ES2526616T3 - Método para el tratamiento de lesión articular - Google Patents

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Abstract

Rituximab para su uso en un método para el tratamiento del daño articular en un sujeto con artritis reumatoide (AR), en donde (a) el sujeto ha presentado una respuesta inadecuada a uno o más inhibidores del factor de necrosis anti-tumoral (TNF); (b) el sujeto recibió al menos un curso anterior de tratamiento con rituximab, y (c) el tratamiento comprende la administración de al menos un curso de tratamiento más con rituximab, en el que el curso de tratamiento adicional se administra 24-40 semanas tras el comienzo del curso de tratamiento anterior con rituximab y cada curso de tratamiento comprende la administración de dos dosis intravenosas de 1000 mg separadas 14 días.

Description

Método para el tratamiento de lesión articular
5 Campo de la invención
La presente invención se refiere al rituximab para su uso en un método para el tratamiento de la lesión articular en sujetos que la padecen.
Antecedentes de la invención
La artritis inflamatoria es una manifestación clínica predominante en diversos trastornos autoinmunes que incluyen la artritis reumatoide (AR), artritis psoriásica (PsA), lupus eritematoso sistémico (SLE, síndrome de Sjögren y polimiositis. La mayoría de estos pacientes desarrollan deformidades articulares en el examen físico pero
15 normalmente, solo en AR y PsA los pacientes manifiestan erosiones óseas en estudios de diagnóstico por imagen.
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta aproximadamente del 0,5 al 1 % de la población adulta de Europa del norte y Norteamérica, y en una proporción ligeramente menor en otras partes del mundo. Alamonosa y Drosos, Autoimmun. Rev., 4: 130-136 (2005). Se trata de una enfermedad inflamatoria sistémica que se caracteriza por una inflamación crónica de la membrana sinovial de las articulaciones afectadas, que en último término da lugar a la pérdida de la función diaria debido a dolor crónico y fatiga. La mayoría de los pacientes también experimentan un deterioro progresivo del cartílago y el hueso en las articulaciones afectadas, lo que puede dar lugar eventualmente a una discapacidad funcional permanente. El pronóstico a largo plazo de la AR es malo, con aproximadamente un 50 % de pacientes que experimentan una discapacidad funcional en los 10 años del momento 25 del diagnóstico. Keystone, Rheumatology, 44 (Suppl. 2): ii8-ii12 (2005). La esperanza de vida se reduce una media de 3-10 años. Alamanos y Rosos, supra. Los pacientes que tienen un alto título de factor reumatoide (FR) (aproximadamente el 80 % de los pacientes) tienen una enfermedad más agresiva (Bukhari y col., Arthritis Rheum.
46: 906-912 (2002)), con un resultado peor a largo plazo y aumento de mortalidad con respecto a los que tienen FR negativo. Heliovaara y col., Ann. Rheum. Dis. 54: 811-814 (1995)).
La patogénesis de las enfermedades óseas inflamatorias crónicas, tales como la AR, no está totalmente clara. Tales enfermedades se acompañan de pérdida ósea alrededor de las articulaciones afectadas debido a un aumento de la resorción osteoclástica. Este proceso está mediado en gran medida por el aumento local de la producción de citoquinas pro-inflamatorias. Teitelbaum Science, 289:1504-1508 (2000); Goldring y Gravallese Arthritis Res.
35 2(1):33-37 (2000). Estas citoquinas pueden actuar directamente sobre las células del linaje osteoclástico o indirectamente afectando la producción del factor esencial de diferenciación osteoclástico, el ligando del receptor activador NFκB (RANKL), I y/o su receptor señuelo soluble, la osteoprotegerina (OPG), en las células del estroma/osteoclastos. Hossbauer y col. J. Bone Miner. Res. 15(1): 2-12 (2000). El TNF-alfa es el mediador principal de inflamación, cuya importancia en la patogénesis de varias formas de pérdida ósea está apoyada por varias líneas de pruebas experimentales y clínicas (Feldmann y col. Cell 85(3):307-310 (1996). Sin embargo, el TNF-alfa no es esencial para la osteoclastogénesis (Douni y col. J. Inflamm. 47:27-38 (1996)), la artritis erosiva (Campbell y col. J. Clin. Invest. 107(12):1519-1527 (2001)), o la osteolisis (Childs y col. J. Bon. Min. Res. 16:338-347 (2001)), ya que estas se producen en ausencia del TNF-alfa.
45 Específicamente, en la AR, se cree que se inicia/perpetúa una respuesta inmunitaria por uno o varios antígenos que están presentes en el compartimento sinovial, que produce un flujo de células inflamatorias agudas y linfocitos en la articulación. Las sucesivas oleadas de inflamación dan lugar a la formación de un tejido invasivo y erosivo llamado pannus. Este contiene sinoviocitos tipo fibroblastos y macrófagos que proliferan y producen citoquinas proinflamatorias tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) e interleucina -1 (IL-1). La liberación local de enzimas proteolíticas, varios mediadores inflamatorios y la activación de los osteoclastos contribuyen en mucho al daño tisular. Hay una pérdida de cartílago articular y formación de erosiones óseas. Pueden llegar a afectarse por el proceso inflamatorio los alrededores de los tendones y la vaina. En último término, se compromete la integridad de la estructura de la articulación, lo que produce discapacidad.
55 Las contribuciones exactas de las células B en la inmunopatogénesis de la AR no están completamente caracterizadas. Sin embargo, hay varios mecanismos posibles por los que las células B pueden participar en el proceso de la enfermedad. Silverman y Carson, Arthritis Res. Ther., 5 Suppl. 4: S1-6 (2003).
Históricamente se pensaba que las células B contribuían al proceso de enfermedad en la AR predominantemente sirviendo como precursores de células productoras de autoanticuerpos. Se habían identificado varias especificidades de autoanticuerpos incluyendo los anticuerpos contra el colágeno Tipo II, y proteoglicanos, así como factores reumatoides. La generación de grandes cantidades de anticuerpos da lugar a la formación de complejos inmunitarios y la activación de la cascada del complemento. A su vez, esto amplifica la respuesta inmunitaria y puede culminar en la lisis celular local. El aumento de la síntesis de FR y el consumo de complemento se ha correlacionado con la
65 actividad de la enfermedad. La presencia de FR en sí mismo se ha asociado con una forma más grave de AR y la presencia de características extra-articulares.
Pruebas recientes (Janeway y Katz, J. Immunol., 138:1051 (1998); Rivera y col., Int. Immunol., 13: 1583-1593 (2001)) muestran que las células B son células presentadoras de antígeno (APC) altamente eficaces. Las células B positivas a FR pueden ser APC particularmente potentes, ya que su inmunoglobulina de superficie permitiría fácilmente la captura de cualquier complejo inmunitario independientemente de los antígenos presentes en ellas. Así
5 se pueden procesar muchos antígenos para la presentación a las células T. Además, se ha sugerido recientemente que también puede permitir que las células B positivas a FR se auto-perpetúen. Edwards y col., Immunology, 97: 188-196 (1999).
Para que se produzca una activación de las células T, se necesitan suministrar dos señales a la célula; una por medio del receptor de célula T (TCR), que reconoce el péptido procesado en presencia del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (MCH), y una segunda, por medio de moléculas co-estimulantes. Cuando se activan, las células B expresan moléculas co-estimulantes en su superficie y pueden proporcionar así una segunda señal para la activación de las células T y la generación de células efectoras.
15 Las células B pueden promover su propia función así como la de otras células produciendo citoquinas. Harris y col., Nata. Immunol., 1: 475-482 (2000). Entre algunas de las citoquinas que pueden producir las células B en la sinovia en AR están el TNF-alfa e IL-1, linfotoxina-alfa, IL-6, e IL-10.
Aunque se considera que la activación de células T es un componente clave en la patogénesis de la AR, un trabajo reciente que utiliza explantes de sinovia humana en ratones con trastornos de inmunodeficiencia combinada grave (SCID) ha demostrado que la activación y retención de células T en la articulación es críticamente dependiente de la presencia de células B. Takemura y col., J. Immunol., 167: 4710-4718 (2001). El papel preciso de las células B en esto no está claro, ya que otras APC no parecen tener el mismo efecto sobre las células T.
25 El daño estructural de las articulaciones es una consecuencia importante de la inflamación sinovial crónica. Entre el 60 % y el 95 % de los pacientes con artritis reumatoide (AR) desarrollan al menos una erosión radiográfica en los 3-8 años del inicio de la enfermedad (Paulus y col., J. Rheumatol., 23: 801-805 (1996); Hulsmans y col., Arthritis Rheum.
43: 1927-1940 (2000)). En el principio de la AR, la correlación entre la valoración del daño radiográfico y la capacidad funcional es débil, pero tras 8 años de enfermedad, los coeficientes de correlación pueden alcanzar hasta el 0,68 (Scott y col., Rheumatology, 39: 122-132 (2000)). En 1.007 pacientes menores de 60 años de edad que tenían AR durante al menos cuatro años, Wolfe y col. (Arthritis Rheum, 43 Suppl. 9:S403 (2000)) encontraron una asociación significativa entre la tasa de progresión de la valoración del daño radiográfico de Larsen (Larsen y col., Acta Radiol. Diagn. 18: 481-491 (1977)), el aumento del estado de discapacidad de la seguridad social, y el descenso de los ingresos familiares.
35 La prevención o retraso del daño radiográfico es uno de los objetivos del tratamiento de la AR (Edmonds y col., Arthritis Rheum. 36: 336-340 (1993)). Ensayos clínicos controlados de 6 o 12 meses de duración han documentado que la progresión de las valoraciones del daño radiográfico era más rápido en el grupo de placebo que en grupos que recibieron metotrexato (MTX) (Sharp y col., Arthritis Rheum. 43: 495-505 (2000)), leflunomida (Sharp y col., supra), sulfasalazina (SSZ) (Sharp y col., supra), prednisolona (Kirwan y col., N. Engl. J. Med., 333: 142-146 (1995); Wassenburg y col., Arthritis Rheum, 42: Suppl 9:S243 (1999)), antagonista el receptor interleucina-1 (Bresnihan y col., Arthritis Rheum, 41: 2196-2204 (1998)), o una combinación de infliximab/MTX (Lipsky y col., N. Eng. J. Med.,
343: 1594-1604 (2000)), y que la progresión radiográfica después del tratamiento con etanercept era menos rápida que la de después del tratamiento con MTX (Bathon y col., N. Engl. J. Med., 343: 1586-1593 (2000)). Otros estudios
45 han evaluado la progresión radiográfica en pacientes tratados con corticosteroides (Joint Committee of the Medical Research Council and Nuffield Foundation, Ann Rheum. Dis. 19: 331-337 (1960); Van Everdingen y col., Ann. Intern. Med., 136: 1-12 (2002)), ciclosporina A (Pasero y col., J. Rheumatol., 24: 2113-2118 (1997); Forre, Arthritis Rheum.,
37: 1506-1512 (1994)), MTX frente a azatioprina (Jeurissen y col., Ann. Intern. Med., 114: 999-1004 (1991)), MTX frente a auranofin (Weinblatt y col., Arthritis Rheum., 36: 613-619 (1993)), MTX (meta-análisis) (Alarcon y col., J. Rheumatol., 19: 1868-1873 (1992)), hidroxicloroquina (HCQ) frente a SSZ (Van der Heijde y col., Lancet, 1: 10361038), SSZ (Hannonen y col., Arthritis Rheum. 36: 1501-1509 (1993)), la COBRA (Combinatietherapei Bij Reumatoide Artritis) combinación de prednisolona, MTX, y SSZ (Boers y col., Lancet, 350: 309-318 (1997); Landewe y col., Arthritis Rheum., 46: 347-356 (2002)), combinaciones de MTX, SSZ, y HCQ (O’Dell y col., N. Engl. J. Med.,
334: 1287-1291 (1996); Mottonen y col., Lancet, 353: 1568-1573 (1999)), la combinación de ciclofosfamida,
55 azatioprina, y HCQ (Csuka y col., JAMA, 255: 2115-2119 (1986)), y la combinación de adalimumab con MTX (Keystone y col., Arthritis Rheum., 46 Suppl. 9:S205 (2002)).
La FDA ha aprobado ahora reivindicaciones en las etiquetas de ciertos medicamentos, por ejemplo, leflunomida, etanercept, e infliximab, que ralentizan la progresión del daño articular radiográfico. Estas reivindicaciones se basan en las diferencias estadísticas significativas en las tasas de progresión observadas entre grupos de tratamiento asignados aleatoriamente y grupos de control. Sin embargo, las tasas de progresión en individuos en los grupos de tratamiento y grupos de control se solapaban con una extensión considerable; por lo tanto, a pesar de las diferencias significativas entre los grupos de tratamiento, estos datos no se podían utilizar para estimar la probabilidad de que un paciente que inicia un tratamiento tendrá un resultado favorable en cuanto a la progresión del daño radiográfico. 65 Se han sugerido varios métodos para categorizar radiografías emparejadas de pacientes individuales como no progresivas, por ejemplo puntuaciones de daño de 0 en ambos puntos de tiempo, no aumento en la puntuación de
daño, ninguna articulación nueva con erosiones, y un cambio en la puntuación que no exceda la diferencia detectable más pequeña (es decir, un 95 % del intervalo de confianza para la diferencia entre lecturas repetidas de la misma radiografía) (Lassere y col., J. Rheumatol., 26: 731-739 (1999)).
5 La determinación de si se ha aumentado el daño estructural en un paciente individual durante el intervalo entre pares de radiografías obtenidas al principio y el final del ensayo clínico de 6 o 12 meses ha sido difícil, por varias razones. La tasa del daño radiográfico no es uniforme en una población de pacientes de AR; unos cuantos pacientes pueden tener un daño progresivo rápido, pero muchos pueden tener poca o ninguna progresión, especialmente si la barra de intervalo es relativamente corta. Los métodos para puntuar el daño radiográfico, por ejemplo, Sharp (Sharp y col., Arthritis Rheum., 14: 706-720 (1971); Sharp y col., Arthritis Rheum., 28: 1326-1335 (1985)), Larsen (Larsen y col., Acta Radiol. Diagn., 18: 481-491 (1977)) y las modificaciones de estos métodos (Van der Heijde, J. Rheumatol.,
27: 261-263 (2000)), dependen del juicio y la interpretación del lector así como si una interrupción aparente de la placa cortical subcondral es real, o si una disminución de la distancia entre las cortezas de lados opuestos de una articulación es real o es debido a un ligero cambio en la posición de la articulación con respecto a la placa y el rayo
15 radiográfico, a un cambio en la exposición radiográfica, o a algún otro factor técnico.
Por lo tanto, la puntuación registrada es una aproximación del daño real, y para muchos sujetos, la diferencia detectable más pequeña entre puntuaciones repetidas de las mismas radiografías es mayor que el cambio actual que ha ocurrido durante el intervalo entre las radiografías de base y la final. Si el lector no sabe la secuencia temporal de las radiografías, estos errores de puntuación inevitables pueden ser en cualquier dirección, llevando a una “curación” aparente cuando la puntuación disminuye o a una aparente progresión rápida cuando el error de lectura aumenta la diferencia entre las radiografías. Cuando el estudio implica una población lo suficientemente grande de pacientes a los que se ha asignado aleatoriamente que reciban un tratamiento en comparación con un placebo, los errores de lectura negativos y positivos se compensan unos con otros, y se pueden detectar pequeñas
25 pero reales diferencias entre los grupos de tratamiento.
La imprecisión en las mediciones clínicas que se utilizan para cuantificar la actividad de enfermedad de AR ha producido un problema similar; las diferencias estadísticamente significativas entre ciertas mediciones del resultado a partir de ensayos clínicos no eran útiles para estimar la probabilidad de mejoría para un individuo que empezaba el tratamiento (Paulus y col., Arthritis Rheum., 33: 477-484 (1990)). La atribución de mejorías individuales fue práctica con la creación del criterio compuesto de mejoría del Colegio Americano de Reumatología (ACR) 20 % (ACR20), que designaba que un paciente había mejorado si tenía un 20 % de mejoría en los recuentos de articulaciones sensibles e inflamadas y un 20 % de mejoría en al menos 3 de 5 mediciones adicionales (dolor, función física, evaluación del paciente de su salud global, evaluación del médico de la salud global, y niveles de reactivos de fase
35 aguda) (Felson y col., Arthritis Rheum., 38: 727-735 (1995)). Todas estas mediciones tienen grandes valores para la diferencia detectable más pequeña, pero al necesitar la mejoría simultánea de 5 de 7 aspectos del mismo proceso (actividad de enfermedad), se restringe la aleatoriedad de los 7 errores de medición y es más fácil atribuir una mejoría real al individuo.
En la AR, el daño articular es una característica predominante. Se han apreciado los parámetros radiológicos de destrucción articular como una medición clave del resultado en las descripciones de resultado de la enfermedad. En el reciente consenso del encuentro de OMERACT (Mediciones del resultado en ensayos de reumatología clínica), se eligió la radiología como una parte del grupo central de mediciones del resultado en estudios de observación longitudinal (Wolfe y col., Arthritis Rheum., 41 Supl 9: S204 (1998) resumen). La radiología también forma parte del
45 grupo central necesario de la OMS/ILAR (Organización Mundial de la Salud/Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología) de las mediciones para los ensayos clínicos a largo plazo (Tugwell y Boers, J. Rheumatol., 20: 528530 (1993)).
Los datos disponibles del resultado del daño radiológico en AR se han obtenido en estudios tanto a corto como a largo plazo. En los estudios a corto plazo de pacientes de AR con enfermedad de aparición reciente, se obtenían radiografías cada 6 meses que mostraban que tras una progresión inicial rápida, había una disminución de la tasa de progresión del daño radiológico en las manos y pies después de 2-3 años (Van der Heijde y col., Arthritis Rheum.,
35: 26-34 (1992); Fex y col., Br. J. Rheumatol., 35:1106-1055 (1996)). En los estudios a largo plazo en los que se tomaban radiografías menos frecuentemente, se encontró una tasa constante de progresión, con un incesante
55 deterioro del daño hasta los 25 años de duración de la enfermedad (Wolfe y Sharp, Arthritis Rheum., 41: 1571-1582 (1998); Graudal y col., Arthritis Rheum., 41: 1470-1480 (1998); Plant y col., J. Rheumatol., 25: 417-426 (1998); Kaarela y Kautiainen, J. Rheumatol., 24: 1285-1287 (1997)). No está claro si estas diferencias en el patrón de progresión radiológico se deben a diferencias en las técnicas de valoración.
Los sistemas de puntuación que se utilizan se diferencian en el número de articulaciones valoradas, la presencia de puntuaciones independientes de las erosiones (ERO) y el estrechamiento del especio articular (JSN), la puntuación máxima por articulación, y el peso de una anormalidad radiológica. Hasta ahora, no hay consenso en el método de puntuación de preferencia. Durante los primeros 3 años del seguimiento en un estudio de una cohorte de pacientes con artritis incipiente, se encontró que ERO y JSN se diferenciaban en su contribución a la medición de la progresión 65 del daño radiológico de las manos y los pies (Van der Heijde y col., Arthritis Rheum., 35: 26-34 (1992)). Además, se descubrió que los métodos que valoran independientemente ERO y JSN, tal como las puntuaciones Sharp y
Kellgren, son más sensibles a los cambios en la AR temprana que los métodos que utilizan una medición completa, tales como la puntuación de Larsen (Plant y col., J. Rheumatol., 21: 1808-1813 (1994); Cuchacovich y col., Arthritis Rheum., 35: 736-739 (1992)). La puntuación Sharp es un método muy laborioso (Van der Heijde, Baillieres Clin. Rheumatol., 10: 435-533 (1996)). En la AR tardía o destructiva se descubrió que los métodos de Sharp y Larsen
5 proporcionaban una información similar. Sin embargo, la sensibilidad al cambio de los distintos últimos métodos no se ha investigado aún y se puede argumentar que los métodos de puntuación que miden independientemente el ERO y JSN proporcionan una información útil (Pincus y col., J. Rheumatol., 24: 2106-2122 (1997)).Véase también Drossaers-Bakker y col., Arthritis Rheum., 43: 1465-1472 (2000), que compara los tres sistemas de puntuación radiológica para la evaluación de la AR a largo plazo.
Paulus y col., Arthritis Rheum., 50: 1083-1096 (2004) clasificaron el daño articular radiográfico como progresivo o no progresivo en individuos con AR que participaban en ensayos clínicos, y concluyeron que el daño articular en la AR en una cohorte de observación se podía clasificar como progresivo o no progresivo utilizando una definición compuesta que incluye varias mediciones imprecisas y relativas, pero distintas, del daño articular estructural. Parece
15 que en el manejo clínico diario de un paciente de AR, debería estar presente un cambio en el intervalo entre un par de radiografías de al menos cinco unidades de la puntuación Sharp de daño radiográfico antes de que se considere que el cambio estructural es real y utilizarlo como base para una decisión de tratamiento.
Durante los últimos 10 años ha habido avances importantes en el tratamiento de AR. El uso combinando de fármacos antirreumáticos que modifican la enfermedad (DMARD), junto con nuevos agentes biológicos, han proporcionado altos niveles de eficacia en una proporción mayor de los pacientes, mientras que el diagnóstico y el tratamiento precoz de la enfermedad también han mejorado los resultados.
Etanercept es una proteína de fusión completamente humana que inhibe al factor de necrosis tumoral (TNF) y la
25 posterior cascada inflamatoria de citoquinas. También se ha demostrado que el Etanercept es seguro y eficaz en la reducción rápida de la actividad de la enfermedad en adultos con AR y en el sostenimiento de la mejoría (Bathon y col., N. Eng. J. Med, 343: 1586-1593 (2000); Moreland y col., N. Engl. J. Med., 337: 141-147 (1997); Moreland y col., Ann. Intern. Med., 130: 478-486 (1999); Weinblatt y col., N. Engl. J. Med., 340: 253-259 (1999); Moreland y col., J. Rheumatol., 28: 1238-1244 (2001)). Igualmente es eficaz en niños con AR poliarticular juvenil (Lovell y col., N. Engl.
J. Med., 342: 763-769 (2000)). El Etanercept está aprobado para su uso como monoterapia, así como en terapia de combinación con MTX, en el tratamiento de la AR.
La pérdida de función y el cambio radiográfico se produce en el curso temprano de la enfermedad. Estos cambios pueden retrasarse o evitarse con el uso de ciertos DMARD. Aunque varios DMARD son eficaces clínicamente al
35 principio y bien tolerados, muchos de estos fármacos llegan a perder eficacia o muestran un aumento de la toxicidad con el tiempo. Basándose en su eficacia y tolerancia, el MTX ha llegado a ser la terapia de referencia por la que se miden otros tratamientos (Bathon y col., N. Eng. J. Med., 343: 1586-1593 (2000); Albert y col., J. Rheumatol., 27: 644-652 (2000)).
Estudios recientes han examinado la progresión radiográfica de los pacientes con AR en estado avanzado que habían tomado leflunomida, MTX, o placebo (Strand y col., Arch. Intern. Med., 159: 2542-2550 (1999)) así como pacientes que habían tomado infliximab más MTX o placebo más MTX después de una respuesta parcial a MTX (Lipsky y col., N. Engl. J. Med., 343: 1594-1602 (2000); Maini y col., Lancet, 354: 1932-1939 (1999)). En el primer año del ensayo de la ERA de Enbrel (RA temprana), se demostró que el etanercept era significativamente más
45 eficaz que el MTX en mejorar los signos y síntomas de la enfermedad y en la inhibición de la progresión radiográfica (Bathon y col., N. Eng. J. Med., 343: 1586-1593 (2000)). Genovese y col., Arthritis Rheum. 46: 1443-1450 (2002) informa de los resultados a partir del segundo año del estudio, que concluyen que el etanercept como monoterapia era seguro y superior al MTX en la reducción de la actividad de la enfermedad, detener el daño estructural, y disminuir la discapacidad durante 2 años en pacientes con AR agresiva, temprana.
Además, se observó reducción en la progresión radiográfica en las manos y pies en pacientes con artritis reumatoide temprana después de recibir infliximab en combinación con metotrexato (Van der Heijde y col., Annals Rheumatic Diseases 64: 418-419 (2005)). Los pacientes con artritis reumatoide temprana consiguen una mejoría clínicamente sustancial y sostenida de la función física después del tratamiento con infliximab (Smolen y col., Annals Rheumatic
55 Diseases 64: 418 (2005)). El efecto del infliximab y el metotrexato sobre la progresión radiográfica en pacientes con artritis reumatoide temprana se informa en Van der Heijde y col., Annals Rheumatic Diseases 64: 417 (2005). El tratamiento con infliximab de pacientes con espondilitis anquilosante da lugar a cambios en los marcadores de inflamación y osteoporosis ósea asociado con eficacia clínica (Visvanathan y col., Annals Rheumatic Diseases 64: 319 (2005)).
El efecto de la terapia con infliximab sobre la densidad mineral del hueso en pacientes con espondilitis anquilosante (AS) que resulta de un ensayo aleatorio de placebo controlado llamado ASSERT ha sido informado por Van der Heijde y col., Annals Rheumatic Diseases 64: 319 (2005). Se ha descubierto que el infliximab mejora la fatiga y el dolor en pacientes con AS, en los resultados del ASSERT (Van der Heijde y col., Annals Rheumatic Diseases 64: 65 318-319 (2005)). Además, la eficacia y seguridad del infliximab en pacientes con AS como resultado del ASSERT se describe en van der Heijde y col., Arthritis Rheum. 5:582-591 (2005). Los autores concluyen que el infliximab era
bien tolerado y eficaz en una gran cohorte de pacientes con AS durante un periodo de estudio de 24 semanas. Además, el efecto de la terapia con infliximab sobre la inflamación medular se evaluó por estudios de imagen con resonancia magnética en un ensayo aleatorio de placebo controlado en 279 pacientes con AS (Van der Heijde y col., Annals Rheumatic Diseases 64: 317 (2005)). La manera en la que el efecto del tratamiento sobre la progresión
5 radiográfica medular en pacientes con AS se debería medir como se aborda en van der Heijde y col., Arthritis Rheum. 52: 1979-1985 (2005).
Los resultados de los análisis radiográficos del ensayo controlado multinacional de la artritis psoriásica de infliximab (IMPACT) después de un año están registrados en Antoni y col., Annals Rheumatic Diseases 64: 107 (2005). Las pruebas del beneficio radiográfico del tratamiento con infliximab más MTX en pacientes con artritis reumatoide que no tenían mejoría clínica, con un subanálisis detallado de los datos a partir del ensayo del factor de necrosis antitumoral en artritis reumatoide con un estudio de terapia concomitante, se reflejan en Smolen y col., Arthritis Rheum. 52:1020-1030 (2005). La progresión radiográfica como se mide por la media del cambio en la puntuación modificada de Sharp/van der Heijde era mucho mayor en pacientes que recibieron MTX más placebo que en los
15 pacientes que recibieron infliximab más MTX. Los autores concluyen que incluso en pacientes sin mejoría clínica, el tratamiento con infliximab más MTX proporcionaba un beneficio significativo con respecto al proceso destructivo, sugiriendo que en tales pacientes estas 2 medidas de la enfermedad están disociadas. La asociación entre el daño radiográfico de base y la mejoría en la función física tras el tratamiento de pacientes que tienen artritis reumatoide con infliximab está descrita en Breedveld y col., Annals Rheumatic Diseases 64:52-55 (2005). El daño estructural se evaluó utilizando la modificación de van der Heijde de la puntuación de Sharp. Los autores concluyen que a mayor daño articular de base se asociaba con una peor función física de base y menos mejoría en la función física después del tratamiento, subrayando la importancia de la intervención temprana para ralentizar la progresión de la destrucción articular.
25 Anticuerpos CD20 y terapia con los mismos
Los linfocitos son uno de los muchos tipos de leucocitos que se producen en la médula ósea durante el proceso de la hematopoyesis. Hay dos poblaciones importantes de linfocitos (células B) y linfocitos T (células T). Los linfocitos de especial interés en la presente invención son las células B.
Las células B maduran en la médula ósea y dejan la médula expresando un anticuerpo que se une a un antígeno en su superficie celular. Cuando una célula B intacta se encuentra por primera vez con el antígeno para el que es específico el anticuerpo unido a su membrana, la célula comienza a dividirse rápidamente y su descendencia se diferencia en células B memoria y células efectoras llamadas “células plasmáticas”. Las células B memoria tienen un
35 periodo de vida más largo y continúa expresando el anticuerpo unido a la membrana con la misma especificidad que la célula parental original. Las células plasmáticas no producen anticuerpo unido a la membrana, sino que en vez de eso produce el anticuerpo en una forma que puede segregarse. Los anticuerpos segregados son las moléculas efectoras principales de la inmunidad humoral.
El antígeno CD20 también llamado antígeno humano de diferenciación restringido a linfocitos B, Bp35, o B1) es una proteína de membrana glucosilada integral de cuatro pasos con un peso molecular de aproximadamente 35 kDa localizada en los linfocitos pre-B y B. Valentine y col., J. Biol. Chem. 264(19):11282-11287 (1989) y Einfeld y col., EMBO J. 7(3):711-717 (1988). El antígeno se expresa también en más del 90 % de las células B en linfomas no Hodgkin (NHL) (Anderson y col. Blood 63(6):1424-1433 (1984)), pero no se encuentran en células madre 45 hematopoyéticas, células pro-B, células plasmáticas normales, u otros tejidos normales (Tedder y col. J. Immunol. 135(2):973-979 (1985)). El CD20 regula una etapa(s) temprana en el proceso de activación del inicio del ciclo celular y diferenciación (Tedder y col., supra), y posiblemente funciona como un canal del ion calcio. Tedder y col., J. Cell. Biochem. 14D:195 (1990). El CD20 se somete a fosforilación en células B activadas (Riley y Sliwkowski Semin Oncol, 27(12), 17-24 (2000)). El CD20 aparece en la superficie de los linfocitos B en el estado pre-célula B y se encuentra en las células B maduras y de memoria, pero no en las células plasmáticas (Stashenko y col. J Immunol 1980; 125:1678-1685 (1980)); Clark y Ledbetter Adv Cancer Res 52, 81-149 (1989)). El CD20 tiene actividad de canal del calcio y puede tener un papel en el desarrollo de las células B. La relación entre la lisis de las células B CD20+ periféricas in vitro y la actividad del rituximab in vivo no está clara. El rituximab presenta una citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo (ADCC) in vitro (Reff y col. Blood 83:435-445 (1994)). La potente actividad
55 citotóxica dependiente de complemento (CDC) también se ha observado con el rituximab en las células de linfoma y líneas celulares (Reff y col., supra, 1994) y en ciertos modelos de xenoinjerto en ratones (Di Gaetano y col. J Immunol 171:1581-1587 (2003)). Varios anticuerpos anti-CD20, incluyendo el rituximab, han demostrado inducir apoptosis in vitro cuando se entrecruza con un anticuerpo secundario o por otros medios (Ghetie y col. Proc Natl Acad Sci. 94, 7509-7514 (1997)).
Debido a la expresión de CD20 en los linfomas de células B, este antígeno puede servir como un candidato para la “dirección” de tales linfomas. En esencia, tal dirección se puede generalizar de la siguiente manera: se administran al paciente anticuerpos específicos para el antígeno de superficie CD20 de las células B. Estos anticuerpos anti-CD20 se unen específicamente al antígeno CD20 de (ostensiblemente) ambas células B normales y malignas; el 65 anticuerpo se une al antígeno de superficie CD20 puede dar lugar a la destrucción y depleción de las células B neoplásicas. Adicionalmente, se pueden conjugar agentes químicos o marcadores radioactivos que tienen el
potencial de destruir el tumor a los anticuerpos anti-CD20 tal que el agente se “suministra” directamente a las células B neoplásicas. Independientemente de la estrategia, la meta primaria es destruir el tumor; la estrategia específica se puede determinar por el anticuerpo anti-CD20 particular que se utilice, y por lo tanto, las estrategias disponibles para la dirección del antígeno CD20 pueden variar considerablemente.
5 El anticuerpo rituximab (RITUXAN®) es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano modificado genéticamente contra el antígeno CD20. El rituximab es un anticuerpo llamado “C2B8” en la Patente de EE. UU. Nº
5.736.137 presentada el 7 de abril de 1998 (Anderson y col.). El rituximab está indicado para el tratamiento de pacientes con linfoma de células B no Hodgkin, CD20 positivo, recidivante o refractario en grado bajo o folicular. Los estudios del mecanismo de acción in vitro han demostrado que el rituximab se une al complemento humano y lisa las líneas celulares B linfoides por medio de CDC. Reff y col., Blood 83(2):435-445 (1994). Además, tiene una actividad significativa en ensayos de ADCC. Más recientemente, se ha demostrado que el rituximab tiene efectos anti-proliferativos en ensayos de incorporación de timidina tritilada y que induce apoptosis directamente, mientras que otros anticuerpos anti-CD20 y anti-CD19 no. Maloney y col. Blood 88(10):637a (1996). También se ha
15 observado experimentalmente una sinergia entre el rituximab y los quimioterápicos y toxinas. En particular, el rituximab sensibiliza las líneas celulares de células B de linfoma humano a los efectos citotóxicos de la doxorrubicina, CDDP, VP-16, toxina diftérica, y ricino (Demidem y col., Cancer Chemotherapy & Radiopharmaceuticals 12(3):177-186 (1997)). Los estudios preclínicos in vivo han demostrado que el rituximab vacía las células B de la sangre periférica, ganglios linfáticos, y médula ósea en monos Cynomolgus, presumiblemente por medio de procesos de complemento y mediados por células. Reff y col., Blood 83:435-445 (1994).
El rituximab se aprobó en los Estados Unidos en noviembre de 1997 para el tratamiento de pacientes con NHL CD20+ recidivado o refractario en grado bajo o folicular a una dosis de 375 mg/m2 semanalmente en cuatro dosis. En abril de 2001, la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) aprobó reivindicaciones adicionales para el
25 tratamiento de NHL de grado bajo: el re-tratamiento (semanalmente para cuatro dosis) y un régimen de dosificación adicional (semanalmente para ocho dosis). Ha habido más de 300.000 pacientes expuestos al rituximab tanto como monoterapia como en combinación con fármacos inmunosupresoras o quimioterápicos. Los pacientes se han tratado también con rituximab en terapia de mantenimiento hasta durante 2 años. Hainsworth y col., J. Clin. Oncol. 21:17461751 (2003); Hainsworth y col., J. Clin. Oncol. 20:4261-4267 (2002). También se ha utilizado el rituximab en trastornos malignos y no malignos de las células plasmáticas. Treon y Anderson, Semin. Oncol. 27: 79-85 (2000).
El rituximab también se ha estudiado en varios trastornos autoinmune no malignos, en los que parece que las células B y los autoanticuerpos tienen un papel en la patofisiología de la enfermedad. Edwards y col., Biochem Soc. Trans. 30:824-828 (2002). Se ha comunicado que el rituximab alivia potencialmente los signos y síntomas de, por 35 ejemplo, artritis reumatoide (RA) (Leandro y col., Ann. Rheum. Dis. 61:883-888 (2002); Edwards y col., Arthritis Rheum., 46 (Suppl. 9): S46 (2002); Stahl y col., Ann. Rheum. Dis., 62 (Suppl. 1): OP004 (2003); Emery y col., Arthritis Rheum. 48(9): S439 (2003)), lupus (Eisenberg, Arthritics. Res. Ther. 5:157-159 (2003); Leandro y col. Arthritis Rheum. 46: 2673-2677 (2002); Gorman y col., Lupus, 13: 312-316 (2004)), púrpura trombocitopénica inmune (D’Arena y col., Leulc. Lymphoma 44:561-562 (2003); Stasi y col., Blood, 98: 952-957 (2001); Saleh y col., Semin. Oncol., 27 (Supl 12):99-103 (2000); Zaia y col., Haematolgica, 87: 189-195 (2002); Ratanatharathom y col., Ann. Int. Med, 133: 275-279 (2000)), pure red cell aplasia (Auner y col., Br. J. Haematol., 116: 725-728 (2002)); anemia autoinmune (Zaja y col., Haematologica 87:189-195 (2002) (las erratas aparecen en Haematologica 87:336 (2002)), enfermedad por crioaglutininas (Layios y col., Leukemia, 15: 187-8 (2001); Berentsen y col., Blood, 103: 2925-2928 (2004); Berentsen y col., Br. J. Haematol., 115: 79-83 (2001); Bauduer, Br. J. Haematol., 112: 1083-1090 45 (2001); Damiani y col., Br. J. Haematol., 114: 229-234 (2001)), síndrome de resistencia a insulina grave tipo B (Coll y col., N. Engl. J. Med., 350: 310-311 (2004), crioglobulinemia mixta (DeVita y col., Arthritis Rheum. 46 Suppl. 9:S206/S469 (2002)), miastenia gravis (Zaja y col., Neurology, 55:1062-63 (2000); Wylam y col., J. Pediatr., 143: 674-677 (2003)), granulomatosis de Wegener (Specks y col., Arthritis & Rheumatism 44: 2836-2840 (2001)), pénfigo vulgar refractario (Dupuy y col., Arch Dermatol., 140:91-96 (2004)), dermatomiositis (Levine, Arthritis Rheum., 46 (Suppl. 9):51299 (2002)), síndrome de Sjögren (Somer y col., Arthritis & Rheumatism, 49: 394-398 (2003)), crioglobulinemia mixta activa tipo-II (Zaja y col., Blood, 101: 3827-3834 (2003)), pénfigo vulgar (Dupay y col., Arch. Dermatol., 140: 91-95 (2004)), neuropatía autoinmune (Pestronk y col., J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 74:485-489 (2003)), síndrome para neoplásico de mioclono-opsoclono (Pranzatelli y col. Neurology 60(Suppl. 1) PO5.128:A395 (2003)), y esclerosis múltiple con recidiva-remisión (RRMS). Cross y col. (resumen) "Preliminary Results from a
55 Phase II Trial of Rituximab in MS" Eighth Annual Meeting of the Americas Committees for Research and Treatment in Multiple Sclerosis, 20-21 (2003).
Se ha realizado un estudio en Fase II (WA16291) en pacientes con artritis reumatoide (RA), que proporciona datos de seguimiento durante 48 semanas de la seguridad y eficacia del Rituximab. Emery y col. Arthritis Rheum 48(9):S439 (2003); Szczepanski y col. Arthritis Rheum 48(9):S121 (2003). Se distribuyeron uniformemente un total de 161 pacientes de manera aleatoria a cuatro armas de tratamiento: metotrexato, rituximab solo, rituximab más metotrexato, y rituximab más ciclofosfamida (CTX). El régimen de tratamiento de rituximab era de un gramo administrado por vía intravenosa los días 1 y 15. Las infusiones de rituximab en la mayoría de los pacientes con AR se toleraron bien por la mayoría de los pacientes, con un 36 % de los pacientes que experimentaron al menos un 65 efecto adverso durante su primera infusión (en comparación con el 30 % de los pacientes que recibieron placebo). En general, la mayoría de los efectos adversos se consideraron ser leves a moderados en su gravedad y estaba
bien equilibrado en todos los grupos de tratamiento. Hubo un total de 19 efectos adversos serios en las cuatro armas durante las 48 semanas, que eran ligeramente menos frecuentes en el grupo rituximab/CTX. La incidencia de las infecciones estaba bien equilibrada en todos los grupos. La tasa media de infección severa en esta población de pacientes con AR era de 4,66 por 100 pacientes-año, que es menor que la tasa de infecciones necesaria para la
5 admisión hospitalaria en pacientes con AR (9,57 por 100 pacientes-año) que se comunica en un estudio epidemiológico basado en la comunidad. Doran y col., Arthritis Rheum. 46:2287-2293 (2002).
El perfil de seguridad comunicado para el rituximab en un pequeño número de pacientes con trastornos neurológicos, incluyendo la neuropatía autoinmune (Pestronk y col., supra), síndrome opsoclono-mioclono (Pranzatelli y col., supra), y RRMS (Cross y col., supra), era similar al comunicado en oncología o AR. En un ensayo de patrocinio sometido al investigador (IST) de rituximab en combinación con interferón beta (IFN-β) o acetato de glatiramer en pacientes con RRMS (Cross y col., supra), 1 de 10 pacientes tratados se admitió en el hospital para observación durante una noche tras experimentar fiebre moderada y escalofríos a continuación de la primera infusión de rituximab, mientras que los otros 9 pacientes completaban el régimen de cuatro infusiones sin ningún
15 efecto adverso comunicado.
Patentes y publicaciones de patentes que se refieren a los anticuerpos CD20 y moléculas de unión a CD20 incluyen las Patentes de EE. UU. Nos 5.776.456, 5.736.137, 5.843.439, 6.399.061, y 6.682.734, así como los documentos US 2002/0197255, US 2003/0021781, US 2003/0082172, US 2003/0095963, US 2003/0147885 (Anderson y col.); Patente de EE. UU. Nº 6.455.043 y documento WO 2000/09160 (Grillo-López, A.); documento WO 2000/27428 (Grillo-López y White); documento WO 2000/27433 (Grillo-López y Leonard); documento WO 2000/44788 (Braslawsky y col.); documento WO 2001/10462 (Rastetter, W.); documento WO 2001/10461 (Rastetter y White); documento WO 2001/10460 (White y Grillo-López); documento US 2001/0018041, documento US 2003/0180292, documento WO 2001/34194 (Hanna y Hariharan); documento US 2002/0006404 y documento WO 2002/04021 25 (Hanna y Hariharan); documento US 2002/0012665, documento WO 2001/74388 y 6,896,885B5 (Hanna, N.); documento US 2002/0058029 (Hanna, N.); documento US 2003/0103971 (Hariharan y Hanna); documento US 2005/0123540 (Hanna y col.); documento US 2002/0009444 y documento WO 2001/80884 (Grillo-López, A.); documento WO 2001/97858; documento US 2005/0112060, y Patente de EE. UU. Nº 6.846.476 (White, C.); documento US 2002/0128488 y documento WO 2002/34790 (Reff, M.); documento WO 2002/060955 (Braslawsky y col.); documento WO 2002/096948 (Braslawsky y col.); documento WO 2002/079255 (Reff y Davies); Patente de EE. UU. Nº 6.171.586 y documento WO 1998/56418 (Lam y col.); documento WO 1998/58964 (Raju, S.); documento WO 1999/22764 (Raju, S.); documento WO 1999/51642, Patente de EE. UU. Nº 6.194.551, Patente de EE. UU. Nº 6.242.195, Patente de EE. UU. Nº 6.528.624 y Patente de EE. UU. Nº 6.538.124 (Idusogie y col.); documento WO 2000/42072 (Presta, L.); documento WO 2000/67796 (Curd y col.); documento WO 2001/03734 (Grillo-López y col.); 35 documento US 2002/0004587 y documento WO 2001/77342 (Miller y Presta); documento US 2002/0197256 (Grewal, L); documento US 2003/0157108 (Presta, L.); Patentes de EE. UU. Nos 6.565.827, 6.090.365, 6.287.537, 6.015.542, 5.843.398, y 5.595.721, (Kaminski y col.); Patentes de EE. UU. Nos 5.500.362, 5.677.180, 5.721.108, 6.120.767, 6.652.852, 6.893.625 (Robinson y col.); Patente de EE. UU. Nº 6.410.391 (Raubitschek y col.); Patente de EE. UU. Nº 6.224.866 y documento WO00/20864 (Barbera-Guillem, E.); documento WO 2001/13945 (Barbera-Guillem, E.); documento WO 2000/67795 (Goldenberg); documento US 2003/0133930; documento WO 2000/74718 y documento US 2005/0191300A1 (Goldenberg y Hansen); documento US 2003/0219433 y documento WO 2003/68821 (Hansen y col.); documento WO 2004/058298 (Goldenberg y Hansen); documento WO 2000/76542 (Golay y col.);documento WO 2001/72333 (Wolin y Rosenblatt); Patente de EE. UU. Nº 6.368.596 (Ghetie y col.); Patente de EE. UU. Nº 6.306.393 y documento US 2002/0041847 (Goldenberg, D.); documento US 2003/0026801 45 (Weiner y Hartmann); documento WO 2002/102312 (Engleman, E.); documento US 2003/0068664 (Albitar y col.); documento WO 2003/002607 (Leung, S.); documento WO 2003/049694, documento US 2002/0009427, y documento US 2003/0185796 (Wolin y col.); documento WO 2003/061694 (Sing y Siegall); documento US 2003/0219818 (Bohen y col.); documento US 2003/0219433 y documento WO 2003/068821 (Hansen y col.); documento US 2003/0219818 (Bohen y col.); documento US 2002/0136719 (Shenoy y col.); documento WO 2004/032828 y documento US 2005/0180972 (Wahl y col.); y documento WO 2002/56910 (Hayden-Ledbetter). Véase también la Patente de EE. UU. Nº 5.849.898 y EP 330.191 (Seed y col.); EP332, 865A2 (Meyer y Weiss); Patente de EE. UU. Nº 4.861.579 (Meyer y col.); documento US 2001/0056066 (Bugelski y col.); documento WO 1995/03770 (Bhat y col.); documento US 2003/0219433 A1 (Hansen y col.); documento WO 2004/035607 (Teeling y col.); documento WO 2005/103081 (Teeling y col.); documento WO 2004/056312 (Lowman y col.); documento US
55 2004/0093621 (Shitara y col.); documento WO 2004/103404 (Watkins y col.); documento WO 2005/000901 (Tedder y col.); documento US 2005/0025764 (Watkins y col.); documento WO 2005/016969 (Carr y col.); documento US 2005/0069545 (Carr y col.); documento WO 2005/014618 (Chang y col.); documento US 2005/0079174 (Barbera-Guillem y Nelson); documento US 2005/0106108 (Leung y Hansen); documento WO 2005/044859 y documento US 2005/0123546 (Umana y col.); documento WO 2005/070963 (Allan y col.); documento US 2005/0186216 (Ledbetter y Hayden-Ledbetter); documento US 2005/0202534 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter); documento US 2005/0202028 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter); documento US 2005/0202023 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter); Patente de EE. UU. Nº 6.183.744 (Goldenberg); y Patente de EE. UU. Nº 6.897.044 (Braslawski y col.).
