PT1769804E

PT1769804E - Hpth(1-34) para a utilização na prevenção ou redução da incidência ou gravidade de fractura vertebral ou não vertebral num ser humano do sexo masculino

Info

Publication number: PT1769804E
Application number: PT06027055T
Authority: PT
Inventors: Gregory A Gaich; Janet M Hock; Willard H Dere
Original assignee: Lilly Co Eli
Priority date: 1998-08-19
Filing date: 1999-08-19
Publication date: 2012-11-13
Also published as: DK1769804T3; HK1212602A1; UA72205C2; US20050197294A1; NO323984B1; BR9909445A; HU230697B1; DK2907522T3; ID29039A; KR100454207B1; JP2017190332A; AU746277B2; JP2002523375A; US7163684B2; EA200001015A1; HUP0101594A3; CA2325371C; PL201688B1; NO20005947L; DK2266598T3

Description

ΡΕ1769804 1 DESCRIÇÃO "hPTH(1-34) PARA A UTILIZAÇÃO NA PREVENÇÃO OU REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA OU GRAVIDADE DE FRACTURA VERTEBRAL OU NÃO VERTEBRAL NUM SER HUMANO DO SEXO MASCULINO"

DOMÍNIO TÉCNICO A presente invenção relaciona-se com métodos para reduzir a probabilidade de incidência e/ou a gravidade de fractura óssea através da administração de uma hormona paratiróide. Mais particularmente, a invenção relaciona-se com um método para a redução da incidência de fractura vertebral, reduzindo a incidência de fracturas múltiplas vertebrais, reduzindo a gravidade da fractura vertebral e/ou a redução da incidência de fractura não vertebral.

FUNDAMENTO DA INVENÇÃO

Os agentes disponíveis tais como estrogénios, bifosfonatos, flúor ou calcitonina, podem prevenir a perda óssea e induzir um aumento de 3-5% de massa óssea através do preenchimento do espaço de remodelação, mas a quantidade líquida de formação óssea não é significativamente estimulada. A retenção de osso por inibição da reposição óssea pode não ser uma protecção suficiente contra o risco de fractura para os doentes que já têm perda óssea 2 ΡΕ1769804 significativa. Os agentes anabólicos, que aumentam a resistência óssea por estimulação da formação óssea, podem, preferencialmente, proporcionar uma melhor protecção contra a fractura em doentes com osteoporose estabelecida. A hormona paratiróide (PTH) é um produto de 84 aminoácidos segregada pela glândula paratiróide de mamíferos e regula os níveis de cálcio sérico através da sua acção ao nível de vários tecidos, incluindo o osso. 0 fragmento de aminoácido 34 N-terminal da PTH humana e bovina (PTH(l-34)) é considerado biologicamente equivalente à hormona de comprimento total. Outros fragmentos da amina terminal da PTH (incluindo, por exemplo, 1-31 e 1-38) ou PTHrP (proteína/péptido relacionado com a PTH) ou análogos de cada um ou de ambos, que activam o receptor PTH/PTHrP (receptor PTH1) têm demonstrado efeitos biológicos semelhante ao nível da massa óssea, embora a magnitude desses efeitos possa variar.

Os estudos realizados em seres humanos, utilizando várias formas de PTH demonstraram um efeito anabólico ao nível ósseo e desencadearam um interesse significativo na sua utilização no tratamento da osteoporose e distúrbios ósseos relacionados. Os efeitos anabólicos significativos da PTH ao nível ósseo, incluindo a estimulação da formação óssea, que resulta num ganho líquido de massa óssea e/ou resistência, foram demonstrados em muitos modelos animais e em seres humanos. 3 ΡΕ1769804

Acredita-se geralmente que a administração de PTH em seres humanos e em modelos animais relevantes tem um efeito negativo ao nivel do osso cortical. De facto, ocorre naturalmente aumentos na PTH endógena, os quais ocorrem em distúrbios de hiperparatiroidismo, resultando no estreitamento do osso cortical acompanhado por um aumento na conectividade e massa de osso trabecular. Estudos anteriores sugerem que quando o osso cortical dos canais de Havers (encontrado em seres humanos e classes de mamíferos superiores) remodela sob a influência da PTH, haverá uma re-distribuição do osso, de tal forma que reduz a resistência e a massa óssea cortical, enquanto que aumenta a resistência e a massa do osso trabecular. Por exemplo, em estudos clínicos publicados, de administração de PTH, a massa óssea cortical diminuiu após tratamento com PTH exógena e estas observações têm levantado à preocupação de que o tratamento de PTH irá conduzir à redução da resistência e da massa óssea cortical. Uma preocupação levantada por esses estudos é que haveria uma perda de massa óssea total do esqueleto, devido à perda óssea cortical. Este facto é de grande relevância clínica, uma vez que, na osteoporose, quanto maior a perda de osso trabecular em comparação com a perda óssea cortical, significa que a carga mecânica é predominantemente suportada pelo osso cortical remanescente. A perda contínua de osso cortical iria aumentar o risco de fractura. Portanto, é importante que um agente terapêutico para a osteoporose mantenha ou aumente o osso cortical residual no indivíduo. 4 ΡΕ1769804

Os efeitos da PTH ao nível do osso cortical foram investigados em animais não humanos com remodelação dos canais de Havers, tais como em cães, furões, ovelhas e macacos, mas os tamanhos da amostra são tipicamente demasiado pequenos para a análise estatística fiável. 0 impacto das alterações induzidas pelo tratamento com PTH ao nível das propriedades mecânicas do osso cortical permanece desconhecida nesses animais. Os estudos publicados com roedores demonstraram aumento da massa óssea cortical durante a administração de PTH, mas uma perda deste benefício após a interrupção da PTH. No entanto, o osso cortical de roedores tem uma estrutura marcadamente diferente do osso cortical dos canais de Havers e remodela por formação e reabsorção aposicional de superfície, em vez de ser por remodelação intracortical dos osteões. Além disso, as limitações tecnológicas do teste biomecânico nos ossos relativamente curtos dos roedores dá origem a artefactos de medida, quando um agente, como uma PTH, altera a geometria óssea para engrossar o osso. Esses artefactos fazem a extrapolação das respostas do osso cortical do rato para os dos seres humanos ou de outros animais com remodelação osteonal pouco fiável. Portanto, os resultados existentes para animais, como os seres humanos, sob a remodelação de canais de Havers indica que a PTH pode ter um impacto adverso sobre o osso cortical, provocando a perda líquida de massa óssea através da deplecção do osso cortical.

Em consequência, relativamente à acção da PTH, tem sido uma crença popular, de que os doentes requerem 5 ΡΕ1769804 tratamento concomitante ou subsequente com um agente de anti-reabsorção para minimizar a perda óssea induzida por PTH. De facto, este modelo tem sido a base para vários estudos clínicos realizados em mulheres. Por exemplo, três estudos clínicos utilizaram a PTH, em terapêutica concomitante com calcitonina ou estrogénios, em mulheres na pós-menopausa, ou em mulheres em pré-menopausa tomando agonista da GnRH (hormona que liberta gonadotrofinas), Synarel, para o tratamento da endometriose. Os efeitos antagonistas do estrogénio e da PTH na reposição do osso cortical torna particularmente difícil de observar os efeitos relacionados apenas com a PTH numa terapêutica de associação com estes dois agentes. Há ainda uma necessidade de um método para a utilização de uma PTH para aumentar a resistência e rigidez óssea, em seres humanos e outros animais, que apresentem remodelação dos canais de Havers e para reduzir a incidência de fracturas ósseas nestes animais. Além disso, continua a existir uma necessidade de um método para aumentar a qualidade e quantidade de osso cortical.

SUMÁRIO DA INVENÇÃO A presente invenção proporciona A PTH(1-34) humana para utilização na prevenção ou redução da incidência e/ou gravidade de fractura vertebral e/ou não vertebral em seres humanos do sexo 6 ΡΕ1769804 masculino em risco de ter ou tendo osteoporose, em que, a PTH(1-34) é administrada por injecção subcutânea na dose de 10 a 40 μρ/άί3.

BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS A Figura 1 ilustra a diferença percentual nas determinações da Densitometria óssea (DXA) em todo o conteúdo mineral ósseo nos grupos de tratamento e de controlo.

As Figuras 2A-2C ilustram a diferença percentual nas determinações da Densitometria óssea (DXA) da coluna vertebral nos grupos de tratamento e de controlo na vertebra lombar 2-4 para a área óssea (A), conteúdo mineral ósseo (B) e densidade mineral óssea (C).

As Figuras 3A e 3B ilustram o aumento da massa óssea (A) e a resistência óssea (B) ao nível da vertebra lombar em primatas tratados com uma hormona paratiróide.

As Figuras 4A e 4B ilustram o aumento da resistência do colo do fémur (A) e a resistência contante da diáfise do úmero médio (B) em primatas tratados com uma hormona paratiróide. A Figura 5 ilustra a activação da taxa de formação óssea nas superfícies endosteal e periosteal do eixo médio do úmero. A Figura 6 ilustra a análise do histograma da alteração óssea nas densidades do voxel ao nível da vertebra lombar, com o resultado do tratamento com PTH em comparação com o controlo. Notar o aumento na densidade do 7 ΡΕ1769804 compartimento do osso cortical após a suspensão do tratamento com PTH. A Figura 7 ilustra os aumentos na DM0 (densidade mineral óssea) da coluna lombar, ao longo de 23 meses de tratamento, em doentes tomando 20 μg/kg/dia de PTH ou 40 μg/kg/dia de PTH, em comparação com grupos de controlo tratados com placebo. A Figura 8 ilustra aumentos na DM0 do colo do fémur e da anca, ao longo de 24 meses de tratamento, em doentes tomando 20 μg/kg/dia de PTH ou 40 μg/kg/dia de PTH, em comparação com grupos de controlo tratados com placebo.

DESCRIÇÃO DETALHADA A invenção pode ser utilizada para aumentar a dureza e/ou a rigidez óssea e/ou reduzir a incidência de fracturas num indivíduo pela administração de uma hormona paratiróide. Pode ser utilizado para aumentar a rigidez e/ou dureza num local de um potencial traumatismo, ou num local de um traumatismo efectivo. O traumatismo geralmente inclui fractura, traumatismo cirúrgico, substituição de articulações, processos ortopédicos e outros semelhantes. O aumento da dureza e/ou rigidez óssea, inclui geralmente o aumento da densidade mineral óssea do osso cortical, o aumento da resistência óssea, o aumento da resistência ao peso e outros semelhantes. A redução da incidência de fracturas inclui, geralmente, a redução da probabilidade ou a incidência real de fractura, num indivíduo, em comparação com uma população de controlo não tratada. ΡΕ1769804

Tal como aqui é utilizado, a força máxima, refere-se à força máxima que uma amostra de osso suporta; a rigidez refere-se ao declive da porção linear de uma curva de deformação ao peso; e força de rompimento refere-se à área sob a curva de deformação à carga antes da falha. Cada um destes pode ser determinado e calculado por métodos padronizados nos estudos de pesquisa em ossos. Estes parâmetros são propriedades estruturais que dependem das propriedades intrínsecas e da geometria dos materiais e podem ser determinados conforme descrito em Turner CH, Burr DB 1993 "Basic biomechanical measurements of bone: a tutorial." Bone 14:595-608, que é aqui dado como incorporado por citação. A força máxima, a rigidez e a força de rompimento podem ser normalizados para se obter as propriedades intrínsecas dos materiais, tais como, a tensão de ruptura, módulo de elasticidade e dureza, que são independentes do tamanho e da forma. Tal como aqui é utilizado, a tensão de ruptura refere-se a tensão máxima que uma amostra pode suportar; o módulo de elasticidade refere-se à rigidez intrínseca do material; e a dureza refere-se à resistência à fractura, por unidade de volume. Cada um destes parâmetros pode ser determinado por métodos conhecidos no mesmo artigo. A resistência do osso femoral, tal como aqui é referido, pode ser determinada no colo ou tipicamente no eixo médio do fémur utilizando a flexão de três ou quatro pontos deste último local. 9 ΡΕ1769804

Traumatismo ósseo A invenção é benéfica para um indivíduo (um ser humano do sexo masculino) que pode sofrer, ou que sofra de traumatismo num ou mais ossos.

