PT1951304E - Método para tratar dano articular - Google Patents

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rituximab
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patients
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PT68376342T
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Mark Totoritis
Timothy Mark Shaw
Sunil Agarwal
David Yocum
Ariella Kelman
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Hoffmann La Roche
Genentech Inc
Biogen Idec Inc
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Description

DESCRIÇÃO MÉTODO PARA TRATAR DANO ARTICULAR Campo da invenção A presente invenção refere-se a rituximab para utilização num método para tratar dano articular em indivíduos que sofrem do mesmo.
Antecedentes da Invenção
Destruição e danos articulares A artrite inflamatória é uma manifestação clinica importante em vários distúrbios autoimunes, incluindo artrite reumatoide (AR), artrite psoriática (APs), lúpus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjõgren e polimiosite. A maioria desses pacientes desenvolve deformidades articulares no exame físico, mas tipicamente apenas os pacientes com AR e APs manifestam erosões ósseas nos estudos de formação de imagem. A AR é uma doença inflamatória crónica que afeta aproximadamente 0,5 a 1 % da população adulta no norte da Europa e na América do Norte, e uma proporção ligeiramente menor nas outras partes do mundo. Alamonosa e Drosos, Autoimmun. Rev., 4:130-136 (2005). Ela é uma doença inflamatória sistémica caraterizada por inflamação crónica na membrana sinovial das articulações afetadas que, ao final, leva à perda das funções cotidianas em consequência de dor e fadiga crónicas. A maioria dos pacientes também apresenta deterioração progressiva da cartilagem e óssea nas articulações afetadas, o que pode, eventualmente, levar a uma incapacidade permanente. O prognóstico a longo prazo da AR é ruim, com aproximadamente 50 % dos pacientes que apresentam incapacidade funcional significativa em até 10 anos após o momento do diagnóstico. Keystone, Rheumatology, 44 (Supl. 2) : ii8-iil2 (2005) . A expetativa de vida é reduzida em média 3-10 anos. Alamanos e Rosos, supra. Os pacientes com uma titulação mais elevada de fator reumatoide (FR) (aproximadamente 80 % dos pacientes) possuem uma doença mais agressiva (Bukhari et al., Arthritis Rheum. 46: 906- 912 (2002)), com um pior resultado final a longo prazo e uma mortalidade aumentada em relação aos que são FR-negativos (Heliovaara et al., Ann. Rheum. Dis. 54: 811-814 (1995)). A patogénese de doenças ósseas inflamatórias crónicas, como a AR, ainda não está totalmente elucidada. Essas doenças são acompanhadas por perda óssea em torno das articulações afetadas em função do aumento da reabsorção osteoclástica. Esse processo é mediado, em grande parte, por aumento da produção local de citocinas pró-inflamatórias. Teitelbaum Science, 289:1.504-1.508 (2000);
Goldring e Gravallese Arthritis Res. 2(1) : 33-37 (2000) .
Essas citocinas podem atuar diretamente sobre as células na linha de osteoclastos ou indiretamente ao afetar a produção do fator de diferenciação de osteoclastos essencial, ativador do recetor do ligando NF<B (RANKL) I e/ou seu recetor de atração solúvel, osteoprotegerina (OPG), por células osteoblásticas/estromais. Hossbauer et al., J. Bone Miner. Res. 15(1) : 2-12 (2000) . O TNF-alfa (fator de necrose tumoral alfa) é um mediador importante da inflamação, cuja importância na patogénese de várias formas de perda óssea é apoiada por várias linhas de evidências experimentais e clinicas (Feldmann et al. Cell 85(3): 307-310 (1996)). No entanto, TNF-alfa não é essencial para a osteoclastogénese (Douni et al., J. Inflamm. 47: 27-38 (1996)), artrite erosiva (Campbell et al., J. Clin. Invest. 107(12): 1.519-1.527 (2001)), ou osteólise (Childs et al., J. Bon. Min. Res. 16: 338-347 (2001)), à medida que essas podem ocorre na ausência de TNF-alfa.
Especificamente na AR, acredita-se que uma resposta imune seja iniciada/perpetuada por um ou vários antigénios presentes no compartimento sinovial, produzindo um influxo de células inflamatórias agudas e linfócitos para a articulação. Ondas sucessivas de inflamação levam à formação de um tecido invasivo e erosivo denominado pannus. Esse contém sinoviócitos em proliferação semelhantes a fibroblastos e macrófagos que produzem citocinas pró-inflamatórias como, por exemplo, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) e interleucina-1 (IL-1). A liberação local de enzimas proteoliticas, vários mediadores inflamatórios e a ativação de osteoclastos contribuem com uma boa parte do dano tecidual. Há uma perda de cartilagem articular e a formação de erosões ósseas. Os tendões circundantes e a bursa podem ser afetados pelo processo inflamatório. Ao final, a integridade da estrutura articular é comprometida, produzindo incapacidade.
As contribuições precisas das células B para a imunopatogénese da AR não foram completamente caraterizadas. No entanto, há vários mecanismos possíveis através dos quais as células B podem participar no processo da doença (Silverman e Carson, Arthritis Res. Ther., 5 Supl. 4: SI- 6 (2003)) .
Historicamente, acreditava-se que as células B contribuíssem para o processo de doença na AR predominantemente servindo como precursores de células produtoras de auto-anticorpos. Foram identificadas várias especificidades de auto-anticorpos, incluindo anticorpos para o Tipo colagénio II e proteoglicanos, além de fatores reumatoides. A geração de grandes quantidades de anticorpos leva à formação de complexo imune e à ativação da cascata do complemento. Isso, por sua vez, amplifica a resposta imune e pode culminar na lise local das células. A síntese de FR e o consumo de complemento foram correlacionados à atividade da doença. A presença do próprio FR está associada a uma forma mais severa da AR e à presença de caraterísticas extra-articulares.
Evidências recentes (Janeway e Katz, J. Immunol., 138: 1.051 (1998); Rivera et al., Int. Immunol., 13: 1.583-1.593 (2001)) mostram que as células B são células de apresentação de antigénio (APC) altamente eficientes. As células B FR-positivas podem ser APCs particularmente potentes, uma vez que sua imunoglobulina de superfície permitiria facilmente a captura de quaisquer complexos imunes, independentemente dos antigénios neles presentes. Muitos antigénios podem ser processados dessa forma para apresentação às células T. Além disso, foi sugerido recentemente que isso também pode permitir que as células B FR-positivas se autoperpetuem (Edwards etal, Immunology, 97 : 188-196 (1999)) .
Para a ativação de células T, precisam ser libertados dois sinais para as células: um por meio do recetor de célula T (TCR) , que reconhece o péptido processado na presença do antigénio do complexo de histocompatibilidade principal (MHC), e um segundo, através de moléculas coestimuladoras. Quando ativadas, as células B expressam moléculas coestimuladoras em sua superfície e podem, dessa forma, fornecer o segundo sinal para ativação da célula T e a geração de células efetoras.
As células B podem promover sua própria função, além daquela de outras células, pela produção de citocinas (Harris et al., Nat. Immunol., 1: 475-482 (2000)). TNF-alfa e IL-1, linfotoxina-alfa, IL-6 e IL-10 fazem parte de algumas das citocinas que as células B podem produzir na sinovia da AR.
Embora a ativação da célula T seja considerada um componente crucial na patogénese da AR, um trabalho recente, usando explantes de sinovia humana em ratinhos com distúrbios severos de imunodeficiência combinada (SCID), demonstrou que a ativação da célula Tea retenção dentro da articulação são criticamente dependentes da presença de células B (Takemura et al., J. Immunol., 167: 4.710-4.718 (2001)) . O papel preciso das células B nesse fato ainda é incerto, à medida que outras APCs não parecem ter o mesmo efeito sobre as células T. O dano estrutural às articulações é uma consequência importante da inflamação sinovial crónica. Entre 60 % e 95 % dos pacientes com artrite reumatoide (AR) desenvolvem pelo menos uma erosão radiográfica num intervalo de 3-8 anos do surgimento da doença (Paulus et al., J. Rheumatol, 23: 801-805 (1996); Hulsmans et al., Arthritis Rheum. 43: 1927- 1940 (2000)). Na AR inicial, a correlação entre classificações dos danos radiográficos e capacidade funcional é fraca, mas, após 8 anos de doença, os coeficientes de correlação podem alcançar até 0,68 (Scott et al., Rheumatology, 39: 122-132 (2000)). Em 1.007 pacientes com menos de 60 anos de idade que possuíam AR por pelo menos quatro anos, Wolfe et al., (Arthritis Rheum, 43 Supl. 9: S403 (2000)) encontraram uma associação significativa entre a taxa de progressão da classificação dos danos radiográficos de Larsen (Larsen et al., Acta Radiol Diagn. 18: 481-491 (1977)), aumentando o estado de incapacidade pelo seguro social, e diminuindo a renda familiar. A prevenção ou o retardo dos danos radiográficos é um dos objetos do tratamento da AR (Edmonds et al., Arthritis Rheum. 36: 336-340 (1993)). Testes clínicos controlados de 6 ou 12 meses de duração documentaram que a progressão das classificações dos danos radiográficos foi mais rápida no grupo de placebo do que nos grupos que receberam metotrexato (MTX) (Sharp et al., Arthritis Rheum. 43: 495-505 (2000)), leflunomida (Sharp et al., supra), sulfasalazina (SSZ) (Sharp et al., supra), prednisolona (Kirwan et al., N. Engt J. Med., 333: 142-146 (1995);
Wassenburg et al., Arthritis Rheum, 42: Supl. 9: S243 (1999)), antagonista do recetor de interleucina-1 (Bresnihan et al., Arthritis Rheum, 41: 2.196-2.204 (1998)) ou uma combinação de infliximab/MTX (Lipsky et al., N. Eng. J. Med., 343 : 1.594- 1.604 (2000)), e que a progressão radiográfica após o tratamento com etanercept foi menos rápida do que após o tratamento com MTX (Bathon et al., N. Engl. J. Med., 343: 1.586-1.593 (2000)). Outros estudos avaliaram a progressão radiográfica em pacientes tratados com corticosteroides ("Joint Committee of the Medical Research Council and Nuffield Foundation", Ann Rheum. Dis. 19: 331-337 (1960); Van Everdingen et al., Ann. Intern. Med., 136: 1-12 (2002)), ciclosporina A (Pasero et al., J. Rheumatol., 24: 2.113- 2.118 (1997); Forre, Arthritis Rheum., 37: 1.506-1.512 (1994)), MTX versus azatioprina (Jeurissen et al., Ann. Intern. Med., 114: 999-1.004 (1991)), MTX versus auranofin (Weinblatt et al., Arthritis Rheum., 36: 613-619 (1993)), MTX (meta-análise) (Alarcon et al., J. Rheumatol., 19: 1.868-1.873 (1992)), hidroxicloroquina (HCQ) versus SSZ (Van der Heijde et al., Lancet, 1: 1.036- 1.038), SSZ (Hannonen et al., Arthritis Rheum. 36: 1.501-1.509 (1993)), a combinação COBRA ("Combinatietherapei Bij Reumatoide Artritis") de prednisolona, MTX e SSZ (Boers et al., Lancet, 350: 309-318 (1997); Landewe et al., Arthritis Rheum., 46: 347-356 (2002)), combinações de MTX, SSZ e HCQ (O'Dell et al., N. Engl. J. Med., 334: 1.287-1.291 (1996); Mottonen et al., Lancet, 353: 1.568-1.573 (1999)), a combinação de ciclofosfamida, azatioprina e HCQ (Csuka et al., JAMA, 255: 2.115-2.119 (1986)), e a combinação de adalimumab com MTX (Keystone et al., Arthritis Rheum., 46 Supl. 9:S205 (2002)) . 0 FDA aprovou recentemente comunicados de que certas medicações, por exemplo, leflunomida, etanercept e infliximab, tornam mais lenta a progressão do dano articular radiográfico. Esses comunicados baseiam-se nas diferenças estatisticamente significativas das taxas de progressão observadas entre grupos de tratamento distribuídos aleatoriamente e grupos de controlo. No entanto, as taxas de progressão em indivíduos dentro dos grupos de tratamento e de controlo sobrepõem-se consideravelmente; portanto, apesar das diferenças significativas entre grupos de tratamento, esses dados não podem ser usados para estimar a probabilidade de que um paciente que esteja a começar um tratamento tenha um prognóstico favorável com relação à progressão do dano radiográfico. Foram sugeridos vários métodos para categorizar radiografias pareadas de pacientes individuais como não-progressivas, por exemplo, classificações de danos de 0 em ambos os períodos, sem aumento das classificações de danos, nenhuma nova articulação com erosões, e uma alteração da classificação que não excede a menor diferença detetável (ou seja, 95 % de intervalo de confiança para a diferença entre leituras repetidas da mesma radiografia) (Lassere et al.r J. Rheumatol., 26: 731-739 (1999)).
Determinar se houve aumento do dano estrutural num paciente individual durante o intervalo entre radiografias pareadas obtidas no início e no final de um teste clínico de 6 ou 12 meses tem sido difícil, por várias razões. A taxa de dano radiográfico não é uniforme dentro de uma população de pacientes com AR; poucos pacientes podem apresentar danos rapidamente progressivos, mas muitos têm pouca ou nenhuma progressão, especialmente se o intervalo for relativamente curto. Os métodos para classificação do dano radiográfico, por exemplo, o método de Sharp (Sharp et al., Arthritis Rheum., 14: 706-720 (1971); Sharp et ai., Arthritis Rheum., 28: 1.326-1.335 (1985)), de Larsen (Larsen et al., Acta Radiol. Diagn., 18: 481- 491 (1977)), e modificações desses métodos (Van der Heijde, J. Rheumatol., 27: 261-263 (2000)), dependem da avaliação e da interpretação do profissional para julgar se a aparente interrupção da placa cortical subcondral é real, ou se uma diminuição da distância entre os códices em lados opostos de uma articulação é real ou é causada por uma ligeira alteração da posição da articulação em relação ao filme e ao feixe radiográfico, por uma alteração da exposição radiográfica, ou por algum outro fator técnico.
Portanto, a classificação registada é uma aproximação do verdadeiro dano e, para muitos indivíduos, a menor diferença detetável entre classificações repetidas das mesmas radiografias é maior do que a real alteração ocorrida durante o intervalo entre as radiografias de base e final. Caso o profissional não saiba a sequência temporal dos filmes, esses erros inevitáveis de classificação podem ocorrer em qualquer direção, levando a uma aparente "cicatrização" quando a classificação diminui ou a uma aparente progressão rápida quando o erro de leitura aumenta a diferença entre os filmes. Quando o estudo envolve uma população suficientemente grande de pacientes que foram distribuídos aleatoriamente para receber um tratamento eficaz em comparação com placebo, os erros de leitura positivos e negativos destacam-se uns dos outros, e podem ser detetadas diferenças pequenas, mas reais, entre os grupos de tratamento. A imprecisão das medidas clínicas que são usadas para quantificar a atividade da doença da AR causou um problema similar; diferenças estatisticamente significativas entre certas medidas de prognóstico por testes clínicos não foram úteis para estimar a probabilidade de melhora de um indivíduo em início de tratamento (Paulus et al., Arthritis Rheum., 33: All- 484 (1990)). A atribuição da melhora individual tornou-se prática com a criação dos critérios compostos para melhora de 20 % do "American College of Rheumatology" (ACR) (ACR20), que classifica um paciente como tendo apresentado melhora caso haja uma melhora de 20 % das contagens de sensibilidade e edema articular, e 20 % de melhora em pelo menos 3 de 5 medidas adicionais (dor, função física, avaliação da saúde geral pelo paciente, avaliação da saúde geral pelo médico e níveis reagentes da fase aguda) (Felson et al., Arthritis Rheum., 38: 727-735 (1995) ) . Todas essas medidas têm valores amplos para a menor diferença detetável, mas, ao exigirem uma melhora simultânea em 5 dos 7 aspetos do mesmo processo (atividade da doença), a aleatoriedade dos erros das 7 medidas é restringida, e é mais fácil atribuir a real melhora do indivíduo.
Na AR, o dano articular é uma caraterística proeminente. Os parâmetros radiológicos de destruição articular são considerados uma medida prognóstica fundamental nas descrições dos prognósticos da doença. Num encontro de consenso recente da OMERACT ("Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials"), a radiologia foi escolhida como parte do conjunto central de medidas prognosticas para estudos observacionais longitudinais (Wolfe et al., Arthritis Rheum., 41 Supl. 9: S204 (1998) -resumo). A radiologia também é parte do conjunto central necessário da WHO/ILAR ("World Health Organization/lnternational League of Associations for Rheumatology") de medidas para testes clínicos a longo prazo (Tugwell e Boers, J. Rheumatol., 20: 528-530 (1993)).
Os dados disponíveis sobre o prognóstico do dano radiológico na AR foram obtidos tanto em estudos de curto prazo quanto em estudos a longo prazo. Em estudos a longo prazo de pacientes com AR com doença de início recente, radiografias obtidas a cada 6 meses mostraram que, após uma progressão rápida inicial, houve diminuição da taxa de progressão do dano radiológico nas mãos e nos pés após 2-3 anos (Van der Heijde et al., Arthritis Rheum., 35: 26-34 (1992); Fex et al., Br. J. Rheumatol., 35: 1.106- 1.055 (1996) ). Em estudos a longo prazo com radiografias obtidas menos frequentemente, constatou-se uma taxa de progressão constante, com deterioração contínua do dano em até 25 anos de duração da doença (Wolfe e Sharp, Arthritis Rheum., 41: 1.571-1.582 (1998); Graudal et ai., Arthritis Rheum., 41: 1.470-1.480 (1998); Plant et ai., J. Rheumatol., 25: 417-426 (1998); Kaarela e Kautiainen, J. Rheumatol., 24: 1.285-1.287 (1997)). Ainda não está claro se essas diferenças no padrão de progressão radiográfica são causadas por diferenças nas técnicas de classificação.
Os sistemas de classificação usados diferem no número de articulações classificadas, na presença de classificações independentes para erosões (ERO) e estreitamento do espaço articular (JSN), na classificação máxima por articulação e no peso de uma anormalidade radiológica. Dessa forma, não há consenso sobre o método de classificação de preferência. Durante os primeiros 3 anos de acompanhamento num estudo de coorte de pacientes com artrite inicial, verificou-se que JSN e ERO diferem na sua contribuição para a progressão medida do dano radiológico das mãos e dos pés (Van der Heijde et ai., Arthritis Rheum., 35: 26-34 (1992)). Além disso, verificou-se que os métodos que classificam independentemente ERO e JSN, por exemplo, as classificações de Sharp e Kellgren, são mais sensíveis às mudanças na AR inicial do que métodos com a utilização de uma medida global como, por exemplo, a classificação de Larsen (Plant et ai., J. Rheumatol, 21: 1.808-1.813 (1994); Cuchacovich et ai., Arthritis Rheum., 35: 736-739 (1992)). A classificação de Sharp é um método muito trabalhoso (Van der Heijde, Baillieres Clin. Rheumatol, 10: 435-533 (1996)). Na AR tardia ou destrutiva, constatou-se que os métodos de Sharp e de Larsen proporcionam informações similares. No entanto, a sensibilidade às mudanças dos vários métodos de classificação no final da doença ainda não foi investigada, e pode-se questionar se os métodos de classificação que medem independentemente ERO e JSN proporcionam informações úteis (Pincus et al., J. Rheumatol, 24: 2.106-2.122 (1997)). Veja-se também Drossaers-Bakker et al., Arthritis Rheum., 43: 1.465-1.472 (2000), que compararam os três sistemas de classificação radiológica para a avaliação a longo prazo da AR.
Paulus et al., Arthritis Rheum., 50: 1.083-1.096 (2004) categorizaram o dano articular radiográfico como progressivo ou não progressivo em indivíduos com AR participantes de testes clínicos, e concluíram que o dano articular da AR num coorte observacional pode ser classificado como progressivo ou não progressivo com a utilização de uma definição composta que inclui diversas medidas imprecisas e relacionadas, mas distintas, de dano articular estrutural. Parece que, na prática diária de um paciente com AR, uma alteração de intervalo entre um par de radiografias de pelo menos cinco unidades da classificação de Sharp dos danos radiográficos deve estar presente, antes de considerar-se uma alteração estrutural como real e usá-la como base para uma decisão de tratamento.
Ao longo dos últimos 10 anos, houve avanços significativos no tratamento da AR. A utilização combinada de fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) existentes, juntamente com novos agentes biológicos, gerou níveis maiores de eficácia numa proporção maior de pacientes, enquanto o diagnóstico e o tratamento precoces da doença também melhoraram o prognóstico.
Etanercept é uma proteína de fusão totalmente humana que inibe o fator de necrose tumoral (TNF) e a subsequente cascata inflamatória de citocina. Etanercept demonstrou ser seguro e eficaz na redução rápida da atividade da doença em adultos com AR e na sustentação dessa melhora (Bathon et al., N. Eng. J. Med, 343: 1.586-1.593 (2000); Moreland et al., N. Engl. J. Med., 337: 141-147 (1997); Moreland et al., Ann. Intern. Med., 130: 478-486 (1999); Weinblatt et al., N. Engl. J. Med., 340: 253-259 (1999); Moreland et al., J. Rheumatol., 28: 1.238-1.244 (2001)). Ele é igualmente eficaz em crianças com AR juvenil poliarticular (Lovell et al., N. Engl. J. Med., 342: 763-769 (2000)).
Etanercept é aprovado para utilização como monoterapêutica, bem como em terapêutica combinada com MTX, para o tratamento de AR. A perda de função e a alteração radiográfica ocorrem precocemente na evolução da doença. Essas alterações podem ser retardadas ou evitadas com a utilização de certos DMARDs. Embora vários DMARDs sejam inicialmente clinicamente eficazes e bem tolerados, muitos desses fármacos se tomam menos eficazes ou exibem toxicidade aumentada ao longo do tempo. Com base em sua eficácia e tolerabilidade, o MTX tornou-se a terapêutica-padrão pela qual outros tratamentos são medidos (Bathon et al., N. Eng. J. Med., 343: 1.586-1.593 (2000); Albert et al., J. Rheumatol., 27: 644-652 (2000)).
Estudos recentes examinaram a progressão radiográfica em pacientes com AR em estágio final que receberam leflunomida, MTX ou placebo (Strand et al., Arch. Intern. Med., 159: 2.542-2.550 (1999)) além de pacientes que receberam infliximab mais MTX ou placebo mais MTX após uma resposta parcial ao MTX (Lipsky et al., N. Engl. J. Med., 343: 1.594-1.602 (2000); Maini et al., Lancet, 354: 1.932- 1.939 (1999)). No primeiro ano do teste Enbrel ERA (AR inicial), etanercept mostrou ser significativamente mais eficaz do que MTX na melhora dos sinais e sintomas da doença e na inibição da progressão radiográfica (Bathon et al., N. Eng. J. Med., 343: 1.586- 1.593 (2000)). Genovese et al., Arthritis Rheum. 46: 1.443-1.450 (2002) relatam resultados do segundo ano do estudo, concluindo que etanercept como monoterapêutica foi seguro e superior ao MTX na redução da atividade da doença, interrompendo o dano estrutural e diminuindo a incapacidade ao longo de 2 anos em pacientes com AR inicial, agressiva.
Além disso, observou-se uma redução da progressão radiográfica nas mãos e nos pés em pacientes com artrite reumatoide inicial após receberem infliximab em combinação com metotrexato (Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 418-419 (2005)). Os pacientes com artrite reumatoide inicial obtiveram uma melhora clinicamente significativa e sustentada da função física após tratamento com infliximab (Smolen et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 418 (2005)) . O efeito de infliximab e metotrexato sobre a progressão radiográfica em pacientes com artrite reumatoide inicial é relatado em Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 417 (2005). O tratamento com infliximab de pacientes com espondilite anquilosante leva a alterações dos marcadores de inflamação e remodelação óssea associados à eficácia clínica (Visvanathan et al., Annais Rheumatic Diseases 64: 319 (2005)). O efeito da terapêutica com infliximab sobre a densidade mineral óssea em pacientes com espondilite anquilosante (EA) resultante de um teste aleatorizado, controlado com placebo, denominado ASSERT, é relatado por Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 319 (2005) . Verificou-se que infliximab melhora a fadiga e a dor em pacientes com EA, em resultados de ASSERT (Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 318-319 (2005)) . Além disso, a eficácia e a segurança de infliximab em pacientes com EA avaliada por ASSERT são descritas por van der Heijde et al., Arthritis Rheum. 5: 582-591 (2005). Os autores concluem que infliximab foi bem tolerado e eficaz num grande coorte de pacientes com EA durante um período de estudo de 24 semanas. Além disso, o efeito da terapêutica com infliximab sobre a inflamação medular foi avaliado por exames de ressonância magnética num teste aleatorizado, controlado por placebo, de 279 pacientes com EA (Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 317 (2005)) . A forma pela qual o efeito do tratamento sobre a progressão radiográfica medular em pacientes com EA deve ser medido é abordada por van der Heijde et al., Arthritis Rheum. 52:1.979-1.985 (2005).
Os resultados de análises radiográficas do teste controlado de artrite psoriática infliximab multinacional (IMPACT) após um ano são relatados por Antoni et al., Annals Rheumatic Diseases 64:107 (2005). Evidências de beneficio radiográfico do tratamento com infliximab mais MTX em pacientes com artrite reumatoide que não tiveram melhora clinica, com uma subanálise pormenorizada de dados do teste de antifator de necrose tumoral na artrite reumatoide com estudo de terapêutica concomitante, são relatadas por Smolen et al., Arthritis Rheum. 52: 1.020-1.030 (2005) . A progressão radiográfica, medida pela alteração média na classificação de Sharp/van der Heijde modificada, foi bem maior em pacientes que recebem MTX mais placebo do que em pacientes que recebem infliximab mais MTX. Os autores concluem que, mesmo em pacientes sem melhora clinica, o tratamento com infliximab mais MTX forneceu benefícios significativos com relação ao processo destrutivo, sugerindo que nesses pacientes, essas duas medidas da doença estão dissociadas. A associação entre o dano radiográfico de base e a melhora da função física após o tratamento de pacientes que possuem artrite reumatoide com infliximab é descrita por Breedveld et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 52-55 (2005). O dano estrutural foi avaliado com a utilização da modificação de van der Heijde da classificação de Sharp. Os autores concluem que um dano articular maior na linha de base estava associado a uma função física pior na linha de base e menos melhora da função física após o tratamento, ressaltando a importância da intervenção precoce para tornar mais lenta a progressão da destruição articular.
Anticorpos CD20 e Terapêutica com os Mesmos
Os linfócitos são um dos muitos tipos de células sanguíneas brancas produzidas na medula óssea durante o processo de hematopoiese. Há duas populações principais de linfócitos: linfócitos B (células B) e linfócitos T (células T). Os linfócitos de interesse particular no presente documento são células B.
As células B amadurecem dentro da medula óssea e deixam a medula expressando um anticorpo de ligação de antigénio na sua superfície celular. Quando uma célula B naive encontra pela primeira vez o antigénio para o qual seu anticorpo ligado à membrana é específico, a célula começa a se dividir rapidamente, e sua prole se diferencia em células B de memória e células efetoras, denominadas "células plasmáticas". As células B de memória têm uma expetativa de vida mais longa, e continuam a expressar o anticorpo ligado à membrana com a mesma especificidade que a célula parente original. As células plasmáticas não-produzem anticorpo ligado à membrana, mas, em vez disso, produzem o anticorpo numa forma que pode ser segregada. Os anticorpos segregados são as principais moléculas efetoras da imunidade humoral. 0 antigénio CD20 (também denominado antigénio de diferenciação humano restrito ao linfócito B, Bp35 ou Bl) é uma proteína integral da membrana glicosilada de quatro segmentos, com um peso molecular de aproximadamente 35 kD, localizada em linfócitos pré-B e linfócitos B maduros (Valentine et al., J. Biol. Chem. 264(19): 11.282-11.287 (1989) e Einfeld et al., EMBO J. 7(3): 711-717 (1988)). 0 antigénio também é expresso em mais de 90 % dos linfomas não-Hodgkin (NHL) de células B (Anderson et al. Blood 63(6): 1.424-1.433 (1984)), mas não é encontrado em células estaminais hematopoiéticas, células pró-B, células plasmáticas normais ou em outros tecidos normais (Tedder et al. J. Immunol. 135(2): 973-979 (1985)). CD20 regula uma etapa inicial no processo de ativação para a iniciação e diferenciação do ciclo celular (Tedder et al., supra), e possivelmente funciona como um canal do ião de cálcio (Tedder et al., J. Cell. Biochem. 14D: 195 (1990)). CD20 é submetida à fosforilação em células B ativadas (Riley e Sliwkowski Semin. Oncol., 27(12), 17-24 (2000)). CD20 aparece na superfície de linfócitos B no estágio de célula pré-B, e é encontrado em células B maduras e de memória, mas não em células plasmáticas (Stashenko et al. J. Immunol. 1980; 125: 1.678-1.685 (1980); Clark e Ledbetter
Adv. Cancer Res. 52, 81- 149 (1989)). CD20 possui atividade de canal de cálcio, e pode ter uma participação no desenvolvimento de células B. O relacionamento entre a lise de células B CD20+ periféricas in vitro e a atividade de rituximab in vivo é incerto. Rituximab apresenta uma citotoxicidade celular dependente de anticorpo (ADCC) in vitro (Reff et al. Blood 83: 435-445 (1994)). Também foi observada uma potente atividade citotóxica dependente de complemento (CDC) para rituximab em células e linhas celulares de linfoma (Reff et al., supra, 1994) e em alguns modelos de xenoenxerto em ratinho (Di Gaetano et al., J, Immunol, 171: 1.581-1.587 (2003)). Demonstrou-se que vários anticorpos anti-CD20, incluindo rituximab, induzem apoptose in vitro quando reticulados por um anticorpo secundário ou por outros meios (Ghetie et al., Proc. Natl Acad Sei. 94, 7.509-7.514 (1997) ) .
Considerando a expressão de CD20 em linfomas de células B, esse antigénio pode servir como candidato para o "direcionamento" desses linfomas. Essencialmente, esse direcionamento pode ser generalizado da seguinte forma: anticorpos específicos para o antigénio de superfície CD20 de células B são administrados a um paciente. Esses anticorpos anti-CD20 se ligam especificamente ao antigénio CD20 de (ostensivamente) células B tanto normais quanto malignas; o anticorpo ligado ao antigénio de superfície CD20 pode levar à destruição e eliminação de células B neoplásicas. Adicionalmente, agentes químicos ou marcadores radioativos que possuam o potencial para destruir o tumor podem ser conjugados ao anticorpo anti-CD20, de tal forma que o agente é especificamente "libertado" às células B neoplásicas. Independentemente da abordagem, um objeto primário é a destruição do tumor; a abordagem específica pode ser determinada pelo anticorpo anti-CD20 utilizado especificamente e, dessa forma, as abordagens disponíveis para o direcionamento ao antigénio CD20 podem variar consideravelmente. 0 anticorpo rituximab (RITUXAN®) é um anticorpo monoclonal projetado geneticamente quimérico murídeo/humano dirigido contra o antigénio CD20. Rituximab é o anticorpo denominado "C2B8" na Patente US N° 5.736.137 emitida em 7 de Abril de 1998 (Anderson et al.) . Rituximab é indicado para o tratamento de pacientes com linfoma não-Hodgkin de células B recidivado ou refratário, de baixo grau ou folicular, CD2O-positivo. Estudos in vitro do mecanismo de ação demonstraram que rituximab se liga ao complemento humano e lisa linhas linfoides de células B através de CDC (Reff et al., Blood 83(2): 435-445 (1994)). Adicionalmente, ele possui atividade significativa em ensaios para ADCC. Mais recentemente, rituximab demonstrou ter efeitos antiproliferativos em ensaio de incorporação de timidina tritiada e induz apoptose diretamente, enquanto outros anticorpos anti-CD19 e anti-CD20 não o fazem (Maloney et al., Blood 88 (10): 637a (1996)). A sinergia entre rituximab e quimioterapêuticas e toxinas também foi observada experimentalmente. Em particular, rituximab sensibiliza linhas celulares de células B de linfoma humano com resistência farmacológica aos efeitos citotóxicos de doxorrubicina, CDDP, VP-16, toxina diftérica e ricina (Demidem et al., Cancer Chemotherapy & Radiopharmaceuticals 12 (3): 177-186 (1997)). Estudos pré-clínicos in vivo demonstraram que rituximab elimina as células B do sangue periférico, nódulos linfáticos e medula óssea de macacos cinomolgos, presumivelmente através de processos mediados por complemento e por células (Reff et al., Blood 83: 435-445 (1994)).
Rituximab foi aprovado nos Estados Unidos em Novembro de 1997 para o tratamento de pacientes com NHL de células B CD20+ recidivado ou refratário, de baixo grau ou folicular, numa dose de 375 mg/m2 semanalmente por quatro doses. Em Abril de 2001, o FDA aprovou reivindicações adicionais para o tratamento de NHL de grau baixo: re-tratamento (semanalmente por quatro doses) e um regime de dosagem adicional (semanalmente por oito doses) . Já houve mais de 300.000 exposições de paciente ao rituximab, seja como monoterapêutica ou em combinação com fármacos imunossupressores ou quimioterápicos. Também foram tratados pacientes com rituximab como terapêutica da manutenção por até 2 anos (Hainsworth et al., J. Clin. Oncol 21: 1.746-1.751 (2003); Hainsworth et al., J. Clin. Oncol 20: 4.261-4.267 (2002)) . Além disso, rituximab foi usado no tratamento de distúrbios malignos e não-malignos de células plasmáticas (Treon e Anderson, Semin. Oncol 27: 79-85 (2000)) .
Rituximab também foi estudado em diversos distúrbios autoimunes não-malignos, nos quais células B e auto-anticorpos parecem participar da fisiopatologia da doença (Edwards et ai., Biochem Soc. Trans. 30: 824-828 (2002)). Há relatos de que rituximab potencialmente alivia os sinais e sintomas, por exemplo, de artrite reumatoide (AR) (Leandro et al., Ann. Rheum. Dis. 61: 883-888 (2002); Edwards et al., Arthritis Rheum., 46 (Supl. 9): S46 (2002); Stahl et al., Ann. Rheum. Dis., 62 (Supl. 1): OP004 (2003); Emery et al., Arthritis Rheum. 48(9): S439 (2003)), lúpus (Eisenberg, Arthritis. Res. Ther. 5: 157-159 (2003);
Leandro et al. Arthritis Rheum. 46: 2.673-2.677 (2002);
Gorman et al., Lupus, 13: 312-316 (2004)), púrpura trombocitopénica imune (D'Arena et al., Leuk. Lymphoma 44: 561-562 (2003); Stasi et al., Blood, 98: 952-957 (2001);
Saleh et al., Semin. Oncol, 27 (Supl. 12): 99-103 (2000);
Zaia et al., Haematolgica, 87: 189-195 (2002);
Ratanatharathorn et al., Ann. Lnt. Med., 133: 275-279 (2000)), aplasia pura de células vermelhas (Auner et al., Br. J. Haematol., 116: 725-728 (2002)); anemia autoimune (Zaja et al., Haematologica 87: 189-195 (2002) (errata aparece em Haematologica 87: 336 (2002)), doença da aglutinina fria (Layios et al., Leukemia, 15: 187-8 (2001);
Berentsen et al., Blood, 103: 2.925-2.928 (2004); Berentsen et al., Br. J. Haematol., 115: 79-83 (2001); Bauduer, Br. J. Haematol., 112: 1.083-1.090 (2001); Damiani et al., Br. J. Haematol., 114: 229- 234 (2001)), sindrome do tipo B de resistência grave à insulina (Coll et al., N. Engl. J.
Med., 350: 310-311 (2004), crioglobulinemia mista (DeVita et al., Arthritis Rheum. 46 Supl. 9: S206/S469 (2002)), miastenia gravis (Zaja et al., Neurology, 55: 1.062-63 (2000); Wylam et al., J. Pediatr., 143: 674-677 (2003)), granulomatose de Wegener (Specks et al., Arthritis &
Rheumatism 44: 2.836-2.840 (2001)), pênfigo vulgar refratário (Dupuy et al., Arch Dermatol., 140: 91-96 (2004)), dermatomiosite (Levine, Arthritis Rheum., 46 (Supl. 9): S1299 (2002)), sindrome de Sjogren (Somer et al., Arthritis & Rheumatism, 49: 394-398 (2003)), crioglobulinemia mista ativa do tipo II (Zaja et al., Blood, 101: 3.827-3.834 (2003)), pênfigo vulgar (Dupay et al., Arch. Dermatol., 140: 91-95 (2004)), neuropatia autoimune (Pestronk et al., J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 74:485-489 (2003)), sindrome paraneoplásica opsoclono-mioclono (Pranzatelli et al., Neurology 60 (Supl. 1) P05.128: A395 (2003)) e esclerose múltipla com recidivas/remissões (RRMS) (Cross et al. (resumo) "Preliminary Results from a Phase II Trial of Rituximab in MS", "Eighth Annual Meeting of the Americas Committees for Research and Treatment in Multiple Sclerosis", 20-21 (2003).
Realizou-se um estudo de Fase II (WA16291) em pacientes com artrite reumatoide (AR), que forneceu dados de um período de acompanhamento de 48 semanas sobre a segurança e eficácia de Rituximab (Emery et al., Arthritis Rheum. 48(9): S439 (2003); Szczepanski et al., Arthritis Rheum. 48 (9) : S121 (2003)) . Urn total de 161 pacientes foi aleatorizado igualmente em quatro ramificações de tratamento: metotrexato, somente rituximab, rituximab mais metotrexato, e rituximab mais ciclofosfamida (CTX). O regime de tratamento de rituximab foi de um grama administrado por via intravenosa no Io e 15° dias. As infusões de rituximab na maioria dos pacientes com AR foram bem toleradas por quase todos os pacientes, com 36 % dos pacientes que apresentam pelo menos um evento adverso durante a primeira infusão (comparados com 30 % dos pacientes que recebem placebo). No geral, a maioria dos eventos adversos foi considerada de leve a moderada em termos de gravidade, e era bem distribuída por todos os grupos de tratamento. Houve um total de 19 eventos adversos sérios por todas as quatro ramificações ao longo das 48 semanas, que eram ligeiramente mais frequentes no grupo de rituximab/CTX. A incidência de infeções foi bem distribuída por todos os grupos. A taxa média de infeção séria nessa população de pacientes com AR foi de 4,66 por 100 pacientes/ano, que é mais baixa do que a taxa de infeções que necessitam de internação hospitalar em pacientes com AR (9,57 por 100 pacientes/ano) relatada num estudo epidemiológico com base comunitária (Doran et al., Arthritis Rheum. 46: 2.287-2.293 (2002)). O perfil de segurança relatado de rituximab num pequeno número de pacientes com distúrbios neurológicos, incluindo neuropatia autoimune (Pestronk et al., supra), síndrome opsoclonus-myoclonus (Pranzatelli et al., supra) e RRMS (Cross et al., supra), foi similar àquele relatado em oncologia ou AR. Num estudo em andamento patrocinado pelo investigador (1ST) de rituximab em combinação com interf erão-beta (IFN-5) ou acetato de glatirámero em pacientes com RRMS (Cross et al., supra), 1 de cada 10 pacientes tratados foi internado no hospital para observação de um dia para o outro após apresentar febre moderada e rigores após a primeira infusão de rituximab, enquanto os outros 9 pacientes completaram o regime de quatro infusões sem nenhum evento adverso registado.
Patentes e publicações de patente relacionadas com os anticorpos CD20 e moléculas de ligação de CD20 incluem as Patentes US Nos 5.776.456, 5.736.137, 5.843.439, 6.399.061 e 6.682.734, além do documento US 2002/0197255, US 2003/0021781, US 2003/0082172, US 2003/0095963, US 2003/0147885 (Anderson et al.)} Patente US N° 6.455.043 e documento WO 2000/09160 (Grillo-Lopez, A.); documento WO 2000/27428 (Grillo-Lopez e White); documento WO 2000/27433 (Grillo-Lopez e Leonard); documento WO 2000/44788 (Braslawsky et al.)·, documento WO 2001/10462 (Rastetter, W.); documento WO 2001/10461 (Rastetter e White); documento WO 2001/10460 (White e Grillo-Lopez); documento US 2001/0018041, US 2003/0180292, WO 2001/34194 (Hanna e Hariharan); documento US 2002/0006404 e documento WO 2002/04021 (Hanna e Hariharan); documento US 2002/0012665, WO 2001/74388 e 6.896.885 B5 (Hanna, N.); documento US 2002/0058029 (Hanna, N.); documento US 2003/0103971 (Hariharan e Hanna); documento US 2005/0123540 (Hanna et al.)·, documento US 2002/0009444 e documento WO 2001/80884 (Grillo-Lopez, A.); documento WO 2001/97858; documento US 2005/0112060 e Patente US N° 6.846.476 (White, C.); documento US 2002/0128488 e documento WO 2002/34790 (Reff, M.); documento WO 2002/060955 (Braslawsky et al.);WO
2002/096948 (Braslawsky et al.); WO 2002/079255 (Reff e Davies); Patente US N° 6.171.586 e documento WO 1998/56418 (Lam et al.); documento WO 1998/58964 (Raju, S.); documento WO 1999/22764 (Raju, S.); documento WO 1999/51642, Patente US N° 6.194.551, Patente US N° 6.242.195, Patente US N° 6.528.624 e Patente US N° 6.538.124 (Idusogie et al.); documento WO 2000/42072 (Presta, L); documento WO 2000/67796 (Curd et al.); documento WO 2001/03734 (Grillo-Lopez et at.)] US 2002/0004587 e documento WO 2001/77342 (Miller e Presta); documento US 2002/0197256 (Grewal, I.); documento US 2003/0157108 (Presta, L); Patentes US Nos 6.565.827, 6.090.365, 6.287.537, 6.015.542, 5.843.398 e 5.595.721, (Kaminski et al.); Patentes US Nos 5.500.362, 5.677.180, 5.721.108, 6.120.767, 6.652.852, 6.893.625 (Robinson et al.); Patente US N° 6.410.391 (Raubitschek et al.); Patente US N° 6.224.866 e WO00/20864 (Barbera-
Guillem, E.); documento WO 2001/13945 (Barbera-Guillem, E.); documento WO 2000/67795 (Goldenberg); documento US
2003/0133930; documento WO 2000/74718 e documento US 2005/0191300A1 (Goldenberg e Hansen); documento US 2003/0219433 e documento WO 2003/68821 (Hansen et al.); documento WO 2004/058298 (Goldenberg e Hansen); documento WO 2000/76542 (Golay et al.); documento WO 2001/72333 (Wolin e Rosenblatt); Patente US N° 6.368.596 (Ghetie et al.); Patente US N° 6.306.393 e documento US 2002/0041847 (Goldenberg, D.); documento US 2003/0026801 (Weiner e
Hartmann); documento WO 2002/102312 (Engleman, E.); documento US 2003/0068664 (Albitar et al.); documento WO 2003/002607 (Leung, S.); documento WO 2003/049694, documento US 2002/0009427, e documento US 2003/0185796 (Wolin et al.); documento WO 2003/061694 (Sing e Siegall); documento US 2003/0219818 (Bohen et al.); documento US 2003/0219433 e documento WO 2003/068821 (Hansen et al.); documento US 2003/0219818 (Bohen et al.); documento US 2002/0136719 (Shenoy et al.); documento WO 2004/032828 e
documento US 2005/0180972 (Wahl et al.); e documento WO 2002/56910 (Hayden-Ledbetter). Veja-se também a Patente US N° 5.849.898 e documento EP 330.191 (Seed et al.); E.P. 332.865 A2 (Meyer e Weiss); Patente US N° 4.861.579 (Meyer et al.); documento US 2001/0056066 (Bugelski et al.);
documento WO 1995/03770 (Bhat et al.); documento US
2003/0219433 Al (Hansen et al.); documento WO 2004/035607 (Teeling et al.); documento WO 2005/103081 (Teeling et al.); WO 2004/056312 (Lowman et al.); documento US 2004/0093621 (Shitara et al.); documento WO 2004/103404 (Watkins et al.); WO 2005/000901 (Tedder et al.); documento US 2005/0025764 (Watkins et al.); documento WO 2005/016969 (Carr et al.); documento US 2005/0069545 (Carr et al.); documento WO 2005/014618 (Chang et al.); documento US
2005/0079174 (Barbera-Guillem e Nelson); documento US 2005/0106108 (Leung e Hansen); documento WO 2005/044859 e documento US 2005/0123546 (Umana et al.); documento WO 2005/070963 (Allan et al.); documento US 2005/0186216 (Ledbetter e Hayden- Ledbetter); documento US 2005/0202534 (Hayden-Ledbetter e Ledbetter); documento US 2005/0202028 (Hayden-Ledbetter e Ledbetter); documento US 2005/0202023 (Hayden- Ledbetter e Ledbetter); Patente US N° 6.183.744 (Goldenberg) e Patente US N° 6.897.044 (Braslawski et al.).
Publicações relacionadas ao tratamento com rituximab incluem: Perotta e Abuel, "Response of chronic relapsing I TP of 10 years duration to rituximab" Resumo N° 3.360 Blood 10(1) (parte 1-2): p. 88B (1998); Perotta et al., "Rituxan in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopaenic purpura (ITP)", Blood, 94: 49 (resumo) (1999); Matthews, R., "Medical Heretics" New Scientist (7 de Abril de 2001); Leandro et al., "Clinical outcome in 22 patients with rheumatoid arthritis treated with B lymphocyte depletion" Ann. Rheum. Dis., supra; Leandro et al., "Lymphocyte depletion in rheumatoid arthritis: early evidence for safety, efficacy and dose response" Arthritis and Rheumatism 44(9): S370 (2001); Leandro et al., "An open study of B lymphocyte depletion em systemic lupus erythematosus", Arthritis and Rheumatism, 46: 2.673-2.677 (2002) , em que, durante um periodo de 2 semanas, cada paciente recebeu duas infusões de 500 mg de rituximab, duas infusões de 750 mg de ciclofosfamida e um corticosteroide orais em altas doses, e em que dois dos pacientes tratados apresentaram recidiva em 7 e 8 meses, respetivamente, e foram tratados novamente, embora com protocolos diferentes; "Successful long-term treatment of systemic lupus erythematosus with rituximab maintenance therapy" Weide et al., Lupus, 12: 779-782 (2003), em que um paciente foi tratado com rituximab (375 mg/m2 x 4, repetidos em intervalos semanais) e foram feitas aplicações adicionais de rituximab a cada 5-6 meses, e depois recebeu uma terapêutica da manutenção com rituximab 375 mg/m2 a cada três meses, e um segundo paciente com LES refratário foi tratado com sucesso com rituximab e recebeu terapêutica da manutenção a cada três meses, com ambos os pacientes respondendo bem à terapêutica com rituximab; Edwards e Cambridge, "Sustained improvement in rheumatoid arthritis following a protocol designed to deplete B lymphocytes" Rheumatology 40: 205-211 (2001); Cambridge et al., "B-lymphocyte depletion in patients with rheumatoid arthritis: serial studies of immunological parameters" Arthritis Rheum., 46 (Supl. 9): S1350 (2002); Cambridge et al., "Serologic changes following B lymphocyte depletion therapy for rheumatoid arthritis" Arthritis Rheum., 48: 2.146-2.154 (2003) ; Edwards et al., "B lymphocyte depletion therapy in rheumatoid arthritis and other autoimmune disorders" Biochem. Soc. Trans., supra; Edwards et al., "Efficacy and safety of rituximab, a B-cell targeted chimeric monoclonal antibody: A randomized, placebo controlled trial in patients with rheumatoid arthritis". Arthritis and Rheumatism 46(9): S197 (2002); Edwards et al., "Efficacy of B-cell-tarqeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis artrite reumatoide" N. Engl. J. Med. 350: 2.572-2.582 (2004); Pavelka et al. , Ann. Rheum. Dis. 63: (SI): 289-290 (2004); Emery et al., Arthritis Rheum. 50 (S9) : S659 (2004); Levine e Pestronk, "IgM antibody-related polyneuropathies: B-cell depletion chemotherapy using rituximab" Neurology 52: 1.701-1.704 (1999); Uchida et al., "The innate mononuclear phagocyte network depletes lymphocytes B through recetor Fc-dependent mechanisms during anti-CD20 antibody immunotherapy" J. Exp. Med. 199: 1.659-1.669 (2004); Gong et al., "Importance of cellular microenvironment and circulatory dynamics in B-cell immunotherapy" J. Immunol. 174: 817-826 (2005); Hamaguchi et al., "The peritoneal cavity proporciona a protective niche for B1 e conventional lymphocytes B during anti-CD20 immunotherapy in mice" J. Immunol. 174:4.389-4.399 (2005); Cragg et al. "The biology of CD20 and its potential as a target for mAb therapy" Curr. Dir. Autoimmun. 8: 140-174 (2005); Eisenberg, "Mechanisms of autoimmunity" Immunol. Res. 27: 203-218 (2003); DeVita et al., "Efficacy of selective B-cell blockade in the treatment of rheumatoid athritis" Arthritis & Rheum 46: 2.029- 2.033 (2002); Hidashida et al., "Treatment of DMARD-refractory rheumatoid athritis with rituximab", apresentado no "Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology"; 24-29 de Outubro de 2002; Nova Orleans, LA 2002; Tuscano, J. "Successful treatment of infliximab-refractory rheumatoid athritis with rituximab", apresentado no "Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology", 24-29 de Outubro de 2002; Nova Orleans, LA 2002 e publicado em Tuscano, Arthritis Rheum. 46: 3.420 (2002); "Pathogenic roles of B cells in human autoimmunity; insights from the clinic" Martin e Chan, Immunity 20: 517-527 (2004); Silverman e Weisman, "Rituximab therapy and autoimmune disorders, prospects for anti-B cell therapy", Arthritis and Rheumatism, 48: 1.484-1.492 (2003); Kazkaz e Isenberg, "Anti B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases", Current opinion in pharmacology, 4: 398-402 (2004); Virgolini e Vanda, "Rituximab in autoimmune diseases", Biomedicine & pharmacotherapy, 58: 299-309(2004); Klemmer et al., "Treatment of antibody mediated autoimmune disorders with a Anti-CD20 monoclonal antibody Rituximab", Arthritis And Rheumatism, 48: (9) 9,S (SEP), página: S624-S624 (2003); Kneitz et al., "Effective B cell depletion with rituximab in the treatment of autoimmune diseases", Immunobiology, 205:519-527 (2002); Arzoo et al., "Treatment of refractory antibody mediated autoimmune disorders with an anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab)" Annals of the Rheumatic Diseases, 61 (10), páginas 922-924 (2002) Comment in Ann Rheum Dis. 61: 863-866 (2002); 'Future strategies in immunotherapy" por Lake e Dionne, em Burger's Medicinal Chemistry and Drug Discovery (2003 por John Wiley & Sons, Inc.) data de publicação online do artigo: 15 de Janeiro de 2003 (Capitulo 2 "Antibody Directed Immunotherapy") ; Liang e Tedder, Wiley Encyclopedia of Molecular Medicine, Seção: "CD20 as an Immunotherapy Target", data de publicação on-line do artigo: 15 de Janeiro de 2002 intitulado "CD20"; Apêndice 4A intitulado "Monoclonal Antibodies to Human Cell Surface Antigens" por Stockinger et al. , eds: Coligan et at., em Current Protocols in Immunology (2003 John Wiley & Sons, Inc) data de publicação on-line: maio de 2003; data de publicação impressa: fevereiro do 2003; Penichet e Morrison, "CD Antibodies/molecules: Definition; Antibody Engineering" em Wiley Encyclopedia of Molecular Medicine" Seção: "Chimeric, Humanized and Human Antibodies"; publicado on-line em 15 de Janeiro de 2002.
