KR20140099927A - 관절 손상의 치료 방법 - Google Patents

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에프. 호프만-라 로슈 아게
제넨테크, 인크.
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Abstract

B-세포 표면 마커에 결합하는 길항제, 예컨대 CD20 항체를 방사선사진술에 의해 측정되는 바와 같이 관절 손상의 진행을 느리게 하는데 효과적인 양으로 대상에게 투여하는 것을 포함하는, 치료에 적격인 대상의 관절 손상을 치료하는 방법이 제공된다. 이같은 방법에 유용한 제품이 또한 제공된다.

Description

관절 손상의 치료 방법{METHOD FOR TREATING JOINT DAMAGE}
본 발명은 관절 손상을 앓고 있는 대상의 관절 손상을 치료하는 방법에 관한 것이다.
관절 파괴 및 손상
염증성 관절염은 류머티스 관절염 (RA), 건선성 관절염 (PsA), 전신성 홍반성 루푸스 (SLE), 쇼그렌 증후군 및 다발성 근염을 포함하는 다양한 자가면역 장애에서 두드러진 임상 징후이다. 대부분의 이러한 환자에서는 신체 검사에서 관절 변형이 발달하지만, 전형적으로 RA 및 PsA 환자에서만 영상화 연구에서 골 미란이 나타난다.
RA는 북유럽 및 북아메리카 내의 성인 인구의 약 0.5 내지 1％, 다른 세계 지역에서는 약간 더 낮은 비율에 영향을 미치는 만성 염증성 질환이다. [Alamonosa and Drosos, Autoimmun. Rev., 4: 130-136 (2005)]. 이는 감염된 관절의 윤활막에서의 만성 염증을 특징으로 하는 전신성 염증성 질환이고, 이러한 염증은 궁극적으로 만성 통증 및 피로로 인한 일상 기능의 상실에 이른다. 대다수의 환자는 감염된 관절 내의 연골 및 골의 진행성 악화를 또한 경험하고, 이는 결국 영구적인 장애에 이를 수 있다. RA의 장기 예후는 불량하고, 환자의 약 50％가 진단 시점으로부터 10년 이내에 현저한 기능 장애를 경험한다. [Keystone, Rheumatology, 44 (Suppl. 2): ii8-ii12 (2005)]. 여명이 평균적으로 3-10년 감소한다. [Alamanos and Rosos, 상기 문헌]. 류머티스 인자 (RF)의 역가가 높은 환자 (환자의 약 80％)에서는, RF가 음성인 환자들보다 장기 결과가 더 불량하며 사망률이 증가되면서, 질환이 더욱 공격적이다 ([Bufchari et al., Arthritis Rheum. 46: 906-912 (2002)]). [Heliovaara et al., Ann. Rheum. Dis. 54: 811-814 (1995)).
만성 염증성 골 질환, 예컨대 RA의 발병기전은 완전히 해명되지 않았다. 이같은 질환에는 증가된 파골성 흡수로 인한 감염된 관절 주변의 골 손실이 수반된다. 이러한 프로세스는 전-염증성 사이토카인의 증가된 국소적 생산에 의해 주로 매개된다. [Teitelbaum Science, 289:1504-1508 (2000)]; [Goldring and Gravallese Arthritis Res. 2(1):33-37 (2000)]. 이러한 사이토카인은 파골세포 계통의 세포 상에 직접 작용할 수 있거나, 또는 골모세포/간질 세포에 의해, 필수적인 파골세포 분화 인자인 NF<B 리간드의 수용체 활성화제 (RANKL), I 및/또는 이의 가용성 유인 수용체인 오스테오프로테게린 (OPG)의 생산에 영향을 미침으로써 간접적으로 작용할 수 있다. [Hossbauer et al. J. Bone Miner. Res. 15(1): 2-12 (2000)]. TNF-알파는 염증의 주요 매개물이고, 다양한 형태의 골 손실의 발병기전에서의 이의 중요성이 여러 계통의 실험적 및 임상적 증거에 의해 지지된다 ([Feldmann et al. Cell 85(3):307-310 (1996)]). 그러나, TNF-알파는 파골세포생성 ([Douni et al. J. Inflamm. 47:27-38 (1996)]), 미란성 관절염 ([Campbell et al. J. Clin. Invest. 107(12):1519-1527 (2001)]), 또는 골용해 ([Childs et al. J. Bon. Min. Res. 16:338-347 (2001)])에 필수적이지 않은데, 이들이 TNF-알파의 부재 하에 발생할 수 있기 때문이다.
특히 RA에서, 면역 응답은 활액 구획에 나타나는 1가지 이상의 항원에 의해 개시/영속되어, 급성 염증 세포 및 및 림프구의 관절 내로의 유입을 일으키는 것으로 생각된다. 염증의 계속적인 파동은 판누스(pannus)로 칭해지는 침습성 및 미란성 조직의 형성에 이른다. 이는 전-염증성 사이토카인 예컨대 종양 괴사 인자-알파 (TNF-알파) 및 인터류킨-1 (IL-1)을 생산하는, 증식되는 섬유모세포-유사 윤활막세포 및 대식세포를 함유한다. 단백질분해성 효소의 국소적인 방출, 다양한 염증 매개물, 및 파골세포 활성화는 많은 조직 손상에 기여한다. 관절 연골이 손실되고 골 미란이 형성된다. 주변의 힘줄 및 윤활낭이 염증 프로세스에 의해 영향을 받게 될 수 있다. 궁극적으로, 관절 구조의 통합성이 손상되어, 장애가 생긴다.
RA의 면역발병기전에 대한 B 세포의 정확한 기여는 완전히 특성화되지 않았다. 그러나, B 세포가 질환 프로세스에 참여할 수 있는 여러 가능한 메커니즘이 있다. [Silverman and Carson, Arthritis Res. Ther., 5 Suppl. 4: S1-6 (2003)].
역사적으로, B 세포는 주로 자가항체-생산 세포의 전구체로 작용함으로써 RA에서의 질환 프로세스에 기여하는 것으로 생각되었다. 제II형 콜라겐 및 프로테오글리칸에 대한 항체, 뿐만 아니라 류머티스 인자를 포함하여, 다수의 자가항체 특이성이 확인되었다. 다량의 항체의 생성은 면역 복합체 형성 및 보체 케스케이드의 활성화에 이른다. 차례로 이는 면역 응답을 증폭시키고, 국소적인 세포 용해에서 최고조에 이를 수 있다. 증가된 RF 합성 및 보체 소비가 질환 활성과 상호관련되었다. RF의 존재 자체는 더욱 심각한 형태의 RA 및 특색의 존재와 관련된다.
최근의 증거 ([Janeway and Katz, J. Immunol, 138:1051 (1998)]; [Rivera et al., Int. Immunol., 13: 1583-1593 (2001)])는 B 세포가 고도로 효율적인 항원-제시 세포 (APC)라는 것을 나타낸다. RF-양성 B 세포는, 이들의 표면 면역글로불린이 이들 내에 존재하는 항원과 상관없이 임의의 면역 복합체의 포획을 쉽게 허용할 것이기 때문에, 특히 강력한 APC일 수 있다. 따라서 다수의 항원이 T 세포에의 제시를 위해 프로세싱될 수 있다. 게다가, 이는 또한 RF-양성 B 세포가 자가-영속되도록 할 수 있다는 것이 최근에 제안되었다. [Edwards et al., Immunology, 97: 188-196 (1999)].
T 세포의 활성화를 위해, 2개의 신호가 세포에 전달될 필요가 있다; 주요 조직적합성 복합체 (MHC) 항원의 존재 하에 프로세싱된 항원을 인식하는 T-세포 수용체 (TCR)를 통한 1개의 신호, 및 공동-자극성 분자를 통한 두번째 신호. 활성화되었을 때, B 세포가 공동-자극성 분자를 이의 표면 상에 발현하고, 따라서 T-세포 활성화 및 이펙터(effector) 세포의 생성에 대한 2차 신호를 제공한다.
B 세포는 사이토카인을 생산함으로써 자신의 기능뿐만 아니라, 다른 세포의 기능을 촉진할 수 있다. [Harris et al., Nat. Immunol, 1: 475-482 (2000)]. TNF-알파 및 IL-1, 림프독소-알파, TL-6, 및 IL-10은 B 세포가 RA 윤활막에서 생산할 수 있는 사이토카인들 중 일부이다.
T-세포 활성화가 RA의 발병기전에서 주요 성분인 것으로 간주되지만, 중증 복합성 면역결핍 장애 (SCID) 마우스에서 인간 윤활막 외식편을 사용하는 최근의 작업은 T-세포 활성화 및 관절 내에서의 유지가 B 세포의 존재에 결정적으로 의존적이라는 것을 나타냈다. [Takemura et al., J. Immunol, 167: 4710-4718 (2001)]. 다른 APC들은 T 세포에 대해 동일한 효과를 갖는 것으로 나타나지 않았기 때문에, 여기에서의 B 세포의 정확한 역할은 불명확하다.
관절에 대한 구조적 손상은 만성 윤활막 염증의 중요한 결과이다. 류머티스 관절염 (RA) 환자의 60％ 내지 95％에서 질환 발병 후 3-8년 이내에 1개 이상의 방사선사진성 미란이 발달된다 ([Paulus et al., J. Rheumatol, 23: 801-805 (1996)]; [Hulsmans et al., Arthritis Rheum. 43: 1927-1940 (2000)]). 초기 RA에서는, 방사선사진성 손상 점수와 기능 용량 간의 상관관계가 약하지만, 질환 8년 후에는, 상관 계수가 0.68만큼 높이 도달할 수 있다 ([Scott et al., Rheumatology, 39: 122-132 (2000)]). 4년 이상 동안 RA가 있었던 60세 미만의 환자 1,007명에서, [Wolfe et al., Arthritis Rheum, 43 Suppl. 9:S403 (2000)]은 라르센 방사선사진성 손상 점수 ([Larsen et al., Acta Radiol. Diagn. 18: 481-491 (1977)])의 진행 속도, 증가되는 사회 보장 장애 상태, 및 감소되는 가족 수입 간의 상당한 관련을 발견하였다.
방사선사진성 손상의 예방 또는 지연은 RA 치료의 목표들 중 하나이다 ([Edmonds et al., Arthritis Rheum. 36: 336-340 (1993)]). 6개월 또는 12개월 기간의 통제 임상 실험에서, 방사선사진성 손상 점수의 진행이 메토트렉세이트 (MTX) ([Sharp et al., Arthritis Rheum. 43: 495-505 (2000)]), 레플루노미드 ([Sharp et al., 상기 문헌]), 술파살라진 (SSZ) ([Sharp et al., 상기 문헌]), 프레드니솔론 ([Kirwan et al., N. Engl. J. Med., 333: 142-146 (1995)]; [Wassenburg et al., Arthritis Rheum, 42: Suppl 9:S243 (1999)]), 인터류킨-1 수용체 길항제 ([Bresnihan et al., Arthritis Rheum, 41: 2196-2204 (1998)]), 또는 인플릭시맵/MTX 조합물 ([Lipsky et al., N. Eng. J. Med., 343: 1594- 1604 (2000)])이 제공된 군에서보다 위약 군에서 더욱 급속하였다는 것, 및 이태너셉트로의 치료 후의 방사선사진성 진행이 MTX로의 치료 후의 것보다 덜 급속하였다는 것 ([Bathon et al., N. Engl J. Med., 343: 1586-1593 (2000)])이 문서화되었다. 또다른 연구에서 코르티코스테로이드 ([Joint Committee of the Medical Research Council and Nuffield Foundation, Ann Rheum. Dis. 19: 331-337 (1960)]; [Van Everdingen et al., Ann. Intern. Med., 136: 1-12 (2002)]), 시클로스포린 A ([Pasero et al., J. Rheumatol, 24: 2113-2118 (1997)]; [Forre, Arthritis Rheum., 37: 1506-1512 (1994)]), MTX 대 아자티오프린 ([Jeurissen et al., Ann. Intern. Med., 114: 999-1004 (1991)]), MTX 대 오라노핀 ([Weinblatt et al., Arthritis Rheum., 36: 613-619 (1993)]), MTX (메타-분석) ([Alarcon et al., J. Rheumatol., 19: 1868-1873 (1992)]), 히드록시클로로퀸 (HCQ) 대 SSZ ([Van der Heijde et al., Lancet, 1: 1036-1038]), SSZ ([Hannonen et al., Arthritis Rheum. 36: 1501-1509 (1993)]), 프레드니솔론, MTX 및 SSZ의 COBRA (Combinatietherapei Bij Reumatoide Artritis) 조합물 ([Boers et al., Lancet, 350: 309-318 (1997)]; [Landewe et al., Arthritis Rheum., 46: 347-356 (2002)]), MTX, SSZ 및 HCQ의 조합물 ([O'Dell et al., N. Engl. J. Med., 334: 1287-1291 (1996)]; [Mottonen et al., Lancet, 353: 1568-1573 (1999)]), 시클로포스파미드, 아자티오프린 및 HCQ의 조합물 ([Csuka et al., JAMA, 255: 2115-2119 (1986)]), 및 아달리무맵과 MTX의 조합물 ([Keystone et al., Arthritis Rheum., 46 Suppl. 9:S205 (2002)])로 치료된 환자에서의 방사선사진성 진행이 평가되었다.
FDA는 특정 의약, 예를 들어, 레플루노미드, 이태너셉트, 및 인플릭시맵이 방사선사진성 관절 손상의 진행을 느리게 한다는 것이 라벨링된 선전문구를 현재 허용하였다. 이러한 선전문구들은 무작위로 할당된 치료군과 대조군 사이에서 관찰된 진행 속도에서의 통계적으로 유의한 차이를 기초로 한다. 그러나, 치료군 및 대조군 내의 개인에서의 진행 속도가 상당한 정도로 중첩된다; 따라서, 치료군들 간의 유의한 차이에도 불구하고, 이러한 데이터는 치료가 시작된 환자에서 방사선사진성 손상의 진행과 관련된 유리한 결과가 있을 확률을 추정하는데 사용될 수 없다. 개별적인 환자들로부터의 쌍을 이룬 방사선사진을 진행성이 아님, 예를 들어, 양쪽 시점 모두에서 손상 점수 0, 손상 점수에서의 증가 없음, 미란이 있는 새로운 관절이 없음, 및 검출가능한 최소 차이를 초과하지 않는 점수 변화 (즉, 동일한 방사선사진의 반복된 판독 간의 차이에 대해 95％ 신뢰 구간)로 분류하기 위하여 다양한 방법이 제안되었다 ([Lassere et al., J. Rheumatol., 26: 731-739 (1999)]).
6- 또는 12-개월 임상 실험의 시작점 및 종점에 수득된 쌍을 이룬 방사선사진들 간의 간격 동안 개별적인 환자에서 구조적 손상이 증가되었는지 여부를 결정하는 것은 여러가지 이유로 어려웠다. 방사선사진성 손상의 속도가 RA 환자 집단 내에서 균일하지 않다; 몇몇 환자에서는 손상이 급속하게 진행될 수 있지만, 다수에서는, 특히 시간 간격이 비교적 짧은 경우, 진행이 거의 없거나 없을 수 있다. 방사선사진성 손상을 채점하는 방법, 예를 들어, 샤프(Sharp) 방법 ([Sharp et al., Arthritis Rheum., 14: 706-720 (1971)]; [Sharp et al., Arthritis Rheum., 28: 1326-1335 (1985)]), 라르센(Larsen) 방법 ([Larsen et al., Acta Radiol. Diagn., 18: 481-491 (1977)]), 및 이러한 방법들의 변형 ([Van der Heijde, J. Rheumatol, 27: 261-263 (2000)])은 연골하 피질판의 외견적 중단이 실제인지 여부, 또는 관절의 마주보는 측면들 상의 피질 간의 거리에서의 감소가 실제인지 또는 필름 및 방사선촬영 광선에 대한 관절 위치에서의 약간의 변화, 방사선촬영 노출에서의 변화 또는 일부 기타 기술적 요인으로 인한 것인지 여부에 대한 판독자의 판단 및 해석에 좌우된다.
따라서, 기록된 점수는 정확한 손상의 근사치이고, 다수의 대상에 대해, 동일한 방사선사진의 반복 점수들 간의 검출가능한 최소 차이는 기준선(baseline) 방사선사진과 최종 방사선사진 간의 간격 동안 발생한 실제 변화보다 크다. 판독자가 필름의 시간 순서에 대해 맹검이면, 이러한 불가피한 채점 에러가 양쪽 방향으로 있을 수 있어서, 점수가 감소된 경우 외견적 "치유"에 이를 수 있거나 또는 판독 에러가 필름 간의 차이를 증가시키는 경우 외견적 급속한 진행에 이를 수 있다. 위약과 비교하여 효과적인 치료를 받도록 무작위로 할당된 환자의 충분히 커다란 집단이 연구에 수반되는 경우, 양성 및 음성 판독 에러가 서로 상쇄되고, 치료군들 간의 작지만 실제의 차이가 검출될 수 있다.
RA 질환 활성을 정량하는데 사용되는 임상 측정값의 부정확성은 유사한 문제를 야기하였다; 임상 실험으로부터의 특정 결과 측정값들 간의 통계적으로 유의한 차이가 치료가 시작된 개체에 대한 개선 확률을 추정하는데 유용하지 않았다 ([Paulus et al., Arthritis Rheum., 33: 477-484 (1990)]). 미국 류머티스 협회 (ACR: American College of Rheumatology)의 개선에 대한 20％ 복합 기준 (ACR20)이 생성되면서 개체 개선의 귀착이 실용적이 되었고, 이는 압통 및 부종 관절 수에서의 20％ 개선 및 추가적인 5가지의 측정값 (통증, 신체 기능, 환자의 포괄적인 건강 평가, 의사의 포괄적인 건강 평가, 및 급성기 반응물 수준) 중 3가지 이상에서의 20％ 개선이 있는 경우 환자가 개선된 것으로 명시하였다 ([Felson et al., Arthritis Rheum., 38: 727-735 (1995)]). 모든 이러한 측정값들은 검출가능한 최소 차이에 대한 값이 크지만, 동일한 프로세스 (질환 활성)의 7개의 양상들 중 5개에서의 동시 개선을 필요로 함으로써, 7개의 측정 에러의 무작위성이 억제되고, 개체에 실제 개선을 귀착시키는 것이 더욱 용이하다.
RA에서, 관절 손상은 두드러진 특색이다. 관절 파괴의 방사선 파라미터는 질환 결과의 기술에 있어서 주요 결과 측정값으로 나타난다. 최근의 OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) 합의 회의에서, 방사선학이 장기(長期) 관찰 연구를 위한 결과 측정값의 핵심 셋트의 일부로서 선택되었다 ([Wolfe et al., Arthritis Rheum., 41 Supp 9: S204 (1998) 요약서]). 또한 방사선학은 WHO/ILAR (World Health Organization/International League of Associations for Rheumatology)에서 요구되는 장기 임상 실험을 위한 측정값의 핵심 셋트의 일부분이다 ([Tugwell and Boers, J. Rheumatol, 20: 528-530 (1993)]).
RA에서의 방사선학적 손상의 결과에 대한 입수가능한 데이터가 단기 및 장기 연구 모두에서 수득되었다. 질환이 최근 발병된 RA 환자의 단기 연구에서, 6개월마다 수득된 방사선사진은 초기의 급속한 진행 후, 2-3년 후 손 및 발에서 방사선학적 손상의 진행 속도의 감소가 있었다는 것을 나타냈다 ([Van der Heijde et al., Arthritis Rheum., 35: 26-34 (1992)]; [Fex et al., Br. J. Rheumatol, 35: 1106-1055 (1996)]). 방사선사진이 덜 빈번하게 찍힌 장기 연구에서, 25년의 질환 기간까지 손상의 끊임없는 열화와 함께, 일정한 진행 속도가 발견되었다 ([Wolfe and Sharp, Arthritis Rheum., 41: 1571-1582 (1998)]; [Graudal et al., Arthritis Rheum., 41: 1470-1480 (1998)]; [Plant et al., J. Rheumatol, 25: 417-426 (1998)]; [Kaarela and Kautiainen, J. Rheumatol, 24: 1285-1287 (1997)]). 방사선사진성 진행 패턴에서의 이러한 차이가 채점 기술에서의 차이로 인한 것인지 여부는 명확하지 않다.
사용된 채점 시스템은 채점되는 관절의 수, 미란 (ERO) 및 관절강 협착 (JSN)에 대한 독립적인 점수의 존재, 관절 당 최대 점수, 및 방사선학적 이상의 칭량이 상이하다. 그러나, 바람직한 채점 방법에 대한 합의가 없다. 초기 관절염 환자의 코호트 연구에서의 최초 3년의 추적 동안, JSN 및 ERO가 손 및 발의 방사선학적 손상에서의 측정된 진행에 대한 기여가 상이한 것으로 발견되었다 ([Van der Heijde et al., Arthritis Rheum., 35: 26-34 (1992)]). 또한, ERO 및 JSN, 예컨대 샤프(Sharp) 및 켈그렌(Kellgren) 점수를 독립적으로 채점하는 방법이 전반적인 측정값, 예컨대 라르센 점수를 사용하는 방법보다 초기 RA에서의 변화에 더욱 민감한 것으로 발견되었다 ([Plant et al., J. Rheumatol, 21: 1808-1813 (1994)]; [Cuchacovich et al., Arthritis Rheum., 35: 736-739 (1992)]). 샤프 점수는 매우 노동 집약적인 방법이다 ([Van der Heijde, Baillieres Clin. Rheumatol, 10: 435-533 (1996)]). 후기 또는 파괴적 RA에서, 샤프 및 라르센 방법은 유사한 정보를 제공하는 것으로 발견되었다. 그러나, 질환 후기에 다양한 채점 방법의 변화에 대한 감도가 아직 조사되지 않았고, ERO 및 JSN을 독립적으로 측정하는 채점 방법이 유용한 정보를 제공한다는 것이 논쟁될 수 있다 ([Pincus et al., J. Rheumatol, 24: 2106-2122 (1997)]). RA의 장기 평가를 위한 3가지 방사선학적 채점 시스템을 비교하는 [Drossaers-Bakker et al., Arthritis Rheum., 43: 1465-1472 (2000)]를 또한 참조.
[Paulus et al., Arthritis Rheum., 50: 1083-1096 (2004)]는 임상 실험에 참여하는 RA가 있는 개체에서 방사선사진성 관절 손상을 진행성 또는 비-진행성으로 분류하였고, 관찰 코호트에서의 RA 관절 손상이 구조적 관절 손상의 다수의 부정확하고 관련되었지만 별개인 측정값들을 포함하는 복합 정의를 사용하여 진행성 또는 비-진행성으로 분류될 수 있는 것으로 결론지었다. RA 환자의 일상적인 임상 관리에서, 구조 변화를 실제인 것으로 간주하여 이를 치료 결정을 위한 기초로 사용하기 전에 5개 이상의 샤프 방사선사진성 손상 점수 단위의 한쌍의 방사선사진 간의 간격 변화가 존재하여야 하는 것으로 보인다.
지난 10년 동안, RA의 치료에서 주요한 진전이 있었다. 기존의 질환-경과조절 항-류머티스 약물 (DMARD)을 새로운 생물학적 작용제와 조합하여 사용하는 것이 더 큰 비율의 환자에서 더 높은 수준의 효능을 제공하면서, 질환의 초기 진단 및 치료의 결과가 또한 개선되었다.
이태너셉트는 종양 괴사 인자 (TNF) 및 이어지는 염증성 사이토카인 케스케이드를 억제하는, 완전히 인간형인 융합 단백질이다. 이태너셉트는 RA가 있는 성인에서 질환 활성을 급속하게 감소시키는데, 그리고 이러한 개선을 지속시키는데 있어서 안전하고 효과적인 것으로 나타났다 ([Bathon et al., N. Eng. J. Med., 343: 1586-1593 (2000)]; [Moreland et al., N. Engl J. Med., 337: 141-147 (1997)]; [Moreland et al., Ann. Intern. Med., 130: 478-486 (1999)]; [Weinblatt et al., N. Engl. J. Med., 340: 253-259 (1999)]; [Moreland et al., J. Rheumatol, 28: 1238-1244 (2001)]). 이는 다관절성 소아기 RA가 있는 아동에서 동등하게 효과적이다 ([Lovell et al., N. Engl. J. Med., 342: 763-769 (2000)]). 이태너셉트는 RA의 치료를 위한, 단독치료법, 뿐만 아니라 MTX와의 복합 치료법으로서의 용도에 대해 허가되었다.
기능 상실 및 방사선사진성 변화가 질환의 진행 동안 초기에 발생한다. 이러한 변화는 특정 DMARD의 사용으로 지연 또는 방지될 수 있다. 여러 DMARD가 초기에 임상적으로 효과적이고 잘 허용되지만, 시간이 지나면서 다수의 이러한 약물들이 덜 효과적이게 되거나 증가된 독성을 나타낸다. 효능 및 허용성을 기초로, MTX가 이에 의해 다른 치료들이 측정되는 표준 요법이 되었다 ([Bathon et al., N. Eng. J. Med., 343: 1586-1593 (2000)]; [Albert et al., J. Rheumatol, 27: 644-652 (2000)]).
최근의 연구에서 레플루노미드, MTX, 또는 위약을 복용한 후기 RA 환자 (Strand et al., Arch. Intern. Med., 159: 2542-2550 (1999)], 뿐만 아니라 MTX에 대한 부분적인 응답에 이어서 인플릭시맵 + MTX 또는 위약 + MTX를 복용한 환자 ([Lipsky et al., N. Engl. J. Med., 343: 1594-1602 (2000)]; [Maini et al., Lancet, 354: 1932-1939 (1999)])에서의 방사선사진성 진행이 시험되었다. 엔브렐(Enbrel) ERA (초기 RA) 실험의 최초 1년 동안, 이태너셉트는 질환의 징후 및 증상을 개선시키고 방사선사진성 진행을 억제하는데 있어서 MTX보다 현저하게 더욱 효과적인 것으로 나타났다 ([Bathon et al., N. Eng. J. Med., 343: 1586-1593 (2000)]). [Genovese et al., Arthritis Rheum. 46: 1443-1450 (2002)]에서는 연구 두번째 해로부터의 결과가 보고되었고, 단독치료법으로서의 이태너셉트가 안전하고, 초기의 공격적인 RA가 있는 환자에서 2년에 걸쳐 질환 활성을 감소시키고, 구조적 손상을 저지하고, 장애를 감소시키는데 있어서 MTX보다 우수한 것으로 결론지어졌다.
또한, 손 및 발에서의 방사선사진성 진행에서의 감소가 인플릭시맵이 메토트렉세이트와 조합되어 제공된 후 초기 류머티스 관절염이 있는 환자에서 관찰되었다 ([Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 418-419 (2005)]). 초기 류머티스 관절염이 있는 환자가 인플릭시맵으로의 치료 후 신체적 기능에서의 임상적으로 의미가 있고 지속적인 개선을 달성하였다 ([Smolen et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 418 (2005)]). 초기 류머티스 관절염이 있는 환자에서의 방사선사진성 진행에 대한 인플릭시맵 및 메토트렉세이트의 효과가 [Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 417 (2005)]에서 보고되었다. 강직성 척추염이 있는 환자의 인플릭시맵 치료는 임상 효능과 관련된 골 전환 및 염증의 마커에서의 변화에 이른다 ([Visvanathan et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 319 (2005)]).
ASSERT로 칭해지는 무작위화, 위약-통제 실험으로부터 생성된, 강직성 척추염 (AS)이 있는 환자에서의 골 무기질 밀도에 대한 인플릭시맵 치료법의 효과가 [Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 319 (2005)]에서 보고되었다. 인플릭시맵은 ASSERT로부터의 결과에서 AS 환자에서 피로 및 통증을 개선시키는 것으로 발견되었다 ([Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 318-319 (2005)]). 또한, ASSERT의 결과로서의 AS 환자에서의 인플릭시맵의 효능 및 안전성이 [van der Heijde et al., Arthritis Rheum. 5:582-591 (2005)]에서 기술되었다. 저자는 24주의 연구 기간 동안 AS 환자의 대형 코호트에서 인플릭시맵이 잘 허용되고 효과적인 것으로 결론지었다. 또한, 척수 염증에 대한 인플릭시맵 치료법의 효과가 279명의 AS 환자의 무작위화, 위약-통제 실험에서 자기 공명 영상화에 의해 평가되었다 ([Van der Heijde et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 317 (2005)]). AS 환자에서의 척수 방사선사진성 진행에 대한 치료 효과가 측정되어야 하는 방식은 [van der Heijde et al., Arthritis Rheum. 52: 1979-1985 (2005)]에 의해 해결된다.
1년 후의 인플릭시맵 다국적 건선성 관절염 통제 실험 (IMPACT: infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial)이 [Antoni et al., Annals Rheumatic Diseases 64: 107 (2005)]에서 보고되었다. 임상 개선이 없는 류머티스 관절염 환자에서의 인플릭시맵 + MTX로의 치료의 방사선사진성 이점의 증가가, 동시 치료법 연구로의 류머티스 관절염에서의 항-종양 괴사 인자 실험으로부터의 데이터의 상세한 하위분석과 함께, [Smolen et al., Arthritis Rheum. 52:1020-1030 (2005)]에서 보고되었다. 변형된 샤프/반 데르헤이즈드(van derHeijde) 점수에서의 평균 변화에 의해 측정된 바와 같은 방사선사진성 진행은 MTX + 위약이 제공된 환자에서 인플릭시맵 + MTX가 제공된 환자에서보다 훨씬 더 컸다. 저자는 임상 개선이 없는 환자에서도, 인플릭시맵 + MTX로의 치료가 파괴성 프로세스와 관련하여 현저한 이점을 제공한 것으로 결론지었고, 이는 이같은 환자에서 질환의 이러한 2가지 측정값이 분리된다는 것을 시사한다. 기준선 방사선사진성 손상과 류머티스 관절염이 있는 환자를 인플릭시맵으로 치료한 후의 신체 기능에서의 개선 간의 관계가 [Breedveld et al., Annals Rheumatic Diseases 64:52-55 (2005)]에 기술되어 있다. 구조적 손상은 샤프 점수의 반 데르 헤이즈드 변형을 사용하여 평가되었다. 저자는 기준선에서의 더 큰 관절 손상이 기준선에서의 더 불량한 신체 기능 및 치료 후의 신체 기능에서의 더 적은 개선과 관련된 것으로 결론지어, 관절 파괴의 진행을 느리게 하기 위한 초기 개입의 중요성을 강조하였다.
CD20 항체 및 이것으로의 치료법
림프구는 조혈 프로세스 동안 골수에서 생산되는 많은 유형의 백혈구 중 하나이다. 림프구에는 2가지 주요 집단이 있다: B 림프구 (B 세포) 및 T 림프구 (T 세포). 본원에서 특히 흥미로운 림프구는 B 세포이다.
B 세포는 골수 내에서 성숙되어, 이의 세포 표면 상에 항원-결합 항체를 발현하면서 골수를 떠난다. 네이브(naive) B 세포가 이의 막-결합 항체가 특이적인 항원을 최초로 만나면, 세포가 급속하게 분열하기 시작하여, 이의 자손이 메모리(memory) B 세포 및 "형질 세포"로 칭해지는 이펙터(effector) 세포로 분화된다. 메모리 B 세포는 수명 기간이 더 길고, 원래의 어버이 세포와 동일한 특이성을 갖는 막-결합 항체를 계속 발현한다. 형질 세포는 막-결합 항체를 발현하지 않지만, 대신 분비될 수 있는 형태의 항체를 생산한다. 분비된 항체는 체액성 면역의 주요 이펙터 분자이다.
CD20 항원 (인간 B-림프구-제한 분화 항원, Bp35 또는 B1으로도 또한 칭해짐)은 프리(pre)-B 및 성숙 B 림프구 상에 위치한 분자량 약 35 kD의 4회-통과 글리코실화 통합 막 단백질이다. [Valentine et al., J. Biol. Chem. 264(19):11282-11287 (1989)]; 및 [Einfeld et al., EMBO J. 7(3):711-717 (1988)]). 이 항원은 90％를 초과하는 B-세포 비-호지킨(non-Hodgkin) 림프종 (NHL) 상에서 발현되지만 ([Anderson et al., Blood 63(6):1424-1433 (1984)]), 조혈 줄기 세포, 프로(pro)-B 세포, 정상 형질 세포 또는 기타 정상 조직에서는 발견되지 않는다 ([Tedder et al., J. Immunol. 135(2):973-979 (1985)]). CD20은 세포-주기 개시 및 분화를 위한 활성화 프로세스에서의 초기 단계(들)를 조절하고 ([Tedder et al., 상기 문헌]), 아마도 칼슘 이온 채널로 기능할 것이다. [Tedder et al., J. Cell. Biochem. 14D:195 (1990)]. CD20은 활성화된 B 세포에서 인산화를 겪는다 ([Riley and Sliwkowski Semin Oncol, 27(12), 17-24 (2000)]). CD20은 프리-B-세포 단계에서 B-림프구의 표면에 나타나고, 성숙형 및 메모리 B 세포 상에서 발견되지만, 형질 세포 상에서는 그렇지 않다 ([Stashenko et al. J Immunol 1980;125:1678-1685 (1980)]); [Clark and Ledbetter Adv Cancer Res 52, 81-149 (1989)]). CD20은 칼슘-채널 활성을 갖고, B 세포의 발달에서 역할이 있을 수 있다. 시험관 내에서의 말초 CD20+ B 세포의 용해와 생체내에서의 리툭시맵 활성 간의 관계는 불명확하다. 리툭시맵은 시험관 내에서 항체-의존성 세포형 세포독성 (ADCC: antibody-dependent cellular cytotoxicity)을 갖는다 ([Reff et al. Blood 83:435-445 (1994)]). 강력한 보체-의존성 세포독성 (CDC: complement-dependent cytotoxic) 활성이 림프종 세포 및 세포주 ([Reff et al., 상기 문헌, 1994]), 및 특정 마우스 이종이식 모델 ([Di Gaetano et al. J Immunol 171:1581-1587 (2003)])에서 리툭시맵에 대해 또한 관찰되었다. 리툭시맵을 포함하여 여러 항-CD20 항체가 제2 항체 또는 기타 수단에 의해 가교되었을 때 시험관 내에서 세포자멸사를 유도하는 것으로 나타났다 ([Ghetie et al. Proc Natl Acad Sd. 94, 7509-7514 (1997)]).
B-세포 림프종에서의 CD20의 발현이 주어지면, 이러한 항원은 이같은 림프종의 "표적화"를 위한 후보물질로 작용할 수 있다. 본질적으로, 이같은 표적화는 하기와 같이 일반화될 수 있다: B 세포의 CD20 표면 항원에 특이적인 항체가 환자에게 투여된다. 이러한 항-CD20 항체는 정상 B 세포 및 악성 B 세포 모두 (표면 상으로)의 CD20 항원에 특이적으로 결합한다; CD20 표면 항원에 결합된 항체는 신생물 B 세포의 파괴 및 결핍에 이를 수 있다. 추가로, 종양을 파괴하는 잠재력을 갖는 화학 작용제 또는 방사성 표지가 작용제가 신생물 B 세포에 특이적으로 "전달"되도록 항-CD20 항체에 접합될 수 있다. 접근법과 상관없이, 1차 목표는 종양을 파괴하는 것이다; 구체적인 접근법은 사용된 특정 항-CD20 항체에 의해 결정될 수 있고, 따라서 CD20 항원을 표적화하기 위한 이용가능한 접근법은 상당하게 변할 수 있다.
리툭시맵 (리툭산(RITUXAN)®) 항체는 CD20 항원에 대해 지시된, 유전자 조작된 키메라 뮤린(murine)/인간 모노클로날(monoclonal) 항체이다. 리툭시맵은 1998년 4월 7일 허여된 미국 특허 번호 5,736,137 (Anderson 등)에서 "C2B8"으로 칭해진 항체이다. 리툭시맵은 재발된 또는 난치성의 저-등급 또는 소포형, CD20 양성, B-세포 비-호지킨 림프종 환자의 치료에 지시된다. 시험관내 작용 메커니즘 연구는 리툭시맵이 인간 보체에 결합하여 CDC를 통해 림프모양 B-세포주를 용해시킨다는 것을 나타냈다. [Reff et al., Blood 83(2):435-445 (1994)]. 추가로, 이는 ADCC에 대한 분석법에서 현저한 활성을 갖는다. 더욱 최근에는, 리툭시맵은, 다른 항-CD19 및 항-CD20 항체와는 달리, 삼중수소화 티미딘 혼입 분석법에서 항-증식 효과를 갖고, 세포자멸사를 직접적으로 유도하는 것으로 나타났다 ([Maloney et al. Blood 88(10):637a (1996)]). 리툭시맵과 화학요법 및 독소 간의 상승작용이 또한 실험적으로 관찰되었다. 특히, 리툭시맵은 약물-저항성 인간 B-세포 림프종 세포주를 독소루비신, CDDP, VP-16, 디프테리아 독소 및 리신(ricin)의 세포독성 효과에 민감하게 한다 ([Demidem et al., Cancer Chemotherapy & Radiopharmaceuticals 12(3):177-186 (1997)]). 생체내 임상전 연구는 리툭시맵이 사이노몰거스(cynomolgus) 원숭이의 말초혈, 림프절, 및 골수로부터, 아마도 보체 및 세포-매개 프로세스를 통해, B 세포를 결핍시킨다는 것을 나타냈다. [Reff et al., Blood 83:435-445 (1994)].
리툭시맵은 4회 용량에 대해 주1회 375 ㎎/㎡의 용량으로 재발된 또는 난치성의 저-등급 또는 소포형 CD20+ B-세포 NHL 환자의 치료용으로 1997년 11월에 미국에서 승인되었다. 2001년 4월에는, 미국 식품의약안전청 (FDA)은 저-등급 NHL의 치료를 위한 추가적인 청구를 승인하였다: 재치료 (4회 용량에 대해 주1회) 및 추가적인 투여 요법 (8회 용량에 대해 주1회). 300,000명을 초과하는 환자가 단독치료법으로서의 리툭시맵 또는 면역억제제 또는 화학요법 약물과 조합된 리툭시맵에 노출되었다. 환자들은 2년까지 유지 치료법으로서 리툭시맵으로 또한 치료되었다. [Hainsworth et al., J Clin Oncol 21:1746-51 (2003)]; [Hainsworth et al. J Clin Oncol 20:4261-7 (2002)]. 또한, 리툭시맵은 악성 및 비-악성 형질 세포 장애의 치료에서 사용되었다. [Treon and Anderson, Semin. Oncol. 27: 79-85 (2000)].
리툭시맵은 B 세포 및 자가항체가 질환 병태생리학에서 역할을 하는 것으로 나타난 다양한 비-악성 자가면역 장애에서 또한 연구되었다. [Edwards et al., Biochem Soc. Trans. 30:824-828 (2002)]. 리툭시맵은, 예를 들어, 류머티스 관절염 (RA) ([Leandro et al., Ann. Rheum. Dis. 61:883-888 (2002)]; [Edwards et al., Arthritis Rheum., 46 (Suppl. 9):S46 (2002)]; [Stahl et al., Ann. Rheum. Dis., 62 (Suppl. 1):OP004 (2003)]; [Emery et al., Arthritis Rheum. 48(9):S439 (2003)]), 루푸스 ([Eisenberg, Arthritis. Res. Ther. 5:157-159 (2003)]; [Leandro et al., Arthritis Rheum. 46:2673-2677 (2002)]; [Gorman et al., Lupus, 13:312-316 (2004)]), 면역 혈소판감소 자색반 ([D'Arena et al., Leuk. Lymphoma 44:561-562 (2003)]; [Stasi et al., Blood, 98:952-957 (2001)]; [Saleh et al., Semin. Oncol, 27 (Supp 12):99-103 (2000)]; [Zaia et al., Haematolgica, 87:189-195 (2002)]; [Ratanatharathorn et al., Ann. Int. Med., 133:275-279 (2000)]), 진정 적혈구계 무형성증 ([Auner et al., Br. J. Haematol, 116: 725-728 (2002)]); 자가면역성 빈혈 ([Zaja et al., Haematologica 87:189-195 (2002)] ([Haematologica 87:336 (2002)]에는 오류가 있음)), 저온 응집병 ([Layios et al., Leukemia, 15:187-8 (2001)]; [Berentsen et al., Blood, 103:2925-2928 (2004)]; [Berentsen et al., Br. J. Haematol, 115:79-83 (2001)]; [Bauduer, Br. J. Haematol, 112:1083-1090 (2001)]; [Damiani et al., Br. J. Haematol, 114:229-234 (2001)]), 중증 인슐린 저항성의 B형 증후군 ([Coll et al., N. Engl. J. Med., 350:310-311 (2004)]), 혼합 한랭글로불린혈증 ([De Vita et al., Arthritis Rheum. 46 Suppl. 9:S206/S469 (2002)]), 중증 근무력증 ([Zaja et al., Neurology, 55:1062-63 (2000)]; [Wylam et al., J. Pediatr., 143:674-677 (2003)]), 베게너 육아종증 ([Specks et al., Arthritis & Rheumatism 44:2836-2840 (2001)]), 무반응 보통 천포창 ([Dupuy et al., Arch Dermatol, 140:91-96 (2004)]), 피부근육염 ([Levine, Arthritis Rheum., 46 (Suppl. 9):S1299 (2002)]), 쇼그렌 증후군 ([Somer et al., Arthritis & Rheumatism, 49:394-398 (2003)]), 활성 II형 혼합 한랭글로불린혈증 ([Zaja et al., Blood, 101:3827-3834 (2003)]), 보통 천포창 ([Dupay et al., Arch. Dermatol, 140:91-95 (2004)]), 자가면역성 신경병증 ([Pestronk et al., J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 74:485-489 (2003)]), 부신생물 안간대-간대성 근경련 증후군 ([Pranzatelli et al., Neurology 60(Suppl. 1) PO5.128:A395 (2003)]), 및 재발-이장성 다발성 경화증 (RRMS)의 징후 및 증상을 잠재적으로 경감시키는 것으로 보고되었다. [Cross et al., (abstract) "Preliminary Results from a Phase II Trial of Rituximab in MS" Eighth Annual Meeting of the Americas Committees for Research and Treatment in Multiple Sclerosis, 20-21 (2003)].
제II상 연구 (WA16291)가 류머티스 관절염 (RA) 환자에서 수행되어, 리툭시맵의 안정성 및 효능에 대한 48주 추적조사(follow-up) 데이터를 제공하였다. [Emery et al., Arthritis Rheum 48(9):S439 (2003)]; [Szczepanski et al., Arthritis Rheum 48(9):S121 (2003)]. 총 161명의 환자를 4가지 치료 병기로 균일하게 무작위화시켰다: 메토트렉세이트, 리툭시맵 단독, 리툭시맵 + 메토트렉세이트, 및 리툭시맵 + 시클로포스파미드 (CTX). 리툭시맵의 치료 요법은 제1일 및 제15일에 1 g을 정맥내에 투여하는 것이었다. 대부분의 류머티스 관절염 환자에서의 리툭시맵의 주입은 대부분의 환자에서 잘 허용되었고, 36％의 환자가 1차 주입 동안 한가지 이상의 유해 사례를 겪었다 (위약이 제공된 30％의 환자와 비교). 전반적으로, 대부분의 유해 사례는 중증도가 경도 내지 중등도인 것으로 간주되었고, 모든 치료 군에 대해 균형을 잘 이루었다. 48주에 걸쳐 4개의 병기에서 19개의 심각한 유해 사례가 있었고, 이는 리툭시맵/CTX 군에서 더욱 빈번하였다. 감염 발생은 모든 군에 걸쳐 균형을 잘 이루었다. 이러한 RA 환자 집단에서의 심각한 감염의 평균 비율은 100 환자-년 당 4.66이었고, 이는 커뮤니티를 기초로 하는 역학 연구에서 보고된 RA 환자에서 병원 입원을 필요로 하는 감염 비율 (100 환자-년 당 9.57)보다 낮다. [Doran et al., Arthritis Rheum. 46:2287-2293 (2002)].
자가면역성 신경병증 ([Pestronk et al., 상기 문헌]), 안간대-간대성 근경련 증후군 ([Pranzatelli et al., 상기 문헌]), 및 RRMS ([Cross et al., 상기 문헌])가 포함되는 신경 장애가 있는 소수의 환자에서의 리툭시맵의 보고된 안정성 프로파일은 종양학 또는 RA에서 보고된 것과 유사하였다. RRMS 환자에서의 인터페론-베타 (IFN-β) 또는 글라티라머 아세테이트와 조합된 리툭시맵의 진행중인 연구원-스폰서 시험 (IST: investigator-sponsored trial)에서 ([Cross et al., 상기 문헌]), 치료된 환자 10명 중 1명은 리툭시맵의 1차 주입 후 중등도의 열 및 오한을 겪은 후에 야간 관찰을 위해 병원에 입원하였고, 나머지 9명은 4가지의 주입 요법을 어떠한 보고된 유해 사례도 없이 완료하였다.
CD20 항체 및 CD20 결합 분자에 관한 특허 공보에는 하기의 것들이 포함된다: 미국 특허 번호 5,776,456, 5,736,137, 5,843,439, 6,399,061, 및 6,682,734, 뿐만 아니라 미국 2002/0197255, 미국 2003/0021781, 미국 2003/0082172, 미국 2003/0095963, 미국 2003/0147885 (Anderson 등); 미국 특허 번호 6,455,043 및 WO 2000/09160 (Grillo-Lopez, A.); WO 2000/27428 (Grillo-Lopez 및 White); WO 2000/27433 (Grillo-Lopez 및 Leonard); WO 2000/44788 (Braslawsky 등); WO 2001/10462 (Rastetter, W.); WO 2001/10461 (Rastetter 및 White); WO 2001/10460 (White 및 Grillo-Lopez); 미국 2001/0018041, 미국 2003/0180292, WO 2001/34194 (Hanna 및 Hariharan); 미국 2002/0006404 및 WO 2002/04021 (Hanna 및 Hariharan); 미국 2002/0012665, WO 2001/74388 및 6,896,885B5 (Hanna, N.); 미국 2002/0058029 (Hanna, N.); 미국 2003/0103971 (Hariharan 및 Hanna); 미국 2005/0123540 (Hanna 등); 미국 2002/0009444 및 WO 2001/80884 (Grillo-Lopez, A.); WO 2001/97858; 미국 2005/0112060, 및 미국 특허 번호 6,846,476 (White, C); 미국 2002/0128488 및 WO 2002/34790 (Reff, M.); WO 2002/060955 (Braslawsky 등);W0 2002/096948 (Braslawsky 등);WO 2002/079255 (Reff 및 Davies); 미국 특허 번호 6,171,586 및 WO 1998/56418 (Lam 등); WO 1998/58964 (Raju, S.); WO 1999/22764 (Raju, S.); WO 1999/51642, 미국 특허 번호 6,194,551, 미국 특허 번호 6,242,195, 미국 특허 번호 6,528,624 및 미국 특허 번호 6,538,124 (Idusogie 등); WO 2000/42072 (Presta, L.); WO 2000/67796 (Curd 등); WO 2001/03734 (Grillo-Lopez 등); 미국 2002/0004587 및 WO 2001/77342 (Miller 및 Presta); 미국 2002/0197256 (Grewal, I.); 미국 2003/0157108 (Presta, L.); 미국 특허 번호 6,565,827, 6,090,365, 6,287,537, 6,015,542, 5,843,398, 및 5,595,721, (Kaminski 등); 미국 특허 번호 5,500,362, 5,677,180, 5,721,108, 6,120,767, 6,652,852, 6,893,625 (Robinson 등); 미국 특허 번호 6,410,391 (Raubitschek 등); 미국 특허 번호 6,224,866 및 WO00/20864 (Barbera-Guillem, E.); WO 2001/13945 (Barbera-Guillem, E.); WO 2000/67795 (Goldenberg); 미국 2003/0133930; WO 2000/74718 및 미국 2005/0191300A1 (Goldenberg 및 Hansen); 미국 2003/0219433 및 WO 2003/68821 (Hansen 등); WO 2004/058298 (Goldenberg 및 Hansen); WO 2000/76542 (Golay 등);WO 2001/72333 (Wolin 및 Rosenblatt); 미국 특허 번호 6,368,596 (Ghetie 등); 미국 특허 번호 6,306,393 및 미국 2002/0041847 (Goldenberg, D.); 미국 2003/0026801 (Weiner 및 Hartmann); WO 2002/102312 (Engleman, E.); 미국 2003/0068664 (Albitar 등); WO 2003/002607 (Leung, S.); WO 2003/049694, 미국 2002/0009427, 및 미국 2003/0185796 (Wolin 등); WO 2003/061694 (Sing 및 Siegall); 미국 2003/0219818 (Bohen 등); 미국 2003/0219433 및 WO 2003/068821 (Hansen 등); 미국 2003/0219818 (Bohen 등); 미국 2002/0136719 (Shenoy 등); WO 2004/032828 및 미국 2005/0180972 (Wahl 등); 및 WO 2002/56910 (Hayden-Ledbetter). 또한 미국 특허 번호 5,849,898 및 EP 330,191 (Seed 등); EP332,865A2 (Meyer 및 Weiss); 미국 특허 번호 4,861,579 (Meyer 등); 미국 2001/0056066 (Bugelski 등); WO 1995/03770 (Bhat 등); 미국 2003/0219433 A1 (Hansen 등); WO 2004/035607 (Teeling 등); WO 2005/103081 (Teeling 등); WO 2004/056312 (Lowman 등); 미국 2004/0093621 (Shitara 등); WO 2004/103404 (Watkins 등); WO 2005/000901 (Tedder 등); 미국 2005/0025764 (Watkins 등); WO 2005/016969 (Carr 등); 미국 2005/0069545 (Carr 등); WO 2005/014618 (Chang 등); 미국 2005/0079174 (Barbera-Guillem 및 Nelson); 미국 2005/0106108 (Leung 및 Hansen); WO 2005/044859 및 미국 2005/0123546 (Umana 등); WO 2005/070963 (Allan 등); 미국 2005/0186216 (Ledbetter 및 Hayden-Ledbetter); 미국 2005/0202534 (Hayden-Ledbetter 및 Ledbetter); 미국 2005/0202028 (Hayden-Ledbetter 및 Ledbetter); 미국 2005/0202023 (Hayden-Ledbetter 및 Ledbetter); 미국 특허 번호 6,183,744 (Goldenberg); 및 미국 특허 번호 6,897,044 (Braslawski 등)를 참조.
리툭시맵으로의 치료법에 관련된 공개문헌으로는 하기의 것들이 포함된다: [Perotta and Abuel, "Response of chronic relapsing ITP of 10 years duration to rituximab" Abstract # 3360 Blood 10(1)(part 1-2): p. 88B (1998)]; [Perotta et al., "Rituxan in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopaenic purpura (ITP)", Blood, 94: 49 (abstract) (1999)]; [Matthews, R., "Medical Heretics" New Scientist (7 April, 2001)]; [Leandro et al., "Clinical outcome in 22 patients with rheumatoid arthritis treated with B lymphocyte depletion" Ann Rheum Dis, 상기 문헌]; [Leandro et al., "Lymphocyte depletion in rheumatoid arthritis: early evidence for safety, efficacy and dose response" Arthritis and Rheumatism 44(9): S370 (2001)]; 2주 기간 동안, 각각의 환자들에게 리툭시맵의 500 ㎎ 주입 2회, 시클로포스파미드의 750 ㎎ 주입 2회, 및 고용량 경구 코르티코스테로이드가 제공되었고, 치료된 환자 중 2명은 각각 7개월 및 8개월에 재발되어 상이한 프로토콜로 재치료받은, [Leandro et al., "An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus", Arthritis and Rheumatism, 46:2673-2677 (2002)]; 환자를 리툭시맵 (375 ㎎/㎡ × 4, 1주 간격으로 반복)으로 치료하고, 추가적인 리툭시맵 적용을 5-6 개월마다 전달한 후, 유지 요법으로 리툭시맵 375 ㎎/㎡을 3개월마다 제공하였고, 난치성 SLE가 있는 제2 환자가 리툭시맵으로 성공적으로 치료되었고 3개월마다 유지 요법을 제공하였으며, 양쪽 환자 모두 리툭시맵 치료법에 잘 반응한, ["Successful long-term treatment of systemic lupus erythematosus with rituximab maintenance therapy" Weide et al., Lupus, 12: 779-782 (2003)]; [Edwards and Cambridge, "Sustained improvement in rheumatoid arthritis following a protocol designed to deplete B lymphocytes" Rheumatology 40:205-211 (2001)]; [Cambridge et al., "B lymphocyte depletion in patients with rheumatoid arthritis: serial studies of immunological parameters" Arthritis Rheum., 46 (Suppl. 9): S1350 (2002)]; [Cambridge et al., "Serologic changes following B lymphocyte depletion therapy for rheumatoid arthritis" Arthritis Rheum., 48: 2146-2154 (2003)]; [Edwards et al., "B-lymphocyte depletion therapy in rheumatoid arthritis and other autoimmune disorders" Biochem Soc. 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"Successful treatment of infliximab-refractory rheumatoid arthritis with rituximab"] (<Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology (Oct 24-29; New Orleans, LA 2002)>에서 제시되고 [Tuscano, Arthritis Rheum. 46: 3420 (2002)]에서 공개됨; ["Pathogenic roles of B cells in human autoimmunity; insights from the clinic" Martin and Chan, Immunity 20:517-527 (2004)]; [Silverman and Weisman, "Rituximab therapy and autoimmune disorders, prospects for anti-B cell therapy", Arthritis and Rheumatism, 48: 1484-1492 (2003)]; [Kazkaz and Isenberg, "Anti B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases", Current opinion in pharmacology, 4: 398-402 (2004)]; [Virgolini and Vanda, "Rituximab in autoimmune diseases", Biomedicine & pharmacotherapy, 58: 299-309(2004)]; [Klemmer et al., "Treatment of antibody mediated autoimmune disorders with a AntiCD20 monoclonal antibody Rituximab", Arthritis And Rheumatism, 48: (9) 9,S (SEP), page: S624-S624 (2003)]; [Kneitz et al., "Effective B cell depletion with rituximab in the treatment of autoimmune diseases", Immunobiology, 206: 519-527 (2002)]; [Arzoo et al, "Treatment of refractory antibody mediated autoimmune disorders with an anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab)" Annals of the Rheumatic Diseases, 61 (10), p 922-924 (2002) Comment in Ann Rheum Dis. 61: 863-866 (2002)]; ["Future strategies in immunotherapy", Lake and Dionne, Burger's Medicinal Chemistry and Drug Discovery (2003, John Wiley & Sons, Inc.)] (논문의 온라인 공고일: 2003년 1월 15일 (Chapter 2 " Antibody-Directed Immunotherapy"); [Liang and Tedder, Wiley Encyclopedia of Molecular Medicine, Section: CD20 as an Immunotherapy Target] (논문의 온라인 공고일: 2002년 1월 15일 (제목: "CD20")); [Appendix 4A "Monoclonal Antibodies to Human Cell Surface Antigens", Stockinger et al, eds: Coligan et al., Current Protocols in Immunology (2003 John Wiley & Sons, Inc)] (온라인 공고일: 2003년 5월; 출판물 간행일: 2003년 2월); [Penichet and Morrison, "CD Antibodies/molecules: Definition; Antibody Engineering", Wiley Encyclopedia of Molecular Medicine Section: Chimeric, Humanized and Human Antibodies] (온라인 공고일: 2002년 1월 15일).
또한, [Looney "B cells as a therapeutic target in autoimmune diseases other than rheumatoid arthritis" Rheumatology, 44 Suppl 2: U13-U17 (2005)]; [Chambers and Isenberg, "Anti-B cell therapy (rituximab) in the treatment of autoimmune diseases" Lupus 14(3): 210-214 (2005)]; [Looney et al., "B-cell depletion as a novel treatment for systemic lupus erythematosus: a phase I/II dose-escalating trial of rituximab" Arthritis Rheum. 50: 2580-2589 (2004)]; [Looney, "Treating human autoimmune disease by depleting B cells" Ann Rheum. Dis. 61: 863-866 (2002)]; [Edelbauer et al, "Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus refractory to conventional immunosuppression Case report" Pediatr. Nephrol. 20(6): 811-813 (2005)]; [D'Cruz and Hughes, "The treatment of lupus nephritis" BMJ 330(7488): 377-378 (2005)]; [Looney, "B cell-targeted therapy in diseases other than rheumatoid arthritis" J. Rheumatol. Suppl. 73: 25-28; discussion 29-30 (2005)]; [Sfikakis et al., "Remission of proliferative lupus nephritis following B cell depletion therapy is preceded by down-regulation of the T cell costimulatory molecule CD40 ligand: an open-label trial" Arthritis Rheum. 52(2): 501-513 (2005)]; [Rastetter et al, "Rituximab: expanding role in therapy for lymphomas and autoimmune diseases" Annu. Rev. Med. 55: 477-503 (2004)]; [Silverman, "Anti-CD20 therapy in systemic lupus erythematosus: a step closer to the clinic" Arthritis Rheum. 52(2): 371-7 (2005)] ([Arthritis Rheum. 52(4): 1342 (2005)]에는 오류가 있음); [Ahn et al, "Long-term remission from life-threatening hypercoagulable state associated with lupus anticoagulant (LA) following rituximab therapy" Am. J. Hematol. 78(2): 127-129 (2005)]; [Tahir et al, "Humanized anti-CD20 monoclonal antibody in the treatment of severe resistant systemic lupus erythematosus in a patient with antibodies against rituximab" Rheumatology, 44(4): 561-562 (2005), Epub 2005 Jan 11]; [Looney et al, "Treatment of SLE with anti-CD20 monoclonal antibody" Curr. Dir. Autoimmun. 8: 193-205 (2005)]; [Cragg et al, "The biology of CD20 and its potential as a target for mAb therapy" Curr. Dir. Autoimmun. 8: 140-174 (2005)]; [Gottenberg et al, "Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases" Ann. Rheum. Dis. 64(6): 913-920 (2005) Epub 2004 Nov 18]; [Tokunaga et al, "Down-regulation of CD40 and CD80 on B cells in patients with life-threatening systemic lupus erythematosus after successful treatment with rituximab" Rheumatology 44(2): 176-182 (2005), Epub 2004 Oct 19] 참조. [Leandro et al, "B cell repopulation occurs mainly from naive B cells in patient with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus" Arthritis Rheum., 48 (Suppl 9): S1160 (2003)]를 또한 참조.
