ES2217113T3 - Uso de fsh para tratar infertilidad. - Google Patents

Abstract

El uso de FSH y/o uno de sus análogos biológicamente activo, para producir un medicamento para el tratamiento de la infertilidad de las mujeres, siendo el medicamento para administrar en una dosis inicial en el intervalo desde 100 a 600 UI seguida de una segunda dosis al menos 3 días después en la fase de estimulación.

Description

Uso de FSH para tratar infertilidad.

La presente invención se refiere al uso de gonadotropinas en el tratamiento de mujeres subfértiles e infértiles.

Trastornos ovulatorios se encuentran presentes en aproximadamente 15-25% de las parejas que presentan una evaluación de infertilidad (Hull, Gynecol. Endocrinol. 1:235-245 (1987); Speroff et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5ª Edición, Baltimore, Wulliams and Wilkins (1994)). La mayor parte de las pacientes anovulatorias infértiles están comprendidas en la categoría del grupo II de la WHO (WHO Scientific Group Report (B. Lunenfeld, Chairman), WHO Techn. Rep. Ser. 514:1-28 (1973)) y la gran mayoría de estas mujeres han sido diagnosticadas como que tienen el síndrome de ovario poliquístico (PCOS) (Hill et al., en Gynecologic Endocrinology and Infertility, AC Wenta, CM Herbert III, GA Hill (compiladores), Baltimore, Williams and Wilkins, páginas 147-160 (1988); Speroff et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5ª Edición, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)). En estas pacientes, un antiestrógeno tal como el citrato de clomifeno es la primera línea de tratamiento para inducir ovulación, pero en aquellas mujeres con PCOS que no ovulan (alrededor del 20% son resistentes al clomifeno) o que no conciben en respuesta a cursos repetidos de citrato de clomifeno, el método alternativo de tratamiento es, habitualmente, el tratamiento terapéutico con gonadotropinas (Franks and Gilling-Smith, Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 6:136-140 (1996).; The ESHRE Capri Workshop, Hum. Reprod. 11: 1775-1807 (1996)). Aun cuando las gonadotropinas urinarias han demostrado que son útiles para inducir ovulación en pacientes con PCOS (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (1996)); Hamilton -Fairley et al., Hum. Reprod. 6: 1095-1099 (1991); White et al., J. Clin. Endocrinol Metab. 81:3821-3824 (1996)), hoy, la r-FSH ha llegado a ser una herramienta útil, adicional, para inducir ovulación en tales mujeres a la vista de su mayor eficacia (Balasch et al. (1998) (referencia citada); Coelingh-Bennik et al., Fertil. Steril. 69: 19-25 (1998)).

El principio más importante en la inducción de la ovulación es proporcionar tan inmediatamente como sea posible, la restauración fisiológica de la función ovárica cíclica; en particular, la pretensión debe ser conseguir la ovulación de un solo folículo. El desarrollo folicular múltiple es una complicación característica de la inducción de ovulación con gonadotropinas exógenas, en particular en mujeres con PCOS que son muy sensibles a la estimulación gonadotropínica (Franks and Gilling-Smith, (1996) (referencia citada)). En efecto, alrededor del 75% de los embarazos multifetales iatrogénicos son debidos a la inducción de ovulación, mientras que el 25% restante son el producto de técnicas de reproducción asistida (Levene et al., Br. J. Obstet. Gynaecol. 99:607-613 (1992); Hecht; Assist. Reprod. Rev. 3:75-87 (1993): Evans et al., Am. J. Obstet. Gynecol. 172:1750-1755 (1995); Corchia et al., Am. J. Public Health 86: 851-854 (1996)). Asimismo, el PCOS es el factor principal de riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica (Schenker, Hum. Reprod. 8:653-659 (1993)).

El tratamiento de la subfertilidad y de la infertilidad mediante las tecnologías de reproducción asistida (ART) tales como IVF y transferencia de embriones (ET) requiere la estimulación ovárica para aumentar el número de gametos femeninos y el albur de un resultado del tratamiento con éxito (Healy et al., Lancet, 1994, 343: 1539-1544). Actualmente, el régimen estándar de estimulación ovárica incluye una fase de regulación descendente en la que se suprime la Hormona Luteinizante (LH) endógena mediante la administración de un agonista de la GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropina), seguida de una fase de estimulación en la que es inducido el desarrollo folicular múltiple (foliculogénesis) mediante la administración diaria de Hormona Estimulante de los Folículos (FSH) exógena. Otra alternativa es iniciar la estimulación después de menstruación espontánea o inducida y evitar la ocurrencia de que surja LH inoportuna mediante la administración de un antagonista de la GnRH. Cuando se consigue un desarrollo folicular adecuado, puede administrarse una dosis única de Gonadotropina Coriónica humana urinaria (u-hCG) para simular la aparición de LH endógena y provocar la maduración de los oocitos (Loumaye et al., Human Reproduction Update, 1995; 1: 188-199).

Con el tratamiento terapéutico convencional, se administra una dosis diaria de FSH hasta obtener una respuesta ovárica apropiada. Este enfoque lleva consigo una exposición prolongada a niveles altos de FSH, que puede evitar la selección de un folículo maduro dominante y dar por resultado un desarrollo folicular múltiple tanto de folículos primarios como secundarios mediante la estimulación (Salat-Baroux et al., Submitted 1998 a Reproducción Humana).

A medida que han sido desarrollados tratamientos terapéuticos a lo largo de los últimos años, la dosis de partida inicial de FSH para el tratamiento de IVF ha disminuido (por ejemplo, inicialmente se administraban 225 UI (unidades internacionales) durante los 5 primeros días, seguido de adaptación de la dosis, y luego, más tarde se administraban 150 UI durante los 6 primeros días seguido de adaptación de la dosis).

Gonadotropinas en dosis bajas, crónicas, han sido usadas extensamente a lo largo de la última década en un régimen de aumento escalonado (step-up) en el que la dosis inicial de FSH es 75 UI, diariamente, que se aumenta gradualmente (media ampolla por día) a intervalos de 1 a 2 semanas, con el intento se sobrepasar lenta y prudentemente el umbral individual de la FSH para el restablecimiento folicular (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551-556 (19969); Hamilton-Fairley et al., (1991) (referencia citada); White et al., (1996) (referencia citada); Buvat et al., Fertil. Steril. 52:553-559 (1989); Sagle et al., Fertil. Steril. 55:56-60 (1991); Shoham et al., Fertil. Steril. 55:1051-1056 (1991); Homburg et al., Fertil. Steril, 63:729-733 (1995)). La terapia con gonadotropia de aumento progresivo escalonado, a dosis bajas, sin embargo, puede conducir todavía a ciclos sobre-estimulados con desarrollo folicular múltiple en pacientes con PCOS (Herman et al., Hum. Reprod. 8:30-34 (1993)). Así pues, la serie más grande publicada hasta la fecha por un equipo médico prominente (Hamilton-Fairley et al., (1991) (referencia citada); White et al., (1996)(referencia citada) y que está basada en 934 ciclos de tratamiento, indica que el 29% de ellos fueron abandonados antes de ser completados, debido en la mayor parte de los casos a que se habían desarrollados más de tres folículos grandes. Hubo 72% de ciclos ovulatorios de los que el 77% eran uniovulatorios. En general, estos datos indican que la ovulación de un único folículo dominante se obtiene en solo alrededor del 50% de los ciclos de tratamiento iniciados con gonadotropina Hamilton-Fairley et al., (1991) (referencia citada); White et al., (1996) (referencia citada).

