NO324626B1 - Anvendelse av FSH og/eller en biologisk aktiv analog derav til fremstilling av et legemiddel til a behandle infertilitet - Google Patents

Description

Foreliggende oppfinnelse angår anvendelse av FSH og/eller en biologisk aktiv analog derav til fremstilling av et legemiddel til behandling av infertile kvinner.

Ovulatoriske forstyrrelser er tilstede hos ca. 15-25 % av par som presenterer seg for en infertilitetsevaluering (Hull, Gynecol. Endocrinol. 1:235-245 (1987); Speroff et al., Clinical Gynecoligic Endocrinology and Infertility, 5. utgave, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)). De fleste infertile anovulatoriske pasienter faller innunder WHO-gruppe II (WHO Scientific Group Report (B Lunenfeld, President), WHO Techn. Rep. Ser. 514:1-28 (1973)) kategori og den store majoriteten av disse kvinnene er diagnostisert til å ha polycystisk ovariesyndrom (PCOS) (Hill et al., In Gynecologic Endocrinology and Infertility, AC Wenta, CM Herbert III, GA Hill (red.) Baltimore, Williams and Wilkins, sider 147-160 (1988); Speroff et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5. utgave, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)). I disse pasientene er et antiøstrogen, såsom klomifensitrat førstelinjebehandling for induksjon av ovulering, men i de kvinnene som har PCOS som ikke ovulerer (ca. 20 % er klomifenresistente) eller som ikke unnfanger i respons til gjentatte omganger med klomifensitrat, er den alternative behandlingsmetoden vanligvis gonadotropinterapi (Franks og Gilling-Smith, Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 6:136-140 (1996); The ESHRE Capri Workshop, Hum. Reprod. 11:1775-1807 (1996)). Skjønt uringonadotropiner har vist seg å være nyttig for å indusere ovulasjon i PCOS-pasienter (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (1996)); Hamilton-Fairley et al., Hum. Reprod. 6:1095-1099 (1991); White et al., J. Clin. Endocrinol Metab. 81:3821-3824 (1996)), er r-FSH idag blitt et ytterligere nyttig verktøy til å indusere ovulasjon hos slike kvinner i lys av dets høye effektivitet (Balasch et al. (1998) (supra); Coelingh-Bennink et al., Fertil. Steril. 69:19-25 (1998)).

Det viktigste prinsippet ved induksjon av ovulasjon er å tilveiebringe en så tett opptil som mulig fysiologisk gjenoppretting av syklisk ovariefunksjon; spesielt bør målet være å oppnå ovulasjonen av en enkel follikkel. Utvikling av flere follikler er en komplikasjon som er karakteristisk for ovulasjon indusert med eksogene gonadotropiner, spesielt hos kvinner som har stort PCOS, som er meget sensitive til gonadotropinstimulering (Franks and Gilling-Smith, (1996) (supra)). Faktum er at ca. 75 % av iatrogene multiføtale svangerskap skyldes ovulasjonsinduksjon mens de gjenværende 25 % er produkt av assisterte reproduserende teknikker (Levene et al., Br. J. Obstet. Gynaecol. 99:607-613 (1992); Hecht, Assist. Reprod. Rev. 3:75-87

(1993); Evans et al., Am. J. Obstet Gynecol. 172:1750-1755 (1995); Corchia et al., Am. J. Public Health 86:851-854 (1996)). PCOS er også en viktig risikofaktor for ovariehyperstimuleringssyndrom (Schenker, Hum. Reprod. 8:653-659 (1993)).

Behandling av subfertilitet og infertilitet ved assisterte reproduksjonsteknologier (ART) såsom IVF og embryooverføring (ET) krever ovariestimulering for å øke antall hunnlige gameter og sjansen for et vellykket behandlingsresultat (Healy et al., Lancet, 1994, 343: 1539-1544). For tiden inkluderer standardregimet en ovariestimulering, en nedreguleringsfase i hvilken endogent luteiniserende hormon (LH) blir undertrykket ved administrering av en GnRH (gonadotropinfrigjørende hormon) agonist etterfulgt av en stimuleringsfase i hvilket utvikling av et flertall follikler (follikulogenese) blir indusert ved daglig administrering av eksogent follikkelstimulerende hormon (FSH). Et annet alternativ er å starte stimuleringen etter spontan eller indusert menstruasjon og forhindre at det skjer en dårlig tidsfestet LH-bølge ved administrering av en GnRH-antagonist. Når adekvat follikkelutvikling er oppnådd kan en enkel dose av urin humant korionisk gonadotropin (u-hCG) administreres for å etterligne den endogene LH-bølgen og provosere oocyttmodning (Loumaye et al., Human Reproduction Update, 1995; 1: 188-199).

Med den konvensjonelle terapi blir en daglig dose på FSH administrert inntil en passende ovarierespons blir oppnådd. Denne tilnærming inkluderer en forlenget eksponering til høye nivåer av FSH, som kan forhindre seleksjonen av en dominerende moden follikkel og resultere i multippel follikulær utvikling av både primære og sekundære follikler gjennom stimuleringen (Salat-Baroux et al. innsendt 1998 til Human Reproduction).

Idet terapier har blitt utviklet over de seneste årene har den initielle startdosen til FSH for stor IVF-behandling blitt redusert (initielt ble 225 IU administrert i de første 5 dagene etterfulgt av dosetilpasning, deretter ble 150 IU administrert i de første 6 dager etterfulgt av dosetilpasning).

Kronisk, lavdose gonadotropiner er blitt i stor grad brukt i det siste tiåret i et opptrappingsregime hvor startdosen av FSH er 75 IU daglig, som gradvis (halv ampulle pr. dag) økes som 1 - til 2-ukers intervall i et forsøk på langsomt og forsiktig å overgå den individuelle FSH-terskelen for follikulær rekruttering (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (1996)); Hamilton-Fairley et al., (1991) (supra); White et al., (1996) (supra); Buvat et al., Fertil. Steril. 52:553-559 (1989); Sagle et al., Fertil. Steril. 55:56-60 (1991); Shoham et al., Fertil. Steril. 55:1051-1056 (1991); Homburg et al., Fertil. Steril. 63:729-733

(1995)). Lavdose opptrappings gonadotropinterapi kan imidlertid føre til overstimulerte sykluser med multippel follikulær utvikling hos PCOS-pasienter (Herman et al., Hum. Reprod. 8:30-34 (1993)). Således indikerer den største serien publisert så langt av et utmerket medisinsk team (Hamilton-Fairley et al., (1991)

(supra); White et al., (1996) (supra)) og basert på 934 behandlingssykluser at 20 % av dem ble avbrutt før det var komplett, i de fleste tilfeller på grunn av at mer enn tre store follikler ble utviklet. Det var 72 % ovulatoriske sykler av hvilke 77 % var uniovulatoriske. Totalt angir disse data at ovulering av en enkel dominerende follikkel blir nådd i bare ca. 50 % av igangsatte gonadotropinbehandlingssykluser (Hamilton-Fairley et al., (1991) (supra); White et al., (1996) (supra)).