Las publicaciones que se refieren al tratamiento con rituximab incluyen: Perotta y Abuel, "Response of chronic
65 relapsing ITP of 10 years duration to rituximab" Resumen nº 3360 Blood 10(1) (parte 1-2): p. 88B (1998); Perotta y col., "Rituxan in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopaenic purpura (ITP)", Blood, 94: 49 (resumen)
(1999); Matthews, R., "Medical Heretics" New Scientist (7 abril, 2001); Leandro y col., "Clinical outcome in 22 patients with rheumatoid arthritis treated with B lymphocyte depletion" Ann Rheum Dis, supra; Leandro y col., "Lymphocyte depletion in rheumatoid arthritis: early evidence for safety, efficacy and dose response" Arthritis and Rheumatism 44(9): S370 (2001); Leandro y col., "An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus 5 erythematosus", Arthritis and Rheumatism, 46:2673-2677 (2002), en el que durante un periodo de 2 semanas, cada paciente recibió dos infusiones de 500 mg de rituximab, dos infusiones de 750 mg de ciclofosfamida, y altas dosis orales de corticosteroides, en el que dos de los pacientes tratados recayeron a los 7 y 8 meses, respectivamente y que se retrataron pero con diferentes protocolos; "Successful long-term treatment of systemic lupus erythematosus with rituximab maintenance therapy" Weide y col., Lupus, 12: 779-782 (2003), en el que un paciente se trató con rituximab (375 mg/m2 x 4, que se repitió a intervalos semanales) y después se suministraron aplicaciones de rituximab cada 5-6 meses y luego recibieron terapia de mantenimiento con rituximab 375 mg/m2 cada tres meses, y un segundo paciente con SLE refractario se trató satisfactoriamente con rituximab y recibió terapia de mantenimiento cada tres meses, en el que ambos pacientes respondieron bien a la terapia con rituximab; Edwards y Cambridge, "Sustained improvement in rheumatoid arthritis following a protocol designed to deplete B lymphocytes" 15 Rheumatology 40:205-211 (2001); Cambridge y col., "B lymphocyte depletion in patients with rheumatoid arthritis: serial studies of immunological parameters" Arthritis Rheum., 46 (Suppl. 9): S1350 (2002); Cambridge y col., "Serologic changes following B lymphocyte depletion therapy for rheumatoid arthritis" Arthritis Rheum., 48: 21462154 (2003); Edwards y col., "B-lymphocyte depletion therapy in rheumatoid arthritis and other autoimmune disorders" Biochem Soc. Trans., supra; Edwards y col., "Efficacy and safety of rituximab, a B-cell targeted chimeric monoclonal antibody: A randomized, placebo controlled trial in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 46(9): S197 (2002); Edwards y col., "Efficacy of B-celltargeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis" N Engl. J. Med. 350:2572-2582 (2004); Pavelka y col., Ann. Rheum. Dis. 63: (S1):289-290 (2004); Emery y col., Arthritis Rheum. 50 (S9):S659 (2004); Levine y Pestronk, "IgM antibody-related polyneuropathies: B-cell depletion chemotherapy using rituximab" Neurology 52: 1701-1704 (1999); Uchida y col., 25 "The innate mononuclear phagocyte network depletes B lymphocytes through Fc receptor-dependent mechanisms during anti-CD20 antibody immunotherapy" J. Exp. Med. 199: 1659-1669 (2004); Gong y col., "Importance of cellular microenvironment and circulatory dynamics in B cell immunotherapy" J. Immunol. 174: 817-826 (2005); Hamaguchi y col., "The peritoneal cavity provides a protective niche for B1 and conventional B lymphocytes during anti-CD20 immunotherapy in mice" J. Immunol. 174: 4389-4399 (2005); Cragg y col. "The biology of CD20 and its potential as a target for mAb therapy" Curr. Dir. Autoimmun. 8:140-174 (2005); Eisenberg, "Mechanisms of autoimmunity" Immunol. Res. 27: 203-218 (2003); DeVita y col., "Efficacy of selective B cell blockade in the treatment of rheumatoid arthritis" Arthritis & Rheum 46:2029-2033 (2002); Hidashida y col. "Treatment of DMARD-refractory rheumatoid arthritis with rituximab." Presented at the Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology; Oct 24-29; New Orleans, LA 2002; Tuscano, J. "Successful treatment of infliximab-refractory rheumatoid arthritis with rituximab" 35 Presentado en el Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology; 24-29Oct; New Orleans, LA 2002 y publicado en Tuscano, Arthritis Rheum. 46: 3420 (2002); "Pathogenic roles of B cells in human autoimmunity; insights from the clinic" Martin y Chan, Immunity 20:517-527 (2004); Silverman y Weisman, "Rituximab therapy and autoimmune disorders, prospects for anti-B cell therapy", Arthritis and Rheumatism, 48: 1484-1492 (2003); Kazkaz y Isenberg, "Anti B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases", Current opinion in pharmacology,
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55 Además, véase Looney "B cells as a therapeutic target in autoimmune diseases other than rheumatoid arthritis" Rheumatology, 44 Suppl 2: iil3-ii17 (2005); Chambers y Isenberg, "Anti-B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases" Lupus 14(3): 210-214 (2005); Looney y col., "B-cell depletion as a novel treatment for systemic lupus erythematosus: a phase I/II dose-escalating trial of rituximab" Arthritis Rheum. 50: 2580-2589 (2004); Looney, "Treating human autoimmune disease by depleting B cells" Ann Rheum. Dis. 61: 863-866 (2002); Edelbauer y col., "Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus refractory to conventional immunosuppression Case report" Pediatr. Nephrol. 20(6): 811-813 (2005); D’Cruz y Hughes, "The treatment of lupus nephritis" BMJ 330(7488): 377-378 (2005); Looney, "B cell-targeted therapy in diseases other than rheumatoid arthritis" J. Rheumatol. Suppl.
73: 25-28; exposición 29-30 (2005); Sfikakis y col., "Remission of proliferative lupus nephritis following B cell
65 depletion therapy is preceded by down-regulation of the T cell costimulatory molecule CD40 ligand: an open-label trial" Arthritis Rheum. 52(2): 501-513 (2005); Rastetter y col., "Rituximab: expanding role in therapy for lymphomas
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5 "Humanized anti-CD20 monoclonal antibody in the treatment of severe resistant systemic lupus erythematosus in a patient with antibodies against rituximab" Rheumatology, 44(4): 561-562 (2005), Epub 2005 Jan 11; Looney y col., "Treatment of SLE with anti-CD20 monoclonal antibody" Curr. Dir. Autoimmun. 8: 193-205 (2005); Cragg y col., "The biology of CD20 and its potential as a target for mAb therapy" Curr. Dir. Autoimmun. 8: 140-174 (2005); Gottenberg y col., "Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases" Ann. Rheum. Dis. 64(6): 913-920 (2005) Epub 2004 Nov 18; Tokunaga y col., "Downregulation of CD40 and CD80 on B cells in patients with life-threatening systemic lupus erythematosus after successful treatment with rituximab" Rheumatology 44(2): 176-182 (2005), Epub 2004 Oct 19. Véase también Leandro y col., "B cell repopulation occurs mainly from naive B cells in patient with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus" Arthritis Rheum., 48 (Suppl 9): S1160 (2003).
15 Specks y col. "Response of Wegener’s granulomatosis to anti-CD20 chimeric monoclonal antibody therapy" Arthritis & Rheumatism 44(12):2836-2840 (2001) desvela el uso satisfactorio de cuatro infusiones de 375 mg/m2 de rituximab y altas dosis de glucocorticoides para tratar la granulomatosis de Wegener. La terapia se repitió tras 11 meses cuando el cANCA recurría, pero la terapia era sin glucocorticoides. A los 8 meses tras la segunda ronda de rituximab, la enfermedad permanecía en remisión completa. Además, en otro estudio, se descubrió que el rituximab era un agente eficaz de inducción de la remisión, bien tolerado, para la vasculitis grave asociada a ANCA, cuando se utilizaba a una dosis de 375 mg/m2 x 4 junto con prednisona oral a 1 mg/kg/día, que se reducía semanalmente a 4 a 40 mg/día, y retirada completa sobre las siguientes 16 semanas. Se re-trataron cuatro pacientes con rituximab solo en títulos ANCA recurrentes o en aumento. Aparte de los glucocorticoides, no parece que sean necesarios otros
25 agentes inmunosupresores adicionales para la inducción de la remisión y el mantenimiento del sostenimiento de la remisión (6 meses o más). Véanse los resúmenes en internet de invitación y presentación Keogh y col., "Rituximab for Remission Induction in Severe ANCA-Associated Vasculitis: Report of a Prospective Open-Label Pilot Trial in 10 Patients", American College of Rheumatology, Número de Sesión: 28-100, Título de la Sesión: Vasculitis, Tipo de Sesión: ACR Concurrent Session, Primary Category: 28 Vasculitis, Sesión 18/10/2004 (<www.abstractsonline.com /viewer/SearchResults.asp>’). Véase también Keogh y col., Kidney Blood Press. Res. 26:293 (2003), en el que se comunica que once pacientes con vasculitis refractaria asociada al ANCA se trataron con cuatro dosis semanales de 375 mg/m2 de rituximab y altas dosis de glucocorticoides, dando como resultado la remisión.
Se administró a pacientes con vasculitis refractaria asociada a ANCA rituximab junto con medicamentos
35 inmunosupresores tales como ciclofosfamida intravenosa, micofenolato de mofetilo, azatioprina, o leflunomida, con una eficacia aparente. Eriksson, "Short-term outcome and safety in 5 patients with ANCA-positive vasculitis treated with rituximab", Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294 (2003) (cinco pacientes con vasculitis positivos a ANCA se trataron con rituximab a 375 mg/m2 una vez a la semana durante cuatro semanas respondieron al tratamiento); Jayne y col., "B-cell depletion with rituximab for refractory vasculitis" Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294-295 (2003) (seis pacientes con vasculitis refractaria recibieron cuatro infusiones semanales de rituximab a 375 mg/m2 con ciclofosfamida junto con inmunosupresión de fondo y prednisolona experimentaron mayores caídas de la actividad vasculítica). Un informa más del uso de rituximab junto con ciclofosfamida intravenosa a 375 mg/m2 por dosis en 4 dosis para la administración a pacientes con vasculitis sistémica refractaria se proporciona en Jayne, poster 88 (11º International Vasculitis and ANCA workshop), 2003 American Society of
45 Nephrology. Véase también Stone y Specks, "Rituximab Therapy for the Induction of Remission and Tolerance in ANCAassociated Vasculitis", en el Clinical Trial Research Summary of the 2002-2003 Immune Tolerance Network, http://www.immunetolerance.org/research/autoimmune/trials/stone.html, en el que se propone un ensayo con rituximab en vasculitis asociada a ANCA durante un tiempo total de 18 meses. Véase también Eriksson, J. Internal Med., 257: 540-548 (2005) con respecto a nueve pacientes con vasculitis positiva a ANCA que se trataron satisfactoriamente con dos o cuatro dosis semanales de 500 mg de rituximab, así como Keogh y col., Arthritis and Rheumatism, 52: 262-268 (2005), que informan de que en 11 pacientes con vasculitis asociada a ANCA, el tratamiento o re-tratamiento con cuatro dosis semanales de 375 mg/m2 de rituximab inducía la remisión por merma de linfocitos B, el estudio se llevó a cabo entre enero de 2000 y septiembre de 2002.
55 En cuanto a la actividad de un anticuerpo anti-CD20 humanizado, véase, por ejemplo, Vugmeyster y col., "Depletion of B cells by a humanized anti-CD20 antibody PRO70769 in Macaca fascicularis" J. Immunother. 28: 212-219 (2005). En cuanto a donde se trata un anticuerpo monoclonal humano, véase Baker y col., "Generation and characterization of LymphoStat-B, a human monoclonal antibody that antagonizes the bioactivities of B lymphocyte stimulator" Arthritis Rheum. 48: 3253-3265 (2003).
Los hallazgos del estudio WA17043, un estudio de intervalo de dosis, doble ciego, aleatorio, fase IIb en pacientes con artritis reumatoide que habían tenido una respuesta inadecuada a los DMARD (incluyendo agentes anti TNF) (Emery y col., European League against Rheumatism (EULAR) (Junio 2005) OP0008; Van Vollenhoven y col., EULAR (June 2005) SAT0072), indican que la combinación de rituximab con MTX se asocia con una mejoría clínica 65 y estadísticamente significativa de los síntomas de la enfermedad. Este estudio que identifica dosis de rituximab en combinación con MTX necesita más investigación y confirmación con el establecimiento de un estudio clínico de
fase III. Véase también World Pharmaceutical News, www.scrippharma.com artículo Scrip fechado el 13 de junio de 2005, titulado "Rituximab a future challenge for anti-TNFs?" que describe los estudios EULAR y especula sobre si los datos de rayos x del estudio REFLEX de Fase III mostraría si el rituximab puede ralentizar el daño articular. Además, el documento WO 2004/091657 publicado el 28 de octubre de 2004 desvela el tratamiento de pacientes que tienen 5 artritis reumatoides que presentan una respuesta inadecuada a las terapias de inhibición del TNF-α con anticuerpos CD20, en el que los pacientes pueden tener pruebas radiográficas de al menos una articulación con una erosión definida atribuible a la artritis reumatoide, determinado por el sitio central de lectura (cualquier articulación de las manos, muñeca o pies con la excepción de las articulaciones DIP de las manos). Un criterio de valoración secundario potencial incluye el cambio en la puntuación radiográfica total modificada de Sharp, puntuación de erosión, y puntuación de estrechamiento del espacio articular, que se pueden analizar utilizando una metodología continua o de clasificación, según sea apropiado. Los criterios de valoración exploratorios y los análisis pueden implicar análisis radiográficos que incluyen la proporción de pacientes sin progresión erosiva, que se puede evaluar a las 24 semanas y más. Véase también el documento US 2005/00001862 publicado el 25 de agosto de 2005 equivalente al documento WO 2005/060999 publicado el 7 de julio de 2004 con respecto al tratamiento de pacientes
15 que tenían artritis reumatoides con rituximab en los que el criterio de valoración secundario potencial y los criterios de valoración exploratorios y análisis incluyen los del documento WO 2004/091657, supra.
A pesar de los avances en el tratamiento de enfermedades articulares, un número significativo de pacientes no están cualificados, son intolerantes, o experimentan una respuesta insuficiencia a los tratamientos actuales. Por lo tanto, se necesitan nuevas opciones de tratamiento, particularmente que puedan dirigirse a diferentes aspectos de la patología de la enfermedad y ofrecer los mismos o mejores niveles de beneficio clínico.
Sumario de la invención
25 La presente invención implica la administración de un antagonista de CD20 que proporcione un régimen de tratamiento seguro y activo en sujetos con daño articular, que incluye la selección de un régimen de dosificación eficaz y un re-tratamiento programado o no programado. Este antagonista es eficaz tanto en terapia inicial como en el manejo de la enfermedad refractaria.
En consecuencia, la invención es como se reivindica. En un aspecto, la presente invención se refiere al rituximab para su uso en un método para el tratamiento de daño articular en un sujeto con artritis reumatoide (RA), en el que
(a) el sujeto ha mostrado una respuesta inadecuada a uno o más inhibidores del factor de necrosis antitumoral (TNF); (b) el sujeto ha recibido al menos un curso de tratamiento anterior con rituximab, y (c) el tratamiento comprende la administración de al menos un curso más de tratamiento con rituximab, en el que el curso de
35 tratamiento más se administra 24-40 semanas después del comienzo del curso de tratamiento anterior con rituximab y cada curso de tratamiento comprende la administración de dos dosis intravenosas de 1000 mg con 14 días de separación.
También se desvela el rituximab para su uso en un método de tratamiento del daño articular estructural en la artritis reumatoide (RA), el método comprende la administración de un curso de tratamiento con rituximab al sujeto, y dando el sujeto, al menos 52 semanas del comienzo de la administración, un ensayo radiográfico que mida una reducción en el daño articular al compararlo con la línea basal de antes de la administración, en el que el curso de tratamiento administrado es eficaz para ralentizar la progresión de dicho daño estructural medido por el ensayo radiográfico.
45 También se desvela un método para determinar si continuar la administración de una anticuerpo CD20 a un sujeto con daño articular que comprende la medición por radiografía de la reducción del daño articular en el sujeto tras la administración del anticuerpo CD20 una primera vez, medición por radiografía de la reducción del daño articular en el sujeto tras la administración del anticuerpo CD20 una segunda vez, comparando las puntuaciones de radiografías del sujeto de la primera y la segunda vez, y si la puntuación es menor en la segunda vez que en la primera vez, continuar la administración del anticuerpo CD20.
Además se desvela un artículo de fábrica que comprende:
(a) un envase que comprende un anticuerpo CD20; y
55 (b) un prospecto con instrucciones para tratar el daño articular en un sujeto, en el que las instrucciones indican que el sujeto al que se administra el anticuerpo CD20 y que se somete después, al menos aproximadamente un mes tras la administración a un ensayo radiográfico que mide una reducción en el daño articular cuando se compara con la línea base antes de la administración, en el que la cantidad de anticuerpo CD20 que se administra es eficaz para conseguir una reducción del daño articular.
El artículo de fábrica puede comprender además un envase que comprende un segundo medicamento, en el que el anticuerpo CD20 es un primer medicamento, que comprende además instrucciones en el prospecto para el tratamiento de un sujeto con una cantidad eficaz del segundo medicamento.
65 También se desvela un método que se proporciona para el tratamiento del daño articular de un sujeto que comprende la administración de un anticuerpo CD20 a l sujeto, dando el sujeto, al menos aproximadamente 52
semanas tras la administración, un ensayo radiográfico que mide una reducción en el daño articular a l compararse con la línea base antes de la administración, en el que la cantidad de anticuerpo CD20 que se administra es eficaz para conseguir una reducción del daño articular.
5 Además se desvela un método para el control del tratamiento del daño articular en un sujeto que comprende la administración de una cantidad eficaz de un anticuerpo CD20 al sujeto y midiendo por radiografía tras al menos aproximadamente 52 semanas a partir de la administración si el daño articular se ha reducido sobre la línea base antes de la administración, en el que un descenso frente a la línea base en el sujeto tras el tratamiento indica que el anticuerpo CD20 tiene un efecto sobre el daño articular.
10 También se describe un artículo de fábrica que comprende:
(a)
un envase que comprende un anticuerpo CD20; y
(b)
un prospecto con instrucciones para el tratamiento del daño articular en un sujeto, en el que las instrucciones
15 indican que el sujeto al que se administra el anticuerpo CD20 se somete entonces, al menos aproximadamente 52 semanas tras la administración a un ensayo radiográfico que mide la reducción del daño articular al compararse con una línea base antes de la administración, en el que la cantidad de anticuerpo CD20 que se administra es eficaz para conseguir una reducción del daño articular.
20 Además se describe un método para el tratamiento del daño articular en un sujeto, en el que (a) el sujeto muestra una respuesta inadecuada a uno o más inhibidores del factor de necrosis anti-tumoral (TNF); (b) el sujeto ha recibido al menos un curso de tratamiento anterior con un anticuerpo CD20, y (c) el tratamiento comprende la administración de al menos un curso de tratamiento más con un anticuerpo CD20.
25 Estos y otros aspectos serán aparentes a partir del resto de la divulgación, que incluye los ejemplos y las reivindicaciones adjuntas.
Breve descripción de los dibujos
30 La FIG. 1 muestra el estudio diseñado para tratar los pacientes de AR con control (placebo más MTX) o rituximab (100 mg x 2) más MTX (Ejemplo 1 en el presente documento).
La FIG. 2 muestra las respuestas de ACR a los seis meses de pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
35 La FIG. 3 muestra las respuestas de ACR20 durante seis meses de pacientes de AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 4 muestra los cambios en 328DS a los seis meses en pacientes de AR tratados con el control o con 40 rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 5 muestra las respuestas EULAR a los seis meses de pacientes con AR tratados con un control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
45 La FIG. 6 muestra la remisión o bajada de la enfermedad EULAR a los seis meses en pacientes con AR tratados con un control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 7 muestra la proteína C-reactiva media (CRP) en los seis meses en pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
50 La FIG. 8 muestra la proporción de pacientes con AR con mejoría clínica relevante en la función a los seis meses, en que los pacientes se tratan con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 9 muestra el porcentaje de cambio en la puntuación ACR fijo a los seis meses de pacientes con AR 55 tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 10 muestra el cambio en FACIT-F a los seis meses en pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
60 La FIG. 11 muestra los cambios en las categorías SF-36 (salud física y mental) a los seis meses de pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 12 muestra el factor reumatoide total a los seis meses de pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX. 65
La FIG. 13 muestra el cambio medio en la puntuación total Sharp-Genant a los seis meses de pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 14 muestra la media de cambio en la puntuación de erosión Sharp-Genant a los seis meses de pacientes 5 con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 15 muestra el cambio medio en la puntuación de estrechamiento del espacio articular (JSN) a los seis meses de pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
10 La FIG. 16 muestra la proporción de pacientes con AR sin cambio en la puntuación de erosión a los seis meses, en que los pacientes con AR se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 17 muestra el cambio en los criterios de valoración radiográfica a la semana 24 (criterio de valoración exploratorio) para pacientes de AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
15 La FIG. 18 muestra el porcentaje medio de cambio en los parámetros del grupo central ACR la semana 24 para pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 19 muestra el CD19 medio a los seis meses de pacientes con AR tratados con el control o con rituximab 20 (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 20 muestra los efectos adversos comunicados más comúnmente en el estudio de pacientes con AR durante seis meses, en que los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
25 La FIG. 21 muestra los efectos adversos que dan lugar a la retirada en el estudio de pacientes con AR durante los seis meses, en que3 los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 22 muestra los efectos que se producían durante/en las 24 horas de las infusiones en el estudio de pacientes con AR durante seis meses, en que los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 30 2) más MTX.
La FIG. 23 muestra las reacciones agudas a la infusión en el estudio de pacientes con AR durante seis meses, en que los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
35 La FIG. 24 muestra efectos adversos que se producen durante/en las 24 horas de las infusiones en el estudio de pacientes de AR durante seis meses, en que los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 25 muestra el sistema de clasificación por órganos de infecciones e infestaciones en el estudio de 40 pacientes con AR durante seis meses, en que los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x2) más MTX.
La FIG. 26 muestra las infecciones graves en el estudio de pacientes con AR durante seis meses, en que los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
45 La FIG. 27 muestra la tasa de infección en el estudio de pacientes con AR durante seis meses, en que los pacientes se trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 28 muestra HACA en el estudio de pacientes con AR durante seis meses, en que los pacientes se 50 trataron con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 29 muestra los niveles de IgG durante seis meses en pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
55 La FIG. 30 muestra los niveles de IgA durante seis meses en pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
La FIG. 31 muestra los niveles de IgM durante seis meses en pacientes con AR tratados con el control o con rituximab (1000 mg x 2) más MTX.
60 La FIG. 32A es un alineamiento de secuencia que compara las secuencias de aminoácidos del dominio variable (VL) de la cadena ligera de cada 2H7 murino (SEC ID Nº 1), variante 2H7.v16 humanizada (SEC ID Nº 2), y el subgrupo I de cadena ligera kappa humana (SEC ID Nº 3). Las CDR de VL de 2H7 y hu2H7.v16 son las siguientes: CDR1 (SEC ID Nº 4), CDR2 (SEC ID Nº 5) y CDR3 (SEC ID Nº 6).
La FIG. 32B es un alineamiento de secuencia que compara las secuencias de aminoácidos del dominio variable (VH) de la cadena pesada de cada 2H7 murino (SEC ID Nº 7), variante 2H7.v16 humanizada (SEC ID Nº 8), y la secuencia consenso humana del subgrupo III de la cadena pesada (SEC ID Nº 9). Las CDR de VH de 2H7 y hu2H7.v16 son las siguientes: CDR1 (SEC ID Nº 10), CDR2 (SEC ID Nº 11) y CDR3 (SEC ID Nº 12).
5 En la FIG. 32A y la FIG. 32B, la CDR1, CDR2 y CDR3 en cada cadena están encerradas en corchetes, flanqueadas por las regiones de armazón, FR1-FR4, según se indica. 2H7 se refiere al anticuerpo 2H7 murino. Los asteriscos entre dos filas de secuencias indican las posiciones que son diferentes entre las dos secuencias. El resto se numera de acuerdo con Kabat y col. Sequences of Immunological Interest, 5ª Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991), con inserciones mostradas como a, b, c, d, y e.
La FIG. 33 muestra la secuencia de aminoácidos de la cadena madura 2H7.v16 L (SEC ID Nº 13).
La FIG. 34 muestra la secuencia de aminoácidos de la cadena madura 2H7.v16 H (SEC ID Nº 14).
15 La FIG. 35 muestra la secuencia de aminoácidos de la cadena madura 2H7.v31 H (SEC ID Nº 15). La cadena L de 2H7.v31 es la misma que la de 2H7.v16.
La FIG. 36 es un alineamiento de secuencias que compara las secuencias de aminoácidos de la cadena ligera de la variante 2H7.v16 humanizada (SEC ID Nº 2) y la variante humanizada 2H7.v138 (SEC ID Nº 28).
La FIG. 37 es un alineamiento de secuencias que compara las secuencias de aminoácidos de cadena pesada de la variante 2H7.v16 humanizada (SEC ID Nº 8) y la variante 2H7.v138 humanizada (SEC ID Nº 29).
La FIG. 38 muestra un alineamiento de las cadenas ligeras de 2H7.v16 y 2H7.v511 maduras (SEC ID Nos 13 y
25 30, respectivamente), con la numeración de resto de dominio variable de Kabat y la numeración de resto del dominio constante Eu.
La FIG. 39 muestra un alineamiento de las cadenas pesadas de 2H7.v16 y 2H7.v511 maduras (SEC ID Nos 14 y 31, respectivamente), con la numeración de resto de dominio variable de Kabat y la numeración de resto del dominio constante Eu.
La FIG. 40A muestra la secuencia del dominio variable de la cadena pesada de 2H7.v114 humanizada (SEC ID Nº 32); la FIG. 40B muestra la secuencia del dominio variable de la cadena pesada de 2H7.v114 (SEC ID Nº 33); la FIG. 40C muestra la secuencia de la cadena pesada de longitud completa de 2H7.v114 (SEC ID Nº 34), con la
35 numeración de resto de dominio variable de Kabat y la numeración de resto del dominio constante Eu.
La FIG. 41 ilustra la disposición de los pacientes del ensayo clínico REFLEX a las 56 semanas, incluyendo el resultado de subgrupos de pacientes seleccionados de las armas de tratamiento y placebo del ensayo clínico REFLEX de Fase III.
FIG. 42. Cambios en los criterios de valoración radiográficos la semana 56.
FIG. 43. Cambio medio en la puntuación total de Sharp-Genant con el tiempo.
45 FIG. 44. Distribución acumulativa del cambio en la puntuación de Sharp-Genant total.
FIG. 45. Análisis de sensibilidad: Cambio en la puntuación de Sharp-Genant total.
FIG. 46. Pacientes sin cambios radiográficos la semana 56.
Descripción detallada de las realizaciones preferidas
I. Definiciones
55 Una “célula B” es un linfocito que madura en la médula ósea, e incluye una célula B intacta, una célula B memoria, o una célula B efectora (células plasmáticas). La célula B en el presente documento es una célula B normal o no maligna.
Un “marcador de superficie de célula B” o “antígeno de superficie de célula B” en el presente documento es un antígeno expresado en la superficie de una célula B al que puede dirigirse un antagonista que se une al mismo. Los marcadores de superficie de célula B a modo de ejemplo incluyen los marcadores CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD24, CD37, CD40, CD53, CD72, CD73, CD74, CDw75, CDw76, CD77, CDw78, CD79a, CD79b, CD80, CD81, CD82, CD83, CDw84, CD85 y CD86 (para las descripciones, véase The Leukocyte Antigen Facts Book, 2ª Edición, 1997, ed. Barclay y col. Academic Press, Harcourt Brace & Co., New York). Otros marcadores de superficie 65 de célula B incluyen RP105, FcRH2, B-cell CR2, CCR6, P2X5, HLA-DOB, CXCR5, FCER2, BR3, Btig, NAG14, SLGC16270, FcRH1, IRTA2, ATWD578, FcRH3, IRTA1, FcRH6, BCMA, y 239287. El marcador de superficie de
célula B de particular interés se expresa preferentemente en las células B en comparación con otros tejidos no celulares B de un mamífero y se puede expresar tanto en las células B precursoras como en las células B maduras. Los marcadores de superficie de célula B en el presente documento son el CD20 y el CD22.
5 El antígeno “CD20”, o “CD20”, es una fosfoproteína no glucosilada de aproximadamente 35 kDa que se encuentra en la superficie de más del 90 % de células B de la sangre periférica y los órganos linfoides. El CD20 está presente tanto en células B normales así como en células B malignas, pero no se expresa en células madre. Otros nombres para el CD20 en la bibliografía incluyen “antígeno restringido a linfocitos B” y “Bp35”. El antígeno CD20 está descrito, por ejemplo, en Clark y col., Proc. Natl. Acad. Sci. (EE. UU.) 82:1766 (1985).
El antígeno “CD22”, o “CD22”, también conocido como BL-CAM o Lyb8, es una glucoproteína de membrana integral tipo 1 con un peso molecular de aproximadamente 130 (reducida) a 140 kDa (no reducida). Se expresa tanto en el citoplasma como en la membrana de los linfocitos B. El antígeno CD22 aparece precozmente en la diferenciación del linfocito B aproximadamente en el mismo estadio que el antígeno CD 19. A diferencia de otros marcadores
15 de célula B, la expresión de membrana de CD22 se limita a los últimos estadios de diferenciación comprendidos entre las células B maduras (CD22+) y las células plasmáticas (CD22-). El antígeno CD22 está descrito, por ejemplo, en Wilson y col., J. Exp. Med. 173:137 (1991) y Wilson y col., J. Immunol. 150:5013 (1993).
Un “antagonista” es una molécula que, al unirse al CD20 de las células B, destruye o merma las células B en un mamífero y/o interfiere con una o más funciones de las células B, por ejemplo, reduciendo o evitando la respuesta humoral producida por las células B. El antagonista preferentemente es capaz de mermar las células B (es decir, reduce los niveles de células B circulantes) en un mamífero que se trata con los mismos. Tal merma puede conseguirse por medio de varios mecanismos tales como ADCC o CDC, inhibición de la proliferación de células B y/o inducción de la muerte de células B (por ejemplo, por medio de apoptosis). Los antagonistas incluidos en el
25 ámbito de la presente invención incluyen anticuerpos, péptidos sintéticos o de secuencia nativa, inmunoadhesinas, y antagonistas de molécula pequeña que se unen al CD20, conjugado opcionalmente o fusionado con otra molécula. El antagonista preferido comprende un anticuerpo.
Un “anticuerpo antagonista” en el presente documento es un anticuerpo que, al unirse a un marcador de superficie de célula B en las células B, destruye y vacía las células B en un mamífero y/o interfiere en una o más funciones de células B, por ejemplo, reduciendo o evitando la respuesta humoral producida por la célula B. El anticuerpo antagonista preferentemente es capaz de mermar las células B (es decir, reduce los niveles de células B circulantes) en un mamífero tratado con el mismo. Tal merma se puede conseguir por medio de varios mecanismos tales como ADCC o CDC, inhibición de la proliferación de las células B y/o por inducción de muerte de células B (por ejemplo,
35 por medio de apoptosis).
El término “anticuerpo” en el presente documento se utiliza en el más amplio sentido y cubre específicamente anticuerpos monoclonales, anticuerpos policlonales, anticuerpos multiespecíficos (por ejemplo, anticuerpos biespecíficos) formados a partir de al menos dos anticuerpos intactos, y fragmentos de anticuerpo siempre que presenten la actividad biológica deseada.
“Fragmentos de anticuerpo” comprenden una parte de un anticuerpo intacto, preferentemente que comprende la región de unión al antígeno del mismo. Ejemplos de fragmentos de anticuerpo incluyen fragmentos Fab, Fab’, F(ab’)2, y Fv; diacuerpos; anticuerpos lineales; moléculas de anticuerpo de cadena sencilla; y anticuerpos
45 multiespecíficos formados por fragmentos de anticuerpo.
Para los fines del presente documento, un “anticuerpo intacto” es el que comprende dominios variables de cadena pesada y ligera así como una región Fc.
Un “anticuerpo que se une a un marcador de superficie de célula B” es una molécula que, al unirse a un marcador de superficie de célula B, destruye o merma las células B en un mamífero y/o interfiere con una o más de las funciones de célula B, por ejemplo, reduciendo o evitando una respuesta humoral producida por la célula B. El anticuerpo preferentemente es capaz de mermar las células B (es decir, reduce los niveles de células B circulantes) en un mamífero tratado con el mismo. Tal merma se puede conseguir por medio de varios mecanismos tales como
55 ADCC o CDC, inhibición de la proliferación de las células B y/o por inducción de muerte de células B (por ejemplo, por medio de apoptosis). En una realización preferida, el marcador de superficie de célula B es CD20 o CD22, de forma que el anticuerpo que se une al marcador de superficie de célula B es un anticuerpo que se une a CD20 o CD22, respectivamente, o un “anticuerpo CD20” o “anticuerpo CD22”, respectivamente. Ejemplos de anticuerpo CD22 incluyen los que se describen en los documentos EP 1.476.120 (Tedder y Tuscano), EP 1.485.130 (Tedder), y EP 1.504.035 (Popplewell y col.), así como los descritos en el documento US 2004/0258682 (Leung y col.). En otra realización más preferida, el anticuerpo es un anticuerpo CD20. Una realización particularmente preferida es un anticuerpo CD20 o CD22, preferentemente un anticuerpo CD20.
Ejemplos de anticuerpos CD20 incluyen: “C2B8”, que ahora se llama “rituximab” (("RITUXAN®/ MABTHERA®")
65 (Patente de EE. UU. Nº 5.736.137); el anticuerpo murino 2B8 marcado con ytrio [90] llamado “Y2B8” o “Ibritumomab Tiuxetan” (ZEVALIN®) disponible comercialmente en Biogen Idec, Inc. (por ejemplo, la Patente de EE. UU. Nº
5.736.137; el 2B8 depositado en la ATCC con el número de registro nº HB11388 el 22 de junio de 1993); La IgG2a “B1”, también llamada “Tositumomab”, marcada opcionalmente con 131I para generar el “131I-B1” o anticuerpo “tositumomab yodo 131” (BEXXAR™) disponible comercialmente en Corixa (véase también, por ejemplo, la Patente de EE. UU. Nº 5.595.721); anticuerpo monoclonal murino “1F5” (por ejemplo, Press y col. Blood 69(2):584-591 5 (1987) y variantes de los mismos que incluyen 1F5 con “parcheado del marco” o humanizado (por ejemplo, documento WO 2003/002607, Leung, S.; depósito en la ATCC HB-96450); anticuerpo 2H7 murino y 2H7 quimérico (por ejemplo, en la Patente de EE. UU. Nº 5.677.180); un 2H7 humanizado (por ejemplo en el documento WO 2004/056312. (Lowman y col.) y como se expone posteriormente); anticuerpo HUMAX-CD20™ completamente humano, de alta afinidad dirigido a la molécula CD20 de la membrana celular de las células B (Genmab, Dinamarca; 10 véase, por ejemplo, Glennie y van de Winkel, Drug Discovery Today 8: 503-510 (2003) y Cragg y col., Blood 101: 1045-1052 (2003)); los anticuerpos monoclonales humanos que se exponen en los documentos WO 2004/035607 y WO 2005/103081 (Teeling y col., GenMab/Medarex); los anticuerpos que tienen cadenas de azúcares ligadas a Nglucósido unidas a la región Fc que se describen en el documento US 2004/0093621 (Shitara y col.); anticuerpos monoclonales y fragmentos de unión al antígeno contra CD20 (por ejemplo en el documento WO 2005/000901, 15 Tedder y col.) tales como HB20-3, HB20-4, HB20-25, y MB20-11; proteínas de cadena sencilla que se unen al CD20 (por ejemplo, los documentos US 2005/0186216 (Ledbetter y Hayden-Ledbetter); US 2005/0202534 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter); US 2005/0202028 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter); US 2005/0202023 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter) -Trubion Pharm Inc.); moléculas de unión al CD20 tales como la serie de anticuerpos AME, por ejemplo anticuerpos AME-33™ como se expone, por ejemplo, en los documentos WO 2004/103404 y US 2005/0025764 20 (Watkins y col., Applied Molecular Evolution, Inc.) y los anticuerpos CD20 con mutaciones Fc como se expone, por ejemplo en el documento WO 2005/070963 (Allan y col., Applied Molecular Evolution, Inc.); moléculas de unión al CD20 como se expone, por ejemplo en el documento WO 2005/014618 (Chang y col.); anticuerpos monoclonales LL2 humanizados como se describen, por ejemplo, en el documento US 2005/0106108 (Leung y Hansen; Immunomedics); anticuerpos B-Ly1 humanizados o quiméricos contra CD20 como se describen por ejemplo, en los 25 documentos WO2005/044859 y US 2005/0123546 (Umana y col.; GlycArt Biotechnology AG); anticuerpos A20 o variantes de los mismos tales como anticuerpos A20 quiméricos o humanizados (cA20, hA20, respectivamente) e IMMUN-106 (por ejemplo en el documento US 2003/0219433, Immunomedics); y anticuerpos L27, G28-2, 93-1B3, B-C1 o NU-B2 monoclonales disponibles en el International Leukocyte Typing Workshop (por ejemplo, Valentine y col., En: Leukocyte Typing III (McMichael, Ed., p. 440, Oxford University Press (1987)). El anticuerpo preferido en el
30 presente documento es el rituximab.
Los términos “rituximab” o “RITUXAN®” en el presente documento, se refieren al anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano modificado genéticamente dirigido contra el antígeno CD20 y designado como “C2B8” en la Patente de EE. UU. Nº 5.736.137, incluyendo fragmentos del mismo que mantengan la capacidad de unirse al CD20.
35 Únicamente para los fines del presente documento y a menos de que se indique otra cosa, un “2H7 humanizado” se refiere a un anticuerpo CD20 humanizado, o a un fragmento de unión al antígeno del mismo, que comprende uno, dos, tres, cuatro, cinco, o seis de las siguientes secuencias de CDR:
40 Secuencia CDR L1 RASSSVSYXH, en donde X es M o L (SEC ID Nº 35), por ejemplo, SEC ID Nº 4 (Fig. 32A), Secuencia CDR L2 de SEC ID Nº5 (Fig. 32A), Secuencia CDR L3 QQWXFNPPT, en donde X es S o A (SEC ID Nº 36), por ejemplo, SEC ID Nº 6 (Fig. 32A), Secuencia CDR H1 de SEC ID Nº 10 (Fig. 32B), Secuencia CDR H2 de AIYPGNGXTSYNQKFKG, en donde X es D o A (SEC ID Nº 37), por ejemplo, SEC ID Nº
45 11 (Fig. 32B), y Secuencia CDR H3 de VVYYSXXYWYFDV, en donde la X en la posición 6 es N, A, Y, W, o D, y la X en la posición 7 es S o R (SEC ID Nº 38), por ejemplo, SEC ID Nº 12 (Fig. 32B).
Los anticuerpos 2H7 humanizados incluyen las secuencias de aminoácidos de cadena pesada que contienen una
50 lisina en el extremo C y lo que no. Las secuencias de CDR anteriores están presentes generalmente en las secuencias de marco variable ligera y variable pesada, tales como sustancialmente los restos FR humanos de consenso del subgrupo I de la cadena ligera kappa (VL6I), y sustancialmente los restos FR humanos de consenso del subgrupo III de cadena pesada (VHIII). Véase también el documento WO 2004/056312 (Lowman y col.).
55 La región variable pesada se puede unir a la región constante de la cadena de IgG humana, en la que la región puede ser, por ejemplo, IgG1 o IgG3, incluyendo secuencias nativas y no nativas de regiones constantes.
Tal anticuerpo puede comprender la secuencia del dominio pesado variable de SEC ID Nº 8 (v16, como se muestra en la Fig. 32B), opcionalmente también comprende la secuencia del dominio ligero variable de SEC ID Nº 2 (v16, 60 como se muestra en la Fig. 32A), que comprenden opcionalmente una o más sustituciones en las posiciones 56, 100, y/o 100a, por ejemplo, D56A, N100A, o N100Y, y/o S100aR en el dominio pesado variable y una o más sustituciones en las posiciones 32 y/o 92, por ejemplo, M32L y/o S92A, en el dominio ligero variable. El anticuerpo puede ser un anticuerpo intacto que comprende una secuencia de aminoácidos de cadena ligera de las SEC ID Nº 13 o 30, y una secuencia de aminoácidos de cadena pesada de las SEC ID Nº 14, 15, 29, 31, 34, o 39, la secuencia
65 SEC ID Nº 39 que se da posteriormente.
Un anticuerpo 2H7 humanizado a modo de ejemplo es el ocrelizumab (Genentech, Inc.).
El anticuerpo puede contener además al menos una sustitución de aminoácidos en la región Fc que mejora la actividad ADCC, tal como el que las sustituciones de aminoácidos están en las posiciones 298, 333, y 334, 5 preferentemente S298A, E333A, y K334A, utilizando la numeración de restos de cadena pesada Eu. Véase también la Patente de EE. UU. Nº 6.737.056, L. Presta.
Cualquiera de estos anticuerpos puede comprender además al menos una sustitución de aminoácidos en la región Fc que mejore la unión al FcRn o la semivida en el suero, por ejemplo una sustitución en la posición 434 de la
10 cadena pesada, tal como N434W. Véase también la Patente de EE. UU. Nº 6.737.056, L. Presta.
Cualquiera de estos anticuerpos puede además comprender al menos una sustitución de aminoácidos en la región Fc que aumente la actividad CDC, por ejemplo, comprendiendo al menos una sustitución en la posición 326, preferentemente K326A o K326W. Véase también la Patente de EE. UU. Nº 6.528.624, Idusogie y col.
15 Algunas variantes de 2H7 humanizadas son las que comprenden el dominio ligero variable de la SEC ID Nº 2 y el dominio pesado variable de la SEC ID Nº 8, incluyendo aquellas con o sin sustituciones en la región Fc (si está presente), y aquellas que comprenden un dominio pesado variable con una alteración en la SEC ID Nº 8, de N100A;
o D56A y N100A; o D56A, N100Y, y S100aR; y un dominio ligero variable con una alteración en la SEC ID Nº 2 de 20 M32L; o S92A; o M32L y S92A.
El M34 en el dominio pesado variable de 2H7.v16 se ha identificado como una fuente potencial de estabilidad del anticuerpo y es otro candidato potencial a la sustitución.
25 En resumen, la región variable de variantes basadas en 2H7.v16 comprende las secuencias de aminoácidos de v16 excepto en las posiciones de sustituciones de aminoácidos que se indican en la tabla posteriormente. A menos de que se indique otra cosa, las variantes de 2H7 tienen la misma cadena ligera que la de v16.
Variantes del anticuerpo 2H7 humanizado a modo de ejemplo
Versión de 2H7
Cambios en la cadena pesada (VH) Cambios en cadena ligera (VL) la Cambios en Fc
16 de referencia
-
31
- - S298A, E333A, K334A
73
N100A M32L
75
N100A M32L S298A, E333A, K334A
96
D56A, N100A S92A
114
D56A, N100A M32L, S92A S298A, E333A, K334A
115
D56A, N100A M32L, S92A S298A, E333A, K334A, E356D, M358L
116
D56A, N100A M32L, S92A S298A, K322A, K334A,
138
D56A, N100A M32L, S92A S298A, K326A, E333A, K334A,
477
D56A, N100A M32L, S92A S298A, K326A, E333A, K334A, N434W
375
- - K334L
588
- - S298A, K326A, E333A, K334A
511
D56A, N100Y, S100aR M32L, S92A S298A, K326A, E333A, K334A
Un 2H7 humanizado comprende la secuencia del dominio ligero variable 2H7.v16:
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLIYAPSNLASGVPSFRSG SGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKVEKR (SEC ID Nº 2);
y la secuencia del dominio pesado variable 2H7.v16:
EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGDTSY NQKFKGFRTISVDKSKNIXYLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSNSYWWDVWGQGTLVTV SS (SEC ID Nº 8).
5 Donde el anticuerpo 2H7.v16 humanizado es un anticuerpo intacto, puede comprender la secuencia de aminoácidos de cadena ligera:
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLIYAPSMASGVPSFRSG SGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKVEIKJITVAAPSVFIFPPSDEQLKSGT ASVVCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQESVTEQDSKDSTYSLSSTXTLSKLADYEKHK VYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SEC ID Nº 13);
y la secuencia de aminoácidos de la cadena pesada de la SEC ID Nº 14 o:
15 EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGDTSY NQKFKGFRTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSNSYWYFDVWGQGTLVTV SSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSGVHTFPAVLQSSG LYSLSSVVTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSOTXVDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFL FPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNSTYRVV SVLTVLHQDWLNGKEYKCXVSNKALPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSL TCXVKGFYPSDUVEWESNGQPENNYKTTPPVIJ5SDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPG (SEC ID Nº 15).
Otro anticuerpo 2H7 humanizado comprende la secuencia de dominio ligero variable 2H7.v511: 25
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYLHWYQQKPGKAPKPLIYAPSNLASGVPSFRSGS
GSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWAFNPPTFGQGTKVEIKR (SEC ID Nº 39)
y la secuencia del dominio pesado variable 2H7.v511:
EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGATSY NQKFKGFRTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSYRYWYFDVWGQGTLVTV SS (SEC ID Nº 40).
35 Donde el anticuerpo 2H7.v511 humanizado es un anticuerpo intacto, puede comprender la secuencia de aminoácidos de cadena ligera:
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTTTGRASSSVSYIJIWYQQKPGKAPKPLIYAPSNLASGVPSFRSGS GSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWAFOTFTFGQGTKVEIKRTVAAPSVF1FPPSDEQLKSGT ASVVCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQESVTEQDSKDSTYSLSSTLTLSKADYEKHK VYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SEC ID Nº 30)
y la secuencia de aminoácidos de la cadena pesada de la SEC ID Nº 31 o:
45 EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGATSY NQKFKGFRTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSYRYWYFDVWGQGTLVTV SSASTKGPSVITLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSGVHTFPAVLQSSG LYSLSSVVTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFL FPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRVV SVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNAALPAPIAATISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSL TCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPG (SEC ID Nº 41).
Véanse las Figuras 38 y 39, en las que se alinea las cadenas maduras ligera y pesada, respectivamente, del 55 2H7.v511 con el 2H7.v16 que usa la secuencia de lisina en el extremo C de la cadena pesada.
Donde el anticuerpo 2H7.v31 humanizado es un anticuerpo intacto, puede comprender la secuencia de aminoácidos de cadena ligera:
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTTTCRASSSVSYLHWYQQBCPGKAPKPLIYAPSNLASGVPSFRSGS GSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWAFNPPTFGQGTKVEIKRTVAAPSVFIFPPSDEQLKSGT ASVVCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQESVTEQDSBCDSTYSLSSTLTLSKADYEKHK VYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SEC ID Nº 13)
65 y la secuencia de aminoácidos de la cadena pesada de la SEC ID Nº 15 o:
EVQLVESGGQLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGDTSY NQKFKGFRTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSNSYWYITDVWGQGTLVTV SSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSGVHTFPAVLQSSG LYSLSSVVTWSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFL
5 FPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVSHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRVV SVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNKALPAPIAATISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSL TCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPG (SEC ID Nº 42) o:
EVQLVESGGGLVQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYPGNGATSY NQKFKGFRTISVDKSKKTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSNSYWYFDVWGQGTLVTV SSASTKGPSWPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVTVSWNSGALTSGVHTFPAVLQSSG LYSLSSVVTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTKVDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFL FPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDVDHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRVV
15 SVLTVLHQDWLNGKEYKCKVSNAALPAPIAATISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSL TCLVKGFYPSDIAVEWESNGQPENNYKTIPPVIJDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPG (SEC ID Nº 43).
En un ejemplo descrito en el presente documento el anticuerpo es el 2H7 humanizado que comprende las secuencias del dominio variable de las SEC ID Nos 2 y 8 (versión 16). En otro ejemplo descrito en el presente documento el anticuerpo es el 2H7 humanizado que comprende las secuencias del dominio variable de las SEC ID Nos 39 y 40 (versión 511). Un ejemplo más es el en el que el anticuerpo es el 2H7 humanizado que comprende las secuencias del dominio variable de la SEC ID Nos 32 y 33 (véase la Figura 40, versión 114), tal como el que comprende el dominio de cadena ligera variable de la SEC ID Nº 32 y la secuencia de aminoácidos de cadena
25 pesada de la SEC ID Nº 34. Un ejemplo más es ene l que el anticuerpo es el 2H7 humanizado que comprende un dominio de cadena pesada variable con la alteración N100A, o D56A y N100A, o D56A, N100Y, y S100aR en la SEC ID Nº 8 y un dominio de cadena ligera variable con la alteración M32L, o S92A, o M32L y S92A en la SEC ID Nº 2.
“Citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos” y “ADCC” se refiere a una reacción mediada por células en la que células citotóxicas no específicas que expresan receptores Fc (FcR) (por ejemplo, células citolíticas naturales (NK), neutrófilos y macrófagos) reconocen el anticuerpo unido a una célula diana y posteriormente producen la lisis de la célula diana. Las células primarias para la mediación de la ADCC, células NK, expresan solamente FcγRIII, mientras que los monocitos expresan FcγRI, FcγRII y FcγRIII. La expresión de FcR en las células hematopoyéticas se resumen en la Tabla 3 de la página 464 de Ravetch y Kinet, Annu. Rev. Immunol. 9:457-492
35 (1991). Para evaluar la actividad ADCC de una molécula de interés, se puede llevar a cabo un ensayo ADCC in vitro, tal como el que se describe en la Patente de EE. UU Nº 5.500.362 o 5.821.337. Las células útiles para tales ensayos incluyen células mononucleares de sangre periférica (PBMC) y células citolíticas naturales (NK). De manera alternativa, o adicionalmente, la actividad ADCC de la molécula de interés se puede evaluar in vivo, por ejemplo en un modelo animal tal como el que se desvela en Clynes y col. PNAS (EE. UU.) 95:652-656 (1998).
Las “células efectoras humanas” son leucocitos que expresan uno o más FcR y realizan funciones efectoras. Preferentemente las células expresan al menos FcγRIII y llevan a cabo la función efectora de ADCC. Ejemplos de leucocitos que median en la ADCC incluye las células mononucleares de sangre periférica (PBMC), células citolíticas naturales (NK), monocitos, células T citotóxicas y neutrófilos; siendo las preferidas las células PBMC y NK.
45 Las expresiones “receptor Fc” o “FcR” se utilizan para describir un receptor que se une a la región Fc de un anticuerpo. El FcR preferido es una secuencia nativa de FcR humano.. Además, un FcR preferido es el que se une a un anticuerpo IgG (un receptor gamma) e incluye receptores de las subclases FcγRI, FcγRII y FcγRIII, incluyendo variantes alélicas y alternativamente formas cortadas y empalmadas de estos receptores. Los receptores FcγRII incluyen el FcγRIIA (un “receptor activador”) y un FcγRIIB (un “receptor inhibidor”), las cuales tienen secuencias de aminoácidos similar que se diferencian primariamente en los dominios citoplasmáticos de las mismas. El receptor activador FcγRIIA contiene un motivo inmunorreceptor de activación basado en tirosina (ITAM) en su dominio citoplasmático. El receptor inhibidor FcγRIIB contienen un motivo inmunorreceptor de inhibición basado en tirosina (ITIM) en su dominio citoplasmático. (véase Daëron, Annu. Rev. Immunol. 15:203-234 (1997)). Los FcR se han
55 revisado en Ravetch y Kinet, Annu. Rev. Immunol 9:457-492 (1991); Capel y col., Immunomethods 4:25-34 (1994); y de Haas y col., J. Lab. Clin. Med. 126:330-341 (1995). Otros FcR, incluyendo los que se identifiquen en el futuro, están englobados por el término “FcR” en este documento. El término también incluye el receptor neonatal FcRn, que es el responsable de las IgG maternas al feto (Guyer y col., J. Immunol. 117:587 (1976) y Kim y col., J. Immunol.
24:249 (1994)).
“Citotoxicidad dependiente del complemento” o “CDC” se refiere a la capacidad de una molécula para lisar una diana en presencia del complemento. La activación de la ruta del complemento se inicia por la unión del primer componente del sistema de complemento (C1q) a una molécula (por ejemplo, un anticuerpo) que forma un complejo con un antígeno afín. Para evaluar la activación del complemento, se puede llevar a cabo un ensayo CDC, por
65 ejemplo como el descrito en Gazzano-Santoro y col., J. Immunol. Methods 202:163 (1996).
Los anticuerpos “inhibidores del crecimiento” son los que evitan o reducen la proliferación de una célula que expresa un antígeno al que se une el anticuerpo. Por ejemplo, el anticuerpo puede evitar o reducir la proliferación de células B in vitro y/o in vivo.
5 Los anticuerpos que “inducen apoptosis” son los que inducen muerte celular programada, por ejemplo, de una célula B, como se determina por los ensayos de apoptosis de referencia, tales como el de unión de anexina V, fragmentación de ADN, contracción celular, dilatación del retículo endoplásmico, fragmentación celular, y/o formación de vesículas de membrana (llamados cuerpos apoptóticos).
Los “anticuerpos nativos” son habitualmente glucoproteínas heterotetraméricas de aproximadamente 150.000 daltons, compuestos por dos cadenas ligeras (L) idénticas y dos cadenas pesadas (H) idénticas. Cada cadena ligera se une a una cadena pesada por un enlace disulfuro covalente, aunque el número de enlaces disulfuro varía entre las cadenas pesadas de los diferentes isotipos de inmunoglobulinas. Cada cadena pesada y ligera también tiene puentes disulfuro intracatenarios espaciados regularmente. Cada cadena pesada tiene en un extremo un dominio
15 variable (VH) seguido por varios dominios constantes. Cada cadena ligera tiene un dominio variable (VL) en un extremo y un dominio constante en el otro extremo; el dominio constante de la cadena ligera se alinea con el primer dominio constante de la cadena pesada, y el dominio variable de cadena ligera se alinea con los dominios variables de cadena pesada.
El término “variable” se refiere al hecho de que ciertas partes de los dominios variables difieren mucho de secuencia entre los anticuerpos y se utilizan para la unión y especificidad de cada anticuerpo particular a su antígeno particular. Sin embargo, la variabilidad no se distribuye uniformemente por los dominios variables de los anticuerpos. Se concentran en tres segmentos llamados regiones hipervariables tanto en los dominios variables de la cadena ligera como de cadena pesada. Las porciones más altamente conservadas de los dominios variables se llaman regiones
25 de marco conservadas (FR). Los dominios variables de las cadenas pesada y ligera comprenden cada una cuatro FR, principalmente adoptando una configuración en hojas β, conectadas por tres regiones hipervariables que forman bucles de conexión, y en algunos casos forman parte de la estructura en hojas β. Las regiones hipervariables de cada cadena se mantienen juntas en estrecha proximidad por las FR y, con las regiones hipervariables de la otra cadena, contribuyen a la formación del sitio de unión al antígeno de los anticuerpos (véase Kabat y col., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5ª Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991)). Los dominios constantes no están implicados directamente en la unión del anticuerpo al antígeno, pero presentan varias funciones efectoras, tales como la participación del anticuerpo en la ADCC.
La digestión de los anticuerpos con papaína produce dos fragmentos de unión al antígeno idénticos, llamados
35 fragmentos “Fab”, cada uno con un sitio de unión al antígeno único, y un fragmento residual “Fc”, cuyo nombre refleja su capacidad para cristalizar fácilmente. El tratamiento con pepsina da lugar a un fragmento F(ab’)2 que tiene dos sitios de unión al antígeno y que aún es capaz de entrecruzamiento antigénico.
El “Fv” es el mínimo fragmento de anticuerpo que contiene un sitio de reconocimiento del antígeno y un sitio de unión al antígeno completos. Esta región consiste en un dímero de dominio variable de cadena pesada y de cadena ligera del en asociación estrecha, no covalente. Es en esta configuración en la que las tres regiones hipervariables de cada dominio variable interaccionan para definir un sitio de unión al antígeno en la superficie del dímero VH – VL. De manera colectiva, las seis regiones hipervariables confieren la especificidad de unión al antígeno del anticuerpo. Sin embargo, incluso un dominio variable único (o la mitad de un Fv que comprende solo tres regiones
45 hipervariables específicas para un antígeno) tiene la capacidad para reconocer y unirse al antígeno, aunque con una afinidad menor que el sitio de unión entero.
El fragmento Fab también contiene el dominio constante de la cadena ligera y el primer dominio constante (CH1) de cadena pesada. Los fragmentos Fab’ se diferencian de los fragmentos Fab por la adición de unos pocos restos en el extremo carboxilo del dominio CH1 de cadena pesada que incluye una o más cisteínas a partir de la región bisagra del anticuerpo. Fab’-SH es como se designa en el presente documento al Fab’ en el que los restos de cisteína de los dominios constantes soportan al menos un grupo tiol libre. Los fragmentos de anticuerpo F(ab’)2 originalmente se produjeron como pares de fragmentos Fab’ que tienen cisteínas bisagra entre ellos. Se conocen también otros acoplamientos químicos de fragmentos de anticuerpo.
55 Las “cadenas ligeras” de anticuerpo (inmunoglobulinas) de cualquier especie de vertebrados se puede asignar a uno
o dos tipos claramente distintos, llamados kappa (κ) y lambda (λ), basándose en las secuencias de aminoácidos de sus dominios constantes.
Dependiendo de la secuencia de aminoácidos del dominio constante de sus cadenas pesadas, los anticuerpos se pueden asignar a diferentes clases. Hay cinco clases principales de anticuerpos intactos IgA, IgD, IgE, IgG, y IgM, y varios de estos se pueden dividir además en subclases (isotipos), por ejemplo, IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA, e IgA2. Los dominios constantes de cadena pesada que corresponden a las diferentes clases de anticuerpos se llaman α, δ, ε, γ y µ, respectivamente. Se conocen bien las estructuras de las subunidades y las configuraciones tridimensionales
65 de las diferentes clases de inmunoglobulinas.
Los fragmentos de anticuerpo “Fv de cadena sencilla” o “scFv” comprenden los dominios VH y VL del anticuerpo, en los que estos dominios están presentes en una cadena polipeptídica sencilla. Preferentemente, el polipéptido Fv comprende además un polipéptido enlazador entre los dominios VH y VL que capacita el scFv para que forme la estructura deseada para la unión al antígeno. Para una revisión del scFv véase Plückthun en The Pharmacology of
5 Monoclonal Antibodies, vol. 113, Rosenburg y Moore eds., Springer Verlag, New York, pp. 269-315 (1994).
El término “diacuerpos” se refiere a fragmentos pequeños de anticuerpo con dos sitios de unión al antígeno, cuyo fragmentos comprenden un dominio variable de cadena pesada (VH) conectado a un dominio variable de cadena ligera (VL) en la misma cadena polipeptídica (VH-VL). Utilizando un enlazador que es demasiado corto para permitir el emparejamiento entre los dos dominios de la misma cadena, los dominios se fuerzan a emparejarse con los dominios complementarios de otra cadena y crean dos sitios de unión al antígeno. Los diacuerpos se describen más completamente en, por ejemplo, en los documentos EP 404.097; WO 93/11161; y Hollinger y col., Proc. Natl. Acad. Sci. EE. UU., 90:6444-6448 (1993).
15 La expresión “anticuerpo monoclonal” como se utiliza en el presente documento se refiere a un anticuerpo que se obtiene de una población sustancialmente homogénea de anticuerpos, es decir, los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticos y/o se unen al mismo epítopo, excepto por posibles variantes que pueden aparecer durante la producción del anticuerpo monoclonal, tales variantes generalmente están presentes en cantidades menores. Al contrario que con las preparaciones de anticuerpos policlonales que incluyen normalmente diferentes anticuerpos dirigidos contra diferentes determinantes (epítopos), cada anticuerpo monoclonal se dirige contra un único determinante del antígeno. Además de su especificidad, los anticuerpos monoclonales tienen la ventaja de que no están contaminados por otras inmunoglobulinas. El adjetivo “monoclonal” indica el carácter del anticuerpo que se obtiene a partir de una población sustancialmente homogénea de anticuerpos, y no que es necesario cualquier método en particular para la producción del anticuerpo. Por ejemplo, los anticuerpos
25 monoclonales que se van a utilizar de acuerdo con la presente invención se pueden fabricar por el método de hibridoma descrito por primera vez por Kohler y col., Nature, 256:495 (1975), o se puede fabricar por métodos de ADN recombinante (véase, por ejemplo, la Patente de EE. UU. Nº 4.816.567). Los “anticuerpos monoclonales” también se pueden aislar a partir de bibliotecas de fagos utilizando las técnicas descritas, por ejemplo, en Clackson y col., Nature, 352:624-628 (1991) y Marks y col., J. Mol. Biol., 222:581-597 (1991).
Los anticuerpos monoclonales en el presente documento incluyen específicamente anticuerpos “quiméricos” (inmunoglobulinas) en las que una parte de la cadena pesada y/o la cadena ligera es idéntica con su homóloga a secuencias correspondientes en los anticuerpos derivados de una especie particular o que pertenece a una clase o subclase particular de anticuerpos, mientras que el remanente de las cadenas es idéntico y homólogo a las
35 correspondientes secuencias en los anticuerpos derivados de otra especie o que pertenecen a otra clase o subclase de anticuerpos, así como fragmentos de tales anticuerpos, siempre y cuando presenten la actividad biológica deseada (Patente de EE. UU. Nº 4.816.567; Morrison y col., Pro. Natl. Acad. Sci. EE. UU., 81:6851-6855 (1984)). Los anticuerpos quiméricos de interés incluyen anticuerpos “primatizados” que comprenden secuencias de unión al antígeno del dominio variable derivados de un primate no humano (por ejemplo, monos del viejo mundo, tales como el babuino, Rhesus o mono Cynomolgus) y secuencias de la región constante humana (Patente de EE. UU. Nº 5.693.780).
Las formas “humanizadas” de anticuerpos no humanos (por ejemplo, murinos) son anticuerpos quiméricos que contienen una secuencia mínima derivada de una inmunoglobulina no humana. En su mayor parte, los anticuerpos 45 humanizados son inmunoglobulinas humanas (anticuerpo receptor) en los que los restos de la región hipervariable del receptor se remplazan por retos de la región hipervariable de una especia no humana (anticuerpo donante) tal como un ratón, rata, conejo o primate no humano que tiene la especificidad, afinidad, y capacidad deseadas. En algunos casos, los restos de la región marco (FR) de la inmunoglobulina humana están remplazados por restos no humanos correspondientes. Además, los anticuerpos humanizados pueden comprender restos que no se encuentran en el anticuerpo receptor o en el anticuerpo donante. Estas modificaciones se hacen para refinar la actuación del anticuerpo. En general, el anticuerpo humanizado comprenderá sustancialmente todo de al menos uno, y normalmente dos, dominios variables, en los que todos o sustancialmente todos los bucles hipervariables corresponden a aquellos de la inmunoglobulina no humana y todas o sustancialmente todas las FR son las de la secuencia de inmunoglobulina humana, excepto en las sustituciones de FR que se apuntaron anteriormente. El
55 anticuerpo humanizado también comprenderá opcionalmente al menos una porción de una región constante de inmunoglobulina, normalmente la de una inmunoglobulina humana. Para más detalles, véase Jones y col., Nature 321:522-525 (1986); Riechmann y col., Nature 332:323-329 (1988); y Presta, Curr. Op. Struct. Biol. 2:593-596 (1992).
La expresión “región hipervariable” cuando se utiliza en el presente documento se refiere a los restos de aminoácidos de un anticuerpo que son responsables de la unión al antígeno. La región hipervariable comprende restos de aminoácidos de una “región determinante de complementariedad” o “CDR” (por ejemplo los restos 24-34 (L1), 50-56 (L2), 89-97 (L3) en el dominio de cadena ligera variable y 31-35 (H1), 50-65 (H2) y 95-102 (H3) en el dominio de cadena pesada variable; Kabat y col., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public 65 Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991)) y/o los restos d un “bucle hipervariable” (por ejemplo los restos 26-32 (L1), 50-52 (L2) y 91-96 (L3) en el dominio de cadena ligera variable y 26-32 (H1), 53-55
(H2) y 96-101 (H3) en el dominio de cadena pesada variable; Chothia y Lesk J. Mol. Biol. 196:901-917 (1987)). Los restos “de marco” o “FR” son los restos del dominio variable distintos de los restos de la región hipervariable como se ha definido en el presente documento.
5 Un “anticuerpo desnudo” es un anticuerpo (como se ha definido en el presente documento) que no está conjugado con una molécula heteróloga, tal como un resto citotóxico, polímero o radiomarcador.
Un anticuerpo “aislado” es uno que se ha identificado y separado y/o recuperado de un componente de su entorno natural. Los componentes contaminantes de su entorno natural son materiales que interferirían con los usos diagnósticos o terapéuticos del anticuerpo, y pueden incluir enzimas, hormonas, y otros solutos proteináceos o no proteináceos. En realizaciones preferidas, el anticuerpo se purificará (1) hasta más del 95 % por peso de anticuerpo como se ha determinado por el método de Lowry, y más preferentemente más del 99 % por peso, (2) hasta un grado suficiente para obtener al menos 15 restos del extremo N o secuencia interna de aminoácidos para el uso de un secuenciador de copa giratoria, o (3) para homogenizar por SDS-PAGE bajo condiciones de reducción o no
15 reducción utilizando el azul de Coomassie o, preferentemente, tinción con plata. El anticuerpo aislado incluye el anticuerpo in situ con células recombinantes hasta que al menos un componente del entorno natural del anticuerpo no esté presente. Habitualmente, sin embargo, el anticuerpo aislado se preparará al menos por medio de una etapa de purificación.
“Daño articular” se utiliza en el sentido más amplio y se refiere al daño o destrucción parcial o completa de cualquier parte de una o más articulaciones, incluyendo el tejido conjuntivo y el cartílago, en el que el daño incluye un daño estructural y/o funcional de cualquier causa, y puede o no producir dolor articular/artralgia. Esto incluye, sin limitación, el daño asociado con, o que resulta de enfermedad articular inflamatoria así como enfermedad articular no inflamatoria. Este daño se puede producir por cualquier afección, tal como una enfermedad autoinmune tal como 25 el lupus (por ejemplo el lupus eritematoso sistémico), artritis (por ejemplo, artritis aguda y crónica, artritis reumatoide que incluye la artritis reumatoides de aparición juvenil, artritis juvenil idiopática (AJI), o AR juvenil (ARJ), y estadios tales como sinovitis reumatoide, gota o artritis gotosa, artritis inmunológica aguda, artritis inflamatoria crónica, artritis degenerativa, artritis inducida por colágeno tipo II, artritis infecciosa, artritis séptica, artritis por Lyme, artritis proliferativa, artritis psoriásica, enfermedad de Still, artritis vertebral, osteoartritis, artritis progresiva crónica, artritis deformante, poliartritis primaria crónica, artritis reactiva, artritis menopáusica, artritis por merma de estrógenos, y espondilitis anquilosante/espondilitis reumatoide), enfermedad reumática autoinmune distinta de AR. Implicación sistémica significativa secundaria a AR (incluyendo pero sin limitarse a vasculitis, fibrosis pulmonar o síndrome de Felty), síndrome de Sjögren, particularmente secundaria a tal síndrome, vasculitis cutánea limitada secundaria con AR, espondiloartropatía seronegativa, enfermedad de Lyme, enfermedad intestinal inflamatoria, escleroderma, 35 miopatía inflamatoria, enfermedad mista del tejido conjuntivo, cualquier síndrome que se solape, bursitis, tendinitis, osteomielitis, enfermedades infecciosas, incluyendo gripe, sarampión (rubeola), fiebre reumática, síndrome vírico de Epstein-Barr, hepatitis, paperas, rubeola (sarampión alemán), y varicela (viruela aviar), condromalacia patelar, colitis colagenosa, trastornos autoinmunes asociados con enfermedad del colágeno, inflamación articular, esfuerzo o sobreuso inusual tal como esguinces o distensiones, lesiones que incluyen fracturas, gota, especialmente la que se produce en el dedo gordo del pie, así como las producidas por trastornos neurológicos, trastornos hemofílicos (por ejemplo, artropatía hemofílica), trastornos musculares, trastornos progresivos, trastornos óseos, trastornos del cartílago, y trastornos vasculares. Para los fines del presente documento, las articulaciones son puntos de contactos entre elementos de un esqueleto (de un vertebrado tal como un animal) con las partes que las rodean y apoyan e incluye, pero no se limita a, por ejemplo, caderas, articulaciones entre las vértebras de la columna, articulaciones
45 entre la columna y la pelvis (articulación sacroilíaca), articulaciones en las que los tendones y ligamientos se anclan a los huesos, articulaciones entre las costillas y la columna, hombros, rodillas, pies, codos, manos, dedos, tobillos y dedos, pero especialmente las articulaciones de las manos y pies.
Un “sujeto” en el presente documento es un sujeto humano, incluyendo un paciente, elegible para el tratamiento que está experimentando o ha experimentado uno o más signos, síntomas, u otros indicadores de daño articular, ha sido diagnosticado de daño articular, si, por ejemplo, se acaba de diagnosticar o se diagnosticó previamente y ahora experimenta una recurrencia o recaída, o está en riesgo de desarrollar un daño articular, sin importar la causa. El sujeto puede haber sido tratado previamente con un anticuerpo CD20 o no haberse tratado. Un sujeto elegible para el tratamiento de daño articular puede identificarse opcionalmente como el que se ha explorado, como en la sangre,
55 para detectar niveles elevados de células CD20 infiltradas o se ha explorado utilizando un ensayo para detectar autoanticuerpos, en los que se ha evaluado la producción de autoanticuerpos cualitativamente, y preferentemente cuantitativamente. El sujeto puede ser que no haya recibido un segundo medicamento que se usó cuando el tratamiento empezó, es decir, el sujeto no se ha tratado previamente con, por ejemplo, un agente inmunosupresor tal como el metotrexato en la línea base (es decir, en el punto temporal antes de la administración de una primera dosis de anticuerpo CD20 en el método de tratamiento del presente documento, tal como el día de exploración del sujeto antes de que comenzara el tratamiento. Tales sujetos generalmente se consideran como candidatos al tratamiento con tal segundo medicamento.
El “tratamiento” de un sujeto en el presente documento se refiere tanto al tratamiento terapéutico o las medidas
65 preventivas o profilácticas. Aquellos que necesitan tratamiento incluye los que ya tienen daño articular así como en los que el daño articular o la progresión del daño articular se va a evitar. Además, el sujeto puede haber sido
diagnosticado de tener el daño articular o puede estar predispuesto o ser susceptible al daño articular, o puede tener un daño articular limitado, que es probable que progrese en ausencia de tratamiento. El tratamiento en el presente documento es satisfactorio si el daño articular se alivia o se ha curado, o la progresión del daño articular o estructural se cura o disminuye al compararse con antes de la administración. El tratamiento satisfactorio incluye
5 además evitar parcial o completamente el desarrollo del daño articular. Para los fines del presente documento, ralentizar o reducir el daño articular o la progresión del daño articular es lo mismo que detener, disminuir, o revertir el daño articular.
“Mejoría clínica” se refiere a la evitar que progrese el daño articular o cualquier mejoría en el daño articular como
10 resultado del tratamiento, como se determina por ensayos distintos a los radiográficos. Por tanto, una mejoría clínica puede, por ejemplo, determinarse valorando el número de articulaciones sensibles e inflamadas, el Índice de Evaluación de Gravedad de la Psoriasis, una evaluación clínica global del sujeto, evaluación de la tasa de sedimentación eritrocitaria, o la evaluación del nivel de la proteína C reactiva.
15 Para los fines del presente documento, un sujeto está en “remisión” si él/ella no tiene síntomas de daño articular activo, tal como el que se detecta por los métodos desvelados en el presente documento y no ha tenido progresión del daño articular como se evalúa en la línea basal o en cierto punto temporal durante el tratamiento. Los que no están en remisión incluyen, por ejemplo, los que experimentan un empeoramiento o progresión del daño articular. Tales sujetos experimentan un retorno de los síntomas, incluyendo el daño articular activo, y los que tienen
20 “recaídas” o tenían una “recurrencia”.
Un “síntoma” de daño articular es cualquier fenómeno mórbido o de alejamiento de lo normal en cuento a estructura, función, o sensación, que experimenta el sujeto y que es indicativo de daño articular, tal como los que se han señalado anteriormente, incluyendo las articulaciones sensibles o inflamadas.
25 La expresión “cantidad eficaz” se refiere a una cantidad del anticuerpo o el antagonista que es eficaz para el tratamiento del daño articular, incluyendo una cantidad que es eficaz para conseguir una reducción en el daño articular al compararla con la línea base antes de la administración de tal cantidad como se determina por el ensayo radiográfico. Una cantidad eficaz de otros medicamentos tales como medicamentos secundarios es una cantidad de
30 tal medicamento eficaz para tratar el daño articular u otros efectos indeseables, incluyendo los efectos secundarios o síntomas u otras afecciones que acompañan el daño articular, incluyendo una enfermedad o trastorno subyacente.
“La puntuación total modificada de Sharp” significa una puntuación obtenida por la evaluación de radiografías utilizando el método de acuerdo con Sharp, como se ha modificado en Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983). La
35 evaluación primaria será el cambio en la puntuación total Sharp-Genant de la exploración. La puntuación Sharp-Genant combina una puntuación de erosión y una puntuación de estrechamiento del espacio articular de ambas manos y pies. El daño articular se mide en este ensayo de puntuación por un cambio medio menor que la puntuación en la línea base (cuando se explora o ensaya el paciente antes de la primera administración del antagonista CD20 de la presente invención).
40 Como se utiliza en el presente documento, “artritis reumatoide” se refiere a un estado de enfermedad reconocido según los criterios revisados de la Asociación Americana Reumatoide en 2000 para la clasificación de artritis reumatoide, o cualquiera de los criterios similares. Los indicadores fisiológicos de AR incluyen, inflamación articular simétrica que es característica aunque no invariable en artritis reumatoide. Es fácilmente detectable la hinchazón
45 fusiforme de las articulaciones interfalangianas proximales (PIP) de las manos así como que están comúnmente afectadas las articulaciones metacarpofalangianas (MCP), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalangianas (MTP). El dolor y la motilidad pasiva es el ensayo más sensible de inflamación articular, y la inflamación y la deformación estructural limita a menudo el intervalo de movilidad de la articulación afectada. Los cambios típicos visibles incluyen la desviación cubital de los dedos en las articulaciones MCP, hiperextensión o hiperflexión de las
50 articulaciones MCP y PIP, contracturas en flexión de los codos, y subluxación de los huesos carpianos y dedos de los pies. El sujeto con artritis reumatoide puede ser resistente a los DMARD, en los que los DMARD no son eficaces
o totalmente eficaces para tratar los síntomas, Además, los candidatos para la terapia de acuerdo con la presente invención incluyen los que an experimentado una respuesta inadecuada a un tratamiento previo o actual con inhibidores del TNF tales como el etanercept, infliximab y/o adalimumab debido a toxicidad o eficacia inadecuada
55 (por ejemplo, etanercept durante 3 meses a 25 mg dos veces por semana o al menos 4 infusiones de infliximab a 3 mg/kg). Un paciente con “artritis reumatoide activa” significa un paciente con síntomas activos y no latentes de artritis reumatoide. Los sujetos con “artritis reumatoide activa temprana” son los sujetos con artritis reumatoide diagnosticado al menos 8 semana y no más de cuatro años, según los criterios revisados por ACR en 1998 para la clasificación de AR.
60 La artritis psoriásica (PsA) es una enfermedad articular inflamatoria que se caracteriza por resorción ósea extensa. También se desvela en el presente documento, las muestras de sangre de pacientes de PsA, particularmente los que tienen erosiones óseas en radiografías planas, que muestran un aumento marcado en los precursores osteoclásticos (OCP) al compararse con los controles sanos.
“Exposición a anticuerpos” se refiere al contacto o exposición al anticuerpo del presente documento en una o más dosis administradas en un periodo de tiempo de aproximadamente 1 día a aproximadamente 5 semanas. Las dosis se pueden dar de una vez o en intervalos de tiempo fijos o irregulares durante este periodo de exposición, tal como, por ejemplo, una dosis semanalmente durante cuatro semanas o dos dosis separadas por un intervalo de tiempo de
5 aproximadamente 13-17 días. Las exposición al anticuerpo inicial y posterior se separan en el tiempo una de la otra como se ha descrito detalladamente en el presente documento.
Una exposición que no se administra o proporciona hasta un cierto tiempo “desde la exposición inicial” o desde cualquier exposición anterior significa que el tiempo de la segunda o posterior exposición se mide desde el cualquier tiempo en que se administraron las dosis de la exposición anterior, si en esta exposición se administró más de una dosis. Por ejemplo, cuando se administran dos dosis en una exposición inicial, la segunda exposición no se da hasta al menos aproximadamente 16-54 semanas medidas desde el momento en que se administró la primera o la segunda dosis en esa exposición anterior. De manera similar, cuando se administran tres dosis, la segunda exposición se puede medir desde el tiempo de la primera, segunda o tercera dosis de la exposición anterior.
15 Preferentemente, “desde la exposición inicial” o desde cualquier exposición anterior se mide desde el tiempo de la primera dosis.
La expresión “agente inmunosupresor” como se utiliza en el presente documento para terapia conjunta se refiere a sustancias que actúan para suprimir u ocultar el sistema inmunitario del mamífero de que se trata en el presente documento. Esto incluiría sustancias que suprimen la producción de citoquinas, que regulan negativamente o suprimen la expresión de autoantígenos, u ocultan los antígenos MHC. Ejemplos de tales agentes utilizan las pirimidinas 2-amino-6-aril-5-sustituidas (véase la Patente de EE. UU. Nº 4.665.077); fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID); ganciclovir, tacrolimus, glucocorticoides tales como el cortisol o aldosterona, agentes antiinflamatorios tales como un inhibidor de la ciclooxigenasa, un inhibidor de la 5-lipooxigenasa, o un antagonista 25 del receptor leucotrieno,; antagonistas de purina tal como azatioprina o micofenolato de mofetilo (MMF); agentes alquilantes tales como la ciclofosfamida; bromocriptina; danazol; dapsona; glutaraldehído (que oculta los antígenos MHC, como se describe en la Pat. de EE. UU. Nº 4.120.649); anticuerpos anti-idiotípicos para antígenos MHC y fragmentos de MHC; ciclosporina A; esteroides tales como los corticosteroides o glucocorticoides o análogos de glucocorticoides, por ejemplo, prednisona, metilprednisolona, incluyendo succinato sódico de metilprednisolona SOLU-MEDROL®, y dexametasona; inhibidores de la dihidrofolato reductasa tales como el metotrexato (oral o subcutánea); agentes anti-malaria tales como cloroquina e hidroxicloroquina; sulfasalazina; leflunomida; antagonistas de citoquinas tales como anticuerpos citoquina o anticuerpos del receptor de citoquina incluyendo anticuerpos anti-interferón alfa, beta, o gama, anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (infliximab (REMICADE®) o adalimumab), inmunoadhesina anti-TNF-alfa (etanercept), anticuerpos anti-TNF-beta, anticuerpos 35 anti-interleucina 2 (IL-2) y anticuerpos anti-receptor de IL-2, y anticuerpos y antagonistas anti-receptor de la interleucina-6 (IL-6); anticuerpos anti-LFA-1, incluyendo anticuerpos anti-CD11a y anti-CD18; anticuerpos anti-L3T4; globulinas anti-linfocitos heterólogas; anticuerpos pan-T, preferentemente anti-CD3 o anticuerpos anti-CD4/CD4a; péptidos solubles que contienen el dominio de unión LFA-3 (documento WO 90/08187 publicado el 26/07/90); estreptoquinasa; factor de transformación del crecimiento beta (TGF-beta); estreptodornasa; ARN o ADN del huésped; FK506; RS-61443; clorambucilo; desoxispergualina; rapamicina, receptor de célula T (Cohen y col., Pat. de EE. UU. Nº 5.114.721); fragmentos del receptor de células T (Offner y col., Science, 251: 430-432 (1991); documento WO 90/11294; Ianeway, Nature, 341: 482 (1989); y documento WO 91/01133); antagonistas de BAFF tal como anticuerpos BAFF y anticuerpos BR3 y antagonistas zTNF4 (para revisarlos, véase Mackay y Mackay, Trends Immunol., 23:113-5 (2002)); agentes biológicos que interfieren las señales de las células T auxiliares, tales como el
45 receptor anti-CD40 o el ligando anti-CD40 (CD154), incluyendo anticuerpos bloqueantes para CD40-ligando CD40 (por ejemplo, Durie y col., Science, 261: 1328-30 (1993); Mohan y col., J. Immunol., 154: 1470-80 (1995)) y CTLA4-Ig (Finck y col., Science, 265: 1225-7 (1994)); y anticuerpos del receptor de células T (EP 340.109) tal como T10B9. Algunos de los agentes inmunosupresores del presente documento son también DMARD como el metotrexato. Ejemplos de agentes inmunosupresores preferidos del presente documento incluyen ciclofosfamida, clorambucilo, azatioprina, leflunomida, MMF, o metotrexato.
El término “citoquina” es un término genérico para las proteínas liberadas por una población de células que actúan en otra célula como mediadores intercelulares. Ejemplos de tales citoquinas son las linfoquinas, monoquinas; interleucinas (IL) tales como IL-1, IL-1α, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-11, IL-12, IL-15, incluyendo el 55 PROLEUKIN® rIL-2; un factor de necrosis tumoral tal como el TNF-α o TNF-β; y otros factores polipeptídicos que incluyen LIF y el ligando kit (KL). Como se utiliza en el presente documento, el término citoquina incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo celular recombinante y los equivalentes biológicamente activos de las citoquinas de secuencia nativa, incluyendo las entidades de molécula pequeña producidas sintéticamente y los derivados farmacéuticamente aceptables y las sales de los mismos. Un “antagonista de citoquinas” es una molécula que inhibe
o antagoniza tales citoquinas por cualquier mecanismo, incluyendo, por ejemplo, anticuerpo contra la citoquina, anticuerpos contra el receptor de citoquina, y las inmunoadhesinas.
El término “hormona” se refiere a hormonas polipeptídicas, que se segregan generalmente por órganos glandulares con conductos. Entre las hormonas se incluyen, por ejemplo, la hormona de crecimiento tal como la hormona de 65 crecimiento humana, N-metionil hormona de crecimiento humana, y hormona de crecimiento bovina; hormona paratiroidea; tiroxina; insulina; proinsulina; relaxina; estradiol; terapia de reposición de hormonas; andrógenos tales
como calusterona, propionato de dromostanolona; epitiostanol, mepitiostano, o testolactona; prorrelaxina; hormonas glucoproteicas tales como la hormona foliculoestimulante (FSH), hormona tiroideo estimulante (TSH), y hormona luteinizante (LH); prolactina, lactógeno placentario, péptido asociado a gonadotropinas del ratón, hormona liberadora de gonadotropinas; inhibina; activina; sustancia de inhibición muleriana; y trombopoyetina. Como se utiliza en el
5 presente documento, el término hormona incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivos celulares recombinantes y equivalentes biológicamente activos de la hormona de secuencia nativa, incluyendo las entidades de molécula pequeña producidas sintéticamente y derivados farmacéuticamente aceptables y las sales de las mismas.
La expresión “factor de crecimiento” se refiere a proteínas que promueven el crecimiento, e incluyen, por ejemplo, factor de crecimiento hepático; factor de crecimiento de fibroblasto; factor de crecimiento endotelial vascular; factores de crecimiento nervioso tales como el NGF-β; factor de crecimiento derivado de plaquetas; factores de transformación del crecimiento (TGF) tal como TGF-α y TGF-β; factor de crecimiento tipo insulina – I y II; eritropoyetina (EPO); factores osteoinductivos; interferones tales como interferón-α,-β,y-γ; y factores estimulantes
15 de colonia (CSF) tales como CSF de macrófagos (M-CSF); CSF de granulocitos-macrófagos (GM-CSF). Como se utiliza en el presente documento, la expresión factor de crecimiento incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivos celulares recombinantes y equivalentes biológicamente activos del factor de crecimiento de secuencia nativa, incluyendo las entidades de molécula pequeña producidas sintéticamente y derivados farmacéuticamente aceptables y las sales de las mismas.
El término “integrina” se refiere a un receptor proteico que permite a las células tanto unirse como responder a la matriz extracelular y está implicado en varias funciones celulares tales como la curación de heridas, diferenciación celular, alberque de células tumorales y apoptosis. Forman parte de una gran familia de receptores de adhesión celular que están implicados en las interacciones célula-matriz extracelular y célula-célula. Las integrinas funcionales
25 consisten en dos subunidades de glucoproteína transmembranaria, llamadas alfa y beta que no están unidas covalentemente. Todas las subunidades alfa comparten algo de homología unas con otras, como pasa con las subunidades beta. Los receptores siempre contienen una cadena alfa y una cadena beta. Los ejemplos incluyen Alfa6beta1, Alfa3beta1, Alfa7beta1, LFA-1, etc. Como se utiliza en el presente documento, el término “integrina” incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivos celulares recombinantes y equivalentes biológicamente activos de integrina de secuencia nativa, incluyendo las entidades de molécula pequeña producidas sintéticamente y derivados farmacéuticamente aceptables y las sales de las mismas.
Para los fines del presente documento, “factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)” se refiere a una molécula de TNF-alfa que comprende la secuencia de aminoácidos que se describe en Pennica y col., Nature, 312:721 (1984) o
35 Aggarwal y col., JBC, 260:2345 (1985). Un “inhibidor del TNF-alfa” en el presente documento es un agente que inhibe, hasta cierto punto, una función biológica del TNF-alfa, generalmente por medio de la unión al TNF-alfa y neutralizando su actividad. Ejemplos de inhibidores del TNF que se contemplan específicamente en el presente documento son el etanercept (ENBREL®), infliximab (REMICADE®), y adalimumab (HUMIRA™).
Ejemplos de “fármacos reumáticos modificadores de la enfermedad” o “DMARD” incluyen la hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, etanercept, infliximab (más metotrexato oral y subcutáneo), azatioprina, Dpenicilamina, sales de oro (orales), sales de oro (intramusculares), minociclina, ciclosporinas incluyendo ciclosporina A y ciclosporina tópica, proteína A estafilocócica (Goodyear y Silverman, J. Exp. Med., 197, (9), p1125-39 (2003)), incluyendo las sales y derivados de los mismos, etc. Un DMARD preferido es el metotrexato.
45 Los ejemplos de “fármacos antiinflamatorios no esteroides” o “AINES” incluyen la aspirina, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, flurbiprofeno, naproxeno, indometacina, sulindac, tolmetin, fenilbutazona, diclofenaco, ketoprofeno, benorilato, ácido mefenámico, metotrexato, fenbufeno, azapropazona; inhibidores de la COX-2 tales como el celecoxib (CELEBREX®; 4-(5-(4-metifenil)-3-(trifluorometil)-1H-pirazol-1-yl) benzensulfonamida, valdecoxib (BEXTRA®), meloxicam (MOBIC®), GR 253035 (Glaxo Wellcome); y MK966 (Merck Sharp & Dohme), incluyendo las sales y los derivados de los mismos, etc. Preferentemente, son la aspirina, naproxeno, ibuprofeno, indometacina,
o tolmetin.
Ejemplos de “antagonistas o anticuerpos integrina” en el presente documento se incluyen un anticuerpo LFA-1, tal
55 como efalizumab (RAPTIVA®) disponible comercialmente en Genentech, o un anticuerpo integrina alfa 4 tal como el natalizumab (ANTEGREN®) disponible en Biogen, o derivados de la fenilalanina diazacíclica (documento WO 2003/89410), derivados de la fenilalanina (documentos WO 2003/70709, WO 2002/28830, WO 2002/16329 y WO 2003/53926), derivados del ácido fenilpropiónico (documento WO 2003/10135), derivados de enamina (documento WO 2001/79173), derivados del ácido propanoico (documento WO 2000/37444), derivados del ácido alkanoico (documento WO 2000/32575), derivados fenil sustituidos (Pat. de EE. UU. Nos 6.677.339 y 6.348.463), derivados amina aromáticos (Patente de EE. UU. Nº 6.369.229), dominio de polipéptidos desintegrina ADAM (documento US2002/0042368), anticuerpos contra la integrina alfavbeta3 (documento EP 633945), derivados de aminoácidos bicíclicos puenteados aza (WO 2002/02556), etc.
65 “Corticosteroide” se refiere a cualquiera de varias sustancias sintéticas o de origen natural que la estructura química general de los esteroides que imitan o aumentan los efectos de los corticosteroides de origen natural. Ejemplos de
corticosteroides sintéticos incluyen la prednisona, prednisolona (incluyendo metilprednisolona, tal como succinato sódico de prednisolona SOLU-MEDROL®), dexametasona, dexametasona triamcinolona, hidrocortisona, y betametasona. Los corticosteroides preferidos en el presente documento son prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona, o dexametasona.
5 Las expresiones “BAFF”, “polipéptido BAFF”, “TALL-1” o “polipéptido TALL-1” y “BLyS” cuando se utilizan en el presente documento engloban “secuencias nativas del polipéptido BAFF” y “variantes BAFF”. “BAFF” es una designación dada a los polipéptidos que tienen una de las secuencias de aminoácidos que se muestran a continuación:
Secuencia de BAFF humana (SEC ID Nº 16):
1 MDDSTEREQSRLTSCLKKREEMKLKECVSE.PRKESPSVRSSKDGKLLAATLLLALLSCC
61 LTVVSFYQVAALQGDLASLRAELQGHHAEKLPAGAGAPKAGLEEAPAVTAGLKIFEPPAP
15 121 GEGNSSQNSRNKRAVQGPEETVTQDCLQLIADSETPTIQKGSYTFVPWLLSFKRGSALEE 181 KENKILVKETGWFIYGQVLYTDKTYAMGHLIQRKKVHVFGDELSLVTLFRCIQNMPETL 241 PNNSCYSAGIAKLEEGDELQLAIPRENAQISLDGDVTFFGALKLL
Secuencia de BAFF murina (SEC ID Nº 17):
1 MDESAKTLPPPCLCFCSEKGEDMKVGYDPITPQKEEGAWFGICRDGRLLAATLLLALLSS 61 SFTAMSLYQLAALQADLMNLRMELQSYRGSATPAAAGAPELTAGVKLLTPAAPRPHNSSR 121 GHRNRRAFQGPEETEQDVDLSAPPAPCLPGCPRHSQHDDNGMNLRNIIQDCLQLIADSDTP 181 TIRKGTYTFVPWLLSFKRGNALEEKENKIVVRQTGYFFIYSQVLYTDPIFAMGHVIQRKK
25 241 VHVFGDELSLVTLFRCIQNMPKTLPNNSCYSAGIARLEEGDEIQLAIPRENAQISRNGDD 301 TFFGALKLL
y homólogos y fragmentos y variantes de las mismas que tengan la actividad biológica del BAFF nativo. Una actividad biológica de BAFF se puede seleccionar de entre el grupo que consiste en la promoción de la supervivencia de células B, promoción de la maduración de células B y unión a BR3. Las variantes de BAFF preferentemente tendrán al menos un 80 % o cualquier número entero hasta el 100 % incluyendo más preferentemente, al menos el 90 %, e incluso más preferentemente el 95 % de identidad de secuencia de aminoácidos con una secuencia nativa de un polipéptido BAFF.
35 Un polipéptido BAFF de “secuencia nativa” comprende un polipéptido que tiene la misma secuencia de aminoácidos que el correspondiente BAFF derivado de la naturaleza. Por ejemplo, el BAFF existe en una forma soluble después de la escisión de la superficie celular por las proteasas tipo furina. Tales polipéptidos BAFF de secuencia nativa se pueden aislar en la naturaleza o pueden producirse por medios recombinantes y/o sintéticos.
La expresión “polipéptido BAFF de secuencia nativa” o “BAFF nativo” engloba específicamente formas truncadas de origen natural o formas segregadas (por ejemplo, una secuencia del dominio extracelular), las formas variantes de origen natural (por ejemplo formas cortadas y empalmadas alternativamente), y variantes alélicas de origen natural del polipéptido. El término “BAFF” incluye los polipéptidos que se describen en Shu y col., J. Leukocyte Biol., 65:680 (1999); número de registro GenBank AF136293; documento WO 1998/18921 publicado el 7 de mayo,1998;
45 documento EP 869,180 publicado el 7 de octubre,1998; documento WO 1998/27114 publicado el 25 de junio, 1998; documento WO 1999/12964 publicado el 18 de marzo, 1999; documento WO 1999/33980 publicado el 8 de julio, 1999; Moore y col., Science, 285:260-263 (1999); Schneider y col., J. Exp. Med., 189:1747-1756 (1999) y Mukhopadhyay y col., J. Biol. Chem., 274:15978-15981 (1999).
La expresión “antagonistas BAFF” como se utiliza en el presente documento se utiliza en al más amplio sentido, e incluye cualquier molécula que (1) se une al polipéptido BAFF de secuencia nativa o se une a la secuencia nativa de BR3 para bloquear parcial o totalmente la interacción de BR3 con el polipéptido BAFF, y (2) bloquea parcial o totalmente, inhibe, o neutraliza la actividad del BAFF de secuencia nativa. En una realización preferida el receptor BAFF que se bloquea es el receptor BR3. La actividad del BAFF nativo promueve, entre otras cosas, la
55 supervivencia de la célula B y/o la maduración de la célula B. En una realización, la inhibición, bloqueo o neutralización de la actividad BAFF da como resultado la reducción del número de células B. Un antagonista BAFF de acuerdo con la presente invención bloquea parcial o totalmente, inhibe, o neutraliza una o más actividades biológicas de un polipéptido BAFF, in vitro y/o in vivo. En una realización, un BAFF biológicamente activo potencia cada una o una combinación de los siguientes acontecimientos in vitro y/o in vivo: un aumento de la supervivencia de células B, un aumento del nivel de IgG y/o IgM, un aumento del número de células plasmáticas, y el proceso de NF-κb2/100 a p52 NF-κb en células B esplénicas (por ejemplo, Batten y col., J. Exp. Med. 192:1453-1465 (2000); Moore y col., Science 285:260-263 (1999); Kayagaki y col. Immunity 17:515-524 (2002)).
Como se ha mencionado anteriormente, un antagonista BAFF puede funcionar de manera directa o indirecta para
65 bloquear parcial o totalmente, inhibir o neutralizar la señalización BAFF, in vitro e in vivo. Por ejemplo, el antagonista BAFF se puede unir directamente a BAFF. Por ejemplo, se contemplan los anticuerpos BAFF que se unen a una
región de BAFF humano que comprende los restos 162-275 y/o un resto en las cercanías de un resto seleccionado de entre el grupo que consiste en 162, 163, 206, 211, 231, 233, 264 y 265 del BAFF humano tal que el anticuerpo impide estéricamente la unión de BAFF a BR3, en el que tales números de resto se refiere a la SEC ID Nº 16. En otro ejemplo, un enlazador directo es un polipéptido que comprende cualquier parte de un receptor BAFF que se une
5 al BAFF tal como un dominio extracelular de un receptor BAFF, o fragmentos y variantes de los mismos que se unen al BAFF nativo. En otro ejemplo, los antagonistas BAFFF incluyen los polipéptidos que tienen una secuencia de polipéptido que comprenden la secuencia de Fórmula I: X1-C-X3-D-X5-L-X7-X8-X9-X10-X11-X12-C-X14-X15-X16-X17 (Fórmula I) (SEC ID Nº 18) en donde X1, X3, X5, X7, X8, X9, X10, X11, X12, X14, X15 y X17 son cualquier aminoácido excepto cisteína; y donde X16 es un aminoácido seleccionado de entre el grupo que consiste en L, F, I y V; y donde el polipéptido no comprende una cisteína entre los siete restos del extremo N a la cisteína C más cercana al extremo N y del extremo C hasta la cisteína C más cercana al extremo C de la Fórmula I.
