EA004924B1

EA004924B1 - Способ лечения бесплодия у женщин с использованием фолликулостимулирующего гормона

Info

Publication number: EA004924B1
Application number: EA200200801A
Authority: EA
Inventors: Эрнест Лумей; Луиз Дьюр-Майерз
Original assignee: Апплайд Резеч Системз Арс Холдинг Н.В.
Priority date: 2000-01-27
Filing date: 2001-01-09
Publication date: 2004-10-28
Also published as: NO20023354L; JP2003520823A; HUP0204324A3; BG106943A; BG65915B1; IL150837A0; JP5170928B2; US20030158106A1; NO20023354D0; DE60103503D1; ES2217113T5; HRP20020630A2; WO2001054715A1; HUP0204324A2; KR20020081273A; CZ20022555A3; CN1418107A; SI1250148T2; DE60103503T2; TR200401810T4

Abstract

Настоящее изобретение относится к способу лечения бесплодия у женщин, включающему введение нуждающейся в этом женщине фолликулостимулирующего гормона (FSH) и/или его биологически активного аналога в первоначальной дозе в диапазоне от 100 до 600 ME с последующей второй дозой по меньшей мере 3 дня спустя в фазе стимуляции. В одном варианте FSH и/или его биологически активный аналог предназначен для введения в дозе в диапазоне от 300 до 600 ME каждый третий день первых 6 дней фазы стимуляции. В другом варианте первоначальная доза находится в диапазоне от 100 до 500 ME, причем вторую дозу вводят при трех-шести, предпочтительно четырех, днях после введения первоначальной дозы.

Description

Данное изобретение относится к лечению женщин с недостаточностью репродуктивной функции (субфертильных) и бесплодных женщин с использованием гонадотропинов.

Относящиеся к овуляции расстройства присутствуют в случае приблизительно 15-25% пар, обращающихся по поводу оценки бесплодия (Ни11, Оуиесо1. Епйосгшок 1:235-245 (1987); 8рего££ е1 а1., С11шса1 Супесо1ощс Епйосппо1оду апй 1п£егй1йу, 5'¹' Еййюп, ВаШтоге, Аййатк апй Айкшк (1994)). Наиболее бесплодные пациентки с подавленной или прекращенной овуляцией относятся к категории группы ВОЗ II (АНО 8аепййс Огоир Верой (В Ьипеп£е1й, Сйаитап), АНО Тески. Вер. 8ег. 514:1-28 (1973)), и подавляющее большинство этих женщин диагностируются как имеющие синдром поликистоза яичников (РСО8) (Н111 е1 а1., 1п Супесо1ощс Епйосппо1оду апй 1п£егй1йу, АС Аеп1а. СМ НегЬей III, ОА Н111 (ей§.) Ва1йтоге, АйНапъ апй Айкшк, рр. 147-160 (1988); 8рего££ ек а1., С11шса1 Супесо1ощс Епйосппо1оду апй Мейййу, 5'¹' Еййюп, ВаШтоге, АйНапъ апй Айкшк (1994)). В случае этих пациентов лечением для индукции овуляции является в первую очередь антиэстроген, например цитрат кломифена, но в случае женщин с РСО8, у которых отсутствует овуляция (примерно 20% являются резистентными к кломифену) или не беременеют в ответ на повторяющиеся курсы цитрата кломифена, альтернативным способом лечения является обычно гонадотропиновая терапия (Егаикк апй ОШшд8тйй, Сигг. Орт. ОЬк1е1. Супесок 6:136-140 (1996); Тке Е8НВЕ Сарп Аогкзйор, Нит. Вергой. 11:1775-1807 (1996)). Хотя было показано, что гонадотропины мочи применимы для индукции овуляции в пациентах РСО8 (Ва1а8сй ек а1., 1. Αδδίδΐ Вергой. Сепек. 13:551-556 (1996); НатШоп-ЕаШеу ек а1., Нит. Вергой. 6:1095-1099 (1991); АШке ек а1., 1. Сйп. Епйосппо1 МекаЬ. 81:3821-3824 (1996)), г-Е8Н стал в настоящее время дополнительным полезным инструментом для индукции овуляции таких женщин в связи с его более высокой эффективностью (Ва1а8сй ек а1., (1998) (выше); СоеШщк-Веппшк ек а1., Еегйк ЗкегП. 69:19-25 (1998)).

Наиболее важным принципом в индукции овуляции является обеспечение по возможности физиологического восстановления циклической функции яичника; в частности целью должно быть достижение овуляции единственного фолликула. Развитие множественных фолликулов является осложнением, которое является характерным для индукции овуляции экзогенными гонадотропинами, в частности у женщин, имеющих РСО8, которые являются очень чувствительными к стимуляции гонадотропином (ЕгапШ апй О111шд-8тйй, (1996) (выше)). Действительно, около 75% ятрогенных многоплодных беременностей были следствием индукции овуляции, тогда как остальные 25% являются результатом принудительных репродуктивных способов (Беуепе ек а1., Вг. I. ОЬккек. Супаесок 99:607-613 (1992); Несйк, Аккщк. Вергой. Веу. 3:75-87 (1993); Еуапк ек а1., Ат. I. ОЬзкек Супесок 172:1750-1755 (1995); СогсШа ек а1., Ат. I. РиЬНс Неайй 86:851-854 (1996)). РСО8 является также основным фактором риска для синдрома гиперстимуляции яичников (Зскеике^ Нит. Вергой. 8:653-659 (1993)).

Лечение снижения способности к воспроизведению (субфертильности) и бесплодия с использованием технологий принудительного воспроизведения (АВТ), таких как оплодотворение ш уйго (ТУЕ) и перенос зародыша (ЕТ), требует стимуляции яичника для увеличения числа женских гамет и шанса успешного исхода лечения (Неа1у ек а1., Бапсек, 1994, 343:15391544). В настоящее время, стандартная схема стимуляции яичника включает в себя фазу даунрегуляции (понижающей регуляции), в которой эндогенный лютеинизирующий гормон (БН) подавляют введением агониста гонадотропинвысвобождающего гормона (СпВН) с последующей фазой стимуляции, в которой развитие множественных фолликулов (фолликулогенез) индуцируют ежедневным введением экзогенного фолликулостимулирующего гормона (Е8Н). Другой альтернативой является начало стимуляции после спонтанной или индуцированной менструации и предотвращение появления несвоевременного выброса БН введением антагониста СпВН. При достижении адекватного развития фолликулов единственная доза мочевого человеческого хорионического гонадотропина (и-11СС) может быть введена для имитации выброса эндогенного БН и стимуляции созревания ооцита (Боитауе ек а1., Нитап Вергойискюп Ирйаке, 1995; 1:188-199).

С использованием общепринятой терапии, вводят суточную дозу Е8К, пока не получают подходящую реакцию яичника. Этот подход включает в себя продолжительное подвергание действию высоких уровней Е8Н, что может препятствовать выбору доминантного зрелого фолликула и приводить к множественному фолликулярному развитию как первичных, так и вторичных фолликулов на протяжении стимуляции (8а1ак-Вагоих ек а1., 8иЬтйкей 1998 ко Нитап Вергойисйоп).

По мере развития способов лечения на протяжении нескольких последних лет первоначальная исходная доза Е8Н для IVЕ-обрабоτκи (оплодотворения ш уйго) уменьшалась (например, первоначально вводили 225 МЕ в течение первых 5 дней с последующей адаптацией дозы, затем позднее вводили 150 МЕ в течение первых 6 дней с последующей адаптацией дозы).

Продолжительные введения низких доз гонадотропинов использовали широко на протяжении последнего десятилетия в схеме с увеличением дозы, в которой исходная доза Е8Н составляла 75 МЕ в день и постепенно (на полампулы в день) увеличивалась с 1-23 недельными интервалами в попытке медленного и осторожного превышения индивидуального порога Р8Н для пополнения фолликулов (Ва1азс1 е! а1., 1. Азз1з! Вергоб. Сепе!. 13:551-556 (1996); Нашб!оп-Рап1еу е! а1., (1991) (выше); \У1Ше е! а1., (1996) (выше); Виуа! е! а1., Рейб. 8!ей1. 52:5553-559 (1989); 8ад1е е! а1., Рейб. 8!етб. 55:56-60 (1991); 81ю11ат е! а1., Рейб. 8!етб. 55:1051-1056 (1991); НошЬигд е! а1., Рейб. 8!етб. 63:729-733 (1995)). Однако низкодозовая увеличивающаяся гонадотропиновая терапия может все-таки приводить к сверхстимулированным циклам со множественным фолликулярным развитием в пациентах РСО8 (Негтап е! а1., Нит. Вергоб. 8:30-34 (1993)). Так, наибольшая серия, опубликованная до сих пор выдающейся группой медиков (Натб!оп-Рай1еу е! а1., (1991) (выше); \711бе е! а1., (1996) (выше)) и основывающаяся на 934 циклах обработки, показывает, что 20% из них были прекращены перед завершением, в большинстве случаев из-за того, что развивались более трех больших фолликулов. Имелись 72% овуляторных циклов, из которых 77% были моноовуляторными. В целом, эти данные указывают на то, что овуляцию единственного доминантного фолликула получают только в примерно 50% исходных циклах гонадотропиновой обработки (Нашб!оп-Ра1т1еу е! а1., (1991) (выше); \71Ше е! а1., (1996) (выше)).