Os factores de risco para a osteoporose são conhecidos na técnica e incluem patologias hipogonadais em homens, independentemente da idade, patologias, doenças ou fármacos que induzem o hipogonadismo, factores nutricionais associados à osteoporose (sendo os mais comuns o baixo teor em cálcio ou vitamina D) , tabagismo, álcool, fármacos associados à perda óssea (tais como, glucorticóides, tiroxina, heparina, lítio, anticonvulsivantes, etc) , perda da visão, que predispõe a quedas, espaço de deslocação, imobilização, hospitalização crónica ou acamado e outras doenças sistémicas que têm sido associadas a um aumento do risco de osteoporose. Os indicadores da presença de osteoporose são conhecidas na arte e incluem evidências radiológicas de pelo menos uma fractura de compressão vertebral, redução da massa óssea (tipicamente pelo menos um desvio padrão inferior à média dos valores normais nos jovens) e/ou fracturas não traumáticas. A osteoporose pode, por exemplo, conduzir a fracturas vertebrais e/ou não-vertebrais. Exemplos de fracturas não vertebrais incluem uma fractura da anca, uma fractura de um antebraço distai, uma fractura de um úmero proximal, uma fractura de um pulso, uma fractura de um 10 ΡΕ1769804 rádio, uma fractura de um tornozelo, uma fractura de um úmero, uma fractura de uma costela, uma fractura de um pé, uma fractura de uma pélvis ou uma destes combinações. A invenção pode ser utilizada para reduzir o risco destas fracturas ou para o tratamento dessas fracturas. O risco de fractura é reduzido e a cicatrização de uma fractura é auxiliada pelo aumento da resistência e/ou rigidez do osso, por exemplo, ao nível da anca, da coluna vertebral ou de ambas. A invenção pode beneficiar um indivíduo em qualquer fase de osteoporose mas, em particular, nas fases iniciais e avançadas. A presente invenção é eficaz na prevenção ou redução da incidência de fracturas num indivíduo com osteoporose ou em risco da progressão de osteoporose. Por exemplo, a presente invenção pode reduzir a incidência de fractura vertebral e/ou não-vertebral, reduzir a gravidade da fractura vertebral, reduzir a incidência de fracturas vertebrais múltiplas, melhorar a qualidade óssea e outros semelhantes. Numa outra forma de realização, a invenção pode beneficiar doentes com uma massa óssea baixa ou fractura anterior, que estão em risco de futuras fracturas múltiplas ao nível do esqueleto, tais como doentes em que a osteoporose ao nível da coluna vertebral pode estar a progredir rapidamente.

Outros indivíduos também podem estar em risco de sofrer ou sofrerem de traumatismo ósseo e podem beneficiar do método da invenção. Por exemplo, uma grande variedade de 11 ΡΕ1769804 indivíduos em risco de ter uma ou mais das fracturas anteriormente identificadas, pode prever que a cirurgia, resulte em traumatismo ósseo, ou podem ser submetidos a um procedimento ortopédico que manipula um osso num local do esqueleto de massa óssea anormalmente baixa ou osso com uma estrutura pobre ou deficiente em minerais. Por exemplo, a recuperação da função após uma cirurgia, tal como a substituição de articulações (por exemplo, do joelho ou da anca) ou a ortótese de coluna vertebral ou outros procedimentos que imobilizam um osso ou esqueleto, podem melhorar devido ao método da invenção. A invenção também pode ajudar na recuperação de procedimentos ortopédicas que manipulam um osso num local em que a massa óssea é anormalmente baixa ou tem uma estrutura óssea fraca, cujos procedimentos incluem a divisão cirúrgica do osso, incluindo osteotomias, a substituição de articulações onde a perda de estrutura óssea necessita, por exemplo, de uma reestruturação com a própria criação de acetábulo e prevenção do desvio da prótese. Outros indivíduos apropriados para a prática da presente invenção incluem os que sofrem de hipoparatireoidismo ou cifose, que podem ser submetidos a traumatismos relacionados com, ou causados por, hipoparatiroidismo ou progressão da cifose.

Dureza e rigidez óssea A invenção reduz o risco de traumatismo ou auxilia na recuperação do traumatismo através do aumento da dureza e rigidez óssea ou de ambas. Geralmente a dureza ou 12 ΡΕ1769804 a rigidez óssea resulta da massa e resistência dos ossos cortical, trabecular e esponjoso. A invenção pode proporcionar niveis de dureza, rigidez, massa e/ou resistência óssea, dentro ou acima da gama da população normal. De preferência, a invenção proporciona niveis aumentados em relação aos niveis resultantes de traumatismo ou que originam um risco de traumatismo. 0 aumento da dureza, da rigidez ou, de ambas, reduz o risco ou a probabilidade de frac-tura em comparação com uma população de controlo não tratada.

Algumas caracteristicas do osso, quando aumentadas proporcionam aumento na dureza e/ou rigidez óssea. Essas caracteristicas incluem densidade mineral óssea (DM0), conteúdo mineral ósseo (CMO), frequência da acti-vação ou taxa de formação óssea, número trabecular, espessura trabecular, conectividade trabecular e outras conectividades, formação óssea periosteal e endocortical, porosidade cortical, área óssea e massa óssea de secção transversal, a resistência à carga e/ou força de rompimento. Um aumento numa ou mais destas caracteristicas é um resultado preferido da invenção.

Algumas caracteristicas do osso, tais como o espaço medular e módulo de elasticidade, quando diminuído proporciona um aumento na dureza e/ou rigidez do osso. Os ossos mais jovens (duros e rígidos) têm cristalitos que são geralmente menores do que os cristalitos dos osso mais velhos. Assim, em geral, reduzindo o tamanho dos cristali- 13 ΡΕ1769804 tos ósseos aumenta a dureza e rigidez do osso e pode reduzir-se a incidência de fractura. Além disso, a maturação dos cristalitos de um osso pode proporcionar outras caracteristicas desejáveis ao osso, incluindo o aumento da dureza e da rigidez óosea e/ou pode reduzir a incidência de fractura. A diminuição numa ou mais destas caracteristicas pode ser um resultado preferido da invenção. A invenção é eficaz no aumento da dureza e/ou rigidez de qualquer um dos vários ossos. Por exemplo, a invenção pode aumentar a dureza e/ou a rigidez dos ossos, incluindo um osso da anca, tal como o osso ilíaco, um osso da perna, tal como um fémur, um osso da coluna vertebral, tal como uma vértebra ou um osso de um braço, tal como um osso do antebraço distai ou um úmero proximal. Este aumento na dureza e/ou rigidez pode ser encontrado ao longo do osso ou localizado em determinadas porções do osso. Por exemplo, a dureza e/ou rigidez de um fémur pode ser aumentada pelo aumento da dureza e/ou rigidez de um colo do fémur ou um trocanter do fémur. A dureza e/ou rigidez de uma anca pode ser aumentada, aumentando a dureza e/ou a rigidez de uma cristã ilíaca ou coluna ilíaca. A dureza e/ou rigidez de uma vértebra pode ser aumentada, aumentando a dureza e/ou a rigidez de um pedículo,lâmina ou corpo. De forma vantajosa, o efeito é ao nível da vértebra, em certas porções da coluna vertebral, tais como vértebras cervical, torácica, lombar, sacra e/ou vértebra coccígea. De preferência, o efeito é numa ou mais vértebras torácicas medianas e/ou vértebra lombar superior. 14 ΡΕ1769804 O aumento na dureza e/ou rigidez pode ser encontrado em cada um dos tipos de osso ou predominantemente num tipo de osso. Os tipos de osso incluem osso esponjoso (esponjoso, trabecular ou lamelar) e osso compacto (cortical ou denso) e o calo de fractura. A invenção, preferencialmente, aumenta a dureza e/ou a rigidez através dos seus efeitos ao nivel dos ossos esponjoso e cortical ou ao nivel do osso cortical isolado. 0 osso trabecular, o osso ao qual o tecido conjuntivo está ligado, também pode ser aumentada a dureza e/ou rigidez pela invenção. Por exemplo, é vantajoso proporcionar dureza adicional a um local de ligação para um ligamento, um tendão e/ou um músculo.

Num outro aspecto da invenção, aumentando a dureza ou rigidez pode ser reduzida a incidência de fractura. Neste aspecto, o aumento da dureza ou rigidez pode incluir a redução da incidência de fractura vertebral, reduzindo a incidência de fractura grave, reduzindo a incidência de fractura moderada, reduzindo a incidência de fractura não vertebral, reduzindo a incidência de fracturas múltiplas ou suas associações.

Hormona paratiróide A invenção utiliza a PTH(l-34) humana, também conhecida como teriparatida. As soluções estabilizadas da PTH(1-34) humana tais como a PTH(l-34) humana recombinante (rhPTH(1-84)), que pode ser utilizada no presente método, estão descrita no W099/29337. As formas cristalinas de 15 ΡΕ1769804 ΡΤΗ(1-34) humana que podem ser utilizadas no presente método estão descritas no W099/31137. A administração da hormona paratiróide A hormona paratiróide pode ser tipicamente administrada por via parentérica, preferencialmente por via subcutânea, através de métodos e em formulações bem conhecidas no estado da técnica. As formulações estabilizadas de PTH(1-34) humana, que podem ser vantajosamente utilizadas no presente método estão descritas no W099/29337. Este pedido de patente descreve também numerosas outras formulações para a conservação e a administração da hormona paratiróide. Uma solução estabilizada de uma hormona paratiróide pode incluir um agente estabilizante, um agente tampão, um conservante e outros semelhantes. 0 agente estabilizante incorporado na solução ou na composição inclui um poliol que inclui um sacárido, preferencialmente um monossacárido ou dissacárido, como por exemplo, glucose, trealose, rafinose ou sacarose; um poliálcool, tal como, por exemplo, manitol, sorbitol ou inositol, e um álcool polihídrico, tal como, glicerina ou propilenoglicol ou suas misturas. Um poliol preferido é manitol ou propilenoglicol. A concentração de poliol pode variar desde cerca de 1 até cerca de 20% em peso, preferencialmente cerca de 3 a 10% em peso da solução total. O agente tampão utilizado na solução ou composição pode ser qualquer associação de ácido ou sal que 16 ΡΕ1769804 esteja farmaceuticamente aceitável e seja capaz de manter a solução aquosa numa gama de pH de 3 até 7, preferencialmente de 3-6. Os sistemas tampão úteis são, por exemplo, fontes de acetato, tartarato ou citrato. Os sistemas tampão preferidos são fontes de acetato ou tartarato, o mais preferido é uma fonte de acetato. A concentração do tampão pode estar na gama de cerca de 2 mM até cerca de 500 mM, preferencialmente cerca de 2 mM até 100 mM. A solução ou composição estabilizada pode também incluir um conservante parentericamente aceitável. Os conservantes incluem, por exemplo, cresóis, álcool benzí-lico, fenol, cloreto de benzalcónio, cloreto de benzetónio, clorobutanol, álcool feniletilico, metilparabeno, propil-parabeno, timerosal e nitrato e acetato de fenilmercúrio. Um conservante preferido é o m-cresol ou álcool benzílico; mais preferido é o m-cresol. A quantidade de conservante utilizado pode variar desde cerca de 0,1 até cerca de 2% em peso, preferencialmente cerca de 0,3 até cerca de 1,0% em peso da solução total.

