JPH0157383B2 - - Google Patents

Description

【発明の詳細な説明】 〔産業上の利用分野〕 本発明は、保険診療請求明細書作成のための保
険医療事務処理システムに関するものであり、特
に複雑な例外規定に基づく多様な処理分岐を有す
る保険医療事務処理システムを、少ないプログラ
ム量と記憶スペース量とで実現するためのデータ
処理方式に関する。

〔従来の技術〕 たとえば国民健康保険における病院、診療所等
の保険医療機関では、国および都道府県が定めた
規則あるいは様式にしたがつて、定期的に保険診
療請求明細書、いわゆるレセプトを作成し、診療
報酬を請求しなければならない。

このレセプト作成のためには、細かに定められ
ている規則にのつとつて、診療内容に応じた複雑
な場合分けを行ない、定められた処理を行なう必
要があり、データ量が多い場合には、大変な事務
処理量となる。

このため、一般にレセプト作成は計算機システ
ムを用いて処理されている場合が多い。

このため、保険医療事務処理システムが開発さ
れ、国内で広く使用されている。次に、保険医療
事務処理システムの概要を説明する。

医師が患者に施すあらゆる診療行為・薬剤につ
いて、コード番号、名称、保険算定点数、乳幼児
加算の可否等を記憶しているフアイルを、以下、
点数マスタと称する。又、患者を記憶しているフ
アイルを患者マスタと称する。さらに、実際に医
師が個々の患者に対して施した診療行為・薬剤の
コード番号、実施回数等に、患者識別コードを付
して記憶しているフアイルを会計カードフアイル
と称する。

従つて、会計カードフアイルが、診療の出来高
をあらわすフアイルである。会計カードフアイル
のレコードを、以下、会計カードと称する。

医療機関（病院、診療所）は、患者に保険医療
を施し、その報酬を上記各フアイルに基づいて作
成し、国（社会保険支払基金）や地方治体（国保
連合会）に対して請求する。レセプトは患者ごと
に作成される。

次にシステムの構成を第２図に、各フアイルの
レコード例を第３図に示す。

第２図において、１は処理装置、２は患者マス
タ、３は点数マスタ、４は会計カードフアイル、
５は端末、６はレセプトであり、また第３図にお
いて、７は患者マスタのレコード形式、８は点数
マスタのレコード形式、９は会計カードフアイル
のレコード形式を示している。

レセプト６を作成するにあたつては、会計カー
ドフアイル４の患者識別コードごとに診療行為明
細を記録したレコード９を順次読み出して、処理
装置１に導き、その読み出し情報中の診療行為明
細書コードに該当する点数マスタ３のレコード
８、すなわち診療内容、投薬された薬品ごとに基
本点数データを、コード番号をKEYとして乱読
みして、 所定の集計方法に従つて点数を集計し、 所定の表示方法に従つて診療行為名称、数
量、単位、算定日付等の表示内容を編集する。

というのが一般に行なわれている方法である。

この方式の場合、計算機を窓口合計機として併
用するならば、次の様な処理手順をふむことにな
る。

窓口合計時 その患者に関する全ての入力データについ
て、点数マスタを読んで点数計算を行ない、患
者に対して窓口請求書をだすと共に、入力デー
タを会計カードフアイルにおとす。

レセプト作成時 全ての会計カードについて、点数マスタを読
んで、点数計算を行うと同時に、規則上レセプ
トの摘要欄に診療行為名称、数量、単位、算定
日付の表示をしなければならない会計カードに
ついては、所定の形に表示内容を編集する。す
なわち、これは、一定の診療行為については、
点数のみでなくその具体的な明細についても注
記することが義務づけられていることによるも
のである。

ところで一般には、初診、再診、調剤料、処方
料、指導料、入院料等の診療行為は、点数を集計
するだけでよく、レセプトの摘要欄への診療行為
名称などの表示が不要である。しかし、そのよう
な会計カードであつても、窓口会計時に行なつた
点数計算の結果が会計カード上に記録されていな
いため、レセプト作成時に、再度点数マスクを乱
読みし、点数計算のやり直しが行なわれる。

第４図は、以上の処理の流れを示したものであ
る。

第５図は、このようにして作成されたレセプト
の１例について、その一部を示したものである。
図において、１０は請求欄、１１は摘要概、１２
は算定日付、１３は診療行為名称、１４は数量、
１５は単位、１６は保険点数、１７は実施回数を
表わしている。

上述した従来方式における点数計算のやり直し
の無駄をなくす方法として、窓口会計時に入力デ
ータを会計カードフアイルにおととす時に、点数
計算の結果得られる診療行為１回実施あたりの点
数を会計カードフアイル上に持たせる方法が考え
られる。この方法によると、 窓口会計時 変わらず（ただし、点数データを会計カード
に渡す）。

