TWI242444B

TWI242444B - Combination therapies for B-cell lymphomas comprising administration of anti-CD20 antibody

Info

Publication number: TWI242444B
Application number: TW088113738A
Authority: TW
Inventors: Antonio J Grillo-Lopez
Original assignee: Idec Pharma Corp
Priority date: 1998-08-11
Filing date: 2000-01-29
Publication date: 2005-11-01
Also published as: IL218665A0; HU228180B1; AU2008207357B2; KR101063278B1; JP2017214435A; US10113000B2; TW200846021A; KR20090115895A; TWI322014B; JP2017222727A; EP2263693A1; IL141349A0; IL207358A0; EP1946775A2; AU2008207357A1; PT1112084E; ES2317702T5; US9296821B2; CN100409898C; DK1112084T3

Description

1242444 五、發明說明（4) 抗-CD20抗體。同時，本發明之方法可使闬任何的抗-CD20抗體，較佳的喪合型抗體為C2B8(IDEC Pharmaceuticals，Rituximab® )。較佳的放射性標示之抗體為Y 2 B 8，其為以紀—9 0(9(3 Y )標示之老鼠抗體。然而，亦可使用帶有其他放射性標記的拆體’尤其疋以卢或α同位素標不的那些’亦可使用抗-C D1 9抗體。熟諳此藝者將知道選擇特定類型之抗-C D 2 0抗體的變數。例如，喪合型和人類化的抗體，在減少免疫原性上是有利的，並經由人類恆定區功能部位而有助於抗體效應物調節的免疫反應。老鼠和其他哺乳動物的抗體，相反地有剎於遞送放射性標記至腫瘤細胞中，並使得這類抗體在活艘内通常具有減少的半衰期。一'開始對難以醫治或已經復發之患者進行抗體處理，町包括最初利用嵌合型抗體或哺乳動物抗體的處理。亦包抬利用其他抗體的最初處理，包括抗—CD19抗體和抗—Lym抗體，以及利用以胞毒部份標示的抗體處理，像是毒素和放射性標記，例如Oncolym®(Technicl〇ne)或Bexxar (Coulter) 〇應該很清楚可同時提供該治療，來進行本發明之混合的治療攝生法，也就是同時或是在相同的時間架構内（也就是同時進行治療’但並非在猜確相同的時間内投予製劑），投予抗-CD20抗體。亦可在其他治療之前或之後，投予本發明之抗-C D 2 0抗體。無論患者對第一種治療是否有反

1242444 五、發明說明（5) 應’均可進行後續的投藥，以便減少緩和或復發的可能性〇本發明之混合治療包括處理β—細胞淋巴瘤的方法，包括投予至少一種嵌合型抗—CD2()抗體和至少一種細胞分裂素.. 。特定而言’本發明包括處理8 —細胞淋巴瘤的方法，包括投予協同的治療組合，其包括至少一種抗— CD2〇抗體和至少一種細胞分裂素，其中治療效果比單獨投予治療劑的相加效果更佳。較佳的細胞分裂素，選自包括α干擾素、7 干擾素、IL-2、GM-CSF和G-CSF。再者，可分別按順序或混合投予抗-CD20抗體和細胞分裂素（們）。本發明亦包括處理B -細胞淋巴瘤的方法，包括在化學治療的攝生法之别、期間或之後，對患者投予具有療效之含量的嵌合型抗-CD20抗體。這類化學治療的攝生法至少可選自包括CHOP、ICE、米托沙酮、阿糖胞普、dvp、ATRA 、伊達比星、Hoe lzer化學治療攝生法、La La化學治療攝生法、ABVD、CE0P、2-CdA、FLAG & IDA(有或無後續的G-CSF 處理）、VAD、M&P、C - Weekly、ABCM、M0PP 和 DHAP。亦包括處理B -細胞淋巴瘤的方法’包括在骨髓或周圍幹細胞移植之前、期間或之後，對患者投予有療效之含量的嵌合型抗-CD20抗體。這類骨髓移植亦可伴隨有其他治療性的攝生法，像是化學治療。亦可藉著對患者投予鼓合型抗- C D 2 0抗體，在骨髓分離治療之前或之後的減少骨髓或幹細胞中殘餘之C D 2 0 +腫瘤細胞的方法中，使用本發明之抗體。亦有可能在活體外使用這類抗體，以便在將骨髓戒

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五、發明說明（6)

幹細胞製品輸回至該患者體内之前，誘發腫瘤細胞的細胞程式死亡，並減少或革除在該製品中殘餘的腫瘤細胞。匕應該明瞭該幹細胞移植物可以是同種的或自體的。如果該移植物是同種的，也就是得自其他個體，則所揭示治療性攝生法可包括在投予抗_CD20抗體之前，利兩免1"疫之抑制藥物來處理。亦企圖設計可促進移植物的接受，並^ 激免疫細胞之產生和分化的其他藥物的共同投藥。例如，已經顯不對骨隨移植之接受者投予GM — CSF，促進了特定骨髓細胞的發育，其轉而產生循環中與感染交戰的嗜中血球’並增加骨髓移植物接受者的存活率。亦可使用本發明之方法來處理各種B-細胞淋巴瘤，包括低級/濾泡性非-霍奇金氏淋巴瘤（NHL)、小琳巴細胞（sl) 之NHL三中級/濾泡性NHL、中級擴散性〇1、高級免疫胚性 NHL、'、南級琳巴母細胞性NH]L、高級小的非-印裂細胞性nhl 、容積性疾病圓[和瓦耳登斯壯氏（^1(1611311>〇111，3)巨球蛋白血症。热諸此藝者應該很清楚這些淋巴瘤通常有不同的名稱’係因為多變化之系統的分類，而罹患在不同名稱下分類之淋巴瘤的患者，亦可從本發明之混合的治療性攝生法中獲益。例如’由歐洲和美國病理學家提出之目前的分類系統，稱為修3丁的歐洲美國淋巴瘤（Revised £ur〇peari American

Lymphoma) (REAL)之分類。該分類系統承認包膜細胞淋巴瘤和邊緣的細胞棘巴瘤，在其他周圍的β _細胞贅生物中，並以細胞學為基礎將一些分類再分等级，也就是小細胞、

第9頁 1242444 五、發明說明 ----〜- !! ί ί胞和大細胞。將明瞭所有這些經過分類的淋巴瘤，句°」自本發明之混合治療中獲益。 =家癌症協會(NCI)再將某些舰分類 l床用途之"不活動性"或"侵略性,，的淋巴瘤命名。 :::?瘤包括濾泡性細胞淋巴瘤，分成細胞學"等級"，獷政U小祙巴細胞的淋巴瘤/慢性淋巴細胞性白， :”巴I細胞瘤/瓦耳登斯壯氏巨球蛋白血症皿： =和毛uairy)細胞白血病。侵略性麻性此。的或大細胞淋巴瘤、柏 ^岵擴政亦可自本發明之混合治療性攝生法只。°二淋巴瘤亦按"等級"，以其他疾病之二二氏淋巴瘤分類，包括低_級、= ’將非-霍奇金級的淋巴瘤通常呈現結節的疾：：二的淋巴瘤。低- 慢生長的。中_和高_級的^吊=活動性或缓，並有大的、結節外的巨大腫；：；_:極和具^略性w 以及低-級的NHL·，均可自本$ 问級的疾病，益。本&明之混合治療性攝生法中獲對於罹患NHL的患者，亦常使 Μ 該系統中，可依據患者具有充 +、η ^ 〇r分類系統。在無⑴1成人的工^ ^義之概括性徵候⑻或名為B之患者具有下列的徵候·在、二階段分成A和6類。命法解釋之1〇%以上的體重喪失：^斷之前6個月内’有無灾天，無法解釋的發燒，溫度在

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量處理來治療。 >9 5%在細胞I ^ ^氏林巴瘤為β_細胞惡性’且這些中興趣的標靶，' =出CD20抗體。該抗體為免疫治療感細胞、前-B %胞：正a '細胞上找到，而不能在造血的幹它也不會從έ±吊的漿細胞或其他正常組織中找到。 (i)。曰、'，田胞衣面上脫落，而不會調節抗體的結合作用 & 髟是一種新產生的單株抗體’發展出來克服走遇到的限制’其包括短半衰期、刺激人類效應物功旎的有限能力，及免疫原性（2,3)。

Ritux:imab®是以遺傳方式，利用老鼠輕一和重—鏈可變區，和亡類r I重-鍵和卡巴輕-鍵恆定區來設計的單株抗體。該嵌合型抗體包括兩個具有451個胺基酸之重鏈，和兩個具有213個胺基酸之輕鏈，並具有大約的分子量。 R i ΐ u X 1 m a #在固定補體和調節a ο C C上，比其老鼠親代更有效，且其在人類補體出現時調節CDC(4)。該抗體在6—細胞株FL-18、Ramos和Raji中抑制細胞生長，使化學抗藥性之