Além disso, veja-se Looney, "B cells as a therapeutic target in autoimmune diseases other than rheumatoid arthritis" Rheumatology, 44 Supl. 2: iil3-iil7 (2005);
Chambers and Isenberg, "Anti-B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases" Lupus 14(3): 210-214 (2005); Looney et al., "B-cell depletion as a novel treatment for systemic lupus erythematosus: a phase I/II dose-escalating trial of rituximab" Arthritis Rheum. 50: 2.580- 2.589 (2004); Looney, "Treating human autoimmune disease by depleting B cells" Ann. Rheum. Dis. 61: 863-866 (2002); Edelbauer et al., "Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus refractory to conventional immunosuppression Case report" Pediatr. Nephrol. 20(6) : 811-813 (2005); D'Cruz e Hughes, "The treatment of lupus nephritis" BMJ 330 (7488): 377-378 (2005); Looney, "B cell-targeted therapy in diseases other than rheumatoid arthritis" J. Rheumatol. Suppl. 73: 25-28; discussão 29-30 (2005); Sfikakis et al., "Remission of proliferative lupus nephritis following B cell depletion therapy is preceded by down-regulation of the T cell costimulatory molecule CD40 ligand: an em aberto trial" Arthritis Rheum. 52(2) : 501-513 (2005); Rastetter et al., "Rituximab: expanding role in therapy for lymphomas and autoimmune diseases" Annu. Rev. Med. 55: 477-503 (2004); Silverman, "Anti-CD20 therapy in systemic lupus erythematosus: a step closer to the clinic" Arthritis Rheum. 52(2): 371-7 (2005), Errata em: Arthritis Rheum. 52(4): 1.342 (2005); Ahn et al., "Long-term remission from life-threatening hypercoagulable state associated with lupus anticoagulant (LA) following rituximab therapy" Am. J. Hematol. 78(2): 127-129 (2005); Tahir et al., "Humanized anti-CD20 monoclonal antibody in the treatment of severe resistant systemic lupus erythematosus in a patient with antibodies against rituximab" Rheumatology, 44(4): 561-562 (2005), Epub 11 de Janeiro de 2005; Looney et al., "Treatment of LES with anti-CD20 monoclonal antibody" Curr. Dir. Autoimmun. 8: 193-205 (2005); Cragg et al., "The biology of CD20 and its potential as a target for mAb therapy" Curr. Dir.
Autoimmun. 8: 140-174 (2005); Gottenberg et al., "Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases" Ann. Rheum. Dis. 64(6) : 913-920 (2005) Epub 18 de Novembro de 2004; Tokunaga et al., "Down-regulation of CD40 and CD80 on B cells in patients with life-threatening systemic lupus erythematosus after successful treatment with rituximab" Rheumatology 44(2) : 176-182 (2005), Epub 19 de Outubro de 2004. Veja-se também, Leandro et al., "B cell repopulation occurs mainly from naive B cells in patient with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus" Arthritis Rheum., 48 (Supl. 9) : S1160 (2003) .
Specks et al. "Response of Wegener's granulomatosis to anti-CD20 chimeric monoclonal antibody therapy" Arthritis & Rheumatism 44(12): 2.836-2.840 (2001) revelam a utilização bem-sucedida de quatro infusões de 375 mg/m2 de rituximab e glucocorticoides em altas doses para o tratamento de granulomatose de Wegener. A terapêutica foi repetida após 11 meses, quando o cANCA recidivou, mas a terapêutica foi feita sem glucocorticoides. Com 8 meses após o segundo curso de rituximab, a doença dos pacientes permaneceu em remissão completa. Além disso, em outro estudo, verificou-se que rituximab é um agente de indução eficaz na remissão, bem tolerado, para vasculite grave associada ao ANCA (anticorpos citoplasmáticos anti-neutrófilos), quando usado numa dose de 375 mg/m2 x 4, juntamente com 1 mg/kg/dia de prednisona oral, que foi reduzida semanalmente 4 a 40 mg/dia, e até a suspensão completa ao longo das 16 semanas seguintes. Quatro pacientes foram tratados novamente somente com rituximab para titulações de ANCA recorrentes/crescentes. Além dos glucocorticoides, nenhum agente imunossupressor adicional parece ser necessário para indução de remissão e manutenção de remissão sustentada (6 meses ou mais). Veja-se a apresentação on-line do resumo de Keogh et al., "Rituximab for Remission Induction in Severe ANCA-Associated Vasculitis: Report of a Prospective Open-Label Pilot Trial in 10 Patients", "American College of Rheumatology", Número da Sessão: 28-100, Título da Sessão: "Vasculitis", Tipo de Sessão: "ACR Concurrent Session, Primary Category: 28 Vasculitis", Sessão 10/18/2004 (<w«w. abstractonline.com/viewer/SearchResults.asp>) . Veja-se também Keogh et al., Kidney Blood Press. Res. 26: 2 93 (2003), em que é relatado que onze pacientes com vasculite refratária associada ao ANCA foram tratados com quatro doses semanais de 375 mg/m2 de rituximab e glucocorticoides em altas doses, resultando em remissão.
Pacientes com vasculite refratária associada ao ANCA receberam a administração de rituximab juntamente com medicamentos imunossupressores como, por exemplo, ciclofosfamida intravenosa, micofenolato de mofetilo, azatioprina ou leflunomida, com eficácia aparente. Eriksson, "Shortterm outcome and safety in 5 patients com ANCA-positive vasculitis treated with rituximab", Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294 (2003) (cinco pacientes com vasculite associada ao ANCA tratados com rituximab 375 mg/m2 uma vez por semana por 4 semanas responderam ao tratamento); Jayne et al., "B-cell depletion with rituximab for refractory vasculitis" Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294-295 (2003) (seis pacientes com vasculite refratária receberam quatro infusões por semana de rituximab a 375 mg/m2 com ciclofosfamida, junto com imunossupressão de base e prednisolona apresentaram quedas expressivas da atividade vasculitica). Um relato adicional da utilização de rituximab juntamente com ciclofosfamida intravenosa a 375 mg/m2 por dose em 4 doses para administração aos pacientes com vasculite sistémica refratária é apresentado em Jayne, póster 88 ("IIth International Vasculitis and ANCA workshop"), "2003 American Society of Nephrology". Veja-se também Stone e Specks, "Rituximab Therapy for the Induction of Remission and Tolerance in ANCA-associated Vasculitis", no "Clinical Trial Research Summary of the 2002-2003 Immune Tolerance Network", http ://www,iiranunetolerance.org/research/autoimmune/trials/s tone.html, no qual é proposto urn teste de rituximab em vasculite associada ao ANCA por uma duração total de 18 meses. Veja-se também Eriksson, J. Internai Med., 257: 540-548 (2005) , que relata nove pacientes com vasculite ANCA-positivo que foram tratados com sucesso com duas ou quatro doses semanais de 500 mg de rituximab, além de Keogh et al., Arthritis and Rheumatism, 52: 262-268 (2005), que relata que, em 11 pacientes com vasculite refratária associada ao ANCA, o tratamento ou re-tratamento com quatro doses semanais de 375 mg/m2 de rituximab induziu a remissão por eliminação de linfócitos B, o estudo foi realizado entre Janeiro de 2000 e Setembro de 2002.
Sobre a atividade de um anticorpo anti-CD20 humanizado, veja-se, por exemplo, Vugmeyster et al., "Depletion of B cells by a humanized antibody anti-CD20 PRO70769 in Macaca fascicularis" J. Immunother. 28: 212-219 (2005) . Para uma discussão sobre um anticorpo monoclonal humano, veja-se Baker et al., "Generation and characterization of LymphoStat-B, a human monoclonal antibody that antagonizes the bioactivities of B lymphocyte stimulator" Arthritis Rheum. 48: 3.253-3.265 (2003) .
Os achados do estudo WA17043, um estudo de intervalo de doses de fase lib, aleatorizado, duplo cego, em pacientes com artrite reumatoide que tiveram uma resposta inadequada aos DMARDs (incluindo agentes anti-TNF) (Emery et al., European League aginst Rheumatism (EULAR) (Junho de 2005) OP0008; Van Vollenhoven et al., EULAR (Junho de 2005) SAT0072), indicam que a combinação de rituximab com MTX está associada a uma melhora clínica e estatisticamente significativa dos sintomas da doença. Esse estudo identificou doses de rituximab em combinação com MTX que necessitam de investigação e confirmação adicionais dentro do quadro de um estudo clinico de fase III. Veja-se também "World Pharmaceutical News", www.scrippha.rma.com, artigo datado de 13 de Junho de 2005, intitulado "Rituximab a future challenge for anti-TNFs?", que descreve os estudos da EULAR e especula se os dados de raios X do estudo de Fase III REFLEX mostrariam se rituximab pode tornar mais lenta o dano articular. Além disso, o documento WO 2004/091657, publicado em 28 de Outubro de 2004, descreve o tratamento de pacientes que possuem artrite reumatoide que exibem uma resposta inadequada às terapêuticas com inibidor de TNFa com anticorpos CD20, em que os pacientes podem ter evidências radiográficas de pelo menos uma articulação com erosão definitiva atribuível à artrite reumatoide, como determinado pelo local de leitura central (qualquer articulação das mãos, punhos ou pés, com a exceção das articulações DIP [articulação interfalangianas distais] das mãos) . Uma meta secundária potencial inclui alteração da classificação radiográfica de Sharp modificada total, classificação da erosão e classificação do estreitamento de espaço articular, que podem ser analisados com a utilização de metodologia contínua ou categórica, como for adequado. Metas e análise exploratórias podem envolver análises radiográficas que incluem a proporção de pacientes sem progressão erosiva, o que pode ser avaliado na 24a semana ou mais. Veja-se também documento US 2005/00001862 publicado em 25 de agosto de 2005, equivalente ao documento WO 2005/060999, publicada em 7 de Julho de 2005, em relação ao tratamento de pacientes que possuem artrite reumatoide com rituximab, em que a meta secundária potencial e as metas e análises exploratórias incluem aquelas no documento WO 2004/091657, supra.
Apesar dos avanços no tratamento da doença articular, um número significativo de pacientes não se qualifica, é intolerante ou apresenta uma resposta insuficiente aos tratamentos atuais. Portanto, são necessárias novas opções de tratamento, particularmente aquelas que possam ter como alvo aspetos diferentes da patologia da doença e ofereçam níveis similares ou melhores de benefícios clínicos.
Sumário da Invenção A presente invenção envolve a administração de um antagonista de CD20 que proporciona um regime de tratamento seguro e ativo em indivíduos com dano articular, incluindo a seleção de um regime de dosagem eficaz e re-tratamento programado ou não programado. Esse antagonista é eficaz tanto na terapêutica inicial quanto no tratamento de doença refratária.
Consequentemente, a invenção é conforme foi reivindicada. Num aspeto, a presente invenção refere-se a rituximab para utilização num método para o tratamento de dano articular num indivíduo com artrite reumatoide (AR) , em que (a) o indivíduo tem exibido uma resposta inadequada a um ou mais inibidores anti-fator de necrose tumoral (TNF); (b) o indivíduo recebeu pelo menos um curso de tratamento anterior com rituximab, e (c) o tratamento compreende administrar pelo menos um curso de tratamento adicional com rituximab, em que o curso de tratamento adicional é administrado 24-40 semanas após o início do curso de tratamento anterior com rituximab e cada curso de tratamento compreende a administração de duas doses intravenosas de 1000 mg com um intervalo de 14 dias.
Também se revela rituximab para utilização num método de tratamento de dano articular estrutural num indivíduo com artrite reumatoide (AR), o método compreende administrar um curso de tratamento com rituximab ao indivíduo, e aplicar no indivíduo, pelo menos 52 semanas a partir do início da administração, um teste radiográfico que mede uma redução em dano articular em comparação com a linha de base antes da administração, em que o curso de tratamento administrado é eficaz para desacelerar a progressão do dito dano articular estrutural como medido pelo teste radiográfico.
Também se revela um método para determinar se deve prosseguir a administração de um anticorpo CD20 a um indivíduo com dano articular, que compreende medir por redução radiográfica o dano articular no indivíduo após administração do anticorpo CD20 uma primeira vez, medir por redução radiográfica o dano articular no indivíduo após administração do anticorpo CD20 uma segunda vez, comparar as classificações radiográficas no indivíduo na primeira vez e na segunda vez e, caso a classificação seja menor na segunda vez do que na primeira vez, continuar com a administração do anticorpo CD20.
Revela-se ainda um artigo manufaturado que compreende: (a) um recipiente que compreende um anticorpo CD20; e (b) uma bula com instruções para o tratamento de dano articular num indivíduo, em que as instruções indicam que o indivíduo recebe a administração do anticorpo CD20 e depois é submetido, pelo menos cerca de um mês após a administração, a um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com os níveis de base antes da administração, em que a quantidade de anticorpo CD20 administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular. 0 artigo pode compreender ainda um recipiente que compreende um segundo medicamento, em que o anticorpo CD20 é um primeiro medicamento, que compreende ainda instruções na bula para o tratamento do indivíduo com uma quantidade eficaz do segundo medicamento.
Também se revela um método que é proporcionado para o tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar um anticorpo CD20 ao indivíduo, e realizar no indivíduo, pelo menos cerca de 52 semanas após a administração, um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de anticorpo CD20 administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular.
Revela-se ainda um método de monitorização do tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar uma quantidade eficaz de um anticorpo CD20 ao indivíduo e determinar por radiografia, após pelo menos cerca de 52 semanas após a administração, se o dano articular foi reduzido em relação à linha de base antes da administração, em que uma diminuição do dano versus linha de base no indivíduo após tratamento indica que o anticorpo CD20 está a ter um efeito sobre o dano articular.
Também se descreve um artigo manufaturado que compreende: (a) um recipiente que compreende um anticorpo CD20; e (b) uma bula com instruções para o tratamento de dano articular num indivíduo, em que as instruções indicam que o indivíduo recebe a administração do anticorpo CD20 e depois é submetido, pelo menos cerca de 52 semanas após a administração, a um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de anticorpo CD20 administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular.
Descreve-se ainda um método para o tratamento de dano articular num indivíduo, em que (a) o indivíduo tem exibido uma resposta inadequada a um ou mais inibidores anti-fator de necrose tumoral (TNF); (b) o indivíduo recebeu pelo menos um curso de tratamento anterior com um anticorpo CD20, e (c) o tratamento compreende a administração de pelo menos um curso de tratamento adicional com um anticorpo CD20 .
Esses e outros aspetos adicionais estarão evidentes a partir do restante da memória descritiva, incluindo os exemplos e as reivindicações em anexo.
Breve Descrição dos Desenhos A Figura 1 mostra o projeto do estudo para o tratamento de pacientes com AR com controlo (placebo mais MTX) ou rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX (Exemplo 1 desta memória descritiva). A Figura 2 mostra as respostas ACR em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 3 mostra as respostas ACR20 ao longo de seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 4 mostra as alterações em 328DS em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 5 mostra respostas EULAR em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 6 mostra remissão ou redução da doença EULAR em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 7 mostra a proteína C reativa (CRP) média ao longo de seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 8 mostra a proporção de pacientes com AR com melhora clinicamente relevante da função em seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 9 mostra a alteração percentual na classificação da ACR em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 10 mostra a alteração em FACIT-F em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 11 mostra as alterações em categorias SF-36 (saúde física e mental) em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 12 mostra o fator reumatoide total em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 13 mostra a alteração média na classificação total de Sharp-Genant em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 14 mostra a alteração média na classificação da erosão de Sharp-Genant em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 15 mostra a alteração média na classificação do estreitamento do espaço articular (JSN) de Sharp-Genant em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 16 mostra a proporção de pacientes com AR sem alteração da classificação da erosão em seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 17 mostra a alteração dos resultados radiográficos finais na 24a semana (resultado exploratório) para pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 18 mostra a alteração percentual média dos parâmetros da classificação de ACR na 24a semana para pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 19 mostra o CD19 médio em seis meses de pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 20 mostra os eventos adversos mais comumente relatados no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 21 mostra eventos adversos que levam à retirada do estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 22 mostra eventos que ocorrem durante/em até 24 horas das infusões no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 23 mostra reações agudas à infusão no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 24 mostra eventos adversos sérios que ocorrem durante/em até 24 horas das infusões no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 25 mostra infeções e infestações por classe de órgão sistémico no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 26 mostra infeções sérias no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 27 mostra a taxa de infeção no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 28 mostra HACA no estudo de pacientes com AR ao longo de seis meses, em que os pacientes são tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 29 mostra os níveis de IgG ao longo de seis meses em pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 30 mostra os níveis de IgA ao longo de seis meses em pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 31 mostra os níveis de IgM ao longo de seis meses em pacientes com AR tratados com controlo ou com rituximab (1.000 mg x 2) mais MTX. A Figura 32A é um alinhamento de sequências que compara as sequências de aminoácidos do domínio variável da cadeia leve (VL) de cada uma das cadeias leves capa murinas 2H7 (SEQ. ID. N° : 1), humanizadas 2H7.vl6 variantes (SEQ. ID. N° : 2) e a cadeia leve capa humana do subgrupo I (SEQ. ID. N° : 3) . As CDRs (regiões determinantes de complementaridade) da VL de 2H7 e hu2H7.vl6 são as seguintes: CDR1 (SEQ. ID. N° : 4), CDR2 (SEQ. ID. N°: 5) e CDR3 (SEQ. ID. N°: 6). A Figura 32B é um alinhamento de sequências que compara as sequências de aminoácidos do domínio variável da cadeia pesada (VH) de cada uma das sequências de consenso murina 2H7 (SEQ. ID. N°: 7), humanizada 2H7.vl6 variante (SEQ. ID. N° : 8) e a sequência de consenso humana do subgrupo III da cadeia pesada (SEQ. ID. N° : 9) . As CDRs de VH de 2H7 e hu2H7.vl6 são as seguintes: CDR1 (SEQ. ID. N° : 10), CDR2 (SEQ. ID. N°: 11) e CDR3 (SEQ. ID. N°: 12).
Na Figura 32A e Figura 32B, a CDR1, CDR2 e CDR3 em cada cadeia estão entre colchetes, flanqueadas pelas regiões estruturais, FR1- FR4, como indicado. 2H7 refere-se ao anticorpo murideo 2H7. Os asteriscos entre duas fileiras de sequências indicam as posições que são diferentes entre as duas sequências. A numeração de resíduos está de acordo com Rabat et al. Sequences of Immunological Interest, 5a Ed. "Public Health Service, National Institutes of Health", Bethesda, Md. (1991), com inserções mostradas como a, b, c, dee. A Figura 33 mostra a sequência de aminoácidos da cadeia 2H7.vl6 L madura (SEQ. ID. N°: 13). A Figura 34 mostra a sequência de aminoácidos da cadeia 2H7.V16 H madura (SEQ. ID. N°: 14). A Figura 35 mostra a sequência de aminoácidos da cadeia 2H7.V31 H madura (SEQ. ID. N°: 15). A cadeia L de 2H7.v31 é a mesma que para 2H7.vl6. A Figura 36 é um alinhamento de sequências que compara as sequências de aminoácidos da cadeia leve da variante humanizada 2H7.vl6 (SEQ. ID. N°: 2) e variante humanizada 2H7.vl38 (SEQ. ID. N°: 28). A Figura 37 é um alinhamento de sequências que compara as sequências de aminoácidos da cadeia pesada da variante humanizada 2H7.vl6 (SEQ. ID. N° : 8) e variante humanizada 2H7.vl38 (SEQ. ID. N°: 29). A Figura 38 mostra um alinhamento das cadeias leves maduras de 2H7.vl6 e 2H7.v511 (SEQ. ID. Nos: 13 e 30, respetivamente), com numeração de Rabat do resíduo do domínio variável e numeração Eu do resíduo do domínio constante. A Figura 39 mostra um alinhamento das cadeias pesadas maduras de 2H7.vl6 e 2H7.v511 (SEQ. ID. Nos:14 e 31, respetivamente), com numeração de Rabat do resíduo do domínio variável e numeração Eu do resíduo do domínio constante . A Figura 40A mostra a sequência do domínio variável da cadeia leve de 2H7.vll4 humanizado (SEQ. ID. N° : 32); a figura 40B mostra a sequência do domínio variável da cadeia pesada de 2H7.vll4 humanizado (SEQ. ID. N° : 33) ; e a figura 40C mostra a sequência da cadeia pesada de comprimento total de 2H7.vll4 humanizado (SEQ. ID. N° : 34), com numeração de Rabat do resíduo do domínio variável e numeração Eu do resíduo do domínio constante. A Figura 41 ilustra a disposição do paciente do teste clínico REFLEX em 56 semanas, incluindo tratamentos em andamento dos subgrupos de pacientes selecionados das ramificações de tratamento e de placebo do teste clínico REFLEX de Fase III. A Figura 42 mostra a alteração dos resultados radiográficos finais na 56a semana. A Figura 43 mostra a alteração média na classificação total de Sharp-Genant ao longo do tempo. A Figura 44 mostra a distribuição cumulativa de alterações na classificação total de Sharp-Genant. A Figura 45 mostra as análises de sensibilidade: alteração na classificação total de Sharp-Genant. A Figura 46 mostra pacientes sem alterações radiográficas na 56a semana.
Descrição Pormenorizada das Formas de Realização Preferidas I. Definições
Uma "célula B" é um linfócito que amadurece dentro da medula óssea, e inclui uma célula B naive, célula B de memória ou célula B efetora (células plasmáticas). A célula B no presente documento é uma célula B normal ou não-maligna .
Um "marcador de superfície das células B" ou "antigénio de superfície células B" no presente documento é um antigénio expresso na superfície de uma célula B que pode servir como alvo para um antagonista que se liga a ele. Marcadores de superfície das células B exemplares incluem os marcadores de superfície de leucócitos CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD24, CD37, CD40, CD53, CD72, CD7 3, CD7 4, CDw75, CDw76, CD77, CDw78, CD79a, CD79b, CD80, CD81, CD82, CD83, CDw84, CD85 e CD86 (para descrições, veja-se "The Leukocyte Antigen Facts Book", 2a Edição. 1997, ed. Barclay et al. Academic Press, Harcourt Brace & Co., Nova York). Outros marcadores de superfície das células B incluem RP105, FcRH2, CR2, CCR6, P2X5, HLA-DOB, CXCR5, FCER2, BR3, Btig, NAG14, SLGC16270, FcRHl, IRTA2, ATWD578, FcRH3, IRTA1, FcRH6, BCMA e 239287 de célula B. 0 marcador de superfície das células B de interesse particular é expresso, de preferência, em células B, em comparação com outros tecidos diferentes de células B de um mamífero, e pode ser expresso tanto em células B precursoras quanto em células B maduras. Os marcadores de superfície das células B aqui preferidos são CD20 e CD22. 0 antigénio "CD20" ou "CD20" é uma fosfoproteína não-glicosilada de cerca de 35 kDa, encontrada na superfície de mais de 90 % das células B do sangue periférico ou órgãos linfoides. CD20 está presente tanto em células B normais quanto em células B malignas, mas não é expresso em células estaminais. Outros nomes para CD20 na literatura incluem "antigénio restrito a linfócitos B" e "Bp35". O antigénio CD20 é descrito em Clark et al., Proc. Natl. Acad. Sei. (USA) 82:1.766 (1985), por exemplo. O antigénio "CD22" ou "CD22", também conhecido como BL-CAM ou Lyb8, é uma glicoproteína integral da membrana do tipo 1 com peso molecular de cerca de 130 (reduzida) a 140 kD (não-reduzida). Ela é expressa tanto no citoplasma quanto na membrana celular de linfócitos B. O antigénio CD22 aparece precocemente na diferenciação de linfócito de célula B aproximadamente no mesmo estágio que o antigénio CD19. Diferentemente de outros marcadores de células B, a expressão na membrana de CD22 é limitada aos estágios finais de diferenciação compreendidos entre células B maduras (CD22+) e células plasmáticas (CD22-). 0 antigénio CD22 é descrito, por exemplo, em Wilson et al., J. Exp. Med. 173: 137 (1991) e Wilson et al., J. Immunol 150: 5.013 (1993).
Um "antagonista" é uma molécula que, mediante ligação em células B, destrói ou elimina as células B num mamífero e/ou interfere com uma ou mais funções das células B, por exemplo, reduzindo ou impedindo uma resposta humoral despertada pelas células B. De preferência, o antagonista é capaz de eliminar as células B (ou seja, reduzir os níveis circulantes de células B) num mamífero com ele tratado. Essa eliminação pode ser obtida através de vários mecanismos, tais como ADCC e/ou CDC, inibição da proliferação de células B e/ou indução da morte de células B (por exemplo, por meio de apoptose) . Antagonistas incluídos dentro do escopo da presente invenção incluem anticorpos, péptidos sintéticos ou com sequência nativa, imunoadesinas e antagonistas de pequena molécula que se ligam a CD20, opcionalmente conjugados ou fundidos a outra molécula. O antagonista preferido compreende um anticorpo.
Um "antagonista de anticorpo", no presente documento, é um anticorpo que, mediante ligação a um marcador de superfície das células B em células B, destrói ou elimina as células B num mamífero e/ou interfere com uma ou mais funções das células B, por exemplo, reduzindo ou impedindo uma resposta humoral despertada pelas células B. De preferência, o antagonista de anticorpo é capaz de eliminar as células B (ou seja, reduzir os níveis circulantes de células B) num mamífero com ele tratado. Essa eliminação pode ser obtida através de vários mecanismos, tais como ADCC e/ou CDC, inibição da proliferação de células B e/ou indução da morte de células B (por exemplo, por meio de apoptose). 0 termo "anticorpo" é usado no presente documento em seu sentido mais amplo, e cobre especificamente anticorpos monoclonais, anticorpos policlonais, anticorpos multiespecificos (por exemplo, anticorpos biespecificos) formados por pelo menos dois anticorpos intatos, e fragmentos de anticorpo, desde que exibam a atividade biológica desejada. "Fragmentos de anticorpos" compreendem uma porção de um anticorpo intato, que compreende, de preferência, a região de ligação de antigénio deste. Exemplos de fragmentos de anticorpo incluem fragmentos Fab, Fab', F(ab')2f e Fv; diabodies; anticorpos lineares; moléculas de anticorpo de cadeia simples; e anticorpos multiespecificos formados por fragmentos de anticorpo.
Para as finalidades no presente documento, um "anticorpo intato" é aquele que compreende domínios variáveis pesados e leves, além de uma região Fc.
Um "anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B" é uma molécula que, mediante ligação a um marcador de superfície das células B, destrói ou elimina as células B num mamífero e/ou interfere com uma ou mais funções das células B, por exemplo, reduzindo ou impedindo uma resposta humoral despertada pelas células B. 0 anticorpo, de preferência, é capaz de eliminar as células B (ou seja, reduzir os níveis circulantes de células B) num mamífero com ele tratado. Essa eliminação pode ser obtida através de vários mecanismos, tais como ADCC e/ou CDC, inibição da proliferação de células B e/ou indução da morte de células B (por exemplo, por meio de apoptose) . Numa forma de realização preferida, o marcador de superfície das células B é CD20 ou CD22 e, portanto, o anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B é um anticorpo que se liga ao CD20 ou CD22, respetivamente, ou um "anticorpo CD20" ou "anticorpo CD22", respetivamente. Exemplos de anticorpos CD22 incluem aqueles descritos no documento EP 1.476.120 (Tedder e Tuscano), documento EP 1.485.130 (Tedder) e documento EP 1.504.035 (Popplewell et al.), bem como aqueles descritos no documento US 2004/0258682 (Leung et al.). Numa forma de realização ainda mais preferida, o anticorpo é um anticorpo CD20. Uma forma de realização particularmente preferida é um anticorpo CD20 ou CD22, de preferência, um anticorpo CD20.
Exemplos de anticorpos CD20 incluem: "C2B8", que é agora denominado "rituximab" ("RITUXAN®/MABTHERA®") (Patente US N° 5.736.137); o anticorpo murideo 2B8 marcado com ítrio-[90] designado "Y2B8" ou "Ibritumomab Tiuxetan" (ZEVALIN®), disponível comercialmente por Biogen Idec, Inc. (por exemplo, Patente US N° 5.736.137; 2B8 depositado na ATCC sob o n° de acesso HB11388 em 22 de Junho de 1993); IgG2a murina "Bl", também denominada "Tositumomab", opcionalmente marcada com 131I para gerar o anticorpo "1311-Bl" ou "iodo I131 tositumomab" (BEXXAR®) , disponível comercialmente por Corixa (veja-se também, por exemplo, a Patente US N° 5.595.721); anticorpo monoclonal murideo "1F5" (por exemplo, Press et al., Blood 69(2) : 584-591 (1987) e variantes deste, incluindo "com enxerto estrutural" ou 1F5 humanizado (por exemplo, documento WO 2003/002607, Leung, S.; depósito na ATCC HB-96450); anticorpo 2H7 murideo e 2H7 quimérico (por exemplo, Patente US N° 5.677.180); um 2H7 humanizado (por exemplo, documento WO 2004/056312 (Lowman et al.) e como apresentado abaixo); HUMAX-CD20™ totalmente humano, anticorpo de alta afinidade dirigida à molécula de CD20 na membrana celular de células B (Genmab, Dinamarca; veja-se, por exemplo, Glennie e van de Winkel, Drug Discovery Today 8: 503-510 (2003) e Cragg et al., Blood 101: 1.045-1.052 (2003)); os anticorpos monoclonais humanos apresentados no documento WO 2004/035607 e documento WO 2005/103081 (Teeling et al., GenMab/Medarex); os anticorpos que possuem complexo de cadeias de açúcar unidas por N-glicósido ligadas à região Fc, descritos no documento US 2004/0093621 (Shitara et al.)} anticorpos monoclonais e fragmentos de ligação de antigénio que se ligam a CD20 (por exemplo, documento WO 2005/000901, Tedder et al.) como, por exemplo, HB20-3, HB20-4, HB20-25, e MB20-11; proteínas de cadeia simples que se ligam a CD20 (por exemplo, US 2005/0186216 (Ledbetter e Hayden-Ledbetter) ; documento US 2005/0202534 (Hayden-Ledbetter e Ledbetter); documento US 2005/0202028 (Hayden-Ledbetter e Ledbetter); documento US 2005/0202023 (Hayden-Ledbetter e Ledbetter) - Trubion Pharm Inc.); moléculas de ligação de CD20, como, por exemplo, a série AME de anticorpos, por exemplo, anticorpos AME-33™ como apresentados, por exemplo, no documento WO 2004/103404 e documento US 2005/0025764 (Watkins et al., Applied Molecular Evolution, Inc.), e os anticorpos CD20 com mutações de Fc, como apresentados, por exemplo, no documento WO 2005/070963 (Allan et al., Applied Molecular Evolution, Inc.); moléculas de ligação de CD20 como, por exemplo, aquelas descritas no documento WO 2005/016969 e documento US 2005/0069545 (Carr et al.); anticorpos biespecíficos apresentado, por exemplo, no documento WO 2005/014618 (Chang et al.)] anticorpos monoclonais humanizados LL2, como descritos, por exemplo, no documento US 2005/0106108 (Leung e Hansen; Immunomedics) ; anticorpos quiméricos ou humanizados B-Lyl para CD20, como descritos, por exemplo, no documento WO 2005/044859 e documento US 2005/0123546 (Umana et al. ; GlycArt Biotechnology AG); anticorpo A20 ou variantes deste, por exemplo, o anticorpo quimérico ou humanizado A20 (cA20, hA20, respetivamente) e IMMUN-106 (por exemplo, documento US 2003/0219433, Immunomedics); e anticorpos monoclonais L27, G28-2, 93-1B3, B-Cl ou NU-B2 disponíveis pelo "International Leukocyte
Typing Workshop" (por exemplo, Valentine et al., Em: Leukocyte Typing III (McMichael, Ed., p. 440, Oxford University Press (1987)). O anticorpo CD20 preferido no presente documento é rituximab.
Os termos "rituximab" ou "RITUXAN®" referem-se, no presente documento, ao anticorpo monoclonal quimérico murídeo/humano projetado geneticamente dirigido contra o antigénio CD20 e designado "C2B8" na Patente US N° 5.736.137, incluindo fragmentos destes que retenham a capacidade de se ligar a CD20.
Apenas para as finalidades do presente documento, e a menos que indicado de forma diferente, um "2H7 humanizado" refere-se a um anticorpo CD20 humanizado, ou um fragmento de ligação de antigénio deste, que compreende uma, duas, três, quatro, cinco ou seis das seguintes sequências de CDR: sequência de CDR Ll RASSSVSYXH, em que X é M ou L (SEQ. ID. N° : 35), por exemplo, SEQ. ID. N° : 4 (Figura 32A),
sequência CDR 12 do SEQ. ID. N°: 5 (Figura 32A), sequência de CDR L3 QQWXFNPPT, em que X é S ou A (SEQ. ID. N° : 36), por exemplo, SEQ. ID. N° : 6 (Figura 32A), sequência de CDR Hl do SEQ. ID. N°: 10 (Figura 32B), sequência de CDR H2 de AIYPGNGXTSYNQKFKG, em que X é D ou A (SEQ. ID. N° : 37), por exemplo, SEQ. ID. N° : 11 (Figura 32B), e sequência de CDR H3 de WYYSXXYWYFDV, em que ο X na posição 6 é N, A, Y, W, ou D, e ο X na posição 7 é S ou R (SEQ. ID. N°: 38), por exemplo, SEQ. ID. N°: 12 (Figura 32B).
Os anticorpos 2H7 humanizados incluem aqueles com sequências de aminoácidos da cadeia pesada que contêm uma lisina no terminal C e aquelas que não a contêm. As sequências de CDR acima estão geralmente presentes dentro das sequências estruturais variáveis leves e variáveis pesadas humanas, tais como substancialmente os resíduos FR de consenso humanos da cadeia leve capa humana do subgrupo I (Vl6I), e substancialmente os resíduos FR de consenso humanos da cadeia pesada humana do subgrupo III (VHIII). Veja-se também documento WO 2004/056312 (Lowman et al.). A região variável pesada pode ser unida a uma região constante da cadeia de IgG humana, em que a região pode ser, por exemplo, IgGl ou IgG3, incluindo regiões constantes de sequência nativa e de sequência não-nativa.
Tal anticorpo pode compreender a sequência do domínio variável pesado do SEQ. ID. N° : 8 (vl6, como mostrado na Figura 32B), que compreende também opcionalmente a sequência do domínio variável leve do SEQ. ID. N°: 2 (vl6, como mostrado na Figura 32A), que opcionalmente compreende uma ou mais substituições de aminoácidos nas posições 56, 100 e/ou 100a, por exemplo, D56A, N100A, ou N100Y e/ou
SlOOaR no domínio variável pesado, e uma ou mais substituições de aminoácidos nas posições 32 e/ou 92, por exemplo, M32L e/ou S92A, no domínio variável leve. De preferência, o anticorpo é um anticorpo intato que compreende a sequência de aminoácidos da cadeia leve do SEQ. ID. N° : 13 ou 30, e a sequência de aminoácidos da cadeia pesada do SEQ. ID. N°: 14,15, 29, 31, 34 ou 39, a sequência do SEQ. ID. N°: 39 que é apresentada a seguir.
Um anticorpo 2H7 humanizado exemplar é ocrelizumab (Genentech, Inc.). O anticorpo pode compreender ainda pelo menos uma substituição de aminoácido na região Fc que aumente a atividade de ADCC como, por exemplo, uma em que as substituições de aminoácidos estão nas posições 298, 333 e 334, de preferência, S298A, E333A, e K334A, com a utilização da numeração Eu de resíduos da cadeia pesada.
Veja-se também a Patente US N° 6.737.056, L. Presta.
Qualquer um desses anticorpos pode compreender pelo menos uma substituição na região Fc que aumenta a ligação de FcRn ou a semivida sérica, por exemplo, uma substituição na posição 434 da cadeia pesada, por exemplo, N434W. Veja-se também a Patente US N° 6.737.056, L. Presta.
Qualquer um desses anticorpos pode compreender ainda pelo menos uma substituição de aminoácido na região Fc que aumente a atividade de CDC, por exemplo, que compreende pelo menos uma substituição na posição 326, de preferência, K326A ou K326W. Veja-se também a Patente US N° 6.528.624, Idusogie et ai
Algumas variantes de 2H7 humanizado são aquelas que compreendem o domínio variável leve do SEQ. ID. N° : 2 e o domínio variável pesado do SEQ. ID. N°: 8, incluindo aquelas com ou sem substituições numa região Fc (se presente), e aquelas que compreendem um domínio variável pesado com alteração na SEQ. ID. N°: 8 de N100A; ou D56A e N100A; ou D56A, N100Y, e SlOOaR; e um domínio variável leve com alteração na SEQ. ID. N°: 2 de M32L; ou S92A; ou M32L e S92A. M34 no domínio variável pesado de 2H7.vl6 foi identificado como uma fonte potencial de estabilidade do anticorpo, e é outro candidato em potencial para substituição.
Em resumo, a região variável de variantes baseadas em 2H7.vl6 compreende as sequências de aminoácidos de vl6, exceto nas posições de substituições de aminoácidos que estão indicadas na tabela a seguir. A menos que indicado de forma diferente, as variantes de 2H7 terão a mesma cadeia leve que vl6.
Um 2H7 humanizado preferido compreende a sequência do domínio variável leve de 2H7.vl6: DÍQMTQSPSSLSÂSVGDRVmCILASSSVmiH^^QQKFGKAPKPtry^SNhASOVPSEFSG SGSGTDFTLTISSLQFEDFAT^TCQQWSFNFFFFGQGTKVEIÍCR (SEQ ID NQ;2); e a sequência do domínio variável pesado de 2H7.vl6: BVQL^SGGGLVQl^GSOU.SCAASGYTFTSYK^ÍHVA'llQAPGÍÍ,GLB%VVGAr¥K3NGDTSY NQKPKGRFnSVDKSKMXYLQ^lNSLBAHJTAYYYCARVAdrTSNS^U^TDV^WGQG^rLVTV $S (SEQED NQ:8).
Quando o anticorpo 2H7.vl6 humanizado é um anticorpo intato, ele pode compreender a sequência de aminoácidos da cadeia leve: DIQMTQSPSSLSASVGDH.VTrrCIlASSSVS^'MH’iVYQQKJPGliAPiCPLrV'APSNLASGWSRPSG SGSGTD!TIlÍISSIi3PEDFATWC<^WSFNPPTFGG6m^IK^WAí\PSVH!^PSDEGLK;SGT ASVVCLLlMNFYFREAKVQWKVD^ALQSGNSQESVTEQDSíCDSTySLSSTLTLSKADyEKHK VYACHVTH<K5LSSFVTÍCSFMRGEC (SEQ ID NO: ! 3); e a sequência de aminoácidos da cadeia pesada do SEQ. ID. N°: 14 ou: EVQLVE^CTGLVQFGGSLÍlLSCAASGYIFre^mimVi^iPGKGIEWGAJYPGNCTDTSY NQKFKGEFTB VIDKBKNtLYLQMNSOlAE0TAVYYCAE.VW¥E1?íS\'WYFD¥Wt3 ΟΟΤΪΛΤΓΥ SSASTKGPSVFPLAPSSICSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSGVHTFPAVXQSSG LYSLS3VVTYP3SSLGTQTYK3íVNHKFSNTK:VDKKVEPIÍ.SCDKTFrTCPPCPAPELLGGPSVFL FFPIPía>TtMISETPEWC\'WDVSHEDPEVia^AYVVDGVEVHKAICTKPR£EQYNSTYRW SYlTVLHQDWLNGI^YKCKVSNíLMIPAPÍEKTISKAKGQPIUíPQVltTLPPSJREEMTKJMQVSL TO,VltGF^SDÍAVEWESNGQFENNYKIT^YIJ>SDG3H^YSKLTVI>JOEWQQÊMVFS€SV YJHEAIJHHHYTQKSLSLSPG (SEQ ID KO:lSj.
Outro anticorpo 2H7 humanizado preferido compreende a sequência do domínio variável leve de 2H7.v511: DIQM7'QSP5St$,A$VaMVOTCRASaaVSYXIIWQQKPGIC,APKPLnrAPSHIAS0\,?SlhFSí3S GSGTDFILTISSLQPEDFATntTCQQWAEOTFrFGQGTKVEIKIl (SEQ ID NO: 39) e a sequência do domínio variável pesado de 2H7.v511: EVQLVESGGGtVQPGGSLSXaCAASGYrrrS^míEVYVRQAFGÍÍGLEm^GAIYÍONGATSY NQKMIGEJraSYDKSKimYLCPNSLaAEDTAVYYCARVVYYSmYWYPDVWGQOTLVTV SS (SEQ M> NO:40).
Quando o anticorpo 2H7.v511 humanizado é um anticorpo intato, ele pode compreender a sequência de aminoácidos da cadeia leve: DÍQMTQSPSSLSASVGDRATITORASSSVSYIHWYQQKFGK.APKPUYAE-SNLASGVPSSFSGS GSGTDFTI.TISSLQPEDFATYYCQQWAFNPPTFGQGTKVEIKRTVAAPSYTIFPPSDEQLKSGT ASWCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQESVTEQDSKDST^-SlSSTLTLSKADTOíCHK WACEVTÍIQGLSSPVTKSFNRGEC (SEQIDNO:3Ô) e a sequência de aminoácidos da cadeia pesada do SEQ. ID. N°: 31 ou:
EVQlVBSGGGLVQPGGSLRLSC^ASGYIFrSYNIvIHWVRQAPGKGLEWVGAIYFGNGAl^Y
NQKFKGRFnSVDKSOCHLyLQ^INSXiL-yEDTAVYYCARVVyYSYB.YWlTDVWGQGTLVTV
SSASTKGPSVFPLÂPSSK.STSGGTAAIGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSGVHIFPAVLQSSG
L:ySLSSWn.TSSSLGTQraCKVHHKPSbmCVDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPS\TL
FPPKPKiymilSRTPEWCV^^VSHEDPEV^^^^G^'HNAKTKjE'REEQYNAlYRW
SVl-WiHQDWLNGKJEYKCKVSNAALPAPIAATIEKAKGQPREPQVYTLPPSREEMllCNQVSL
TCLVKGFYPSDlAVEWESNGQPEHN^lCnPPVLDSDGSFFLYSKLTVBKSKWQQGÍ-rVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPG (SEQ ID NO:4i).
Veja-se as Figuras 38 e 39, que alinham as cadeias leves e pesadas maduras, respetivamente, de 2H7.V511 humanizado com 2H7.vl6 humanizado usando a sequência de lisina no terminal C para a cadeia pesada.
Quando o anticorpo 2H7.v31 humanizado é um anticorpo intato, ele pode compreender a sequência de aminoácidos da cadeia leve:
DlQMTQSPSSLSASVGDRVTrrCRASSSVSYIJarVvfYGQiCPGKAPíiPLIYAPSNLASGVPSRFSGS
G^IBFTXTlSSLQPEDFATYyCQQWAFNPPTHKjGTKVlIlCRTVAAPSWIFPPSDBQLKSGT aswcixnnfypremivqwkvbnalqsg^esvteqdekdstyslsstltlsílabyeoík: WACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SBQJDN0:Í3) e a sequência de aminoácidos da cadeia pesada do SEQ. ID. N°: 15 ou:
BVQLVESGGGLVQPGGSL&LSC.AASGYTFTSámíHmGIQAPGKGLEWVGAIlTGNGDTSY
NQKFKGRFríSVDKSE3'nXYLQMNSLRAEDTAVYItpCARVVA^SNSYWYFD\rWGQGTLVTV
SSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLViaDYFPEPVTVSWSGAITSGVHTFPAVLQSSG
tYSI^SVATWSSSLGTQT\lCm^HKPSNTEV-DKKV£PKSCDELTHTCPPCPAPELLGGPSVFL
PPPKPKDTLMlSRTPKVTCV\^DVSHEDPEVKFbWYVtX}VEVHNAKTKPREEQY>ÍATYRVV
SVLWLHQDmNGKEYKCKVSNKALPitflAATISKAKGQPREi^GWTLPPSREEMTíCHGVSL
TCLWGFYPSDLAVEV/ESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKXTVDKSRWQQGNWSCSV MEEAIJflNHWQOLSLSKI (SEQ· ID· N°: 42) ou:
E\^LVES<3GGL¥QFGGSLItLSCAASGYTFTJymiHWWQÁI*GK0LHWVGAIYPGN0AXSY
NQKi^GRiTlSVCCSKa^LYLQMHSLRAEDTAVYYCAEVVYYSYIlY^'YFDVWGQGTI.VTV
SSASTKGPSVTPLAPSSKSTSGGTAALGCLWD^'FPEPYTV'S'WKSGALTSGVH'rFFAW.QSSG
LYSOSV^nr^^SSSLGTQTYíCm^KPSNmVDiaCYEPKSCDKTHTC^PCP^ELLGíSfSVFL
ITPKPKlDlXMrSRTPBV1X!VYVDVSHEDPEVTCFNW^^IXi¥EVHNAK‘IÍCI>IlEBQ^'KATYR.VY
SVLTVXHQDTOTGKEYKCKVSNAALPAPL^AnSKAICGQPREPQYYTXJPPSREEMTKNQVSL TCLWGin:TSDL^W>W.SNGQPENm^TTPPVLDSDGSFFLYStaTVDKSRWQQGHWSCSy &ÍHBALHWHYTQKSLSLSPG (SEQ ED NO:43),
Num exemplo descrito no presente documento o anticorpo é 2H7 humanizado que compreende as sequências do domínio variável nas SEQ. ID. Nos: 2 e 8 (versão 16) . Em outro exemplo descrito no presente documento o anticorpo é 2H7 humanizado que compreende as sequências do domínio variável nas SEQ. ID. Nos: 39 e 40 (versão 511) . Um exemplo adicional é em que o anticorpo é 2H7 humanizado que compreende as sequências do domínio variável nas SEQ. ID. Nos: 32 e 33 (veja-se a Figura 40, versão 114), como, por exemplo, um que compreende o domínio variável da cadeia leve na SEQ. ID. N° : 32 e a sequência de aminoácidos da cadeia pesada do SEQ. ID. N°: 34. Um exemplo adicional é em que o anticorpo é 2H7 humanizado que compreende um domínio variável da cadeia pesada com alteração N100A, ou D56A e NI00A, ou D56A, N100Y, e SlOOaR na SEQ. ID. N° : 8, e um domínio variável da cadeia leve com alteração M32L, ou S92A, ou M32L e S92A na SEQ. ID. N°: 2. "Citotoxicidade dependente de anticorpo mediada por células" e "ADCC" referem-se a uma reação mediada por células na qual células citotóxicas inespecificas que expressam recetores Fc (FcRs) (por exemplo, células assassinas naturais (NK), neutrófilos e macrófagos) reconhecem anticorpo ligado numa célula-alvo e, subsequentemente, causam a lise da célula alvo. As células primárias para a mediação da ADCC, as células NK, expressam somente FcyRIII, enquanto monócitos expressam FcyRI, FcyRII e FcyRIII. A expressão de FcR em células hematopoiéticas é resumida no Quadro 3 na página 464 de Ravetch e Kinet, Annu. Rev. Immunol. 9: 457-492 (1991) . Para avaliar a atividade de ADCC de uma molécula de interesse, pode ser realizado um ensaio de ADCC in vitro como, por exemplo, aquele descrito nas Patentes US Nos 5.500.362 ou 5.821.337. Células efetoras úteis para esses ensaios incluem células mononucleares do sangue periférico (PBMC) e células assassinas naturais (NK). Alternativa, ou adicionalmente, a atividade de ADCC da molécula de interesse pode ser avaliada in vivo, por exemplo, num modelo animal como, por exemplo, aquele apresentado em Clynes et ai., PNAS (USA) 95: 652-656 (1998) . "Células efetoras humanas" são leucócitos que expressam um ou mais FcRs e realizam funções efetoras. De preferência, as células expressam pelo menos FcyRIII e efetuam a função efetora de ADCC. Exemplos de leucócitos humanos que medeiam ADCC incluem células mononucleares do sangue periférico (PBMC), células assassinas naturais (NK), monócitos, células citotóxicas T e neutrófilos; com PBMCs e células NK sendo preferidas.
Os termos "recetor Fc" ou "FcR" são usados para descrever um recetor que se liga à região Fc de um anticorpo. O FcR preferido é uma sequência nativa de FcR humano. Além disso, um FcR preferido é aquele que se liga a um anticorpo IgG (um recetor gama), e inclui recetores das subclasses FcyRI, FcyRII, e Fcy RIU, incluindo variantes alélicas e, alternativamente, formas unidas desses recetores. Os recetores FcyRII incluem FcyRIIA (um "recetor de ativação") e FcyRIIB (um "recetor de inibição"), que possuem sequências de aminoácidos similares que diferem basicamente nos domínios citoplasmáticos destas. O recetor de ativação FcyRIIA contém um motivo de ativação imunorrecetor baseado em tirosina (ITAM) em seu domínio citoplasmático. O recetor de inibição FcyRIIB contém um motivo de inibição imunorrecetor baseado em tirosina (ITIM) em seu domínio citoplasmático (veja-se Daèron, Annu. Rev. Immunol. 15: 203-234 (1997)) . FcRs são revisados em Ravetch e Kinet, Annu. Rev. Immunol 9: 457-492 (1991); Capei et al., Immunomethods 4: 25-34 (1994); e de Haas et al., J. Lab. Clin. Med. 126: 330-341 (1995) . Outros FcRs, incluindo aqueles a serem identificados no futuro, são abrangidos pelo termo "FcR" aqui utilizado. O termo também inclui o recetor neonatal, FcRn, que é responsável pela transferência de IgGs maternas ao feto (Guyer et al., J. Immunol. 117: 587 (1976) e Kim et al., J. Immunol. 24: 249 (1994)). "Citotoxicidade dependente de complemento" ou "CDC" refere-se à capacidade de uma molécula para lisar um alvo na presença de complemento. A via de ativação de complemento é iniciada pela ligação do primeiro componente do sistema complemento (Clq) a uma molécula (por exemplo, um anticorpo) em complexo com um antigénio cognato. Para avaliar a ativação de complemento, pode ser realizado um ensaio de CDC, por exemplo, como descrito em Gazzano-Santoro et al., J. Immunol. Methods 202: 163 (1996) .
Anticorpos "inibidores do crescimento" são aqueles que evitam ou reduzem a proliferação de uma célula que expressa um antigénio ao qual o anticorpo se liga. Por exemplo, o anticorpo pode evitar ou reduzir a proliferação de células B in vitro e/ou in vivo.
