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Technisches
Gebiet
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Die
Erfindung betrifft eine Verwendung eines Botulinumtoxins zur Herstellung
eines Medikaments zur Verbesserung der Wundheilung, und einen ein
Botulinumtoxin umfassenden Kit zur Verbesserung der Wundheilung.
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Hintergrund
der Erfindung
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Immobilisierung
ist ein grundlegendes therapeutisches Prinzip bei der Wundheilung,
und bei der Behandlung von Läsionen
aller Art üblich.
Gipsverbände,
Platten und Nähte
minimieren die negativen Einflüsse von
Muskelspannungen auf heilende Gewebe. Weil eine Spannung einer der
Hauptfaktoren ist, welche den Grad der Narbenbildung bestimmen,
gilt dieses Prinzip auch für
Hautläsionen.
Mit einem sorgfältig
geplanten elektiven Hautschnitt wird häufig das schönste ästhetische
Ergebnis erzielt.
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Chirurgen
haben Techniken und Verfahren zur Verringerung einer übermäßigen Narbenbildung,
insbesondere im Gesicht, gesucht. Es sind viele Versuche unternommen
worden, um den negativen Einfluss von Muskelspannungen auf den Wundheilungsprozess
zu überwinden,
einschließlich
verschiedenartiger Nahttechniken, Steroidinjektionen, einem Unterhöhlen von
Wundrändern
und einem Setzen von Schnitten in einer Linie parallel zu entspannten
Hautspannungslinien (RSTLs).
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Die
erstmals vor über
einem Jahrhundert beschriebene Ätiologie
von Hautspannungslinien war über die
Jahre hinweg Gegen stand von Kontroversen. Jedoch besteht allseitig
Einigkeit darüber,
dass Hautspannungslinien die Heilung von Schnitten entsprechend
ihrer jeweiligen relativen Lage beeinflussen. Es gibt Anhaltspunkte
dafür,
dass die Bildung von RSTLs ein im Verlauf der Zeit dynamischer Prozess
ist. Studien mit fötalen
Kälbern
und humaner fötaler
Haut deuten darauf hin, dass RSTLs nicht genetisch bestimmt sind,
sondern eine zu extrinsischen und/oder intrinsischen Kräften sekundäre Veränderung
der Textur der Haut darstellen. Lorenz, H.P. et al., Development,
114 (1):253-259, 1992. Diese Veränderung
der Textur verleiht der Haut bestimmte mechanische Eigenschaften,
welche selbst bei einer Exzision beibehalten werden. Es wird angenommen,
dass Muskelspannungen ein Hauptfaktor für die Bildung von RSTLs sind.
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Eine
erhöhte
Hautspannung hat einen negativen Einfluss auf die Wundheilung und
verursacht hypertrope Narben oder eine Wunddehiszenz. Siehe beispielsweise
Sherris, D.A. et al., Otolaryngologic Clinics of North America.
28(5): 1957-1968, 1995. Wiederholte Mikrotraumata, welche durch
ein ständiges
Verschieben von verletztem Gewebe verursacht werden, führen zu
einer verlängerten
Entzündungsantwort
und zu einer erhöhten
Stoffwechselaktivität
während
des Heilungsprozesses. Folglich können sich Kollagen und Glycosaminoglycane
vermehrt extrazellulär
ablagern und zu hypertropen Narben führen. In bestimmten anatomischen Bereichen,
in welchen vermehrt Muskelbewegungen auftreten, kommen hypertrope
Narben häufiger
vor. McCarthy, J.G., Plastic Surgery, 1990, Vol. 1, Philadelphia,
WB Saunders, Seite 44.
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Maria
G. et al.: "A Comparison
of Botulinumtoxin and Saline for the Treatment of Chronic Anal Fissure", New England Jour nal
of Medicine, 22. Januar 1998, Vol. 338, Nr. 4, Seiten 217-220, offenbart
die Verwendung eines Botulinumtoxins zur Behandlung einer chronischen
analen Fissur, welche durch eine sich in einem Zeitraum von Monaten
entwickelnde übermäßige Muskelkontraktion
verursacht wird.
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Die
WO 98/43619 A offenbart die Verwendung von Kalziumkanal blockierenden
Zusammensetzungen, beispielsweise Saxitoxin und Tetrodotoxin, zur
Verbesserung der Heilung bei Patienten mit Epithelgewebsschäden, einschließlich Genitalläsionen,
plastischer Chirurgie, Verbrennungen, dermatologischer Schürfungen,
Epithelulcera und Schädigungen
von Gesichtsepithelgewebe.