人類淋巴瘤細胞株對白喉毒素、蓖麻蛋白、CDDP、阿黴素和鬼臼乙叉武（etoposide)敏感化，並以劑量依賴性之方式’在D H L - 4人類B -細胞淋巴瘤細胞株中誘發細胞程式死亡（5 )。在人類中，在第一次輸液之後，抗體的半衰期.為大約6 0小時，並在第四次輸液之後，隨著每次投藥增加至 1 7 4小時。抗體的免疫原性很低，在七個臨床研究的3 5 5個患者中，僅有三個（< 1 % )具有可檢測到之抗-嵌合性抗體

第12頁 1242444 五、發明說明（10) (MCA)的反應。使用老乳2 B 8抗體，·以遺傳方式來設計r丨t u x i m a b 。為 I和治療之目的，亦已經將2B8抗體與不同的放射性標圯結合。為了這個目的，同在申請中之申請案連續第 08/475,813 號、〇8/475,815 號，和08/478,967號，將其合併於此以作為參考，揭示了以放射性標示之抗_CD2〇共軛物’可在投予治療性抗體之前，用於β—細胞淋巴瘤腫瘤之 #斷呈像。’’ I n2B8”共軛物包括老鼠的單株抗體，2B8，對人類CD20抗體有特異性，經由雙重功能的螯合劑將其銦[111 ](luIn)附接，也就是mx —DTpA (二亞乙基三胺五乙酸），其包括1-異硫氰基基〜3-甲基-DTPA和1 一曱基一3 - 異硫氰基基—DTPA的1 ·· 1混合物。選擇銦_[丨丨丨]做為診斷放射性核素，是因為其放出τ幅射，並在用來做為呈像劑之前發硯。與螯合劑和螯合劑共軛物有關之專利，是此項技藝中已熟知的。、例如〇3113(^的美國專利第4,831，175號，其^十對多重取代之二亞乙基三胺五乙酸螯合劑，和含有相同物的蛋白質共軛物，以及其製備方法。Gans〇w的美國專利 5, 0 9 9, 0 6 9 號、5, 2 46, 69 2 號、5, 286, 8 5 〇號和 5, 1 24 47 1 亦關於多重取代的DTPA螯|。以其完整内容將這些專，併於此以作為參考。一。按照對三價金屬具有高親和力 1刀’亚挺供增加的腫瘤-對一非-腫瘤比例、降低骨骼攝入，计 ^ 4 亚在標靶部位，也就是細胞淋巴瘤腫瘤部位處，使放& w t 义叹射性核素在活體内的停留更

1242444 五、發明說明（1U 久，來選擇在MX-DTPA中使用，可促進螯合作用的特定雙重功能之螯合劑。然而，其他的雙重功能整合劑是此項技藝中已知的，亦可有利於腫瘤之治療。在美國專利第5, 7 3 6, 1 37號中亦揭示了為了瞄準並破壞· β〜細胞淋巴瘤和腫瘤細胞，以放射性標示之治療性抗體。特別是Υ2Β8共軛物，其包括相同的抗-人類CD2〇老鼠單株抗體，2 B 8，經由相同的雙重功能螯合劑與釔—[9 〇 ] (^ γ )附接。為了數個理由選擇該放射性核素用於治療。9〇γ的6 4小 % ^之半衰期，長得足以容許使抗體堆積在腫瘤中，不像例如131Ϊ ’其為純的高能量/3發射體，在其衰變時並未伴隨有r輕射，範圍在1 〇〇到1 〇〇〇的細胞直徑。最低含量的貫穿輻射容許對門診病人投予標示之抗體。此外，為了殺死細胞並不需要内化的放射性標示之抗體，而離子幅射的局部放出，對於缺乏標耙抗原的鄰近之腫瘤細胞應該是致命的。口為使用相同的雙重功能螯合劑分子Μ —DTP A，將9(3γ放射性核素與2Β8抗體附接，該Υ2Β8共軛物具有與上文討論相同的優點，例如增加放射性核素在標靶部位（腫瘤）處的停留。然而，不像⑴Ιη，，其無法用來呈像，因為其缺乏相關的二輻射。因此，可在本發明之混合攝生法中，投予治，療c/生^ 〇型或9GY''標示之抗體之前及/或之後，使用診斷性 ”呈像”的放射性核素，如min，來決定腫瘤的位置和相對大I此外，亦可製造能夠以計量器評估的以銦-標示之抗體。

1242444 五、發明說明（14) 並不認為療。在15 之研究’證實尚未達到最大的容忍劑量；然而，以最高劑量輸液的時間長度通用於門診病人的“ 個患者中的ORR為13%(表1 )(6)。表1

Rituximab® :效力結杲的概述

研究說明適應症 0RR CR PR 中間值 DR(月）中間值 TIP(月）參考文獻階段Ι/Π，單次投藥，單一製劑復發的B-細胞淋巴瘤 15 2(13%) 0(0%) 2(13%) NA+ 8.1 6 階段I/II，多次投藥，有劑量範圍復發的低-、中-和南-級淋巴瘤 34 17(50%) 3(9%) 14(41%) 8.6 10.2 7 階段π;與 CHOP混合的多次投藥新近診斷或復發的低級或渡泡性B-細胞淋巴瘤 38 38(100%) 22(58%) 16(42%) 35.3+ 36.7+ 21， 22 階段ΠΙ，多次投藥，單一製劑復發的低-級或渡泡性B-細胞淋巴瘤 151 76(50%) 9(6%) 67(44%) 11.6 13.2 8, 9 階段π，多次投藥，單一製劑復發的低-級或渡泡性B -細胞淋巴瘤 35 21(60%) 5(14%) 16(46%) 13.牡 19.4+ 13 階段π，與干擾素混合的多次投藥復發的低-級或渡泡性B-細胞淋巴瘤 38 17(45%) 4(11%) 13(34%) 22.3+ 25.2+ 29 階段n，多次投藥，單一製劑復發的低級或濾泡性B-細胞琳巴瘤，容積性疾病 28 12(43%) 1(4%) 11(39%) 5.9 8.1 14

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階段II，多次投藥，單一製劑復發的低-級或濾泡性B-細胞淋巴瘤，再度處理 57 23(40%) 6(11%) 17(29%) 15.0+ 16.7+ 19, 20 階段Π，與 CHOP混合的多次投藥先月彳未處理的中-或高-級淋巴瘤 30 29(96%) 19(63%) 10(33%) 11+ 17+ 34 階段Π，另一種的多次投藥中-或高-級的B-細胞淋巴瘤 54 17(32%) 5(9%) 12(22%) NA卞 8.2+ 33 可評怙之患者的數目 +無法利甩

在階段I / Π之劑量-範圍研究的第I階段中，患者接受四次的每週125-375毫克/平方公尺之輸液。並未證實與劑量有關之毒性’並選擇3 7 5毫克/平方公尺做為第π階段的劑 1。在3 7個接受該劑量之患者的1 7個（4 6 %中觀察到腫瘤的退化’包括3個（8%)完全的反應（CR)和14個（38%)部分的反應（PR)(7)。在1 6 6個罹患復發的或難以醫治之低-級或濾泡性⑽乙 (International Working Formulation[IWF]類型A — D，以及R E A L分類，小淋巴球淋巴瘤、濾泡性癌症，濾泡等級I 、Π、ΙΠ (8))的患者中，經營四次以3 7 5毫克/平方公尺，每週輸液之Rituximab®的後續單-臂樞軸研究。從該研究中排除腫瘤團塊> 1 0公分，或在周圍血液中> 5 0 0 〇個淋巴球 /微升的患者。中間年齡為5 8歲（1 〇 5個男性和6 1個女性），且先前處理之中間數為三。評估骨髓的涉入，在1 4 9個患

第18頁 1242444 五'發明說明（16) ' "— --- 者中有5 6 %。4 5 %具有-2的結節外部位而4 1 %有容積性疾病 (-5公分）。、

立完全反應需要證實在至少問隔28天的兩次之中，在顯部、胸部、腹部和骨盤CT掃貓時，所有的淋巴結退化至 < 1 X 1平方公分，並解除所有淋巴瘤的徵候和症狀，和骨體、肝臟和脾臟的正常化。部分反應需要在至少2 8天内，在垂直測量病變產物的總和上有2 5 〇 %的降低，而無任何進行性疾病的證據。並未達到CR4PR的患者，被視為是未一反應者’即使觀察到可測量之疾病的淨降低（〉5 〇 %。從第一次輸液開始測量進行的時間，直到進行為止。全面性的反應率（ORR)為48%，有6%CR和42%PR率（8)。進行時間的中間值（TTP )為1 3. 2個月，反應期間的中間值 (DR)為11·6個月。80個反應者中有22個（28%)在20.9 +至 3 2 · 9 +個月中維持持續進行的緩和（9 )。投予Rituximab®，結果迅速並持續地耗盡卜細胞。在前二次投藥中耗盡循環中的B -細胞，並在處理後，在8 3 %患

