ES2339117T5 - Procedimientos de preparación de una espuma que comprende un agente esclerosante - Google Patents

Description

DESCRIPCION

Procedimientos de preparacion de una espuma que comprende un agente esclerosante

Esta solicitud reivindica la prioridad de las solicitudes provisionales de los Estados Unidos N.° 60/542.867 y 60/542.866 presentadas el 10 de febrero de 2004. La solicitud tambien reivindica la prioridad de las Solicitudes de Patente del Reino Unido N°0422307.9, presentada el 7 de octubre de 2004, y 0326768.9, presentada el 17 de noviembre de 2003. Todas estas solicitudes se incorporan al presente documento como referencia.

La presente invencion se refiere a la generacion de espuma que comprende un material esclerosante, en particular, una solucion esclerosante, que es adecuada para uso en el tratamiento de diversas afecciones medicas que tienen que ver con los vasos sangumeos, en particular, varices y otros trastornos que tienen que ver con la malformacion venosa.

La esclerosis de varices se basa en la inyeccion en las venas de sustancias lfquidas esclerosantes que, entre otros, causa una reaccion inflamatoria localizada favoreciendo la eliminacion de estas venas anomalas. Hasta hace poco, la escleroterapia era una tecnica que se elegfa en casos de varices de calibre medio y pequeno, tratandose con cirugfa las de diametros iguales o superiores a 7 mm.

Actualmente, se ha desarrollado una microespuma inyectable adecuada para uso terapeutico, en particular en venas mas grandes, y se describe en los documentos EP-A-0656203 y US 5676962 (Cabrera & Cabrera), incorporados al presente documento como referencia. Los mismos describen una microespuma de baja densidad producida con una sustancia esclerosante que, cuando se inyecta en una vena, desplaza la sangre y garantiza que el agente esclerosante contacta el endotelio del vaso en una concentracion conocida y durante un tiempo controlable, consiguiendo una esclerosis de todo el segmento ocupado.

Antes de la fecha de prioridad de estas patentes se conoda, desde hada muchos anos, que la inyeccion de lfquido esclerosante en varices, especialmente en varices mas pequenas, podfa ser eficaz. Asimismo, se conoda, desde hada muchos anos, la inyeccion de una pequena cantidad de aire en una vena antes de inyectar lfquido esclerosante, siendo el objetivo desplazar la sangre de la vena para evitar que el esclerosante se diluyera demasiado deprisa. Un perfeccionamiento de esta tecnica fue fabricar una espuma o ffquido inconsistente e inyectarla en lugar de aire puro, antes de la inyeccion del lfquido esclerosante. Estas tecnicas, conocidas como "bloque de aire" y desarrolladas por Orbach, generalmente solo eran eficaces para tratar venas mas pequenas.

Ademas, exisffan descripciones de espumas mas finas para el tratamiento de varices mas pequenas (mas adelante se cita bibliograffa de Fluckiger) o un procedimiento combinado que usa tanto cirugfa como espuma para el tratamiento de toda la vena safena mayor: Mayer; Brucke: "The Aetiology and Treatment of Varicosities of the Lower Extremities", Chirurgische Praxis, 521-528, 1957.

Todas estas descripciones anteriores de tratamiento con espuma describen la preparacion de la espuma con aire como el componente gaseoso. Ninguno de los documentos menciona que el aire en la espuma inyectada cause problemas graves. Una referencia menciona una embolia gaseosa aparentemente transitoria: P.Fluckiger: "Non­ surgical retrograde sclerosis of varicose veins with Varsyl foam". Schweizerische Medizinische Wochenschrift No.48, pags. 1368-1370 (1956). En este arffculo, el autor indica que redujo el volumen de espuma administrado de 15 ml a 10 ml como consecuencia de que un paciente sufrio dolor toracico al levantarse justo despues del tratamiento con 15 ml de espuma. En una conferencia posterior, el mismo autor indico que de hecho hada usado posteriormente 15 ml de espuma sin observar efectos secundarios: conferencia de 1962 titulada "A contribution to techniques for outpatient treatment of varicose veins" impartida a la Sociedad Dermatologica de Hamburgo. La bibliograffa de Mayer y Brucke citada anteriormente parece describir el uso de hasta 50 ml de espuma de aire y no menciona ningun problema. No obstante, se conoce que la rapida inyeccion intravenosa de una gran cantidad de aire, en contraposicion a la espuma de aire, puede causar una embolia gaseosa que puede ser mortal. A pesar de esto, los que practican las tecnicas con espuma y bloque de aire, que se han descrito anteriormente, no indican que los volumenes de aire implicados en sus tecnicas fueran suficientes como para causar problemas graves.

La tecnica con bloque de aire perdio gran aceptacion en la decada de los 1980 y las otras tecnicas con espuma que se han mencionado anteriormente eran practicamente insolitas.

Los Cabrera propusieron el uso de una microespuma, es decir, una microespuma con burbujas microscopicamente pequenas, por ejemplo, cuando la mayoffa de las burbujas no se pueden ver a simple vista, para inyeccion en varices.

El uso de una microespuma, en contraposicion a la espuma con burbujas mas grandes, da lugar a muchas ventajas en cuanto a capacidad de control y capacidad para desplazar sangre incluso en las varices mas grandes, permitiendo el tratamiento de practicamente todas las varices sin recurrir a la cirugfa. Como se usa en el presente documento, el termino espuma abarca espumas con burbujas de todos los tamanos, incluyendo microespumas.

En la bibliograffa sobre la patente de los Cabrera que se ha mencionado anteriormente, se encontrara la primera ensenanza de que posibles problemas relacionados con la inyeccion intravenosa de un producto de microespuma hecho con aire son lo suficientemente graves como para merecer un cambio. Estos documentos indican que las tecnicas anteriores a base de aire son "peligrosas debido a los efectos secundarios del nitrogeno atmosferico que solo es ligeramente soluble en sangre", si bien no se menciona exactamente que peligros son, ni que volumenes o ritmos de inyeccion de aire o gas de nitrogeno dan lugar a dichos peligros.

Ademas de ser los primeros en proponer una microespuma, en contraposicion a una espuma con burbujas mas grandes, y en proponer el tratamiento de incluso las venas mas grandes sin cirugfa, los Cabrera tambien propusieron que la microespuma se hiciera con oxfgeno o una mezcla de dioxido de carbono y oxfgeno. En el contexto de estos antecedentes, se puede ver que la contribucion de los Cabrera es muy innovadora en muchos sentidos - valorando frente a las ideas imperantes en ese momento, (i) el potencial de una microespuma esclerosante, (ii) la necesidad de gases solubles, (iii) el uso de oxfgeno que no degrada la microespuma, sino que lo absorbe la sangre, (iv) la seguridad del oxfgeno, pero tambien (v) la posibilidad de incorporar un porcentaje de dioxido de carbono altamente soluble. Desde la publicacion de la tecnica con microespuma de los Cabrera a mediados de los 1990, muchos facultativos han adoptado la espuma, tanto en Europa como en EE.UU. En la reciente conferencia mundial de flebologos en San Diego en agosto de 2003, aproximadamente, un tercio de los, mas o menos, doscientos cincuenta documentos que se presentaron se refenan a tratamiento con espuma.

No obstante, casi sin excepcion, los facultativos que actualmente usan espuma esclerosante lo hacen con aire. La opinion vana respecto a cuanta espuma se debena inyectar - algunos recomiendan solo 5 ml, mientras que otros estan dispuestos a inyectar mas.

La microespuma de los Cabrera se prepara de manera improvisada en la clmica justo antes de su uso. La preparacion supone batir la solucion esclerosante con un pequeno cepillo que un motor hace girar a alta velocidad, debajo de una tapa que esta conectada a una fuente de oxfgeno o de oxfgeno y dioxido de carbono. Muchos facultativos seguidores de los Cabrera usan una tecnica alternativa para la preparacion extemporanea de espuma que supone pasar la solucion esclerosante y aire de manera repetida entre dos jeringuillas conectadas. Se describen estas tecnicas en el documento US 2002077589. Otra alternativa es una jeringa con un segundo embolo con agujeros en su superficie y que se puede mover de manera independiente en el deposito de jeringa para espumar un lfquido y una mezcla gaseosa en la jeringa. Se describe esta tecnica en "The Aetiology and Treatment of Varicosities of the Lower Extremity", Mayer H et al, Chirurgische Praxis (1957) pags. 521-528. Ambos de estos ultimos tipos de procedimiento son poco practicos y dejan un margen de variacion de la composicion de espuma en funcion de la persona que la prepara: contenido de gas, tamano de burbuja, densidad y estabilidad, todo se debe tener en cuenta. Estas tecnicas exigen un alto grado de atencion y conocimiento que puede resultar diffcil de reproducir bajo presion, es decir, cuando el tiempo disponible para preparar la espuma es reducido.

Actualmente, se esta desarrollando y esta en ensayo clmico en Europa y en los EE.UU., un producto que basicamente intenta reproducir la microespuma de los Cabrera de un modo mas practico y facilmente reproducible. Este producto es un sistema de bombonas presurizadas, en el que la espuma se produce haciendo pasar gas y solucion esclerosante a presion a traves de una serie de mallas finas. En los ensayos de dicho producto el objetivo es tratar toda una vena safena mayor y sus venas afluentes varicosas en un unico tratamiento, que puede suponer la inyeccion de 25 ml o incluso 50 ml de espuma.