С другой стороны, сообщалась низкодозовая понижающаяся схема, в которой большая доза гонадотропина (150-225 МЕ) дается в течение первоначальных 2 или 3 дней для имитации физиологической секреции высвобождения эндогенного Р8Н (Μί/ипиша е! а1., Рейб. 8!етб. 55:1195-1196 (1991); уап 8ап!Ьппк е! а1., Ниш. Вергоб. 10:1048-1053 (1995)). Это сопровождается либо подходом, аналогичным увеличивающемуся протоколу (Μί/ипиша е! а1., (1991) (выше)), или прогрессирующим уменьшением (каждые 3 дня) суточной дозы Р8Н до минимальной дозы 75 МЕ/день для получения подпороговой дозы, предназначенной для поддержания только роста основного фолликула (уап 8ап!Ьппк е! а1., (1995) (выше)). Первый выбор связан с низкой степенью (35%) развития единственного доминантного фолликула (М|/ипита е! а1., (1991) (выше)), тогда как второй привел к монофолликулярному росту в 62% из 234 циклов обработки (уап 8ап!Ьйпк е! а1., (1995) (выше)), но он требует более интенсивного мониторинга (Ргапкз & Нашб!оп-Раи1еу, Оуи1а!юп шбисбоп: Сопабойоршз. 1п АбазЫ ΕΥ, Воск ΙΑ, Возептеакз Ζ (ебз.), Вертобисйуе Епбосппо1оду, 8итдегу, апб Тесбпо1оду, Ырршсой-Вауеп, Р1п1абе1рЫа, рр. 1207-1223 (1996)), и его воспроизводимость может быть трудной для достижения в основном из-за продолжительной полужизни в организме препаратов Р8Н (Вабб, Изе оГ допабойоршз !о шбисе оуикШоп ш ро1усузбс оуату зупбгоше. 1п РШсои М апб Р1аш1дш С (ебз.) Т1е Оуату: Веди1абоп, ЭузГипсбоп апб Тгеа!шеп!.

Е1зе\зег 8с1епсе В.У., Ашз!егбаш, рр.391-401 (1996)).

Испытывались и другие схемы введения Р8Н. 8батша е! а1., (Ниш Вергоб., 1987; 2:553556) сравнивали реакцию на 150 МЕ Р8Н один раз в день и в чередующиеся дни против 300 МЕ Р8Н в чередующиеся дни в предварительно получавших СпВН пациентах. Однако это исследование выполняли на относительно небольшом числе пациентов, и, следовательно, эти результаты не могут оцениваться как позволяющие сделать окончательные выводы. Кроме того, это исследование проводили в 1987 году, когда были доступны только полученные из мочи препараты Р8Н.

Более недавно, Веббу е! а1. (1996, АЬз!гас!з оГ !1е 12'¹' Аппиа1 Меейпд оГ 1бе ЕН8ВЕ) испытали безопасность и эффективность «дружественной для пользователя» (удобной для пользователя) понижающейся схемы введения в чередующиеся дни в мультицентровом исследовании в Великобритании. Стимуляцию зс Сопа1-Р® (рекомбинантным человеческим Р8Н) начинали при первоначальной дозе 450 МЕ/день в дни 1 и 3 с понижением дозы в день 5 до 300 МЕ/день. Схему с введением в чередующиеся дни 300 МЕ продолжали, пока не удовлетворялись критерии 1 СС. Средняя продолжительность введения Сопа1-Р® была 10 дней и средняя доза 1800 МЕ (эквивалент 24 ампулам по 75 МЕ), и 83,7% пациентов достигали введения 1СС в день 12. Эта схема лечения привела к среднему 8,6 фолликулов > 14 мм в диаметре в день введения 1 СС. Был сделан вывод, что может быть рекомендована упрощенная периодически понижающаяся схема введения, объединяющая высокую переносимость пациентом и пониженное потребление гонадотропинов, с частотой беременности, сравнимой с частотой общепринятых схем введения. Однако это исследование не включало в себя сравнительной группы, получающей обычную терапию 1УР, для обеспечения контроля для оценки данных.

Ьобз е! а1. (Рейб. 8!етб., 1995; 63:12731277) показали, что однократная в/м-инъекция высокодозового болюса Р8Н в ранней фолликулярной фазе здоровой женщины индуцировала 3-дневное увеличение сывороточных концентраций Р8Н, и это было достаточным для стимуляции развития множественных фолликулов. Однако, кроме доминантного фолликула, эти фолликулы были неспособны поддерживать продуцирование эстрогена и превышать определенный размер в присутствии физиологических концентраций Р8Н. При применении более сильного стимула Р8Н посредством увеличения сывороточных концентраций Р8Н во время средней фолликулярной и поздней фолликулярной фаз введением дополнительных доз Р8Н наблюдали стационарное увеличение величин эстрадиола (Е₂) в сыворотке и пропорциональ5 ное увеличение числа преовуляторных фолликулов.

Хотя эти исследования предлагали использовать более высокие дозы Е8Н, вводимого при более продолжительных интервалах, было предположено, что суточная доза, превышающая 300 МЕ, является нецелесообразной (Ьа+еп е! а1., 1. Άδδίδΐ. Кергоб апб Сепе!. 1998, 15 (7): 438-443).

Существует потребность в улучшении протоколов стимуляции овуляции.

Согласно первому аспекту данного изобретения, представлен способ лечения бесплодия у женщин, включающий введение нуждающейся в этом женщине фолликулостимулирующего гормона (Е8Н) и/или его биологически активного аналога в первоначальной дозе в диапазоне от 100 до 600 МЕ с последующей второй дозой по меньшей мере 3 дня спустя в фазе стимуляции.

Для удобства подразумевается, что в последующем ссылка на Е8Н включает в себя и его биологически активные аналоги.

В применении здесь, «фаза стимуляции» обозначает точку в принудительном репродуктивном цикле (обычно для помощи субфертильным или бесплодным женщинам, чтобы они забеременели), в которой по мнению врача следует индуцировать фолликулогенез. Это может быть после достаточного подавления эндогенного ЬН (обычно введением агониста СпКН), например, когда уровень эстрадиола равен 200 пмоль и/или невозможно визуализировать рост фолликулов с использованием ультразвука, и/или, когда эндометрий является тонким. Альтернативно, это может быть после самопроизвольной или индуцированной менструации, с введением антагониста СпКН для предотвращения несвоевременного выброса ЬН.

В данном изобретении, термин «бесплодные» женщины включает женщин, у которых отсутствует овуляция, в том числе женщин с синдромом поликистоза яичника (РСО8), а также женщин с нормальной овуляцией, которые не могут забеременеть.

Введение Е8Н согласно данному изобретению может усиливать монофолликулярное развитие и уменьшать мультифолликулярное развитие, снижая шансы множественных беременностей. Кроме того, такое введение может приводить к более высокой частоте беременностей. Однако требуется меньшее число инъекций, что является существенным преимуществом для пациента. Инъекции могут вводиться самостоятельно, и, следовательно, уменьшенное число инъекций уменьшает шансы обработки, которая должна быть прервана из-за неудавшихся инъекций. Даже в том случае, когда инъекции вводятся несамостоятельно, данное изобретение обеспечивает преимущество, заключающееся в том, что требуется меньше визитов пациента в клинику или визитов доктора или сестры к пациенту.

