MXPA05000815A - Tratamiento de trastornos relacionados con tnfa. - Google Patents

Tratamiento de trastornos relacionados con tnfa.

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MXPA05000815A
MXPA05000815A MXPA05000815A MXPA05000815A MXPA05000815A MX PA05000815 A MXPA05000815 A MX PA05000815A MX PA05000815 A MXPA05000815 A MX PA05000815A MX PA05000815 A MXPA05000815 A MX PA05000815A MX PA05000815 A MXPA05000815 A MX PA05000815A
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disorder
disease
tnfa
pain
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MXPA05000815A
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Steven Fischkoff
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Abbott Biotech Ltd
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Abstract

Se describen metodos de tratamiento de trastornos relacionados con TNFa comprendiendo administrar los inhibidores TNFa, incluyendo los anticuerpos TNFa.

Description

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS RELACIONADOS CON TNFa SOLICITUDES RELACIONADAS La presente solicitud reivindica la prioridad a la anterior de la Solicitud Provisional de los EE. UU. No. de Serie 60/397,275, presentada el 19 de julio de 2002. La presente solicitud también reivindica la prioridad a la anterior de la Solicitud Provisional de los EE. UU . No. de Serie 60/41 1 ,081 ; presentada el 16 de Septiembre de 2002, y a la anterior de Solicitud Provisional de los EE. UU . No. de Serie 60/417,490, presentada el 10 de Octubre de 2002. La presente solicitud también reivindica la prioridad a la anterior de la Solicitud Provisional de los EE.UU. No. de Serie 60/455,777, presentada el 18 de Marzo de 2003. Además, la presente solicitud se relaciona con las Patentes de los EE. UU. Nos. 6,090,382, 6,258,562, y 6,509,015. La presente solicitud también se relaciona con la Solicitud de la Patente de los EE. UU. No. de Serie 09/801 , 185, presentada el 7 de Marzo de 2001 ; la Solicitud de la Patente de los EE. UU. No. de Serie 10/302,356, presentada el 22 de Noviembre de 2002; la Solicitud de la Patente de los EE. UU . No. de Serie 10/163,657, presentada el 2 de Junio de 2002; y la Solicitud de la Patente de los EE. UU. No. de Serie 10/133,715, presentada el 26 de Abril de 2002. La presente solicitud se relaciona con las solicitudes de los EE .UU. de utilidades (No. de Registro Legal BPI-187) cuyo título es "Tratamiento de trastornos relacionados con el TNFa utilizando inhibidores de TNFa", (No. de Registro Legal BPI-1 88) cuyo título es "Tratamiento de espondiloartropatías utilizando inhibidores de TNFa", (No. de Registro Legal BPI-189) cuyo título es "Tratamiento de trastornos pulmonares utilizando inhibidores de TNFa", (No. de Registro Legal BPI-190) cuyo título es "Tratamiento de Trastornos coronarios utilizando inhibidores de TNFa", (No. de Registro Legal BPI-191 ) cuyo título es "Tratamiento de trastornos metabólicos utilizando inhibidores de TN Fa", (No. de Registro Legal BPI-192) cuyo título es "Tratamiento de la anemia utilizando inhibidores de TNFa", (No. de Registro Legal BPl-1 93) cuyo título es "Tratamiento del dolor utilizando inhibidores de TNFa", (No. de Registro LegalBPI-194) cuyo título es "Tratamiento de trastornos hepáticos utilizando inhibidores de TN Fa", (No. de Registro Legal BPI-195) cuyo título es "Tratamiento de trastornos de la piel y las uñas utilizando inhibidores de TNFa", (No. de Registro Legal BPI-196) cuyo título es "Tratamiento de vasculitis utilizando inhibidores de TNFa", y (No. de Registro Legal BPI-1 97) cuyo título es "Tratamiento de trastornos relacionados con el TN Fa utilizando inhibidores de TNFa", todos los cuales se presentan en la misma fecha que la presente. Los contenidos completos de cada una de dichas patentes y solicitudes se incorporan aquí como referencia.
ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN Las citoquinas, como por ejemplo la interleuquina-1 (IL-1 ) y el factor de necrosis tumoral (TNF) son unas moléculas producidas por diversas células, como por ejemplo monocitos y macrófagos, que se han identificado como mediadores de los procesos inflamatorios. Las citoquinas, incluyendo el TNF, regulan la intensidad y la duración de la respuesta inflamatoria que ocurre como resultado de una lesión o infección. El TNFa (también denominado TNF) se ha relacionado con la fisiopatologia de varias enfermedades y trastornos en seres humanos, que incluyen sepsis, infecciones, enfermedades autoinmunes, rechazo de trasplantes y enfermedad de implante-contra-huésped (véase por ejemplo, oeller ef al. (1990) Cytokine 2: 162; Patente de los EE. UU. No. 5.231 .024 de Moeller er al. ; Publicación de Patente Europea No. 260 610 B1 de Moeller, A. Ef al. ; Vasilli (1 992) Annu. Rev. Immunol. 10: 41 1 ; Tracey y Cerami (1994) Annu. Rev. Med. 45: 491 ).
BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN Existe la necesidad de tratar de manera segura y efectiva los trastornos relacionados con el TNFa, cuando la actividad del TNFa es perjudicial. La presente invención incluye métodos para el tratamiento seguro y eficaz de los trastornos relacionados con el TNFa, cuando la actividad del TNFa es perjudicial. Un aspecto de la invención describe un método para tratar un trastorno relacionado con TNFa en un sujeto, que comprende administrar a dicho sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo neutralizante del TNFa, de gran afinidad, de modo que se logra el tratamiento de dicho trastorno. En una modalidad, el trastorno relacionado con TN Fa es una espondiloartropatía, un trastorno pulmonar, un trastorno coronario, un trastorno metabólico, anemia, dolor, un trastorno hepático, un trastorno de la piel, un trastorno de las uñas o vasculltls. En otra modalidad , el trastorno relacionado con TNFa es caquexia relacionada con la edad, enfermedad de Alzheimer, edema cerebral, lesión inflamatoria cerebral , síndrome de fatiga crónica, dermatomiositis, reacciones a fármacos, edema en la médula espinal y/o alrededor de la misma, fiebres familiares periódicas, síndrome de Felty, fibrosis, glomerulonefritis (por ejemplo glomerulonefritis posterior a una infección por estreptococos o nefropatía por IgA), aflojamiento de prótesis, poliangítis microscópica, trastorno mixto del tejido conectivo, mieloma múltiple, cáncer y caquexia, trastorno de múltiples órganos, síndrome mielo d isplástico, orquitismo, osteólisis, pancreatitis , incluyendo absceso agudo, crónico y pancreático, enfermedad periodontal, polimiositis, insuficiencia renal progresiva, seudogota, pioderma gangrenosa, policondritis recurrente, enfermedad card íaca reumática, sarcoidosis, colangitis esclerosante, apoplejía, reparación de aneurisma aórtico toracoabdominal (TAAA), síndrome periódico asociado con el receptor de TNF (T APS), síntomas relacionados con la vacunación contra la fiebre amarilla, enfermedades inflamatorias asociadas con el oído, inflamación crónica del oído o inflamación pediátrica del oído. En aún otra modalidad de la invención , el trastorno relacionado con TNFa es un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn, artritis juvenil/enfermedad de Still (JRA), uveítis, ciática, prostatitis, endometriosis, neovascularización coroidal, lupus, síndrome de Sjogren y degeneración macular húmeda.
En una modalidad, el anticuerpo de la invención consiste en un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo que se une al antígeno, que se disocia del TNFa humano con una Kd de 1 x 1 0'8 M o menos y una constante de velocidad Kof) de 1 x 10"3 s" o menos, ambas determinadas mediante resonancia de plasmón de superficie, y que neutraliza la citotoxicidad del TNFa humano en un ensayo estándar in vivo L929 con una IC50 de 1 x 1 0"7 o menos. En otra modalidad de la invención, el anticuerpo es un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo que se une al antígeno, que se disocia del TNFa humano con una constante de velocidad Koff de 1 x 10"3 s' o menos, determinadas mediante resonancia de plasmón de superficie; tiene un dominio CDR3 en la cadena liviana que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 3, o una secuencia modificada de la SEQ ID No. 3 mediante una única sustitución de alanina en la posición 1 , 4, 5, 7 u 8 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 1 , 3, 4, 6, 7, 8 y/o 9; y tiene un dominio CDR3 en la cadena pesada que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 4, o una secuencia modificada de la SEQ ID No. 4 mediante una única sustitución de alanina en la posición 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 u 1 1 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 1 1 y/o 12.
En otra modalidad de la invención, el anticuerpo es un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo que se une al antígeno, con una región variable en la cadena liviana (LCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ 10 No. 1 y una 5 región variable en la cadena pesada (HCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 2. En una modalidad adicional de la invención , el anticuerpo es D2E7, también se denomina Humira® o adalimumab. Otro aspecto de la invención incluye un método para "*° tratar a un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa que comprende administrar a dicho sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo contra TNFa, o un fragmento de unión al antígeno del mismo, donde dicho anticuerpo se disocia del TNFa humano con una Kd de 1 x 10"8 o menos y una constante de 15 , , velocidad Kof( de 1 x 1 0 s o menos, ambas determinadas mediante resonancia de plasmón de superficie, y neutraliza la citotoxicidad del TN Fa humano en un ensayo estándar in vivo L929 con una IC50 de 1 x 10'7 M o menos, de modo que se logra el tratamiento de dicho trastorno relacionado con TNFa. 20 Aún otro aspecto de la invención incluye un método para tratar a un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa, que comprende administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo contra TNFa, o un fragmento de unión al antígeno del 25 mismo, donde el anticuerpo se disocia del TN Fa humano con una constante de velocidad Koff de 1 x 10"3 s"1 o menos, determinada mediante resonancia de plasmón de superficie; tiene un dominio CDR3 en la cadena liviana que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 3, o una secuencia modificada de la SEQ I D No. 3 mediante una única sustitución de alanina en la posición 1 , 4, 5, 7 u 8 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 1 , 3, 4, 6, 7, 8 y/o 9; y tiene un dominio CDR3 en la cadena pesada que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 4, o una secuencia modificada de la SEQ ID No. 4 mediante una única sustitución de alanina en la posición 2, 3, 4, 5, 6 , 8, 9, 10 u 1 1 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 2, 3, 4, 5, 6 , 8, 9, 10, 1 1 y/o 12, de modo que se logra el tratamiento de dicho trastorno relacionado con TNFa. Un aspecto adicional de la invención consiste en un método para tratar a un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa, que comprende administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo contra TNFa, o un fragmento de unión al antigeno de los mismos, con una región variable en la cadena liviana (LCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 1 y una región variable en la cadena pesada (HCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 2, de modo que se logra el tratamiento de dicho trastorno relacionado con TNFa. En una modalidad , el anticuerpo contra TNFa, o el fragmento de unión al antlgeno del mismo, es D2E7. En otra modalidad , el anticuerpo contra TNFa se administra acompañado por al menos un agente terapéutico adicional. Aún otro aspecto de la invención consiste en un método para inhibir la actividad del TN Fa humano en un sujeto humano que sufre un trastorno relacionado con TNFa, que comprende administrar a dicho sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo contra TN Fa, o un fragmento de unión al antigeno del mismo, donde el anticuerpo se disocia del TN Fa humano con una Ka de 1 x 10'8 M o menos y una constante de velocidad Koft de 1 x 10"3 s"1 o menos, ambas determinadas mediante resonancia de plasmón de superficie, y neutraliza la citotoxicidad del TNFa humano en un ensayo estándar ¡n vivo L929 con una IC50 de 1 x 10"7 M o menos. En una modalidad , el anticuerpo contra TNFa, o el fragmento de unión al antigeno del mismo, es D2E7. Aún otro aspecto de la invención incluye un método para tratar a un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa, que comprende administrar a dicho sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de D2E7, o un fragmento de unión al antigeno del mismo, tratándose así la enfermedad . Aún otro aspecto de la invención incluye un método para tratar a un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TN Fa, que comprende administrar a dicho sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de D2E7, o un fragmento de unión al antigeno del mismo, tratándose asi la enfermedad. En una modalidad de la invención, D2E7 (que también se denomina Humira® o adalimumab) se administra acompañado por al menos un agente terapéutico adicional. Otro aspecto de la invención consiste en un equipo que comprende una composición farmacéutica que contiene un anticuerpo contra TN Fa, o una porción del mismo que se une al antígeno, y un veh ículo farmacéuticamente aceptable; e instrucciones para administrar a un sujeto dicha composición farmacéutica del anticuerpo contra TNFa para tratar a dicho sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa. En una modalidad, el anticuerpo contra TN Fa, o la porción del mismo que se une al antígeno, es D2E7 (Humira8).
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN Esta invención pertenece a métodos para tratar trastornos relacionados con el TN Fa en los cuales la actividad del TN Fa, por ejemplo, la actividad del TNFa humano, es perjudicial. Los métodos incluyen administrar al sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un inhibidor de TNFa, tratándose así el trastorno relacionado con TN Fa. La invención también se refiere a métodos en los cuales el inhibidor de TN Fa se administra en combinación con otro agente terapéutico para tratar un trastorno relacionado con TNFa. Varios aspectos de la invención se relacionan con el tratamiento con anticuerpos y fragmentos de anticuerpos, y con composiciones farmacéuticas que comprenden un inhibidor de TNFa, y un vehículo farmacéuticamente aceptable para tratar trastornos relacionados con el TNFa.
Definiciones Para que se pueda comprender más fácilmente la presente invención, se definirán antes algunos términos. Según se utiliza en la presente, el término "TNFa humano" (que aquí se abrevia hTNFa, o simplemente hTN F), se refiere a una citoquina humana que existe como una forma secretada de 17 Kd y una forma de 26 Kd asociada a membrana, cuya forma biológicamente activa se compone de un trímero de moléculas de 17 Kd unidas en forma no covalente. La estructura de hTNFa se describe adicionalmente por ejemplo, en Pennica, D. , ef al. (1984 Nature 312: 724-729; Davis, J .M. , ef al. (1987) Biochemistry 26: 1 322-1326; y Jones, E.Y. , ef al. (1989; Nafure 338: 225-228. El término TNFa humano incluye el TNFa recombinante humano (rhTN Fa), que se puede preparar mediante métodos estándar de expresión recombinante o se puede adquirir comercialmente (R & D Systems, No. de Catálogo 210-TA, Minneapolis, N). TNFa también se denomina TNF. El término "Inhibidor TNFa" incluye agentes que inhiben el TNFa. Los ejemplos de inhibidores de TNFa incluyen etanercept (Enbrel®, Amgen), infliximab (Remicade®, Johnson & Johnson), anticuerpo monoclonal anti-TNF humano (D2E7/HUMIRA*, Abbott Laboratories), CDP 571 (Celltech) y CDP 870 (Celltech) y otros compuestos que inhiben la actividad del TN Fa, de tal manera que cuando se administran a un sujeto que sufre un trastorno en el cual la actividad del TNFa es perjudicial o que está en riesgo de sufrirlo, se logra tratar dicho trastorno. En una modalidad, el inhibidor de TNFa es un compuesto, distinto de etanercept e infliximab, que inhibe la actividad del TNFa. En otra modalidad, los inhibidores de TNFa de la invención se utilizan para tratar un trastorno relacionado con TNFa, según se describe con mayor detalle en la sección I I . En una modalidad, el inhibidor de TN Fa es un compuesto, distinto de etanercept e infliximab, que se utiliza para tratar un trastorno relacionado con TNFa. En otra modalidad, el inhibidor de TNFa es un compuesto, distinto de etanercept e infliximab, que se utiliza para tratar espondilitis anquilosante. Dicho término también incluye cada uno de los anticuerpos anti-TNFa humanos y las porciones de anticuerpo que se describen en la presente, así como aquellas que se describen en las Patentes de los EE. UU. Nos. 6,090,382; 6,258,562; 6,509,015, y en las Solicitudes de la Patente de los EE. U U. con los Nos. de Serie 09/801 185 y 10/302356. El término "anticuerpo", según se utiliza en la presente, se refiere a moléculas de inmunoglobulina constituidas por cuatro cadenas de polipéptidos, dos cadenas pesadas (H) y dos cadenas livianas (L) interconectadas por puentes disulfuro. Cada cadena pesada está compuesta por una región de variable de dicha cadena pesada (cuya abreviatura en la presente es HCVR o VH) y una región constante de dicha de cadena pesada. La región constante de la cadena pesada está compuesta por tres dominios CH1 , CH2 y CH3. Cada cadena liviana está compuesta por una región variable de dicha cadena liviana (cuya abreviatura en la presente es LCV o VL) y una región constante de dicha cadena pesada. La región constante de la cadena liviana está compuesta por un dominio, CL. Las regiones VH y VL pueden subdividirse además en regiones de hipervariabilidad, denominadas regiones determinantes de complementariedad (CDR), que poseen en el medio regiones que están más conservadas, denominadas regiones de marco (FR). Cada VH y VL está compuesta por tres CDR y cuatro FR, dispuestas desde el extremo amino hasta el extremo carboxilo en el siguiente orden: FR1 , CDR1 , FR2, CDR2, FR3, CDR3, FR4. Los anticuerpos de la invención se describen con mayor detalle en las Patentes de los EE. UU . Nos. 6,090,382; 6,258,562; y 6,509,01 5, y en las Solicitudes de la Patente de los EE. UU. con los Nos. de Serie 09/801 185 y 10/302356, cada una de las cuales se incorpora en la presente en su totalidad como referencia. El término "porción de unión al antígeno" de un anticuerpo (o simplemente "porción de anticuerpo"), según se utiliza en la presente, se refiere a uno o más fragmentos de un anticuerpo que retiene la capacidad de unirse de manera específica a un antígeno (por ejemplo, hTNFcc). Se ha demostrado que la función de unión al antígeno de un anticuerpo se puede realizar con fragmentos de un anticuerpo completo. Los ejemplos de fragmentos de unión que abarca el término "porción de unión a antígeno" de un anticuerpo incluyen (i) un fragmento Fab, un fragmento monovalente que consiste en los dominios VL, VH , CL y CH 1 ; (ii) un fragmento F(ab')2, un fragmento bivalente que comprende dos fragmentos Fab unidos por un puente disulfuro en la región bisagra; (iii) un fragmento Fd que consiste en los dominios VH y CH 1 ; (iv) un fragmento Fv q ue consiste en los dominios VL y VH de un solo brazo del anticuerpo, (v) un fragmento dAb (Ward eí al. , (1989J Nature MI- 544-546), que consiste en un dominio VH; y (vi) una región aislada de determinación de complementarledad (CDR). Además, aunque los dos dominios del fragmento Fv, VL y VH, están codificados por genes separados, se puede unir, mediante métodos recombinantes, mediante un ligador sintético que permite generarlos como una proteína de cadena única en la cual las regiones VL y VH se aparean para formar moléculas monovalentes (conocidas como las Fv de filamento único (scFv); véanse, por ejemplo, Bird eí al. ( 1988) Science 242: 423-426; y Huston ef al. ( 1988) Proc. Nati. Acad. Se/'. EE. UU. 85: 5879-5883). El término "porción de unión a antígeno" de un anticuerpo también abarca dichos anticuerpos de cadena simple. Dicho término también abarca otras formas de anticuerpos de cadena simple, como por ejemplo los dianticuerpos. Los dianticuerpos son anticuerpos bivalentes específicos en los cuales los dominios VH y VL se expresan en una única cadena de polipéptido, pero usando un ligador que es demasiado corto como para permitir el apareamiento de los dos dominios en la misma cadena, forzando así a los dominios a aparearse con los dominios complementarios de otra cadena y creando dos sitios de unión al antfgeno (véanse, por ejemplo, Holliger, P. , eí al. ( 1993) Proc. Nati. Acad. Sc¡. EE. UU. 90: 6444- 6448; Poljak, R.J . , ef al. (1994) Structure 2: 1 121 -1 123). Las porciones de anticuerpo de la invención se describen con mayor detalle en las Patentes de los EE. UU. Nos. 6,090,382, 6,258,562, 6.509.015, y en las Solicitudes de la Patente de los EE. UU. con los Nos. de Serie 09/801 185 y 10/302356, cada una de las cuales se incorpora en la presente en su totalidad como referencia. Los fragmentos de unión se producen mediante técnicas de ADN recombinante, o mediante división enzimática o química de inmunoglobulinas intactas. Los fragmentos de unión incluyen Fab, Fab', F(ab')2, Fabc, Fv, cadenas únicas y anticuerpos de cadena única. A diferencia de las inmunoglobulinas o los anticuerpos "biespecíficos" o "bifuncionales", se entiende que una inmunoglobulina o un anticuerpo conserva cada uno de sus sitios de unión idénticos. Un anticuerpo "bíespecífico" o "bifuncional" es un anticuerpo híbrido artificial con dos pares de cadenas pesada/liviana diferentes y dos sitios de unión diferentes. Los anticuerpos biespecíficos se pueden producir medíante varios métodos que incluyen la fusión de hibridomas o la unión de fragmentos Fab'. Véase, por ejemplo, Songsivilai & Lachmann, Clin. Exp. Immunol. 79: 315-321 ( 1990); Kostelny ef al., J. Immunol. 148, 1547-1553 ( 1992). Según se utiliza en la presente, en una "sustitución conservadora con un aminoácido", se reemplaza un residuo de aminoácido por otro aminoácido que tiene una cadena lateral similar. En la técnica se han definido familias de residuos de aminoácidos con cadenas laterales similares, que incluyen cadenas laterales básicas (por ejemplo, Usina, arginina, histidina), cadenas laterales ácidas (por ejemplo, ácido aspártico, ácido glutámico), cadenas laterales polares sin carga (por ejemplo, glicina, asparagina, glutamina, serina, treonina , tirosina, cisterna), cadenas laterales no polares (por ejemplo, alanina, valina, leucina, isoleucina, prolina, fenilalanina, metionina, triptofano), cadenas laterales con ramificaciones beta (por ejemplo, treonina, valina, isoleucina) y cadenas laterales aromáticas (por ejemplo, tirosina, fenilalanina, triptofano, histidina). El término "anticuerpo humano", según se utiliza en la presente, se refiere a anticuerpos que tienen regiones variables y constantes derivadas de secuencias de inmunoglobulinas de la linea germinal humana. Los anticuerpos humanos de la invención pueden incluir residuos de aminoácidos no codificados por las secuencias de inmunoglobulinas de la línea germinal humana (por ejemplo, mutaciones introducidas al azar o via mutagénesis específica del sitio in vivo o por mutagénesis somática in vivo) o derivan de las mismas, por ejemplo, en las CDR y, en particular, en la CDR3. Sin embargo, el término "anticuerpo humano", según se utiliza en la presente, no incluye anticuerpos en los cuales se han injertado secuencias de CDR derivadas de la linea germinal de otras especies de mamíferos, como por ejemplo de ratón, en las secuencias de marcos de origen humano.
Según se utiliza en la presente, el término "anticuerpo recombinante humano", incluye todos los anticuerpos humanos que se preparan , expresan, crean o aislan por medios recombinantes, como por ejemplo los anticuerpos que se expresan utilizando un vector de expresión recombinante transfectado en una célula huésped (que más adelante se describirá adicionalmente), los anticuerpos aislados de una biblioteca recombinante de combinación de anticuerpos humanos (que más adelante se describirán adicionalmente), los anticuerpos aislados de un animal (por ejemplo, de un ratón) que es transgénico debido a genes de inmunoglobulina humana (véase, por ejemplo, Taylor, L. D. , ef al. ( 1992) Nucí. Acids Res. 2£): 6287) o los anticuerpos que se preparan, expresan , crean o aislan utilizando cualquier otro medio que incluya la separación de secuencias de genes de inmunoglobulina humana para obtener otras secuencias de ADN . Dichos anticuerpos recombinantes humanos tienen regiones variables y constantes derivadas de secuencias de la línea germinal de la inmunoglobulina humana. En ciertas modalidades, sin embargo, dichos anticuerpos recombinantes humanos se someten a mutagénesis in vivo (o, cuando se usan secuencias animales transgénicas de Ig humana, por mutagénesis somática in vivo), y, así, aunque las secuencias de aminoácidos de las regiones VH y VL de los anticuerpos recombinantes son secuencias que derivan de las secuencias de VH y VL de la línea germinal humana y están relacionadas con las mismas, es posible que no existan naturalmente dentro del repertorio de anticuerpos de la línea germinal humana in vivo. Según se utiliza en la presente, un "anticuerpo aislado* se refiere a un anticuerpo sustancialmente libre de otros anticuerpos que tienen distintas especificidades antigénicas (por ejemplo, un anticuerpo aislado que se une específicamente a hTN Fa está sustancialmente libre de anticuerpos que se unen específicamente a antígenos distintos de hTNFa). Sin embargo, un anticuerpo aislado q ue se una específicamente a hTNFa puede reaccionar con otros antígenos, como por ejemplo moléculas de TNFa de otras especies (descritas con mayor detalle a continuación). Más aún, un anticuerpo aislado puede estar sustancialmente libre de otro material celular o/y otros agentes químicos. Según se utiliza en la presente, un "anticuerpo neutralizador", (o un "anticuerpo que neutraliza la actividad del hTNFa"), se refiere a un anticuerpo cuya unión a hTNFa da como resultado la inhibición de la actividad biológica del hTNFa. Esta inhibición de la actividad biológica del hTNFa puede evaluarse midiendo uno o más indicadores de la actividad biológica del hTNFa, como por ejemplo la citotoxicidad inducida por hTNFa (tanto in vitro como in vivo), la activación celular inducida por hTNFa y la unión de hTNFa a receptores de hTNFa. Estos indicadores de la actividad biológica del hTNFa pueden evaluarse mediante uno o más ensayos in vitro o in vivo conocidos en la técnica (véase la Patente de los EE.UU. No. 6, 090,382). Preferentemente, la capacidad de un anticuerpo de neutralizar la actividad de hTNFa se evalúa por inhibición de la citotoxicidad inducida por el hTNFa en células L929. Como parámetro adicional o alternativo de la actividad de hTNFa, puede evaluarse la capacidad de un anticuerpo de inhibir la expresión inducida por hTN Fa de ELA -1 sobre células HUVEC, como una medida de la activación celular Inducida por hTN Fa. Según se utiliza en la presente, el término "resonancia superficial de plasmón", se refiere a un fenómeno óptico que permite el análisis en tiempo real de interacciones bioespecificas mediante la detección de alteraciones en las concentraciones de proteínas dentro de una matriz biosensora, por ejemplo, usando el sistema BIAcore (Pharmacia Biosensor AB, Uppsala, Suecia, y Piscataway, NJ). Para más descripciones, véase el Ejemplo 1 de la Patente de los EE. UU . 6,258,562 y Jónsson, U. , ef al. (1993) Ann. Biol. Clin. 51.: 19; Jonsson , U . , ef al. (1991 ) Biotechniques 1 1 : 620-627; Johnsson , B., eí al. ( 1995) J. Mol. Recognit. 8: 125; y Johnnson , B., ef al. (1991 ) Anal. Biochem. 198: 268. Según se utiliza en la presente, el término "K0(f", se refiere a la constante de velocidad de salida para la disociación de un anticuerpo del complejo anticuerpo/antigeno. Según se utiliza en la presente, el término "K^", se refiere a la constante de disociación de una interacción anticuerpo-antígeno en particular. Según se utiliza en la presente, el término "IC50" se refiere a la concentración de inhibidor que se requiere para inhibir la meta biológica de interés, por ejemplo, neutralizar la actividad citotóxica. Según se utiliza en la presente, el término "molécula de ácido nucleico" incluye moléculas de ADN y moléculas de ARN . Una molécula de ácido nucleico puede ser de filamento único o filamento doble, pero preferentemente es ADN de filamento doble. Según se utiliza en la presente con referencia a ácidos nucleicos q ue codifican anticuerpos o porciones de anticuerpos (por ejemplo, VH, VL, CDR3) que se unen a hTNFa, el término "molécula aislada de ácido nucleico*, se refiere a una molécula donde las secuencias de nucleótidos que codifican el anticuerpo o la porción de anticuerpo están libres de otras secuencias de nucleótidos que codifican anticuerpos o porciones de anticuerpos que se unan a antígenos distintos de hTNFa, secuencias que puedan rodear naturalmente el ácido nucleico en el ADN genómico humano. De esta manera, por ejemplo, un ácido nucleico de la invención que codifica una región VH de un anticuerpo anti-hTN Fa no contiene otras secuencias que codifican otras regiones VH que se unen a antígenos distintos de hTNFa. Según se utiliza en la presente, el término "vector", se refiere a una molécula de ácido nucleico capaz de transportar otro ácido nucleico al cual se ha unido. Otro tipo de vector es un "plásmido", que se refiere a un ciclo de ADN circular de filamento doble al que pueden unirse segmentos adicionales de ADN. Otro tipo de vector es un vector viral, a cuyo genoma viral se pueden unir segmentos adicionales de ADN. Algunos vectores son capaces de duplicarse en forma autónoma en la célula en la cual se introducen (por ejemplo, vectores bacterianos que tienen un origen de duplicación bacteriano y vectores episomales de mamíferos). Se pueden integrar otros vectores (por ejemplo, vectores no episomales de mamíferos) en el genoma de una célula huésped al introducirlos en dicha célula huésped y de esa manera se pueden duplicar con el genoma huésped. Más aún, algunos vectores son capaces de dirigir la expresión de los genes a los cuales están ligados operativamente. Dichos vectores se conocen en la presente como "vectores de expresión recombinante" (o simplemente "vectores de expresión"). En general , los vectores de expresión que son útiles en las técnicas de ADN recombinante toman comúnmente la forma de plásmidos. En la presente especificación, "plásmido" y "vector" se pueden usar en forma indistinta, ya que el plásmido es la forma de vector de uso más común. Sin embargo, la invención incluye otras formas de vectores de expresión , como por ejemplo vectores virales (por ejemplo, retrovirus de duplicación defectuosa, adenovirus y virus adeno-asociados), que cumplan funciones equivalentes. Según se utiliza en la presente, el término "célula huésped recombinante" (o simplemente "célula huésped"), se refiere a una célula en la cual se ha introducido un vector de expresión recombinante. Se debe tener en cuenta que dichos términos no pretenden referirse solamente a la célula particular en cuestión, sino también a la progenie de dicha célula. De hecho, como pueden ocurrir algunas modificaciones en las generaciones subsiguientes debido a mutaciones o efectos ambientales, la progenie puede no ser idéntica a la célula progenitora, pero aún asf se incluye dentro del alcance del término "célula huésped" según se utiliza en la presente.
Según se utiliza en la presente, el término "dosificación", se refiere a la administración de una sustancia (por ejemplo, un anticuerpo anti-TNFa) para lograr un objetivo terapéutico (por ejemplo, el tratamiento de un trastorno asociado con TNFce). Según se utiliza en la presente, los términos "régimen de dosificación cada dos semanas", "dosificación cada dos semanas", y "administración cada dos semanas", se refieren al tiempo que debe transcurrir durante la administración de una sustancia (por ejemplo, un anticuerpo anti-TNFa) a un sujeto para lograr un objetivo terapéutico (por ejemplo, el tratamiento de un trastorno relacionado con TNFa). El régimen de dosificación cada dos semanas no incluye un régimen de dosificación semanal. Preferentemente, la sustancia se administra cada 9-1 9 d ías, más preferentemente, cada 1 1 - 17 días, aún más preferentemente, cada 13- 15 d ías y más preferentemente, cada 14 d ías. El término "combinación", como en la frase "un primer agente en combinación con un segundo agente" incluye la coadministración de un primer agente y un segundo agente, que por ejemplo se pueden disolver o entremezclar con el mismo vehículo farmacéuticamente aceptable, o la administración de un primer agente, seguido del segundo agente o la administración del segundo agente, seguido del primer agente. Por lo tanto, la presente invención incluye métodos de tratamiento terapéutico de combinación y composiciones farmacéuticas combinadas.
El término "concomitante" como en la frase "tratamiento terapéutico concomitante" comprende administrar un agente en presencia de un segundo agente. Un método de tratamiento terapéutico concomitante incluye métodos en los cuales se coadministran un primer agente, un segundo, un tercero o un agente ad icional. Un método de tratamiento terapéutico concomitante también Incluye métodos en los cuales el primer agente o los agentes adicionales se administran en presencia de un segundo agente o agentes adicionales, donde, por ejemplo, dichos segundo agente o agentes adicionales, se pueden haber administrado anteriormente. Diferentes actores pueden llevar a cabo paso a paso un método de tratamiento terapéutico concomitante. Por ejemplo, un actor puede administrar a un sujeto un primer agente y un segundo actor puede administrar a dicho sujeto un segundo agente, y dichos pasos de administración se pueden realizar al mismo tiempo, o casi al mismo tiempo, o en momentos separados entre sí en el tiempo, siempre y cuando que después de la administración, el primer agente (y agentes adicionales), esté en presencia del segundo agente (y agentes adicionales). El actor y el sujeto pueden ser la misma entidad (por ejemplo, un humano). Según se utiliza en la presente, el término "terapia combinada", se refiere a la administración de dos o más sustancias terapéuticas, por ejemplo, un anticuerpo anti-TNFa y otro fármaco, como por ejemplo una DMARD o NSAID. El (los) otro (s) fármaco (s) se puede(n) administrar en forma concomitante con la administración de un anticuerpo anti-TN Fa, antes o después de la misma. Los términos "condición mediada por TN Fa" o "trastorno relacionado con TNFa" se refieren a un trastorno fisiológico local y/o sistémico donde TNFa es un mediador primario que lleva a la manifestación de dicho trastorno. Los términos "trastorno inflamatorio" o "enfermedad inflamatoria", según se utilizan en la presente de manera indistinta, se refieren a una dolencia mediada por inflamación, tanto si también está mediada inmunológicamente como si no lo está. Los trastornos inflamatorios son trastornos en los cuales una respuesta inflamatoria excesiva o no regulada causa síntomas inflamatorios excesivos, daño a los tejidos del huésped o pérdida funcional del tejido. Los ejemplos incluyen artritis reumatoide y espondiloartropatías. En una modalidad, el trastorno inflamatorio de la invención se refiere a una dolencia mediada por inflamación excepto osteoartritis y espondilitis reumatoide. Según se utiliza en la presente, el término "enfermedad pulmonar" se refiere a cualquier enfermedad pulmonar intersticial idiopática y/o trastorno obstructivo crónico de las vías respiratorias. En una modalidad de la invención, el término enfermedad pulmonar incluye cualquier enfermedad pulmonar y/o trastorno obstructivo crónico de las vias respiratorias excepto el choque pulmonar, la enfermedad inflamatoria pulmonar crónica, la sarcoidosis pulmonar, la fibrosis pulmonar y la silicosis.
Según se utilizan en la presente de manera indistinta , los términos "enfermedad pulmonar intersticial idiopática" o "trastorno pulmonar intersticial idiopático", se refieren a cualquiera de numerosas enfermedades de etiolog ía desconocida con características clínicas similares, que primariamente producen cambios patológicos difusos en el tejido intersticial interalveolar. Los ejemplos de enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas incluyen, por ejemplo: fibrosis pulmonar intersticial (IPF). En una modalidad, las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas incluyen cualquiera de numerosas enfermedades de etiología desconocida con características clínicas similares, que producen cambios patológicos difusos primariamente en el tejido intersticial interalveolar pero no incluyen: el choque pulmonar, la enfermedad inflamatoria pulmonar crónica, la sarcoidosis pulmonar, la fibrosis pulmonar y la silicosis. Según se utiliza en la presente, el término "trastorno obstructivo crónico de las vías respiratorias" se refiere a enfermedades pulmonares que se deben a la obstrucción crónica del flujo de aire determinada fisiológicamente, independientemente de la etiolog ía. Los ejemplos de trastornos obstructivos crónicos de las vías respiratorias incluyen, por ejemplo: asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). En una modalidad, el término "trastorno obstructivo crónico de las vías respiratorias" incluye enfermedades pulmonares que se deben a una obstrucción crónica del flujo de aire determinada fisiológicamente pero no incluye: el choque pulmonar, la enfermedad inflamatoria pulmonar crónica, la sarcoidosis pulmonar, la fibrosis pulmonar y la silicosis. El término "obstrucción de las vías respiratorias" se refiere a un aumento de la resistencia al flujo de aire que exhibe rasgos espirométricos característicos. Según se utilizan en la presente de manera indistinta, los términos "trastorno cardiovascular" o "trastorno coronario " se refieren a cualquier enfermedad, trastorno o estado que involucra el sistema cardiovascular, por ejemplo, el corazón, los vasos sanguíneos y/o la sangre. En general, un trastorno coronario se caracteriza por un estrechamiento de los vasos sanguíneos que proporcionan sangre y oxígeno al corazón (arterias coronarias). Usualmente, la causa de la enfermedad coronaria es la formación de material graso y placas. A medida que se estrechan las arterias coronarias, el flujo de sangre al corazón se puede hacer más lento o hasta detenerse. Los trastornos coronarios de la invención se pueden aplicar a cualquier anormalidad de una arteria, tanto si es una anormalidad estructural, como si es histológica, bioquímica o de cualquier otro tipo. Un ejemplo de enfermedad coronaria cardíaca es la restenosis. En una modalidad, trastorno coronario se refiere a cualquier enfermedad, trastorno o estado que involucra al sistema cardiovascular excepto isquemia del corazón e insuficiencia cardiaca. Según se utiliza en la presente, el término "restenosis" se refiere a la recurrencia de la estenosis, que es el estrechamiento o constricción de una arteria. La restenosis ocurre frecuentemente como una lesión preoclusiva que se desarrolla después de un procedimiento de reconstrucción en un vaso sanguíneo enfermo. Dicho término no se aplica solamente a la recurrencia de una estenosis preexiendoprótesise, sino también a vasos previamente normales que resultan ocluidos de manera parcial luego de un bypass vascular. En otra modalidad, la invención provee un método para tratar restenosis, que comprende administrar el anticuerpo de la invención, o la porción del mismo que se une al antigeno, a un sujeto que padece restenosis o que está en riesgo de desarrollo de restenosis. Según se utiliza en la presente, el término "endoprótesis" se refiere a una estructura que se inserta dentro del lumen de un vaso anatómico, por ejemplo, una arteria, especialmente para mantener abierta una vía que antes estaba bloqueada. La endoprótesis se utiliza para mantener el flujo de fluidos (por ejemplo, sangre) desde una porción de una vaso a otra, y una estructura endovascular o endoprótesis que mantiene abierta una vía del cuerpo y/o sostiene el implante o envoltorio. Frecuentemente, la endoprótesis se utiliza después de una angioplastia de balón, aunque también se puede utilizar como terapia directa para tratar la estenosis. En una modalidad de la invención, la endoprótesis eluye fármaco. El término "que eluye fármaco" se refiere a una endoprótesis que está recubierta con una formulación de fármaco de liberación lenta a moderada. Los términos "que eluye fármaco" o "que libera fármaco" o "recubierto con fármaco" se utilizan en la presente de manera indistinta. Una endoprótesis se puede recubrir con cualquier fármaco que trate una enfermedad coronaria cardíaca, Incluyendo, por ejemplo, el anticuerpo de la Invención, o el fragmento del mismo que se une al antígeno. En otra modalidad, la endoprótesis administra D2E7. En una modalidad adicional, la endoprótesis administra D2E7 en combinación con otro fármaco que se utiliza para tratar trastornos coronarios, que incluyen dexametasona, alkeran, cítoxan, leukeran, cisplatino, BiCNU, adriamicina, doxorrubicina, cerubidina, idamicina, mitramicina, mutamicina, fluorouracilo, metotrexato, toguanina, toxotere, etopósido, vincristina, irinotecan, hicamptina, matulane, vumon, hexalina, hidroxiurea, gemzar, oncovin, etofofos, tacrolimús (FK506), y los siguientes análogos de slrollmús: SDZ-RAD, CCI-779, 7-epi-rapamicina, 7-tiometil-rapamicina, 7-epi-trimetoxifenil-rapamicina, 7-epi-tiometil-rapamicina, 7-desmetoxi-rapamicina, 32-desmetoxi, 2-desmetil y prolina. Según se utiliza en la presente, el término "trastorno metabólico", se refiere a enfermedades o trastornos que afectan la manera en que el cuerpo procesa las sustancias necesarias para llevar a cabo sus funciones fisiológicas. Los ejemplos de trastornos metabólicos incluyen, pero no se limitan a, diabetes y obesidad. En una modalidad de la invención, el término "trastorno metabólico" se utiliza para referirse a trastornos que afectan la manera en que el cuerpo procesa las sustancias necesarias para llevar a cabo sus funciones fisiológicas, excepto la diabetes autoinmune.
Según se utilizan en la presente de manera indistinta, el término "diabetes" o "trastorno diabético" o "diabetes mellitus", se refiere a una enfermedad que se caracteriza por altos niveles de azúcar (glucosa) en sangre. La diabetes puede ser causada por una cantidad demasiado baja de insulina (un compuesto químico producido por el páncreas para regular el nivel de azúcar en sangre), por resistencia a la insulina o por ambas causas. Según se utiliza en la presente, la frase "trastornos asociados con la diabetes", se refiere a condiciones y a otras enfermedades que se asocian comúnmente con la diabetes o se relacionan con la misma. Los ejemplos de trastornos asociados con la diabetes incluyen, por ejemplo, hiperglucemia, hiperinsulinemia, hiperlipemia , resistencia a la insulina, metabolismo defectuoso de la glucosa, obesidad, retinopatía diabética, degeneración macular, cataratas, nefropatía diabética, glomeruloesclerosis, neuropatía diabética, disfunción eréctil, síndrome premenstrual, restenosis vascular, colitis ulcerativa, enfermedad coronaria cardíaca , hipertensión, angina de pecho, infarto de miocardio, apoplejía, trastornos de la piel y del tejido conectivo, ulceraciones del pie, acidosis metabólica, artritis y osteoporosis. Según se utiliza en la presente, el término "obesidad" se refiere a una condición en la cual el sujeto presenta un exceso de grasa corporal con respecto a la masa corporal magra. En una modalidad, "obesidad" se refiere a una condición en la cual un individuo pesa por lo menos aproximadamente un 20% o más que el máximo correspondiente a su altura. Cuando un adulto tiene un sobrepeso de más de 100 libras, se considera que está "mórbidamente obeso(a)". En otra modalidad, la obesidad se define como un BMI (índice de masa corporal) superior a 30 kg/m2. Según se utiliza en la presente, el término "anemia" se refiere a una cantidad anormalmente baja de glóbulos rojos en circulación o a una menor concentración de hemoglobina en sangre. Según se utiliza en la presente, el término "dolor" se refiere a todos los tipos de dolor. El término se referirá a dolores agudos y crónicos, como por ejemplo dolor neuropático y dolor postoperatorio, dolor de cintura crónico, dolores de cabeza agrupados, neuralgia por herpes, dolor en miembro fantasma, dolor central, dolor dental, dolor de restenosis a opioides, dolor visceral, dolor quirúrgico, dolor de lesión ósea, dolor durante la labor y el parto, dolor a causa de quemaduras, que incluyen quemaduras de sol, dolor post parto, migraña, dolor de angina, y dolor relacionado con el tracto genitourinario incluyendo la cistitis. El término también incluye dolor nociceptivo o nocícepción del dolor. Según se utiliza en la presente, el término "trastorno hepático" se refiere a una enfermedad o condición del hígado en un mamífero y preferentemente en un humano, que se asocia con una lesión hepatocelular o un trastorno del tracto biliar. En una modalidad , un "trastorno hepático" se refiere a una enfermedad o condición del hígado en un humano que se asocia con una lesión hepatocelular o un trastorno del tracto biliar, excepto hepatitis, hepatitis alcohólica y hepatitis viral. Según se utilizan en la presente de manera indistinta, los términos "trastorno de la piel" o "enfermedad de la piel" se refieren a anormalidades de la piel que hayan inducido un estado de 5 inflamación; distintas de lesiones causadas por heridas. En una modalidad, el trastorno de la piel de la invención consiste en un trastorno inflamatorio de la piel, donde la piel se caracteriza por presentar dilatación capilar, infiltración leucocttica, enrojecimiento, sensación de calor y/o dolor. Los ejemplos de trastornos de la piel ?0 incluyen, por ejemplo: psoriasis, pénflgo vulgaris, escleroderma, dermatitis ectópica, sarcoidosis, eritema nodoso, hidradenítis supurante, liq uen plano, síndrome de Sweet y vitíligo. Según se utiliza en la presente, el término "psoriasis" se refiere a trastornos de la piel que se asocian con hiperplasia 15 epidérmica . Los ejemplos de psoriasis incluyen, pero no se limitan a, psoriasis de placas crónica, psoriasis gotosa, psoriasis inversa, psoriasis pustular, psoriasis vulgaris y eritrodérmica. La psoriasis también se puede asociar con otros trastornos inflamatorios, que incluyen enfermedad inflamatoria del intestino (IBD) y artritis ^u reumatoide (RA). El término "piel saludable" o "piel norma se refiere a la piel no lesionada, es decir, sin eritema visiblemente obvio, ni edema; sin hiper- ni hipo-pigmentaciones ni pigmentaciones desparejas; sin formación de escamas, xerosis, ni formación de ampollas. El término e "piel histológicamente saludable o normal" se refiere a un tejido cutáneo con un aspecto morfológico que comprende capas basal, espinosa y granular bien organizadas y un estrato córneo coherente en varias capas. Según se utiliza en la presente, el término "trastorno de las uñas" o "enfermedad de las uñas" se refiere a condiciones donde las uñas de los dedos o las uñas de los pies tienen un color, forma, textura, o espesor anormal . Según se utiliza en la presente, el término "vasculitis" se refiere a un grupo de trastornos q ue se caracterizan por la inflamación de vasos sanguíneos. Pueden resultar afectados los vasos sanguíneos de cualquier tamaño, desde el vaso sanguíneo más grande del cuerpo (la aorta) hasta los vasos sanguíneos más peq ueños de la piel (capilares). El tamaño de vaso sanguíneo afectado varía de acuerdo con el tipo específico de vasculitis. Según se utiliza en la presente, el término "equipo" se refiere a un producto envasado que comprende componentes con los cuales se administra el anticuerpo contra TNF de la invención para tratar un desorden relacionado con TNFa. Dicho equipo comprende preferentemente una caja o envase que contiene los componentes de dicho equipo. Junto con la caja o envase se provee un rótulo o un protocolo aprobado por la FDA. La caja o el envase contiene componentes de la invención que preferentemente están contenidos a su vez dentro de recipientes de plástico, polietileno, polipropileno, etileno o propileno. Los recipientes pueden ser tubos con tapa o botellas. El eq uipo puede también incluir instrucciones para administrar el anticuerpo TN Fa de la invención. A continuación, se describen diferentes aspectos de la invención con mayor detalle.
