CZ303898B6 - Rituximab jako lécivo pro udrzovací terapii - Google Patents

Abstract

Je popsáno pouzití rituximabu pro výrobu léciva pro udrzovací terapii nízce maligního B-bunecného non-Hodgkinského lymfomu u subjektu s lymfomem, kde subjekt odpovídá na predchozí lécení lymfomu zahrnující cyklofosfamidovou, vinkristinovou a prednosinovou chemoterapii, poskytovanou po dobu 2 let, pricemz rituximab je v dávce 375 mg/m.sup.2.n..

Description

Rituximab jako léčivo pro udržovací terapii

Oblast techniky

Přítomný vynález se týká použití rituximabu pro výrobu léčiva pro udržovací terapii nízce maligního B-buněčného non-Hodgkinského lymfomu u subjektu s lymfomem, kde subjekt odpovídá na předchozí léčení lymfomu zahrnující cyklofosfamidovou, vinkristinovou a prednosinovou chemoterapii.

Dosavadní stav techniky

Použití protilátek proti antigenu CD20 jako diagnostického a/nebo terapeutického přípravku pro léčení B-buněčného lymfomu bylo již popsáno dříve. Antigen CD20 je vhodný markér nebo cílový antigen B-buněčných lymfomů, jelikož je exprimován ve velmi vysokých hustotách na povrchu maligních B—buněk, tedy takových B-buněk, jejichž nekontrolovatelná proliferace může vyústit ve vznik B-buněčných lymfomů.

CD20 nebo Bp35 je pro B-lymfocyty specifický diferenciační antigen, který je exprimován v průběhu časného vývoje pre-B-lymfocytu a zůstává exprimován až do diferenciace B-lymfocytu na plazmatickou buňku. Předpokládá se, že by molekuly CD20 antigenu mohla regulovat krok v aktivaci B-buňky, který je nezbytný pro iniciaci buněčného cyklu a pro diferenci. Navíc, jak bylo již poznamenáno, je antigen CD20 obvykle exprimován tumorózními (neoplastickými) B-buňkami ve velmi vysokých množstvích (hustotách). Antigen CD20 je zajímavým objektem cílené terapie, neboť nedochází kjeho pokrytí, modulaci či intemalizaci.

Dříve popsané terapeutické způsoby využívající protilátky anti-CD20 zahrnují podání terapeutické protilátky anti-CD20 buď jako takové nebo společně s druhou radionuklidem označenou protilátkou anti-CD20 nebo s chemoterapeutickým přípravkem.

Úřad pro kontrolu potravin a léků (Food and Drug Administration) fakticky vydal oprávnění pro terapeutické použití jedné z protilátek anti-CD20, s názvem Rituxan®, pro použití v terapii relabujícího a již dříve léčeného nízce maligního (low-grade) non-Hodgkinského lymfomu (NHL). Použití Rituxanu® v kombinaci s radionuklidem označenou myší anti-CD20 protilátkou bylo také navrženo pro terapii B-buněčného lymfomu.

Nicméně navzdory tomu, že existují zprávy, že anti-CD20 protilátky a obzvláště Rituxan® (používáno v USA; ve Velké Británii komerční název MabThera®; obecně Rituximab®) jsou účinné v terapii B-buněčných lymfomů, jako například non-Hodgkinského lymfomu, dochází často k relapsu onemocnění u takto léčených pacientů. Proto by bylo žádoucí vyvinout účinnější léčebné režimy.

Konkrétněji by bylo výhodné, pokud by anti-CD20 protilátky měly žádoucí účinek v kombinaci s jinými terapeutickými postupy používanými v terapii lymfomů, a pokud by tyto nové terapeutické režimy mohly být vyvinuty za účelem snížení pravděpodobnosti či frekvence relapsu. Dále by bylo vhodné, aby byly současné terapeutické protokoly pro léčbu B-buněčného lymfomu zdokonaleny tak, aby pacienti s B-lymfomy refraktemími na jiné terapeutické postupy mohli být léčeni chimérickými nebo radionuklidem označenými anti-CD20 protilátkami. Také by bylo vhodné, pokud by léčení anti-CD20 protilátkami, obzvláště v kombinaci s jinými terapeutickými přístupy, mohlo být použito jako terapie pro jiné typy lymfomů, než je nízce maligní non-Hodgkinský lymfom (NHL).

Předmětem tohoto vynálezu nabízí svrchu naznačené léčení.

- 1 CZ 303898 B6

Podstata vynálezu

Předmětem tohoto vynálezu je použití rituximabu pro výrobu léčiva pro udržovací terapii nízce maligního B-buněčného non-Hodginského lymfomu u subjektu s lymfomem, kde subjekt odpovídá na předchozí léčení lymfomu zahrnující cyklofosfamidovou, vinkristinovou a prednosinovou chemoterapii neboli CVP terapii, poskytovanou po dobu 2 let, přičemž rituximab je v dávce 375 mg/m².

Podrobný popis vynálezu

Dále uvedené údaje blíže objasňují předmět tohoto vynálezu. Jsou také uvedeny údaje srovnávací, stejně jako údaje ukazující celou šíři nalezeného řešení.

V předchozím i následujícím popisu jsou používány výrazy „subjekt“ a „pacient“. Tyto výrazy jsou navzájem zaměnitelné.

Popsané řešení umožňuje dosáhnout kombinovaného terapeutického postupu pro léčení B-buněčných lymfomů a uvádí přínos z léčení relaxujícího nebo refraktemího B-buněčného lymfomu chimérickou nebo radionuklidy značenou anti-CD20 protilátkou. Obzvláště bylo nalezeno, že léčení anti-CD20 protilátkou poskytuje přínosný synergický efekt (účinek), pokud se tato protilátka podá v kombinaci s cytokiny, radioterapií, myeloablační terapií (ablací kostní dřeně) nebo chemoterapií. Překvapivě u pacientů, u kterých byla již dříve provedena transplantace kostní dřeně nebo kmenových buněk, byl pozorován neočekávaný vzestup v celkové odpovědi na terapii, pokud se porovnává s pacienty, kteří nebyli před terapií nijak léčení.

Jsou popsány kombinované terapeutické režimy pro léčení B-buněčných lymfomů. Tyto způsoby obecně zahrnují způsob léčení relabujícího B-buněčného lymfomu u takového pacienta, který byl již léčen pro B-buněčný lymfom, ale došlo k relapsu onemocnění, a podá se mu terapeuticky účinné množství chimérické anti-CD20 protilátky. Uvedené léčení provedené před terapií zahrnuje například dřívější terapie anti-CD20 protilátkami, terapie zahrnující transplantaci kostní dřeně či kmenových buněk, radioterapii a chemoterapii. Uvedená dřívější chemoterapie může být zvolena z rozsáhlé skupiny chemoterapeutických přípravků a kombinačních režimů zahrnujících CHOP, ICE, Mitozantron, Cytarabin, DVP, ATRA, Idarubicin, hoelzer chemoterapeutický režim, La La chemoterapeutický režim, ABVD, CEOP, E-CdA, FLAG & IDA (s nebo bez následné terapie G-CSF), VAD, Μ & P, C-Weekly, ABCM, MOPP a DHAP.

Také jsou mezi tyto způsoby zahrnuty způsoby léčení subjektu s B—buněčným lymfomem, kde subjekt je refraktemí na jiné terapeutické postupy, včetně těch, které jsou vyčteny výše, tedy léčení chimérickou anti-CD20 protilátkou, terapie zahrnující transplantací kostní dřeně či kmenových buněk, radioterapie a chemoterapie. Obzvláště tyto způsoby zahrnují léčení takového pacienta, u kterého nedošlo k dostatečné remisi či regresi tumoru po podání chimérické antiCD20 protilátky, a toto léčení zahrnuje podání zmíněnému pacientovi radionuklidem označené anti-CD20 protilátky.

Způsoby léčení pacienta radionuklidem označenou protilátkou po podání chimérické protilátky se konkrétně provedou tak, že se radionuklidem označená anti-CD20 protilátka podá v časovém intervalu od přibližně 1 týdne do asi 2 let po uvedeném podání chimérické anti-CD20 protilátky. Konkrétněji se radionuklidem označená anti-CD20 protilátka podává v časovém intervalu od přibližně 1 týdne do asi 9 měsíců po uvedeném podání chimérické anti-CD20 protilátky.

Zatímco pro způsoby lze použít jakékoliv anti-CD20 protilátky, výhodná chimérická protilátka je C2B8 (IDEC Pharmaceuticals, Rituximab®). Výhodná radionuklidem označená protilátka je Y2B8, což je myší protilátka označená yttriem-90 (⁹⁰Y). Nicméně lze použít i protilátky . 7 .

označené jinými radionuklidy, obzvláště ty, které jsou označeny beta či alfa izotopem. Mohou být také použity anti-CD19 protilátky.

Odborník v oboru zná parametry pro vybírání konkrétního typu anti-CD20 protilátky. Například chimérické a humanizované protilátky jsou vhodné pro jejich sníženou imunogenicitu a pro usnadňování imunitních reakcí zprostředkovaných efektorovou protilátkou cestou humánních konstantních regionových domén. Naopak myší ajiné savčí protilátky jsou vhodné pro dodávku radionuklidem označené molekuly k buňkám tumoru, protože takovéto protilátky mají in vivo kratší poločas života.

Léčení protilátkou provedená v zahajující fázi léčby u těch pacientů, kteří jsou refraktemí na léčení či zrelabovali, může zahrnovat zahajující léčbu chimérickými protilátkami nebo savčími protilátkami. Dále jsou zahrnuty zahajující léčby jinými protilátkami, včetně anti-CD19 protilátek a anti-Lym protilátek, a léčení protilátkami označenými cytotoxickými částmi, například toxiny, a radionuklidem označenými molekulami, jako je například Oncolym® (Techniclone) nebo Bexxar (Coulter).

Mělo by být jasné, že kombinované terapeutické režimy mohou být provedeny tak, že jsou zmíněné terapie podány simultánně, tedy anti-CD20 protilátka se podá společně či v rozmezí stejného časového intervalu (to znamená, že terapie probíhají souběžně, avšak přípravky nejsou podány přesně ve stejný okamžik). Anti-CD20 protilátky mohou být také podány před nebo po jiných terapiích. Za účelem snížení pravděpodobnosti remise či relapsu, může být podávání po sobě (tedy sekvenční či v sekvencích) provedeno bez ohledu na to, zdali pacient odpovídá na první terapii.

Kombinované terapeutické způsoby zahrnují způsob léčení B-buněčného lymfomu, a tento způsob zahrnuje podání alespoň jedné chimérické anti-CD20 protilátky a alespoň jednoho cytokinu. Obzvláště se týkají způsobu léčení B-buněčného lymfomu, který zahrnuje podání synergicky působící terapeutické kombinace obsahující alespoň jednu anti-CD20 protilátku a alespoň jeden cytokin, přičemž tento způsobu se vyznačuje tím, že terapeutický účinek je lepší, než jsou aditivní účinky jednotlivých terapií, podaných jako takové. Výhodné cytokiny lze vybrat ze skupiny sestávající z interferonu alfa, interferonu gama, IL-2, GM-CSF a G-CSF. Opět i zde mohou být anti-CD20 protilátka a cytokin (cytokiny) podávány popořadě, v jakémkoliv pořadí, či v kombinaci.

Dále je zahrnut způsob léčení B-buněčného lymfomu zahrnují podání pacientovi terapeuticky účinného množství chimérické anti-CD20 protilátky, a to před, v průběhu nebo po chemoterapeutickém režimu. Tento režim je založen na chemoterapeutickém přípravku, který může být vybrán ze skupiny, ve které jsou zahrnuty alespoň následující případy: CHOP, ICE, Mitozantron, Cytarabin, DVP, ATRA, Idarubicin, hoelzer chemoterapeutický režim, La La chemoterapeutický režim, ABVD, CEOP, E-CdA, FLAG & IDA (s nebo bez následné terapie G-CSF), VAD, M & P, C-Weekly, ABCM, MOPP a DHAP.

