JPS61136166A - 保険医療事務処理システムにおけるデ−タ処理方式 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】本公報は電子出願前の出願データであるた
め要約のデータは記録されません。

Description

【発明の詳細な説明】 〔産業上の利用分野〕 本発明は、保険診療請求明細書作成のための保険医療事
務処理システムに関するものであり、特に複雑な例外規
定に基づく多様な処理分岐を有する保険医療事務処理シ
ステムを、少ないプログラム量と記憶スペース量とで実
現するためのデータ処理方式に関する。

〔従来の技術〕

たとえば国民健康保険における病院２診療所等の保険医
療機関では２国および都道府県が定めた規則あるいは様
式にしたがって、定期的に保険診療請求明細書２いわゆ
るレセプトを作成し２診療報酬を請求しなければならな
い。

このレセプト作成のためには、細かに定められている規
則にのっとって２診療内容に応した複雑な場合分けを行
ない、定められた処理を行なう必要があり、データ量が
多い場合には、大変な事務処理量となる。

このため、一般にレセプト作成は計算機システムを用い
て処理されている場合が多い。

このため、保険医療事務処理システムが開発され１国内
で広く使用されている。次に、保険医療事務処理システ
ムの概要を説明する。

医師が患者に施すあらゆる診療行為・薬剤について、コ
ード番号１名称、保険算定点数、乳幼児加算の可否等を
記憶しているファイルを、以下。

点数マスクと称する。又、患者を記憶しているファイル
を患者マスクと称する。さらに、実際に医師が個々の患
者に対して施した診療行為・薬剤のコード番号、実施回
数等に、患者識別コードを付して記憶しているファイル
を会計カードファイルと称する。

従って、会計カードファイルが１診療の出来高をあられ
すファイルである。会計カードファイルのレコードを、
以下、会計カードと称する。

医療機関（病院１診療所）は、患者に保険診療を施し、
その報酬を上記各ファイルに基づいて作成し１国（社会
保険支払基金）や地方自治体（国保連合会）に対して請
求する。レセプトは患者ごとに作成される。

次にシステムの構成を第２図に、各ファイルのレコード
例を第３図に示す。

第２図において、１は処理装置、２は患者マスク、３は
点数マスク、４は会計カードファイル。

５は端末、６はレセプトであり、また第３図において、
７は患者マスクのレコード形式、８は点数マスクのレコ
ード形式、９は会計カードファイルのレコード形式を示
している。

レセプト６を作成するにあたっては、会計カードファイ
ル４の患者識別コードごとに診療行為明細を記録したレ
コード９を順次読み出して、処理装置１に導き、その読
み出し情報中の診療行為明細コードに該当する点数マス
タ３のレコード８゜すなわち診療内容、投薬された薬品
ごとの基本点数データを、コード番号をＫＥＹとして乱
読みして。

■所定の集計方法に従って点数を集計し。

■所定の表示方法に従って診療行為名称、数量。

単位、算定日付等の表示内容を編集する。

というのが一般に行なわれている方法である。

この方式の場合、計算機を窓口会計機として併用するな
らば１次の様な処理手順をふむことになる。

■窓口会計時 その患者に関する全ての入力データについて。

点数マスクを読んで点数計算を行ない、　！！：、者に
対して窓口請求書をだすと共に、入力データを会計カー
ドファイルにおとす。

■レセプト作成時 全ての会計カードについて１点数マスクを読んで１点数
計算を行うと同時に、規則上レセプトの摘要欄に診療行
為名称、数量、単位、算定日付等の表示をしなければな
らない会計カードについては、所定の形に表示内容を編
集する。

すなわち、これは、一定の診療行為については。

点数のみでなくその具体的な明細についても注記するこ
とが義務づけられていることによるものである。

ところで一般には、初診、再診、調剤料、処方料、指導
料、入院料等の診療行為は２点数を集計するだけでよく
、レセプトの摘要欄への診療行為名称などの表示が不要
である。しかし、そのような会計カードであっても、窓
口会計時に行なった点数計算の結果が会計カード上に記
録されていないため、レセプト作成時に、再度点数マス
クを乱読みし１点数計算のやり直しが行なわれる。

第４図は９以上の処理の流れを示したものである。

第５図は、このようにして作成されたレセプトの１例に
ついて、その一部を示したものである。

図において、１０は請求欄、１１は摘要欄、１２は算定
日付、１３は診療行為名称、１４は数量。

１５は単位、１６は保険点数、１７は実施回数を表わし
ている。

上述した従来方式における点数計算のやり直しの無駄を
なくす方法として、窓口会計時に入力データを会計カー
ドファイルにおとす時に１点数計算の結果帯られる診療
行為１回実施あたりの点数を会計カードファイル上に持
たせる方法が考えられる。この方法によると。