En una realización, un polipéptido que comprende la secuencia de Fórmula II tiene un enlace disulfuro entre las dos C unidas por enlaces disulfuro; X5LX7X8 que forma la conformación de una estructura de giro beta tipo I con el centro 15 del giro entre L y X7; y tiene un valor positivo del ángulo dihédrico phi de X8. En una realización, X10 se selecciona de entre el grupo que consiste en W, F, V, L, I, Y, M y un aminoácido no polar. En otra realización, X10 es W. En otra realización, X3 es un aminoácido seleccionado de entre el grupo que consiste en M, V, L, I, Y, F, W y un aminoácido no polar. En otra realización, X5 se selecciona de entre el grupo que consiste en V, L, P, S, I, A y R. En otra realización, X7 se selecciona de entre el grupo que consiste en V, Y, I y L. En otra realización, X8 se selecciona de entre el grupo que consiste en R, K, G, N, H, y un D-aminoácido. En otra realización, X9 se selecciona de entre el grupo que consiste en H, K, A, Rand Q. En otra realización, X11 es I o V. En otra realización, X12 se selecciona de entre el grupo que consiste en P, A, D, E y S. En otra realización, X16 es L. En una realización específica, la secuencia de Fórmula I es una secuencia seleccionada de entre el grupo que consiste en ECFDLLVRAWVPCSVLK (SEC ID Nº 19), ECFDLLVRHWVPCGLLR (SEC ID Nº 20), ECFDLLVRRWVPCEMLG (SEC ID Nº 21),
25 ECFDLLVRSWVPCHMLR (SEC ID Nº 22), ECFDLLVRHWVACGLLR (SEC ID Nº 23), y QCFDRLNAWVPCSVLK (SEC ID Nº 24). En una realización preferida, el antagonista BAFF comprende una cualquiera de las secuencias de aminoácidos seleccionadas de entre el grupo que consiste en la SEC ID Nº 19, 20, 21, 22, y 23.
En otro ejemplo más, los antagonistas BAFF incluyen los polipéptidos que tienen una secuencia de un polipéptido que comprenden la secuencia de Fórmula II: X1-C-X3-D-X5-L-V-X8-X9-W-V-P-C-X14-X15-L-X17 (Formula II) (SEC ID Nº 25) en donde X1, X3, X5, X8, X9, X14, X15 y X17 son cualquier aminoácido excepto cisteína; y donde el polipéptido no comprende una cisteína en los siete restos aminoácidos del extremo N hasta la cisteína C más cercana al extremo N y el extremo C hasta la cisteína C más cercana al extremo C de la Fórmula II.
35 En una realización, un polipéptido que comprende la secuencia de Fórmula II tiene un enlace disulfuro entre las dos C y tiene la conformación X5LX7X8 formando una estructura con giro beta tipo I con el centro del giro entre L y X7; y tiene un valor positivo en el ángulo dihédrico phi de X8. En otra realización de la Fórmula II, X3 es un aminoácido seleccionado de entre el grupo que consiste en M, A, V, L, I, Y, F, W y un aminoácido no polar. En otra realización de la Fórmula II, X5 se selecciona de entre el grupo que consiste en V, L, P, S, I, A y R. En otra realización de la Fórmula II, X8 se selecciona de entre el grupo que consiste en R, K, G, N, H y D-aminoácido. En otra realización de la Fórmula II, X9 se selecciona de entre el grupo que consiste en H, K, A, R y Q.
En una realización más, el receptor BAFF del que se deriva el dominio extracelular o el fragmento de unión con BAFF o variante de unión BAFF del mismo es TACI, BR3 o BCMA. De manera alternativa, el antagonista BAFF se
45 puede unir a un dominio extracelular de una secuencia nativa BR3 en su región de unión de BAFF para bloquear parcial o completamente, inhibe o neutraliza la unión del BAFF a BR3 in vitro, in situ, o in vivo. Por ejemplo, tal antagonista indirecto es un anticuerpo anti-BR3 que se une en una región de BR3 que comprende los restos 23-38 del BR3 humano como se ha definido posteriormente (SEC ID Nº 26) o en una región vecina de los restos tal que la unión del BR3 humano a BAFF está impedida estéricamente.
En algunas realizaciones, un antagonista BAFF de acuerdo con la presente invención incluye anticuerpos BAFF e inmunoadhesinas que comprenden un dominio extracelul.ar de un receptor BAFF, o fragmentos y variantes de los mismos que se unen al BAFF nativo. En una realización más, el receptor BAFF del que se deriva el dominio extracelular o el fragmento unión VAFF o la variante de unión BAFF del mismo es TACI, BR3 o BCMA. En otra
55 realización más, la inmunoadhesina comprende una secuencia de la Fórmula I o Fórmula II como se exponen anteriormente, incluyendo una secuencia de aminoácidos seleccionado de cualquiera del grupo que consiste en las SEC ID Nos 19, 20, 21, 22, 23, y 24.
De acuerdo con una realización, el antagonista BAFF se une a un polipéptido BAFF o a un polipéptido BR3 con una afinidad de unión de 100 nM o menos. De acuerdo con tora realización, el antagonista BAFF se une a un polipéptido BAFF o el polipéptido BR3 con una afinidad de unión de 10 nM o menos. De acuerdo con otra realización más, el antagonista BAFF se une a un polipéptido BAFF o a un polipéptido BR3 con una afinidad de unión de 1 nM o menos.
Las expresiones “BR3”, “polipéptido BR3” o “receptor BR3” cuando se utilizan en el presente documento engloban
65 “polipéptidos BR3 de secuencia nativa” y “variantes BR3” (que se definen después en el presente documento). “BR3” es una designación que se da a los polipéptidos que comprenden las siguientes secuencias de aminoácidos y
homologas de las mismas, y variantes o fragmentos de las mismas que se unen al BAFF nativo: Secuencia de BR3 humano (SEC ID Nº 26):
1 MRRGPRSLRGRDAPAPTPCVPAECFDLLVRHCVACGLLRTPRPKPAGASSPAPRTALQPQ
5 61 ESVGAGAGEAALPLPGLLFGAPALLGLALVLALVLVGLVSWRRRQRRLRGASSAEAPDGD 121 KDAPEPLDKVIILSPGISDATAPAWPPPGEDPGTTPPGHSVPVPATELGSTELVTTKTAG 181 PEQQ.
Los polipéptidos BR3 de la invención se pueden aislar de varias fuentes, tales como a partir de tipos de tejido humano o a partir de otra fuente, o prepararse por métodos recombinantes y/o sintéticos. El término BR3 incluye los péptidos BR3 descritos en los documentos 2002/24909 y WO 2003/14294.
Un polipéptido BR3 de “secuencia nativa” o “BR3 nativo” comprende un polipéptido que tiene la misma secuencia de aminoácidos que el correspondiente polipéptido BR3 derivado de la naturaleza. Tales polipéptidos BR3 de
15 secuencia nativa se pueden aislar de la naturaleza o se pueden producir por medios recombinantes y/o sintéticos. La expresión “polipéptido BR3 de secuencia nativa” engloba específicamente formas de origen natural truncadas, solubles o segregadas (por ejemplo, una secuencia de dominio extracelular), formas variantes de origen natural (por ejemplo formas cortadas empalmadas de manera alternativa) y variantes alélicas de origen natural del polipéptido. Los polipéptidos BR3 de la invención incluyen el polipéptido BR3 que comprende o consiste en la secuencia contigua de los restos de aminoácidos 1 a 184 de un BR3 humano (SEC ID Nº 26).
Un “dominio extracelular” BR3 o “ECD” se refiere a una forma del polipéptido BR3 que está esencialmente libre de dominios transmembranarios y citoplasmáticos. Las formas ECD de BR3 incluyen una polipéptido que comprende cualquiera de las secuencias de aminoácidos seleccionadas de entre el grupo que consiste en los aminoácidos 1-77,
25 2-62, 2-71, 1-61, 7-71, 23-38 y 2-63 de BR3 humano. La invención contempla los antagonistas BAFF que son polipéptidos que comprenden cualquiera de las formas ECD mencionadas anteriormente del BR3 humano y las variantes y fragmentos de las mismas que se unen al BAFF nativo.
El mino-BR3 es una región central de 26 restos del dominio de unión al BAFF de BR3, es decir, la secuencia de aminoácidos: TPCVPAECFD LLVRHCVACG LLRTPR (SEC ID Nº 27)
“Variante BR3” significa un polipéptido BR3 que tiene al menos aproximadamente el 80 % de identidad de secuencia de aminoácidos con la secuencia de aminoácidos de una secuencia nativa, un BR3 de longitud completa o BR3 ECD y se une al polipéptido BAFF de secuencia nativa. Opcionalmente, la variante BR3 incluye un dominio simple rico en 35 cisteína. Tales polipéptidos variantes de BR3 incluyen, por ejemplo, polipéptidos BR3 en los que se han añadido o eliminado uno o más restos de aminoácido, en el extremo N o el extremo C, así como en uno o más dominios internos, de la secuencia de aminoácidos de longitud completa. Los fragmentos del BR3 ECD que se unen al polipéptido BAFF de secuencia nativa también se contemplan. De acuerdo con una realización, un polipéptido variante BR3 tendrá al menos aproximadamente un 80 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 81 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 82 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 83 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 84 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 85 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 86 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 87 % de identidad de secuencia de 45 aminoácidos, al menos aproximadamente un 88 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 89 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 90 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 91 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 92 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 93 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 94 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 95 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 96 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 97 % de identidad de secuencia de aminoácidos, al menos aproximadamente un 98 % de identidad de secuencia de aminoácidos, o al menos aproximadamente un 99 % de identidad de secuencia de aminoácidos, con un polipéptido BR3 humano o un fragmento especificado del mismo (por ejemplo, ECD). Los
55 polipéptidos variantes BR3 no engloban la secuencia nativa del polipéptido BR3. De acuerdo con otra realización, los polipéptidos variantes BR3 tienen al menos aproximadamente 10 aminoácidos de longitud, al menos aproximadamente 20 aminoácidos de longitud, al menos aproximadamente 30 aminoácidos de longitud, al menos aproximadamente 40 aminoácidos de longitud, al menos aproximadamente 50 aminoácidos de longitud, al menos aproximadamente 60 aminoácidos de longitud, o al menos aproximadamente 70 aminoácidos de longitud.
En una realización preferida, los antagonistas BAFF del presente documento son inmunoadhesinas que comprenden una parte de BR3, TACI o BCMA que se unen a BAFF, o variantes de los mismos que se unen a BAFF. En otras realizaciones, el antagonista BAFF es un anticuerpo BAFF. Un “anticuerpo BAFF” es un anticuerpo que se une a BAFF, y preferentemente se une a BAFF en una región de BAFF humano que comprende los restos 162-275 de la 65 secuencia de BAFF humano desvelada en el presente documento bajo la definición de “BAFF” (SEC ID Nº 16), En otra realización, el antagonista BAFF es un anticuerpo BR3. Un “anticuerpo BR3” es un anticuerpo que se une a
BR3, y es preferentemente el que se une al BR3 en una región del BR3 humano que comprende los restos 23-38 de la secuencia de BR3 humano desvelada en el presente documento bajo la definición “BR3” (SEC ID Nº 26), En general, las posiciones de aminoácidos del BAFF humano y BR3 humano a los que se refiere el presente documento
Nos
están de acuerdo con la secuencia numérica bajo BAFF humano y BR3 humano, SEC ID 16 y 26, respectivamente, desvelado en el presente documento bajo las definiciones “BAFF” y “BR3”.
Otros ejemplos de polipéptidos de unión al BAFF o anticuerpos BAFF se pueden encontrar en el documento WO 2002/092620, el documento WO 2003/014294, Gordon y col., Biochemistry 42(20):5977-5983 (2003), Kelley y col., J. Biol. Chem. 279 (16):16727-16735 (2004), los documentos WO 1998/18921, WO 2001/12812, WO 2000/68378 y WO 2000/40716.
Se utiliza “prospecto” para referirse a las instrucciones para el cliente que se incluyen en los envases comerciales de productos terapéuticos, que contiene información acerca de las indicaciones, uso, dosificación, administración, contraindicaciones, otros productos terapéuticos que se van a combinar con el producto envasado, y/o advertencias con respecto al uso de tales productos terapéuticos, etc.
Un “medicamento” es un fármaco activo para tratar el daño articular o sus síntomas o efectos secundarios.
II. Terapia
Se desvela en el presente documento un método de tratamiento del daño articular en un sujeto tal como un paciente que comprende la administración de un antagonista, preferentemente un anticuerpo, que se une a un marcador de superficie de células B (más preferentemente un anticuerpo CD20) al sujeto y evaluando radiográficamente por rayos x si el sujeto presenta una reducción del daño articular con el tratamiento.
También se desvela un método para el tratamiento del daño articular en un sujeto que comprende la administración de un antagonista que se une a un marcador de superficie de célula B al sujeto y dando al sujeto, al menos aproximadamente un mes tras la administración, un ensayo radiográfico que mide una reducción en el daño articular al compararse con la línea basal antes de la administración, en el que la cantidad de antagonista administrado es eficaz para conseguir una reducción en el daño articular, indicando que el sujeto se ha tratado satisfactoriamente para el daño articular.
También se desvela un método para tratar el daño articular en un sujeto que comprende la administración de un anticuerpo que se une al marcador de superficie de célula B al sujeto y dando el sujeto, al menos aproximadamente un mes después de la administración, un ensayo radiográfico que mide una reducción en el daño articular al compararse con la línea base antes de la administración, en donde la cantidad de anticuerpo administrada es eficaz para conseguir una reducción en el daño articular, indicando que el sujeto se ha tratado satisfactoriamente del daño articular.
Además se desvela un método para el tratamiento del daño articular en un sujeto que comprende la administración de un anticuerpo CD20 a un sujeto y dando el sujeto, al menos aproximadamente u mes después de la administración, un ensayo radiográfico que mide una reducción en el daño articular al compararse con la línea base antes de la administración, en el que la cantidad de anticuerpo CD20 que se administra es eficaz para conseguir una reducción del daño articular, indicando que el sujeto se ha tratado satisfactoriamente para el daño articular.
El ensayo radiográfico tras la administración del antagonista el anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 se realiza al menos aproximadamente dos meses, más preferentemente aproximadamente 10 semanas, aún más preferentemente al menos aproximadamente tres meses, más preferentemente al menos 24 semanas, o al menos aproximadamente seis meses, y más preferentemente al menos aproximadamente 52 semanas tras la administración del antagonista o el anticuerpo. En otra realización preferida, el ensayo mide una puntuación total modificada de Sharp.
El sujeto se puede re-tratar en que el método comprende además la administración al sujeto de un antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD30 en una cantidad eficaz para conseguir una reducción continua o mantenida del daño articular al compararse con el efecto de una administración anterior del antagonista o el anticuerpo tal como el anticuerpo CD20. Por lo tanto, puede administrarse al sujeto una segunda dosificación del antagonista o el anticuerpo y se evalúa por ensayo radiográfico al menos un mes (y preferentemente más de aproximadamente dos meses, más preferentemente aproximadamente 24 semanas o aproximadamente 6 meses) tras tal segunda dosificación para determinar si la segunda dosificación es eficaz (es decir, se administra una cantidad eficaz del antagonista o anticuerpo) para mantener los efectos de la primera dosificación o mejorar la reducción del daño articular al compararse con el efecto de la primera dosificación, Este régimen de re-tratamiento se puede repetir siempre y cuando se desee o sea necesario para conseguir o mantener la reducción del daño articular, lo que indica un tratamiento satisfactorio del tratamiento del daño articular.
El antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 se puede adicionalmente (se continúa) administrar al sujeto incluso si no hay una mejoría clínica en el sujeto en el momento del ensayo radiográfico después de una
administración anterior, tal como la primera administración del antagonista o anticuerpo. En el último caso, la mejoría clínica se puede determinar evaluando el número de articulaciones sensibles o hinchadas, el índice de evaluación de la gravedad de psoriasis, una evaluación clínica global del sujeto, evaluación de la tasa de sedimentación, o evaluando la cantidad del nivel de proteína C reactiva.
5 La segunda exposición al antagonista o anticuerpo para el re-tratamiento es la siguiente vez que el sujeto se trata con el antagonista o, por ejemplo, el anticuerpo CD20 tras la exposición inicial al anticuerpo, sin la intervención del tratamiento o exposición al antagonista o, por ejemplo el anticuerpo CD20 entre la primera y la segunda exposición. Tal re-tratamiento puede ser programado o no programado, pero preferentemente es una re-dosificación programada, particularmente para proteger del daño a los órganos tales como los riñones. Si se emplea un anticuerpo, especialmente un anticuerpo CD20, la segunda exposición al anticuerpo, preferentemente es aproximadamente de 0,5 a 4 gramos, más preferentemente aproximadamente 1,5 a 3,5 gramos, más preferentemente aproximadamente 1,5 a 2,5 gramos, no proporcionándose la segunda exposición hasta desde a aproximadamente 20 a 35 semanas (preferentemente aproximadamente 20 a 30, más preferentemente
15 aproximadamente 23 a 28 semanas) desde la exposición inicial.
El método contempla la administración al sujeto de una cantidad eficaz del antagonista, o, por ejemplo, el anticuerpo CD20 para proporcionar una tercera exposición al antagonista o anticuerpo (si es el anticuerpo, más preferentemente será el anticuerpo CD20) preferentemente de aproximadamente 0,5 a 4 gramos, más preferentemente aproximadamente 1,5 a 3,5 gramos, más preferentemente aproximadamente 1,4 a 2,5 gramos), no siendo proporcionada la tercera exposición hasta desde aproximadamente 46 a 60 semanas (preferentemente aproximadamente 46 a 55, más preferentemente aproximadamente 46 a 52 semanas) desde la exposición inicial. Preferentemente, no se proporciona una exposición más del antagonista o exposición hasta al menos aproximadamente 70-75 semanas desde la exposición inicial, y aún más preferentemente no se proporciona otra
25 exposición al antagonista o anticuerpo hasta aproximadamente 74 a 80 semanas de la exposición inicial.
Cuando se emplea un anticuerpo, una cualquiera o más de las exposiciones al anticuerpo del presente documento se pueden proporcionar al sujeto en una sola dosis de anticuerpo, o como dosis separadas, por ejemplo, aproximadamente 1-4 dosis separadas del anticuerpo (por ejemplo, constituyendo una primera y segunda dosis, o una primera, segunda, y tercera dosis, o una primera, segunda, tercera, y cuarta dosis, etc.). El número particular de dosis (sea una, dos o tres o más ) que se emplea para cada exposición de anticuerpos depende, por ejemplo, del tipo de daño articular que se trate, el tipo de anticuerpo empleado, si se emplea, el tipo, y cuanto y cuantos medicamentos secundarios se emplean como se señala posteriormente, y el método y frecuencia de administración. Cuando se administran dosis separadas, la última dosis (por ejemplo, la segunda o tercera dosis) se administra
35 preferentemente desde aproximadamente 1 a 20 días, más preferentemente desde aproximadamente 6 a 16 días, y más preferentemente desde aproximadamente 14 a 15 días desde el momento en que se administró la dosis previa. Las dosis separadas se administran preferentemente con un periodo total entre ellas de aproximadamente 1 día y 4 semanas, más preferentemente entre aproximadamente 1 y 20 días (por ejemplo, con un periodo de 6 -18 días). En un aspecto, las dosis separadas se administran aproximadamente semanalmente, administrándose la segunda dosis aproximadamente a la semana de la primera dosis y cada tercera o posterior dosis administrándose aproximadamente a la semana de la segunda dosis. Cada una de tales dosis separadas del anticuerpo es preferentemente aproximadamente de 0,5 a 1,5 gramos, más preferentemente aproximadamente de 0,75 a 1,3 gramos.
45 También se desvela un método para el tratamiento del daño articular en un sujeto que comprende la administración de una cantidad eficaz de un anticuerpo que se une a un marcador de superficie del célula B (por ejemplo un anticuerpo CD20) al sujeto para proporcionar una exposición inicial al anticuerpo seguida por una segunda exposición al anticuerpo, en la que la segunda exposición no se proporciona desde aproximadamente 16 a 54 semanas de la exposición inicial y cada una de las exposiciones al anticuerpo se proporciona al sujeto en una única dosis o como dos o tres dosis de anticuerpo separadas. Preferentemente en tal método, las exposiciones de anticuerpo son de aproximadamente 0,5 a 4 gramos cada una, y más preferentemente las cantidades que se han dado anteriormente.
En una realización, se proporciona al sujeto al menos aproximadamente tres exposiciones del anticuerpo, por
55 ejemplo, desde aproximadamente 3 a 60 exposiciones, y más particularmente aproximadamente 2 a 50 exposiciones, más particularmente, aproximadamente 3 a 20 exposiciones. Preferentemente, tales exposiciones se administran a intervalos cada una de 24 semanas. En una realización cada exposición al anticuerpo se proporciona en una sola dosis de anticuerpo. En una realización alternativa, cada exposición al anticuerpo se proporciona como dosis separadas de anticuerpo. Sin embargo, n es necesario que se proporcione cada exposición al anticuerpo como una dosis única o como dosis separadas.
Se pueden administrar aproximadamente 2-3 gramos del anticuerpo CD20 como exposición inicial. Si se administran aproximadamente 3 gramos, se administra entonces aproximadamente 1 gramos del anticuerpo CD20 semanalmente durante aproximadamente tres semanas como exposición inicial. Si se administran aproximadamente 65 2 gramos del anticuerpo CD20 como exposición inicial, entonces se administra aproximadamente 1 gramo de anticuerpo CD20 seguido en aproximadamente dos semanas por otro aproximadamente 1 gramo del anticuerpo
como exposición inicial. La segunda exposición puede ser aproximadamente a las 24 semanas o seis meses de la exposición inicial y se administra en una cantidad de aproximadamente 2 gramos. Preferentemente la segunda exposición es a las 24 semanas o seis meses aproximadamente de la exposición inicial y se administra como aproximadamente 1 gramo del anticuerpo seguido en aproximadamente dos semanas por otros aproximadamente 1
5 gramo de anticuerpo.
Preferentemente, el sujeto está en remisión después de la exposición inicial o cualquiera de las últimas al antagonista o anticuerpo. Más preferentemente, el método multi-exposición del presente documento implica una redosificación o re-tratamiento programado tal que el sujeto está en remisión cuando se proporciona el segundo, y preferentemente todas las exposiciones al antagonista o anticuerpo. Tal re-dosificación se programa para prevenir cualquier recaída, recurrencia, o daño orgánico, más que para tratarlo terapéuticamente. Más preferentemente, el sujeto está en remisión durante al menos aproximadamente 24 semanas o seis meses, y aún más preferentemente al menos aproximadamente nueve meses, e incluso aún más preferentemente al menos aproximadamente 52 semanas o un año desde la última exposición al antagonista o anticuerpo que se utiliza en el método de re
15 tratamiento.
El sujeto se puede tratar con el mismo antagonista o anticuerpo, tal como el anticuerpo CD20, durante al menos dos exposiciones al antagonista o anticuerpo, y preferentemente para cada exposición al antagonista o anticuerpo. Por lo tanto las exposiciones inicial y segunda al antagonista o anticuerpo preferentemente serán con el mismo antagonista
o anticuerpo, es decir, el tratamiento con las dos primeras exposiciones, y preferentemente todas las exposiciones, son con un tipo de antagonista o anticuerpo que se une a un marcador de superficie de célula B, tal como el anticuerpo CD20, por ejemplo, todas con rituximab o todas con el mismo 2H7 humanizado.
En todos los métodos expuestos en el presente documento, el antagonista (tal como El anticuerpo CD20 o contra el
25 marcador de superficie de célula B) puede no estar conjugado, tal como un anticuerpo desnudo, o puede estar conjugado con otra molécula para mayor eficacia, tal como por ejemplo, para mejorar la semivida. El anticuerpo CD20 preferido en el presente documento es el rituximab.
En los métodos del presente documento, el sujeto puede que no se haya tratado nunca anteriormente con uno o más fármacos, tales como con un inhibidor anti TNF-alfa, por ejemplo, un anticuerpo anti-TNF-alfa o un anti-receptor TNF-alfa, para tratar, por ejemplo, artritis o con agentes inmunosupresores para tratar el daño articular o una causa subyacente tal como un trastorno autoinmune, y/o nunca se ha tratado anteriormente con un antagonista (por ejemplo, un anticuerpo) de un marcador de superficie de célula B (por ejemplo no se ha tratado nunca anteriormente con un anticuerpo CD20). Por ejemplo, puede que el paciente nunca se haya tratado anteriormente con un
35 anticuerpo anti-integrina alfa 4 o un modulador de co-estimulación, un agente biológico, un DMARD distinto de MTX, excepto con azatioprina y/o leflunomida, una terapia de merma celular, incluyendo agentes de investigación (por ejemplo, CAMPATH, anti-CD4, anti-CD5, anti-CD3, anti-CD19, anti-CD11a, anti-CD22, o BLys/BAFF), una vacuna viva/atenuada en los 28 días anteriores a la línea base, o con glucocorticoides intra-articulares o parenterales en las 4 semanas anteriores a la línea base.
El sujeto puede que tuviera una recaída del daño articular o que sufriera un daño orgánico tal como un daño renal antes de tratarse por cualquiera de los métodos anteriores, incluyendo después de una exposición inicial o posterior al antagonista o anticuerpo. Sin embargo, preferentemente, el sujeto no tiene recaídas en el daño articular y más preferentemente no ha tenido tal recaída antes al menos del tratamiento inicial.
45 En un ejemplo, el antagonista (por ejemplo, el anticuerpo CD20) es el único medicamento que se administra al sujeto para tratar el daño articular. En otra realización, el antagonista (por ejemplo, el anticuerpo CD20) es uno de los medicamentos que se utilizan para tratar el daño articular. En una realización, el sujeto no tiene una enfermedad maligna, incluyendo tumores sólidos, enfermedades malignas hematológicas, o carcinoma in situ (excepto carcinoma de células basales y escamosas de la piel que haya sido extirpado y curado). En otro aspecto, el sujeto no tienen una enfermedad autoinmune reumática distinta de AR, o una implicación sistémica significativa secundaria a AR (incluyendo pero sin limitarse a vasculitis, fibrosis pulmonar o síndrome de Felty). En otra realización, el sujeto tiene un síndrome de Sjögren secundario o vasculitis cutánea limitada secundaria. En otra realización, el sujeto no tiene una clase IV funcional como se define en la Clasificación ACR del estado funcional de AR. En una realización
55 más, el sujeto no tiene una enfermedad articular inflamatoria distinta de AR (incluyendo pero sin limitarse a gota, artritis reactiva, artritis psoriásica, espondiloartropatía seronegativa, enfermedad de Lyme), u otro trastorno autoinmune sistémico (incluyendo, pero sin limitarse a, lupus eritematoso sistémico, enfermedad intestinal inflamatoria, escleroderma, miopatía inflamatoria, enfermedad mista del tejido conjuntivo, o cualquier síndrome sobrepuesto). En otra realización el sujeto no tienen artritis idiopática juvenil (AJI) o AR juvenil (ARJ) y/o AR antes de los 16 años de edad. En otra realización, el sujeto no tiene una enfermedad pulmonar o cardíaca descontrolada y/o significativa (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva), o enfermedad concomitante significativa, incluyendo pero si limitarse al sistema nervioso, renal, hepática, endocrina o trastornos gastrointestinales. Ni una inmunodeficiencia primaria o secundaria (historia de, o actualmente activa), incluyendo una historia conocida de infección por VIH. En otro aspecto, el sujeto no tiene un trastorno neurológico (congénito o adquirido), trastorno
65 vascular o sistémico que pudiera afectar cualquiera de las evaluaciones de eficacia, en particular, dolor articular e hinchazón (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral, neuropatía diabética). En otra realización más,
el sujeto no tienen esclerosis múltiple, En otra realización más, el sujeto no tienen lupus o síndrome de Sjögren. En otro aspecto más de la invención, el daño articular no se asocia a enfermedad autoinmune distinta de la artritis, o con riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmune distinta de artritis. Para los fines de estas últimas declaraciones, una “enfermedad autoinmune” en el presente documento es una enfermedad o trastorno que aparece
5 a partir y dirigida contra los propios tejidos u órganos del individuo o una manifestación o co-segregada de los mismos o la afección resultante de los mismos. Se estar limitados por teoría alguna, las células B demuestran un efecto patogénico en enfermedades autoinmunes humanas por medio de multitud de rutas de mecanismos, incluyendo la producción de autoanticuerpos, formación de complejos inmunitarios, activación de células T y dendríticas, síntesis de citoquinas, liberación directa de quimioquinas, y proporcionan un nido para neolinfogénesis ectópica. Cada una de estar rutas participa en diferentes grados en la patología de enfermedades autoinmunes.
En una realización preferida, el daño articular se produce por artritis, pérdida aséptica de implantes ortopédicos articulares, no unión de una fractura, espondiloartropatías, psoriasis, o enfermedad de Crohn. Más preferentemente, el daño articular se produce por artritis, que más preferentemente es artritis reumatoides, osteoartritis, espondilitis
15 anquilosante, o artritis psoriásica.
Preferentemente, si el antagonista es un anticuerpo, el anticuerpo se administra por vía intravenosa o subcutánea.
En otros aspectos preferidos, si el antagonista es un anticuerpo, el anticuerpo se administra a una dosis de aproximadamente 0,4 a 4 gramos, más preferentemente aproximadamente 1,5 a 3,5 gramos, aún más preferentemente aproximadamente 1,5 a 2,5 gramos. En otro aspecto, el anticuerpo preferentemente se administra en una dosis de aproximadamente 0,4 a 1,3 gramos a una frecuencia de una o cuatro dosis en un periodo de aproximadamente un mes, más preferentemente aproximadamente 500 mg a 1,2 gramos, aún más preferentemente aproximadamente 500 mg o aproximadamente 750 mg a aproximadamente 1,1 gramos, y más preferentemente el
25 anticuerpo se administra en dos o tres dosis. Aún más preferentemente, el anticuerpo se administra en un periodo de aproximadamente 2 a 3 semanas.
En otro aspecto preferido, el sujeto es negativo al factor reumatoide. En otro aspecto, el sujeto es positivo al factor reumatoide.
En otro aspecto preferido del método descrito anteriormente, se administra al sujeto metotrexato antes de la línea base o de empezar el tratamiento. Más preferentemente, el metotrexato se administró a una dosis de aproximadamente 10-25 mg/semana. También, preferentemente, el metotrexato se administró al menos aproximadamente 12 semanas antes de la línea base, y aún más preferentemente el metotrexato se administró a
35 una dosis estable las últimas cuatro semanas antes de la línea base. En otras realizaciones, el metotrexato se administró por vía oral o parenteral.
En realizaciones particularmente preferidas de los métodos identificados anteriormente, el daño articular está producido por artritis reumatoide y el sujeto ha presentado una respuesta inadecuada para uno o más inhibidores del factor de necrosis anti-tumoral (TNF), y/o el metotrexato se administra al sujeto junto con el antagonista, por ejemplo, el anticuerpo CD2, y/o el antagonista es un anticuerpo CD20 que se administra a una dosis de aproximadamente 1000 mg x 2 los días 1 y 15 por vía intravenosa al comienzo del tratamiento.
También se desvela un método para controlar el tratamiento del daño articular en un sujeto que comprende la
45 administración de una cantidad eficaz de un antagonista de un marcador de superficie de células B (tal como un anticuerpo del mismo, incluyendo un anticuerpo CD20) al sujeto y midiendo por radiografía después de al menos aproximadamente un mes de la administración para ver si se ha reducido el daño articular con respecto a la línea base anterior a la administración, en el que un descenso frente a la línea base en el sujeto tras el tratamiento indica que el antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 tiene un efecto sobre el daño articular. Preferentemente, el grado de reducción frente a la línea base se mide una segunda vez tras la administración del antagonista o el anticuerpo tal como el anticuerpo CD20. También, preferentemente la medición se toma después de al menos aproximadamente 24 semanas de la administración.
También se desvela en el presente documento un método de control del tratamiento de daño articular en un sujeto
55 que comprende la administración de una cantidad eficaz de un antagonista de un marcador de superficie de célula B (tal como un anticuerpo del mismo, incluyendo un anticuerpo CD20) al sujeto y midiendo por radiografía después de al menos aproximadamente 52 semanas de la administración si se ha reducido el daño articular con respecto a la línea base anterior a la administración, en el que un descenso frente a la línea base en el sujeto después el tratamiento indica que el antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 tiene efecto sobre el daño articular. Preferentemente, el grado de reducción frente a la línea base se mide una segunda vez tras la administración del antagonista o anticuerpo tal como anticuerpo CD20.
Además se desvela un método para determinar si continuar administrando un antagonista de un marcador de superficie de célula B (tal como un anticuerpo del mismo, incluyendo un anticuerpo CD20) a un sujeto con daño 65 articular que comprende la medición de la reducción radiográfica en el daño articular en el sujeto tras la administración el antagonista tal como un anticuerpo CD20 una primera vez, midiendo por radiografía la reducción
del daño articular en el sujeto tras la administración del antagonista tal como un anticuerpo CD20 una segunda vez, comparando las puntuaciones de las radiografías en el sujeto la primera vez y la segunda vez, y si la puntuación es menor en la segunda vez que en la primera, continuar con la administración del antagonista o el anticuerpo tal como un anticuerpo CD20.
5 En un ejemplo, una etapa puede incluirse en el método de tratamiento para ensayar la respuesta del sujeto al tratamiento tras la etapa de administración para determinar que el nivel de respuesta es eficaz al tratamiento del daño articular. Por ejemplo, una etapa se incluye para ensayar la puntuación radiográfica tras la administración y la compara con una puntuación de línea base radiográfica obtenida antes de la administración para determinar si el tratamiento es eficaz midiendo si, y cuánto, ha cambiado. Este ensayo se puede repetir en varios intervalos de tiempo programados o no programados tras la administración para determinar el mantenimiento de cualquier remisión parcial o completa. De manera alternativa, los métodos del presente documento comprenden una etapa de ensayo al sujeto, antes de la administración, para apreciar si están presentes uno o más biomarcadores o síntomas de daño articular, como se ha expuesto anteriormente. En otro método, se puede incluir una etapa para comprobar
15 la historia clínica del paciente, como se ha detallado anteriormente, por ejemplo, para descartar infecciones o enfermedades malignas como causas, por ejemplo, causas primarias, de la afección del sujeto, antes de la administración del anticuerpo o el antagonista al sujeto. Preferentemente, el daño articular es primario (es decir, la enfermedad predominante), y no es secundaria, tal como secundaria a una infección o enfermedad maligna, como tumores líquidos o sólidos.
En los métodos descritos en el presente documento, no se puede administrar otro medicamento al sujeto salvo el anticuerpo CD20 para tratar el daño articular.
En cualquiera de los métodos se puede administrar al sujeto junto con el antagonista o anticuerpo que se une a un
25 marcador de superficie de célula B una cantidad eficaz de un segundo medicamento (en el que el antagonista o el anticuerpo que se une al marcador de superficie de célula B (por ejemplo, el anticuerpo CD20) es un primer medicamento. El segundo medicamento puede ser uno o más medicamentos, e incluyen, por ejemplo, un agente inmunosupresor, antagonista de citoquinas tal como un anticuerpo citoquina, un factor de crecimiento, hormona, integrina, antagonista o anticuerpo integrina, o cualquier combinación de los mismos. El tipo de tal segundo medicamento depende de varios factores, incluyendo el tipo de daño articular, la gravedad del daño articular, la afección, edad del sujeto, el tipo y dosis del primer medicamento empleado, etc.
Ejemplos de tales medicamentos adicionales incluyen un fármaco de clase interferón tal como un interferón-alfa (por ejemplo, el de Amarillo Biosciences, Inc.), IFN-beta-1a (REBIF® y AVONEX®) o IFN-beta-lb (BETASERON®), un 35 oligopéptido tal como acetato de glatiramer (COPAXONE®), un agente bloqueante de CD40-ligando CD40, un agente inmunosupresor (tal como mitoxantrona (NOVANTRONE®), metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo, leflunomida, y azatioprina), inmunoglobulina intravenosa (gamma globulina), terapia de merma linfocítica (por ejemplo, mitoxantrona, ciclofosfamida, anticuerpos CAMPATH ™, anti-CD4, cladribina, una construcción polipeptídica con al menos dos dominios que comprenden un antígeno autorreactivo desinmunizado o su fragmento que se reconoce específicamente por los receptores Ig de células B autorreactivas (documento WO 2003/68822), irradiación corporal total, trasplante de médula ósea), antagonistas o anticuerpos integrina (por ejemplo un anticuerpo LFA-1 tal como efalizumab/RAPTIVA® disponible comercialmente en Genentech, o un anticuerpo integrina alfa 4 tal como natalizumab/ ANTEGREN® disponible en Biogen, u otros como se señaló anteriormente), fármacos que tratan síntomas secundarios o relacionados con el daño articular tales como los que se han señalado 45 en el presente documento, esteroides tales como los corticosteroides (por ejemplo, prednisolona, metilprednisolona tal como SOLU-MEDROL™ succinato sódico de metilprednisolona para inyección, prednisona tal como prednisona a dosis baja, dexametasona, o glucocorticoides, por ejemplo, por medio de inyección articular, incluyendo la terapia sistémica por corticosteroides), terapia inmunosupresora de merma no linfocitaria (por ejemplo, MMF o ciclosporina), fármacos que disminuyen el colesterol de la clase “estatinas” (que incluyen cerivastatina (BAYCOL™), fluvastatina (LESCOL™), atorvastatina (LIPITOR™), lovastatina (MEVACOR™), pravastatina (PRAVACHOL™), y simvastatina (ZOCOR™)), estradiol, testosterona (opcionalmente a dosis elevadas; Stuve y col. Neurology 8:290-301 (2002)), andrógenos, terapia de remplazo hormonal, un inhibidor del TNF tal como un anticuerpo contra el TNF-alfa, DMARD, AINE, plasmaféresis o intercambio de plasma, trimetoprim-sulfametoxazol (BACTRIM™, SEPTRA™), micofenolato de mofetilo, bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones (durante el uso de terapia inmunosupresora 55 potencialmente ulcerogénica), levotiroxina, ciclosporina A (por ejemplo, SANDIMMUNE®), análogos de la somastatina, un DMARD o AINE, antagonista de citoquinas tales como un anticuerpo, anti-metabolitos, agentes inmunosupresores, cirugía de rehabilitación, yodo radioactivo, tiroidectomía, antagonistas de BAFF tal como anticuerpos BAFF o BR3 o inmunoadhesinas, anti-receptor CD40 o anti-ligando CD40 (CD154), antagonista/anticuerpo anti-receptor IL-6, otros antagonistas o anticuerpos de superficie de células B tales como el 2H7 humanizado u otros anticuerpos CD20 humanos o humanizados con rituximab; bloqueantes de IL-1, tales como rHUIL-1Ra (Amgen-Synergen) y un inhibidor del ácido tiaprofénico I-1B (Hoechst); y modificadores co-estimulantes tales como ORENCIA® (abatacept) (Bristol-Myers Squibb); enlimomab (anticuerpo monoclonal anti-ICAM-1); CDO855 (anticuerpo humanizado, que se une específicamente a una región del complejo MHC Clase II, Celltech); CH3298 (Chiroscience); acemetacina (Merck); GW353430 (anticuerpo monoclonal anti-CD23; Glaxo Wellcome); GR
65 252025 (inhibidor COX02, Glaxo Wellcome); 4162W94 (anticuerpo humanizado anti-CD4; Glaxo Wellcome); azatioprina (DMARD, Glaxo Welcome); penicilamina y fenoprofeno (Eli Lilly); etc.
Los preferidos de tales medicamentos son un antibiótico, anti-integrina, gamma globulina, un agente de control del dolor, un antagonista de integrina, anti-CD4, cladribina, trimetoprim sulfametoxazol, un bloqueante H2, un inhibidor de la bomba de protones, ciclosporina, fármaco que disminuye el colesterol de clase estatina, estradiol, testosterona, andrógenos, fármaco de remplazo hormonal, un inhibidor del TNF tal como un inhibidor del TNF-alfa, DMARD, AINE
5 (para tratar por ejemplo, los síntomas musculoesqueléticos), levotiroxina, ciclosporina A, análogos de la somatostatina, antagonista de citoquinas (incluyendo antagonistas del receptor de citoquinas), anti-metabolitos, antagonistas BAFF tal como anticuerpo BAFF o anticuerpo BR3, especialmente un anticuerpo BAFF, un agente inmunosupresor tal como el metotrexato o un corticosteroide, un bifosfonato, una hormona, y otro anticuerpo de marcador de superficie de células B, tales como una combinación de rituximab y un 2H7 humanizado u otro anticuerpo CD20 humanizado.
Los más preferidos de tales medicamentos son un antibiótico un agente inmunosupresor tal como el metotrexato o un corticosteroide, un DMARD, un agente de control del dolor, un antagonista integrina, un AINE, un antagonista de citoquinas, un bifosfonato, o una hormona o una combinación de los mismos.
15 En una realización particularmente preferida, el segundo medicamento es un DMARD, que se selecciona preferentemente de entre el grupo que consiste en auranofin, cloroquina, D-penicilamina, oro inyectable, oro oral, hidroxicloroquina, sulfasalazina, miocrisina y metotrexato.
En otra de tales realizaciones, el segundo medicamento es un AINE, que se selecciona preferentemente de entre el grupo que consiste en: pentasa, mesalzina, asacol, fosfato de codeína, benorilato, fenbufeno, naprosin, diclofenaco, etodolaco e indometacina, aspirina e ibuprofeno.
En otra de tales realizaciones, el segundo medicamento es un agente de control del dolor, que se selecciona 25 preferentemente de entre el grupo que consiste en: paracetamol e ibuprofeno.
En una más de tales realizaciones, el segundo medicamento es un agente inmunosupresor, que se selecciona preferentemente de entre el grupo que consiste en etanercept, infliximab, adalimumab, leflunomida, ankinra, azatioprina, metotrexato, y ciclofosfamida.
En otras realizaciones preferidas, el segundo medicamento se selecciona de entre el grupo que consiste en OPG, etanercept, infliximab, etanercept, adalimumab, kinaret, raptiva, osteoprotegerina (OPG), RANKFc, anti-RANKL, pamidronato, alendronato, actonel, zolendronato, clodronato, metotrexato, azulfidina, hidroxicloroquina, doxiciclina, leflunomida, sulfasalazina (SSZ), prednisolona, antagonista del receptor de interleucina-1, prednisona y
35 metilprednisolona.
En más realizaciones preferidas, el segundo medicamento se selecciona de entre el grupo que consiste en infliximab, una combinación infliximab/metotrexato (MTX), etanercept, un corticosteroide, ciclosporina A, azatioprina, auranofin, hidroxicloroquina (HCQ), una combinación de prednisolona, MTX, y SSZ, combinaciones de MTX, SSZ, y HCQ, la combinación de ciclofosfamida, azatioprina, y HCQ, y la combinación de adalimumab con MTX. Si el segundo medicamento es un corticosteroide, preferentemente es la prednisona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona, o dexametasona. También preferentemente, el corticosteroide se administra en cantidades menores que las que se usan si no se administra el anticuerpo CD20 a un sujeto tratado con un corticosteroide. Más preferentemente, el segundo medicamento es metotrexato.
45 Todos estos segundos medicamentos se pueden utilizar en combinación unos con otros o en sí mismos como primer medicamento, por lo que la expresión “segundo medicamento” como se utiliza en el presente documento no significa que es el único medicamento además del primer medicamento, respectivamente. Por lo tanto, el segundo medicamento no tiene por qué ser un medicamento, sino que puede estar constituido o comprender más de un tal medicamento.
Estos segundos medicamentos se exponen en el presente documento se utilizan generalmente a las mismas dosificaciones y vías de administración que las que se utilizaban anteriormente o aproximadamente del 1 al 99 % de las dosificaciones empleadas de aquí en adelante. Si tales segundos medicamentos se utilizan del todo,
55 preferentemente, se utilizan en menores cantidades que si el primer medicamento no estuviera presenta, especialmente en dosificaciones posteriores después de la dosificación inicial con el primer medicamento, de forma que se eliminen o reduzcan los efectos causados por estos.
Para los métodos de re-tratamiento descritos en el presente documento, donde se administra un segundo medicamento en una exposición con un antagonista o anticuerpo, se puede administrar con cualquier exposición, por ejemplo, solamente con una exposición, o con más de una exposición. En una realización, el segundo medicamento se administra con la exposición inicial. En un ejemplo el segundo medicamento se administra con la exposición inicial y la segunda exposición. En un ejemplo más el segundo medicamento se administra en todas las exposiciones. Se prefiere que tras la inicial exposición, tal como el esteroide, la cantidad de tal segundo
65 medicamento se reduce o elimina de forma que se reduce la exposición del sujeto a un agente con efectos secundarios tales como la prednisona, prednisolona, metilprednisolona, y ciclofosfamida.
La administración combinada de un segundo medicamento incluye la co-administración (administración concurrente) utilizando formulaciones separadas o una única formulación farmacéutica., y la administración consecutiva en cualquier orden, en la que preferentemente hay un periodo de tiempo mientras ambos (o todos) los agentes activos (medicamentos) ejercen simultáneamente sus actividades biológicas.
5 El anticuerpo o antagonista del presente documento se administra por cualquier medio adecuado, incluyendo la administración parenteral, tópica, subcutánea, intraperitoneal, intrapulmonar, intranasal, y/o intralesional. Las infusiones parenterales incluyen la administración intramuscular, intravenosa (i.v.), intraarterial, intraperitoneal, o subcutánea. También se contempla la administración intratecal (véase, por ejemplo, el documento US 2002/0009444, Grillo-López, A concerning intrathecal delivery of a CD20 antibody). Además, el anticuerpo o antagonista puede administrarse adecuadamente por infusión de pulso, por ejemplo, con dosis descendentes del anticuerpo o el antagonista. Preferentemente, la dosificación seda por vía intravenosa o subcutánea, y más preferentemente por infusión intravenosa.
15 Si se proporcionan múltiples exposiciones de anticuerpo, cada exposición se puede proporcionar el mismo o distinto medio de administración. En una realización, cada exposición es por administración intravenosa. En otra realización, cada exposición se da por administración subcutánea. En otra realización más, las exposiciones se dan tanto por administración intravenosa como subcutánea.
En una realización, el anticuerpo CD20 se administra como una infusión intravenosa lenta más que como de una vez
o en embolada. Por ejemplo, un esteroide tal como la prednisolona o metilprednisolona (por ejemplo, aproximadamente 80-120 mg i.v., más específicamente aproximadamente 100 mg i.v.) se administra aproximadamente 30 minutos antes de cualquier infusión del anticuerpo CD20. El anticuerpo CD20 se infunde, por ejemplo, a través de una vía a propósito para ello.
25 Para una dosis inicial de una exposición multi-dosis al anticuerpo CD20, o para la dosis única si la exposición implica solamente una dosis, tal infusión comienza preferentemente a una tasa de aproximadamente 50 mg/h. Puede escalarse, por ejemplo, a una tasa de aproximadamente 50 mg/hora cada aproximadamente 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/hora. Sin embargo, si el sujeto experimenta una reacción a la infusión, preferentemente se reduce la tasa de infusión, por ejemplo, a la mitad de la tasa actual, por ejemplo de 100 mg/hora a 50 mg/hora. Preferentemente, la infusión de tal dosis de anticuerpo CD20 (por ejemplo, una dosis total de aproximadamente 1000 mg) se completa a los 255 minutos aproximadamente (4 horas 15 min.). Opcionalmente, los sujetos reciben un tratamiento profiláctico con acetaminofeno/paracetamol (por ejemplo, aproximadamente 1g) y difenhidramina HCl (por ejemplo, aproximadamente 50 mg o dosis equivalente de un agente similar) por vía oral aproximadamente 30 a
35 60 minutos antes de empezar la infusión.