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Die
EP 0 845 267 A betrifft
die lokale Verabreichung eines Botulinumtoxins und Tetanustoxins
zur Behandlung von Läsionen,
welche mit Zellteilungsstörungen
verbunden sind.
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Die
JP 55094319 A erwähnt eine
Tetrodotoxin enthaltende Zusammensetzung zur äußeren Anwendung bei Verbrennungen
oder Hämorrhoiden.
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Die
WO 94/28923 A offenbart, dass Botulinumtoxin zur Behandlung von
neuromuskulären
Störungen, wie
z. B. offener Brüche
und damit verbundenen Infektionen, verwendet werden kann.
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Die
US 3,966,934 und die
US 3,957,996 beschreiben
pharmazeutische Zusammensetzungen, umfassend ein Neurotoxin, ein
lokal anästhesierendes
Mittel und optional einen Vasokonstriktor, wie z. B. Epinephrin. McKetlar
G. et al.: "The
use of botulinumtoxin in the treatment of oro-mandibuiar dystonias
and fractures of the mandibular condyle", Australian and New Zealand Journal
of Medicine, Vol. 22, Nr. 4, 1992, Seite 428 er wähnt die Behandlung von vier
Patienten mit Frakturen des mandibulären Kondylus mit Botulinumtoxin
A.
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Choi,
J. C. et al.: "The
Use of Botulinum A Toxin in Patients at Risk of Wound Complications
Following Eyelid Reconstruction",
Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg., Vol. 13, Nr. 4, 1997, Seite 259
bis 264 offenbart die Verwendung von Botulinum-A-Toxin zur Förderung
einer Wundimmobilisierung und zur Verhinderung einer Wunddehiszenz
bei Patienten mit einem Risiko für
Komplikationen bei der Wundheilung nach einer Augenlidrekonstruktion.
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Aufgabe
der vorliegenden Erfindung ist es, ein Medikament zur lokalen Verabreichung
bereitzustellen, mit welchem die Heilung einer traumatischen oder
iatrogenen Hautwunde verbessert wird.
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Diese
Aufgabe wird durch die Merkmale der Ansprüche 1 und 9 gelöst. Ausgestaltungen
der Erfindung ergeben sich aus den Ansprüchen 2 bis 8 und 10 bis 13.
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Die
Erfindung ermöglicht
eine neue Therapie zum Management von sowohl traumatischen als auch iatrogenen
Hautwunden, welche die Beseitigung der auf die Wunde wirkenden Spannung
umfasst. Die neue Therapie umfasst ein Injizieren eines Botulinumtoxins
und eines lokal anästhesierenden
und/oder lokal vasokonstriktiven Mittels, um Muskeln, welche auf
solche Wunden eine Spannung ausüben
können,
zu paralysieren, was zu einer verbesserten Wundheilung mit minimaler
Narbenbildung führt.
Zusätzlich
ist es einem Chirurgen bei einer frühzeitigen Immobilisierung bei
elektiven Verfahren auch möglich,
feinere Fäden
zu verwenden, wodurch das kosmetische Ergebnis weiter verbessert
wird.
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Bei
dem Botulinumtoxin kann es sich Botulinumtoxin A, B, C, D, E, F,
oder G, insbesondere Botulinumtoxin A oder B, handeln. Das erfindungsgemäße Medikament
umfasst des Weiteren einen Anteil eines lokal anästhesierenden Mittels und/oder
eines lokal vasokonstriktiven Mittels, welche die Wundheilung nachhaltig verbessern.
Lokal anästhesierende
Mittel, wie z. B. Lidocain, Bupivacain, oder Mepivacain, oder lokal
vasokonstriktive Mittel können
vor einem Injizieren des Botulinumtoxins oder gleichzeitig mit dem
Botulinumtoxin verabreicht werden.
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Ein
Medikament mit dem Botulinumtoxin, dem lokal anästhesierenden und lokal vasokonstriktiven
Mittel wird ebenfalls bereitgestellt.
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Soweit
nichts anderes definiert wird, haben alle hierin verwendeten technischen
und wissenschaftlichen Begriffe die gleiche Bedeutung, wie sie ein
Durchschnittsfachmann auf dem Gebiet der Erfindung gewöhnlich versteht.
Nachfolgend werden geeignete Verwendungen und Materialien beschrieben.
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Weitere
Merkmale und Vorteile der Erfindung ergeben sich aus der folgenden
genauen Beschreibung und den Patentansprüchen.