Por otra parte, ha sido descrito un plan de disminución escalonado (step -down) a dosis bajas, en el que se administra una dosis elevada de gonadotropina (150 a 225 UI) durante un período inicial de 2 ó 3 días con objeto de simular la secreción fisiológica de liberación de FSH endógena, (Mizunuma et al., Fertil. Steril. 55:1195-1196 (1991); van Santbrink et al., Hum. Reprod. 10:1048-1053 (1995)). Esto va seguido o bien por un enfoque similar al del protocolo del aumento escalonado (Mizunuma et al., (1991) (referencia citada) o por una disminución progresiva (cada 3 días) de la dosis diaria de FSH hasta un mínimo de 75 UI/día con objeto de obtener una dosis sub-umbral destinada para mantener solamente el crecimiento del folículo principal (van Santbrink et al., (1995)(referencia citada)). La primera opción va asociada con una proporción baja (35%) de desarrollo folicular dominante único (Mizunuma et al., (1991) (referencia citada) mientras que la última conduce a crecimiento monofolicular en el 62% de 234 ciclos de tratamiento (van Santbrink et al., (1995) (referencia citada)) pero exige una monitorización más intensa (Franks and Hamilton-Fairley, Ovulation induction Gonadotropins, En Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (compiladores), Reproductive Endpcrinology, Surgery, and Technology, Lippincottt-Raven, Filadelfia, páginas 1207-1223 (1996)) y su reproducibilidad puede ser difícil de conseguir, debido principalmente a la larga semivida de las preparaciones de FSH (Baird, Uso de gonadotropinas para inducir ovulación en el síndrome de ovario poliquístico, En Filicori M and Flamigni C (compiladores) The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment,. Elsevier Science B.V., Amsterdam, páginas 391-401 (1996)).

Otro régimen de administración de FSH ha sido ensayado. Sharma et al., (Hum Reprod., 1987; 2:553-556) han comparado la respuesta de 150 UI de FSH diariamente y en días alternos, frente a 300 UI de FSH en días alternos en pacientes tratadas previamente con GnRH. Sin embargo, este estudió fue llevado a cabo en relativamente pocas pacientes y por tanto los resultados no pueden ser evaluados como conclusivos. Además, se llevó a cabo en 1987 cuando solamente estaban disponibles preparaciones de FSH derivadas de la orina.

Más recientemente, Reddy et al., (1996, Abstracts of the 12^{th} Annual Meeting of the EHSRE) han examinado la seguridad y la eficacia de un régimen escalonado de disminución en días alternos, "fácil para el usuario", en un estudio llevado a cabo en varios centros en GB. La estimulación con Gonal-F® (FSH humana recombinante) por vía subcutánea comenzó con una dosis inicial de 450 UI/día los días 1 y 3, con una disminución escalonada el día 5 a 300 UI/día. El régimen de 300 UI en días alternos comenzó hasta que los criterios de hCG se hubieron cumplido. La duración media del tratamiento con Gonal-F® fue 10 días y dosis media de 1800 Ui (equivalente a 24 ampollas de 75 UI) y el 83,7% de las pacientes alcanzó la administración de hCG el día 12. El tratamiento dio por resultado una media de 8,6 folículos de \geq 14 mm de diámetro el día de la administración de hCG. Se llegó a la conclusión de que puede recomendarse un régimen de disminución escalonada alternado, simplificado, que combina alta aceptabilidad del paciente y el consumo reducido de gonadotropinas con una proporción de embarazos comparable a la de los regímenes convencionales. El estudio no incluyó, sin embargo, un grupo comparativo que recibiera el tratamiento terapéutico convencional de IVF, proporcionando una referencia para la evaluación de los resultados obtenidos.

Lolis et al (Fertil. Steril., 1995: 63; 1273-1277) han puesto de manifiesto que una inyección única por vía intramuscular de un bolo de FSH de alta dosis en la fase folicular precoz de mujeres normales, inducía un aumento de 3 días en las concentraciones séricas de FSH y que esto era adecuado para estimular el desarrollo folicular múltiple. No obstante, aparte del dominante, estos folículos eran incapaces de mantener la producción de estrógenos y el avance más allá de un cierto tamaño en presencia de concentraciones fisiológicas de FSH. Cuando se aplicó un estímulo de FSH más fuerte por medio de un aumento de las concentraciones séricas de FSH durante la fase folicular media y folicular tardía mediante la administración de dosis extra de FSH, se apreciaron una elevación uniforme de los valores de estradiol (E_{2}) sérico y un aumento proporcional del número de folículos preovulatorios.

Aun cuando estos estudios han propuesto el uso de dosis mayores de FSH administradas a intervalos de tiempo mas largos, se ha sugerido que es inútil el exceder una dosis diaria de 300 UI (Lashen et al., J. Assist. Reprod and Genet. 1998, 15(7):438-443).

Existe la necesidad de mejora de los protocolos de estimulación de la ovulación.

Según un primer aspecto de la invención se proporciona el uso de FSH y/o uno de sus análogos biológicamente activo, para producir un medicamento para el tratamiento de la infertilidad de la mujer, siendo el medicamento para administrar en una dosis inicial en el intervalo desde 100 a 600 UI, seguida de una segunda dosis, al menos 3 días después, en la fase de estimulación.

Por conveniencia, las referencias a la FSH que figuran en lo sucesivo se entiende que incluyen sus análogos biológicamente activos.

Tal como se usa en esta memoria, se entiende que la "fase de estimulación" define el punto de un ciclo de reproducción asistida (realizado normalmente para ayudar a concebir a una mujer subfértil o infértil) en el que un médico considera que ha de ser inducida foliculogensis. Esto puede ser después de que la LH endógena ha sido suprimida suficientemente (normalmente por administración de un agonista de la GnRH), por ejemplo, cuando el nivel de estradiol es 200 pmpl y/o no puede visualizarse crecimiento folicular usando ultrasonidos, y/o el endometrio es delgado.

Alternativamente, esto puede efectuarse después de menstruación espontánea o inducida, con la administración de un antagonista de GnRH para evitar una oleada inoportuna de LH.

En la presente invención, la expresión "mujeres infértiles" incluye las mujeres que no pueden ovular, incluyendo aquellas con síndrome de ovario poliquístico (PCOS), así como también aquellas con ovulación normal que no pueden concebir.

El uso de FSH, según la presente invención, puede favorecer el desarrollo monofolicular y reducir el desarrollo multifolicular, haciendo disminuir la posibilidad de embarazos múltiples. Además, tal uso puede dar por resultado una mayor proporción de embarazos. No obstante, se necesitan menos inyecciones, lo que representa una ventaja importante para el paciente. Las inyecciones pueden administrarse por uno mismo y por tanto el menor número de inyecciones requerido hace disminuir la posibilidad de tratamiento que tenga que ser suspendido debido a inyecciones perdidas. Incluso cuando las inyecciones no son administradas por uno mismo, la presente invención proporciona la ventaja de que se necesitan menos viajes, tanto si son por la paciente hasta una clínica como si son por un doctor o una enfermera hasta llegar a la paciente.

En una realización la FSH ha de ser administrada en una dosis en el intervalo desde 300 a 600 UI cada tercer día de los 6 primeros días de la fase de estimulación. La dosis es, preferiblemente, 400-500 UI, más preferiblemente 430 a 470, y lo más preferible, aproximadamente 450 UI. Esta realización puede proporcionar resultados que son por lo menos los mismos en términos de desarrollo folicular que la administración convencional de 150 UI/día, y, sin duda, puede dar por resultado una mayor proporción de embarazos. Sin embargo, como se ha discutido anteriormente, se necesitan menos inyecciones (2 en comparación con 6 en el régimen convencional).

Según esta realización de la invención, la FSH ha de ser administrada cada tercer día de la fase de estimulación. Se prefiere si la administración tiene lugar los días 1 y 4, aun cuando es posible administrar la FSH los días 2 y 5 ó 3 y 6.

Después de los primeros 6 días de la fase de estimulación, la FSH puede ser administrada en un nivel a determinar por el médico para conseguir el desarrollo folicular adecuado. Por ejemplo, la FSH puede administrarse en una dosis diaria de 150 UI si la respuesta ovárica es adecuada, o una dosis de 225 UI si no es adecuada. Si es necesario, estas dosis pueden ser aumentadas progresivamente, a incrementos, en 75 UI de FSH/día, por ejemplo.