Anticorpos que "induzem a apoptose" são aqueles que induzem a morte celular programada, por exemplo, de uma célula B, como determinado por ensaios padronizados de apoptose como, por exemplo, a ligação de anexina V, fragmentação de ADN, encolhimento celular, dilatação do retículo endoplasmático, fragmentação celular e/ou formação de vesículas na membrana (denominadas corpos apoptóticos). "Anticorpos nativos" são normalmente glicoproteínas heterotetraméricas de cerca de 150.000 Dalton, compostos de duas cadeias leves (L) idênticas e duas cadeias pesadas (H) idênticas. Cada cadeia leve está ligada a uma cadeia pesada por uma ligação de dissulfeto covalente, enquanto o número de ligações de dissulfeto varia entre as cadeias pesadas de diferentes isótipos de imunoglobulinas. Cada cadeia pesada e leve também possui pontes de dissulfeto intracadeias regularmente espaçadas. Cada cadeia pesada possui numa extremidade um domínio variável (VH) , seguido por diversos domínios constantes. Cada cadeia leve possui um domínio variável numa extremidade (VL) e um domínio constante na outra extremidade; o domínio constante da cadeia leve está alinhado com o primeiro domínio constante da cadeia pesada, e o domínio variável da cadeia leve está alinhado com o domínio variável da cadeia pesada. Acredita-se que resíduos de aminoácidos específicos formem uma interface entre os domínios variáveis da cadeia leve e da cadeia pesada. 0 termo "variável" refere-se ao fato de que certas porções dos domínios variáveis diferem intensamente em termos de sequência entre anticorpos, e são usadas na ligação e especificidade de cada anticorpo em particular por seu antigénio em particular. No entanto, a variabilidade não é distribuída igualmente por todos os domínios variáveis de anticorpos. Ela está concentrada em três segmentos denominados regiões hipervariáveis, nos domínios variáveis tanto da cadeia leve quanto da cadeia pesada. As porções mais altamente conservadas dos domínios variáveis são denominadas regiões variáveis (FRs). Cada um dos domínios variáveis de cadeias pesadas e leves nativos compreende quatro FRs, adotando amplamente uma configuração de folha β, conectada por três regiões hipervariáveis, que formam alças que conectam e, em alguns casos, formam parte da estrutura de folha β. As regiões hipervariáveis em cada cadeia são mantidas juntas com grande proximidade pelos FRs e, com as regiões hipervariáveis da outra cadeia, contribuem para a formação do local de ligação de antigénio de anticorpos (veja-se Rabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5a Ed. "Public Health Service, National Institutes of Health", Bethesda, MD. (1991)) . Os domínios constantes não estão envolvidos diretamente na ligação de um anticorpo a um antigénio, mas exibem várias funções efetoras como, por exemplo, participação do anticorpo na ADCC. A digestão com papaína de anticorpos produz dois fragmentos de ligação de antigénio idênticos, denominados fragmentos "Fab", cada um com um único local de ligação de antigénio, e um fragmento "Fc" residual, cujo nome reflete sua capacidade de cristalizar rapidamente. 0 tratamento com pepsina gera um fragmento F(ab')2 que tem dois locais de ligação de antigénio e ainda é capaz de reticulação do antigénio. "Fv" é o fragmento de anticorpo mínimo que contém um local de reconhecimento de antigénio e de ligação de antigénio completos. Essa região consiste num dimero de um domínio variável de cadeia pesada e um domínio variável da cadeia leve em íntima associação não covalente. É nessa configuração que as três regiões hipervariáveis de cada domínio variável interagem para definir um local de ligação de antigénio na superfície do dimero VH-VL. Coletivamente, as seis regiões hipervariáveis conferem especificidade de ligação de antigénio ao anticorpo. No entanto, até mesmo um único domínio variável (ou metade de um Fv que compreende apenas três regiões hipervariáveis específicas para um antigénio) possui a capacidade de reconhecer e ligar-se ao antigénio, embora com uma afinidade menor do que o local de ligação inteiro. 0 fragmento Fab também contém o domínio constante da cadeia leve e o primeiro domínio constante (CHI) da cadeia pesada. Fragmentos Fab' diferem de fragmentos Fab pela adição de uns poucos resíduos no terminal carboxi do domínio CHI da cadeia pesada que inclui uma ou mais cisteínas da região de dobradiça do anticorpo. Fab'-SH é a designação aqui utilizada para Fab' no qual o(s) resíduo(s) de cisteína dos domínios constantes abriga pelo menos um grupo tiol livre. Fragmentos de anticorpos F(ab')2 foram produzidos originalmente como pares de fragmentos Fab' que possuem cisteínas de dobradiça entre eles. Também são conhecidos outros acoplamentos químicos de fragmentos de anticorpo.
As "cadeias leves" de anticorpos (imunoglobulinas) de qualquer espécie de vertebrado podem ser divididas num de dois tipos claramente distintos, denominados capa (k) e lambda (λ) , com base nas sequências de aminoácidos de seus domínios constantes.
Dependendo da sequência de aminoácidos do domínio constante de suas cadeias pesadas, os anticorpos podem ser divididos em classes diferentes. Há cinco classes principais de anticorpos intatos: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM, e várias destas podem ainda ser divididas em subclasses (isótipos), por exemplo, IgGl, IgG2, IgG3, IgG4, IgA e lgA2. Os domínios constantes da cadeia pesada que correspondem às diferentes classes de anticorpos são denominados a, δ, ε, ye μ, respetivamente. As estruturas e as configurações tridimensionais da subunidade de diferentes classes de imunoglobulinas são bem conhecidas. "Fv de cadeia simples" ou fragmentos de anticorpo "scFv" compreendem os domínios de anticorpo VH e VL, em que esses domínios estão presentes em uma única cadeia polipeptídica. De preferência, o polipéptido Fv ainda compreende um ligando polipeptidico entre os domínios VH e VL que permite que o scFv forme a estrutura desejada para a ligação do antigénio. Para uma revisão sobre scFv, veja-se Pluckthun em The Pharmacology of Monoclonal Antibodies, vol. 113, Rosenburg e Moore eds., Springer-Verlag, Nova York, pp. 269-315 (1994) . 0 termo "diabodies" refere-se a pequenos fragmentos de anticorpo com dois locais de ligação de antigénio, cujos fragmentos compreendem um domínio variável da cadeia pesada (VH) conectado a um domínio variável da cadeia leve (VL) , na mesma cadeia polipeptídica (VH - VL) . Com a utilização de um ligando suficientemente curto para não permitir o emparelhamento entre os dois domínios na mesma cadeia, os domínios são forçados a parear com os domínios complementares de outra cadeia e criar dois locais de ligação de antigénio. Diabodies são descritos com mais pormenores, por exemplo, no documento EP 404.097; documento WO 93/11161; e Hollinger etal, Proc. Natl. Acad. Sei. USA, 90: 6.444-6.448 (1993) . O termo "anticorpo monoclonal", como aqui usado, refere-se a um anticorpo obtido a partir de uma população de anticorpos substancialmente homogéneos, ou seja, os anticorpos individuais que compõem a população são idênticos e/ou se ligam ao mesmo epítopo, exceto possíveis variantes que possam surgir durante a produção do anticorpo monoclonal, e essas variantes geralmente estão presentes em pequenas quantidades. Em contraste com preparações de anticorpos policlonais que tipicamente incluem diferentes anticorpos dirigidos contra diferentes determinantes (epítopos), cada anticorpo monoclonal é dirigido contra um único determinante no antigénio. Além de sua especificidade, os anticorpos monoclonais são vantajosos pelo fato de não serem contaminados por outras imunoglobulinas. O modificador "monoclonal" indica o caráter do anticorpo como sendo obtido a partir de uma população de anticorpos substancialmente homogénea, e não deve ser considerado como sendo necessária a produção do anticorpo pode qualquer método específico. Por exemplo, os anticorpos monoclonais a serem usados de acordo com a presente invenção podem ser feitos pelo método de hibridoma, descrito inicialmente por Kohler et al., Nature, 256: 495 (1975), ou podem ser feitos por métodos de ADN recombinante (veja-se, por exemplo, a Patente US N° 4.816.567). Os "anticorpos monoclonais" também podem ser isolados de bibliotecas de anticorpo de fago com a utilização de técnicas descritas em Clackson et al., Nature, 352: 624-628 (1991) e Marks et al., J. Moi Bioi, 222: 581-597 (1991), por exemplo.
Os anticorpos monoclonais nesta memória descritiva incluem especificamente anticorpos "quiméricos" (imunoglobulinas) nos quais uma porção da cadeia pesada e/ou leve é idêntica ou homóloga às sequências correspondentes em anticorpos derivados de uma espécie em particular, ou que pertencem a uma classe ou subclasse de anticorpo em particular, enquanto o restante da(s) cadeia(s) é idêntico ou homólogo às sequências correspondentes em anticorpos derivados de outra espécie, ou que pertencem a outra classe ou subclasse de anticorpo, além de fragmentos desses anticorpos, desde que exibam a atividade biológica desejada (Patente US N° 4.816.567; Morrison et al., Proc. Natl Acad. Sei. USA, 81: 6.851-6.855 (1984)). Os anticorpos quiméricos de interesse aqui usados incluem anticorpos "primatizados" que compreendem sequências de ligação de antigénio do domínio variável derivadas de um primata não humano (por exemplo, macacos do hemisfério oriental como, por exemplo, babuínos, rhesus ou macaco cinomolgo) e sequências da região constante humana (Patente US N°. 5.693.780).
Formas "humanizadas" de anticorpos não humanos (por exemplo, murinos) são anticorpos quiméricos que contêm uma sequência mínima derivada de uma imunoglobulina não humana. Em sua maior parte, anticorpos humanizados são imunoglobulinas humanas (anticorpo do recetor) nas quais resíduos de uma região hipervariável do recetor são substituídos por resíduos de uma região hipervariável de uma espécie não humana (anticorpo do dador) como, por exemplo, ratinho, rato, coelho ou primata não humano, que possuem a especificidade, afinidade e capacidade desejadas.
Em alguns casos, resíduos da região estrutural (FR) da imunoglobulina humana são substituídos por resíduos não humanos correspondentes. Além disso, anticorpos humanizados podem compreender resíduos que não são encontrados no anticorpo do recetor ou no anticorpo do dador. Essas modificações são feitas para refinar ainda mais o desempenho do anticorpo. Em geral, o anticorpo humanizado compreenderá substancialmente tudo de pelo menos um e, tipicamente, dois domínios variáveis, nos quais todas, ou substancialmente todas, as alças hipervariáveis correspondem àquelas de uma imunoglobulina não humana, e todos, ou substancialmente todos, os FRs são aqueles de uma sequência de imunoglobulina humana, exceto a(s) substituição(ões) de FR observada(s) acima. 0 anticorpo humanizado opcionalmente também compreenderá pelo menos uma porção de uma região constante de imunoglobulina, tipicamente aquela de uma imunoglobulina humana. Para mais pormenores, veja-se Jones et al., Nature 321: 522-525 (1986); Riechmann et al., Nature 332: 323-329 (1988); e
Presta, Curr. Op. Struct. Biol. 2: 593-596 (1992). 0 termo "região hipervariável", quando aqui usado, refere-se aos resíduos de aminoácidos de um anticorpo que são responsáveis pela ligação do antigénio. A região hipervariável compreende resíduos de aminoácidos de uma "região determinante de complementaridade" ou "CDR" (por exemplo, resíduos 24-34 (Ll), 50-56 (L2) e 89-97 (L3) no domínio variável da cadeia leve, e 31-35 (Hl), 50-65 (H2) e 95-102 (H3) no domínio variável da cadeia pesada; Rabat et al., Sequences ofProteins of Immunological Interest, 5a Ed. "Public Health Service, National Institutes of Health", Bethesda, MD. (1991)) e/ou os resíduos de uma "alça hipervariável" (por exemplo, resíduos 26-32 (Ll), 50-52 (L2) e 91-96 (L3) no domínio variável da cadeia leve, e 26-32 (Hl), 53-55 (H2) e 96-101 (H3) no domínio variável da cadeia pesada; Chothia e Lesk J. Mol. Biol. 196:901-917 (1987)). Resíduos "estruturais" ou "FR" são aqueles resíduos do domínio variável diferentes dos resíduos da região hipervariável aqui definidos.
Um "anticorpo nu" é um anticorpo (como definido no presente documento) que não está conjugado a uma molécula heteróloga como, por exemplo, uma porção citotóxica, polímero ou marcador radioativo.
Um anticorpo "isolado" é aquele que foi identificado e separado e/ou recuperado de um componente de seu ambiente natural. Componentes contaminantes de seu ambiente natural são materiais que poderiam interferir com usos diagnósticos ou terapêuticos para o anticorpo, e podem incluir enzimas, hormonas e outros solutos proteáceos ou não proteáceos. Em formas de realização preferidas, o anticorpo será purificado (1) até mais de 95 % em peso de anticorpo, como determinado pelo método de Lowry e, principalmente, mais de 99 % em peso, (2) até um grau suficiente para obter pelo menos 15 resíduos do terminal N ou sequência de aminoácidos interna pela utilização de um sequenciador giratório, ou (3) até a homogeneidade por SDS-PAGE sob condições redutoras ou não redutoras com a utilização de azul Coomassie ou, de preferência, coloração com prata. 0 anticorpo isolado inclui o anticorpo in situ dentro de células recombinantes, à medida que pelo menos um componente do ambiente natural do anticorpo não estará presente. Normalmente, no entanto, o anticorpo isolado será preparado por pelo menos uma etapa de purificação. 0 termo "dano articular" é usado em seu sentido mais amplo e refere-se ao dano ou destruição parcial ou completa de qualquer parte de uma ou mais articulações, incluindo o tecido conjuntivo e cartilagem, em que o dano inclui dano estrutural e/ou funcional de qualquer causa, e pode ou não causar dor articular/artralgia. Ele inclui, sem limitação, dano articular associada ou resultante de doença articular inflamatória, além de doença articular não inflamatória.
Essa dano pode ser causada por qualquer condição como, por exemplo, uma doença autoimune como lúpus (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico), artrite (por exemplo, artrite aguda e crónica, artrite reumatoide, incluindo artrite reumatoide de surgimento juvenil, artrite juvenil idiopática (JIA), ou AR juvenil (JRA), e estágios como sinovite reumatoide, gota ou artrite gotosa, artrite imunológica aguda, artrite inflamatória crónica, artrite degenerativa, artrite induzida por colagénio do tipo II, artrite infeciosa, artrite séptica, artrite de Lyme, artrite proliferativa, artrite psoriática, doença de Still, artrite vertebral, osteoartrite, artrite crónica progressiva, artrite deformante, poliartrite crónica primária, artrite reativa, artrite da menopausa, artrite por depleção de estrogénio e espondilite anquilosante/espondilite reumatoide), doença reumática autoimune diferente de AR, envolvimento sistémico significativo secundário a AR (incluindo, sem limitação, vasculite, fibrose pulmonar ou sindrome de Felty), sindrome de Sjõgren, especialmente secundária a esta sindrome, vasculite cutânea limitada secundária com AR, espondilo-artropatia seronegativa, doença de Lyme, doença inflamatória do intestino, esclerodermia, miopatia inflamatória, doença mista do tecido conjuntivo, qualquer sindrome sobreposta, bursite, tendinite, osteomielite, doenças infeciosas, incluindo influenza, rubéola, febre reumática, sindrome do vírus de Epstein-Barr, hepatite, caxumba, rubéola alemã e varicela, condromalacia patelar, colite colagenosa, distúrbios autoimunes associados a doenças do colagénio, inflamação articular, esforço incomum ou utilização excessivo, por exemplo, torções ou tensões, lesões que incluem fraturas, gota, especialmente encontradas no dedão do pé, além das causadas por distúrbios neurológicos, distúrbios hemofílicos (por exemplo, artropatia hemofílica), distúrbios musculares, distúrbios progressivos, distúrbios ósseos, distúrbios de cartilagens e distúrbios vasculares. Para as finalidades do presente documento, articulações são pontos de contato entre elementos de um esqueleto (de um vertebrado, por exemplo, um animal) com as partes que os circundam e apoiam, e incluem, sem limitação, por exemplo, quadris, articulações entre as vértebras da coluna, articulações entre a coluna e a pelve (articulações sacroiliacas), articulações onde os tendões e os ligamentos se fixam aos ossos, articulações entre as costelas e a coluna, ombros, joelhos, pés, cotovelos, mãos, dedos das mãos, tornozelos e dedos dos pés, mas especialmente articulações nas mãos e nos pés.
No presente documento, um "indivíduo" é um indivíduo humano, incluindo um paciente, elegível para tratamento, que apresenta ou apresentou um ou mais sinais, sintomas ou outros indicadores de dano articular, foi diagnosticado com dano articular, seja ele, por exemplo, recentemente diagnosticado ou previamente diagnosticado, e que agora apresenta uma recorrência ou recidiva, ou esteja em risco para o desenvolvimento de dano articular, qualquer que seja a causa. 0 indivíduo pode ter sido tratado previamente com anticorpo CD20 ou não. Um indivíduo elegível para o tratamento de dano articular pode opcionalmente ser identificado como aquele que foi rastreado, por exemplo, pelo sangue, quanto a níveis elevados de células CD20 infiltrantes, ou que foi rastreado com a utilização de um ensaio para detetar auto-anticorpos, em que a produção de auto-anticorpos é avaliada qualitativamente e, de preferência, quantitativamente. 0 indivíduo pode ser naive para um segundo medicamento usado quando o tratamento é iniciado, ou seja, ele não havia sido tratado previamente com, por exemplo, um agente imunossupressor como metotrexato na "linha de base" (ou seja, no momento antes da administração de uma primeira dose de anticorpo CD20 no método de tratamento aqui apresentado como, por exemplo, o dia de rastreio do indivíduo antes do tratamento ser iniciado). Esses indivíduos são considerados geralmente como sendo candidatos para o tratamento com este segundo medicamento.
No presente documento, o "tratamento" de um indivíduo refere-se ao tratamento tanto terapêutico quanto profilático ou a medidas preventivas. Aqueles que necessitam de tratamento incluem aqueles que já apresentam dano articular, bem como aqueles nos quais o dano articular ou o progresso de dano articular deve ser evitado. Dessa forma, o indivíduo pode ter sido diagnosticado como tendo o dano articular ou pode estar predisposto ou suscetível ao dano articular, ou pode ter dano articular limitada, com probabilidade de progredir na ausência de tratamento. 0 tratamento é bem-sucedido caso o dano articular seja aliviada ou cicatrizada, ou a progressão do dano articular ou estrutural seja interrompida ou tornada mais lenta, comparada com antes da administração. 0 tratamento bem-sucedido ainda inclui a prevenção completa ou parcial do desenvolvimento de dano articular. Para as finalidades do presente documento, tornar mais lenta ou reduzir o dano articular ou a progressão do dano articular é o mesmo que interromper, diminuir ou reverter o dano articular. "Melhora clínica" refere-se à prevenção do progresso adicional do dano articular ou qualquer melhora do dano articular em consequência do tratamento, como determinado por um teste diferente de um teste radiográfico. Dessa forma, a melhora clínica pode ser determinada, por exemplo, por avaliação do número de articulações sensíveis ou edemaciadas, pelo índice de Avaliação da Gravidade de Psoríase, uma avaliação clínica global do indivíduo, avaliação da velocidade de sedimentação de eritrócitos) ou avaliação da quantidade do nível de proteína C reativa.
Para as finalidades do presente documento, um indivíduo está em "remissão" se ele/ela não apresenta sintomas de dano articular ativa como, por exemplo, aquelas detetáveis pelos métodos aqui descritos, e não apresentou progressão do dano articular avaliada na linha de base ou em certo momento durante o tratamento. Aqueles que não estão em remissão incluem, por exemplo, aqueles que apresentam uma piora ou progressão do dano articular. Esses indivíduos que apresentam um retorno dos sintomas, incluindo dano articular ativa, são aqueles que possuem uma "recidiva" ou que tiveram uma "recorrência".
Um "sintoma" de dano articular é qualquer fenômeno mórbido ou afastamento do normal em termos de estrutura, função ou sensibilidade, apresentado pelo indivíduo e indicativo de dano articular como, por exemplo, aqueles observados acima, incluindo articulações sensíveis ou edemaciadas. A expressão "quantidade eficaz" refere-se a uma quantidade do anticorpo ou do antagonista que é eficaz para o tratamento de dano articular, incluindo uma quantidade que é eficaz na obtenção de uma redução do dano articular, quando comparada à linha de base antes da administração dessa quantidade, como determinado por exames radiográficos. Uma quantidade eficaz de outros medicamentos como, por exemplo, segundos medicamentos, é uma quantidade desse medicamento eficaz para tratar dano articular ou outros efeitos indesejáveis, incluindo efeitos secundários ou sintomas ou outras condições que acompanham o dano articular, incluindo uma doença ou distúrbio subjacente. "Classificação total de Sharp modificada" significa uma classificação obtida para avaliação de radiografias com a utilização do método de acordo com Sharp, modificado por Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983) . A avaliação primária será a alteração da classificação total de Sharp-Genant do rastreio. A classificação de Sharp-Genant combina uma classificação da erosão e uma classificação do estreitamento de espaço articular de ambas as mãos e ambos os pés. 0 dano articular é medido nesta classificação de teste pela alteração média da perda em relação à classificação na linha de base (quando o paciente é rastreado ou testado, antes da primeira administração do antagonista de CD20 do presente documento).
Como aqui usado, o termo "artrite reumatoide" refere-se a um estado de doença reconhecido que pode ser diagnosticado de acordo com os critérios revisados em 2000 da "American Rheumatoid Association" para a classificação de artrite reumatoide, ou quaisquer critérios similares. Os indicadores fisiológicos da AR incluem edema articular simétrico que é caraterístico, embora não seja invariável, na artrite reumatoide. O edema fusiforme das articulações interfalangianas proximais (PIP) das mãos, bem como as articulações metacarpofalangianas (MCP), punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e metatarsofalangianas (MTP) são comumente afetados, e o inchaço é facilmente detetado. A dor à movimentação passiva é o teste mais sensível para inflamação articular, e a inflamação e a deformidade estrutural frequentemente limitam a amplitude de movimento da articulação afetada. As alterações visíveis típicas incluem desvio ulnar dos dedos nas articulações MCP, hiperextensão ou hiperflexão das articulações MCP e PIP, contraturas em flexão dos cotovelos e subluxação dos ossos do carpo e dos dedos dos pés. O indivíduo com artrite reumatoide pode ser resistente aos DMARDs, à medida que os DMARDs não são eficazes ou totalmente eficazes no tratamento dos sintomas. Além disso, os candidatos à terapêutica de acordo com esta invenção incluem aqueles que apresentaram uma resposta inadequada ao tratamento prévio ou atual com inibidores do TNF como, por exemplo, etanercept, infliximab e/ou adalimumab, em consequência de toxicidade ou eficácia inadequada (por exemplo, etanercept por 3 meses a 25 mg duas vezes por semana ou pelo menos 4 infusões de infliximab a 3 mg/kg). Um paciente com "artrite reumatoide ativa" significa um paciente com sintomas ativos e não latentes de artrite reumatoide. Indivíduos com "artrite reumatoide ativa inicial" são aqueles indivíduos com artrite reumatoide ativa diagnosticados há pelo menos 8 semanas, mas há não mais de quatro anos, de acordo com os critérios revisados em 1987 da ACR para a classificação de AR. A artrite psoriática (APs) é uma doença articular inflamatória caraterizada por reabsorção óssea intensa. Como também será aqui descrito, amostras de sangue de pacientes com APs, particularmente aqueles com erosões ósseas nas radiografias simples, exibem um aumento acentuado dos precursores de osteoclastos (OCP), quando comparados com controlos saudáveis. 0 termo "exposição ao anticorpo" refere-se ao contato ou exposição ao anticorpo do presente documento, numa ou mais doses administradas ao longo de um período de tempo de cerca de 1 dia a cerca de 5 semanas. As doses podem ser dadas de uma vez ou em intervalos de tempo fixos ou irregulares ao longo desse período de exposição como, por exemplo, uma dose por semana por quatro semanas, ou duas doses separadas por um intervalo de tempo de cerca de 13-17 dias. As exposições ao anticorpo iniciais e tardias são separadas no tempo uma da outra como descrito no presente documento em pormenores.
Uma exposição que não é administrada ou proporcionada até certo tempo "a partir da exposição inicial" ou a partir de qualquer exposição prévia significa que o tempo até a segunda exposição ou última exposição é medido a partir do momento em que foi administrada qualquer uma das doses a partir da exposição prévia, caso mais de uma dose tenha sido administrada naquela exposição. Por exemplo, quando são administradas duas doses numa exposição inicial, a segunda exposição não é dada até pelo menos cerca de 16-54 semanas, medido a partir do momento de a primeira ou segunda dose ter sido administrada dentro daquela exposição prévia. Da mesma forma, quando são administradas três doses, a segunda exposição pode ser medida a partir do momento da primeira, segunda ou terceira dose dentro da exposição prévia. De preferência, "a partir da exposição inicial" ou a partir de qualquer descrição prévia é medida a partir do momento da primeira dose. 0 termo "agente imunossupressor", como aqui usado para terapêutica acessória, refere-se às substâncias que atuam para suprimir ou mascarar o sistema imunológico do mamífero aqui tratado. Isso incluiria substâncias que suprimem a produção de citocina, regulam negativamente ou suprimem a expressão de autoantigénios, ou mascaram os antigénios de MHC. Exemplos desses agentes incluem pirimidinas 2-amino-6-aril-5-substituídas (veja-se a Patente US N° 4.665.077); fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs); ganciclovir, tacrolimus, glucocorticoides como cortisol ou aldosterona, agentes anti-inflamatórios como, por exemplo, um inibidor da ciclooxigenase, um inibidor da 5-lipoxigenase ou um antagonista do recetor de leucotrieno; antagonistas de purina como, por exemplo, azatioprina ou micofenolato mofetil (MMF); agentes alquilantes como, por exemplo, ciclofosfamida; bromocriptina; danazol; dapsona; glutaraldeído (que mascara os antigénios de MHC, como descrito na Patente US N° 4.120.649); anticorpos anti-idiotípicos para antigénios de MHC e fragmentos de MHC; ciclosporina A; esteroides, tais como corticosteroides ou glucocorticoides ou análogos de glucocorticoide, por exemplo, prednisona, metilprednisolona, incluindo sucinato sódico de metilprednisolona SOLU-MEDROL®, e dexametasona; inibidores da di-hidrofolato redutase como, por exemplo, metotrexato (oral ou subcutâneo); agentes antimaláricos como, por exemplo, cloroquina e hidroxicloroquina; sulfasalazina; leflunomida; antagonistas de citocina como, por exemplo, anticorpos contra citocina ou anticorpos contra o recetor de citocina, incluindo anticorpos anti-interferão-alfa, -beta, ou -gama, anticorpos anti-fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (infliximab (REMICADE®) ou adalimumab), imunoadesina anti-TNF-alfa (etanercept), anticorpos anti-TNF-beta, anticorpos anti-interleucina-2 (IL-2) e anticorpos anti-IL-2 recetor e anticorpos e antagonistas do recetor de anti-interleucina-6 (IL-6); anticorpos anti-LFA-1, incluindo anticorpos anti-CDlla e anti-CD18; anticorpos anti-L3T4; globulina heteróloga anti-linfócito; anticorpos pan-T, de preferência, pan-T anti-CD3 ou anti-CD4/CD4a; péptido solúvel contendo um domínio de ligação de LFA-3 (documento WO 90/08187 publicada em 7/26/90); estreptoquinase; fator de transformação de crescimento-beta (TGF-beta); estreptodornase; ARN ou ADN do hospedeiro; FK506; RS-61443; clorambucil; desoxiespergualina; rapamicina; recetor de célula T (Cohén et al., Patente US N° 5.114.721); fragmentos de recetor de célula T (Offner et al., Science, 251: 430-432 (1991); documento WO 90/11294; laneway, Nature, 341: 482 (1989); e documento WO 91/01133); antagonistas de BAFF como, por exemplo, anticorpos contra BAFF e anticorpos contra BR3 e antagonistas de zTNF4 (para uma revisão, veja-se Mackay e Mackay, Trends Immunol., 23: 113-5 (2002)); agentes biológicos que interferem com os sinais de células T auxiliares, por exemplo, recetor anti-CD40 ou ligando anti-CD40 (CD154), incluindo anticorpos de bloqueio para o ligando CD40-CD40 (por exemplo, Durie et al., Science, 261: 1.328-30 (1993); Mohan et al., J. Immunol., 154: 1.470-80 (1995)) e CTLA4-Ig (Finck et al., Science, 265: 1.225-7 (1994)); e anticorpos contra o recetor de célula T (EP 340,109) como, por exemplo, T10B9. Alguns agentes imunossupressores aqui apresentados também são DMARDs, por exemplo, metotrexato. Exemplos de agentes imunossupressores preferidos no presente documento incluem ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina, leflunomida, MMF ou metotrexato. 0 termo "citocina" é um termo genérico para proteínas libertadas por uma população de células que atuam em outra célula como mediadores intercelulares. Exemplos de citocinas são linfocinas, monocinas; interleucinas (ILs) como, por exemplo, IL-1, IL-Ια, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-11, IL-12, IL-15, incluindo PROLEUKIN® rIL-2; um fator de necrose tumoral como, por exemplo, TNF-α ou TNF-β; e outros fatores polipeptidicos, incluindo LIF e ligando de kit (KL) . Como aqui usado, o termo "citocina" inclui proteínas de fontes naturais ou de cultura de células recombinantes e equivalentes biologicamente ativas das citocinas de sequência nativa, incluindo entidades de pequena molécula produzidas sinteticamente e derivados e sais farmaceuticamente aceitáveis destas. Uma "antagonista de citocina" é uma molécula que inibe ou antagoniza essas citocinas por qualquer mecanismo, incluindo, por exemplo, anticorpos para a citocina, anticorpos para o recetor de citocina e imunoadesinas. 0 termo "hormona" refere-se às hormonas polipeptídicas, que são geralmente segregados por órgãos glandulares com duetos. Estão incluídos entre as hormonas, por exemplo, hormonas do crescimento como, por exemplo, a hormona do crescimento humano, hormona do crescimento humano N-metionilo e hormona do crescimento bovino; hormona da paratireoide; tiroxina; insulina; pró-insulina; relaxina; estradiol; terapêutica de reposição hormonal; androgénios, tais como calusterona, propionato de dromostanolona, epitiostanol, mepitiostano ou testolactona; pró-relaxina; hormonas de glicoproteínas, tais como hormona estimulante de folículos (FSH), hormona estimulante da tireoide (TSH) e hormona luteinizante (LH) ; prolactina, lactogénio placentário, péptido associado à gonadotropina de ratinho, hormona de liberação de gonadotropina; inibina; activina; substância inibidora de muller; e trombopoietina. Como aqui usado, o termo hormona inclui proteínas de fontes naturais ou de cultura de células recombinantes e equivalentes biologicamente ativos da hormona de sequência nativa, incluindo entidades de pequena molécula produzidas sinteticamente e derivados e sais farmaceuticamente aceitáveis destas. 0 termo "fator de crescimento" refere-se às proteínas que promovem o crescimento, e incluem, por exemplo, fator de crescimento hepático; fator de crescimento de fibroblastos; fator de crescimento vascular endotelial; fatores de crescimento de nervos, tais como NGF-β; fator de crescimento derivado de plaquetas; fatores de transformação de crescimento (TGFs) como, por exemplo, TGF-α e TGF-β; fator de crescimento I e II do tipo insulina; eritropoietina (EPO); fatores de indução óssea; interferões como, por exemplo, interf erão-α, -β e -γ, e fatores de estimulação de colonias (CSFs), tais como CSF de macrófagos (M-CSF); CSF de granulócitosmacrófagos (GM-CSF); e CSF de granulócitos (G-CSF). Como aqui usado, o termo "fator de crescimento" inclui proteínas de fontes naturais ou de cultura de células recombinantes e equivalentes biologicamente ativos do fator de crescimento de sequência nativa, incluindo entidades de pequena molécula produzidas sinteticamente e derivados e sais farmaceuticamente aceitáveis destas. 0 termo "integrina" refere-se a uma proteína recetora que permite que as células se liguem e respondam à matriz extracelular, e está envolvido em diversas funções celulares, tais como cicatrização de feridas, diferenciação celular, orientação de células tumorais e apoptose. Eles são parte de uma grande família de recetores da adesão celular que está envolvida nas interações célula-matriz extracelular e célula-célula. Integrinas funcionais consistem em duas subunidades de glicoproteína transmembrana, denominadas alfa e beta, que são ligadas de forma não covalente. Todas as subunidades alfa compartilham alguma homologia entre si, assim como o fazem as subunidades beta. Os recetores sempre contêm uma cadeia alfa e uma cadeia beta. Exemplos incluem Alfa6betal, Alfa3betal, Alfa7betal, LFA-1 etc. Como aqui usado, o termo "integrina" inclui proteínas de fontes naturais ou de cultura de células recombinantes e equivalentes biologicamente ativos da integrina de sequência nativa, incluindo entidades de pequena molécula produzidas sinteticamente e derivados e sais farmaceuticamente aceitáveis destes.
Para as finalidades do presente documento, "fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)" refere-se a uma molécula de TNF-alfa humano que compreende a sequência de aminoácidos descrita em Pennica et al., Nature, 312: 721 (1984) ou Aggarwal et al., JBC, 260: 2.345 (1985). Um "inibidor de TNF-alfa" é um agente que inibe, em alguma extensão, uma função biológica de TNF-alfa, geralmente através da ligação a TNF-alfa e neutralização de sua atividade. Exemplos de inibidores do TNF especificamente contemplados pela invenção são etanercept (ENBREL®), infliximab (REMICADE®) e adalimumab (HUMIRA™).
Exemplos de "fármacos antirreumáticos modificadores da doença" ou "DMARDs" incluem hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, etanercept, infliximab (mais metotrexato oral e subcutâneo), azatioprina, D-penicilamina, sais de ouro (oral), sais de ouro (intramuscular), minociclina, ciclosporinas, incluindo ciclosporinas A e ciclosporinas tópicas, proteína estafilocócica A (Goodyear e Silverman, J. Exp. Med., 197, (9), p. 1.125-39 (2003)), incluindo sais e derivados destes etc. Um DMARD preferido nesta invenção é metotrexato.
Exemplos de "fármacos anti-inflamatórios não esteroides" ou "AINEs" incluem aspirina, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno, indometacina, sulindac, tolmetin, fenilbutazona, diclofenaco, cetoprofeno, benorilato, ácido mefenámico, metotrexato, fenbufeno, azapropazona; inibidores da COX-2 como, por exemplo, celecoxib (CELEBREX®; 4- (5-(4- metilfenil)-3-(trifluormetil)-1 H-pirazol-1 il)benzenossulfonamida, valdecoxib (BEXTRA®), meloxicam (MOBIC®), GR 253035 (Glaxo Wellcome) ; e MK966 (Merck Sharp & Dohme), incluindo sais e derivados destes etc. De preferência, eles são aspirina, naproxeno, ibuprofeno, indometacina ou tolmetina.
Exemplos de "antagonistas ou anticorpos de integrina" nesta invenção incluem um anticorpo de LFA-1, por exemplo, efalizumab (RAPTIVA®), disponível comercialmente por Genentech, ou um anticorpo contra integrina alfa 4 como, por exemplo, natalizumab (ANTEGREN®), disponível por Biogen, ou derivados da fenilalanina diazacíclica (documento WO 2003/89410), derivados de fenilalanina (documento WO 2003/70709, documento WO 2002/28830, documento WO 2002/16329 e documento WO 2003/53926), derivados do ácido fenilpropiónico (documento WO 2003/10135), derivados de enamina (documento WO 2001/79173), derivados do ácido propanoico (documento WO 2000/37444), derivados do ácido alcanoico (documento WO 2000/32575), derivados de fenilo substituído (Patentes US Nos 6.677.339 e 6.348.463), derivados de amina aromática (Patente US N° 6.369.229), polipéptidos do domínio de desintegrina ADAM (US2002/0042368), anticorpos para integrina alfa-beta3 (EP 633945), derivados do aminoácido bicíclico com ponte aza (documento WO 2002/02556) etc. "Corticosteroide" refere-se a qualquer uma das várias substâncias sintéticas ou de ocorrência natural com a estrutura química geral de esteroides que mimetizam ou aumentam os efeitos dos corticosteroides de ocorrência natural. Exemplos de corticosteroides sintéticos incluem prednisona, prednisolona (incluindo metilprednisolona como, por exemplo, sucinato sódico de metilprednisolona SOLUMEDROL®), dexametasona ou dexametasona triancinolona, hidrocortisona e betametasona. Os corticosteroides preferidos nesta invenção são prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona ou dexametasona.
Os termos "BAFF", "polipéptido BAFF", "TALL-1" ou "polipéptido TALL-1" e "BLyS", quando usados nesta invenção, englobam "polipéptidos BAFF de sequência nativa" e "variantes de BAFF". "BAFF" é uma designação dada àqueles polipéptidos que possuem qualquer uma das sequências de aminoácidos mostradas a seguir:
Sequência de BAFF humano (SEQ. ID. N°: 16):
I MPDSTEREQSRLTSCUCKi^BMSl.KJECVSÍLPRKBSPSVMSKDGKLLAATLLLAl.LSCC 61
LTWSFYQVAÁLQGDLASLRAELQGHHAEÍCLPAGAGAPKAGLEEAPAVTAGLIOFEPPAP 121 GEGNSSQNSRKKEAVQOFEETVTQDCLQLIADSElFnQKGSYTFVPWLLSFKRGSALEE 181 mGCILVKETGYFFlYGQVLYTDKTYAlViGHIJQRKKVmTGDELSLVTLFRaQhIMPETL
241 FNNSCYSAG^UCLEEGDILQLAIPEENAQISSEJDGDVTEFGALKLL
Sequência de BAFF de ratinho (SEQ. ID. N°: 17): 1 MDBSAKTLPPFCLCFCSEKGEDlvlKVGYBPrrPQKBEGAWFGlCRIKjRLLAATLLtALLSS 61
SFTAMSLYQLAALQADLMNlltMELQSYRGSATPAAAGAPELTAGVKLLTPAAPRPHNSSR 121 GlMmAFQGPEFrEQmmSATFAPCLPGCMÍSQHDDHGMNLBMiqDCLQLlADSDTP 181 TffiKGTYTRVPWLLSFKRCSNALEEm^íKmTlQTGYFFÍYSQVLYTDPIFAJVíGHtdQRKlC 241 t'HVFGDELSi.VTLFRCIQNMFK.TLPNNSCYSAGIARLEEGDEIGLAIPE.EHAQISRKGDD 301TFFGALKLL e homólogos e fragmentos e variantes destes que possuam a atividade biológica do BAFF nativo. Uma atividade biológica de BAFF pode ser selecionada do grupo que consiste em: promoção da sobrevida de células B, promoção da maturação de células B e ligação a BR3. As variantes de BAFF terão, de preferência, pelo menos 80 % ou qualquer número inteiro sucessivo até 100 %, incluindo, mais preferivelmente, pelo menos 90 %, e, ainda mais preferivelmente, pelo menos 95 % de identidade de sequências de aminoácidos com uma sequência nativa de um polipéptido BAFF.
Um polipéptido BAFF "de sequência nativa" compreende um polipéptido que possui a mesma sequência de aminoácidos que o polipéptido BAFF correspondente derivado da natureza. Por exemplo, BAFF existe numa forma solúvel após clivagem pela superfície celular por proteases do tipo furina. Esses polipéptidos BAFF de sequência nativa podem ser isolados da natureza ou podem ser produzidos por meios recombinantes e/ou sintéticos. 0 termo "polipéptido BAFF de sequência nativa" ou "BAFF nativo" engloba especificamente formas de ocorrência natural truncadas ou segregadas (por exemplo, uma sequência do domínio extracelular), formas variantes de ocorrência natural (por exemplo, formas unidas alternativamente), e variantes alélicas de ocorrência natural do polipéptido. 0 termo "BAFF" inclui aqueles polipéptidos descritos em Shu et al., J. Leukocyte Biol., 65: 680 (1999); N° de Acesso no GenBank AF136293; documento WO 1998/18921, publicada em 7 de maio de 1998; E.P. 869,180, publicada em 7 de Outubro de 1998; documento WO 1998/27114, publicada em 25 de Junho de 1998; documento WO 1999/12964, publicada em 18 de Março de 1999; documento WO 1999/33980, publicada em 8 de Julho de 1999; Moore et al., Science, 285: 260-263 (1999); Schneider et al., J. Exp. Med., 189: 1.747-1.756 (1999) e Mukhopadhyay et al., J. Biol. Chem., 274: 15.978-15.981 (1999).
O termo "antagonista de BAFF", como utilizado nesta invenção, é usado no sentido mais amplo, e inclui qualquer molécula que (1) se ligue a um polipéptido BAFF de sequência nativa ou se ligue a uma sequência nativa de BR3 para bloquear parcial ou totalmente a interação de BR3 com o polipéptido BAFF, e (2) bloqueie, iniba ou neutralize parcial ou totalmente a atividade de BAFF de sequência nativa. Numa forma de realização preferida, o recetor de BAFF a ser bloqueado é o recetor BR3. A atividade de BAFF nativo promove, dentre outras coisas, a sobrevida de células B e/ou a maturação de células B. Numa forma de realização, a inibição, o bloqueio ou a neutralização da atividade de BAFF resulta numa redução no número de células B. Um antagonista de BAFF de acordo com esta invenção bloqueará, inibirá ou neutralizará, parcial ou totalmente, uma ou mais atividades biológicas de um polipéptido BAFF, in vitro e/ou in vivo. Numa forma de realização, um BAFF biologicamente ativo potencializa qualquer um ou uma combinação dos seguintes eventos in vitro e/ou in vivo: um aumento da sobrevida de células B, um aumento do nível de IgG e/ou IgM, um aumento dos números de células plasmáticas e processamento de NF-Kb2/100 em p52 NF-Kb em células B esplénicas (por exemplo, Batten et al., J. Exp. Med. 192:1.453-1.465 (2000); Moore et al., Science 285: 260-263 (1999); Kayagaki et al., Immunity 17: 515- 524 (2002)).
Como mencionado anteriormente, um antagonista de BAFF pode funcionar de forma direta ou indireta para bloquear, inibir ou neutralizar, parcial ou totalmente, a sinalização de BAFF, in vitro ou in vivo. Por exemplo, o antagonista de BAFF pode se ligar diretamente ao BAFF. Por exemplo, anticorpos para BAFF que se ligam dentro de uma região de BAFF humano que compreende os resíduos 162-275 e/ou um resíduo vizinho ao resíduo selecionado a partir do grupo que consiste em 162, 163, 206, 211, 231, 233, 264 e 265 de BAFF humano de tal forma que o anticorpo impede estericamente a ligação de BAFF a BR3 são contemplados, em que esses números de resíduo referem-se ao SEQ. ID. N°: 16. Em outro exemplo, um ligando direto é um polipéptido que compreende qualquer porção de um recetor de BAFF que se liga a BAFF como, por exemplo, um domínio extracelular de um recetor de BAFF, ou fragmentos e variantes deste que se ligam ao BAFF nativo. Em outro exemplo, antagonistas de BAFF incluem os polipéptidos que possuem uma sequência de um polipéptido que compreende a sequência de Fórmula I: Xi- C-X3-D-X5-L-X7-X8-X9-X10-X11-X12-C-X14-X15-X16-X17 (Fórmula I) (SEQ. ID. N° : 18) em que X1(, X3, X5, X7, X8, Xg, Χίο, X11, X12, X14, X15 e X17 são qualquer aminoácido, exceto cisteína; e em que Χίε é um aminoácido selecionado a partir do grupo que consiste em L, F, I e V; e em que o polipéptido não compreende uma cisteína dentro do terminal N de sete resíduos de aminoácidos até o C da cisteína mais ao terminal N e terminal C até o C da cisteína mais ao terminal C de Fórmula I.
Numa forma de realização, um polipéptido que compreende a sequência de Fórmula I tem os dois Cs unidos por pontes de dissulfeto; X5LX7X8 formando a conformação de uma estrutura de giro beta do tipo I, com o centro do giro entre L e X7; e tem um ângulo positivo para o ângulo diédrico phi de X8. Numa forma de realização, X10 é selecionado a partir do grupo que consiste em W, F, V, L, I, Y, M e um aminoácido apoiar. Em outra forma de realização, Xi0 é W. Em outra forma de realização, X3 é um aminoácido selecionado a partir do grupo que consiste em M, V, L, I, Y, F, W e um aminoácido apoiar. Em outra forma de realização, X5 é selecionado a partir do grupo que consiste em V, L, P, S, I, A e R. Em outra forma de realização, X7 é selecionado a partir do grupo que consiste em V, T, I e L. Em outra forma de realização, X8 é selecionado a partir do grupo que consiste em R, K, G, N, H e um D-aminoácido. Em outra forma de realização, X9 é selecionado a partir do grupo que consiste em Η, K, A, R e Q. Em outra forma de realização, Xn é I ou V. Em outra forma de realização, Xi2 é selecionado a partir do grupo que consiste em P, A, D, E e S. Em outra forma de realização, X36 é L. Numa forma de realização especifica, a sequência de Fórmula I é uma sequência selecionada do grupo que consiste em
ECFDLLVRAWVPCSVLK (SEQ. ID. N°: 19), ECFDLLVRHWVPCGLLR
(SEQ. ID. N° : 20), ECFDLLVRRWVPCEMLG (SEQ. ID. N° : 21), ECFDLLVRSWVPCHMLR (SEQ. ID. N°: 22), ECFDLLVRHWVACGLLR (SEQ. ID. N° : 23), e QCFDRLNAWVPCSVLK (SEQ. ID. N° : 24).
Numa forma de realização preferida, o antagonista de BAFF compreende qualquer uma das sequências de aminoácidos selecionadas do grupo que consiste na SEQ. ID. N°: 19, 20, 21, 22 e 23.
Ainda em outro exemplo, os antagonistas de BAFF incluem os polipéptidos que possuem uma sequência de um polipéptido que compreende a sequência de Fórmula II: X3-C-X3-D-X5-L-V-X8-X9-W-V-P-C-X14-X15-L-X17 (Fórmula II) (SEQ. ID. N° : 25) em que Xi, X3, X5, X8, X9, X14, X 15 e X17 são qualquer aminoácido, exceto cisteina; e em que o polipéptido não compreende uma cisteina dentro do terminal N de sete resíduos de aminoácidos até o C da cisteina mais ao terminal N e terminal C até o C da cisteina mais ao terminal C de Fórmula II.
Numa forma de realização, um polipéptido que compreende a sequência de Fórmula II tem uma ligação de dissulfeto entre os dois Cs e tem a conformação de X5LX7X8 formando uma estrutura de giro beta do tipo I com o centro do giro entre L e X7; e tem um ângulo positivo para o ângulo diédrico phi de X8. Em outra forma de realização de Fórmula II, X3 é um aminoácido selecionado a partir do grupo que consiste em M, A, V, L, I, Y, F, W e um aminoácido apoiar. Em outra forma de realização de Fórmula II, X5 é selecionado a partir do grupo que consiste em V, L, P, S, I, A e R. Em outra forma de realização de Fórmula II, X8 é selecionado a partir do grupo que consiste em R, K, G, N, H e D-aminoácido. Em outra forma de realização de Fórmula II, X9 é selecionado a partir do grupo que consiste em Η, K, A, R e Q.
Numa forma de realização adicional, o recetor de BAFF do qual o domínio extracelular ou fragmento de ligação de BAFF ou variante de ligação de BAFF deste é derivado é TACI, BR3 ou BCMA. Alternativamente, o antagonista de BAFF pode se ligar a um domínio extracelular de uma BR3 de sequência nativa em sua região de ligação de BAFF para bloquear, inibir ou neutralizar, parcial ou totalmente, BAFF ligação a BR3 in vitro, in situ, ou in vivo. Por exemplo, esse antagonista indireto é um anticorpo anti-BR3 que se liga a uma região de BR3 que compreende os resíduos 23-38 de BR3 humano, como definido abaixo (SEQ. ID. N°: 26) ou uma região vizinha daqueles resíduos, de tal forma que a ligação de BR3 humano ao BAFF é estericamente impedida.
Em algumas formas de realização, um antagonista de BAFF de acordo com esta invenção inclui anticorpos para BAFF e imunoadesinas que compreendem um domínio extracelular de um recetor de BAFF, ou fragmentos e variantes deste que se ligam ao BAFF nativo. Numa forma de realização adicional, o recetor de BAFF do qual o domínio extracelular ou fragmento de ligação de BAFF ou variante de ligação de BAFF deste é derivado é TACI, BR3 ou BCMA. Ainda em outra forma de realização, a imunoadesina compreende uma sequência de aminoácidos daquelas de Fórmula I ou Fórmula II, como apresentado acima, incluindo uma sequência de aminoácidos selecionada de qualquer uma do grupo que consiste nas SEQ. ID. Nos: 19, 20, 21, 22, 23 e 24.
De acordo com uma forma de realização, o antagonista de BAFF se liga a um polipéptido BAFF ou a um polipéptido BR3 com uma afinidade de ligação de 100 nM ou menos. De acordo com outra forma de realização, o antagonista de BAFF se liga a um polipéptido BAFF ou a um polipéptido BR3 com uma afinidade de ligação de 10 nM ou menos. De acordo ainda com outra forma de realização, o antagonista de BAFF se liga a um polipéptido BAFF ou a um polipéptido BR3 com uma afinidade de ligação de 1 nM ou menos.
Os termos "BR3", "polipéptido BR3" ou "recetor BR3", quando usados nesta invenção, englobam "polipéptidos BR3 de sequência nativa" e "variantes de BR3" (que serão aqui definidos posteriormente). "BR3" é uma designação dada àqueles polipéptidos que compreendem a seguinte sequência de aminoácidos e homólogos desta, e variantes ou fragmentos desta que se ligam ao BAFF nativo:
Sequência de BR3 humano (SEQ. ID. N°: 26):
l MIOlGFMmíSmíAPAPITCWÁECFDÍXVRHCVACGLIRTPSEPKPAGASSPAPRTAJLQPQ 61 esvoagageaaiplpgllfoapallglalvlalvlvglvswrrsqrrlrgassaeafdgd
121 KDAPEPLDK\TILSFGTSDATAPAWPPPGEDFGTrPPGHSWVPATELGSTSLVTTKTAG 181 FEQQ,
Os polipéptidos BR3 da invenção podem ser isolados de várias fontes, por exemplo, de vários tipos de tecidos humanos ou de outra fonte, ou preparados por métodos recombinantes e/ou sintéticos. 0 termo "BR3" inclui o polipéptidos BR3 descrito no documento WO 2002/24909 e documento WO 2003/14294.
