CZ20022555A3 - Farmaceutický prostředek - Google Patents

Description

Farmaceutický prostředek

Oblast techniky

Vynález se týká použiti gonadotropinů pro výrobu farmaceutického prostředku, určeného pro léčení žen se sníženou plodností nebo neplodných žen.

Dosavadní stav techniky

Poruchy ovulace se vyskytují u přibližně 15 až 25 % párů, vyšetřovaných pro potíže s plodností podle publikace Hulí, Gynecol. Endocrinol. 1, 235-245, 1987 a Speroff a další, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5. vydání, Baltimore, Williams and Wilkins, 1994. Většina neplodných neovulujících nemocných spadá do skupiny II podle klasifikace WHO (WHO Scientific Group Report, B Lunenfeld, WHO Techn. Rep. Ser. 514, 1-28,

1973), přičemž u většiny těchto žen je diagnostikován syndrom polycystického vaječníku PCOS podle publikace (Hill a další, In Gynecologic Endocrinology and Infertility, AC Wenta, CM Herbert III, GA Hill eds. Baltimore, Williams and Wilkins, s. 147-160, 1988,

Speroff a další, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5. vydání, Baltimor§, Williams and Wilkins, 1994). U těchto nemocných se začíná antiestrogenem, například clomiphencitrátem k vyvolání ovulace, avšak u těch žen s PCOS, které neovulují (přibližně 20 % těchto žen je odolných na clomiphren) nebo nereagují ani na opakované podání uvedené látky, je alternativním způsobem léčení obvykle léčení podáváním gonadotropinů podle publikací Franks and Gilling-Smith, Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 6, 136-140, 1996, The ESHRE Capri Workshop, Hum.

Reprod. 11, 1775-1807, 1996. Přestože bylo prokázáno, že gonadotropiny z moči je možno vyvolat ovulaci u nemocných s PCOS podle publikací Balasch a další, J. Assist Reprod. Genet. 13, 551-556, 1996, Hamilton-Fairley a další, Hum. Reprod. 6, 1095-1099, 1991, White a další, J. Clin. Endocrinol Metab. 81, 3821-3824, 1996, v dnešní době se užívá také r-FSH k vyvolání ovulace u těchto žen vzhledem k vyšší účinnosti této látky podle svrchu uvedené publikace Balasche a dalších 1998, a podle CoelinghBennink a dalších, Fertil. Steril. 69, 19-25, 1998.

Nejdůležitějším principem při indukci ovulace je dosáhnout co nejdokonalejší úpravy cyklické fyziologické funkce vaječníků, zejména je pak důležité dosáhnout ovulace jediného folikulu. V případe, že dochází k vývoji většího počtu folikulů najednou, znamená to komplikaci, která je charakteristická například při použití exogenních gonadotropinů, zejména u žen s PCOS, které jsou velmi citlivé na stimulaci gonadotropiny podle svrchu uvedené publikace Franks a Gilling-Smith, 1996. Ve skutečnosti je přibližně 75 % iatrogenních těhotenství s větším počtem plodů důsledkem vyvolané ovulace, kdežto zbývajících 25 % je důsledkem jiných asistovaných reprodukčních postupů podle publikací Levene a další, Br.

J. Obstet. Gynaecol. 99, 607-613, 1992, Hecht, Assist. Reprod. Rev. 3, 75-87, 1993, Evans a další, Am. J. Obstet Gynecol. 172, 1750-1755, 1995, Corchia a další, Am. J. Public Health 86, 851-854, 1996. PCOS představuje také hlavní rizikový faktor pro hyperstimulaci vaječníků podle publikace Schenker, Hum. Reprod. 8, 653-659, 1993.

Léčení neplodnosti a částečné neplodnosti asistovanými reprodukčními technologiemi ART, jako jsou • · · ··· *·· • · · · ·· ·· · · · · · · · například IVF a přenos embryí ET, vyžaduje stimulaci vaječníků ke zvýšení počtu ženských gamet a tím i naděje na úspěšný výsledek podle publikace Healy a další,

Lancet, 1994, 343, 1539-1544. V současné době zahrnuje stimulace vaječníků fázi se snížením regulace, při níž dochází k potlačení endogenního luteinizačního hormonu LH podáním GnRH, to znamená hormonu, uvolňujícího gonadotropin nebo jeho agonisty, pak následuje stimulační fáze, při níž se indukuje vývoj většího počtu folikulů denním podáváním exogenního hormonu, stimulujícího folikuly, FSH. Další alternativou je zahájit stimulaci po spontánní nebo uměle vyvolané menstruaci a zabránit uvolnění LH v nesprávnou dobu podáním antagonisty GnRH. Jakmile se dosáhne příslušného vývoje folikul, je možno podat jedinou dávku lidského choriogonadotropinu z moči, u-hCG k napodobení uvolnění endogenního LH, čímž se vyvolá zrání vajíčka podle publikace Loumaye a další, Human Reproduction Update, 1995, 1, 188-199.

Při běžném způsobu léčení se podává denní dávka FSH tak dlouho, až se dosáhne příslušné odpovědi vaječníků. Tento přístup zahrnuje dlouhodobou expozici vysokým koncentracím FSH, což může zabránit selekci dominantního zralého folikulu, takže dochází k vývoji většího počtu folikulů, a to jak primárních ta^ sekundárních folikulů v průběhu takové stimulace podle publikace Salat-Baroux a další, Human Reproduction, 1998.

Jakmile došlo k vývoji dalších léčebných postupů v průběhu několika posledních let, docházelo postupně ke snižování počáteční dávky FSH při léčení metodou IVF (například se podává na počátku 225 IU prvních pět dnů, načež se dávka upravuje, tato dávka byla postupně snížena ·· · ·· · · · · ·· · • · · · · · na 150 IU v průběhu prvních šesti dnů, i v tomto případě se po těchto 6 dnech dávka znovu upravuje.

Chronické podávání nízkých dávek gonadotropinů je velmi rozšířena v průběhu posledního desetiletí, v tomto případě je počáteční dávka FSH obvykle 75 IU, tato dávka se postupně zvyšuje o polovinu ampule za den v průběhu 1 až 2týdenních intervalů ve snaze pomalu a opatrně překročit práh pro zrání folikulů působením FSH u jednotlivých nemocných podle publikací Balasch a další,

J. Assist Reprod. Genet. 13, 551-556, 1996, HamiltonFairley a další, 1991, supra, White a další, 1996 supra, Buvat a další, Fertil. Steril. 52, 553-559, 1989, Sagle a další, Fertil. Steril. 55, 56-60, 1991, Shoham a další, Fertil. Steril. 55, 1051-1056, 1991, Homburg a další, Fertil. Steril. 63, 729-733, 1995. Při použití nízkých dávek gonadotropinů a při jejich postupném zvyšování však stále ještě může dojít k cyklům s příliš velkou stimulací, při nichž dochází k vývoji většího počtu folikulů u nemocných s PCOS podle publikace Herman a další, Hum. Reprod. 8, 30-34, 1993. V největší sérii, která byla až dosud publikována velkou skupinou lékařů (Hamilton-Fairley a další, 1991, supra, White a další, 1996, supra se uvádí, že v průběhu 934 cyklů došlo u 20 % z nich k neúplným cyklům, většinpu proto, že se vyvinuly více než 3 velké folikuly. Bylo prokázáno 72 % ovulačních cyklů, přičemž v 77 % těchto cyklů došlo k vývoji jediného folikulu a uvolnění jediného vajíčka. Úhrnem z těchto údajů vyplývá, že ovulace z jediného dominantního folikulu bylo dosaženo pouze v přibližně 50 % těchto cyklů (Hamilton-Fairley a další, 1991, supra, White a další, 1996, supra).

9 «9 • 9 • V

9 9 ·· ·99 9

9999 99 99

Mimo to byly podány zprávy o postupu, který spočíval v tom, že první dva nebo tři dny byly podány vyšší dávky gonadotropinu 150 až 255 IU, načež po tomto napodobení fyziologické sekrece endogenního FSH byla dávka postupně snižována podle publikací Mizunuma a další, Feril.

Steril. 55, 1195-1196, 1991, van Santbrink a další, Hu. Reprod. 10, 1048-1053, 1995. Po tomto počátečním stádiu se postupuje obdobným způsobem jako svrchu (Mizunuma a další, 1991, supra) nebo dochází každé 3 dny k postupnému snižování denních dávek FSH až na minimum 75 IU denně, tak aby bylo dosaženo podprahové dávky, při níž dochází pouze k růstu dominantního folikulu (van Santbrink a další, 1995, supra). V prvním případě dochází k vývoji jediného dominantního folikulu pouze ve 35 % případů (Mizunuma a další 1991, supra), ve druhém případě dochází k vývoji jediného folikulu v 62 % ze sledovaných 234 cyklů (van Santbrink a další, 1995, supra), avšak je zapotřebí intenzivnějšího sledování podle Frank and Hamilton-Fairley, Ovulation induction: Gonadotropins, Adashi, E. Y., Rock, J. A., Rosenwaks, Z. (eds.), Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology, Lippincott-Raven, Philadelphia, s. 1207-1223, 1996, mimo to je obtížné dosáhnout reprodukovatelnosti výsledků převážně z toho důvodu, že se užívají prostředky typu FSH s dlouhým poločasem (Baird, Use pf gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovary syndrome. Filicori, M. and Flamigni C. (eds.) The Ovary: Regulation,

Dysfunction and Treatment. Elsevier Science Β. V., Amsterdam, s. 391-401, 1996).