El documento WO 00/72821-A1 (BTG International Limited), , incorporado al presente documento como referencia, describe los conceptos fundamentales subyacentes a dicho producto en bombona. La espuma se produce haciendo pasar gas y lfquido esclerosante a traves de una o mas mallas que tienen pequenas aberturas medidas en micrometros. Al igual que las patentes de los Cabrera, este documento reconoce los posibles problemas relacionados con el aire/nitrogeno e intenta reducir los niveles de nitrogeno en la espuma. Una forma preferente de gas que se describe en el documento WO 00/72821-A1comprende oxfgeno al 50% v/v o mas, siendo el resto dioxido de carbono o dioxido de carbono, nitrogeno y gases residuales en la proporcion que se encuentran en el aire atmosferico.

En una solicitud de patente posterior, WO 02/41872-A1 (BTG International Limited), incorporada al presente documento como referencia, el lfquido esclerosante y un gas rico en oxfgeno dispersable en sangre, fisiologicamente aceptable, se almacenan en recipientes independientes hasta justo antes del uso, momento en el que el gas dispersable en sangre se introduce en el recipiente que contiene el lfquido esclerosante. Posteriormente, se libera la mezcla gaseosa dispersable en sangre y ffquido esclerosante, interactuando los componentes de la mezcla, previa liberacion de la mezcla, para formar una espuma esclerosante. En el sistema que se describe en esta solicitud de patente, se introduce deliberadamente una proporcion de nitrogeno (25%) en la bombona de polidocanol. Tras cargar la bombona de lfquido esclerosante (polidocanol) con oxfgeno de la bombona de oxfgeno a mayor presion, el porcentaje de nitrogeno se reduce hasta, aproximadamente, el 7 o el 8%. Se crefa que este nivel de nitrogeno se podffa tolerar.

El dispositivo que se describe en el documento WO 02/41872-A1 produce una espuma inyectable muy uniforme, independientemente de los gases que se usen. Se prefiere el uso de CO2 al 100% como el gas de llenado de la bombona de polidocanol, dado que el CO2 es muy soluble en el torrente sangumeo, sin embargo los inventores de la presente invencion han observado que aumentando el porcentaje de CO2 en la mezcla gaseosa definitiva se puede provocar una reduccion no deseada de la estabilidad de la espuma, lo que tiene como consecuencia un tiempo de semiseparacion mas reducido. En particular, la semivida de la espuma puede no alcanzar la cifra de 2, 5 minutos que se indica como preferente en el documento WO 00/72821-A1.

Los inventores de la presente invencion siguen investigando aspectos clmicos de la inyeccion de espuma esclerosante, asf como desarrollando el producto de espuma en bombonas y sometiendolo a ensayos clmicos en Europa y en los EE.UU. Siempre se ha intentado desarrollar un producto de espuma seguro que a la vez este lo mas definido posible, pero cuya especificacion tenga tolerancias alcanzables. Son muchos los parametros de una espuma que se pueden variar. Los mismos incluyen, entre otros: el producto qmmico, su pureza y la concentracion de la solucion, el tamano de las burbujas, o, con mas exactitud, la distribucion de tamanos, la densidad (es decir, la proporcion de ffquido a gas) , la duracion de la espuma (medida en terminos de "semivida", o el tiempo que tarda la mitad de la espuma en volver a ffquido) y la mezcla gaseosa.

Como cuestion practica, resulta diffcil excluir totalmente de una espuma el nitrogeno, que constituye, aproximadamente, el 80% del aire. Esto es cierto si la espuma se fabrica usando un sistema de bombonas, en cuyo caso el nitrogeno tiende a entrar en la bombona durante la elaboracion, o usando las tecnicas con jeringa o la tecnica con cepillo giratorio de los Cabrera, o incluso cualquiera de una serie de otras tecnicas menos comunes que se han desarrollado desde la divulgacion de microespuma de los Cabrera.

En una tecnica con dos jeringas, el procedimiento probable para introducir el componente gaseoso, si se hiciera una espuma con un gas distinto al aire, seffa conectar una jeringa a una fuente presurizada de gas, posteriormente desconectarla y volverla a conectar a otra jeringa que contuviera esclerosante. En este tipo de tecnica, se bombean las dos jeringas para crear espuma y, posteriormente, se separa la jeringa llena de espuma. La posibilidad de acceso de un porcentaje reducido de aire/nitrogeno durante dicho proceso es obvia. Del mismo modo, incluso con la tecnica de los Cabrera, puede resultar diffcil excluir el 100% del aire/nitrogeno del entorno en el que se prepara la espuma. Uno de los objetivos del producto de espuma que han desarrollado los inventores es tratar toda una vena safena mayor con grandes venas afluentes varicosas en un paciente humano con una inyeccion. Se necesitan hasta 25 ml, 30 ml o posiblemente incluso 50 ml de espuma. Actualmente, los usuarios de espuma de aire mas conservadores inyectan una maximo de 5 ml en el sistema venoso, aparentemente sin observar efectos nocivos. Por lo tanto, los inventores pensaron que una cantidad equivalente de nitrogeno en una dosis relativamente grande de espuma necesaria para tratar toda la vena safena tambien podfa ser segura. Por consiguiente, usaron esto como un punto de partida: 5 ml de aire con nitrogeno al 80% contendra 4 ml de nitrogeno, una proporcion correspondiente de nitrogeno en, por ejemplo, 50 ml de espuma baja en nitrogeno seffa, aproximadamente, del 8%.

Hasta hace poco, los inventores consideraban que una espuma con nitrogeno, aproximadamente, al 8% seffa aceptable, desde el punto de vista de la seguridad, y que este porcentaje representaba una tolerancia facilmente alcanzable de niveles de nitrogeno en la especificacion de la espuma. Aceptar este nivel de nitrogeno tambien tiene la ventaja de que se podffa introducir, deliberadamente en la bombona de polidocanol, una pequena cantidad de nitrogeno para reducir los efectos negativos del dioxido de carbono altamente soluble en la estabilidad de la espuma (como se ha analizado anteriormente). El documento WO 02/41872-A1, al que se ha hecho referencia anteriormente, describe dicha espuma y un sistema para hacerla.

Como se ha analizado anteriormente, aparte de las publicaciones de patente que se han mencionado anteriormente, la tecnica publicada sobre tratamiento de varices con espuma casi no menciona si existe peligro por inyectar hasta 15 ml de espuma de aire. El unico acontecimiento senalado por Fluckiger fue dolor toracico temporal. Las publicaciones de patente que se han mencionado anteriormente, que mencionan los peligros del nitrogeno, no dicen nada respecto a la cantidad de nitrogeno que sena peligrosa, ni respecto a que efectos perjudiciales podna provocar. Una gran mayona de facultativos usan actualmente espuma a base de aire, si bien algunos limitan la cantidad inyectada a 5 ml. Los inventores han participado en un ensayo clmico europeo, de fase III, en varios centros con 650 pacientes del producto en bombonas que se ha descrito anteriormente que contiene nitrogeno entre el 7 y el 8%, no se observaron acontecimientos adversos graves asociados al componente gaseoso de la espuma.

Actualmente, la investigacion adicional en relacion con los ensayos clmicos del sistema de bombonas, que se ha descrito anteriormente, ha puesto de manifiesto la presencia de grandes cantidades de burbujas en el corazon, algunas de las cuales perduran durante un penodo de tiempo considerable. La supervision del corazon con ultrasonidos durante el tratamiento de pacientes de este ensayo ha dejado ver muchas burbujas en el lado derecho del corazon y en vasos sangumeos asociados. Dado que la espuma se inyecta en la circulacion venosa, es decir, la conectada al lado derecho del corazon, se esperaba que se observaran algunas burbujas en el lado derecho del corazon. No obstante, la cantidad y persistencia de las burbujas fue sorprendente.

Ademas, se observaron burbujas en el lado izquierdo del corazon de un paciente que posteriormente mostro tener una comunicacion interventricular leve o persistencia del agujero oval ("PFO"), es decir, un agujero en el corazon. Los pacientes indicaron sufrir un trastorno visual transitorio. Esto es importante porque, una vez en el lado izquierdo de la circulacion, las burbujas pueden avanzar hasta el cerebro, donde pueden provocar microinfartos.

Actualmente se considera que someter a revision medica a todos los pacientes, incluso para el PFO mas leve, no es realmente viable para un procedimiento programado, tal como tratamiento de varices, y puede incluso no ser posible. Las tecnicas necesarias senan realmente sofisticadas y posiblemente bastante invasivas. Ademas, esto aumentana el tiempo necesario para la intervencion quirurgica e impedina el tratamiento de pacientes con dichos PFO, de los que se considera que hay cantidades considerables.

En vista de estos hallazgos inesperados, los inventores han realizado una importante investigacion basica adicional. Los inventores han realizado experimentos usando modelos animales y se ha encargado a expertos, reconocidos internacionalmente en su campo, que realicen un modelo matematico detallado del comportamiento de las burbujas de oxfgeno, dioxido de carbono y nitrogeno en sangre. Asimismo, los inventores han realizado trabajos in vitro para medir la absorcion de gases en sangre arterial humana pura. Por consiguiente, resulta evidente que, a diferencia de lo que previamente pensaban los inventores y en marcado contraste con las ideas de practicamente todos los facultativos que actualmente preparan espuma extemporanea para uso en el tratamiento de varices, incluso el volumen mas reducido de nitrogeno puede ser importante para provocar burbujas persistentes.