En otra realización, la dosis inicial está en el intervalo desde 100 a 500 UI, administrándose preferiblemente la segunda dosis entre tres y seis, y de preferencia cuatro, días más tarde. La dosis inicial es, preferiblemente, 200-400 UI, más preferiblemente 250-350, y lo más preferible, aproximadamente 300 UI.

En esta realización, la segunda dosis puede estar en el intervalo desde 50 a 200 UI. preferiblemente 70 a 100 UI y lo más preferible, aproximadamente 75 UI. Esta realización es particularmente eficaz para favorecer el desarrollo monofolicular y reducir el desarrollo multifolicular. La segunda dosis se repite, preferiblemente, día a día durante 1 a 4 días, preferiblemente 2 días, después de lo cual la FSH puede ser administrada en un nivel a determinar por el médico, para conseguir el desarrollo folicular adecuado. Por ejemplo, la FSH puede ser administrada en una dosis diaria de 75 UI si la respuesta ovárica es adecuada. Si es necesario, esta dosis puede ser aumentada progresivamente, a incrementos, en 37,5 UI de FSH/día, por ejemplo.

En esta realización de la invención, se prefiere administrar la dosis inicial el día 3, aun cuando es posible administrarla los días 1, 2 ó 4.

Después de un desarrollo folicular adecuado, puede administrarse una dosis única de u-hCG o r-hCG o r-hLH, para provocar la maduración de los oocitos. Esto puede ser, por ejemplo, cuando el folículo mayor ha alcanzado un diámetro medio de 18 mm, por lo menos; hay al menos otros dos folículos con un diámetro medio \geq 16 mm; y el nivel de E_{2} está dentro de un intervalo aceptable para el número de folículos presentes.

La presente invención puede ser usada para la estimulación de un desarrollo folicular múltiple, preferiblemente antes de la fertilización in vitro (IVF) o de inyección de Esperma Intra-Citoplásmica (ICSI), aun cuando puede ser antes de la fertilización natural.

Las LH, FSH y hCG pueden obtenerse de fuentes naturales, por ejemplo, aislarse de la orina, la pituitaria o la placenta, o pueden obtenerse usando tecnología de DNA recombinante (véase el documento WO85/01959 y el trabajo de Loumaye et al., Human Reprod., 11: 95-107, 1996). Sus análogos biológicamente activos incluyen muteínas, análogos peptídicos, análogos no peptídicos y quimeras. Ejemplos de quimeras de FSH adecuadas están descritos en los documentos WO-A-90/09800, WO-A-93/06844, WO-A-91/16922 y WO-A-92/22568. Se prefiere usar en la presente invención FSH humana.

El medicamento puede ser envasado para proporcionar solamente la dosis de FSH requerida, por ejemplo, en un recipiente de dosis unitaria tal como un vial. No obstante, es posible que la FSH haya de ser administrada en dos o más ocasiones durante el día -procurando como es lógico que la FSH total administrada durante el día sea igual a la dosis requerida- y envasarse el medicamento de acuerdo con ello, es decir, un recipiente multidosis. Tales decisiones han de ser tomadas por el médico que administre el medicamento y dependerá de parámetros tales como el índice de masa corporal (BMI) de la paciente, la historia médica, la respuesta al tratamiento, la semivida del medicamento, y así sucesivamente.

Los compuestos útiles en la invención pueden ser formulados para administrar por cualquier vía conveniente, con frecuencia en asociación con un vehículo aceptable desde el punto de vista farmacéutico y/o veterinario.. Se prefiere que los compuestos sean formulados para administración parenteral.

Se prefiere que la FSH sea administrada por vía subcutánea, de preferencia en la pared abdominal anterior.

Las formulaciones para administración parenteral son, habitualmente, estériles. Las formulaciones farmacéuticas adaptadas para administración parenteral incluyen soluciones estériles, acuosas o no acuosas, para inyección que pueden contener antioxidantes, tampones, agentes bacteriostáticos y solutos que hacen que la formulación sea isotónica con la sangre del receptor al que están destinadas; las suspensiones estériles, acuosas y no acuosas, que pueden incluir agentes de suspensión y agentes espesantes, están también dentro del alcance de la invención. Las formulaciones pueden presentarse en recipientes monodosis o multidosis, por ejemplo ampollas y viales herméticamente cerrados, y pueden mantenerse en estado liofilizado requiriendo solamente la adición del vehículo líquido estéril, por ejemplo. agua para inyecciones, inmediatamente antes del uso. Pueden prepararse soluciones y suspensiones extemporáneas para inyección a partir de polvos, gránulos y comprimidos estériles. Las formulaciones pueden administrarse por medio de una jeringuilla llenada previamente, un auto-inyector o un auto-inyector multi-dosis.

Las formulaciones orales y otras formulaciones enterales no necesitan ser estériles y pueden presentarse en forma de monodosis o multidosis. Las formulaciones orales pueden tener la forma de sólidos, tales como polvos, gránulos, comprimidos, cápsulas (por ejemplo cápsulas duras o blandas de gelatina) o trociscos, o de líquidos, tales como jarabes o elixires. Materiales de carga y/o excipientes pueden estar presentes como sea apropiado, y los expertos en la técnica de la formulación farmacéutica serán capaces de proporcionar tales excipientes adicionales o alternativos según pueda ser necesario o deseable; los agentes aromatizantes son un ejemplo de ello. Cualquier formulación destinada a la administración por vía oral puede ser formulada para que tenga resistencia entérica, para ayudar a la liberación en el intestino delgado evitando o mitigando la digestión del compuesto o compuestos, como puede tener lugar en el estómago o la parte proximal del intestino delgado. Los comprimidos o las cápsulas pueden revestirse con un recubrimiento entérico, por ejemplo, mediante procedimientos operatorios convencionales. Las formulaciones líquidas pueden hacerse eficazmente resistentes, entéricas, por inclusión o siendo administradas conjuntamente con un agente adecuado tal como triglicéridos de cadena media.

Las composiciones enterales distintas de las composiciones orales incluyen composiciones rectales, que pueden tener la forma de supositorios. Los supositorios incluyen, generalmente, una base de supositorios tal como la manteca de cacao. De nuevo, las formulaciones particulares que contienen el ingrediente o ingredientes activos pueden prepararse rutinariamente por los expertos en la técnica de la formulación farmacéutica.

La invención será descrita ahora adicionalmente en los ejemplos no limitativos que siguen:

Ejemplo 1

El estudio que sigue estaba destinado a (a) evaluar el desarrollo folicular múltiple después de la administración de r-hFSH en intervalos de 3 días durante los primeros 6 días de estimulación, seguida de la administración diaria desde el día 7 en adelante, en comparación con la administración diaria desde el día 1 de estimulación, usando puntos finales de eficacia tales como el número total de inyecciones durante la fase de estimulación, la dosis acumulativa de r-hFSH y la duración del tratamiento con r-hFSH, y (b) demostrar que el régimen de dosis alternativas da por resultado al menos una eficacia clínica equivalente, evaluada mediante puntos finales de eficacia tales como el número de folículos \geq 11 mm y \geq 14 mm el día 7 y el día de la administración de hCG y el número de oocitos recuperados.

En resumen, las pacientes admitidas al estudio eran mujeres infértiles deseosas de embarazo, que habían fallado en concebir después de al menos un año de coito sin proteger y que justificaban ART (IVF, ICSI), con tal que ellas se ajustaran a ciertos criterios de elegibilidad que se describen con mayor detalle más adelante.