В одном варианте Е8Н находится для введения в дозе в диапазоне от 300 до 600 МЕ в каждый третий день в первые 6 дней фазы стимуляции. Эта доза составляет предпочтительно 400-500 МЕ, более предпочтительно 430-470 и наиболее предпочтительно около 450 МЕ. Этот вариант может обеспечить результаты, которые являются, по меньшей мере, такими же по фолликулярному развитию, что и при общепринятом введении 150 МЕ/день, а в действительности может приводить к более высокой частоте беременности. Однако, как обсуждалось здесь, требуется меньше инъекций (2 в сравнении с 6 для общепринятой схемы введения).

Согласно этому варианту данного изобретения Е8Н вводят каждый третий день фазы стимуляции. Предпочтительно, если введение выполняют в дни 1 и 4, хотя можно вводить Е8Н в дни 2 и 5 или 3 и 6.

После первых 6 дней фазы стимуляции Е8Н можно вводить при уровне, который должен быть определен врачом, достаточном для адекватного фолликулярного развития. Например, Е8Н может вводиться в суточной дозе 150 МЕ, если реакция яичников является адекватной, или в дозе 225 МЕ, если эта реакция является неадекватной. Если необходимо, эти дозы могут увеличиваться с приращениями, например, по 75 МЕ Е8Н/день.

В другом варианте, первоначальная доза находится в диапазоне от 100 до 500 МЕ, причем вторую дозу вводят предпочтительно спустя три-шесть и предпочтительно четыре дня. Первоначальная доза равна предпочтительно 200-400 МЕ, более предпочтительно 250-350 и наиболее предпочтительно около 300 МЕ.

В этом варианте вторая доза может находиться в диапазоне от 50 до 200 МЕ, предпочтительно 70-100 МЕ и наиболее предпочтительно равна около 75 МЕ. Этот вариант является эффективным, в частности, при усилении монофолликулярного развития и уменьшении мультифолликулярного развития. Вторую дозу предпочтительно повторяют один раз в день в течение 1-4 дней, предпочтительно 2 дней, после чего Е8Н может вводиться при уровне, который должен определяться врачом, для достижения достаточного фолликулярного развития. Например, Е8Н может вводиться при суточной дозе 75 МЕ, если реакция яичников является достаточной. Если необходимо, эта доза может быть увеличена с приращениями, например, по 37,5 МЕ Е8Н/день.

В этом варианте данного изобретения предпочтительно, если первоначальную дозу вводят в день 3, хотя ее можно также вводить в дни 1, 2 или 4.

После соответствующего фолликулярного развития, может быть введена однократная доза

И-11СС или Г-11СС или г-НЬН для стимуляции

Ί (провоцирования) созревания ооцита. Это может быть, например, когда наибольший фолликул достиг среднего диаметра по меньшей мере 18 мм; имеются по меньшей мере два других фолликула со средним диаметром >16 мм; и уровень Е₂ находится в приемлемом диапазоне для числа присутствующих фолликулов.

Данное изобретение может быть использовано для стимуляции множественного фолликулярного развития, предпочтительно перед оплодотворением ίη νίΐτο (IУЕ) или интрацитоплазматической инъекцией спермы (1С81), хотя это может быть перед природным оплодотворением.

ЬН, Е8Н и ЕСС могут быть получены из природных источников, например выделены из мочи, слизистой или плаценты, или могут быть получены с использованием технологии рекомбинантных ДНК (см. АО 85/01959 и Ьоишауе е1 а1., Нитап Кергоб., 11:95-107, 1996). Их биологически активные аналоги включают в себя мутеины, пептидные аналоги, непептидные аналоги и химеры. Примеры подходящих химер Е8Н описаны в АО-А-90/09800, АО-А-93/06844, АО-А-91/16922 и АО-А-92/22568. Предпочтительно, в данном изобретении используют Е8Н человека.

Лекарственное средство может быть упаковано таким образом, что оно обеспечивает только требуемую дозу Е8Н, например в однодозовом контейнере, таком как флакон. Однако Е8Н может вводиться два или более раз в течение дня при условии, конечно, что общее количество вводимого в течение дня Е8Н равно требуемой дозе, и это лекарственное средство упаковывается соответствующим образом, т. е. в многодозовый контейнер. Решения о приеме дозы будут приниматься врачом, вводящим лекарственное средство, и будут зависеть от таких параметров, как индекс массы тела (ΒΜΙ), история болезни, реакция на лечение, период полужизни лекарственного средства и т.д.

Соединения, применимые в данном изобретении, могут быть приготовлены для введения любым подходящим путем, часто вместе с фармацевтически приемлемым и/или приемлемым в ветеринарии носителем. Предпочтительно, эти соединения готовят для парентерального введения.

Предпочтительно, Е8Н вводят подкожно, предпочтительно в переднюю брюшную стенку.

Композиции для парентерального введения обычно являются стерильными. Фармацевтические композиции, приспособленные для парентерального введения, включают водные и неводные стерильные инъекционные растворы, которые могут содержать антиоксиданты, буферы, бактериостатические агенты и растворенные вещества, которые придают композиции изотоничность с кровью предполагаемого рецепиента; водные и неводные стерильные суспензии, которые могут включать суспендирующие аген ты и загущающие агенты, также находятся в объеме данного изобретения. Эти композиции могут быть представлены в однодозовых или мультидозовых контейнерах, например запаянных ампулах и герметизованных флаконах, и могут храниться в лиофилизированном состоянии, что требует только добавления стерильного жидкого носителя, например, воды для инъекционных растворов, непосредственно перед применением. Импровизированные инъекционные растворы и суспензии могут быть приготовлены из стерильных порошков, гранул и таблеток. Композиции могут вводиться при помощи заранее заполненного шприца, аутоинъектора или мультидозового аутоинъектора.

Пероральные и другие энтеральные композиции не должны быть стерильными и могут быть представлены в одноразовой или мультиразовой форме. Пероральные композиции могут быть в форме твердых веществ, таких как порошки, гранулы, таблетки, капсулы (например, твердые или мягкие желатиновые капсулы) или мазей, или жидкостей, таких как сиропы или эликсиры. Если необходимо, могут присутствовать наполнители и/или носители, и специалисты в области приготовления фармацевтических препаратов смогут получить такие дополнительные и альтернативные эксципиенты, какие могут быть необходимыми или желательными; одним из примеров являются ароматизаторы. Любая композиция, предназначенная для перорального введения, может быть приготовлена таким образом, что она будет энтерально устойчивой для возможности доставки в тонкую кишку во избежание или для ослабления какоголибо расщепления соединения (соединений), которое может иметь место в желудке или проксимальной части тонкой кишки. Таблетки или капсулы могут иметь энтеросолюбильное покрытие, например, нанесенное общепринятыми процедурами. Жидкие композиции могут быть эффективно сделаны энтерально устойчивыми благодаря включению подходящего агента или одновременному введению с подходящим агентом, например триглицеридами с цепью средней длины.

Энтеральные композиции, иные чем пероральные композиции, включают ректальные композиции, которые могут быть в форме суппозитория. Суппозитории обычно будут включать в себя основу для суппозитория, такую как масло какао. И в этом случае, конкретные композиции, содержащие активный ингредиент, могут быть рутинно приготовлены специалистами в области приготовления фармацевтических композиций.

Согласно второму аспекту данного изобретения представлен способ индукции фолликулогенеза у женщин с недостаточной репродуктивной функцией (субфертильных) или бесплодных женщин, включающий введение Е8Н и/или биологически активного аналога в первоначальной дозе в диапазоне от 100 до 600 МЕ, с последующей второй дозой по меньшей мере спустя 3 дня в фазе стимуляции.

Предпочтительные признаки каждого аспекта данного изобретения являются такими же, что и признаки для каждого другого аспекта, в равной степени.

Все патентные и литературные документы в описании включены сюда в полном объеме, допускаемы законодательством в качестве ссылки.

Далее, настоящее изобретение будет описано дополнительно в следующих ниже неограничительных примерах.

Пример 1.

Следующее исследование было предназначено для (а) оценки множественного фолликулярного развития после введения Т-НР8Н с интервалами 3 дня в течение первых 6 дней стимуляции, с последующим ежедневным введением с 7-го дня и далее, в сравнении с ежедневным введением со дня 1, с использованием конечных точек эффективности, таких как общее число инъекций во время фазы стимуляции, кумулятивная доза г-№8Н и продолжительность лечения Т-НР8Н, и (Ь) демонстрации, что альтернативный режим дозировки будет приводить к по меньшей мере эквивалентной клинической эффективности, оцениваемой по эффективности конечных точек, например по числу фолликулов > 11 мм и > 14 мм в день 7 и день введения НСС и по числу извлеченных ооцитов.