[Specks et al. "Response of Wegener's granulomatosis to anti-CD20 chimeric monoclonal antibody therapy" Arthritis & Rheumatism 44(12):2836-2840 (2001)]에는 베게너 육아종증을 치료하기 위한 375 ㎎/㎡의 리툭시맵 및 고용량의 글루코코르티코이드의 4회 주입의 성공적인 사용이 개시되어 있다. cANCA가 재발했을 때 11개월 후 치료법을 반복하였지만, 치료법에 글루코코르티코이드가 없었다. 리툭시맵의 2차 과정 후 8개월에, 환자의 질환이 완전한 완화에서 유지되었다. 또한, 또다른 연구에서, 리툭시맵은 375 ㎎/㎡ × 4의 용량으로 경구 프레드니손 1 ㎎/㎏/일과 함께 사용되었을 때 심각한 ANCA-관련 혈관염에 대한 잘 허용되고 효과적인 완화 유도제인 것으로 발견되었고, 이는 제4주까지 40 ㎎/일로 감소되었고, 이후의 16주에 걸쳐 완전히 중지되었다. 4명의 환자를 재발/상승 ANCA 역가에 대해 리툭시맵 단독으로 재치료하였다. 글루코코르티코이드 이외에는, 추가적인 면역억제제가 완화 유도 및 지속적인 완화 (6개월 이상)에 필요한 것으로 보이지 않는다. 온라인 초록 제출 및 제안서 [Keogh et al., "Rituximab for Remission Induction in Severe ANCA- Associated Vasculitis: Report of a Prospective Open-Label Pilot Trial in 10 Patients", American College of Rheumatology, Session Number: 28-100, Session Title: Vasculitis, Session Type: ACR Concurrent Session, Primary Category: 28 Vasculitis, Session 10/18/2004 (<www.abstractsonline.com/viewer/SearchResults.asp>)] 참조. [Keogh et al., Kidney Blood Press. Res. 26:293 (2003)]를 또한 참조하고, 여기에는 난치성 ANCA-관련 혈관염 환자 11명이 4회의 매주 375 ㎎/㎡ 용량의 리툭시맵 및 고용량의 글루코코르티코이드로 치료되어, 완화가 초래되었음이 보고되어 있다.
난치성 ANCA-관련 혈관염 환자에게 리툭시맵을 면역억제성 의약 예컨대 정맥내 시클로포스파미드, 미코페놀레이트 모페틸, 아자티오프린, 또는 레플루노미드와 함께 투여하였고, 명백한 효능이 있었다. [Eriksson, "Short-term outcome and safety in 5 patients with ANCA-positive vasculitis treated with rituximab", Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294 (2003)] (리툭시맵 375 ㎎/㎡으로 1주일에 1번씩 4주 동안 치료된 ANCA-관련 혈관염 환자 5명이 치료에 응답하였다); [Jayne et al., "B-cell depletion with rituximab for refractory vasculitis" Kidney and Blood Pressure Research, 26: 294-295 (2003)] (배경 면역억제제 및 프레드니솔론과 함께 시클로포스파미드 + 375 ㎎/㎡의 리툭시맵이 4회 매주 주입된 난치성 혈관염 환자 6명이 혈관염 활성에서의 주요 하락을 경험하였다). 난치성 전신 혈관염 환자에게 투여하기 위해 리툭시맵을 정맥내 시클로포스파미드와 함께 용량 당 375 ㎎/㎡으로 4회 용량으로 사용하는 것의 추가적인 보고가 [Jayne, poster 88 (11th International Vasculitis and ANCA workshop), 2003 American Society of Nephrology]에서 제공되었다. ANCA-관련 혈관염에서의 리툭시맵의 실험이 총 18개월 동안 제안된 [Stone and Specks, "Rituximab Therapy for the Induction of Remission and Tolerance in ANCA-associated Vasculitis", Clinical Trial Research Summary of the 2002-2003 Immune Tolerance Network, http://www.immunetolerance.org/research/autoimmune/trials/stone.html]를 또한 참조. 2회 또는 4회의 매주 500 ㎎ 용량의 리툭시맵으로 성공적으로 치료된 ANCA-양성 혈관염 환자 9명에 관한 [Eriksson, J. Internal Med., 257: 540-548 (2005)], 뿐만 아니라 난치성 ANCA-관련 혈관염 환자 11명에서, 4회의 매주 375 ㎎/㎡ 용량의 리툭시맵으로의 치료 또는 재치료가 B 림프구 결핍에 의해 완화를 유도하였다는 것을 보고한 [Keogh et al., Arthritis and Rheumatism, 52: 262-268 (2005)] (연구는 2000년 1월 내지 2002년 9월 사이에 수행됨)를 또한 참조.
인간화된 항-CD20 항체의 활성에 관하여, 예를 들어, [Vugmeyster et al., "Depletion of B cells by a humanized anti-CD20 antibody PRO70769 in Macaca fascicularis" J. Immunother. 28: 212-219 (2005)] 참조. 인간 모노클로날 항체의 논의를 위해서, [Baker et al., "Generation and characterization of LymphoStat-B, a human monoclonal antibody that antagonizes the bioactivities of B lymphocyte stimulator" Arthritis Rheum. 48: 3253-3265 (2003)] 참조.
DMARD (항-TNF제 포함)에 대한 응답이 부적절했던 류머티스 관절염 환자에서의 제IIb상 무작위화 이중-맹검 용량-변동(dose-ranging) 연구인 연구 WA17043의 발견 ([Emery et al., European League against Rheumatism (EULAR) (June 2005) OP0008]; [Van Vollenhoven et al., EULAR (June 2005) SAT0072])은 리툭시맵과 MTX의 조합이 질환 증상에서의 임상적으로 및 통계적으로 유의한 개선과 관련된다는 것을 가리켰다. 이러한 연구에서 MTX와 조합된 리툭시맵의 용량이 확인되었고, 이는 제III상 임상 연구의 환경 내에서의 추가적인 조사 및 확인을 필요로 한다. EULAR 연구가 기술되고, 제III상 REFLEX 연구로부터의 x-선 데이터가 리툭시맵이 관절 손상을 느리게 할 수 있는지를 나타내는지 여부가 서술된, [World Pharmaceutical News (www.scrippharma.com)]의 영문 제목이 "Rituximab a future challenge for anti-TNFs?"인 2005년 6월 13일자 기사를 또한 참조. 또한, WO 2004/091657 (2004년 10월 28일 공개)에는 CD20 항체로의 TNFα-억제제 치료법에 부적절한 응답을 나타낸 류머티스 관절염 환자를 치료하는 것이 개시되어 있고, 이때 중심 판독 부위 (손의 DIP 관절을 제외환 손, 손목 또는 발의 임의의 관절)에 의해 결정되는 바와 같은, 류머티스 관절염에 기인하는 명확한 미란이 있는 1개 이상의 관절의 방사선사진성 증거가 환자들에게 있을 수 있다. 가능한 2차 종점은 변형된 샤프 방사선사진술 총점, 미란 점수, 및 관절강 점수에서의 변화를 포함하며, 이는 적절하게 연속적 또는 분류별 방법론을 사용하여 분석될 수 있다. 탐색적 종점 및 분석은 미란성 진행이 없는 환자의 비율을 포함하는 방사선사진성 분석을 포함할 수 있고, 이는 제24주 및 그 이후에 평가될 수 있다. 리툭시맵으로의 류머티스 관절염 환자의 치료에 관한, WO 2005/060999 (2005년 7월 7일 공개)에 대응하는 미국 2005/00001862 (2005년 8월 25일에 공개)를 또한 참조하고, 이때 가능한 2차 종점 및 탐색적 종점 및 분석은 WO 2004/091657 (상기 문헌)에서의 것들이 포함된다.
관절 질환의 치료에서의 진보에도 불구하고, 상당수의 환자가 현재의 치료에 적격이지 않거나, 이를 허용하지 않거나, 또는 이에 대해 불충분한 응답을 겪는다. 따라서, 새로운 치료 선택권, 특히 질환의 병리학의 상이한 양상을 표적으로 할 수 있고 유사하거나 더욱 양호한 수준의 임상 이점을 부여할 수 있는 선택권이 요구된다.
발명의 개요
본 발명은 효능이 있는 투약 요법의 선별 및 계획된 또는 계획되지 않은 재치료를 포함하는, 관절 손상이 있는 대상에서 안전하고 활성인 치료 요법을 제공하는 CD20 길항제의 투여를 포함한다. 이러한 길항제는 초기 치료법 및 난치성 질환의 관리 모두에서 효과적이다.
따라서, 본 발명은 청구된 바와 같다. 첫번째 양상에서, 본 발명은 CD20 항체를 대상에게 투여하는 단계 및 투여하고 나서 적어도 약 1개월 후에 관절 손상의 감소를 투여 전의 기준선과 비교하여 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 제공하는 단계를 포함하며, 이때 투여된 CD20 항체의 양은 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법에 관한 것이다.
또다른 양상에서, 본 발명은 유효량의 CD20 항체를 대상에게 투여하는 단계 및 관절 손상이 투여 전의 기준선에 비해 감소되었는지 여부를 투여로부터 적어도 약 1개월 후에 방사선사진술에 의해 측정하는 단계를 포함하며, 이때 치료 후 대상에서의 기준선에 대한 감소는 CD20 항체가 관절 손상에 대해 효과가 있음을 나타내는 것인, 대상의 관절 손상의 치료를 모니터링하는 방법에 관한 것이다. 바람직한 실시양태에서, 기준선에 대한 감소 정도가 CD20 항체의 투여 후에 다시 측정된다.
추가적인 양상에서, 본 발명은 1차로 CD20 항체의 투여 후 대상의 관절 손상의 감소를 방사선사진술에 의해 측정하는 단계, 2차로 CD20 항체의 투여 후 대상의 관절 손상의 감소를 방사선사진술에 의해 측정하는 단계, 대상에서의 1차 및 2차 방사선사진술 점수를 비교하는 단계, 및 2차에서 1차보다 점수가 적다면, CD20 항체의 투여를 계속하는 단계를 포함하는, CD20 항체를 관절 손상이 있는 대상에게 계속 투여할지 여부를 결정하는 방법을 제공한다.
또다른 양상에서, 본 발명은
(a) CD20 항체를 포함하는 용기; 및
(b) 대상의 관절 손상을 치료하기 위한 지침서를 갖는 포장 삽입물을 포함하며, 이때 지침서에는 대상에게 CD20 항체를 투여하고 나서 적어도 약 1개월 후에 관절 손상의 감소를 투여 전의 기준선과 비교하여 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 적용한다는 것이 나타나 있고, 투여된 CD20 항체의 양은 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인 것인 제품에 관한 것이다.
바람직한 양상에서, 제품은 제2 의약을 포함하는 용기, 및 포장 삽입물 상에 유효량의 제2 의약으로 대상을 치료하기 위한 지침서를 추가로 포함하며, 이때 CD20 항체가 제1 의약이다.
본 발명의 또다른 실시양태에서, CD20 항체를 대상에게 투여하는 단계 및 투여하고 나서 적어도 약 52주 후에 투여 전의 기준선과 비교하여 관절 손상의 감소를 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 제공하는 단계를 포함하며, 이때 투여된 CD20 항체의 양은 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법이 제공된다.
추가적인 실시양태에서, 본 발명은 유효량의 CD20 항체를 대상에게 투여하는 단계 및 관절 손상이 투여 전의 기준선에 비해 감소되었는지 여부를 투여로부터 적어도 약 52주 후에 방사선사진술에 의해 측정하는 단계를 포함하며, 이때 치료 후 대상에서의 기준선에 대한 감소는 CD20 항체가 관절 손상에 대해 효과가 있음을 나타내는 것인, 대상의 관절 손상의 치료를 모니터링하는 방법에 관한 것이다.
또한, 본 발명은
(a) CD20 항체를 포함하는 용기; 및
(b) 대상의 관절 손상을 치료하기 위한 지침서를 갖는 포장 삽입물을 포함하며, 이때 지침서에는 대상에게 CD20 항체를 투여하고 나서 적어도 약 52주 후에 관절 손상의 감소를 투여 전의 기준선과 비교하여 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 적용한다는 것이 나타나 있고, 투여된 CD20 항체의 양은 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인 것인 제품을 제공한다.
추가적인 양상에서, 본 발명은 (a) 대상이 1가지 이상의 항-종양 괴사 인자 (TNF) 억제제에 대한 부적절한 응답을 나타냈고; (b) 대상에게 1회 이상의 CD20 항체로의 이전 치료 과정이 제공되었으며, (c) 1회 이상의 CD20 항체로의 추가적인 치료 과정을 투여하는 것을 치료가 포함하는, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법을 제공한다.
이러한 양상 및 추가적인 양상이 실시예 및 첨부된 청구항을 포함하여, 본 개시내용의 나머지로부터 명백할 것이다.
[발명의 상세한 설명]
I. 정의
"B 세포"는 골수 내에서 성숙된 림프구이고, 네이브 B 세포, 메모리 B 세포, 또는 이펙터 B 세포 (형질 세포)가 포함된다. 본원에서의 B 세포는 정상 또는 비-악성 B 세포이다.
본원에서의 "B-세포 표면 마커" 또는 "B-세포 표면 항원"은 이에 결합하는 길항제가 표적으로 할 수 있는 B 세포의 표면 상에서 발현되는 항원이다. 대표적인 B-세포 표면 마커로는 CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD24, CD37, CD40, CD53, CD72, CD73, CD74, CDw75, CDw76, CD77, CDw78, CD79a, CD79b, CD80, CD81, CD82, CD83, CDw84, CD85 및 CD86 백혈구 표면 마커가 포함된다 (설명을 위해서, [The Leukocyte Antigen Facts Book, 2nd Edition. 1997, ed. Barclay et al. Academic Press, Harcourt Brace & Co., New York] 참조). 기타 B-세포 표면 마커로는 RP105, FcRH2, B 세포 CR2, CCR6, P2X5, HLA-DOB, CXCR5, FCER2, BR3, Btig, NAG14, SLGC16270, FcRH1, IRTA2, ATWD578, FcRH3, IRTA1, FcRH6, BCMA, 및 239287이 포함된다. 특히 흥미로운 B-세포 표면 마커는 포유동물의 다른 비-B-세포 조직과 비교하여 B 세포 상에서 우선적으로 발현되고, 전구체 B 세포와 성숙형 B 세포 모두에서 발현될 수 있다. 본원에서 바람직한 B 세포 표면 마커는 CD20 및 CD22이다.
"CD20" 항원, 또는 "CD20"은 말초 혈액 또는 림프 기관으로부터의 90％를 초과하는 B 세포의 표면 상에서 발견된 약 35-kDa의 비-글리코실화 인단백질이다. CD20은 정상 B 세포뿐만 아니라 악성 B 세포 모두에 존재하지만, 줄기 세포 상에서는 발현되지 않는다. 문헌에서의 CD20에 대한 다른 명칭으로는 "B-림프구-제한 항원" 및 "Bp35"이 포함된다. CD20 항원은, 예를 들어, [Clark et al. Proc. Natl. Acad. Sci (USA) 82:1766 (1985)]에 기술되어 있다.
BL-CAM 또는 Lyb8로 또한 공지된 "CD22" 항원, 또는 "CD22"은 분자량이 약 130 (환원형) 내지 140kD (비-환원형)인 제1형 통합 막 당단백질이다. 이는 B-림프구의 세포질 및 세포막 모두에서 발현된다. CD22 항원은 CD19 항원과 거의 동일한 단계에서 B-세포 림프구 분화에서 초기에 나타난다. 다른 B-세포 마커와 달리, CD22 막 발현은 성숙형 B 세포 (CD22+)와 형질 세포 (CD22-) 사이에 포함되는 후기 분화 단계에 한정된다. CD22 항원은, 예를 들어, [Wilson et al., J. Exp. Med. 173:137 (1991)] 및 [Wilson et al., J. Immunol. 150:5013 (1993)]에 기술되어 있다.
"길항제"는 B 세포 상의 CD20에의 결합 시, 예를 들어 B 세포에 의해 유발되는 체액성 응답을 감소시키거나 방지함으로써, 포유동물에서 B 세포를 파괴 또는 결핍시키고/시키거나 1가지 이상의 B-세포 기능을 방해하는 분자이다. 바람직하게는 길항제는 이것으로 치료된 포유동물에서 B 세포를 결핍시킬 수 있다 (즉, 순환되는 B-세포 수준을 감소시킬 수 있다). 이같은 결핍은 다양한 메커니즘 예컨대 ADCC 및/또는 CDC, B-세포 증식 억제, 및/또는 B-세포 사망 유도 (예를 들어, 세포자멸사를 통해)를 통해 달성될 수 있다. 본 발명의 범주 내에 포함되는 길항제에는 임의로 또다른 분자에 접합 또는 융합된, CD20에 결합하는 항체, 합성 또는 천연-서열 펩티드, 면역부착소, 및 소형분자 길항제가 포함된다. 바람직한 길항제는 항체를 포함한다.
본원에서의 "항체 길항제"는, B 세포 상의 B-세포 표면 마커에의 결합 시, 예를 들어 B 세포에 의해 유발되는 체액성 응답을 감소시키거나 방지함으로써, 포유동물에서 B 세포를 파괴 또는 결핍시키고/시키거나 1가지 이상의 B-세포 기능을 방해하는 항체이다. 바람직하게는 항체 길항제는 이것으로 치료된 포유동물에서 B 세포를 결핍시킬 수 있다 (즉, 순환되는 B-세포 수준을 감소시킬 수 있다). 이같은 결핍은 다양한 메커니즘 예컨대 ADCC 및/또는 CDC, B-세포 증식 억제, 및/또는 B-세포 사망 유도 (예를 들어, 세포자멸사를 통해)를 통해 달성될 수 있다.
본원에서의 용어 "항체"는 가장 광범위한 의미로 사용되고, 구체적으로 모노클로날 항체, 폴리클로날(polyclonal) 항체, 2개 이상의 무손상 항체로부터 형성된 다중특이적 항체 (예를 들어, 이중특이적 항체), 및 원하는 생물학적 활성을 나타내는 한 항체 단편이 포함된다.
"항체 단편"은 무손상 항체의 항원-결합 영역을 포함하는 것이 바람직한, 무손상 항체의 일부를 포함한다. 항체 단편의 예로는 Fab, Fab', F(ab')2 및 Fv 단편; 디아바디(diabody); 선형 항체; 단일쇄 항체 분자; 및 항체 단편들로부터 형성된 다중특이적 항체가 포함된다.
본원에서 목적을 위해, "무손상 항체"는 중쇄 및 경쇄 가변 도메인뿐만 아니라 Fc 영역을 포함하는 것이다.
"B-세포 표면 마커에 결합하는 항체"는, B-세포 표면 마커에의 결합 시, 예를 들어 B 세포에 의해 유발되는 체액성 응답을 감소시키거나 방지함으로써, 포유동물에서 B 세포를 파괴 또는 결핍시키고/시키거나 1가지 이상의 B-세포 기능을 방해하는 분자이다. 바람직하게는 항체는 이것으로 치료된 포유동물에서 B 세포를 결핍시킬 수 있다 (즉, 순환되는 B-세포 수준을 감소시킬 수 있다). 이같은 결핍은 다양한 메커니즘 예컨대 ADCC 및/또는 CDC, B-세포 증식 억제, 및/또는 B-세포 사망 유도 (예를 들어, 세포자멸사를 통해)를 통해 달성될 수 있다. 한 바람직한 실시양태에서, B-세포 표면 마커는 CD20 또는 CD22이어서, B-세포 표면 마커에 결합하는 항체는 각각 CD20 또는 CD22에 결합하는 항체, 또는 각각 "CD20 항체" 또는 "CD22 항체"이다. CD22 항체의 예로는 EP 1,476,120 (Tedder 및 Tuscano), EP 1,485,130 (Tedder), 및 EP 1,504,035 (Popplewell 등)에 기술된 것들, 뿐만 아니라 미국 2004/0258682 (Leung 등)에 기술된 것들이 포함된다. 더욱 더 바람직한 실시양태에서, 항체는 CD20 항체이다. 특히 바람직한 실시양태는 CD20 또는 CD22 항체, 바람직하게는 CD20 항체이다.
CD20 항체의 예로는 하기의 것들이 포함된다: 현재 "리툭시맵" ("RITUXAN®/MABTHERA®")으로 칭해지는 "C2B8" (미국 특허 번호 5,736,137); Biogen Idee, Inc.에서 시판하는, "Y2B8" 또는 "이브리튜모맵 티욱세탄(Ibritumomab Tiuxetan)" (ZEVALIN®)으로 명명된 이트륨-[90]-표지 2B8 뮤린 항체 (미국 특허 번호 5,736,137; 2B8은 접속 번호 HB11388 하에 ATCC에 1993년 6월 22일 기탁됨); "토시튜모맵(Tositumomab)"으로 또한 칭해지는 뮤린 IgG2a "B1" (임의로 131I로 표지되어, Corixa에서 시판하는 "131I-B1" 또는 "요오드 I131 토시튜모맵" 항체 (BEXXAR™)가 생성됨) (또한 미국 특허 번호 5,595,721 참조); 뮤린 모노클로날 항체 "1F5" (예를 들어, [Press et al. Blood 69(2):584-591 (1987)]), 및 "프레임워크 패치(patched)" 또는 인간화 1F5가 포함되는 이의 변이체 (예를 들어, WO03/002607 (Leung, S.); ATCC 기탁 HB-96450); 뮤린 2H7 및 키메라 2H7 항체 (예를 들어, 미국 특허 번호 5,677,180); 인간화 2H7 (예를 들어, WO 2004/056312 (Lowman 등), 및 하기에 기재됨); B-세포의 세포막 내의 CD20 분자에 대해 표적화된, 완전한 인간형의 고친화력 항체인 HuMax-CD20™ (Genmab (Denmark); 예를 들어, [Glennie and van de Winkel, Drug Discovery Today 8:503-510 (2003)] 및 [Cragg et al., Blood 101:1045-1052 (2003)] 참조); WO 2004/035607 및 미국 2004/0167319 (Teeling 등, GenMab/Medarex)에 기재된 인간 모노클로날 항체; 미국 2004/0093621 (Shitara 등)에 기술된, 복합 N-글리코시드-연결 당 사슬이 Fc 영역에 결합된 항체; CD20에 결합하는 모노클로날 항체 및 항원-결합 단편 (예를 들어, WO 2005/000901 (Tedder 등)) 예컨대 HB20-3, HB20-4, HB20-25, 및 MB20-11; CD20에 결합하는 단일쇄 단백질 (예를 들어, 미국 2005/0186216 (Ledbetter 및 Hayden-Ledbetter); 미국 2005/0202534 (Hayden-Ledbetter 및 Ledbetter); 미국 2005/0202028 (Hayden-Ledbetter 및 Ledbetter); 미국 2005/0202023 (Hayden-Ledbetter 및 Ledbetter) - Trubion Pharm Inc.); AME 계열의 항체와 같은 CD20 결합 분자, 예를 들어, WO 2004/103404 및 미국 2005/0025764 (Watkins 등, Applied Molecular Evolution, AME)에 예를 들어 기재된 바와 같은 AME-33™ 항체 및 WO 2005/070963 (Allan 등, Applied Molecular Evolution, Inc.)에 예를 들어 기재된 바와 같은 Fc 돌연변이가 있는 CD20 항체; WO 2005/016969 및 미국 2005/0069545 (Carr 등)에 기술된 것들과 같은 CD20-결합 분자; WO 2005/014618 (Chang 등)에 예를 들어 기재된 바와 같은 이중특이적 항체; 미국 2005/0106108 (Leung 및 Hansen; Immunomedics)에 예를 들어 기술된 바와 같은 인간화 LL2 모노클로날 항체; WO2005/044859 및 미국 2005/0123546 (Umana 등; GlycArt Biotechnology AG)에 예를 들어 기술된 바와 같은 CD20에 대한 키메라 또는 인간화 B-Ly1 항체; A20 항체 또는 이의 변이체 예컨대 키메라 또는 인간화 A20 항체 (각각 cA20, hA20) 및 IMMUN-106 (예를 들어, 미국 2003/0219433, Immunomedics); 및 International Leukocyte Typing Workshop으로부터 입수가능한 모노클로날 항체 L27, G28-2, 93-1B3, B-C1 또는 NU-B2 (예를 들어, [Valentine et al., Leukocyte Typing III (McMichael, Ed., p. 440, Oxford University Press (1987)]). 본원에서의 바람직한 CD20 항체는 키메라, 인간화, 또는 인간 CD20 항체, 더욱 바람직하게는 리툭시맵, 인간화 2H7, 키메라 또는 인간화 A20 항체 (Immunomedics), HUMAX-CD20™ 인간 CD20 항체 (Genmab), 및 CD20에 결합하는 면역글로불린/단백질 (Trubion Pharm Inc.)이다.
본원에서의 용어 "리툭시맵" 또는 "RITUXAN®"은 CD20 항원에 대해 지시되고 미국 특허 번호 5,736,137에서 "C2B8"으로 명명된, 유전자 조작된 키메라 뮤린/인간 모노클로날 항체를 지칭하고, CD20에 결합하는 능력이 유지된 이의 단편이 포함된다.
순수하게 본원에서의 목적을 위해, 그리고 달리 언급되지 않는 한, "인간화 2H7"은 하기의 CDR 서열들 중 1개, 2개, 3개, 4개, 5개 또는 6개를 포함하는, 인간화 CD20 항체, 또는 이의 항원-결합 단편을 지칭한다:
CDR L1 서열: RASSSVSYXH [식중 X는 M 또는 L이다] (서열 35), 예를 들어, 서열 4 (도 32a),
CDR L2 서열: 서열 5 (도 32a),
CDR L3 서열: QQWXFNPPT [식중 X는 S 또는 A이다] (서열 36), 예를 들어, 서열 6 (도 32a),
CDR H1 서열: 서열 10 (도 32b),
CDR H2 서열: AIYPGNGXTSYNQKFKG [식중 X는 D 또는 A이다] (서열 37), 예를 들어, 서열 11 (도 32b), 및
CDR H3 서열: VVYYSXXYWYFDV [식중 위치 6의 X는 N, A, Y, W, 또는 D이고, 위치 7의 X는 S 또는 R이다] (서열 38), 예를 들어, 서열 12 (도 32b).
본원에서의 인간화 2H7 항체는 C-말단 라이신을 함유하는 중쇄 아미노산 서열을 갖는 것들 및 이러한 서열이 없는 것들을 포함한다. 상기 CDR 서열들은 일반적으로 인간 가변 경쇄 및 중쇄 프레임워크 서열, 예컨대 실질적으로 인간 경쇄 카파 아군 I (VL6I)의 인간 컨센서스 FR 잔기 및 실질적으로 인간 중쇄 아군 III (VHIII)의 인간 컨센서스 FR 잔기 내에 존재한다. WO 2004/056312 (Lowman 등)를 또한 참조.
가변 중쇄 영역이 인간 IgG 사슬 불변 영역에 연결될 수 있고, 이때 이 영역은, 예를 들어, 천연 서열 및 비-천연-서열 불변 영역을 포함하는, IgG1 또는 IgG3일 수 있다.
바람직한 실시양태에서, 이같은 항체는 서열 8의 중쇄 가변 도메인 서열을 포함하고 (v16, 도 32b에 제시됨), 또한 서열 2의 경쇄 가변 도메인을 임의로 포함하며 (v16, 도 32a에 제시됨), 이는 중쇄 가변 도메인 내의 위치 56, 100, 및/또는 100a에서의 하나 이상의 아미노산 치환(들), 예를 들어 D56A, N100A 또는 N100Y 및/또는 S100aR, 및 경쇄 가변 도메인 내의 위치 32 및/또는 92에서의 하나 이상의 아미노산 치환(들), 예를 들어 예를 들어 M32L 및/또는 S92A를 임의로 포함한다. 바람직하게는, 항체는 서열 13 또는 30의 경쇄 아미노산 서열, 및 서열 14, 15, 29, 31, 34 또는 39 (서열 39의 서열이 하기에 제공됨)의 중쇄 아미노산 서열을 포함하는 무손상 항체이다.
바람직한 인간화 2H7 항체는 오크레리주맵 (Genentech, Inc.)이다.
본원에서의 항체는, 위치 298, 333, 및 334에서의 아미노산 치환, 바람직하게는 S298A, E333A, 및 K334A와 같이, ADCC 활성을 개선시키는 Fc 영역에서의 하나 이상의 아미노산 치환을 추가로 포함할 수 있다 (중쇄 잔기의 유 번호매김 사용). 미국 특허 번호 6,737,056 (Presta)을 또한 참조.
임의의 이러한 항체들은 FcRn 결합 또는 혈청 반감기를 개선시키는 Fc 영역에서의 하나 이상의 치환, 예를 들어 중쇄 위치 434에서의 치환, 예컨대 N434W를 포함할 수 있다. 미국 특허 번호 6,737,056 (Presta)를 또한 참조.
임의의 이러한 항체들은 CDC 활성을 증가시키는 Fc 영역에서의 하나 이상의 아미노산 치환을 추가로 포함할 수 있고, 예를 들어, 위치 326에서의 치환, 바람직하게는 K326A 또는 K326W를 포함한다. 미국 특허 번호 6,528,624 (Idusogie 등)을 또한 참조.
일부 바람직한 인간화 2H7 변이체들은 서열 2의 경쇄 가변 도메인 및 서열 8의 중쇄 가변 도메인을 포함하는 것들 (Fc 영역에서의 치환 (존재한다면)이 있거나 없는 것들이 포함), 및 N100A; 또는 D56A 및 N100A; 또는 D56A, N100Y, 및 S100aR의 서열 8에서의 변화가 있는 중쇄 가변 도메인 및 M32L; 또는 S92A; 또는 M32L 및 S92A의 서열 2에서의 변화가 있는 경쇄 가변 도메인을 포함하는 것들이다.
2H7.v16의 중쇄 가변 도메인 내의 M34는 항체 안정성의 잠재적인 공급원인 것으로 확인되었고, 치환에 대한 또다른 잠재적 후보물이다.
본 발명의 일부 다양한 바람직한 실시양태의 요약에서, 2H7.v16을 기초로 하는 변이체의 가변 영역은 하기 표에서 지시된 아미노산 치환의 위치를 제외하고는 v16의 아미노산 서열을 포함한다. 달리 지시되지 않는 한, 2H7 변이체는 v16과 동일한 경쇄를 가질 것이다.
Figure pat00001
한 바람직한 인간화 2H7은 2H7.v16 경쇄 가변 도메인 서열:
Figure pat00002
(서열 2);
및 2H7.v16 중쇄 가변 도메인 서열:
Figure pat00003
(서열 8)
을 포함한다.
인간화 2H7.v16 항체가 무손상 항체인 경우, 이는 경쇄 아미노산 서열:
Figure pat00004
(서열 13);
및 서열 14 또는:
Figure pat00005
(서열 15)
의 중쇄 아미노산 서열을 포함할 수 있다.
또다른 바람직한 인간화 2H7 항체는 2H7.v511 경쇄 가변 도메인 서열:
Figure pat00006
(서열 39)
및 2H7.v511 중쇄 가변 도메인 서열:
Figure pat00007
(서열 40)
을 포함한다.
인간화 2H7.v511 항체가 무손상 항체인 경우, 이는 경쇄 아미노산 서열:
Figure pat00008
(서열 30)
및 서열 31 또는:
Figure pat00009
(서열 41)
의 중쇄 아미노산 서열을 포함할 수 있다.
중쇄에 대한 C-말단 라이신 서열을 사용하여 인간화 2H7.v511과 인간화 2H7.v16의 성숙형 경쇄 및 중쇄가 각각 정렬된 도 38 및 39를 참조한다.
인간화 2H7.v31 항체가 무손상 항체인 경우, 이는 경쇄 아미노산 서열:
Figure pat00010
(서열 13)
및 서열 15 또는:
Figure pat00011
(서열 42) 또는:
Figure pat00012
(서열 43)
의 중쇄 아미노산 서열을 포함할 수 있다.
본원에서의 바람직한 실시양태는 항체가 서열 2 및 8에서의 가변 도메인 서열을 포함하는 인간화 2H7 (버젼 16)인 경우이다. 본원에서의 또다른 바람직한 실시양태는 항체가 서열 39 및 40에서의 가변 도메인 서열을 포함하는 인간화 2H7 (버젼 511)인 경우이다. 항체가 서열 32 및 33에서의 가변 도메인 서열을 포함하는 인간화 2H7 (도 40 참조, 버젼 114)인 경우, 예컨대 서열 32 내의 가변 경쇄 도메인 및 서열 34의 중쇄 아미노산 서열을 포함하는 것이 추가로 바람직하다. 항체가 서열 8에서의 변화 N100A, 또는 D56A 및 N100A, 또는 D56A, N100Y 및 S100aR를 갖는 가변 중쇄 도메인, 및 서열 2에서의 변화 M32L, 또는 S92A, 또는 M32L 및 S92A를 갖는 가변 경쇄 도메인을 포함하는 인간화 2H7인 경우가 추가로 바람직하다.
"항체-의존성 세포-매개 세포독성" 및 "ADCC"는 Fc 수용체 (FcR)을 발현하는 비특이적 세포독성 세포 (예를 들어, 천연 킬러 (NK) 세포, 호중구 및 대식세포)가 표적 세포 상의 결합된 항체를 인식하고 이어서 표적 세포의 용해를 야기하는 세포-매개 반응을 지칭한다. ADCC를 매개하는 1차 세포인 NK 세포는 FcγRIII만을 발현하는 반면, 단핵구는 FcγRI, FcγRII 및 FcγRIII를 발현한다. 조혈 세포 상에서의 FcR 발현은 [Ravetch and Kinet, Annu. Rev. Immunol 9:457-92 (1991)]의 464면의 표 3에 요약되어 있다. 당해 분자의 ADCC 활성을 평가하기 위하여, 미국 특허 번호 5,500,362 또는 5,821,337에 기술된 것과 같은 시험관내 ADCC 분석을 수행할 수 있다. 이같은 분석에 유용한 이펙터 세포에는 말초혈 단핵 세포 (PBMC) 및 천연 킬러 (NK) 세포가 포함된다. 별법적으로 또는 추가로, 당해 분자의 ADCC 활성을 생체 내에서, 예를 들어, [Clynes et al., PNAS (USA) 95:652-656 (1998)]에 개시된 것과 같은 동물 모델에서 평가할 수 있다.
"인간 이펙터 세포"는 하나 이상의 FcR을 발현하고 이펙터 기능을 수행하는 백혈구이다. 바람직하게는, 이러한 세포는 적어도 FcγRIII를 발현하고 ADCC 이펙터 기능을 수행한다. ADCC를 매개하는 인간 백혈구의 예로는 말초혈 단핵 세포 (PBMC), 천연 킬러 (NK) 세포, 단핵구, 세포독성 T 세포 및 호중구가 포함되고, PBMC와 NK 세포가 바람직하다.
용어 "Fc 수용체" 또는 "FcR"은 항체의 Fc 영역에 결합하는 수용체를 기술하기 위해 사용된다. 바람직한 FcR은 천연-서열 인간 FcR이다. 또한, 바람직한 FcR은 IgG 항체와 결합하는 것 (감마 수용체)이고, FcγRI, FcγRII 및 FcγRIII 서브클래스의 수용체 (이러한 수용체들의 대립유전자 변이체 및 별법적으로 스플라이싱된 형태 포함)를 포함한다. FcγRII 수용체에는 FcγRIIA ("활성화 수용체")와 FcγRIIB ("억제 수용체")가 포함되고, 이들은 주로 세포질 도메인에서 상이한 유사한 아미노산 서열을 갖는다. 활성화 수용체 FcγRIIA는 세포질 도메인 내에 티로신계 활성화 모티프 (ITAM)를 함유한다. 억제 수용체 FcγRIIB는 세포질 도메인 내에 면역수용체 티로신계 억제 모티프 (ITIM)를 함유한다 ([Daeron, Annu. Rev. Immunol. 15:203-234 (1997)] 참조). FcR은 [Ravetch and Kinet, Annu. Rev. Immunol. 9:457-92 (1991)]; [Capel et al., Immunomethods 4:25-34 (1994)]; 및 [de Haas et al., J. Lab. Clin. Med. 126:330-41 (1995)]에 개관되어 있다. 추후에 확인될 것이 포함되는 기타 FcR이 본원의 용어 "FcR"에 포함된다. 상기 용어에는 모체 IgG를 태아에게 전달하는 것을 담당하는 신생아 수용체 FcRn 또한 포함된다 ([Guyer et al., J. Immunol. 117:587 (1976)] 및 [Kim et al., J. Immunol. 24:249 (1994)]).
"보체-의존성 세포독성" 또는 "CDC"는 보체의 존재하에 표적을 용해시키는 분자의 능력을 지칭한다. 보체 활성화 경로는 보체 시스템의 제1성분 (C1q)이 동족 항원과 복합체를 이룬 분자 (예를 들어 항체)에 결합하는 것에 의해 개시된다. 보체 활성화를 평가하기 위하여, 예를 들어, [Gazzano-Santoro et al., J. Immunol. Methods 202:163 (1996)]에 기술된 바와 같은 CDC 분석을 수행할 수 있다.
"성장-억제" 항체는 이 항체가 결합하는 항원을 발현하는 세포의 증식을 방지하거나 감소시키는 것들이다. 예를 들어, 항체는 시험관 내에서 및/또는 생체 내에서 B 세포의 증식을 방지하거나 감소시킬 수 있다.
"세포자멸사를 유도"하는 항체는, 표준 세포자멸사 분석법 예컨대 아넥신 V의 결합, DNA의 단편화, 세포 수축, 소포체의 팽창, 세포 단편화 및/또는 막 소포 (세포자멸사체(apoptotic body)로 칭해짐)의 형성에 의해 결정되는 바와 같이, 계획된 세포 사멸, 예를 들어 B 세포의 계획된 세포 사멸을 유도하는 것들이다.
일반적으로 "천연 항체"는 2개의 동일한 경쇄 (L) 및 2개의 동일한 중쇄 (H)로 구성된, 약 150,000 달톤의 이종사량체성(heterotetrameric) 당단백질이다. 각각의 경쇄는 하나의 디술피드 공유 결합에 의해 중쇄에 연결되고, 디술피드 연결의 수는 여러 면역글로불린 이소타입(isotype)의 중쇄에 따라 다르다. 또한 각각의 중쇄 및 경쇄는 규칙적인 간격의 사슬내 디술피드 다리를 갖는다. 각각의 중쇄는 다수의 불변 도메인이 이어지는 가변 도메인 (VH)을 한쪽 말단에 갖는다. 각각의 경쇄는 한쪽 말단에 가변 도메인 (VL)을 갖고 다른쪽 말단에 불변 도메인을 갖는다; 경쇄의 불변 도메인은 중쇄의 첫번째 불변 도메인과 정렬되고, 경쇄 가변 도메인은 중쇄의 가변 도메인과 정렬된다. 특정 아미노산 잔기가 경쇄 가변 도메인과 중쇄 가변 도메인 사이의 계면을 형성하는 것으로 여겨진다.
용어 "가변"은 가변 도메인의 특정 부분이 항체들 간에서 서열이 크게 상이하고 각각의 특정 항체의 특정 항원에 대한 결합 및 특이성에서 사용된다는 사실을 지칭한다. 그러나, 가변성은 항체의 가변 도메인 전반에 걸쳐 고르게 분포되지 않다. 이는 경쇄 및 중쇄 가변 도메인 모두에서 초가변 영역으로 칭해지는 3개의 절편에 집중된다. 가변 도메인에서 더욱 고도로 보존된 부분은 프레임워크 영역 (FR)으로 칭해진다. 천연 중쇄 및 경쇄 각각의 가변 도메인은 β-시트 구조를 연결하고, 일부 경우에는 β-시트 구조의 일부를 형성하는 루프를 형성하는 3개의 초가변 영역에 의해 연결된, β-시트 형상을 주로 채택한 4개의 FR을 포함한다. 각각의 사슬 내의 초가변 영역은 FR에 의해 매우 근접하게 함께 유지되고, 다른쪽 사슬로부터의 초가변 영역들과 함께 항체의 항원-결합 부위를 형성하는데 기여한다 ([Kabat et al. Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD (1991)] 참조). 불변 도메인은 항체가 항원에 결합하는 것에 직접적으로 관여하지는 않지만, ADCC에서의 항체의 참여와 같은 다양한 이펙터 기능을 나타낸다.
항체를 파파인(papain)으로 소화시키면 "Fab" 단편이라고 칭해지는, 각각 단일 항원-결합 부위를 갖는 2개의 동일한 항원-결합 단편과, 나머지 "Fc" 단편이 생성되는데, Fc라는 명칭은 쉽게 결정화되는 능력을 반영한 것이다. 펩신으로 처리하면 2개의 항원 결합 부위를 갖고 여전히 항원과 교차결합할 수 있는 F(ab')2 단편이 생성된다.
"Fv"는 완전한 항원-인식 부위 및 항원-결합 부위를 지닌 최소 항체 단편이다. 이러한 영역은 1개의 중쇄 가변 도메인과 1개의 경쇄 가변 도메인이 단단한 비공유결합으로 결합되어 있는 이량체로 구성된다. 각각의 가변 도메인의 3개의 초가변 영역이 상호작용하여 VH-VL 이량체의 표면 상에 항원-결합 부위를 규정하는 것은 이러한 형상 내이다. 총괄적으로, 6개의 초가변 영역이 항원-결합 특이성을 항체에 부여한다. 그러나, 단일 가변 도메인 (또는 항원에 특이적인 3개의 초가변성 영역만을 포함한 Fv의 절반)도, 비록 전체 결합 부위보다는 낮은 친화력이지만, 항원을 인식하고 이에 결합하는 능력을 갖는다.
Fab 단편은 경쇄의 불변 도메인 및 중쇄의 제1 불변 도메인 (CH1)을 또한 함유한다. Fab' 단편은, 항체 힌지(hinge) 영역으로부터의 1개 이상의 시스테인을 포함하는 중쇄 CH1 도메인의 카르복시 말단에 몇개의 잔기들이 부가되어 있어서 Fab 단편과 다르다. Fab'-SH는 불변 도메인의 시스테인 잔기(들)이 하나 이상의 유리 티올 기를 갖는 Fab'에 대한 본원에서의 명칭이다. F(ab')2 항체 단편은 힌지 시스테인을 사이에 갖는 Fab' 단편들의 쌍으로서 본래 생산되었다. 항체 단편들의 기타 화학적 커플링 또한 공지되어 있다.
임의의 척추동물 종으로부터의 항체 (면역글로불린)의 "경쇄"는 불변 도메인의 아미노산 서열을 기초로 하여, 카파 (κ) 및 람다 (λ)로 칭해지는 명백하게 상이한 2가지 유형 중의 하나로 지정될 수 있다.
"중쇄"의 불변 도메인의 아미노산 서열에 따라, 항체는 여러 클래스로 지정될 수 있다. 무손상 항체에는 IgA, IgD, IgE, IgG 및 IgM의 주요 5개 클래스가 있고, 이들 중 몇몇은 서브클래스 (이소타입), 예를 들어 IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA 및 IgA2로 추가로 분류될 수 있다. 상이한 클래스의 항체에 상응하는 중쇄 불변 도메인은 각각 α, δ, ε,γ 및 μ로 칭해진다. 상이한 클래스의 면역글로불린의 서브유닛 구조 및 3차원 형상은 주지되어 있다.
"단일쇄 Fv" 또는 "scFv" 항체 단편은 단일 폴리펩티드 사슬 내에 존재하는 항체의 VH 및 VL 항체 도메인을 포함한다. 바람직하게는, Fv 폴리펩티드는 scFv가 항원 결합을 위한 원하는 구조를 형성할 수 있도록 하는 VH 및 VL 도메인 간의 폴리펩티드 링커를 추가로 포함한다. scFv의 개관을 위해서는, [Pluckthun, The Pharmacology of Monoclonal Antibodies, vol. 113, Rosenburg and Moore eds., Springer-Verlag, New York, pp. 269-315 (1994)] 참조.
용어 "디아바디"는 동일한 폴리펩티드 사슬 (VH-VL) 내의 경쇄 가변 도메인 (VL)에 연결된 중쇄 가변 도메인 (VH)을 포함하는, 2개의 항원-결합 부위를 갖는 소형 항체 단편을 지칭한다. 동일한 사슬 상의 두 도메인 간에 쌍을 형성하도록 하기에는 너무 짧은 링커를 사용함으로써, 도메인은 또다른 사슬의 상보적 도메인과 쌍을 이루도록 강요되고, 2개의 항원-결합 부위가 생성된다. 디아바디는, 예를 들어, EP 404,097; WO 93/11161; 및 [Hollinger et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 90:6444-6448 (1993)]에 더욱 상세하게 기술되어 있다.
본원에서 사용된 용어 "모노클로날 항체"는 실질적으로 균질한 항체들의 집단으로부터 수득된 항체를 지칭하고, 즉 집단을 이루는 개별적인 항체들은, 모노클로날 항체의 생산 동안 발생할 수 있는 가능한 변이체들 (이같은 변이체들은 일반적으로 미량으로 존재한다)을 제외하고는, 동일하고/하거나 같은 에피토프에 결합한다. 여러 결정인자 (에피토프)에 대해 지시된 여러 항체를 전형적으로 포함하는 폴리클로날 항체 제제와는 반대로, 각각의 모노클로날 항체는 항원 상의 단일 결정인자에 대해 지시된다. 이의 특이성에 더하여, 모노클로날 항체는 전형적으로 다른 면역글로불린에 오염되지 않는다는 점에서 유리하다. 수식어구 "모노클로날"은 실질적으로 균질한 항체 집단으로부터 수득된다는 항체의 특성을 가리키는 것이며, 임의의 특정한 방법에 의한 항체 생산을 요구하는 것으로 해석되어서는 안된다. 예를 들어, 본 발명에 따라 사용될 모노클로날 항체는 [Kohler et al., Nature, 256:495(1975))에 최초로 기술된 하이브리도마 방법으로 제조할 수 있거나, 또는 재조합 DNA 방법 (예를 들어, 미국 특허 번호 4,816,567 참조)으로 제조할 수 있다. 또한 "모노클로날 항체"는, 예를 들어, [Clackson et al., Nature, 352:624-628(1991)] 및 [Marks et al., J. Mol. Biol., 222:581-597(1991)]에 기술된 기술을 이용하여 파지 항체 라이브러리로부터 단리할 수 있다.
본원에서의 모노클로날 항체에는 중쇄 및/또는 경쇄의 일부분이 특정 종으로부터 유래되거나 특정 항체 클래스 또는 서브클래스에 속하는 항체의 상응하는 서열과 동일하거나 상동성이고, 사슬(들)의 나머지부분은 또다른 종으로부터 유래되거나 또다른 항체 클래스 또는 서브클래스에 속하는 항체의 상응하는 서열과 동일하거나 상동성인 "키메라" 항체 (면역글로불린), 뿐만 아니라 원하는 생물학적 활성을 나타내는 한 이같은 항체의 단편이 특히 포함된다 (미국 특허 번호 4,816,567; [Morrison et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 81:6851-6855(1984)]). 본원에서의 당해 키메라 항체에는 비-인간 영장류 (예를 들어, 구대륙 원숭이, 예컨대 개코원숭이, 붉은털 원숭이 또는 사이노몰거스 원숭이)로부터 유래된 가변 도메인 항원-결합 서열 및 인간 불변 영역 서열을 포함하는 "영장류화(primitized)" 항체가 포함된다 (미국 특허 번호 5,693,780).
비-인간 (예를 들어, 뮤린) 항체의 "인간화" 형태는 비-인간 면역글로불린으로부터 유래된 최소 서열을 함유하는 키메라 항체이다. 대부분의 부분에 대해서, 인간화 항체는 수용자의 초가변 영역으로부터의 잔기가 원하는 특이성, 친화성 및 능력을 갖는 마우스, 래트, 토끼 또는 비-인간 영장류와 같은 비-인간 종의 초가변 영역 (공여자 항체)으로부터의 잔기로 대체된 인간 면역글로불린 (수용자 항체)이다. 일부 경우에는, 인간 면역글로불린의 프레임워크 영역 (FR) 잔기가 상응하는 비-인간 잔기로 대체된다. 또한, 인간화 항체는 수용자 항체에서 또는 공여자 항체에서 발견되지 않는 잔기를 포함할 수 있다. 이러한 변형은 항체의 성능을 더욱 정련시키기 위해 이루어진다. 일반적으로, 인간화 항체는 1개 이상, 전형적으로는 2개의 가변 도메인을 실질적으로 모두 포함하며, 여기서 모든 또는 실질적으로 모든 초가변 루프는 비-인간 면역글로불린의 초가변 루프에 상응하고, 모든 또는 실질적으로 모든 FR은, 상기 언급된 바와 같은 FR 치환(들)을 제외하고는, 인간 면역글로불린 서열의 것이다. 또한 인간화 항체는 면역글로불린 불변 영역의 적어도 일부, 전형적으로는 인간 면역글로불린의 것을 임의로 포함할 것이다. 추가적인 상세사항은 [Jones et al., Nature, 321:522-525 (1986)]; [Riechmann et al., Nature, 332:323-329 (1988)]; 및 [Presta, Curr. Op. Struct. Biol. 2:593-596 (1992)] 참조.
본원에 사용된 용어 "초가변 영역"은 항원 결합을 담당하는 항체의 아미노산 잔기를 지칭한다. 초가변 영역은 "상보성 결정 영역" 또는 "CDR"로부터의 아미노산 잔기 (예를 들어, 경쇄 가변 도메인 내의 잔기 24-34 (L1), 50-56 (L2) 및 89-97 (L3), 및 중쇄 가변 도메인 내의 31-35 (H1), 50-65 (H2) 및 95-102 (H3); [Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991)]) 및/또는 "초가변 루프"로부터의 잔기 (예를 들어, 경쇄 가변 도메인 내의 내의 잔기 26-32 (L1), 50-52 (L2) 및 91-96 (L3) 및 중쇄 가변 도메인 내의 26-32 (H1), 53-55 (H2) 및 96-101 (H3); [Chothia and Lesk J. Mol. Biol. 196:901-917 (1987)])를 포함한다. "프레임워크" 또는 "FR" 잔기는 본원에서 정의된 초가변 영역 잔기 이외의 가변 도메인 잔기이다.
"네이키드(naked) 항체"는 이종 분자, 예컨대 세포독성 모이어티(moiety), 중합체 또는 방사성표지에 접합되지 않은 항체 (본원에서 정의된 바와 같음)이다.
"단리된" 항체는 천연 환경의 성분으로부터 확인 및 분리 및/또는 회수된 것이다. 천연 환경의 오염 성분은 항체가 진단 또는 치료에 사용되는 것을 방해하는 물질이고, 효소, 호르몬 및 기타 단백질성 또는 비-단백질성 용질을 포함할 수 있다. 바람직한 실시양태에서, 항체는 (1) 로우리(Lowry) 방법으로 측정시 95 중량％의 항체를 초과하는 정도, 가장 바람직하게는 99 중량％를 초과하는 정도로, (2) 스피닝 컵 서열분석기 사용에 의해 N-말단 또는 내부 아미노산 서열의 잔기 15개 이상을 얻기에 충분한 정도로, 또는 (3) 쿠마시 블루 또는 바람직하게는 은 염색을 이용하는 환원 또는 비-환원 조건하에서의 SDS-PAGE에 의한 균질성 정도로 정제될 것이다. 단리된 항체에는 재조합 세포 내의 계내 항체가 포함되는데, 이는 항체의 천연 환경의 하나 이상의 성분이 존재하지 않을 것이기 때문이다. 그러나, 통상적으로, 단리된 항체는 1회 이상의 정제 단계에 의해 제조될 것이다.
"관절 손상"은 가장 넓은 의미로 사용되고, 결합 조직 및 연골을 포함하는 1곳 이상의 관절의 임의의 부분에 대한 손상 또는 부분적 또는 완전한 파괴를 지칭하며, 이때 손상은 임의의 원인의 구조적 및/또는 기능적 손상을 포함하고, 관절 통증/관절통을 야기하거나 야기하지 않을 수 있다. 이는 염증성 관절 질환, 뿐만 아니라 비-염증성 관절 질환과 관련되거나 이로부터 초래되는 관절 손상을 비제한적으로 포함한다. 이러한 손상은 임의의 용태, 예컨대 자가면역 질환 예컨대 루푸스 (예를 들어, 전신성 홍반성 루푸스), 관절염 (예를 들어, 급성 및 만성 관절염, 류머티스 관절염 (소아-발병 류머티스 관절염, 소아 특발성 관절염 (JIA), 또는 소아 RA (JRA) 포함), 및 류머티스 활막염, 통풍 또는 통풍성 관절염, 급성 면역학적 관절염, 만성 염증성 관절염, 퇴행성 관절염, 제II형 콜라겐-유도 관절염, 감염성 관절염, 패혈성 관절염, 라임(Lyme) 관절염, 증식성 관절염, 건선성 관절염, 스틸(Still) 병, 척추 관절염, 골관절염, 만성 진행성 관절염(arthritis chronica progrediente), 변형성 관절염, 만성 원발성 다발성 관절염, 반응성 관절염, 폐경기 관절염, 에스트로겐-결핍 관절염 및 강직성 척추염/류머티스성 척추염과 같은 단계), RA 이외의 류머티스성 자가면역 질환, RA에 2차적인 현저한 전신 침습 (혈관염, 폐 섬유증 또는 펠티(Felty) 증후군이 포함되지만 이에 한정되지 않음), 쇼그렌 증후군, 특정한 2차 쇼그렌 증후군, RA가 있는 2차적인 제한적 피부 혈관염, 혈청반응 음성 척추관절병증, 라임병, 염증성 장 질환, 경피증, 염증성 근육병증, 혼합형 결합 조직 질환, 임의의 중첩 증후군, 윤활낭염, 건염, 골수염, 감염성 질환 (인플루엔자, 홍역, 류머티스 열, 엡스타인-바(Epstein-Barr) 바이러스 증후군, 간염, 볼거리, 풍진 (독일 홍역) 및 수두 포함), 슬개골 연골연화, 교원성 대장염, 콜라겐 질환과 관련된 자가면역 질환, 관절 염증, 일상적이지 않은 격심한 활동 또는 과용 예컨대 염좌 또는 접질림, 파손을 포함하는 손상, 통풍, 특히 엄지발가락에서 발견되는 것에 의해 야기될 수 있을 뿐만 아니라, 신경학적 장애, 혈우병 장애 (예를 들어, 혈우병 관절병증), 근육 장애, 진행성 장애, 골 장애, 연골 장애, 및 혈관 장애에 의해 야기될 수 있다. 본원에서의 목적을 위해, 관절은 골격을 둘러싸고 지지하는 부분들과 함께 골격 (척추동물 예컨대 포유동물의 골격) 요소들 간의 접촉 지점이고, 예를 들어, 엉덩이, 척추의 척추골들 간의 관절, 척추와 골반 사이의 관절 (천장 관절), 힘줄 및 인대가 뼈에 부착된 관절, 갈비뼈와 척추 사이의 관절, 어깨, 무릎, 발, 팔꿈치, 손, 손가락, 발목 및 발가락을 포함하지만, 이에 한정되지 않으며, 특히 손 및 발 내의 관절을 포함한다.
본원에서의 "대상"은 관절 손상의 1가지 이상의 징후, 증상 또는 기타 지표를 겪고 있거나 겪었거나, 또는 관절 손상으로 진단되었거나 (예를 들어, 새롭게 진단되었거나, 또는 기존에 진단되었고 현재 재발을 겪고 있음), 또는 원인과 상관없이 관절 손상이 발달될 위험이 있는, 치료에 적격인 인간 대상 (환자 포함)이다. 대상은 CD20 항체로 기존에 치료되었을 수 있거나, 또는 치료되지 않았을 수 있다. 관절 손상의 치료에 적격인 대상은, 예컨대 혈액 내에서, 상승된 수준의 침윤성 CD20 세포에 대해 스크리닝되었거나, 또는 자가 항체를 검출하는 분석법 (자가항체 생산이 질적으로, 바람직하게는 정량적으로 평가됨)으로 스크리닝되는 대상으로 임의로 확인될 수 있다. 대상은 치료가 시작될 때 사용될 제2 의약이 이전에 제공되지 않았을 수 있고(naive), 즉, 대상은 "기준선" (즉, 본원에서의 치료 방법에서 CD20 항체의 1차 용량의 투여 전의 시간 설정점, 예컨대 치료를 개시하기 전에 대상을 스크리닝하는 날)에, 예를 들어, 메토트렉세이트와 같은 면역억제제로 이전에 치료되지 않았다. 이같은 대상은 이같은 제2 의약으로의 치료에 대한 후보인 것으로 일반적으로 간주된다.
본원에서의 대상의 "치료"는 치료용 처치 및 예방용 또는 방지용 조치 모두를 지칭한다. 치료를 필요로 하는 대상에는 이미 관절 손상을 앓고 있는 사람들뿐만 아니라, 관절 손상 또는 관절 손상의 진행을 방지하려는 대상도 포함된다. 따라서, 대상은 관절 손상이 있는 것으로 진단되었을 수 있거나, 관절 손상에 걸리기 쉬울 수 있거나, 또는 치료의 부재 하에 진행되기 쉬운 제한된 관절 손상이 있을 수 있다. 관절 손상이 경감 또는 치유되거나, 투여 전과 비교하여 관절 또는 구조적 손상의 진행이 중지되거나 느려지는 경우에 본원에서 치료가 성공적이다. 성공적인 치료는 관절 손상의 발달의 완전한 또는 부분적인 방지를 추가로 포함한다. 본원에서의 목적을 위해, 관절 손상 또는 관절 손상의 진행을 느리게 하거나 감소시키는 것은 관절 손상에서의 정지, 감소 또는 역전과 동일하다.
"임상 개선"은, 방사선사진성 시험 이외의 것에 의해 결정되는 바와 같은, 치료의 결과로서의 관절 손상의 추가적인 진행의 방지 또는 관절 손상에서의 임의의 개선을 지칭한다. 따라서, 임상 개선은, 예를 들어, 압통 또는 부종 관절의 수를 결정하는 것, 건선 평가 중증도 지수(Psoriasis Assessment Severity Index), 대상의 포괄적인 임상 평가, 적혈구 침강 속도를 평가하는 것, 또는 C-반응성 단백질 수준의 양을 평가하는 것에 의해 결정될 수 있다.
본원에서의 목적을 위해, 활성 관절 손상의 증상, 예컨대 본원에서 개시된 방법에 의해 검출가능한 것들의 증상이 없고, 기준선에서 또는 치료 동안의 특정 시점에 평가했을 때 관절 손상의 진행이 없다면 대상은 "완화" 상태이다. 완화 상태가 아닌 대상은, 예를 들어, 관절 손상의 악화 또는 진행을 겪는 대상들을 포함한다. 활성 관절 손상을 포함하여 증상의 복귀를 경험하는 이같은 대상은 "재발"된 또는 "도짐"이 있는 대상들이다.
관절 손상의 "증상"은 대상이 겪고 관절 손상을 가리키는 구조, 기능 또는 감각에서의 임의의 병적인 현상 또는 정상으로부터의 이탈, 예컨대 압통 또는 부종 관절을 포함하는 상기 언급된 것들이다.
본원에서 사용된 표현 "유효량"은 관절 손상을 치료하는데 효과적인 항체 또는 길항제의 양을 지칭하고, 방사선사진술 시험에 의해 결정되는 바와 같이 이같은 양의 투여 전의 기준선과 비교하여 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인 양을 포함한다. 제2 의약과 같은 기타 약물의 유효량은 관절 손상, 또는 기저 질환 또는 장애를 포함하여 관절 손상에 동반되는 부작용 또는 증상 또는 기타 용태를 포함하는 기타 원치 않는 효과를 치료하는데 효과적인 이같은 의약의 양이다.
"변형된 샤프 총점"은 [Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)]에 의해 변형된 바와 같은, 샤프에 따른 방법을 사용하는 방사선사진의 평가를 위해 수득된 점수를 의미한다. 주요 평가는 스크리닝으로부터의 샤프-제넌트 총점에서의 변화일 것이다. 샤프-제넌트 점수는 손 및 발 모두의 미란 점수 및 관절강 협착 점수를 조합한다. 관절 손상이 기준선에서의 점수보다 적은 평균 변화에 의해 이러한 시험 채점에서 평가된다 (환자가 본원에서의 CD20 길항제의 1차 투여 전에 스크리닝 또는 시험되는 경우).
본원에서 사용된 "류머티스 관절염"은 류머티스 관절염의 분류를 위한 2000년 개정 미국 류머티스 협회 기준, 또는 임의의 유사한 기준에 따라 진단될 수 있는 인지된 질환 상태를 지칭한다. RA의 생리학적 지표에는 특징적이지만 류머티스 관절염에서 불변성인 대칭성 관절 부종이 포함된다. 손의 근위 지간 (PIP), 뿐만 아니라 중수수지 (MCP), 손목, 팔꿈치, 무릎, 발목 및 중족지절 (MTP) 관절의 방추형 부종이 통상적으로 영향을 받고, 부종이 쉽게 검출된다. 수동 운동에서의 통증이 관절 염증에 대한 가장 민감한 시험이고, 염증 및 구조적 변형은 감염된 관절에 대한 운동 범위를 종종 제한한다. 전형적인 가시적 변화에는 MCP 관절에서의 손가락의 척골 편위, MCP 및 PEP 관절의 과다접힘 또는 과다굽힘, 팔꿈치의 굽힘 구축, 및 손목뼈 및 발가락의 부분탈구가 포함된다. 류머티스 관절염이 있는 대상은 DMARD가 증상을 치료하는데 효과적이지 않거나 완전히 효과적이지 않다는 점에서 DMARD에 대해 저항성일 수 있다. 또한, 본 발명에 따른 치료법에 대한 후보자에는 독성 또는 부적절한 효능으로 인해 TNF 억제제 예컨대 이태너셉트, 인플릭시맵 및/또는 아달리무맵으로의 이전의 또는 현재의 치료 (예를 들어, 1주일에 2회 25 ㎎으로 3개월 동안의 이태너셉트, 또는 3 ㎎/㎏의 인플릭시맵의 4회 이상의 주입)에 대해 부적절한 응답을 경험한 사람들이 포함된다. "활성 류머티스 관절염"이 있는 환자는 류머티스 관절염의 활성이고 잠복성이 아닌 증상이 있는 환자를 의미한다. "초기 활성 류머티스 관절염"이 있는 대상은 RA의 분류를 위한 개정 1987년 ACR 기준에 따라 8주 이상, 4년 미만 동안 활성 류머티스 관절염이 진단된 대상이다.
건선성 관절염 (PsA)은 광범위한 골 흡수를 특징으로 하는 염증성 관절 질환이다. PsA 환자, 특히 평이한 방사선사진 상에 골 미란이 있는 환자로부터의 혈액 샘플이 건강한 대조군과 비교하여 파골세포 전구체 (OCP)에서의 두드러진 증가를 나타낸다는 것이 또한 본원에서 개시된다.
"항체 노출"은 약 1일 내지 약 5주의 기간에 걸쳐 투여된 1회 이상의 용량의 본원의 항체와 접촉시키거나 또는 이에 노출시키는 것을 지칭한다. 용량은 한번에, 또는 이러한 노출 기간에 걸쳐 고정되거나 불규칙적인 시간 간격으로 제공될 수 있다 (예컨대 4주 동안 매주 1회 용량, 또는 약 13-17일의 시간 간격으로 분할된 2회 용량). 초기 항체 노출과 추후의 항체 노출은 하기에 상세하게 기술되는 바와 같이 서로 시간적으로 분리된다.
"초기 노출로부터" 또는 임의의 이전의 노출로부터의 특정 시간까지 투여 또는 제공되지 않는 노출은, 1회를 초과하는 용량이 이전의 노출에서 투여되는 경우, 2차 노출 또는 추후의 노출에 대한 시간이 이전의 노출로부터의 임의의 용량이 투여된 시간으로부터 측정되는 것을 의미한다. 예를 들어, 2회 용량이 초기 노출에서 투여되는 경우, 이러한 이전 노출에서 1차 또는 2차 용량이 투여된 시간으로부터 측정했을 때 적어도 약 16-54주까지 2차 노출이 제공되지 않는다. 유사하게, 3회 용량이 투여되는 경우, 2차 노출은 이전의 노출에서의 1차, 2차 또는 3차 용량의 시간으로부터 측정될 수 있다. 바람직하게는, "초기 노출로부터" 또는 임의의 이전의 노출로부터는 1차 용량의 시간으로부터 측정된다.
보조 치료법을 위해 본원에서 사용된 용어 "면역억제제"는 본원에서 치료될 포유동물의 면역계를 억제하거나 차폐하는 작용을 하는 물질을 지칭한다. 사이토카인 생산을 억제하거나, 자가-항원 발현을 하향조절 또는 억제하거나, MHC 항원을 차폐하는 물질이 포함될 것이다. 이같은 면역억제제의 예로는 2-아미노-6-아릴-5-치환 피리미딘 (미국 특허 번호 4,665,077 참조); 비-스테로이드성 항-염증 약물 (NSAID); 간시클로비르; 타크로리무스; 글로코코르티코이드 예컨대 코르티솔 또는 알도스테론, 항-염증제 예컨대 시클로옥시게나제 억제제, 5-리폭시게나제 억제제; 또는 류코트리엔 수용체 길항제; 퓨린 길항제 예컨대 아자티오프린 또는 마이코페놀레이트 모페틸 (MMF); 알킬화제 예컨대 시클로포스파미드; 브로모크립틴; 단졸; 댑손; 글루타르알데히드 (미국 특허 번호 4,120,649에 기술된 바와 같이 MHC 항원을 차폐함); MHC 항원 및 MHC 단편에 대한 항-이디오타입 항체; 시클로스포린 A; 스테로이드 예컨대 코르티코스테로이드 또는 글루코코르티코스테로이드 또는 글루코코르티코이드 유사체, 예를 들어, 프레드니손, 메틸프레드니솔론 (SOLU-MEDROL® 메틸프레드니솔론 소듐 숙시네이트 포함), 및 덱사메타손; 디히드로폴레이트 환원효소 억제제 예컨대 메토트렉세이트 (경구 또는 피하); 항말라리아제 예컨대 클로로퀸 및 히드록시클로로퀸; 술파잘라진; 레플루노미드; 항-인터페론-알파, -베타 또는 -감마 항체, 항-종양 괴사 인자(TNF)-알파 항체 (인플릭시맵 (REMICADE®) 또는 아달리무맵), 항-TNF-알파 면역부착소 (이태너셉트), 항-TNF-베타 항체, 항-인터루킨-2 (IL-2) 항체 및 항-IL-2 수용체 항체, 및 항-인터루킨-6 (IL-6) 수용체 항체 및 길항제가 포함되는, 사이토카인 항체 또는 사이토카인 수용체 항체와 같은 사이토카인 길항제; 항-CD11a 및 항-CD18 항체가 포함되는 항-LFA-1 항체; 항-L3T4 항체; 이종 항-림프구 글로불린; pan-T 항체, 바람직하게는 항-CD3 또는 항-CD4/CD4a 항체; LFA-3 결합 도메인을 함유하는 가용성 펩티드 (1990년 7월 26일 공개된 WO 90/08187); 스트렙토키나제; 전환 성장 인자-베타 (TGF-베타); 스트렙토도나제; 숙주로부터의 RNA 또는 DNA; FK506; RS-61443; 클로람부실; 데옥시스퍼구알린; 라파마이신; T-세포 수용체 (Cohen 등의 미국 특허 번호 5,114,721); T-세포 수용체 단편 ([Offner et al. Science, 251:430-432 (1991)]; WO 90/11294; [Ianeway, Nature, 341:482 (1989)]; 및 WO 91/01133); BAFF 길항제 예컨대 BAFF 항체 또는 BR3 항체 및 zTNF4 길항제 (개관을 위해, [Mackay and Mackay, Trends Immunol, 23:113-5 (2002)] 참조); T 세포 헬퍼 신호를 방해하는 생물학적 작용제, 예컨대 항-CD40 수용체 또는 항-CD40 리간드 (CD154) (CD40-CD40 리간드에 대한 차단 항체 포함) (예를 들어, [Durie et al., Science, 261:1328-30 (1993)]; [Mohan et al., J. Immunol, 154:1470-80 (1995)]) 및 CTLA4-Ig ([Finck et al., Science, 265: 1225-7 (1994)]); 및 T 세포 수용체 항체 (EP 340,109) 예컨대 T10B9가 포함된다. 본원에서의 일부 면역억제제는 또한 DMARD, 예컨대 메토트렉세이트이다. 바람직한 본원에서의 면역억제제의 예로는 시클로포스파미드, 클로람부실, 아자티오프린, 레플루노미드, MMF, 또는 메토트렉세이트가 포함된다.
