HRP20020630A2 - Use of fsh for treating infertility - Google Patents
Use of fsh for treating infertility Download PDFInfo
- Publication number
- HRP20020630A2 HRP20020630A2 HRP20020630A HRP20020630A2 HR P20020630 A2 HRP20020630 A2 HR P20020630A2 HR P20020630 A HRP20020630 A HR P20020630A HR P20020630 A2 HRP20020630 A2 HR P20020630A2
- Authority
- HR
- Croatia
- Prior art keywords
- dose
- fsh
- day
- days
- treatment
- Prior art date
Links
- 208000000509 infertility Diseases 0.000 title claims description 12
- 230000036512 infertility Effects 0.000 title claims description 12
- 231100000535 infertility Toxicity 0.000 title claims description 12
- 238000011282 treatment Methods 0.000 claims description 59
- 230000004936 stimulating effect Effects 0.000 claims description 14
- 239000003814 drug Substances 0.000 claims description 13
- 229940079593 drug Drugs 0.000 claims description 12
- 108010082302 Human Follicle Stimulating Hormone Proteins 0.000 claims description 4
- 102000003864 Human Follicle Stimulating Hormone Human genes 0.000 claims description 4
- 238000004519 manufacturing process Methods 0.000 claims description 3
- 210000000287 oocyte Anatomy 0.000 description 33
- 210000002966 serum Anatomy 0.000 description 26
- 102000006771 Gonadotropins Human genes 0.000 description 24
- 108010086677 Gonadotropins Proteins 0.000 description 24
- 239000002622 gonadotropin Substances 0.000 description 24
- 230000002611 ovarian Effects 0.000 description 24
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 22
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 22
- 230000000638 stimulation Effects 0.000 description 22
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 22
- 230000002354 daily effect Effects 0.000 description 21
- 201000010065 polycystic ovary syndrome Diseases 0.000 description 21
- 230000016087 ovulation Effects 0.000 description 20
- 230000035935 pregnancy Effects 0.000 description 20
- RJKFOVLPORLFTN-LEKSSAKUSA-N Progesterone Chemical compound C1CC2=CC(=O)CC[C@]2(C)[C@@H]2[C@@H]1[C@@H]1CC[C@H](C(=O)C)[C@@]1(C)CC2 RJKFOVLPORLFTN-LEKSSAKUSA-N 0.000 description 18
- 238000011161 development Methods 0.000 description 18
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 18
- 230000004044 response Effects 0.000 description 17
- VOXZDWNPVJITMN-ZBRFXRBCSA-N 17β-estradiol Chemical compound OC1=CC=C2[C@H]3CC[C@](C)([C@H](CC4)O)[C@@H]4[C@@H]3CCC2=C1 VOXZDWNPVJITMN-ZBRFXRBCSA-N 0.000 description 15
- 210000002257 embryonic structure Anatomy 0.000 description 14
- 229960005309 estradiol Drugs 0.000 description 13
- 229930182833 estradiol Natural products 0.000 description 13
- 102000009151 Luteinizing Hormone Human genes 0.000 description 12
- 108010073521 Luteinizing Hormone Proteins 0.000 description 12
- 229940040129 luteinizing hormone Drugs 0.000 description 12
- 238000000034 method Methods 0.000 description 11
- 230000009027 insemination Effects 0.000 description 10
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 9
- 230000008217 follicular development Effects 0.000 description 9
- 208000021267 infertility disease Diseases 0.000 description 9
- 210000001109 blastomere Anatomy 0.000 description 8
- 238000009472 formulation Methods 0.000 description 8
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 8
- 210000001672 ovary Anatomy 0.000 description 8
- 239000000186 progesterone Substances 0.000 description 8
- 229960003387 progesterone Drugs 0.000 description 8
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 8
- 239000000579 Gonadotropin-Releasing Hormone Substances 0.000 description 7
- 101000857870 Squalus acanthias Gonadoliberin Proteins 0.000 description 7
- XLXSAKCOAKORKW-AQJXLSMYSA-N gonadorelin Chemical compound C([C@@H](C(=O)NCC(=O)N[C@@H](CC(C)C)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N1[C@@H](CCC1)C(=O)NCC(N)=O)NC(=O)[C@H](CO)NC(=O)[C@H](CC=1C2=CC=CC=C2NC=1)NC(=O)[C@H](CC=1N=CNC=1)NC(=O)[C@H]1NC(=O)CC1)C1=CC=C(O)C=C1 XLXSAKCOAKORKW-AQJXLSMYSA-N 0.000 description 7
- 229940035638 gonadotropin-releasing hormone Drugs 0.000 description 7
- 230000000624 ovulatory effect Effects 0.000 description 7
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 7
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 7
- 230000001850 reproductive effect Effects 0.000 description 7
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 7
- 206010033266 Ovarian Hyperstimulation Syndrome Diseases 0.000 description 6
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 6
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 6
- 230000004720 fertilization Effects 0.000 description 6
- 108010006578 follitropin alfa Proteins 0.000 description 6
- 229940057854 gonal f Drugs 0.000 description 6
- 229940088597 hormone Drugs 0.000 description 6
- 239000005556 hormone Substances 0.000 description 6
- 230000001965 increasing effect Effects 0.000 description 6
- 230000035800 maturation Effects 0.000 description 6
- 241001227713 Chiron Species 0.000 description 5
- 238000002965 ELISA Methods 0.000 description 5
- 239000000556 agonist Substances 0.000 description 5
- 230000033228 biological regulation Effects 0.000 description 5
- 230000003412 degenerative effect Effects 0.000 description 5
- 230000003325 follicular Effects 0.000 description 5
- 229940094892 gonadotropins Drugs 0.000 description 5
- 210000001161 mammalian embryo Anatomy 0.000 description 5
- 230000031864 metaphase Effects 0.000 description 5
- 230000011599 ovarian follicle development Effects 0.000 description 5
- 210000004508 polar body Anatomy 0.000 description 5
- 230000002269 spontaneous effect Effects 0.000 description 5
- PYTMYKVIJXPNBD-OQKDUQJOSA-N 2-[4-[(z)-2-chloro-1,2-diphenylethenyl]phenoxy]-n,n-diethylethanamine;hydron;2-hydroxypropane-1,2,3-tricarboxylate Chemical compound OC(=O)CC(O)(C(O)=O)CC(O)=O.C1=CC(OCCN(CC)CC)=CC=C1C(\C=1C=CC=CC=1)=C(/Cl)C1=CC=CC=C1 PYTMYKVIJXPNBD-OQKDUQJOSA-N 0.000 description 4
- 239000003708 ampul Substances 0.000 description 4
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 4
- 229940046989 clomiphene citrate Drugs 0.000 description 4
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 description 4
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 4
- 238000002513 implantation Methods 0.000 description 4
- 230000006698 induction Effects 0.000 description 4
- 230000001939 inductive effect Effects 0.000 description 4
- 238000004659 sterilization and disinfection Methods 0.000 description 4
- 108010020661 Profasi Proteins 0.000 description 3
- 230000002159 abnormal effect Effects 0.000 description 3
- 230000005856 abnormality Effects 0.000 description 3
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 3
- 150000001875 compounds Chemical class 0.000 description 3
- 230000001186 cumulative effect Effects 0.000 description 3
- 235000013601 eggs Nutrition 0.000 description 3
- 230000002124 endocrine Effects 0.000 description 3
- 238000013467 fragmentation Methods 0.000 description 3
- 238000006062 fragmentation reaction Methods 0.000 description 3
- 230000003054 hormonal effect Effects 0.000 description 3
- 238000000338 in vitro Methods 0.000 description 3
- RGLRXNKKBLIBQS-XNHQSDQCSA-N leuprolide acetate Chemical compound CC(O)=O.CCNC(=O)[C@@H]1CCCN1C(=O)[C@H](CCCNC(N)=N)NC(=O)[C@H](CC(C)C)NC(=O)[C@@H](CC(C)C)NC(=O)[C@@H](NC(=O)[C@H](CO)NC(=O)[C@H](CC=1C2=CC=CC=C2NC=1)NC(=O)[C@H](CC=1N=CNC=1)NC(=O)[C@H]1NC(=O)CC1)CC1=CC=C(O)C=C1 RGLRXNKKBLIBQS-XNHQSDQCSA-N 0.000 description 3
- 230000005906 menstruation Effects 0.000 description 3
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 3
- 238000007911 parenteral administration Methods 0.000 description 3
- 230000001817 pituitary effect Effects 0.000 description 3
- 239000000843 powder Substances 0.000 description 3
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 3
- 239000003826 tablet Substances 0.000 description 3
- 230000002485 urinary effect Effects 0.000 description 3
- 108010062540 Chorionic Gonadotropin Proteins 0.000 description 2
- 102000011022 Chorionic Gonadotropin Human genes 0.000 description 2
- 238000000729 Fisher's exact test Methods 0.000 description 2
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 2
- 206010020751 Hypersensitivity Diseases 0.000 description 2
- 238000003744 In vitro fertilisation Methods 0.000 description 2
- 208000034702 Multiple pregnancies Diseases 0.000 description 2
- 208000035002 Pregnancy of unknown location Diseases 0.000 description 2
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 2
- 206010042573 Superovulation Diseases 0.000 description 2
- MUMGGOZAMZWBJJ-DYKIIFRCSA-N Testostosterone Chemical compound O=C1CC[C@]2(C)[C@H]3CC[C@](C)([C@H](CC4)O)[C@@H]4[C@@H]3CCC2=C1 MUMGGOZAMZWBJJ-DYKIIFRCSA-N 0.000 description 2
- 208000026935 allergic disease Diseases 0.000 description 2
- 238000000540 analysis of variance Methods 0.000 description 2
- 229940090047 auto-injector Drugs 0.000 description 2
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 2
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 2
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 2
- 210000004027 cell Anatomy 0.000 description 2
- 230000007850 degeneration Effects 0.000 description 2
- 238000009826 distribution Methods 0.000 description 2
- 230000035558 fertility Effects 0.000 description 2
- 231100000502 fertility decrease Toxicity 0.000 description 2
- 229940121381 gonadotrophin releasing hormone (gnrh) antagonists Drugs 0.000 description 2
- 239000008187 granular material Substances 0.000 description 2
- 229940084986 human chorionic gonadotropin Drugs 0.000 description 2
- 201000006747 infectious mononucleosis Diseases 0.000 description 2
- 230000001788 irregular Effects 0.000 description 2
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 description 2
- 229960004338 leuprorelin Drugs 0.000 description 2
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 2
- 230000029849 luteinization Effects 0.000 description 2
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 2
- 230000000877 morphologic effect Effects 0.000 description 2
- 230000027758 ovulation cycle Effects 0.000 description 2
- 238000009595 pap smear Methods 0.000 description 2
- 239000008194 pharmaceutical composition Substances 0.000 description 2
- 230000001105 regulatory effect Effects 0.000 description 2
- 238000011160 research Methods 0.000 description 2
- 230000028327 secretion Effects 0.000 description 2
- 210000000582 semen Anatomy 0.000 description 2
- 238000009612 semen analysis Methods 0.000 description 2
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 2
- 230000000391 smoking effect Effects 0.000 description 2
- 239000000829 suppository Substances 0.000 description 2
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 2
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 2
- 238000004448 titration Methods 0.000 description 2
- 238000012546 transfer Methods 0.000 description 2
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 2
- 210000004291 uterus Anatomy 0.000 description 2
- XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N water Chemical compound O XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 239000008215 water for injection Substances 0.000 description 2
- 210000004340 zona pellucida Anatomy 0.000 description 2
- 206010000234 Abortion spontaneous Diseases 0.000 description 1
