ES2830255T3 - Procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva - Google Patents

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Abstract

Ocrelizumab para su uso en el tratamiento de la esclerosis múltiple en un paciente, en el que se administra al paciente una cantidad eficaz de ocrelizumab para proporcionar una exposición inicial de ocrelizumab de 0,6 gramos seguida de una segunda exposición de ocrelizumab de 0,6 gramos, en el que la exposición inicial al ocrelizumab comprende una primera dosis y una segunda dosis de ocrelizumab, en el que la primera y la segunda dosis de ocrelizumab son cada una de 0,3 gramos, en el que la segunda dosis se administra 14 días después de la primera dosis, en el que la segunda exposición al ocrelizumab se proporciona aproximadamente 24 semanas después de la exposición inicial, y en el que la segunda exposición al ocrelizumab comprende una dosis única de ocrelizumab, en el que la dosis única de ocrelizumab es de 0,6 gramos.

Description

DESCRIPCIÓN
Procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva
CAMPO DE LA INVENCIÓN
La presente invención se refiere a procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva (EM) en un paciente.
ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN
Esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad degenerativa inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) humano. Es una enfermedad mundial que afecta aproximadamente a 300.000 personas en los Estados Unidos; es una enfermedad de adultos jóvenes, en los que entre un 70 % y un 80 % manifiestan su aparición entre los 20 y 40 años de edad (Anderson et al. Ann Neurology 31(3):333-6 (1992); Noonan et al. Neurology 58:136-8 (2002)). La Em es un trastorno heterogéneo basado en el curso clínico, la evaluación de la exploración de resonancia magnética nuclear (RMN) y el análisis patológico del material de biopsia y autopsia (Lucchinetti et al. Ann Neurol 47:707-17 (2000)). La enfermedad se manifiesta por sí misma en un gran número de posibles combinaciones de déficits, incluyendo síndromes de médula espinal, tronco encefálico, nCOP ervio craneal, cerebelosos, cerebrales y cognitivos. La discapacidad progresiva es el destino de la mayoría de los pacientes con EM, especialmente cuando se incluye una perspectiva de 25 años. La mitad de los pacientes con EM necesitan un bastón para caminar dentro de los 15 años posteriores a la aparición de la enfermedad. La EM es una de las principales causas de discapacidad neurológica en adultos jóvenes y de mediana edad y, hasta la última década, no se habían conocido tratamientos beneficiosos. La EM es difícil de diagnosticar debido a los hallazgos clínicos no específicos, que llevaron al desarrollo de criterios diagnósticos altamente estructurados que incluyen varios avances tecnológicos, que consisten en exploraciones de IRM, potenciales evocados y estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR). Todos los criterios de diagnóstico se basan en los principios generales de lesiones dispersas en la materia blanca central que se producen en diferentes momentos y no se explican por otras etiologías tales como infección, trastorno vascular o trastorno autoinmune (McDonald et al. Ann Neurol50: 121-7 (2001)). La EM tiene cuatro patrones de enfermedad: EM remitente-recidivante (EMRR; 80 % - 85 % de los casos al inicio), EM primaria progresiva (EMPP; 10 % - 15 % al inicio), EM recidivante progresiva (EMPR; 5 % al inicio); y EM progresiva secundaria (EMPS) (Kremen-chutzky et al. Brain 122 (Pt 10): 1941-50 (1999); Confavreux et al. N Engl J Med 343(20): 1430-8 (2000)). Se estima que el 50 % de los pacientes con EMRR desarrollarán EMPS en 10 años, y hasta el 90 % de los pacientes con EMRR desarrollarán eventualmente EMPS (Weinshenker et al. Brain 112 (Pt 1):133-46 (1989)).
Actualmente, seis fármacos de cuatro clases están aprobados en los Estados Unidos para el tratamiento de la EMRR, mientras que no se ha aprobado ningún fármaco para la EMPP. Los tratamientos de EMRR incluyen los siguientes: clase de interferón, IFN-beta-la (REBIF® y AVONEX®) e IFN-beta-lb (BETASERON®); acetato de glatirámero (COP AXONE®), un polipéptido; natalizumab (TYSABRI®); y mitoxantrona (NOV ANTRONE®), un agente citotóxico. Se han usado otros fármacos con diversos grados de éxito, incluyendo corticosteroides, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina e inmunoglobulina intravenosa (IV). Los beneficios de los tratamientos aprobados actualmente son relativamente modestos (-30 %) para la tasa de recidiva y la prevención de la discapacidad en EMRR, como lo sugieren dos metaanálisis (Filippini et al. Lancet 361:545-52 (2003)).
Otros estudios clínicos evaluaron otros agentes inmunomoduladores en la EM, incluyendo inhibidores del factor de necrosis tumoral a y los ligandos peptídicos alterados, que agravaron la EM en lugar de mejorarla (Lenercept Multiple Sclerosis Study Group y University of British Columbia Ms /MRI Neurology 53:457-65 (1999); Bielekova et al. Nat Med 2000; 6:1167-75 (2000), aparece una errata en Nat Med 6:1412 (2000)).
La visión predominante de la fisiopatología de la EM ha sostenido que la inflamación está mediada principalmente por linfocitos T CD4+ Th1. Los enfoques terapéuticos basados en esta teoría, tal como IFN-beta y acetato de glatirámero, disminuyen, pero no previenen por completo, la aparición de exacerbaciones o la acumulación de discapacidad.
La existencia de un componente humoral en la EM humana se ha reconocido implícitamente durante décadas, como lo demuestra la inclusión de bandas oligoclonales en el LCR y el aumento de la síntesis de IgG intratecal en los criterios de diagnóstico de la EM (Siden A. J Neurol221:39-51 (1979); McDonald et al. Ann Neural 50:121-7 (2001); Andersson et al. Eur J Neurol9:243-51 (2002); O'Connor, P. Neurology 59:S1-33 (2002)). La presencia de bandas oligoclonales, el aumento de cadenas ligeras libres y el aumento de la síntesis de IgM intratecal se correlaciona con la actividad de la enfermedad de EM y puede ser un predictor de resultados más graves (Rudick et al. Mult Scler 1:150-5 (1995); Zeman et al. Acta Cyto/45:51-9 (2001); Izquierdo et al. Acta Neural Scand 105:158-63 (2002); Wolinsky J. J Neural Sci 206:145-52 (2003); Villar et al. Ann Neurol 53:222-6 (2003)).
Se han detectado anticuerpos antimielina (proteína básica de mielina (MBP) y glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (GOM)) en el suero de pacientes con formas progresivas y recidivantes de EM (Reindl et al. Brain 122:2047-56 (1999); Egg et al. Mult Scler 7(5):285-9 (2001)). También se han detectado anticuerpos antimielina en el LCR de pacientes con EM (Reindl et al. Brain 122:2047-56 (1999); Egg et al. Mult Scler 7(5):285-9 (2001); Andersson et al. Eur J Neural 9:24351 (2002)). Se han observado tipos adicionales de anticuerpos tales como anticuerpos antigangliósidos o anticuerpos antineurofilamentos en pacientes con EM (Mata et al. Mult Scler 5:379-88 (1999); Sadatipour et al. Ann Neurol 44:980-3 (1998)). Un informe indicó que la presencia de anticuerpos séricos anti-MOG y anti-MBP era un fuerte predictor de la progresión desde un evento desmielinizante clínicamente aislado hasta una EMRR definida (Berger et al. N Engl J Med 349:139-45 (2003)). La proporción de riesgo ajustada para experimentar una exacerbación fue de 76,5 para los pacientes que eran seropositivos para ambos anticuerpos y de 31,6 para los pacientes que eran seropositivos solo para anti-MOG.
Un consorcio internacional de patología descubrió que los anticuerpos unidos a la mielina están presentes en la mayoría de los pacientes con EM, y que las células plasmáticas y los linfocitos B también se encuentran en las lesiones de la EM, lo que proporciona evidencia adicional de un papel humoral en la EM (Prineas y Wright, Lab Invest 38:409-21 (1978); Esiri M. Neuropathol Appl Neurobiol 6:9-21 (1980); Genain et al. Nat Med 5:170-5 (1999); Lucchinetti et al. Ann Neurol 47:707-17 (2000); Wingerchuk et al. Lab Invest 81:263-81 (2001)). Los linfocitos B son detectables en el LCR de pacientes con EM, y la presencia de una proporción relativamente alta de linfocitos B puede predecir una progresión de discapacidad más grave (Cepok et al. Brain 124 (Pt 11 ):2169-76 (2001)).
En pacientes con EMRR o síndrome opsoclono-mioclono, se informó que el rituximab agotó los linfocitos B periféricos en todos los pacientes y disminuyó el número de linfocitos B en el LCR en algunos pacientes (Pranzatelli et al. Neurology 60 (Suppll) P05.128:A395 (2003); Cross et al. "Preliminary Results from a Phase II Trial of Rituximab en MS" (resumen) Octava reunión anual de los comités de las Américas para la investigación y el tratamiento de la esclerosis múltiple ACTRIMS 20-1 (octubre de 2003); Cross et al. J. Neuroinmunol. 180:63-70 (2006)). Véase también Cree et al. "Tolerability and Effects of Rituximab "Anti-CD20 Antibody" in Neuromyelitis Optica and Rapidly Worsening Multiple Sclerosis Meeting of the Am. Acad. Neural. (abril de 2004); Cree et al. Neurology 64:1270-2 (2005). CD20 Antibodies and Therapy Therewith
Los linfocitos son uno de los muchos tipos de glóbulos blancos que se producen en la médula ósea durante el proceso de hematopoyesis. Hay dos poblaciones principales de linfocitos: linfocitos B (células B) y linfocitos T (células T). Los linfocitos de particular interés en el presente documento son las células B.
Las células B maduran dentro de la médula ósea y dejan la médula expresando un anticuerpo de unión al antígeno en su superficie celular. Cuando una célula B ingenua encuentra por primera vez el antígeno para el que su anticuerpo unido a la membrana es específico, la célula comienza a dividirse rápidamente y su progenie se diferencia en células B de memoria y células efectoras llamadas "células plasmáticas". Las células B de memoria tienen una vida útil más larga y continúan expresando anticuerpos unidos a la membrana con la misma especificidad que la célula madre original. Las células plasmáticas no producen anticuerpos unidos a la membrana, sino que producen el anticuerpo en una forma que se puede secretar. Los anticuerpos secretados son la principal molécula efectora de la inmunidad humoral.
El antígeno CD20 (también llamado antígeno de diferenciación restringido por linfocitos B humanos, Bp35) es una proteína transmembrana hidrófoba con un peso molecular de aproximadamente 35 kD localizada en linfocitos B maduros pre-Band (Valentine et al. J. Biol. Chem. 264 (19): 11282-11287 (1989); y Einfeld et al. EMBO J. 7(3): 711-717 (1988)). El antígeno también se expresa en más de un 90 % de los linfomas no hodgkinianos (LNH) de células B (Anderson et al., Blood63(6): 1424 - 1433 (1984) pero no se encuentra en las células madre hematopoyéticas, linfocitos pro-B, células plasmáticas normales u otros tejidos normales (Tedder et al., J. Immunol. 135(2):973-979 (1985)). CD20 regula una etapa o etapas temprana(s) en el proceso de activación para el inicio y diferenciación del ciclo celular (Tedder et al., supra) y posiblemente funciona como un canal de iones de calcio (Tedder et al. J. Cell. Biochem. 14D: 195 (1990)).
Dada la expresión de CD20 en linfomas de células B, este antígeno puede servir como candidato para "dirigirse" a dichos linfomas. En esencia, dicho direccionamiento se puede generalizar como sigue: se administran a un paciente anticuerpos específicos para el antígeno de superficie CD20 de las células B. Estos anticuerpos anti-CD20 se unen específicamente al antígeno CD20 de (aparentemente) células B tanto normales como malignas; el anticuerpo unido al antígeno de superficie CD20 puede dar lugar a la destrucción y disminución de células B neoplásicas. Adicionalmente, los agentes químicos o marcadores radiactivos que tienen el potencial de destruir el tumor se pueden conjugar con el anticuerpo anti-CD20 de modo que el agente se "suministre" específicamente a las células B neoplásicas. Independientemente del enfoque, un objetivo principal es destruir el tumor; el enfoque específico se puede determinar mediante el anticuerpo anti-CD20 particular que se utiliza y, por tanto, los enfoques disponibles para dirigirse al antígeno CD20 pueden variar considerablemente.
El anticuerpo rituximab (RITUXAN®) es un anticuerpo monoclonal murino/humano quimérico genomanipulado dirigido frente al antígeno CD20. Rituximab es el anticuerpo llamado "C2B8" en la patente de EE. UU. n.° 5.736.137, emitida el 7 de abril de 1998 (Anderson et al.). RITUXAN® está indicado para el tratamiento de pacientes con linfoma no hodgkiniano de linfocitos B, positivo para CD20, de escasa malignidad o folicular y recidivante o resistente al tratamiento. Los estudios sobre el mecanismo de acción in vitro han demostrado que RITUXAN® se une al complemento humano y lisa las líneas de células B linfáticas a través de la citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) (Reff et al., Blood 83(2):435-445 (1994)). Adicionalmente, tiene una actividad significativa en los ensayos para determinar la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA). Más recientemente, RITUXAN® ha demostrado que tiene efectos antiproliferativos en los ensayos de incorporación de timidina tritiada e induce directamente la apoptosis, mientras que otros anticuerpos anti-CD19 y CD20 no lo hacen (Maloney et al., Blood 88(10):637a (1996)). La sinergia entre RITUXAN® y las quimioterapias y toxinas también se ha observado experimentalmente. En particular, RITUXAN® sensibiliza las líneas celulares de linfoma de células B humanas resistentes a los fármacos a los efectos citotóxicos de doxorrubicina, CDDP, VP-16, toxina diftérica y ricina (Demidem et al., Cáncer Chemotherapy & Radiopharmaceuticals 12(3): 177-186 (1997)). Los estudios preclínicos in vivo han demostrado que RITUXAN® provoca una disminución de las células B de la sangre periférica, ganglios linfáticos y médula ósea de los macacos cangrejeros, presuntamente a través de procesos mediados por el complemento y las células (Reff et al. Blood 83(2):435-445 (1994)).
El rituximab fue aprobado en los Estados Unidos en noviembre de 1997 para el tratamiento de pacientes con linfoma no hodgkiniano (LNH) de células B CD20+ positivo para CD20, de escasa malignidad o folicular y recidivante o resistente al tratamiento a una dosis de 375 mg/m2 por semana para cuatro dosis. En abril de 2001, la Administración de alimentos y fármacos (FDA) aprobó reivindicaciones adicionales para el tratamiento del LNH de escasa malignidad: retratamiento (semanal para cuatro dosis) y un régimen de dosificación adicional (semanal para ocho dosis). Ha habido más de 300.000 exposiciones de pacientes a rituximab como monoterapia o en combinación con inmunosupresores o fármacos quimioterapéuticos. Los pacientes también han sido tratados con rituximab como tratamiento de mantenimiento durante hasta 2 años (Hainsworth el al. J Clin Oncol 21:1746-51 (2003); Hainsworth et al. J Clin Oncol20:4261-7 (2002)).
El rituximab también se ha estudiado en una variedad de trastornos autoinmunes no malignos, en los que las células B y los autoanticuerpos parecen jugar un papel en la patofisiología de la enfermedad (Edwards et al. Biochem Soc Trans 30:824-8 (2002)). Se ha informado que el rituximab alivia potencialmente los signos y síntomas de la artritis reumatoide (AR) (Leandro et al. Ann Rheum Dis. 61:883-8 (2002); Emery et al. Arthritis Rheum 48(9):S439 (2003)), lupus (Eisenberg R. Arthritis Res Ther 5:157-9 (2003); Leandro et al. Arthritis Rheum 46:2673-7 (2002)), trombocitopenia inmune (D' Arena et al. Leuk Lymphoma 44:561-2 (2003)), anemia autoinmune (Zaja et al. Haematologica 87:189-95 (2002) (aparece errata en Haematologica 87:336 (2002)), neuropatía autoinmune (Pestronk et al. J Neural Neurosurg Psychiatry 74:485-9 (2003)), síndrome opsoclono-mioclono paraneoplásico (Pranzatelli et al. Neurology 60(Suppll) P05.128: A395 (2003)), y esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR) (Cross et al. (resumen) Octava Reunión Anual de los Comités de las Américas para la Investigación y Tratamiento de la Esclerosis Múltiple 20-1 (2003)).
Se ha realizado un estudio de fase II (W A16291) en pacientes con artritis reumatoide (AR), que proporciona datos de seguimiento de 48 semanas sobre la seguridad y eficacia de rituximab (Emery et al. Arthritis Rheum 48(9):S439 (2003); Szczepanski et al., Arthritis Rheum 48(9):S121 (2003)). Un total de 161 pacientes se asignaron de forma uniformemente aleatoria a cuatro brazos de tratamiento: metotrexato, rituximab solo, rituximab más metotrexato, rituximab más ciclofosfamida (CTX). El régimen de tratamiento de rituximab fue de 1 g administrado por vía intravenosa los días 1 y 15. Las perfusiones de rituximab en la mayoría de los pacientes con AR fueron bien toleradas por la mayoría de los pacientes, y el 36 % de los pacientes experimentó al menos un evento adverso durante su primera infusión (en comparación con el 30 % de los pacientes que recibieron placebo). En general, la mayoría de los eventos adversos se consideraron de gravedad leve a moderada y estaban bien equilibrados en todos los grupos de tratamiento. Hubo un total de 19 eventos adversos graves en los cuatro brazos durante las 48 semanas, que fueron ligeramente más frecuentes en el grupo de Rituximab/CTX. La incidencia de infecciones estuvo bien equilibrada en todos los grupos. La tasa media de infecciones graves en esta población de pacientes con AR fue de 4,66 por 100 pacientes-año, que es menor que la tasa de infecciones que requirieron ingreso hospitalario en pacientes con AR (9,57 por 100 pacientes-año) informada en un estudio epidemiológico comunitario. (Doran et al. Arthritis Rheum 46:2287-93 (2002)).
El perfil de seguridad informado de Rituximab en un pequeño número de pacientes con trastornos neurológicos, incluyendo la neuropatía autoinmune (Pestronk et al. J Neural Neurosurg Psychiatry 74:485-9 (2003)), síndrome opsoclono/mioclono (Pranzatelli et al. Neurology 60(Suppll) P05.128: A395 (2003)), y EMRR (Cross et al. Resultados preliminares de un ensayo de fase II de Rituximab en EM (resumen) Octava Reunión Anual de los Comités de las Américas para la Investigación y Tratamiento de la Esclerosis Múltiple 20-1 (2003)). En un ensayo en curso patrocinado por un investigador (IST) de Rituximab en combinación con interferón-beta (IFN-beta) o acetato de glatirámero en sujetos con EMRR (Cross et al., supra), 1 de 10 sujetos tratados ingresó en el hospital para observación durante la noche después de experimentar fiebre moderada y escalofríos luego de la primera infusión de Rituximab, mientras que los otros 9 sujetos completaron el régimen de cuatro perfusiones sin ningún evento adverso informado.
Las patentes y las publicaciones de patentes relativas a anticuerpos CD20, moléculas de unión a CD20 y vacunas de autoantígeno incluyen los documentos US 5.776.456, 5.736.137, 5.843.439, 6.399.061 y 6.682.734, así como los documentos US 2002/0197255, US 2003/0021781, US 2003/0082172, US 2003/0095963, US 2003/0147885, US 2005/0186205 y WO 1994/11026 (Anderson et al. ); los documentos US 6.455.043, US 2003/0026804, US 2003/0206903 y WO 2000/09160 (Grillo-López, A.); el documento WO 2000/27428 (Grillo-López y White); los documentos US 2004/0213784 y WO 2000/27433 (Grillo-López y Leonard); el documento WO 2000/44788 (Braslawsky et al. ); el documento WO 2001110462 (Rastetter, W.); el documento WO 2001110461 (Rastetter y White); el documento WO 2001110460 (White y Grillo-López); los documentos US 200110018041, US 2003/0180292, US 2002/0028178, WO 2001134194 y WO 2002/22212 (Hanna y Hariharan); los documentos US 2002/0006404 y WO 2002/04021 (Hanna y Hariharan); los documentos US 2002/0012665, US 2005/0180975, WO 2001/74388 y US 6.896.885 (Hanna, N.); el documento US 2002/0058029 (Hanna, N.); el documento US 2003/0103971 (Hariharan y Hanna); el documento US 2005/0123540 (Hanna et a l.); los documentos US 2002/0009444 y WO 2001180884 (Grillo-López, A.); el documento WO 2001197858; los documentos US 2005/0112060, US 2002/0039557 y US 6.846.476 (White, C.); los documentos US 2002/0128448 y WO 2002/34790 (Reff, M.); el documento WO 2002/060955 (Braslawsky et al. ); el documento WO 2002/096948 (Braslawsky et al. ); el documento WO 2002/079255 (Reff y Davies); los documentos US 6.171.586 y 6.991.790 y WO 1998/56418 (Lam et a l.); los documentos US 2004/0191256 y WO 1998/58964 (Raju, S.); el documento WO 1999/22764 (Raju, S.); los documentos WO 1999/51642, US 6.194.551, US 6.242.195, 6.528.624 y 6.538.124 (Idusogie et al.); los documentos US 7.122.637, US 2005/0118174, US 2005/0233382, US 2006/0194291, US 2006/0194290, US 2006/0194957 y WO 2000/42072 (Presta, L.); el documento WO 2000/67796 (Curd et al.); el documento WO 2001103734 (Grillo-López et al.); los documentos US 2002/0004587, US 2006/0025576 y WO 2001/77342 (Miller y Presta); los documentos US 2002/0197256 y WO 2002/078766 (Grewal, I.); los documentos US 2003/0157108 y WO 2003/035835 (Presta, L.); los documentos US 5.648.267, 5.733.779, 6.017.733 y 6.159.730, y WO 1994/11523 (Reff et al. sobre tecnología de expresión); los documentos US 6.565.827, 6.090.365, 6.287.537, 6.015.542, 5.843.398 y 5.595.721 (Kaminski et al.); los documentos US 5.500.362, 5.677.180, 5.721.108, 6.120.767, 6.652.852 y 6.893.625 así como el documento WO 1988/04936 (Robinson et al.); el documento US 6.410.391 (Zelsacher); los documentos US 6.224.866 y WO 2000/20864 (Barbera-Guillem, E.); el documento WO 2001113945 (Barbera-Guillem, E.); el documento WO 2000/67795 (Goldenberg); el documento US 7.074.403 (Goldenberg y Hansen); el documento US 7.151.164 (Hansen et al.); los documentos US 2003/0133930; WO 2000/74718 y US 2005/0191300A1 (Goldenberg y Hansen); los documentos US 2003/0219433 y WO 2003/68821 (Hansen et al.); el documento WO 2004/058298 (Goldenberg y Hansen); el documento WO 2000/76542 (Golay et al.); el documento Wo 2001/72333 (Wolin y Rosenblatt); el documento US 6.368.596 (Ghetie et al.); los documentos US 6.306.393 y US 2002/0041847 (Goldenberg, D.); el documento US 2003/0026801 (Weiner y Hartmann); el documento WO 2002/102312 (Engleman, E.); el documento US 2003/0068664 (Albitar et a l.); el documento WO 2003/002607 (Leung, S.); los documentos WO 2003/049694, US 2002/0009427 y US 2003/0185796 (Wolin et al.); el documento WO 2003/061694 (Sing y Siegall); el documento US 2003/0219818 (Bohen et al.); los documentos US 2003/0219433 y WO 2003/068821 (Hansen et al.); el documento US 2003/0219818 (Bohen et al.); el documento US 2002/0136719 (Shenoy et al.); los documentos WO 2004/032828 y US 2005/0180972 (Wahl et al.); y el documento WO 2002/56910 (Hayden-Ledbetter). 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Algunos de estos incluyen, entre otros, el tratamiento de la esclerosis múltiple.
Las publicaciones relacionadas con el tratamiento con rituximab incluyen: Perotta y Abuel "Response of chronic relapsing ITP of 10 years duration to Rituximab", resumen n.° 3360 Blood 10(1)(parte 1-2): p. 88B (1998); Stashi et al., "Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody treatment for adults with chronic idopathic thrombocytopenic purpura" Blood 98(4):952-957 (2001); Matthews, R. "Medical Heretics" New Scientist (7 de abril de 2001); Leandro et al., "Clinical outcome in 22 patients with rheumatoid arthritis treated with B lymphocyte depletion" Ann Rheum Dis 61:833-888 (2002); Leandro et al., "Lymphocyte depletion in rheumatoid arthritis: early evidence for safety, efficacy and dose response. Arthritis and Rheumatism 44(9): S370 (2001); Leandro et al., "An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus", Arthritis & Rheumatism 46(1):2673-2677 (2002); Edwards y Cambridge "Sustained improvement in rheumatoid arthritis following a protocol designed to deplete B lymphocytes" Rheumatology 40:205-211 (2001); Edwards et al., "B-lymphocyte depletion therapy in rheumatoid arthritis and other autoimmune disorders" Biochem. Soc. Trans.
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El documento WO 2005/117978 divulga un régimen de dosificación para el tratamiento de la esclerosis múltiple usando un anticuerpo anti-CD20. El régimen de dosificación comprende una dosis inicial del anticuerpo anti-CD20 de aproximadamente 0,5 a 4 gramos y una segunda exposición al anticuerpo anti-CD20 de aproximadamente 0,5 a 4 gramos, y la segunda exposición al anticuerpo anti-CD20 no se proporciona hasta aproximadamente 16 a 60 semanas desde la exposición inicial al anticuerpo anti-CD20.
BREVE SUMARIO DE LA INVENCIÓN
La presente invención proporciona el uso de ocrelizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple en un paciente, en el que se administra al paciente una cantidad eficaz de ocrelizumab para proporcionar una exposición inicial de ocrelizumab de 0,6 gramos seguida de una segunda exposición de ocrelizumab de 0,6 gramos, en el que la exposición inicial al ocrelizumab comprende una primera dosis y una segunda dosis de ocrelizumab, en el que la primera y la segunda dosis de ocrelizumab son cada una de 0,3 gramos, en el que la segunda dosis se administra 14 días después de la primera dosis, en el que la segunda exposición al ocrelizumab se proporciona aproximadamente 24 semanas después de la exposición inicial, y en el que la segunda exposición al ocrelizumab comprende una dosis única de ocrelizumab, en el que la dosis única de ocrelizumab es de 0,6 gramos.
En un modo de realización, el uso de ocrelizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple comprende además proporcionar una tercera exposición al ocrelizumab.
En otro modo de realización, el uso de ocrelizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple comprende además proporcionar una cuarta exposición al ocrelizumab.
En un modo de realización adicional, el uso de ocrelizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple comprende además proporcionar una quinta exposición al ocrelizumab.
En el presente documento se divulgan procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva en un paciente que comprenden administrar al paciente una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20, en los que el tratamiento se basa en que el paciente tiene una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos.
La esclerosis múltiple progresiva puede ser esclerosis múltiple progresiva primaria. La esclerosis múltiple progresiva puede ser esclerosis múltiple progresiva secundaria. La esclerosis múltiple progresiva puede ser esclerosis múltiple recidivante progresiva. El paciente puede ser diagnosticado con esclerosis múltiple remitente recidivante al iniciar el tratamiento.
En el presente documento se divulgan procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva en un paciente siempre que se haya encontrado que el paciente tiene una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos, comprendiendo el tratamiento administrar al paciente una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20.
En el presente documento se divulgan procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva, que comprenden: (a) seleccionar un paciente que tiene esclerosis múltiple progresiva, en los que dicho paciente tiene una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (i) una edad menor de aproximadamente 55 años, (ii) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (iii) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (iv) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos; y (b) administrar al paciente así seleccionado una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20.
La invención proporciona procedimientos para tratar la esclerosis múltiple en un paciente que comprenden administrar una cantidad eficaz de ocrelizumab al paciente para proporcionar una exposición inicial al ocrelizumab de entre 0,3 y 0,6 gramos seguida de una segunda exposición al ocrelizumab de entre 0,3 y 0,6 gramos, no proporcionándose la segunda exposición hasta entre las 16 y 60 semanas desde la exposición inicial, y cada una de las exposiciones al ocrelizumab se proporciona al paciente como una o dos dosis de ocrelizumab.