Assim, a solução de teriparatida estabilizada pode conter manitol, acetato e m-cresol com uma validade estimada superior a 15 meses a 5°C.

As composições de hormona paratiróide, se desejado, podem ser fornecidas na forma de um pó, contendo não mais de 2% em peso de água, que resulta da liofilização de uma solução aquosa de hormona estéril, preparada misturando a hormona paratiróide seleccionada, um agente 17 ΡΕ1769804 tampão e um agente estabilizador, como descrito anterior-mente. Uma fonte de tartarato é especialmente útil como um agente tampão quando se preparam pós liofilizados. Os agentes de estabilização particularmente úteis incluem glicina, sacarose, trealose e rafinose.

Além disso, a hormona paratiróide pode ser formulada com tampões e excipientes típicos utilizados no estado da técnica para estabilizar e solubilizar proteínas para administração parentérica. Os veículos farmacêuticos reconhecido no estado da técnica e suas formulações estão descritos em Martin, "Remington's Pharmaceutical Sciences," 15th Ed.; Mack Publishing Co., Easton (1975). Uma hormona paratiróide pode também ser administrada por via pulmonar, boca, nariz, na forma de supositório ou formulações orais. A hormona paratiróide é formulada para a administração de uma dose eficaz para aumentar a dureza e/ou rigidez de um ou mais ossos de um indivíduo e/ou para reduzir a probabilidade e/ou a gravidade de fractura óssea. Preferencialmente, uma dose eficaz proporciona uma melhoria na estrutura, massa, e/ou resistência do osso cortical. Preferencialmente, uma dose eficaz reduz a incidência de fractura vertebral, reduz a incidência de fracturas vertebrais múltiplas, reduz a gravidade de fractura vertebral e/ou reduz a incidência de fractura não vertebral. Preferencialmente, um indivíduo que recebe a hormona paratiróide recebe também doses eficazes de cálcio e vitamina D, o que pode potenciar os efeitos da hormona. Uma dose eficaz de hormona paratiróide é de 10 até 40 μρ/άί3. 18 ΡΕ1769804 A hormona pode ser administrada regularmente (por exemplo, uma ou mais vezes por dia ou por semana), intermitentemente (por exemplo, de forma irregular durante um dia ou uma semana) ou de forma cíclica (por exemplo, regularmente durante um período de dias ou semanas seguido por um período sem administração) . Preferencialmente a PTH é administrada uma vez por dia durante 1-7 dias, por um período que varia entre 3 meses até 3 anos em doentes com osteoporose. Preferencialmente, a administração cíclica inclui a administração de uma hormona paratiróide durante pelo menos 2 ciclos de remodelação e suspensão da hormona paratiróide durante pelo menos 1 ciclo de remodelação. Outro regime preferido de administração cíclica inclui a administração da hormona paratiróide durante pelo menos cerca de 12 até cerca de 24 meses e suspensão da hormona paratiróide durante pelo menos 6 meses. Tipicamente, os benefícios da administração de uma hormona paratiróide persistem após um período da administração. Os benefícios de vários meses de administração podem persistir durante tanto quanto um ou dois anos ou mesmo mais anos sem administração adicional.

Utilização de formulações de uma Hormona Para- tiróide

Pode ser utilizado um conjunto com a presente invenção. 0 conjunto pode conter um frasco para injectáveis que contém uma formulação da presente invenção e veículos adequados, tanto na forma seca como na forma líquida. 0 19 ΡΕ1769804 conjunto inclui ainda instruções, na forma de um rótulo no frasco para injectáveis e/ou na forma de um folheto informativo contido no interior da uma caixa na qual o frasco para injectáveis está acondicionado, para a utilização e a administração dos compostos. As instruções podem também ser impressas na caixa na qual o frasco está acondicionado. As instruções contêm informação, tais como a informação necessária sobre a posologia e o modo e via de administração, de modo a permitir que um profissional de saúde administre o fármaco. Pressupõe-se que um profissional de saúde compreenda qualquer médico, enfermeiro ou técnico de saúde que possa administrar o fármaco.

EXEMPLOS

Exemplo 1 - Aumento da Resistência e Densidade Óssea após a Administração de rhPTH(l-34) a macacos (para referência)

Procedimentos Experimentais

Geral A fase viva do estudo utilizou primatas cino-molgos (Macaca fascicularis) , adultas (placas de crescimento fechadas), selvagens, com peso de 2,77+0,03 kg (média ± erro padrão da média [DMP]). As macacas foram mantidas em quarentena durante 3 meses, em seguida, iniciaram uma dieta contendo 0,3% de cálcio, 0,3% de 20 ΡΕ1769804 fosfato e 250 UI de vitamina D3/100 g de dieta e fornecida água fluoretada (1 ppm de flúor) ad libitum. O teor de cálcio correspondia a 1 734 mg de cálcio/2 000 calorias. Após 1 mês de dieta, os animais foram divididos em grupos de 21 ou 22, com cirurgia simulada ou ovariectomizadas. Foram administradas, injecções subcutâneas de veiculo (grupos de controlo com cirurgia simulada e ovariectomi-zada) ou de rhPTH(l-34) a 1 μg/kg (PTHl) ou 5 μg/kg (PTH5), uma vez por dia, iniciadas 24 horas após a ovariectomia. Os animais foram tratados durante 18 meses (com PTHl e PTH5) ou durante 12 meses, seguido de suspensão do tratamento (PTH1-W e PTH5-W).

Os grupos em estudo foram divididos conforme apresentado na Tabela 1.

Tabela 1-Grupos em Estudo para o Ensaio com Primatas

Grupo Abrevi atura Macacas no Início (n=128) Macacas na Análise Final (n=121) Ovarietomização simulada, 18 meses com veículo Sham 21 21 Ovariectomizadas, 18 meses com veículo OVX 22 20 Ovariectomizadas, 18 meses com 1 jjg de rhPTH(l-34)/kg/dia PTHl 21 19 Ovariectomizadas, 12 meses com 1 jjg de rhPTH(1-34)/kg/dia, 6 meses com veículo PTH1-W 21 20 Ovariectomizadas, 18 meses com 5 pg de rhPTH(1-34)/kg/dia PTH5 22 21 Ovariectomizadas, 12 meses com 5 pg de rhPTH(1-34)/kg/dia, 6 meses com veículo PTH5-W 21 20 21 ΡΕ1769804

As amostras de soro e urina foi recolhidas 24 horas após a administração da injecção de veiculo ou de rhPTH(l-34), com intervalos de 3 meses. Foi utilizado Um plano de amostragens reduzido, com 5 macacas em cada grupo tratado com rhPTH(l-34), para determinações farmacoci-néticas, com amostragens na linha de base, 7, 11, e 17 meses (compreendendo 0-240 minutos de cada vez). No tempo 0 e com intervalos de 6 meses, a massa óssea total do esqueleto e da coluna vertebral (L-2 até L-4) foi avaliada por absorciometria por duplo feixe de raio x (DXA ou

Densitometria óssea Bifotónica); a tomografia computadorizada quantitativa periférica por raios X (pQCT) foi utilizada para avaliar a massa óssea no raio distai e eixo médio e na tibia proximal. Foram realizadas biópsias ilíacas aos 6 e 15 meses para avaliação da histomorfo-metria. Todos os animais foram sacrificados após 18 meses.

Os testes biomecânicos foram efectuados nas vértebras lombares L-3 e L-4, o colo do fémur, o eixo médio do úmero e sobre uma amostra de osso cortical cortado da diáfise do fémur (medidas definidas na Tabela 2). A histomorfometria estática e dinâmica convencional foi efectuada (medidas descritas na Tabela 6) no eixo médio do úmero, vértebra lombar L-2, colo do fémur, eixo médio do fémur, eixo médio do rádio e rádio distai. As análises estatísticas iniciais compararam todos os grupos de controlo ovariectomizados tratados com veículo. Os 22 ΡΕ1769804 resultados são adequados para análises exploratórias adicionais para examinar a dependência da dose, os efeitos de suspensão, as interacções entre resultados e as alterações no tempo, através de métodos conhecidos por especialistas na matéria. Todos os ensaios foram realizados e determinados por métodos conhecidos da técnica.

Em determinados indivíduos experimentais, o osso cortical do úmero foi analisado por meio de histomorfo-metria e por microscopia polarizada de infravermelho transformada de Fourier. A microscopia de infravermelho transformada de Fourier foi realizada com uma adaptação de métodos conhecidos para esse tipo de microscopia.

Estudos de Modelação de Elemento finitos em 3D

Estes estudos determinaram os resultados da modelação de elemento finito em 3D sobre a vértebra de macacos do estudo tratados com PTH durante 18 meses. A vértebra L-5 excisada em etanol/soro fisiológico a 50% a partir dos grupos ovariectomizadas (n = 7) e PTH (n = 7) foram digitalizadas serialmente em passos de 500 μιη através de tomografia computorizada quantitativa (QCT, Norland, Ft. Atkinson, WI) , utilizando 70x70 μιη pixels. Cada uma das secções transversais de 500 μιη foi analisada relativamente à densidade mineral óssea volumétrica (DMO, mg/cm3) , ao conteúdo mineral ósseo (CMO, mg), à área secção transversal 23 ΡΕ1769804 (área X), ao volume de osso esponjoso (BV/TV), à espessura trabecular (Tb.Th) e conectividade (densidade do nódulo, análise de suporte). Foram determinadas as médias dos pixels em cada varrimento em série, para criar um voxel de 490x490x500 μιη. Os varrimentos em série foram depois empilhados e gerada uma malha de superfície triangular para cada osso utilizando o algoritmo "marching cubes" (ver por exemplo, Lorensen and Cline 1987 "Marching cubes, a high resolution 3D surface construction algorithm." Computer Graphics 21, 163-169) . Uma versão suavizada de cada malha de superfície foi então utilizada para gerar uma malha tetraédrica para modelação do elemento finito em 3D. O módulo de Young para cada elemento tetraédrico foi derivado a partir das densidades de voxel e propriedades do material originais a partir de um feixe do osso cortical moído a partir da diáfise femoral dos macacos. Cada malha tetraédrica foi rodada de modo que a superfície inferior de cada vértebra foi alinhada com um plano. Foi depois realizada a análise de deformação elástica linear para cada modelo de L-5, em que uma carga distribuída de 100 N foi aplicada à superfície superior do centro, perpendicular ao plano inferior, enquanto a superfície inferior foi fixada na direcção da carga. Os resultantes dos contornos de tensão axial foram avaliados, assim como as distribuições de DMO e comparadas entre os grupos tratados com PTH e grupos ovariectomizados. Com esta resolução, a densidade de cada voxel é dependente na medida 24 ΡΕ1769804 em que, cada voxel é preenchido com osso em oposição ao tecido mole.