- 201000000736 Amenorrhea Diseases 0.000 description 1
- 206010001928 Amenorrhoea Diseases 0.000 description 1
- 239000004097 EU approved flavor enhancer Substances 0.000 description 1
- 201000009273 Endometriosis Diseases 0.000 description 1
- LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N Ethanol Chemical compound CCO LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 108010079345 Follicle Stimulating Hormone Proteins 0.000 description 1
- 102000012673 Follicle Stimulating Hormone Human genes 0.000 description 1
- 206010062767 Hypophysitis Diseases 0.000 description 1
- GUBGYTABKSRVRQ-QKKXKWKRSA-N Lactose Natural products OC[C@H]1O[C@@H](O[C@H]2[C@H](O)[C@@H](O)C(O)O[C@@H]2CO)[C@H](O)[C@@H](O)[C@H]1O GUBGYTABKSRVRQ-QKKXKWKRSA-N 0.000 description 1
- 108010000817 Leuprolide Proteins 0.000 description 1
- 208000007466 Male Infertility Diseases 0.000 description 1
- 208000035175 Oligomenorrhea Diseases 0.000 description 1
- 206010030295 Oligomenorrhoea Diseases 0.000 description 1
- 208000011707 Ovulation disease Diseases 0.000 description 1
- 208000029082 Pelvic Inflammatory Disease Diseases 0.000 description 1
- 206010036049 Polycystic ovaries Diseases 0.000 description 1
- 208000002787 Pregnancy Complications Diseases 0.000 description 1
- 108020004511 Recombinant DNA Proteins 0.000 description 1
- CZMRCDWAGMRECN-UGDNZRGBSA-N Sucrose Chemical compound O[C@H]1[C@H](O)[C@@H](CO)O[C@@]1(CO)O[C@@H]1[C@H](O)[C@@H](O)[C@H](O)[C@@H](CO)O1 CZMRCDWAGMRECN-UGDNZRGBSA-N 0.000 description 1
- 229930006000 Sucrose Natural products 0.000 description 1
- 241000656145 Thyrsites atun Species 0.000 description 1
- 206010046788 Uterine haemorrhage Diseases 0.000 description 1
- 238000001793 Wilcoxon signed-rank test Methods 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 1
- 238000010521 absorption reaction Methods 0.000 description 1
- 239000004480 active ingredient Substances 0.000 description 1
- 238000011292 agonist therapy Methods 0.000 description 1
- 230000007815 allergy Effects 0.000 description 1
- 231100000540 amenorrhea Toxicity 0.000 description 1
- 230000001548 androgenic effect Effects 0.000 description 1
- 229940046836 anti-estrogen Drugs 0.000 description 1
- 230000001833 anti-estrogenic effect Effects 0.000 description 1
- 230000002513 anti-ovulatory effect Effects 0.000 description 1
- 239000003963 antioxidant agent Substances 0.000 description 1
- 230000003416 augmentation Effects 0.000 description 1
- CJPQIRJHIZUAQP-MRXNPFEDSA-N benalaxyl-M Chemical compound CC=1C=CC=C(C)C=1N([C@H](C)C(=O)OC)C(=O)CC1=CC=CC=C1 CJPQIRJHIZUAQP-MRXNPFEDSA-N 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 238000010241 blood sampling Methods 0.000 description 1
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 239000000872 buffer Substances 0.000 description 1
- 239000000969 carrier Substances 0.000 description 1
- 230000003833 cell viability Effects 0.000 description 1
- 238000005119 centrifugation Methods 0.000 description 1
- 239000003795 chemical substances by application Substances 0.000 description 1
- 238000000546 chi-square test Methods 0.000 description 1
- 229960003608 clomifene Drugs 0.000 description 1
- GKIRPKYJQBWNGO-OCEACIFDSA-N clomifene Chemical compound C1=CC(OCCN(CC)CC)=CC=C1C(\C=1C=CC=CC=1)=C(\Cl)C1=CC=CC=C1 GKIRPKYJQBWNGO-OCEACIFDSA-N 0.000 description 1
- 238000011260 co-administration Methods 0.000 description 1
- 229940110456 cocoa butter Drugs 0.000 description 1
- 235000019868 cocoa butter Nutrition 0.000 description 1
- 230000000052 comparative effect Effects 0.000 description 1
- 125000004122 cyclic group Chemical group 0.000 description 1
- 238000000586 desensitisation Methods 0.000 description 1
- 230000029087 digestion Effects 0.000 description 1
- 238000010790 dilution Methods 0.000 description 1
- 239000012895 dilution Substances 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 1
- 201000003511 ectopic pregnancy Diseases 0.000 description 1
- 238000012943 effectiveness check Methods 0.000 description 1
- 230000013020 embryo development Effects 0.000 description 1
- 210000004696 endometrium Anatomy 0.000 description 1
- 210000000918 epididymis Anatomy 0.000 description 1
- 201000010063 epididymitis Diseases 0.000 description 1
- 229940011871 estrogen Drugs 0.000 description 1
- 239000000262 estrogen Substances 0.000 description 1
- 239000000328 estrogen antagonist Substances 0.000 description 1
- 230000001076 estrogenic effect Effects 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 230000003203 everyday effect Effects 0.000 description 1
- 230000007717 exclusion Effects 0.000 description 1
- 238000013401 experimental design Methods 0.000 description 1
- 239000000945 filler Substances 0.000 description 1
- 229940028334 follicle stimulating hormone Drugs 0.000 description 1
- 235000019264 food flavour enhancer Nutrition 0.000 description 1
- 230000008014 freezing Effects 0.000 description 1
- 238000007710 freezing Methods 0.000 description 1
- 239000002474 gonadorelin antagonist Substances 0.000 description 1
- 230000001456 gonadotroph Effects 0.000 description 1
- 239000007902 hard capsule Substances 0.000 description 1
- 230000009610 hypersensitivity Effects 0.000 description 1
- 230000000642 iatrogenic effect Effects 0.000 description 1
- 230000000977 initiatory effect Effects 0.000 description 1
- 239000007927 intramuscular injection Substances 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 239000008101 lactose Substances 0.000 description 1
- 239000012669 liquid formulation Substances 0.000 description 1
- 239000007937 lozenge Substances 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 229940126601 medicinal product Drugs 0.000 description 1
- 229940057917 medium chain triglycerides Drugs 0.000 description 1
- 229960002985 medroxyprogesterone acetate Drugs 0.000 description 1
- PSGAAPLEWMOORI-PEINSRQWSA-N medroxyprogesterone acetate Chemical compound C([C@@]12C)CC(=O)C=C1[C@@H](C)C[C@@H]1[C@@H]2CC[C@]2(C)[C@@](OC(C)=O)(C(C)=O)CC[C@H]21 PSGAAPLEWMOORI-PEINSRQWSA-N 0.000 description 1
- 230000004060 metabolic process Effects 0.000 description 1
- 230000004899 motility Effects 0.000 description 1
- 208000025661 ovarian cyst Diseases 0.000 description 1
- 210000003101 oviduct Anatomy 0.000 description 1
- 230000001175 peptic effect Effects 0.000 description 1
- 239000000546 pharmaceutical excipient Substances 0.000 description 1
- 239000000825 pharmaceutical preparation Substances 0.000 description 1
- 239000008363 phosphate buffer Substances 0.000 description 1
- 210000003635 pituitary gland Anatomy 0.000 description 1
- 208000012113 pregnancy disease Diseases 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 239000000583 progesterone congener Substances 0.000 description 1
- 230000000750 progressive effect Effects 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 230000001737 promoting effect Effects 0.000 description 1
- 230000005180 public health Effects 0.000 description 1
- 238000003127 radioimmunoassay Methods 0.000 description 1
- 238000012216 screening Methods 0.000 description 1
- 238000011120 smear test Methods 0.000 description 1
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 1
- 239000007901 soft capsule Substances 0.000 description 1
- 239000007787 solid Substances 0.000 description 1
- 208000000995 spontaneous abortion Diseases 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- 238000011301 standard therapy Methods 0.000 description 1
- 238000007619 statistical method Methods 0.000 description 1
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 1
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 1
- 239000005720 sucrose Substances 0.000 description 1
- 230000008093 supporting effect Effects 0.000 description 1
- 239000002511 suppository base Substances 0.000 description 1
- 239000000375 suspending agent Substances 0.000 description 1
- 235000020357 syrup Nutrition 0.000 description 1
- 239000006188 syrup Substances 0.000 description 1
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 1
- 210000001550 testis Anatomy 0.000 description 1
- 229960003604 testosterone Drugs 0.000 description 1
- 239000002562 thickening agent Substances 0.000 description 1
- 238000011277 treatment modality Methods 0.000 description 1
- 230000036266 weeks of gestation Effects 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
- A61K38/16—Peptides having more than 20 amino acids; Gastrins; Somatostatins; Melanotropins; Derivatives thereof
- A61K38/17—Peptides having more than 20 amino acids; Gastrins; Somatostatins; Melanotropins; Derivatives thereof from animals; from humans
- A61K38/22—Hormones
- A61K38/24—Follicle-stimulating hormone [FSH]; Chorionic gonadotropins, e.g. HCG; Luteinising hormone [LH]; Thyroid-stimulating hormone [TSH]
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P15/00—Drugs for genital or sexual disorders; Contraceptives
- A61P15/08—Drugs for genital or sexual disorders; Contraceptives for gonadal disorders or for enhancing fertility, e.g. inducers of ovulation or of spermatogenesis
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P5/00—Drugs for disorders of the endocrine system
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P5/00—Drugs for disorders of the endocrine system
- A61P5/06—Drugs for disorders of the endocrine system of the anterior pituitary hormones, e.g. TSH, ACTH, FSH, LH, PRL, GH
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P5/00—Drugs for disorders of the endocrine system
- A61P5/06—Drugs for disorders of the endocrine system of the anterior pituitary hormones, e.g. TSH, ACTH, FSH, LH, PRL, GH
- A61P5/08—Drugs for disorders of the endocrine system of the anterior pituitary hormones, e.g. TSH, ACTH, FSH, LH, PRL, GH for decreasing, blocking or antagonising the activity of the anterior pituitary hormones
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P5/00—Drugs for disorders of the endocrine system
- A61P5/24—Drugs for disorders of the endocrine system of the sex hormones
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K38/00—Medicinal preparations containing peptides
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Endocrinology (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Bioinformatics & Cheminformatics (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Chemical & Material Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Medicinal Chemistry (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- Pharmacology & Pharmacy (AREA)
- General Chemical & Material Sciences (AREA)
- Reproductive Health (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Chemical Kinetics & Catalysis (AREA)
- Organic Chemistry (AREA)
- Diabetes (AREA)
- Zoology (AREA)
- Gastroenterology & Hepatology (AREA)
- Immunology (AREA)
- Proteomics, Peptides & Aminoacids (AREA)
- Epidemiology (AREA)
- Pregnancy & Childbirth (AREA)
- Gynecology & Obstetrics (AREA)
- Medicines That Contain Protein Lipid Enzymes And Other Medicines (AREA)
- Medicines Containing Material From Animals Or Micro-Organisms (AREA)
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
Description
Područje izuma
Izum je iz područja reprodukcijske medicine.
Ovaj izum odnosi se na primjenu gonadotropina u liječenju subfertilnih i infertilnih (smanjeno plodnih i neplodnih) žena.
