを有することを特徴とする吻合システム。 147.前記ステープル付け手段は、前記吻合ステープルを保持するステープル保持 手段と、該ステープル保持手段に対して軸線方向に変位できる環状ステープル変 形面を備えた同心状ステープルドライバとを有することを特徴とする請求の 範囲第１４６項に記載の吻合システム。 148.前記ステープル付け手段は、前記吻合ステープルを保持するステープル保持 手段と、該ステープル保持手段に対して軸線方向に変位できる環状ステープル変 形面を備えた同心状ステープルドライバとを有することを特徴とする請求の範囲 第１４６項に記載の吻合システム。 149.前記吻合ステープル手段は、前記移植血管の前記自由端を前記吻合ステープ ル手段に取り付ける非外傷性手段と、前記非外傷性手段の回りで周方向に配置さ れた複数の取付脚とを有し、前記複数の取付脚は、前記目標血管の前記壁を穿刺 できるように形状決めされていることを特徴とする請求の範囲第１４６項に記載 の吻合システム。 150.前記非外傷性手段は、前記移植血管の外径を収容する充分な寸法の中央管腔 を備えた管状本体と、該管状本体の前記遠位端上で前記移植血管の前記自由端を 外翻させることにより前記移植血管を受け入れることができるように形状決めさ れていることを特徴とする請求の範囲第１４９項に記載の吻合システム。 151.前記非外傷性手段は、前記管状本体の前記遠位端に連結されるフランジを有 し、該フランジは、この上で前記移植血管の前記自由端を外翻させることにより 前記移植血管を受け入れることができるように形状決めされていることを特徴と する請求の範囲第１５０項に記載の吻合システム。 152.前記非外傷性手段は、前記移植血管を、前記目標血管の前記壁の外面に取り 付けられるアンカー部材に接合することができるように形状決めされたカップリ ング部材を有することを特徴とする請求の範囲第１４９項に記載の吻合システム 。 153.前記カップリング部材を前記アンカー部材に接合するための移植片挿入手段 を更に有することを特徴とする請求の範囲第１５２項に記載の吻合システム。 154.前記目標血管の壁に開口を創成する穴あけ手段を更に有し、該穴あけ手段は 、前記ステープル付け手段の内部管腔内に着脱自在に受け入れられることを特徴 とする請求の範囲第１４６項に記載の吻合システム。 155.前記目標血管の壁上の吻合部位を、前記目標血管内の血流から隔絶する管内 手段を更に有することを特徴とする請求の範囲第１４６項に記載の吻合システ ム。 156.前記目標血管の壁上の吻合部位を、前記目標血管内の血流から隔絶しかつ前 記目標血管を前記吻合部位の下流側の血液で灌流する管内手段を更に有すること を特徴とする請求の範囲第１４６項に記載の吻合システム。 157.前記吻合ステープルに取り付けられる移植血管を更に有し、該移植血管が、 同種移植片、異種移植片および人工移植片からなる群から選択されることを特徴 とする請求の範囲第１４６項に記載の吻合システム。