På den annen side blir lavdose nedtrappingsskjema i hvilke en stor dose gonadotropin (150-225 IU) gitt for initielt 2 eller 3 dager for å etterligne fysiologisk sekresjon av endogen FSH-frigjøring, er blitt rapportert (Mizunuma et al., Fertil. Steril. 55:1195-1196 (1991); van Santbring et al., Hum. Reprod. 10:1048-1053

(1995)). Dette blir etterfulgt enten av en tilnærming som er lik opptrappingsprotokollen (Mizunuma et al., (1991) (supra)) eller ved en progressiv reduksjon (hver tredje dag) av daglig FSH-dose til et minimum på 75 IU/dag for å oppnå en subterskeldose konstruert for å opprettholde bare veksten av lederfollikelen (van Santbrink et al., (1995) (supra)). Den første opsjonen er assosiert med en lav grad (35 %) av enkel dominerende follikulær utvikling (Mizunuma et al., (1991) (supra)) mens den siste førte til monofollikulær vekst i 62 % av 234 behandlingssykler (van Santbrink et al., (1995) (supra)) men den krever en mer intens overvåkning (Franks & Hamilton-Fairley, Ovulation induction: Gonadotropins. I Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (red.), Reproductive Endocrinology, Surgery and Technology, Lippincott-Raven, Philadelphia, sider 1207-1223 (1996)) og dens reproduserbarhet kan være vanskelig å oppnå, hovedsakelig på grunn av den lange halveringstiden til FSH-preparater (Baird, Use of gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovary syndrome. I Filicori M og Flamigni C (red.) The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment. Elsevier Science B.V., Amsterdam, sider 391-401 (1996)).

Andre FSH-administreringsregimer er blitt forsøkt. Sharma et al. (Hum Reprod., 1987; 2:553-556) sammenlignet responsen på 150 IU FSH daglig og på alternerende dager, mot 300 IU FSH på alternerende dager i GnRH-forbehandlede pasienter. Denne undersøkelsen var imidlertid utført på relativt få pasienter og derfor kan ikke resultatene bli evaluert som konklusive. Videre, ble den utførte 1987 da bare urinavledede FSH-preparater var tilgjengelige.

Mer nylig undersøkte Reddy et al. (1996, Abstracts of the 12th Annual Meeting of the EHSRE) sikkerhet og effektivitet av en "brukervennlig" alternerende-, dag-, nedtrappingsregime i en multisenterundersøkelse fra Storbritannia. Stimulering med SC Gonal-F<®> (rekombinant humant FSH) begynte med en startdose på 450 IU/dag på dagene 1 og 3, med en nedtrapping på dag 5 til 300 IU/dag. Det 300 IU alternerende dagregimet fortsatte inntil hCG-kriteriene var oppfylt. Gjennomsnittelig varighet av Gonal-F<®> behandling var 10 dager og median dose

1800 IU (ekvivalent til 24 ampuller på 75 IU) og 83,7 % av pasientene nådde hCG-administrering på dag 12. Behandlingen resulterte i et gjennomsnitt på 8,6 follikler på > 14 mm i diameter på hCG-dag av administrering. Det ble konkludert med at et forenklet alternerende nedtrappingsregime kan anbefales som kombinerer høy pasientakseptabilitet og reduserte inntak av gonadotropiner med en svangerskapsgrad sammenlignet med den til konvensjonelle regimer. Denne

undersøkelsen inkluderte imidlertid ikke en sammenligningsgruppe som mottok konvensjonell IVF-terapi for å tilveiebringe en referanse for evaluering av data.

Lolis et al (Fertil.Steril., 1995:63; 1273-1277) har vist at en enkelt IM-injeksjon av en høydose FSH-bolus i den tidlige follikulære fase hos normale kvinner induserte en 3 dagers økning i serum FSH-konsentrasjoner og dette var tilstrekkelig til å stimulere multippel follikulær utvikling. Imidlertid, var disse folliklene, bortsett fra den dominerende ute av stand til å opprettholde østrogenproduksjon og utvikle seg utover en viss størrelse i nærvær av fysiologiske konsentrasjoner av FSH. Når en sterkere FSH-stimulus ble anvendt gjennom en økning i serum FSH-konsentrasjoner under midtfollikulære og senfollikulære faser ved å administrere ekstra doser av FSH ble det observert en økning i serumestradiol (E2) verdier og en proporsjonell økning i antall av preovulatoriske follikler.

Skjønt undersøkelsene har foreslått anvendelse av høyere doser av FSH administrert med lenger mellomrom, er det blitt foreslått at å overskride en daglig dose på 300 IU er resultatløst (Lashen et al., J. Assist. Reprod and Genet. 1998, 15(7): 438-443).

US-A-4725579 beskriver anvendelse av FSH til fremstilling av et legemiddel for behandling av infertilitet hos kvinner. Denne metoden for multippel folliculogenese benytter et høyere forhold av FSH:LH enn det som er tilgjengelig i vanlig humant menopausalt gonadotropin.

Det er et behov for en forbedring av protokoller for stimulering av ovulasjon.

Det er derfor hensikten med foreliggende oppfinnelse å tilveiebringe nye anvendelser av FSH til å fremstille et medikament for behandling av infertilitet. Denne hensikt er oppfylt med foreliggende oppfinnelse kjennetegnet ved det som fremgår av de vedlagte krav.

I henhold til en første side av oppfinnelsen er det tilveiebragt anvendelse av FSH og/eller en biologisk aktiv analog derav til fremstilling av et legemiddel for behandling av infertilitet hos kvinner, hvor legemidlet er beregnet for administrering ved en initiell dose i området fra 100-600 IU etterfulgt av en andre dose minst 3 dager senere i stimuleringsfasen.

Av bekvemmelighetshensyn er heretter referanse til FSH ment å inkludere biologisk aktive analoger derav.

Som brukt heri er "stimuleringsfase" ment å definere det tidspunkt ved en assistert reproduksjonssyklus (normalt for å hjelpe en subfertil eller infertil kvinne til å unnfange) på hvilket en lege oppfatter at follikulogenese er indusert. Dette kan være etter at endogent LH er blitt tilstrekkelig undertrykket (normalt ved administrasjon av en GnRH-agonist), f.eks. når østradiolnivået er 200 pmol og/eller ingen follikulær vekst kan synliggjøres ved å bruke ultralyd og/eller endometriet er tynt. Alternativt kan dette følge spontan eller indusert menstruasjon med administrering av en GnRH-antagonist for å forhindre en dårlig tidsbestemt LH-bølge.

I den foreliggende oppfinnelse inkluderer "infertile" kvinner som ikke kan ovulere, inkludert de med polycystisk ovariesyndrom (PCOS), såvel som de med normal ovulasjon som ikke kan unnfange.

Anvendelsen av FSH i henhold til foreliggende oppfinnelse kan fremme monofollikulær utvikling og redusere multifollikulær utvikling, for derved å redusere sjansene til multiple svangerskap. I tillegg kan slik anvendelse resultere i en høyere svangerskapsgrad. Færre injeksjoner er imidlertid nødvendig noe som er en signifikant fordel for pasienten. Injeksjonene kan selvadministreres slik at når færre injeksjoner er nødvendig reduseres sjansene for at behandlingen skal være nødt til å bli avbrutt på grunn av injeksjoner som mangler. Til og med når injeksjonene ikke er selvadministrert tilveiebringer den foreliggende oppfinnelse fordelen av at færre besøk er nødvendig, enten for pasienten til en klinikk eller for en doktor eller sykepleier til pasienten.

I én utforming er FSH for administrering i en dose i området fra 300-600 IU på hver tredje dag i de første seks dagene i stimuleringsfasen. Dosen er fortrinnsvis 400-500 IU, mer fortrinnsvis 430-470, fortrinnsvis ca. 450 IU. Denne utformingen kan tilveiebringe resultater som i det minste er de samme i form av follikulær utvikling som den konvensjonelle administrering av 150 IU/dag, og kan virkelig resultere i høyere svangerskapsgrad. Imidlertid, som diskutert ovenfor, er færre injeksjoner nødvendig (to sammenlignet med seks i det konvensjonelle regimet). I henhold til denne utformingen av oppfinnelsen blir FSH administrert hver tredje dag i stimuleringsfasen. Det er foretrukket hvis administrasjonen er på dagene 1 og 4, skjønt det er mulig for FSH å administreres på dagene 2 og 5 eller 3 og 6.