В целом, пациенты, допущенные к этому исследованию, были бесплодными женщинами, желающими забеременеть, которым не удалось забеременеть после по меньшей мере одного года половой жизни без предохранения и для которых было обосновано АКТ (ГУР, 1С81), при условии, что они соответствовали некоторым определенным специальным критериям, которые описаны более подробно ниже.

Гипофизарная даун-регуляция достигалась введением агониста СпКН перед обработкой гНР8Н. Схема введения дозы Г-НР8Н со дня 1 по день 6 фазы стимуляции соответствовала описанной выше. Следует отметить, что фиксированную общую дозу 900 МЕ Е8Н для всех пациентов вводили со дня 1 по день 6 включительно. Титрование дозы допускалось на основе индивидуальной реакции яичников (максимальная суточная доза 450 МЕ) со дня 7. Со дня 7 и далее, Е8Н вводили ежедневно при дозе, скорректированной для индивидуальной реакции яичника, пока фолликулярное развитие не было оценено как адекватное (с использованием оценки при помощи ультразвука яичника и концентрации эстрадиола (Е₂) в сыворотке). Для достижения окончательного фолликулярного созревания перед извлечением яйцеклетки (ОРИ) вводили мочевой человеческий хорионический гонадотропин (и-НСС) в однократной дозе 5000 МЕ. Определение эффективности включало в себя мониторинг эндокринной реакции на Г-11Р8Н посредством взятия проб крови для анализа Е₂, Р8Н, ЬН и Р₄ в сыворотке, а также регулярное ультразвуковое исследование яичников во время фазы стимуляции. Конечные точки эффективности включают в себя общее число инъекций, общую кумулятивную дозу и продолжительность обработки. Конечные точки эффективности включают в себя число фолликулов > 11 мм и > 14 мм в день 7 и день введения НСС и число извлеченных ооцитов.

Выбор пациентов

Были выбраны 68 пациентов, которые удовлетворяли всем критериям включения в исследование.

Бесплодного пациента определяли как женщину, желающую забеременеть и не сумевшую забеременеть после по меньшей мере одного года половой жизни без предохранения. Это бесплодие должно дополняться по меньшей мере одним из следующих признаков и иметь основания для ГУР-ЕТ-лечения:

- трубный фактор. Критерии включения;

- слабый эндометриоз (стадия I или II классификации Американского Общества по бесплодию);

- мужское бесплодие (см. условия ниже);

- необъясненные причины.

• Партнер-мужчина с анализом спермы в пределах последних шести месяцев с > 1,0х10⁶подвижных сперматозоидов (степени А и В подвижности) на мл в эякуляте и частотой оплодотворения ооцитов > 20% во время каждой из предыдущих попыток ГУР (оплодотворения ίη νίίτο). Если эти критерии удовлетворяются, могут быть использованы регулярное осеменение (оплодотворение) или интрацитоплазматическая инъекция спермы (1С81). Если эти критерии не удовлетворяются, пациент может участвовать в исследовании, но только в том случае, если используется 1С81.

• Возраст 18-38 лет.

• Беременность исключалась до начала пероральной контрацепции и/или терапии агонистом СпКН.

• Спонтанный овуляторный менструальный цикл 25-35 дней.

• Сывороточные уровни ранней фолликулярной фазы (дни 2-4), оцененные местной лабораторией, в пределах, определенных ниже:

- Е8Н менее 10 МЕ/л.

- ЬН менее 13,5 МЕ/л.

- РКЬ менее 800 МЕ/л.

• Присутствие обоих яичников.

• Не более трех предыдущих циклов принудительной репродуктивной технологии (АКТ) или не более трех предыдущих циклов АКТ с последней клинической беременности.

• Имела по меньшей мере один цикл вымывания (\УО-цикл) после последней АКТ и/или лечение цитратом кломифена или гонадотропином перед первым днем стимуляции (81)

• Отсутствие предыдущих циклов принудительной репродуктивной технологии (АКТ), показывающих слабую реакцию на стимуляцию гонадотропином (определяемую как: созревание < 2 фолликулов).

• Отсутствие истории умеренного или тяжелого синдрома яичниковой гиперстимуляции (ОН88).

• Полость матки без отклонений, которые могли бы ухудшить имплантацию эмбриона или развитие беременности, оцениваемая с использованием ультразвука (И8) или гистероскопии (Н8С) или гистеросальпингографии (Н8О), выполняемых в пределах 5 лет перед первым днем цикла стимуляции.

• Отсутствие известной аллергии или гиперчувствительности к препаратам человеческих гонадотропинов.

• Нормальный цервикальный мазок на связанный с беременностью α-протеин (РАР) (который берут, если этот тест не выполняли во время предыдущих 12 месяцев);

и которые не удовлетворяли любому из следующих критериев исключения из исследования:

• Любое противопоказание для беременности и вынашивания плода до срока родов.

• Внематочная беременность в последние 3 месяца.

• Клинически значимое системное заболевание.

• Индекс массы тела более 30 (рассчитанный как масса тела (кг), деленная на рост в квадрате (м²)).

• Любое медицинское состояние, которое может препятствовать поглощению, распределению, метаболизму или экскреции Г8Н.

• Отклоняющееся от нормы гинекологическое кровотечение.

• История злоупотребления наркотиками, лекарственными средствами или алкоголем в пределах последних 5 лет.

Максимально за шесть месяцев перед началом даун-регуляции (терапии ОпКН) оценивали следующее:

Демографические данные: дату рождения, рост, вес и расу.

Медицинское обследование, историю болезни до настоящего времени и физическое обследование: в том числе кровяное давление, частоту сердечных сокращений и общую информацию о здоровье. Отдельно отмечали курение.

Гинекологическую и акушерскую историю: обзор предыдущей гинекологической и акушерской истории болезни, в том числе данные из всех предыдущих АКТ-циклов.

Гинекологическое обследование: гинекологическое обследование (в том числе цервикальный мазок РАР, если его не выполняли в пределах последних 3 лет).

Диагностическую ультразвуковую эхографию: УЗ-обследование таза выполняли во время ранней фолликулярной фазы при помощи эндовагинального зонда. Описание обоих включенных яичников, длину в трех плоскостях, число фолликулов <10 мм, присутствующих на самом большом сечении через яичник, размер любых фолликулов >11 мм и размер любых яичниковых кист. Регистрировали размер матки (длину, высоту и ширину) и вид матки.

Лабораторный скрининг: брали два мл сыворотки и посылали в местную лабораторию для определения концентраций Г8Н, РКЕ и ЬН ранней фолликулярной фазы (дни 2-4 спонтанного цикла).

Анализ спермы: выполняли анализ спермы партнера-мужчины.

Пациентов случайным образом распределяли в соответствии с полученным при помощи компьютера случайным списком на две группы. 33 пациента относили к группе 1 (150 МЕ в день) и 35 пациентов относили к группе 2 (450 МЕ каждый третий день).

Лекарственная терапия, введение и мониторинг

Ацетат лейпрорелина, (ипо-Епап1оие®, Такеда) использовали в качестве агониста для десенсибилизации гипофизарных гонадотропных клеток. Его вводили в дозе 0,1 мл, содержащей 0,5 мг в день, подкожно (зс) в бедро один раз в день, начиная при средней лютеиновой фазе менструального цикла и заканчивая в день инъекции и-ЬСО. Гипофизарную десенсибилизацию подтверждали ультразвуковым сканированием и измерением уровня Е2 в самые ранние 10 дней после начала обработки. Если у пациента не наблюдали понижающую регуляцию (даунрегуляцию) в это время, обработку одним лейпрорелином продолжали еще в течение 15 дней. В любом случае, даун-регуляцию подтверждали перед началом лечения сверховуляции.

После подтверждения даун-регуляции начинали лечение г-Г8Н (Ооиа1-Г®, 8егопо). Ооиа1Г® вводили либо один раз в день, либо каждый 3-й день, соответственно, в виде зс-введения в живот.

Начальная фиксированная доза (в день 81) была 150 МЕ/день или 450 МЕ Г8Н/3-ий день в течение 6 дней (включительно). В день 87 (7 дней после начала лечения г-ЬГ8Н) дозы приспосабливали в соответствии с реакцией яичников, наблюдаемых при помощи УЗИ и уровней Е₂ в сыворотке. В этой связи, в дни 81, 85, 87 и каждый раз, когда пациента наблюдали в центре для мониторинга, в том числе в день введения иЬСО, брали пробу крови, центрифугировали и сыворотку (2 мл) использовали для немедленной оценки в местной лаборатории для анализа Е₂ Р₄, ЕН и Г8Н. Ультразвуковые обследования выполняли с использованием эндовагинального зонда в те же самые дни, что и измерения Е₂. В каждом случае измеряли все фолликулы со средним диаметром > 11 мм.