Dále jsou zahrnuty způsoby léčení B-buněčného lymfomu zahrnující podávání pacientovi terapeuticky účinného množství chimérické anti-CD20 protilátky, a to před, v průběhu nebo po provedení transplantace kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk. Takováto transplantace kostní dřeně může být dále doprovázena jinými terapeutickými režimy, například chemoterapií. Protilátky lze rovněž použít v procesu redukce reziduálních CD20+ (CD20 pozitivních) tumorových buněk v kostní dřeni nebo v zárodečných buňkách před či po myeloablační terapii, a to prostřednictvím podání chimérické anti-CD20 protilátky pacientovi. Dále je možné použít tyto protilátky in vitro, za účelem indukce apoptózy buněk tumoru a redukce či vyčištění preparátů kostní dřeně nebo kmenových buněk od reziduálních tumorových buněk před tím, než jsou tyto preparáty infundovány zpět pacientovi.

-3 CZ 303898 B6

Mělo by být porozuměno, že transplantáty kmenových buněk mohou být alogenní či autologní. Pokud je transplantát alogenní, tedy například od jiné osoby, potom mohou popsané terapeutické režimy zahrnovat léčení imunosupresivními léčivy před podáním anti-CD20 protilátek. Dále je možné současné podání jiných léčiv pro zvýšení pravděpodobnosti přijetí transplantátu a pro stimulaci produkce a diferenciace imunitních buněk. Například se ukázalo, že podání GM-CSF recipientům transplantátu kostní dřeně zahajuje vývoj specifické buňky kostní dřeně, která naproti tomu produkuje cirkulující neutrofily čelící infekci a tím zvyšuje pravděpodobnost přežití recipientů kostní dřeně.

Způsoby mohou být použity pro léčení různých B-buněčných lymfomů včetně nízce maligního (low grade)/folikulámího non-Hodginského lymfomu (NHL), non-Hodgkinského lymfomu z malých lymfocytů (smáli lymphocytic, SL), středně maligního (intermediate grade)/folikulárního non-Hodgkinského lymfomu, středně maligního (intermediate grade) difusního nonHodgkinského lymfomu, vysoce maligního (high grade) imunoblastického non-Hodginského lymfomu, vysoce maligního (high grade) lymfoblastického non-Hodgkinského lymfomu, vysoce maligního (high grade) non-Hodginského lymfomu z malých buněk s nerozštěpeným jádrem, „bulky disease“ non-Hodginského lymfomu (dormace objemných tumorů) a Waldenstromovy makroglobulinemie. Odborníkovi v oboru by mělo být jasné, že tyto lymfomy mají často odlišné názvy v důsledku měnících se klasifikačních systémů, z čehož vyplývá, že i pacienti trpící lymfomy klasifikovanými pod jinými názvy mohou rovněž profitovat z kombinovaných terapeutických režimů.

Například nejnovější systém klasifikace navržený evropskými a americkými patology (European and American pathologists) se nazývá Revidovaná evropsko-americká klasifikace lymfomů (Revised European American Lymphoma Classificatkion, REÁL). Tento klasifikační systém rozeznává, mezi ostatními neoplastickými procesy z periferních B-buněk, lymfom z plášťových buněk (mantle cell lymphoma) a lymfom z marginálních buňkami (marginal cell lymphoma), a dále rozděluje některé klasifikace na stupně založené na cytologii, tedy malobuněčný typ, typ smíšený málo- a velkobuněčný a velkobuněčný typ. Tím se rozumí, že všechny takto klasifikované lymfomy mohou respondovat na kombinované terapie.

Americký národní institut pro zhoubná onemocnění (The U. S. National Cancer Institute, NCI) navíc rozděluje některé ze tříd dle klasifikace REÁL na klinicky použitelnější „neagresivní“ (indolent) a „agresivní“ (aggresive) lymfomy. Neagresivní lymfomy zahrnují lymfom z okrouhlých (folikulámích) buněk rozdělený na cytologické „stupně“, difusní lymfom z malých lymfocytů/chronická lymfocytámí leukemie (CLL), lymfoplazmacytoidní/Waldenstromova makroglobulinemie, lymfom z buněk marginální zóny a leukemie z vlastních buněk. Agresivní lymfomy zahrnují difusní smíšený a velkobuněčný lymfom, Burkittův lymfom/difusní lymfom z malých buněk s nerozštěpeným jádrem, lymfoblastický lymfom, lymfom z plášťových buněk a s AIDS-související lymfom. Tyto lymfomy mohou dále respondovat na kombinované terapeutické režimy.

Non-Hodginský lymfom byl také klasifikován na základě „stupně“, a to na základě charakteristik jiných onemocnění, včetně nízce maligních lymfomů, lymfomů středního stupně a vysokostupňových lymfomů. Nízce maligní lymfom většinou začíná jako onemocnění lymfatických uzlin, většinou roste pomalu nebo nenápadně. Lymfomy středně a vysoce maligní většinou začínají jako značně agresivnější onemocnění s rozsáhlými extranodálními tumorózními formacemi. Onemocnění lymfomy středně a vysoce maligními mohou, stejně jako nízce maligní NHL, profitovat z kombinovaných terapeutických režimů.

Další běžně používaný klasifikační systém pro pacienty s NHL je klasifikace dle Ann Arbor. V tomto systému jsou stadia adultního NHL I, II, III a IV klasifikovány do A a B kategorií v závislosti na tom, zda je u pacienta přítomny dobře definované generálizovaně symptomy (kategorie B) či ne (kategorie A). Kategorie B se používá pro pacienty s následujícími symptomy: nevysvětlitelný úbytek více než 10 % tělesné hmotnosti v průběhu 6 měsíců před

-4CZ 303898 B6 stanovením diagnózy, nevysvětlitelná horečka s teplotami více než 38 °C a velké noční pocení. Příležitostně se používají specializované systémy stagingu:

stage I - postižení jednoho regionu lymfatických uzlin nebo lokalizované postižení jediného extralymfatického orgánu či místa;

stage II - postižení dvou či více regionů lymfatických uzlin na téže straně bránice nebo lokalizované postižení jednoho přidruženého extralymfatického orgánu či místa a jejich regionálních lymfatických uzlin na téže straně bránice;

stage III - postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice, popřípadě doprovázející lokalizované postižení extralymfatického orgánu či místa, postižení sleziny, nebo obojí;

stage IV - disseminované (multifokální) postižení jednoho či více extralymfatických míst, s nebo bez zahrnutí příslušných lymfatických uzlin, nebo izolované postižení extralymfatického orgánu s distantním (tedy non-regionálním) postižením lymfatických uzlin. Pro další detaily viz publikace The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project (mezinárodní projekt týkající se prognostických faktorů non-Hodginského lymfomu): A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma (prediktivní model pro agresivní non-Hodgkinský lymfom), New England J. Med., 329(14), 987 až 994 (1993).

Dále jsou prostřednictvím následujících exemplárních údajů ilustrovány výhodné protilátky, dávkové režimy a konkrétní kombinace terapie.

Příklady provedení vynálezu

Rituximab® a Y2B8

Non-Hodgkinský lymfom (NHL) postihuje přibližně 250 000 osob ve Spojených Státech. Většina pacientů sNHL není léčena chemoterapií, radioterapií či vysokodávkovou terapií s transplantací autologní kostní dřeně (ABMT) nebo transplantací periferních kmenových krevních buněk (PBSC).

Přibližně 80 % non-Hodgkinských lymfomů (NHL) jsou malignity původem z B-buněk a více než 95 % z nich exprimuje na buněčném povrchu CD20 antigen. Tento antigen je atraktivním cílem imunoterapie, jelikož se nachází exkluzivně na B-buňkách a není exprimován non-hematopoetickými kmenovými buňkami, pro-B-buňkami, normálními plazmatickými buňkami nebo jinými normálními tkáněmi. Není překryt na buněčném povrchu a nedochází k jeho modulaci při navázání protilátky (1).

Rituximab® je jedna z protilátek nové generace monoklonálních protilátek vyvinutých za účelem překonat omezení spojená s myšími protilátkami, včetně jejich krátkého životního poločasu, omezené schopnosti stimulace humánních efektorových funkcí a imunogenity (2, 3).

Rituximab® je monoklonální protilátka připravená metodami genetického inženýrství obsahující myší variabilní regiony tvořené těžkým a lehkým řetězcem, a konstantní regiony sestávající z humánního gama I těžkého řetězce a kappa lehkého řetězce. Chimérická protilátka se skládá ze dvou těžkých řetězců složených z 451 aminokyselin a dva lehké řetězce složené z 213 aminokyselin, její přibližná molekulární hmotnost je 145 kD. Rituximab® je účinnější než jeho myší matečná molekula ve fixování komplementu a v mediaci ADCC, a za přítomnosti lidského komplementu mediuje CDC (4). Protilátka inhibuje buněčný růst buněčných linií B-buněk kmene FL-18, Ramos a Ráji, dále senzibilizuje buňky chemorezistentního humánního lymfomu na difterický toxin, ricin, CDDP, doxorubicin a etoposid, a indukuje apoptózu v linii buněk DHL-A humánního B-buněčného lymfomu, a to způsobem závislým na dávce (5). U člověka je poločas

-5CZ 303898 B6 života protilátky přibližně 60 hodin po první infuzi a zvyšuje se s každou dávkou na 174 hodin po čtvrté infuzi. Imunogenita protilátky je nízká; ze 355 pacientů zahrnutých v sedmi klinických studiích pouze u 3 (méně než 1 %) byla zaznamenána odpověď měřitelnými hladinami antichimérické protilátky (HACA response).

Rituximab® byl připraven metodami genetického inženýrství za použití myší 2B8 protilátky. 2B8 protilátka byla také pro diagnostické a terapeutické účely konjugována s různými radionuklidy na označené protilátky. Přihlášky 08/475 813, 08/475 815 a 08/478 967, které jsou zde jako celky zahrnuty do odkazu, popisují radionuklidem označené anti-CD20 konjugáty pro diagnostické „zobrazování“ tumorů B-buněčného lymfomu před podáním terapeutické protilátky. „Y2B8“ konjugát obsahuje myší monoklonální protilátku 2B8, specifickou pro humánní CD20 antigen navázanou na molekulu Indiafl 11] (^H1In) prostřednictvím bifunkčního chelátotvomého činidla, například MX-DTPA (kyselina diethylen-triaminpentaoctová) sestávající z 1:1 směsi 1- isothiokyanatobenzyl-3-methyl-DTPA a l-methyl-3-isothiokyanato-benzyl-DTPA. Jako diagnostický nuklid se vybere Indium[lll], protože emituje gama záření, v čemž spočívá jeho hlavní použití jako zobrazovacího agens (přípravku).

Patenty týkající se chelátotvomých činidel a jejich konjugátů jsou v oboru známé. Například U.S. patent 4 831 175, autor Gansow, se týká polysubstituovaných chelátů kyseliny diethylentriaminpentaoctové, proteinových konjugátů obsahujících tuto kyselinu a způsobů jejich přípravy. U.S. patenty 5 099 069, 5 246 692, 5 286 850 a 5 124 471, autor Gansow, se rovněž týkají polysubstituovaných DTPA-chelátů. Tyto patenty jsou v tomto spisu zahrnuty v celém znění.

Bylo zvoleno specifické bifunkční chelátotvomé činidlo používané pro usnadnění chelatace MX-DTPA, jelikož má vysokou afinitu k trivalentním kovům a poskytuje snížené vychytávání kostní tkání při zvýšeném poměru vychytávání v tkáních tumor:non-tumor, a dále delší persistenci radionuklidu v cílových místech in vivo, například v lokalitách tumorózní proliferace B-buněčného lymfomu. Nicméně v oboru jsou známa i další bifunkční chelátotvomá činidla a i tato mohou být přínosná v terapii tumorů.

V U.S. patentu 5 736 137 jsou dále popsány radionuklidem označené terapeutické protilátky určené pro cílení a destrukci B-buněčných lymfomů a jejich tumorových buněk. Konkrétně, Y2B8 konjugát obsahuje stejnou anti-humánní CD20 myší monoklonální protilátku, 2B8, navázanou na Ytrium-[90] (⁹⁰Y) prostřednictvím zmíněného bifunkčního chelátotvomého činidla. Tento radionuklid byl zvolen pro terapii z několika důvodů. Poločas ⁹⁰Y je 64 hodin, což je dostatečná doba pro akumulaci protilátky tumorem a, na rozdíl od ¹³¹I, se jedná o čistý emitor beta záření s vysokou energií a žádným gama zářením při jeho rozkladu, s rozsahem efektu 100 až 1000 buněčných průměrů. Minimální množství penetrující radiace umožňuje ambulantní podávání ⁹⁰Y-značených protilátek. Navíc pro zabíjení cílových buněk není nutná intemalizace značených protilátek a lokální emise ionizujícího záření by měla být letální i pro okolní buňky tumoru postrádající cílový antigen.