Resultados

Os relatos das diferenças assinaladas no texto são estatisticamente significativos, p<0,05. Independen-temente do tratamento, durante o estudo, todos os animais ganharam 4% a 9% do peso corporal inicial.

Determinações no Soro e Urina

Os níveis séricos de estradiol aos 3 e 18 meses foram inferiores a 5 pg/ml em todas as macacas ovariecto-mizadas. Quando as determinações de homeostase de cálcio foram comparadas com os grupos de controlo com ovariecto-mias simuladas e grupos de controlo ovariectomizados tinham níveis séricos de cálcio, fosfato e 1,25-dihidroxivitamina D inferiores, mas não diferiam na PTH endógena, monofosfato de adenosina cíclico urinário (cAMP), cálcio urinário, creatinina urinária ou azoto da ureia sérica, determinados 24 horas após a última injecção. Os animais tratados com rhPTH(l-34) apresentavam fosfato sérico baixo, PTH endógena baixa e 1,25-dihidroxivitamina D e AMPc urinário elevados em comparação com os grupos ovariectomizados. Os ensaios de marcador de formação óssea sérico demonstraram que as macacas ovariectomizadas tinham a fosfatase alcalina total sérica (ALP) e a osteocalcina sérica baixas em comparação 25 ΡΕ1769804 com os grupos com ovariectomias simuladas e os níveis restaurados de rhPTH(l-34) retornaram para os valores dos grupos com ovariectomias simuladas. A excreção urinária de C-telopéptido (CrossLaps) , utilizada como um marcador bioquímico da reabsorção óssea, não foi alterada pela rhPTH(l-34) em comparação com os grupos de controlo ovariecto-mizados.

Massa Ossea

A massa óssea total do esqueleto, expressa como o CMO corporal total, aumentou significativamente devido à PTH(l-34) (Fig. 1). A densidade mineral óssea da coluna vertebral (DM0) manteve-se estável durante 18 meses nos grupos de controlo ovariectomizados, enquanto que os grupos de controlo com ovariectomias simuladas aumentaram 3 a cerca de 5% acima da linha de base (Figs. 2-2C e 3A) . A rhPTH(l-34) aumentou a DM0 da coluna vertebral em 7% a 14% e o conteúdo mineral ósseo corporal total (CMO, Figura 3) aumentou até 6% em comparação com a linha de base (Fig. 2A-2C e 3A). 0 conteúdo mineral ósseo da coluna vertebral também aumentou (Fig. 3A). Nos primatas tratados com rhPTH(l-34), a grandeza destes aumentos foi significativamente maior do que nos grupos de controlo ovariectomizados e correspondeu a (PTH1) ou excedeu (PTH5) o grupo de controlo com ovariectomias simuladas. A rhPTH (1-34) não alterou o DM0 do eixo médio do rádio ou rádio distai. A 26 ΡΕ1769804 área da secção transversal do eixo médio aumentou em cerca de 7% no grupo PTH5. Na tibia proximal não houve nenhum aumento na área da secção transversal, mas a rhPTH(l-34) aumentou o CMO e a DM0 em comparação com os grupos de controlo ovariectomizados. Após seis meses o tratamento foi retirado, a DM0 e CMO ao nível da coluna vertebral e do colo do fémur permaneceram mais elevados do que as dos grupos de controlo ovariectomizados, sem alteração no eixo médio cortical do úmero.

Resistência óssea A rhPTH(l-34) aumentou a resistência (Fy) ao nível das vértebras até 43% (Tabelas 2 e 3, a Fig. 3B) . A rhPTH(l-34) melhorou a resistência ao nível do colo do fémur (fu) até 12% (Tabelas 2 e 4, a Fig. 4A) , a rhPTH(l-34) não alterou os valores obtido na diáfise cortical do eixo médio do úmero (Tabelas 2 e 5), ou as propriedades do material do feixe de amostras cortadas a partir da diáfise femoral (Tabelas 2 e 4, Fig. 4B), quando comparados com os grupos de controlo ovariectomizados. Em animais tratados com rhPTH(l-34) durante 12 meses e, em seguida, suspenso o tratamento durante 6 meses, as determinações da resistência óssea permaneceram significativamente superiores às dos grupos de controlo ovariectomizados (Tabelas 2-5, Figs. 3B e 4A) . 27 ΡΕ1769804

Tabela 2 Variáveis Reportadas para a Terceira e Quarta Vértebra Lombar (L-3 e L-4), Eixo Médio Úmeral, Cólo do Fémur Próximal e Amostras do Feixo Femoral

Variável Unidades Descrição Vértebra lombar, L-3 e L-4 A mm2 Área da secção transversal F. N Rendimento da força é a força compensada em 0,2% S N/mm Declive da porção linear da curva força-deslocamento (rigidez) ογ Mpa Rendimento da tensão E Mpa Módulo de Young Eixo Médio do Umero t mm Espessura cortical média Fu N Força final é a força máxima que a amostra pode suportar S N/mm Declive da porção linear da curva força-deslocamento (rigidez) que é aqui a rigidez mj/U N-mm Área sob a curva de carga-deslocamento (U-força de rompimento) Cólo do Fémur Próximal Fu N Força final é a força máxima que a amostra pode suportar Amostras do feixe diafisário Femoral ou Mpa Tensão de ruptura E Gpa Módulo de Young u J/m3 Dureza 6u Pressão final

Tabela 3 Determinações Biomecânicas da Resistência na Coluna Vertebral (Vértebra Lombar, L-3 e L-4 Combinadas) em Primatas Ovariectomizadas aos 18 Meses 28 ΡΕ1769804

Variável (Unidades)3 Sham Controlo OVX PTH1 PTH1-W PTH5 PTH5-W A (mm2) 9 0,3+2, lb 86,1+2,3 883+2,0 90,9+2,3 87,3+2,7 82,8+2,1 Variável (Unidades)3 Sham Controlo OVX PTH1 PTH1-W PTH5 PTH5-W Fy (N) 1738+52 1499+943 1915+1053 1899+733 2113+773,0 1792+393 S (N/mm) 7312+319 5805+4763 7701+4743 7401+4323 8012+3673 7074+3143 o, (Mpsa) 19,4+0,6 17,3+1,0 21,9+1,33 21,1+0,83 24, 6+1, l3'° 21,9+0,93 E(Mpa) 650+32 546+49 717+483 659+42 759+363 698+413 Abreviaturas: OVX = ovariectomizado; PTH1 = rhPTH(l-34) jjg/kg durante 18 meses; PTH1-W = tratamento suspenso durante 6 meses após tratamento com rhPTH(l-34) 1 |jg/kg durante 12 meses; PTH5 = rhPTH(l-34) 5 |jg/kg durante 18 meses; PTH5-W = tratamento suspenso durante 6 meses após tratamento com rhPTH(l-34) 5 pg/kg durante 12 meses. aConsultar a Tabela 4.1 para a descrição das variáveis Resultados expressos como a média ± erro padrão da média (DMP) por grupo. “Estatisticamente significativo em comparação com os grupos de controlo OVX (p<0,05). sEstatisticamente significativo em comparação com os grupos de controlo com ovarietomia simulada (Sham) (p<0,05).

Tabela 4 Determinações Biomecânicas das Propriedades do Material de Amostras de Feixe de Tamanho Equivalente da Diáfise Femoral e Determinações Biomecânicas da Resistência do Colo do Fémur de Primatas Ovariectomizadas aos 18 Meses.

Variável (Unidades)3 Sham Controlo OVX PTH1 PTH1-W PTH5 PTH5-W oa (Mpa) 222±5b 216+5 222+4 214+6 206+6 208+6 E(Gpa) 17,2+0,6 16,4+0,4 17,1+0,4 16,6+0,6 15,4+0,63 15,3+0,63 U (mJ/m3) 5,9+0,3 5,8+0,4 6,1+ 0,4 5,3+0,4 5,4+0,4 6,1+0,4 sa 0,035+0,001 0,035+0,002 0,036+0,002 0,034+0,002 0,034+0,002 0,038+0,002 Colo do fémur proximal ΡΕ1769804 29 (continuação)

Variável Sham Controlo PTH1 PTH1-W PTH5 PTH5-W (Unidades)a OVX Fa 1288+41 1105+533 1235+433 1258+523 1362+303 1213+42

Abreviaturas: OVX = ovariectomizado; PTHl=rhPTH(l-34)1 pg/kg durante 18 meses; PTH1-W = tratamento suspenso após tratamento com rhPTH(l-34) 1 pg/kg durante 12 meses; PTH5 = rhPTH(l-34) 5 μg/kg durante 18 meses; PTH5-W = tratamento suspenso durante após tratamento com rhPTH(l-34) 5 pg/kg durante 12 meses. ““Consultar a Tabela 4.1 para a descrição das variáveis "“Resultados expressos como a média ± erro padrão da média (DMP) por grupo. “Estatisticamente significativo em comparação com os grupos de controlo OVX (p<0,05). “Estatisticamente significativo em comparação com os grupos de controlo com ovarietomia simulada (Sham) (p<0,05).