Ademas, se han publicado estudios recientes que confirman aun mas que las espumas de aire, previamente propuestas en la tecnica, causan ciertas complicaciones en determinados grupos de pacientes. Por ejemplo, el Dr. Philip Kritzinger, ha presentado estudios clmicos en los que las espumas para escleroterapia de venas que se hicieron usando aire, como la fase gaseosa, pueden provocar ataques e infartos de miocardio en algunos ancianos o pacientes con alto riesgo de problemas coronarios.

Los inventores han decidido que, a fin de producir un producto adecuado para administracion a pacientes, sin la necesidad de metodologfa de cribado de PFO prolongada, puede ser necesario reducir la cantidad de nitrogeno a lfmites superiores que previamente no estaban reconocidos.

Se han ideado perfeccionamientos adicionales del sistema de bombonas que se describen en los documentos WO 00/72821-A1 y WO 02/41872-A1 espedficamente elevando el porcentaje de dioxido de carbono en la espuma y reduciendo el nitrogeno presente en la espuma practicamente a cero. Para compensar los efectos nocivos del dioxido de carbono altamente soluble, se ha reducido el tamano de las aberturas de la malla de 20 micrometros a 5 micrometros. Se han fabricado bombonas de prueba con este diseno en cantidades bastante grandes. Inicialmente, se prepararon sistemas de doble bombona, como se ha descrito anteriormente, llenando las bombonas con el gas deseado antes de cerrarlas hermeticamente y presurizarlas. Este producto genero una espuma con nitrogeno entre el 1 % y el 2%. No obstante, una investigacion adicional ha llevado a los inventores a considerar que incluso este nivel puede ser demasiado elevado.

Reconociendo que siempre habra impurezas, independientemente de la tecnica que se adopte para fabricar la espuma, los inventores consideran que una espuma esclerosante con un porcentaje en volumen de gas de nitrogeno en el intervalo de entre 0,01 % y 0,8% es clmicamente segura y consecuentemente reproducible. Ejemplos, que se presentan mas adelante, ilustran la elaboracion/preparacion, asf como los efectos clmicos de una espuma de este tipo.

Asimismo, los inventores reconocen que tecnicas tales como las que se han descrito anteriormente que usan jeringas, junto con una variedad de tecnicas diferentes de preparacion extemporanea de espuma esclerosante que se han desarrollado desde la descripcion de los Cabrera, pueden tener cabida en el campo de la escleropatia con espuma. Estas tecnicas pueden proporcionar una opcion menos cara que un producto en bombona. Los inventores consideran que se pueden preparar espumas con un porcentaje muy bajo de nitrogeno, como se ha expuesto anteriormente, usando estos tipos de tecnicas asf como usando un sistema de bombonas.

Un procedimiento de preparacion de una espuma comprende proporcionar dos jeringas, donde la jeringa uno esta cargada con una fase lfquida y la jeringa dos esta cargada con una fase gaseosa, la jeringa uno esta cargada con la fase lfquida o la fase gaseosa, o ambas jeringas estan cargadas con la fase lfquida y la fase gaseosa; y transferir la fase lfquida y la fase gaseosa repetidamente entre las jeringas mediante un conector para formar una espuma, donde la fase lfquida comprende al menos un agente esclerosante y la fase gaseosa esta constituida de al menos nitrogeno en una cantidad que oscila entre un 0,01 % a 0,8 % en volumen, siendo el resto oxfgeno al 60 - 90 % vol/vol y dioxido de carbono al 40 - 10 % vol/vol .

Otro procedimiento de fabricacion de una espuma comprende: proporcionar una jeringa que comprende un cilindro, un primer embolo y un segundo embolo, teniendo el segundo embolo una cabeza de embolo abierta, que se adapta a ser movible en el interior del cilindro independientemente del primer embolo, cargandose la jeringa con una fase lfquida y una fase gaseosa; y oscilando el segundo embolo para formar una espuma; donde la fase lfquida comprende al menos un agente esclerosante y la fase gaseosa esta constituida de al menos nitrogeno en una cantidad que oscila entre un 0,01 % a 0,8 % en volumen, siendo el resto oxfgeno al 60 - 90 % vol/vol y dioxido de carbono al 40 - 10 % vol/vol .

"Gas fisiologicamente aceptable" significa gases que la sangre absorbe con relativa facilidad o que pueden pasar rapidamente a traves de membranas de intercambio de gas pulmonar. Espedficamente, se contemplan oxfgeno, dioxido de carbono, oxido nitroso y helio. Se pueden usar otros gases, que pueden o no estar dentro de la terminologfa de la definicion de gases fisiologicamente aceptables, al menos en pequenas cantidades, por ejemplo, xenon, argon, neon u otros. Como se usa en el presente documento, una fase gaseosa que es "sustancialmente" un gas espedfico, tal como "sustancialmente O2", hace referencia a una fase gaseosa que es O2 con las impurezas que normalmente se encuentran en el gas O2 de calidad medica disponible en el mercado.

A efectos de esta solicitud otros diversos terminos tienen las definiciones siguientes: un lfquido esclerosante es un lfquido que es capaz de esclerosar vasos sangumeos cuando se inyecta en la luz del vaso e incluye, entre otros, soluciones de polidocanol, sulfato de tetradecilo, oleato de etanolamina, morruato sodico, soluciones glucosalinas o glucosadas hipertonicas, glicerol cromado, soluciones yodadas. Escleropatfa o escleroterapia se refiere al tratamiento de vasos sangumeos para eliminarlos. Un aerosol es una dispersion de lfquido en gas. Una proporcion mayor de un gas es por encima del 50% volumen/volumen. Una proporcion menor de un gas es por debajo del 50% volumen/volumen. Una cantidad menor de un lfquido en otro lfquido es por debajo del 50% del volumen total. Presion atmosferica y bar son calibre 1000 mbar. Semivida de una espuma es el tiempo que tarda la mitad del lfquido de la espuma en volver a la fase lfquida sin espumar.

Como sugiere Cabrera y se ha analizado anteriormente, se usan mezclas de oxfgeno y dioxido de carbono del componente gaseoso. El dioxido de carbono es muy soluble en agua (y, por consiguiente, en sangre) y el oxfgeno no es muy soluble en agua, pero la hemoglobina en sangre lo absorbe relativamente rapido. Los inventores de la presente invencion tambien han realizado estudios que han demostrado que el CO2 y el O2 se absorben en sangre mucho mas rapido que el N2 o el aire. No obstante, espumas hechas unicamente con dioxido de carbono o con otros gases altamente solubles en agua, tienden a ser muy inestables y no duran lo suficiente como para que se puedan usar. Dado que las espumas de CO2 tienen una semivida muy corta, antiguamente no se usaban espumas con una concentracion elevada de CO2 para preparar espumas para escleroterapia.

Por ejemplo, una mezcla gaseosa predominantemente insoluble, tal como aire, producira una espuma estable y consistente con un tiempo de semiseparacion de 150 a 200 segundos usando el procedimiento de Cabrera. No obstante, atmosferas gaseosas altamente solubles, tales como CO2 al 100%, producen espumas con tiempos de semiseparacion mucho mas cortos. Se cree que la rapida disolucion y transporte de CO2 en las paredes celulares laminadas de la espuma es responsable de la estabilidad reducida de algunas espumas de CO2. Esto permite que las burbujas de alta presion mas pequenas de la espuma transfieran rapidamente todo su contenido de gas a burbujas de baja presion mas grandes adyacentes, que posteriormente suben a traves de la espuma para reventar o acumularse en una superficie. Este proceso se denomina maduracion de Ostwald y con espumas enteramente de CO2 la pared celular lfquida deja de ser una barrera importante para la propagacion entre burbujas adyacentes con diferentes presiones de Laplace. La viscosidad del componente lfquido tambien influye en el drenaje y separacion de la espuma en componentes Kquidos y gaseosos.

Las espumas de oxfgeno no tienen este problema, sin embargo se ha informado sobre los peligros de la inyeccion de gas de oxfgeno y, de hecho, se ha dicho que es casi tan peligroso como el aire cuando se inyecta en el sistema venoso. Vease, por ejemplo, More & Braselton "Injections of Air and carbon Dioxide into a Pulmonary Vein", Annals of Surgery, Vol 112, 1940, pags. 212-218. Si bien otros estudios sugieren que concentraciones elevadas de O2 en las espumas usadas para escleroterapia pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios en algunos grupos de pacientes de alto riesgo.

Asimismo, estudios recientes indican que espumas para escleroterapia hechas con concentraciones elevadas de N2 u O2 pueden llevar a posibles efectos secundarios en determinados grupos de pacientes. Mas espedficamente, un estudio indica que concentraciones elevadas de nitrogeno pueden llevar a un mayor riesgo de embolia arterial en determinadas poblaciones de pacientes.