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Kurze Beschreibung
der Zeichnungen
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1 zeigt
einen Graph, in welchem für
die paarweisen Versuchs- und Kontrollnarben die mittleren Unterschiede
in der Bewertung durch drei Beobachter dargestellt sind.
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Genaue Beschreibung
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Wie
hierin beschrieben worden ist, wird das kosmetische Aussehen einer
Narbe durch eine während der
Wundheilung zu Grunde liegende Muskelaktivität beeinflusst. Eine Paralyse
der zu Grunde liegenden Muskelaktivität verbessert die Heilungsrate
und führt
zu einem besseren kosmetischen Ergebnis. Ohne an einen bestimmten
Mechanismus gebunden zu sein, wird angenommen, dass eine lokal induzierte
Paralyse der unter einem Kutandefekt liegenden Muskulatur die wiederholt
an den Wundrändern
auftretenden Zugkräfte
minimiert, was zu einem besseren kosmetischen Ergebnis bei der resultierenden
Narbe führt.
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Der
hierin verwendete Begriff "Wunde" betrifft Haut-,
Sehnen- oder Knochenwunden
und kann entzündliche
Läsionen
oder andere, durch Muskelspannungen oder Bewegungen nachteilig beeinflusste
Läsionen
umfassen. Hautwunden umfassen z. B. Faziallazerationen, wie z. B.
die durch ein Trauma (d. h. einen Autounfall) herbeigeführte, oder
iatrogene, z. B. chirurgisch herbeigeführte, Schnitte. Insbesondere
umfassen chirurgisch herbeigeführte
Schnitte die Schnitte der Narbenrückbildungs-Exzisionschirurgie. Als solche umfasst eine
Hautwunde elektive und nichtelektive Schnitte. Hautwunden können relativ
günstig
oder ungünstig
sein. Der hierin verwendete Begriff "günstige
Wunde" betrifft
einen Schnitt oder eine Lazeration, welche/r relativ zu RSTLs parallel
ist, wohingegen der Begriff "ungünstige Wunde" einen Schnitt betrifft,
welcher relativ zu RSTLs senkrecht ist. Die hierin beschriebenen
Verwendungen sind sowohl für
günstige
als auch für
ungünstige
Wunden von Nutzen. Sehnenwunden umfassen z. B. gerissene oder verletzte
Sehnen und Sehnenentzündungen.
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Knochenwunden
umfassen günstige
und ungünstige
Frakturen. Der Begriff "günstige Fraktur" betrifft eine Fraktur,
welche nicht anfällig
für eine
Verschiebung einer oder mehrerer Fragmente der Fraktur infolge einer
Muskelkontraktion ist, wohingegen der Begriff "ungünstige
Fraktur" eine Fraktur
betrifft, welche anfällig für eine Verschiebung
eines oder mehrerer Fragmente infolge einer Muskelkontraktion ist.
Die Behandlung einer Fraktur kann erleichtert werden, falls eine
Muskelspannung auf die betroffene Fraktur minimiert wird. Folglich
wird die Behandlung weniger invasiv, weniger zeitintensiv und/oder
weniger kostspielig. Bei einer Ellbogenfraktur kann der Trizepsmuskel
beispielsweise die Knochenfragmente verschieben. Eine Alternative
zur chirurgischen Wiederherstellung umfasst eine Verwendung von
perkutanen Drähten,
um die Knochen am richtigen Platz zu halten, und ein Entspannen
des Trizepsmuskels durch Paralyse mit einem chemodenervativen Mittel.
Durch eine Verwendung von Drähten
und eines chemodenervativen Mittels können Operationen und/oder die
damit verbundenen allgemein üblichen
Anästhetika
reduziert oder vermieden werden.
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Die
hierin beschriebenen Verwendungen verbessern die Wundheilung, indem
die für
die Wunde nachteilige Wirkung einer Muskelspannung und Bewegung
minimiert wird, und stellen infolge einer verminderten Narbenentwickling
auch ein kosmetisches Aussehen sicher. Ferner können Entzündungen beim Heilungsprozess
vermindert werden.
