DE69929361T2

DE69929361T2 - Botulinumtoxine zur verstärkung der wundheilung

Info

Publication number: DE69929361T2
Application number: DE69929361T
Authority: DE
Inventors: G. Holger GASSNER; A. David Rochester SHERRIS
Original assignee: Mayo Foundation for Medical Education and Research
Current assignee: Mayo Foundation for Medical Education and Research
Priority date: 1998-10-27
Filing date: 1999-10-15
Publication date: 2006-09-14
Anticipated expiration: 2019-10-16
Also published as: MXPA01004254A; JP2002528421A; US20050175637A1; US20030036502A1; EP1128844A1; AU1706400A; CA2347828A1; WO2000024419A1; ATE314859T1; EP1128844B1; DE69929361D1; WO2000024419A9; KR20010089347A; US20060039930A2; BR9914891A; WO2000024419A8; US6447787B1; EP1128844A4; CN1324246A

Description

Technisches Gebiet
Die Erfindung betrifft eine Verwendung eines Botulinumtoxins zur Herstellung eines Medikaments zur Verbesserung der Wundheilung, und einen ein Botulinumtoxin umfassenden Kit zur Verbesserung der Wundheilung.
Hintergrund der Erfindung
Immobilisierung ist ein grundlegendes therapeutisches Prinzip bei der Wundheilung, und bei der Behandlung von Läsionen aller Art üblich. Gipsverbände, Platten und Nähte minimieren die negativen Einflüsse von Muskelspannungen auf heilende Gewebe. Weil eine Spannung einer der Hauptfaktoren ist, welche den Grad der Narbenbildung bestimmen, gilt dieses Prinzip auch für Hautläsionen. Mit einem sorgfältig geplanten elektiven Hautschnitt wird häufig das schönste ästhetische Ergebnis erzielt.
Chirurgen haben Techniken und Verfahren zur Verringerung einer übermäßigen Narbenbildung, insbesondere im Gesicht, gesucht. Es sind viele Versuche unternommen worden, um den negativen Einfluss von Muskelspannungen auf den Wundheilungsprozess zu überwinden, einschließlich verschiedenartiger Nahttechniken, Steroidinjektionen, einem Unterhöhlen von Wundrändern und einem Setzen von Schnitten in einer Linie parallel zu entspannten Hautspannungslinien (RSTLs).
Die erstmals vor über einem Jahrhundert beschriebene Ätiologie von Hautspannungslinien war über die Jahre hinweg Gegen stand von Kontroversen. Jedoch besteht allseitig Einigkeit darüber, dass Hautspannungslinien die Heilung von Schnitten entsprechend ihrer jeweiligen relativen Lage beeinflussen. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass die Bildung von RSTLs ein im Verlauf der Zeit dynamischer Prozess ist. Studien mit fötalen Kälbern und humaner fötaler Haut deuten darauf hin, dass RSTLs nicht genetisch bestimmt sind, sondern eine zu extrinsischen und/oder intrinsischen Kräften sekundäre Veränderung der Textur der Haut darstellen. Lorenz, H.P. et al., Development, 114 (1):253-259, 1992. Diese Veränderung der Textur verleiht der Haut bestimmte mechanische Eigenschaften, welche selbst bei einer Exzision beibehalten werden. Es wird angenommen, dass Muskelspannungen ein Hauptfaktor für die Bildung von RSTLs sind.
Eine erhöhte Hautspannung hat einen negativen Einfluss auf die Wundheilung und verursacht hypertrope Narben oder eine Wunddehiszenz. Siehe beispielsweise Sherris, D.A. et al., Otolaryngologic Clinics of North America. 28(5): 1957-1968, 1995. Wiederholte Mikrotraumata, welche durch ein ständiges Verschieben von verletztem Gewebe verursacht werden, führen zu einer verlängerten Entzündungsantwort und zu einer erhöhten Stoffwechselaktivität während des Heilungsprozesses. Folglich können sich Kollagen und Glycosaminoglycane vermehrt extrazellulär ablagern und zu hypertropen Narben führen. In bestimmten anatomischen Bereichen, in welchen vermehrt Muskelbewegungen auftreten, kommen hypertrope Narben häufiger vor. McCarthy, J.G., Plastic Surgery, 1990, Vol. 1, Philadelphia, WB Saunders, Seite 44.
Maria G. et al.: "A Comparison of Botulinumtoxin and Saline for the Treatment of Chronic Anal Fissure", New England Jour nal of Medicine, 22. Januar 1998, Vol. 338, Nr. 4, Seiten 217-220, offenbart die Verwendung eines Botulinumtoxins zur Behandlung einer chronischen analen Fissur, welche durch eine sich in einem Zeitraum von Monaten entwickelnde übermäßige Muskelkontraktion verursacht wird.