용어 "사이토카인"은 또다른 세포 상에서 세포간 매개자로서 작용하는 하나의 세포 집단에 의해 방출되는 단백질에 대한 일반명이다. 이같은 사이토카인의 예로는 림포카인, 모노카인, 인터루킨 (IL) 예컨대 IL-1, IL-1α, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-11, IL-12, IL-15 (PROLEUKIN® rIL-2 포함); 종양 괴사 인자 예컨대 TNF-α 또는 TNF-β; 및 LIF 및 키트 리간드 (KL)가 포함되는 기타 폴리펩티드 인자가 포함된다. 본원에 사용된 용어 사이토카인에는, 천연 공급원으로부터 또는 재조합 세포 배양물로부터의 단백질 및 천연 서열 사이토카인의 생물학적으로 활성인 등가물 (이의 합성 생산된 소형-분자 본체 및 제약상 허용가능한 유도체 및 염 포함)이 포함된다. "사이토카인 길항제"는 사이토카인에 대한 항체, 사이토카인 수용체에 대한 항체 및 면역부착소를 예를 들어 포함하는, 임의의 메커니즘에 의해 이같은 사이토카인을 억제하거나 길항하는 분자이다.
용어 "호르몬"은 폴리펩티드 호르몬을 지칭하고, 이는 관이 있는 샘 기관에 의해 일반적으로 분비된다. 호르몬 중에서, 예를 들어, 성장 호르몬 예컨대 인간 성장 호르몬, N-메티오닐 인간 성장 호르몬, 및 소 성장 호르몬; 부갑상선 호르몬; 티록신; 인슐린; 프로인슐린; 릴랙신; 에스트라디올; 호르몬-대체 치료법; 안드로겐 예컨대 칼루스테론, 드로모스타놀론 프로피오네이트, 에피티오스타놀, 메피티오스탄, 또는 테스토락톤; 프로릴랙신; 당단백질 호르몬 예컨대 난포-자극 호르몬 (FSH), 갑상선-자극 호르몬 (TSH), 및 황체형성 호르몬 (LH); 프로락틴, 태반 락토젠, 마우스 성선자극호르몬-관련 펩티드, 성선자극호르몬-방출 호르몬; 인히빈; 액티빈; 뮬러관-억제 물질; 및 트롬보포이에틴이 포함된다. 본원에서 사용된 용어 호르몬에는, 천연 공급원으로부터 또는 재조합 세포 배양물로부터의 단백질 및 천연 서열 호르몬의 생물학적으로 활성인 등가물 (이의 합성 생산된 소형-분자 본체 및 제약상 허용가능한 유도체 및 염 포함)이 포함된다.
용어 "성장 인자"는 성장을 촉진하는 단백질을 지칭하고, 예를 들어, 간 성장 인자; 섬유모세포 성장 인자; 혈관 내피 성장 인자; 신경 성장 인자 예컨대 NGF-β; 혈소판-유래 성장 인자; 전환 성장 인자 (TGF) 예컨대 TGF-α 및 TGF-β; 인슐린-유사 성장 인자-I 및 -II; 에리트로포이에틴 (EPO); 골유도성 인자; 인터페론 예컨대 인터페론-α, -β, 및 -γ; 및 콜로니 자극 인자 (CSF) 예컨대 대식세포-CSF (M-CSF), 과립구-대식세포-CSF (GM-CSF), 및 과립구-CSF (G-CSF)가 포함된다. 본원에서 사용된 용어 성장 인자에는, 천연 공급원으로부터 또는 재조합 세포 배양물로부터의 단백질 및 천연 서열 성장 인자의 생물학적으로 활성인 등가물 (이의 합성 생산된 소형-분자 본체 및 제약상 허용가능한 유도체 및 염 포함)이 포함된다.
용어 "인테그린"은 세포가 세포외 매트릭스에 결합하여 응답하도록 하고, 다양한 세포 기능 예컨대 상처 치유, 세포 분화, 종양 세포의 귀소 및 세포자멸사에 수반되는 수용체 단백질을 지칭한다. 이들은 세포-세포외 매트릭스 및 세포-세포 상호작용에서 수반되는 세포 부착 수용체의 대형 족의 일부이다. 기능성 인테그린은 비-공유결합적으로 결합된, 알파 및 베타로 칭해지는 2개의 막횡단 당단백질 서브유닛으로 구성된다. 알파 서브유닛 모두는 서로 약간의 상동성을 공유하고, 베타 서브유닛도 마찬가지이다. 수용체는 항상 1개의 알파 사슬 및 1개의 베타 사슬을 함유한다. 예로는 알파6베타1, 알파3베타1 및 알파7베타1, LFA-1 등이 포함된다. 본원에서 사용된 용어 인테그린에는, 천연 공급원으로부터 또는 재조합 세포 배양물로부터의 단백질 및 천연 서열 인테그린의 생물학적으로 활성인 등가물 (이의 합성 생산된 소형-분자 본체 및 제약상 허용가능한 유도체 및 염 포함)이 포함된다.
본원에서의 목적을 위해, "종양 괴사 인자 알파 (TNF-알파)"는 [Pennica et al., Nature, 312:721 (1984)] 또는 [Aggarwal et al., JBC, 260:2345 (1985)]에 기술된 바와 같은 아미노산 서열을 포함하는 인간 TNF-알파 분자를 지칭한다. 본원에서의 "TNF-알파 억제제"는, 일반적으로 TNF-알파에 결합하여 이의 활성을 중화시키는 것을 통해, TNF-알파의 생물학적 기능을 어느 정도 억제하는 작용제이다. 본원에서 구체적으로 구현되는 TNF 억제제의 예는 이태너셉트 (ENBREL®), 인플릭시맵 (REMICADE®) 및 아달리무맵 (HUMIRA™)이다.
"질환-경과조절 항-류머티스 약물" 또는 "DMARD"에는 히드록시클로로퀸, 술파잘라진, 메토트렉세이트, 레플루노미드, 이태너셉트, 인플릭시맵 (+ 경구 및 피하 메토트렉세이트), 아자티오프린, D-페니실라민, 금 염 (경구), 금 염 (근육내), 미노시클린, 시클로스포린 (시클로스포린 A 및 국소 시클로스포린 포함), 포도알균 단백질 A ([Goodyear and Silverman, J. Exp. Med., 197, (9), p1125-39 (2003)]) 등 (이들의 염 및 유도체 포함)이 포함된다. 본원에서의 바람직한 DMARD는 메토트렉세이트이다.
"비스테로이드성 항-염증 약물" 또는 "NSAID"의 예로는 아스피린, 아세틸살리실산, 이부프로펜, 플루르비프로펜, 나프록센, 인도메타신, 술린닥, 톨메틴, 페닐부타존, 디클로페낙, 케토프로펜, 베노릴레이트, 메페남산, 메토트렉세이트, 펜부펜, 아자프로파존; COX-2 억제제 예컨대 셀레콕십 (CELEBREX®; 4-(5-(4-메틸페닐)-3-(트리플루오로메틸)-1H-피라졸-1-일) 벤젠술폰아미드 및 발데콕십 (BEXTRA®), 멜록시캄 (MOBIC®), GR 253035 (Glaxo Wellcome); 및 MK966 (Merck Sharp & Dohme) 등 (이들의 염 및 유도체 포함)이 포함된다. 바람직하게는, 이는 아스피린, 나프록센, 이부프로펜, 인도메타신, 또는 톨메틴이다.
본원에서의 "인테그린 길항제 또는 항체"의 예로는 LFA-1 항체 예컨대 Genentech가 시판하는 에팔리주맵 (RAPTIVA®), 또는 알파 4 인테그린 항체 예컨대 Biogen이 판매하는 나탈리주맵 (ANTEGREN®), 또는 디아자시클릭 페닐알라닌 유도체 (WO 2003/89410), 페닐알라닌 유도체 (WO 2003/70709, WO 2002/28830, WO 2002/16329 및 WO 2003/53926), 페닐프로피온산 유도체 (WO 2003/10135), 엔아민 유도체 (WO 2001/79173), 프로판산 유도체 (WO 2000/37444), 알칸산 유도체 (WO 2000/32575), 치환된 페닐 유도체 (미국 특허 번호 6,677,339 및 6,348,463), 방향족 아민 유도체 (미국 특허 번호 6,369,229), ADAM 디스인테그린 도메인 폴리펩티드 (미국 2002/0042368), 알파v베타3 인테그린에 대한 항체 (EP 633945), 아자-다리결합(bridged) 2고리형 아미노산 유도체 (WO 2002/02556) 등이 포함된다.
"코르티코스테로이드"는 천연 발생 코르티코스테로이드의 효과를 모방하거나 이를 증대시키는 스테로이드의 일반 화학 구조를 갖는 여러 합성 또는 천연 발생 물질들 중 임의의 것을 지칭한다. 합성 코르티코스테로이드의 예로는 프레드니손, 프레드니솔론 (메틸프레드니솔론, 예컨대 SOLU-MEDROL® 메틸프레드니솔론 소듐 숙시네이트 포함), 덱사메타손 또는 덱사메타손 트리암시클론, 히드로코르티손, 및 베타메타손이 포함된다. 본원에서 바람직한 코르티코스테로이드는 프레드니손, 메틸프레드니솔론, 히드로코르티손, 또는 덱사메타손이다.
본원에서 사용된 용어 "BAFF", "BAFF 폴리펩티드", "TALL-1" 또는 "TALL-1 폴리펩티드", 및 "BLyS"은 "천연-서열 BAFF 폴리펩티드" 및 "BAFF 변이체"를 포함한다. "BAFF"는 하기에 제시된 아미노산 서열들 중 임의의 하나를 갖는 폴리펩티드, 및 천연 BAFF의 생물학적 활성을 갖는 이의 상동체 및 단편 및 변이체에 제공된 명칭이다:
인간 BAFF 서열 (서열 16):
Figure pat00013
마우스 BAFF 서열 (서열 17):
Figure pat00014
.
BAFF의 생물학적 활성은 B 세포 생존 촉진, B 세포 성숙 촉진 및 BR3에의 결합으로 구성된 군으로부터 선택될 수 있다. BAFF의 변이체는 BAFF 폴리펩티드의 천연 서열과의 아미노산 서열 동일성이 바람직하게는 80％ 이상 또는 100％ 이하의 임의의 연속적인 정수, 더욱 바람직하게는 90％ 이상, 더욱 더 바람직하게는 95％ 이상일 것이다.
"천연-서열" BAFF 폴리펩티드는 상응하는 천연에서 유래된 BAFF 폴리펩티드와 동일한 아미노산 서열을 가지는 폴리펩티드를 포함한다. 예를 들어, BAFF는 푸린형 프로테아제에 의한 세포 표면으로부터의 절단 후 가용성 형태로 존재한다. 이같은 천연-서열 BAFF 폴리펩티드는 천연에서 단리될 수 있거나, 또는 재조합 및/또는 합성 수단에 의해 생산될 수 있다.
용어 "천연-서열 BAFF 폴리펩티드" 또는 "천연 BAFF"는 폴리펩티드의 천연 발생 말단절단 또는 분비 형태 (예를 들어, 세포외 도메인 서열), 천연 발생 변이체 형태 (예를 들어, 별법적으로 스플라이싱된 형태), 및 천연 발생 대립유전자 변이체를 특히 포함한다. 용어 "BAFF"는 [Shu et al., J. Leukocyte Biol., 65:680 (1999)]; [GenBank 접속 번호 AF136293]; WO 1998/18921 (1998년 5월 7일 공개); EP 869,180 (1998년 10월 7일 공개); WO 1998/27114 (1998년 6월 25일 공개); WO 1999/12964 (1999년 5월 18일 공개); WO 1999/33980 (1999년 7월 8일 공개); [Moore et al., Science, 285:260-263 (1999)]; [Schneider et al., J. Exp. Med., 189:1747-1756 (1999)] 및 [Mukhopadhyay et al., J. Biol. Chem., 274:15978-15981 (1999)]에 기술된 폴리펩티드들을 포함한다.
본원에 사용된 용어 "BAFF 길항제"는 가장 넓은 의미로 사용되고, (1) 천연-서열 BAFF 폴리펩티드에 결합하거나 또는 BR3의 천연-서열에 결합하여 BAFF 폴리펩티드과의 BR3 상호작용을 부분적으로 또는 완전히 차단하고, (2) 천연-서열 BAFF 활성을 부분적으로 또는 완전히 차단하거나, 억제하거나, 중화하는 임의의 분자를 포함한다. 한 바람직한 실시양태에서, 차단되는 BAFF 수용체는 BR3 수용체이다. 천연 BAFF 활성은, 특히, B-세포 생존 및/또는 B-세포 성숙을 촉진한다. 한 실시양태에서, BAFF 활성의 억제, 차단 또는 중화로 B 세포의 수에서의 감소가 초래된다. 본 발명에 따른 BAFF 길항제는 시험관내 및/또는 생체내에서 BAFF 폴리펩티드의 1가지 이상의 생물학적 활성을 부분적으로 또는 완전히 억제하거나, 차단하거나 중화할 것이다. 한 실시양태에서, 생물학적으로 활성인 BAFF는 시험관내 및/또는 생체내에서 하기의 사례들 중 임의의 하나 또는 이들의 조합을 강화시킨다: B 세포의 생존 증가, IgG 및/또는 IgM의 수준 증가, 형질 세포의 수 증가, 및 지라 B 세포 내에서 NF-κb2/100의 p52 NF-κb로의 프로세싱 (예를 들어, [Batten et al., J. Exp. Med. 192: 1453-1465 (2000)]; [Moore et al., Science 285:260-263 (1999)]; [Kayagaki et al. Immunity 17:515-524 (2002)]).
상기 언급한 바와 같이, BAFF 길항제는 시험관내 또는 생체내에서 BAFF 신호전달을 부분적으로 또는 완전히 차단하거나, 억제하거나 중화하도록 직접적 또는 간접적 방식으로 기능할 수 있다. 예를 들어, BAFF 길항제가 BAFF에 직접 결합할 수 있다. 예를 들어, 항체가 BR3에 대한 BAFF 결합을 입체적으로 방해하도록 인간 BAFF의 잔기 162-275 및/또는 162, 163, 206, 211, 231, 233, 264 및 265로 구성된 군으로부터 선택된 잔기의 이웃 잔기를 포함하는 인간 BAFF의 영역 내에서 결합하는 BAFF 항체가 구현되고, 이때 이같은 잔기 번호는 서열 16을 참조한다. 또다른 예에서, 직접적인 결합제는 BAFF에 결합하는 BAFF 수용체의 임의의 부분 예컨대 BAFF 수용체의 세포외 도메인, 또는 천연 BAFF에 결합하는 이의 단편 및 변이체를 포함하는 폴리펩티드이다. 또다른 예에서, BAFF 길항제는 하기 화학식 I의 서열을 포함하는 폴리펩티드의 서열을 갖는 폴리펩티드를 포함하고:
[화학식 I]
X1-C-X3-D-X5-L-X7-X8-X9-X10-X11-X12-C-X14-X15-X16-X17 (서열 18)
[식중, X1, X3, X5, X7, X8, X9, X10, X11, X12, X14, X15 및 X17은 시스테인을 제외한 임의의 아미노산이고, X16은 L, F, I 및 V로 구성된 군으로부터 선택된 아미노산이다]; 이때, 폴리펩티드는 화학식 I의 가장 C-말단의 시스테인 C에 대해 C-말단이고 가장 N-말단의 시스테인 C에 대해 N-말단인 7개의 아미노산 잔기 내에 시스테인을 포함하지 않는다.
한 실시양태에서, 화학식 I의 서열을 포함하는 폴리펩티드는 디술피드 결합으로 연결된 2개의 C; L과 X7 사이에 회전 중심을 갖는 제I형 베타 회전 구조의 입체형태를 형성하는 X5LX7X8을 가지며; X8의 2면각 파이에 대해 양의 값을 가진다. 한 실시양태에서, X10은 W, F, V, L, I, Y, M 및 비-극성 아미노산으로 구성된 군으로부터 선택된다. 또다른 실시양태에서, X10은 W이다. 또다른 실시양태에서, X3은 M, V, L, I, Y, F, W 및 비-극성 아미노산으로 구성된 군으로부터 선택된 아미노산이다. 또다른 실시양태에서, X5는 V, L, P, S, I, 및 R로 구성된 군으로부터 선택된다. 또다른 실시양태에서, X7은 V, T, I 및 L로 구성된 군으로부터 선택된다. 또다른 실시양태에서, X8은 R, K, G, N, H 및 D-아미노산으로 구성된 군으로부터 선택된다. 또다른 실시양태에서, X9는 H, K, A, R 및 Q로 구성된 군으로부터 선택된다. 또다른 실시양태에서, X11은 I 또는 V이다. 또다른 실시양태에서, X12는 P, A, D, E 및 S로 구성된 군으로부터 선택된다. 또다른 실시양태에서, X16은 L이다. 한 특정 실시양태에서, 화학식 I의 서열은 ECFDLLVRAWVPCSVLK (서열 19), ECFDLLVRHWVPCGLLR (서열 20), ECFDLLVRRWVPCEMLG (서열 21), ECFDLLVRSWVPCHMLR (서열 22), ECFDLLVRHWVACGLLR (서열 23), 및 QCFDRLNAWVPCSVLK (서열 24)로 구성된 군으로부터 선택된 서열이다. 바람직한 실시양태에서, BAFF 길항제는 서열 19, 20, 21, 22, 및 23으로 구성된 군으로부터 선택된 아미노산 서열들 중 임의의 하나를 포함한다.
또다른 예에서, BAFF 길항제는 하기 화학식 II의 서열을 포함하는 폴리펩티드의 서열을 갖는 폴리펩티드를 포함하고:
[화학식 II]
X1-C-X3-X5-L-V-X8-X9-W-V-P-C-X14-X15-L-X17 (서열 25)
[식중, X1, X3, X5, X8, X9, X14, X15 및 X17은 시스테인을 제외한 임의의 아미노산이다]; 이때, 폴리펩티드는 화학식 II의 가장 C-말단의 시스테인 C에 대해 C-말단이고 가장 N-말단의 시스테인 C에 대해 N-말단인 7개의 아미노산 잔기 내에 시스테인을 포함하지 않는다.
한 실시양태에서, 화학식 II의 서열을 포함하는 폴리펩티드는 2개의 C 사이에 디술피드 결합을 갖고, L과 X7 사이에 회전 중심을 갖는 제I형 베타 회전 구조를 형성하는 X5LX7X8의 입체구조를 가지며; X8의 2면각 파이에 대해 양의 값을 갖는다. 화학식 II의 또다른 실시양태에서, X3은 M, A, V, L, I, Y, F, W 및 비-극성 아미노산으로 구성된 군으로부터 선택된 아미노산이다. 화학식 II의 또다른 실시양태에서, X5는 V, L, P, S, I, 및 R로 구성된 군으로부터 선택된다. 화학식 II의 또다른 실시양태에서, X8은 R, K, G, N, H 및 D-아미노산으로 구성된 군으로부터 선택된다. 화학식 II의 또다른 실시양태에서, X9는 H, K, A, R 및 Q로 구성된 군으로부터 선택된다.
추가적인 실시양태에서, 세포외 도메인 또는 BAFF-결합 단편 또는 BAFF-결합 변이체가 유래되는 BAFF 수용체는 TACI, BR3 또는 BCMA이다. 별법적으로, BAFF 길항제는 천연-서열 BR3의 세포외 도메인에 이의 BAFF 결합 영역에서 결합하여 시험관내, 계내, 또는 생체내에서의 BR3에 대한 BAFF 결합을 부분적으로 또는 완전히 차단하거나, 억제하거나 중화할 수 있다. 예를 들어, 이같은 간접적인 길항제는 BAFF에 대한 인간 BR3의 결합이 입체적으로 방해되도록 하기 정의된 바와 같은 인간 BR3 (서열 26)의 잔기 23-38을 포함하는 BR3의 영역 또는 이러한 잔기들의 이웃 영역에서 결합하는 항-BR3 항체이다.
일부 실시양태에서, 본 발명에 따른 BAFF 길항제는 BAFF 수용체의 세포외 도메인, 또는 천연 BAFF에 결합하는 이의 단편 및 변이체를 포함하는 BAFF 항체 및 면역부착소를 포함한다. 추가적인 실시양태에서, 세포외 도메인 또는 BAFF-결합 단편 또는 BAFF-결합 변이체가 유래되는 BAFF 수용체는 TACI, BR3 또는 BCMA이다. 또다른 실시양태에서, 면역부착소는 서열 19, 20, 21, 22, 23, 및 24로 구성된 군 중 임의의 하나로부터 선택되는 아미노산 서열을 포함하여, 상기 기재된 바와 같은 화학식 I 또는 화학식 II의 것의 아미노산 서열을 포함한다.
한 실시양태에 따르면, BAFF 길항제는 100 nM 이하의 결합 친화력으로 BAFF 폴리펩티드 또는 BR3 폴리펩티드에 결합한다. 또다른 실시양태에 따르면, BAFF 길항제는 10 nM 이하의 결합 친화력으로 BAFF 폴리펩티드 또는 BR3 폴리펩티드에 결합한다. 또다른 실시양태에 따르면, BAFF 길항제는 1 nM 이하의 결합 친화력으로 BAFF 폴리펩티드 또는 BR3 폴리펩티드에 결합한다.
본원에 사용된 용어 "BR3", "BR3 폴리펩티드" 또는 "BR3 수용체"는 "천연-서열 BR3 폴리펩티드" 및 "BR3 변이체" (본원에서 추가로 정의됨)를 포함한다. "BR3"는 하기의 아미노산 서열을 포함하는 폴리펩티드 및 이의 상동체, 및 천연 BAFF에 결합하는 이의 변이체 또는 단편에 주어지는 명칭이다:
인간 BR3 서열 (서열 26):
Figure pat00015
본 발명의 BR3 폴리펩티드는 다양한 공급원, 예컨대 인간 조직 유형 또는 또다른 공급원으로부터 단리될 수 있거나, 또는 재조합 및/또는 합성 방법에 의해 제조될 수 있다. 용어 BR3은 WO 2002/24909 및 WO 2003/14294에 기술된 BR3 폴리펩티드를 포함한다.
"천연-서열" BR3 폴리펩티드 또는 "천연 BR3"은 상응하는 천연에서 유래된 BR3 폴리펩티드와 동일한 아미노산 서열을 갖는 폴리펩티드를 포함한다. 이같은 천연-서열 BR3 폴리펩티드는 천연으로부터 단리될 수 있거나, 또는 재조합 및/또는 합성 수단에 의해 생산될 수 있다. 용어 "천연-서열 BR3 폴리펩티드"는 폴리펩티드의 천연 발생 말단절단, 가용성 또는 분비 형태 (예를 들어, 세포외 도메인 서열), 천연 발생 변이체 형태 (예를 들어, 별법적으로 스플라이싱된 형태), 및 천연 발생 대립유전자 변이체를 특히 포함한다. 본 발명의 BR3 폴리펩티드는 인간 BR3 (서열 26)의 아미노산 잔기 1 내지 184의 인접 서열을 포함하거나 또는 이로 구성된 BR3 폴리펩티드를 포함한다.
BR3 "세포외 도메인" 또는 "ECD"는 본질적으로 막횡단 및 세포질 도메인이 없는 BR3 폴리펩티드의 형태를 지칭한다. ECD 형태의 BR3는 인간 BR3의 아미노산 1-77, 2-62, 2-71, 1-61, 7-71, 23-38 및 2-63으로 구성된 군으로부터 선택된 아미노산 서열들 중 임의의 하나를 포함하는 폴리펩티드를 포함한다. 본 발명에서 상기 언급된 ECD 형태의 인간 BR3 및 천연 BAFF에 결합하는 이의 변이체 및 단편 중 임의의 하나를 포함하는 폴리펩티드인 BAFF 길항제가 구현된다.
미니-BR3은 BR3의 BAFF-결합 도메인의 잔기 26개의 코어 영역, 즉 아미노산 서열 TPCVPAECFD LLVRHCVACG LLRTPR (서열 27)이다.
"BR3 변이체"는 천연-서열의 전장 BR3 또는 BR3 ECD의 아미노산 서열과의 아미노산 서열 동일성이 약 80％ 이상인 BR3 폴리펩티드를 의미하고, 천연-서열 BAFF 폴리펩티드에 결합한다. 임의로, BR3 변이체는 단일 시스테인-풍부 도메인을 포함한다. 이같은 BR3 변이체 폴리펩티드는 전장 아미노산 서열의 N- 및/또는 C-말단에서, 뿐만 아니라 1개 이상의 내부 도메인 내에서 1개 이상의 아미노산 잔기가 부가, 또는 결실된 BR3 폴리펩티드를 예를 들어 포함한다. 천연 서열 BAFF 폴리펩티드에 결합하는 BR3 ECD의 단편이 또한 구현된다. 한 실시양태에 따르면, BR3 변이체 폴리펩티드는 인간 BR3 폴리펩티드 또는 이의 특정 단편 (예를 들어, ECD)과의 아미노산 서열 동일성이 약 80％ 이상, 약 81％ 이상, 약 82％ 이상, 약 83％ 이상, 약 84％ 이상, 약 85％ 이상, 약 86％ 이상, 약 87％ 이상, 약 88％ 이상, 약 89％ 이상, 약 90％ 이상, 약 91％ 이상, 약 92％ 이상, 약 93％ 이상, 약 94％ 이상, 약 95％ 이상, 약 96％ 이상, 약 97％ 이상, 약 98％ 이상, 또는 약 99％ 이상일 것이다. BR3 변이체 폴리펩티드는 천연 BR3 폴리펩티드 서열을 포함하지 않는다. 또다른 실시양태에 따르면, BR3 변이체 폴리펩티드는 길이가 아미노산 약 10개 이상, 아미노산 약 20개 이상, 아미노산 약 30개 이상, 아미노산 약 40개 이상, 아미노산 약 50개 이상, 아미노산 약 60개 이상, 또는 아미노산 약 70개 이상이다.
한 바람직한 실시양태에서, 본원의 BAFF 길항제는 BAFF에 결합하는 BR3, TACI 또는 BCMA의 일부분을 포함하는 면역부착소, 또는 BAFF에 결합하는 이의 변이체이다. 또다른 실시양태에서, BAFF 길항제는 BAFF 항체이다. "BAFF 항체"는 BAFF에 결합하는, 바람직하게는 "BAFF" 정의 하에 본원에서 개시된 인간 BAFF 서열 (서열 16)의 잔기 162-275를 포함하는 인간 BAFF의 영역 내에서 BAFF에 결합하는 항체이다. 또다른 실시양태에서, BAFF 길항제는 BR3 항체이다. "BR3 항체"는 BR3에 결합하는, 바람직하게는 "BR3" 정의 하에 본원에서 개시된 인간 BR3 서열 (서열 26)의 잔기 23-38을 포함하는 인간 BR3의 영역 내에서 BR3에 결합하는 항체이다. 일반적으로, 본원에서 칭해지는 인간 BAFF 및 인간 BR3의 아미노산 위치는 "BAFF" 및 "BR3" 정의 하에 본원에서 개시된 인간 BAFF 및 인간 BR3 (각각 서열 16 및 26) 하에서의 서열 번호매김을 따른다.
BAFF-결합 폴리펩티드 또는 BAFF 항체의 또다른 예들을, 예를 들어, WO 2002/092620, WO 2003/014294, [Gordon et al., Biochemistry 42(20):5977-5983 (2003)], [Kelley et al., J. Biol. Chem., 279(16):16727-16735 (2004)], WO 1998/18921, WO 2001/12812, WO 2000/68378 및 WO 2000/40716에서 발견할 수 있다.
"포장 삽입물"은 치료용 제품의 상업적 포장에 관례적으로 포함되는 지침서를 지칭하기 위해 사용되고, 지침서는 적응증, 용법, 투여량, 투여, 금기, 포장된 제품과 조합되는 다른 치료용 제품, 및/또는 이같은 치료용 제품의 사용에 관련된 경고 등에 관한 정보를 함유한다.
"의약"은 관절 손상 또는 이의 증상 또는 부작용을 치료하기 위한 활성 약물이다.
II . 치료법
한 양상에서, 본 발명은 B-세포 표면 마커에 결합하는 길항제, 바람직하게는 항체 (더욱 바람직하게는 CD20 항체)를 대상에게 투여하는 단계 및 대상이 치료 시 관절 손상의 감소를 나타냈는지를 방사선사진술 x-선에 의해 평가하는 단계를 포함하는, 대상 예컨대 환자에서 관절 손상을 치료하는 방법을 제공한다.
따라서, 본 발명에서 B-세포 표면 마커에 결합하는 길항제를 대상에게 투여하는 단계, 및 투여하고 나서 적어도 약 1개월 후에 투여 전의 기준선과 비교하여 관절 손상의 감소를 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 제공하는 단계를 포함하며, 이때 투여된 길항제의 양은 대상이 관절 손상에 대해 성공적으로 치료되었음을 가리키는 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법이 구현된다.
또한 본 발명에서 B-세포 표면 마커에 결합하는 항체를 대상에게 투여하는 단계, 및 투여하고 나서 적어도 약 1개월 후에 투여 전의 기준선과 비교하여 관절 손상의 감소를 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 제공하는 단계를 포함하며, 이때 투여된 항체의 양은 대상이 관절 손상에 대해 성공적으로 치료되었음을 가리키는 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법이 구현된다.
본 발명에서 CD20 항체를 대상에게 투여하는 단계, 및 투여하고 나서 적어도 약 1개월 후에 투여 전의 기준선과 비교하여 관절 손상의 감소를 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 제공하는 단계를 포함하며, 이때 투여된 CD20 항체의 양은 대상이 관절 손상에 대해 성공적으로 치료되었음을 가리키는 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법이 추가로 구현된다.
바람직한 실시양태에서, 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체 투여 후의 방사선사진술 시험은 길항제 또는 항체를 투여하고 나서 적어도 약 2개월 후, 더욱 바람직하게는 적어도 약 10주 후, 더욱 더 바람직하게는 적어도 약 3개월 후, 더 바람직하게는 적어도 약 4개월 후, 더욱 더 바람직하게는 적어도 약 5개월 후, 더 더욱 바람직하게는 적어도 약 24주 후, 또는 적어도 약 6개월 후, 가장 바람직하게는 적어도 약 52주 후에 발생한다. 또다른 바람직한 실시양태에서, 시험은 변형된 샤프 총점을 측정한다.
또다른 바람직한 실시양태에서, 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 이전 투여(prior administration)의 효과와 비교하여 관절 손상에서의 연속된 또는 유지된 감소를 달성하는데 효과적인 양으로 대상에게 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체를 투여하는 단계를 방법이 추가로 포함한다는 점에서 대상이 재치료된다. 따라서, 대상에게 길항제 또는 항체의 2차 투약이 투여될 수 있고, 이같은 2차 투약을 투여하고 나서 적어도 약 1개월 (바람직하게는 약 2개월 초과, 더욱 바람직하게는 약 24주 또는 약 6개월) 후에, 1차 투약의 효과를 유지하거나 1차 투약의 효과와 비교하여 관절 손상의 감소를 개선시키는데 2차 투약이 효과적인지 (즉, 유효량의 길항제 또는 항체가 투여되었는지)를 결정하기 위해 방사선사진술 시험에 의해 대상이 평가된다. 이러한 재치료 요법은 관절 손상의 성공적인 치료를 가리키는 관절 손상의 감소를 달성하거나 유지하는데 필요한 만큼 또는 원하는 만큼 반복될 수 있다.
또다른 실시양태에서, 이전 투여, 예컨대 길항제 또는 항체의 1차 투여 후의 방사선사진술 시험 시점에 대상에서 임상 개선이 없는 경우에도 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체가 추가로 (계속해서) 대상에게 투여된다. 후자의 실시양태에서, 바람직하게는 임상 개선은 압통 또는 부종 관절의 수, 건선 평가 중증도 지수, 대상의 포괄적인 임상 평가, 적혈구 침강 속도, 또는 C-반응성 단백질 수준의 양을 평가하는 것에 의해 결정된다.
본 발명의 목적을 위해, 재치료를 위한 2차 길항제 또는 항체 노출은 초기 항체 노출 후 대상이 길항제 또는, 예를 들어, CD20 항체로 치료되는 다음 시기이고, 초기 노출과 2차 노출 간에 개입 길항제 또는, 예를 들어, CD20 항체 치료 또는 노출이 없다. 이같은 재치료는 계획될 수 있거나 계획되지 않을 수 있지만, 바람직하게는, 특히 신장과 같은 기관을 손상으로부터 보호하기 위해, 계획된 재투약이다. 항체, 특히 CD20 항체가 사용되는 경우, 바람직하게는 2차 항체 노출은 약 0.5 내지 4 g, 더욱 바람직하게는 약 1.5 내지 3.5 g, 더욱 더 바람직하게는 약 1.5 내지 2.5 g이고, 2차 노출은 초기 노출로부터 약 20 내지 35주 (바람직하게는 약 23 내지 30주, 더욱 바람직하게는 약 23 내지 28주)까지 제공되지 않는다.
바람직하게는 약 0.5 내지 4 g, 더욱 바람직하게는 약 1.5 내지 3.5 g, 더욱 더 바람직하게는 약 1.5 내지 2.5 g)의 3차 길항제 또는 항체 노출 (항체인 경우, 더욱 바람직하게는 CD20 항체)을 제공하도록 유효량의 길항제 또는, 예를 들어, CD20 항체를 대상에게 투여하는 단계가 방법에서 구현되고, 이때 3차 노출은 초기 노출로부터 약 46 내지 60주 (바람직하게는 약 46 내지 55주, 더욱 바람직하게는 약 46 내지 52주)까지 제공되지 않는다. 바람직하게는, 추가적인 길항제 또는 항체 노출이 초기 노출로부터 적어도 약 70-75주까지 제공되지 않고, 더 더욱 바람직하게는 추가적인 길항제 또는 항체 노출이 초기 노출로부터 약 74 내지 80주까지 제공되지 않는다.
항체가 사용되는 경우, 본원에서의 임의의 1회 이상의 항체 노출은 대상에게 단일 용량의 항체로서, 또는 분할 용량 (예를 들어, 1차 용량 및 2차 용량, 또는 1차 용량, 2차 용량 및 3차 용량, 또는 1차 용량, 2차 용량, 3차 용량 및 4차 용량 등을 구성함)으로서, 예를 들어, 약 1-4회 분할 용량의 항체로서 제공될 수 있다. 각각의 항체 노출에 대해 사용된 용량의 특정 횟수 (1, 2 또는 3, 또는 그 이상)는, 예를 들어, 치료되는 관절 손상의 유형, 사용되는 항체의 유형, 하기 언급된 바와 같은 제2 의약이 사용되는지, 어떠한 유형의 제2 의약이 얼마나 많은 양으로, 얼마나 많이 사용되는지, 및 투여 방법 및 빈도에 좌우된다. 분할 용량이 투여되는 경우, 나중 용량 (예를 들어, 2차 또는 3차 용량)은 이전 용량이 투여된 시점으로부터 바람직하게는 약 1 내지 20일, 더욱 바람직하게는 약 6 내지 16일, 가장 바람직하게는 약 14 내지 16일에 투여된다. 분할 용량들은 바람직하게는 약 1일 내지 4주, 더욱 바람직하게는 약 1일 내지 20일의 총 기간 (예를 들어, 6-18일의 기간) 이내에 투여된다. 한 이같은 양상에서, 2차 용량은 1차 용량으로부터 약 1주에 투여되고, 임의의 3차 용량 또는 후속 용량은 2차 용량으로부터 약 1주에 투여되면서, 분할 용량이 거의 매주 투여된다. 항체의 각각의 이같은 분할 용량은 바람직하게는 약 0.5 내지 1.5 g, 더욱 바람직하게는 약 0.75 내지 1.3 g이다.
가장 바람직한 실시양태에서, 초기 항체 노출에 이어서 2차 항체 노출이 제공되도록 유효량의 B-세포 표면 마커에 결합하는 항체 (예를 들어, CD20 항체)를 대상에게 투여하는 단계를 포함하며, 이때 2차 노출은 초기 노출로부터 약 16 내지 54주까지 제공되지 않으며, 각각의 항체 노출이 대상에게 단일 용량 또는 2회 또는 3회의 분할 용량의 항체로서 제공되는, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법이 제공된다. 바람직하게는, 이같은 방법에서, 항체 노출은 각각 약 0.5 내지 4 g이고, 가장 바람직하게는 상기 제공된 양이다.
한 실시양태에서, 대상에게 약 3회 이상의 항체 노출, 예를 들어, 약 3 내지 60회의 노출, 더욱 특히 약 3 내지 40회의 노출, 가장 특히 약 3 내지 20회의 노출이 제공된다. 바람직하게는, 이같은 노출은 각각 24주의 간격으로 투여된다. 한 실시양태에서, 각각의 항체 노출은 단일 용량의 항체로서 제공된다. 별법적인 실시양태에서, 각각의 항체 노출은 분할 용량의 항체로서 제공된다. 그러나, 모든 항체 노출이 단일 용량으로서 또는 분할 용량으로서 제공될 필요는 없다.
한 바람직한 실시양태에서, 약 2-3 g의 CD20 항체가 초기 노출로서 제공된다. 약 3 g이 투여되면, 약 1 g의 CD20 항체가 초기 노출로서 약 3주 동안 매주 투여된다. 약 2 g의 CD20 항체가 초기 노출로서 투여되면, 초기 노출로서 약 1 g의 CD20 항체가 투여된 후, 약 2주 내에 또다른 약 1 g의 항체가 이어진다. 바람직한 양상에서, 2차 노출은 초기 노출로부터 약 24주 또는 6개월에 제공되고, 약 2 g의 양으로 투여된다. 별법적인 바람직한 양상에서, 2차 노출은 초기 노출로부터 약 24주 또는 6개월에 제공되고, 약 1 g의 항체가 투여된 후 약 2주 내에 또다른 약 1 g의 항체가 이어진다.
본원에서의 다중-노출 방법의 바람직한 실시양태에서, 대상은 초기 또는 임의의 후속 길항제 또는 항체 노출 후 완화 상태이다. 더욱 바람직하게는, 2차, 바람직하게는 모든 길항제 또는 항체 노출이 제공되었을 때 대상이 완화 상태이도록 본원에서의 다중-노출 방법에는 계획된 재투약 또는 재치료가 포함된다. 이같은 재투약은 임의의 재발, 도짐, 또는 기관 손상을 치료적으로 처치하기보다는 이를 방지하도록 계획된다. 가장 바람직하게는, 대상은 재치료 방법에서 사용된 최종 길항제 또는 항체 노출 이후로 적어도 약 24주 또는 6개월, 이보다 더욱 바람직하게는 적어도 약 9개월, 이보다 더욱 더 바람직하게는 적어도 약 52주 또는 1년 동안 완화 상태이다.
또다른 실시양태에서, 대상은 2회 이상의 길항제 또는 항체 노출 동안, 바람직하게는 각각의 길항제 또는 항체 노출 동안, 동일한 길항제 또는 항체, 예컨대 CD20 항체로 치료된다. 따라서, 초기 및 2차 길항제 또는 항체 노출이 바람직하게는 동일한 길항제 또는 항체로 이루어지고, 더욱 바람직하게는 모든 길항제 또는 항체 노출이 동일한 길항제 또는 항체로 이루어지며, 즉, 처음 2회의 노출, 바람직하게는 모든 노출에 대한 치료가 B-세포 표면 마커에 결합하는 1가지 유형의 길항제 또는 항체, 예컨대 CD20 항체로 이루어지고, 예를 들어, 모두 리툭시맵 또는 모두 동일한 인간화 2H7로 이루어진다.
본원에 기재된 모든 본 발명의 방법에서, 길항제 (예컨대 CD20 또는 B-세포 표면 마커 항체)는 접합되지 않은 항체, 예컨대 네이키드 항체일 수 있거나, 또는 추가적인 효과를 위해, 예를 들어 반감기를 개선시키기 위해, 또다른 분자와 접합될 수 있다. 본원에서의 바람직한 CD20 항체는 키메라, 인간화, 또는 인간 CD20 항체, 더욱 바람직하게는 리툭시맵, 인간화 2H7 (예를 들어, 서열 2 및 8에서의 가변 도메인 서열을 포함하는 인간화 2H7, 또는 서열 39 및 40에서의 가변 도메인 서열을 포함하거나, 또는 서열 32 및 33에서의 가변 도메인 서열을 포함하거나, 또는 서열 8에서의 변화 N100A, 또는 D56A 및 N100A, 또는 D56A, N100Y 및 S100aR이 있는 가변 중쇄 도메인 및 서열 2에서의 변화 M32L, 또는 S92A, 또는 M32L 및 S92A이 있는 가변 경쇄 도메인을 포함하는 인간화 2H7), 키메라 또는 인간화 A20 항체 (Immunomedics), HUMAX-CD20™ 인간 CD20 항체 (Genmab), 또는 CD20에 결합하는 단일쇄 단백질 (Trubion Pharm Inc.)이다. 리툭시맵 또는 인간화 2H7이 더욱 더 바람직하다.
본원에서의 모든 방법의 추가적인 실시양태에서, 대상은 1가지 이상의 약물(들)로, 예컨대 관절염을 예를 들어 치료하기 위해 항-TNF-알파 억제제, 예를 들어, 항-TNF-알파 또는 항-TNF-알파 수용체 항체로, 또는 관절 손상 또는 근원적인 원인 예컨대 자가면역 장애를 치료하기 위해 면역억제제(들)로 이전에 결코 치료되지 않았고/않았거나, B-세포 표면 마커에 대한 길항제 (예를 들어, 항체)로 이전에 결코 치료되지 않았다 (예를 들어, CD20 항체로 이전에 치료되지 않았다). 한 이같은 실시양태에서, 대상은 기준선의 28일 전 이내에 항-알파 4 인테그린 항체 또는 공동자극 조정인자, 생물 작용제, MTX 이외의 DMARD (아자티오프린 및/또는 레플루노미드 제외), 시험용 작용제 (예를 들어, CAMPATH, 항-CD4, 항-CD5, 항-CD3, 항-CD19, 항-CD11a, 항-CD22, 또는 BLys/BAFF)를 포함하는 세포-결핍 치료법, 생(生)/약독화 백신으로, 또는 기준선의 4주 전 이내에 관절내 또는 비경구 글루코코르티코이드로 이전에 치료되지 않았다.
추가적인 양상에서, 초기 또는 후속 길항제 또는 항체 노출 후를 포함하여 임의의 상기 방법으로 치료되기 전에 대상에게 관절 손상의 재발이 있었을 수 있거나, 또는 대상이 기관 손상 예컨대 신장 손상을 앓았을 수 있다. 그러나, 바람직하게는, 대상의 관절 손상이 재발되지 않았고, 더욱 바람직하게는 적어도 초기 치료 전에는 이같은 재발이 없었다.
또다른 실시양태에서, 길항제 (예를 들어, CD20 항체)가 관절 손상을 치료하기 위해 대상에게 투여되는 유일한 의약이다. 또다른 실시양태에서, 길항제 (예를 들어, CD20 항체)는 관절 손상을 치료하기 위해 사용된 의약들 중 하나이다. 추가적인 실시양태에서, 대상은 고체 종양, 혈액 악성종양, 또는 상피내 암종 (절제 및 치유된 피부의 기저세포 및 편평세포 암종 제외)이 포함되는 악성 종양이 없다. 추가적인 실시양태에서, 대상은 류머티스 관절염 (RA)이 없다. 또다른 양상에서, 대상은 RA 이외의 류머티스 자가면역 질환, 또는 RA에 2차적인 현저한 전신 침습 (혈관염, 폐 섬유증 또는 펠티 증후군이 포함되지만 이에 한정되지 않음)이 없다. 또다른 실시양태에서, 대상은 2차 쇼그렌 증후군 또는 2차적인 제한적 피부 혈관염이 없다. 또다른 실시양태에서, 대상은 RA에서의 기능 상태의 ACR 분류에 의해 정의된 바와 같은 기능 클래스 IV가 없다. 추가적인 실시양태에서, 대상은 RA 이외의 염증성 관절 질환 (통풍, 반응성 관절염, 건선성 관절염, 혈청반응 음성 척추관절병증, 라임병이 포함되지만 이에 한정되지 않음), 또는 기타 전신성 자가면역 장애 (전신성 홍반성 루푸스, 염증성 장 질환, 경피증, 염증성 근육병증, 혼합형 결합 조직 질환, 또는 임의의 중첩 증후군이 포함되지만 이에 한정되지 않음)이 없다. 또다른 실시양태에서, 대상은 소아 특발성 관절염 (JIA) 또는 소아 RA (JRA) 및/또는 16세 이전의 RA가 없다. 또다른 실시양태에서, 대상은 현저한 및/또는 제어되지 않은 심장 또는 폐 질환 (폐색성 폐 질환 포함), 또는 신경계, 신장, 간, 내분비 또는 위장관 장애가 포함되지만 이에 한정되지 않는 현저한 동반 질환, 또는 기지의 HIV 감염 병력을 포함하는 원발성 또는 속발성 면역결핍 (병력 또는 현재 활성)이 없다. 또다른 양상에서, 대상은 임의의 효능 평가, 특히, 관절 통증 및 부종에 영향을 미칠 수 있는 어떠한 신경학적 (선천적 또는 후천적), 혈관 또는 전신 장애 (예를 들어, 파키슨병, 뇌성마비, 당뇨병성 신경병증)도 없다. 추가적인 실시양태에서, 대상은 다발성 경화증이 없다. 추가적인 실시양태에서, 대상은 루푸스 또는 쇼그렌 증후군이 없다. 또다른 실시양태에서, 대상은 자가면역 질환이 없다. 본 발명의 또다른 양상에서, 관절 손상은 자가면역 질환 또는 관절염 이외의 자가면역질환, 또는 자가면역 질환 또는 관절염 이외의 자가면역질환이 발달될 위험과 관련이 없다. 이러한 최후의 문구의 목적을 위해, 본원에서의 "자가면역 질환"은 개체 자신의 조직 또는 기관 또는 이의 동시-분리물 또는 발현물로부터 발생하고 이에 대해 지시되는 질환 또는 장애, 또는 이로부터 초래되는 용태이다. 어떠한 이론에도 제한되지 않으면서, B 세포는 자가항체 생산, 면역 복합체 형성, 수지상 및 T-세포 활성화, 사이토카인 합성, 직접적인 케모카인 방출, 및 이소성 신생-림프형성의 병소를 제공하는 것을 포함하는 다수의 기계적 경로를 통해 인간 자가면역 질환에서 병원성 효과를 나타낸다. 각각의 이러한 경로는 자가면역 질환의 병리학에 다양한 정도로 참여한다.
바람직한 실시양태에서, 관절 손상은 관절염, 정형외과 이식물의 무균성 관절 이완, 골절의 비유합, 척추관절병증, 건선, 또는 크론병에 의해 야기된다. 더욱 바람직하게는, 관절 손상은 관절염에 의해 야기되고, 더욱 바람직하게는 관절염은 류머티스 관절염, 골관절염, 강직성 척추염, 또는 건선성 관절염이다.
추가적인 실시양태에서, 길항제가 항체인 경우, 항체는 정맥내 또는 피하 투여된다.
추가적인 바람직한 양상에서, 길항제가 항체인 경우, 항체는 약 0.4 내지 4 g, 더욱 바람직하게는 약 1.5 내지 3.5 g, 더욱 더 바람직하게는 약 1.5 내지 2.5 g의 용량으로 투여된다. 또다른 양상에서, 항체는 바람직하게는 약 0.4 내지 1.3 g, 더욱 바람직하게는 약 500 ㎎ 내지 1.2 g, 더욱 더 바람직하게는 약 500 ㎎ 또는 약 750 ㎎ 내지 약 1.1 g의 용량으로 약 1개월의 기간 이내에 1회 내지 4회의 투여 빈도로 투여되고, 더욱 바람직하게는 항체는 2회 내지 3회 용량으로 투여된다. 더 더욱 바람직하게는, 항체는 약 2 내지 3주의 기간 내에 투여된다.
또다른 바람직한 양상에서, 대상은 류머티스 인자 음성이다. 또다른 양상에서, 대상은 류머티스 인자 양성이다.
상기 기술된 방법의 또다른 바람직한 양상에서, 기준선 또는 치료 시작 전에 대상에게 메토트렉세이트가 투여된다. 더욱 바람직하게는, 메토트렉세이트가 약 10-25 ㎎/주의 용량으로 투여되었다. 또한, 바람직하게는, 메토트렉세이트가 기준선 전에 적어도 약 12주 동안 투여되었고, 더 더욱 바람직하게는 메토트렉세이트가 기준선 전의 마지막 4주 동안 안정적인 용량으로 투여되었다. 또다른 실시양태에서, 메토트렉세이트가 경구 또는 비경구 투여되었다.
상기 기술된 방법의 특히 바람직한 실시양태에서, 관절 손상이 류머티스 관절염에 의해 야기되고 대상이 1가지 이상의 항-종양 괴사 인자 (TNF) 억제제에 대해 부적절한 응답을 나타냈고/냈거나, 메토트렉세이트가 대상에게 길항제, 예를 들어, CD20 항체와 함께 투여되고/되거나, 길항제가 치료를 시작할 때 제1일 및 제15일에 약 1000 ㎎ × 2의 용량으로 정맥내 투여되는 CD20 항체이다.
추가적인 실시양태에서, 본 발명은 유효량의 B-세포 표면 마커에 대한 길항제 (예컨대 이에 대한 항체 (CD20 항체 포함))를 대상에게 투여하는 단계 및 관절 손상이 투여 전의 기준선에 비해 감소되었는지 여부를 투여로부터 적어도 약 1개월 후에 방사선사진술에 의해 측정하는 단계를 포함하며, 이때 치료 후 대상에서의 기준선에 대한 감소는 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체가 관절 손상에 대해 효과가 있음을 나타내는 것인, 대상의 관절 손상의 치료를 모니터링하는 방법을 제공한다. 바람직하게는, 기준선에 대한 감소 정도가 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 투여 후 다시 측정된다. 또한, 바람직하게는 투여로부터 적어도 약 24주 후에 측정된다.
유효량의 B-세포 표면 마커에 대한 길항제 (예컨대 이에 대한 항체 (CD20 항체 포함))를 대상에게 투여하는 단계 및 관절 손상이 투여 전의 기준선에 비해 감소되었는지 여부를 투여로부터 적어도 약 52주 후에 방사선사진술에 의해 측정하는 단계를 포함하며, 이때 치료 후 대상에서의 기준선에 대한 감소는 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체가 관절 손상에 대해 효과가 있음을 나타내는 것인, 대상의 관절 손상의 치료를 모니터링하는 방법이 또한 본원에 포함된다. 바람직하게는, 기준선에 대한 감소 정도가 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 투여 후 다시 측정된다.
또다른 양상에서, 본 발명은 1차로 길항제 예컨대 CD20 항체의 투여 후 대상의 관절 손상의 감소를 방사선사진술에 의해 측정하는 단계, 2차로 길항제 예컨대 CD20 항체의 투여 후 대상의 관절 손상의 감소를 방사선사진술에 의해 측정하는 단계, 대상에서의 1차 및 2차 방사선사진술 점수를 비교하는 단계, 및 2차에서 1차보다 점수가 적다면, 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 투여를 계속하는 단계를 포함하는, B-세포 표면 마커에 대한 길항제 (예컨대 이에 대한 항체 (CD20 항체 포함))를 관절 손상이 있는 대상에게 계속 투여할지 여부를 결정하는 방법을 제공한다.
추가적인 실시양태에서, 투여 단계 후 치료에 대한 대상의 응답을 시험하여 응답 수준이 관절 손상을 치료하는데 효과적인지를 결정하는 단계가 치료 방법에 포함된다. 예를 들어, 투여 후에 방사선사진술 점수를 측정하고 이를 투여 전에 수득된 기준선 방사선사진술 점수와 비교하여, 점수가 변화되었는지 및 얼마나 많이 변화되었는지를 측정함으로써 치료가 효과적인지 여부를 결정하는 단계가 포함된다. 이러한 시험을 투여 후에 다양한 계획된 또는 계획되지 않은 시간 간격으로 반복하여, 임의의 부분적 또는 완전한 완화의 유지를 결정할 수 있다. 별법적으로, 본원에서의 방법은 상기 기재된 바와 같이, 관절 손상에 대한 1가지 이상의 바이오마커 또는 증상이 존재하는지를 보기 위해, 투여 전에 대상을 시험하는 단계를 포함한다. 또다른 방법에서, 항체 또는 길항제를 대상에게 투여하기 전에, 상기 상술된 바와 같은 대상의 임상 병력을 점검하는, 예를 들어, 대상의 용태의 원인, 예를 들어, 1차 원인으로서의 감염 또는 악성종양을 배제하는 단계가 포함될 수 있다. 바람직하게는, 관절 손상은 1차적이고 (즉, 선도 질환), 2차적이지 않으며, 예컨대 감염 또는 악성종양 (고체 또는 액체 종양 여부와 상관없음)에 대해 2차적이지 않다.
모든 본원의 방법의 한 실시양태에서, 길항제 예컨대 CD20 항체 이외의 의약이 관절 손상을 치료하기 위해 대상에게 투여되지 않는다.
임의의 본원의 방법에서, 바람직하게는 대상에게 B-세포 표면 마커에 결합하는 길항제 또는 항체와 함께 유효량의 제2 의약을 투여할 수 있다 (이때 B-세포 표면 마커에 결합하는 길항제 또는 항체 (예를 들어, CD20 항체)가 제1 의약이다). 제2 의약은 1가지 이상의 의약일 수 있고, 예를 들어, 면역억제제, 사이토카인 길항제 예컨대 사이토카인 항체, 성장 인자, 호르몬, 인테그린, 인테그린 길항제 또는 항체, 또는 이의 임의의 조합물을 포함한다. 이같은 제2 의약의 유형은 관절 손상의 유형, 관절 손상의 중증도, 대상의 상태 및 연령, 사용된 제1 의약의 유형 및 용량 등을 포함하는 다양한 인자에 좌우된다.
이같은 추가적인 의약의 예로는 인터페론 클래스 약물 예컨대 인터페론-알파 (예를 들어, Amarillo Biosciences, Inc.의 제품), IFN-베타-1a (REBIF® 및 AVONEX®) 또는 IFN-베타-1b (BETASERON®), 올리고펩티드 예컨대 글라티라머 아세테이트 (COPAXONE®), CD40-CD40 리간드를 차단하는 작용제, 면역억제제 (예컨대 미톡산트론 (NOVANTRONE®), 메토트렉세이트, 시클로포스파미드, 클로람부실, 레플루노미드, 및 아자티오프린), 정맥내 면역글로불린 (감마 글로불린), 림프구-결핍 치료법 (예를 들어, 미톡산트론, 시클로포스파미드, CAMPATH™ 항체, 항-CD4, 클라드리빈, 자가반응성 B-세포의 Ig 수용체가 특이적으로 인식하는 면역제거된 자가반응성 항원 또는 이의 단편을 포함하는 2개 이상의 도메인이 있는 폴리펩티드 구축물 (WO 2003/68822), 전신 방사선조사, 골수 이식), 인테그린 길항제 또는 항체 (예를 들어, LFA-1 항체 예컨대 에팔리주맵/RAPTIVA® (Genentech 시판), 또는 알파 4 인테그린 항체 예컨대 나탈리주맵/ANTEGREN® (Biogen에서 입수가능), 또는 상기 언급된 것들), 관절 손상에 2차적인 또는 이와 관련된 증상을 치료하는 약물 예컨대 본원에 언급된 것들, 스테로이드 예컨대 코르티코스테로이드 (예를 들어, 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론 예컨대 주사용 SOLU-MEDROL™ 메틸프레드니솔론 소듐 숙시네이트, 프레드니손 예컨대 저용량 프레드니손, 덱사메타손, 또는 글루코코르티코이드 (예를 들어, 전신성 코르티코스테로이드 치료법을 포함하는 관절 주사)), 비-림프구-결핍 면역억제 치료법 (예를 들어, MMF 또는 시클로스포린), "스타틴" 클래스의 콜레스테롤-저하 약물 (세리바스타틴 (BAYCOL™), 플루바스타틴 (LESCOL™), 아토르바스타틴 (LIPITOR™), 로바스타틴 (MEVACOR™), 프라바스타틴 (PRAVACHOL™), 및 심바스타틴 (ZOCOR™) 포함), 에스트라디올, 테스토스테론 (임의로 상승된 투여량; [Stuve et al., Neurology 8:290-301 (2002)]), 안드로겐, 호르몬-대체 치료법, TNF 억제제 예컨대 TNF-알파에 대한 항체, DMARD, NSAID, 혈장분리반출술 또는 혈장 교환, 트리메토프림-술파메톡사졸 (BACTRIM™, SEPTRA™), 마이코페놀레이트 모페틸, H2-차단제 또는 양성자-펌프 억제제 (잠재적으로 궤양유발성인 면역억제 치료법을 사용하는 동안), 레보티록신, 시클로스포린 A (예를 들어 SANDIMMUNE®), 소마타스타틴 유사체, DMARD 또는 NSAID, 사이토카인 길항제 예컨대 항체, 항대사물질, 면역억제제, 재활 수술, 방사성요오드, 갑상선절제술, BAFF 길항제 예컨대 BAFF 또는 BR3 항체 또는 면역부착소, 항-CD40 수용체 또는 항-CD40 리간드 (CD154), 항-IL-6 수용체 길항제/항체, 리툭시맵과 함께 또다른 B-세포 표면 길항제 또는 항체 예컨대 인간화 2H7 또는 기타 인간화 또는 인간 CD20 항체; IL-1 차단제, 예컨대 rHUIL-1Ra (Amgen-Synergen) 및 티아프로펜산 I-1B 억제제 (Hoechst); 및 공동-자극성 변형제, 예컨대 ORENCIA® (아바타셉트) (Bristol-Myers Squibb); 엔리모맵 (항-ICAM-1 모노클로날 항체); CDO-855 (클래스 II MHC 복합체의 영역에 특이적으로 결합하는 인간화 항체, Celltech); CH-3298 (Chiroscience); 아세메타신 (Merck); GW353430 (항-CD23 모노클로날 항체, Glaxo Wellcome); GR 252025 (COX02 억제제, Glaxo Wellcome); 4162W94 (항-CD4 인간화 항체; Glaxo Wellcome); 아자티오프린 (DMARD, Glaxo Welcome); 페니실라민 및 페노프로펜 (Eli Lilly) 등이 포함된다.
바람직한 이같은 의약은 항생제, 항-인테그린, 감마 글로불린, 통증 제어제, 인테그린 길항제, 항-CD4, 클라드리빈, 트리메토프림술파메톡사졸, H2-차단제, 양성자-펌프 억제제, 시클로스포린, 스타틴 클래스의 콜레스테롤-저하 약물, 에스트라디올, 테스토스테론, 안드로겐, 호르몬-대체 약물, TNF 억제제 예컨대 TNF-알파 억제제, DMARD, NSAID (예를 들어, 근골격계 증상을 치료하기 위한 것), 레보티록신, 시클로스포린 A, 소마타스타틴 유사체, 사이토카인 길항제 (사이토카인-수용체 길항제 포함), 항대사물질, BAFF 길항제 예컨대 BAFF 항체 또는 BR3 항체, 특히BAFF 항체, 면역억제제 예컨대 메토트렉세이트 또는 코르티코스테로이드, 비스포스포네이트, 호르몬, 및 또다른 B-세포 표면 마커 항체, 예컨대 리툭시맵 및 인간화 2H7 또는 기타 인간화 CD20 항체의 조합물이다.
더욱 바람직한 이같은 의약은 항생제, 면역억제제 예컨대 메토트렉세이트 또는 코르티코스테로이드, DMARD, 통증 제어제, 인테그린 길항제, NSAID, 사이토카인 길항제, 비스포스포네이트, 또는 호르몬, 또는 이의 조합물이다.
한 특히 바람직한 실시양태에서, 제2 의약은 DMARD이고, 바람직하게는 이는 오라노핀, 클로로퀸, D-페니실라민, 주사용 금(gold), 경구용 금, 히드록시클로로퀸, 술파살라진, 미오크리신 및 메토트렉세이트로 구성된 군으로부터 선택된다.
또다른 이같은 실시양태에서, 제2 의약은 NSAID이고, 바람직하게는 이는 펜타사, 메살라진, 아사콜, 코데인 포스페이트, 베노릴레이트, 펜부펜, 나프로신, 디클로페낙, 에토돌락 및 인도메타신, 아스피린 및 이부프로펜으로 구성된 군으로부터 선택된다.
또다른 이같은 실시양태에서, 제2 의약은 통증 제어제이고, 바람직하게는 이는 파라세타몰 및 덱스트로프로폭시펜으로 구성된 군으로부터 선택된다
추가적인 이같은 실시양태에서, 제2 의약은 면역억제제이고, 바람직하게는 이는 이태너셉트, 인플릭시맵, 아달리무맵, 레플루노미드, 아나킨라, 아자티오프린, 메토트렉세이트, 및 시클로포스파미드로 구성된 군으로부터 선택된다.
또다른 바람직한 실시양태에서, 제2 의약은 OPG, 이태너셉트, 인플릭시맵, 이태너셉트, 아달리무맵, 키나렛, 랍티바, 오스테오프로테게린 (OPG), RANKFc, 항-RANKL, 파미드로네이트, 알렌드로네이트, 악토넬, 졸렌드로네이트, 클로드로네이트, 메토트렉세이트, 아줄피딘, 히드록시클로로퀸, 독시사이클린, 레플루노미드, 술파살라진 (SSZ), 프레드니솔론, 인터류킨-1 수용체 길항제, 프레드니손 및 메틸프레드니솔론으로 구성된 군으로부터 선택된다.
또다른 바람직한 실시양태에서, 제2 의약은 인플릭시맵, 인플릭시맵/메토트렉세이트 (MTX) 조합물, 이태너셉트, 코르티코스테로이드, 시클로스포린 A, 아자티오프린, 오라노핀, 히드록시클로로퀸 (HCQ), 프레드니솔론, MTX 및 SSZ의 조합물, MTX, SSZ 및 HCQ의 조합물, 시클로포스파미드, 아자티오프린 및 HCQ의 조합물, 및 아달리무맵과 MTX의 조합물로 구성된 군으로부터 선택된다. 제2 의약이 코르티코스테로이드인 경우, 바람직하게는 이는 프레드니손, 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론, 히드로코르티손, 또는 덱사메타손이다. 또한, 바람직하게는, 코르티코스테로이드는 CD20 항체가 코르티코스테로이드로 치료된 대상에게 투여되지 않는 경우에 사용되는 것보다 더 낮은 양으로 투여된다. 가장 바람직하게는, 제2 의약은 메토트렉세이트이다.
모든 이러한 제2 의약들이 서로 조합되어 또는 단독적으로 제1 의약과 함께 사용될 수 있어서, 본원에서 사용된 "제2 의약"이라는 표현은 이 의약이 각각 제1 의약 이외의 유일한 의약이라는 것을 의미하지 않는다. 따라서, 제2 의약은 단일 의약일 필요가 없고, 1가지를 초과하는 이같은 약물로 구성되거나 이를 포함할 수 있다.
본원에 기재된 바와 같은 이러한 제2 의약은 상기에서 사용된 것과 동일한 투여량 및 투여 경로로, 또는 지금까지 사용된 투여량의 약 1 내지 99％로 일반적으로 사용된다. 이같은 제2 의약이 조금이라도 사용되는 경우, 바람직하게는, 제2 의약은, 특히 제1 의약의 초기 투약 이후의 후속 투약에서, 제1 의약이 존재하지 않는 경우보다 낮은 양으로 사용되어, 이에 의해 야기되는 부작용을 제거하거나 감소시킨다.
본원에 기술된 재치료 방법에 대해, 제2 의약이 유효량으로 길항제 또는 항체 노출과 함께 투여되는 경우, 이는 임의의 노출과 함께, 예를 들어, 오직 1회의 노출과 함께, 또는 1회를 초과하는 노출과 함께 투여될 수 있다. 한 실시양태에서, 제2 의약은 초기 노출과 함께 투여된다. 또다른 실시양태에서, 제2 의약은 초기 및 2차 노출과 함께 투여된다. 추가적인 실시양태에서, 제2 의약은 모든 노출과 함께 투여된다. 초기 노출, 예컨대 스테로이드의 초기 노출 후, 이같은 제2 의약의 양이 감소 또는 제거되어, 부작용이 있는 작용제 예컨대 프레드니손, 프레드니솔론, 메틸프레드니솔론, 및 시클로포스파미드에 대한 대상의 노출이 감소되는 것이 바람직하다.
제2 의약의 조합 투여는 별도의 제형 또는 단일 제약 제형을 사용하는 공동-투여 (동시 투여), 및 임의 순서의 연속 투여를 포함하며, 이때 바람직하게는 양쪽 (또는 모든) 활성 작용제 (의약)가 동시에 이들의 생물학적 활성을 발휘하는 기간이 존재한다.
본원에서의 항체 또는 길항제는 비경구, 국소, 피하, 복강내, 폐내, 비강내 및/또는 병변내 투여가 포함되는 임의의 적절한 수단에 의해 투여된다. 비경구 주입에는 근육내, 정맥내 (i.v.), 동맥내, 복강내 또는 피하 투여가 포함된다. 경막내 투여가 또한 구현된다 (예를 들어, CD20 항체의 정맥내 전달에 관한 미국 특허 출원 2002/0009444 (Grillo-Lopez, A) 참조). 또한, 항체 또는 길항제는, 예를 들어, 항체 또는 길항제의 용량을 감쇠시키면서, 펄스 주입에 의해 적절하게 투여될 수 있다. 바람직하게는, 투약은 정맥내 또는 피하 제공되고, 더욱 바람직하게는 정맥내 주입(들)에 의해 제공된다.
항체의 다중 노출이 제공되는 경우, 동일하거나 상이한 투여 수단을 사용하여 각각의 노출이 제공될 수 있다. 한 실시양태에서, 각각의 노출은 정맥내 투여에 의해 제공된다. 또다른 실시양태에서, 각각의 노출은 피하 투여에 의해 제공된다. 또다른 실시양태에서, 노출은 정맥내 및 피하 투여 모두에 의해 제공된다.
한 실시양태에서, 정맥내 푸쉬(push) 또는 볼루스(bolus)보다는 저속 정맥내 주입으로서 CD20 항체가 투여된다. 예를 들어, 스테로이드 예컨대 프레드니솔론 또는 메틸프레드니솔론 (예를 들어, 약 80-120 ㎎ i.v., 더욱 특히, 약 100 ㎎ i.v.)이 CD20 항체를 주입하기 약 30 분 전에 투여된다. CD20 항체는, 예를 들어, 전용선을 통해 주입된다.
CD20 항체에 대한 다중-용량 노출의 초기 용량에 대해, 또는 노출이 오직 1회의 용량을 포함하는 경우의 단일 용량에 대해, 이같은 주입은 바람직하게는 약 50 ㎎/시의 속도로 개시된다. 이는, 예를 들어, 약 30분 마다 약 50 ㎎/시 증가의 속도로 최대 약 400 ㎎/시까지 단계적으로 상승될 수 있다. 그러나, 대상이 주입과 관련된 반응을 겪으면, 바람직하게는 주입 속도가 감소되고, 예를 들어, 현재 속도의 반으로, 예를 들어, 100 ㎎/시에서 50 ㎎/시로 감소된다. 바람직하게는, 이같은 용량의 CD20 항체 (예를 들어, 약 1000 mg의 총 용량)의 주입은 약 255분 (4시간 15분)에 완료된다. 임의로, 주입을 시작하기 약 30 내지 60분 전에 경구로 아세트아미노펜/파라세타몰 (예를 들어, 약 1 g) 및 디펜히드라민 HCl (예를 들어, 약 50 ㎎ 또는 등가 용량의 유사 작용제)의 예방적 치료가 대상에게 제공된다.
CD20 항체의 1회를 초과하는 주입 (용량)이 제공되어 전체 노출이 달성된다면, 이러한 주입 실시양태에서의 2차 또는 후속 CD20 항체 주입은 바람직하게는 초기 주입보다 높은 속도, 예를 들어, 약 100 ㎎/시에서 개시된다. 이러한 속도는, 예를 들어, 약 30분 마다 약 100 ㎎/시 증가의 속도로 최대 약 400 ㎎/시까지 단계적으로 상승될 수 있다. 주입과 관련된 반응을 겪는 대상에서는 바람직하게는 주입 속도가 절반으로, 예를 들어, 100 ㎎/시에서 50 ㎎/시로 감소된다. 바람직하게는, 이같은 제2 또는 후속 용량의 CD20 항체 (예를 들어, 약 1000 mg 총 용량)의 주입은 약 195분 (3시간 15분)에 완료된다.
또다른 실시양태에서, B-세포 표면 마커에 대한 길항제, 예컨대 이에 대한 항체, 예를 들어, CD20 항체를 대상에게 투여하는 단계 및 투여하고 나서 적어도 약 52주 후에 투여 전의 기준선과 비교하여 관절 손상의 감소를 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 제공하는 단계를 포함하며, 이때 투여된 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 양은 대상이 성공적으로 치료되었음을 가리키는 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법이 제공된다.
이러한 방법에서, 바람직하게는 시험은 변형된 샤프 총점을 측정한다. 또다른 바람직한 실시양태에서, 길항제는 CD20 항체이다. 더욱 바람직하게는, CD20 항체는 리툭시맵이거나, 또는 서열 2 및 8에서의 가변 도메인 서열을 포함하는 인간화 2H7이거나, 또는 서열 39 및 40에서의 가변 도메인 서열을 포함하는 인간화 2H7이거나, 또는 서열 32 및 33에서의 가변 도메인 서열을 포함하는 인간화 2H7이거나, 또는 서열 8에서의 변화 N100A, 또는 D56A 및 N100A, 또는 D56A, N100Y 및 S100aR를 갖는 가변 중쇄 도메인 및 서열 2에서의 변화 M32L, 또는 S92A, 또는 M32L 및 S92A를 갖는 가변 경쇄 도메인을 포함하는 인간화 2H7이다.
또다른 바람직한 실시양태에서, 관절 손상은 관절염, 바람직하게는 RA, 더욱 바람직하게는 초기 활성 RA에 의해 야기된다. 또다른 바람직한 실시양태에서, 대상은 치료 방법에서의 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 1차 용량의 투여 전에 면역억제제로 이전에 치료되지 않았다. 바람직한 실시양태에서, 길항제 또는 항체는 약 0.4 내지 4 g의 용량으로 투여되고, 더욱 바람직하게는 길항제 또는 항체는 약 0.4 내지 1.3 g의 용량으로 약 1개월의 기간 이내에 1회 내지 4회의 투여 빈도로 투여된다. 더 더욱 바람직하게는, 용량은 약 500 ㎎ 내지 1.2 g이고, 또다른 실시양태에서는 약 750 ㎎ 내지 1.1 g이다. 이같은 양상에서, 길항제 또는 항체는 바람직하게는 2회 또는 3회 용량으로 투여되고/되거나, 약 2 내지 3주의 기간 이내에 투여된다.
또다른 양상에서, 이같은 방법은 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 이전 투여의 효과와 비교하여 관절 손상에서의 연속된 또는 유지된 감소를 달성하는데 효과적인 양으로 길항제 예컨대 CD20 항체의 추가적인 투여를 대상에게 제공함으로써 대상을 재치료하는 단계를 추가로 포함한다. 이러한 실시양태의 한 양상에서, 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체는 이전 투여 후의 방사선사진술 시험 시점에 대상에서 임상 개선이 없는 경우에도 대상에게 추가로 투여된다. 재치료는 길항제 예컨대 CD20 항체를 1차 투여하고 나서 적어도 약 24주 후에 개시될 수 있고, 1회 이상의 추가적인 재치료가 임의로 개시될 수 있다. 또다른 실시양태에서, 추가적인 재치료는 길항제 예컨대 CD20 항체를 2차로 투여하고 나서 적어도 약 24주 후에 개시된다. 추가적인 바람직한 양상에서, 1차 방사선사진술 평가 후의 관절 손상 정도와 비교하여 재치료 후 관절 손상이 감소되었다.