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Chemodenervative Mittel,
d. h. Botulinumtoxine
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Geeignete
Botulinumtoxine umfassen z. B. die Botulinumtoxine A, B, C (C1 und
C2), D, E, F, oder G. Botulinumtoxine A, B, und F sind besonders
gut geeignet. Botulinumtoxin A ist ein wirksames Medikament, welches
bei einer lokalen Injektion eine vorübergehende muskuläre Paralyse
erzeugt. Botulinumtoxin A ist bei der Behandlung einer Vielzahl
von Störungen
verwendet worden, welche mit einer unfreiwilligen Muskelkontraktion
verbunden sind. Es hat sich für
die Behandlung von fokalen Dystonien, wie z. B. Blepharospasmen, nichtdystonischen
Störungen,
wie z. B. hemifazialen Spasmen, Störungen einer paarweisen Augenbewegung, wie
z. B. Strabismus und Nystagmus, spastischen Störungen, wie z. B. multipler
Sklerose and Zerebralparese, und für Störungen lokaler Muskalspasmen
als wirksam erwiesen. Außerdem
ist Botulinumtoxin A zur Behandlung von altersbedingten Rhytiden
des Obergesichts verwendet worden. Botulinumtoxin A ist sicher und
wirkungsvoll verwendbar und ist relativ schmerzlos und hat wenige
als schwach und kurzlebig charakterisierte Nebenwirkungen. Der Beginn
der Wirkung setzt innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Injektion
ein und dauert 2 bis 6 Monate. Botulinumtoxin A ist kommerziell
z. B. von Allergan, Inc. (Irvine, CA, Botox®) and
Speywood Pharmaceuticals (England, Dysport®) erhältlich.
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Für eine lokale
Immobilisierung erforderliche Dosen von Botulinumtoxin A sind typischerweise
nicht höher
als eine Einheit Toxin pro kg Körpergewicht
und sind ungefährlich.
Untersuchungen an Primaten haben gezeigt, dass bei Dosen unter 33
Einheiten/kg Körpergewicht
keine systemischen Effekte beobachtet werden. Siehe z. B. Scott
and Suzuki, Mov. Disord., 1988, 3:333-335.
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Die
Botulinumtoxine B and F sind ebenfalls für Dystoniepati enten verwendet
worden. Greene, P.E. et at., Mov. Disord., 1996, 11(2); 181-184;
and Truong, D.D. et at., Mov. Disord., 1997, 12(5):772-775. Botulinumtoxin
B ist erhältlich
von Elan Corporation (Dublin, Ireland, Neurobloc®).
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Botulinumtoxine
können
auch durch Reinigen der Toxine von Clostridium botulinum-Stämmen unter Verwendung
von Standardtechniken erhalten werden. Beispielsweise kann Botulinumtoxin
A in einem Hall-Stamm unter Verwendung eines Nährmediums hergestellt werden,
welches Kaseinverdau, Hefeextrakt und Dextrose enthält. Nach
Lyse der Kultur wird das Toxin in das Medium freigesetzt, mittels
Proteasen aktiviert und dann mit Säure gefällt. Eine weitere Reinigung
kann eine Extraktion mit einem Natriumphosphatpuffer, eine Fällung mit
Ethanol und eine Kristallisation in Ammoniumsulfat umfassen. Siehe
z. B. Schantz, E.J. and Johnson, E.A., Microbiol. Rev. 1992, 56
(1):80-99.
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Eine
lokale Verabreichung der chemodenervativen Mittel erfolgt typischerweise
durch eine subkutane (SQ), intramuskuläre (IM), perimuskuläre Injektion
oder eine perkutane Instillation (z. B. Druckluftpistole oder Hautpflaster).
Wenn chemodenervative Mittel SQ injiziert werden, erreichen die
Mittel den Muskel mittels Perfusion. Für elektive Schnitte kann das
chemodenervative Mittel vor, während
oder nach der Durchführung
eines Schnitts verabreicht werden.
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Verabreichung
von lokal anästhesierenden
und lokal vasokonstriktiven Mitteln.
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Die
Verwendungen umfassen des Weiteren eine Verabreichung entweder eines
lokal anästhesierenden
Mittels oder eines lo kal vasokonstriktiven Mittels oder beides.