No obstante, los inventores de la presente invencion han descubierto que se puede fabricar una espuma eficaz para uso en escleroterapia usando concentraciones elevadas de CO2 como la fase gaseosa y la adicion de un agente de aumento de la viscosidad a la fase lfquida. No obstante, la adicion de un agente de potenciacion de la viscosidad, a la vez que aumenta la semivida de una espuma de CO2, tambien aumenta la densidad de la espuma. Una densidad demasiado elevada puede dificultar la capacidad de las espumas para desplazar sangre y, por lo tanto, ser una espuma eficaz para escleroterapia. Se descubrio que un equilibrio de densidad y semivida permite la produccion de una espuma eficaz. En una realizacion, este equilibrio de densidad y semivida se consigue aumentando el agente de potenciacion de la viscosidad hasta al menos el 20% p/p y usando diversos procedimientos, segun lo descrito en el presente documento, para producir la espuma.

Los agentes de potenciacion de la viscosidad incluyen cualquier agente que aumenta la viscosidad de la fase lfquida, tal como PVP y glicerol. En una realizacion, al menos un agente de aumento de la viscosidad al 20 % p/p esta presente en la fase lfquida, tal como por ejemplo, al 25 %, 30 %, 35 %, 40 %.

La viscosidad de la fase lfquida antes de la produccion de la espuma tambien puede ser un factor en la semivida de la espuma. Por ejemplo, aumentando la viscosidad de la fase lfquida aumentara la semivida de la espuma. No obstante, una viscosidad mayor puede elevar la densidad de la espuma resultante en algunos sistemas.

Descripcion detallada

A efectos de esta solicitud los terminos tienen las siguientes definiciones: Un lfquido esclerosante es un lfquido que es capaz de esclerosar vasos sangumeos cuando se inyecta en la luz del vaso. Escleropatfa o escleroterapia se refiere al tratamiento de vasos sangumeos para eliminarlos. Un aerosol es una dispersion de lfquido en gas. Una proporcion mayor de un gas es por encima del 50 % volumen/volumen. Una proporcion menor de un gas es por debajo del 50 % volumen/volumen. Una cantidad menor de un lfquido en otro lfquido es por debajo del 50 % del volumen total. Presion atmosferica y bar son calibre 1000 mbar. Semivida de una espuma es el tiempo que tarda la mitad del lfquido de la espuma en volver a la fase lfquida sin espumar.

La espuma puede ser tal que el 50 % o mas en numero de sus burbujas de gas de diametro de 25 pm o superior no tengan un diametro superior a 200 pm.

La semivida se mide convenientemente llenando de espuma un vaso de un volumen y peso conocidos y permitiendo que el lfquido de la misma drene en un vaso graduado, permitiendo la cantidad drenada en un tiempo determinado calcular la semivida, es decir, de conversion de la espuma nuevamente a las fases lfquida y gaseosa que la componen. Esto se realiza preferentemente a temperatura y presion normales, pero en la practica las condiciones ambientales de la clmica o laboratorio seran suficientes.

Como se usa en el presente documento, la viscosidad se determina mediante Brookfield DVII+Pro fabricado por Brookfield Engineering Labs a temperatura ambiente.

En una realizacion, la relacion gas/lfquido de la mezcla se controla de tal manera que la densidad de la espuma es de 0,09 g/ml a 0,16 g/ml, mas preferentemente de 0,11 g/ml a 0,14 g/ml.

La espuma puede tener una semivida de al menos 100 segundos, tal como por ejemplo, 2 minutos, 2,5 minutos y 3 minutos. La semivida puede ser de hasta 1 o 2 horas o superior, pero preferentemente es inferior a 60 minutos, mas preferentemente inferior a 15 minutos y lo mas preferente inferior a 10 minutos.

La mezcla de gas y Ifquido esclerosante puede estar en forma de aerosol, de una dispersion de burbujas en Kquido o de una macroespuma. Macroespuma significa una espuma que tiene burbujas de gas que se miden en dimension en milfmetros mayor, por ejemplo, aproximadamente 1 mm y superior, tal como se puede producir agitando ligeramente las dos fases mediante sacudidas. En otra realizacion, el gas y el lfquido se proporcionan en forma de un aerosol, en el que se proporciona una fuente de gas presurizado y un medio para mezclar los dos hasta el momento de uso. Puede ser que se produzca primero una macroespuma en la que el lfquido y el gas se unen justo en el momento de uso. La proporcion de gas a lfquido que se usa en la mezcla puede ser importante a fin de controlar la estructura de la espuma producida, de tal manera que se optimice su estabilidad para el procedimiento y las circunstancias en que se esta realizando. Para algunas espumas, se puede mezclar 1 gramo de lfquido esclerosante con entre, aproximadamente, 6,25 y 14,3 volumenes (STP-temperatura y presion normales), mas preferentemente 7 y 12 volumenes (STP), de gas.

Preferentemente el agente esclerosante es una solucion de polidocanol o tetradecilsulfato sodico en un vehuculo acuoso, por ejemplo, agua, especialmente en una solucion salina. Mas preferentemente la solucion es polidocanol entre el 0,5 y el 5% v/v, preferentemente en agua esteril o en una solucion salina fisiologicamente aceptable, por ejemplo, en una solucion salina entre el 0,5 y el 1,5% v/v. La concentracion de esclerosante en la solucion se aumentara ventajosamente para determinadas anomalfas, tal como smdrome de Klippel y Trenaunay.

El polidocanol es una mezcla de eteres de monolaurilo de macrogol de formula C12C25(OCH2CH2)nOH con un valor medio de n de 9. Se entendera que tambien se podnan usar mezclas con otras cadenas de alquilo, unidades de repeticion de oxialquilo y/o valores medios de n de, por ejemplo, 7 a 11, pero que 9 se puede obtener mas convenientemente, por ejemplo, de Kreussler, Alemania, por ejemplo, como Aethoxylsklerol™ una solucion tamponada de polidocanol diluido.

La concentracion de esclerosante en el lfquido acuoso es una solucion entre el 1 y el 3% v/v, tal como polidocanol, en agua o solucion salina, tal como, aproximadamente, al 1 % v/v. Asimismo, el agua o solucion salina, al menos en algunos casos, contiene alcohol fisiologicamente aceptable entre el 2 y el 4% v/v, por ejemplo, etanol. La solucion salina puede ser tamponada. Cierta solucion salina tamponada es solucion salina tamponada con fosfato. El pH del tampon se puede ajustar para que sea fisiologico, por ejemplo, de pH 6,0 a pH 8,0, mas preferentemente, aproximadamente, pH 7,0.

El esclerosante tambien puede contener componentes adicionales, tales como agentes estabilizantes, por ejemplo, agentes estabilizantes de espuma, por ejemplo, tales como glicerol. Otros componentes pueden incluir alcoholes, tales como etanol.

En una realizacion, los intervalos correspondientes al volumen de nitrogeno gaseoso son entre el 0,01 % y y el 0,7 %, tal como el 0,6 % y tal como el 0,5 %. Si bien desde un punto de vista teorico puede ser aconsejable eliminar el maximo de nitrogeno posible, se debe entender que, dado que se vive en una atmosfera de nitrogeno al 80%, existen dificultades para hacer una espuma consistente con un grado muy elevado de pureza en cuanto a gas de nitrogeno. Por consiguiente, el lfmite inferior correspondiente al intervalo de impureza de nitrogeno preferible (desde el puno de vista de que sea facil de elaborar y/o menos caro) es 0,01 %, 0,05%, 0,1 %, 0,2%, 0,3% o 0,4%. Como resultara evidente gracias a los ejemplos que aparecen mas adelante, cada aumento gradual del lfmite inferior del intervalo puede tener como consecuencia que se elimine una etapa de purificacion del procedimiento de elaboracion, con los consiguientes ahorros en el coste.

El gas comprende dioxido de carbono entre el 10% y el 40%, mas preferentemente, entre el 20% y el 30%. Sorprendentemente, se ha observado que usando un tamano de abertura de la malla mas pequeno, las espumas que tienen la especificacion que se expone en el documento WO 00/72821-A1 se pueden fabricar con mezclas gaseosas que tienen proporciones mas elevadas de dioxido de carbono y, en consecuencia, proporciones mas reducidas de gases insolubles, tales como nitrogeno. El dioxido de carbono puede ser un componente aconsejable de la mezcla gaseosa debido a su extrema solubilidad, superior a la del oxfgeno.

Un factor adicional para el entendimiento del perfeccionamiento de los inventores del comportamiento en sangre de las burbujas que comprenden gases solubles es el fenomeno de que el nitrogeno se propague fuera de la sangre y de los tejidos adyacentes y al interior de las burbujas debido a una diferencia en la presion parcial del nitrogeno en las burbujas en comparacion con la de la sangre y tejidos circundantes. Generalmente, este fenomeno solo se producira cuando la presion parcial de nitrogeno en la burbuja sea inferior a la de la sangre y tejidos circundantes.