者中有南達6至9個月中持續耗盡。在處理之後個月，b-細胞含量的中間值回復至正常。雖然NK細胞計數之中間值維持不變，但在基準線處較高之絕對NK細胞計數和對 R i t ux i mab®的反應之間，觀察到正性相關（丨〇 )。分析數個基準線預兆因子，定出其對反應的相關性。重要的是，23個在ABMT或PBSC之後復發的患者，ORR為78%，對之前未經歷高劑量處理之患者中為43°/Q (p<〇. 01 )。在多變$分析中’與小淋巴球·淋巴瘤的患者相比較，在罹

第19頁 1242444 五、發明說明（17) ~ ' -----一》- 患濾泡性NHL的患者中是較高的（58%對丨2% =學敏感性愎發的患者中，比在化學抗藥性之·者中更问（534對36%，p = 〇.〇6)。與下列因素之關連，並ς 反應速率：年齡〉㈤歲，結節外的㈣，"不會;^ Τ之處理，或骨髓的涉入。的氣回％ 1放在處理和追縱調查期間的多個時間點，，、之中間值和反應之間，發現在統計學上的顯虹/辰度與罹患小淋巴球淋巴瘤之患者相比較，在妨^ ( 1 1 )。 NHL的患者中有較高的抗體血清含量。平均▲惟濾泡性瘤大小的測量值和在基準線處之循環中B〜細於青抗*體與腫相反關係。較低血清抗體濃度與較高數量 ^ η數目亦有胞，以及較大之腫瘤大小的關聯，暗示抗體1 =中NHL細的主要模式。較高血清抗體濃度與反應，以:二腫瘤細胞大小或循環中細胞的關聯，·暗示在一些患者的乂】、之腫瘤如罹患容積性疾病的那些，誘發反應可能需i f、、且中’諸更多次投予RHunmab®。而要較高劑量或暗示以這是令儘管如此，在4 3 %腫瘤> 5公分的患者中，以及 > 7公分的患者中，利用R i t u X i m a b®所見到的反應在Μ %腫瘤 Ri tuximab⑧處理罹患容積性疾病的患者是可行^ 人意外的，因為認為它是長的，在整個抗體治療、病的 $公尺由於腫瘤之緻密性質而為不可傳導來處理容於二過程中在曰本進行的研究中（12)，每週以250毫克/ _ 、 (Ν = 4)或 375 毫克/ 平方公尺（Ν = 8)的 Rituximab® w 復發之B -細胞淋巴瘤的患者四次。在11個接愛+處理罹入砰估的患者 1242444 五、發明說明（18) 中，8個患有濾泡性NHL，2個患有擴散性大-細胞NHL，而一個患有包膜_細胞淋巴瘤。1 1個中有兩個具有C R，5個具有PR，ORR為6 4% ;所有的反應者均具有濾泡組織學。因為在先前的研究中，Rituximab®的血清含量和反應為正性相關的，在低-級或濾、泡性N H L患者中，經營八次每週投予375毫克/平方公分之Rituximal#的第Π段研究。在可評估的患者中，0RR·為6 0%，1 4%的C R和4 6 %的PR比例。在反應者中，TTP和DR的中間值分別為13.4和19.4 + (13)。雖然不易比較交叉研究，顯然由於使用更多次的投藥而改善了 TTP 和DR。與早期關於僅適用於微量轉移之疾病的抗體治療之假定相反，Rituximab®在高容積性疾病中是相當活躍的。在個別的研究中，31個罹患復發的、大的低-級NHL的患者（單一病變的直徑>10公分），以每週輸液375毫克/平方公分 Ri tux imab®，接受四次處理。在28個可評估的患者中，1 2 個（43%)證實 CR(1，4%)或 PR(11，39°/。）（14)。瓦耳登斯壯氏巨玻I白血症瓦耳登斯壯氏巨球蛋白血症（WM )是其中B淋巴球分泌過里I gM抗體的惡性疾病。醫通常在六十歲以上的人身上發生’但亦在三十出頭的成人身上檢測到。今天，認為WM是罕見的、無法醫治的、不活動的惡性疾病，過去藉著血漿除去法’降低血清黏性來處理之。通常開立諸如烷化劑之類的化學治療劑和皮質類固醇的藥方。對WM最推薦的藥物為留斯達丁（Leustatin)(2CdA)。

第21頁 1242444 五、發明說明（19) 對利用Rituximab®(每週375毫克/平方公尺，4次）處理之七個罹患瓦耳登斯壯氏巨球蛋白血症的患者所做的報告 Ο 5 )，提及在四個（5 7% )患者中有反應。不前進發展之存活的中間值為8個月（範圍從3 - 2 7 +個月）。因此，

Ri tux imab®對於混合治療之草案應該是有用的，特別是諸如2CdA之類的化學治療劑。慢性淋巴球白血病C.CLL) CLL是小淋巴球琳巴瘤（SLL)的液態（白血病性）相等物。當以標準劑量之Ri tuximab⑧處理時與罹患其他低-級NHL亞型的患者相比較，罹患SLL之患者有較低的血清含量和較低的反應率。這或許是因為在患有CLL之患者中：有極高含量的循環腫瘤細胞，並同為CLL中涉及之惡性細胞，被認為在細胞表面上具有降低程度的CD20表現。 - 儘管如此，本發明仍揭示可利用Rituximab®來處理血液學上的惡性疾病，如CLL。最近的臨床研究評估以較高劑量的Rituximab®來處理CLL患者（16)。所有患者均接受375 毫克/立方公尺的第一個劑量，以便將輸液—復發的副作用減至最低。之後每週的投藥次數（3)維持不變，但給予增加的劑量。以5 0 0 - 1 5 0 0毫克/立方公尺之劑量處理個^ 者。年齡的中間值為66歲（範圍：·25 —7δ)。81%在第ffl—^ 階段疾病的末期’白血球計數之中間值為4 〇χ丨〇9公升（苑圍：4 - 2 0 0 )、Hgb 11.6 克 / 毫微升（範圍：7·7 —14 了）、^血小板75x10V公升（範圍·· 16-160)、化免疫球蛋白之中值為4·5毫克/公升（範圍，先前治療之數目的

1242444 五、發明說明（21) 細胞之表面上的表現，藉此使CD20，或其他諸如CD1 9之類的細胞表面標記，成為對免疫治療更具吸引力的標靶。已經開始進行合作的研究，測試關於在活體内向上調節CD2 〇的最佳細胞分裂素之劑量。該研究草案涉及一開始以2 5 0 微兄/平方公尺GM-CSF SQ QD x3，處理十個患者，以IL-4 微克/公斤SQ QD x3，處理十個患者，並以5微克/公斤G-CSF SQ QD X3，處理十個患者。關於細胞程式死亡之研究藉著Ficon Hypaque離心法分離單核細胞，決定CD20轉

澤的向上調節，是否促進Rituxima b®殺死禮瘤細胞。 CLL的抗體處理，可與其他傳統的，已知可周來處理CLL 之化學治療性處理混合。CLL最常使用的單一製劑為苯丁酸氮芬（留克偷（leukeran))，以每天0.1毫克/公斤或每四週〇·4至1.0毫克/公斤提供。苯丁酸氮芥通常與口服的脫氫皮甾醇（30至100毫克/平方公尺/天）混合，其在自體免疫之血球細胞減少症的管理上是有兩的。環鱗醯胺是笨丁酸氮芥以外的另一種選擇，常用的劑量為1 - 2克/平方公尺 ’每隔3- 4週，與長春新鹼（vincristine)和類固醇一起 (例如COP攝生法）。 CLL已經使用各種藥物之組合，包括c〇p(環璘醯胺、長4丨春新鹼（oncovin)和脫氫皮<邊醇），以及CHOP(道三種藥物加上阿黴素）。氟達拉濱（fludarabine)對CLL尤處理顯示出效力，並在以2 5-3 0毫克/平方公尺/天，每3一4週處理的患者組中，提供50%的〇RR。雖然有些患者對氟達拉濱顯示疋難以醫治的。這類患者亦對2 - C d A有抗樂性’囚為通常