Tabela 5 Determinações Biomecânicas do Osso Cortical do eixo Médio do Úmero de Primatas Ovariectomizadas aos 18 Meses

Variável Sham Controlo PTH1 PTH1-W PTH5 PTH5-W (Unidades)3 OVX t (mm) 1, 74+0, 04b 1,63+0,033 1,68+0,03 1,66+0,04 1,80+0,043 1,72+0,05 Fy(N) 725+26 636+26 654+23 689+23 6 8 0+15a 707+24 S (N/mm) 601+23 520+26 544+23 573+20 548+18 573+24 U (ml) 1797+85 1542+92 1641+137 1751+84 1804+99 1775+113

Abreviaturas: OVX = ovariectomizado; PTHl=rhPTH(l-34)1 pg/kg durante 18 meses; PTH1-W = tratamento suspenso após tratamento com rhPTH(l-34) 1 pg/kg durante 12 meses; PTH5 = rhPTH(l-34) 5 pg/kg durante 18 meses; PTH5-W = tratamento suspenso durante após tratamento com rhPTH(l-34) 5 pg/kg durante 12 meses. âConsultar a Tabela 4.1 para a descrição das variáveis Resultados expressos como a média ± erro padrão da média (DMP). “Estatisticamente significativo em comparação com os grupos de controlo OVX (p<0,05). “Estatisticamente significativo em comparação com os grupos de controlo com ovarietomia simulada (Sham) (p<0,05). ΡΕ1769804 30

Histomorfometria óssea

Embora as taxas de remodelação sejam superiores nos grupos ovariectomizados do que nos grupos de controlos com ovariectomia simulada, não se observou perda significativa do volume ósseo ao nivel da cristã ilíaca. Uma vez que a tetraciclina marcada administrada aos 6 meses não era detectável em muitos animais, foram determinados apenas os parâmetros estáticos para este ponto de tempo. Os resultados de histomorfometria estática e dinâmica, aos 15 meses demonstraram que o tratamento com rhPTH(l-34) aumentou a área de osso esponjoso em comparação com os grupos ovariectomizados e aumentou a formação óssea, sem aumentar os resultados da reabsorção para valores acima dos resultados obtidos nos grupos de controlo ovariectomizados. A taxa de formação óssea aumentou progressivamente nas doses superiores de rhPTH(l-34). Embora o osso esponjoso permanecesse aumentado em comparação com os grupos de controlo ovariectomizados, após a suspensão da rhPTH(l-34) após 12 meses de tratamento, a formação óssea e a reabsorção reverteram para o observado nos grupos de controlo ovariectomizados e a reposição óssea permaneceu mais elevada do que nos grupos de controlo com ovariectomia simulada. A rhPTH(l-34) não afectou a mineralização, a frequência de activação ou os períodos de remodelação. Não foram observadas diferenças no equilíbrio ósseo baseado na unidade óssea multicelular do osso individual (BMU) entre a reabsorção e a formação óssea. Em resumo, a rhPTH(l-34) aumentou o osso esponjoso por estimulação selectiva da formação óssea. 31 ΡΕ1769804

No osso cortical do úmero, em que a rhPTH(l-34) não alterou significativamente os valores da DM0 ou da resistência óssea, a rhPTH (1-34) estimulou alterações nos compartimentos periósticos, endósticos e intracorticais (Tabelas 6 e 17) . Embora não houvesse diferenças na área total ou área medular entre os grupos, a rhPTH(1-34) aumentou a área cortical e os grupos PTH5 e PTH5-W tiveram significativamente mais osso cortical, o que a sugestão do momento de inércia da secção transversal aumentada, uma medida da resistência. 0 aumento na área pode ser atribuído ao aumento da formação de ambas as superfícies perióstica e endóstica (Fig. 5).

Os grupos de controlo ovariectomia simulada (Sham) e grupo PTH5-W tinham redução nas superfícies mineralizante do perióstico em comparação com os grupos de controlo ovariectomizados e dos outros grupos tratados com rhPTH(l-34). As superfícies mineralizantes endocorticais foram significativamente superiores nos grupos de controlo ovariectomizados, em comparação com os grupos shams e rhPTH(1-34) não aumentaram os valores anteriores do grupo de controlo ovariectomizado. Na remodelação intracortical, observou-se mais espaços de reabsorção nos animais ovariectomizados e a frequência de activação foi superior nos grupos ovariectomizados, PTH1 e PTH5 do que nos grupos de controlo com ovariectomia simulada ou qualquer dos grupos a quem foi suspenso o tratamento. Observou-se significativamente mais osteões marcados por unidade de área nos grupos ovariectomizados em comparação com os 32 ΡΕ1769804 grupos de controlo com ovariectomia simulada e a rhPTH(l-34) não aumentou significativamente acima dos valores do grupo de controlo ovariectomizado. A porosidade intracortical foi superior em comparação com o grupo de controlo com ovariectomia simulada, mas não diferia entre os grupos de controlo ovariectomizados e PTH1. Os grupos PTH5 e PTH5-W aumentaram a porosidade acima do observado nos grupos de controlo ovariectomizados. Os resultados dos estudos realizados em coelhos sugeriram a hipótese de que o aumento da porosidade, acompanhado pelo aumento do osso cortical, pode ser uma resposta estrutural para manter as propriedades biomecânicas do osso tratado com rhPTH(l-34). Não foram observadas diferenças entre os grupos ovariectomizados e os outros grupos, no período de formação, na largura osteóide, na largura da parede ou na maturação do osteóide, aos 18 meses.

Em resumo, não se observaram diferenças nas taxas de reposição entre os grupos de controlo ovariectomizados e qualquer das doses de rhPTH(l-34). Os grupos de controlo com ovariectomia simulada teve uma taxa de reposição menor do que os grupos de controlo ovariectomizados ou dos animais tratados com rhPTH (1-34). Quando a rhPTH(l-34) foi suspensa durante 6 meses, as taxas de reposição diminuíram significativamente, mas a DMO e os valores da resistência biomecânica permaneceram superiores aos dos grupos de controlo ovariectomizados. Os valores normais para a largura osteóide e o tempo de maturação intracortical para 33 ΡΕ1769804 todos os grupos indica que o tratamento não provocou nenhum defeito no tempo normal para o processo de mineralização. Os valores normais para a largura da parede indicam que o tratamento não alterou o equilíbrio normal entre a reabsorção e formação ao nível do BMU individual.

Tabela 6 Variáveis Histomorfométricas Para as Determinações do Osso Cortical do úmero

Variável3 Unidades Descrição Ac.F Ciclos/ano Frequência de activação BFR/BS.Ec μτη/dia Formação óssea rara, referente à superfície endocortical BFR/BS.Ps μτη/dia Taxa de formação óssea, referente à superfície perióstica BFR/BV %/ano Taxa de formação óssea, referente ao volume ósseo FP dias Período de formação L.On.N/Ct.A N°/mm2 Número de osteões marcados ccm fluorocrcmos por unidade de área cortical MAR μτη/dia Taxa de aposição mineral, intracortical MAR.Ec μτη/dia Taxa de aposição mineral, superfície endocortical MAR.Ps μτη/dia Taxa de oposição mineral, superfície perióstica MS/BS.Ee Ό, O Mineralização da superfície endocortical normalizada para a superfície endocortical total MS/BS.Ps O. O Mineralização da superfície perióstica normalizada para a superfície perióstica total O.Wi μτπ Largura do osteóide Rs.N/Ct.A N°/mm2 Número de séries de reabsorção por unidade de área cortical W.Wi μτη Largura da parede osteonal omt dias Tempo de maturação osteóide Po o "O Porosidade, a percentagem da área óssea ocupada por espaços B.Ar mm2 A área do osso, a área total dentro da superfície perióstica Ct.Ar mm2 Area cortical, a área de osso dentro da superfície perióstica (inclui porosidades) Mc. Ar mm2 Área da cavidade medular ^Nomenclatura recomendada no Journal of Bone and Mineral Research, 1987 34 ΡΕ1769804

Tabela 7 Histomorfometria Cortical do Eixo Médio do Úmero de Primatas Ovariectomizadas aos 18 Meses (n=121)

Variávelb Sham OVX PTH1 PTH1-W PTH5 PTH5-W Ac.F 1, 85+1, 87a,c 6,0613,31 7,6914,96 3,0512,15 8,7013,97 2, 0511, 46a BFR/BS.Ec 7,0813,80 20,93119,23 18,14113,95 14,89110,32 34,04119,01 12,73116,33a BFR/BS.Ps 3,7913,07 9,1217,58 8,53110,54 3,6013,84 8,9915,81 5,7914,05 BFR/BV 2,1312,06a 9,1615,37 19,2315,93 4,3913,48a 12,9315,94a 2, 2111, 72a FP 82,73141,06 65,94119,79 63,44110,44 64,94111,99 81,97195,63 88,63152,90 L.On.N/Ct.A 0,2810,27a 1,0310,52 1,2610,71 0,5010,36a 1,4510,47a 0,3810,26a MAR 0,9110,33a 1,0710,19 0,9810,12a 1,0610,27 1,0310,23 0, 8510,28a MAR.Ec 0,4810,19a 0,7510,25 0,6610,15 0,6610,16 0,7510,14 0,6310,17 MAR.Ps 0,6210,24 0,6910,23 0,8910,95 0,5410,15a 0,6610,17 0,8210,15 MS/BS.Ee 3,0916,49a 20,99118,04 25,19117,14 11, 74114, 41a 40,47124,68a 8,93115,39a MS/BS.Ps 1,8113,59a 10,03110,49 8, 5915,73 3,8614,83a 11,0019,63 2, 3013,76a O.Wi 3,7710,92 4,0410,91 3,6610,67 3,9610,83 3,9411,13 3,7610,83 Rs.N/Ct.A 0,1210,17a 0,2110,13 0,2810,18 0,1210,07a 0,4310,26a 10,1910,18 W.Wi 63,23113,61 68,63115,09 61,3617,79 63,12117,35 65,2919,43 63,8218,31 omt 4,5811,26a 3,8711,04 3,7610,70 3,8610,74 6,45113,85 5,0712,65 Po 1,3210,60a 2,6111,40 4, 6514, 78 2,2311,60 6,7814,23a 6, 4014,22a B.Ar 53,1215,50 52,7117,09 54,2215,97 54,9416, 55 55,8116,24 58,1618,79a Ct.Ar 37,4013,75 35,3515,04 37,6113,86 38,1014,83 40,9614,30a 40,8315,80a Mc. Ar 15,7214,07 17,4714,22 16,6113,77 16,8413,74 14,8514,72a 17,3416,05 Abreviaturas: OVX = ovariectomizada; PTH1 = rhPTH (1-34) 1 pg/kg durante 18 meses; PTH1-W = tratamento suspenso após tratamento com rhPTH(1-34) 1 |jg/kg durante 12 meses; PTH5 = rhPTH(l-34) 5 pg/kg durante 18 meses; PTH5-W = tratamento suspenso após tratamento com rhPTH (1-34) 5 pg/kg durante 12 meses. âEstatisticamente significativo em comparação com os controlos OVX (p <0,05). bConsultar a tabela 4.2 para a descrição das variáveis. cResultados expressos como a média ± erro padrão da média (DMP). 35 ΡΕ1769804 A análise por histomorfometria e microscopia de luz polarizada de infravermelho transformada de Fourier demonstrou que a administração de PTH melhorou a qualidade óssea, substituindo o osso velho (cristalitos grandes) por osso jovem (a gama do tamanho dos cristalitos, que tende para menor dimensão) . Além disso, após a suspensão do tratamento com a PTH, verifica-se um beneficio adicional, nas macacas que receberam doses baixas, uma vez que a matriz se torna optimamente mineralizada e os cristalitos amadurecem. Os resultados obtidos pela histomorfometria e microscopia de infravermelho transformada de Fourier apresentam um beneficio inesperado na qualidade óssea do osso cortical porque quando a mineralização óptima ocorre, a fase mineral amadurece.

Estudos de Modelação do Elemento Finito a 3D A análise do meio do corte de 500 μιη da L-5 apresenta um aumento de 21% na DMO nos grupos tratados com PTH em comparação com os grupos ovariectomizados, que foi devido a um aumento de 27% no CMO, sem alteração na área da secção transversal. A análise do centro vertebral de PTH apresentou um aumento de 73% no volume ósseo esponjoso/vo-lume tecidular (BV/TV), que foi devido a um aumento de 30% na espessura do osso trabecular (Tb.Th) e 37% superior na Tb.N, em comparação com os grupos ovariectomizados. A análise de conectividade para esta região, apresentou uma 36 ΡΕ1769804 densidade nodular superior a 140% (nódulo/volume tecidular) e o suporte de nódulo-para-nódulo superior a 286% para a vértebra do grupo PTH. A análise da distribuição do histograma das densidades de voxel óssea para a PTH apresentou uma redução na proporção das densidades baixas (0-355 mg/cm3), um aumento nas densidades médias (356-880 mg/cm3), com pouco efeito sobre o voxel de densidade alta (887-1 200 mg/cm3), em comparação com os grupos ovariectomizados (Fig. 6). O mais impressionante foi a mudança para uma maior densidade de voxel óssea no compartimento de osso cortical após a suspensão do tratamento durante 6 meses (Fig. 6).