Die WO 98/43619 A offenbart die Verwendung von Kalziumkanal blockierenden Zusammensetzungen, beispielsweise Saxitoxin und Tetrodotoxin, zur Verbesserung der Heilung bei Patienten mit Epithelgewebsschäden, einschließlich Genitalläsionen, plastischer Chirurgie, Verbrennungen, dermatologischer Schürfungen, Epithelulcera und Schädigungen von Gesichtsepithelgewebe.
Die EP 0 845 267 A betrifft die lokale Verabreichung eines Botulinumtoxins und Tetanustoxins zur Behandlung von Läsionen, welche mit Zellteilungsstörungen verbunden sind.
Die JP 55094319 A erwähnt eine Tetrodotoxin enthaltende Zusammensetzung zur äußeren Anwendung bei Verbrennungen oder Hämorrhoiden.
Die WO 94/28923 A offenbart, dass Botulinumtoxin zur Behandlung von neuromuskulären Störungen, wie z. B. offener Brüche und damit verbundenen Infektionen, verwendet werden kann.
Die US 3,966,934 und die US 3,957,996 beschreiben pharmazeutische Zusammensetzungen, umfassend ein Neurotoxin, ein lokal anästhesierendes Mittel und optional einen Vasokonstriktor, wie z. B. Epinephrin. McKetlar G. et al.: "The use of botulinumtoxin in the treatment of oro-mandibuiar dystonias and fractures of the mandibular condyle", Australian and New Zealand Journal of Medicine, Vol. 22, Nr. 4, 1992, Seite 428 er wähnt die Behandlung von vier Patienten mit Frakturen des mandibulären Kondylus mit Botulinumtoxin A.
Choi, J. C. et al.: "The Use of Botulinum A Toxin in Patients at Risk of Wound Complications Following Eyelid Reconstruction", Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg., Vol. 13, Nr. 4, 1997, Seite 259 bis 264 offenbart die Verwendung von Botulinum-A-Toxin zur Förderung einer Wundimmobilisierung und zur Verhinderung einer Wunddehiszenz bei Patienten mit einem Risiko für Komplikationen bei der Wundheilung nach einer Augenlidrekonstruktion.
Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist es, ein Medikament zur lokalen Verabreichung bereitzustellen, mit welchem die Heilung einer traumatischen oder iatrogenen Hautwunde verbessert wird.
Diese Aufgabe wird durch die Merkmale der Ansprüche 1 und 9 gelöst. Ausgestaltungen der Erfindung ergeben sich aus den Ansprüchen 2 bis 8 und 10 bis 13.
Die Erfindung ermöglicht eine neue Therapie zum Management von sowohl traumatischen als auch iatrogenen Hautwunden, welche die Beseitigung der auf die Wunde wirkenden Spannung umfasst. Die neue Therapie umfasst ein Injizieren eines Botulinumtoxins und eines lokal anästhesierenden und/oder lokal vasokonstriktiven Mittels, um Muskeln, welche auf solche Wunden eine Spannung ausüben können, zu paralysieren, was zu einer verbesserten Wundheilung mit minimaler Narbenbildung führt. Zusätzlich ist es einem Chirurgen bei einer frühzeitigen Immobilisierung bei elektiven Verfahren auch möglich, feinere Fäden zu verwenden, wodurch das kosmetische Ergebnis weiter verbessert wird.
Bei dem Botulinumtoxin kann es sich Botulinumtoxin A, B, C, D, E, F, oder G, insbesondere Botulinumtoxin A oder B, handeln. Das erfindungsgemäße Medikament umfasst des Weiteren einen Anteil eines lokal anästhesierenden Mittels und/oder eines lokal vasokonstriktiven Mittels, welche die Wundheilung nachhaltig verbessern. Lokal anästhesierende Mittel, wie z. B. Lidocain, Bupivacain, oder Mepivacain, oder lokal vasokonstriktive Mittel können vor einem Injizieren des Botulinumtoxins oder gleichzeitig mit dem Botulinumtoxin verabreicht werden.
Ein Medikament mit dem Botulinumtoxin, dem lokal anästhesierenden und lokal vasokonstriktiven Mittel wird ebenfalls bereitgestellt.
Soweit nichts anderes definiert wird, haben alle hierin verwendeten technischen und wissenschaftlichen Begriffe die gleiche Bedeutung, wie sie ein Durchschnittsfachmann auf dem Gebiet der Erfindung gewöhnlich versteht. Nachfolgend werden geeignete Verwendungen und Materialien beschrieben.