I . Inhibidores de TNFa de la invención Esta invención proporciona un método para tratar un trastorno relacionado con TNFa en el cual la administración de un inhibidor de TN Fa aporta beneficios. En una modalidad, estos métodos incluyen la administración de anticuerpos humanos aislados, o porciones de los mismos que se unen al antígeno; que se unen al TNFa humano con gran afinidad y una baja velocidad de salida, y tienen una capacidad alta de neutralización. Preferentemente, los anticuerpos humanos de la invención son anticuerpos humanos recombinantes anti-hTNFa neutralizadores. El anticuerpo recombinante neutralizador de la invención más preferido, consiste en el que aquí se denomina D2E7, que también se denomina Humira® y adalimumab (la secuencia de aminoácidos de la región VL D2E7 se muestra en la SEQ I D No. 1 ; la secuencia de aminoácidos de la región VH D2E7 se muestra en la SEQ ID No. 2). En Salfeld et al. , Patente de los EE. UU. No. 6,090,382, que se Incorpora en la presente como referencia, se describen las propiedades de D2E7 (Humira*). En una modalidad, el tratamiento de la invención incluye la administración de anticuerpos D2E7 y porciones del anticuerpo, D2E7 relacionadas con anticuerpos y porciones del anticuerpo, y otros anticuerpos humanos y porciones de anticuerpos con propiedades eq uivalentes a D2E7, como por ejemplo una gran afinidad de unión a hTNFa con bajas cinéticas de disociación y capacidad alta de neutralización . En una modalidad, la invención provee un tratamiento con un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo q ue se une al antlgeno, que se disocia del TNFa humano con una Kd de 1 x 10"8 M o menos y una constante de velocidad K0(f de 1 x 10"3 s"1 o menos, ambas determinadas mediante resonancia de plasmón de superficie, y neutraliza la citotoxicidad del TN Fa humano en un ensayo estándar ¡n vivo L929 con una IC50 de 1 x 10"7 M o menos. Más preferentemente, el anticuerpo humano aislado, o la porción del mismo que se une al antígeno, se disocia del TNFa humano con una Koff de 5 x 10 s" o menos, o aún más preferentemente, con una Koff de 1 x 10"4 s'1 o menos. Más preferentemente, el anticuerpo humano aislado, o la porción del mismo que se une al antfgeno, neutraliza la citotoxicidad del TNFa humano en un ensayo estándar in vivo L929 con una IC50 de 1 x 10"8 M o menos, aún más preferentemente con una I C50 de 1 x 10"9 M o menos y aún más preferentemente con una I C50 de 1 x 10"10 M o menos. En una modalidad preferida, el anticuerpo es un anticuerpo recombinante humano aislado, o una porción del mismo que se une al antígeno. En la materia se sabe bien que los dominios CDR3 de las cadenas pesada y liviana del anticuerpo desempeñan un papel importante para la especificidad/afinidad de unión de un anticuerpo con un antígeno. De acuerdo con lo anterior, en otro aspecto, la invención se refiere a métodos para tratar un trastorno relacionado con TN Fa en el cual la actividad del TNFa es perjudicial, mediante la administración de anticuerpos humanos que poseen una cinética de disociación lenta para asociarse con hTNFa y q ue poseen dominios CDR3 en las cadenas liviana y pesada que son estructuralmente idénticos a los del D2E7 o se relacionan con los mismos. S e puede ocupar la posición 9 de la VL CDR3 de D2E7 con Ala o Thr sin afectar sustancialmente la K0(f. De acuerdo con lo anterior, un motivo consenso para la VL CDR3 de D2E7 comprende la secuencia de aminoácidos: Q-R-Y-N-R-A-P-Y-(T/A) (SEQ ID No. 3).
Adicionalmente, la posición 12 de la VL CDR3 de D2E7 puede ser ocupada por Tyr o Asn , sin afectar sustancialmente la Koff. De acuerdo con lo anterior, un motivo consenso para la VL CDR3 de D2E7 comprende la secuencia de aminoácidos: V-S-Y-L-S-T-A-S-S-L-D-(Y/N) (SEQ I D No. 4). Más aún , como se demuestra en el Ejemplo 2 de la Patente de EE. UU No. 6,090,382, el dominio CDR3 de las cadenas liviana y pesada de D2E7 es susceptible de ser sustituido con un único residuo de alanina (en la posición 1 , 4, 5, 7 u 8 dentro de la VL CDR3, o en la posición 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 u 1 1 dentro de la VH CDR3) sin afectar sustancialmente la Kotf. Todavía además, un experto en la materia apreciará que, dada la susceptibilidad de los dominios VL D2E7 y VH CDR3 de ser sustituidos con alanina, se puede realizar la sustitución de otros aminoácidos dentro de los dominios CDR3 reteniendo la baja constante de velocidad de salida del anticuerpo, en particular cuando se hacen sustituciones con aminoácidos conservadores. Preferentemente, no se hacen más de entre una y cinco sustituciones de aminoácidos conservadores dentro de los dominios VL D2E7 y/o VH CDR3. Más preferentemente, no se hacen más de entre una y tres sustituciones de aminoácidos conservadores dentro de los dominios VL D2E7 y/o VH CDR3. Adicionalmente, no se deberían hacer sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones de aminoácidos que son críticas para la unión a hTNFa. Las posiciones 2 y 5 de la VL CDR3 de D2E7 y las posiciones 1 y 7 de la VH CDR3 de D2E7 parecen ser críticas para la interacción con hTN Fa y, así, preferentemente, en dichas posiciones no se hacen sustituciones por aminoácidos conservadores (aunque es aceptable una sustitución por alanina en la posición 5 del VL CDR3 de D2E7, como se describió previamente) (véase la Patente de los EE. UU. No. 6,090,382). De acuerdo con lo anterior, en otra modalidad, la invención provee métodos para tratar un trastorno relacionado con TNFa mediante la administración de un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo que se une al antígeno. El anticuerpo o la porción del mismo que se une al antígeno contiene preferentemente las siguientes características: a) se disocia del TNFa humano con una constante de velocidad Koff de 1 x 10'3 s'1 o menos, determinada por resonancia superficial de plasmón; b) tiene un dominio de cadena liviana CDR3 que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 3, o está modificado respecto de la SEQ I D No. 3 por una única sustitución de alanina en la posición 1 , 4, 5, 7 u 8, o por entre una y cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 1 , 3, 4, 6, 7, 8 y/o 9; c) tiene un dominio de CDR3 en la cadena pesada que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 4, o está modificado respecto de la SEQ ID No. 4 por una única sustitución de alanina en la posición 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 1 0 u 1 1 , o por entre una y cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 1 1 y/o 1 2. Más preferentemente, el anticuerpo, o la porción de unión a antígeno del mismo, se disocia del TNFa humano con una Koff de 5 x 1 0" s"1 o menos. Aún más preferentemente, el anticuerpo, o la porción de unión a antígeno del mismo, se disocia del TN Fa humano con una Kol, de 1 x 10"4 s"1 o menos. Todavía en otra modalidad, la invención provee métodos para tratar trastornos en relacionados a TNFa mediante la administración de anticuerpo humano aislado, o de una porción de unión a antígeno del mismo. El anticuerpo o la porción de unión a antígeno del mismo preferentemente contiene una región variable en la cadena liviana (LCVR) que tiene un dominio CDR3 que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 3, o una secuencia modificada respecto de la SEQ ID No. 3 por una única sustitución de alanina en la posición 1 , 4, 5, 7 u 8, y con una región variable en la cadena pesada (HCVR) que tiene un dominio CDR3 que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 4, o una secuencia modificada respecto de la SEQ ID No. 4 por una única sustitución de alanina en la posición 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 u 1 1 . Preferentemente, la LCVR contiene además un dominio CDR2 que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D No. 5 (es decir, la VL CDR2 de D2E7) y la HCVR contiene además un dominio CDR2 que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D No. 6 (es decir, la VH CDR2 de D2E7) . Aún más preferentemente, la LCVR contiene además un dominio CDR1 que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D No. 7 (es decir, la VL CDR1 de D2E7) y la HCVR tiene un dominio CDR 1 que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 8 (es decir, la VH CDR1 de D2E7). Las regiones marco de VL pertenecen preferentemente a la familia germinal humana VJ , más preferentemente al gen VK de la l inea germinal humana A20, y más preferentemente son las secuencias de marco VL de D2E7 que se muestran en las Figuras 1 A y 1 B de la Patente de los EEUU No. 6,090,382. Las regiones de marco de VH preferentemente pertenecen a la familia germinal humana VH3, más preferentemente al gen VH3 de la l inea germinal humana DP-31 , y más preferentemente son las secuencias de marco VH de D2E7 que se muestran en las Figuras 2A y 2B de la Patente de los EEUU No. 6,090,382. De acuerdo con lo anterior, en otra modalidad, la invención provee métodos para tratar un trastorno relacionado con TNFa mediante la administración de un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo que se une al antígeno. El anticuerpo o la porción del mismo q ue se une al antígeno contiene preferentemente una región variable en la cadena liviana (LCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D No. 1 (es decir, la VL D2E7) y una región variable en la cadena pesada (HCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID No. 2 (es decir, la VH D2E7). En ciertas modalidades, el anticuerpo comprende una región constante en la cadena pesada, tal como una región constante IgG 1 , lgG2, lgG3, lgG4, IgA, IgE, Ig o IgD. Preferentemente, la región constante en la cadena pesada es una región constante de cadena pesada lgG 1 o una región constante de cadena pesada lgG4. Además, el anticuerpo puede comprender una región constante en la cadena liviana, ya sea una región constante de cadena liviana kappa o una región constante de cadena liviana lambda. Preferentemente, el anticuerpo comprende una región constante de cadena liviana kappa . Alternativamente, la porción de anticuerpo puede ser, por ejemplo, un fragmento Fab o un fragmento Fv de cadena simple. Todavía en otras modalidades, la invención provee métodos para tratar un trastorno relacionado con TNFoc en el cual la administración de un anticuerpo anti-TNFa que aporta beneficios consiste en la administración de un anticuerpo humano aislado, o en una porción del mismo que se une al antígeno. El anticuerpo o la porción del mismo q ue se une al antígeno contiene preferentemente el dominio CDR3 de las VL y VH relacionadas con D2E7 , por ejemplo, anticuerpos, o porciones de los mismos que se unen al antígeno, con una región variable de cadena liviana (LCVR) que contiene un dominio CDR3 que comprende una secuencia de aminoácidos seleccionada del grupo que consiste en las SEQ ID No. 3, SEQ ID No. 1 1 , SEQ ID No. 12, SEQ ID No. 13, SEQ ID No. 14, SEQ ID No. 15, SEQ ID No. 16, SEQ I D No. 17, SEQ ID No. 18, SEQ ID No. 19, SEQ ID No. 20, SEQ ID No. 21 , SEQ ID No. 22, SEQ ID No. 23, SEQ ID No. 24, SEQ ID No. 25 y SEQ I D No. 26, o con una región variable de cadena pesada (HCVR) q ue contiene un dominio CDR3 que comprende una secuencia de aminoácidos seleccionada del grupo que consiste en las SEQ ID No. 4, SEQ ID No. 27, SEQ ID No. 28, SEQ ID No. 29, SEQ I D No. 30, SEQ ID No. 31 , SEQ I D No. 32, SEQ ID No. 33, SEQ ID No. 34 y SEQ I D No. 35. En otra modalidad, el inhibidor de TNFa de la invención consiste en etanercept (que se describe en WO 91 /03553 y WO 09/406476), ¡nfliximab (que se describe en la Patente de los EE. UU. No. 5,656,272), CDP571 (un anticuerpo monoclonal humanizado lgG4 anti-TNF-alfa), CDP 870 (un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado anti-TNF-alfa), D2E7 (un mAb anti-TNF humano), receptor de TN F soluble Tipo I o un receptor de TNF soluble Tipo I tratado con PEG (PEGs TN F-R1 ). El anticuerpo contra TNFa de la invención puede ser modificado. En ciertas modalidades, es modificado químicamente el anticuerpo contra TNFa o los fragmentos de unión a antígeno del mismo, para proveer un efecto deseado. Por ejemplo, los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos de la invención pueden ser sometidos a tratamiento con PEG mediante cualquiera de las reacciones conocidas en el arte, según se describe, por ejemplo, en las siguientes referencias: Focus on Growth Factors 3: 4-10 (1992); EP 0 154 316; y EP 0 401 384 (cada una de las cuales se incorpora en la presente como referencia en su totalidad). Preferentemente, el tratamiento con PEG se lleva a cabo mediante una reacción de acilación o una reacción de alq uilación con un reactivo de moléculas de polietilenglicol (o un polímero reactivo análogo soluble en agua). Un polímero soluble en agua preferido para el tratamiento con PEG de los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos de la invención es el polietilenglicol (PEG). Según se utiliza en la presente, "polietilenglicol" abarca cualquiera de las formas de PEG que se hayan utilizado para derivatizar otras proteínas, como por ejemplo mono (C1-C10) alcoxi- o ariloxi-polietilenglicol. En general , los métodos para preparar anticuerpos y fragmentos de anticuerpos de la invención tratados con PEG comprenderán los pasos de (a) hacer reaccionar el anticuerpo o fragmento de anticuerpo con polietilenglicol, como por ejemplo con un reactivo éster o aldehido derivado de PEG, en condiciones que permiten unir el anticuerpo o fragmento de anticuerpo a uno o más grupos PEG, y (b) obtener los productos de reacción. Para un experto en la materia será evidente seleccionar las condiciones de reacción o las reacciones de acilación óptimas sobre la base de los parámetros conocidos y el resultado que se desea. En general, los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos de la invención tratados con PEG se pueden utilizar para tratar trastornos relacionados con el TNFa mediante la administración de los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos contra TN Fa que se describen en la presente. En general, los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos tratados con PEG tienen una mayor vida media, en comparación con los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos no tratados con PEG. Los anticuerpos y fragmentos de anticuerpos tratados con PEG se pueden emplear solos, juntos o en combinación con otras composiciones farmacéuticas. En aún otra modalidad de la invención , los anticuerpos contra TNFa, o los fragmentos de los mismos, se pueden alterar modificando la región constante del anticuerpo para reducir por lo menos una función biológica efectora mediada por la región constante con respecto a un anticuerpo no modificado. Para modificar un anticuerpo de la invención de tal manera q ue muestre una menor unión al receptor Fe, se puede mutar el segmento de región constante de la inmunoglobulina del anticuerpo en las regiones necesarias, en particular para las interacciones del receptor Fe (FcR) (véase por ejemplo, Canfield , S. . y S. L. orrison (1991 ) J. Exp. Med. 173: 1483-1491 ; y Lund, J . Ef al. ( 1991 ) J. of Immunol. 147: 2657-2662). La reducción de la capacidad de unión del FcR del anticuerpo también puede reducir otras funciones efectoras que se basan en las interacciones FcR, como por ejemplo opsonización y fagocitosis y citotoxicidad celular dependiente del antígeno. Un anticuerpo o una porción de anticuerpo de la invención se puede derivatizar o unir a otras moléculas funcionales (por ejemplo, otro péptido o proteína). De acuerdo con lo anterior, los anticuerpos y porciones de anticuerpo de la invención incluyen formas derivatizadas y modificadas de otra manera de los anticuerpos humanos anti-hTNFa que se describen en la presente, q ue incluyen moléculas de inmunoadhesión. Por ejemplo, un anticuerpo o porción de anticuerpo de la invención se puede unir de manera funcional (mediante acoplamiento químico, fusión genética, asociación no covalente o de otra manera) a una o más entidades moleculares diferentes, como por ejemplo a otro anticuerpo (por ejemplo, un anticuerpo biespecífico o un dianticuerpo), un agente detectable, un agente citotóxico, un agente farmacéutico y/o una proteína o péptido que puede mediar la asociación del anticuerpo o porción de anticuerpo con otras moléculas (como por ejemplo una región nuclear de estreptavidina o una marca de polihistidina). Uno de los tipos de anticuerpo derivatizado se puede producir por entrecruzamiento de dos o más anticuerpos (del mismo tipo o de tipos diferentes, por ejemplo, para crear anticuerpos biespecíficos). Los agentes de entrecruzamiento adecuados incluyen aq uellos que son heterobifuncionales, que tienen dos o más grupos reactivos diferentes separados por un espaciador apropiado (por ejemplo, éster de m-maleimidobenzoil-N-hidroxisuccinimida) u homobifuncionales (por ejemplo, suberato de disuccinimidilo). Dichos ligadores se pueden obtener de Pierce Chemical Company, Rockford, I L. Los agentes detectables adecuados con los cuales se puede derivatizar un anticuerpo o una porción de anticuerpo de la invención incluyen compuestos fluorescentes. Los agentes fluorescentes detectables que sirven como ejemplo incluyen fluoresceína, isotiocianato de fluorescefna, rodamina, cloruro de 5-dimetilamina-1 -naftalensulfonilo, ficoeritrina y semejantes. También se puede derivatizar un anticuerpo con enzimas detectables, como por ejemplo fosfatasa alcalina, peroxidasa de rábano picante, glucosa oxidasa y semejantes. Cuando se derivatiza un anticuerpo con una enzima detectable, se detecta agregando reactivos adicionales que son usados por la enzima para producir un producto de reacción detectable. Por ejemplo, cuando está presente el agente detectable peroxidasa de rábano picante, el agregado de peróxido de hidrógeno y diaminobenzidina conduce a un producto de reacción coloreado, que es detectable. También se puede derivatizar un anticuerpo con biotina, y detectarlo mediante una medición indirecta de unión con avidina o estreptavidina. Se puede preparar un anticuerpo o una porción de anticuerpo de la invención mediante la expresión recombinante de genes de las cadenas liviana y pesada de inmunoglobulina en una célula huésped. Para expresar un anticuerpo en forma recombinante, se transfecta una célula huésped con uno o más vectores de expresión que llevan fragmentos de ADN que codifican las cadenas pesada y liviana de la inmunoglobulina en el anticuerpo, de modo tal que dichas cadenas pesada y liviana se expresan en la célula huésped y, preferentemente, son secretadas hacia el medio en el cual se cultivan las células huésped , medio a partir del cual se recuperarán los anticuerpos. Se usan metodologías comunes de ADN recombinante para obtener los genes de las cadenas pesada y liviana del anticuerpo, para incorporar estos genes en vectores de expresión recombinante e introducir los vectores en células huésped, como por ejemplo aq uellas que se describen en Sambrook, Fritsch y Maniatis (editores), Molecular Cloning; A Laboratory Manual, Segunda Edición, Cold Spring Harbor, NY, (1989), Ausubel, F. M. et al. (eds. ) Current Protocols in Molecular Biology, Greene Publishing Associates, (1989) y en la Patente de los EEUU No. 4,816,397, por Boss eí al. Para expresar D2E7 o un anticuerpo relacionado con D2E7, primero se obtienen fragmentos de ADN que codifican las regiones variables de las cadenas liviana y pesada. Dichos ADN se pueden obtener amplificando y modificando secuencias variables de las cadenas liviana y pesada de la línea germinal, utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En la materia se conocen las secuencias de ADN de la línea germinal para genes humanos de la reglón variable de las cadenas pesada y liviana (véase, por ejemplo, la base de datos "Vbase" de secuencias de la línea germinal humana; véanse también Kabat, E. A. , ef al. ( 1991 ) Sequences of Proteins of Im unological Interest, Quinta Edición, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, Publicación N IH No. 91 -3242; Tomlinson, I . M. , ef al. (1992) "The Repertoire of Human Germiine VH Sequences Reveáis about Fifty Groups of VH Segments with Different Hypervariable Loops" J. Mol.
Biol. 227: 776-798; y Cox, J. P. L et al. (1994) "A Directory of Human Germ-line V78 Segments Reveáis a Strong Bias in their Usage" Eur. J, Immunol. 24: 827-836; cuyos contenidos se incorporan expresamente en la presente a modo de referencia). Para obtener un fragmento de ADN que codifica la región variable de la cadena pesada de D2E7, o de un anticuerpo relacionado con D2E7, se amplifica un miembro de la familia VH3 de genes VH de la línea germinal por PCR común. Más preferentemente, se amplifica la secuencia DP-31 VH de la línea germinal. Para obtener el fragmento de ADN que codifica la región variable de la cadena liviana de D2E7, o de un anticuerpo relacionado con D2E7, se amplifica un miembro de la familia VJ de genes VL de la línea germinal por PCR común. Más preferentemente, se amplifica la secuencia A20 VL de la línea germinal. Los cebadores de PCR adecuados para usar en la amplificación de las secuencias VH de la línea germinal DP-31 y VL de la línea germinal A20 se pueden diseñar usando métodos comunes basados en las secuencias de nucleótidos que se describen en las referencias q ue se citaron anteriormente. Una vez que se obtienen los fragmentos VH y VL de la línea germinal , se pueden mutar dichas secuencias para que codifiquen las secuencias de aminoácidos de D2E7 o relacionadas con D2E7 que se describen en la presente. Las secuencias de aminoácidos codificadas por las secuencias de ADN de VH y VL de la l ínea germinal se comparan primero con las secuencias de aminoácidos VH y VL de D2E7 o relacionadas con D2E7 para identificar residuos en las secuencias de D2E7 o relacionadas con D2 E7 q ue difieran de aquellas en la línea germinal. Luego, se mutan los nucleótidos apropiados de las secuencias de AON de la línea germinal que codifican las secuencias de aminoácidos de D2E7 o relacionadas con D2E7, usando el código genético para determinar q ué cambios de nucleótidos deberían hacerse. La mutagénesis de las secuencias de la línea germinal se realiza utilizando métodos comunes, como por ejemplo la mutagénesis mediada por PCR, (de modo tal que el producto de PCR contenga las mutaciones), o por mutagénesis dirigida al sitio. Una vez q ue se obtienen los fragmentos de ADN q ue codifican los segmentos VH y VL de D2E7 o relacionados con las VH y VL de D2E7 (por amplificación y mutagénesis de genes VH y VL de la línea germinal , como se describió antes), dichos fragmentos de ADN se pueden manipular adicionalmente mediante técnicas comunes de ADN recombinante, por ejemplo, para convertir los genes de las reglones variables en genes de cadenas completas de anticuerpos, en fragmentos de genes Fab o en un gen scFv. En dichas manipulaciones, el fragmento de ADN que codifica VL o VH se puede ligar operativamente con otro fragmento de ADN que codifica otra proteína, tal como la región constante de un anticuerpo o un conector flexible. Según se usa en este contexto, el término 'ligado operativamente", significa que los dos fragmentos de ADN se unen de modo tal q ue las secuencias de aminoácidos codificadas por los dos fragmentos de ADN q uedan en marco. El ADN aislado que codifica la región VH puede convertirse en un gen completo de cadena pesada uniendo en forma operativa el ADN que codifica la región VH con otra molécula de ADN que codifica la región constante de la cadena pesada (CH 1 , CH2 y CH3). Las secuencias de los genes humanos de la región constante de la cadena pesada se conocen en la técnica (véase, por ejemplo, Kabat, E. A. , et al. (1991 ) Seqruences of Proteins of Immunological Interesí, Quinta Edición, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, Publicación NIH No. 91 -3242) y pueden obtenerse fragmentos de ADN que abarcan estas regiones por amplificación común por PCR. La región constante de la cadena pesada puede ser una región constante lgG1 , lgG2, lgG3, lgG4, IgA, IgE, IgM o IgD, pero más preferentemente es una región constante lgG1 o lgG4. Para un fragmento de gen Fab de cadena pesada, se puede ligar operativamente el ADN que codifica VH con otra molécula de ADN que codifique solamente la región constante CH1 de la cadena pesada. El ADN aislado que codifica la región VL puede convertirse en un gen de cadena liviana de longitud completa (así como un gen Fab de cadena liviana) uniendo en forma operativa el ADN que codifica VL con otra molécula de ADN que codifica la región constante de la cadena liviana, CL. Las secuencias de los genes de ia región constante de la cadena liviana humana se conocen en la técnica (véase, por ejemplo, Kabat, E. A. , et al. (1991 ) Sequences of Proteins of Immunological Interest, Quinta Edición, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, Publicación NIH No. 91-3242) y pueden obtenerse fragmentos de ADN que abarcan estas regiones mediante amplificación común por PCR. La región constante de la cadena liviana puede ser una región constante kappa o lambda, pero más preferentemente es una región constante kappa. Para crear un gen scFv, los fragmentos de ADN que codifican VH y VL se ligan operativamente a otro fragmento que codifica un ligador flexible, por ejemplo, que codifica la secuencia de aminoácidos (Gly4-Ser)3, de modo tal q ue las secuencias VH y VL pueden expresarse como una proteína contigua de cadena simple, estando las regiones VL y VH unidas por un ligador flexible (véanse, por ejemplo, Bird eí al. (1988) Science 242: 423-426; Huston et al. ( 1988) Proc. Nati. Acad. Se/. EE. UU. 85: 5879-5883; McCafferty ef al., Nature (1990) 348: 552-554). Para expresar los anticuerpos o las porciones de anticuerpos de la invención , se insertan los ADN que codifican las cadenas liviana y pesada completas, obtenidos como se describió previamente, en vectores de expresión, de modo tal que los genes se ligarán operativamente a secuencias de control de la translación y la transcripción. En este contexto, "ligado operativamente" significa que el gen del anticuerpo está unido a un vector de modo tal que el vector cumple su función designada de regular la transcripción y la translación del gen del anticuerpo. El vector de expresión y las secuencias de control de la expresión se seleccionan de modo que sean compatibles con la célula huésped usada. El gen de la cadena liviana del anticuerpo y el gen de la cadena pesada del anticuerpo pueden insertarse en vectores separados o, más típicamente, ambos genes se insertan en el mismo vector de expresión. Los genes del anticuerpo se insertan en el vector de expresión mediante métodos comunes (por ejemplo, por unión a sitos de restricción complementarios en el fragmento del gen del anticuerpo y en el vector, o mediante la unión de extremos romos si no hay sitios de restricción). El vector de expresión puede contener secuencias de regiones constantes de anticuerpos antes de la inserción de las secuencias de cadena pesada o liviana de D2E7 o relacionadas con D2E7. Por ejemplo, un enfoque para convertir las secuencias VH y VL de D2E7 o relacionadas con D2E7 en genes completos de anticuerpos consiste en insertarlas en vectores de expresión que ya codifican regiones constantes de cadenas pesadas y livianas, respectivamente, de modo tal que el segmento VH se es ligado operativamente a los segmentos CH dentro del vector, y el segmento VL es ligado operativamente al segmento CL dentro del vector. Adicionalmente, o alternativamente, el vector de expresión recombinante puede contener un péptido señal que facilite la secreción de la cadena de anticuerpo de la célula huésped. El gen de la cadena de anticuerpo puede clonarse en el vector de modo tal que el péptido señal se liga en marco con el extremo amino del gen de la cadena de anticuerpo. El péptido señal puede ser un péptido señal de inmunoglobulina o un péptido señal heterólogo (es decir, un péptido señal de una proteína distinta de la inmunoglobulina). Además de los genes de las cadenas del anticuerpo, los vectores de expresión recombinante de la invención pueden contener secuencias reguladoras que controlan la expresión de los genes de las cadenas de anticuerpos en una célula huésped . El término "secuencia reguladora" incluye promotores, potenciadores y otros elementos de control de la expresión (por ejemplo, señales de poliadenilación) que controlan la transcripción o la translación de los genes de las cadenas de anticuerpo. Dichas secuencias reguladoras se describen , por ejemplo, en Goeddel; Gene Expression Technology: Methods ín Enzymology 185, Academic Press, San Diego, CA ( 1990). Aquellos con experiencia en la materia apreciarán que el diseño del vector de expresión , incluyendo la selección de secuencias reguladoras, puede depender de factores como por ejemplo la elección de la célula huésped a transformar, el nivel de expresión deseado para la proteina, etcétera. Las secuencias reguladoras preferidas para su expresión en células huésped de mamíferos incluyen elementos virales que dirigen altos niveles de expresión de proteínas en células de mamíferos, como por ejemplo promotores y/o potenciadores derivados de citomegalovirus (CMV) (como por ejemplo el promotor/potenciador CMV), el Virus de Simio 40 (SV40) (como por ejemplo el promotor/potenciador SV40), adenovirus, (por ejemplo, el promotor mayor tardío de adenovirus (AdMLP)) y polioma. Para descripciones adicionales de los elementos reguladores virales y las secuencias de los mismos, véanse, por ejemplo, la Patente de los EEUU No. 5, 168,062, por Stinski, la Patente de los EEUU No. 4,510,245, por Bell et al. y la Patente de los EEUU No. 4,968,615, por Schaffner ef al.
Además de los genes de las cadenas de anticuerpos y las secuencias reguladoras, los vectores de expresión recombinante de la invención pueden contener secuencias adicionales, como por ejemplo las secuencias que regulan la duplicación del vector en las células huésped (por ejemplo, orígenes de duplicación) y genes marcadores de selección. Ei gen marcador de selección facilita la selección de las células huésped en las cuales se ha introducido el vector (véanse, por ejemplo, las Patentes de los EEUU No. 4,399,216, 4,634,665 y 5, 179,017, todas de Axel er al. ). Por ejemplo, típicamente, el gen marcador de selección confiere resistencia a fármacos, como por ejemplo G4 8, higromicina o metotrexato, en la célula huésped en la cual se ha introducido el vector. Los genes marcadores de selección preferidos incluyen el gen de la dihidrofolato reductasa (DH FR) (para usar en células huésped dhfr con selección/amplificación con metotrexato) y el gen neo (para selección con G4 8). Para la expresión de las cadenas liviana y pesada, se transfectan los vectores de expresión que codifican las cadenas liviana y pesada en una célula huésped utilizando técnicas comunes. Las distintas formas del término "transfección" abarcan una amplia variedad de técnicas de uso común para la introducción de AON exógeno en una célula huésped procariota o eucariota, por ejemplo, electroporación, precipitación con fosfato de calcio, transfección con DEAE-dextrano y semejantes. Aunque teóricamente es posible expresar los anticuerpos de la invención en células huésped procariotas o eucariotas, el procedimiento que se prefiere es la expresión de los anticuerpos en células eucariotas y, más preferentemente, en células huésped de mamíferos, ya que dichas células eucariotas, y, en particular, las células de mamíferos, tienen mayores probabilidades de ensamblar y secretar un anticuerpo inmunológicamente activo que las células procariotas. Se ha informado q ue la expresión de genes de anticuerpos en procariotas no es efectiva para obtener grandes rendimientos de producción de anticuerpos activos (Boss, . A. y Wood, C. R. (1985) Immunology Today 6: 12- 13). Las células huésped de mamíferos preferidas para expresar los anticuerpos recombinantes de la invención incluyen células de ovario de hámster chino (células CHO) (incluyendo las células dhfr- CHO, descritas por Urlaub y Chasin, ( 1980) Proc. Nati. Acad. Sci. EE. UU. 77: 4216-4220, usadas con un marcador de selección DH FR, por ejemplo, como se describe en R. J. Kaufman y P. A. Sharp ( 1982) Mol. Biol. 159: 601 -621 ), células de mieloma NSO, células COS y células SP2. Cuando se introducen los vectores de expresión recombinante que codifican genes de anticuerpos en células huésped de mamíferos, los anticuerpos se producen cultivando las células huésped durante un período de tiempo suficiente como para permitir la expresión del anticuerpo en las células huésped o, más preferentemente, la secreción del anticuerpo hacia el medio de cultivo en él que se cultivan las células huésped. Los anticuerpos se pueden recuperar del medio de cultivo usando métodos comunes de purificación de proteínas.
Las células huésped también se pueden utilizar para producir porciones de anticuerpos intactos, como por ejemplo fragmentos Fab o moléculas scFv. Se comprenderá que el alcance de la presente invención abarca las variaciones de los proced imientos anteriores. Por ejemplo, puede ser deseable transfectar una célula huésped con un ADN que codifica la cadena liviana o la cadena pesada (pero no ambas) de un anticuerpo de la presente invención. La tecnolog ía de ADN recombinante puede usarse también para eliminar una parte o todo el ADN que codifica cualquiera o ambas cadenas liviana o pesada q ue no sea necesario para la unión al hTNFa. Los anticuerpos de la invención también abarcan las moléculas que se expresan a partir de dichas moléculas de ADN truncadas. Además, se pueden producir anticuerpos bifuncionales en los cuales una cadena pesada y una cadena liviana son específicas para un antígeno y distinto del hTNFa, mediante entrecruzamiento de un anticuerpo de la invención con un segundo anticuerpo utilizando métodos químicos comunes de entrecruzamiento. Se introduce un vector de expresión recombinante que codifica la cadena pesada del anticuerpo y la cadena liviana de anticuerpo en células dhfr-CHO en un sistema preferido para la expresión recombinante de un anticuerpo de la invención, o de una porción de unión a antígeno del mismo, utilizando transfección mediada por fosfato de calcio. Dentro del vector de expresión recombinante cada uno de los genes de las cadenas pesada y liviana del anticuerpo están ligados operativamente a elementos reguladores potenciadores CMV/promotores Ad LP para dirigir altos niveles de transcripción a los genes. El vector de expresión recombinante lleva también un gen DHFR que permite la selección de las células CHO que se transfectaron con el vector usando selección/amplificación con metotrexato. Se cultivan las células huésped transformadas seleccionadas para permitir la expresión de las cadenas liviana y pesada del anticuerpo, y luego se recupera el anticuerpo del medio de cultivo. Para preparar el vector de expresión recombinante, transfectar las células huésped , seleccionar las transformantes, cultivar las células huésped y recuperar el anticuerpo del medio de cultivo se usan técnicas comunes de biología molecular. Se pueden aislar los anticuerpos recombinantes humanos de la invención, además de D2E7, o una porción de unión a a ntigeno del mismo, o los anticuerpos relacionados con D2E7 que se describen en la presente; mediante análisis y barrido de una biblioteca recombinante combinatoria de anticuerpos, preferentemente una biblioteca scFv de expresión en fagos, preparada usando el cADN de VL y VH humano obtenido a partir de ARNm derivados de linfocitos humanos. En la técnica se conocen las metodologías para preparar y analizar dichas bibliotecas. Además de los conjuntos de elementos (kits) disponibles comercialmente para generar bibliotecas de expresión en fagos (por ejemplo, el sistema de Pharmacia: Recombinant Phage Antibody System, No. de catálogo 27-9400-01 ; y el conjunto para expresión en fagos de Stratagene SurfZAP™, No. de catálogo 240612), pueden hallarse ejemplos de métodos y reactivos particularmente adecuados para usar en la generación y el análisis de bibliotecas de expresión de anticuerpos en, por ejemplo, Ladner eí al. Patente de los EEUU No. 5,223,409; Kang eí al. Publicación PCT No. WO 92/18619; Dower ef al. Publicación PCT No. WO 91 /1 7271 ; Winter ef al. Publicación PCT No. WO 92/20791 ; Markland ef al. Publicación PCT No. WO 92/15679; Breitling ef al. Publicación PCT No. WO 93/01288; McCafferty ef al. Publicación PCT No. WO 92/01047; Garrard ef al. Publicación PCT No. WO 92/09690; Fuchs ef al. (1 991 ) Bio/Technology 9: 1370-1372; Hay ef al. ( 1992) Hum. Antibod. Hibridomas 3: 81 -85; Huse ef al. ( 1989) Science 246: 1275-1281 ; McCafferty ef al. , Nature (1990) 348: 552-554; Griffiths ef al. (1993) EMBO J. 1 2: 725-734; Hawkins ef al. ( 1992) J. Mol Biol 226: 889-896; Clackson ef al. ( 1991j Nature 352: 624-628; Gram ef al. ( 1992) PNAS 89: 3576-3580; Garrard ef al. (1991 ) Bio/Technology 9: 1373-1 377; Hoogenboom ef al. (1991 ) Nuc. Acid Res 19.: 4133-4137; y Barbas ef al. ( 1991 ) PNAS 88: 7978-7982. Los métodos para aislar anticuerpos humanos con gran afinidad y una baja constante de velocidad de salida para hTNFa se describen en las Patentes de los EE. UU. No. 6,090,382, 6,258,562, y 6,509,015, cada una de las cuales se incorpora en la presente como referencia.
II . Usos de Inhibidores de TNFa de la Invención En una modalidad, la Invención provee un método para inhibir la actividad del TNFa en un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa en el cual la actividad del TNFa es perjudicial.
En una modalidad, el inhibidor del TNFa es D2E7, también denominado HUMIRA* (adalimumab). El TNFa se ha relacionado con la fisiopatolog ía de una amplia variedad de otras enfermedades y trastornos humanos, incluyendo sepsis, infecciones, enfermedades autoinmunes, rechazo de transplantes y enfermedad de injerto contra huésped (véanse, por ejemplo, oeller A. et al. (1990) Cytokine 2: 162-169; Patente de los EE. UU . No. 5,231 ,024 de Moeller ef al. ; Publicación de Patente Europea No. 260 610 B 1 de Moeller, A. et al. ; Vasllli, P. (1992) Annu. Rev. Immunol. 10: 41 1 -452; Tracey, K. J. y Cerami, A. (1994) Annu. Rev. Med. 45: 491 -503). La invención provee métodos para inhibir la actividad del TNFa en un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa, donde dichos métodos comprenden administrar a dicho sujeto un anticuerpo, una porción de anticuerpo u otro inhibidor de TN Fa, de tal manera que se inhibe la actividad del TNFa en dicho sujeto q ue padece de dicho trastorno relacionado con TNFa. La invención también provee métodos para inhibir o disminuir la actividad del TNFa en un sujeto con vasculitis, que comprende administrar a dicho sujeto un anticuerpo, o porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TN Fa de la invención de tal manera que se inhibe o disminuye la actividad del TNFa en dicho sujeto. Preferentemente, el TNFa es TNFa humano y dicho sujeto es un sujeto humano. Alternativamente, dicho sujeto puede ser un mamífero que expresa un TNFa con el que reacciona un anticuerpo de la invención. Aún más, dicho sujeto puede ser un mamífero al q ue se ha introducido hTN Fa (por ejemplo, mediante la administración de hTNFa o por expresión de un transgen hTNFa). Un anticuerpo de la invención puede ser administrado a un sujeto humano para fines terapéuticos (se expone más adelante con mayor amplitud). Además, se puede administrar un anticuerpo de la invención a un mamífero no humano que expresa un TN Fa con el cual reacciona el anticuerpo (por ejemplo, un primate, un cerdo o un ratón) con fines veterinarios o como un modelo animal de enfermedad humana. Con respecto a esto, dichos modelos animales pueden ser útiles para evaluar la eficacia terapéutica de los anticuerpos de la invención (por ejemplo, para evaluar las dosificaciones y los cursos de tiempo de administración). Los ejemplos de modelos animales que se utilizan para estudiar espondiloartropatías incluyen ratones transgénicos ank/ank, ratones transgénicos H LA-B27 (véase Taurog et al. ( 1998) The Spondylarthritides. Oxford : Oxford University Press). Los ejemplos de modelos animales que se utilizan para evaluar la eficacia terapéutica de un agente para tratar un trastorno hepático incluyen el modelo de virus de hepatitis C en chimpancé (véase Shimizu et al. (1990) Proc. Nati. Acad. Sel. EE. UU. 87: 6441 ). Los ejemplos de modelos animales que se utilizan para estudiar trastornos de la piel y trastornos de las uñas incluyen, por ejemplo, el modelo de ratones con inmunodeficiencla combinada severa (SCID) (psoriasis) y los pollos de la línea Smith (SL) y ratón despigmentado (vitíligo) (véase Nickoloff (2000) Investig. Dermatol. Symp. Proc, 5: 67; Austin ef al. ( 1995) Am. J. Path. 146: 1529; Lerner ef al. ( 1986) J. Invest. Dermatol. 87: 299). Los ejemplos de modelos animales que son útiles para evaluar la eficacia de un anticuerpo contra TN Fo para el tratamiento de un trastorno metabólico incluyen ratones transgénicos NOD, ratones Akita, ratones transgénicos NSY y ratones ob/ob (véase Baeder ef al. ( 1992) Clin. Exp. Immunol. 89: 174; Haseyama et al. (2002) Tohoku J. Exp. Med. 198: 233; Makino et al. ( 1980): Exp. Anim. 29: 1 ; Kolb ( 1987) Diabetes/Metabolism Reviews 3: 751 ; Hamada et al. (2001 ) Metabolism. 50: 1282; Coleman, (1978) Diabetologia, 14: 141 ; Bailey ef al. ( 1982) Int. J. Obesity 6: 1 1 ). Los ejemplos de modelos animales que se utilizan para estudiar la vasculitis incluyen el modelo de ratón HSV (enfermedad de Behcet), el modelo en ratón de L. Casei (enfermedad de Ka asaki), y el modelo de ratón ANCA (enfermedad de Kawasaki). Otros modelos de vasculitis Incluyen la cepa Mc 5-lpr/lpr (Nose, M. , et al. ( 1996) Am. J. Path. 149: 1763) y la cepa SCG/Kj de ratones (Kinjoh, et al. (1993) Proa Nati. Acad. Sci., EE. UU. 90: 3413). Dichas cepas de ratones desarrollan de manera espontánea glomerulonefritis en forma de media luna y vasculitis necrotizante de las pequeñas arterias y arterioias del bazo, estómago, corazón, útero y ovarios. Dichos animales desarrollan hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos ANCA que reaccionan con mieloperoxidasa (MPO). Adicionalmente, la inmunización de ratas con MPO humano da como resultado glomerulonefritis necrotizante en forma de media luna asociada con ANCA (Brouwer, E. , ef al. ( 1993) J.
Exp. Med. 177: 905). Los ejemplos de modelos animales que se utilizan para estudiar la enfermedad pulmonar intersticial idiopática y los trastornos obstructivos crónicos de las vías respiratorias incluyen asma alérgica inducida por ovoalbúmina (OVA) en ratones y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en ratones inducido por el humo de cigarrillos (véase Hessel, E . , et al. ( 1995) Eur. J. Pharmacol. 293: 401 ; Keast D, eí al. ( 1981 ) J. Path. 1 35: 249) Comúnmente se utilizan modelos animales para estudiar trastornos coronarios, entre ellos restenosis, incluyendo el modelo de ligación de la arteria carótida en rata o ratón y el modelo de lesión de la arteria carótida (Ferns er al. (1991 ) Science 253: 1 129; Clowes eí al. (1983) Lab. Invest. 49: 208; Lindner eí al. ( 1993) Clrc. Res. 73: 792). En el modelo de ligación de la arteria carótida, se interrumpe el flujo de sangre arterial ligando el vaso cerca de la bifurcación distal. Según se describe en Clowes eí al. , el modelo de lesión de la arteria ca rótida se lleva a cabo de tal manera q ue se extrae el endotelio de la arteria carótida común mediante el pasaje intraluminal de un catéter de balón que se introduce por la arteria carótida externa. Luego de 2 semanas, la arteria carótida se estrecha mucho debido a la constricción de las células del músculo liso, pero después de entre 2 y 1 2 semanas la capa intimal duplica su espesor, causando una disminución del tamaño luminal. Cualquiera de dichos modelos se puede utilizar para determinar la acción terapéutica potencial de los anticuerpos contra TNFa de la invención en la prevención y el tratamiento de la restenosis en humanos. Los ejemplos de modelos animales que se utilizan para estudiar la anemia incluyen las ratas inoculadas con polímeros de peptidoglicano-polisacáridos (véase Coccia ef al., (2001 ) Exp. Hematology. 29: 1201 -1209). Los ejemplos de modelos animales que se utilizan para estudiar el dolor son bien conocidos en el arte, e incluyen el modelo de ligación del nervio ciático en ratas, y el modelo de ligación por segmentos del nervio espinal en ratas (véase Bennett y Zie, (1988) dolor. 33: 87-107; Kim y Chung , (1992) Pa/n 50: 355-363). Según se utiliza en la presente, el término "trastorno relacionado con TNFa en el cual la actividad del TN Fa es perjudicial" incluye enfermedades relacionadas con TN Fa y otros trastornos en los cuales se ha descubierto (o se sospecha) que la presencia de TNFa en un sujeto que padece de dicho trastorno es responsable de la fisiopatolog ía del trastorno o bien es un factor que contribuye a empeorar dicho trastorno, por ejemplo, la artritis reumatoide juvenil. De acuerdo con lo anterior, los trastornos relacionados con el TNFa en los cuales la actividad del TNFa es perjudicial, son trastornos donde se espera que la inhibición de la actividad del TN Fa alivie los síntomas y/o el progreso del trastorno. Las evidencias de los trastornos con dichas características pueden ser, por ejemplo, un aumento en la concentración de TNFa en un fluido biológico de un sujeto que padece de dicho trastorno (por ejemplo, un aumento en la concentración de TNFa en suero, plasma, fluido sinovial , efe. de dicho sujeto), que se puede detectar, por ejemplo, utilizando un anticuerpo anti-TNFa según se describió anteriormente. Más adelante se expone con mayor amplitud el uso de anticuerpos, porciones de anticuerpo y otros inhibidores de TN Fot de la invención para el tratamiento de trastornos específicos relacionados con TNFa en los cuales es perjudicial la actividad del TNFa. En ciertas modalidades, se administra al sujeto el anticuerpo, la porción de anticuerpo u otro inhibidor de TNFa de la invención; en combinación con otro agente terapéutico, según se describe más adelante en la sección I I I.
A. Espondiloartropatías El TNFa se ha relacionado con la fisiopatologfa de una amplia variedad de trastornos, que incluyen enfermedades inflamatorias como por ejemplo espondiloartropatías (véase por ejemplo, Moeller, A. , ef al. (1 990) Cytokine 2: 162-169; Patente de los EE. U U. No. 5,231 ,024 de Moeller eí al. ; Publicación de Patente Europea No. 260 61 0 B1 por Moeller, A. ). La invención provee métodos para inhibir la actividad del TNFa en un sujeto que padece de un trastorno con dichas características, donde dicho método comprende administrar a dicho sujeto un anticuerpo, una porción de anticuerpo u otro inhibidor de TNFa, de tal manera que se inhibe la actividad del TNFa en dicho sujeto que padece de una espondiloartropatía. En una modalidad, la invención provee un método para tratar espondiloartropatías.
