PT1137798E - Método de isolamento de células estaminais - Google Patents
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Description
ΕΡ 1 112 084/PT
DESCRIÇÃO
"Terapias de combinação para linfomas de células B compreendendo a administração de anticorpo anti-CD20"
Campo da invenção A invenção refere-se à utilização de anticorpos anti-CD20 ou seus fragmentos no tratamento de linfomas de células B, particularmente à utilização destes anticorpos e fragmentos em regimes terapêuticos combinados.
Anterioridade da invenção A utilização de anticorpos para o antigénio CD20 como agentes de diagnóstico e/ou terapêuticos para o linfoma de células B foi anteriormente relatada. 0 CD20 é um útil marcador ou alvo para linfomas de células B pois este antigénio é expresso em densidades muito elevadas na superfície de células B malignas, i.e., células B em que uma proliferação desgovernada pode conduzir a linfomas de células B. 0 CD20 ou Bp35 é um antigénio de diferenciação restrito a linfócitos B que é expresso durante o desenvolvimento inicial pré-células B e permanece até à diferenciação em células plasmáticas. Alguns acreditam que a molécula de CD20 pode regular um passo no processo de activação das células B que é necessário para a iniciação do ciclo celular e para a diferenciação. Adicionalmente, como notado, o CD20 é usualmente expresso em níveis muito elevados em células B neoplásicas ("tumores"). 0 antigénio CD20 é atractivo para terapia direccionada, pois não extravasa, modula ou internaliza.
As terapias anteriormente relatadas que envolvem anticorpos anti-CD20 envolviam a administração de um anticorpo terapêutico anti-CD20 sozinho ou em conjunção com um segundo anticorpo anti-CD20 radiomarcado, ou um agente quimioterapêutico.
De facto, A Food and Drug Administration aprovou o uso terapêutico de um destes anticorpos anti-CD20, Rituxan®, para 2 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ utilização em linfoma não hodgkiniano (não-Hodgkin) (LNH) de grau baixo previamente tratado e recidivado. Igualmente, a utilização de Rituxan® em combinação com um anticorpo anti-CD20 murino radiomarcado foi sugerida para o tratamento de linfoma de células B.
Contudo, embora os anticorpos anti-CD20 e, em particular, o Rituxan® (U.S.; no Reino Unido, MabThera®; em general Rituximab), tenham sido relatados como sendo eficazes para o tratamento de linfomas de células B, tais como o linfoma não hodgkiniano, os pacientes tratados sofrem frequentemente a recidiva da doença. Portanto, seria benéfico se pudessem ser desenvolvidos regimes de tratamento mais eficazes.
Mais especificamente, seria vantajoso se os anticorpos anti-CD20 tivessem um efeito benéfico em combinação com outros tratamentos para o linfoma, e se pudessem ser desenvolvidos novos regimes terapêuticos combinados para diminuir a probabilidade ou a frequência das recidivas. Igualmente, seria útil se os actuais protocolos de tratamento para o linfoma de células B fossem melhorados para que desse modo os pacientes com linfomas que são refractários a outros métodos de tratamento pudessem ser tratados com anticorpos anti-CD20 quiméricos ou radiomarcados. Seria também benéfico se o tratamento com anticorpos anti-CD20, particularmente em combinação com outros tratamentos, pudesse ser utilizado como terapia para outros tipos de Linfomas para além do linfoma não hodgkiniano (LNH) folicular, de grau baixo.
Sumário da invenção A presente invenção revela o tratamento terapêutico combinado para linfomas de células B, e relata os benefícios do tratamento de linfomas de células B recidivados ou refractários com anticorpos anti-CD20 quiméricos e radiomarcados. Em particular, verificou-se que o tratamento com anticorpo anti-CD20 proporciona um efeito sinérgico benéfico quando administrado em combinação com citoquinas, radioterapia, terapia mieloablativa ou quimioterapia. Surpreendentemente, os pacientes que tiveram antes transplante de medula óssea ou células estaminais tinham um aumento inesperado na taxa de resposta global quando comparados com pacientes sem terapia anterior. 3 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ A invenção proporciona a matéria-objecto definida pelas reivindicações.
Descrição Detalhada da Invenção
Descrevem-se aqui regimes terapêuticos combinados para o tratamento de linfomas de células B. Em geral, estes métodos incluem um método para o tratamento de linfoma de células B recidivado, onde um paciente com tratamento anterior para linfoma sofreu recidiva e é administrado com uma quantidade terapeuticamente eficaz de um anticorpo anti-CD20 quimérico. Estes tratamentos anteriores podem incluir, por exemplo, o tratamento anterior com anticorpos anti-CD20, tratamentos que incluíam um transplante de medula óssea ou células estaminais, radioterapia e quimioterapia. A quimioterapia anterior pode ser seleccionada de um amplo grupo de agentes quimioterapêuticos e regimes de combinação, incluindo o regime CHOP, ICE, Mitozantrona, Citarabina, DVP, ATRA, Idarubicina, o regime de quimioterapia hoelzer, o regime de quimioterapia La La, ABVD, CEOP, 2-CdA, FLAG & IDA com ou sem subsequente tratamento com G-CSF) , VAD, Μ & P, C-Weekly, ABCM, MOPP e DHAP.
Descrevem-se igualmente métodos para o tratamento de um indivíduo com linfoma de células B em que o indivíduo é refractário a outros tratamentos terapêuticos, incluindo todos os atrás enumerados, i.e., tratamento com anticorpo anti-CD20 quimérico, tratamentos que incluíam um transplante de medula óssea ou células estaminais, radioterapia e quimioterapia. Em particular, estão abrangidas composições para utilização em métodos de tratamento de um paciente que não exibiu remissão ou regressão apreciáveis do tumor após administração de um anticorpo anti-CD20 quimérico, compreendendo a administração ao referido paciente de um anticorpo anti-CD20 radiomarcado.
Em particular, realizam-se métodos de tratamento de um paciente com um anticorpo radiomarcado após um anticorpo quimérico em que o anticorpo anti-CD20 radiomarcado é administrado de cerca de uma semana a cerca de dois anos após a referida administração do referido anticorpo anti-CD20 quimérico. Mais particularmente, o anticorpo anti-CD20 radiomarcado é administrado de cerca de uma semana a cerca de 4 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ nove meses após a referida administração do referido anticorpo anti-CD20 quimérico.
Embora possam ser utilizados quaisquer anticorpos anti-CD20 para a presente invenção, um anticorpo quimérico preferido é o C2B8 (IDEC Pharmaceuticals, Rituximab). Um anticorpo radiomarcado preferido é ο Y2B8, que é um anticorpo murino marcado com ítrio-90 (90Y). Contudo, podem ser utilizados anticorpos com outros radiomarcadores, particularmente os marcados com um isótopo beta ou alfa. Os anticorpos anti-CD19 podem também ser utilizados.
Um perito na especialidade conhecerá os parâmetros para a escolha de um tipo particular de anticorpo anti-CD20. Por exemplo, os anticorpos quiméricos e humanizados são benéficos para imunogenicidade diminuída, e para facilitar reacções imunitárias mediadas por anticorpos efectores por meio dos domínios da região constante humana. Os anticorpos murinos e de outros mamíferos, pelo contrário, são benéficos para a entrega de um radiomarcador à célula tumoral, pois estes anticorpos têm geralmente uma semivida diminuída in vivo.
Os tratamentos com anticorpos realizados inicialmente aos quais os pacientes são refractários ou após os quais sofreram recidiva podem incluir os tratamentos iniciais com anticorpos quiméricos ou anticorpos de mamífero. São igualmente possíveis os tratamentos iniciais com outros anticorpos, incluindo anticorpos anti-CD19 e anticorpos anti-Lym, e tratamentos com anticorpos marcados com porções citotóxicas, tais como toxinas, e radiomarcadores, e.g., Oncolym® (Techniclone) ou Bexxar (Coulter).
Deve ser claro que podem ser realizados regimes terapêuticos combinados em que as referidas terapias são dadas simultaneamente, i.e., o anticorpo anti-CD20 é administrado simultaneamente ou na mesma moldura temporal (i.e., as terapias seguem simultaneamente, mas os agentes não são administrados precisamente ao mesmo tempo). Os anticorpos anti-CD20 podem também ser administrados antes de, ou subsequentemente a, outras terapias. A administração sequencial pode ser realizada independentemente do facto do 5 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ paciente responder à primeira terapia para diminuir a possibilidade de remissão ou recidiva.