Se consiguió regulación descendente de la pituitaria por administración de agonista de GnRH antes del tratamiento con hFSH. El plan de dosificación de r- FSH desde el día 1 al día 6 de la fase de estimulación fue el que se ha descrito anteriormente. Hay que hacer notar que se administró a todas las pacientes una dosis total fija de 900 UI de FSH desde el día 1 hasta el día 6 inclusive. La dosificación se realizó basándose en la respuesta ovárica individual (dosis máxima diaria, 450 UI) a partir del día 7. Desde el día 7 en adelante se administró diariamente FSH en una dosis ajustada a la respuesta ovárica individual, hasta que se consideró que el desarrollo folicular era adecuado (verificado mediante ultrasonidos ováricos y concentración sérica de estradiol (E_{2} )). Con objeto de conseguir maduración folicular final antes de recoger el óvulo (ovum pick up)(OPU), se administró Gonadotropina Coriónica humana, urinaria, u-hCG) en una dosis única de 5000 UI. La eficacia incluyó la monitorización de la respuesta endocrina a la r-hFSH mediante toma de muestras de sangre para análisis de niveles en el suero de E_{2}, FSH, LH y P_{4}, así como examen regular por ultrasonidos de los ovarios durante la fase de estimulación. Los puntos finales de eficiencia incluyeron el número total de inyecciones, la dosis acumulativa total y la duración del tratamiento. Los puntos finales de eficacia incluyen el número de folículos \geq 11 mm y \geq 14 mm el día 7 y el día de la administración de hCG y el número de oocitos recuperados.

Selección de las pacientes

Se seleccionaron 68 pacientes que cumplían la totalidad de los criterios de inclusión que siguen:

\bullet

Una paciente infértil definida como: una mujer deseosa de un embarazo y que había fallado en concebir después de un año al menos de coitos sin protección. Esta infertilidad debe ser atribuible a una de las causas siguientes por lo menos y justifican un tratamiento de IVF-ET:

-

Factor tubal. Criterios de inclusión

-

Endometriosis ligera (clasificación de estado I ó II de la American Fertility Society).

o II)

-

Infertilidad masculina (véanse las condiciones que siguen)

-

Sin explicación

\bullet

Una pareja masculina con análisis de semen dentro de los seis meses anteriores con \geq 1,0x10^{6} espermatozoos movible (grado de movilidad A y B) por ml en el eyaculado y un grado de fertilización de oocitos \geq 20% durante cualquier intento previo de IVF. Si estos criterios son cumplidos, puede usarse inseminación regular o inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI). Si estos criterios no son cumplidos, la paciente puede ser enterada, pero solamente si se usa ICSI.

\bullet

Edad 18-38 años.

\bullet

Excluido el embarazo antes de comenzar la contracepción oral y/o el tratamiento terapéutico con GnRH.

\bullet

Un ciclo menstrual ovulatorio espontáneo de 25-35 días.

\bullet

Niveles séricos de la fase folicular primitiva (Día 2-4) analizados por un laboratorio local dentro de los intervalos definidos seguidamente:

-

FSH menor que 10 UI/l.

-

LH menor que 13,5 UI/l.

-

PRL menor que 800 UI/l.

\bullet

Presencia de ambos ovarios.

\bullet

No más de tres ciclos de tecnología reproductiva asistida (ART) anteriores o no más de tres ciclos de ART anteriores desde el último embarazo clínico.

\bullet

Haber tenido al menos un ciclo de "lavado" después del último ART y /o de tratamiento con citrato de clomifeno o gonadotropina, anterior al primer día de estimulación (SI)

1

\bullet

No haber ciclos de tecnología reproductiva asistida (ART) anteriores que indiquen una mala respuesta a la estimulación con gonadotropina (definida como: maduración de \leq 2 folículos).

\bullet

No tener historia anterior de síndrome de hiperestimulación ovárica grave (OHSS) o moderada.

\bullet

Cavidad uterina sin anomalías que pudieran perjudicar la implantación de embriones o la evolución del embarazo, determinado por ultrasonidos (US) o histeroscopia (HSC), o histerosalpingografía (HSG) realizada dentro de los 5 años anteriores al primer día del ciclo de estimulación.

\bullet

Sin alergia o hipersensibilidad conocida a preparaciones de gonadotropinas humanas.

\bullet

Un frotis PAP cervical normal (a realizar si no se llevó a cabo prueba de frotis durante los 12 meses anteriores).

y que no cumplieran ninguno de los criterios de exclusión que siguen:

\bullet

Cualquier contraindicación para quedarse embarazada y llevar a termino un embarazo.

\bullet

Embarazo extrauterino en los pasados 3 meses.

\bullet

Enfermedad sistémica importante desde el punto de vista clínico.

\bullet

Un índice de masa corporal mayor que 30 (calculado como el peso del cuerpo (kg) dividido por la altura^{2} (m^{2}))

\bullet

Cualesquiera estados médicos que pudieran interferir con la absorción, distribución, metabolismo o excreción de FSH.

\bullet

Hemorragia ginecológica anormal.

\bullet

Una historia de abuso de drogas, medicación o alcohol dentro de los 5 años anteriores.

Un máximo de seis meses antes de comenzar la regulación descendente (tratamiento terapéutico con GnRHa), se evaluó lo siguiente:

Datos demográficos: Datos de nacimiento, altura, peso y raza.

Médicos, historia de medicación y examen físico actuales: Incluyendo presión sanguínea, frecuencia cardiaca e información general de la salud. Se anotó el hábito actual de fumar.

Historia ginecológica y obstétrica: Revisión de la historia ginecológica y obstétrica anterior de importancia, con inclusión de datos procedentes de todos los ciclos de ART anteriores.

Examen ginecológico: Examen ginecológico (con inclusión de frotis PAP cervical si no se hubiera llevado a cabo ninguno dentro de los 3 años anteriores).

Ultrasonografía diagnóstica: Un examen pélvico por US fue llevado a cabo durante la fase folicular primitiva usando una sonda endovaginal. La descripción de ambos ovarios incluyó, longitud en tres planos, el número de folículos \leq 10 mm presentes en la sección más grande a través del ovario, el tamaño de cualesquiera folículos \geq 11 mm y el tamaño de cualesquiera quistes ováricos. Se registraron las dimensiones del útero (longitud, altura y anchura) y su aspecto.

Exploración de laboratorio: Se recogieron dos ml de suero y se enviaron al laboratorio local para determinar las concentraciones de FSH, PRL y LH de la fase folicular primitiva (día 2-4 de un ciclo espontáneo).

Análisis del semen: Se llevó a cabo un análisis del semen de la pareja masculina.

Las pacientes fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos según una lista de distribución al azar generada por ordenador. 33 de las pacientes fueron asignadas al grupo I (150 UI por día) y 35 fueron asignadas al grupo 2 (450 UI cada tercer día).

Medicación, administración y monitorización

Se usó acetato de leuprorelina (Uno-Enantone®, Takeda) como el agonista para la desensibilización de las células gonadotrópicas de pituitaria. Se administró en una dosis de 0,1 ml conteniendo 0,5 mg por día por vía subcutánea. en el muslo, una vez al día, comenzando en el punto medio de la fase luteínica del ciclo menstrual y terminando el día de la inyección de u-hCG. La desensibilización de la pituitaria se confirmó mediante un barrido de ultrasonidos y mediante la medida del nivel de E_{2} en los primeros 10 días después del comienzo del tratamiento. Si la paciente no estaba regulada en descenso en tal momento, se continuó el tratamiento con Leuprorelina solo durante otros 15 días, En cualquier caso, la regulación en descenso se confirmó antes de comenzar el tratamiento de superovulación.

Una vez confirmada la regulación descendente, se comenzó el tratamiento con r-hFSH (Gonal-F®, Serono). Se administró Gonal-F® o bien una vez al día, o cada 3^{er} día, según fuera apropiado, en forma de una administración por vía SC en el abdomen. La dosis de partida fijada (en el día S1) fue 150 UI/día o 450 UI de FSH/3^{er} día durante 6 días (inclusive) El S7 (7 días después del comienzo del tratamiento con r-hFSH), las dosis fueron adaptadas según la respuesta ovárica monitorizada mediante US y niveles séricos de E_{2}. A este respecto, en S1, S5, S7 y cada vez que se vio a la paciente en el centro para realizar la monitorización, incluyendo el día de administración de u-hCG, se recogió una muestra de sangre, se centrifugó y se usó el suero (2 ml) para su valoración inmediata en el laboratorio local mediante análisis de E_{2}, P_{4}, LH y FSH. Los exámenes por ultrasonidos se llevaron a cabo con una sonda endovaginal los mismos días que las medidas de E_{2}. En todas las ocasiones se midieron todos los folículos con un diámetro medio \geq 11 mm.