Um polipéptido BR3 "de sequência nativa" ou "BR3 nativo" compreende um polipéptido que possui a mesma sequência de aminoácidos que o polipéptido BR3 correspondente derivado da natureza. Esses polipéptidos BR3 de sequência nativa podem ser isolados da natureza ou podem ser produzidos por meios recombinantes e/ou sintéticos. O termo "polipéptido BR3 de sequência nativa" engloba especificamente formas de ocorrência natural truncadas, solúveis ou segregadas (por exemplo, uma sequência do domínio extracelular), formas variantes de ocorrência natural (por exemplo, formas unidas alternativamente) e variantes alélicas de ocorrência natural do polipéptido. Os polipéptidos BR3 da invenção incluem o polipéptido BR3 que compreende ou consiste na sequência de resíduos de aminoácidos contíguos 1 a 184 de um BR3 humano (SEQ. ID. N° : 26) .
Um "domínio extracelular" de BR3 ou "ECD" refere-se a uma forma do polipéptido BR3 que é essencialmente livre dos domínios transmembrana e citoplasmáticos. As formas de ECD de BR3 incluem um polipéptido que compreende qualquer uma das sequências de aminoácidos selecionadas do grupo que consiste nos aminoácidos 1-77, 2-62, 2-71, 1-61, 7-71, 23- 38 e 2-63 de BR3 humano. A invenção contempla antagonistas de BAFF que são polipéptidos que compreendem qualquer uma das formas de ECD de BR3 humano e variantes e fragmentos destes citados acima que se ligam a um BAFF nativo.
Mini-BR3 é uma região central de 26 resíduos do domínio de ligação de BAFF de BR3, ou seja, a sequência de aminoácidos: TPCVPAECFD LLVRHCVACG LLRTPR (SEQ. ID. N° : 27) . 0 termo "variante de BR3" significa um polipéptido BR3 que possui pelo menos cerca de 80 % de identidade de sequências de aminoácidos com a sequência de aminoácidos de um BR3 de sequência nativa, de comprimento total, ou ECD de BR3, e se liga a um polipéptido BAFF de sequência nativa. Opcionalmente, a variante de BR3 inclui um domínio único rico em cisteína. Tais polipéptidos de variante de BR3 incluem, por exemplo, polipéptidos BR3 em que um ou mais resíduos de aminoácidos são adicionados, ou eliminados, no término N e/ou C, bem como dentro de um ou mais domínios internos, da sequência de aminoácidos de comprimento total. Fragmentos do ECD de BR3 que se ligam a um polipéptido BAFF de sequência nativa também são contemplados. De acordo com uma forma de realização, um polipéptido de variante de BR3 terá pelo menos cerca de 80 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 81 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 82 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 83 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 84 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 85 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 86 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 87 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 88 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 89 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 90 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 91 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 92 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 93 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 94 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 95 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 96 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 97 % de identidade de sequências de aminoácidos, pelo menos cerca de 98 % de identidade de sequências de aminoácidos ou pelo menos cerca de 99 % de identidade de sequências de aminoácidos com um polipéptido BR3 humano ou um fragmento especificado deste (por exemplo, ECD). Os polipéptidos de variante de BR3 não englobam a sequência nativa do polipéptido BR3. De acordo com outra forma de realização, os polipéptidos de variante de BR3 possuem comprimento de pelo menos cerca de 10 aminoácidos, comprimento de pelo menos cerca de 20 aminoácidos, comprimento de pelo menos cerca de 30 aminoácidos, comprimento de pelo menos cerca de 40 aminoácidos, comprimento de pelo menos cerca de 50 aminoácidos, comprimento de pelo menos cerca de 60 aminoácidos ou comprimento de pelo menos cerca de 70 aminoácidos.
Numa forma de realização preferida, os antagonistas de BAFF aqui apresentados são imunoadesinas que compreendem uma porção de BR3, TACI ou BCMA que se liga a BAFF, ou variantes destes que se ligam a BAFF. Em outras formas de realização, o antagonista de BAFF é um anticorpo para BAFF. Um "anticorpo para BAFF" é um anticorpo que se liga a BAFF e, de preferência, se liga a BAFF dentro de uma região do BAFF humano que compreende os resíduos 162-275 da sequência de BAFF humano aqui descrita sob a definição de "BAFF" (SEQ. ID. N°: 16). Em outra forma de realização, o antagonista de BAFF é um anticorpo para BR3. Um "anticorpo para BR3" é um anticorpo que se liga a BR3, e é, de preferência, um que se liga a BR3 dentro de uma região de BR3 humano que compreende os 23-38 da sequência de BR3 humano aqui descrita sob a definição de "BR3" (SEQ. ID. N°: 26). Em geral, as posições de aminoácidos de BAFF humano e de BR3 humano aqui citadas estão de acordo com a numeração de sequências sob BAFF humano e BR3 humano, SEQ. ID. Nos: 16 e 26, respetivamente, aqui descritas sob as definições de "BAFF" e de "BR3".
Outros exemplos de polipéptidos de ligação de BAFF ou anticorpos para BAFF podem ser encontrados, por exemplo, no documento WO 2002/092620, documento WO 2003/014294, Gordon et al., Biochemistry 42(20): 5.977- 5.983 (2003), Kelley et al.f J. Biol. Chem. 279 (16): 16.727-16.735 (2004), documento WO 1998/18921, documento WO 2001/12812, documento WO 2000/68378 e documento WO 2000/40716.
Uma "bula" é usada para se referir às instruções normalmente incluídas em embalagens comerciais de produtos terapêuticos, que contêm informações sobre as indicações, utilização, dosagem, administração, contraindicações, outros produtos terapêuticos a serem combinados com o produto embalado e/ou avisos em relação ao utilização desses produtos terapêuticos etc.
Um "medicamento" é um fármaco ativo para tratar o dano articular ou seus sintomas ou efeitos secundários. II. Terapêutica
Revela-se no presente documento um método de tratamento de dano articular num indivíduo, por exemplo, um paciente, que compreende administrar um antagonista, de preferência, um anticorpo, que se liga a um marcador de superfície das células B (mais preferivelmente um anticorpo CD20) ao indivíduo, e a avaliação por teste radiográfico (raios X) de se o indivíduo apresentou uma redução do dano articular com o tratamento.
Também se revela um método para o tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar um antagonista que se liga a um marcador de superfície das células B ao indivíduo, e aplicar no indivíduo, pelo menos cerca de um mês após a administração, de um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de antagonista administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular, indicando que o indivíduo foi tratado com sucesso do dano articular.
Também se revela um método para o tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar um anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B ao indivíduo, e aplicar no indivíduo, pelo menos cerca de um mês após a administração, de um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de anticorpo administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular, indicando que o indivíduo foi tratado com sucesso do dano articular.
Revela-se ainda um método para o tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar um anticorpo CD20 ao indivíduo, e aplicar no indivíduo, pelo menos cerca de um mês após a administração, de um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de anticorpo CD20 administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular, indicando que o indivíduo foi tratado com sucesso do dano articular. 0 teste radiográfico após a administração do antagonista ou do anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, ocorre pelo menos cerca de dois meses, mais preferivelmente pelo menos cerca de 10 semanas, ainda mais preferivelmente pelo menos cerca de três meses, ainda mais preferivelmente pelo menos cerca de quatro meses, ainda mais preferivelmente pelo menos cerca de cinco meses, ainda mais preferivelmente pelo menos cerca de 24 semanas ou, pelo menos, cerca de seis meses e, principalmente, pelo menos cerca de 52 semanas, após a administração do antagonista ou do anticorpo. Em outra forma de realização preferida, o exame mede uma classificação total de Sharp modificada. 0 indivíduo pode ser tratado novamente e, portanto, o método ainda compreende a administração ao indivíduo de um antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, numa quantidade eficaz para obter uma redução contínua ou mantida do dano articular, em comparação com o efeito de uma administração prévia do antagonista ou anticorpo como, por exemplo, o anticorpo CD20. Dessa forma, o indivíduo pode receber a administração de uma segunda dosagem do antagonista ou anticorpo e é avaliado por teste radiográfico pelo menos cerca de um mês (e, de preferência, mais do que cerca de dois meses, mais preferivelmente cerca de 24 semanas ou cerca de 6 meses) após essa segunda dosagem para determinar se a segunda dosagem é eficaz (ou seja, uma quantidade eficaz do antagonista ou anticorpo é administrada) para manter os efeitos da primeira dosagem ou aumentar a redução do dano articular, em comparação com o efeito da primeira dosagem. Esse regime de re-tratamento pode ser repetido da forma desejada ou necessária para se obter ou manter a redução do dano articular, o que indica o tratamento bem-sucedido do dano articular. 0 antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, é adicionalmente (continua a ser) administrado ao indivíduo, mesmo se não há uma melhora clínica no indivíduo no momento do teste radiográfico, após uma administração anterior, por exemplo, a primeira administração do antagonista ou do anticorpo. Nesse último caso, a melhora clínica pode ser determinada por avaliação do número de articulações sensíveis ou edemaciadas, do índice de Avaliação da Gravidade de Psoríase, uma avaliação clínica global do indivíduo, avaliação da velocidade de sedimentação de eritrócitos ou avaliação da quantidade do nível de proteína C reativa. A segunda exposição ao antagonista ou ao anticorpo para re-tratamento ocorre logo após o indivíduo ter sido tratado com o antagonista ou, por exemplo, anticorpo CD20, após a exposição inicial ao anticorpo, não havendo antagonista interferente ou, por exemplo, tratamento ou exposição ao anticorpo CD20 entre a exposição inicial e a segunda exposição. Esse re-tratamento pode ser programado ou não programado, mas é preferivelmente uma re-dosagem programada, particularmente proteger os órgãos, por exemplo, os rins, contra danos. Caso um anticorpo, especialmente um anticorpo CD20, seja utilizado, de preferência, a segunda exposição ao anticorpo é de cerca de 0,5 a 4 gramas, mais preferivelmente cerca de 1,5 a 3,5 gramas, ainda mais preferivelmente cerca de 1,5 a 2,5 gramas, a segunda exposição não sendo efetuada até cerca de 20 a 35 semanas (de preferência, cerca de 23 a 30, mais preferivelmente cerca de 23 a 28 semanas) a partir da exposição inicial. O método contempla a administração ao indivíduo de uma quantidade eficaz do antagonista ou, por exemplo, anticorpo CD20, para fornecer uma terceira exposição ao antagonista ou ao anticorpo (se anticorpo, mais preferivelmente anticorpo CD20), de preferência, de cerca de 0,5 a 4 gramas, mais preferivelmente cerca de 1,5 a 3,5 gramas, ainda mais preferivelmente cerca de 1,5 a 2,5 gramas), a terceira exposição não sendo efetuada até cerca de 46 a 60 semanas (de preferência, cerca de 46 a 55, mais preferivelmente, cerca de 46 a 52 semanas) a partir da exposição inicial. De preferência, nenhuma exposição adicional ao antagonista ou ao anticorpo é efetuada até pelo menos cerca de 70-75 semanas a partir da exposição inicial e, ainda mais preferivelmente, nenhuma exposição adicional ao antagonista ou ao anticorpo é efetuada até cerca de 74 a 80 semanas a partir da exposição inicial.
Quando for utilizado um anticorpo, qualquer uma ou mais das exposições ao anticorpo podem ser efetuadas ao indivíduo como uma dose única de anticorpo, ou como doses separadas, por exemplo, cerca de 1-4 doses separadas do anticorpo (por exemplo, constituindo uma primeira e uma segunda doses, ou uma primeira, segunda e terceira doses, ou uma primeira, segunda, terceira e quarta doses etc.). O número específico de doses (seja uma, duas ou três ou mais) utilizado para cada exposição ao anticorpo depende, por exemplo, do tipo de dano articular tratada, do tipo de anticorpo utilizado, de se há a utilização de um segundo medicamento e, caso haja, do seu tipo e de quantos e qual a quantidade usada, como observado a seguir, e do método e da frequência de administração. Quando são administradas doses separadas, a última dose (por exemplo, a segunda ou a terceira dose) é administrada, de preferência, após cerca de 1 a 20 dias, mais preferivelmente após cerca de 6 a 16 dias e, principalmente, após cerca de 14 a 16 dias do momento em que a dose prévia foi administrada. As doses separadas são administradas, de preferência, num período total entre cerca de 1 dia e 4 semanas, mais preferivelmente entre cerca de 1 e 20 dias (por exemplo, num período de 6-18 dias). Nesse aspeto, as doses separadas são administradas semanalmente, com a segunda dose sendo administrada aproximadamente uma semana após a primeira dose, e uma terceira dose ou doses subsequentes sendo administradas cerca de uma semana após a segunda dose. Cada dose separada do anticorpo é, de preferência, de cerca de 0,5 a 1,5 grama, mais preferivelmente, de cerca de 0,75 a 1,3 grama.
Também se revela um método de tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar uma quantidade eficaz de um anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B (por exemplo, um anticorpo CD20) ao indivíduo para fornecer uma exposição inicial ao anticorpo, seguida por uma segunda exposição ao anticorpo, em que a segunda exposição não é proporcionada até que se passem de 16 a 54 semanas a partir da exposição inicial, e cada uma das exposições ao anticorpo é proporcionada ao indivíduo como uma dose única ou como duas ou três doses separadas de anticorpo. De preferência, nesse método, as exposições ao anticorpo são de cerca de 0,5 a 4 gramas cada e, principalmente, as quantidades apresentadas acima.
Numa forma de realização, o indivíduo recebe pelo menos cerca de três exposições do anticorpo, por exemplo, de cerca de 3 a 60 exposições e, mais particularmente, cerca de 3 a 40 exposições, mais particularmente, cerca de 3 a 20 exposições. De preferência, essas exposições são administradas em intervalos a cada 24 semanas. Numa forma de realização, cada exposição ao anticorpo é feita como uma dose única do anticorpo. Numa forma de realização alternativa, cada exposição ao anticorpo é feita como doses separadas do anticorpo. No entanto, nem toda exposição ao anticorpo precisa ser feita como uma dose única ou como doses separadas.
Cerca de 2-3 gramas do anticorpo CD20 podem ser administrados como a exposição inicial. Caso cerca de 3 gramas sejam administrados, então cerca de 1 grama do anticorpo CD20 é administrado semanalmente por cerca de três semanas como a exposição inicial. Caso cerca de 2 gramas do anticorpo CD20 sejam administrados como a exposição inicial, então cerca de 1 grama do anticorpo CD20 é administrado, seguida em cerca de duas semanas por mais cerca de 1 grama do anticorpo como a exposição inicial. A segunda exposição pode ocorrer cerca de 24 semanas ou seis meses a partir da exposição inicial, e é administrada numa quantidade de cerca de 2 gramas. Preferentemente, a segunda exposição ocorre cerca de 24 semanas ou seis meses a partir da exposição inicial, e é administrada como cerca de 1 grama do anticorpo, seguida por cerca de duas semanas por mais cerca de 1 grama do anticorpo.
Preferentemente, o indivíduo está em remissão após a exposição inicial ou quaisquer exposições posteriores do antagonista ou ao anticorpo. Mais preferivelmente, o método de multiexposições aqui apresentado envolve uma re-dosagem ou re-tratamento programado, de tal forma que o indivíduo esteja em remissão quando proporcionada a segunda e, de preferência, todas as exposições ao antagonista ou anticorpo. Essa re-dosagem é programada para evitar qualquer recidiva, recorrência ou dano de órgão, e não para tratá-lo terapeuticamente. Mais preferivelmente, o indivíduo está em remissão por pelo menos cerca de 24 semanas ou seis meses e, ainda mais preferivelmente, pelo menos cerca de nove meses e, ainda mais preferivelmente, pelo menos cerca de 52 semanas ou um ano desde a última exposição ao antagonista ou ao anticorpo usado no método de re-tratamento. 0 indivíduo pode ser tratado com o mesmo antagonista ou anticorpo, por exemplo, anticorpo CD20, por pelo menos duas exposições ao antagonista ou anticorpo e, de preferência, para cada exposição ao antagonista ou ao anticorpo. Dessa forma, a exposição inicial e a segunda exposição ao antagonista ou anticorpo são, de preferência, com o mesmo antagonista ou anticorpo e, mais preferivelmente, todas as exposições ao antagonista ou anticorpo são com o mesmo antagonista ou anticorpo, ou seja, o tratamento para as primeiras duas exposições e, de preferência, todas as exposições, é feito com um tipo de antagonista ou anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B, por exemplo, o anticorpo CD20, por exemplo, todas com rituximab ou todas com o mesmo 2H7 humanizado .
Em todos os métodos apresentados no presente documento, o antagonista (por exemplo, o anticorpo CD20 ou marcador de superfície das células B) pode ser não-conjugado como, por exemplo, um anticorpo nu, ou pode ser conjugado a outra molécula para aumento da eficácia, como, por exemplo, para aumentar a semivida. 0 anticorpo CD20 preferido no presente documento é rituximab.
Nos métodos no presente documento, o indivíduo pode nunca ter sido tratado previamente com um ou mais fármacos, por exemplo, com um inibidor anti-TNF-alfa, por exemplo, um anticorpo para o recetor anti-TNF-alfa ou anti-TNF-alfa, para tratar, por exemplo, artrite, ou com agentes imunossupressores para tratar o dano articular ou uma causa subjacente como, por exemplo, um distúrbio autoimune, e/ou nunca foi tratado previamente com um antagonista (por exemplo, anticorpo) para um marcador de superfície das células B (por exemplo, nunca foi tratado previamente com um anticorpo CD20). Por exemplo, o indivíduo pode nunca ter sido tratado previamente com um anticorpo de integrina anti-alfa 4 ou um modulador da co-estimulação, um agente biológico, um DMARD diferente de MTX, exceto azatioprina e/ou leflunomida, uma terapêutica de eliminação de células, incluindo agentes em investigação (por exemplo, CAMPA- TH, anti-CD4, anti-CD5, anti-CD3, anti-CD19, anti-CDlla, anti-CD22, ou BLys/BAFF), uma vacina de vírus vivo/atenuado em até 28 dias antes da linha de base, ou glucocorticoides intra-articulares ou parentéricos em até 4 semanas antes da linha de base. 0 indivíduo pode ter apresentado recidiva do dano articular ou ter sofrido dano de órgão como, por exemplo, dano renal, antes de ser tratado por qualquer um dos métodos acima, incluindo após a exposição inicial ou uma exposição posterior ao antagonista ou ao anticorpo. No entanto, de preferência, o indivíduo apresentou recidiva do dano articular e, mais preferivelmente, não teve essa recidiva antes, pelo menos, do tratamento inicial.
Num exemplo, o antagonista (por exemplo, anticorpo CD20) é o único medicamento administrado ao indivíduo para tratar o dano articular. Em outra forma de realização, o antagonista (por exemplo, anticorpo CD20) é um dos medicamentos usados para tratar o dano articular. Numa forma de realização, o indivíduo não possui uma doença maligna, incluindo tumores sólidos, doenças hematológicas malignas ou carcinoma in situ (exceto carcinoma de célula basal e de células escamosas da pele que foi removido e curado). Em outro aspeto, o indivíduo não possui outra doença reumática autoimune além de AR, ou o envolvimento sistémico significativo secundário a AR (incluindo, sem limitação, vasculite, fibrose pulmonar ou síndrome de Felty). Em outra forma de realização, o indivíduo possui síndrome de Sjõgren secundária ou vasculite cutânea limitada secundária. Em outra forma de realização, o indivíduo não possui AR funcional da classe IV, como definida pela Classificação do Nível Funcional na AR do ACR. Numa forma de realização adicional, o indivíduo não possui outra doença articular inflamatória além da AR (incluindo, sem limitação, gota, artrite reativa, artrite psoriática, espondilo-artropatia seronegativa, doença de Lyme), ou outro distúrbio autoimune sistémico (incluindo, sem limitação, lúpus eritematoso sistémico, doença inflamatória do intestino, esclerodermia, miopatia inflamatória, doença mista do tecido conjuntivo, ou qualquer síndrome sobreposta). Em outra forma de realização, o indivíduo não possui artrite juvenil idiopática (JIA) ou AR juvenil (JRA) e/ou AR antes dos 16 anos de idade. Em outra forma de realização, o indivíduo não possui doença cardíaca ou pulmonar significativa e/ou não controlada (incluindo doença pulmonar obstrutiva), ou doença concomitante significativa, incluindo, se limitação, distúrbios do sistema nervoso, renais, hepáticos, endócrinos ou gastrointestinais, imunodeficiência primária ou secundária (história de, ou ativa atualmente), incluindo história conhecida de infeção pelo VIH. Em outro aspeto, o indivíduo não possui nenhum distúrbio neurológico (congénito ou adquirido), vascular ou sistémico, que poderia afetar qualquer uma das avaliações da eficácia, em particular, dor e edema articulares (por exemplo, doença de Parkinson, paralisia cerebral, neuropatia diabética). Ainda em outra forma de realização adicional, o indivíduo não possui esclerose múltipla. Ainda em outra forma de realização adicional, o indivíduo não possui lúpus ou síndrome de Sjõgren. Em ainda outro aspeto da invenção, o dano articular não está associado a uma doença autoimune além de artrite, ou com um risco de desenvolvimento de uma doença autoimune além de artrite. Em relação a essas últimas afirmativas, uma "doença autoimune" nessa memória descritiva é uma doença ou um distúrbio que surge e é dirigido contra os próprios tecidos ou órgãos de um indivíduo ou uma consequência ou manifestação desta ou resultante dessa condição. Sem se prender a uma teoria, as células B demonstram um efeito patogénico em doenças autoimunes humanas através de vários mecanismos, incluindo a produção de auto-anticorpos, formação de complexos imunes, ativação de células dendríticas e de células T, síntese de citocinas, liberação direta de quimiocina e fornecimento de um nicho para neo-linfogénese ectópica. Cada uma dessas vias participa em graus diferentes da patologia das doenças autoimunes.
Numa forma de realização preferida, o dano articular é causada por artrite, deslocamento articular asséptico de implantes ortopédicos, não- consolidação de uma fratura, espondiloartropatias, psoríase ou doença de Crohn. Mais preferivelmente, o dano articular é causado por artrite, que é, de preferência, artrite reumatoide, osteoartrite, espondilite anquilosante ou artrite psoriática.
Preferentemente, caso o antagonista seja um anticorpo, o anticorpo será administrado por via intravenosa ou subcutânea.
Em aspetos preferidos adicionais, caso o antagonista seja um anticorpo, o anticorpo será administrado numa dose de cerca de 0,4 a 4 gramas, mais preferivelmente cerca de 1.5 a 3,5 gramas, ainda mais preferivelmente cerca de 1,5 a 2.5 gramas. Em outro aspeto, o anticorpo é administrado, de preferência, numa dose de cerca de 0,4 a 1,3 grama, numa frequência de uma a quatro doses num período de cerca de um mês, mais preferivelmente cerca de 500 mg a 1,2 grama, ainda mais preferivelmente cerca de 500 mg ou cerca de 750 mg a cerca de 1,1 grama e, mais preferivelmente, o anticorpo é administrado em duas a três doses. Ainda mais preferivelmente, o anticorpo é administrado num período de cerca de 2 a 3 semanas.
Em outro aspeto preferido, o indivíduo é fator reumatoide-negativo. Em outro aspeto, o indivíduo é fator reumatoide-positivo.
Em outro aspeto preferido do método descrito acima, o indivíduo recebeu a administração de metotrexato antes da linha de base ou do início do tratamento. Mais preferivelmente, o metotrexato foi administrado numa dose de cerca de 10-25 mg/semana. Além disso, de preferência, o metotrexato foi administrado por pelo menos cerca de 12 semanas antes da linha de base e, ainda mais preferivelmente, o metotrexato foi administrado numa dose estável nas últimas quatro semanas antes da linha de base. Em outras formas de realização, o metotrexato foi administrado por via oral ou parentérica.
Em formas de realização particularmente preferidas do método identificado acima, o dano articular é causada por artrite reumatoide e o indivíduo tem exibido uma resposta inadequada a um ou mais inibidores anti-fator de necrose tumoral (TNF), e/ou metotrexato é administrado ao indivíduo em conjunto com o antagonista, por exemplo, anticorpo CD20, e/ou o antagonista é um anticorpo CD20 que é administrado numa dose de cerca de 1.000 mg x 2 no Io e 15° dias por via intravenosa no início do tratamento.
Também se revela um método de monitorização do tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar uma quantidade eficaz de um antagonista de um marcador de superfície das células B (por exemplo, um anticorpo contra ele, incluindo um anticorpo CD20) ao indivíduo, e determinar por radiografias, após pelo menos cerca de um mês após a administração, se o dano articular foi reduzido em relação à linha de base antes da administração, em que uma diminuição do dano versus linha de base no indivíduo após tratamento indica que o antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, possui um efeito sobre o dano articular. De preferência, o grau de redução versus a linha de base é medida uma segunda vez após a administração do antagonista ou do anticorpo como, por exemplo, o anticorpo CD20. Além disso, de preferência, a medida é feita após pelo menos cerca de 24 semanas após a administração.
Também se revela no presente documento um método de monitorização do tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar uma quantidade eficaz de um antagonista de um marcador de superfície das células B (por exemplo, um anticorpo contra ele, incluindo um anticorpo CD20) ao indivíduo, e determinar por radiografia, após pelo menos cerca de 52 semanas após a administração, se o dano articular foi reduzido em relação à linha de base antes da administração, em que uma diminuição do dano versus linha de base no indivíduo após tratamento indica que o antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, possui um efeito sobre o dano articular. De preferência, o grau de redução versus a linha de base é medida uma segunda vez após a administração do antagonista ou do anticorpo como, por exemplo, o anticorpo CD20.
Também se revela um método para determinar se a administração de um antagonista de um marcador de superfície das células B deve prosseguir (por exemplo, um anticorpo contra ele, incluindo um anticorpo CD20) num indivíduo com dano articular, que compreende a medida por redução radiográfica do dano articular no indivíduo após administração do antagonista como, por exemplo, o anticorpo CD20, uma primeira vez, a medição da redução radiográfica do dano articular no indivíduo após administração do antagonista como, por exemplo, o anticorpo CD20, uma segunda vez, a comparação das classificações radiográficas no indivíduo na primeira vez e na segunda vez e, caso uma classificação seja menor na segunda vez do que na primeira vez, a continuação da administração do antagonista ou do anticorpo como, por exemplo, o anticorpo CD20.
Num exemplo, pode ser incluída uma etapa no método de tratamento para testar a resposta do indivíduo ao tratamento após a etapa de administração para determinar se o nível de resposta é eficaz para tratar o dano articular. Por exemplo, é incluída uma etapa para testar a classificação radiográfica após a administração, e compará-la com uma classificação radiográfica de base obtida antes da administração, para determinar se o tratamento é eficaz medindo-se se houve alteração e, caso tenha havido, quantificá-la. Esse teste pode ser repetido em vários intervalos de tempo programados ou não programados após a administração para determinar a manutenção de qualquer remissão parcial ou completa. Alternativamente, os métodos aqui apresentados compreendem uma etapa de teste do indivíduo, antes da administração, para ver se um ou mais biomarcadores ou sintomas de dano articular estão presentes, como apresentados acima. Em outro método, pode ser incluída uma etapa para verificar a história clínica do indivíduo, como pormenorizado acima, por exemplo, para excluir infeções ou doenças malignas como causas, por exemplo, causas primárias, da condição do indivíduo, antes da administração do anticorpo ou do antagonista ao indivíduo. De preferência, o dano articular é primária (ou seja, a doença principal), e não secundária, por exemplo, secundária a uma infeção ou a uma doença maligna, sejam tumores sólidos ou líquidos.
Nos métodos descritos no presente documento, nenhum outro medicamento além do antagonista, por exemplo, o anticorpo CD20, pode ser administrado ao indivíduo para tratar o dano articular.
Em qualquer um dos métodos, pode-se administrar ao indivíduo, juntamente com o antagonista ou o anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B, uma quantidade eficaz de um segundo medicamento (em que o antagonista ou o anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B (por exemplo, o anticorpo CD20) é um primeiro medicamento). 0 segundo medicamento pode ser um ou mais medicamentos, e incluem, por exemplo, um agente imunossupressor, um antagonista de citocina como, por exemplo, um anticorpo contra citocina, um fator de crescimento, uma hormona, uma integrina, um antagonista ou anticorpo contra integrina, ou qualquer combinação destes. 0 tipo desse segundo medicamento depende de vários fatores, incluindo o tipo de dano articular, a gravidade do dano articular, a condição e a idade do indivíduo, o tipo e a dose do primeiro medicamento utilizado etc.
Exemplos desses medicamentos adicionais incluem um fármaco da classe dos interferões como, por exemplo, interferão-alfa (por exemplo, de Amarillo Biosciences, Inc.), IFN-beta-la (REBIF® e AVONEX®) ou IFN-beta-lb (BETASERON®), um oligopéptido como, por exemplo, acetato de glatirámero (COPAXONE®), um ligando de agente de bloqueio de CD40-CD40, um agente imunossupressor (por exemplo, mitoxantrona (NOVANTRONE®), metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo, leflunomida e azatioprina), imunoglobulina intravenosa (gamaglobulina) , terapêutica de eliminação de linfócitos (por exemplo, mitoxantrona, ciclofosfamida, CAMPATH™ anticorpos anti-CD4, cladribina, uma construção polipeptidica com pelo menos dois domínios que compreendem um antigénio desimunizado, autorreativo ou seu fragmento que é reconhecido especificamente pelos recetores de Ig de células B autorreativas (documento WO 2003/68822), irradiação corporal total, transplante de medula óssea), antagonista ou anticorpo contra integrina (por exemplo, um anticorpo contra LFA-1 como, por exemplo, efalizumab/RAPTIVA® disponível comercialmente por Genentech, ou um anticorpo contra integrina alfa 4 como, por exemplo, natalizumab/ANTEGREN® disponível por Biogen, ou outros, como observado acima), fármacos que tratam os sintomas secundários ou relacionados ao dano articular como, por exemplo, aqueles aqui citados, esteroides como, por exemplo, corticosteroide (por exemplo, prednisolona, metilprednisolona, por exemplo, sucinato sódico de metilprednisolona SOLU-MEDROL™ para injeção, prednisona, por exemplo, prednisona da baixa dose, dexametasona, ou glucocorticoide, por exemplo, por meio de injeção intra-articular, incluindo terapêutica com corticosteroide sistémico), terapêutica imunossupressora sem eliminação de linfócitos (por exemplo, MMF ou ciclosporinas), fármacos de redução do colesterol da classe das "estatinas" (que inclui cerivastatina (BAYCOL™), fluvastatina (LESCOL™), atorvastatina (LIPITOR™), lovastatina (MEVACOR™), pravastatina (PRAVACHOL™) e simvastatina (ZOCOR™)), estradiol, testosterona (opcionalmente em dosagens elevadas; Stuve et al. Neurology 8: 290-301 (2002)), androgénio, terapêutica de reposição hormonal, um inibidor do TNF como, por exemplo, um anticorpo para TNF-alfa, DMARD, ΑΙΝΕ, plasmaferese ou permuta de plasma, trimetoprimsulfametoxazol (BACTRIM™, SEPTRA™), micofenolato de mofetilo, bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões (durante a utilização de terapêutica imunossupressora potencialmente ulcerogénica), levotiroxina, ciclosporina A (por exemplo, SANDIMMUNE®), análogo de somatastatina, um DMARD ou ΑΙΝΕ, um antagonista de citocina como, por exemplo, anticorpo, antimetabólito, agente imunossupressor, cirurgia de reabilitação, iodo radioativo, tireoidectomia, antagonista de BAFF como, por exemplo, anticorpos ou imunoadesinas contra BAFF ou BR3, recetor anti-CD40 ou ligando anti-CD40 (CD154), antagonista/anticorpo do recetor anti-IL-6, outro antagonista ou anticorpo da superfície de células B como, por exemplo, um 2H7 humanizado ou outro anticorpo CD20 humanizado ou humano com rituximab; bloqueadores de IL-1, por exemplo, rHUIL-IRa (Amgen-Synergen) e inibidor do ácido tiaprofénico 1-1B (Hoechst); e modificadores coestimuladores como, por exemplo, ORENCIA® (abatacept) (Bristol-Myers Squibb); enlimomab (anticorpo monoclonal anti-ICAM-1); CDO-855 (anticorpo humanizado, que se liga especificamente a uma região do complexo MHC da Classe II, Celltech); CH-3298 (Chiroscience); acemetacina (Merck); GW353430 (anticorpo monoclonal anti-CD23, Glaxo Wellcome); GR 252025 (inibidor da COX02, Glaxo Wellcome); 4162W94 (anticorpo humanizado anti-CD4; Glaxo Wellcome); azatioprina (DMARD, Glaxo Welcome); penicilamina e fenoprofeno (Eli Lilly) etc.
Medicamentos preferidos desses tipos são um antibiótico, anti-integrina, gamaglobulina, um agente para controlo da dor, um antagonista da integrina, anti-CD4, cladribina, trimetoprim-sulfametoxazol, um bloqueador H2, um inibidor da bomba de protões, ciclosporinas, fármacos de redução do colesterol da classe das estatinas, estradiol, testosterona, androgénio, fármaco de reposição hormonal, um inibidor do TNF como, por exemplo, um inibidor de TNF-alfa, DMARD, ΑΙΝΕ (para tratar, por exemplo, sintomas músculo-esqueléticos) , levotiroxina, ciclosporina A, análogo da somatastatina, antagonista de citocina (incluindo antagonista do recetor de citocina), antimetabólito, antagonista de BAFF como, por exemplo, anticorpo contra BAFF ou anticorpo contra BR3, especialmente um anticorpo para BAFF, um agente imunossupressor como, por exemplo, metotrexato ou um corticosteroide, um bisfosfonato, uma hormona, e outro anticorpo de marcador de superfície das células B como, por exemplo, uma combinação de rituximab e um 2H7 humanizado ou outro anticorpo CD20 humanizado.
Os mais preferidos desses medicamentos são um antibiótico, um agente imunossupressor como, por exemplo, metotrexato, ou um corticosteroide, um DMARD, um agente para controlo da dor, um antagonista da integrina, um ΑΙΝΕ, um antagonista de citocina, um bisfosfonato ou uma hormona, ou uma combinação destes.
Numa forma de realização particularmente preferida, o segundo medicamento é um DMARD, que é selecionado, de preferência, do grupo que consiste em auranofin, cloroquina, D-penicilamina, ouro injetável, ouro oral, hidroxicloroquina, sulfasalazina, miocrisina e metotrexato.
Em outra forma de realização como essa, o segundo medicamento é um ΑΙΝΕ, que é selecionado, de preferência, do grupo que consiste em: pentasa, mesalazina, asacol, fosfato de codeína, benorilato, fenbufeno, naprosina, diclofenaco, etodolac e indometacina, aspirina e ibuprofeno.
Em outra forma de realização como essa, o segundo medicamento é um agente para controlo da dor, que é selecionado, de preferência, do grupo que consiste em: paracetamol e dextropropoxifeno.
Numa forma de realização como essa, o segundo medicamento é um agente imunossupressor, que é selecionado, de preferência, do grupo que consiste em etanercept, infliximab, adalimumab, leflunomida, anaquinra, azatioprina, metotrexato e ciclofosfamida.
Em outras formas de realização preferidas, o segundo medicamento é selecionado a partir do grupo que consiste em OPG, etanercept, infliximab, etanercept, adalimumab, quinaret, raptiva, osteoprotegerina (OPG), RANKFc, antiRANKL, pamidronato, alendronato, actonel, zolendronato, clodronato, metotrexato, azulfidina, hidroxicloroquina, doxiciclina, leflunomida, sulfasalazina (SS2), prednisolona, antagonista do recetor de interleucina-1, prednisona e metilprednisolona.
Ainda em outras formas de realização preferidas, o segundo medicamento é selecionado a partir do grupo que consiste em infliximab, uma combinação de infliximab/metotrexato (MTX), etanercept, um corticosteroide, ciclosporina A, azatioprina, auranofina, hidroxicloroquina (HCQ), combinação de prednisolona, MTX e SSZ, combinações de MTX, SSZ e HCQ, a combinação de ciclofosfamida, azatioprina e HCQ, e a combinação de adalimumab com MTX. Caso o segundo medicamento seja um corticosteroide, de preferência, ele será prednisona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona ou dexametasona. Além disso, de preferência, o corticosteroide é administrado em quantidades menores do que as que são usadas se o anticorpo CD20 não for administrado a um indivíduo tratado com um corticosteroide. Mais preferivelmente, o segundo medicamento é metotrexato.
Todos esses segundos medicamentos podem ser usados em combinação com cada um de outros ou por eles próprios com o primeiro medicamento, de forma que a expressão "segundo medicamento", como aqui usada, não significa que ele é o único medicamento além do primeiro medicamento, respetivamente. Dessa forma, o segundo medicamento não precisa ser um medicamento, mas pode constituir ou compreender mais de um desses fármacos.
Esses segundos medicamentos, como aqui apresentados, são usados geralmente nas mesmas dosagens, e com as mesmas vias de administração aqui usadas anteriormente, ou cerca de 1 a 99 % das dosagens aqui utilizadas anteriormente. Caso os segundos medicamentos sejam realmente usados, de preferência, eles serão usados em quantidades menores do que se o primeiro medicamento não estivesse presente, especialmente em dosagens subsequentes além da dosagem inicial com o primeiro medicamento, de forma a eliminar ou reduzir os efeitos secundários pode eles causados.
Para os métodos de re-tratamento aqui descritos, quando um segundo medicamento for administrado numa quantidade eficaz com uma exposição ao antagonista ou ao anticorpo, ele poderá ser administrado com qualquer exposição, por exemplo, apenas com uma exposição, ou com mais de uma exposição. Numa forma de realização, o segundo medicamento é administrado com a exposição inicial. Em outra forma de realização, o segundo medicamento é administrado com a exposição inicial e com a segunda exposição. Ainda em outra forma de realização adicional, o segundo medicamento é administrado com todas as exposições. Prefere-se que após a exposição inicial como, por exemplo, de esferoide, a quantidade desse segundo medicamento seja reduzida ou eliminada de forma a reduzir a exposição do indivíduo a um agente com efeitos secundários como, por exemplo, prednisona, prednisolona, metilprednisolona e ciclofosfamida. A administração combinada de um segundo medicamento inclui a coadministração (administração concomitante), a utilização de formulações separadas ou uma única formulação farmacêutica e a administração consecutiva em qualquer ordem, em que, de preferência, há um período de tempo em que ambos (ou todos) os agentes ativos (medicamentos) exercem simultaneamente suas atividades biológicas. 0 anticorpo ou antagonista aqui apresentado é administrado por qualquer meio adequado, incluindo a administração parentérica, tópica, subcutânea, intraperitoneal, intrapulmonar, intranasal e/ou intralesional. Infusões parentéricas incluem a administração intramuscular, intravenosa (i.v.), intraarterial, intraperitoneal ou subcutânea. A administração intratecal também é contemplada (veja-se, por exemplo, US 2002/0009444, Grillo-Lopez, "A concerning intrathecal delivery of a CD20 antibody") . Além disso, o anticorpo ou antagonista pode ser administrado adequadamente por pulsoterapêutica, por exemplo, com doses declinantes do anticorpo ou do antagonista. De preferência, a dosagem é administrada por via intravenosa ou subcutânea e, mais preferivelmente, por infusão(ões) intravenosa(s).
Caso sejam administradas exposições múltiplas do anticorpo, cada exposição poderá ser proporcionada com a utilização no mesmo modo de administração ou com um modo de administração diferente. Numa forma de realização, cada exposição é feita por administração intravenosa. Em outra forma de realização, cada exposição é dada por administração subcutânea. Ainda em outra forma de realização, as exposições são feitas por administração tanto intravenosa quanto subcutânea.
Numa forma de realização, o anticorpo CD20 é administrado como uma infusão intravenosa lenta, em vez de uma infusão intravenosa em pulso ou em bolo. Por exemplo, um esteroide como, por exemplo, prednisolona ou metilprednisolona (por exemplo, cerca de 80-120 mg i.v., mais especificamente, cerca de 100 mg i.v.) é administrado cerca de 30 minutos antes de qualquer infusão do anticorpo CD20. O anticorpo CD20 é infundido, por exemplo, através de uma punção venosa exclusiva.
Para a dose inicial de uma exposição multidoses ao anticorpo CD20, ou para uma dose única, caso a exposição envolva apenas uma dose, essa infusão começa, de preferência, numa taxa de cerca de 50 mg/hora. Essa taxa pode ser aumentada gradualmente, por exemplo, numa taxa de cerca de incrementos de 50 mg/hora aproximadamente a cada 30 minutos, até um máximo de cerca de 400 mg/hora. No entanto, caso o indivíduo apresente uma reação relacionada à infusão, a taxa de infusão é preferivelmente reduzida, por exemplo, à metade da taxa atual, por exemplo, de 100 mg/hora para 50 mg/hora. De preferência, a infusão dessa dose de anticorpo CD20 (por exemplo, uma dose total de cerca de 1.000 mg) termina em cerca de 255 minutos (4 horas e 15 minutos). Opcionalmente, os indivíduos recebem um tratamento profilático de acetaminofeno/paracetamol (por exemplo, cerca de 1 g) e HCI de difenidramina (por exemplo, cerca de 50 mg ou dose equivalente de agente similar) por via oral, cerca de 30 a 60 minutos antes do início de uma infusão.
Caso seja dada mais de uma infusão (dose) de anticorpo CD20 para se obter a exposição total, a segunda infusão ou a infusão subsequente de anticorpo CD20 nessa forma de realização de infusão começará, de preferência, numa taxa mais elevada do que a infusão inicial, por exemplo, em cerca de 100 mg/hora. Essa taxa pode ser aumentada gradualmente, por exemplo, numa taxa de incrementos de cerca de 100 mg/hora aproximadamente a cada 30 minutos, até um máximo de cerca de 400 mg/hora. Os indivíduos que apresentam uma reação relacionada à infusão, de preferência têm a taxa de infusão reduzida à metade daquela taxa, por exemplo, de 100 mg/hora para 50 mg/hora. De preferência, a infusão dessa segunda dose ou da dose subsequente de anticorpo CD20 (por exemplo, uma dose total de cerca de 1.000 mg) termina em cerca de 195 minutos (3 horas e 15 minutos).
Também se revela um método para o tratamento de dano articular num indivíduo que compreende administrar um antagonista de um marcador de superfície das células B, por exemplo, um anticorpo contra ele, por exemplo, anticorpo CD20, ao indivíduo, e realizar no indivíduo, pelo menos cerca de 52 semanas após a administração, um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular, indicando que o indivíduo foi tratado com sucesso.
Nesse método, de preferência, o exame mede uma classificação total de Sharp modificada. Preferentemente, o antagonista é um anticorpo CD20. Mais preferivelmente, o anticorpo CD20 é rituximab ou é 2H7 humanizado que compreende as sequências do domínio variável nas SEQ. ID. Nos: 2 e 8, ou é 2H7 humanizado que compreende as sequências do domínio variável nas SEQ. ID. Nos: 39 e 40, ou é 2H7 humanizado que compreende as sequências do domínio variável nas SEQ. ID. Nos: 32 e 33, ou é 2H7 humanizado que compreende um domínio variável da cadeia pesada com alteração N100A, ou D56A e N100A, ou D56A, N100Y, e SlOOaR na SEQ. ID. N°: 8 e um domínio variável da cadeia leve com alteração M32L, ou S92A, ou M32L e S92A na SEQ. ID. N°: 2.
Numa forma de realização preferida, o dano articular é causada por artrite, de preferência, AR e, mais preferivelmente, AR inicial ativa. Em outra forma de realização preferida, o indivíduo não foi tratado previamente com um agente imunossupressor antes da administração de uma primeira dose de antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, no método de tratamento. Numa forma de realização preferida, o antagonista ou anticorpo é administrado numa dose de cerca de 0,4 a 4 gramas e, mais preferivelmente, o antagonista ou anticorpo é administrado numa dose de cerca de 0,4 a 1,3 grama, numa frequência de uma a quatro doses num período de cerca de um mês. Ainda mais preferivelmente, a dose é de cerca de 500 mg a 1,2 grama e, em outras formas de realização, é de cerca de 750 mg a 1,1 grama. Nesses aspetos, o antagonista ou anticorpo é administrado, de preferência, em duas a três doses e/ou é administrado num período de cerca de 2 a 3 semanas.
Em outro exemplo, tal método ainda compreende o re-tratamento do indivíduo por fornecimento de uma administração adicional ao indivíduo do antagonista como, por exemplo, um anticorpo CD20, numa quantidade eficaz para obter uma redução contínua ou mantida do dano articular, em comparação com o efeito de uma administração prévia do antagonista ou anticorpo como, por exemplo, o anticorpo CD20. Por exemplo, o antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, é adicionalmente administrado ao indivíduo, mesmo que não haja melhora clínica no indivíduo no momento do teste radiográfico após uma administração anterior. O re-tratamento pode ser iniciado pelo menos cerca de 24 semanas após a primeira administração do antagonista como, por exemplo, o anticorpo CD20, e um ou mais re-tratamentos adicionais são opcionalmente iniciados. O re-tratamento adicional pode ser iniciado pelo menos cerca de 24 semanas após a segunda administração do antagonista como, por exemplo, o anticorpo CD20. O dano articular pode ser reduzido após o re-tratamento, como comparada com a extensão do dano articular após a primeira avaliação radiográfica.
De preferência, nesse método, em relação à avaliação de aproximadamente 52 semanas, um segundo medicamento é administrado numa quantidade eficaz, em que o antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, é um primeiro medicamento. O segundo medicamento pode ser mais de um medicamento. O segundo medicamento pode ser um antibiótico, um agente imunossupressor, um fármaco antirreumático de modificação da doença (DMARD), um agente para controlo da dor, um antagonista da integrina, um fármaco anti-inflamatório não esteroide (ΑΙΝΕ), um antagonista de citocina, um bisfosfonato, ou uma hormona, ou uma combinação destes, principalmente metotrexato. 0 indivíduo pode ser fator reumatoide-negativo ou positivo. Além disso, de preferência, o antagonista como, por exemplo, o anticorpo CD20 é administrado por via intravenosa ou subcutânea, principalmente por via intravenosa.
Será apresentada a seguir, uma discussão dos métodos de produção, de modificação e de formulação destes anticorpos. III. Produção de Anticorpos
Os métodos e artigos manufaturados descritos no presente documento usam, ou incorporam, um anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B, especialmente um que se liga ao CD20. Consequentemente, serão aqui descritos métodos para a geração destes anticorpos. 0 antigénio CD20 a ser usado para a produção, ou rastreio, de anticorpo (s) pode ser, por exemplo, uma forma solúvel de CD20 ou uma porção deste, contendo o epítopo desejado. Alternativa ou adicionalmente, células que expressam CD20 em sua superfície celular podem ser usadas para gerar, ou rastrear, anticorpo (s) . Outras formas de CD20 úteis para a geração de anticorpos ficarão evidentes para os peritos na especialidade. A descrição a seguir ilustra técnicas exemplares para a produção dos anticorpos usados de acordo com a presente invenção. (i) Anticorpos policlonais
Os anticorpos policlonais são desenvolvidos, de preferência, em animais por múltiplas injeções subcutâneas (s.c.) ou intraperitoneais (i.p.) do antigénio relevante e um adjuvante. Pode ser útil conjugar o antigénio relevante a uma proteína que seja imunogénica na espécie a ser imunizada, por exemplo, hemocianina do "keyhole limpet" (KLH), albumina sérica, tireoglobulina bovina, ou inibidor de tripsina de soja, com a utilização de um agente bifuncional ou de derivatização, por exemplo, éster de maleimidobenzoil sulfossuccinimida (conjugação através de resíduos de cisteína), N-hidroxissuccinimida (através de resíduos de lisina), glutaraldeído, anidreto succínico, SOCI2, ou R1N=C=NR, em que ReR1 são grupos alquilo diferentes.
Os animais são imunizados contra o antigénio, conjugados imunogénicos, ou derivados por combinação, por exemplo, 100 pg ou 5 pg da proteína ou conjugado (para coelhos ou ratinhos, respetivamente) com 3 volumes de adjuvante completo de Freund e por injeção da solução por via intradérmica em vários locais. Após um mês, os animais recebem um reforço com 1/5 a 1/10 da quantidade original de péptido ou conjugado em adjuvante completo de Freund por injeção subcutânea em vários locais. Sete a 14 dias mais tarde, os animais são sangrados e o soro é testado quanto à titulação de anticorpos. Os animais recebem um reforço até o platô da titulação. De preferência, o animal recebe reforço com o conjugado do mesmo antigénio, mas conjugado como uma proteína diferente e/ou através de um reagente de reticulação diferente. Os conjugados também podem ser feitos em cultura de células recombinantes como fusões de proteínas. Além disso, agentes de agregação como, por exemplo, são adequadamente usados para aumentar a resposta imune. (ii) Anticorpos monoclonais
Os anticorpos monoclonais são obtidos a partir de uma população de anticorpos substancialmente homogéneos, ou seja, os anticorpos individuais que compreendem a população são idênticos e/ou ligam-se ao mesmo epítopo, exceto quanto às possíveis variantes que surgem durante a produção do anticorpo monoclonal, tais variantes geralmente estando presentes em quantidades menores. Dessa forma, o modificador "monoclonal" indica o caráter do anticorpo como não sendo uma mistura de anticorpos distintos ou policlonais.
Por exemplo, os anticorpos monoclonais podem ser feitos com a utilização do método de hibridoma descrito inicialmente por Kohler et al., Nature, 256: 495 (1975), ou podem ser feitos por métodos de ADN recombinante (Patente US N° 4.816.567) .
No método de hibridoma, um ratinho ou outro animal hospedeiro apropriado como, por exemplo, um hamster, é imunizado como descrito no presente documento anteriormente para gerar linfócitos que produzem ou que são capazes de produzir anticorpos que se ligarão especificamente à proteína usada para imunização. Alternativamente, os linfócitos podem ser imunizados in vitro. Os linfócitos são então fundidos a células de mieloma com a utilização de um agente de fusão adequado como, por exemplo, polietileno glicol, para formar uma célula de hibridoma (Goding, Monoclonal Antibodies: Principies and Practice, pp. 59-103 (Academic Press, 1986)).
As células de hibridoma assim preparadas são semeadas e desenvolvidas num meio de cultura adequado que contém, de preferência, uma ou mais substâncias que inibem o crescimento ou a sobrevida das células de mieloma originais, não fusionadas. Por exemplo, caso as células de mieloma originais sejam desprovidas da enzima hipoxantina guanina fosforibosil transferase (HGPRT ou HPRT), o meio de cultura para os hibridomas tipicamente incluirão hipoxantina, aminopterina e timidina (meio HAT), cujas substâncias evitam o crescimento de células deficientes em HGPRT.