As terapias combinadas incluem um método para o tratamento de linfoma de células B compreendendo a administração de pelo menos um anticorpo anti-CD20 quimérico e pelo menos uma citoquina. Em particular, é descrito um método para o tratamento de linfoma de células B compreendendo a administração de uma combinação terapêutica sinérgica compreendendo pelo menos um anticorpo anti-CD20 e pelo menos uma citoquina, em que o efeito terapêutico é melhor do que os efeitos aditivos de cada uma das terapias administradas isoladamente. As citoquinas preferidas são seleccionadas do grupo que consiste em interferão alfa, interferão gama, IL-2, GM-CSF e G-CSF. Novamente, o anticorpo anti-CD20 e a(s) citoquina(s) podem ser administrados sequencialmente, por qualquer ordem, ou em combinação. É também descrito um método para o tratamento de linfoma de células B compreendendo a administração a um paciente de uma quantidade terapeuticamente eficaz de um anticorpo anti-CD20 quimérico antes, durante ou subsequentemente a um regime quimioterapêutico. Este regime de quimioterapia pode ser seleccionado do grupo que consiste em, no mínimo, CHOP, ICE, Mitozantrona, Citarabina, DVP, ATRA, Idarubicina, regime de quimioterapia hoelzer, regime de quimioterapia La La, ABVD, CEOP, 2-CdA, FLAG & IDA com ou sem subsequentemente tratamento com G-CSF), VAD, Μ & P C-Weekly, ABCM, MOPP e DHAP. São também descritos métodos para o tratamento de linfoma de células B compreendendo a administração a um paciente de uma quantidade terapeuticamente eficaz de um anticorpo anti-CD20 quimérico antes, durante ou subsequentemente a um transplante de medula óssea ou células estaminais periféricas. Este transplante de medula óssea pode também ser acompanhado por outros regimes terapêuticos tais como quimioterapia. Os anticorpos podem também ser utilizados num método de redução de células tumorais CD20+ residuais em células de medula óssea ou estaminais, antes ou após terapia mieloablativa, por administração a um paciente de um anticorpo anti-CD20 quimérico. Pode também ser possível utilizar estes anticorpos in vitro para induzir a apoptose de células tumorais e reduzir 6 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ ou curar preparações de medula óssea ou células estaminais de células tumorais residuais antes destas serem de novo infundidas no paciente.
Deve entender-se que os transplantes de células estaminais podem ser alogénicos ou autólogos. Se o transplante é alogénico, i.e., de outra pessoa, os regimes terapêuticos revelados podem incluir tratamentos com fármacos imunossupressores antes da administração dos anticorpos anti-CD20. A co-administração de outros fármacos concebidos para aumentar a aceitação do transplante e estimular a produção e a diferenciação de células imunitárias está também contemplada. Por exemplo, mostrou-se que a administração de GM-CSF a beneficiários de transplante de medula promove o desenvolvimento de células da medula óssea especificas que por sua vez produzem neutrófilos circulantes que combatem as infecções, e aumentam a taxa de sobrevivência dos beneficiários do transplante de medula.
Os métodos podem ser utilizados para tratar uma variedade de linfomas de células B, incluindo linfoma não hodgkiniano (LNH) de grau baixo / folicular, LNH de linfócitos pequenos (LP) , LNH de grau intermédio / folicular, LNH difuso de grau intermédio, LNH imunoblástico de grau alto, LNH linfoblástico de grau alto, LNH de células não clivadas pequenas de grau alto, LNH de doença volumosa e Macroglobulinemia de Waldenstrom. Deve ser claro para os peritos na especialidade que estes linfomas terão frequentemente diferentes nomes devido a mudanças dos sistemas de classificação, e que os pacientes com linfomas classificados com diferentes nomes podem também beneficiar dos regimes terapêuticos combinados.
Por exemplo, um sistema de classificação recente proposto por patologistas europeus e americanos é denominado o Revised European American Lymphoma (REAL) Classification. Este sistema de classificação reconhece o linfoma de células do manto e o linfoma de células marginais entre outros neoplasmas de células B periféricas, e separa algumas classificações em graus com base na citologia, i.e., células pequenas, células pequenas e grandes mistas, células grandes. Entender-se-á que todos estes linfomas assim classificados podem beneficiar das terapias combinadas. 7 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ Ο U.S. National Câncer Institute (NCI) por sua vez dividiu algumas das classes REAL em designações de linfoma "indolente" ou "agressivo", clinicamente mais úteis. Os linfomas indolentes incluem linfomas de células foliculares, separados em "graus" de citologia, linfoma difuso de linfócitos pequenos / leucemia linfocitica crónica (CLL), Macroglobulinemia de Waldenstrom / linfoplasmacitóide, linfoma de zona marginal e leucemia de células pilosas. Os linfomas agressivos incluem linfoma difuso de células grandes e mistas, linfoma de Burkitt/linforna difuso de células não clivadas pequenas, linfoma linfoblástico, linfoma de células do manto e linfoma relacionado com a SIDA. Estes linfomas podem também beneficiar dos regimes terapêuticos combinados. 0 linfoma não hodgkiniano foi também classificado com base no "grau" com base noutras caracteristicas da doença incluindo linfomas de grau baixo, grau intermédio e grau alto. 0 linfoma de grau baixo apresenta-se usualmente como uma doença nodal, e é frequentemente indolente ou de crescimento lento. A doença de grau intermédio e alto apresenta-se usualmente como uma doença muito mais agressiva com grandes tumores volumosos extranodais. A doença de grau intermédio e alto, assim como o LNH de grau baixo, podem beneficiar dos regimes terapêuticos combinados. 0 sistema de classificação Ann Arbor é também vulgarmente utilizado para pacientes com LNH. Neste sistema, os estádios I, II, III e IV do LNH do adulto podem ser classificados nas categorias A e B dependendo do facto do paciente ter sintomas generalizados bem definidos (B) ou não (A) . A designação B é dada a pacientes com os seguintes sintomas: perda inexplicada de mais de 10% de peso corporal nos 6 meses anteriores ao diagnóstico, febre inexplicada com temperaturas acima de 38°C e suores nocturnos. Ocasionalmente, utilizam-se sistemas de divisão por estádios especializados:
Estádio I - envolvimento de uma única região de nódulos linfáticos ou envolvimento localizado de um único órgão ou local extralinfático.
Estádio II - envolvimento de duas ou mais regiões de nódulos linfáticos do mesmo lado do diafragma ou envolvimento localizado de um único órgão ou local extralinfático associado 8
ΕΡ 1 112 084/PT e seus nódulos linfáticos regionais com ou sem outras regiões de nódulos linfáticos do mesmo lado do diafragma.
Estádio III - envolvimento de regiões de nódulos linfáticos de ambos os lados do diafragma, possivelmente com envolvimento localizado acompanhado de um órgão ou local extralinfático, envolvimento do baço, ou ambos.
Estádio IV - envolvimento disseminado (multi-focal) de 1 ou mais locais extralinfáticos com ou sem envolvimento de nódulos linfáticos associados ou envolvimento de órgãos extralinfáticos isolados com envolvimento nodal (não regional) distante. Para mais detalhes, veja-se The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project: A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. New England J. Med. 329(14): 987-994 (1993).
Os anticorpos, regimes de dosagem e combinações particulares de terapia preferidos serão agora ilustrados por meio dos seguintes resultados exemplificativos.
Rituximab e Y2B8 0 linfoma não hodgkiniano (LNH) afecta aproximadamente 250 000 pessoas nos Estados Unidos. A maioria dos pacientes com LNH não são curados por quimioterapia, radioterapia ou tratamento de com doses elevadas com suporte de medula óssea autóloga (TMOA) ou células estaminais de sangue periférico (PBSC).
Aproximadamente 80% dos linfomas não hodgkiniano são malignidades de células B e > 95% destes expressam o antigénio CD20 na superfície celular. Este antigénio é um alvo atractivo para imunoterapia porque se encontra exclusivamente em células B, e não em células estaminais hematopoiéticas, células pro-B, células plasmáticas normais, ou outros tecidos normais. Não extravasa a superfície celular e não modula após ligação do anticorpo (1). murinos O Rituximab é um de uma monoclonais desenvolvidos para encontradas com anticorpos nova geração de anticorpos ultrapassar as limitações incluindo a curta 9 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ semivida, capacidade limitada para estimular funções efectoras humanas, e imunogenicidade (2,3). 0 rituximab é um anticorpo monoclonal geneticamente manipulado com regiões variáveis de cadeia leve e pesada de murino e regiões constantes de cadeia pesada gama I humana e de cadeia leve capa humanas. 0 anticorpo quimérico é composto por duas cadeias pesadas de 451 aminoácidos e duas cadeias leves de 213 aminoácidos e tem um peso molecular aproximado de 145 kD. 0 rituximab é mais eficaz do que o seu progenitor murino na fixação de complemento e na mediação de ADCC, e medeia CDC na presença de complemento humano (4). 0 anticorpo inibe o crescimento celular nas linhas de células B FL-18, Ramos e Raji, sensibiliza linhas celulares de linfoma humano quimiorresistentes contra a toxina diftérica, ricina, CDDP, doxorrubicina e etoposido, e induz apoptose na linha DHL-4 de linfoma de células B humano de uma maneira dependente da dose (5) . Em seres humanos, a semivida do anticorpo é de aproximadamente 60 horas após a primeira infusão e aumenta com cada dose até 174 horas após a quarta infusão. A imunogenicidade do anticorpo é baixa; de 355 pacientes em sete estudos clínicos, apenas três (<1%) tiveram uma resposta detectável anti-anticorpo quimérico (HACA). O rituximab foi geneticamente manipulado utilizando o anticorpo 2B8 murino. O anticorpo 2B8 foi também conjugado com diferentes radiomarcadores para fins terapêuticos e de diagnóstico. Os conjugados anti-CD20 radiomarcados podem ser empregues para "imagética" de diagnóstico de tumores de linfoma de células B antes da administração do anticorpo terapêutico. O conjugado "In2B8" compreende um anticorpo monoclonal murino, 2B8, específico para o antigénio CD20 humano, que está ligado a índio[111] (niIn) através de um quelante bifuncional, i.e., MX-DTPA (ácido dietilenotriaminopenta-acético), que compreende uma mistura 1:1 de l-isotiocianatobenzil-3-metil-DTPA e l-metil-3-isotiocianatobenzil-DTPA. O índio-[111] é seleccionado como radionuclido de diagnóstico porque emite radiação gama e era anteriormente utilizado como agente de imagética.