En algunos modos de realización, la exposición inicial al ocrelizumab es de 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición al ocrelizumab es de 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición se administra a las 24 semanas desde la exposición inicial. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como una dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como dos dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, la exposición inicial al ocrelizumab comprende una primera dosis y una segunda dosis de ocrelizumab, en los que la primera dosis y la segunda dosis de ocrelizumab es de 0,3 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición al ocrelizumab comprende una dosis única de ocrelizumab, en los que la dosis única de ocrelizumab es de 0,6 gramos. En algunos modos de realización, los procedimientos comprenden además proporcionar una tercera exposición al ocrelizumab. En algunos modos de realización, los procedimientos comprenden además proporcionar una cuarta exposición al ocrelizumab. En algunos modos de realización, los procedimientos comprenden además proporcionar una quinta exposición al ocrelizumab. En algunos modos de realización de cualquiera de los procedimientos, los procedimientos comprenden además proporcionar entre una y tres exposiciones posteriores al ocrelizumab.
En el presente documento se divulgan artículos de fabricación que comprenden: (a) un recipiente que comprende ocrelizumab; y (b) un prospecto con instrucciones para tratar la esclerosis múltiple en un paciente, en el que las instrucciones indican que se administra al paciente una cantidad de ocrelizumab que es eficaz para proporcionar una exposición inicial al ocrelizumab de entre aproximadamente 0,3 y aproximadamente 0,6 gramos seguida de una segunda exposición al ocrelizumab de entre aproximadamente 0,3 y aproximadamente 0,6 gramos, no siendo administrada la segunda exposición hasta aproximadamente 16 a 60 semanas después de la exposición inicial, y cada una de las exposiciones al ocrelizumab se proporciona al paciente como una o dos dosis de ocrelizumab.
En algunos modos de realización, la exposición inicial al ocrelizumab es de 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición al ocrelizumab es de 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición se administra a las 24 semanas desde la exposición inicial. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como una dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como dos dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, la exposición inicial al ocrelizumab comprende una primera dosis y una segunda dosis de ocrelizumab, en los que la primera dosis y la segunda dosis de ocrelizumab es de 0,3 gramos. En algunos modos de realización, las instrucciones comprenden además proporcionar una tercera exposición al ocrelizumab. En algunos modos de realización, las instrucciones comprenden además proporcionar una cuarta exposición al ocrelizumab. En algunos modos de realización, las instrucciones comprenden además proporcionar una quinta exposición al ocrelizumab. En algunos modos de realización de cualquiera de los procedimientos, las instrucciones comprenden además proporcionar entre una y tres exposiciones posteriores al ocrelizumab.
BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS
La figura 1A es una alineación de secuencia que compara las secuencias de aminoácidos del dominio variable de cadena ligera (VL) de cada 2H7 murino (SEQ ID n O: 1), la variante 2H7.v16 humanizada (SEQ ID NO: 2) y el subgrupo I de cadena ligera de kappa humana (SEQ ID NO: 3). Las CDR de VL de 2H7 y hu2H7.v16 son como sigue: CDR1 (Se Q ID NO: 4), CDR2 (SEQ ID NO: 5) y CDR3 (SEQ ID NO: 6).
La figura 1B es una alineación de secuencia que compara las secuencias de aminoácidos del dominio variable de cadena pesada (VH) de cada 2H7 murino (SEQ ID No : 7), la variante 2H7.v16 humanizada (SEQ ID NO: 8) y la secuencia de consenso humana del subgrupo III de cadena pesada (SEQ ID NO: 9). Las CDR de VH de 2H7 y hu2H7.v16 son como sigue: CDR1 (SEQ ID NO: 10), CDR2 (SEQ ID NO: 11) y CDR3 (SEQ ID NO: 12).
En la figura 1A y la figura 1B, las CDR1, CDR2 y CDR3 de cada cadena están encerradas entre paréntesis, flanqueadas por las regiones estructurales, FR1-FR4, como se indica. 2H7 se refiere al anticuerpo 2H7 murino. Los asteriscos entre dos filas de secuencias indican las posiciones que son diferentes entre las dos secuencias. La numeración de los residuos se realiza de acuerdo con Kabat et al. Sequences of Immunological Interest, 5.a Ed. Servicio de Salud Pública, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Md. (1991), con inserciones mostradas como a, b, c, d y e.
La figura 2 muestra la secuencia de aminoácidos de
Figure imgf000008_0001
cadena ligera de 2H7.v16 maduro (SEQ ID NO: 13).
La figura 3 muestra la secuencia de aminoácidos de
Figure imgf000008_0002
cadena pesada de 2H7.v16 maduro (SEQ ID NO: 14).
La figura 4 muestra la secuencia de aminoácidos de
Figure imgf000008_0003
cadena pesada de 2H7.v31 maduro (SEQ ID NO: 15). L de 2H7.v31 es la misma que para 2H7.v16.
La figura 5 muestra una alineación de las cadenas ligeras de 2H7.v16 y 2H7.v511 maduros (SEQ ID NO. 13 y 16, respectivamente), con numeración de restos de dominio variable de Kabat y numeración de restos de dominio constante
Eu.
La figura 6 muestra una alineación de las cadenas pesadas de 2H7.v16 y 2H7.v511 maduros (SEQ ID NO. 14 y 17, respectivamente), con numeración de restos de dominio variable de Kabat y numeración de restos de dominio constante
Eu.
La figura 7 muestra una visión general del diseño del estudio para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitenterecidivante usando ocrelizumab.
La figura 8 muestra curvas de Kaplan-Meier del tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad para los sujetos en los grupos de placebo y rituximab.
La figura 9 muestra el cambio medio en el volumen de lesión T2 a partir del valor de referencia hasta la semana 96. El eje
Y muestra el volumen de lesión T2 en mm3.
La figura 10 muestra un resumen de las características del valor de referencia y la proporción de riesgo de los sujetos en los grupos de placebo y rituximab.
La figura 11 muestra el análisis multivariado de los efectos predictivos aditivos de la edad y la lesión de gadolinio (Gd) en el valor de referencia para el efecto del tratamiento en los grupos de placebo y rituximab. La figura 11A muestra un análisis multivariado de la edad < 51 y lesiones de Gd con un valor de referencia = 0. La figura 11A muestra un análisis multivariado de la edad = 51 y lesiones de Gd con un valor de referencia = 0. La figura 11C muestra un análisis multivariado de la edad
< 51 y lesiones de Gd con un valor de referencia = 1. La figura 11D muestra un análisis multivariado de la edad = 51 y lesiones de Gd con un valor de referencia = 1. La figura 12 muestra un análisis multivariado de los efectos predictivos aditivos de la edad y la puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) para el efecto del tratamiento en los grupos de placebo y rituximab. La figura 12A muestra un análisis multivariado de la edad = 55 y MSSS < 5. La figura 12B muestra un análisis multivariado de la edad > 55 y MSSS < 5. La figura 12C muestra un análisis multivariado de la edad
= 55 y MSSS = 5. La figura 12D muestra un análisis multivariado de la edad > 55 y MSSS = 5.
La figura 13 muestra curvas de Kaplan-Meier para el tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad de los sujetos en los grupos de placebo y rituximab con las siguientes características: edad = 55; 3 = EDSS de valor de referencia
= 6,5; excluyendo a los pacientes con duración de la enfermedad > 10 años si su EDSS de valor de referencia < 5 o duración de la enfermedad > 15 si su EDSS de valor de referencia = 5.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN
I. Definiciones
Una "célula B" es un linfocito que madura dentro de la médula ósea e incluye una célula B ingenua, una célula B de memoria o una célula B efectora (células plasmáticas). La célula B del presente documento puede ser una célula B normal o no maligna.
Un "marcador de superficie de células B" o "antígeno de superficie de células B" en el presente documento es un antígeno expresado en la superficie de una célula B que se puede dirigir con un anticuerpo que se une a la misma. Los marcadores
de superficie de células B ejemplares incluyen los marcadores de superficie de leucocitos CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD24, CD37, CD40, CD53, CD72, CD73, CD74, CDw75, CDw76, CD77, CDw78, CD79a, CD79b, CD80, CD81, CD82, CD83, CDw84, CD85 y CD86 (para obtener descripciones, véase The Leukocyte Antigen Facts Book, 2.a Edición. 1997, ed. Barclay et al. Academic Press, Harcourt Brace & Co., Nueva York). Otros marcadores de superficie de células B incluyen RP105, FcRH2, CR2 de células B, CCR6, P2X5, HLA-DOB, CXCR5, FCER2, BR3, Btig, NAG14, SLGC16270, FcRH1, IRTA2, ATWD578, FcRH3, IRTA1, FcRH6, y 239287. El marcador de superficie de células B de interés particular en el presente documento se expresa preferentemente en células B en comparación con otros tejidos de un mamífero que no son de células B y se puede expresar tanto en células B precursoras como en células B maduras. El marcador de superficie de células B preferente en el presente documento es CD20.
El antígeno "CD20" o "CD20", es una fosfoproteína no glicosilada de aproximadamente 35 kDa que se encuentra en la superficie de más del 90 % de las células B de la sangre periférica u órganos linfoides. El CD20 está presente tanto en las células B normales como en las células B malignas, pero no se expresa en las células madre. Otros nombres del CD20 en la literatura incluyen "antígeno restringido a linfocitos B" y "Bp35". El antígeno CD20 se describe en Clark et al. Proc. Natl. Acad. Sci. (EE. UU.) 82:1766 (1985), por ejemplo.
Un "antagonista de anticuerpo" en el presente documento es un anticuerpo que, al unirse a un marcador de superficie de células B en células B, destruye o disminuye las células B en un mamífero y/o interfiere en una o más funciones de las células B, por ejemplo, reduciendo o previniendo una respuesta humoral provocada por la célula B. El antagonista de anticuerpo preferentemente puede disminuir las células B (es decir, reducir los niveles de células B circulantes) en un mamífero tratado con el mismo. Dicha reducción se puede lograr por medio de diversos mecanismos tales como citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) y/o citotoxicidad dependiente del complemento (CDC), inhibición de la proliferación de células B y/o inducción de la muerte de células B (por ejemplo, mediante apoptosis).
"Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos" y "ADCC" se refieren a una reacción celular en la que células citotóxicas inespecíficas que expresan los receptores Fc (FcR) (por ejemplo, linfocitos citolíticos naturales (NK), neutrófilos y macrófagos) reconocen un anticuerpo unido en una célula diana y posteriormente provocan la lisis de la célula diana. Las células primarias para mediar en la ADCC, los linfocitos NK, expresan solo FcyRIII, mientras que los monocitos expresan FcyRI, FcyRII y FcyRIII. La expresión de FcR en células hematopoyéticas se resume en la tabla 3 en la página 464 de Ravetch y Kinet, Annu. Rev. Immunol9:457-92 (1991). Para evaluar la actividad de ADCC de una molécula de interés se puede realizar un ensayo de ADCC in vitro, tal como el descrito en la patente de EE. UU. n.° 5.500.362 o 5.821.337. Las células efectoras útiles para dichos ensayos incluyen células mononucleares de sangre periférica (PBMC) y linfocitos citolíticos naturales (NK). De forma alternativa, o adicionalmente, se puede evaluar la actividad de ADCC de la molécula de interés in vivo, por ejemplo, en un modelo animal tal como el divulgado en Clynes et al. PNAS (EE. UU.) 95:652-656 (1998).
Las "células efectoras humanas" son leucocitos que expresan uno o más FcR y realizan funciones efectoras. En algunos modos de realización, las células expresan al menos FcyRIII y llevan a cabo la función efectora de ADCC. Los ejemplos de leucocitos humanos que median en la ADCC incluyen leucocitos mononucleares de sangre periférica (PBMC), linfocitos citolíticos naturales (NK), monocitos, linfocitos T citotóxicos y neutrófilos; siendo preferentes los PBMC y los linfocitos NK.
Los términos "receptor de Fc" o "FcR" se usan para describir un receptor que se une a la región Fc de un anticuerpo. En algunos modos de realización, el FcR es un FcR humano de secuencia natural. Además, un FcR preferente es uno que se une a un anticuerpo IgG (un receptor gamma) e incluye receptores de las subclases FcyRI, FcyRII e FcyRIII, incluyendo variantes alélicas y formas empalmadas de forma alternativa de estos receptores. Los receptores FcyRII incluyen FcyRIIA (un "receptor activador") y FcyRIIB (un "receptor inhibidor"), que tienen secuencias de aminoácidos similares que difieren principalmente en los dominios citoplásmicos de los mismos. El receptor de activación FcyRIIA contiene un motivo de activación del inmunorreceptor basado en tirosina (ITAM) en su dominio citoplásmico. El receptor inhibidor FcyRIIB contiene un motivo de inhibición del inmunorreceptor basado en tirosina (ITIM) en su dominio citoplásmico. (véase Daeron, Annu. Rev. Immunol. 15:203-234 (1997)). Los FcR se revisan en Ravetch y Kinet, Annu. Rev. Immunol9:457-92 (1991); Capel et al., Immunomethods 4:25-34 (1994); y de Haas et al., J. Lab. Clin. Med. 126:330-41 (1995). Otros FcR, incluyendo los que se van a identificar en el futuro, se engloban por el término "FcR" en el presente documento. El término también incluye el receptor neonatal, FcRn, que es responsable de la transferencia de las IgG maternas al feto (Guyer et al., J. Immunol. 117:587 (1976) y Kim et al., J. Immunol. 24:249 (1994)).
"Citotoxicidad dependiente del complemento" o "CDC" se refiere a la capacidad de una molécula de lisar una diana en presencia del complemento. La vía de activación del complemento se inicia mediante la unión del primer componente del sistema del complemento (C 1q) a una molécula (por ejemplo, un anticuerpo) que forma complejos con un antígeno afín. Para evaluar la activación del complemento, se puede realizar un ensayo de CDC, por ejemplo, como se describe en Gazzano-Santoro et al., J. Immunol. Methods 202:163 (1996).
Los anticuerpos "inhibidores del crecimiento" son los que previenen o reducen la proliferación de una célula que expresa un antígeno al que se une el anticuerpo. Por ejemplo, el anticuerpo puede prevenir o reducir la proliferación de células B in vitro y/o in vivo.
Los anticuerpos que "inducen la apoptosis" son los que inducen la muerte celular programada, por ejemplo, de una célula B, como la determinada mediante ensayos de apoptosis estándar, tal como la unión de anexina V, la fragmentación del ADN, el encogimiento celular, la dilatación del retículo endoplásmico, la fragmentación celular y/o la formación de vesículas de membrana (llamadas cuerpos apoptóticos).
El término "anticuerpo" en el presente documento se usa en el sentido más amplio y cubre específicamente anticuerpos monoclonales, anticuerpos policlonales, anticuerpos multiespecíficos (por ejemplo, anticuerpos biespecíficos) formados a partir de al menos dos anticuerpos inalterados y fragmentos de anticuerpo, siempre que presenten la actividad biológica deseada.
Los "fragmentos de anticuerpo" comprenden una porción de un anticuerpo inalterado, que comprende preferentemente la región de unión a antígeno del mismo. Los ejemplos de fragmentos de anticuerpo incluyen fragmentos Fab, Fab', F(ab')2 y Fv; diacuerpos; anticuerpos lineales; moléculas de anticuerpo de cadena simple; y anticuerpos multiespecíficos formados a partir de fragmentos de anticuerpo.
Para los propósitos en el presente documento, un "anticuerpo inalterado" es uno que comprende dominios variables pesados y ligeros, así como una región Fc.
Los "anticuerpos naturales" son normalmente glucoproteínas heterotetraméricas de aproximadamente 150.000 dalton, compuestas por dos cadenas ligeras (L) idénticas y dos cadenas pesadas (H) idénticas. Cada cadena ligera se enlaza a una cadena pesada mediante un enlace disulfuro covalente, aunque el número de enlaces disulfuro varía entre las cadenas pesadas de isotipos de inmunoglobulina diferentes. Cada cadena pesada y ligera también tiene puentes disulfuro intracatenarios espaciados regularmente. Cada cadena pesada tiene en un extremo un dominio variable (VH) seguido de una serie de dominios constantes. Cada cadena ligera tiene un dominio variable (VL) en un extremo y un dominio constante en su otro extremo; el dominio constante de la cadena ligera se alinea con el primer dominio constante de la cadena pesada y el dominio variable de la cadena ligera se alinea con el dominio variable de la cadena pesada. Se cree que residuos de aminoácidos particulares forman una interfaz entre los dominios variables de la cadena ligera y de la cadena pesada.
El término "variable" se refiere al hecho de que determinadas porciones de los dominios variables difieren extensamente en secuencia entre anticuerpos y se usan en la unión y especificidad de cada anticuerpo particular por su antígeno particular. Sin embargo, la variabilidad no se distribuye uniformemente por todos los dominios variables de los anticuerpos. Se concentra en tres segmentos llamados regiones hipervariables, tanto en los dominios variables de la cadena ligera como de la cadena pesada. Las porciones más altamente conservadas de los dominios variables se llaman regiones estructurales (FR). Los dominios variables de las cadenas pesada y ligera naturales comprenden cada uno cuatro FR, que adoptan en gran medida una configuración de lámina B, conectadas mediante tres regiones hipervariables que forman bucles que conectan y, en algunos casos, forman parte de, la estructura de lámina B. Las regiones hipervariables en cada cadena se mantienen unidas en estrecha proximidad por las FR y, con las regiones hipervariables de la otra cadena, contribuyen a la formación del sitio de unión a antígeno de los anticuerpos (véase Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5.a ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. ( i 991)). Los dominios constantes no están implicados directamente en la unión de un anticuerpo a un antígeno, pero presentan diversas funciones efectoras, tales como la participación del anticuerpo en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC).
La digestión con papaína de los anticuerpos produce dos fragmentos de unión a antígeno idénticos, llamados fragmentos "Fab", cada uno con un único sitio de unión a antígeno, y un fragmento "Fc" residual, cuyo nombre refleja su capacidad de cristalizar fácilmente. El tratamiento con pepsina proporciona un fragmento F(ab')2 que tiene dos sitios de unión a antígeno y todavía puede reticular el antígeno.
"Fv" es el fragmento de anticuerpo mínimo que contiene un sitio de reconocimiento de antígeno y de unión a antígeno completo. Esta región consiste en un dímero de un dominio variable de la cadena pesada y de uno de la cadena ligera en estrecha asociación no covalente. Es en esta configuración en la que las tres regiones hipervariables de cada dominio variable interaccionan para definir un sitio de unión a antígeno en la superficie del dímero Vh-Vl. Conjuntamente, las seis regiones hipervariables confieren especificidad de unión a antígeno al anticuerpo. Sin embargo, incluso un único dominio variable (o la mitad de un Fv que comprenda solo tres regiones hipervariables específicas para un antígeno) tiene la capacidad de reconocer y unirse al antígeno, aunque a una menor afinidad que todo el sitio de unión.
El fragmento Fab también contiene el dominio constante de la cadena ligera y el primer dominio constante (CH1) de la cadena pesada. Los fragmentos Fab' difieren de los fragmentos Fab en la adición de unos pocos residuos en el extremo carboxílico del dominio CH1 de la cadena pesada, incluyendo una o más cisteínas de la región bisagra de anticuerpo. Fab'-SH es la designación en el presente documento para Fab' en el que el/los residuo(s) de cisteína de los dominios constantes tiene(n) al menos un grupo tiol libre. Los fragmentos de anticuerpo F(ab')2 se producían originalmente como pares de fragmentos Fab' que tenían cisteínas de bisagra entre ellos. También son conocidos otros acoplamientos químicos de fragmentos de anticuerpo.
Las "cadenas ligeras" de anticuerpos (inmunoglobulinas) de cualquier especie vertebrada se pueden asignar a uno de dos tipos claramente distintos, denominados kappa (K) y lambda (A.), en base a las secuencias de aminoácidos de sus dominios constantes.
Dependiendo de la secuencia de aminoácidos del dominio constante de sus cadenas pesadas, se pueden asignar anticuerpos a clases diferentes. Existen cinco clases principales de anticuerpos inalterados: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM, y varias de ellas se pueden dividir, además, en subclases (isotipos), por ejemplo, IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA e IgA2. Los dominios constantes de cadena pesada que se corresponden con las diferentes clases de anticuerpos se llaman a, d, e, Y y |J, respectivamente. Son bien conocidas las estructuras de las subunidades y las configuraciones tridimensionales de las diferentes clases de inmunoglobulinas.
Los fragmentos de anticuerpo "Fv monocatenarios" o "scFv" comprenden los dominios VH y VL del anticuerpo, en los que estos dominios están presentes en una cadena polipeptídica única. En algunos modos de realización, el polipéptido Fv comprende además un conector de polipéptido entre los dominios VH y VL que posibilita que el scFv forme la estructura deseada para la unión a antígeno. Para una revisión de los scFv, véase Plückthun, en The Pharmacology of Monoclonal Antibodies, vol. 113, Rosenburg and Moore eds., Springer-Verlag, Nueva York, págs. 269-315 (1994).
El término "diacuerpos" se refiere a pequeños fragmentos de anticuerpo con dos sitios de unión a antígeno, comprendiendo los fragmentos un dominio variable de la cadena pesada (VH) conectado a un dominio variable de la cadena ligera (VL) en la misma cadena polipeptídica (VH-VL). Usando un conector que sea demasiado corto para permitir el emparejamiento entre los dos dominios en la misma cadena, se obliga a que los dominios se emparejen con los dominios complementarios de otra cadena y creen dos sitios de unión a antígeno. Los diacuerpos se describen más completamente, por ejemplo, en el documento EP 404.097; documento WO 93/11161; y Hollinger et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 90:6444-6448 (1993).
El término "anticuerpo monoclonal" como se usa en el presente documento se refiere a un anticuerpo obtenido a partir de una población de anticuerpos sustancialmente homogéneos, es decir, los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticos y/o se unen al mismo epítopo, excepto las posibles variantes que puedan surgir durante la producción del anticuerpo monoclonal, estando en general presentes dichas variantes en cantidades menores. A diferencia de las preparaciones de anticuerpos policlonales que típicamente incluyen diferentes anticuerpos dirigidos frente a diferentes determinantes (epítopos), cada anticuerpo monoclonal se dirige frente a un único determinante en el antígeno. Además de su especificidad, los anticuerpos monoclonales son ventajosos en tanto que no están contaminados por otras inmunoglobulinas. El modificador "monoclonal" indica el carácter del anticuerpo como que se obtiene de una población sustancialmente homogénea de anticuerpos, y no se ha de interpretar como que requiere la producción del anticuerpo por cualquier procedimiento particular. Por ejemplo, los anticuerpos monoclonales que se van a usar de acuerdo con la presente invención se pueden elaborar mediante el procedimiento de hibridoma descrito en primer lugar por Kohler et al., Nature 256:495 (1975) o se pueden elaborar por procedimientos de ADN recombinante (véase, por ejemplo, la patente de EE. UU. n.° 4.816.567). Los "anticuerpos monoclonales" también se pueden aislar de colecciones de anticuerpos de fagos usando las técnicas descritas en Clackson et al., Nature, 352:624-628 (1991) y Marks et al., J. Mol. Biol., 222:581-597 (1991), por ejemplo.
Los anticuerpos monoclonales en el presente documento incluyen específicamente anticuerpos “quiméricos” (inmunoglobulinas) en los que una porción de la cadena pesada y/o ligera es idéntica u homóloga a las secuencias correspondientes en anticuerpos derivados de una especie particular o que pertenecen a una clase o subclase de anticuerpos particular, mientras que el resto de la(s) cadena(s) es idéntico u homólogo a las secuencias correspondientes en anticuerpos derivados de otra especie o que pertenecen a otra clase o subclase de anticuerpos, así como fragmentos de dichos anticuerpos, siempre que presenten la actividad biológica deseada (patente de EE. UU. n.° 4.816.567; Morrison et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 81:6851-6855 (1984)). Los anticuerpos quiméricos de interés en el presente documento incluyen anticuerpos "primatizados" que comprenden secuencias de unión a antígeno de dominio variable derivadas de un primate no humano (por ejemplo, mono del viejo mundo, tal como babuino, macaco de la India o macaco cangrejero) y secuencias de la región constante humanas (patente de EE. UU. n.° 5.693.780).
Las formas "humanizadas" de anticuerpos no humanos (por ejemplo, murinos) son anticuerpos quiméricos que contienen una secuencia mínima derivada de inmunoglobulina no humana. En su mayor parte, los anticuerpos humanizados son inmunoglobulinas humanas (anticuerpo receptor) en las que los residuos de una región hipervariable del receptor se reemplazan por residuos de una región hipervariable de una especie no humana (anticuerpo donante), tal como ratón, rata, conejo o primate no humano, que tenga la especificidad, afinidad y capacidad deseadas. En algunos casos, los residuos de la región estructural (FR) de la inmunoglobulina humana se reemplazan por residuos no humanos correspondientes. Además, los anticuerpos humanizados pueden comprender residuos que no se encuentran en el anticuerpo receptor ni en el anticuerpo donador. Se pueden realizar estas modificaciones para refinar adicionalmente el funcionamiento del anticuerpo. En general, el anticuerpo humanizado comprenderá sustancialmente todos de al menos uno, y típicamente dos, dominios variables en los que todos o sustancialmente todos los bucles hipervariables corresponden a los de una inmunoglobulina no humana y todas o sustancialmente todas las FR son las de una secuencia de inmunoglobulina humana, excepto por la sustitución o sustituciones en FR como se indica anteriormente. El anticuerpo humanizado también comprenderá opcionalmente al menos una parte de una región constante de inmunoglobulina, típicamente la de una inmunoglobulina humana. Para obtener más detalles, véanse Jones et al., Nature 321:522- 525 (1986); Riechmann et al., Nature 332:323-329 (1988); y Presta, Curr. Op. Struct. Biol. 2:593-596 (1992).
El término "región hipervariable", cuando se usa en el presente documento, se refiere a los residuos de aminoácido de un anticuerpo que son responsables de la unión al antígeno. La región hipervariable comprende residuos de aminoácidos de una "región determinante de la complementariedad" o "CDR" (por ejemplo, residuos 24-34 (L1), 50-56 (L2) y 89-97 (L3) en el dominio variable de la cadena ligera y 31-35 (H1), 50-65 (H2) y 95-102 (H3) en el dominio variable de la cadena pesada; Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5.a ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991)) y/o los residuos de un "bucle hipervariable" (por ejemplo, los residuos 26-32 (L1), 50-52 (L2) y 91-96 (L3) en el dominio variable de la cadena ligera y 26-32 (HI), 53-55 (h 2) y 96-101 (H3) en el dominio variable de la cadena pesada; Chothia y Lesk J. Mol. Biol. 196: 901-917 (1987)). Los residuos "estructurales" o "FR" son aquellos residuos del dominio variable diferentes de los residuos de la región hipervariable, como se definen en el presente documento.
Un "anticuerpo no marcado" es un anticuerpo (como se define en el presente documento) que no se conjuga a una molécula heteróloga, tal como un resto citotóxico o radiomarcador.