As células de mieloma preferidas são aquelas que se fundem eficientemente, apoiam a produção estável de alto nível de anticorpos pelas células produtoras de anticorpos selecionadas, e são sensíveis a um meio como, por exemplo, o meio HAT. Dentre essas, linhas de células de mieloma preferidas são linhas de mieloma murinas, como aquelas derivadas de tumores de ratinhos MOPC-21 e MPC-11, disponíveis pelo "Salk Institute Cell Distribution Center", San Diego, Califórnia EUA, e as células SP-2 ou X63-Ag8-653, disponíveis pelo "American Type Culture Collection", Rockville, Mariland EUA. Linhas de células de mieloma humano e de heteromieloma de ratinho-humano também foram descritas para a produção de anticorpos monoclonais humanos (Kozbor, J. Immunol., 133: 3.001 (1984); Brodeur et al., Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, pp. 51-63 (Marcei Dekker, Inc., Nova York, 1987)). O meio de cultura no qual as células de hibridoma se desenvolvem é testado quanto à produção de anticorpos monoclonais dirigidos contra o antigénio. De preferência, a especificidade de ligação de anticorpos monoclonais produzidos por células de hibridoma é determinada por imunoprecipit ação ou por um ensaio de ligação in vitro como, por exemplo, o radioimunoensaio (RIA) ou o ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA). A afinidade de ligação do anticorpo monoclonal pode ser determinada, por exemplo, pela análise Scatchard de Munson et al., Anal. Biochem., 107: 220 (1980) .
Após serem identificadas as células de hibridoma que produzem os anticorpos com a especificidade, afinidade e/ou atividade desejadas, os clones podem ser subclonados por procedimentos de limitação da diluição e desenvolvidos por métodos padronizados (Goding, Monoclonal Antibodies: Principies and Practice, pp. 59-103 (Academic Press, 1986)). Meios de cultura adequados para essa finalidade incluem, por exemplo, o meio D-MEM ou RPMI-1640. Além disso, as células de hibridoma podem crescer in vivo como tumores asciticos num animal.
Os anticorpos monoclonais segregados pelos subclones são adequadamente separados do meio de cultura, fluido ascitico ou soro por procedimentos convencionais de purificação de imunoglobulinas como, por exemplo, proteína A-SEPHAROSE™, cromatografia com hidroxilapatita, eletroforese em gel, diálise ou cromatografia por afinidade. O ADN que codifica os anticorpos monoclonais é facilmente isolado e sequenciado com a utilização de procedimentos convencionais (por exemplo, com a utilização de sondas de oligonucleótidos que são capazes de se ligar especificamente aos genes que codificam as cadeias pesadas e leves de anticorpos murinos). As células de hibridoma servem como uma fonte preferida desse ADN. Uma vez isolado, o ADN pode ser colocado em vetores de expressão, que são então transfetados em células hospedeiras como, por exemplo, células de E. coli, células COS de símios, células de ovário de hamster chinês (CHO), ou células de mieloma que de outra forma não produzem a proteína da imunoglobulina, para se obter a síntese de anticorpos monoclonais nas células hospedeiras recombinantes. Artigos de revisão sobre a expressão recombinante em bactérias de ADN que codifica o anticorpo incluem Skerra et ai., Curr. Opinion in Immunol., 5: 256-262 (1993) e Pluckthun, Immunol. Revs., 130:151-188 (1992).
Numa forma de realização adicional, anticorpos ou fragmentos de anticorpo podem ser isolados de bibliotecas de fago de anticorpos geradas com a utilização das técnicas descritas em McCafferty et al., Nature, 348: 552-554 (1990). Clackson et al., Nature, 352: 624-628 (1991) e Marks et al., J. Mol. Biol., 222: 581-597 (1991) descrevem o isolamento de anticorpos murinos e humanos, respetivamente, com a utilização de bibliotecas de fago. Publicações subsequentes descrevem a produção de anticorpos humanos de alta afinidade (no intervalo de nM) por embaralhamento de cadeias (Marks et al., Bio/Technology, 10: 779-783 (1992)), além de infeção combinatória e recombinação in vivo como estratégia para a construção de bibliotecas de fago muito grandes (Waterhouse et al., Nuc. Acids. Res., 21: 2.265-2.266 (1993)). Dessa forma, essas técnicas são alternativas viáveis às técnicas tradicionais de hibridoma de anticorpo monoclonal para o isolamento de anticorpos monoclonais. O ADN também pode ser modificado, por exemplo, por substituição da sequência de codificação para os domínios constantes da cadeia pesada e leve humanas no lugar das sequências murinas homólogas (Patente US N° 4.816.567; Morrison, et al., Proc. Natl Acad. Sei. USA, 81: 6.851 (1984)), ou por ligação covalente à sequência de codificação de imunoglobulina de toda ou parte da sequência de codificação para um polipéptido que não é de imunoglobulina.
Tipicamente, esses polipéptidos que não são de imunoglobulina servem de substitutos para os domínios constantes de um anticorpo, ou servem de substitutos para os domínios variáveis de um local de combinação de antigénio de um anticorpo, para criar um anticorpo quimérico bivalente que compreende um local de combinação de antigénio que possui especificidade para um antigénio, e outro local de combinação de antigénio que possui especificidade para um antigénio diferente.
Além disso, anticorpos que compreendem uma região Fc variante com alta afinidade por FcyR são úteis para o tratamento de doenças em que se deseja o aumento da eficácia da função de célula efetora como, por exemplo, doenças autoimunes, como mostrado, por exemplo, no documento US 2005/0037000 e documento WO 2004/63351 (Macrogenics, Inc. STAVENHAGEN et al.). (iii) Anticorpos humanizados Métodos para a humanização de anticorpos não humanos foram descritos na técnica. De preferência, um anticorpo humanizado tem um ou mais resíduos de aminoácidos nele introduzidos a partir de uma fonte que é não humana. Esses resíduos de aminoácidos não humanos são frequentemente denominados resíduos "importados", que são tipicamente retirados de um domínio variável "importado". A humanização pode ser realizada basicamente de acordo com o método de Winter e colaboradores (Jones et al., Nature, 321: 522-525 (1986); Riechmann et al., Nature, 332: 323-327 (1988); Verhoeyen et al., Science, 239: 1.534-1.536 (1988)), com a utilização de sequências da região hipervariável como substituintes para as sequências correspondentes de um anticorpo humano. Consequentemente, estes anticorpos "humanizados" são anticorpos quiméricos (Patente US N° 4.816.567) nos quais substancialmente menos do que um domínio variável humano intato foi substituído pela sequência correspondente de uma espécie não humana. Na prática, anticorpos humanizados são tipicamente anticorpos humanos nos quais alguns resíduos da região hipervariável e possivelmente alguns resíduos FR são substituídos por resíduos de locais análogos em anticorpos de roedores. A escolha de domínios variáveis humanos, tanto leves quanto pesados, a serem usados na produção dos anticorpos humanizados é muito importante para reduzir a antigenicidade. De acordo com o chamado método "mais adequado", a sequência do domínio variável de um anticorpo de roedor é rastreada contra toda a biblioteca de sequências conhecidas do domínio variável humano. A sequência humana mais próxima daquela do roedor é então aceita como a região estrutural (FR) humana para o anticorpo humanizado (Sims et al., J. Immunol, 151: 2.296 (1993); Chothia et al., J. Moi Bioi, 196: 901 (1987)). Outro método utiliza uma região estrutural específica derivada da sequência de consenso de todos os anticorpos humanos de um subgrupo especifico de regiões variáveis da cadeia leve ou pesada. A mesma estrutura central pode ser usada para vários anticorpos humanizados diferentes (Carter et al., Proc. Natl Acad. Sei. USA, 89: 4.285 (1992); Presta et al., J. Immunol, 151: 2.623 (1993)). É ainda importante que os anticorpos sejam humanizados com retenção da alta afinidade pelo antigénio e de outras propriedades biológicas favoráveis. Para se atingir esse objetivo, de acordo com um método preferido, os anticorpos humanizados são preparados por um processo de análise das sequências originais e de vários produtos humanizados conceituais com a utilização de modelos tridimensionais das sequências originais e humanizadas. Modelos tridimensionais de imunoglobulina são comumente disponíveis, e são familiares para os peritos na especialidade. Existem programas de computador que ilustram e exibem as estruturas conformacionais tridimensionais de sequências de imunoglobulinas candidatas selecionadas. A inspeção dessas ilustrações permite a análise do papel provável dos resíduos no funcionamento da sequência de imunoglobulina candidata, ou seja, a análise de resíduos que influenciam a capacidade da imunoglobulina candidata de se ligar a seu antigénio. Dessa forma, resíduos FR podem ser selecionados e combinados pelas sequências do recetor e importadas, de forma que as caraterísticas desejadas do anticorpo como, por exemplo, afinidade aumentada pelo(s) antigénio(s) alvo, sejam obtidas. Em geral, os resíduos da região hipervariável estão direta e mais substancialmente envolvidos na influência sobre a ligação de antigénio. (iv) Anticorpos humanos
Como alternativa à humanização, podem ser gerados anticorpos humanos. Por exemplo, agora é possível produzir animais transgénicos (por exemplo, ratinhos) que são capazes, mediante imunização, de produzir um repertório completo de anticorpos humanos na ausência de produção endógena de imunoglobulina. Por exemplo, foi descrito que a eliminação homozigota do gene da região de junção (JH) da cadeia pesada de anticorpo em ratinhos quiméricos e de linha germinativa mutante resulta na inibição completa da produção endógena de anticorpo. A transferência do arranjo génico de imunoglobulina da linha germinativa humana nesses ratinhos de linha germinativa mutante resultará na produção de anticorpos humanos mediante ataque de antigénio. Veja-se, por exemplo, Jakobovits et al., Proc. Natl Acad Sei USA, 90: 2.551 (1993); Jakobovits et al., Nature, 362: 255-258 (1993); Bruggermann et al., Yearin Immuno., 7: 33 (1993); e Patentes US Nos: 5.591.669, 5.589.369 e 5.545.807 .
Alternativamente, a tecnologia de exibição de fago (McCafferty et al., Nature 348: 552-553 (1990)) pode ser usada para a produção de anticorpos humanos e fragmentos de anticorpo in vitro, a partir de repertórios do gene do domínio variável (V) de imunoglobulina de dadores não-imunizados. De acordo com essa técnica, os genes do domínio V de anticorpo são clonados "in-frame" num gene da proteína de revestimento maior ou menor de um bacteriófago filamentoso, por exemplo, M13 ou fd, e exibidos como fragmentos funcionais de anticorpo na superfície da partícula de fago. Como a partícula filamentosa contém uma cópia do ADN de filamento simples do genoma do fago, seleções baseadas nas propriedades funcionais do anticorpo também resultam na seleção do gene que codifica o anticorpo que exibe aquelas propriedades. Dessa forma, o fago mimetiza algumas das propriedades das células B. A exibição de fago pode ser realizada em diversos formatos; para uma revisão sobre o assunto, veja-se, por exemplo, Johnson et al., Current Opinion in Structural Biology 3: 564-571 (1993) . Várias fontes de segmentos do gene V podem ser usadas para exibição de fago. Clackson et al., Nature, 352:624-628 (1991) isolaram um arranjo diverso de anticorpos anti-oxazolona de uma pequena biblioteca combinatória aleatória de genes V derivados dos baços de ratinhos imunizados. Um repertório de genes V de dadores humanos não-imunizados pode ser construído, e anticorpos para um conjunto diversificado de antigénios (incluindo autoantigénios) podem ser isolados seguindo essencialmente as técnicas descritas por Marks et al., J. Mol. Biol. 222: 581-597 (1991) ou Griffith et al., EMBO J. 12: 725- 734 (1993) . Veja-se também as Patentes US Nos: 5.565.332 e 5.573.905.
Os anticorpos humanos também podem ser gerados por células B ativadas in vitro (veja-se as Patentes US Nos: 5.567.610 e 5.229.275) . (v) Fragmentos de anticorpos
Foram desenvolvidas várias técnicas para a produção de fragmentos de anticorpo. Tradicionalmente, esses fragmentos eram derivados por meio da digestão proteolítica de anticorpos intatos (veja-se, por exemplo, Morimoto et al., Journal of Biochemical e Biophysical Methods 24: 107-117 (1992) e Brennan et al., Science, 229: 81 (1985) ) . No entanto, esses fragmentos agora podem ser produzidos diretamente por células hospedeiras recombinantes. Por exemplo, os fragmentos de anticorpo podem ser isolados das bibliotecas de fago de anticorpos discutidas acima. Alternativamente, fragmentos Fab'-SH podem ser recuperados diretamente de E. coli e acoplados quimicamente, para formar fragmentos F(ab')2 (Carter et al., Bio/Technology 10: 163-167 (1992)). De acordo com outra abordagem, fragmentos F(ab')2 podem ser isolados diretamente de uma cultura de células hospedeiras recombinantes. Outras técnicas para a produção de fragmentos de anticorpo serão evidentes para os peritos na especialidade. Em outras formas de realização, o anticorpo de escolha é um fragmento Fv de cadeia simples (scFv). Veja-se WO 93/16185, Patente US N° 5.571.894 e Patente US N° 5.587.458. O fragmento de anticorpo também pode ser um "anticorpo linear", por exemplo, como descrito na Patente US N° 5.641.870, por exemplo. Esses fragmentos de anticorpo linear podem ser monoespecificos ou biespecificos. (vi) Anticorpos biespecificos
Os anticorpos biespecificos são anticorpos que possuem especificidades de ligação por pelo menos dois epítopos diferentes. Os anticorpos biespecificos exemplares podem se ligar a dois epítopos diferentes do antigénio CD20. Outros anticorpos desse tipo podem se ligar a CD20 e ainda a um segundo marcador de superfície das células B. Alternativamente, uma ramificação de ligação anti-CD20 pode ser combinada com uma ramificação que se liga a uma molécula de desencadeamento num leucócito, tal como, uma molécula recetora de célula T (por exemplo, CD2 ou CD3), ou recetores Fc para IgG (FcyR), tais como, FcyRI (CD64), FcyRII (CD32) e FcyRIII (CD16), de forma a se concentrar nos mecanismos de defesa celulares para células B. Os anticorpos biespecificos também podem ser usados para localizar certos agentes para células B. Esses anticorpos possuem uma ramificação de ligação a CD20 e uma ramificação que se liga ao agente (por exemplo, metotrexato) . Os anticorpos biespecíficos podem ser preparados como anticorpos de comprimento total ou fragmentos de anticorpo (por exemplo, anticorpos F(ab')2 biespecíficos). Métodos para a produção de anticorpos biespecíficos são conhecidos na técnica. A produção tradicional de anticorpos biespecíficos de comprimento total se baseia na coexpressão de dois pares de cadeia pesada-cadeia leve de imunoglobulina, em que as duas cadeias possuem especificidades diferentes (Millstein et al., Nature, 305: 537-539 (1983)). Por causa da distribuição aleatória das cadeias pesadas e leves de imunoglobulina, esses hibridomas (quadromas) produzem uma mistura potencial de 10 moléculas de anticorpo diferentes, das quais apenas uma tem a estrutura biespecífica correta. A purificação da molécula correta, que normalmente é feita por etapas de cromatografia por afinidade, é bem trabalhosa, e os rendimentos de produto são baixos. Procedimentos similares são descritos no documento WO 93/08829 e em Traunecker et al., EMBOJ., 10: 3.655-3.659 (1991).
De acordo com uma abordagem diferente, domínios variáveis de anticorpo com as especificidades de ligação desejadas (locais de combinação de anticorpo-antigénio) são fundidos às sequências do domínio constante de imunoglobulina. A fusão é, de preferência, com um domínio constante da cadeia pesada de imunoglobulina, que compreende pelo menos parte das regiões de dobradiça, CH2 e CH3. Prefere-se ter a primeira região constante da cadeia pesada (CHI) contendo o local necessário para a ligação da cadeia leve presente em pelo menos uma das fusões. Os ADN que codificam as fusões da cadeia pesada de imunoglobulina e, se for desejado, da cadeia leve de imunoglobulina, são inseridos em vetores de expressão separados, e são cotransfetados num organismo hospedeiro adequado. Isso permite uma grande flexibilidade no ajuste das proporções mútuas dos três fragmentos polipeptídicos em formas de realização nas quais proporções desiguais das três cadeias polipeptídicas usadas na construção geram os melhores rendimentos. É possível, no entanto, inserir as sequências de codificação para duas ou para todas as três cadeias polipeptídicas num vetor de expressão quando a expressão de pelo menos duas cadeias polipeptídicas em proporções iguais resulta em altos rendimentos ou quando as proporções não são significativamente importantes.
Numa forma de realização preferida dessa abordagem, os anticorpos biespecíficos são compostos de uma cadeia pesada de imunoglobulina híbrida, com uma primeira especificidade de ligação numa ramificação, e um par de cadeia pesada-cadeia leve de imunoglobulina híbrido (fornecendo uma segunda especificidade de ligação) na outra ramificação. Verificou-se que essa estrutura assimétrica facilita a separação do composto biespecífico desejado das combinações indesejadas de cadeias de imunoglobulina, à medida que a presença de uma cadeia leve de imunoglobulina apenas na metade da molécula biespecífica proporciona um modo fácil de separação. Essa abordagem é descrita no documento WO 94/04690. Para mais pormenores sobre a geração de anticorpos biespecíficos veja-se, por exemplo, Suresh et al., Methods in Enzymology, 121: 210 (1986).
De acordo com outra abordagem descrita na Patente US N° 5.731.168, a interface entre um par de moléculas de anticorpo pode ser projetada para maximizar a percentagem de heterodimeros que são recuperados da cultura de células recombinantes. A interface preferida compreende pelo menos uma parte do domínio CH3 de um domínio constante do anticorpo. Neste método, uma ou mais cadeias laterais pequenas de aminoácidos da interface da primeira molécula de anticorpo são substituídas com cadeias laterais maiores (por exemplo, tirosina ou triptofano). São criadas "cavidades" compensatórias de tamanhos idênticos ou similares às cadeias laterais grandes na interface da segunda molécula de anticorpo por substituição de cadeias laterais grandes de aminoácidos pelas pequenas (por exemplo, alanina ou treonina). Isso proporciona um mecanismo para aumento do rendimento do heterodímero em relação aos outros produtos finais indesejáveis como, por exemplo, homodímeros.
Os anticorpos biespecificos incluem anticorpos reticulados ou "heteroconjugados". Por exemplo, um dos anticorpos no heteroconjugado pode ser acoplado à avidina, o outro à biotina. Foi proposto que tais anticorpos, por exemplo, direcionem células do sistema imune às células indesejadas (Patente US N°: 4.676.980), e para o tratamento de infeção pelo VIH (documento WO 91/00360, documento WO 92/200373 e documento EP 03089). Os anticorpos heteroconjugados podem ser feitos com a utilização de métodos convenientes de reticulação. Agentes de reticulação adequados são bem conhecidos na técnica, e são descritos na Patente US N° : 4.676.980, juntamente com diversas técnicas de reticulação. Técnicas para a geração de anticorpos biespecificos a partir de fragmentos de anticorpo também foram descritas na literatura. Por exemplo, anticorpos biespecificos podem ser preparados com a utilização de ligação química. Brennan et al., Science, 229: 81 (1985) descrevem um procedimento no qual anticorpos intatos são clivados proteoliticamente para a geração de fragmentos F(ab')2· Esses fragmentos são reduzidos na presença do agente de formação de complexos ditiol arsenito de sódio para estabilizar ditióis vizinhos e evitar a formação intermolecular de dissulfeto. Os fragmentos Fab' gerados são então convertidos em derivados de tionitrobenzoato (TNB). Um dos derivados Fab'-ΤΝΒ é então reconvertido no Fab'-tiol por redução com mercaptoetilamina, e é misturado com uma quantidade equimolar do outro derivado Fab'-TNB, para formar o anticorpo biespecífico. Os anticorpos biespecificos produzidos podem ser usados como agentes para a imobilização seletiva de enzimas.
Também foram descritas várias técnicas para a produção e isolamento de fragmentos de anticorpos biespecificos diretamente da cultura de células recombinantes. Por exemplo, foram produzidos anticorpos biespecificos com a utilização de zíperes de leucina (Kostelny et al., J. Immunol., 148(5): 1.547-1.553 (1992)). Os péptidos do ziper de leucina das proteínas Fos e Jun foram ligados às porções Fab' de dois anticorpos diferentes por fusão génica. Os homodímeros de anticorpo foram reduzidos na região de dobradiça para formarem monômeros, e depois reoxidados para formar os heterodímeros de anticorpo. Esse método também pode ser utilizado para a produção de homodímeros de anticorpo. A tecnologia de "diabody" descrita por Hollinger et al., Proc. Natl. Acad. Sei. USA, 90: 6.444-6.448 (1993) forneceu um mecanismo alternativo para a produção de fragmentos e anticorpos biespecíficos. Os fragmentos compreendem um domínio variável da cadeia pesada (VH) conectado a um domínio variável da cadeia leve (VL) por um ligando que é muito curto para permitir o emparelhamento entre os dois domínios na mesma cadeia. Consequentemente, os domínios VH e VL de um fragmento são forçados a parear com os domínios VL e VH complementares de outro fragmento formando, dessa forma, dois locais de ligação de antigénio. Também foi relatada outra estratégia para a produção de fragmentos de anticorpo biespecifico pela utilização de dímeros de Fv (sFv) de cadeia simples. Veja-se Gruber et al., J. Immunol., 152: 5.368 (1994).
Os anticorpos com mais de duas valências são contemplados. Por exemplo, podem ser preparados anticorpos triespecíficos (Tutt et al., J. Immunol. 147: 60(1991)). IV. Conjugados e Outras Modificações do Anticorpo
Modificações do anticorpo são contempladas no presente documento. Dessa forma, numa forma de realização, o anticorpo pode ser conjugado a outra molécula, por exemplo, para aumentar a semivida ou a estabilidade ou de algum outro modo melhorar a farmacocinética do anticorpo. Por exemplo, o anticorpo pode ser ligado a um dentre diversos polímeros proteáceos, por exemplo, polietileno glicol (PEG), polipropileno glicol, polioxialquilenos ou copolímeros de polietileno glicol e polipropileno glicol. Fragmentos de anticorpos, por exemplo, Fab', ligados a uma ou mais moléculas de PEG, formam uma forma de realização especialmente preferida da invenção.
Os anticorpos aqui descritos também podem ser formulados como lipossomas. Lipossomas contendo o anticorpo são preparados por métodos conhecidos na técnica, por exemplo, como descrito em Epstein et al., Proc. Natl. Acad. Sei. USA, 82: 3.688 (1985); Hwang et al., Proc. Natl. Acad. Sei. USA, 11: 4.030 (1980); Patentes US Nos: 4.485.045 e 4.544.545; e documento WO 97/38731, publicada em 23 de Outubro de 1997. Lipossomas com tempo de circulação aumentado são descritos na Patente US N°: 5.013.556.
Lipossomas particularmente úteis podem ser gerados pelo método de evaporação de fase reversa com uma composição lipídica que compreende fosfatidileolina, colesterol e fosfatidiletanolamina derivatizada com PEG (PEG-PE). Lipossomas são extrudados através de filtros com tamanho de poros definidos para a geração de lipossomas com o diâmetro desejado. Os fragmentos Fab' de um anticorpo da presente invenção podem ser conjugados aos lipossomas, como descrito em Martin et al. J. Biol. Chem. 257: 286-288 (1982) por meio de uma reação de permuta de dissulfeto.
As modificações de sequências de aminoácidos de anticorpos de proteína ou péptido aqui descritos são contempladas. Por exemplo, pode ser desejável aumentar a afinidade de ligação e/ou outras propriedades biológicas do anticorpo. Variantes da sequência de aminoácidos do anticorpo são preparadas por introdução de mudanças de nucleótidos apropriadas no ácido nucleico do anticorpo, ou por síntese peptídica. Tais modificações incluem, por exemplo, eliminações e/ou inserções e/ou substituições de resíduos dentro das sequências de aminoácidos do anticorpo. Qualquer combinação de eliminação, inserção e substituição é feita para se chegar à construção final, desde que a construção final possua as caraterísticas desejadas. As mudanças de aminoácido também podem alterar os processos pós- tradução do anticorpo, por exemplo, a alteração do número ou da posição de locais de glicosilação.
Um método útil para a identificação de certos resíduos ou regiões do anticorpo que são localizações preferidas para mutagénese é denominado "mutagénese por varrimento de alanina", como descrito por Cunningham e Wells, Science, 244: 1.081-1.085 (1989). Aqui, um resíduo ou grupo de resíduos-alvo é identificado (por exemplo, resíduos com carga, como arg, asp, his, lys e glu) e substituído por um aminoácido neutro ou com carga negativa (principalmente, alanina ou polialanina) para afetar a interação dos aminoácidos com antigénios. Aquelas localizações de aminoácido que demonstram sensibilidade funcional às substituições são a seguir refinadas por introdução de variantes adicionais ou outras variantes no, ou para, os locais de substituição. Dessa forma, embora o local para a introdução de uma variação da sequência de aminoácidos seja predeterminado, a natureza da mutação por si não precisa ser predeterminada. Por exemplo, para analisar o desempenho de uma mutação em certo local, a mutagénese por varrimento de ala ou aleatória é realizada no codão ou região alvo, e as variantes do anticorpo expressas são rastreadas quanto à atividade desejada.
Inserções da sequência de aminoácidos incluem fusões do terminal amino e/ou carboxilo que variam, em termos de comprimento, de um resíduo a polipéptidos que contêm uma centena ou mais de resíduos, além de inserções intrassequência de um único ou de múltiplos resíduos de aminoácidos. Exemplos de inserções terminais incluem um anticorpo com um resíduo metionilo no terminal N ou o anticorpo fundido a um polipéptido ou polímero. Outras variantes de inserção da molécula de anticorpo incluem a fusão ao término N ou C do anticorpo de uma enzima, ou um polipéptido que aumenta a semivida sérica do anticorpo.
Outro tipo de variante é uma variante por substituição de aminoácido. Essas variantes possuem pelo menos um resíduo de aminoácido na molécula de anticorpo substituído por um resíduo diferente. Os locais de maior interesse para a mutagénese de anticorpos por substituição incluem as regiões hipervariáveis, mas alterações FR também são contempladas. Substituições conservadoras são mostradas no Quadro abaixo sob o título de "substituições preferidas". Caso essas substituições resultem numa alteração da atividade biológica, alterações mais substanciais, denominadas "substituições exemplares" no Quadro a seguir, ou como descritas com mais pormenor abaixo em referência às classes de aminoácidos, podem ser introduzidas, e os produtos rastreados.
Modificações substanciais das propriedades biológicas do anticorpo são obtidas por seleção de substituições que diferem significativamente em seu efeito sobre a manutenção (a) da estrutura da cadeia principal na área da substituição, por exemplo, como uma conformação em lâmina ou helicoidal, (b) da carga ou hidrofobicidade da molécula no local alvo, ou (c) do volume da cadeia lateral. Os aminoácidos podem ser agrupados de acordo com similaridades nas propriedades de suas cadeias laterais (em A. L. Lehninger, em Biochemistry, segunda ed., pp. 73-75, Worth Publishers, Nova York (1975)): (1) não polares: Ala (A), Vai (V), Leu (L) , Me (I),
Pro (P), Phe (F), Trp (W), Met (M) (2) polares sem carga: Gly (G), Ser (S), Thr (T), Cys (C) , Tyr (Y) , Asn (N) , Gin (Q) (3) ácidos: Asp (D), Glu (E) (4) básicos: Lys (K), Arg (R), His (H)
Alternativamente, os resíduos de ocorrência natural podem ser divididos em grupos com base nas propriedades comuns da cadeia lateral: (1) hidrofóbicos: Norleucina, Met, Ala, Vai, Leu,
Ile; (2) hidrofílicos neutros: Cys, Ser, Thr, Asn, Gin; (3) ácidos: Asp, Glu; (4) básicos: His, Lys, Arg; (5) resíduos que influenciam a orientação da cadeia:
Gly, Pro; (6) aromáticos: Trp, Tyr, Phe.
Substituições não conservadoras conferirão a permuta de um membro de uma dessas classes por outra classe.
Qualquer resíduo de cisteina que não esteja envolvido na manutenção da conformação adequada do anticorpo também pode ser substituído, geralmente com serina, para aumentar a estabilidade oxidativa da molécula e evitar reticulação aberrante. Inversamente, ligações de cisteina podem ser adicionadas ao anticorpo para aumentar sua estabilidade (particularmente quando o anticorpo for um fragmento de anticorpo como, por exemplo, um fragmento Fv).
Um tipo particularmente preferido de variante por substituição envolve a substituição de um ou mais resíduos da região hipervariável de um anticorpo parente. Geralmente, as variantes resultantes selecionadas para desenvolvimento posterior terão propriedades biológicas aumentadas em relação ao anticorpo parente do qual são geradas. Uma forma conveniente para gerar essas variantes por substituição é a maturação por afinidade com a utilização de exibição de fago. Resumidamente, vários locais da região hipervariável (por exemplo, 6-7 locais) são mutados para gerar todas as substituições amino possíveis em cada local. As variantes de anticorpo assim geradas são exibidas de forma monovalente por partículas de fago filamentoso como fusões ao produto génico III de M13 compactado dentro de cada partícula. As variantes exibidas por fago são então rastreadas quanto à sua atividade biológica (por exemplo, afinidade de ligação), como descrito no presente documento. A fim de identificar locais da região hipervariável candidatos à modificação, pode ser realizada mutagénese por varrimento de alanina para identificar os resíduos da região hipervariável que contribuem significativamente para a ligação do antigénio. Alternativamente, ou adicionalmente, pode ser benéfico analisar uma estrutura cristal do complexo antigénio-anticorpo para identificar pontos de contato entre o anticorpo e o antigénio. Esses resíduos de contato e resíduos vizinhos são candidatos para substituição de acordo com as técnicas aqui elaboradas. Após a geração dessas variantes, o painel de variantes é submetido a uma varrimento, como descrito no presente documento, e os anticorpos com propriedades superiores num ou mais ensaios relevantes podem ser selecionados para desenvolvimento posterior.
Outro tipo de variante de aminoácido do anticorpo altera o padrão de glicosilação original do anticorpo. Essa alteração inclui a eliminação de uma ou mais porções de hidrato de carbono encontradas no anticorpo e/ou a adição de um ou mais locais de glicosilação que não estão presentes no anticorpo. A glicosilação de polipéptidos é tipicamente ligada ao N ou ligada ao 0. Ligada ao N refere-se à adesão da porção de hidrato de carbono à cadeia lateral de um resíduo de asparagina. As sequências tripeptídicas asparagina-X-serina e asparagina-X-treonina, em que X é qualquer aminoácido, exceto prolina, são as sequências de reconhecimento para a adesão enzimática da porção de hidrato de carbono à cadeia lateral de asparagina. Dessa forma, a presença de uma dessas sequências tripeptídicas num polipéptido cria um local de glicosilação em potencial. A glicosilação ligada ao 0 refere-se à adesão de um dos açúcares N-acetilgalactosamina, galactose ou xilose a um hidroxi-aminoácido, mais comumente serina ou treonina, embora 5-hidroxiprolina ou 5-hidroxilisina também possam ser usadas. A adição de locais de glicosilação ao anticorpo é obtida convenientemente por alteração da sequência de aminoácidos de forma que ela contenha uma ou mais das sequências tripeptídicas acima descritas (para locais de glicosilação ligado ao N) . A alteração também pode ser feita pela adição, ou substituição, de um ou mais resíduos de serina ou treonina à sequência do anticorpo original (para locais de glicosilação ligados ao 0).
Quando o anticorpo compreender uma região Fc, o hidrato de carbono a ele anexado poderá ser alterado. Por exemplo, anticorpos com uma estrutura de hidrato de carbono madura desprovida de fucose anexada a uma região Fc do anticorpo são descritos no Pedido de Patente US N° : US 2003/0157108 (Presta, L) . Veja-se também documento US 2004/0093621 (Kyowa Hakko Kogyo Co. , Ltd) . Os anticorpos com uma N-acetilglicosamina (GlcNAc) dividida no hidrato de carbono anexado a uma região Fc do anticorpo são citados no documento WO 2003/011878, Jean-Mairet et al. e na Patente US N° 6.602.684, Umana et al. Os anticorpos com pelo menos um resíduo de galactose no oligossacárido anexado a uma região Fc do anticorpo são relatados no documento WO 1997/30087, Patel et al. Veja-se, também, documento WO 1998/58964 (Raju, S.) e documento WO 1999/22764 (Raju, S.) em relação aos anticorpos com hidrato de carbono alterado anexado à região Fc destes. Veja-se também documento US 2005/0123546 (Umana et al.) sobre moléculas de ligação de antigénio com glicosilação modificada. A variante de glicosilação aqui preferida compreende uma região Fc, em que uma estrutura de hidrato de carbono enxada à região Fc é desprovida de fucose. Tais variantes possuem função de ADCC aprimorada. Opcionalmente, a região Fc ainda compreende uma ou mais substituições de aminoácidos nela presentes que aumentam ainda mais a ADCC, por exemplo, substituições nas posições 298, 333 e/ou 334 da região Fc (numeração Eu de resíduos). Exemplos de publicações relacionadas aos anticorpos "desfucosilados" ou "deficientes em fucose" incluem: documento US 2003/0157108; documento WO 2000/61739; documento WO 2001/29246; documento US 2003/0115614; documento US 2002/0164328; documento US 2004/0093621; documento US 2004/0132140; documento US 2004/0110704; documento US 2004/0110282; documento US 2004/0109865; documento WO 2003/085119; documento WO 2003/084570; documento WO 2005/035586; documento WO 2005/035778; documento WO 2005/053742; Okazaki et al., J. Mol. Biol. 336: 1.239- 1.249 (2004); Yamane-Ohnuki et al., Biotech. Bioeng. 87: 614 (2004). Exemplos de linhas celulares que produzem anticorpos desfucosilados incluem células CHO Lecl3 deficientes na fucosilação da proteína (Ripka et al., Arch. Biochem. Biophys. 249: 533-545 (1986); Pedido de Patente US N° : US 2003/0157108 Al, Presta, L; e documento WO 2004/056312 Al, Adams et al., especialmente no Exemplo 11), e linhas celulares knockout como, por exemplo, o gene de alfa-1,6-fucosiltransferase, células CHO knockout para FUT8 (Yamane-Ohnuki et al., Biotech. Bioeng. 87: 614 (2004)) .
Moléculas de ácidos nucleicos que codificam variantes da sequência de aminoácidos do anticorpo são preparadas por vários métodos conhecidos na técnica. Esses métodos incluem, sem limitação, isolamento de uma fonte natural (no caso de variantes de sequência de aminoácidos de ocorrência natural) ou preparação por mutagénese mediada por oligonucleótido (ou dirigida ao local), mutagénese por PCR, e mutagénese por cassete de uma variante preparada anteriormente ou uma versão não variante do anticorpo.
Pode ser desejável modificar o anticorpo da invenção com relação à função efetora, por exemplo, de forma a aumentar a ADCC e/ou CDC do anticorpo. Isso pode ser obtido por introdução de uma ou mais substituições de aminoácidos numa região Fc de um anticorpo. Alternativa ou adicionalmente, resíduos de cisteína podem ser introduzidos na região Fc permitindo, dessa forma, a formação de ligação de dissulfeto intercadeias nessa região. O anticorpo homodimérico assim gerado pode ter capacidade de internalização aumentada e/ou morte celular mediada por complemento e ADCC aumentadas. Veja-se Caron et al., J. Exp Med. 176: 1.191-1.195 (1992) e Shopes, J. Immunol. 148: 2.918-2.922 (1992) . Os anticorpos homodiméricos também podem ser preparados com a utilização de ligandos cruzados heterobifuncionais, como descrito em Wolff et al. Cancer Research 53: 2.560-2.565 (1993). Alternativamente, pode ser projetado um anticorpo que tenha regiões Fc duplas e que possa, assim, ter capacidades aumentadas de lise de complemento e de ADCC. Veja-se Stevenson et al. Anti-Cancer Drug Design 3: 219- 230 (1989). O documento WO 00/42072 (Presta, L.) descreve anticorpos com função de ADCC aumentada na presença de células efetoras humanas, em que os anticorpos compreendem substituições de aminoácidos na região Fc destes. De preferência, o anticorpo com ADCC aumentada compreende substituições nas posições 298, 333 e/ou 334 da região Fc. De preferência, a região Fc alterada é uma região Fc de IgGl humana que compreende ou que consiste em substituições numa, duas ou três dessas posições.
Anticorpos com ligação de Clq e/ou CDC alteradas são descritos no documento WO 99/51642, na Patente US N° 6.194.551 Bl, na Patente US N° 6.242.195 Bl, na Patente US N° 6.528.624 Bl e na Patente US N° 6.538.124 (Idusogie et al.) . Os anticorpos compreendem uma substituição de aminoácido numa ou mais das posições de aminoácidos 270, 322, 326, 327, 329, 313, 333 e/ou 334 da região Fc destes.
Para aumentar a semivida sérica do anticorpo, pode-se incorporar um epitopo de ligação de recetor de salvamento no anticorpo (especialmente um fragmento de anticorpo), como descrito na Patente US N°: 5.739.277, por exemplo. Como aqui usado, o termo "epitopo de ligação de recetor de salvamento" refere-se a um epitopo da região Fc de uma molécula de IgG (por exemplo, IgGi, IgG2, IgG3 ou IgG4) que é responsável pelo aumento da semivida sérica in vivo da molécula de IgG. Os anticorpos com substituições numa região Fc destes e com semividas séricas aumentadas também são descritos no documento WO 00/42072 (Presta, L) .
Anticorpos projetados com três ou mais (de preferência, quatro) locais de ligação de antigénio funcionais também são contemplados (Pedido US N°: US 2002/0004587 Al, Miller et al.). V. Formulações farmacêuticas
As formulações terapêuticas dos anticorpos usadas de acordo com a presente invenção são preparadas para armazenamento por mistura de um anticorpo que possui o grau de pureza desejado com veículos, excipientes ou estabilizantes farmaceuticamente aceitáveis opcionais (Remington's Pharmaceutical Sciences 16a edição, Osol, A. Ed. (1980)), na forma de formulações liofilizadas ou soluções aquosas. Veículos, excipientes ou estabilizantes aceitáveis são atóxicos para os recetores nas dosagens e concentrações utilizadas, e incluem tampões como fosfato, citrato e outros ácidos orgânicos; antioxidantes, incluindo ácido ascórbico e metionina; conservantes (por exemplo, cloreto de octadecildimetilbenzil amónio; cloreto de hexametónio; cloreto de benzalcónio, cloreto de benzetónio; fenol, álcool butílico ou benzílico; alquil parabenos como, por exemplo, metil ou propil parabeno; catecol; resorcinol; ciclo-hexanol; 3-pentanol; e m-cresol); polipéptidos de baixo peso molecular (menos de cerca de 10 resíduos) ; proteínas, tais como, albumina sérica, gelatina ou imunoglobulinas; polímeros hidrofílicos como, por exemplo, polivinilpirrolidona; aminoácidos, por exemplo, glicina, glutamina, asparagina, histidina, arginina, ou lisina; monossacáridos, dissacáridos e outros hidratos de carbono, incluindo glicose, manose ou dextrinas; agentes quelantes, por exemplo, EDTA; açúcares, por exemplo, sacarose, manitol, tealose ou sorbitol; contra-iões formadores de sais, por exemplo, sódio; complexos metálicos (por exemplo, complexos de Zn-proteína) e/ou tensoativos não iónicos, por exemplo, TWEEN™, PLURONICS™ ou polietileno glicol (PEG).
As formulações de anticorpo anti-CD20 exemplares são descritas no documento WO 98/56418. Essa publicação descreve uma formulação multidoses liquida que compreende 40 mg/ml de rituximab, acetato a 25 mM, tealose a 150 mM, álcool benzílico a 0,9 %, polissorbato 20 a 0,02 % em pH 5,0, que possui uma validade mínima de dois anos em armazenamento a 2-8 °C. Outra formulação de anti-CD20 de interesse compreende 10 mg/ml de rituximab em 9,0 mg/ml de cloreto de sódio, 7,35 mg/ml de di-hidrato de citrato de sódio, 0,7 mg/ml de polissorbato 80, e Água Estéril para
Injeção, pH 6,5.
As formulações liofilizadas adaptadas para administração subcutânea são descritas na Patente US N°: 6.267.958 (Andya et al.) . Essas formulações liofilizadas podem ser reconstituídas com um diluente adequado até uma concentração de proteína elevada, e a formulação reconstituída pode ser administrada por via subcutânea ao mamífero a ser tratado.
Formas cristalizadas do anticorpo também são contempladas. Veja-se, por exemplo, documento US 2002/0136719 Al (Shenoy et al.). A formulação apresentada no presente documento também pode conter mais de um composto ativo (um segundo medicamento, como observado acima), como for necessário, de preferência, aqueles com atividades complementares que não afetem de forma adversa uns aos outros. O tipo e as quantidades eficazes desses medicamentos dependem, por exemplo, da quantidade de anticorpo presente na formulação, e de parâmetros clínicos dos indivíduos. Os medicamentos preferidos foram citados acima.
Os ingredientes ativos também podem ser abrangidos em microcápsulas preparadas, por exemplo, por técnicas de aglomeração ou por polimerização interfacial, por exemplo, microcápsulas de hidroximetilcelulose ou gelatina e microcápsulas de poli-(metilmetacrilato), respetivamente, em sistemas coloidais de liberação de fármacos (por exemplo, lipossomas, microesferas de albumina, microemulsões, nanopartícuias e nanocápsulas) ou em macroemulsões. Essas técnicas são descritas em Remington's Pharmaceutical Sciences 16a edição, Osol, A. Ed. (1980) .
Podem ser feitas preparações de liberação sustentada. Exemplos adequados de preparações de liberação sustentada incluem matrizes semipermeáveis de polímeros hidrofóbicos sólidos que contêm o anticorpo, cujas matrizes estão na forma de artigos modelados, por exemplo, películas ou microcápsulas. Exemplos de matrizes de liberação sustentada incluem poliésteres, hidrogéis (por exemplo, poli(2-hidroxietil-metacrilato), ou poli (álcool vinílico)), polilactidas (Patente US N° 3.773.919), copolímeros de ácido L-glutámico e γ etil-L-glutamato, acetato de etileno-vinilo não degradável, copolímeros degradáveis de ácido lático-ácido glicólico, por exemplo, LUPRON DEPOT™ (microesferas injetáveis compostas de copolímero de ácido lático- ácido glicólico e acetato de leuprólido) e ácido poli-D-(-)-3- hidroxibutírico.
As formulações a serem usadas para administração in vivo devem ser estéreis. Isso é facilmente obtido por filtração através de membranas de filtração estéreis. VI. Artigos manufaturados
Também se revelam no presente documento artigos manufaturados contendo materiais úteis para o tratamento de danos articulares descritas acima. Um artigo manufaturado pode compreender: (a) um recipiente que compreende um antagonista, por exemplo, um anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B (por exemplo, um anticorpo CD20) (de preferência, o recipiente que compreende o anticorpo e um veículo ou diluente farmaceuticamente aceitável dentro do recipiente); e (b) uma bula com instruções para o tratamento de dano articular num indivíduo, em que as instruções indicam que o indivíduo recebe a administração do antagonista ou do anticorpo (por exemplo, anticorpo CD20) e é então submetido, pelo menos cerca de um mês após a administração, a um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de antagonista ou anticorpo como, por exemplo, anticorpo CD20, administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular, indicando que o indivíduo foi tratado com sucesso. 0 artigo manufaturado aqui apresentado pode compreender ainda um recipiente que consiste num segundo medicamento, em que o antagonista ou anticorpo é um primeiro medicamento, e cujo artigo ainda compreende instruções na bula para o tratamento do indivíduo com o segundo medicamento, numa quantidade eficaz. 0 segundo medicamento pode ser qualquer um daqueles apresentados acima, com um segundo medicamento exemplar sendo um daqueles apresentados acima, incluindo um antibiótico, um agente imunossupressor, um fármaco antirreumático de modificação da doença (DMARD), um agente para controlo da dor, um antagonista da integrina, um fármaco anti-inflamatório não esteroide (ΑΙΝΕ), um antagonista de citocina, bisfosfonato, ou uma hormona, ou uma combinação destes, mais preferivelmente um DMARD, ΑΙΝΕ, agente para controlo da dor ou, agente imunossupressor. Mais preferivelmente, o segundo medicamento é metotrexato.
Nesse aspeto, a bula faz parte ou está associada ao recipiente. Recipientes adequados incluem, por exemplo, garrafas, frascos, seringas etc. Os recipientes podem ser formados por vários materiais como, por exemplo, vidro ou plástico. 0 recipiente abriga ou contém uma composição que é eficaz para o tratamento do dano articular, e pode ter uma via de acesso estéril (por exemplo, o recipiente pode ser uma bolsa ou um frasco de solução intravenosa que possui uma tampa que pode ser perfurada por uma agulha de injeção hipodérmica). Pelo menos um agente ativo na composição é o antagonista ou anticorpo. 0 rótulo ou a bula indica que a composição deve ser para o tratamento de dano articular num indivíduo elegível ao tratamento, com diretrizes específicas em relação às quantidades e aos intervalos de dosagem de antagonista ou anticorpo e qualquer outro medicamento proporcionado. 0 artigo manufaturado pode compreender ainda um recipiente adicional que compreende um tampão diluente farmaceuticamente aceitável, por exemplo, água bacteriostática para injeção (BWFI), soro fisiológico tamponado com fosfato, solução de Ringer e/ou solução de dextrose. 0 artigo manufaturado pode ainda incluir outros materiais desejáveis do ponto de vista comercial e do usuário, incluindo outros tampões, diluentes, filtros, agulhas e seringas.
Um artigo manufaturado pode compreender: (a) um recipiente que compreende um antagonista como, por exemplo, um anticorpo que se liga a um marcador de superfície das células B (por exemplo, um anticorpo CD20) (o recipiente pode compreender o anticorpo e um veículo ou diluente farmaceuticamente aceitável dentro do recipiente); e (b) uma bula com instruções para o tratamento de dano articular num indivíduo, em que as instruções indicam que o indivíduo recebe a administração do antagonista ou do anticorpo (por exemplo, anticorpo CD20) e é então submetido, pelo menos cerca de 52 semanas após a administração, a um teste radiográfico que mede uma redução na dano articular, em comparação com a linha de base antes da administração, em que a quantidade de anticorpo CD20 administrada é eficaz na obtenção de uma redução na dano articular, indicando que o indivíduo foi tratado com sucesso. 0 artigo manufaturado pode compreender um segundo medicamento, em que o antagonista ou anticorpo (por exemplo, anticorpo CD20) é um primeiro medicamento, que compreende ainda instruções na bula para o tratamento do indivíduo com o segundo medicamento numa quantidade eficaz. 0 segundo medicamento pode ser metotrexato.
Pormenores adicionais da invenção serão ilustrados pelos Exemplos não limitativos, v
Exemplo 1:
Eficácia e segurança de rituximab em pacientes com uma resposta inadequada ou ausência de tolerância à terapêutica anti-TNF prévia
Esse é um teste clinico multicêntrico de grupos em paralelo de Fase III, aleatorizado, duplo cego, denominado: "Randomised Evaluation oF_Long-term Efficacy of Rituximab in RA" (REFLEX) . 0 projeto do estudo é mostrado na Figura 1.
Os objetivos desse estudo foram os seguintes: • Determinar a eficácia e a segurança de rituximab, quando usado em combinação com metotrexato (MTX), em 517 pacientes com artrite reumatoide ativa que possuem uma resposta inadequada a uma ou mais terapêuticas anti-TNF. • Explorar a farmacocinética e a farmacodinâmica de rituximab nessa população de pacientes (por exemplo, extensão da duração da eliminação de células B e os efeitos sobre imunoglobulinas e fator reumatoide).
Os critérios de avaliação desse estudo foram os seguintes: • Critério de avaliação primário: o A proporção de pacientes com uma resposta do ACR20 na 24a Semana. • Critérios de avaliação secundários: • Proporção de pacientes com respostas ACR50 e ACR70 na 24a Semana. • Alteração de DAS28 da linha de base até a 24a Semana. • Resposta EULAR na 24a Semana. • Alterações em relação à linha de base na classificação de ACR. • Alterações em relação à linha de base em SF-36. • Alteração da classificação radiográfica de Sharp modificada por Genant total na 56a semana. • Alteração da classificação radiográfica de Sharp modificada por Genant na 24a semana (exploratória); • Alteração da classificação da erosão e da classificação do estreitamento do espaço articular.
Os critérios fundamentais de inclusão desse estudo foram os seguintes: • Apresentação de uma resposta inadequada ao tratamento prévio ou atual com etanercept, infliximab ou adalimumab por causa de toxicidade ou eficácia inadequada. • Etanercept por > 3 meses a 25 mg duas vezes por semana. • Infliximab pelo menos 4 infusões a b 3 mg/kg. • Adalimumab por > 3 meses a 40 mg em semanas alternadas. • Deve ter recebido MTX numa dose de 10-25 mg/semana (por via oral (v.o.) ou parentérica) por pelo menos 12 semanas, com as últimas 4 semanas antes da seleção numa dose estável. • Retirada de todos os DMARDs/modificadores da resposta biológica pelo menos 4 semanas antes da randomização (8 semanas for infliximab, leflunomida e adalimumab). • Prednisona equivalente a ^ 10 mg/dia. • Contagem do edema articular (SJC) > 8 (contagem de 66 articulações), e contagem da sensibilidade articular (TJC) b 8 (contagem de 68 articulações). • CRP b 1,5 mg/dl (15 mg/1) ou ESR b 28 mm/h. • Evidência radiográfica de pelo menos uma articulação com uma erosão definitiva atribuível à artrite reumatoide. 0 tratamento de estudo do estudo foi o seguinte: • Grupo A: • Rituximab duas infusões i.v. de 1.000 mg no Io e 15° dias • Grupo B: • Infusões i.v. de placebo no Io e 15° dias. • Ambos os grupos: • 100 mg de met ilprednisolona i.v. antes de cada infusão de rituximab/ placebo. • 60 mg/d de prednisona nos 2°-7° dias e 30 mg/d nos 8°-14° dias.
Resultados em 6 meses:
Populações de Pacientes: N° de Pac. Placebo Rituximab
Incluídos 209 308 ITT 201 298
Quebra de frascos 4 3
Local auditado 2 4
Tratado Antes da Randomização 3 3 ITT por região 201 298 US 116(58 %) 172 (58 %) Não US 85 (42 %) 126 (42 %) ITT por FR 201 298 FR+ve 160 (80 %) 234 (79 %) FR-ve 41 (20 %) 64 (21 %)
Por protocolo 161 259
Exclusões 48 (24 %) 49 (16 %)
Segurança 209 308 • ITT: • Aleatorizados • Receberam parte da infusão • Analisados como aleatorizados • Por protocolo: • Como acima, mas aderiram ao protocolo • Segurança: • Aleatorizados • Receberam parte da infusão • Analisados como tendo recebido
Dados demográficos dos pacientes:
Placebo Rituximab (n=201) 2 x 1.000 mg (n=298)
Sexo
Feminino 82 % 81 %
Masculino 18 % 19 %
Idade (Média, em anos) 53 52
Dose de metotrexato (mg/semana) 15 15 DMARDs prévios (média) 2,5 2,6 1,5 1,5
Número de terapêuticas anti-TNF prévias
Pacientes que recebem78 % 74 % corticosteroides* concomitantes
Pacientes que recebem AINEs ou C0X2* 75 % 67 %
Caraterísticas da Doença de Linha de Base dos Pacientes:
Placebo Rituximab (n=201) 2 x 1.000 mg
Duração da doença 11,7 12,2 (anos) SJC (média) 23 23 TJC (média) 33 34 FR Positivos 80 % 79 % FR (média, Ul/I) 320 328 CRP (média, mg/dl) 3,8 3,8 ESR (média, mm/h) 48 48 DAS28 6, 8 6,9
Disposição dos Pacientes:
Placebo Rituximab 2 x 1.000 mg
Aleatorizados 209 308
Retirados 97 (46 %) 54 (18 %)
Eventos adversos 1 (<1 %) 8 (3 %)
Morte
Resposta insuficiente 83 (40 %) 36 (12 %)
Tratamento recusado 5 (2 %) 5 (2 %)
Outros 8 (4 %) 5 (2 %)
Completaram 24 semanas 112 (54 %) 254 (82 %)
Os resultados de eficácia do estudo são mostrados nas Figuras 1-12.