Оопа1-Р® поставлялся в ампулах, содержащих 150 ΜΕ Р8Н. 30 мг сахарозы и фосфатный буфер в лиофилизированной форме. Число ампул, требуемое для дневной дозы, восстанавливали водой для инъекций и инъецировали подкожно (§е) сразу же после этого. Следующая таблица показывает конкретное разведение, требующееся при приготовлении дозы для введения:

Таблица 1

Дозу Р8Н корректировали на 7-ой день лечения в соответствии с реакцией яичников. В обеих группах, если реакция яичников была достаточной, использовали дозу 150 ΜΕ. В обеих группах, если реакция яичников была неадекватной, использовали дозу 225 ΜΕ. Затем, если дозу увеличивали, приращение было только по 75 ΜΕ Р8Н/день над предыдущей дозой. Таким образом, дозы были: 150, 225, 300, 375 и 450 ΜΕ Р8Н/день.

Однократную подкожную (§е) инъекцию 5000 ΜΕ и-11СС (Рго£аы®, 8егоио) вводили на следующий день после последнего введения г11Р8Н и ОиКН, когда: наибольший фолликул достигал среднего диаметра по меньшей мере 18 мм; присутствовали по меньшей мере два других фолликула со средним диаметром > 16 мм; и когда уровень Е2 был в приемлемом диапазоне для числа присутствующих фолликулов. РгоГаы® поставлялся в ампулах, содержащих 5000 ΜΕ И-11СО и 10 мг лактозы в виде лиофилизированного порошка для подкожного (§е) введения. Одну ампулу и-ЬСО восстанавливали 1,0 мл солевого раствора для инъекции (0,9% №1С1) и объем 1,0 мл инъецировали подкожно (§е) сразу же после этого.

Через 34-38 ч после введения и-ЬСО ооциты извлекали либо абдоминально, либо вагинально под ультразвуковым мониторингом. Затем ооциты оплодотворяли ίη уйго и эмбрионы возвращали на место спустя 2-3 дня после извлечения ооцитов. Возвращали на место не более трех эмбрионов.

Следующую информацию регистрировали.

Число ооцитов: регистрировали общее число извлеченных ооцитов, в том числе поврежденных и незрелых.

Зрелость ядер ооцитов: зрелость ядер ооцитов оценивали каждый раз, когда это было возможным. Ооциты классифицировали как ядро яйцеклетки (ядро яйцеклетки или ядро ооцита человека является более или менее сферическим по форме и обычно содержит одно, экзоцентрически расположенное ядрышко. Ядро яйцеклетки само расположено в центре ооплазмы в ранних незрелых ооцитах и становится расположенным более экзоцентрически непосредственно перед распадом ядра яйцеклетки), метафазу I (ооцит метафазы I характеризуется отсутствием его связи с первым полярным телом или ядром яйцеклетки. Под световым микроскопом, типичный ооцит метафазы I (промежуточный ооцит) обнаруживает (а) отсутствие первого полярного тела и отсутствие ядра яйцеклетки; (Ь) ооплазму, которая является круглой и ровной, обычно слегка окрашенной, но иногда слегка гранулярной) или метафазу II (типичный ооцит метафазы II (зрелый; предовуляторный) обнаруживает (а) выпяченное первое полярное тело, (Ь) ооплазму, которая является круглой и ровной, слегка окрашенной и гомогенной по гранулярности).

Дегенеративные или атрезированные ооциты (нежизнеспособные):

Регистрировали присутствие дегенеративных или атрезированных ооцитов. Дегенеративные ооциты могут проявлять любое из ядерных состояний, описанных выше. Дегенерация и атрезия могут иметь место в ооците в любой временной точке во время процесса созревания в фолликуле, от незрелых стадий до послезрелых стадий. Дегенерация обуславливает множественные аномальные морфологические аспекты в аспирированных ооцитах от потемневшей и вакуолизированной ооплазмы до хрупкости поддерживающих структур, особенно блестящей зоны. Возможно, дегенеративный или атрезированный ооцит легче всего идентифицировать вследствие его в существенной степени отклоняющихся от нормы аспектов. Под световым микроскопом, дегенеративный или атрезированный ооцит может обнаруживать (а) любую форму ядерного состояния (полярное тело, ядро яйцеклетки, отсутствие полярного тела и ядра яйцеклетки, или невозможность идентификации), (Ь) ооплазму, которая имеет цвет от коричневого до черного и имеет очень неправильную форму.

Число осемененных ооцитов: регистрировали число осемененных ооцитов.

Характеристики спермы и осеменение: регистрировали тип осеменения (нормального или ГСЗЦ Для нормального осеменения регистрировали плотность подвижных сперматозоидов в чашке для оплодотворения. В случае осеменения при помощи интрацитоплазматической инъекции спермы ДСЗЦ регистрировали источник сперматозоидов (эякулят, эпидидимис или яичко).

Оплодотворение и развитие зародыша: в день 1 после ОРИ оценивали оплодотворение и регистрировали число яйцеклеток, имеющих один, два или много пронуклеусов. В день 2 после ОРИ документировали число подвергнутых дроблению эмбрионов, число вытесненных эмбрионов, стадию развития и морфологический балл каждого эмбриона во время переноса и выход каждого типа эмбрионов (перенесенных, замороженных или выброшенных).

Система оценки была следующей.

Оценка А: эти эмбрионы обнаруживают бластомеры одинакового размера почти сферического вида с умеренной преломляющей способностью (т.е. не очень темные) и с интактной зоной. Следует принимать в расчет вид бластомеров, которые находятся в процессе деления или которые делились асинхронно с их одновременно образующимися копиями, например эмбрионами из 3, 5, 6 или 7 клеток. Они могут быть неоднородными, но совершенно нормальными.

Оценка В: эти эмбрионы имеют более неоднородные или имеющие неправильную форму бластомеры, с небольшой изменчивостью в преломляющей способности и с фрагментацией бластомеров не более 10%.

Оценка С: эти эмбрионы обнаруживают фрагментацию не более 50% бластомеров. Остальные бластомеры должны быть, по меньшей мере, в умеренном (оценка В) состоянии и иметь преломляющую способность, ассоциированную с жизнеспособностью клеток; блестящая зона должна быть интактной.

Оценка Ό: эти эмбрионы обнаруживают фрагментацию более 50% бластомеров, некоторые из которых могут быть чрезвычайно различными в преломляющей способности. Любые остальные бластомеры должны быть жизнеспособными.

Природный прогестерон (ИЛодейап®: 3x200 мг/день) вводили вагинальным путем в качестве поддержания лютеиновой фазы, причем введение начинали после ОРИ (извлечения зрелой яйцеклетки). Лечение прогестероном продолжали до менструации или, если пациентка была беременной, в течение по меньшей мере первых трех недель беременности.

Беременность диагностировали следующим образом. Если у пациентки не было менструаций, брали пробу крови после приблизительно пятнадцати дней после дня введения и11СС для оценки содержания 11СС в сыворотке. Оценку 1100 повторяли в день 23-25, если концентрация в сыворотке была >10 МЕ/л. Ультразвуковое сканирование выполняли между днем 1.1-1100 35 и 42 у всех пациенток, которые беременели, при условии отсутствия выкидыша. Число бластоцист и активность сердец эмбрионов регистрировали.

Табл. 2 суммирует оценки, сделанные во время периода лечения.

Таблица 2

МЕ/л ** если есть беременность.

Пробы сыворотки получали и хранили следующим образом. Для получения 3,5 мл сыворотки минимально 7 мл венозной крови брали в соответствии со стандартной процедурой во временных точках, приведенных в табл. 2 выше. Пробы крови свертывались в течение 1 ч при комнатной температуре, их центрифугировали и сыворотку переносили в виде 1 аликвоты 2,5 мл (в вакутейнере на 5,0 мл) и 1 аликвоты 1 мл. Аликвоту 2,5 мл использовали для анализа параметров непосредственно после приготовления: сохраняемую пробу 1 мл хранили в замороженном виде при -20°С. Глубокое замораживание этой сыворотки выполняли как можно быстрее после центрифугирования, но в пределах 4 ч после взятия проб.