Según se utiliza en la presente, el término "espondiloartropatía" o "espondiloartropatías" se utiliza para referirse a cualq uiera de numerosas enfermedades que afectan las articulaciones de la columna vertebral, donde dichas enfermedades comparten características clínicas, radiológicas e histológicas en común. Varias espondiloartropatías tienen características genéticas similares, es decir se asocian con el alelo HLA-B27. En una modalidad, el término espondilartropatía se utiliza para referirse a cualq uiera de las enfermedades que afectan las articulaciones de la médula espinal, excluyendo la espondilitis anquilosante, en donde tales enfermedades comparten características clínicas, radiológicas, e histológicas. Los ejemplos de espondiloartropatías incluyen espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reactiva o síndrome de Reiter, osteoporosis, osteoartritis y espondiloartropatías no diferenciadas. El anticuerpo contra TNFa de la invención se puede utilizar también para tratar sujetos que corren el riesgo de desarrollar una espondiloartropatía. Los ejemplos de sujetos con riesgo de desarrollar espondiloartropatías incluyen humanos que sufren de artritis. Las espondiloartropatías se asocian frecuentemente con artritis, incluyendo artritis reumatoide. En una modalidad , el anticuerpo de la invención se utiliza para tratar a un sujeto que padece de una espondiloartropatía asociada con artritis reumatoide. A continuación, se describen los ejemplos de espondiloartropatías que se pueden tratar con el anticuerpo contra TNFa de la invención : 1 . Espondilitis Anquilosante (AS) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la espondilitis anquilosante (véase Verjans et al. ( 1991 ) Arthritis Rheum. 34(4):486; Verjans eí al. (1994) Clin Exp Immunol. 97( 1 ):45; Kaijtzel ef al. (1999) Hum Immunol. 60(2): 140). La espondilitis anquilosante (AS) es una enfermedad inflamatoria q ue afecta una o más vértebras. La AS es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta el esqueleto del raquis y/o las articulaciones periféricas, incluyendo las articulaciones entre las vértebras de la columna y las articulaciones sacroiliacas y las articulaciones entre la columna y la pelvis. Con el tiempo, la AS puede llevar a la fusión o crecimiento conjunto de las vértebras afectadas. Las espondilartropatias, incluyendo la AS, se pueden asociar con artritis psoriática (PsA) y/o con enfermedad inflamatoria intestinal (IBD), incluyendo colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Las manifestaciones precoces de la AS se pueden determinar mediante estudios radiográficos. Incluyendo imágenes por CT y MRI. Las manifestaciones precoces de la AS incluyen a menudo la sacroilitis y alteraciones en las articulaciones sacroiliacas, evidenciadas por el borramiento de los bordes corticales del hueso subcondral, seguido de erosiones y esclerosis. La fatiga también ha sido señalada como un síntoma frecuente de AS (Duffy eí al. (2002) A CR 66th Annual Scientific Meeting Abstract). De acuerdo con lo anterior, el anticuerpo de la invención, o el fragmento del mismo que se une al antígeno, se puede usar para tratar la AS. En una modalidad de la invención , el anticuerpo TNFa, o el fragmento del mismo que se une al antígeno, se usa para tratar la espondilartropatía asociada a IBD, incluyendo la AS. La AS se trata a menudo con medicaciones antiinflamatorias no esteroides (NSAI D), como aspirina o indometacina. De acuerdo con lo anterior, el anticuerpo TNFa de la invención también se puede administrar en combinación con los agentes utilizados habitualmente para reducir la inflamación y el dolor generalmente asociados con la espondilitis anquilosante. 2. Artritis psoriásica El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la artritis psoriásica (Partsch eí al. ( 1 998) Ann Rheum Dis. 57:691 ; Ritchlin eí al. (1 998) J Rheumatol. 25: 1 544). Tal como se utiliza en el presente, la expresión artritis psoriásica (PsA) o psoriasis asociada con la piel, designa a la artritis inflamatoria crónica que está asociada con psoriasis. La psoriasis es una enfermedad crónica frecuente de la piel que produce placas rojas en el cuerpo. Aproximadamente 1 de cada 20 individuos con psoriasis desarrollarán artritis junto con el cuadro cutáneo y, en alrededor del 75% de los casos, la psoriasis precede a la artritis. La PsA se presenta en diversas formas, que van de la artritis leve a la severa, en la q ue la artritis afecta usualmente dedos y columna vertebral. Cuando está afectada la columna, los síntomas son similares a los de la espondilitis anquilosante, descrita anteriormente. El anticuerpo TN Fa de la invención , o el fragmento del mismo que se une al antigeno, se puede usar para tratar la PsA. La PsA se asocia a veces con la artritis mutilante. La artritis mutilante designa una enfermedad que se caracteriza por la excesiva erosión ósea, produciendo una grosera deformidad erosiva que mutila la articulación . En una modalidad , el anticuerpo TN Fa de la invención , o el fragmento del mismo que se une al antigeno, se puede usar para tratar la artritis mutilante. 3. Artritis reactiva / Síndrome de Reiter El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la artritis reactiva, también denominada síndrome de Reiter (Braun ef al. (1999) Arthritis Rheum. 42(10):2039). La artritis reactiva (ReA) designa a la artritis que complica una infección en cualquier otra zona del organismo, a menudo infecciones entéricas o urogenitales. La ReA se caracteriza a menudo por ciertos síntomas clínicos, que incluyen inflamación de las articulaciones (artritis), uretritis, conjuntivitis y lesiones de la piel y membranas mucosas. Además, la ReA puede aparecer como consecuencia de una enfermedad de transmisión sexual o una infección disentérica, incluyendo infecciones por clamidia, campilobacter, salmonella o yersinia. De acuerdo con lo anterior, el anticuerpo TNFa de la invención, o el fragmento del mismo que se une al antigeno, se puede usar para tratar la ReA. 4. Espondiloartropatías indiferenciadas En una modalidad, los anticuerpos TN Fcc de la invención se usan para tratar pacientes que sufren de espondiloartropatías indiferenciadas (véase Zeidler eí al. ( 1992) Rheum Dis Clin North Am. 18: 187). Otros términos que se usan para describir las espondiloartropatías indiferenciadas incluyen la oligoartritis seronegativa y la oligoartritis indiferenciada. El término espondiloartropatías indiferenciadas, según se utiliza en la presente, designa un trastorno en el cual el paciente exhibe solamente algunos de los síntomas asociados a la espondiloartropatía. Este cuadro se observa habitualmente en adultos jóvenes, que no tienen IBD, psoriasis, ni los síntomas clásicos de AS o síndrome de Reiter. En algunos casos, las espondiloartropatías indiferenciadas pueden ser una manifestación precoz de la AS. En una modalidad , el anticuerpo TNFcc de la invención, o el fragmento del mismo que se une al antígeno, se puede usar para tratar las espondiloartropatías indiferenciadas.
B. Enfermedades Pulmonares El TN Fcc ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de una amplia gama de enfermedades pulmonares, incluyendo enfermedades pulmonares tales como la enfermedad pulmonar intersticial idiopática y trastornos obstructivos crónicos de las vías aéreas (véase, por ejemplo, Piquet PF ef al. (1989) J Exp Med. 170:655-63; Whyte M, ef al. (2000) Am J Respir Crit Care Med. 162:755-8; Anticevich SZ, er al. (1995) Eur J Pharmacol. 284:221 -5). La invención ofrece métodos para tratar la actividad del TNFa en un paciente que padece de este tipo de enfermedad pulmonar, método que incluye la administración al paciente de un anticuerpo, porción de anticuerpo u otro inhibidor del TN Fa de modo inhibir la actividad del TNFa en el paciente que padece de enfermedad pulmonar intersticial idiopática o de un trastorno obstructivo crónico de las vías aéreas. A continuación se trata con mayor detalle ejemplos de enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas y de trastornos obstructivos crónicos de las vías aéreas en las que la actividad del TN Fa es perjudicial. 1 . Enfermedad pulmonar intersticial Idiopática En una modalidad, el anticuerpo TN Fa de la invención se usa para tratar pacientes que tienen una enfermedad pulmonar Intersticial idiopática. Las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas afectan a los pulmones de tres maneras: primera, se lesiona el tejido pulmonar por un mecanismo conocido o desconocido; segundo, se inflaman las paredes de los sacos alveolares del pulmón; y por último, comienza la cicatrización (o fibrosis) en el intersticio (tejido entre ios alvéolos) y el pulmón se vuelve rígido. A continuación se describen ejemplos de enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas. a . Fibrosis pulmonar idiopática (IPF) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ia de la fibrosis pulmonar idiopática (IPF) (véase Piquet PF, eí al. (1989) J Exp Med. 170:655-63; Whyte M, eí al. (2000) Am J Respir Crit Care Med 162:755-8; Corbett EL, ef al. (2002) Am J Respir Crit Care Med. 165:690-3). Por ejemplo, se encontró que los pacientes con I PF tienen aumentos los niveles de expresión del TN F en macrófagos y en células epiteliales tipo I I (Piquet eí al. ( 1993) Am J Pathol 143:651 ; Nash eí al. (1993) Histopathology 22:343; Zhang eí al. ( 1 993) J Immunol 1 50:41 88). Determinados polimorfismos genéticos también están asociados con aumento de la expresión del TN F, y desempeñan un papel en la IPF y en la silicosis (Whyte ef al. , supra; Corbett EL, ef al. , supra). El término "fibrosis pulmonar idiopática" o "IPF" designa un grupo de trastornos caracterizados por inflamación y, más adelante, por la formación de cicatrices en los tejidos pulmonares profundos, que llevan a la disnea. La cicatrización de los alvéolos (sacos aéreos) y de sus estructuras de sostén (el intersticio) en la IPF lleva después a la pérdida de unidades alveolares funcionales y a una reducción del intercambio de oxígeno entre el aire y la sangre. La IPF se denomina también enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa; alveolitis; alveolitis fibrosante criptogénica (CFA); neumonitis pulmonar idiopática (I PP); y neumonitis intersticial usual (U I P). A menudo IPF y U I P se usan como sinónimos ("I PF/U I P") porq ue la U IP es el patrón celular que se observa con más frecuencia en el diagnóstico patológico de la IPF. Los pacientes con IPF a menudo presentan determinados síntomas, que incluyen tos seca, dolor torácico y/o disnea. Los fármacos de uso habitual para el tratamiento de la IPF son la prednisona y el cytoxan, si bien sólo una parte de los pacientes mejora con el uso continuado de estas fármacos (American Thoracic Society (2000) Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161 :646). Otras opciones de tratamiento son la administración de oxígeno y el trasplante pulmonar. En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se administra al paciente en combinación con otro agente terapéutico, por ejemplo oxígeno, para el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. 2. Enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar a un paciente que tiene un trastorno obstructivo crónico del flujo aéreo. En este tipo de enfermedades, la obstrucción del flujo aéreo puede ser crónica y persistente o episódica y recurrente. La obstrucción del flujo aéreo se determina habitualmente mediante la espirometría espiratoria forzada, que es el registro del volumen exhalado contra tiempo durante una espiración máxima. En una persona que no tiene obstruido el flujo aéreo, la espiración forzada máxima usualmente tarda de 3 a 4 segundos. En un paciente con un trastorno obstructivo crónico del flujo aéreo, en el que esta obstruido el pasaje de aire, usualmente tarda hasta 15 a 20 segundos y puede estar limitado por tiempo de mantenimiento de respiración. El volumen espiratorio forzado normal en el primer segundo de espiración (FEVi ) se mide fácilmente y el valor teórico se predice con exactitud en función de la edad, el sexo y la talla. La relación entre FEV! y capacidad vital forzada (FEVVFVC) normalmente es superior a 0,75. También es útil el registro del flujo aéreo contra volumen durante una espiración forzada y la posterior inspiración forzada -ciclo flujo-volumen-, principalmente para diferenciar estrechamientos de las vías altas de estrechamientos de las vías bajas. A continuación se describen ejemplos de trastornos obstructivos crónicos de las vías aéreas. a. Asma El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía del asma, (Anticevich SZ, et al. ( 1995) Eur J Pharmacol. 284:221 -5; Trtomas PS, et al. 1995. Am J Respir Crit Care Med. 152:76-80; Thomas PS, Heywood G. (2002) Thorax. 57:774-8). Por ejemplo, se ha visto que ataques agudos de asma están asociados con neutrofilia pulmonar y niveles elevados de BAL TN F (Ordonez CL. et al. (2000) Am J Respir Crit Care Med 161 : 1 185). Se ha encontrado que la severidad de los síntomas asmáticos tiene correlación con los niveles de endotoxina en el polvo de la casa. En ratas, anticuerpos anti-TN F redujeron alteraciones de la vía aérea inducidas por endotoxínas (Kips ef al. ( 1992) Am Rev Respir Dls 145:332).
El término "asma", según se utiliza en la presente, designa un trastorno en el que la inflamación de las vías aéreas causa la restricción del flujo aéreo hacia y desde los pulmones. El asma también recibe las denominaciones de asma bronquial, asma bronquial inducida por el esfuerzo e hiperreactividad bronquial (RAD). En algunos casos, el asma se asocia con alergias y/o tiene carácter familiar. El asma incluye un cuadro que se caracteriza por amplias fluctuaciones del diámetro o calibre de las vías bronq uiales en breves períodos de tiempo, que resultan en alteraciones de la función pulmonar. El consiguiente aumento de la resistencia al flujo aéreo produce síntomas en la persona afectada, que incluyen falta de aire (disnea), opresión torácica o "rigidez" y sibilancias. El asma se clasifica de acuerdo con las pautas de los N IH, en leve intermitente, leve persistente, moderada persistente y severa persistente (véase NAEPP Expert Panel Report Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. JACI 2002; 1 10: S141 -S209; Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 97-4051 , July 1997). Los pacientes con diagnóstico de asma persistente moderada reciben como tratamiento esferoides por inhalación. Los pacientes con diagnóstico de asma persistente severa reciben a menudo altas dosis de esferoides inhalados y esferoides por vía oral. b. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (COPD) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, (Keatings V . (2000) Chest. 1 18:971 -5; Sakao S, et a/. ( 2001 ) Am J Respir Crit Care Med. 163:420-22; Sakao S, ef al. (2002) Chest. 122:41 6-20). Los términos "enfermedad pulmonar obstructiva crónica" o "COPD", q ue se emplean indistintamente en el presente, designan un grupo de enfermedades pulmonares caracterizadas por una limitación del flujo aéreo con grados variables de agrandamiento de los espacios alveolares y de destrucción del tejido pulmonar. El término COPD incluye la bronquitis crónica (hipersecreción mucosa con hiperplasia de las células en cáliz de las glándulas submucosas), la bronquitis crónica obstructiva, el enfisema (destrucción del parénq uima pulmonar) y combinaciones de estos cuadros. El enfisema y la bronq uitis crónica son las formas más comunes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La COPD se define cuando la obstrucción al flujo aéreo es irreversible. En la COPD, la inflamación crónica lleva al estrechamiento estable de las vías aéreas pequeñas y a la destrucción del parénquima pulmonar y de la pared alveolar (enfisema). Se caracteriza por un aumento del número de macrófagos alveolares, neutrófilos y linfocltos T citotóxicos, y la liberación de múltiples mediadores inflamatorios (Ifpidos, quimioquinas, citoquinas, factores de crecimiento). Esta inflamación lleva a la fibrosis con estenosis de las vias aéreas pequeñas y destrucción del parénquima pulmonar. También hay un alto nivel de estrés oxidativo, que puede potenciar esta inflamación.
C. Trastornos Coronarios El TNFa ha sido vinculado con la fisiopatología de una amplia variedad de trastornos coronarios, incluyendo la restenosis (véase, por ejemplo, Clausell er al. (1994), supra; Medall ef al. ( 1997) Hearf 78(3): 273). Según se utiliza en la presente, el término "trastorno coronario en la que la actividad del TNFa es perjudicial" tiene por finalidad incluir enfermedades coronarias y cardiovasculares en las que se ha demostrado o se sospecha que la presencia del TNFa en un paciente que sufre el trastorno es la responsable de la fisiopatología del trastorno o es un factor que contribuye al agravamiento del trastorno, incluyendo trastornos cardiovasculares, por ejemplo, la restenosis. Los trastornos coronarios en los que la actividad del TNFa es perjudicial provienen a menudo de la obstrucción de una arteria. Esta obstrucción puede ser causada por un coágulo, que comúnmente se forma en una arteria coronaria q ue previamente ha sufrido una estenosis por alteraciones generalmente relacionadas con la aterosclerosis. Por ejemplo, si la placa aterosclerótica en el interior de la pared arterial se rompe, puede desencadenar la formación de un trombo o coágulo. Estos trastornos pueden evidenciarse, por ejemplo, por un aumento de la concentración de TNFa en un liquido orgánico de un paciente que sufre el trastorno (por ejemplo, un aumento de la concentración de TNFa en suero, plasma, liquido sinovial, etcétera, del paciente), que puede se detectado por ejemplo, usando un anticuerpo anti-TNFa como se describió anteriormente. Un trastorno coronario también puede ser causado por una alteración de la presión arterial, un mal funcionamiento del corazón o por la oclusión de un vaso sanguíneo, por ejemplo, por un trombo. Los trastornos coronarios incluyen la arteriopatía coronaria y la vasculopatfa periférica. Hay numerosos ejemplos de trastornos coronarios en los que la actividad del TNFa es perjudicial, incluyendo la restenosis. El uso de anticuerpos, porciones de anticuerpos y otros inhibidores del TN Fa de la invención en el tratamiento de trastornos coronarios específicos se trata más adelante. En ciertas modalidades, el anticuerpo, porción del anticuerpo u otro inhibidor del TN Fa de la invención se administra al sujeto en combinación con otro agente terapéutico, como se describe a continuación. La invención ofrece un método para inhibir la actividad del TN Fa en un sujeto con un trastorno coronario. La invención ofrece métodos para inhibir o disminuir la actividad del TNFa en un sujeto con un trastorno coronario, consistente en la administración al sujeto de un anticuerpo, o porción de anticuerpo, u otro inhibidor del TNFa de la invención de modo tal que se inhibe o disminuye la actividad del TNFa en el sujeto. De preferencia, el TNFa es TNFa humano y el sujeto un ser humano. Alternativamente, el sujeto puede ser un mamífero que expresa un TNFa que tiene reacción cruzada con un anticuerpo de la invención. Además, el sujeto puede ser un mamífero al que se ha introducido hTNFa (por ejemplo, mediante la administración de hTNFa o mediante la expresión de un transgen hTN Fa). Un anticuerpo de la invención puede ser administrado a un sujeto humano con fines terapéuticos (lo q ue se trata más adelante). Además, un anticuerpo de la invención puede ser administrado a un mamífero no humano que exprese un TN Fa con el que el anticuerpo tiene reacción cruzada (por ejemplo, un primate, cerdo o ratón) con fines veterinarios o como modelo animal de enfermedad humana. En relación con esto último, dichos modelos animales pueden ser de utilidad para evaluar la eficacia terapéutica de anticuerpos de la invención (por ejemplo, pruebas de dosis y esquemas de ad ministración). Modelos animales comúnmente usados para estudiar trastornos coronarios, incluyendo la restenosis, son el modelo de ligación de la arteria carótida y el modelo de lesión de la arteria carótida en rata o ratón (Ferns eí al. (1991 ) Science 253: 1 129; Ciowes eí al. ( 1983) Lab. I nvest. 49:208; Lindner eí al. (1993) Circ Res. 73 : 792). En el modelo de ligación de la arteria carótida, el flujo sanguíneo arterial se altera por ligación del vaso cercano a la bifurcación distal . Como se describe en Ciowes eí al. , el modelo de lesión de la arteria carótida se realiza eliminando el endotelio de la arteria carótida común mediante el pasaje intraluminal de un catéter con balón introducido a través de la arteria carótida externa. A las 2 semanas, la arteria carótida se estenosa marcadamente por constricción de las células musculares lisas, pero entre las 2 y las 12 semanas, la íntima duplica su espesor, llevando a la disminución del diámetro de la luz arterial . Cualq uiera de estos modelos se puede usar para determinar la acción terapéutica potencial de los anticuerpos TNFa de la invención para la prevención y el tratamiento de la restenosis en seres humanos. El anticuerpo de la invención se puede usar para tratar trastornos cardiovasculares en los que la actividad del TN Fa es perjudicial y en los que se espera que la inhibición de la actividad del TN Fa alivie los síntomas y/o la progresión de la enfermedad coronaria o que prevenga la enfermedad coronaria. Los pacientes que sufren o que tienen riesgo de desarrollar trastornos coronarios se pueden identificar a través de síntomas clínicos. Los síntomas clínicos de la enfermedad coronaria a menudo incluyen dolor torácico, falta de aire, debilidad, desvanecimientos, alteraciones de la conciencia, dolor en extremidades, disnea paroxística nocturna, crisis isq uémicas transitorias y otros tipos de síntomas experimentados por el paciente. Los signos clínicos de enfermedad coronaria pueden incluir también anomalías del ECG , alteración de pulsos periféricos, ruidos arteriales, ruidos card íacos anormales, rales y sibilancias, distensión yugular, alteraciones neurológicas y otros hallazgos clínicos. Los trastornos coronarios también pueden evidenciarse, por ejemplo, por un aumento de la concentración de TNFa en un liquido orgánico de un paciente que sufre el trastorno (por ejemplo, un aumento de la concentración de TN Fa en el suero, plasma, líquido sinovial, etcétera, del paciente).
Ejemplos de trastorno cardiovascular incluyen, entre otros, la arterlopatía coronaria, la angina de pecho, el infarto de miocardio, la lesión de tejido cardiovascular causada por paro cardíaco, la lesión de tejido cardiovascular causada por bypass cardiaco, el shock cardiogénico, la hipertensión, la aterosclerosis, el espasmo arterial coronario, las enfermedades valvulares, las arritmias y las miocardiopatias. El uso de los anticuerpos, porciones de anticuerpos y de otros inhibidores del TNF de la invención para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares específicas se amplía más adelante. En ciertas realizaciones, el anticuerpo, la porción del anticuerpo u otro inhibidor del TNFa de la invención se administra al paciente en combinación con otro agente terapéutico, como se trata más adelante en la sección I I I. 1 . Restenosls El TNFa ha sido vinculado a la fisiopatología de la restenosis (véase Zhou eí al. (2002) Atherosclerosis. 161 : 153; Javed eí al. (2002) Exp and Mol Pathol 73: 104). Por ejemplo, en el modelo murino de carótida con asa, ratones TNF -/- demostraron una reducción siete veces mayor de la hiperplasia inicial en comparación con ratones silvestres (Zimmerman eí al. (2002) Am J Phsiol Regul Integr Comp Physiol 283: R505). La restenosis puede producirse como resultado de cualquier tipo de reconstrucción vascular, sea en el árbol coronario o en la vasculatura periférica (Colburn and Moore (1998) yointimal Hyperplasia pp. 690-709 in Vascular Surgery: A Comprehensiva Review Philadelphia: Saunders). Por ejemplo, hay estudios que reportaron tasas de restenosis sintomáticas del 30-50% después de angioplastias coronarias (véase Berk and Harris (1995) Adv. Intern. Med. 40:455-501 ). En otro ejemplo, después de endarterectomías carotldeas, el 20% de los pacientes estudiados presentó un estrechamiento luminal superior al 50% (Clagett et al. (1986) J . Vasc. Surg . 3: 10-23). La restenosis se evidencia en diferentes grados de sintomatolog ía que acompañan las lesiones preoclusivas en diversas localizaciones anatómicas, debiéndose a una combinación de factores que incluyen el tipo de vasos afectados, el grado de enfermedad residual y las características hemodinámicas locales. El término "estenosis," según se utiliza en la presente, designa el estrechamiento de una arteria del tipo del que se ve en los trastornos oclusivos o en la restenosis. La estenosis puede acompañarse de síntomas que reflejan la disminución del flujo sangu íneo distal al segmento arterial estrechado, en cuyo caso el trastorno que origina la estenosis se denomina enfermedad (es decir, enfermedad oclusiva o enfermedad por restenosis). La estenosis en un vaso puede ser asintomática, y detectarse únicamente a través de un procedimiento diagnóstico como la angiografía o un estudio vascular de laboratorio. El anticuerpo de la invención puede usarse para tratar a un paciente que sufre o está en riesgo de desarrollar una restenosis. Un paciente en riesgo de desarrollar restenosis incluye al que ha sido sometido a PTCA (angioplastia coronaría transluminal parcutánea). El paciente también puede haber recibido la inserción de una endoprótesis para prevenir la restenosis. El anticuerpo TNFct de la invención puede usarse solo o en combinación con una endoprótesis para prevenir la reaparición de la estenosis en un paciente afectado por enfermedad cardiovascular. 2. Insuficiencia Cardíaca Congestiva El TN Fa ha sido vinculado con la fisiopatolog ia de la insuficiencia card íaca congestiva (véase Zhou et al. (2002) Atherosclerosis 161 : 153). Los niveles séricos de TNFa están elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva en forma directamente proporcional a la severidad de la enfermedad (Levine ef al. ( 1 990) N Engl J Med 323:236; Torre-Amione ef al. ( 1996) J Am Coll Cardiol 27: 1201 ). Además, también se ha demostrado que los inhibidores del TNFa mejoran los síntomas de la insuficiencia card íaca congestiva (Chung ef al. (2003) Circulation 107:31 33). Según se utiliza en la presente, el término "insuficiencia cardíaca congestiva" designa un cuadro caracterizado por la disminución de la capacidad del corazón para satisfacer las demandas de oxígeno del organismo. Los síntomas y signos de la insuficiencia card íaca congestiva incluyen disminución del flujo sangu íneo a los diversos tejidos del organismo, la acumulación de un exceso de sangre en diversos órganos, por ejemplo, cuando el corazón no puede bombear la sangre que le llega por las grandes venas, y la disfunción ventricular izquierda que provoca disnea de esfuerzo, fatiga y/o edema periférico. La insuficiencia cardíaca congestiva puede ser aguda o crónica . La manifestación de la insuficiencia cardiaca congestiva se produce generalmente en forma secundaria a una diversidad de trastornos cardíacos o sistémicos que comparten un pérdida temporal o permanente de la función cardíaca. Los ejemplos de estos trastornos son la hipertensión, la arteriopatia coronaria, las enfermedades valvulares y las miocardiopatías, por ejemplo, miocardiopatías hipertróficas, dilatadas o restrictivas. Un "sujeto que tiene o está sufriendo insuficiencia card íaca congestiva" es un sujeto que tiene un trastorno que involucra un síndrome clínico de diversas etiolog ías, y con el común denominador de una disminución del bombeo cardíaco, en virtud de la cual el corazón no puede bombear sangre en proporción a los requerimientos del metabolismo tisular, o bien puede hacerlo a expensas de una elevada presión de llenado. Un "sujeto en riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva" es un sujeto que tiene propensión a desarrollar insuficiencia card íaca congestiva en razón de determinados factores que afectan al aparato cardiovascular del sujeto. En estos sujetos es deseable reducir el riesgo de insuficiencia card íaca congestiva o prevenir su desarrollo. La frase "con insuficiencia cardíaca congestiva" incluye pacientes que están en riesgo o sufren de este cuadro en relación con la población general, aun cuando puedan no haber presentado el mismo, en virtud de tener factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente con hipertensión no tratada puede no haber sufrido insuficiencia card íaca congestiva, pero está en riesgo debido a su cuadro hipertensivo. En una modalidad de la invención, el anticuerpo D2E7 se usa para tratar a un sujeto en riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva. 3. Síndromes coronarios agudos El TNFct ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de los síndromes coronarios agudos (véase Libby ( 1995) Circulation 91 :2844). Los síndromes coronarios agudos incluyen aquellos trastornos en los que el sujeto experimenta dolor debido a la restricción del flujo sanguíneo que tiene como resultado la insuficiente llegada de oxígeno al corazón. Hay estudios que hallaron que el TNFa desempeña un papel en los síndromes coronarios agudos. Por ejemplo, en un novedoso modelo de trasplante cardiaco heterotópico en ratas con ligación coronaria, capaz de inducir infarto de miocardio en ausencia de efectos hemodinámicos corriente abajo, la administración de receptor TNF quimérico soluble (sTNFR) suprimió el remodelado y la disfunción transitoria del VI (Nakamura, et al. (2003) J. Cardiol. 41 :41 ). También se vio que la inyección directa en el miocardio de un plasmidio expresión de sTNFR resultó en una reducción del tamaño del infarto en el infarto agudo de miocardio (IA ) en ratas de experimentación (Sugano et al. (2002) FASEB J 16: 1421 ). En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar o prevenir un síndrome coronario agudo en un sujeto en el que el síndrome coronario agudo es un infarto de miocardio o una angina.
Según se utiliza en la presente, el término "infarto de miocardio" o "MI" designa un ataque o infarto card íaco. Un infarto de miocardio implica la necrosis o la lesión permanente de un área del corazón a causa del insuficiente suministro de oxígeno a dicha área. Esta necrosis típicamente es causada por la obstrucción de una arteria coronaria por aterosclerosis o por un émbolo. Los MI q ue son tratados por el anticuerpo TNFa de la invención incluyen infartos de miocardio con onda Q y sin onda Q. La mayoría de los infartos cardíacos están causados por un coágulo que bloquea una de las arterias coronarias (q ue son los vasos sanguíneos que llevan sangre y oxígeno al músculo cardíaco). Por ejemplo, un coágulo en la arteria coronaria interrumpe el flujo de sangre y oxígeno al músculo cardíaco, llevando a la muerte de las células cardíacas en esa área. El músculo cardíaco lesionado pierde en forma permanente su capacidad contráctil , y el músculo card iaco remanente debe compensar dicha pérdida. Un MI también puede ser causado cuando el individuo es sometido a un esfuerzo extraordinario. El término "angina" corresponde a un dolor espasmódico, asfixiante o sofocante, y denota especialmente la angina de pecho, que es un dolor torácico paroxlstico causado habitualmente por la anoxia del miocardio. La angina incluye la angina de reposo y la angina de esfuerzo. Un sujeto que sufre angina tiene una enfermedad card iaca isquémica que se manifiesta por un dolor retroesternal súbito, severo y opresivo que a menudo irradia al hombro y el brazo derechos. El TNFa ha sido vinculado a la angina , ya que los niveles de TN Fa aumentan en pacientes con MI o con angina estable (Balbay ef al. (2001 ) Angiology 52109). 4. Aterosclerosis El término "aterosclerosis", según se utiliza en la presente, designa un cuadro en el que material graso se deposita a lo largo de las paredes arteriales. Este material graso aumenta el espesor de las arterias, las endurece y puede llegar a bloquearlas. La aterosclerosis se denomina también arteriesclerosis, endurecimiento de las arterias y acumulación de placa arterial. Anticuerpos policlonales contra el TNFa han demostrado eficacia para neutralizar la actividad del TNFa que resulta en inflamación y restenosis en el modelo de conejo aterosclerótico (Zhou ef al. , supra). De acuerdo a lo anterior, el anticuerpo TNFa de la invención puede ser usado para el tratamiento o la prevención en sujetos que sufren o tienen riesgo de aterosclerosis. 5. Miocardiopatía El término "miocardiopatía", según se utiliza en la presente, designa enfermedades del miocardio en las que el músculo card íaco o miocardio resulta debilitado, lo que habitualmente se acompaña de un bombeo inadecuado del corazón. La miocardiopatía puede ser causada por infecciones virales, infartos de miocardio, alcoholismo, hipertensión (presión arterial elevada) severa y prolongada o por mecanismos autoinmunes.
En aproximadamente el 75-80% de los pacientes con insuficiencia cardíaca , la arteriopatia coronaria es la causa de base de la miocardiopatla, en cuyo caso se denomina "miocardiopatía isquémica" . La miocardiopatía isquémica es causada por infartos de miocardio que dejan cicatrices en el músculo cardíaco o miocardio. El miocardio afectado queda entonces incapacitado para contribuir a la función de bombeo del corazón. Cuanto mayor es el tamaño de las cicatrices o cuanto más numerosos los infartos de miocardio, mayores son las posibilidades de desarrollar una miocardiopatía isquémica. Las miocardiopatías no atribuibles a una arteriopatia coronaria de base se denominan "miocardiopatías no isquémicas". Las miocardiopatías no isquémicas incluyen, entre otras, a la miocardiopatía alcohólica, la miocardiopatía dilatada, la miocardiopatía del parto y el puerperio y la miocardiopatía restrictiva.
D. Trastornos metabólicos El TN Fa ha sido vinculado con la fisiopatología de una amplia gama de trastornos, incluyendo trastornos metabólicos como la diabetes y la obesidad (Spiegelman and Hotamisligil (1993) Cell 73:625; Chu eí al. (2000; Int J Obes Relat Metab Disord. 24: 1085; Ishii et al. (2000) Metabolism. 49: 1616). La invención ofrece métodos para actuar sobre la actividad del TNFa en un sujeto afectado por un trastorno metabólico de este tipo, método que abarca la administración al sujeto de un anticuerpo, porción de anticuerpo u otro inhibidor TNFa de modo de inhibir la actividad del TNFa en el sujeto q ue sufre el trastorno metabólico. El anticuerpo TN Fa de la invención también se puede usar para tratar sujetos en riesgo de desarrollar un trastorno metabólico. Los trastornos metabólicos a menudo se asocian con artritis, incluyendo la artritis reumatoidea. En una modalidad, el anticuerpo de la invención se usa para tratar a un sujeto que padece de un trastorno metabólico asociado con artritis reumatoidea. En otra modalidad , el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar trastornos asociados con diabetes u obesidad . Los trastornos metabólicos afectan la forma en que el organismo procesa las sustancias necesarias para realizar sus funciones fisiológicas. Una serie de trastornos metabólicos de la invención comparten determinadas características, es decir, están asociados a la resistencia a la insulina, la falta de capacidad para regular el azúcar en la sangre, el aumento de peso y el aumento del índice de masa corporal. Los ejemplos de trastornos metabólicos son la diabetes y la obesidad. Los ejemplos de diabetes son la diabetes mellitus tipo 1 , la diabetes mellitus tipo 2, la neuropatía diabética, la neuropatía periférica, la retinopatía diabética, las úlceras diabéticas, las úlceras retinopáticas, la macrovasculopatía diabética y la obesidad. A continuación se describen con más detalle ejemplos de trastornos metabólicos que pueden ser tratados con el anticuerpo TN Fa de la invención: 1 . Diabetes El factor de necrosis tumoral está involucrado en la fisiopatología de la diabetes, (ver por ejemplo Navarro J . F. , Mora C , Maca, Am J Kidney Dis. 2003 Jul;42(1 ):53-61 ; Daimon M ef al., Diabetes Care. 2003 Jul;26(7):2015-20; Zhang M ef al., J Tongji Med Univ. 1999; 19(3):203-5, Barbieri M et al. , Am J Hypertens. 2003 Jul; 16(7): 537-43. ). Por ejemplo, el TNFoc está involucrado en la fisiopatología de la resistencia a la insulina. En pacientes con cáncer gastrointestinal se halló que los niveles de TNF en suero se correlacionan con la resistencia a la insulina (ver por ejemplo McCall , J . ef al. Br. J. Surg . 1992; 79: 1361 -3). La diabetes abarca a los dos tipos más comunes de afecciones, a saber diabetes de tipo I y diabetes de tipo I I, ambos de las cuales son resultado de la incapacidad del cuerpo para regular la insulina. La insulina es una hormona segregada por el páncreas en respuesta a niveles incrementados de azúcar (glucosa) en la sangre. El término "diabetes tipo 1 ," según se utiliza en la presente, se refiere a una enfermedad crónica que ocurre cuando el pá ncreas produce muy poca insulina para regular apropiadamente los niveles de azúcar en la sangre. También se hace referencia a la diabetes tipo 1 como diabetes mellitus insulino-dependiente, IDMM, diabetes juvenil, y diabetes - tipo I. La diabetes tipo 1 es el resultado de una destrucción autoinmune de las células ß pancreáticas con la subsiguiente deficiencia de insulina. El término "diabetes tipo 2," se refiere a una enfermedad crónica que ocurre cuando el páncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles normales de glucosa en la sangre, a men udo porque el cuerpo no responde bien a la insulina. También se hace referencia a la diabetes tipo 2 como diabetes mellitus no insulino-dependiente, NDDM, y diabetes - tipo I I . La diabetes puede ser diagnosticada por la administración de una prueba de tolerancia a la glucosa. Clínicamente, la diabetes suele dividirse en varias categorías básicas. Los ejemplos primarios de estas categorías incluyen a la diabetes mellitus autoinmune, la diabetes mellitus no-insulino-dependiente (tipo 1 NODM), la diabetes mellitus insulino-dependiente(tipo 2 IDDM), la diabetes mellitus no-autoimmune, la diabetes mellitus no-insulino-dependiente (tipo 2 NI DDM), y una diabetes de la madurez de inicio en el joven (diabetes tipo ODY). Otra categoría, a menudo mencionada como secundaria, se refiere a la diabetes causada por alguna condición identificable que causa o permite que se desarrolle el síndrome diabético. Los ejemplos de categorías secundarias incluyen la diabetes causada por una enfermedad pancreática, las anormalidades hormonales, la diabetes farmacológica o químicamente inducida, la diabetes causada por anormalidades del receptor de insulina, la diabetes asociada con síndromes genéticos, y la diabetes de otras causas, (ver por ejemplo Harrison's (1996) 14a ed . , Nueva York, McGraw-Hill). La diabetes se manifiesta en las categorías anteriormente mencionadas y puede causar varías complicaciones que se analizan en las secciones siguientes. De acuerdo con lo anterior, para tratar la diabetes puede usarse el anticuerpo de la invención, o su fragmento de unión al antígeno. En una modalidad, se usa el anticuerpo TNFa de la invención, o su fragmento de unión al antigeno, para tratar la diabetes asociada con las categorías identificadas arriba. La diabetes suele tratarse con dieta, dosificaciones de insulina y varios medicamentos aqu í descritos. De acuerdo con lo anterior, el anticuerpo TNFa de la invención también se puede administrar en combinación con agentes comúnmente usados para tratar desórdenes metabólicos y dolor asociados comúnmente con diabetes. En una modalidad, el anticuerpo TN Fa de la invención también puede usarse para tratar desórdenes asociados con la diabetes. La diabetes se manifiesta a sí misma en muchas complicaciones y condiciones asociadas con la misma, incluyendo las siguientes categorías: a. Neuropatía diabética y Neuropatía periférica El factor de necrosis tumoral ha sido involucrado en la fisiopatolog ia de la neuropatía diabética y la neuropatía periférica.
(Ver Benjafield et al. (2001 ) Diabetes Care. 24:753; Qiang, X. eí al. ( 1998) D/ajt>efo/og/a.41 : 1321 -6; Pfeiffer eí al. (1997) Horm Metab Res. 29: 1 1 1 ). El término "neuropatía," también referido como daño nervioso diabético, según se utiliza en la presente, se refiere a una complicación común de la diabetes en la cual los nervios se dañan como resultado de la hiperglucemia (altos niveles de azúcar en sangre). Se reconoce una variedad de neuropatías diabéticas, tal como la polineuropatía sensorimotora distal, la neuropatía motora focal , y la neuropatía autonómica. El término "neuropatía periférica," también conocida como neuritis periférica y neuropatía diabética, según se utiliza en la presente, se refiere a la falla de los nervios para llevar información a y desde el cerebro y la médula espinal. La neuropatía periférica produce síntomas como dolor, pérdida de la sensibilidad y la incapacidad de controlar los músculos. En algunos casos, la falla de los nervios para controlar los vasos sanguíneos, la función intestinal, y otros órganos resulta en una presión sanguínea y digestión anormales, y la pérdida de otros procesos involuntarios básicos. La neuropatía periférica puede involucrar el daño de un solo nervio o grupo de nervios (mononeuropatía) o puede afectar a múltiples nervios (polineuropatía). Las neuropatías que afectan a pequeñas fibras mielínicas y amielínicas de los nervios simpáticos y parasimpáticos se conocen como "neuropatías periféricas." Además el desorden referido de neuropatía periférica, también conocido como neuritis periférica y neuropatía diabética, se refiere a la falla de los nervios para llevar información a y desde el cerebro y la médula espinal. Esto produce síntomas como dolor, pérdida de la sensibilidad e incapacidad para controlar los músculos. En algunos casos, la falla de los nervios para controlar los vasos sanguíneos, la función intestinal y otros órganos resulta en una presión sanguínea y digestión anormales, y la pérdida de otros procesos involuntarios básicos. La neuropatía periférica puede involucrar el daño de un solo nervio o gupo de nervios (mononeuropatía) o puede afectar a múltiples nervios (polineuropatía). El término "neuropatía diabética" refiere a una complicación común de la diabetes en la cuál los nervios se dañan como resultado de la hiperglucemia (niveles altos de azúcar en la sangre). También se hace referencia a la neuropatía diabética como neuropatía y daño nervioso diabético. Se reconoce una variedad de neuropatías diabéticas como la polineuropatía sensorimotora distal, la neuropatía focal motora, y la neuropatía autonómica. b. Retinopatía Diabética El factor de necrosis tumoral se ha involucrado en la fisiopatolog ía de la retinopatía diabética (Scholz et al. (2003) Trends Microbio!. 1 1 : 1 71 ). El término "retinopatía diabética" según se utiliza en la presente, refiere un daño progresivo de la retina del ojo causado por la diabetes a largo plazo. La retinopatía diabética incluye a la retinopatía proliferativa. La neuropatía proliferativa a su vez incluye la neovascularización, las hemorragias vitreas y el desprendimiento de retina. En la retinopatía avanzada, pequeños vasos proliferan sobre la superficie de la retina. Estos vasos sanguíneos son frágiles, tienen tendencia a sangrar y pueden causar hemorragias vitreas. La hemorragia puede oscurecer la visión, y al reabsorberse la hemorragia la matriz de tejido fibroso predispone al desprendimiento de la retina y la pérdida de la visión. Además, la retinopatía diabética incluye a la retinopatía proliferativa que incluye la neovascularización, la hemorragia vitrea y el desprendimiento de la retina. La retinopatía diabética también incluye la "retinopatía de fondo", la cual involucra cambios que ocurren en las capas de la retina. c. Ulceraciones Diabéticas y Retinopatía por Ulceraciones El factor de necrosis tumoral ha sido involucrado en la fisiopatolog ía de las ulceraciones diabéticas, (ver Lee ef al. (2003) Hum Immunol. 64:614; Navarro eí al. (2003) Am J Kidney Dis. 42: 53; Daimon ef al (2003) Diabetes Care. 26:2015; Zhang ef al. ( 1999) J Tongji Med Univ. 19:203; Barbieri eí al. (2003) Am J Hypertens. 16:537; Venn eí al. ( 1993) Arthritis Rheum. 36:819; Westacott eí al. ( 1994) J Rheumatol. 21 : 1710). El término "ulceraciones diabéticas", según se utiliza en la presente, se refiere a una úlcera que es resultado de una complicación de la diabetes. Una úlcera es una lesión símil-cráter sobre la piel o membrana mucosa causada por una condición inflamatoria, infecciosa, maligna o un desorden metabólico. Típicamente las úlceras diabéticas pueden encontrarse sobre los miembros y extremidades, más típicamente en los pies. Estas úlceras, causadas por las condiciones diabéticas, como la neuropatía y una insuficiencia vascular, pueden culminar en isquemia y una pobre cicatrización de las heridas. Las ulceraciones más extensas pueden progresar a osteomielitis. Una vez que se desarrolla la osteomielitis, puede ser difícil de erradicar con antibióticos únicamente y puede ser necesaria la amputación. El término "retinopatía por ulceraciones," según se utiliza en la presente, se refiere a una úlcera que causa o da como resultado daños al ojo y a la retina del ojo. La retinopatía por ulceraciones puede incluir condiciones tales como hemorragias retínales. d. Macrovasculopatía Diabética El factor de necrosis tumoral ha sido involucrado en la fisiopatología de la macrovasculopatía diabética (Devaraj er al. (2000) Circulation. 102: 191 ; Hattori Y eí al. (2000) Cardiovasc Res. 46: 188; Clausell N ef al. (1999) Cardiovasc Paf o/.8: 145). El término "macrovasculopatía diabética," también referido como "enfermedad macrovascular," según se utiliza en la presente, se refiere a una enfermedad de los vasos sanguíneos que resulta de la diabetes. La complicación de la macrovasculopatía diabética ocurre cuando, por ejemplo, la grasa y los coágulos de sangre se forman en los grandes vasos sanguíneos y se pegan a las paredes de los vasos. Las macrovasculopatías diabéticas incluyen enfermedades como la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, y la enfermedad periférica vascular, hiperglucemia y enfermedad cardiovascular, y derrames cerebrales. 2. Obesidad El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la obesidad (véase, por ejemplo, Pihlajamaki J ef al. (2003) Obes Res.1 1 :912; Barbieri ef al. (2003) Am J Hypertens. 16 :537; Tsuda er al. (2003) J Nutr. 1 33:2125). La obesidad aumenta el riesgo q ue tiene una persona de enfermar o morir a causa de diabetes, accidente cerebrovascular, arteriopatía coronaria, hipertensión, aumento del colesterol y trastornos renales y vesiculares. La obesidad también puede aumentar el riesgo de ciertos tipos de cáncer, y puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de osteoartritis y de la apnea del sueño. La obesidad puede ser tratada en forma aislada con el anticuerpo de la invención o en combinación con otros trastornos metabólicos, incluida la diabetes.
E. Anemia El TN Fa ha sido vinculado con la fisiopatología de una amplia variedad de anemias (véase, por ejemplo, Jongen-Lavrencic . , er al. ( 1997) J. Rheumatol.24(8): 1504-9; Demeter J . , ef al. (2002) Ann Hematol. 81 ( 10):566-9; DiCato M. , (2003) The Oncologlst 8 (suppl 1 ) : 1 9-21 ) . La invención ofrece métodos para inhibir la actividad del TNFa en un sujeto que padece de un trastorno de este tipo, método que abarca la administración al sujeto de un anticuerpo, porción de anticuerpo u otro inhibidor TN Fa de modo de inhibir la actividad del TNFa en el sujeto que padece de anemia. En una modalidad, la anemia está asociada a artritis reumatoidea.
El término "anemia", según se utiliza en la presente, designa a la disminución anormal de glóbulos rojos circulantes o a la disminución de la concentración de la hemoglobina en sangre. Los ejemplos de anemia relacionada con artritis reumatoidea son , entre otros, la anemia por enfermedades crónicas, la anemia por déficit de hierro y la anemia hemolítica autoinmune. En una modalidad , la invención ofrece un método para tratar las anemias relacionadas, por ejemplo, con artritis reumatoidea, anemias por infección y por enfermedades inflamatorias crónicas, anemia por déficit de hierro, anemia hemolítica autoinmune, anemia mieloptísica, anemia aplásica, anemia hipoplásica, aplasia pura de glóbulos rojos y anemia asociada con insuficiencia renal o trastornos endócrinos, anemias megaloblásticas, defectos de síntesis de hemo o globina, anemia causada por defectos estructurales de los glóbulos rojos, por ejemplo, anemia falciforme, y anemias de orígenes desconocidos, como la anemia sideroblástica, la anemia asociada a infecciones crónicas como la malaria , la tripanosomiasis, el H IV, el virus de la hepatitis u otros virus, y las anemias mieloptísicas causadas por trastornos de la médula ósea.
F. Dolor El TN Fa ha sido vinculado con la fisiopatología de una amplia variedad de síndromes dolorosos (véase, por ejemplo, Sorkin, LS. et al. , ( 1997) Neuroscience. 81 (1 ):255-62; Huygen FJ. , et al. (2002) Mediators Inflamm. 1 1 ( 1 ):47-51 ; Parada CA. , ef al. (2003) Eur J Neurosci. 17(9): 1847-52). La invención ofrece métodos para inhibir la actividad del TN Fct en un sujeto que padece de trastornos dolorosos de este tipo, método que abarca la administración al sujeto de un anticuerpo, porción de anticuerpo u otro inhibidor TN Fa de modo de inhibir la actividad del TNFa en el sujeto que sufre el dolor. El dolor ha sido definido de diferentes formas, que incluyen el dolor nociceptivo y el dolor neuropático. La forma de dolor que se sufre con más frecuencia se puede definir como el efecto de un estímulo sobre terminaciones nerviosas que resulta en la transmisión de impulsos al cerebro. El dolor también está asociado frecuentemente con trastornos inflamatorios, incluyendo, por ejemplo, la artritis reumatoidea . En una modalidad, el anticuerpo de la invención se usa para tratar a un sujeto que padece de dolor asociado con artritis reumatoidea. A continuación se tratan con más detalle ejemplos de trastornos dolorosos en los que la actividad del TNFa resulta perjudicial. 1 . Dolor neuropático El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología del dolor neuropático (véase Sommer C , (1999) Schmerz. 13(5):315-23; Empl M eí al., (2001 ) Neurology. 56(10): 1371 -7; Schafers M et al., (2003) J Neurosci. 23(7):3028-38). Según se utiliza en la presente, el término "dolor neuropático" designa al dolor que resulta de la lesión de un nervio, médula espinal o cerebro, y a menudo involucra hipersensibilidad neural. Los ejemplos de dolor neuropático son el dolor lumbar, el dolor asociado con la artritis, el dolor asociado con cáncer, la neuralgia herpética, el dolor del miembro fantasma, el dolor central, el dolor neuropático refractario a los opiáceos , el dolor por fracturas óseas y el dolor del parto. Otros ejemplos de dolor neuropático son el dolor del posoperatorio, la cefalea en racimos, el dolor dental, el dolor quirúrgico, el dolor resultante de quemaduras severas, por ejemplo las de tercer grado, el dolor posparto, el dolor anginoso, y el dolor relacionado con el tracto génitourinario, incluyendo la cistitis. El dolor neuropático se diferencia del dolor nociceptivo.