Byla také navrhována také jiná schémata podávání FSH. V publikaci Sharma a další (Hum Reprod., 1987, 2, 553-556) se srovnává odpověď na denní podávání 150 IU FSH • · ··· · • ·· · ·· obden a 300 IU FSH obden u nemocných, jimž byl předen podáván GnRH. Tato studie však byla provedena na poměrně malém počtu případů, takže výsledky nejsou podloženy dostatečným množstvím případů. Mimo to byla tato studie provedena v roce 1987, v němž ještě byly k dispozici pouze přípravky FSH, izolovaného z moči.

V poslední době sledovali Reddy a další, (1996, Abastracts of the 12th Annual Meeting of the EHSRE) bezpečnost a účinnost schématu podávání, které spočívá ve snižování dávek, podávaných obden, studie byla prováděna ve Velké Británii v řadě zařízení. Stimulace prostředkem Gonal-F^R (rekombinatní lidský FSH) podkožně začínala počáteční dávkou 450 IU denně ve dnech 1 a 3, přičemž ve dni 5 došlo k poklesu na 300 IU denně. Tato dávka byla podávána obden tak dlouho, až bylo dosaženo příslušného kritéria pro hCG. Průměrné trvání tohoto podávání bylo 10 dnů a celková průměrná dávka byla 1800 IU, což je ekvivalentní 24 ampulím po 75 IU, přičemž 83,7 % nemocných dosáhlo příslušné hodnoty hCG ve dni 12. Při tomto způsobu léčení bylo možno ve dni 12 pozorovat průměrně 8,6 folikulu s průměrem 14 mm nebo větším. Bylo uzavřeno, že tento způsob je možno kombinovat vzhledem k tomu, že je vysoce přijatelný pro ženu, dochází ke snížené spotřebě gonadotropinů a^počet dosažených těhotenství je srovnatelný s ostatními běžnými postupy. Tato studie však nezahrnovala srovnávací kontrolní skupinu, u níž by byl použit běžný způsob IVF, tak aby bylo možno získané údaje přímo srovnávat.

V publikaci Lolis a další Fertil. Steril., 1995, 63, 1273-1277 se prokazuje, že po jediné nitrosvalové injekci vysoké dávky FSH v časné folikulární fázi u normálních • · ··· · * · * · • · · · · • ·· · ·· ·· *» ·· • · t ♦ • * ♦ · » · · · · · žen dochází ke třídennímu vzestupu koncentrace FSH v krevním séru, což stimuluje vývoj většího počtu folikulů. Avšak až na dominantní folikul nebyly tyto folikuly schopné udržet produkci estrogenů a zvětšovat se nad určitý průměr v přítomnosti fyziologických koncentrací FSH. V případě, že byly zvyšovány koncentrace FSH v krevním séru ve střední fázi vývoje folikulu a v pozdní fázi tohoto vývoje podáváním dalších dávek FSH, došlo k rovnoměrnému vzestupu koncentrace estradiolu E₂ v krevním séru a k proporcionálnímu vzestupu počtu folikulů ve stádiu těsně před ovulací.

Přestože se v těchto studiích navrhuje použití vyšších dávek FSH, podávaných v delších časových intervalech, bylo již uváděno, že nemá smysl překročit denní dávku 300 IU podle Lashen a další, J. Assist.

Reprod and Genet. 1998, 15, 7, 438-443.

Z toho, co bylo uvedeno je zřejmé, že by bylo zapotřebí dosáhnout dokonalejšího způsobu stimulace ovulace.

Podstata vynálezu

Podstatu vynálezu tvoří použití FSH a/nebo jeho biologicky účinného analogu pro výrobu farmaceutického prostředku pro léčení neplodnosti u žen. Farmaceutický prostředek je určen pro podávání v počáteční dávce v rozmezí 100 až 600 IU, přičemž druhá dávka se ve stimulační fázi podává alespoň o tři dny později.

• · · · · 4 • · ·

4 4

444 · • 4 • · 44· · . V průběhu popisu přihlášky vynálezu zahrnuje zkratka FSH jak příslušnou látku, tak její biologicky účinné analogy.

Pod pojmem „stimulační fáze se rozumí ten úsek asistovaného reprodukčního cyklu, v němž podle názoru lékaře dochází k indukci vzniku folikulu. K tomu může dojít po dostatečném potlačení endogenního LH, obvykle po podání agonisty GnRH, například při koncentraci estradiolu 200 pmol, v tomto případě není možno pozorovat žádný růst folikulu při vyšetření ultrazvukem a/nebo je možno prokázat tenké endometrium. K tomuto jevu může také dojít po spontánní nebo indukované menstruaci při podávání antagonisty GnRH k prevenci uvolnění LH v nesprávnou dobu.

Pod pojmem „neplodná žena se rozumí žena, která nemůže ovulovat včetně žen se syndromem polycystického vaječníků, PCOS, zahrnuty jsou také ženy s normální ovulací a neschopností početí.

Podávání FSH podle vynálezu může vyvolat vývoj jediného folikulu a snížit pravděpodobnost vývoje většího počtu folikulů a tím i nebezpečí vícečetného těhotenství. Mimo to může při tomto způsobu pgdání dojít k častějšímu výskytu těhotenství. Dále se podává menší počet injekcí, což je pro nemocnou výhodné. Tyto injekce může podávat sama žena, takže se také snižuje nebezpečí vynechání dávky a tím i neúspěchu léčení z tohoto důvodu. I když si injekce nepodává sama žena, je výhodný menší počet návštěv u lékaře.

• · »· «···

Podle jednoho provedení vynálezu se FSH podává v dávce v rozmezí 300 až 600 IU každý třetí den v prvních šesti dnech stimulační fáze. Použitá dávka se s výhodou pohybuje v rozmezí 400-500 IU, zvláště výhodně 430 až 470 a nejvýhodněji je tato dávka 450 IU. Tímto způsobem je možno dosáhnout srovnatelných výsledků s vývojem folikulů po běžném podávání 150 IU denně, přičemž je možno dosáhnout těhotenství ve větším procentu případů. Při tom je výhodné, že se podávají pouze dvě injekce místo obvyklých šesti. Podle tohoto provedení vynálezu se FSH podává každé tři dny ve stimulační fázi. Výhodné je podávání ve dnech 1 a 4, přestože je možno FSH podávat také ve dnech 2 a 5 nebo 3 a 6.

Po prvních šesti dnech stimulační fáze je možno FSH podávat v dávce, kterou určí lékař pro zajištění příslušného vývoje folikulu. Je například možno podávat FSH v denní dávce 150 IU v případě dostatečné odpovědi vaječníků nebo v dávce 225 IU v případě, že odpověď ještě není dostatečná. V případě potřeby je možno dávky postupně zvyšovat, například o 75 IU denně.

Podle dalšího možného provedení se počáteční dávka pohybuje v rozmezí 100 až 500 IU, přičemž druhá dávka se s výhodou podává po třech až šesfi dnech, s výhodou po čtyřech dnech. Počáteční dávka se s výhodou pohybuje v rozmezí 200 až 400 IU, zvláště výhodně 250 až 350 IU, nejvýhodnější dávka je 300 IU.

Podle tohoto provedení se může druhá dávka pohybovat v rozmezí 50 až 200 IU, s výhodou 70 až 100 IU, zvláště výhodná dávka je 75 IU. Toto provedení je zvláště výhodné z toho hlediska, že při něm nejčastěji dochází k vývoji ♦ 4

44 4 *4 0 4

J · · 4 4 «

0 4 4 4 ·· * ·* 400 4

44·· • · · • ·

Ί Ω · * *

V 494440 pouze jediného folikulu a je tedy možno potlačit vývoj většího počtu folikulů. Druhá dávka se s výhodou opakuje denně po dobu 1 až 4 dnů, s výhodou 2 dnů, přičemž FSH se podává v dávce, kterou stanoví ošetřující lékař pro příslušný vývoj folikulů. Je například možno podávat FSH v dávce 75 IU v případě, že došlo k dostatečné odpovědi vaječníků. V případě potřeby je dávku možno postupně zvýšit, například vždy o 37,5 IU denně.

Podle tohoto provedení vynálezu je výhodné podat počáteční dávku ve dni 3, přestože je možno ji podat také ve dnech 1, 2 nebo 4.

Po dosažení příslušného vývoje volikulů je možno podat jedinou dávku u-hCG nebo r-hCG nebo r-hLH k vyvolání zrání vajíček. K tomu může dojít například jakmile největší folikul dosáhne průměru alespoň 18 mm. Obvykle jsou přítomny ještě alespoň dva jiné folikuly se středním průměrem nejvýš 16 mm, přičemž hodnota E2 se pohybuje v přijatelném rozmezí s ohledem na počet přítomných folikul.

Farmaceutický prostředek podle vynálezu je možno použít ke stimulaci vývoje většího počtu folikulů, s výhodou před oplodněním in vitro^ IVF nebo před vstřiknutím spermatu do cytoplasmy, ICSI, přestože může jít i o použití před přirozeným oplodněním.

LH, FSH a hCG je možno získat z přírodních zdrojů, například izolovat z moči, hypofýzy nebo placenty, nebo je možno použít technologie s použitím rekombinantní DNA podle WO 85/01959 nebo podle publikace Loumaye a další, Human Reprod., 11, 95-107, 1996. Biologicky účinné * 0 ***· ♦0 *000 ♦ 0 0 « 0 0 f

0 0 0 0 0 0 0 ♦ 000 00 analogy zahrnují muteiny, peptidové analogy, nepeptidové analogy a chimérní látky. Případy vhodných chimér FSH jsou popsány v dokumentech WO-A-90/09800, WO-A-93/06844, WO-A-91/16922 a WO-A-92/22568. Výhodné je použití samotného FSH.