Stanje tehnike
Poremećaj ovulacije prisutan je u približno 15-25% parova pri evaluaciji uzroka neplodnosti (Hull, Gynecol. Endocrinol. 1:235-245 (1987); Speroff et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th Edition, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)). Većina neplodnih bolesnica bez ovulacije spada u WHO skupinu II (WHO Scientific Group Report (B Lunenfeld, Chairman), WHO Techn. Rep. Ser. 514:1-28 (1973)) i za veliku većinu žena je dijagnosticirano da ima sindrom policističnog jajnika (PCOS) (Hill et al., In Gynecologic Endocrinology and Infertility, AC Wenta, CM Herbert III, GA Hill (eds.) Baltimore, Williams and Wilkins, str. 147-160 (1988); Speroff et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th Edition, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)). O ovih bolesnica, antiestrogen kao što je klomifen citrat je prva linija tretmana kojom se izaziva ovulacija, ali u onih žena s PCOS koje nemaju ovulaciju (oko 20% je klomifen rezistentno) ili koje ne zatrudne kao odgovor na ponovlejene tretmane klomifen citratom, alternativna metoda je obično gonadotropinska terapija (Franks and Gilling-Smith, Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 6:136-140 (1996); The ESHRE Capri Workshop, Hum. Reprod. 11:1775-1807 (1996)). Mada se pokazalo da su urinarni gonadotropini korisni za izazivanje ovulacije u PCOS bolesnica (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (1996)); Hamilton-Fairley et al., Hum. Reprod. 6:1095-1099 (1991); White et al., J. Clin. Endocrinol Metab. 81:3821-3824 (1996)), danas, r-FSH postaje sljedeće korisno sredstvo da se izazove ovulacija u takvih žena, u smislu njegove veće učinkovitosti (Balasch et al., (1998) (supra); Coelingh-Bennink et al., Fertil. Steril. 69:19-25 (1998)).
Najvažnije načelo u izazivanju ovulacije je da se što je moguće bolje omogući fiziološko obnavljanje cikličke funkcije jajnika. Konretno, cilj bi trebao biti da se postigne ovulacija jednog folikula. Razvoj višestrukih folikula je komplikacija koja je svojstvena za izazivanje ovulacije s egzogenim gonadotropinima, konkretno u žena koje imaju PCOS i koje su osjetljive na stimuliranje gonadotropinom (Franks i Gilling-Smith, (1996) (supra)). Ustvari, 75% iatrogenim multifetalnih trudnoća javlja se zbog izazivanje ovulacije, dok je preostalih 25% produkt potpomognutih reproduktivnih tehnika (Levene et al., Br. J. Obstet. Gynaecol. 99:607-613 (1992); Hecht, Assist. Reprod. Rev. 3:75-87 (1993); Evans et al., Am. J. Obstet Gynecol. 172:1750-1755 (1995); Corchia et al., Am. J. Public Health 86:851-854 (1996)). Također, PCOS je glavni čimbenik rizika za sindrom hiperstimuliranja jajnika (Schenker, Hum. Reprod. 8:653-659 (1993)).
Tretiranje smanjene plodnosti i neplodnosti pomoću potpomognutih reprodukcijskih tehnika (ART), kao što su IVF i prijenos embrija (ET), zahtijeva stimuliranje jajnika da se poveća broj ženskih gameta, te vjerojatnost uspješnog završetka tretmana (Healy et al, Lancet, 1994, 343 : 1539-1544). Trenutačno, standardni režim stimuliranja jajnika uključuje regulacijsku fazu u kojoj je endogeni luteinizirajući hormon (LH) suprimiran primjenom GnRH (hormon koji oslobađa gonadotropin) agonista, nakon čega slijedi stimulirajuća faza u kojoj je izazvan višestruki razvoj folikula (folikulogeneza) dnevnom primjenom egzogenog hormona koji stimulira folikul (FSH). Druga mogućnost je je početak stimuliranja nakon spontane ili izazvane menstruacije te sprječavanja pojave vremenski neodgovarajućeg LH kolebanja primjenom GnRH-antagonista. Kada se postigne odgovarajući razvoj folikula, može se primijeniti jedna doza urinarnog humanog korionskog gonadotropina (u-hCG) mimičkom endogenom LH kolebanju i tako izazvati sazrijevanje oocita (Loumaye et al, Human Reproduction Update, 1995; 1: 188-199).
Sa standardnom terapijom, primjenjuje se dnevna doza FSH sve dok se ne postigne odgovarajući odgovor jajnika. Ovaj pristup uključuje produženo izlaganje viskim razinama FSH, što može spriječiti odabiranje dominantnog sazrelog folikula te dovodi do višestrukog razvoja folikula, kako primarnih, tako i sekundarnih, tijekom stimuliranja (Salat-Baroux et al Submitted 1998 to Human Reproduction).
S razvojem terapija tijekom posljednjih nekoliko godina, početna doza FSH za IVF tretman se samnjila (npr. početnih 225 IU koji su primijenjeni tijekom prvih 5 dana nakon čega je slijedilo prilagođenje doze, kasnije je primijenjeno 150 IU tijekom prvih 6 dana nakon čega je slijedilo prilagođenje doze).
Kronični gonadotropini niske doze široko su korišteni tijekom posljednjeg desetljeća pri definiranju režima kada je početna doza FSH 75 IU dnevno koja se postepeno (pola ampule dnevno) povećava u 1- do 2-tjednim intervalima u pokušaju da se polako i pametno premaši individualni FSH prag za jačanje folikula (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (1996)); Hamilton-Fairley et al., (1991) (supra); White et al., (1996) (supra); Buvat et al., Fertil. Steril. 52:553-559 (1989); Sagle et al., Fertil. Steril. 55:56-60 (1991); Shoham et al., Fertil. Steril. 55:1051-1056 (1991); Homburg et al., Fertil. Steril. 63:729-733 (1995)). Terapija malene doze s povećanjem, međutim, ipak može rezultirati prestimuliranim ciklusom s razvojem više folikula u PCOS bolesnika (Herman et al., Hum. Reprod. 8:30-34 (1993)). Prema tome, najveća publicirana serija koju je vodio eminentan medicinski tim (Hamilton-Fairley et al., (1991) (supra); White et al., (1996) (supra)) i koja se temelji na 934 tretirana ciklusa indicira da je 20% njih odbačeno prije završetka, u većini slučajeva jer su se razvila više od tri velika folikula. Bilo je 72% ovulacijskih ciklusa od kojih je 77% bilo uniovulacijskih. Sveukupno, ovi podaci znače da je ovulacija jednog dominantnog folikula dosegnuta u oko 50% početnih ciklusa gonadotropinskih tretmana (Hamilton-Fairley et al., (1991) (supra); White et al., (1996) (supra)).
S druge strane, postoji raspored malene doze sa smanjenjem u kojem se daje velika doza gonadotropina (150 do 225 IU) tijekom prvih 2 ili 3 dana da bi se slijedilo fiziološko izlučivanje endogenog FSH (Mizunuma et al., Fertil. Steril. 55:1195-1196 (1991); van Santbrink et al., Hum. Reprod. 10:1048-1053 (1995)). Nakon toga slijedi bilo pristup koji je sličan protokolu s povećanjem (Mizunuma et al., (1991) (supra)) ili progresivno smanjenje (svakih 3 dana) dnevne doze FSH do minimuma od 75 IU/dan da bi se postigla doza praga koja je nužna da se samo zadrži rast glavnog folikula (van Santbrink et al., (1995) (supra)). Prvo mišljenje je povezano s niskom incidencijom (35%) razvoja jednog dominantnog folikula (Mizunuma et al., (1991) (supra)), dok ovo drugo vodi prema monofolikularnom rastu u 62% od 234 ciklusa tretmana (van Santbrink et al., (1995) (supra)), ali zahtijeva daleko intenzivnije praćenje (Franks & Hamilton-Fairley, Ovulation induction: Gonadotropins. In Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (eds.), Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology, Lippincott-Raven, Philadelphia, pp1207-1223 (1996)) te je teško pstignuti njegovu reproducibilnost uglavnom zbog dugoživućih FSH pripravaka (Baird, Use of gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovary syndrome. In Filicori M and Flamigni C (eds.) The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment. Elsevier Science B.V., Amsterdam, pp391-401 (1996)).
Pokušalo se s drugim režimom FSH tretmana. Sharma et al (Hum Reprod., 1987; 2:553-556) usporedili su odgovor 150 IU FSH dnevno i na alternativne dane, prema 300 IU FSH na alternativne dane u GnRH pre-tretiranih bolesnika. Međutim, to istraživanje je provedeno u razmjerno malo bolesnica i prema tome rezultati ne mogu biti smatrani pouzdanim. Štoviše, ono je provedeno godine 1987. kada je bio dostupan samo urin-izvedeni pripravak FSH.
U novije vrijeme, Reddy et al. (1996, Abstracts of the 12th Annual Meeting of the EHSRE) ispitali su sigurnost i učinkovitost “korisnički orijentiranog” alternativnog dnevnog režima sa smanjenjem u multicentričnom istraživanju u Velikoj Britaniji. Stimuliranje s SC Gonal-F® (rekombinantni humani FSH) započelo je s dozom od 450 IU/dan na dane 1 i 3, sa smanjenjem na 300 IU/dan petog dana. 300 IU alternativni dnevni režim nastavljen je sve dok hCG kriteriji nisu zadovoljeni. Prosječno trajanje tretmana s Gonal-F® bilo je 10 dana i medijanska doza bila je 1800 IU (ekvivalent za 24 ampule od 75 IU) te je 83,7% bolesnika doseglo hCG primjenu na 12. dan. Tretman je rezultirao prosjekom od 8,6 folikula promjera > 14 mm na dan hCG primjene. Zaključeno je da se pojednostavljeni alternativni režim sa smanjenjem može preporučiti kombiniranjem visoke prihvatljivosti bolesika i smanjenog uzimanja gonadotropina s incidencijom trudnoća koja je usporediva s onom u uobičajenim režimima. Ovo istraživanje, međutim, nije uključilo komparativnu skupinu koja prima uobičajenu IVF terapiju da bi se dobila referenca za procjenu rezultata.
Lolis et al (Fertil.Steril., 1995:63; 1273-1277) pokazali su da jedna IM injekcija visoke doze FSH bolusa u ranoj folikularnoj fazi normalnih žena izaziva 3-dnevno povećanje koncentracije FSH u serumu i to je dovoljno da se stimulira višestruki razvoj folikula. Međutim, bez obzira na dominantnost, ovi folikuli nisu mogli zadržati proizvodnju estrogena i napredak ispod određene veličine u pristnosti fizioloških koncetracija FSH. Kada je primijenjen jači FSH stimulans kroz povećanje serumskih FSH koncentracija tijekom srednje folikularne i kasne folikularne faze primjenom ekstra doza FSH, uočen je postepeni porast serumskih vrijednosti estradiola (E2) i srazmjerni porast broja preovulacijskih folikula.
Premda su ova istraživanja rezultirala predlaganjem većih doza FSH u dužim vremenskim intervalima, preporučeno je da premašivanje dnevnih doza od 300 IU nije poželjno (Lashen et al, J. Assist. Reprod and Genet. 1998, 15(7): 438-443).
Postoji potreba da se poboljšaju protokoli za stimuliranje ovulacije.
Rješenje tehničkog problema s primjerima realizacije
Sukladno prvom aspektu ovog izuma, definirana je upotreba FSH i/ili njegovih biološki aktivnih analoga u proizvodnji medikamenta za tretiranje neplodnosti u žena, pri čemu se medikament primjenjuje s početnom dozom u rasponu od 100 do 600 IU, nakon čega slijedi druga doza bar 3 dana kasnije u stimulirajućoj fazi.
Zbog jednostavnosti, sve oznake koje se u nastavku odnose na FSH obuhvaćaju i njegove biološki aktivne analoge.