Etter de første 6 dager av stimuleringsfasen kan FSH administreres på et nivå som bestemmes av legen for at adekvat follikulær utvikling skal oppnås. F.eks. kan FSH administreres i en daglig dose på 150 IU hvis ovarierespons er adekvat, eller en dose på 225 IU hvis den ikke er adekvat. Hvis nødvendig kan f.eks. disse dosene økes gradvis med 75 IU FSH/dag.

I en annen utforming er den initielle dosen i området fra 100-500 IU, hvor den andre dose fortrinnsvis blir administrert mellom 3 og 6 og fortrinnsvis 4 dager senere. Den initielle dose er fortrinnsvis 200-400 IU, mer fortrinnsvis 250-350 og mest fortrinnsvis ca. 300

IU.

I denne utforming kan den andre dose være i området fra 50-200 IU, fortrinnsvis 70-100 IU og mest fortrinnsvis ca. 75 IU. Denne utforming er spesielt effektiv til å fremme monofollikulær utvikling og redusere multifollikulær utvikling. Den andre dose blir fortrinnsvis gjentatt daglig i 1-4 dager, fortrinnsvis 2 dager, etter hvilken FSH kan administreres på et nivå som bestemmes av legen for at adekvat follikulær utvikling kan oppnås. F.eks. kan FSH administreres med en daglig dose på 75 IU hvis ovarieresponsen er adekvat. Hvis nødvendig kan f.eks. denne dose økes gradvis med 37,5 IU FSH/dag.

I utformingen av anvendelsen er det foretrukket at den initielle dose administreres på dag 3, skjønt det er mulig at det kan administreres på dag 1,2 eller 4.

Etter adekvat follikulær utvikling kan en enkel dose av u-hCG eller r-hCG eller r-hLH administreres for å provosere oocyttmåling. Dette kan f.eks. være når den største follikkelen har nådd en gjennomsnittelig diameter på minst 18 mm; det er minst to andre follikler med en gjennomsnittelig diameter på > 16 mm; og E2-nivået er innenfor et akseptabelt område med hensyn på antall follikler tilstede.

Den foreliggende oppfinnelse kan brukes til stimulering av en multippel follikulær utvikling, fortrinnsvis før in vitro fertilisering (IVF) eller intracytoplasmatisk sperminjeksjon (ICSI), skjønt den kan være før naturlig fertilisering.

LH, FSH og hCG kan oppnås fra naturlige kilder, f.eks. isolert fra urin, hypofyse eller placenta, eller kan oppnås ved å bruke rekombinant DNA-teknologi (se WO 85/01959 og Loumaye et al., Human Reprod. 11: 95-107,1996). Biologisk aktive analoger derav inkluderer muteiner, peptidiske analoger, ikke-peptidiske analoger og kimærer. Eksempler på egnede FSH-kimærer er beskrevet i WO-A-90/09800, WO-A-93/06844, WO-A-91/16922 og WO-A-92/22568. Det er foretrukket at human FSH blir brukt i foreliggende oppfinnelse.

Legemidlet kan bli pakket slik at det tilveiebringer bare den nødvendige dose av FSH, f.eks. i en enhetsdosebeholder såsom en ampulle. Det er imidlertid mulig at FSH kan administreres to eller flere ganger i løpet av dagen, forutsatt selvfølgelig at totalt FSH administrert i løpet av dagen tilsvarer den nødvendige dose - og legemidlet pakket i henhold til dette, dvs. i en multidosebeholder. Slike beslutninger vil tas av legen som administrerer legemidlet og vil avhenge av parametere såsom pasientens kroppsmasseindeks (BMI), medisinsk historie, respons til behandling, halveringstiden for legemidlet osv.

Forbindelser som er nyttig i oppfinnelsen formuleres for administrering ved enhver egnet rute, ofte assosiert med en farmasøytisk og/eller veterinærmedisinsk akseptabel bærer. Det er foretrukket at forbindelsen blir formulert for parenteral administrering.

Det er foretrukket at FSH skal administreres subkutant, fortrinnsvis inn i den fremre abdominale vegg.

Formuleringer for parenteral administrasjon vil vanligvis være sterile. Farmasøytiske formuleringer tilpasset parenteral administrasjon inkluderer vandige og ikke-vandige sterile injeksjonsoppløsninger som kan inneholde antioksidanter, buffere, bakteriostatika og oppløsninger som gjør formuleringen isoton med blodet til den forventede mottager, vandige og ikke-vandige sterile suspensjoner som kan inkludere suspensjonsmidler og fortykningsmidler også innenfor oppfinnelsens område. Formuleringen kan presenteres i enhetsdose- eller multidosebeholdere, f.eks. forseglede ampuller på flasker, og kan lagres i frysetørket (lyofilisert) tilstand som bare krever tilsetting av steril flytende bærer, f.eks. vann for injeksjoner, like før anvendelse. Improviserte injeksjonsoppløsninger og suspensjoner kan fremstilles fra sterile pulvere, granuler og tabletter. Formuleringene kan administreres gjennom en prefylt sprøyte, en autoinjektor eller en multidoseautoinjektor.

Orale og andre enterale formuleringer behøver ikke være sterile og kan presenteres i enhets- eller multidoseform. Orale formuleringer kan være en form av faste stoffer, såsom pulvere, granuler, tabletter, kapsler (f.eks. harde eller myke gelatinkapsler) eller sugetabletter, eller væsker såsom sirup eller eliksirer. Fyllmiddel og/eller bærere kan være passende tilstede og de med kunnskap på området til farmasøytisk formulering vil være i stand til å tilveiebringe slike tilleggs- eller alternative eksipienter som kan være nødvendig eller ønskelig; smaksmidler er ett eksempel. Hver formulering med en for oral administrering kan formuleres for enterisk motstand, slik at den assisterer levering til tynntarmen ved å unngå eller redusere enhver fordøyelse av forbindelsen som kan skje i magen eller proksimale del av tynntarmen. Tabletter eller kapsler kan være enterisk belagt f.eks. ved konvensjonelle prosedyrer. Flytende formuleringer kan effektivt gjøres enterisk motstandsdyktig ved å inkludere eller ved å bli samadministrert med et egnet middel, såsom medium kjede triglyserider.

Enteriske sammensetninger andre enn orale sammensetninger inkluderer rektale sammensetninger, som kan være i form av en stikkpille. Stikkpiller vil generelt inkludere en stikkpillebase, såsom kakaosmør. Igjen kan spesielle formuleringer som inneholder den aktive ingrediens(er) rutinemessig fremstilles av de med kunnskap på området for farmasøytisk formulering.

Foretrukkede trekk i hver side av oppfinnelsen er som for hver annen side, mutatis mutandis.

Oppfinnelsen vil nå beskrives ytterligere ved de følgende ikke-begrensende eksempler.

Eksempel 1

Den følgende undersøkelse ble konstruert for (a) å vurdere multippel follikulær utvikling etter administrering av r-hFSH i intervaller på 3 dager for de første 6 dagene av stimulering, etterfulgt av daglig administrasjon fra dag 7 og videre, sammenlignet med daglig administrasjon fra dag 1 av stimulering, ved å bruke effektivitetsendepunkter såsom det totale antall injeksjoner under stimuleringsfasen, den kumulative r-hFSH-dose og varigheten av r-hFSH-behandling, og (b) demonstrere at det alternative doseregimet vil resultere i minst en ekvivalent klinisk effektivitet, evaluert ved effektivitetsendepunkter såsom antall follikler > 11 mm og > 14 mm på dag 7 og dagen til hCG-administrering og antall oocytter gjenvunnet.