El Gonal-F® se suministro en ampollas que contenían 150 UI de FSH, 30 mg de sacarosa y tampón fosfato, en forma liofilizada. El número de ampollas requerido para la administración diaria fue reconstituido con agua para inyección e inyectado inmediatamente después por vía SC. La Tabla 1 que figura a continuación indica la dilución específica requerida al preparar las dosis para su administración.

TABLA 1

DOSIS (UI)	Número de ampollas	Número de ml de diluyente	Volumen de inyección (ml)
	de FSH de 150 UI
150	1	1	1
225	2	1,33	1
300	2	1	1
375	3	1,2	1
450	3	1	1

La dosis de FSH se ajustó el día 7 de tratamiento según la respuesta ovárica. En ambos grupos, si la respuesta ovárica era suficiente, se usó la dosis de 150 UI. En ambos grupos, si la respuesta ovárica no era la adecuada, se usó una dosis de 225 UI. Seguidamente, si se aumentó la dosis, el incremento fue solamente de 75 UI de FSH/día por encima de la dosis anterior. Por tanto, las dosis diarias fueron solamente: 150, 225, 300, 375 y 450 UI de FSH/día.

Una única inyección por vía SC de 5000 UI de u-hCG (Profasi®, Serono) se inyectó el día después de la última administración de r-hFSH y de agonista de GnRH, cuando el folículo mayor había alcanzado un diámetro medio de 18 mm por lo menos; estaban presentes al menos otros dos folículos con un diámetro medio \geq 16 mm; y el nivel de E_{2} estaba dentro de un intervalo aceptable para el número de folículos presentes. El Profasi® fue suministrado en ampollas que contenían 5000 UI de u-hCG y 10 mg de lactosa, en forma de polvo, liofilizado, para su administración por vía SC. Una ampolla de u-hCG fue reconstituida con 1,0 ml de solución salina para inyección (0,9% de NaCl) y se inyectó inmediatamente después, por vía SC, un volumen de 1,0 ml.

Treinta y cuatro a treinta y ocho horas después de la administración de u-hCG, se recuperaron los oocitos o bien abdominalmente o bien vaginalmente bajo monitorización con ultrasonidos. Los oocitos fueron fertilizados luego in vitro y repuestos los embriones 2-3 días después de la recuperación de los oocitos. No más de tres embriones fueron repuestos. Se registró la información que sigue:

Número de oocitos: Se registró el número total de oocitos recuperados, incluyendo los fracturados y los inmaduros.

Madurez nuclear de los oocitos: La madurez nuclear de los oocitos fue valorada todas las veces, si era posible. Los oocitos fueron clasificados como vesícula germinal (la vesícula germinal, o núcleo, del oocito humano tiene forma más o menos esférica y habitualmente contiene un único nucleolo colocado exocéntricamente. La propia vesícula germinal está situada centralmente dentro del ooplasma en los oocitos precozmente inmaduros y se sitúa más excocentricamente justamente antes de la rotura de la vesícula germinal), metafase I (el oocito de la metafase I se caracteriza por su carencia de asociación o bien con un primer cuerpo polar o bien un vesícula germinal. Bajo el microscopio óptico, el oocito típico de le metafase I (intermedio) exhibe (a) no primer cuerpo polar ni vesícula germinal; (b)un ooplasma que es redondeado e incluso habitualmente ligeramente coloreado pero a veces ligeramente granular), o metafase II (el oocito típico de la metafase II (maduro, preovulatorio) pone de manifiesto (a) un primer cuerpo polar extruído, (b) un ooplasma que es redondeado e incluso ligeramente coloreado, y homogéneo en cuanto a granularidad).

Oocitos degenerativos o atréticos (inviables): Se registró la presencia de oocitos degenerativos o atréticos. Los oocitos degenerativos pueden manifestar cualquiera de los estados nucleares anteriormente descritos. Degeneración y atresia pueden ocurrir en un oocito en cualquier punto a lo largo del proceso de maduración dentro de un folículo, desde estados inmaduros primarios hasta estados postmaduros. La degeneración produce múltiples aspectos morfológicos anormales dentro de oocitos aspirados que varían desde ooplasma ennegrecido y vacuolado hasta fragilidad de las estructuras de soporte, en especial la zona translúcida. Acaso el oocito degenerativo o atrético sea el más sencillo de identificar debido a sus aspectos sorprendentemente anormales. Bajo el microscopio óptico, el oocito degeneraivo o atretico puede manifestar (a) cualquier forma de condición nuclear (cuerpo polar, vesícula germinal, ni cuerpo polar ni vesícula germinal, o imposible de identificar), (b) ooplasma que tiene un color de pardo a negro y una forma muy irregular.

Número de oocitos inseminados: Se registró el número de oocitos inseminados.

Características e inseminación del esperma: Se registró el tipo de inseminación (regular o ICSI). Para la inseminación regular se registró la densidad de espermatozoos móviles existente en la placa de fertilización. En el caso de inseminación por Inyección de Esperma Intra-Citoplásmica (ICSI), se registró el origen de los espermatozoos (eyaculación, epidídimo o testículo).

Fertilización y desarrollo embrionario: El día 1 después de OPU, se determinó la fertilización y se registró el número de huevos bi- y multi-pronucleados. El día 2 después de OPU, se documentó el número de embriones partidos, el número de embriones repuestos, el estado de desarrollo y clasificación morfológica de cada uno de los embriones en el momento de la transferencia, y el resultado de cada embrión (transferido, congelado o desechado).

El sistema de clasificación fue el siguiente:

Grado A: Estos embriones muestran blastómeros uniformemente dimensionados, de aspecto casi esférico, con refringencia moderada (es decir, no muy oscuros) y con zona intacta. Debe hacerse concesión al aspecto de blastómeros que están en división o que se han dividido asincrónicamente con sus coetáneos, por ejemplo, embriones de 3, 5, 6 ó 7 células. Estos pueden no ser uniformes pero son perfectamente normales.

Grado B: Estos embriones poseen más blastómeros no uniformes o irregulares en cuanto a su forma, con variación media en refringencia y no más del 10% de fragmentación de los blastómeros.

Grado C: Estos embriones muestran fragmentación de no más del 50% de blastómeros. Los restantes blastómeros deben estar al menos en un estado razonable (Grado B) y con refringencia asociada a la viabilidad de las células; la zona translúcida debe estar intacta.

Grado D: Estos embriones muestran fragmentación de más del 50% de los blastómeros, algunos de los cuales pueden variar mucho en refringencia. Cualesquiera blastómeros restantes deben mostrarse viables.

Se administró progesterona natural (Utrogestan®: 3 x 200 mg/día) mediante la vía vaginal como soporte de la fase lútea, comenzando después del OPU (ovum pick up)(recogida del óvulo). El tratamiento de progesterona se continuó hasta la menstruación o, si la paciente estaba embarazada, durante por lo menos las tres primeras semanas de
embarazo.

Se diagnosticó el embarazo como sigue. Si la paciente no menstruaba, se recogió una muestra de sangre aproximadamente quince días después del día de la administración de la u-hCG para la valoración de la hCG sérica. La valoración de la hCG se repitió el día 23-25 si la concentración en el suero era \geq 10 UI/l. Se llevó a cabo un barrido por ultrasonidos entre el día 35 y 42 de la u-hCG en todas las pacientes que habían quedado embarazadas, con tal que no hubiera ocurrido aborto. Se registró el número de bolsas fetales y la actividad cardiaca fetal.