Protože radionuklid ⁹⁰Y byl navázán na protilátku 2B8 s použitím stejného bifunkční chelátotvorné molekuly MX-DTPA, vlastní Y2B8 konjugát stejné výhody, které byly probrány výše, tedy zvýšenou retenci radionuklidu v cílovém místě (tumoru). Nicméně, na rozdíl od ^lllIn, ho nelze použít pro zobrazovací účely, v důsledku toho, že neemituje gama záření spojené s rozpadem '”ln. Proto může být diagnostický „zobrazovací“ radionuklid, jako je ^lllIn, použit pro stanovení lokalizace a relativní velikosti tumoru před a/nebo po podání terapeutických chimérických nebo ⁹⁰Y-označených protilátek v kombinovaných režimech podle přítomného vynálezu. ^H1Inoznačená protilátka navíc umožňuje provedení dozimetrických měření.

V závislosti na zamýšleném použití protilátky, tedy jako diagnostický nebo terapeutický přípravek, mohou být použity i jiné radionuklidy známé v oboru. Například radionuklidy, které byly použity v klinické diagnostice, zahrnují ¹³¹I, ¹²⁵I, ¹²³I, ⁹⁹Tc, ⁶⁷Ga stejně jako ^IHIn. Protilátky byly také označeny různými radionuklidy pro potenciální použití v cílené imunoterapii (Peiresz a kol.,

-6CZ 303898 B6

The Use of monoclonal antibody conjugates for the diagnosis and treatment of cancer (Použití konjugátů monoklonálních protilátek v diagnóze a léčení zhoubných onemocnění), Immunol. Cell. Biol., 65, 111 až 125 (1987)). Tyto radionuklidy zahrnují ^l88Re a ¹⁸⁶Re stejně jako ⁹⁰Y, a v menším rozsahu také ¹⁹⁹Au a ⁶⁷Cu. ^l5lI byl rovněž použit pro terapeutické účely. U.S. patent 5 460 785 poskytuje seznam těchto radioizotopů a je v tomto spise zahrnut v odkazech.

Jak je uvedeno v U.S patentu 5 736 137, vedlo podání radionuklidem označeného konjugátu Y2B8, stejně jako neoznačené chimérické anti-CD20 protilátky, k signifikantní redukci hmoty tumoru u myši nosící B-buněčný lymfoblastický tumor. Humánní klinické pokusy v tomto patentu uvedené navíc vykazují signifikantní depleci B-buněk u pacientů s lymfomem, kteří dostali infuzi chimérické anti-CD20 protilátky. V podstatě byla chimérická 2B8 nedávno vyhlášena za první národní (USA) FDA-schválenou protinádorovou monoklonální protilátku, a to pod názvem Rituxan®. Takže, alespoň u jedné chimérické anti-CD20 protilátky bylo prokázáno, že vykazuje terapeutickou účinnost v terapii B-buněčného lymfomu.

Navíc U.S. patent 5 736 137, zde zahrnutí do odkazu, popisuje postupné podávání Rituxanu® a chimérické anti-CD20, s myší monoklonální protilátkou označenou indiem či ytriem nebo oběma či jakýmkoliv jednotlivě. Ačkoliv radionuklidem označené protilátky použité v popisovaných kombinačních terapiích jsou protilátky myší, počáteční (zahajující) terapie chimérickou anti-CD20 protilátkou dostatečně redukuje populaci B-buněk, takže HAMA reakce je snížena, čímž je usnadněno působení kombinovaného terapeutického a diagnostického režimu.

Proto mohou myší protilátky v kontextu kombinované imunoterapie nalézt konkrétní použití jako diagnostické přípravky (činidla). Navíc U.S. patent 5 736 137 ukázal, že terapeuticky účinná dávka ytriem značené anti-CD20 protilátky po podání Rituxanu® je dostatečná pro

a) odstranění jakýchkoliv perzistujících periferních cirkulujících B-buněk, které nebyly odstraněny chimérickou anti-CD20 protilátkou; a

b) zahájení redukce B-buněk z lymfatických uzlin; nebo

c) zahájení redukce B-buněk v jiných tkáních.

Proto poskytuje konjugace radionuklidů s protilátkami efektivními v terapii zhoubného bujení hodnotný klinický nástroj, který lze použít ke stanovení potenciální terapeutické účinnosti těchto protilátek, k přípravě diagnostických činidel pro monitoraci (sledování) postupu léčby a navržení (přípravě) dalších terapeutických činidel, která bude možno použít k zesílení počátečního tumordestruujícího potenciálu chimérické protilátky. Se známkou ověřenou účinností anti-CD20 protilátky v léčení non-Hodginského lymfomu a se známou citlivostí lymfocytů na radioaktivní záření by bylo velmi výhodné, pokud by tyto chimérické a radionuklidem označené terapeutické protilátky našly použití v kombinovaných terapeutických režimech, s následným snížením frekvence relabujícího nebo refraktemího non-Hodgkinského lymfomu. Navíc by bylo přínosné, pokud by tyto kombinované terapeutické režimy našly použití v léčení ostatních B-buněčných lymfomů. Nízce maligní nebo folikulámí NHL

Studie s použitím jednoho přípravku v terapii relabujícího či refraktemího NHL

FDA-ověření pro Rituximab® vychází z pěti studií jediného přípravku, primárně u pacientů s nízce maligním folikulámím NHL. Černá fáze I studie s infuzemi Rituximabu® jako takového v množství 10 až 500 mg/m² demonstruje, že nebylo dosaženo maximální tolerované dávky; nicméně délka času infuze v nejvyšší dávce není považována za schůdnou pro ambulantní terapii. Hodnota ORR u 15 pacientů je 13 % (tabulka 1) (6).

-7CZ 303898 B6

í	φ
o	ϋ
M-f	q
Φ	ω
az

n			Ή
0)			m
		CL	>o>
X	Ή	M	E	Φ
w	q			0

Ό	eZ	>i-4
ω	a	CO
		XI)
X	Ή	&	O)
cn	q		o

Souhrn výsledků účinnosti

	1	0		M-l	>u		0
Φ	CQ	X		C			X
o		Ό	3		>φ		>H
flj	CO	q	E	CO	c	Φ	c
	u.	X)	O	Cm	-c	o	o>
•H	<ti	><U		(0	Φ	0	-H
Ό		q	e	r—<	»k	w	f-H
fí	Φ	3		Φ	X	>1	ní
h-t	QZ	Λ	«—1		co	>	E

g

O

f.

q fO >

o

Λ1

H

-P co o

c o

-Q

Φ q

o

X

Ή q

Oi θ' Φ -H ίΰ M

O x

Ή C Ll Mti r—f

Ή

Ή

O «Η

O x

oj q

>o >0) c

X i

co i

M g

Ή ©

ífl g λ: -h rH

3

X X ffl -H A OS

T3 +J co co

-H

ČU

O

CL

						24	O	q
	(ti					Φ	>H	φ
	24			w		>	>	Ό
w	>		3	M	Φ	<ti		Φ	24
M		O	24	M	ř>	Tf		Ή	Φ
	*0	X	>		'(O		)—		>
l-l		'Φ	(ti	K	Ό	m4	W		(ti
	(0	q	M			c		2*	P
Φ	c	•H	o.	(D	Φ	Φ	O	Φ	Q*
N	TJ	Ό	>H	N	υ	»—1	N	í>	Ή
sfC	Φ	Φ		Xti	Ή	Xl)	Ό	'fd
Lu	•m	•Γ“ί	a	1*4	>	Ό	1X4	Ό	tr

	X)	Ο
	Φ	G
a	G	Ή	0
N		C	G
wd	0	Μ	41>
G	Λ	4ti	G
	Ή	γ—I	>υ
W ’	β	3	>Φ
a	σ>	Ad	α
(0	Ή	•Η	3
r—i	**Η	Ή	XI
0)	ti	0
05	e	Ή	03

	Δ	η				α	Ο
Φ	Φ	G			φ	<1/	G
U	C	wH	Ο		υ	G	Ή	Ο
Ν		•c	G		Ν		G	G
	Ο	Cl	4U		Ή	Ο	Μ	κυ
G	G	'ti	C		G	G	4ti	C
	-Η		>υ	3		Ή	<-4	>υ
tO	d	3	>φ	R	C0	C	3	>φ
α	σ	Ad	C	0	α	σ>	α;	G
ti	•Η	Ή	3	Μ	ti	Ή	-Η	3
·—1	rH	ι—I	X)	ε	ί—1	«Η	ι-Η	XJ
Φ	ti	Ο			φ	ti	Ο	1
Q&	s	Μ	CQ	<-1	α,	ε	4-1	ca

O

X)

Φ

C

O

G o

g ή

c

Cl -ti <—( 3 A! •H r—1

O >1

Ad o

g

-Φ c

>u >φ c

o

X5

I

CQ □

ε o

w g

o

X3 a,

G o

g

Λ tn <o

G J4 -ti r—$ □ Ad •4 -i“i ·—S

O G 'Φ G >0 ‘Φ G 3 G

O l 4-1 CO

Ή

G φ

>o '<υ φ

CL

Φ

Φ

Φ

0)

0)

u

c

□

u

C

U

G

o

Φ

Ή

0

Ή

Φ

Ή

Φ

vrM

Ad

>

TJ

>

C|

TI

>

T)

í>

».

Φ

Ad

Φ

Ad

Φ

φ

Φ

Ad

Φ

a;

b-

Φ

«»

•ΓΊ

Φ

«.

ϋ

4-1

<-

n

Φ

n

φ

·.

b-i

'•ti

>

b-

>

M

φ

C|

w

>

W

>

M

Μ

Ό

ti

ř-1

ti

M

».

c

Φ

b-i

Iti

H

ti

r-t

c

Ci

Ad

Ci

Ad

•H

+J

Ad

Cl

Ad

u

φ

Φ

φ

a

Φ

Φ

CL

Φ

Φ

O

G

Φ

<u

Q.

Φ

Φ

CL

Φ

υ

Ό

N

>

N

>

g

Ή

e

N

>

Ή

N

>

Ή

N

'(ti

Φ

>μ

'ti

'ti

»C

'ti

'ti

υ

‘Φ

'Φ

40

>Ci

'ti

'ti

>J~í

4ti

Cxj

>

•r->

CL

ClJ

Ό

a

bu

Ό

Ad

(0

c

i

•o

CL

IX

a

[X

-9CZ 303898 B6

	33
	4- CN CO
	4— z
	tífi CN CN CN t—1
	5(9 %) 1
	17(32 %)
	«T m
středně či vysoce maligní lymfom	Středně či vysoce maligní B-buněčný lymfom
dávek, kombinace s CHOP modalitou	Fáze II, alternativ-ní více- dávkový režim

•3
-P a Q> r-} υ f0 a Xí	'fU
l>	c
	Cb
C	3
<—í	P
0)	w
«Ρ	0
-H	Ό
P 0	Ή
q	q
Ό	Φ
O	q
x; -P	0) u
0)	ra
>o	e
0	M
Cb	O
!l	<P q
2 *	•H 4—

- 10 CZ 303898 B6

Během fáze I z fáze I/II studie vymezování dávky dostávali pacienti 125 až 375 mg/m² podávaných jako infiize čtyřikrát za týden. Nedošlo k demonstraci žádných s dávkou souvisejících toxických účinků a dávka 375 mg/m² byla zvolena jako dávka pro fázi II. K regresi tumoru došlo u 17 pacientů ze 37 (tedy 46 %), kteří dostali tuto dávku, včetně 3 (8 %) kompletních odpovědí na tuto terapii (CR) a 14 (38 %) částečných odpovědí (PR, 7).

Následně byla provedena jediná základní (klíčová) studie s Rituximabem® infundovaným v množství 375 mg/m² čtyřikrát za týden, celkem 166 pacientům s relabujícím nebo refraktemím nízce maligním nebo folikulámím NHL (Mezinárodní pracovní formulace (IWF), typy A až D, a REÁL klasifikace, lymfom z malých lymfocytů, z buněk s folikulámím centrem, folikulámí, stupně I, II, III (8)). Pacienti s masou tumoru větší než 10 cm nebo s počtem lymfocytů v krvi (periferní lymfocyty) více než 5000 lymfocytů/μΐ byli z této studie vyřazeni. Průměrný věk pacientů je 58 let (105 mužů a 61 žen) a střední počet předchozích terapií byl tři. Postižení kostní dřeně bylo přítomno u 56 % ze 149 zkoumaných pacientů. U 45 % pacientů odpovídal rozsah onemocnění postižení 2 či více extranodálních lokalit a 41 % mělo „bulky“ disease (tumoriformní formu).