Weitere Merkmale und Vorteile der Erfindung ergeben sich aus der folgenden genauen Beschreibung und den Patentansprüchen.
Kurze Beschreibung der Zeichnungen
1 zeigt einen Graph, in welchem für die paarweisen Versuchs- und Kontrollnarben die mittleren Unterschiede in der Bewertung durch drei Beobachter dargestellt sind.
Genaue Beschreibung
Wie hierin beschrieben worden ist, wird das kosmetische Aussehen einer Narbe durch eine während der Wundheilung zu Grunde liegende Muskelaktivität beeinflusst. Eine Paralyse der zu Grunde liegenden Muskelaktivität verbessert die Heilungsrate und führt zu einem besseren kosmetischen Ergebnis. Ohne an einen bestimmten Mechanismus gebunden zu sein, wird angenommen, dass eine lokal induzierte Paralyse der unter einem Kutandefekt liegenden Muskulatur die wiederholt an den Wundrändern auftretenden Zugkräfte minimiert, was zu einem besseren kosmetischen Ergebnis bei der resultierenden Narbe führt.
Der hierin verwendete Begriff "Wunde" betrifft Haut-, Sehnen- oder Knochenwunden und kann entzündliche Läsionen oder andere, durch Muskelspannungen oder Bewegungen nachteilig beeinflusste Läsionen umfassen. Hautwunden umfassen z. B. Faziallazerationen, wie z. B. die durch ein Trauma (d. h. einen Autounfall) herbeigeführte, oder iatrogene, z. B. chirurgisch herbeigeführte, Schnitte. Insbesondere umfassen chirurgisch herbeigeführte Schnitte die Schnitte der Narbenrückbildungs-Exzisionschirurgie. Als solche umfasst eine Hautwunde elektive und nichtelektive Schnitte. Hautwunden können relativ günstig oder ungünstig sein. Der hierin verwendete Begriff "günstige Wunde" betrifft einen Schnitt oder eine Lazeration, welche/r relativ zu RSTLs parallel ist, wohingegen der Begriff "ungünstige Wunde" einen Schnitt betrifft, welcher relativ zu RSTLs senkrecht ist. Die hierin beschriebenen Verwendungen sind sowohl für günstige als auch für ungünstige Wunden von Nutzen. Sehnenwunden umfassen z. B. gerissene oder verletzte Sehnen und Sehnenentzündungen.
Knochenwunden umfassen günstige und ungünstige Frakturen. Der Begriff "günstige Fraktur" betrifft eine Fraktur, welche nicht anfällig für eine Verschiebung einer oder mehrerer Fragmente der Fraktur infolge einer Muskelkontraktion ist, wohingegen der Begriff "ungünstige Fraktur" eine Fraktur betrifft, welche anfällig für eine Verschiebung eines oder mehrerer Fragmente infolge einer Muskelkontraktion ist. Die Behandlung einer Fraktur kann erleichtert werden, falls eine Muskelspannung auf die betroffene Fraktur minimiert wird. Folglich wird die Behandlung weniger invasiv, weniger zeitintensiv und/oder weniger kostspielig. Bei einer Ellbogenfraktur kann der Trizepsmuskel beispielsweise die Knochenfragmente verschieben. Eine Alternative zur chirurgischen Wiederherstellung umfasst eine Verwendung von perkutanen Drähten, um die Knochen am richtigen Platz zu halten, und ein Entspannen des Trizepsmuskels durch Paralyse mit einem chemodenervativen Mittel. Durch eine Verwendung von Drähten und eines chemodenervativen Mittels können Operationen und/oder die damit verbundenen allgemein üblichen Anästhetika reduziert oder vermieden werden.
Die hierin beschriebenen Verwendungen verbessern die Wundheilung, indem die für die Wunde nachteilige Wirkung einer Muskelspannung und Bewegung minimiert wird, und stellen infolge einer verminderten Narbenentwickling auch ein kosmetisches Aussehen sicher. Ferner können Entzündungen beim Heilungsprozess vermindert werden.