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1242444 五、發明說明（22) 氣達杈濱難以治癒的患者，對2-CDA而言亦是難以醫治的 (〇 Brien 等人，ν· Engl· J. Med .330:319-322 (1994)) 因此，對於在利用化學治療藥物處理之後，為難以醫治: 或又復發的患者而言，抗-CD20抗體之治療將是特別有用的。在這些患者中，R i t u X i m a b®治療亦可與放射性治療混合。對7 5至1 5 0厘戈瑞之總劑量，已經顯示具有1 5厘戈瑞之低分級大小的T B I，在大約三分之一的患者中是有效的

目前在CLL患者中，藉著CALGB正在經營第Π階段的試驗同時投予Rituximab⑧和氟達拉濱，接著在Rituximab®之後合併Rituximab®對氟達拉濱的誘導作用。與骨髓分離之治療

在不活動的淋巴瘤中，骨髓分離治療已經產生反應，然而’不論如何高劑量之治療，仍有殘餘的腫瘤細胞，且 PBSC的再灌注可能含有腫瘤細胞。在幹細胞移動之前，和移植之後使用Ri tuximab®，以便降低殘餘的CD2〇 +腫瘤細胞’並收獲骨趙或幹細胞的污染物。暫時性的結果證實，在所獲得的細胞中並未檢測到⑶“十細胞。24個患者中有 1 8個完成移植’並完全容忍該處理。進行pcR測試來評估剩下的腫瘤細胞（1 8 )。 U 復發的低—級nhl 已、”二報σ «平估5 3個對r丨t u X丨瓜a 有反應，但猶後又復發之患者的再度處理之試驗（丨9 )。5 6個可評估的患者中，有

第25、頁 1242444 五、發明說明（23) 7個（13%)得到CR，並有16個得到PR(29°/〇，ORR為42%。四個患者有第二次的反應，接受第三次處理；其中3個有反應。在兩次連續的Ri tuximab㊆處理之後，一個患者的腫瘤，最初分類為濾泡性、小的卵裂細胞NHL，不再表現CD20抗體，並對Rituximab®無反應性，此時轉化為擴散的、大細胞NHL(20)。因此’對於先前以R i t u X i m a b®處理之後又再復發之患者，利用Rituximab®再次處理是有效的，在第二次處理之後 ’可能有增加的CD20-腫瘤細胞發生率。這項觀察支持上述之混合治療處理攝生法的利用性。避於低-級N H L ’混合R i t u X i m a b®和C Η〇P化學治療暫於低-級或濾泡性NHL，以環磷醯胺、阿黴素、長春新鹼和脫氫皮甾醇的化學治療（CHOP)，是有效的第一線治療。雖然一開始的反應率很高，但最後出現復發，且後續的化學治療攝生法在短的期間内使產生減輕。第]2階段的研究’ 一開始評估在新近診斷出的，以及復發的低—級或濾泡性NHL中，CHOP與Rituximab®的組合（21)，因為因為其作用機制並不是交叉—對抗的，且Rituximab®與某些胞毒 % 藥物有協同作闬，包括阿徵素（5)。

在3 8個患者中，有2 9個之前未接受抗癌症的治療。以標準劑量每三週一次，投予CHOP，進行六次循環，並六之輸液以1：1^丨1^匕©(375毫克/平方公尺）。在第一次(：1{〇?循環之雨第1和第6天時，投予第1和第2次，並在第8天開始CHOP

.第26頁 1242444 五、發明說明（24) 。在第3和第4次CHOP循環之前兩天，分別投卞第3和第4次 Rituximab®輸液，並在第6次CHOP循環之後第134和第141 天時，分別提供第5和第6次輸液。在該組合的研究中，3 8個接受處理的患者1 〇〇 %產生反應 (C R，5 8 % ; P R，4 2 % )。3 5個完成處理的町評估之患者中，有63 % CR和37 % PR (21) 〇DR的中間值為35.3+個月，在觀察期間的中間值3 6 · 7 +個月之後，未達到不進行之存活的中間值。在3 6 +個月和5 3 · 4 +個月之後，2 0個患者仍得到緩和（22)。第一線處理的DR是令人印象深刻的，且該試驗群中有24%在化學治療後復發。在藉著CALGB經營的研究中，4〇個患者低-級NHL的患者將每週接受Rituxima#8次，並從第8天開始每天口服環罐酿胺。20個患者將單獨接受8週劑量的以tuxi[nab(D。在藉著£(：(^處理罹患低—級NHL的患者，與環磷醯胺和氟 k拉濱（A # )與標準c v p治療（β臂）的組合作比較，來經營第Ε[階段的研究。在隨機的Α臂和Β臂中，藉著年齡、戶重、.組織學和B徵候，脾电本八你 , ㈤將柄屛策一在兩臂中的反應者，、.·工土 —一人蚣機的每週R i t u X i m a b®持崤、、厶瘩7 q古上/ 平方公尺）4次，每佃日i , 符、.另化療（ 3 75笔兄/ 受觀察（D臂）。月再〜’持續2年（C臂），或僅接分裂素的組合可藉著；二：ί ?即免疫系統的細胞分裂素(23)。干擾素機帘1來增加抗體的效力，包括抗原表現的能力

1242444 五、發明說明（26) 克/平方公尺χ4)。到目前為止，在9個接受評估的患者中獲得的早期結果，產生67%的〇RR(44% CR，22% PR)，在9 個患者的8個中，有最小的毒性（3 3 )。最常見的不利事件為發燒（4/8的患者）、鼻炎（4/8)、發冷（3/8)和頭痛（3/8) ’這與先鈾在單獨投予r i t u x丨m ab®時所觀察到的不利事件可相比擬。已經開始第η階段部份的研究，將檢查G-CSF 和375毫克/平方公尺Rituximat^)x4i混合的效力。 R i tux i mab@加 I L- 2 已經使用利用自體周圍血液幹細胞（P；BSC)或骨髓（BM)解救的高劑量治療來處理NHL，然而功效仍受制於復發的高危險’其為50-80 %。努力去改善在移植之後持久的缓和，許多處理中心已經從事利用〗L — 2，來誘發高劑量和低劑量治療之免疫治療的研究。這類研究暗示I L - 2之治療，證實在β植之後早期的抗-腫瘤活性。最初在自體移植之後，展現延遲之免疫重建的患者，有可能導致免疫-調節的腫瘤撲滅（4 3，4 4 )。確實，已經顯示 C D 8 + Τ細胞和胞毒c D 8 + Τ細胞受—抑制（4 5 - 4 9 )。在活體外的測定，已經證實深深的壓抑Τ細胞的細胞溶解和增殖反應’並降低了反映促細胞分裂劑和可溶性抗原之IL_2的產生。然而，可溶性IL-2能夠使這些免疫反應復原，暗示在自體移植之後在患者體内的免疫細胞，能夠對外源性I ^ 一 2 起反應（4 7 )。在B iM T之後，周圍血液N K活性亦維持比對照值更低，並藉著加入外源性IL-2，亦增加NK的活性（49)。這些資料暗示在幹細胞移植之後不久，馬上對患者投予

第29頁 1242444 五、發明說明（27) IL-2 ,可在決定期促進免疫的反應性，此時腫瘤的載重為最少’而此時在缺少IL-2之下，缺乏免疫反應性。工例如，Caligiuru等人已經顯示，以〇·45χ1〇6單位/平方公尺/天，藉著24小時連續ιν來投予IL_2 (H〇ffman — LaRoche)，持續12週，能夠耗盡絕對數量的⑶“明亮的· 細胞（5 0 - 5 2 )。對門診病人中未移植的患者投予該攝生法，顯示有少量的毒性。

動物模式顯示非-LAK誘發之低劑量的IL_2，當與腫瘤一特異性T效應物細胞一起投予時，戲劇化地促進了抗—腫瘤的活性（53)。此外，Soiffer等人（54)對13個經歷復發之白血病或淋巴瘤處理的自體BMT或T細胞耗盡之同種BMT接受者’投予低劑量之IL-2。在實驗室中利用在循環中CD56 明，之CD16+ CD3-NK細胞的5 -至40 -倍增加，證實了增加的免疫學反應性。再者，IL-2的低劑量攝生法導致在活體外殺死NK標乾K562的增加。當s〇iffer等人（55)更新29個接受低劑量IL-2之同種BMT患者的結果時，他們發現與組織學的對照相比較（3 0 %，p = 〇 · 4 1 )，這些患者有令人驚訝的存活（7 0 % )。

Laur ia等人（56)，在ABMT之後中間值為42天時，以 2χ10δ單位/平方公尺之劑量，每兩天一次wIL-2處理11個罹患高級NHL的患者兩週，然後以3x1 〇s單位/平方公尺每週兩次’持續處理一年。表現型的分析顯示，在總漭巴球之絕對數量和比例上有持久和明顯地增加（p = 〇 . 〇〇 1 )，且特別是在治療6週之後的CD1 6和CD 56 NK細胞兩者之上。在