Пробы Е8Н брали следующим образом. 3 мл крови брали во временных точках, приведенных в табл. 2 выше, и обрабатывали, как описано выше. Сыворотку переносили в 2 аликвоты по меньшей мере 500 мкл, одну из которых поддерживали в замороженном виде при -20°С, в виде сохраняемой пробы. Способами, используемыми для определения гормонов, были следующие:

Е2: АС8 180 СЫгоп СЫешйишшЫеп!, ЕЬ18А.

Р₄: АС8 180 СЫгоп СЫетйитшЪеЫ, ЕБ18А.

Е8Н: АС8 180 СЫгои СЫетйитшЫеЫ, ЕБ18А. ЬН: АС8 180 СЫюи СЫетйитшЪеп!, ЕБ18А.

РРЬ: АС8 180 СЫюи СЫетйитшЫеЫ, ЕБ18А.

Результаты

Результаты этого исследования показаны в таблицах ниже. Статистический анализ выполнялся 8етоио СогроШе ВюшеРтск, с использованием статистической программы 8А8 (8А8 1п8Йи1е, ЫС, И8А).

Обе лечебные группы имели сравнимые демографические данные. Общая кумулятивная доза Е8Н, требующаяся для завершенного стимулирующего лечения, является также высоко сравнимой. Однако число инъекций, которым должен быть подвергнут пациент для получения адекватной стимуляции, является статистически различным (величина р: 0,0001). Для сравнительной лечебной группы, среднее число инъекций равно 10,5 (ст. откл. 2,4), тогда как для группы с лечением чередующимися дозами, среднее число инъекций равно 6,9 (ст. откл. 2,2).

Число ооцитов, получаемых из обеих лечебных групп, является сравнимым, что отражено в сравнимом числе осемененных ооцитов: среднее число в сравнительной группе равно 7,7 (ст. откл. 5,2) в сравнении со средним числом группы с чередующимися дозами 6,9 (ст. откл. 3,1). Число криосохраняемых эмбрионов и жизнеспособных эмбрионов было статистически значимым в пользу сравнительной группы (величины р 0,0238 и 0,0319, соответственно). Однако качество перенесенных эмбрионов обнаружило тенденцию большего числа эмбрионов с оценкой А, перенесенных в группе с чередующимися дозами, хотя оно не достигало статистической значимости в пользу лечебной группы с чередующимися дозами (величина р: 0,0561) со средней частотой имплантации 181 для этой группы по сравнению со средней частотой имплантации 5% при сравнительном лечении.

Кроме того, что клинически наиболее важно (см. таблицу 5 - Биохимические и клинические беременности), различие в числе биохимических беременностей является статистически высокозначимым (величина р: 0,0038) в пользу лечебной группы с чередующимися дозами: среднее число биохимических беременностей 39,4% по сравнению всего лишь с 8,6% в сравнительной лечебной группе. Это приводило к частоте клинических беременностей, которое опять было статистически значимо (величина р: 0,0105) в пользу лечебной группы с чередующимися дозами: среднее число клинической беременности 30,3% для лечебной группы с чередующимися дозами по сравнению с 5,7% для сравнительной лечебной группы. Эти данные в сильной степени предполагают, что профиль сывороточного Р8Н, достигаемый с использованием нового режима, неизбежно приводит к более высокому качеству, более жизнеспособным ооцитам.

Таблица 3. Суммарная статистика

Таблица 4. Распределение оценок перенесенных эмбрионов

	Случайная обработка
150 МЕ	450 МЕ
Оцевка эмбрионов*	N	%	N	%
Число эмбрионов с оценкой А	8	13,3%	19	26,8%
Число эмбрионов с оценкой В	38	63,3%	39	54,9%
Число эмбрнопов с оценкой С	14	23,3%	13	18,3%
Всего	60	100,0%	71	100.0%

* Нет эмбрионов с оценкой Б

Таблица 5. Биохимические и клинические беременности

Биохимическая беременность

Вес!

Клиническая бе ремеи ιιυσι ь

0,0038

Величина Р*

Величина Р 0,0105

Да

Нет

Все> о

Величины р из критерия Фишера

Таблица 6. Суммарная статистика

	Сопа! Р-450 МЕ каждый 3-й день в течение 6 дней(включнтельиц
Переменная	N	Нед.	Среднее	$0	Минимум	Максимум 38
Возраст (.зет)	33	0	31,1	3,4	23
Продолжительность бесплодия (месяцы)	32	1	47,0	29,0	13	125
Число предыдущих АЯТ	33	0	0.7	0,9	0	3
Кумулятивная доза 75Н (МЕ)	33	0	1743,2	538,3	1050	3675
Число инъекций	33	0	6.9	2,2	3	13
Число фолликулов >14 мм	33	0	9,0		5	14
Клиническая беременность	η = 10(30,3%)

Таблица 7. Суммарная статистика

	Спчайяая обработка
150 МЕ	450 МЕ
Переменная	N	Среднее	80	Мня	Макс	N	Среднее		Мня.	Макс	Велич, р*
Возраст (лет)	35	31,5	4,8	20	39	33	31,1	3,4	23	38	0,7169
Продолжительность бесплодия (месяцы)	32	50,0	33,2	12	120	32	47,0	29,0	13	125	0,7016
Чисто предыдущих АЯТ	35	0,8	1,0	0	3	33	0,7	0,9	0	3	0,5629
Кучулятнвиаи дода Г5Н (МЕ)	35	1748,6	630,9	900	3675	33	1743,2	538,3	1050	3675	0,9700
Чпсто ипъекипН	35	10,5	2,4	6	17	33	6,9	2,2	3	13	0,0001
Чисто фолликулом >14 мм	35	10,1	4,0	4	21	33	9,0	2,5	5	14	0,1881
Этническая беременность* *	с «2(5,7%)	4=10(30,3%)	0,0105

* Ветчины р ш ΑΝΟΥΑ «* Величины р из критерия Фишера

Из этих результатов видно, что инъекция 4 50 МЕ Р8Н каждый 3-ий день дает по меньшей мере те же самые результаты в отношении развития фолликулов и может приводить к большему числу беременностей. Однако требуется меньшее число инъекций.

Пример 2.

Следующий пример сравнивает функцию яичников и гормональные уровни после стимуляции яичников в пациентах с синдромом поликистоза яичника (РС08) с использованием рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (г-Р8Н) в двух последовательных циклах в соответствии с двумя различными низкодозовыми схемами введения гонадотропина, классическим продолжительным протоколом с увеличивающими дозами и модифицированным протоколом с уменьшающимися дозами. Последний протокол используется также для женщин с нормальной овуляцией, подвергающихся их первому циклу внутриматочного осеменения.

Материалы и способы

В целом, в исследование включали 30 женщин с первичным бесплодием. У десяти из них (группа 1) был РСО8 и их исследовали в 20 циклах лечения. Средний (>8Е) возраст пациентов был 31,8±1,2 лет и их средняя продолжительность бесплодия была 4,1±1,5 года. Они представляли олигоменорею или аменорею, среднее базальное отношение ЬН/Р8Н было 2,8+0,35 и их средние базальные уровни андростерона и свободного тестостерона были 305±36 нг/дл (нормальные величины 60-200 нг/дл) и 7,76±3,81% (нормальные величины 0,3-3,8%), соответственно. Их средний индекс массы тела был 26,4±1,6, и у всех были видны поликистозные яичники с помощью ультразвуковой эхографии (Абатк е! а1., Вг. Меб. 1. 293:355-359 (1986)). Эндогенная эстрогенная активность была очевидной в этих пациентах по средним базальным уровням эстрадиола 93,7± 10,1 пг/мл и положительной реакции на тест стимуляции прогестином (обычное взятие крови после обработки перорально медроксипрогестеронацетатом, 10 мг ежедневно в течение 5 дней) в каждом из них. Параметры спермы нормального партнера-мужчины, нормальную гистеросальпингограмму или лапароскопию и отсутствие в анамнезе хирургических операций органов таза и/или воспалительных заболеваний органов таза регистрировали перед индукцией овуляции в этих пациентах. Ни у кого из них не происходила овуляция под воздействием кломифенцитрата, либо не наблюдалось беременности после по меньшей мере трех циклов овуляции при таком лечении при дозах < 200 мг/день в течение 5 дней.