La Tabla 2 resume las determinaciones llevadas a cabo durante el período de tratamiento

2

Las muestras de suero fueron preparadas y guardadas del modo siguiente: Con objeto de obtener 3,5 ml de suero se tomó un mínimo de 7 ml de sangre venosa según el procedimiento operatorio estándar en los tiempos fijados, dados en la tabla anterior. Se dejó que las muestras de sangre se coagularan durante 1 hora a temperatura ambiente, se centrifugaron y el suero se hizo pasar en 1 parte alícuota de 2,5 ml (en un recipiente de vacío (vacutainer)), y 1 parte alícuota de 1 ml. La parte alícuota de 2,5 ml se usó para el análisis de parámetros inmediatamente después de preparar; la muestra de reserva de 1 ml se guardó congelada a -20ºC. La congelación del suero se llevó a cabo tan pronto como fue posible después de centrifugar pero dentro de las 4 horas siguientes a la recogida.

Se tomaron muestras de FSH del modo siguiente. 3 ml de sangre fueron tomados en los tiempos marcados, indicados en la tabla anterior, y se trataron como se ha descrito anteriormente. El suero se hizo pasar en 2 partes alícuotas de 500 \mul por lo menos, una de las cuales se mantuvo congelada a -20ºC como muestra de reserva. Los métodos empleados para la determinación de hormonas fueron los siguientes:

\newpage

E_{2}	: ACS 180 Chiron Quimiluminiscente, ELISA.
P_{4}	: ACS 180 Chiron Quimiluminiscente, ELISA
FSH	: ACS 180 Chiron Quimiluminiscente, ELISA
LH	: ACS 180 Chiron Quimilumniscente, ELISA.
PRL	: ACS 180 Chiron Quimiluminiscente, ELISA.

Resultados

Los resultados del estudio se indican en las tablas que figuran seguidamente. El análisis estadístico se llevó a cabo por Serono Corporate Biometrics, usando el soporte lógico estadistico SAS (SAS Institute, NC. EE.UU.).

Ambos grupos de tratamiento tenían datos demográficos comparables. La dosis acumulativa total de FSH requerida para completar el tratamiento de estimulación es también muy comparable. Sin embargo, el número de inyecciones que la paciente tenía que soportar con objeto de conseguir una estimulación adecuada es, estadísticamente, diferente significativamente (valor p: 0,0001). Para el grupo de tratamiento comparador, el número medio de inyecciones es 10,5 (desviación típica 2,4), mientras que para el grupo de tratamiento con dosis alternas, el número medio de inyecciones es 6,9 (desviación típica 2,2).

El número de oocitos recuperados de ambos grupos de tratamiento es comparable, reflejado en el número comparable de oocitos inseminados. El número medio en el grupo comparador es 7,7 (desviación típica 5,2) comparado con la media del grupo de dosis alterna de 6,9 (desviación típica 3,1). El número de embriones criopreservados y de embriones viables fue estadísticamente significante a favor del grupo comparador (valores p 0,0238 y 0,0319, respectivamente). Sin embargo la calidad de embriones transferidos mostró la tendencia de que más embriones de Grado A eran transferidos en el grupo de dosis alternas, aun cuando esto no alcanzó importancia estadística con la cantidad de pacientes tratadas hasta ese punto. Sin embargo, el grado de implantación alcanza una diferencia estadísticamente significante a favor del grupo de tratamiento de dosis alterna (valor de p: 0,0561) con un grado medio de implantación de 18% para este grupo frente a un grado medio de implantación de 5% para el tratamiento comparador.

Además, y lo más relevante desde el punto de vista clínico (véase la Tabla 5 - Embarazos bioquímicos y clínicos), la diferencia en el número de embarazos bioquímicos es altamente significante desde el punto de vista estadístico (valor de p: 0,0038) a favor del grupo de tratamiento con dosis alternadas: número medio de embarazos bioquímicos, 39,4%, frente a solamente 8,6% en el grupo de tratamiento comparador. Esto dio como resultado una proporción de embarazos clínicos que fue, otra vez, significante desde el punto de vista estadístico (valor de p:0,0105) a favor del grupo de tratamiento con dosis alternadas: proporción media de embarazos clínicos de 30,3% para el grupo de dosis alternadas frente al 5,7% para el grupo de tratamiento comparador. Estos datos sugieren con fuerza que el perfil de FSH sérica conseguido con el nuevo régimen, independientemente, dan como resultado oocitos de mayor calidad, más viables.

\vskip1.000000\baselineskip

\vskip1.000000\baselineskip

\vskip1.000000\baselineskip

(Tabla pasa a página siguiente)

3

TABLA 4 Distribución de la calificación de los embriones transferidos

4

TABLA 5 Embarazos bioquímicos y clínicos

5

TABLA 6 Estadística, resumen

6

TABLA 7 Estadística, resumen

7

Puede apreciarse de los resultados anteriores que la inyección de 450 UI de FSH cada 3^{er} día proporciona por lo menos los mismos resultados en términos de desarrollo folicular, y puede dar por resultado una mayor proporción de embarazos. Sin embargo se necesitan menos inyecciones.

Ejemplo 2

El ejemplo que sigue compara el comportamiento ovárico y los niveles hormonales después de estimulación ovárica en pacientes con el síndrome de ovario poliquístico (PCOS) usando hormona estimuladora del folículo, recombinante, (r-FSH) en dos ciclos consecutivos según dos regímenes diferentes de gonadotropina en dosis bajas, el protocolo clásico, crónico, de aumento escalonado y un protocolo modificado de disminución escalonada.. Este último protocolo se utiliza también en mujeres que ovulan normalmente, que están sometidas a su primer ciclo de inseminación intrauterina.

Materiales y métodos

En todo, se incluyeron 30 mujeres con infertilidad primaria. Diez de ellas (Grupo 1) tenía el PCOS y fueron estudiadas en 20 ciclos de tratamiento. La edad media (\pmSE) de las pacientes era 31,8 \pm 1,2 años y la duración media de su infertilidad era 4,1 \pm 1,5 años. Presentaban oligomenorrea o amenorrea, el radio basal medio LH/FSH era 2,8 \pm 0,35 y sus niveles basales medios de androstenodiona y de testosteron libre eran 305 \pm 36 ng/dl (los valores normales son 60-200 ng/dl) y 7,76 \pm 3,81% (los valores normales son 0,3-3,8%), respectivamente. Su índice medio de masa corporal era 26,4 \pm 1,6, y todas ellas tenían el aspecto de ovarios poliquísticos por ultrasonografía (Adams et al., Br. Med. J. 293:355-359 (1986)). La actividad estrogénica endógena fue evidente en estas pacientes por medio de los niveles basales medios de estradiol de 93,7 \pm 10,1 pg/ml y una respuesta positiva a un ensayo de enfrentamiento con progestina (sangría normal recogida después de tratamiento con acetato de medroxiprogesterona oral, 10 mg/día durante 5 días) en cada una de ellas. Se registraron los parámetros normales del semen de sus parejas, un histerosalpingograma o laparoscopia normales, y sin historia de cirugía pélvica ni/o enfermedad inflamatoria pélvica, anteriormente a la inducción de ovulación en estas pacientes. Todas ellas o bien había fallado en ovular con citrato de clomifeno o bien no habían concebido después de al menos tres ciclos ovulatorios sobre este tratamiento a dosis \leq 200 mg/día durante 5 días.

Las pacientes con PCOS fueron tratadas con r-FSH por vía subcutánea (Gonal-F, Serono S.A. Madrid, España) según un protocolo estándar de dosis bajas, indicado anteriormente (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet.
13;551-556 (1966)) en su primer ciclo de tratamiento de estudio y luego mediante un régimen modificado de disminución escalonada en el segundo ciclo de tratamiento de gonadotropina. El intervalo de tiempo entre ciclos de tratamiento en cada mujer fue 1 a 3 meses. Se comenzó el tratamiento terapéutico con r-FSH el día 3 de un ciclo espontáneo o de hemorragia uterina inducida. Como el comportamiento ovárico y los niveles hormonales, pero no la proporción de embarazos, eran los objetivos a comparar, fueron incluidas en el presente estudio 10 pacientes con PCOS, consecutivas, que no habían quedado embarazadas en el primer ciclo de tratamiento.