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開始 >台療之後’在22個月的追蹤調查中間值（範圍在丨〇 —42 ，月）内’沒有患者繼續進行。此外，兩個患者在ΑβΜΤ之佼有殘餘的疾病，一個在肝臟，而第二個在淋巴結，在 I L 2治^療之後7和丨〇個月，獲得完全的反應。 ^Vey等人（57)利用低劑量的IL —2處理25個患者有難以醫 f或復發之HD(11個患者）和NHL(14個患者）的患者。48%的患者在移植處有抵抗性疾病，且84%在ABMT之後達到CR。在移植之後平均54天時開始几―2，並包括處理5天的第一人循環’接著疋母隔一週處理2天的4次循環。患者接受平均160x1 〇6單位/平方公尺的IL_2。在五年之後的追蹤調查 ’存活的可能性和DFS為72% (HD 73%和NHL 70%)，和45% (HD 36%和NHL 48%)。

Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC)中有一組’目前發現低劑量的I L - 2治療，在門診病人中是完全可容忍的，且在以低劑量I L- 2處理之患者中的緩和，有比未經IL-2處理者更長的傾向。IL-2的治療與增加某些免疫細胞族群的數量有關連，包括CD8+ CD69+細胞；CD16 + CD8+細胞；CD16+ CD69+細胞；CD16+ CD56+細胞；CD16 + CD122 +細胞；CD16+ Dr+細胞；以及CD8+ CD56+細胞。在對抗腫瘤標乾K 5 6 2和D a u d i之溶解活性的表現上亦有增加，分別為中間值有5, 9 -倍和6 · 5 -倍的增加。當出現復發時，在移植之後1 7. 8個月的中間值處出現，並報告其缓和的特徵為，比在病歷上看到沒有I L - 2治療的移植接受者的更長。

第31頁 1242444 五、發明說明（29) 從對ABMT移植之接受者利用I L - 2治療的研究中，收集到令人鼓舞的資料，在移植之後將I L - 2治療與r丨t u X i m a b®混合似乎是合理的，Rituximab⑥的生物活性顯然經由ADCC，和補體-調節之溶解活性來調節。因此，已經與FHCRC合作· 開始第I階段的試驗，評估混合治療之攝生法的安全性和可能效力。亦進行個別的第.Π階段研究，來評估在接受低劑量之 IL-2和Rituxan⑧的患者中，HACA形成的效力和發生率。該研究的特定目標為評估是否藉著在活體外内與IL-2接觸：促進ADCC ’且ADCC之活性是否與臨床反應有相互關係。在組織學上證實患者的標準涵蓋第Η — jy階段的低-級、渡泡性Β-細胞或包膜細胞淋巴瘤。為了臨床的研究，藉著免疫組織化學法將包膜細胞淋巴瘤定義為CD5+、CD23 —(如杲可利角）’及/或b c 1 -1 +。在第一次以標準治療，也就是化學治療、放射性治療、ABMT，及/或免疫治療處理之後，未產生反應或再復發的患者是合格的。

Ri tux—i mab®加GM-CSF，來處理復發之低-級良_遽泡性B — 細胞淋巴瘤亦已經開始兩個個別的第Π階段試驗，來測試 Rituximab®與GM-CSF之混合處理的效力。一個研究涉及4〇個罹患復發之低級B-細胞淋巴瘤的患者，並包括每週投予 375 毫克 / 平方公尺 Rituximab®x4 (1，8，15，22)，並在第一次设予Rituxima b®之如^一小時，開始每週三次皮下投予 2 5 0 微克的 GM-CSF (Leukine, Immunex)持續8 週。將使用

第32頁

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該研究來評估混合治療之攝 a 速率（ORR)、完整的*八及库’ 、^床效力（完整的反應敗的存、、m 應速率、進行的時間和免於失双的存活率）’定出混合治療八利辜件& & μ ^ π , ，、文王性（定性、定量的，不之二:)的特徵，並決定混合治療對相關' 細f分ί素的影馨。第二個研究亦計劃監 f Dq Γ ^文。平估咸死的機制（補體C3和C4，CH50， ⑶3、CD4、CD8、CD16、CD19 ^ 及ADCC測定）。和咖6的流動細胞計數’以

R—ituximah®加丫一千播音為了處理患有低-級或高—級淋巴瘤的患者，亦可使用7 干擾素與Ri tuximab®混合治療。目前已經發現τ _干擾素向上调希CD20在多種骨髓瘤（mm)患者的漿細胞、患者的β- 細胞上’以及在正常捐贈者β-細胞上的表現（Tre〇n等人，

Lugano ’1999)。事實上，Treon及同事已經顯示r -干擾素增大f那些細胞與Ri tux i mab®的結合作用。以劑量依賴之模式’在漿細胞上出現CD20表現的誘導作用，在像1單位/毫升之r -干擾素這樣低之下，亦可見向上的調節作用

。在1 00單位/毫升48小時處出現高原區。因此，當τ -干擾素與Ri tux i mab®混合投予時，亦可能是有利的。中-級和高-級NHL j：一製劑之研究在歐洲和澳洲經營的研究中，在5 4個患有復發或難醫治之中-或高-級NHL的患者中評估另一種投藥計劃（34)。每週以375毫克/平方公尺輸液Rituximab®，投藥8次，或以

第33頁 1242444 五、發明說明（31) 375毫克/平方公尺一次，接著每週以500毫克/平方公尺’ 投藥7次。ORR為31%(CR 9%，PR 2 2%)，在劑量攝生法之間並未觀察到顯著差異。患有擴散性大細胞淋巴瘤（N = 3 0 )的患者有37%的ORR，而患有包膜細胞淋巴瘤的那些（N = l2)具有33% 的ORR 。

Ri tuximab®和CHOP化學治療之組合

在其他的研究中，，使31個患有中-或高-級之NHL的患者 (1 9位女性，1 2位男性，中間年齡為4 9歲），在六次2 1 -天 <：11〇?循環中每次的第1天，接受1^1：1^：[11^1#)(35)。在30個可評估的患者中，有19 CR(63%)，和10 PR(33%)，0RR為 96%。認為該攝生法是完全可容忍的，並可導致比單獨之 Rituximab®或CHOP更高的反應率。

Cancer Treatment and Diagnosis 的NC I 部严，與I DEC Pharmaceuticals Corporation合作，探討在其他適應症上的Ri tuximab®處理。由ECOG、CALGB和SW0G在患有混合、擴散的大細胞和免疫胚性大細胞組織學關1的較老患者 (>60歲）中’經營CHOP對CHOP和Rituximab®的第π階段試驗（計劃進行N = 63 0 )。這些研究包括利用Ri tuximab®的第二次隨機維持對未-維持。在Dana Farber Institute亦在40個罹患先前未經處理之包膜細胞淋巴瘤的患者中，進行撕和的第瓜階段試驗。在每2 1天為一次循環的第}天時投予 Rxtuximab®，並在第卜3天時投予CH〇p ,進行6次循環。已經完成該研究的增補。亦已經完成由sw〇G在新近診斷出之

第34頁 1242444 五、發明說明（32) 濾泡性淋巴瘤中’經營C Η Ο P接著R i t u X i m a b⑩的第Π階段的試驗。正在分析這兩個試驗的結果。由AIDS和Malignancy Consortium ，在HIV-相關之NHL 中經營之CHOP和Ri tux imab®對單獨CHOP的第Π階段試驗正在進行中，計劃進行1 2 0個患者。骨髓分_墼治療復發之後的Rituximab®

Ri tuximab⑧在利用自體pbsC支撐物之高劑量治療之後，患有復發的中-級N H L之患者中顯示出有希望的早期結果。七個患者中有六個有反應（1個CR和5個pr)，而一個患者有穩定的疾病；治療是完全可容忍的（3 6 )。安全性體驗混合得自在五個單一製劑美國研究中的3丨5個患者之不利事件和臨床實驗資料’提供r i t u χ i m a砂在患有低—級或濾泡性NHL的患者中的安全性特徵。大部份的不利事件是與輸液有關的’並在第一次輸液之後有逐漸降低的發生率。最常見與輸液有關之事件為發燒（49%)、發寒（32%)、噁心（18%)、疲勞（16%)、頭痛（14%)、血管水腫（13%)”搔癢（1 0%),以及偶爾發生的低血壓（1 〇%)和支氣管痙攣（8%) 。在處理期間（在最後一次投藥之後高達3〇天），1〇%的患者體驗到第3或4級的不利事件，其主要是與輸液或血液學有關的。在1· 3%的患者中發生血小板減少症（<5〇, 〇〇〇金小板/立^毫米）’在1· 9%中發生嗜中性白血球減少症（<1〇〇〇 /立方*米），並在1 · 〇 %中發生貧血（〈8克/分升）。雖然 IMtuxwab®在70%-80%的患者中誘發B—細胞的耗盡，但在