Ejemplos de anticuerpos anti-CD20 incluyen: "C2B8", que ahora se denomina "rituximab" ("RITUXAN®/MABTHERA®") (documento US 5.736.137); el anticuerpo murino 2B8 marcado con itrio-[90] designado "Y2B8" o "Ibritumomab Tiuxetan" (ZEVALIN®) disponible comercialmente en Biogen Idee, Inc. (por ejemplo, documento US 5.736.137; 2B8 depositado en ATCC con el número de acceso HB11388 el 22 de junio de 1993); IgG2a "B1" murino, también llamado "Tositumomab", opcionalmente marcado con 131 I para generar el anticuerpo "131I-B1" o "yodo 1131 tositumomab" (BEXXARTM) disponible comercialmente en Corixa (véase también, por ejemplo, el documento US 5.595.721); anticuerpo monoclonal murino "1F5" (por ejemplo, Press et al. Blood 69(2):584-591 (1987) y variantes del mismo que incluyen 1F5 "con parche estructural" o humanizado (por ejemplo, el documento WO 2003/002607, Leung, S.; depósito ATCC HB-96450); anticuerpo 2H7 murino y 2H7 quimérico (por ejemplo, el documento US 5.677.180); un anticuerpo 2H7 (por ejemplo, documento WO 2004/056312 (Lowman et al. ) y como se expone a continuación); el anticuerpo HUMAX-CD20TM (ofatumumab) de alta afinidad totalmente humano dirigido a la molécula CD20 en la membrana celular de las células B (Genmab, Dinamarca; véase, por ejemplo, Glennie y van de Winkel, Drug Discovery Today 8:503-510 (2003) y Cragg et al., Blood 101:1045-1052 (2003)); los anticuerpos monoclonales humanos expuestos en los documentos WO 2004/035607 y WO 2005/103081 (Teeling et al., GenMab/Medarex); los anticuerpos que tienen cadenas de azúcar complejas unidas a N-glucósido unidas a la región Fc descritas en el documento US 2004/0093621 (Shitara et al.); un anticuerpo monoclonal quimerizado o humanizado que tiene una alta afinidad de unión a un epítopo extracelular de un antígeno CD20 descrito en el documento WO 2006/106959 (Numazaki et al., Biomedics Inc.); anticuerpos monoclonales y fragmentos de unión a antígeno que se unen a CD20 (por ejemplo, el documento WO 2005/000901, Tedder et a l.) tales como HB20-3, HB20-4, HB20-25 y MB20-11; proteínas monocatenarias que se unen a CD20, incluyendo, pero sin limitarse a, TRU-015 (por ejemplo, el documento US 2005/0186216 (Ledbetter y Hayden-Ledbetter); el documento US 2005/0202534 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter); el documento US 2005/0202028 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter); el documento US 2005/136049 (Ledbetter et al.); el documento US 2005/0202023 (Hayden-Ledbetter y Ledbetter) - Trubion Pharm Inc.); moléculas de unión a CD20 tales como la serie AME de anticuerpos, por ejemplo, anticuerpos AME-133TM como se expone, por ejemplo, en los documentos WO 2004/103404; US 2005/0025764; y US 2006/0251652 (Watkins et al., Applied Molecular Evolution, Inc.) y los anticuerpos anti-CD20 con mutaciones Fc como se expone, por ejemplo, en el documento WO 2005/070963 (Allan et al., Applied Molecular Evolution, Inc.); moléculas de unión a CD20 tales como las descritas en los documentos WO 2005/016969 y US 2005/0069545 (Carr et al.); anticuerpos biespecíficos como se expone, por ejemplo, en el documento WO 2005/014618 (Chang et al.); anticuerpos monoclonales LL2 humanizados y otros anticuerpos anti-CD20 como se describe, por ejemplo, en el documento US 7.151.164 (Hansen et al., Immunomedics; el documento US 2005/0106108 (Leung y Hansen; Immunomedics); anticuerpos completamente humanos frente a CD20 como se describe, por ejemplo, en el documento WO 2006/130458; Gazit et a l., Amgen/AstraZeneca); anticuerpos frente a CD20 como se describe, por ejemplo, en el documento WO 2006/126069 (Morawala, A vestha Gengraine Technologies Pvt Ltd.); anticuerpos B-Ly1 quiméricos o humanizados frente a CD20 (por ejemplo, GA-101) como se describe, por ejemplo, en los documentos WO 2005/044859; US 2005/0123546; US 2004/0072290; y US 2003/0175884 (Umana et al.; GlycArt Biotechnology AG); anticuerpo A20 o variantes del mismo tales como el anticuerpo A20 quimérico o humanizado (cA20, hA20, respectivamente) e iMm UN-106 (por ejemplo, el documento US 2003/0219433, Immunomedics); y anticuerpos monoclonales L27, G28-2, 93-1B3, B-C1 o NU-B2 disponibles en el International Leukocyte Typing Workshop (por ejemplo, Valentine et al., en: Leukocyte Typing III (McMichael, Ed., p. 440, Oxford University Press (1987)). En algunos modos de realización, los anticuerpos anti-CD20 del presente documento son anticuerpos anti-CD20 quiméricos, humanizados o humanos, más preferentemente rituximab, un anticuerpo 2H7, un anticuerpo A20 quimérico o humanizado (Immunomedics) y un anticuerpo anti-CD20 humano HUMAX-CD20TM (Genmab).
Los términos "Rituximab" o "RITUXAN®" en el presente documento se refieren al anticuerpo monoclonal murino/humano quimérico genomanipulado dirigido frente al antígeno CD20 y designado como "C2B8" en la patente de los EE. UU. n.° 5.736.137, que incluye fragmentos del mismo que retienen la capacidad de unirse a CD20. El rituximab está disponible comercialmente en Genentech.
Únicamente para los propósitos del presente documento y a menos que se indique lo contrario, "2H7 humanizado" se refiere a un anticuerpo humanizado que se une a CD20 humano, o un fragmento de unión a antígeno del mismo, en el que el anticuerpo es eficaz para reducir las células B de primates in vivo, comprendiendo el anticuerpo en la región variable de la cadena H (VH) del mismo al menos una secuencia de H3 de CDR de SEQ ID NO: 12 (Fig.1 B) de un anticuerpo CD20 antihumano y sustancialmente los residuos estructurales de consenso humano (FR) del subgrupo III de cadena pesada humana (Vh III). En algunos modos de realización, este anticuerpo comprende además la secuencia HI de CDR de cadena H de SEQ ID NO: 10 y la secuencia H2 de CDR de SEQ ID NO: 11 y, en algunos modos de realización, comprende además la secuencia L1 de CDR de cadena L de SEQ ID NO: 4, la secuencia L2 de CDR de SEQ ID NO: 5, la secuencia L3 de CDR de SEQ ID NO: 6 y sustancialmente los residuos estructurales (FR) de consenso humano del subgrupo I (VI) de cadena ligera humana, en el que la región VH se puede unir a una región constante de cadena de IgG humana, en el que la región puede ser, por ejemplo, lgG1 o lgG3. En algunos modos de realización, dicho anticuerpo comprende la secuencia VH de SEQ ID NO: 8 (v16, como se muestra en la Fig. 1B), que también comprende opcionalmente la secuencia VL de SEQ ID NO: 2 (v16, como se muestra en la Fig. 1A), que puede tener las sustituciones de aminoácidos de D56A y N100A en la cadena H y S92A en la cadena L (v96). En algunos modos de realización, el anticuerpo es un anticuerpo inalterado que comprende las secuencias de aminoácidos de cadena ligera y pesada de SEQ ID NO: 13 y 14, respectivamente, como se muestra en las Figs. 2 y 3. En algunos modos de realización, el anticuerpo es 2H7.v31 que comprende las secuencias de aminoácidos de cadena ligera y pesada de SEQ ID NO: 13 y 15, respectivamente, como se muestra en las Figs. 2 y 4. El anticuerpo de la presente invención puede comprender además al menos una sustitución aminoacídica en la región Fc que mejora la actividad de ADCC y/o CDC, tal como una en la que las sustituciones de aminoácidos son S298A/E333A/K334A, y en algunos modos de realización, el 2H7.v31 que tiene la secuencia aminoacídica de cadena pesada de SEQ ID NO: 15 (como se muestra en la Fig. 4). Cualquiera de estos anticuerpos puede comprender además al menos una sustitución aminoacídica en la región Fc que disminuye la actividad de CDC, por ejemplo, que comprende al menos la sustitución K322A. Véase también la patente de EE. UU. n.° 6.528.624B1 (Idusogie et al.).
El término "ocrelizumab" en el presente documento se refiere al anticuerpo monoclonal humanizado genomanipulado dirigido frente al antígeno CD20 y que comprende (a) una cadena ligera que comprende la secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO: 13 y (b) una cadena pesada que comprende la secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO: 14, incluyendo fragmentos de la misma que retienen la capacidad de unirse a CD20. El ocrelizumab está disponible en Genentech.
Un anticuerpo "aislado" es uno que se ha identificado y separado y/o recuperado de un componente de su entorno natural. Los componentes contaminantes de su entorno natural son materiales que interferirían con los usos terapéuticos o de diagnóstico del anticuerpo, y pueden incluir enzimas, hormonas y otros solutos proteínicos o no proteínicos. En algunos modos de realización, el anticuerpo se purificará (1) hasta más de un 95 % en peso de anticuerpo como se determina mediante el procedimiento de Lowry, y en algunos modos de realización, más de un 99 % en peso, (2) hasta un grado suficiente para obtener al menos 15 residuos de la secuencia de aminoácidos interna o N-terminal mediante el uso de un secuenciador de cubilete giratorio o (3) hasta la homogeneidad mediante SDS-PAGE en condiciones reductoras o no reductoras usando azul de Coomassie o, en algunos modos de realización, tinción con plata. El anticuerpo aislado incluye el anticuerpo in situ dentro de células recombinantes, puesto que al menos un componente del entorno natural del anticuerpo no estará presente. Habitualmente, sin embargo, el anticuerpo aislado se preparará por al menos una etapa de purificación.
Un "sujeto" o "paciente" en el presente documento es un sujeto o paciente humano. En general, el sujeto o paciente es idóneo para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Para los propósitos en el presente documento, dicho sujeto o paciente idóneo es uno que está experimentando, ha experimentado o es probable que experimente uno o más signos, síntomas u otros indicadores de esclerosis múltiple; ha sido diagnosticado con esclerosis múltiple, ya sea, por ejemplo, recién diagnosticado (con EM de "nueva aparición"), previamente diagnosticado con una nueva recidiva o exacerbación, previamente diagnosticado y en remisión, etc; y/o tiene riesgo de desarrollar esclerosis múltiple. Una persona que padece o está en riesgo de padecer esclerosis múltiple se puede identificar opcionalmente como alguien que ha sido examinado por niveles elevados de células B positivas para CD20 en suero, líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o lesión o lesiones de EM y/o se examina para usar un ensayo para detectar autoanticuerpos, evaluado cualitativamente y preferentemente cuantitativamente. Ejemplos de dichos autoanticuerpos asociados con la esclerosis múltiple incluyen proteína básica antimielina (MBP), glucoproteína oligodendrocítica antimielina (MOG), anticuerpos antigangliósidos y/o antineurofilamentos. Dichos autoanticuerpos se pueden detectar en el suero, líquido cefalorraquídeo (LCR) y/o lesión de EM del sujeto. Por nivel(es) de autoanticuerpos o células B "elevado(s)" en el presente documento se entiende el nivel o niveles de dichos autoanticuerpos o células B que superan significativamente el nivel o niveles en un individuo sin EM.
Como se usa en el presente documento, "tratamiento" o "que trata" es un enfoque para obtener resultados beneficiosos o deseados, incluyendo resultados clínicos. Para los propósitos de esta invención, los resultados clínicos beneficiosos o deseados incluyen, pero no se limitan a, uno o más de los siguientes: disminuir uno o más síntomas resultantes de la enfermedad, disminuir la extensión de la enfermedad, estabilizar la enfermedad (por ejemplo, prevenir o retrasar el empeoramiento de la enfermedad), retrasar o ralentizar la progresión de la enfermedad, mejorar el estado de la enfermedad, disminuir la dosis de uno o más medicamentos necesarios para tratar la enfermedad y/o aumentar la calidad de vida.
Como se usa en el presente documento, "retrasar" la progresión de la esclerosis múltiple significa diferir, dificultar, ralentizar, retardar, estabilizar y/o posponer el desarrollo de la enfermedad. Este retraso puede tener duraciones de tiempo variables dependiendo de los antecedentes de la enfermedad y/o del individuo que se trata.
Como se usa en el presente documento, "en el momento de iniciar el tratamiento" se refiere al período de tiempo en o antes de la primera exposición a un fármaco de esclerosis múltiple, tal como un anticuerpo anti-CD20. En algunos modos de realización, "en el momento de iniciar el tratamiento" es aproximadamente cualquiera de un año, nueve meses, seis meses, tres meses, segundo mes o un mes antes de un fármaco para la esclerosis múltiple, tal como un anticuerpo anti-CD20. En algunos modos de realización, "en el momento de iniciar el tratamiento" es inmediatamente anterior a coincidir con la primera exposición a un fármaco de esclerosis múltiple, tal como un anticuerpo anti-CD20.
Como se usa en el presente documento, "en base a" incluye (1) evaluar, determinar o medir las características del paciente como se describe en el presente documento (y preferentemente seleccionar un paciente adecuado para recibir tratamiento; y (2) administrar el/los tratamiento(s) como se describe en el presente documento.
Un "síntoma" de EM es cualquier fenómeno mórbido o desviación de lo normal en estructura, función o sensación, experimentado por el sujeto e indicativo de EM.
La "esclerosis múltiple" se refiere a la enfermedad crónica y a menudo incapacitante del sistema nervioso central caracterizada por la destrucción progresiva de la mielina. Existen cuatro formas de EM reconocidas internacionalmente, a saber, esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP), esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR), esclerosis múltiple progresiva secundaria (EMPS) y esclerosis múltiple recidivante progresiva (EMRP).
La "esclerosis múltiple progresiva", como se usa en el presente documento, se refiere a la esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP), la esclerosis múltiple progresiva secundaria (EMPS) y la esclerosis múltiple recidivante progresiva (EMRP). En algunos modos de realización, la esclerosis múltiple progresiva se caracteriza por una pérdida documentada e irreversible de la función neurológica que persiste durante = 6 meses y que no se puede atribuir a una recidiva clínica.
La "esclerosis múltiple progresiva primaria" o "EMPP" se caracteriza por una progresión gradual de la enfermedad desde su inicio sin recidivas ni remisiones superpuestas en absoluto. Puede haber períodos de estabilización de la actividad de la enfermedad y puede haber días o semanas buenos y malos. La EMPP se diferencia de la EMRR y la EMPS en que el inicio suele ser a finales de los treinta o principios de los cuarenta, los hombres tienen la misma probabilidad de desarrollarla que las mujeres y la actividad inicial de la enfermedad está a menudo en la médula espinal y no en el cerebro. La EMPP a menudo migra al cerebro, pero es menos probable que dañe áreas cerebrales que la EMRR o la EMPP. Por ejemplo, las personas con EMPP tienen menos probabilidades de desarrollar problemas cognitivos que aquellas con EMRR o EMPs . La EMPP es el subtipo de EM que tiene menos probabilidades de mostrar lesiones inflamatorias (de mejora con gadolinio) en escáneres de IRM. La forma primaria progresiva de la enfermedad afecta entre el 10 y el 15 % de todas las personas con esclerosis múltiple. La EMPP se puede definir de acuerdo con los criterios de McDonald et al. Ann Neural 50:121-7 (2001). El sujeto con EMPP tratado en el presente documento es normalmente uno con diagnóstico probable o definitivo de EMPP.
La "esclerosis múltiple remitente-recidivante" o "EMRR" se caracteriza por recidivas (también conocidas como exacerbaciones) durante las cuales pueden aparecer nuevos síntomas y los antiguos resurgir o empeorar. Las recidivas van seguidas de períodos de remisión, durante los cuales la persona se recupera total o parcialmente de los déficits adquiridos durante la recidiva. Las recidivas pueden durar días, semanas o meses y la recuperación puede ser lenta y gradual o casi instantánea. La gran mayoría de las personas que presentan EM son diagnosticadas primero con EMRR. Esto ocurre típicamente cuando tienen entre veinte y treinta años, aunque se conocen diagnósticos mucho antes o después. El doble de mujeres que de hombres presenta este subtipo de EM. Durante las recidivas, la mielina, una envoltura aislante protectora alrededor de las fibras nerviosas (neuronas) en las regiones de materia blanca del sistema nervioso central (SNC), se puede dañar en una respuesta inflamatoria del propio sistema inmunitario del cuerpo. Esto provoca una amplia variedad de síntomas neurológicos que varían considerablemente dependiendo de las áreas del SNC dañadas. Inmediatamente después de una recidiva, la respuesta inflamatoria desaparece y un tipo especial de célula glial en el SNC (llamado oligodendrocito) patrocina la remielinización, un proceso mediante el cual se puede reparar la envoltura de mielina alrededor del axón. Es esta remielinización la que puede ser responsable de la remisión. Aproximadamente el 50 % de los pacientes con EMRR se convierten en EMPS dentro de los 10 años posteriores al inicio de la enfermedad. Después de 30 años, esta cifra se eleva al 90 %. En cualquier momento, la forma remitente-recidivante de la enfermedad representa alrededor del 55 % de todas las personas con EM.
La "esclerosis múltiple progresiva secundaria" o "EMPS" se caracteriza por una progresión constante del daño neurológico clínico con o sin recidivas superpuestas y remisiones y estancamientos menores. Las personas que desarrollan EMPS habrán experimentado previamente un período de EMRR que puede haber durado entre dos y cuarenta años o más. Cualquier recidiva y remisión superpuesta que haya, tiende a disminuir con el tiempo. Desde el inicio de la fase progresiva secundaria de la enfermedad, la discapacidad comienza a avanzar mucho más rápido que durante la EMRR, aunque el progreso todavía puede ser bastante lento en algunos individuos. Después de 10 años, el 50 % de las personas con EMRR habrán desarrollado EMPS. Entre 25 y 30 años, esa cifra habrá aumentado al 90 %. La EMPS tiende a asociarse con niveles más bajos de formación de lesiones inflamatorias que en la EMRR, pero la carga total de enfermedad continúa progresando. En cualquier momento, la EMPS representa alrededor del 30 % de todas las personas con esclerosis múltiple.
La "esclerosis múltiple recidivante progresiva" se refiere a "EMRP" y se caracteriza por una progresión constante del daño neurológico clínico con recidivas y remisiones superpuestas. Hay una recuperación significativa inmediatamente después de una recidiva, pero entre las recidivas hay un empeoramiento gradual de los síntomas. La EMRP afecta a alrededor del 5 % de todas las personas con esclerosis múltiple. Algunos neurólogos creen que la EMRP es una variante de la EMPP.
La expresión "cantidad eficaz" se refiere a una cantidad del anticuerpo (u otro fármaco) que es eficaz para mejorar o tratar la esclerosis múltiple. Dicha cantidad eficaz en general dará como resultado una mejora en los signos, síntomas u otros indicadores de la EM, tal como reducir la tasa de recidivas, prevenir la discapacidad, reducir el número y/o el volumen de lesiones cerebrales por IRM, mejorar la caminata cronometrada de 25 pies, ralentizar o retrasar la progresión de la enfermedad, tal como extender el tiempo hasta la progresión de la enfermedad (por ejemplo, usando la Escala extendida del estado de discapacidad, EDSS), etc.
La "exposición al anticuerpo" se refiere al contacto con o la exposición al anticuerpo del presente documento en una o más dosis administradas durante un período de tiempo de aproximadamente 1 a 20 días. Las dosis pueden administrarse de una sola vez o en intervalos de tiempo fijos o irregulares durante este período de exposición. La exposición inicial y posterior al anticuerpo (por ejemplo, segunda o tercera) se separan en el tiempo entre sí como se describe en detalle en el presente documento.
El término "agente inmunodepresor" como se usa en el presente documento para el tratamiento complementario se refiere a sustancias que actúan deprimiendo o enmascarando el sistema inmunitario del mamífero que se trata en el presente documento. Esto incluiría sustancias que suprimen la producción de citocinas, regulan por disminución o suprimen la expresión de antígenos propios o enmascaran los antígenos del MHC. Ejemplos de dichos agentes incluyen pirimidinas 2-amino-6-aril-5-sustituidas (véase la patente de Estados Unidos n.° 4.665.077); fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE); ganciclovir, tacrolimus, glucocorticoides tales como cortisol o aldosterona, agentes antiinflamatorios tales como un inhibidor de ciclooxigenasa, un inhibidor de 5-lipoxigenasa o un antagonista receptor de leucotrienos; antagonistas de purina tales como azatioprina o micofenolato de mofetilo (MMF); agentes alquilantes tales como ciclofosfamida; bromocriptina; danazol; dapsona; glutaraldehído (que enmascara los antígenos de MHC, como se describe en la patente de Estados Unidos n.° 4.120.649); anticuerpos antiidiotípicos para antígenos de MHC y fragmentos de MHC; ciclosporina A; esteroides tales como corticosteroides o glucocorticosteroides o análogos de glucocorticoides, por ejemplo, prednisona, metilprednisolona y dexametasona; inhibidores de la dihidrofolato reductasa tal como el metotrexato (oral o subcutáneo); hidroxicloroquina; sulfasalazina; leflunomida; citocinas o antagonistas receptores de citocinas, incluyendo anticuerpos anti-interferón-alfa, -beta o -gamma, anticuerpos de factor alfa de necrosis antitumoral (infliximab o adalimumab), inmunoahesina anti-TNF-alfa (etanercept), anticuerpos de factor beta de necrosis antitumoral, anticuerpos antiinterleucina-2 y anticuerpos receptores anti-IL-2; anticuerpos anti-LFA-1, incluyendo anticuerpos anti-CD11a y anti-CD18; anticuerpos anti-L3T4; globulina antilinfocitos heteróloga; anticuerpos pan-T, preferentemente anticuerpos anti-CD3 o anti-CD4/CD4a; péptido soluble que contiene un dominio de unión a LFA-3 (documento WO 90/08187 publicado el 26/07/90); estreptoquinasa; TGF-beta; estreptodornasa; ARN o ADN del huésped; FK506; RS-61443; desoxiespergualina; rapamicina; receptor de células T (Cohen et al., patente de Estados Unidos n.° 5.114.721); fragmentos receptores de células T (Offner et al., Science, 251: 430-432 (1991); el documento WO 90/11294; laneway, Nature, 341:482 (1989); y el documento WO 91/01133); y anticuerpos receptores de células T (documento EP 340.109) tales como T10B9.
El término "agente citotóxico" como se usa en el presente documento se refiere a una sustancia que inhibe o evita la función de las células y/o provoca la destrucción de las células. El término pretende incluir isótopos radiactivos (por ejemplo, At211, I131, I125, Y90, Re186, Re188, Sm153, Bi212, P32 e isótopos radiactivos de Lu), agentes quimioterápicos y toxinas tales como toxinas de moléculas pequeñas o toxinas enzimáticamente activas de origen bacteriano, fúngico, vegetal o animal, o fragmentos de los mismos.
Un "agente quimioterápico" es un compuesto químico útil en el tratamiento del cáncer. Ejemplos de agentes quimioterápicos incluyen agentes alquilantes tales como tiotepa y ciclofosfamida CYTOXAN®; alquisulfonatos tales como busulfán, improsulfán y piposulfán; aziridinas tales como benzodopa, carbocuona, meturedopa y uredopa; etileniminas y metilamelaminas incluyendo altretamina, trietilenomelamina, trietilenofosforamida, trietilenotiofosforamida y trimetilolomelamina; acetogeninas (especialmente bulatacina y bulatacinona); una camptotecina (incluyendo el topotecán análogo sintético); briostatina; calistatina; CC-1065 (incluyendo sus análogos sintéticos adozelesina, carzelesina y bizelesina); criptoficinas (en particular criptoficina 1 y criptoficina 8); dolastatina; duocarmicina (incluyendo los análogos sintéticos, KW-2189 y CB1-TM1); eleuterobina; pancratistatina; una sarcodictina; espongistatina; mostazas nitrogenadas tales como clorambucilo, clornafazina, colofosfamida, estramustina, ifosfamida, mecloretamina, clorhidrato de óxido de mecloretamina, melfalán, novembicina, fenesterina, prednimustina, trofosfamida, uramustina; nitrosureas tales como carmustina, clorozotocina, fotemustina, lomustina, nimustina y ranimnustina; antibióticos tales como los antibióticos de enediina (por ejemplo, calicheamicina, especialmente calicheamicina gamma 1I y calicheamicina omega I1 (véase, por ejemplo, Agnew, Chem. Intl. Ed. Engl., 33:183-186 (1994)); dinemicina, incluyendo dinemicina A; bisfosfonatos, tales como clodronato; una esperamicina; así como el cromóforo neocarzinostatina y los cromóforos antibióticos de enediina de cromoproteína relacionados), aclacinomisinas, actinomicina, autramicina, azaserina, bleomicinas, cactinomicina, carabicina, caminomicina, carzinofilina, cromomicinas, dactinomicina, daunorubicina, detorubicina, 6-diazo-5-oxo-L-norleucina, doxorubicina ADRIAMYCIN® (incluyendo morfolino-doxorubicina, canomorfolino-doxorubicina, 2-pirrolinodoxorubicina y desoxidoxorubicina), epirubicina, esorubicina, idarubicina, marcelomicina, mitomicinas tales como mitomicina C, ácido micofenólico, nogalamicina, olivomicinas, peplomicina, potfiromicina, puromicina, quelamicina, rodorubicina, estreptonigrina, estreptozocina, tubercidina, ubenimex, zinostatina, zorubicina; antimetabolitos tales como metotrexato y 5-fluorouracilo (5-FU); análogos de ácido fólico tales como denopterina, metotrexato, pteropterina, trimetrexato; análogos purínicos tales como fludarabina, 6-mercaptopurina, tiamiprina, tioguanina; análogos pirimidínicos tales como ancitabina, azacitidina, 6-azauridina, carmofur, citarabina, didesoxiuridina, doxifluridina, enocitabina, floxuridina; andrógenos tales como calusterona, propionato de dromostanolona, epitiostanol, mepitiostano, testolactona; antiadrenérgicos tales como aminoglutetimida, mitotano, trilostano; reponedores de ácido fólico tales como ácido frolínico; aceglatona; glucósido de aldofosfamida; ácido aminolevulínico; eniluracilo; amsacrina; bestrabucilo; bisantreno; edatraxato; defofamina; demecolcina; diazicuona; elformitina; acetato de eliptinio; una epotilona; etoglúcido; nitrato de galio; hidroxiurea; lentinano; lonidainina; maitansinoides tales como maitansina y ansamitocinas; mitoguazona; mitoxantrona; mopidanmol; nitraerina; pentostatina; fenamet; pirarubicina; losoxantrona; ácido podofilínico; 2-etilhidrazida; procarbazina; complejo polisacarídico PSK® (JHS Natural Products, Eugene, OR); razoxano; rizoxina; sizofurán; espirogermanio; ácido tenuazónico; triazicuona; 2,2',2"-triclorotrietilamina; tricotecenos (especialmente toxina T-2, verracurina A, roridina A y anguidina); uretano; vindesina; dacarbazina; mannomustina; mitobronitol; mitolactol; pipobromán; gacitosina; arabinósido ("Ara-C"); ciclofosfamida; tiotepa; taxoides, por ejemplo, paclitaxel TAXOL® (Bristol-Myers Squibb Oncology, Princeton, N.J.), ABRAXANETM sin cremofor, formulación de nanoparticulas de paclitaxel genomanipulada con albúmina (American Pharmaceutical Partners, Schaumberg, Illinois), y docetaxel TAXOTERE® (Rhone-Poulenc Rorer, Antony, Francia); clorambucilo; gemcitabina GEMZAR®; 6-tioguanina; mercaptopurina; metotrexato; análogos del platino tales como cisplatino y carboplatino; vinblastina; platino; etopósido (VP-16); ifosfamida; mitoxantrona; vincristina; vinorelbina NAVELBINE®; novantrona; tenipósido; edatrexato; daunomicina; aminopterina; xeloda; ibandronato; CPT-11; inhibidor de la topoisomerasa RFS2000; difluorometilornitina (DMFO); retinoides tales como ácido retinoico; capecitabina; y sales, ácidos o derivados farmacéuticamente aceptables de cualquiera de los anteriores.
También se incluyen en esta definición agentes antihormonales que actúan para regular o inhibir la acción hormonal en tumores, tales como antiestrógenos y moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM), incluyendo, por ejemplo, tamoxifeno (incluyendo tamoxifeno NOLVADEX®), raloxifeno, droloxifeno, 4-hidroxitamoxifeno, trioxifeno, keoxifeno, LY117018, onapristona y toremifeno FARESTON; inhibidores de la aromatasa que inhiben la enzima aromatasa, que regula la producción de estrógenos en las glándulas suprarrenales, tales como, por ejemplo, 4(5)-imidazoles, aminoglutetimida, acetato de megestrol MEGASE®, exemestano AROMASIN®, formestania, fadrozol, vorozol RIVISOR®, letrozol FEMARA® y anastrozol ARIMIDEX®; y antiandrógenos, tales como flutamida, nilutamida, bicalutamida, leuprolida y goserelina; así como troxacitabina (un análogo de nucleósido de citosina de 1,3-dioxolano); oligonucleótidos antisentido, en particular los que inhiben la expresión de genes en las vías de señalización implicadas en la proliferación celular anómala, tales como, por ejemplo, PKC-alfa, Raf y H-Ras; vacunas, tales como vacunas de tratamiento génico, por ejemplo, vacuna ALLOVECTIN®, vacuna LEUVECTIN® y vacuna V AXID®; PROLEUKIN® riL-2; inhibidor de la topoisomerasa 1 LURTOTECAN®; ABA-RELIX® rmRH; y sales, ácidos o derivados farmacéuticamente aceptables de cualquiera de los anteriores.
El término "citocina" es un término genérico para las proteínas liberadas por una población celular que actúan sobre otra célula como mediadores intercelulares. Los ejemplos de dichas citocinas son linfocinas, monocinas; interleucinas (IL), tales como IL-1, IL-1 a, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-11, IL-12, IL-15; un factor de necrosis tumoral, tal como TNF-a o TNF-B; y otros factores polipeptídicos, incluyendo LIF y ligando kit (LK). Como se usa en el presente documento, el término citocina incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo de células recombinantes y equivalentes biológicamente activos de las citocinas de secuencia natural, incluyendo entidades de moléculas pequeñas producidas sintéticamente y derivados y sales farmacéuticamente aceptables de las mismas.