Пациентов с РСО8 подвергали лечению подкожным т-Р8Н (Ооиа1-Р, 8етоио 8.Л., Мабпб. 8раш) в соответствии с протоколом стандартной низкодозовой схемой введения, описанным ранее (Ва1а5е11 е! а1., 1. Άδδίδΐ. Кертоб. Сенек 13:551-556 (1996)) в первом исследуемом цикле лечения и затем с использованием модифицированной схемы введения уменьшающихся доз во втором цикле лечения гонадотропином. Временной интервал между циклами лечения для каждой женщины был равен 1-3 месяцам. Терапию Т-Р8Н начинали в день 3 спонтанного цикла или индуцированного кровотечения матки. Поскольку целью было сравнение функции яичников и гормональных уровней, но не ставилась цель сравнения частоты беременностей, 10 последовательных пациентов с РСО8, которые не становились беременными в первом цикле обработки, включали в данное исследование.

Продолжительная схема с низкими увеличивающимися дозами состояла из введения первоначальной дозы 75 МЕ т-Р8Н в день, и доза увеличивалась, если необходимо, с приращениями по 37,5 МЕ.

Первое увеличение суточной дозы выполняли спустя 14 дней терапии только в том случае, если не было доказательства реакции яичников при ультразвуковом исследовании (т.е. нет фолликулов с размером более 10 мм в диаметре). Дополнительные коррекции дозы выполняли, если необходимо, после периода 7 дней. Это ступенчатое увеличение продолжали, пока активность яичников не обнаруживалась при ультразвуковом исследовании; затем ту же самую дозу (т.е. пороговую дозу) продолжали вводить до достижения диаметра фолликулов > 17 мм.

В модифицированном протоколе с уменьшением дозы пациенты получали 4 ампулы (300 МЕ) т-Р8Н при дне 3 цикла и не получали лечения в следующие 3 дня (дни цикла 4-6). Терапию Т-Р8Н повторно начинали в день 7 цикла введением 1 ампулы в день т-Р8Н после выполнения соответствующего ультразвукового сканирования яичников. Эту дозу поддерживали до дня 9 цикла (т.е. 1 неделю после начала лечения) и затем протокол был точно таким же, что и протокол, который использовали в низкодозовом подходе с увеличением дозы. Таким образом, каждая женщина служила ее собственным контролем для исследования функции яичников и гормональных уровней. Применение одного и того же протокола, применяемого к различным гонадотропиновым лекарственным средствам в одном и том же пациенте, как описано ранее Ва1а5е11 е! а1., Нит. Еертоб. 10:1678-1683 (1995); Ва1а5е11 е! а1., 1. ΑδδίδΙ. Еертоб. Сепе!. 15:552-559 (1998); Соихше! е! а1., 1. С1ш. ЕпбоетшоР Ме1аЬ. 66:552-556 (1998); 81ю11ат е! а1., РетбР 8!етб. 56:1048-1053 (1991), является, по-видимому, более подходящим построением исследования, когда целью сравнения являются функции яичников и гормональные уровни, но не уровень беременности.

Модифицированный протокол с уменьшением дозы испытывали также на 20 бесплодных женщинах с нормальной овуляцией (группа 2), имеющих нормальную морфологию яичников при вагинальной ультразвуковой эхографии. Они подвергались первому внутриматочному циклу оплодотворения в сочетании с лечением яичников гонадотропином из-за невыясненной причины бесплодия или пониженной мужской фертильности после того, как маточные трубы пациента диагностировали при помощи гистерсальпингограммы или с использованием лапароскопии. Средний возраст пациентов в группе 2 был 32,9±2,0 года, и их средняя продолжительность бесплодия была 5,3±1,2 года.

Реакцию яичников в обеих группах пациентов подвергали мониторингу при помощи вагинального ультразвукового сканирования и измерений эстрадиола. Кроме того, для этого исследования сывороточные уровни прогесте21 рона средней лютеиновой фазы (7 дней после инъекции ЙСО) измеряли ретроспективно во всех циклах лечения для пациентов в группе 1. Это делали с использованием замороженных проб, хранящихся при -20°С, которые исследовали в одном цикле. Гормоны измеряли с использованием коммерчески доступных наборов согласно известным ранее способам (Ва1аксй с! а1., Нит. Вергой. 11:2591-2594 (1996)). Концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке определяли прямым радиоиммуноанализом (ЬюМепеих, Магсу 1'Е1ойе, Ггапсе для эстрадиола; 11птипо1ес11 1п1егпайопа1, МагкеШе, Ггапсе для прогестерона). Для эстрадиола коэффициенты вариации внутри анализа и между анализами были <4,5% и <5,5%, соответственно и коэффициент внутри анализа для прогестерона был 6,5%.

Последовательное ультразвуковое сканирование проводили для определения роста фолликулов и изменений во времени диаметра яичников. ЙСО (РгоГак1; 8егопо 8.Л.), 10000 МЕ в/м вводили для индукции овуляции, когда основной фолликул достигал >17 мм. Ультразвуковые сканирования выполняли с вагинальным датчиком 5 мГц, подсоединенным к сканеру А1ока кес!ог ксаппег (модели 88Ό-620, А1ока, Токуо).

Данные анализировали статистической программой 8Р88 с использованием приспособленного для парных наблюдений рангового критерия Уилкоксона и хи-квадрат-критерия, где как удобно. Результаты выражены в виде средних с 8Е (стандартной ошибкой).

Результаты

Все циклы лечения гонадотропином, включенные в этот пример, были овуляторными в соответствии с данными ультразвуковой эхографии, базальными записями температуры тела, длиной лютеиновой фазы, а для пациентов в группе 1, также концентрацией сывороточного прогестерона в середине лютеиновой фазы > 10 нг/мл.

Среди пациентов РСО8 (группа 1) были 1 продолжающаяся беременность и 1 спонтанный триместровый выкидыш в случае модифицированного подхода с уменьшением дозы. Сравнительные результаты двух схем г-Г8Н-лечения в этой группе женщин суммированы в табл. I и II. Общее количество Г8Н, используемое для индукции овуляции у пациентов с РСО8, было более высоким в способе с уменьшением дозы, несмотря на то, что как средняя продолжительность лечения, так и пороговая доза были одинаковыми в случае обоих подходов. Однако частота мультифолликулярных циклов (т.е. основной фолликул > 17 мм и два или более вторичных фолликулов) была значимо более высокой в случае протокола с увеличением дозы, тогда как монофолликулярные циклы (т.е. развивается только один фолликул, который достигает > 17 мм в диаметре) получали в 80% циклов лечения с использованием способа с уменьшением дозы (табл. I). Данные по динамике фолликулов и уровням эстрадиола во время лечения г-Г8Н в обеих группах исследования представлены в табл. II. Селективное извлечение ооцитов проводили в двух мультифолликулярных циклах перед инъекцией 1100 в последней группе лечения. Четыре и три ооцита (5 из них незрелые), соответственно, были получены из этих извлечений, но оплодотворение ш уйго не пытались произвести в соответствии с предпочтением пар. Таким образом, с конечным фолликулярным развитием, сывороточные уровни эстрадиола в день ЙСО были на 71% более высокими с протоколом с увеличением дозы (различие, показывающее тенденцию в отношении статистической значимости, Р=0,1), тогда как сывороточный прогестерон средней лютеиновой фазы был значимо более высоким (Р<0,05) (табл. I).

Для пациентов в группе 2, подвергающихся стимуляции яичников гонадотропином во внутриматочных циклах оплодотворения, дни лечения гонадотропином и число использованных ампул г-Г8Н были 6,1±1,2 и 9,0±1,4, соответственно. Суточная эффективная (пороговая) доза была 75 МЕ (1 ампула) для каждого цикла лечения. 15/20 (75%) циклов лечения были монофолликулярными, тогда как в остальных 5 случаях наблюдали вторичный фолликул, сопровождающий основной фолликул, в день ЙСО (25% бифолликулярных циклов), но не получали мультифолликулярного развития. Средние сывороточные уровни эстрадиола в день лечения 4 и в день инъекции ЙСО были 89,8±14,7 и 271±29,7 пг/мл, соответственно. Были три одноплодные продолжающиеся беременности (> 14 недель беременности) из 20 циклов лечения, две из которых имели место во время монофолликулярных циклов.