第35頁 1242444 五、發明說明（33) $部份的患者中觀察到異常減少的血清免疫球蛋染的發生率顯然並沒有增加。白’而感在10%的患者中發生需要中斷Rituxiinab(I^^ ，並在1 %中為第3或4級。在1 3%的患者中報告有血2血壓，並在一個患者中認為這是嚴重的。在8%的患者管水踵氣管痙攣，2%以支氣管擴張劑處理。注意到^ 、發生支支氣管炎的報告。大部份的患者並未體驗到藉著=閉鎖性後續輪液，更進一步與輪液有關的毒性。在^理=二次和產生不利事件之患者的百分比，與在第一次過^ &報告其告類似（1 4 )。狂之後的報四個患者在Ri tux imab®輪液期間發展出節律不软之中的一個中斷處理，因為心室性心搏過速和二丄四個過速'。其他三個患者體驗三連脈（N = 1)和不規律的\室心搏 2)，但不需要中斷治療。在輸液期間報告有咽峽^ R/專U二一位先前有心肌梗塞病史之個體中，在輸液之後二=在心肌梗塞。大务生不利事件和第3和4級的不利事件，在容積性疾病之患土中的全面發生率比在非-容積性疾病之患者中更高。眩u晕" 、嗜中性球減少症、血小板減少症、肌痛、貧血和胸痛的發生率，在病變> 1 〇公分的患者中較高。第3或第4級嗜中性球減少症、貧血、低血壓和呼吸困難的發生率，在患有容積性疾病的患者中’亦比病變< 丨〇公分的患者更高（丨9 ) 因為F D A在1 9 9 7年核准以rt u χ丨m a必處理復發或難以醫

第36頁 1242444 五、發明說明（34) 治之低-級或濾泡性NHL，推測已經處理了 1 7, 0 0 0個患者。在1 9 9 8年5月，八個上市之後的報告說明，概述了與 R i t u X i m a b®的使用有關聯，應導致致命之結果的嚴重與輸液有關之不利事件。在八個死亡案件中，七個在第一次 R i t u X i m a b®輸液期間發生嚴重的徵候。在八個案例中，有兩個未報導死亡原因，或仍是未知的。嚴重的呼吸事件，包括缺氧、肺的浸潤、或成人呼吸道緊迫徵候群促成八個

報告死亡其中的六個。一個患者具有600, 000 /立方毫米之處理前的琳巴球計數；另一個，肌酸酐為8 ;第3個，呼吸速率為4 0 ;而第4個，泛血球減少症。具有高腫瘤負重或高數量之循環惡性細胞的患者，可能是高危險的，並在整個每次輸液中應徹底監視這些患者。先前在Rituximab®臨床研究中，觀察到最近描述到的大部份'不利事件。一個值得注意的例外是與輸液有關，與快速腫瘤溶解有關的徵候，在六個有高數量之循環中腫瘤細胞的患者有報告（37，3 8 )。該徵候的特徵為發燒、惡寒、

與血氧過少有關的支氣管痙攣，周圍淋巴球的快速衰退，腫瘤破壞的實驗室證據，以及暫時性嚴重的血小板減少症。這些患者已診斷出B -前淋巴球白血病（N = 2 )，慢性妹巴球白血病（N = 2)，包膜-細胞琳巴瘤（N二1)，或轉化之NHL (N=l);全部均有循環中淋巴球的升高，大量的腺病和器官巨大化。雖然這六個患者中有五個需要住院治療，但解除徵候並完全可容忍後續的Ri tux imab®處理；最後一個患者拒絕進一步的治療，並在兩週之後死於進行性的疾病。 1242444

在七個患有CLL之患者和一個患有包膜—細胞淋巴瘤之患者個別的報告中，在淋巴球計數> 1 〇χ1 〇9公升的那些患者中，第一次Rituximab®輸液之後，觀察到腫瘤溶解的徵候 (39)。、 .利角與Rituximat^混合之以μ釔—標示之抗_CD2〇抗體的放射性免疫治療其他在評估之中的NHL治療途徑，為與Ri tuximab(B)混合放射性標示之抗- CD20 抗體（10£〇¥268)。10£(]-¥288(9(^-ibr i tumomab t iuxetan)是經由與抗體共價結合的螯合劑 }^-〇??人，將老鼠12〇1卡巴抗4〇20抗體與，結合。在 IDEC-Y2B8之前投予Rituximab®( 2 5 0毫克/平方公尺），耗盡周圍的B淋巴球，並改善放射性標示之抗體的生物分布在最近的報告中，第I / Π階段的研究（40-42 )，以 IDEC-Y2B8 處理患有低-級 NHL(N = 34)、中-級NHL(N 二 14)或包膜-細胞淋巴瘤（N二3 )的患者。年齡的中間值為6 0，7 1 % 為男性而96%為白種人。在51個患有復發或難以醫治之NHL 的患者中，34 ( 67%)對單一劑量之0· 2、0· 3或0. 4毫居里/ 公斤的IDEC-Y2B8有反應。在患有低-級或濾泡性NHL的患者中，0RR為82%( 28/34 )，而患有中-級淋巴瘤的患者為 4 3 % ( 6 / 1 4 )。沒有罹患包膜-細胞疾病的患者有反應。第Π階段的隨機研究，正在進行IDEC-Y2B8與Rituximab必 (3 7 5毫克/平方公尺，每週一次，4次）處理低-級濾泡性或轉化之NHL患者的比較。亦在患有R i tux i mab®難以醫治之

苐38頁 1242444

五、發明說明（36) 復發性NHL的患者中經營其他第瓜階段的試驗總結在缺乏NHL之醫療性治療時，治療的目標是在有意義，期間内’完成對疾病的控制，並提供對與腫瘤有關之徵: =減’而沒有不當的毒性。利用Rituximab®的處理’象簡紐的、2 2 -天的門診病人之治療，並在大部份的患者中僅有有限的不利事件。在臨床研究中，5 〇%可評估之復發的丄或化學治療難以醫治的，低-級或濾泡性MHL患者，達到完全或部份的反應。這些反應是持久的，不需要支持療| 法；在搞軸研究中，反應者的TTP中間值為;[3. 2個月，DR 中間值為1 1 · 6個月。認了R^tuximab⑨對於罹患低-級或濾泡性β〜細胞NHL之患者’是安全和有效的處理。其具有明顯的臨床活性，新穎的作用機制，並在反應速率和反應期間上，比其他治療更二正在進行之，究的完成，將證實另—種Rjtuximab@ 攝生法-Ritmmab®，在處理其他CD20+ β—細胞承性疾病上所扮演的角色。〜、

第39頁 1242444 ---—-------- - 五、發明說明（37) 參考資料： 1. Press 0, Appclbaum F, Ledbetter J, Martin P; Zarling J, Kidd P, Thomas E. Monoclonal antibody 1F5 (anti-CD20) serotherapy of human B-ceil lymphomas. Blood 1987; 69:584-591. 2. Dillman R. Antibodies as cytotoxic therapy. Journal of Clinical Oncology 1994; 12:1497-1515. 3 Grossbard M, Press 0, Appelbaura F, Bernstein I, Nadler L. Mo-aoclonal antibody-based <Jhcrapies ofleukemia and lymphoma. Blood 1992; 80:863-878.

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Rituximab therapy in previously treated Waldenstrom's

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32· Solal-Ccligny P, Lepage E, Broussc N, Tendler C, Brice P, Haioun C> Gabarre J, Pignon B, Tertian G, Bouabdallah R, Rossi J-F, Doyen C, Coiffier B. Doxorubicin-contaiioing regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: Final aunalysis of survival and toxicity in the groupe dretude des lymphomes folJiculaires 86 trial. Journal of CAinical Oncology 1998; 16:2332-2338. 33. van der Kolk L, GriUo-Lopcz A, Gerritsen W; Jonkhoff A, Baars van Oers M. Chimeric anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) plus G-CSF in relapsed B-cell lymphoma: A phase· I/II clinical trial. Blood 1998; 92:241b, #4037. 第44頁 1242444 、發明說明（42) 34. Coiffier B, Haioun C, Kcttercr N, Engert A, Tilly H, Ma D, Johnson P,