El término "hormona" se refiere a hormonas polipeptídicas, que en general son secretadas por órganos glandulares con conductos. Entre las hormonas se incluyen, por ejemplo, la hormona del crecimiento tal como la hormona del crecimiento humana, la hormona del crecimiento humana N-metionil y la hormona del crecimiento bovino; la hormona paratiroidea; tiroxina; insulina; proinsulina; relaxina prorelaxina; hormonas glicoproteicas tales como la hormona estimulante del folículo (FSH), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la hormona luteinizante (LH); prolactina, lactógeno placentario, péptido asociado a gonadotropina de ratón, inhibina; activina; sustancia inhibidora mulleriana; y trombopoyetina. Como se usa en el presente documento, el término hormona incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo de células recombinantes y equivalentes biológicamente activos de la hormona de secuencia natural, incluyendo entidades de moléculas pequeñas producidas sintéticamente y derivados y sales farmacéuticamente aceptables de las mismas.
El término "factor de crecimiento" se refiere a proteínas que promueven el crecimiento e incluyen, por ejemplo, factor de crecimiento hepático; factor de crecimiento de fibroblastos; factor de crecimiento vascular endotelial; factores de crecimiento nervioso tales como NGF-B; factor de crecimiento derivado de plaquetas; factores de crecimiento transformadores (TGF) tales como TGF-a y TGF-B; factor I y II de crecimiento similar a la insulina; eritropoyetina (EPO); factores osteoinductivos; interferones tales como interferón a, @ y y; y factores estimulantes de colonias (CSF) tales como macrófago-CSF (M-CSF); granulocito-macrófago-CSF (GM-CSF); y granulocito-CSF (G-CSF). Como se usa en el presente documento, el término factor de crecimiento incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo de células recombinantes y equivalentes biológicamente activos del factor de crecimiento de secuencia natural, incluyendo entidades de moléculas pequeñas producidas sintéticamente y derivados y sales farmacéuticamente aceptables de las mismas.
El término "integrina" se refiere a una proteína receptora que permite a las células unirse y responder a la matriz extracelular y está implicada en una variedad de funciones celulares tales como cicatrización, diferenciación celular, localización de células tumorales y apoptosis. Forman parte de una gran familia de receptores de adhesión celular que participan en las interacciones célula-matriz extracelular y célula-célula. Las integrinas funcionales consisten en dos subunidades de glucoproteína transmembrana, llamadas alfa y beta, que están unidas de forma no covalente. Todas las subunidades alfa comparten alguna homología entre sí, al igual que las subunidades beta. Los receptores siempre contienen una cadena alfa y una cadena beta. Los ejemplos incluyen Alfa6beta1, Alfa3beta1, Alfa7beta1, LFA-1, integrina alfa 4, etc. Como se usa en el presente documento, el término integrina incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo de células recombinantes y equivalentes biológicamente activos de la integrina de secuencia natural, incluyendo entidades de moléculas pequeñas producidas sintéticamente y derivados y sales farmacéuticamente aceptables de las mismas.
Los ejemplos de "antagonistas o anticuerpos de integrina" en el presente documento incluyen un anticuerpo LFA-1 tal como Efalizumab (RAPTIVA®) disponible comercialmente en Genentech; un anticuerpo de integrina alfa 4 tal como natalizumab (TYSABRI®) disponible en Biogen Idee/Elan Pharmaceuticals, Inc.; derivados de fenilalanina diazacíclica (documento WO 2003/89410); derivados de fenilalanina (documentos WO 2003/70709, WO 2002/28830, WO 2002/16329 y WO 2003/53926); derivados del ácido fenilpropiónico (documento WO 2003/10135); derivados de enamina (documento WO 2001/79173); derivados de ácido propanoico (documento WO 2000/37444); derivados de ácido alcanoico (documento WO 2000/32575); derivados de fenilo sustituidos (patente de Estados Unidos n.° 6.677.339 y 6.348.463); derivados de amina aromática (patente de Estados Unidos n.° 6.369.229); y polipéptido de dominio de desintegrina ADAM (documento US2002/0042368), anticuerpos para integrina alfavbeta3 (documento EP633945); derivados de aminoácidos bicíclicos con puente aza (documento WO 2002/02556), etc.
Para los propósitos del presente documento, "factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)" se refiere a una molécula de TNF-alfa humana que comprende la secuencia de aminoácidos como se describe en Pennica et al., Nature, 312:721 (1984) o Aggarwal et al., JBC, 260:2345 (1985).
Un "inhibidor de TNF-alfa" en el presente documento es un agente que inhibe, en cierta medida, una función biológica del TNF-alfa, en general a través de la unión al TNF-alfa y neutralizando su actividad. Los ejemplos de inhibidores de TNF contemplados específicamente en el presente documento son Etanercept (ENBREL®), Infliximab (REMICADE®) y Adalimumab (HUMIRA TM).
Los ejemplos de "fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad" o "FARME" incluyen hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, etanercept, infliximab (más metotrexato oral y subcutáneo), azatioprina, D-penicilamina, oro (oral), oro (intramuscular), minociclina, ciclosporina, inmunoadsorción de proteína A estafilocócica, incluyendo sales y derivados de los mismos, etc.
Los ejemplos de "fármacos antiinflamatorios no esteroideos" o "AINE" son ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, sulindac, tolmetina, incluyendo sales y derivados de los mismos, etc.
"Corticosteroide" se refiere a cualquiera de las sustancias que se producen de forma sintética o natural con la estructura química general de los esteroides que imitan o aumentan los efectos de los corticosteroides naturales. Ejemplos de corticoesteroides sintéticos incluyen prednisona, prednisolona (incluyendo metilprednisolona), dexametasona, glucocorticoide y betametasona.
El término "prospecto" se usa para hacer referencia a las instrucciones incluidas normalmente en envases comerciales de productos terapéuticos, que contienen información sobre las indicaciones, uso, dosificación, administración, contraindicaciones, otros productos terapéuticos para combinar con el producto envasado y/o advertencias sobre el uso de dichos productos terapéuticos, etc.
Un "marcador" se usa en el presente documento para hacer referencia a la información que se incluye habitualmente con los envases comerciales de formulaciones farmacéuticas que incluyen recipientes tales como viales y prospectos, así como otros tipos de envases.
La referencia a "aproximadamente" un valor o parámetro en el presente documento incluye (y describe) variaciones que se refieren a ese valor o parámetro per se. Por ejemplo, la descripción en referencia a "aproximadamente X" incluye la descripción de "X".
Como se usan en el presente documento y en las reivindicaciones adjuntas, las formas singulares "un/a", "o" y "el/la" incluyen las referencias plurales a menos que el contexto lo indique claramente de otro modo. Se entiende que los aspectos y variaciones de la invención descrita en el presente documento incluyen "que consiste en" y/o "que consisten esencialmente en" aspectos y variaciones.
II. Procedimientos de tratamiento
La presente invención proporciona procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva en un paciente que comprenden administrar al paciente una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20.
En el presente documento se divulgan procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva en un paciente que comprenden administrar al paciente una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20, en los que el tratamiento se basa en que el paciente tiene una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos.
En el presente documento se divulgan procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva en un paciente siempre que se haya encontrado que el paciente tiene una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos, comprendiendo el tratamiento administrar al paciente una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20.
En el presente documento se divulgan procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva en un paciente que comprenden administrar al paciente una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20, en el que el paciente tiene en el momento de iniciar el tratamiento una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) al menos un aumento de aproximadamente un punto en la Escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una Puntuación de gravedad de la esclerosis (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos, por lo que la evidencia de la edad, las lesiones de tinción de gadolinio, el aumento de EDDS durante los dos años anteriores al inicio del tratamiento, la MSSS o una combinación de los mismos indica que el paciente responderá al tratamiento con el anticuerpo anti-CD20.
En el presente documento se divulgan procedimientos para tratar la esclerosis múltiple progresiva, que comprenden: (a) seleccionar un paciente que tiene una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (i) una edad menor de aproximadamente 55 años, (ii) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (iii) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (iv) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos; y (b) administrar al paciente así seleccionado una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20.
La invención proporciona además procedimientos para tratar la esclerosis múltiple en un paciente que comprenden administrar una cantidad eficaz de ocrelizumab al paciente para proporcionar una exposición inicial al ocrelizumab de entre 0,3 y 0,6 gramos seguida de una segunda exposición al ocrelizumab de entre 0,3 y 0,6 gramos, no proporcionándose la segunda exposición hasta entre las 16 y 60 semanas desde la exposición inicial, y cada una de las exposiciones al ocrelizumab se proporciona al paciente como una o dos dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, la exposición inicial al ocrelizumab es de 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición al ocrelizumab es de 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición se administra a las 24 semanas desde la exposición inicial. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como una dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como dos dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, las dos dosis de ocrelizumab comprenden 0,3 gramos de ocrelizumab.
Los procedimientos descritos en el presente documento pueden englobar cualquier combinación de los modos de realización descritos en el presente documento. Por ejemplo, los procedimientos incluyen procedimientos de tratamiento y evaluación y/o predicción en los que el paciente tiene (a) una edad menor de aproximadamente 55 años y (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio.
III. Dosificaciones
De acuerdo con cualquiera de los procedimientos o artículos de fabricación descritos en el presente documento, el procedimiento o instrucciones comprende administrar una cantidad eficaz de un anticuerpo anti-CD20 al paciente con esclerosis múltiple para proporcionar una exposición inicial al anticuerpo de aproximadamente 0,3 a aproximadamente 4 gramos (preferentemente aproximadamente 0,3 a aproximadamente 1,5 gramos, tal como aproximadamente 0,6 gramos o aproximadamente 1,0 gramos) seguido de una segunda exposición al anticuerpo de aproximadamente 0,3 a aproximadamente 4 gramos (preferentemente aproximadamente 0,3 a aproximadamente 1,5 gramos, tal como aproximadamente 0,6 gramos o aproximadamente 1,0 gramos), no proporcionándose la segunda exposición al anticuerpo hasta aproximadamente 16 a aproximadamente 60 semanas después de la exposición inicial al anticuerpo. Para los propósitos de esta invención, la segunda exposición al anticuerpo es la próxima vez que el paciente es tratado con el anticuerpo anti-CD20 después de la exposición inicial al anticuerpo, sin que intervenga tratamiento con anticuerpo anti-CD20 o exposición entre la exposición inicial y la segunda. En algunos modos de realización, la exposición inicial al anticuerpo y/o la segunda exposición al anticuerpo es aproximadamente cualquiera de 0,3 gramos, 0,4 gramos, 0,5 gramos, 0,6 gramos, 0,7 gramos, 0,8 gramos, 0,9 gramos o 1,0 gramos.
El intervalo entre la exposición inicial al anticuerpo y la segunda o subsiguiente se puede medir a partir de la primera o segunda dosis de la exposición inicial al anticuerpo, pero en algunos modos de realización, a partir de la primera dosis de la exposición inicial al anticuerpo.
Las exposiciones de anticuerpos pueden tener una diferencia de aproximadamente 24 semanas o 6 meses; o aproximadamente 48 semanas o 12 meses de diferencia.
Es posible que la segunda exposición al anticuerpo no se proporcione hasta aproximadamente 20 a aproximadamente 30 semanas desde la exposición inicial, seguida opcionalmente por una tercera exposición al anticuerpo de aproximadamente 0,3 a aproximadamente 4 gramos (preferentemente de aproximadamente 0,3 a aproximadamente 1,5 gramos), sin administrarse la tercera exposición hasta aproximadamente 46 a 60 semanas (preferentemente aproximadamente 46 a 54 semanas) desde la exposición inicial, y a continuación, en algunos modos de realización, no se proporciona más exposición al anticuerpo hasta al menos aproximadamente 70-75 semanas desde la exposición inicial. En algunos modos de realización, la tercera exposición al anticuerpo es aproximadamente cualquiera de 0,3 gramos, 0,4 gramos, 0,5 gramos, 0,6 gramos, 0,7 gramos, 0,8 gramos, 0,9 gramos o 1,0 gramos.
La segunda exposición al anticuerpo puede no proporcionarse hasta aproximadamente 46 a 60 semanas después de la exposición inicial, y las exposiciones al anticuerpo posteriores, si las hay, no se proporcionan hasta aproximadamente 46 a 60 semanas a partir de la exposición previa al anticuerpo.
Cualquiera o más de las exposiciones al anticuerpo en el presente documento se pueden proporcionar al paciente como una dosis única de anticuerpo o como dos dosis separadas del anticuerpo (es decir, que constituyen una primera y una segunda dosis). El número particular de dosis (ya sea una o dos) empleadas para cada exposición al anticuerpo depende, por ejemplo, del tipo de EM tratada, el tipo de anticuerpo empleado, si se emplea y el tipo de segundo medicamento que se emplea, y el procedimiento y la frecuencia de la administración. Cuando se administran dos dosis separadas, la segunda dosis se administra preferentemente en aproximadamente 3 a 17 días, más preferentemente en aproximadamente 6 a 16 días, y lo más preferentemente en aproximadamente 13 a 16 días desde el momento en que se administró la primera dosis. En algunos modos de realización, donde se administran dos dosis separadas, la segunda dosis es en aproximadamente 14 días. Cuando se administran dos dosis separadas, la primera y segunda dosis del anticuerpo es preferentemente de aproximadamente 0,3 a 1,5 gramos, más preferentemente de aproximadamente 0,3 a aproximadamente 1,0 gramos. En algunos modos de realización, donde se administran dos dosis separadas, la primera y segunda dosis del anticuerpo es aproximadamente cualquiera de 0,3 gramos, 0,4 gramos, 0,5 gramos o 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la exposición inicial al ocrelizumab comprende una primera dosis y una segunda dosis de ocrelizumab, en los que la primera dosis y la segunda dosis de ocrelizumab es de aproximadamente 0,3 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición al ocrelizumab comprende una dosis única de ocrelizumab, en los que la dosis única de ocrelizumab es de 0,6 gramos.
El paciente puede recibir al menos aproximadamente tres, al menos aproximadamente cuatro o al menos aproximadamente cinco exposiciones al anticuerpo, por ejemplo, de aproximadamente 3 a 60 exposiciones, y más en particular de aproximadamente 3 a 40 exposiciones, más en particular, de aproximadamente 3 a 20 exposiciones. En algunos modos de realización de cualquiera de los procedimientos, los procedimientos comprenden además proporcionar entre aproximadamente una a aproximadamente tres exposiciones posteriores al ocrelizumab. En algunos modos de realización, dichas exposiciones se administran a intervalos cada uno de aproximadamente 24 semanas o 6 meses, o 48 semanas o 12 meses. En un modo de realización, cada exposición al anticuerpo se proporciona como una dosis única del anticuerpo. En un modo de realización alternativo, cada exposición al anticuerpo se proporciona como dos dosis separadas del anticuerpo. Sin embargo, no todas las exposiciones al anticuerpo necesitan administrarse como una dosis única o como dos dosis separadas.
El anticuerpo puede ser un anticuerpo natural o puede estar conjugado con otra molécula, tal como un agente citotóxico, tal como un compuesto radiactivo. En algunos modos de realización, el anticuerpo es Rituximab, 2H7 humanizado (por ejemplo, que comprende las secuencias de dominio variable en SEQ ID NO. 2 y 8) o 2H7 humanizado que comprende las secuencias de dominio variable en SEQ ID NO. 23 y 24 o huMax-CD20 (Genmab). En algunos modos de realización, el anticuerpo es ocrelizumab (por ejemplo, que comprende (a) una cadena ligera que comprende la secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO: 13 y (b) una cadena pesada que comprende la secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO: 14).
Es posible que el paciente nunca haya sido tratado previamente con fármaco(s), tales como agente(s) inmunosupresor(es), para tratar la esclerosis múltiple y/o nunca haya sido tratado previamente con un anticuerpo para un marcador de superficie de células B (por ejemplo, nunca antes tratado con un anticuerpo CD20).
El anticuerpo se administra por cualquier medio adecuado, incluyendo la administración parenteral, tópica, subcutánea, intraperitoneal, intrapulmonar, intranasal y/o intralesional. Las perfusiones parenterales incluyen administración intramuscular, intravenosa, intraarterial, intraperitoneal o subcutánea. También se contempla la administración intratecal (véase, por ejemplo, la solicitud de patente de EE. UU. n.° 2002/0009444, Grillo-López, A concerning intrathecal delivery of a CD20 antibody). Además, el anticuerpo se administra adecuadamente mediante infusión pulsada, por ejemplo, con dosis decrecientes del anticuerpo. En algunos modos de realización, la dosificación se administra por vía intravenosa, subcutánea o intratecal. En algunos modos de realización, la dosificación se administra mediante infusión o perfusiones intravenosas.
Si bien el anticuerpo CD20 puede ser el único fármaco administrado al paciente para tratar la esclerosis múltiple, se puede administrar opcionalmente un segundo medicamento, tal como un agente citotóxico, agente quimioterapéutico, agente inmunosupresor, citocina, antagonista de citocina o anticuerpo, factor de crecimiento, hormona, integrina, antagonista de integrina o anticuerpo (por ejemplo, un anticuerpo LFA-1 tal como efalizumab (RAPTIVA®) disponible comercialmente en Genentech, o un anticuerpo de integrina alfa 4 tal como natalizumab (TYSABRI®) disponible en Biogen Idee/Elan Pharmaceuticals, Inc), etc., con el anticuerpo que se une a un marcador de superficie de células B (por ejemplo, con el anticuerpo CD20).
El anticuerpo puede combinarse con un fármaco de la clase de interferón, tal como IFN-beta-1a (REBIF® y AVONEX®) o IFN-beta-lb (BETASERON®); un oligopéptido tal como acetato de glatirámero (COP AXONE®); un agente citotóxico tal como mitoxantrona (NOV ANTRONE®), metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo, azatioprina; inmunoglobulina intravenosa (gammaglobulina); tratamiento de reducción de linfocitos (por ejemplo, mitoxantrona, ciclofosfamida, Campath, anti-CD4, cladribina, irradiación corporal total, trasplante de médula ósea); corticosteroide (por ejemplo, metilprednisolona, prednisona, dexametasona o glucorticoide), incluyendo el tratamiento sistémico con corticosteroides; tratamiento inmunosupresor no reductor de linfocitos (por ejemplo, micofenolato de mofetilo (MMF) o ciclosporina); fármaco para reducir el colesterol de la clase "estatina", que incluye cerivastatina (BA YCOL®), fluvastatina (LESCOL®), atorvastatina (LIPITOR®), lovastatina (MEV ACOR®), pravastatina (PRAVACHo L®), simvastatina (ZOCOR®); estradiol; testosterona (opcionalmente en dosificaciones elevadas; Stuve et al. Neurology 8:290-301 (2002)); tratamiento de reemplo hormonal; tratamiento de síntomas secundarios o relacionados con la EM (por ejemplo, espasticidad, incontinencia, dolor, fatiga); un inhibidor de TNF; fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD); fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE); plasmaféresis; levotiroxina; ciclosporina A; análogo de somatastatina; antagonista de citoquinas o receptores de citoquinas; antimetabolito; agente inmunosupresor; cirugía de rehabilitación; yodo radiactivo; tiroidectomía; otro antagonista/anticuerpo de superficie de células B; etc.
El segundo medicamento se administra con la exposición inicial y/o exposiciones posteriores del anticuerpo CD20, tal como la administración combinada que incluye la coadministración, usando formulaciones separadas o una única formulación farmacéutica, y la administración consecutiva en cualquier orden, en la que preferentemente existe un periodo de tiempo durante el que ambos (o todos los) agentes activos ejercen simultáneamente sus actividades biológicas.
Aparte de la administración de anticuerpos al paciente, la presente solicitud contempla la administración de anticuerpos mediante tratamiento génico. Dicha administración de ácido nucleico que codifica el anticuerpo está englobada por la expresión que administra una "cantidad eficaz" de un anticuerpo. Véase, por ejemplo, el documento WO96/07321 publicado el 14 de marzo de 1996 relativo al uso de tratamiento génico para generar anticuerpos intracelulares.
Hay dos enfoques principales para hacer que el ácido nucleico (opcionalmente contenido en un vector) entre en las células del paciente; in vivo y ex vivo. Para la administración in vivo, el ácido nucleico se inyecta directamente en el paciente, normalmente en el sitio donde se requiere el anticuerpo. Para el tratamiento ex vivo, se extraen las células del paciente, se introduce el ácido nucleico en estas células aisladas y las células modificadas se administran al paciente directamente o, por ejemplo, encapsuladas dentro de membranas porosas que se implantan en el paciente (véase, por ejemplo, la patente de Estados Unidos n.° 4.892.538 y 5.283.187). Existen una variedad de técnicas disponibles para introducir ácidos nucleicos en células viables. Las técnicas varían dependiendo de si el ácido nucleico se transfiere a células cultivadas in vitro o in vivo en las células del huésped deseado. Las técnicas adecuadas para la transferencia de ácido nucleico a células de mamíferos in vitro incluyen el uso de liposomas, electroporación, microinyección, fusión celular, DEAE-dextrano, el procedimiento de precipitación con fosfato de calcio, etc. Un vector comúnmente usado para la administración ex vivo del gen es un retrovirus.
En algunos modos de realización, las técnicas de transferencia de ácidos nucleicos in vivo incluyen la transfección con vectores virales (tales como adenovirus, virus del herpes simple I o virus adenoasociado) y sistemas basados en lípidos (los lípidos útiles para la transferencia del gen mediada por lípidos son DOTMA, DOPE y DC-Chol, por ejemplo). En algunas situaciones, es deseable proporcionar a la fuente de ácido nucleico un agente que se dirija a las células diana, tal como un anticuerpo específico para una proteína de la membrana de la superficie celular o la célula diana, un ligando para un receptor en la célula diana, etc. Cuando se emplean liposomas, las proteínas que se unen a una proteína de membrana de superficie celular asociada con la endocitosis pueden usarse para dirigir y/o facilitar la captación, por ejemplo, proteínas de la cápside o fragmentos de las mismas trópicas para un tipo celular particular, anticuerpos para proteínas que experimentan internalización en el ciclo, y proteínas que se dirigen a la localización intracelular y potencian la semivida intracelular. La técnica de endocitosis mediada por receptores se describe, por ejemplo, por Wu et al., J. Biol. Chem. 262:4429-4432 (1987); y Wagner et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 87:3410-3414 (1990). Para una revisión de los protocolos de tratamiento génico y marcado de genes actualmente conocidos, véase Anderson et al., Science 256:808-813 (1992). Véase también el documento WO 93/25673 y las referencias en el mismo.
IV. Anticuerpos y su producción
Los procedimientos y artículos de fabricación de la presente invención usan, o incorporan, un anticuerpo que se une a un marcador de superficie de células B, especialmente uno que se une a CD20. En consecuencia, se describirán aquí procedimientos para generar dichos anticuerpos.
El marcador de superficie de células B que se va a usar para la producción o el cribado de anticuerpos puede ser, por ejemplo, una forma soluble del marcador o una parte del mismo, que contiene el epítopo deseado. De forma alternativa, o adicionalmente, las células que expresan el marcador en su superficie celular se pueden usar para generar, o detectar, anticuerpos. Otras formas del marcador de superficie de células B útiles para generar anticuerpos serán evidentes para los expertos en la técnica.
Sigue una descripción de técnicas ejemplares para la producción de los anticuerpos usados de acuerdo con la presente invención.
(i) Anticuerpos policlonales
Se producen preferentemente anticuerpos policlonales en animales por múltiples inyecciones subcutáneas (s.c.) o intraperitoneales (i.p.) del antígeno pertinente y un adyuvante. Puede ser útil conjugar el antígeno pertinente con una proteína que sea inmunógena en la especie que se va a inmunizar, por ejemplo, hemocianina de lapa californiana, seroalbúmina, tiroglobulina bovina o inhibidor de tripsina de soja, usando un agente bifuncional o derivatizante, por ejemplo, éster maleimidobenzoil sulfosuccinimida (conjugación a través de residuos de cisteína), N-hidroxisuccinimida (a través de residuos de lisina), glutaraldehído, anhídrido succínico, SOCh o R1N=C=NR, donde R y R1 son grupos alquilo diferentes.
Los animales se inmunizan frente al antígeno, conjugados inmunógenos o derivados combinando, por ejemplo, 100 pg o 5 pg de la proteína o conjugado (para conejos o ratones, respectivamente) con 3 volúmenes de adyuvante completo de Freund e inyectando la solución por vía intradérmica en múltiples sitios. Un mes más tarde, se administra una dosis de refuerzo a los animales con 115 a 1/10 de la cantidad original de péptido o conjugado en adyuvante completo de Freund mediante inyección subcutánea en múltiples sitios. De siete a 14 días más tarde, se extrae sangre de los animales y el suero se somete a ensayo para determinar el valor de anticuerpos. Los animales se refuerzan hasta la estabilización del valor. En algunos modos de realización, se administra una dosis de refuerzo al animal con el conjugado del mismo antígeno, pero conjugado con una proteína diferente y/o a través de un reactivo de reticulación diferente. También se pueden preparar conjugados en cultivo de células recombinantes como fusiones de proteínas. También se usan adecuadamente agentes de agregación, tales como alumbre, para potenciar la respuesta inmunitaria.
(ii) Anticuerpos monoclonales
Se obtienen anticuerpos monoclonales de una población de anticuerpos sustancialmente homogéneos, es decir, los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticos y/o se unen al mismo epítopo, excepto por posibles variantes que surjan durante la producción del anticuerpo monoclonal, estando presentes, en general, dichas variantes en cantidades menores. Por tanto, el modificador "monoclonal" indica que el carácter del anticuerpo no es una mezcla de anticuerpos discretos o policlonales.
Por ejemplo, los anticuerpos monoclonales se pueden elaborar usando el procedimiento de hibridoma descrito inicialmente por Kohler et al., Nature, 256:495 (1975) o se pueden elaborar por procedimientos de ADN recombinante (patente de EE. UU. n.° 4.816.567).
En el procedimiento de hibridoma, un ratón u otro animal huésped apropiado, tal como un hámster, se inmuniza como se describe en el presente documento para inducir linfocitos que producen o pueden producir anticuerpos que se unirán específicamente a la proteína usada para la inmunización. De forma alternativa, los linfocitos se pueden inmunizar in vitro. A continuación, se fusionan los linfocitos con células de mieloma usando un agente de fusión adecuado, tal como polietilenglicol, para formar una célula de hibridoma (Goding, Monoclonal Antibodies: Principles and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986)).
Las células de hibridoma así preparadas se siembran y cultivan en un medio de cultivo adecuado, por ejemplo, que contenga preferentemente una o más sustancias que inhiban el crecimiento o supervivencia de las células de mieloma originales no fusionadas. Por ejemplo, si las células de mieloma originales están desprovistas de la enzima hipoxantinaguanina fosforribosiltransferasa (HGPRT o HPRT), el medio de cultivo para los hibridomas típicamente incluirá hipoxantina, aminopterina y timidina (medio HAT), evitando dichas sustancias el crecimiento de células carentes de HGPRT.
En algunos modos de realización, las células de mieloma son aquellas que se fusionan eficazmente, soportan una producción estable de alto nivel de anticuerpo mediante las células productoras de anticuerpos seleccionadas y son sensibles a un medio tal como medio HAT. Entre estas, en algunos modos de realización, las líneas de células de mieloma son líneas de mieloma murino, tales como las derivadas de tumores de ratón MOPC-21 y MPC-11 disponibles del Salk Institute Cell Distribution Center, San Diego, California EE. UU., y células SP-2 o X63-Ag8-653 disponibles de la American Type Culture Collection, Rockville, Maryland, EE. UU. También se han descrito líneas celulares de heteromieloma ratónhumano y mieloma humano para la producción de anticuerpos monoclonales humanos (Kozbor, J. Immunol., 133:3001 (1984); Brodeur et al., Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, págs. 51-63 (Marcel Dekker, Inc., Nueva York, 1987)).
El medio de cultivo en el que se cultivan las células de hibridoma se somete a ensayo para determinar la producción de anticuerpos monoclonales dirigidos frente al antígeno. En algunos modos de realización, se determina la especificidad de unión de los anticuerpos monoclonales producidos por células de hibridoma mediante inmunoprecipitación o mediante un ensayo de unión in vitro, tal como radioinmunoanálisis (RIA) o ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA).
La afinidad de unión del anticuerpo monoclonal se puede determinar, por ejemplo, mediante el análisis de Scatchard de Munson et al., Anal. Biochem. 107:220 (1980).
Después de que se identifican las células de hibridoma que producen anticuerpos de la especificidad, afinidad y/o actividad deseadas, los clones se pueden subclonar por procedimientos de dilución limitante y cultivar por procedimientos estándar (Goding, Monoclonal Antibodies: Principies and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986)). Los medios de cultivo adecuados para este propósito incluyen, por ejemplo, medio D-MEM o RPMI-1640. Además, las células de hibridoma se pueden cultivar in vivo como tumores ascíticos en un animal.
Los anticuerpos monoclonales secretados por los subclones se separan adecuadamente del medio de cultivo, líquido ascítico o suero mediante procedimientos de purificación de inmunoglobulinas convencionales, tales como, por ejemplo, proteína A-sefarosa, cromatografía con hidroxilapatita, electroforesis en gel, diálisis o cromatografía de afinidad.