Os resultados radiográficos do estudo são mostrados nas Figuras 13-17. A alteração média nos parâmetros do quadro central de ACR é mostrada na Figura 18. A análise de segurança do estudo é mostrada nas Figuras 19-31.
As conclusões do estudo REFLEX foram as seguintes: • Rituximab estava associado a um aumento significativo da taxa de resposta do ACR20 em relação ao placebo (critério de avaliação primário) . • Todos os critérios de avaliação secundários e exploratórios (DAS, EULAR, classificação ACR) apoiaram a análise primária. • Os resultados radiográficos indicam que a ramificação de tratamento mostrou uma classificação total de Sharp-Genant menor ao longo de 24 semanas versus a ramificação de placebo (Figura 13) , uma classificação da erosão de Sharp-Genant menor ao longo das 24 semanas versus a ramificação de placebo (Figura 14), uma classificação de Sharp-Genant de JSN menor ao longo das 24 semanas versus a ramificação de placebo (Figura 15) , uma proporção bem maior de pacientes sem alteração da classificação da erosão em 24 semanas do tratamento versus a ramificação de placebo (Figura 16), com um resumo dos resultados radiográficos finais na 24a semana para as ramificações de placebo e de tratamento apresentadas na Figura 17. • Rituximab foi geralmente bem tolerado. • Eventos relacionados à infusão • Taxa de todas as infeções comparáveis ao placebo • Ligeiro aumento da taxa /incidência de infeções sérias • Nenhum impacto significativo sobre as imunoglobulinas • HACA baixa
A Figura 41 ainda ilustra a disposição do paciente do teste clinico REFLEX em 56 semanas, incluindo tratamentos em andamento de subgrupos de pacientes selecionados das ramificações de tratamento e de placebo do teste clinico REFLEX de Fase III.
Como mostrado na Figura 42, na 56a semana, todas as mudanças médias na classificação de Sharp modificada por Genant total (Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)), no estreitamento do espaço articular (JSN) e na classificação da erosão mostraram uma melhora estatisticamente significativa em relação ao placebo. A eficácia do tratamento com rituximab é ainda ilustrada pela alteração média na classificação total de
Sharp-Genant ao longo do tempo. Como mostrado na Figura 43, a melhora continuou da 24a semana até a 56a semana. A Figura 44 mostra a distribuição cumulativa da alteração na classificação total de Sharp-Genant. A Figura 45 mostra os resultados de análises de sensibilidade, expressados pela alteração na classificação total de Sharp-Genant. A ramificação de tratamento de rituximab + MTX foi consistentemente superior em relação à ramificação de tratamento de placebo + MTX. A Figura 46 mostra a percentagem de pacientes que não apresentaram alterações radiográficas no ponto de observação na 56a semana em sua condição articular, como medida pela classificação da erosão e pela classificação de Sharp modificada por Genant, respetivamente.
Em conclusão, os resultados desse teste clinico mostram que rituximab inibe significativamente a progressão radiográfica em pacientes com artrite reumatoide (AR), com uma resposta inadequada ou intolerância a um ou mais inibidores do TNF. Além disso, esse estudo proporciona a primeira indicação de que uma terapêutica dirigida às células B pode inibir a progressão radiográfica.
Exemplo 2
Rituximab na AR: programa da Fase III
Um critério de avaliação importante para avaliar a AR inclui a inibição da progressão do dano articular estrutural e a melhora da função física. Esse critério de avaliação é particularmente importante para pacientes que foram diagnosticados recentemente com AR, uma vez que o impacto inicial nesses pacientes traz um beneficio a longo prazo potencialmente maior (Genovese et al., Arthritis Rheum. 46: 1.443-1.450 (2002)). Uma população de pacientes com AR inicial seria, portanto, uma população apropriada para estudo desses importantes resultados.
Com relação a um tratamento de controlo adequado para esses pacientes, a terapêutica padrão atual da AR inicial é MTX. Consequentemente, a seleção de uma população de pacientes naive para o MTX e a comparação de rituximab mais MTX com MTX isoladamente proporciona uma comparação dessa nova abordagem de tratamento contra o tratamento-padrão para esses pacientes.
Esse estudo é um estudo multicêntrico de grupos paralelos aleatorizado de Fase III controlado, duplo cego, para avaliar a segurança e a eficácia de rituximab em combinação com MTX, em comparação com MTX isoladamente, em pacientes naive para o MTX com AR ativa.
Objetivos primários: 1. Determinar a eficácia de rituximab na prevenção da progressão do dano articular estrutural e para avaliar a segurança de rituximab em pacientes com AR ativa que iniciam tratamento com MTX. 2. Avaliar a eficácia de rituximab na melhora da função física do paciente e sinais e nos sintomas de AR. 3. Investigar por uma abordagem de análise da população a farmacocinética (PK) de rituximab na população alvo de pacientes com AR e a influência de covariáveis sobre os parâmetros PK. 4. Explorar a eficácia e segurança a longo prazo de cursos adicionais de rituximab.
Primeiro curso - Desenho do estudo:
Grupo A: rituximab 500 mg i.v. x2 mais MTX (7,5 mg aumentados gradualmente até 20 mg v.o.)
Grupo B: rituximab 1.000 mg i.v. x 2 mais MTX (7,5 mg aumentados gradualmente até 20 mg v.o.)
Grupo C: Placebo rituximab i.v. x 2 mais MTX (7,5 mg aumentados gradualmente até 20 mg v.o.)
Para os pacientes do Grupo C, a partir da 104a semana, o re-tratamento com cursos de rituximab 500 mg i.v. x 2 mais MTX será disponível para pacientes elegíveis.
As seguintes regras para o re-tratamento, de acordo com os regimes acima, aplicam-se:
Segundo curso:
Um segundo curso de rituximab mais MTX ou placebo mais MTX será administrado logo que possível, quando for obtido o seguinte: 1. Um período mínimo de 24 semanas tenha se passado desde a primeira infusão do último curso da medicação de estudo. 2. DAS28-ESR >2,6 3. Os critérios de elegibilidade para contagem absoluta de neutrófilos (não abaixo de 1,5 x ΙΟ3 μΐ) , IgG (não abaixo de 5,0 mg/ml) e IgM (não abaixo de 0,40 mg/ml) foram alcançados na última análise de amostra de sangue.
Além disso, o paciente deve preencher os critérios de exclusão de elegibilidade 8, 10 e 11 descritos a seguir: 1. Doença cardíaca ou pulmonar significativa (incluindo doença pulmonar obstrutiva). 2. Imunodeficiência primária ou secundária (história de, ou ativa atualmente), incluindo história conhecida de infeção pelo VIH. 3. Infeção ativa conhecida de qualquer tipo (excluindo infeções fúngicas dos leitos ungueais), ou qualquer episódio importante de infeção que necessite de hospitalização ou tratamento com anti-infeciosos i.v. em até 4 semanas de infusão ou término de anti-infeciosos orais em até 2 semanas antes da infusão.
Os pacientes que não preenchem os critérios para um segundo curso de rituximab/placebo na 24a semana serão acompanhados a cada 4 a 8 semanas, e receberão subsequentemente o segundo curso no momento em que se tornarem elegíveis com base nos critérios acima.
Cursos adicionais: A partir da 48a semana, os pacientes podem se tornar elegíveis para receber um terceiro curso de rituximab/placebo. 0 terceiro curso e os seguintes só podem ser administrados aos pacientes que preencheram os critérios acima para o segundo curso, e nos quais o pesquisador considera que tenha ocorrido uma resposta clinica relevante após o primeiro ou o segundo curso de rituximab. Os pacientes que nunca tenham tido uma resposta clínica devem ser retirados no acompanhamento de segurança (SFU) .
Os pacientes que supostamente tiveram uma resposta clínica, mas que no momento não preencham os critérios para os cursos adicionais de rituximab, serão acompanhados a cada 4 semanas a partir da 48a semana até 56a semana, e depois a cada 8 semanas, e receberão subsequentemente cursos adicionais no momento em que se tornarem elegíveis com base nos critérios acima.
Todos os pacientes receberão pré-medicação com 100 mg de metilprednisolona i.v. antes de cada infusão. Todos os pacientes também receberão uma dose estável de folato (pelo menos 5 mg/semana), dada como uma dose única ou como uma dose semanal dividida.
Todos os pacientes devem continuar a receber qualquer corticosteroide de base (pelo menos 10 mg/dia prednisona ou equivalente) ou fármacos anti-inflamatórios não esteroides orais (AINEs) numa dose estável. A randomização será estratificada por região (US - Estados Unidos - ou ROW -Rest of World - outros países que não os EUA) e fator reumatoide (positivo ou negativo) para assegurar uma alocação equilibrada de pacientes pelos estados de região e FR entre as ramificações de tratamento.
Os pacientes comparecerão à clinica uma vez a cada 4 semanas pelas primeiras 24 semanas, e a cada 8 semanas posteriormente (exceto para as 48a-56a semanas, quando as consultas serão a cada 4 semanas) para avaliações de eficácia, segurança, imunologia e qualidade de vida. As avaliações radiográficas serão realizadas na seleção, na 24a semana e na 52a semana. Avaliações radiográficas também serão realizadas com 2 e 3 anos após a primeira dose de medicação de estudo. A avaliação do critério de avaliação primário (alteração na classificação total de Sharp modificada) ocorrerá em 52 semanas. Os critérios de avaliação secundários e exploratórios incluirão resultados radiográficos finais adicionais e sinais e sintomas, função física e critérios de avaliação de remissão. A qualquer momento após a avaliação radiográfica na 52a semana, os pacientes que não tenham uma melhora de 20 % nas contagens tanto do edema quanto da sensibilidade articular podem receber terapêutica de resgate com uma dose aumentada de MTX ou um DMARD não biológico.
Todos os pacientes que foram retirados do estudo em qualquer ponto, ou que completaram o período total de tratamento, devem retornar para avaliações de SFU na 4a, 12a, 24a, 36a e 48a semanas após a retirada ou o término do tratamento. Isso acompanha de forma eficaz o paciente por um ano após o paciente ser retirado ou ter completado o estudo. Caso a contagem de células B periféricas (CD19) de um paciente não tenha retornado à sua linha de base ou à faixa da normalidade, o que for mais baixo, após um ano, as consultas de acompanhamento de segurança devem continuar a ser realizadas em intervalos de 12 semanas até que ocorra a recomposição das células B.
Para todos os eventos adversos infeciosos sérios relatados, devem ser determinadas contagens de CBC, diferenciais, plaquetas, Ig quantitativa e CD19 em até uma semana após o evento adverso infecioso ter se tornado sério.
Os pacientes removidos do estudo em SFU devem ser fortemente encorajados a retomar para todas as avaliações radiográf icas programadas (na 24a, 52a, 104a e 152a semanas), independentemente do seu ponto de retirada do estudo. As radiografias desses pacientes devem ser de acordo com o curso original de avaliações, em relação ao dia original de randomização.
Aproximadamente 852 pacientes serão recrutados para esse estudo, e serão aleatorizados igualmente em três grupos de tratamento. Os pacientes serão estratificados por região (US ou Resto do mundo ROW) e estado do FR (FR-positivos, pelo menos 20 Ul/ml, ou FR-negativos, menos de 20 Ul/ml). A proporção global de pacientes FR-negativos será limitada a 20 % do tamanho total da amostra. O recrutamento será competitivo, com no máximo 70 % e no mínimo 30 % sendo inscritos numa das regiões. Não haverá substituição de pacientes, caso o tratamento de um paciente seja suspenso por qualquer motivo.
População alvo: A população alvo para esse estudo é formada por pacientes com AR inicial ativa, que sejam naive ao MTX.
Critérios de inclusão:
Os pacientes devem preencher os seguintes critérios para serem elegíveis ao estudo: 1. Devem ser capazes e dispostos a proporcionarem consentimento informado por escrito e submeterem-se às exigências do protocolo do estudo. 2. Pacientes com AR diagnosticada por pelo menos 8 semanas, mas no máximo 4 anos, de acordo com os critérios revisados em 1987 da ACR para a classificação de AR. 3. Pacientes naive e considerados como candidatos para o tratamento com MTX. 4. Contagem do edema articular (SJC) de pelo menos 8 (contagem de 66 articulações), e contagem da sensibilidade articular (TJC) de pelo menos 8 (contagem de 68 articulações) na seleção e na linha de base. 5. CRP na seleção de pelo menos 1,2 mg/dl (12 mg/1). 6. 18-80 anos de idade. 7. São permitidos glucocorticoides pelo menos 10 mg/dia de prednisolona ou equivalente, se estável por pelo menos quatro semanas antes da linha de base. 8. A utilização de AINEs é permitida, se for estável por pelo menos duas semanas antes da linha de base. 9. Para pacientes com potencial reprodutivo (homens e mulheres), a utilização de um meio contracetivo confiável (por exemplo, contracetivo hormonal, emplastro, dispositivo intrauterino, barreira física) por toda a participação no estudo. 10. Devem querer receber folato oral. 11. Somente para pacientes FR-negativos, evidências radiográficas de pelo menos uma articulação com erosão definitiva atribuível a AR. 12. Pacientes que estejam a ponto de receber, ou que atualmente recebem, tratamento ambulatorial.
Critérios de exclusão:
Exclusões relacionadas com AR 1. Outra doença reumática autoimune que não AR, ou envolvimento sistémico significativo secundário a AR (incluindo, sem limitação, vasculite, fibrose pulmonar ou síndrome de Felty). Síndrome de Sjõgren secundária ou vasculite cutânea limitada secundária a AR é permitida. 2. Classe funcional IV, definida pela Classificação do Nível Funcional na AR da ACR. 3. Presença atual ou história de outra doença articular inflamatória que não AR (incluindo, sem limitação, gota, artrite reativa, artrite psoriática, espondilo-artropatia seronegativa, doença de Lyme), ou outro distúrbio autoimune sistémico (incluindo, sem limitação, lúpus eritematoso sistémico, doença inflamatória do intestino, esclerodermia, miopatia inflamatória, doença mista do tecido conjuntivo, ou qualquer síndrome sobreposta). 4. Diagnóstico de artrite juvenil idiopática (JIA) ou AR juvenil (JRA) e/ou AR antes dos 16 anos de idade.
Exclusões relacionadas com a saúde geral: 5. Quaisquer procedimentos cirúrgicos, incluindo cirurgia/sinovectomia óssea/articular (incluindo fusão ou substituição articular) em até 12 semanas antes da linha de base ou planejada durante o estudo. 6. Ausência de acesso venoso periférico. 7. Gravidez ou amamentação. 8. Doença cardíaca ou pulmonar importante e/ou não controlada (incluindo doença pulmonar obstrutiva). 9. Evidências de doença concomitante significativa, incluindo, sem limitação, distúrbios do sistema nervoso, renais, hepáticos, endócrinos ou gastrointestinais os quais, na opinião do pesquisador, excluiriam a participação do paciente. 10. Imunodeficiência primária ou secundária (história de, ou ativa atualmente), incluindo história conhecida de infeção pelo VIH. 11. Infeção ativa conhecida de qualquer tipo (excluindo infeções fúngicas dos leitos ungueais), ou qualquer episódio importante de infeção que necessite de hospitalização ou tratamento com anti-infeciosos i.v. em até 4 semanas da linha de base ou término de anti- infeciosos orais em até 2 semanas antes da linha de base. 12. História de infeção de espaço/tecido profundo (por exemplo, fascite, abscesso, osteomielite) em até 52 semanas antes da linha de base. 13. História de infeção séria recorrente ou crónica (para pesquisa de uma infeção pulmonar, será realizada uma radiografia do tórax na seleção, caso não tenha sido realizada em até 12 semanas antes do rastreio). 14. História de cancro, incluindo tumores sólidos, doenças hematológicas malignas e carcinoma in situ (exceto carcinoma de célula basal e de células escamosas da pele que foi removido e curado). 15. Qualquer distúrbio neurológico (congénito ou adquirido), vascular ou sistémico que possa afetar qualquer uma das avaliações da eficácia, em particular, dor e edema articulares (por exemplo, doença de Parkinson, paralisia cerebral, neuropatia diabética). 16. Utilização abusiva de álcool ou fármaco ativo atual ou história de utilização abusiva de álcool ou fármacos em até 24 semanas antes da linha de base.
Exclusões relacionadas com as medicações: 17. História de reação alérgica ou anafilática grave a um agente biológico ou hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de rituximab ou a proteínas murinas. 18. Tratamento prévio com qualquer agente biológico aprovado ou em investigação para AR. 19. Tratamento prévio com um anticorpo de integrina anti-alfa 4 ou modulador da co-estimulação. 20. Tratamento concomitante com qualquer agente biológico ou DMARD diferente de MTX. O tratamento deve ser suspenso 14 dias antes da linha de base, exceto pelos seguintes: azatioprina por pelo menos 28 dias; leflunomida por pelo menos 8 semanas (ou pelo menos 14 dias após 11 dias de eliminação-padrão de colestiramina ou de carvão ativado). 21. Tratamento prévio com quaisquer terapêuticas de eliminação de células, incluindo agentes em investigação (por exemplo, CAMPATH, anti-CD4, anti-CD5, anti-CD3, anti-CD19, anti-CDlla, anti-CD22, BLys/BAFF, e anti-CD20). 22. Tratamento com qualquer agente em investigação em até 28 dias da linha de base ou cinco semividas do fármaco em investigação (o que for mais longo). 23. Ter recebido uma vacina de vírus vivo/atenuado em até 28 dias antes da linha de base (recomenda-se que o cartão de vacinação do paciente e a necessidade de imunização antes de receber rituximab/placebo sejam investigados cuidadosamente). 24. Glucocorticoides intra-articulares ou parentéricos em até 4 semanas antes da linha de base. 25. Intolerância ou contraindicações aos glucocorticoides i.v.
Exclusões relacionadas aos achados laboratoriais: 26. Gonadotropina coriónica humana sérica (hCG) positiva medida antes da primeira infusão de rituximab. 27. Testes positivos para antigénio de superfície da hepatite B (HBsAg), anticorpo central da hepatite B (HBsAb) ou sorologia para hepatite C. 28. Hemoglobina abaixo de 8,0 g/dl. 29. Concentrações de IgG e/ou IgM séricas abaixo de 5,0 e 0,40 mg/ml, respetivamente. 30. Contagem absoluta de neutrófilos (ANC) abaixo de 1,5 x 103/μΐ. 31. AST ou ALT acima de 2,5 vezes o limite superior do normal. 0 final do tratamento é definido como o critério de avaliação após o período de 3 anos, após o qual haverá um período adicional de pelo menos um ano de SFU.
Rituximab (500 mg ou 1.000 mg) mais MTX ou placebo mais MTX serão administrados por infusão IV no Io e 15° dias. Os pacientes podem ser elegíveis para re-tratamento (duas doses com intervalo de 14 dias) com uma frequência máxima de um re-tratamento a cada 24 semanas. Os pacientes originalmente aleatorizados para receber rituximab mais MTX receberão re-tratamento na mesma dose por todo o estudo. A partir da 104a semana, os pacientes originalmente aleatorizados para placebo mais MTX podem ser elegíveis para receber rituximab (500 mg) mais MTX. A pré-medicação com 100 mg de metilprednisolona i.v. deve ser administrada antes de cada infusão.
Comprimidos de metotrexato (7,5 mg/semana aumentados gradualmente até 20 mg/semana) serão administrados por via oral a todos os
Recomenda-se que todos pacientes sejam pré-medicados com paracetamol/acetaminofeno (1 gm v.o.) e HCI de difenidramina (100 mg i.v. ou anti-histamínico oral equivalente), 30 a 60 minutos antes do início de uma infusão para reduzir o potencial de reações à infusão.
Os pacientes receberão folato ou equivalente (pelo menos 5 mg/semana), dado como uma dose única ou como uma dose semanal dividida.
Os pacientes podem continuar a receber qualquer glucocorticoide de base (pelo menos 10 mg/dia de prednisona ou equivalente) . Podem ser usados analgésicos, se necessário. O ponto de tempo é a alteração desde a seleção na classificação total de Sharp modificada na 52a semana com a utilização da população da invenção de tratamento (intent-to-treat) (ITT) modificada.
Os pontos de tempo secundários radiográficos são os seguintes : 1. uma alteração da classificação total de Sharp modificada nas 24a e 104a Semanas. 2. uma alteração na classificação de Sharp modificada da erosão na 52a Semana. 3. uma alteração na classificação modificada do estreitamento do espaço articular na 52a Semana. 4. A proporção de pacientes sem progressão radiográfica na 52a Semana (definida como alteração na classificação total de Sharp modificada menor ou igual a 0) . Além disso, a proporção de pacientes sem progressão radiográfica nas 24a e 104a Semanas será analisada.
Os resultados radiográficos finais exploratórios são os seguintes: 1. uma alteração nas classificações de Sharp modificadas serão apresentadas ao longo do tempo. 2. Proporção de pacientes sem progressão radiográfica nas 24a, 52a, e 104a Semanas será ainda apresentada nas seguintes subcategorias: a. Proporção de pacientes sem mudanças na classificação de Sharp modificada da erosão a partir da seleção. b. Proporção de pacientes sem mudanças na classificação modificada do estreitamento do espaço articular a partir da seleção. c. Proporção de pacientes sem articulações recém- erodidas.
As avaliações radiográficas serão feitas da seguinte forma: radiografias separadas de cada mão póstero-anterior (PA) , e de cada pé ântero-posterior (AP) , serão feitas de acordo com o curso de avaliações. Na consulta de seleção, a legibilidade e a qualidade das radiografias (como pode ser encontrado num manual de procedimentos para exames radiográficos das mãos, punhos e pés) devem ser confirmadas, antes de o paciente deixar o local de exame. As radiografias para pacientes FR-negativos na consulta de seleção serão pesquisadas em busca de evidências radiográficas de pelo menos uma articulação com uma erosão definitiva atribuível a AR pelo local de leitura central. Todas as radiografias serão avaliadas com a utilização do método de acordo com Sharp, modificado por Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983) . A avaliação primária será a alteração a partir da seleção na classificação total de
Sharp modificada na 52a semana. A classificação total de
Sharp modificada combina uma classificação da erosão e uma classificação do estreitamento do espaço articular de ambas as mãos e ambos os pés. A classificação máxima total da erosão nas mãos é de 100, e nos pés, de 42, as classificações máximas para o estreitamento do espaço articular nas mãos é de 100, e nos pés, de 48. A classificação total de Sharp modificada máxima que pode ser obtida é de 290. A alteração na classificação na 52a semana deve ser calculada como:
Alteração = classificação da 52a semana menos classificação de rastreio.
Serão feitas radiografias das mãos e dos pés para computar uma classificação total de Sharp modificada. Antes do inicio do teste, todos os departamentos de radiologia participarão de sessões de treinamento para padronizar as radiografias. Essas incluirão padronização para procedimentos de validação quanto aos equipamentos, filmes, cassetes, colocação das mãos/pés e procedimentos para a obtenção de radiografias consistentes.
Espera-se que a alteração na classificação de Sharp modificada total seja aleatória e, portanto, não se distribua normalmente. Portanto, a alteração na classificação total de Sharp modificada na 52a semana será testada entre grupos de tratamento com a utilização de uma estratificação estatística do teste não paramétrico para região e estado do FR. No entanto, caso os dados se mostrem aproximadamente distribuídos normalmente, os dados serão analisados com a utilização de uma análise de modelo de variância (ANOVA) com região, estado do FR e grupos de tratamento como termos exploratórios no modelo. 0 princípio do fechamento será utilizado para ajustar comparações múltiplas no critério de avaliação primário. A primeira comparação será entre cada uma das três ramificações de tratamento com a utilização da estatística de um teste de Kruskal-Wallis.
As três ramificações de tratamento serão consideradas diferentes caso haja evidências estatísticas suficientes para rejeitar a seguinte hipótese nula: H0: μι = μ2 = μ3 ou seja, sem evidências de que haja qualquer diferença na alteração na classificação total de Sharp modificada em qualquer uma das ramificações de tratamento e aceita-se a hipótese alternativa:
Hi: μι não é igual a μ2, ou μι não é igual a μ3, ou μ2 não é igual a μ3 ou seja, há uma diferença na alteração na classificação total de Sharp modificada em pelo menos uma das comparações pareadas de tratamentos.
Caso o resultado do teste seja estatisticamente significativo no nível V = 0,05, conclui-se que há uma diferença na alteração a partir da linha de base na classificação total de Sharp modificada na 52a semana, entre as ramificações de tratamento.
Subsequentemente, cada um dos grupos de rituximab é comparado com o grupo de placebo, no nível V = 0,05, como descrito a seguir. As comparações primárias serão consideradas como sendo o grupo individual de dose de rituximab vs. 0 grupo de placebo, com a utilização da estatística do teste de Van Elteren.
Cada uma das ramificações tratadas com rituximab será considerada superior ao placebo caso haja evidências estatísticas suficientes para rejeitar a seguinte hipótese nula: H0: μι = h2 ou seja, sem evidências de que a alteração na classificação total de Sharp modificada na ramificação de rituximab seja superior à ramificação de placebo e aceita-se a hipótese alternativa:
Hi: μι não é igual a μ2 ou seja, a alteração na classificação total de Sharp modificada na ramificação de rituximab é superior à ramificação de placebo.
Caso o resultado do teste seja estatisticamente significativo no nível V = 0,05, será concluído que a ramificação de rituximab demonstrou uma alteração superior a partir da linha de base na classificação total de Sharp modificada na 52a semana, quando comparada com a ramificação de placebo.
Serão feitos esforços para assegurar, sempre que possível, que os pacientes retornem para suas consultas radiográficas, mesmo se forem retirados do fármaco de estudo. Os dados perdidos da 52a semana serão readquiridos com a utilização dos seguintes métodos:
Caso estejam faltando os dados radiográficos da 52a semana, serão usados os dados radiográficos da 24a semana para extrapolar linearmente o resultado da 52a semana do paciente. Aqueles pacientes retirados prematuramente do estudo antes da 52a semana serão incluídos como parte da análise de dados radiográficos da 52a semana. Todos os pacientes que não possuam dados radiográficos pós-rastreio serão excluídos da população ITT modificada e, portanto, da análise do critério de avaliação primário. A influência de desequilíbrios potenciais nas alocações de tratamento dentro de locais particulares será investigada. Serão realizadas análises de sensibilidade para avaliar o impacto de locais grosseiramente desequilibrados sobre a análise primária.
Quanto aos resultados radiográficos finais secundários, a alteração na classificação total de Sharp modificada nas 24a e 104a semanas será analisada da mesma forma que a especificada para o critério de avaliação primário. A alteração na classificação de Sharp modificada da erosão na 52a semana será analisada da mesma forma que a especificada para o critério de avaliação primário. Além disso, a alteração na classificação de Sharp modificada da erosão nas 24a e 104a semanas será analisada. A alteração na classificação modificada do estreitamento do espaço articular na 52a semana será analisada da mesma forma que a especificada para o critério de avaliação primário. Além disso, a alteração na classificação modificada do estreitamento do espaço articular nas 24a e 104a semanas será analisada. A proporção de pacientes sem progressão radiográfica na 52a semana (definida como uma alteração na classificação total de Sharp modificada menor ou igual a 0) será analisada da seguinte forma: a diferença nas proporções será testada com a utilização de uma estratificação estatística do teste de Cochran-Mantel Haenszel (CMH) para região e estado do FR. Além disso, a proporção de pacientes sem progressão radiográfica nas 24a e 104a semanas será analisada.
Quanto aos resultados radiográficos finais exploratórios, a alteração nas classificações de Sharp modificadas serão apresentadas ao longo do tempo. A proporção de pacientes sem progressão radiográfica nas 24a, 52a e 104a semanas será ainda apresentada nas seguintes subcategorias : • Proporção de pacientes sem mudanças na classificação de Sharp modificada da erosão a partir da seleção. • Proporção de pacientes sem mudanças na classificação modificada do estreitamento do espaço articular a partir da seleção. • Proporção de pacientes sem articulações recém-erodidas.
Os pormenores das articulações para a avaliação radiográfica e escalas de graduação (Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)) são os seguintes:
Escalas de graduação: 1. Estreitamento do espaço articular (JSN)
Grau O-Normal.
Grau 0,5-JSN sutil ou achados duvidosos.
Grau 1,0-JSN leve (focal ou discreto).
Grau 1,5-JSN leve a moderado.
Grau 2,0-JSN moderado.
Grau 2,5-JSN moderado a grave.
Grau 3,0-JSN grave.
Grau 3,5-JSN grave, próximo à anquilose.
Grau 4,O-Anquilose distinta. 2. Erosões (interrupção distinta da superfície cortical)
Grau O-Normal.
Grau 0,5-Perda sutil da continuidade cortical ou achados duvidosos de erosão óssea.
Grau 1,O-Leve. Erosões nítidas, mas pequenas, de um ou ambos os ossos articulares, normalmente nas áreas descobertas que envolvem menos de 25 % das superfícies articulares.
Grau 1,5-Leve a moderada. Erosões pequenas a médias que envolvem menos de 25 % da superfície articular de um ou ambos os ossos articulares.
Grau 2,O-Moderado. Erosões médias a grandes que envolvem 26-50 % da superfície articular de ambos os ossos articulares.
Grau 2,5-Moderado a grave. Erosões de 51-75 % das superfícies articulares.
Grau 3,O-Grave. Erosões de 76-90 % das superfícies articulares.
Grau 3,5-Muito grave. Erosões de 100 % das superfícies articulares (destruição total das superfícies articulares).
Avaliação da articulação: 1. Estreitamento do espaço articular na mão (13 articulações por mão): a. Todas as articulações interfalangianas proximais (PIP) nos dedos II-V. b. A articulação interfalangiana no dedo I. c. Todas as articulações metacarpofalangianas (MCP). d. As articulações carpometacárpicas (CMC) dos dedos III-V como uma unidade única. e. O espaço pericapitato (escafoide-capitato e lunato-capitato combinados). f. A articulação radiocárpica 2. Classificações das erosões na mão (14 articulações por mão): a. Todas as articulações interfalangianas proximais (PIP) nos dedos II-V. b. A articulação interfalangiana no dedo I. c. Todas as articulações metacarpofalangianas (MCP). d. As articulações carpometacárpicas (CMC) do dedo I. e. 0 osso escafoide. f. 0 rádio distai. g. A ulna distai.
As classificações serão somadas separadamente (14 x 3,5 máximo por articulação x 2 = 98 para erosões e 13 x 4 máximo por articulação x 2 para JSN) . Cada soma será normalizada para uma escala de 0 - 100. Ambas as classificações serão adicionadas para obter uma classificação total (escala de 0 - 200). 3. Estreitamento do espaço articular e erosões (6 articulações por pé): a. Todas as articulações metatarsofalangianas (MTP). b. Todas as articulações interfalangianas no dedo I.
As classificações serão somadas separadamente (6 x 3,5 máximo por articulação x 2 = 42 para erosões e 6 x 4 máximo por articulação x 2 = 48 para JSN. Ambas as classificações serão adicionadas para obter uma classificação total com uma escala de 0 - 90).
As radiografias originais serão enviadas para o local de leitura central, onde terão a gualidade controlada. Caso a radiografia inicial seja de gualidade inaceitável, o centro será avisado de gue são necessárias correções e instruído para obter uma segunda radiografia.
Todos os pacientes aleatorizados no estudo gue receberam pelo menos parte de uma dose de rituximab (incluindo agueles gue foram retirados no acompanhamento de segurança) terão radiografias das mãos/punhos e pés tiradas nas 24a, 52a, 104a e 152a semanas. Os pacientes devem ser fortemente encorajados a retornar parta todas as avaliações radiográficas, independentemente de seu ponto de retirada do estudo. As radiografias desses pacientes devem ser feitas de acordo com o curso original de avaliações, em relação ao dia original de randomização.
Critérios de avaliação secundários e exploratórios adicionais serão sinais e sintomas, função física, remissão e critérios de avaliação relatados pelo paciente. A alteração na classificação total de Sharp modificada na 52a semana será testada entre grupos de tratamento com a utilização de uma estratificação estatística de um teste não paramétrico para região e estado do FR. No entanto, caso figue demonstrado gue os dados se distribuem guase normalmente, os dados serão analisados com um modelo de análise de variância (ANOVA), com região, estado do FR e grupos de tratamento como termos exploratórios no modelo. É claramente desejável manter os pacientes num estado de baixa atividade da doença limitando-se as crises da doença e potencialmente limitando-se a progressão do dano estrutural. No estudo DANCER citado acima (Emery et al., EULAR, supra, e Van Vollenhoven et ai., EULAR, supra), na 24a semana, aproximadamente 90 % dos pacientes tratados com rituximab não obtiveram remissão EULAR (DAS28). No estudo gue é objeto desse Exemplo, estes pacientes seriam elegíveis para receber seu primeiro re-tratamento de rituximab na 24a semana. 0 re-tratamento obrigatório com base em DAS28- ESR proporciona informações objetivas em relação a um paradigma de re-tratamento baseado na atividade da doença. 0 período mínimo de 24 semanas entre os cursos é recomendado com base na farmacocinética e farmacodinâmica de rituximab. Sem se prender a uma teoria, a farmacocinética e farmacodinâmica de rituximab parecem demonstrar que, nesse momento (24a semana), os níveis de fármaco estão abaixo do nível de deteção, e há evidências de retorno das células CD19+ periféricas. Isso ocorre em paralelo a um aumento aparente da atividade da doença após esse momento e, portanto, representa um ponto razoável a partir do qual podem ser dados cursos adicionais.
Espera-se que rituximab (ou um anticorpo 2H7 humanizado que substitua rituximab) em combinação com MTX seja eficaz para atingir o critério de avaliação primário na prevenção de progressão na dano articular estrutural, como apresentado neste Exemplo. Espera-se também que o regime deste estudo alcance um ou mais dos resultados radiográficos secundários finais. Dessa forma, espera-se que a administração de uma primeira dose de rituximab ou 2H7 humanizado (a 500 mg x 2 ou 100 mg x 2) com metotrexato) reduza o dano articular em relação à linha de base (antes da primeira administração de anticorpo CD20), como medido pela classificação total de Sharp modificada, pelo menos cerca de um mês após a linha de base ou início do tratamento, de preferência, pelo menos cerca de 24 semanas após a linha de base, mais preferivelmente pelo menos cerca de 52 semanas após a linha de base, e em momentos adicionais até 104 semanas após a linha de base. Espera-se também que os pacientes possam ser tratados eficazmente com 24 semanas ou 52 semanas após a linha de base para manter essa prevenção da progressão do dano articular.
Espera-se e prevê-se que a administração de rituximab ou um 2H7 humanizado ao indivíduo no protocolo de re-dosagem programada apresentado acima seja eficaz na prevenção da progressão de dano articular estrutural na 52a semana ou posteriormente. Espera-se que esses resultados sejam significativamente melhores do que os do controlo.
Espera-se também que em torno da 48a-54a semana, outra dose de 1 g ou 2 g do anticorpo CD20 (por exemplo, rituximab ou um 2H7 humanizado) , dada de uma só vez ou espalhada ao longo de 14-16 dias em quantidades de 0,5 ou 1 grama, seria eficaz para tratar dano articular por todo o segundo ano, com ou sem um ou mais segundos medicamentos como, por exemplo, agentes imunossupressores. Dessa forma, o anticorpo CD20 seria administrado inicialmente dentro de um período de tempo de aproximadamente 2 semanas, seguido por outro tratamento em cerca de 4-8 meses, seguido por outro tratamento em cerca de um ano a partir do tratamento inicial (medido a partir do momento em que qualquer uma das doses foi dada) , seguido por tratamento em cerca de dois anos a partir do tratamento inicial, com o sucesso esperado, numa dosagem de cerca de meio grama ou um grama x 2-4 para cada tratamento, administradas em conjunto, aproximadamente uma vez por semana ou aproximadamente em semanas alternadas, ao longo de aproximadamente duas a quatro semanas. Supostamente, os resultados desse tratamento seriam bem melhores do que os do controlo com placebo. Espera-se que esse protocolo de re-tratamento seja usado com sucesso por vários anos, com poucos ou sem efeitos secundários.
Contempla-se também que rituximab, ou outro anticorpo CD20, atingirá o critério de avaliação primário como monoterapêutica, com a utilização do mesmo regime na mesma dose, ou com uma dose maior, sem um segundo medicamento como, por exemplo, MTX, e que o re-tratamento com a utilização do mesmo regime na mesma dose, ou com uma dose maior, seria bem- sucedido como monoterapêutica.
Exemplo 3
Estudo da eficácia do re-tratamento com rituximab em pacientes com artrite reumatoide
Esse exemplo descreve um estudo multicêntrico de Fase III, controlado por placebo, aleatorizado, duplo cego, do re-tratamento com rituximab em indivíduos com AR que recebem metotrexato associado. 0 objetivo primário desse estudo é avaliar a eficácia do re-tratamento com rituximab em indivíduos com AR ativa que estão recebendo MTX e que tiveram uma resposta inadequada aos inibidores do TNF.
Os objetivos secundários desse estudo são os seguintes: • Avaliar a segurança do re-tratamento com rituximab em indivíduos com AR ativa que estão recebendo MTX e que tiveram uma resposta inadequada aos inibidores do TNF. • Avaliar a segurança de rituximab em indivíduos com AR ativa que estão recebendo MTX e que tiveram uma resposta inadequada aos inibidores do TNF.
Esse é um estudo multicêntrico de Fase III, controlado por placebo, aleatorizado, duplo cego, que avalia a eficácia do re-tratamento com rituximab em indivíduos com AR ativa que recebem MTX. 0 estudo consiste em quatro partes: seleção, período de tratamento (em aberto para o rituximab para o primeiro curso e, para indivíduos elegíveis, re-tratamento aleatorizado, duplo cego), acompanhamento de segurança (SFU) e acompanhamento de células B. Os indivíduos devem ter tido resposta inadequada ao tratamento com um ou mais inibidores do TNF por causa de toxicidade ou eficácia inadequada. Aproximadamente 555 indivíduos serão incluídos no período de tratamento em aproximadamente 150 locais de investigação nos Estados
Unidos. Serão inscritos indivíduos FR-positivos e FR-negativos, e eles serão alocados igualmente entre as ramificações de tratamento, com a proporção global de indivíduos FR-negativos limitada a 20 % do tamanho total da amostra.
Antes do Io Dia, serão suspensos os DMARDs de todos os indivíduos, exceto MTX (para leflunomida, adalimumab e infliximab por > 8 semanas e etanercept por > 4 semanas) . Todos os indivíduos continuarão a receber MTX 10-25 mg/semana, numa dose estável pela duração do estudo. A consulta de seleção pode ocorrer em até 56 dias antes do recebimento da primeira dose de tratamento de estudo, dependendo das necessidades de eliminação de outros medicamentos.
Todos os indivíduos que preenchem os critérios de elegibilidade e que são incluídos no experimento receberão rituximab pelo primeiro curso de tratamento. Um curso de rituximab é definido como duas doses intravenosas (IV) de 1.000 mg, dadas com intervalo de 14 dias, com pré-medicação com met ilprednisolona 100 mg IV antes de cada dose de rituximab. Todos os indivíduos também receberão uma dose estável de folato (> 5 mg/semana). Todos os indivíduos devem continuar a receber quaisquer corticosteroides de base (d 10 mg/dia prednisona ou equivalente), ou fármacos anti-inflamatórios não esteroides orais (AINEs) numa dose estável. A primeira dose de rituximab deve ser dada em até 24 horas após as avaliações da linha de base. No entanto, se necessário, serão permitidas até 72 horas entre as avaliações da linha de base e a primeira dose do fármaco do estudo.
Durante as 24a-40a Semanas, indivíduos que possuem doença ativa com base na classificação de atividade da doença em 28 articulações (DAS 28 - velocidade de sedimentação de eritrócitos [ESR]) > 2,6 serão considerados elegíveis para re-tratamento, e serão aleatorizados numa proporção de 2:1 para receberem re-tratamento com um curso adicional de rituximab (Grupo A) ou placebo (Grupo B) . Os indivíduos que não preenchem os critérios para um segundo curso de rituximab durante as 24a-40a Semanas continuarão a ser acompanhados quanto à segurança e eficácia. Os indivíduos que preenchem os critérios para re-tratamento durante as 24a-40a Semanas e recusam o re-tratamento, por qualquer motivo, serão retirados do período de tratamento e entrarão no período de SFU.
Serão realizadas avaliações padronizadas de artrite e segurança. As medidas farmacodinâmicas incluirão células B CD19+, imunoglobulinas e autoanticorpos. As classificações DAS 28-ESR serão calculadas pelo investigador em consultas programadas regularmente (Prevoo et al. Arthritis Rheum 38: 44-48 (1995); "DAS-score.nl 2005 DAS-score.nl 2005: home of the DAS". "Department of Rheumatology University Medical Center Nijmegan—the Netherlands", [citado em Io de Setembro de 2005]. Disponível em: http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/index.html). 0 período de tratamento tem duração de 72 semanas (1° Dia a 72a Semana). Todos os indivíduos que foram retirados do período de tratamento em qualquer momento, ou que recebem re-tratamento com rituximab/placebo entre as 24a-40a Semanas e completam o período de tratamento, devem retornar para avaliações de SFU nas 4a, 12a, 24a, 36a e 48a Semanas de SFU após a retirada ou a conclusão do estudo. Todos os indivíduos serão acompanhados por pelo menos 48 semanas após sua última dose de rituximab. Todos os indivíduos que recebem apenas um curso de tratamento com rituximab (ou seja, aqueles que não se qualificam para o re-tratamento durante o estudo) e completam o período de tratamento não retornarão para SFU.
Os indivíduos cujas contagens de células B periféricas não se recuperaram ao final do período de tratamento ou do período de SFU continuarão a ser acompanhados para avaliações laboratoriais e quanto à ocorrência de eventos adversos sérios a cada 12 semanas, até a recuperação das células B. A recuperação das células B é definida como contagens periféricas de CD19+ que retornaram aos valores de base ou ao limite inferior dos valores normais (LLN), o que for menor.
Com 16 semanas ou mais após o re-tratamento, os indivíduos que não obtiveram uma melhora de 20 % tanto nas contagens da sensibilidade articular (TJCs) quanto nas contagens do edema articular (SJCs), comparadas com a linha de base, podem iniciar o tratamento de resgate com um DMARD não biológico, cuja escolha fica a critério do médico assistente.
Num estudo de re-tratamento com rituximab na AR, os indivíduos obtiveram respostas sustentadas do "American College of Rheumatology" (ACR) de 20, 50 e 70 (Pavelka et al., "Efficay and safety following repeated courses of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis". Resumo apresentado em EULAR 2005) . No entanto, pelo fato desse estudo ser um estudo em aberto, não há dados controlados que avaliem a eficácia e segurança do re-tratamento com rituximab na AR. O presente estudo é projetado para avaliar a eficácia do re-tratamento num teste controlado por placebo com um único curso adicional de rituximab em indivíduos com AR ativa. Os indivíduos com doença ativa, caraterizada por DAS 28-ESR > 2,6, serão tratados com um segundo curso do fármaco do estudo (rituximab ou placebo) durante as 24a-40a Semanas.
As finalidades do re-tratamento com rituximab é evitar as crises, promover o controlo sustentado da doença, e potencialmente evitar a progressão da doença. O critério de DAS 28-ESR > 2,6 para re-tratamento irá assegurar que os indivíduos com atividade clinicamente significativa da doença sejam tratados novamente. O DAS 28-ESR será calculado com a utilização do número de articulações edemaciadas e sensíveis, o ESR, e a Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (em uma escala visual análoga de 100 mm [VAS]). O critério de avaliação primário desse estudo é a proporção de indivíduos tratados novamente com uma ACR20 na 48a Semana em relação à linha de base (Io Dia), e não em relação ao momento do re-tratamento. Foi escolhida a linha de base (1° Dia), e não o momento do re-tratamento, a fim de avaliar o benefício global do re-tratamento com rituximab em indivíduos com AR de moderada a severa. Sem se prender a uma teoria, há a hipótese de que o re-tratamento com RTX resulte na manutenção do efeito até uma ligeira melhora na 48a Semana em relação a 24a Semana, em comparação com a deterioração nos indivíduos tratados com placebo. Embora possa haver um nítido benefício do tratamento em indivíduos tratados novamente, as respostas ACR20 na 48a Semana em relação a uma linha de base da 24a Semana para ambos os grupos podem ser insignificantes. Dessa forma, esse estudo não é projetado para avaliar a melhora a partir do momento do re-tratamento.
Com base nos dados da 24a Semana no estudo de Fase III (REFLEX, WA17042/U2646s/IDEC102-20) , aproximadamente 91 % dos indivíduos tratados com rituximab teriam preenchido o critério do re-tratamento (DAS 28-ESR > 2,6) na 24a Semana desse protocolo. O re-tratamento obrigatório com base em DAS 28-ESR fornecerá informações objetivas da eficácia com a utilização de um paradigma de re-tratamento baseado na atividade da doença. O período mínimo de 24 semanas se baseia na farmacocinética e na farmacodinâmica de rituximab. Isso ocorre em paralelo a um aumento aparente da atividade da doença após esse momento e, portanto, representa um momento razoável para o re-tratamento. A medida do critério de avaliação primário é a proporção de indivíduos tratados novamente com uma resposta do ACR20 na 48a Semana em relação à linha de base (Io Dia) .
As medidas do critério de avaliação secundário são as seguintes: • Proporção de indivíduos tratados novamente com uma resposta do ACR50 e ACR70 na 48a Semana em relação à linha de base (Io Dia) . • Alteração em DAS 28-ESR na 48a Semana em comparação com a linha de base (Io Dia) para indivíduos tratados novamente. • Proporção de indivíduos tratados novamente que obtêm a resposta da "European League Against Rheumatism" (EULAR) (boa ou moderada) na 48a Semana em relação à linha de base (Io Dia). • Alteração da classificação de ACR na 48a Semana comparada com a linha de base (Io Dia) para indivíduos tratados novamente (SJC, TJC, "Health Assessment Questionnaire" [HAQ], avaliações globais do paciente e do médico, avaliação da dor pelo paciente, proteína C reativa [CRP] e ESR). • ACR-N na 48a Semana em indivíduos tratados novamente. • Alteração na subescala SF-36 e classificações resumidas a partir da linha de base (1° Dia) até a 48a Semana em indivíduos tratados novamente. • Alteração em avaliação da "Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue" (FACIT-F) a partir da linha de base (Io Dia) até a 48a Semana em indivíduos tratados novamente. • Proporção das respostas ACR20, ACR50, e ACR70 na 48a Semana em todos os indivíduos.
As medidas do resultado exploratório são as seguintes: • Proporção de todos os indivíduos que obtêm uma resposta do ACR20, ACR50 e ACR70 na 72a Semana, em comparação com a linha de base.
• Proporção de indivíduos com remissão de DAS 28-ESR (DAS 28-ESR < 2,6) na 48a Semana. • Proporção de indivíduos com redução da doença DAS 28-ESR (DAS 28-ESR < 3,2) na 48a Semana. • Proporção de indivíduos com remissão de DAS 28-ESR (DAS 28-ESR < 2,6) na 72a Semana. • Proporção de indivíduos com redução da doença DAS 28-ESR (DAS 28-ESR < 3,2) na 72a Semana.
Os indivíduos elegíveis que possuem AR ativa FR-positiva (> 20 Ul/ml) ou FR-negativa, estão recebendo MTX e tiveram uma resposta inadequada prévia ou atual a um ou mais inibidores do TNF serão avaliados quanto à participação no estudo. Indivíduos FR-negativos serão limitados a 20 % da população inscrita total.