Chemodenervative Mittel, d. h. Botulinumtoxine
Geeignete Botulinumtoxine umfassen z. B. die Botulinumtoxine A, B, C (C1 und C2), D, E, F, oder G. Botulinumtoxine A, B, und F sind besonders gut geeignet. Botulinumtoxin A ist ein wirksames Medikament, welches bei einer lokalen Injektion eine vorübergehende muskuläre Paralyse erzeugt. Botulinumtoxin A ist bei der Behandlung einer Vielzahl von Störungen verwendet worden, welche mit einer unfreiwilligen Muskelkontraktion verbunden sind. Es hat sich für die Behandlung von fokalen Dystonien, wie z. B. Blepharospasmen, nichtdystonischen Störungen, wie z. B. hemifazialen Spasmen, Störungen einer paarweisen Augenbewegung, wie z. B. Strabismus und Nystagmus, spastischen Störungen, wie z. B. multipler Sklerose and Zerebralparese, und für Störungen lokaler Muskalspasmen als wirksam erwiesen. Außerdem ist Botulinumtoxin A zur Behandlung von altersbedingten Rhytiden des Obergesichts verwendet worden. Botulinumtoxin A ist sicher und wirkungsvoll verwendbar und ist relativ schmerzlos und hat wenige als schwach und kurzlebig charakterisierte Nebenwirkungen. Der Beginn der Wirkung setzt innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Injektion ein und dauert 2 bis 6 Monate. Botulinumtoxin A ist kommerziell z. B. von Allergan, Inc. (Irvine, CA, Botox^®) and Speywood Pharmaceuticals (England, Dysport^®) erhältlich.
Für eine lokale Immobilisierung erforderliche Dosen von Botulinumtoxin A sind typischerweise nicht höher als eine Einheit Toxin pro kg Körpergewicht und sind ungefährlich. Untersuchungen an Primaten haben gezeigt, dass bei Dosen unter 33 Einheiten/kg Körpergewicht keine systemischen Effekte beobachtet werden. Siehe z. B. Scott and Suzuki, Mov. Disord., 1988, 3:333-335.
Die Botulinumtoxine B and F sind ebenfalls für Dystoniepati enten verwendet worden. Greene, P.E. et at., Mov. Disord., 1996, 11(2); 181-184; and Truong, D.D. et at., Mov. Disord., 1997, 12(5):772-775. Botulinumtoxin B ist erhältlich von Elan Corporation (Dublin, Ireland, Neurobloc^®).
Botulinumtoxine können auch durch Reinigen der Toxine von Clostridium botulinum-Stämmen unter Verwendung von Standardtechniken erhalten werden. Beispielsweise kann Botulinumtoxin A in einem Hall-Stamm unter Verwendung eines Nährmediums hergestellt werden, welches Kaseinverdau, Hefeextrakt und Dextrose enthält. Nach Lyse der Kultur wird das Toxin in das Medium freigesetzt, mittels Proteasen aktiviert und dann mit Säure gefällt. Eine weitere Reinigung kann eine Extraktion mit einem Natriumphosphatpuffer, eine Fällung mit Ethanol und eine Kristallisation in Ammoniumsulfat umfassen. Siehe z. B. Schantz, E.J. and Johnson, E.A., Microbiol. Rev. 1992, 56 (1):80-99.
Eine lokale Verabreichung der chemodenervativen Mittel erfolgt typischerweise durch eine subkutane (SQ), intramuskuläre (IM), perimuskuläre Injektion oder eine perkutane Instillation (z. B. Druckluftpistole oder Hautpflaster). Wenn chemodenervative Mittel SQ injiziert werden, erreichen die Mittel den Muskel mittels Perfusion. Für elektive Schnitte kann das chemodenervative Mittel vor, während oder nach der Durchführung eines Schnitts verabreicht werden.
Verabreichung von lokal anästhesierenden und lokal vasokonstriktiven Mitteln.
Die Verwendungen umfassen des Weiteren eine Verabreichung entweder eines lokal anästhesierenden Mittels oder eines lo kal vasokonstriktiven Mittels oder beides. Solche Mittel können vor einer Injektion des Botulinumtoxins oder gleichzeitig mit der Injektion des Botulinumtoxins verabreicht werden. Lokalanästhetika blockieren die Nervenleitung und können eine sensorische und motorische Paralyse in einem lokal begrenzten Bereich verursachen. Lokalanästhetika haben einen schnellen Wirkungseintritt und verringern deshalb eine Muskelspannung auf die Wunde nahezu sofort und verringern auch mit der Injektion verbundene Schmerzen. Das Ausmaß der durch ein lokal anästhesierendes Mittel erreichten muskulären Paralyse ist hilfreich für eine Vorhersage des Ausmaßes einer Paralyse, welche durch nachfolgendes Injizieren eines chemodenervativen Mittels in die gleiche Injektionsstelle erreicht werden kann. Folglich werden mögliche Nebenwirkungen, wie z. B. eine Diffusion des chemodenervativen Mittels in benachbarte Muskelgruppen verhindert. Nichtlimitierende Beispiele für lokal anästhesierende Mittel umfassen Lidocain, Bupivacain, Chloroporcain Etidocain oder Mepovacain und sind kommerziell erhältlich. Außerdem können bei dem Verfahren andere amidartige Lokalanästhetika verwendet werden. Geeignete Mengen für Lokalanästhetika können von einem Mediziner leicht bestimmt werden. Beispielsweise können 1 bis 5 ml Lidocain in einer Konzentration von etwa 0,5% bis etwa 2% injiziert werden. Eine Verabreichung von Lokalanästhetika ist besonders nützlich, wenn Schnitte, z. B. bei einer Narbenrückbildungs-Exzisionsoperation, chirurgisch gesetzt werden.