El ADN que codifica los anticuerpos monoclonales se aísla y secuencia fácilmente usando procedimientos convencionales (por ejemplo, usando sondas oligonucleotídicas que se puedan unir específicamente a genes que codifican las cadenas pesada y ligera de anticuerpos murinos). En algunos modos de realización, las células de hibridoma sirven como una fuente de dicho ADN. Una vez aislado, se puede disponer el ADN en vectores de expresión, que, a continuación, se transfectan en células huésped, tales como células de E. coli, células COS de simio, células de ovario de hámster chino (CHO) o células de mieloma, que de otro modo no producen proteína inmunoglobulina, para obtener la síntesis de anticuerpos monoclonales en las células huésped recombinantes. Los artículos de revisión sobre la expresión recombinante en bacterias de ADN que codifica el anticuerpo incluyen Skerra et al., Curr. Opinion in Immunol. 5:256-262 (1993) y Plükthun, Immunol. Revs., 130:151-188 (1992).
En otro modo de realización, se pueden aislar anticuerpos o fragmentos de anticuerpo a partir de colecciones de fagos de anticuerpos generadas usando las técnicas descritas en McCafferty et al., Nature, 348:552-554 (1990). Clackson et al., Nature, 352:624-628 (1991) y Marks et al., J. Mol. Biol., 222:581-597 (1991) describen el aislamiento de anticuerpos murinos y humanos, respectivamente, usando colecciones de fagos. Las publicaciones posteriores describen la producción de anticuerpos humanos de alta afinidad (intervalo nM) por barajado de cadenas (Marks et al., Bio/Technology, 10:779- 783 (1992)), así como la infección combinatoria y la recombinación in vivo como una estrategia para construir colecciones de fagos muy grandes (Waterhouse et al., Nuc. Acids. Res., 21:2265-2266 (1993)). Por tanto, estas técnicas son alternativas viables a las técnicas tradicionales de hibridoma de anticuerpos monoclonales para el aislamiento de anticuerpos monoclonales.
También se puede modificar el ADN, por ejemplo, sustituyendo la secuencia codificante para los dominios constantes de la cadena pesada y ligera humana en lugar de las secuencias murinas homólogas (patente de EE. UU. n.° 4.816.567; Morrison, et al., Proc. Natl Acad. Sci. USA, 81:6851 (1984)), o uniendo de forma covalente a la secuencia codificante de inmunoglobulina toda o parte de la secuencia codificante para un polipéptido distinto a inmunoglobulina.
Típicamente, dichos polipéptidos distintos a inmunoglobulina se sustituyen con los dominios constantes de un anticuerpo, o se sustituyen con los dominios variables de un sitio de combinación con antígeno de un anticuerpo para crear un anticuerpo bivalente quimérico que comprenda un sitio de combinación con antígeno que tenga especificidad por un antígeno y otro sitio de combinación con antígeno que tenga especificidad por un antígeno diferente.
(iii) Anticuerpos humanizados
Los procedimientos para humanizar anticuerpos no humanos se han descrito en la técnica. En algunos modos de realización, un anticuerpo humanizado tiene uno o más residuos de aminoácido introducidos en él de una fuente que es no humana. Estos residuos de aminoácido no humanos a menudo se denominan residuos de "importación", que típicamente se toman de un dominio variable de "importación". La humanización se puede realizar esencialmente siguiendo el procedimiento de Winter y colaboradores (Jones et al., Nature 321:522-525 (1986), Riechmann et al., Nature 332:323-327 (1988), Verhoeyen et al., Science 239:1534-1536 (1988)), sustituyendo las secuencias de la región hipervariable por las correspondientes secuencias de un anticuerpo humano. En consecuencia, dichos anticuerpos "humanizados" son anticuerpos quiméricos (patente de EE. UU. n.° 4.816.567) en los que se ha sustituido sustancialmente menos de un dominio variable humano intacto con la secuencia correspondiente de una especie no humana. En la práctica, los anticuerpos humanizados son típicamente anticuerpos humanos en los que algunos residuos de la región hipervariable y posiblemente algunos residuos de FR se sustituyen por residuos de sitios análogos en anticuerpos de roedor.
La elección de los dominios variables humanos, tanto ligeros como pesados, que se van a usar en la preparación de los anticuerpos humanizados es muy importante para reducir la antigenicidad. De acuerdo con el llamado procedimiento de "mejor ajuste", la secuencia del dominio variable de un anticuerpo de roedor se criba frente a toda la colección de secuencias del dominio variable humanas conocidas. A continuación, se acepta la secuencia humana que es la más próxima a la del roedor como la región estructural (FR) humana para el anticuerpo humanizado (Sims et al., J. Immunol.
151:2296 (1993); Chothia et al., J. Mol. Biol. 196:901 (1987)). Otro procedimiento usa una región estructural particular derivada de la secuencia consenso de todos los anticuerpos humanos de un subgrupo particular de regiones variables de la cadena ligera o pesada. Se puede usar la misma región estructural para varios anticuerpos humanizados diferentes (Carter et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 89:4285 (1992); Presta et al., J. Immnol., 151:2623 (1993)).
Es importante además que los anticuerpos se humanicen con retención de alta afinidad por el antígeno y otras propiedades biológicas favorables. Para lograr este objetivo, en algunos modos de realización de los procedimientos, se preparan los anticuerpos humanizados mediante un procedimiento de análisis de las secuencias originales y diversos productos humanizados conceptuales usando modelos tridimensionales de las secuencias originales y humanizadas. Los modelos de inmunoglobulina tridimensionales están disponibles comúnmente y son conocidos por los expertos en la técnica. Están disponibles programas de ordenador que ilustran y presentan estructuras conformacionales tridimensionales probables de secuencias de inmunoglobulina candidatas seleccionadas. La inspección de estas presentaciones permite el análisis del papel probable de los residuos en el funcionamiento de la secuencia de inmunoglobulina candidata, es decir, el análisis de residuos que influyen en la capacidad de la inmunoglobulina candidata para unirse a su antígeno. De esta manera, los residuos de f R se pueden seleccionar y combinar a partir de las secuencias receptoras y de importación de manera que se logre la característica de anticuerpo deseada, tal como una afinidad aumentada por el(los) antígeno(s) diana. En general, los residuos de la región hipervariable están directa y más sustancialmente implicados en la influencia en la unión a antígeno.
El anticuerpo anti-CD20 humanizado puede ser un anticuerpo 2H7 humanizado. En algunos modos de realización, el anticuerpo 2H7 humanizado preferentemente comprende una, dos, tres, cuatro, cinco o seis de las siguientes CDR:
secuencia L1 de CDR RASSSVSYXI1 en la que X es M o L (SEQ ID NO: 18), por ejemplo SEQ ID NO: 4 (Fig. 1A), secuencia L2 de CDR de SEQ ID NO: 5 (Fig. 1A),
secuencia OOWXFNPFT L3 de CDR v v en la que X es S o A (SEQ ID NO: 19), por ejemplo SEQ ID NO: 6 (Fig. 1 A), secuencia H1 de CDR de SEQ ID NO: 10 (Fig. 1B),
secuencia H2 de CDR de AIYPGNGX ISYNQKI K(¡ en la que X es D o A (SEQ ID NO: 20), por ejemplo SEQ ID NO: 11 (Fig. 1B), y
secuencia H3 de CDR de v v YYSXXYWYH)V en |g que ^ en |g p0S¡c¡ón q es n A, Y, W o D, y la X en la posición 7 es S o R (SEQ ID NO: 21), por ejemplo SEQ ID NO: 12 (Fig. 1B).
Las secuencias de CDR anteriores están en general presentes dentro de secuencias de estructura pesada variable ligera y ligera variable humana, tales como sustancialmente los residuos FR de consenso humano del subgrupo I kappa de cadena ligera humana (VL6I), y sustancialmente los residuos FR de consenso humano del subgrupo de cadena pesada humana III (VhIII). Véase también el documento WO 2004/056312 (Lowman et al.).
La región pesada variable se puede unir a una región constante de la cadena de IgG humana, en la que la región puede ser, por ejemplo, IgG1 o IgG3, incluyendo la secuencia natural y regiones constantes variantes.
Dicho anticuerpo puede comprender la secuencia de dominio pesado variable de SEQ ID NO: 8 (v16, como se muestra en la Fig. 1B), que opcionalmente también comprende la secuencia de dominio ligero variable de SEQ ID NO: 2 (v16, como se muestra en la Fig. 1A)., que opcionalmente comprende una o más sustituciones aminoacídicas en las posiciones 56, 100 y/o 100a, por ejemplo, D56a , N100A o N100Y y/o S100aR en el dominio pesado variable y una o más sustituciones aminoacídicas en las posiciones 32 y/o 92, por ejemplo, M32L y/o S92A, en el dominio ligero variable. En algunos modos de realización, el anticuerpo es un anticuerpo inalterado que comprende las secuencias de aminoácidos de cadena ligera de las SEQ ID NO: 13 o 16, y secuencias de aminoácidos de cadena pesada de SEQ ID NO: 14, 15, 17, 22 o 25. En algunos modos de realización, el anticuerpo 2H7 humanizado es ocrelizumab (Genentech).
El 2H7 humanizado puede ser un anticuerpo inalterado o un fragmento de anticuerpo que comprende la secuencia de cadena ligera variable:
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLIY APSNLAS GVPSRFSGSGSGTDFTL T1SSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKVEIKR S^EQ jD NQ. 2y
y la secuencia de cadena pesada variable:
EVQL YESGGGL VQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYP GNGDTSYNQKFKGRFTISVDKSKNTL YFQMNSFRAEDTA VYYCARVVYYSNSY WYFDVWGQGTFVTVSS (SEQ ID NO: 8).
El anticuerpo 2H7 humanizado puede ser un anticuerpo inalterado, que en algunos modos de realización, comprende la secuencia de aminoácidos de cadena ligera:
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYMHWYQQKPGKAPKPLIY APSNLAS GVPSRFSGSGSGTDFTL TISSLQPEDFATYYCQQWSFNPPTFGQGTKYEIKRTV AA PSVFIFPPSDEQLKSGTASVVCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQESVTEQD SKDSTYSLSSTLTLSKADYEKHKVYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC (SEQ !D NQ. 13y
y la secuencia de aminoácidos de cadena pesada:
EVQL YESGGGL VQPGGSLRLSCAASGYTFTSYNMHWVRQAPGKGLEWVGAIYP GNGDTSYNQKFKGRFTISVDKSKNTL YLQMNSLRAEDTA VYYCARVVYYSNSY WYFDYWGQGTL VT V SS ASTKGPS VFPL APS SKST S GGT A ALGCL VKDYFPEPVT VSWNSGALTSGVHTFPA VLQSSGL YSLSSVVTVPSSSLGTQTYICNVNHKPSNTK VDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDV SHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNSTYRVVSVLTVLHQDWLNGKE YKCKVSNKALPAPIEKTISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSLTCL VKGFY PSDIA VEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFL YSKLTVDKSRWQQGNVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPGK (SEQ |Q NQ. 14)
o la secuencia de aminoácidos de cadena pesada:
EV QLVESGGGLV QPGGSLRLSC AASGYTFTS YNMHWVRQAPGKGLEWV GAIYP GNGDTSYNQKFKGRFTISVDKSKNTL YLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSNSY WYFDVWGQGTLVTVSSASTKGPSVFPLAPSSKSTSGGTAALGCLVKDYFPEPVT V S WN S GALTSGVHTFPA VLQSS GL Y SLS S V VT VPS SSLGT QT YICNVNHKPSNTK VDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDV SHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRVVSVLTVLHQDWLNGKE YKCKVSNKALPAPIAATISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSLTCLVKGFY PSDIA VEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPGK (SEQ !D N0: 15)
El anticuerpo 2H7 humanizado puede comprender la secuencia de dominio ligero variable 2H7.v511:
DIQMTQSPSSLSASVDRVTITCRASSSVSYLHWYQQKPGKAPKPLIYAPSNLASG VPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQWAFNPPTFGQGTKVEIKR
Figure imgf000024_0001
^ ^
y la secuencia de dominio pesado variable 2H7.v511:
EV QLVESGGGLV QPGGSLRLSC AASGYTFTS YNMHWVRQAPGKGLEWV GAIYP GNGATSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARVVYYSYRY WYFDVWGQGTLVTVSS (SEQ |D N0: 24)
El anticuerpo 2H7.v511 humanizado puede ser un anticuerpo inalterado, puede comprender la secuencia de aminoácidos de cadena ligera:
DIQMTQSPSSLSASVGDRVTITCRASSSVSYLHWYQQKPGKAPKPLIYAPSNLASG VPSRFSGSGSGTDFTLTISSLQPEDFATYYCQQW AFNPPTFGQGTKVEIKRTVAAP SVFIFPPSDEQLKSGTASVVCLLNNFYPREAKVQWKVDNALQSGNSQESVTEQDS KDSTYSLSSTLTLSKADYEKHKVYACEVTHQGLSSPVTKSFNRGEC
(SEQ ID NO: 16)
y la secuencia de aminoácidos de cadena pesada de SEQ ID NO: 17 o:
EV QLVESGGGLV QPGGSLRLSC AASGYTFTS YNMHWVRQAPGKGLEWV GAIYP
GNGATSYNQKFKGRFTISVDKSKNTLYLQMNSLRAEDTAVYYCARYVYYSYRY WYFD VW GQGTLVT VSS ASTKGPS VFPLAPSSKSTSGGT AALGCLVKD YFPEPVT V S WN S GALTSGVFFTFPA VLQSS GL Y SLS S V VT VPS SSLGT QT YICNVNFIKPSNTK VDKKVEPKSCDKTHTCPPCPAPELLGGPSVFLFPPKPKDTLMISRTPEVTCVVVDV SHEDPEVKFNWYVDGVEVHNAKTKPREEQYNATYRVVSVLTVLHQDWLNGKE YKCKVSNAALPAPIAATISKAKGQPREPQVYTLPPSREEMTKNQVSLTCLVKGFY PSDIAVEWESNGQPENNYKTTPPVLDSDGSFFLYSKLTVDKSRWQQGNVFSCSV MHEALHNHYTQKSLSLSPG (SEQ |D N0: 25)
El anticuerpo en el presente documento puede comprender además al menos una sustitución aminoacídica en la región Fc que mejora la actividad de ADCC, tal como uno en el que las sustituciones aminoacídicas están en las posiciones 298, 333 y 334, preferentemente S298A, E333A y K334A, usando la numeración EU de residuos de cadena pesada. Véase también la patente de EE. UU. n.° 6.737.056B1, Presta. Cualquiera de estos anticuerpos puede comprender al menos una sustitución en la región Fc que mejora la unión a FcRn o la semivida en suero, por ejemplo, una sustitución en la posición 434 de la cadena pesada, tal como N434W. Véase también la patente de EE. Uu . n.° 6.737.056B1, Presta. Cualquiera de estos anticuerpos puede comprender además al menos una sustitución aminoacídica en la región Fc que aumenta la actividad de CDC, por ejemplo, que comprende al menos una sustitución en la posición 326, preferentemente K326A o K326W. Véase también la patente de EE. Uu . n.° 6.528.624B1 (Idusogie et al.).
Las variantes de 2H7 humanizadas son aquellas que comprenden el dominio ligero variable de SEQ ID NO: 2 y el dominio pesado variable de SEQ ID NO: 8, incluyendo aquellas con o sin sustituciones en una región Fe (si está presente), y aquellas que comprenden un dominio pesado variable con alteración N100A; o D56A y N100A; o D56A, N100Y y S100aR; en la SEQ ID NO: 8 y un dominio ligero variable con alteración M32L; o S92A; o M32L y S92A; en la SEQ ID NO: 2. M34 en el dominio pesado variable de 2H7.v16 se ha identificado como una fuente potencial de estabilidad de anticuerpos y es otro candidato potencial para su sustitución.
La región variable de variantes basadas en 2H7.v16 comprende las secuencias de aminoácidos de v16 excepto en las posiciones de sustituciones aminoacídicas que se indican en la tabla a continuación. A menos que se indique lo contrario, las variantes de 2H7 tendrán la misma cadena ligera que la de v16.
Tabla 1: Variantes de anticuerpo 2H7 humanizado ejemplares
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(iv) Anticuerpos humanos
De forma alternativa a la humanización, se pueden generar anticuerpos humanos. Por ejemplo, ahora es posible producir animales transgénicos (por ejemplo, ratones) que, después de la inmunización, son capaces de producir un repertorio completo de anticuerpos humanos en ausencia de producción endógena de inmunoglobulina. Por ejemplo, se ha descrito que la deleción homocigótica del gen de la región de unión de la cadena pesada (JH) del anticuerpo en ratones quiméricos y mutantes en la línea germinal da como resultado una inhibición completa de la producción endógena de anticuerpos. La transferencia de la matriz genética de inmunoglobulina de línea germinal humana a dichos ratones mutantes de línea germinal dará como resultado la producción de anticuerpos humanos tras la exposición a antígeno. Véanse, por ejemplo, Jakobovits et al., Proc. Nati. Acad. Sci. USA, 90:2551 (1993); Jakobovits et al., Nature, 362:255-258 (1993); Bruggermann et al., Year in Immuno. 7:33 (1993); y las patentes de EE. UU. n.os 5.591.669; 5.589.369 y 5.545.807.
De forma alternativa, se puede usar la tecnología de presentación en fagos (McCafferty et al., Nature 348:552-553 (1990)) para producir anticuerpos humanos y fragmentos de anticuerpo in vitro a partir de repertorios de genes de dominio variable (V) de inmunoglobulina de donantes no inmunizados. De acuerdo con esta técnica, los genes de dominio V de anticuerpo se clonan sin cambio de pauta de lectura en un gen de proteína de la cápside mayor o bien menor de un bacteriófago filamentoso, tal como M13 o fd, y se presentan como fragmentos de anticuerpo funcional en la superficie de la partícula de fago. Debido a que la partícula filamentosa contiene una copia de ADN monocatenario del genoma del fago, las selecciones basadas en las propiedades funcionales del anticuerpo también dan como resultado la selección del gen que codifica el anticuerpo que presenta esas propiedades. Por tanto, el fago imita algunas de las propiedades de la célula B. La presentación en fagos se puede realizar en una variedad de formatos; para su revisión véase, por ejemplo, Johnson, Kevin S. y Chiswell, David J., Current Opinion in Structural Biology 3:564-571 (1993). Se pueden usar varias fuentes de segmentos de genes V para la presentación en fagos. Clackson et al., Nature 352:624-628 (1991) aislaron una matriz diversa de anticuerpos antioxazolona a partir de una pequeña colección combinatoria aleatoria de genes V derivados de los bazos de ratones inmunizados. Se puede construir un repertorio de genes V de donantes humanos no inmunizados y se pueden aislar anticuerpos con respecto a una matriz diversa de antígenos (incluyendo autoantígenos) siguiendo esencialmente las técnicas descritas por Marks et al., J. Mol. Biol. 222:581-597 (1991) o Griffith et al., EMb O J. 12:725-734 (1993). Véase, por ejemplo, las patentes de EE. UU. n.° 5.565.332 y 5.573.905.
Los anticuerpos humanos también se pueden generar por células B activadas in vitro (véanse las patentes de EE. UU.
5.567.610 y 5.229.275).
(v) Fragmentos de anticuerpo
Se han desarrollado diversas técnicas para la producción de fragmentos de anticuerpo. Tradicionalmente, estos fragmentos se derivaban por medio de digestión proteolítica de anticuerpos inalterados (véanse, por ejemplo, Morimoto et al., Journal of Biochemical and Biophysical Methods 24:107-117 (1992) y Brennan et al., Science, 229:81 (1985)). Sin embargo, estos fragmentos se pueden producir ahora directamente por células huésped recombinantes. Por ejemplo, se pueden aislar los fragmentos de anticuerpo de las colecciones de fagos con anticuerpos analizadas anteriormente. De forma alternativa, los fragmentos Fab'-SH se pueden recuperar directamente de E. coli y acoplar químicamente para formar fragmentos F(ab')2 (Carter et al., Bio/Technology 10:163-167 (1992)). De acuerdo con otro enfoque, se pueden aislar directamente fragmentos F(ab')2 del cultivo de células huésped recombinantes. Otras técnicas para la producción de fragmentos de anticuerpo serán evidentes para el profesional experto. En otros modos de realización, el anticuerpo de elección es un fragmento Fv monocatenario (scFv). Véanse el documento WO93/16185; la patente de EE. u U. n.° 5.571.894 y la patente de EE. UU. n.° 5.587.458. El fragmento de anticuerpo también puede ser un "anticuerpo lineal", por ejemplo, como se describe en la patente de EE. UU. 5.641.870, por ejemplo. Dichos fragmentos de anticuerpo lineal pueden ser monoespecíficos o biespecíficos.
(vi) Anticuerpos biespecíficos
Los anticuerpos biespecíficos son anticuerpos que tienen especificidades de unión por al menos dos epítopos diferentes. Los anticuerpos biespecíficos ejemplares se pueden unir a dos epítopos diferentes del marcador de superficie de células B. Otros de dichos anticuerpos se pueden unir al marcador de superficie de células B y unir además a un segundo marcador de superficie de células B diferente. De forma alternativa, se puede combinar un brazo de unión de marcador de superficie de célula B con un brazo que se una a una molécula desencadenante en un leucocito, tal como una molécula receptora de linfocitos T (por ejemplo, CD2 o CD3) o receptores de Fe para IgG (FcyR), tales como FcyRI (CD64), FcyRII (CD32) y FcyRIII (CD16) para centrar los mecanismos de defensa celular en la célula B. También se pueden usar anticuerpos biespecíficos para localizar agentes citotóxicos con respecto a la célula B. Estos anticuerpos poseen un brazo de unión a marcador de superficie de célula B y un brazo que se une al agente citotóxico (por ejemplo, saporina, anti -interferón-a, alcaloide de la vinca, cadena A de ricina, metotrexato o hapteno con isótopo radiactivo). Se pueden preparar anticuerpos biespecíficos como anticuerpos de longitud completa o fragmentos de anticuerpo (por ejemplo, anticuerpos biespecíficos F(ab')2).
Son conocidos en la técnica procedimientos para preparar anticuerpos biespecíficos. La producción tradicional de anticuerpos biespecíficos de longitud completa se basa en la coexpresión de dos pares de cadena pesada-cadena ligera de inmunoglobulina, donde las dos cadenas tienen especificidades diferentes (Millstein et al., Nature 305:537-539 (1983)). Debido a la variedad aleatoria de las cadenas pesada y ligera de inmunoglobulina, estos hibridomas (cuadromas) producen una mezcla potencial de 10 moléculas de anticuerpo diferentes, de las que solo una tiene la estructura biespecífica correcta. La purificación de la molécula correcta, que normalmente se realiza por etapas de cromatografía de afinidad, es bastante engorrosa y los rendimientos de producto son bajos. Se divulgan procedimientos similares en el documento WO 93/08829 y en Traunecker et al., EMBO J., 10:3655-3659 (1991).
De acuerdo con un enfoque diferente, los dominios variables de anticuerpo con las especificidades de unión deseadas (sitios de combinación de anticuerpo-antígeno) se fusionan a secuencias de dominio constante de inmunoglobulina. En algunos modos de realización, la fusión es con un dominio constante de la cadena pesada de inmunoglobulina, que comprende al menos parte de las regiones bisagra, CH2 y CH3. En algunos modos de realización, la primera región constante de la cadena pesada (CHI), que contiene el sitio necesario para la unión a la cadena ligera, está presente en al menos una de las fusiones. Los ADN que codifican las fusiones con la cadena pesada de inmunoglobulina y, si se desea, la cadena ligera de inmunoglobulina, se insertan en vectores de expresión separados y se cotransfectan en un organismo huésped adecuado. Esto proporciona una gran flexibilidad al ajustar las proporciones mutuas de los tres fragmentos de polipéptido en modos de realización cuando proporciones desiguales de las tres cadenas polipeptídicas usadas en la construcción proporcionan los rendimientos óptimos. Sin embargo, es posible insertar las secuencias codificantes para dos o las tres cadenas polipeptídicas en un vector de expresión cuando la expresión de al menos dos cadenas polipeptídicas en proporciones iguales da como resultado altos rendimientos o cuando las proporciones no tienen particular importancia.
En algunos modos de realización de este enfoque, los anticuerpos biespecíficos se componen de una cadena pesada de inmunoglobulina híbrida con una primera especificidad de unión en un brazo, y un par de cadena pesada-cadena ligera de inmunoglobulina híbrida (proporcionando una segunda especificidad de unión) en el otro brazo. Se descubrió que esta estructura asimétrica facilita la separación del compuesto biespecífico deseado de combinaciones indeseadas de cadenas de inmunoglobulina, ya que la presencia de una cadena ligera de inmunoglobulina en solo una mitad de la molécula biespecífica proporciona una manera fácil de separación. Este enfoque se divulga en el documento WO 94/04690. Para obtener más detalles de la generación de anticuerpos biespecíficos véase, por ejemplo, Suresh et al., Methods in Enzymology, 121:210 (1986).
De acuerdo con otro enfoque descrito en la patente de EE. UU. n.° 5.731.168, se puede genomanipular la interfaz entre un par de moléculas de anticuerpo para maximizar el porcentaje de heterodímeros que se recuperan del cultivo de células recombinantes. En algunos modos de realización, la interfaz comprende al menos una parte del dominio CH3 de un dominio constante de anticuerpo. En este procedimiento, una o más cadenas laterales de aminoácidos pequeños de la interfaz de la primera molécula de anticuerpo se reemplazan por cadenas laterales más grandes (por ejemplo, tirosina o triptófano). Se crean "cavidades" compensatorias de tamaño idéntico o similar a la(s) cadena(s) lateral(es) grande(s) en la interfaz de la segunda molécula de anticuerpo reemplazando las cadenas laterales de aminoácidos grandes por otras más pequeñas (por ejemplo, alanina o treonina). Esto proporciona un mecanismo para incrementar el rendimiento del heterodímero frente a otros productos finales no deseados, tales como homodímeros.
Los anticuerpos biespecíficos incluyen anticuerpos reticulados o "heteroconjugados". Por ejemplo, se puede acoplar uno de los anticuerpos en el heteroconjugado a avidina, el otro a biotina. Por ejemplo, se han propuesto dichos anticuerpos para dirigir células del sistema inmunitario a células no deseadas (patente de e E. UU. n.° 4.676.980) y para el tratamiento de la infección por VIH (documentos WO 91/91100360, WO 92/200373 y EP 03089). Se pueden preparar anticuerpos heteroconjugados usando cualquier procedimiento de reticulación conveniente. Los agentes de reticulación adecuados son bien conocidos en la técnica y se divulgan en la patente de EE. UU. n.° 4.676.980, junto con una serie de técnicas de reticulación.
En la literatura también se han descrito técnicas para generar anticuerpos biespecíficos a partir de fragmentos de anticuerpo. Por ejemplo, se pueden preparar anticuerpos biespecíficos usando un enlace químico. Brennan et al., Science, 229:81 (1985) describen un procedimiento en el que se escinden proteolíticamente anticuerpos inalterados para generar fragmentos F(ab')2. Estos fragmentos se reducen en presencia del agente que forma complejos con ditiol arsenito de sodio para estabilizar los ditioles vecinos y evitar la formación de disulfuro intermolecular. A continuación, los fragmentos Fab' generados se convierten en derivados de tionitrobenzoato (TNB). A continuación, uno de los derivados Fab'-TNB se reconvierte en Fab'-tiol por reducción con mercaptoetilamina y se mezcla con una cantidad equimolar del otro derivado Fab'-TNB para formar el anticuerpo biespecífico. Los anticuerpos biespecíficos producidos se pueden usar como agentes para la inmovilización selectiva de enzimas.
También se han descrito diversas técnicas para preparar y aislar directamente fragmentos de anticuerpo biespecífico del cultivo de células recombinantes. Por ejemplo, se han producido anticuerpos biespecíficos usando cremalleras de leucina. Kostelny et al., J. Immunol., 148(5): 1547-1553 (1992). Los péptidos de cremalleras de leucina de las proteínas Fos y Jun se enlazaron a las porciones Fab' de dos anticuerpos diferentes mediante fusión génica. Los homodímeros de anticuerpo se redujeron en la región bisagra para formar monómeros y, a continuación, se volvieron a oxidar para formar los heterodímeros de anticuerpo. Este procedimiento también se puede utilizar para la producción de homodímeros de anticuerpo. La tecnología de "diacuerpo" descrita por Hollinger et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 90:6444-6448 (1993) ha proporcionado un mecanismo alternativo para preparar fragmentos de anticuerpo biespecífico. Los fragmentos comprenden un dominio variable de la cadena pesada (VH) conectado a un dominio variable de la cadena ligera (VL) mediante un conector que es demasiado corto para permitir el emparejamiento entre los dos dominios en la misma cadena. En consecuencia, se obliga a que los dominios Vh y VL de un fragmento se emparejen con los dominios VL y VH complementarios de otro fragmento, formando de este modo dos sitios de unión a antígeno. También se ha informado de otra estrategia para preparar fragmentos de anticuerpo biespecífico mediante el uso de dímeros de Fv monocatenario (sFv). Véase Gruber et al., J. Immunol., 152:5368 (1994).
