CN111050787A

CN111050787A - 用于受控的卵巢刺激的组合物

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Publication number: CN111050787A
Application number: CN201880055934.1A
Authority: CN
Inventors: 乔安-卡莱斯·阿尔塞赛斯; 莉丝贝特·黑尔姆加德; 比亚克·米尔内尔·克莱因
Original assignee: Ferring BV
Current assignee: Ferring BV
Priority date: 2017-09-01
Filing date: 2018-08-31
Publication date: 2020-04-21
Also published as: CA3073624A1; WO2019043143A1; IL272763B2; EA202090480A1; IL272763B1; TW201919687A; EP3675894A1; SI3675894T1; MA50034A; EP3675894B1; JP2020528071A; MD3675894T2; JP6856819B2; US11744879B2; MX2020002235A; US20240024424A1; AU2018326556A1; EP3973982A1; US20200197493A1; TWI749255B

Abstract

本发明公开了包含FSH、例如重组FSH的制剂，其用于治疗具有高AMH和低体重的患者中的不孕。

Description

用于受控的卵巢刺激的组合物

本发明涉及用于治疗不孕的组合物和药物产品。

辅助生殖技术(ART)技术如体外受精(IVF)是公知的。这些ART技术通常需要受控的卵巢刺激(COS)的步骤，其中一组卵泡被刺激至完全成熟。标准COS方案包括单独施用促性腺激素类如促卵泡激素(FSH)或结合黄体生成激素(LH)活性以刺激卵泡发育，通常在刺激之前和/或期间施用GnRH类似物以防止未成熟的LH激增。常用于COS的药物组合物包括重组促卵泡激素(rFSH)(包括

和Gonal F)，来源于尿的FSH，重组FSH+LH制剂，来源于尿的尿促性素(menotrophin)[人绝经期促性腺激素(hMG)]和高度纯化的人绝经期促性腺激素(HP-hMG)。IVF可以与严重情形时可能危及生命的卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险相关。

预测女性对受控的卵巢刺激(COS)的响应潜能的能力可以允许开发出个体化的COS方案。这样的个体化方案可以例如降低在被预测为对刺激具有过度反应的女性中OHSS的风险，和/或改善被归类为不良反应者的女性的妊娠结果。目前，抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)的血清浓度被确定为卵巢储备的可靠标记物。降低的AMH水平与COS期间降低的卵巢对促性腺激素的反应相关。此外，高水平的AMH是过度卵巢反应的良好预测物，并且是OHSS风险的指示物。

在进行ART的35岁以下女性的初步研究中，使用CONSORT给药算法(结合基础FSH、BMI、年龄和AFC)来预测在处于发展OHSS的风险的女性中COS的最佳FSH起始剂量(Olivennes等，2009)。个体化剂量导致足够的卵母细胞产量和良好的妊娠率。然而，由于不充分的反应，在低剂量组(75IU FSH)中存在高的取消比率，并且OHSS的确在显著比例的患者中发生。

因此需要个体化COS方案，所述方案提供对刺激的充分反应，和/或降低的OHSS风险。

如上所述，标准COS方案可以包括施用FSH。FSH是由脑垂腺前叶天然分泌的并且具有支持卵泡发育和排卵的功能。FSH包含对于其他糖蛋白激素LH和CG也是共同的92个氨基酸的α亚基，以及给予所述激素生物学特异性的仅FSH具有的111个氨基酸的β亚基(Pierce和Parsons，1981)。各亚基通过添加复合碳水化合物残基被翻译后修饰。这两个亚基都带有用于N-连接聚糖结合的2个位点，α亚基位于氨基酸52和78处并且β亚基位于氨基酸残基7和24处(Rathnam和Saxena，1975，Saxena和Rathnam，1976)。FSH因此被糖基化为约30质量％(Dias和Van Roey.2001.Fox等2001)。

多年来，纯化自绝经期后人尿的FSH已被用于不孕治疗；以促进自然生育中的排卵并且为辅助生殖技术提供卵母细胞。直到最近，唯一批准的用于卵巢刺激的重组FSH(rFSH)产品如促卵泡激素α(follitropin alfa)(GONAL-F，Merck Serono/EMD Serono)和促卵泡激素β(follitropin beta)(PUREGON/FOLLISTIM，MSD/Schering-Plough)来源于中国仓鼠卵巢(CHO)细胞系。

存在与FSH制剂相关的相当的异质性，其与存在的各种同种型的量的差异有关。单独的FSH同种型展示相同的氨基酸序列，但是区别在于其翻译后修饰的程度；特别的同种型表征为碳水化合物分支结构的异质性和唾液酸(末端糖)掺入的不同的量，两者都表现为影响具体同种型生物活性。

天然FSH的糖基化是高度复杂的。天然来源的垂体FSH中的聚糖可以包含各种各样的结构，所述结构可以包括一-、二-、三-和四-触角聚糖的组合(Pierce和Parsons，1981.Ryan等，1987.Baenziger和Green，1988)。聚糖可以具有其他修饰：核岩藻糖基化，平分型(bisecting)葡糖胺，利用乙酰乳糖胺延伸的链，部分或完全唾液酸化，具有α2,3和α2,6连接的唾液酸化，以及代替半乳糖的硫酸化半乳糖胺(Dalpathado等，2006)。此外，聚糖结构在各糖基化位点处的分布之间存在差异。在来源于个体血清和来源于绝经期后女性的尿液的FSH中发现相当水平的聚糖复杂性(Wide等，2007)。

重组FSH产品的糖基化反映了存在于宿主细胞系中的糖基转移酶的范围。来源于改造的中国仓鼠卵巢细胞(CHO细胞)的市售rFSH产品中的聚糖修饰的范围比在天然产品中发现的那些更有限。在来源于CHO细胞的rFSH中发现的降低的聚糖异质性的实例包括缺少平分型葡糖胺和减少的核岩藻糖基化和乙酰乳糖胺延伸的含量(Hard等，1990)。另外，CHO细胞仅能够使用α2,3连接添加唾液酸(Kagawa等，1988，Takeuchi等，1988，Svensson等，1990)；来源于CHO细胞的rFSH仅包括α2,3-连接的唾液酸而不包括α2,6-连接的唾液酸。

因此来源于CHO细胞的FSH不同于天然产生的FSH(例如人垂体/血清/尿FSH)，天然产生的FSH包含具有α2,3和α2,6-连接的唾液酸的混合物的聚糖，其中前者占多数。

本申请人已经开发了人细胞系来源的重组FSH，其是作为WO2009/127826A公布的国际专利申请号PCT/GB2009/000978的主题。具有α2,3和α2,6-连接的唾液酸两者的混合物的重组FSH通过改造人细胞系以表达rFSH和α2,3唾液酸转移酶来制备。表达产物是高度酸性的并且具有α2,3-和α2,6-连接的唾液酸两者的混合物；后者由内源性唾液酸转移酶活性提供。发现唾液酸连接的类型(α2,3-或α2,6-)可以显著影响FSH的生物清除率。具有α2,3和α2,6-连接的唾液酸两者的混合物的重组FSH相比于在常规CHO细胞中表达的rFSH具有两个优点：首先，由于两种唾液酸转移酶的组合活性，材料被更加高度地唾液酸化；并且第二，材料更相似于天然FSH。与仅生产α2,3连接的唾液酸的来源于CHO细胞的重组产品相比，在生物学上这可能是更适当的(Kagawa等，1988，Takeuchi等，1988，Svensson等，1990)并且具有降低的唾液酸含量(Ulloa-Aguirre等1995，Andersen等2004)。

人细胞系来源的重组FSH(其是作为WO2009/127826A公布的国际专利申请号PCT/GB2009/000978的主题)的氨基酸序列是天然序列并且与天然人FSH和现有的来源于CHO的rFSH产品相同。然而，本申请人已经发现，当用于(例如个体化的)COS方案时，具有α2,3和α2,6-连接的唾液酸两者的混合物的人来源的重组FSH产品(即在人细胞系中生产或表达的、例如通过改造人细胞系制备的重组FSH)可以是特别有效的。

在2016年12月13日，欧洲委员会(EC)授予了

(促卵泡激素δ，也称为FE999049)的营销许可，其是一种人细胞系来源的重组促卵泡激素(人rFSH)，用于受控的卵巢刺激以在接受辅助生殖技术(ART)(诸如体外受精(IVF)或胞质内精子注射(ICSI)周期)的女性中发育多个卵泡。