Patentes relacionadas com quelantes e conjugados quelantes são conhecidas na especialidade. Por exemplo, a 10 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Patente U.S. 4,831,175 de Gansow refere-se a quelatos de ácido dietilenotriaminopenta-acético polissubstituído e conjugados de proteínas contendo o mesmo, e a métodos para a sua preparação. As Patentes U.S. 5,099,069, 5,246,692, 5,286,850, e 5,124,471 de Gansow referem-se também a quelatos de DTPA polissubstituídos.
Foi seleccionado o quelante bifuncional específico utilizado para facilitar a quelação em MX-DTPA pois possui elevada afinidade para com metais trivalentes, e proporciona razões tumor-para-não-tumor aumentadas, assimilação óssea diminuída, e maior retenção in vivo de radionuclido em locais alvo, i.e., locais de tumor de linfoma de células B. Contudo, são conhecidos na especialidade outros quelantes bifuncionais que podem também ser benéficos em terapia tumoral. São também revelados na Patente U.S. 5,736,137 anticorpos terapêuticos radiomarcados para atingir e destruir linfomas de células B e células tumorais. Em particular, o conjugado Y2B8 compreende o mesmo anticorpo monoclonal murino anti-CD20 humano, 2B8, ligado a ítrio-[90] (90Y) através do mesmo quelante bifuncional. Este radionuclido foi seleccionado para a terapia por várias razões. A semivida de 64 horas do 90Y é suficientemente longa para permitir a acumulação do anticorpo pelo tumor e, ao contrário e.g. do 131I, é um emissor beta puro de alta energia sem irradiação gama acompanhante no seu decaimento, com uma gama de 100 a 1000 diâmetros celulares. A quantidade mínima de radiação penetrante permite a administração em ambulatório de anticorpos marcados com 90Y. Adicionalmente, a internalização de anticorpos marcados não é necessária para a morte celular, e a emissão local de radiação ionizante deverá ser letal para células tumorais adjacentes sem o antigénio alvo.
Como o radionuclido 90Y foi ligado ao anticorpo 2B8 utilizando a mesma molécula quelante bifuncional, MX-DTPA, o conjugado Y2B8 possui as mesmas vantagens que se discutiram acima, e.g., retenção aumentada de radionuclido num local alvo (tumor) . Contudo, ao contrário do inIn, não pode ser utilizado para fins de imagética devido à falta de radiação gama associada. Assim, um radionuclido de "imagética" de diagnóstico, tal como li:LIn, pode ser utilizado para determinar 11
ΕΡ 1 112 084/PT a localização e o tamanho relativo de um tumor antes e/ou após a administração de anticorpos terapêuticos quiméricos ou marcados com 90Y nos regimes combinados da invenção. Adicionalmente, o anticorpo marcado com indio permite que seja feita a avaliação dosimétrica.
Dependendo do uso pretendido para o anticorpo, i.e., como reagente de diagnóstico ou terapêutico, outros radiomarcadores são conhecidos na especialidade e têm sido utilizados para fins similares. Por exemplo, os radionuclidos que têm sido utilizados no diagnóstico clínico incluem 131I, 125I, 123I, 99Tc, 67Ga, assim como inIn. Os anticorpos foram também marcados com uma variedade de radionuclidos para potencial utilização em imunoterapia direccionada (Peirersz et al. (1987) The use of monoclonal antibody conjugates for the diagnosis and treatment of câncer. Immunol. Cell Biol. 65: 111-125). Estes radionuclidos incluem 188Re e 186Re assim como 90Y, e em menor extensão 199Au e 67Cu. 0 1-(131) foi também utilizado para fins terapêuticos. A Patente U.S. 5,460,785 proporciona uma listagem destes radioisótopos e é aqui incorporada por referência.
Como relatado na Patente U.S. 5,736,137, a administração do conjugado Y2B8 radiomarcado, assim como de anticorpo anti-CD20 quimérico não marcado, resultou numa redução significativa do tumor em ratinhos portadores de um tumor linfoblástico de células B. Adicionalmente, ensaios clínicos humanos aí relatados mostraram uma depleção significativa de células B em pacientes de linfoma infundidos com anticorpo anti-CD20 quimérico. De facto, ο 2B8 quimérico foi recentemente anunciado como o primeiro anticorpo monoclonal anti-cancro da nação aprovado pela FDA, com o nome Rituxan®. Assim, mostrou-se que pelo menos um anticorpo anti-CD20 quimérico demonstra eficácia terapêutica no tratamento de linfoma de células B.
Em adição, a Patente U.S. 5,736,137 revela a administração sequencial de Rituxan®, um anti-CD20 quimérico, com ambos ou cada um dos anticorpo monoclonais murinos marcado com índio ou marcado com ítrio. Embora os anticorpos radiomarcados utilizados nestas terapias combinadas sejam anticorpos murinos, o tratamento inicial com anti-CD20 12 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ quimérico efectuar uma depleção suficiente da população de células B para que a resposta de HAMA seja diminuída, facilitando assim um regime terapêutico e de diagnóstico combinado.
Assim, neste contexto de imunoterapia combinada, os anticorpos murinos podem ser particularmente úteis como reagentes de diagnóstico. Adicionalmente, mostrou-se na Patente U.S. 5,736,137 que uma dosagem terapeuticamente eficaz do anticorpo anti-CD20 marcado com ítrio após a administração de Rituxan® é suficiente para (a) eliminar quaisquer células B de sangue periférico remanescentes não eliminadas pelo anticorpo anti-CD20 quimérico; (b) iniciar a depleção de células B a partir dos nódulos linfáticos; ou (c) iniciar a depleção de células B a partir de outros tecidos.
Assim, a conjugação de radiomarcadores com anticorpos terapêuticos para o cancro proporciona uma valiosa ferramenta clínica que pode ser utilizada para avaliar a potencial eficácia terapêutica destes anticorpos, criar reagentes de diagnóstico para monitorar a progressão do tratamento, e deduzir reagentes terapêuticos adicionais que possam ser utilizados para aumentar o potencial inicial de morte tumoral do anticorpo quimérico. Dada a comprovada eficácia de um anticorpo anti-CD20 no tratamento de linfoma não hodgkiniano, e a conhecida sensibilidade dos linfócitos à radioactividade, seria altamente vantajoso que esses anticorpos terapêuticos quiméricos e radiomarcados fossem úteis em regimes terapêuticos combinados que diminuem a frequência do linfoma não hodgkiniano recidivado ou refractário. Em adição, seria benéfico se esses regimes terapêuticos combinados fossem úteis no tratamento de outros linfornas de células B.
LNH DE GRAU BAIXO OU FOLICULAR
Estudos de Agente Único com LNH Recidivado ou Refractário A aprovação pela FDA do Rituximab foi baseada em cinco estudos de agente único primariamente em pacientes com LNH de grau baixo ou folicular. Um estudo de Fase I inicial de infusões de apenas Rituximab variando de 10 - 500 mg/m2 demonstrou que a dose máxima tolerada não tinha sido atingida; contudo, a dimensão do tempo da infusão para a dose mais 13 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ elevada não foi considerado exequível para terapia em ambulatório. A TRG em 15 pacientes foi de 13% (Tabela 1)(6).