Eine Verabreichung eines lokal vasokonstriktiven Mittels führt zu einer verminderten Hämoperfusion des Injektionsgewebes. Folglich kann eine Verabreichung eines lokal vasokonstriktiven Mittels dazu beitragen, eine Diffusion des chemodenervativen Mittels zu verhindern oder zu kontrollieren und mögliche Nebenwirkungen zu minimieren, wie z. B. eine Brauenptose oder ein unvollständiges Augenschließen bei einer Injektion in die/den Frontalis- und/oder Corrugator-Supercilii-Muskel. Nichtlimitierende Beispiele vasokonstriktiver Mittel umfassen Epinephrin und Phenylephrin und sind kommerziell erhältlich. Eine geeignete Menge eines lokal vasokonstriktiven Mittels kann von einem Mediziner leicht bestimmt werden. Beispielsweise werden typischerweise 5 ml Epinephrin 1:100.000 oder 1:200.000 für eine lokal vasokonstriktive Wirkung verwendet.
Zusammensetzungen, welche ein chemodenervatives Mittel und ein lokal anästhesierendes und/oder ein lokal vasokonstriktives Mittel enthalten, können für Anwendungen hergestellt werden, bei welchen ein gleichzeitiges Einbringen von chemodenervativen Mitteln und einer oder mehrerer weiterer Komponenten gewünscht ist. Solche Zusammensetzungen können beispielsweise hergestellt werden, indem eine lyophilisierte Komponente in einer Lösung mit einer weiteren Komponente aufgelöst wird. Beispielsweise kann lyophilisiertes Botulinumtoxin in einer ein lokal anästhesierendes und ein lokal vasokonstriktives Mittel enthaltenden Lösung oder in einer entweder ein lokal anästhesierendes oder ein lokal vasokonstriktives Mittel enthaltenden Lösung aufgelöst werden. Eine Lidocain und Epinephrin enthaltende Zusammensetzung ist kommerziell erhältlich, z. B. von Astra. Typischerweise liegt Lidocain mit 0,5 – 2% und Epinephrin mit 1:100.000 bis 1:200.000 vor.
Die Erfindung wird in den folgenden Beispielen weiter beschrieben.
Beispiel 1 – verbesserte Wundheilung durch Injektion eines chemodenervativen Mittels in Affen (erläuterndes Beispiel):
Um die Effekte oder die Muskelaktivität bei menschlichen fazialen Hautwunden genau nachzuahmen ist die Verwendung eines geeigneten Tiermodells zwingend erforderlich. Wegen der übermäßigen Schlaffheit und unzulänglichen mimischen Muskulatur sind bewährte Modelle, wie z. B. Ratten, Schweine und Pferde, für diesen Zweck nicht ideal. Cynomolgus macaque Affen (Macaca fascicularis) wurden als Modell ausgewählt, weil deren kranio-fazale und kutane Anatomie derjenigen des Menschen gleicht.
Die Studie wurde vom Institutional Committee of Animal Care and Use der Mayo-Klinik genehmigt, und die Tiere wurden unter Beachtung der Richtlinien des Instituts untergebracht, betreut und gefüttert. Es wurde kein Tier eingebüßt. Alle Prozeduren wurden mit Anästhetika, bestehend aus 20 mg/kg IM Ketamin (Ketaset^®, Fort Dodge), 0,5 mg/kg IM Xylazin (Rompun^®, Bayer) und 1% Isofluran (Isoflurane^®, Abbott) durchgeführt.
Bei den Affen wurde die Stirn als Exzisionsstelle ausgewählt, weil die Frontalis-, Procerus- and Corrugator-Supercilii-Muskel stets eine Spannung auf die Haut der Stirn ausüben und eine Paralyse dieser Muskel zu keinem Funktionsdefizit führt. Um lokale Variablen zu minimieren wurden die Versuchs- und Kontrollexzisionen bei jedem individuellen Tier jeweils an anatomisch symmetrischen Stellen geplant. Drei Y-förmige Exzisionen mit Hauptachsen senkrecht zu den RSTLs wurden auf jeder Seite der Stirn symmetrisch zur Mittellinie geplant.