Parece que el dioxido de carbono, y en menor medida el oxfgeno, se propagara fuera de la burbuja y se disolvera en la sangre circundante relativamente muy rapido, de manera que la burbuja alcanzara bastante rapidamente un punto en el que la presion parcial de nitrogeno en la burbuja sera superior a la de la sangre y tejidos circundantes y, por ultimo, la burbuja sera sustancialmente nitrogeno puro. Tan pronto como se invierta el gradiente de la presion parcial del nitrogeno, el nitrogeno saldra de la burbuja y se disolvera en la sangre, si bien esto ocurrira relativamente despacio debido a la baja solubilidad del nitrogeno. Asimismo, aumentando la saturacion de la sangre circundante con nitrogeno influira en este fenomeno, si se produce en gran medida. Este fenomeno afecta potencialmente al gradiente de presion parcial de nitrogeno en la sangre y tambien puede significar que se alcanza un lfmite de disolucion de nitrogeno si la sangre circundante se satura totalmente con nitrogeno.

Actualmente, no se entiende hasta que punto la saturacion localizada de sangre con nitrogeno es un factor en la disolucion de las burbujas en una espuma dispersante. Sin embargo, dado que el torrente sangumeo esta en constante movimiento, se supone que este efecto solo sera transitorio y que no afectara demasiado a la idea global de disolucion de nitrogeno.

Parece que la fase inicial de disolucion rapida de dioxido de carbono y/u oxfgeno es cntica: cuanto mas corto sea este penodo, menor sera el volumen de nitrogeno capaz de propagarse en la burbuja.

Existen varias posibilidades para eliminar burbujas residuales o para reducirlas de tamano y/o numero (aparte de reducir la cantidad inicial de nitrogeno en la fase gaseosa de la espuma). Una es hacer las burbujas tan pequenas como sea practico. Cuanto mas pequena sea la burbuja, mas rapido se disolvera el dioxido de carbono y/u oxfgeno fuera de la burbuja y, por lo tanto, menor sera el tiempo de que dispone el nitrogeno de la sangre para propagarse en la burbuja antes de que se invierta el gradiente de presion parcial del nitrogeno para favorecer la propagacion del nitrogeno fuera de la burbuja.

Otra es la de que el paciente respire oxfgeno o aire enriquecido con oxfgeno, lo que tiene el efecto de aumentar la presion parcial del oxfgeno en la sangre a costa de la presion parcial del nitrogeno. Esta tecnica se conoce en los campos del submarinismo y de la exploracion del espacio, donde se ha usado para reducir el riesgo de "enfermedad de descompresion", es decir, la tendencia en la despresurizacion del nitrogeno a disolverse en tejidos corporales (en contraposicion a la sangre de los vasos sangumeos que es lo que interesa en este caso). Segun creen los inventores, nunca antes se ha propuesto usar esta tecnica en relacion con inyectar gases en el sistema vascular.

La semivida se mide convenientemente llenando de espuma un vaso de un volumen y peso conocidos y permitiendo que el lfquido de la misma drene en un vaso graduado, permitiendo la cantidad drenada en un tiempo determinado calcular la semivida, es decir, de conversion de la microespuma nuevamente a las fases lfquida y gaseosa que la componen. Esto se realiza preferentemente a temperatura y presion normales, pero en la practica las condiciones ambientales de la clmica o laboratorio seran suficientes.

De la manera mas conveniente, el embudo se equilibra previamente en un bano de agua para garantizar una temperatura de 25°C antes del secado y la aplicacion de espuma. La colocacion de una jeringa llena de espuma al reves, sin su embolo, encima del embudo que lleva al receptaculo graduado permite una medicion adecuada de este parametro.

La espuma, al pasar a traves de dicha aguja, puede no volver a lfquido sin espumar en una cantidad no superior al 5 % basada en contenido lfquido, aun mas preferentemente, una cantidad no superior al 2 %. Esto se calcula midiendo el cambio de volumen de la espuma frente al lfquido.

La espuma puede ser capaz de pasar por una aguja a la vez que se retiene al menos el 50 % en numero de sus burbujas de gas de al menos un diametro de 25 pm en no mas de un diametro de 200 pm. Esto se mide convenientemente en condiciones ambientales, mas preferentemente a STP.

La densidad de la espuma puede ser de entre 0,09 y 0,16 g/ml, mas preferentemente, entre 0,11 g/ml y 0,14 g/ml. La densidad de la espuma, que es una medicion de la proporcion gas/lfquido, esta entre 0,13 y 0,14 g/cm y la semivida es al menos 2,5 minutos. Mas preferentemente, en ese tiempo, la espuma no se sale de sus parametros de tamano de burbuja que se han expuesto anteriormente.

Preferentemente, el oxfgeno o dioxido de carbono es de calidad medica.

Como se ha analizado anteriormente, la adicion de glicerol al esclerosante mencionado anteriormente confiere una semivida mas prolongada a la espuma resultante. No obstante, el glicerol puede aumentar la densidad y asimismo produce un tendencia de las mallas a la obstruccion cuando se usa un dispositivo de malla como se ha descrito anteriormente, por lo tanto se debena usar con cuidado cuando el dispositivo a partir del que se ha producido se puede usar varias veces.

Aparatos para generar espuma

Existen una serie de problemas relacionados con la practica actual de preparacion improvisada de espuma, siendo solo uno de estos el uso de aire como el gas. Otros problemas son la consistencia del producto, que por naturaleza es muy variable debido a que depende del medico que seleccione la proporcion de gas a lfquido y, que posteriormente, bombee la mezcla de gas y aire una cantidad determinada de veces y/o a una velocidad determinada para obtener el producto correcto. Las espumas son muy variables y los distintos tamanos de burbujas y densidades tendran perfiles diferentes de seguridad y eficacia.

Desde hace poco, se dispone de una maquina que esta disenada para recibir dos jeringas y aplicar una cantidad determinada de bombas a un ritmo determinado para conseguir un producto mas o menos consistente. La maquina se denomina "Turbofoam®", pero, en este momento, los inventores no saben quien comercializa la maquina. Dos jeringas se cargan en ella (una de las cuales esta cargada de solucion esclerosante). Cuando se activa, automaticamente la maquina introduce una cantidad predeterminada de gas atmosferico en las jeringas y cicla las jeringas hasta que se fabrica una espuma con las propiedades deseadas.

Evidentemente, la disposicion que se ha descrito anteriormente trata al menos los problemas de reproducibilidad de la espuma respecto a la proporcion gas/lfquido (siempre que el usuario cargue inicialmente la cantidad exacta de lfquido), asf como la cantidad y velocidad de ciclos. No obstante, obviamente tambien es bastante incomodo en muchos sentidos y se puede poner en peligro la esterilidad, por ejemplo, debido a la acumulacion de bacterias en los conductos de gas de la maquina.

La solucion que proponen los inventores es proporcionar un envase esteril como se define en las reivindicaciones. La jeringa se carga previamente con los volumenes correctos de gas y lfquido esclerosante. La mayona de las jeringas estan hechas de material plastico, tal como polipropileno, que permite que, con el tiempo, el gas penetre a traves del mismo. Por lo tanto, el envase es sustancialmente impermeable a los gases. Este tipo de envase es muy conocido por sf mismo y ejemplos incluyen revestimiento de plastico metalizado, por ejemplo, un laminado de aluminio y polietileno. La mezcla gaseosa consiste en nitrogeno gaseoso del 0,01 % al 0,8 %, preferentemente, mas preferentemente, del 0,01 % al 0,7 %, aun mas preferentemente, del 0,01% al 0,6 %.

Para evitar la contaminacion, el contenido del envase puede estar ligeramente por encima de la presion atmosferica. Esto se puede conseguir fabricando el envase a una temperatura ambiente inferior a la temperatura ambiente normal. Una vez que el envase entre en entornos ambientales normales, el aumento de temperatura de la atmosfera del interior del envase garantizara una ligera sobrepresion.

La fabricacion del producto envasado se realizana en condiciones asepticas, usando tecnicas normales de ese campo. Este producto preenvasado puede incluir una jeringa del tipo que comprende un cilindro, un primer embolo y un segundo embolo, teniendo el segundo embolo una cabeza de embolo con aberturas que esta adaptada para poderse mover dentro del deposito de manera independiente al primer embolo.

En uso, se abre el envase y se siguen las tecnicas habituales para generar espuma, sin necesidad de medir el lfquido o el gas.

Opcionalmente, el envase puede incluir un conector de jeringa que incorpora una malla fina con aberturas de dimensiones maximas de 1 a 200 micrometros, preferentemente, de 2 a 50, mas preferentemente, de 3 a 20 micrometros. Alternativamente, una malla con poros de estas proporciones puede proporcionar las aberturas del embolo.

Los conductos pueden tener forma de una membrana, por ejemplo, de polfmero, tal como politetrafluoretileno, en la que la membrana esta formada de fibras conectadas aleatoriamente y tiene un tamano de poro considerado eficaz que puede ser muchas veces inferior a su tamano de poro aparente. Una forma de esto especialmente adecuada es una pelfcula de PTFE orientada biaxialmente comercializada por Tetratec™, USA, con la marca comercial Tetratex™, siendo los indices normales una porosidad de 0,1 a 10 pm. Tamanos de poro preferentes son de 3 a 7 pm. Este material se puede laminar con un material de refuerzo poroso para darle resistencia y tiene la ventaja de que una pasada puede ser suficiente para producir una espuma que cumple con los requisitos de uso que se han expuesto anteriormente respecto a la estabilidad. No obstante, resultara evidente para los expertos en la materia que el uso de mas de una membrana en serie de este tipo dara una espuma aun mas uniforme para un determinado conjunto de condiciones.