Si se da más de una infusión (dosis) de anticuerpo CD20 para conseguir la exposición total, las infusiones de anticuerpo CD20 segunda o posteriores en esta realización de infusiones comienzan preferentemente a una tasa más alta que la infusión inicial, por ejemplo, a aproximadamente 100 mg/hora. Esta tasa se puede escalar, por ejemplo, a una tasa de aproximadamente 100 mg/hora que se incrementa cada aproximadamente 30 minutos a un máximo de aproximadamente 400 mg/hora. A los sujetos que experimenten una reacción a la exposición preferentemente tienen una tasa de infusión reducida a la mitad de la tasa, por ejemplo, de 100 mg/hora a 50 mg/hora. Preferentemente, la infusión de tales dosis segunda o posterior de anticuerpo CD20 (por ejemplo, una dosis total de aproximadamente 1000 mg) se completa en aproximadamente 195 minutos (3 horas 15 minutos).
45 También se desvela un método para tratar el daño articular en un sujeto que comprende la administración de un antagonista de un marcador de superficie de célula B, tal como un anticuerpo contra el mismo, por ejemplo, un anticuerpo CD20, al sujeto y dando el sujeto, al menos aproximadamente 52 semanas tras la administración, un ensayo radiográfico que mide una reducción en el daño articular al compararse con la línea base antes de la administración, en que la cantidad del antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 que se administra es eficaz para conseguir una reducción en el daño articular, indicando que el sujeto se ha tratado satisfactoriamente.
En este método, el ensayo mide preferiblemente una puntuación total modificada de Sharp. Preferentemente el antagonista es un anticuerpo CD20. Más preferiblemente el anticuerpo CD20 es rituximab o es el 2H7 humanizado
55 que comprende las secuencias del dominio variable de las SEC ID Nos 2 y 8, o es el 2H7 humanizado que comprende las secuencias del dominio variable de las SEC ID Nos 39 y 40, o es el 2H7 humanizado que comprende las secuencias del dominio variable de las SEC ID Nos 32 y 33, o es el 2H7 humanizado que comprende un dominio de cadena pesada variable con la alteración N100A, o D56A y N100A, o D56A, N100Y, y S100aR en la SEC ID Nº 8 y un dominio de cadena ligera variable con la alteración M32L, o S92A, o M32L y S92A en la SEC ID Nº 2.
En una realización preferida, el daño articular está causado por artritis, preferentemente AR, y más preferentemente AR activa temprana. En otra realización preferida, el sujeto no se ha tratado anteriormente con un agente inmunosupresor antes de la administración de una primera dosis de antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 en el método de tratamiento. En una realización preferida, el antagonista o anticuerpo se administra en una
65 dosis de aproximadamente 0,4 a 4 gramos, y más preferentemente el antagonista o anticuerpo se administra a una dosis de aproximadamente 0,4 a 1,3 gramos con una frecuencia de una a cuatro dosis en un periodo de
aproximadamente un mes. Aún más preferentemente, la dosis es aproximadamente de 500 mg a 1,2 gramos, y en otras realizaciones es aproximadamente de 750 mg a 1,1 gramos. En tales aspectos, el antagonista o anticuerpo se administra preferentemente en dos o tres dosis, y/o se administra en un periodo de aproximadamente 2 a 3 semanas.
5 En otro ejemplo tal método comprende además el re-tratamiento el sujeto proporcionando una administración adicional al sujeto del antagonista tal como un anticuerpo CD20 en una cantidad eficaz para conseguir una reducción continua o mantenida del daño articular, al compararse con el efecto de una administración anterior del antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD20. Por ejemplo, el antagonista o anticuerpo tal como el
10 anticuerpo CD20 se administra adicionalmente al sujeto incluso si no hay una mejoría clínica en el sujeto en el momento del ensayo radiográfico después de una administración anterior. El re-tratamiento puede comenzar al menos 24 semanas después de la primera administración del antagonista tal como un anticuerpo CD20, y uno o más re-tratamientos se empiezan opcionalmente. El otro re-tratamiento se puede comenzar a al menos aproximadamente 24 semanas tras la segunda administración del antagonista tal como el anticuerpo CD20. El daño articular se puede
15 reducir después del re-tratamiento al compararse con la extensión del daño articular después de la primera evaluación radiográfica.
Preferentemente, en este método con respecto a la evaluación a aproximadamente 52 semanas, se administra un segundo medicamento en una cantidad eficaz. En el que el antagonista o el anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 20 es un primer medicamento. El segundo medicamento puede ser más de un medicamento. El segundo medicamento puede ser un antibiótico, un agente inmunosupresor, un fármaco antirreumático modificante de la enfermedad (DMARD), un agente controlador del dolor, un antagonista integrina, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), un antagonista de citoquina, un bifosfonato, o una hormona, o una combinación de los mismos, más preferentemente el metotrexato. El sujeto puede ser negativo o positivo al factor reumatoide. También,
25 preferentemente, el antagonista tal como el anticuerpo CD20 se administra por vía intravenosa o subcutánea, más preferentemente por vía intravenosa.
Un análisis de los métodos de producción, modificación, y formulación de tales anticuerpos es la siguiente.
30 III. Producción de anticuerpos
Los métodos y materiales de fabricación descritos en el presente documento utilizan, o incorporan, un anticuerpo que se une a un marcador de superficie de célula B, especialmente uno que se une a CD20. En consecuencia, los métodos para generar tales anticuerpos se describirán en el presente documento.
35 El antígeno CD20 que se va a utilizar para la producción de, o selección de, anticuerpos puede ser, por ejemplo, una forma soluble de CD20 o una parte del mismo, que contiene el epítopo deseado. DE manera alternativa, o adicionalmente, las células que expresan el CD20 en su superficie celular se pueden utilizar para generar, o se seleccionan para, anticuerpos. Otras formas de CD20 útiles para la generación de anticuerpos serán aparentes para
40 los expertos en la técnica.
A continuación se hace una descripción de las técnicas a modo de ejemplo para la producción de los anticuerpos que se utilizan de acuerdo con la presente invención.
45 (i) Anticuerpos policlonales
Los anticuerpos policlonales se producen preferentemente en animales por múltiples inyecciones subcutáneas (s.c.)
o intraperitoneales (i.p.) del antígeno relevante y un adyuvante. Puede que sea útil conjugar el antígeno relevante a una proteína que es inmunogénica en las especies que se van a inmunizar, por ejemplo, hemocianina de lapa
50 californiana, seroalbúmina, tiroglobulina bovina, o inhibidor de la tripsina de soja utilizando un agente bifuncional o derivado, por ejemplo, éster de maleimidobenzoil sulfosuccinimida (conjugación a través de restos de cisteína), Nhidroxisuccinimida (por medio de restos de lisina), glutaraldehído, anhídrido succínico, SOCl2, o R1N=C=NR, donde R y R1 son diferentes grupos alquilo.
55 Los animales se inmunizan contra el antígeno, conjugados inmunogénicos, o derivados combinando, por ejemplo, 100 µgo5 µg de la proteína o conjugado (para conejos o ratones, respectivamente) con tres volúmenes de adyuvante completo de Freund e inyectando la solución por vía intradérmica en múltiples sitios. Un mes más tarde los animales se refuerzan con 1/5 a 1/10 de la cantidad original del péptido o el conjugado en adyuvante completo e Freund por inyección subcutánea en múltiples sitios. Siete a 14 días después se extrae sangre de los animales y se
60 ensaya el suero para determinar el título de anticuerpos. A los animales se les ponen refuerzos hasta que los títulos están en meseta. Preferentemente, se ponen refuerzos al animal con el conjugado del mismo antígeno, pero conjugado con una proteína diferente y/o un reactivo de entrecruzado diferente. Los conjugados también se pueden producir en cultivos celulares recombinantes como proteínas de fusión. También son adecuados los agentes agregantes tales como alúmina que se utilizan para potenciar la respuesta inmunitaria.
(ii) Anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos monoclonales se obtienen de una población de anticuerpos sustancialmente homogénea, es decir, los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticas y/o se unen al mismo epítopo excepto por
5 posibles variantes que aparecen durante la producción del anticuerpo monoclonal, tales variantes están presentes generalmente en cantidades menores. Por lo tanto, el adjetivo “monoclonal” indica el carácter del anticuerpo ya que no es una mezcla de anticuerpos distintos o policlonales.
Por ejemplo, los anticuerpos monoclonales se pueden producir utilizando el método de hibridoma descrito por primera vez por Kohler y col., Nature, 256:495 (1975), o pueden producirse por métodos de ADN recombinante (Patente de EE. UU. 4.816.567).
En el método del hibridoma, un ratón u otro animal huésped apropiado, tal como un hámster, se inmuniza como se ha descrito anteriormente para obtener linfocitos que produzcan o sean capaces de producir anticuerpos que se
15 unan específicamente a la proteína utilizada para la inmunización. De manera alternativa, los linfocitos se pueden inmunizar in vitro. Los linfocitos se fusionan después con células de mieloma utilizando un agente de fusión adecuado, tal como el polietilén glicol, para formar una célula de hibridoma (Goding, Monoclonal Antibodies: Principles and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986)).
Las células de hibridoma que se preparan de esta manera se siembran en un medio de cultivo adecuado que contiene preferentemente una o más sustancias que inhiben el crecimiento de las células del mieloma parental no fusionadas. Por ejemplo, si las células del mieloma parental carecen de la enzima hipoxantina guanina fosforil transferasa (HGPRT o HPRT), el medio de cultivo para hibridomas incluirá normalmente hipoxantina, aminopterina, y timidina (medio HAT), cuyas sustancias evitan el crecimiento de células deficientes en HGPRT.
25 Las células de mieloma preferidas son las que se fusionan eficazmente, que soportan la producción estable a altos niveles de anticuerpos por las células productoras de anticuerpos seleccionadas, y que son sensibles a un medio tal como el medio HAT. Entre estas, las líneas celulares de mieloma preferidas son las líneas de mieloma murino, tales como las MOPC-21 y MPC-11 que se derivan de los tumores de ratón disponibles en el Salk Institute Cell Distribution Center, San Diego, California EE. UU., y las células SP-2 o X63-Ag8-653 disponibles en la colección americana de cultivos tipo, Rockville, Maryland EE. UU. También se han descrito las líneas celulares del mieloma humano y heteromieloma ratón-humano para la producción de anticuerpos monoclonales humanos (Kozbor, J. Immunol., 133:3001 (1984); Brodeur y col., Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, pp. 51-63 (Marcel Dekker, Inc., Nueva York, 1987)).
35 Se ensaya el medio de cultivo en el que se cultivan las células de hibridoma para detectar la producción de anticuerpos dirigidos contra el antígeno. Preferentemente, la especificidad de unión de los anticuerpos producidos por las células de hibridoma se determina por inmunoprecipitación o por un ensayo de unión in vitro, tal como un radioinmunoensayo (RIA) o por ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).
La afinidad de unión del anticuerpo monoclonal puede determinarse, por ejemplo, por el análisis de Scatchard de Munson y col., Anal. Biochem., 107:220 (1980).
Una vez que se han identificado las células de hibridoma como que producen anticuerpos con la especificidad,
45 afinidad y/o actividad deseadas, los clones se pueden subclonar por procedimientos de dilución limitante y se cultivan por métodos de referencia (Goding, Monoclonal Antibodies: Principles and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986)). Los medios de cultivo adecuados para este fin incluyen, por ejemplo, D-MEM, o medio RPMI-1640. Además, las células de hibridoma se pueden cultivar in vivo como líquido ascítico en un animal.
Los anticuerpos monoclonales segregados por los subclones se separan adecuadamente del medio de cultivo, fluido ascítico, o suero por procedimientos de purificación de inmunoglobulinas convencionales tales como, por ejemplo, proteína A-SEPHAROSA™, cromatografía en hidroxiapatita, electroforesis en gel, diálisis, o cromatografía de afinidad.
55 El ADN que codifica los anticuerpos monoclonales se aísla fácilmente y se secuencia utilizando procedimientos convencionales (por ejemplo, utilizando sondas de oligonucleótidos que son capaces de unirse específicamente a los genes que codifican las cadenas pesada y ligera de anticuerpos murinos). Las células de hibridoma sirven como una fuente preferida de tal ADN. Una vez que se aísla, el ADN se puede colocar en vectores de expresión, que se transfectan luego en células huésped tales como células de E. coli, células COS de simio, células de Ovario de Hámster Chino (CHO), o células de mieloma que por otra parte no producen proteínas inmunoglobulinas, para obtener la síntesis de anticuerpos monoclonales en las células huésped recombinantes. Los artículos de revisión de la expresión recombinante en bacterias de ADN que codifica el anticuerpo incluyen Skerra y col., Curr. Opinion in Immunol., 5:256-262 (1993) y Plückthun, Immunol. Revs., 130:151-188 (1992).
65 En una realización más, los anticuerpos o fragmentos de anticuerpo se pueden aislar de bibliotecas de fagos que se generan utilizando las técnicas descritas en McCafferty y col., Nature, 348:552-554 (1990). Clackson y col., Nature,
352:624-628 (1991) y Marks y col., J. Mol. Biol., 222:581-597 (1991) describen el aislamiento de anticuerpos murinos y humanos, respectivamente, utilizando bibliotecas de fagos. Publicaciones posteriores describen la producción de anticuerpos humanos de alta afinidad (en intervalos nM) por entremezclado de cadenas (Marks y col., Bio/Technology, 10:779-783 (1992)), así como infección combinatoria y recombinación in vivo como una estrategia
5 para construir bibliotecas de fagos muy grandes (Waterhouse y col., Nuc. Acids. Res., 21:2265-2266 (1993)). Por lo tanto, estas técnicas son alternativas viables a las técnicas tradicionales de hibridomas de anticuerpos monoclonales para el aislamiento de anticuerpos monoclonales.
El ADN también se puede modificar, por ejemplo, sustituyendo la secuencia modificante de los dominios de cadena pesada y ligera constantes en lugar de las secuencias homólogas murinas (Patente de EE. UU. Nº 4.816.567; Morrison, y col., Proc. Natl Acad. Sci. EE. UU., 81:6851 (1984)), o por unión covalente a la secuencia codificante de inmunoglobulina de toda o parte de la secuencia codificante de un polipéptido no inmunoglobulina.
Normalmente tales polipéptidos no inmunoglobulinas se sustituyen por los dominios constantes de un anticuerpo, o
15 se sustituyen por los dominios variables de un sitio de combinación con el antígeno para crear un anticuerpo quimérico bivalente que comprende un sitio de combinación con el antígeno que tienen una especificidad por un antígeno y otro sitio de combinación con el antígeno que tiene una especificidad por un antígeno diferente.
Además, los anticuerpos que comprende una región Fc variante con alta afinidad para FcγR son útiles para tratar enfermedades en las que se desea una eficacia mejorada de la función de una célula efectora, tal como en enfermedades autoinmunes, como he muestra, por ejemplo en los documentos US 2005/0037000 y WO 2004/63351 (Macrogenics, Inc. STAVENHAGEN y col.).
(iii) Anticuerpos humanizados
25 Los métodos para humanizar anticuerpos no humanos se han descrito en la técnica. Preferentemente, un anticuerpo humanizado tiene uno o más aminoácidos introducidos de una fuente que no es humana. Estos restos de aminoácido no humanos a menudo se designan como restos “importados”, que se toman normalmente de un dominio variable de importación. La humanización puede realizarse esencialmente siguiendo el método de Winters y colegas (Jones y col., Nature, 321:522-525 (1986); Riechmann y col., Nature, 332:323-327 (1988); Verhoeyen y col., Science, 239:1534-1536 (1988)), sustituyendo secuencias de la región hipervariable con las correspondientes secuencias de un anticuerpo humano. En consecuencia tales anticuerpos “humanizados” son anticuerpos quiméricos (Patente de EE. UU. Nº 4.816.567) en que sustancialmente menos de un dominio variable humano intacto se ha sustituido por la correspondiente secuencia de una especie no humana. En la práctica, los anticuerpos
35 humanizados normalmente son anticuerpos humanos en los que se han sustituido algunos restos de la región hipervariable y posiblemente algunos restos FR por residuos de sitios análogos de anticuerpos de roedores.
La elección de dominios variables humanos, tanto ligero como pesado, que se van a utilizar para fabricar anticuerpos humanizados es muy importante para reducir la antigenicidad. De acuerdo con el llamado método “más ajustado”, la secuencia del dominio variable de un anticuerpo de roedor se identifica sistemáticamente contra la biblioteca completa de las secuencias de dominio variable humanas que se conocen. La secuencia humana que es más cercana a la del roedor se acepta entonces como la región marco conservada (FR) para el anticuerpo humanizado (Sims y col., J. Immunol., 151:2296 (1993); Chothia y col., J. Mol. Biol., 196:901 (1987)). Otro método utiliza una región marco conservada particular derivada de la secuencia de consenso de todos los anticuerpos
45 humanos de un subgrupo particular de regiones variables de cadena pesada y ligera. Se puede utilizar la misma matriz para utilizarse en varios anticuerpos humanizados diferentes (Carter y col., Proc. Natl. Acad. Sci. EE. UU., 89:4285 (1992); Presta y col., J. Immunol., 151:2623 (1993)).
Además es importante que los anticuerpos se humanicen con retención de alta afinidad para el antígeno y otras propiedades biológicas favorables. Para conseguir este objetivo, de acuerdo con un método preferido, los anticuerpos humanizados se preparan por un proceso de análisis de las secuencias parenterales y varios productos conceptuales humanizados utilizando modelos en tres dimensiones de las secuencias parental y humanizada. Los modelos de inmunoglobulinas en tres dimensiones están disponibles y son familiares para los expertos en la técnica. Los programas de computadora están disponibles que ilustran y muestran la probable estructura conformacional
55 tridimensional de las secuencias de inmunoglobulinas candidatas seleccionadas. La inspección de estas presentaciones permite el análisis del papel más probable de los restos en el funcionamiento de la secuencia candidata de inmunoglobulina, es decir, el análisis de los restos que tienen influencia en la capacidad de la inmunoglobulina candidata para unirse a su antígeno. De esta manera, los restos FR se pueden seleccionar y combinar a partir de las secuencias del receptor y de importación de forma que se consigan características deseadas de los anticuerpos, tales como el aumento de la afinidad para el antígeno diana. En general, los restos de la región hipervariable están implicados directamente y son los que más influyen en la unión al antígeno.
(iv) Anticuerpos humanos
65 Como alternativa a la humanización se pueden generar anticuerpos humanos. Por ejemplo, es posible actualmente producir animales transgénicos (por ejemplo, ratones) que son capaces, al inmunizarse, de producir un repertorio
completo de anticuerpos humanos en ausencia de producción de inmunoglobulinas endógenas. Por ejemplo, se ha descrito que la eliminación homocigótica del gen de la región de unión de cadena pesada (JH) del anticuerpo en ratones mutantes quiméricos y de la línea germinal da como resultado la completa inhibición de producción de anticuerpos endógenos. La transferencia de la matriz del gen humano de la línea germinal de inmunoglobulinas en
5 tales ratones mutantes de la línea germinal dará como resultado la producción de anticuerpos humanos tras el desafío antigénico. Véase, por ejemplo, Jakobovits y col., Proc. Natl. Acad. Sci. EE. UU., 90:2551 (1993); Jakobovits y col., Nature, 362:255-258 (1993); Bruggermann y col., Year in Immuno., 7:33 (1993); y Patentes de EE. UU. Nos 5.591.669, 5.589.369 y 5.545.807.
De manera alternativa, se puede utilizar tecnología de fago de presentación (McCafferty y col., Nature 348:552-553 (1990)) para producir anticuerpos humanos y fragmentos de anticuerpo in vitro, a partir de repertorios genéticos de dominios variables (V) de inmunoglobulina de donantes inmunizados. De acuerdo con esta técnica, los genes del dominio V del anticuerpo se clonan en fase en o bien un gen mayor o menor de proteína de revestimiento de un bacteriófago filamentoso, tal como el M13 o el fd, que se presentan como fragmentos de anticuerpos funcionales en 15 las superficie de la partícula fago. Debido a que la partícula filamentosa contiene una copia de ADN monocatenario del genoma del fago, las selecciones basadas en las propiedades funcionales del anticuerpo también dan como resultado la selección del gen que codifica el anticuerpo que muestra las propiedades. Por tanto, el fago imita algunas de las propiedades de la célula B. El fago de presentación puede actuar en varios formatos; para su revisión véase, por ejemplo, Johnson y col., Current Opinion in Structural Biology 3:564-571 (1993). Se pueden utilizar varias fuentes de segmentos V para el fago de presentación. Clackson y col., Nature, 352:624-628 (1991) aislaron una matriz diversa de anticuerpos anti-oxazolona de una pequeña biblioteca combinatoria aleatoria de genes V derivada de los bazos de los ratones inmunizados. Se puede construir un repertorio de genes V de donantes humanos no inmunizados y se pueden aislar los anticuerpos contra una matriz diversa de antígenos (incluyendo auto-antígenos) esencialmente siguiendo las técnicas descritas en Marks y col., J. Mol. Biol. 222:581-597 (1991), o Griffith y col.,
25 EMBO J. 12:725-734 (1993). Véase también, Patentes de EE. UU. Nos 5.565.332 y 5.573.905.
Los anticuerpos humanos también se pueden generar por células B activadas in vitro (véanse las Patentes de EE.UU. 5.567.610 y 5.229.275).
(v) Fragmentos de anticuerpo
Se han desarrollado varias técnicas para la producción de fragmentos de anticuerpo. Tradicionalmente, estos fragmentos se derivaban por medio de digestión proteolítica de anticuerpos intactos (véase, por ejemplo, Morimoto y col., Journal of Biochemical and Biophysical Methods 24:107-117 (1992) y Brennan y col., Science, 229:81 (1985)).
35 Sin embargo, estos fragmentos actualmente se producen directamente por células huésped recombinantes. Por ejemplo, los fragmentos de anticuerpo se pueden aislar de las bibliotecas de fagos mencionadas anteriormente. De manera alternativa. los fragmentos Fab’-SH se pueden recuperar directamente de E. coli y acoplarse químicamente para formar fragmentos F(ab’)2 (Carter y col., Bio/Technology 10:163-167 (1992)). Según otra estrategia, los fragmentos F(ab’)2 se pueden aislar directamente del cultivo de células huésped recombinantes. Otras técnicas para la producción de fragmentos de anticuerpo serán aparentes para el experto en la técnica. En otras realizaciones, el anticuerpo de elección es un fragmento Fv de cadena sencilla (scFv). Véase el documento WO 93/16185; Patente de EE. UU. Nº 5.571.894; y Patente de EE. UU. Nº 5.587.458. El fragmento de anticuerpo puede ser también un “anticuerpo lineal”, por ejemplo, como el que se describe por ejemplo en la Patente de EE. UU. Nº 5.571.894; y Patente de EE. UU. Nº 5.587.458.
(vi) Anticuerpos biespecíficos
Los anticuerpos biespecíficos son anticuerpos que tienen especificidades de unión para al menos dos epítopos diferentes del antígeno CD20. Otros de tales anticuerpos se pueden unir al CD20 y además se pueden unir a otro marcador de superficie de célula B. DE manera alternativa, un brazo de unión anti-CD20 se puede combinar con un brazo que se une a una molécula desencadenadora en un leucocito tal como una molécula receptora de una célula T (por ejemplo, CD2 o CD3), o a receptores Fc para IgG (FcγR), tal como FcγRI (CD64), FcγRII (CD32) y FcγRIII (CD16) para focalizar los mecanismos de defensa celular en la célula B. Los anticuerpos biespecíficos también se pueden utilizar para localizar ciertos agentes en las células B. Estos anticuerpos poseen un brazo de unión al CD20
55 y un brazo que se une al agente (por ejemplo, el metotrexato). Los anticuerpos biespecíficos se pueden preparar como anticuerpos de longitud completa o como fragmentos de anticuerpos (por ejemplo, anticuerpos biespecíficos F(ab’)2).
Los métodos para producir anticuerpos biespecíficos se conocen bien en la técnica. La producción tradicional de anticuerpo biespecíficos de longitud completa se basa en la co-expresión de dos pares de cadenas pesadascadenas ligeras, en las que las dos cadenas tienen especificidades diferentes (Millstein y col., Nature, 305:537-539 (1983)). Debido a la selección aleatoria de las cadenas pesada y ligeras de inmunoglobulinas, estos hibridomas (cuadromas) producen una mezcla potencial de 10 moléculas de anticuerpo diferentes, de las cuales solo una tiene la estructura biespecífica correcta. La purificación de la molécula correcta, que se hace normalmente por etapas de
65 cromatografía de afinidad, en bastante engorrosa, y el rendimiento del producto es bajo. Se desvelan procedimientos similares en el documento WO 93/08829, y en Traunecker y col., EMBO J., 10:3655-3659 (1991).
De acuerdo con una estrategia diferente, los dominios variables de anticuerpo con las especificidades de unión deseadas (sitios de combinación con el antígeno) se fusionan con las secuencias del dominio constante de inmunoglobulina. La fusión preferentemente es con un dominio constante de cadena pesada de inmunoglobulina, 5 que comprende al menos parte de la bisagra, regiones CH2 y CH3. Se prefiere que tenga la primera región constante de cadena pesada (CH1) que contenga el sitio necesario para unión a la cadena ligera, presente en al menos una de las fusiones. Los ADN que codifican las fusiones de cadena pesada de inmunoglobulina y, si se desea, la cadena ligera de inmunoglobulina, se insertan en vectores de expresión separados, y se co-transfectan en organismos huésped adecuados. Esto proporciona una gran flexibilidad en el ajuste de las proporciones mutuas de
10 los tres fragmentos de polipéptido en realizaciones en las que se utilizan proporciones de las tres cadenas polipeptídicas que no son iguales en la construcción proporcionan rendimientos óptimos. Sin embargo, es posible insertar las secuencias codificantes de dos de las tres cadenas polipeptídicas en un vector de expresión cuando la expresión de dos cadenas polipeptídicas en proporciones iguales da como resultado rendimientos altos o cuando las proporciones no tienen una significación particular.
15 En una realización preferida de esta estrategia, los anticuerpos biespecíficos están compuestos por una cadena pesada de inmunoglobulina híbrida con una primera especificidad de unión en un brazo, y un par de cadenas ligera y pesada de inmunoglobulina híbridas (que proporcionan una segunda especificidad de unión) en el otro brazo. Se descubrió que esta estructura asimétrica facilitaba la separación de la composición biespecífica deseaba de las
20 combinaciones de cadena que no se buscaban, ya que la presencia de una cadena ligera de inmunoglobulina solo en una mitad de la molécula biespecífica proporcionaba una forma fácil de separación. Esta estrategia se desvela en el documento WO 94/04690. Para más detalles de generación de anticuerpos biespecíficos véase, por ejemplo, Suresh y col., Methods in Enzymology, 121:210 (1986).
25 De acuerdo con otra estrategia descrita en la Patente de EE. UU. Nº 5.731.168, la interfase entre un par de moléculas de anticuerpos se puede modificar para maximizar el porcentaje de heterodímeros que se recuperan del cultivo de células recombinantes. La interfase preferida comprende al menos una parte del dominio CH3 de un dominio constante de anticuerpo. En este método, se remplazan una o más cadenas laterales de aminoácidos pequeños de la interfase de la primera molécula de anticuerpo por cadenas laterales más largas (por ejemplo,
30 tirosina o triptófano). Se crean “cavidades” compensatorias de tamaño idéntico o similar a las cadenas laterales grandes en la interfase de la segunda molécula de anticuerpo remplazando las cadenas laterales de aminoácidos grandes con pequeños (por ejemplo, alanina o treonina). Esto proporciona un mecanismo para aumentar el rendimiento del heterodímero sobre otros productos finales no buscados tales como los homodímeros.
35 Los anticuerpos biespecíficos incluyen anticuerpos entrecruzados o “heteroconjugados”. Por ejemplo, uno de los anticuerpos del heteroconjugado se puede acoplar con avidina, el otro con biotina. Tales anticuerpos, por ejemplo, se ha propuesto que dirigen células del sistema inmunitario hacia las células no deseadas (Patente de EE. UU. 4.676.980, junto con varias técnicas de entrecruzamiento.
40 Las técnicas para generar anticuerpos biespecíficos a partir de fragmentos de anticuerpo también se han descrito en la bibliografía. Por ejemplo, se pueden preparar anticuerpos biespecíficos utilizando enlaces químicos. Brennan y col., Science, 229: 81 (1985) escriben un procedimiento en el que se escinden anticuerpos intactos proteolíticamente para generar fragmentos F(ab’)2. Estos fragmentos se reducen en presencia del agente formador de complejos con ditiol arsenito sódico, para estabilizar los ditioles vecinos y evitar la formación de disulfuros intermoleculares. Los
45 fragmentos Fab’ que se generan se convierten en derivados tionitrobenzoato (TNB). Uno de los derivados Fab’-TNB se reconvierte entonces en Fab’-tiol por reducción con mercaptoetilamina y se mezcla con una cantidad equimolar del otro derivado Fab’-TNB para formar el anticuerpo biespecífico. Los anticuerpos biespecíficos que se producen se pueden utilizar como agentes para la inmovilización selectiva de enzimas.
50 También se han descrito varias técnicas para producir y aislar fragmentos de anticuerpo biespecíficos directamente del cultivo celular recombinante. Por ejemplo, se han producido anticuerpos biespecíficos utilizando cremalleras de leucina. Kostelny y col., J. Immunol., 148(5):1547-1553 (1992). Los péptidos de cremallera de leucina de las proteínas Fos y Jun se unieron a las partes de Fab’ de dos anticuerpos diferentes por fusión genética. Se redujeron los homodímeros de anticuerpo en la región de bisagra para formar monómeros y luego se re-oxidaron para formar
55 los heterodímeros de anticuerpo. Este método se puede utilizar también para la producción de homodímeros de anticuerpo. La tecnología de “diacuerpos” descrita por Hollinger y col., Proc. Natl. Acad. Sci. EE. UU., 90:6444-6448 (1993) ha proporcionado un mecanismo alternativo para producir fragmentos de anticuerpo biespecíficos. Los fragmentos comprenden un dominio de cadena pesada variable (VH) conectado a un dominio de cadena ligera variable (VL) por un enlazador que es demasiado corto para permitir el emparejamiento entre los dos dominios en la
60 misma cadena. En consecuencia, los dominios VH y VL de un fragmento se fuerzan a emparejarse con los dominios VL y VH complementarios de otro fragmento, formando de esta manera dos sitios de unión al antígeno. También se ha comunicado otra estrategia para producir fragmentos de anticuerpo biespecíficos utilizando dímeros de Fv de cadena sencilla (scFv). Véase Gruber y col., J. Immunol., 152:5368 (1994).
Se contemplan anticuerpos con más de dos valencias. Por ejemplo, se pueden preparar anticuerpos triespecíficos. Tutt y col., J. Immunol. 147: 60 (1991).
IV. Conjugados y otras modificaciones del anticuerpo
5 Se contemplan en el presente documento modificaciones del anticuerpo. Por lo tanto, en una realización, el anticuerpo puede conjugarse con otra molécula, por ejemplo, para aumentar la semivida o la estabilidad o por otro lado mejora las características farmacocinéticas del anticuerpo. Por ejemplo, el anticuerpo se puede unir a una de varios polímeros no proteináceos, por ejemplo, protein glicol (PEG), polipropilén glicol, polialquilenos, o copolímeros
10 de polietilén glicol y propilén glicol. Los fragmentos de anticuerpo, tales como el Fab’, unidos a una o más moléculas de PEG son una realización especialmente preferida de la invención.
Los anticuerpos desvelados en el presente documento también se pueden formular como liposomas. Los liposomas que contienen el anticuerpo se preparan por métodos conocidos en la técnica, tal como se describe en Epstein y
15 col., Proc. Natl. Acad. Sci. EE. UU., 82:3688 (1985); Hwang y col., Proc. Natl. Acad. Sci. EE. UU., 77:4030 (1980); Patentes de EE. UU. Nos 4.485.045 y 4.544.545; y documento WO 97/38731 publicado el 23 de octubre, 1997. Los liposomas con aumento del tiempo de circulación se desvelan en la Patente de EE. UU Nº 5.013.556.
Los liposomas particularmente útiles se pueden generar por el método de evaporación de fase inversa con una
20 composición lipídica que comprende fosfatidilcolina, colesterol y fosfatidiletanolamina derivado de PEG (PEG-PE). Los liposomas se extruden a través de filtros de tamaños de poro determinados para dar lugar a liposomas con el diámetro deseado. Los fragmentos Fab’ de un anticuerpo de la presente invención se puede conjugar con los liposomas como se describe en Martin y col. J. Biol. Chem. 257: 286-288 (1982) por medio de una reacción de intercambio disulfuro.
25 Se contemplan en el presente documento las modificaciones de los aminoácidos de las proteínas o péptidos anticuerpos. Por ejemplo, puede ser deseable mejorar la afinidad de unión y/u otras propiedades biológicas del anticuerpo. Las variantes de secuencias de aminoácidos del anticuerpo se preparan introduciendo cambios de nucleótidos adecuados en el ácido nucleico del anticuerpo, o por síntesis de péptidos. Tales modificaciones incluyen,
30 por ejemplo, eliminaciones, y/o inserciones y/o sustituciones de restos en las secuencias de aminoácidos del anticuerpo. Se realiza cualquier combinación de eliminaciones, inserciones y sustituciones para llegar a la construcción final, siempre y cuando la construcción final poseyera las características deseadas. Los cambios en los aminoácidos también pueden alterar procesos post-traduccional del anticuerpo, tales como el cambio en el número o posición de los sitios de glucosilación.
35 Un método útil para la identificación de ciertos restos o regiones del anticuerpo que son sitios preferido para la mutagénesis se llama “mutagénesis por selección de alanina” como han descrito Cunnigham y Wells, Science, 244:1081-1085 (1989). En este documento, un resto o grupo de restos diana se identifica (por ejemplo, restos cargados tales como arg, asp, his, lys, y glu) y se remplaza por un aminoácido neutro o cargado negativamente (más
40 preferentemente alanina o polialanina) para afectar la interacción d los aminoácidos con el antígeno. Estas localizaciones de aminoácidos que demuestran la sensibilidad funcional a las sustituciones entonces se refinan introduciendo más u otras variantes, en o por los sitios de sustitución. Por lo tanto, aunque la introducción de una variación en la secuencia de aminoácidos está predeterminada, la naturaleza de la mutación per se no necesita predeterminarse. Por ejemplo, para analizar la actuación de una mutación en un sitio determinado, se lleva a cabo la
45 selección ala o la mutagénesis aleatoria en el codón o región diana y se exploran las variantes de anticuerpo que se expresan para detectar la actividad que se desee.
Las inserciones de aminoácidos incluyen las fusiones en el aminoácido y/o extremo carboxilo variando en longitud desde un resto a polipéptidos que contienen cian o más restos, así como inserciones intrasecuencia de restos
50 múltiples o únicos de aminoácidos. Ejemplos de inserciones en los extremos incluyen un anticuerpo con un resto metionil en el extremo N o el anticuerpo fusionado a un polipéptido o polímero. Otras variantes de inserción de la molécula de anticuerpo incluyen la fusión del extremo N o C del anticuerpo a una enzima, o un polipéptido que aumenta la semivida en el suero de un anticuerpo.
55 Otro tipo de variante es una variante de sustitución de aminoácidos. Estas variantes tienen al menos un resto de aminoácido en la molécula de anticuerpo que se ha remplazado por un resto diferente. Los sitios de mayor interés para la mutagénesis de sustitución de anticuerpos incluyen las regiones hipervariables, pero también se contemplan alteraciones en las FR. Las sustituciones de conservación se muestran en la tabla siguiente bajo el título de “sustituciones preferidas”. Si tales sustituciones dan como resultado un cambio en la actividad biológica, entonces se
60 pueden introducir más cambios sustanciales, denominados “sustituciones a modo de ejemplo” en la tabla siguiente,
o como se describen además posteriormente en referencia a las clases de aminoácidos, en referencia a las clases de aminoácido, y explorar los productos.
Resto Original
Sustituciones a modo de ejemplo Sustituciones Preferidas
Ala (A)
Val; Leu; Ile Val
Arg (R)
Lys; Gln; Asn Lys
Asn (N)
Gln; His; Asp, Lys; Arg Gln
Asp (D)
Glu; Asn Glu
Cys (C)
Ser; Ala Ser
Gln (Q)
Asn; Glu Asn
Glu (E)
Asp; Gln Asp
Gly (G)
Ala Ala
His (H)
Asn; Gln; Lys; Arg Arg
Ile (I)
Leu; Val; Met; Ala; Phe; Norleucina Leu
Leu (L)
Norleucina; Ile; Val; Met; Ala; Phe Ile
Lys (K)
Arg; Gln; Asn Arg
Met(M)
Leu; Phe; Ile Leu
Phe (F)
Trp; Leu; Val; Ile; Ala; Tyr Tyr
Pro (P)
Ala Ala
Ser (S)
Thr Thr
Thr (T)
Val; Ser Ser
Trp (W)
Tyr; Phe Tyr
Tyr (Y)
Trp; Phe; Thr; Ser Phe
Val (V)
Ile; Leu; Met; Phe; Ala; Norleucina Leu
Se consiguen modificaciones sustanciales en las propiedades biológicas del anticuerpo seleccionando sustituciones que se diferencian significativamente en su efecto sobre el mantenimiento de (a) la estructura del armazón de
5 polipéptido en el área de sustitución, por ejemplo, como una conformación en hoja o helicoidal, (b) de la carga o hidrofobicidad de la molécula en el sitio diana, o (c) el volumen de la cadena lateral. Los aminoácidos se pueden agrupar de acuerdo con similitudes en las propiedades de sus cadenas laterales. (en A. L. Lehninger, in Biochemistry, segunda ed., pp. 73-75, Worth Publishers, New York (1975)):
10 (1) no-polar: Ala (A), Val (V), Leu (L), Ile (I), Pro (P), Phe (F), Trp (W), Met (M)
(2)
sin carga polar: Gly (G), Ser (S), Thr (T), Cys (C), Tyr (Y), Asn (N), Gln (Q)
(3)
ácido: Asp (D), Glu (E)
(4)
básico: Lys (K), Arg (R), His(H)
15 De manera alternativa, los restos de origen natural se pueden dividir en grupos basándose en las propiedades de las cadenas laterales comunes:
(1) hidrófobos: Norleucina, Met, Ala, Val, Leu, Ile;
(2) hidrófilos neutros: Cys, Ser, Thr, Asn, Gln; 20 (3) ácidos: Asp, Glu;
(4)
básicos: His, Lys, Arg;
(5)
restos que tienen influencia sobre la orientación de cadena: Gly, Pro;
(6)
aromáticos: Trp, Tyr, Phe.
25 Las sustituciones no conservadoras conllevarán el intercambio de un miembro de una de estas clases por otra clase.
También se puede sustituir cualquier resto de cisteína que no esté implicado en el mantenimiento de la conformación adecuada del anticuerpo, generalmente con serina, para mejorar la estabilidad oxidativa de la molécula y evitar un entrecruzamiento aberrante. Por el contrario, se pueden añadir enlaces de cisteína al anticuerpo
para mejorar su estabilidad (particularmente cuando el anticuerpo es un fragmento de anticuerpo tal como un fragmento Fv).
Un tipo particularmente preferido de variante de sustitución implica la sustitución de uno más restos de región
5 variable de un anticuerpo parental. En general, la variante resultante que se selecciona para más desarrollo tendrá propiedades mejoradas con respecto al anticuerpo parental del que se ha generado. Una forma conveniente para generar tales variantes de sustitución es la maduración de afinidad utilizando fagos de presentación. En resumen, varios sitios de la región hipervariable (por ejemplo 6-7 sitios) se mutan para generar todas las sustituciones amino posibles en cada sitio. Las variantes de anticuerpo que se generan así se muestran de una manera monovalente a partir de partículas de fago filamentosas como fusiones con el gen producirán M13 empaquetadas en cada partícula. Las variantes presentadas por le fago se seleccionan entonces por su actividad biológica (por ejemplo, afinidad de unión) como se ha desvelado en el presente documento. Con el fin de identificar los sitios candidatos de la región hipervariable para la modificación, se puede llevar a cabo mutagénesis seleccionada por alanina para identificar los restos de la región que contribuyen significativamente a la unión con el antígeno. De manera alternativa. o
15 adicionalmente, puede ser beneficioso analizar la estructura cristalina del complejo antígeno-anticuerpo para identificar los puntos de contacto entre el anticuerpo y el antígeno. Tales restos de contacto y restos vecinos son candidatos para la sustitución de acuerdo con las técnicas elaborados en el presente documento. Una vez que se generan tales variantes, el panel de variantes se somete a selección como se describe en el presente documento y los anticuerpos con propiedades superiores en uno o más ensayos relevantes pueden seleccionarse para su posterior desarrollo.
Otro tipo de variante de aminoácidos del anticuerpo altera el patrón original de glucosilación del anticuerpo. Tal alteración incluye la eliminación de uno o más restos de carbohidratos que se encuentran en el anticuerpo, y7o la adición de uno o más sitios de glucosilación que no están presentes en el anticuerpo.
25 La glucosilación de los polipéptidos es normalmente o bien unido a N o unido a O. Unido a N se refiere a la unión del resto de carbohidrato a la cadena lateral de un resto de asparagina. Las secuencias de tripéptido asparagina-Xserina y asparagina-X-treonina, en donde X es cualquier aminoácido excepto prolina, son las secuencias de reconocimiento para la fijación enzimática del resto de carbohidrato a la cadena lateral de asparagina. Por tanto, la presencia de cualquiera de estas secuencias de tripéptido en un polipéptido crea un sitio de glucosilación potencial. Glucosilación ligada a O se refiere a la unión de uno de los azúcares N-acetilgalactosamina, galactosa, o xilosa a un hidroxiaminoácido, más comúnmente la serina o treonina, aunque también se pueden utilizar 5-hidroxiprolina o 5hidroxilisina.
35 La adición de sitios de glucosilación al anticuerpo se consigue convenientemente alterando la secuencia de aminoácidos tal que contienen uno o más de las secuencias de tripéptido descritas anteriormente (para los sitios de glucosilación de unión N). La alteración también se puede hacer por adición, o sustitución, de uno o más restos de treonina o serina a la secuencia del anticuerpo original (para los sitios de glucosilación ligada a O).
Cuando los anticuerpos comprenden una región Fc, se puede alterar el carbohidrato unido al mismo. Por ejemplo, los anticuerpos con una estructura de carbohidratos madura que carece de fucosa unida a una región Fc del anticuerpo se describen en la Solic. de Pat. de EE. UU Nº US 2003/0157108 (Presta, L.). Véase también el documento US 2004/0093621 (Kyowa Hakko Kogyo Co., Ltd). Los anticuerpos con una N-acetilglucosamina biseccionada (GlcNac) en el carbohidrato unido a una región FC del anticuerpo están referenciadas en el documento
45 WO 2003/011878, Jean-Mairet y col. y Patente de EE. UU. Nº 6.602.684, Umana y col. Los anticuerpos con al menos un resto de galactosa en el oligosacárido unido a una región Fc del anticuerpo se informan en el documento WO 1997/30087, Patel y col. Véase, también, el documento WO 1998/58964 (Raju, S.) y WO 1999/22764 (Raju, S.) en lo que concierne a anticuerpos con carbohidratos alterados unidos a la región Fc de los mismos. Véase también el documento US 2005/0123546 (Umana y col.) sobre unión al antígeno de moléculas con glucosilación modificada.
La variante de glucosilación del presente documento comprende una región Fc, en la que una estructura de carbohidratos que está unida a la región Fc carece de fucosa. Tales variantes tienen una función ADCC mejorada. Opcionalmente, la región Fc comprende además una o más sustituciones de aminoácidos lo que mejora más la ADCC, por ejemplo, las sustituciones en las posiciones 298, 333, y/o 334 de la región Fc (numeración Eu de restos).
55 Ejemplos de publicaciones relacionadas con anticuerpos “defucosilados” o “deficientes de fucosa” incluyen: los documentos US 2003/0157108; WO 2000/61739; WO 2001/29246; US 2003/0115614; US 2002/0164328; US 2004/0093621; US 2004/0132140; US 2004/0110704; US 2004/0110282; US 2004/0109865; WO 2003/085119; WO 2003/084570; WO 2005/035586; WO 2005/035778; WO2005/053742; Okazaki y col. J. Mol. Biol. 336:1239-1249 (2004); Yamane-Ohnuki y col. Biotech. Bioeng. 87: 614 (2004). Ejemplos de líneas celulares que producen anticuerpos defucosilados incluyen las células CHO Lec13 deficientes en proteína de fucosilación (Ripka y col. Arch. Biochem. Biophys. 249:533-545 (1986); Solic. de Pat. Nº US 2003/0157108 A1, Presta, L; y WO 2004/056312 A1, Adams y col., especialmente el ejemplo 11), y las líneas celulares knockout, tales como gen alfa-1,6fucosiltransferasa, FUT8, células CHO knockout (Yamane-Ohnuki y col. Biotech. Bioeng. 87: 614 (2004)).
65 Las moléculas de ácido nucleico que codifica las variantes de aminoácidos del anticuerpo se preparan por varios métodos que se conocen en la técnica. Estos métodos incluyen, pero no se limitan a estos, aislamiento de una
fuente natural (en el caso de variantes de secuencias de origen natural) o preparación por mutagénesis mediada por oligonucleótidos (o dirigida al sitio), mutagénesis por PCR, y mutagénesis por casetes o una variante preparada anteriormente o una versión no variante de un anticuerpo.
5 Puede ser deseable modificar el anticuerpo de la invención con respecto a su función efectora, por ejemplo, de forma que se aumente la ADCC y CDC del anticuerpo. Esto se puede conseguir introduciendo una o más sustituciones de aminoácidos en una región Fc de un anticuerpo. De manera alternativa o adicionalmente, se pueden introducir restos de cisteína en la región Fc, de forma que se permita la formación de enlaces disulfuro intercatenarios en esta región. El anticuerpo homodimérico generado de esta manera puede tener una mejoría en la capacidad de internalización y/o un aumento de la destrucción celular mediada por complemento y ADCC. Véase Caron y col., J. Exp Med. 176:1191-1195 (1992) y Shopes, J. Immunol. 148:2918-2922 (1992). Los anticuerpo homodiméricos también se pueden preparar utilizando entrecruzamientos heterobifuncionales como los que se describen en Wolff y col. Cancer Research 53:2560-2565 (1993). De manera alternativa, un anticuerpo se puede modificar para que tenga regiones Fc duales y de esta manera pueden tener mayores capacidades de lisis por
15 complemento y ADCC. Véase Stevenson y col. Anti-Cancer Drug Design 3:219-230 (1989).
El documento WO 00/42072 (Presta, L.) describe anticuerpos con función ADCC mejorada en presencia de células efectoras humanas, en el que los anticuerpos comprenden sustituciones de aminoácidos en la región Fc de los mismos. Preferentemente, el anticuerpo con ADCC mejorada comprende sustituciones en las posiciones 298, 333, y/o 334 de la región Fc. Preferentemente la región alterada Fc es una región Fc de IgG1 humana que comprende o consiste en las sustituciones en una, dos o tres de estas posiciones.
Los anticuerpos con unión C1q alterada y/o CDC se describen en el documento WO 99/51642, Patente de EE. UU. Nº 6.194.551B1, Patente de EE. UU. Nº 6.242.195B1, Patente de EE. UU. Nº 6.528.624B1 y Patente de EE. UU. Nº
25 6.538.124 (Idusogie y col.). Los anticuerpos comprenden una sustitución en una o más de las posiciones de aminoácidos 270, 322, 326, 327, 329, 313, 333 y/o 334 de la región Fc de los mismos.