Zum Bestimmen der Stelle und der Umrisse der Exzisionen wurde eine Schablone verwendet, um eine maximale Genauigkeit si cherzustellen. Ein über die Versuchsbedingungen nicht informierter erfahrener plastischer Gesichtschirurg führte alle Exzisionen durch. Unter Verwendung standardmäßiger chirurgischer Techniken wurde die Haut und das subkutane Gewebe exzidiert und der Frontalismuskel am Fußpunkt der Defekte wurde erhalten. Anschließend wurde eine Seite der Stirn zufällig als Versuchsseite bestimmt, und in die an jede Exzision benachbarte mimische Muskulatur wurden auf dieser Seite unter unmittelbarer Betrachtung 7 Einheiten Botulinumtoxin A (Botox^®, Allergan) in 0,9% Salzlösung (25 Einheiten/ml) injiziert, was eine Gesamtdosis von 21 Einheiten Botulinumtoxin A pro Stirnhälfte ergibt. In die Kontrollseite wurde auf die gleiche Art und Weise ein gleiches Volumen 0,9% Salzlösung allein injiziert. Alle Wunden wurden mit einem einzigen 6-0 Chromic Gut (Chromic Gut^®, Ethicon) bedeckten Faden und mehreren oberflächlichen 5-0 schwarzen monofilen Nylonfäden (Ethilon^®, Ethicon) verschlossen. Vom dritten Tag nach der Operation an wurde eine merkliche Paralyse der mit Botulinumtoxin A behandelten Seite bei allen sechs Tieren beobachtet. Eine extraoklulare Muskelbewegung und ein Augenschließen wurden nicht beeinträchtigt.
Drei während der chirurgischen Maßnahmen nicht anwesende erfahrene Gesichtschirurgen wurden als unabhängige Beobachter verwendet, um das kosmetische Aussehen der Narben eine, vier, und 12 Wochen nach der Operation zu begutachten. Es wurde darauf geachtet, dass die Tiere bei jeder Bewertung stark beruhigt waren, so dass die Gutachter die paralysierte Seite der Stirn nicht erkennen konnten.
Zuerst wurden die Gutachter gebeten, jede einzelne Wunde auf einer 10 cm sichtbaren Analog-Skala zu bewerten. Die 36 Stirnnarben (3 Versuchsnarben und 3 Kontrollnarben pro Tier) wurden von jedem Sachverständigen unabhängig begutachtet. Auf dieser Skala wurden die Narben zwischen 1 bis 10 eingestuft, wobei 0 das Schlechteste und 10 das Beste war. Eine und vier Wochen nach der Operation ließ keine der unabhängigen Einstufungen ein signifikant besseres kosmetisches Aussehen der Versuchs- oder Kontrollwunden erkennen. Die mittleren Einstufungen von den drei Sachverständigen erreichten 12 Wochen nach der Operation für 16 der 18 symmetrischen Narbenpaare auf der Versuchsseite bessere Bewertungen (1). Die Balken in 1 stellen die mittleren Unterschiede der Bewertungen von den drei Beobachtern für die paarweisen Versuchs- und Kontrollnarben dar. Die mittlere Bewertung vom Sachverständigen #1 für die Versuchsnarbe war 9,4 und für die Kontrollnarbe 8,1; die mittlere Bewertung vom Sachverständigen #2 für die Versuchsnarbe war 8,0 und für die Kontrollnarbe 7,3; und die mittlere Bewertung vom Sachverständigen #3 für die Versuchsnarbe war 7,9 und für die Kontrollnarbe 7,3. Die mittlere Bewertung von den Begutachtern für die Versuchsseite war 8,4 (SD 1,0) und für die Kontrollseite 7,6 (SD 0,9). Die statistische Bewertung eines Interventionseffekts wurde gestützt auf die Verwendung der durchschnittlichen Einstufung durch die drei Gutachter und ein Anpassen eines zweifaktoriellen (Intervention, Seite) Varianzanalysemodells für wiederholte Messungen, wobei die Korrelation der bei ein und demselben Tier erhaltenen Messungen berücksichtigt wurde. Gemäß dieser Analyse wurden die Narben auf der Versuchsseite signifikant besser beurteilt als die Narben auf der Kontrollseite (p < 0,01).
