ES2149793T5

ES2149793T5 - Procedimiento para la preparacion de liquido dializador bicarbonatado para la hemodialisis.

Info

Publication number: ES2149793T5
Application number: ES93110176T
Authority: ES
Inventors: Wilfried Dr.-Ing. Schal
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 1993-02-19
Filing date: 1993-06-25
Publication date: 2005-03-01
Anticipated expiration: 2013-06-25
Also published as: EP0613688A1; ES2149793T3; EP0613688B1; ATE196602T1; EP0613688B2; JPH06245995A; DE59310106D1

Abstract

EN EL PROCESO PARA LA PREPARACION DE FLUIDOS DE DIALISIS CONTENIENDO BICARBONATO PARA HEMODIALISIS, HAY UNA POSIBILIDAD PARA LA ADAPTACION DE LAS ESTRUCTURAS DEL FLUIDO DE DIALISIS, A DIFERENTES EXIGENCIAS TERAPEUTICAS, LO QUE SE CONSIGUE USANDO UN CONCENTRADO BASE DE ESTRUCTURA UNITARIA ESTANDARIZADA QUE EN SU MAYOR PARTE CUANTITATIVA CONTENGA PRINCIPALMENTE CLORURO DE SODIO Y BICARBONATO SODICO. EL CONCENTRADO HA DE PROPORCIONAR UNA CONCENTRACION DE IONES SODIO EN EL LIMITE INFERIOR DEL RANGO FISIOLOGICO, Y HA DE CONTENER UN CONCENTRADO ADICIONAL ELEGIDO PARA CADA CASO, QUE PROPORCIONE EL RESTO DE LOS IONES SODIO Y ADEMAS SALES DE POTASIO, CALCIO Y MAGNESIO Y GLUCOSA EN DOSIS INDIVIDUALMENTE ADAPTADAS. EL CONCENTRADO ADICIONAL INDIVIDUAL ES LIQUIDO ENTRE 120 Y 250 VECES, DE MODO QUE PARA UN TRATAMIENTO DE DIALISIS BASTA UNA CANTIDAD DE TIPICA DE 1 LITRO, FACILMENTE MANIPULABLE. EL CONCENTRADO BASE ES UN CONCENTRADO ENTRE 15 Y 18 VECES LIQUIDO, YA PREPARADO O SE PROPORCIONA COMO SUSTANCIASECA, QUE EN EL LUGAR DE SU USO HA DE SER PRIMERAMENTE DISUELTO EN AGUA, PUDIENDO ALIMENTAR EL CONCENTRADO LIQUIDO UNO O MAS APARATOS DE DIALISIS A TRAVES DE UNA RED DE CONDUCCION.

Description

Procedimiento para la preparación de líquido dializador bicarbonatado para la hemodiálisis

Campo de aplicación

La invención se refiere a un procedimiento para la preparación de líquido dializador bicarbonatado para la hemodiálisis. Para un tratamiento de diálisis se necesitan unos 120 a 180 litros de líquido dializador, que son una solución acuosa de la siguiente composición típica:

Componentes	Concentración (mmol/litro)
Na^{+}	139
K^{+}	\; \; \; 2,5
Ca^{++}	\; \; \; \; 1,65
Mg^{++}	\; \; \; 0,6
Cl^{-}	111
HCO_{3}	\; 32
Acetato^{-}	\; \; 3

Los problemas de una composición del líquido dializador adecuada y adaptada a las necesidades fisiológicas son expuestos por ejemplo en el libro "Sustitución de la función renal mediante la diálisis" (editores: W. Drukker, F.M. Parsons, J.F. Maher; Martinus Nijhoff Medical Division, La Haya 1978) en el capítulo "La composición del fluido de diálisis" (Autor: F.M. Parsons, A.M. Davison). Numerosas indicaciones posteriores al respecto, se encuentran en el libro "Procedimientos de purificación de la sangre" (editores: H.E. Franz, 4.edicion; editorial Georg Thieme; Stuttgart, New York, 1990) y la literatura allí citada.

Es conocido, y también queda claro en estas publicaciones, que una adaptación de la composición del líquido dializador al estado individual de la enfermedad de cada paciente, es una de las exigencias esenciales para una optimización del tratamiento de la diálisis.

Esta cuestión precisa especial atención en pacientes de diálisis con enfermedades adicionales agudas o crónicas, en niños, pacientes mayores y debilitados y además cuando hay fallos agudos de los riñones. En tales casos, debido a los resultados diagnósticos actuales y teniendo en cuenta la terapia medicamentosa utilizada simultáneamente, la receta del líquido dializador ha de ser corregida frecuentemente. Pero incluso en pacientes "normales" es muy importante una cuidadosa adaptación de la composición, para evitar que se desarrollen daños a largo plazo.

Los medios técnicos disponibles para una adaptación individual del líquido dializador, son no obstante insuficientes hasta ahora. No se conoce aún ningún sistema para estos fines que sea fácil de manejar y que pudiera resolver este problema con costes reducidos y un equipamiento técnico sencillo en aparatos.

La tolerancia por parte de los pacientes a la diálisis puede mejorarse variando de manera continua o por escalones la concentración de determinados ingredientes en el curso de cada tratamiento individual. Este método se denomina "perfilamiento" del líquido dializador. Se ha acreditado como especialmente ventajoso para evitar efectos secundarios no deseados, el empleo en la fase inicial de una elevada concentración de sodio (por ejemplo 150 mmol/l), y en la fase final de una baja concentración de sodio (por ejemplo 130 mmol/litro).

En pacientes con una excesiva concentración de potasio, especialmente en casos de fallo agudo del riñón, puede ser peligroso un descenso demasiado rápido del nivel de potasio en suero. Por lo tanto, se recomienda en tales casos reducir la concentración de potasio en el líquido dializador en el curso del tratamiento de manera escalonada desde valores relativamente altos hasta valores reducidos, hasta un líquido dializador libre de potasio.

Tampoco estas medidas medicinales deseadas con urgencia pueden realizarse hasta ahora de manera satisfactoria con los medios disponibles.