是第一个来源于人细胞系的rFSH。

(促卵泡激素δ)产品通过国际专利申请号PCT/GB2009/000978中公开的方法来制备。

在IVF/ICSI患者中进行了两项随机的、对照的、评价者盲的、平行分组的多中心2期抗米勒管激素(AMH)分层试验，其中一项在欧洲并且一项在日本，目的是确定FE 999049与卵母细胞提取数量的剂量反应关系。在这两个试验中，根据筛查时的AMH水平对随机分配进行分层；低AMH(5.0-14.9pmol/L)或高AMH(15.0-44.9pmol/L)。在欧洲剂量反应2期试验中，研究了FE 999049的五个剂量(范围在5.2μg/天至12.1μg/天)，并且还包括批准的rFSH产品(GONAL-F，150IU/天)的参考组。在日本剂量反应2期试验中，研究了FE 999049的三个剂量(6μg/天、9μg/天和12μg/天)，并且还包括批准的rFSH产品(FOLLISTIM，150IU/天)的标准疗法。目前，促卵泡激素β(FOLLISTIM)是日本批准在IVF/ICSI周期中用于受控的卵巢刺激的唯一医疗产品。

在欧洲和日本的2期试验中，日剂量在整个刺激期间是固定的。在这两项试验中，对于总人群和每个AMH随机分层，均观察到FE 999049相对于提取的卵母细胞数量具有统计学上显著的剂量反应关系。所有FE999049剂量均实现可接受的妊娠率。此外，在欧洲试验和日本试验中观察到的FE 999049剂量反应曲线是类似的。

这项工作使得能够开发用于给药

(促卵泡激素δ，FE999049)产品的个体化COS方案。

申请人已经发现，为了能够选择两个高品质卵母细胞用于转移，通常需要在九个卵母细胞的区域中提取。

申请人已经发现，对于具有低AMH(AMH<15pmol/L每升)的受试者，需要相当高剂量的促卵泡激素δ(例如12μg)以实现这个。以此剂量，从60％的具有低AMH的受试者中将提取8至14个卵母细胞。相对于用150IU Gonal-f治疗的具有低AMH的受试者的治疗(其中仅从33％的受试者提取了8至14个卵母细胞)，这是出乎意料的和显著的进步。申请人已经发现，不需要根据患者的体重来调整该剂量。

然而，60％的人群(并且因不孕而接收治疗的30岁以下女性中的80％)具有高AMH(即，≥15pmol/L的AMH)。对于这些受试者，通常十分容易提取平均9至11个卵母细胞；刺激方案的问题在于OHSS的风险。申请人发现，在以低剂量的促卵泡激素δ给药的患者中，在提取的卵母细胞和受试者的体重之间存在关系。这表明可能存在与以固定剂量的FSH进行治疗相关的风险(这在本领域中是常见的)。本申请人在FSH剂量和AMH水平以及受试者体重之间建立了关系，与已知的治疗方案相比，这提供了改善的安全性特征(降低的OHSS的风险)以及可接受的或提高的卵母细胞提取。

REKOVELLE的剂量学对于每个患者是个体化的，并且旨在获得与良好的安全性/功效特征相关的卵巢反应，即旨在获得足够数量的提取的卵母细胞并且减少干预以预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)。REKOVELLE以微克给药。

对于第一个治疗周期，将基于女性的血清抗米勒管激素(AMH)浓度及其体重确定个体的日剂量。剂量应基于通过罗氏(Roche)的以下诊断测试测量的AMH近期测定值(即最近12个月内)：ELECSYS AMH Plus免疫测定。在整个刺激过程中应维持个体的日剂量。

对于AMH<15pmol/L的女性，无论体重如何，REKOVELLE的日剂量均为12微克。

对于AMH≥15pmol/L的女性，通过增加AMH浓度，REKOVELLE的日剂量从0.19微克/kg降低至0.10微克/kg(下表1)。

剂量应四舍五入至最接近的0.33微克，以匹配注射笔上的给药刻度。第一个治疗周期的最大日剂量为12微克。为了计算REKOVELLE剂量，应在不穿鞋和外套的情况下正好在刺激开始之前测量体重。

表A给药方案

mcg：微克

AMH浓度应以pmol/L表示，并且应四舍五入至最接近的整数。如果AMH浓度以ng/mL计，则应当在使用前通过乘以7.14(ng/mL x 7.14＝pmol/L)将浓度转换为pmol/L。

经血开始后第2天或第3天应开始使用REKOVELLE进行治疗，并且持续直到已经达到足够的卵泡发育(≥3个卵泡，≥17mm)，这平均在治疗第九天(范围为5至20天)之前。施用250微克重组人绒毛膜促性腺激素(hCG)或5,000IU hCG的单次注射以诱导最终卵泡成熟。在卵泡过度发育(≥25个卵泡，≥12mm)的患者中，应停止使用REKOVELLE的治疗，并且不应进行用hCG触发最终卵泡成熟。

对于随后的治疗周期，应根据患者在前一个周期中的卵巢反应维持或修改REKOVELLE的日剂量。如果患者在前一个周期中具有足够的卵巢反应而未发展OHSS，则应使用相同的日剂量。在前一个周期中具有低卵巢反应的情况下，则根据观察到的反应程度，应将下一个周期中的日剂量增加25％或50％。在前一个周期中具有高卵巢反应的情况下，则根据观察到的反应程度，应将下一个周期中的日剂量减小20％或33％。在前一个周期中发展OHSS或处于OHSS风险的患者中，下一个周期的日剂量比其中发生OHSS或发生OHSS风险的周期的剂量低33％。最大日剂量为24微克。

在包括欧洲、北美洲和拉丁美洲的11个国家中进行的大型3期试验ESTHER-1(在欧洲和世界其他地区进行的使用人rFSH的循证刺激试验)中已经证实了基于女性的血清AMH和体重的FE 999049个体化给药方案的功效和安全性。ESTHER-1试验在1,326名IVF/ICSI患者中进行，所述患者以1:1随机分配至采用以下治疗中的一种的受控的卵巢刺激中：1)FE999049，在其个体化给药方案中具有在整个模拟中固定的日剂量，或2)批准的来源于CHO的rFSH产品(促卵泡激素α，GONAL-F)，标准起始剂量为150IU/天，随后基于刺激期间受试者的卵泡反应进行剂量调整。就持续妊娠率(30.7％相对于31.6％)和持续种植率(35.2％相对于35.8％)而言，FE999049在其个体化给药方案中被证明不劣于促卵泡激素α。对于总人群，在提取的卵母细胞数量方面在治疗组之间不存在统计学上显著的差异，其中对于FE999049平均值为10.0并且对于促卵泡激素α平均值为10.4。尽管如此，与促卵泡激素α相比，个体化FE 999049给药方案在AMH<15pmol/L的患者(处于低反应风险的人群)中得到统计学上显著更多的提取的卵母细胞(其中平均值为8.0相对于7.0)，并且在AMH≥15pmol/L的患者(处于高反应风险的人群)中得到统计学上显著更少的卵母细胞(其中平均值为11.6相对于13.3)。认识到卵巢反应的这种改变与FE 999049疗法的直接临床关联性，因为与促卵泡激素α相比，统计学上显著更少的患者具有极端卵巢反应，即在AMH<15pmol/L的患者中<4个卵母细胞(12％相对于18％)以及在AMH≥15pmol/L的患者中≥15或≥20个卵母细胞(28％相对于35％，以及10％相对于16％)。尽管相对于FE 999049的固定剂量个体化给药方案，促卵泡激素α组中37％的患者在刺激期间进行了剂量调整，但是与促卵泡激素α相比，统计学上显著更多的用FE 999049治疗的患者达到了具有适当卵巢反应的患者的百分比(对于FE999049限定为8-14个卵母细胞)，即43％相对于38％。与来源于CHO的rFSH产品组相比，观察到FE 999049组中统计学上显著更低的总促性腺激素剂量，其中平均值分别为90μg和104μg。

与促性腺激素治疗相关的最严重的风险是卵巢过度刺激综合征(OHSS)。总体而言，在ESTHER-1 3期试验中，OHSS和/或早期OHSS的预防干预发生在4.4％的FE 999049周期中和6.5％的促卵泡激素α周期中。在使用FE 999049和促卵泡激素α的治疗周期中，观察到中度/重度OHSS和/或早期OHSS的预防干预，发生率分别为3.3％和5.6％。

先前的研究已报道了日本患者中的OHSS发生率为5％至28.3％。在日本的FE999049 2期试验中，对于FOLLISTIM组中的受试者，早期中度/重度OHSS发生率为19.5％。尽管报告的OHSS发生率有所不同，但是日本IVF/ICSI患者具有高OHSS发生率表明日本明显需要具有更安全的OHSS特性的治疗选项。基于ESTHER-1 3期试验中的超过1,300个周期，与来源于CHO的rFSH产品的标准方案相比，FE 999049的个体化给药方案与早期OHSS和/或早期OHSS的预防干预的受试者比例的统计学上显著的减少有关，其中在FE 999049组中发生率为4.7％并且在促卵泡激素α组中发生率为6.2％。

与美国和西欧的女性相比，在许多亚洲人群(例如日本、中国、韩国和印度)中，许多女性的体重较低。因此，存在这样的风险：向亚洲/日本患者施用适合于欧洲普通人群的固定剂量可能导致这些体重较轻的患者接受就剂量/kg体重而言过高的FSH剂量。这进而可能导致这些患者中过度反应和OHSS的风险。传统的“固定剂量”FSH方案可能是日本报告的一些高OHSS发生率的因素。