Para aumentar la semivida en el suero del anticuerpo, se puede incorporar un epítopo silvestre de unión al receptor en el anticuerpo (especialmente un fragmento de anticuerpo) como se describe en la Patente de EE. UU. Nº 5.739.277, por ejemplo. Como se utiliza en el presente documento, el término “epítopo silvestre de unión al receptor” se refiere a un epítopo de la región Fc de una molécula de IgG (por ejemplo, IgG1, IgG2, IgG3 o IgG4) que es responsable del aumento de la semivida en el suero de la molécula de IgG. Los anticuerpos con sustituciones en una región Fc de los mismos y semividas en el suero aumentadas se describen también en el documento WO00/42072 (Presta, L.).
35 Los anticuerpos modificados con tres o más (preferentemente cuatro) sitios de unión al antígeno funcionales también están contemplados (Solic. de EE. UU. Nº 2002/0004587 A1, Miller y col.).
V. Formulaciones farmacéuticas
Las formulaciones terapéuticas de los anticuerpos que se utilizan de acuerdo con la presente invención se preparan para el almacenamiento mezclando un anticuerpo que tiene el grado de pureza deseado con vehículos, excipientes
o estabilizadores farmacéuticamente aceptables (Remington’s Pharmaceutical Sciences 16ª edición, Osol, A. Ed. (1980)), en forma de formulaciones liofilizadas o soluciones acuosas. Los vehículos, excipientes, o estabilizadores 45 son no tóxicos para los receptores a las dosis y concentraciones empeladas, e incluyen tampones tales como de fosfato, citrato, y otros ácidos orgánicos; antioxidantes incluyendo ácido ascórbico y metionina, conservantes (tales como el cloruro de octadecildimetilbencil amónico; cloruro de hexametonio, cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio, alcohol fenólico, butílico o bencílico; alquilparabenos tales como el metil o propilparabenos; catecol, resorcinol, ciclohexanol; 3-pentanol; y m-cresol); polipéptidos de bajo peso molecular (de menos de aproximadamente 10 restos); proteínas, tales como seroalbúmina, gelatina, o inmunoglobulinas, polímeros hidrofílicos tales como la polivinilpirrolidona; aminoácidos tales como glicina, glutamina, asparagina, histidina, arginina, o lisina; monosacáridos, disacáridos y otros carbohidratos incluyendo la glucosa, manosa, o dextrinas; agentes quelantes tales como el EDTA; azúcares tales como la sacarosa, manitol, trehalosa o sorbitol; iones que cuentan en la formación de sales tales como el sodio; complejos metálicos (por ejemplo, complejos de proteína-Zn);
55 y/o tensioactivos no iónicos tales como TWEEN™, PLURONICS™ o polietilenglicol (PEG).
Las formulaciones de anticuerpo CD20 a modo de ejemplo se describen en el documento WO98/56418. Esta publicación describe una formulación líquida multidosis que comprende 40 mg/ml de rituximab, 25 mM de acetato, 150 mM de trehalosa, el 0,9 % de alcohol bencílico, 0,02 % de polisorbato 20 a pH 5,0 que tienen un mínimo de caducidad de dos años almacenado a 2-8 ºC. Otra formulación anti-CD20 de interés comprende 10 mg/ml de rituximab en 9,0 mg/ml de cloruro sódico, 7,35 mg/ml de dihidrato citrato sódico, 0,7 mg/ml de polisorbato 80, y agua estéril para inyección, pH 6,5.
Las formulaciones liofilizadas adaptadas para la administración subcutánea se describen en la Pat de EE. UU. Nº
65 6.267.958 (Andya y col.). Tales formulaciones liofilizadas se pueden reconstituir con un diluyente adecuado a una alta concentración proteica y la formulación reconstituida se puede administrar por vía subcutánea al mamífero del
que se trata en el presente documento.
También se contemplan las formas cristalizadas del anticuerpo. Véase, por ejemplo, el documento US 2002/0136719A1 (Shenoy y col.).
5 La formulación del presente documento también contiene más de un principio activo (se señaló anteriormente un segundo medicamento) si es necesario, preferentemente los que tienen actividades complementarias que no afectan adversamente unas a otras. El tipo y las cantidades eficaces de tales medicamentos dependen, por ejemplo, de la cantidad de anticuerpo presente en la formulación, y los parámetros clínicos de los sujetos. Tales medicamentos preferidos se señalaron anteriormente.
Los principios activos también se pueden atrapar en microcápsulas preparadas, por ejemplo, por técnicas de coacervación o por polimeración interfacial, por ejemplo, con microcápsulas de hidroximetilcelulosa o gelatina y microcápsulas de poli-(metilmetacrilato), respectivamente, en sistemas de suministro de fármacos coloidales (por
15 ejemplo, liposomas, albúmina, microsferas, microemulsiones, nanopartículas y nanocápsulas) o en macroemulsiones. Tales técnicas se desvelan en Remington’s Pharmaceutical Sciences 16ª edición, Osol, A. Ed. (1980).
Se pueden preparar preparaciones de liberación sostenida. Ejemplos adecuados de preparaciones de liberación sostenida incluyen las matrices semipermeables de polímeros sólidos hidrófobos que contienen el anticuerpo, tales matrices están en forma de artículos formados, por ejemplo películas, o microcápsulas. Ejemplos de matrices de liberación sostenida incluyen poliésteres, hidrogeles (por ejemplo, poli (2-hidroxietilmetacrilato), o alcohol polivinílico, poliláctidos (Patente de EE. UU. Nº 3.773.919), copolímeros de ácido L-glutámico, y γ etil-L-glutamina, acetato de etilenvinil no degradable, copolímeros de ácido láctico-ácido glicólico degradables tales como LUPRON DEPOT™
25 (microsferas inyectable compuestos de copolímero ácido láctico-ácido glicólico y acetato de leuprolida), y ácido poliD-(-)-3-butírico.
Las formulaciones que se usan para su administración in vivo deben ser estériles. Esto se consigue fácilmente por filtración a través de membranas de filtración estériles.
VI. Artículos de fabricación
También se desvelan en el presente documento artículos de fabricación que contienen materiales útiles para el tratamiento del daño articular que se ha proporcionado y descrito anteriormente. Un artículo de fabricación puede
35 comprender: (a) un envase que comprende un antagonista tal como un anticuerpo que se une a un marcador de superficie de célula B (por ejemplo, el anticuerpo CD20) (el envase puede comprender el anticuerpo y un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable en el envase); y (b) un prospecto con instrucciones para el tratamiento del daño articular en un sujeto, en el que las instrucciones indican que se administra al sujeto el antagonista o anticuerpo (por ejemplo, el anticuerpo CD20) y luego se somete, al menos aproximadamente un mes después de la administración, a un ensayo radiográfico que mide una reducción del daño articular al compararlo con la línea base antes de la administración, en el que la cantidad de antagonista o anticuerpo tal como el anticuerpo CD20 que se administra es eficaz para conseguir una reducción del daño articular, indicando que el sujeto se ha tratado satisfactoriamente.
45 El artículo de fabricación del presente documento puede comprender además un envase que comprende un segundo medicamente, en el que el antagonista o anticuerpo es un primer medicamento, y cuyo artículo comprende además instrucciones en el prospecto para tratar al sujeto con un segundo medicamento en una cantidad eficaz. El segundo medicamento puede ser cualquiera de los que se han expuesto anteriormente, siendo un segundo medicamento a modo de ejemplo de los expuestos anteriormente incluyen un anticuerpo, un agente inmunosupresor, un fármaco anti-reumático modificante de la enfermedad (DMARD), un agente de control del dolor, un antagonista de integrinas, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), un antagonista de citoquinas, bifosfonato, o una hormona, o una combinación de los mismos, más preferentemente un DMARD, AINE, agente de control del dolor, o agente inmunosupresor. Más preferentemente, el segundo medicamento es el metotrexato.
55 En un aspecto, el prospecto está en, o asociado al envase. Los envases adecuados incluyen, por ejemplo, botellas, viales, jeringas, etc. Los envases pueden estar formados por varios materiales tales como el cristal y plásticos. El envase mantiene o contiene una composición que es eficaz para tratar el daño articular y puede tener un puerto de acceso estéril (por ejemplo, el contenedor puede ser una bolsa de solución intravenosa o un vial que tiene un tapón perforable por una aguja de inyección hipodérmica). Al menos uno de los principios activos de la composición es el antagonista o anticuerpo. La etiqueta o el prospecto indica que la composición se utiliza para el tratamiento del daño articular en un sujeto candidato para el tratamiento y con una guía específica con respecto a las cantidades de dosificación e intervalos del antagonista o anticuerpo y cualquier otro medicamento que se proporcione. El artículo de fabricación puede comprender también un envase adicional que contenga un tampón diluyente farmacéuticamente aceptable, tal como agua bacteriostática para inyección (BWFI), solución salina tamponada
65 fosfato, solución de Ringer, y/o solución de dextrosa. El artículo de fabricación puede además incluir otros materiales deseables desde el punto de vista comercial o del usuario, incluyendo otros tampones, diluyentes, filtros, agujas, y
jeringas.
Un artículo de fabricación puede comprender: (a) un envase que comprende un antagonista tal como un anticuerpo que se une a un marcador de superficie de célula B (por ejemplo, el anticuerpo CD20) (el envase puede comprender 5 el anticuerpo y un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable, en el envase); y (b) un prospecto con instrucciones para tratar el daño articular en un sujeto, en el que las instrucciones indican que se administra al sujeto el antagonista o anticuerpo (por ejemplo, el anticuerpo CD20) y que se somete luego, al menos aproximadamente 52 semanas después de la administración, a un ensayo radiográfico que mide una reducción del daño articular al compararse con la línea base anterior a la administración, en el que la cantidad de anticuerpo CD20 que se administra es eficaz para conseguir una reducción del daño articular, indicando que el sujeto se ha tratado satisfactoriamente. El artículo de fabricación puede comprender un segundo medicamento, en el que el antagonista
o anticuerpo (tal como el anticuerpo CD20) es el primer medicamento, comprendiendo además en el prospecto las instrucciones para tratar al sujeto con el segundo medicamento en una cantidad eficaz. El segundo medicamento puede ser metotrexato.
15 Se ilustran más detalles de la invención con los siguientes Ejemplos no limitantes:
Ejemplo 1
Eficacia y seguridad del rituximab en pacientes con respuesta inadecuada o falta de tolerancia a la terapia anterior con anti-TNF
Este es un ensayo clínico multicéntrico de agrupamiento paralelo, doble ciego, con distribución aleatoria de Fase III (REFLEX) del rituximab en la AR. El concepto del estudio se muestra en la Fig. 1.
25 Los objetivos de este estudio eran:
•
Determinar la eficacia y seguridad del rituximab cuando se utiliza en combinación con el metotrexato (MTX) en 517 pacientes con artritis reumatoide activa que tienen una respuesta inadecuada a una o más terapias con anti-TNF.
•
Explorar las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del rituximab en esta población de pacientes (por ejemplo, la extensión de la duración de la merma de células B y los efectos sobre las inmunoglobulinas y el factor reumatoide).
35 Los resultados de este estudio eran:
•
Primer criterio de valoración
• Proporción de pacientes con respuesta al ACR20 la semana 24.
•
Criterios de valoración secundarios
• Proporción de pacientes con respuestas a ACR50 y ACR70 la semana 24.
• Cambio en DAS28 desde la línea base la semana 24. 45 • Respuesta EULAR la semana 24.
•
Cambios desde la línea base en un grupo ACR central.
•
Cambios desde la línea base en SF-36.
•
Cambios en el total radiográfico Sharp modificado por Genant la semana 56.
•
Cambios en la puntuación radiográfica Sharp modificada por Genant la semana 24 (exploratorio);
•
Cambios en la puntuación de erosión, y puntuación de estrechamiento del espacio articular.
Los criterios clave de inclusión del estudio eran:
• Que experimenten una respuesta inadecuada al tratamiento previo o en curso con etanercept, infliximab o 55 adalimumab debido a toxicidad o eficacia inadecuada.
•
Etanercept durante ≥ 3 meses a 25 mg dos veces por semana
•
Infliximab al menos 4 infusiones de ≥ 3 mg/kg
•
Adalimumab durante ≥ 3 meses a 40 mg semanas alternas.
•
Tienen que haber recibido MTX a una dosis de 10-25 mg/semana (peroral (p.o.) durante al menos 12 semanas, con las últimas 4 semanas anteriores a la exploración a una dosis estable.
•
Se retiran todos los otros modificadores de la respuesta biológica/DMARD al menos las 4 semanas antes de la aleatorización (8 semanas para el infliximab, leflunomida y adalimumab)
•
Equivalente de prednisona ≤ 10 mg/día.
•
Recuento de hinchazón articular (SJC) ≥ 8 (recuento de 66 articulaciones), y recuento de sensibilidad articular ≥ 8 (recuento de 68 articulaciones).
• O bien CRP ≥ 1,5 mg/dl (15 mg/l) o ESR ≥ 28 mm/h 5 • Pruebas radiográficas de al menos una articulación con una erosión definida atribuible a artritis reumatoide.
El tratamiento de estudio del estudio era:
• Grupo A: 10
• Rituximab dos infusiones i.v. de 1000 mg los días 1 y 15
• Grupo B:
15 • Infusiones i.v. de placebo los días 1 y 15
• Ambos Grupos
• 100 mg i.v. de metilprednisolona antes de cada infusión de rituximab/placebo 20 • 60 mg/d prednisona los días 2-7 y 30 mg/d los días 8-14
Resultados a los 6 meses
Poblaciones de pacientes: 25
Nº de Pts Placebo Rituximab
Inscritos 209 308 ITT 201 298 Viales Abiertos 4 3 Sitio Auditado 1 4 Tratados antes de aleatorización 3 3 ITT por Región 201 298 EE. UU. 116 (58 %) 172 (58 %) No-EE. UU. 85 (42 %) 126 (42 %) ITT por FR 201 298 FR+ve 160 (80 %) 234 (79 %) FR-ve 41 (20 %) 64 (21 %) Por Protocolo 161 259 Exclusiones 48 (24 %) 49 (16 %) Seguridad 209 308
• ITT
• Se distribuyen aleatoriamente 30 • Reciben parte de la infusión
• Se analizan como se distribuyen aleatoriamente
• Por Protocolo
35 • Como anteriormente pero adherido al protocolo
• Seguridad
• Se distribuyen aleatoriamente 40 • Reciben parte de la infusión
• Se analizan al recibirla
Demografía de los pacientes:
Placebo Rituximab 2 x 1000 mg (n=201) (n=298)
Sexo Femenino 82 % 81 % Masculino 18 % 19 % Edad (Media, Años) 53 52 Dosis de Metotrexato (mg/semana) 15 15 DMARD Previos (media) 2.5 2.6 Número de terapias anti-TNF anteriores 1.5 1.5
Pts que reciben
78% 74% Corticosteroides* concomitantes
Pts que reciben AINE o COX2* 75 % 67 %
Características de la línea base de la enfermedad de los pacientes
Placebo Rituximab 2 x 1000 mg (n=201) (n=298)
Duración de la enfermedad (años) 11,7 12,2 SJC (media) 23 23 TJC (media) 33 34 FR Positivo 80 % 79 % FR (media, IU/L) 320 328 CRP (media, mg/dl) 3,8 3,8 ESR (media, mm/h) 48 48 DAS28 6,8 6,9
5 Disposición de Pacientes
Placebo Rituximab 2 x 1000 mg
Distribuidos aleatoriamente 209 308 Retirados 97 (46 %) 54 (18 %) Efectos adversos 1 (<1 %) 8 (3 %) Muerte --Respuesta insuficiente 83 (40 %) 36 (12 %) Rechazaron el tratamiento 5 (2 %) 5 (2 %) Otros 8(4%) 5(2%) Completado a las 24 semanas 112 (54 %) 254 (82 %)
Los resultados de eficacia del estudio se muestran en las Figuras 1-12.
10 Los resultados radiográficos del estudio se muestran en las Figuras 13-17.
El cambio medio en los parámetros del grupo central ACR se muestra en la Figura 18.
15 El análisis de seguridad del estudio se muestra en las Figuras 19-31.
Las conclusiones del estudio REFLEX fueron:
• El rituximab se asociaba con un aumento significativo de la tasa de respuesta ACR20 sobre el placebo (Primer 20 criterio de valoración)
•
Todos los criterios de valoración secundarios y exploratorios (DAS, EULAR, grupo central ACR) apoyaban los análisis primarios.
•
Los resultados radiográficos indican que el arma de tratamiento mostraba una puntuación total de Sharp-Genant más baja a las 24 semanas frente al arma placebo (Fig. 13), una puntuación de erosión de Sharp-Genant más
25 baja a las 24 semanas frente al arma placebo (Fig. 14), una puntuación JSN Sharp-Genant menor a las 24 semanas frente al arma placebo (Fig. 15), una proporción de pacientes mayor sin cambios en la puntuación de erosión a las 24 semanas del tratamiento frente al arma de placebo (Fig. 16), con un resumen de los criterios de
valoración radiográficos para las secciones de placebo y tratamiento que se da en la Fig. 17.
• El rituximab en general se toleraba bien.
• Casos relacionados con la infusión 5 • Tasa de todas las infecciones comparables con las del placebo
•
Ligero aumento en la tasa/incidencia de infecciones graves
•
Impacto insignificante sobre las inmunoglobulinas
•
HACA bajo
10 Resultados a las 56 semanas:
Nº de pacientes ( %)*
Placebo (n=186) Rituximab (n=277)
Completaron 56 semanas 141 (76) 202 (73) Se retiraron 46 (25) 75 (27) Se retiraron y recibieron un inhibidor de TNF 12 (6.5) 29 (10.5)
* Pacientes con datos radiográficos disponibles a las 56 semanas.
La Fig. 41 ilustra la disposición del paciente del ensayo clínico REFLEX a las 56 semanas, incluyendo los tratamientos en curso de los subgrupos de pacientes que se seleccionaron de entre las secciones de tratamiento y
15 placebo del ensayo clínico REFLEX Fase III.
Como se muestra en la Fig. 42, la semana 56 todos los cambios en la media de puntuación total de Sharp modificada por Genant (Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)), en el estrechamiento del espacio articular (JSN) y en la puntuación de erosión mostraron una mejoría estadísticamente significativa sobre el placebo.
20 La eficacia del tratamiento con rituximab se ilustra más por el cambio de la puntuación media total de Sharp-Genant con el tiempo. Como se muestra en la Figura 43, la mejoría continúa de la semana 24 a la semana 56.
La Figura 44 muestra la distribución acumulativa de cambio en la puntuación total de Sharp-Genant.
25 La Figura 45 muestra los resultados de los análisis de sensibilidad, que se expresan por el cambio en la puntuación total de Sharp-Genant. La sección del tratamiento con rituximab + MTX ha sido superior consistentemente sobre la sección de placebo + MTX.
30 La Figura 46 muestra el porcentaje de pacientes que no mostraron cambios radiográficos en el punto de observación de 56 semanas en su afección articular, según se midió por puntuación de erosión y puntuación de Sharp modificada por Genant, respectivamente.
En conclusión, los resultados de este ensayo clínico muestran que el rituximab inhibe significativamente la
35 progresión radiográfica en pacientes de artritis reumatoide (RA) con una respuesta inadecuada o intolerancia a no o más inhibidores del TNF. Además, este estudio proporciona la primera indicación de que una terapia dirigida a células B puede inhibir la progresión radiográfica.
Ejemplo 2 Rituximab en RA: Programa Fase III
Un resultado importante de evaluación en AR incluye la inhibición de la progresión del daño articular estructural y la mejoría de la función física. Este resultado es particularmente importante para los pacientes que se han
45 diagnosticado recientemente de AR, ya que el impacto precoz en estas tiene un beneficio mayor a largo plazo. Genovese y col., Arthritis Rheum. 46: 1443-1450 (2002). Por lo tanto, sería apropiada una población de pacientes con AR precoces para estudiar estos resultados importantes.
Con respecto a un tratamiento de control adecuado para estos pacientes, la terapia de oro actual de referencia es el
50 MTX. En consecuencia, seleccionando una población de pacientes intactos al MTX y comparando el rituximab más MTX con el MTX solo proporciona una comparación de esta nueva estrategia de tratamiento contra la actual referencia de oro para estos pacientes.
Este estudio es un estudio multicentro de grupos paralelos distribuidos aleatoriamente, doble ciego, controlado, de
55 Fase III para evaluar la seguridad y eficacia del rituximab en combinación con MTX comparado con el MTX solo, en pacientes intactos por MTX con AR activa.
Objetivos Primarios:
1. Determinar la eficacia del rituximab en la prevención de la progresión del daño articular estructural y evaluar la seguridad del rituximab en pacientes con AR activa que han iniciado el tratamiento con MTX.
5 2. Evaluar la eficacia del rituximab en la mejoría de la función física del paciente y signos y síntomas de AR.
3.
Investigar por una estrategia de análisis de población las características farmacocinéticas (PK) del rituximab en la población con AR diana y la influencia de covariables en los parámetros de la PK.
4.
Explorar la eficacia y seguridad a largo plazo de tratamientos posteriores con rituximab.
Primer tratamiento – Diseño del estudio:
Grupo A: 500 mg i.v. x 2 de rituximab más MTX (7,5 mg escalados hasta 20 mg p.o.) Grupo B: 1000 mg i.v. x 2 de rituximab más MTX (7,5 mg escalados hasta 20 mg p.o.) Grupo C: Rituximab placebo i.v. x 2 más MTX (7,5 mg escalados hasta 20 mg p.o.)
15 Para los pacientes del Grupo C, desde la semana 104, estará disponible para pacientes candidatos el retratamiento con cursos de 500 mg i.v. x 2 de rituximab más MTX.
Se aplican las siguientes reglas, en línea con los regímenes anteriores:
Segundo tratamiento
Se administrará un segundo tratamiento de rituximab más MTX o placebo más MTX tan pronto como sea factible cuando se consiga lo siguiente:
1.
Hayan pasado un mínimo de 24 semanas desde la primera infusión del último curso de medicación del estudio.
2.
DAS28-ESR > 2.6
3.
Criterios de candidatura de recuento absoluto de neutrófilos (no menor de 1,5 x 103 µl), IgG (no menor de 5,0 mg/ml) e IgM (no menor de 0,40 mg/ml) que se encuentran en el análisis de la última muestra de sangre.
Además, el paciente debe reunir los criterios de exclusión de elegibilidad 8, 10 y 11 que se describen posteriormente:
35 1. Enfermedad cardíaca o pulmonar significativa (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
2.
Inmunodeficiencia primaria o secundaria (historia de, o actualmente activa), incluyendo la historia conocida de infección por VIH.
3.
Infección activa conocida de cualquier tipo (excluyendo las infecciones fúngicas de las uñas), o cualquier episodio de infección importante que necesite hospitalización o tratamiento con anti-infecciosos i.v. en las 4 semanas de infusión o finalización de anti-infecciosos por vía oral en las 2 semanas antes de la infusión.
Los pacientes que no reúnan los criterios para un segundo curso de rituximab/placebo a las 24 semanas se seguirán cada 4 a 8 semanas y recibirán posteriormente el segundo curso a medida de que sean candidatos basándose en los criterios anteriores.
45 Tratamientos posteriores
Desde la semana 48 lo9s pacientes podían ser candidatos a recibir un tercer curso de rituximab/placebo. El tercer curso y posteriores se pueden administrar solamente a los pacientes que cumplan con los criterios anteriores para el segundo curso y en los que el investigador considera que han tenido una respuesta clínica relevante después del primer o segundo curso de rituximab. Los pacientes que no tuvieron ninguna respuesta clínica se deberían retirar al seguimiento de seguridad (SFU).
Los pacientes que se han considerado como que han tenido una respuesta clínica, pero que actualmente no
55 cumplen los criterios para cursos posteriores de rituximab se seguirán cada 4 semanas desde la semana 48 a la 56 y luego cada 8 semanas y recibirán posteriormente más cursos en el momento en que sean elegibles basándose en los criterios anteriores.
Todos los pacientes recibieron una pre-medicación con 100 mg i.v. de metilprednisolona antes de cada infusión. Todos los pacientes recibirán también una dosis estable de folato (al menos 5 mg/semana) que se da como una dosis única o como dosis divididas semanalmente.
Todos los pacientes deberían continuar recibiendo cualquier corticosteroide de fondo (al menos 10 mg/día de prednisona o equivalente) o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales a una dosis estable. La
65 aleatorización se estratificará por región (EE. UU. o ROW) y el factor reumatoide (positivo o negativo) para asegurar la colocación equilibrada de los pacientes en su región y estado de FR entre las secciones de tratamiento.
Los pacientes se atenderán en la clínica una vez cada 4 semanas durante las 24 semanas y cada 8 semanas a partir de entonces (exceptos las semanas 48-56 que se visitan cada 4 semanas) para evaluar la eficacia, seguridad, inmunología, y calidad de vida. Las evaluaciones radiográficas se llevaran a cabo en las exploraciones, la semana 24 y la semana 52. Las evaluaciones radiográficas también se llevarán a cabo a los 2 y 3 años tras la primera dosis
5 de la medicación de estudio.
La evaluación del primer criterio de valoración (cambio en la puntuación total de Sharp) se producirá a las 52 semanas. Los criterios de valoración secundarios o exploratorios incluirán además los criterios de valoración radiográficos y los signos y síntomas, la función física y los criterios de valoración de remisión.
10 En cualquier momento después de la evaluación radiográfica de la semana 52, los pacientes que no tengan una mejoría del 20 % en ambos recuentos de hinchazón y sensibilidad articular pueden recibir una terapia de rescate con un aumento de la dosis de MTX o un DMARD no biológico.
15 Todos los pacientes que se retiran del estudio o en cualquier momento o al completar el periodo total del tratamiento deberían volver para las evaluación SFU las semanas 4, 12, 24, 36, y 48 después de la retirada o terminación. Se sigue eficazmente al paciente durante un año después de las retiradas/terminación del estudio. Si un recuento de las células B periféricas del paciente (CD19) no vuelve a su nivel de línea base o está en el intervalo normal, o sea cualquiera que sea menor, después de un año, se deberían continuar realizándose visitas de seguimiento de
20 seguridad a intervalos de 12 semanas hasta que se produzca la reposición de células B.
Para los casos adversos infecciosos graves que se comunican se deberían determinar el CBC, diferencial, plaquetas, Ig cuantitativa y recuento de CD19 en la semana en que el caso adverso infeccioso se convierta en grave.
25 Los pacientes retirados en SFU tienen que ser animados fuertemente a volver a las evaluaciones radiográficas programadas (las semanas 24, 52, 104 y 152) independientemente del punto de retirada del estudio. Las radiografías para estos pacientes se tomaran en línea con la programación original de evaluaciones, con respecto al día original de aleatorización.
30 Aproximadamente 852 pacientes se inscribirán en este estudio y se distribuirán aleatoriamente igualmente en tres grupos de tratamiento. Los pacientes se estratificarán por región (EE. UU. o resto del mundo (ROW)) y estado del FR (FR positivo al menos 20 UI/ml o negativo menos de 20 UI/ml). La proporción total de pacientes negativos a FR se limitará al 20 % del total del tamaño de la muestra. La inscripción será competitiva con no más del 70 % ni menos
35 del 30 % inscritos en cualquier región. No habrá sustitución de pacientes porque se deba interrumpir el tratamiento del paciente por cualquier razón.
Población diana:
40 La población diana para este estudio es de pacientes con AR activa temprana, que están intactos por MTX.
Criterios de inclusión:
Los pacientes tienen que cumplir los siguientes criterios para ser candidatos a entrar en el estudio: 45
1.
Ser capaces y consentir en dar un consentimiento informado por escrito y cumplir los requerimientos del protocolo de estudio.
2.
Pacientes con AR diagnosticada durante al menos 8 semanas, pero no más de 4 años, según los criterios ACR de 1987 para la clasificación de AR.
50 3. Pacientes intactos por, y considerados que son candidatos para, el tratamiento con MTX.
4.
Recuento de articulaciones hinchadas (SJC) de al menos 8 (de un recuento de 66 articulaciones), y recuento de articulaciones sensibles (TJC) de al menos 8 (de un recuento de 68 articulaciones) en la exploración y línea base.
5.
CRP en la exploración de al menos 1,2 mg/dl (12 mg/l).
55 6. Edad de 18-80 años.
7.
Se permiten glucocorticoides al menos de 10 mg/día de prednisolona o equivalente si está estable durante al menos cuatro semanas anteriores a la línea base.
8.
Se permite el uso de AINE se está estable durante al menos dos semanas antes de la línea base.
9.
Para los pacientes con potencial reproductivo (hombres y mujeres), el uso de medios fiables de contracepción
60 (por ejemplo, anticonceptivos hormonales, parches, dispositivos intrauterinos, barreras físicas) durante la participación en el estudio.
10.
Debe consentirse recibir folato oral.
11.
Solamente para los pacientes negativos a FR, pruebas radiográficas de al menos una articulación con
erosión definida atribuible a la AR. 65 12. Pacientes que van a recibir, o que están recibiendo actualmente, tratamiento con una base ambulatoria.
Criterios de exclusión:
Exclusiones relativas a la RA
5 1. Enfermedad reumática autoinmune distinta de AR, o implicación secundaria significativa secundaria a AR (incluyendo, pero sin limitarse a vasculitis, fibrosis pulmonar o síndrome de Felty). Se permite el síndrome de Sjögren secundario o vasculitis cutánea limitada secundaria a AR.
2.
Clase funcional IV como se define por la clasificación del estado funcional ACR en la AR.
3.
Historia de enfermedad articular inflamatoria, o actual, distinta de AR (incluyendo pero sin limitarse a, gota,
10 artritis reactiva, artritis psoriásica, espondiloartropatía seronegativa, enfermedad de Lyme), u otros trastornos sistémicos autoinmunes (incluyendo pero sin limitarse a, lupus eritematoso sistémico, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, o cualquier síndrome superpuesto).
4. Diagnóstico de artritis idiopática juvenil (AJI) o AR juvenil (ARJ) y/o AR antes de los 16 años.
15 Exclusiones relativas a la salud en general
5.
Cualquier procedimiento quirúrgico, incluyendo la cirugía/sinovectomía ósea/articular (incluyendo fusión articular o sustitución) en las 12 semanas antes de la línea base o planeada durante el estudio.
6.
Falta de acceso venoso periférico.
20 7. Gestación o lactancia.
8.
Enfermedad pulmonar o cardíaca significativa y/o incontrolada (incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
9.
Pruebas de enfermedad concomitante significativa, incluyendo pero sin limitarse al, sistema nervioso, renal,
hepático, endocrino o trastornos gastrointestinales que, en opinión del investigador, descarta la participación del 25 paciente.
10.
Inmunodeficiencia primeria o secundaria (historia de, o activa actualmente), que incluye la historia conocida de infección por VIH.
11.
Infección activa conocida de cualquier tipo (excluyendo las infecciones fúngicas de las uñas), o cualquier
episodio importante de infección que requiera hospitalización o tratamiento con anti-infecciosos i.v. en las 4 30 semanas de la línea base o terminación de anti-infecciosos orales en las 2 semanas antes de la línea base.
12.
Historia de infección del espacio/tejido profundo (por ejemplo, fascitis, abscesos, osteomielitis) en las 52 semanas anteriores a la línea base.
13.
Historia de infección grave recurrente o crónica (se llevará a cabo una exploración para detectar infección torácica por radiografía torácica en la selección si no se realizó en las 12 semanas anteriores a la selección).
35 14. Historia de cáncer, incluyendo tumores sólidos, enfermedades malignas hematológicas y carcinomas in situ (excepto el carcinoma e células basales y células escamosas de la piel que se haya extirpado y curado).
15. Cualquier trastorno neurológico (congénito o adquirido), vascular o sistémico que pudiera afectar cualquiera de las evaluaciones de eficacia, en particular, el dolor articular y la hinchazón (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral, neuropatía diabética).
40 16. Abuso de alcohol o drogas actual o historia de abuso de alcohol o drogas en las 24 semanas anteriores a la línea base.
Exclusiones relativas a las medicaciones
45 17. Historia de reacción alérgica o anafiláctica a un agente biológico o hipersensibilidad conocida a cualquier componente de rituximab o proteínas murinas.
18.
Tratamiento previo con cualquier agente biológico aprobado o de investigación para la AR.
19.
Tratamiento previo con un anticuerpo integrina anti alfa-4 o modulador de co-estimulación.
20.
Tratamiento concurrente con cualquier agente biológico o DMARD distinto del MTX. El tratamiento se debe
50 interrumpir 14 días antes de la línea base, excepto para los siguientes: azatioprina, al menos 28 días; leflunomida durante al menos 8 semanas (o al menos 14 días tras 11 días de limpieza con colestiramina de referencia o carbón activado).
21. Tratamiento previo con cualquiera de las terapias que mermen las células, que incluyen agentes de
investigación (por ejemplo, CAMPATH, anti-CD4, anti-CD5, anti-CD3, anti-CD19, anti-CD11a, anti-CD22, 55 BLys/BAFF, y anti-CD20).
22.
Tratamiento con cualquier agente de investigación en los 28 días de la línea base o cinco semividas del fármaco de investigación (la que sea más larga).
23.
Recepción de una vacuna viva/atenuada en los 28 días anteriores de la línea base (se debería recomendar
que se investigue cuidadosamente el registro vacunal del pacientes y la necesidad de inmunización antes de 60 recibir el rituximab/placebo).
24.
Glucocorticoides intra-articulares o parenterales en las 4 semanas anteriores a la línea base.
25.
Intolerancia o contra-indicaciones a los glucocorticoides i.v.
Exclusiones relativas a los hallazgos radiológicos
26. Gonadotropina coriónica humana (hCG) positiva en el suero medida antes de la primera infusión de rituximab.
5 27. Prueba positiva de antígeno en la serología de superficie de Hepatitis B (HBsAg), anticuerpo central de hepatitis B (HBsAb) o hepatitis C.
28.
Hemoglobina menor de 8,0 g/dl.
29.
Concentración de IgG e IgM sérica por debajo de 5,0 y 0,40 mg/ml, respectivamente.
30.
Recuento absoluto de neutrófilos (ANC) menor de 1,5 x 103 / µl.
31.
AST o ALT mayores de 2,5 veces el límite superior de lo normal.
El final del tratamiento se define como el punto temporal de 3 años, después del cual habrá un periodo adicional de al menos un año de SFU.
15 Se administrarán el rituximab (500 mg o 1000 mg) más MTX o placebo más MTX por infusión i.v. los días 1 y 15. Los pacientes pueden ser candidatos a un re-tratamiento (dos dosis 14 días aparte) con una frecuencia máxima de un re-tratamiento cada 24 semanas. Los pacientes distribuidos aleatoriamente originalmente que reciben rituximab más MTX recibirán un retratamiento a la misma dosis durante el estudio. A partir de la semana, 104 pacientes que se distribuyeron aleatoriamente originalmente que recibían placebo más MTX pueden ser candidatos a recibir rituximab (500 mg) más MTX. Se va a administrar una premedicación con 100 mg i.v. de metilprednisolona antes de cada infusión.
Se administrarán metotrexato en comprimidos (7,5 mg/semana escalados hasta 20 mg/semana) por vía oral a todos los grupos.
25 Se recomienda que todos los pacientes se pre-mediquen con paracetamol/acetaminofeno (1 g v.o.) y HCl de difenhidramina (100 mg i.v. o un antihistamínico equivalente) 30 a 60 minutos antes del comienzo de una infusión para reducir las potenciales reacciones a la infusión.
Los pacientes recibirán folato o un equivalente (al menos 5 mg/semana) dado o bien en una dosis única o como una dosis semanal dividida.
Los pacientes pueden recibir cualquier glucocorticoide de fondo (al menos a 10 mg/día de prednisona o un equivalente). Se pueden utilizar si son necesarios analgésicos para el dolor.
35 El criterio de valoración primario es el cambio de la exploración en la puntuación total de Sharp modificada a las 52 semanas utilizando la población que se pretende tratar (ITT) modificada.
Los criterios de valoración secundarios radiográficos son:
1.
un cambio en la puntuación de Sharp modificada las semanas 24 y 104
2.
un cambio en la puntuación de erosión de Sharp la semana 52
3.
un cambio en la puntuación de estrechamiento del espacio articular la semana 52
4.
La proporción de pacientes sin progresión radiográfica en la semana 52 (definida como el cambio en la
45 puntuación total de Sharp modificada de menos o igual a 0). Además, se analizará la proporción de pacientes sin progresión radiográfica las semanas 24 y 104.
Los criterios de valoración radiográficos exploratorios son:
1.
un cambio en las puntuaciones de Sharp modificadas que se presentaran con el tiempo.
2.
La proporción de pacientes sin progresión radiográfica las semanas 24, 52, y 104 se presentarán además en las siguientes subcategorías:
a. Proporción de pacientes sin cambio en la puntuación de erosión de Sharp modificada en la exploración.
55 b. Proporción de pacientes son cambio en la puntuación de estrechamiento del espacio articular modificada en la exploración.
c. Proporción de pacientes sin nuevas articulaciones erosionadas.
Las evaluaciones radiográficas se harán de la siguiente manera: se tomarán radiografías posterior-anteriores (PA) separadas de cada mano y anterior-posteriores de cada pie (AP) como en las evaluaciones programadas. En la visita de exploración se debe confirmar la fiabilidad y calidad de las radiografías (como se encuentra en un manual de procedimientos para los exámenes radiográficos de las manos, muñecas y pies) antes de que el pacientes deje el sitio. Las radiografías de los pacientes negativos a FR en la visita de exploración se comprobarán para detectar pruebas radiográficas de al menos una erosión definida en una articulación que sea atribuible a AR por el sitio 65 central de lectura. Todas las radiografías se evaluarán utilizando el método de acuerdo con Sharp, como se modifica en Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983). La primera evaluación será el cambio en la exploración de la puntuación
total de Sharp modificada en la semana 52. La puntuación total de Sharp modificada combina una puntuación de erosión y una puntuación del estrechamiento del espacio articular modificado en ambas manos y pies. La puntuación total de erosión máxima en las manos es 100 y en los pies 42, las puntuaciones máximas de estrechamiento del espacio articular en las manos es 100 y en los pies 48. El máximo de la puntuación total de Sharp modificada que se
5 puede alcanzar es 290. El cambio en la puntuación de la semana 52 se va a calcular como:
Cambio = puntuación la semana 52 menos puntuación en la exploración.
Se tomarán radiografías de las manos y los pies para computar una puntuación total de Sharp modificada. Antes de empezar el ensayo todos los departamentos de radiología participarán en sesiones de entrenamiento para estandarizar las radiografías. Esto incluirá la estandarización por procedimientos de validación del equipamiento, películas, casetes, colocación de las manos/pies y procedimientos para obtener radiografías equiparables.
El cambio en la puntuación total de Sharp modificada se espera que sean sesgados y por consiguiente no
15 distribuidos normalmente. Por lo tanto, el cambio en la puntuación total de Sharp modificada la semana 52 se ensayará entre los grupos de tratamiento utilizando una estratificación estadística no paramétrica por región y estado de FR. Sin embargo, si los datos se muestran distribuidos aproximadamente normalmente, los datos se analizarán utilizando un análisis de modelo de varianza (ANOVA) con la región, el estado FR, y los grupos de tratamiento como términos de exploración en el modelo.
Se utilizará el principio de cercanía para ajustar múltiples comparaciones en el criterio de valoración primario. La primera comparación será entre cada una de las tres secciones de tratamiento utilizando el ensayo estadístico de Kruskal-Wallis.
25 Las tres secciones de tratamiento se considerarán diferentes si hay una prueba estadística suficiente para rechazar la siguiente hipótesis nula:
H0: µ1= µ2= µ3 es decir, no hay evidencia de que haya diferencia alguna en el cambio en la puntuación total de Sharp modificada en cualquiera de las secciones de tratamiento
y aceptar las hipótesis alternativas:
H1: µ1 no es igual a µ2o µ1 no es igual a µ3, o µ2 no es igual a µ3 es decir, hay una diferencia en la puntuación total de Sharp modificada en al menos una de las comparaciones
35 de pares de tratamiento.
Si el ensayo resulta significativo estadísticamente a nivel de V = 0,05, se concluye que hay una diferencia en el cambio a partir de la línea base en la puntuación total de Sharp modificada a la semana 52, entre las secciones de tratamiento.
Posteriormente, cada grupo de rituximab se compara con el grupo de placebo a un nivel de ∀ = 0,05, como se describe posteriormente. Las comparaciones primarias se considerarán que son el grupo de dosis individuales de rituximab frente al grupo de placebo, utilizando el ensayo estadístico de Van Elteren.
45 Cada una de las secciones tratadas con rituximab se considerará superior al placebo si hay suficientes pruebas estadísticas de rechazo a la siguiente hipótesis nula:
H0: µ1= µ2 es decir, no hay evidencia de que el cambio en la puntuación total de Sharp modificada en la sección de rituximab es superior a la sección de placebo
y aceptar la hipótesis alternativa:
H1: µ1 no es igual a µ2 es decir, el cambio en la puntuación total de Sharp modificada en la sección de rituximab es superior a la sección de placebo.
55 Si el resultado del ensayo es significativo estadísticamente a nivel de V = 0,05, se concluirá que la sección de rituximab demostró un cambio superior a partir de la línea base en la puntuación total de Sharp modificada a las 52 semanas al compararse con las sección placebo. Cada esfuerzo se hará para asegurar, si es posible, que los pacientes vuelvan para sus visitas radiográficas, incluso si se han retirado del estudio del fármaco. Los datos perdidos en la semana 52 se imputarán utilizando los siguientes métodos:
Si se pierden los datos de la semana 52, entonces se utilizan los datos radiográficos de la semana 24 para extrapolar linealmente ese resultado del paciente de la semana 52. Estos pacientes que se retiran prematuramente 65 del estudio antes de la semana 52 se incluirán como parte de los análisis de datos radiográficos de la semana 52.
Cualquier paciente que no se haga la exploración radiográfica los datos se excluirá de la población ITT modificada y por consiguiente del análisis del criterio de valoración primario.
Se investigará la influencia de desequilibrios potenciales en las localizaciones del tratamiento en sitios particulares. 5 Los análisis de sensibilidad se llevarán a cabo para evaluar el impacto de los sitios más groseramente desequilibrados del análisis primario.
Con los criterios de valoración secundarios radiográficos, se analizará la puntuación total de Sharp modificada las semanas 24 y 104 de la misma manera que se especificó para el criterio de valoración primario. Se analizará el cambio en la puntuación de erosión de Sharp la semana 52 de la misma manera que la que se ha especificado para el criterio de valoración primario. Además se analizará el cambio en la puntuación de erosión de Sharp modificada las semanas 24 y 104. Se analizará el cambio en la puntuación del estrechamiento del espacio articular modificado la semana 52 de la misma manera que se especificó para el criterio de valoración primario. Además se analizará el cambio en la puntuación de estrechamiento del espacio articular las semanas 24 y 104. La proporción de pacientes 15 sin progresión radiográfica la semana 52 (definido como un cambio en la puntuación total e Sharp modificada menor
o igual a 0) se evaluará de la siguiente manera: La diferencia en las proporciones se ensayarán utilizando el ensayo estadístico de Cochran-Mantel Haenszel (CMH) que estratifica por región y estado de FR. Además, se analizará la proporción de pacientes sin progresión radiográfica las semanas 24 y 104.
Con los criterios de valoración radiográficos exploratorios, se presentará el cambio de las puntuaciones de Sharp modificadas a lo largo del tiempo. La proporción de pacientes sin progresión las semanas 24, 52, y 104 se presentarán además en las siguientes subcategorías:
• Proporción de pacientes sin cambio en la puntuación de erosión de Sharp modificada a partir de la exploración.
25 • Proporción de pacientes sin cambio en la puntuación de estrechamiento del espacio articular modificado a partir de la exploración
• Proporción de pacientes sin articulaciones erosionadas nuevas.
Los detalles de las articulaciones para la evaluación radiográfica y escalas de graduación (Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)) son los siguientes:
Escalas de graduación:
1. Estrechamiento del espacio articular (JSN)
35 Grado 0 – Normal Grado 0,5 – JSN imperceptible o hallazgos equívocos. Grado 1,0 – JSN leve (focal o menor). Grado 1,5 – JSN leve a moderada. Grado 2,0 – JSN moderada Grado 2,5 – JSN moderada a grave. Grado 3,0 – JSN grave. Grado 3,5 – JSN grave cercana a anquilosis. Grado 4,0 – Anquilosis definida.
2. Erosiones (interrupción discreta de la superficie cortical)
Grado 0 – Normal Grado 0,5 – Pérdida imperceptible de la continuidad cortical o hallazgos equívocos de erosión ósea. Grado 1,0 – Leve. Erosiones definidas pero pequeñas de uno o ambos huesos articulares, habitualmente en las áreas descubiertas que implican menos del 25 % de las superficies articulares. Grado 1,5 – Leve a moderada. Erosiones pequeñas-medianas que implican menos del 25 % de la superficie articular de uno o ambos huesos articulares. Grado 2,0 – Moderada. Erosiones medianas-grandes que implican el 26-50 % de la superficie articular de
55 ambos huesos articulares. Grado 2,5 – Moderada a grave. Erosiones del 51-75 % de las superficies articulares. Grado 3,0 – Grave. Erosiones del 76-90 % de las superficies articulares. Grado 3,5 – Muy grave. Erosiones del 100 % de las superficies articulares (destrucción total de las superficies articulares).
Evaluación de articulaciones:
1. Estrechamiento del espacio en la mano (13 articulaciones por mano)
65 a. Todas las articulaciones interfalangianas (PIP) en los dedos II-V.
b. La articulación interfalangiana del dedo I.
c.
Todas las articulaciones metacarpofalangianas (MCP).
d.
Las articulaciones carpometacarpianas (CMC) de los dedos III-V como una unidad simple.
e.
El espacio que rodea el hueso grande del carpo (combinado de grande-escafoides y grande-semilunar)
f. La articulación radiocarpiana. 5
2. Puntuaciones de erosión en la mano (14 articulaciones por mano)
a.
Todas las articulaciones interfalangianas (PIP) en los dedos II-V.
b.
La articulación interfalangiana del dedo I.
c.
Todas las articulaciones metacarpofalangiana (MCP).
d.
Las articulaciones carpometacarpiana (CMC) del dedo I.
e.
El hueso escafoides.
f.
El radio distal.
g.
El cúbito distal.
15 Las puntuaciones se sumaran separadamente (14 x 3,5 máximo por articulación x 2 = 98 para erosiones y 13 x 4 máximo por articulación x 2 para JSN). Cada suma se normaliza a una escala de 0-100. Ambas puntuaciones se sumarán para obtener una puntuación total (escala 0-200).
3. Estrechamiento del espacio articular y erosiones (6 articulaciones por pie)
a.
Todas las articulaciones metatarsofalangiana (MTP).
b.
Todas las articulaciones interfalangianas en el dedo I.
Las puntuaciones se sumarán separadamente (6 x 3,5 máximo por articulación x 2 = 42 para las erosiones y 6 x 4
25 máximo por articulación x 2 = 48 para JSN. Ambas puntuaciones se sumarán para obtener una puntuación total con una escala de 0-90).
Las radiografías originales se enviarán al sitio de lectura central, donde se hará el control de calidad. Si la radiografía inicial es de una calidad inaceptable, se avisará al centro de que se necesitan correcciones y se instruirá para obtener una segunda radiografía.