Farmaceutický prostředek je možno balit tak, že obsahuje pouze požadovanou dávku FSH, například v nádobce s obsahem jediné dávky, touto nádobkou může být například lékovka. Je však možné podávat FSH ve dvou nebo větším počtu dílčích dávek v průběhu dne za předpokladu, že celková denní dávka bude zachována, v tomto případě může lahvička obsahovat několik dílčích dávek. Celkovou denní dávku a způsob podávání musí vždy určit ošetřující lékař na základě příslušných parametrů, kterými jsou zejména index tělesné hmotnosti BMI, reakce na léčení, průběh onemocnění, poločas použitého prostředku a podobně.

Sloučeniny, použité k výrobě prostředku podle vynálezu je možno zpracovat pro podání příslušným způsobem obvykle spolu s nosičem, přijatelným z farmaceutického a/nebo veterinárního hlediska. Výhodné je zpracovat příslušné látky pro parenterální podání.

FSH se s výhodou podává podkožně, a to zejména do přední břišní stěny.

Prostředky pro parenterální podání budou obvykle sterilní. Farmaceutické prostředky pro parenterální podání zahrnují zejména vodné a nevodné sterilní injekční roztoky, které mohou obsahovat antioxidační látky, pufry, bakteriostatické látky a další rozpuštěné látky, které upravují osmotický tlak, tak aby odpovídal osmotickému • 9· * • ·· · • · ·

tlaku v krvi příjemce. Dále může jít o vodné a nevodné sterilní suspenze, které mohou obsahovat suspenzní činidla a zahušťovadla. Prostředky mohou být baleny po jednotlivých dávkách nebo v nádobkách s obsahem většího počtu dávek, jde tedy například o zatavené ampule a lékovky, mimo to je možno prostředky skladovat v lyofilizované formě, takže vyžadují pouze přidání sterilního kapalného nosiče, například vody pro injekční podání těsně před použitím. Injekční roztoky a suspenze je možno přímo před použitím připravit také ze sterilních prášků, granulátů nebo tablet. Prostředky mohou být dodávány také v předem naplněných injekčních stříkačkách nebo v zařízeních pro injekční podávání pacientem.

Prostředky pro perorální a další podávání nemusí být sterilní a mohou být rovněž upraveny tak, aby obsahovaly jednotlivou dávku nebo větší počet dávek. Může jít o pevné prostředky, jako prášky, granuláty, tablety, kapsle, například z tvrdé nebo měkké želatiny, tablety, určené pro podávání pod jazyk nebo může jít o kapaliny, jako sirupy nebo elixíry. Tyto prostředky mohou obsahovat nosiče a/nebo plniva, tak jak se běžně užívají ve farmaceutickém průmyslu. Z dalších pomocných látek je možno uvést například látky pro úpravu chuti. Jakýkoliv prostředek, určený pro perorální,podání je možno opatřit enterosolventním povlakem, tak aby došlo k uvolnění účinné látky až v oblasti tenkého střeva a nikoliv v žaludku nebo v počáteční části tenkého střeva. Kapalné prostředky je možno účinně zajistit proti uvolnění v žaludku tak, že se zpracují spolu s vhodnými dalšími látkami, například s triglyceridy se střední délkou řetězce.

*· *♦» « *« *»♦* *» ·« * 9 * ♦ • · 9 « · ·* *·««

Další možnou lékovou formou jsou prostředky pro rektální podání, zejména ve formě čípku. Čípky budou obvykle obsahovat běžný základ pro výrobu čípků, jako kakaové máslo. Prostředky tohoto typu mohou dále obsahovat běžné pomocné látky a připravují se způsobem, obvyklým ve farmaceutickém průmyslu.

Prostředek podle vynálezu je tedy možno použít k vyvolání tvorby folikulů u neplodných žen nebo u žen s nedostatečnou plodností, podává se FSH a/nebo jeho biologicky účinný analog v počáteční dávce 100 až 600 IU, druhá dávka se podává alespoň o tři dny později v průběhu stimulační fáze.

Praktické provedení vynálezu bude osvětleno následujícími příklady, které však nemají sloužit k omezení rozsahu vynálezu.

Příklady provedení vynálezu

Příklad 1

Byla provedena studie, která měla za účel

a) stanovit vývoj většího počtu folikulů po podání r-hFSH v intervalech 3 dny v průběhu prvních 6 dnů stimulace s násleným denním podáním od dne 7 ve srovnání s denním podáním uvedené látky ode dne 1 stimulace při použití určitých kriterií pro hodnocení účinku, například celkového počtu injekcí v průběhu stimulační fáze, velikosti kumulativní dávky r-hFSH a trvání léčení a

b) prokázat, že při novém způsobu podávání je možno dosáhnout alespoň srovnatelného klinického účinku při vyhodnocení pomocí kriterií pro účinnost, například počtu ·♦ 4444

4···

• · · · • · · * ·· · 4 · 4 folikulů s průměrem > 11 mm a > 14 mm ve dni 7 a dni podáni hCG a počtu oocytů.

Studie byla provedena u neplodných žen, které toužily po těhotenství, přičemž doba bez dosažení těhotenství byla alespoň 1 rok při nechráněném styku, takže bylo možno použít také IVF nebo ICSI za předpokladu, že ženy splňovaly určitá kritéria, která budou dále podrobněji uvedena.

Snížení sekrece hypofyzárních hormonů bylo dosaženo podáním agonisty GnRH před podáním r-hFSH. Dávka r-hFSH byla podávána ode dne 1 do dne 6 stimulační fáze svrchu uvedeným způsobem. Je nutno uvést, že fixní celková dávka 900 IU FSH pro všechny nemocné byla podána ode dne 1 do dne 6 včetně. Byla provedena titrace dávek v závislosti na odpověď vaječníků, tato titrace byla použita ode dne 7 při maximální denní dávce 450 IU. Ode dne 7 byl FSH podáván denně v dávce, upravené podle odpovědi vaječníků tak dlouho, až bylo možno usoudit, že vývoj folikulů je dostatečný podle vyšetření vaječníků ultrazvukem a podle koncentrace estradiolu E₂ v krevním séru. Aby bylo možno dosáhnout konečného zrání folikulu před odebránív vajíčka OPU, byl podán v jediné dávce 5000 IU lidský choriový gonadotropin z moči, u-hCG._ Byl.aj sledována endokrinní odpověď na r-hFSH při odběru krve na analýzu E₂, FSH, LH a P4 v krevním séru, mimo to byly v průběhu stimulační fáze sledovány vaječníky pomocí ultrazvuku. Konečná kritéria zahrnovala celkový počet injekcí, celkovou kumulativní dávku a celkové trvání léčení. Kriteria pro účinnost zahrnovala počet folikulů > 11 mm a > 14 mm ve dni 7, den podání hCG a počet oocytů.

♦ ·· · *· ···· • t ·

• t • * • ·

Výběr nemocných

Bylo vybráno 68 nemocných, které splňovaly všechna následující kritéria.

• Neplodná žena byla definována jako žena, která si přeje těhotenství, k němuž nedošlo v průběhu alespoň jednoho roku při nechráněném styku. Tato neplodnost je vyvolána alespoň jednou z následujících příčin a opravňuje použití IVF-ET:

- tubulární faktor,

- mírná endometrióza (stádium I nebo II podle klasifikace American Fertility Society),

- mužská neplodnost (bude uvedeno dále),

- nevysvětlitelné příčiny.

• Mužský partner má v posledních šesti měsících analýzu ejakulátu s > Ι,ΟχΙΟ⁶ pohyblivých spermií se stupněm pohyblivosti A a B na ml ejakulátu při fertilizaci oocytů > 20 % v průběhu jakéhokoliv předchozího pokusu IVF.

V případě, že toto kritérium je splněno, je možno použít obvyklý způsob oplodnění nebo injekci spermatu do cytoplasmy. V případě, že toto kritérium není splněno, může být použita pouze metoda ICSI.

• Věk 18 až 38 let.

• Je vyloučeno těhotenství předcjpočátkem perorální antikoncepce nebo léčení při použití agonisty GnRH.

• Spontánní ovulační menstruační cyklus 25 až 35 dnů.

• V časné folikulární fázi ve dnech 2 až 4 se pohybují hodnoty hormonů v séru při laboratorním vyšetření v následujícím rozmezí:

- FSH méně než 10 IU/1,

- LH méně než 13,5 IU/1, ♦ «4 ·

4·· · »

4

44 4 * 4 4 • 4 4

4 4 fc • 4 4 «·

- PRL méně než 800 IU/1.

• Přítomnost obou vaječníků.

• Nejvýš tři asistované reproduktivní cykly ART nebo nejvýš tři ART cykly od posledního klinického těhotenství.

• Je nutno vyčkat alespoň jednoho cyklu bez jakéhokoliv léčení po posledním pokusu ART a/nebo po léčení clomiphencitrátem nebo gonadotropinem před prvním dnem stimulace Sl předchozí léčení vymývací cyklus pokusný cyklus

-» M —» M • Ještě nebyla provedena asistovaná reproduktivní technologie ART s nedostatečnou odpovědí na stimulaci gonadotropinem, definovaná jako zrání nejvýš dvou folikulů.

• Není prokazatelná předchozí historie mírné nebo závažné hyperstimulace vaječníků OHSS.

• Děložní dutina je bez abnormalit, které by mohly nepříznivě ovlivnit implantaci zárodku nebo vývoj těhotenství, nepravidelnosti byly vyloučeny pomocí ultrazvuku, US nebo hysteroskopií HSC nebo hysterosalpingografií HSG, provedenou během pěti let před prvním dnem stimulačního cyklu.