Solche Mittel können
vor einer Injektion des Botulinumtoxins oder gleichzeitig mit der
Injektion des Botulinumtoxins verabreicht werden. Lokalanästhetika blockieren
die Nervenleitung und können
eine sensorische und motorische Paralyse in einem lokal begrenzten Bereich
verursachen. Lokalanästhetika
haben einen schnellen Wirkungseintritt und verringern deshalb eine Muskelspannung
auf die Wunde nahezu sofort und verringern auch mit der Injektion
verbundene Schmerzen. Das Ausmaß der
durch ein lokal anästhesierendes
Mittel erreichten muskulären
Paralyse ist hilfreich für
eine Vorhersage des Ausmaßes
einer Paralyse, welche durch nachfolgendes Injizieren eines chemodenervativen Mittels
in die gleiche Injektionsstelle erreicht werden kann. Folglich werden
mögliche
Nebenwirkungen, wie z. B. eine Diffusion des chemodenervativen Mittels
in benachbarte Muskelgruppen verhindert. Nichtlimitierende Beispiele
für lokal
anästhesierende
Mittel umfassen Lidocain, Bupivacain, Chloroporcain Etidocain oder
Mepovacain und sind kommerziell erhältlich. Außerdem können bei dem Verfahren andere
amidartige Lokalanästhetika
verwendet werden. Geeignete Mengen für Lokalanästhetika können von einem Mediziner leicht
bestimmt werden. Beispielsweise können 1 bis 5 ml Lidocain in
einer Konzentration von etwa 0,5% bis etwa 2% injiziert werden.
Eine Verabreichung von Lokalanästhetika
ist besonders nützlich,
wenn Schnitte, z. B. bei einer Narbenrückbildungs-Exzisionsoperation, chirurgisch gesetzt
werden.
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Eine
Verabreichung eines lokal vasokonstriktiven Mittels führt zu einer
verminderten Hämoperfusion des
Injektionsgewebes. Folglich kann eine Verabreichung eines lokal
vasokonstriktiven Mittels dazu beitragen, eine Diffusion des chemodenervativen
Mittels zu verhindern oder zu kontrollieren und mögliche Nebenwirkungen
zu minimieren, wie z. B. eine Brauenptose oder ein unvollständiges Augenschließen bei
einer Injektion in die/den Frontalis- und/oder Corrugator-Supercilii-Muskel. Nichtlimitierende
Beispiele vasokonstriktiver Mittel umfassen Epinephrin und Phenylephrin
und sind kommerziell erhältlich.
Eine geeignete Menge eines lokal vasokonstriktiven Mittels kann
von einem Mediziner leicht bestimmt werden. Beispielsweise werden
typischerweise 5 ml Epinephrin 1:100.000 oder 1:200.000 für eine lokal
vasokonstriktive Wirkung verwendet.
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Zusammensetzungen,
welche ein chemodenervatives Mittel und ein lokal anästhesierendes
und/oder ein lokal vasokonstriktives Mittel enthalten, können für Anwendungen
hergestellt werden, bei welchen ein gleichzeitiges Einbringen von
chemodenervativen Mitteln und einer oder mehrerer weiterer Komponenten
gewünscht
ist. Solche Zusammensetzungen können
beispielsweise hergestellt werden, indem eine lyophilisierte Komponente
in einer Lösung
mit einer weiteren Komponente aufgelöst wird. Beispielsweise kann
lyophilisiertes Botulinumtoxin in einer ein lokal anästhesierendes
und ein lokal vasokonstriktives Mittel enthaltenden Lösung oder
in einer entweder ein lokal anästhesierendes
oder ein lokal vasokonstriktives Mittel enthaltenden Lösung aufgelöst werden.
Eine Lidocain und Epinephrin enthaltende Zusammensetzung ist kommerziell
erhältlich,
z. B. von Astra. Typischerweise liegt Lidocain mit 0,5 – 2% und
Epinephrin mit 1:100.000 bis 1:200.000 vor.
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Die
Erfindung wird in den folgenden Beispielen weiter beschrieben.
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Beispiel 1 – verbesserte
Wundheilung durch Injektion eines chemodenervativen Mittels in Affen
(erläuterndes Beispiel):
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Um
die Effekte oder die Muskelaktivität bei menschlichen fazialen
Hautwunden genau nachzuahmen ist die Verwendung eines geeigneten
Tiermodells zwingend erforderlich. Wegen der übermäßigen Schlaffheit und unzulänglichen
mimischen Muskulatur sind bewährte
Modelle, wie z. B. Ratten, Schweine und Pferde, für diesen
Zweck nicht ideal. Cynomolgus macaque Affen (Macaca fascicularis)
wurden als Modell ausgewählt, weil
deren kranio-fazale und kutane Anatomie derjenigen des Menschen
gleicht.
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Die
Studie wurde vom Institutional Committee of Animal Care and Use
der Mayo-Klinik genehmigt, und die Tiere wurden unter Beachtung
der Richtlinien des Instituts untergebracht, betreut und gefüttert. Es
wurde kein Tier eingebüßt. Alle
Prozeduren wurden mit Anästhetika,
bestehend aus 20 mg/kg IM Ketamin (Ketaset®, Fort
Dodge), 0,5 mg/kg IM Xylazin (Rompun®, Bayer)
und 1% Isofluran (Isoflurane®, Abbott) durchgeführt.