Kako se ovdje rabi, pojam “stimulirajuća faza” je definiran kao točka u potpomognutom reprodukcijskom ciklusu (normalno, uz pomoć neplodnim i djelomično plodnim ženama da zatrudne) tijekom koje liječnik smatra da je izazvana folikulogeneza. To može biti nakon što je androgeni LH dovoljno suprimiran (normalno primjenom GnRH agonista), primjerice kada je razina estradiola 200 pmol i/ili se može vizualizirati rast folikula ultrazvukom i/ili je tanak endometrij. Alternativno, to može biti nakon spontane ili izazvane menstruacije, uz primjenu GnRH-antagonista da se spiječi vremenski neodgovarajuće kolebanje LH.
U ovom izumu, pojmom “neplodna” žena obuhvaćene su žene koje ne mogu ovulirati, uključujući one sa sindromom policističnog jajnika (PCOS), kao i one s normalnom ovulacijom, koje ne mogu zatrudnjeti.
Primjena FSH u skladu s ovim izumom može potaknuti monofolikularni razvoj i smanjiti multifolikularni razvoj, uz smanjenje vjerojatnosti za višestruke trudnoće. Nadalje, takva primjena može rezultirati većom incidencijom trudnoća. Međutim, potrebno je manje injekcija što je značajna prednst za bolesnika. Injekcije si može injicirati sam bolesnik, pa smanjeni broj injekcija smanjuje vjerojatnost potrebe prekida tretmana zbog preskočenih injekcija. Čak i kad si injekcije ne daje sama bolesnica, ovaj izum ima tu prednost što je potrebno manje posjeta, bilo bolesnice u kliniku ili liječnika/medicinske sestre bolesnici.
U jednoj realizaciji, FSH je za primjenu s dozom koja je u rasponu od 300 do 600 IU svakog trećeg dana tijekom prvih 6 dana stimulirajuće faze. Doza je poželjno 400-500 IU, poželjnije 430 do 470, te najpoželjnije oko 450 IU. Ova realizacija omogućuje rezultate koji su bar jednaki glede razvoja folikula kao standardna primjena od 150 IU/dan, te može zaista rezultirati većom incidencijom trudnoća. Međutim, kao što je prije razmotreno, potrebno je manje injekcija (2, u odnosu prema 6 sa standardnim režimom).
Sukladno s jednom realizacijom ovog izuma, FSH je primijenjen svakog trećeg dana stimulacijske faze. Poželjno je da se primjenjuje u dane 1 i 4, premda je moguće FSH primijeniti u dane 2 i 5 ili 3 i 6.
Nakon prvih 6 dana stimulirajuće faze, FSH se može primijeniti do razine koju odredi liječnik da bi se postigao adekvatan folikularni razvoj. Primjerice, FSH se može primijeniti u dnevnoj dozi od 150 IU ako je odgovarajući ovarijski odgovor, ili s dozom 225 IU ako odgovor nije zadovoljavajući. Ako je nužno, ove doze se mogu postepeno povećavati, primjerice za 75 IU FSH/dan.
U drugoj realizaciji, početna doza je u rasponu od 100 do 500 IU, pri čemu se druga doza poželjno primjenjuje između tri i šest dana, poželjno nakon četiri dana. Poćetna doza je poželjno 200-400 IU, poželjnije 250-350, te najpoželjnije 300 IU.
U ovoj realizaciji, druga doza može biti u rasponu od 50 do 200 IU, poželjno od 70 do 100 IU i najpoželjnije oko 75 IU. Ova realizacija je osobito učinkovita za poticanje monofolikularnog razvoja i za smanjivanje multifolikularnog razvoja. Druga doza se poželjno ponavlja dnevno tijekom 1 do 4 dana, poželjno 2 dana, nakon čega se može primijeniti FSH s razinom koju određuje liječnik da bi se postigao adekvatan razvoj folikula. Ako je potrebno, ova doza se primjerice može povećati u koracima od 37,5 IU FSH/dan.
U ovoj realizaciji izuma, poželjno je da se početna doza primjenjuje na dan 3, premda je moguće da se primjenjuje na dane 1, 2 ili 4.
Nakon zadovoljavajućeg razvoja folikula, može se primijeniti jedna doza u-hCD ili r-hCG da se potakne sazrijevanje oocita. To primjerice može biti kada najveći folikul dosegne prosječni promjer od bar 18 mm; pri čemu postoje bar dva druga folikula s prosječnim promjerom ≥ 16 mm; a razina E2 je unutar prihvatljivog raspona za prisutan broj folikula.
Ovaj izum može se koristiti pri stimuliranju višestrukog razvoja folikula, poželjno prije in vitro oplodnje (IVF) ili intra-citoplazmatske injekcije (ICSI), premda to može biti prije prirodne oplodnje.
LH, FSH i hCG mogu se dobiti iz prirodnih izvora, npr. izdvajanjem iz urina, hipofize ili maternice, ili se mogu dobiti korištenjem tehnologije rekombinantne DNA (vidi WO85/01959 i Loumaye et al, Human Reprod., 11: 95-107, 1996). Njihovi biološki aktivni analozi uključuju muteine, peptičke analoge, nepetičke analoge i kimere. Primjeri odgovarajućih FSH kimera opisani su u WO-A-90/09800, WO-A-93/06844, WO-A-91/16922 i WO-A-92/22568. Poželjno je da se u ovom izumu koristi humani FSH.
Medikament može biti tako pakiran da se postigne samo tražena doza FSH, npr. u spremniku jedinične doze, kao što je bočica. Međutim, moguće je da se FSH primijeni dva ili više puta tijekom dana, pri čemu se naravno podrazumijeva da je ukupni primijenjeni FSH tijekom dana jednak traženoj dozi, pa se sukladno tome medikament pakira primjerice u spremniku kao višekratna doza. Takve odluke dodnosi liječnik koji primjenjuje medikament i ovisi o parametrima kao što je tjelesni indeks mase (BMI) bolesnika, povijest bolesti, odgovor na tretman, vrijeme poluživota medikamenta itd.
Spojevi koji su upotrebljivi u ovom izumu mogu se formulirati za primjenu bilo kojim odgovarajućim načinom, često u sprezi s farmaceutskii/ili veterinarski prihvatljivim nosačem. Poželjno je da spojevi budu formulirani za parenteralnu primjenu.
Poželjno je da FSH bude primijenjen subkutano, poželjno u prednju trbušnu stijenku.
Formulacije za parenteralnu primjenu obično će biti sterilne. Farmaceutske formulacije koje su prilagođene parenteralnoj primjeni obuhvaćaju vodene i nevodene sterilne injekcije koje mogu sadržavati antoksidanse, pufere, bakteriostate i otopine koje omogućuju da formulacije budu izotonične pri čemu je krv ciljani primalac. Vodene i nevodene sterilne suspenzije koje mogu sadržavati sredstva za suspendiranje i sredstva za zgušnjavanje također su unutar dosega ovog izuma. Formulacije mogu biti u spremnicima kao jedna ili više doza, primjerice u zataljenim ampulama i bočicama, te mogu biti pohranjene u liofiliziranom obliku što zahtijeva samo dodavanje sterilnog tekućeg nosača, primjerice vode za injekcije, neposredno prije upotrebe. Ekstemporalne injekcijske otopine i suspenzije mogu se prirediti iz sterilnih prašaka, granula i tableta. Formulacije se mogu primijeniti pomoću unaprijed napunjenih štrcaljki, auto-injektorom ili multidoznim auto-injektorom.
Oralne i enteričke formulacije ne trebaju biti sterilne i mogu biti u obliku jedne ili više doza. Oralne formulacije mogu biti u obliku krutina, kao što su prašci, granule, tablete, kapsule (primjerice, tvrde ili meke kapsule) ili pastile, ili tekućine, kao što su sirupi ili eliksiri. Punila i/ili nosači mogu biti po potrebi, te oni koji poznaju tehniku farmaceutskog formuliranja mogu dodati takve dodatne ili alternativne ekscipijente po potrebi ili želji, primjerice sredstva za poboljšanje okusa. Bilo koja formulacija koja je namijenjena za oralnu primjenu može biti formulirana da bude enterički rezistentna, da bi se omogućilo unošenje u tanko crijevo te izbjegla probava spoja (spojeva) do koje može doći u želucu ili proksimalnom dijelu tankog crijeva. Tablete ili kapsule mogu biti enterički prevučene, primjerice uobičajenim postupcima. Tekuće formulacije mogu se djelotovorno učiniti enterički rezistentnima dodatkom ili istovremenom primjenom odgovarajućih sredstava, kao što su srednjelančasti trigliceridi.
Enteričke smjese koje nisu oralne smjese obuhvaćaju rektalne smjese, koje mogu biti u obliku supozitorije. Supozitorije općenito obuhvaćaju supozitorijsku osnovu, kao što je kakao maslac. Ponovo, konkretne formuacije koje sadrže aktivne sastojke mogu rutinski prirediti osobe koje poznaju tehniku priređivanja farmaceutskih pripravaka.
Sukladno drugom aspektu ovog izuma, definirana je metoda da se izazove folikulogeneza u žena sa smanjenom plodnošću ili neplodnih žena, što obuhvaća primjenu FSH i/ili biološki aktivnih analoga pri čemu je početna doza u rasponu od 100 do 600 IU, nakon čega slijedi druga doza bar 3 dana kasnije, u stimulirajućoj fazi.
Poželjna svojstva ovog izuma su kao i za svaki drugi aspekt, mutatis mutandis.
Svi bolesnici i literaturni dokumenti koji su citirani u ovoj specifikaciji su prema tome uključeni kao referenca, do najvećeg opsega koji je zakonski moguć.
Ovaj izum će sada biti opisan pomoću sljedećih, neograničavajućih primjera.
Primjer 1
Sljedeće istraživanje bilo je provedeno da se (a) procijeni višestruki razvoj folikula nakon primjene r-hFSH u intervalima od 3 dana tijekom prvih 6 dana stimuliranja, uz dnevnu primjenu nakon 7 dana, te usporedi s dnevnom primjenom od prvog dana stimuliranja, koristeći parametre učinkovitosti kao što je broj injekcija tijekom stimulirajuće faze, kumulativna r-hFSH doza i trajanje r-hFSH tretmana, te (b) da se pokaže da alternativni dozni režim daje bar idnetičnu kliničku učinkovitost, koja je procijenjena parametrima učinkovitosti kao što su broj folikula > 11 mm i > 14 mm na sedmi dan i dan hCG primjene, te broj sakupljenih oocita.
Ukratko, žene koje su obuhvaćene istraživanjem bile su neplodne žene koje žele zatrudnjeti, koje nisu uspjele zaćeti nakon bar jedne godine odnosa bez korištenja zaštite i za koje je opravdan ART (IVF, ICSI), pod uvjetom da udovoljavaju određenim kriterijima za prihvaćanje koji su detaljno opisani u nastavku.
Reguliranje hipofize je postignuto pomoću primjene GnRH agonista prije r-hFSH tretmana. Raspored doze r-hFSH od 1 do 6 dana stimulirajuće faze bio je kao što je prije opisano. Valja naglasiti da je nepromijenjena ukupna doza od 900 IU FSH za sve bolesnice bila primijenjena od 1 do uključivo 6. dana. Omogućena je dozna titracija temeljem individualnog odgovora jajnika (maksimalna dnevna doza 450 IU) od 7. dana. Nakon 7. dana, FSH je primijenjen dnevno s dozom koja je prilagođena pojedinačnom odgovoru janika, sve dok nije procijenjeno da je postignut adekvatan razvoj folikula (procijenjeno pomoću ultrazvuka jajnika i koncentracije estradiola u serumu (E2)). Da bi se postiglo konačno sazrijevanje folikula prije uzimanja jajne stanice (OPC), primijenjen je urinarni humani korionski gonadotropin (u-hCG) u jednoj dozi od 5000 IU. Praćen je endokrinološki odgovor na r-hFSH pomoću uzorkovanja krvi za analizu E2, FSH, LH i P4 u serumu, kao i redovnim ultrazvučnim pregledom jajnika tijekom stimulirajuće faze. Provjera učinkovitosti obuhvatila je ukupni broj injekcija, ukupnu kumulativnu dozu i trajanje tretmana. Ona je uključivala broj folikula > 11 mm i > 14 mm sedmog dana i na dan hCG primjene, te broj sakupljenih oocita.