レセプト作成時 会計カードフアイル上のレコードにかかれて
いる点数を、所定の集計方法に従つて集計す
る。それとともに、特に摘要欄に所定の表示方
法に従つて診療行為名称等を表示しなければな
らないものについては、点数マスタを読んで、
表示内容の編集を行なう。

という処理を行なえばよいことになり、前記の無
駄はなくなる。

第６図は、この処理のフローを示したものであ
る。

〔発明が解決しようとする問題点〕

レセプト作成における点数の集計方法および摘
要欄の表示方法は、診療行為の種別ごとに異なる
ものであり、さらに基本的には全国的に共通であ
つても、県によつては、項目の分類定義すなわち
集計先が異なつたり、摘要欄への表示の要、不
要、表示順序、表示形式などについて例外的に定
めている場合もかなりあるなど、多種多様な処理
となつている。これらを１つのプログラム内に全
て組み込んだ場合には、プログラムが繁雑で大き
なものとなり、処理効率も低下する。他方、地域
ごとに専用のプログラムを多種作成して供給する
方法をとれば、プログラム修正時の作業が膨大な
ものとなり、保守が管理が困難となつてコストも
上るという難点があつた。

そこで集計、表示方法は、診療行為に付随する
情報として、点数マスタ上に持たせることが考え
られる。

ところが、この様な情報を点数マスタ上に持た
せるにしても、レセプト作成時の点数マスタ参照
を避けるために、会計カードフアイルの１レコー
ドごとにまで待たせるならば、会計カードフアイ
ルの容量を大きくすることにつながり、非常な無
駄となる。

他方、レセプト作成時に常に点数マスタを参照
するようにしてしまうと、第４図の方式に逆もど
りすることになるという問題があつた。

〔問題点を解決するための手段〕

本発明は、上記した問題点を解決するため、集
計および表示方法に関する情報を点数マスタ上に
保有させるとともに、この集計および表示方法に
関する情報のうち例外的に必要となる情報会計カ
ードフアイルのレコードごとに点数マスタ参照の
要、不要を表示するフラグを設けておいて、必要
なレコードについてのみ点数マスタを参照させる
ことにより、会計カードフアイルの膨大化を防ぐ
とともに、点数マスタの無駄な参照をも防ぐもの
である。

そして本発明の構成は、それにより、予め定め
られた複数の診療行為についての基本点数情報を
保有する第１のフアイルと、各患者に施された診
療行為の情報を逐次記録する第２のフアイルと、
処理装置とを有する保険医療事務処理システムに
おいて、第１のフアイルは診療行為ごとの点数の
集計および表示に関する例外規定情報を含み、ま
た第２のフアイルは診療行為の情報ごとに第１の
フアイル中の例外規定情報の参照の要、不要を指
示するフラグを含み、さらに処理装置は例外規定
がない場合の診療行為について点数の集計および
表示を行なう通常処理機能をそなえ、処理装置は
患者ごとの点数を集計する際、第２のフアイルの
各診療行為の情報について上記フラグを調べ、第
１のフアイル中の例外規定情報の参照が指示され
ている場合にのみ第１のフアイルにアクセスし、
該例外規定情報を読み出して、例外規定に基づく
集計処理を実行することを特徴としている。

〔発明の作用〕

本発明により、会計カードフアイル上のレコー
ドごとに最低１ビツトの項目が設けられる。これ
を点数マスタ参照フラグと以下称することにす
る。そして、摘要欄に表示するか否かに拘らず集
計時に必ず必要になつてくる情報のいずれかが通
常の処理に従わない場合に限り、窓口会計時に点
数マスタ参照フラグをセツトする。

そして、レセプト作成時の集計にあたつては、 点数マスタ参照フラグがOFFの時 通常の集計方法に従つて集計する。「通常の
方法」は、プログラム上にロジツクで持たせ
る。

点数マスタ参照フラグのONの時 点数マスタを読む。点数マスタ上で、例外的
方法の指定があるものについてはそれに従い、
そうでないものによいては通常の方法に従う。

一般に、通常の処理に従わない会計カードフア
イル上のレコードは稀であるから、点数マスタ参
照フラグがONになるケースは少なく、従つて点
数マスタを実際に読むケースは少ない。従つて、
この方式によれば、会計カードフアイルの容量は
殆んど大きくならず、また処理時間もあまり長く
なることはない。

〔実施例〕

以下に、本発明の詳細を実施例にしたがつて説
明する。

第１図は、本発明の１実施例システムの構成
図、そして第７図は処理フロー図である。第１図
において、１は処理装置、２は患者マスタ、３は
点数マスタ、４は会計カードフアイル、５は端
末、６はレセプト、１８は診療会計処理部、１９
はレセプト作成処理部、２０は点数マスタレコー
ド、２１は集計および表示方法の例外処理内容を
示す特殊集計編集区分、２２は患者に発行される
診療請求書、２３は会計カードレコード、２４は
点数マスタ合照フラグを表わす。