Todos los pacientes distribuidos aleatoriamente en el estudio que han recibido al menos parte de una dosis de rituximab (incluyendo los que han abandonado en el seguimiento de seguridad) tendrán radiografías de manos/muñecas y pies que se toman las semanas 24, 52, 104, y 152. Se anima fuertemente a los pacientes a que
35 vuelvan para todas las evaluaciones radiográficas sin tener en cuenta el punto de retirada del estudio. Las radiografías de estos pacientes se toman en línea con la programación original de evaluaciones con respecto al primer día de aleatorización.
Los criterios de valoración segundario y exploratorios adicional serán para signos y síntomas, función física, remisión y resultados comunicados de los pacientes.
El cambio en la puntuación total de Sharp modificada la semana 52 se ensayará entre los grupos del tratamiento utilizando un ensayo estadístico no paramétrico estratificado por región y estado de FR. Sin embargo, si los datos muestran estar distribuidos aproximadamente de manera normal, los datos se analizarán utilizando un análisis
45 modelo de varianza (ANOVA) con la región, el estado FR y los grupos de tratamiento como términos de exploración en el modelo.
Es claramente deseable mantener los pacientes en un estado de baja actividad de la enfermedad para limitar la reagudización de la enfermedad y limitar potencialmente la progresión del daño estructural. En el estudio DANCER mencionado anteriormente (Emery y col., EULAR, supra, y Van Vollenhoven y col., EULAR, supra), la semana 24, aproximadamente el 90 % de los pacientes tratados con rituximab no habían alcanzado la remisión EULAR (DAS28). En este estudio que es el objetivo de este Ejemplo, tales pacientes serían candidatos a recibir su primer retratamiento con rituximab la semana 24. El re-tratamiento preceptivo basado en DAS28-ESR proporciona una información objetiva con respecto al paradigma del re-tratamiento basado en la actividad de la enfermedad. El
55 periodo mínimo de 24 semanas entre los cursos de tratamiento se recomienda basándose en las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del rituximab. Si limitarse por teoría alguna, las características farmacocinéticas y farmacodinámicas parecen demostrar que, en este momento (semana 24), los niveles del fármaco están por debajo del nivel de detección y hay pruebas de la vuelta de las células CD19+ periféricas. Esto es paralelo a un aumento aparente de la actividad de la enfermedad tras este punto de tiempo, y por lo tanto representa un punto razonable para que se den nuevos cursos de tratamiento.
Se espera que el rituximab (o un anticuerpo 2H7 humanizado que sustituye el rituximab) en combinación con MTX será eficaz en cumplir el criterio de valoración primario en la prevención de la progresión del daño articular estructural como se ha expuesto en este Ejemplo. También se espera que el régimen de este estudio cumplirá con 65 uno o más de los criterios de valoración radiográficos secundarios. Por lo tanto, se espera que la administración de una primera dosis de rituximab o 2H7 humanizado (a 500 mg x 2 o 100 mg x 2) con metotrexato) reducirá el daño
articular a partir de la línea base (antes de la administración del anticuerpo CD20), como se mide por la puntuación total de Sharp modificada, al menos aproximadamente un mes desde la línea base o el inicio el tratamiento, preferentemente al menos aproximadamente a las 24 semanas de la línea base, más preferentemente aproximadamente a las 52 semanas de la línea base, y a puntos de tiempo posteriores hasta las 104 semanas de la
5 línea base. También se espera que los pacientes puedan ser re-tratados eficazmente a las 24 semanas o las 52 semanas de la línea base para mantener la prevención de la progresión de daño articular.
Se prevé y se espera que la administración de rituximab o 2H7 humanizado al sujeto en el protocolo programado de re-dosificación expuesto anteriormente será eficaz para evitar la progresión del daño articular estructural la semana 52 o más tarde. Estos resultados se espera que sean significativamente mejores que los del control.
También se espera que aproximadamente a las 48-54 semanas, sería eficaz otra dosis de 1 g o 2 g del anticuerpo CD20 (por ejemplo rituximab o 2H7 humanizado) administrada de una vez o repartida durante aproximadamente 1416 días en cantidades de 0,5 o 1 gramo, para tratar el daño articular durante el segundo año entero, con o sin uno o 15 más medicamento secundario tales como agentes inmunosupresores. Por lo tanto, el anticuerpo CD20 se administraría inicialmente en un periodo de tiempo de aproximadamente 2 semanas, seguido por otro tratamiento a los 4-8 meses aproximadamente, seguido por otro tratamiento a un año aproximadamente del tratamiento inicial (medido desde el momento de que se diera cualquiera de las dosis), seguido por un tratamiento a los dos años aproximadamente del tratamiento inicial, con el éxito esperado, en la dosificación de aproximadamente medio gramo
o un gramo x 2-4 para cada tratamiento, administrados juntos ,semanalmente aproximadamente, o en semanas alternas durante aproximadamente dos a cuatro semanas. Se espera que los resultados de este tratamiento sean mucho mejores que los del control con placebo. Este protocolo de re-tratamiento se espera que se utilice satisfactoriamente durante varios años con pocos o ningún efecto secundario.
25 También se contempla que el rituximab u otro anticuerpo CD20 cumplirán el criterio de valoración primario como monoterapia utilizando el mismo régimen a la misma dosis o a una dosis mayor sin un segundo medicamento tal como el MTX, y que el re-tratamiento utilizando el mismo régimen a la misma dosis o a una dosis mayor sería satisfactorio como monoterapia.
Ejemplo 3
Estudio de la eficacia del re-tratamiento con Rituximab en pacientes con artritis reumatoide
Este ejemplo describe un estudio multicéntrico controlado con placebo, doble ciego, con distribución aleatoria de 35 fase III de retratamiento con rituximab en sujetos con AR que reciben metotrexato de fondo.
El objetivo primario de este estudio es evaluar la eficacia del retratamiento con rituximab en sujetos con AR activa que han recibido MTX y que tienen una respuesta inadecuada a los inhibidores de TNF.
Los objetivos secundarios de este estudio son los siguientes:
• Evaluar la seguridad del re-tratamiento con rituximab en sujetos con AR activa que reciben MTX y que tenían una respuesta inadecuada a inhibidores del TNF.
45 • Evaluar la seguridad del rituximab en sujetos con AR activa que reciben MTX y que tenían una respuesta inadecuada a los inhibidores del TNF.
Este es un estudio multicéntrico, controlado por placebo, doble ciego, aleatorizado, de Fase III que evalúa la eficacia del re-tratamiento con rituximab en sujetos con AR activa que reciben MTX. El estudio consiste en cuatro partes: selección, periodo de tratamiento (re-tratamiento con rituximab de etiqueta abierta para el primer curso y, para sujetos candidatos, doble ciego, aleatorizado), seguimiento de la seguridad (SFU), y seguimiento de células B. Los sujetos deben tener una respuesta inadecuada al tratamiento con uno o más inhibidores del TNF debido a toxicidad
o eficacia inadecuada. Entrarán en el periodo de tratamiento aproximadamente 555 sujetos en aproximadamente 150 sitio de investigación en Estados Unidos. Se inscribirán sujetos positivos a FR y negativos a FR y se colocarán
55 equitativamente entre las secciones de tratamiento, con un límite de proporción total de pacientes negativos a FR del 20 % respecto al total del tamaño de la muestra.
Antes del día 1, los sujetos interrumpirán todos los DMARD excepto el MTX (para leflunomida, adalimumab, e infliximab durante ≥ 8 semanas y etanercept durante ≥ 4 semanas). Todos los sujetos continuarán recibiendo MTX a 10-25 mg/semana, a una dosis estable durante la duración del estudio. Las visitas de exploración pueden producirse hasta los 56 días antes de recibir la primera dosis de tratamiento de estudio dependiendo de las necesidades de limpieza.
Todos los sujetos que cumplen los requisitos de elegibilidad y que se inscriben en el ensayo recibirán rituximab para
65 el primer curso de tratamiento. Un curso de rituximab se define como dos dosis de 1000 mg intravenosas (IV) separadas 14 días, con premedicación con 100 mg IV de metilprednisolona antes de cada dosis de rituximab. Todos
los sujetos también recibirán una dosis estable de folato (≥ 5 mg/semana). Todos los sujetos deberían continuar recibiendo cualquier dosis de fondo de corticosteroides (≤ 10 mg/día de prednisona o un equivalente) o fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) a una dosis estable.
5 La primera dosis de rituximab se debería dar en las 24 horas después de las evaluaciones de la línea base. Sin embargo, si fuera necesario, se permitirán hasta 72 horas entre las evaluaciones de la línea base y la primera dosis de fármaco de estudio.
Durante las semanas 24-40, lo sujetos que tengan una actividad activa basándose en una puntuación de actividad
10 de enfermedad en 28 articulaciones (DAS 28 – tasa de sedimentación de eritrocitos [ESR] de ≥ 2,6 se considerarán candidatos para el re-tratamiento y se distribuirán aleatoriamente en una relación 2:1 para recibir el re-tratamiento con un curso adicional de rituximab (Grupo A) o placebo (Grupo B). Los sujetos que no cumplan los criterios para un segundo curso de rituximab durante las semanas 24-40 continuarán teniendo un seguimiento de seguridad y eficacia. Los sujetos que cumplen los criterios para el re-tratamiento durante las semanas 24-40 y que rehúsen el re
15 tratamiento, por cualquier razón, se retirarán del periodo de tratamiento y entrarán en el periodo SFU.
Se llevarán a cabo evaluaciones de referencia de artritis y seguridad. Las mediciones farmacodinámicas incluirán las células B CD19+, inmunoglobulinas, y autoanticuerpos. Las puntuaciones DAS 28-ESR se calcularán por el investigador en las visitas programadas regularmente (Prevoo y col. Arthritis Rheum 38:44-48 (1995); DAS-score.n1
20 2005 DAS-score.n1 2005: home of the DAS. Department of Rheumatology University Medical Center Nijmegan-the Netherlands. [citado 1 Septiembre 2005]. Disponible en: http://www.das-score.n1/www.das-score.n1 /index.html).
El periodo de tratamiento es de 72 semanas de largo (del día 1 a la semana 72). Todos los sujetos que se retiren del periodo de tratamiento en cualquier momento o que reciban el re-tratamiento con rituximab/placebo entre las
25 semanas 24-40 y que completen el periodo de tratamiento deberían volver para las evaluaciones SFU las semanas de SFU 4, 12, 24, 36, y 48 después de la retirada o la finalización. Todos los sujetos se seguirán durante al menos 48 semanas después de su última dosis de rituximab. Todos los sujetos que reciben solo un curso de tratamiento con rituximab (es decir, aquello que no están cualificados para el re-tratamiento durante el estudio) y que finalizan el periodo de tratamiento no volverán para SFU.
30 Los sujetos cuyos recuentos de células B no se hayan recuperado al final del periodo de tratamiento o el periodo de SFU continuarán con el seguimiento para evaluaciones de laboratorio y la producción de casos adversos graves cada 12 semanas hasta la recuperación de células B. La recuperación de células B se define como los recuentos de células B periféricas que han vuelto a sus valores de línea base o el límite normal inferior (LLN), lo que sea más
35 bajo.
En las 16 semanas o siguientes después del re-tratamiento, los sujetos que no han conseguido un 20 % de mejoría tanto en los recuentos de sensibilidad articular (TJC) y recuentos de articulaciones hinchadas (SJC) al compararse con la línea base pueden iniciar un tratamiento de rescate con un DMARD no biológico, cuya elección es a
40 discreción de su médico de tratamiento.
En un estudio de re-tratamiento del rituximab en AR, los sujetos que consiguen respuestas sostenidas 20, 50 y 70 del Colegio Americano de Reumatología (ACR) (Pavelka y col. "Efficacy and safety following repeated courses of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis." Resumen presentado en EULAR 2005). Sin embargo, debido a
45 que este estudio es un estudio de marca abierta, no hay datos controlados que evalúen la eficacia y seguridad del retratamiento con rituximab en AR. Este presente estudio está concebido para evaluar la eficacia del retratamiento en un ensayo controlado por placebo con un único curso adicional de rituximab en pacientes con AR activa. Los sujetos con enfermedad activa, como se caracteriza por un DAS 29-ESR ≥ 2,6 se tratará con un segundo curso del fármaco de estudio (rituximab o placebo) durante las semanas 24-40.
50 El propósito del re-tratamiento con rituximab es evitar la reagudización, proporcionar el control sostenido de la enfermedad, y evitar potencialmente la progresión de la enfermedad. El criterio DAS 29-ESR ≥ 2,6 para el retratamiento asegurará que los sujetos con actividad significativa clínicamente se re-tratarán. El DAS 29-ESR se calculará utilizando el número de articulaciones hinchadas y sensibles, el ESR, y la Evaluación Global de Actividad
55 de Enfermedad del Paciente (en una escala análoga visual de 100 mm [VAS]).
El criterio de valoración primario de este estudio es la proporción de sujetos re-tratados con un ACR 20 la semana 48 con respecto a la línea base (día 1), no con respecto al tiempo de re-tratamiento. La línea base (día 1), no el tiempo de retratamiento, se eligió con el fin de evaluar el beneficio total del re-tratamiento con rituximab en sujetos 60 con AR moderada a grave. Sin estar limitados por teoría alguna, se formula la hipótesis de que el re-tratamiento con RTX da como resultado el mantenimiento del afecto de una ligera mejoría la semana 48 con respecto a la semana 24, en comparación con el deterioro en los sujetos tratados con placebo. Aunque puede haber un claro beneficio de tratamiento en los sujetos re-tratados, las respuestas ACR 20 en la semana 24 respecto a la línea base de la semana 24 en ambos grupos puede ser insignificante. Por lo tanto, este estudio no9 está concebido para evaluar la
65 mejoría desde el momento del re-tratamiento.
Basándose en los datos de las semana 24 del estudio en Fase III (REFLEX, WA17042/U2646s/ IDEC102-20), aproximadamente el 91 % de los sujetos tratados con rituximab cumplirían el criterio de re-tratamiento (DAS 28-ESR ≥ 2,6) la semana 24 de este protocolo. El re-tratamiento prescriptivo basado en DAS 29-ESR proporcionará una información objetiva de la eficacia que utiliza un paradigma de retratamiento basado en la actividad de la
5 enfermedad.. El periodo mínimo de 24 semanas se basa en las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del rituximab. Esto es paralelo con el aumento aparente de la actividad de la enfermedad después de este momento y, por lo tanto, representa un momento razonable para el retratamiento.
La primera medida del resultado es la proporción de sujetos re-tratados con una respuesta ACR20 en la semana 48 10 con respecto a la línea base (día 1).
Las mediciones del resultado secundarias son las siguientes:
•
Proporción de sujetos re-tratados con una respuesta ACR50 y ACR70 en la semana 48 respecto a la línea base 15 (día 1).
• Cambio en DAS 28-ESR la semana 48 comparado con la línea base (día 1) para los sujetos re-tratados.
•
Proporción de sujetos re-tratados que alcanzan la respuesta (buena o moderada) en la Liga Europea Contra el 20 Reumatismo (EULAR) la semana 49 respecto a la línea base (día 1).
• Cambio en el grupo central ACR la semana 48 al compararse con la línea base (día 1) para los sujetos retratados (SJC, TJC, Cuestionario de Evaluación de Salud [HAQ], evaluaciones globales del paciente y el médico, evaluación de dolor por el paciente, proteína C reactiva [CRP], y ESR)
•
ACR-N la semana 48 en sujetos re-tratados
•
Cambio en la subescala SF-36 y puntuaciones resumidas a partir de la línea base (día 1) la emana 48 en sujetos
re-tratados 30
•
Cambio en la evaluación del Evaluación Funcional de Fatiga de la terapia en la Enfermedad Crónica (FACIT-F) desde la línea base (día 1) hasta la semana 48 en sujetos re-tratados.
•
Proporción de respuestas ACR20, ACR50 y ACR70 la semana 48 en todos los sujetos.
35 Las mediciones de los resultados exploratorios son:
• Proporción de todos los sujetos que consiguen una respuesta ACR20, ACR50, y ACR70 la semana 72
comparada con la línea base. 40
• Proporción de sujetos con DAS 28-ESR de remisión (DAS 28-ESR < 2,6) la semana 48
• Proporción de sujetos con DAS 28-ESR de baja enfermedad (DAS 28-ESR ≤ 3,2) la semana 48 45 • Proporción de sujetos con DAS 28-ESR de remisión (DAS 28-ESR < 2,6) la semana 72
• Proporción de sujetos con DAS 28-ESR de baja enfermedad (DAS 28-ESR ≤ 3,2) la semana 72 Los sujetos candidatos que tienen AR activa positivos a FR (≥ 20 IU/ml) o negativos a FR, que están recibiendo
50 MTX, que han tenido una respuesta anterior o actual inadecuada a uno o más inhibidores de TNF se seleccionarán para su participación en el estudio. Los sujetos negativos al FR se limitarán al 20 % de la población inscrita total. Los sujetos deben cumplir los siguientes criterios para ser candidatos a entrar en el estudio:
55 • Firmar un documento de consentimiento informado
• Tener la capacidad y compromiso para cumplir con los requisitos del protocolo de estudio
• Una edad de 18-80 años de edad 60
• Diagnosticados de AR al menos durante 6 meses, según los criterios ACR de 1987 para la clasificación de AR (Hochberg y col. Arthritis Rheum 35:498-502 (1992)):
Clase I
Capacidad funcional completa con capacidad para llevar todas las tareas normales sin dificultad 5 Clase II
Capacidad funcional adecuada para realizar las actividades normales a pesar de la dificultad o molestia o movilidad limitada de una o más articulaciones. Clase III Capacidad funcional adecuada para llevar a cabo solo unas pocas o ninguna de las tareas de ocupación normal o de
cuidado personal 15 Clase IV Mucha incapacidad o incapacidad total con el sujeto encamado o confinado en una silla de ruedas, que permite poco
o ningún cuidado personal
•
Que reciben tratamiento para AR en un régimen ambulatorio
•
Que se documentan como con actividad de AR moderada a grave en las exploraciones siguientes:
TJC ≥ 8 (recuento de 68 articulaciones), y 25 SJC ≥ 8 (recuento de 66 articulaciones), y
CRP anormal ≥ 0,6 mg/dl, o ESR ≥ 28 mm/h
Respuesta inadecuada documentada al tratamiento previo o actual con uno o más de los siguientes: etanercept, infliximab, y/o adalimumab debido a toxicidad o eficacia inadecuada
Eficacia inadecuada consiste en el tratamiento con etanercept durante ≥ 3 meses a dosis de 25 mg dos veces semanalmente o 50 mg semanalmente, al menos cuatro infusiones de ≥ 3 mg/kg de infliximab, o 40 mg de 35 adalimumab semanas alternas durante ≥ 3 meses.
•
El uso de MTX a 10-25 mg/semana durante ≥ 12 semanas antes del día 1 a una dosis estable durante ≥ 4 semanas
•
Compromiso de recibir ácido fólico vía oral.
•
Si está tomando un corticosteroide de fondo (≤ 10 mg/día de prednisona o un equivalente), el uso de corticoides debe ser a una dosis estable durante 4 semanas antes del día 1
45 • Se permite el uso de un AINE si la dosis es estable durante ≥ 3 semanas antes del día 1
• Para los hombres y mujeres con potencial reproductivo, compromiso de utilizar medios fiables de contracepción (por ejemplo, anticonceptivos hormonales, dispositivo intrauterino, barrera física) durante ≥ 30 días anteriores al día 1 y durante la duración del estudio o la duración en la que el sujeto tiene merma de células B CD19+, lo que sea más largo
Los sujetos que cumplen cualquiera de los siguientes criterios se excluirán de entrar en el estudio:
a. General
•
Enfermedad reumática autoinmune distinta de AR o implicación sistémica secundaria significativa de AR (por ejemplo, vasculitis, fibrosis pulmonar, o síndrome de Feltu) Se permite el síndrome de Sjögren secundario con AR.
•
Historia de o enfermedad articular inflamatoria actual distinta de AR (por ejemplo, gota, artritis reactiva, artritis psoriásica, espondiloartropatía seronegativa, o enfermedad de Lyme) u otro trastorno reumático sistémico (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, enfermedad intestinal inflamatoria, escleroderma, miopatía inflamatoria, o un síndrome de superposición)
• Clase IV de funcionalidad, según se define por la Clasificación del estado funcional en artritis reumatoide de ACR
•
Cualquier procedimiento quirúrgico, incluyendo la cirugía/sinovectomía ósea/articular (incluyendo la fusión 5 articular o sustitución), en las 12 semanas anteriores al día 1 o que planeada en las 48 semanas tras el día 1
• Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del anticuerpo monoclonal murino o humanizado
•
Haber recibido una vacunación viva en las 4 semanas anteriores al día 1 10
•
Enfermedad cardíaca o pulmonar significativa, incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva
•
Pruebas de enfermedad concomitante descontrolada, tal como, pero sin limitarse a trastornos del sistema
nervioso, renal, hepático, endocrino, o gastrointestinal 15
• Infección activa conocida bacteriana, vírica, fúngica, micobacteriana, u otra infección (incluyendo tuberculosis,
o enfermedad micobacteriana atípica pero excluyendo las infecciones fúngicas de las uñas) o cualquier episodio importante de infección que necesite la hospitalización o el tratamiento con antibióticos IV en las 4 semanas del día 1 o antibióticos orales en las dos semanas del día 1
• Historia de recurrencia grave o infección crónica (para exploración de una infección torácica se llevará a cabo radiografía torácica en la exploración se no se ha llevado a cabo en las 12 semanas anteriores a la exploración)
25 • Historia de o inmunodeficiencia activa actual primaria o secundaria, incluyendo la infección por VIH
• Historia de cáncer, incluyendo tumores sólidos y enfermedades malignas hematológicas (excepto carcinoma de células basales o células escamosas en la piel que se haya extirpado y curado)
30 • Historia de citopenias significativas u otros trastornos de médula ósea
• Historia de abuso del alcohol, drogas, o químicos en las 24 horas anteriores al día 1
•
Gestación o lactancia 35
• Neuropatías y neurovasculopatías que puedan interferir con la evaluación del dolor
•
Acceso venoso periférico pobre 40 • Intolerancia o contraindicaciones a los corticosteroides orales o IV
b. Criterios de exclusión de laboratorio
•
Hemoglobina < 8,0 g/dl 45
• Recuento absoluto de neutrófilos < 1,5 x 103 / µl
•
IgM < 0,40 mg/ml 50 • IgG < 5,0 mg/ml
• Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) > 2,5 x el límite superior de lo normal
•
Serología positiva a antígeno de superficie de hepatitis B o anticuerpos hepatitis C 55
• Para las mujeres con potencial embarazo (incluyendo aquellas que tienen una ligadura de trompas), un ensayo positivo de gestación del suero en la exploración
•
Que se excluyan medicaciones previas o concomitantes 60
•
El uso actual de cualquier DMARD distinto de MTX
•
Tratamiento concomitante con cualquier agente biológico El tratamiento se tiene que interrumpir al menos 4 semanas antes del día 1, excepto en los siguientes:
leflunomida durante ≥ 8 semanas (o ≥ 14 días tras 11 días de limpieza con colestiramina), infliximab ≥ 8 semanas, y adalimumab ≥ 8 semanas
• El tratamiento con cualquier agente de investigación en las 4 semanas anteriores al día 1 o cinco semividas 5 del fármaco de investigación (lo que sea más largo)
• Cualquier tratamiento previo con rituximab u otras terapias de merma celular, incluyendo CAMPATH, anti-CD4, anti-CD5, anti-CD3, anti-CD 19, anti-CD11a, anti-CD22, BLys/BAFF, y otros agentes anti-CD20.
10 • Tratamiento previo con un agente integrina anti-α 4, incluyendo el natalizumab
• Tratamiento previo en los 6 meses de la exploración con γglobulina IV o la Columna Prosorba®
Mientras se completa todas las evaluaciones de exploración y se verifica que el sujeto cumple todos los criterios de
15 inclusión y exclusión, el personal del sitio contactará con el sistema de respuesta de voz interactivo (IVRS) para obtener el número del sujeto y confirmar la inscripción del sujeto para el manejo del inventario de fármacos del estudio. Todos los sujetos inscritos recibirán rituximab como su primer curso de tratamiento.
Durante las semanas 24-40, los sujetos que sean candidatos al re-tratamiento se distribuirán aleatoriamente en una
20 proporción 2:1 en cada Grupo A (re-tratamiento con rituximab) o Grupo B (placebo; véase la Tabla 1). Si un sujeto cumple los criterios de elegibilidad par el re-tratamiento durante las semanas 24-40, el personal del sitio contactará con el IVRS para iniciar la aleatorización del sujeto y obtener el número de kit del fármaco de estudio.
Un proveedor independiente del IVRS dirigirá la aleatorización y mantendrá la asignación de códigos de tratamiento.
25 La distribución aleatoria se estratificará por centro de estudio, estado de FR en la línea base (positivo al FR, negativo al FR), y mejorías en el recuento de articulaciones sensibles e hinchadas en la semana 24 (≥ 20 % de mejoría o < 20 % de mejoría). En el momento de la revelación, se requerirán al servidor IVRS los códigos de asignación de tratamiento y los códigos del kit de tratamiento. La documentación de la transferencia y los datos incluidos en la transferencia se guardarán en un archivo.
Tabla 1
Grupos de tratamiento del estudio
Grupo A
Rituximab: Corticosteroides: MTX: Folato: 1000 mg IV los Días 1 y 15 en el primer curso 1000 mg IV los Días 1 y 15 para el curso de re-tratamiento para sujetos candidatos (DAS 28-ESR ≥ 2,6 y que cumplen los criterios de re-tratamiento del presente documento) durante las semanas 24-40 100 mg IV de metilprednisolona antes de cada infusión 10-25 mg/semana ≥ 5 mg/semana
Grupo B
Rituximab: Corticosteroides: MTX: Folato: 1000 mg IV los Días 1 y 15 en el primer curso Placebo IV los Días 1 y 15 para el curso de re-tratamiento para sujetos candidatos (DAS 28-ESR ≥ 2,6 y que cumplen los criterios de re-tratamiento del presente documento) durante las semanas 24-40 100 mg IV de metilprednisolona antes de cada infusión 10-25 mg/semana ≥ 5 mg/semana
Durante el retratamiento, la asignación del grupo de tratamiento estará oculta para el personal del sitio y Genentech. Para evitar una revelación potencial debido a la eficacia observada o los cambios de laboratorio durante el retratamiento se utilizará una estrategia de doble evaluador para evaluar la eficacia y seguridad.
35 Los recuentos de células B CD19 periféricas se ocultarán al personal del sitio y Genentech hasta el momento en que se guarden en la base de datos para el primer criterio de valoración la semana 48 para todos los sujetos inscritos en el ensayo. Por lo tanto, todos los sujetos que completaron el periodo de tratamiento y el SFU antes de guardar los datos en la base de datos se asumirán que están disminuidos periféricamente y permanecerán en el seguimiento de
40 células B.
El Evaluador de Eficacia (o quien designe) debería ser un reumatólogo o un evaluador experto en artritis. El Evaluador de Eficacia no es el Investigador Principal. El Evaluador de Eficacia solo tendrá acceso a los datos de eficacia y será responsable de completar los recuentos articulares y la actividad de la enfermedad en la evaluación 45 global del médico VAS solamente. Para asegurar una evaluación articular constante durante todo el ensayo, los sujetos individuales se evaluarán por el mismo evaluador articular en todas las visitas de estudio. Durante una visita
de estudio, todos los resultados comunicados de sujeto se tienen que completar antes que todas las otras evaluaciones.
El Evaluador de Seguridad (o quien designe) debería ser un reumatólogo y tendrá acceso a los datos de seguridad y eficacia. El Evaluador de Seguridad puede ser el Investigación Principal. El asesor de Seguridad tendrá acceso a los documentos fuente, resultados de laboratorio e impresos de informes de casos (CFR) y será responsable de calcular el DAS 28-ESR y hacer las decisiones de tratamiento basándose en la respuesta clínica del sujeto y parámetros de laboratorio. El Evaluador de Seguridad no completará cualquier evaluación de eficacia o registrará los resultados de cualquier evaluación de eficacia en nombre del Evaluador de Eficacia.
El rituximab para su uso en este estudio es un líquido concentrado para administración IV, estéril, transparente, sin color, libre de conservantes. El rituximab se suministra a una concentración de 10 mg/ml en viales de un solo uso de 500 mg (50 ml). El producto se formula para administración IV en cloruro sódico a 9,0 mg/ml, citrato sódico dihidrato 7,35 mg/ml, polisorbato 80 a 0,7 mg/ml, y agua estéril para inyección. Se ajusta el pH a 6,5.
Todos los sujetos inscritos recibirán un curso de tratamiento de rituximab (1000 mg de rituximab para infusión IV los días 1 y 15) como su tratamiento inicial. Durante las semanas 24-40, los sujetos candidatos para el re-tratamiento se distribuirán aleatoriamente en el Grupo A para recibir un curso adicional (dos dosis) de rituximab 1000 mg IV con una separación de 14 días o en el Grupo B para recibir un curso (dos dosis) de placebo 1000 mg IV con una separación de 14 días.
Se recomienda una premedicación con 1000 mg de acetaminofeno y 50 mg orales de difenhidramina para todos los sujetos, y se necesita que 100 mg IV de metilprednisolona se completen en los 30-60 minutos anteriores a cada infusión de rituximab/placebo.
Todos los sujetos continuarán recibiendo MTX a una dosis estable de 10-25 mg/semana y recibirán una dosis de folato (≥ 5 mg/semana) administrado como una dosis única o como dosis divididas semanalmente.
Las infusiones de rituximab/placebo se tendrían que administrar a los sujetos bajo la estrecha supervisión del investigador o quien designe en un hospital o clínica donde haya instalaciones de resucitación disponibles inmediatamente. Aunque el rituximab se puede administrar en un régimen ambulatorio, los sujetos se pueden hospitalizar para observación a discreción del investigador. El rituximab/placebo se debería administrar como una infusión IV lenta. No administrarlo de una vez o como embolada IV. Al final de cada infusión, la vía IV se debería dejar en su sitio al menos durante una hora para permitir la administración IV si fuera necesario. Si no se producen efectos secundarios durante este tiempo, la vía IV se puede retirar.
Utilizando una técnica aséptica apropiada, retirar la cantidad necesaria de rituximab/placebo y diluirla a una concentración final de 4 mg/ml en una bolsa de infusión que contiene o cloruro sódico al 0,9 %, USP, o un 5 % de dextrosa en Agua, USP. Invertir cuidadosamente la bolsa para mezclar la solución. Los viales de rituximab son biológica y químicamente estables a 2 ºC-8 ºC (36 ºF-46 ºF). Los viales no se deben utilizar después de la fecha de caducidad. El rituximab debería protegerse de la luz solar directa.
Una vez reconstituidas en las bolsas IV, las soluciones de rituximab para las infusiones se puede almacenar a 2 ºC8 ºC (36 ºF-46 ºF) durante 24 horas. Las soluciones de rituximab para infusión han demostrado que son estables durante unas 24 h adicionales a temperatura ambiente (23 ºC o 73 ºF). Sin embargo ya que las soluciones no contienen conservantes, las soluciones diluidas deberían estar refrigeradas (2 ºC-8 ºC). No se han observado incompatibilidades del rituximab con las bolsas de cloruro de polivinilo ni polietileno.
Como con el re-tratamiento, se calculará el DAS 28-ESR utilizando el recuento articular y la actividad de la enfermedad por evaluación global del paciente (VAS) en la visita actual y el ESR de la visita actual o la anterior solamente si el ESR de la visita actual no está disponible. Los sujetos que cumplen los siguientes criterios en cualquier visita durante las semanas 24-40 son candidatos a recibir el re-tratamiento con la droga de estudio (rituximab o placebo):
•
DAS 28-ESR ≥ 2,6
•
Ensayo de gestación negativo en orina para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen ligadura de trompas)
Además, los sujetos que se cualifican para el re-tratamiento por un DAS 28-ESR ≥ 2,6 durante las semanas 24-40 deben cumplir también los siguientes criterios con el fin de re-tratarse basándose en los resultados de visitas previas, si los resultados actuales no están disponibles:
•
Hemoglobina ≥ 8,0 g/dl
•
Recuento absoluto de neutrófilos ≥ 1,5 x103 / µl
•
IgM ≥ 0,40 mg/ml
•
IgG ≥ 5,0 mg/ml
•
Sin enfermedad cardíaca o pulmonar significativa (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva)
•
Sin inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluyendo historia conocida de infección por VIH
•
Sin evidencia de enfermedad concomitante descontrolada significativa, tal como, pero sin limitarse a trastornos del sistema nervioso, renal, hepático, endocrino, o gastrointestinal
•
Sin infección activa de cualquier tipo, (excluyendo las infecciones fúngicas de las uñas), o ningún episodio importante de infección que necesita hospitalización o tratamiento con antibióticos IV en las 4 semanas de la infusión o finalización de antibióticos orales en las 2 semanas anteriores a la infusión.
La modificación de la dosis de rituximab no está permitida durante este estudio. En el caso de una reacción relacionada con la infusión, la tasa de infusión se tiene que ajustar. Si un sujeto experimenta una reacción relacionada con la infusión que necesita una interrupción de la infusión y el investigador determina que la infusión no debería recomenzar, el sujeto debería retirarse del periodo de tratamiento de estudio e inscrito en el SFU.
Todos los sujetos recibirán MTX concomitante a 10-25 mg/semana, como ha prescrito el médico de tratamiento. Los sujetos se tienen que haber tratado con MTX ≥ 12 semanas antes de entrar en el estudio y debe permanecer con una dosis estable de MTX durante ≥ 4 semanas antes del día 1 y durante el estudio, a menos que se necesite una modificación por toxicidad.
Pueden ocurrir ciertos acontecimientos adversos que se asocian comúnmente con el tratamiento con MTX. Con el fin de minimizar la toxicidad de MTX, todos los sujetos tratados con MTX también recibirán una dosis estable de ácido fólico (≥ 5 mg/semana) administrada como una dosis única o una dosis dividida diariamente. El régimen de dosificación es a discreción del investigador.
El tratamiento diario con ≤ 10 mg de prednisona o un equivalente se permite si la dosis es estable durante ≥ 4 semanas antes del día 1. La dosis debería mantenerse estable durante el estudio, a menos que se necesite modificarla por toxicidad.
El uso de un AINE está permitido si la dosis es estable durante ≥ 2 semanas antes del día 1. La dosis debería mantenerse estable durante el estudio, a menos de que se necesite modificarla por toxicidad.
Además, está permitido el tratamiento diario con ≤ 325 mg de ácido acetilsalicílico para profilaxis cardíaca.
Se pueden utilizar analgésicos adicionales para el dolor si es necesario. Sin embargo, los sujetos no deberían tomar analgésicos en las 12 horas antes de una visita en la que se van a llevar a cabo evaluaciones de eficacia. Los ajustes del régimen de analgésicos se pueden hacer, pero el cambio se debe documentar en los CFR adecuados.
Se desaconsejan las inyecciones articulares de corticosteroides, particularmente durante las primeras 48 horas; sin embargo, se pueden utilizar en un régimen limitado para manejar la actividad de la AR del sujeto durante el estudio. No se debería inyectar en más de una articulación por periodo de 24 semanas, y no se debería inyectar la misma articulación más de una vez en cada periodo de 48 semanas. Ninguna inyección única debería exceder los 40 mg de triamcinolona (o un equivalente), y la dosis total de corticosteroides no debería exceder los 80 mg de triamcinolona (o un equivalente) durante cada periodo de 48 semanas.
Durante el estudio, los sujetos pueden continuar recibiendo un corticosteroide de fondo con una dosis de ≤ 10 mg/día de prednisona (o un equivalente). En el caso de una agudización de la enfermedad o afección no AR, tal como asma, que necesite de tratamiento con corticosteroides orales, se deberían administrar las dosis apropiadas durante un máximo de 2 semanas y se debería disminuir gradualmente al nivel previo los más rápidamente que sea médicamente posible.
El aumento de dosis de corticosteroide se considerará que empeora la afección del sujeto a partir de una línea base y se debería registrar como un acontecimiento adverso en el CFR.
Los corticosteroides IV o intramusculares no están permitidos en el estudio, distintos de los que se especifican en los tratamientos del protocolo.
El incremento de dosis de corticosteroides se considerará que empeora la afección del sujeto desde la línea base y debería registrarse como acontecimiento adverso en el CFR.
Los sujetos tienen que mantenerse a una dosis estable de MTX durante ≥ 4 semanas antes del día 1 y durante el estudio, a menos de que sea necesario modificarse por toxicidad.
En o las 16 semanas siguientes tras el re-tratamiento, los sujetos que no hayan conseguido una mejoría del 20 % en TJC y SJC en comparación con la línea base puede iniciar el tratamiento de rescate con un DMARD no biológico, la elección del cual es a discreción de su médico de tratamiento. Los sujetos que reciben el rescate no se retirarán del estudio.
Las muestras de laboratorio se deben extraerse antes de las infusiones de metilprednisolona IV y rituximab/placebo.
Los datos informados del sujeto (por ejemplo Evaluación global del paciente de la actividad de enfermedad, evaluación del dolor por el paciente) solo se puede registrar por la enfermera/investigador en sustitución del sujeto si el sujeto tiene dificultad para escribir durante la visita o es incapaz de leer. Esto se debe documentar claramente en las notas del sujeto.
Para prevenir la revelación potencial, se utilizará una estrategia de doble evaluador (evaluador de eficacia y evaluador de seguridad) para evaluar la eficacia y seguridad. Es esencial que las evaluaciones completadas por el sujeto y el asesor de eficacia se hagan antes de las del asesor de seguridad.
La evaluación total del sujeto de su actividad de enfermedad durante las últimas 24 horas se debería describir utilizando el VAS horizontal de 100 mm en el que el extremo a mano izquierda de la línea representa sin actividad de enfermedad (libre de síntomas y sin síntomas de artritis) y el extremo a mano derecha que representa el máximo de actividad de enfermedad (máximo de actividad de enfermedad de artritis).
La evaluación del sujeto de su nivel de dolor durante las últimas 24 horas debería describirse utilizando el VAS horizontal de 100 mm donde el extremo a mano izquierda de la línea representa sin dolor y el extremo a mano derecha representa un dolor insoportable.
El índice de discapacidad HAQ de Stanford es un cuestionario informado del sujeto específico para AR. Consiste en 20 cuestiones que se refieren a ocho grupos de componentes: vestirse/peinarse, levantarse, comer, pasear, higiene, alcanzar, sujetar, y actividades. El cuestionario se puntuará basándose en las instrucciones del centro médico de la universidad de Stanford (Fries y col. Arthritis Rheum 23:137-145 (1980)).
El FACIT-F se utilizará para evaluar la fatiga. Es un cuestionario de 13 puntos en el que a los sujetos se les pide que puntúen cada cuestión en una escala de 0-4. La evaluación se desarrolló para enfermedades crónicas y se ha validado ahora para sujetos con AR (Cella y col. J Rheumatology 32(5):811-819 (2005)).
El SF-36 es un instrumento de calidad de vida relativa a la salud genérica que se ha ensayado ampliamente por sus propiedades psicométricas y se utiliza ampliamente en estudios clínicas y epidemiológicas (Ware y col. How to Score Version Two of the SF-36 Health Survey. Lincoln, RI: Qualitymetric Incorporated, 2000). El SF-36 (Versión 2) se proporciona por el Medical Outcomes Trust (Boston, MA, EE. UU.).
Se debería llevar a cabo una evaluación de la hinchazón de 66 articulaciones y de sensibilidad en 68 articulaciones por un reumatólogo o evaluador de articulaciones experto. Las articulaciones se evaluarán y clasificarán en hinchadas o no hinchadas y sensibles o no sensibles basándose en la presión y manipulación articular en el examen físico. Las articulaciones con proestesia articular total o artrodesis no se deberían evaluar; sin embargo se deberían evaluar todas las demás articulaciones. Se evalúa la hinchazón y sensibilidad de las articulaciones como se proporciona a continuación:
Articulación temporomandibular
Articulación esternoclavicular
Articulación acromioclavicular
Hombrosa
Codos*
Muñecas*
Interfalangiana del dedo 1ª Articulaciones interfalangianas distales de los dedos 2-5
Articulaciones interfalangianas proximales de los dedos 2-5ª
Articulaciones metacarpofalangianas de los dedos 1-5ª
Caderas (solo sensibilidad)
Rodillasª
Tobillos
Metatarsos
Articulaciones interfalangianas de los dedos de los pies 1-5
Articulaciones metatarsofalangianas de los dedos de los pies 1-5
ª Incluye las 28 articulaciones que se utilizan la Puntuación de Actividad de la Enfermedad (DAS) 28.
Las articulaciones que se someten a un procedimiento deberían evaluarse de la siguiente manera:
•
Cirugía: Cualquier articulación que se haya sustituido o fusionado en cualquier momento anterior o durante el estudio se debería documentar como no evaluable (NE) durante la duración del estudio. Cualquier articulación que se haya sometido a sinovectomía (incluyendo sinovectomía química o radiológica) se debería documentar como no hecha (ND) durante 24 semanas después de la sinovectomía. Tras este tiempo, la articulación se puede evaluar de nuevo.
•
Inyección intra-articular: Cualquier articulación que haya recibido una inyección intra-articular de un corticosteroide se debería documentar como ND durante las siguientes 12 semanas. Tras este tiempo se puede evaluar de nuevo.
•
Artrocentesis: Cualquier articulación que se somete a aspiración del líquido sinovial no se evaluará en la siguiente visita programada y se graduará como ND. Tras este tiempo, la articulación se evaluará de nuevo.
La evaluación del médico de la actividad de enfermedad de un sujeto durante las últimas 24 horas se debería describir utilizando el VAS horizontal de 100 mm donde el extremo a mano izquierda de la línea representa que no hay actividad de la enfermedad (libre de síntomas y sin síntomas de artritis) y el extremo a mano derecha representa el máximo de actividad de enfermedad. Esto debería completarlo el Evaluador de Eficacia que puede ser o no un médico.
El CRP se analizará en un laboratorio central. El ESR se determinará utilizando el método Westergren en el laboratorio local.
Se ha seleccionado el DAS 28-ESR ≥ 2,6 como el umbral de tratamiento en este ensayo. Los sujetos con un DAS 28-ESR ≥ 2,6 durante las semanas 24-40 pueden ser candidatos a recibir un segundo curso del fármaco de estudio (rituximab o placebo).
Se debería realizar un examen físico general (incluyendo los sistemas cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y neurológico) en los momentos indicados en la programación de evaluaciones. Se debería establecer cualquiera de las anormalidades que persistan cada vez que se realice el examen. Se debería registrar el diagnóstico de nuevas anormalidades como un acontecimiento adverso, si fuera apropiado.
Se tomarán los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea sistólica y diastólica, y temperatura) en los momentos indicados en la programación de evaluaciones. Las evaluaciones se deberían tomar después de que el sujeto haya estado en posición medio-supina durante al menos 5 minutos.
Se deberían realizar electrocardiogramas (ECG) de doce derivaciones en los momentos que indique la programación de evaluaciones.
Se deberían obtener radiografías posteriores-anteriores y laterales del tórax en la exploración y en la revisión por el investigador o quien designe. En la exploración, si las radiografías que se han tomado en las últimas 12 semanas no muestran anormalidades clínicamente significativas y no hay signos o síntomas que sugieran enfermedad pulmonar que excluyeran al sujeto del ensayo, no es necesario repetir la radiografía de tórax.
Se realizarán análisis de hematología, serología, química, urianálisis, prueba sérica de gestación, citometría de flujo, inmunología, y CRP en un laboratorio central; se realizarán análisis farmacocinéticos y HACA en Genentech; y se realizarán pruebas urinarias de gestación y evaluaciones del ESR localmente en los sitios de estudio. Se suministrarán manuales de instrucciones y kits, incluyendo suministros farmacocinéticos y HACA, para todas las evaluaciones de laboratorio. Las evaluaciones de laboratorio incluirán las siguientes:
•
Hematología/CBC: Hemoglobina, hematocrito, glóbulos rojos (RBC), leucocitos (WBC) con recuentos diferenciales y de plaquetas.
•
Serología: Antígeno de superficie de Hepatitis B (HBsAg) y anticuerpos para el virus de la Hepatitis C (HCV).
•
Bioquímica sérica: AST/GOT, ALT/GPT, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), ácido úrico, creatinina, glucosa aleatoria, potasio, sodio, cloro, calcio y fósforo.
•
Análisis de orina: Sangre, proteínas, y glucosa (examen microscópico, si fuera anormal y aplicable).
•
Prueba de gestación: A todas las mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen ligadura de trompas) se harán una prueba de gestación en el suero en la exploración. Además, se administrarán pruebas de gestación en orina normales en todas las otras visitas. Si una prueba urinaria de gestación es positiva, se deber confirmar con una prueba sérica de gestación.
•
Niveles de complemento C3 y C4.
•
Evaluaciones inmunológicas: Inmunoglobulinas cuantitativas (Ig totales, IgG, IgA, y IgM), FR (concentraciones totales y por isotipo), y anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (CCP) (IgG).
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Análisis con el clasificación de células activadas por fluorescencia amplificada (FACS): Las poblaciones celulares evaluadas incluirán los monocitos (CD14 y CD16); células NK (CD56); subgrupos de células T (CD3, CD4, CD8, CD45RO, y CD45RA); y subgrupos de células B (CD19, CD27, CD38, e IgD). También es evalúan marcadores de activación (CD25, CD69, CD40L, y CD80).
•
Análisis FACS de células B; absoluto de células B (CD19) solo.
•
Análisis de respuesta HACA que se llevará a cabo utilizando un ELISA para todos los sujetos inscritos.
•
Ensayos farmacocinéticos: Las muestras de suero se obtendrán para el ensayo farmacocinético en las visitas indicadas en el SOA y también a la vez que HACA. Las concentraciones de rituximab en el suero se necesitan para la interpretación precisa de los resultados del HACA.
•
Muestras de biomarcadores opcionales:
Para los sujetos que consienten por separado, se recogerán muestras de investigación opcional (sangre completa, suero) durante el curso del estudio para evaluaciones de biomarcadores exploratorios. Las muestras de sangre completa, recolectadas utilizando los tubos ARN PAX-gene™, se utilizarán para el perfil de expresión genética. Las evaluaciones en las muestras de suero de marcadores relacionados con AR o rituximab, pueden incluir, pero sin limitarse a estos, mediciones de citoquina/quimioquinas y cuantificación de los marcadores de remplazo de hueso y cartílago. Todas las muestras se recolectarán al mismo tiempo para una comparación de los datos óptima.
Se anticipa que la información de estos análisis proporcionará y facilitarán un mejor cuidado de la salud por medio de la mejor comprensión del modo de acción del rituximab, eficacia relacionada y seguridad, predictores de buena respuesta, y posibles determinantes de la progresión de AR (y otras enfermedades autoinmunes). Estas muestras se almacenarán hasta 15 años tras el cierre de la base de datos.
Todos los sujetos deben proporcionar un consentimiento informado por escrito antes de que se realice cualquier procedimiento específico del estudio o las evaluaciones, incluyendo los cambios en el régimen del tratamiento actual del sujeto. Las evaluaciones en la exploración se deben realizar durante un periodo de 56 días antes de la primera infusión de rituximab el día 1. Las evaluaciones comunicadas por el sujeto se deberían realizar antes de otras evaluaciones clínicas.
Si el sujeto no pasa un criterio de exclusión de laboratorio en la exploración, el investigador puede repetir el ensayo hasta dos veces durante el periodo de exploración. Si el sujeto no pasa el criterio de laboratorio una tercera vez, se considerará un fallo de exploración. Una muestra de sangre o ensayo de laboratorio no se considera que haya que re-ensayarlo si la muestra se ha re-extraído debido a problemas de manejo de la muestra, rotura, o integridad de la muestra. Un sujeto que no pasa la exploración se puede re-explorar.