Foi calculada a proporção de elementos ósseos vertebrais (voxel) que caiu numa determinada gama de valores de DMO. As gamas de DM0 escolhidas foram as seguintes: DMO baixo, 0-300 mg/cm3; DMO médio, 300-700 mg/cm3; DMO elevada, 700-1 000 mg/cm3, e DMO cortical, >1 000 mg/cm3 (Tabela 8). Em comparação com os grupos de controlo ovariectomizados, o tratamento com PTH diminuiu significativamente o volume de osso com DMO baixa e aumentou o volume de osso com DMO média. Após a suspensão do tratamento com PTH, houve uma diminuição no osso com DMO média e um aumento no osso com DMO elevada, indicando que o osso com DMO média tornou-se mais denso. 37 ΡΕ1769804

Tabela 8. Percentagens do Volume Vertebral L5 aprupados por valores de DMO (média ± DMP)

Tratamento DMO baixa (%) DMO média (%) DMO elevada (%) CMO cortical (%) ovariectomizados 30,4±2,2 48,7+1,6 19,9+1,2 0,9+0,3 PTH 17,7+1,6* 58,9+1,9* 22,8+2,7 0,6+0,3 PTH—W 22,4+1,3* 49,7+1,2 27,0+1,6* 0,8+0,2

Tabela 9. 0 CMO no nível médio da vertebral L5 e tensão vertebral eficaz (u-tensão)

Tratamento DMO (mg) tensão eficaz (u-tensão) ovariectomizados 37,2+1,6 701+64 PTH 47,4+1,5* 447+36* PTH-W 44,2+1,2* 539+34* * estatisticamente diferente (p<0,05 por teste PLSD de Fisher

Os resultados apresentados na Figura 6 demonstram que a vértebra L-5 de Macaca fascicularis (macaco cino-molgo) tratada com PTH durante 18 meses responde com aumentos significativos ao nível da massa óssea, da espessura trabecular e da conectividade trabecular, com efeitos marginais nas dimensões exteriores (área-X) da vértebra. A análise da distribuição dos elementos ósseos ao nível da L-5 demonstrou que as regiões ósseas fortemente mineralizadas altera um mínimo, sem evidência de esclerose óssea. Em vez disso, é o osso trabecular poroso que respondou melhor à PTH. A mudança na DMO conduziu a uma redução substancial na tensão axial, indicando melhoria mecânica. Conforme se demonstra claramente nos histogramas dos grupos PTH e DMO 38 ΡΕ1769804 de ovariectomia, a PTH converteu os voxel ósseos de baixa densidade em voxel de densidade média, sem efeito significativo sobre os voxel de densidade elevada. A tensão mecânica média na vértebra diminuiu 36% pelo tratamento com PTH e permaneceu 23% inferior no grupo ovariectomizado após a suspensão da PTH. Este estudo indica que a suspensão do tratamento com PTH durante 6 meses, não conduz a reabsorção do osso recentemente formado, mas em vez disso, houve uma redistribuição benéfica do osso de densidade média para o osso de densidade inferior e superior. Esta redistribuição levou a uma redução de tensão continuada ao nivel das vértebras e, assim, melhorou a função mecânica.

Discussão

Este estudo com primatas indica que a PTH, administrada na ausência de outros medicamentos que possam afectar os ossos, beneficia tanto o osso cortical como o trabecular no aumento da massa óssea global do esqueleto. Além disso, a suspensão da PTH não resultou numa perda significativa de benefícios associados ao tratamento com PTH, durante um período de pelo menos 2 ciclos de remodelação . Têm sido utilizados noutros ensaios marcadores substitutos para indicar a actividade no osso, e assumem que as alterações em valor reflectem alterações ao nível da 39 ΡΕ1769804 massa óssea. Embora existam publicados resultados em seres humanos e primatas que demonstrar que os marcadores de formação e de reabsorção aumentam, de acordo com a activa- ção do metabolismo ósseo, por exemplo, durante a menopausa precoce ou em estados de doença activa, o metabolismo elevado é considerado indicativo de perda óssea. Na adolescência, o metabolismo elevado durante a maturação do esqueleto humano tem sido pouco estudado, mas é acompanhado por um ganho anabólico de massa óssea. Esse fenómeno seria totalmente inesperado na terapêutica com fármacos para a osteoporose, de acordo com o estado da técnica. Assim, o aumento nos marcadores do metabolismo ósseo é inconsistente com o efeito anabólico conhecido da PTH para aumentar a massa e a resistência óssea, como demonstram os resultados do presente estudo.

Os resultados deste estudo de 18 meses em macacos cinomolgos suporta as seguintes observações inesperadas:

Aumento significativo geral ao nível da massa óssea total

Aumento significativo da massa e resistência óssea ao nível do colo do fémur. Não há evidência de "roubo" a partir do osso cortical para aumentar o osso trabecular. 0 aumento da massa e resistência óssea foram estatisticamente significativos nos locais enriquecidos, quer ao nível do osso cortical (colo do fémur) ou do osso trabecular (vértebra lombar). 40 ΡΕ1769804

Nos locais puramente de osso cortical (diáfise do fémur médio), havia uma tendência para a PTH estabilizar ou aumentar ligeiramente a massa e a resistência óssea, em comparação com os grupos de controlo ovariectomizados.

As alterações nos marcadores ósseos em macacas ovariectomizadas (e em seres humanos) não re-flectem os efeitos anabólicos e benéficos da PTH ao nivel do esqueleto. A utilização de fluidos corporais de primatas no presente estudo, permite o desenvolvimento de novos e mais válidos marcadores substitutos. A retenção do ganho em massa e resistência óssea durante pelo menos 2 ciclos de remodelação, após a suspensão do tratamento.

Este estudo com PTH em primata difere dos estudos publicados com macacos-Rhesus e cinomolgos, em que, é utilizada uma amostra grande dimensão para fornecer força estatística adequada a fim de detectar diferenças que podem não ter sido aparentes em estudos anteriores muito menores; os grupos de controlo incluíram as primatas ovariectomizadas (utilizados em estudos publicados) e primatas intactas, mas submetidas a cirurgia de ovariectomia simulada. Este último grupo de controlo não foi descrito anteriormente neste tipo de estudos, de modo que, foram avaliados aqui pela primeira vez, alguns dos benefícios da PTH e restauração de certas determinações para os níveis de controlo com ovariectomia simulada, em comparação com os valores obtidos nos animais ovariectomizados. ΡΕ1769804 41

Conclusões

Este estudo de 18 meses com Macaca fascicularis (macaco cinomolgo) adultas, selvagens, ovariectomizadas (OVX) assegurada a eficácia e segurança óssea, após tratamento com rhPTH(l-34), quer durante 12 meses, seguido da suspensão do tratamento durante 6 meses ou durante o tratamento de 18 meses. A rhPTH(l-34) aumentou significativamente a massa e resistência óssea da coluna vertebral e colo do fémur em relação aos grupos de controlo ovari-ectomizados para níveis equivalentes ou superiores aos dos grupos de controlo com ovariectomia simulada. Em macacas ovariectomizadas, tratadas com rhPTH(l-34), os valores da homeostase de cálcio (cálcio sérico, fosfato, e 1,25-di-hidroxivitamina D) foram restabelecidos para níveis equivalentes aos grupos de controlo com ovariectomia simulada. As determinações de histomorfometria e no soro, urina, utilizadas para avaliar a reposição óssea demonstraram que rhPTH(l-34) manteve as taxas de formação equivalentes ou superiores aos grupos de controlo ovariectomizados, enquanto que os marcadores bioquímicos de reabsorção óssea permaneceram equivalentes aos dos grupos de controlo com ovariectomia simulada. Em todos os animais tratados com rhPTH(l-34) durante pelo menos até 18 meses, as medidas farmacocinéticas não se alteraram ao longo do tempo e não se verificou acumulação de rhPTH(l-34). Não houve evidência de hipercalcémia ou patologia a nível renal prolongada após 18 meses de tratamento. Não se verificaram alterações nos 42 ΡΕ1769804 períodos de mineralização ou remodelação. 0 ganho líquido no conteúdo mineral ósseo do esqueleto observado com rhPTH(l-34) pode ser explicado pelo aumento da taxa de formação óssea e superfície de formação óssea, com pouco ou nenhum efeito na reabsorção óssea. Verificaram-se aumentos significativos no conteúdo mineral ósseo, densidade mineral óssea e determinações biomecânicas de resistência, incluindo dureza e rigidez, em locais clinicamente relevantes, tais como, a coluna vertebral, o colo do fémur e a tíbia proximal. A rhPTH(l-34) aumentou a taxa de reposição no osso cortical do eixo médio do úmero e rádio, mas não alterou significativamente a massa óssea ou os valores biomecânicos da resistência em comparação com qualquer dos grupos de controlo ovariectomizados ou com ovarietomia simulada. No entanto, o aumento na largura cortical e/ou a área óssea cortical é consistente com um aumento no momento de inércia da secção transversal, uma medida da resistência e rigidez. A rhPTH (1-34) não teve efeitos significativos nas propriedades materiais intrínsecas do osso cortical. A formação de osso endocortical foi estimulada, aumentando assim a largura cortical e a porosidade intracortical. Afigura-se que estas alterações na porosidade são responsáveis pela manutenção da elasticidade do osso.

Nas macacas, com 12 meses de tratamento com rhPTH(1-34), seguido da suspensão do tratamento durante 6 meses foi associado com um menor, mas ainda significativo, 43 ΡΕ1769804 ganho de massa óssea e resistência ao nivel da coluna vertebral e colo do fémur. Após a suspensão do tratamento, não foram observados efeitos significativos ao nivel do eixo médio do osso cortical do úmero e do rádio. Os marcadores e a histomorfometria óssea apresentaram tendência para retornar para os valores de reposição baixos medidos nos grupos de controlo com ovarietomia simulada.

Em estudos mecanisticos in vivo, em roedores, demonstraram que os genes associados aos parâmetros anabólicos da rhPTH(l-34) são sobre-regulados no intervado de 1 a 6 horas e o aumento nas superfícies de formação óssea pode ser detectado durante 24 horas após a primeira dose, na ausência de efeitos na reabsorção detectáveis. A rhPTH(l-34) parece recrutar osteoprogenitores em fase S e estimular a sua diferenciação nos osteoblastos, aumentando assim rapidamente a percentagem das superfícies de formação óssea. As injecções de dose única ou doses múltiplas de rhPTH (1-34) podem ser administradas num período de 1 hora para induzir o efeito anabólico no osso. No entanto, quando a dose equivalente é administrada em ratos jovens como injecções de dose múltiplas, durante 6 horas ou 8 horas, o efeito anabólico foi anulado, o que sugere que é necessária a exposição breve e limitada da rhPTH(1-34) para induzir o efeito anabólico.