ТаблицаI

Параметр	Увеличение дозы	Уменьшение	Р
Число циклов лечения	10	10
Требуемый г-ГЗН
Дни лечения (число)	15,7+2,0	14,612,0	нз
Ампулы (число)	16,6±2,8	19,1+2,2	<0,05
МЕ	1245+217	14361167	<0, 05
Пороговая поза	Θ7,5±Θ,9	66,218	НЗ
Фолликулярное развитие в день ЬСС
Монофолликулярные циклы (%)	60	80	Ί
Бифолликулярные циклы (%)	0	20^а)	<0,05
Мультифолликулярные циклы (%)	40	0
Эстрадиол в день ЙСО (пг/мл)	474190	277±38	НЗ
Прогестерон в середине	19,212,1	16,4 + 1,9	<0,05
лютеиновой фазы (пг/мл)		_

Величины представляют среднее ± 8Е

НЗ=незначимый результат

В двух циклах был один вторичный фолликул, 14 и 15 мм в диаметре, соответственно.

Таблица II

Величины являются средними ±8Е.

Обсуждение

Данный пример показывает значимо высокую частоту (80%) монофолликулярных циклов, 100% частоту моно- и бифолликулярных циклов и отсутствие мультифолликулярного развития. Этот факт вместе с более низкими уровнями эстрадиола в день инъекции 11СС подразумевает уменьшенные шансы множественной беременности и гиперстимуляции яичников.

Рандомизированное исследование, сравнивающее схемы с низкими увеличивающимися дозами (18 пациентов) и уменьшающимися дозами (17 пациентов) показали 56% и 88% монофолликулярных циклов в первой и последней схемах лечения, соответственно (ναη 8ап1Ьтшк апб Раикег, 1. С1ш. Епбостшок Ме1аЬ. 82:35973602 (1997)). Это было рандомизированное исследование, в котором пациенты, предположительно имеющие одно и то же эндокринное отклонение от нормы, получали один из двух подходов лечения случайным образом. Однако РСО8 является гетерогенным состоянием с различающимися эндокринными признаками. Порог Р8Н варьируется для отдельных пациентов, что предполагает вариабельные отклонения от нормы (Раикег е! а1., Епбосг. Ре\'. 18:71-106 (1997); Байб (1996) (выше)). Таким образом, как обсуждалось выше, применение одного и того же гонадотропинового лекарственного средства, применяемого к различным протоколам лечения в одном и том же пациенте, кажется более подходящей схемой исследования, когда целью сравнения являются функция яичников и гормональные уровни, но не частота беременности. В данном примере, каждая женщина была ее собственным контролем в отношении активности яичников и гормональных изменений. Использование каждой женщины в качестве собственного контроля устраняет действие, перенесенное из предыдущего цикла, которое могло бы повлиять на эти результаты, так как каждый пациент с РСО8 подвергался сначала лечению с увеличением дозы. Кроме того, временной интервал между циклами лечения каждой женщины был 1-3 месяца.

В исследовании νаη 8ап1Ьтшк апб Раикег (νηη 8ап1Ьтшк апб Раикег (1997) (выше)) после предоставления обычной первоначальной дозы гонадотропина применяли постепенное уменьшение дозы. Однако в данном примере использовали период снижения до полного прекращения введения. Такое снижение возможно, когда полужизни т-Р8Н составляет около 36 ч (Бе Со !оппес е! а1., (1994) (выше); Бе СоЮппес е! а1., Регй1. 81еп1. 61:669-678 (1994)). Было сделано предположение, что такое снижение может предотвратить циклы, склонные к развитию гиперстимуляции яичников, и, следовательно было показано, что явно выраженное уменьшение сывороточных концентраций Р8Н предупреждает дальнейшее развитие фолликулов среднего размера, тогда как большие фолликулы продолжают созревать Цап 8ап1Ьтшк е! а1., (1995) (выше)). Однако известно также, что во время подобного снижения до полного прекращения введения может происходить резкое падение концентрации эстрадиола, которое ведет к прекращению цикла (8йет е! а1., Нит. Рергоб. 10:3107-3109 (1995); ЛЬои1дйаг е! а1., Нит. Рергоб. 13 (АЬк(гас1 Воок 1):243-244 (1998)). Это наблюдали как в индукции стимуляции в женщинах с отсутствием овуляции, так и во время контролируемой гиперстимуляции яичников. Таким образом, для устранения прекращения цикла в данном примере используют высокую первоначальную дозу для имитации природного цикла, что стимулирует активизацию фолликулов, с последующими поздними небольшими ступенчатыми приращениями, если необходимо, которые могут быть решающими в определении созревания фолликулов (Ргапкк апб Натй1опРа1т1у, (1996) (выше)).

У большей части женщин, подвергающихся лечению с применением внутриматочного оплодотворения, наблюдалась овуляция, и было подчеркнуто, что интенсивность протоколов стимуляции яичников, используемых для сверховуляции в циклах внутриматочного осеменения, связана с частотой множественных беременностей (!е Уе1бе апб СоЫеп N. Епд1. 1. Меб. 340:224-226 (1999)). Таким образом, предпочтительны (!е Уе1бе апб СоЫеп, (1999) (выше)) мягкие схемы стимуляции яичников гонадотропином, которые могут давать приемлемые успешные частоты беременности, но с низкой долей близнецов и без беременностей более высокого порядка (Ва1аксй е! а1., Нит. Рергоб. 9:18631866 (1994); СоЫеп е! а1., Нит. Рергоб. 13:15531558 (1998)). Схема со ступенчатым понижением дозы, применяемая к женщинам с нормальной овуляцией, представляет собой в соответствии с данным изобретением новый подход в этой связи. 100% частота встречаемости монофолликулярных/бифолликулярных циклов, полученная в женщинах группы 2, дает дополнительное доказательство в пользу применимости данного подхода, когда мультифолликулярное развитие в индукции яичников является нежелательным.

В заключение можно сказать, что физиологический подход со ступенчатым уменьшением дозы для индукции овуляции в пациентахженщинах с РСО8 может быть более подходящим для достижения монофолликулярных циклов, чем подход с повышением дозы. По25 видимому, этот модифицированный подход является также применимым для получения монофолликулярного развития у женщин с нормальной овуляцией, подвергающихся стимуляции при внутриматочных циклах оплодотворения.

Claims

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения бесплодия у женщин, включающий введение нуждающейся в этом женщине фолликулостимулирующего гормона (Б8Н) и/или его биологически активного аналога в первоначальной дозе в диапазоне от 100 до 600 МЕ с последующей второй дозой по меньшей мере 3 дня спустя в фазе стимуляции.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что Б8Н и/или его биологически активный аналог вводят в дозе в диапазоне от 300 до 600 МЕ в каждый третий день первых 6 дней фазы стимуляции.
3. Способ по п.2, отличающийся тем, что доза находится в диапазоне от 400 до 500 МЕ.
4. Способ по п.3, отличающийся тем, что доза находится в диапазоне от 430 до 470 МЕ.
5. Способ по п.3, отличающийся тем, что доза составляет приблизительно 450 МЕ.
6. Способ по любому из пп.2-5, отличающийся тем, что Б8Н и/или его биологически активный аналог вводят в дни 1 и 4, дни 2 и 5 или дни 3 и 6 фазы стимуляции.
7. Способ по п.1, отличающийся тем, что первоначальная доза находится в диапазоне от 100 до 500 МЕ.
8. Способ по п.7, отличающийся тем, что первоначальная доза находится в диапазоне от 200 до 400 МЕ.
9. Способ по п.8, отличающийся тем, что первоначальная доза равна приблизительно 300 МЕ.
10. Способ по любому из пп.7-9, отличающийся тем, что вторую дозу вводят между тремя и шестью днями после первоначальной дозы.
11. Способ по п.10, отличающийся тем, что вторую дозу вводят спустя четыре дня после первоначальной дозы.
12. Способ по п.7 или 8, отличающийся тем, что вторая доза находится в диапазоне от 50 до 200 МЕ.
13. Способ по п.12, отличающийся тем, что вторая доза находится в диапазоне от 70 до 100 МЕ.
14. Способ по п.13, отличающийся тем, что вторая доза равна приблизительно 75 МЕ.
15. Способ по любому из пп.7-14, отличающийся тем, что вторую дозу повторяют ежедневно в течение 1-4 дней, предпочтительно в течение 2 дней.
16. Способ по любому из пп.7-15, отличающийся тем, что первоначальную дозу вводят в день 1, 2, 4 или предпочтительно 3 фазы стимуляции.
17. Способ по любому из предшествующих пунктов, отличающийся тем, что Б8Н является рекомбинантным Б8Н (г-Б8Н).
18. Способ по любому из предшествующих пунктов, отличающийся тем, что Б8Н является Б8Н человека (11Р8Н).