Estado de la técnica

Para tener en cuenta las diferentes exigencias fisiológicas, se han empleado ya hasta ahora líquidos dializadores de diferentes composiciones, que se diferencian principalmente por su contenido en sales de sodio, potasio, calcio y magnesio, así como en glucosa. Este puede variar por ejemplo en los siguientes márgenes (datos en mmol/litro):

\newpage

Na^{+}	130 - 150
K^{+}	0 - 5
Ca^{++}	0,3 - 2,5
Mg^{++}	\; 0 - 1,2
Glucosa	\; 0 - 15

En la literatura médica se encuentran propuestas, incluso de incluir otras substancias hasta ahora poco usuales, por ejemplo aminoácidos.

Debido a la gran cantidad de líquido dializador que se necesita para un tratamiento típico de 4 a 6 horas, es usual generar el líquido dializador en el lugar de utilización mediante dilución de concentrados usuales con agua. Para este fin, los aparatos dializadores están dotados de un equipo proporcionador que mezcla agua y concentrado(s) en la relación volumétrica prevista.

En líquidos dializadores de la composición indicada, el problema general consiste en que el calcio y el magnesio, en combinación con el bicarbonato, tienden a la formación de precipitados insolubles, de manera que la solución no permanece estable durante mucho tiempo. Esto sucede en proporción aún mayor a concentraciones elevadas y por lo tanto cuando se intenta producir un concentrado de una tal solución dializadora. Para solucionar este problema, son usuales en la práctica dos procedimientos:

I) Diálisis de acetato: La cantidad total de bicarbonato, es sustituida por acetato. Puesto que el acetato no forma con el calcio y el magnesio, a las concentraciones que así se consideran, precipitados insolubles, pueden reunirse de esta manera todos los componentes de la solución en un único concentrado. Los concentrados usuales en el mercado para la hemodiálisis de acetato, son por lo general de 35 veces, es decir, deben ser diluidos con agua a 35 veces su volumen inicial, para conseguir el líquido dializador listo para su uso. Una ventaja de este concentrado de acetato es que es autoestéril.

La sustitución de todo el bicarbonato por acetato es no obstante no fisiológica. Por esta razón la diálisis de acetato, que en el pasado estaba introducida como procedimiento estándar y sigue sin dejar de utilizarse, no se considera medicinalmente óptima.

II) Diálisis de bicarbonato: En lugar de un único concentrado, se utilizan dos concentrados, de los cuales uno contiene el componente de bicarbonato y el otro el componente de calcio y de magnesio (en cada caso, junto a otros componentes). Estos dos concentrados se aportan al aparato de hemodiálisis separadamente y separadamente se proporcionalizan y diluyen con agua, para obtener el líquido dializador. La tendencia a la formación de precipitados insolubles, aparece en este procedimiento sólo tras la mezcla de los componentes. Debido a la fuerte dilución y con un ajuste correcto del valor del pH, que tiene lugar mediante adición de un ácido fisiológicamente tolerable, puede no obstante despreciarse tal tendencia.

La necesidad de utilizar dos concentrados, dificulta desde luego considerablemente la operación y significa, desde el punto de vista técnico, una desventaja considerable de la diálisis de bicarbonato frente a la diálisis de acetato. Además, el volumen total del concentrado líquido es típicamente superior al doble en comparación con la diálisis de acetato. Para generar 170 litros de líquido dializador, correspondientes aproximadamente a la típica necesidad máxima para un tratamiento de diálisis, se necesitan en la diálisis de acetato unos 5 litros de concentrado y por el contrario en la diálisis de bicarbonato unos 11 a 13 litros. La causa de ello es la baja solubilidad en agua del bicarbonato de sodio en comparación con la del acetato de sodio. Además, el sistema proporcionador doble necesario para ambos concentrados parciales, incluyendo a los equipos de vigilancia necesarios para ello, precisa de una inversión superior en aparatos. Pero pese a estas dificultades, la diálisis de bicarbonato ha desplazado crecientemente a la diálisis de acetato, debido a sus ventajas medicinales.

En la descripción de patente europea 0 022 922, se consideran todas las posibilidades de repartición de los ingredientes de la solución de un líquido dializador de bicarbonato en dos concentrados, que resultan de las ya mencionadas reglas fisicoquímicas predeterminadas:

a) uno de los concentrados debe contener la cantidad total necesaria de bicarbonato de sodio,

b) el otro concentrado debe contener la cantidad total necesaria de iones de calcio y dado el caso de magnesio y la cantidad total de un ácido (fisiológicamente tolerable) para el ajuste del valor de pH.

Todos los demás componentes, en especial cloruro de sodio y de potasio, pueden distribuirse a discreción entre ambos concentrados.

La patente europea EP 0 086 553 se refiere a una repartición especial de los componentes de la solución, que significa un caso especial de estas posibilidades básicas:

a) uno de los concentrados contiene las cantidades totales de bicarbonato de sodio y de cloruro de sodio y dado el caso de cloruro de potasio y de glucosa,

b) el segundo concentrado contiene sólo las sales de calcio y dado el caso de magnesio y los ácidos necesarios para el ajuste del valor de pH.

Esta repartición de los componentes de la solución tiene la ventaja de que del segundo concentrado sólo se necesita una cantidad muy pequeña, que por ello es muy fácil de manejar.

Para un tratamiento de diálisis bastan unos 150 ml de este concentrado. Cuando sólo ha de variarse el contenido en calcio y en magnesio del líquido dializador, entonces es suficiente variar la composición de esta pequeña cantidad de concentrado. Cuando también ha de variarse el contenido en sodio, potasio o glucosa, lo cual es frecuente, entonces hay que modificar ambos concentrados. Puesto que el volumen del primer concentrado es típicamente de 12,85 litros, esto sólo puede realizarse con un elevado coste.