Otras caractensticas y ventajas de la invencion resultaran evidentes gracias a la siguiente descripcion de diversas realizaciones espedficas.

Ejemplo de referencia 1

10 pacientes recibieron tratamiento para varices mediante la inyeccion de espuma fabricada con solucion de polidocanol al 1 % y una mezcla gaseosa constituida basicamente por nitrogeno entre el 7 y el 8 % y el resto dioxido de carbono (aproximadamente, el 22 %) y oxfgeno (aproximadamente el 70 %).

El procedimiento supoma la inyeccion de hasta 30 ml de espuma (25,5 ml de gas) en la seccion estrecha de la vena safena mayor. Se realizaron exploraciones con ultrasonido de las 4 cavidades cardfacas a todos los pacientes para verificar las burbujas que llegaban al corazon. Se observaron burbujas en las auriculas y ventnculos derechos de los 10 pacientes examinados. En general, las burbujas aparecieron varios minutos despues de la inyeccion de la espuma y siguieron hasta que se detuvo el registro con ultrasonido, aproximadamente, 40 minutos despues de la inyeccion. En un paciente, se observaron microburbujas en la auricula y el ventnculo izquierdo. Posteriormente, se confirmo que dicho paciente tema una persistencia del agujero oval.

Ejemplo de referencia 2

El objetivo de este experimento era investigar la naturaleza de las burbujas residuales que pasan al corazon tras la inyeccion en la vena safena de espuma de polidocanol fabricada con diferentes mezclas gaseosas.

Se inyecto, a una perra de caza de 26 kg anestesiada, espuma que contema polidocanol formulado con mezclas gaseosas variables. Se supervisaron burbujas residuales en la artena pulmonar usando un ecocardiograma transesofagico (TEE). Por medio de un cateter de diametro interior grande, se tomaron muestras de la arteria pulmonar de las burbujas residuales visualizadas en el TEE. En dichas muestras de sangre se analizo la presencia de burbujas residuales usando microscopfa optica y ultrasonido.

Se usaron tres composiciones diferentes de espuma como sigue:

polidocanol al 1 % y aire

polidocanol al 1 % y una mezcla gaseosa constituida por nitrogeno entre el 7 y el 8 % y el resto dioxido de carbono y oxfgeno

una solucion de polidocanol al 1% y una mezcla gaseosa que comprendfa nitrogeno en menos del 1 % y el resto dioxido de carbono y oxfgeno.

Se grabo en video el resultado del TEE y se analizo posteriormente. Para las tres composiciones, las burbujas llegaron a la arteria pulmonar en cantidades suficientes como para dar lugar a una imagen sustancialmente opaca. Se considera que la densidad lfmite de burbuja necesaria para producir una imagen de este tipo es bastante reducida y, por lo tanto, esta imagen, por sf misma, no facilito datos utiles. El tiempo que tardo la imagen en volver a una imagen de fondo en estado estacionario se considero que era aproximadamente indicativo de la cantidad de tiempo que hubieran tardado todas o la mayona de las burbujas en disolverse en el torrente sangumeo. El TEE fue muy preciso (mostrando actividad incluso cuando se inyecto solucion salina como un control) . Por este motivo resulto diffcil establecer criterios de valoracion exactos. No obstante, se han realizado los siguientes calculos del penodo de tiempo desde la opacificacion de la imagen hasta decaer a un nivel de fondo.

4 minutos

2 minutos

20 segundos.

Ademas del analisis con TEE, se observaron las muestras de sangre extrafdas de la arteria pulmonar correspondientes a cada espuma durante el penodo en que la imagen del TEE era sustancialmente opaca. Los resultados de estas observaciones fueron como sigue.

Tan pronto como se tomo la muestra, se observo un volumen considerable de burbujas en la jeringa. Cuando se mantuvo la jeringa con su eje longitudinal en horizontal, se observo una hilera continua de burbujas extendiendose sustancialmente por toda la longitud de la jeringa de 20 ml.

Inicialmente al tomar la muestra no se observaron burbujas en la jeringa, pero tras unos segundos, con la jeringa en la posicion horizontal, aparecio una lmea de burbujas que era mas fina que la lmea que se observo en la espuma A. Despues de tomar la muestra y mantener la jeringa en la posicion horizontal, no se observaron burbujas durante un penodo de un minuto o superior. Gradualmente, empezo a aparecer una lmea fina de burbujas a lo largo de la parte superior de la jeringa.

No se pudieron medir las burbujas, sin embargo paredan ser mas pequenas para la composicion C que para la composicion B, siendo, a la vez, las burbujas de la composicion B mas pequenas que las de la composicion A. Ejemplo de referencia 3

Se realizaron experimentos in vitro para determinar la absorcion de espuma hecha con diferentes gases en sangre arterial pura humana.

Se preparo un deposito de jeringa de 20 ml con polipropileno punzando su pared lateral con una aguja hipodermica relativamente larga para hacer un agujero con un diametro de, aproximadamente, 1 mm. Posteriormente se tapo el agujero sujetando una pieza de una lamina de vinilo transparente flexible en el mismo con una cinta adhesiva transparente. Se introdujo un pequeno elemento agitador magnetico en el cilindro de la jeringa y, posteriormente, se volvio a colocar el embolo. A continuacion, se sacaron 20 ml de sangre arterial humana, de la manera habitual, de un paciente usando la jeringa, preparada de manera especial, provista de una aguja hipodermica.

Se extrajo la aguja hipodermica y la jeringa se coloco en una unidad agitadora magnetica, de manera que el elemento magnetico de la jeringa agito completamente la sangre. Posteriormente, la boquilla Luer de la jeringa se conecto a una pieza de 50 cm de tubo manometrico que se dispuso en horizontal y se dejo abierta en un extremo. El tubo manometrico se fijo a una escala.

Posteriormente, se lleno una jeringa de 0,5 ml, con una aguja fina previamente colocada, de espuma fabricada a partir de solucion de polidocanol al 1 % y aire. La densidad de la espuma era de 0,13 g/ml (0,03 g/ml), constituyendo el componente lfquido, aproximadamente, el 13 % del volumen total de espuma (3 %).

Posteriormente, la aguja de la jeringa de 0,5 ml se introdujo a traves de la lamina de vinilo de la pared lateral de la jeringa de 20 ml. Se descubrio que habfa un pequeno volumen de sangre en el tubo manometrico y se anoto en la escala la posicion del extremo distal de dicha columna de sangre. La almuota de 0,5 ml de espuma se inyecto rapidamente y simultaneamente se puso en marcha un temporizador (t0). A medida que la espuma desplazo la sangre de la jeringa de 20 ml, la columna de sangre de la jeringa de 20 ml se desplazo al tubo manometrico y se anoto en la escala la distancia a lo largo del tubo que alcanzo el extremo distal de la columna de sangre. La escala propiamente dicha comprendfa lmeas marcadoras separadas, equidistantes a intervalos de aproximadamente 1 cm. Se determino que una distancia de 45 intervalos en esta escala correspondfa a una capacidad interna del tubo manometrico de, aproximadamente, 0,5 ml.

A medida que la sangre empezo a absorber el gas de la espuma, la sangre del tubo manometrico empezo a retroceder hacia la jeringa. Una vez que parecio que la columna dejo de moverse, se detuvo el temporizador (tF). Nuevamente se anoto la posicion del extremo distal.

Posteriormente, se repitio el experimento respecto a una espuma de la misma densidad, pero hecha con gas de oxfgeno (pureza de "calidad medica" - 99,5 % mmimo).

Se volvio a repetir el experimento, pero esta vez, en lugar de espuma, se introdujo gas de oxfgeno de un cilindro de oxfgeno de grado medico directamente en la jeringa de 0,5 ml.

Los resultados de estas tres pruebas se presentan a continuacion en la tabla 1.

Lamentablemente, el error experimental de este ejemplo es demasiado grande para llegar a la conclusion de si hay o no un volumen residual de gas en la espuma de gas de oxfgeno o de oxfgeno, sf bien evidentemente se absorbe la gran mayona, al menos del gas. Habna un pequeno porcentaje de nitrogeno en el gas, del cilindro de oxfgeno, que solo es puro al 99,5% y que posiblemente se introdujo durante el experimento. Tambien es una posibilidad la difusion de nitrogeno en las burbujas desde la sangre, como se ha analizado anteriormente, y se pudo haber introducido algo de nitrogeno involuntariamente durante el procedimiento.

En este experimento, la prueba de la espuma de aire solo se observo durante unos minutos despues de tF. No obstante, los inventores han realizado experimentos adicionales, cuyos resultados no se registran formalmente en el presente documento, que implicaban espuma con un porcentaje de nitrogeno. Como en los experimentos anteriores, se inyecto una jeringa de 20 ml de sangre arterial pura humana con una alfcuota de 0,5 ml de una espuma que contema un porcentaje de nitrogeno. El contenido de la jeringa se agito, como anteriormente, y se dejo transcurrir un penodo de 24 horas. En la jeringa siguio habiendo un volumen facilmente visible de burbujas.

Ejemplo de referencia 6

Se preparo una unidad que comprendfa una carcasa con puertos en cada extremo formados como conexiones Luer estandar. Dentro de la carcasa habfa un paso interior entre los puertos, paso en el que habfa instalados cuatro elementos de malla, de tal manera que era necesario que el flujo entre los puertos fluyera a traves de las mallas. Las mallas teman aberturas de 5 micrometros.