I oppsummering er pasientene innlemmet i undersøkelsen som ønsket svangerskap, som hadde mislykkes i å unnfange etter minst 1 års ubeskyttet samleie og som tilfredsstilte kravene til ART (IVF, ICSI), forutsatt at de var i overensstemmelse med visse valgskriterier som er beskrevet mer detaljert nedenfor.

Hypofysenedregulering ble oppnådd med GnRH-agonistadministrering før r-hFSH-behandling. r-hFSH-dose gitt fra dag 1 til dag 6 i stimuleirngsfasen var som beskrevet ovenfor. Det skal noteres at en fiksert total dose på 900 IU FSH for alle pasienter ble administrert fra dag 1 inkludert dag 6. Dosetitrering ble tillatt basert på individuell ovarierespons (maksimum daglig dose 450 IU) fra dag 7. Fra dag 7 og videre ble FSH administrert daglig i en dose justert til den individuelle ovarierespons, inntil follikulær utvikling ble bedømt å være adekvat (vurdert ved ovarieultralyd og serumøstradiol (E2) konsentrasjon). For å oppnå endelig follikulær modning før egghenting (OPU) ble urin human korionisk gonadotropin (u-hCG) administrert i en enkel dose på 5000 IU. Effektiviteten inkluderte å overvåke den endokrine responsen til r-hFSH gjennom blodprøvetagning for analyse av E2, FSH, LH og P4 serumnivåer såvel som regulær ultralydundersøkelse av ovariene under stimuleringsfasen. Effektivitetsendepunktene inkluderte totalt antall injeksjoner, total kummulativ dose og varighet av behandling. Effektivitetsendepunktet inneholder antall follikler > 11 mm og > 14 mm på dag 7 og dagen til hCG-administrering og antall oocytter gjenvunnet.

Pasientutvalg

68 pasienter ble utvalgt hvorav alle tilfredsstilte alle av følgende inklusjonskriterier: En infertil pasient definert som: en kvinne som ønsket et svangerskap og som har mislykkes i å unnfange etter minst 1 år med ubeskyttet samleie. Infertiliteten må være knyttet til minst én av de følgende og rettferdiggjøre en IVF-ET behandling:

- Tubefaktor. Inklusjonskriterier.

- Mild endometriose (American Fertility Society klassifiseirngstrinn I eller II).

- Mannlig infertilitet (se betingelser nedenfor).

- Uforklart.

En mannlig partner med sædanalyse innenfor de siste 6 måneder med > 1,0 x IO<6 >bevegelige spermatozoer (bevegelighetsgrad A og B) pr. ml i ejakulatet og en oocytt fertiliseringsgrad > 20 % under ethvert tidligere IVF-forsøk. Hvis disse kriteriene er tilfredsstilt kan regulær inseminering eller intracytoplasmatisk sperminjeksjon (ICSI) anvendes. Hvis disse kriteriene ikke er tilfredsstilt kan pasientene inngå men bare hvis ICSI blir brukt.

Alder 18-38 år.

Svangerskap ekskludert før begynnelsen av oral befruktningshindrende middel og/eller GnRH-agonistterapi.

En spontan ovulatorisk menstrasjonssyklus på 25-35 dager.

Tidlig follikulær fase (dag 2-4) serumnivåer vurdert av et lokalt laboratorium innenfor områdene definert nedenfor:

- FSH mindre enn 10 IU/1.

- LH mindre enn 13,5 IU/1.

- PRL mindre enn 800 IU/1.

Tilstedeværelse av begge ovarier.

Ikke mer enn tre tidligere assisterte produktiv teknologi (ART) sykluser eller ikke mer enn tre tidligere ART-sykluser siden det siste kliniske svangerskap.

Har hatt minst én utvaskingssyklus, etter den siste ART og/eller klomifensitrat eller gonadotrofinbehandling, før den første stimuleringsdag (Sl)

Ingen tidligere assistert reproduktiv teknologi (ART) sykluser som angir en dårlig respons til gonadotrofinstimulering (definert som modning av < 2 follikler).

Ingen tidligere historie med moderat eller alvorlig ovarie hyperstimuleringssyndrom

(OHSS).

Uterushule uten abnormaliteter som kan interferere med embryoimplantasjon eller utvikling av svangerskapet vurdert med ultralyd (US), eller hysteroskopi (HSC), eller hysterosalpingografi (HSG) utført innenfor 5 år før første dag av stimuleringssyklus.

Ingen kjent allergi eller hypersensitivitet til humane gonadotrofinpreparater.

Norml cervikal PAP utstrykt (skal utføres hvis ingen utstrykstest ble utført under de siste 12 måneder) og som ikke tilfredsstiller noen av de følgende eksklusjonskriterier: Enhver kontraindikasjon for å bli svanger og bære et svangerskap frem til terminen.

Ekstrauterin svangerskap i de siste 3 måneder.

Klinisk signifikant systemisk sykdom.

Kroppsmasseindeks større enn 30 (beregnet som kroppsvekt (kg) dividert med høydeV<2>)).

Enhver medisinsk tilstand som kan interferere med absorpsjon, fordeling, metabolisme eller ekskresjon av FSH.

Unormal gynekologisk blødning.

En historie med misbruk av legemiddel eller alkohol innen de siste 5 år.

Maksimum seks måneder før starten av nedregulering (GnRHa-terapi) ble følgende evaluert:

Demografiske data: fødselsdato, høyde, vekt og rase.

Medisinsk, pågående legemiddelhistorie og fysisk undersøkelse: inkludert blodtrykk, hjertefrekvens og generell helseinformasjon. Pågående røkevaner ble notert.

Gynekologisk og obstetrisk historie: gjennomgåelse av tidligere signifikant gynekologisk og obstetrisk historie, inkludert data fra alle tidligere ART-sykluser. Gynekologisk undersøkelse: gynekologisk undersøkelse (inkludert cervikal PAP-utstryk hvis ingen er blitt utført innenfor de tre siste årene).

Diagnostisk ultrasonografi: en pelvisk US-undersøkelse ble undersøkt under tidlig follikulær fase ved å bruke en endovaginal probe. Beskrivelse av begge ovarier inkludert lengde i tre plan, antall follikler < 10 mm tilstede på det største snittet gjennom ovarie, størrelsen av enhver follikkel > 11 mm og størrelsen av enhver ovariecyste. Størrelsen av uturus (lengde, høyde og bredde) og dens utseende ble registrert.

Laboratoriescreening: to ml serum ble innsamlet og sendt til det lokale laboratoriet for å bestemme tidlig follikulær fase (dag 2-4 i en spontan syklus) konsentrasjoner av FSH, PRL og LH.

Sædanalyse: En sædanalyse av den mannlige partner ble utført.

Pasientene ble randomisert ifølge en datamaskingenerert randomiseirngsliste i to grupper. 33 av pasientene ble allokert til gruppe 1 (150 KJ pr. dag) og 35 ble allokert til gruppe 2 (450 IU hver tredje dag).

Medikasjon, administrering og overvåkning

Leuproleinacetat (Uno-Enantone<®>, Takeda) ble brukt som agonisten for hypofysegonadotrop celledesensitering. Den ble administrert i en dose på 0,1 ml som inneholder 0,5 mg/dag SC i låret én gang daglig, i begynnelsen av midtre luteale fase av menstruasjonssyklus og avsluttet på dagen for u-hCG-injeksjon. Hypofysedesensitisering ble konfirmert med et ultralydscann og ved måling av E2-nivå tidligst 10 dager etter igangsettelse av behandlingen. Hvis pasienten ikke var nedregulert på det tidspunkt ble leuprolelinbehandling alene fortsatt ytterligere 15 dager. I ethvert tilfelle ble nedregulering konfirmert før superovuleringsbehandlingen ble igangsatt.