Kompletní odpověď znamená regresi všech lymfatických uzlin na velikost menší než 1 x 1 cm², demonstrovanou dvakrát alespoň 28 dnů po sobě, což se prokáže na CT vyšetřeních krku, hrudníku, břicha a pánve, dále vymizení všech znaků a příznaků lymfomu a normalizaci obrazu kostní dřeně, morfologie jater a sleziny. Částečná odpověď znamená 50% a větší pokles součtu výsledků měření rozměrů kolmých na osu leze, bez jakýchkoliv známek progresivního onemocnění po dobu alespoň 28 dnů. Pacienti, kteří nedosáhli CR či PR se označili jako non-respondéři, a to i v případě, kdy byl zaznamenán skutečný pokles (více než 50 %) měřitelných parametrů onemocnění. Doba do progrese se měřila od první infuze do progrese onemocnění.

Míra celkové odpovědi (Overall response rate ORR) byla 48 % a z toho 6 % CR a 42 % PR (8). Střední čas do progrese (TTP) u respondérů byl 13,2 měsíců a střední trvání odpovědi (DR) bylo 11,6 měsíců. 22 z 80 (28 %) respondérů zůstalo v pokračující remisi po dobu 20,9+ až 32,9+ měsíců (9).

Podání Rituximabu® vedlo k rapidní a trvalé depleci B-buněk. Cirkulující B-buňky byly zredukovány v průběhu prvých tří dávek, a u 83 % pacientů deplece trvala po dobu do 6 až 9 měsíců do podáni terapie. Střední hodnoty B-buněk se vrátily do normálních hodnot do 12 měsíců po podání terapie. Ačkoliv střední počty NK-buněk zůstaly beze změny, byla pozorována pozitivní korelace mezi vyššími výchozími absolutními počty NK-buněk a odpovědí na Rituximab® (10).

Analyzovalo se několik výchozích prognostických faktorů, za účelem stanovení jejich korelace s odpovědí. Signifikantně se zjistí, že u 23 pacientů, kteří zrelabovali po ABMT nebo PBSC, je hodnota ORR 78 % naproti hodnotě ORR u 43 % pacientů, kteří nepodstoupili předchozí vysokodávkovou chemoterapii (p je méně než 0,01). V analýze pracující s více proměnnými veličinami je ORR větší u pacientů s folikulámím NHL, pokud se porovnává s pacienty s lymfomem z malých lymfomů (58 % versus 12 %, p je menší než 0,01), a vyšší u pacientů schemosenzitivním relapsem porovnáním s pacienty s chemorezistentním relapsem (53 % oproti 36 %, p = 0,06). U pacientů starších než 60 let, pacientů s extranodálním onemocněním, předchozí terapií antracyklinem nebo s postižením kostní dřeně nebyl pozorován žádný efekt na míru odpovědi.

Byla nalezena statisticky významná korelace mezi střední koncentrací protilátek v séru a odpovědí ve více časových bodech (okamžicích) průběhu terapie a kontrolami (11).

Sérové hladiny protilátky byly vyšší u pacientů s folikulámím NHL porovnáním pacienty s lymfomem z malých lymfocytů. Střední hodnota protilátky v séru také inverzně korelovala s měřením objemu hmoty tumoru a s počtem cirkulujících B-buněk ve výchozím bodě. Souvislost mezi

- 11 CZ 303898 B6 nízkými koncentracemi protilátky v séru s vyššími počty cirkulujících NHL-buněk a s vyšší hmotou tumoru značí, že hlavní způsob odstraňování protilátky je její vazba na buňky tumoru.

Souvislost mezi vysokými koncentracemi protilátky v séru a odpovědí, mezi menší hmotou tumoru nebo menšími počty cirkulujících buněk značí, že pro indukci odpovědí u některých skupin pacientů, například pacientů s „bulky-disease“, mohou být nezbytné vyšší dávky či větší počet dávek Rituximabu®.

Nicméně u 43 % pacientů s tumory většími než 5 cm a u 35 % pacientů s tumory většími než 7cm byla pozorována odpověď na léčbu Rituximabem®, což značí, že terapie pacientů s „bulkydisease“ je realizovatelná. Tento poznatek je překvapující, pokud se bere v úvahu, že se dlouho hlavní rozhodující v terapii „bulky-disease“ pro kompaktní povahu tumorů.

Ve studii provedené v Japonsku (12) byli pacienti srelapsem B-buněčného lymfomu zaléčeni buď 250 mg/m² (N = 4) či 375 mg/m² (N = 8) Rituximabu® čtyřikrát za týden. Z 11 hodnotitelných pacientů mělo 8 folikulámí NHL, 2 měli difusní velkobuněčný NHL a jeden lymfom z plášťových buněk (mantle cell). Dva pacienti z 11 vykázali CR a 5 vykázalo PR z celkové ORR 64 %, u všech respondérů byla prokázána folikulámí histologie tumoru.

Protože sérové hladiny Rituximabu® a odpověď v předchozích studiích byly ve vzájemné korelaci, provedla se u pacientů s nízce maligním (low-grade) nebo folikulámím NHL, fáze II Studie, během které se podávalo osm dávek Rituximabu® za týden v dávce 375 mg/m². U hodnotitelných pacientů bylo ORR 60 %, z toho 14 % CR a 46 % PR. Střední hodnoty TPP u respondérů a DR byly 13,4+ měsíců a 19,4+ měsíců (13). I když je obtížné porovnávat zkřížené studie, zdá se, že TPP a DR mohou být zlepšeny prostřednictvím podání více dávek.

Naproti dříve uznávaným názorům, že je protilátková terapie vhodná pouze v případě mikrometastatického rozsevu, je Rituximab® dobře účinný i v případě pokročilé „bulky disease“. V oddělené studii dostalo 31 pacientů s relabujícím nebo refrakterním nízce maligním „bulky“ (low-grade) NHL (jediná lese měří v průměru více než 10 cm) 375 mg/m² Rituximabu® ve formě čtyř infuzí za týden. 12 z 28 hodnotitelných pacientů (43 %) demonstrovalo CR (1,14%) nebo PR(11,39%) (14).

Waldenstromova makroglobulinemie

Waldenstromova makroglobulinemie (WM) je typ maligního onemocnění, kdy patologické B-lymfocyty secemují excesivní množství protilátek IgM. WM se většinou objevuje u lidí starších 60 let, byla však také pozorována u mladých dospělých okolo 30 let. Dnes je WM považována za vzácnou nevyléčitelnou pomalu progredující malignitu, která byla dříve léčena plazmaferézou pro snížení viskozity séra. Často se ordinují chemoterapeutika, například alkylační přípravek a kortikosteroid. Nejvíce doporučovaným léčivem pro léčbu WM byl Leustatin (2CdA).

Zpráva o sedmi pacientech s Waldenstromovou makroglobulinemií, kde byli všichni pacienti léčeni Rituximabem® v dávce 375 mg/m² podané čtyřikrát za týden (15) zaznamenává odpovědi u 4 (57 %) pacientů. Střední hodnota přežití (bez symptomů) je 8 měsíců (rozmezí 3 až 27 + měsíců. Proto by mohl Rituximabu® být vhodný pro použití v kombinovaných terapeutických protokolech, obzvláště v kombinaci s látkou 2CdA.

Chronická lymfocytámí leukemie (CLL)

CLL je leukemický ekvivalent lymfomu z malých lymfocytů (SLL). Pacienti s SLL měli nižší sérové hladiny a nižší míru odpovědi, pokud byli léčeni standardní dávkou Rituximabu®, než pacienti sjinými nízce maligními NHL subtypy. Toto je pravděpodobně v důsledku velmi vysokých počtů cirkulujících tumorózních buněk u pacientů s CLL, a protože se předpokládá, že

- 12CZ 303898 B6 maligní buňky u pacientů s CLL vykazují omezenou koncentraci exprimovaného CD20 na povrchu buňky.

Nicméně původci přítomného vynálezu objevili, že hematologické malignity typu CLL mohou být léčeny Rituximabem®. Nedávno provedená klinická studie hodnotila léčení pacientů s CLL vyššími dávkami Rituximabu® (16). Všichni pacienti dostali první dávku 375 mg/m² za účelem minimalizace vedlejších efektů. Následně byly zachovány stejné týdenní dávky (3), avšak byly podávány s rostoucí hladinou dávky. 16 pacientů bylo léčeno dávkami 500 až 1500 mg/m³. Průměrný věk byl 66 let (rozmezí 25 až 28). 81 % pacientů mělo onemocnění ve stadiu III nebo IV. Střední počet bílých krvinek byl 40 x 10⁹/litr (rozmezí 4 až 200 x 10⁹/litr), hemoglobin 11,6 g/dl (rozmezí 7,7 až 14,7 g/dl), krevní destičky 75 x 10⁹/litr (rozmezí 16 až 160 x 10⁹/litr), střední množství β-imunoglobulinu 4,5 mg/litr (rozmezí 3,1 až 9,2 mg/litr). Střední počet již absolvovaných terapií byl 2,5 (rozmezí 1 až 9). 60 % pacientů bylo na tuto terapii refraktemí. U dvou pacientů vznikla po podání první dávky (375 mg/m³) těžká hypertenze, další pacient obdržel další terapii. Toxicita následujících vystupňovaných dávek byla nízká, i když pro dávku v úrovni 1500 mg/m³ nebyl plně zhodnocen žádný pacient. Osm pacientů dokončili terapii (4 pacienti s dávkou 500 mg/m³, 3 pacienti s dávkou 650 mg/m³, 1 pacient s dávkou 825 mg/m³). Jeden pacient léčený dávkou 560 mg/m³ dosáhl plné remise. Jeden pacient vyvinul v průběhu léčení progresivní lymfocytosu a u všech ostatních pacientů došlo k redukci periferních krevních lymfocytů s menším efektem na lymfatické uzliny. Současně probíhají studie zvyšování (stupňování) dávky.

Další přístup ke zdokonalování odpovědi u pacientů s CLL je up-regulace CD20 antigenu za pomoci cytokinů. Ve studii in vitro se inkubují mononukleámí buňky pacientů s CLL po dobu 24 hodin s různými cytokiny. Výsledky flow-cytometrie vykazují signifikantní up-regulaci cytokiny IL-4, GM-CSF a TNF-alfa (17). Nejnovější údaje v podstatě značí, že up-regulace antigenu CD20 sledovaná u CLL buněk může být limitována na buňky tumoru (Venogopal a kol., Poster - PanPacific Lymphoma meeting, červen 1999; Cytokiny indukovaná up-regulace exprese CD20 antigenu u buněk chronické lymfocytámí leukemie (CLL) může být limitována na buňky nádoru). Úvodní (předběžné) údaje dále značí, že interferon alfa také up-reguluje CD20 na buňkách CLL, a to pouze po 24 hodinách po jeho podání, pokud se podá v koncentraci 500 až 1000 U/ml.

Proto po podání určitých cytokinů CLL pacientům před či současně s podáním Rituximabu®, může dojít k up-regulaci exprese CD20 na povrchu maligních B-buněk, čímž se CD20, stejně jako jiné povrchové markéry - jako například CD19, stávají atraktivnějším cílem imunoterapie. Byla zahájena kolaborativní (spolupracující) studie za účelem testování optimálních dávek cytokinů pro up-regulaci CD20 in vivo. Protokol studie zahrnuje léčení 10 pacientů zahájená GM-CSF v dávce 250 mcg/m² SQ QD X 3, 10 pacientů, kterým se podá IL—4 mcg/kg SQ QD X 3, a 10 pacientů léčených G-CSF v dávce 5 mcg/kg SQ QD X 3. Pro studie apoptózy se mononukleáry oddělí Ficon Hypaque centrifugací, za účelem stanovení, jestli vede up-regulace CD20 ke zvýšenému zabíjení buněk tumoru Rituximabem®.

Léčení CLL protilátkami může být zkombinováno s ostatními běžnými chemoterapeutickými terapiemi, o kterých je známo, že jsou účinné v terapii CLL. Nejčastěji používaná monoterapie pro CLL je chlorambucil (leukeran), podaný buď v množství 0,1 mg/kg za den nebo 0,4 až 1,0 mg/kg každé 4 týdny. Chlorambucil je často kombinován s perorálním prednisonem v množství 30 až 100 mg/m² za den, který je vhodný pro zvládnutí autoimunitních cytopenií. Cyklofosfamid je přípravek alternativní chlorambucilu, obvyklá dávka je 1 až 2 g/m² každé 3 až 4 týdny společně s vinkristinem a steroidy (například COP režim).