Se introdujeron 8 ml de solucion de polidocanol al 1 % en una jeringa de 20 ml estandar y la jeringa se coloco en un puerto de la unidad de apilamiento de mallas que se ha descrito anteriormente. Se cogio una segunda jeringa de 20 ml y se introdujeron 12 ml de aire en la misma antes de colocarla en el otro de los dos puertos de la unidad de apilamiento de mallas. Se midio la capacidad interna de la unidad de apilamiento de mallas y se determino que, a estos efectos, era basicamente insignificante, siendo de 0,5 ml o inferior.

Posteriormente, se traslado manualmente el aire y la solucion de polidocanol hacia atras y hacia delante entre las jeringa lo mas rapido posible durante un minuto. El numero de pases que se consiguieron fueron 15.

El producto resultante fue un lfquido blanco de aspecto homogeneo sin burbujas visibles. Se analizo el tamano de burbuja de una muestra de este lfquido (vease el ejemplo 9 que aparece mas adelante) y los resultados se presentaron en la tabla que aparece a continuacion (tabla 2) .

Ejemplo de referencia 7

Se llevo a cabo un experimento similar al del ejemplo de referencia 6 anterior con una carcasa que contema 4 unidades de malla cada una comprendiendo una malla de 5 micrometros. Esta vez, se introdujeron 10 ml de solucion de polidocanol al 1 % en una jeringa de 20 ml y se introdujeron 10 ml de aire en la otra. El aire y la solucion de polidocanol se trasladaron manualmente hacia atras y hacia delante lo mas rapido posible durante 2 minutos; se consiguieron 27 pases.

El producto resultante fue un lfquido blanco de aspecto homogeneo sin burbujas visibles. Se analizo el tamano de burbuja de una muestra de este lfquido (vease el ejemplo de referencia 9 que aparece mas adelante) y los resultados se muestran en la tabla 3 que aparece a continuacion.

Ejemplo de referencia 8

Se llevo a cabo un experimento similar al de los ejemplos de referencia 6 y 7 anteriores con una carcasa que contema 4 unidades de malla cada una comprendiendo una malla de 11 micrometros. Se introdujeron 8 ml de solucion de polidocanol al 1 % en una jeringa de 20 ml y se introdujeron 12 ml de aire en la otra. El aire y la solucion de polidocanol se trasladaron manualmente hacia atras y hacia delante lo mas rapido posible durante 1 minuto; se consiguieron 25 pases.

El producto resultante fue un lfquido blanco de aspecto homogeneo sin burbujas visibles. Se analizo el tamano de burbuja de una muestra de este lfquido (vease el ejemplo de referencia 9 que aparece mas adelante) y los resultados se muestran en la tabla 4 que aparece a continuacion.

Ejemplo de referencia 9 Tecnica de clasificacion seaun el tamano de burbuja

La tecnica de clasificacion segun el tamano de burbuja que se uso para medir la distribucion de tamano de burbuja de las espumas, a partir de los ejemplos de referencia 6 a 8 anteriores, comprende un analisis por ordenador de la imagen de las burbujas a traves de un microscopio. Una pequena muestra de la espuma se deposita en un portaobjetos preparado de manera especial que tiene espaciadores de 37 micrometros de altura montados en cada lateral. Posteriormente, se coloca con cuidado un portaobjetos adicional en la parte superior de la muestra y de los espaciadores, extendiendo de ese modo la muestra en una capa con un grosor de 37 micrometros. A continuacion, se registra y procesa una imagen digital de parte de la capa de burbujas de 37 micrometros: en la imagen las burbujas parecen anillos, representando el anillo el diametro mas exterior de la burbuja. Cada burbuja se identifica y numera de manera independiente y se calcula su diametro. Para burbujas con un diametro superior a 37 micrometros se da por supuesto que la burbuja se ha aplastado en cierto grado haciendo que el diametro del anillo de la imagen sea superior al diametro de la burbuja sin deformar. Se aplica un algoritmo para calcular el diametro original de la burbuja sin deformar. Para burbujas de 37 micrometros e inferiores, se da por supuesto que la burbuja ha flotado hacia el lateral inferior de la gufa superior y esta sin deformar. A partir de la inspeccion visual de la imagen digital, no parece que sea un supuesto razonable dado que imagenes de burbujas superpuestas no aparecen o son poco comunes. No obstante, una vez que se haya desarrollado esto, se pretende repetir los experimentos usando un conjunto de portaobjetos con una separacion de 10 micrometros y un software modificado adecuadamente, de manera que sustancialmente todas las burbujas se aplastaran entre los portaobjetos.

Ejemplo de referencia 10

Se repiten los ejemplos 6, 7 y 8 anteriores usando el siguiente procedimiento.

Se introduce solucion de polidocanol en una jeringa de 20 ml, como se ha descrito en los ejemplos de referencia 6, 7 y 8, asegurandose de que se introduce solucion en exceso y que posteriormente se dosifica la solucion con la boquilla apuntando hacia arriba, hasta que se deja el volumen adecuado de solucion de polidocanol. De este modo se eliminan los vados de aire de la jeringa, especialmente de la boquilla.

Posteriormente, la jeringa llena de polidocanol se conecta a la unidad de malla, el ensamblaje orientado con la jeringa apuntando hacia arriba, y la unidad de malla se llena de solucion, eliminando todas las burbujas de aire.

Se conecta un tubo de un cilindro de oxfgeno de calidad medica (pureza del 99,5%) al conector Luer de una jeringa de 20 ml con el embolo extrafdo. Posteriormente, se limpia el tubo de oxfgeno, el deposito cilmdrico de jeringa y el conector Luer durante 10 segundos con oxfgeno del cilindro. A continuacion, se extrae el tubo de oxfgeno, manteniendo el suministro de oxfgeno encendido y se inserta el embolo de jeringa en el deposito cilmdrico y se baja el embolo. Posteriormente, se vuelve a acoplar el tubo de oxfgeno al Luer de la jeringa y se permite que la presion del oxfgeno empuje hacia atras el embolo de jeringa para llenar la jeringa con oxfgeno.

Posteriormente, la jeringa de oxfgeno se conecta inmediatamente a la unidad de malla y se lleva a cabo el procedimiento de generacion de espuma que se ha descrito en los ejemplos de referencia 6, 7 u 8.

Ejemplo de referencia 11

Una jeringa y una unidad de malla llenas de solucion de polidocanol, como se ha descrito en el ejemplo de referencia 10 anterior, se colocan en una "caja con guantes" plegable (un recipiente que se puede cerrar hermeticamente con guantes integrales incorporados en la pared del recipiente para que un usuario pueda manipular el contenido del recipiente). Asimismo, se coloca una jeringa adicional, vada en la caja con guantes. Posteriormente, la caja se conecta hermeticamente a una fuente de vado y, de ese modo, se pliega de tal manera que se extrae sustancialmente todo el aire. Posteriormente, se sustituye la fuente de vado por una fuente de oxfgeno puro al 99,995 % y la caja con guantes se llena de oxfgeno de esta fuente; se mantiene el suministro de oxfgeno y se abre una pequena ventilacion en la pared de la caja con guantes opuesta al punto de entrada de oxfgeno. Posteriormente se sigue el procedimiento que se ha descrito en el ejemplo de referencia 10 anterior para llenar la jeringa vada de oxfgeno, usando el tubo de suministro de oxfgeno puro al 99,995% dentro de la caja con guantes. A continuacion se realiza el procedimiento que se ha descrito en los ejemplos de referencia 6, 7 y 8 para generar espuma.

Ejemplo de referencia 12

Se prepara una jeringa de polidocanol y una unidad de malla como en el ejemplo de referencia 10 anterior. Se sumerge una jeringa en un tanque de agua y se extrae el embolo. Una vez que el deposito cilmdrico de jeringa esta totalmente lleno de agua sin bolsas de aire, se sujeta un tapon sobre la boquilla Luer. Se mantiene el deposito cilmdrico de jeringa con la boquilla apuntando hacia arriba y primero se purga un tubo de un cilindro de oxfgeno puro al 99,9999% y, posteriormente, se introduce en el deposito cilmdrico de jeringa. Cuando se ha sustituido toda el agua por oxfgeno (teniendo cuidado de que se desplace el agua de la boquilla) se inserta el embolo y se extrae la jeringa del tanque de agua. A continuacion, se sigue el procedimiento del ejemplo de referencia 10 para conectar la jeringa a la unidad de malla y fabricar espuma.

Como ocurre con el ejemplo de referencia 4 anterior, este procedimiento se podna mejorar almacenando el tanque de agua bajo una atmosfera continuamente renovada de oxfgeno puro al 99,9999% durante 24 horas antes de llenar la jeringa.