Se contemplan anticuerpos con más de dos valencias. Por ejemplo, se pueden preparar anticuerpos triespecíficos. Tutt et al. J. Immunol. 147:60 (1991).
V. Conjugados y otras modificaciones del anticuerpo
El anticuerpo usado en los procedimientos o incluido en los artículos de fabricación en el presente documento se conjuga opcionalmente con un agente citotóxico. Por ejemplo, el anticuerpo se puede conjugar con un fármaco como se describe en el documento WO2004/032828.
Los agentes quimioterápicos útiles en la generación de dichos conjugados de anticuerpo-agente citotóxico se han descrito anteriormente.
Los conjugados de un anticuerpo y una o más toxinas de moléculas pequeñas, tales como una calicheamicina, una maitansina (patente de EE. UU. n.° 5.208.020), un tricoteno y CC1065 también se contemplan en el presente documento. En un modo de realización de la invención, el anticuerpo se conjuga con una o más moléculas de maitansina (por ejemplo, de aproximadamente 1 a aproximadamente 10 moléculas de maitansina por molécula de anticuerpo). La maitansina se puede convertir, por ejemplo, en May-SS-Me, que se puede reducir a May-SH3 y reaccionar con anticuerpo modificado (Chari et al., Cáncer Research 52: 127-131 (1992)) para generar un conjugado maitansinoide-anticuerpo.
De forma alternativa, el anticuerpo se conjuga con una o más moléculas de calicheamicina. Los antibióticos de la familia de calicheamicina pueden producir roturas en el ADN bicatenario en concentraciones subpicomolares. Los análogos estructurales de calicheamicina que se pueden usar incluyen, pero no se limitan a, y '1, a2', as', N-acetil-yh, PSAG y Oh (Hinman et al. Cancer Research 53: 3336- 3342 (1993) y Lode et al. Cancer Research 58: 2925-2928 (1998)).
Las toxinas enzimáticamente activas y los fragmentos de las mismas que se pueden usar incluyen la cadena A de difteria, fragmentos activos de no unión de la toxina de difteria, cadena A de exotoxina (de Pseudomonas aeruginosa), cadena A de ricina, cadena A de abrina, cadena A de modeccina, alfa-sarcina, proteínas de Aleurites fordii, proteínas de diantina, proteínas de Phytolaca americana (PAPI, PAPII y PAP-S), inhibidor de momordica charantia, curcina, crotina, inhibidor de saponaria officinalis, gelonina, mitogelina, restrictocina, fenomicina, enomicina y los tricotecenos. Véase, por ejemplo, el documento WO 93/21232 publicado el 28 de octubre de 1993.
La presente invención contempla además anticuerpos conjugados con un compuesto con actividad nucleolítica (por ejemplo, una ribonucleasa o una ADN endonucleasa tal como una desoxirribonucleasa; DNasa).
Está disponible una variedad de isótopos radioactivos para la producción de anticuerpos radioconjugados. Los ejemplos incluyen At211, I131, I125, Y90, Re186, Re188, Sm153, Bi212, P32 e isótopos radioactivos de Lu.
Los conjugados del anticuerpo y el agente citotóxico se pueden preparar usando una variedad de agentes de acoplamiento de proteínas bifuncionales tales como 3-(2-piridilditiol)propionato de N-succinimidilo (SPDP), 4-(N-maleimidometil)ciclohexano-1-carboxilato de succinimidilo, iminotiolano (IT), derivados bifuncionales de imidoésteres (tales como adipimidato de dimetilo HCl), ésteres activos (tales como suberato de disuccinimidilo), aldehídos (tales como glutaraldehído), compuestos bis-azido (tales como bis(p-azidobenzoil)hexanodiamina), derivados de bis-diazonio (tales como bis-(p-diazoniobenzoil)etilendiamina), diisocianatos (tales como toluen-2,6-diisocianato) y compuestos de flúor bisactivos (tales como 1,5-difluoro-2,4-dinitrobenceno). Por ejemplo, se puede preparar una inmunotoxina de ricina, como se describe en Vitetta et al., Science 238:1098 (1987). El ácido 1-isotiocianatobencil-3-metildietilentriaminopentaacético (MX-DTPA) marcado con carbono 14 es un agente quelante ejemplar para la conjugación del radionúclido al anticuerpo. Véase el documento WO94/11026. El conector puede ser un "conector escindible" que facilite la liberación de un fármaco citotóxico en la célula. Por ejemplo, se puede usar un conector lábil en ácido, un conector sensible a peptidasa, un conector de dimetilo o un conector que contiene disulfuro (Chari et al., Cancer Research 52:127-131 (1992)).
De forma alternativa, se puede hacer una proteína de fusión que comprende el anticuerpo y el agente citotóxico, por ejemplo, mediante técnicas recombinantes o síntesis de péptidos.
El anticuerpo se puede conjugar con un "receptor" (tal como estreptavidina) para su utilización en la preselección tumoral en el que el conjugado anticuerpo-receptor se administra al paciente, seguido de la retirada del conjugado no unido de la circulación usando un agente de aclaramiento y, a continuación, la administración de un "ligando" (por ejemplo, avidina) que se conjuga con un agente citotóxico (por ejemplo, un radionucleótido).
Los anticuerpos de la presente invención también se pueden conjugar con una enzima activadora de profármaco que convierte un profármaco (por ejemplo, un agente quimioterápico de peptidilo, véase el documento WO81/01145) en un fármaco antineoplásico activo. Véase, por ejemplo, el documento WO 88/07378 y la patente de EE. UU. n.° 4.975.278.
El componente enzimático de dichos conjugados incluye cualquier enzima que pueda actuar sobre un profármaco de tal manera que lo convierta en su forma citotóxica más activa.
Las enzimas que son útiles en el procedimiento de la presente invención incluyen, pero no se limitan a, fosfatasa alcalina, útil para convertir profármacos que contienen fosfato en fármacos libres; arilsulfatasa, útil para convertir profármacos que contienen sulfato en fármacos libres; citosina desaminasa, útil para convertir 5-fluorocitosina no tóxica en el fármaco antineoplásico, 5-fluorouracilo; proteasas, tales como proteasa de Serratia, termolisina, subtilisina, carboxipeptidasas y catepsinas (tales como catepsinas B y L), que son útiles para convertir profármacos que contienen péptidos en fármacos libres; D-alanilcarboxipeptidasas, útiles para convertir profármacos que contienen sustituyentes de D-aminoácidos; enzimas que escinden hidratos de carbono, tales como B-galactosidasa y neuraminidasa, útiles para convertir profármacos glucosilados en fármacos libres; B-lactamasa, útil para convertir fármacos derivatizados con B-lactamas en fármacos libres; y penicilina amidasas, tales como penicilina V amidasa o penicilina G amidasa, útiles para convertir fármacos derivatizados en sus nitrógenos amínicos con grupos fenoxiacetilo o fenilacetilo, respectivamente, en fármacos libres. De forma alternativa, se pueden usar anticuerpos con actividad enzimática, también conocidos en la técnica como "accimas", para convertir los profármacos de la invención en fármacos activos libres (véase, por ejemplo, Massey, Nature 328:457-458 (1987)). Los conjugados anticuerpo-accima se pueden preparar como se describe en el presente documento para el suministro de la accima a una población de células tumorales.
Las enzimas se pueden unir covalentemente al anticuerpo mediante técnicas bien conocidas en la técnica, tales como el uso de los reactivos de reticulación heterobifuncionales analizados anteriormente. De forma alternativa, las proteínas de fusión que comprenden al menos la región de unión a antígeno de un anticuerpo de la invención enlazado a al menos una parte funcionalmente activa de una enzima de la invención se pueden construir usando técnicas de ADN recombinante bien conocidas en la técnica (véase, por ejemplo, Neuberger et al., Nature, 312:604-608 (1984)).
Otras modificaciones del anticuerpo se contemplan en el presente documento. Por ejemplo, el anticuerpo se puede enlazar a uno de una variedad de polímeros no proteicos, por ejemplo, polietilenglicol (PEG), polipropilenglicol, polioxialquilenos o copolímeros de polietilenglicol y polipropilenglicol. En algunos modos de realización, los fragmentos de anticuerpos, tales como Fab', se enlazan a una o más moléculas de PEG.
Los anticuerpos divulgados en el presente documento también se pueden formular como liposomas. Los liposomas que contienen el anticuerpo se preparan mediante procedimientos conocidos en la técnica, tal como se describe en Epstein et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 82:3688 (1985); Hwang et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 77:4030 (1980); patentes de EE. UU. n.° 4.485.045 y 4.544.545; y el documento WO97/38731 publicado el 23 de octubre de 1997. Se divulgan liposomas con tiempo en circulación potenciado en la patente de EE. UU. n.° 5.013.556.
Se pueden generar liposomas útiles en particular mediante el procedimiento de evaporación en fase inversa con una composición lipídica que comprende fosfatidilcolina, colesterol y fosfatidiletanolamina derivatizada con PEG (PEG-PE). Se extruyen liposomas a través de filtros de tamaño de poro definido para producir liposomas con el diámetro deseado. Los fragmentos Fab' de un anticuerpo de la presente invención se pueden conjugar con los liposomas como se describe en Martin et al. J. Biol. Chem. 257:286-288 (1982) por medio de una reacción de intercambio de disulfuro. Opcionalmente un agente quimioterápico está contenido dentro del liposoma. Véase Gabizon et al., J. National Cancer Inst. 81(19)1484 (1989).
Se contemplan una modificación/modificaciones en la secuencia de aminoácidos del anticuerpo. Por ejemplo, puede ser deseable mejorar la afinidad de unión y/u otras propiedades biológicas del anticuerpo. Las variantes de secuencia aminoacídica del anticuerpo se preparan introduciendo cambios nucleotídicos apropiados en el ácido nucleico del anticuerpo, o mediante síntesis de péptidos. Dichas modificaciones incluyen, por ejemplo, deleciones de y/o inserciones en y/o sustituciones de residuos dentro de las secuencias de aminoácidos del anticuerpo. Se realiza cualquier combinación de deleción, inserción y sustitución para llegar a la construcción final, siempre que la construcción final posea las características deseadas. Los cambios de aminoácidos también pueden alterar los procesos postraduccionales del anticuerpo, tales como cambiar el número o posición de sitios de glucosilación.
Un procedimiento útil para la identificación de determinados residuos o regiones del anticuerpo que son localizaciones preferentes para la mutagénesis se llama "mutagénesis por barrido de alanina" como se describe por Cunningham y Wells Science, 244:1081-1085 (1989). Aquí, un residuo o grupo de residuos diana (por ejemplo, residuos cargados, tales como Arg, Asp, His, Lys y Glu) se identifica y remplaza por un aminoácido neutro o cargado negativamente (lo más preferentemente alanina o polialanina) para que afecten a la interacción de los aminoácidos con el antígeno. Esas localizaciones de aminoácidos que demuestran sensibilidad funcional a las sustituciones se refinan, a continuación, introduciendo variantes adicionales u otras en, o para, los sitios de sustitución. De esta manera, aunque el sitio para introducir una variación de secuencia aminoacídica está predeterminado, la naturaleza de la mutación per se no está necesariamente predeterminada. Por ejemplo, para analizar el funcionamiento de una mutación en un sitio dado, se realiza una mutagénesis aleatoria o por barrido de Ala en el codón o región diana y se criban las variantes de anticuerpo expresadas para determinar la actividad deseada.
Las inserciones en la secuencia de aminoácidos incluyen fusiones amino y/o carboxiterminales que varían en longitud desde un residuo a polipéptidos que contienen cien o más residuos, así como inserciones intrasecuenciales de residuos aminoacídicos únicos o múltiples. Los ejemplos de inserciones en los extremos incluyen un anticuerpo con un residuo de metionilo en el extremo N o el anticuerpo fusionado a un polipéptido citotóxico. Otras variantes de inserción de la molécula de anticuerpo incluyen la fusión al extremo N o C del anticuerpo de una enzima o un polipéptido que incrementa la semivida en suero del anticuerpo.
Otro tipo de variante es una variante de sustitución de aminoácido. Estas variantes tienen al menos un residuo aminoacídico en la molécula de anticuerpo reemplazado por un residuo diferente. Los sitios de mayor interés para la mutagénesis por sustitución de anticuerpo de los anticuerpos incluyen las regiones hipervariables, pero también se contemplan alteraciones en FR. Se muestran sustituciones conservadoras en la tabla 2 bajo el encabezado "sustituciones preferentes". Si dichas sustituciones dan como resultado un cambio en la actividad biológica, entonces se pueden introducir más cambios sustanciales, denominados "sustituciones ejemplares" en la tabla 2, y cribar los productos. Tabla 2.
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Se consiguen modificaciones sustanciales en las propiedades biológicas del anticuerpo seleccionando sustituciones que difieran significativamente en su efecto sobre el mantenimiento de (a) la estructura de la cadena principal del polipéptido en el área de sustitución, por ejemplo, como una conformación de lámina o hélice, (b) la carga o hidrofobia de la molécula en el sitio diana o (c) el volumen de la cadena lateral. Los aminoácidos se pueden agrupar de acuerdo con las similitudes en las propiedades de sus cadenas laterales (en A. L. Lehninger, en Biochemistry, segunda ed., pp. 73-75, Worth Publishers, Nueva York (1975)):
(1) no polares: Ala (A), Val (V), Leu (L), Ile (I), Pro (P), Phe (F), Trp (W), Met (M)
(2) polares no cargados: Gly (G), Ser (S), Thr (T), Cys (C), Tyr (Y), Asn (N), Gln (Q)
(3) ácidos: Asp (D), Glu (E)
(4) básicos: Lys (K), Arg (R), His(H)
De forma alternativa, los residuos naturales se pueden dividir en grupos en base a propiedades de cadena lateral comunes: (1) hidrófobos: norleucina, Met, Ala, Val, Leu, Ile;
(2) hidrófilos neutros: Cys, Ser, Thr, Asn, Gln;
(3) ácidos: Asp, Glu;
(4) básicos: His, Lys, Arg;
(5) residuos que influyen en la orientación de la cadena: Gly, Pro;
(6) aromáticos: Trp, Tyr, Phe.
Las sustituciones no conservadoras conllevarán intercambiar un miembro de una de estas clases por otra clase.
Cualquier residuo de cisteína no implicado en el mantenimiento de la conformación apropiada del anticuerpo también se puede sustituir, en general, con serina, para mejorar la estabilidad oxidativa de la molécula y prevenir la reticulación anómala. Por el contrario, se puede(n) añadir enlace(s) de cisteína al anticuerpo para mejorar su estabilidad (en particular, si el anticuerpo es un fragmento de anticuerpo tal como un fragmento Fv).
Un tipo de variante de sustitución preferente en particular implica sustituir uno o más residuos de la región hipervariable de un anticuerpo original. En general, la(s) variante(s) resultante(s) seleccionada(s) para su desarrollo adicional tendrán propiedades biológicas mejoradas con respecto al anticuerpo original a partir del que se generan. Una manera conveniente de generar dichas variantes de sustitución es la maduración de la afinidad usando presentación en fagos. En resumen, se mutan varios sitios de la región hipervariable (por ejemplo, 6-7 sitios) para generar todas las posibles sustituciones de aminoácido en cada sitio. Las variantes de anticuerpo generadas así se presentan de una forma monovalente a partir de partículas de fagos filamentosos como fusiones con el producto del gen III de M13 empaquetadas en cada partícula. Las variantes presentadas en fagos se criban a continuación por su actividad biológica (por ejemplo, afinidad de unión) como se divulga en el presente documento. Para identificar los sitios de la región hipervariable candidatos para la modificación, se puede realizar mutagénesis por barrido de alanina para identificar los residuos de la región hipervariable que contribuyan significativamente a la unión a antígeno. De forma alternativa, o adicionalmente, puede ser beneficioso analizar una estructura cristalina del complejo antígeno-anticuerpo para identificar los puntos de contacto entre el anticuerpo y el antígeno. Dichos residuos de contacto y residuos cercanos son candidatos para la sustitución de acuerdo con las técnicas detalladas en el presente documento. Una vez que se generan dichas variantes, el panel de variantes se somete a cribado como se describe en el presente documento y se pueden seleccionar los anticuerpos con propiedades superiores en uno o más ensayos pertinentes para su desarrollo adicional.
Otro tipo de variante de aminoácidos del anticuerpo altera el patrón de glucosilación original del anticuerpo. Dicha alteración incluye la deleción de uno o más restos glucídicos encontrados en el anticuerpo y/o adición de uno o más sitios de glucosilación que no están presentes en el anticuerpo.
La glucosilación de polipéptidos es típicamente con enlace N o bien con enlace 0. Con enlace N se refiere al acoplamiento del resto glucídico a la cadena lateral de un residuo de asparagina. Las secuencias de tripéptido asparagina-X-serina y asparagina-X-treonina, donde X es cualquier aminoácido excepto prolina, son las secuencias de reconocimiento para el acoplamiento enzimático del resto glucídico a la cadena lateral de asparagina. Por tanto, la presencia de cualquiera de estas secuencias de tripéptido en un polipéptido crea un sitio de glucosilación potencial. La glucosilación con enlace 0 se refiere al acoplamiento de uno de los azúcares N-acetilgalactosamina, galactosa o xilosa a un hidroxiaminoácido, lo más comúnmente serina o treonina, aunque también se puede usar 5-hidroxiprolina o 5-hidroxilisina.
La adición de sitios de glucosilación al anticuerpo se logra convenientemente alterando la secuencia aminoacídica de tal manera que contenga una o más de las secuencias tripeptídicas descritas anteriormente (para sitios de glucosilación con enlaces N). La alteración también se puede realizar mediante la adición de, o sustitución con, uno o más residuos de serina o treonina con respecto a la secuencia del anticuerpo original (para sitios de glucosilación con enlace O).
Si el anticuerpo comprende una región Fc, se puede alterar el carbohidrato unido a la misma. Por ejemplo, los anticuerpos con una estructura de carbohidratos maduros que carece de fucosa unida a una región Fc del anticuerpo se describen en la solicitud de patente de EE. UU. n.° US2003/0157108 A1 (Presta, L.); véase también el documento US2004/0093621 A1 (Kyowa Hakko Kogyo Co., Ltd) sobre una composición de anticuerpo CD20. Se referencian anticuerpos con una N-acetilglucosamina (GlcNAc) de bisección en el carbohidrato unido a una región Fc del anticuerpo en el documento WO03/011878, Jean-Mairet et al. y la patente de EE. UU. n.° 6.602.684, Umana et al. Se informa de anticuerpos con al menos un residuo de galactosa en el oligosacárido unido a una región Fc del anticuerpo en el documento WO97/30087 (Patel et al.); véanse también los documentos WO98/58964 (Raju, S.) y WO99/22764 (Raju, S.) referentes a anticuerpos con carbohidratos alterados unidos a la región Fc de los mismos.
La variante de glucosilación en el presente documento comprende una región Fc, en la que una estructura glucídica fijada a la región Fc carece de fucosa. Dichas variantes tienen una función ADCC mejorada. Opcionalmente, la región Fc comprende además una o más sustituciones aminoacídicas en la misma que mejoran adicionalmente la ADCC, por ejemplo, sustituciones en las posiciones 298, 333 y/o 334 de la región Fc (numeración Eu de residuos). Los ejemplos de publicaciones relacionadas con anticuerpos "desfucosilados" o "carentes de fucosa" incluyen: la solicitud de patente de EE. UU. n.° US 2003/0157108 A1, Presta, L; el documento WO00/61739A1; el documento WO01/29246A1; el documento US2003/0115614A1; el documento US2002/0164328A1; el documento US2004/0093621 A1; el documento US2004/0 13 2140A1; el documento US2004/0 110704A1; el documento US2004/0 11 0282A1; el documento US2004/0109865A1; el documento WO03/085119A1; el documento WO03/084570A1; el documento WO2005/035778; el documento WO2005/035586 (que describe la inhibición por ARN (ARNi) de la fucosilación); Okazaki et al. J. Mol. Biol. 336:1239-1249 (2004); Yamane-Ohnuki et al. Biotech. Bioeng. 87:614 (2004). Los ejemplos de líneas celulares que producen anticuerpos desfucosilados incluyen células CHO Lec 13 carentes de fucosilación de proteínas (Ripka et al., Arch. Biochem. Biophys.
249:533-545 (1986); solicitud de patente de EE. UU. n.° US2003/0157108 A1, Presta, L; y el documento WO 2004/056312 A1, Adams et al., especialmente en el ejemplo 11) y líneas celulares atenuadas, tales como células CHO con el gen alfa-1, 6-fucosiltransferasa, FUT8, atenuado (Y amane-Ohnuki et al., Biotech. Bioeng. 87:614 (2004)).
Las moléculas de ácido nucleico que codifican variantes de secuencias de aminoácidos del anticuerpo se preparan mediante diversos procedimientos conocidos en la técnica. Estos procedimientos incluyen, pero no se limitan a, el aislamiento de una fuente natural (en el caso de las variantes de secuencia de aminoácidos de origen natural) o la preparación por mutagénesis mediada por oligonucleótido (o dirigida a sitio), mutagénesis por PCR y mutagénesis de módulo de una variante anterior preparada o una versión no variante del anticuerpo.
Puede ser deseable modificar el anticuerpo de la invención con respecto a la función efectora, por ejemplo, para potenciar la citotoxicidad celular dependiente de antígeno (ADCC) y/o la citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) del anticuerpo. Esto se puede lograr introduciendo una o más sustituciones aminoacídicas en una región Fc de un anticuerpo. De forma alternativa o adicionalmente, se puede(n) introducir (un) residuo(s) de cisteína en la región Fc, permitiendo de este modo la formación de enlaces disulfuro intercatenarios en esta región. Por tanto, el anticuerpo homodimérico generado puede tener una capacidad de internalización mejorada y/o una destrucción celular mediada por el complemento y citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) incrementadas. Véase Caron et al., J. Exp Med. 176:1191-1195 (1992) y Shopes, B. J. Immunol. 148:2918-2922 (1992). También se pueden preparar anticuerpos homodiméricos con actividad antitumoral potenciada usando agentes de reticulación heterobifuncionales como se describe en Wolff et al., Cancer Research 53:2560-2565 (1993). De forma alternativa, se puede genomanipular un anticuerpo que tenga regiones Fc dobles y que, de este modo, pueda tener capacidades de lisis mediada por el complemento y de ADCC potenciadas. Véase Stevenson et al., Anti-Cancer Drug Design 3:219-230 (1989).
El documento WO00/42072 (Presta, L.) describe anticuerpos con función ADCC mejorada en presencia de células efectoras humanas, donde los anticuerpos comprenden sustituciones aminoacídicas en la región Fc de los mismos. En algunos modos de realización, el anticuerpo con ADCC mejorada comprende sustituciones en las posiciones 298, 333 y/o 334 de la región Fc. En algunos modos de realización, la región Fc alterada es una región Fc de IgG1 humana que comprende o consiste en sustituciones en una, dos o tres de estas posiciones.
Los anticuerpos con unión a C1q y/o citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) alteradas se describen en el documento WO99/51642, patente de EE. UU. n.° 6.194.551B1, la patente de EE. UU. n.° 6.242.195B1, patente de EE. UU. n.° 6.528.624B1 y patente de EE. UU. n.° 6.538.124 (Idusogie et al.). Los anticuerpos comprenden una sustitución aminoacídica en una o más de las posiciones de aminoácido 270, 322, 326, 327, 329, 313, 333 y/o 334 de la región Fc de los mismos.
Para incrementar la semivida en suero del anticuerpo, se puede incorporar un epítopo de unión al receptor de rescate en el anticuerpo (especialmente un fragmento de anticuerpo) como se describe en la patente de EE. UU. 5.739.277, por ejemplo. Como se usa en el presente documento, el término "epítopo de unión a receptor de rescate" se refiere a un epítopo de la región Fc de una molécula de IgG (por ejemplo, IgG1, IgG2, IgG3 o IgG4) que es responsable de incrementar la semivida en suero in vivo de la molécula de IgG. Los anticuerpos con sustituciones en una región Fc de los mismos y semividas en suero incrementadas también se describen en el documento WO00/42072 (Presta, L.).
También se contemplan anticuerpos genomanipulados con tres o más (preferentemente cuatro) sitios de unión a antígeno funcionales (solicitud de patente de EE. UU. n.° US2002/0004587 A1, Miller et al.).
VI. Formulaciones farmacéuticas
Las formulaciones terapéuticas de los anticuerpos usados de acuerdo con la presente invención se preparan para el almacenaje mezclando opcionalmente un anticuerpo que tenga el grado deseado de pureza con los vehículos, excipientes o estabilizantes farmacéuticamente aceptables (Remington’s Pharmaceutical Sciences, 16.a edición, Osol, A., Ed., (1980)), en forma de formulaciones liofilizadas o de soluciones acuosas. Los vehículos, excipientes o estabilizantes aceptables no son tóxicos para los receptores a las dosificaciones y concentraciones empleadas, e incluyen tampones tales como fosfato, citrato y otros ácidos orgánicos; antioxidantes incluyendo ácido ascórbico y metionina; conservantes (tales como cloruro de octadecildimetilbencilamonio; cloruro de hexametonio; cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio; fenol, alcohol butílico o bencílico; alquilparabenos tales como metilparabeno o propilparabeno; catecol; resorcinol; ciclohexanol; 3-pentanol y m-cresol); polipéptidos de bajo peso molecular (menos de aproximadamente 10 residuos); proteínas, tales como seroalbúmina, gelatina o inmunoglobulinas; polímeros hidrófilos tales como polivinilpirrolidona; aminoácidos tales como glicina, glutamina, asparagina, histidina, arginina o lisina; monosacáridos, disacáridos y otros carbohidratos incluyendo glucosa, manosa o dextrinas; agentes quelantes tales como EDTA; azúcares tales como sacarosa, manitol, trehalosa o sorbitol; contraiones formadores de sales tales como sodio; complejos metálicos (por ejemplo, complejos Znproteína) y/o tensioactivos no iónicos tales como TWEEN™, PLURONICS™ o polietilenglicol (PEG).
Las formulaciones de anticuerpo anti-CD20 ejemplares se describen en el documento WO98/56418. Esta publicación describe una formulación líquida multidosis que comprende 40 mg/ml de rituximab, acetato 25 mM, trehalosa 150 mM, alcohol bencílico al 0,9 %, polisorbato 20 al 0,02 % a pH 5,0 que tiene una vida útil mínima de almacenamiento de dos años a 2-8BC. Otra formulación anti-CD20 de interés comprende 10 mg/ml de rituximab en 9,0 mg/ml de cloruro de sodio, 7,35 mg/ml de citrato de sodio dihidrato, 0,7 mg/ml de polisorbato 80 y agua estéril para inyección, pH 6,5.
Las formulaciones liofilizadas adaptadas para administración subcutánea se describen en la patente de EE. UU. n.° 6.267.958 (Andya et al.). Dichas formulaciones liofilizadas se pueden reconstituir con un diluyente adecuado a una alta concentración de proteína y la formulación reconstituida se puede administrar por vía subcutánea al mamífero que se va a tratar en el presente documento.
También se contemplan formas cristalizadas del anticuerpo o anticuerpo. Véase, por ejemplo, el documento US 2002/0136719A1 (Shenoy et al.).