바람직하게는, 약 52주 평가에 관한 이러한 방법에서, 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체가 제1 의약이고, 제2 의약이 유효량으로 투여된다. 한 양상에서, 제2 의약은 1가지를 초과하는 의약이다. 또다른 양상에서, 제2 의약은 항생제, 면역억제제, 질환-경과조절 항-류머티스 약물 (DMARD), 통증 제어제, 인테그린 길항제, 비-스테로이드성 항염증 약물 (NSAID), 사이토카인 길항제, 비스포스포네이트, 또는 호르몬, 또는 이의 조합물이고, 가장 바람직하게는 메토트렉세이트이다. 대상은 류머티스 인자 음성 또는 양성일 수 있다. 또한, 바람직하게는, 길항제 예컨대 CD20 항체는 정맥내 또는 피하 투여되고, 가장 바람직하게는 정맥내 투여된다.
이같은 항체의 생산, 변형, 및 제제화 방법의 논의가 하기에 이어진다.
III . 항체의 생산
본 발명의 방법 및 물품에 B-세포 표면 마커에 결합하는 항체, 특히 CD20에 결합하는 것이 사용되거나, 또는 혼입된다. 따라서, 이같은 항체의 생성 방법이 하기에 기술될 것이다.
항체(들)의 생산 또는 스크리닝에 사용될 CD20 항원은, 예를 들어, 원하는 에피토프를 함유하는, 가용성 형태의 항원, 또는 이의 일부일 수 있다. 별법적으로 또는 추가로, CD20을 세포 표면에 발현하는 세포를 사용하여 항체(들)을 생성시키거나 이를 스크리닝할 수 있다. 항체의 생성에 유용한 또다른 형태의 CD20은 당업자에게 명백할 것이다.
본 발명에 따라 사용되는 항체의 생산을 위한 대표적인 기술이 하기에 기술된다.
(i) 폴리클로날 항체
폴리클로날 항체는 관련 항원 및 애주번트(adjuvant)의 다중 피하 (s.c.) 또는 복강내 (i.p.) 주사에 의해 동물에서 바람직하게 생성된다. 이관능성 또는 유도체화 작용제, 예를 들어 말레이미도벤조일 술포숙신이미드 에스테르 (시스테인 잔기를 통한 접합), N-히드록시숙신이미드 (라이신 잔기를 통한 접합), 글루타르알데히드, 숙신산 무수물, SOCl2, 또는 R1N=C=NR (식중, R 및 R1은 상이한 알킬기이다)을 사용하여, 면역화될 종에서 면역원성인 단백질, 예를 들어 키홀 림펫 헤모시아닌, 혈청 알부민, 소 티로글로불린 또는 대두 트립신 억제제에 관련 항원을 접합시키는 것이 유용할 수 있다.
예를 들어, 100 ㎍ 또는 5 ㎍의 단백질 또는 접합체 (각각 토끼 또는 마우스에 대해)를 3배 용량의 프로인트(Freund) 완전 애주번트와 합하고, 이 용액을 다중 부위에 진피내 주사함으로써, 항원, 면역원성 접합체 또는 유도체에 대해 동물들을 면역화시킨다. 1개월 후, 프로인트 완전 애주번트 내의 펩티드 또는 접합체를 원래 양의 1/5 내지 1/10로 다중 부위에 피하 주사하여 동물을 부스팅시킨다. 7 내지 14일 후, 동물에서 채혈하여, 혈청을 항체 역가에 대해 혈청을 분석한다. 역가가 정체기(plateau)에 도달할 때까지 동물을 부스팅시킨다. 바람직하게는, 상이한 단백질에 및/또는 상이한 가교결합 시약을 통해 접합된 동일한 항원의 접합체로 동물을 부스팅시킨다. 접합체는 또한 재조합 세포 배양물에서 단백질 융합체로서 제조될 수 있다. 또한, 백반과 같은 응집제를 적절하게 사용하여 면역 응답을 증강시킨다.
( ii ) 모노클로날 항체
모노클로날 항체는 실질적으로 균질한 항체들의 집단으로부터 수득되고, 즉 집단을 이루는 개별적인 항체들은 모노클로날 항체의 생산 동안 생성되는 가능한 변이체 (일반적으로 미량으로 존재함)를 제외하고는 동일하고/하거나 동일한 에피토프에 결합한다. 따라서, 수식어구 "모노클로날"은 개별적인 항체들의 혼합물이 아닌 것으로 항체의 특징을 가리킨다.
예를 들어, 모노클로날 항체는 [Kohler et al., Nature, 256:495 (1975)]에 최초로 기술된 하이브리도마 방법을 사용하여 제조할 수 있거나, 또는 재조합 DNA 방법 (미국 특허 번호 4,816,567)으로 제조할 수 있다.
하이브리도마 방법에서는, 마우스 또는 기타 적절한 숙주 동물, 예컨대 햄스터를 상기 기술한 바와 같이 면역화시켜, 면역화에 사용된 단백질에 특이적으로 결합할 항체를 생산하거나 생산할 수 있는 림프구를 유발시킨다. 별법적으로, 림프구를 시험관내에서 면역화시킬 수 있다. 그 후, 적절한 융합제, 예컨대 폴리에틸렌 글리콜을 사용하여 림프구를 골수종 세포와 융합시켜 하이브리도마 세포가 형성된다 ([Goding, Monoclonal Antibodies: Principles and Practice, pp. 59-103 (Academic Press, 1986)]).
이렇게 제조된 하이브리도마 세포를 융합되지 않은 어버이 골수종 세포의 성장 또는 생존을 억제하는 하나 이상의 물질을 바람직하게는 함유하는 적절한 배양 배지에 접종하여 성장시킨다. 예를 들어, 어버이 골수종 세포에 하이포잔틴 구아닌 포스포리보실 트랜스퍼라제 (HGPRT 또는 HPRT) 효소가 없는 경우, 하이브리도마용 배양 배지는 전형적으로 하이포잔틴, 아미노프테린 및 티미딘을 포함할 것이며 (HAT 배지), 이러한 물질들은 HGPRT-결핍 세포의 성장을 방지한다.
바람직한 골수종 세포는 효율적으로 융합되고, 선택된 항체-생산 세포에 의한 높은 수준의 안정적인 항체 생산을 지지하며, HAT 배지와 같은 배지에 감수성이 있는 것이다. 특히 바람직한 골수종 세포주는 뮤린 골수종 세포주, 예컨대 <Salk Institute Cell Distribution Center (San Diego, California USA)>로부터 입수가능한 MOPC-21 및 MPC-11 마우스 종양으로부터 유래된 것, 및 <American Type Culture Collection (Rockville, Maryland USA)>으로부터 입수가능한 SP-2 또는 X63-Ag8-653 세포이다. 인간 골수종 및 마우스-인간 헤테로골수종 세포주 또한 인간 모노클로날 항체의 생산을 위해 기술되어 있다 ([Kozbor, J. Immunol., 133:3001 (1984)]; [Brodeur et al., Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, pp. 51-63 (Marcel Dekker, Inc., New York, 1987)]).
하이브리도마 세포가 성장하는 배양 배지를 항원에 대해 지시된 모노클로날 항체의 생산에 대해 분석한다. 바람직하게는, 하이브리도마 세포에 의해 생산된 모노클로날 항체의 결합 특이성을 면역침전에 의해 또는 시험관내 결합 분석법, 예컨대 방사선면역분석법 (RIA) 또는 효소-결합 면역흡착 분석법 (ELISA)으로 측정한다.
모노클로날 항체의 결합 친화력은, 예를 들어, [Munson et al., Anal. Biochem., 107:220 (1980)]의 스캐차드(Scatchard) 분석법에 의해 결정할 수 있다.
원하는 특이성, 친화성 및/또는 활성의 항체를 생산하는 하이브리도마 세포를 확인한 후, 클론을 한계 희석 절차에 의해 서브클로닝하고, 표준 방법에 의해 성장시킬 수 있다 ([Goding, Monoclonal Antibodies: Principles and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986)]). 이러한 목적에 적절한 배양 배지는, 예를 들어, D-MEM 또는 RPMI-1640 배지를 포함한다. 또한, 하이브리도마 세포를 동물에서 복수 종양으로서 생체내 성장시킬 수 있다.
서브클론에 의해 분비된 모노클로날 항체는 예를 들어 단백질 A-세파로스(SEPHAROSE)™, 히드록실아파타이트 크로마토그래피, 겔 전기영동, 투석 또는 친화성 크로마토그래피와 같은 통상적인 면역글로불린 정제 절차에 의해 배양 배지, 복수액 또는 혈청으로부터 적절하게 분리된다.
통상적인 절차 (예를 들어, 뮤린 항체의 중쇄 및 경쇄를 코딩하는 유전자에 특이적으로 결합할 수 있는 올리고뉴클레오티드 프로브를 이용함)을 이용하여 모노클로날 항체를 코딩하는 DNA를 쉽게 단리하고 서열분석한다. 하이브리도마 세포는 이같은 DNA의 바람직한 공급원으로 기능한다. 일단 단리되면, DNA를 발현 백터 내로 넣을 수 있고, 그 후 이를 형질감염되지 않으면 면역글로불린 단백질을 생산하지 않는 대장균 세포, 원숭이 COS 세포, 차이니즈 햄스터 난소 (CHO) 세포 또는 골수종 세포와 같은 숙주 세포 내로 형질감염시켜, 재조합 숙주 세포에서의 모노클로날 항체의 생산을 수득한다. 항체를 코딩하는 DNA의 박테리아에서의 재조합 발현에 대한 리뷰 논문에는 [Skerra et al., Curr. Opinion in Immunol., 5:256-262(1993)] 및 [Pluckthun, Immunol. Revs. 130:151-188(1992)]이 포함된다.
추가적인 실시양태에서, 항체 또는 항체 단편을 [McCafferty et al., Nature, 348:552-554 (1990)]에 기술된 기술을 사용하여 항체 파지 라이브러리로부터 단리할 수 있다. [Clackson et al., Nature, 352:624-628(1991)] 및 [Marks et al., J. Mol. Biol., 222:581-597(1991)]에는 파지 라이브러리를 사용한 뮤린 및 인간 항체의 단리가 각각 기술되어 있다. 후속 문헌들에는 사슬 셔플링(shuffling)에 의한 고친화력 (nM 범위) 인간 항체의 생산 ([Marks et al., Bio/Technology, 10:779-783(1992)]), 뿐만 아니라 매우 큰 파지 라이브러리를 구축하기 위한 전략으로서의 조합 감염 및 생체내 재조합 ([Waterhouse et al., Nucl. Acids Res., 21:2265-2266(1993)])이 기술되어 있다. 따라서, 이러한 기술들은 모노클로날 항체의 단리를 위한 전통적인 모노클로날 항체 하이브리도마 기술에 대한 실행가능한 대안이다.
또한, 예를 들어, 상동성 뮤린 서열 대신에 인간 중쇄 및 경쇄 불변 도메인에 대한 코딩 서열을 치환함으로써 (미국 특허 번호 4,816,567; [Morrison et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 81:6851 (1984)]), 또는 비-면역글로불린 폴리펩티드에 대한 코딩 서열 전부 또는 일부를 면역글로불린 코딩 서열에 공유 결합시킴으로써 DNA를 변형시킬 수 있다.
전형적으로, 이같은 비-면역글로불린 폴리펩티드로 항체의 불변 도메인을 치환하거나, 항체의 한 항원-결합 부위의 가변 도메인을 치환하여, 항원에 대한 특이성을 갖는 한 항원-결합 부위 및 상이한 항원에 대해 특이성을 갖는 또다른 항원-결합 부위를 포함하는 키메라 2가 항체가 생성된다.
또한, FcγR에 친화성이 높은 변이체 Fc 영역을 포함하는 항체가 이펙터 세포 기능의 증강된 효율이 요망되는 질환, 예컨대 미국 2005/0037000 및 WO 2004/63351 (Macrogenics, Inc. STA VENHAGEN 등)에 예를 들어 기재된 바와 같은 자가면역 질환을 치료하는데 유용하다.
( iii ) 인간화 항체
비-인간 항체를 인간화시키는 방법은 당업계에 공지되어 있다. 바람직하게는, 인간화 항체에는 비-인간 공급원으로부터 유래된 하나 이상의 아미노산 잔기가 도입되어 있다. 이러한 비-인간 아미노산 잔기는 종종 "수입" 잔기로 지칭되고, 이는 전형적으로는 "수입" 가변 도메인으로부터 취해진다. 인간화는 초가변 영역을 인간 항체의 상응하는 서열에 대해 치환함으로써 Winter 및 공동 연구원의 방법 ([Jones et al., Nature, 321: 522-525 (1986)]; [Riechmann et al., Nature, 332: 323-327 (1988)]; [Verhoeyen et al., Science, 239: 1534-1536 (1988)])에 따라 본질적으로 수행할 수 있다. 따라서, 이같은 "인간화" 항체는 무손상 인간 가변 도메인보다 실질적으로 더 적은 서열이 비-인간 종으로부터의 상응하는 서열로 치환된 키메라 항체 (미국 특허 번호 4,816,567)이다. 실제로, 인간화 항체는 전형적으로 일부 초가변 영역 잔기 및 가능하게는 일부 FR 잔기가 설치류 항체의 유사한 부위로부터의 잔기로 치환된 인간 항체이다.
인간화 항체를 제조하는데 사용되는 인간 가변 도메인 (경쇄 및 중쇄 모두)을 선택하는 것은 항원성을 감소시키는데 매우 중요하다. 소위 "베스트-핏(best-fit)" 방법에 따라, 설치류 항체의 가변 도메인의 서열을 공지된 인간 가변-도메인 서열의 전체 라이브러리에 대해 스크리닝한다. 이어서, 설치류의 서열에 가장 근접한 인간 서열을 인간화 항체에 대한 인간 프레임워크 영역 (FR)으로서 허용한다 ([Sims et al., J. Immunol, 151:2296 (1993)]; [Chothia et al., J. Mol. Biol., 196:901 (1987)]). 또다른 방법에서는 경쇄 또는 중쇄의 특정 아군의 모든 인간 항체의 컨센서스 서열로부터 유래된 특정 프레임워크 영역을 사용한다. 다수의 상이한 인간화 항체에 대해 동일한 프레임워크를 사용할 수 있다 ([Carter et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 89:4285 (1992)]; [Presta et al., J. Immnol., 151:2623 (1993)]).
항원에 대한 높은 친화성 및 기타 유리한 생물학적 성질을 유지시키면서 항체를 인간화시키는 것이 또한 중요하다. 이러한 목적을 이루기 위해, 바람직한 방법에 따라, 어버이 서열 및 인간화 서열의 3차원 모델을 사용한 어버이 서열 및 다양한 개념적 인간화 생성물의 분석 프로세스에 의해 인간화 항체를 제조한다. 3차원 면역글로불린 모델은 일반적으로 당업자가 이용가능하고, 이들에게 익숙하다. 선택된 후보 면역글로불린 서열의 가능한 3차원 입체 구조를 설명하고 디스플레이하는 컴퓨터 프로그램을 이용할 수 있다. 이러한 디스플레이들의 정밀검사로 후보 면역글로불린 서열의 기능화에서 잔기들의 가능한 역할을 분석할 수 있으며, 즉, 항원에 결합하는 후보 면역글로불린의 능력에 영향을 미치는 잔기를 분석할 수 있다. 이러한 방식으로, 원하는 항체 특성, 예컨대 표적 항원(들)에 대한 증가된 친화성이 달성되도록 수용자 및 수입 서열로부터 FR 잔기를 선택하고 조합시킬 수 있다. 일반적으로, 초가변 영역은 항원 결합에 영향을 미치는데 직접적으로, 그리고 가장 실질적으로 관여한다.
( iv ) 인간 항체
인간화의 대안으로서, 인간 항체가 생성될 수 있다. 예를 들어, 면역화 시,내인성 면역글로불린 생산의 부재 하에 인간 항체의 전체 레퍼토리를 생산할 수 있는 트랜스제닉(trnasgenic) 동물 (예를 들어, 마우스)을 생산하는 것이 현재 가능하다. 예를 들어, 키메라 및 생식계열 돌연변이 마우스에서 항체 중쇄 연결 영역 (JH) 유전자를 동형접합 결실시키면 내인성 항체의 생산이 완전히 억제된다는 것이 기술되었다. 인간 생식계열 면역글로불린 유전자 어레이를 이같은 생식계열 돌연변이 마우스에게 전달하면, 항원 접종시 인간 항체가 생산될 것이다. 예를 들어, [Jakobovits et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 90:2551 (1993)]; [Jakobovits et al., Nature, 362:255-258 (1993)]; [Bruggermann et al., Year in Immuno., 7:33 (1993)]; 및 미국 특허 번호 5,591,669, 5,589,369, 5,545,807 참조.
별법적으로, 파지 디스플레이 기술 ([McCafferty et al., Nature 348:552-553 (1990)])을 이용하여 면역화되지 않은 공여자로부터의 면역글로불린 가변 (V) 도메인 유전자 레퍼토리로부터 인간 항체 및 항체 단편을 시험관내에서 생산할 수 있다. 이러한 기술에 따라, 항체 V 도메인 유전자는 M13 또는 fd와 같은 섬유상 박테리오파지의 주요 또는 소수 코트 단백질 유전자 내로 인-프레임(in-frame) 클로닝되고, 파지 입자의 표면 상에 기능성 항체 단편으로 디스플레이된다. 섬유상 입자가 파지 게놈의 단일-가닥 DNA 카피를 함유하기 때문에, 항체의 기능적 성질을 기초로 하는 선택으로 이러한 성질을 나타내는 항체를 코딩하는 유전자가 선택된다. 따라서, 파지는 B-세포의 성질을 일부 모방한다. 파지 디스플레이는 다양한 포맷으로 수행될 수 있다; 이의 개관을 위해서는, 예를 들어, [Johnson, Kevin S. and Chiswell, David J., Current Opinion in Structural Biology 3:564-571 (1993)] 참조. V-유전자 절편의 다양한 공급원을 파지 디스플레이에 사용할 수 있다. [Clackson et al., Nature 352:624-628 (1991)]에서는 면역화된 마우스의 비장으로부터 유래된 V 유전자의 소형 무작위 조합 라이브러리로부터 항-옥사졸론 항체의 다양한 어레이가 단리되었다. 본질적으로 [Marks et al., J. Mol. Biol. 222:581-597 (1991)], 또는 [Griffith et al., EMBO J. 12:725-734 (1993)]에 기술된 기술에 따라, 면역화되지 않은 인간 공여자로부터의 V 유전자의 레퍼토리가 구축될 수 있고, 다양한 어레이의 항원 (자가-항원 포함)에 대한 항체를 단리할 수 있다. 또한, 미국 특허 번호 5,565,332 및 5,573,905 참조.
또한 인간 항체는 시험관내 활성화된 B 세포에 의해 생성될 수 있다 (미국 특허 번호 5,567,610 및 5,229,275 참조).
(v) 항체 단편
항체 단편의 생산을 위하여 다양한 기술이 개발되어 왔다. 전통적으로, 이러한 단편들은 무손상 항체의 단백질분해성 분해를 통해 유도되었다 (예를 들어, [Morimoto et al., Journal of Biochemical and Biophysical Methods 24:107-117 (1992)]; 및 [Brennan et al., Science 229: 81 (1985)] 참조). 그러나, 현재 이러한 단편들은 재조합 숙주 세포에 의해 직접적으로 생산될 수 있다. 예를 들어, 상기 논의된 항체 파지 라이브러리로부터 항체 단편이 단리될 수 있다. 별법적으로, Fab'-SH 단편이 대장균으로부터 직접 회수되고 화학적으로 커플링되어 F(ab')2 단편이 형성될 수 있다 ([Carter et al, Bio/Technology 10:163-167 (1992)]). 또다른 접근법에 따르면, F(ab')2 단편이 재조합 숙주 세포 배양물로부터 직접적으로 단리될 수 있다. 항체 단편의 생산을 위한 기타 기술은 당업자에게 명백할 것이다. 또다른 실시양태에서, 선택된 항체는 단일쇄 Fv 단편 (scFv)이다. WO 93/16185; 미국 특허 번호 5,571,894; 및 미국 특허 번호 5,587,458 참조. 또한 항체 단편은, 예를 들어, 미국 특허 번호 5,641,870에 기술된 것과 같이, "선형 항체"일 수 있다. 이같은 선형 항체 단편은 단일특이적 또는 이중특이적일 수 있다.
( vi ) 이중특이적 항체
이중특이적 항체는 2개 이상의 상이한 에피토프에 대해 결합 특이성을 갖는 항체이다. 대표적인 이중특이적 항체는 CD20 항원의 2개의 상이한 에피토프에 결합할 수 있다. 또다른 이같은 항체는 CD20에 결합할 수 있고, 추가로 제2 B-세포 표면 마커에 결합할 수 있다. 별법적으로, 세포성 방어 메카니즘이 B 세포에 집중되도록, 항-CD20 결합 팔(arm)이 FcγRI (CD64), FcγRII (CD32) 및 FcγRIII (CD16)과 같은 IgG에 대한 Fc 수용체 (FcγR), 또는 T-세포 수용체 분자 (예를 들어, CD2 또는 CD3)와 같은 백혈구 상의 촉발 분자에 결합하는 팔과 조합될 수 있다. 또한 이중특이적 항체를 사용하여 세포독성제를 B-세포에 국소화시킬 수 있다. 이러한 항체들은 CD20-결합 팔, 및 작용제 (예를 들어, 메토트렉세이트)에 결합하는 팔을 갖는다. 이중특이적 항체는 전장 항체 또는 항체 단편 (예를 들어, F(ab')2 이중특이적 항체)으로 제조될 수 있다.
이중특이적 항체의 제조 방법은 당업계에 공지되어 있다. 전장 이중특이적 항체의 전통적인 생산은 2개의 면역글로불린 중쇄-경쇄 쌍의 동시발현을 기초로 하고, 이때 두 사슬은 상이한 특이성을 갖는다 ([Millstein et al., Nature, 305:537-539 (1983)]). 면역글로불린 중쇄 및 경쇄의 무작위 편성으로 인해, 이러한 하이브리도마 (쿼드로마(quadroma))는 10가지 상이한 항체 분자의 잠재적 혼합물을 생산하고, 이중 하나만이 올바른 이중특이적 구조를 갖는다. 일반적으로 친화성 크로마토그래피 단계에 의해 이루어지는 올바른 분자의 정제는 다소 번거롭고, 생성물 수율이 낮다. 유사한 절차가 WO 93/08829 및 [Traunecker et al., EMBO J., 10:3655-3659 (1991)]에 개시되어 있다.
다른 접근법에 따르면, 원하는 결합 특이성을 갖는 항체 가변 도메인 (항체-항원 결합 부위)이 면역글로불린 불변 도메인 서열에 융합된다. 적어도 일부의 힌지, CH2 및 CH3 영역을 포함하는 면역글로불린 중쇄 불변 도메인과의 융합이 바람직하다. 경쇄 결합에 필요한 부위를 함유하는 제1 중쇄 불변 영역 (CH1)이 융합체 중 적어도 하나에 존재하는 것이 바람직하다. 면역글로불린 중쇄 융합체, 및 원한다면 면역글로불린 경쇄를 코딩하는 DNA들을 별도의 발현 벡터에 삽입하고, 적절한 숙주 세포 내로 공-형질감염시킨다. 이것은 구축에 사용된 3개의 폴리펩티드 사슬의 동등하지 않은 비율이 최적 수율을 제공하는 실시양태에서 3개의 폴리펩티드 단편의 상호 비율을 조절하는데 있어서 큰 유연성을 제공한다. 그러나, 동일한 비율의 2개 이상의 폴리펩티드 사슬의 발현으로 높은 수율이 수득되는 경우 또는 비율이 특별한 의미를 갖지 않는 경우, 2개 또는 모든 3개의 폴리펩티드 사슬에 대한 코딩 서열을 단일 발현 벡터에 삽입할 수 있다.
이러한 접근법의 바람직한 실시양태에서, 이중특이적 항체는 한쪽 팔 내의 제1 결합 특이성을 갖는 하이브리드 면역글로불린 중쇄, 및 다른쪽 팔 내의 하이브리드 면역글로불린 중쇄-경쇄 쌍 (제2 결합 특이성 제공)으로 구성된다. 이중특이적 분자의 한쪽 절반에만 면역글로불린 경쇄가 존재하여 용이한 분리 방식을 제공하기 때문에, 이러한 비대칭 구조는 원치 않는 면역글로불린 사슬 조합물로부터의 원하는 이중특이적 화합물의 분리를 용이하게 한다는 것이 발견되었다. 이러한 접근법은 WO 94/04690에 개시되어 있다. 이중특이적 항체의 생성을 위한 추가적인 상세한 내용은, 예를 들어, [Suresh et al., Methods in Enzymmology, 121:210 (1986)] 참조.
미국 특허 번호 5,731,168에 기재된 또다른 접근법에 따르면, 한 쌍의 항체 분자 사이의 경계면을 조작하여 재조합 세포 배양물로부터 회수되는 이종이량체의 백분율을 최대화할 수 있다. 바람직한 경계면은 항체 불변 도메인의 CH3 도메인의 적어도 일부를 포함한다. 이러한 방법에서, 제1 항체 분자의 경계면으로부터의 1개 이상의 작은 아미노산 측쇄가 보다 큰 측쇄 (예를 들어, 티로신 또는 트립토판)로 대체된다. 큰 아미노산 측쇄를 더 작은 아미노산 측쇄 (예를 들어, 알라닌 또는 트레오닌)로 대체함으로써 큰 측쇄(들)에 대한 동일하거나 유사한 크기의 보상 "공동(cavity)"이 제2 항체 분자의 경계면 상에 생성된다. 이는 동종이량체와 같은 다른 원치 않는 최종-생성물에 비해 이종이량체의 수율을 증가시키는 메카니즘을 제공한다.
이중특이적 항체에는 가교결합된 또는 "이종접합체" 항체가 포함된다. 예를 들어, 이종접합체 내의 항체들 중 하나는 아비딘에 커플링되고 다른 하나는 비오틴에 커플링될 수 있다. 이같은 항체들은, 예를 들어, 면역계 세포를 원치않는 세포에 표적화시키기 위해서 (미국 특허 번호 4,676,980), 그리고 HIV 감염의 치료를 위해서 (WO 91/00360, WO 92/200373 및 EP 03089) 제안되었다. 이종접합체 항체는 임의의 편리한 가교결합 방법을 이용하여 제조할 수 있다. 다수의 가교결합 기술과 함께, 적절한 가교결합제는 당업계에 주지되어 있고, 예를 들어, 미국 특허 번호 4,676,980에 개시되어 있다.
항체 단편으로부터 이중특이적 항체를 생성시키는 기술 또한 문헌에 기술되어 있다. 예를 들어, 화학적 연결을 이용하여 이중특이적 항체를 제조할 수 있다. [Brennan et al., Science 229:81 (1985)]에는 무손상 항체를 단백질분해적으로 절단시켜 F(ab')2 단편을 생성시키는 방법이 기술되어 있다. 이러한 단편을 디티올 착화제인 아비산나트륨의 존재하에 환원시켜 인접한 디티올들을 안정화시키고 분자간 디술피드 형성을 방지한다. 그 후 생성된 Fab' 단편을 티오니트로벤조에이트 (TNB) 유도체로 전환시킨다. 그 후 Fab'-TNB 유도체 중 하나를 메르캅토에틸아민으로의 환원에 의해 Fab'-티올로 재전환시키고, 등몰량의 다른 Fab'-TNB 유도체와 혼합하여 이중특이적 항체를 형성시킨다. 생산된 이중특이적 항체를 효소의 선택적 고정을 위한 작용제로서 사용할 수 있다.
재조합 세포 배양물로부터 직접적으로 이중특이적 항체 단편을 제조 및 단리하기 위한 다양한 기술이 또한 기술되었다. 예를 들어, 류신 지퍼를 사용하여 이중특이적 항체를 생산하였다. [Kostelny et al., J. Immunol. 148(5):1547-1553 (1992)]. Fos 및 Jun 단백질로부터의 류신 지퍼 펩티드를 2개의 상이한 항체의 Fab' 부분에 유전자 융합에 의해 연결하였다. 항체 동종이량체의 힌지 영역에서 환원시켜 단량체를 형성시킨 후, 다시 산화시켜 항체 이종이량체를 형성시켰다. 이러한 방법은 항체 동종이량체의 생산에 또한 이용될 수 있다. [Hollinger et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 90:6444-6448 (1993)]에 기술된 "디아바디" 기술은 이중특이적 항체 단편의 별법적인 제조 메카니즘을 제공하였다. 단편은 동일한 사슬 상의 두 도메인이 쌍을 이루게 하기에는 너무 짧은 링커에 의해 경쇄 가변 도메인 (VL)에 연결된 중쇄 가변 도메인 (VH)을 포함한다. 따라서, 한 단편의 VH 및 VL 도메인이 또다른 단편의 상보적인 VH 및 VL 도메인과 쌍을 이루도록 강요됨으로써, 2개의 항원 결합 부위가 형성된다. 단일쇄 Fv (sFv) 이량체를 사용하여 이중특이적 항체 단편을 제조하기 위한 또다른 전략이 또한 보고되었다. [Gruber et al., J. Immunol. 152:5368 (1994)] 참조.
2가를 초과하는 항체도 구현된다. 예를 들어, 삼중특이적 항체를 제조할 수 있다. [Tutt et al., J. Immunol. 147:60 (1991)].
IV . 항체의 접합체 및 기타 변형
항체의 변형이 본원에서 구현된다. 따라서, 한 실시양태에서, 예를 들어, 반감기 또는 안정성을 증가시키거나 또는 다른 방식으로 항체의 약동학을 개선시키기 위하여, 항체가 또다른 분자에 접합될 수 있다. 예를 들어, 항체가 다양한 비-단백질성 중합체들 중 하나, 예를 들어, 폴리에틸렌 글리콜 (PEG), 폴리프로필렌 글리콜, 폴리옥시알킬렌, 또는 폴리에틸렌 글리콜과 폴리프로필렌 글리콜의 공중합체에 연결될 수 있다. 1개 이상의 PEG 분자에 연결된 항체 단편, 예컨대 Fab'가 본 발명의 특히 바람직한 실시양태이다.
본원에 개시된 항체는 리포좀으로 또한 제형화될 수 있다. 항체를 함유하는 리포좀은 당업계에 공지된 방법에 의해, 예컨대 [Epstein et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 82:3688 (1985)]; [Hwang et al., Proc. Natl Acad. Sci. USA, 77:4030 (1980)]; 및 미국 특허 번호 4,485,045 및 4,544,545에 기술된 바와 같이 제조된다. 순환 시간이 증강된 리포좀이 미국 특허 번호 5,013,556에 개시되어 있다.
특히 유용한 리포좀은 포스파티딜콜린, 콜레스테롤 및 PEG-유도체화 포스파티딜에탄올아민 (PEG-PE)을 포함하는 지질 조성물을 사용하여 역상 증발 방법에 의해 생성될 수 있다. 규정된 세공 크기의 필터를 통해 리포좀을 압출하여 원하는 직경을 갖는 리포좀을 수득한다. 디술피드 상호교환 반응을 통해 [Martin et al., J. Biol. Chem., 257:286-288 (1982)]에 기술된 바와 같이 본 발명의 항체의 Fab' 단편이 리포좀에 접합될 수 있다.
본원에 기술된 단백질 또는 펩티드 항체의 아미노산 서열 변형(들)이 구현된다. 예를 들어, 항체의 결합 친화성 및/또는 기타 생물학적 성질을 개선하는 것이 바람직할 수 있다. 항체의 아미노산 서열 변이체들은 적절한 뉴클레오티드 변화를 항체 핵산 내에 도입함으로써, 또는 펩티드 합성에 의해 제조된다. 이같은 변형에는, 예를 들어, 항체의 아미노산 서열 내 잔기의 결실 및/또는 삽입 및/또는 치환이 포함된다. 최종 구축물이 원하는 특성을 갖는다는 조건하에 결실, 삽입 및 치환의 임의 조합이 이루어져 최종 구축물에 도달된다. 또한 아미노산 변화는 글리코실화 부위의 수 또는 위치를 변화시키는 것과 같이 항체의 번역후 프로세스를 변경시킬 수 있다.
돌연변이 유발에 바람직한 위치인 항체의 특정 잔기 또는 영역을 확인하기 위해 유용한 방법은, [Cunningham and Wells, Science, 244:1081-1085 (1989)]에 기술된 바와 같이 "알라닌-스캐닝 돌연변이유발"로 칭해진다. 여기서, 잔기 또는 표적 잔기들의 군이 확인되고 (예를 들어, Arg, asp, His, lys 및 Glu와 같은 대전 잔기), 중성 또는 음으로 대전된 아미노산 (가장 바람직하게는 알라닌 또는 폴리알라닌)으로 치환되어, 아미노산과 항원과의 상호작용에 영향을 미친다. 그 후, 치환에 대해 기능적 감수성을 나타내는 아미노산 위치를 치환 부위에 또는 치환 부위에 대해 추가적인 또는 다른 변이체를 도입함으로써 정련한다. 따라서, 아미노산 서열 변이를 도입하기 위한 부위는 미리 결정되지만, 돌연변이 그 자체의 성질을 미리 결정할 필요는 없다. 예를 들어, 소정의 부위에서 돌연변이의 성과를 분석하기 위해, 표적 코돈 또는 영역에서 ala 스캐닝 또는 무작위 돌연변이유발을 수행하고, 발현된 항체 변이체들을 원하는 활성에 대해 스크리닝한다.
아미노산 서열 삽입에는 길이 범위가 하나의 잔기 내지 100개 이상의 잔기를 함유하는 폴리펩티드에 이르는 아미노- 및/또는 카르복시 말단 융합, 뿐만 아니라 단일 또는 다수 아미노산 잔기의 서열내 삽입이 포함된다. 말단 삽입의 예로는 N-말단 메티오닐 잔기를 갖는 항체 또는 세포독성 폴리펩티드에 융합된 항체가 포함된다. 항체 분자의 다른 삽입 변이체에는 항체의 혈청 반감기를 증가시키는 폴리펩티드 또는 효소가 항체의 N- 또는 C-말단에 융합된 것이 포함된다.
또다른 유형의 변이체는 아미노산 치환 변이체이다. 이러한 변이체는 항체 분자 내의 1개 이상의 아미노산 잔기가 상이한 잔기로 대체된 것이다. 항체의 치환 돌연변이유발에 가장 흥미로운 부위에는 초가변 영역이 포함되지만, FR 변형 또한 구현된다. 보존적 치환이 "바람직한 치환"이라는 표제 하에 하기 표에 제시된다. 이같은 치환으로 생물학적 활성이 변하게 되면, 하기 표에서 "대표적 치환"으로 명명된 또는 아미노산 클래스와 관련하여 하기에 추가로 기술되는 바와 같은 더욱 실질적인 변화가 도입될 수 있고, 생성물을 스크리닝하게 된다.
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항체의 생물학적 성질에 있어서의 실질적인 변화는 (a) 예를 들어 시트 또는 나선 형상과 같은, 치환 영역 내의 폴리펩티드 골격의 구조; (b) 표적 부위에서의 분자의 전하 또는 소수성; 또는 (c) 측쇄의 부피(bulk)를 유지하는 것에 대한 효과가 상당히 상이한 치환을 선택함으로써 수행된다. 아미노산은 측쇄 성질에서의 유사성에 따라 하기와 같이 분류될 수 있다 ([A. L. Lehninger, Biochemistry, second ed., pp. 73-75, Worth Publishers, New York (1975)]):
(1) 비극성: Ala (A), Val (V), Leu (L), Ile (I), Pro (P), Phe (F), Trp (W), Met (M)
(2) 무전하 극성: Gly (G), Ser (S), Thr (T), Cys (C), Tyr (Y), Asn (N), Gln (Q)
(3) 산성: Asp (D), Glu (E)
(4) 염기성: Lys (K), Arg (R), His(H)
별법적으로, 천연 발생 잔기는 공통적인 측쇄 성질을 기초로 하기 군으로 분류된다:
(1) 소수성: 노르류신, Met, Ala, Val, Leu, Ile;
(2) 중성 친수성: Cys, Ser, Thr, Asn, Gln;
(3) 산성: Asp, Glu;
(4) 염기성: His, Lys, Arg;
(5) 사슬 배향에 영향을 미치는 잔기: Gly, Pro; 및
(6) 방향족: Trp, Tyr, Phe.
비-보존적 치환은 이들 클래스 중의 하나의 구성원을 또 다른 클래스로 교환함으로써 이루어질 것이다.
항체의 적당한 형상을 유지하는데 수반되지 않는 임의의 시스테인 잔기가, 일반적으로 세린으로, 또한 치환되어 분자의 산화적 안정성이 개선되고 비정상적인 가교결합이 방지될 수 있다. 역으로, 시스테인 결합(들)이 항체에 부가되어 이의 안정성이 개선될 수 있다 (특히, 항체가 Fv 단편과 같은 항체 단편인 경우).
특히 바람직한 유형의 치환 변이체에는 어버이 항체의 1개 이상의 초가변 영역 잔기가 치환되는 것이 포함된다. 일반적으로, 추가적인 개발용으로 선택된 생성 변이체(들)는 이들이 유래되는 어버이 항체에 비해 생물학적 성질이 개선될 것이다. 이같은 치환 변이체를 생성시키는 간편한 방법은 파지 디스플레이를 이용한 친화력 성숙이다. 간략하게, 몇몇 초가변 영역 부위 (예를 들어, 6 내지 7개 부위)를 돌연변이시켜 각각의 부위에서 모든 가능한 아미노산 치환을 생성시킨다. 이렇게 생성된 항체 변이체는 각각 입자 내에 패키징된 M13의 유전자 III 생성물에 대한 융합체로서 섬유상 파지 입자로부터 1가 방식으로 디스플레이된다. 이어서, 파지-디스플레이된 변이체를 본원에 기술된 바와 같이 이의 생물학적 활성 (예를 들어, 결합 친화력)에 대해 스크리닝한다. 변형에 대한 후보 초가변 영역 부위를 확인하기 위해, 알라닌-스캐닝 돌연변이 유발법을 수행하여 항원 결합에 유의하게 기여하는 초가변 영역 잔기를 확인할 수 있다. 별법적으로 또는 추가로, 항원-항체 복합체의 결정 구조를 분석하여 항체와 항원 사이의 접촉 위치를 확인하는 것이 유리할 수 있다. 이같은 접촉 잔기와 이웃 잔기는 본원에서 상술된 기술에 따른 치환에 대한 후보물이다. 일단 이같은 변이체가 생성되면, 변이체 패널을 본원에 기술된 바와 같이 스크리닝하고, 한가지 이상의 관련 분석법에서 탁월한 성질을 갖는 항체를 추가적인 개발용으로 선택할 수 있다.
항체의 아미노산 변이체의 또다른 유형은 항체의 원래의 글리코실화 패턴을 변경시킨다. 변경은 항체에서 발견되는 하나 이상의 탄수화물 모이어티를 결실시키는 것 및/또는 항체에 존재하지 않는 하나 이상의 글리코실화 부위를 부가하는 것을 의미한다.
폴리펩티드의 글리코실화는 전형적으로 N-연결 또는 O-연결된다. N-연결은 탄수화물 모이어티가 아스파라긴 잔기의 측쇄에 부착된 것을 지칭한다. 트리펩티드 서열 아스파라긴-X-세린 및 아스파라긴-X-트레오닌 (식중 X는 프롤린을 제외한 임의의 아미노산이다)은 탄수화물 모이어티를 아스파라긴 측쇄에 효소적으로 부착시키기 위한 인식 서열이다. 따라서, 이러한 트리펩티드 서열 중의 하나가 폴리펩티드에 존재함으로써 잠재적인 글리코실화 부위가 생성된다. O-연결된 글리코실화는 당 N-아세틸갈락토사민, 갈락토스 또는 자일로스 중의 하나가 히드록시아미노산, 가장 통상적으로는 세린 또는 트레오닌에 부착되는 것을 지칭하지만, 5-히드록시프롤린 또는 5-히드록시라이신 또한 사용될 수 있다.
항체에 글리코실화 부위를 부가하는 것은 항체가 하나 이상의 상기 기술된 트리펩티드 서열을 함유하도록 아미노산 서열을 변경시킴으로써 편리하게 이루어진다 (N-연결된 글리코실화 부위의 경우). 또한 변경은 원래의 항체의 서열에 대한 하나 이상의 세린 또는 트레오닌 잔기의 부가 또는 치환에 의해 이루어질 수 있다 (O-연결된 글리코실화 부위의 경우).
항체가 Fc 영역을 포함하는 경우, 이에 부착된 탄수화물이 변경될 수 있다. 예를 들어, 항체의 Fc 영역에 부착된 푸코스가 없는 성숙형 탄수화물 구조를 갖는 항체가 미국 특허 출원 번호 2003/0157108 A1 (Presta, L)에 기술되어 있다. US 2004/0093621 (Kyowa Hakko Kogyo Co., Ltd)를 또한 참조. 항체의 Fc 영역에 부착된 탄수화물 내의 양분화(bisecting) N-아세틸글루코사민 (GlcNAc)을 갖는 항체가 WO 2003/011878 (Jean-Mairet et al.) 및 미국 특허 번호 6,602,684 (Umana et al.)에 언급되어 있다. 항체의 Fc 영역에 부착된 올리고당류 내의 하나 이상의 갈락토스 잔기를 갖는 항체는 WO 1997/30087 (Patel et al.)에 보고되어 있다. 또한, 항체의 Fc 영역에 부착된 탄수화물이 변경된 항체에 관한 WO 1998/58964 (Raju, S.) 및 WO 1999/22764 (Raju, S.) 참조. 글리코실화가 변형된 항원-결합 분자에 대한 미국 2005/0123546 (Umana et al.)를 또한 참조.
본원에서의 바람직한 글리코실화 변이체는 Fc 영역에 부착된 탄수화물 구조에 푸코스가 없는 Fc 영역을 포함한다. 이같은 변이체는 ADCC 기능이 개선된다. 임의로, Fc 영역은 ADCC를 더욱 개선시키는 하나 이상의 아미노산 치환, 예를 들어, Fc 영역의 위치 298, 333, 및/또는 334 (잔기의 유(Eu) 번호매김)에서의 치환을 추가로 포함할 수 있다. "푸코스제거(defucosylated)" 또는 "푸코스-결핍" 항체에 관련된 문헌의 예로는 미국 2003/0157108; WO 2000/61739; WO 2001/29246; 미국 2003/0115614; 미국 2002/0164328; 미국 2004/0093621; 미국 2004/0132140; 미국 2004/0110704; 미국 2004/0110282; 미국 2004/0109865; WO 2003/085119; WO 2003/084570; WO 2005/035586; WO 2005/035778; WO2005/053742; [Okazaki et al. J. Mol. Biol. 336:1239-1249 (2004)]; [Yamane-Ohnuki et al. Biotech. Bioeng. 87:614 (2004)]이 포함된다. 푸코스제거 항체를 생산하는 세포주의 예로는 단백질 푸코실화가 결핍된 Lec13 CHO 세포 ([Ripka et al. Arch. Biochem. Biophys. 249:533-545 (1986)]; 미국 특허 출원 번호 2003/0157108 A1 (Presta, L); 및 WO 2004/056312 A1 (Adams 등, 특히 실시예 11)), 및 녹아웃 세포주, 예컨대 알파-1,6-푸코실트랜스퍼라제 유전자 FUT8이 녹아웃된 CHO 세포 ([Yamane-Ohnuki et al. Biotech. Bioeng. 87:614 (2004)])가 포함된다.
항체의 아미노산 서열 변이체를 코딩하는 핵산 분자는 당업계에 공지된 다양한 방법에 의해 제조된다. 이러한 방법에는 천연 공급원으로부터의 단리 (천연 발생 아미노산 서열 변이체의 경우), 또는 올리고뉴클레오티드-매개 (또는 부위-지정) 돌연변이유발, PCR 돌연변이유발 및 항체의 앞서 제조된 변이체 또는 비-변이체 버젼의 카세트 돌연변이유발에 의한 제조가 포함되지만, 이에 한정되지는 않는다.
이펙터 기능과 관련하여, 예를 들어, 항체의 ADCC 및/또는 CDC가 증강되도록, 본 발명의 항체를 변형시키는 것이 바람직할 수 있다. 이는 항체의 Fc 영역에 1개 이상의 아미노산 치환을 도입함으로써 달성할 수 있다. 별법적으로 또는 추가로, 시스테인 잔기(들)를 Fc 영역에 도입함으로써, 이러한 영역 내에 사슬간 디술피드 결합이 형성되도록 할 수 있다. 이렇게 생성된 동종이량체 항체는 내재화 능력이 개선되고/되거나 보체-매개 세포 사멸 및 ADCC가 증가될 수 있다. [Caron et al., J. Exp Med., 176:1191-1195 (1992)] 및 [Shopes, B. J. Immunol., 148:2918-2922 (1992)] 참조. [Wolff et al. Cancer Research, 53:2560-2565 (1993)]에 기술된 바와 같은 이종이관능성 가교-링커를 사용하여 항종양 활성이 증강된 동종이량체 항체를 또한 제조할 수 있다. 별법적으로, 이중 Fc 영역을 갖는 항체를 조작함으로써 보체 용해 및 ADCC 능력을 증강시킬 수 있다. [Stevenson et al., Anti-Cancer Drug Design, 3:219-230 (1989)] 참조.
WO 00/42072 (Presta, L.)에는 인간 이펙터 세포의 존재 하에 ADCC 기능이 증강된 항체가 기술되어 있고, 이때 항체는 이의 Fc 영역 내에 아미노산 치환을 포함한다. 바람직하게는, ADCC가 개선된 항체는 Fc 영역의 위치 298, 333, 및/또는 334에서의 치환을 포함한다. 바람직하게는, 변경된 Fc 영역은 1개, 2개 또는 3개의 이러한 위치에서의 치환을 포함하는 또는 이러한 치환으로 구성되는 인간 IgG1 Fc 영역이다.
C1q 결합 및/또는 CDC가 변경된 항체가 WO 99/51642, 미국 특허 번호 6,194,551B1, 미국 특허 번호 6,242,195B1, 미국 특허 번호 6,528,624B1 및 미국 특허 번호 6,538,124 (Idusogie 등)에 기술되어 있다. 항체는 이의 Fc 영역의 아미노산 위치 270, 322, 326, 327, 329, 313, 333 및/또는 334 중 1곳 이상에서의 아미노산 치환을 포함한다.
항체의 혈청 반감기를 증가시키기 위해, 예를 들어, 미국 특허 번호 5,739,277에 기재된 바와 같이 항체 (특히, 항체 단편) 내로 샐비지(salvage) 수용체 결합 에피토프를 혼입시킬 수 있다. 본원에서 사용된 용어 "샐비지 수용체 결합 에피토프"는 IgG 분자의 생체내 혈청 반감기를 증가시키는 것을 담당하는 IgG 분자 (예를 들어, IgG1, IgG2, IgG3 또는 IgG4)의 Fc 영역의 에피토프를 지칭한다. Fc 영역에서의 치환이 있고 혈청 반감기가 증가된 항체가 WO00/42072 (Presta, L.)에 또한 기술되어 있다.
3개 이상 (바람직하게는 4개)의 기능성 항원 결합 부위를 갖는 조작된 항체가 또한 구현된다 (미국 출원 번호 2002/0004587 A1 (Miller 등)).
V. 제약 제형
본 발명에 따라 사용된 항체의 치료용 제형은, 동결건조 제형 또는 수용액의 형태로, 원하는 정도의 순도를 갖는 항체를 임의의 제약상 허용가능한 담체, 부형제 또는 안정화제와 혼합함으로써 보관용으로 제조된다 ([Remington's Pharmaceutical Sciences, 16th edition, Osol, A. Ed. (1980)]). 허용가능한 담체, 부형제 또는 안정화제는 사용된 투여량 및 농도에서 수용자에게 비독성이고, 포스페이트, 시트레이트 및 기타 유기산과 같은 완충제; 아스코르브산 및 메티오닌이 포함되는 산화방지제; 방부제 (예컨대 옥타데실디메틸벤질 암모늄 클로라이드; 헥사메토늄 클로라이드; 벤즈알코늄 클로라이드, 벤즈에토늄 클로라이드; 페놀, 부틸 또는 벤질 알콜; 알킬 파라벤 예컨대 메틸 또는 프로필 파라벤; 카테콜; 레소르시놀; 시클로헥사놀, 3-펜타놀; 및 m-크레졸); 저분자량 (약 10개 미만의 잔기)의 폴리펩티드; 단백질, 예컨대 혈청 알부민, 젤라틴 또는 이뮤노글로불린; 친수성 중합체 예컨대 폴리비닐피롤리돈; 아미노산 예컨대 글리신, 글루타민, 아스파라긴, 히스티딘, 아르기닌 또는 라이신; 글루코스, 만노스 또는 덱스트린이 포함되는 단당류, 이당류 및 기타 탄수화물; 킬레이트화제 예컨대 EDTA; 당 예컨대 수크로스, 만니톨, 트레할로스 또는 소르비톨; 염-형성 카운터 이온 예컨대 나트륨; 금속 착물 (예를 들어, Zn-단백질 착물); 및/또는 비-이온성 계면활성제 예컨대 TWEEN™, PLURONICS™ 또는 폴리에틸렌 글리콜 (PEG)을 포함한다.
대표적인 항-CD20 항체 제형이 WO 98/56418에 기술되어 있다. 이러한 공개 공보에는 40 ㎎/㎖ 리툭시맵, 25 mM 아세테이트, 150 mM 트레할로스, 0.9％ 벤질 알콜, 0.02％ 폴리소르베이트 20 (pH 5.0)을 포함하는 액체 다중용량 제형이 기술되어 있고, 이의 최소 저장 기간은 2-8 ℃에서 2년이다. 흥미로운 또다른 항-CD20 제형은 9.0 ㎎/㎖ 염화나트륨, 7.35 ㎎/㎖ 시트르산나트륨 2수화물, 0.7 ㎎/㎖ 폴리소르베이트 80, 및 주사용 멸균수 (pH 6.5) 내의 10 ㎎/㎖ 리툭시맵을 포함한다.
피하 투여를 위해 채택된 동결건조 제형이 미국 특허 번호 6,267,958 (Andya 등)에 기술되어 있다. 이같은 동결건조 제형은 높은 단백질 농도로 적절한 희석제로 재구성될 수 있고, 재구성된 제형이 본원에서 치료될 포유동물에게 피하 투여될 수 있다.
항체의 동결 건조 형태 또한 구현된다. 예를 들어, 미국 2002/0136719A1 (Shenoy 등) 참조.
본원에서의 제형은 필요하다면 1가지를 초과하는 활성 화합물 (상기 언급된 바와 같은 제2 의약), 바람직하게는 서로에게 역효과를 일으키지 않는 보완적인 활성을 갖는 것들을 또한 함유할 수 있다. 이같은 의약의 유형 및 유효량은, 예를 들어, 제형 내에 존재하는 길항제 또는 항체의 양, 및 대상의 임상 파라미터에 좌우될 수 있다. 바람직한 이같은 의약은 상기 언급되어 있다.
활성 성분은 코아세르베이션(coacervation) 기술에 의해 또는 계면 중합에 의해 예를 들어 제조된 마이크로캡슐 (예를 들어, 각각 히드록시메틸셀룰로스 또는 젤라틴-마이크로캡슐 및 폴리-(메틸메타크릴레이트) 마이크로캡슐) 내에, 콜로이드성 약물 전달 시스템 (예를 들어, 리포솜, 알부민 마이크로스피어, 마이크로에멀션, 나노입자 및 나노캡슐) 내에, 또는 마크로에멀션 내에 포획될 수 있다. 이같은 기술은 [Remington's Pharmaceutical Sciences, 16th edition, Oslo, A. Ed. (1980)]에 개시되어 있다.
서방성 제제가 제조될 수 있다. 서방성 제제의 적절한 예로는 항체를 함유하는 고체 소수성 중합체의 반투과성 매트릭스가 포함되고, 이 매트릭스는 성형품, 예를 들어, 필름 또는 마이크로캡슐의 형태이다. 서방성 매트릭스의 예로는 폴리에스테르, 히드로겔 (예를 들어, 폴리(2-히드록시에틸-메타크릴레이트) 또는 폴리(비닐알콜)), 폴리락티드 (미국 특허 번호 3,773,919), L-글루탐산과 γ-에틸-L-글루타메이트의 공중합체, 비-분해성 에틸렌-비닐 아세테이트, 분해성 락트산-글리콜산 공중합체 예컨대 LUPRON DEPOT™ (락트산-글리콜산 공중합체 및 루프롤리드 아세테이트로 구성된 주사용 마이크로스피어), 및 폴리-D-(-)-3-히드록시부티르산이 포함된다.
생체내 투여에 사용될 제형은 반드시 무균성이어야 한다. 이는 무균 여과막을 통한 여과에 의해 용이하게 수행된다.
VI . 제품
본 발명의 또다른 실시양태에서, 상기 기술된 관절 손상의 치료에 유용한 물질을 함유하는 제품이 제공된다. 특히, 본 발명은 (a) B-세포 표면 마커에 결합하는 항체와 같은 길항제 (예를 들어, CD20 항체)를 포함하는 용기 (바람직하게는 용기가 용기 내에 항체 및 제약상 허용가능한 담체 또는 희석제를 함유함); 및 (b) 대상의 관절 손상을 치료하기 위한 지침서를 갖는 포장 삽입물을 포함하며, 이때 지침서에는 대상에게 항체 (예를 들어, CD20 항체)를 투여하고 나서 적어도 약 1개월 후에 관절 손상의 감소를 투여 전의 기준선과 비교하여 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 적용한다는 것이 나타나 있고, 투여된 길항제 또는 항체 예컨대 CD20 항체의 양은 대상이 성공적으로 치료되었음을 나타내는 것인, 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인 제품을 제공한다.
본 발명의 이러한 양상의 바람직한 실시양태에서, 본원에서의 제품은 제2 의약을 포함하는 용기, 및 포장 삽입물 상에 유효량의 제2 의약으로 대상을 치료하기 위한 지침서를 추가로 포함하며, 이때 길항제 또는 항체가 제1 의약이다. 제2 의약은 상기 기재된 것들 중 임의의 것일 수 있고, 대표적인 제2 의약은 항생제, 면역억제제, 질환-경과조절 항-류머티스 약물 (DMARD), 통증 제어제, 인테그린 길항제, 비-스테로이드성 항-염증 약물 (NSAID), 사이토카인 길항제, 비스포스포네이트, 또는 호르몬, 또는 이의 조합물을 포함하여 상기 기재된 것들이고, 더욱 바람직하게는 DMARD, NSAID, 통증 제어제, 또는 면역억제제이다. 가장 바람직하게는, 제2 의약은 메토트렉세이트이다.
이러한 양상에서, 포장 삽입물은 용기 상에 있거나 또는 용기와 조합된다. 적절한 용기로는, 예를 들어, 병, 바이알(vial), 주사기 등이 포함된다. 용기는 다양한 재료 예컨대 유리 또는 플라스틱으로부터 형성될 수 있다. 용기는 관절 손상을 치료하는데 효과적인 조성물을 담고 있거나 함유하고, 멸균 접근 포트(port)를 가질 수 있다 (예를 들어, 용기는 피하주사 바늘이 관통가능한 마개가 있는 정맥내 용액 백 또는 바이알일 수 있다). 조성물 내의 적어도 1가지 이상의 활성 작용제는 길항제 또는 항체이다. 표지 또는 포장 삽입물은, 제공될 길항제 또는 항체 및 임의의 기타 의약의 투약량 및 간격에 관한 구체적인 안내와 함께, 조성물이 치료에 적격인 대상의 관절 손상을 치료하는데 사용된다는 것을 가리킨다. 제품은 제약상 허용가능한 희석제 완충제, 예컨대 정균처리된 주사용수 (BWFI), 포스페이트-완충 염수, 링거액 및/또는 덱스트로스 용액을 포함하는 추가적인 용기를 추가로 포함할 수 있다. 제품은 기타 완충제, 희석제, 필터, 바늘 및 주사기를 포함하여, 상업용 및 사용자 관점에서 바람직한 기타 물질을 추가로 포함할 수 있다.
더욱 구체적인 실시양태에서, 제품은 (a) B-세포 표면 마커에 결합하는 항체와 같은 길항제 (예를 들어, CD20 항체)를 포함하는 용기 (바람직하게는 용기가 용기 내에 항체 및 제약상 허용가능한 담체 또는 희석제를 함유함); 및 (b) 대상의 관절 손상을 치료하기 위한 지침서를 갖는 포장 삽입물을 포함하며, 이때 지침서에는 대상에게 항체 (예를 들어, CD20 항체)를 투여하고 나서 적어도 약 52주 후에 관절 손상의 감소를 투여 전의 기준선과 비교하여 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 적용한다는 것이 나타나 있고, 투여된 CD20 항체의 양은 대상이 성공적으로 치료되었음을 나타내는 것인, 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인 제품을 제공한다. 바람직한 실시양태에서, 제품은 제2 의약을 포함하는 용기, 및 포장 삽입물 상에 유효량의 제2 의약으로 대상을 치료하는 것에 대한 지침서를 추가로 포함하며, 이때 길항제 또는 항체 (예컨대 CD20 항체)가 제1 의약이다. 바람직하게는, 이러한 제2 의약은 메토트렉세이트이다.
도 1은 RA 환자를 대조군 (위약 + MTX) 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료하기 위한 연구 디자인을 나타낸다 (본원의 실시예 1).
도 2는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 ACR 응답을 나타낸다.
도 3은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에 걸친 ACR20 응답을 나타낸다.
도 4는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 328DS에서의 변화를 나타낸다.
도 5는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 EULAR 응답을 나타낸다.
도 6은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 EULAR 완화 또는 낮은 질환을 나타낸다.
도 7은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에 걸친 중앙값 C-반응성 단백질 (CRP)을 나타낸다.
도 8은 6개월에 기능에서의 임상적으로 관련된 개선이 있는 RA 환자의 비율을 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 9는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 ACR 코어 셋트에서의 백분율 변화를 나타낸다.
도 10은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 FACIT-F에서의 변화를 나타낸다.
도 11은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 SF-36 카테고리 (정신 및 신체 건강)에서의 변화를 나타낸다.
도 12는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 총 류머티스 인자를 나타낸다.
도 13은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 샤프-제넌트(Sharp-Genant) 총점에서의 평균 변화를 나타낸다.
도 14는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 샤프-제넌트 미란 점수에서의 평균 변화를 나타낸다.
도 15는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 샤프-제넌트 관절강 협착 (JSN) 점수에서의 평균 변화를 나타낸다.
도 16은 6개월에 미란 점수에서 변화가 없는 RA 환자의 비율을 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 17은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자에 대한 제24주의 방사선사진술 종점 (탐색적 종점)에서의 변화를 나타낸다.
도 18은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자에 대한 제24주에서의 ACR 코어 셋트 파라미터에서의 평균 백분율 변화를 나타낸다.
도 19는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자의 6개월에서의 중앙값 CD19를 나타낸다.
도 20은 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서 가장 통상적으로 보고된 유해 사례를 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 21은 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서 중단에 이르는 유해 사례를 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 22는 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서 주입 동안 또는 주입 24시간 이내에 발생한 사례를 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 23은 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서의 급성 주입 반응을 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 24는 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서 주입 동안 또는 주입 24시간 이내에 발생한 심각한 유해 사례를 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 25는 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서의 계-기관 분류 - 감염 및 기생충감염을 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 26은 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서의 심각한 감염을 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 27은 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서의 감염 비율을 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 28은 6개월에 걸친 RA 환자의 연구에서의 HACA를 나타내고, 이때 환자들은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료되었다.
도 29는 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자에서의 6개월에 걸친 IgG 수준을 나타낸다.
도 30은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자에서의 6개월에 걸친 IgA 수준을 나타낸다.
도 31은 대조군 또는 리툭시맵 (1000 ㎎ × 2) + MTX로 치료된 RA 환자에서의 6개월에 걸친 IgM 수준을 나타낸다
도 32a는 뮤린 2H7 (서열 1), 인간화 2H7.v16 변이체 (서열 2), 및 인간 카파 경쇄 아군 I (서열 3) 각각의 경쇄 가변 도메인 (VL)의 아미노산 서열을 비교하는 서열 정렬이다. 2H7 및 hu2H7.v16의 VL의 CDR은 하기와 같다: CDR1 (서열 4), CDR2 (서열 5), 및 CDR3 (서열 6).
도 32b는 뮤린 2H7 (서열 7), 인간화 2H7.v16 변이체 (서열 8), 및 중쇄 아군 III의 인간 컨센서스 서열 (서열 9) 각각의 중쇄 가변 도메인 (VH)의 아미노산 서열을 비교하는 서열 정렬이다. 2H7 및 hu2H7.v16의 VH의 CDR은 하기와 같다: CDR1 (서열 10), CDR2 (서열 11), 및 CDR3 (서열 12).
도 32a 및 도 32b에서, 각각의 사슬 내의 CDR1, CDR2 및 CDR3은, 지시된 바와 같이, 각괄호로 둘러쌓이고, 프레임워크(framework) 영역 FR1-FR4가 여기에 플랭킹(flanking)된다. 2H7은 뮤린 2H7 항체를 지칭한다. 2개의 열의 서열들 간의 별표는 2개의 서열 간에 상이한 위치를 가리킨다. 잔기 번호매김은 [Kabat et al. Sequences of Immunological Interest, 5th Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991)]에 따르고, 삽입은 a, b, c, d, 및 e로 표시된다.
도 33은 성숙형 2H7.v16 경쇄의 아미노산 서열 (서열 13)을 나타낸다.
도 34는 성숙형 2H7.v16 중쇄의 아미노산 서열 (서열 14)을 나타낸다.
도 35는 성숙형 2H7.v31 중쇄의 아미노산 서열 (서열 15)을 나타낸다. 2H7.v31의 경쇄는 2H7.v16과 동일하다.
도 36은 인간화 2H7.v16 변이체 (서열 2) 및 인간화 2H7.v138 변이체 (서열 28)의 경쇄 아미노산 서열을 비교하는 서열 정렬이다.
도 37은 인간화 2H7.v16 변이체 (서열 8) 및 인간화 2H7.v138 변이체 (서열 29)의 중쇄 아미노산 서열을 비교하는 서열 정렬이다.
도 38은 캐벗(Kabat) 가변 도메인 잔기 번호매김 및 유(Eu) 불변 도메인 잔기 번호매김을 사용한 성숙형 2H7.v16 및 2H7.v511 경쇄 (각각 서열 13 및 30)의 정렬을 나타낸다.
도 39는 캐벗 가변 도메인 잔기 번호매김 및 유 불변 도메인 잔기 번호매김을 사용한 성숙형 2H7.v16 및 2H7.v511 중쇄 (각각 서열 14 및 31)의 정렬을 나타낸다.
도 40A는 인간화 2H7.v114 가변 경쇄 도메인의 서열 (서열 32)을 나타내고; 도 40B는 인간화 2H7.v114 가변 중쇄 도메인의 서열 (서열 33)을 나타내며; 도 40C는 인간화 2H7.v114 전장 중쇄의 서열 (서열 34)을 나타낸다 (캐벗 가변 도메인 잔기 번호매김 및 유 불변 도메인 잔기 번호매김이 사용됨).
도 41은 제III상 REFLEX 임상 실험의 치료 및 위약 병기로부터 선택된 환자들의 아군들의 진행 중인 치료를 포함하는, 56주에서의 REFLEX 임상 실험의 환자 배치를 도해한다.
도 42. 제56주의 방사선사진술 종점에서의 변화.
도 43. 시간에 따른 샤프-제넌트 총점에서의 평균 변화.
도 44. 샤프-제넌트 총점에서의 변화의 누적 분포.
도 45. 감도 분석: 샤프-제넌트 총점에서의 변화.
도 46. 제56주에 방사선사진성 변화가 없는 환자.
본 발명의 추가적인 상세사항이 하기의 비제한적 실시예에 의해 설명된다. 명세서의 모든 인용문의 개시내용은 거명에 의해 본원에 명백하게 포함된다.
실시예 1:
이전의 항- TNF 치료법에 대한 응답이 부적절하거나 이에 대한 내성이 없는
환자에서의 리툭시맵의 효능 및 안정성
본 실시예는 RA에서의 리툭시맵의 장기 효능의 무작위화 평가 (REFLEX: Randomised Evaluation oF Long-term Efficacy of Rituximab)으로 칭해지는, 제III상 무작위화, 이중-맹검, 평행-군, 다기관 임상 실험이다. 연구 디자인이 도 1에 제시된다.
이러한 연구의 목적은 하기와 같았다:
ㆍ 1가지 이상의 항-TNF 치료법에 대한 응답이 부적절한 활성 류머티스 관절염 환자 517명에서 메토트렉세이트 (MTX)와 조합되어 사용되었을 때 리툭시맵의 효능 및 안전성을 결정하는 것.
ㆍ 이러한 환자 집단에서 리툭시맵의 약동학 및 약역학을 탐구하는 것 (예를 들어 B-세포 결핍 기간의 정도, 및 면역글로불린 및 류머티스 인자에 대한 효과).
이러한 연구의 결과는 하기와 같았다:
ㆍ 1차 종점
ㆍ 제24주의 ACR20 응답이 있는 환자의 비율.
ㆍ 2차 종점
ㆍ 제24주의 ACR50 및 ACR70 응답이 있는 환자의 비율
ㆍ 기준선에서 제24주로의 DAS28에서의 변화.
ㆍ 제24주의 EULAR 응답.
ㆍ ACR 코어 셋트에서의 기준선으로부터의 변화
ㆍ SF-36에서의 기준선으로부터의 변화.
ㆍ 제56주의 제넌트-변형 샤프 방사선사진술 총점에서의 변화.
ㆍ 제24주의 제넌트-변형 샤프 방사선사진술 점수에서의 변화 (탐색적);
ㆍ 미란 점수, 및 관절강 협착 점수에서의 변화.
이러한 연구의 주요 포함 기준은 하기와 같았다:
ㆍ 독성 또는 부적절한 효능으로 인해 이태너셉트, 인플릭시맵 또는 아달리무맵으로의 이전의 또는 현재의 치료에 대한 부적절한 응답을 경험함
ㆍ 이태너셉트: ≥3개월 동안 25 ㎎으로 일주일에 2번
ㆍ 인플릭시맵: ≥3 ㎎/㎏으로 4회 이상 주입
ㆍ 아달리무맵: ≥3개월 동안 40 ㎎으로 2주에 1번.
ㆍ 10-25 ㎎/주 용량 (경구 (p.o.) 또는 비경구)으로 적어도 12주 동안 MTX가 제공되었어야 함 (스크리닝 전 마지막 4주는 안정적인 용량).
ㆍ 무작위화하기 적어도 4주 (인플릭시맵, 레플루노미드 및 아달리무맵에 대해서는 8주) 전에 모든 다른 DMARD/생물학적 응답 변형제가 중단됨
ㆍ 프레드니손 당량: ≤10 ㎎/일.
ㆍ 부종 관절수 (SJC) ≥ 8 (관절수: 66), 및 압통 관절수 (TJC) ≥ 8 (관절수 68).
ㆍ CRP ≥ 1.5 ㎎/㎗ (15 ㎎/ℓ) 또는 ESR ≥ 28 ㎜/h
ㆍ 류머티스 관절염에 기인하는 명확한 미란이 있는 1개 이상의 관절의 방사선사진술 증거.
연구의 연구 치료는 하기와 같았다:
ㆍ A군:
ㆍ 제1일 및 제15일에 2회의 리툭시맵 1000 ㎎ 정맥내 주입
ㆍ B군
ㆍ 제1일 및 제15일에 위약 정맥내 주입
ㆍ A군 및 B군
ㆍ 각각의 리툭시맵/위약 주입 전에 100 ㎎의 정맥내 메틸프레드니솔론
ㆍ 제2일-제7일에 60 ㎎/일의 프레드니손 및 제8일-제14일에 30 ㎎/일
6개월 결과:
Figure pat00018
ㆍ ITT
ㆍ 무작위화됨
ㆍ 일부분의 주입이 제공됨
ㆍ 무작위화된 대로 분석됨
ㆍ PP(Per Protocol)
ㆍ 상기와 같지만, 프로토콜에 충실함
ㆍ 안전
ㆍ 무작위화됨
ㆍ 일부분의 주입이 제공됨
ㆍ 제공된 대로 분석됨
Figure pat00019
Figure pat00020
Figure pat00021