Etter at nedreguleringen var konfirmert ble behandling med r-hFSH (Gonal-F<®>, Serono) igangsatt. Gonal-F<®> ble administrert enten én gang daglig eller hver tredje dag som passende, som en SC-administrering i abdomen. Den fikserte utgangsdosen (på dag Sl) var 150 IU/dag eller 450 IU FSH/3. dag i 6 dager (inklusiv). På S7 (7 dager etter igangsettelse av r-hFSH-behandling), ble dosene tilpasset i henhold til ovarierespons overvåket av US og serum E2 nivåer. I så henseende, på Sl, S5, S7 og hver gang pasienten ble undersøkt på overvåkningssenteret, inkludert dagen for u-hCG-administrering, ble det tatt en blodprøve som ble sentrifugert og serum (2 ml) brukt for øyeblikkelig vurdering i det lokale laboratoriet for analyse av E2, P4, LH og FSH. Ultralydundersøkelse ble utført med en endovaginal probe på samme dager som E2-målinger. Ved hver anledning ble alle follikler med en gjennomsnittelig diameter > 11 mm målt.

Gonal-F<®> ble tilført i ampuller som inneholdt 150 IU FSH, 30 mg sukrose og fosfatbuffer i en lyofilisert form. Antallet av ampuller som var nødvendig for den daglige dosen ble rekonstituert med vann for injeksjon og injisert SC øyeblikkelig deretter. Følgende tabell 1 angir den spesifikke fortynning nødvendig ved fremstilling av administrasjonsdosen:

En enkel SC-injeksjon på 5000 IU av u-hCG (Profasi<®>, Serono) ble injisert dagen etter den siste r-hFSH og GnRH-agonistadministrering, når: den største follikkelen hadde nådd en gjennomsnittelig diameter på minst 18 mm; minst to andre follikler med en gjennomsnittelig diameter > 16 mm var tilstede; og E2-nivået var innenfor et akseptabelt område i forhold til det antall follikler som var tilstede. Profasi<®> ble tilført i ampuller som inneholder 5000 IU u-hCG og 10 mg laktose i frysetørket pulverform for SC-administrering. En ampulle av u-hCG ble rekonstituert med 1,0 ml saltoppløsning for injeksjon (0,9 % NaCl) og et volum på 1,0 ml ble injisert SC øyeblikkelig deretter.

Trettifire til trettiåtte timer etter u-hCG-administrering ble oocytter gjenvunnet enten abdominalt eller vaginalt under ultralydovervåkning. Oocytter ble deretter fertilisert in vitro og embryoene gjeninnsatt 2-3 dager etter oocyttgjenvinning. Ikke flere enn 3 embryoer ble gjeninnsatt. Følgende informasjon ble registrert: Antallet ooc<y>tter: Det totale antall av gjenfunnede oocytter, inkludert ødelagte og umodne ble registrert.

Ooc<y>tt kjernemodenhet: Oocytt kjernemodenhet ble vurdert hver gang det var mulig. Oocytter ble klassifisert som kimvesikkel (kimvesikkelen eller kjernen, i den humane oocytt er mer eller mindre kuleformet i fasong og inneholder vanligvis en enkel eksosentrisk basert nukleolus. Kimvesikkelen i seg selv er sentralt lokalisert i ooplasma i tidlig umodne oocytter og blir mer eksosentrisk lokalisert like før kimvesikkelen bryter sammen), metafase I (metafase I oocytten er karakterisert ved sin mangel på assosiasjon med enten et første polart legeme eller en kimvesikkel. Under lysmikroskopet viser den typiske metafase I (intermediær) oocytt (a) intet første polart legeme og ingen kimvesikkel; (b) ooplasma som er rundt og jevnt er vanligvis lett farget men noen ganger lett granulært), eller metafase II (den typiske metafase II (moden; preovulatorisk) oocytt viser (a) et ekstrudert første polart legeme, (b) ooplasma som er rundt og jevnt, lett farget og homogent i granularitet).

Degenerative eller atretiske oocytter ( ikke levende): Nærvær av degenerative eller atretiske ooc<y>tter ble registrert. Degenerative oocytter kan utvise enhver av kjernetilstandene beskrevet ovenfor. Degenerering og atresi kan skj i en oocytt på ethvert punkt i modningsprosessen i en follikkel, fra tidlig umodne stadier til postmodne stadier. Generasjon produserer et flertall av unormale morfologiske aspekter i aspirerte oocytter som varierer fra mørknet og vakuolisert ooplasma til sprøhet av støttestrukturer, spesielt zona pellucida. Kanskje den degenerative atretiske oocytt er den enkleste å identifisere på grunn av dens slående unormale aspekter. Under lysmikroskopet kan den degenerative eller atretiske oocytt vise (a) enhver form av kjernetilstand (polart legeme, kimvesikkel, hverken polart legeme eller kimvesikkel, eller umulig å identifisere), (b) ooplasma som er brunt til sort i farge og meget uregelmessig i fasong.

Antall inseminerte ooc<y>tter: Antall inseminerte oocytter ble registrert.

Spermaegenskaper og inseminasjon: Type av inseminasjon (regulær eller ICSI) ble registrert. For regulær inseminasjon ble tetthet av bevegelige spermatozoer i fertiliseringsskålen registrert. I tilfelle av intra-cytoplasmatisk sperminjeksjon (ICSI) inseminasjon ble kilden for spermatozoer (ejakulat, epididymis eller testis) registrert.

Fertilisering og embryoutvikling: På dag 1 etter OPU ble fertiliseringen vurdert og antallet mono-, bi- eller multipronukleerte egg registrert. På dag 2 etter OPU ble antall spaltede embryoer, antall embryoer gjeninnsatt, utviklingsstadiet og morfologisk skår på hver embryo ved overføringstidspunktet, og resultatet av hver embryo (overført, frosset eller kastet) dokumentert.

Graderingssystemet var som følger:

Grad A: Disse embryoene viser blastomerer av jevn størrelse med nær kuleformet utseende med moderat refrakterbarhet (dvs. ikke meget mørke) og med intakt zona. Spillerom må gis for utseende til blastomerer som er under deling eller som har delt seg asynkront med sine samtidige, f.eks. 3,5,6 eller 7 cellers embryoer. Disse kan være ulike men er fullstendig normale.

Grad B: Disse embryoer er mer ulike eller irregulære formede blastomerer, med en lett variasjon i refrakterbarhet og ikke mer enn 10 % fragmentering av blastomerer.

Grad C: Disse embryoer viser fragmentering av ikke fler enn 50 % av blastomerene. De gjenværende blastomerene må i det minste være i en rimelig (grad B) tilstand og med refraktilitet assosiert med viabilitet; zona pellucida må være intakt-

Grad D: Disse embryoer viser fragmentering av mer enn 50 % av blastomerene, noen av disse kan være meget varierende i refraktibilitet. Enhver gjenværende blastomer skulle synes levende.

Naturlig progesteron (Utrogestan<®>: 3 x 200 mg/dag) ble administrert ved vaginal rute som luteal faseunderstøttelse, igangsatt etter OPU (eggplukking). Progesteronbehandling ble fortsatt opptil menstruasjon, eller hvis pasienten var gravid, for minst de fire første ukene av graviditet.