El régimen crónico de aumento escalonado de dosis bajas consistió en la administración de una dosis de partida de 75 UI de r-FSH por día que se aumentó, si era necesario, mediante incrementos de 37,5 UI. El primer aumento de la dosis diaria se llevó a cabo después de 14 días de tratamiento terapéutico solamente si no había evidencia de una respuesta ovárica determinada por ultrasonidos (es decir, no había folículos > 10 mm de diámetro). Posteriores ajustes de la dosis se llevaron a cabo, si fueron necesarios, después de un período de 7 días. Este aumento por etapas se continuó hasta que se observó actividad ovárica por ultrasonidos; después, se continuó la misma dosis (es decir, la dosis umbral) hasta que el diámetro folicular fue > 17 mm.

En el protocolo modificado de descenso escalonado, las pacientes recibieron 4 ampollas (300 UI) de r-FSH el día 3 del ciclo y no se dio tratamiento los 3 días siguientes (días del ciclo 4 a 6), El tratamiento terapéutico con r-FSH se reinició el día 7 del ciclo mediante administración de 1 ampolla por día de r-FSH después de la pertinente exploración por ultrasonidos de los ovarios. Esta dosis se mantuvo hasta el día 9 del ciclo (es decir, 1 semana desde que se inició el tratamiento) y después el protocolo fue exactamente el mismo que el del enfoque de aumento escalonado de dosis bajas. Por tanto, cada una de las mujeres tuvo su propio control para los estudios del comportamiento ovárico y de los niveles hormonales. El uso del mismo protocolo de tratamiento aplicado a diferentes fármacos de gonadotropina en las mismas pacientes, como ha sido hecho anteriormente por Balasch et al., Hum. Reprod. 10:1678-1683 (1995); Balasch et al., J. Assist. Reprod. Genet. 15: 552-559 (1998); Couzinet et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66: 552-556 (1988); Shoham et al., Fertil. Steril. 56:1048-1053 (1991) parece el diseño de estudio más apropiado cuando los objetivos que ha de ser comparados son el comportamiento ovárico y los niveles hormonales, pero no la proporción de embarazos.

El protocolo modificado de disminución escalonada fue ensayado también en 20 mujeres infértiles, normalmente ovuladoras Grupo 2), que presentaban una morfología ovárica normal en la ultrasonografía vaginal. Ellas sufrieron su primer ciclo de inseminación intrauterina en asociación con el tratamiento ovárico con gonadotropina debido a una infertilidad sin explicar o subfertilidad masculina después de haber sido diagnosticados mediante histerosalpingograma o laparoscopia tubos evidentes. La edad media de las pacientes del grupo 2 era 32,9 \pm 2,0 años, y la duración media de su infertilidad era 5,3 \pm 1,2 años.

La respuesta ovárica en ambos grupos de pacientes fue monitorizada mediante exploración vaginal por ultrasonidos y medidas del estradiol. Además, para este estudio, se midieron restrospectivamente en todos los ciclos de tratamiento, para las pacientes del grupo 1, los niveles séricos de progesterona en el punto medio de la fase luteínica (7 días después de la inyección de HCG). Esto se llevó a cabo usando muestras congeladas de suero, mantenidas a -20ºC, que fueron examinadas en una operación. Las hormonas se midieron usando kits de los que se dispone en el comercio, según métodos anteriormente indicados (Balasch et al., Hum. Reprod. 11: 2591-2594 (1996)). Las concentraciones de estradiol y de progesterona en el suero fueron estimadas mediante radioinmunoensayo directo (bioMérieux, Marcy l''toile, Francia, para el estradiol; Immunotech International, Marsella, Francia para la progesterona). Para el estradiol, los coeficientes de variación de intraensayo y de interensayos fueron, respectivamente, < 4,5% y < 5,5%, y el primero de la progesterona fue 6,5%.

Se llevó a cabo una exploración seriada por ultrasonidos para determinar el crecimiento folicular y los eventuales cambios del diámetro ovárico. Se administró hCG (Profasi; Serono S.A.), 10.000 UI, por vía intramuscular, para inducir ovulación cuando el fóliculo principal alcanzo > 17 mm. Las exploraciones por ultrasonidos fueron llevadas a cabo usando un transductor vaginal de 5 mHz fijado a un analizador de barrido sectorial Aloka (modelo SSD- 620, Aloka, Tokio).

Los resultados obtenidos fueron analizados mediante el soporte lógico estadístico SPSS usando el test de rangos-señalados de pares equilibrados de Wilcoxon, y el ensayo de chi cuadrado, según fuera apropiado. Los resultados se expresan como medias con SE.

Resultados

Todos los ciclos tratados con gonadotropina, incluidos en el presente ejemplo, eran ovulatorios según los resultados ultrasonográficos obtenidos, los registros de la temperatura basal corporal, la extensión del punto medio de la fase luteínica, y para las pacientes del grupo 1, también la concentración sérica de progesterona en el punto medio de la fase luteínica > 10 ng/ml.

Entre las pacientes con PCOS (grupo 1) hubo 1 embarazo en avance y 1 aborto espontáneo en el primer trimestre con el enfoque de descenso escalonado modificado. Los resultados comparativos de las dos modalidades de tratamiento con r-FSH en este grupo de mujeres están resumidos en las Tablas I y II. La cantidad total de FSH que se usó para inducir ovalación en pacientes con PCOS fue mayor con el método de descenso escalonado a pesar del hecho de que la duración media de tratamiento y la dosis umbral fueron similares con los dos enfoques. Sin embargo, la proporción de ciclos multifoliculares (es decir, un folículo principal > 17 mm y dos o más folículos secundarios) fue significativamente mayor con el protocolo de aumento escalonado mientras que se obtuvieron ciclos monofoliculares (es decir, solamente un folículo desarrollado que alcanzó > 17 mm de diámetro) en tantos como el 80% de los ciclos de tratamiento con el método de descenso escalonado (Tabla I). Los resultados sobre la dinámica folicular y los niveles de estradiol durante el tratamiento con r-FSH en ambos grupos de estudio, se presentan en la Tabla II. La recuperación selectiva de oocitos se llevó a cabo en dos ciclos multifoliculares antes de la inyección de HCG en este último grupo de tratamiento. Cuatro y tres oocitos, respectivamente, (5 de ellos inmaduros), fueron obtenidos en estas recuperaciones pero no se intentó fertilización in vitro de acuerdo con las preferencias de las parejas. Por consiguiente, con el desarrollo folicular final, los niveles séricos de estradiol el día de la administración de HCG fueron 71% superiores con el protocolo de ascenso escalonado (la diferencia muestra una tendencia de significación estadística, P=0,1), mientras que la progesterona sérica en el punto medio de la fase luteínica fue significativamente superior (P<0,05), Tabla I.

Para las pacientes del grupo 2 sometidas a estimulación ovárica con gonadotropina en ciclos de inseminación intrauterina, los días de tratamiento con gonadotropina y el número de ampollas de r-FSH que se usó fueron, respectivamente, 6,1 \pm 1, 2 y 9,0 \pm 1,4. La dosis diaria efectiva (umbral) fue 75 UI (1 ampolla) para cada ciclo tratado Tantos como 15/20 (75%) ciclos tratados eran monofoliculares mientras que se observó un folículo secundario acompañando al folículo principal el día de la administración de HCG en los 5 casos restantes (25% de ciclos bifoliculares) pero no se obtuvo desarrollo multifolicular, Los niveles medios de estradiol en el suero el día 4 de tratamiento y el día de la inyección de HCG fueron 89,8 \pm 14,7 pg/ml y 271 \pm 29,7 pg/ml, respectivamente. Hubo tres embarazos en progreso de un solo hijo (> 14 semanas de gestación) entre 20 ciclos de tratamiento, ocurriendo dos de ellos durante ciclos monofoliculares.