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Bei
den Affen wurde die Stirn als Exzisionsstelle ausgewählt, weil
die Frontalis-, Procerus- and Corrugator-Supercilii-Muskel stets eine
Spannung auf die Haut der Stirn ausüben und eine Paralyse dieser
Muskel zu keinem Funktionsdefizit führt. Um lokale Variablen zu
minimieren wurden die Versuchs- und Kontrollexzisionen bei jedem
individuellen Tier jeweils an anatomisch symmetrischen Stellen geplant.
Drei Y-förmige
Exzisionen mit Hauptachsen senkrecht zu den RSTLs wurden auf jeder
Seite der Stirn symmetrisch zur Mittellinie geplant.
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Zum
Bestimmen der Stelle und der Umrisse der Exzisionen wurde eine Schablone
verwendet, um eine maximale Genauigkeit si cherzustellen. Ein über die
Versuchsbedingungen nicht informierter erfahrener plastischer Gesichtschirurg
führte
alle Exzisionen durch. Unter Verwendung standardmäßiger chirurgischer
Techniken wurde die Haut und das subkutane Gewebe exzidiert und
der Frontalismuskel am Fußpunkt
der Defekte wurde erhalten. Anschließend wurde eine Seite der Stirn
zufällig
als Versuchsseite bestimmt, und in die an jede Exzision benachbarte
mimische Muskulatur wurden auf dieser Seite unter unmittelbarer
Betrachtung 7 Einheiten Botulinumtoxin A (Botox®, Allergan)
in 0,9% Salzlösung
(25 Einheiten/ml) injiziert, was eine Gesamtdosis von 21 Einheiten
Botulinumtoxin A pro Stirnhälfte
ergibt. In die Kontrollseite wurde auf die gleiche Art und Weise
ein gleiches Volumen 0,9% Salzlösung
allein injiziert. Alle Wunden wurden mit einem einzigen 6-0 Chromic Gut
(Chromic Gut®,
Ethicon) bedeckten Faden und mehreren oberflächlichen 5-0 schwarzen monofilen
Nylonfäden
(Ethilon®,
Ethicon) verschlossen. Vom dritten Tag nach der Operation an wurde
eine merkliche Paralyse der mit Botulinumtoxin A behandelten Seite
bei allen sechs Tieren beobachtet. Eine extraoklulare Muskelbewegung
und ein Augenschließen
wurden nicht beeinträchtigt.
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Drei
während
der chirurgischen Maßnahmen
nicht anwesende erfahrene Gesichtschirurgen wurden als unabhängige Beobachter
verwendet, um das kosmetische Aussehen der Narben eine, vier, und
12 Wochen nach der Operation zu begutachten. Es wurde darauf geachtet,
dass die Tiere bei jeder Bewertung stark beruhigt waren, so dass
die Gutachter die paralysierte Seite der Stirn nicht erkennen konnten.
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Zuerst
wurden die Gutachter gebeten, jede einzelne Wunde auf einer 10 cm
sichtbaren Analog-Skala zu bewerten. Die 36 Stirnnarben (3 Versuchsnarben
und 3 Kontrollnarben pro Tier) wurden von jedem Sachverständigen unabhängig begutachtet.
Auf dieser Skala wurden die Narben zwischen 1 bis 10 eingestuft,
wobei 0 das Schlechteste und 10 das Beste war. Eine und vier Wochen
nach der Operation ließ keine
der unabhängigen
Einstufungen ein signifikant besseres kosmetisches Aussehen der
Versuchs- oder Kontrollwunden erkennen. Die mittleren Einstufungen
von den drei Sachverständigen
erreichten 12 Wochen nach der Operation für 16 der 18 symmetrischen Narbenpaare
auf der Versuchsseite bessere Bewertungen (1). Die
Balken in 1 stellen die mittleren Unterschiede
der Bewertungen von den drei Beobachtern für die paarweisen Versuchs- und Kontrollnarben
dar. Die mittlere Bewertung vom Sachverständigen #1 für die Versuchsnarbe war 9,4
und für
die Kontrollnarbe 8,1; die mittlere Bewertung vom Sachverständigen #2
für die
Versuchsnarbe war 8,0 und für
die Kontrollnarbe 7,3; und die mittlere Bewertung vom Sachverständigen #3
für die
Versuchsnarbe war 7,9 und für
die Kontrollnarbe 7,3. Die mittlere Bewertung von den Begutachtern
für die
Versuchsseite war 8,4 (SD 1,0) und für die Kontrollseite 7,6 (SD
0,9). Die statistische Bewertung eines Interventionseffekts wurde
gestützt
auf die Verwendung der durchschnittlichen Einstufung durch die drei
Gutachter und ein Anpassen eines zweifaktoriellen (Intervention,
Seite) Varianzanalysemodells für
wiederholte Messungen, wobei die Korrelation der bei ein und demselben
Tier erhaltenen Messungen berücksichtigt
wurde. Gemäß dieser
Analyse wurden die Narben auf der Versuchsseite signifikant besser
beurteilt als die Narben auf der Kontrollseite (p < 0,01).