表A中列出的剂量方案在一定程度上减轻了这种风险，因为患者按体重给药。然而，非常低剂量的促性腺激素可能与卵泡募集不足和卵巢反应不良有关。因此，存在这样的风险：根据表A方案进行给药可能导致非常轻的高AMH患者接受从功效的角度来看可能是次优的FSH剂量。因此，需要对较轻的高AMH患者(体重<60kg)进行有效的给药，同时降低这些患者中的过度刺激和OHSS的风险(由于这些患者具有高AMH和低体重，所以她们可能更容易出现这种风险)。

本申请人在上述日本2期试验中(也参见以下实施例2)鉴定了这样的患者，其(基于AMH和体重)根据表A列出的个体化FE 999049给药方案将本应接受<6μg FE 999049，但是实际上按照随机分配接收了6μg FE999049或150IU FOLLISTIM。这仅是非常有限的患者数量(6μg FE999049组为5名患者，并且150IU FOLLISTIM组为3名患者)。令人惊讶的是，在6μgFE 999049组的5名患者中的任一名患者中都未观察到15个卵母细胞以上的卵巢反应，但是在150IU FOLLISTIM组的3名患者中有2名患者(66.7％)未观察到所述卵巢反应。同样令人惊讶的是，在6μg FE999049组的5名患者中的任一名患者中都未观察到需要用GnRH激动剂触发的过度卵泡发育，但是在150IU FOLLISTIM组的3名患者中有1名患者(33.3％)未观察到所述过度卵泡发育。在6μg FE 999049组的5名患者中有1名患者(20.0％)报告了早期OHSS，并且在150IU FOLLISTIM组的3名患者中有1名患者(33.3％)报告了早期OHSS。这些数据支持在日本IVF/ICSI患者(包括体重<60kg并且AMH≥15pmol/L的那些患者)中安全且有效的使用。

申请人惊奇地发现，考虑到日本人群中较低的体重可以指定6μg的最小剂量，目的在于避免低体重的日本患者的给药不足，并且由此维持这些患者中的功效，同时避免副作用诸如OHSS。应当理解，该技术效果适用于任何亚洲人群，或者实际上适用于包括具有低体重和高AMH的患者的任何人群，而与患者的种族背景无关。

根据本发明，在第一方面，提供这样的组合物(例如药物组合物)，其用于治疗AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且体重<60kg的患者(例如女性患者)中的不孕，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量。优选地，组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量。更优选地，组合物包含6μg重组FSH的日剂量。

不孕的治疗可以包括确定患者的血清AMH水平和体重的步骤(或多个步骤)。不孕的治疗可以包括向具有限定的血清AMH水平和体重的患者施用所述剂量的步骤。例如，不孕的治疗可以包括确定患者的血清AMH水平和体重的步骤(或多个步骤)，以及向AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且体重<60kg[例如体重<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg]的患者施用所述剂量的步骤。

确定患者的血清AMH水平的步骤可以在首次向患者施用所述剂量之前至多十二个月时进行。优选地，患者的血清AMH水平通过ELECSYS AMH Plus免疫测定(可从瑞士罗氏获得，参见www.roche.com)确定(测量)。确定患者体重的步骤可以正好在首次向患者施用所述剂量之前(例如之前0至2天)进行。如众所周知的，确定患者体重的步骤可以使用体重计。

组合物(例如药物组合物)可以用于治疗体重<59kg、例如<56kg、例如<55kg、例如<52kg、例如<50kg、例如<45kg、例如<42kg、例如<31.5kg的患者中的不孕。组合物(例如药物组合物)可以用于治疗体重为40至59.9kg的患者中的不孕，例如用于治疗体重为45至55kg的患者中的不孕。组合物可以用于治疗AMH≥16pmol/L、例如AMH≥19pmol/L、例如AMH≥26pmol/L、例如AMH≥28pmol/L、例如AMH≥30pmol/L、例如AMH≥40pmol/L的患者中的不孕。

优选地，组合物(例如药物组合物)用于治疗体重<52kg(例如<50kg，例如<45kg)并且AMH≥26pmol/L(例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥30pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)的患者中的不孕。在该实例中，不孕的治疗可以包括确定患者的血清AMH水平和体重的步骤，以及向AMH≥26pmol/L并且体重<52kg的患者施用所述剂量的步骤。

根据本发明，在另一个方面，提供这样的组合物(例如药物组合物)，其用于治疗(在治疗前)鉴定为AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且(在治疗前)鉴定为体重<60kg的患者(例如女性患者)中的不孕，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量。优选地，组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量。更优选地，组合物包含6μg重组FSH的日剂量。

不孕的治疗可以包括(在治疗前)基于患者的血清AMH水平和体重来鉴定患者的步骤。不孕的治疗可以包括向鉴定为具有限定的血清AMH水平和体重的患者施用所述剂量的步骤。例如，不孕的治疗可以包括(在治疗前)基于患者的血清AMH水平和体重鉴定患者的步骤，以及向(在治疗前)鉴定为AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且(在治疗前)鉴定为体重<60kg[例如体重<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg]的患者施用所述剂量的步骤。

(在治疗前)基于患者的血清AMH水平和体重鉴定患者的步骤可以正好在首次向患者施用所述剂量之前(例如之前0至2天)进行。鉴定患者的步骤可以基于先前确定的血清AMH水平(例如在首次向患者施用所述剂量之前至多十二个月时确定的血清AMH水平)。优选地，患者的血清AMH水平通过ELECSYS AMH Plus免疫测定(可从瑞士罗氏获得，参见www.roche.com)确定(测量)。鉴定患者的步骤可以基于正好在首次向患者施用所述剂量之前(例如之前0至2天)确定的患者体重。如众所周知的，确定患者体重的步骤可以使用体重计。

组合物(例如药物组合物)可以用于治疗(在治疗前)鉴定为体重<59kg、例如<56kg、例如<55kg、例如<52kg、例如<50kg、例如<45kg、例如<42kg、例如<31.5kg的患者中的不孕。组合物(例如药物组合物)可以用于治疗(在治疗前)鉴定为体重为40至59.9kg的患者中的不孕，例如用于治疗体重为45至55kg的患者中的不孕。组合物可以用于治疗(在治疗前)鉴定为AMH≥16pmol/L、例如AMH≥19pmol/L、例如AMH≥26pmol/L、例如AMH≥28pmol/L、例如AMH≥30pmol/L、例如AMH≥40pmol/L的患者中的不孕。

优选地，组合物(例如药物组合物)用于治疗(在治疗前)鉴定为体重<52kg(例如<50kg，例如<45kg)并且(在治疗前)鉴定为AMH≥26pmol/L(例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥30pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)的患者中的不孕。在该实例中，不孕的治疗可以包括(在治疗前)基于患者的血清AMH水平和体重鉴定患者的步骤，以及向(在治疗前)鉴定为AMH≥26pmol/L并且(在治疗前)鉴定为体重<52kg的患者施用所述剂量的步骤。

优选地，FSH是重组FSH(rFSH)。优选地，rFSH(例如人细胞系来源的重组FSH)包括α2,3-和α2,6-唾液酸化。根据本发明使用的FSH(rFSH)具有的总唾液酸化中的1％至99％可以是α2,3-唾液酸化。根据本发明的FSH(rFSH)具有的总唾液酸化中的1％至99％可以是α2,6-唾液酸化。优选地，总唾液酸化中的80至95％、例如80至90％、例如82至89％、例如85至89％是α2,3-唾液酸化。优选地，总唾液酸化中的5至20％、例如10至20％、例如11至18％、例如11至15％是α2,6-唾液酸化。唾液酸化意指FSH碳水化合物结构上存在的唾液酸残基的量，α2,3-唾液酸化意指在2,3位处的唾液酸化(如本领域中公知的)，并且α2,6唾液酸化在2,6位处(如本领域中公知的)。因此，“总唾液酸化中的％可以是α2,3唾液酸化”是指存在于FSH中的在2,3位被唾液酸化的唾液酸残基占总数的％。术语“总唾液酸化中的％是α2,6-唾液酸化”是指存在于FSH中的在2,6位被唾液酸化的唾液酸残基占总数的％。rFSH可以作为单一同种型或作为同种型的混合物存在。

组合物可以用于治疗亚洲患者(例如日本、中国、韩国、印度患者，例如汉民族、大和民族或朝鲜民族的患者)中的不孕。

根据本发明，在另一个方面，提供包含促卵泡激素(FSH)、优选重组FSH的药物，其用于治疗亚洲(例如日本、中国、韩国、印度)患者中的不孕；其中将所述药物施用至(在治疗前)鉴定为血清AMH水平≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L、例如AMH≥19pmol/L、例如AMH≥28pmol/L)并且(在治疗前)鉴定为体重小于60kg的亚洲(例如日本、中国、韩国、印度)患者；并且其中以6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量施用所述药物。优选地，日剂量为6至8μg重组FSH。更优选地，日剂量为6μg重组FSH。