Em resumo, a rhPTH (1-34) é anabólica ao nível ósseo, em macacos e coelhos, aumentando os valores da massa óssea e da resistência biomecânica em locais clinicamente 44 ΡΕ1769804 relevantes, tais como a coluna lombar e colo do fémur através da estimulação selectiva da formação óssea. Os aumentos na reposição do osso, formação da superfície endocortical e porosidade, detectados por histomorfometria nos locais corticais, não alteraram a massa óssea ou os valores biomecânicos da resistência óssea, mas aumentaram o momento de inércia da secção transversal através do aumento da área ou da largura do osso cortical.

Estes estudos demonstram que a administração de activadores do receptor da hormona paratiróide, tais como a PTH(1-34) recombinante humana melhora a qualidade óssea, quer durante quer após o tratamento. Na verdade, a administração da PTH uma vez por dia, durante 18 meses, ou nas mesmas doses durante 12 meses, seguido por uma fase de suspensão do tratamento de 6 meses, demonstraram uma melhoria acentuada da qualidade do osso cortical do úmero, conforme análise por histomorfometria e microscopia polalizada de infravermelho transformada de Fourier (FTIR). Esta análise revelou que a administração de PTH melhorou a qualidade óssea, substituindo o osso velho (cristalitos grandes) por osso jovem (gama de dimensões de cristalitos, tendendo para dimensões menores). Assim, a administração de PTH pode aumentar a qualidade do osso cortical, melhorar a mineralização e acelerar a mineralização e substituir o osso velho por osso novo.

Além disso, após a suspensão do tratamento com PTH às macacas que receberam doses baixas, verifica-se um 45 ΡΕ1769804 benefício adicional, tal como, a matriz tornar-se optima-mente mais mineralizada e os cristalitos amadurecerem. Isto é, em doses baixas, a PTH pode ter benefícios adicionais durante a fase de suspensão do tratamento através do aumento da mineralização. Estes resultados indicam benefícios de um regime de tratamento finito com a PTH, seguido de um período de suspensão para atingir o aumento de benefício. As definições actuais da qualidade óssea não incluem estes aspectos da mineralização melhorada.

Em estudos anteriores de uma fase de tratamento de PTH, seguido de uma fase sem tratamento, a fase de tratamento foi inferior a 1 mês. A fase de tratamento prolongada, mas finita de 18-24 meses, seguida de um período de pelo menos 2 ciclos de remodelação não tinha sido avaliada anteriormente. 0 benefício contínuo em primatas após a suspensão do tratamento está em contraste acentuado com os resultados obtidos em roedores após a administração de PTH. Os estudos em ratos demonstraram de forma uniforme que o osso é rapidamente perdido após a suspensão do tratamento. Gunness-Hey, M. and Hock, J.M. (1989) Bone 10: 447-452; Shen, V. et al. (1993) J. Clin Invest 91: 2479-2487; Shen, V. et al. (1992) Calei f. Tissue Int. 50: 214-220, and Mosekilde, L. et al. (1997) Bone 20: 429-437.

Um tal método de aumentar a mineralização óssea não tinha sido anteriormente observado e é inesperado, revelando um novo método através do qual a PTH fortalece e endurece o osso e pode prevenir as fracturas. Este novo método inclui a mineralização aumentada e regulada, para 46 ΡΕ1769804 proporcionar dureza, rigidez e osso mais resistente à fractura. Estes efeitos benéficos requerem mais do que a formação da matriz nova. Estas observações indicam que a PTH tem benefícios em doentes com ossos ou esqueletos imobilizados, ou em esqueletos com deficiência em minerais, desde que exista também o suplemento adequado de cálcio e vitamina D.

Exemplo 2 - Aumento da Resistência e Densidade Óssea e Fracturas Reduzidas com a administração da rhPTH(l-34) em seres humanos Número de indivíduos:

Critérios de Diagnóstico e Inclusão:

Dosagem e Administração: rhPTH(l-34): 1 093 inscritos, terminaram 848. Placebo: 544 inscritos, terminaram 447.

Mulheres com idades entre 30 e 85 anos, na pós-menopausa por um período mínimo de 5 anos, no mínimo com uma fractura vertebral não traumática moderada ou duas ligeiras. (para referência)

Produto em Teste (cego) rhPTH(l-34): 20 μg/dia, administrada por via subcutânea rhPTH(l-34): 40 μρΜί3, administrada por via subcutânea Terapêutica de Referência (cego) Material de estudo placebo em in-jectável 47 ΡΕ1769804

Duração do Tratamento: rhPTH(l-34): 17-23 meses (excluindo os 6 meses da fase de inicial) Placebo: 17-23 meses (excluindo os 6 meses da fase de inicial)

Critérios de Avaliação: Raio X à coluna vertebral; marca dores biológicos séricos (cálcio, fosfatase alcalina especifica óssea, propeptideo carboxi-terminal procolagénio I), marcadores urinários (cálcio, N-telopéptido, deso-xipiridinolina livre); 1,25-di-hi-droxivitamina D; densidade mineral óssea: coluna vertebral, anca, pulso e corpo total; altura; farmaco-cinéticas da população; biópsia óssea (locais de estudo seleccio-nados).

Características do Doente

Placebo (N=544) PTH-20 (N=541) PTH-40 (N=552) Valor p Caucasiano 98,9% 98,9% 98,4% 0,672 Idade 69,0±7,0 69,5+7,1 69,9±6,8 0,099 Anos de pós-mencpausa 20,9±8,5 21,5±8,7 21,8±8,2 0,273 Histerectomizadas 23,8% 23,1% 21,6% 0,682 Útero + 0 ou 1 ovário 57 51 58 Útero + 2 ovários 61 57 51 Desconhecido 11 17 10 Utilização prévia de medicamentos para a ostecporose 14,9% 15,5% 13,0% 0,479 48 ΡΕ1769804 (continuação)

Placebo (N=544) PTH-20 (N=541) PTH-40 (N=552) Valor p Linha de base da CMC da 0,82±0,17 0,82±0,17 0,82±0,17 >0,990 Coluna vertebral Linha de base do n° de vértebras fracturadas 0 54(10,4%) 45(8,8%) 54(10,1%) >0,990 1 144(27,8%) 159(31,1%) 169(31,6%) 2 128(24,7%) 128(25,0%) 125(23,4%) 3 75(14,5%) 67(13,1%) 81(15,1%) 4 59(11,4%) 49(9,6%) 45(8,4%) 5 28(5,4%) 31(6,1%) 21(3,9%) 6 13(2,5%) 20(3,9%) 25(4,7%) 7 6(1,2%) 7(1,4%) 10(1,9%) 8 9(1,7%) 5(1,0%) 3(0,6%) 9 1(0,2%) 0 2(0,4%) 10 1(0,2%) 1(0,2%) 0 Não especificado 26 29 17

Resultados

Os resultados deste ensaio clinico incluindo um total de 1 637 mulheres tratadas com a hormona paratiróide humana recombinante (1-34), rhPTH(l-34) a 0, 20, ou 40 μq/kq/dia e com suplementos de vitamina D e de cálcio, durante 18-24 meses, estão apresentados nas Tabelas 15-19. A Tabela 10 ilustra os resultados que apresentam a redução no número e gravidade de fracturas vertebrais, após o tratamento com PTH. Comparando todos as doentes tratadas com PTH, com o placebo, a redução global no número de doentes com fracturas vertebrais foi de 67% (p<0,001), com uma redução de 65% (p<0,001) no grupo de 20 μρ/άί3 de PTH, em comparação com placebo, e um redução de 69% no 49 ΡΕ1769804 grupo de 40 μρ/άί3 em comparação com o placebo (Tabela 10). Comparando todas as doentes tratadas com PTH com o placebo, a redução global no número de doentes com fracturas vertebrais múltiplas foi de 81% (p<0,001), com uma redução de 77% (p<0,001) no grupo de 20 μg/dia de PTH, em comparação com placebo, e uma redução de 86% no grupo de 40 μρ/οΐίη de PTH, em comparação com o placebo. Comparando todas as doentes tratadas com PTH com o placebo, a redução global no número de doentes com fracturas vertebrais moderadas a graves foi de 84% (p<0,001), com uma redução de 90% (p<0,001) no grupo de 20 μρ/ύί3 de PTH, em comparação com o placebo, e uma redução de 78% no grupo de 40 μg/dia de PTH em comparação com o placebo (Tabela 10).

Tabela 10. Efeitos do Tratamento com PTH no número e gravidade de fracturas vertebrais

Placebo 20 pg/dia de PTH 40 pg/dia de PTH (n*=448) (n=444) (n=434) Número e percentagem de doentes com 64 22 19 fracturas vertebrais novas (14,3%) (5,0%) (4,4%) Número e percentagem de doentes com 2 22 5 3 ou mais fracturas vertebrais novas (4,9%) (1,1%) (0,7%) Número e percentagem de doentes com 42 4 9 novas fracturas moderadas a graves** (9,4%) (0,9%) (2,1%) *n = número de doentes com valores de linha de base e resultados de raios-x ** Fractura moderada resulta em mais de 25% de perda da altura vertebral (ou uma determinação equivalente). Fractura Grave resulta em mais de 40% de perda da altura vertebral (ou uma determinação equivalente).

Fracturas são como definidas por Genant et al. (1993) Vertebral fracture assessrnent using a semiquantitative technique; J. Bone & Min Res 81137-1148. 50 ΡΕ1769804 A Tabela 11 ilustra o efeito do tratamento com PTH ao nivel do número de fracturas em vários ossos não vertebrais ao longo do corpo. 0 número de fracturas aparentemente diminuiu em cada local, ao nivel da anca, rádio, tornozelo, úmero, costelas, pé, pélvis e outros locais (Tabela 11). A redução é estatisticamente significativa, quando observada como a redução no número total de fracturas entre as doentes tratadas com PTH em comparação com as doentes tratadas com placebo. A redução é ainda mais significativa quando se considera a redução no número total de fracturas ao nivel da anca, do rádio, do tornozelo, do úmero, das costelas, do pé, da pélvis entre as doentes tratadas com PTH em comparação com as doentes tratadas com placebo (Tabela 11).