• Není známa alergie ani přecitlivělost na prostředky s obsahem lidského gonadotropinu.

• Žena má normální cervikální nátěr PAP, který je nutno zkontrolovat v případě, že nebyl proveden v průběhu posledních 12 měsíců.

Z léčení byly vyloučeny ženy, splňující následující kritéria:

♦· 0000 «

• 0

000 0

0-00 0 «

0

00

0 » · 0 0 00« • Kontraindikace pro těhotenství a úspěšné donošení plodu.

• Mimoděložní těhotenství v průběhu posledních 3 měsíců.

• Klinicky významné systemické onemocnění.

• Index tělesné hmotnosti vyšší než 30, vypočítaný jako hmotnost v kg, dělená výškou postavy v m².

• Jakýkoliv stav, který může interferovat se vstřebáváním, distribucí, metabolismem nebo vyměšováním FSH.

• Abnormální gynekologické krvácení.

• Závislost na léčivech, drogách nebo alkoholu v průběhu posledních pěti let.

Maximálně 6 měsíců před podáním GnRH je nutno vyhotovit následující údaje:

Demografické údaje: datum narození, výška, hmotnost a rasa.

Anamnéza, současná historie léčení a fyzikální vyšetření včetně krevního tlaku, srdeční frekvence a celkového zdravotního stavu, je nutno zaznamenat případné kouření. Gynekologické a porodnické záznamy včetně údaje o všech předchozích ART cyklech.

Gynekologické vyšetření včetně nátěru z děložního hrdla v případě, že nebyl proveden v průběhu posledních tří let. Vyšetření ultrazvukem: Vyšetřeni pánve bylo provedeno v průběhu časné folikulární fáze při použití poševní sondy. Popisuje se tvar obou vaječníků, délka ve třech rovinách, počet folikulů menších než 10 mm při průřezu vaječníkem, rozměr jakýchkoliv folikulů větších než 11 mm a rozměr jakékoliv vaječníkové cysty. Zaznamená se rozměr dělohy, a to délka, výška a šířka a její vzhled.

·* «»»4 r ;

• · * ·

♦ φ ·♦··

Laboratorní hodnoty: Odeberou se 2 ml séra a stanoví se koncentrace FSH, PRL a LH ve dnech 2 až 4 spontánního cyklu.

Analýza ejakulátu se provede u mužského partnera.

Nemocné byly náhodně rozděleny pomocí počítače na dvě skupiny. 33 žen bylo zařazeno do skupiny 1 (150 IU denně) a 35 žen bylo zařazeno do skupiny 2 (450 IU každý třetí den).

Podávání léků a sledování

Leuprorelinacetát (Uno-Enantone^R, Takeda) byl použit jako agonista pro desensitisaci pituitárních gonadotropních buněk. Uvedená látka byla podána v dávce 0,1 ml s obsahem 0,5 mg podkožně jednou denně do hýždě od střední luteální fáze menstruačního cyklu až do dne vstřiknutí u-hCG. Desensitisace byla potvrzena vyšetřením pomocí ultrazvuku a měřením koncentrace E₂ prvních deset dnů od začátku léčení. V případě, že hladina nebyla v této době dostatečně snížena, bylo nutno podávat leuprorelin dalších 15 dnů. V každém případě je nutno příslušný výsledek potvrdit před stimulací folikulů.

Pak byla zahájena léčba pomocí r-hFSH (Gonal-F^R, Serono). Tato látka byla podávána buď jednou denně nebo každý třetí den podkožně do přední břišní stěny. Fixovaná počáteční dávka ve dni Sl byla 150 IU denně nebo 450 IU každý třetí den po dobu 6 dnů včetně. Ve dni S7, to znamená 7 dnů od počátku podávání r-hFSH byly dávky upraveny podle odpovědi vaječníků, sledované ultrazvukem a koncentrací E₂ v krevním séru. Každá nemocná byla tedy vyšetřena ve sledovacím centru ve dnech Sl, S5 a S7 *0 *40#

4 4« 4

4 ♦

•00 0

0 • ·

0 4 0 0 0 • 4

0 •0 04 * * * 0 » 0 4 » · 4 ► 0 0 •0 00*0 včetně dne podání u-hCG, byl odebrán krevní vzorek, který byl odstředěn a 2 ml séra byly použity pro okamžité stanovení koncentrace E₂, P4, LH a FSH. Vyšetření ultrazvukem bylo provedeno pomocí poševní sondy v týchž dnech jako měření koncentrace E₂. Ve všech těchto případech byly změřeny všechny folikuly se středním průměrem alespoň 11 mm.

Gonal-F byl dodáván v ampulích s obsahem 150 IU FSH, 30 mg sacharózy a fosfátovým pufrem v lyofilizované formě. Počet ampulí, jehož bylo zapotřebí pro denní dávku, byl rekonstituován ve vodě pro injekční podání a okamžitě potom vstřiknut podkožně. V následující tabulce 1 je uvedeno specifické ředění při přípravě jednotlivých dávek.

Tabulka 1.

Dávka (IU)	Počet ampulí po 150 IU FSH	Počet ml pro ředění	Inj ekční objem (ml)
150	1	1	1
225	2	1,33	1
300	2	1	1
375	3	1,2	1
450	3	1	1

Dávka FSH byla upravena ve dni 7 v závislosti na odpovědi vaječníků. U obou skupin v případě úspěšné odpovědi vaječníků byla použita dávka 150 IU. V případě, že odpověď byla nedostatečná, byla použita dávka 225 IU.

V případě, že bylo nutno dávku zvýšit, byla zvýšena pouze o 75 IU ve srovnání s předchozí dávkou. To znamená, že byly použity pouze následující denní dávky: 150, 225,

300, 375 a 450 IU FSH denně.

η ·99~9 ···· • 9 • ·

9999 * * • · · ·* 9999

Jediná podkožní injekce 5000 IU u-hCG (Profasi^R, Serono) byla podána den po posledním podání r-hFSH a agonisty GnRH za předpokladu, že největší folikul dosáhl středního průměru alespoň 18 mm, byly přítomny alespoň dva další folikuly se středním průměrem alespoň 16 mm a koncentrace E₂ odpovídala počtu přítomných folikul. Prostředek Profasi byl podáván v ampulích, obsahujících 5000 IU u-hCG a 10 mg laktózy v lyofilizované práškové formě pro podkožní podání. Jedna ampule této látky byla rekonstituována v 1,0 ml fyziologického roztoku chloridu sodného pro injekční podání, to znamená 0,9% roztoku NaCl a 1,0 ml tohoto prostředku bylo pak okamžitě podkožně podáno.

až 38 hodin po podání u-hCG byly břišní cestou nebo pochvou izolovány oocyty za sledování pomocí ultrazvuku. Tyto oocyty pak byly in vitro oplodněny a embrya byla po 2 až 3 dnech uložena zpět. Byla uložena nejvýše 3 embrya. Byly zaznamenávány následující informace:

Počet oocytů: Byl zaznamenán celkový počet odebraných oocytů včetně nezralých a poškozených.

Zralost jader oocytů: Zralost jader byla stanovena vždy, když to bylo možné. Oocyty byly klasifikovány jako germinální vesiculum (jádro je více nebo méně kulovitého tvaru a obvykle obsahuje jediný, exocentricky uložený nucleolus. Germinální gesiculum je uloženo centrálně v ooplasmě u nezralých oocytů a pak se vysunuje exocentricky před rozrušením útvaru), metafáze I (metafáze I oocytů je charakterizována tím, že nedochází *0 099-9 • · *··· »909 ·· : :· » · · • 9

0099 ke spojení s prvním polárním tělískem nebo germinálním vesiculem, ve světelném mikroskopu typický oocyt v metafázi I (a) nemá první polární tělísko a není možno pozorovat germinální vesiculum, (b) ooplasma je rovnoměrná, obvykle světle zbarvená, někdy lehce granulám!) , nebo metafáze II (v typické metafázi II před ovulací má oocyt (a) oddělené první polární tělísko, (b) ooplasmu, která je rovnoměrná, světle zbarvená a homogenně granulární).

Degenerativní a atretické oocyty (neživotaschopné): Zaznamenává se přítomnost degenerativních a atretických oocytů. Degenerativní oocyty mohou mít jakýkoliv ze stavů, popsaných svrchu. K degeneraci nebo atresii může dojít u oocytů v jakémkoliv období v průběhu zrání folikulu od časných nezralých stádií až do přezrálosti. Při degeneraci dochází k abnormálním morfologickým změnám od tmavé a vakuolované ooplasmy až do lomivosti podpůrných struktur, zvláště zóna pellucida.

Degenerativní nebo atretické oocyty se snadno identifikují vzhledem ke svému nápadnému abnormálnímu vzhledu. Ve světelném mikroskopu mohou degenerativní nebo atretické oocyty mít (a) jakoukoliv formu jádra s polárním tělískem, germinálním vesiculem nebo bez polárního tělíska nebo germinálního vesicula nebo není možno útvar identifikovat nebo (b) ooplasma je hnědá až černá a velmi nepravidelného tvaru.

Počet oplodněných oocytů: Zaznamenává se počet oplodněných oocytů.

Charakteristika spermatu a oplodnění: Zaznamenává se typ oplodnění jako pravidelné nebo ICSI. V případě běžného ·· ««·· • · · • · • · • * a

·# <4

oplodnění se zaznamenává hustota pohyblivých spermií v misce. V případě injekce spermatu do cytoplasmy, ICSI se zaznamenává zdroj spermií, z ejakulátu, epididymis nebo varlat.