연구의 효율성 결과가 도 1-12에서 제시된다.
연구의 방사선사진술 결과가 도 13-17에서 제시된다.
ACR 코어 셋트 파라미터에서의 평균 변화가 도 18에서 제시된다.
연구의 안전성 분석이 도 19-31에 제시된다.
REFLEX 연구로부터의 결론은 하기와 같았다:
ㆍ 리툭시맵이 위약에 비해 ACR20 응답 속도 (1차 종점)에서의 현저한 증가와 관련되었다
ㆍ 모든 2차 및 탐색적 종점 (DAS, EULAR, ACR 코어 셋트)이 1차 분석을 지지하였다
ㆍ 방사선사진술 결과는 치료 병기가 위약 병기에 비해 24주에 걸쳐 더 낮은 샤프-제넌트 총점 (도 13), 위약 병기에 비해 24주에 걸쳐 더 낮은 샤프-제넌트 미란 점수 (도 14), 위약 병기에 비해 24주에 걸쳐 더 낮은 샤프-제넌트 JSN 점수 (도 15), 위약 병기에 비해 24주의 치료에서 미란 점수 변화가 없는 환자의 훨씬 더 큰 비율 (도 16)을 나타냈음을 가리키고, 위약 및 치료 병기에 대한 제24주의 방사선사진술 종점의 요약이 도 17에서 제공된다.
ㆍ 리툭시맵이 일반적으로 잘 허용되었다.
ㆍ 주입 관련 사례
ㆍ 위약에 필적하는 모든 감염의 속도
ㆍ 심각한 감염의 속도/발생에서의 약간의 증가
ㆍ 면역글로불린에 대한 현저한 영향 없음
ㆍ 낮은 HACA
56주 결과:
Figure pat00022