Tabela 1
Rituximab: Sumário dos Resultados de Eficácia Descrição do Estudo Indicação N* TRG RC RP DR Mediana (meses) TIP Mediana (meses) Referên cias Fase VII, Agente Único -Dose Única Linfoma de Células B Recidivado 15 2 (13%) 0 (0%) 2 (13%) NAt 8,1 6 Fase 1/11, Doses Múltiplas -Gama de Doses Linfoma de Grau Baixo, Intermédio e Alto, Recidivado 34 17 (50%) 3 (9%) 14 (41%) 8.6 10,2 7 Fase II; Doses Múltiplas Combinado com CHOP Linfoma de Células B de Grau Baixo ou Folicular, Diagnosticado pela primeira vez ou Recidivado 38 38 (100%) 22 (58%) 16 (42%) 35,3 + 36,7 + 21,22 Fase III, Doses Múltiplas, Agente Único Linfoma de Células B de Grau Baixo ou Folicular Recidivado 151 76 (50%) 9 (6%) 67 (44%) 11,6 13,2 8,9 Fase II, Doses Múltiplas, Agente Único Linfoma de Células B de Grau Baixo ou Folicular, Recidivado 35 21 (60%) 5 (14%) 16 (46%) 13,4 + 19, 4 + 13 Fase II, Doses Múltiplas, Combinado com Interferão Linfoma de Células B de Grau Baixo ou Folicular, Recidivado 38 17 (45%) 4 (11%) 13 (34%) 22,3 + 25,2 + 29 Fase II, Doses Múltiplas, Agente Único Linfoma de Células B de Grau Baixo ou Folicular, Recidivado, Doença Volumosa 28 12 (43%) 1 (4%) 11 (39%) 5,9 8,1 14 14 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Rituximab: Sumário dos Resultados de Eficácia Descrição do Estudo Indicação N* TRG RC RP DR Mediana (meses) TIP Mediana (meses) Referên cias Fase II, Doses Múltiplas, Agente Único Linfoma de Células B de Grau Baixo ou Folicular, Recidivado, Retratamento 57 23 (40%) 6 (11%) 17 (29%) 15, 0 + 16, 7 + 19,20 Fase II, Doses Múltiplas, Combinado com Modalidade CHOP Linfoma de Grau Intermédio ou Alto Previamente Não Tratado 30 29 (96%) 19 (63%) 10 (33%) 11 + 17 + 34 Fase II, Dosagem Múltipla Alternativa Linfoma de Células B de Grau Intermédio ou Alto 54 17 (32%) 5 (9%) 12 (22%) NAt 8,2 + 33 *Ν = número de pacientes avaliáveis t Não disponível
Na Fase I de um estudo de Fase I/II de gama de doses, os pacientes receberam 125 - 375 mg/m2 administrados na forma de quatro infusões semanais. Não foram demonstradas toxicidades relacionadas com as doses, e escolheu-se 375 mg/m2 como a dose para a Fase II. Observaram-se regressões dos tumores em 17 de 37 (46%) pacientes que receberam esta dose, incluindo 3 (8%) respostas completas (RC) e 14 (38%) respostas parciais RP (7).
Um subsequente estudo pivô de ramo único de Rituximab infundido a 375 mg/m2 semanalmente, quatro vezes, foi conduzido com 166 pacientes com LNH de grau baixo ou folicular recidivado ou refractário, (International Working Formulation [ IWF] Tipos A - D e classificação REAL, linfoma de linfócitos pequenos, centro Folicular, Graus I, II, III foliculares (8)). Os pacientes com massas tumorais > 10 cm ou com > 5000 linfócitos/pL no sangue periférico foram excluídos deste estudo. A idade mediana era de 58 anos (105 homens e 61 mulheres) e o número mediano de tratamentos anteriores era de três. Estava presente envolvimento da medula óssea em 56% 15 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ de 149 pacientes avaliados. Quarenta e cinco porcento tinham >2 locais extranodais e 41% tinham doença volumosa (h 5 cm).
Para a resposta completa foi necessária a regressão de todos os nódulos linfáticos para <1x1 cm2 demonstrada em duas ocasiões com pelo menos 28 dias de intervalo em varrimentos de CT do pescoço, do peito, do abdómen e pélvico, resolução de todos os sintomas e sinais de linfoma, e normalização da medula óssea, do fígado e do baço. Para uma resposta parcial foi necessário uma diminuição h 50% da soma dos produtos de medições perpendiculares de lesões sem qualquer evidência de doença progressiva durante pelo menos 28 dias. Os pacientes que não atingiram uma RC ou RP foram considerados não respondedores, mesmo sendo observada uma diminuição global (> 50%) de doença mensurável. O tempo até à progressão foi medido a partir da primeira infusão até à progressão. A taxa de resposta global (TRG) foi de 48% com uma taxa de 6% de RC e de 42% de RP (8) . O tempo mediano até à progressão (TAP) para respondedores foi de 13,2 meses e a duração mediana da resposta (DR) foi de 11,6 meses. Vinte e dois de 80 (28%) respondedores permanecem em remissão decorrente a 20,9+ a 32,9+ meses (9). A administração de Rituximab resultou numa depleção rápida e sustentada de células B. As células B em circulação sofreram depleção nas primeiras três doses com depleção sustentada até seis a nove meses após tratamento em 83% dos pacientes. Os níveis medianos de células B voltaram ao normal em 12 meses após o tratamento. Embora as contagens medianas de células NK permanecessem inalteradas, observou-se uma correlação positiva entre as contagens de células NK absolutas mais elevadas na linha de base e a resposta ao Rituximab (10).
Analisaram-se vários factores de prognóstico da linha de base para determinar a sua correlação com a resposta. Significativamente, em 23 pacientes com recidiva após TMOA ou PBSC, a TRG foi de 78% versus 43% em pacientes que não tinham sido submetidos a terapia anterior de doses elevadas (p< 0,01). Numa análise multivariada, a TRG foi mais elevada em pacientes com LNH folicular comparativamente com linfoma de 16 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ linfócitos pequenos (58% vs. 12%, p< 0,01), e mais elevada em pacientes com recidiva quimiossensivel comparativamente com a recidiva quimiorresistente (53% vs. 36%, p = 0,06). Não houve efeito na taxa de resposta associado com: idade > 60 anos, doença extranodal, terapia anterior com antraciclinas ou envolvimento da medula óssea.
Encontrou-se uma correlação estatisticamente significativa entre a concentração mediana de anticorpo sérico e a resposta em múltiplos pontos temporais durante o tratamento e o seguimento (11).
Os níveis séricos de anticorpo foram superiores em pacientes com LNH folicular comparativamente com linfoma de linfócitos pequenos. O anticorpo sérico médio estava também inversamente correlacionado com as medições de volume tumoral e com o número de células B em circulação na linha de base. A associação de menores concentrações séricas de anticorpo com maiores números de células LNH em circulação e com maior volume tumoral sugere que o principal modo de depuração do anticorpo é para células tumorais. A associação de concentrações séricas de anticorpo elevadas com a resposta e um menor volume tumoral ou células em circulação sugere que podem ser necessárias mais ou maiores doses de Rituximab para induzir respostas em alguns subconjuntos de pacientes, tais como os que têm doença volumosa.
No entanto, observaram-se respostas com Rituximab em 43% dos pacientes com tumores > 5 cm e em 35% dos pacientes com tumores > 7 cm, sugerindo que o tratamento de pacientes com doença volumosa com Rituximab é exequível. Isto é surpreendente considerando que há muito se pensa que a terapia com anticorpos não conduz ao tratamento de doença volumosa devido à natureza compacta dos tumores.
Num estudo conduzido no Japão (12), pacientes com linfoma de células B recidivado foram tratados com 250 mg/m2 (N = 4) ou 375 mg/m2 (N= 8) de Rituximab semanais, quatro vezes. De 11 pacientes avaliáveis, 8 tinham LNH folicular, 2 tinham LNH de células grandes difuso, e um tinha linfoma de células do manto. Dois dos 11 tinham uma RC e 5 tinham uma RP para uma 17 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ TRG de 64%; todos os respondedores tinham histologia folicular.
Como os níveis séricos de rituximab e a resposta foram positivamente correlacionados em estudos anteriores, conduziu-se um estudo de Fase II de oito doses semanais de 375 mg/m2 de rituximab em pacientes de LNH de grau baixo ou folicular. A TRG foi de 60% em pacientes avaliáveis, com uma taxa de RC de 14% e uma taxa de RP de 46%. Os valores medianos para o TAP em respondedores e a DR foram de 13,4+ meses e 19,4+ meses, respectivamente (13). Embora seja difícil comparar estudos cruzados, parece que o TAP e a DR podem ser melhorados utilizando mais doses.
Ao contrário dos pressupostos anteriores sobre a terapia com anticorpos ser útil apenas na doença micrometastática, o rituximab é bastante activo na doença muito volumosa. Num estudo separado, 31 pacientes com LNH volumoso de grau baixo recidivado ou refractário (lesão única de > 10 cm de diâmetro) receberam 375 mg/m2 de rituximab na forma de quatro infusões semanais. Doze de 28 pacientes avaliáveis (43%) apresentaram uma RC (1,4%) ou uma RP (11,39%)(14).
Macroglobulinemia de Waldenstrom A Macroglobulinemia de Waldenstrom (WM) é uma malignidade em que linfócitos B segregam quantidades excessivas de anticorpos IgM. A WM usualmente ocorre em pessoas com mais de sessenta anos, mas foi detectada em adultos com pouco mais de trinta anos. A WM é hoje considerada uma malignidade rara, indolente, incurável, que no passado era tratada por plasmaforese para reduzir a viscosidade do soro. São frequentemente prescritos fármacos quimioterapêuticos tais como um agente alquilante e um corticosteróide. O fármaco mais recomendado para a WM tem sido a Leustatina (2CdA).
Um relatório sobre sete pacientes com macroglobulinemia de Waldenstrom onde os pacientes foram tratados com rituximab (375 mg/m2 semanais, 4 vezes) (15) notou respostas em 4 (57%) dos pacientes. A sobrevivência mediana isenta de progressão foi de 8 meses (gama de 3 - 27+ meses) . Assim, o rituximab deverá ser útil em protocolos terapêuticos combinados, 18 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ particularmente com reagentes quimioterapêuticos tais como 2CdA.