Oplodnění a vývoj embrya: Ve dni 1 po OPU se stanoví oplodnění a počet mono-, bi- a multipronukleárních vajíček. Ve dni 2 po OPU se zaznamená počet embryí, stupeň vývoje a morfologie každého embrya v době přenosu a také skutečnost, zda embryo bylo přeneseno, zmraženo nebo odloženo.

Hodnocení bylo provedeno podle náledující stupnice:

Hodnocení A. Tato embrya měla blastomery přibližně stejného rozměru nebo téměř kulovitého vzhledu s mírnou refraktilitou, to znamená, že nebyla příliš tmavá a byla zjevně neporušená. Je nutno brát v úvahu vzhled blastomerů, které se právě dělí nebo které se rozdělily v odlišné době než další blastomery, to znamená, že jde o útvary embryí s 3, 5, 6 nebo 7 buňkami. Tyto útvary mohou být nepravidelné, jsou však zcela normální.

Hodnocení B. Tato embrya mají nerovnoměrný nebo nepravidelný tvar blastomerů s marnými odlišnostmi refraktility a nejvýš 10% fragmentací blastomerů.

Hodnocení C. Tato embrya mají fragmentaci nejvýš 50 % blastomerů. Zbývající blastomery musí odpovídat hodnocení B při refraktilitě, odpovídající životaschopnosti buněk, zóna pellucida musí být neporušená.

dochází k fragmentaci u některé z nich maní ·· ··«« * · 9 • · · • 9 9 • 9 9 ·

·· 99 • · * 9 • 9 · • · · 9 • · 9 ·· ·«··

Hodnocení D. U těchto embryí více než 50 % blastomerů, přičemž velké nepravidelnosti refraktility. Zbývající blastomery by měly být životaschopné.

K podpoře luteální fáze byl vaginální cestou podán přírodní progesteron (Utrogestan^R 3x200 mg denně) ode dne OPU (odebrání vajíčka). Progesteron byl podáván až do menstruace nebo v případě, že došlo k těhotenství, alespoň první 3 týdny těhotenství.

Těhotenství bylo diagnostikováno následujícím způsobem. V případě, že nedošlo k menstruaci, byl odebrán vzorek krve přibližně 15 dnů po podání u-hCG a byla stanovena koncentrace hCG v séru. Toto stanovení bylo opakováno ve dnech 23 až 25 v případě, že koncentrace v séru byla alespoň 10 IU/1. U všech žen, které byly těhotné, bylo provedeno vyšetření ultrazvukem mezi dnem 35 a 42 po podání u-hCG za předpokladu, že nedošlo k potratu. Byl zaznamenán počet plodů a srdeční činnost v Následující tabulce 2 jsou shrnuta stanovení, která byla uskutečněna v průběhu uvedeného časového období.

Tabulka 2.

	Preg. Test	e2	jjltra- zvuk	hCG v séru	FSH	P4	LH
Agonista GnRH	X
Mezi dnem 10 a 25 podávání agonisty GnRH		X	X		X	X	X
Sl (počátek podávání r-hFSH)		X	X		X	X	X
S5		X	X		X	X	X

«0

0

0 • 0 • 0

0«

0000

00·· •

• 0 0 0 ···· • 0

0 0 • · 0 «00 00 000«

S7		X	X		X	X	X
Sn		X	X		X	X	X
Den hCG		X	X		X	X	X
Den 15 až 20 (bez menstr.)				X
Den 23 až 25*				(X)*
Den 35 až 42 (těhotenství)**			(X) **

* v případě, že první koncentrace hCG je alespoň 10 IU/1 ** v případě, že došlo k těhotenství

Vzorky séra byly připraveny a uloženy následujícím způsobem. K získání 3,5 ml séra bylo odebráno obvyklým způsobem alespoň 7 ml žilní krve v době, uvedené v tabulce. Po vysrážení vzorků 1 hodinu při teplotě místnosti byly vzorky odstředěny a sérum bylo přeneseno do jednoho podílu 2,5 ml (ve vakuové zkumavce s objemem 5,0 ml) a jednoho podílu 1 ml. Podíl 2,5 ml byl užit pro analýzu jednotlivých parametrů okamžitě po přípravě, vzorek s objemem 1 ml byl zmrazen na -20 °C a uložen. Zmrazení séra bylo provedeno co nejdříve po odstředění, avšak do 4 hodin po odebrání.

Vzorky na FSH byly odebrány tak, že v uvedených časových obdobích bylo odebráno.-^ ml žilní krve a krev byla zpracována svrchu uvedeným způsobem. Sérum bylo odděleno v alespoň 2 podílech s objemem alespoň 500 μΐ, jeden podíl byl uchován při -20 °C. Ke stanovení hormonů byly použity následující postupy:

E2	: ACS	180	Chiron	Chemiluminisent,	ELISA.
	: ACS	180	Chiron	Chemiluminisent,	ELISA.
FSH	: ACS	180	Chiron	Chemiluminisent,	ELISA.

.·*· *··:

: : ·· *· o··· * · · • · • · · • · · ···· ·· • 4» • · · · • · · • · · · • · · ·· ····

LH : ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.

PRL : ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA.

Výsledky

Výsledky studií jsou shrnuty v následujících tabulkách. Statistická analýza byla provedena Serono Corporate Biometrics při použití SAS statistického programu (SAS Institut, NC, USA).

Obě skupiny pokusných osob měly srovnatelné demografické údaje. Celková kumulativní dávka FSH, jíž bylo zapotřebí k úspěšné stimulaci, byla také vysoce srovnatelná. Avšak počet injekcí, který bylo zapotřebí podat k dosažení stimulace, se statisticky významně liší (p = 0,0001) . Ve srovnávací skupině je průměrný počet injekcí 10,5 (SD 2,4), kdežto u pokusné skupiny je počet injekcí 6,9 (SD 2,2).

Počet oocytů, odebraných od obou skupin je srovnatelný a odráží se ve srovnatelném počtu oplodněných oocytů. Průměrný počet ve srovnávací skupině je 7,7 (SD 5,2), v pokusné skupině je průměrný počet 6,9 (SD 3,1). Počet zmrazených embryí a životaschopných embryí byl statisticky významně příznivější, pro srovnávací skupinu (hodnoty p = 0,0238 a 0,0319). Avšak kvalita přenesených embryí byla odlišná, takže bylo přeneseno více embryí s hodnocením A v pokusné skupině, přestože rozdíl nedosáhl statistické významnosti při množství pokusných osob.

Avšak pokud jde o implantaci, bylo dosaženo statisticky významného rozdílu ve prospěch pokusné skupiny (hodnota p = 0,0561), průměrné množství implantací bylo pro pokusnou skupinu 18 % a pro srovnávací skupinu 5 %.

• · • ·

Dále je rozdíl mezi počtem biochemických těhotenství vysoce statisticky významný (p = 0,0038) a klinicky nejdůležitější, výsledky jsou uvedeny dále v tabulce 5. Vysoce příznivého výsledku bylo dosaženo u pokusné skupiny, kde průměrný počet biochemických těhotenství byl 39,4 % ve srovnání s pouze 8,6 % u srovnávací skupiny. V důsledku toho byl počet klinických těhotenství rovněž statisticky významně (p = 0,0105) příznivější pro pokusnou skupinu oproti srovnávací skupině. Průměrný počet klinických těhotenství byl 33,3 % u pokusné skupiny a 5,7 % u srovnávací skupiny. Tyto údaje dokládají, že nový systém dosažení profilu FSH v krevním séru dává vznik životaschopnějším oocytům s vyšší kvalitou.

• · · · • « • · • ·· ·

Tabulka 3. Statistické údaje při náhodném rozdělení do skupin.

p* 1

σ> ko rP r- o

0,7016

<75 CN kO to o

0,9700

i—1 O o o o

0,3872 |

?—1 00 co t—1 o

<75 O <75 O O

Γ- CN Γ ο

ί—1 C0 Lf) CO ο

0, 0238

0,0319

0,3238

0,1446

t—1 r- o

0,6979

z

t—1 kO LO o o

Lf)

ο\θ

X

LD

Γ·

O

m

co

CN

kO

CO

kO

CO

00

o

2

co

1-1

co

co

t—1

i—1

<—1

,—1

ι—1

co

kO

CO

CO

CO

CO

O

i—1

o

o\°

£

Lf)

O

-P

co

CO

o

«s.

2

CN

i—1

o

i—1

co

Lf)

Lf)

co

C0

ο

ο

i—1

i—1

o

o

o

o

o

co

O

o

«.

o

co

LO

o

X.

<75

00

CN

<75

Lf)

<75

I—1

05

ο

1-1

kO

05

05

r-

o

co

Q

05

K,

co

x.

X»

X.

s

x.

o

ω

co

CN

o

Lf)

CN

CN

CN

CO

C0

ί—1

ί—1

i—1

o

O

o

o

o

o

LD

'ŠT

CN

o\°

g

i—1

O

co

CN

co

co

<35

o

O

“0

«»

S,

r->

05

x.

O

Lf)

05

ο

sr

kO

CN

Lf)

i—1

co

o

s.

g

i—1

[-

X.

X.

O

X.

•x

χ.

X.

χ.

•x

x.

X.