在本文中，“治疗第一天”(也称为“刺激第一天”)是指向患者施用FSH(例如重组FSH)剂量的第一天。治疗(刺激)第一天可以在患者月经周期的第1、2或3天(优选第2天或第3天)进行。换言之，治疗(刺激)第一天可以是患者开始经血(如本领域中众所周知的)之后一天、两天或三天，优选两天或三天。

FSH的剂量在治疗第一天开始并且持续二至二十天，例如持续2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19或20天。FSH的剂量在治疗第一天开始并且持续七至十三天、例如九至十三天、例如10至13天、例如10至11天。FSH的剂量可以以等效于以上提及的日剂量的剂量施用。例如，组合物可以用于以每三天18μg FSH的剂量施用(例如用于在第1、4和7天施用等)。

组合物(例如药物组合物)或药物可以在用FSH治疗的第一天之前用抑制内源性促性腺激素产生的(不同)药物组合物预治疗患者之后(例如在受试者已经用类固醇、GnRH激动剂、GnRH拮抗剂等预治疗之后)施用。在本文中，术语“预治疗的”或“预治疗”是指在用FSH和hCG治疗的第一天之前施用抑制内源性促性腺激素产生的药物组合物。这是本领域中众所周知的。因此，组合物(例如药物组合物)或药物可以用于在GnRH激动剂(例如Synarel、Lupron、Decapeptyl)施用后(例如施用开始后，例如每日施用开始后)12至16天、例如13至15天、例如14天进行施用。产品可以用于与GnRH激动剂一起施用。

在其他实例中，组合物(例如药物组合物)或药物可以用于在施用GnRH拮抗剂(例如加尼瑞克(ganirelix)、西曲瑞克(cetrorelix))之前施用，例如在施用GnRH拮抗剂前五天或六天施用。产品可以用于与GnRH拮抗剂一起施用。

优选地，组合物(例如药物组合物)或药物用于在施用高(排卵的)剂量的hCG(例如4,000至11,000IU hCG，例如5,000IU hCG、10,000IU hCG等；或150至350微克重组hCG，例如250微克重组hCG)之前施用以诱导最终卵泡成熟。

上述剂量可以用于患者(受试者)的第一刺激方案中的不孕治疗。应当理解，对于进一步的刺激周期，可以根据第一周期中的实际卵巢反应来调整剂量。

申请人已经设计了“个体化”COS方案，其中特定剂量的具有特定特性的重组FSH用于基于患者的特定AMH水平来治疗所述患者，由此增加对刺激的适当反应的可能性(例如在具有低反应潜力的患者中)，和/或降低OHSS的风险(例如在被归类为高或过度反应者的患者中)。

AMH的血清水平可以通过本领域中已知的任何方法确定(例如测量)。可以使用AMHGen-II酶联免疫吸附测定(试剂盒)(Beckman Coulter,Inc.，Webster，Texas)来测量血清AMH水平。该测定可以检测大于0.57pmol/L的AMH浓度，其中定量的最低限为1.1pmol/L。可以使用自动AMH ACCESS测定(Beckman Coulter,Inc.，Webster，Texas)来测量血清AMH水平。优选地，使用来自Roche Diagnostics的

AMH测定来测量血清AMH水平。可以使用其他测定。

在本文中，血清AMH值通常以pmol/L记载。使用转换公式1ng/ml AMH＝7.1pmol/LAMH，可以将此转换为ng/mL。

在本文中，术语“患者”和“受试者”可互换地使用。

在本文中，术语“不孕的治疗”包括通过受控的卵巢刺激(COS)或者包括受控的卵巢刺激(COS)的步骤或阶段的方法，例如子宫内受精(IUI)、体外受精(IVF)或胞质内精子注射(ICSI)来治疗不孕。术语“不孕的治疗”包括通过排卵诱导(OI)或通过包括排卵诱导(OI)的步骤或阶段的方法治疗不孕。术语“不孕的治疗”包括治疗患有输卵管性不孕或不明原因的不孕的受试者中的不孕，包括治疗患有子宫内膜异位(endometriosis)(例如I期或II期子宫内膜异位)的受试者中的不孕，和/或治疗患有无排卵性不孕(例如WHO II型无排卵性不孕)的受试者中的不孕，和/或治疗具有患有男性因素不育的伴侣的受试者的不孕。产品(或组合物)可以用于(使用于)患有子宫内膜异位的受试者(例如患有I期或II期子宫内膜异位的受试者)中的不孕的治疗(和/或用于受控的卵巢刺激)，所述I期或II期子宫内膜异位如美国生殖医学学会(The American Society for Reproductive Medicine，ASRM)用于子宫内膜异位的不同阶段的分类系统所定义(IV期：最严重；I期：最不严重)[AmericanSociety for Reproductive Medicine.Revised American Society for ReproductiveMedicine classification of endometriosis(美国生殖医学学会.修订的美国生殖医学学会子宫内膜异位分类):1996.Fertil Steril 1997；67,817 821.]。

组合物或药物可以用于(使用于)在早期卵泡期具有1至16IU/L(例如1至12IU/L)的正常血清FSH水平的受试者中的不孕的治疗(和/或受控的卵巢刺激)。

组合物或药物可以用于(使用于)年龄为18至42岁(例如25至37岁)的受试者中的不孕的治疗(和/或受控的卵巢刺激)。产品可以用于(使用于)BMI>1并且BMI<35kg/m²的受试者、例如BMI>18并且BMI<25kg/m²的受试者、例如BMI>20并且BMI<25kg/m²的受试者中的不孕的治疗(和/或受控的卵巢刺激)。

可以在人细胞系(例如Per.C6细胞系、HEK293细胞系、HT1080细胞系等)中生产或表达rFSH。这可以简化制备方法(并且使其更有效)，因为与已知方法相比，操纵和控制例如细胞生长培养基以保持唾液酸化可以是不那么关键的。所述方法还可以更有效，因为与已知rFSH产品的生产相比，几乎不产生碱性的rFSH；产生更为酸性的rFSH并且碱性FSH的分离/去除较少有问题。可以在PER.

细胞系、来源于PER.

的细胞系或修饰的PER.

细胞系中生产或表达rFSH。在人细胞系(例如PER.

细胞系、HEK293细胞系、HT1080细胞系等)中生产或表达的rFSH将包含一些由[所述细胞系的]内源性唾液酸转移酶活性提供的α2,6-连接的唾液酸(α2,6唾液酸化)并且将包含一些由内源性唾液酸转移酶活性提供的α2,3-连接的唾液酸(α2,3唾液酸化)。可以使用α2,3-唾液酸转移酶修饰细胞系。可以使用α2,6-唾液酸转移酶修饰细胞系。备选地或另外地，rFSH可以包含由[所述细胞系的]内源性唾液酸转移酶活性提供的α2,6-连接的唾液酸(α2,6唾液酸化)。在本文中，术语“人来源的重组FSH”是指在人细胞系中生产或表达的重组FSH(例如通过改造人细胞系制备的重组FSH)。

可以使用α2,3-和/或α2,6-唾液酸转移酶生产rFSH。在实例中，使用α2,3-唾液酸转移酶生产rFSH。rFSH可以包含由内源性唾液酸转移酶活性提供的α2,6-连接的唾液酸(α2,6唾液酸化)。

组合物可以是药物组合物。药物组合物用于治疗不孕。不育的治疗可以包括辅助生殖技术(ART)，诱导排卵或子宫内受精(IUI)。药物组合物可以用于例如其中使用已知FSH制剂的医学适应症。

可以将组合物或药物配制为熟知的组合物，其用于任何途径的药物施用，例如口服、直肠、肠胃外、透皮(例如贴片技术)、静脉内、肌内、皮下、胸骨内(intrasusternal)、阴道内、腹膜内、局部(粉末、膏剂或滴剂)或作为颊含剂或鼻喷雾剂。典型的组合物包含药用载体，如水溶液、非毒性赋形剂，包括盐和防腐剂，缓冲剂等，特别如在Remington’sPharmaceutical Sciences(雷明顿药物科学)第15版(Matt出版公司，1975)，在1405至1412页和第1461-87页，和national formulary(国家处方集)XIV第14版(AmericanPharmaceutical Association(美国药物协会)，1975)中所述。

合适的水性和非水性药物载体、稀释剂、溶剂或赋形剂的实例包括水、乙醇、多元醇(如甘油、丙二醇、聚乙二醇等)、羧甲基纤维素及其合适的混合物、植物油(如橄榄油)和可注射的有机酯如油酸乙酯。本发明的组合物或药物还可以含有添加剂，诸如但不限于防腐剂、湿润剂、乳化剂、表面活性剂和分散剂。可以包含抗细菌剂和抗真菌剂以防止微生物生长并且包括例如间甲酚、苄醇、对羟基苯甲酸酯类、氯丁醇、苯酚、山梨酸等。如果包含防腐剂，则苄醇、苯酚和/或间甲酚是优选的；然而，防腐剂绝不限于这些实例。此外，包含等渗剂(诸如糖、氯化钠等)可以是所期望的。