Pro CLL byly použity četné kombinace léčiv, včetně COP (cyklofosfamid, Oncovin, prednison) a CHOP (tato tři léčiva a doxorubicin). Účinný v léčení CLL se ukázal fludarabin, který vykazuje ORR 50 % ve skupině pacientů léčených dávkou 25 až 30 mg/m² za den každé 3 až 4 týdny. I když někteří pacienti se ukázali být na fludarabin refraktemí. Tito pacienti mohou být také

- 13CZ 303898 B6 rezistentní na 2-CdA, protože pacienti refraktemí na fludarabin jsou často refraktemí na 2-CdA (O'Brien a kol., N. Engl. J. Med., 330, 319 až 322 (1994)).

Anti-CD20 terapie bude tedy obzvláště vhodná pro pacienti, kteří jsou refraktemí, nebo kteří zrelabovali po léčbě chemoterapeutickými přípravky. Terapie Rituximabem® může být u těchto pacientů také zkombinována s radioterapií. TBI (Total body irradiation) - celotělové ozáření v nízkých dávkových frakcích 15 cGy do celkové dávky 75 až 150 cGy se ukázalo jako účinné u asi jedné třetiny pacientů.

Fáze II pokusu u pacientů s CLL je v současnosti prováděna CALGB. Rituximab® a fludarabin se podávají souběžně, což je poté následováno konsolidační dávkou Rituximabu® versus indukcí fludarabinem následovanou Rituximabem®.

Rituximab® v kombinaci s myeloablační terapií

Myeloablační terapie navodila odpovědi u pomalu proliferujících (neagresivních) lymfomů, ačkoliv je možné, že zůstane určitý počet residuálních tumorózních buněk navzdory vysokodávkové terapii a reinfundovaný vzorek PBSC může obsahovat buňky tumoru. Rituximab® se použij před mobilizací kmenových buněk a po transplantaci, za účelem redukce residuálním CD20+ tumorózních buněk a redukce kontaminace kostní dřeně či odebraných kmenových buněk. Výsledky získané v mezidobí terapie demonstrují, že v odebraných buňkách nejsou detekovatelné žádné CD20+ buňky. 18 z 24 pacientů dosáhlo přijmutí (uchycení) štěpu a léčba byla dobře tolerována. Nyní pokračují PCR testy za účelem stanovení reziduálních tumorových buněk (18).

Přeléčení relapsu nízce maligního (low-grade) NHL Rituximabem®

Je popsán pokus analyzující přeléčení 53 pacientů, kteří odpověděli na terapii Rituximabem® a později zrelabovali (19). 7 z 56 hodnotitelných pacientů (13%) dosáhlo CR (kompletní remise) a 16 (29 %) dosáhlo PR (parciální remise, celková hodnota ORR je 42 %. 4 pacienti, u kterých byla navozena druhá odpověď, dostali třetí léčení, 3 z těchto pacientů odpověděli na toto léčení.

Po léčení dvěma fázemi terapie Rituximabem®, došlo u jednoho pacienta s tumorem iniciálně klasifikovaným jako folikulámí NHL s buňkami s malým rozštěpeným jádrem k tomu, že buňky tumoru přestaly exprimovat CD20 antigen, vymizela odpověď na Rituximab® a došlo k transformaci na difusní velkobuněčný NHL (20).

Proto navzdory tomu, že je přeléčení Rituximabem® účinné v terapii pacientů, kteří zrelabovali po předchozím primárním léčení Rituximabem®, může se v těchto případech vyskytovat zvýšená incidence CD20- (CD20 negativních) tumorózních buněk po sekundární léčbě. Tato sledování podporují použitelnost režimů s kombinovanými terapiemi zde popsaných.

Kombinace Rituximabu® a CHOP chemoterapie v případě nízce maligního (low-grade) NHL

Chemoterapie cyklofosfamidem, doxorubicinem, vinkristinem a prednisonem (CHOP) je účinná terapie první linie pro nízce maligní (low-grade) či folikulámí NHL. Ačkoliv jsou iniciální míry odpovědi vysoké, postupně dochází k relapsu a následné chemoterapeutické režimy navodí remise s kratší dobou trvání. Byla zahájena fáze II pokusu za účelem zhodnocení efektu kombinace CHOP a Rituximabu® (21) u pacientů snově diagnostikovaným a relabujícím nízce maligním (low-grade) nebo folikulámím NHL, protože mechanismus účinků kombinovaných přípravků nevykazuje zkříženou rezistenci a Rituximab® působí synergicky s určitými cytotoxickými léčivy, včetně doxorubicinu (5).

ze 38 pacientů neobdrželo žádnou předchozí antitumorózní terapii. CHOP se podá ve standardních dávkách každé tři týdny, celkem v 6 cyklech, se 6 infůsemi Rituximabu® (375 mg/m²).

- 14CZ 303898 B6

Infuze Rituximabu® 1 a 2 se podají ve dnech 1 a 6 před 1. cyklem CHOP, který je zahájen v den 8. Infuze Rituximabu® 3 a 4 se podají 2 dny před třetím a pátým cyklem CHOP, a infuze 5 a 6 se podají v den 134 a 141, po šestém cyklu CHOP.

100 % ze 38 léčených pacientů zahrnutých v této kombinační studii odpovědělo na popsanou terapii (58 % CR, 42 % PR). Ze 35 hodnotitelných pacientů, kteří dokončili léčení, došlo u 63 % kCR a u 37 % kPR (21). Střední DR je 35,3+ měsíců se střední délkou intervalu přežití bez symptomů, která nebyla dosažena při středním čase observace 36,7+ měsíců. 20 pacientů je stále v remisi po 36+ až 53,4+ měsících (22). Tato hodnota DR je velmi impresivní i pro terapii první linie a 24 % z populace zahrnuté do popisovaného pokusu zrelabovalo po chemoterapii.

Ve studii, která bude řízena CALBG, dostane 40 pacientů s nízce maligním NHL obdrží Rituximab® 8x za týden a denně perorálně cyklofosfamid počínaje dnem 8. 20 pacientů dostane pouze Rituximab® v 8 dávkách za týden.

Fáze III studie provedená ECOG, zabývající se pacienty s nízce maligním NHL porovnává kombinaci cyklofosfamidu a fludarabinu (skupina A) se standardní CVP terapii (skupina B). Při randomizaci do skupiny A či skupiny B jsou pacienti rozděleni podle věku, závažnosti maligního onemocnění, histologie a B symptomů. Respondéři z obou skupin podstoupí druhou randomizaci do skupin léčených udržovací terapií Rituxímabem® (375 mg/m² za týden, celkem čtyřikrát každých šest měsíců, po dobu 2 let - skupina C) nebo do skupiny pouze sledované (kontrola, skupina D).

Kombinace Rituximabu® s cytokiny

Rituximab® vkombinaci s interferonem alfa

Interferon je cytokin účastnící se modulace imunitního systému (23). Mechanismy, prostřednictvím kterých může interferon zvýšit účinnost protilátek, zahrnují potenciaci exprese antigenu (24), zvýšené cílení protilátek do tumorů (25, 26) a zvýšená cytotoxicita imunotoxinů (27).

V kombinačním pokusu se pacientům s relabujícím nízce maligním nebo folikulámím NHL se podal interferon alfa (Roferon-A), cytokin účinný v klinické monoterapii NHL (28), s Rituximabem® pacientům s relabujícím nízce maligním nebo folikulámím NHL. Interferon alfa se podal subkutánně v dávce 2,5 nebo 5 MIU, třikrát za týden po dobu 12 týdnů. Rituximab® se podal intravenózní iníuzí ve čtyřech dávkách za týden (375 mg/m²) počínaje pátým týdnem léčení. ORR bylo 45 % (17 ze 38 pacientů); 11 % vykázalo CR (kompletní remisi) a 34 % vykázalo PR (kompletní remisi). Odhady DR a TPP dle Kaplan-Meier stanov u respondérů jsou 22,3+ a 25,2+ (29). Předchozí kombinační studie s interferonem alfa s chemoterapeutickými režimy obsahující antracykliny prodlouží sice čas do progrese onemocnění, avšak nezvýší konzistentně (konstantně, stabilně) odpověď na terapii či parametry přežití (30 až 32). Tyto časné výsledky indikují, že kombinace Rituximabu® a interferonu alfa může prodloužit čas do progrese onemocnění porovnáním s terapií Rituxímabem® jako takovým.

Rituximab v kombinaci s G-CSF

V samostatné studii se zkoumají účinky Rituximabu® a G-CSF u pacientů s relabujícím nízce maligním NHL. U zdravých dobrovolníků bylo in vitro stejně jako in vivo prokázáno, že G-CSF prostřednictvím jeho účinku na myeloidní prekurzorové buňky indukuje FcRI-pozitivní neutrofíly, které jsou schopné fungovat jako efektorové buňky v ADCC. Proto byla pro stanovení toxicity a účinnosti kombinované terapie zahájena fáze I/Π studie.

V obou fázích I a II se pacientům podá standardní dávka G-CSF 5 pg/kg za den v průběhu 3 dnů, s tím, že se začíná dva dny před zahájením léčby Rituxímabem®. Fáze I sestává z postupně rostoucích dávek Rituximabu® v dávkách 150, 250 nebo 375 mg/m² za týden X4. Časné výsledky

- 15CZ 303898 B6 u 9 pacientů dosud vyhodnocených poskytlo hodnoty ORR 67 %, (44 % CR, 22 % PR), s méně závažnou toxicitou u 8 z 9 pacientů (33). Nejčastěji se vyskytující vedlejší účinky jsou horečka (4 z 8 pacientů), rhinitis (4 z 8), třesavka (3 z 8) a bolesti hlavy (3 z 8), které jsou srovnatelné s vedlejšími účinky sledovanými dříve při podávání Rituximabu® jako takového. Již byla zahájena fáze II studie, která bude sledovat účinnost G-CSF a Rituximabu® v dávce 375 mg/m² X4.

Rituximab® v kombinaci s interleukinem 2 (IL-2)

V terapii NHL se používá léčení vysokými dávkami autologních periferních kmenových buněk (PBSC) nebo kostní dřeně (BM), nicméně úspěch této terapie je limitován vysokým rizikem relapsu, které je zde 50 až 80 %. Ve snaze prodloužit dobu remise po transplantaci, je v mnoha terapeutických centrech zkoumán účinek imunoterapie včetně léčby vysokými i nízkými dávkami interleukinu-2. Tyto studie indikují, že terapie IL-2 nevykazuje časnou posttransplantační antitumorózní aktivitu.

V počáteční fázi po transplantaci autologního štěpu vykazují pacienti zpomalenou rekonstituci imunitního systému, která potenciálně vede ke zpomalení imunitním systémem zprostředkované eradikací tumoru (43, 44). Navíc se ukázalo, že počet jak CD8+ T buněk tak cytotoxických CD8+ T buněk klesá. In vitro studie prokázaly hlubokou supresi cytolytické a proliferativní odpovědi T-buněk, stejně jako sníženou produkci IL-2 jako odpovědi na mitogeny a rozpustné antigeny. Nicméně rozpustný IL-2 je schopen obnovit tyto imunitní odpovědi, což značí, že imunitní buňky pacientů po autologní transplantaci jsou schopné odpovědět na exogenní IL-2 (47). Také aktivita NK-buněk v periferní krvi je po transplantaci kostní dřeně snížena a může být posílena podáním exogenního IL-2 (49). Tyto údaje značí, že podání IL-2 pacientům krátce po transplantaci kmenových buněk může posílit imunitní odpověď v průběhu kritického časového období, kdy je masa tumoru minimální a v nepřítomnosti IL-2 chybí přirozená imunitní reakce.

Caligiuru a kol. například ukázal, že IL-2 (Hoffman-LaRoche) podaný v množství 0,45 x 10⁶U/m² za den ve 24-hodinových CIV po dobu 12 týdnů vedl ke vzrůstu absolutního počtu CD56 světlých NK-buněk (50 až 52). Tento režim se podal netransplantovaným pacientům v ambulantních sezeních s nízkými toxickými vedlejšími účinky.