<,

co

CU

co

o

i—1

kO

«—1

<75

CO

kO

C0

Ο

CN

CN

O

1-1

o

o

rP

Ή

0

>1

X

o

o

<—1

o

o

O

o

O

o

ο

ο

ο

O

O

o

o

o

o

O

co

CN

co

co

co

co

CO

CO

C0

co

C0

CO

CO

co

co

co

co

CO

z

co

co

co

co

co

co

co

co

C0

C0

C0

CO

co

co

co

co

co

co

Lf)

o\o

X

o

ρ-

O

3

<75

CN

kO

r-~

1-1

1—1

kO

05

’ΤΤ

ο

ON

O

2

co

1—1

co

co

5-1

CN

CN

CN

ί—I

ί—1

ι—1

i—1

co

CN

co

CN

o

i—1

o\o

C

o

O

•P

o

CN

o

2

CN

i—1

o

<75

kO

•tr

o

Ο

ο

ο

rU

i—1

O

o

O

o

o

<75

CN

Lf)

CO

o

co

o

o

r-

O

co

ΟΝ

kO

Γ·

i—1

kO

kO

o

Γ·

o

<N

o

Q

co

X»

co

X.

X.

«χ

X.

χ.

χ.

χ.

K

*

K

H

ω

'tr

co

rP

kO

CN

co

«xfl

kD

Lf)

co

ΟΝ

co

o

o

1-1

o

o

O

O

LO

kO

i—1

0\0

g

lO

o

co

Lf)

<75

1-1

r-

θ'

Γ-

o

3

co

'tr

K.

X.

•x

Xx

Γ-

Γ~

Lf)

co

o

CN

CN

«^1

o

O

g

1—1

o

K.

c-

O

O

o

o

V

χ.

κ

Xx

K

s.

a

co

LD

o

i—1

rP

1—1

rP

»—i

Γ-

co

ί—1

CO

CN

O

1-1

o

o

LO

Ή

Q

x

».3

o

o

CO

o

o

O

O

O

o

ο

ο

ο

Lf)

Lf) *

Lf)

Lf)

LO

LO

Lf)

LQ

CN

LO

LD

LD

Lf)

Lf)

Lf)

Lf)

Lf)

Lf)

o

O

O

o

o

o

O

z

co

CO

co

co

CO

CO

CO

co

co

co

CO

co

co

co

co

co

co

co

ω

CX4

p

p

°3

a3

5

-P

-Ρ

•

Φ

X

rd

rP

>Ί

ί>Ί

•3

a

X

υ

0)

tó

Aí

,—1

rp

υ

υ

-Ρ

X

O

u

3

o

>

ΛΙ

ΛΙ

0

ο

£>ί

υ

X

χί>Ί

-P

β

'3

•3

»3

0

υ

υ

'>

υ

c

fi

x

.

X

l-1

rP

0

3

3

Φ

3

0

X

0

3

3

•

ο

Φ

3

w

Ή

sP

'P

•>P

i—1

0

^P

X

X

X

g

Ό

Ν

-P

Φ

>1 <

>1 ω

>,O

>1 Q

a

a

X

a

Φ

•P

•P

X

0

<0

0

3

P

g

P

P

g

>1

ω

Φ

>

•r~i

i—1

Η

Φ

i—1

a

Ρ

>

Φ

Ώ Sp

X X

sP

X X

-P

rX

3

>g

•H

3

O

0

Ό

a

g

•P

X

κ 3

g β

g β

g β

O

Φ

a

-P

•P

m

0

Ο

CN

Ν

>N

a

Φ Φ

Φ Φ

φ Φ

φ Φ

P

X 0

3

Ή

Ή

Ή

0

u

u

u

c

-P

i—1

-P

•P

-P

•Ρ

-Ρ

-Ρ

X >1

X >t

X >1

-P 0

X o

X o

-P o

>3

•m

'3 co

β ~

Φ

Φ

a;

(1)

φ

Φ

Φ Ρ

Φ P

<1) β

CD C

CD β

ω β

CD β

><D

(0

Aí

> >V

>o

g z

>u

>o

>P

>υ

>0

>υ

>υ χ

>0 X

>0 X

>U Ό

>υ x

>o X

>U X

a

V

>φ

g β

0

β H

o

0

o

0

ο

ο

0 g

0 g

O g

0 0

0 0

0 0

O 0

3

O

>

H —

CU

—

CU

CU

04

CU

CU

CU

CU Φ

CU Φ

CU Φ

a x

a x

a x

a x

O

hodnoty p podle ANOVA « · · · · · • · · · • · · · · • · · · • · · · · • · · · • · · · · · ·

Tabulka 4. Distribuce hodnocení přenesených embryí při náhodném výběru do skupin.

	150	IU	450	IU
Hodnocení embryí*	N	o, o	N	O, *o
Počet embryí hodnocení A	8	13,3	19	26, 8
Počet embryí hodnocení B	38	63,3	39	54,9
Počet embryí hodnocení C	14	23,3	13	18,3
Celkem	60	100, 0	71	100,0

* Nebylo použito žádné embryo s hodnocením D

Tabulka 5. Biochemické a klinické těhotenství při náhodném výběru do skupin.

	150	IU	450	IU
Biochemické	N	o o	N	o, Ό	p*
těhotenství
Ano	3	CO	13	39, 4	0,0038
Ne	32	91,4	20	60,6
Celkem	35	100,0	33	100,0

	150	IU	450	IU
Klinické	N	O, 0	N	O o	p*
těhotenství
Ano	2	5,7	10	30,3	0,0105
Ne	33	-94-,3	23	69,7
Celkem	35	100,0	33	100,0

hodnoty p z Fisherova přesného testu ··♦·

0cn (0 •Η

4-1 ω

Η

4-)

4-) m

'to i>

ο

I-1 φ

ο co (Ο 21 ι—I 2 X! (Ο Η

Gonal-F 450 IU každý třetí den po 6 dnů včetně	Max |	CO 00	125	co	3675	U3	14	n = 10 (30,3 %) |
Min |	23 1	13 i	o	O LO o i—1	co	LO
SD 1	00	29,0	σ o	538,3	CM CN	2,5
Průměr |	[31,1 |	47,0	r- o	1743,2	CD lo	O cd
Chybí |	O	i—1	o	o	o	o
3	33 1	32	(33 [	33	1 33	33
	Údaj I	Věk (roky) J	Trvání neplodnosti (měsíce)	| Počet předch. ART	Kumulativní dávka FSH (IU)	I Počet injekcí J	Počet folikulů > 14mm	Klinické těhotenství

		* 04	CD LO x—1 Γ* K o	0,7016	0,5629 |	0,9700	ϊ—1 o 0 0 K 0	0,1881	L£0 O 1—1 O O
						LO
		X		LO		r-
		al	co	CN		co	00
		s	co	i—1	co	co	1-1	ϊ—1
						0
		2				LO			o\o
		•H	co	co		0
		2	CN	1—1	0	i—1	00	LO	CO
	73								O
	H					00			00
	O			o
	LO				04	co	CN	LO
£		Q		CD		00	s.
•H		CQ	co	(N	0	LO	CN	CN
0.									II
2						CN
21									2
co		£	1—1	O		co
		»2	K		r-		σ>	O
u		2	1-í	Γ-	K	r-	X.
Ό		CL.	co		0	r~l	LO	CD
'H
2			oo	CN	00	co	00	00
1-1		3	00	00	00	00	00	co
>φ
Ό						lO
N		X		o		r-
o		2	CD	CN		LO	r-~	i—1
2		2	co	1—1	co	co	1—1	CN
£
o		2				0
£		•H	o	CN		0
Ό 0		2	CN	5—1	0	CD	LO		o\°
X									0-
'ít	O					σι
2	1—1			CN					L10
			CO		0	0	'xT	0	-—
Ή	o	Q	K	co	»».	co		K.
>2	LQ	CQ	vr	00	i—1	LO	CN		CM
CL
(0						LD			11
21		•				K			£
•H		£	LO	o		co	LO	τ—1
4-)		»2		*»	co
2		2	i—!	o	k.	r-	0	O
•r—1		CL.	$o	LO	0	T—1	1—l	1-1
-P
£ 4J			LO	CN	LO	LO	LO	LO
m		2	co	CO	CO	CO	CO	CO
				•H
>				4-)		2
o				CO	(X	21		ΛΙ
21				o	<	>
1-1				2		'2		»2
Φ				Ό	•	TJ	Ή	rH	-X
o				O	23		o	2	-X
				1-1	O	'•H	21	21	Ή
				04	Ό	2	Φ	•H	>
o				Φ	Φ	>	•ro	t—1	4-)
			21	2 —	>2	•H	2	0	'Φ tn
2			0	Φ	04	4-> P	Ή	4-1	21 2
21			2	'2 O		2 H			ϋ Φ
1—1			·—'	2 Ή	-P	1-1 '—*	4-)	P	-2 4-)
2		•n		'2 m	Φ	2	Φ	Φ £	2 0
n		fO	21	> >φ	>U	£ 3	>O	>0 g	•2 23
2		Ό	>Φ	2 £	0	2 cq	O	0	1-1 >d)
η		O	>	Eh —	CL.	74 12	2	CL t—1	23 4-)

ρ podle AN0VA *ρ podle Fisherova přesného testu ·· ·44· ··· ·

Z výsledků je zřejmé, že při injekčním podání 450 IU FSH každý třetí den je možno dosáhnout alespoň stejných výsledků, pokud jde o vývoj folikulů a rovněž je možno dosáhnout vyššího počtu těhotenství. Současně je možno podat menší počet injekcí.

Příklad 2

V následujícím příkladu jsou srovnávány stavy vaječníků a koncentrace hormonů po stimulaci vaječníků u nemocných se syndromem polycystických vaječníků PCOS při použití rekombinantního folikulostimulačního hormonu r-FSH ve dvou po sobě následujících cyklech podle schématu, při němž se podávají odlišné nízké dávky gonadotropinu. Jde o klasický systém se zvyšováním dávek a o modifikovaný systém snišování dávek. V tomto druhém případě byla také provedena zkouška u normálně ovulujících žen při prvním cyklu nitroděložního oplodnění.