组合物或药物可以进一步包含盐，所述盐包括选自由以下组成的组的药用碱金属阳离子：Na⁺盐或K⁺盐，或其组合。优选地，所述盐是Na+盐，例如NaCl或Na₂SO₄。

优选地，组合物或药物包含重组FSH，以及聚山梨醇酯20、L-甲硫氨酸、苯酚、硫酸二钠和磷酸钠缓冲剂中的一种或多种。

在一些情况下，为了实现延长的作用，期望减缓从皮下或肌内注射的FSH(以及其他活性成分，如果存在的话)的吸收。这可以通过使用具有差的水溶性的结晶或无定形材料的液体悬浮液来完成。然后，FSH的吸收速率取决于其溶解速率，这又可以取决于晶体尺寸和晶型。备选地，肠胃外施用的FSH组合形式的延迟吸收通过将FSH组合溶解或悬浮于油性赋形剂中来完成。通过在生物可降解的聚合物(诸如聚乳酸-聚乙交酯)中形成FSH(以及其他药剂，如果存在的话)的微囊基质来制得可注射的储库形式。取决于FSH与聚合物的比率以及采用的特定聚合物的性质，可以控制FSH释放的速率。其他生物可降解的聚合物的实例包括聚乙烯吡咯烷酮、聚(原酸酯)和聚(酸酐)等。还通过将FSH包裹在与身体组织相容的脂质体或微乳剂中来制备储库可注射制剂。

可以例如通过经由保留细菌的(bacterial-retaining)过滤器过滤，或通过掺入无菌固体组合物形式的灭菌剂(其可以在使用前即刻溶解或分散在无菌水或其它无菌可注射介质中)对可注射制剂进行灭菌。可注射制剂可以在任何合适的容器，例如小瓶、预先填充的注射器、注射药筒等中供应。

组合物或药物可以经配制用于单次使用或用于多次使用(多个剂量)。如果组合物或药物经配制用于多次使用，则优选的是包含防腐剂。如果包含防腐剂，则苄醇、苯酚和/或间甲酚是优选的；然而，防腐剂绝不限于这些实例。单次使用或多次使用配制的组合物或药物可以进一步包含盐，所述盐包括选自由以下组成的组的药用碱金属阳离子：Na⁺盐或K⁺盐，或其组合。优选地，所述盐是Na+盐，例如NaCl或Na₂SO₄。

组合物或药物可以包含于容器如小瓶、预先填充的药筒(例如用于单次施用或多次使用)或者注射装置如用于例如施用多个剂量的“笔(pen)”中。

组合物或药物可以是包括FSH(任选地与hCG、LH、LH活性等一起)的制剂(例如可注射制剂)。如果存在的话，LH活性可以源自LH或人绒毛膜促性腺激素hCG。如果存在超过一种活性成分(即FSH和例如hCG或LH)，则这些可以适合于单独施用或一起施用。如果单独施用，则施用可以是顺序的。组合物或药物可以在任何适当的包装中供应。例如，组合物或药物可以包含多个容器(例如预先填充的注射器或小瓶)，所述容器含有FSH或hCG或者FSH和hCG两者的组合(或组合)。hCG可以是重组hCG或尿hCG。如果组合物或药物包括含有FSH(例如重组FSH)的多个容器(例如预先填充的注射器或小瓶)，则每个容器可以包含相同量的FSH。一个或多个的容器可以包含不同量的FSH。注射器或小瓶可以以泡罩包装或其他方式包装以维持无菌。任何组合物或药物可以任选地含有使用FSH(和例如hCG，如果存在的话)制剂的说明书。可以根据本领域的常规实践来调整药物组合物中的各种组分的pH和精确浓度。参见GOODMAN和GILMAN的THE PHARMACOLOGICAL BASIS FOR THERAPEUTICES(治疗剂的药理学基础)，第7版。在优选的实施方案中，本发明的组合物或药物可以作为肠胃外施用的组合物进行供应。用于制备肠胃外制剂的一般方法是本领域中已知的并且在REMINGTON；THESCIENCE AND PRACTICE OF PHARMACY(雷明顿：药物科学和实践)，见上文，在780-820页中描述。肠胃外组合物可以以液体制剂或作为固体供应，所述固体将在施用前即刻与无菌可注射介质混合。在尤其优选的实施方案中，以易于施用和剂量均一性的剂量单位形式供应肠胃外组合物。

根据本发明，在另一个方面，提供一种治疗不孕的方法，所述方法包括：将6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量施用至AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且体重<60kg[例如体重<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg，例如<42kg，例如<31.5kg]的患者(例如女性患者)的步骤。优选地，日剂量为6至8μg重组FSH。更优选地，日剂量为6μg重组FSH。

所述方法可以包括确定患者的血清AMH水平和体重的步骤。所述方法可以包括向具有限定的血清AMH水平和体重的患者施用所述剂量的步骤。例如，所述方法可以包括确定患者的血清AMH水平和体重的步骤，以及向AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且体重<60kg(例如体重<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg，例如<42kg，例如<31.5kg)的患者施用所述剂量的步骤。

根据本发明，在另一个方面，提供一种治疗不孕的方法，所述方法包括将6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量施用至(在治疗前)鉴定为AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且(在治疗前)鉴定为体重<60kg(例如体重<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg)的患者(例如女性患者)的步骤。优选地，日剂量为6至8μg重组FSH。更优选地，日剂量为6μg重组FSH。

所述方法可以包括(在治疗前)基于患者的血清AMH水平和体重来鉴定患者的步骤。所述方法可以包括向鉴定为具有限定的血清AMH水平和体重的患者施用所述剂量的步骤。例如，所述方法可以包括(在治疗前)基于患者的血清AMH水平和体重鉴定患者的步骤，以及向(在治疗前)鉴定为AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且(在治疗前)鉴定为体重<60kg[例如体重<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg]的患者施用所述剂量的步骤。

所述方法可以用于治疗亚洲(例如日本、中国、韩国、印度)患者中的不孕。

优选地，患者具有(鉴定为具有)这样的体重：体重<52kg(例如<50kg，例如<45kg)，并且具有(鉴定为具有)这样的AMH：AMH≥26pmol/L(例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥30pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)。

根据本发明，在一个方面，提供一种组合物，其用于治疗AMH≥26pmol/L并且体重<52kg的患者中的不孕，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量。优选地，患者具有(鉴定为具有)这样的体重：体重<52kg(例如<50kg，例如<45kg)，并且具有(鉴定为具有)这样的AMH：AMH≥26pmol/L(例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥30pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)。

根据本发明，在另一个方面，提供一种组合物，其用于治疗AMH≥26pmol/L并且体重<61kg的患者中的不孕，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量。优选地，患者具有(鉴定为具有)这样的体重：体重<52kg(例如<50kg，例如<45kg)，并且具有(鉴定为具有)这样的AMH：AMH≥26pmol/L(例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥30pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)。

发明详述

现在将参考以下实施例和图1更详细地描述本发明，图1示出了在实施例3的回顾性分析中讨论的日本II期临床试验中所有患者的体重和AMH，并且表明上表A中列出的剂量方案是否将指定6μg

(菱形)或≥6μg Rekovelle的剂量。

实施例1-Rekovelle

是在通过WO2013/020996和WO2009/127826A中公开的方法改造的PER.

细胞系中表达的重组FSH。

的上市许可持有者是丹麦Kay Fiskers Plads 11,2300Copenhagen S的Ferring Pharmaceuticals A/S，并且在英国可从Drayton Hall,Church Road,West Drayton,UB7 7PS,UK的Ferring Pharmaceuticals获得。

中的活性物质是促卵泡激素δ(FE999049)。Rekovelle是高度唾液酸化的，并且包括α2,3-和α2,6-唾液酸化，其中总唾液酸化的约85％至90％为α2,3-唾液酸化，并且总唾液酸化的约10％至15％为α2,6-唾液酸化。

REKOVELLE是一种透明无色的注射用溶液(注射剂)。其可以1个药筒和3个笔式注射针的包装获得。每个多剂量药筒含有在0.36毫升溶液中的12微克促卵泡激素δ。一毫升溶液在每毫升溶液中含有33.3微克促卵泡激素δ。其他成分是苯酚、聚山梨醇酯20、L-甲硫氨酸、十水合硫酸钠、十二水合磷酸二钠、浓磷酸、氢氧化钠和注射用水。

实施例2-在使用促卵泡激素δ进行受控的卵巢刺激的日本IVF/ICSI患者中的随机的、评价者盲的(AMH)-分层的剂量反应试验

在日本IVF/ICSI患者中进行了随机的、对照的、评价者盲的、平行分组的多中心2期抗米勒管激素(AMH)分层试验，目的是确定FE 999049与卵母细胞提取数量的剂量反应关系。根据筛查时的AMH水平对随机分配进行分层；低AMH(5.0-14.9pmol/L)或高AMH(15.0-44.9pmol/L)。