Odabiranje bolesnica
Odabrano je 68 bolesnika (bolesnica) koji su udovoljavali sljedećim kriterijima za uključenje:
• Neplodna bolesnica definirana je kao: žena koja želi zatrudnjeti i koja nije začela nakon bar jedne godine odnosa bez zaštite. Ova neplodnost mora biti pripisana bar jednom od sljedećih razloga i opravdava IVF-ET tretman:
- Čimbenik jajovoda. kriterij uključenja
- Blada endometrioza (sukladno klasifikaciji Američkog društva za plodnost stupanj I ili II).
- Muška neplodnost (vidi uvjete niže).
- Neobjašenjeno
• Muški partner s analizom sjemena unutr posljednjih šest mjeseci s > 1.0x106 pokretnih spermatozoida (stupanj pokretljivosti A i B) po ml ejakulata i incidencije oplodnje oocita ≥ 20 % tijekom bilo kojeg prethodnog IVF pokušaja. Ako su ovi kriterji zadovoljeni, korišteno je standardno osjemenjivanje ili intracitoplazmatska injekcija sperme (ICSI). Ako su ovi kriteriji zadovoljeni, bolesnica je uključena, ali je korištena samo ICSI.
• Starost 18-38 godina.
• Trudnoća isključena prije početka oralne kontracepcije i/ili terapije GnRH agonistom.
• Spontani ovulacijski menstruacijski ciklus 25-35 dana.
• Razina u serumu u ranoj folikularnoj fazi (2-4 dan) što je određeno u lokalnom laboratoriju, unutar je sljedećih raspona:
- FSH manji od 10 IU/l.
- LH manji od 13,5 IU/l.
- PRL manji od 800 IU/l
• Prisutna oba jajnika.
• Nema više od tri prethodna ciklusa potpomognute reprodukcijske tehnologije (ART) ili ne više od tri prethodna ART ciklusa od posljednje kliničke trudnoće.
• Postoji ciklus pražnjenja ili ispiranja (wash-out), nakon posljednjeg ART, kao i/ili tretman klomifen citratom ili gonadotropinom, prije prvog dana stimuliranja (A1)
[image]
• Nisu primijenjeni ciklusi potpomognute reprodukcijske tehnologije (ART), što ukazuje na slab odgovor gonadotropinske stimulacije (definicija: sazrijevanje < 2 folikula)
• Nema poznatih podataka o prosječnom ili jakom sindromu hiperstimulacije jajnika (OHSS).
• Materična šupljina bez abnormalnosti koja bi onemogućila ugradnju embrija ili početak trudnoće što je procijenjeno pomoću ultrazvuka (US), histeroskopijom (HSC) ili histerosalpinografijom (HSG) izvršenim unutar 5 godina prije prvog dana stimulacijskog ciklusa.
• Nikakva poznata alergija ili preosjetljivost na pripravke humanih gonadotropina.
• Normalni cervikalni PAP razmaz (izvršen je ako test razmaza nije proveden tijekom prethodnih 12 mjeseci).
i koji nisu udovoljavali bilo kojem od sljedećih kriterija za isključivanje:
• Bilo kakva kontraindikacija za zatrudnjenje i držanje trudnoće do poroda.
• Izvanmaterična trudnoća u posljednja 3 mjeseca.
• Klinički značajna sistemska bolest.
• Indeks tjelesne mase veći od 30 (izračunato kao tjelesna težina (kg) podijeljena s visinom2(m2)).
• Bilo koja medicinska stanja koja mogu interferirati s apsorpcijom, raspodjelom, metabolizmom ili izlučivanjem FSH.
• Nenormalno ginekološko krvarenje.
• Povijest konzumiranih lijekova, liječenja ili korištenja alkohola u posljednjih 5 godina.
Najviše šest mjeseci prije početka reguliranja (GnRHa terapija), načinjeno/dokumentirano je sljedeće:
Demografski podaci: datum rođenja, visina, težina i rasa.
Medicinska, tekuća medicinska dokumentacija (povijest bolesti) i fizički pregled: uključivo krvni tlak, puls, opći medicinski podaci. Zabilježen je podatak o pušenju/ne pušenju.
Ginekološka i opstretička povijest: Prikaz prethodne relevantne ginekološke i opstretičke povijesti, uključujući podatke svih prethodnih ART ciklusa.
Ginekološko ispitivanje: Ginekološki pregled (uključujući cervikalni PAP razmaz, ako nije bio načinjen u posljednje tri godine).
Dijagnostički ultrazvuk: Načinjen je ultrazvuk zdjelice tijekom rane folikularne faze pomoću vaginalne sonde. Opisana su oba jajanika, u tri ravnine, broj folikula koji su < 10 mm u najvećem presjeku kroz jajnik, te veličina folikula ≥ 11 mm, te veličina bilo kakve ciste jajnika. Zabilježena je veličina maternice (dužina, širina i visina) i njen ultrazvučni izgled.
Laboratorijski screening: Sakupljeno je 2 ml seruma i poslano u lokalni laboratorij da se odredi koncentracija FSH, PRL i LH u ranoj folikularnoj fazi (2-4 dan spontanog ciklusa).
Analiza sjemena: Izvršena je analiza sjemena muškog partnera.
Bolesnice su randomizirane u dvije skupine pomoću liste koja je dobivena pomoću računala. 33bolesnice su smještene u skupinu 1 (150 IU dnevno), a njih 35 je smješteno u skupinu 2 (450 IU svakog trećeg dana).
Propisivanje medikamenta, primjena i praćenje
Za desenzibiliziranje hipofiznih gonadotropnih stanica korišten je kao agonist leuprorelin acetat (Uno-Enantone®, Takeda). Primijenjen je s dozom 0,1 ml koja sadrži 0,5 mg po danu SC jednom dnevno, počevši od mid-lutealne faze mestruacijskog ciklusa sve do dana u-hCG injekcije. Hipofizno desenzibiliziranje potvrđeno je pomoću ultrazvuka i mjerenjem razine E2 najranije 10 dana nakon početka tretmana. Ako bolesnica nije regulirana u tom vremenu, nastavljen je tretman Leuprorelin-om tijekom daljnjih 15 dana. U svakom slučaju, reguliranje je potvrđeno prije početka superovulacijskog tretmana.
Nakon što je potvrđeno reguliranje, započelo se s tretiranjem s r-hFSH (Gonal-F®, Serono). Gonal-F® primijenjen je ili svakog dana, ili svakog trećeg dana, po potrebi, SC primjenom u abdomen. Početna nepromjenjiva doza (na dan S1) bila je 150 IU/dan ili 450 IU FSH/treći dan tijekom 6 dana (uključivo). Na S7 (7 dana nakon početka r-hFSH tretmana), doze su prilagođene sukladno odgovoru jajnika koji je praćen pomoću US i rezina E2 u serumu. U svezi s tim, na S1, S5, S7 i svaki put kada je bolesnica bila u centru za praćenje, uključujući i dan u-hCG primjene, sakupljen je krvni uzorak, centrifugiran, te je serum (2 ml) korišten za analizu u lokalnom laboratoriju na E2, P4, LH i FSH. Ispitivanje ultrazvukom provedeno je s vaginalnom sondom u dane kada je vršeno mjerenje E2. Svaki put su izmjereni svi folikuli koji su bili prosječnog promjera ≥ 11 mm.
Gonal-F® korišten je u ampulama koje sadrže 150 IU FSH, 30 mg saharoze i fosfatni pufer u liofiliziranom obliku. Broj ampula koje su nužne za dnevno doziranje rekonstituiran je s vodom za injiciranje i injiciran SC neposredno nakon toga. Sljedeća tablica 1 daje specifično razrjeđenje koje je potrebno za priređivanje doze za primjenu.
Tablica 1
[image]
Doza FSH ugođena je na 7 dan tretmana, sukladno odgovoru jajnika. U obje skupine, ako je odgovor jajnika bio dovoljan, korištena je doza od 150 IU. U obje skupine, ako odgovor jajnika nije bio odgovarajući, korištena je doza od 225 IU. Nakon toga, ako je doza povećana, stupanj povećanja je bio samo 75 IU FSH/dan iznad prethodne doze. Dnevno doziranje bilo je samo 150, 225, 300, 375 i 450 IU FSH/dan.
Jedna SC injekcija od 5000 IU u-hCG (Profasi®, Serono) injicirana je dan nakon posljednje primjene r-hFSH i GnRH agonista. Nakon toga, najveći folikul je dosegao prosječan promjer od bar 18 mm, bila su prisutna dva druga folikula s prosječnim promjerom od ≥ 16 mm, dok je razina E2 bila unutar prihvatljivog raspona za broj prisutnih folikula. Profasi® je korišten u ampluma akoje sadrže 5000 IU u-hCG i 10 mg laktoze u liofiliziranom, praškastom obliku za SC primjenu. Jedna ampula u-hCG rekonstituirana je s 1,0 ml fiziološke otopine za injekcije (0,9% NaCl) i neposredno nakon toga injiciran je volumen od 1,0 ml SC.
Trideset-četiri do trideset-osam sati nakon u-hCG primjene oociti su sakupljeni bilo abdominalno ili vaginalno uz praćenje ultrazvukom. Oociti su zatim oplođeni in vitro i embriji su zamijenjeni 2-3 dana nakon sakupljanja oocita. Nije zamijenjeno više od tri oocita. Zabilježene su sljedeće informacije:
Broj oocita: Zabilježen je ukupan broj oporavljenih oocita, zajedno s oštećenim i nedozrelim.
Zrelost jezgre oocita: Zrelost jezgre oocita procijenjena je uvijek kad je to bilo moguće. OOciti su klasificirani kao zametna vrećica (zametna vrećica ili jezgra humanog oocita je više ili manje sferična oblika i obično sadrži jedan, egzocentrično smješten nukleol. Sama zametna vrećica je središnje smještena unutar ooplazme u rano nedorelih oocita i postaje više egzocentrično smještena prije probijanja zametne vrećice), metafaza I (oocit metafaze I je karakteriziran nepostojanjem veze bilo s prvim polarnim tijelom ili zametnom vrećicom. Pod svjetlosnim mikroskopom, oocit tipične metafaze I (intermedijer) pokazuje da (a) nema polarno tijelo i zametnu vrećicu; (b) ooplazma je zaobljena i jednolika, obično slabo obojena ali ponekad slabo zrnata), ili metafaza II (oocit metafaze II (sazreli, preovulacijski) pokazuje (a) izvučeno polarno tijelo, (b) ooplazmu koja je zaobljena i jednolika, slabo obojena, te zrnatošću homogena).
Degenerativni ili atretički oociti (nevijabilni): Zabilježena je prisutnost degenerativnih ili atretičkih oocita. Degenerativni oociti mogu pokazati bilo koje stanje jezgre što je prije opisano. Degeneracija i atrezija mogu se zbiti u oocitu u bilo kojoj točki tijekom procesa sazrijevanja, od ranog stupnja nedozrelosti do vremena nakon sazrijevanja. Degeneriranjem se javljaju višestruki abnormalni morfološki aspekti unutar aspiriranih oocita u rasponu od potamnjele i vakuolizirane ooplazme do lomljivosti noseće građe, posebice zona pellucida. Možda je degenerativne ili atretičke oocite najjednostavnije identificirati zbog njihovih neodvojivij abnormalnih aspekata. Pod svjetlosnim mikroskopom, degenerativni ili atretički oocit može pokazati (a) bilo koji oblik stanja jezgre (polarno tijelo, zametna vrećica, niti polarno tijelo ni zametna vrećica, ili je to nemoguće odrediti), (b) ooplazma koja je bojom smeđa do crna i vrlo nepravilnog oblika.