はじめに、概略的な動作を説明する。まず窓口
会計時に、端末５から処理装置１に入力された患
者の診療データは、診療会計処理部１８において
処理される。すなわち入力データの診療行為コー
ド番号ごとに点数マスタ３の該当する点数マスタ
レコード２０を読み出し、点数計算を行なつて結
果を診療請求書２２として印刷出力する。

また診療会計処理部１８は、同時に入力データ
から会計カードレコード２３を作成し、会計カー
ドフアイル４に格納する。そしてその際、集計お
よび表示方法に例外処理が含まれるか否かを点数
マスタレコード２０の特殊集計編集区分２１によ
り判定し、点数マスタ参照フラグ２４のON／
OFFをセツトする。

次にレセプト作成時に、レセプト作成処理部１
９が起動されると、レセプト作成処理部１９は、
会計カードフアイル４から各会計カードレコード
２３を読み出し、患者識別コードごとに点数を集
計し、レセプト作成処理を行なう。

その際、第７図のフローに示すように、点数マ
スタ参照フラグのON／OFFを識別し、ONであ
れば点数マスタレコード２０を読み込み、その特
殊集計編集区分２１の内容にしたがつて、例外的
な集計処理を行なう。他方、OFFであれば、プ
ログラムに組み込まれているロジツクにしたがつ
て通常方法の集計処理を行なう。次に摘要欄表示
の必要の有無をプログラムで判定し、必要がなけ
れば同じ患者の次の会計カードレコードのデータ
を処理する。しかし、摘要欄表示が必要の場合に
は、点数マスタ参照フラグがOFFでまだ点数マ
スタレコードを読み込んでいなければ、それを読
み込み、その特殊集計編集区分２１の内容にした
がつた例外的方法で表示編集処理を行なう。この
ようにして、１人の患者全データについて処理が
終了したときに、レセプトを印刷出力する。

第８図は、点数マスタの特殊集計編集区分の例
を示したものである。

請求欄集計先番号、請求欄集計区分、請求
欄日付表示区分、摘要欄対象反転区分、診区
内出力順区分は、それぞれ摘要欄に表示を必要と
しない会計カードレコードに対しても必ず必要と
なる情報であるが、会計カードフアイルの容量の
点から点数マスタ参照とする。このため診療会計
時にチエツクし、上記ないしに該当する診療
行為コード番号を含む会計カードレコードの点数
マスタ参照フラグONにセツトする。

数量単位編集区分、点数合計回数編集区
分、日付編集区分は、摘要欄に表示する必要が
ある会計カードに対してはじめて必要となる情報
である。したがつて、いずれにしてもレセプト作
成中に摘要欄に表示する診療行為名称等を編集す
る段階で必ず点数マスタを読む必要があるので、
会計カードマスタ上には置く必要がなく、点数マ
スタ参照フラグもOFFとする。

〔発明の効果〕

以上のように本発明によれば、従来方式にくら
べて会計カードフアイルの容量をさほど増大させ
ることなく、点数マスタの参照回数を減少させ、
効果的なレセプト作成処理を行なうことができ
る。また確実な例外処理が可能となり、保守管理
も容易となる。

【図面の簡単な説明】

第１図は本発明の一実施例システムの構成図、
第２図は保険医療事務処理システム概要構成図、
第３図はシステム内の各フアイルのレコード形式
の説明図、第４図は従来方式の１例の処理フロー
図、第５図はレセプトの内容の説明図、第６図は
従来方式の他の例の処理フロー図、第７図は本発
明の１実施例方式の処理フロー図、第８図は特殊
集計編集区分の内容の１例を示す説明図である。 図中、１は処理装置、２は患者マスタ、３は点
数マスタ、４は会計カードフアイル、５は端末、
６はレセプト、１８は診療会計処理部、１９はレ
セプト作成処理部、２１は特殊集計編集区分、２
２は診療請求書、２４は点数マスタ参照フラグを
示す。

Claims (1)

【特許請求の範囲】
1. １ 予め定められた複数の診療行為についての基
   本点数情報を保有する第１のフイルタと、各患者
   に施された診療行為の情報を逐次記録する第２の
   フアイルと、処理装置とを有する保険医療事務処
   理システムにおいて、第１のフアイルは診療行為
   ごとの点数の集計および表示に関する例外規定情
   報を含み、また第２のフアイルは診療行為の情報
   ごとに第１のフアイル中の例外規定情報の参照の
   要、不要を指示するフラグを含み、さらに処理装
   置は例外規定がない場合の診療行為について点数
   の集計および表示を行なう通常処理機能をそな
   え、処理装置は患者ごとの点数を集計する際、第
   ２のフアイルの各診療行為の情報について上記フ
   ラグを調べ、第１のフアイル中の例外規定情報の
   参照が指示されている場合にのみ第１のフアイル
   にアクセスし、該例外規定情報を読み出して、例
   外規定に基づく集計処理を実行することを特徴と
   するデータ処理方式。