En la EP 0 086 553 se citan también otras recetas de concentrados de la descripción de patente 4,202,760 (Storey) y de publicaciones de las firmas Bio-Systems y Renal Systems. En éstas, al igual que en el primer ejemplo de la EP-A-0 022 922, se junta una parte del cloruro de sodio con el bicarbonato de sodio en un primer concentrado, mientras el restante cloruro de sodio, así como las sales de calcio y magnesio y los ácidos necesarios para el ajuste del valor del pH, están contenidos en el segundo concentrado. La relación en volumen de ambos concentrados es en estos casos de entre 2:1 y 1:1. El volumen de concentrado necesario en cada caso es entonces tan grande que, incluso según este estado conocido de la técnica, una adaptación de la composición a las exigencias fisiológicas individuales choca con grandes problemas de manipulación.

Según el estado real, práctico de la ciencia, se utiliza en la diálisis de bicarbonato predominantemente la siguiente combinación de concentrados:

(a) una solución concentrada (8,4 porcentual = 1-molar) de bicarbonato de sodio bajo la denominación comercial "Concentrado básico de hemodiálisis de bicarbonato". Esto, referido a la concentración bruta usual de bicarbonato de 35 mmol/litro en el líquido dializador listo para su uso, significa un concentrado a 28,57 veces,

(b) un concentrado a 35 veces de los demás componentes de la solución del líquido dializador, que debido a los aditivos de ácido acético incluidos para la corrección del valor del pH, se denomina "ácido concentrado de hemodiálisis de bicarbonato", pero que no contiene bicarbonato alguno.

En estos concentrados usuales en el mercado, se necesitan para la generación de 170 litros de líquido dializador, según el típico consumo máximo para un tratamiento de diálisis: 5,95 litros de concentrado básico de hemodiálisis y 4,86 litros de concentrado ácido de hemodiálisis, es decir, en total 10,81 litros.

El concentrado ácido de hemodiálisis de bicarbonato contiene entonces aquellos componentes (sales de sodio, potasio, calcio y magnesio y glucosa), cuya adaptación fisiológica es importante, con lo que mediante una adecuada elección del concentrado ácido existe la posibilidad de la adaptación. No obstante, sigue siendo aquí desventajoso el que se trate de un volumen de líquido relativamente grande, no fácil de manejar.

Un "perfilamiento" del líquido dializador, es decir, una modificación continua o escalonada de la concentración, especialmente de los iones de sodio, se practica a modo de recurso de tal forma que la dosificación del concentrado ácido se varía continua o escalonadamente. Esto tiene no obstante el inconveniente de que entonces se modifica la concentración de todos los componentes en la misma relación. Grandes modificaciones, como por ejemplo la mencionada reducción de la concentración de potasio de 4 mmol/l a 0 mmol/l en el curso de una diálisis aguda, no pueden llevarse a cabo así. Además en muchos aparatos de hemodiálisis no es modificable la proporcionación.

Para tener en cuenta diferentes exigencias terapéuticas en función de diferentes estados de enfermedad de los pacientes y diferentes condiciones del tratamiento la industria farmacéutica fabrica una gran cantidad de concentrados de hemodiálisis de diferentes composiciones, tanto concentrados de hemodiálisis de acetato como también concentrados ácidos para la hemodiálisis de bicarbonato.

Usualmente se suministran en el mercado los concentrados para este fin por ejemplo en bidones de 5-10 litros de contenido. Un bidón con el concentrado, que fue elegido en clase y composición por el médico teniendo en cuenta las necesidades individuales y los objetivos terapéuticos, se aporta al correspondiente aparato de diálisis, y el concentrado es tomado por el aparato del bidón mediante un tubo flexible. El agua tratada necesaria para la dilución de los concentrados, se conduce en los hospitales a todos los aparatos de hemodiálisis conjuntamente mediante un sistema central de suministro.

La ventaja de la adaptación individual se logra entonces, no obstante, con un gran coste:

a) Para el personal que trabaja en las estaciones de diálisis, el transporte de los relativamente pesados recipientes de condensado significa una molestia considerable.

b) El almacenamiento de una gran variedad de diferentes concentrados en tales grandes recipientes, precisa de un gasto considerable. Para una estación de diálisis con 20 puestos de tratamiento, la cantidad típica de existencias para una semana es del orden de 200-300 recipientes.

c) Los restos de concentrado no aportado, que hayan quedado en el recipiente tras el tratamiento, no deben seguir utilizándose por lo general, por razones higiénicas. La eliminación de estos restos, que pueden significar fácilmente hasta un 30% de la cantidad necesaria, significa un dispendio y además una no despreciable carga para el medio ambiente.

d) Los recipiente vacíos utilizados, que son usualmente bidones de termoplásticos de alto valor, no son reutilizables para la misma finalidad, según el estado actual de la técnica y teniendo en cuenta criterios económico/organizativos. Su retorno al circuito de materias primas mediante reciclado es igualmente un procedimiento poco económico.

Habida cuenta de los citados problemas de manejo y almacenamiento es hoy en muchos casos usual prever en las estaciones de diálisis un abastecimiento central de concentrado. Para ello, en paralelo a la red de abastecimiento de agua, se instala una red de abastecimiento de concentrado con puntos de toma en los distintos puestos de diálisis, para conectar los aparatos de diálisis. Esta red de abastecimiento de concentrado se alimenta de grandes recipientes de concentrado, por ejemplo de 500-1000 litros de contenido, que cuando es necesario se reemplazan.

En el caso de la hemodiálisis de bicarbonato, el sistema de conducciones para el abastecimiento central de concentrado puede desde luego realizarse por duplicado, para aportar separadamente el concentrado de bicarbonato y el concentrado "ácido" de los demás componentes de la solución a los aparatos de diálisis.

Cuando se trata de un abastecimiento central de concentrado, se eliminan los citados problemas de transporte y almacenamiento para el concentrado dentro de la estación de diálisis, los grandes recipientes son reutilizables y las cantidades residuales de concentrado, que eventualmente han de ser desechadas, son comparativamente muy pequeñas.

Una desventaja importante del abastecimiento central de concentrado es, no obstante, que ya no es posible una adaptación individual de la composición a las necesidades de cada paciente de diálisis, ya que mediante una red de abastecimiento de concentrado sólo puede distribuirse en cada caso un tipo de concentrado. El médico se ve forzado en este caso a elegir una composición "media" de concentrado, que corresponda a las necesidades de un hipotético "paciente medio". Puesto que existen puntos de vista muy diferentes sobre la composición correcta del concentrado para el "paciente medio", la industria farmacéutica se ve obligada, incluso para el abastecimiento central de concentrado en grandes recipientes, a producir y tener disponible una gran cantidad de concentrado de distinta composición, de manera que se pierde de nuevo una parte del efecto de racionalización imaginable.