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Als
zweites wurden die Sachverständigen
(12 Wochen nach der Operation) gebeten, die Dreiergruppen von Narben
auf jeder Stirnseite eines jeden Tiers zu untersuchen und jede Narbe
als besser, gleich oder schlechter als das symmetrische Gegenüber einzustufen.
Für die
Mehrheit der Beurteilungen wurde eine übereinstimmende Bewertung erhalten.
Die Versuchsseiten wurden bei 6 der 6 Tiere besser als die Kontrollseiten bewertet.
Gemäß eines
zweiseitigen Ein-Stichproben-Binomialtests war dieses Ergebnis statistisch
signifikant (p < 0,031)
(Tabelle 1). Tabelle
1: Bewertung von Narben
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Repräsentative
Abschnitte der Narben wurden 12 Wochen nach der Operation unter
Verwendung einer 4 mm Stanze exzidiert. Die Biopsieproben wurden
als 25μm
dicke Schnitte in Formalin eingelegt und für die Begutachtung mit Hematoxylin
und Eosin gefärbt.
Die Narben wurden als reif mit keinem Anzeichen einer Entzündung oder
als fortlaufend umbildend klassifiziert.
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Beispiel 2 – verbesserte
Wundheilung durch Injektion von Botulinumtoxin A in Menschen (erläuterndes
Beispiel):
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Ein
männlicher
Patient (26 Jahre, 82 kg) unterzog sich einer Narbenrückbildungs-Exzisionsoperation. Die
Narbe befand sich auf der Stirn, ungefähr 2 cm lateral der Mittellinie
auf der linken Seite und ungefähr
3 cm kranial der höchsten
Stelle des Augenhöhlenrands.
Ihre Richtung war horizontal wodurch diese eine vorteilhafte Position
relativ zu den Faltenlinien hatte. Die Narbe stammte von einem Trauma
in einem Alter von sieben Jahren und wurde zu dieser Zeit in einem
Zentrum mit Maximalversorgung verschlossen.
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Der
Patient wurde in eine Rückenlage
gebracht und es wurden 5 ml 0.5% Lidocain mit 1:200.000 Epinephrin
lokal injiziert. Die Narbe wurde exzidiert und Blutungen wurden
mittels eines monopolaren Kauters unter Kontrolle gehalten. In den
Frontalismuskel wurde von der Wunde fächerförmig auslaufend Botulinumtoxin A
(10 Einheiten) unter unmittelbarer Betrachtung injiziert. Die Wunde
wurde unter Verwendung von 6-0 Vicryl für tiefe und 6-0 Nylon für oberflächliche
Nähte verschlossen.
Zusätzliche
7,5 Einheiten von Botulinumtoxin A wurden in den Procerus- und Corrugatormuskel
beidseitig injiziert, weil ein Stirnrunzeln eine Verzerrung der Wunde
verursachte.
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Ungefähr 24 Stunden
nach der Operation entwickelte sich beim Patienten eine merkliche
Paralyse der Injektionsmuskel und er könnte die Stirnhaut in einem
Bereich mit einem Durchmesser von ungefähr 4 cm um die Exzision nicht
mehr runzeln. Die Wunde verheilte in der frühen nachoperativen Phase gut.
Eine Bewegung und Spannung an den Wundrändern war sichtlich verringert.
Die Stirnwunde des Patienten verheilte ohne Komplikationen. Verglichen
mit der voroperativen Narbe war das kos metische Aussehen der resultierenden Narbe
12 Monate nach der Operation hervorragend und besser wie bei der
ursprünglichen
Narbe.
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Beispiel 3 – Bewertung
von Narben von Patienten welchen ein chemodenervatives Mittel allein
oder in Kombination mit einem Lokalanästhetikum injiziert wurde.