Als zweites wurden die Sachverständigen (12 Wochen nach der Operation) gebeten, die Dreiergruppen von Narben auf jeder Stirnseite eines jeden Tiers zu untersuchen und jede Narbe als besser, gleich oder schlechter als das symmetrische Gegenüber einzustufen. Für die Mehrheit der Beurteilungen wurde eine übereinstimmende Bewertung erhalten. Die Versuchsseiten wurden bei 6 der 6 Tiere besser als die Kontrollseiten bewertet. Gemäß eines zweiseitigen Ein-Stichproben-Binomialtests war dieses Ergebnis statistisch signifikant (p < 0,031) (Tabelle 1). Tabelle 1: Bewertung von Narben
Repräsentative Abschnitte der Narben wurden 12 Wochen nach der Operation unter Verwendung einer 4 mm Stanze exzidiert. Die Biopsieproben wurden als 25μm dicke Schnitte in Formalin eingelegt und für die Begutachtung mit Hematoxylin und Eosin gefärbt. Die Narben wurden als reif mit keinem Anzeichen einer Entzündung oder als fortlaufend umbildend klassifiziert.
Beispiel 2 – verbesserte Wundheilung durch Injektion von Botulinumtoxin A in Menschen (erläuterndes Beispiel):
Ein männlicher Patient (26 Jahre, 82 kg) unterzog sich einer Narbenrückbildungs-Exzisionsoperation. Die Narbe befand sich auf der Stirn, ungefähr 2 cm lateral der Mittellinie auf der linken Seite und ungefähr 3 cm kranial der höchsten Stelle des Augenhöhlenrands. Ihre Richtung war horizontal wodurch diese eine vorteilhafte Position relativ zu den Faltenlinien hatte. Die Narbe stammte von einem Trauma in einem Alter von sieben Jahren und wurde zu dieser Zeit in einem Zentrum mit Maximalversorgung verschlossen.
Der Patient wurde in eine Rückenlage gebracht und es wurden 5 ml 0.5% Lidocain mit 1:200.000 Epinephrin lokal injiziert. Die Narbe wurde exzidiert und Blutungen wurden mittels eines monopolaren Kauters unter Kontrolle gehalten. In den Frontalismuskel wurde von der Wunde fächerförmig auslaufend Botulinumtoxin A (10 Einheiten) unter unmittelbarer Betrachtung injiziert. Die Wunde wurde unter Verwendung von 6-0 Vicryl für tiefe und 6-0 Nylon für oberflächliche Nähte verschlossen. Zusätzliche 7,5 Einheiten von Botulinumtoxin A wurden in den Procerus- und Corrugatormuskel beidseitig injiziert, weil ein Stirnrunzeln eine Verzerrung der Wunde verursachte.
Ungefähr 24 Stunden nach der Operation entwickelte sich beim Patienten eine merkliche Paralyse der Injektionsmuskel und er könnte die Stirnhaut in einem Bereich mit einem Durchmesser von ungefähr 4 cm um die Exzision nicht mehr runzeln. Die Wunde verheilte in der frühen nachoperativen Phase gut. Eine Bewegung und Spannung an den Wundrändern war sichtlich verringert. Die Stirnwunde des Patienten verheilte ohne Komplikationen. Verglichen mit der voroperativen Narbe war das kos metische Aussehen der resultierenden Narbe 12 Monate nach der Operation hervorragend und besser wie bei der ursprünglichen Narbe.
Beispiel 3 – Bewertung von Narben von Patienten welchen ein chemodenervatives Mittel allein oder in Kombination mit einem Lokalanästhetikum injiziert wurde.
Gesunde Freiwillige wurden über mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung informiert. Eine formal schriftliche Einverständniserklärung wurde entsprechend der Mayo Institutional Review Board Bestimmungen eingeholt. Vor einer Registrierung für die Studie wurde die Symmetrie der Frontalis-, Procerus- und Corrugator Supercilii-Funktion bewertet und es wurden nur Personen in die Studie einbezogen, falls keine Funktionsasymmetrie vorlag. Die Stirn der Personen wurde anhand der Mittellinie in zwei symmetrische Seiten unterteilt, von welchen eine als die Kontroll- und die andere als die Versuchsseite diente. Die als Kontrollseite dienende Seite der Stirn wurde zufällig ausgewählt und es wurde ein in 0,9% Salzlösung gelöstes Botulinumtoxin A (Botox) injiziert. In die Versuchsseite wurde ein in 1% oder 2% Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin gelöstes Botulinumtoxin A injiziert. Die Kombination dieser Mittel mit Botulinumtoxin A wurde durch Lösen von 100 Einheiten gefriergetrocknetes Botulinumtoxin A in 5 ml 1% oder 2% Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin-Lösung (1% oder 2% Xylocain mit Epinephrin 1:100.000, Astra) erreicht. Das führte zu einer Dosis, welche für jede dieser Substanzen bei einer routinemäßigen klinischen Verwendung (20 Einheiten Botulinumtoxin pro ml 1% oder 2% Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin) eingesetzt wird.