도 41은 제III상 REFLEX 임상 실험의 치료 및 위약 병기로부터 선택된 환자들의 아군의 진행중인 치료를 포함하여, 56주에서의 REFLEX 임상 실험의 환자 배치를 추가로 설명한다.
도 42에 나타난 바와 같이, 제56주에, 제넌트-변형 샤프 총점 ([Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)]), 관절강 협착 (JSN) 및 미란 점수에서의 모든 평균 변화가 위약에 비해 통계적으로 유의한 개선을 나타냈다.
리툭시맵 치료의 효능이 시간에 따른 샤프-제넌트 총점에서의 평균 변화에 의해 추가로 설명된다. 도 43에 나타난 바와 같이, 제24주부터 제56주까지 개선이 계속되었다.
도 44는 샤프-제넌트 총점에서의 변화의 누적 분포를 나타낸다.
도 45는 샤프-제넌트 총점에서의 변화로 표현되는, 감도 분석의 결과를 나타낸다. 리툭시맵 + MTX 치료 병기가 위약 + MTX 치료 병기에 비해 일관적으로 우월하였다.
도 46은 각각 미란 점수 및 제넌트-변형 샤프 점수에 의해 측정된, 제56주 관찰 시점에 관절 상태에서 방사선사진성 변화를 나타내지 않은 환자들의 백분율을 나타낸다.
결론적으로, 이러한 임상 실험의 결과는 리툭시맵이 1가지 이상의 TNF 억제제에 대한 응답이 부적절하거나 이에 대해 불내성인 류머티스 관절염 (RA) 환자에서 방사선사진성 진행을 현저하게 억제한다는 것을 나타낸다. 또한, 이러한 연구는 B 세포-표적화 치료법이 방사선사진성 진행을 억제할 수 있다는 첫번째 징조를 제공한다.
실시예 2
RA 에서의 리툭시맵 : 제 III 상 프로그램
RA에서 평가하기 위한 중요한 결과에는 구조적 관절 손상 진행의 억제 및 신체 기능에서의 개선이 포함된다. 이러한 결과는 최근에 RA로 진단된 환자에 대해 특히 중요한데, 이들에 대한 초기 영향이 잠재적으로 더 높은 장기(長期) 이점을 갖기 때문이다. [Genovese et al., Arthritis Rheum. 46: 1443-1450 (2002)]. 따라서 초기 RA 환자의 집단이 이러한 중요한 결과에 대해 연구하기에 적합한 집단일 것이다.
이러한 환자에 대한 적절한 대조군 치료에 관하여, 초기 RA에 대한 현재의 절대 표준 치료법은 MTX이다. 따라서, MTX를 이전에 투여받은 적이 없는 환자의 집단을 선택하여 리툭시맵 + MTX를 MTX 단독과 비교하는 것은 이러한 환자들에 대한 현재의 절대 표준에 대한 이러한 새로운 치료 접근법의 비교를 제공한다.
이러한 연구는 활성 RA가 있는, MTX를 이전에 투여받은 적이 없는 환자에서, MTX 단독과 비교하여 MTX와 조합된 리툭시맵의 안전성 및 효능을 평가하기 위한, 무작위화 제III상 통제형 해결성-맹검, 평행-군 다기관 연구이다.
1차 목표:
1. 구조적 관절 손상에서의 진행을 방지하는 것에서의 리툭시맵의 효능을 결정하고, MTX로의 치료를 시작한 활성 RA가 있는 환자에서 리툭시맵의 안전성을 평가하는 것.
2. 환자의 신체 기능 및 RA의 징후 및 증상을 개선시키는 것에서의 리툭시맵의 효능을 평가하는 것.
3. 집단 분석 접근법에 의해 표적 RA 환자 집단에서의 리툭시맵의 약동학 (PK) 및 PK 파라미터에 대한 공변량의 영향을 조사하는 것.
4. 리툭시맵의 추가적인 과정의 장기 효능 및 안전성을 탐구하는 것.
1차 과정 - 연구 디자인:
A군: 리툭시맵 500 ㎎ i.v. ×2 + MTX (7.5 ㎎에서 20 ㎎으로 단계적으로 상승됨, 경구)
B군: 리툭시맵 1000 ㎎ i.v. ×2 + MTX (7.5 ㎎에서 20 ㎎으로 단계적으로 상승됨, 경구)
C군: 위약 리툭시맵 i.v. ×2 + MTX (7.5 ㎎에서 20 ㎎으로 단계적으로 상승됨, 경구)
C군 환자에 대해, 제104주부터, 적격인 환자에게 리툭시맵 500 ㎎ i.v. ×2 + MTX의 과정으로의 재치료가 이용가능하다.
상기 요법에 따라, 하기의 재치료용 규칙이 적용된다:
2차 과정
하기가 달성되었을 때 실현 가능한 한 빠르게 리툭시맵 + MTX 또는 위약 + MTX의 2차 과정이 투여된다:
1. 연구 의약의 최종 과정의 1차 주입으로부터 최소 24주가 지남.
2. DAS28-ESR > 2.6
3. 절대 호중구 수 (1.5 × 103 ㎕ 이상), IgG (5.0 ㎎/㎖ 이상) 및 IgM (0.40 ㎎/㎖ 이상)에 대한 적격성 기준이 최종 혈액 샘플 분석에서 충족됨.
또한, 환자는 하기 기술된 바와 같은 적격성 배제 기준 8, 10 및 11을 충족시켜야 한다:
1. 현저한 심장 또는 폐 질환 (폐색성 폐 질환 포함)
2. 기지의 HIV 감염 병력을 포함하여, 원발성 또는 속발성 면역결핍 (병력 또는 현재 활성).
3. 임의 종류의 기지의 활성 감염 (손톱 바닥의 진균 감염 제외), 또는 입원 또는 주입 4주 이내의 정맥내 항-감염제로의 치료 또는 주입의 2주 전 이내의 경구 항-감염제의 완료를 필요로 하는 임의의 주요 감염 에피소드.
제24주에 리툭시맵/위약의 2차 과정에 대한 기준을 충족시키지 않는 환자는 4 내지 8주마다 추적되고, 이어서 상기 기준들을 기초로 적격이 되는 시점에 2차 과정이 제공된다.
추가 과정:
제48주부터, 환자가 리툭시맵/위약의 3차 과정이 제공되는데 적격이 될 수 있다. 3차 과정 및 이후의 과정은 2차 과정에 대한 상기 기준이 충족되고 조사자가 리툭시맵의 1차 과정 또는 2차 과정 후에 관련된 임상 응답이 있는 것으로 간주한 환자에게만 투여될 수 있다. 임상 응답이 전혀 없었던 환자는 안전성 추적조사 (SFU)로 중단되어야 한다.
임상 응답이 있는 것으로 간주되지만 리툭시맵의 추가 과정에 대한 기준을 현재 충족시키지 않는 환자는 제48주부터 제56주까지는 4주마다, 그 이후에는 8주마다 추적되고, 이어서 상기 기준들을 기초로 적격이 되는 시점에 추가 과정이 제공된다.
모든 환자에게 각각의 주입 전에 100 ㎎ i.v. 메틸프레드니솔론의 예비투약이 제공된다. 또한 모든 환자에게 단일 용량으로 또는 매주 분할 용량으로 주어지는 안정적인 용량의 폴레이트 (5 ㎎/주 이상)이 제공된다.
모든 환자에게 임의의 배경 코르티코스테로이드 (10 ㎎/일 이상의 프레드니손 또는 등가물) 또는 경구 비-스테로이드성 항-염증 약물 (NSAID)이 안정적인 용량으로 계속 제공되어야 한다. 치료 병기들 간의 지역 및 RF 상태에 걸친 환자들의 균형잡힌 배당을 확실히 하기 위하여 무작위화가 지역 (미국 또는 그외 지역 (ROW: Rest of World)) 및 류머티스 인자 (양성 또는 음성)에 의해 계층화된다.
환자는 효능, 안전성, 면역학, 및 삶의 질 평가를 위해 처음 24주 동안은 4주마다, 이후 (4주마다 방문할 제48주-제56주 제외)에는 8주마다 한번씩 병원에 출석한다. 방사선사진술 평가는 스크리닝, 제24주, 및 제52주에 수행된다. 방사선사진술 평가는 연구 의약의 1차 용량 2년 후 및 3년 후에 또한 수행된다.
1차 종점의 평가 (변형된 샤프 총점에서의 변화)는 제52주에 일어난다. 2차 및 탐색적 종점은 추가적인 방사선사진술 종점 및 징후 및 증상, 신체 기능 및 완화 종점을 추가로 포함한다.
제52주의 방사선사진술 평가 후 임의의 시점에, 부종 및 압통 관절수 모두에서 20％ 개선이 없는 환자에게 증가된 용량의 MTX 또는 1가지의 비-생물학적 DMARD로의 구조 치료법이 제공될 수 있다.
연구를 또는 임의 시점에 중단한 또는 전체 치료 기간을 완료한 모든 환자는 중단 또는 완료 후 4주, 12주, 24주, 36주, 및 48주에 SFU 평가를 위해 돌아와야 한다. 이는 환자가 연구를 중단하거나 연구를 완료한 후 1년 동안 환자를 효과적으로 추적한다. 1년 후에 환자의 말초 B-세포 수 (CD19)가 이의 기준선 수준으로 또는 정상 범위 내로 돌아오지 않으면 (더 낮은 쪽), 안전성 추적조사 방문이 B-세포 충만이 발생할 때까지 12주 간격으로 계속 수행되어야 한다.
보고된 모든 심각한 감염성 유해 사례에 대해, CBC, 특이형태, 혈소판, 정량적 Ig 및 CD19 수가 감염성 유해 사례가 심각해지는 1주일 이내에 결정되어야 한다.
SFU로 중단된 환자는 연구 중단 시점과 상관없이 모든 계획된 방사선사진술 평가 (제24주, 제52주, 제104주, 및 제152주)에 돌아오도록 강력하게 장려된다. 이러한 환자에 대한 방사선사진은 원래의 무작위화일과 관련하여 원래의 평가 계획에 따라 취해진다.
약 852명의 환자가 이러한 연구에 모집되고, 3개의 치료 군으로 동일하게 무작위화된다. 환자는 지역 (미국 또는 그외 지역 (ROW)) 및 RF 상태 (20 IU/㎖ 이상의 양성 RF 또는 20 IU/㎖ 미만의 음성 RF)에 의해 계층화된다. RF-음성 환자의 전체적인 비율은 전체 샘플 크기의 20％로 제한된다. 70％ 이하, 30％ 이상이 어느 한쪽 지역에서 등록되면서 모집은 경쟁적이다. 어떠한 이유로 환자의 치료가 중지되더라도 환자가 교체되지 않는다.
표적 집단:
이러한 연구를 위한 표적 집단은 MTX를 이전에 투여받은 적이 없는 초기 활성 RA 환자이다.
포함 기준:
환자는 연구 참가에 적격이기 위해서 하기의 기준을 충족시켜야 한다:
1. 서면화된 사전 동의를 제공하는 것 및 연구 프로토콜의 요구사항을 따르는 것이 가능하고 이를 기꺼이 행함.
2. RA의 분류를 위한 개정판 1987 ACR 기준에 따라, 8주 이상, 4년 미만 동안 RA로 진단된 환자.
3. MTX로의 치료가 제공된 적이 없고, 이러한 치료에 대한 후보자로 간주되는 환자.
4. 스크리닝 및 기준선에서 부종 관절수 (SJC) 8개 이상 (66개의 관절수), 및 압통 관절수 (TJC) 8개 이상 (68개의 관절수).
5. 스크리닝 시, CRP 1.2 ㎎/㎗ (12 ㎎/ℓ) 이상.
6. 나이 18-80세.
7. 글루코코르티코이드: 기준선의 4주 전 이상 동안 안정적이라면 10 ㎎/일 이상의 프레드니솔론 또는 등가량이 허용됨.
8. NSAID의 사용이 기준선의 2주 전 이상 동안 안정적이라면 허용됨.
9. 생식 능력이 있는 환자 (남성 및 여성)에 대해, 연구 참여 전반에 걸친 신뢰할 수 있는 피임 수단 (예를 들어, 호르몬 피임약, 패치, 자궁내 장치, 물리적 장벽)의 사용.
10. 경구 폴레이트를 기꺼이 제공받아야 함.
11. RF-음성 환자에 대해서만, RA에 기인하는 명확한 미란이 있는 1개 이상의 관절의 방사선사진술 증거.
12. 외래환자를 기초로 하는 치료를 받을 예정이거나, 현재 받고 있는 환자.
배제 기준:
RA 와 관련된 배제
1. RA 이외의 류머티스 자가면역 질환, 또는 RA에 2차적인 현저한 전신 침습 (혈관염, 폐 섬유증 또는 펠티 증후군이 포함되지만 이에 한정되지 않음). RA가 있는 2차적인 제한적 피부 혈관염 또는 2차 쇼그렌 증후군은 허용된다.
2. RA에서의 기능 상태의 ACR 분류에 의해 정의된 바와 같은 기능 클래스 IV.
3. RA 이외의 염증성 관절 질환 (통풍, 반응성 관절염, 건선성 관절염, 혈청반응 음성 척추관절병증, 라임병이 포함되지만 이에 한정되지 않음), 또는 기타 전신성 자가면역 장애 (전신성 홍반성 루푸스, 염증성 장 질환, 경피증, 염증성 근육병증, 혼합형 결합 조직 질환, 또는 임의의 중첩 증후군이 포함되지만 이에 한정되지 않음)의 병력이 있거나 현재 이러한 질환 또는 장애가 있음.
4. 소아 특발성 관절염 (JIA) 또는 소아 RA (JRA) 및/또는 16세 이전의 RA의 진단.
일반적인 건강과 관련된 배제
5. 기준선의 12주 전 이내의 또는 연구 동안 계획된 뼈/관절 수술/활막절제술 (관절 유합술 또는 교체 포함)이 포함되는 임의의 외과 시술.
6. 말초 정맥 통로의 결여.
7. 임신 또는 수유.
8. 현저하고/하거나 제어되지 않은 심장 또는 폐 질환 (폐색성 폐 질환 포함).
9. 조사자의 의견에서 환자 참여를 막을 신경계, 신장, 간, 내분비 또는 위장관 장애가 포함되지만 이에 한정되지 않는 현저한 동반 질환의 증거.
10. 기지의 HIV 감염 병력을 포함하는 원발성 또는 속발성 면역결핍 (병력 또는 현재 활성).
11. 임의 종류의 기지의 활성 감염 (손톱 바닥의 진균 감염 제외), 또는 입원 또는 기준선 4주 이내의 정맥내 항-감염제로의 치료 또는 기준선의 2주 전 이내의 경구 항-감염제의 완료를 필요로 하는 임의의 주요 감염 에피소드.
12. 기준선의 52주 전 이내의 심부 강/조직 감염 (예를 들어 근막염, 농양, 골수염)
13. 심각한 재발성 또는 만성 감염의 병력 (흉부 감염의 스크리닝을 위해, 스크리닝의 12주 전 이내에 수행되지 않은 경우 스크리닝 시 흉부 방사선촬영이 수행된다).
14. 고체 종양, 혈액 악성종양, 및 상피내 암종 (절제 및 치유된 피부의 기저세포 및 편평세포 암종 제외)이 포함되는 악성 종양이 포함되는 암의 병력.
15. 임의의 효능 평가, 특히 관절 통증 및 부종에 영향을 미칠 수 있는 임의의 신경학적 (선천적 또는 후천적), 혈관 또는 전신 장애 (예를 들어, 파키슨병, 뇌성마비, 당뇨병성 신경병증).
16. 현재 활성인 알콜 또는 약물 남용, 또는 기준선의 24주 전 이내의 알콜 또는 약물 남용 병력.
의약과 관련된 배제
17. 생물학적 작용제에 대한 심각한 알러지성 또는 아나필락시스성 반응 또는 리툭시맵의 임의의 성분 또는 뮤린 단백질에 대한 과민성의 병력.
18. RA에 대한 임의의 인가된 또는 시험 중인 생물학적 작용제로의 이전 치료.
19. 항-알파 4 인테그린 항체 또는 공동자극 조정인자로의 이전 치료.
20. 임의의 생물학적 작용제 또는 MTX 이외의 DMARD로의 동시 치료. 치료는 하기를 제외하고 기준선 14일 전에 중지되어야 한다: 아자티오프린 - 적어도 28일; 레플루노미드 - 적어도 8주 (또는 표준 콜레스티라민 또는 활성탄 세척 11일 후 적어도 14일).
21. 조사 작용제 (예를 들어, CAMPATH, 항-CD4, 항-CD5, 항-CD3, 항-CD19, 항-CD11a, 항-CD22, BLys/BAPF, 및 항-CD20)를 포함하는 임의의 세포-결핍 치료법으로의 이전 치료.
22. 기준선 28일 전 또는 조사 약물의 반감기 5번 (더 긴쪽) 이내의 임의의 조사 작용제로의 치료.
23. 기준선의 28일 전 이내에 생(生)/약독화 백신이 제공됨 (환자의 예방접종 기록 및 리툭시맵/위약을 제공하기 전 면역화의 필요성이 주의깊게 조사되어야 하는 것이 권장된다).
24. 기준선의 4주 전 이내의 관절내 또는 비경구 글루코코르티코이드.
25. 정맥내 글루코코르티코이드에 대한 불내성 또는 금기.
실험 결과와 관련된 배제
26. 1차 리툭시맵 주입 전에 측정된 양성 혈청 인간 융모성 성선자극호르몬 (hCG).
27. B형 간염 표면 항원 (HBsAg), B형 간염 코어 항체 (HBsAb) 또는 C형 간염 혈청학에 대한 양성 시험.
28. 헤모글로빈: 8.0 g/㎗ 미만.
29. 혈청 IgG 및/또는 IgM 농도: 각각 5.0 및 0.40 ㎎/㎖ 미만.
30. 절대 호중구 수 (ANC): 1.5 × 103/㎕ 미만.
31. AST 또는 ALT: 정상 상한의 2.5배 초과.
치료 종료는 3년 시점으로 정의되고, 이후 1년 이상의 추가적인 SFU 기간이 있다.
리툭시맵 (500 ㎎ 또는 1000 mg) + MTX 또는 위약 + MTX가 IV 주입에 의해 제1일 및 제15일에 투여된다. 환자는 24주마다 1회의 재치료의 최대 빈도로의 재치료 (14일 간격의 2회 용량)에 적격일 수 있다. 리툭시맵 + MTX가 제공되도록 처음에 무작위화된 환자에게 연구 전반에 걸쳐 동일한 용량으로 제공된다. 제104주부터, 위약 + MTX로 처음에 무작위화된 환자는 리툭시맵 (500 mg) + MTX가 제공되는데 적격일 수 있다. 100 ㎎ i.v. 메틸프레드니솔론으로의 예비투약이 각각의 주입 전에 투여된다.
메토트렉세이트 정제 (7.5 ㎎/주에서 20 ㎎/주로 단계적으로 상승됨)가 모든 군에게 경구 투여된다.
주입 반응에 대한 가능성을 감소시키기 위해 주입을 시작하기 30분 내지 60분 전에 모든 환자에게 파라세타몰/아세트아미노펜 (1 gm p.o.) 및 디펜히드라민 HCl (100 ㎎ i.v. 또는 경구 등가량의 항히스타민제)이 예비투약되어야 하는 것이 권장된다.
환자에게 폴레이트 또는 등가물 (5 ㎎/주 이상)이 단일 용량으로 또는 분할된 매주 용량으로 제공된다.
환자에게 임의의 배경 글루코코르티코이드 (10 ㎎/일 이상의 프레드니손 또는 등가물)가 계속 제공될 수 있다. 진통제가 필요하다면 통증을 위해 사용될 수 있다.
1차 종점은 변형된 ITT(intent-to-treat) 집단을 사용하는 제52주의 변형된 샤프 총점에서의 스크리닝으로부터의 변화이다.
방사선사진술 2차 종점은 하기와 같다:
1. 제24주 및 제104주의 변형된 샤프 총점에서의 변화
2. 제52주의 변형된 샤프 미란 점수에서의 변화
3. 제52주의 변형된 관절강 협착 점수에서의 변화
4. 제52주에 방사선사진성 진행이 없는 환자의 비율 (0 이하의 변형된 샤프 총점에서의 변화로 정의됨). 또한, 제24주 및 제104주에 방사선사진성 진행이 없는 환자가 분석된다.
방사선사진술 탐색적 종점은 하기와 같다:
1. 변형된 샤프 점수에서의 변화가 경시적으로 제시된다.
2. 제24주, 제52주, 및 제104주에 방사선사진성 진행이 없는 환자의 비율이 하기의 하위범주에서 추가로 제시된다:
a. 스크리닝으로부터 변형된 샤프 미란 점수에서 변화가 없는 환자의 비율
b. 스크리닝으로부터 변형된 관절강 협착 점수에서 변화가 없는 환자의 비율
c. 새롭게 미란이 생긴 관절이 없는 환자의 비율.
방사선사진술 평가는 하기와 같이 이루어진다: 각각의 손 후-전방 (PA: posterior-anterior) 및 각각의 발 전-후방 (AP: anterior-posterior)의 별도의 방사선사진을 평가 일정에 따라 찍는다. 스크리닝 방문 시, 방사선사진의 판독성 및 품질 (손, 손목 및 발의 방사선사진술 시험에 대한 절차 매뉴얼에서 확인될 수 있음)이 환자가 장소를 떠나기 전에 확인되어야 한다. 스크리닝 방문 시의 RF-음성 환자에 대한 방사선사진을 중앙 판독 장소에 의해 RA에 기인하는 명확한 미란이 있는 관절 1개 이상의 방사선사진술 증거에 대해 점검한다. 모든 방사선사진은 [Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)]에 의해 변형된 바와 같이 샤프에 따른 방법을 사용하여 평가된다. 변형된 샤프 총점은 손 및 발 모두에서의 미란 점수 및 관절강 협착 점수를 조합시킨다. 최대 미란 총점은 손에서 100, 발에서 42이고, 관절강 협착에 대한 최대 점수는 손에서 100, 발에서 48이다. 달성가능한 최대 변형된 샤프 총점은 290이다. 제52주의 점수 변화는 하기와 같이 계산된다:
변화 = 제52주 점수 - 스크리닝 점수.
방사선사진을 손 및 발에서 찍어, 변형된 샤프 총점을 전산화한다. 실험을 시작하기 전에, 모든 방사선학 부서는 방사선사진을 표준화하는 훈련 세션에 참가한다. 이는 설비에 대한 확인 절차, 필름, 카세트, 손/발의 배치 및 일관적인 방사선사진을 수득하기 위한 절차에 대한 표준화를 포함한다.
변형된 샤프 총점에서의 변화는 왜곡되어 정상적으로 분포되지 않을 것으로 예상된다. 따라서, 지역 및 RF 상태에 대해 계층화시키는 비-파라메터성 시험 통계량을 사용하여 제52주의 변형된 샤프 총점에서의 변화를 치료 군들 간에 시험한다. 그러나, 데이터가 대략 정상적으로 분포된 것으로 보이면, 지역, RF 상태 및 치료 군을 모델 내의 탐색 조항으로 하여 분산 분석 (ANOVA) 모델을 사용하여 데이터가 분석된다.
폐쇄 원리가 1차 종점에서의 다중 비교를 조정하기 위하여 사용된다. 첫번째 비교는 크루스칼-왈리스(Kruskal-Wallis) 시험 통계량을 사용하는 각각의 3가지 치료 병기 간의 비교이다.
3가지 치료 병기는 하기의 귀무가설:
H0: μ1 = μ2 = μ3
(즉, 어떠한 치료 병기에서도 변형된 샤프 총점의 변화에서 어떠한 차이가 있다는 증거가 없음)
을 거부하고, 하기의 대립 가설:
H1: μ1이 μ2와 동일하지 않거나, 또는 μ1이 μ3와 동일하지 않거나: 또는 μ2가 μ3와 동일하지 않음
(즉, 쌍을 이룬 치료 비교 중 적어도 1가지에서 변형된 샤프 총점의 변화에 차이가 있음)
을 허용하는 충분한 통계적 증거가 있다면 상이한 것으로 간주된다.
시험 결과가 ∀ = 0.05 수준에서 통계적으로 유의하다면, 치료 병기들 간에 제52주에 변형된 샤프 총점에서 기준선으로부터의 변화에서의 차이가 있는 것으로 결론지어진다.
이어서, 각각의 리툭시맵 군을 하기 기술된 바와 같이 ∀ = 0.05 수준에서 위약 군과 비교한다. 1차 비교는 반 엘테렌(Van Elteren) 시험 통계량을 사용하여 개별적인 리툭시맵 용량 군 대 위약 군인 것으로 간주된다.
각각의 리툭시맵-치료 병기는 하기의 귀무가설:
H0: μ1 = μ2
(즉, 리툭시맵 병기에서의 변형된 샤프 총점의 변화가 위약 군보다 우수하다는 증거가 없음)
을 거부하고, 하기의 대립 가설:
H1: μ1이 μ2와 동일하지 않음
(즉, 리툭시맵 병기에서의 변형된 샤프 총점의 변화가 위약 군보다 우수함)
을 허용하는 충분한 통계적 증거가 있다면 위약보다 우수한 것으로 간주된다.
시험 결과가 ∀ = 0.05 수준에서 통계적으로 유의하다면, 리툭시맵 병기가 위약 병기와 비교했을 때 제52주에 변형된 샤프 총점에서 기준선으로부터 우수한 변화를 나타낸 것으로 간주된다.
연구 약물을 중단한 경우에도, 가능한 경우에는 항상, 환자가 방사선사진술 방문을 위해 돌아오는 것을 확실히 하도록 모든 노력이 이루어진다. 결측된 제52주 데이터는 하기의 방법을 사용하여 대치된다:
제52주 방사선사진술 데이터가 결측된 경우, 제24주 방사선사진술 데이터를 사용하여 환자의 제52주 결과를 선형으로 외삽한다. 제52주 전에 연구를 조기에 중단한 환자들은 방사선사진술 데이터의 제52주 분석의 일부로 포함된다. 스크리닝후 방사선사진술 데이터가 없는 환자는 변형된 ITT 집단으로부터, 따라서 1차 종점 분석으로부터 배제된다.
특정 부위 내의 치료 배분에서의 잠재적인 불균형의 영향이 조사된다. 감도 분석을 수행하여, 심하게 불균형을 이룬 부위의 1차 분석에 대한 영향을 평가한다.
방사선사진술 2차 종점에 관하여, 제24주 및 제104주의 변형된 샤프 총점에서의 변화를 1차 종점에 대해 상술된 것과 동일한 방식으로 분석한다. 제52주의 변형된 샤프 미란 점수에서의 변화를 1차 종점에 대해 상술된 것과 동일한 방식으로 분석한다. 또한, 제24주 및 제104주의 변형된 샤프 미란 점수에서의 변화를 분석한다. 제52주의 변형된 관절강 협착 점수에서의 변화를 1차 종점에 대해 상술된 것과 동일한 방식으로 분석한다. 또한, 제24주 및 제104주의 변형된 관절강 협착 점수에서의 변화를 분석한다. 제52주에 방사선사진성 진행이 없는 환자의 비율 (0 이하의 변형된 샤프 총점에서의 변화로 정의됨)을 하기와 같이 평가한다: 지역 및 RF 상태에 대해 계층화시키는 코크란-맨텔 헨젤 (CMH: Cochran-Mantel Haenszel) 시험 통계량을 사용하여 비율에서의 차이를 시험한다. 또한, 제24주 및 제104주에 방사선사진성 진행이 없는 환자의 비율을 분석한다.
방사선사진술 탐색적 종점에 관하여, 변형된 샤프 점수에서의 변화가 시간에 따라 제시된다. 제24주, 제52주, 및 제104주에 방사선사진성 진행이 없는 환자의 비율이 하기의 하위범주로 추가로 제시된다:
ㆍ 스크리닝으로부터 변형된 샤프 미란 점수에서 변화가 없는 환자의 비율
ㆍ 스크리닝으로부터 변형된 관절강 협착 점수에서 변화가 없는 환자의 비율
ㆍ 새롭게 미란이 생긴 관절이 없는 환자의 비율.
방사선사진술 평가 및 등급화 척도를 위한 관절의 상세사항 ([Genant, Am. J. Med., 30: 35-47 (1983)])은 하기와 같다:
등급화 척도:
1. 관절강 협착 (JSN)
등급 0 - 정상
등급 0.5 - 미묘한 JSN 또는 확실치 않은 발견.
등급 1.0 - 경도의 JSN (국소적 또는 미량).
등급 1.5 - 경도 내지 중등도의 JSN.
등급 2.0 - 중등도의 JSN.
등급 2.5 - 중등도 내지 고도의 JSN.
등급 3.0 - 고도의 JSN.
등급 3.5 - 강직증에 가까운 고도의 JSN.
등급 4.0 - 명백한 강직증.
2. 미란 (피질 표면의 불연속적인 중단)
등급 0 - 정상
등급 0.5 - 피질 연속성의 미묘한 손실 또는 관절 미란의 명확하지 않은 발견.
등급 1.0 - 경도. 일반적으로 관절 표면의 25％ 미만을 수반하는 노출 영역에서의, 한쪽 또는 양쪽 모두의 관절 뼈의 명확하지만 작은 미란.
등급 1.5 - 경도 내지 중등도. 한쪽 또는 양쪽 모두의 관절 뼈의 관절 표면의 25％ 미만을 수반하는 소형-중형 미란.
등급 2.0 - 중등도. 양쪽 모두의 관절 뼈의 관절 표면의 26-50％를 수반하는 중형-대형 미란.
등급 2.5 - 중등도 내지 고도. 관절 표면의 51-75％의 미란.
등급 3.0 - 고도. 관절 표면의 76-90％의 미란.
등급 3.5 - 초고도. 관절 표면의 100％의 미란 (관절 표면의 전체적인 파괴).
관절 평가:
1. 손에서의 관절강 협착 (13 개의 관절/손)
a. 손가락 II-V 상의 모든 근위 지간 (PIP) 관절.
b. 손가락 I 상의 지간 관절.
c . 모든 중수수지 (MCP) 관절.
d. 단일 단위로서의 손가락 III-V의 수근중수 (CMC) 관절.
e. 머리골주변(pericapitate) (주상-머리골 및 월상-머리골 복합) 공간.
f. 손목 관절.
2. 손에서의 미란 점수 (14개의 관절/손)
a. 손가락 II-V 상의 모든 근위 지간 (PIP) 관절.
b. 손가락 I 상의 지간 관절.
c. 모든 중수수지 (MCP) 관절.
d. 손가락 I 상의 수근중수 (CMC) 관절.
e. 주상골.
f. 원위 요골.
g. 원위 자뼈.
점수를 별도로 합산한다 (미란에 대해 14 × 3.5 최대/관절 × 2 = 98 및 JSN에 대해 13 × 4 최대/관절 × 2). 각각의 합을 0 - 100의 점수로 표준화시킨다. 양쪽 점수를 합하여 총점 (규모 0 - 200)을 수득한다.
3. 관절강 협착 및 미란 (6개의 관절/발)
a. 모든 중족지절 (MTP) 관절.
b. 발가락 I 상의 모든 지간 관절.
점수를 별도로 합산한다 (미란에 대해 6 × 3.5 최대/관절 × 2 = 42 및 JSN에 대해 6 × 4 최대/관절 × 2 = 48. 양쪽 점수를 합하여 규모 0 - 90의 총점을 수득한다).
본래의 방사선사진들을 중앙 판독 장소로 보내고, 이곳에서 사진들의 품질을 통제한다. 초기 방사선 사진이 허용가능하지 않은 품질인 경우, 어떠한 보정이 필요한지에 관하여 기관에게 조언하고, 2차 방사선사진을 수득하도록 지시한다.
적어도 일부분의 리툭시맵 용량이 제공된, 연구에서 무작위화된 모든 환자 (안전성 추적 조사로 중단된 환자 포함)의 손/손목 및 발의 방사선사진을 제24주, 제52주, 제104주, 및 제152주에 찍는다. 환자들은 연구 중단 시점과 상관없이 모든 방사선사진술 평가를 위해 돌아오도록 강력하게 장려된다. 이러한 환자들의 방사선사진을 원래의 무작위화일과 관련하여 원래의 평가 계획에 따라 찍는다.
추가적인 2차 및 탐색적 종점은 징후 및 증상, 신체 기능, 완화, 및 환자-보고 결과이다.
지역 및 RF 상태에 대해 계층화시키는 비-파라메터성 시험 통계량을 사용하여 제52주의 변형된 샤프 총점에서의 변화를 치료 군들 간에 시험한다. 그러나, 데이터가 대략 정상적으로 분포된 것으로 보이면, 지역, RF 상태 및 치료 군을 모델 내의 탐색 조항으로 하여 분산 분석 (ANOVA) 모델을 사용하여 데이터가 분석된다.
질환 격발을 제한하고 잠재적으로 구조적 손상의 진행을 제한함으로써 낮은 질환 활성 상태에서 환자를 유지시키는 것이 명백하게 바람직하다. 상기 언급된 DANCER 연구 ([Emery et al., EULAR, 상기 문헌], 및 [Van Vollenhoven et al., EULAR, 상기 문헌])에서, 제24주에, 리툭시맵으로 치료된 약 90％의 환자에서 EULAR (DAS28) 완화가 달성되지 않았다. 본 실시예의 주제인 연구에서, 이같은 환자는 제24주에 리툭시맵으로의 1차 재치료가 제공되는데 적격일 것이다. DAS28-ESR을 기초로 하는 의무적인 재치료는 질환 활성을 기초로 하는 재치료 패러다임에 관한 객관적인 정보를 제공한다. 과정들 간의 24주의 최소 기간이 리툭시맵의 약동학 및 약역학을 기초로 권장된다. 어떠한 이론에도 제한되지 않으면서, 리툭시맵의 약동학 및 약역학은, 이러한 시점 (제24주)에, 약물 수준이 검출 수준 미만이고 말초 CD19+ 세포가 회복되는 증거가 있음을 나타내는 것으로 보인다. 이는 이러한 시점 이후의 질환 활성에서의 뚜렷한 증가에 평행하고, 따라서 추가적인 과정이 제공될 수 있는 합리적인 시점을 나타낸다.
MTX와 조합된 리툭시맵 (또는 리툭시맵 대용의 인간화 2H7 항체)이 본 실시예에 기재된 바와 같이 구조적 관절 손상 진행의 방지에서 1차 종점을 충족시키는데 있어서 효능이 있을 것으로 예상된다. 이러한 연구의 요법이 1가지 이상의 2차 방사선사진술 종점을 충족시킬 것으로 또한 예상된다. 따라서, 메토트렉세이트와 함께 1차 용량의 리툭시맵 또는 인간화 2H7 (500 ㎎ × 2 또는 100 ㎎ × 2)이, 변형된 샤프 총점에 의해 측정되는 바와 같이, 기준선 또는 치료 시작으로부터 적어도 약 1개월엔, 바람직하게는 기준선으로부터 적어도 약 24주에, 더욱 바람직하게는 기준선으로부터 적어도 약 52주에, 그리고 기준선으로부터 104주까지의 추가적인 시점에 기준선 (CD20 항체의 1차 투여 전)으로부터 관절 손상을 감소시킬 것으로 예상된다. 관절 손상 진행의 이러한 예방을 유지하기 위해 기준선으로부터 24주 또는 52주에 환자가 효율적으로 재치료될 수 있다는 것이 또한 예상된다.
상기 기재된 계획된 재-투약 프로토콜로 리툭시맵 또는 인간화 2H7을 대상에게 투여하는 것이 52주 또는 그 이후에 구조적 관절 손상의 진행을 예방하는데 효과적일 것이라는 것이 예측 및 예상된다. 이러한 결과는 대조군의 것에 비해 현저하게 더 양호할 것으로 예상된다.
약 제48주-제54주에, 한번에 제공되거나 약 14-16일에 걸쳐 0.5 g 또는 1 g의 양으로 전개된 또다른 1 g 또는 2 g 용량의 CD20 항체 (예를 들어, 리툭시맵 또는 인간화 2H7)가, 1가지 이상의 제2 의약 예컨대 면역억제제와 함께 또는 제2 의약 없이, 전체적인 두번째 해 동안 관절 손상을 치료하는데 효과적일 것으로 또한 예상된다. 따라서, 약 2주 내지 4주에 걸쳐, 함께, 거의 매주, 또는 대략 격주로 투여되는, 각각의 치료에 대해 약 1/2 g 또는 1 g × 2-4회 투약으로, 성공이 예상되면서, CD20 항체가 초기에 약 2주 기간 내에 투여된 후, 약 4-8개월에 또다른 치료가 이어지고, 초기 치료로부터 약 1년 (용량들 중 임의의 하나가 제공된 시점으로부터 측정됨)에 또다른 치료가 이어지고, 초기 치료로부터 약 2년에 치료가 이어진다. 이러한 치료의 결과는 위약으로의 대조군의 결과보다 훨씬 더 양호할 것으로 예상된다. 이러한 재치료 프로토콜은 역효과가 거의 없거나 없으면서 여러 해 동안 성공적으로 사용될 것으로 예상된다.
리툭시맵 또는 또다른 CD20 항체가 제2 의약 예컨대 MTX 없이 동일한 용량 또는 더 높은 용량의 동일한 요법을 사용하는 단독치료법으로서 1차 종점을 충족시키고, 동일한 용량 또는 더 높은 용량의 동일한 요법을 사용하는 재치료가 단독치료법으로서 성공적일 것이라는 것이 또한 구현된다.
실시예 3
류머티스 관절염이 있는 환자에서의 리툭시맵으로의 재치료의 효능의 연구
본 실시예는 배경 메토트렉세이트가 제공된 RA가 있는 대상에서의 리툭시맵으로의 재치료의 제III상 무작위화, 이중-맹검, 위약-통제 다기관 연구를 기술한다.
이러한 연구의 1차 목표는 MTX가 제공되고 있고 TNF 억제제에 대한 응답이 부적절했던 활성 RA가 있는 대상에서 리툭시맵으로의 재치료의 효능을 평가하는 것이다.
이러한 연구의 2차 목표는 하기와 같다:
ㆍ MTX가 제공되고 있고 TNF 억제제에 대한 응답이 부적절했던 활성 RA가 있는 대상에서 리툭시맵으로의 재치료의 안전성을 평가하는 것
ㆍ MTX가 제공되고 있고 TNF 억제제에 대한 응답이 부적절했던 활성 RA가 있는 대상에서 리툭시맵의 안전성을 평가하는 것
이러한 연구는 MTX가 제공되고 있는 활성 RA가 있는 대상에서 리툭시맵으로의 재치료의 효능을 평가하는 제III상, 무작위화, 이중-맹검, 위약-통제, 다기관 연구이다. 연구는 4개 부분으로 구성된다: 스크리닝, 치료 기간 (1차 과정에 대해서 표지-공개 리툭시맵, 및 적격인 대상에게 이중-맹검 무작위화 재치료), 안전성 추적조사 (SFU), 및 B-세포 추적 조사. 대상은 독성 또는 부적절한 효능으로 인해 1가지 이상의 TNF 억제제로의 치료에 대한 응답이 부적절했어야 한다. 미국 내의 약 150개의 연구 장소에서 약 555명의 대상이 치료 기간에 참가한다. RF-음성 대상의 전체적인 비율이 전체 샘플 크기의 20％로 제한되면서, RF-양성 및 RF-음성 대상이 등록되고, 치료 병기들 간에 균등하게 배당된다.
제1일 전에, 대상에서 MTX를 제외한 모든 DMARD를 중단시킨다 (레플루노미드, 아달리무맵, 및 인플릭시맵에 대해서는 ≥ 8주, 이태너셉트에 대해서는 ≥ 4주). 모든 대상에게 연구 기간 동안 안정적인 용량으로 MTX 10-25 ㎎/주를 계속 제공한다. 스크리닝 방문은 세척 요구사항에 따라 연구 치료의 1차 용량을 제공하기 전에 56일까지 일어날 수 있다.
적격성 기준을 충족시키고 실험에 등록된 모든 대상에게 리툭시맵을 제1 치료 과정 동안 제공한다. 리툭시맵의 과정은 리툭시맵의 각각의 용량 전에 메틸프레드니솔론 100 ㎎을 정맥내 예비투약하면서 14일 간격으로 제공되는 2회의 1000 ㎎ 정맥내 (IV) 용량으로 정의된다. 모든 대상에게 안정적인 용량의 폴레이트 (≥ 5 ㎎/주)를 또한 제공한다. 모든 대상에게 임의의 배경 코르티코스테로이드 (≤ 10 ㎎/일 프레드니손 또는 등가물) 또는 안정적인 용량의 경구 비-스테로이드성 항-염증 약물 (NSAID)이 계속 제공되어야 한다.
리툭시맵의 1차 용량은 기준선 평가 후 24시간 이내에 제공되어야 한다. 그러나, 필요하다면, 기준선 평가와 연구 약물의 1차 용량 간에 72시간 이하의 시간이 허용된다.
제24주-제40주 동안, ≥ 2.6의 28개의 관절에서의 질환 활성 점수 (DAS 28-적혈구 침강 속도 [ESR])를 기초로 활성 질환이 있는 대상은 재치료에 적격인 것으로 간주되고, 2:1 비율로 무작위화되어 리툭시맵 (A군) 또는 위약 (B군)의 1회의 추가적인 과정으로의 재치료가 제공된다. 제24주-제40주 동안 리툭시맵의 2차 과정에 대한 기준을 충족시키지 않은 대상은 안전성 및 효능에 대해 계속 추적된다. 제24주-제40주 동안 재치료에 대한 기준을 충족시키고 임의의 이유로 치료를 거부한 대상은 치료 기간으로부터 중단되고, SFU 기간에 참가한다.
표준 관절염 및 안전성 평가가 수행된다. 약역학 측정은 CD19+ B 세포, 면역글로불린, 및 자가항체를 포함한다. DAS 28-ESR 점수를 정기적으로 계획된 방문 시에 연구원이 계산한다 ([Prevoo et al. Arthritis Rheum 38:44-48 (1995)]; DAS-score.nl 2005 DAS-score.nl 2005: home of DAS. <Department of Rheumatology University Medical Center Nijmegan - the Netherlands>, [2005년 9월 1일 인용]. http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/index.html에서 입수가능).
치료 기간은 72주이다 (제1일 - 제72주). 임의의 시점에 치료 기간을 중단하였거나 제24주-제40주 사이에 리툭시맵/위약으로의 재치료가 제공되고 치료 기간을 완료한 모든 대상은 중단 또는 완료 후 제4주, 제12주, 제24주, 제36주, 및 제48주에 SFU에서의 SFU 평가를 위해 돌아와야 한다. 모든 대상을 리툭시맵의 최종 용량 후 적어도 48주 동안 추적한다. 리툭시맵 치료의 1회 과정만이 제공되고 치료 기간이 완료된 모든 대상 (즉, 연구 동안 재치료 허가를 받지 못한 대상)은 SFU를 위해 돌아오지 않는다.
치료 기간 또는 SFU 기간 말기까지 말초 B-세포수가 회복되지 않은 환자를 B-세포가 회복될 때까지 12주 마다 실험실 평가 및 심각한 유해 사례의 발생에 대해 계속 추적한다. B-세포 회복은 기준선 값 또는 정상 하한 (LLN) (더 낮은 쪽)으로 돌아온 말초 B-세포수로 정의된다.
재치료 16주 후 또는 그 이후에, 기준선과 비교하여 압통 관절수 (TJC) 및 부종 관절수 (SJC) 모두에서 20％ 개선이 달성되지 않은 대상에게 치료의의 재량으로 선택되는 1가지 비-생물학적 DMARD로의 구조 치료가 개시될 수 있다.
RA의 리툭시맵의 재치료 연구에서, 대상들은 지속적인 ACR20, 50, 및 70 응답을 달성하였다 ([Pavelka et al. "Efficacy and safety following repeated courses of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis."] EULAR 2005에서 요약서가 제시됨). 그러나, 이러한 연구는 표지-공개 연구이기 때문에, RA에서의 리툭시맵으로의 재치료의 효능 및 안전성을 평가하는 통제된 데이터가 없다. 이러한 현재의 연구는 활성 RA가 있는 대상에서 리툭시맵의 단일한 추가적인 과정으로의 위약-통제 실험에서 재치료의 효능을 평가하도록 디자인된다. DAS 28-ESR ≥ 2.6로 특징화되는 바와 같은, 활성 질환이 있는 대상은 제24주-제40주 동안 연구 약물 (리툭시맵 또는 위약)의 2차 과정으로 치료된다.
리툭시맵으로의 재치료의 목적은 격발을 예방하고, 질환의 지속적인 제어를 촉진하고, 잠재적으로 질환 진행을 예방하는 것이다. 재치료를 위한 DAS 28-ESR ≥ 2.6의 기준은 임상적으로 중요한 질환 활성이 있는 대상이 재치료되는 것을 확실하게 한다. DAS 28-ESR은 부종 및 압통 관절의 수, ESR, 및 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (100 mm 시각 상사 척도 [VAS])를 사용하여 계산된다.
이러한 연구의 1차 종점은 재치료 시점이 아니라 기준선 (제1일)에 대한 제48주에 ACR20이 있는 재치료된 대상의 비율이다. 중등도 내지 고도 RA가 있는 대상에서의 리툭시맵으로의 재치료의 전체적인 이점을 평가하기 위해 재치료 시점이 아니라 기준선 (제1일)을 선택하였다. 어떠한 한 이론에도 제한되지 않으면서, RTX로의 재치료로, 위약으로 치료된 대상에서의 악화와 비교하여, 제24주에 비해 제48주에 효과의 유지 내지 약간의 개선이 초래되는 것으로 가정된다. 재치료된 대상에서 명백한 치료 이점이 있을 수 있지만, 양쪽 군 모두에 대해 제24주 기준선에 비해 제48주에서의 ACR20 응답이 무의미할 수 있다. 따라서, 이러한 연구는 재치료 시점으로부터의 개선을 평가하도록 디자인되지 않는다.
제III상 연구 (REFLEX, WA17042/U2646s/IDEC 102-20)에서의 제24주 데이터를 기초로, 리툭시맵으로 치료된 대상의 약 91％가 이러한 프로토콜의 제24주에 재치료 기준 (DAS 28-ESR ≥ 2.6)을 충족시켰다. DAS 28-ESR을 기초로 하는 의무적인 재치료는 질환 활성을 기초로 하는 재치료 패러다임을 사용하는 객관적인 효능 정보를 제공한다. 24주의 최소 기간은 리툭시맵의 약동학 및 약역학을 기초로 한다. 이는 이러한 시점 이후의 질환 활성에서의 뚜렷한 증가에 평행하고, 따라서 합리적인 재치료 시점을 나타낸다.
1차 결과 측정은 기준선 (제1일)에 비해 제48주에 ACR20 응답이 있는 재치료된 대상의 비율이다.
2차 결과 측정은 하기와 같다:
ㆍ 기준선 (제1일)에 비해 제48주에 ACR50 및 ACR70 응답이 있는 재치료된 대상의 비율
ㆍ 재치료된 대상에 대해 기준선 (제1일)과 비교하여 제48주에서의 DAS 28-ESR 변화
ㆍ 기준선 (제1일)에 비해 제48주에 유럽 류머티스 학회 (EULAR: European League Against Rheumatism) 응답 (양호 또는 중등도)을 달성한 재치료된 대상의 비율
ㆍ 재치료된 대상에 대해 기준선 (제1일)과 비교하여 제48주에서의 ACR 코어 셋트 (SJC, TJC, 건강 평가 질문서 [HAQ: Health Assessment Questionnaire], 환자 및 의사의 포괄적인 평가, 환자의 통증 평가, C-반응성 단백질 [CRP], 및 ESR)에서의 변화
ㆍ 재치료된 대상에서의 제48주의 ACR-N
ㆍ 재치료된 대상에서의 기준선 (제1일)에서 제48주로의 SF-36 하위척도 및 요약 점수에서의 변화
ㆍ 재치료된 대상에서의 기준선 (제1일)에서 제48주로의 만성 질병 치료법-피로 (FACIT-F: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue)에서의 변화
ㆍ 모든 대상에서의 제48주의 ACR20, ACR50, 및 ACR70 응답의 비율
모든 탐색적 결과 측정은 하기와 같다:
ㆍ 기준선과 비교하여 제72주에 ACR20, ACR50, 및 ACR70 응답이 달성된 모든 대상의 비율
ㆍ 제48주에 DAS 28-ESR 완화가 있는 대상 (DAS 28-ESR < 2.6)의 비율
ㆍ 제48주에 DAS 28-ESR이 낮은 질환이 있는 대상 (DAS 28-ESR ≤ 3.2)의 비율
ㆍ 제72주에 DAS 28-ESR 완화가 있는 대상 (DAS 28-ESR < 2.6)의 비율
ㆍ 제72주에 DAS 28-ESR이 낮은 질환이 있는 대상 (DAS 28-ESR ≤ 3.2)의 비율
RF-양성 (≥ 20 IU/㎖) 또는 RF-음성 RA가 있고, MTX가 제공되고 있으며, 1가지 이상의 TNF 억제제에 대한 이전의 또는 현재의 응답이 부적절한 적격 대상을 연구 참여에 대해 스크리닝한다. RF-음성 대상은 등록된 전체 집단의 20％로 제한된다.
연구 참가에 적격이기 위해서 대상은 하기의 기준을 충족시켜야 한다:
ㆍ 서명된 사전 동의 양식
ㆍ 연구 프로토콜의 요구사항을 따를 능력 및 의지
ㆍ 18-80세의 나이
ㆍ RA의 분류를 위한 개정된 1987 ACR 기준에 따라, 적어도 6개월 동안 RA로 진단됨 ([Hochberg et al. Arthritis Rheum 35:498-502 (1992)]):
클래스 I
핸디캡 없이 모든 일상적인 임무를 수행하는 능력이 있는 완전한 기능 용량
클래스 II
1개 이상의 관절의 불편함 또는 제한된 이동성의 핸디캡에도 불구하고 정상적인 활성을 수행하는데 충분한 기능 용량
클래스 III
일상적인 직업의 임무 또는 자기 관리를 거의 수행할 수 없거나 수행할 수 없는 기능 용량
클래스 IV
대상이 누워만 있거나 휠체어에 한정되어 자기 관리를 거의 허용하지 않거나 허용하지 않으면서 거의 또는 완전히 무능력함
ㆍ 외래환자 기반의 RA에 대한 치료가 제공되고 있음
ㆍ 하기와 같은 스크리닝 시의 문서화된 중등도 내지 고도의 활성 RA 활성:
TJC ≥ 8 (68개의 관절수), 및
SJC ≥ 8 (66개의 관절수), 및
≥ 0.6 ㎎/㎗의 비정상적인 CRP, 또는 ≥ 28 ㎜/시의 ESR
독성 또는 부적절한 효능으로 인한 이태너셉트, 인플릭시맵, 및/또는 아달리무맵 중 1가지 이상으로의 이전의 또는 현재의 치료에 대한 문서화된 부적절한 응답
부적절한 효능은 매주 2회의 25 ㎎ 또는 매주 50 ㎎의 용량의 ≥3개월 동안의 이태너셉트, ≥3 ㎎/㎏ 인플릭시맵의 4회 이상의 주입, 또는 ≥3개월 동안의 격주 40 ㎎ 아달리무맵으로 구성된다.
ㆍ ≥4주 동안 안정적인 용량의 제1일의 ≥12주 전의 MTX 10-25 ㎎/주의 사용
ㆍ 경구 엽산을 기꺼이 제공받음
ㆍ 배경 코르티코스테로이드 (≤ 10 ㎎/일 프레드니손 또는 등가물)이 복용되는 경우, 코르티코스테로이드의 사용이 제1일의 4주 전 동안 안정적인 용량이어야 함
ㆍ NSAID의 사용은 용량이 제1일의 ≥2주 전 동안 안정적인 경우에 허용됨
ㆍ 생식 능력이 있는 남성 및 여성의 경우, 제1일의 ≥30일 전 동안, 및 연구 기간 또는 대상의 말초 CD19+ B 세포가 결핍된 기간 (더 긴 쪽) 동안 신뢰할 수 있는 피임 수단 (예를 들어, 호르몬 피임약, 자궁내 장치, 물리적 장벽)을 기꺼이 사용함
하기의 기준들 중 임의의 것을 충족시키는 대상은 연구 참가에서 배제된다:
a. 일반 사항
ㆍ RA 이외의 류머티스 자가면역 질환, 또는 RA에 2차적인 현저한 전신 침습 (예를 들어, 혈관염, 폐 섬유증 또는 펠티 증후군).
RA가 있는 2차 쇼그렌 증후군은 허용된다.
ㆍ RA 이외의 염증성 관절 질환 (예를 들어, 통풍, 반응성 관절염, 건선성 관절염, 혈청반응 음성 척추관절병증, 또는 라임병), 또는 기타 전신성 류머티스 장애 (예를 들어, 전신성 홍반성 루푸스, 염증성 장 질환, 경피증, 염증성 근육병증, 또는 중첩 증후군)의 병력이 있거나 현재 이러한 질환 또는 장애가 있음.
ㆍ 류머티스 관절염에서의 기능 상태의 ACR 분류에 의해 정의되는 바와 같은, 기능 클래스 IV
ㆍ 제1일의 12주 전 이내의 또는 제1일 후 48주 이내에 계획된 뼈/관절 수술/활막절제술 (관절 유합술 또는 교체 포함)이 포함되는 임의의 외과 시술
ㆍ 인간화 또는 뮤린 모노클로날 항체에 대한 기지의 과민성
ㆍ 제1일의 4주 전 이내에 생(生) 예방접종이 제공됨
ㆍ 현저한 심장 또는 폐 질환 (폐색성 폐 질환 포함)
ㆍ 신경계, 신장, 간, 내분비 또는 위장관 장애와 같은, 그러나 이에 한정되지 않는 현저한 제어되지 않은 동반 질환의 증거
ㆍ 기지의 활성 박테리아, 바이러스, 진균, 마이코박테리아 또는 기타 감염 (결핵 또는 비정형 마이코박테리아 질환은 포함하지만, 손톱 바닥의 진균 감염은 제외), 또는 입원 또는 제1일의 4주 이내의 정맥내 항생제로의 치료 또는 제1일의 2주 이내의 경구 항생제로의 치료를 필요로 하는 임의의 주요 감염 에피소드
ㆍ 심각한 재발성 또는 만성 감염의 병력 (흉부 감염의 스크리닝을 위해, 스크리닝의 12주 전에 수행되지 않은 경우 스크리닝 시 흉부 방사선촬영이 수행된다)
ㆍ HIV 감염 병력을 포함하는 원발성 또는 속발성 면역결핍의 병력 또는 현재 활성인 이러한 면역결핍
ㆍ 고체 종양 및 혈액 악성종양 (절제 및 치유된 피부의 기저세포 및 편평세포 암종 제외)이 포함되는 암의 병력
ㆍ 현저한 혈구감소증 또는 기타 골수 장애의 병력
ㆍ 제1일의 24주 전 이내의 알콜, 약물 또는 화학물질 남용 병력
ㆍ 임신 또는 수유
ㆍ 통증 평가에 영향을 미칠 수 있는 신경병증 및 신경혈관병증
ㆍ 불량한 말초 정맥 통로
ㆍ 경구 또는 IV 코르티코스테로이드에 대한 불내성 또는 금기
b. 실험적 배제 조건
ㆍ 헤모글로빈 < 8.0 g/㎗
ㆍ 절대 호중구 수 < 1.5 × 103/㎕
ㆍ IgM < 0.40 ㎎/㎖
ㆍ IgG < 5.0 ㎎/㎖
ㆍ 아스파르테이트 아미노트랜스페라제 (AST) 또는 알라닌 아미노트랜스페라제 (ALT) > 2.5 × 정상 상한
ㆍ 양성 B형 간염 표면 항원 또는 C형 간염 항체 혈청학
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)의 경우, 스크리닝 시 양성 혈청 임신 시험
ㆍ 이전의 또는 동신 투약이 배제됨
ㆍ MTX 이외의 임의의 DMARD가 현재 사용됨
ㆍ 임의의 생물학적 작용제로의 동시 치료
레플루노미드: ≥8주 (또는 표준 콜레스티라민 세척 11일 후 ≥14일), 인플릭시맵: ≥8주, 및 아달리무맵: ≥8주의 경우를 제외하고 제1일의 적어도 4주 전에 치료가 중단되어야 한다
ㆍ 제1일의 4주 전 또는 조사 약물의 반감기 5번 (더 긴쪽) 이내의 임의의 조사 작용제로의 치료
ㆍ CAMPATH, 항-CD4, 항-CD5, 항-CD3, 항-CD19, 항-CD11a, 항-CD22, BLys/BAFF, 및 기타 항-CD20 작용제가 포함되는, 리툭시맵 또는 기타 세포-결핍 치료법으로의 임의의 이전 치료
ㆍ 나탈리주맵이 포함되는 항-α 4 인테그린 작용제로의 이전 치료
ㆍ IV γ 글로불린 또는 Prosorba® 컬럼으로의 스크리닝 6개월 이내의 이전 치료
대상이 모든 포함 및 배제 기준을 충족시켰다는 모든 평가 및 확인의 완료 시, 연구 약물 재고 관리를 위해 대상의 수를 수득하고 대상 등록을 확인하기 위하여 장소의 직원이 대화식 음성 응답 시스템 (ivrs)에 접촉한다.
제24주-제40주 동안, 재치료에 적격인 대상이 2:1 비율로 A군 (리툭시맵 재치료) 또는 B군 (위약; 표 1 참조)으로 무작위화된다. 대상이 제24주-제40주 동안 재치료에 대한 적격성 기준을 충족시키면, 직원이 IVRS에 접촉하여 대상의 무작위화를 시작하고 연구 약물 키트 수를 수득한다.
독립적인 IVRS 공급자가 무작위화를 수행하고, 처리 할당 코드를 보유한다. 무작위화는 연구 기관, 기준선 RF 상태 (RF 양성, RF 음성), 및 압통 및 부종 관절수에서의 제24주 개선 (≥20％ 개선 또는 <20％ 개선)에 의해 계층화된다. 맹검을 제거하는 시점에, 치료 할당 코드 및 키트 치료 코드가 IVRS 공급자로부터 요청된다. 이전 및 이전에 포함된 데이터의 문서화가 파일 상에 보존된다.
연구 치료 군
A군 리툭시맵