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第46頁 1242444 五、發明說明（44) 48· Cayeau, S. et al., T-cell ontogeny after bone marrow transplantation: failure to synthesize Interleukin-2 (IL-2) and lack of CD2- and CD3-mediated proliferation by botli CDE4-^- and CD8+ cells even in the presence of exogenous IL-2. Blood 74:2270, 1989. 49. Bosley, A. et al., Lnterleukin-2 as consolidative imrnuotherapy against minimal residual disease. Nouv Rev Fr Hematol 32:13, 1990. 50. Caligiuri, M.A. et al，Extended continuous infusion low-dose recombinant Interleukin-2 in advanced cancer. Prolonged immunomodulation without significant toxicity. J Clin Oncol 9;2110, 1991. 51· Caligiuri, M.A. et al, Selective immune modulation of NK cells following prolonged infusions of low dose recombinant IL-2. J Clin Invest 91:123, 1993. 52. Caligiuri, M.A., Low-dose reoembinant Intcrleukin-2 therapy; rationale and potential clinical applications. SEM in Oncol 20:3, 1993. 53· Klamct, J.P. et al, Antigen-driven T cell clones can proliferate in vivo, eradicate disseminated leukemia and provide specific immiinologic memory. J Immunol. 138:4012, 1987. 54. Soiffcr, RJ. et al, Clinical and immunologic effects of prolonged infusion of low-doc recombinant Intcrleukin-2 after autologous and T cell-depleted allogeneic bone mairow transplantation. Blood 79:517, 1992. 55. Soiffer, R J. et al, Effect of low-do$e Interleukiu-2 on disease relapse after T-cell depleted allogeneic bone marrow transplantation. Blood 84:964, 1994. 56· Lauria, F. et al, Immunologic aud clinical modifications following low-dose subcutaneous administration of rIL-2 in non-Hodgkin^s lymphoma patients after autologous bone marrenv transplantation. BMT 18:79, 1996. 1242444

五、發明說明（45) 57. Vcy, N. et al, A pilot study of autologous bone marrow transplantation followed by recombinant Interleukin-2 in malignant lymphomas. Leukemia & Lymphoma 21:107, 1996. 58· Venugopal, P. et al, Uprcgulation of CD20 expression in CLL cells by cytokines. Submitted to ASH Meeting, December 1998. mm 第48頁

Claims

1242444 _案號 88113738_年月日_1±^_ 六、申請專利範圍中之抗-CD20 抗體為 C2B8(Rituximab®)。 1 0.根據申請專利範圍第1至7項中任一項之醫藥組合物，其中該B-細胞淋巴瘤係選自下列群組：低級/濾泡性非-霍奇金氏淋巴瘤（NHL)、小淋巴細胞（SL) NHL、中級/濾泡性NHL、中級擴散性NHL、慢性淋巴球白血病（CLL)、高級免疫胚性NHL、高級淋巴母細胞性NHL、高級小的非卵裂細胞性NHL、容積性疾病NHL、包膜細胞淋巴瘤、與A IDS有關之淋巴瘤，以及瓦耳登斯壯氏（W a 1 d e n s t r 〇 m ’ s )巨球蛋白血症0 1 1 .根據申請專利範圍第1 0項之醫藥組合物，其中該B -細胞淋巴瘤為慢性淋巴球白血病（CLL )。 1 2.根據申請專利範圍第1至7項中任一項之醫藥組合物，其中該B -細胞淋巴瘤為不活動性淋巴瘤。 1 3.根據申請專利範圍第1至7項中任一項之醫藥組合物，其中該B -細胞淋巴瘤為侵略性淋巴瘤。

O:\59\59951-940429.plc 第51頁

ϋ明說明發明範圍本發明係關於在處理Β-細胞淋巴瘤中使用抗-CD20抗體 -或其片段，特別是在混合療法中使用這類的抗體和片段。發明背景先前已經報告了對抗C D 2 0抗原之抗體在做為Β _細胞淋巴 · 瘤之診斷及/或治療劑上的用途。C D 2 0是Β -細胞淋巴瘤的有用標記或標靶，因為該抗原在惡性Β -細胞的表面上以極、高之密度表現，也就是在其中可不減退地增殖而導致Β -細胞淋巴瘤的Β -細胞。 C D 2 0或Β ρ 3 5為Β -淋巴球-限制分化抗原，其在早期前-Β -細胞發展的期間内表現，並維持直到聚細胞分化為止。有些人相信C D 2 0分子可調節在細胞循環抑制和分化作用必需之B -細胞活化過程中的步驟。然而，如同所注意到的， C D 2 0通常在贅生（π腫瘤"）的B -細胞上，以極高的程度表現。C D 2 0抗原引起標靶治療的興趣，因為它不會脫落、調節或内"ί匕。先前報告的治療涉及抗-CD20抗體，其已經涉及單獨投予治療性抗-CD20抗體，或連同第二個以放射性標示之抗-C D 2 0抗體，或化學治療劑一起投予。事實上，食品及藥物管理局核准一種這類抗-CD20抗體 R i t u X a η ®的治療性用途，用於復發和先前處理的低-級非-霍奇金氏淋巴瘤（NHL)。再者，已經暗示Rituxan®與放射性標示之抗-C D 2 0抗體在處理B -細胞淋巴瘤上的用途。

O:\59\59951-930629.ptc 第4頁 1242444

18113738 年名月曰

L· 五、發明說明（2) 然而，已經報告了抗-C D 2 0抗體，特別是R 1 t u X a η ® (在美國、英國為MabThera® ;普通為Rituximab®)可有效地處理 B -細胞淋巴瘤，像是非-霍奇金氏淋巴瘤，但經過處理的患者通常蒙受到疾病的復發。因此，如果可以發展出更有效的療法，將會是有益的。更特定而言，如果抗-CD20抗體在與其他的淋巴瘤處理混合時具有有利的效力，且如果發展出新穎的混合療法，可降低復發的可能性和頻率，將是有利的。再者，如果改善目前處理B -細胞淋巴瘤的草案，能夠利用嵌合型或放射性標示之抗-CD20抗體來處理罹患對其他處理方法而言為難以醫治之淋巴瘤的患者，將會是有幫助的。如果使用抗 -C D 2 0抗體，特別是與其他處理混合使用的處理方法，可用來做為低級、濾泡性非-霍奇金氏淋巴瘤以外的其他類型之淋巴瘤的治療，亦將是有幫助的。發明概述本發明揭示B -細胞淋巴瘤之混合治療性處理，並報告利用嵌合型或放射性標示之抗-CD20抗體來處理復發或難以醫治之B -細胞淋巴瘤的益處。特定而言，已經發現利用抗 -C D 2 0抗體之處理，當與細胞分裂素、放射性治療、骨髓分離（m y e 1 〇 a b 1 a t i v e )或化學治療混合投予時，提供了有利的協同作用。令人驚訝的是，先前有進行骨髓或幹細胞移植的患者，當與先前未接受此種治療的患者相比較時，具有意外增加的全部反應率。發明說明

O:\59\59951-930629.ptc 第5頁 124244493. 6. 2 9 # 1 年月曰〃

88113738 炉年乂月

五二#屢制—⑻ 本發明包括處理B -細胞淋巴瘤之混合療法。一般而言，這類方法包括處理復發之B -細胞淋巴瘤的方法，其中該患者先前已經處理過淋巴瘤，但是又復發，而對其投予有療效之含量的篏合型抗-C D 2 0抗體。這類先前處理可包括例如，先前以抗-C D 2 0抗體處理，包括骨髓或幹細胞移植、放射性治療和化學治療的處理。先前的化學治療可能是選自各式各樣的化學治療劑及混合療法，包括CHOP、I CE、米托沙酉同（Mitozantrone)、阿才唐胞苔（Cytarabine)、 DVP、ATRA、伊達比星（Idarubicin) 'Hoelzer 化學療法、 La La化學療法、ABVD 、CE0P 、2-CdA 、FLAG & IDA(有或無後續的G-CSF 處理）、VAD、M&P、C-Weekly、ABCM、M0PP 和DHAP 〇在本發明方法中亦包括處理患有B—細胞淋巴瘤之個體的方法，其中該個體對其他治療性處理而言為難醫治的’包括所有上文列舉的那些，也就是説’以欲合型抗-CD20抗體處理，包括骨體或幹細胞移植、放射性治療和化學治療的處理。特定而言，包括處理在投予欲合型抗""CD20抗體之後，並未顯示出可感知的腫瘤減少或退化之患者的方法，包括對該患者投予放射性標示之抗_CD20抗體。特定而言，進行在嵌合型抗體之後，利用放射性標示之抗體來處理患者的方法，藉此在該嵌合型抗—CD2〇抗體_的, 投藥之後，從大約一週到大約兩年内’投予放射性標示之抗-CD20抗體。更特定而言，在該嵌合型抗-CD20抗體的投藥之後，從大約一週到大約九個月内’投予放射性標示之