Um die Symmetrie und Gleichheit der Injektionen sicherzustellen wurden die Injektionsstellen vorher mittels einer Scha blone festgelegt. Eine vorgegebene Menge und ein vorgegebenes Volumen Toxin wurde in jede Stelle injiziert. Nach der Injektion wurden die Personen gebeten, die Intensität des sich aus der perkutanen Injektion ergebenden Schmerzes für beide Stirnseiten getrennt zu bewerten. Das wurde anhand eines standardisierten Fragebogens etwa 10 Minuten nach der Injektion durchgeführt. Das Muster der durch das Lokalanästhetikum zuzüglich Botox erreichten muskulären Paralyse wurde mit dem Muster der mit Botox A allein erreichten Paralyse eine Woche nach der Injektion verglichen. Die Stärke und Dauer der Wirkung des in dem vasokonstriktiven und anästhesierenden Mittel gelösten Botox A mit dem in 0,9% Salzlösung gelösten Botox A wurden bis zur Wiederkehr der fazialen Muskelfunktion in einer Serie von Beobachtungen verglichen. Die Personen wurden 5 bis 15 Minuten nach der Injektion, eine Woche nach der Injektion und danach monatlich fotografiert, wobei diese eine maximale Stirnmuskelkontraktur versuchten.
Es werden zwei besondere Beispiele für solche Injektionen angegeben. Einer weißen Frau wurden 20 Einheiten Botox in 1 ml 1% Ladocain mit 1:100.000 Epinephrin in die rechte Seite der Stirn und genau in der gleichen Weise 20 Einheiten in 0,9% Salzlösung gelöstes Botox in die linke Seite der Stirn injiziert. Bei einer zweiten weißen Frau wurde auf die gleiche weise injiziert, außer dass 2% Lidocain verwendet wurde. Acht Teile à 125 ml wurden in jede Seite der Stirn injiziert, wobei die Injektionsstellen mit einer Schablone bestimmt wurden. Bei jeder Person entwickelte sich sofort eine Paralyse der Frontalis-, Procerus- und Depressor Supercilii-Muskeln auf der rechten Seite der Stirn. Mit dem Muster und Ausmaß einer sich aus der sofortigen Wirkung des lokal anästhesierenden Medikaments (Lidocain 1% oder 2%) ergebenden soforti gen muskulären Paralyse war das Muster und Ausmaß der mittels Botox eine Woche später verzögert erreichten Paralyse prognostizierbar. Die Wirkung der mit Botox induzierten muskulären Paralyse nahm symmetrisch ab, was zeigt, dass die Dauer einer mit Botox induzierten Paralyse nicht durch das Zusetzen von Lidocain oder Epinephrin beeinträchtigt wird.

Claims

Verwendung eines Botulinumtoxins zur Herstellung eines Medikaments zur lokalen Verabreichung zur Verbesserung der Heilung einer traumatischen oder iatrogenen Hautwunde, wobei das Medikament des weiteren ein lokal anästhesierendes und/oder lokal vasokonstriktives Mittel umfasst.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei das Botulinumtoxin aus der Gruppe bestehend aus Botulinumtoxin A, B, C, D, E, F, und G ausgewählt ist.
Verwendung nach Anspruch 2, wobei das Botulinumtoxin Botulinumtoxin A oder Botulinumtoxin B ist.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei das Anästhetikum Lidokain, Bupivacain oder Mepivacain ist.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei das lokal vasokonstriktive Mittel Epinephrin ist.
Verwendung nach einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei die Hautwunde eine Gesichtswunde ist.
Verwendung nach einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei die Hautwunde ein chirurgisch gesetzter Schnitt ist.
Verwendung nach einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei die Hautwunde eine günstige oder eine ungünstige Wunde ist.
Kit, umfassend eine Menge eines Botulinumtoxins zur Verbesserung der Heilung einer traumatischen oder iatrogenen Hautwunde und ein lokal anästhesierendes Mittel und/oder ein lokal vasokonstriktives Mittel.
Kit nach Anspruch 9, wobei das Botulinumtoxin aus der Gruppe bestehend aus Botulinumtoxin A, B, C, D, E, F oder G ausgewählt ist.
Kit nach Anspruch 10, wobei das Botulinumtoxin Botulinumtoxin A oder Botulinumtoxin B ist.
Kit nach Anspruch 9, wobei das lokal anästhesierende Mittel Lidokain, Bupivacain oder Mepivacain ist.
Kit nach Anspruch 9, wobei das lokal vasokonstriktive Mittel Epinephrin ist.