Graviditet ble diagnostisert som følger: hvis pasienten ikke menstruerer ble det tatt en blodprøve ca. 15 dager etter u-hCG dag for administrering av serum hCG-vurdering. hCG-vurdering ble gjentatt på dag 23-25 hvis serumkonsentrasjonen er > 10 IU/1. Et ultralydscan ble utført mellom dag u-hCG 35 og 42 på alle pasienter som ble gravide, forutsatt at ingen abort hadde skjedd. Antall føtale sekker og føtal hjerteaktivitet ble registrert.

Serumprøver ble fremstilt og lagret som følger. For å oppnå 3,5 ml serum ble et minimum på 7 ml venøst blod tatt i henhold til standard prosedyre på prøvetidene angitt i tabell ovenfor. Blodprøver ble tillatt å koagulere i 1 time ved romtemperatur, spunnet ned og serum overført i 1 porsjon på 2,5 ml (i en 5,0 ml vakutainer) og 1 prøve på 1 ml. 2,5 ml prøven ble brukt for parameteranalyse øyeblikkelig etter tillaging: reserveprøven på 1 ml ble lagret frosset ved -20°C. Dypfrysing av serum ble gjort så fort som mulig etter sentrifugering men innenfor fire timer etter prøvetaging.

FSH-prøver ble tatt som følger. 3 ml blod vil bli tatt på prøvetidene i tabellen ovenfor og behandletsom beskrevet ovenfor. Serum ble overført i to prøver på minst 500 ul, én av disse ble lagret frosset ved -20°C som en reserveprøve. Metoder brukt for bestemmelse av hormonene var som følger:

E2: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.

P4: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.

FSH: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.

LH: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.

PRL: ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.

Resultater

Resultatene av undersøkelsene er vist i tabellene nedenfor. Statistiske analyser ble utført ved Serono Corporate Biometrics, ved å bruke SAS statistisk programvare (SAS Institute, NC, USA).

Begge behandlingsgrupper hadde sammenlignbare demografiske data. Den totale kumulative dose av FSH nødvendig for å fullstendiggjøre stimuleringsbehandlingen er også meget sammenlignbar. Antall injeksjoner som pasientene måtte gjennomgå for å oppnå adekvat stimulering er imidlertid statistisk signifikant forskjellig (p-verdi: 0,0001). For den sammenlignende behandlingsgruppe, var det gjennomsnittelige antall injeksjoner 10,5 (s.d. 2,4), mens for den alternative dosebehandlingsgruppe var gjennomsnittelig antall injeksjoner 6,9 (s.d. 2,2).

Antall oocytter gjenvunnet fra begge behandlingsgrupper er sammenlignbart, og reflekteres i det sammenlignbare antallet av inseminerte oocytter; gjennomsnittelig antall i sammenligningsgruppen er 7,7 (s.d. 5,2) sammenlignet med den alternative dosegruppegjennomsnitt på 6,9 (s.d. 3,1). Antall kryopreserverte embryoer og levende embryoer var statistisk signifikant til fordel for sammenligningsgruppen (p-verdier henholdsvis 0,0238 og 0,0319). Kvaliteten av embryoer overført viste imidlertid en tendens til flere grad A embryoer overført i den alternative dosegruppe, skjønt denne nådde ikke statistisk signifikans med den mengde av pasienter som er behandlet så langt. Implanteringsgraden når imidlertid en statistisk signifikant del til fordel for den alternative dosebehandlingsgruppe (p-verdi: 0,0561) med en gjennomsnittelig implanteringsgrad på 18 % for denne gruppe mot en gjennomsnittelig implanteringsgrad på 5 % for sammenligningsbehandlingen.

Videre og klinisk mest relevant (se tabell 5 - biokjemiske og kliniske graviditeter) er forskjellen i antall biokjemiske graviditeter meget statistisk signifikant (p-verdi 0,0038) til fordel for den alternative dosebehandlingsgruppe: gjennomsnittelig antall biokjemiske graviditeter er 39,4 % mot bare 8,6 % i den sammenlignende behandlingsgruppe. Dette resulterte i en klinisk graviditetsgrad som var igjen statistisk signifikant (p-verdi: 0,0105) til fordel for den alternative dosebehandlingsgruppe: gjennomsnittelig klinisk graviditetsgrad på 30,3 % for den alternative dosegruppe mot 5,7 % for den sammenlignende behandlingsgruppe. Disse dataene foreslår sterkt at serum FSH-profilen oppnådd med det nye regimet uansett resulterte i høyere kvalitet, og mer levende oocytter.

Det vil kunne ses fra resultatene at injeksjon av 450 IU FSH hver tredje dag gir minst det samme resultat i form av follikulær utvikling og kan resultere i en høyere graviditetshyppighet. Færre injeksjoner er imidlertid nødvendig.

Eksempel 2

De følgende eksempler sammenligner ovaries yteevne og hormonelle nivåer etter ovariestimulering i pasienter med polycystisk ovariesyndrom (PCOS) ved å bruke rekombinant follikkelstimulerende hormon (r-FSH) i to påfølgende sykluser i henhold til to forskjellige lavdose gonadotropinregimer, den klassiske kroniske opptrappingsprotokoll og en modifisert nedtrappingsprotokoll. Den siste protokoll ble også brukt hos normalt ovulerende kvinner som gjennomgår deres første syklus av intrauterin inseminasjon.

Materialer og metoder

Totalt ble 30 primære infertile kvinner inkludert. 10 av dem (gruppe 1) hadde PCOS og

ble undersøkt i 20 behandlingssykluser. Gjennomsnitt (+ SE) alder på pasientene var 31,8 + 1,2 år og deres gjennomsnittelige varighet av infertilitet var 4,1 + 1,5 år. De presenterte seg med oligomenorre eller amenorre, gjennomsnittelige basale LH/FSH-forhold var 2,8 + 0,35 og deres gjennomsnittelige basale androstenedion og fri testosteronnivåer var henholdsvis 305 ± 36 ng/dl (normalverdier 60-200 ng/dl) og 7,76 + 3,81 % (normale verdier 0,3-3,8 %). Gjennomsnittelig kroppsmasseindeks var 26,4 + 1,6 og alle hadde ultrasonografisk tilsynekomst av polycystiske ovarier (Adams et al., Br. Med. J. 293:355-359 (1986)). Endogen østrogenaktivitet var tydelig i disse pasientene ved gjennomsnittelig basale østradiolnivåer på 93,7 + 10,1 pg/ml og en positiv respons til en progestinutfordringstest (normal avbruddsblødning etter behandling med oralt medroksyprogesteronacetat, 10 mg daglig i 5 dager) i hver av dem. Normale mannlige partner sædparametere, et normalt hysterosalpinogram eller laparaskopi, og ingen historie med pelvisk kirurgi og/eller pelvisk inflammatorisk sykdom ble registrert før ovulasjonsinduksjon i disse pasientene. Alle hadde enten mislykkes i å ovulere med

klomifensitrat eller hadde ikke unnfanget etter minst tre ovulatoriske sykler på denne behandling med doser < 200 mg/dag i 5 dager.

PCOS-pasienter ble behandlet med s.c. r-FSH (Gonal-F, Serono S.A., Madrid, Spania) i henhold til standard lavdose protokoll rapportert tidligere (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (1996)) i deres første undersøkelsesbehandlingssyklus og deretter ved et modifisert nedtrappingsregime i den andre gonadotropinbehandlingssyklus. Tidsintervallene mellom behandlingssyklusene i hver kvinne var 1-3 måneder. r-FSH-terapi ble påbegynt på dag 3 i en spontan syklus eller av indusert uterin blødning. Idet ovarieyteevne og hormonlevel, men ikke graviditetshyppighet var målene som skulle sammenlignes, ble 10 påfølgende PCOS-pasienter som ikke ble gravid i den første behandlede syklus inkludert i den foreliggende undersøkelse.