O:\59\59951-930629.ptc 第6頁 1242444

第i階段-涉及單一的淋巴結區域或局部涉及單一的淋巴外之器官或部位。弟Π 4又-涉及在相同隔膜部位的兩個或以上的淋巴結區域，或局部涉及單一有關連之淋巴外的器官或部位，及其區域性淋巴拮，有或無涉及在隔膜的相同部位上的其他淋巴結區域。謂瓜階段-涉及隔膜兩侧的淋巴結區域，可能伴隨有局部涉及淋巴外的器官或部位，涉及脾臟或兩者均有。第IV階段-散播性（多重病兆），涉及一或多個淋巴外的部# 位’與涉入之淋巴結有關或無關連，或涉及分開的淋巴外之器官，並涉及遠離的（非區域性）之淋巴結。關於更進一步的細目，參見丁116111七6]：11&1：1〇11&1]^〇11-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project: A predictive model for aggressive non-Hodgkin's Lymphoma, New England J. Med. 329(14): 987-994 ( 1 9 9 3 )。較佳的抗體、劑量療法，和治療的特別組合，現在將藉著下列舉例說明的資料來解釋之。 R i tux i mab®和 Y 2 B 8 非-霍奇金氏淋巴瘤（NHL)在美國侵襲大約25〇,〇〇〇人。j 大部份罹患N H L的患者不能藉著化學治療、放射性治療或利用自體骨驗（A Β Μ Τ )或周圍血液幹細胞（p B s c )支持的高劑

O:\59\59951-930629.ptc 第11頁 1242444 跑《 29修止五、發明說明（12) 88113738 p年么月曰

依據抗體想要的用途，也就是做為診斷或治療劑，在此項技藝中已知其他的放射性標記，並可為了類似的目的使用之。例如，已經在臨床診斷中使用的放射性核素，包括 131I 、125I 、123I 、99Tc、67Ga和ιηΙη。為了有效使用在瞄準免疫治療中，亦已經利用各種放射性核素來標示抗體 (Peirersz 等人（1987) The use of monoclonal antibody conjugates for the diagnosis and treatment 〇f cancer· Immunol . Cell Biol. 65 :111 - 125)。這些放射性核素包括188Re和186Re，以及9GY，和少部份的199Au和57〇11。為了治療目的亦使用I — U 3 i )。美國專利第5，4 6 〇，7 8 5號提

供了這類放射性同位素的列表，並將其合併於此以作為參考0 庙如同在美國專利第5，7 3 6，1 3 7號中的報告，投予放射性 ^不之ΥΒ8共輪物，以及未標示之嵌合型抗—CD20抗體，、、口果在藏匿有B細胞淋巴母細胞性腫瘤的老鼠中有明顯的腫1減少。>再者，在其中報告人類臨床試驗中，在以嵌合型㈡D20,抗體乂的淋-巴瘤患者中顯示出明顯的b一細胞耗盡黛一二纟已經發布後合型2B8 ’以Rituxan®之名， ;有一個嵌合型^>核=的抗_癌症單株抗體。因此，顯示至理中證實其有治^效力20抗體，已經糾'細胞淋巴瘤的處或紀-標示或兩者的老一&種5气型抗—Ti0 \與帶有銦-標示、老乳單株抗體的連繽投藥。雖然在這

1242444 :2¾1 88113738 年 t 月曰

五、發明說明（13) 些混合治療中所使用之放射性標示的抗體為老鼠抗體，一開始以嵌合型抗-C D 2 0處理，充份地耗盡B -細胞族群，使得H A Μ A反應降低，藉此促進了混合治療和診斷法。因此，在混合免疫治療的前後文中，可發現老鼠的抗體特別適合用來做為診斷試劑。再者，在美國專利第5，7 3 6， 1 3 了號中顯示，在投予R i t u X a η ®之後，具有療效之劑量的釔-標示之抗-CD20抗體，足以（a)清除未被抗-CD20抗體清除之剩下的周圍血液B -細胞；（b )再度從淋巴結中耗盡B -細胞；或（c )再度從其他組織中耗盡B -細胞。因此，放射性標記與癌症治療抗體的結合，提供了有價值的臨床工具，可用來評估這類抗體可能的治療效力，產生監視處理過程的診斷試劑，並設計可用來促進嵌合型抗體一開始殺死腫瘤之可能性的額外治療劑。在非-霍奇金氏淋巴瘤的處理中，提供已經證實之抗-CD20抗體的效力，以及淋巴細胞對放射性的已知以敏感牲，對於可用來降低難以醫治之非-霍奇金氏淋巴瘤的復發頻率的混合療法中，使用這類嵌合型和放射性標示之治療性抗體，是極為有利的。此外，如果在其他B -細胞淋巴瘤的處理中，使用這類混合療法亦將是有利的。低一級或滤泡性N H L 對於復發或難以醫治之NHL的單一製劑研究 FDA以主要在罹患低-級或濾泡性NHL之患者中的五個單一製劑的研究為基礎，核准Rituximab®。以從10-500毫克 /平方公尺的範圍，單一Ri tux imab®輸液的早期第I階段

O:\59\59951-930629.ptc 第16頁 1242444 yMmwwt—J)tKnetaiRi:w»·a·*w—w· 犯6.29條〇£ 年月曰 B811373j 长年i? 月

五、杳日涵丽T2o) σ 中間值為2· 5(範圍：卜9)。對該處理而言，60%的患者是難以醫治的兩個患者在第一個劑量（3 7 5毫克/立方公尺）了發展出嚴重的高血壓；其他的接受進一步的治療··在後ΐ 提高之劑量下的毒性是溫和的，雖然並未徹底评估15 〇 0^也克/立方公尺之劑量含量的患者。八個患者得到兀王的/σ 療（4個以500毫克/立方公尺，3個以650毫克/立方公尺，1 個以825毫克/立方公尺），一個以560毫克/立方公尺處理的患者達到完全的緩和。一個患者在處理時有進行性的淋巴球增多症，而所有其他的患者，在周圍血液之淋巴球增多症方面有減少，但對淋巴結的影響較少。劑量增高的研究正在進行中。其他在CLL患者中改善反應的途徑，是使用細胞分裂素向上調節CD20抗體。在活體外的研究中，將得自CLL患者的單核細胞與各種細胞分裂素一起培養2 4小時。流動細胞計數的結果，顯示受到I L - 4、G Μ - C S F和T N F - α明顯的向上調節（1 7 )。事實上，目前的資料暗示在C L L細胞上觀察到的CD20向上調節，可能僅限於腫瘤細胞（Venogopal等人 Poster—PanPacific Lymphoma meeting, 1999 年β 月，在慢性淋巴球白血病（C L L )細胞中，細胞分裂素—誘發向上調節C D 2 0抗體的表現，可能僅限於腫瘤細胞）。初步的資料亦暗示干擾素α ，以5 0 0至1 0 0 0單位/毫升之濃度應用時，僅在2 4小時之後便對C L L細胞向上調節c D 2 0。因此，藉著在投予Rituximab®之前，或與其同時，對 CLL患者投予某些細胞分裂素，可向上調節CD2〇在惡性B —

O:\59\59951-930629.ptc 第23頁 1242444 .... . ....... II--------------- II, I欺 6· 29 修.|：fl 年月swrL ___MJFM^ m]jmR 年七月臼

五、發明說明（25)(2 4 )，增加抗體瞄準進入腫瘤内（2 5，2 6 ) 素的細胞毒性（2 7 )。並促進免疫毒在組合的試驗中，對罹患復發之低—級或濾泡性_[的患者’給予干擾素-a(Roferon-A)，一種在NHL中具有單一製劑臨床活性的細胞分裂素（28)，和Ri tuximab®。皮下投· 予干擾素-α(2·5或5 MIU)，每週三次，持續12週。藉著母週IV輸液投予毫克/平方公尺）四次，從-處理的第五週開始。〇1^為45%(17/38的患者）；11%有〇1?而 3 4%有PR。在反應者中，DR *ττρ中間值的KapUn_Meier估計值^別為22.3+和25. 2 +個月（29)。先前的干擾素-α和含有氨备環黴素之化學療法的組合研究，產生延長的進行時間:但不符合增加的反應或存活率（3 〇 _ 3 2 )。早期的結果暗不Rituximab®與干擾素-〇；的組合，可延長僅與 Rl tuxlmab®有關之進行的時間。 Rituximah® ^uG^c^SF 在個別的研究中’在復發之低-級NHL中評估Ri tuximab® ^，已、、二在/舌體外和活體内證實，在健康的志願者 ^ , 經由其對髓樣前驅細胞的影響，誘發F c R I -陽性曰白血球’其在ADCC中具有像效應物細胞一樣的能 ^^ j 弟1 / π階段的研究，評估混合處理的毒性和效力。在第I和第jj卩皆丛冰丄虫土 u 白#又中’在投予Rituximab®之前2天’開’ τ咖爪—』早劑夏的G-CSF(5微克/公斤/天）三天。第 I階段包括增加齋丨旦^ ^ ^ 里的Rituxiinab®(每週125、250 或375 毫

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