El dolor que involucra un mecanismo nociceptivo habitualmente limita su duración al tiempo que tarda la reparación del tejido afectado y por lo general se alivia con analgésicos u opiáceos ( yers, Regional Anesthesia 20: 173- 184 ( 1995)). Típicamente, el dolor neuropático es de larga duración o crónico, y a menudo aparece días o meses después de la lesión aguda de un tejido. El dolor neuropático puede incluir dolor espontáneo y persistente, así como la alodinia, que es la respuesta dolorosa a un estímulo que normalmente no es doloroso. El dolor neuropático también puede estar caracterizado por hiperalgesia, con consiste en la respuesta acentuada a un estímulo doloroso que habitualmente es trivial, como el pinchazo de un alfiler. A diferencia del dolor nociceptivo, el dolor neuropático por lo general es refractario a los opiáceos (Myers, supra, 1995). De acuerdo con lo anterior, el anticuerpo de la invención, o el fragmento del mismo que se une al antígeno, se puede usar para tratar el dolor neuropático. 2. Dolor nociceptivo Según se utiliza en la presente, el término "dolor nociceptivo" designa al dolor que se transmite por vías neuronales intactas, es decir, el dolor causado por una injuria al organismo. El dolor nociceptivo incluye la sensación somática y la función normal del dolor, que informa al sujeto sobre la amenaza de una lesión tisular. La vía nociceptiva existe para proteger al sujeto, por ejemplo, el dolor que se experimenta en respuesta a una q uemadura. El dolor nociceptivo incluye el dolor óseo, el dolor visceral y el dolor asociado a los tejidos blandos. El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología del dolor visceral (véase Coelho A. , et al. (2000) Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 279:G781 -G790; Coelho A, et al. (2000) Brain Res Bull. 52(3):223-8). El término dolor visceral se usa para referirse al dolor nociceptivo que es mediado por receptores en las fibras nerviosas A-delta y C. Las fibras A-delta y C están distribuidas en piel, huesos, tejido conectivo, músculos y visceras. El dolor visceral puede tener una distribución vaga, ser de tipo espasmódico, y se describe usualmente como profundo, intenso, oprimente y espasmódico. Los ejemplos de dolor visceral son el dolor asociado al Infarto de miocardio, en el que puede experimentarse en el brazo, cuello y/o espalda, y el dolor de la cápsula hepática, que puede experimentarse en la espalda y/o el hombro derecho. De acuerdo con lo anterior, el anticuerpo TNFa de la invención, o el fragmento del mismo que se une al antígeno, se puede usar para tratar el dolor visceral .
G . Trastornos hepáticos El TN Fa ha sido vinculado con la fisiopatolog ia de una gran variedad de trastornos hepáticos (véase, por ejemplo, Colletti L . , eí al. (1990) J Clin Invest. 85(6): 1936-43; Tiegs G. ( 1997) Acta Gastroenterol Belg. 60(2): 176-9; Fernandez ED, ef al. (2000) J Endotoxin Res. 6(4):321 -8). La invención ofrece métodos para tratar la actividad del TNFa en un sujeto q ue padece de tales trastornos hepáticos, método que abarca la administración al sujeto de un anticuerpo, porción de anticuerpo u otro inhibidor TNFa de la invención de modo de inhibir la actividad del TNFa en el sujeto que sufre el trastorno hepático. Según se utiliza en la presente, el término "un trastorno hepático en el q ue la actividad del TNFa es perjudicial" incluye enfermedades y otros trastornos del hígado donde se ha demostrado o sospechado que la presencia de TNFa en un sujeto que sufre el trastorno es responsable de la fisiopatologia del trastorno o es un factor que contribuye a agravar el trastorno. De acuerdo con lo anterior, un trastorno hepático en el que la actividad del TNFa es perjudicial es un trastorno en el que se espera que la inhibición de la actividad del TNFa alivie los síntomas y/o la progresión del trastorno hepático.
Los trastornos hepáticos incluyen numerosas enfermedades y trastornos en los que el hígado funciona inadecuadamente o cesa de funcionar. Las lesiones hepatocelulares pueden incluir la cirrosis alcohólica, el déficit de antitripsina a1 , la cirrosis autoinmune, la cirrosis criptogénica, la hepatitis fulminante, las hepatitis B y C y la esteatohepatitis. Los ejemplos de trastornos de la via biliar son la fibrosis quística, la cirrosis biliar primaría, la colangitis esclerosante y la obstrucción biliar (Wiesner, R. H , Current Indications, Contra Indications and Timing for Liver Transplantation ( 1996), in Transplantation of the Liver, Saunders (publ. ); Busuttil, R. W . and Klintmalm, G. B . (eds. ) Capítulo 6, por ejemplo, Tablas 6-3 y 6-5 y FIGS. 6-1 1 ; Klein, A. W. , ( 1998) Partial Hypertension: The Role of Liver Transplantation, Musby (publ.) in Current Surgical Therapy 6.sup.th Ed . Cameron, J . (ed). El término "hepatitis" se refiere a la inflamación del hígado. La hepatitis puede ser causada por infecciones con diversos organismos, incluyendo bacterias, virus (Hepatitis A, B, C, etc. ), o parásitos. Las toxinas químicas como el alcohol, los fármacos o los hongos venenosos también pueden lesionar el hígado y provocar su inflamación. Una causa rara pero extremadamente peligrosa de hepatitis es la sobredosis de acetaminofeno (Tylenol), que puede llegar a ser letal. Además, las células inmunitarias del organismo pueden atacar al hígado causando hepatitis autoinmune. La hepatitis puede resolverse rápidamente (hepatitis aguda), o causar una enfermedad prolongada (hepatitis crónica). En algunos casos puede llevar a la lesión progresiva del hígado y a la insuficiencia hepática. La incidencia y la severidad de la hepatitis varían en función de numerosos factores, que incluyen la causa de la lesión hepática y la presencia de otras enfermedades en el paciente. En una modalidad, la invención describe un método para tratar un trastorno hepático en el que la actividad del TN Fa es perjudicial , q ue incluye administrar a un sujeto una cantidad efectiva de un inhibidor TN Fa de modo que dicho trastorno resulte tratado. En una modalidad, el trastorno hepático es seleccionado de un grupo consistente en virus hepatitis C, hepatitis autoinmune, esteatosis hepática, hepatitis virus B, hepatotoxicidad y hepatitis no alcohólica, incluyendo la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). A continuación se describen con más detalle ejemplos de trastornos hepáticos. 1 . Virus de la hepatitis C (HCV) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la hepatitis virus C (véase Gonzalez-Amaro. ( 1994) J Exp Med. 179:841 -8; Nelson DR. et al. (1997) Dig Dis Sci 42:2487-94; Kallinowski B, et al . ( 1998) Clin Exp Immunol. 1 1 1 :269-77). El término " virus hepatitis C" o "HCV" se usa para describir el virus de hepatitis causal de hepatitis no A y hepatitis no B. El virus hepatitis C causa una inflamación del hígado. La infección por HCV causa la hepatitis C. La hepatitis C en su fase aguda es, en general, más leve que la hepatitis B, pero es mayor el porcentaje de dichas infecciones q ue se vuelven crónicas. El HCV es una importante causa de hepatitis aguda y de enfermedad hepática crónica, incluyendo cirrosis y cáncer de hígado. El HCV es uno de los virus (A, B, C, D y E), que en conjunto son responsables de la inmensa mayoría de los casos de hepatitis viral. Es un virus ARN con envoltura de la familia flaviviridae que parece tener un estrecho rango de huéspedes. Una característica importante del virus es la relativa mutabilidad de su genoma, lo que a su vez probablemente esté relacionado con su elevada propensión (80%) a inducir infecciones crónicas. El HCV se agrupa en varios genotipos distintos, lo que puede ser importante para determinar la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención , o un fragmento del mismo que se une al antigeno, puede ser usado para tratar el HCV. En una modalidad, sujetos infectados con HCV son tratados con el anticuerpo TNFa de la invención. Los síntomas de la infección por HCV (hepatitis C) incluyen por lo menos alguno de los siguientes: ictericia, dolor abdominal (especialmente en el cuadrante superior derecho), fatiga, pérdida del apetito, náuseas y vómitos, febrícula , heces claras o color masilla, orina oscura y prurito generalizado. Sin embargo, corresponde destacar que muchas personas infectadas con el virus de la hepatitis C no tienen síntomas, y q ue la hepatitis C a menudo se detecta en análisis de sangre realizados dentro de un control de rutina o debido a otra causa de intervención médica. 2. Hepatitis Autoinmune (AIH) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la hepatitis autoinmune (véase Cookson S. ef al., ( 1999) Hepatology 30(4):851 -6; Jazrawi S. et al. , (2003) Liver Transpl. 9(4): 377-82). Según se utiliza en la presente, el término "hepatitis autoinmune" designa un trastorno hepático caracterizado por inflamación del hígado causada por células inmunitarias alteradas que confunden las células normales del hígado con tejido extraño o con patógenos (agentes causales de enfermedad). La hepatitis autoinmune es frecuentemente responsable de la destrucción progresiva del parénquima hepático y, abandonada a su curso natural, tiene una elevada tasa de mortalidad (Johnson P. J . ef al., (1993) Hepatology, 18:998-1005). Una de las características de la hepatitis autoinmune es la presencia de anticuerpos circulantes en el suero de casi el 90% de los pacientes. Estos anticuerpos pueden usarse para identificar sujetos que tienen hepatitis autoinmune. Las diferencias clínicas y serológicas entre pacientes llevaron a clasificar la AIH en dos tipos. El Tipo I se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti músculo liso (SMA) y/o anticuerpos antinucleares (ANA) en el suero del paciente, mientras que el suero de los pacientes con Tipo I I presenta anticuerpos microsómicos anti hígado riñón tipo 1 (LKM1 ) (Homberg J. C. ef al. , (1987) Hepatology, 7: 1333-1 339; Maggiore G. et al. , (1993) J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. , 17:376-381 ). Un marcador serológico, anticuerpos citosólicos anti h ígado tipo I (LC1 ), se ha identificado en el 30% de los pacientes con AI H tipo I I . Además, el LC1 demostró ser el único marcador serológico en el 10% de los pacientes estudiados ( artini E. et al. , ( 1988) Hepatology, 8: 1662-1666). En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención , o un fragmento del mismo que se une al antígeno, se usa para tratar la AIH . 3. Esteatosis hepática El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la esteatosis hepática (véase Valenti L. et al., (2002) Gastroenerology 122(2):274-80; Li Z. eí al., (2003) Hepatology 37(2): 343-50). La esteatosis hepática corresponde a una enfermedad en la que hay excesiva acumulación de grasa (hepatocitos) en el hígado. Se considera que la esteatosis hepática es causada por exceso de ingesta, exceso de alcohol, diabetes y por efectos colaterales de algunos fármacos. La esteatosis hepática puede causar enfermedades severas, como hepatitis crónica y cirrosis hepática. En pacientes con esteatosis hepática, los lípidos, especialmente las grasas neutras, se acumulan en los hepatocitos en cantidades que exceden el rango fisiológicamente admisible. Desde el punto de vista bioquímico, un criterio para evaluar el hígado graso es que el peso de las grasas neutras represente alrededor del 10% ( 100 mg/g de peso húmedo) o más del peso húmedo del tejido hepático. En una modalidad , el anticuerpo TNFa de la invención, o una fracción del mismo que se une al antígeno, se pueden usar para tratar la esteatosis hepática. 4. Virus de la hepatitis B (HB V) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología del virus de la hepatitis B (véase Kasahara S. ef al., (2003) J Virol. 77(4):2469-76; Wang F. S. , (2003) World J Gastroenterol. 9(4):641 -4; Biermer . eí al. , (2003) J Virol. 77(7):4033-42). El término "virus hepatitis B" (HBV) se usa para describir el virus (virus de la hepatitis del suero) que produce la hepatitis viral tipo B en seres humanos. Se trata de una enfermedad viral con un prolongado periodo de incubación (aproximadamente 50 a 160 días), a diferencia del virus de la hepatitis A (virus de la hepatitis infecciosa), que tiene un corto período de incubación. El virus de la hepatitis B se contagia habitualmente por Inyección de sangre o derivados infectados o simplemente por el uso de agujas, lancetas u otros instrumentos contaminados. Clínica y patológicamente, la enfermedad es similar a la hepatitis viral tipo A; sin embargo, no hay inmunidad cruzada. Después de la infección se encuentra el antígeno viral (HBAg) en el suero. La tasa de infección humana con el virus de la hepatitis B es muy elevada. La mayoría de las personas que se infectan con hepatitis B eliminan el virus dentro de los 6 meses, situación en la que una corta infección se denomina un caso "agudo" de hepatitis B. Se calcula que al menos 300 millones de personas son portadoras crónicas del HBV. La infección con el virus produce una gama de síntomas clínicos, que van desde síntomas de tipo gripal leves hasta la muerte. En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención, o una fracción del mismo que se une al antígeno, se pueden usar para tratar la infección por HBV. 5 5. Hepatotoxicidad El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatologia de la hepatotoxicidad (véase Bruccoleri A. ef al. , (1997) Hepatology 25( 1 ): 133-41 ; Luster M. l . ef al., (2000) Ann NY Acad Sci. 919:214-20; Simeonova P. et al. , (2001 ) Toxicol Appl Pharmacol. 10 177(2): 1 12-20). El término hepatotoxicidad se refiere a la lesión hepática causada por medicamentos y otros compuestos químicos o fármacos. El mejor indicador para identificar la toxicidad hepática en un sujeto es el aumento de ciertas enzimas en la sangre, como la AST (aspartato aminotransferasa), la ALT (alanina aminotransferasa), y la 15 60T (transaminasa glutámico oxalacética). La hepatotoxicidad puede causar lesiones permanentes y la muerte. Los síntomas iniciales de hepatotoxicidad pueden incluir síntomas gastrointestinales agudos, por ejemplo, diarrea severa. La segunda fase de la hepatotoxicidad se caracteriza por una atenuación 0 de los síntomas. Durante esta aparente remisión aparece la evidencia bioquímica de lesión hepática. La oliguria (disminución del volumen de orina emitida) es común durante la segunda fase. La tercera fase, con daño hepático evidente, se vuelve clínicamente manifiesta de 3 a 5 d ías después de la ingestión del compuesto químico, con la 5 presencia de ictericia. También puede haber insuficiencia renal. Los síntomas de la hepatitis inducida químicamente (inducida por fármacos) son similares a los de la hepatitis infecciosa. En una modalidad, el anticuerpo TNFot de la invención, o una fracción del mismo que se une al antígeno, se pueden usar para tratar la hepatotoxicidad. 6. Insuficiencia hepática (por ejemplo, insuficiencia hepática crónica) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la insuficiencia hepática (por ejemplo insuficiencia hepática crónica) (véase Takenaka K. ef al., ( 1998) Dig Dis Sci. 43(4):887-92; Nagaki M. eí al., (1999) J Hepatol. 31 (6):997-1005; Streetz K. et al., (2000) Gastroenterology. 1 19(2):446-60. La insuficiencia hepática, incluida la insuficiencia hepática crónica, generalmente se desarrolla a lo largo de años y es causada por una Injuria repetida al hígado (como el abuso de alcohol o la infección con virus de la hepatitis) que va lesionando lentamente el órgano. Con menos frecuencia, la insuficiencia hepática es aguda, desarrollándose en días o semanas Las causas de la insuficiencia hepática aguda incluyen infecciones con virus de la hepatitis, fármacos, embarazo, enfermedades autoinmunes, y la disminución brusca del riego sanguíneo hepático. En una modalidad, el anticuerpo TNFot de la invención, o una fracción del mismo que se une al antígeno, se pueden usar para tratar la insuficiencia hepática. 7. Hepatitis no alcohólica, incluida la NASH El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la hepatitis no alcohólica, incluida la esteatosis hepática no alcohólica (véase Crespo J. ef al., (2001 ) Hepatology. 34(6): 1 1 58-63; Pessayre D. et al., (2002) 282(2):G 193-9). El término "esteatosis hepática no alcohólica" o "NASH", se refiere al desarrollo de alteraciones histológicas en el hígado similares a las inducidas por la ingesta excesiva de alcohol, pero en ausencia de abuso alcohólico. La NASH se caracteriza por esteatosis macrovesicular y/o microvesicular, inflamación lobular y portal y, en casos aislados, la presencia de cuerpos de Mallory con fibrosis y cirrosis. La NASH también se asocia frecuentemente con hiperlipemia, obesidad y diabetes mellitus tipo I I . Otros cuadros clínicos que caracterizan la esteatosis e inflamación hepática incluyen el ayuno excesivo, la anastomosis yeyunoileal, la nutrición parenteral total, la hepatitis crónica C, la enfermedad de Wilson y reacciones adversas a fármacos como esteroides, bloqueantes del canal del calcio, altas dosis de estrógenos sintéticos, metotrexate y amiodarona. De esta manera, el término "esteatosis hepática no alcohólica" se puede usar para describir a aquellos pacientes que presentan estos hallazgos biópsicos, conjuntamente con la ausencia de (a) consumo de alcohol significativo; (b) cirugía previa para perder peso; (c) antecedentes de uso de fármacos asociadas a la esteatosis hepática; (d) evidencias de enfermedad hepática genética o (e) hepatitis crónica C (véase, Ludwig , J . R. et al., ( 1 980) Mayo Clin. Proc, 55:434; Powell E. et al. , ( 1990) Hepatol. , 1 1 :74). En una modalidad, el anticuerpo TNFo de la invención, o una fracción del mismo que se une al antígeno, se pueden usar para tratar la NASH.
H . Trastornos de la piel y las uñas En una modalidad , el anticuerpo TNFa se usa para tratar trastornos de la piel y las uñas. Según se utiliza en la presente, el término "trastorno de piel y uñas el q ue la actividad del TNFa es perjudicial" incluye trastornos de la piel y/o las uñas donde se ha demostrado o sospechado que la presencia de TNFa en un sujeto que sufre el trastorno es responsable de la fisiopatología del trastorno o es un factor que contribuye a agravar el trastorno, por ejemplo, la psoriasis. De acuerdo con lo anterior, los trastornos de piel y uñas en los que la actividad del TNFa es perjudicial son trastornos en los q ue se espera que la inhibición de la actividad del TNFa alivie los síntomas y/o la progresión del trastorno. El uso de anticuerpos, porciones de anticuerpos y otros inhibidores del TNFa de la invención en el tratamiento de trastornos específicos de piel y uñas se trata con más detalle a continuación. En algunas modalidades, el anticuerpo, una porción del anticuerpo u otro inhibidor del TNFa de la invención se administra al sujeto en combinación con otro agente terapéutico, como se describe más adelante en la Sección I I I . En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se administra al sujeto en combinación con otro agente terapéutico para el tratamiento de la psoriasis y el tratamiento de la psoriasis asociada a artritis. 1 . Psoriasis El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la psoriasis (Takematsu er al. (1989) Arch Dermatol Res. 281 : 398; Víctor and Gottlieb (2002; J Drugs Dermatol. 1 (3):264). La psoriasis se describe como una inflamación de la piel (irritación e hinchazón) caracterizada por episodios frecuentes de enrojecimiento , prurito, y escamas gruesas, secas y plateadas en la piel. En particular, se forman lesiones que involucran alteraciones primarias y secundarias de la proliferación de la epidermis, respuestas inflamatorias de la piel y la expresión de moléculas reguladoras, como linfoq uinas y factores inflamatorios. La piel psoriásica se caracteriza morfológicamente por un aumento del recambio de las células epidérmicas, engrosamiento de la epidermis, queratinización anormal, infiltrados de células inflamatorias en la epidermis e infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y linfocitos en la epidermis que resultan en una aceleración del ciclo de las células básales. La psoriasis a menudo afecta a las uñas, q ue frecuentemente presentan punteado, desprendimiento de la uña, paquioniquia, y decoloración. La psoriasis se asocia a menudo con otros trastornos inflamatorios, por ejemplo artritis, incluyendo artritis reumatoidea, enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) y enfermedad de Crohn. Las lesiones psoriásicas aparecen con mayor frecuencia en el tronco, codos, rodillas, cuero cabelludo, pliegues cutáneos y uñas de las manos, pero puede afectar cualquier parte de la piel o su totalidad. Normalmente, las nuevas células de la piel tardan alrededor de un mes en trasladarse desde las capas más profundas hasta la superficie. En la psoriasis, este proceso tarda sólo unos pocos d ías, lo que trae como resultado la acumulación de células muertas y la formación de escamas gruesas. Los síntomas de la psoriasis incluyen: placas cutáneas, secas o rojas, cubiertas con escamas plateadas, placas elevadas en la piel, acompañadas por bordes rojos que pueden romperse y volverse dolorosas, y q ue habitualmente se localizan en codos, rodillas, tronco, cuero cabelludo y manos; lesiones cutáneas, incluyendo pústulas, agrietamiento de la piel y enrojecimiento; dolor articular que puede estar asociado con artritis, por ejemplo, artritis psoriásica. El tratamiento de la psoriasis incluye a menudo esferoides tópicos, análogos de la vitamina O y retinoides tópicos u orales, o bien combinaciones de estos fármacos. En una modalidad , el inhibidor del TN Fa de la invención se administra en combinación o en presencia de alguno de dichos tratamientos comunes. Otros agentes terapéuticos que también pueden combinarse con el inhibidor del TNFa de la invención para el tratamiento de la psoriasis se describen con más detalle en la Sección I II. B. El diagnóstico de la psoriasis se basa habitualmente en el aspecto de la piel. Adicionalmente, puede ser necesario realizar una biopsia de piel o el raspado y cultivo de placas cutáneas para descartar otros trastornos de la piel. Se puede tomar una radiografía para determinar si hay una artritis psoriásica en los casos en que hay dolor articular persistente. En una modalidad de la invención , se usa un inhibidor del TNFa para tratar la psoriasis, incluyendo la psoriasis crónica en placas, la psoriasis en gotas, la psoriasis invertida, la psoriasis pustulosa, el pénfigo vulgar, la psoriasis eritrodérmica, la psoriasis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) y la psoriasis asociada con artritis reumatoidea (R). A continuación se describen en detalle tipos específicos de psoriasis incluidos en los métodos de tratamiento de la invención: a. Psoriasis crónica en placas El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la psoriasis crónica en placas (Asadullah ef al. ( 1999) Br J Dermatol.141 :94). La psoriasis crónica en placas (también denominada psoriasis vulgar) es la forma más común de psoriasis. La psoriasis crónica en placas se caracteriza por placas de piel elevadas y enrojecidas, con tamaños que van desde el de una moneda hasta otros mucho mayores. En la psoriasis crónica en placas, las placas pueden ser únicas o múltiples y su tamaño puede variar desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Las placas habitualmente son rojas, con una superficie escamosa, y al rascarlas suavemente reflejan la luz, generando un efecto "plateado". Las lesiones de la psoriasis crónica en placas (que a menudo son simétricas) aparecen en todo el cuerpo, pero tienen predilección por las superficies extensoras, incluyendo rodillas, codos, región lumbosacra , cuero cabelludo y uñas. En casos aislados, la psoriasis crónica en placas puede aparecer en el pene, la vulva y en áreas flexoras, pero en estos casos por lo general las escamas están ausentes. El diagnóstico de pacientes con psoriasis crónica en placas se basa generalmente en las características clínicas recién descritas. En particular, la distribución, el color y el escamado plateado típico de la lesión son características de la psoriasis crónica en placas. b. Psoriasis en gotas La psoriasis en gotas corresponde a una forma de psoriasis con placas escamosas características en forma de gotas de agua. Las exacerbaciones de la psoriasis en gotas generalmente siguen a una infección, en particular las infecciones faríngeas a estreptococos. El diagnóstico de la psoriasis en gotas se basa habitualmente en el aspecto de la piel y en que a menudo hay un antecedente inmediato de inflamación faríngea. c. Psoriasis invertida La psoriasis invertida es una forma de psoriasis en la que el paciente tiene áreas lisas y generalmente húmedas de piel, que están rojas e inflamadas, a la inversa que en las escamas asociadas con la psoriasis en placas. La psoriasis invertida es denominada también psoriasis de intertrigo o psoriasis flexural. La psoriasis invertida aparece con mayor frecuencia en axilas, ingles, bajo las mamas y en otros pliegues cutáneos en genitales y glúteos; como resultado de estas localizaciones, el rascado y la transpiración pueden irritar las áreas afectadas. d. Psoriasis pustulosa La psoriasis pustulosa es una forma de psoriasis q ue se acompaña de ampollas llenas de pus, con tamaño y localización variables, pero que se presentan con más frecuencia en manos y pies. Las ampollas pueden estar localizadas y diseminadas en grandes áreas del cuerpo. La psoriasis pustulosa puede ser tanto sensible como dolorosa, puede causar fiebre. e. Otros trastornos psoriásicos Otros ejemplos de trastornos psoriásicos que pueden ser tratados con el anticuerpo TNFa de la invención incluyen la psoriasis eritrodérmica, la vulgaris, la psoriasis asociada con IBD y la psoriasis asociada con artritis, incluida la artritis reumatoidea. 2. Pénfigo vulgar El pénfigo vulgar es una enfermedad dermatológica sistémica autoinmune grave que a menudo afecta las membranas mucosas de la boca y la piel. Se considera que la patogénesis del pénfigo vulgar es un proceso autoinmune dirigido contra los desmosomas de la piel y la mucosa oral. Como consecuencia del mismo, las células no se adhieren entre sí. El trastorno se manifiesta como ampollas grandes llenas de líquido y con tendencia a romperse, y tiene un aspecto histológico característico. La única terapia efectiva para esta enfermedad, que tiene una alta tasa de mortalidad, son los agentes antiinflamatorios. Las complicaciones que se presentan en pacientes afectados por el pénfigo vulgar son dolor incoercible, trastornos de la nutrición y pérdida de líquidos, e infecciones. 3. Dermatitis atópica / eccema La dermatitis atópica (también denominada eccema) es un trastorno crónico de la piel caracterizado por placas escamosas y pruriginosas. Las personas con eccema a menudo tienen antecedentes familiares de cuadros alérgicos, como asma, fiebre de heno o eccema. La dermatitis atópica es una reacción de hipersensibilidad (similar a una alergia) q ue aparece en la piel y provoca inflamación crónica. La inflamación hace que la piel se vuelva escamosa y provoque prurito. La irritación crónica y el rascado pueden hacer que la piel aumente su grosor, adquiriendo una textura similar al cuero. La exposición a irritantes ambientales puede acentuar los síntomas, al igual que la sequedad de la piel, la exposición al agua, los cambios de temperatura y el estrés. Los sujetos con dermatitis atópica se pueden identificar a través de ciertos síntomas, que suelen incluir prurito intenso, ampollas con exudación y formación de costras, enrojecimiento de la piel o inflamación periampollar, salpullido, áreas coriáceas, áreas de piel viva por el rascado y exudación/hemorragia de los oídos. 4. Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad en la que la inflamación granulomatosa aparece en ganglios linfáticos, pulmones, hígado, ojos, piel y/u otros tejidos. La sarcoidosis incluye la sarcoidosis cutánea (sarcoidosis de la piel) y la sarcoidosis nodular (sarcoidosis de los ganglios linfáticos). Los pacientes con sarcoidosis se pueden identificar por los síntomas, que a menudo incluyen malestar general , inquietud o sensación de enfermedad ; fiebre; lesiones cutáneas. 5. Eritema nudoso El eritema nudoso designa un trastorno inflamatorio caracterizado por la presencia de lesiones nodulares dolorosas y rojas bajo la piel, típicamente en la parte inferior y anterior de las piernas. Las lesiones asociadas al eritema nudoso a menudo comienzan como protuberancias planas pero firmes, de color rojo intenso (de aproximadamente 2,5 cm de diámetro). A los pocos días las lesiones se pueden volver purpúreas, y al cabo de varias semanas se decoloran convirtiéndose en una placa plana amarronada. En algunos casos, el eritema nudoso puede estar asociado a infecciones, que incluyen el estreptococo, la coccidioidomicosis, la tuberculosis, la hepatitis B, la sífilis, la enfermedad por arañazo de gato, la tularemia, la yersinia, la leptospirosis, la psitacosis, la histoplasmosis y la mononucleosis (EBV). En otros casos, el eritema nudoso puede estar asociado a la sensibilidad a ciertas medicaciones, que incluyen anticonceptivos orales, penicilina, sulfonamidas, sulfonas, barbitúricos, hidantonía, fenacentina, salicilatos, ioduros y progestágenos. El eritema nudoso a menudo se asocia con otros trastornos, que incluyen leucemia, sarcoidosis, fiebre reumática y colitis ulcerosa. Los síntomas del eritema nudoso habitualmente se presentan en las canillas, pero también pueden aparecer en otras zonas del cuerpo, como glúteos, pantorrillas, tobillos, muslos y extremidades superiores. Otros síntomas que pueden aparecer en sujetos con eritema nudoso son la fiebre y el malestar. 6. Hidradenitis supurada La hidradenitis supurada designa un trastorno de la piel en el que aparecen lesiones o nodulos tumefactos, dolorosos e inflamados en la zona genital y en ocasiones en axilas y bajo las mamas. La hidradenitis supurada se produce cuando la salida de las glándulas apocrinas resulta bloqueada por la sudoración o cuando las glándulas no pueden drenar normalmente debido que se han desarrollado en forma incompleta. Las secreciones retenidas en las glándulas hacen que la sudoración y las bacterias ingresen al tejido circundante, causando induración, inflamación e infección subcutánea . La hidradenitis supurada se limita a las áreas del cuerpo que contienen glándulas apocrinas. Estas áreas son las axilas, las aréolas del pezón, la ingle, el perineo, y las regiones perianal y periumbilical . 7. Liquen plano El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología del liquen plano (Skiavounou ef al. (2000) J Oral Pathol Med. 29:370). Liquen plano designa un trastorno de la piel y las mucosas q ue da lugar a inflamación, prurito, y lesiones cutáneas características. El liquen plano se puede asociar a menudo con la hepatitis C o ciertos medicamentos. 8. Síndrome de Sweet Las citoquinas inflamatorias, incluyendo el factor de necrosis tumoral , han sido vinculadas con la fisiopatología del síndrome de Sweet (Reuss-Borst ef al. (1993) Br J Haematol. 84:356). El síndrome de Sweet, que fue descrito por R. D. Sweet en 1964, se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, leucocitosis y erupción cutánea . La erupción consiste en pápulas y placas dolorosas, eritematosas y bien delimitadas, que al microscopio presentan densos infiltrados de neutrófilos. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte, pero predominan la parte superior del tronco, incluida la cara. Las lesiones individuales a menudo se describen como seudovesiculares o seudopustulares, pero pueden ser francamente pustulosas, ampollares o ulceradas. También se ha reportado con frecuencia en pacientes con síndrome de Sweet la afectación de la boca y los ojos (conjuntivitis o episcleritis). La leucemia también se asocia con el Síndrome de Sweet. 9. Vitíligo El vitíligo designa una enfermedad de la piel en la que hay pérd ida de pigmentación en áreas de la piel , produciendo manchas irregulares blancas con textura cutánea normal . Las lesiones características del vitíligo aparecen como áreas planas despigmentadas. Los bordes de las lesiones son netos pero irregulares. Las áreas frecuentemente afectadas en el vitíligo incluyen la cara , codos y rodillas, manos y pies y los genitales. 10. Esclerodermia El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la esclerodermia (Tutuncu Z ef al. (2002) Clin Exp Rheumatol. 20(6 Suppl 28):S 146-51 ; ackiewicz Z ef al. (2003) Clin Exp Rheumatol. 21 ( 1 ):41 -8; Murota H ef al. (2003) Arthritis Rheum. 48(4): 1 1 17-25). La esclerodermia designa una enfermedad difusa del tejido conectivo, caracterizada por alteraciones en la piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y órganos internos. La esclerodermia se denomina también síndrome de CREST o esclerosis sistémica progresiva, y generalmente afecta a personas entre 30 y 50 años de edad. Las mujeres son más afectadas que los hombres. Se desconoce la causa de la esclerodermia. La enfermedad puede producir síntomas locales o sístémicos. El curso y la severidad de la enfermedad presenta amplias variaciones de un paciente a otro. Los síntomas son producidos por depósitos excesivos de colágeno en la piel y otros órganos. También aparecen lesiones en pequeños vasos sanguíneos de la piel y los órganos afectados. En la piel pueden aparecer úlceras, calcificaciones y alteraciones de la pigmentación. Las características sistémicas pueden incluir fibrosis y degeneración en corazón, pulmones, ríñones y tracto gastrointestinal. Los pacientes que sufren esclerodermia presentan ciertos rasgos clínicos que incluyen palidez, cianosis o enrojecimiento de dedos de la mano y del pie en respuesta al frío y al calor (fenómeno de Raynaud), dolor, rigidez e tumefacción de dedos de la mano y articulaciones, engrosamiento de la piel y manos y antebrazos brillosos, reflujo esofágico o pirosis, trastornos de la deglución y disnea. Otros síntomas clínicos que se usan para el diagnóstico de esclerodermia incluyen el aumento de la velocidad de sedimentación globular (ESR), aumento del factor reumatoideo (RF), prueba de anticuerpos nucleares positiva, proteinuria y hematuria microscópica, radiografía de tórax que puede mostrar fibrosis y estudios de función pulmonar que muestran enfermedad pulmonar restrictiva. 1 1. Trastornos de las uñas Los trastornos de las uñas incluyen cualquier anomalía de las mismas. Entre los trastornos ungueales específicos están las uñas picadas, la coiloniquia, el pterigión (visto en liquen plano), las líneas de Beau, las uñas en cuchara, la onicolisis, las uñas amarillentas y la leuconiquia. Las uñas picadas se caracterizan por la presencia de pequeñas depresiones en la superficie ungueal. Pueden aparecer crestas o elevaciones lineales en sentido "longitudinal" o "transversal". Las líneas de Beau son depresiones lineales que aparecen en sentido transversal en las uñas de la mano. La leuconiquia describe vetas o manchas blancas en las uñas. La coiloniquia es una forma anormal de las uñas de las manos que presentan crestas elevadas, mientras que la uña es delgada y cóncava. La coiloniquia se asocia a menudo con déficit de hierro. Los trastornos ungueales que pueden ser tratados con el anticuerpo TNFa de la invención también incluyen las uñas psoriásicas. Las uñas psoriásicas son las que presentan alteraciones atribuibles a la psoriasis. En algunos casos, la psoriasis puede aparecer únicamente en las uñas, con exclusión de otras partes del cuerpo. Las alteraciones psoriásicas de las uñas pueden jr de leves a severas, lo que generalmente refleja el grado de participación psoriásica del cuerpo ungueal, de la matriz ungueal, es decir, del tejido a partir del cual crece la uña, del lecho ungueal, es decir, el tejido que se encuentra bajo la uña, y de la piel en la base de la uña. La lesión del lecho ungueal producida por la psoriasis de tipo pustular puede llevar a la caída de la uña. Las alteraciones ungueales en la psoriasis corresponden a categorías generales que pueden aparecer aisladas o en forma conjunta. En una categoría de uñas psoriásicas, el cuerpo ungueal está profundamente picado, probablemente por defectos del crecimiento ungueal causados por la psoriasis. En otra categoría, la uña presenta una decoloración amarillenta a amarillo-rosáceo, probablemente debido a la psoriasis en el lecho ungueal. Un tercer subtipo de uñas psoriásicas se caracteriza por áreas blancas que aparecen debajo del cuerpo ungueal. Las áreas blancas son en realidad burbujas de aire que marcan los puntos en los que el cuerpo ungueal se está desprendiendo del lecho. También puede haber piel enrojecida alrededor de la uña. Una cuarta categoría se caracteriza por la fragmentación del cuerpo ungueal en placas amarillentas, es decir, onicodistrofia, probablemente debido al compromiso psoriásico de la matriz ungueal. Una quinta categoría se caracteriza por la pérdida de la totalidad de la uña por compromiso psoriásico de la matriz y del lecho ungueal. El anticuerpo TNFa de la invención también se puede usar para tratar trastornos de la uña asociados a menudo con el liquen plano. Las uñas de sujetos con liquen plano a menudo presentan adelgazamiento y aspereza de la superficie del cuerpo ungueal con surcos longitudinales o pterigión. El anticuerpo TNFa de la invención se puede usar para tratar trastornos ungueales como los descritos en el presente. A menudo, los trastornos ungueales se asocian con trastornos de la piel. En una modalidad, la invención incluye un método de tratamiento de trastornos ungueales con un anticuerpo TNFa. En otra modalidad, el trastorno ungueal se asocia con otros trastornos, que incluyen un trastorno cutáneo como la psoriasis. En otra modalidad el trastorno asociado con el trastorno ungueal es la artritis, incluida la artritis psoriásica . 12. Oíros Trastornos de la Piel y las Uñas El anticuerpo TNFa de la invención se puede usar para tratar otros trastornos de la piel y las uñas, como la dermatitis actínica crónica, el penfigoide ampollar y la alopecia areata. La dermatitis actínica crónica (CAD) también es denominada dermatitis por fotosensibilidad / síndrome reticuloide actínico (PD/A ). La CAD es un cuadro en el que la piel se inflama, especialmente en áreas que han estado expuestas a la luz solar o a la luz artificial. Habítualmente, los pacientes con CAD tienen alergia a ciertas sustancias que entran en contacto con la piel, en especial diversas flores, maderas, perfumes, pantallas solares y compuestos con goma. El penfigoide ampollar designa un trastorno de la piel caracterizado por la formación de grandes ampollas en el tronco y extremidades. La alopecia areata designa la pérdida de cabello caracterizada por zonas redondeadas de calvicie total en el cuero cabelludo y la barba.
I . Vasculitis El TNFa ha sido vinculado con la fisiopatología de una variedad de vasculitis (véase, por ejemplo, Deguchi et al. (1989) Lancet. 2:745). En una modalidad, la invención ofrece un método para inhibir la actividad del TNFa en un sujeto que padece de una vasculitis en la q ue la actividad del TN Fa resulta perjudicial.
Según se utiliza en la presente, el término "una vasculitis en la que la actividad del TNFa es perjudicial" incluye vasculitis donde se ha demostrado o sospechado que la presencia de TNFa en un sujeto q ue sufre el trastorno es responsable de la fisiopatología del trastorno o es un factor que contribuye a agravar el trastorno. Estos trastornos pueden evidenciarse, por ejemplo, por un aumento de la concentración del TNFa en un liquido biológico del sujeto que sufre el trastorno (por ejemplo, un aumento de la concentración de TNFa en el suero, plasma, liquido sinovial, etcétera, del sujeto), que puede detectarse, por ejemplo, usando un anticuerpo anti-TNFa como se describió anteriormente. Hay numerosos ejemplos de vasculitis en las que la actividad del TNFa es perjudicial, incluida la enfermedad de Behcet. El uso de anticuerpos, porciones de anticuerpos y otros inhibidores del TNFa de la invención en el tratamiento de vasculitis específicas se trata más adelante. En ciertas modalidades, el anticuerpo, porción del anticuerpo u otro inhibidor del TNFa de la invención se administra al sujeto en combinación con otro agente terapéutico, como se describe más adelante. El anticuerpo de la invención se puede usar para tratar vasculitis en las que la actividad del TNFa es perjudicial, donde se espera que la inhibición de la actividad del TNFa alivie los síntomas y/o la progresión de la vasculitis o que prevenga la vasculitis. Los sujetos que sufren o que tienen riesgo de desarrollar vasculitis se pueden identificar mediante síntomas clínicos y pruebas especiales.
Por ejemplo, los sujetos con vasculitis a menudo desarrollan anticuerpos para ciertas proteínas del citoplasma de los neutrófilos, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA). De esta manera, en ciertos casos, la vasculitis puede ser evidenciada mediante pruebas (por ejemplo, ELISA), que miden la presencia de ANCA. La vasculitis y sus consecuencias pueden representar la manifestación única de la enfermedad , o bien ser un componente secundario a otra enfermedad primaria. La vasculitis puede estar limitada a un único órgano o puede afectar simultáneamente a varios órganos y, de acuerdo con el síndrome de que se trate, pueden resultar comprometidas arterias y venas de todo tamaño. La vasculitis puede afectar a cualquiera de los órganos del cuerpo. En las vasculitis, habitualmente está comprometida la luz del vaso, lo que se asocia con isquemia de los tejidos irrigados por el vaso afectado. La amplitud de la gama de trastornos a los que puede dar lugar este proceso se debe al hecho de que pueden q uedar afectados vasos de cualquier tipo, tamaño y localización (por ejemplo, arterias, venas, arteriolas, vénulas, capilares) . En general, las vasculitis se clasifican de acuerdo con el tamaño de los vasos afectados, como se describe más adelante. Corresponde señalar que algunas vasculitis de pequeños y grandes vasos pueden afectar arterias de tamaño mediano; pero que las vasculitis de vasos de calibre grande y mediano no afectan vasos de menor tamaño que las arterias. Las enfermedades de los grandes vasos incluyen, entre otras, la arteritis de células gigantes, denominada también arteritis de la temporal o arteritis craneal, la polimlalgia reumática y la enfermedad o arteritis de Takayasu, que se denomina también síndrome del arco aórtico, arteritis de mujeres jóvenes o enfermedad sin pulsos. Las enfermedades de los vasos medianos incluyen, entre otras, la poliarteritis nudosa clásica y la enfermedad de Kawasaki, denominada también síndrome mucocutáneo linfadenopático. Algunos ejemplos no limitantes de enfermedades de los vasos pequeños son el síndrome de Behcet, la granulomatosis de Wegener, la poliangitis microscópica, la vasculitis por hipersensibilidad, denominada también vasculitis cutánea, la vasculitis de pequeños vasos, la púrpura de Schónlein-Henoch, la vasculitis y granulomatosis alérgica, también denominada síndrome de Churg-Strauss. Entre otras vasculitis se incluyen, pero no se limitan a, la vasculitis aislada del sistema nervioso central y la tromboangeítis obliterante, denominada también enfermedad de Buerger. La poliarteritis nudosa clásica (PAN), la PAN microscópica y la granulomatosis alérgica también son agrupadas como un conjunto bajo la denominación de vasculitis necrotizantes sistémicas. A continuación se describen con más detalle las vasculitis: 1. Vasculitis de grandes vasos En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar sujetos que tienen vasculitis de grandes vasos. El término "grandes vasos", según se utiliza en la presente, designa a la aorta y sus grandes ramas dirigidas a las principales regiones del organismo. Los grandes vasos incluyen , por ejemplo, la aorta y sus ramas y las venas correspondientes, por ejemplo, la arteria subclavia; la arteria braquiocefálica; la arteria carótida común; la vena innominada; las venas yugulares internas y externas; las arterias y venas pulmonares; las venas cava; las arterias y venas renales; las arterias y venas femorales; y las arterias carótidas. A continuación se describen ejemplos de vasculitis de grandes vasos. a. Arteritis de células gigantes (GCA) El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la arteritis de células gigantes (Sneller, M. C. (2002) Cleve. Clin. J. Med. 69:SI I40-3; Schett, G. , ef al. (2002) Ann. Rheum. Dis. 61 :463). La arteritis de células gigantes (GCA) denomina una vasculitis en la que hay inflamación y lesión de grandes vasos, en particular las arterias grandes y medianas q ue se ramifican de la arteria carótida externa en el cuello. La GCA se denomina también arteritis de la temporal o arteritis craneal, y es la vasculitis primaria más común en los ancianos. Afecta casi exclusivamente a Individuos de más de 50 años, pero hay casos bien documentados de pacientes de 40 años y menos. La GCA afecta usualmente arterias extracraneales. La GCA puede afectar ramas de las arterias carótidas, incluyendo la arteria temporal. La GCA también es una enfermedad sistémica que puede afectar arterias en múltiples localizaciones.
Histopatológicamente, la GCA es una panarteritis con infiltrados inflamatorios de células mononucleares en la pared vascular y frecuente formación de células gigantes de Langhans. Hay una proliferación de la íntima, e inflamación granulomatosa y fragmentación de la lámina elástica interna. Los hallazgos patológicos en los órganos son el resultado de la isquemia producida por los vasos afectados . Los pacientes que sufren de GCA presentan ciertos síntomas cl ínicos, que incluyen fiebre, cefalea, anemia y aumento de la velocidad de sedimentación globular (ESR). Otras manifestaciones típicas de GCA incluyen claudicación de la mandíbula o de la lengua, sensibilidad dolorosa en cuero cabelludo, síntomas constitucionales, edema pálido de la papila óptica (particularmente edema 'blanco yeso') y trastornos visuales. El diagnóstico se confirma mediante biopsia de la arteria temporal. b. Polimialgia reumática El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la polimialgia reumática (Straub, R. H . , eí al. (2002) Rheumatology (Oxford) 41 :423; Uddhammar, A. , eí al. (1998) Br. J. Rheumatol.37:766). La polimialgia reumática designa un trastorno reumático que se asocia con dolor muscular moderado a severo y rigidez en el cuello, hombro y cadera, más intensa por la mañana. En la mayoría de los monocitos circulantes de pacientes con polimialgia reumática se ha detectado también expresión de la IL-6 e IL-? ß. La polimialgia reumática puede aparecer aislada o bien coexistir o preceder a una ACG , que es una inflamación de los vasos sanguíneos. c. Arteritis de Takayasu El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la arteritis de Takayasu (Kobayashi, Y. and Numano, F. (2002) Intern. Med. 41 :44; Fraga, A. and Medina F. (2002) Curr. Rheumatol. Rep.4: 30). La arteritis de Takayasu designa una vasculitis caracterizada por inflamación de la aorta y sus grandes ramas. La arteritis de Takayasu (también denominada síndrome del arco aórtico, arteritis de mujeres jóvenes y enfermedad sin pulsos) afecta la aorta torácica y abdominal y sus principales ramas o las arterias pulmonares. El engrosamiento fibrótico de la pared aórtica y sus ramas (por ejemplo, arterias carótida, innominada y subclavia) puede llevar a la reducción del diámetro de la luz de los vasos que salen del arco aórtico. Este cuadro típicamente afecta también a las arterias renales. La arteritis de Takayasu afecta principalmente a mujeres jóvenes, habitualmente entre los 20 y 40 años, especialmente a las de origen asiático, y puede manifestarse con malestar, artralgias y la aparición gradual de claudicación en las extremidades. La mayoría de los pacientes tienen reducción asimétrica de los pulsos, generalmente junto con tensión arterial diferencial en los brazos. Puede aparecer estenosis coronaria y/o renal.