■窓口会計時 変わらず（ただし１点数データを会計カードに渡す）。

■レセプト作成時 会計カードファイル上のレコードにかかれている点数を
、所定の集計方法に従って集計する。

それとともに、特に摘要欄に所定の表示方法に従って診
療行為名称等を表示しなければならないものについては
９点数マスクを読んで１表示内容の編集を行なう。

という処理を行なえばよいことになり、前記の無駄はな
くなる。

第６図は、この処理のフローを示したものである。

〔発明が解決しようとする問題点〕

レセプト作成における点数の集計方法および摘要欄の表
示方法は１診療行為の種別ごとに異なるものであり、さ
らに基本的には全国的に共通であっても１県によっては
５項目の分類定義すなわち集計光が異なったり、摘要欄
への表示の要、不要。

表示順序２表示形式などについて例外的に定めている場
合もかなりあるなど、多種多様な処理となっている。こ
れらを１つのプログラム内に全て組み込んだ場合には、
プログラムが繁雑で大きなものとなり、処理効率も低下
する。他方、地域ごとに専用のプログラムを多種作成し
て供給する方法をとれば、プログラム修正時の作業が膨
大なものとなり、保守や管理が困難となってコストも上
るという難点があった。

そこで集計２表示方法は２診療行為に付随する情報とし
て３点数マスク上に持たせることが考えられる。

ところが、この様な情報を点数マスク上に持たせるにし
ても、レセプト作成時の点数マスク参照を避けるために
、会計カードファイルのルコードごとにまで持たせるな
らば、会計カードファイルの容量を大きくすることにつ
ながり、非常な無駄となる。

他方、レセプト作成時に常に点数マスクを参照するよう
にしてしまうと、第４図の方式に逆もどりすることにな
るという問題があった６〔問題点を解決するための手段
〕 本発明は、上記した問題点を解決するため１ｇＬ計およ
び表示方法に関する情報を点数マスク上に保存させると
ともに、この集計および表示方法に関する情報のうち例
外的に必要となる情報会計カードファイルのレコードご
とに点数マスク参照の要、不要を表示するフラグを設け
ておいて、必要なレコードについてのみ点数マスクを参
照させることにより、会計カードファイルの膨大化を防
ぐとともに１点数マスクの無駄な参照をも防ぐものであ
る。

そして本発明の構成は、それにより、予め定められた複
数の診療行為についての基本点数情報を保有する第１の
ファイルと、各患者に施された診療行為の情報を逐次記
録する第２のファイルと。

処理装置とを有する保険医療事務処理システムにおいて
、第１のファイルは診療行為ごとの点数の集計および表
示に関する例外規定情報を含み、また第２のファイルは
診療行為の情報ごとに第１のファイル中の例外規定情報
の参照の要、不要を指示するフラグを含み、さらに処理
装置は例外規定がない場合の診療行為について点数の集
計および表示を行なう通常処理機能をそなえ、処理装置
は患者ごとの点数を集計する際、第２のファイルの各診
療行為の情報について上記フラグを調べ、第１のファイ
ル中の例外規定情報の参照が指示されている場合にのみ
第１のファイルにアクセスし。

該例外規定情報を読み出して１例外規定に基づく集計処
理を実行することを特徴としている。

〔発明の作用〕

本発明により、会計カードファイル上のレコードごとに
最低１ビツトの項目が設けられる。これを点数マスク参
照フラグと以下称することにする。

そして、摘要欄に表示するか否かに拘らず集計時に必ず
必要になってくる情報のいずれかが通常の処理に従わな
い場合に限り、窓口会計時に点数マスク参照フラグをセ
ットする。

そして、レセプト作成時の集計にあたっては。

■点数マスク参照フラグがＯＦＦの時 通常の集計方法に従って集計する。「通常の方法」は、
プログラム上にロジックで持たせる。

■点数マスク参照フラグがＯＮの時 点数マスクを読む。点数マスク上で１例外的方法の指定
があるものについてはそれに従い。

そうでないものについては通常の方法に従う。

一般に８通常の処理に従わない会計カードファイル上の
レコードは稀であるから１点数マスタ参、照フラグがＯ
Ｎになるケースは少なく、従って点数マスクを実際に読
むケースは少ない。従って。

この方式によれば、会計カードファイルの容量は殆んど
大きくならず、また処理時間もあまり長くなることはな
い。

〔実施例〕

以下に１本発明の詳細を実施例にしたがって説明する。

第１図は１本発明の１実施例システムの構成図。

そして第７図は処理フロー図である。第１図において、
１は処理装置、２は患者マスク、３は点数マスク、４は
会計カードファイル、５は端末、６はレセプト、１８は
診療会計処理部、１９はレセプト作成処理部、２０は点
数マスクレコード、２１は集計および表示方法の例外処
理内容を示す特殊集計編集区分、２２は患者に発行され
る診療請求書、２３は会計カードレコード、２４は点数
マスク参照フラグを表わす。