Leucemia Linfocítica Crónica (CLL) A CLL é o equivalente liquido (leucémico) do linfoma de linfócitos pequenos (LLP). Os pacientes com LLP tinham menores níveis séricos e uma menor taxa de resposta quando tratados com a dose padrão de rituximab do que pacientes com outros subtipos de LNH de grau baixo. Isto deve-se provavelmente aos muito elevados níveis de células tumorais em circulação em pacientes com CLL, e por se pensar que as células malignas envolvidas na CLL têm níveis reduzidos de expressão de CD20 na superfície celular.
No entanto, os presentes inventores verificaram que as malignidades hematológicas como a CLL podem ser tratadas com rituximab. Um estudo clínico recente avaliou o tratamento de pacientes de CLL com maiores doses de rituximab (16). Todos os pacientes receberam uma primeira dose de 375 mg/m3 para minimizar os efeitos secundários da infusão recidivados. As dosagens semanais subsequentes (3) permaneceram iguais mas foram dadas com um nível de dose aumentado. Trataram-se dezasseis pacientes com dosagens de 500-1500 mg/m3. A média de idades era de 66 anos (gama, 25-78) . Oitenta e um porcento tinham doença em estádio final III-IV. A contagem média de glóbulos brancos do sangue era de 40 xl09/L (gama, 4-200), a Hgb 11,6 g/dl (gama, 7,7-14,7), plaquetas 75 x 109/L (gama, 16-160), a imunoglobulina β2 mediana era de 4,5 mg/L (gama, 3,1-9,2). O número mediano de terapias anteriores era de 2,5 (gama 1-9). Sessenta porcento dos pacientes eram refractários ao tratamento. Dois pacientes desenvolveram hipertensão grave com a primeira dose (375 mg/m3) ; outro recebeu terapia adicional. A toxicidade com dosagens subsequentemente aumentadas foi moderada embora nenhum paciente com o nível de dose de 1500 mg/m3 tenha sido completamente avaliado. Oito pacientes completaram a terapia (4 a 500 mg/m3, 3 a 650 mg/m3, 1 a 825 mg/m3) . Um paciente tratado com 560 mg/m3 atingiu a remissão completa. Um paciente tinha linfocitose progressiva no tratamento e todos os outros pacientes tinham uma redução na linfocitose de sangue periférico mas menos efeito sobre os nódulos linfáticos. Os estudos de aumento das doses estão a decorrer. 19 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Outra abordagem para melhorar a resposta em pacientes de CLL consiste em supra-regular o antigénio CD20 utilizando citoquinas. Num estudo in vitro, células mononucleares de pacientes de CLL foram incubadas durante 24 horas com várias citoquinas. Os resultados de citometria de fluxo apresentaram uma significativa supra-regulação por IL-4, GM-CSF e TNF-alfa (17). De facto, dados recentes sugerem que a supra-regulação de CD20 observada em células de CLL pode estar limitada a células tumorais (Venogopal et al. Póster PanPacific Lymphoma meeting, June 1999. A supra-regulação induzida por citoquinas da expressão do antigénio CD20 em células de leucemia linfocítica crónica (CLL) pode estar limitada às células tumorais). Dados preliminares sugerem também que o interferão alfa também supra-regula CD20 em células CLL após apenas 24 horas quando aplicado numa concentração de 500 a 1000 U/ml.
Assim, por administração de determinadas citoquinas a pacientes de CLL antes ou em simultâneo com a administração de rituximab, a expressão de CD20 na superfície de células B malignas pode ser supra-regulada, tornando desse modo o CD20, assim como outros marcadores da superfície celular tais como o CD19, um alvo mais atractivo para imunoterapia. Um estudo em colaboração foi iniciado para testar as doses óptimas de citoquina para a supra-regulação de CD20 in vivo. O protocolo do estudo envolve o tratamento de dez pacientes inicialmente com GM-CSF a 250 mcg/m2 SQ QD X 3, dez pacientes com IL-4 mcg/kg SQ QD X 3, e dez pacientes com G-CSF a 5 mcg/kg SQ QD X 3. As células mononucleares serão separadas por centrifugação em Ficon Hypaque para estudos apoptóticos para determinar se a supra-regulação de CD20 se traduz numa morte aumentada de células tumorais pelo rituximab. O tratamento com anticorpos de CLL pode ser combinado com outros tratamentos quimioterapêuticos convencionais que se sabe serem úteis para o tratamento de CLL. O agente único mais frequentemente utilizado para a CLL é o clorambucilo (Leukeran), dado a 0,1 mg/kg diariamente ou 0,4 a 1,0 mg/kg a cada 4 semanas. O clorambucilo é frequentemente combinado com prednisona oral (30 a 100 mg/m2/d) , que é útil na gestão de citopenias auto-imunes. A ciclofosfamida é uma alternativa ao clorambucilo, sendo a dose usual de 1-2 g/m2 a cada 3- 20 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ 4 semanas juntamente com vincristina e esteróides (e.g., regime COP). Várias combinações de fármacos foram utilizadas para a CLL, incluindo COP (ciclofosfamida, Oncovina e prednisona), e CHOP (estes três fármacos e mais doxorrubicina). A fludarabina mostrou um efeito no tratamento de CLL, e originou uma TRG de 50% num grupo de pacientes tratados com 25-30 mg/m2/d a cada 3-4 semanas. Embora alguns pacientes se tenham mostrado refractários à fludarabina, esses pacientes podem também ser resistentes a 2-CdA pois frequentemente os pacientes que são refractários à fludarabina são também refractários a 2-CDA (0'Brien et al. N. Engl. J. Med. 330: 319-322 (1994)).
Portanto, a terapia com anticorpos anti-CD20 será particularmente útil para pacientes que são refractários ou que recidivaram após tratamento com fármacos quimioterapêuticos. A terapia com rituximab pode também ser combinada com radioterapia nestes pacientes. A TBI com uma dimensão de baixa fracção de 15 cGy para doses totais de 75 a 150 cGy mostrou-se eficaz em cerca de um terço dos pacientes.
Um ensaio de Fase II está presentemente a decorrer na CALGB em pacientes de CLL. O rituximab e a fludarabina são administrados em simultâneo, seguidos por consolidação com rituximab versus indução com fludarabina seguida de rituximab.
Rituximab com Terapia Mieloablativa A terapia mieloablativa originou respostas em linfomas indolentes; contudo, células tumorais residuais podem permanecer apesar da terapia de dose elevada e as PBSC reinfundidas podem conter células tumorais. O rituximab está a ser utilizado antes da mobilização de células estaminais e após o transplante para reduzir células tumorais CD20+ residuais e a contaminação da medula óssea ou das células estaminais colhidas. Os resultados intercalares demonstraram que não foram detectadas células CD20+ nas células colhidas. Dezoito de 24 pacientes atingiram o enxerto e o tratamento foi bem tolerado. Estão a decorrer testes por PCR para avaliar as células tumorais residuais (18). 21 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Retratamento de LNH de Grau Baixo Recidivada com Rituximab
Foi relatado um ensaio que avalia o retratamento de 53 pacientes que tinham respondido a rituximab e mais tarde sofrido recidiva (19). Sete de 56 pacientes avaliáveis (13%) obtiveram uma RC e 16 uma RP (29%), para uma TRG de 42%. Quatro pacientes que tinham uma segunda resposta receberam um terceiro tratamento; 3 destes responderam.
Após tratamento com dois ciclos de rituximab, o tumor de um paciente, inicialmente classificado como LNH de células clivadas pequenas, folicular, deixou de expressar o antigénio CD20 e não foi responsivo a rituximab no momento da transformação em LNH difuso de células grandes (20).
Assim, embora o retratamento com rituximab seja eficaz para o tratamento de pacientes que sofreram recidiva após tratamento anterior com rituximab, pode haver uma incidência aumentada de células tumorais CD20- após um tratamento secundário. Esta observação suporta a utilidade dos regimes de tratamento terapêutico combinados aqui descritos.
Combinação de Rituximab e Quimioterapia CHOP para LNH de Grau Baixo A quimioterapia com ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona (CHOP) é uma terapia de primeira linha eficaz para LNH de grau baixo ou folicular. Embora as taxas de resposta iniciais sejam elevadas, eventualmente ocorre recidiva e os subsequentes regimes de quimioterapia produzem remissões com menores durações. Iniciou-se um ensaio de Fase II para avaliar a combinação de CHOP e rituximab (21) em LNH de grau baixo ou folicular diagnosticada pela primeira vez e recidivada porque os seus mecanismos de acção não são cruzadamente resistentes, e o rituximab é sinérgico com determinados fármacos citotóxicos, incluindo doxorrubicina (5).
Vinte e nove dos 38 pacientes não receberam terapia anticancerosa anterior. Administrou-se CHOP em doses padrão a cada três semanas durante seis ciclos com seis infusões de rituximab (375 mg/m2) . As infusões 1 e 2 de rituximab foram 22 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ administradas nos Dias 1 e 6 antes do primeiro ciclo de CHOP, que começou no Dia 8. As infusões 3 e 4 de rituximab foram dadas 2 dias antes do terceiro e do quinto ciclos de CHOP, respectivamente, e as infusões 5 e 6 foram dadas nos Dias 134 e 141, respectivamente, após o sexto ciclo de CHOP.