Las características clínicas de la arterítis de Takayasu se pueden dividir en las q ue aparecen al comienzo de la enfermedad inflamatoria y las q ue aparecen en su etapa tard ía. Las características cl ínicas de la etapa precoz de la enfermedad de Takayasu son: malestar, febrícula, pérdida de peso, mialgias, artralgias y eritema multiforme. Las etapas tardías de la enfermedad de Takayasu se caracterizan por estenosis fibrótica de las arterias y trombosis. Los principales rasgos clínicos resultantes son fenómenos isq uémicos, por ejemplo, pulsos arteriales débiles y asimétricos, diferencia en la tensión arterial entre un brazo y otro, trastornos visuales , por ejemplo, escotomas y hemianopsia, y otros rasgos neurológicos que incluyen vértigo, síncope, hemiparesia o accidente cerebrovascular. Las características clínicas son resultado de la isquemia producida por estenosis arterial y trombosis. 2. Enfermedad de los vasos medianos En una modalidad , el anticuerpo TN F de la invención se usa para tratar sujetos que tienen vasculitis de los vasos medianos. El término "vasos medianos" se emplea para denominar los vasos sangu íneos que son las principales arterias viscerales. Los ejemplos de vasos medianos son las arterias y venas mesentéricas, tas arterias y venas ilíacas, y las arterias y venas maxilares. A continuación se describen ejemplos de vasculitis de vasos medianos. a. Poliarteritis Nudosa El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la poliarteritis nudosa (DiGirolamo, N. , ef al. (1997) J. Leukoc. Biol. 61 :667). La poliarteritis nudosa, o periarteritis nudosa, designa una vasculitis que es una grave enfermedad de los vasos sangu íneos, en la que las arterias de pequeño y mediano calibre se vuelven tumefactas y se lesionan debido al ataque que sufren de células inmunitarias alteradas. Usualmente, la poliarteritis nudosa afecta más a los adultos que a los niños. Lesiona los tejidos irrigados por las arterias afectadas debido a que no reciben suficiente oxígeno y nutrición con un riego adecuado. Los síntomas que presentan los pacientes con poliarteritis nudosa generalmente resultan de las lesiones de los órganos afectados, con frecuencia la piel, el corazón, los ríñones y el sistema nervioso. Los síntomas generales de la poliarteritis nudosa incluyen fiebre, fatiga, debilidad, pérdida del apetito y pérdida de peso. Son frecuentes los dolores musculares (mialgias) y articulares (artralgias). La piel de los sujetos con poliarteritis nudosa también puede presentar salpullidos, tumefacción, úlceras y nódulos (lesiones nodulares). La PAN clásica (poliarteritis nudosa) es una arteritis sistémica de las arterias pequeñas a medianas en la que es frecuente la lesión de las arterias renales y viscerales . Los vasos abdominales presentan aneurismas u oclusiones en el 50% de los pacientes con PAN. La PAN clásica no afecta las arterias pulmonares, aunque sí pueden estar lesionados los vasos bronquiales. Los granulomas, la eosinofilia significativa y las diátesis alérgicas no forman parte del síndrome. Si bien puede estar involucrado cualquier órgano, las manifestaciones más comunes son neuropatía periférica, mononeuritis múltiples, isquemia intestinal, isquemia renal, dolor testicular y livedo reticular. b. Enfermedad de Kawasaki El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con ia fisiopatolog ía de la enfermedad de Kawasaki (Sundel, . P. (2002) Curr. Rheumatol. Rep. 4:474; Gedalia, A. (2002) Curr. Rheumatol. Rep. 4:25). Si bien se desconoce la causa de la enfermedad de Kawasaki, se asocia con inflamación aguda de las arterias coronarias, lo que sugiere que el daño tisular asociado a esta enfermedad puede estar mediado por agentes proinflamatorios como el TN Fa. La enfermedad de Kawasaki designa una vasculitis que afecta las membranas mucosas, los ganglios linfáticos, el endoteüo de los vasos sangu íneos y el corazón. Con frecuencia, la enfermedad de Kawasaki recibe el nombre de síndrome mucocutáneo linfadenopático, enfermedad mucocutánea linfadenopática o poliarteritis infantil . Los sujetos afectados por la enfermedad de Kawasaki desarrollan vasculitis que a menudo involucra las arterias coronarias, lo que puede llevar a miocarditis y pericarditis. Con frecuencia, a medida que la inflamación aguda cede, las arterias coronarias desarrollan aneurismas y trombosis que desembocan en infarto de miocardio.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sístémica febril asociada a edema en palmas de las manos y plantas de los pies, con tumefacción de los ganglios linfáticos cervicales, labios agrietados y "lengua afrutillada" (enantema oral). Si bien la respuesta inflamatoria se encuentra en vasos de todo el organismo, el órgano efector más frecuentemente afectado son las arterias coronarias. La enfermedad de Kawasaki afecta predominantemente a niños menores de 5 años. La incidencia más elevada se encuentra en Japón, pero aparece cada vez más en Occidente, siendo actualmente la principal causa de cardiopatias adquiridas en la población infantil de EUA. La complicación más grave de la enfermedad de Kawasaki es la arteritis coronaria y la formación de aneurismas, q ue aparece en un tercio de los pacientes no tratados. 3. Enfermedad de los pequeños vasos En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar sujetos que tienen vasculitis de los pequeños vasos. El término "pequeños vasos" se emplea para designar arteriolas, vénulas y capilares. Las arteriolas son arterias que tienen sólo 1 o 2 capas de células musculares lisas y que se continúan con la red capilar. Las vénulas llevan la sangre de la red capilar a las venas, en tanto que los capilares conectan arteriolas y vénulas. A continuación se describen ejemplos de vasculitis de pequeños vasos. a. Enfermedad de Behcet El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la enfermedad de Behcet (Sfikakis, P. P. (2002) Ann. Rheum. Dis. 61 : ii51 -3; Dogan , D. and Farah , C. (2002) Oftalmología. 52:23). La enfermedad de Behcet es un trastorno crónico caracterizado por la inflamación de vasos sanguíneos en todo el organismo. La enfermedad de Behcet también puede causar diversos tipos de lesiones cutáneas, artritis, inflamación intestinal y meningitis (inflamación de las membranas que envuelven el cerebro y la médula espinal). Como consecuencia de la enfermedad de Behcet, el sujeto afectado puede tener inflamación en tejidos y órganos de todo el cuerpo, incluyendo el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central , el aparato vascular, los pulmones y los ríñones. La enfermedad de Behcet afecta tres veces más a los varones que a las mujeres, y es más frecuente en el Mediterráneo oriental y en Japón. Los sujetos que tienen enfermedad de Behcet pueden presentar síntomas clínicos que incluyen aftas recidivantes orales (similares a ulceraciones), aftas recidivantes genitales y uveítis. Los niveles séricos de TN Fa , I L-8, IL-1 , IL-6 INF-? e I L-12 están elevados en los pacientes con Behcet, y se ha demostrado que la producción de estos factores está aumentada en los monocitos de pacientes con enfermedad de Behcet (véase, por ejemplo, Inflammatory Disease of Blood Vessels (2001 ) Marcel Dekker, Inc. , eds. G.S. Hoffman and C. M . Weyand, p. 473). b. Granulomatosís de Wegener El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la granulomatosís de Wegener (Márq uez, J. , et al. (2003) Curr. Rheumatol. Rep. 5: 128; Harman, L. E. and Margo, C E. (1998) Surv. Ophthalmol. 42:458). La granulomatosís de Wegener designa una vasculitis que afecta los vasos sanguíneos del tracto respiratorio superior (nariz, senos, oídos), pulmones y ríñones. La granulomatosís de Wegener también es denominada granulomatosís de la línea media. La granulomatosís de Wegener incluye una inflamación granulomatosa que afecta el tracto respiratorio, y una vasculitis necrotizante que afecta a los vasos de pequeño a mediano calibre. Los sujetos que tiene granulomatosís de Wegener a menudo también tienen artritis (inflamación de articulaciones). La glomerulonefritis también puede estar presente en los sujetos afectados, y la enfermedad puede involucrar prácticamente a cualquier otro órgano. Los pacientes afectados con granulomatosís de Wegener típicamente presentan síntomas clínicos que incluyen sinusitis o epistaxis recurrentes, ulceraciones mucosas, otitis media, tos, hemoptisis y disnea. Los primeros síntomas de la granulomatosís de Wegener frecuentemente incluyen síntomas en el tracto respiratorio superior, dolores articulares, debilidad y cansancio. c. Síndrome de Churg-Strauss El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología del síndrome de Churg-Strauss (Gross, W. L (2002,) Curr. Opin. Rheumatol. 14: 1 1 ; Churg , W . A. (2001 ) Mod. Pathol. 14: 1284). El síndrome de Churg-Strauss designa una vasculitis sistémica que tiene entre sus primeros signos de manifestación asma y eosinofilia. El síndrome de Churg-Strauss también recibe el nombre de angeítis y granulomatosis alérgica, apareciendo en un contexto de rinitis alérgica, asma y eosinofilia. También aparecen en el síndrome de Churg-Strauss sinusitis e infiltrados pulmonares, involucrando principalmente al pulmón y al corazón. Es frecuente la neuropatía periférica, la arteritis coronaria y la afectación gastrointestinal. Los pacientes afectados con el síndrome de Churg-Strauss se pueden diagnosticar siguiendo los criterios establecidos por el American College of Rheumatology (ACR). Estos criterios tuvieron por finalidad diferenciar el CSS de otras formas de vasculitis. No todos los pacientes cumplen con todos los criterios. Algunos, en realidad, pueden presentar sólo 2 o 3 criterios, y aún así entran dentro de la clasificación de síndrome de Churg-Strauss. El ACR eligió 6 rasgos de la enfermedad (criterios) como los que mejor diferencian el síndrome de Churg-Strauss de otras vasculitis. Estos criterios son : 1 ) asma; 2) eosinofilia [> 10% en la fórmula leucocitaria] ; 3) mononeuropatía; 4) infiltrados pulmonares transitorios en la radiografía de tórax; 5) anomalías en los senos paranasales; y 6) biopsia que muestra un vaso sanguíneo con eosinófilos extravasculares.
J. Otros trastornos relacionados con el TNFa En una modalidad, la invención describe un método para tratar un trastorno relacionado con el TN Fa en el que la actividad del TNFa resulta perjudicial, e incluye la administración a un sujeto de una cantidad efectiva de un inhibidor del TN Fa de modo que dicho trastorno relacionado con el TNFa resulte tratado. A continuación se tratan con mayor extensión ejemplos de trastornos relacionados con el TNFa en los que la actividad del TNFa resulta perjudicial . 1 . Trastornos relacionados con la enfermedad de Crohn El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ia de trastornos intestinales inflamatorios (IBD), incluyendo la enfermedad de Crohn (véase, por ejemplo, Tracy, K.J. , ef ai. ( 1986) Science 234:470-474; Sun , X-M. , eí al. (1988) J. Clin. Invest. 81: 1 328-1 331 ; MacDonald , T.T. , eí al. ( 1 990) Clin. Exp. tmmunol. 81 :301 -305). En una modalidad , el inhibidor del TN Fa de la invención se usa para tratar trastornos frecuentemente asociados con IBD y enfermedad de Crohn. Los términos "trastorno relacionado con la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD)" o "trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn", empleados indistintamente en el presente, se emplean para describir cuadros y complicaciones frecuentemente asociados con I BD y enfermedad de Crohn. Los ejemplos de trastornos relacionados con la enfermedad de Crohn son fístulas a vesícula, vagina y piel; obstrucciones intestinales; abscesos; trastornos nutricionales; complicaciones por el uso de esteroides; inflamación de las articulaciones; eritema nudoso; pioderma gangrenoso; y lesiones oculares. Otros trastornos asociados frecuentemente con la enfermedad de Crohn son las artralgias relacionadas con la enfermedad de Crohn, la colitis fistulizante indeterminada de Crohn y la inflamación del fondo de saco de Douglas. 2. Artritis juvenil El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la artritis juvenil , incluida la artritis reumatoidea juvenil (Grom et al. (1996) Arthritis Rheum. 39: 1703; angge ef al. ( 1995) Arthritis Rheum. 8:21 1 ). En una modalidad, el anticuerpo TN Fa de la invención se usa para tratar la artritis reumatoidea juvenil .
El término "artritis reumatoidea juvenil" o "ARJ" empleado en el presente designa una enfermedad inflamatoria crónica que aparece antes de los 16 años de edad y puede causar lesiones en articulaciones o tejido conectivo. La ARJ se denomina también poliartritis crónica juvenil y enfermedad de Still. La ARJ causa inflamación y rigidez de las articulaciones durante más de 6 semanas en niños menores de 16 años. La inflamación provoca enrojecimiento, tumefacción, calor y dolor en las articulaciones. Puede estar afectada cualquier articulación, y la inflamación puede limitar la movilidad de las articulaciones involucradas. Un tipo de ARJ también puede afectar órganos internos. La ARJ suele clasificarse en tres tipos, según el número de articulaciones afectadas, los síntomas y la presencia o ausencia de determinados anticuerpos en la sangre. Estas clasificaciones ayudan al médico a determinar la evolución de la enfermedad y a saber si están afectados órganos internos y la piel. La clasificación de la ARJ es la siguiente: a. ARJ oligoarticular, en la que el paciente tiene afectadas hasta cuatro articulaciones. La oligoarticular en la forma más común de ARJ , y típicamente afecta grandes articulaciones, como las rodillas. b. ARJ poliarticular, cuando están afectadas cinco articulaciones o más. Lo más frecuente es que tome las pequeñas articulaciones, como las de manos y pies, pero también puede afectar a las grandes articulaciones. c. ARJ sistémica, que se caracteriza por tumefacción articular, fiebre, salpullido cutáneo leve, pudiendo afectar también órganos como el corazón, hígado, bazo y ganglios linfáticos. La ARJ sistémica se denomina también enfermedad de Still. Un pequeño porcentaje de estos niños desarrolla artritis en muchas articulaciones y pueden tener artritis severa que persiste en la edad adulta. 3. Endometríosls El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la endometriosis, ya que mujeres con endometriosis tienen elevados niveles peritoneales de TNF (Eisermann J, et al. ( 1988) Fértil Steril 50:573; Halme J . ( 1989) Am J Obstet Gynecol 1 61 : 171 8; Morí H, et al. ( 1991 ) Am J Reprod Immunol 26:62; .Taketani Y, et al. (1 992) Am J Obstet Gynecol 167:265; Overton C, et al. (1996) Hum Reprod 1996; 1 1 :380). En una modalidad, el TNFa de la invención se usa para tratar la endometriosis. El término "endometriosis", según se utiliza en la presente, designa un cuadro en el que el tejido que normalmente tapiza la pared interna uterina (endometrio) crece en otras áreas del organismo, causando dolor, hemorragias irregulares y, frecuentemente, infertilidad . 4. Prostatitls El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la prostatitis, ya que hombres con prostatitis crónica y dolor pélvico crónico tienen niveles significativamente más altos de TNF e IL- 1 en el semen, en comparación con los controles (Alexander RB, et al. (1998) Urology 52:744; Nadler RB, et al. (2000) J Urol 164:214; Orhan et al. (2001 ) Int J Urol 8:495). Además, en un modelo de prostatitis en ratas, los niveles de TNF también aparecieron elevados en comparación con los controles (Asakawa K, et al. (2001 ) Hinyokika Kiyo 47:459; Harris et al. (2000) Prostate 44:25). En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar la prostatitis.
El término "prostatitis", según se utiliza en la presente, designa una inflamación de la próstata. La prostatitis también es denominada síndrome doloroso pelviano. La prostatitis se manifiesta en una variedad de formas, que incluyen la prostatitis no bacteriana, la prostatitis aguda, y la prostatitis bacteriana. La prostatitis aguda es una inflamación de la glándula prostética que aparece súbitamente. Generalmente , la prostatitis aguda es causada por una infección bacteriana de la glándula prostética. La prostatitis crónica es una inflamación de la glándula prostética que se desarrolla gradualmente, manteniéndose por periodos prolongados, y que típicamente tiene síntomas solapados. La prostatitis crónica también es causada habitualmente por una infección bacteriana. 5. Trastornos autoinmunes El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de numerosos trastornos autoinmunes, incluido el lupus (Shvidel ef al. (2002) Hematol J. 3:32; Studnicka-Benke et al. (1 996) Br J Rheumatol. 35: 1067). En una modalidad , el TN Fa de la invención se usa para tratar trastornos autoinmunes como el lupus, enfermedades autoinmunes multisistémicas y la hipoacusia autoinmune. El término "lupus", según se utiliza en la presente, designa un trastorno_autoinmune inflamatorio crónico denominado lupus eritematoso, que puede afectar numerosos aparatos y sistemas del organismo, como piel , articulaciones y órganos internos. El lupus es un término general que incluye una serie de tipos específicos de lupus, como el lupus sistémico, la nefritis lúpica y la encefalitis lúpica. En el lupus eritematoso sistémico (SLE), las defensas naturales del organismo se vuelven contra el mismo y células inmunitarias alteradas atacan los tejidos. Pueden producirse anticuerpos que reaccionan contra las células sanguíneas, órganos y tejidos. Esta reacción hace que las células inmunitarias ataq uen los órganos afectados, produciendo una enfermedad crónica. La nefritis lúpica , también denominada glomerulonefritis lúpica, es un trastorno renal que aparece como complicación habitual de SLE y se caracteriza por lesiones glomerulares y pérdida progresiva de la función renal . La encefalitis lúpica designa otra complicación del SLE , que consiste en la inflamación del cerebro y/u otras zonas del sistema nervioso central . 6. Neovascularización coroidea El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la neovascularización coroidea. Por ejemplo, en membranas neovasculares coroideas extirpadas quirúrgicamente, los vasos neoformados dieron tinte positiva para el TNF y la I L-1 (Oh H eí al. ( 1 999) Invest Ophthalmol Vis Sci 40: 1891 ). En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar la neovascularización coroidea. El término "neovascularización coroidea", según se utiliza en la presente, designa el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que se originan en la coroides a través de una división en la membrana de Bruch hacia el epitelio pigmentario subrretiniano (sub-RPE) o el espacio subrretiniano. La neovascularización coroidea (CNV) es una importante causa de pérdida de la visión en pacientes afectados por esta enfermedad. 7. Ciática El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de la ciática (Ozaktay ef al. (2002) Eur Spine J. 1 1 :467; Brisby ef a/. (2002) Eur Spine J. 1 1 :62). En una modalidad , el anticuerpo TN Fa de la invención se usa para tratar la ciática. El término "ciática", según se utiliza en la presente, designa un cuadro que incluye disminución del movimiento y/o sensación dolorosa en el miembro inferior, causada por lesión al nervio ciático. La ciática también recibe comúnmente las denominaciones de neuropatía del nervio ciático y disfunción del nervio ciático. La ciática es una forma de neuropatía periférica . Aparece cuando se lesiona el nervio ciático, localizado en la parte posterior del miembro inferior. El nervio ciático controla los músculos de la parte posterior de la rodilla y la pierna, y lleva las sensaciones de la parte posterior del muslo, parte de la pierna y de la planta del pie. La ciática puede ser expresión de otro trastorno, como hernia discal lumbar, estenosis vertebral, enfermedad degenerativa discal, espondilostesis ístmica y síndrome piniforme. 8. Síndrome de SjOgren Ei factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía del síndrome de Sjógren (Koski ef al. (2001 ) Clin Exp Rheumatol. 19: 1 31 ). En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar el síndrome de Sjógren. El término "síndrome de Sjógren", según se utiliza en la presente, designa un trastorno inflamatorio sistémico, caracterizado por sequedad bucal, disminución de la secreción lagrimal, y sequedad en otras membranas mucosas, asociándose a menudo con trastornos reumáticos autoinmunes, como la artritis reumatoidea. Los síntomas más comunes de este síndrome son la sequedad de ojos y boca. Los síntomas pueden presentarse aislados o junto con síntomas asociados a la artritis reumatoidea u otras enfermedades del tejido conectivo. Puede haber un agrandamiento asociado de las glándulas salivales. Pueden afectarse otros órganos. El síndrome puede asociarse con artritis reumatoidea, lupus erítematoso sistémico , esclerodermia, polimiositis y otras enfermedades. 9. Uveltis El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la uveítis (Wakefield and Lloyd (1992) Cytokine 4: 1 ; Woon eí al. ( 1998) Curr Eye Res. 17:955). En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar la uveítis. El término "uveítis", según se utiliza en la presente, designa una inflamación de la úvea, que es la capa entre la esclerótica y la retina, e incluye el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. La uveítis es denominada también iriditis, pars planitis, coroiditis, coriorretinitis, uveítis anterior y uve ítis posterior. La forma más común de la uveítis es la uveítis anterior, q ue consiste en la inflamación de la parte anterior del ojo, y que usualmente se limita al iris. Este cuadro también se denomina iriditis. En una modalidad , el término uveítis designa una inflamación de la úvea excepto la inflamación asociada con enfermedad autoinmune, es decir, excepto la uveítis autoinmune. 1 0. Degeneración papilar húmeda El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la degeneración papilar húmeda. En una modalidad, el anticuerpo TNFa de la invención se usa para tratar la degeneración papilar húmeda. El término "degeneración papilar húmeda", según se utiliza en la presente, designa un trastorno que afecta la papila (parte central de la retina del ojo) y causa disminución de la agudeza visual y posible pérdida de la visión central. Los pacientes con degeneración papilar h úmeda desarrollan nuevos vasos sanguíneos bajo la retina, lo que provoca hemorragias, tumefacción y formación de tejido cicatrizal . 1 . Osteoporosis El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatología de la osteoporosis, (Tsutsumimoto eí al. (1999) J Bone Miner Res. 14: 1751 ). El término osteoporosis designa una enfermedad caracterizada por la pérdida progresiva de la densidad ósea y el adelgazamiento del tejido óseo. La osteoporosis aparece cuando el organismo no forma hueso nuevo en cantidad suficiente, cuando se reabsorbe un exceso de hueso viejo, o cuando coexisten ambos mecanismos. El anticuerpo TNFa de la invención , o el fragmento del mismo que se une al antígeno, se puede usar para tratar la osteoporosis. 12. Osfeoarfr/t/s El factor de necrosis tumoral ha sido vinculado con la fisiopatolog ía de osteoartritis, (Venn eí al. (1993) Arthritis Rheum. 36:819; Westacott et al. (1994) J Rheumatol. 21 : 171 0). La osteoartritis (OA) se denomina también osteoartritis hipertrófica, osteoartrosis y enfermedad articular degenerativa . La OA es una enfermedad degenerativa crónica de las articulaciones del esqueleto, que afecta articulaciones especificas, habitualmente rodillas, caderas, articulaciones de la mano y de la columna vertebral, en adultos de todas las edades. La OA se caracteriza por una serie de las siguientes manifestaciones, q ue incluyen degeneración y adelgazamiento del cartílago articular con el desarrollo asociado de "úlceras" o cráteres, formación de osteofitos, hipertrofia de los bordes óseos y alteraciones de la membrana sinovial con agrandamiento de las articulaciones afectadas. Además, la osteoartritis se acompaña de dolor y rigidez, particularmente después de la actividad prolongada. El anticuerpo TNFa de la invención, o el fragmento del mismo que se une al antígeno, se puede usar para tratar la osteoartritis. Las imágenes radiográficas características de la osteoartritis incluyen disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitosis, formación de quistes subcondrales y cuerpo libre articular (o "ratón articular"). Las medicaciones usadas para tratar la osteoartritis incluyen una serie de fármacos antiinflamatorios no esteroides (NSAID). Además, también se usan para tratar la OA inhibidores de la COX 2, incluyendo Celebrex, Vioxx, y Bextra, y Etoricoxib. Los esteroides, que se inyectan directamente en la articulación, también se pueden usar para reducir la inflamación y el dolor. En una modalidad de la invención, los anticuerpos contra TNFa de la invención se administran en combinación con un NSAID, un inhibidor de la COX2 y/o esteroides. 13. Otros Los anticuerpos y porciones de anticuerpos de la invención también se pueden usar para tratar otros diversos trastornos en los que la actividad del TNFa es perjudicial. Ejemplos de otras enfermedades y trastornos con cuya fisiopatología se ha vinculado la actividad del TNFa y que, por lo tanto, se pueden tratar usando un anticuerpo o porción de anticuerpo de la invención, incluyen la caquexia del anciano, la enfermedad de Alzheimer, el edema cerebral, la lesión encefalftica inflamatoria, el cáncer, cáncer y caquexia, síndrome de fatiga crónica, dermatomiositis, reacciones medicamentosas como el síndrome de Stevens-Johnson y la reacción de Jarisch-Herxheimer, edema de la médula espinal o periespinal , fiebres familiares periódicas, síndrome de Felty, fibrosis, glomerulonefritis (por ejemplo, glomerulonefritis post estreptocóccica o nefropatia IgA), aflojamiento de prótesis, poliangitis microscópica, trastorno mixto del tejido conectivo, mieloma múltiple, cáncer y caquexia, trastorno de múltiples órganos, síndrome mielodisplásico, orquitis, osteolisis, pancreatitis, incluyendo pancreatitis aguda, crónica y abscesos pancreáticos, enfermedad periodontal, polimiositis, insuficiencia renal progresiva, seudobocio, pioderma gangrenoso, policondritis recidivante, cardiopatía reumática, sarcoidosis, colangitis esclerosante, accidente cerebrovascular, reparación de aneurisma de la aorta toracoabodminal (TAAA), síndrome periódico asociado al receptor TN F (TRAPS), síntomas relacionados con la vacunación contra la fiebre amarilla, enfermedades inflamatorias asociadas con el oído, otitis crónica, otitis media crónica con o sin colestestoma y otitis pediátricas, miotosis, cáncer de ovarios, cáncer colorrectal , desórdenes asociados con transplantes, terapia asociada con el síndrome inflamatorio inducido (p.ej. síndromes que siguen a la administración de IL-2), y desorden asociado con la reperfusión de una lesión. Se entiende que todos los trastornos relacionados con el TNFa antes mencionados incluyen, cuando corresponde, tanto las formas adultas como las juveniles de la enfermedad. Se entiende también que todos los trastornos antes mencionados incluyen tanto las formas crónicas como las agudas de la enfermedad. Asimismo, el anticuerpo TN Fa de la invención se puede usar para tratar cada uno de los trastornos relacionados con el TN Fct antes mencionados solo o en combinación con otro, por ejemplo, un sujeto que padece de uveítis y lupus.
I I I . Composiciones farmacéuticas v Administración farmacéutica A. Composiciones y Administración Los anticuerpos, porciones de anticuerpos y otros inhibidores de TNFct de la invención se pueden incorporar a composiciones farmacéuticas que sean apropiadas para administrar a un sujeto. Típicamente, dichas composiciones farmacéuticas comprenden un anticuerpo, una porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TNFa de la invención y un vehículo farmacéuticamente aceptable. Según se utiliza en la presente, la frase "vehículo farmacéuticamente aceptable" incluye los solventes, medios de dispersión, recubrimientos, agentes bactericidas y antifúngicos, agentes de isotonicidad y agentes para retrasar la absorción, etcétera, que sean fisiológicamente compatibles. Los ejemplos de vehículos aceptables para uso farmacéutico incluyen uno o más de: agua, solución salina, solución salina de pH amortiguado con fosfato, dextrosa, glicerol, etanol, etcétera, así como combinaciones de los mismos. En muchos casos, se preferirán incluir en la composición agentes de isotonicidad, por ejemplo, azúcares, polialcoholes como por ejemplo manitol, sorbitol, o cloruro de sodio. Los vehículos aceptables para uso farmacéutico pueden comprender además cantidades minoritarias de sustancias auxiliares como por ejemplo agentes humectantes o emulsionantes, conservantes o amortiguadores del pH , que mejoran la duración en almacenamiento o la efectividad del anticuerpo, la porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TNFa. Las composiciones de la presente invención pueden tomar una variedad de formas. Éstas incluyen, por ejemplo, formas líquidas, semi-sólidas y sólidas de dosificación, como por ejemplo soluciones líquidas (por ejemplo, soluciones inyectables y soluciones para infundir), dispersiones o suspensiones, tabletas, pildoras, polvos, liposomas y supositorios. La forma preferida depende del modo de administración que se desee utilizar y de su aplicación terapéutica. Las composiciones preferidas típicas toman la forma de soluciones inyectables o para infundir, como por ejemplo composiciones similares a aquellas q ue se utilizan para la inmunización pasiva de humanos con otros anticuerpos u otros inhibidores de TNFa. El modo de administración que se prefiere es parenteral (por ejemplo, por vía intravenosa, subcutánea, intraperitoneal, intramuscular). En una modalidad preferida, el anticuerpo u otro inhibidor de TNFa se administra mediante una inyección o infusión intravenosa. En otra modalidad preferida, el anticuerpo u otro inhibidor de TNFa se administra por inyección intramuscular o subcutánea. Típicamente, las composiciones terapéuticas deben ser estériles y estables bajo las condiciones de fabricación y almacenamiento. La composición se puede formular como una solución , una microemulsión, una dispersión , un liposoma u otra estructura ordenada adecuada para una gran concentración de fármaco. Las soluciones inyectables estériles se puede preparar incorporando la cantidad que se requiere del compuesto activo (es decir, el anticuerpo o la porción de anticuerpo) a un solvente apropiado, con uno de los Ingredientes enumerados previamente o una combinación de los mismos, según se requiera, seguidos por una esterilización por filtración. Generalmente, las dispersiones se preparan incorporando el compuesto activo en un vehículo estéril que contiene un medio básico de dispersión y los otros ingredientes que se req uieren , seleccionados entre aquellos que se mencionaron antes. En el caso de los polvos estériles para la preparación de soluciones inyectables estériles, los métodos preferidos de preparación son el secado al vacío y el secado por congelación, que brindan un polvo del ingrediente activo, más cualquier ingrediente adicional deseado, a partir de una solución previamente filtrada en forma estéril. La fluidez apropiada de una solución se puede mantener por ejemplo, mediante el uso de un recubrimiento tal como lecitina, manteniendo el tamaño requerido de partícula en el caso de una dispersión, y usando agentes tensoactivos. Se puede obtener una absorción prolongada de las composiciones inyectables incluyendo en la composición un agente que demore la absorción, por ejemplo, sales de monoestearato y gelatina. En las composiciones se pueden incorporar compuestos activos suplementarios. En ciertas modalidades, un anticuerpo o una porción de anticuerpo de la invención se coformula y/o se coadministra con uno o más agentes terapéuticos adicionales. Por ejemplo, se puede coformular y/o coadministrar un anticuerpo anti-hTNFa o una porción de anticuerpo de la invención con uno o más D ARD o uno o más NSAID o uno o más anticuerpos adicionales que se unen a otros objetivos (por ejemplo, anticuerpos que se unen a otras citoquinas o que se unen a moléculas en la superficie celular), una o más citoquinas, receptores solubles de TNFa (véase, por ejemplo, la Publicación PCT No. WO 94/06476) y/o uno o más agentes químicos que inhiben la producción o la actividad de hTNFa (como por ejemplo los derivados de ciclohexano-ilideno que se describen en la Publicación PCT No. WO 93/19751 ) o cualquier combinación de los mismos. Además, se pueden utilizar uno o más anticuerpos de la invención en combinación con dos o más de los anteriores agentes terapéuticos. Dichas terapias de combinación pueden utilizar con ventaja dosificaciones menores de los agentes terapéuticos que se administran, evitando así posibles toxicidades o las complicaciones o los bajos niveles de respuesta del paciente que se asocian con las diferentes monoterapias. En una modalidad, la invención incluye composiciones farmacéuticas que comprenden una cantidad efectiva de un inhibidor de TNFa y un vehículo farmacéuticamente aceptable, donde la cantidad efectiva del inhibidor de TNFa puede ser efectiva para tratar un trastorno relacionado con TNFa, incluyendo, por ejemplo, ciática, endometriosis, y prostatitis.
Los anticuerpos, porciones de anticuerpos, y otros inhibidores de TNFa de la presente invención se pueden administrar mediante una variedad de métodos conocidos en la técnica aunque, para muchas aplicaciones terapéuticas, la ruta/modo preferido de administración es la inyección subcutánea. Como lo apreciarán aquellos expertos en la materia, la ruta/modo de administración variará dependiendo de los resultados deseados. En ciertas modalidades, el compuesto activo se puede preparar con un vehículo que protegerá a dicho compuesto contra la liberación rápida, tal como una formulación de liberación controlada, incluyendo implantes, parches transdérmicos y sistemas de administración microencapsulada. Pueden usarse polímeros biodegradables, biocompatibles, como por ejemplo acetato de viniletileno , polietilenglicol (PEG), polianhídridos, ácido poliglicólico, colágeno, poliortoésteres y ácido poliláctico. Muchos métodos para la preparación de tales formulaciones están patentados o aquellos expertos en la materia los conocen en general. Véase, por ejemplo, Sustained and Controlled Reléase Drug Delivery Systems, J. R. Robinson , editor, Marcel Dekker, Inc. , Nueva York, 1978. Los anticuerpos contra TNFa de la invención se pueden administrar también en forma de formulaciones de protefna cristalina que incluyen una combinación de cristales de proteínas encapsulados dentro de un vehículo polimérico para formar partículas recubiertas. Dichas partículas recubiertas de la formulación de proteina cristalina pueden tener una morfología esférica y consistir en microesferas de hasta 500 micrómetros de diámetro o pueden tener alguna otra morfología y ser microparticulados. La concentración mejorada de los cristales de proteínas permite administrar en forma subcutánea el anticuerpo de ia invención. En una modalidad, los anticuerpos contra TN Fa de la invención se administran mediante una sistema de administración de proteínas, donde se administra uno o más de una formulación o composición de proteína cristalina, a un sujeto con un trastorno relacionado con TNFa. Las composiciones y métodos para preparar formulaciones estabilizadas se describen también en WO 02/072636, que se incorpora en la presente como referencia. En una modalidad, se utiliza una formulación que comprende los fragmentos de anticuerpo cristalizado que se describe en los ejemplos 37 y 38 para tratar un trastorno relacionado con TNFa. En ciertas modalidades, se puede administrar un anticuerpo, una porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TNFa de la invención en forma oral, por ejemplo, con un diluyente inerte o un vehículo comestible asimilable. El compuesto (y otros ingredientes, si se desea) puede estar contenido en una cápsula de gelatina con recubrimiento blando, puede comprimirse en tabletas o incorporarse directamente en la dieta del sujeto. Para una administración oral terapéutica, se pueden incorporar los compuestos con excipientes y se pueden utilizar en forma de tabletas ingeribles, tabletas bucales, pastillas, cápsulas, elíxires, suspensiones, jarabes, lavados y semejantes. Para administrar un compuesto de la invención mediante una administración distinta de la parenteral, puede ser necesario recubrir el compuesto, o coadministrarlo, con un material que impida su desactivación . Las composiciones farmacéuticas de la invención pueden incluir una "cantidad terapéuticamente eficaz" o una "cantidad profilácticamente eficaz" de un anticuerpo o una porción de anticuerpo de la invención. Una "cantidad terapéuticamente eficaz" se refiere a una cantidad efectiva, que se administra a las dosificaciones y durante los períodos de tiempo que son necesarios, para lograr el resultado terapéutico deseado. Una cantidad terapéuticamente eficaz del anticuerpo o la porción de anticuerpo u otro inhibidor de TNFcc puede variar de acuerdo con factores como por ejemplo el estado de enfermedad, la edad, el sexo y el peso del individuo, y la capacidad del anticuerpo o la porción de dicho anticuerpo u otro inhibidor de TNFa de provocar una respuesta deseada en el individuo. Una cantidad terapéuticamente eficaz es también una cantidad a la que, si existen, los efectos terapéuticos beneficiosos superan los efectos tóxicos o perjudiciales del anticuerpo o la porción de anticuerpo u otro inhibidor de TNFa. Una "cantidad profilácticamente eficaz" se refiere una cantidad efectiva, a las dosificaciones y durante los períodos de tiempo necesarios, para lograr el resultado profiláctico que se desea. Típicamente, como la cantidad profilácticamente eficaz se usa en los sujetos más temprano o antes o de un estado de enfermedad, dicha cantidad profilácticamente eficaz será menor que la cantidad terapéuticamente eficaz. Los regímenes de dosificación pueden ajustarse para proveer la respuesta óptima deseada (por ejemplo, una respuesta terapéutica o profiláctica). Por ejemplo, puede administrarse un único bolo, se pueden administrar varias dosis divididas a lo largo del tiempo o puede reducirse o incrementarse la dosis, según lo indiquen las exigencias de la situación terapéutica. Es especialmente ventajoso formular composiciones parenterales en forma de unidades de dosificación para que resulten más fáciles de administrar y provean u na dosificación uniforme. Según se utiliza en la presente, el término forma de unidad de dosificación, se refiere a unidades físicas discretas que son adecuadas como dosificaciones unitarias para los sujetos mamíferos a tratar; cada una de dichas unidades contiene una cantidad predeterminada de un compuesto activo calculada para producir el efecto terapéutico que se desea en asociación con el vehículo farmacéutico requerido. La especificación de las formas de unidades de dosificación de la invención está dictada por (a) las características únicas del compuesto activo y el efecto terapéutico o profiláctico en particular que se desea lograr, y (b) las limitaciones inherentes a la técnica de la composición de dicho compuesto activo para el tratamiento de la sensibilidad en individuos; y depende directamente de dichas características y limitaciones. Un rango de una cantidad terapéuticamente eficaz o profiláctico de un anticuerpo o de una porción de anticuerpo de la invención que sirve como ejemplo no limitante, es de 10-150mg, más preferentemente de 20-80mg y más preferentemente de aproximadamente 40mg. Se debe notar que los valores de dosificación pueden variar dependiendo del tipo de la condición a aliviar y de la severidad de la misma. Además, se debe comprender que, para cualquier sujeto en particular, se deberían ajustar regímenes específicos de dosificación a lo largo del tiempo, de acuerdo con la necesidad individual y el juicio profesional de la persona que administra o supervisa la administración de las composiciones; y que los rangos de dosificación que se indican en la presente sirven solamente como ejemplos y no pretenden limitar el alcance o la práctica de la composición que se reivindica. Los rangos intermedios de las concentraciones que se acaban de especificar, por ejemplo, aproximadamente 6-144mg/ml, también forman parte de la presente invención. Por ejemplo, se incluyen los rangos de valores que utilizan una combinación de cualquiera de los valores que se acaban de mencionar como límites superiores y/o inferiores. La invención también se refiere a composiciones farmacéuticas envasadas que comprenden un inhibidor de TNFa de la Invención e instrucciones para utilizar dicho inhibidor para tratar trastornos relacionados con el TNFa, según se describió anteriormente.
Otro aspecto de la invención se refiere a un equipo que contiene una composición farmacéutica que comprende un anticuerpo anti-TN Fa y un vehículo farmacéuticamente aceptable y una o más composiciones farmacéuticas donde cada una de ellas comprende un fármaco útil para tratar un trastorno relacionado con TNFa y un vehículo farmacéuticamente aceptable. Alternativamente, dicho equipo comprende una única composición farmacéutica que comprende un anticuerpo anti-TN Fa, una o más fármacos útiles para tratar un trastorno relacionado con TNFa y un vehículo farmacéuticamente aceptable. Los equipos contienen instrucciones para la dosificación de las composiciones farmacéuticas para el tratamiento de un trastorno relacionado con TNFa en el cual la administración de un anticuerpo anti-TN Fa aporta beneficios, como por ejemplo el lupus. La invención también se refiere a composiciones farmacéuticas envasadas o a conjuntos de elementos que comprenden un inhibidor de TNFa de la invención e instrucciones para utilizar el inhibidor para tratar un trastorno en particular para el cual la actividad del TN Fa es perjudicial, según se describió anteriormente. Alternativamente, el paquete o equipo puede contener el inhibidor de TN Fa y se puede anunciar para el uso o el tratamiento de los trastornos que se describen en la presente; tanto dentro del paquete como mediante información anexa. El producto farmacéutico envasado o el equipo pueden incluir además un segundo agente (según se describe aquí) envasado con instrucciones para utilizar dicho segundo agente con un primer agente (según se describe aq uí).