有158名20至39岁(平均年龄33.7岁)的患者进行使用三个剂量水平的FE 999049即促卵泡激素δ(Ferring Pharmaceuticals)的COS。FE 999049的剂量为6μg/天、9μg/天和12μg/天，并且还包括批准的rFSH产品(FOLLISTIM，MSD，150IU/天)的标准疗法作为对照。目前，促卵泡激素β(FOLLISTIM)是日本批准在IVF/ICSI周期中用于受控的卵巢刺激的唯一医疗产品。

患者被随机分配至6μg/天、9μg/天和12μg/天的FE 999049(n＝117)或150IU促卵泡激素β(n＝41)的固定剂量。根据AMH水平将随机分配分层[低AMH＝5.0-14.9pmol/L；高AMH＝15.0至44.9pmol/L；

AMH，Roche Diagnostics)。促性腺激素在月经周期的第2-3天开始。从刺激的第6天添加Ganrelix 0.25mg/天，并且在观察到直径≥17mm的≥3个卵泡的那天进行最终卵泡成熟的触发。使用Golan的分类来评价OHSS。

日剂量在整个刺激过程中是固定的。对于总人群和每个AMH随机分层，均观察到FE999049相对于提取的卵母细胞数量具有统计学上显著的剂量反应关系。所有FE 999049剂量均实现可接受的妊娠率。

在该试验中，患者未按体重给药，并且也没有患者接受低于6μg/天FE 999049的剂量。在治疗前并未通过AMH和体重的组合鉴定在该试验中的患者。

实施例3II期试验的回顾性分析

与美国和西欧的女性相比，在许多亚洲国家(例如日本、中国、韩国和印度)中，许多女性的体重较低。因此，存在这样的风险：向亚洲/日本患者施用适合于欧洲普通人群的固定剂量可能导致低体重患者接受高FSH剂量(就剂量/kg体重而言)。这进而可能导致这些患者中过度反应和OHSS的风险。传统的“固定剂量”FSH方案可能是日本研究中报告的一些高OHSS发生率的因素。

上表A中列出的剂量方案在一定程度上减轻了这种风险，因为患者按体重给药。然而，非常低剂量的促性腺激素可能与卵泡募集不足和卵巢反应不良有关。因此，存在这样的风险：根据表A方案进行给药可能导致非常轻的高AMH患者接受从功效的角度来看可能是次优的FSH剂量。因此，需要对较轻的高AMH患者(体重<60kg)进行有效的给药，同时降低这些患者中的过度刺激和OHSS的风险(由于这些患者具有高AMH和低体重，她们可能更容易出现这种风险)。

总体而言，在日本2期试验中，FE 999049剂量为6μg时不存在安全性担忧。回顾性地研究了日本2期试验中体重<60kg的患者的安全性特性。作为6μg FE 999049组中观察结果的背景，还显示了使用FOLLISTIM的参考疗法组的数据。表1显示了与卵巢反应有关的安全性参数。

表1暴露于6μg FE 999049或150IU FOLLISTIM的<60kg的受试者的卵巢反应安全性参数的比较-总体

在体重<60kg的患者中，患有早期OHSS的患者的总数在6μg FE999049组中为4名(13.8％)，并且在150IU FOLLISTIM组中为8名(24.2％)。在6μg FE 999049和150IUFOLLISTIM组中分别报告了3名(10.3％)患者和7名(21.2％)患者的早期中度/重度OHSS。此外，在6μg FE 999049组中仅在1名(3.4％)患者中观察到高于8-14个卵母细胞的适当应答的卵母细胞产量，相比之下在150IU FOLLISTIM组中有7名(21.2％)患者。在6μg FE999049组中的任一名患者中都未观察到需要GnRH激动剂触发的过度卵泡发育，但是在150IUFOLLISTIM组中有1名患者确实出现了所述过度卵泡发育。因此，与150IU FOLLISTIM相比，使用6μg FE 999049看起来改善了体重<60kg的患者中的安全性卵巢反应特性。

表1涵盖了体重<60kg的所有患者(与AMH水平无关)。AMH<15pmol/L的所有患者将接受12μg FE 999049。因此，患者可以具有<6μg的计算剂量但是将接受6μg的情况仅适用于AMH≥15pmol/L的患者。表2示出了日本2期试验中体重<60kg并且AMH≥15pmol/L的患者的数据。

表2暴露于6μg FE 999049或150IU FOLLISTIM的<60kg的受试者的卵巢反应安全性参数的比较-高AMH分层

在体重<60kg并且AMH≥15pmol/L的患者中，患有早期OHSS的患者的总数在6μg FE999049组中为4名(22.2％)，并且在150IU FOLLISTIM组中为7名(31.8％)。中度/重度OHSS是早期OHSS病例中最常见的严重程度，并且在6μg FE 999049组中报告了3名(16.7％)患者并且在150IU FOLLISTIM组中报告了6名(27.3％)患者。虽然在6μg FE 999049组中只有1名(5.6％)患者具有15-19个提取的卵母细胞，但是在150IU FOLLISTIM组中的情况为4名(18.2％)患者，其中另外2名(9.1％)患者具有≥20个卵母细胞。在6μg FE 999049组不需要归因于过度卵泡发育的用GnRH激动剂的触发，但是在150IU FOLLISTIM组中的1名患者需要这样的触发。因此，与使用150IU FOLLISTIM的受控的卵巢刺激相比，体重<60kg并且AMH≥15pmol/L的患者中使用6μg FE 999049进行受控的卵巢刺激与早期OHSS风险较低和过度卵巢反应风险较低有关。

关于体重<60kg的患者中的不良事件分布，研究人员判断与用于受控的卵巢刺激的药物有关的不良事件的频率在6μg FE 999049组中为20.7％并且在150IU FOLLISTIM组中为33.3％。在体重<60kg并且AMH≥15pmol/L的患者中，相关不良事件的频率在6μg FE999049组中为27.8％，并且在150IU FOLLISTIM组中为36.4％。

从功效的角度来看，体重<60kg的患者中每个转移周期的临床妊娠率在6μg FE999049组中为40.0％并且在标准疗法组中为21.7％。对于体重<60kg并且AMH≥15pmol/L的患者，在6μg FE 999049和标准疗法组中每个转移周期的临床妊娠率分别为38.5％和20.0％。

最后，Ferring在日本2期试验中鉴定了这样的患者，其基于AMH和体重根据个体化FE 999049给药方案(上表A)将已接受<6μg FE 999049，但是在该试验中按照随机分配接收了6μg FE 999049或150IU FOLLISTIM。这仅是非常有限的患者数量(6μg FE 999049组为5名患者，并且150IU FOLLISTIM组为3名患者)，但是卵巢反应安全性数据与先前呈现的那些一致。在6μg FE 999049组的5名患者中的任一名患者中都未观察到15个卵母细胞以上的卵巢反应，但是在150IU FOLLISTIM组的3名患者中有2名患者(66.7％)未观察到所述卵巢反应。在6μg FE 999049组的5名患者中的任一名患者中都未观察到需要用GnRH激动剂触发的过度卵泡发育，但是在150IU FOLLISTIM组的3名患者中有1名患者(33.3％)未观察到所述过度卵泡发育。在6μg FE 999049组的5名患者中有1名患者(20.0％)报告了早期OHSS，并且在150IU FOLLISTIM组的3名患者中有1名患者(33.3％)报告了早期OHSS。

换言之，申请人惊奇地发现，考虑到日本人群中较低的体重可以指定6μg的最小剂量，目的在于避免低体重的日本患者的给药不足，并且由此维持这些患者中的功效，同时避免副作用诸如OHSS。

除了在日本2期试验中使用6μg FE 999049的安全性和功效数据支持该剂量的适当性以外，还使用已从日本2期试验中估计的剂量反应模型进行了模拟。这些模拟的目的是评价使用6μg作为最小剂量的建议给药方案与剂量允许<6μg的给药方案相比在卵母细胞数量中的预期差异。基于日本2期试验中所有158名随机患者的体重和AMH水平，18名(11％)将接受建议的给药方案，其中剂量为6μg，而不是<6μg的计算剂量。所有这些患者的体重均低于52kg并且AMH超过26pmol/L，如图1所示，其示出了试验中所有患者的体重和AMH。图1在图右下方使用小菱形(而不是矩形)示出了这18名患者。

在计算剂量<6μg的18名患者中，平均计算剂量为5.33μg，因此与无最小剂量的方案相比，建议给药方案用量具有的平均剂量高13％(平均剂量为6.0μg，而不是5.33μg)。

通过将6μg作为最小剂量，期望对卵巢反应具有有益的影响。在计算剂量<6μg的患者中，在6μg为最小剂量的建议给药方案的情况下，预计更多患者达到8-14个提取的卵母细胞的目标(48.0％的患者，相对于使用无最小剂量的方案中的44.8％)，如表3所示。