Det kroniske lavdose opptrappingsregimet bestod av administrering av en startdose på 75 IU r-FSH pr. dag og øket, hvis nødvendig, ved økninger på 37,5 IU. Den første økningen i daglig dose ble utført etter 14 dagers terapi bare hvis det var intet tegn på ovarierespons på ultralyd (dvs. ingen follikkel større enn 10 mm i diameter). Ytterligere dosejustering ble utført hvis nødvendig etter en periode på 7 dager. Denne trinnvise økningen ble fortsatt inntil ovarieaktivitet ble sett på ultralyd; deretter ble den samme dose (dvs. terskeldose) fortsatt inntil follikkeldiameter var > 17 mm.

I den modifiserte nedtrappingsprotokollen mottok pasientene fire ampuller (300 IU) av r-FSH på tredje dag i syklus og ingen behandling ble gitt på de neste tre dagene (syklusdager 4-6). r-FSH-terapi ble gjenigangsatt på dag 7 i syklus ved administrering av 1 ampulle pr. dag av r-FSH etter relevant ultralydskanning av ovariene var blitt utført. Denne dosen ble opprettholdt inntil niende dag i syklus (dvs. 1 uke siden behandling ble oppstartet) og deretter var protokollen nøyaktig det samme som i lavdose opptrappingsmodellen. Således var hver kvinne sin egen kontroll for ovarieytelse og hormonnivåundersøkelser. Bruk av samme behandlingsprotokoll anvendt på forskjellige gonadotropinlegemidler i samme pasient som tidligere gjort av Balasch et al., Hum. Reprod. 10:1678-1683 (1995); Balasch et al, J. Assist Reprod. Genet. 15:552-559

(1998); Couzinet et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66:552-556 (1988); Shoham et al., Fertil. Steril. 56:1048-1053 (1991) synes å være det mest egnede undersøkelseskonstruksjon når ovarieytelsesevne og hormonnivå men ikke graviditetshyppighet er målene som skal sammenlignes.

Den modifiserte nedtrappingsprotokollen ble også testet i 20 normalt ovulerende infertile kvinner (gruppe 2) som har normal ovariemorfologi i vaginal ultrasonografi. De gjennomgikk de første intrauterininseminasjonssyklus i sammenheng med ovariegonadotropinbehandling på grunn av uforklart infertiliet eller mannlig subfertilitet etter åpne rør var blitt diagnostisert ved hysterosalpinogram eller laparaskopi. Gjennomsnittsalder til pasientene i gruppe 2 var 32,9 + 2,0 år, og den gjennomsnittelige varighet på infertiliteten var 5,3 + 1,2 år.

Ovarierespons i begge grupper av pasienter ble overvåket med vaginal ultralydskanning og østradiolmålinger. I tillegg, ble i denne undersøkelsen midtlutial (7 dager etter HCG-injeksjon) serumprogesterolnivåer målt retrospektivt i alle behandlingssykluser for pasienter i gruppe 1. Dette ble gjort ved å bruke frosne serumprøver lagret ved -20°C som ble undersøkt i én kjøring. Hormoner ble målt ved å bruke kommersielt tilgjengelige sett i henhold til metoder tidligere rapportert (Balasch et al., Hum. Reprod. 11:2591-2594

(1996)). Østradiol og progesteronkonsentrasjoner i serum ble bestemt ved direkte radioimmunoassay (bioMérieux, Marcy 1'Etoile, France for østradiol; Immunotech International, Marseille, Frankrike for progesteron). For østradiol var intraassay og interassay variasjonskoeffisientene henholdsvis mindre enn 4,5 % og mindre enn 5,5 %, og den første for progesteron var 6,5 %.

Serieultralydskanning ble utført for å bestemme follikulær vekst og eventuelle forandringer i ovariediameter. hCG (Profasi; Serono S.A.), 10000 IU i.m. ble gitt for å indusere ovulering når den ledende follikkel nådde > 17 mm. Ultralydskann ble utført med en 5 mHz vaginal signalomformer festet til en Aloka sektorskanner (modell SSD-620, Aloka, Tokyo).

Data ble analysert med SPSS statistisk programvare ved å bruke Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test og chi-square test som det passer. Resultatene er uttrykt som gjennomsnitt med SE.

Resultater

Alle gonadotropinbehandlede sykluser inkludert i foreliggende eksempel var ovulatorisk i henhold til ultrasonografiske data, basale kroppstemperaturregistreringer, lengden av den luteale fase, og for pasienter i gruppe 1 også midtluteale

serumprogesteronkonsentrasjon > 10 ng/ml.

Blant PCOS-pasienter (gruppe 1) ble 1 pågående graviditet og 1 spontan første trimester abort med den modifiserte nedtrappingstilnærming. Komparative resultater på de to

r-FSH behandlingsmodaliteter i denne gruppe av kvinner er oppsummert i tabellene I og II. Den totale mengde av FSH brukt til å indusere ovulasjon i PCOS-pasienter var høyere med nedtrappingsmetoden på tross av det faktum at både den gjennomsnittelige varighet av behandling og terskeldosen var lik de to andre modellene. Hyppigheten av multifollikulære sykluser (dvs. en ledende follikkel > 17 mm og to eller flere sekundære follikler) var imidlertid signifikant høyere med opptrappingsprotokollen mens unifollikulære sykluser (dvs. bare én follikkel utviklet som nådde > 17 mm i diameter) ble oppnådd i så mye som 80 % av behandlingssyklusene med nedtrappingsmetoden (tabell I). Data på follikulær dynamikk og østradiolnivåer under r-FSH behandling i begge undersøkelsesgruppene er presentert i tabell II. Selektiv oocyttgjenvinning ble utført i to multifollikulære sykluser før HSG-injeksjon i denne siste behandlingsgruppe.

Henholdsvis 4 og 3 oocytter (5 av dem umodne) ble oppnådd i disse gjenvinninger men ingen in vitro fertilisering ble forsøkt i henhold til parenes ønske. Følgelig med avsluttende follikulær utvikling var østradiolserumnivåer på HCG-dagen 71 % høyere med opptrappingsprotokollen (forskjellen viste en tendens på statistisk signifikans P=0,1) mens midtluteale serumprogesteron var signifikant (P<0,05) høyere (tabell I).

For pasienter i gruppe 2 som gjennomgikk gonadotropin ovariestimulering i intrauterin insemineringssykluser, var dagene for gonadotropinbehandling og antall ampuller av r-FSH brukt henholdsvis 6,1 + 1,2 og 9,0 ± 1,4. Den daglige effektive (terskel) dose var 75 IU (1 ampulle) for hver behandlingssyklus. Så mye som 15/20 (75 %) behandlede sykluser var unifollikulære mens en andre follikkel som fulgte ledefollikkelen på HCG-dagen ble observert i de gjenværende fem tilfeller (25 % av bifollikulære sykler) men ingen multifollikulær utvikling ble oppnådd. Gjennomsnittelig østradiolserumnivåer på behandlingsdag 4 og på dagen for HCG-injeksjon var henholdsvis 89,8 ± 14,7 pg/ml og 271 + 29,7 pg/ml. Det var tre enkle pågående graviditeter (> 14 ukers svangerskapsperiode) blant 20 behandlingssykluser, to av dem skjedde under unifollikulære sykluser.