B. Agentes terapéuticos adicionales La presente invención se refiere a composiciones farmacéuticas y a métodos para utilizarlas para el tratamiento de un trastorno relacionado con TNFa. Las composiciones farmacéuticas comprenden un primer agente que impide o inhibe un trastorno relacionado con TNFa. La composición farmacéutica también puede comprender un segundo agente que consiste en un ingrediente farmacéutico activo; es decir, que dicho segundo agente es terapéutico y su función va más allá que la de un ingrediente inactivo, como por ejemplo un vehículo farmacéutico, conservante, diluyente o amortiguador del pH . El segundo agente puede ser útil para tratar o impedir trastornos relacionados con el TNFa. El segundo agente puede disminuir o tratar por lo menos un síntoma que se asocia con la enfermedad objetivo. El primero y el segundo agente pueden ejercer sus efectos biológicos mediante mecanismos de acción similares o no relacionados; o tanto uno del primero y el segundo agente como ambos pueden ejercer sus efectos biológicos mediante toda una gama de mecanismos de acción. Una composición farmacéutica también puede comprender un tercer compuesto, o aún más, donde dicho tercero (y cuarto, etc. ) compuesto tiene las mismas características del segundo agente. Se debería comprender que para cada forma de realización que se describe, las composiciones farmacéuticas que se mencionan aq u í pueden tener el primero, segundo, tercero, u otros agentes adicionales, en el mismo vehículo farmacéuticamente aceptable o bien en otro vehículo farmacéuticamente aceptable. Además, se debería comprender que, dentro de las formas de realización que se describieron, el primero, segundo, tercero y los otros agentes adicionales se pueden administrar de manera simultánea o en forma consecutiva. Alternativamente, un primero y un segundo agente se pueden administrar de manera simultánea, y se puede administrar un tercer agente u otro agente adicional antes de los primeros dos agentes o después de los mismos. La combinación de agentes que se utiliza en los métodos y composiciones farmacéuticas que se describen en la presente puede 5 tener un efecto terapéutico aditivo o sinergético sobre la(s) condición(condiciones) o enfermedad(es) que son el objetivo del tratamiento. La combinación de agentes que se utiliza dentro de los métodos o composiciones farmacéuticas que se describen en la presente también puede reducir algún efecto perjudicial que se asocie ^0 por lo menos con uno de los agentes cuando se administra(n) solo(s) o sin el(los) otro(s) agente(s) de la composición farmacéutica en particular. Por ejemplo, los efectos secundarlos de toxicidad de un agente se pueden atenuar mediante otro agente de la composición, permitiendo asi utilizar una mayor dosificación, mejorando el ^ cumplimiento del paciente, y mejorando la respuesta terapéutica. Los efectos aditivos o sinergéticos, beneficios, y ventajas de la composiciones se aplican a clases de agentes terapéuticos, tanto a clases estructurales como funcionales, o a compuestos individuales en sí. 0 En las composiciones se pueden incorporar compuestos activos suplementarios. En ciertas modalidades, se coformula y/o se coadministra un anticuerpo o una porción de anticuerpo de la invención con uno o más agentes terapéuticos adicionales que son útiles para tratar un trastorno relacionado con TNFa en el cual es 5 perjudicial la actividad del TNFa. Por ejemplo, se puede coformular y/o coadministrar un anticuerpo anti-hTN Fa, una porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TNFa de la invención con uno o más anticuerpos adicionales que se unen a otros objetivos (por ejemplo, anticuerpos que se unen a otras citoquinas o que se unen a moléculas en la superficie celular), una o más citoquinas, receptores solubles de TNFa (véase, por ejemplo, la Publicación PCT No. WO 94/06476) y/o uno o más agentes químicos que inhiben la producción o la actividad de hTNFa (como por ejemplo los derivados de ciclohexano-ilideno que se describen en la Publicación PCT No. WO 93/19751 ). Además, se pueden utilizar uno o más anticuerpos u otros inhibidores de TN Fa de la invención en combinación con dos o más de los anteriores agentes terapéuticos. Dichas terapias de combinación pueden utilizar con ventaja las menores dosificaciones de los agentes terapéuticos que se administran , evitando asi posibles toxicidades o complicaciones asociadas con las distintas monoterapias. El(los) agente(s) terapéutico(s) específico(s) se seleccionan en general en base al trastorno relacionado con TN Fa en particular que se va a tratar, seg ún se expone más adelante. Los ejemplos de agentes terapéuticos que no constituyen una limitación con los cuales se puede combinar un anticuerpo, una porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TNFa de la invención incluyen los siguientes: fármacos antiinflamatorios no esferoides (NSAID); fármacos antiinflamatorios supresoras de citoquina (CSAID); CDP-571 /BAY-10-3356 (anticuerpo humanizado anti-TNFa; Celltech/Bayer); cA2/infliximab (anticuerpo quimérico anti-TNFa; Centocor); TNFR-lgG/etanercept de 75 kd (proteína de fusión de 75 kD del receptor TNF-lgG; Immunex; véanse, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1994) Vol. 3_7, S295; J. Invest. Med. ( 1996) Vol. 44, 235A); 55 kd TNFR-lgG (proteína de fusión de 55 kD de receptor TNF-IgG; Hoffmann-LaRoche); IDEC-CE9.1/SB 210396 (anticuerpo primatizado no agotador anti-CD4; IDEC/SmithKIine; véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1995) Vol. 38. S185); DAB 486-IL-2 y/o DAB 389-IL-2 (proteínas de fusión IL-2; Seragen; véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1993) Vol. 36, 1223); Anti-Tac (anticuerpo humanizado anti-IL-2Ra; Protein Design Labs/Roche); IL-4 (citoquina antiinflamatoria; DNAX/Schering); IL-10 (SCH 52000; citoquina antiinflamatoria recombinante IL-10; DNAX/Schering); agonistas de IL-4; IL-10 y/o IL-4 (por ejemplo, anticuerpos agonistas); IL-1 A (antagonista del receptor IL-1 ; Synergen/Amgen); TNF-bp/s-TNFR (proteína soluble de unión a TNF; véanse, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S284; Amer. J. Physiol. - Heart and Circulatory Physiology (1995) Vol. 268. pp. 37-42); R973401 (inhibidor de la fosfodiesterasa Tipo IV; véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 29, No. 9 (suplemento), S282); K-966 (inhibidor de COX-2; véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 3£, No. 9 (suplemento), S81 ); lloprost (véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S82); metotrexato; talidomida (véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S282) y fármacos relacionadas con la talidomida (por ejemplo, Celgen); leflunomida (antiinflamatorio e inhibidor de la citoq uina; véanse, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism ( 1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S131 ; Inflammation Research ( 1996) Vol. 45, pp. 103-107); ácido tra nexámico (inhibidor de la activación del plasminógeno; véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S284); T-614 (inhibidor de la citoquina; véase , por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S282); prostaglandina E 1 (véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism ( 1996) Vol . 39. No. 9 (suplemento), S282); Tenidap (fármaco antiinflamatoria no esteroide; véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism ( 1996) Vol. 39. No. 9 (suplemento), S280); naproxeno (fármaco antiinflamatoria no esteroide; véase, por ejemplo, Neuro Report ( 1996) Vol. 7, pp. 1209-121 3); Meloxicam (fármaco antiinflamatoria no esteroide); Ibuprofeno (fármaco antiinflamatoria no esteroide); Piroxicam (fármaco antiinflamatoria no esteroide); Diclofenac (fármaco antiinflamatoria no esteroide); Indometacina (fármaco antiinflamatoria no esteroide); Sulfasalazina (véase por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S281 ); Azatioprina (véase por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S281 ); inhibidor ICE (inhibidor de la enzima convertidora de interleuquina- ß); inhibidor zap-70 y/o Ick (inhibidor de la tirosina quinasa zap-70 o Ick); inhibidor de VEGF y/o inhibidor de VEGF-R (inhibidor del factor de crecimiento celular endotelial vascular o del receptor del factor de crecimiento celular endotelial vascular; inhibidores de angiogenesis); fármacos antiinflamatorios corticoesteroides {por ejemplo, SB203580); inhibidores de TNF-convertasa; anticuerpos anti-IL-12; anticuerpos anti-IL-18; interleuquina-1 1 (véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S296); interleuquina-13 (véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism ( 1996) Vol. 39, No. 9 (suplemento), S308); inhibidores de la interleuquina- 7 (véase, por ejemplo, Arthritis & Rheumatism (1996) Vol . 39, No. 9 (suplemento), S 120); oro; penicilamina ; cloroquina; hidroxicloroquina; clorambucil; clofosfamida; ciclosporina; irradiación linfoide total; globulina anti-timocitos; anticuerpos anti-CD4; toxinas CD5; péptidos administrados por vía oral y colágeno; lobenzarit disodio; agentes reguladores de la citoquina (CRA) HP228 y HP466 (Houghten Pharmaceuticals, Inc. ); oligodesoxinucleótidos antisentido de fosforotioato ICAM-1 (ISIS 2302; Isis Pharmaceuticals, Inc.); complemento soluble del receptor 1 (TP 10; T Cell Sciences, Inc. ); prednisona; orgoteina; glicosaminoglicano polisulfato; minociclina; anticuerpos ant¡-I L2R; lipidos marinos y botánicos (ácidos grasos de peces y semillas vegetales; véase, por ejemplo, DeLuca et al. (1995) Rheum. Dis. Clin. North. Am. 21_: 759-777); auranofina; fenilbutazona; ácido meclofenámico; ácido flufenámico; globulina intravenosa inmune; zileuton; ácido micofenólico (RS-61443); tacrolimús (FK-506); sirolimús (rapamicina); amiprilosa (terafectina); cladribina (2-clorodesoxiadenosina); azaribina; metotrexato; antivirales; y agentes inmunomoduladores. Cualquiera de los agentes mencionados anteriormente se puede administrar en combinación con el anticuerpo contra TN Fa de la invención para tratar un trastorno relacionado con TNFa. En una modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con uno de los siguientes agentes para el tratamiento de la artritis reumatoide: inhibidor de KDR de moléculas peq ueñas (ABT-123), inhibidor de Tie-2 de moléculas pequeñas; metotrexato; prednisona; celecoxib; ácido fólico; sulfato de hidroxicloroquina; rofecoxib; etanercept; infliximab; leflunomida; naproxeno; valdecoxib; sulfasalazina; metilprednisolona; ibuprofeno; meloxicam; acetato de metilprednisolona; oro; tiomalato sódico; aspirina; azatioprina; triamcinolona acetonida; napsilato de propoxifeno /apap; folato; nabumetona; diclofenac; piroxicam; etodolac; diclofenac sódico; oxaprozina; oxicodona HCI; bitartrato de hidrocodona/apap; diclofenac sódico/misoprostol; fentanil; anakinra, recombinante humano; tramadol HCI; salsalato; sulindac; cianocobalamina/fa/piridoxina; acetaminofeno; alendronato sódico; prednisolona; sulfato de morfina; clorhidrato de lidocafna; indometacina; sulfato de glucosamina /condroitina; ciclosporina; amitríptilina HCI; sulfadiazina; oxicodona HCI/acetaminofeno; olopatadina HCI; misoprostol; naproxeno sódico; omeprazol; mofetil micofenolato; ciclofosfamida; rituximab; IL-1 TRAP; MRA; CTLA4-IG; I L-18 BP; ABT-874; ABT-325 (anti-IL 18); anti-IL 15; BIRB-796; SCIO-469; VX-702; AMG-548; VX-740; Roflumilast; IC-485; CDC-801 ; y mesopram. En otra modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra para el tratamiento de un trastorno relacionado con TNFa en combinación con uno de los agentes mencionados anteriormente para el tratamiento de la artritis reumatoide. En una modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con uno de los siguientes agentes para el tratamiento de un trastorno relacionado con TN Fa en el cual la actividad del TNFa es perjudicial: anticuerpo anti-I L12 (ABT 874); anticuerpo anti-IL18 (ABT 325); inhibidor de LCK de moléculas pequeñas; inhibidor de COT de moléculas pequeñas; anticuerpo anti-I L1 ; inhibidor de MK2 de moléculas pequeñas; anticuerpo anti-CD 19; inhibidor de CXCR3 de moléculas pequeñas; inhibidor de CCR5 de moléculas pequeñas; inhibidor de CCR1 I de moléculas pequeñas; anticuerpo anti-E/L selectina; inhibidor de P2X7 de moléculas pequeñas; inhibidor de IRAK-4 de moléculas pequeñas; agonista de moléculas pequeñas de receptor de glucoesteroides; anticuerpo antireceptor C5a; inhibidor de moléculas pequeñas del receptor C5a; anticuerpo anti-CD32; y CD32 como proteina terapéutica. En aún otra modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con un antibiótico o agente antiinfeccioso. Los agentes antiinfecciosos incluyen los agentes que se conocen en el arte para tratar infecciones virales, fúngicas, parasitarias o bacterianas. Según se utiliza en la presente, el término "antibiótico'' se refiere a una sustancia química que inhibe el crecimiento de microorganismos, o los mata. Dicho término abarca los antibióticos que producen los microorganismos, así como los antibióticos sintéticos (por ejemplo, análogos) que se conocen en el arte. Los antibióticos incluyen, pero no se limitan a, claritromicina (Biaxin®), ciprofloxacina (Cipro®), y metronidazol (Flagyl®). En otra modalidad , el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar ciática o dolor. Los ejemplos de agentes que se pueden utilizar para reducir o inhibir los síntomas de ciática o dolor incluyen bitartrato de hidrocodona/apap, rofecoxib, ciclobenzaprina HCI, metilprednisolona, naproxeno, ibuprofeno, oxicodona HCI/acetaminofeno, celecoxib, valdecoxib, acetato de metilprednisolona, prednisona, fosfato de codeína/apap, tramadol HCI/acetaminofeno, metaxalona, meloxicam, metocarbamol, clorhidrato de lidocaína, diclofenac sódico, gabapentina, dexametasona, carisoprodol, cetorolac trometamina, indometacina, acetaminofeno, diazepam, nabumetona, oxicodona HCI, tizanidina HCI, diclofenac sódico/misoprostol, napsilato de propoxifeno /apap, asa/oxicod/oxicodona ter, ibuprofeno/hidrocodona bit, tramadol HCI , etodolac, propoxifeno HCI, amitriptilina HCI , carisoprodol/codeína fos/asa, sulfato de morfina, multivitaminas, naproxeno sódico, citrato de orfenadrina y temazepam. En aún otra modalidad, el trastorno relacionado con TNFa se trata con el anticuerpo contra TNFa de la invención en combinación con hemodiálisis. En otra modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención se utiliza en combinación con un fármaco q ue se utiliza para tratar la enfermedad de Crohn o un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn . Los ejemplos de agentes terapéuticos que se pueden utilizar para tratar la enfermedad de Crohn incluyen mesalamina, prednisona, azatioprina, mercaptopurina, infliximab, budesonida , sulfasalazina, succinato de metilprednisolona sódica, difenoxilato/sulfato de atropina, clorhidrato de loperamida, metotrexato, omeprazol , folato, ciprofloxacina/dextrosa-agua, bitartrato de hidrocodona/apap, clorhidrato de tetraciclina, fluocinonida, metronidazol, timerosal/ácido bórico, colestramina/sacarosa, clorhidrato de ciprofloxacina, sulfato de hiosciamina, sulfato de meperidina, clorhidrato de midazolam, oxicodona HCI/acetaminofeno, clorhidrato de prometazina, fosfato de sodio, sulfametoxazol/trimetoprim, celecoxib, policarbófilo, napsilato de propoxifeno, hidrocortisona, multivitaminas, balsalazida dísódica, fosfato de codeína/apap, colesevelam HCI, cianocobalamina, ácido fólico, levofloxacina, metilprednisolona, natalizumab, e interferón-gamma. En otra modalidad , el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar asma. Los ejemplos de agentes que se pueden utilizar para reducir o inhibir los síntomas de asma incluyen los siguientes: albuterol; salmeterol/fluticasona sódica; propionato de fluticasona; budesonida; prednisona; xinafoato ¦ de salmeterol; levalbuterol HCI; sulfato/ipratropio; prednisolona fosfato de sodio; triamcinolona acetonida; dipropionato de beclometasona; bromuro de ¡pratropio; azitromicina; acetato de pirbuterol, prednisolona, teofilina anhidra, succinato de metilprednisolona sódica, claritromicina, zafirlukast, fumarato de formoterol, vacuna contra virus de la gripe, trihidrato de metilprednisolona, flunisolida, inyección alergia, cromolín sódico, clorhidrato de fexofenadina, flunisolide/mentol, amoxicilina/clavulanato, levofloxacina, dispositivo de asistencia para inhalación, guaifenesina, fosfato de dexametasona sódica; moxifloxacina HCI; hiclato; guaifenesina/d-metorfán; pefedrina/cod/clorfenir; gatifloxacina; clorhidrato de cetirizina; furoato de mometasona; xinafoato de salmeterol; benzonatato; cefalexina ; pe/hidrocodona/clorfenir; cetirizina HCI/seudoefedrina; fenilefrina/cod/prometazina; codeina/prometazina; cefprozil; dexametasona; guaifenesin/seudoefedrina, clorfeniramina/hidrocodona, nedocromil sódico, sulfato de terbutalina, epinefrina y metilprednisolona, sulfato de metaproterenol. En otra modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con un agente terapéutico adicional, para tratar COPD. Los ejemplos de agentes que se pueden utilizar para reducir o inhibir los síntomas de COPD incluyen: albuterol sulfato/ipratropio; bromuro de ¡pratropio; salmeterol/fluticasona; albuterol; xinafoato de salmeterol; propionato de fluticasona; prednisona; teofilina anhidra; succinato de metilprednisolona sódica; montelukast sódico; budesonida; fumarato de formoterol; triamcinolona acetonida; levofloxacina; guaifenesina; azitromicina; beclometasona; dipropionato; levalbuterol HCI; flunisolide sódico trihidrato; gatifloxacina; zafirlukast; amoxicilina/clavulanato; flunisolide/mentol; clorfeniramina/hidrocodona; sulfato de metaproterenol; metilprednisolona; furoato; -efedrina/cod/clorfenir; acetato de pirbuterol; -efedrina/loratadina; sulfato de terbutalina; bromuro de tiotropio; (R, R)-formoterol; TgAAT; Cilomilast y Roflumilast. En otra modalidad, el anticuerpo contra TN Fa de la invención se administra en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar IPF. Los ejemplos de agentes que se pueden utilizar para reducir o inhibir los síntomas de IPF incluyen prednisona; azatioprina; albuterol; sulfato de colchicina; digoxina; interferón gamma; succinato de metilprednisolona sódica; furosemida; lisinopril; nitroglicerina; espironolactona; ciclofosfamida; bromuro de ipratropio; actinomicina d ; alteplase; propionato de fluticasona; levofloxacina; sulfato de metaproterenol; sulfato de morfina; oxicodona HCI; cloruro de potasio; triamcinolona acetonida; tacrolimús anhidro cálcíco; interferón-alfa; metotrexato; micofenolato mofetil. En una modalidad de la invención, se administra un anticuerpo contra TNFa en combinación con un agente que se utiliza comúnmente para tratar espondlloartropatlas. Los ejemplos de agentes con dichas características incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs), inhibidores de COX 2, que incluyen Celebrex®, Vioxx®, y Bextra®, y etoricoxib. Para tratar espondiloartropatías, comúnmente también se utiliza la fisioterapia, usualmente en conjunto con fármacos antiinflamatorios no esteroides.
En otra modalidad , el anticuerpo contra TN Fa de la invención se administra en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar la espondilitis anquilosante. Los ejemplos de agentes que se pueden utilizar para reducir o inhibir los síntomas de espondilitis anquilosante incluyen ibuprofeno, diclofenac y misoprostol, naproxeno, meloxicam, ¡ndometacina, diclofenac, celecoxib, rofecoxib, sulfasalazina, prednisona, metotrexato, azatioprina , minociclina, prednisona, etanercept, e infliximab. En otra modalidad , el anticuerpo contra TN Fa de la invención se administra en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar la artritis psoriásica. Los ejemplos de agentes q ue se pueden utilizar para reducir o inhibir los síntomas de la artritis psoriásica incluyen metotrexato; etanercept; rofecoxib; celecoxib; ácido fótico; sulfasalazina; naproxeno; leflunomida; acetato de metilprednisolona; ¡ndometacina; sulfato de hidroxicloroquina; sulindac; prednisona; dipropionato de betametasona aumentada; infliximab; metotrexato; folato; triamcinolona acetonida ; diclofenac; dimetilsulfóxido; piroxicam; diclofenac sódico; cetoprofeno; meloxicam; prednisona; metilprednisolona; nabumetona; tolmetín sódico; calcipotrieno; cíclosporina; diclofenac; sodio/misoprostol; fluocinonida; sulfato de glucosamina; oro tiomalato sódico; hidrocodona; bitartrato/apap; ibuprofeno; risedronato sódico; sulfadiazina; tioguanina; valdecoxib; alefacept; y efalizumab. En una modalidad, el inhibidor de TNFa se administra siguiendo un procedimiento inicial para tratar una enfermedad coronaria card íaca. Los ejemplos de procedimientos con esas características incluyen, por ejemplo: implante de bypass de arteria coronaria (CABG) y angioplastia de balón coronaria transluminal percutánea (PTCA) o angioplastia. En una modalidad, el inhibidor de 5 TNFa se administra para impedir que vuelva a ocurrir la estenosis. En otra modalidad de la invención, el inhibidor de TN Fa se administra para impedir o tratar restenosis. La invención también provee un método de tratamiento, donde el inhibidor de TNFa se administra antes de la inserción de una endoprótesis en la arteria de un sujeto ^ que recibe un procedimiento para tratar una enfermedad coronaria cardíaca, en conjunto con dicha inserción, o después de la misma. En una modalidad, la endoprótesis se administra después de CABG o PTCA. Se puede utilizar una amplia variedad de implantes de endoprótesis dentro del contexto de la presente invención, ^ dependiendo del sitio y la naturaleza del tratamiento que se desea. Dichos implantes de endoprótesis pueden ser, por ejemplo, implantes bifurcados o de tubo, cilindricos o ahusados, autoexpandibles o de balón-expandible, unicuerpo, o, modulares. Además, el implante de endoprótesis se puede adaptar para liberar fármacoel fármaco 0 solamente en los extremos distales, o a lo largo del cuerpo completo de dicho implante de endoprótesis. También se puede administrar el inhibidor de TNFa de la presente invención sobre un endoprótesis. En una modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención incluyendo, por ejemplo, D2E7/HUMIRA®, se administra mediante una 5 endoprótesis que eluye fármaco. - 17 - El anticuerpo contra TN Fa de la invención se puede administrar en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar restenosis. Los ejemplos de agentes que se pueden utilizar para tratar o impedir la restenosis incluyen sirolimús, paclitaxel, everolimús, tacrolimüs, ABT-578, y acetaminofeno. El anticuerpo contra TNFa de la invención se puede administrar en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar el infarto de miocardio. Los ejemplos de agentes que se pueden utilizar para tratar o impedir el infarto de miocardio incluyen aspirina, nitroglicerina, tartrato de metoprolol, enoxaparin sódico, heparina sódica, bisulfato de clopidogrel, carvedilol, atenolol, sulfato de morfina, succinato de metoprolol, warfarina sódica, lisinopril, mononitrato de isosorbide, digoxina, furosemida, simvastatina, ramipril, tenecteplase, maleato de enalapril, torsemide, retavase, losartan potásico, quinapril HCI/mag carb, bumetanida, alteplasa, enalaprilat, clorhidrato de amiodarona, tirofiban HCI m-hidrato, clorhidrato de diltiazem, captopril, irbesartan, valsartan, clorhidrato de propranolol, fosinopril sódico, clorhidrato de lidocaína, eptifibatide, cefazolin sódico, sulfato de atropina, ácido aminocaproico, espironolactona, interferón, clorhidrato de sotalol, cloruro de potasio, docusate sódico, dobutamina HCI, alprazolam, pravastatina sódica, atorvastatina cálcica, clorhidrato de midazolam, sulfato de meperidina, dinitrato de isosorbide, epinefrina, clorhidrato de dopamina, bivalirudin, rosuvastatin, ezetimibe/simvastatina, avasimibe, abciximab, y cariporida.
El anticuerpo contra TNFa de la invención se puede administrar en combinación con un agente terapéutico adicional para tratar angina. Los ejemplos de los agentes que se pueden utilizar para tratar o prevenir la angina incluyen: aspirina; nitroglicerina; 5 mononitrato de isosorbide; succinato de metoproloi; atenolol; tartrato de metoproloi; besilato amlodipina, clorhidrato de diiitiazem, dinitrato de isosorbide; bisulfato de clopidogrel; nifedipina; atorvastatin cálcico; cloruro de potasio; furosemida; simvastatina; clorhidrato de verapamil; digoxina; clorhidrato de propranolol; carvedilo; lisinopril; 0 espironolactona; clorhidrotiazida; maleato de enalapril; madolol; ramipril; enoxaparin sódico; heparina sódica; valsartan; clorhidrato de sotalol; fenofibrato; ezetimibe; bumetanida; losartan potásico; lisinopril/ clorhidrotiazida ; felodipina; captopril ; y fumarato de bisoprolol. 5 En una modalidad de la invención, se administra un anticuerpo contra TNFa en combinación con un agente que se utiliza comúnmente para tratar el virus de la hepatitis C. Los ejemplos de agentes con dichas características incluyen lnterferón-alfa-2a, lnterferón-alfa-2b, Interferón-alfa con1 , lnterfero-alfa-n 1 , interferón- ÍO alfa-2a PEGilado, interferón-alfa-2b PEGilado, Ribavirina, PEGinterferón alfa-2b y ribavirina, ácido ursodesoxicólico, ácido glicirricico, timalfasina, maxamina y VX-497. El anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con corticoesteroides tópicos, análogos de vitamina !5 D, y retinoides tópicos u orales, o combinaciones de los mismos, para el tratamiento de la psoriasis. Además, el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con uno de los siguientes agentes para el tratamiento de la psoriasis: inhibidor de KDR de moléculas pequeñas (ABT-123), inhibidor de Tie-2 de moléculas pequeñas, calcipotrieno, propionato de clobetasol, triamcinolona acetonida , propionato de halobetasol, tazaroteno, metotrexato, fluocinonide, dipropionato de betametasona aumentada, fluocinolona, acetonida, acitretina, champú de alquitrán, valerato de betametasona , furoato de mometasona, cetoconazol, pramoxine/fluocinolona, valerato de hidrocortisona , flurandrenolida, urea, betametasona, clobetasol propionato/emoll, propionato de fluticasona, azitromicina, hidrocortisona, fórmula humectante, ácido fótico, desonide, alq uitrán de hulla, diacetato de diflorasona, folato de etanercept, ácido láctico, metoxsalen, hc/bismuto subgal/znox/resor, acetato de metilprednisolona, prednisona, pantalla solar, ácido salicílico, halcinonida, antralina, pivalato de clocortolona , extracto de hulla, alq uitrán de hulla/ácido salicílico, alquitrán de hulla/ácido salicílico/azufre, desoximetasona, diazepam, emoliente, emoliente pimecrolimús, fluocinonida/emoliente, aceite mineral/aceite de castor/na lact, aceite mineral/aceite de maní, petróleo/miristato de isopropilo, psoralen, ácido salicílico, jabón/tribromsalan, timerosal/ácido bórico, celecoxib, ínfliximab, alefacept, efalizumab, tacrolimús, pimecrolimús, PUVA, UVB, y sulfasalazina. Se puede utilizar un anticuerpo, porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TNFa de la invención en combinación con otros agentes para tratar condiciones de la piel. Por ejemplo, un anticuerpo, una porción de anticuerpo, u otro inhibidor de TNFa de la invención se combina con terapia PUVA. La PUVA es una combinación de psoralen (P) y radiación ultravioleta de onda larga (UVA) q ue se utiliza para tratar muchas condiciones diferentes de la piel. Los anticuerpos, porciones de anticuerpo, u otros inhibidores de TNFa de la invención también se pueden combinar con pimecrolimús. En otra modalidad, los anticuerpos de la invención se utilizan para tratar la psoriasis, donde dichos anticuerpos se administran en combinación con tacrolimús. En una modalidad adicional, se administran tacrolimús e inhibidores de TNFa en combinación con metotrexato y/o ciclosporina. En aún otra modalidad, el inhibidor de TNFa se administra utilizando un tratamiento excimer con láser para tratar psoriasis. Los ejemplos que no constituyen una limitación de otros agentes terapéuticos con los cuales se pueden combinar un inhibidor de TN Fa para tratar un trastorno de la piel o de las uñas incluyen fototerapia UVA y UVB. Otros ejemplos que no constituyen una limitación que se pueden utilizar en combinación con un inhibidor de TNFa incluyen agentes terapéuticos anti-IL-12 y anti-IL-18, que incluyen anticuerpos. En una modalidad, el anticuerpo contra TNFa de la invención se administra en combinación con un agente terapéutico adicional en el tratamiento de la enfermedad de Behcet. Los agentes terapéuticos adicionales que se pueden utilizar para tratar la enfermedad de Behcet incluyen, por ejemplo: prednisona, ciclofosfamida (Citoxan), Azatioprina (que también se denomina imuran, metotrexato, timetoprim/sulfametoxazol (que también se denomina bactrim o septra) y ácido fólico. Cualquiera de los agentes terapéuticos mencionados anteriormente se puede administrar a un sujeto que sufre un trastorno relacionado con TNFa en el cual el TNFa es perjudicial, solo o en combinación con el anticuerpo contra TNFa de la invención. En una modalidad, cualquiera de los agentes terapéuticos mencionados anteriormente se puede administrar a un sujeto que sufre artritis reumatoide solo o en combinación con un anticuerpo contra TNFa para tratar un trastorno relacionado con TNFa. Esta invención se ilustrará adicionalmente mediante los siguientes ejemplos, que no se deberían considerar una limitación. Los contenidos de todas las referencias, patentes y solicitudes de patente publicadas que se citan en la presente solicitud se incorporan en la presente como referencia.
EJEMPLOS Elemplo 1 : inhibidor eí TNFa En Un Modelo De Rata Para Espondilitis Anquilosante Administración de un anticuerpo TNF para el antlgeno leucocitario humano B27(HLA-B27) en ratas para evaluar la inhibición de la anquilosis progresiva Las ratas Fisher 344 modificadas por ingeniería genética para volverlas portadoras de gran número de copias de alelos B27 del complejo mayor de histocompatibilidad humana clase 1 y de genes de la microglobulína ß2 exhiben síntomas similares a las 5 espondiloartropatías humanas, en particular la espondilitis anquilosante (AS) (Zhang ef al. Curr Rheumatol Rep. 2002: 4:507). Se adq uieren ratas transgénicas macho con el antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) de 10 semanas de edad y se albergan en una jaula para animales hasta que alcanzan las 40 semanas de edad. Se ^ adquiere un grupo de ratas Fisher 344 para que sirvan como controles no transgénicos. Se adquieren ratas control de 36 semanas de vida y se albergan en las jaulas para animales bajo las mismas condiciones por otras 3 a 4 semanas. Antes del tratamiento experimental se registran los pesos ^ de las ratas transgénicas HLA-B27 y de las ratas de control para asegurar que no haya diferencias significativas entre ambos grupos. Se les administra luego por vía intraperitoneal (i.p.) dosis de un placebo o de un anticuerpo monoclonal anti-TN Fa conocido por unirse al TNFa de las ratas y neutralizarlo, por ejemplo, el anticuerpo TN3 20 (TN3-19.12) (véase arzi ef al. (1995) Shock 3:27; Williams ef al. ( 1992) Proc Nati Acad Sel U S A. 89:9784; BD Blosciences Pharmingen). Se evalúan los síntomas de AS en las ratas usando las siguientes pruebas a partir aproximadamente de las 36 semanas de vida y continuándolas a lo largo de todo el estudio: peso, asimiento de 25 un enrejado de alambre con las patas delanteras, capacidad de aferrarse a un enrejado de alambre invertido, marcha, flexibilidad torácica, movilidad de la columna vertebral y aspecto de ojos, piel , uñas, genitales y articulaciones periféricas y raquídeas en cuanto a enrojecimiento y tumefacción, deformidad articular y movilidad . También se examinan las ratas para buscar evidencias de artritis, en particular disminuciones de los síntomas de AS en las ratas tratadas, y se controlan frecuentemente sus características de crecimiento y las variaciones q ue aparecen en piel y uñas. A las semanas 4, 6, 8, 10, 12, 16 y 20, se sacrifican las ratas para practicar análisis radiográficos y microscópicos.
Ejemplo 2: Efectos Del Inhibidor Del TNF Sobre Los Síntomas De AS Espondilitis anquilosante - Consideraciones clínicas Se examinan pacientes que presentan los síntomas comúnmente asociados con AS y se efectúan pruebas especiales para determinar si sufren de AS y así poder calificar para el estudio. Los síntomas comúnmente asociados con AS son dolor lumbar más intenso después de la inactividad, rigidez y limitación del movimiento en la zona lumbar, dolor y rigidez de cadera, expansión torácica limitada, limitación de la amplitud de los movimientos (que afecta especialmente la columna vertebral y la cadera), dolor articular y tumefacción articular en hombros, rodillas y tobillos, dolor de cuello, dolor de talones, encorvamiento crónico para aliviar los síntomas, fatiga, febrícula, pérdida de apetito, pérdida de peso y/o inflamación ocular. Los pacientes son sometidos a un examen físico para determinar si presentan o no alguno de los síntomas característicos, indicativos de limitación del movimiento de la columna o de la expansión torácica asociados con la AS. Los ejemplos de pruebas que indican AS son las radiografías de articulaciones sacroiliacas y de vértebras que muestran imágenes características asociadas con AS. La espondilitis anquilosante se diagnostica usando los criterios de Nueva York modificados (Molí et al. (1973) Ann Rheum Dis 32:354; Van der Linden et al. (1984) Arthritis Rheum 27:361 ). Los criterios de Nueva York para espondilitis anquilosante son una modificación de los criterios de Roma propuestos en el Simposio del CIOMS en Nueva York en 1966. Combinan criterios cl ínicos y hallazgos radiográficos en la articulación sacroiliaca.
Parámetros clínicos de los Criterios de Nueva York: (a) Limitación de la movilidad de la columna lumbar en los 3 planos (flexión anterior, flexión lateral, extensión). Las marcas en la piel para ayudar al examen se pueden ver en Molí, supra; (b) Antecedentes de dolor o presencia de dolor en la unión dorsolumbar o en la columna lumbar; y (c) Limitación de la expansión torácica a 1 pulgada (2,5 cm) o menos, medida a nivel del cuarto espacio intercostal. Puntajes en la escala de Criterios de Nueva York Cambios radiográficos en las Grado articulaciones sacroiliacas Normal 0 Sospechoso 1 Sacroileítis mínima 2 Sacroileítis moderada 3 Anquilosis 4 El transcurso curso clínico de la AS se mide usando uno o más instrumentos para evaluar diversos síntomas de la AS. Algunas de las escalas usadas habitualmente son la Valoración en Espondilitis Anquilosante (ASAS), el índice de Actividad de la Enfermedad Espondilitis Anquilosante Bath (BASDAI) (Garrett et al. ( 1994) J Rheumatol 21 :2286), el índice de Metrolog ía de Espondilitis Anquilosante Bath (BASMI ) (Jenkinson ef al. (1994) J Rheumatol 21 : 1694), y el índice Funcional de Espondilitis Anquilosante Bath (BASFI) (Calin et al. (1994) J Rheumatol 21 :2281 ). Estos índices se pueden usar para monitorear a un paciente a lo largo del tiempo y determinar si exhibe mejoría. A continuación se describen en detalle cada una de estas escalas: Criterios para medir el transcurso clínico de la AS 1 . La Valoración en Espondilitis Anquilosante (ASAS20) es el punto final primario en los estudios pivote de Fase 3 para la AS. Una mejoría =20% y una mejoría absoluta >10 unidades (escala de 0- 100) en >3 de 4 dominios: Evaluación Global del Paciente, Dolor e Inflamación . Debe haber ausencia de deterioro en el potencial dominio restante (se define deterioro como un empeoramiento =20% y un empeoramiento neto > 10 unidades (escala de 0-100). 2. El índice de Actividad de la Enfermedad Espondilitis Anquilosante Bath (BASDAI) se puede usar para evaluar el nivel de actividad de la enfermedad en un paciente con AS. El BASDAI se centra en signos y síntomas de los aspectos inflamatorios de la AS, dolor dorsal nocturno y total, evaluación global del paciente y mediciones físicas de la movilidad de la columna vertebral, como la prueba de Schober, el puntaje de expansión torácica y la medición de occipucio a pared. El BASDAI mide la actividad de la enfermedad sobre la base de seis preguntas relativas a fatiga, dolor vertebral, artritis periférica, entesitis (inflamación en los puntos donde tendones/ligamentos/cápsulas articulares se unen al hueso), y rigidez matinal. Estas preguntas se responden sobre una escala analógica visual de 10 cm para medir severidad de la fatiga, dolor de columna vertebral y articulaciones periféricas, hipersensibilidad dolorosa localizada y rigidez matinal (cualitativa y cuantitativa). El puntaje final BASDAI presenta un rango de 0 a 10. 3. El Indice Funcional de Espondilitis Anquilosante Bath (BASFI) mide el deterioro de la función física causada por la AS, y es un instrumento de autoevaiuación que consiste en 8 preguntas específicas relativas a la funcionalidad en la AS, y 2 preguntas que reflejan la capacidad del paciente de manejarse en su vida cotidiana .
Cada preg unta se responde sobre una escala analógica visual de 10 cm, cuyo promedio da el puntaje BASFI (0-10). 4. El Indice de Metrología de Espondilitis Anq uilosante Bath (BASMI) consiste en 5 mediciones clínicas simples q ue brindan un índice compuesto y definen el estado de la enfermedad en la AS. Análisis de metrolog ía (20 mediciones) identificaron estas 5 mediciones como las que con mayor exactitud reflejan el estado del raquis: rotación cervical, distancia trago a pared , flexión lateral, prueba de Schober modificado y distancia intermaleolar. El BASMI es rápido (7 minutos), reproducible y sensible a los cambios en todo el espectro de la enfermedad. El índice BASMI comprende 5 mediciones de movilidad de la cadera y la columna en la AS. Las cinco mediciones del BASMI, que van de 0 (leve) a 10 (severo), incluyen distancia trago a pared, rotación cervical, flexión lumbar, flexión lumbar lateral y distancia intermaleolar. Para evaluar a los pacientes se usan combinaciones de los criterios antes mencionados. Además, para determinar la actividad de la enfermedad en pacientes con AS también pueden usarse radiografías, MRI y marcadores de degradación de hueso y cartílago.
Estudios clínicos con el D2E7 en sujetos humanos con AS activa Los pacientes reciben una dosis de D2E7 s.c. en un ensayo clínico controlado en un período de semanas, y son reexaminados cada 2-6 semanas durante el siguiente año para determinar si los síntomas de AS se redujeron o aliviaron. Para el estudio se usa la dosis de 40 mg semana por medio, que es la dosis efectiva para tratar la artritis reumatoide. Se incluyen en el estudio únicamente pacientes con diagnóstico confirmado de AS activa, definido por la presencia de 2 de los siguientes 3 criterios: índice BASOAI, una escala analógica visual (VAS) para el dolor y la presencia de rigidez matinal. El índice BASDAI se describió en detalle más arriba. Para enrolarse en este estudio, los pacientes deben tener dolor significativo en el periodo de detección y en la línea de base, un puntaje de dolor >4 en una VAS de 10 cm y un puntaje BASDAI >4. Se admiten en el estudio fármacos antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (D ARD) u otros agentes inmunosupresores. Se admite la inclusión de pacientes si están recibiendo una dosis equivalente de <10 mg de prednisona diarios. Los exámenes de detección se realizan antes de la inclusión en el estudio con el fin de documentar la historia clínica y el estado actual de cada paciente. Se obtiene en cada caso la siguiente información: rigidez matinal (duración y severidad), aparición de uveítis anterior (número de episodios y duración), y número de articulaciones periféricas inflamadas. Se toman para cada paciente radiografías de la columna vertebral y de las articulaciones sacroilíacas. También se pueden usar imágenes por resonancia magnética para documentar la columna vertebral de los pacientes enrolados. Los pacientes se asignan aleatoriamente a grupos experimental y placebo, y se les administra D2E7 o el placebo una vez cada dos semanas en forma ciega hasta la semana 12 o la semana 24. El D2E7 ha sido administrado en dosis de 20 a 80 mg , que se han usado para tratar eficazmente la artritis reumatoide; se determinó que la dosis de 40 mg era eficaz. Puede ser necesaria una dosis mayor para tratar la inflamación vertebral, de modo que se usa en el estudio una dosis más elevada (40 mg semanales en pacientes no respondedores y q ue no reciben metotrexato). Se calcula el porcentaje de pacientes que alcanzan un ASAS20.
Ejemplo 3: Inhibidor Del TNF En Un Estudio Clínico Para La Artritis Psoriásica D2E7 en sujetos humanos con artritis psoriásica Se eligen para el estudio pacientes con artritis psoriásica moderada a severa de cualq uier subtipo (artritis de las articulaciones ¡nterfalángicas distales, artritis mutilante, poliartritis simétrica, oligoartritis asimétrica y/o espondiloartropatía). Son pacientes en los que fracasaron los fármacos antiinflamatorios no esteroides (NSAID) o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) o apareció intolerancia a los mismos. La terapia se administra sola y/o en combinación con NSAID y DMARD. Los rangos de dosis evaluadas incluyen la de 40 mg semana por medio, q ue es la dosis de D2E7 que resultó ser la más efectiva para tratar la artritis reumatoide en seres humanos. También se estudia una dosis más alta (40 mg semanales). Los estudios consisten en una comparación con placebo durante 12 a 24 semanas, seguida de una fase abierta de tratamiento para determinar seguridad y eficacia a largo plazo. Los pacientes son examinados clínicamente en la etapa de detección , en la línea de base y frecuentemente durante el tratamiento. La eficacia primaria en signos y síntomas se mide con los criterios preliminares de mejoría del American College of Rheumatology (ACR20) a las 12 semanas. Otro punto final primario incluye la evaluación de los cambios radiológicos a lo largo de 6 a 12 meses, para evaluar los cambios en las lesiones estructurales. Durante el tratamiento se practican varias otras evaluaciones, como los Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), mediciones de la calidad de vida y evaluaciones cutáneas para determinar la eficacia sobre las lesiones psoriásicas (índice de severidad del área psoriásica (PASI) y evaluaciones de las lesiones objetivo).
Ejemplo 4: Inhibidor Del TNF En El Modelo De Asma En Ratón Estudio del anticuerpo TNF usando ratones con asma alérgica inducida a la ovoalbúmina (OVA) En el siguiente estudio para tratar el asma alérgica se usa el modelo OVA de ratón de asma alérgica (Hessel, E. M. , et al. ( 1995) Eur. J. Pharmacol. 293:401 ; Daphne, T. , et al. (2001 ) Am. J. Respir.
Cell Mol. Biol. 25:751 ). Todos los ratones son sensibilizados a la OVA (albúmina de huevo de gallina cruda grado V; Sigma, St. Louis, MO). La sensibilización activa se realiza sin adyuvante, administrando siete inyecciones intraperitoneales de 10 pg de OVA en 0.5 mi de solución salina libre de pirógenos en días alternados (una inyección por día). Tres semanas después de la última sensibilización, los ratones son expuestos a 16 estimulaciones con OVA (2 mg/ml en solución salina libre de pirógenos) o a 16 estimulaciones de solución salina en aerosol durante 5 minutos en días consecutivos (un aerosol por d ía). Un grupo adicional de ratones recibe primero ocho aerosoles de OVA, seguidos por ocho aerosoles de solución salina (OVA/salina, grupo de resolución espontánea). Para el experimento en el modelo de asma alérgica más severo que continúa, todos los ratones son sensibilizados a la OVA mediante sensibilización activa con dos inyecciones intraperitoneales (7 días entre una y otra) de 0.1 mi de antígeno precipitado en alumbre, formado por 10 pg de OVA adsorbidos en 2.25 mg de alumbre (Alumlmject; Pierce, Rockford , IL). Dos semanas después de la segunda sensibilización, los ratones son expuestos a seis estimulaciones con OVA (10 mg/ml en solución salina libre de pirógenos) o a seis estimulaciones con solución salina en aerosol durante 20 minutos cada tres días (un aerosol cada tres días). Un grupo adicional de ratones recibe primero tres aerosoles con OVA, seguidos de tres aerosoles con solución salina (OVA/salina, grupo de resolución espontánea). El tratamiento con aerosol se realiza en una cámara de exposición de plexiglás (5 litros) acoplada a un nebulizador Pari LC Star (PARI Respiratory Equipment, Richmond , VA; tamaño de partículas 2.5-3.1 µp?) accionado por aire comprimido con una velocidad de flujo de aire de 6 litros/min. El aerosol se administra en grupos integrados por un máximo de ocho animales. A los ratones sensibilizados a la OVA se les administra un anticuerpo monoclonal anti-TNFa conocido por unirse al TN Fa del ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase arzi er al. ( 1 995) Shoc 3:27; Williams et al. (1992) Proc Nati Acad Sci U S A . 89:9784; BD Biosciences Pharmingen) en un rango de dosis después de la segunda sensibilización, de conformidad con protocolos estándar aceptados. También se administra un placebo adecuado a los controles. La reactividad de las vías aéreas se mide en ratones conscientes, no restringidos, usando pletismografía barométrica de cuerpo entero mediante el registro de las curvas de presión respiratoria en respuesta a la metacolina inhalada (cloruro de acetil-1'-metilcolina ; Sigma). En resumen En resumen, los ratones son colocados dentro de una cámara para cuerpo entero y se obtienen y promedian las lecturas básales de 3 minutos. La solución salina aerosolizada, seguida por concentraciones dobles de metacolina (rango de 1 .6-50 mg/ml de solución salina), se nebuliza durante tres minutos, y se obtienen y promedian las lecturas de 3 minutos después de cada nebulización. Las curvas de dosis-respuesta ('D Cs') a la metacolina son analizadas estad ísticamente con un modelo lineal general de mediciones repetidas, seguido de una comparación post-hoc entre grupos. Para ecualizar las varianzas en todos los grupos, antes del análisis se hace la conversión logarítmica de los datos. Después de medir la sensibilidad de la vía aérea in vivo, se sacrifican los ratones mediante la inyección intraperitoneal de 1 mi de uretano al 10% en solución salina libre de pirógenos (Sigma). Posteriormente, se extrae sangre de los ratones mediante punción card íaca y con ELISA se mide la IgE OVA-específica. En resumen, se cubren placas para microtitulación (Nunc AIS, Roskilde, Dinamarca) que se dejan hasta el d ía siguiente a 4°C con 2 pg/ml IgE anti-ratón de rata (clon EM95) diluida en solución salina con solución amortiguadora fosfato (PBS). Al día siguiente se lleva a cabo el ELISA a temperatura ambiente. Después de bloquear con solución amortiguadora ELISA (PBS q ue contiene 0.5% de seroalbúmina bovina [Sigma] , 2 mM de EDTA, 136,9 mM de NaCI, 50 mM de Tris, 0.05% de Tween-20 [Merck, Whitehouse Station, NJ] pH 7.2) durante 1 hora, se agregan muestras de suero en una curva estándar duplicada (comenzando con 1 : 10), diluidas en solución amortiguadora ELISA, durante 2 horas. Se obtiene una IgE OVA-específica para el estándar de referencia mediante inmunización intraperitoneal con OVA y se le asigna arbitrariamente un valor de 10.000 unidades experimentales/ml (EU/ml). Después de la incubación, se agrega durante 1.5 h 1 pg/ml de OVA junto con digoxigenina (DIG), que se prepara a partir de un equipo que contiene DIG-3-o-metilcarbonil-e -ácido aminocaproico-N-hidroxi-succinimida-éster (Roche Diagnostics, Basel, Suiza) en solución amortiguadora ELISA, seguido de incubación con fragmentos anti-DIG-Fab junto con peroxidasa de rábano picante (Roche Diagnostics) diluidos 1 :500 en solución amortiguadora ELISA durante 1 hora. La coloración se realiza con sustrato de o-fenilenediamina-dicloruro (0,4 mg/ml, Sigma) y 4 mM H202 en PBS y se interrumpe agregando 4 H2SO,. La densidad óptica se lee a 492 nm, usando un lector de microplacas Benchmark (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA). El limite de detección del ELISA es de 0.5 EU/ml IgE. Inmediatamente después de desangrar a los ratones se realiza un lavado bronquioalveolar (BAL). En resumen, las vías aéreas se lavan cinco veces con una cánula traqueal con alícuotas de 1 mi de solución salina libre de pirógenos calentada a 37°C. El fluido de lavado recuperado se agrupa y se aglomeran las células (32 * g, 4°C, 5 min) y se les vuelve a suspender en 150 µ? de PBS frío. El número total de células en el BALF se determina con una cámara contadora Bürker-Türk (Karl Hecht Assiendoprótesis KG, Sondheim/Róhm, Alemania). Para hacer el recuento diferencial de células en el BALF se hacen preparados de citocentrifugado y se tiñen con Diff-Quick (Dade AG, DOdingen, Suiza). Por cada citocentrifugado se cuentan 400 células y se diferencian en mononucleares (monocitos, macrófagos y linfocitos), eosinófilos y neutrófilos mediante morfología estándar. El análisis estadístico se realiza usando la prueba U no paramétrica de Mann-Whitney.
La producción de citoquinas por las células T reestimuladas del tejido pulmonar se determina en la forma descrita previamente (Hofstra, C. L. , er al. ( 1999) tnflamm. Res. 48:602). En resumen, se lavan los pulmones en la forma antes descrita y se perfunden vía ventrículo derecho con 4 mi de solución salina que contiene 100 U/ml de heparina para remover toda la sangre y los leucocitos intravasculares. Se remueve todo el tejido pulmonar y se transfiere a PBS estéril frío. Luego se cortan los pulmones y se digiere en 3 mi de RPMI 1640 que contiene 2.4 mg/ml de colagenasa A y DNasa I (grado I I) (ambas de Roche Diagnostics) durante 30 min a 37°C . La actividad de la colagenasa se interrumpe añadiendo suero fetal de ternero (FCS). El tejido pulmonar digerido se filtra a través de un filtro celular de nylon de 70-pm (Becton Dickinson Labware, Franklin Lakes, NJ) con 10 mi de RPMI 1640 para obtener una suspensión de células aisladas. La suspensión de células pulmonares se lava, se resuspende en medio de cultivo (RPMI 1640 que contiene 1 0% FCS, 1 % glutamax I, y gentamicina [todo de Life Technologies, Gaithersburg, MD]) y 50 mM de p-mercaptoetanol (Sigma), y se determina el número total de células pulmonares con una cámara de conteo Bürker-Türk. Las células pulmonares (8 * 105 células pulmonares/cavidad) se cultivan en placas de 96 cavidades de fondo redondo (Greiner Bio-One GmbH, Kremsmuenster, Austria) en presencia de OVA (10 Mg/ml) o de medio únicamente. Como control positivo, se cultivan células en presencia de CD3 anti-ratón de rata (clon 17A2, 50 Mg/ml, cubierto toda la noche a 4°C) fijado en la placa.
Cada estimulación in vitro se realiza por triplicado. Después de 5 d ías de cultivo a 37°C, se cosecha el sobrenadante, se agrupa por estimulación y se guarda a -20°C hasta que se determinan los niveles de citoquina con el ELISA. Los ELISA para IFN-y, IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 se realizan de acuerdo con las instrucciones del fabricante (PharMingen, San Diego, CA). Los l ímites de detección de los ELISA son 160 pg/ml para el I FN-?, 16 pg/ml para la I L-4, 32 pg/ml para la I L-5, y 100 pg/ml para las I L- 10 e IL- 1 3. En todos los experimentos, 24 horas después de la última estimulación se miden en cada ratón la sensibilidad de la vía aérea a la metacolina, los niveles séricos de Ig E OVA-específica, la infiltración celular en el BALF y las respuestas de células T en el tejido pulmonar. Las mejorías del asma en los ratones de experimentación se marcan por una disminución del número de mononucleares (que incluyen monocitos, macrófagos y linfocitos), eosinófilos y neutrófilos en el BALF, una disminución de la hipersensibilidad de la vía aérea y una disminución de la producción de citoquina por las células T reestimuladas por el antígeno en el tejido pulmonar.
Ejemplo 5: Inhibidor Del TNFa En El Modelo De Ratón De Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (COPD) Estudio que examina el tratamiento para el agrandamiento alveolar y la inflamación El siguiente estudio se realiza usando un modelo de ratón con COPD inducida por humo de cigarrillo (Keast, D. et al. ( 1981 ) J. Pathol. 1 35:249; Hautmaki, R.D. , ef al. ( 1997) Science 277:2002). En respuesta al humo de cigarrillo se ha observado la acumulación de células inflamatorias en los pulmones, seguida de cambios patológicos característicos del enfisema. Estudios anteriores demostraron que la acumulación progresiva de células inflamatorias comienza durante el primer mes de fumar, y es seguida por agrandamiento de los espacios aéreos al cabo de 3 a 4 meses de exposición al cigarrillo (Hautmaki eí al. (1997) Science 277:2002). Los ratones son expuestos al humo de dos cigarrillos sin filtro por d ía, 6 d ías por semana durante 6 meses, usando un aparato de producción de humo con cámara adaptada para ratones. Se usan como control animales de edades similares, no fumadores. Después de 6 meses de exposición al humo en la forma antes descrita , se administra un anticuerpo anti TNFa conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase arzi ef al. (1995) Shock 3:27; Williams eí al. ( 1992) P oc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen) en un rango de dosis de acuerdo con protocolos estándar aceptados. También se administra un placebo adecuado para los controles. Los ratones reciben el tratamiento con anticuerpo durante 21 días. Se sacrifican los ratones y se examina el volumen pulmonar y la distensibilidad, se dosan las citoquinas, se mide el índice de moco histológico, el agrandamiento de los conductos alveolares, se mide el espacio aéreo, se hace el recuento de macrófagos alveolares e intersticiales y se mide el tamaño alveolar, en la forma que se describe a continuación.
Después del tratamiento con el anticuerpo, se realiza el lavado alveolar en los animales sacrificados; la tráquea se aisla por disección y se inserta y se fija en la vía aérea una tubuladura de pequeño calibre. Se instilan dos volúmenes de 1.0 mi de PBS con BSA 0.1 %, se aspira suavemente y se agrupan. Cada muestra de líquido de BAL se centrifuga y los sobrenadantes se conservan a -70° hasta el momento de su uso. Las mediciones de las citoquinas se realizan en la forma descrita en el Ejemplo 5. Para determinar el volumen y la distensibilidad pulmonar, se anestesian los animales, se intuba la tráquea y se ventilan los pulmones con 100% 02 por medio de un tubo en "T". Luego se sujeta la tráquea y se absorbe el oxígeno de la perfusión pulmonar continua. Al final de esta degasificación, se remueven en bloque los pulmones y el corazón y se inflan con PBS a presiones gradualmente crecientes de 0 a 30 cm. El tamaño de cada pulmón en cada intervalo de 5 cm se evalúa en función del volumen desplazado. Un aumento del volumen pulmonar de los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la COPD. Para el análisis histológico, se sacrifican los animales, se practica una esternotomía medial y se hace la perfusión por el corazón derecho con PBS libre de calcio y magnesio para limpiar el espacio intravascular pulmonar. Luego se fijan los pulmones a presión (25 cm) con formalina al 10% en solución amortiguadora, se fijan toda la noche en formalina al 10%, se incluyen en parafina y se hacen cortes de 5 µp? que se tiñen con hematoxilina y eosina (H&E) y ácido periódico de Schiff con diastasa (D-PAS). El índice de moco histológico (HMI) da una medición del porcentaje de células epiteliales D-PAS* por unidad de membrana basal de via aérea. Se calcula a partir de los cortes con tinte D-PAS (Cohn, L , er al. (1997) J. Exp. Med. 186:1737). Una disminución del HMI en los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la COPD. El Lm, un indicador del espacio aéreo, se calcula para cada ratón a partir de 15 campos al azar a *200 por medio de una grilla de conteo de 50 líneas (longitud total 10 mm). Los resultados son el promedio de las mediciones hechas separadamente por dos investigadores. Un aumento del espacio aéreo en los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la COPD. Para determinar el agrandamiento de los conductos alveolares se miden las áreas de la superficie proximal desde la transición bronquiolo-alveolar hasta 250 µ?? dentro del conducto usando software de análisis de imagen Optimus 5.2 (Optimus, Bothell, WA). Una disminución del tamaño de los conductos alveolares en los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la COPD . Los macrófagos alveolares e intersticiales se cuantifican haciendo el recuento de macrófagos identificados mediante Mac-3 murino (anticuerpo de rata contra ratón (0.5 mg/ml)), usado en dilución 1 :4000; PharMingen, San Diego, inmunotinte CAO usando la avidina-biotina alcalina. Una disminución dei número de macrófagos alveolares e intersticiales en los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la COPD. El tamaño alveolar se calcula a partir de la longitud media de cuerda del espacio aéreo (Ray, P. , ef al. (1997) J. Clin. Invest. 100:2501 ). Esta medición es similar a la intersección lineal media , una medición estándar del tamaño del espacio aéreo, pero tiene la ventaja de q ue es independiente del espesor del tabique alveolar. Los cortes son preparados como se describió anteriormente. Para obtener imágenes al azar para el análisis, cada portaobjetos se coloca en una grilla rectangular impresa y se ubica una serie de puntos en el cubreobjetos en la intersección de las lineas de la grilla, es decir, a intervalos aproximadamente 1 mm. Se adquieren campos lo más próximos posible a cada punto recorriendo sistemáticamente a intervalos de 2 mm. Se descartan los campos que contienen artefactos identificables o estructuras no alveolares, como haces broncovasculares o pleura. Se adquiere un mínimo de diez campos por cada pulmón de ratón en una computadora Macintosh G3 computer (Apple Computer Inc. , Cupertino, California, USA) mediante una tarjeta de captación de imágenes. Las imágenes son adquiridas en escala de grises de 8 bit con una ampliación final de 1.5 pixeles por micrón. Las imágenes son analizadas en una computadora Macintosh usando el programa de uso público N IH Image escrito por Wayne Rasband de N I H que utiliza una macro escrita a medida disponible en el sitio web (http://rsb. info. nih .gov/nih-imaae). Las imágenes son tratadas manualmente, suavizadas e invertidas. Después, la imagen se somete a operaciones secuenciales lógicas de apareamiento "and", primero con grilla horizontal y después vertical. Para cada animal se hacen como mínimo 300 mediciones por campo. El aire por sobre el espacio aéreo se promedia como longitud media de la cuerda. La longitud de la cuerda aumenta con el agrandamiento alveolar. Un aumento del espacio alveolar en los animales tratados en comparación con los animales control indica una mejoría de la COPD.