Broj osjemenjenih oocita: Zabilježn je broj osjemenjenih oocita.
Svojstva sperme i osjemenjivanje: Zabilježen je tip osjemenjivanja (običan ili ICSI). Za obično osjemenjivanje, zabilježen je broj pokretnih spermatozoida u posudi za oplodnju. U slučaju osjemenjivanja s intra-citoplazmatskom injekcijom sperme (ICSI), zabilježen je izvor spermatozoida (ejakulat, epididimis ili testis).
Oplodnja i razvoj embrija: Prvog dana nakon OPU, procijenjena je oplodnja te zabilježen broj mono-, bi- i multi-nukleatnih jajašaca. Drugog dana nakon OPU, upisan je broj dijeljenih embrija, broj zamijenjenih embrija, stupanj razvoja i morfološki rezultat svakog embrija u vrijeme prijenosa, te porijeklo svakog embrija (prensen, zamrznut ili odbačen).
Sustav klasificiranja je sljedeći:
Klasa A: Ovi embriji pokazuju blastomere jednolične veličine gotovo kuglastog oblik s umjerenom lomljivošću (tj. ne vrlo tamni) te s intaktnom zonom. Mora postojati dokaz pojave blastomera koji se dijele ili koji su podijeljeni asinkrono sa svojim dijeljenicima, npr. 3, 5, 6 ili 7 staničnih embrija. Oni mogu biti nejednoliki, ali savršeno normalni.
Klasa B: Ovi embriji mogu biti blastomeri koji su nejednoliki ili nepravilnog oblika, s blagim varijacijama u lomljivosti te s ne više od 10% fragemntacije blastomera.
Klasa C: Ovi embriji pokazuju framentiranje ne veće od 50% blastomera. Preostali blastomeri moraju biti bar u razumno dobrom (klasa B) stanju te s lomljivošću koja je povezana s vijabilnošću stanice. Zona pellucida mora biti intaktna.
Klasa D: Ovi embriji pokazuju fragmentiranje koje je veće od 50% blastomera, a neki od njih su vrlo različiti glede lomljivosti. Svi preostali blastomeri izledaju viabilni.
Prirodni progesteron (Utrogestan®: 3 x 200 mg/day) je primijenjen vaginalnim putem kao podrška lutealnoj fazi, počevši od OPU. Tretman progesteronom je nastavljen sve do menstruacije ili, ako bolesnica zatrudni, bar tijekom prva tri tjedna trudnoće.
Trudnoća je dijagnosticirana na sljedeći način: Ako boloesnica nije imala menstruaciju, uzet je krvni uzorak približno 15 dana nakon dana u-hCG primjene za određivanje hCG. Određivanje hCG je ponovljeno na dane 23-25 ako je koncentracija u serumu > 10 IU/l. Izvršeno je skeniranje ultrazvukom između dana u-hCG 35 i 42 u svih bolesnica koje su zatrudnjele, pod uvjetom da nije došlo do komplikacija u trudnoći. Zabilježena je srčana aktivnost zametka.
U tablici 2 sumarno su prikazane procjene učinjene tijekom perioda tretiranja.
[image] * ako je u prvom serumu hCG ≥ 10 IU/l ** ako je trudna
Serumski uzorci su priređeni na sljedeći način. Da bi se dobilo 3,5 ml seruma, uzeto je minimalno 7 ml venske krvi sukladno standardnom postupku u ciljano vrijeme koje je navedeno u gornjoj tablici. Krvni uzorci su ostavljeni da se zgrušaju tijekom 1 sata na sobnoj temperaturi, pa su centrifugirani i serum je prenesen kao 1 alikvot od 2,5 ml (u vakutainer od 5 ml), te kao 1 alikvot od 1 ml. Alikvot od 2,5 ml korišten je za parametarsku analizu neposredno nakon priređivanja: pričuvni uzorak od 1 ml je duboko zamrznut na -20°C. Duboko zamrzavanje seruma učinjeno je što je prije moguće nakon centrifugiranja, ali unutar 4 sata od skupljanja.
Uzorci FSH uzeti su na sljedeći način. Uzeto je 3 ml krvi u ciljano vrijeme koje je navedeno u tablici gore i taj uzorak je obrađen na prije opisani način. Serum je prenesen u 2 alikvota s bar 500 µl, a jedan uzorak je zamrznut na -20°C kao pričuvni uzorak. Metode za određivanje hormona su bile sljedeće:
E2 :ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.
P4 :ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.
FSH :ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA
LH :ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.
PRL :ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.
Rezultati
Rezultati ovog istraživanja prikazani su u tablicama koje slijede. Staistička analiza izvršena je pomoću Serono Corporate Biometrics, korištenjem SAS statističke programske podrške (SAS Institute, NC, USA).
Obje tretirane skupine imale su usporedive demografske podatke. Ukupna kumulativna doza FSH koji je potreban da se završi stimulirajući tretman također je u visokom stupnju usporediva. Međutim, broj injekcija kojima su bolesnici bili podvrgnuti da bi se postiglo odgovarajuće stimuliraje se statistički značajno razlikuje (p-vrijednost: 0,0001). Za usporedbu, prosječan broj injekcija u tretiranoj skupini bio je 10,5 (SD 2,4), dok je u alternativnoj tretiranoj skupini prosječan broj injekcija bio 6,9 (SD 2,2).
Broj sakupljenih oocita u obje skupine je usporediv, što se odrazilo usporedivim brojem osjemenjenih oocita: prosječan broj u komparatorskoj skupini je 7,7 (CD 5,2), što je usporedivo s prosjekom alternativne dozne skupine od 6,9 (CD 3,1). Broj u hladnom sačuvanih embrija i viabilnih embrija bio je statistički značajan u korist komparatorske skupine (p-vrijednosti 0,0238, odnosno 0,0319). Međutim, kakvoća prenesenih embrija pokazala je da ima više embrija A klase koji su preneseni u alternativnoj doznoj skupini, premda nije dosegnuta statistički značajna razlika s brojem bolesnika koji su tretirani do sada. Međutim, frekvencija implantiranja dosegla je statistički značajnu razliku u korist alternativno dozno tretirane skupine (p-vrijednost: 0,0561) s prosječnom implantacijskom frekvencijom od 18% za ovu skupinu prema srednjoj impantacijskoj brzini od 5% za komparatorski tretman.
Najzad, te klinički najznačajnije (vidi tablicu 5 - biokemijske i kliničke trudnoće), razlika u broju biokemijskih trudnoća je statistički vrlo značajna (p-vrijednost: 0,0038) u korist alternativno dozno tretirane skupine: prosječan broj biokemijskih trudnoća bio je 39,4% u odnosu na 8,6% u komparatorskoj tretiranoj skupini. To je rezultiralo incidencijom kliničkih trudnoća koja je statistički značajna (p-vrijednost: 0,0105) u korist alternativno dozno tretirane skupine: prosječna incidencija kliničke trudnoće je 30,3% za alternativnu doznu skupinu u odnosu prema 5,7% za komparatorsku tretiranu skupinu. Ovi podaci snažno ukazuju da je serumski FSH profil dosegnut s novim režimom irespektivno rezultira boljom kvalitetom, s više viabilnih oocita.
Tablica 3 - Statistički sažetak
[image] * p-vrijednosti iz ANOVA
Tablica 4 - Raspodjela klasa prenesenih embrija
[image] * Br. embrija klase D
Tablica 5 - Biokemijske i kliničke trudnoće
[image]
[image] p-vrijednosti iz Fisherova egzaktnog testa.
Tablica 6 - Statistički sažetak
[image]
Tablica 7 - Statistički sažetak
[image] * p-vrijednosti iz ANOVA
** p-vrijednosti iz Fisherova egzaktnog testa
Iz rezultata može se vidjeti da injiciranje 450 IU FSH svakog trećeg dana daj bar identične rezultate glede razvoja folikula, a može rezultirati i većom incidencijom trudnoće. Međutim, potrebno je manje injekcija.
Primjer 2
U sljedećem primjeru izvršena je usporedba svojstva jajnika i razina hormona nakon stimuliranja jajnika u bolesnika sa sindromom policističnog jajnika (PCOS) pomoću rekombinantnog hormona koji stimulira folikul (r-FSH) u dva uzastopna ciklusa sukladno dva različita gonadotropinska režima niske doze, klasičnom kroničnom rastućem protokolu i modificiranom padajućem protokolu. Ovaj posljednji protokol se također koristio u žena s normalnom ovulacijom koje su bile podvrgnute prvom ciklusu unutarmateričnog osjemenjivanja.
Materijali i metode
Bilo je uključeno 30 neplodnih žena. Deset od njih (skupina 1) imalo je PCOS i bile su ispitane u 20 ciklusa tretmana. Prosječna starost (±SE) bolesnika bila je 31,8±1,2 godina i njihovo prosječno trajanje neplodnosti je bilo 4,1±1,5 godina. One koje su imale oligomenoreju ili amenoreju, imale su prosječan odnos bazalnog LH/FSH jednak 2,8±0,35 i njihov prosječan odnos bazalnog andostendiona i slobodonog testosterona bio je 305 ± 36 ng/dl (normalne vrijednosti 60-200 ng/dl), odnosno 7,76±3,81% (normalne vrijednosti 0,3-3,8%). Prosječna vrijednost njihova BMI bila je 26,4±1,6, i u svih su ultrazvučno nađeni polistični jajnici (Adams et al., Br. Med. J. 293:355-359 (1986)). Endogena estrogenska aktivnost bila je očigledna u onih bolesnika prema razini bazalnog estradiola 93,7±10,1 pg/ml te prema pozitivnom odgovoru na progestinski podražaj (normalan izostanak krvarenja nakon tretmana s oralnim medroksiprogesteron acetatom, 10 mg dnevno tijekom 5 dana) za svakog od njih. Zabilježeni su parametri sjemena muških partnera, normalni histerosalpinogram ili laparoskopija, nikakva prethodna kirurgija zdjelice i/ili upalna bolest zdjelice prije induciranja ovulacije u ovih bolesnika. Nijedan nije mogao ovulirati s klomifen citratom i nije mogao zatrudnjeti nakon bar tri ovulacijska ciklusa nakon toga tretmana s dozama ≤ 200 mg/dan tijekom 5 dana.
PCOS bolesnice bile su tretirane s s.c. r-FSH (Gonal-F, Serono S.A., Madrid, Spain) prema standardnom protokolu niske doze kao što je prije publicirano (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (1996)) u njihovu prvom ciklusu tretmana, a zatim modificiranim režimom sa smanjenjem u drugom ciklusu gonadotropinskog tretmana. Vremenski interval između ciklusa tretmana u svake žene bio je 1 do 3 mjeseca. r-FSH terapija započela je 3. dana spontanog ciklusa ili induciranog krvarenja maternice. Budući da su uspoređivana svojstva jajnika i hormonska razina, a ne incidencija začeća, 10 uzastopnih PCOS bolesnica koje nisu postale trudne u prvom tretmanskom ciklusu bile su uključene u ovo istraživanje.
Kronični režim niske doze s povećanjem sastojao se od primjene početne doze od 75 IU r-FSH dnevno koja je povećavana, ako je potrebno, u koracima po 37,5 IU. Prvo povećanje dnevne doze izvršeno je nakon 14 dana terapije samo ako nema dokaza o ovarijskom odgovoru ultrazvukom (tj. nema folikula >10 mm u promjeru). Sljedeće usaglašavanje doze izvršeno je po potrebi nakon perioda od 7 dana. Ovim stupnjevitim povećanjem je nastavljeno sve dok se aktivnost jajnika nije uočila ultrazvukom, zatim je nastavljeno istom dozom (tj. doza praga) sve dok promjer folikula nije bio >17 mm.