Os indivíduos devem preencher os seguintes critérios para serem elegíveis à inclusão no estudo: • Termo de Consentimento informado. • Capacidade e disposição para se submeter às exigências do protocolo do estudo. • 18-80 de idade. • Diagnóstico de AR por pelo menos 6 meses, de acordo com os critérios revisados em 1987 da ACR para a classificação da AR (Hochberg et al. Arthritis Rheum 35: 498-502 (1992)) :
Classe I
Capacidade funcional completa com capacidade de realizar todas as tarefas habituais, sem limitações
Classe II
Capacidade funcional adequada para realizar as atividades normais, apesar das limitações de desconforto ou
mobilidade limitada de uma ou mais articulações Classe III
Capacidade funcional adequada para realizar apenas algumas ou nenhuma das tarefas de ocupação usual ou dos cuidados pessoais
Classe IV
Totalmente ou grandemente incapacitado com o indivíduo acamado ou confinado à cadeira de rodas, permitindo poucos ou nenhum cuidado pessoal • Recebendo tratamento para AR em caráter ambulatorial • Atividade documentada de AR moderada a severa ativa na seleção da seguinte forma: TJC b 8 (contagem de 68 articulações), e SJC b 8 (contagem de 66 articulações), e CRP anormal de b 0,6 mg/dl, ou ESR de b 28 mm/h Resposta inadequada documentada ao tratamento prévio ou atual com um ou mais dos seguintes: etanercept, infliximab e/ou adalimumab por causa de toxicidade ou eficácia inadequada Eficácia inadequada consiste no tratamento com etanercept por b 3 meses, em doses de 25 mg duas vezes por semana ou 50 mg semanalmente, pelo menos quatro infusões de b 3 mg/kg infliximab, ou 40 mg de adalimumab em semanas alternadas por b 3 meses. • Utilização de 10-25 mg/semana de MTX por b 12 semanas, antes do Io Dia, numa dose estável por b 4 semanas • Disposição para receber ácido fólico oral • Caso faça utilização de corticosteroide de base (d 10 mg/dia de prednisona ou equivalente), a utilização do corticosteroide deve ocorrer em uma dose estável durante as 4 semanas anteriores ao Io Dia • Utilização de um ΑΙΝΕ é permitido, caso a dose seja estável por > 2 semanas antes do Io Dia • Para homens e mulheres de potencial reprodutivo, disposição para a utilização de um meio de contraceção confiável (por exemplo, contracetivo hormonal, dispositivo intrauterino, barreira física) por > 30 dias antes do Io Dia e pela duração do estudo ou a duração pela qual as células B CD19+ periféricas do indivíduo estiverem eliminadas, o que for mais longo
Os indivíduos que preencherem qualquer um dos critérios seguintes serão excluídos da inclusão no estudo: a. Geral • Outra doença reumática autoimune que não AR, ou envolvimento sistémico significativo secundário a AR (por exemplo, vasculite, fibrose pulmonar, ou síndrome de Felty) • Síndrome de Sjõgren secundária com AR é permitida. • História ou doença articular inflamatória atual que não a AR (por exemplo, gota, artrite reativa, artrite psoriática, espondilo-artropatia seronegativa ou doença de Lyme) ou outro distúrbio reumático sistémico (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico, doença inflamatória do intestino, esclerodermia, miopatia inflamatória, ou síndrome sobreposta) • Classe Funcional IV, como definida pela Classificação do Estado Funcional da ACR na artrite reumatoide • Quaisquer procedimentos cirúrgicos, incluindo cirurgia/sinovectomia óssea/articular (incluindo fusão ou substituição articular), em até 12 semanas antes do Io Dia ou planejada até 48 semanas após o Io Dia • Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de um anticorpo monoclonal humanizado ou de murino • Receber uma vacinação de vírus vivo em até 4 semanas antes do Io Dia • Doença cardíaca ou pulmonar significativa, incluindo doença pulmonar obstrutiva • Evidências de doença concomitante significativa não controlada, como, por exemplo, mas sem limitação, distúrbios do sistema nervoso, renais, hepáticos, endocrinos ou gastrointestinais • Infeção bacteriana, virai, fúngica, micobacteriana ativa conhecida, ou outra infeção (incluindo tuberculose ou doença micobacteriana atípica, mas excluindo infeções fúngicas dos leitos ungueais), ou qualquer episódio importante de infeção que necessite de hospitalização ou tratamento com antibióticos IV em até 4 semanas do Io Dia, ou antibióticos orais em até 2 semanas do Io Dia • História de infeção séria recorrente ou crónica (para pesquisa de uma infeção pulmonar, será realizada uma radiografia do tórax na seleção, caso não tenha sido realizada 12 semanas antes da seleção)
• História ou presença atual de imunodeficiência primária ou secundária, incluindo infeção pelo VIH • História de cancro, incluindo tumores sólidos e doenças hematológicas malignas (exceto carcinoma de célula basal ou de células escamosas da pele que tenha sido removido e curado) • História de citopenias significativas ou outros distúrbios da medula óssea • História de utilização abusiva de álcool, fármacos ou substâncias químicas em até 24 semanas antes do Io Dia • Gravidez ou lactação • Neuropatias e neuropatias vasculares que possam interferir com a avaliação da dor • Acesso venoso periférico ruim
• Intolerância ou contraindicações aos corticosteroides orais ou IV b. Critérios laboratoriais de exclusão • Hemoglobina <8,0 g/dl • Contagem absoluta de neutrófilos < 1,5 x 103/μ1 • IgM < 0,40 mg/ml • IgG < 5,0 mg/ml • Aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) > 2,5 x o limite superior do normal • Antigénio de superfície da hepatite B ou sorologia para anticorpo da hepatite C positivos • Para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que fizeram ligaduras das trompas), um teste sérico de gravidez positivo na seleção • Medicações prévias ou concomitantes excluídas
• Utilização concomitante de qualquer DMARD diferente de MTX • Tratamento concomitante com qualquer agente biológico • O tratamento deve ser suspenso pelo menos 4 semanas antes do Io Dia, exceto pelos seguintes: leflunomida por > 8 semanas (ou > 14 dias após 11 dias de um período padronizado de eliminação), infliximab > 8 semanas e adalimumab > 8 semanas • Tratamento com qualquer agente em investigação em até 4 semanas antes do Io Dia ou cinco semividas do fármaco em investigação (o que for mais longo) • Qualquer tratamento prévio com rituximab ou outras terapêuticas de eliminação de células, incluindo CAMPATH, anti-CD4, anti-CD5, anti-CD3, anti-CD19, anti-CDlla, anti-CD22, BLys/ BAFF, e outros agentes anti-CD2 0 • Tratamento prévio com um agente anti-integrina a 4, incluindo natalizumab • Tratamento prévio em até 6 meses da seleção com γ globulina IV ou a Coluna Prosorba®
Com o término de todas as avaliações de seleção e a verificação de que o indivíduo preencheu todos os critérios de inclusão e exclusão, a equipe do local irá contatar o sistema interativo de resposta por voz (ivrs) para obter o número do indivíduo e confirmar a inclusão do indivíduo para o gerenciamento do fármaco do estudo. Todos os indivíduos inscritos receberão rituximab como seu curso de tratamento inicial.
Durante as 24a-40a Semanas, os indivíduos que são elegíveis para o re-tratamento serão aleatorizados numa proporção de 2:1 para o Grupo A (re-tratamento com rituximab) ou Grupo B (placebo; veja-se o Quadro 1) . Caso um indivíduo preencha os critérios de elegibilidade para o re-tratamento durante as 24a-40a Semanas, a equipe do local irá entrar em contato com o IVRS para iniciar a randomização do indivíduo e para obter o número do kit do fármaco do estudo.
Um fornecedor independente do IVRS irá realizar a randomização e guardar os códigos de distribuição dos tratamentos. A randomização será estratificada por centro de estudo, estado do FR na linha de base (FR positivos, FR negativos), e melhoras na 24a Semana da contagem das articulações edemaciadas e sensíveis (melhora de > 20 % ou melhora de < 20 %) . No momento da desocultação os códigos de distribuição dos tratamentos e os códigos do kit de tratamento serão requisitados ao fornecedor do IVRS. A documentação da transferência e os dados incluídos na transferência serão mantidos em arquivo.
Durante o re-tratamento, a designação do grupo de tratamento ficará oculta para a equipe do local e Genentech. Para evitar a divulgação potencial por causa da eficácia observada ou por alterações laboratoriais durante o re-tratamento, será usada uma abordagem de avaliadores duplos para avaliar a eficácia e a segurança.
As contagens de células B CD19 periféricas serão ocultas para a equipe do local e Genentech, até o momento do fechamento da base de dados para o critério de avaliação primário na 48a Semana para todos os indivíduos inscritos no experimento. Portanto, todos os indivíduos que completaram o período de tratamento e SFU antes do fechamento da base de dados serão considerados perifericamente depletados e permanecerão em acompanhamento de células B. 0 Avaliador da Eficácia (ou encarregado) deve ser um reumatologista ou avaliador de artrite experiente. 0 Avaliador da Eficácia não deve ser o Investigador Principal. 0 Avaliador da Eficácia só terá acesso aos dados de eficácia e será responsável somente por completar as contagens articulares e a Avaliação Global pelo Médico da VAS da atividade da doença. Para assegurar uma avaliação articular consistente por todo o experimento, os indivíduos específicos devem ser avaliados pelo mesmo avaliador articular em todas as consultas do estudo. Durante uma consulta do estudo, todos os critérios de avaliação devem ser completados antes de todas as outras avaliações. 0 Avaliador da Segurança (ou encarregado) deve ser um reumatologista e só terá acesso aos dados tanto de segurança quanto de eficácia. 0 Avaliador da Segurança pode ser o Investigador Principal. 0 Avaliador da Segurança terá acesso aos documentos-fonte, aos resultados laboratoriais e aos Formulários de Relato de Caso (CRFs) , e será responsável pelo cálculo da DAS 28-ESR e por tomar as decisões de tratamento com base na resposta clinica e nos parâmetros laboratoriais do indivíduo. 0 Avaliador da Segurança não completará nenhuma avaliação da eficácia ou registo dos resultados de quaisquer avaliações da eficácia em nome do Avaliador da Eficácia. 0 rituximab para utilização nesse estudo é um concentrado líquido sem conservante, estéril, transparente, incolor, para administração IV. Rituximab é proporcionado numa concentração de 10 mg/ml em frascos de utilização única de 500 mg (50 ml) . O produto é formulado para administração IV em 9,0 mg/ml de cloreto de sódio, 7,35 mg/ml de di-hidrato de citrato de sódio, 0,7 mg/ml de polissorbato 80 e Água Estéril para Injeção. O pH é ajustado em 6,5.
Todos os indivíduos inscritos receberão um curso de rituximab (1.000 mg de rituximab por infusão IV no Io e 15°
Dias) como seu tratamento inicial. Durante as 24a-40a Semanas, os indivíduos elegíveis para o re-tratamento serão aleatorizados para o Grupo A para receberem um curso adicional (duas doses) de rituximab 1.000 mg IV com intervalo de 14 dias, ou para o Grupo B para receberem um curso (duas doses) de placebo 1.000 mg IV com intervalo de 14 dias.
Uma pré-medicação com 1.000 mg de acetaminofeno oral e 50 mg de dif enidramina oral é recomendada para todos os indivíduos, e são necessários 100 mg de metilprednisolona IV a serem completados em até 30-60 minutos antes de cada infusão de rituximab/placebo.
Todos os indivíduos continuarão a receber MTX numa dose estável de 10-25 mg/semana, e recebem uma dose estável de folato (> 5 mg/semana), dada como uma dose única ou como uma dose semanal dividida.
As infusões de rituximab/placebo devem ser administradas aos indivíduos sob a supervisão próxima do investigador ou do encarregado num hospital ou uma clínica onde haja recursos completos para ressucitamento que possam ser disponíveis imediatamente. Embora rituximab possa ser administrado em caráter ambulatorial, os indivíduos podem ser hospitalizados para observação a critério do investigador. Rituximab/placebo devem ser administrados como uma infusão IV lenta. Não administrar como uma infusão IV rápida ou em bolo. Ao final de cada infusão, a sonda IV deve ficar no lugar por pelo menos uma hora para permitir a administração de fármacos IV, se necessário. Caso não ocorra evento adverso durante esse período, a sonda IV pode ser removida.
Com a utilização de uma técnica asséptica apropriada, retirar a quantidade necessária de rituximab/placebo, e diluir até uma concentração final de 4 mg/ml em uma bolsa de infusão contendo Cloreto de Sódio a 0,9 %, USP, ou Dextrose a 5 % em Água, USP. Inverter suavemente a bolsa para misturar a solução. Os frascos de rituximab são biológica e quimicamente estáveis a 2 °C-8 °C (36 °F-46 °F). Os frascos não devem ser usados após a data de validade. Rituximab deve ser protegido da exposição à luz do sol direta.
Uma vez reconstituídas em bolsas IV, as soluções de rituximab para infusões devem ser estocadas a 2 °C-8 °C por 24 horas. As soluções de rituximab para infusão demonstraram que são estáveis por mais 24 horas em temperatura ambiente (23 °C) . No entanto, á medida que as soluções de rituximab não-contêm conservantes, as soluções diluídas devem ser refrigeradas (2 °C-8 °C) . Não foram observadas incompatibilidades entre rituximab e bolsas de cloreto de polivinilo ou polietiieno.
Quanto ao re-tratamento, DAS28-ESR será calculado com a utilização da contagem articular e da Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) da consulta atual, e a ESR da consulta atual ou prévia somente se a ESR da consulta atual estiver indisponível. Os indivíduos que preenchem os critérios seguintes em qualquer consulta durante as 24a-40a Semanas são elegíveis para receber re-tratamento com fármaco do estudo (rituximab ou placebo): • DAS 28-ESR >2,6 • Teste de gravidez na urina negativo para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
Além disso, os indivíduos que se qualificam para o re-tratamento por DAS 28-ESR >2,6 durante as 24a-40a Semanas também devem preencher os seguintes critérios a fim de serem tratados novamente com base nos resultados da consulta prévia, caso os resultados atuais estejam indisponíveis: • Hemoglobina ú 8,0 g/dl • Contagem absoluta de neutrófilos ú 1,5 μ 103/μ1 • IgM > 0,40 mg/ml • IgG > 5,0 mg/ml • Ausência de doença cardíaca ou pulmonar significativa (incluindo doença pulmonar obstrutiva)
• Ausência de imunodeficiência primária ou secundária, incluindo história conhecida de infeção pelo VIH • Ausência de evidências de doença concomitante significativa não controlada, como, por exemplo, mas sem limitação, distúrbios do sistema nervoso, renais, hepáticos, endócrinos ou gastrointestinais • Ausência de infeção ativa de qualquer tipo, (excluindo infeções fúngicas dos leitos ungueais), ou qualquer episódio importante de infeção que necessite de hospitalização ou tratamento com IV antibióticos em até 4 semanas de infusão ou término de antibióticos orais em até 2 semanas antes da infusão Não é permitida a modificação da dose de rituximab durante esse estudo. No caso de uma reação relacionada à infusão, a taxa de infusão pode ser ajustada. Caso um indivíduo apresente uma reação relacionada à infusão que necessite de uma interrupção na infusão e o investigador determine que a infusão não deva ser reiniciada, o indivíduo deve ser retirado do período de tratamento do estudo e incluído no SFU.
Todos os indivíduos receberão MTX concomitante a 10-25 mg/semana, como prescrito por seu médico responsável pelo tratamento. Os indivíduos devem ter sido tratados com MTX por > 12 semanas antes de serem incluídos no estudo, e devem permanecer numa dose estável de MTX por ú 4 semanas antes do Io Dia e durante o estudo, a menos que seja necessária uma modificação em função de toxicidade.
Podem ocorrer certos eventos adversos que são comumente associados ao tratamento com MTX. A fim de minimizar a toxicidade do MTX, todos os indivíduos tratados com MTX também receberão uma dose estável de ácido fólico (> 5 mg/semana) dada como uma dose única por semanal ou como uma dose diária dividida. 0 regime de dosagem fica a critério do investigador. 0 tratamento diário com < 10 mg de prednisona ou equivalente é permitido caso a dose seja estável por > 4 semanas antes do Io Dia. A dose deve permanecer estável por todo o estudo, a menos que seja necessária uma modificação em função de toxicidade. A utilização de um ΑΙΝΕ é permitido caso a dose seja estável por > 2 semanas antes do Io Dia. A dose deve permanecer estável por todo o estudo, a menos que seja necessária uma modificação em função de toxicidade.
Além disso, o tratamento diário com < 325 de mg ácido acetilsalicílico é permitido para profilaxia cardiovascular.
Podem ser usados analgésicos adicionais para a dor, se necessário. No entanto, os indivíduos não devem tomar analgésicos em até 12 horas antes de uma consulta na qual serão feitas avaliações da eficácia. Podem ser feitos ajustes do regime de analgésicos, mas a alteração deve ser documentada nos CRFs apropriados.
As injeções intra-articulares de corticosteroide são desestimuladas, particularmente durante as primeiras 48 semanas; no entanto, elas podem ser usadas de forma limitada para administrar a atividade da AR de um indivíduo durante o estudo. No máximo uma articulação por um período de 24 semanas deve ser injetada, e a mesma articulação não deve ser injetada mais de uma vez num período de 48 semanas. Nenhuma injeção isolada deve exceder 40 mg de triancinolona (ou equivalente), e a dose total de corticosteroide não deve exceder 80 mg de triancinolona (ou equivalente) durante qualquer período de 48 semanas.
Durante o estudo, os indivíduos podem continuar a receber um corticosteroide de base com uma dose de d 10 mg/dia de prednisona (ou equivalente). No caso de uma crise da doença ou uma condição diferente de AR, por exemplo, asma, que necessite de tratamento com corticosteroides orais, devem ser administradas doses adequadas por um máximo de duas semanas e eles devem ser reduzidos ao nível prévio tão rapidamente quanto medicamente possível. 0 aumento da dose de corticosteroides será considerado uma piora da condição do indivíduo a partir da linha de base, e deve ser registado como um evento adverso no CRF.
Corticosteroides IV ou intramusculares não são permitidos no estudo, além daqueles especificados nos tratamentos do protocolo. 0 aumento da dose de corticosteroides será considerado uma piora da condição do indivíduo a partir da linha de base, e deve ser registado como um evento adverso no CRF.
Os indivíduos devem permanecer numa dose estável de MTX por > 4 semanas antes do Io Dia e durante o estudo, a menos que seja necessária uma modificação em função de toxicidade.
Com 16 semanas ou mais após o re-tratamento, os indivíduos que não obtiveram uma melhora de 20 % tanto nos TJCs quanto nos SJCs, comparados com a linha de base, podem iniciar o tratamento de resgate com um DMARD não biológico, cuja escolha fica a critério do médico assistente. Os indivíduos que recebem o resgate não serão retirados do estudo.
As amostras laboratoriais devem ser coletadas antes das infusões de metilprednisolona IV e rituximab/placebo.
Os dados relatados pelo indivíduo (por exemplo, Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença, Avaliação da Dor pelo Paciente) só podem ser registados pela enfermeira/investigador do estudo em nome do indivíduo caso o indivíduo tenha dificuldade para escrever durante a consulta, ou não consiga ler. Isso deve ser claramente documentado nas observações do indivíduo.
Para evitar a identificação potencial, será usada uma abordagem de avaliadores duplos (Avaliador da Eficácia e Avaliador da Segurança) para avaliar a eficácia e a segurança. É essencial que as avaliações completadas pelo indivíduo e pelo Avaliador da Eficácia sejam feitas antes daquelas do Avaliador da Segurança. A avaliação global do indivíduo de sua atividade da doença durante as últimas 24 horas deve ser descrita com a utilização da VAS horizontal de 100 mm, em que a posição na extremidade esquerda da linha representa ausência de atividade da doença (sem sintomas e sem sintomas de artrite), e a posição na extremidade direita representa atividade máxima da doença (atividade máxima da doença artrítica). A avaliação do indivíduo de seu nível de dor durante as últimas 24 horas deve ser descrita com a utilização do VAS horizontal de 100 mm, em que a posição na extremidade esquerda da linha representa ausência de dor, e a posição na extremidade direita representa dor insuportável. O índice de incapacidade Stanford HAQ é um questionário preenchido pelo indivíduo específico para a AR. Ele consiste em 20 questões que se referem a oito conjuntos de componentes: capacidade de se vestir/cuidados pessoais, despertar, alimentação, marcha, higiene, alcance, preensão, e atividades. O questionário será classificado com base nas instruções do "Stanford University Medical Center" (Fries et al., Arthritis Rheum 23: 137-145 (1980)). 0 FACIT-F será usado para avaliar fadiga. Ele é um questionário de 13 itens no qual pede-se que os indivíduos classifiquem cada questão numa escala de 0-4. Essa avaliação foi desenvolvida originalmente para doenças crónicas e é agora validada para indivíduos com AR (Cella et al. J. Rheumatology 32(5): 811-819 (2005)). O SF-36 é um instrumento genérico de qualidade de vida relacionada à saúde que foi amplamente testado quanto às suas propriedades psicométricas, e é amplamente usado em estudos clínicos e epidemiológicos (Ware et al. "How to Score Version Two of the SF-36 Health Survey". Lincoln, R.I.: "Qualitymetric Incorporated", 2000) . O SF-36 (Versão 2) é proporcionado por "Medical Outcomes Trust" (Boston, MA, EUA).
Deve ser realizada uma avaliação de 66 articulações quanto ao edema e 68 articulações quanto à sensibilidade por um reumatologista ou avaliador articular experiente. As articulações serão avaliadas e classificadas como edemaciadas ou não edemaciadas e sensíveis ou não sensíveis com base na pressão e manipulação da articulação mediante exame físico. As articulações com prótese articular total ou artrodese não devem ser avaliadas; no entanto, todas as outras articulações devem ser avaliadas. As articulações a serem avaliadas quanto ao edema e à sensibilidade são apresentadas a seguir:
Articulação temporomandibular Articulação esternoclavicular Articulação acrômio-clavicular Ombrosa Cotovelos*
Punhos*
Interfalangiana no dedo Ia
Articulações interfalangianas distais nos dedos 2-5 Articulações interfalangianas proximais nos dedos 2-5a Articulações metacarpofalangianas nos dedos l-5a Quadris (somente sensibilidade)
Joelhosa
Tornozelos
Metatársicas
Articulações interfalangianas nos dedos dos pés 1-5 Articulações metatarsofalangianas nos dedos dos pés 1-5 a Inclui as 28 articulações usadas para calcular a Classificação de Atividade da Doença (DAS)28.
As articulações que foram submetidas a um procedimento devem ser avaliadas da seguinte forma: • Cirurgia: qualquer articulação que tenha sido substituída ou fundida em qualquer momento antes ou durante o estudo deve ser documentada como não avaliável (NE) pela duração do estudo.
Qualquer articulação que tenha sido submetida a sinovectomia (incluindo sinovectomia química e radiológica) deve ser documentada como não feita (ND) por 24 semanas após a sinovectomia. Após esse período, a articulação pode ser novamente avaliada. • Injeção intra-articular: qualquer articulação que tenha recebido uma injeção intra-articular de um corticosteroide deve ser documentada como ND pelas 12 semanas seguintes. Após esse período, a articulação pode ser novamente avaliada. • Artrocentese: qualquer articulação que seja submetida à aspiração do líquido sinovial não será avaliada na consulta programada seguinte e será classificada como ND. Após esse período, a articulação pode ser novamente avaliada. A avaliação pelo médico da atividade da doença de um indivíduo durante as últimas 24 horas deve ser descrita com a utilização do VAS horizontal de 100 mm, em que a posição na extremidade esquerda da linha representa ausência de atividade da doença (sem sintomas e sem sintomas de artrite) e a posição na extremidade direita representa atividade máxima da doença. Isso deve ser completado pelo Avaliador da Eficácia, que pode ou não ser um médico. CRP será analisada num laboratório central. ESR será determinada com a utilização do método de Westergren no laboratório local.
Uma DAS 28-ESR > 2,6 foi selecionada como um limiar para re-tratamento nesse experimento. Indivíduos com uma DAS 28-ESR > 2,6 durante as 24a-40a Semanas podem ser elegíveis para receber um segundo curso de fármaco do estudo (rituximab ou placebo).
Um exame físico geral (incluindo os sistemas cardiovascular, respiratório, gastrointestinal e neurológico) deve ser realizado nos momentos indicados na Agenda de Avaliações. Quaisquer anormalidades persistentes devem ser especificadas a cada vez que o exame for realizado. 0 diagnóstico de novas anormalidades deve ser registado como evento adverso, se for adequado.
Os sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica e temperatura) serão medidos nos momentos indicados na Agenda de Avaliações. As avaliações devem ser feitas após o indivíduo ficar numa posição semissupina por pelo menos 5 minutos.
Eletrocardiogramas (ECGs) com doze elétrodos devem ser realizados nos momentos indicados na Agenda de Avaliações.
Radiografias do tórax ântero-posterior e lateral devem ser obtidas na seleção e revisadas pelo investigador ou encarregado. Na seleção, caso as radiografias do tórax feitas nas últimas 12 semanas não mostrem anormalidades clinicamente significativas, e não haja sinais ou sintomas sugestivos de doença pulmonar que pudesse excluir o indivíduo do experimento, as radiografias do tórax não precisariam ser repetidas.
Serão realizadas por um laboratório central análises de hematologia, sorologia, bioquímica, exame de urina, teste sérico de gravidez, citometria de fluxo, imunologia e CRP; análises farmacocinéticas e de HACA serão realizadas por Genentech; e teste de gravidez na urina e avaliações de ESR serão realizados localmente nos locais do estudo.
Manuais de instruções e kits de suprimentos, incluindo suprimentos para farmacocinética e HACA, serão proporcionados para todas as avaliações laboratoriais. As avaliações laboratoriais incluirão as seguintes: • Hematologia/CBC: Hemoglobina, hematócrito, células sanguíneas vermelhas (RBC), células sanguíneas brancas (WBC) com contagem diferencial e contagens plaquetárias.
• Sorologia: antigénio de superfície de hepatite B (HBsAg) e anticorpo contra vírus da hepatite C (HCV). • Química do soro sanguíneo: AST/SGOT, ALT/SGPT, fosfatase alcalina, proteína total, albumina, bilirrubina total, nitrogénio da ureia sanguínea (BUN), ácido úrico, creatinina, glicose aleatória, potássio, sódio, cloreto, cálcio e fósforo. • Exame de urina: sangue, proteína e glicose (exame microscópico, se estiver anormal e aplicável). • Teste de gravidez: todas as mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária) farão um teste sérico de gravidez na seleção. Além disso, serão administrados regularmente testes de gravidez na urina em todas as outras consultas. Caso um teste de gravidez na urina seja positivo, ele deve ser confirmado por um teste sérico de gravidez. • Níveis séricos de complemento C3 e C4. • Avaliações imunológicas: imunoglobulinas quantitativas (Ig Total, IgG, IgA e IgM), FR (total e concentrações de isótipo), e anticorpo (IgG) de péptido citrulinado anticiclico (CCP). • Análise de classificação celular expandida ativada por fluorescência (FACS): as populações celulares avaliadas incluirão monócitos (CD14 e CD16), células NK (CD56), subconjuntos de células T (CD3, CD4, CD8, CD45RO e CD45RA) e subconjuntos de células B (CD19, CD27, CD38 e IgD). Marcadores de ativação também podem ser avaliados (CD25, CD69, CD40L e CD80). • Análise FACS de células B: somente células B absolutas (CD19). • Análise da resposta de HACA será realizada com a utilização de um ELISA para todos os indivíduos inscritos. • Ensaios farmacocinéticos: amostras séricas serão obtidas para o ensaio farmacocinético nas consultas indicadas no SOA, e também nos mesmos momentos que HACA. As concentrações séricas de rituximab são necessárias para interpretar com exatidão os resultados de HACA. • Amostras opcionais de biomarcador:
Para os indivíduos que autorizarem separadamente, amostras de pesquisa opcionais (sangue total, soro) serão coletadas durante a duração do estudo para avaliações exploratórias do biomarcador. Amostras de sangue total, coletadas com a utilização de tubos de ARN PAXgene™, serão usadas para a criação de perfis de expressão génica. As avaliações da amostra de soro dos marcadores relacionados a AR ou ao rituximab podem incluir, sem limitação, medidas e quantificação de citocina/quimiocina de marcadores de remodelação óssea e de cartilagem. Todas as amostras serão coletadas nos mesmos momentos para uma perfeita comparabilidade dos dados.
Prevê-se que as informações dessa análise promoverão e facilitarão uma assistência médica individualizada por meio de uma melhor compreensão do modo de ação do rituximab, da eficácia e segurança relacionadas, de indicadores de uma boa resposta e, possivelmente, determinantes da progressão da AR (e de outras doenças autoimunes). Essas amostras serão estocadas por até 15 anos após o fechamento da base de dados.
Todos os indivíduos devem fornecer um consentimento informado por escrito, antes da realização de quaisquer procedimentos ou avaliações específicos do estudo, incluindo alterações do regime de tratamento atual do indivíduo. As avaliações de seleção podem ser realizadas durante um período de 56 dias, antes da primeira infusão de rituximab no Io Dia. As avaliações relatadas pelo indivíduo devem ser feitas antes de outras avaliações clínicas.
Caso um indivíduo seja reprovado num critério laboratorial de exclusão na seleção, o investigador poderá repetir o teste até duas vezes durante o período de seleção. Caso o indivíduo seja reprovado nesse critério laboratorial uma terceira vez, ele será considerado reprovado na seleção. Uma amostra de sangue ou um teste laboratorial não será considerado como retestada, caso a amostra seja retirada por causa de problemas relacionados à manipulação da amostra, quebra ou integridade da amostra. Um indivíduo reprovado na seleção poderá ser selecionado novamente.
Um indivíduo pode ser selecionado novamente caso ele não preencha todos os critérios de elegibilidade em até 56 dias após a consulta de seleção original. Um indivíduo submetido a uma nova seleção repetirá todo o processo de seleção e será reaprovado antes de quaisquer procedimentos específicos do estudo. Os indivíduos podem ser resselecionados apenas uma vez. a. Consulta de seleção (56° Dia) • Consentimento informado por escrito • Revisão dos critérios de inclusão e exclusão • Contatar o IVRS para designação do número de seleção do indivíduo • Dados demográficos (por exemplo, sexo, idade, raça/etnia) • História médica completa (incluindo história de vacinação) • Medicações concomitantes tomadas até 12 semanas antes da seleção, incluindo vacinas, todos os DMARDs e agentes biológicos anteriores • Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura) • Exame físico completo, incluindo a medida da altura e do peso • Avaliação articular • ECG com 12 elétrodos • Raios X do tórax
Caso uma radiografia do tórax tenha sido realizada em até 12 semanas antes da seleção e não tenha mostrado anormalidades clinicamente significativas, não é necessária uma radiografia do tórax na seleção.
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Antigénio de superfície de hepatite B e anticorpo de hepatite C
Teste sérico de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
Química do soro sanguíneo
Exame de urina
CRP
IgG e IgM FR total • ESR (laboratório local; método de Westergren)
Todas as avaliações durante o período de tratamento devem ser realizadas dentro do intervalo de tempo especificado para cada consulta. As avaliações e os procedimentos programados nos dias quando rituximab é administrado devem ser realizados antes da infusão de rituximab, a menos que indicado de forma diferente. Para esse estudo, o Io Dia é o dia da infusão inicial de rituximab. A consulta do Io Dia deve ser realizada num dia que permita as consultas subsequentes (por exemplo, Consulta do 15° Dia) ocorram sem atraso. As avaliações relatadas pelo indivíduo devem ser realizadas antes de outras avaliações clínicas. Para os indivíduos elegíveis para re-tratamento, a consulta na qual o indivíduo preenche os critérios de elegibilidade para o re-tratamento é considerada a consulta de qualificação. a. Io Dia
Todas as avaliações serão realizadas 30 minutos antes da infusão, a menos que especificado de forma diferente. • Revisão dos critérios de inclusão e exclusão • Contatar o IVRS para o número de inclusão do indivíduo e inventário do fármaco do estudo • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
HAQ
• FACIT-F • SF-36 • Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura): pré-infusão, durante a infusão (a cada 15 minutos por 1 hora e, a seguir, a cada 30 minutos, até o final da infusão), e pós-infusão (a cada 30 minutos por uma hora pós-infusão) • Exame físico, incluindo a medida do peso corporal • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária) • Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC (em até 30 minutos pré- e pós-infusão) Química do soro sanguíneo
Exame de urina
FACS expandida (em até 30 minutos pré- e pós-infusão) Células B CD19 (em até 30 minutos pré- e pós-infusão) CRP
Imunoglobulinas
FR
Anticorpo anti-CCP C3, C4
Amostra para farmacocinética (30 minutos pré- e pós-infusão )
Amostra para HACA • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Amostras opcionais do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) • Administração de metilprednisolona • Administração de rituximab • Eventos adversos • Medicações concomitantes b. 15° Dia (± 1 dia)
Todas as avaliações serão realizadas 30 minutos antes da infusão, a menos que especificado de forma diferente. • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária) • Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura): pré-infusão, durante a infusão (a cada 15 minutos por 1 hora e, a seguir, a cada 30 minutos, até o final da infusão), e pós-infusão (a cada 30 minutos por 1 hora pós-infusão) • Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC (em até 30 minutos pré- e pós-infusão de rituximab)
Química do soro sanguíneo Exame de urina C3, C4
Amostra para farmacocinética (30 minutos pré- e pós-infusão ) • Administração de metilprednisolona • Administração de rituximab • Eventos adversos • Medicações concomitantes c. 4a, 12a e 20a Semanas (28°, 84° e 140° Dias, respetivamente; ± 3 dias) • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
• HAQ • FACIT-F (somente na 12a Semana) • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aguelas gue se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo Exame de urina FACS expandida (somente na 12a Semana) Células B CD19 (somente nas 4a e 20a Semanas)
CRP C3, C4 (somente na 4a Semana)
Amostra para farmacocinética Imunoglobulinas • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Amostras opcionais do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) (somente na 12a Semana) • Eventos adversos • Medicações concomitantes d. 24a Semana (168° Dia ± 3 dias) • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
HAQ
• FACIT-F • SF-36 • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Calcular DAS 28-ESR usando a contagem articular e a Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) dessa consulta e a ESR da consulta prévia, caso o resultado da ESR não esteja disponível
Avaliar a elegibilidade do indivíduo para o re-tratamento com base no DAS 28-ESR calculado e nos resultados laboratoriais da consulta prévia.
Caso o indivíduo seja elegível para o re-tratamento, proceder para o 1° Dia de Re-tratamento e completar avaliações da forma especificada. • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo Exame de urina FACS expandida CRP Imunoglobulinas
FR
Anticorpo anti-CCP
Amostra para farmacocinética
Amostra para HACA • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Amostras opcionais do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) • Eventos adversos • Medicações concomitantes e. 28a Semana (196° Dia ± 3 dias) • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
HAQ • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Completar somente se o indivíduo não foi tratado novamente. Calcular DAS 28-ESR usando a contagem articular e a Avaliação Global pelo Paciente da
Atividade da Doença (VAS) dessa consulta e a ESR da consulta prévia, caso o resultado da ESR não esteja disponível.
Avaliar a elegibilidade do indivíduo para o re-tratamento com base no DAS 28-ESR calculado e nos resultados laboratoriais da consulta prévia.
Caso o indivíduo seja elegível para o re-tratamento, proceder para o Io Dia de Re-tratamento e completar avaliações da forma especificada. • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliação do laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo
Exame de urina Células B CD19 CRP
Imunoglobulinas
Amostra para farmacocinética • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Eventos adversos • Medicações concomitantes f. 32a, 40a e 44a Semanas (224°, 280° e 308° Dias, respetivamente; ± 3 dias) • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
HAQ • FACIT-F (somente na 32a Semana) • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Completar somente se o indivíduo não foi tratado novamente. Calcular DAS 28-ESR usando a contagem articular e a Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) dessa consulta e a ESR da consulta prévia, caso o resultado da ESR não esteja disponível (Semanas 32 e 40 apenas)
Avaliar a elegibilidade do indivíduo para o re-tratamento com base no DAS 28-ESR calculado e nos resultados laboratoriais da consulta prévia.
Caso o indivíduo seja elegível para o re-tratamento, proceder para o Io Dia de Re-tratamento e completar avaliações da forma especificada. • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo Exame de urina FACS expandida (realizar somente se o indivíduo não foi tratado novamente; somente na 44a Semana) Células B CD19
Imunoglobulinas
CRP
Amostra para farmacocinética • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Eventos adversos • Medicações concomitantes g. 48a Semana (336° Dia ± 3 dias) • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
HAQ
• FACIT-F • SF-36 • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo Exame de urina FACS expandida CRP
Imunoglobulinas
FR
Anticorpo anti-CCP
Amostra para farmacocinética
Amostra para HACA • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Amostras opcionais do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) • Eventos adversos • Medicações concomitantes h. 60a Semana (420° Dia ± 7 dias) • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
HAQ
• FACIT-F • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo Exame de urina FACS expandida CRP Imunoglobulinas
Amostra opcional do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Eventos adversos • Medicações concomitantes i. 72a Semana (504° Dia ± 7 dias)
Os indivíduos cujas contagens de células B (CD19+) periféricas não se recuperaram ao término dessa consulta, entrarão no período de acompanhamento de células B. A recuperação das células B é definida como contagens periféricas de CD19+ que retornaram aos valores de base ou ao limite inferior dos valores normais, o que for menor. • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
• HAQ
• FACIT-F • SF-36 • Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura) • Exame físico, incluindo a medida do peso corporal • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • ECG com 12 elétrodos • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo Exame de urina FACS expandida CRP
Imunoglobulinas
FR
Anticorpo anti-CCP • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Amostras opcionais do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) • Eventos adversos • Medicações concomitantes
Os indivíduos elegíveis para o re-tratamento durante as 24a-40a Semanas serão aleatorizados para receber um curso adicional do fármaco do estudo. Os indivíduos devem completar todas as avaliações do Io Dia de Re-tratamento que não foram realizadas durante a consulta de qualificação. As avaliações realizadas a partir da consulta de qualificação não precisam ser repetidas.
Caso a infusão não possa ser dada no mesmo dia que a consulta de qualificação, o indivíduo deve retornar para a infusão em até 72 horas apos a consulta de qualificação.
Após o curso de re-tratamento (Io e 15° Dias de Re-tratamento), o indivíduo deve retornar na sua consulta programada seguinte com base no curso de avaliações em cujo ponto o indivíduo se qualificou para o re-tratamento. Por exemplo, caso um indivíduo tenha se qualificado para o re-tratamento na consulta da 32a Semana, após o curso de re-tratamento (Io e 15° Dias de Re-tratamento), a consulta programada seguinte do indivíduo deve ser a consulta da 40a Semana. a. Io Dia de Re-tratamento (Rl)
Todas as avaliações serão realizadas 30 minutos antes da infusão, a menos que especificado de forma diferente.
• Randomização e atribuição do fármaco do estudo pelos IVRS • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
• HAQ
• FACIT-F • SF-36 • Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura): pré-infusão, durante a infusão (a cada 15 minutos por uma hora e, a seguir, a cada 30 minutos, até o final da infusão), e pós-infusão (a cada 30 minutos por uma hora pós-infusão) • Exame físico, incluindo a medida do peso corporal • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária) • Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC (em até 30 minutos pré- e pós-infusão) Química do soro sanguíneo
Exame de urina CRP
FACS expandida (em até 30 minutos pré- e pós-infusão) Células B CD19 (em até 30 minutos pré- e pós-infusão) Imunoglobulinas FR
Anticorpo anti-CCP C3, C4
Amostra para farmacocinética (30 minutos pré- e pós-infusão )
Amostra para HACA • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Amostras opcionais do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) • Administração de metilprednisolona • Administração do fármaco do estudo • Eventos adversos • Medicações concomitantes b. 15° Dia de Re-tratamento (R15: ± 1 dia)
Todas as avaliações serão realizadas 30 minutos antes da infusão, a menos que especificado de forma diferente. • Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura): pré-infusão, durante a infusão (a cada 15 minutos por uma hora e, a seguir, a cada 30 minutos, até o final da infusão), e pós-infusão (a cada 30 minutos por uma hora pós-infusão) • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária) • Avaliações no laboratório central
Hematologia/CBC (em até 30 minutos pré- e pós-infusão) Química do soro sanguíneo Exame de urina C3, C4
Amostra para farmacocinética (30 minutos pré- e pós-infusão ) • Administração de metilprednisolona • Administração do fármaco do estudo • Eventos adversos • Medicações concomitantes
Os indivíduos que foram retirados precocemente do período de tratamento por qualquer motivo serão solicitados a retornar para uma consulta de retirada precoce do tratamento (até 14 dias após a retirada), e depois retornar em 4 semanas após a consulta de retirada e, a seguir, a cada 12 semanas por pelo menos 48 semanas a partir do momento de retirada do indivíduo. As avaliações seguintes serão realizadas na consulta de retirada precoce do tratamento: • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
HAQ
• FACIT-F • SF-36 • Sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura) • Exame físico, incluindo a medida do peso corporal • Avaliação articular • Avaliação Global pelo Médico da Atividade da Doença (VAS) • ECG com 12 elétrodos • Teste urinário de gravidez para mulheres com potencial para engravidar (incluindo aquelas que se submeteram à ligadura tubária)
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Química do soro sanguíneo
Exame de urina
CRP Células B CD19
Imunoglobulinas
FR
Anticorpo anti-CCP
Amostra para farmacocinética
Amostra para HACA
Amostra opcional do biomarcador da pesquisa (amostras de sangue total e de soro) • ESR (laboratório local; método de Westergren) • Eventos adversos • Medicações concomitantes
Serão realizadas avaliações de acompanhamento de segurança (SFU) nas 4a, 12a, 24a, 36a e 48a Semanas de SFU após a retirada precoce ou o término do período de tratamento, como definido para os seguintes indivíduos: • Indivíduos que foram tratados novamente durante as 24a-40a Semanas e completaram o período de tratamento (ou seja, a consulta da 72a Semana) • Indivíduos retirados precocemente do período de tratamento
Serão realizadas as seguintes avaliações em cada consulta de SFU: • Todos os eventos adversos até a 4a semana • Eventos adversos sérios e eventos adversos infeciosos após a 4a semana • Medicações concomitantes usadas para tratar esses eventos • Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC Imunoglobulinas
Amostra para farmacocinética Amostra para HACA Células B CD19
Na última consulta de SFU, os indivíduos cujas contagens de células B (CD19+) periféricas não se recuperaram, entrarão no período de acompanhamento de células B. A recuperação das células B é definida como contagens periféricas de CD19+ gue retornaram aos valores de base ou ao limite inferior dos valores normais, o gue for menor. Para todos os eventos adversos infeciosos sérios relatados, CBC com diferenciais, contagens guantitativas de Ig e de CD19 devem ser determinadas em até 1 semana após o surgimento.
Os indivíduos cujas contagens de células B (CD19+) periféricas não se recuperaram na última consulta definida pelo protocolo (72a Semana ou ao final do SFU) entrarão no período de acompanhamento de células B e retornarão às consultas do estudo a cada 12 semanas a partir da última consulta até a recuperação das células B. A recuperação das células B é definida como contagens periféricas de CD19+ gue retornaram aos valores de base ou ao limite inferior dos valores normais, o gue for menor.
Serão realizados as seguintes avaliações e procedimentos em cada consulta de acompanhamento de células B: • Eventos adversos sérios e eventos adversos infeciosos • Medicações concomitantes usadas para tratar esses eventos
• Avaliações no laboratório central Hematologia/CBC
Imunoglobulinas
Citometria de fluxo: contagem de células B (CD19+)
Para todos os eventos adversos infeciosos sérios relatados, CBC com contagens diferenciais, contagens quantitativas de Ig e de CD19 devem ser determinados em até uma semana após o surgimento.
Serão obtidas amostras de sangue, soro e urina em momentos especificados. Serão proporcionadas instruções quanto ao processamento, armazenamento e envio das amostras à Genentech e ao laboratório clinico central nos manuais de laboratório. Serão usados ensaios padronizados para análise de hematologia, sorologia, bioquímica, β-hCG sérica, citometria de fluxo, imunologia e exame de urina. ELISA da farmacocinética de rituximab mede os níveis de rituximab em amostras de soro humano. Ele usa anti-rituximab policlonal de cabra purificado por afinidade como reagente de captura e anticorpo de cabra para F(ab)2 de IgG de ratinho conjugado a peroxidase de raiz-forte (HRP) como reagente de deteção. 0 ELISA de HACA anti-rituximab é um ensaio-ponte, que usa rituximab como reagente de captura e rituximab biotinilado e estreptavidina- HRP para deteção. 0 ensaio usa uma curva de calibração preparada com anticorpos policlonais de cabra purificados por afinidade para rituximab, e é confirmado por imunoeliminação com rituximab. Os resultados desse ensaio serão relatados em relação a esse anticorpo policlonal em termos de unidades relativas (RU)/ml.
Os indivíduos podem ser retirados ou suspensos do período de tratamento em qualquer momento, mas devem retornar ao centro de estudo em até 14 dias para uma consulta de retirada precoce do tratamento, SFU e, potencialmente, para acompanhamento de células B. Os indivíduos suspensos do período de tratamento serão acompanhados quanto às avaliações de segurança. Devem ser feitos todos os esforços para se obter essas avaliações para indivíduos com retirada precoce. A razão primária para a retirada precoce deve ser registada na página apropriada do CRF.
As razões para a retirada do indivíduo pelo investigador incluam, sem limitação, as seguintes: • Retirada voluntária por consentimento • Qualquer condição médica que possa pôr em risco a segurança do indivíduo caso ele continue no estudo, como determinado pelo investigador • Determinação do investigador de que a continuação no estudo não será o melhor para o indivíduo
Os pacientes que apresentam um teste urinário ou sérico de gravidez positivo em qualquer momento durante o estudo.
Os pacientes retirados precocemente não serão substituídos.
Genentech tem o direito de terminar esse estudo em qualquer nomento. As razões para o término do estudo podem incluir, sem limitação, as seguintes: • A incidência ou gravidade de eventos adversos nesse ou em outros estudos indica um risco potencial para a saúde dos indivíduos. • A inclusão dos indivíduos é insatisfatória. • 0 registo de dados é impreciso ou incompleto.
Esse estudo é projetado para avaliar a eficácia de um curso de re-tratamento com rituximab ou placebo para indivíduos elegíveis, e a segurança do tratamento com rituximab em indivíduos com AR ativa que recebem MTX e que tiveram uma resposta inadequada prévia ou atual a uma ou mais terapêuticas anti-TNF. A elegibilidade de um indivíduo para o re-tratamento é baseada no critério de remissão DAS 28-ESR (DAS 28-ESR > 2,6) . Aproximadamente 555 indivíduos serão incluídos. 0 estudo é em aberto pelo primeiro curso de tratamento (com rituximab) e cego para os indivíduos elegíveis para um curso de re-tratamento (fármaco do estudo). Durante as 24a-40a Semanas, os indivíduos que preenchem os critérios de re-tratamento serão aleatorizados numa proporção de 2:1 para rituximab ou placebo. A menos que especificado de forma diferente, todos os testes estatísticos são bipolares, e serão realizados no nível de significância 0=0,05. O critério de avaliação primário é a proporção de indivíduos com uma resposta do ACR20 na 48a Semana em relação à linha de base (Io Dia) . A análise de dados não ocultos começará após as avaliações da 48a Semana de todos os indivíduos que estão na base de dados, e a base de dados é depurada e congelada.
Para o segmento de tratamento com rituximab em aberto (primeiras 24 semanas do estudo), o número de indivíduos incluídos será tabulado por centro. Para indivíduos retirados do segmento de tratamento em aberto, as razões para a retirada serão resumidas. Violações dos critérios fundamentais de elegibilidade, outros desvios importantes do protocolo e o número de indivíduos que completaram cada dose programada serão resumidos.
Para o segmento de re-tratamento cego com o fármaco do estudo, o número de indivíduos aleatorizados será tabulado por centro e grupo de tratamento. A disposição de indivíduos será resumida por grupo de tratamento com relação à randomização do indivíduo, tratamento e conclusão do estudo. Violações dos critérios fundamentais de elegibilidade, outros desvios importantes do protocolo e o número de indivíduos que completaram cada dose programada serão resumidos por grupo de tratamento. Para indivíduos retirados precocemente do segmento de re-tratamento controlado por placebo, as razões para a retirada serão resumidas e listadas por grupo de tratamento. A linha de base dos grupos de tratamento será avaliada quanto à comparabilidade com relação aos dados demográficos (ou seja, idade, sexo, raça/etnia) e caraterísticas de base (por exemplo, peso corporal, duração da AR, estado do FR na linha de base, SJC/TJC de base, DAS 28-ESR de base e número de terapêuticas anteriores com TNF) . 0 valor de base de qualquer variável será definido como o último valor disponível, antes da primeira administração de rituximab (Io Dia) . A segurança será avaliada através do resumo de eventos adversos, morte, resultados dos testes laboratoriais, sinais vitais e HACAs. Esses resumos serão produzidos como um resumo global para o segmento de tratamento em aberto e por grupo de tratamento para o segmento de re-tratamento controlado por placebo. As análises de segurança serão baseadas nos indivíduos que receberam qualquer quantidade de fármaco do estudo. Os indivíduos serão analisados de acordo com o real tratamento recebido.
Os seguintes resumos de segurança serão incluídos nas análises de segurança.
As descrições de Verbatim dos eventos adversos surgidos com o tratamento serão equiparadas aos termos léxicos MedDRA. Os eventos adversos serão tabulados de acordo com a classe de órgão sistémico, ramificação de tratamento, e grau NCI CTCAE. As tabulações dos eventos adversos para os eventos adversos sérios, eventos adversos relacionados à infeção, reações à infusão relacionadas ao rituximab e eventos adversos que levam à suspensão do fármaco do estudo serão baseadas em todos os indivíduos tratados, e tabuladas após a primeira infusão do curso inicial de rituximab e o curso de re-tratamento.
Além disso, os eventos adversos sérios serão resumidos como incidência por 100 pacientes/ano após a primeira infusão do curso inicial de rituximab e o curso de re-tratamento, bem como para todo o período de observação.
As mortes dos indivíduos e a causa primária da morte serão listadas e/ou resumidas.
Serão proporcionados resumos descritivos dos valores laboratoriais e das alterações em relação à linha de base por todo o estudo. A proporção de indivíduos que apresentam anormalidades laboratoriais decorrentes do tratamento será resumida.
Serão proporcionados resumos dos sinais vitais e das alterações em relação à linha de base por todo o estudo por grupo de tratamento.
Será resumida a proporção de indivíduos com uma resposta de anticorpo mensurável ao rituximab. A população alvo para o tratamento (ITT) consiste em todos os indivíduos que foram aleatorizados no segmento de re-tratamento controlado por placebo e receberam qualquer fármaco do estudo. A população ITT é a população de análise primária para os critérios de avaliação primários e secundários. Os indivíduos serão analisados de acordo com seu tratamento aleatorizado. 0 critério de avaliação primário é a proporção de indivíduos tratados novamente com uma resposta do ACR20 na 48a Semana em comparação com a linha de base (Io Dia). A obtenção de uma ACR2 0 exige uma melhora >20 % em comparação com a linha de base tanto nos TJCs quanto nos SJCs, além de uma melhora > 20 % em três de cinco medidas adicionais, da seguinte forma: • Avaliação Global pelo Médico da atividade da doença • Avaliação Global pelo Paciente da Atividade da Doença (VAS) • Avaliação da Dor pelo Paciente (VAS)
• HAQ • Reagente da fase aguda (CRP ou ESR) A CRP será usada no cálculo de ACR20. Caso esteja faltando a CRP ou ela não tenha sido realizada, será usada a ESR. A análise primária da diferença nas taxas de resposta do ACR20 entre as ramificações de re-tratamento com placebo e re-tratamento com rituximab será apresentada com a utilização de estatísticas do teste de Cochran-Mantel Haenszel, estratificadas por estado do FR na linha de base. Os resultados serão resumidos de forma descritiva por grupo de tratamento, e expressos como proporções, com os intervalos de confiança de 95 % (CIs) ajustados da diferença entre as taxas de resposta e os valores de p correspondentes.
As taxas de resposta do ACR20 também serão analisadas com a utilização de regressão logística e testes para uma associação entre resposta do ACR20 na 48a Semana e ramificação de tratamento, controlando o estado do FR na linha de base com a utilização de um modelo de regressão logística. As estimativas do parâmetro do modelo serão examinadas por tabulação dos erros-padrão, estatísticas de Wald e proporções de probabilidades com os 95 % de CIs e valores de p correspondentes.
As análises de sensibilidade também serão realizadas ajustando-se os termos explanatórios potenciais para a resposta do ACR20 (por exemplo, SJC de base).