Ejemplo de referencia 13

En una modificacion de los ejemplos de referencia 10 a 12, la unidad de malla se puede sustituir por un conector sencillo o por una valvula de tres vfas y en los demas aspectos la tecnica puede seguir igual, con la posible excepcion de que sean necesarios mas pases para fabricar una espuma aceptable. La abertura de un conector estandar o valvula de tres vfas, a traves de la que se hace pasar el gas y el lfquido, en su dimension mayor, tendna, aproximadamente, de 0,5 mm a 3 mm. Haciendo pasar repetidamente el lfquido y el gas a traves de dicha abertura se puede seguir obteniendo una espuma util, si bien con tamanos de burbuja considerablemente superiores a los que se obtienen con los procedimientos de los ejemplos de referencia 6 a 12. Esta tecnica se conoce comunmente como la tecnica "Tessari". Los inventores han experimentado con la tecnica Tessari y han descubierto que el tamano y la distribucion de las burbujas vanan mucho en funcion de la proporcion de gas a aire, asf como de la velocidad y la cantidad de pases del gas y el lfquido a traves de la abertura. En la bibliograffa se ha indicado que el tamano medio de burbuja de una espuma Tessari es de, aproximadamente, 300 micrometros. Lo mejor que han podido conseguir los inventores usando la tecnica Tessari es una espuma con un tamano medio de burbuja de, aproximadamente, 70 micrometros, si bien para hacer esto se tuvo que aumentar la proporcion de lfquido a gas hasta, aproximadamente, lfquido al 40%, gas al 60 %.

En este ejemplo, se puede adaptar la tecnica Tessari para fabricar una espuma con la densidad y el tamano de burbuja que se desee, dentro de las limitaciones que se han descrito anteriormente, pero usando gas con un porcentaje muy bajo de impureza de nitrogeno.

Ejemplo de referencia 14 Espumas de polidocanol, glicerol y CO?

Las espumas se hicieron con polidocanol, glicerol y CO2 usando varias tecnicas. La tecnica que se uso para hacer la espuma desempena un papel importante en la semivida y densidad de la espuma resultante.

Tecnica con doble jeringa

Se formaron 500 ml de una solucion tamponada de polidocanol al 1 % y glicerol al 30% usando el procedimiento siguiente.

Se fundio polidocanol (pd) al 100 %, un solido ceroso, colocandolo en un bano de agua templada.

Se pesaron 100 ml de agua destilada en un vaso de precipitados de 1000 ml.

Se anadieron 0,425 g de dihidrogeno fosfato potasico como un estabilizador.

Se pesaron 5 g del pd licuado.

Se pesaron 21 g de etanol al 96 %.

Se mezclaron el etanol y el pd, posteriormente se anadieron al agua destilada.

Se anadieron 150 g de glicerol.

Se anadio agua hasta la marca de 425 ml.

Se ajusto el pH hasta entre 7, 34 y 7, 38 pH anadiendo hidroxido sodico 0,1 M.

Se anadio agua destilada hasta llegar a 500 g en la escala.

La solucion se filtro a traves de un filtro de 0, 25 micrometros.

Se siguio el mismo procedimiento, con una cantidad mayor de glicerol, para preparar la solucion de glicerol al 40%. En una jeringa de vidrio de 50 ml se introdujeron 10 ml de la solucion de pd/glicerol. La boquilla de otra jeringa de vidrio de 50 ml se conecto a un tubo de un cilindro de dioxido de carbono (B.O.C. "calidad CP" que tiene un nivel de pureza del 99,995%). La jeringa se lleno de dioxido de carbono y, posteriormente, se extrajo del tubo, se bajo el embolo y se volvio a llenar la jeringa hasta la graduacion de 50 ml del deposito cilmdrico de jeringa y, posteriormente, se separo del tubo. Un conector, con un Luer hembra a cada extremo y una perforacion pasante con un diametro de, aproximadamente, 1 mm, se conecto, posteriormente, al tubo y se limpio. Posteriormente, se conecto cada una de las dos jeringas al dispositivo conector.

A continuacion, el dioxido de carbono y la solucion de pd/glicerol se bombearon manualmente hacia atras y hacia delante entre las dos jeringas lo mas rapido posible durante mas de 30 ciclos. Durante este proceso se formo una espuma en la jeringas. T ras el ultimo ciclo, la espuma se traspaso rapidamente a un aparato de medicion de semivida y densidad y se determinaron la semivida y la densidad de la espuma.

El procedimiento se realizo para una solucion tamponada de polidocanol al 1 % y glicerol al 30% y para una solucion tamponada de polidocanol al 1 % y glicerol al 40 %.

En cada caso se observo que la espuma resultante era un tanto lfquida, si bien no como un lfquido. La misma formana una "gota" muy plana, ligeramente redondeada, en una superficie que se descompondna y se ina como lfquido en cinco segundos.

Tecnicas con malla y doble jeringa

Se siguio el procedimiento que se ha resumido anteriormente correspondiente a la tecnica con doble jeringa, con las siguientes variaciones.

En lugar de usar un conector con una perforacion de 1 mm, se preparo un denominado dispositivo de "apilamiento de mallas" con una trayectoria de flujo que incorporaba una serie de cuatro elementos de malla. Cada elemento de malla media, aproximadamente, entre 2 y 3 mm de diametro y tema poros con un diametro de 5 micrometres. A cada extremo del dispositivo habfa una conexion Luer.

Se volvieron a ciclar las jeringas lo mas rapido posible, pero fue considerablemente mas lento de lo que fue posible con el conector sencillo con una perforacion de 1 mm. Tras 10 ciclos, se detuvo el bombeo de las jeringas dado que no se pudieron observar mas cambios en la espuma. Fueron necesarios dos operadores para llevar a cabo estos ciclos, bajando cada operador el embolo de una jeringa respectiva.

El procedimiento se realizo para una solucion tamponada de polidocanol al 1 % y glicerol al 30 % y para una solucion tamponada de polidocanol al 1 % y glicerol al 40 %.

El aspecto de las espumas fabricadas con la tecnica con doble jeringa y apilamiento de mallas era bastante similar al de las que se produjeron con la tecnica de estilo doble jeringa, no obstante, las "gotas" eran menos planas y tardaron algo mas de tiempo en descomponerse.

Tecnica con bombonas

Se prepararon bombonas presurizadas con una capacidad de, aproximadamente, 100 ml con, aproximadamente, 20 ml de solucion tamponada de polidocanol/glicerol. Posteriormente, se presurizaron las bombonas con dioxido de carbono sustancialmente puro a una presion de 3,5 bares absolutos.

Cada una de las bombonas esta provista de una valvula, con un tubo de purgado que se extiende desde la valvula hasta la base de la bombona. En cada lateral de la valvula hay aberturas que atraen el gas cuando el lfquido pasa hasta el tubo de purgado a presion. Por encima de la valvula, cada bombona esta provista de una unidad de apilamiento de mallas, como se ha descrito anteriormente.

Para dosificar espuma se abre la valvula de la bombona. La primera parte de espuma se desecha y, posteriormente, se dosifica espuma directamente dentro del aparato de medicion de semivida y densidad.

El procedimiento se realizo con bombonas que conteman una solucion tamponada de polidocanol al 1 % y glicerol al 30 % y con bombonas que conteman una solucion tamponada de polidocanol al 1 % y glicerol al 40 %.

La espuma que produjo la solucion de glicerol al 30 % era relativamente consistente y formo una gota compacta y redondeada en una superficie. Se podfa ver que la gota empezaba a descomponerse en pocos segundos, pero siguio como una gota en lugar de como un charco de lfquido durante mucho mas tiempo. No se registraron observaciones correspondientes al glicerol al 40 %.

Resultados

Espuma con doble jeringa

1) (CO2 al 100 %, polidocanol al 1 %, glicerol al 30 %)

Densidad = 0,231; Semivida = 99 s

2) (CO2 al 100 %, polidocanol al 1 %, glicerol al 40 %)

Imposible fabricar una cantidad suficiente de espuma.

Tecnica con doble jeringa y malla

1) (CO2 al 100 %, polidocanol al 1 %, glicerol al 30 %)

Densidad = 0,174; Semivida = 155 s

2) (CO2 al 100 %, polidocanol al 1 %, glicerol al 40 %)

Densidad = 0,186; Semivida = 166 s

Bombona

1) (CO2 al 100 %, polidocanol al 1 %, glicerol al 30 %)

Densidad = 0,094; Semivida = 121 s

2) (CO2 al 100 %, polidocanol al 1 %, glicerol al 30 %)

Densidad = 0,124; Semivida = 166 s

3) (CO2 al 100 %, polidocanol al 1 %, glicerol al 30 %)

Densidad = 0,124; Semivida = 108 s

Claims (3)

REIVINDICACIONES

1. Un envase esteril que comprende:

un envase sustancialmente impermeable a los gases que contiene una jeringa cargada con al menos un agente esclerosante lfquido y una mezcla gaseosa que consiste en del 0,01 % al 0,8 % en volumen de nitrogeno gaseoso siendo el resto del 60 al 90 % vol/vol de oxfgeno y del 40 al 10 % vol/vol de dioxido de carbono;

donde la atmosfera gaseosa dentro del envase tiene sustancialmente la misma composicion que la mezcla gaseosa en la jeringa.

2. El envase esteril de la reivindicacion 1, donde el nitrogeno gaseoso esta presente en una cantidad que oscila entre el 0,01 % y el 0,7 % en volumen.

3. El envase esteril de la reivindicacion 2, donde el nitrogeno gaseoso esta presente en una cantidad que oscila entre el 0,01 % y el 0,6 % en volumen.