Ejemplo 6: Inhibidor Del TNFa En El Modelo De Ratón Con Fibrosls Pulmonar Idiopática ÍIPR Estudio del tratamiento de la IPF usando un modelo de ratón con flbrosis pulmonar inducida con bleomicina El siguiente estudio se realiza usando el modelo de ratón con fibrosis pulmonar inducida con bleomicina (revisado en Bowden , D.H . ( 1984) Lab. Invest. 50:487; Tokuda, A. , eí al. (2000) J. Immunol. 164:2745). Se administra sulfato de bleomicina a ratones hembra C57BL/6J de 8-10 semanas. En resumen, los ratones C57BL/6J son anestesiados con 200 µ? de pentobarbital a 5 mg/ml inyectado por vía i. p. , seguido de la instilación intratraqueal de 3 mg/kg de sulfato de bleomicina en 50 µ? de solución salina estéril.
A los ratones con fibrosis pulmonar inducida con bleomicina se les administra un anticuerpo monoclonal anti-TNFa conocido por unirse con el TNFa del ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase arzl ef al. (1995) Shock 3:27; Williams ef al. ( 1992) Proc Nati Acad Sci U S A . 89:9784; BD Biosciences Pharmingen) en un rango de dosis, después de la instilación intratraqueal de bleomicina realizada en la forma descrita. También se administra un placebo adecuado para los controles. Los ratones son inyectados dos veces diarias durante 14 días. Los ratones son sacrificados a los 20 y 60 días del tratamiento con bleomicina. Se fijan los tejidos en formalina al 10% en solución amortiguadora y se hace su inclusión en parafina. Se tiñen los cortes con hematoxilina y eosina y se examinan al microscopio de luz. Se hacen las siguientes determinaciones: recuento de leucocitos infiltrados en pulmón, dosificaciones de citoquinas y contenido total de colágeno pulmonar en la forma q ue se describe a continuación. Las células del BAL y los infiltrados leucocitarios en pulmón se preparan en la forma descrita en Smith ef al. (1994) J. Immunol. 153:4704. En resumen, después de la anestesia se instila y extrae cinco veces 1 mi de PBS del pulmón a través de una cánula intratraqueal. Se recogen los líquidos del BAL y después de lisar los glóbulos rojos se hace el recuento de leucocitos totales. Las diferencias de célula se determinan después del centrifugado celular. Los especímenes se tiñen con productos Diff-Qulk (Baxter, Miami , FL). Para aislar los infiltrados leucocitarios pulmonares, se perfunden los pulmones con solución salina, se disecan de la cavidad torácica y se cortan con tijeras. Cada muestra se incuba durante 30 minutos a 37°C en un oscilador con 15 mi de solución amortiguadora de digestión (FCS 10% en RPMI 1640 con colagenasa 1 %; Wako Puré Chemical, Osaka, Japón). A continuación, la muestra se pasa a presión a través de una malla de nylon y se suspende en FCS 10% -RPMI 1640 después de ser enjuagada. La suspensión de células se trata con H istopaque-1 1 1 9 (Sigma, St. Louis, MO) y se centrifuga a 2000 rpm durante 20 min. para remover las células parenquimatosas pulmonares y los glóbulos rojos. El aglomerado se resuspende en FCS-PBS 2.5% después de ser enjuagado. Una vez hecho el recuento celular, se realizan análisis citométricos de flujo con inmunofluorescencia. Los análisis de inmunofluorescencia de los leucocitos de sangre periférica y de los infiltrados pulmonares se realizan con un clasificador celular Epics Elite cell (Coulter Electronics, Hialeah, FL) en la forma ya descrita (Yoneyama ef al. ( 1 998) J. Clin. Invest. 102: 1933; Murai er a/. ( 1999) J. Clin. Invest. 104:49). Los leucocitos de sangre periférica se preparan de ratones normales con solución amortiguadora para lisis de glóbulos rojos. Después de incubación con Fe Block (anti-CD 16/32; PharMingen, San Diego, CA) durante 10 min . , las células se tiñen con PE-conjugado mAb contra CD3, CD4, CD8, CD 1 1 b, CD1 1 c, y Gr-1 (PharMingen), y se tiñen también con 20 µg ml de Ac policlonal de conejo anti-CCR1 seguido por tinte con IgG anticonejo conjugada con FITC de cabra (Leinco Technologies, St. Louis, MO). Antes del análisis se tiñe con ioduro de propidio (Sigma) para remover las células muertas. Una disminución del número de leucocitos infiltrados en pulmón en los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la IPF.
La inmunohistoquímica de las muestras de pulmón se realiza de la siguiente manera: los especímenes de pulmón se preparan en la forma ya descrita (Yoneyama eí al. ( 1998) J. Clin. Invest. 102: 1933; Murai eí al. (1999) J. Clin. Invest. 1 04:49). En resumen, los especímenes de pulmón se fijan en periodato-lisina-paraformaldehido, se lavan con PBS que contiene sacarosa, se incluyen en compuesto Tissue-Tek OCT (Miles, Elkhart, IN), se congelan en nitrógeno líquido y se hacen cortes de 7 µp? con un criostato. Después de inhibir la actividad de la peroxidasa endógena, los cortes se incuban con el primer Ab. Los Abs usados son Ab de conejo anti-CCR1 , anti-F4/80 de rata (BMA Biomedicals, Geneva, Suiza), anti-CD4 de rata, anti-CD8 de rata, anti-Gr- de rata (PharMingen), anti-células dendrlticas no linfoides de rata (NLDC)-145, y anti-MHC clase I I de rata (BMA Biomedicals). Como control negativo se usa IgG de conejo o IgG de rata, respectivamente. Se tratan en forma secuencial con IgG anticonejo de cabra conjugada con HRP (Cedarlane Laboratories, Hornby, Ontario, Canadá) o con IgG antirrata de cabra conjugada con HRP (BioSource International, Camarillo, CA). Después de teñir con 3,3'-diaminobenzidina (Wako Puré Chemical) o 3-amino-9-etillcarbazol del equipo de sustratos (Vector Laboratories, Burlingame, CA), las muestras se contratiñen con hematoxilina de Mayer. Una disminución de CCR1 , y disminuciones del número de células CD4+ T, células CD8+ T, células dendríticas no linfoides (NLDC), y de células portadoras de HC clase I I en los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la I PF. El contenido total de colágeno pulmonar se determina midiendo el colágeno soluble total con el equipo Sircol Collagen Assay (Biocolor, Northern Ireland) siguiendo las instrucciones del fabricante. En resumen, los pulmones son cosechados el día 14 después de la administración de bleomicina y se homogeinizan en 10 mi de ácido acético 0.5 M con aproximadamente 1 mg de pepsina/10 mg de residuo tisular. Cada muestra se incuba durante 24 h a 4°C en agitador. Después de centrifugar, se analizan 200 µ? de cada sobrenadante. Se añade a cada muestra un mililitro de reactivo de tinte Sircol que se liga al colágeno y se mezcla durante 30 min . Después de centrifugar, el aglomerado se suspende en 1 mi del reactivo alcalino incluido en el equipo y se lee con espectrofotómetro a 540 nm. Con soluciones estándar de colágeno se genera una curva estándar. El colágeno contiene aproximadamente 14% de hidroxiprolina en peso, y el contenido de colágeno obtenido con este método tiene buena correlación con el contenido de hidroxiprolina de conformidad con los datos del fabricante. Una disminución del contenido de colágeno en los animales tratados en comparación con los animales de control indica una mejoría de la I PF. Usando el modelo de ratón con fibrosis pulmonar inducida con bleomicina, se examinan los ratones buscando una disminución del recuento celular en el BAL, una disminución de leucocitos en sangre periférica y de leucocitos en infiltrados pulmonares. También se examinan buscando la disminución del contenido total de colágeno pulmonar en los ratones tratados con D2E7 en comparación con los ratones de control.
Elemplo 7: Inhibidor Del TNFoc En El Tratamiento Del Asma Estudio clínico del D2E7 en sujetos humanos con asma Son elegibles para el estudio pacientes de 12 a 65 años q ue tienen un diagnóstico documentado de asma de por lo menos 2 años de duración y un broncoespasmo reversible demostrable por un incremento del 15% o más de la FEV1 después de la administración de albuterol durante los seis meses previos. Otros criterios de inclusión son: una FEV1 en línea de base entre el 50% y el 80% del valor teórico, ausencia de cualquier otra enfermedad clínicamente significativa diferente al asma, antecedentes de uso diario de esteroides por inhalación e interrupción del uso de todo antagonista ß2 30 días antes del comienzo del estudio. La visita de línea base ocurre dentro de 7 días después de la visita de selección. En todos los pacientes se mide la FEV1 y se realiza un examen físico completo. Se hace auscultación pulmonar y orofaríngea, y se evalúan los síntomas asmáticos. Los pacientes que califican se asignan aleatoriamente a un grupo de tratamiento o a un grupo placebo.
Obtenidas las mediciones de línea de base, los pacientes comienzan a recibir el tratamiento. Son asignados aleatoriamente y tratados en forma ciega con D2E7 o placebo. En los días 15 y 29, se repiten todos los estudios realizados en la línea de base. Se toma un ECG de 12 derivaciones. Se revisan las tarjetas diarias con los pacientes donde se registra el uso de otras medicaciones y la aparición de cualquier reacción adversa.
Las mejorías se determinan mediante espirometrías realizadas en cada visita Incluyen FEV1 , velocidad máxima de flujo espiratorio (PEFR), capacidad vital forzada (FCV), y flujo espiratorio forzado al 25% al 75% de la FVC. Se toma como parámetro primario de eficacia la FEV1 en la visita final. Se comparan dos pruebas diarias de PEFR realizadas por el paciente y se calcula el número de inhalaciones de medicación de rescate. Se hacen evaluaciones del paciente y el médico de los síntomas asmáticos (respiración sibilante, opresión torácica, disnea y tos) y se clasifican por severidad. El cumplimiento se evalúa revisando las tarjetas diarias del paciente y recogiendo la medicación del estudio no utilizada.
Elemplo 8: Inhibidor Del TNFa En El Tratamiento Pe La COPD Estudio clínico del D2E7 en sujetos humanos con COPD La población del estudio está integrada por sujetos varones y mujeres de 40 a 80 años con diagnóstico de COPD. Los sujetos deben tener una relación máxima FEV1 /FVC 0.70 litros, obstrucción fija de la vía aérea definida por 15% o 200 mi (o ambos) de aumento de la FEV1 después de administrar albuterol y una FEV1 post-albuterol entre el 30 y el 70% del valor teórico. Los sujetos también deben ser fumadores o haber sido fumadores, con una historia de consumo 10 paquetes años. Obtenidas las mediciones de línea base, los pacientes comienzan a recibir tratamiento. Son asignados aleatoriamente y tratados con D2E7 o placebo en forma ciega. Las mejorías son marcadas por un incremento respecto de la línea de base pretratamiento después de la medicación del estudio en la FEV1 pre-broncodilatador y la variación respecto de la línea de base del puntaje total del St. George's Respiratory Questionnaire (Jones, P.W . , ef al. ( 1991 ) Resp. Med. 85(suppl):25) que mide una mejoría de la calidad de vida de los pacientes. También se consideran mejorías un incremento respecto de la línea de base de la FVC en el valle, un incremento del tiempo hasta la primera exacerbación de la COPD y una disminución respecto de la línea de base en la disnea postesfuerzo (Escala Borg modificada; Stulbarg, M. , Adams, L. Dyspnea. In: urray J, Nadel J, eds. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2000; 541 -552). Los parámetros de seguridad son: reacciones adversas, signos vitales, electrocardiograma en todas las visitas doble ciego, pruebas de laboratorio.
Ejemplo 9: Inhibidor Del TNFct En El Tratamiento De La IPF Estudio clínico del D2E7 en sujetos humanos con IPF. Se realiza un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado por placebo para comparar el tratamiento con D2E7 en pacientes con IPF versus placebo. Los pacientes elegibles para el estudio tienen IPF comprobada histológicamente y una disminución de la función pulmonar del 10% como mínimo en los 12 meses previos al comienzo del estudio, a pesar de tratamiento continuo o repetido con glucoesteroides, otros agentes inmunosupresores, o ambos, durante un mínimo de 6 meses. La principal característica histológica usada para identificar I PF es la presencia de lesiones fibróticas subpleurales y periacinares con escasos infiltrados celulares. Los criterios radiológicos para identificar la enfermedad son la ausencia de infiltrados focales bilaterales en la tomografía computada de alta resolución y la demostración de lesiones distribuidas predominantemente en la periferia. Se excluyen pacientes con antecedentes de exposición a polvos o fármacos orgánicos o inorgánicos que se conoce causan fibrosis pulmonar y a pacientes que tienen enfermedades del tejido conectivo u otras enfermedades pulmonares crónicas. También se excluyen pacientes con I PF terminal, determinada por una capacidad pulmonar total inferior al 45% del valor teórico. En la línea de base se obtienen valores de pruebas de función pulmonar, FVC, capacidad pulmonar total (TLC) y saturación de oxígeno. Siguiendo las mediciones de l ínea base, los pacientes comienzan a recibir tratamiento. Son asignados aleatoriamente y tratados en forma ciega con D2E7 o placebo. Los criterios de mejoría en los pacientes con I PF incluyen el aumento de la tasa global de sobrevida de los pacientes del estudio y mejorías de la FVC, de la capacidad pulmonar total (TLC) y de la saturación de oxígeno. La mejoría de la función pulmonar se define como un aumento del 10% o más del valor calculado de FVC o TLC, o un aumento del 3% o más de la saturación de oxígeno con la misma fracción de aires espirado, en reposo o con esfuerzo. La disminución en dimensiones similares de cada parámetro se considera deterioro. Los pacientes que no presentan mejoría ni deterioro se consideran estables.
Ejemplo 10: Inhibidor Del TNFct En La Reducción De La Inflamación Y La Restenosls Estudio de restenosis usando el modelo de arteria carótida de ratón El siguiente estudio de restenosis se realiza usando el modelo de arteria carótida de ratón (Kumar and Lindner (1997) Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 17:2238; de Waard et al. (2002) Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 22: 1978). Ratones de dos a cuatro meses de edad son anestesiados mediante inyección intraperitoneal (i.p. ) de una solución de xilazina. Se diseca la arteria carótida común izquierda y se la liga próxima a la bifurcación carotídea. Se deja que los ratones se recuperen. Se administra al grupo experimental un anticuerpo monoclonal anti-TNFa conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase arzi ef al. (1995) Shock 3:27; Williams et al. ( 1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Los ratones reciben diariamente inyecciones subcutáneas por semana del anticuerpo anti-TN F o placebo. A las 2.5 o 4 semanas de la ligación de la arteria carótida , se sacrifican los ratones y se fijan mediante perfusión con paraformaldehído al 4% en PBS. Se extraen las carótidas, se sumergen en etanol al 70% (v/v) y se incluyen en parafina. La arteria carótida derecha no ligada sirve como control interno para los ratones inyectados tanto con D2E7 como con placebo. Se hacen cortes seriados para análisis morfométrico, como se describe en de Waard et al., supra. El análisis morfométrico brinda una medición del área total del vaso de las carótidas ligadas tratadas y no tratadas a determinadas distancias establecidas de un punto físico de referencia común. Ya se había demostrado que la ligación daba lugar a la estenosis de las arterias (remodelado constructivo) (Kumar and Lindner, supra; Kumar et al. (1997) Circulation 96:4333). Los cortes transversales de las carótidas se montan en portaobjetos y se tiñen con hematoxilina y eosina. Se obtienen imágenes de las carótidas mediante fotografía microscópica digital y se miden las áreas de las secciones de la íntima y la media para determinar la disminución de la estenosis arterial (es decir, mayor diámetro del vaso) en comparación con los ratones inyectados con placebo.
Ejemplo 11 : Inhibidor Del TNFot En El Modelo De Aterosclerosis De Mono Efecto del D2E7 en el modelo de aterosclerosis de mono.
El siguiente estudio se realiza usando un modelo de aterosclerosis inducida por dieta en el mono (Lentz SR ef al. (2002) Circulation 106(7):842-6; Sundell CL ef al. (2003)305(3): 1 1 16-23). Los monos, macacos, adultos (Macaca fascicularis) reciben una dieta aterogénica que contiene 0.7% de colesterol y 43% de las calorías totales como grasas. Después de 44± 1 meses con la dieta aterogénica, los animales son sedados con clorhidrato de ketamina (20 mg/kg IM) y anestesiados con pentobarbital sódico (20 mg/kg IV). Se inserta un catéter no obstructivo en una arteria axilar para tomar muestras de sangre y se canaliza la vena axilar para administrar D2E7 o placebo y anestesia suplementaria (pentobarbital sódico 5 mg/kg por hora). Se ha demostrado que el D2E7 inhibe efectivamente la actividad del TNFot en una serie de especies, incluidos los monos macacos (véase Patente U .S. No. 6,258,562).
Antes de la infusión de D2E7 o placebo, se extrae sangre por el catéter en la arteria axilar directamente a un tubo con citrato de sodio al 3.8% 1/10 en volumen para determinaciones hematológicas. Una vez obtenidas, las muestras de sangre se colocan de inmediato en hielo y se separa el plasma por centrifugación a 2500g durante 30 minutos a 4°C. Se colocan otras muestras de sangre en tubos separadores de suero para dosaje de colesterol o en tubos separadores de suero preparados con 3.4 mmol/l de EDTA para dosaje de la homocisteína plasmática total (tHCY). Se infunde D2E7 o placebo en 10 mi de solución salina en 10 minutos a través del catéter en la vena axilar. Después de la infusión se extraen periódicamente muestras de sangre. El grado de aterosclerosis que sufren los animales después del tratamiento se evalúa de diversas maneras. Se obtienen muestras periódicas de suero de los monos y se dosa colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, tHCY y triglicéridos. Se examinan los monos tratados para determinar si los niveles de colesterol total, colesterol LDL y de tHCY son inferiores a los del grupo placebo, y si los niveles del HDL son superiores.
Ejemplo 12: Inhibidor Del T F En El Tratamiento De La Réstenosle En Pacientes Estudio del D2E7 en sujetos humanos con restenosis Se eligen para el estudio pacientes que fueron sometidos a angioplastia con balón, ya que tienen mayores posibilidades de presentar restenosis dentro de los primeros seis meses posteriores a la angioplastia . Antes del tratamiento se hacen estimaciones de parámetros del vaso y la lesión con referencia al catéter guía. Las estimaciones incluyen diámetro de referencia del vaso ( VD), diámetro luminal mínimo pretratamiento (MLD, que se determina por (RVD X [1 - estenosis porcentual del diámetro preprocedimiento]), MLD posprocedimiento (que se determina por (RVD X [1 - estenosis porcentual del diámetro posprocedimiento]), ganancia aguda (MLD posprocedimiento - MLD preprocedimiento), número de vasos afectados y número de vasos cambiados. Los grupos experimentales de pacientes reciben D2E7 en dosis quincenales y semanales de 40 mg , o placebo. Las dosis pueden ser reaj ustadas por un profesional idóneo en restenosis con una capacitación ordinaria . Los pacientes son monitoreados y evaluados a los seis meses después de la angioplastia para determinar si se produjo restenosis. Los pacientes también son evaluados a los 9 meses y más para determinar el efecto de la restenosis retardada en aquellos grupos en los que se previno o redujo la restenosis debido al tratamiento. Se registran estimaciones de parámetros de vasos y lesiones después del tratamiento con D2E7. Se realiza un análisis estadístico para comparar el grado de restenosis en los pacientes. (Jackson et al. (2003) Am Heart J 145:875).
Ejemplo 13: Inhibidor Del TNFct En El Tratamiento De La Insuficiencia Cardíaca Estudio clínico del D2E7 en sujetos humanos con insuficiencia cardiaca Se eligen para el estudio pacientes con insuficiencia cardíaca estable New York Association (NYHA) clase II o IV y fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35%. De acuerdo con NYHA estándar, los pacientes clase I II se definen como aquellos que tienen marcada limitación de la actividad, es decir, sólo se encuentran confortables en reposo, y los pacientes clase IV se definen como aquellos que deben estar en reposo completo, es decir, confinados a una cama o sillón, o en los que cualquier actividad física se traduce en molestias y presentan síntomas en reposo. Como se describe en Burns et al. , la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se asocia con la mortalidad a los seis meses (Burns et al. (2002) J Am Coll Cardiol. 39:30). Los pacientes reciben quincenalmente dosis de 40 mg de D2E7, o una dosis reajustada por un profesional idóneo en insuficiencia cardíaca con una capacitación ordinaria. El grupo control recibe placebo. Los pacientes son examinados en las semanas 1 , 2, 6, 10, 14, 16, y 18. En cada visita, se hace el examen del paciente y se evalúa el estado general de su insuficiencia cardiaca en relación con el estado que tenía al iniciar el estudio, es decir, se evalúa a qué clase NYHA pertenece. Al finalizar el estudio sobre insuficiencia cardíaca se compara la clase final NYHA con la clase inicial NHYA.
Elemplo 14: Inhibidor Del TNFcc En El Modelo De Diabetes En Ratón Estudio del anticuerpo TNF en el modelo de ratón diabético no obeso (NOD) El siguiente estudio se realiza usando el modelo de ratón diabético no obeso (NOD) con diabetes tipo 1 . Al comienzo del estudio se determinan los niveles de insulina dosando la glucemia de los ratones NOD. Los niveles de línea de base de la insulina se establecen manteniendo a los ratones en ayunas desde el día anterior (17 horas). El nivel de glucosa de sangre se revisa, y se revisa nuevamente 4 minutos después de administrar la glucosa. La glucemia se determina con medidor de reflectancia. La glucosa (200 mg/ml en cloruro de sodio al 0.85%) en jeringas de 1 mi se precalentó a 40°C y se inyectó por vía i.p. a los ratones a razón de 3 g/kg de peso. La segunda glucemia se determina 4 minutos después de administrar la glucosa. Muestras de la segunda medición en sangre se usan para determinar el nivel de glucemia con el Glucometer Elite. El remanente de la muestra de sangre se coloca en un microtubo y se usa para separar el suero para hacer la determinación de insulina o de péptído C. Los niveles de insulina se determinan con un equipo de radioinmunoensayo (RIA) para roedores siguiendo las instrucciones del fabricante, o mediante un inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA).
Se incluyen los ratones diabéticos q ue cumplan con el criterio de tener la glucemia por encima de 300 mg/dl. Se eligen ratones no diabéticos que tengan glucemia por debajo de 200 mg/dl, medida con glucómetro. Se deja que los ratones NOD (aquellos que tienen los niveles de glucemia antes indicados) desarrollen diabetes y se les administra placebo o un anticuerpo monoclonal anti-TNFa conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase Marzi ef al. ( 1995) Shock 3:27; Williams ef al. ( 1992) Proc Nati Acad Sci U S A . 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Los ratones reciben inyecciones subcutáneas diarias del anticuerpo TN F o placebo. Se mide la insulina y la glucosa semanalmente para determinar si hay disminución de los niveles de glucemia.
Ejemplo 15: Inhibidor Del TNFa En El Modelo De Diabetes En Ratón Estudio del anticuerpo TNF en el modelo de ratón con diabetes tipo 2 El siguiente estudio se realiza usando el modelo de ratón NSY (diabetes tipo 2) (Ueda ef al, Diabetes Vol. 48, May 1999, 1 168: 1 174). El ratón NSY se asemeja estrechamente a la diabetes tipo 2 en seres humanos en tanto el comienzo depende de la edad, los animales no tienen obesidad severa y contribuyen a desarrollar la enfermedad tanto la resistencia a la insulina como la disminución de la respuesta de la insulina a la glucosa. Este estudio evalúa una serie de datos fenotípicos, incluyendo niveles de glucosa, niveles de insulina, talla y peso del ratón. La glucosa se mide en el ratón NSY usando técnicas estándar e incluyendo una prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa . La resistencia a la insulina en la Ifnea de base se mide 12 semanas antes de iniciar el estudio, registrándose de acuerdo con lo anterior la glucosa, insulina, talla y peso. Los ratones NSY reciben placebo o un anticuerpo monoclonal anti TN Fa conocido por unirse al TN Fa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, el anticuerpo TN3 (TN3-19.1 2) (véase Marzi ef al. ( 1995) Shock 3:27; Williams er al. ( 1992) Proc Nati Acad Sci U S A . 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Los ratones reciben inyecciones subcutáneas diarias de anticuerpo anti TNF o placebo. Se dosan los niveles de glucosa 120 minutos después de la administración intraperitoneal de glucosa en las semanas 0, 12, 24, 36 y 48 del estudio para determina si hay disminución de la intolerancia a la glucosa.
Ejemplo 16: Inhibidor Del TNFa En El Modelo De Ratón Obeso Estudio del anticuerpo TNF en el modelo de ratón obeso El siguiente estudio se realiza usando el modelo murino de ratón obeso (ob/ob). Se evalúa la pérdida de peso y la reducción del índice de masa corporal de los ratones. Los ratones obesos se caracterizan por obesidad marcada, hiperfagia, hiperglucemia transitoria y concentración plasmática de insulina marcadamente elevada asociada con un aumento del número y tamaño de las células beta de los islotes de Langerhans (Coleman, supra). Los ratones obesos (ob/ob) se distinguen fenotípicamente de sus equivalentes delgados de la carnada (obl+ y +/+) aproximadamente a los 26 d ías de vida en función del peso corporal. Los ratones obesos aumentan rápidamente de peso y tienen obesidad marcada a las 5 semanas de vida . Los ratones obesos alcanzan un peso corporal máximo de 60-70 gramos a la edad de 7-8 meses , mientras que sus equivalentes delgados de la carnada llegan a su peso máximo de 30-40 gramos en 3-4 meses (Coleman , supra; Westman (1968) Diabetologia 4: 141 ; Bray & York ( 1971 ) Physiological reviews. 51 :598). Se pesan ratones ob/ob de 1 3 semanas de edad con ratones silvestres equiparables de control para establecer un peso en la línea de base. Se les administra placebo o un anticuerpo monoclonal anti TNFa conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase Marzi ef al. (1995) Shock 3:27; Williams ef al. ( 1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Los ratones reciben inyecciones subcutáneas diarias del anticuerpo TNF o de placebo. Todos los ratones son alimentados con una dieta rica en grasas (58% grasas, Research Diets D12330) durante 12 semanas. Se registran los pesos semanalmente. Al cabo de 12 semanas se sacrifican los ratones y se disecan los panículos adiposos para pesarlos, y también se toma el peso total del animal para determinar el índice de masa corporal (BM I ) final y la aparición de obesidad. Alternativamente, los ratones ob/ob pueden ser tratados con D2E7 desde el nacimiento y recibir una dieta normal, es decir, dieta no baja y no alta en grasas. Los ratones tratados y los de control (ob/ob compañeros de carnada) son pesados semanalmente. Normalmente, a las cinco semanas, los ratones ob/ob exhiben un BMI que indica que están obesos. Se examinan los ratones a las cinco semanas para determinar si tienen un BMI inferior al de los controles.
Ejemplo 17: Inhibidor Del TNFa En El Tratamiento De La Diabetes Tipo 2 En Seres Humanos Estudio del D2E7 en sujetos humanos con diabetes tipo 2 Se eligen para el estudio pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2. Se aplican los siguientes criterios de inclusión: 40-65 años de edad , tiempo desde el diagnóstico > 12 meses, BMI estable < 35 kg/m2, tensión arterial en decúbito < 140/90 mmHg , creatinina sérica < 1 06 µp???/?, m24-h UAE entre 20 y 200 µg/m¡n en muestras medidas semanalmente durante los 3 meses previos a la primera evaluación y en el período de 15 dias de introducción con placebo, y sin enfermedad cardiovascular, hepática ni sistémica antes del inicio del estudio. Los sujetos no toman otras fármacos que no sean las necesarias para el tratamiento de la diabetes. Durante tres dias antes de la iniciación del estudio y a lo largo de toda la duración del mismo, los pacientes observan una dieta isocalórica (-0.13 mJ x kg -1 X d ía -1 ; 50% carbohidratos, 35% lípidos, 15% proteínas) sin restricción de la ingesta de sodio. La observación de las recomendaciones dietéticas se controla en cada visita. Los pacientes reciben 40 mg de D2E7 en forma quincenal, si bien la dosis y la frecuencia pueden ser reajustadas por un profesional idóneo en tratamientos de HCV con capacitación ordinaria. Los pacientes son monitoreados por lo menos una vez por semana durante doce semanas, repitiendo las mediciones realizadas antes de la iniciación del tratamiento con D2E7 que se describen a continuación . Para la evaluación de cada paciente a lo largo del estudio se realizan los siguientes exámenes en la línea de base: tensión arterial en decúbito; BMI; promedio de tres diuresis de veinticuatro horas; glucemia; glucosuria de veinticuatro horas; creatinina sérica; clearance de creatinina y un electrocardiograma. Además, cada paciente lleva un diario para monitorear síntomas típicos de diabetes tipo 2, como fatiga, sed excesiva, micción frecuente, visión borrosa, alta frecuencia de infecciones, retardo en la cicatrización de heridas, alteraciones del humor y problemas sexuales. Se examina a los pacientes para determinar si hay reducción de los niveles de la glucemia con el D2E7, así como una reducción de los síntomas típicos de la diabetes tipo I I, como fatiga, sed excesiva, micción frecuente, visión borrosa, alta frecuencia de infecciones, retardo en la cicatrización de heridas y alteraciones del humor.
Eiemolo 18: Inhibidor Del TNFa En La Anemia Ferropénica Estudio del D2E7 en el modelo de déficit de hierro en rata El siguiente estudio se realiza usando el modelo de rata con anemia ferropénica (Catani et al (2003) Braz. J. Med. Biol. Res. 36;693). Ratas macho Wistar-EPM (de aproximadamente tres semanas de edad) son alimentadas con una dieta AIN-93G (American Institute of Nutrition Rodent Diets) libre de hierro durante dos semanas a fin de inducir una anemia ferropénica. Se les administra placebo o un anticuerpo monoclonal anti TNFa conocido por unirse al TNFa de rata y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase Marzi ef al. (1995) Shock 3:27; Williams eí al. (1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Se toman muestras de sangre antes y después del tratamiento para determinar los valores de hemoglobina y hematocrito. Para el análisis del hematocrito y de la concentración de hemoglobina, la sangre extraída se mezcla con 5 mi de EDTA 0.5 . El hematocrito se determina por centrifugación de la sangre en tubos capilares heparinizados sellados. Las concentraciones de hemoglobina se calculan por la absorbancia de cianometahemoglobina a 546 nm. Se examinan las ratas para verificar si aumentó el hematocrito.
Elemplo 19: Estudio Del Inhibidor Del TNFa En La Anemia Por Enfermedad Crónica Estudio del D2E7 en la anemia asociada con enfermedad inflamatoria crónica El siguiente estudio se realiza usando un modelo de rata con anemia por enfermedad crónica (Coccia et al, (2001 ) Exp. Hematology 29; 1201 ). Ratas hembra Lewis de ocho a diez semanas de edad son inoculadas el día 0 con una inyección intraperitoneal (i .p. ) de polímeros de peptidoglucano-polisacárido (PG-APS) suspendidos en solución salina al 0.85% equilibrada a una dosis de 15 µ9 de ramnosa/kg. Se extrae sangre de las venas de la cola en tubos Microtainer con EDTA y se efectúan hemogramas (CBC) con un Sistema Hematológico ADVA 120 calibrado para sangre de rata. Se obtiene una muestra adicional de sangre en tubos Microtainer para centrífuga para separar suero, y se dosan las concentraciones de hierro, bilirrubina y EPO endógena. Se administra a las ratas placebo o un anticuerpo monoclonal anti TNFa conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase arzi et al. ( 1 995) Shock 3:27; Williams et al. (1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen) y se las examina para verificar si aumentaron las concentraciones de hierro, bilirrubina y EPO.
Elemplo 20: Inhibidor Del TNFa En La Anemia Estudio del D2E7 en sujetos humanos con anemia En pacientes que presentan síntomas comúnmente asociados con anemia se realizan exámenes y pruebas para determinar si sufren anemia. Los síntomas comúnmente asociados con anemia son fatiga, dolor torácico, disnea, coloración pálida y aceleración del pulso. Ejemplos de pruebas que indican anemia son el hemograma completo (CBC), el recuento de reticulocitos y mediciones del suministro de hierro, incluyendo hierro sérico, capacidad total de hierro ligado y ferritina sérica. En pacientes con anemia severa y anomalías morfológicas de los glóbulos rojos la aspiración y biopsia de médula ósea son importantes herramientas diagnósticas. Se eligen para el estudio pacientes que tienen anemia.
En la prueba de CBC, contadores automáticos de células miden una serie de parámetros que forman el CBC, incluyendo hemoglobina, recuento de glóbulos rojos, distribución del volumen de los glóbulos rojos, recuento de plaquetas y recuento de leucocitos. El contador también calcula el hematocrito (basado en el recuento de glóbulos rojos y el volumen), el volumen corpuscular medio ( CV) (basado en la distribución del volumen), la hemoglobina corpuscular media (MCH) (hemoglobina dividida por el hematocrito), y la distribución del ancho de los glóbulos rojos (RDW). Los índices de glóbulos rojos y la RDW se usan junto con una inspección directa del frotis de sangre con tinte de Wright para evaluar la morfología de los glóbulos rojos. Al igual que el CBC, el recuento preciso de los reticulocitos es clave para la clasificación inicial de cualquier anemia. Los reticulocitos son glóbulos rojos recién nacidos que contienen suficiente ARN residual como para poder ser teñidos con una tinte supravital y contados como porcentaje de la población de glóbulos rojos circulantes. En el estado basal, el recuento normal de reticuiocitos va del 1 al 2 por ciento, según el método de conteo. Este valor tiene correlación con el reemplazo diario normal de aproximadamente el 1 por ciento de la población de glóbulos rojos circulantes. El aumento del recuento de reticuiocitos sirve como medición confiable de la producción de glóbulos rojos en respuesta a la anemia. Para usar el recuento de reticuiocitos como medición de la producción, primero hay que corregirlo por cambios del hematocrito del paciente y por el efecto de la eritropoyetina sobre la liberación precoz de reticuiocitos de la médula a la circulación. La corrección por el hematocrito (HCT) convierte al porcentaje de reticuiocitos en un número absoluto: % Reticuiocitos X HCT paciente = % absoluto de reticuiocitos 45% La corrección de reticuiocitos de la médula ("desplazamiento") implica dividir el porcentaje absoluto por un factor de 1.5 a 2.5 toda vez que se encuentre policromatofilia prominente en el frotis de sangre periférica. La corrección por desplazamiento debe aplicarse siempre a cualquier paciente que presente anemia y un recuento muy elevado de reticuiocitos, a fin de obtener un Índice confiable de la producción efectiva de glóbulos rojos. Un paciente normal responderá a un hematocrito de menos del 30 por ciento con un aumento de dos a tres veces en el Indice de producción de reticuiocitos. Esta sola medición, entonces, confirmará el hecho de que el paciente tiene una adecuada respuesta a la eritropoyetina, una médula eritroide normal y suficiente aporte de hierro para compensar el déficit. Cuando el Indice de reticulocitos cae por debajo de 2, debe haber un defecto en la proliferación de la médula ósea o en la maduración de los precursores. Las mediciones estándar del suministro de hierro incluyen el hierro sérico, la capacidad de unión del hierro a la transferrina (TIBC) y el nivel de ferrltina sérica. Los valores normales de hierro sérico van de 9 a 27 µp???/? (50 a 150 g dl), mientras que la TIBC normal es de 54 a 64 pmol/l (300 a 360 µ?/??). Por lo tanto, en estado basal, sólo del 30 al 50 por ciento de la transferrina circulante está saturada con hierro. Cada medición ofrece información importante, al igual que la saturación porcentual calculada. La ferritina sérica se usa para evaluar las reservas de hierro del organismo. Los varones adultos tienen niveles de ferritina sérica entre 50 y 150 mg/l, que corresponden a reservas de hierro de 600 a 1000 mg. Las mujeres adultas tienen niveles más bajos de ferrltina sérica (15 a 50 mg/l) y menores reservas de hierro (0 a 300 mg). A medida que se agotan las reservas de hierro, bajan los niveles de ferritina sérica; niveles por debajo de 15 mg/l indican agotamiento de las reservas y déficit de hierro. Mediante aspiración con aguja o biopsia se obtiene fácilmente una muestra de médula ósea. Tiene un enorme valor en pacientes con anemia hipoproliferativa o con un trastorno de la maduración de los glóbulos rojos, y brinda además valiosa información sobre la estructura y la celularidad de la médula, así como sobre la proliferación y maduración de los precursores. La relación de precursores eritroides a granulocíticos (relación E/G) se usa para evaluar la capacidad proliferativa de los precursores eritroides. Un paciente con anemia hipoproliferativa y un índice de reticulocitos <2 tendrá una relación E/G 1 :3 o 1 :2. En cambio, el paciente con anemia hemolítica con un índice de producción 3 a 5 tendrá una relación E/G >1 : 1. Los defectos de maduración de los precursores de glóbulos rojos se identifican a partir de la incongruencia entre la relación E/G y el índice de producción de reticulocitos. Estos individuos tienen una relación E/G mayor que 1 : 1 junto con un bajo índice de reticulocitos, típico de la ineficacia de la eritropoyesis en un trastorno de maduración. Siguiendo las mediciones de línea base, los pacientes comienzan a recibir el tratamiento. Son asignados aleatoriamente para recibir D2E7 o placebo en forma ciega. Se monitorea el hemograma completo (CBC), el recuento de reticulocitos y las mediciones de suministro de hierro como mínimo cada dos semanas.
Elemplo 21 : Inhibidor Del TNFot En Un Modelo Animal De Dolor Neurooático Anticuerpo TNF en el modelo de ligación del nervio ciático en la rata El siguiente estudio se realiza usando el modelo de rata de ligación del nervio ciático para dolor neuropático (Bennett and Zie ( 1988) Pain 33:87). Antes de la cirugía se hacen mediciones del comportamiento en línea de base (respuesta a la alodinia mecánica e hiperalgesia térmica , los protocolos se describen más adelante). La hiperalgesia térmica concierne al umbral de dolor de la rata , en tanto que la alodinia mecánica concierne al umbral de respuesta a estímulos táctiles ligeros. Se anestesian ratas macho Sprague-Dawley, con pesos de 120-150 gramos, y se procede a ligar el nervio ciático de cada una. La ligación del nervio ciático consiste en exponer el nervio ciático común, para luego ligarlo sin apretar con 4 ligaduras aproximadamente a 1 mm una de otra. Se deja recuperar a las ratas y se les administra placebo o un anticuerpo monoclonal anti TNFa conocido por unirse al TNFcc de rata y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-1 9.12) (véase Marzi ef al . (1995) Shock 3:27; Williams et al. ( 1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Los grupos experimentales reciben diariamente inyecciones subcutáneas por semana de anticuerpo TNF o placebo. Después de la cirugía se hacen semanalmente y durante 10 semanas las pruebas de alodinia mecánica y de hiperalgesia térmica. La prueba de analgesia examina respuestas al calor nocivo y se realiza colocando las ratas en una cámara con piso de vidrio transparente y dirigiendo una fuente de calor radiante debajo del piso hacia la superficie plantar de la pata afectada. Se registra la latencia y la duración del retiro. El aumento de la latencia para el retiro de la pata posterior después del tratamiento es demostrativo de actividad analgésica. Las respuestas a estímulos mecánicos normalmente inocuos (medición de alodinia mecánica) se determinan colocando las ratas en una cámara con un piso de rejilla y estimulando la superficie plantar de la pata trasera con pelos de von Frey graduados que están calibrados de acuerdo con los gramos de fuerza requerida para doblarlos. Las ratas con ligación del nervio ciático responden a menos gramos de estimulación mecánica con el retiro reflejo de la pata en comparación con las ratas no operadas. Esta respuesta a estímulos normalmente inocuos se denomina alodinia. El aumento de los gramos de fuerza mecánica requeridos para provocar el retiro de la pata después del tratamiento es demostrativo de actividad antialod ínica y de una disminución del dolor neuropático.
Ejemplo 22: Inhibidor Del TNFa En Un Modelo Animal Da Dolor Neuropático Estudio del anticuerpo TNF en un modelo de ligación segmentaria de nervio raquídeo en la rata El siguiente estudio se realiza usando el modelo de ligación segmentaria de nervio raquídeo en la rata para dolor neuropático (Kim and Chung, Paln 50 (1992) 355-363.)- Se anestesian ratas macho Sprague-Dawley, con pesos de 120-150 gramos, y se las coloca en posición supina. Los músculos paraespinales izquierdos son separados de las apófisis espinosas en los niveles L4 - S2. Se exponen las raíces L5 y L6 izquierdas y se ligan fuertemente con hilo de sutura quirúrgica de seda en forma distal al ganglio de la raíz dorsal. Se deja recuperar a las ratas y se les administra placebo o un anticuerpo monoclonal anti TNFot conocido por unirse al TNFa de rata y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase Marzi et al. ( 1995) Shock 3:27; Williams ef al. (1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Los grupos experimentales reciben diariamente inyecciones subcutáneas por semana de anticuerpo TNF o placebo. Antes de la cirugía se hacen mediciones del comportamiento en la línea de base (respuesta a la alodinia mecánica y prueba de hiperalgesia térmica, como se describió anteriormente). Después de la cirugía se realizan semanalmente durante 10 semanas pruebas de alodinia mecánica y de analgesia para el dolor neuropático.
Ejemplo 23: Inhibidor Del TNFa En El Tratamiento Del Dolor Neuropático Estudio del D2E7 en sujetos humanos con dolor neuropático Se seleccionan para el estudio pacientes con diagnóstico de dolor neuropático. El dolor neuropático clínico se determina sobre la base de instrumentos clínicos, incluyendo historia, examen físico e investigación de signos y síntomas del paciente. Para respaldar el diagnóstico cl ínico de dolor neuropático se usan las definiciones que se encuentran en los criterios diagnósticos de la Clasificación del Dolor Crónico de la International Associatlon for the Study of Pain (IASP). La exclusión de pacientes se hace de acuerdo con criterios que incluyen, entre otros, otro problema doloroso de igual o mayor severidad que podría impedir la evaluación del dolor neuropático; trastornos neurológicos o psiquiátricos no relacionados con las causas del dolor neuropático que podrían impedir la evaluación del dolor neuropático; abuso actual de fármacos o alcohol; y enfermedad hepática, renal o pulmonar clínicamente significativa. Las evaluaciones del dolor neuropático del paciente se realizan usando herramientas estándar como el Cuestionario de Dolor McGill de Forma Corta (SF-MPQ); una Escala Analógica Visual vertical de 100 mm (VAS) (0 = sin dolor, 100 = dolor intolerable); y la Clinician Global Impression of Change (CGIC). El paciente también puede usar una agenda diaria para calificar el dolor neuropático. Todas las noches, los pacientes califican la intensidad promedio del dolor neuropático sufrido a lo largo de las 24 horas precedentes. Después de una semana de mediciones de valores básales, los pacientes comienzan a recibir tratamiento. Son asignados aleatoriamente a D2E7 o placebo en forma ciega. Se les monitorea cada dos semanas, evaluando la reducción del dolor neuropático y la intensidad promedio del dolor que aparece registrada en la agenda diaria del paciente.
Elemplo 24: I nhibidor Del TNFct En Un Modelo Animal De Infección Con Hepatitis C Estudio del D2E7 en un modelo de HCV en chimpancé El siguiente estudio se realiza usando el modelo de hepatitis virus C (HCV) en chimpancé (Shimizu et al. ( 1990) Proc. Nati. Acad Sci. USA 87:6441 ). Los chimpancés son inoculados por vía intravenosa (i.v. ) con 0,5 mi de plasma sin diluir obtenido de un paciente con hepatitis aguda postranfusión no A y no B. El inoculo contiene, por ejemplo, 106 5 dosis infecciosas 50% de chimpancé por mi (CID50/ml) de HCV. Antes de la inoculación y en forma semanal después del tratamiento se obtienen muestras de suero y biopsias de hígado. Después de la inoculación , los chimpancés reciben D2E7 o placebo. El D2E7 es efectivo para ligarse al TNF con gran afinidad en distintas especies, véase Patente U. S. No. 6,258,562. Los niveles de HCV después de la inoculación se monitorean de diversas maneras. Se obtienen periódicamente muestras de suero y se dosa la alanina aminotransferasa (ALT). El dosaje de ALT forma parte de un grupo de pruebas denominado pruebas de función hepática ('LFTs'), y se usa para monitorear lesiones del hígado. El anticuerpo circulante para el HCV (anticuerpo anti-C100-3) se detecta con la prueba ELISA para anticuerpo BCV. Además se detecta el HCV en muestras de suero y se hacen determinaciones de cADN/PCR en la forma descrita en Weiner et al, ( 1990) Lancet 335;1 . En muestras de biopsia hepática por congelación se hacen determinaciones del antfgeno citoplasmático mediante tinte inmunofluorescente con anticuerpo monoclonal 48-1 de conformidad con el método descrito en Shimizu et al ( 1985) Proc. Nati. Acad. Sel. USA 82;2138. Los chimpancés tratados son examinados para determinar si los niveles de ALT y de HCV en suero son inferiores en comparación con los chimpancés que recibieron placebo.