Tarea a resolver

La meta principal de la invención es lograr un procedimiento más adaptable y más económico para preparar el líquido dializador para la hemodiálisis, evitando la mayoría de los inconvenientes antes citados.

Especialmente, la invención está orientada a obtener un procedimiento que simplifique bastante la preparación y aplicación de líquido dializador cuya composición esté adaptada individualmente al estado fisiológico y a las necesidades terapéuticas de cada paciente individual.

Otra finalidad es que pueda realizarse este procedimiento con aparatos de diálisis sencillos, también cuando se utilicen aparatos de diálisis del tipo constructivo tradicional, sin necesitar para ello equipos adicionales especiales y costosos.

Además, la invención se orienta a poder utilizar instalaciones facilitadoras del trabajo que ya existan para el abastecimiento central de concentrado para la diálisis y a pesar de ello poder adaptar la composición del líquido dializador a las necesidades individuales de cada paciente.

Además, con la invención debería lograrse una posibilidad sencilla y económicamente defendible de poder variar la composición del líquido dializador en el curso del tratamiento de diálisis (perfilamiento del líquido dializador).

Solución

Estos objetivos se logran esencialmente mediante la combinación de características que se indican a continuación. Resumiendo, y teniendo en cuenta otros perfeccionamientos, la invención prevé:

1) Para la preparación del líquido dializador se utilizan: (a) un concentrado básico unificado, estandarizado, que contiene principalmente cloruro de sodio y bicarbonato de sodio y (b) un concentrado adicional (concentrado individual) elegible individualmente, adaptado a las exigencias fisiológicas del paciente, que contiene los demás componentes de la solución, entre ellos un componente de cloruro de sodio, que cubre la gama de variación fisiológica.

2) El concentrado básico aporta al menos un 80% aproximadamente, típicamente aprox. 90-95% del cloruro de sodio y la cantidad total de bicarbonato sódico y puede presentar un aditivo estabilizador de acetato de sodio. El mismo aporta, referido al líquido dializador listo para su utilización, iones de sodio en una concentración que se encuentra en o ligeramente por debajo del límite inferior de la gama fisiológica que se considera, es decir, en la gama 125 -135 mmol/litro, preferentemente unos 130 mmol/litro.

La relación molar de los iones suministrados por el concentrado básico, se encuentra en las siguientes gamas: bicarbonato/sodio máximo 0,32; acetato/sodio máximo 0,03.

3) El concentrado básico preferente es un concentrado líquido de 15 a 18 veces.

4) El concentrado básico puede no obstante ponerse también a disposición en las siguientes formas:

(a) en forma de dos concentrados individuales líquidos, es decir, esencialmente una solución concentrada de sodio cloruro y una solución concentrada de bicarbonato de sodio, que pueden presentar, al igual que cada concentrado básico individual, un aditivo de acetato de sodio,

(b) en forma de una mezcla equilibrada en porciones de sales, destinada a ser disuelta en agua en el lugar de su utilización,

(c) en forma de una mezcla homogénea de sales en forma de tabletas/gránulos, adecuada para una dosificación casi continua.

(d) como (c), pero en forma de cuerpos prefabricados (por ejemplo varillas), adaptados eventualmente en cuanto a cantidad a las necesidades de una diálisis.

5) El concentrado individual aporta iones de sodio, potasio, calcio y magnesio, así como glucosa, según la siguiente tabla, que se refiere a un concentrado básico que aporta 130 mmol/l de iones de sodio (datos en mmol/l, referidos la concentración en el líquido dializador listo para su utilización):

	valor medio	gama típica	gama máxima
iones de sodio	9	\; \; 5...14	\; \; (0...25)
iones de potasio	2	\; \; 1...4	\; \; (0...5)
iones de calcio	1,6	\; \; 0,75...2	\; \; (0,3...2,5)
iones de magnesio	0,6	\; \; 0,4...1	\; \; (0...1,2)
glucosa	5	\; \; 0...10	\; \; (0...15)

Si el concentrado básico presenta una concentración inferior/superior a 130 mmol/l de sodio, la diferencia ha de equilibrarse mediante la elección de un concentrado individual con el correspondiente contenido superior/inferior en sodio.

El concentrado individual contiene además al menos un ácido fisiológicamente tolerable, preferentemente ácido clorhídrico (HCL), en una concentración, referida al líquido dializador listo para su utilización, de 1,5-4 mmol/litro. Éste puede estar sustituido total o parcialmente por otros ácidos fisiológicamente tolerables, en especial ácido acético, pero no obstante de tal manera que la concentración total de iones de acetato en el líquido dializador listo para su utilización no sobrepase 5 mmol/l.

6) El concentrado individual es un concentrado líquido a 120 hasta 250 veces, preferentemente unas 170 veces, de manera que el volumen necesario para un tratamiento de diálisis de aproximadamente un litro pueda ponerse a disposición en una bolsa de infusión usual.

7) Alternativamente el concentrado individual puede ponerse a disposición en forma de una mezcla de sustancias prefabricada y equilibrada en cuanto a porciones, destinada a disolverse en agua en el lugar de su utilización.

8) En función de la relación en cantidad y de la solubilidad de los componentes de la solución, la relación en volumen del concentrado básico y del concentrado individual, cuando se utilizan los concentrados en forma líquida, es de aproximadamente 7:1 hasta 16:1, típicamente aproximadamente 11:1.

9) Un concentrado básico en forma de concentrado seco, se disuelve por cargas o de forma continua, formándose bien un concentrado básico más o menos concentrado en forma líquida, o en relación con el proceso de disolución puede realizarse inmediatamente una dilución hasta la concentración final correspondiente al líquido dializador terminado.

10) El concentrado básico líquido o bien los concentrados básicos fabricados disolviendo la sustancia seca o bien las etapas intermedias hasta un líquido dializador básico diluido a la concentración final, son llevados a varios aparatos dializadores ventajosamente mediante una red de distribución alimentada centralmente.