Un sujeto se puede re-explorar si no cumple todos los criterios de elegibilidad en los 56 días de la visita original de exploración. En un sujeto que se somete a re-exploración se debe repetir el proceso de exploración completo y se debe re-consentir antes de cualquier procedimiento específico del estudio. Los sujetos se pueden re-explorar solamente una vez.
a. Visita de exploración (Día – 56)
•
Consentimiento informado por escrito
•
Revisión de los criterios de inclusión o exclusión
•
Contactar con el IVRS para obtener la asignación del número de exploración del sujeto
•
Datos demográficos (por ejemplo, sexo, edad, raza/etnia)
•
Historia médica completa (incluyendo historia de vacunaciones)
•
Medicaciones concomitantes que se han tomado en las 12 semanas anteriores a la exploración, incluyendo vacunas, todos los anteriores DMARD, y agentes biológicos.
•
Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, y temperatura)
•
Examen físico completo, incluyendo mediciones de altura y peso
•
Evaluación de las articulaciones
•
ECG de 12 derivaciones
•
Radiografía torácica Si se han tomado radiografías torácicas en las 12 semanas anteriores a la exploración y no mostró anormalidades significativas clínicamente, no se necesita una radiografía torácica en la exploración.
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC Antígeno de superficie de Hepatitis B y anticuerpo de Hepatitis C Prueba de embarazo en mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas) Bioquímica sérica Urianálisis CRP IgG e IgM FR total
•
ESR
Todas las evaluaciones durante el periodo de tratamiento se deberían realizar en la ventana de tiempo especificada para cada visita. Las evaluaciones y procedimientos programados los días en los que se administra el rituximab se deberían realizar antes de la infusión de rituximab, a menos de que se indique otra cosa. Para este estudio, el día 1 es el día de la infusión inicial de rituximab. La visita del día 1 se debe realizar en un día que permita que se produzcan las siguientes visitas (por ejemplo, la visita del día 15) sin demoras. Las evaluaciones comunicadas por el paciente se deberían realizar antes de otras evaluaciones clínicas. Para los sujetos candidatos al re-tratamiento, la visita en la que el sujeto cumple los criterios de elegibilidad para el re-tratamiento se considera la visita de cualificación.
a. Día 1 Todas las evaluaciones se realizarán 30 minutos pre-infusión a menos de que se indique otra cosa.
•
Revisión de los criterios de inclusión o exclusión
•
Contacto con el IVRS para conseguir el número de inscripción del sujeto y el inventario del fármaco de estudio
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
HAQ
•
FACIT-F
•
SF-36
•
Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, y temperatura); pre-infusión, durante la infusión (cada 15 minutos durante 1 hora, y cada 30 minutos hasta el final de la infusión), y post-infusión (cada 30 minutos durante 1 hora post-infusión)
•
Examen físico, incluyendo medición de peso corporal
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global de la Actividad de enfermedad por el médico (VAS)
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC (en los 30 minutos pre-y post-infusión) Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado (en los 30 minutos pre-y post-infusión) Células B CD19 (en los 30 minutos pre-y post-infusión) CRP Inmunoglobulinas FR Anticuerpos anti-CCP C3, C4 Muestra farmacocinética (30 minutos pre-y post-infusión) Muestra para HACA
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Muestras para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero)
•
Administración de metilprednisolona
•
Administración de rituximab
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
b. Día 15 ( 1 día)
Todas las evaluaciones se llevarán a cabo 30 minutos pre-infusión a menos de que se especifique otra cosa.
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, y temperatura); pre-infusión, durante la infusión (cada 15 minutos durante 1 hora, y cada 30 minutos hasta el final de la infusión), y post-infusión (cada 30 minutos durante 1 hora post-infusión)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC (en los 30 minutos pre-y post-infusión) Bioquímica sérica Urianálisis C3, C4 Muestra farmacocinética (30 minutos pre-y post-infusión)
•
Administración de metilprednisolona
•
Administración de rituximab
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
c. Semanas 4, 12, y 20 (días 28, 84, y 140, respectivamente; 3 días)
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
•
HCQ
•
FACIT-F (solo la semana 12)
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global de la Actividad de enfermedad por el médico (VAS)
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC
Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado (solo la semana 12) Células B CD19 (solo las semanas 4 y 20) CRP C3, C4 (solo la semana 4) Muestra farmacocinética Inmunoglobulinas
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Muestras para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero) (solo la semana 12)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
d. Semana 24 (día 168 3 días)
•
Evaluación Global del Paciente de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
HAQ
•
FACIT-F
•
SF-36
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global de la Actividad de enfermedad por el médico (VAS)
•
Cálculo del DAS 28-ESR utilizando el recuento articular y la evaluación global del paciente de la actividad de la enfermedad (VAS) a partir de esta visita y el ESR de la visita previa, si el resultado del ESR no está disponible Evaluar la elegibilidad del sujeto para el re-tratamiento basándose en el DAS 28-ESR calculado y los resultados del laboratorio de la visita previa. Si el sujeto es candidato al retratamiento, se procede al día 1 de re-tratamiento y a las exploraciones completas como se ha especificado.
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado CRP Inmunoglobulinas FR Anticuerpos anti-CCP Muestra farmacocinética Muestra para HACA
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Muestras para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero) (solo la semana 12)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
e. Semana 28 (Día 196 3 días)
•
Evaluación Global del Paciente de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
HAQ
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global de la Actividad de enfermedad por el médico (VAS)
• Completar solamente si el sujeto no se ha retratado. Cálculo del DAS 28-ESR utilizando el recuento articular y la evaluación global del paciente de la actividad de la enfermedad (VAS) a partir de esta visita y el ESR de la visita previa, si el resultado del ESR no está disponible. Evaluar la elegibilidad del sujeto para el re-tratamiento basándose en el DAS 28-ESR calculado y los resultados del laboratorio de la visita previa. Si el sujeto es candidato al retratamiento, se procede al día 1 de re-tratamiento y a las exploraciones completas como se ha especificado.
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC Bioquímica sérica Urianálisis Células B CD19 CRP Inmunoglobulinas Muestra farmacocinética
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
f. Semanas 32, 40, y 44 (Días 224, 280, y 308, respectivamente; 3 días)
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
HAQ
•
FACIT-F (la semana 32 solo)
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global de la Actividad de enfermedad por el médico (VAS)
•
Completar solo si el sujeto no se va a re-tratar: Cálculo del DAS 28-ESR utilizando el recuento articular y la evaluación global del paciente de la actividad de la enfermedad (VAS) a partir de esta visita y el ESR de la visita previa, si el resultado del ESR no está disponible (solamente las semanas 32 y 40). Evaluar la elegibilidad del sujeto para el re-tratamiento basándose en el DAS 28-ESR calculado y los resultados del laboratorio de la visita previa. Si el sujeto es candidato al retratamiento, se procede al día 1 de re-tratamiento y a las exploraciones completas como se ha especificado.
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado (que se realiza solo si el sujeto no se va a re-tratar; solo la semana 44) Células B CD19 Inmunoglobulinas CRP Muestra farmacocinética
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
g. Semana 48 (día 336 3 días)
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
HAQ
•
FACIT-F
•
SF-36
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global de la Actividad de enfermedad por el médico (VAS)
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado
CRP Inmunoglobulinas FR Anticuerpos anti-CCP Muestra farmacocinética Muestra para HACA
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Muestras para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero) (solo la semana 12)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
h. Semana 60 (día 420 7 días)
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
•
HAQ
•
FACIT-F (la semana 32 solo)
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global de la Actividad de enfermedad por el médico (VAS)
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado CRP Inmunoglobulinas Muestras para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero)
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
i. Semana 72 (Día 504 7 días)
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
•
HAQ
•
FACIT-F
•
SF-36
•
Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, y temperatura)
•
Exploración física, incluyendo el peso
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global por el médico de la Actividad de Enfermedad (VAS)
•
ECG de 12 derivaciones
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado CRP Inmunoglobulinas FR Anticuerpo anti-CCP
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Muestras para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
Los sujetos candidatos al re-tratamiento durante las semanas 24-40 se distribuirán aleatoriamente para recibir un curso adicional del fármaco de estudio. Los sujetos deberían completar todas las evaluaciones el día 1 de retratamiento que no se hayan realizado durante la visita de cualificación. Las evaluaciones realizadas en la visita de cualificación no se tienen que repetir.
Si la infusión no se puede dar el mismo día que el de la visita de cualificación, el sujeto debería volver para la infusión en 72 horas de la visita de cualificación.
Después del curso de retratamiento (días 1 y 15 de re-tratamiento), el sujeto debería volver para su próxima visita programada basada en la programación de evaluaciones desde el punto en que el sujeto se ha cualificado para el re-tratamiento. Por ejemplo, si un sujeto cualificado para el re-tratamiento en la visita de la semana 32, después del curso de re-tratamiento (días 1 y 15 de re-tratamiento), la próxima visita programada del sujeto sería la visita de la semana 40.
a. Día 1 de re-tratamiento (R1)
Todas las evaluaciones se realizarán 30 minutos pre-infusión a menos de que se especifique otra cosa.
•
Distribución aleatoria y asignación del fármaco de estudio por medio del IVRS
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
•
HAQ
•
FACIT-F
•
SF-36
•
Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, y temperatura): pre-infusión, durante la infusión (cada 15 minutos durante 1 hora, y cada 30 minutos hasta el final de la infusión), y post-infusión (cada 30 minutos durante 1 hora post-infusión)
•
Exploración física, incluyendo la medición del peso
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global por el médico de la Actividad de Enfermedad (VAS)
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central
Hematología / CBC (en los 30 minutos pre-y post-infusión) Bioquímica sérica Urianálisis FACS ampliado (en los 30 minutos pre-y post-infusión) Célula B CD19 (en los 30 minutos pre-y post-infusión) CRP Inmunoglobulinas FR Anticuerpos anti-CCP C3, C4 Muestra farmacocinética (30 minutos pre-y post-infusión) Muestra para HACA
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Muestras para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero) (solo la semana 12)
•
Administración de metilprednisolona
•
Administración del fármaco de estudio
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
b. Día 15 del re-tratamiento (R15; 1 día)
Todas las evaluaciones se realizarán 30 minutos pre-infusión a menos de que se especifique otra cosa.
•
Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, y temperatura): pre-infusión, durante la infusión (cada 15 minutos durante 1 hora, y cada 30 minutos hasta el final de la infusión), y post-infusión (cada 30 minutos durante 1 hora post-infusión)
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología / CBC (en los 30 minutos pre-y post-infusión) Bioquímica sérica Urianálisis C3, C4 Muestra farmacocinética (30 minutos pre-y post-infusión)
•
Administración de metilprednisolona
•
Administración del fármaco de estudio
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
A los sujetos que se retiran del periodo de tratamiento pronto por cualquier razón se les pide que vuelvan para una visita de retirada precoz del tratamiento (hasta los 14 días después de la retirada) y luego que vuelva a las 4 semanas después de la visita de retirada y luego cada 12 semanas durante al menos 48 semanas desde el momento en que el sujeto se retira. Se realizarán las siguientes evaluaciones en la visita de retirada precoz:
•
Evaluación Global del Pacientes de la Actividad de la Enfermedad (VAS)
•
Evaluación del dolor del paciente (VAS)
HAQ
•
FACIT-F
•
SF-36
•
Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, y temperatura)
•
Exploración física, incluyendo el peso
•
Evaluación articular
•
Evaluación Global por el médico de la Actividad de Enfermedad (VAS)
•
ECG de 12 derivaciones
•
Prueba urinaria de gestación para mujeres con potencial de embarazo (incluyendo las que tienen una ligadura de trompas)
•
Evaluaciones del laboratorio central
Hematología / CBC Bioquímica sérica Urianálisis CRP Células B CD19 Inmunoglobulinas FR Anticuerpos anti-CCP Muestra farmacocinética Muestra para HACA Muestra para investigar biomarcadores opcionales (muestras de sangre completa y suero)
•
ESR (laboratorio local; método de Westergren)
•
Efectos adversos
•
Medicaciones concomitantes
Las evaluaciones del seguimiento de seguridad (SFU) se realizarán las semanas de SFU 4, 12, 24, 36, y 48 tras la retirada precoz o la finalización del periodo de tratamiento como se define para los sujetos siguientes:
•
Los sujetos que se re-trataron durante las semanas 24-40 y que finalizaron el periodo de tratamiento (es decir, la visita de la semana 72)
•
Los sujetos que dejaron precozmente el periodo de tratamiento
Se realizarán las siguientes evaluaciones en cada visita SFU:
•
Todos los acontecimientos adversos hasta la semana 4
•
Los acontecimientos adversos graves y las infecciones secundarias después de la semana 4
•
Medicaciones concomitantes que se usan para tratar estos acontecimientos
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología/CBC Inmunoglobulinas Muestra farmacocinética Muestra HACA células B CD19
En la última visita SFU, los sujetos que tienen recuentos de células B (CD19+) periférica no se hayan recuperado entrarán en el periodo de seguimiento de células B. La recuperación de células B se define como los recuentos de CD19+ periféricas que han vuelto a los valores de la línea base o LLN, el que sea menor. Para todos los acontecimientos infecciosos graves comunicados se deberían determinar el CBC con diferenciales, Ig cuantitativa y recuentos CD19 a la semana de la aparición.
Los sujetos que tienen recuentos de células B (CD19+) que no se han recuperado en la última visita definida por el protocolo (semana 72 o al final del SFU) entrarán en el periodo de seguimiento de células B y volverán a las visitas de estudio cada 12 semanas desde la última visita hasta la recuperación de las células B. La recuperación de las células B se define como los recuentos de CD19+ periféricas que han vuelto a los valores de la línea base o LLN, el que sea menor.
Se realizarán las siguientes evaluaciones y procedimientos en cada visita de seguimiento de células B:
•
Acontecimientos adversos graves y acontecimientos infecciosos adversos
•
Medicaciones concomitantes que se utilizan para tratar estos acontecimientos
•
Evaluaciones del laboratorio central Hematología/CBC Inmunoglobulinas Citometría de flujo: recuentos de células B (CD19+) Para todos los acontecimientos infecciosos adversos comunicados, se deberían determinar la Ig cuantitativa y el recuento de CD19 en 1 semana de la aparición.
Se obtendrán muestras de sangre, suero y orina en los momentos especificados. Las instrucciones de procesamiento, almacenaje, y envío de las muestras a Genentech y el laboratorio clínico central se proporcionarán en los manuales de laboratorio. Se utilizarán ensayos de referencia para la hematología, serología, bioquímica, βhCG sérica, citometría de flujo, inmunología y urianálisis.
El ELISA farmacocinético de rituximab mide los niveles de rituximab en las muestras de suero humano. Se usa como reactivo de captura anti-rituximab policlonal de cabra purificado por afinidad y anticuerpo de rata contra F(ab’)2 de IgG de ratón conjugado con peroxidasa de rábano rusticano (HRP) como agente de detección.
El ELISA HACA anti-rituximab es un ensayo puente, que utiliza rituximab como reactivo de captura y rituximab biotinilado y estreptavidina-HRP para la detección. El ensayo utiliza una curva de calibración preparada con los anticuerpos policlonales de cabra purificados por afinidad contra el rituximab y se confirman por inmunodisminución con rituximab. Los resultados de este análisis se darán con respecto a este anticuerpo policlonal en términos de unidades relativas (RU)/ml.
Los sujetos pueden retirarse o interrumpir el periodo de tratamiento en cualquier momento, pero deberían volver al centro de estudio en los 14 días para una visita de retirada anticipada del tratamiento, SFU y potencialmente seguimiento de células B. Los sujetos que han interrumpido el periodo de tratamiento se seguirán por evaluaciones de seguridad. Se debería hacer un esfuerzo para obtener estas evaluaciones de sujetos que interrumpen el tratamiento anticipadamente. La primera razón para la interrupción anticipada debe registrarse en la página apropiada del CFR.
Las razones de la interrupción del sujeto por el investigador incluyen, pero no se limita a las siguientes:
•
Retirada voluntaria del consentimiento
•
Cualquier afección médica que pueda poner en peligro la seguridad del sujeto se él o ella continúa en el estudio, como determine el investigador.
•
Determinación del investigador de que es mejor para el interés del sujeto no continuar
Los sujetos que tienen una prueba positiva de gestación en orina o suero en cualquier momento durante el estudio Los sujetos que se retiran anticipadamente no se repondrán.
Genentech tiene el derecho de finalizar este estudio en cualquier momento. Las razones para finalizar el estudio pueden incluir pero sin limitarse a, las siguientes:
•
La incidencia o gravedad de acontecimientos adversos en este u otros estudios que indica un riesgo para la salud de los sujetos.
•
La inscripción de sujetos no es satisfactoria.
•
Los datos registrados son imprecisos o incompletos.
Este estudio se concibió para evaluar la eficacia de un curso de re´-tratamiento con rituximab o placebo para sujetos candidatos y la seguridad del tratamiento con rituximab en sujetos con AR activa que están recibiendo MTX y que tienen una respuesta inadecuada previa o actual a una o más terapias anti-TNF. La elegibilidad de un sujeto para el retratamiento se basas en el criterio de remisión DAS 28-ESR (DAS 28-ESR ≥ 2,6). Se inscribirán aproximadamente 555 sujetos. El estudio es de etiqueta abierta para el primer curso de tratamiento (con rituximab) y cegado para los sujetos candidatos al curso de retratamiento (fármaco de estudio). Durante las semanas 24-40, los sujetos que cumplan los criterios de retratamiento se distribuirán aleatoriamente a una proporción de 2:1 o con rituximab o con placebo.
A menos de que se especifique otra cosa, todos los ensayos estadísticos son de dos lados y se realizarán al nivel 0 = 0,05 de significación.
El criterio de valoración primario es la proporción de sujetos con una respuesta ACR20 a la semana 48 con respecto a la línea base (día 1). El análisis de los datos revelados comenzará una vez que las evaluaciones de la semana 48 de todos los sujetos estén en la base de datos y la base de datos esté limpia y congelada.
Para el segmento del tratamiento de etiqueta abierta con rituximab (las primeras 24 semanas del estudio),, el número de sujetos inscritos será tabulado por el centro. Para los sujetos que interrumpan el segmento de tratamiento de marca abierta, se resumirán las razonas de la interrupción. Se resumirán las violaciones de los criterios claves de elegibilidad, otras desviaciones importantes del protocolo, y el número de sujetos que completen cada dosis programada.
Para el segmento de retratamiento ciego con la droga de estudio, el número de sujetos distribuido aleatoriamente se tabulará por el centro y el grupo de tratamiento. La disposición de sujetos se resumirá por grupo de tratamiento con respecto a la distribución aleatoria de sujetos, tratamiento y terminación del estudio. Se resumirán por grupo de tratamiento las violaciones de los criterios claves de elegibilidad, otras desviaciones importantes del protocolo, y el número de sujetos que completen cada dosis programada.
La línea base de los grupos de tratamiento se evaluarán para compararlos respecto a los datos demográficos (es decir, edad, sexo, raza/etnia) y las características de la línea base (por ejemplo, peso corporal, duración de la AR, estado basal de FR, línea basal de SJC/TJC, línea base de DAS 28-ESR, y número de terapias para TNF). El valor de la línea base de cualquier variable se definirá como el último valor disponible antes de la primera administración de rituximab (día 1).
Se evaluará la seguridad por medio del sumario de acontecimientos adversos, muertes, resultados de los ensayos de laboratorio, signos vitales, y HACA. Estos sumarios se producirán como un resumen general para el segmento de tratamiento de etiqueta abierta y por el grupo de tratamiento controlado por placebo, el segmento de retratamiento. Los análisis de seguridad se basarán en sujetos que recibieron cualquier cantidad del fármaco de estudio. Los sujetos se analizarán de acuerdo con el tratamiento actual recibido.
Se incluirán los siguientes sumarios de seguridad en el análisis de seguridad.
Las descripciones de los efectos adversos emergentes del tratamiento con verbatim se mapearán en los términos del MedDRA thesaurus. Los efectos adversos se tabularán de acuerdo a la clasificación de sistema órgano, sección de tratamiento y grado CTCAE NCI. Las tabulaciones de los efectos adversos para los efectos adversos graves, efectos adversos relacionados con infección, reacciones relacionados con la infusión de rituximab, y los efectos adversos que den lugar a la interrupción del fármaco de estudio se basarán en todos los sujetos tratados y se tabulan siguiendo la primera infusión del curso inicial de rituximab y el curso de retratamiento.
Además, los efectos adversos graves se resumirán como incidencia por cada 100 pacientes-año después de la primera infusión del curso inicial de rituximab y el curso de retratamiento así como durante el periodo de observación completo.
Se enumerarán y/o resumirán las muertes de los pacientes y las causas primarias de las muertes.
Se proporcionarán sumarios descriptivos de los valores de laboratorio y los cambios a partir de la línea base durante el estudio. Se resumirá la proporción de sujetos que experimentan anormalidades de laboratorio emergentes por el tratamiento.
Se proporcionarán sumarios descriptivos de los signos vitales y cambios a partir de la línea base a través del estudio por grupo de tratamiento.
Se resumirá la proporción de sujetos con respuesta de anticuerpos medible contra el rituximab.
La población con intención de tratamiento (ITT) consiste en todos los sujetos que se han distribuido aleatoriamente en el segmento de retratamiento controlado por placebo que reciben cualquier fármaco de estudio. La población ITT es la población de análisis primaria para los criterios de valoración primario y secundario. Los sujetos se analizarán según su tratamiento asignado aleatoriamente.
El criterio de valoración primario es la proporción de sujetos retratados con una respuesta ACR20 la semana 48 en comparación con la línea base (día 1).
Para conseguir un ACR20 se necesita una mejoría de ≥ 20 % en comparación con el de la línea base tanto en TJC y SCJ así como una mejoría de ≥ 20 % en tres de las cinco mediciones adicionales siguientes:
•
Evaluación global de la actividad de la enfermedad por el médico
•
Evaluación global de la actividad de la enfermedad por el pacientes (VAS)
•
Evaluación del dolor por el paciente (VAS)
•
HAQ
•
Reactante de fase aguda (CRP o ESR)
El CRP se utilizará en el cálculo de la ACR20. Si el CRP se pierde o no se realiza, se usará el ESR.
El análisis primario de las tasas de diferencia en la respuesta ACR20 entre las secciones de retratamiento con placebo y retratamiento con rituximab se presentarán utilizando el ensayo estadístico de Cochran-Mantel Haenszel, estratificado por la línea base del estado del FR. Los resultados se resumirán descriptivamente por grupo de tratamiento y se expresarán como proporciones, con los correspondientes intervalos de confianza ajustados al 95 % (Cls) de la diferencia entre las tasas de respuesta y los valores de p.
Las tasas de respuesta ACR20 también se analizarán utilizando un modelo de regresión logística y analizando la asociación entre la respuesta de ACR20 la semana 48 y la sección de tratamiento mientras se controla la línea base del estado de FR utilizando un modelo de regresión logística. Las estimaciones de los parámetros a partir del modelo se examinarán tabulando los errores estándar, estadísticas de Wald, y proporciones de apuestas con los correspondientes Cls 95 % y los valores de p.
Los análisis de sensibilidad también se llevan a cabo ajustándolos por términos aclaratorios de potencial para la respuesta de ACR20 (por ejemplo, la línea base de SJC).
Los criterios de valoración secundarios se analizarán de las siguiente manera:
•
Proporción de sujetos con respuesta ACR50 y ACR70 en las semana 48 se analizará de la misma manera que la que se especifica para el criterio de valoración primario.
•
Se evaluará el cambio en el DAS 28-ESR a partir de la línea base la semana 48 utilizando el modelo de análisis de varianza (ANOVA), con el grupo de retratamiento placebo/rituximab y la línea base del estado de FR como términos aclaratorios en el modelo.
•
Se analizará el orden por categorías de la respuesta ACR (los que responden ACR70, los que responden a ACR 50-70, los que responden a ACR20-50, y los que no responden a ACR20) en la semana 48 utilizando el modelo logit acumulativo, estratificado por la línea base del estado de FR. Se examinarán los parámetros estimados por el modelo tabulando los errores estándar, estadísticas de Wald, y oportunidad relativa con el correspondiente Cls 95 % y valores de p.
•
Se analizarán las tasas de respuesta EULAR (buena o moderada) la semana 48 de la misma manera que se especificó en el criterio de valoración primario.
•
Se analizará el cambio en el grupo central ACR (SJC, TJC, HAQ, evaluaciones globales del médico y el paciente, el dolor, CRP, y ESR) a partir de la línea base la semana 48 en un modelo ANOVA, con el grupo de retratamiento rituximab/placebo y la línea base del estado de FR como términos aclaratorios en el modelo.
•
Se evaluará el ACRn de la semana 48 y el AUC del ACRn de la semana 48 utilizando el modelo de análisis de varianza (ANOVA), con el grupo de retratamiento placebo /rituximab y la línea base del estado FR como términos aclaratorios en el modelo.
•
Se informará el cambio en las subescala SF-36 y sumario de puntuaciones a partir de la semana 48 para las ocho puntuaciones dominantes y las puntuaciones del componente mental y físico utilizando lo analizado en un modelo ANOVA, con el grupo de retratamiento con placebo/rituximab y la línea base del estado de FR como términos aclaratorios en el modelo. Además las puntuaciones de los componentes mentales y físicos se categorizarán y analizarán más tarde.
•
Se analizará el cambio en la evaluación FACIT-F a partir de la línea base la semana 48 utilizando lo analizado en un modelo ANOVA, con el grupo de retratamiento con placebo/rituximab y la línea base del estado de FR como términos aclaratorios en el modelo.
•
Se analizará la proporción de sujetos que consiguen un DAS 28-ESR de remisión (DAS 28-ESR < 2,6) la semana 48 de la misma manera que para el criterio de valoración primario.
•
Se analizará la proporción de sujetos que consiguen un DAS 28-ESR de baja enfermedad (DAS 28-ESR ≤ 3,2) la semana 48 de la misma manera que para el criterio de valoración primario.
Los parámetros farmacocinéticos (PK) derivados de las concentraciones en el suero de rituximab, incluyendo la concentración sérica máxima (Cmáx), tiempo de concentración sérica máxima (Tmáx), área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC), aclaramiento sistémico (CL), volumen de distribución (V) y semivida (t1/2), se estimarán para todos los sujetos utilizando el modelo PK de población. Debido a lo disperso del muestreo, la fase de distribución no se puede caracterizar bien. Los datos de la PK de este estudio se combinarán con los datos de otros estudios de análisis de PK en la población.
Para el análisis de PK de población, se estimará la media del total de los parámetros de PK para el estudio completo de población junto con las estimaciones de la varianza intra-e inter-sujetos y un error aleatorio estimado. Las estimaciones de parámetros individuales del sujeto se computarán utilizando procedimientos de análisis post hoc. Se preparará un plan de análisis prospectivo y se presentará el análisis PK de población en un informe separado del informe del estudio clínico.
Los análisis de PK de población incluirán los análisis exploratorios para identificar las covariables de la línea base que afectan las farmacocinéticas de rituximab en esta población de pacientes. Las covariables de la línea base a examinar incluirán la demografía y otras características del sujeto, tal como una gravedad de la enfermedad y mediciones de laboratorio seleccionadas.
Los datos se resumirán utilizando estadísticas descriptivas, incluyendo la media, la desviación estándar, la media geométrica, el coeficiente de variación, la mediana y el intervalo.
los marcadores farmacodinámicos potenciales de las muestras de sangre, incluyendo los recuentos de células B, niveles cuantitativos de Ig, subtipos de linfocitos, y concentración de HACA, se resumirán descriptivamente. Para estos análisis, los valores de la línea base medidos en la muestra del día uno pre-dosis se utilizará para calcular el cambio a partir de la línea base en cada momento de muestreo.
Los análisis exploratorios se llevarán a cabo para evaluar la posible relación entre los marcadores farmacodinámicos, las mediciones PK, y la respuesta clínica y se especificarán en el plan de análisis estadístico.
Aproximadamente se inscribirán 555 sujetos. Asumiendo una tasa de abandono de hasta el 25 % durante el segmento de tratamiento de etiqueta abierta y de un 10 % de sujetos que consiguen un DAS 28-ESR de remisión en la semana 24 y no se retratarán, con una relación de distribución aleatoria de 2:1, el tamaño de la muestra tendrá una potencia del 80 % para detectar un 16 % de diferencia en las tasas de respuesta ACR20 a partir de la línea base hasta la semana 48 entre el grupo de retratamiento con rituximab (50 % de respuestas ACR20) y del grupo con placebo (34 % de respuestas ACR20) utilizando el ensayo exacto de Fisher.
Las evaluaciones de seguridad consistirán en el control y registro de efectos adversos definidos (AE) definidos por el protocolo y los efectos adversos graves (SAE); mediciones de variables de laboratorio especificadas por el protocolo (hematología, bioquímica clínica, y urianálisis) ; medición de los signos vitales especificadas en el protocolo; otros ensayos especificados por el protocolo que se consideran críticos para la evaluación de seguridad del fármaco de estudio.
Para controlar las reacciones relacionadas con la infusión, se obtendrán los signos vitales inmediatamente preinfusión, cada 15 minutos durante la primera hora durante la infusión, luego cada 30 minutos durante el resto de la infusión y cada 30 minutos durante una hora post-infusión, los días de la administración del fármaco de estudio. Se pueden obtener lecturas adicionales en el caso de una reacción relacionada con la infusión (por ejemplo, hipotensión y/o fiebre).
Un AE es un signo, síntoma o enfermedad desfavorable y no intencionado que se asocia temporalmente con el uso de un producto de investigación (medicinal) u otra intervención impuesta por el protocolo, independientemente de la atribución.
Esto incluye lo siguiente:
•
AE que no se observaron previamente en el sujeto que emergen durante el periodo de información de AE especificado en el protocolo, incluyendo signos o síntomas asociados a la AR que no estaban presentes antes el periodo de informe de AE.
•
Complicaciones que se producen como resultado de intervenciones que manda el protocolo (por ejemplo, procedimientos invasivos tales como biopsias)
•
Se es aplicable, AE que ocurren antes de la asignación del tratamiento de estudio asociado con la medicación de limpieza, sin tratamiento en curso, u otra intervención que mande el protocolo
•
Afecciones médicas pre-existentes (distintas de la afección que se está estudiando) que a juicio del investigador ha empeorado en gravedad o frecuencia o ha cambiado en el carácter durante el periodo de información de AE especificado en el protocolo.
Un AE se debería clasificar como SAE si cumple los siguientes criterios:
•
Resultado de muerte (es decir, el AE actualmente produce o da lugar a la muerte).
•
Está en peligro la vida (es decir, el AE, a la vista del investigador, pone al sujeto en riesgo inmediato de muerte. Esto no incluye un AE que, había ocurrido de forma más grave, pueda haber causado la muerte).
•
Se necesite o prolongue la hospitalización del paciente
•
Resulta en incapacidad/discapacidad persistente o significativa (es decir, los resultados AE da como resultado la alteración sustancial de la capacidad del sujeto para realizar las funciones normales de vida).
•
Resulta en una anormalidad congénita /defecto de nacimiento en un neonato/bebé nacido de una madre expuesta al producto de investigación.
•
Se considera un acontecimiento médico significativo por el investigador basándose en su juicio médico (por ejemplo, puede poner en peligro al sujeto o puede necesitar intervención médica/quirúrgica para prevenir uno de los resultados enumerados anteriormente).
Todos los AE que no cumplen cualquiera de los criterios de gravedad se deben considerar como AE no serios.
Los términos “grave” y “serio” no son sinónimos. La gravedad (o intensidad) se refiere al grado de un AE específico, por ejemplo, infarto de miocardio leve (Grado 1), moderado (Grado 2), o grave (Grado 3). “Serio” es una definición reguladora y se basa en el resultado del sujeto o criterios de acción que se asocian normalmente con casos que supone una amenaza para la vida o el funcionamiento del sujeto. La seriedad (no gravedad) sirve de guía para definir las obligaciones de información reguladora del patrocinador a las autoridades reguladoras aplicables.
La gravedad y seriedad se debería evaluar independientemente cuando se registran AE y SAE sobre el CFR.
Los investigadores evaluarán que se produzcan AE y SAE en todos los momentos de evaluación del sujeto durante el estudio. Todos los AE y SAE sean voluntarios por el sujeto, descubiertos por el personal de estudio durante el cuestionario, o detectado durante el examen físico, ensayos de laboratorio u otros medios se registrarán en el registro médico del sujeto en la página apropiada para AE o SAE CFR.
Cada AE o SAE registrado se describirá por duración (es decir fecha de inicio y final), gravedad (véase la Tabla 2), criterios reguladores de seriedad si es aplicable, relación sospechosa con el producto de investigación (véase la guía siguiente), y acciones tomadas.
La escala del grado de AE (gravedad) que se encuentra en NCI CTCAE, V3.0, se utilizará para el informe de AE.
Tabla 2
Escala del grado del acontecimiento adverso (Gravedad)
Grado
Gravedad Descripción alternativa ª
1 2 3 4 5
Leve (aplicación de los criterios de grado NCI CTCAE específicos) Incomodidad transitoria o leve (< 48 horas); no interfiere con las actividades diarias del sujeto; no se necesita intervención médica/terapia Moderado (aplicación de los criterios de grado NCI CTCAE específicos) Interferencia leve o moderada las actividades diarias del sujeto; no se necesita o mínima intervención médica/terapia Grave (aplicación de los criterios de grado NCI CTCAE específicos) Interferencia leve o moderada las actividades diarias del sujeto; se necesita intervención médica/terapia; posible hospitalización Muy severa, amenaza la vida , o discapacitante (aplicación de los criterios de grado NCI CTCAE específicos) Limitación extrema de la actividad; se necesita intervención médica / terapia significativa; probable hospitalización Muerte relacionada con AE
Nota: Independientemente de la gravedad, algunos acontecimientos también pueden cumplir los criterios serios regulatorios. En referencia a las definiciones de SAE.ª Úsense estas definiciones alternativas para acontecimientos de Grado 1, 2, 3, y 4 cuando el AE observado o comunicado no está en el listado del NCI CTCAE.
Para asegurar la consistencia de las evaluaciones de causalidad de AE y SAE, los investigadores deberían aplicar la siguiente guía general:
5 • Sí
Hay una relación plausible temporal entre la aparición del AE y la administración del producto de investigación, y el AE no se puede explicar fácilmente por el estado clínico del paciente, enfermedad intercurrente, o terapias concomitantes; y/o el AE sigue un patrón conocido de respuesta al producto de investigación; y/o el AE decae o
10 se resuelve con la interrupción del producto de investigación o la reducción de la dosis y, si es aplicable, reaparece en un re-desafío.
• No
15 Existen pruebas de que el AE tiene una etiología distinta del producto de investigación (por ejemplo, una afección médica preexistente, una enfermedad subyacente, una enfermedad intercurrente, o una medicación concomitante); y/o el AE no tiene una relación temporal plausible con la administración del producto de investigación (por ejemplo, un cáncer diagnosticado 2 días después de la dosis del fármaco de estudio).
20 Nota: La evaluación del investigador de la causalidad para los informes de AE individuales es parte del proceso de documentación del estudio. Independientemente de la ebullición de causalidad “Sí” o “No” para informes de AE individuales, el patrocinador evaluará rápidamente todos los SEA informados contra la experiencia acumulada del producto para identificar y comunicar expeditamente los hallazgos nuevos de seguridad posibles a los investigadores y autoridades reguladoras apropiadas.
25 La AR se debería registrar como un AE o SAE dolo si a juicio del investigador tiene un empeoramiento inesperado en la gravedad y/o en la frecuencia o cambia de naturaleza en cualquier momento durante el estudio. Cuando se registró un empeoramiento no anticipado de artritis reumatoide en una página AE o SAE del CFR, es importante transmitir el concepto de que la afección ha cambiado incluyendo las descripciones aplicables (por ejemplo,
30 “aceleración de la artritis reumatoide”).
SE espera que el re-tratamiento bajo el protocolo del presente documento (o con un anticuerpo CD20 diferente) será eficaz para prevenir o ralentizar la progresión del daño articular estructural y la erosión producida por la AR. SE contempla que se producirían resultados eficaces si no se emplea el MTX, es decir, se utiliza el anticuerpo CD20 en
35 monoterapia.
Ejemplo 4 comparativo
Estudio de la eficacia del rituximab en pacientes con artritis psoriásica
40 Se sigue el protocolo del Ejemplo 2 excepto en que los pacientes se tratan por daño articular producido por artritis psoriásica. Se espera que se observarán resultados similares (utilizando rituximab o un anticuerpo 2H7 humanizado) que en la artritis reumatoide, es decir, que la progresión del daño articular estructural se prevendrá tras una primera dosis de anticuerpo CD20 (con o sin metotrexato dependiendo de, por ejemplo, que sean ajustadas apropiadamente las dosificaciones) al menos un mes después de la línea base o el comienzo del tratamiento, preferentemente al menos hasta 24 semanas de la línea base, más preferentemente al menos 42 semanas de la línea base, y a tiempos posteriores hasta las 104 semanas de la línea base.
Estos regímenes basados en rituximab desafían la referencia actual de cuidados, y se espera que demuestre una mejoría en el beneficio clínico neto, con el objetivo primario de evitar la progresión del daño articular. Estos resultados se espera que sean significativamente mejores que los de la sección de control.
Se prevé y se espera que la administración de rituximab o un 2H7 humanizado al sujeto en el protocolo de redosificación programado expuesto en el Ejemplo 2 será eficaz para evitar la progresión del daño articular estructural la semana 52 y después. Estos resultados se esperan que sean significativamente mejores que los del control.
También se espera que aproximadamente las semanas 48-54, otra dosis de 1 g o 2 g del anticuerpo CD20 (por ejemplo el rituximab o el 2H7 humanizado) administrada de una vez o durante aproximadamente 14-16 días en cantidades de 0,5 gramos o 1 gramo serían eficaces para tratar el daño articular durante el segundo año completo, con o sin uno o más segundos medicamentos tales como los agentes inmunosupresores. Por lo tanto, el anticuerpo CD20 se administraría inicialmente en el periodo de tiempo de aproximadamente 2 semanas, seguido por otro tratamiento a los 4-8 meses aproximadamente, seguido por otro tratamiento a un año aproximadamente del tratamiento inicial (medido desde el momento en que se dieron cualquiera de las dosis ), seguido por un tratamiento a los dos años aproximadamente del tratamiento inicial, con el éxito esperado, con una dosificación de medio gramo o un gramo x 2-4 dosificaciones para cada tratamiento, administradas juntas, aproximadamente semanalmente, o aproximadamente semanas alternas durante aproximadamente dos a cuatro semanas. Los resultados de este tratamiento se espera que sean mucho mejores que los del control con placebo. Este protocolo de re-tratamiento se espera que se utilice satisfactoriamente durante varios años con pocos o sin efectos secundarios.
Ejemplo 5 comparativo
Estudio de la eficacia del tratamiento del rituximab en pacientes con osteoartritis y Enfermedad de Crohn
Se espera que los resultados del Ejemplo 2 serían satisfactorios si los pacientes tienen un daño articular como resultado de una osteoartritis o enfermedad de Crohn, si se utiliza el rituximab u otro anticuerpo CD20 tal como el 2H7 humanizado, y si se utiliza un agente inmunosupresor o no, con el ajuste de las dosis como conocen los expertos en la técnica. Además, si tales pacientes se trataron inicialmente con anticuerpos CD20 y luego se re-tratan con tal anticuerpo aproximadamente seis meses o aproximadamente un año después de que se hayan tratado por primera vez, a menos de que se utilice la misma dosis y otro protocolo del Ejemplo 2, se espera que continuarán experimentando la prevención de la progresión del daño articular durante un extenso periodo de tiempo.
También se espera que el rituximab u otro anticuerpo CD20 será al menos tan eficaz como el régimen de tratamiento convencional para la inducción y mantenimiento de la remisión del daño articular, ofreciendo ventajas sustanciales sobre la terapia de referencia por virtud de su perfil de efectos secundarios superior, por ejemplo, mucho menos tóxico q1ue los esteroides, y mejor recuperación de tolerancia.
Se espera que los pacientes en la sección de tratamiento toleren las infusiones de rituximab bien y que sus células B mermen rápidamente. Aparte del metotrexato, si fuera necesario, no se espera que sean necesarios agentes inmunosupresores adicionales para la inducción o remisión y mantenimiento de la remisión sostenida (6 meses o más tiempo) en los pacientes tratados con anticuerpo CD20.
LISTADO DE SECUENCIAS
<110> Mark Totoritis
<120> MÉTODO PARA EL TRATAMIENTO DE LESIÓN ARTICULAR
<130> 39766-0192
<140> Aún no asignado
<141> Con la presente
<150>
60/737.291 <151>
<150>
60/864.463
<151>
<160> 43 5
<170> FastSEQ para Windows Versión 4.0
<210> 1
<211> 107 10 <212> PRT
<213> Mus musculus
<400> 1
<210> 2
<211> 107
<212> PRT 20 <213> Secuencia artificial
<220>
<223> Dominio variable de cadena ligera de 2H7 humanizado
25 <400> 2
<210> 3 30 <211> 108
<212> PRT
<213> Homo sapiens
<400> 3 35
<210> 4
<211> 10
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CDR1 de 2H7
<400> 4
<210> 5
<211> 7
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CRD2 de 2H7
<400> 5
<210> 6
<211> 9
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CDR3 de 2H7
<400> 6
<210> 7
<211> 122
<212> PRT
<213> Mus musculus
<400> 7
<210> 8
<211> 122 5 <212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Dominio variable de cadena pesada de 2H7 humanizado 10
<400> 8
15 <210> 9
<211> 119
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
20 <220>
<223> Secuencia consenso humana del subgrupo III
<400> 9
<210> 10
<211> 10
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CDR1 de cadena pesada
<400> 10
<210> 11
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CDR2 de cadena pesada
<400> 11
<210> 12
<211> 13
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CDR3 de cadena pesada
<400> 12
<210> 13
<211> 213
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de cadena ligera de 2H2 humanizado
<400> 13
<210> 14 10 <211> 452
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220> 15 <223> Secuencia de cadena pesada de 2H2 humanizado
<400> 14
<210> 15
<211> 451
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Dominio variable de cadena pesada de 2H7 humanizado
<400> 15
<210> 16
<211> 285 <212> PRT
<213> Homo sapiens
<400> 16
<210> 17
<211> 309
<212> PRT
<213> Mus musculus
<400> 17
<210> 18
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> antagonista de BAFF
<220>
<221> VARIANTE
<222> 1
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> 3
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> 5
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> (7)...(12)
<223> x puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> 14, 15
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> (16)...(16)
<223> X puede ser tanto L, F, I o V
<220>
<221> VARIANTE
<222> (17)...(17)
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<400> 18
<210> 19
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de fórmula 1
<400> 19
<210> 20
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de fórmula 1
<400> 20
<210> 21
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de fórmula 1
<400> 21 <210> 22
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de fórmula 1
<400> 22
<210> 23
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de fórmula 1
<400> 23
<210> 24
<211> 16
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de fórmula 1
<400> 24
<210> 25
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Antagonista de BAFF de Fórmula II
<220>
<221> VARIANTE
<222> (1)...(1)
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> (3)...(3)
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> (5)...(5)
<223> X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína
<220>
<221> VARIANTE
<222> (8)...(9)
<223>
x puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína 5
<220>
<221> VARIANTE
<222> (14)...(15)
<223>
x puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína 10
<220>
<221> VARIANTE
<222> (17)...(17)
<223>
X puede ser cualquier aminoácido excepto cisteína 15
<400> 25
20 <210> 26
<211> 184
<212> PRT
<213> Homo sapiens
25 <400> 26
<210> 27 30 <211> 26
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220> 35 <223> Mini-BR3
<400> 27 <210> 28
<211> 213 5 <212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Región de la cadena ligera de Hu2H7.v138 10
<400> 28
15 <210> 29
<211> 452
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
20 <220>
<223> Región de cadena pesada de hu2H7.v138
<400> 29
<210> 30
<211> 213 5 <212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Secuencia de cadena ligera de 2H2 humanizado 10
<400> 30 <210> 31
<211> 452 5 <212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Región de cadena pesada de 2H7.v511 10
<400> 31
<210> 32
<211> 107
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> región variable de cadena ligera del anticuerpo 2H7 humanizado
<400> 32
5 <210> 33
<211> 122
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
10 <220>
<223> región variable de cadena pesada del anticuerpo 2H7 humanizado
<400> 33
<210> 34
<211> 356
<212> PRT 20 <213> Secuencia artificial
<220>
<223> Dominio variable de cadena pesada de 2H7 humanizado
25 <400> 34
<210> 35
<211> 10
5
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> 2H7 CDR1
10
<220>
<221> VARIANTE
<222> 9
<223> Xaa = Cualquier aminoácido
15
<400> 35
<210> 36
<211> 9
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CDR3 de 2H7
<220>
<221> VARIANTE
<222> 4
<223> Xaa = Cualquier aminoácido
<400> 36
<210> 37
<211> 17
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> 2H7 CDR2
<220>
<221> VARIANTE
<222> 8
<223> Xaa = Cualquier aminoácido
<400> 37
<210> 38
<211> 13
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> CDR3 de 2H7
<220>
<221> VARIANTE
<222> 6, 7
<223> Xaa = Cualquier aminoácido
<400> 38
<210> 39
<211> 107
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Dominio variable de cadena ligera de 2H7 humanizado <400> 39
5 <210> 40
<211> 122
<212> PRT
<213> Secuencia artificial
10 <220>
<223> Dominio variable de cadena pesada de 2H7 humanizado
<400> 40
<210> 41
<211> 451
<212> PRT 20 <213> Secuencia artificial
<220>
<223> Dominio variable de cadena pesada de 2H7 humanizado
25 <400> 41 <210> 42
<211> 451 5 <212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220>
<223> Dominio variable de cadena pesada de 2H7 humanizado 10
<400> 42 <212> PRT
<213> Secuencia artificial
<220> 10 <223> Dominio variable de cadena pesada de 2H7 humanizado
<400> 43

Claims (3)

  1. REIVINDICACIONES
    1. Rituximab para su uso en un método para el tratamiento del daño articular en un sujeto con artritis reumatoide (AR), en donde (a) el sujeto ha presentado una respuesta inadecuada a uno o más inhibidores del factor de necrosis
    5 anti-tumoral (TNF); (b) el sujeto recibió al menos un curso anterior de tratamiento con rituximab, y (c) el tratamiento comprende la administración de al menos un curso de tratamiento más con rituximab, en el que el curso de tratamiento adicional se administra 24-40 semanas tras el comienzo del curso de tratamiento anterior con rituximab y cada curso de tratamiento comprende la administración de dos dosis intravenosas de 1000 mg separadas 14 días.
    10 2. Rituximab para su uso de acuerdo con la reivindicación 1 en donde el sujeto respondía al menos a un curso de tratamiento anterior con rituximab.
  2. 3. Rituximab para su uso de acuerdo con la reivindicación 1 en donde la AR es AR activa.
    15 4. Rituximab para su uso de acuerdo con la reivindicación 1 en donde dicho tratamiento es satisfactorio para parar o ralentizar la progresión del daño articular o estructural causado por artritis reumatoide o para evitar el desarrollo de daño articular producido por artritis reumatoide.
  3. 5. Rituximab para su uso de acuerdo con la reivindicación 1 en donde el tratamiento comprende la administración de 20 rituximab y metotrexato.
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