코르티코스테로이드
MTX
폴레이트		 1차 과정에 대해 제1일 및 제15일에 1000 ㎎ IV
제24주-제40주 동안 적격 대상 (DAS 28-ESR ≥ 2.6 & 본원에서의 재치료 기준을 충족시킴)에 대한 재치료 과정에 대해 제1일 및 제15일에 1000 ㎎ IV
각각의 주입 전에 100 ㎎ IV 메틸프레드니솔론
10-25 ㎎/주
≥5 ㎎/주
B군 리툭시맵



코르티코스테로이드
MTX
폴레이트		 1차 과정에 대해 제1일 및 제15일에 1000 ㎎ IV
제24주-제40주 동안 적격 대상 (DAS 28-ESR ≥ 2.6 & 본원에서의 재치료 기준을 충족시킴)에 대한 재치료 과정에 대해 제1일 및 제15일에 위약 IV
각각의 주입 전에 100 ㎎ IV 메틸프레드니솔론
10-25 ㎎/주
≥5 ㎎/주
재치료 동안, 치료 군 할당은 장소의 직원 및 Genentech에 맹검이다. 재치료 동안의 관찰된 효능 또는 실험적 변화로 인한 잠재적인 맹검제거를 방지하기 위해, 이중 평가인 접근법을 사용하여 효능 및 안전성을 평가한다.
말초 CD19 B-세포수는 실험에 등록된 모든 대상에 대한 제48주의 1차 종점을 위한 데이터베이스 잠금 시점까지 인사부 및 Genentech에 맹검이다. 따라서, 데이터베이스 잠금 전에 치료 기간 및 SFU를 완료한 모든 대상은 말초 결핍으로 가정되고, B-세포 추적조사에서 유지된다.
효능 평가인 (또는 피지명자)은 류머티스학자 또는 숙련된 관절염 평가인이어야 한다. 효능 평가인은 책임 연구원이 아니여야 한다. 효능 평가인은 효능 데이터에 접근할 권리만을 갖고, 관절수 및 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 VAS만을 완료하는 것을 담당한다. 실험 전반에 걸쳐 일관된 관절 평가를 확실히 하기 위해, 개별적인 대상들이 모든 연구 방문에 대해 동일한 관절 평가인에 의해 평가되어야 한다. 연구 방문 동안, 대상에 의해 보고된 모든 결과는 모든 다른 평가 전에 완료되어야 한다.
안전성 평가인 (또는 피지명자)은 류머티스학자이어야 하고, 안전성 및 효능 데이터 모두에 접근할 권리를 갖는다. 안정성 평가인은 책임 연구원일 수 있다. 안정성 평가인은 원문서, 실험 결과, 및 수사보고서 (CRF)에 접근할 권리를 갖고, DAS 28-ESR를 계산하는 것 및 대상의 임상 응답 및 실험 파라메터를 기초로 치료 결정을 내리는 것을 담당한다. 안정성 평가인은 효능 평가인을 대신하여 임의의 효능 평가를 완료하거나 임의의 효능 평가의 결과를 기록하지 않는다.
이러한 연구에서 사용하기 위한 리툭시맵은 정맥내 투여를 위한, 방부제가 없는 무균성의 투명한 무색 액체 농축물이다. 리툭시맵은 500 ㎎ (50 ㎖) 단일 사용 바이알 내에서 10 ㎎/㎖의 농도로 공급된다. 제품은 9.0 ㎎/㎖ 염화나트륨, 7.35 ㎎/㎖ 시트르산나트륨 2수화물, 0.7 ㎎/㎖ 폴리소르베이트 80, 및 주사용 무균수 내에서 정맥내 투여용으로 제제화된다. pH는 6.5로 조정된다.
모든 등록된 대상에게 리툭시맵의 과정 (제1일 및 제15일의 정맥내 주입에 의한 1000 ㎎ 리툭시맵)이 초기 치료로 제공된다. 제24주-제40주 동안, 재치료에 적격인 대상이 리툭시맵 (1000 ㎎, IV, 14일 간격)의 추가적인 과정 (2회 용량)이 제공되는 A군 또는 위약 (1000 ㎎, IV, 14일 간격)의 과정 (2회 용량)이 제공되는 B군으로 무작위화된다.
1000 ㎎ 경구 아세트아미노펜 및 50 ㎎ 경구 디페닐히드라민의 예비투약이 모든 대상에게 권장되고, 100 ㎎의 IV 메틸프레드니솔론이 각각의 리툭시맵/위약 주입 30-60분 전에 완료되는 것이 요구된다.
모든 대상에게 MTX를 10-25 ㎎/주의 안정적인 용량으로 계속 제공하고, 안정적인 용량의 폴레이트 (≥5 ㎎/주)가 단일 용량으로서 또는 분할된 매주 용량으로 제공된다.
리툭시맵/위약 주입은 완전한 소생 설비가 즉각적으로 이용가능한 병원 또는 진료소에서 연구원 또는 피지명자의 근접 감독 하에 대상에게 투여되어야 한다. 리툭시맵이 외래환자를 기반으로 투여될 수 있지만, 연구원의 재량에 따라 환자가 관찰을 위해 입원할 수 있다. 리툭시맵/위약은 저속 IV 주입으로 투여되어야 한다. IV 푸쉬 또는 볼루스로 투여하지 않는다. 각각의 주입 말기에, 필요하다면 IV 약물의 투여를 허용하도록 정맥주사선을 적어도 1시간 동안 원위치에서 유지시켜야 한다. 이러한 시간 동안 유해 사례가 발생하지 않으면, 정맥주사선을 제거할 수 있다.
적합한 무균 기술을 사용하여, 필요한 양의 리툭시맵/위약을 인출하고, 물 (USP) 내의 0.9％ 염화나트륨 (USP), 또는 5％ 덱스트로스를 함유하는 주입 백 내로 4 ㎎/㎖의 최종 농도로 희석한다. 백을 부드럽게 뒤집어서 용액을 혼합시킨다. 리툭시맵 바이알은 2℃-8℃ (36-46℉)에서 생물학적으로 및 화학적으로 안정적이다. 바이알을 유효 기간 이후에는 사용하지 않아야 한다. 리툭시맵을 직접적인 일광에 대한 노출로부터 보호하여야 한다.
일단 IV 백에서 재구성되면, 주입용 리툭시맵 용액은 2℃-8℃ (36-46℉)에서24시간 동안 보관될 수 있다. 주입용 리툭시맵 용액은 실온 (23℃ 또는 73℉)에서 추가적인 24시간 동안 안정적인 것으로 나타났다. 그러나, 리툭시맵 용액이 방부제를 함유하지 않기 때문에, 희석된 용액은 냉장되어야 한다 (2℃-8℃). 리툭시맵과 폴리비닐 클로라이드 또는 폴리에틸렌 백 간의 비혼화성이 관찰되지 않았다.
재치료에 관하여, 현재의 방문으로부터의 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS) 및 관절수, 및 현재의 방문 또는 현재 방문으로부터의 ESR이 입수가능하지 않은 경우에만 이전의 방문으로부터의 ESR을 사용하여 DAS 28-ESR이 계산된다. 제24주-제40주 동안의 임의의 방문에서 하기의 기준을 충족시키는 대상이 연구 약물 (리툭시맵 또는 위약)으로의 재치료를 제공하는데 적격이다:
ㆍ DAS 28-ESR ≥ 2.6
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 음성 소변 임신 시험
또한, 제24주-제40주 동안 DAS 28-ESR ≥ 2.6에 의해 재치료에 대한 자격을 얻은 대상은 현재의 결과가 입수가능하지 않은 경우 이전 방문으로부터의 결과를 기초로 재치료되기 위하여 하기의 기준을 또한 충족시켜야 한다:
ㆍ 헤모글로빈 ≥ 8.0 g/㎗
ㆍ 절대 호중구 수 ≥ 1.5 μ 103/㎕
ㆍ IgM ≥ 0.40 ㎎/㎖
ㆍ IgG ≥ 5.0 ㎎/㎖
ㆍ 현저한 심장 또는 폐 질환 (폐색성 폐 질환 포함)이 없음
ㆍ 기지의 HIV 감염 병력을 포함하여 원발성 또는 속발성 면역결핍이 없음
ㆍ 신경계, 신장, 간, 내분비 또는 위장관 장애와 같은, 그러나 이에 한정되지 않는 현저한 통제되지 않은 동반 질환의 증거가 없음
ㆍ 임의 종류의 활성 감염 (손톱 바닥의 진균 감염 제외), 또는 입원 또는 주입 4주 이내의 IV 항생제로의 치료 또는 주입 2주 전 이내의 경구 항생제의 완료를 필요로 하는 임의의 주요 감염 에피소드가 없음
이러한 연구 동안 리툭시맵 용량 변형이 허용되지 않는다. 주입-관련 반응의 사례에서, 주입 속도가 조정될 수 있다. 대상이 주입 중절을 필요로 하는 주입-관련 반응을 겪고, 연구원이 주입이 재개되지 않아야 하는 것으로 결정하면, 대상이 연구 기간으로부터 중단되어 SFU로 등록되어야 한다.
모든 대상에게 치료의에 의해 처방되는 10-25 ㎎/주의 동시 MTX가 제공된다. 대상은 연구에 참가하기 전에 ≥ 12주 동안 MTX로 치료되었어야 하고, 독성에 대해 변형이 필요하지 않는 한, 제1일 전의 ≥ 4주 동안 및 연구 동안 안정적인 용량의 MTX가 유지되어야 한다.
MTX 치료와 통상적으로 관련된 특정 유해 사례가 발생할 수 있다. MTX 독성을 최소화시키기 위해, MTX로 치료된 모든 대상에게 안정적인 용량의 엽산 (≥ 5 ㎎/주)이 단일 매주 용량 또는 분할된 매일 용량으로 제공된다. 투약 계획은 연구원의 재량이다.
용량이 제1일 전의 ≥ 4주 동안 안정적이면 ≤ 10 ㎎ 프레드니손 또는 등가물로의 매일 치료가 허용된다. 독성에 대해 변형이 필요하지 않는 한, 용량이 연구 전반에 걸쳐 안정적으로 유지되어야 한다.
용량이 제1일 전의 ≥ 2주 동안 안정적이면 NSAID의 사용이 허용된다. 독성에 대해 변형이 필요하지 않는 한, 용량이 연구 전반에 걸쳐 안정적으로 유지되어야 한다.
또한, ≤ 325 ㎎ 아세틸살리실산으로의 매일 치료가 심혈관 예방을 위해 허용된다.
필요하다면 통증에 대해 추가적인 진통제가 사용될 수 있다. 그러나, 효능 평가가 수행되는 방문 전의 12시간 이내에는 대상이 진통제를 복용하지 않아야 한다. 진통제 요법에 대한 조정이 이루어질 수 있지만, 변화가 적절한 CRF에서 문서화되어야 한다.
특히 최초 48주 동안, 코르티코스테로이드의 관절내 주사가 단념된다; 그러나, 연구 동안 대상의 RA 활성을 관리하기 위해 코르티코스테로이드가 제한된 기준으로 사용될 수 있다. 24주 기간 당 1개 이하의 관절에 주사되어야 하고, 임의의 48주 기간 내에 동일한 관절에 1회를 초과하여 주사되지 않아야 한다. 단일 주사가 40 ㎎ 트리암시놀론 (또는 등가물)을 초과하지 않아야 하고, 임의의 48주 기간 동안 코르티코스테로이드의 총 용량은 80 ㎎ 트리암시놀론 (또는 등가물)을 초과하지 않아야 한다.
연구 동안, 대상에게 ≤ 10 ㎎/일의 프레드니손 (또는 등가물)의 용량으로 배경 코르티코스테로이드를 계속 제공할 수 있다. 경구 코르티코스테로이드로의 치료를 필요로 하는 질환 격발 또는 비-RA 상태, 예컨대 천식의 경우, 적합한 용량이 최대 2주 동안 투여되어야 하고, 의학적으로 가능한 한 신속하게 이전의 수준으로 점점 감소되어야 한다.
코르티코스테로이드의 용량을 증가시키는 것은 기준선으로부터 대상의 상태의 악화로 간주되고, CRF 상에 유해 사례로 기록되어야 한다.
IV 또는 근육내 코르티코스테로이드는, 프로토콜 치료에서 상술된 것들을 제외하고는, 연구에서 허용되지 않는다.
코르티코스테로이드의 용량을 증가시키는 것은 기준선으로부터 대상의 상태의 악화로 간주되고, CRF 상에 유해 사례로 기록되어야 한다.
독성에 대해 변형이 필요하지 않는 한, 제1일 전의 ≥ 4주 동안 및 연구 동안 안정적인 용량의 MTX가 대상에서 유지되어야 한다.
재치료 16주 후 또는 그 이후에, 기준선과 비교하여 TJC 및 SJC 모두에서 20％ 개선이 달성되지 않은 대상에게 치료의의 재량으로 선택되는 1가지 비-생물학적 DMARD로의 구조 치료가 개시될 수 있다. 구조가 제공된 대상은 연구로부터 중단되지 않는다.
실험 샘플은 메틸프레드니솔론 IV 및 리툭시맵/위약의 주입 전에 채취되어야 한다.
대상에 의해 보고되는 데이터 (예를 들어, 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가, 환자의 통증 평가)는 대상이 방문 동안 쓰기에 어려움이 있거나 읽을 수 없는 경우 대상 대신 연구 간호사/연구원에 의해서만 기록될 수 있다. 이는 대상 노트에 명확하게 문서화되어야 한다.
잠재적인 맹검제거를 방지하기 위해, 이중 평가인 (효능 평가인 및 안정성 평가인) 접근법을 사용하여 효능 및 안정성을 평가한다. 대상 및 효능 평가인에 의해 완료된 평가가 안정성 평가인에 의한 것 전에 이루어져야 하는 것이 필수적이다.
최종 24시간 동안의 자신의 질환 활성에 대한 대상의 전반적인 평가가 100-mm 수평 VAS를 사용하여 기술되어야 하고, 이때 선의 좌측 극단은 질환 활성이 없음 (증상 없음 및 관절염 증상 없음)을 나타내고, 우측 극단은 최대 질환 활성 (최대 관절염 질환 활성)을 나타낸다.
최종 24시간 동안의 자신의 통증 수준에 대한 대상의 평가가 100-mm 수평 VAS를 사용하여 기술되어야 하고, 이때 선의 좌측 극단은 통증이 없음을 나타내고, 우측 극단은 견딜 수 없는 통증을 나타낸다.
표준 HAQ 무능 지수는 RA에 대해 특이적인 대상에 의해 보고되는 질문서이다. 이는 8가지 성분 셋트에 관련된 20개의 질문으로 구성된다: 옷입기/몸치장, 일어나기, 먹기, 걷기, 위생, 손뻗기, 잡기, 및 활동. 질문서는 <Stanford University Medical Center>의 지시를 기초로 채점된다 ([Fries et al. Arthritis Rheum 23:137-145 (1980)]).
FACIT-F를 사용하여 피로를 평가한다. 이는 각각의 질문을 0-4 등급으로 채점하도록 대상에게 요청하는 아이템 13개의 질문서이다. 평가는 만성 질병에 대해 최초로 개발되었고, 현재 RA가 있는 대상에 대해 인가되었다 ([Cella et al. J Rheumatology 32(5):811-819 (2005)]).
SF-36은 심리측정학적 성질에 대해 광범위하게 시험되었고 임상 및 역학적 연구에서 광범위하게 사용되는 일반적인 건강-관련 삶의 질 기구이다 ([Ware et al. How to Score Version Two of the SF-36 Health Survey. Lincoln, RI: Qualitymetric Incorporated, 2000]). SF-36 (버젼 2)은 <Medical Outcomes Trust (Boston, MA, USA)>에 의해 제공된다.
부종에 대한 66개의 관절 및 압통에 대한 68개의 관절의 평가는 류머티스 학자 또는 숙련된 관절 평가인에 의해 수행되어야 한다. 관절은 신체 검사에서의 관절 조작 및 압력을 기초로 부종 또는 비-부종, 및 압통 또는 비-압통으로 평가 및 분류된다. 전체 관절 보철술 또는 관절고정술을 받은 관절은 평가되지 않아야 한다; 그러나, 이외의 모든 관절이 평가되어야 한다. 부종 및 압통에 대해 평가될 관절이 하기에 제공된다:
턱관절
복장빗장 관절
봉우리빗장 관절
어깨 a
팔꿈치*
손목*
손가락 1의 지간 a
손가락 2-5의 원위 지간 관절
손가락 2-5의 근위 지간 관절 a
손가락 1-5의 중수수지 관절 a
엉덩이 (압통만)
무릎 a
발목
발허리
발가락 1-5의 지간 관절
발가락 1-5의 중수수지 관절
a. 질환 활성 점수 (DAS)28을 계산하는데 사용된 28개의 관절을 포함한다.
시술을 받은 관절은 하기와 같이 평가되어야 한다:
ㆍ 수술: 연구 전 또는 동안의 임의의 시점에 교체되었거나 유합된 모든 관절은 연구 기간 동안 평가가능하지 않음 (NE: nonevaluable)으로 문서화되어야 한다.
활막절제술 (화학적 및 방사선 활막절제술 포함)을 받은 관절은 활막절제술 후 24주 동안 행해지지 않음 (ND: not done)으로 문서화되어야 한다. 이러한 시간 후, 관절이 다시 평가될 수 있다.
ㆍ 관절내 주사: 코르티코스테로이드가 관절내 주사된 모든 관절은 이후 12주 동안 ND로 문서화되어야 한다. 이러한 시간 후, 관절이 다시 평가될 수 있다.
ㆍ 관절천자: 윤활액 흡인을 받은 모든 관절은 이후의 계획된 방문에서 평가되지 않고, ND로 등급화된다. 이러한 시간 후, 관절이 다시 평가될 수 있다.
최종 24시간 동안의 대상의 질환 활성에 대한 의사의 평가가 100-mm 수평 VAS를 사용하여 기술되어야 하고, 이때 선의 좌측 극단은 질환 활성이 없음 (증상 없음 및 관절염 증상 없음)을 나타내고, 우측 극단은 최대 질환 활성을 나타낸다. 이는 의사일 수 있거나 의사가 아닐 수 있는 효능 평가인에 의해 완료되어야 한다.
CRP는 중앙 실험실에서 분석된다. ESR은 웨스터그렌(Westergren) 방법을 사용하여 지역 실험실에서 결정된다.
DAS 28-ESR ≥ 2.6이 본 실험에서 재치료에 대한 역치로 선택되었다. 제24주-제40주 동안 DAS 28-ESR이 ≥ 2.6인 환자가 연구 약물 (리툭시맵 또는 위약)의 2차 과정을 제공하는데 적격일 수 있다.
일반적인 신체 검사 (심혈관계, 호흡계, 위장계 및 신경계 포함)가 평가 계획에서 지시된 시간에 수행되어야 한다. 모든 지속적인 이상이 검사가 수행될 때마다 언급되어야 한다. 새로운 이상의 진단이 필요하다면 유해 사례로 기록되어야 한다.
활력 징후 (심박수, 수축기 및 확장기 혈압 및 체온)가 평가 계획에 지시된 시간에 측정된다. 평가는 대상이 적어도 5분 동안 반쯤 누운 자세로 있은 후 측정되어야 한다.
12 유도 심전도 (ECG)가 평가 계획에 지시된 시간에 수행되어야 한다.
후-전방 및 측면 가슴 방사선사진이 스크리닝 시 수득되어야 하고, 연구원 또는 피지명자에 의해 재검토되어야 한다. 스크리닝 시, 임상적으로 중요한 이상을 나타내지 않은 지난 12주 이내에 가슴 방사선사진을 찍었고, 대상을 실험으로부터 배제시킬 폐 질환을 시사하는 징후 또는 증상이 없으면, 가슴 방사선사진을 반복할 필요가 없다.
혈액학, 혈청학, 화학, 요검사, 혈청 임신 시험, 유동 세포분석법, 면역학, 및 CRP 분석은 중앙 실험실에 의해 수행되고; 약동학 및 HACA 분석은 Genentech에 의해 수행되며; 소변 임신 시험 및 ESR 평가는 연구 장소에서 지역적으로 수행된다. 약동학 및 HACA 공급품을 포함하는 지시사항 안내서 및 공급품 키트가 모든 실험실 평가에 제공된다. 실험실 평가는 하기를 포함한다:
ㆍ 혈액학/CBC: 헤모글로빈, 적혈구용적률, 적혈구 (RBC), 특이 형태의 백혈구 (WBC), 및 혈소판 수.
ㆍ 혈청학: B형 간염 표면 항원 (HBsAg) 및 C형 간염 바이러스 (HCV) 항체.
ㆍ 혈청 화학: AST/SGOT, ALTVSGPT, 알칼리성 포스파타제, 총 단백질, 알부민, 총 빌리루빈, 혈중 요소 질소 (BUN), 요산, 크레아틴, 무작위의 당, 칼륨, 나트륨, 클로라이드, 칼슘, 및 인.
ㆍ 요검사: 혈액, 단백질, 및 글루코스 (이상하고 이용가능한 경우 현미경 검사).
ㆍ 임신 시험: 가임기의 모든 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)은 스크리닝 시 혈청 임신 시험을 받는다. 또한, 정기적인 소변 임신 시험을 모든 기타 방문 시에 투여한다. 소변 임신 시험이 양성이면, 혈청 임신 시험에 의해 확인하여야 한다.
ㆍ 혈청 C3 및 C4 보체 수준.
ㆍ 면역학적 평가: 정량적 면역글로불린 (전체 Ig, IgG, IgA, 및 IgM), RF (전체 및 이소타입 농도), 및 항-고리형-시트룰린화 펩티드 (CCP) 항체 (IgG).
ㆍ 확장된 형광-활성화 세포 분리기 (FACS) 분석: 평가된 세포 집단은 단핵구 (CD14 및 CD16); NK 세포 (CD56); T-세포 부분집합 (CD3, CD4, CD8, CD45RO, 및 CD45RA); 및 B-세포 부분집합 (CD19, CD27, CD38, 및 IgD)을 포함한다. 활성화 마커가 또한 평가될 수 있다 (CD25, CD69, CD40L, 및 CD80).
ㆍ B 세포 FACS 분석: 절대적인 B 세포 (CD19)만.
ㆍ HACA 응답에 대한 분석은 모든 등록된 대상에 대해 ELISA를 사용하여 수행된다.
ㆍ 약동학 분석: 혈청 샘플을 약동학 분석을 위해 SOA에 지시된 방문 시, 그리고 또한 HACA와 동일한 시점에 수득한다. 혈청 리툭시맵 농도가 HACA 결과를 정확하게 해석하는데 요구된다.
ㆍ 선택적인 바이오마커 샘플:
별도로 동의한 대상에 대해, 선택적인 연구 샘플 (전혈, 혈청)을 연구 과정 동안 탐색적 바이오마커 평가를 위해 수집한다. PAXgene™ RNA 튜브를 사용하여 수집한 전혈 샘플은 유전자 발현 프로파일링(profiling)에 사용된다. RA 또는 리툭시맵에 관련된 마커의 혈청 샘플 평가는 사이토카인/케모카인 측정 및 뼈 및 연골 전환 마커의 정량을 포함할 수 있지만, 이에 한정되지 않는다. 모든 샘플을 최적의 데이터 비교가능성을 위해 동일한 시점에 수집한다.
이러한 분석으로부터의 정보가 리툭시맵의 작용 방식, 관련된 효능 및 안전성, 양호한 응답에 대한 예보물, 및 RA (및 기타 자가면역) 질환 진행의 가능한 결정인자의 더욱 양호한 이해를 통해 개별화된 건강 관리를 촉진하고 용이하게 할 것으로 예측된다. 이러한 샘플을 데이터분석 마감 후 15년까지 보관한다.
모든 대상은 대상의 현재 치료 요법에 대한 변화를 포함하여 모든 연구-특이적 시술 또는 평가가 수행되기 전에 서면화된 사전 동의를 제공하여야 한다. 스크리닝 평가가 제1일의 리툭시맵의 1차 주입 전에 56일 기간 동안 수행될 수 있다. 대상이 보고한 평가는 다른 임상 평가 전에 수행되어야 한다.
대상이 스크리닝 시 실험실 배제 기준에 실패하면, 연구원은 스크리닝 기간 내에 2회까지 시험을 반복할 수 있다. 대상이 실험실 기준을 3회 실패하면, 대상은 스크린 실패로 간주된다. 혈액 샘플 또는 실험실 시험은 샘플 취급 문제, 파손, 또는 샘플 통합성으로 인해 샘플이 재발행되면 다시 시험된 것으로 간주되지 않는다. 스크리닝을 실패한 대상이 다시 스크리닝될 수 있다.
대상은 1차 스크리닝 방문으로부터 56일 이내에 모든 적격성 기준을 충족시키지 않은 경우 다시 스크리닝될 수 있다. 스크리닝을 다시 받는 대상은 전체 스크리닝 과정을 반복하여야 하고, 임의의 연구-특이적 시술 전에 다시 동의하여야 한다. 대상은 1번만 다시 스크리닝될 수 있다.
a. 스크리닝 방문 (제-56일)
ㆍ 서면화된 사전 동의
ㆍ 포함 및 배제 기준의 재검토
ㆍ 대상 스크리닝 번호의 할당을 수득하기 위해 IVRS에 접촉
ㆍ 인구학적 데이터 (예를 들어, 성별, 나이, 인종/민족)
ㆍ 완전한 의학적 병력 (예방접종 병력 포함)
ㆍ 백신, 모든 이전의 DMARD, 및 생물학적 작용제를 포함하는, 스크리닝 전 12주 이내에 복용된 동시 의약
ㆍ 활력 징후 (심박수, 혈압, 및 체온)
ㆍ 신장 및 체중 측정을 포함하는 완전한 신체 검사
ㆍ 관절 평가
ㆍ 12-유도 ECG
ㆍ 가슴 X-선
가슴 X-선이 스크리닝 전 12주 이내에 수행되었고, 임상적으로 중요한 이상을 나타내지 않은 경우, 가슴 X-선이 스크리닝 시 요구되지 않는다.
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
B형 간염 표면 항원 및 C형 간염 항체
가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 혈청 임신 시험
혈청 화학
요검사
CRP
IgG 및 IgM
총 RF
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
치료 기간 동안의 모든 평가는 각각의 방문에 대한 특정화된 시간 창 내에 수행되어야 한다. 리툭시맵이 투여되는 날에 계획된 평가 및 시술은, 달리 지시되지 않는 한, 리툭시맵 주입 전에 수행되어야 한다. 이러한 연구에 대해, 제1일은 초기 리툭시맵 주입일이다. 제1일 방문은 후속 방문 (예를 들어, 제15일 방문)이 지연되지 않고 일어나도록 하는 날에 수행되어야 한다. 대상이 보고하는 평가는 기타 임상 평가 전에 수행되어야 한다. 재치료에 적격인 대상에 대해, 대상이 재치료에 대한 적격성 기준을 충족시키는 방문은 자격부여 방문으로 간주된다.
a. 제1일
모든 평가는 달리 상술되지 않는 한 주입 30분 전에 수행된다.
ㆍ 포함 및 배제 기준의 재검토
ㆍ 대상 등록 번호 및 연구 약물 재고를 위해 IVRS에 접촉
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
HAQ
ㆍ FACIT-F
ㆍ SF-36
ㆍ 활력 징후 (심박수, 혈압, 및 체온): 주입 전, 주입 동안 (1시간 동안 15분 마다, 이어서 주입 말기까지 30분 마다), 및 주입 후 (주입 후 1시간 동안 30분 마다)
ㆍ 체중 측정을 포함하는 신체 검사
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC (주입 전 및 주입 후 30분 이내)
혈청 화학
요검사
확장된 FACS (주입 전 및 주입 후 30분 이내)
CD19 B 세포 (주입 전 및 주입 후 30분 이내)
CRP
면역글로불린
RF
항-CCP 항체
C3, C4
약동학 샘플 (주입 전 및 주입 후 30분)
HACA 샘플
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플)
ㆍ 메틸프레드니솔론 투여
ㆍ 리툭시맵 투여
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
b. 제15일 (± 1일)
모든 평가는 달리 상술되지 않는 한 주입 30분 전에 수행된다.
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 활력 징후 (심박수, 혈압, 및 체온): 주입 전, 주입 동안 (1시간 동안 15분 마다, 이어서 주입 말기까지 30분 마다), 및 주입 후 (주입 후 1시간 동안 30분 마다)
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC (리툭시맵의 주입 전 및 주입 후 30분 이내)
혈청 화학
요검사
C3, C4
약동학 샘플 (주입 전 및 주입 후 30분)
ㆍ 메틸프레드니솔론 투여
ㆍ 리툭시맵 투여
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
c. 제4주, 제12주, 및 제20주 (각각 제28일, 제84일, 및 제140일; ± 3일)
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
ㆍ HAQ
ㆍ FACIT-F (제12주만)
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
확장된 FACS (제12주만)
CD19 B 세포 (제4주 및 제20주만)
CRP
C3, C4 (제4주만)
약동학 샘플
면역글로불린
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플) (제12주만)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
d. 제24주 (제168일 ± 3일)
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
HAQ
ㆍ FACIT-F
ㆍ SF-36
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 이러한 방문으로부터의 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS) 및 관절수, 및 ESR 결과가 입수가능하지 않은 경우 이전 방문으로부터의 ESR을 사용하여 DAS 28-ESR을 계산한다.
계산된 DAS 28-ESR 및 이전 방문으로부터의 실험실 결과를 기초로 재치료에 대한 대상의 적격성을 평가한다.
대상이 재치료에 적격이면, 재치료 제1일로 진행하고 상술된 바와 같이 평가를 완료한다.
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
확장된 FACS
CRP
면역글로불린
RF
항-CCP 항체
약동학 샘플
HACA 샘플
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
e. 제28주 (제196일 ± 3일)
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
HAQ
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 대상이 재치료되지 않은 경우에만 완료한다. 이러한 방문으로부터의 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS) 및 관절수, 및 ESR 결과가 입수가능하지 않은 경우 이전 방문으로부터의 ESR을 사용하여 DAS 28-ESR을 계산한다.
계산된 DAS 28-ESR 및 이전 방문으로부터의 실험실 결과를 기초로 재치료에 대한 대상의 적격성을 평가한다.
대상이 재치료에 적격이면, 재치료 제1일로 진행하고 상술된 바와 같이 평가를 완료한다.
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
CD19 B 세포
CRP
면역글로불린
약동학 샘플
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
f. 제32주, 제40주, 및 제44주 (각각 제224일, 제280일, 및 제308일; ± 3일)
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
HAQ
ㆍ FACIT-F (제32주만)
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 대상이 재치료되지 않은 경우에만 완료한다. 이러한 방문으로부터의 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS) 및 관절수, 및 ESR 결과가 입수가능하지 않은 경우 이전 방문으로부터의 ESR을 사용하여 DAS 28-ESR을 계산한다 (제32주 및 제40주만).
계산된 DAS 28-ESR 및 이전 방문으로부터의 실험실 결과를 기초로 재치료에 대한 대상의 적격성을 평가한다.
대상이 재치료에 적격이면, 재치료 제1일로 진행하고 상술된 바와 같이 평가를 완료한다.
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
확장된 FACS (대상이 재치료되지 않은 경우에만 수행함; 제44주만)
CD19 B 세포
면역글로불린
CRP
약동학 샘플
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
g. 제48주 (제336일 ± 3일)
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
HAQ
ㆍ FACIT-F
ㆍ SF-36
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
확장된 FACS
CRP
면역글로불린
RF
항-CCP 항체
약동학 샘플
HACA 샘플
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
h. 제60주 (제420일 ± 7일)
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
ㆍ HAQ
ㆍ FACIT-F
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
확장된 FACS
CRP
면역글로불린
선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플)
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
i. 제72주 (제504일 ± 7일)
말초 B-세포 (CD19+) 수가 이러한 방문의 완료 시에 회복되지 않은 대상은 B-세포 추적 조사 기간에 참가한다. B-세포 회복은 기준선 값 또는 LLN (더 낮은 쪽)으로 돌아온 말초 B-세포수로 정의된다.
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
ㆍ HAQ
ㆍ FACIT-F
ㆍ SF-36
ㆍ 활력 징후 (심박수, 혈압, 및 체온)
ㆍ 체중을 포함하는 신체 검사
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 12-유도 ECG
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
확장된 FACS
CRP
면역글로불린
RF
항-CCP 항체
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
제24주-제40주 동안 재치료에 적격인 대상이 무작위화되어 연구 약물의 추가적인 과정을 제공받는다. 대상은 자격부여 방문 동안 수행되지 않은 모든 재치료 제1일 평가를 완료하여야 한다. 자격부여 방문으로부터 수행된 평가는 반복될 필요가 없다.
주입이 자격부여 방문과 동일한 날에 제공될 수 없으면, 대상은 자격부여 방문으로부터 72시간 이내에 주입을 위해 돌아와야 한다.
재치료 과정 (재치료 제1일 및 제15일) 후, 대상은 대상에게 재치료 자격이 부여된 시점으로부터 평가 계획을 기초로 하는 대상의 다음번의 계획된 방문으로 돌아가야 한다. 예를 들어, 제32주 방문에 대상에게 재치료 자격이 부여되면, 재치료 과정 (재치료 제1일 및 제15일) 후, 대상의 다음번의 계획된 방문은 제40주 방문이어야 한다.
a. 재치료 제1일 ( R1 )
모든 평가는 달리 상술되지 않는 한 주입 30분 전에 수행된다.
ㆍ IVRS를 통한 연구 약물의 무작위화 및 할당
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
ㆍ HAQ
ㆍ FACIT-F
ㆍ SF-36
ㆍ 활력 징후 (심박수, 혈압, 및 체온): 주입 전, 주입 동안 (1시간 동안 15분 마다, 이어서 주입 말기까지 30분 마다), 및 주입 후 (주입 후 1시간 동안 30분 마다)
ㆍ 체중 측정을 포함하는 신체 검사
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC (주입 전 및 주입 후 30분 이내)
혈청 화학
요검사
CRP
확장된 FACS (주입 전 및 주입 후 30분 이내)
CD19 B 세포 (주입 전 및 주입 후 30분 이내)
면역글로불린
RF
항-CCP 항체
C3, C4
약동학 샘플 (주입 전 및 주입 후 30분)
HACA 샘플
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플)
ㆍ 메틸프레드니솔론 투여
ㆍ 연구 약물 투여
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
b. 재치료 제15일 ( R15 ; ± 1일)
모든 평가는 달리 상술되지 않는 한 주입 30분 전에 수행된다.
ㆍ 활력 징후 (심박수, 혈압, 및 체온): 주입 전, 주입 동안 (1시간 동안 15분 마다, 이어서 주입 말기까지 30분 마다), 및 주입 후 (주입 후 1시간 동안 30분 마다)
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC (주입 전 및 주입 후 30분 이내)
혈청 화학
요검사
C3, C4
약동학 샘플 (주입 전 및 주입 후 30분)
ㆍ 메틸프레드니솔론 투여
ㆍ 연구 약물 투여
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
임의의 이유로 치료 기간을 조기에 중단한 대상은 조기 치료 중단 방문 (중단 후 14일까지)을 위해 돌아오도록, 이어서 중단 방문 후 4주에, 이어서 대상이 중단한 시점으로부터 적어도 48주 동안 12주 마다 돌아오도록 요구된다. 하기의 평가가 조기 치료 중단 방문 시에 수행된다:
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
HAQ
ㆍ FACIT-F
ㆍ SF-36
ㆍ 활력 징후 (심박수, 혈압, 및 체온)
ㆍ 체중을 포함하는 신체 검사
ㆍ 관절 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 12-유도 ECG
ㆍ 가임기의 여성 (난관 결찰술을 받은 여성 포함)에 대한 소변 임신 시험
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
혈청 화학
요검사
CRP
CD19 B 세포
면역글로불린
RF
항-CCP 항체
약동학 샘플
HACA 샘플
선택적인 연구 바이오마커 샘플 (전혈 및 혈청 샘플)
ㆍ ESR (지역 실험실; 웨스터그렌 방법)
ㆍ 유해 사례
ㆍ 동시 의약
안전성 추적 조사 (SFU) 평가가 하기의 대상에 대해 정의된 바와 같은 치료 기간의 완료 또는 조기 중단 후 SFU 제4주, 제12주, 제24주, 제36주, 및 제48주에 수행된다:
ㆍ 제24주-제40주 동안 재치료되고 치료 기간을 완료한 대상 (즉, 제72주 방문)
ㆍ 치료 기간을 조기에 중단한 대상
하기의 평가가 각각의 SFU 방문 시 수행된다:
ㆍ 제4주까지의 모든 유해 사례
ㆍ 제4주 후의 심각한 유해 사례 및 감염성 유해 사례
ㆍ 이러한 사례들을 치료하는데 사용된 동시 의약
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
면역글로불린
약동학 샘플
HACA 샘플
CD19 B 세포
마지막 SFU 방문에서, 말초 B-세포 (CD19+) 수가 회복되지 않은 대상은 B-세포 추적 조사 기간에 참가한다. B-세포 회복은 기준선 값 또는 LLN (더 낮은 쪽)으로 돌아온 말초 CD19+ 수로 정의된다. 보고된 모든 심각한 감염성 유해 사례에 대해, 특이형태가 있는 CBC, 정량적 Ig 및 CD19 수가 발병 1주일 이내에 결정되어야 한다.
프로토콜에서 정의된 마지막 방문 (제72주 또는 SFU 말기)에 말초 B-세포 (CD19+) 수가 회복되지 않은 대상은 B-세포 추적조사 기간에 참가하고, B-세포 회복까지 마지막 방문으로부터 12주 마다 연구 방문을 위해 돌아온다. B-세포 회복은 기준선 값 또는 LLN (더 낮은 쪽)으로 돌아온 말초 CD19+ 수로 정의된다.
하기의 평가 및 시술이 각각의 B-세포 추적조사 방문 시에 수행된다:
ㆍ 심각한 유해 사례 및 감염성 유해 사례
ㆍ 이러한 사례들을 치료하는데 사용된 동시 의약
ㆍ 중앙 실험실 평가
혈액학/CBC
면역글로불린
유동 세포분석법: B-세포 (CD19+) 수
보고된 모든 심각한 감염성 유해 사례에 대해, 특이형태가 있는 CBC, 정량적 Ig 및 CD19 수가 발병 1주일 이내에 결정되어야 한다.
혈액, 혈청 및 소변 샘플을 특정 시점에 수득한다. 샘플의 가공, 보관 및 Genentech 및 중앙 임상 실험실로의 운송에 대한 설명서가 실험 안내서에서 제공된다. 표준 분석법이 혈액학, 혈청학, 화학, 혈청 β-hCG, 유동 세포분석법, 면역학, 및 요검사에 사용된다.
리툭시맵 약동학 ELISA는 인간 혈청 샘플 내의 리툭시맵 수준을 측정한다. 이는 포획 시약으로서의 친화력-정제 폴리클로날 염소 항-리툭시맵, 및 검출 시약으로서의 양고추냉이 과산화효소 (HRP)에 접합된 마우스 IgG F(ab)2에 대한 염소 항체를 사용한다.
항-리툭시맵 HACA ELISA는 포획 시약으로서의 리툭시맵 및 검출을 위한 비오틴화 리툭시맵 및 스트렙타비딘-HRP를 사용하는 가교 분석법이다. 이 분석법은 리툭시맵에 대한 친화력-정제 폴리클로날 염소 항체로 제조된 검정 곡선을 사용하고, 리툭시맵으로의 면역고갈에 의해 확인된다. 이러한 분석법으로부터의 결과는 상대 단위 (RU:relative unit)/㎖에 의해 이러한 폴리클로날 항체와 비교하여 보고된다.
대상은 임의의 시점에 치료 기간을 중단하거나 이로부터 중지될 수 있지만, 조기 치료 중단 방문, SFU 및 잠재적으로 B-세포 추적 조사를 위해 14일 이내에 연구 기관으로 돌아와야 한다. 치료 기간이 중지된 대상은 안전성 평가를 위해 추적된다. 조기에 중지한 대상에 대해 이러한 평가를 수득하도록 모든 노력이 이루어져야 한다. 조기 중지의 1차 이유가 적합한 CRF 면에 기록되어야 한다.
연구원에 의한 대상 중지의 이유에는 하기의 것들이 포함되지만, 이에 한정되지 않는다:
ㆍ 동의의 자발적인 중단
ㆍ 연구원에 의해 결정되는, 대상이 연구를 계속하면 대상의 안전성을 위험하게 할 수 있는 임의의 의학적 상태
ㆍ 계속하는 것이 환자를 가장 위하는 것이 아니라는 연구원의 결정
연구 동안 임의의 시점에 소변 또는 혈청 임신 시험이 양성인 대상.
조기에 중단한 대상은 교체되지 않는다.
Genentech는 임의의 시점에 이러한 연구를 종결할 권리를 갖는다. 연구를 종결하는 이유는 하기를 포함할 수 있지만, 이에 한정되지 않는다:
ㆍ 이러한 연구 또는 기타 연구에서의 유해 사례의 발생률 또는 중증도가 대상에 대한 잠재적인 건강 위험을 가리킨다.
ㆍ 대상 등록이 불만족스럽다.
ㆍ 데이터 기록이 부정확하거나 불완전하다.
이러한 연구는 적격인 대상에 대한 리툭시맵 또는 위약으로의 1회의 재치료 과정의 효능, 및 MTX가 제공되고 있고 1가지 이상의 항-TNF 치료법에 대한 이전의 또는 현재의 응답이 부적절한 활성 RA가 있는 대상에서 리툭시맵 치료의 안전성을 평가하도록 디자인된다. 재치료에 대한 대상의 적격성은 DAS 28-ESR 완화 기준을 기초로 한다 (DAS 28-ESR ≥ 2.6). 약 555명의 대상이 등록된다. 연구는 치료 (리툭시맵으로의 치료)의 1차 과정에 대해서 표지 공개되고, 재치료 과정 (연구 약물)에 대해 적격인 대상에 대해서 맹검이다. 제24주-제40주 동안, 재치료 기준을 충족시키는 대상이 리툭시맵 또는 위약으로 2:1 비율로 무작위화된다.
달리 상술되지 않는 한, 모든 통계 시험은 양측이고, □=0.05 수준의 유의성에서 수행된다.
1차 종점은 기준선 (제1일)에 비해 제48주에 ACR20 응답이 있는 대상의 비율이다. 일단 모든 대상으로부터의 제48주 평가가 데이터베이스 내에 있고 데이터베이스가 정제(cleaning) 및 동결(freezing)되면 맹검이 제거된 데이터의 분석이 개시된다.
리툭시맵으로의 표지-공개 치료 구획 (연구의 처음 24주)에 대해, 등록된 대상의 수가 기관에 의해 표로 작성된다. 표지-공개 치료 구획으로부터 중지된 대상에 대해, 중지 이유가 요약된다. 중요한 적격성 기준 위반, 기타 주요 프로토콜 일탈, 및 각각의 계획된 용량을 완료한 대상의 수가 요약된다.
연구 약물로의 맹검 재치료 구획에 대해, 무작위화된 대상의 수가 기관 및 치료 군에 의해 표로 작성된다. 대상의 배치가 대상 무작위화, 치료, 및 연구 완료에 관하여 치료 군에 의해 요약된다. 중요한 적격성 기준 위반, 기타 주요 프로토콜 일탈, 및 각각의 계획된 용량을 완료한 대상의 수가 치료 군에 의해 요약된다. 위약-통제 재치료 구획으로부터 조기에 중지된 대상에 대해, 중지 이유가 치료 군에 의해 요약 및 열거된다.
치료 군의 기준선이 기준선 특징 (예를 들어, 체중, RA 기간, 기준선 RF 상태, 기준선 SJC/TJC, 기준선 DAS 28-ESR, 및 이전의 TNF 치료법의 횟수) 및 인구 통계 (즉, 나이, 성별, 인종/민족)에 관한 비교가능성을 위해 평가된다. 임의의 변수의 기준선 값은 리툭시맵의 1차 투여 (제1일) 전의 마지막으로 입수가능한 값으로 정의된다.
안전성이 유해 사례, 사망, 실험실 시험 결과, 활력 징후, 및 HACA의 요약을 통해 제공된다. 이러한 요약은 위약-통제 재치료 구획에 대해 치료 군에 의해 그리고 표지-공개 치료 구획에 대한 전반적인 요약으로서 만들어진다. 안전성 분석은 임의의 양의 연구 약물이 제공된 대상을 기초로 한다. 대상은 제공된 실제 치료에 따라 분석된다.
하기의 안전성 요약이 안전성 분석에서 포함된다.
치료 후에 발생한 유해 사례의 축어적인 기술이 MedDRA 시소러스(thesaurus) 용어로 지도로 만들어진다. 유해 사례가 계 기관 분류, 치료 병기, 및 NCI CTCAE 등급에 따라 표로 작성된다. 심각한 유해 사례, 감염-관련 유해 사례, 리툭시맵-관련 주입 반응, 및 연구 약물 중지에 이르는 유해 사례의 유해 사례 표는 모든 치료된 대상을 기초로 하고, 초기 리툭시맵 과정 및 재치료 과정의 1차 주입 후에 표로 작성된다.
또한, 심각한 유해 사례가 초기 리툭시맵 과정 및 재치료 과정의 1차 주입 후에, 뿐만 아니라 전체 관찰 기간 동안, 100 환자-년 당 발생률로 요약된다.
대상의 사망 및 1차 사망 원인이 열거 및/또는 요약된다.
연구 전반에 걸친 실험실 값 및 기준선으로부터의 변화의 기술적인 요약이 제공된다. 치료 후에 발생한 실험실 이상을 겪는 환자의 비율이 요약된다.
연구 전반에 걸친 활력 징후 및 기준선으로부터의 변화의 기술적 요약이 치료 군에 의해 제공된다.
리툭시맵에 대한 측정가능한 항체 응답이 있는 대상의 비율이 요약된다.
ITT 집단은 위약-통제 재치료 구획으로 무작위화되고 임의의 연구 약물이 제공된 모든 대상으로 구성된다. ITT 집단은 1차 및 2차 종점을 위한 1차 분석 집단이다. 대상은 이의 무작위화된 치료에 따라 분석된다.
1차 종점은 기준선 (제1일)과 비교하여 제48주에 ACR20 응답이 있는 재치료된 대상의 비율이다.
달성하기 위하여, ACR20은 기준선과 비교하여 TJC 및 SJC 모두에서 ≥ 20％ 개선, 뿐만 아니라 하기와 같은 5가지 추가적인 측정치 중 3가지에서의 ≥ 20％ 개선을 필요로 한다:
ㆍ 질환 활성에 대한 의사의 포괄적인 평가
ㆍ 질환 활성에 대한 환자의 포괄적인 평가 (VAS)
ㆍ 환자의 통증 평가 (VAS)
ㆍ HAQ
ㆍ 급성기 반응물 (CRP 또는 ESR)
CRP가 ACR20의 계산에 사용된다. CRP가 결측되거나 수행되지 않으면, ESR을 사용한다.
기준선 RF 상태에 의해 계층화된 코크란-맨텔 헨젤 시험 통계량을 사용하여, 위약 재치료와 리툭시맵 재치료 병기 간의 ACR20 응답 속도에서의 차이의 1차 분석이 제시된다. 결과는 치료 군에 의해 기술적으로 요약되고, 응답 속도들과 p-값들 간의 차이의 상응하는 조정된 95％ 신뢰 구간 (CI)과 함께 비율로 표현된다.
로지스틱 회귀 모델을 사용하여 기준선 RF 상태에 대해 제어하면서, 로지스틱 회귀를 사용하고 제48주의 ACR20 응답과 치료 병기 간의 관련을 시험하여 ACR20 응답 속도가 또한 분석된다. 모델로부터의 파라메터 추정값을 상응하는 95％ CI 및 p-값과 함께 표준 오차, 왈드(Wald) 통계량, 및 교차비를 표로 작성함으로써 시험한다.
ACR20 응답에 대한 가능한 설명 조항 (예를 들어, 기준선 SJC)을 조정하여 감도 분석이 또한 수행된다.
2차 종점이 하기와 같이 분석된다:
ㆍ 제48주에 ACR50 및 ACR70 응답이 있는 대상의 비율을 1차 종점에 대해 상술된 것과 동일한 방식으로 분석한다.
ㆍ 위약/리툭시맵 재치료 군 및 기준선 RF 상태를 모델 내의 설명 조항으로 하여 분산 분석 (ANOVA) 모델을 사용하여 기준선에서 제48주로의 DAS 28-ESR에서의 변화를 평가한다.
ㆍ 제48주의 ACR 응답의 정렬된 카테고리 (ACR70 응답자, ACR50-70 응답자, ACR20-50 응답자, 및 ACR20 비-응답자)를 기준선 RF 상태에 의해 계층화된 누적 로지스틱 모델을 사용하여 분석한다. 모델로부터의 파라메터 추정값을 상응하는 95％ CI 및 p-값과 함께 표준 오차, 왈드(Wald) 통계량, 및 교차비를 표로 작성함으로써 시험한다.
ㆍ 제48주의 EULAR 응답 속도 (양호 또는 중등도)를 1차 종점에 대해 상술된 것과 동일한 방식으로 분석한다.
ㆍ 기준선에서 제48주로의 ACR 코어 셋트 (SJC, TJC, HAQ, 환자 및 의사의 포괄적인 평가, 통증, CRP, 및 ESR)에서의 변화를 위약/리툭시맵 재치료 군 및 기준선 RF 상태를 모델 내의 설명 조항으로 하여 ANOVA 모델에서 분석한다.
ㆍ 제48주의 제48주 ACRn 및 ACRn의 AUC을 위약/리툭시맵 재치료 군 및 기준선 RF 상태를 모델 내의 설명 조항으로 하여 분산 분석 (ANOVA) 모델을 사용하여 분석한다.
ㆍ 기준선에서 제48주로의 SF-36 하위척도 및 요약 점수에서의 변화가 8개의 도메인 점수 및 정신 및 신체 성분 점수에 대해 위약/리툭시맵 재치료 군 및 기준선 RF 상태를 모델 내의 설명 조항으로 하여 ANOVA 모델을 사용하여 분석되어 보고된다. 또한, 정신 및 신체 성분 점수가 추가로 카테고리화 및 분석된다.
ㆍ 기준선에서 제48주로의 FACIT-F 평가에서의 변화가 위약/리툭시맵 재치료 군 및 기준선 RF 상태를 모델 내의 설명 조항으로 하여 ANOVA 모델을 사용하여 분석되어 보고된다.
ㆍ 제48주에 DAS 28-ESR 완화 (DAS 28-ESR < 2.6)를 달성한 대상을 1차 종점에 대해 상술된 것과 동일한 방식으로 분석한다.
ㆍ 제48주에 DAS 28-ESR가 낮은 질환 (DAS 28-ESR ≤ 3.2)을 달성한 대상을 1차 종점에 대해 상술된 것과 동일한 방식으로 분석한다.
최대 혈청 농도 (Cmax), 최대 혈청 농도 시간 (Tmax), 농도-시간 곡선하 면적 (AUC), 전신 제거율 (CL), 분포 부피 (V) 및 반감기 (t½)를 포함하는, 리툭시맵의 혈청 농도로부터 유래된 약동학 (PK) 파라메터를 집단 PK 모델을 사용하여 모든 대상에 대해 추정한다. 빈약한 샘플링으로 인해, 분포기가 잘 특성화되지 않을 수 있다. 이러한 연구로부터의 PK 데이터를 집단 PK 분석을 위한 기타 연구로부터의 데이터와 조합시킨다.
집단 PK 분석을 위해, 전반적인 평균 PK 파라메터가 환자내 및 환자간 분산의 추정값 및 무작위 오차의 추정값과 함께 전체 연구 집단에 대해 추정된다. 개별적인 대상 파라메터 추정값을 사후 검정(post hoc) 분석 절차를 사용하여 전산화한다. 전향적 분석 계획이 준비되고, 집단 PK 분석이 임상 연구 보고로부터의 별도의 보고에서 제시된다.
집단 PK 분석은 이러한 환자 집단에서 리툭시맵의 약동학에 영향을 미치는 기준선 공변량을 확인하기 위한 탐색적 분석을 포함한다. 시험될 기준선 공변량은 인구통계 및 기타 대상 특징, 예컨대 질환 중증도 및 선택된 실험실 측정값을 포함한다.
평균, 표준 편차, 기하 평균, 변이 계수, 중앙값 및 범위를 포함하여, 기술 통계를 사용하여 데이터가 요약된다.
B-세포수, 정량적 Ig 수준, 림프구 아형, 및 HACA 농도를 포함하여, 혈액 샘플로부터의 가능한 약역학 마커가 기술(記述)적으로 요약된다. 이러한 분석을 위해, 제1일 투약전 샘플로부터 측정된 기준선 값을 사용하여, 각각의 샘플링 시점에서 기준선으로부터의 변화를 계산한다.
약역학 마커, PK 측정값, 및 임상 응답 간의 가능한 관계를 평가하기 위해 탐색적 분석을 수행하고, 이는 통계적 분석 계획에 상술된다.
약 555명의 대상이 등록된다. 2:1 무작위화 비율과 함께, 표지-공개 치료 구획 동안 25％ 이하 및 제24주에 DAS 28-ESR 완화를 달성하고 재치료되지 않은 10％ 이하 대상의 탈락 비율을 가정하여, 이러한 샘플 크기는 피셔(Fisher)의 정확 검증을 사용하여 리툭시맵 재치료 군 (50％ ACR20 응답자)과 위약 군 (34％ ACR20 응답자) 간의 기준선에서 제48주로의 ACR20 응답 속도에서의 16％ 차이를 검출하는 80％ 위력을 갖는다.
안전성 평가는 프로토콜에서 정의된 유해 사례 (AE) 및 심각한 유해 사례 (SAE)를 모니터링 및 기록하는 것; 프로토콜에 상술된 실험실 (혈액학, 임상 화학, 및 요검사) 변수의 측정; 프로토콜에서 상술된 활력 징후의 측정; 및 연구 약물의 안정성 평가에 결정적인 것으로 간주되는, 프로토콜에서 상술된 기타 시험으로 구성된다.
주입-관련 반응을 모니터링하기 위해, 활력 징후를 연구 약물 투여일에 주입 직전에, 주입 동안 처음 1시간 동안은 15분 마다, 이어서 나머지 주입 동안은 30분 마다, 그리고 주입 후 1시간 동안은 30분 마다 수득한다. 주입 관련 반응 (예를 들어, 저혈압 및/또는 열)의 경우에 추가적인 눈금값들을 수득할 수 있다.
AE는, 속성과 상관 없이, 조사 (의약) 제품의 사용 또는 기타 프로토콜-부여 개입과 일시적으로 관련된 임의의 바람직하지 않고 원치 않는 징후, 증상 또는 질환이다.
이는 하기를 포함한다:
ㆍ AE 보고 기간 전에는 존재하지 않은 RA와 관련된 징후 또는 증상을 포함하는, 프로토콜에서 상술된 AE 보고 기간 동안 나타난, 대상에서 이전에 관찰되지 않은 AE
ㆍ 프로토콜에서 지시된 개입 (예를 들어, 생검과 같은 침습성 시술)의 결과로서 발생하는 합병증
ㆍ 이용가능한 경우, 의약 세척, 치료 준비 기간 없음 또는 프로토콜에서 지시된 기타 개입과 관련된 연구 치료의 평가 전에 발생하는 AE
ㆍ 프로토콜에서 상술된 AE 보고 기간 동안 중증도 또는 빈도가 악화되었거나 특징이 변화된 것으로 연구원이 판단한, 선재하는 의학적 상태 (연구될 상태 이외의 것)
AE는 하기의 기준을 충족시키면 SAE로 분류되어야 한다:
ㆍ 사망이 초래된다 (즉, AE가 실제로 사망을 야기하거나 사망에 이른다).
ㆍ 생명 위협적이다 (즉, AE가, 연구원의 시각에서, 대상을 즉각적인 사망 위험에 놓는다. 더욱 심각한 형태로 발생했다면 사망을 야기했을 수 있는 AE는 포함하지 않는다).
ㆍ 입원환자의 입원을 필요로 하거나 연장시킨다.
ㆍ 지속적인 또는 현저한 무능/무력이 초래된다 (즉, AE로 정상적인 생활 기능을 수행하는 대상의 능력에서의 실질적인 파괴가 초래된다).
ㆍ 시험용 제품에 노출된 어머니에서 태어난 신생아/영아에서 선천적 이상/출생 결함이 초래된다.
ㆍ 의학적 판단을 기초로 연구원에 의해 중요한 의학 사례로 간주된다 (예를 들어, 대상을 위태롭게 할 수 있거나, 상기 열거된 결과들 중 한가지를 예방하기 위한 의학적/수술적 개입을 필요로 할 수 있다).
심각한 유해 사례에 대한 어떠한 기준도 충족시키지 않는 모든 AE는 심각하지 않은 AE로 간주되어야 한다.
용어 "고도" 및 "심각한"은 동의어가 아니다. 중증도 (또는 강도)는 특정 AE의 등급, 예를 들어, 경도 (등급 1), 중등도 (등급 2), 또는 고도 (등급 3)의 심근 경색증을 지칭한다. "심각한"은 규제성 정의이고, 대상의 삶 또는 기능을 위협하는 사례와 일반적으로 관련된 대상 또는 사례 결과 또는 작용 기준을 기초로 한다. 심각성 (중증도가 아님)은 스폰서로부터 이용가능한 규제 기관으로의 규제성 보고 의무를 정의하기 위한 지침으로 기능한다.
중증도 및 심각성은 CRF 상에 AE 및 SAE를 기록할 때 독립적으로 평가되어야 한다.
연구원은 연구 동안 모든 대상 평가 시점에 AE 및 SAE의 발생을 평가한다. 대상이 자발적으로 제공하든지, 질문하는 동안 연구 인원에 의해 발견되든지, 또는 신체 검사를 통해 검출되든지, 모든 AE 및 SAE는 대상의 의학적 기록에, 그리고 적합한 AE 또는 SAE CRF 면에 기록된다.
각각의 기록된 AE 또는 SAE는 이의 기간 (즉, 시작일 및 종료일), 중증도 (표 2 참조), 이용가능한 경우 규제성 심각성 기준, 시험용 제품에 대한 의심되는 관계 (하기의 안내 참조), 및 취해진 작용에 의해 기술된다.
NCI CTCAE, V3.0의 AE 등급화 (중증도) 척도가 AE 보고에 사용된다.
유해 사례 등급화 (중증도) 척도
등급 중증도 별법적인 기술 a
1