Diskusjon

Det foreliggende eksemplet viser en bemerkelsesverdig høy insidens (80 %) av monofollikulære sykluser, en 100 % insidens for mono- eller bifollikulære sykluser og fravær av multifollikulær utvikling. Dette faktum sammen med lavere serumøstradiolnivåer på dagen for HCG, impliserer reduserte sjanser for multiple svangerskap og ovariehyperstimulering.

En randomisert undersøkelse som sammenligner lavdoseopptrappings- (18 pasienter) og nedtrappingsdose (17 pasienter) regimer viste 56 % og 88 % av monofollikulære sykluser i henholdsvis første og siste behandlingsskjema, (van Sanbrink og Fauser, J. Clin. Endocrinol. Metab. 82:3597-3602 (1997)). Dette var en randomisert undersøkelse hvor pasientene ble antatt å ha samme endokrine abnormalitet mottok én av to behandlingstilnærminger randomisert. PCOS er imidlertid en heterogen tilstand med klare endokrine trekk. FSH-terskelen varierer for individuelle pasienter og foreslår således variable abnormaliteter (Fauser et al., Endocr. Rev. 18:71-106 (1997); Baird,

(1996) (supra)). Derfor som diskutert ovenfor synes anvendelse av samme gonadotropinlegemiddel anvendt på forskjellige behandlingsprotokoller i samme pasient å være en mer egnet undersøkelseskonstruksjon når ovarieytelsesevne og hormonnivåer, men ikke svangerskapshyppighet, er målet som skal sammenlignes. I det foreliggende eksempel var hver kvinne sin egen kontroll for ovarieaktivitet og hormonforandringer. Anvendelse av hver kvinne som sin egen kontroll utelukker enhver overbringingsvirkning fra den tidligere syklus som kunne påvirke disse resultatene idet hver PCOS-pasient hadde opptrappingstilnærmelsen først. I tillegg var tidsintervallet mellom behandlingssyklusen i hver kvinne 1-3 måneder.

I studiet av van Santbrink og Fauser (van Santbring og Fauser (1997) (supra)), ble, etter en konvensjonell initiell dose av gonadotropin var gitt, en gradvis reduksjon av dosen anvendt. Imidlertid i foreliggende eksempel ble det brukt en periode uten behandling. Uten behandling er gjennomførlig idet halveringstiden til r-FSH er ca. 36 timer (Le Cotonnec et al., (1994) (supra); Le Cotonnec et al., Fertil. Steril. 61:669-678 (1994)). Det har blitt foreslått at behandlingsfravær kan redde sykluser som er tilbøyelig til å utvikle ovariehyperstimulering, og indikerer således at en betydelig reduksjon i serum FSH-konsentrasjoner forhindrer ytterligere utvikling av follikler av medium størrelse, mens store follikler fortsetter å modnes (van Santbrink et al., (1995) (supra)). Det er imidlertid også kjent at under behandlingsfravær kan et plutselig fall i østradiolkonsentrasjonen skje som fører til kansellering av syklusen (Sher et al., Hum. Reprod. 10:3107-3109 (1995); Aboulgar et al., Hum. Reprod. 13 (sammendragsbok l):243-244 (1998)). Dette er blitt observert både ved induksjon av ovulering i ikke-ovulatoriske kvinner og under kontrollert ovariehyperstimulering. Derfor for å unngå kansellering ble det i det foreliggende eksempel anvendt en stor utgangsdose for å etterligne den naturlige syklus og fremme follikkelrekruttering, som etterfølges senere av små trinnvise økninger hvis nødvendig som kan være kritiske til å bestemme follikulær modning (Franks and Hamilton-Fairley, (1996) (supra)).

Det store flertall av kvinner som gjennomgår intrauterin inseminasjonsbehandling er ovulatoriske og det er blitt understreket at intensiteten av ovariestimuleringsprotokoller brukt for superovulering i intrauterin inseminasjonssykluser er relatert til hyppigheten av multiple svangerskap (te Velde og CohenN. Engl. J. Med. 340:224-226 (1999)). Således er det blitt forfektet mild gonadotropin ovariestimuleringsregimer som kan oppnå akseptabel suksesshyppighet men med en lav proporsjon av tvillinger og ingen høyere orden svangerskap (Balasch et al., Hum. Reprod. 9:1863-1866 (1994); Cohlen et al., Hum. Reprod. 13:1553-1558 (1998)) (te Velde og Cholen (1999) (supra)). Nedtrappingsregimet anvendt på normalt ovulerende kvinner i henhold til foreliggende oppfinnelse representerer en ny tilnærming i denne forbindelse. 100 % hyppigheten av monofollikulær/bifollikulære sykluser oppnådd i gruppe 2 kvinner tilfører ytterligere bevis til fordel for nytten av denne tilnærmingen når multifollikulær utvikling ikke er ønsket ved ovulasjonsinduksjonen.

I sammendrag kan en fysiologisk nedtrappingstilnærming for indusering av ovulasjon i PCOS pasientkvinner være mer egnet til å oppnå monofollikulære sykluser enn opptrappingstilnærmingen. Denne modifiserte tilnærming synes også å være nyttig for å oppnå unifollikulær utvikling i normalt ovulatoriske kvinner som gjennomgår ovariestimulering i intrauterine insemineringssykluser.

Claims (19)

1. Anvendelse av FSH og/eller en biologisk aktiv analog derav til fremstilling av et legemiddel for behandling av infertilitet hos kvinner, hvori legemiddelet er til administrering med en initiell dose i området fra 100-600 IU etterfulgt av en andre dose minst 3 dager senere i stimuleringsfasen.

2. Anvendelse som angitt i krav 1, hvori legemiddelet er til administrering i en dose i området fra 300-600 IU på hver tredje dag av de første 6 dagene i stimuleringsfasen.

3. Anvendelse som angitt i krav 2, hvori dosen er i området fra 400-500 IU.

4. Anvendelse som angitt i krav 3, hvori dosen er i området fra 430-470 IU.

5. Anvendelse som angitt i krav 4, hvori dosen er ca. 450 IU.

6. Anvendelse som angitt i et av kravene 2-5, hvori legemiddelet er til administrering på dager 1 og 4, dager 2 og 5 eller dager 3 og 6 i stimuleringsfasen.

7. Anvendelse som angitt i krav 1, hvori den initielle dose er i området fra 100-500 IU.

8. Anvendelse som angitt i krav 7, hvori den initielle dose er i området fra 200-400 IU.

9. Anvendelse som angitt i krav 8, hvori den initielle dose er i området fra 250-350 IU.

10. Anvendelse som angitt i krav 9, hvori den initielle dose er ca. 300 IU.

11. Anvendelse som angitt i ethvert av kravene 7-10, hvori den andre dose blir administrert mellom 3 og 6 dager etter den initielle dose.

12. Anvendelse som angitt i krav 11, hvori den andre dose blir administrert fire dager etter den initielle dose.

13. Anvendelse som angitt i ethvert av kravene 7-9, hvori den andre dose er i området fra 50-200 IU.

14. Anvendelse som angitt i krav 13, hvori den andre dose er i området fra 70-100 IU.

15. Anvendelse som angitt i krav 14, hvori den andre dose er ca. 75 IU.

16. Anvendelse som angitt i ethvert av kravene 7-15, hvori den andre dose blir gjentatt daglig i 1-4 dager, fortrinnsvis 2 dager.

17. Anvendelse som angitt i ethvert av kravene 7-16, hvori den initielle dose blir administrert på dag 1,2,4 eller fortrinnsvis 3 i stimuleringsfasen.

18. Anvendelse som angitt i ethvert av de foregående krav, hvori FSH er rekombinant FSH (r-FSH).

19. Anvendelse som angitt i ethvert av de foregående krav, hvori FSH er human FSH (hFSH).