11) Para el perfilamiento del líquido dializador, es decir, para variar la concentración de determinados componentes en el curso de la diálisis, se prevé la posibilidad de aportar dos concentrados individuales diferentes separadamente uno tras otro o bien juntos en una relación de cantidades variable en el tiempo.

Descripción de las figuras

Las figuras correspondientes a la siguiente descripción muestran

figura 1-figura 4 diagramas para describir la relación de los componentes de la solución en el concentrado básico,

figura 5 un diagrama que indica el valor de pH del líquido dializador en función del aditivo ácido,

figura 6 el esquema de un equipo de hemodiálisis con varios aparatos de diálisis, que son abastecidos de un concentrado básico o de un líquido dializador básico con diferentes clases de aportación del concentrado individual,

figura 7 una configuración en representación esquemática para la preparación del concentrado básico/líquido dializador básico a partir de una mezcla granulada de la sustancia seca,

figura 8 un sistema en representación esquemática para la preparación del concentrado básico/líquido dializador básico a partir de la sustancia seca en forma de cuerpos conformados prefabricados,

Descripción de los ejemplos de ejecución Ejemplo 1.0

Un concentrado básico líquido a 15 veces se fabricó mediante la disolución de las siguientes cantidades de sales por litro de concentrado:

Cloruro de sodio	82,85 g
Bicarbonato de sodio	42,85 g
Acetato de sodio (x 3 H_{2}O)	3,06 g

Aporta en el líquido dializador listo para su utilización

Iones de sodio	130 mmol/l
Iones de cloruro	94,5 mmol/l
Iones de bicarbonato	34 mmol/l
Iones de acetato	1,5 mmol/l

Ejemplo 1.1

Un concentrado individual adecuado al respecto, típico, medio, añade al líquido dializador listo para su utilización componentes de solución en las concentraciones que se indican en la primera columna, de manera que en total resultan las concentraciones indicadas en la segunda columna en el líquido dializador listo para su utilización (indicaciones en mmol/litro):

Iones de sodio	9	139
Iones de potasio	2	2
Iones de calcio	1,65	1,65
Iones de magnesio	0,5	0,5
Iones de cloruro	17,8	112,3
Iones de bicarbonato	0	34 *)
Iones de acetato	0	1,5
Glucosa	5	5

*) Observación: En la formación del bicarbonato a partir del concentrado básico y de los ácidos contenidos en el concentrado individual, se transforma una parte del bicarbonato en agua y dióxido de carbono. De manera efectiva, por lo tanto, se reduce algo la concentración de bicarbonato en el estado de equilibrio. Esto es uno de los fenómenos generalmente conocidos en la diálisis del bicarbonato.

El concentrado individual típico ya indicado de composición media, es adecuado para las exigencias fisiológicas normales de un paciente de diálisis adulto, bien adaptado, sin enfermedades adicionales agudas o crónicas.

Su fabricación como concentrado líquido, a 170 veces, se realiza disolviendo las siguientes cantidades de sustancia en agua, referido a un volumen de concentrado de 1 litro, que es suficiente para la preparación de 170 litros de líquido dializador (datos en g):

\newpage

Cloruro de sodio	89,43
Cloruro de potasio	25,35
Cloruro de calcio x 6H_{2}O	61,45
Cloruro de magnesio x 6H_{2}O	17,28
Ácido clorhídrico 37%	42,5
Glucosa x 1H_{2}O	168,45

Ejemplo 1.2

Para otro concentrado individual adecuado al concentrado básico según el ejemplo 1.1, valen las indicaciones de la siguiente tabla. La primera columna indica la contribución del concentrado individual y la segunda columna la concentración en el líquido dializador listo para su utilización (datos en mmol/litro):

Iones de sodio	12	142
Iones de potasio	1	1
Iones de calcio	1,25	1,25
Iones de magnesio	0,5	0,5
Iones de cloruro	22	116,5
Iones de bicarbonato	0	34
Iones de acetato	0	1,5
Glucosa	5	5

Un concentrado individual como el indicado, puede ser adecuado por ejemplo para un paciente de diálisis que sufre de osteopatía renal, unida a un hiperparatiroidismo secundario y que medicamentalmente es tratado con un aglutinante de fosfato con calcio y una vitamina D de alta dosificación.

La fabricación como concentrado líquido a 170 veces, se realiza disolviendo las siguientes cantidades de substancias en agua, referido a un volumen de concentrado de 1 litro, que es suficiente para la preparación de 170 litros de líquido dializador (datos en gramos):

Cloruro de sodio	98,20
Cloruro de potasio	10,44
Cloruro de calcio x 6H_{2}O	46,56
Cloruro de magnesio x 6H_{2}O	17,28
Ácido clorhídrico 37%	42,5
Glucosa x 1H_{2}O	168,45

Ejemplo 1.3

La siguiente tabla, análogamente a en los ejemplos precedentes, sirve para un tercer concentrado individual adecuado al concentrado básico según el ejemplo 1.0:

Iones de sodio	5	135
Iones de potasio	3	3
Iones de calcio	1,75	1,75
Iones de magnesio	0,7	0,7
Iones de cloruro	15,9	110,4
Iones de bicarbonato	0	34
Iones de acetato	0	1,5
Glucosa	10	10

Un tal concentrado individual puede por ejemplo ser adecuado para un paciente de diálisis que sufre de diabetes melitus y de alta tensión en la sangre y que tiende a sufrir convulsiones.