U modificiranom protokolu sa smanjenjem, bolesnice su primile 4 ampule (300 IU) r-FSH na 3 dan ciklusa i nikakav tretman nije izvršen tijekom sljedeća 3 dana (dani ciklusa 4 do 6). r-FSH terapija je ponovo započeta na 7 dan ciklusa primjenom 1 ampule r-FSH dnevno nakon što je izvršeno skeniranje jajnika ultrazvukom. Ova doza je zadržana sve do 9. dana ciklusa (tj. 1 tjedan od početka tretmana), a nakon toga je protokol sasvim identičan onom za režim niske doze s povećanjem. Dakle, svaka žena je bila vlastita kontrola glede svojstva jajnika i hormonske razine. Uporaba istog protokola tretmana s različitim gonadotropinskim lijekovima u istog bolesnika koju je prethodno učinio Balasch et al., Hum.
Reprod. 10:1678-1683 (1995); Balasch, et al., J. Assist Reprod. Genet. 15:552-559 (1998); Couzinet et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66:552-556 (1988); Shoham et al., Fertil. Steril. 56:1048-1053 (1991) čini se da je primjerenija kada je ono što se uspoređuje svojstva jajnika i razina hormona, a ne incidencija trudnoća.
Modificirani protokol sa smanjenjem bio je ispitan u 20 normalno ovulacijski neplodnih žena (skupina 2) koje su imale normalnu morfologiju jajnika tijekom vaginalne ultrazvučne pretrage. One su bile podvrgnute svom prvom unutarmateričnom ciklusu osjemenjivanja u sprezi s ovarijskim gonadotropinskim tretmanom jer je neobjašnjena neplodnost ili muška ograničena plodnost dijagnosticirana pomoću histerosalpinograma ili laparoskopije. Prosječna starost bolesnica u skupini 2 bila je 32,9±2,0 godina, a njihovo prosječno trajanje neplodnosti bilo je 5,3±1,2 godina.
Odgovor jajnika u obje skupine bolesnica praćen je ultrazvučnim vaginalnim skeniranjem i mjerenjem estradiola. Nadalje, za ovo istraživanje, razina midlutealnog progesterona u serumu (7 dana nakon HCG injekcije) izmjerena je za sve cikluse tretiranja za bolesnice u skupini 1. To je učinjeno korištenjem zamrznutih uzoraka seruma koji su pohranjeni na -20°C te analizirani u jednoj seriji. Hormoni su određeni korištenjem komercijalnih pribora sukladno metodama koje su prije publicirane (Balasch et al., Hum. Reprod. 11:2591-2594 (1996)). Koncentracije progesterona i estradiola u serumu procijenjene su izravno radioimunološkom analizom (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France za estradiol; Immunotech International, Marseille, France za progesteron). Za estradiol, koeficijenti varijacije unutar analize i između njih iznosio je <4,5%, odnosno <5,5%, dok je ovaj prvi za progesteron iznosio 6,5%.
Serijsko skeniranje ultrazvukom provedeno je da se odredi rast folikula i eventualne promjene promjera jajnika. hCG (Profasi; Serono S.A.), 10,000 IU i.m. dan je da se izazove ovuacija kada je vodeći folikul dosegao >17 mm. Ultrazvučno skenovi načinjeni su s 5 mHz vaginalnim transducerom koji je vezan za Aloka sektorski skener (model SSD-620, Aloka, Tokyo).
Podaci su analizirani SPSS statističkom programskom podrškom pomoći Wilcoxon-ova testa parova označenih rankova i hi-kvadrat testa. Rezultati su izraženi kao prsoječne vrijednosti sa SE.
Rezultati
Svi gonadotropinom tretirani ciklusi koji su obuhvaćeni ovim primjerom su ovulacijski, prema ultrazvučnim podacima, zabilježenoj tjelesnoj temperaturi, dužini lutealne faze, te je za bolesnice u skupini 1, koncentracija midlutealnog progesterona u serumu >10 ng/ml.
Među PCOS bolesnicama (skupina 1), postoji jedna trudnoća i 1 jedan spontani pobačaj u prvom tromjesečju s modificiranim pristupm sa smanjenjem. Komparativni rezultati dviju r-FSH modaliteta tretiranja u ovoj skupini žena sažeto su prikazani u tablicama I i II. Ukupna količina FSH koja je korištena za induciranje ovulacije u PCOS bolesnica bila je veća s metodom smanjenja, bez obzira na činjenicu što su i prosječno trajanje tretmana i doza praga bili slični za oba pristupa. Međutim, doseg multifolikularnih ciklusa (tj. vodeći folikul >17 mm te dva ili više sekundarnih folikula) bio je značajno veći s protokolom s povećanjem, dok su unifolikularni ciklusi (tj. samo jedna folikul koji je dosegao promjer >17 mm) postignut je u 80% ciklusa tretiranja s metodom smanjenja (Tablica I). Podaci u svezi folikularne dinamike i razina estradiola tijekom r-FSH tretmana u obje ispitane skupine su prikazani u tablici II. Selektivno sakupljanje oocita izvršeno je u dva multifolikularna ciklusa prije HCG injekcije u ovoj drugoj tretiranoj skupini. Četiri, odnosno tri oocita (5 od njih nedozrelih), dobiveno je u ovim sakupljanjima ali se nije pokušalo s in vitro oplodnjom, sukladno želji parova.
Sukladno s konačnim razvojem folikula, razine estradiola u serumu na HCG dan bile su 71% veće nego u protokolu s povećanjem (razlika pokazuje trend statistički značajne razlike, P=0,1), dok je midlutealni progesteron u serumu statistički značajno (P<0,05) viši (Tablica I).
Za bolesnice u skupini 2 koje su podvrgnute gonadotropinskoj stimulaciji jajnika u ciklusima unutarmaterične oplodnje, dani gonadotropinskog tretmana i broj ampula r-FSH koje su korištene bio je 6,1±1,2, odnosno 9,0±1,4. Dnevna učinkovita (prag) doza bila je 75 IU (1 ampula) za svaki ciklus tretmana. 15/20 (75%) tretiranih ciklusa bilo je unifolikularno, dok je drugi folikul pratio vodeći folikul na HCG dan u preostalih 5 slučajeva (25% bifolikularnih ciklusa), pri čemu nije postignut multifolikularni razvoj. Prosječna razina estradiola u serumu na dan tretiranja 4 i na dan HCG injekcije bila je 89,8±14,7 pg/ml, odnosno 271±29,7 pg/ml. Tri su trudnoće s jedincem u toku (>14 tjedan gestacije) među 20 ciklusa tretmana, a dvije od njih desile su se tijekom unifolikularnih ciklusa.
[image]
Vrijednosti označuju prosjek ± SE
NS = nije značajno
a) Dva ciklusa imala su jedan sekundarni folikul kojemu je promjer iznosio 14, odnosno 15 mm.
Tablica II
[image] Vrijednosti označuju prosjek ± SE
Razmatranje
Ovaj primjer pokazuje značajno visoku incidenciju (80%) monofikularnih ciklusa, 100% incidenciju mono ili bifolikularnih ciklusa, te odsutnost multifolikularnog razvoja. Ova činjenica, zajedno s nižim razinama serumskog estradiola na dan HCG, podrazumijeva smanjenu mogućnost da višestruku trudnoću i hiperstimuliranje jajnika.
Randomizirano istraživanje kojim su uspoređene niske doze s povećanjem (18 bolesnica) i smanjenjem (17 bolesnica) pokazalo je 56%, odnosno 88% monofolikularnih ciklusa u prvom i kasnijim rasporedima tretiranja (van Sanbrink and Fauser, J. Clin. Endocrinol. Metab. 82:3597-3602 (1997)). Ovo je bilo randomizirano istraživanje gdje je pretpostavljeno da bolesnice koje imaju istu endokrinološku abnormalnost, primaju jedan od dva tretmana nasumce. Međutim, PCOS je heterogeno stanje s različitim endokrinološkim svojstvima. Granični prag FSH za pojedine bolesnice dakle ukazuje na promjenjive abnormalnosti (Fauser et al., Endocr. Rev. 18:71-106 (1997); Baird, (1996) (supra)). Prema tome, kao što je prije razmotreno, uporaba gonadotropinskog lijeka koji je primijenjen u različitim protokolima tretiranja u istih bolesnica čini se da je primjerenije oblikovanje eksperimenta, pri čemu su svojstva jajnika i razina hormona, a ne incidencija začeća, ono što se uspoređuje. U ovom primjeru, svaka je žena bila vlastita kontrola za aktivnost jajnika i hormonske promjene. Korištenje žene kao vlastite kontrole isključuje efekt prijenosa iz prethodnog ciklusa koji bi mogao utjecati na ove rezultate budući da je svaka PCOS bolesnica prvo imala pristup povećanjem. Nadalje, vremenski interval između ciklusa tretiranja u svake žene je bio 1 do 3 mjeseca.
U istraživanju van Santbrink i Fauser (van Santbrink and Fauser (1997) (supra)), nakon što je primijenjena standardna početna doza gonadotropina, korišteno je postepeno smanjenje doze. Međutim, u danom primjeru korišten je period naglog smanjenja. Naglo smanjenje je moguće jer je poluživot r-FSH oko 36 h (Le Cotonnec et al., (1994) (supra); Le Cotonnec et al., Fertil. Steril. 61:669-678 (1994)). Preporučeno je da se naglim smanjenjem može zadržati ciklusni doseg da bi se razvila ovarijsko hiperstimuliranje, što indicira da se naglašeno smanjenje serumske FSH koncentracije sprječava daljnji razvoj folikula srednje veličine, dok veliki folikuli nastavljaju sazrijevanjem (van Santbrink et al., (1995) (supra)). Međutim, također je poznato da, tijekom naglog smanjenja, može doći do naglog pada koncentracije estradiola što dovodi do izostanka ciklusa (Sher et al., Hum. Reprod. 10:3107-3109 (1995); Aboulghar et al., Hum. Reprod. 13(Abstract Book 1):243-244 (1998)). To je uočeno kako u žena bez ovulacije, tako i u žena s kontroliranom ovarijskom hiperstimulacijom. Prema tome, da bi se spriječio izostanak, u ovom primjeru korištene su visoke početne doze da bi se slijedio prirodni ciklus kojim se potiče jačanje folikula, nakon čega slijedi eventualno povećanje u malim koracima, što može biti kritično u određivanju folikularnog sazrijevanja (Franks and Hamilton-Fairley, (1996) (supra)).
Većina žena koja je podvrgnuta unutarmateričnom osjemenjivanju su ovulacijske i naglašeno je da se intenzitet jajčanih stimulacijskih protokola koji su korišteni za superovulaciju u ciklusima unutarmateričnih osjemenjivanja odnosi na brzinu višestrukog začeća (te Velde and Cohlen N. Engl. J. Med. 340:224-226 (1999)). Prema tome, režimima blage gonadotropinske ovarijske stimulacijske mogu se postići prihvatljive brzine uspješnosti, ali s niskim udjelom blizanaca i bez trudnoća višeg reda (Balasch et al., Hum. Reprod. 9:1863-1866 (1994); Cohlen et al., Hum. Reprod. 13:1553-1558 (1998)) kao što je rečeno (te Velde and Cohlen, (1999) (supra)). Režim sa smanjenjem koji se primjenjuje na žene s normalnom ovulacijom u skladu s ovim izumom predstavlja novi pristup. Incidencija od 100% monofolikularnih/bifolikularnih ciklusa koja je dobivena u skupini žena 2 daje dodatni dokaz koji govori u korist ovog pristupa kada u izazivanju oviulacije nije poželjan višefolikularni razvoj.