La formulación en el presente documento también puede contener más de un compuesto activo según sea necesario para la indicación particular que se está tratando, en algunos modos de realización, aquellos con actividades complementarias que no se afectan negativamente entre sí. Por ejemplo, puede ser deseable proporcionar además un agente citotóxico; agente quimioterápico; agente inmunosupresor; citocina; antagonista de o anticuerpo frente a citocina; factor de crecimiento; hormona; integrina; antagonista de o anticuerpo frente a integrina (por ejemplo, un anticuerpo frente a LFA-1 tal como efalizumab/RAPTIVA disponible comercialmente de Genentech, o un anticuerpo frente a integrina alfa 4 tal como natalizumab/TYSABRI®) disponible de Biogen Idee/Elan Pharmaceuticals, Inc.); fármaco de clase interferón tal como IFN-beta-1a (REBIF® y AVONEX®) o IFN-beta-1b (BETASERON®); un oligopéptido tal como un acetato de glatirámero (COP AXONE®); un agente citotóxico, tal como mitoxantrona (NOV ANTRONE®), metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo o azatioprina; inmunoglobulina intravenosa (gammaglobulina); fármaco reductor de linfocitos (por ejemplo, mitoxantrona, ciclofosfamida, Campath, anti-CD4 o cladribina); fármaco inmunosupresor no reductor de linfocitos (por ejemplo, micofenolato mofetilo (MMF) o ciclosporina); fármaco reductor de colesterol de la clase de "estatina"; estradiol; testosterona tratamiento de reposición hormonal; fármaco que trata síntomas secundarios o relacionados con la EM (por ejemplo, espasticidad, incontinencia, dolor, fatiga); un inhibidor de TNF; fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD); fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE); corticosteroide (por ejemplo, metilprednisolona, prednisona, dexametasona o glucorticoide); levotiroxina; ciclosporina A; análogo de somatastatina; antagonista de citocina; antimetabolito; agente inmunosupresor; antagonista de o anticuerpo frente a integrina (por ejemplo, un anticuerpo frente a LFA-1, tal como efalizumab o un anticuerpo frente a integrina alfa 4 tal como natalizumab); u otro anticuerpo/antagonista de superficie de linfocitos B; etc en la formulación. El tipo y las cantidades eficaces de dichos otros agentes dependen, por ejemplo, de la cantidad de anticuerpo presente en la formulación, del tipo de esclerosis múltiple que se está tratando y de los parámetros clínicos de los pacientes. Estos se usan, en general, en las mismas dosificaciones y con las mismas vías de administración que las usadas anteriormente en el presente documento o aproximadamente de un 1 a un 99 % de las dosificaciones empleadas hasta ahora.
Los ingredientes activos también pueden quedar atrapados en microcápsulas preparadas, por ejemplo, mediante técnicas de coacervación o por polimerización interfacial, por ejemplo, microcápsulas de hidroximetilcelulosa o de gelatina y microcápsula de poli(metilmetacilato), respectivamente, en sistemas coloidales de liberación de fármacos (por ejemplo, liposomas, microesferas de albúmina, microemulsiones, nanopartículas y nanocápsulas) o en macroemulsiones. Dichas técnicas se divulgan en Remington's Pharmaceutical Sciences 16.a edición, Osol, A. Ed. (1980).
Se pueden preparar preparaciones de liberación mantenida. Los ejemplos adecuados de preparaciones de liberación prolongada incluyen matrices semipermeables de polímeros hidrófobos sólidos que contienen el anticuerpo, estando dichas matrices en forma de artículos conformados, por ejemplo, películas o microcápsulas. Los ejemplos de matrices de liberación prolongada incluyen poliésteres, hidrogeles (por ejemplo, poli(metacrilato de 2-hidroxietilo) o poli(alcohol vinílico)), polilactidas (patente de EE. UU. n.° 3.773.919), copolímeros de ácido L-glutámico y L-glutamato de Y-etilo, copolímeros de etileno-acetato de vinilo no degradables, de ácido láctico-ácido glicólico degradables, tales como LUPRON DEPOT™ (microesferas inyectables compuestas por copolímero de ácido láctico-ácido glicólico y acetato de leuprorelina) y poli(ácido D-(-)-3-hidroxibutírico).
Las formulaciones que se vayan a usar para la administración in vivo deben ser estériles. Esto se consigue fácilmente por filtración a través de membranas de filtración estériles.
La formulación comprende uno o más del grupo que consiste en un tampón de histidina, trehalosa, sacarosa y polisorbato 20. En algunos modos de realización, el tampón de histidina es un tampón de acetato de histidina, pH 6,0. Se encuentran ejemplos de formulaciones adecuadas para la administración del anticuerpo anti-CD20 en Andya et al., documento US2006/0088523, que se incorpora como referencia en su totalidad con respecto a las formulaciones.
Las formulaciones de anticuerpos anti-CD20 ejemplares se describen en Andya et al., documentos US2006/0088523 y WO98/56418, que se incorporan como referencia en su totalidad. En algunos modos de realización, la formulación es una formulación líquida multidosis que comprende el anticuerpo anti-CD20 a 40 mg/ml, acetato 25 mM, trehalosa 150 mM, alcohol bencílico al 0,9 %, polisorbato 20 al 0,02 % a pH 5,0 que tiene una vida útil mínima de dos años de almacenamiento a 2-8 °C. En algunos modos de realización, la formulación anti-CD20 de interés comprende 10 mg/ml de anticuerpo en 9,0 mg/ml de cloruro de sodio, 7,35 mg/ml de citrato de sodio dihidrato, 0,7 mg/ml de polisorbato 80 y agua estéril para inyección, pH 6,5. En algunos modos de realización, el anticuerpo anti-CD20 está en una formulación farmacéutica acuosa que comprende acetato de sodio 10-30 mM de aproximadamente pH 4,8 a aproximadamente pH 5,5, preferentemente a pH 5,5, polisorbato como tensioactivo en una cantidad de aproximadamente 0,01-0,1 % v/v, trehalosa en una cantidad de aproximadamente 2-10 % p/v, y alcohol bencílico como conservante (documento US 6.171.586, que se incorpora como referencia en su totalidad). Las formulaciones liofilizadas adaptadas para la administración subcutánea se describen en el documento WO97/04801, que se incorpora como referencia en su totalidad. Dichas formulaciones liofilizadas se pueden reconstituir con un diluyente adecuado a una alta concentración de proteína y la formulación reconstituida se puede administrar por vía subcutánea al mamífero que se va a tratar en el presente documento.
La formulación de variantes de 2H7 humanizadas puede ser un anticuerpo a 12-14 mg/ml en histidina 10 mM, sacarosa al 6 %, polisorbato 20 al 0,02 %, pH 5,8. En un modo de realización específico, las variantes de 2H7 y en particular 2H7.v16 se formulan a 20 mg/ml de anticuerpo en sulfato de histidina 10 mM, 60 mg/ml de sacarosa, 0,2 mg/ml de polisorbato 20 y agua estéril para inyección, a pH 5,8. En un modo de realización específico, una formulación IV de 2H7 v16 humanizado es: 30 mg/ml de anticuerpo en acetato de sodio 20 mM, trehalosa dihidrato al 4 %, polisorbato 20 al 0,02 % (Tween 20TM), pH 5,3. En algunos modos de realización, la formulación variante humanizada de 2H7.v511 es 15­ 30 mg/ml de anticuerpo, preferentemente 20 mg/ml de anticuerpo, en sulfato de histidina 10 mM, 60 mg/ml de sacarosa (6 %), 0,2 mg/ml de polisorbato 20 (0,02 %), y agua estéril para inyección, a pH 5,8. Aún en otro modo de realización, la formulación para variantes de 2H7 y en particular 2H7. v511 es 20 mg/ml de 2H7, acetato de sodio 20 mM, trehalosa dihidrato al 4 %, polisorbato 20 al 0,02 %, pH 5,5, para administración intravenosa. En algunos modos de realización, la formulación de 2H7.v 114 es un anticuerpo a 15-25 mg/ml, preferentemente 20 mg/ml, en acetato de sodio 20 mM, trehalosa dihidrato 240 mM (8 %), polisorbato 20 al 0,02 %, pH 5,3.
VII. Artículos de fabricación y procedimientos de fabricación
En el presente documento se divulgan artículos de fabricación que comprenden: (a) un recipiente que comprende ocrelizumab; y (b) un prospecto con instrucciones para tratar la esclerosis múltiple en un paciente, en el que las instrucciones denotan (es decir, indican) que se administra al paciente una cantidad de ocrelizumab que es eficaz para proporcionar una exposición inicial al ocrelizumab de entre aproximadamente 0,3 y aproximadamente 0,6 gramos seguida de una segunda exposición al ocrelizumab de entre aproximadamente 0,3 y aproximadamente 0,6 gramos, no siendo administrada la segunda exposición hasta aproximadamente 16 a 60 semanas después de la exposición inicial, y cada una de las exposiciones al ocrelizumab se proporciona al paciente como una o dos dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, la exposición inicial al ocrelizumab es de aproximadamente 0,6 gramos. 75 En algunos modos de realización, la segunda exposición a ocrelizumab es de aproximadamente 0,6 gramos. En algunos modos de realización, la segunda exposición se administra a aproximadamente 24 semanas desde la exposición inicial. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como una dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, una o más de las exposiciones al ocrelizumab se proporcionan al paciente como dos dosis de ocrelizumab. En algunos modos de realización, las dos dosis de ocrelizumab comprenden aproximadamente 0,3 gramos de ocrelizumab.
La ficha técnica o prospecto del envase indica que la composición se usa para tratar la esclerosis múltiple en un paciente que padece la misma con unas directrices específicas con respecto a las cantidades e intervalos de dosificación del anticuerpo y de cualquier otro fármaco que se proporcione. El artículo de fabricación puede comprender además un segundo recipiente que comprende un tampón diluyente farmacéuticamente aceptable, tal como agua bacteriostática para inyectables (BWFI), solución salina tamponada con fosfato, solución de Ringer y solución de dextrosa. El artículo de fabricación puede incluir además otros materiales deseables desde un punto de vista comercial y del usuario, incluyendo otros tampones, diluyentes, filtros, agujas y jeringuillas.
Opcionalmente, el artículo de fabricación en el presente documento comprende además un recipiente que comprende un agente distinto del anticuerpo para el tratamiento y que comprende además instrucciones sobre el tratamiento del paciente con dicho agente, siendo dicho agente preferentemente un agente quimioterápico o inmunosupresor, un fármaco de la clase de interferón como IFN- beta-la (Re BIF® y AVONEX®) o IFN-beta-lb (BeTASERON®); un oligopéptido tal como acetato de glatirámero (COP AXONE®); un agente citotóxico como la mitoxantrona (NOV ANTRONE®), metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo o azatioprina; inmunoglobulina intravenosa (gammaglobulina); fármaco reductor de linfocitos (por ejemplo, mitoxantrona, ciclofosfamida, Campath, anti-CD4 o cladribina); fármaco inmunosupresor no reductor de linfocitos (por ejemplo, micofenolato de mofetilo (MMF) o ciclosporina); fármaco reductor de colesterol de la clase de "estatina"; estradiol; tratamiento de reposición hormonal; fármaco que trata síntomas secundarios o relacionados con la EM (por ejemplo, espasticidad, incontinencia, dolor, fatiga); un inhibidor de TNF; fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD); fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE); corticosteroide (por ejemplo, metilprednisolona, prednisona, dexametasona o glucorticoide); levotiroxina; ciclosporina A; análogo de somatastatina; antagonista de citocina o de receptor de citocina; antimetabolito; agente inmunosupresor; antagonista de o anticuerpo frente a integrina (por ejemplo, un anticuerpo frente a LFA-1, tal como efalizumab o un anticuerpo frente a integrina alfa 4 tal como natalizumab); y otro anticuerpo de marcador de superficie de célula B; etc.
VIII. Procedimientos de publicidad y marketing
En el presente documento se divulgan procedimientos para anunciar un anticuerpo anti-CD20 o una composición farmacéuticamente aceptable del mismo que comprende promocionar, a una audiencia de destino, el uso del anticuerpo anti-CD20 o la composición farmacéutica del mismo para tratar a un paciente o población de pacientes con esclerosis múltiple progresiva, en el que el paciente o población de pacientes tiene una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos.
En el presente documento también se divulgan procedimientos para comercializar un anticuerpo anti-CD20 o una composición farmacéuticamente aceptable del mismo para su uso en una subpoblación de pacientes con esclerosis múltiple progresiva, comprendiendo el procedimiento informar a una audiencia de destino sobre el uso del anticuerpo anti-CD20 para tratar la subpoblación de pacientes caracterizada por los pacientes de dicha subpoblación que tienen una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) un aumento de al menos aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos.
IX. Sistemas y procedimientos para predecir la capacidad de respuesta al tratamiento de la esclerosis múltiple
En el presente documento se divulgan sistemas y procedimientos para analizar si un sujeto y/o paciente con esclerosis múltiple progresiva responderá a un tratamiento con un fármaco usado para tratar la esclerosis múltiple. La invención proporciona sistemas para analizar la capacidad de respuesta de un paciente con esclerosis múltiple progresiva al tratamiento con un fármaco usado para tratar la esclerosis múltiple que comprende: (a) evaluar una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (i) una edad menor de aproximadamente 55 años, (ii) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (iii) al menos un aumento de aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (iv) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos; (b) equipo para realizar la evaluación de (a); y (c) medios informáticos para realizar un algoritmo para determinar si el paciente es susceptible o responde a dicho tratamiento.
En el presente documento se divulgan otros procedimientos para predecir si un sujeto con esclerosis múltiple progresiva responderá a un tratamiento con un fármaco usado para tratar la esclerosis múltiple, comprendiendo los procedimientos evaluar una o más características seleccionadas del grupo que consiste en (a) una edad menor de aproximadamente 55 años, (b) una o más lesiones de tinción de gadolinio, (c) al menos un aumento de aproximadamente un punto en la escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) durante dos años antes de comenzar el tratamiento, y (d) una puntuación de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) superior a aproximadamente 5 puntos, por lo que la edad, las lesiones de tinción de gadolinio, el aumento de EDDS durante los dos años anteriores al inicio del tratamiento, la MSSS o una combinación de los mismos indica que el sujeto responderá al tratamiento.
Se ilustran más detalles de la invención por los siguientes ejemplos no limitantes. Las divulgaciones de todas las citas en la memoria explicativa se incorporan expresamente en el presente documento como referencia.
EJEMPLOS
Los ejemplos, que se pretende que sean puramente ejemplares de la invención y, por lo tanto, no se deben considerar que limitan la invención de ningún modo, también describen y detallan aspectos y modos de realización de la invención analizada anteriormente. Los anteriores ejemplos y la descripción detallada se ofrecen a modo de ilustración y no a modo de limitación.
Ejemplo 1: Un estudio de fase II de ocrelizumab en la esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR)
Se realiza un estudio de búsqueda de dosis controlada por placebo y Avonex, de fase II, multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos, parcialmente ciego, para evaluar la eficacia medida por las lesiones cerebrales por resonancia magnética (MRI) y la seguridad de dos regímenes de dosis de ocrelizumab en pacientes con esclerosis múltiple remitente recidivante (Em Rr ).
Los dos regímenes de dosis de ocrelizumab bajo investigación son los siguientes: 1) régimen posológico de ocrelizumab 1000 mg: consistente en una infusión dual de 1000 mg para el primer ciclo de tratamiento seguida de perfusiones únicas de 1000 mg para los ciclos de tratamiento posteriores y 2) régimen posológico de ocrelizumab 600 mg: consistente en una infusión dual de 300 mg para el primer ciclo de tratamiento seguido de perfusiones únicas de 600 mg para los ciclos de tratamiento posteriores.
Los pacientes idóneos se asignan aleatoriamente (1:1: 1:1) a uno de los cuatro grupos de tratamiento A, B, C o D como se describe en la figura 7. La visión general del diseño del estudio se ilustra en la figura 7.
Grupo A (ocrelizumab 1000 mg): Dos perfusiones intravenosas (i.v.) de ocrelizumab de 1000 mg cada una separada por 14 días para el primer ciclo de tratamiento. A continuación, los pacientes reciben el régimen de dosis de mantenimiento, es decir, una única infusión de 1000 mg por cada ciclo de tratamiento de 24 semanas subsiguiente. Posteriormente, para mantener el estudio doble ciego durante el segundo ciclo de tratamiento, los pacientes reciben dos perfusiones separadas por 14 días, la primera infusión es de ocrelizumab 1000 mg y la segunda infusión es placebo. En el tercer y cuarto ciclo de tratamiento, los pacientes se tratan con una única infusión de 1000 mg, sin una segunda infusión de placebo, de forma doble ciego hasta que se elige una dosis preferente sobre la base del análisis primario.
Grupo B (ocrelizumab 600 mg): Dos perfusiones intravenosas de ocrelizumab de 300 mg cada una separada por 14 días para el primer ciclo de tratamiento. A continuación, los pacientes reciben el régimen de dosis de mantenimiento, es decir, una única infusión de 600 mg por cada ciclo de tratamiento de 24 semanas subsiguiente. Posteriormente, para mantener el estudio doble ciego durante el segundo ciclo de tratamiento, los pacientes reciben dos perfusiones separadas por 14 días, la primera infusión es de ocrelizumab 600 mg y la segunda infusión es placebo. En el tercer y cuarto ciclo de tratamiento, los pacientes se tratan con una única infusión de 600 mg, sin una segunda infusión de placebo, de forma doble ciego hasta que se elige una dosis preferente sobre la base del análisis primario.
Grupo C (placebo): Dos perfusiones intravenosas de placebo separadas por 14 días para el primer ciclo de tratamiento. Después de esto, los pacientes se colocan en el régimen de dosis de 600 mg de ocrelizumab comenzando con dos perfusiones intravenosas de forma doble ciego de 300 mg de ocrelizumab separadas por 14 días al comienzo del segundo ciclo de tratamiento. A continuación, los pacientes reciben el régimen de dosis de mantenimiento, es decir, una única infusión de 600 mg administrada de forma doble ciego para el tercer y cuarto ciclo de tratamiento, hasta que se elige una dosis preferente sobre la base del análisis primario.
Grupo D (Avonex): Avonex 30 pg intramuscular (i.m.) semanalmente durante el primer ciclo de tratamiento. Después de esto, se ofrece a los pacientes, de forma voluntaria y abierta, el régimen de dosis de 600 mg de ocrelizumab comenzando con dos perfusiones intravenosas de forma doble ciego de 300 mg de ocrelizumab separadas por 14 días al comienzo del segundo ciclo de tratamiento. Los pacientes del tercer y cuarto ciclo de tratamiento se tratan con una única infusión de 600 mg hasta que se elige una dosis preferente sobre la base del análisis primario.
Para todos los grupos, una vez que los investigadores y los comités de ética son informados de la dosis preferente, los pacientes reciben la dosis preferente (600 mg o 1000 mg) como una sola infusión en su(s) siguiente(s) ciclo(s) de tratamiento sucesivo.
La primera administración del medicamento del estudio, ya sea una infusión intravenosa (ocrelizumab o placebo) o la primera inyección intramuscular de Avonex, definirá el inicio del período de tratamiento (Día 1). Todos los pacientes también reciben una infusión intravenosa de metilprednisolona de 100 mg el día 1 del estudio y con cada infusión subsiguiente de ocrelizumab o placebo o, para los pacientes que reciben Avonex (Grupo D) de acuerdo con los puntos de tiempo requeridos para las perfusiones de ocrelizumab.
Existen cuatro ciclos de tratamiento, es decir, ciclo 1 = desde el inicio hasta la semana 24; ciclo 2 = semana 24 a semana 48; ciclo 3 = semana 48 a semana 72; ciclo 4 = semana 72 a semana 96. Después de las visitas de infusión del primer ciclo (visitas 2 y 3, día 1 y semana 2, respectivamente), las visitas se realizan en la semana 4 y, a partir de entonces, cada 4 semanas durante las primeras 24 semanas. Después de las visitas de infusión del segundo ciclo (visitas 9 y 10, semana 24 y 26, respectivamente), las visitas se realizan en la semana 36 y cada 12 semanas a partir de entonces hasta el final de los períodos de tratamiento y seguimiento. Se debe hacer todo lo posible para programar las visitas dentro de las ventanas proporcionadas. En cualquier momento se pueden producir visitas adicionales no programadas para la evaluación de posibles recidivas, nuevos síntomas neurológicos o eventos de seguridad.
Población de estudio y criterios de selección
Los hombres y mujeres de 18 a 55 años inclusive, que sean diagnosticados con esclerosis múltiple remitente-recidivante (EMRR) de acuerdo con los criterios revisados de McDonald (2005) y que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión proporcionados a continuación, son idóneos para inscribirse en el estudio.
Criterios de inclusión:
Los pacientes deben cumplir con los siguientes criterios para ser idóneos para su ingreso en el estudio:
1. EMRR de acuerdo con los criterios revisados de McDonald (2005);
2. de 18 a 55 años inclusive;
3. al menos dos recidivas documentadas dentro de los últimos 3 años antes de la evaluación, al menos una de las cuales ocurrió en el último año antes del cribado;
4. Escala extendida del estado de discapacidad (EDSS) con un valor de referencia de 1,0 a 6,0 puntos;
5. evidencia de carga de enfermedad de la esclerosis múltiple (EM) como se define a continuación:
a. al menos seis lesiones T2 en una resonancia magnética realizada el año anterior al cribado, en base a la lectura local. si no hay una resonancia magnética disponible en el último año o muestra menos de seis lesiones T2, se requiere una resonancia magnética de cribado con al menos seis lesiones T2 para que el paciente sea idóneo, o
b. el paciente tuvo 2 recidivas documentadas durante el año anterior al cribado.
Criterios de exclusión
Los pacientes que cumplan con los siguientes criterios serán excluidos del ingreso al estudio:
1. esclerosis múltiple progresiva secundaria o primaria en el momento del cribado (visita 1);
2. duración de la enfermedad de más de 15 años en pacientes con EDSS = 2,0.
Análisis de eficacia
El objetivo principal de este estudio es investigar el efecto del ocrelizumab administrado como dos regímenes de dosis de 600 o 1000 mg por vía intravenosa (véase la figura 7) sobre el número total de lesiones T1 potenciadas con gadolinio observadas en las resonancias magnéticas del cerebro en las semanas 12, 16, 20 y 24 en comparación con placebo.
Los objetivos secundarios de este estudio son evaluar la eficacia y seguridad del ocrelizumab en comparación con el placebo, como se refleja en lo siguiente: el protocolo anualizado definió la tasa de recidiva en la semana 24; proporción de pacientes que permanecen libres de recidivas en la semana 24 (recidivas definidas por el protocolo); el número total de lesiones T1 potenciadas con gadolinio observadas en las resonancias magnéticas del cerebro en las semanas 4, 8, 12, 16, 20 y 24; el número total de lesiones T1 nuevas y/o persistentes potenciadas con gadolinio en las resonancias magnéticas del cerebro en las semanas 4, 8, 12, 16, 20 y 24; cambio en el volumen total de las lesiones T2 en resonancias magnéticas del cerebro desde el inicio hasta la semana 24, para evaluar la seguridad y tolerabilidad de dos regímenes de dosis de ocrelizumab en pacientes con EMRR en comparación con placebo y Avonex en la semana 24 y la seguridad general del ocrelizumab administrado durante hasta 96 semanas, y para investigar la farmacocinética y otros criterios de valoración del estudio farmacodinámico del ocrelizumab.
En este ejemplo, una recidiva se define como la aparición de síntomas neurológicos nuevos o que empeoran atribuibles a la EM e inmediatamente precedidos por un estado neurológico relativamente estable o en mejora durante al menos 30 días. Los síntomas deben persistir durante > 24 horas y no deben atribuirse a factores clínicos de confusión (por ejemplo, fiebre, infección, lesión, reacciones adversas a los medicamentos concomitantes). Los síntomas neurológicos nuevos o que empeoran deben ir acompañados de un empeoramiento neurológico objetivo consistente con un aumento de al menos media etapa en la EDSS, o 2 puntos en una de las puntuaciones del sistema funcional (FSS) apropiadas, o 1 punto en dos o más de la FSS apropiada. El cambio debe afectar la FSS seleccionada (es decir, piramidal, marcha, cerebelo, tronco encefálico, sensorial o visual). Los cambios sensoriales, espasmos episódicos, fatiga, cambios de humor o urgencia o incontinencia urinaria o intestinal no son suficientes para establecer una recidiva. El investigador examinador confirma las recidivas que cumplen con los criterios anteriores.
Los objetivos exploratorios de este estudio incluirán, pero no se limitarán a: cambio en el volumen cerebral en las resonancias magnéticas del cerebro desde la exploración inicial hasta la semana 12; cambio en el volumen cerebral en las resonancias magnéticas del cerebro desde la semana 12 hasta la semana 96 en un subgrupo de pacientes que recibieron ocrelizumab; el número total de lesiones T2 nuevas y/o agrandadas observadas en las resonancias magnéticas del cerebro en las semanas 4, 8, 12, 16, 20 y 24; la proporción de pacientes que permanecen libres de nuevas lesiones T1 potenciadas con gadolinio en la semana 24; tiempo hasta que se desarrollen las primeras nuevas lesiones T1 potenciadas con gadolinio durante 24 semanas; evaluar el efecto de retirada del tratamiento mediante el número total de lesiones T1 potenciadas con gadolinio 48 semanas después de recibir hasta 4 ciclos de tratamiento con ocrelizumab en un subgrupo de pacientes; proporción de pacientes que permanecen libres de recidivas (recidivas clínicas y definidas por el protocolo) durante cada ciclo de tratamiento y en las semanas 48 y 96; proporción de pacientes que requieren tratamiento sistémico con metilprednisolona para una recidiva de la EM durante cada ciclo de tratamiento y en las semanas 48 y 96; tasa anualizada de recidivas clínicas y definidas por el protocolo durante cada ciclo de tratamiento y en las semanas 48 y 96; tiempo hasta la primera recidiva definida por el protocolo en la semana 24; tiempo hasta la primera recidiva definida por el protocolo en la semana 96; tiempo hasta el inicio de la progresión sostenida de la discapacidad como se define por el empeoramiento sostenido en EDSS de 1,0 punto o más durante 12 semanas hasta la semana 96; tiempo hasta el inicio de la progresión sostenida de la discapacidad como se define por el empeoramiento sostenido en EDSS de 1,0 punto o más durante 24 semanas hasta la semana 96; explorar los efectos de ocrelizumab en los criterios de valoración primarios y secundarios del estudio frente a Avonex; explorar la correlación de variantes polimórficas en genes asociados con la susceptibilidad a la EMRR y la actividad de ocrelizumab y la respuesta terapéutica a ocrelizumab en pacientes con EMRR; explorar la relación entre los biomarcadores circulantes asociados con la susceptibilidad a la EMRR y la actividad de ocrelizumab y la respuesta terapéutica al tratamiento con ocrelizumab en pacientes con EMRR; cambio en la escala de impacto de fatiga modificada (MFIS) desde el inicio hasta las semanas 24 y 48; cambio en la escala de fatiga para funciones motoras y cognitivas (FSMC) desde el inicio hasta las semanas 24 y 48; cambio en la proporción de pacientes que pasaron de fatiga "severa" a "moderada" y de "moderada" a "leve" en la FSMC, comparando el valor de referencia con las semanas 24 y 48; cambio en la escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) desde el inicio hasta las semanas 24 y 48; y cambio en la proporción de pacientes que pasaron de un estado de mayor sintomatología depresiva a un estado de sintomatología menos depresiva en la CES-D, comparando el valor de referencia con las semanas 24 y 48.
Resonancia magnética cerebral
La resonancia magnética es una herramienta útil para monitorear las lesiones del sistema nervioso central (SNC) en la EM. Las resonancias magnéticas cerebrales solo se obtienen en el cribado en algunos pacientes (véase Criterios de valoración secundarios) y en todos los pacientes al inicio del estudio y en intervalos de cuatro semanas entre el inicio y la semana 24. Además, en un subgrupo de pacientes (grupos A y B), se realiza una IRM cerebral en las semanas 96 (visita 16) y 48 semanas después, es decir, en la semana 144.
La resonancia magnética incluye la adquisición de las siguientes exploraciones en cada momento: resonancia magnética ponderada en T2, resonancia magnética ponderada en T1 (sin potenciación con gadolinio) y resonancia magnética ponderada en T1 (potenciada con gadolinio).
Evaluación de discapacidad
La progresión de la discapacidad medida por EDSS es evaluada en todos los pacientes por el investigador examinador independiente en el cribado y cada 12 semanas durante todo el estudio hasta el período de observación, momento en el que se evalúa la progresión de la discapacidad después de 24 semanas.
La progresión de la discapacidad se define como un aumento de = 1,0 punto desde la puntuación inicial de la EDSS que no es atribuible a otra etiología (por ejemplo, fiebre, enfermedad concurrente o medicación concomitante) cuando la puntuación de referencia es 5,0 o menos, y = 0,5 cuando la puntuación inicial es 5,5 o más. La progresión de la enfermedad se considera sostenida cuando el aumento en la EDSS se confirma en una visita programada regularmente al menos 12 semanas después de la documentación inicial de la progresión. Una definición alternativa de progresión sostenida de la discapacidad requiere que el aumento de la EDSS se confirme al menos 24 semanas después de la documentación inicial de la progresión.
La EDSS se basa en un examen neurológico estándar; las siete categorías de la EDSS que representan sistemas funcionales (piramidal, cerebeloso, tronco encefálico, sensorial, intestinal y vesical, visual y cerebral y/o mental, más "otros") se clasifican y puntúan (conjuntamente, puntuaciones del sistema funcional o FSS). Cada puntuación de la FSS es una escala de calificación clínica ordinal que varía de 0 a 5 o 6. A continuación, estas calificaciones se usan junto con las observaciones y la información sobre la deambulación y el uso de dispositivos de asistencia para determinar la puntuación de la EDSS. La EDSS es una escala de discapacidad que varía en etapas de 0,5 puntos de 0 (normal) a 10 (muerte).