La fabricación como concentrado a 170 veces, se realiza disolviendo las siguientes cantidades de substancia en agua, referido a un volumen de concentrado de 1 litro, suficiente para preparar 170 l de líquido dializador (datos en gramos):

\newpage

Cloruro de sodio	49,68
Cloruro de potasio	38,02
Cloruro de calcio x 6H_{2}O	65,18
Cloruro de magnesio x 6H_{2}O	24,20
Ácido clorhídrico 37%	51,00
Glucosa x 1H_{2}O	336,91

Ejemplos 1.4/1.5/1.6

Estos son ejemplos de concentrado individual a 170 veces, con una elevada proporción de materias disueltas:

a) Substancias disueltas en g/litro del concentrado individual

	ejemplo 1.4	ejemplo 1.5	ejemplo 1.6

Cloruro de sodio	159 \; \; \;	198,7 \; \; \;	238,5 \; \; \;
Cloruro de potasio	50,7 \; \; \;	63,4 \; \; \;	25,3 \; \; \;
Cloruro de calcio	74,5 \; \; \;	4,5 \; \; \;	61,5 \; \; \;
Cloruro de magnesio	34,6 \; \; \;	34,6 \; \; \;	17,3 \; \; \;
Ácido acético	25,5 \; \; \;	25,5 \; \; \;	25,5 \; \; \;
Glucosa	505,4 \; \; \;	168,5 \; \; \;	0 \; \; \;

b) Aportación a la concentración en el líquido dializador listo para su utilización (mmol/l)

	ejemplo 1.4	ejemplo 1.5	ejemplo 1.6

Iones de sodio	16 \; \; \;	20 \; \; \;	24 \; \; \;
Iones de potasio	4 \; \; \;	5 \; \; \;	2 \; \; \;
Iones de calcio	2 \; \; \;	2 \; \; \;	1,65 \; \; \;
Iones de magnesio	1 \; \; \;	1 \; \; \;	0,5 \; \; \;
Iones de cloruro	26 \; \; \;	31 \; \; \;	30,3 \; \; \;
Iones de acetato	2,5 \; \; \;	2,5 \; \; \;	2,5 \; \; \;
Glucosa	15 \; \; \;	5 \; \; \;	0 \; \; \;

Los ejemplos 1,4/1,5/1,6 demuestran que la composición de 170 litros de líquido dializador con un sólo litro de concentrado individual, puede variar entre límites asombrosamente amplios.

Estos concentrados no presentan precipitados, incluso a bajas temperaturas (5ºC). Esto es sorprendente dado el hecho de que por ejemplo el concentrado individual, según el ejemplo 1,4 (densidad 1,29 g/ml) contiene por litro de solución 0,824 kg de sustancia seca. Su proporción líquida, formada por agua y ácido es solamente de unos 361 g por kg de solución (36,1%).

Además de un contenido normal de glucosa, el concentrado individual aporta, según el ejemplo 1.5, iones de potasio, calcio y magnesio en concentraciones muy elevadas, que sólo raramente se utilizan y más raramente de forma conjunta para todos los tipos de iones. Pese a ello, este concentrado puede aportar además 20 mmol de iones de sodio por litro del líquido dializador listo para su utilización. Partiendo del concentrado básico según el ejemplo 1.0, que aporta iones de sodio en una concentración de 130 mmol/l, esto significa que el contenido en sodio del líquido dializador listo para su utilización, alcanza 150 mmol/l. La posibilidad de variar el contenido en sodio del líquido dializador en toda la gama desde 130 hasta 150 mmol/l, es más que suficiente para cubrir la gama completa de variación deseable fisiológicamente y es suficiente incluso para realizar perfiles de sodio en la gama recomendada en la literatura.

Ejemplo 2.0

Un concentrado básico a 16 veces, puede fabricarse disolviendo las siguientes cantidades de sales por litro de solución:

Cloruro de sodio	93,52
Bicarbonato de sodio	43,69
Acetato de sodio (x 3H_{2}O)	5,44

Se aportan, en el líquido dializador listo para su utilización:

Iones de sodio	135 mmol/l
Iones de cloruro	100 mmol/l
Iones de bicarbonato	32,5 mmol/l
Iones de acetato	2,5 mmol/l

Ejemplos 2.1/2.2

De forma adecuada en relación con el concentrado básico según el ejemplo 2.0, se indican a continuación las composiciones de concentrados individuales a 200 veces de un concentrado medio típico (ejemplo 2.1) y de un concentrado con elevado contenido en componentes de solución (ejemplo 2.2).

a) Sustancias disueltas en g/litro del concentrado individual

	Ejemplo 2.1	Ejemplo 2.2

Cloruro de sodio	46,8 \; \; \; \;	116,9 \; \; \;
Cloruro de potasio	29,8 \; \; \; \;	74,6 \; \; \;
Cloruro de calcio	72,3 \; \; \; \;	87,6 \; \; \;
Cloruro de magnesio	20,3 \; \; \; \;	40,7 \; \; \;
Ácido clorhídrico (37%)	49,3 (2,5)	29,6 (1,5)
Ácido acético (100%)	0 \; \; \; \;	11,8 (1) \;
Glucosa	198,2 \; \; \; \;	495,5 \; \; \;

	Ejemplo 2.1	Ejemplo 2.2

Iones de sodio	4 \; \; \;	10 \; \; \;
Iones de potasio	2 \; \; \;	5 \; \; \;
Iones de calcio	1,65 \; \; \;	2 \; \; \;
Iones de magnesio	0,5 \; \; \;	1 \; \; \;
Iones de cloruro	10,3 \; \; \;	22,5 \; \; \;
Iones de acetato	2,5 \; \; \;	3,5 \; \; \;
Glucosa	5 \; \; \;	12,5 \; \; \;

En estos ejemplos, para 170 litros del líquido dializador listo para su utilización, bastan incluso solamente unos 0,85 litros del concentrado individual. Junto con el concentrado básico según el ejemplo 2.0, se cubre toda la gama de variación fisiológicamente deseable de los componentes esenciales de la solución. La posibilidad de variación de la concentración de sodio, se extiende a la gama 135-145 mmol/l, lo que igualmente responde a las exigencias, si prescindimos de variaciones extremas, tal como pueden desearse en perfiles de sodio.

En los ejemplos 1.0 y 2.0, se indicaron dos concentrados básicos diferentes, aún cuando una idea esencial de la invención consiste en que básicamente en todos los casos puede utilizarse un concentrado básico único, estandarizado. Con estos ejemplos sólo pretende mostrarse que existen distintas posibilidades de elección en la determinación del concentrado básico estandarizado.