Na zvířecích modelech se ukázalo, že non-LAK indukce nízkých dávek IL-2 dramaticky zvyšuje antitumorózní aktivitu, pokud se podá souběžně s tumor specifickými T-efektorovými buňkami (53). Navíc Soiffer a kol. (54) podal nízké dávky IL-2 13 recipientům s autologní BMT nebo recipientům s allogenní BMT, u kterých byly depletovány T-buňky, a kteří byli podrobeni léčení pro relabující leukémii či lymfom. V laboratorních podmínkách byla demonstrována posílená imunologická odpověď, a to pěti- až čtyřicetinásobným vzestupem cirkulujících CD56 světlých CD16+CD3- NK-buněk. Navíc tato nízká dávka režimu IL-2 vedla v in vitro studiích k posílenému zabíjení cílů NK-buněk K562. Když Soiffer a kol. (55) publikoval další nové poznatky týkající se výsledku léčby 29 pacientů s allogenním BMT, kteří obdrželi nízké dávky IL-2, a zjistil vynikající hodnoty přežívání těchto pacientů (70 %) v porovnání s histologickými kontrolami (30 %, p = 0,41).

Lauria a kol. (56) léčil 11 pacientů s vysoce maligním (high-grade) NHL ve střední době 42 dnů po ABMT dávkou IL-2 2 x 10⁶ IU/m² za den po dobu 2 týdnů a potom dávkou 3 x 10⁶ IU/m² dvakrát týdně po dobu 1 roku. Fenotypové analýzy vykázaly po 6 měsících terapie perzistující a signifikantní (P = 0,001) zvýšení v poměrném zastoupení a absolutním počtem celkových lymfocytů a konkrétně obou - jak CD16 tak CD56 NK-buněk. Žádný z pacientů nezprogredoval do střední doby kontroly 22 měsíců (rozmezí 10 až 42 měsíců) po zahájení terapie. Navíc dva pacienti reziduálním onemocněním po ABMT, jeden s postižením jater a druhý s postižením lymfatických uzlin, dosáhli kompletní odpovědi za 7 a 10 měsíců po terapii IL-2.

- 16CZ 303898 B6

Vey a kol. (57) léčil 25 pacientů s reifaktemí či relabující Hodgkinovou chorobou, (HD - Hodgkin's disease, 11 pacientů) a NHL (14 pacientů) nízkými dávkami IL-2. 48 % pacientů mělo rezistentní typ onemocnění v momentě transplantace a 84 % dosáhlo po ABMT kompletní remise. Terapie IL-2 byla zahájena v průměru 54 dnů po transplantaci a sestávala z prvého cyklu trvajícího 5 dnů a následujících 4 cyklů trvajících 2 dny každý druhý týden. Pacienti dostali střední dávku IL-2 160 x 10⁶ IU/m². Po kontrole v časovém odstupu 5 let je pravděpodobnost přežití a DFS 72 % (HD 73 % a NHL 70 %) a 45 % (HD 36 % a NHL 48 %).

Skupina odborníků z Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC) nedávno nalezla, že nízká dávka terapie IL-2 je dobře tolerována i v ambulantních podmínkách, a že remise u pacientů léčených nízkými dávkami IL-2 jsou delší, než remise u pacientů bez léčby IL-2. Terapie IL2 je spojena se zvýšením počtu určitých populací imunitních buněk včetně CD8+CD69+ buněk, CD16+CD8+ buněk, CD16+CD69+ buněk, CD16+CD56+ buněk, CD16+CD122+ buněk, CD16+Drt- buněk a CD8+CD56+ buněk. Také se prokázal vzestup exprese lytické aktivity proti tumorovým cílovým markérům K562 a Daudi, střední hodnota je 5,9- a 6,5-krát zvýšený vzestup. Relapsy, pokud k nim došlo, se objevily průměrně za 17,8 měsíců po transplantaci, proto je uvedeno, že je doba remisí charakteristicky delší, než je délka remisí u recipientů transplantátů, kteří nebyli léčeni IL-2.

Z daných povzbuzujících údajů shromážděných ze studií monoterapie IL-2 u recipientů ABMT vyšlo najevo, že je v posttransplantačním období vhodné kombinovat terapii IL-2 s Rituximabu® s tím, že se zdá, že je biologická aktivita Rituximabu® mediována cestou ADCC a komplementem zprostředkovanou lytickou aktivitu. Proto byla ve spolupráci s FHCRC iniciována fáze I pokusu, za účelem stanovení bezpečnosti a potenciální účinnosti spojeného terapeutického režimu.

Dále je prováděna samostatná studie fáze II, a to za účelem stanovení účinnosti a incidence vytvoření HACA u pacientů léčených nízkou dávkou IL-2 a Rituxanu®. Specifickým objektem této studie je stanovení, zdali je ADCC posíleno in vivo expozicí IL-2, a zdali koreluje aktivita ADCC s klinickou odpovědí. Zahrnutá kritéria pro pacienty zahrnují histologicky potvrzené stadium II až IV nízký stupeň (low-grade), folikulámí B-buněčný nebo lymfom z plášťových buněk. Jako lymfom z plášťových buněk je pro účely této klinické studie definována proliferace z buněk, jejichž imunohistochemické charakteristiky jsou CD5+, CD23- (pokud je dostupné) a/nebo bel-1+. Pro tuto studii jsou vhodní pacienti, kteří neodpověděli nebo zrelabovali po jejich prvním léčení standardní terapií, tedy chemoterapií, radioterapií, ABMT a/nebo imunoterapií.

Rituximab® v kombinaci s GM-CSF pro léčení relabujícího nízce maligního nebo folikulámího B-buněčného lymfomu

Byly zahájeny dva samostatné fáze II pokusy, za účelem testování účinnosti kombinované terapie Rituximabu® v kombinaci s GM-CSF. Jedna studie zahrnuje 40 pacientů se zrelabovaným nízce maligním lymfomem z B-buněk a zahrnuje podání Rituximabu® v dávce 375 mg/m² za týden X4 (den 1,8, 15, 22) v kombinaci s GM-CSF (Leukine, Immunex) v množství 250 meg třikrát za týden po dobu 8 týdnů, počínaje jednu hodinu před první dávkou Rituximabu®. Tato studie bude použita pro zhodnocení klinické účinnosti (celková míra odpovědi ORR), celková míra kompletní odpovědi, čas do progrese a přežití bez selhání terapie, kombinovaného terapeutického režimu, za účelem charakterizace bezpečnosti (kvalitativní, kvantitativní, trvání a reverzibilnost nežádoucích příhod) kombinované terapie, a pro určení účinků spojené terapie na relevantní subsety Iymfocytů a cytokiny. Také druhá studie má v plánu monitorovat imunologické parametry za účelem zhodnocení mechanismu buněčného zabíjení (složky komplementu C3 a C4, CH50, průtoková cytometrie pro CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 a CD56 a ADCC stanovení).

- 17CZ 303898 B6

Rituximab® v kombinaci s interferonem-gama

Také interferon-gama může být vhodný pro kombinovanou terapii s Rituximabem® pro léčení pacientů s nízce maligními lymfomy či lymfomy s vyššími stupni malignity (higher-grade). Nedávno bylo nalezeno, že interferon-gama způsobuje up-regulaci exprese CD20 na plazmatických buňkách pacienta smnohočetným myelomem (MM, multiple myeloma), dále na Bbuňkách zmíněného pacienta, stejně jako na normálních B-buňkách donora (dárce), (Treon a kol., Lugano, 1999). Treon a kol. v podstatě ukázali, že interferon-gama posiluje vazbu těchto buněk na Rituximab®. K indukci exprese CD20 na plazmatických buňkách došlo způsobem na dávce závislým, s tím, že up-regulace byla pozorována u koncentrace interferonu-gama již 1 U/ml. Plato je dosaženo při koncentraci 100 U/ml po 48 hodinách. Proto může být také interferon-gama užitečný, pokud se podá v kombinaci s Rituximabem®.

Středně a vysoce maligní NHL

Studie s jedním přípravkem

Ve studii, která proběhla v Evropě a Austrálii byly hodnoceny alternativní dávkovači režimy (rozvrhy) u 54 pacientů s relabujícím či refraktemím NHL se středně či vysokou malignitou (34). Rituximab® se podával v dávce 375 mg/m² za týden v osmi dávkách nebo v dávce jednou 375 mg/m² následované 375 mg/m² za týden celkem v sedmi dávkách. ORR bylo 31 %; (CR 9 %, PR 22 %), nebyla pozorována žádná signifikantní odlišnost mezi dávkovacími režimy. U pacientů s difuzním velkobuněčným lymfomem (N = 30) je ORR 37 % a u pacientů s lymfomem z plášťových buněk (N = 12) je ORR 33 %.

Kombinace Rituximabu® s CHOP chemoterapií

V další studii dostalo 31 se středně maligním a vysoce maligním NHL (19 žen, 12 mužů, střední věk 49) Rituximab® ve dni 1 každého z celkem šesti cyklů CHOP, každý cyklus trvající 21 dnů (35). Ze 30 hodnotitelných pacientů, bylo u 19 navozena CR (63 %) au 10 PR (63 %), celkové ORR je 96 %. Tento režim je považován za dobře tolerovaný a může navodit vyšší úrovně odpovědi než použití Rituximabu® nebo CHOP jako takových.

NCI divize Společnosti pro léčení a diagnózu zhoubných onemocnění (Cancer Treatment and Diagnosis) spolupracuje s IDEC Pharmaceutical Corporation na výzkumu používání léčení Rituximabem® v dalších indikacích. Fáze II pokusu s použitím CHOP naproti CHOP v kombinaci Rituximabem® je prováděn ECOG, CALBG a SWOG u starších pacientů (více než 60 let) s histologií smíšeného, difiisního velkobuněčného, imunoblastického velkobuněčného NHL (plánuje se N = 630). Tato studie zahrnuje sekundární randomizaci pro stanovení udržení terapie Rituximabem® naproti selhání.

Dále fáze III pokusu s Rituximabem® a CHOP u 40 pacientů s předem neléčeným lymfomem z plášťových buněk probíhá také v Dana Farber Institutu. Rituximab® se podá v den 1 a CHOP se podá ve dny 1 až 3 každých 21 dnů, celkem v 6 cyklech. Údaje pro studii již byly shromážděny. Dále byla dokončena fáze II pokusu provedená SWOG, kdy se CHOP následovanou Rituximabem® léčili pacienti s nově diagnostikovaným folikulámím lymfomem. Výsledky těchto dvou pokusů se nyní zpracovávají.

Nyní probíhá fáze II pokusu s CHOP a Rituximabem® naproti CHOP jako takové u pacientů s HlV-spojeným NHL prováděná AIDS Malignancy Consortium, je plánováno prozkoumat soubor 120 pacientů.

- 18CZ 303898 B6

Léčba Rituximabem® po relapsu následujícím myeloablační terapii

Ukázalo se, že Rituximab® vykázal slibné časné výsledky u pacientů s relabujícím NHL se střední malignitou po vysokodávkové terapii s podporou autologní PBCS. 6 ze 7 pacientů odpovědělo na léčbu (1 CR a 5 PR), jeden pacient měl stabilní onemocnění; terapie byla dobře tolerována (36).

Bezpečnostní údaje

Nežádoucí účinky terapie a klinické laboratorní údaje získané celkem od 315 pacientů zahrnutých v U.S. studiích pěti jednotlivých přípravků byly vzájemně zkombinovány za účelem poskytnutí (vytvoření) bezpečnostního profilu Rituximabu® u pacientů s nízce maligním nebo folikulámím NHL. Většina nežádoucích účinků byla spojena s infuzi a po prvé infuzi k nim docházelo s nižší frekvencí. Nejčastěji se vyskytující s infuzi spojené nežádoucí účinky byly horečka (49 %), třesavka (32 %), nauzea (18 %), únava (16 %), bolesti hlavy (14 %), angioedém (13 %), pruritus (10 %) a výjimečně hypotenze (10 %) a bronchospazmus (8 %). V průběhu terapie (do 30 dnů po poslední dávce) se u 10 % pacientů objevily nežádoucí účinky 3 či 4 stupně, které primárně souvisely s infuzi nebo hematologického charakteru. U 1,3 % pacientů vznikla trombocytopenie (méně než 50 000 trombocytů v mm³), u 1,9 % pacientů vznikla neutropenie (méně než 1 000 neutrofilů v mm³) au 1,0 % pacientů vznikla anémie (méně než 8 g hemoglobinu v dl). Ačkoliv Rituximab® indukoval u 70 až 80 % pacientů depleci poolu B-buněk, byl u menšily pacientů pozorován pokles sérových imunoglobulinů a nezdá se, že by se zvyšovala incidence infekčních onemocnění.