Tabela 11: Efeito do tratamento com PTH ao nivel do número de fracturas não vertebrais

Valor p Placebo (N=544) PTH-20 (N=541) PTH-40 (N=552) Global PTH- pbo* 20-pbo 40-pbo Anca 4 2 3 0,718 0,474 0,417 0,690 Rádio 13 7 10 0,404 0,236 0,180 0,504 Tornozelo 4 2 2 0,601 0,313 0,417 0,403 Únero 5 4 3 0,767 0,534 0,744 0,465 Costeletas 10 5 5 0,277 0,109 0,197 0,184 Pé 4 1 4 0,374 0,474 0,181 0,983 Pélvis 3 1 0 0,171 0,076 0,319 0,081 Outro 16 14 9 0,338 0,296 0,723 0,146 Total 53 34 32 0,024 0,007 0,036 0,015 Total w/o "Outro" 41 21 24 0,013 0,003 0,010 0,025 *Placebo (pbo) 51 ΡΕ1769804 O efeito da PTH no conteúdo mineral ósseo (CMO), densidade mineral óssea (DM0) e área óssea foram determinados por absorciometria por duplo feixe de raio x (DXA) e os resultados são apresentados nas Tabelas 12-14. A administração de PTH causou aumentos aparentes no CMO da coluna lombar, do fémur e da anca, do pulso do doente e ao longo todo o corpo do doente (Tabela 12). 0 tratamento com PTH provocou aumentos significativos na DM0 da doente ao nivel da coluna lombar, do fémur e da anca (Tabela 13). Os aumentos ao nivel da coluna lombar, fémur e anca foram estatisticamente significativos com p<0,001 (Tabela 13). A área óssea aparentemente aumentou após o tratamento com a PTH ao nivel da coluna lombar, do fémur e da anca da doente (Tabela 14) . Os aumentos foram estatisticamente significativos ao nivel da coluna lombar e do colo da anca (Tabela 14) . É particularmente significativo o efeito da PTH em todo organismo, quer nos valores da quantidade óssea, quer na qualidade óssea e CMO. Este efeito ao nivel de todo os organismo indica que a quantidade de osso ao nivel do corpo do doente está a aumentar. A PTH não se limita ao resultado de mover massa óssea de uma porção do corpo do doente para outra. Em vez disso, o tratamento com PTH aumenta a quantidade e a qualidade óssea ao nivel do corpo do doente. 52 ΡΕ1769804

As Figuras 7 e 8 ilustram os aumentos ao longo do tempo da DM0 na coluna lombar e da DM0 do colo do fémur/anca, respectivamente, para os doentes tratados com PTH e doentes do grupo de controlo tratados com placebo. A DM0 da coluna lombar dos doentes aumenta de forma constante durante pelo menos cerca de 18 meses, sem aumento ou com um aumento menos significativo nos meses subsequentes. A DM0 do colo do fémur/anca do doentes aparentemente aumenta durante pelo menos 18 meses e pode aumentar depois do período adicional de tratamento com PTH.

Tabela 12. Efeito da PTH ao nível do conteúdo mineral ósseo expresso como o resultado da diferença em % (SD) desde a linha de base.

Placebo PTH-20 PTH-40 Valor p Coluna lombar 1,60(6,92) 11,85(8,83) 16,62(11,1) <0,001 Fémur/anca Total -0,38(5,18) 3,50(6,26) 4,78(6,70) <0,001 Colo -0,51(7,06) 2,99(7,26) 5,80(8,71) <0,001 Trocanter 0,98(14,97) 5,68(15,58) 6,53(15,33) <0,001 Inter-trocanter -0,23(6,28) 3,59(7,32) 4,99(7,79) <0,001 Triângulo de Ward 0,01(14,75) 5,36(14,78) 8,86(17,02) <0,001 Pulso Ultradistal -1,67(7,44) -0,25(6,53) -1,88(7,97) 0,184 Terço do Rádio -1,19(6,12) -1,37(4,51) -3,04(6,09) 0,025 Corpo inteiro -0,74(4,76) 1,13(5,47) 9,70(7,41) <0,001 Tabela 13. Efeito da PTH ao nível da densidade mineral óssea expressa como o resultado da diferença em % (SD) desde a linha de base. 53 ΡΕ1769804

Placebo PTH-20 PTH-40 Valor p Coluna lombar 1,13(5,47) 2,52(3,52) 3,34(3,72) <0,001 Fémur/anca Total -1,01(4,25) 2,58(4,88) 3,60(5,42) <0,001 Colo -0,69(5,39) 2,79(5,72) 5,06(6,73) <0,001 Trocanter -0,21(6,30) 3,50(6,81) 4,40(7,45) <0,001 Inter-trocanter -1,29(4,53) 2,62(5,52) 3,98(5,96) <0,001 Triângulo de Ward -0,80(11,73) 4,19(11,93) 7,85(13,24) <0,001 Pulso Ultradistal -1,89(7,98) -0,05(7,14) -1,76(7,20) 0,108 Terço do Rádio -1,22(3,37 -1,94(4,07) -3,17(4,62) 0,001

Tabela 14. Efeito da PTH ao nível da área óssea expressa como o resultado da diferença em % (SD) desde a linha de base.

Placebo PTH-20 PTH-40 Valor p Coluna lombar 0,46(2,97) 2,53(3,52) 3,34(3,72) <0,001 Fémur/anca Total 0,54(3,02) 0,84(3,16) 1,05(2,98) 0,144 Colo 0,04(4,60) 0,27(4,91) 0,81(5,56) 0,035 Trocanter 0,95(12,75) 1,99(12,16) 1,92(11,30) 0,197 Inter-trocanter 1,01(5,17) 1,01(4,99) 1,01(4,89) 0,964 Triângulo de Ward 0,44(7,60) 1,13(7,34) 0,99(8,06) 0,309 Pulso Ultradistal 0,25(6,40) -0,25(6,00) -0,39(4,80) 0,653 Terço do Rádio -0,02(5,73) 0,52(3,40) 0,01(4,42) 0,586

Em resumo, os resultados apresentados anterior-mente indicam que as doentes tratadas com PTH têm menor número de fracturas. Especificamente, o tratamento com PTH reduziu em mais de 66% o número de doentes que sofreram 54 ΡΕ1769804 novas fracturas vertebrais, com fracturas vertebrais anteriores. 0 tratamento com PTH também reduziu em mais de 78% o número de doentes que, com fracturas vertebrais anteriores, sofreram novas fracturas vertebrais múltiplas. Além disso, a PTH diminuiu a gravidade das fracturas vertebrais, com uma redução significativa em 78% no número de doentes com fracturas moderadas ou graves. As doentes que receberam PTH beneficiaram de uma redução significativa relativamente a todas as fracturas não vertebrais (incluindo fracturas da anca, rádio, pulso, pélvis, pé, úmero, costelas ou tornozelo) com um nivel de significância de p<0,007. A qualidade óssea também aumentou. As doentes com fractura anterior beneficiaram de um aumento significativo no conteúdo mineral ósseo da anca, coluna vertebral e por todo o corpo. Este aumento indica que a redução de fracturas nestes locais pode ocorrer imediatamente após os 12 meses de tratamento.

Discussão

Estes resultados sobre as fracturas são os primeiros resultados obtidos sobre redução de fracturas com a PTH, em seres humanos. Estas observações demonstram uma melhoria na qualidade e resistência óssea, tal como os resultados pré-clinicos anteriormente referidos. Estes resultados demonstram também benefícios na qualidade e resistência óssea em locais não vertebrais. As observações de uma redução no número de fracturas sofridas durante o período de 18-23 meses de tratamento não tinha sido anteriormente observadas em estudos clínicos ou pré-clínicos. 55 ΡΕ1769804 A questão de saber se a PTH só por si aumenta a dureza e resistência do osso para melhorar a resistência à fractura não foi anteriormente avaliada em seres humanos. A literatura publicada tem sugerido consistentemente que a PTH deve ser administrada em associação com um antireabsor-tivo ou estrogénio. Ensaios clínicos publicados anteriormente, incluíram populações de doentes muito pequenas para determinar uma redução significativa de fracturas. Num estudo, os benefícios da PTH em monoterapia não pode ser avaliada porque não foram considerados grupos de controlo com placebo. Num segundo estudo, utilizando a definição habitualmente aceita de fractura, não foi observado redução de fractura.

As observações de uma redução de fracturas em vários locais não vertebrais é particularmente inesperada, tendo em conta o entendimento habitual de que a PTH tem efeitos negativos nesses locais. 0 dogma comum mantém que a PTH aumentará a porosidade cortical e portanto enfraquecer os ossos, em particular, no início do tratamento. Além disso, este dogma afirma que os locais de osso cortical estão em risco elevado de fractura e que a PTH não oferecerá qualquer benefício na redução de fracturas em locais não vertebrais. 0 dogma também mantém que a PTH em monoterapia é pouco provável que seja eficaz e necessitará de terapêutica concomitante antireabsortiva para bloquear os efeitos negativos ao nível do osso cortical. Os presentes resultados demonstram os benefícios anteriormente 56 ΡΕ1769804 não observados da PTH administrada a doentes que receberam suplementos de cálcio e vitamina D. Inesperadamente, a PTH fortalece o osso reduzindo o número de novas fracturas num doente em risco de fracturas múltiplas da coluna vertebral, em risco de outras fracturas não vertebrais, em risco de mais fracturas moderadas a graves da coluna vertebral e outras semelhantes.

Este estudo clinico, em mulheres pós-menopáusi-cas, demonstrou benefícios particulares no tratamento de doentes em doses baixas (20 μρ/άί3), uma vez que a dose de PTH foi reduzida (porque, em doses elevadas, pode apresentar efeitos secundários em alquns doentes), tendo sido mantida a prevenção e redução de fracturas de modo semelhante ao observado com doses elevadas (40 μg/dia). Os resultados no FT-IR em macacas proporciona uma possível, mas não limitante explicação mecanicista. O estudo com macacas demonstra que a PTH em dose baixa aumentou a formação de cristais e acelerou a mineralização ao nível do osso cortical. Além disso, as macacas com doses baixas apresentaram benefícios adicionais após a suspensão, do tratamento, uma vez que a PTH melhorou o conteúdo mineral do osso. Os presentes resultados demonstraram a nova observação de que a PTH administrada em doses baixas a doentes que recebiam suplementos de cálcio e vitamina D é eficaz na prevenção de qualquer das fracturas vertebrais e não-vertebrais. Contrariamente à crença popular, a PTH fortalece o osso em locais não vertebrais para prevenir a ocorrência de novas fracturas ou reduzir a gravidade das 57 ΡΕ1769804 fracturas, aparentemente devido a melhorar a mineralização e o conteúdo mineral do osso. A invenção foi descrita com referência a várias formas de realização preferidas, especificas e técnicas. No entanto, deve ser entendido que muitas alterações e modificações podem ser efectuadas mantendo-se no âmbito da invenção. Todas as publicações e pedidos de patentes nesta descrição são indicativos do nivel dos especialistas na matéria à qual esta invenção pertence.

Lisboa, 29 de outubro de 2012

Claims

ΡΕ1769804 1 REIVINDICAÇÕES 1. PTH(1-34) humana para utilização na prevenção ou redução da incidência ou gravidade de fractura vertebral e/ou não vertebral em seres humanos do sexo masculino em risco de ter ou tendo osteoporose, em que a PTH(1-34) é administrada por via subcutânea numa dose de 10 a 40 μρ/άί3.
2. PTH(1-34) humana para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que o ser humano do sexo masculino tem osteoporose e a PTH(1-34) é administrada uma vez por dia durante 1-7 dias durante um período que varia desde 3 meses até 3 anos.
3. PTH(1-34) humana para utilização de acordo com quaisquer das reivindicações anteriores, em que o ser humano do sexo masculino recebe também doses eficazes de cálcio e vitamina D.
4. PTH(1-34) humana para utilização de acordo com quaisquer das reivindicações anteriores, em que a PTH(1-34) é administrada durante 12-24 meses e depois é suspensa durante pelo menos 6 meses. 2 ΡΕ1769804
5. PTH(l-34) humana para utilização de acordo com quaisquer das reivindicações anteriores, em que a PTH(l-34) é administrada como uma solução estabilizada incluindo um agente estabilizante e um conservante. Lisboa, 29 de outubro de 2012