Os critérios de avaliação secundários serão analisados da seguinte forma: • A proporção de indivíduos com resposta do ACR50 e ACR70 na 48a Semana será analisada da mesma forma especificada para o critério de avaliação primário. • A alteração em DAS 28-ESR da linha de base até a 48a Semana será avaliada com a utilização de um modelo de análise de variância (ANOVA), com grupo de re-tratamento com placebo/rituximab e estado do FR na linha de base como termos explanatórios no modelo. • A categoria ordenada de resposta ACR (indivíduos com resposta ACR70, indivíduos com resposta ACR50-70, indivíduos com resposta ACR20-50 e indivíduos sem resposta ACR20) na 48a Semana será analisada com a utilização do modelo de lógica cumulativa, estratificado por estado do FR na linha de base. As estimativas do parâmetro pelo modelo serão examinadas por tabulação dos erros-padrão, estatística de Wald, e proporções de probabilidades com 95 % de CIs e valores de p correspondentes. • As taxas de resposta EULAR (boa ou moderada) na 48a Semana serão analisadas da mesma forma especificada para o critério de avaliação primário. • A alteração no conjunto de ACR (SJC, TJC, HAQ, avaliações globais pelo paciente e pelo médico, dor, CRP e ESR) da linha de base até a 48a Semana será analisada num modelo ANOVA, com grupo de re-tratamento com placebo/rituximab e estado do FR na linha de base como termos explanatórios no modelo. • ACRn da 4 8a Semana e AUC de ACRn na 4 8a semana serão avaliados com a utilização de um modelo de análise de variância (ANOVA), com grupo de re-tratamento com placebo/rituximab e estado do FR na linha de base como termos explanatórios no modelo. • A alteração na subescala SF-36 e nas classificações resumidas da linha de base até a 48a Semana será registada pelas classificações de oito domínios e pelas classificações do componente mental e físico com a utilização de um modelo ANOVA, com grupo de re-tratamento com placebo/rituximab e estado do FR na linha de base como termos explanatórios no modelo. Além disso, as classificações do componente mental e físico serão ainda categorizadas e analisadas. • A alteração da avaliação FACIT-F da linha de base até a 48a Semana será analisada com a utilização de um modelo ANOVA, com grupo de re-tratamento com placebo/rituximab e estado do FR na linha de base como termos explanatórios no modelo. • A proporção de indivíduos que obtêm remissão de DAS 28- ESR (DAS 28-ESR < 2,6) na 48a Semana será analisada da mesma forma especificada para o critério de avaliação primário. • A proporção de indivíduos que obtêm redução da doença DAS 28-ESR (DAS 28-ESR < 3,2) na 48a Semana será analisada da mesma forma especificada para o critério de avaliação primário.
Os parâmetros farmacocinéticos (PK) derivados das concentrações séricas de rituximab, incluindo concentração sérica máxima (Cmax) , tempo de concentração sérica máxima (Tmax) , área sob a curva de concentração versus tempo (AUC) , depuração sistémica (CL), volume de distribuição (V) e semivida (t^), serão estimados para todos os indivíduos com a utilização de um modelo PK da população. Por causa da amostragem esparsa, a fase de distribuição pode não ser bem caraterizada. Os dados de PK desse estudo serão combinados com dados de outros estudos para análise PK da população.
Para a análise PK da população, parâmetros PK médios globais serão estimados para toda a população do estudo, juntamente com estimativas da variância intra- e interindivíduos e uma estimativa do erro aleatório. As estimativas dos parâmetros individuais dos pacientes serão computadas com a utilização de procedimentos de análise post hoc. Um planeamento de análise futura será preparado, e a análise PK da população será apresentada num relatório separado do relatório do estudo clínico.
As análises PK da população incluirão uma análise exploratória para identificar covariáveis de base que afetem a farmacocinética de rituximab nessa população de pacientes. As covariáveis de base a serem examinadas incluirão dados demográficos e outras caraterísticas do indivíduo, tais como gravidade da doença e medidas laboratoriais selecionadas.
Os dados serão resumidos com a utilização de estatística descritiva, incluindo média, desvio padrão, média geométrica, coeficiente de variação, mediana e amplitude.
Os marcadores farmacodinâmicos potenciais de amostras de sangue, incluindo contagens de células B, níveis quantitativos de Ig, subtipos de linfócitos e concentração de HACA, serão resumidos de forma descritiva. Para essas análises, os valores de base medidos a partir da amostra de pré- dose do Io Dia serão usados para calcular a alteração a partir da linha de base em cada momento de coleta de amostras.
Serão realizadas análises exploratórias para avaliar o possível relacionamento entre marcadores farmacodinâmicos, medidas PK e resposta clínica, e serão especificadas no Planeamento da Análise Estatística.
Aproximadamente 555 indivíduos serão incluídos. Presumindo-se uma taxa de abandono de até 25 % durante o segmento de tratamento em aberto e de até 10 % dos indivíduos que obtêm remissão de DAS 28-ESR na 24a Semana e não são tratados novamente, com uma proporção de randomização de 2:1, esse tamanho de amostra terá um poder de 80 % para detetar uma diferença de 16 % nas taxas de resposta do ACR20 da linha de base até a 48a Semana entre o grupo de re-tratamento com rituximab (50 % dos indivíduos com resposta ACR20) e o grupo de placebo (34 % dos indivíduos com resposta ACR20) usando o teste exato de Fisher.
As avaliações de segurança consistirão na monitorização e registo de eventos adversos definidos pelo protocolo (AEs) e eventos adversos sérios (SAEs), da medida de variáveis laboratoriais especificadas pelo protocolo (hematologia, bioquímica clínica e exame de urina), da medida de sinais vitais especificados pelo protocolo e de outros testes especificados pelo protocolo que sejam considerados críticos para a avaliação de segurança do fármaco do estudo.
Para monitorizar as reações relacionadas com a infusão, os sinais vitais serão obtidos imediatamente pré-infusão, a cada 15 minutos pela primeira hora durante a infusão e, a seguir, a cada 30 minutos pelo restante da infusão, e a cada 30 minutos por uma hora pós-infusão, nos dias de administração do fármaco do estudo. Leituras adicionais podem ser obtidas no caso de uma reação relacionada à infusão (por exemplo, hipotensão e/ou febre).
Um AE é qualquer sinal, sintoma ou doença desfavorável e indesejado temporalmente associado à utilização de um produto em investigação (medicinal) ou a outra intervenção imposta pelo protocolo, independentemente da atribuição. Esses eventos incluem os seguintes:
• AEs não observados previamente no indivíduo que surgem durante o período de relato de AE especificado pelo protocolo, incluindo sinais ou sintomas associados a AR que não estavam presentes antes do período de relato de AE • Complicações que ocorrem em consequência de intervenções determinadas pelo protocolo (por exemplo, procedimentos invasivos como, por exemplo, biópsias) • Se for aplicável, AEs que ocorrem antes da designação do tratamento de estudo associado à eliminação de medicação, sem prova de tratamento ou outra intervenção determinada pelo protocolo • Condições médicas preexistentes (além da condição que está sendo estudada) avaliadas pelo investigador como tendo piorado em termos de gravidade ou frequência, ou com alteração de caraterística durante o período de relato de AE especificado pelo protocolo
Um AE deve ser classificado como um SAE caso preencha os seguintes critérios: • Cause a morte (ou seja, o AE realmente causa ou leva à morte). • Seja potencialmente fatal (ou seja, o AE, na visão do investigador, coloca o indivíduo em risco imediato de morte. Ele não inclui um AE que, tendo ocorrido numa forma mais severa, possa ter causado a morte). • Exige ou prolonga a hospitalização do paciente. • Resulte em incapacidade/incapacidade persistente ou significativa (ou seja, o AE resulta numa rutura substancial da capacidade do indivíduo de efetuar as funções normais da vida). • Resulte numa anomalia congénita/defeito de nascimento num neonato/bebê cuja mãe foi exposta ao produto em investigação. • É considerado um evento médico significativo pelo investigador com base na avaliação médica (por exemplo, pode pôr em risco o indivíduo ou pode exigir intervenção médica/cirúrgica para evitar um dos critérios de avaliação listados acima).
Todos os AEs que não preenchem qualquer um dos critérios para serem considerados sérios devem ser considerados AEs não sérios.
Os termos "grave" e "sério" não são sinónimos. Gravidade (ou intensidade) refere-se ao grau de um AE específico, por exemplo, infarto do miocárdio leve (Grau 1), moderado (Grau 2) ou grave (Grau 3) . "Sério" é uma definição reguladora, e se baseia em critérios do indivíduo ou do critério de avaliação do evento ou de ação normalmente associados a eventos que possuem uma ameaça à vida ou ao funcionamento de um indivíduo. Seriedade (e não gravidade) serve como diretriz para a definição de obrigações de relatórios reguladores pelo Patrocinador para as autoridades reguladoras aplicáveis.
Gravidade e seriedade devem ser avaliadas independentemente quando se relatam AEs e SAEs no CRF.
Os investigadores avaliarão a ocorrência de AEs e SAEs em todos os momentos de avaliação do indivíduo durante o estudo. Todos os AEs e SAEs, sejam eles declarados pelo indivíduo, descobertos pela equipe do estudo durante questionamento ou detetados através do exame físico, testes laboratoriais ou outros meios, serão registados no prontuário médico do indivíduo e na página apropriada de AE ou SAE do CRF.
Cada AE ou SAE registado será descrito por sua duração (ou seja, datas de início e fim), gravidade (veja-se Quadro 2), critérios reguladores de seriedade, se for aplicável, relacionamento suspeito com o produto em investigação (veja-se as diretrizes a seguir), e ações tomadas. A escala de graduação do AE (gravidade) encontrada no NCI CTCAE, V3.0, será usada para registo de AEs.
Para assegurar a consistência de avaliações de causalidade de AE e SAE, os investigadores devem aplicar as seguintes diretrizes gerais: • Sim Há um relacionamento temporal plausível entre o surgimento do AE e a administração do produto em investigação, e o AE não pode ser facilmente explicado pelo estado clínico do indivíduo, doença intercorrente ou terapêuticas concomitantes; e/ou o AE segue um padrão conhecido de resposta ao produto em investigação; e/ou o AE é reduzido ou desaparece com a suspensão do produto em investigação ou redução da dose e, se for aplicável, reaparece com o reataque. • Não
Existem evidências de que o AE tem uma etiologia diferente do produto em investigação (por exemplo, condição médica preexistente, doença subjacente, doença intercorrente ou medicação concomitante); e/ou o AE não tem relacionamento temporal plausível com a administração do produto em investigação (por exemplo, cancro diagnosticado 2 dias após a primeira dose de fármaco do estudo).
Observação: A avaliação de causalidade do investigador para os relatos de AE do indivíduo é parte do processo de documentação do estudo. Independentemente da avaliação de causalidade "Sim" ou "Não" para relatos de AE do indivíduo, o Patrocinador irá prontamente avaliar todos os SAEs relatados contra a experiência acumulada do produto para identificar e comunicar o mais rápido possível os novos achados sobre a segurança aos investigadores e às autoridades reguladoras aplicáveis. AR deve ser relatado como um AE ou SAE apenas se considerado pelo investigador como tendo uma piora inesperada em termos de gravidade e/ou frequência, ou como tendo sua natureza alterada em qualquer momento durante o estudo. Quando se relata uma piora não prevista da artrite reumatoide na página de AE ou SAE do CRF, é importante transmitir o conceito de que a condição se alterou incluindo-se os descritores aplicáveis (por exemplo, "artrite reumatoide acelerada").
Espera-se que o re-tratamento sob o protocolo aqui apresentado (ou com um anticorpo CD20 diferente) seja eficaz na prevenção ou redução da velocidade da progressão do dano articular estrutural e da erosão causadas pela AR. Contempla-se que ocorreriam resultados eficazes caso MTX não fosse utilizado, ou seja, a monoterapêutica com o anticorpo CD20 é usada.
Exemplo 4 Comparativo
Estudo da eficácia de rituximab em pacientes com artrite psoriática
Segue-se o protocolo do Exemplo 2, exceto que os pacientes são tratados de dano articular causado por artrite psoriática. Espera-se que sejam observados resultados similares (com a utilização de rituximab ou um anticorpo 2H7 humanizado) aos da artrite reumatoide, ou seja, que a progressão do dano articular estrutural seja evitada mediante uma primeira dose de anticorpo CD20 (com ou sem metotrexato, dependendo, por exemplo, das dosagens, que podem ser ajustadas adequadamente) em pelo menos cerca de um mês após a linha de base ou início do tratamento, de preferência, pelo menos 24 semanas após a linha de base, mais preferivelmente pelo menos 52 semanas após a linha de base, e em momentos adicionais, até 104 semanas após a linha de base.
Esses regimes de tratamento que se baseiam em rituximab desafiam o padrão atual de tratamento, e espera-se que demonstrem benefícios clínicos acentuados, com o objetivo primário de evitar a progressão do dano articular. Espera-se que esses resultados sejam significativamente melhores do que os da ramificação de controlo.
Espera-se e prevê-se que a administração de rituximab ou um 2H7 humanizado ao indivíduo no protocolo de re-dosagem programada apresentado no Exemplo 2 seja eficaz na prevenção da progressão de dano articular estrutural na 52a semana ou posteriormente. Espera-se que esses resultados sejam significativamente melhores do que os do controlo.
Espera-se também que em torno da 48a-54a semana, outra dose de 1 g ou 2 g do anticorpo CD20 (por exemplo, rituximab ou um 2H7 humanizado) , dada de uma só vez ou espalhada ao longo de 14-16 dias em quantidades de 0,5 grama ou 1 grama, seja eficaz para tratar dano articular por todo o segundo ano, com ou sem um ou mais segundos medicamentos como, por exemplo, agentes imunossupressores. Dessa forma, o anticorpo CD20 seria administrado inicialmente dentro de um período de tempo de aproximadamente duas semanas, seguido por outro tratamento em cerca de 4-8 meses, seguido por outro tratamento em cerca de um ano a partir do tratamento inicial (medido a partir do momento em que qualquer uma das doses foi dada), seguido por tratamento em cerca de dois anos a partir do tratamento inicial, com o sucesso esperado, numa dosagem de cerca de meio grama ou um grama x 2-4 para cada tratamento, administradas em conjunto, aproximadamente uma vez por semana ou aproximadamente em semanas alternadas, ao longo de aproximadamente duas a quatro semanas. Supostamente, os resultados desse tratamento seriam bem melhores do que os do controlo com placebo. Espera-se que esse protocolo de re-tratamento seja usado com sucesso por vários anos, com poucos ou sem efeitos secundários.
Exemplo 5 Comparativo
Estudo de Tratamento da Eficácia com Rituximab em Pacientes com Osteoartrite e Doença de Crohn
Espera-se que os resultados do Exemplo 2 sejam bem-sucedidos se os pacientes tiverem dano articular em consequência de osteoartrite ou doença de Crohn, seja usado rituximab ou outro anticorpo CD20 como, por exemplo, 2H7 humanizado, e seja ou não usado um agente imunossupressor, com ajuste de doses, como é do conhecimento dos peritos na especialidade. Além disso, se estes pacientes forem tratados inicialmente com anticorpo CD20 e depois retratados com este anticorpo cerca de seis meses ou cerca de um ano após o primeiro tratamento, com a utilização da mesma dosagem e de outro protocolo do Exemplo 2, espera-se que eles continuem a apresentar prevenção da progressão do dano articular por um período de tempo prolongado.
Espera-se também que rituximab ou outro anticorpo CD20 seja pelo menos tão eficaz quanto o regime de tratamento convencional para indução e manutenção de remissão do dano articular, oferecendo vantagens substanciais em relação à terapêutica-padrão em função de seu perfil superior de efeitos secundários, por exemplo, é bem menos tóxico do que os esteroides, e melhor na restauração de tolerância.
Espera-se que os pacientes na ramificação de tratamento tolerem bem as infusões rituximab, e que suas células B sejam eliminadas rapidamente. Além do metotrexato, se necessário, espera-se que nenhum agente imunossupressor adicional seja necessário para indução de remissão e manutenção de remissão sustentada (6 meses ou mais) nos pacientes tratados com anticorpo CD20. LISTAGEM DE SEQUÊNCIAS <110> Mark Totoritis
<120> MÉTODO PARA TRATAR DANO ARTICULAR <130> 39766-0192 <140> Ainda não atribuído <141> Com o presente documento <150> 60/737.291 <151>15-ll-2005 <150> 60/864.463 <151> 06-11-2006 <160> 43 <170> FastSEQ para Windows Versão 4.0
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Arg Glu Asn Ala Gin lie ser Arg Asn Gly Asp Asp Thr Phe Phe Gly 290 295 300
Ala Leu Lys Leu Leu 305
<210> 18 <211> 17 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Antagonista de BAFF <22 0> <221> VARIANTE <222> 1 <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <22 0> <221> VARIANTE <222> 3 <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <22 0> <221> VARIANTE <222> 5 <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <22 0> <221> VARIANTE <222> (7) ... (12) <223> x pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <22 0> <221> VARIANTE <222> 14, 15 <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <22 0> <221> VARIANTE <222> (16) ... (16) <223> X can be either L, F, I or V <22 0> <221> VARIANTE <222> (17) ... (17) <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <4 0 0> 18
Xaa cys xaa Asp Xaa Leu xaa xaa xaa xaa xaa xaa cys xaa xaa xaa 15 10 15 xaa
<210> 19 <211> 17 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Sequência de Fórmula 1 <4 0 0> 19
Glu cys Phe Asp Leu Leu vai Arg Ala Trp vai' Pro cys ser vai Leu 1 5 10 15
Lys <210> 20 <211> 17
<212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Sequência de Fórmula 1 <400> 20
Glu Cys phe Asp Leu Leu val Arg His Trp val Pro Cys Gly Leu Leu 1 5. 10 15
Arg
<210> 21 <211> 17 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Sequência de Fórmula 1 <400> 21
Glu CysPhe Asp Leu Leu Val Arg Arg Trp val Pro Cys Glu Met Leu 1 5 10 IS
Gly
<210> 22 <211> 17 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Sequência de Fórmula 1 <400> 22
Glu cys Phe Asp Leu Leu val Arg ser Trp val pro cys His Met Leu 15 10 15
Arg
<210> 23 <211> 17 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Sequência de Fórmula 1 <4Ο0> 23
Gin cys phe Asp Leu Leu val Arg His Trp val Ala cys Gly Leu Leu 1 5 10 15
Arg
<210> 24 <211> 16 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Sequência de Fórmula 1 <400> 24
Gin cys Phe Asp Arg Leu Asn Ala Trp Val Pro Cys ser val Leu Lys 15 10 15
<210> 25 <211> 17 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Antagonista de BAFF de Fórmula II <22 0> <221> VARIANTE <222> (1) ... (1) <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteina <22 0> <221> VARIANTE <222> (3) ... (3) <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteina <22 0> <221> VARIANTE <222> (5) . . . (5) <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteina <22 0> <221> VARIANTE <222> (8) ... (9) <223> x pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteina <22 0> <221> VARIANTE <222> (14) ... (15) <223> x pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <22 0> <221> VARIANTE <222> (17) ... (17) <223> X pode ser qualquer aminoácido, exceto cisteína <400> 25
Xaa cys Xaa Asp xaa Leu vai xaa xaa Trp Vai Pro cys Xaa xaa Leu 1 5 10 15 xaa
<210> 26 <211> 184 <212> PRT <213> Homo sapiens <400> 26
Met Arg Arg Gly Pro Arg Ser Leu Arg Gly Arg Asp Ala Pro Ala pro 15 10 15
Thr Pro cys vai Pro Ala Glu cys Phe Asp Leu Leu Vai Arg His Cys 20 25 30
Vai Ala Cys Gly Leu Leu Arg Thr Pro Arg Pro Lys Pro Ala Gly Ala 35 40 45 ser ser Pro Ala Pro Arg Thr Ala Leu Gin Pro Gin Glu ser vai Gly 50 55 60
Ala Gly Ala Gly Glu Ala Ala Leu Pro Leu Pro Gly Leu Leu Phe Gly 65 70 75 80
Ala Pro Ala Leu Leu Gly Leu Ala Leu vai Leu Ala Leu vai Leu vai 85 90 95
Gly Leu val ser Trp Arg Arg Arg Gin Arg Arg Leu Arg Gly Ala ser 100 105 110
Ser Ala Glu Ala Pro Asp Gly Asp Lys Asp Ala Pro Glu Pro Leu Aâp 115 120 125
Lys Val lie lie Leu Ser Pro Gly lie Ser Asp Ala Thr Ala Pro Ala 130 135 140
Trp Pro Pro Pro Gly Glu Asp Pro Gly Thr Thr Pro Pro Gly His Ser 145 150 155 160
Val Pro Val Pro Ala Thr Glu Leu Gly ser Thr Glu Leu Val Thr Thr 165 170 175
Lys Thr Ala Gly Pro Glu Gin Gin 180
<210> 27 <211> 26 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Mini-BR3 <400> 27
Thr Pro Cys val pro Ala Glu Cys Phe Asp Leu Leu val Arg His cys 15 10 15 val Ala cys Gly Leu Leu Arg Thr Pro Arg 20 25
<210> 28 <211> 213 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Região de cadeia leve Hu2H7.vl38 <400> 28 asp lie Gin Met Thr Gin Ser Pro ser ser Leu Ser Ala ser val Gly 15 10 15
Asp Arg val Thr lie Thr Cys Arg Ala ser Ser Ser Val ser Tyr Leu 20 25 30
His Trp Tyr cln Gin Lys Pro Gly Lys Ala Pro Lys Pro Leu He Tyr 35 40 45
Ala Pro ser Asn Leu Ala Ser Gly Val Pro ser Arg Phe ser Gly ser 50 55 60
Gly Ser Gly Thr Asp Phe Thr Leu Thr lie Ser Ser Leu Gin Pro Glu 65 70 75 80
Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr cys Gin Gin Trp Ala Phe Asn Pro Pro Thr 85 90 95
Phe Gly Gin Gly Thr Lys Val Glu lie Lys Arg Thr val Ala Ala Pro 100 105 110 ser val Phe lie Phe pro Pro ser Asp Glu Gin Leu Lys ser Gly Thr 115 120 125
Ala Ser Val val cys Leu Leu Asn Asn Phe Tyr Pro Arg Glu Ala Lys 130 13 S 140 val Gin Trp Lys val Asp Asn Ala Leu Gin ser Gly Asn Ser Gin Glu 145 150 155 160 ser val Thr Glu Gin Asp ser Lys Asp ser Thr Tyr ser Leu ser ser 165 170 175
Thr Leu Thr Leu ser Lys Ala Asp Tyr Glu Lys His Lys val Tyr Ala 180 185 190
Cys Glu val Thr His Gin Gly Leu ser ser pro Val Thr Lys ser Phe 195 200 205
Asn Arg Gly Glu cys 210
<210> 29 <211> 452 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> região de cadeia pesada Hu2H7.vl38 <400> 29
Glu vai Gin Leu Vai Glu Ser Gly Gly Gly Leu Vai Gin Pro Gly Gly 15 10 15
Ser Leu Arg Leu Ser cys Ala Ala ser Gly Tyr Thr Phe Thr ser Tyr 20 25 30
Asn Met His Trp vai Arg Gin Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp vai 35 40 45
Gly Ala lie Tyr pro Gly Asn Gly Ala Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60
Lys Gly Arg Phe Thr He Ser Val Asp Lys Ser Lys Asn Thr Leu Tyr 65 70 75 80
Leu Gin Met Asn ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala val Tyr Tyr cys 65 90 95
Ala Arg val Val Tyr Tyr ser Ala Ser Tyr Trp Tyr Phe Asp val Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu val Thr val Ser Ser Ala Ser Thr Lys Gly Pro 115 120 125 ser Val Phe Pro Leu Ala Pro ser ser Lys ser Thr ser Gly Gly Thr 130 135 140
Ala Ala Leu Gly cys Leu val Lys Asp Tyr Phe Pro Glu Pro val Thr 145 150 155 160 val Ser Trp Asn Ser Gly Ala Leu Thr Ser Gly Val His Thr Phe pro 165 170 175
Ala val Leu Gin ser ser Gly Leu Tyr Ser Leu ser ser val val Thr 180 185 190 val Pro ser ser Ser Leu Gly Thr Gin Thr Tyr lie cys Asn val Asn 195 200 205
His Lys pro ser Asn Thr Lys val Asp Lys Lys val Glu Pro Lys ser 210 215 220 cys Asp Lys Thr His Thr cys Pro Pro cys Pro Ala pro Glu Leu Leu 225 230 235 240
Gly Gly Pro ser val Phe Leu Phe Pro Pro Lys Pro Lys Asp Thr Leu 245 250 255
Met lie ser Arg Thr pro Glu val Thr cys val val val Asp val ser 260 265 270
His Glu Asp Pro Glu Val Lys Phe Asn Trp Tyr Val Asp Gly val Glu 275 280 285 val His Asn Ala Lys Thr Lys pro Arg Glu Glu Gin Tyr Asn Ala Thr 290 295 300
Tyr Arg val val Ser val Leu Thr val Leu His Gin Asp Trp Leu Asn 305 310 315 320
Gly Lys Glu Tyr Lys Cys Lys Val Ser Asn Ala Ala Leu Pro Ala Pro 325 330 335 lie Ala Ala Thr lie Ser Lys Ala Lys Gly Gin Pro Arg Glu Pro Gin 340 345 350
Val Tyr Thr Leu Pro Pro Ser Arg Glu Glu Met Thr Lys Asn Gin val 355 360 365
Ser Leu Thr cys Leu val Lys Gly Phe Tyr Pro Ser Asp lie Ala Val 370 375 380
Glu Trp Glu ser Asn Gly Gin Pro Glu Asn Asn Tyr Lys Thr Thr pro 385 390 395 400 pro Val Leu Asp Ser Asp Gly Ser Phe Phe Leu Tyr ser Lys Leu Thr 405 410 415
Val Asp Lys Ser Arg Trp Gin Gin Gly Asn Val Phe ser cys ser val 420 425 430
Met His Glu Ala Leu His Asn His Tyr Thr Gin Lys ser Leu Ser Leu 435 440 445
Ser Pro Gly Lys 450
<210> 30 <211> 213 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> sequência de cadeia leve 2H7 humanizada <400> 30
Asp lie Gin Met Thr Gin ser pro Ser ser Leu Ser Ala $er Val Gly 1 5 10 15
Asp Are val Thr lie Thr cys Arg Ala ser ser ser val Ser Tyr Leu 20 25 30
His Trp Tyr Gin Gin Lys Pro Gly Lys Ala pro Lys pro Leu lie Tyr 35 40 45
Ala Pro Ser Asn Leu Ala ser Gly val pro ser Arg Phe ser Gly Ser SO 55 60
Gly ser Gly Thr Asp Phe Thr Leu Thr lie Ser ser Leu Gin pró Glu 65 70 75 80
Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr Cys Gin Gin Trp Ala Phe Asn Pro Pro Thr 85 90 95
Phe Gly Gin Gly Thr Lys val Glu lie Lys Arg Thr val Ala Ala Pro 100 105 110 ser val Phe lie Phe Pro Pro ser Asp Glu Gin Leu Lys ser Gly Thr 115 120 125
Ala Ser Val Val Cys Leu Leu Asn Asn Phe Tyr Pro Arg Glu Ala Lys 130 135 140 val Gin Trp Lys Val Asp Asn Ala Leu Gin ser Gly Asn Ser Gin Glu 145 150 155 160
Ser val Thr Glu Gin Asp ser Lys Asp ser Thr Tyr ser Leu ser Ser 165 170 175
Thr Leu Thr Leu ser Lys Ala Asp Tyr Glu Lys His Lys Val Tyr Ala 180 185 190
Cys Glu val Thr His Gin Gly Leu Ser Ser Pro val Thr Lys ser Phe 195 200 205
Asn Arg Gly Glu cys 210
<210> 31 <211> 452 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> região de cadeia pesada 2H7.v511 <400> 31
Glu Vai Gin Leu vai Glu Ser Gly Gly Gly Leu vai Gin Pro Gly Gly 1 5 10 15
Ser Leu Arg Leu ser Cys Ala Ala Ser Gly Tyr Thr Phe Thr ser Tyr 20 25 30
Asn Met His Trp Vai Arg Gin Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp vai 35 40 45
Gly Ala lie Tyr Pro Gly Asn Gly Ala Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60 L^s Gly Arg Phe Thr lie Ser vai Asp Lys Ser Lys Asn Thr Leu Tyr
Leu Gin Met Asn ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala Vai Tyr Tyr Cys 85 . 90 95
Ala Arg vai Vai Tyr Tyr ser Tyr Arg Tyr Trp Tyr Phe Asp Vai Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu Vai Thr vai Ser Ser Ala Ser Thr Lys Gly Pro 115 120 125
Ser Vai Phe Pro Leu Ala Pro Ser Ser Lys Ser Thr Ser Gly Gly Thr 130 135 140
Ala Ala Leu Gly cys Leu vai Lys Asp Tyr Phe pro Glu pro vai Thr 145 ISO 155 160
Vai ser Trp Asn Ser Gly Ala Leu Thr ser Gly vai His Thr Phe Pro 165 170 175
Ala vai Leu Gin ser ser Gly Leu Tyr ser Leu ser ser vai Vai Thr 180 185 190
Vai pro Ser Ser Ser Leu Gly Thr Gin Thr Tyr ile cys Asn Vai Asn 195 200 205
His Lys Pro Ser Asn Thr Lys Vai Asp Lys Lys vai Glu Pro Lys Ser 210 215 220 cys Asp Lys Thr His Thr Cys Pro Pro cys Pro Ala Pro Glu Leu Leu 225 230 235 240
Gly Gly Pro Ser val Phe Leu Phe Pro Pro Lys Pro Lys Asp Thr Leu 245 250 255
Met lie Ser Arg Thr Pro Glu Val Thr Cys Val val Val Asp val Ser 260 265 270
His Glu Asp Pro Glu Val Lys Phe Asn Trp Tyr val Asp Gly val Glu 275 280 285
Val His Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu Glu Gin Tyr Asn Ala Thr 290 295 300
Tyr Arg val val Ser val Leu Thr val Leu His Gin Asp Trp Leu Asn 305 310 315 320
Gly Lys Glu Tyr Lys cys Lys val ser Asn Ala Ala Leu Pro Ala Pro 325 330 335 lie Ala Ala Thr lie Ser Lys Ala Lys Gly Gin pro Arg Glu Pro Gin 340 345 350
Val Tyr Thr Leu Pro Pro Ser Arg Glu Glu Met Thr Lys Asn Gin val 355 360 365 ser Leu Thr cys Leu val Lys Gly Phe Tyr Pro ser Asp lie Ala val 370 375 380
Glu Trp Glu ser Asn Gly Gin Pro Glu Asn Asn Tyr Lys Thr Thr pro 385 390 395 400
Pro Val Leu Asp Ser Asp Gly Ser Phe Phe Leu Tyr Ser Lys Leu Thr 405 410 415 val Asp Lys ser Arg Trp Gin Gin Gly Asn val Phe Ser cys Ser val 420 425 430
Met His Glu Ala Leg His Asn His Tyr Thr Gin Lys Ser Leu ser Leu 435 440 445
Ser Pro Gly Lys 450
<210> 32 <211> 107 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> região variável de cadeia leve de anticorpo 2H7 humanizado <400> 32
Asp lie Gin Met Thr Gin Ser pro Ser Ser Leu ser Ala ser vai Gly 1 .5 10 15
Asp Arg vai Thr lie Thr Cys Arg Ala Ser Ser Ser vai ser Tyr Leu 20 25 30
His Trp Tyr Gin Gin Lys Pro Gly Lys Ala pro Lys Pro Leu lie Tyr 35 40 45
Ala' Pro ser Asn Leu Ala ser Gly vai Pro ser Arg Phe ser Gly ser 50 55 60
Gly ser Gly Thr Asp phe Thr Leu Thr lie ser ser Leu Gin Pro Glu 65 70 75 80
Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr cys Gin Gin Trp Ala Phe Asn pro Pro Thr 85 90 95
Phe Gly Gin Gly Thr Lys Vai Glu lie Lys Arg 100 105
<210> 33 <211> 122 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> região variável de cadeia pesada de anticorpo 2H7 humanizado <400> 33
Glu Vai Gin Leu Vai Glu ser Gly Gly Gly Leu vai Gin Pro Gly Gly 1 5 10 15 ser Leu Arg Leu Ser cys Ala Ala Ser Gly Tyr Thr Phe Thr Ser Tyr 20 25 30
Asn Met His Trp vai Arg Gin Ala pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp vai 35 40 45
Gly Ala lie Tyr Pro Gly Asn Gly Ala Thr Ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60
Lys Gly Arg Phe Thr lie ser Vai Asp Lys Ser Lys Asn Thr Leu Tyr 65 70 75 80
Leu Gin Met Asn ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala vai Tyr Tyr cys 85 90 95
Ala Arg vai vai Tyr Tyr Ser Ala Ser Tyr Trp Tyr Phe Asp Vai Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu Vai Thr Vai ser ser 115 120 <210> 34 <211> 356
<212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Domínio variável de cadeia pesada 2H7 humanizado <400> 34
Glu val Gin Leu Val Glu Ser Gly Gly Gly Leu Val Gin Pro Gly Gly 1 5 10 15
Ser Leu Arg Leu ser cys Ala Ala ser Gly Tyr Thr Phe Thr ser Tyr 20 25 30
Asn Met His Trp val Arg Gin Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp val 35 40 45
Gly Ala lie Tyr Pro Gly Asn Gly Ala Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60
Lys Gly Arg Phe Thr lie Ser Val Asp Lys Ser Lys Asn Thr Leu Tyr 65 70 75 80
Leu Gin Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala val Tyr Tyr cys 85 90 95
Ala Arg Val Val Tyr Tyr Ser Ala ser Tyr Trp Tyr Phe Asp val Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu val Thr val ser Ser Ala ser Thr Lys Gly Pro 115 120 125
Ser Val Phe Pro Leu Ala Pro Ser Ser Lys Ser Thr Ser Gly Gly Thr 130 135 140
Ala Ala Leu Gly Cys Leu Val Lys Asp Tyr Phe Pro Glu Pro val Thr 145 150 155 160
Val ser Trp Asn Ser Gly Ala Leu Thr ser Gly val His Thr Phe Pro 165 170 175
Ala val Leu Gin ser ser Gly Leu Tyr ser Leu ser ser Val Val Thr 180 185 190 val pro ser Ser Ser Leu Gly Thr Gin Thr Tyr He Cys Asn val Asn 195 200 205
His Lys Pro Ser Asn Thr Lys val Asp Lys Lys val Glu Pro Lys Ser 210 215 220
Cys Asp Lys Thr His Thr cys Pro Pro Cys Pro Ala Pro Glu Leu Leu 225 230 235 240
Gly Gly Pro Ser val Phe Leu Phe Pro Pro Lys pro Lys Asp Thr Leu 245 250 255
Met lie ser Arg Thr Pro Glu val Thr Cys Val Val val Asp val Ser 260 265 270
His Glu Asp Pro Glu Val Lys phe Asn Trp Tyr val Asp Gly val Glu 275 280 285
Val His Asn Ala Lys Thr Lys pro Arg Glu Glu Gin Tyr Asn Ala Thr 290 295 300
Tyr Arg val val ser Val Leu Thr val Leu Hi s Gln Asp Trp Leu Asn 305 310 315 320
Gly Lys Glu Tyr Lys cys Lys val ser Asn Lys Ala Leu Pro Ala pro 325 330 335 lie Ala Ala Thr lie Ser Lys Ala Lys Gly Gin Pro Arg Glu Pro Gin 340 345 350
Val Tyr Thr Leu 355
<210> 35 <211> 10 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> CDR2 de 2H7 <22 0> <221> VARIANTE <222> 9 <223> Xaa = Qualquer Aminoácido <400> 35
Arg Ala ser ser ser val Ser Tyr Xaa His 1 5 10
<210> 36 <211> 9 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> CDR3 de 2H7 <22 0> <221> VARIANTE <222> 4 <223> Xaa = Qualquer Aminoácido <400> 36
Gin Gin Trp xaa Phe Asn pro pro Thr 1 5
<210> 37 <211> 17 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> CDR2 de 2H7 <22 0> <221> VARIANTE <222> 8 <223> Xaa = Qualquer Aminoácido <400> 37 AT a lie Tyr Pro Gly Asn Gly xaa Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe Lys 1 5 10 15
Gly
<210> 38 <211> 13 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> CDR3 de 2H7 <22 0> <221> VARIANTE <222> 6, 7 <223> Xaa = Qualquer Aminoácido <400> 38 válvalTyr Tyr Ser xaa xaa Tyr Trp Tyr Phe Asp val 15 10
<210> 39 <211> 107 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Domínio variável de cadeia leve 2H7 humanizado <400> 39
Asp lie Gin Met Thr Gin ser pro Ser ser Leu ser Ala ser val Gly 15 10 15
Asp Arg Val Thr ile Thr Cys Arg Ala Ser Ser ser val ser Tyr Leu 20 25 30
His Trp Tyr Gin Gin Lys Pro Gly Lys Ala Pro Lys Pro Leu lie Tyr 35 40 45
Ala Pro Ser Asn Leu Ala ser Gly Val Pro Ser Arg phe ser Gly Ser 50 55 60
Gly Ser Gly Thr Asp Phe Thr Leu Thr lie ser ser Leu Gin Pro Glu 65 70 75 80
Asp Phe Ala Thr Tyr Tyr Cys Gin Gin Trp Ala Phe Asn Pro Pro Thr 85 90 95
Phe Gly Gin Gly Thr Lys val Glu lie Lys Arg 100 105 <210> 40 <211> 122
<212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Domínio variável de cadeia pesada 2H7 humanizado <400> 40
Glu "vai Gin Leu vai Glu Ser Gly Gly Gly Leu Vai Gin Pro Gly Gly 1 5 XO 15
Ser Leu Arg Leu ser Cys Ala Ala ser Gly Tyr Thr phe Thr Ser Tyr 20 25 a 30
Asn Met His Trp vai Arg Gin Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp vai 35 40 45
Gly Ala lie Tyr Pro Gly Asn Gly Ala Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60
Lys Gly Arg Phe Thr lie Ser Vai Asp Lys Ser Lys Asn Thr Leu Tyr 65 70 75 80
Leu Gin Met Asn ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala vai Tyr Tyr cys 85 90 95
Ala Arg vai vai Tyr Tyr ser Tyr Arg Tyr Trp Tyr Phe Asp vai Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu vai Thr Vai Ser Ser 115 120
<210> 41 <211> 451 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Domínio variável de cadeia pesada 2H7 humanizado <400> 41
Glu val Gin Leu val Glu ser Gly Gly Gly Leu val Gin pro Gly Gly 15 10 15 ser Leu Arg Leu ser Cys Ala Ala Ser Gly Tyr Thr Phe Thr Ser Tyr 20 25 30
Asn Met h1s Trp val Arg Gin Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp val 35 40 45
Gly Ala lie Tyr Pro Gly Asn Gly Ala Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60
Lys Gly Arg Phe Thr lie ser Val Asp Lys ser Lys Asn Thr Leu Tyr 65 70 75 80
Leu Gin Met Asn ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala val Tyr Tyr cys 85 90 95
Ala Arg Val Val Tyr Tyr Ser Tyr Arg Tyr Trp Tyr Phe Asp Val Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu val Thr val Ser Ser Ala Ser Thr Lys Gly Pro 115 120 125 ser val Phe Pro Leu Ala Pro Ser ser Lys ser Thr Ser Gly Gly Thr 130 135 140
Ala Ala Leu Gly cys Leu val Lys Asp Tyr Phe pro Glu Pro val Thr 145 150 155 ' 160
Val ser Trp Asn ser Gly Ala Leu Thr ser Gly val His Thr Phe Pro 165 170 175
Ala val Leu Gin ser ser Gly Leu Tyr ser Leu Ser ser Val Val Thr 180 185 190 val Pro ser ser ser leu Gly Thr Gin Thr Tyr lie Cys Asn val Asn 195 200 205
His Lys pro ser Asn Thr Lys val Asp Lys Lys val Glu Pro Lys Ser 210 215 220 cys Asp Lys Thr His Thr Cys Pro Pro cys Pro Ala Pro Glu Leu Leu 225 230 235 240
Gly Gly Pro ser val Phe Leu Phe Pro Pro Lys pro Lys Asp Thr Leu 245 250 255
Met He ser Arg Thr Pro Glu Val Thr cys val val val Asp val Ser 260 265 270
His Glu Asp Pro Glu Val Lys Phe Asn Trp Tyr val Asp Gly val Glu 275 280 285
Val His Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu Glu Gin Tyr Asn Ala Thr 290 295 300
Tyr Arg val Val Ser Val Leu Thr Val Leu His Gin Asp Trp Leu Asn 305 310 315 320
Gly Lys Glu Tyr Lys cys Lys val Ser Asn Ala Ala Leu Pro Ala pro 325 330 335 lie Ala Ala Thr lie ser Lys Ala Lys Gly Gin Pro Arg Glu Pro Gin 340 345 350 val Tyr Thr Leu Pro pro ser Arg Glu Glu Met Thr Lys Asn Gin val 355 360 365 ser Leu Thr cys Leu val Lys Gly Phe Tyr Pro ser Asp lie Ala val 370 375 380
Glu Trp Glu Ser Asn Gly Gin pro Glu Asn Asn Tyr Lys Thr Thr Pro 385 390 395 400
Pro Val Leu Asp Ser Asp Gly Ser Phe Phe Leu Tyr ser Lys Leu Thr 405 410 415
Val Asp Lys Ser Arg Trp Gin Gin Gly Asn val phe Ser cys Ser val 420 425 430
Met His Glu Ala Leu His Asn His Tyr Thr Gin Lys ser Leu ser Leu 435 440 445
Ser Pro Gly 450
<210> 42 <211> 451 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Domínio variável de cadeia pesada 2H7 humanizado <400> 42
Glu vai Gin Leu vai Glu ser Gly Gly Gly Leu vai Gin Pro Gly Gly 1 5 * ' 10 15
Ser Leu Arg Leu Ser Cys Ala Ala $er Gly Tyr Thr phe Thr ser Tyr 20 25 30
Asn Met His Trp Vai Arg Gin Ala Pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp Vai 35 40 45
Gly Ala lie Tyr Pro Gly Asn Gly Asp Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60
Lys Gly Arg phe Thr lie Ser vai Asp Lys ser Lys Asn Thr Leu Tyr 65 70 75 80
Leu Gin Met Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala vai Tyr Tyr Cys 85 90 95
Ala Arg Vai Vai Tyr Tyr ser Asn Ser Tyr Trp Tyr Phe Asp Vai Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu vai Thr vai Ser Ser Ala Ser Thr Lys Gly pro 115 120 125
Ser vai Phe Pro Leu Ala Pro Ser Ser Lys ser Thr Ser Gly Gly Thr 130 135 140
Ala Ala Leu Gly cys Leu vai Lys Asp Tyr phe Pro Glu pro vai Thr . 145 150 155 160
Vai ser Trp Asn ser Gly Ala Leu Thr ser Gly Vai His Thr phe pro 165 170 175
Ala vai Leu Gin Ser Ser Gly Leu Tyr ser Leu ser ser vai vai Thr 180 185 190 val pro ser ser ser Leu Gly Thr Gin Thr Tyr lie cys Asn vai Asn 195 200 205
His Lys Pro ser Asn Thr Lys val Asp Lys Lys Val Glu pro Lys Ser 210 215 . 220 cys Asp Lys Thr His Thr cys Pro Pro cys Pro Ala pro Glu Leu Leu 225 230 235 240
Gly Gly Pro ser val Phe Leu Phe Pro pro Lys pro Lys Asp Thr Leu 245 250 255
Met lie ser Arg Thr Pro Glu val Thr cys val val val Asp val ser 260 265 270
His Glu Asp pro Glu val Lys Phe Asn Trp Tyr val Asp Gly val Glu 275 280 285 val His Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu Glu Gin Tyr Asn Ala Thr 290 295 300
Tyr Arg val val ser val Leu Thr Val Leu His Gin Asp Trp Leu Asn 305 310 315 320
Gly Lys Glu Tyr Lys cys Lys Val ser Asn Lys Ala Leu Pro Ala pro 325 330 335 lie Ala Ala Thr lie Ser Lys Ala Lys Gly Gin pro Arg Glu pro Gin 340 345 350
Val Tyr Thr Leu Pro Pro ser Arg Glu Glu Met Thr Lys Asn Gin val 355 360 365
Ser Leu Thr Cys Leu Val Lys Gly Phe Tyr Pro Ser Asp lie Ala val 370 375 380
Glu Trp Glu Ser Asn Gly Gin Pro Glu Asn Asn Tyr Lys Thr Thr Pro 385 390 395 400
Pro Val Leu Asp ser Asp Gly ser Phe Phe Leu Tyr Ser Lys Leu Thr 405 410 415
Val Asp Lys ser Arg Trp Gin Gin Gly Asn Val Phe ser cys ser val 420 425 430
Met Hi5 Glu Ala Leu His Asn His Tyr Thr Gin Lys Ser Leu Ser Leu 435 440 445
Ser Pro Gly 450
<210> 43 <211> 451 <212> PRT <213> Sequência artificial <22 0> <223> Domínio variável de cadeia pesada 2H7 humanizado <400> 43
Glu Vai Gin Leu vai Glu ser Gly Gly Gly Leu vai Gin Pro Gly Gly 1 5 10 15 ser Leu Arg Leu ser cys Ala Ala ser Gly Tyr Thr Phe Thr ser Tyr 20 25 30
Asn Met His Trp vai Arg Gin Ala pro Gly Lys Gly Leu Glu Trp vai 35 40 45
Gly Ala lie Tyr pro Gly Asn Gly Ala Thr ser Tyr Asn Gin Lys Phe 50 55 60
Lys Gly Arg phe Thr lie Ser Vai Asp Lys Ser Lys Asn Thr Leu Tyr 65 70 75 80
Leu Gin wet Asn Ser Leu Arg Ala Glu Asp Thr Ala Vai Tyr Tyr Cys 85 90 95
Ala Arg vai vai Tyr Tyr ser Tyr Arg Tyr Trp Tyr phe Asp vai Trp 100 105 110
Gly Gin Gly Thr Leu vai Thr vai Ser ser Ala ser Thr Lys Gly pro 115 120 125
Ser vai Phe Pro Leu Ala Pro ser ser Lys ser Thr ser Gly Gly Thr 130 135 140
Ala Ala Leu Gly cys Leu vai Lys Asp Tyr Phe Pro Glu Pro vai Thr 145 150 155 160
Vai Ser Trp Asn ser Gly Ala Leu Thr Ser Gly Vai His Thr Phe pro 165 170 175
Ala vai Leu Gin ser ser Gly Leu Tyr Ser Leu ser ser vai vai Thr 180 185 190 val pro Ser Ser Ser Leu Gly Thr Gin Thr Tyr lie Cys Asn vai Asn 195 200 205
His Lys Pro ser Asn Thr Lys Val Asp Lys Lys val Glu Pro Lys ser 210 215 220
Cys Asp Lys Thr His Thr cys Pro Pro cys Pro Ala Pro Glu Leu Leu 225 230 235 . 240
Gly Gly Pro Ser val phe Leu Phe Pro Pro Lys Pro Lys Asp Thr Leu 245 250 255
Met lie Ser Arg Thr Pro Glu Val Thr Cys val val val Asp val Ser 260 265 270
His Glu Asg Pro Glu val Lys Phe Asn Trp Tyr Val as^ Gly val Glu
Val h1s Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu Glu Gin Tyr Asn Ala Thr 290 295 300
Tyr Arg val val Ser val Leu Thr val Leu His Gin Asp Trp Leu Asn 305 310 315 320
Gly Lys Glu Tyr Lys cys Lys val ser Asn Ala Ala Leu Pro Ala pro 325 330 335 lie Ala Ala Thr lie Ser Lys Ala Lys Gly Gin pro Arg Glu Pro Gin 340 345 350
Val Tyr Thr Leu Pro Pro Ser Arg Glu Glu Met Thr Lys Asn Gin val 355 360 365
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Pro val Leu Asp ser Asp Gly Ser Phe Phe Leu Tyr ser Lys Leu Thr 405 410 415
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Met His Glu Ala Leu His ASn His Tyr Thr Gin Lys Ser Leu Ser Leu 435 440 445
Ser Pro Gly 450
DOCUMENTOS REFERIDOS NA DESCRIÇÃO
Esta lista de documentos referidos pelo autor do presente pedido de patente foi elaborada apenas para informação do leitor. Não é parte integrante do documento de patente europeia. Não obstante o cuidado na sua elaboração, o IEP não assume qualquer responsabilidade por eventuais erros ou omissões.
Documentos de patente referidos na descrição • US 5736137 A, Anderson [0033] [0038] [0068] [0069] • US 5776456 A [0038] • US 5843439 A [0038] • US 6399061 B [0038] • US 6682734 B [0038] • US 20020197255 A [0038] • US 20030021781 A [0038] • US 20030082172 A [0038] • US 20030095963 A [0038] • US 20030147885 A, Anderson [0038] • US 6455043 B [0038] • WO 200009160 A, Grillo-Lopez, A. [0038] • WO 200027428 A, Grillo-Lopez and White [0038] • WO 200027433 A, Grillo-Lopez and Leonard [0038] • WO 200044788 A, Braslawsky [0038] • WO 200110462 A, Rastetter, W. [0038] • WO 200110461 A, Rastetter and White [0038] • WO 200110460 A, White and Grillo-Lopez [0038] • US 20010018041 A [0038] • US 20030180292 A [0038] • WO 200134194 A, Hanna and Hariharan [0038] • US 20020006404 A [0038] • WO 200204021 A, Hanna and Hariharan [0038] • US 20020012665 A [0038] • WO 200174388 A [0038] • WO 6896885 B5, Hanna, N. [0038] • US 20020058029 B5, Hanna, N. [0038] • US 20030103971 A, Hariharan and Hanna [0038] • US 20050123540 A, Hanna [0038] • US 20020009444 A [0038] [0197] • WO 200180884 A, Grillo-Lopez, A. [0038] • WO 200197858 A [0038] • US 20050112060 A [0038] • US 6846476 B, White, C. [0038] • US 20020128488 A [0038] • WO 200234790 A, Reff, M. [0038] • WO 2002060955 A, Braslawsky [0038] • WO 2002096948 A, Braslawsky [0038] • WO 2002079255 A, Reff and Davies [0038] • US 6171586 B [0038] • WO 199856418 A, Lam [0038] • WO 199858964 A, Raju, S. [0038] [0258] • WO 199922764 A, Raju, S. [0038] [0258] • WO 199951642 A [0038] • US 6194551 B [0038] • US 6242195 B [0038] • US 6528624 B [0038] [0077] • US 6538124 B, Idusogie [0038] [0263] • WO 200042072 A, Presta, L. [0038] • WO 200067796 A, Curd [0038] • WO 200103734 A, Grillo-Lopez [0038] • US 20020004587 A [0038] • WO 200177342 A, Miller and Presta [0038] • US 20020197256 A, Grewal, L [0038] • US 20030157108 A, Presta, L. 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Lisboa, 18 de Dezembro de 2014

Claims (5)

  1. REIVINDICAÇÕES 1. Rituximab para utilização num método para o tratamento de dano articular num indivíduo com artrite reumatoide (AR) , em que (a) o indivíduo tem exibido uma resposta inadequada a um ou mais inibidores anti-fator de necrose tumoral (TNF); (b) o indivíduo recebeu pelo menos um curso de tratamento anterior com rituximab, e (c) o tratamento compreende administrar pelo menos um curso de tratamento adicional com rituximab, em que o curso de tratamento adicional é administrado 24-40 semanas após o início do curso de tratamento anterior com rituximab e cada curso de tratamento compreende a administração de duas doses intravenosas de 1000 mg com um intervalo de 14 dias.
  2. 2. Rituximab para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que o indivíduo respondeu a pelo menos um curso de tratamento anterior com rituximab.
  3. 3. Rituximab para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que a AR é AR ativa.
  4. 4. Rituximab para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que o dito tratamento é bem-sucedido na interrupção ou desaceleração da progressão de dano estrutural ou articular causado por artrite reumatoide ou na prevenção do desenvolvimento de dano articular causado por artrite reumatoide.
  5. 5. Rituximab para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que o tratamento compreende a administração de rituximab e metotrexato. Lisboa, 18 de Dezembro de 2014
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