2



3


4



5		 경도 (사례-특이적
NCI CTCAE 등급화 기준 적용)


중등도 (사례-특이적
NCI CTCAE 등급화 기준 적용)


고도 (사례-특이적
NCI CTCAE 등급화 기준 적용)

초고도, 생명 위협, 또는
무능화 (사례-특이적
NCI CTCAE 등급화 기준 적용)

AE에 관련된 사망		 일시적이거나 경도의 불편 (< 48 시간); 대상의 일상 활동을 방해하지 않음; 의학적 개입/치료법이 필요하지 않음

대상의 일상 활동의 경도 내지 중등도의 방해; 의학적 개입/치료법이 필요하지 않거나 최소한도로 필요함

대상의 일상 활동의 상당한 방해; 의학적 개입/치료법이 필요함; 입원 가능

활동에서의 극심한 제한; 현저한 의학적 개입/치료법이 필요함,; 거의 입원
주: 중증도와 상관 없이, 일부 사례는 규제성 심각성 기준을 또한 충족시킬 수 있다.
SAE의 정의를 참조한다.
a. 관찰 또는 보고된 AE가 NCI CTCAE 목록에 없을 때 등급 1, 2, 3 및 4 사례에 대해 이러한 별법적인 정의를 사용한다
AE 및 SAE 인과관계 평가의 일관성을 확실히 하기 위해, 연구원은 하기의 일반적인 안내를 적용하여야 한다:
ㆍ 예
AE의 발병과 시험용 제품의 투여 간에 그럴 듯한 일시적인 관계가 있고, AE가 대상의 임상 상태, 병발성 질병, 또는 동반 치료법에 의해 쉽게 설명될 수 없음; 및/또는 AE가 시험용 제품에 대한 공지된 응답 패턴을 따름; 및/또는 AE가 시험용 제품의 중지 또는 용량 감소경감 또는 해소되고, 이용가능한 경우 재접종 시 다시 나타남.
ㆍ 아니오
AE에 시험용 제품 이외의 병인 (예를 들어, 선재하는 의학적 상태, 기저 질환, 병발성 질병, 또는 동시 투약)이 있다는 증거가 존재함; 및/또는 AE에 시험용 제품의 투여에 대한 그럴 듯한 일시적인 관계가 없음 (예를 들어, 연구 약물의 1차 용량 2일 후에 진단된 암).
주: 개별적인 AE 보고에 대한 인과 관계의 연구원의 평가는 연구 문서화 프로세스의 일부이다. 개별적인 AE 보고에 대한 "예" 또는 "아니오" 인과 관계 평가와 관계없이, 스폰서는 누적 제품 경험에 대해 모든 보고된 SAE를 즉시 평가하여, 가능한 새로운 안전성 발견을 확인하고 연구원 및 이용가능한 규제 기관에 신속하게 전달한다.
RA는 연구 동안의 임의의 시점에 예상 밖으로 중증도 및/또는 빈도가 악화되었거나 성질이 변화된 것으로 연구원이 판단한 경우에만 AE 또는 SAE로 기록되어야 한다. 류머티스 관절염의 뜻밖의 악화를 AE 또는 SAE CRF 면에 기록할 때, 이용가능한 기술어(記述語) (예를 들어, "가속화된 류머티스 관절염")를 포함함으로써 상태가 변화되었다는 개념을 알리는 것이 중요하다.
본원에서의 프로토콜 하의 재치료 (또는 다른 CD20 항체로의 재치료)가 RA에 의해 야기된 구조적 관절 손상 및 미란에서의 진행을 예방하거나 느리게 하는데 효과적일 것으로 예상된다. MTX가 사용되지 않는 경우, 즉 CD20 항체로의 단독치료법이 사용되는 경우 효과적인 결과가 발생할 것으로 구현된다.
실시예 4
건선성 관절염이 있는 환자에서의 리툭시맵의 효능 연구
건선성 관절염에 야기된 관절 손상에 대해 환자가 치료되는 것을 제외하고는 실시예 2에서의 프로토콜을 따른다. 류머티스 관절염에 대한 것과 유사한 결과가 관찰될 것으로 (리툭시맵 또는 인간화 2H7 항체를 사용), 즉 기준선 또는 치료 시작으로부터 적어도 약 1개월에, 바람직하게는 기준선으로부터 적어도 24주에, 더욱 바람직하게는 기준선으로부터 적어도 52주에, 그리고 기준선으로부터 104주까지의 추가적인 시점에 CD20 항체의 1차 용량 시 (예를 들어, 적합하게 조정될 수 있는 투여량을 기초로 메토트렉세이트과 함께 또는 메토트렉세이트 없이) 구조적 관절 손상에서의 진행이 예방될 것으로 예상된다.
이러한 리툭시맵을 기초로 하는 치료법은 현재의 진료 표준에 도전하고, 관절 손상에서의 진행을 예방하는 것을 1차 목표로 하여, 개선된 임상적 순익을 나타낼 것으로 예상된다. 이러한 결과들은 대조군 병기의 것에 비해 현저하게 더 양호할 것으로 예상된다.
실시예 2에 기재된 계획된 재-투약 프로토콜로 리툭시맵 또는 인간화 2H7을 대상에게 투여하는 것이 52주 또는 그 이후에 구조적 관절 손상의 진행을 예방하는데 효과적일 것이라는 것이 예측 및 예상된다. 이러한 결과는 대조군의 것에 비해 현저하게 더 양호할 것으로 예상된다.
약 제48주-제54주에, 한번에 제공되거나 약 14-16일에 걸쳐 0.5 g 또는 1 g의 양으로 전개된 또다른 1 g 또는 2 g 용량의 CD20 항체 (예를 들어, 리툭시맵 또는 인간화 2H7)가, 1가지 이상의 제2 의약 예컨대 면역억제제와 함께 또는 제2 의약 없이, 전체적인 두번째 해 동안 관절 손상을 치료하는데 효과적일 것으로 또한 예상된다. 따라서, 약 2주 내지 4주에 걸쳐, 함께, 거의 매주, 또는 대략 격주로 투여되는, 각각의 치료에 대해 약 1/2 g 또는 1 g × 2-4회 투약으로, 성공이 예상되면서, CD20 항체가 초기에 약 2주 기간 내에 투여된 후, 약 4-8개월에 또다른 치료가 이어지고, 초기 치료로부터 약 1년 (용량들 중 임의의 하나가 제공된 시점으로부터 측정됨)에 또다른 치료가 이어지고, 초기 치료로부터 약 2년에 치료가 이어진다. 이러한 치료의 결과는 위약으로의 대조군의 결과보다 훨씬 더 양호할 것으로 예상된다. 이러한 재치료 프로토콜은 역효과가 거의 없거나 없으면서 여러 해 동안 성공적으로 사용될 것으로 예상된다.
실시예 5
골관절염 및 크론병이 있는 환자에서의 리툭시맵의 효능의 치료 연구
당업자에게 공지된 바와 같이 용량을 조정하면서, 리툭시맵 또는 또다른 CD20 항체 예컨대 인간화 2H7가 사용되든지, 그리고 면역억제제가 사용되거나 사용되지 않든지, 환자에게 골관절염 또는 크론병의 결과로서의 관절 손상이 있다면 실시예 2 결과가 성공적일 것으로 예상된다. 또한, 이같은 환자가 초기에 CD20 항체로 치료된 후, 1차로 치료되고 나서 약 6개월 또는 약 1년 후에 이같은 항체로 재치료되면 (다른 면에서는 실시예 2의 동일한 투약 및 기타 프로토콜을 사용), 환자가 연장된 기간 동안 관절 손상 진행의 예방을 계속 겪을 것으로 예상된다.
리툭시맵 또는 기타 CD20 항체가, 우수한 부작용 프로파일에 의해 표준 치료법에 비해 실질적인 장점을 제공하면서, 예를 들어, 스테로이드보다 훨씬 덜 독성이고 내성 회복에서 더 양호하면서, 적어도 관절 손상 완화의 유도 및 유지를 위한 통상적인 치료 요법만큼 효과적일 것으로 또한 예상된다.
치료 병기가 제공된 환자가 리툭시맵 주입을 잘 견딜 것이고, 환자의 B 세포가 신속하게 결핍될 것으로 예상된다. 메토트렉세이트 이외에 (필요하다면), CD20 항체로 치료된 환자에서 완화 유도 및 지속적인 완화 (6개월 이상)의 유지에 추가적인 면역억제제가 필요할 것으로 예상되지 않는다.
SEQUENCE LISTING <110> Mark Totoritis <120> METHOD FOR TREATING JOINT DAMAGE <130> 39766-0192 <140> Not yet assigned <141> Herewith <150> 60/737,291 <151> 2005-11-15 <150> 60/864,463 <151> 2006-11-06 <160> 43 <170> FastSEQ for Windows Version 4.0 <210> 1 <211> 107 <212> PRT <213> Mus musculus <400> 1 Gln Ile Val Leu Ser Gln Ser Pro Ala Ile Leu Ser Ala Ser Pro Gly 1 5 10 15 Glu Lys Val Thr Met Thr Cys Arg Ala Ser Ser Ser Val Ser Tyr Met 20 25 30 His Trp Tyr Gln Gln Lys Pro Gly Ser Ser Pro Lys Pro Trp Ile Tyr 35 40 45 Ala Pro Ser Asn Leu Ala Ser Gly Val Pro Ala Arg Phe Ser Gly Ser 50 55 60 Gly Ser Gly Thr Ser Tyr Ser Leu Thr Ile Ser Arg Val Glu Ala Glu 65 70 75 80 Asp Ala Ala Thr Tyr Tyr Cys Gln Gln Trp Ser Phe Asn Pro Pro Thr 85 90 95 Phe Gly Ala Gly Thr Lys Leu Glu Leu Lys Arg 100 105 <210> 2 <211> 107 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> humanized 2H7 light chain variable domain <400> 2 Asp Ile Gln Met Thr Gln Ser Pro Ser Ser Leu Ser Ala Ser Val Gly 1 5 10 15 Asp Arg Val 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Xaa Xaa Cys Xaa Xaa Xaa 1 5 10 15 Xaa <210> 19 <211> 17 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Formula 1 sequence <400> 19 Glu Cys Phe Asp Leu Leu Val Arg Ala Trp Val Pro Cys Ser Val Leu 1 5 10 15 Lys <210> 20 <211> 17 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Formula 1 sequence <400> 20 Glu Cys Phe Asp Leu Leu Val Arg His Trp Val Pro Cys Gly Leu Leu 1 5 10 15 Arg <210> 21 <211> 17 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Formula 1 sequence <400> 21 Glu Cys Phe Asp Leu Leu Val Arg Arg Trp Val Pro Cys Glu Met Leu 1 5 10 15 Gly <210> 22 <211> 17 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Formula 1 sequence <400> 22 Glu Cys Phe Asp Leu Leu Val Arg Ser Trp Val Pro Cys His Met Leu 1 5 10 15 Arg <210> 23 <211> 17 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Formula 1 sequence <400> 23 Glu Cys Phe Asp Leu Leu Val Arg His Trp Val Ala Cys Gly Leu Leu 1 5 10 15 Arg <210> 24 <211> 16 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Formula 1 sequence <400> 24 Gln Cys 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Claims (1)

  1. CD20 항체를 대상체에게 투여하는 단계 및 투여하고 나서 적어도 약 1개월 후에 관절 손상의 감소를 투여 전의 기준선(baseline)과 비교하여 측정하는 방사선사진술 시험을 대상에게 제공하는 단계를 포함하며, 이 때 투여된 CD20 항체의 양은 관절 손상의 감소를 달성하는데 효과적인 것인, 대상의 관절 손상을 치료하는 방법.
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