はじめに、概略的な動作を説明する。まず窓口会計時に
、端末５から処理装置１に入力された患者の診療データ
は１診療会計処理部１８において処理される。すなわち
入力データの診療行為コード番号ごとに点数マスタ３の
該当する点数マスクレコード２０を読み出し１点数計算
を行なって結果を診療請求書２２として印刷出力する。

また診療会計処理部１８は、同時に入力データから会計
カードレコード２３を作成し、会計カードファイル４に
格納する。そしてその際、集計および表示方法に例外処
理が含まれるか否かを点数マスクレコード２０の特殊集
計編集区分２１により判定し３点数マスク参照フラグ２
４のＯＮ１０ＦＦをセットする。

次にレセプト作成時に、レセプト作成処理部１９が起動
されると、レセプト作成処理部１９は。

会計カードファイル４から各会計カードレコード２３を
読み出し、患者識別コードごとに点数を集計し、レセプ
ト作成処理を行なう。

その際、第７図のフローに示すように１点数マスク参照
フラグの０Ｎ１０ＦＦを識別し、ＯＮであれば点数マス
クレコード２０を読み込み、その特殊集計編集区分２１
の内容にしたがって２例外的な集計処理を行なう。他方
、ＯＦＦであれば。

プログラムに組み込まれているロジックにしたがって通
常方法の集計処理を行なう。次に摘要欄表示の必要の有
無をプログラムで判定し、必要がなければ同じ患者の次
の会計カードレコードのデータを処理する。しかし、摘
要欄表示が必要の場合には１点数マスク参照フラグがＯ
ＦＦでまだ点数マスクレコードを読み込んでいなければ
、それを読み込み、その特殊集計編集区分２１の内容に
したがった例外的方法で表示編集処理を行なう。このよ
うにして、１人の患者全データについて処理が終了した
ときに、レセプトを印刷出力する。

第８図は１点数マスクの特殊集計編集区分の例−を示し
たものである。

■請求欄集計先番号、■請求欄集計区分、■請求欄日付
表示区分、■摘要欄対象反転区分、■診区内出力順区分
は、それぞれ摘要欄に表示を必要としない会計カードレ
コードに対しても必ず必要となる情報であるが、会計カ
ードファイルの容量の点から点数マスク参照とする。こ
のため診療会計時にチェックし、上記■ないし■に該当
する診療行為コード番号を含む会計カードレコードの点
数マスク参照フラグをＯＮにセットする。

■数量単位編集区分、■点数合計回数編集区分。

■日付編集区分は、摘要欄に表示する必要がある会計カ
ードに対してはじめて必要となる情報である。したがっ
て、いずれにしてもレセプト作成中に摘要欄に表示する
診療行為名称等を編集する段階で必ず点数マスクを読む
必要があるので、会計カードマスク上には置く必要がな
く２点数マスク参照フラグもＯＦＦとする。

〔発明の効果〕

以上のように本発明によれば、従来方式にくらべて会計
カードファイルの容量をさほど増大させることなく２点
数マスクの参照回数を減少させ。

効率的なレセプト作成処理を行なうことができる。

また確実な例外処理が可能となり、保守管理も容易とな
る。

【図面の簡単な説明】

第１図は本発明の１実施例システムの構成図。 第２図は保険医療事務処理システム概要構成図。 第３図はシステム内の各ファイルのレコード形式の説明
図、第４図は従来方式の１例の処理フロー図、第５図は
レセプトの内容の説明図、第６図は従来方式の他の例の
処理フロー図、第７図は本発明の１実施例方式の処理フ
ロー図、第８図は特殊集計編集区分の内容の１例を示す
説明図である。 図中、１は処理装置、２は患者マスク、３は点数マスク
、４は会計カードファイル、５は端末。 ６はレセプト、１８は診療会計処理部、１９はレセプト
作成処理部、２１は特殊集計編集区分、２２は診療請求
書、２４は点数マスク参照フラグを示す。

Claims (1)

【特許請求の範囲】
1. 予め定められた複数の診療行為についての基本点数情報
   を保有する第１のファイルと、各患者に施された診療行
   為の情報を逐次記録する第２のファイルと、処理装置と
   を有する保険医療事務処理システムにおいて、第１のフ
   ァイルは診療行為ごとの点数の集計および表示に関する
   例外規定情報を含み、また第２のファイルは診療行為の
   情報ごとに第１のファイル中の例外規定情報の参照の要
   、不要を指示するフラグを含み、さらに処理装置は例外
   規定がない場合の診療行為について点数の集計および表
   示を行なう通常処理機能をそなえ、処理装置は患者ごと
   の点数を集計する際、第２のファイルの各診療行為の情
   報について上記フラグを調べ、第１のファイル中の例外
   規定情報の参照が指示されている場合にのみ第１のファ
   イルにアクセスし、該例外規定情報を読み出して、例外
   規定に基づく集計処理を実行することを特徴とするデー
   タ処理方式。