Materiály a metody

Do studie bylo zahrnuto 30 primárně neplodných žen. 10 z těchto žen (skupina 1) trpělo PCOS, tyto ženy byly sledovány po dobu 20 cyklů v průběhu léčení uvedené choroby. Průměrný věk (±SE) nemocných byl 31,8 ±1,2 let a průměrné trvání neplodnosti bylo 4,1 ± 1,5 let. U žen se projevovala oligomenorrhea anebo amenorrhea, průměrný bazální poměr LH/FSH byl 2,8 ± 0,35 a průměrné bazální koncentrace androstendionu a volného testosteronu byly 305 ± 36 ng/dl (normální hodnoty 60 až 200 ng/dl) a 7,76 ± 3,81 % (normální hodnoty 0,3 až 3,8 %). Průměrný index tělesné hmotnosti byl 26,4 ±1,6. U všech žen byly ··· · • · • · · ·

pomocí ultrazvuku prokázány polycystické vaječníky (Adams a další, Br. Med. J. 293, 355-359, 1986). U těchto nemocných bylo možno prokázat endogenní estrogen, základní průměrná koncentrace estradiolu byla 93,7 ± 10,1 pg/ml, současně bylo možno prokázat pozitivní odpověď na progestin ve formě normálního krvácení po odnětí perorálně podávaného medroxyprogesteronacetátu, látka byla podávána 5 dnů v množství 10 mg denně. Ejakuláty partnera měly normální parametry, ženy měly normální hysterosalpingogram nebo laparoskopické vyšetření a nebylo možno prokázat žádný chirurgický zákrok v pánvi a/nebo zánětlivé onemocnění v pánvi před indukcí ovulace. Všechny tyto ženy neovulovaly po podání clomifencitrátu nebo u nich nedošlo k těhotenství po dobu alespoň 3 ovulačních cyklů po podávání této látky 5 dnů v dávkách do 200 mg denně.

Pacientky s PCOS byly léčeny podkožním podáním r-FSH (Gonal-F, Serono S.A., Madrid, Španělsko) podle standardního postupu s podáváním nízkých dávek podle publikace Balasch a další, J. Assist Reprod. GEnet. 13, 551-556, 1996 v průběhu prvního cyklu a pak bylo použito modifikovaného systému se snižováním dávek v průběhu druhého cyklu s podáváním gonadotropinu. Časový interval mezi uvedenými cykly byl u každé, ženy 1 až 3 měsíce.

— .nví

Podávání r-FSH bylo zahájeno ve dni 3 spontánního cyklu nebo po vyvolaném děložním krvácení. Pro srovnání při hodnocení vaječníků a koncentrace hormonů bylo použito 10 nemocných s PCOS, které nebyly těhotné po prvním cyklu.

Systém s pomalým zvyšováním dávek spočíval v tom, že byla podána počáteční dávka 75 IU r-FSH denně a v případě potřeby byla tato dávka zvyšována vždy o 37,5 IU. První ·*·· ·· ·»·· • * · «» · ···· • · · · · · · · OO · ····· · · · · ú z ·····» ··· ···· ♦· ·· · ·♦ ···· zvýšení denní dávky bylo provedeno po 14 dnech pouze v případě, že pomocí ultrazvuku nebylo možno prokázat žádnou reakci vaječníku, to znamená, že žádný folikul neměl větší průměr než 10 mm. Další úprava dávky byla v případě potřeby provedena po dalších 7 dnech. Toto postupné zvyšování trvalo tak dlouho, až bylo možno pomocí ultrazvuku prokázat reakci vaječníku. Pak byla udržována dosažená dávka jako prahová dávka tak dlouho, až byl průměr folikulu větší než 17 mm.

Při modifikovaném systému se snižováním dávky bylo nemocným podáno ve 4 ampulích 300 IU r-FSH ve dni 3 a následující 3 dny, to znamená ve dnech 4 až 6 nebyla podána žádná látka. Ve dni 7 a následující dny byla podána denně jedna ampule r-FSH po ultrazvukovém vyšetření vaječníků. Tato dávka byla podávána až do dne 9, to znamená do jednoho týdne od zahájení léčení stejným způsobem, jako při použití nízkých postupně zvyšovaných dávek. Tímto způsobem byla každá z žen svou vlastní kontrolou pro reakci vaječníků a koncentraci hormonů. Použití téhož systému pro různé gonadotropiny u téže nemocné bylo jíž dříve popsáno v publikaci Balasch a další, Hum. Reprod. 10, 1678-1995, Balasch a další, J. Assist Reprod. Genet. 15, 552, 559, 1998, Couzinet a další, J. Elin. Endocrinol. Metaly. 66, 552-556, 1988, Shoham a další, Fertil, Steril. 56, 1048-1053, 1991, jde o systémy, které jsou velmi vhodné pro sledování reakce vaječníků a koncentrace hormonů, avšak nikoliv pro stanovení těhotenství.

Modifikovaný systém s postupným snižováním dávek byl také zkoušen na dvaceti neplodných ženách s normální ovulací (skupina 2), u nichž byla podle vyšetření

4 4 44 4

4444 *4 ♦ ♦

4 4 4 4 4

4 4 4 4 4

4444 4» 444 ultrazvukem morfologie vaječníků normální. Také tyto ženy byly podrobeny prvnímu cyklu s pokusem o nitroděložní oplodnění při současném podávání gonadotropinu vzhledem k nevysvětlitelné neplodnosti nebo vzhledem k nedostatečné plodnosti mužského partnera, předem byly vyšetřeny vejcovody pomocí hysterosalpingogramu nebo laparoskopicky. Průměrný věk nemocných ve skupině 2 byl 32,9 ± 2,0 let a průměrné trvání neplodnosti bylo 5,3 ± 1,2 let.

Reakce vaječníků u obou skupin nemocných byla sledována pomocí ultrazvuku v použitím vaginální sondy a měřením koncentrace estradiolu. Mimo to byly měřeny 7 dnů po injekci HCG koncentrace progesteronu v séru u všech cyklů u nemocných ve skupině 1. Tato zkouška byla provedena na zmrazených vzorcích séra, uložených při teplotě -20 °C. Hormony byly měřeny pomocí běžně dodávaných balíčků (Balasch a další, Hum. Reprod. 11, 2591, 1996). Koncentrace estradiolu a progesteronu v séru byly stanoveny přímou radíoímunologickou zkouškou (bioMérieux, Marcy 1'Etoile, Francie v případě estradiolu, Immunotech International, Marseille, Francie v případě progesteronu). V případě estradiolu byly koeficienty variace v rámci jednoho pokusu a mezi jednotlivými pokusy < 4,5 % a <_ý5,5 %, koeficient variace v rámci jednoho pokusu u progesteronu byl 6,5 %.

Ke stanovení růstu folikulů a případných změn v průměru vaječníků bylo použito sériové vyšetření ultrazvukem. K indukci ovulace byl podán hCG (Profasi, Serono S.A.) v dávce 10 000 IU nitrosvalově, jakmile největší folikul dosáhl průměru vyššího než 17 mm. Ultrazvukové vyšetření bylo provedeno pomocí poševní

000« ·« 0000

0 * 9

sondy při 5 mHz, připojené na Aloka sector scanner (model SSD-620, Aloka, Tokyo).

Údaje byly analyzovány pomocí SPSS statistického programu při použití párového Wilcoxonova testu a při použití testu chi² v případě potřeby. Výsledky byly vyjádřeny jako průměr ± SE.

Výsledky

Všechny cykly, probíhající při podávání gonadotropinů byly ovulační cykly podle údajů, získaných ultrazvukem, podle záznamů bazální tělesné teploty, podle délky luteální fáze a v případě nemocných ze skupiny 1 také podle midluteální koncentrace progesteronu v séru, která byla vyšší než 10 mg/ml.

U nemocných s PCOS ve skupině 1 došlo k jednomu těhotenství a jednomu spontánnímu potratu v prvním trimestru při použití modifikovaného systému se snižováním dávky. Srovnávací výsledky při použití r-FSH u této skupiny žen jsou shrnuty v dále uvedených tabulkách I a II. Celkové množství FSH, použité k vyvolání ovulace u nemocných s PCOS bylo vyšší u systému se snižováním dávky, přestože u obou systémů bylo průměrné trvání léčby stejné a prahová dávka byla rovněž podobná. Avšak počet multifolikulárních cyklů, to znamená cyklů, v nichž měl největší folikul průměr vyšší než 17 mm a mimo to bylo přítomno ještě 2 nebo více sekundárních folikulů statisticky významně vyšší při systému se zvyšováním dávky, kdežto počet cyklů s jediným folikulem s průměrem vyšším než 17 mm byl vyšší při postupném snižování dávky, v tomto případě bylo dosaženo až 80 % těchto cyklů, jak

4« 4444

4 4

4

4 4

4 4 •444 44

4444

4 ·

4 ·

4 4 · · ·

44

4 · 4 • · ·

4 4 ·

4·4

4444 je zřejmé z tabulky I. Údaje o dynamice folikulů a o koncentraci estradiolu v průběhu podávání r-FSH u obou skupin jsou shrnuty v tabulce II. U dvou multifolikulárních cyklů bylo provedeno selektivní odebrání oocytů před injekcí HCG v této druhé skupině.