Neste estudo de combinação, 100% dos 38 pacientes tratados responderam (RC, 58%; RP, 42%) . De 35 pacientes avaliáveis que completaram o tratamento, houve 63% RC e 37% RP (21) . A DR mediana é de 35,3+ meses sem que fosse atingida sobrevivência mediana isenta de progressão após um tempo de observação mediano de 36,7+ meses. Vinte pacientes estão ainda em remissão após 36+ meses a 53,4+ meses (22) . Esta DR é impressionante mesmo para o tratamento de primeira linha, e 24% desta população de ensaio sofreu recidiva após a quimioterapia.
Num estudo a conduzir por CALGB, 40 pacientes com LNH de grau baixo irão receber rituximab semanalmente 8 vezes e ciclof osf amida oral diariamente a partir do Dia 8. Vinte pacientes irão receber rituximab sozinho por 8 doses semanais.
Um estudo de Fase III conduzido por ECOG em pacientes com LNH de grau baixo compara a combinação de ciclofosfamida e fludarabina (Ramo A) com terapia CVP padrão (Ramo B) . Ao tornar aleatório o Ramo A ou o Ramo B, os pacientes são estratificados por idade, carga tumoral, histologia e sintomas B. Os respondedores em ambos os ramos irão sofrer uma segunda aleatorização para a terapia de manutenção com rituximab (375 mg/m2 semanais 4 vezes de 6 em 6 meses durante 2 anos (Ramo C) ou para observação (Ramo D).
Combinação de Rituximab com Citoquinas
Rituximab mais interferão alfa alfa O interferão é uma citoquina envolvida na modulação do sistema imunitário (23). Os mecanismos através dos quais o interferão pode aumentar a eficácia dos anticorpos incluem a potenciação da expressão de antigénios (24), direccionamento melhorado de anticorpos para tumores (25,26), e citotoxicidade aumentada de imunotoxinas (27). 23 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Num ensaio de combinação, interferão-alfa (Roferon-A), uma citoquina com uma actividade clinica de agente único no LNH (28), e rituximab, foram dados a pacientes com LNH de grau baixo ou folicular recidivado. 0 interferão-alfa (2,5 ou 5 MIU) foi administrado subcutaneamente, três vezes por semana durante 12 semanas. 0 rituximab foi administrado por infusão IV semanalmente por quatro doses (375 mg/m2) começando na quinta semana de tratamento. A TRG foi de 45% (17/38 pacientes); 11% tiveram uma RC e 34% tiveram uma RP. As estimativas de Kaplan-Meier de DR e TAP medianos em respondedores foram de 22,3+ e 25,2+ meses, respectivamente (29). Estudos de combinação anteriores de interferão-alfa e regimes quimioterapêuticos contendo antraciclinas originaram um tempo prolongado até à progressão, mas não aumentaram consistentemente as taxas de resposta ou de sobrevivência (30-32). Estes resultados anteriores sugerem que a combinação de rituximab e interferão-alfa pode prolongar o tempo até à progressão relativamente ao rituximab sozinho.
Rituximab mais G-CSF
Num estudo separado, o rituximab e o G-CSF estão a ser avaliados em LNH de grau baixo recidivado. Demonstrou-se in vitro assim como in vivo em voluntários saudáveis que o G-CSF, através do seu efeito em células precursoras mielóides, induz neutrófilos positivos para FcRI que são capazes de funcionar como células efectoras em ADCC. Portanto, iniciou-se um estudo de Fase I/II para avaliar a toxicidade e a eficácia do tratamento combinado.
Tanto em Fase I como em Fase II, administrou-se aos pacientes uma dose padrão de G-CSF (5 pg/kg/dia), administrada durante três dias, começando 2 dias antes da administração do rituximab. A Fase I consistiu num escalamento de doses de rituximab (125, 250 ou 375 mg/m2 semanais 4X) . Resultados preliminares em 9 pacientes avaliados até agora originaram uma TRG de 67% (44% de RC, 22% de RP) com mínimo de toxicidade em 8 dos 9 pacientes (33) . Os eventos adversos mais frequentes foram febre (4/8 pacientes), rinite (4/8), arrepios (3/8) e dor de cabeça (3/8), que foram comparáveis aos eventos adversos observados previamente com a administração de rituximab sozinho. Iniciou-se a parte de Fase II do estudo, 24 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ que irá examinar a eficácia da combinação de G-CSF e 375 mg/m2 de rituximab 4X.
Rituximab mais IL-2 A terapia de doses elevadas com recuperação por células estaminais autólogas de sangue periférico (PBSC) ou medula óssea (MO) tem sido utilizada para tratar LNH, contudo o sucesso permanece limitado pelo elevado risco de recidiva, que é de 50-80%. Num esforço para melhorar remissões duráveis após transplante, foi estudada a imunoterapia incluindo terapia de doses elevadas e de doses baixas com IL-2 em vários centros de tratamento. Estes estudos sugeriram que a terapia com IL-2 demonstra actividade antitumoral precoce após transplante.
Inicialmente após um transplante autólogo, os pacientes apresentam uma reconstituição imunitária retardada que resulta potencialmente em erradicação tumoral imunomediada diminuída (43, 44). De facto, mostrou-se que tanto células T CD$+ como células T CD8+ citotóxicas são deprimidas (45-49). Ensaios in vitro demonstraram uma profunda supressão de células T citolíticas e respostas proliferativas assim como diminuída produção de IL-2 em resposta a mitogénios e antigénios solúveis. Contudo, a IL-2 solúvel é capaz de restabelecer estas respostas imunitárias sugerindo que as células imunitárias em pacientes após transplante autólogo são capazes de responder a IL-2 exógena (47) . A actividade NK de sangue periférico também permanece mais baixa após TMO do que os valores de controlo e a actividade NK é também aumentada pela adição de IL-2 exógena (49). Estes resultados sugerem que a administração de IL-2 a pacientes pouco após um transplante de células estaminais pode aumentar a capacidade de resposta imunitária num período crítico quando a carga tumoral é mínima e quando não há a capacidade de resposta imunitária na ausência de IL-2.
Por exemplo, Caligiuru et al. mostraram que a IL-2 (Hoffman-LaRoche) administrada a 0,45 X 106 U/M2/dia durante 24 horas CIV por 12 semanas foi capaz de expandir o número absoluto de células NK CD56bright (50-52) . Este regime foi administrado a pacientes não transplantados na instalação ambulatória com pouca toxicidade. 25 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Modelos animais demonstraram que baixas doses de IL-2 não indutoras de LAK aumentam drasticamente a actividade antitumoral quando administradas com células T efectoras específicas do tumor (53). Em adição, Soiffer et al. (54) administraram doses baixas de IL-2 a 13 pacientes beneficiários de TMO alogénico isento de células T ou TMO autólogo em tratamento para leucemia ou linfoma recidivados. A capacidade de resposta imunológica aumentada foi demonstrada no laboratório com um aumento de 5 a 40 vezes das células NK CD56bright CD16+ CD3- circulantes. Adicionalmente, este regime de doses baixas de IL-2 resultou numa morte in vitro aumentada dos alvos de NK K562. Quando Soiffer et al. (55) actualizaram o resultado de 29 pacientes de TMO alogénico que receberam doses baixas de IL-2, verificaram uma sobrevivência superior nestes pacientes (70%) comparativamente com controlos histológicos (30%, p=0,41).
Lauria et al. (56) trataram 11 pacientes com LNH de grau alto numa mediana de 42 dias após TMOA com IL-2 numa dose de 2 X 106 UI/m2 qod durante duas semanas e depois 3 X 106 UI/m2 duas vezes por semana durante um ano. A análise fenotípica mostrou um aumento persistente e significativo (p=0,001) na proporção e no número absoluto de linfócitos totais e especialmente de células NK CD16 e CD56 após 6 meses de terapia. Nenhum dos pacientes progrediu com uma mediana de seguimento de vinte e dois meses (gama de 10-42 meses) após o início da terapia. Em adição, dois pacientes com doença residual após TMOA, um no fígado e o segundo nos nódulos linfáticos, obtiveram uma resposta completa após 7 e 10 meses de terapia com IL-2.