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Gesunde
Freiwillige wurden über
mögliche
Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung informiert. Eine formal
schriftliche Einverständniserklärung wurde
entsprechend der Mayo Institutional Review Board Bestimmungen eingeholt.
Vor einer Registrierung für
die Studie wurde die Symmetrie der Frontalis-, Procerus- und Corrugator
Supercilii-Funktion bewertet und es wurden nur Personen in die Studie
einbezogen, falls keine Funktionsasymmetrie vorlag. Die Stirn der
Personen wurde anhand der Mittellinie in zwei symmetrische Seiten unterteilt,
von welchen eine als die Kontroll- und die andere als die Versuchsseite
diente. Die als Kontrollseite dienende Seite der Stirn wurde zufällig ausgewählt und
es wurde ein in 0,9% Salzlösung
gelöstes
Botulinumtoxin A (Botox) injiziert. In die Versuchsseite wurde ein
in 1% oder 2% Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin gelöstes Botulinumtoxin
A injiziert. Die Kombination dieser Mittel mit Botulinumtoxin A
wurde durch Lösen
von 100 Einheiten gefriergetrocknetes Botulinumtoxin A in 5 ml 1%
oder 2% Lidocain mit 1:100.000 Epinephrin-Lösung (1% oder 2% Xylocain mit
Epinephrin 1:100.000, Astra) erreicht. Das führte zu einer Dosis, welche
für jede
dieser Substanzen bei einer routinemäßigen klinischen Verwendung
(20 Einheiten Botulinumtoxin pro ml 1% oder 2% Lidocain mit 1:100.000
Epinephrin) eingesetzt wird.
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Um
die Symmetrie und Gleichheit der Injektionen sicherzustellen wurden
die Injektionsstellen vorher mittels einer Scha blone festgelegt.
Eine vorgegebene Menge und ein vorgegebenes Volumen Toxin wurde
in jede Stelle injiziert. Nach der Injektion wurden die Personen
gebeten, die Intensität
des sich aus der perkutanen Injektion ergebenden Schmerzes für beide
Stirnseiten getrennt zu bewerten. Das wurde anhand eines standardisierten
Fragebogens etwa 10 Minuten nach der Injektion durchgeführt. Das
Muster der durch das Lokalanästhetikum
zuzüglich
Botox erreichten muskulären
Paralyse wurde mit dem Muster der mit Botox A allein erreichten
Paralyse eine Woche nach der Injektion verglichen. Die Stärke und
Dauer der Wirkung des in dem vasokonstriktiven und anästhesierenden
Mittel gelösten
Botox A mit dem in 0,9% Salzlösung
gelösten
Botox A wurden bis zur Wiederkehr der fazialen Muskelfunktion in
einer Serie von Beobachtungen verglichen. Die Personen wurden 5
bis 15 Minuten nach der Injektion, eine Woche nach der Injektion
und danach monatlich fotografiert, wobei diese eine maximale Stirnmuskelkontraktur
versuchten.
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Es
werden zwei besondere Beispiele für solche Injektionen angegeben.
Einer weißen
Frau wurden 20 Einheiten Botox in 1 ml 1% Ladocain mit 1:100.000
Epinephrin in die rechte Seite der Stirn und genau in der gleichen
Weise 20 Einheiten in 0,9% Salzlösung
gelöstes
Botox in die linke Seite der Stirn injiziert. Bei einer zweiten
weißen
Frau wurde auf die gleiche weise injiziert, außer dass 2% Lidocain verwendet
wurde. Acht Teile à 125
ml wurden in jede Seite der Stirn injiziert, wobei die Injektionsstellen
mit einer Schablone bestimmt wurden. Bei jeder Person entwickelte
sich sofort eine Paralyse der Frontalis-, Procerus- und Depressor
Supercilii-Muskeln auf der rechten Seite der Stirn. Mit dem Muster
und Ausmaß einer
sich aus der sofortigen Wirkung des lokal anästhesierenden Medikaments (Lidocain
1% oder 2%) ergebenden soforti gen muskulären Paralyse war das Muster
und Ausmaß der
mittels Botox eine Woche später
verzögert
erreichten Paralyse prognostizierbar. Die Wirkung der mit Botox
induzierten muskulären
Paralyse nahm symmetrisch ab, was zeigt, dass die Dauer einer mit
Botox induzierten Paralyse nicht durch das Zusetzen von Lidocain
oder Epinephrin beeinträchtigt
wird.