Ejemplo 25: Inhibidor Del TNFct En La Infección Humana Con HCV Estudio del D2E7 en el tratamiento de la HCV en seres humanos Se eligen hombres y mujeres de 18 a 70 años con infección HCV crónica compensada. Para calificar para el estudio los pacientes deben tener prueba positiva para anti-HCV (inmunoensayo enzimático de segunda generación) y HCV RNA por transcripción inversa - reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Los pacientes también tienen biopsia hepática realizada dentro del año anterior al ingreso al estudio que muestra hepatitis crónica, y niveles séricos elevados de transaminasa alanina (ALT) durante un mínimo de 6 meses antes de iniciar el tratamiento. El recuento de leucocitos al ingreso debe ser como mínimo de 2,500/µ? y el recuento de plaquetas superior a 70,000/µ?. Los criterios de exclusión incluyen, entre otros, cualquier otra causa de enfermedad hepática u otros trastornos relevantes, incluyendo inmunodeficiencia humana o coinfección con virus hepatitis B; anomalías cardíacas o cardiovasculares clínicamente significativas; injertos de órganos; infección sistémica bacteriana o micótica; trastornos hemorrágicos clínicamente significativos y abuso de alcohol o fármacos en el año anterior. El ARN HCV sérico pretratamiento y postratamiento se cuantifica mediante una determinación estandarizada RT-PCR. La detección cualitativa del ARN HCV se realiza con RT-PCR en muestras de suero obtenidas postratamiento. La genotipificación del HCV se realiza mediante ensayo de hibridación inversa. El estado emocional y psicológico se mide con escalas apropiadas de calidad de vida relacionada con la salud. Después de las mediciones de los valores básales, los pacientes comienzan a recibir tratamiento. Son asignados aleatoriamente a D2E7 o placebo en forma ciega. Se les administra 40 mg de D2E7 en un régimen quincenal, si bien la dosis y la frecuencia pueden ser reajustadas por un profesional idóneo en tratamiento de HCV con capacitación ordinaria. Los pacientes se monitorean como mínimo cada 4 semanas, repitiéndose las determinaciones realizadas antes de iniciar el tratamiento D2E7. Una disminución de los niveles de HCV en relación con los que recibieron placebo únicamente queda evidenciada por una señal RT-PCR más débil.
Ejemplo 26: Inhibidor Del TNFot En Modelo De Ratón Con Psoriasis Estudio del anticuerpo TNF en modelo de ratón SCID con psoriasis Como modelo animal para estudiar la psoriasis se eligen ratones con Inmunodeficiencla Combinada Severa (SCI D) sometidos a trasplante de placas de psoriasis humana debido a que estos ratones retienen las características clínicas e histológicas típicas de la psoriasis durante un prolongado período (Nickoloff ef al. (1995) Am J Pathoi 146 :580-8). De un criadero de animales libres de patógenos se obtienen ratones hembra de cría selectiva C.B17 SCID de 2-3 meses de edad. Las muestras de piel humana son tomadas de pacientes varones blancos con psoriasis crónica en placas. Las muestras fusiformes de piel de 1 x 3 cm con piel clínicamente afectada se obtienen con anestesia local y se preparan para el trasplante removiendo el pan ículo adiposo subcutáneo y manteniéndolas en solución salina de solución amortiguadora fosfato (PBS) enfriada. Los especímenes de piel son injertadas dentro del lapso de 1 -2 horas. Los especímenes de todo el espesor de la piel son disecadas en piezas de 8-10 mm de diámetro y trasplantadas al lomo del ratón; cada ratón lleva un trasplante. Para el procedimiento quirúrgico, los ratones son anestesiados con inyección intraperitoneal (i.p. ) de una mezcla 1 : 1 de midazolam y fentanyl díhidrógeno citrato. Una pieza fusiforme de todo el espesor de la piel es injertada en el correspondiente espacio obtenido por excisión en el dorso central afeitado, y se la fija con suturas monofilamento atraumáticas 6-0. Después de aplicar una gasa impregnada con vaselina estéril, se protege el injerto suturando un saco de piel sobre el área trasplantada usando la piel lateral adyacente. Las suturas y el saco superpuesto se dejan colocados hasta que se resuelven espontáneamente luego de 2-3 semanas. Las quimeras SCI D-piel humana presentan síntomas similares a la psoriasis humana. Una placa trasplantada al ratón SCID presenta rasgos clínicos típicos de la psoriasis, incluyendo escamas, eritema y engrosamiento. Este modelo también presenta características histológicas típicas de psoriasis, incluyendo paraq ueratosis, acantosis, puentes intercelulares elongados, adelgazamiento suprapapilar e infiltrados linfomononucleares en la dermis papilar. Los ratones SCID trasplantados son inyectados por vía subcutánea en el sitio de la lesión con placebo o un anticuerpo monoclonal anti-TNFa conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, TN3 (TN3-19.12) (véase Marzi et al. (1995) Shock 3:27; Williams et al. (1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosclences Pharmlngen). El grupo experimental recibe diariamente inyecciones subcutáneas por semana de anticuerpo TNF o placebo. La mejoría en los ratones SCID tratados con anticuerpo TNF se evidencia por una reducción de los síntomas asociados a las placas de psoriasis.
Ejemplo 27: Inhibidor Del TNFct En Estudios Clínicos Para La Psoriasis El D2E7 en sujetos humanos con psoriasis Se seleccionan para el estudio pacientes con psoriasis crónica en placas de grado moderado a severo. Los pacientes no deben haber recibido ningún tratamiento para la psoriasis durante un mínimo de 4 semanas y ningún tratamiento tópico durante un mínimo de 2 semanas antes del ingreso al estudio. Las dosis de D2E7 comienzan con 40 mg semanales o 40 mg semana por medio, medíante inyección subcutánea. Los pacientes son examinados clínicamente cada 2-4 semanas. La actividad clínica de las lesiones psoriásicas cutáneas se evalúa con el índice Psoriasis Area and Severity Index (PASI) (Fredriksson and Pettersson (1978) Dermatológica 157:238-44) y la escala Physician's Global Assessment, a cargo del mismo investigador a fin de asegurar la uniformidad de las evaluaciones. En la semana 12, se determina el punto final primario, que es la proporción de pacientes que logró al menos una reducción del 75% en el puntaje PASI respecto de la línea de base. El prurito se evalúa usando una escala validada. La calidad de vida se mide usando instrumentos validados, incluyendo, entre otros, el DLQI, SF-36, y el EQ-5D. En las visitas a lo largo de todo el estudio se toman fotografías de cuerpo entero, excepto la cara. Se obtienen biopsias de piel a intervalos programados durante el estudio para correlacionar la histolog ía y los biomarcadores en la piel con el tratamiento. En la línea de base se obtiene una biopsia de piel normal para comparar con la piel psoriásica .
Ejemplo 28. Inhibidor Del TNFa En Un Modelo Animal De Enfermedad De Behcet Estudio del anticuerpo TNF en un modelo de ratón con síndrome de Behcet El siguiente estudio se realiza usando el modelo de ratón HSV de enfermedad de Behcet (Hlrata, Y., ef al. ( 1993) Acta. Otolaryngol. Suppl. 503:79). Los lóbulos de oreja de ratones que expresan el TNFa humano (véase EMBO J ( 1991 ) 10:4025-4031 para más detalles) se escarifican con una aguja y se inoculan luego con solución 1 ,0 x 106 unidades formadoras de placa (pfu)/ml de virus del herpes simple tipo 1 (HSV1 ) (cepa KOS), que hace que las células inflamatorias se acumulen en los vasos sanguíneos y alrededor de los mismos. Como consecuencia, se producen lesiones epiteliales intestinales, orales, del lóbulo de la oreja y genitales. Un ratón con síndrome tipo enfermedad de Behcet se define como un ratón con dos o más síntomas que son similares a las alteraciones morfológicas típicas que se observan en la enfermedad de Behcet humana. Se administra a los ratones HSV con síndrome de Behcet inducido un anticuerpo monoclonal anti TNFa conocido por unirse al TN Fa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase Marzi ef al. ( 1995) Shock 3:27; Williams ef al. (1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen) en una gama de dosis antes y después de la inoculación, o a partir del día de aparición de la lesión. También se administra placebo para control. Se monitorea alopecia, ulceración de boca y piel de la zona genital y la participación ocular, tomándose muestras de tejido de las lesiones. Las muestras de tejido se fijan con formalina y se incluyen en parafina para su análisis histológico. Los cortes de lesiones se tiñen con hematoxilina y eosina y se examina al microscopio la aparición de células inflamatorias. Como control, se inoculan 30 ratones en el mismo sitio con un medio de cultivo. Cuatro semanas después se realiza una segunda inoculación con la misma técnica, seguida de 16 semanas de observación. Se examina el crecimiento de pelo nuevo y la disminución de las ulceraciones en los ratones tratados, en comparación con los del grupo placebo. Las mejorías en las lesiones de los ratones tratados, determinadas por inspección visual y análisis histológico, que muestran disminución de la inflamación en el sitio de la ulceración y disminución del número de células inflamatorias, por ejemplo, de células T, en el sitio de la ulceración, también son indicadores de mejoría.
Ejemplo 29: Inhibidor Del TNFg En El Tratamiento De La Enfermedad De Kawasakl Efecto del anticuerpo TNF en la enfermedad de Kawasaki usando el modelo de ratón L. casei El siguiente estudio se realiza usando el modelo de ratón L. caseí de la enfermedad de Kawasaki (Lehman, T.J. , et al. (1 985) Arthritis Rheum 28:652; Duong, T.T. (2002) Int Immunol 1 5:79; Brahn , E. , et al. ( 1 999) Clin Immunol 90: 147). La arteritis coronaria se induce en ratones que expresan el TN Fa (ver más arriba) con una única inyección intraperitoneal (i. p. ) de fragmentos celulares del Lactobacillus casei. Se ha demostrado que los cortes histológicos de corazones de ratones tratados con el L. casei, semejan la vasculitis y los aneurismas observados en las arterias coronarias de tamaño mediano de niños con enfermedad de Kawasaki (Lehman ef al. (1 985) Arthritis Rheum 28:652; Duong (2002) Int Immunol 15:79; Brahn ef al. (1 999) Clin Immunol 90: 147). A ratones inyectados con L. casei se les administra placebo o un anticuerpo monoclonal anti TNFa conocido por unirse al TN Fa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-1 9.1 2) (véase Marzi ef al. (1 995) Shock 3:27; Williams ef al. (1 992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen) utilizando la vía intraperitoneal y aplicando protocolos estándar. Los corazones de los ratones inyectados se cosechan el día 1 4 (enfermedad temprana) o al final del estudio (enfermedad establecida). Los cortes histológicos son examinados en forma ciega y se asigna puntaje a la vasculitis encontrada. Una disminución de la arteritis coronaria se evalúa determinando la reducción de las lesiones inflamatorias en la pared del vaso coronario de los ratones tratados con el anticuerpo TNF, en comparación con los animales q ue recibieron placebo. Se evalúa disminución de la arteritis coronaria como una reducción del infiltrado inflamatorio de mononucleares en la pared del vaso coronario, acompañada de una reducción de la proliferación de la íntima y de menor estenosis del lumen de vso, en comparación con los animales q ue recibieron placebo.
Ejemplo 30: Inhibidor Del TNFa En Un Modelo Animal De Enfermedad De Kawasaki El anticuerpo TNF en la enfermedad de Kawasaki usando el modelo de ratón ANCA El siguiente estudio se realiza usando el modelo de ratón con anticuerpos anti-células endoteliales (ANCA) para la enfermedad de Kawasaki (Grunebaum et al. (2002) Clin. Exp. Immunol. 130:233; Blank et al. ( 1995) Clin. Exp. Immunol. 102: 120; Tomer ef al. ( 1995) Arthritis Rheum. 38: 1375; Damianovich et al. ( 1996) J. Immunol. 1 56:4946). Los animales son inmunizados con anticuerpos anticélulas endoteliales (ANCA) que contienen anticuerpos específicos proteinasa 3 derivados del plasma de un paciente con granulomatosis de Wegener. Los ratones son inmunizados con ANCA purificado y los de control reciben IgG normal. Se administra a los ratones dosis semanales de placebo o de un anticuerpo monocíonal anti TNFa conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase arzi et al. (1995) Shock 3:27; Williams et al. ( 1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen) durante un máximo de cuatro meses. Tres meses después de la inmunización con el ANCA humano, los ratones desarrollan anticuerpos endógenos contra el ANCA. Se sacrifican los ratones y se procede al examen histológico de pulmones, ríñones y corazón para determinar la infiltración de células linfoides alrededor de arteriolas y venas, así como el depósito de Igs en la parte exterior de las paredes de los vasos sanguíneos, como se observa en los pacientes con enfermedad de Kawasakí (Grunebaum ef al. (2002) Clin. Exp. Immunol. 130:233; Blank ef al. ( 1995) Clin. Exp. Immunol. 102: 120; Tomer ef al. (1995) Arthritis Rheum. 38: 1 375; Damianovich ef al. ( 1996) J. Immunol. 156:4946). Una disminución del infiltrado de células linfoides y del depósito de IgG en las paredes vasculares y una reducción del título de anticuerpos ANCA es indicativo de mejoría de la enfermedad de Kawasakí.
Ejemplo 31 : Inhibidor Del TNFa En El Tratamiento De La Enfermedad De Kawasakí Estudio clínico del D2E7 en sujetos humanos con enfermedad de Kawasakí Se enrolan en el estudio pacientes con enfermedad de Kawasakí (KD); todos los pacientes tienen fiebre y cumplen con al menos 4 de los 5 criterios clínicos publicados para la KD (Barron, K.S. , ef al. (1999) J. Rheu atol. 26: 170). También se identifican controles. Se mide el diámetro de las arterias coronarias mediante ecocardiografía y se hace la corrección por superficie corporal. Se examinan los electrocardiogramas para verificar la presencia de alteraciones típicas que pueden aparecer en la KS: PR o QT prolongados, ondas Q anormales, alteraciones del ST y de la onda T, bajos voltajes o arritmias. Los pacientes con EK reciben D2E7 en dosis de 40 mg quincenales y semanales, o placebo. Las dosis pueden ser reajustadas por un profesional idóneo en EK con capacitación ordinaria. Se monitorea en los pacientes la reducción de la fiebre. Las medicaciones adyuvantes, por ejemplo, esteroides, se administran según necesidad. Se monítorean los pacientes y se toman ecocardiogramas de seguimiento para determinar si se produjeron lesiones en las arterias coronarias o si hubo mejoría en las lesiones de las mismas, demostrada por mejorías en el ecocardiograma.
Ejemplo 32: Inhibidor Del TNFct En El Tratamiento De La Enfermedad De Behcet Estudio clínico del D2E7 en sujetos humanos con enfermedad de Behcet Para el estudio se eligen pacientes que cumplen los criterios del International Study Group, que requieren la presencia de ulceraciones orales más dos cualesquiera de úlceras genitales, lesiones oculares típicas, lesiones cutáneas típicas o una prueba de patología alérgica positivo (Lancet. (1990) 335: 1078; Kaklamani, V.G. er al. (2001 ) Semin. Arthritls Rheum. 30:299) durante un promedio de 6 años. Los pacientes con Behcet reciben D2E7 quincenalmente y semanalmente en dosis de 40 mg, o placebo. Las dosis pueden ser reajustadas por un profesional idóneo en enfermedad de Behcet con capacitación ordinaria. En los pacientes tratados y los del grupo placebo se practica un examen sistémico y una detallada evaluación oftalmológica, que incluye agudeza visual, medición de la presión infraocular, biomicroscopfa con lámpara de hendidura y oftalmoscopía indirecta del segmento posterior con fotograffa de fundus, tanto antes como después del tratamiento. Los pacientes se examinan para una mejoría en los síntomas documentados asociados con la enfermedad de Behcet, por ejemplo, reducción de la inflamación ocular y reducción del número y de la severidad de las úlceras bucales.
Ejemplo 33: Inhibidor del TNFct en un modelo animal de lupus Estudio del anticuerpo TNF en un modelo de lupus en ratón Para estudiar el lupus se elige el modelo de ratón MRL/lpr (Reilly and Gilkeson (2002) Immunologic Research. 25(2): 143-153; Mishra ef al. (2003) J Clin Invest. 1 1 1 (4):539-552). Los ratones MRL/lpr exhiben el comienzo acelerado de un síndrome autoinmune con activación policlonal de células B e hipergamaglobulinemia presente alrededor de las 8 semanas de vida. En los ratones MRL/lpr hacia las 12-16 semanas de vida hay evidencia serológica de una serie de autoanticuerpos, incluyendo autoanticuerpos anti ADN de doble filamento (anti-dsDNA) e hipocomplementemia. Los ratones MRL/lpr exhiben signos clínicos de artritis, linfadenopatía masiva, esplenomegalia, vasculitis y glomerulonefritis hacia las 16-24 semanas de vida. Aproximadamente el 50% de los ratones MRL/lpr muere a las 24 semanas de edad , principalmente por insuficiencia renal. En este estudio se usan ratones MRL/lpr hembra de ocho semanas de edad. A las catorce semanas, los ratones MRL/lpr son inyectados por vía intraperitoneal (i. p. ) con concentraciones variables de placebo o se deja recuperar y se les administran dosis de placebo o de un anticuerpo monoclonal anti TN F conocido por unirse al TNFa de ratón y neutralizarlo, por ejemplo, anticuerpo TN3 (TN3-19.12) (véase Marzi et al. (1995) Shock 3:27; Williams et al. (1992) Proc Nati Acad Sci U S A. 89:9784; BD Biosciences Pharmingen). Los grupos experimentales reciben diariamente inyecciones subcutáneas semanales de anticuerpo TNF o placebo. Algunos pacientes con lupus desarrollan nefritis lúpica , que se define por la inflamación persistente (irritación y edema) del riñon. Con el tiempo, estos pacientes pueden llegar a la insuficiencia renal y requerir diálisis o trasplante de riñón. Para examinar la progresión de la enfermedad renal, los ratones MRL/lpr son colocados en jaulas metabólicas para recolectar la orina de 24 horas después de la inyección con D2E7. La excreción urinaria de albúmina se determina antes y después del tratamiento con D2E7 mediante ELISA usando una curva estándar de concentraciones conocidas de albúmina de ratón (Cappel Research products, Durham, North Carolina, USA, descrito en Weinberg eí al. ( 1994) J Exp Med. 1 79:651 ). Las mejorías de las manifestaciones tempranas de la enfermedad y de la progresión de la proteinuria son evidenciadas por una reducción de la excreción promedio de albúmina después del tratamiento. En la semana 19, después de anestesiarlos con isoflurane los ratones son sacrificados por dislocación cervical y se extraen los ríñones. Un riñón es fijado con formalina en solución amortiguadora, incluido en parafina, practicándose cortes que se tiñen con H&E. Se examina la patología renal y se la clasifica de acuerdo con métodos estándar para la inflamación glomerular, la proliferación, las formaciones falciformes y la necrosis. También se registran las alteraciones intersticiales y la vasculitis. Se asignan puntajes de 0 a 3 a cada parámetro y se suma para obtener el puntaje renal final, de conformidad con lo descrito por Watson ef al. (1992) J Exp Med. 176: 1645-1656. Antes de Incluirlos en la suma, se duplican los puntajes correspondientes a necrosis y formaciones falciformes. Por ejemplo, la inflamación glomerular se clasifica de la siguiente manera: 0, normal; 1 , escasas células inflamatorias; 2, inflamación moderada; y 3, inflamación severa. Las mejorías son evidenciadas por la presencia de signos mínimos de inflamación o de proliferación celular (índice de patología renal más bajo) en los cortes de riñón de los ratones tratados con D2E7, en comparación con los ratones placebo.
También se pesa el bazo, para determinar el retardo o la prevención de la progresión de la actividad lúpica en los ratones. El tamaño del bazo es un indicador de actividad lúpica que refleja la ¡nmunopatolog ía de base de la enfermedad . Con la progresión de la enfermedad, los ratones RL/lpr desarrollan esplenomegalia y linfadenopatía masivas. Para determinar el tamaño del bazo, a la edad de 19 semanas se sacrifican ratones de cada grupo (tratamiento y placebo) y se determina el peso promedio de los bazos. Un menor peso promedio del bazo indica una mejoría del lupus.
Ejemplo 34: Inhibidor Del TNFg En El Tratamiento Del LUPUS Estudio del D2E7 en sujetos humanos con lupus Para el estudio se seleccionan pacientes con lupus. La selección se basa en la presencia de síntomas comúnmente asociados con lupus, incluyendo fiebre, fatiga, incomodidad generalizada, inquietud o malestar, pérdida de peso, erupción cutánea, manchas en "mariposa", intensificación de la erupción por acción de la luz solar, dolor y tumefacción articular, artritis, adenopatfas, mialgias, náuseas y vómitos, dolor torácico pleurftico, convulsiones y psicosis. Otros síntomas incluyen hematuria, hemoptisis, epistaxis, dificultades en la deglución, placas de coloración en piel, manchas rojas en piel, cambio de color en los dedos a la presión o al frío (fenómeno de Raynaud), adormecimiento y hormigueo, úlceras bucales, alopecia, dolor abdominal y trastornos visuales. Se realiza un examen físico para determinar si el paciente exhibe algunos de los síntomas característicos del lupus. El diagnóstico de lupus se hace ante la presencia de por lo menos cuatro de las once características típicas de la enfermedad . Las pruebas para determinar la presencia de estas manifestaciones de la enfermedad pueden variar, pero incluyen siempre algunas de las siguientes: panel de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-Smith, siendo estas dos generalmente positivas solamente en el lupus; erupciones o lesiones cutáneas características; radiografía de tórax con signos de pleuritis o pericarditis; frote pericárdico o pleural a la auscultación card íaca; orina con sangre, cilindros o proteínas; hemograma con disminución de determinados tipos celulares; biopsia de riñón y examen neurológico. Esta enfermedad también puede mostrar alteraciones en las siguientes pruebas: fórmula leucocitaria; seroglobulina en la electroforesis, factor reumatoíde; protelnuria; proteinograma por electroforesis; prueba de mononucleosis; velocidad de sedimentación globular (ESR); crioglobulínas; prueba de Coombs directa; componente 3 del complemento (C3); complemento; anticuerpo microsomal antitiroideo; anticuerpo antitiroglobulina; anticuerpo antimitocondrial y anticuerpo anti células musculares lisas. Los pacientes son asignados aleatoriamente a grupos de tratamiento o placebo, y se les administra D2E7 o el placebo. En el estudio se usan rangos de dosis para determinar cuál es la más efectiva para el tratamiento del lupus. Las dosis comienzan con 40 mg, que es la dosis de D2E7 que resultó ser la más efectiva para tratar pacientes con artritis reumatoide. Los pacientes reciben 4 a 7 infusiones de D2E7 o placebo. Se vuelven a examinar a los pacientes cada semana para determinar si los síntomas del lupus aparecen reducidos o atenuados, determinado por una reducción de la ESR y de los niveles de proteína C reactiva (CRP).
Ejemplo 35: Inhibidor Del TNFot En El Síndrome De Sjogren Estudio del D2E7 en sujetos humanos con síndrome de Sjógren Se eligen para el estudio pacientes que cumplen con los criterios de clasificación del European y el American College of Rheumatology para la enfermedad de Sjógren primaria (véase Vitali ef al. ( 1993) Arthritis Rheum 36:340-7; Fox ef al. (1986) Arthritis Rheum. 29:577-85). La edad mínima de los pacients es de 18 años. Al momento del ingreso, todos los pacientes tienen enfermedad de Sjógren activa primaria, que se define por la presencia en el período de detección de por lo menos elevación de la eritrosedimentación (VSG; >25/mm/h) o hipergamaglobulinemia (> 1 ,4 g/Mtro). No se admiten durante el estudio fármacos antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) ni esferoides, que deben interrumpirse por lo menos 4 semanas antes de las mediciones de línea de base. Los criterios de exclusión incluyen infecciones serias en los 3 meses previos, tuberculosis latente, virus de la inmunodeficiencia humana o de la hepatitis C documentados, vasculitis potencialmente fatal, neoplasias malignas conocidas, enfermedades concomitantes severas o descompensadas y la presencia de cualquier otra enfermedad del tejido conectivo. El estudio incluye la administración de 3 infusiones de D2E7 (en dosis de aproximadamente 40 mg) en las semanas 0, 2, y 6 y 2 visitas de seguimiento en las semanas 10 y 14. Se admite continuar con el uso de lágrimas artificiales, siempre y cuando la dosis y la frecuencia se mantengan estables a lo largo del estudio. Las evaluaciones clínicas, oftalmológicas y biológicas se realizan en la linea de base y en las semanas 2, 4, 6 , 10 y 14. Las evaluaciones clínicas están a cargo del mismo médico. Incluyen un examen físico general, evaluación de la sequedad bucal (con una escala de 0-2, donde 0 = ausencia de sequedad; 1 = sequedad leve a moderada y 2 = seq uedad severa) y una pruebauna prueba del habla (número de veces que puede repetirse la palabra "puttica" durante un lapso de 2 minutos, técnica presentada por P.J. Shirlaw en la conferencia sobre Novedades en Investigación Básica, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Sjógren , (Londres, enero 1997). Además, se recoge la saliva entera sin estimulación durante 5 minutos con la técnica de la expectoración de conformidad con métodos establecidos, y las muestras se pesan en una balanza analítica para determinar el volumen de saliva obtenido (1 g = 1 mi) (Navazesh (1993) Ann NY Acad Sci 694:72-7). También se evalúa la sequedad ocular (en una escala de 0-2, donde 0 = sin síntomas, 1 = síntomas leves a moderados que alivian con lágrimas artificiales (ATs), y 2 = síntomas severos que no alivian con ATs), y se registra la frecuencia del uso de ATs. También se realiza a los pacientes una evaluación de la fatiga (con escala analógica visual de 0-100 mm (VAS)) y se administra un cuestionario sobre la fatiga (0 = ausencia de fatiga, 1 = fatiga leve q ue no interfiere con las actividades cotidianas, 2 = fatiga moderada que interfiere con las actividades cotidianas, y 3 = fatiga con actividades marcadamente reducidas). La evaluación clínica puede incluir asimismo un recuento de articulaciones dolorosas (máximo 64), recuento de puntos dolorosos (máximo 18) y la evaluación del dolor por el pacientes (VAS de 0-100-mm). Las evaluaciones globales del paciente y del médico se hicieron usando una VAS de 0- 100 mm. Todas las evaluaciones oftalmológicas están a cargo del mismo médico e incluyen una prueba de tiempo de división de la capa lagrimal con fluoresceína (TBUT), la prueba Schirmer I , y una evaluación de la córnea con tinte con verde lisamina (puntaje de van Bijsterveld de 0-9). Los parámetros biológicos se miden a lo largo de todo el estudio, e incluyen ESR, nivel de proteína C reactiva (CRP), hemograma, pruebas de función renal y hepática, niveles de creatina fosfoquinasa, niveles séricos de IgA, Ig , IgG, anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (RF), y tipificación de linfocitos (número de células CD4 y CD8). La disminución de los síntomas asociados con el síndrome de Sjógren incluye la reducción de ios puntos dolorosos y del dolor en las articulaciones periféricas.
Ejemplo 36: Inhibidor Del TNFct En La Artritis Reumatoide Juvenil Estudio del D2E7 en niños con artritis reumatoide juvenil Se eligen para el estudio pacientes con artritis reumatoide juvenil (JRA) diagnosticada. Los pacientes reciben D2E7 durante 16 semanas y luego son asignados aleatoriamente a un grupo experimental y un grupo placebo. Se les administra a los pacientes entonces D2E7 o el placebo. Se les administra a los pacientes un rango de dosis de entre aproximadamente 20 mg/m2 /BSA (área de superficie corporal) hasta un máximo de 40 mg semana por medio. Se les dan a los pacientes inyecciones subcutáneas ya sea de D2E7 o placebo cada semana para la duración del tratamiento. Los pacientes son vueltos a controlar semana por medio para determinar si los síntomas de JRA aparecen reducidos o atenuados. Las mejorías de la JRA se definen por la disminución de los síntomas clínicos de la enfermedad. La mejoría en la JRA se determina usando los criterios definidos por Giannini (Giannini eí al. (1997) Arthritis & Rheumatism 40: 1202). Aplicando estos criterios, la definición de mejoría es por lo menos un 30% de mejoría respecto de la línea de base en 3 de 6 cualesquiera de los parámetros clave y ausencia de empeoramiento >30% en cualq uiera de los parámetros restantes. Las variables en el grupo principal consisten de la evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad, la evaluación del padre/paciente del estado general (cada una sobre una Escala Analógica Visual de 1 Q cm), capacidad funcional, número de articulaciones con artritis activa, número de articulaciones con movilidad limitada y velocidad de sedimentación globular.
Ejemplo 37: Cristalización Del Fragmento F(Ab)'? Del D2E7 Generación y purificación del fragmento F(ab) '2 del D2E7 Se generó y purificó un fragmento F(ab)'2 del D2E7 de conformidad con el siguiente procedimiento. Se dializaron dos mi de IgG D2E7 (aproximadamente 63 mg/ml) contra 1 litro de solución amortiguadora A (20 mM NaOAc, pH 4) durante una noche. Después de la diálisis, la proteína se diluyó a una concentración de 20 mg/ml. Pepsina inmovilizada (Pierce; 6.7 mi de suspensión) se mezcló con 27 mi de solución amortiguadora A, mezclado y centrifugado (centrífuga de pie Beckman, 5000 rpm, 10 min.). Se removió el sobrenadante, repitiéndose dos veces más este lavado. La pepsina inmovilizada lavada fue resuspendida en 13.3 mí de solución amortiguadora A. El D2E7 (7.275 mi, 20 mg/ml, 145.5 mg) se mezcló con 7.725 mi de solución amortiguadora A y 7.5 mi de la suspensión de pepsina inmovilizada lavada. La mezcla D2E7/pepsina se incubó a 37°C durante 4.5 h en agitador (300 rpm). Después, la pepsina inmovilizada se separó por centrifugación. El análisis del sobrenadante con SDS-PAGE indicó que la digestión del D2E7 estaba esencialmente completada (banda no reducida - 1 1 5 kDa, bandas reducidas -30 and -32 kDa).
El fragmento F(ab)'2 del D2E7 se separó del D2E7 intacto y de los fragmentos Fe usando cromatografía de Proteína A. La mitad del sobrenadante de la reacción precedente ( 10 mi) se diluyó con 10 mi de solución amortiguadora B (20 m fosfato Na, pH 7), se filtró a través de un filtro Acrodisk de 0.45 µp?, y se cargó en una columna Proteína A Sefarosa de 5 mi (Pharmacia ??-Trap; lavada previamente con 50 mi de solución amortiguadora B). Se recolectaron las fracciones. Después de cargar la mezcla de proteína, la columna se lavó con solución amortiguadora B hasta que la absorbancia a 280 nm restableció un nivel basal. Las proteínas ligadas fueron eluídas con 5 mi de solución amortiguadora C (100 mM ácido cítrico, pH 3); estas fracciones fueron neutralizadas mediante el agregado de 0.2 mi de 2 M Tris-HCI , pH 8.9. Las fracciones fueron analizadas con SDS-PAGE; las que contenían el fragmento F(ab)'2 del D2E7 fueron combinadas (-42 mi). Se determinaron las concentraciones de proteína con absorbancia a 280 nm en 6 guanidina'HCI, pH 7 (coeficientes de extinte calculados: D2E7, 1 .39 (AU-ml)/mg; F(ab)'2. 1 .36 (AU-ml)/mg). El grupo de flujo continuo contuvo ~38.2 mg de proteína (concentración 0.91 mg/ml), lo que representa un rendimiento del 79% de F(ab)'2 (el rendimiento teórico es de -2/3 del material inicial, dividido por dos [se purificó sólo la mitad], es decir, -48,5 mg). El fragmento F(ab)'2 del D2E7 se siguió purificando mediante cromatografía con exclusión por tamaño. El grupo de Protelna A de flujo continuo se concentró de ~42 a -20 mi, y una porción (5 mi, -7.5 mg) se sometió a cromatografía en columna Superdex 200 (26/60, Pharmacia) previamente equilibrada (y eluída) con solución amortiguadora D (20 mM HEPES, pH 7, 150 m NaCI, 0, 1 mM EDTA). Se observaron dos picos con absorbancia a 280 nm: el Valor Máximo 1 , elusión a 172-200 mi, consistió en F(ab)"2 (análisis con SDS-PAGE; banda no reducida -1 15 kDa, bandas reducidas -30 y -32 kDa); el Valor Máximo 2, elusión a 236-248 mi, consistió en fragmento(s) de bajo peso molecular (-15 kDa, reducida o no reducida). El Valor Máximo 1 se concentró a 5.3 mg/ml para las pruebas de cristalización.
Cristalización del fragmento F(ab)'2 del D2E7 El fragmento F(ab)'2 del D2E7 (5.3 mg/ml en 20 mM HEPES, pH 7, 150 mM NaCI, 0.1 mM EDTA) se cristalizó usando el método de difusión en vapor con gota mezclando volúmenes iguales de F(ab)'2 y solución amortiguadora de cristalización (aprox. 1 µ? de cada uno), dejando equilibrar la mezcla contra solución amortiguadora de cristalización Bt 4 a 18 °C. Los reguladores de cristalización fueron Hampton Research Crystal Screens I (soluciones 1-48) y II (soluciones 1 -48), Emerald Biostructures Wizard Screens I y II (para cada solución 1 -48), y las mallas Jena Biosciences 1 -10 (para cada solución 1 -24). Los cristales se obtuvieron bajo numerosas condiciones diferentes, como se resume en la Tabla 1 . Tabla 1 . Breve descripción de las condiciones de cristalización del fragmento F(ab)'2 del D2E7.
Las siguientes condiciones (descritas en la Tabla 1 ) produjeron cristales que pueden usarse para cristales de calidad para difracción: Wizard I I, 1 1 , 18, 10% 2-propanol, 0.1 M cacodilato pH 6.5, 0.2M Zn(Oac)2, cristales diminutos hexagonales o romboidales; Wizard I I, 10% PEG 8K, 0.1 M fosfato Na/K pH 6.2, 0.2M NaCI, grandes cristales en placa que crecen en haces; JB 3, C6, 18, 25% PEG 4K, 0.1 M Citrato Na pH 5.6, 0.2 acetato de amonio, agujas largas finas; Hampton 2, 15, 18, 0.5M AS, 0.1 M trihidrato acetato Na pH 5.6, 1 .0 monohidrato sulfato Li, haces de agujas diminutas.
Elemplo 38: Cristalización Del Fragmento Fab Del Generación y purificación del fragmento Fab del D2E7 Se generó y purificó un fragmento Fab del D2E7 de conformidad con el siguiente procedimiento. Cuatro mi de D2E7 IgG (diluido a aproximadamente 20 mg/ml) se diluyeron con 4 mi de solución amortiguadora E (20 mM fosfato Na, 5 mM cisteína'HCI , 10 mM EDTA, pH7) y se mezclaron con 6.5 mi de una suspensión de papaína inmovilizada (Pierce, 1 %; previamente lavada dos veces con 26 mi de solución amortiguadora E). La mezcla D2E7/papaína se incubó a 37°C durante toda la noche en agitador (300 rpm). La papa ína inmovilizada y la proteína precipitada se separaron por centrifugación; el análisis del sobrenadante con SDS-PAGE indicó que la digestión del D2E7 fue parcialmente completa (bandas no reducidas -55, 50, 34, y 30 kDa, con algo de D2E7 intacto y parcialmente digerido a -1 15 y -150 kDa; bandas reducidas -30 y -32 kDa, así como una banda de -50 kDa). No obstante, se interrumpió la digestión y se sometió a purificación. El fragmento Fab del D2E7 Fab fue purificado por cromatografía en Proteína A y cromatografía con exclusión por tamaño Superdex 200 esencialmente en la forma antes descrita para el fragmento F(ab)'2. El grupo de Proteína A de la columna con flujo continuo (21 mi) contuvo -9.2 mg (0.44 mg/ml), mientras que el eluído de Proteína A (4 mi) contuvo -19.5 mg (4.9 mg/ml). El análisis con SDS-PAGE indicó que el flujo continuo fue esencialmente fragmento Fab puro (-48 and -30 kDa no reducida, banda ancha a -30 kDa reducida), mientras que el eluído fue D2E7 intacto y parcialmente digerido. El fragmento Fab fue purificado nuevamente en una columna a Superdex 200, eluyendo a 216-232 mi, es decir, como estaba previsto, después del fragmento F(ab)'2 pero antes de los pequeños fragmentos Fe. El fragmento Fab del D2E7 se concentró a 1 2.7 mg/ml para ensayos de cristalización, como se describe a continuación .
Cristalización del fragmento Fab del D2E7 El fragmento Fab del D2E7 (12.7 mg/ml en 20 mM HEPES, pH 7, 1 50 mM NaCI, 0.1 mM EDTA) se cristalizó usando el método de difusión en vapor con gota esencialmente en la forma antes descrita para el fragmento F(ab)'2. Los cristales fueron obtenidos bajo muchas condiciones diferentes, que se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2. Breve Descripción de las condiciones de cristalización del fragmento Fab del D2E7.
Las siguientes condiciones (descritas en la Tabla 2) produjeron cristales que pueden ser usados como cristales de calidad para difracción: Hampton 2, 1 , 4C, 2M NaCI, 10% PEG 6K, haces de placas pequeñas; Hampton 1 46, 4C, 0.2M acetato Ca, 0.1 M cacodilato Na, pH 6.5, 18% PEG 8K, haces de placas grandes; Wizard I , 28, 4C, 20% PEG 3 , 0.1 M Hepes pH 7.5, 0.2M NaCI , grandes haces de en placas ortorromboidales; Wizard II 3, 4C, 20% PEG 8K, 0.1 M Tris pH 8.5, 0.2 gCI2, gran haz en placa hexagonal u ortorromboidal en sep. de fase.
EQUIVALENTES Aquellos expertos en la materia reconocerán , o serán capaces de averiguar el uso de no más que la experimentación rutinaria, varios equivalentes para las modalidades específicas de la invención descritas en la presente. Tales equivalentes se pretende que se incluyan por las siguientes reivindicaciones.

Claims (1)

  1. REIVINDICACIONES: 1. Un método de tratamiento de un trastorno relacionado con TN Fa en un sujeto, caracterizado porque dicho trastorno relacionado con TN Fa se selecciona del grupo formado por una espondiloartropatía, un trastorno pulmonar, un trastorno coronario, un trastorno metabólico, anemia, dolor, un trastorno hepático, un trastorno de la piel, un trastorno de las uñas o vasculitis, comprendiendo administrar al sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo anti-TN Fa humano de gran afinidad, neutralizador, de tal forma que se trata dicho trastorno relacionado con TN Fa. 2. Un método de tratamiento de un trastorno relacionado con TN Fa en un sujeto, caracterizado porque dicho trastorno relacionado con TNFa se selecciona del grupo formado por la enfermedad de Behcet, espondilitis anquilosante, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis pulmonar idiopática (I PF), restenosis, diabetes, anemia, dolor, un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea juvenil (JRA), una infección por el virus de la hepatitis C, psoriasis, artritis psoriásica y psoriasis de placas crónica, comprendiendo administrar al sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo anti-TN Fa humano de gran afinidad, neutralizador, de tal forma que se trata dicho trastorno relacionado con TNFa. 3. Un método de tratamiento de un trastorno relacionado con TN Fa en un sujeto, caracterizado porque dicho trastorno relacionado con TNFa se selecciona del grupo formado por caquexia relacionada con la edad , mal de Alzheimer, edema cerebral, lesión inflamatoria cerebral, síndrome de fatiga crónica, dermatomiositis, reacciones a fármacos, edema en y/o alrededor de la médula espinal, fiebres familiares periódicas, síndrome de Felty, fibrosis, glomerulonefritis (por ejemplo, glomerulonefritis posterior a una infección por estreptococos o nefropatía por IgA), aflojamiento de prótesis, poliang ítis microscópica, trastorno del tejido conectivo mixto, mieloma múltiple, cáncer y caquexia, trastorno de órganos múltiples, síndrome mielo displástico, orquitismo, osteólisis, pancreatitis, incluyendo absceso agudo, crónico y pancreático, enfermedad periodontal, polimiositis, falla renal progresiva , seudogota, pioderma gangrenosa, policondritis recurrente, enfermedad card íaca reumática, sarcoidosis, colangitis esclerosante, apoplejía, reparación de aneurisma aórtico toracoabdominal (TAAA), síndrome periódico asociado con el receptor de TNF (TRAPS), síntomas relacionados con la vacunación contra la fiebre amarilla, enfermedades inflamatorias asociadas con el oído, inflamación crónica del oído, o inflamación pediátrica del oído, trastorno relacionado a la enfermedad de Crohn , artritis juvenil / enfermedad de Still (JRA), uveitis, ciática, prostatitis, endometriosis, neovascularización coroidal, lupus, síndrome de Sjogren y degeneración macular húmeda, comprendiendo administrar al sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo anti-TNFa humano de gran afinidad, neutralizador, de tal forma que se trata dicho trastorno relacionado con TNFa. 4. El método según cualquiera de las reivindicaciones 1 , 2 0 3, caracterizado porque el anticuerpo es un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo que se une al antigeno, que se disocia del TNFa humano con una Kd de 1 x 10"8 M o menos y una constante de velocidad K „ de 1 x 10"3 s"^ o menos, ambas determinadas mediante resonancia de plasmón de superficie, y que neutraliza la citotoxicidad del TNFa humano en un ensayo estándar in vitro L929 con una IC_. de 1 x 10"^ M o menos. 5. El método según cualq uiera de las reivindicaciones 1 , 2 6 3, caracterizado porque el anticuerpo es un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo que se une al antígeno, que posee las siguientes características: a) se disocia del TNFa humano con una constante de velocidad Kof( de 1 x 1 0 s o menos, determinada por resonancia de plasmón de superficie; b) posee un dominio CDR3 en la cadena liviana que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID NO: 3, o modificada de la SEQ ID NO: 3 mediante una única sustitución de alanina en la posición 1 , 4, 5, 7 u 8 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 1 , 3, 4, 6, 7, 8 y/o 9; c) posee un dominio CDR3 en la cadena pesada que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID NO: 4, o modificada de la SEQ I D NO: 4 mediante una única sustitución de alanina en la posición 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 u 1 1 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 1 1 y/o 12. 6. El método según cualquiera de las reivindicaciones 1 , 2 ó 3, caracterizado porque el anticuerpo es un anticuerpo humano aislado, o una porción del mismo q ue se une al antígeno, con una región variable de la cadena liviana (LCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D NO: 1 y una región variable de la cadena pesada (LCVR) q ue comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D NO: 2. 7. El método según cualquiera de las reivindicaciones 1 , 2 ó 3, caracterizado porque el anticuerpo es D2E7. 8. Un método de tratamiento de un sujeto que padece de un trastorno relacionado con TNFa, caracterizado porque dicho trastorno relacionado con TNFa se selecciona del grupo formado por la enfermedad de Behcet, espondilitis anq uilosante, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis pulmonar idiopática (IPF), restenosis, diabetes, anemia, dolor, un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea juvenil (JRA), una infección por el virus de la hepatitis C, psoriasis, artritis psoriásica y psoriasis de placas crónica, comprendiendo administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo humano, o un fragmento de unión al antígeno del mismo, a dicho sujeto, donde el anticuerpo se disocia del TNFa humano con una Kd de 1 x 10 o menos y una constante de velocidad Ko(f de 1 x 10 s o menos, ambas determinadas mediante resonancia de plasmón de superficie, y neutraliza la cite-toxicidad del TNFa humano en un ensayo estándar ¡n vitro L929 con una IC50 de 1 x 1 0 7 M o menos, de tal forma que se trata dicho trastorno relacionado con TNFa. 9. Un método de tratamiento de un sujeto que padece de un trastorno relacionado con TNFa, caracterizado porque dicho trastorno relacionado con TNFa se selecciona del grupo formado por la enfermedad de Behcet, espondilitis anquilosante, asma , enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis pulmonar idiopática ( IPF), restenosis, diabetes, anemia, dolor, un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea juvenil (JRA), una infección por el virus de la hepatitis C, psoriasis, artritis psoriásica y psoriasis de placas crónica, comprendiendo administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo humano, o un fragmento de unión ai antígeno del mismo, que posee las siguientes características: a) se disocia del TNFa humano con una constante de velocidad K ,, de 1 x 1 0 s o menos, determinada por resonancia de plasmón de superficie; b) posee un dominio COR3 en la cadena liviana que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D NO: 3, o modificada de la SEQ ID NO: 3 mediante una única sustitución de alanina en la posición 1 , 4, 5, 7 u 8 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 1 , 3, 4, 6, 7, 8 y/o 9; c) posee un dominio CDR3 en la cadena pesada que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ ID NO : 4, o modificada de la SEQ I D NO: 4 mediante una única sustitución de alanina en la posición 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10 o 1 1 o mediante una a cinco sustituciones de aminoácidos conservadores en las posiciones 2, 3, 4, 5, 6 , 8, 9, 10, 1 1 y/o 12, de tal forma q ue se trata dicho trastorno relacionado con TNFa. 10. Un método de tratamiento de un sujeto que padece de un trastorno relacionado con TN Fa seleccionado del grupo formado por la enfermedad de Behcet, espondilitis anquilosante, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis pulmonar idiopática (I PF), restenosis, diabetes, anemia, dolor, un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea juvenil (J RA), una infección por el virus de la hepatitis C, psoriasis, artritis psoriásica y psoriasis de placas crónica, comprendiendo administrar una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo humano, o un fragmento de unión al antlgeno del mismo, con una región variable de la cadena liviana (LCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D NO: 1 y una región variable de la cadena pesada (LCVR) que comprende la secuencia de aminoácidos de la SEQ I D NO: 2, de tal forma que se trata dicho trastorno relacionado con. TN Fa. 1 1 . El método según cualquiera de las reivindicaciones 8, 9 ó 10, caracterizado porque el anticuerpo humano, o fragmento de unión al antígeno del mismo, es D2E7. 12. El método según cualquiera de las reivindicaciones 8, 9 ó 1 0, caracterizado porque el anticuerpo humano se administra con al menos un agente terapéutico adicional. 13. Un método de tratamiento de un sujeto que padece de un trastorno relacionado con TN Fa seleccionado del grupo formado por la enfermedad de Behcet, espondilitis anquilosante, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis pulmonar idiopática (IPF), restenosis, diabetes, anemia, dolor, un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea juvenil (J A), una infección por el virus de la hepatitis C, psoriasis, artritis psoriásica y psoriasis de placas crónica, comprendiendo administrar al sujeto una cantidad terapéuticamente eficaz de un anticuerpo anti-TN Fa humano de gran afinidad, neutralizador, de tal forma que se trata dicho trastorno relacionado con TNFa. 14. El método según la reivindicación 13, caracterizado porque el D2E7 se administra con al menos un agente terapéutico adicional . 15. Un equipo, comprendiendo: a) una composición farmacéutica que comprende un anticuerpo anti-TNFa humano, o una porción que se une al antígeno del mismo, y un vehículo farmacéuticamente aceptable; e b) instrucciones para administrar a un sujeto la composición farmacéutica de anticuerpo para tratar un sujeto que padece de un trastorno relacionado con TNFa. 16. El equipo según la reivindicación 15, caracterizado porque dicho trastorno relacionado con TN Fa se selecciona del grupo que consiste de la enfermedad de Behcet, espondilitis anquilosante, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis pu lmonar idiopática (I PF), restenosis, diabetes, anemia, dolor, un trastorno relacionado con la enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea juvenil (JRA), una infección por el virus de la hepatitis C, psoriasis, artritis psoriásica y psoriasis de placas crónica. 17. Un equipo según la reivindicación 16, caracterizado porque el anticuerpo, o una porción que se une al antfgeno del mismo, es D2E7.
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