En la determinación de la composición del concentrado básico han de tenerse en cuenta las siguientes exigencias, en parte contradictorias:

1) amplitud máxima de la variación de la composición del líquido dializador listo para su utilización dentro de la gama fisiológica con una cantidad lo más pequeña posible del concentrado individual,

2) pequeño volumen cuando se utiliza como concentrado básico líquido,

3) elevada estabilidad y buena almacenabilidad,

4) reducido contenido en acetato, fisiológicamente tolerable.

Para poder disponer de una gama de variación suficiente para la adaptación fisiológica del contenido en sodio y mantener reducido el volumen del concentrado básico, no debe ser muy alto el contenido en sodio del concentrado básico. Un valor preferente de la concentración de sodio, debería encontrarse en el límite inferior de la gama fisiológica o ligeramente por debajo, es decir, referido al líquido dializador listo para su utilización, entre unos 122,5 y 135 mmol/l. Un contenido más bajo en sodio exigiría una mayor proporción de sodio en el concentrado individual. Esto haría necesario un volumen más elevado del concentrado individual, lo que sería contrario a otro aspecto esencial de la invención.

La exigencia de un reducido volumen así como de una elevada estabilidad y almacenabilidad del concentrado básico (especialmente a bajas temperaturas) puede cumplirse fácilmente, tal como ha resultado de los ensayos realizados, mediante una adición de acetato de sodio al concentrado básico. Por otro lado, el contenido en acetato en el líquido dializador ha de permanecer bajo por razones fisiológicas. Sorprendentemente una adición de acetato en el concentrado básico impide el precipitado de bicarbonato de sodio, lo que probablemente hay que atribuirlo a la formación de complejos iones de bicarbonato-acetato. En base a los experimentos de solubilidad con diferentes mezclas de bicarbonato de sodio, acetato de sodio y cloruro de sodio, puede suponerse que en estos iones complejos están reunidos iones de acetato y bicarbonato en relación de aproximadamente 1:3. La observada elevada solubilidad de bicarbonato de sodio en soluciones que contienen acetato de sodio, corresponde en cualquier caso a esta hipótesis y a esta relación numérica. Este afecto no parece haber sido asumido hasta ahora y de todos modos no se ha aprovechado para mantener reducido el volumen líquido de un concentrado de diálisis.

Los diagramas de la Fig. 1-Fig. 4 muestran, para concentrados básicos con diferente contenido total en iones de sodio (referido al líquido dializador listo para su utilización), qué cantidad de bicarbonato puede disolverse cuando se utilizan diferentes cantidades de acetato. Al respecto se ha partido de una temperatura muy baja de almacenamiento de 10ºC. Esto parece suficiente dado el hecho de que la solución de bicarbonato de sodio 1 molar utilizada por otro lado ya no es estable a temperaturas inferiores a 14ºC. Las magnitudes za y zb se definen como sigue: za = relación molar acetato/sodio total; zb = relación molar bicarbonato/sodio total. El parámetro f es el factor de concentración, idéntico al factor de dilución volumétrica, que ha de utilizarse para generar a partir del concentrado el líquido dializador. Las curvas indican el límite de solubilidad. Una mezcla de cloruro de sodio, acetato de sodio y bicarbonato de sodio es soluble cuando el correspondiente punto se encuentra por debajo de la correspondiente curva límite del factor de concentración f. Sin el efecto mencionado del acetato, las curvas discurrirían horizontalmente, partiendo de su punto de intersección con el eje zb. Los ejemplos 1.0 y 2.0 se han registrado en la figura 2 y en la figura 4.

Estos ensayos en relación con las consideraciones precedentes llevan a la siguiente determinación de las características del concentrado básico (sin tener en cuenta las sustancias adicionales que son aportadas por el concentrado individual):

a) Concentración de los iones de sodio referida al líquido dializador listo para su utilización (teniendo en cuenta el factor de dilución): 125-135 mmol/l,

b) Relación molar acetato/sodio: 0-0,03,

c) Factor de dilución: 15-18,

d) Relación molar bicarbonato/sodio: 0,2-0,32.

Para reducir el valor del pH del líquido dializador, los concentrados individuales contienen un ácido fisiológicamente tolerable. Para ello se utiliza en el marco de la invención ventajosamente ácido clorhídrico, para limitar la concentración total de acetato en el líquido dializador a un máximo de aproximadamente 5 mmol/l, teniendo en cuenta un aditivo de acetato en el concentrado básico. No obstante el ácido clorhídrico puede sustituirse total o parcialmente por ácido acético y/u otros ácidos fisiológicamente tolerables, manteniendo dicho valor límite. El valor de pH de un líquido dializador de composición media se representa en el diagrama de la figura 5 en función de la adición de ácido en mmol/l, referido al líquido dializador listo para su utilización. La curva representada para ácido clorhídrico es válida en cuanto a la precisión de medida igualmente también para ácido acético. La zona normal para el aditivo ácido se encuentra entre aproximadamente 2 mmol/l y 4 mmol/l. Incluso a la hora de elegir el aditivo ácido hay que tener en cuenta una adaptación individual a las exigencias fisiológicas del paciente individual.

La cantidad total de concentrado individual necesaria para un tratamiento de diálisis es muy pequeña, debido a las medidas tomadas en el marco de la invención, típicamente aproximadamente 1 litro o incluso menos. Ninguno de los procedimientos conocidos hasta ahora permite, con una cantidad tan pequeña de concentrado, variar el contenido en sodio, potasio, calcio, magnesio y glucosa del líquido dializador a lo ancho de toda la gama fisiológica de variación. El reducido volumen de concentrado individual ofrece, entre otras, la ventaja de que también pueden utilizarse para el nuevo procedimiento aparatos de hemodiálisis sencillos, en especial también aquellos que hasta ahora sólo están equipados para la diálisis de acetato, utilizando para la dosificación del concentrado individual una de las bombas volumétricas de infusión usuales, tal como las que son normales en hospitales. Debido al pequeño volumen puede introducirse el concentrado individual por ejemplo directamente en la conducción que lleva al dializador, sin que tenga lugar una reducción de temperatura apreciable. Con una temperatura de líquido dializador de 37ºC y una temperatura del concentrado individual de 20ºC, la temperatura desciende en solo unos 0,1ºC.