Kao sažetak, fiziološki pristup sa smanjenjem za izazivanje ovuliranja u PCOS bolesnika može biti primjereniji da bi se postigni monofolikularni ciklusi, nego pristup s povećanjem. Također, ovaj modificirani pristup čini se da je koristan da se postigne unifolikularni razvoj u žena s normalnom ovulacijom koje su podvrgnute ovulacijskoj stimulaciji u ciklusima unutarmateričnog osjemenjivanja.
Claims (19)
1. Uporaba FSH i/ili njegovih biološki aktivnih analoga u proizvodnji mekamenata za tretiranje neplodnosti u žena, naznačena time što se medikament primjenjuje s početnom dozom u rasponu od 100 do 600 IU, nakon čega se primjenjuje početna doza bar 3 dana kasnije u stimulirajućoj fazi.
2. Uporaba prema zahtjevu 1, naznačena time što se medikament primjenjuje s dozom koja je u rasponu od 300 do 600 IU nakon svakog trećeg dana tijekom prvih 6 dana stimulirajuće faze.
3. Uporaba prema zahtjevu 2, naznačena time što je doza u rasponu od 400 do 500 IU.
4. Uporaba prema zahtjevu 3, naznačena time što je doza u rasponu od 430 do 470IU.
5. Uporaba prema zahtjevu 4, naznačena time što je doza oko 450 IU.
6. Uporaba prema bilo kojem zahtjevu 2 do 5, naznačena time što se medikament primjenjuje na dane 1 i 4, dana 2 i 5 ili dane 3 i 6 stimulirajuće faze.
7. Uporaba prema zahtjevu 1, naznačena time što je početna doza u rasponu od 100 do 500 IU.
8. Uporaba prema zahtjevu 7, naznačena time što je početna doza u rasponu od 200 do 400 IU.
9. Uporaba prema zahtjevu 8, naznačena time što je početna doza u rasponu od 200 do 400 IU.
10. Uporaba prema zahtjevu 9, naznačena time što je početna doza oko 300 IU.
11. Uporaba prema bilo kojem zahtjevu 7 do 10, naznačena time time što se druga doza primjenjuje između trećeg i šestog dana nakon početne doze.
12. Uporaba prema zahtjevu 11, naznačena time što se druga doza primjenjuje četiri dana nakon početne doze.
13. Uporaba prema bilo kojem zahtjevu 7 do 9, naznačena time što je druga doza u rasponu od 50 do 200 IU.
14. Uporaba prema zahtjevu 13, naznačena time što je druga doza u rasponu od 70 do 100 IU.
15. Uporaba prema zahtjevu 14, naznačena time što je druga doza oko 75 IU.
16. Uporaba prema bilo kojem zahtjevu 7 do 15, naznačena time što se druga doza ponavlja dnevno tijekom 1 do 4 dana, poželjno 2 dana.
17. Uporaba prema bilo kojem zahtjevu 7 do 16, naznačena time što se početna doza primjenjuje na dan 1, 2 ili 4, poželjno na dan 3 stimulirajuće faze.
18. Uporaba prema bilo kojem prethodnom zahtjevu, naznačena time što je FSH rekombinantni FSH (r-FSH).
19. Uporaba prema bilo kojem prethodnom zahtjevu, naznačena time što je FSH humani FSH (h-FSH).
Applications Claiming Priority (3)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| EP00300591 | 2000-01-27 | ||
| EP00302840A EP1142582A1 (en) | 2000-04-04 | 2000-04-04 | Use of FSH for treating infertility |
| PCT/GB2001/000065 WO2001054715A1 (en) | 2000-01-27 | 2001-01-09 | Use of fsh for treating infertility |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| HRP20020630A2 true HRP20020630A2 (en) | 2004-12-31 |
Family
ID=26072975
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| HRP20020630 HRP20020630A2 (en) | 2000-01-27 | 2002-07-25 | Use of fsh for treating infertility |
Country Status (29)
| Country | Link |
|---|---|
| US (1) | US7291593B2 (hr) |
| EP (2) | EP1442748A1 (hr) |
| JP (1) | JP5170928B2 (hr) |
| KR (2) | KR100871499B1 (hr) |
| CN (1) | CN1418107A (hr) |
| AR (1) | AR027287A1 (hr) |
| AT (1) | ATE267608T1 (hr) |
| AU (1) | AU783121B2 (hr) |
| BG (1) | BG65915B1 (hr) |
| BR (1) | BR0107881A (hr) |
| CA (1) | CA2397680A1 (hr) |
| CZ (1) | CZ302835B6 (hr) |
| DE (1) | DE60103503T3 (hr) |
| DK (1) | DK1250148T4 (hr) |
| EA (1) | EA004924B1 (hr) |
| EE (1) | EE05444B1 (hr) |
| ES (1) | ES2217113T5 (hr) |
| HR (1) | HRP20020630A2 (hr) |
| HU (1) | HU230833B1 (hr) |
| IL (2) | IL150837A0 (hr) |
| MX (1) | MXPA02007233A (hr) |
| NO (1) | NO324626B1 (hr) |
| PL (1) | PL211113B1 (hr) |
| PT (1) | PT1250148E (hr) |
| RS (1) | RS50805B (hr) |
| SI (1) | SI1250148T2 (hr) |
| SK (1) | SK287717B6 (hr) |
| TR (1) | TR200401810T4 (hr) |
| WO (1) | WO2001054715A1 (hr) |
Families Citing this family (9)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| WO2003022302A2 (en) * | 2001-09-12 | 2003-03-20 | Applied Research Systems Ars Holding N.V. | USE OF hCG IN CONTROLLED OVARIAN HYPERSTIMULATION |
| AU2002324183B2 (en) * | 2001-09-12 | 2007-10-25 | Merck Serono Sa | Use of hCG and LH in controlled ovarian hyperstimulation |
| PL369021A1 (en) * | 2001-09-12 | 2005-04-18 | Applied Research Systems Ars Holding N.V. | Use of hcg and lh in controlled ovarian hyperstimulation |
| UA88879C2 (en) * | 2003-09-02 | 2009-12-10 | Эплайд Рисерч Системз Эрс Холдинг Н.В. | Fsh glycosylation mutant |
| US7481748B2 (en) * | 2005-09-22 | 2009-01-27 | Kurt Manufacturing Company, Inc. | Locking mechanism for a bicycle trainer |
| WO2008140794A1 (en) * | 2007-05-11 | 2008-11-20 | The Texas A & M University System | Hormone normalization therapy and uses thereof |
| AR081755A1 (es) | 2010-04-02 | 2012-10-17 | Hanmi Holdings Co Ltd | Formulacion de accion prolongada de la hormona estimuladora de los foliculos donde se usa un fragmento de inmunoglobulina, metodo de preparacion y metodo para tratar a un sujeto que sufre un trastorno reproductivo |
| CA2934579A1 (en) * | 2013-12-20 | 2015-06-25 | Fertilify Inc. | Compositions comprising vitamin c, vitamin e, and coenzyme q10 and use thereof for promoting female fertility and reproductive health |
| AU2018326556A1 (en) * | 2017-09-01 | 2020-03-05 | Ferring B.V. | Composition for controlled ovarian stimulation |
Family Cites Families (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| US4725579A (en) * | 1985-02-21 | 1988-02-16 | Serono Laboratories, Inc. | Method of in vitro fertilization by a unique combination of gonadotropins |
-
2001
- 2001-01-09 CA CA002397680A patent/CA2397680A1/en not_active Abandoned
- 2001-01-09 CN CN01806573A patent/CN1418107A/zh active Pending
- 2001-01-09 AT AT01900491T patent/ATE267608T1/de active
- 2001-01-09 EP EP04006375A patent/EP1442748A1/en not_active Withdrawn
- 2001-01-09 ES ES01900491T patent/ES2217113T5/es not_active Expired - Lifetime
- 2001-01-09 PT PT01900491T patent/PT1250148E/pt unknown
- 2001-01-09 DK DK01900491T patent/DK1250148T4/da active
- 2001-01-09 TR TR2004/01810T patent/TR200401810T4/xx unknown
- 2001-01-09 EA EA200200801A patent/EA004924B1/ru not_active IP Right Cessation
- 2001-01-09 IL IL15083701A patent/IL150837A0/xx unknown
- 2001-01-09 SI SI200130111T patent/SI1250148T2/sl unknown
- 2001-01-09 US US10/182,138 patent/US7291593B2/en not_active Expired - Lifetime
- 2001-01-09 WO PCT/GB2001/000065 patent/WO2001054715A1/en active IP Right Grant
- 2001-01-09 KR KR1020077017998A patent/KR100871499B1/ko active IP Right Grant
- 2001-01-09 MX MXPA02007233A patent/MXPA02007233A/es active IP Right Grant
- 2001-01-09 EE EEP200200415A patent/EE05444B1/xx unknown
- 2001-01-09 EP EP01900491A patent/EP1250148B2/en not_active Expired - Lifetime
- 2001-01-09 RS YUP-567/02A patent/RS50805B/sr unknown
- 2001-01-09 CZ CZ20022555A patent/CZ302835B6/cs not_active IP Right Cessation
- 2001-01-09 DE DE60103503T patent/DE60103503T3/de not_active Expired - Lifetime
- 2001-01-09 HU HU0204324A patent/HU230833B1/hu unknown
- 2001-01-09 AU AU25321/01A patent/AU783121B2/en not_active Expired
- 2001-01-09 KR KR1020027009518A patent/KR100871502B1/ko active IP Right Grant
- 2001-01-09 SK SK1096-2002A patent/SK287717B6/sk not_active IP Right Cessation
- 2001-01-09 BR BR0107881-0A patent/BR0107881A/pt not_active Application Discontinuation
- 2001-01-09 PL PL356925A patent/PL211113B1/pl unknown
- 2001-01-09 JP JP2001554698A patent/JP5170928B2/ja not_active Expired - Lifetime
- 2001-01-25 AR ARP010100325A patent/AR027287A1/es unknown
-
2002
- 2002-07-11 NO NO20023354A patent/NO324626B1/no not_active IP Right Cessation
- 2002-07-22 IL IL150837A patent/IL150837A/en active IP Right Grant
- 2002-07-23 BG BG106943A patent/BG65915B1/bg unknown
- 2002-07-25 HR HRP20020630 patent/HRP20020630A2/hr not_active Application Discontinuation
Also Published As
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Meldrum et al. | Routine pituitary suppression with leuprolide before ovarian stimulation for oocyte retrieval | |
| EP1250148B1 (en) | Use of fsh for treating infertility | |
| EP1511537B1 (en) | Method of controlled ovarian hyperstimulation and pharmaceutical kit for use in such method | |
| JP2003520823A5 (hr) | ||
| JP2023527221A (ja) | 不妊症の処置における使用のためのｈｐ－ｈｍｇを含む組成物 | |
| AU2005203211B2 (en) | Use of FSH for treating infertility | |
| EP1142582A1 (en) | Use of FSH for treating infertility | |
| JP2023534400A (ja) | 多嚢胞性卵巣症候群の患者における不妊症の処置での使用のためのＨＰ－ｈＭＧ |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| ODRP | Renewal fee for the maintenance of a patent |
Payment date: 20041206 Year of fee payment: 5 |
|
| A1OB | Publication of a patent application | ||
| ARAI | Request for the grant of a patent on the basis of the submitted results of a substantive examination of a patent application | ||
| PPPP | Transfer of rights |
Owner name: LABORATOIRES SERONO SA, CH |
|
| ODBI | Application refused |