U 10 % pacientů se objevila hypotenze vyžadující přerušení infuze Rituximabu® a u 1 % měla stupeň 3 nebo 4. U 13 % pacientů byl oznámen vznik angioedému, z čehož v jednom případě byl považován za významný. U 8 % pacientů se objevil bronchospazmus, z čehož 2 % pacientů byla léčena bronchodilatátory. Byl zaznamenán jeden případ vzniku brochiolitis obliterans. Většina pacientů nevyvinula žádné další s infuzi spojené toxické reakce při druhé a následných infuzi. Procento pacientů, u kterých se objevily nežádoucí účinky při přeléčení, je podobné údajům uvedeným po první fázi (14).

U čtyřech pacientů vznikly v průběhu infuze Rituximabu® srdeční arytmie. Jeden z těchto čtyřech pacientů přerušil léčbu v důsledku vzniku ventrikulámí tachykardie a několika supraventrikulárních tachykardií. Další tři pacienti vyvinuli trigeminii (N = 1) a nepravidelný puls (N = 2) a nebylo nutné přerušit terapii. U jednoho pacienta s předchozí anamnesou infarktu myokardu vznikla v průběhu infuse angína pectoris a 4 dny po infuzi se vyvinul infarkt myokardu.

Celková incidence vedlejších účinků stupně 3 a 4 byla vyšší u pacientů s „bulky disease“ než u pacientů bez ní. Incidence nevolnosti, neutropenie, trombocytopenie, myalgie, anemie a bolesti na hrudi byla větší u pacientů s tumorózními lezemi většími než 10 cm. Incidence neutropenie, anemie, hypotenze a dyspnoe stadií 3 a 4 byla také vyšší u pacientů s „bulky disease“ při porovnání s pacienti s lezemi menšími než 10 cm (19).

Od okamžiku oprávnění FDA pro Rituximab® pro léčení relabujícího nebo refraktemího nízce maligního nebo folikulámího NHL v roce 1997, bylo jím léčeno zhruba 17 000 pacientů. V květnu 1998 byly shrnuty výsledky osmi post-marketingových zpráv týkající se těžkých vedlejších účinků souvisejících s infuzi Rituximabu®, jejichž důsledky byly fatální. U sedmi z osmi fatálních případů se závažné symptomy objevily v průběhu první infuze Rituximabu®. Příčina smrti nebyla uvedena či není známa u dvou z osmi případů. Těžké respirační příhody včetně hypoxie, pulmonálních infiltrátů nebo ARDS (syndrom dechové tísně dospělých) se podílely na šesti z osmi uvedených exitů. Jeden pacient měl počet lymfocytů před léčbou 600 000/mm³, další hodnotu kreatininu 8, třetí respirační frekvenci 40 za minutu a čtvrtý pancytopenii. Pacienti s vysokou hmotou tumoru nebo pacienti s vysokým počtem cirkulujících maligních buněk mohou

- 19CZ 303898 B6 mít vyšší riziko vedlejších účinků a tito pacienti by měli být v průběhu každé infuze pečlivě monitorováni.

Většina z výše popsaných vedlejších účinků byla již dříve sledována v klinických studií s Rituximabem®. Jedna významná výjimka je s infuzí související syndrom spojený s rapidní lýzou tumoru, který byl oznámen u šesti pacientů s vyšším počtem cirkulujících tumorózních buněk (37, 38). Tento syndrom byl charakterizován horečkou, rigory, bronchospazmy s průvodnou hypoxemií a rychlým poklesem periferních lymfocytů, laboratorní evidencí destrukce tumoru a přechodnou těžkou trombocytopenií. Tito pacienti měli diagnózu B-prolymfocytámí leukemie (N = 2), chronické lymfocytámí leukemie (N = 2), lymfomu z plášťových buněk (N = 1) nebo transformovaného NHL (N = 1); u všech těchto pacientů byl přítomen zvýšený počet cirkulujících lymfocytů, bulkovité („bulky“) adenopathie a organomegalie. Ačkoliv pět z těchto šesti pacientů vyžadovali hospitalizaci, symptomy odezněly a následující léčby Rituximabem® byly dobře tolerovány; poslední pacient odmítl další terapii a zemřel na progresi onemocnění o dva týdny později.

V samostatné zprávě zahrnující sedm pacientů s CLL a jednoho pacienta s lymfomem z plášťových buněk byl po první infuzi Rituximabu® pozorován syndrom lýzy tumoru, a to u pacientů s počty lymfocytů vyššími než 10 x 10⁹ v litru (39).

Radioimunoterapie protilátkou anti-CD20 označenou ⁹⁰Ytriem v kombinaci s Rituximabem®

Další zkoumaný terapeutický přístup k NHL je radionuklidem označená protilátka anti-CD20 (IDEC-Y2B8) v kombinaci s Rituximabem®. IDEC-Y2B8 (⁹⁰Y-ibritumomab tiuxetan) je myší IgG] kappa anti-CD20 protilátka konjugovaná s ⁹⁰Y prostřednictvím chelátotvomého činidla, MX-DTPA, která je kovalentně navázáno na protilátku. Rituximab® v dávce 250 mg/m² se podá před IDEC-Y2B8 za účelem deplece periferních B-lymfocytů a pro zlepšení biodistribuce radionuklidem označené protilátky.

V nedávno publikovaných studiích fáze I/II (40 až 42) byli IDEC-Y2B8 léčeni pacienti s nízce maligním NHL (N = 34), středně maligním NHL (N = 14) nebo lymfomem z plášťových buněk (N= 3). Střední věk byl 60 let, 71 % pacientů byli muži a 96 % byli běloši. Z 51 pacientů s relabujícím či refraktemím NHL 34 (67 %) odpovědělo na jedinou dávku 0,2, 0,3 nebo 0,4 mCi/kg IDEC-Y2B8. ORR byla 82 % (28/34) pro pacienty s nízce maligním nebo folikulárním NHL a bylo 43 % (6/14) se středně maligním lymfomem. Neodpověděl ani jeden pacient s lymfomem z plášťových buněk.

Nadále probíhá fáze III randomizovaná studie porovnávající léčení IDEC-Y2B8 v kombinaci s Rituximabem® v dávce 375 mg/m² za týden ve 4 dávkách v terapii pacientů s nízce maligním či transformovaným NHL. Také další pokus ve fázi III je prováděn u pacientů s relabujícím NHL, kteří jsou refraktemí na Rituximab®.

Souhrn

Při nedostupné kurativní terapii NHL je předmětem dostupného léčení dosáhnout kontroly onemocnění po dostatečně dlouhé trvání a poskytnout zmírnění s tumorem souvisejících symptomů, aniž by byl pacientů vystaven neadekvátní toxicitě léčby. Léčení Rituximabem® je rychlá terapie zahrnující 22 dnů ambulantní terapie s minoritními vedlejšími účinky u většiny pacientů. V klinických studiích dosáhlo 50 % hodnotitelných pacientů s relabujícím nebo na chemoterapii refraktemím nízce maligním nebo folikulámím lymfomem kompletní nebo parciální odpovědi. Tyto odpovědi přetrvávaly bez udržovací terapie; střední TTP respondérů je 13,2 měsíců a střední DR je 11,6 měsíců v základní studii.

Rituximab® je osvědčen jako přípravek pro bezpečnou a účinnou léčbu pro pacienty s relabujícím nízce maligním nebo folikulámím B-buněčným NHL. Má signifikantní klinickou aktivitu, nový

-20CZ 303898 B6 způsob působení a srovnatelné účinky s alternativními terapiemi co se míry odpovědi a trvání odpovědi na terapii týká. Dokončení nyní probíhajících studií budou verifikovat roli alternativních režimů Rituximabem® a použití Rituximab® v terapii jiných CD20+ B-lymfocytámích malignit.

Odkazy

1. O. Press, F. Appelbaum, J. Ledbetter, P. Martin, J. Zarling, P. Kidd, E. Thomas, Monoclonal Antibody IF5 (anti-CD20) serotherapy of human B-cell lymphomas, Blood, 69, 584 až 591 (1987).

2. R. Dillman, Antibodies as cytotoxic therapy, Journal of Clinic Oncology, 12, 1497 až 1515 (1994).

3. M. Grossbard, O. Press, F. Appelbaum, I. Bemstein, L. Nadler, Monoclonal antibody-based therapies of leukemia and lymphoma, Blood, 80, 863 až 878 (1992).

4. M. Reff, K. Camer, K. Chambers, P. Chinn, J. Leonard, R. Raab, R. Newman, N. Haan, D. Anderson, Depletion of B cells in vivo by chimeric mouše human monoclonal antibody to CD20, Blood, 83, 435 až 445 (1994).

5. A. Demidem, T. Lam, S. Alas, K. Hariharan, N. Hanna, B. Bonavida, Chimeric anti-CD20 (IDEC-C2B8) monoclonal antibody sensitizes a B-cell lymphoma cell line to cell killing by cytotoxic drugs, Cancer Biotherapy & Radiopharmacduticals, 12,177 až 186 (1997).

6. D. Maloney, T. Liles, D. Czerwinski, C. Waldichuk, J. Rosenberg, A. Grillo-López, R. Levý, Phase I clinical trial using escalating single-dose infusion of chimeric anti-CD20 monoclonal antibody (IDEC-C2B8) in patients with recurrent B-cell lymphoma, Blood, 84, 2457 až 2466 (1994).

7. D. Maloney, A. Grillo-López, C. White, D. Bodkin, R. Schilder, J. Neidhart, N. Janakiraman, K. Foon, T. M. Liles, B. Dallaire, K. Wey, I. Royston, T. Davis, R. Levý, IDEC-C2B8 (Rituximab®) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkin's lymphoma, Blood, 90, 2188 až 2195 (1994).

8. P. McLaughlin, A. Grillo-López, R. Levý, M. Czuczmann, M. Williams, M. Heyman, I. Bence-Bruckler, C. White, F. Cabanillas, V. Jain,. A. Ho, J. Lister, K. Wey, D. Shen,

B. Dellaie, Rituximab® chimeric anti-CD20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a 4-dose treatment program, Journal of Clinical Oncology, 16, 2825 až 2833 (1998).

9. P. McLaughlin, A. Grillo-López, D. Maloney, B. Link, R. Levý, M. Czuczmann, F. Cabanillas, B. Dellaire, C. White, Efficacy Controls in long-term follow-up of patients treated with Rituximab® for relapsed or refractory, low-grade or follicular NHL, Blood, 92, 414a až 415a (1998).

10. N. Janakiraman, P. McLaughlin, C. White, D. Maloney, D. Shen, A. Grillo-López, Rituximab®: Correlation between effectors cells and clinicals activity in NHL, Blood, 92, 337a (10 Suppl.) (1998).

11. N. Berinstein, A. Grillo-López, C. White, I. Bence-Bruckler, D. Maloney, M. Czuczman, D. Green, J. Rosenberg, P. McLaughlin, D. Shen, Association of sérum Rituximab® (IDEC-C2B8) concentration and anti-tumor response in the treatment of recurrent low-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma, Annals of Oncology, 9, 995 až 1001 (1998).

-21 CZ 303898 B6

12. K. Tobinai, Y. Kobayashi, M. Narabayashi, M. Ogura, Y. Kagami, Y. Morishima, T. Ohtsu, T. Igarashi, Y. Sasaki, T. Kinoshita, T. Murate, Feasibility and pharmacokinetic sudy of chimeric anti-CD20 monoclonal antibody (IDEC-C2B8, Rituximab®) in relapsed B-cell lymphoma, Annals of Oncology, 9, 527 až 534 (1998).

13. L. Piro, C. White, A. Grillo-Lopéz, N. Janakiraman, A. Saven, T. Beck, C. Vams, S, Shuey, M. Czuczmann, J. Lynch, J. Kolitz, V. Jain, Extended Rituxan (anti-CD20 monoclonal antibody) therapy for relapsed or refractory low-grade or folicular non-Hodgkin's B-cell lymphoma (1999), Annals of Oncology, 9, 527 až 534 (1998).

14. T. Davis, C. White, A. Grillo López, W. Velasquez, B. Link, D. Maloney, R. Diilman, M. Williams, A. Mohrbacher, R. Weaver, S. Dowdwn, R. Levý, Rituximab: First report of Phase II (PII) trial in NHL patients (pts) with bulky disease, Blood, 92, (10 Suppl. 1), 414a (1998).