TABLA 1

8

TABLA II

9

Discusión

El presente ejemplo muestra una incidencia notablemente alta (80%) de ciclos monofoliculares, una incidencia de 100% de ciclos mono o bifoliculares y la ausencia de desarrollo multifolicular. Este hecho, junto con menores niveles de estradiol sérico el día de la administración de HCG, implica posibilidades reducidas de embarazos múltiples e hiperestimulación ovárica.

Un estudio aleatorio comparando regímenes de aumento escalonado a dosis bajas (18 pacientes) y descenso escalonado a dosis baja (17 pacientes) mostró 56% y 88% de ciclos monofoliculares en el primero y último planes de tratamiento, respectivamente (van Sanbrik y Fauser, J. Clin. Endocrinol. Metab. 82: 3597-3602 (1997)). Éste fue un estudio aleatorio en el que pacientes que se suponía que tenían la misma anomalía endocrina recibieron, al azar, uno de los dos enfoques de tratamiento. No obstante, el PCOS es un estado heterogéneo con características endocrinas diferentes, El umbral de FSH varía para las pacientes individuales, sugiriendo, por tanto, anomalías variables (Fauser et al., Endocr. Rev. 18: 71-106 (1997); Baird, (1996) (referencia citada)). Por consiguiente, como se ha discutido anteriormente, el uso del mismo fármaco de gonadotropina empleado en protocolos de tratamiento diferentes, en la misma paciente, parece el diseño de estudio más apropiado cuando han de ser comparados el comportamiento ovárico y los niveles hormonales pero no la proporción de embarazos. En el presente ejemplo, cada mujer fue su propio control de la actividad ovárica y los cambios hormonales. La utilización de cada mujer como su propio control evita cualquier efecto de transporte procedente del ciclo anterior que pudiera afectar a estos resultados, ya que cada paciente con PCOS tenía el primer enfoque de aumento escalonado. Además, el intervalo de tiempo entre los ciclos de tratamiento en cada una de las mujeres fue 1 a 3 meses.

En el estudio de van Santbrink y Fauser (van Santbrink y Fauser (1997) (referencia citada) después de administrar una dosis inicial convencional de gonadotropina, se empleó una disminución gradual de la dosis. Sin embargo, en el presente ejemplo se usó un período de interrupción. La interrupción es factible ya que la semivida de la r-FSH está alrededor de las 36 horas (Le Cotonnec et al., (1994) (supra); Le Cotonnec et al., Fertil. Steril. 61:669-678 (1994)). Se ha sugerido que la interrupción puede rescatar ciclos propensos a desarrollar hiperestimulación ovárica, indicando de este modo que una disminución pronunciada en las concentraciones de FSH sérica evita el desarrollo adicional de folículos de tamaño medio, al tiempo que los folículos grandes continúan madurando (van Santbrink et al., (1995) (referencia citada)). Sin embargo, es sabido también que, durante la interrupción, puede ocurrir una caída brusca de la concentración de estradiol que lleva a la cancelación del ciclo (Sher et al., Hum. Reprod. 10: 3107-3109 (1995); Aboulghar et al., Hum. Reprod. 13(Abstract Book 1):243-244 (1998)). Esto ha sido observado tanto en la inducción de ovulación en mujeres anovuladoras como durante la hiperestimulación ovárica controlada. Por consiguiente, con objeto de evitar la cancelación, en el presente ejemplo se aplicó una dosis de partida alta para simular el ciclo natural favoreciendo así el restablecimiento folicular, seguida después por incrementos pequeños, paso a paso, si era necesario, lo que puede ser crítico para determinar la maduración folicular (Franks y Hamilton-Fairley, (1996) (referencia citada).

La gran mayoría de las mujeres sometidas a tratamiento de inseminación intrauterino son ovuladoras y se ha enfatizado que la intensidad de los protocolos de estimulación ovárica utilizados para superovulación en ciclos de inseminación intrauterina está relacionada con la proporción de embarazos múltiples (te Velde y Cohlen N. Engl. J. Med. 340:224-226 (1999)). Por tanto, los regímenes suaves de estimulación ovárica con gonadotropina que pueden conseguir proporciones aceptables de éxito pero con una proporción baja de mellizos y sin embarazos de orden superior (Balasch et al., Hum. Reprod. 9:1863-1866 (1994); Cohlen et al., Hum. Reprod. 13:1553-1558 (1998)) están siendo propugnados (Velde y Cohlen, (1990) (referencia citada)).

El régimen de disminución escalonada aplicado a mujeres que ovulan con normalidad, según la presente invención, representa un nuevo enfoque a este respecto. La proporción del 100% de ciclos monofoliculares/bifoliculares obtenida en mujeres del Grupo 2 añade evidencia adicional que favorece la utilidad de este enfoque cuando no se desea desarrollo multifolicular al inducir ovulación.

En resumen, un enfoque fisiológico de disminución escalonada (step-down) para inducir ovulación en mujeres pacientes con PCOS puede ser más apropiado con objeto de conseguir ciclos monofoliculares que el enfoque de aumento escalonado (step-up). Asimismo, este enfoque modificado parece ser útil para obtener desarrollo monofolicular en mujeres que ovulan con normalidad, sometidas a estimulación ovárica en ciclos de inseminación intrauterina.

Claims (19)

1. El uso de FSH y/o uno de sus análogos biológicamente activo, para producir un medicamento para el tratamiento de la infertilidad de las mujeres, siendo el medicamento para administrar en una dosis inicial en el intervalo desde 100 a 600 UI seguida de una segunda dosis al menos 3 días después en la fase de estimulación.

2. El uso según la reivindicación 1, en el que el medicamento es para administrar en una dosis en el intervalo desde 300 a 600 UI en cada tercer día de los primeros 6 días de la fase de estimulación.

3. El uso según la reivindicación 2, en el que la dosis está en el intervalo desde 400 a 500 UI.

4. El uso según la reivindicación 5, en el que la dosis está en el intervalo desde 430 a 470 UI.

5. El uso según la reivindicación 4, en el que la dosis es, aproximadamente, 450 UI.

6. El uso según una cualquiera de las reivindicaciones 2 a 5, en el que el medicamento es para administrar en los días 1 y 4, días 2 y 5 ó días 3 y 6 de la fase de estimulación.

7. El uso según la reivindicación 1, en el que la dosis inicial está en el intervalo desde 100 a 500 UI.

8. El uso según la reivindicación 7, en el que la dosis inicial está en el intervalo desde 200 a 400 UI.

9. El uso según la reivindicación 8, en el que la dosis inicial está en el intervalo desde 250 a 350 UI.

10. El uso según la reivindicación 9, en el que la dosis inicial es, aproximadamente, 300 UI.

11. El uso según una cualquiera de las reivindicaciones 7 a 10, en el que la segunda dosis ha de ser administrada entre tres y seis días después de la dosis inicial.

12. El uso según la reivindicación 11, en el que la segunda dosis ha de ser administrada cuatro días después de la dosis inicial.

13. El uso según una cualquiera de las reivindicaciones 7 a 9, en el que la segunda dosis está en el intervalo desde 50 a 200 UI.

14. El uso según la reivindicación 13, en el que la segunda dosis está en el intervalo desde 70 a 100 UI.

15. El uso según la reivindicación 14, en el que la segunda dosis es, aproximadamente, 75 UI.

16. El uso según una cualquiera de las reivindicaciones 7 a 15, en el que la segunda dosis ha de ser repetida diariamente durante 1 a 4 días, preferiblemente 2 días.

17. El uso según una cualquiera de las reivindicaciones 7 a 16, en el que la dosis inicial ha de ser administrada el día 1, 2, 4 o, preferiblemente, 3 de la fase de estimulación.

18. El uso según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que la FSH es FSH recombinante (r-FSH).

19. El uso según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, en el que la FSH es FSH humana (h-FSH).