表3在计算剂量<6μg FE 999049的情况下日本患者中的预测结果

因此，除了从日本2期试验中观察到的数据以外，使用建议给药方案的卵巢反应的模型预测进一步支持了6μg最小剂量的适当性。

总之，建议的FE 999049给药方案(包括6μg作为最小剂量的实施方案)是安全且有效的，并且正将此建议用于日本3期试验。将对计算剂量<6μg的日本患者的3期数据进行专门分析，以进行PMDA审查，以支持6μg FE 999049在这些患者中的功效和安全性。

实施例10-日本的3期临床试验。

方法

这将是随机的、评价者盲的、对照的、平行分组的多中心试验，其评价当用于进行受控的卵巢刺激用于IVF/ICSI之后是促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂方案的20-40岁日本患者第一周期时FE 999049在其个体化给药方案中的功效和安全性。已经设计该试验以证明FE 999049相对于日本批准的rFSH产品(即FOLLISTIM)在提取的卵母细胞数量方面是非劣效的。

将在刺激开始前60天内对受试者进行筛查，以符合纳入和排除标准。在月经周期的第2-3天，将受试者以1:1的比率随机分配至用FE 999049或FOLLISTIM进行的受控的卵巢刺激。随机分配将通过中心和根据筛查时的AMH水平(<15pmol/L和≥15pmol/L)进行分层。

随机分配至FE 999049的受试者将基于其在筛查时的AMH水平以及其在开始刺激时的体重而具有其个体FE 999049剂量(参见下文)。FE999049日剂量在整个刺激过程中将是固定的。对于AMH<15pmol/L的受试者，无论体重如何，FE 999049日剂量为12μg。对于AMH≥15pmol/L的受试者，FE 999049日剂量具有在0.19至0.10μg/kg范围内的连续标度，即取决于实际AMH和体重。这在下表中列出。允许的FE 999049最小日剂量为6μg，并且允许的FE999049最大日剂量为12μg。受试者可以使用FE 999049治疗最多20天，并且不允许惰行(coasting)。

对于随机分配至FOLLISTIM的受试者，给药方案在标签内(参见下文)。FOLLISTIM的起始剂量为150IU，并且在头五个刺激日内固定，此后可以基于个体反应以75IU进行调整。允许的FOLLISTIM最大日剂量为375IU。受试者可以使用FOLLISTIM治疗最多20天，并且不允许惰行(coasting)。

在刺激期间，将在刺激第1天和第6天以及此后至少每两天通过经阴道的超声对受试者进行监测。当观察到3个≥15mm的卵泡时，必须每天进行就诊。为了防止过早的黄体生成激素(LH)激增，GnRH拮抗剂将在刺激第6天以0.25mg的日剂量开始，并且在整个刺激期间持续。当观察到≥3个直径≥17mm的卵泡时，将用5,000IU尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)进行最终卵泡成熟的触发。在过度卵泡发育(定义为≥25个直径≥12mm的卵泡)的情况下，应取消该周期(注意：在25-35个直径≥12mm的卵泡的情况下，可以施用GnRH激动剂作为最终卵泡成熟的触发)。在卵泡发育不良(定义为研究人员判断到第20天也无法达到≥3个直径≥17mm的卵泡)的情况下，应取消该周期。

在触发最终卵泡成熟后36h(±2h)将发生卵母细胞提取，并且卵母细胞可以通过IVF或ICSI进行授精。受精和胚胎发育将从卵母细胞提取到转移当天进行评价。卵母细胞提取后第5天将转移一个质量最好的胚泡，而其余的胚泡可以冷冻保存。对于使用GnRH激动剂进行最终卵泡成熟的触发的受试者，将不发生转移，而是可以在第5天冷冻保存胚泡。根据日本妇产科协会(Japan Society of Obstetrics and Gynaecology，JSOG)的声明，在试验结束后，受试者可以使用所有冷冻保存的胚泡。

从卵母细胞提取后的那天直到临床妊娠就诊的当天，每天提供三次阴道黄体酮片(LUTINUS，Ferring Pharmaceuticals)100mg，用于黄体期支持。黄体期支持将仅提供给计划进行转移的受试者，并且在无转移或阴性βhCG测试的情况下可以更早地终止。转移后13-15天进行βhCG测试，然后在转移后5-6周进行经阴道超声，以评价临床和至关重要的妊娠。

试验期间将收集血液样本，以评价内分泌特性以及临床化学和血液学参数。在筛查、刺激第1天、刺激第6天和刺激结束时测量内分泌参数。在筛查、刺激结束和试验结束时评价临床化学和血液学参数。受试者每天三次地评价皮下施用后FE 999049的局部耐受性：注射后立即、注射后30分钟和注射后24小时。整个刺激过程中将进行注射部位反应的评价，并且由受试者记录在日记中。

如果要在星期日、公共假期或门诊开放时间以外进行试验程序和/或评价，则可以将程序和/或评价推迟到下一个工作日(原始就诊时间表后最多一天)或取消，如果合适的话。

在进行强制性随访时，将收集具有至关重要妊娠的受试者的妊娠进展和结果数据。将收集有关正在进行的妊娠(转移后10-11周)和妊娠结果以及出生时和出生后4周时的新生儿健康的数据。妊娠随访不包括任何干预，而仅包括数据收集。妊娠随访数据将基于从受试者的妇科医生/产科医生和受试者的母婴健康手册(Maternal and Child HealthHandbook)获得的报告。数据将通过试验地点经由受试者的妇科医生/产科医生、受试者本人或其他来源(适用时)进行获取。Ferring打算在试验的主要部分完成后(即直到临床妊娠就诊之前)提交J-NDA，并且在那时将可获得的妊娠随访数据包括在J-NDA中。妊娠随访数据可以在完成后提交。

受试者数量

大约328名受试者将以1:1的比率随机分配至FE 999049和FOLLISTIM。

纳入/排除标准

适合于IVF和/或ICSI治疗、经历其第一个IVF/ICSI周期并且被诊断为患有输卵管性不孕、不明原因的不孕、与子宫内膜异位I/II期相关的不孕或具有被诊断为患有男性因素不育的伴侣的女性将包括在该试验中。受试者的年龄将为20-40岁，体重指数(BMI)为17.5-32.0kg/m2。

患有子宫内膜异位III/IV期、具有反复流产史或具有用促性腺激素进行受控的卵巢刺激的禁忌症的女性将被排除参与本试验之外。

下面提供纳入和排除标准的完整列表。

纳入标准

1.在进行任何与试验有关的程序之前签署知情同意书。

2.具有良好的身心健康。

3.年龄为20至40岁的日本女性。在她们签署知情同意书时受试者必须为至少20岁(包括20岁生日)，并且在随机分配时不超过40岁(直到41岁生日的前一天)。

4.被诊断为患有输卵管性不孕、不明原因的不孕、子宫内膜异位I/II期(由修订的美国生殖医学学会(ASRM)分类定义)或具有被诊断为患有男性因素不育的伴侣的不孕女性，适合于使用来自男性伴侣的射出精子进行体外受精(IVF)和/或胞质内精子注射(ICSI)治疗。

5.随机分配前至少1年的不孕(不适用于输卵管性不孕或重度男性因素不育的情况)。

6.试验周期将是受试者针对IVF/ICSI的第一个受控卵巢刺激周期。

7. 24-35天的规则月经周期(包括两个端点)，推测是排卵的。

8.在筛查前1年内，子宫输卵管造影、宫腔镜检查、盐水输注超声检查或经阴道超声记录子宫符合预期的正常功能(例如没有临床上干扰的子宫肌瘤(定义为粘膜下或壁内肌瘤，直径大于3cm，无息肉并且无先天性结构异常，其与妊娠几率降低有关)迹象)。这还包括已被诊断为患有任一种上述医学病况但是在筛查前1年内已对其进行手术矫正的女性。

9.在筛查前1年内，经阴道超声记录两个卵巢的存在和充分可视化，而没有明显异常迹象(例如，不存在大于3cm的子宫内膜瘤或卵巢增大，这将禁止使用促性腺激素)，以及输卵管和周围组织，而没有明显异常迹象(例如不存在输卵管积水)。两个卵巢都必须易于卵母细胞提取。

10.卵泡早期(周期第2-4天)血清FSH水平为1至15IU/L(在筛查前3个月内获得结果)。

11.在筛查前1年内阴性的血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒(HCV)和人免疫缺陷病毒(HIV)抗体测试。