Ejemplo 2: Un estudio de fase lililí de rituximab en la esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP)
Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo, multicéntrico de fase II/NI (U2786g) para evaluar la seguridad y eficacia del rituximab en adultos con esclerosis múltiple progresiva primaria progresiva (EMPP) como se define por McDonald et al. (Ann Neurol 50: 121-7(2001)).
Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria en una proporción de 2:1 para recibir rituximab o placebo. El rituximab, disponible comercialmente en Genentech, se formuló para administración intravenosa como un producto estéril en 9,0 mg/ml de cloruro de sodio, 0,7 mg/ml de polisorbato 80, 7,35 mg/ml de citrato de sodio deshidratado y agua estéril para inyección (pH 6,5). Cada vía del fármaco de estudio consistió en dos perfusiones intravenosas (separadas por 14 días) de 1000 mg de rituximab o placebo. Los sujetos recibieron la primera vía de tratamiento en los días 1 y 15 y recibieron vías adicionales en las semanas 24, 48 y 72. Los sujetos recibieron acetaminofén (1 g) y difenhidramina HCl (50 mg), o equivalente, por vía oral 30-60 minutos antes del inicio de cada infusión. No se administraron glucocorticoides antes de la infusión. En 96 semanas de duración del ensayo, los sujetos fueron vistos en visitas programadas regularmente para exámenes físicos, evaluaciones neurológicas y de resonancia magnética, para recopilar eventos adversos y signos vitales, y para completar pruebas de laboratorio de hematología, química sérica y análisis de orina de rutina.
Los datos demográficos de referencia de los sujetos con intención de tratar (ITT) se presentan en la tabla 3.
Tabla 3: Características demográficas e iniciales: Sujetos con intención de tratar
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Edad (años)
n 147 292 439
Media (D.E.) 49,6 (8,69) 50,1 (9,02) 49,9 (8,90)
Mediana 51,0 51,0 51,0
Mínimo a máximo 20-66 18-66 18-66
18-<40 20 (13,6 %) 40 (13,7 %) 60 (13,7 %)
40-<55 80 (54,4 %) 145 (49,7 %) 225 (51,3 %)
> 55 47 (32,0 %) 107 (36,6 %) 154 (35,1 %)
La duración de la enfermedad de EM fue similar en ambos grupos de tratamiento. Los resultados de la resonancia magnética inicial se resumen en la tabla 4. Las características de la resonancia magnética inicial fueron similares en los grupos de placebo y rituximab.
Tabla 4: Resultados de la resonancia magnética inicial: Sujetos con intención de tratar
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IRM = imagen por resonancia magnética.
La aleatorización se estratificó de acuerdo con el sitio del estudio; gravedad de la enfermedad inicial definida por la EDSS (~ 4,0,> 4,0). La EDSS inicial se resume en la tabla 5. Como resultado de la aleatorización dinámica, el porcentaje de sujetos en cada grupo de tratamiento fue similar en todos los niveles de los factores de estratificación.
Tabla 5: Factores de estratificación iniciales, sujetos con intención de tratar de gravedad de la enfermedad.
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EDSS = Escala extendida del estado de discapacidad
Además, los dos grupos de tratamiento fueron similares en otras medidas de gravedad de la enfermedad al inicio: EDSS, puntuaciones del sistema funcional de Kurtzke, puntuación de la escala compuesta funcional de esclerosis múltiple (MSFCS) y componentes de la MSFCS (caminata cronometrada de 25 pies, prueba de esfuerzo de 9 orificios y PASAT-3).
Resultados de eficacia
El análisis de eficacia principal de este ensayo comparó el tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad, durante el período de tratamiento de 96 semanas, entre rituximab y placebo. La progresión de la enfermedad se define como un aumento de = 1,0 punto desde la EDSS inicial (Kurtzke J. Neurology 33 (11): 1444-52 (1983)), si la EDSS inicial está entre 2,0 y 5,5 puntos (inclusive), o un aumento de = 0,5 puntos si la EDSS inicial es > 5,5 puntos, cuyo cambio no es atribuible a otra etiología (por ejemplo, fiebre, enfermedad concurrente, recidiva o exacerbación de la EM o medicación concomitante).
El análisis estratificado mostró que el rituximab no retrasó significativamente la progresión confirmada de la enfermedad en comparación con el placebo (p = 0,1442, rango logarítmico estratificado). El porcentaje de pacientes que progresaron a las 96 semanas se estimó en 38,5 % y 30,2 % para los grupos de placebo y rituximab, respectivamente (Tabla 6). Las curvas de Kaplan-Meier para el tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad se muestran en la figura 8.
Tabla 6: El tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad durante el período de tratamiento de los sujetos con intención de tratar
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Los criterios de valoración secundarios de la eficacia incluyeron el cambio desde el inicio hasta la semana 96 en el volumen total de lesiones T2 y el cambio desde el inicio hasta la semana 96 en el volumen cerebral. Se usó un procedimiento de Hochberg-Bonferroni para controlar la tasa de error de tipo I al probar estos dos criterios de valoración secundarios. El cambio desde el inicio hasta la semana 96 en el volumen cerebral no fue significativamente diferente en los dos grupos de tratamiento (p = 0,6237). Véase la tabla 7.
Tabla 7: Cambio en el volumen cerebral desde el inicio hasta la semana 96.
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Se observó una diferencia significativa entre los dos tratamientos para el cambio en el volumen de la lesión T2 desde el inicio hasta la semana 96 (p = 0,0008). El aumento medio del volumen de la lesión T2 fue de 809,50 mm3 y 301,95 mm3 en los grupos de placebo y rituximab, respectivamente. (Véase la tabla 8 y la figura 9).
Tabla 8: Cambio desde el inicio hasta la semana 96 en el volumen total de lesiones T2 en sujetos con intención de tratar por resonancia magnética cerebral
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Los análisis de todos los criterios de valoración exploratorios, excepto el cambio en el volumen de la lesión T2, la lesión T2 agrandada y la lesión T2 nueva, mostraron diferencias estadísticamente no significativas entre los brazos de placebo y rituximab. En comparación con el placebo, el grupo de rituximab experimentó un aumento significativamente menor en el volumen de la lesión T2 en las semanas 48 y 122 (p = 0,0051 y 0,0222, respectivamente); tenía menos lesión T2 nueva en la semana 48 y 96 (p < 0,001); tenía un recuento de lesiones T2 menos agrandado en la semana 48 y 96 (p = 0,008 y 0,072, respectivamente).
Análisis de subgrupos
El análisis de subgrupos para los criterios de valoración primarios incluyó el tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad de acuerdo con las siguientes características demográficas e iniciales de la enfermedad: sitios, edad, sexo, raza, tratamientos previos para la EM, EDSS inicial, duración desde el inicio de los síntomas de la EM y lesión inicial de gadolinio (Gd), y la puntuación inicial de gravedad de la esclerosis múltiple (MSSS) (un índice de la rapidez con la que progresó el paciente; véase Roxburgh et al. Neurology 64; 1144-1151 (2005)).
Los resultados del análisis de subgrupos sugieren un posible efecto del tratamiento en pacientes más jóvenes, que progresaron más rápidamente (mayor MSSS) o con lesiones de Gd al inicio del estudio (figura 10). Además, los efectos predictivos aditivos de la edad, la lesión de Gd al inicio del estudio y la MSSS para el efecto del tratamiento se han verificado usando el procedimiento de análisis multivariado (figura 11 y figura 12). Véase también la tabla 9. En base a estos hallazgos con MSSS, se seleccionó un subgrupo de la población del estudio que excluía a los pacientes mayores con enfermedad de larga duración y progresión lenta usando criterios de inclusión/exclusión modificados (edad ~ 55, 3 ~ EDSS inicial ~ 6,5, excluyendo pacientes con duración de la enfermedad > 10 si su EDSS inicial < 5 o duración de la enfermedad > 15 si su EDSS inicial ~ 5). También se mostró un efecto del tratamiento significativo para este subgrupo (valor de P de la prueba de rango logarítmico estratificado = 0,01; figura 13). Tabla 9: Tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad Resumen de resultados del subgrupo.
Tabla 9: Tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad Resumen de resultados del subgrupo.
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Los análisis de subgrupos sugieren que los pacientes con EMPP con evidencia de enfermedad activa muestran signos clínicos significativos de beneficio relacionado con el tratamiento medido por el tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad, así como un cambio desde el inicio en EDSS, CFEM y lesiones T2 en la IRM cerebral (datos no mostrados). Los factores independientes que parecían pronósticos de la progresión de la enfermedad en el grupo de placebo y potencialmente predictivos de la respuesta al tratamiento en el grupo de rituximab incluyeron los siguientes: edad más joven, particularmente menos de 51 años; presencia de lesiones potenciadoras de contraste al inicio del estudio en la IRM cerebral; y mayor puntuación de gravedad de la EM. Estas observaciones cumplen una función generadora de hipótesis que respalda un beneficio terapéutico potencial del agotamiento de las células B sobre la progresión confirmada de la enfermedad en pacientes con EM de aparición progresiva seleccionados de forma apropiada.
Si bien este estudio no logró demostrar la eficacia primaria en la población general de EMPP, los análisis de eficacia de subgrupos indicaron que los pacientes con lesiones de IRM cerebral potenciadoras de contraste al inicio del estudio respondieron potencialmente al tratamiento con rituximab, con una reducción relativa del 57 % en el riesgo (1-HR) de progresión de la enfermedad confirmada en el grupo tratado frente a placebo, que en gran parte, pero no en su totalidad, está impulsada por una tasa muy alta de progresión de la enfermedad confirmada (CDP) con placebo del 52,8 % a las 96 semanas (figura 10). Los pacientes con EMPP menores de 51 años también pueden haberse beneficiado, con una reducción relativa del 43 % en el riesgo de progresión confirmada de la enfermedad y una tasa de progresión con placebo del 44,9 %. Si bien la presencia de lesiones potenciadoras de contraste y la edad < 51 se correlacionaron, un análisis post-hoc de los 72 pacientes que presentaban ambas características reveló un efecto aparente más pronunciado, con una reducción relativa del 77 % en el riesgo de progresión confirmada de la enfermedad (tabla 9). En este subgrupo, la tasa de progresión de placebo del 51,6 % no fue mayor que la tasa de todos los pacientes con lesiones de IRM potenciadas al inicio del estudio, pero una tasa de progresión más baja en el grupo de rituximab (24,6 %) explica la reducción del riesgo potencialmente mayor con el tratamiento. Estos datos de placebo de OLYMPUS corroboran las observaciones de la historia natural sobre la heterogeneidad clínica y de resonancia magnética de los pacientes con EMPP (Sastre-Garriga et al. Neurology 65 (4): 633-5 (2005), Ingle et al. Brain 126(Pt 11):2528-36 (2003), Tremlett et a l, Mult Scler. 14(3):314-24 (2008), Tremlett et al. Neurology 65(12): 1919-23 (2005), Kremenchutzky et al. Brain 129(Pt 3):584-94. (2006)). Además, el estudio de cohorte clínico y de resonancia magnética MAGNIMS describió un subconjunto de pacientes con EMPP con más actividad de resonancia magnética inflamatoria al comienzo del curso de la enfermedad y un peor pronóstico para la progresión de la discapacidad (Ingle et al. J. Neural Neurosurg Psychiatry 76(9): 1255-8 (2005)); los datos de placebo de OLYMPUS parecen confirmar estas observaciones por primera vez.
Ejemplo 3: Un estudio de fase III de ocrelizumab en la esclerosis múltiple progresiva
Se realiza un estudio multicéntrico de fase III, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos para evaluar la seguridad y eficacia de 600 mg de ocrelizumab en comparación con placebo en adultos con EM progresiva.
Un total de 630 pacientes con EM progresiva (315 con EM de inicio progresivo y 315 con EM de inicio recidivante) se inscribieron y asignaron (aleatorización de 2:1) al brazo de ocrelizumab o al brazo de placebo estratificados por sitio y tipo de esclerosis múltiple. Este estudio consiste en los siguientes tres períodos que se aplican a todos los pacientes: un período de cribado, un período de tratamiento y un período de seguimiento sin tratamiento. En el primer ciclo de estudio, se administra el fármaco del tratamiento (300 mg de ocrelizumab o infusión de placebo x 2) los días 1 y 15. En los ciclos de tratamiento posteriores, los pacientes reciben una dosis (infusión única de 600 mg de ocrelizumab) cada 24 semanas hasta que el último paciente inscrito reciba su último ciclo de tratamiento que se administrará en la semana 96.
Antes de cada infusión del fármaco del estudio, los pacientes reciben tratamiento con un analgésico/antipirético tal como acetaminofeno/paracetamol (1 gramo) y un antihistamínico intravenoso u oral (tal como difenhidramina 50 mg) y 100 mg de metilprednisolona por vía intravenosa, o equivalentes, para reducir la incidencia de posibles reacciones a la infusión. En pacientes con terminología común para reacciones adversas (CTCAE) de grado 3 o reacciones a la infusión superiores (graves) con síntomas respiratorios asociados (estridor, sibilancias o broncoespasmo), puede estar indicado un tratamiento adicional con broncodilatadores.
Los estudios de laboratorio de rutina se obtienen a lo largo del estudio, con pruebas adicionales después de los ciclos de tratamiento con el fármaco del estudio. También se realizan pruebas de panel inmunológico, anticuerpos antihumanos humanos en suero (HAHA) y de tiroides. Se recogen muestras de suero de todos los pacientes para el análisis farmacocinético y se recogen muestras de sangre para la determinación del recuento de células B. Los recuentos de células B se siguen como marcador farmacodinámico de ocrelizumab.
Población de pacientes y criterios de selección
La población objetivo de este estudio incluye pacientes con EM progresiva con o sin antecedentes de recidivas superpuestas. Los pacientes con EM progresiva idóneos para este estudio se caracterizan por un diagnóstico de acuerdo con los criterios revisados de McDonald (2005) y un período de 6 meses o más de pérdida irreversible documentada de la función neurológica en ausencia de recidivas. Los pacientes se seleccionan con evidencia de enfermedad activa y mayor riesgo de progresión más rápida de la discapacidad, usando criterios identificados como posibles factores de riesgo en ensayos clínicos previos con pacientes con EM progresiva. Estos factores incluyen edad más joven, evidencia de inflamación en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (bandas oligoclonales o índice de IgG elevado), lesiones potenciadoras de contraste en la IRM cerebral, alta actividad de recidiva superpuesta a la progresión no relacionada con la recidiva y una acumulación histórica más rápida de discapacidad.
Todos los pacientes que se ofrezcan como voluntarios y sean idóneos para participar en el estudio son evaluados para verificar que cumplan con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Los criterios de inclusión incluyen:
1. Diagnóstico de esclerosis múltiple de acuerdo con los criterios revisados de McDonald (2005).
2. EM progresiva, caracterizada por una pérdida documentada e irreversible de la función neurológica que persiste durante = 6 meses y que no se puede atribuir a una recidiva clínica.
3. De 18 a 55 años inclusive.
4. EDSS en el cribado de 3,0 a 6,5 puntos.
5. Puntuación de = 2,0 en la escala de Sistemas Funcionales (FS) para el sistema piramidal o la marcha que se debe a hallazgos en la extremidad inferior.
6. Presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos de laboratorio en una muestra de LCR obtenida durante el período de cribado o documentada dentro de los 6 meses anteriores como se indica, por ejemplo, por un índice de IgG elevado y/o bandas oligoclonales de IgG detectadas por enfoque isoeléctrico.
7. Presencia de al menos uno de los siguientes criterios:
• Edad < 50
• Lesiones de Gd+ en la IRM cerebral en el momento del cribado o en los 6 meses posteriores al cribado
• Aumento de al menos 1,5 puntos en la EDSS durante los últimos 2 años no atribuible a una recidiva
• Dos recidivas en los últimos dos años
Los criterios de exclusión incluyen:
1. Esclerosis múltiple remitente recidivante en el momento del cribado (visita 1)
2. Duración de la enfermedad desde el inicio de los síntomas de la EM: más de 15 años en pacientes con una EDSS en el cribado > 5,0 o más de 10 años en pacientes con una EDSS en el cribado = 5,0.
Análisis de eficacia
El criterio principal de valoración de la eficacia es el tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad. La progresión de la enfermedad se define como un aumento de = 1,0 punto desde la EDSS inicial, si la EDSS inicial está entre 2,0 y 5,5 puntos (inclusive), o un aumento de = 0,5 puntos si la EDSS inicial es > 5,5 puntos, cuyo cambio no es atribuible a otra etiología (por ejemplo, fiebre, enfermedad concurrente, recidiva o exacerbación de la EM o medicación concomitante).
La EDSS se basa en un examen neurológico estándar; las siete categorías de la EDSS que representan sistemas funcionales (piramidal, cerebeloso, tronco encefálico, sensorial, intestinal y vesical, visual y cerebral y/o mental, más "otros") se clasifican y puntúan (conjuntamente, puntuaciones del sistema funcional o FSS). Cada puntuación de la FSS es una escala de calificación clínica ordinal que varía de 0 a 5 o 6. A continuación, estas calificaciones se usan junto con las observaciones y la información sobre la deambulación y el uso de dispositivos de asistencia para determinar la puntuación de la EDSS. La EDSS es una escala de discapacidad que varía en etapas de 0,5 puntos de 0 (normal) a 10 (muerte).
Los criterios de valoración secundarios de eficacia que respaldan el criterio de valoración principal de eficacia incluyen: cambio desde el inicio hasta la semana 120 en el volumen total de lesiones T2 en la IRM cerebral, cambio desde el inicio hasta la semana 120 en la caminata cronometrada de 25 pies, tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad, y la confirmación se produce al menos 24 semanas (= 168 días) después de la progresión inicial de la enfermedad.
Evaluación de la recidiva
El investigador tratante evalúa a los pacientes para detectar recidivas en cada visita a lo largo del estudio y, si es necesario, en visitas no programadas para confirmar las recidivas que ocurren entre las visitas. Para cumplir los criterios para una recidiva definida por protocolo, la recidiva se define como la aparición de síntomas neurológicos nuevos o que empeoran atribuibles a la EM e inmediatamente precedidos por un estado neurológico relativamente estable o en mejora durante al menos 30 días. Los síntomas deben persistir durante > 24 horas y no deben atribuirse a factores clínicos de confusión (por ejemplo, fiebre, infección, lesión, reacciones adversas a los medicamentos concomitantes). Los síntomas neurológicos nuevos o que empeoran deben ir acompañados de un empeoramiento neurológico objetivo consistente con un aumento de al menos media etapa en la EDSS, o 2 puntos en uno de las FSS apropiadas o 1 punto en dos o más de la FSS apropiada. El cambio debe afectar la FSS seleccionada (es decir, piramidal, deambulación, cerebelo, tronco encefálico, sensorial o visual). Los espasmos episódicos, disfunción sexual, fatiga, cambios de humor o urgencia o incontinencia urinaria o intestinal no son suficientes para establecer una recidiva.
Imágenes de IRM cerebral
Las imágenes de resonancia magnética del cerebro y la médula espinal cervical se obtienen en múltiples momentos durante este estudio, incluso al inicio. La IRM cerebral incluye la adquisición de las siguientes exploraciones en cada momento: Resonancia magnética ponderada en T2 y resonancia magnética ponderada en T1 (sin potenciación con gadolinio).
El cambio desde el inicio hasta la semana 120 en el volumen total de las lesiones T2 y la caminata cronometrada de 25 pies se comparan entre el ocrelizumab y el placebo usando un análisis de varianza clasificado. El modelo incluye los dos factores de estratificación señalados en el análisis primario.
Ejemplo 4: Un estudio de fase III de ocrelizumab en la esclerosis múltiple progresiva primaria
Se realiza un estudio multicéntrico de fase III, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos para evaluar la seguridad y eficacia de uno de dos regímenes de dosis de ocrelizumab en comparación con placebo en adultos con EM progresiva primaria. Los dos regímenes de dosis de ocrelizumab bajo investigación son los siguientes: 1) régimen posológico de ocrelizumab 1000 mg: consistente en una infusión dual de 1000 mg para el primer ciclo de tratamiento seguida de perfusiones únicas de 1000 mg para los ciclos de tratamiento posteriores y 2) régimen posológico de ocrelizumab 600 mg: consistente en una infusión dual de 300 mg para el primer ciclo de tratamiento seguido de perfusiones únicas de 600 mg para los ciclos de tratamiento posteriores.
Un total de 630 pacientes con EM progresiva primaria se inscribieron y asignaron (aleatorización de 2:1) al brazo de ocrelizumab o al brazo de placebo estratificados por sitio y tipo de esclerosis múltiple. Este estudio consiste en los siguientes tres períodos que se aplican a todos los pacientes: un período de cribado, un período de tratamiento y un período de seguimiento de seguridad. En el primer ciclo de estudio, se administra el fármaco del tratamiento (ocrelizumab o infusión de placebo x 2) los días 1 y 15. En los ciclos de tratamiento posteriores, los pacientes reciben una dosis (infusión única de ocrelizumab o placebo) cada 24 semanas hasta que el último paciente inscrito reciba su último ciclo de tratamiento que se administrará en la semana 96.
Antes de cada infusión del fármaco del estudio, los pacientes reciben tratamiento con un analgésico/antipirético tal como acetaminofeno/paracetamol (1 gramo) y un antihistamínico intravenoso u oral (tal como difenhidramina 50 mg) y 100 mg de metilprednisolona por vía intravenosa, o equivalentes, para reducir la incidencia de posibles reacciones a la infusión. En pacientes con terminología común para reacciones adversas (CTCAE) de grado 3 o reacciones a la infusión superiores (graves) con síntomas respiratorios asociados (estridor, sibilancias o broncoespasmo), puede estar indicado un tratamiento adicional con broncodilatadores.
Los estudios de laboratorio de rutina se obtienen a lo largo del estudio, con pruebas adicionales después de los ciclos de tratamiento con el fármaco del estudio. También se realizan pruebas de panel inmunológico, anticuerpos antihumanos humanos en suero (HAHA) y de tiroides. Se recogen muestras de suero de todos los pacientes para el análisis farmacocinético y se recogen muestras de sangre para la determinación del recuento de células B. Los recuentos de células B se siguen como marcador farmacodinámico de ocrelizumab. Población de pacientes y criterios de selección
La población objetivo de este estudio incluye pacientes con EM primaria progresiva. Los pacientes con EM progresiva primaria idóneos para este estudio se caracterizan por un diagnóstico de acuerdo con los criterios revisados de McDonald (2005). Los pacientes se seleccionan con evidencia de enfermedad activa y mayor riesgo de progresión más rápida de la discapacidad, usando criterios identificados como posibles factores de riesgo en ensayos clínicos previos con pacientes con EM progresiva. Estos factores incluyen una edad más joven, evidencia de inflamación en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (bandas oligoclonales o índice de IgG elevado) y una acumulación histórica más rápida de la discapacidad.
Todos los pacientes que se ofrezcan como voluntarios y sean idóneos para participar en el estudio son evaluados para verificar que cumplan con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Los criterios de inclusión incluyen:
1. Diagnóstico de esclerosis múltiple progresiva primaria de acuerdo con los criterios revisados de McDonald (2005).
2. De 18 a 55 años inclusive.
3. EDSS en el cribado de 3,0 a 6,5 puntos.
Puntuación de = 2,0 en la escala de Sistemas Funcionales (FS) para el sistema piramidal que se debe a hallazgos en la extremidad inferior.
4. Historial documentado o presencia en el cribado de al menos uno de los siguientes hallazgos de laboratorio en una muestra de LCR, como se indica por un índice de IgG elevado y/o bandas oligoclonales de IgG detectadas por enfoque isoeléctrico.
5. Duración de la enfermedad desde el inicio de los síntomas de la EM: menos de 15 años en pacientes con una EDSS en el cribado > 5,0 o menos de 10 años en pacientes con una EDSS en el cribado = 5,0.
Los criterios de exclusión incluyen:
1. Antecedentes de esclerosis múltiple remitente recidivante, progresiva secundaria o progresiva recidivante en el momento del cribado (visita 1).
Análisis de eficacia
El criterio principal de valoración de la eficacia es el tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad. La progresión de la enfermedad se define como un aumento de = 1,0 punto desde la EDSS inicial, si la EDSS inicial está entre 2,0 y 5,5 puntos (inclusive), o un aumento de = 0,5 puntos si la EDSS inicial es > 5,5 puntos, cuyo cambio no es atribuible a otra etiología (por ejemplo, fiebre, enfermedad concurrente, recidiva o exacerbación de la EM o medicación concomitante).
La EDSS se basa en un examen neurológico estándar; las siete categorías de la EDSS que representan sistemas funcionales (piramidal, cerebeloso, tronco encefálico, sensorial, intestinal y vesical, visual y cerebral y/o mental, más "otros") se clasifican y puntúan (conjuntamente, puntuaciones del sistema funcional o FSS). Cada puntuación de la FSS es una escala de calificación clínica ordinal que varía de 0 a 5 o 6. A continuación, estas calificaciones se usan junto con las observaciones y la información sobre la deambulación y el uso de dispositivos de asistencia para determinar la puntuación de la EDSS. La EDSS es una escala de discapacidad que varía en etapas de 0,5 puntos de 0 (normal) a 10 (muerte).
Los criterios de valoración secundarios de eficacia que respaldan el criterio de valoración principal de eficacia incluyen: cambio desde el inicio hasta la semana 120 en el volumen total de lesiones T2 en la IRM cerebral, cambio desde el inicio hasta la semana 120 en la caminata cronometrada de 25 pies, tiempo hasta la progresión confirmada de la enfermedad, y la confirmación se produce al menos 24 semanas (= 168 días) después de la progresión inicial de la enfermedad.
Evaluación de la recidiva
El investigador tratante evalúa a los pacientes para detectar recidivas en cada visita a lo largo del estudio y, si es necesario, en visitas no programadas para confirmar las recidivas que ocurren entre las visitas. Para cumplir los criterios para una recidiva definida por protocolo, la recidiva se define como la aparición de síntomas neurológicos nuevos o que empeoran atribuibles a la EM e inmediatamente precedidos por un estado neurológico relativamente estable o en mejora durante al menos 30 días. Los síntomas deben persistir durante > 24 horas y 103 no deben atribuirse a factores clínicos de confusión (por ejemplo, fiebre, infección, lesión, reacciones adversas a los medicamentos concomitantes). Los síntomas neurológicos nuevos o que empeoran deben ir acompañados de un empeoramiento neurológico objetivo consistente con un aumento de al menos media etapa en la EDSS, o 2 puntos en uno de las FSS apropiadas o 1 punto en dos o más de la FSS apropiada. El cambio debe afectar lal FSS seleccionado (es decir, piramidal, deambulación, cerebelo, tronco encefálico, sensorial o visual). Los espasmos episódicos, disfunción sexual, fatiga, cambios de humor o urgencia o incontinencia urinaria o intestinal no son suficientes para establecer una recidiva.
Imágenes de IRM cerebral
Las imágenes de resonancia magnética del cerebro y la médula espinal cervical se obtienen en múltiples momentos durante este estudio, incluso al inicio. La IRM cerebral incluye la adquisición de las siguientes exploraciones en cada momento: Resonancia magnética ponderada en T2 y resonancia magnética ponderada en T1 (sin potenciación con gadolinio).
El cambio desde el inicio hasta la semana 120 en el volumen total de las lesiones T2 y la caminata cronometrada de 25 pies se comparan entre el ocrelizumab y el placebo usando un análisis de varianza clasificado. El modelo incluye los dos factores de estratificación señalados en el análisis primario.

Claims (4)

REIVINDICACIONES
1. Ocrelizumab para su uso en el tratamiento de la esclerosis múltiple en un paciente, en el que se administra al paciente una cantidad eficaz de ocrelizumab para proporcionar una exposición inicial de ocrelizumab de 0,6 gramos seguida de una segunda exposición de ocrelizumab de 0,6 gramos, en el que la exposición inicial al ocrelizumab comprende una primera dosis y una segunda dosis de ocrelizumab, en el que la primera y la segunda dosis de ocrelizumab son cada una de 0,3 gramos, en el que la segunda dosis se administra 14 días después de la primera dosis, en el que la segunda exposición al ocrelizumab se proporciona aproximadamente 24 semanas después de la exposición inicial, y en el que la segunda exposición al ocrelizumab comprende una dosis única de ocrelizumab, en el que la dosis única de ocrelizumab es de 0,6 gramos.
2. Ocrelizumab para su uso en el tratamiento de la esclerosis múltiple de la reivindicación 1, que comprende además proporcionar una tercera exposición al ocrelizumab.
3. Ocrelizumab para su uso en el tratamiento de la esclerosis múltiple de la reivindicación 2, que comprende además proporcionar una cuarta exposición al ocrelizumab.
4. Ocrelizumab para su uso en el tratamiento de la esclerosis múltiple de la reivindicación 3, que comprende además proporcionar una quinta exposición al ocrelizumab.
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