Při tomto odběru byly odebrány 4 a 3 oocyty, z nichž 5 bylo nezralých, avšak oplodnění in vitro nebylo provedeno. Při konečném vývoji folikulů bylo možno pozorovat koncentraci estradiolu v séru ve dni podání HCG vyšším v 71 % případů při použití systému se zvyšováním dávky (rozdíl prokazuje trend pro statistickou významnost, P = 0,1), kdežto midluteální koncentrace progesteronu v séru byla statisticky významně vyšší (P<0,05), jak je zřejmé z tabulky I.

V případě nemocných ve skupině 2, u nichž byly vaječníky stimulovány gonadotropinem za účelem nitroděložního oplodnění byly dny podávání gonadotropinu 6,1 ± 1,2 a počet ampulí r-FSH byl 9,0 ± 1,4. Denní účinná prahová dávka byla 75 IU, to znamená jedna ampule pro každý cyklus. 15 cyklů z 20, to znamená 75 % cyklů bylo unifolikulárních, u zbývajících 5 případů, to znamená ve 25 % bylo možno pozorovat sekundární folikul kromě hlavního folikulu ve dni podání hCG, avšak vývoj většího počtu folikulů nebylo mojno prokázat. Průměrná koncentrace estradiolu v séru byla 89,8 ± 14,7 pg/ml ve dni 4, ve dni podání injekce hCG byla tato koncentrace 271 ± 29,7 pg/ml. Bylo možno pozorovat 3 těhotenství mezi 20 cykly, přičemž 2 z těchto těhotenství, všechna ve stáří menším než 14 týdnů bylo možno pozorovat u unifolikulárních cyklů.

····

4 · ·

4 4 4 4

4·· 4 4

4444 44 44

44

4 4 4

4 4

4 4

4 4

4444

Tabulka I.

Parametr	Zvyšování	Snižování	P
Počet cyklů Podaný RFSH	10	10
Počet dnů léčení	15,7+2,0	14,6+2,0	NS
Počet ampulí	16,6+2,8	19,1+2,2	<0,05
IU	1245+217	1436+167	<0,05
Prahová dávka	87,5+8,8	86,2+8	NS
Vývoj folikulu při podání HCG Unifolikulární cykly (%)	60	80	<0,05
Bifolikulární cykly (%)	0	20a)	<0,05
Multifolikulární cykly (%)	40	0	<0,05
Estradiol při podání HCG	474+90	277+38	NS
(pg/ml) Midluteální progesteron (pg/ml)	19,2+2,1	16, 4 + 1,9	<0,05

Hodnoty jsou uvedeny jako průměr ± SE

NS = není statisticky významné ^a)ve dvou cyklech došlo k vývoji jednoho sekundárního folikulu při průměru 14 a 15 mm

Tabulka II.

Parametr	Den pokusu ...	Zvyšování ,.Λ	Snižování	P
Rostoucí folikuly	4	-	0	-
(> 11 mm)	8	1,1+0,2	0,2+0,1	<0,05
Estradiol	4	-	58,7+8,9	-
(pg/ml)	8	106,7+30,2	69,1+8,8	<0,01

Hodnoty jsou uvedeny jako průměr ± SE • 4 ·»4· ♦ 4 ♦ · 444«

• 44

4 4 • ·

Diskuse

V tomto příkladu je možno pozorovat velmi vysoký výskyt (80 %) monofolikulárních cyklů při 100% výskytu mono- nebo bifolikulárních cyklů, nevyskytl se žádný multifolikulární cyklus. Tato skutečnost spolu s nižšími koncentracemi estradiolu ve dni podání HCG podstatně snižuje pravděpodobnost vícečetného těhotenství a hyperstimulace vaječníků.

Při náhodném rozdělení nemocných na skupinu, v níž byly nízké dávky postupně zvyšovány (18 žen) a skupinu, v níž byly dávky postupně snižovány (17 žen) došlo k 56 % monofolikulárních cyklů v první skupině a 88 % těchto cyklů ve druhé skupině (van Santbrink and Fauser, J.

Clin. Endocrinol. Metab. 82, 3597-3602, 1997). Šlo o studii, v níž bylo možno předpokládat, že ženy mají tutéž abnormalitu vnitřní sekrece, tyto ženy byly náhodně rozděleny do svrchu uvedených skupin. PCOS je však heterogenní chorobný stav, u nějž je možno předpokládat, že se práh FSH u jednotlivých nemocných mění a jde tedy o variabilní abnormalitu podle Fauser a další, Endocr. Rev. 18,71-106, 1997, Baird, 1996, supra. Z tohoto důvodu, jak již bylo uvedeno svrchu, je při podávání téhož gonadotropinu různým způsobem u Jzýchž nemocných vhodnější sledovat stav vaječníků a koncentraci hormonů a nikoliv počet těhotenství. V tomto specifickém příkladu byla každá z žen svou vlastní kontrolou pro stav vaječníků a hormonální změny. Tímto způsobem je možno se vyhnout různým chybám, které by mohly pozměnit výsledky u každé nemocné s PCOS v případě, že by v prvním cyklu bylo použito zvyšování nízkých dávek. Mimo to byl časový «9 ··«» • · ·

9 • 9

99 9 9· ·· ··· * • 99 *

9 · • 9 · 9 9

9 9 9

9

9

999 9 interval mezi jednotlivými sledovanými cykly u každé z žen 1 až 3 měsíce.

Ve studii van Santbrinka a Fausera, popsané ve svrchu uvedené publikaci (1997) postupovala zkouška tak, že po podání obvyklé počáteční dávky gonadotropinu došlo k postupnému snižování dávky. V přítomném příkladu však je zařazeno krátké období bez podávání účinné látky. Toto období je možno zařadit vzhledem k tomu, že poločas r-FSH je přibližně 36 h (Le Cotonnec a další, 1994, supra, Le COtonnec a další, Fertil. Steril. 61, 669-678, 1994). Je pravděpodobné, že tento interval napomáhá zabránit v některých cyklech hyperstimulaci, takže je možné, že vyjádřený pokles koncentrace FSH v krevním séru může zabránit vývoji folikulů střední velikosti, kdežto velké folikuly pokračují ve svém zrání (van Santbrink a další, 1995, supra). Je však také známo, že v tomto případě může dojít k náhlému poklesu koncentrace estradiolu a tím k přerušení cyklu (Sher a další, Hum. Reprod. 10,

3107-3109, 1995, Aboulghar a další, Hum. Reprod. 13 (Abstract Book 1), 243-244, 1998). Tento jev byl pozorován při indukci ovulace u neovulujících žen a také v průběhu řízené hyperstimulace vaječníku. Aby k tomu nedošlo, bylo v tomto příkladu použito vysoké počáteční dávky k napodobení normálního cyjclu, načež později byly po malých přírůstcích byly dávky zvyšovány v případě potřeby vzhledem k tomu, že prahová koncentrace určuje zrání folikulů (Franks a Hamilton-Fairley, 1996, supra).

Většina žen, u nichž se provádí nitroděložní oplodnění, jsou ovulující ženy a je nutno zdůraznit, že intenzita stimulace ovárií při superovulaci v cyklech, v nichž bylo provedeno nitroděložní oplodnění, má přímý • » * « · 4 • «

* ·« ·«»· ·· ·· • ♦ · · • · · vztah ke vzniku vícečetného těhotenství (te Velde and Cohlen N. Engl. J. med. 340, 224-226, 1999). Z tohoto důvodu je nutno vyvinout snahy pro zajištění mírné stimulace vaječníků gonadotropiny tak, aby bylo dosaženo dostatečného stupně úspěšnosti při malém podílu dvojčat a při vyloučení vícečetného těhotenství (Balasch a další, Hum. Reprod. 9, 1863-1866, 1994, Cohlen a další, Hum. Reprod. 13, 1553-1558, 1998, te Velde a Cohlen, 1999, supra). Postupné snižování dávek podávaných normálně ovulujícím ženám, představuje v tomto ohledu zcela nový přístup. 100% výskyt monofolikulárních a bifolikulárních cyklů u žen ze skupiny 2 podporuje užitečnost tohoto přístupu všude tam, kde je nežádoucí vznik vícečetného těhotenství.

Je tedy možno uzavřít, že postupné snižování dávky při indukci ovulace u žen s PCOS může být velmi vhodným postupem k dosažení monofolikulárních cyklů, daleko vhodnějším než systém s postupným zvyšováním dávek. Uvedeným způsobem je také možno dosáhnout vývoje jediného folikulu u normálně ovulujících žen, u nichž jsou stimulovány vaječníky při nitroděložním oplodnění.

Claims (7)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Použití FSH a/nebo jeho biologicky účinného analogu pro výrobu farmaceutického prostředku, určeného pro léčení neplodnosti u žen při jeho podávání v počáteční dávce 100 až 600 IU s následující druhou dávkou alespoň

   3 dny po první dávce v průběhu stimulační fáze.
2. 2. Použití podle nároku 1, při němž je farmaceutický prostředek určen pro podávání v dávce 300 až 600 IU každý třetí den v prvních šesti dnech stimulační fáze.
3. 3. Použití podle nároku 2, při němž se dávka farmaceutického prostředku pohybuje v rozmezí 400 až

   500 IU.
4. 4. Použití podle nároku 3, při němž se dávka farmaceutického prostředku pohybuje v rozmezí 430 až

   470 IU.
5. 5. Použití podle nároku 4, při němž je dávka farmaceutického prostředku 450 IU.
6. 6. Použití podle některého z nároků 2 až 5, při němž je farmaceutický prostředek určen pro podávání ve dnech 1 a 4, ve dnech 2 a 5 nebo ve dnech 3 a 6 stimulační fáze.
7. 7. Použití podle nároku 1, při němž se počáteční dávka pohybuje v rozmezí 100 až 500 IU.