12.筛查时体重指数(BMI)为17.5至32.0kg/m2(包含两个端点)。

13.愿意接受一个胚泡的转移。

排除标准

1.已知的子宫内膜异位III-IV期(由修订的ASRM分类定义)。

2.在刺激第1天开始刺激之前，基于经阴道超声观察到一个或多个>10mm卵泡(包括囊肿)(在随机分配之前穿刺囊肿是允许的)。

3.已知的反复流产史(定义为妊娠(不包括异位妊娠)的超声确认后和妊娠第24周前连续三次流产)。

4.受试者或其伴侣的已知异常核型。在精子产量是严重受损(浓度<1百万/mL)的情况下，必须记录正常核型(不包括Y染色体微缺失)。

5.活动性动脉或静脉血栓栓塞或严重的血栓性静脉炎，或具有这些事件的病史。

6.已知的卟啉症。

7.任何已知的具有临床意义的系统性疾病(例如胰岛素依赖性糖尿病)。

8.已知的遗传性或获得性血栓形成倾向疾病。

9.任何已知的内分泌或代谢异常(垂体、肾上腺、胰腺、肝脏或肾脏)，这可能对参与试验产生损害，受控的甲状腺功能疾病除外。

10.已知存在抗FSH抗体(基于受试者的医疗记录中可获得的信息)。

11.卵巢、乳腺、子宫、肾上腺、垂体或下丘脑的已知肿瘤，这将禁止使用促性腺激素。

12.在筛查时临床化学、血液学或生命体征的任何异常发现，其由研究人员判断为临床相关的。

13.已知的中度或重度的肾或肝功能损伤。

14.目前正在母乳喂养。

15.未诊断的阴道出血。

16.在筛查前3年内观察到的已知的具有临床意义的异常宫颈细胞学(除非临床意义已被解决)。

17.筛查时来自实验室分析的发现，其排除了促性腺激素刺激。

18.筛查时在妇科检查时的发现，其排除了促性腺激素刺激。

19.筛查时在妇科检查时的发现，其与妊娠几率减小有关，例如先天性子宫异常或滞留的子宫内设备。

20.妊娠(必须在筛查时和随机分配之前通过阴性尿液妊娠测试来确认)或妊娠禁忌症。

21.已知的当前活动性盆腔炎。

22.在筛查前在最后的月经周期期间使用激素制剂(甲状腺药物除外)或生育调节剂，包括脱氢表雄酮(DHEA)、二甲双胍和使用口服避孕药、孕激素或雌激素制剂的周期规划。

23.已知的化疗史(妊娠期状况除外)或放疗史。

24.当前或过去(随机分配前1年)滥用酒精或毒品和/或当前(上个月)每周摄入超过14单位的酒精。

25.当前或过去(随机分配前3个月)超过10支烟/天的吸烟习惯。

26.对用于试验的医药产品中的任何药物物质或赋形剂过敏。

27.对GnRH或任何GnRH类似物/衍生物中的任何药物物质或赋形剂过敏。

28.以前参与过试验。

29.目前参与另一项试验，包括随访期。

30.在筛查前最后3个月内使用任何未注册的研究药物。

在月经周期的第2-3天，将受试者以1:1的比率随机分配至用FE999049或FOLLISTIM进行的治疗，并且将开始受控的卵巢刺激。

FE 999049给药方案

随机分配至FE 999049的受试者将基于其在筛查时的AMH水平以及其在随机分配时的体重而具有其个体剂量。对于AMH<15pmol/L的受试者，无论体重如何，FE 999049日剂量为12μg。对于AMH≥15pmol/L的受试者，FE 999049日剂量具有在0.19至0.10μg/kg范围内的连续标度，即取决于实际AMH和体重。

FE 999049日剂量在整个刺激过程中将是固定的。允许的FE 999049最小日剂量为6μg。允许的FE 999049最大日剂量为12μg。将持续给药直到已达到触发最终卵泡成熟的标准。受试者可以使用FE 999049治疗最多20天。不允许惰行(coasting)。

下表详细列出了完整的FE 999049给药方案：

AMH浓度将四舍五入至整数。

受试者可以治疗最长20天。

FE 999049制剂作为单次每日皮下注射剂在腹部施用。剂量不得分为两次注射。为了使局部注射部位反应最小化，建议定期更改注射部位。

首次FE 999049注射将在门诊进行，并且将由试验医药代表执行或在试验医药代表的监督下由受试者执行。随后的注射可以在家中进行或在门诊进行。试验医药代表将为受试者提供有关如何施用FE 999049的说明。

FE 999049剂量的计算以及在FE 999049预填充笔上设定剂量

受试者的血清AMH浓度将从筛查时采集的血液样本中获得，并且由中央实验室使用来自Roche Diagnostics的

AMH测定进行分析。AMH浓度将从中央实验室直接提供给eCRF。受试者的体重将使用校准标度在随机分配时测量，并且在不穿鞋和不穿外套的情况下进行。体重结果将被输入到eCRF中。FE 999049给药算法已在eCRF中编程，基于受试者的AMH和体重来计算FE 999049剂量。

FE 999049预填充注射笔旨在用于FE 999049的皮下施用。这是基于非无菌针头的一次性设备，带有集成的不可替换的3mL药筒，所述药筒装有液体FE 999049药物产品。每个药筒容纳多个剂量，其大小可由使用者调整。可以将剂量设定为0.33μg至20.0μg，以0.33μg为增量。FE 999049预填充注射笔具有从0到20μg计数的给药标度。每个数字由两条线分隔，每条线代表0.33μg。可以设定预填充注射笔以将剂量四舍五入至最接近的0.33μg。可能需要四舍五入计算剂量，如在此实例中，体重75.0kg的受试者具有35pmol/L的AMH水平，对于该受试者计算剂量为8.25μg(0.11μg/kg*75.0kg)，然后将其四舍五入至8.33μg，即笔上的8μg+1条线。eCRF将在输出中提供计算剂量，其与预填充注射笔上的数字和线相匹配；也就是说，任何四舍五入将在提供受试者的计算剂量之前自动完成。

将指导和培训试验医药代表，以正确使用预填充注射笔，使得可以向受试者提供正确的说明。

5.1.2FOLLISTIM给药方案

对于随机分配至FOLLISTIM的受试者，给药方案在标签内。FOLLISTIM的起始剂量为150IU，并且在头五个刺激日内固定，此后可以基于个体反应以75IU进行调整。允许的FOLLISTIM最大日剂量为375IU。将持续给药直到已达到触发最终卵泡成熟的标准。受试者可以使用FOLLISTIM治疗最多20天。不允许惰行(coasting)。下表详细示出了FOLLISTIM给药方案。

受试者可以治疗最长20天。

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Claims

1.一种组合物，其用于AMH≥15pmol/L并且体重<60kg的患者中的不孕的治疗，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量。

2.根据权利要求1所述的用于治疗的组合物，其中不孕的治疗包括确定所述患者的血清AMH水平和体重。

3.一种组合物，其用于治疗鉴定为AMH≥15pmol/L并且鉴定为体重<60kg的患者中的不孕，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量。

4.根据权利要求3所述的用于治疗的组合物，其中不孕的治疗包括基于所述患者的血清AMH水平和体重鉴定所述患者的步骤。

5.根据任一前述权利要求所述的用于治疗的组合物，其用于治疗具有以下体重或鉴定为具有以下体重的患者：体重<59kg，例如<56kg，例如<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg，例如<42kg，例如<31.5kg。

6.根据任一前述权利要求所述的用于治疗的组合物，其用于治疗具有以下AMH或鉴定为具有以下AMH的患者：AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥30pmol/L，例如AMH≥40pmol/L。

7.根据任一前述权利要求所述的用于治疗的组合物，其用于治疗鉴定为体重<52kg并且AMH≥26pmol/L的患者。

8.根据权利要求7所述的用于治疗的组合物，其中不孕的治疗包括：基于所述患者的血清AMH水平和体重鉴定所述患者的步骤，以及向AMH≥26pmol/L并且体重<52kg的患者施用所述剂量的步骤。

9.根据任一前述权利要求所述的用于治疗的组合物，其用于治疗亚洲患者中的不孕。

10.根据任一前述权利要求所述的用于治疗的组合物，所述组合物包含6μg重组FSH的日剂量。

11.根据任一前述权利要求所述的用于治疗的组合物，其中所述FSH是重组FSH。

12.根据任一前述权利要求所述的用于治疗的组合物，其中所述重组FSH包括α2,3-和α2,6-唾液酸化。

13.一种用于亚洲(例如日本)患者中的不孕的治疗的药物，其包含重组促卵泡激素(FSH)；其中将所述药物施用至鉴定为血清AMH水平≥15pmol/L并且体重小于60kg的亚洲(例如日本)患者；并且其中以6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量施用所述药物。

14.根据权利要求14所述的用于治疗的药物，其中不孕的治疗包括：确定所述患者的血清AMH水平和体重的步骤，以及向具有所限定的血清AMH水平和体重的患者施用所述剂量的步骤。

15.一种治疗不孕的方法，所述方法包括将6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量施用至鉴定为AMH≥15pmol/L(例如AMH≥16pmol/L，例如AMH≥19pmol/L，例如AMH≥26pmol/L，例如AMH≥28pmol/L，例如AMH≥40pmol/L)并且鉴定为体重<60kg(例如体重<55kg，例如<52kg，例如<50kg，例如<45kg)的患者(例如女性患者)的步骤。

16.一种组合物，其用于治疗AMH≥26pmol/L并且体重<52kg的患者中的不孕，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量。

17.一种组合物，其用于治疗AMH≥26pmol/L并且体重<61kg的患者中的不孕，所述组合物包含6至8μg重组FSH的日剂量或等效于6至8μg重组FSH的日剂量。