Vey et al. (57) trataram 25 pacientes com DH (11 pacientes) e LNH (14 pacientes) refractários ou recidivados, com doses baixas de IL-2. 48% dos pacientes tinham doença resistente no transplante e 84% atingiram a RC após TMOA. A IL-2 foi iniciada a uma média de 54 dias após o transplante e consistia num primeiro ciclo de 5 dias seguido de 4 ciclos de 2 dias em semanas alternadas. Os pacientes receberam uma média de 160 X 106 UI/m2 de IL-2. Após um seguimento de cinco anos, a probabilidade de sobrevivência e DFS é de 72% (DH 73% e LNH 70%) e 45% (DH 36% e LNH 48%). 26 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Um grupo do Fred Hutchinson Câncer Research Center (FHCRC) verificou recentemente que a terapia de baixas doses de IL-2 era bem tolerada em ambulatório, e que as remissões nos pacientes tratados com doses baixas de IL-2 tendiam a ser mais longas do que sem o tratamento com IL-2. A terapia com IL-2 estava associada a um aumento no número de determinadas populações de células imunitárias, incluindo células CD8+ CD69+; células CD16+ CD8+; células CD16+ CD69+; células CD16+ CD56+; células CD16+ CD122+; células CD16+ Dr+; e células CD8+ CD56+. Houve também um aumento na expressão de actividade litica contra os alvos tumorais K562 e Daudi, com uma mediana de 5,9 vezes e 6,5 vezes de aumento, respectivamente. As recidivas, quando ocorriam, ocorriam a uma mediana de 17,8 meses após o transplante, e portanto as remissões eram registadas como sendo caracteristicamente mais longas do que era historicamente observado em beneficiários de transplantes sem terapia com IL-2.
Dados os resultados encorajadores obtidos destes estudos de terapia única com IL-2 em beneficiários de transplantes TMOA, parece razoável combinar a terapia com IL-2 com rituximab após o transplante, já que a actividade biológica do rituximab parece ser mediada através de ADCC e actividade litica mediada pelo complemento. Assim, iniciou-se um ensaio de Fase I em colaboração com o FHCRC para avaliar a segurança e a potencial eficácia de um regime terapêutico combinado.
Um estudo de Fase II separado está também a ser realizado para avaliar a eficácia e a incidência da formação de HACA em pacientes que recebem doses baixas de IL-2 e Rituxan®. Um objectivo especifico deste estudo é avaliar se o ADCC é aumentado por exposição in vivo a IL-2 e se a actividade de ADCC se correlaciona com a resposta clinica. Os critérios de inclusão dos pacientes são linfoma de células do manto ou células B de grau baixo, folicular, de estádio II-IV confirmado histologicamente. 0 linfoma de células do manto, para os fins deste estudo clinico, é definido como CD5+, CD23-(se disponível) e/ou bcl-l+ por imuno-histoquímica. Os pacientes que não responderam ou que tiveram recidiva após o seu primeiro tratamento com uma terapia padrão, i.e., quimioterapia, radioterapia, TMOA e/ou imunoterapia, são elegíveis. 27 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Rituximab mais GM-CSF para o Tratamento de Linfoma de Células B de Grau Baixo ou Folicular Recidivado
Foram também iniciados dois ensaios de Fase II separados para testar a eficácia do tratamento combinado com rituximab e GM-CSF. Um estudo envolve 40 pacientes com linfoma de células B de grau baixo recidivado, e compreende a administração de rituximab a 375 mg/m2 semanais 4X (d.l, 8, 15, 22) e GM-CSF (Leukine, Immunex) a 250 mcg sc três vezes por semana durante 8 semanas, começando uma hora antes da primeira dose de rituximab. Este estudo será utilizado para avaliar a eficácia clinica (taxa de resposta global (TRG), taxa de resposta completa global, tempo até à progressão e sobrevivência isenta de insucessos) do regime terapêutico combinado, para caracterizar a segurança (qualitativa, quantitativa, duração e reversibilidade de eventos adversos) da terapia combinada, e para determinar os efeitos da terapia combinada sobre subconjuntos de linfócitos relevantes e citoquinas. O segundo estudo planeia monitorar também os parâmetros imunológicos para avaliar o mecanismo de morte (complemento C3 e C4, CH50, citometria de fluxo para ensaio CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 e CD56 e ADCC).
Rituximab mais Gama-Interferão O gama-interferão pode também ser útil em terapia combinada com rituximab para o tratamento de pacientes com linfornas de grau baixo ou grau mais alto. Recentemente verificou-se que o gama-interferão supra-regula a expressão de CD20 em células plasmáticas de pacientes com mieloma múltiplo (MM), células B de pacientes, assim como em células B de dadores normais (Treon et al., Lugano, 1999). De facto, Treon e colaboradores mostraram que o gama-interferão aumenta a ligação destas células a rituximab. A indução de expressão de CD20 em células plasmáticas ocorreu de uma maneira dependente da dose, com supra-regulação observada com apenas 1 U/ml de interferão gama. Ocorreu um patamar a 100 U/ml às 48 horas. Assim, o gama-interferão pode também ser benéfico quando administrado em combinação com rituximab. LNH DE GRAU INTERMÉDIO E GRAU ALTO Estudos de Agente Único
Num estudo conduzido na Europa e na Austrália, foram avaliados esquemas de dosagem alternativos em 54 pacientes de LNH de grau intermédio ou grau alto recidivado ou 28
ΕΡ 1 112 084/PT refractário (34). O rituximab foi infundido a 375 mg/m2 em 8 doses semanais ou a 375 mg/m2 uma vez, seguida de 500 mg/m2 em 7 doses semanais. A TRG foi de 31%; (RC 9%, RP 22%) sem diferença significativa observada entre os regimes de dosagem. Os pacientes com linfoma difuso de células grandes (N = 30) tinham uma TRG de 37% e os pacientes com linfoma de células do manto (N = 12) tinham uma TRG de 33%.
Combinação de Rituximab e Quimioterapia CHOP
Noutro estudo, 31 pacientes com LNH de grau intermédio ou grau alto (19 do sexo feminino, 12 do sexo masculino, mediana de idades de 49) receberam rituximab no Dia 1 de cada um de seis ciclos de 21 dias de CHOP (35). De 30 pacientes avaliáveis, houve 19 com RC (63%) e 10 com RP (33%), para uma TRG de 96%. Este regime foi considerado bem tolerado e pode resultar em superiores taxas de resposta relativamente ao rituximab ou CHOP sozinhos. A NCI Division of Câncer Treatment and Diagnosis está a colaborar com a IDEC Pharmaceuticals Corporation para explorar o tratamento com rituximab para outras indicações. Está a ser conduzido um ensaio de Fase II de CHOP versus CHOP e Rituximab por ECOG, CALGB e SWOG em pacientes mais idosos (> 60 anos) com LNH de histologia mista, de células grandes difusas e de células grandes imunoblásticas (N = 630, planeado). Este estudo inclui uma aleatorização secundária para manutenção com rituximab versus sem manutenção.
Um ensaio de Fase III de Rituximab e CHOP em 40 pacientes com linfoma de células do manto previamente não tratado está também a decorrer no Dana Farber Institute. O rituximab é administrado no Dia 1 e o CHOP é dado nos Dias 1 - 3 de 21 em 21 dias durante 6 ciclos. O completou-se o acréscimo para este estudo. Foi também realizado por SWOG um ensaio de Fase II de CHOP seguido de rituximab em linfoma folicular diagnosticado pela primeira vez. Os resultados destes dois ensaios estão a ser analisados.
Está a decorrer um ensaio de Fase II de CHOP e rituximab versus CHOP sozinho em LNH relacionada com HIV, conduzido pelo AIDS Malignancy Consortium; estão planeados 120 pacientes. 29 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Rituximab Após Recidiva de Terapia Mieloablativa 0 rituximab mostrou-se promissor em resultados preliminares em pacientes com LNH de grau intermédio recidivado, após terapia de doses elevadas com suporte de PBSC autólogas: Seis de sete pacientes responderam (1 RC e 5 RP), e um paciente tinha doença estável; a terapia foi bem tolerada (36).
EXPERIÊNCIA DE SEGURANÇA
Os eventos adversos e os resultados laboratoriais clínicos de 315 pacientes nos cinco estudos norte-americanos de agente único foram combinados para proporcionar um perfil de segurança do rituximab em pacientes com LNH de grau baixo ou folicular. A maioria dos eventos adversos estavam relacionados com a infusão e ocorreram com frequência decrescente após a primeira infusão. Os eventos relacionados com a infusão mais comuns foram febre (49%), arrepios (32%), náuseas (18%), fadiga (16%), dor de cabeça (14%), angioedema (13%), prurido (10%), e ocasionalmente, hipotensão (10%) e broncoespasmo (8%). Durante o período de tratamento (até 30 dias após a última dose), 10% dos pacientes sentiram eventos de Grau 3 ou 4, que eram principalmente hematológicos ou relacionados com a infusão. Ocorreu trombocitopenia (<50 000 plaquetas/mm3) em 1,3% dos pacientes, ocorreu neutropenia (<1000/mm3) em 1,9%, e ocorreu anemia (<8 g/dL) em 1,0%. Embora o rituximab induzisse depleção de células B em 70% - 80% dos pacientes, observaram-se níveis de imunoglobulinas séricas anormalmente diminuídos numa minoria de pacientes e a incidência da infecção não pareceu estar aumentada.