15. J. Byrd, C. White, S. Thomas, W. Veldsquez, J. Rosenberg, A. Grillo-López, Rituximab therapy in Previously treated Waldenstronťs macroglobulinemia: Preliminaiy evidence of activity, Blood, 92, (IO vyd. 1), 106a) (1998).

16. S. O'Brien, E. Freireich, M. Andreeff, S. Lemer, M. Keating, Phase I/III Study of Rituxan in chronic lyphocytic leukemia (CLL), Blood, 92:105a, 431 (1998).

17. P. Venugopal, S. Sivaraman, X. Huang, H. Chopra, T. O'Brein, A. Jajeh, H. Preisler, Upregulatin of CD20 expression in chronic lymphocytic leukemia (CLL) cells by in vitro exposure to cytokines, Blood, 10:274a, (1998).

18. I. Flinn, P. 0'Donnel, S. Noga, G. Vogelsang, M. Grever, A. Goodrich, R. Abrams, D. Marcellus, C. Miller, R. Jones, R. Ambinder, In vivo purging and adjuvant immunotherapy with Rituximab PBSC transplant for NHL, Blood, 92:648a, 2673 (1998).

19. T. Davis, R. Levý, C. White, M. Czuczman, P. McLaughlin, B. Link, C. Vams, R. Weaver, A. Grillo-López, Rituximab: Phase II (PII) retreatment (ReRx) study in patients (pts) with low-grade or follicular (LG/F) NHL, Blood, 92, (10 Suppl 1):41 a (1998).

20. T Davis, D. Czerwinski, R. Levý, Therapy of B-cell lymphoma with anti-CD20 antibodies can result in the loss of CD20 antigen expression, Clinical Cancer Research, 5: In press (1999).

21. M. Czuczman, A. Grillo-López, C. White, M. Saleh, L. Gordon, F. LoBuglio, C. Jonas, D. Klippenstein, B. Dallaire, C. Vams, Treatment of patients with low-grade B-cell lymphoma with the combination of chimeric anti—CD20 monoclonal antibody and CHOP chemotherapy, Journal of Clinical Oncology, 17, 268 až 276 (1999).

22. C. White, M. Czuczman, A. Grillo-López, C. White, M. Saleh, L. Gordon, F. LoBuglio,

C. Jonas, B. Alkuzweny, S. Dowen, Rituximab/CHOP chemoimmuno-therapy in patients (pts) with-low grade lymphoma (LG/F NHL): Progression free survival (PFS) after thre years (medián) follow-up, Proceedings of ASCO 1999, In press.

23. S. Walder, E. Schwartz, Principles in the biomodulation of cytotoxic drugs by interferons, Seminars in Oncology, 19, 45 až 48 (1992).

24. K. Nakamura, A. Kubo, S. Hosokawa, K. Nagaike, S. Hashimoto, Effect of alpha-interferon on anti-alpha-fetoprotein-monoclonal-antibody targeting of hepatoma, Oncology, 50, 35 až 40 (1993).

-22CZ 303898 B6

25. J. Greiner, F. Guadagni, P. Noguchi, S. Pestka, D. Colcher, P. Fisher, J. Schlom, Recombinant interferon enhances monoclonal antibody-targeting of carcinoma lesions in vivo, Science 235, 895 až 898 (1987).

26. J. Murray, A. Zukiwski, K. Mujoo, M. Rosenblum, Recombinant alpha-interferon enhances tumor targeting of antimelanoma monoclonal antibody in vivo, Journal of Biological Response Modifiers, 9, 556 až 563 (1990).

27. S. Yokota, H. Hara, Y. Luo, B. Seon, Synergistic potentiation of in vivo antitumor activity of anti-human T-leukemia immunotoxins by recombinant alpha-interferon and daunorubicin, Cancer Research, 50,32 až 37 (1990).

28. A. Grillo-López, B. Dallaire, C. Shen. C. Vams, A. McClure, V. Caralli, Treatment options for patients with relapsed low-grade or follicular lymphoma: The role of IDEC-C2B8, Antibody Immunoconjugates and Radiopharmaceuticals, 8, 60 (1995).

29. T. Davis, D. Maloney, C. White, A. Grillo-López, M. Williams, G. Weiner, T. Sklenař, R. Levý, Combination immunotherapy of low-grade or follicular (LG/F) non-Hodgkin's lymphoma (NHL) with Rituximab and alpha interferon: Interim analysis, Proceedings of the American Society of Clinical Oncology, 17, 11a (1998).

30. R. Smalley, J. Andersen, M. Hawkins, V. Bhide, M. 0'Connell, M. Oken, E. Borden, Interferon alfa combined with cytotoxic chemotherapy for patients with non-Hodgkin's lymphoma (NHL), New England Journal of Medicine, 327, 1336 až 1341 (1992).

31. A. Hagenbeek, P. Carde, J. H. Meerwaldt, R. Somers, J. Thomas, R. De Bock, J. M. Raemaekers, A. van Hoof, C. De Wolf-Peeters, M. van Glabbeke, Maintenance ofremission with human recombinant interferon alfa-2a in patients with stages III and IV low-grade malignant non-Hodgkin's lymphoma (NHL), European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Cooperative Group., Journal of Clinical Oncology, 16, 41 až 47 (1998).

32. P. Solal-Céligny, E. Lepage, N. Brousse, C. Tendler, P. Brice, C. Haioun, J. Gabarre, B. Pignon, G. Tertian, R. Bouabdallah, J. F. Rossi, C. Doyen, B. Coiffier, Doxorubicincontaining regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: Finál analysis of survival and toxicity in the groupe ďetude des lymphomes folliculaires 86 trial, Journal of Clinical Oncology, 16, 2332 až 2338 (1998).

33. L. van der Kolk, A. Grillo López, W. Gerritsen, A. Jonkhoff, J. Baars, M. van Oers, Chimeric anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) plus G-CSF in relapsed B-cell lymphoma: A phase I/II clinical trial, Blood, 92:241b, 4037 (1998).

34. B. Coiffier, C. Haioun, N. Ketterer, A. Engert, H. Tilly, D. Ma, P. Johnson, A. Lister, M. Feuring-Buske, J. A. Radford, R. Capdeville, V. Diehl, F. Reyes, Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggresive lymphoma: a multicenter phase H study, Blood, 92, 1927 až 1932 (1998).

35. B. Link, M. Grossbard, R. Fisher, M. Czuczman, P. Gilman, A. Lowe, J. Vose, Phase II pilot study of the safety and efficacy of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previslously untreated- or high-grade NHL, Proceedings of the American Society of Clinical Oncology, 77, 3 a (1998).

36. D. Tsai, H. Moore, D. Porter, D. Vaughn, S. Luger, R. Loh, S. Schuster, E. Stadtmauer, Progressive intermediate grade non-Hodgkin's lymphoma after high dose therapy and autologous

-23CZ 303898 B6 peripheral stem cell transplantation (PSCT) has high response rate to Rituximab, Blood, 92:415a, 1713 (1998).

37. J. Byrd, J. Waselenko, T. Maneatis, T. Murphy, R. Weickum, F. Ward, C. White, Rituximab therapy in hematologie malignancy patients with circulating blood tumor cells: Association with inereased infusion-related side effects and rapid tumor lysis, Blood, 92, (IO Suppl l):106a (1998).

38. M. Jensen, U. Winkler, O. Manzke, V. Diehl, A. Engert, Rapid tumr lysis in a patient with B-cell chronic lymphocytic leukemia and lymphocytosis treated with an anti-CD20 monoclonal antibody (IDEC-C2B8, rituximab), Anals of Hematology, 77, 89 až 91 (1998).

39. U. Winkler, M. Jensen, O. Manzke, H. Tesch, H. Bohlen, V. Diehl, A. Engert, Severe side effects in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia (CLL) a lymphocytosis tretated with the monoclonal antibody Rituximab, Blood, 92:285b, 4228 (1998).

40. T. Witzig, C. White, G. Wiseman, L. Gordon, C. Emmanouilides, A. Raubitschek, N. Janakiraman, J. Gutheil, S. Spies, D. Silverman, E. Parker, A. Grillo-López, Phase I/II trial of IDEC-Y2B8 radioimmunotherapy for treatment of relapsed or refractory CD20 positive B-cell non-Hodgkin's lymphoma, Journal of Clinical Oncology (1999), podaný.

41. G. Wiseman, C. White, T. Witzig, L. Gordon, C. Emmanouilides, A. Raubitschek, N. Janakiraman, S. Spies, D. Silverman, J. Gutheil, R. Schilder, E. Parker, A. Grillo-López, IDEC-Y2B8 radioimmunotherapy: Baseline bone marrow involvement and platelet count are better predictors of hematologie toxicity then dosimetry, Blood, 92:417a, (1998).

42. T. Witzig, C. White, G. Wiseman, L. Gordon, A. Raubitschek, N. Janakiraman, S. Spies,

D. Silverman, J. Gutheil, R. Schilder, E. Parker, A. Grillo-López, IDEC-Y2B8 Radioimmunotherapy: Responses in patients with splenomegaly, Blood, 92:417a, (1998).

43. R. P. Whitherspoon, L. G. Lum, R. Storb, Immunologic reconstitution after bone marrow grafiting, Semin. Hematol., 21, 2 (1984).

44. K. C. Anderson a kol., Hematological engraftment and immune reconstitution posttransplant with anti-Bl purged autologous bone marrow, Blood, 69, 597 (1987).

45. L. G. Lum, Kinetics of immune reconstitution after humam marrow transplantation, Blood, 69, 369(1987).

46. O Azogui, E. Gluckman, D. Fradelizi, Inhibition of IL-2 production after human allogeneic bone marrow transplantation, J. Immunol., 131, 1205 (1983).

47. K. Welte a kol., Defective Interleukin-2 production in patients after bone marrow transplantation and in vitro restoration of defective T lymphocyte proliferation by highly purified Interleukin, Blood, 64, 380 (1984).

48. S. Cayeau a kol., T-cell ontogeny after bone marrow transplantation: failure to synthesize Interleukin-2 (IL-2) and lack of CD2- and CD3- mediated proliferation by both CDE4+ and CD8+ cells even in the presence of exogenous IL-2, Blood, 74, 2270 (1989).

49. A. Bosley a kol., Interleukin-2 as consolidative immunotherapy against minimal residual disease, Noův. Rev. Fr. Hematol., 32 13 (1990).

50. M. A. Caligiuri a kol., Extended continous infusion low-dose recombinant Interleukin-2 in advanced cancer, Prolonged immunomodulation without significant toxicity, J. Clin. Oncol., 9, 2110 (1991).

51. M. A. Caligiuri a kol., Selective immune modulation of NK cells following prolonged infusions of low dose recombinant IL-2, J. Clin. Invest., 91, 123 (1993).

52. M. A. Caligiuri, Low-dose recombinant Interleukin-2 therapy: rationale and potential clinical applications, SEM in Oncol., 20 3 (1993).

53. J. P. Klamet a kol., Antigen-driven T-cell clones can proliferative in vivo, eradicate disseminated leukemia and provide specific immunologic memory, J. Immunol., 138, 4012 (1987).

54. R. J. Soiffer a kol., Clinical and immunologic effects of prolonged infusion of low-dose recombinant Interleukin-2 after autologous and T-cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation, Blood, 79, 517 (1992).

55. R. J. Soiffer a kol., Effects of low-dose Interleukin-2 on disease relapse after T-cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation, Blood, 84, 964 (1994).

56. F. Lauria a kol., Immunologic and clinical modifications following low-dose subcutaneous administration of rIL-2 in non-Hodgkin's lymphoma patients after autologous bone marow transplantation, BMT, 18, 79 (1996).

57. N. Vey a kol., A pilot study of autologous bone marrow transplantation followed by recombinant Interleukin-2 in malignant lymphomas, Leukemia & Lymphoma, 21, 107 (1996).

58. P. Venugopal a kol., Upregulation of CD20 expression in CLL cells by cytokines, prosinec 1998, podáno na ASH setkání.

Claims (1)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Použití rituximabu pro výrobu léčiva pro udržovací terapii nízce maligního B-buněčného non-Hodgkinského lymfomu u subjektu s lymfomem, kde subjekt odpovídá na předchozí léčení lymfomu zahrnující cyklofosfamidovou, vinkristinovou a prednosinovou chemoterapii neboli CVP terapii, poskytovanou po dobu 2 let, přičemž rituximab je v dávce 375 mg/m².