Ocorreu hipotensão a requerer interrupção da infusão de rituximab em 10% dos pacientes e foi de Grau 3 ou 4 em 1%. Foi relatado angioedema em 13% dos pacientes e foi considerado grave num paciente. Ocorreu broncoespasmo em 8% dos pacientes; 2% foram tratados com broncodilatadores. Foi notado um único relato de bronquiolite obliterante. A maioria dos pacientes não sentiu outras toxicidades relacionadas com a infusão na segunda e subsequentes infusões. A percentagem de pacientes que relatam eventos adversos no retratamento foi similar à relatada após o primeiro tratamento (14). 30 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
Quatro pacientes desenvolveram arritmias durante a infusão de rituximab. Um dos quatro descontinuou o tratamento devido a taquicardia ventricular e taquicardias supraventriculares. Os outros três pacientes sofreram trigeminia (N = 1) e pulsação irregular (N = 2) e não necessitaram de descontinuação da terapia. Foi relatada angina durante a infusão e ocorreu enfarte do miocárdio quatro dias após a infusão num indivíduo com um historial anterior de enfarte do miocárdio. A incidência global de eventos adversos e eventos adversos de Grau 3 e 4 foi superior em pacientes com doença volumosa do que em pacientes com doença não volumosa. A incidência de tonturas, neutropenia, trombocitopenia, mialgia, anemia e dor torácica foi superior em pacientes com lesões >10 cm. A incidência de neutropenia de Grau 3 ou 4, anemia, hipotensão e dispneia foi também superior em pacientes com doença volumosa comparativamente com pacientes com lesões de 10 cm (19).
Desde a aprovação pela FDA do rituximab para o tratamento de LNH de grau baixo ou folicular recidivado ou refractário em 1997, estima-se que foram tratados 17 000 pacientes. Em Maio de 1998, foram resumidas descrições de oito relatórios pós-comercialização de eventos adversos graves relacionados com a infusão associados com a utilização de rituximab que resultaram em desfechos fatais. Em sete das oito fatalidades, ocorreram sintomas graves durante a primeira infusão de rituximab. A causa da morte não foi relatada ou permanece desconhecida para dois dos oito casos. Graves eventos respiratórios, incluindo hipoxia, infiltrados pulmonares ou síndroma da dificuldade respiratória do adulto contribuíram para seis das oito mortes relatadas. Um paciente tinha uma contagem de linfócitos pré-tratamento de 600 000/mm3; outro, uma creatinina de 8; um terceiro, uma taxa respiratória de 40; e um quarto, pancitopenia. Os pacientes com uma elevada carga tumoral ou com um elevado número de células malignas em circulação podem estar em maior risco e estes pacientes deverão ser monitorados de próximo durante cada infusão. A maioria dos eventos adversos recentemente descritos foram previamente observados em estudos clínicos com o 31
ΕΡ 1 112 084/PT rituximab. Uma excepção notável é uma síndrome relacionada com a infusão associada com uma rápida lise tumoral, que foi relatada em seis pacientes com números elevados de células tumorais circulantes (37,38). Esta síndrome era caracterizada por febre, calafrios, broncoespasmo com hipoxemia associada, um rápido declínio dos linfócitos periféricos, evidência laboratorial de destruição do tumor e trombocitopenia grave transiente. Estes pacientes tinham diagnósticos de leucemia prolinfocítica B (N = 2), leucemia linfocítica crónica
(N = 2), linfoma de células do manto (N = 1) ou LNH transformado (N = 1); todos tinham adenopatia volumosa de linfócitos circulantes elevados e organomegalia. Embora cinco destes seis pacientes necessitassem de hospitalização, os sintomas foram resolvidos e os subsequentes tratamentos com rituximab foram bem tolerados; o último paciente recusou terapia adicional e morreu de doença progressiva duas semanas mais tarde.
Num relatório separado de sete pacientes com CLL e um paciente com linfoma de células do manto, observou-se síndrome de lise tumoral após a primeira infusão de rituximab nos pacientes com contagens de linfócitos > 10 χ 109L (39).
RADIOIMUNOTERAPIA COM ANTICORPO ANTI-CD20 MARCADO COM 90ÍTRIO EM COMBINAÇÃO COM RITUXIMAB
Outra abordagem terapêutica à LNH em avaliação é um anticorpo anti-CD20 radiomarcado (IDEC-Y2B8) em combinação com rituximab. 0 IDEC-Y2B8 (90Y-ibritumomab tiuxetano) é um anticorpo IgGi capa murino anti-CD20 conjugado com 90Y através de um quelante, MX-DTPA, que está covalentemente ligado ao anticorpo. O rituximab (250 mg/m2) é administrado antes do IDEC-Y2B8 para efectuar a depleção dos linfócitos B periféricos e melhorar a biodistribuição do anticorpo radiomarcado.
Num estudo de Fase I/II recentemente relatado (40-42), pacientes com LNH de grau baixo, (N = 34), LNH de grau intermédio (N = 14) ou linfoma de células do manto (N = 3) foram tratados com IDEC-Y2B8. A idade mediana era de 60, 71% eram do sexo masculino e 96% eram Caucasianos. Dos 51 pacientes com LNH refractário ou recidivado, 34 (67%) responderam a doses únicas de 0,2, 0,3 ou 0,4 mCi/kg de IDEC- 32 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ Υ2Β8. A TRG foi de 82% (28/34) para pacientes com LNH de grau baixo ou folicular e foi de 43% (6/14) para pacientes com linfoma de grau intermédio. Nenhum paciente com doença de células do manto respondeu.
Está a decorrer um estudo aleatório de Fase III gue compara IDEC-Y2B8 com rituximab (375 mg/m2 semanais 4 vezes) para o tratamento de pacientes com LNH de grau baixo folicular ou transformado. Outro ensaio de Fase III está também a ser conduzido em pacientes com LNH recidivado gue eram refractários ao rituximab.
SUMÁRIO
Na ausência de terapia curativa para LNH, o objectivo do tratamento é conseguir um controlo da doença durante um período significativo e proporcionar alívio dos sintomas relacionados com o tumor sem toxicidade indevida. 0 tratamento com rituximab é uma terapia breve, de 22 dias, em ambulatório, com eventos adversos limitados na maioria dos pacientes. Em estudos clínicos, 50% dos pacientes avaliáveis com LNH de grau baixo ou folicular recidivado ou refractário a quimioterapia, atingiram respostas completas ou parciais. Estas respostas foram duráveis sem terapia de manutenção; o TAP mediano para respondedores foi de 13,2 meses e a DR mediana foi de 11,6 meses no estudo pivô. O rituximab está aprovado como um tratamento seguro e eficaz para pacientes com LNH de células B de grau baixo ou folicular recidivado. Tem significativa actividade clínica, um novo mecanismo de acção, e compara-se favoravelmente com terapias alternativas em taxa de resposta e duração de resposta. A conclusão dos estudos que estão a decorrer irá verificar o papel de regimes alternativos de rituximab e do rituximab no tratamento de outras malignidades de linfócitos B CD20+. 33 ΕΡ 1 112 084/ΡΤ
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Lisboa, 2009-02-11
Claims (14)
- ΕΡ 1 112 084/ΡΤ 1/2 REIVINDICAÇÕES 1. Utilização de um anticorpo anti-CD20 no fabrico de um medicamento para tratamento de linfoma de células B num paciente, em que o anticorpo se destina a administração antes de, subsequentemente a, ou simultaneamente com, administração de interleucina-2 (IL-2) ao paciente.
- 2. Utilização de acordo com a reivindicação 1 em que o anticorpo se destina a administração antes de IL-2.
- 3. Utilização de acordo com a reivindicação 1 em que o anticorpo se destina a administração subsequentemente a IL-2.
- 4. Utilização de acordo com a reivindicação 1 em que o anticorpo se destina a administração simultânea com IL-2.
- 5. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 4 em que o anticorpo é rituximab.
- 6. Utilização de um anticorpo anti-CD20 radiomarcado no fabrico de um medicamento para tratamento de linfoma de células B num paciente, em que o paciente é refractário ao tratamento com um anticorpo anti-CD20 quimérico não radiomarcado.
- 7. Utilização de acordo com a reivindicação 6 em que o anticorpo anti-CD20 radiomarcado é 90Y-ibritumomab tiuxetano.
- 8. Anticorpo anti-CD20 para utilização num método para tratamento de linfoma de células B num paciente, o método compreendendo a administração do anticorpo antes de, subsequentemente a, ou simultaneamente com, administração de interleucina-2 (IL-2) ao paciente.
- 9. Anticorpo de acordo com a reivindicação 8 em que, no método, o anticorpo é administrado antes de IL-2.
- 10. Anticorpo de acordo com a reivindicação 8 em que, no método, o anticorpo é administrado subsequentemente a IL-2.
- 11. Anticorpo de acordo com a reivindicação 8 em que, no método, o anticorpo é administrado simultaneamente com IL-2. das uma
- 12. Anticorpo de acordo com qualquer reivindicações 8 a 11 em que o anticorpo é rituximab. ΕΡ 1 112 084/ΡΤ 2/2
- 13. Anticorpo anti-CD20 radiomarcado para utilização num método para tratamento de linfoma de células B num paciente, em que o paciente é refractário ao tratamento com um anticorpo anti-CD20 quimérico não radiomarcado.
- 14. Utilização de acordo com a reivindicação 13 em que o anticorpo anti-CD20 radiomarcado é 90Y-ibritumomab tiuxetano. Lisboa, 2009-02-11
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