El concentrado básico de una composición unificada se aporta a los aparatos de diálisis en estaciones de diálisis en un hospital, de manera adecuada, mediante un sistema central de abastecimiento de concentrado. El concentrado individual puede por el contrario, debido a su pequeña cantidad, ser transportado sin más por la persona que trata al paciente hasta el aparato de diálisis, al igual que otros materiales que son necesarios para la realización del tratamiento.

Mediante este procedimiento correspondiente a la invención se logran ventajas considerables: hay una amplia libertad en la adaptación individual de la composición del líquido de diálisis a las necesidades del correspondiente paciente, ya que la gama de variación antes indicada cubre ampliamente todas las correspondientes exigencias y caso necesario puede ampliarse aún más. El coste de la manipulación, transporte y almacenamiento es relativamente pequeño en comparación con el manejo citado al principio de los bidones tradicionales (de por ejemplo 10 l). Correspondientemente a la en general pequeña cantidad, también las eventuales cantidades residuales del concentrado individual a eliminar son considerablemente pequeñas, y también el reciclado de los recipientes bastante más pequeños en forma de botellas o bolsas, tales como son usuales en la técnica de la infusión, es menos problemático.

Otra ventaja importante resulta de la utilización del concentrado básico unificado para toda la gama de variación de líquidos dializadores de diferente composición. Producción, disposición, transporte y almacenamiento pueden simplificarse considerablemente, lo cual debe llevar también a las correspondientes reducciones de costes.

Otras ventajas son:

a) En una distribución del concentrado básico entre varios lugares de tratamiento mediante un sistemas de conducciones, sólo es necesario para el concentrado básico un sistema de conducciones sencillo, mientras que para la diálisis de bicarbonato según el procedimiento utilizado hasta ahora, es necesario un sistema de conducciones doble.

b) Bajo la hipótesis de que la pequeña cantidad del concentrado individual es aportada continuamente mediante una bomba de infusión o un equipo adicional similar, el equipo de proporcionado del aparato de hemodiálisis sólo debe disponer de un equipo dosificador para concentrado básico, mientras que para la diálisis de bicarbonato según el procedimiento tradicional es necesario un complicado sistema doble de proporcionado.

c) El concentrado básico según la invención ofrece, debido a su elevada concentración en sal común y a su elevada osmolaridad de típicamente unos 4000 mmol/l unas posibilidades más reducidas para una proliferación de microorganismos que el simple concentrado de bicarbonato utilizado hasta ahora para la diálisis de bicarbonato. Así se reducen los considerables problemas higiénicos que por otro lado implica la diálisis de bicarbonato.

La ventaja indicada bajo el precedente punto b) significa en la práctica que los aparatos de hemodiálisis que hasta ahora solo están equipados para la diálisis de acetato y que correspondientemente sólo están dotados de un equipo de proporcionamiento para un concentrado, pueden ser utilizados ahora con relativamente pequeños complementos en cuanto aparatos también para la diálisis de bicarbonato, adicionalmente con la ventaja general de la posibilidad de adaptar la composición del líquido dializador individualmente a las necesidades de los pacientes.

En la configuración mostrada en la fig. 6, una unidad central de abastecimiento sirve para llevar mediante una conducción anular 3 a varios aparatos de diálisis 1, 1b, 1c un concentrado básico de la composición descrita en los ejemplos precedentes o el correspondiente líquido dializador básico. El esquema muestra solamente tres aparatos de diálisis. Pero en realidad un sistema como éste es adecuado para abastecer una cantidad muy superior de aparatos de diálisis, tal como corresponde a las necesidades en estaciones de diálisis en hospitales.

La estructura interna de la unidad de abastecimiento 2, representada esquemáticamente, considera el caso de que, a partir del concentrado básico líquido, que fluye mediante la conducción 5 desde un depósito, y de agua pura tratada, que por ejemplo es aportada a través de la conducción 4 por un sistema de ósmosis inversa, se forme un líquido dializador básico que ya está diluido a la concentración definitiva. Cuando se utiliza un concentrado básico a 15 veces según el ejemplo 1.0, se añaden correspondientemente en la unidad de abastecimiento por unidad de volumen de concentrado unas 14 unidades en volumen de agua, para formar unas 15 unidades en volumen de líquido dializador básico. El concentrado individual a 170 veces, se añade posteriormente a este líquido dializador básico en los distintos aparatos de diálisis. Con exactitud, la proporción de agua debe ser no de 14 unidades en volumen sino de 15-1-15/170 = 13, 91 unidades en volumen.

El proporcionamiento de agua y concentrado básico liquido en la relación citada puede realizarse con diferentes medios técnicos conocidos, por ejemplo con bombas dosificadoras que trabajan según un principio volumétrico o según el principio del circuito de regulación cerrado en base a un análisis de la mezcla formada. Este último caso se indica esquemáticamente en la figura 6. La concentración del líquido dializador básico formado mediante mezcla del concentrado básico y agua, se mide mediante el dispositivo analizador 7 y se compara con un valor estándar y la actividad del dispositivo dosificador de concentrado 6 se regula de tal manera que la desviación entre el valor medido (valor real) y el valor estándar valor de consigna) es suficientemente pequeña.

El líquido dializador básico así formado se lleva a un circuito de recirculación, compuesto por un recipiente 8, la bomba 10, la conducción anular 3 y una válvula presurizadora 11. La bomba 10 aporta el líquido dializador básico a la conducción anular 3 con los puntos de conexión 3 a, b, c,... para los distintos aparatos dializadores. El líquido excedente que fluye de retorno llega mediante una válvula presurizadora 11 al recipiente 8 de nuevo. La válvula presurizadora 11 mantiene en la conducción anular una determinada presión, que es necesaria para el abastecimiento de los aparatos de diálisis.

Puesto que el proporcionamiento entre concentrado básico y agua se realiza en la unidad de abastecimiento central, no tiene que estar dotado cada aparato de hemodiálisis de un equipo de proporcionamiento. De esta manera pueden lograrse simplificaciones y ahorros en coste esenciales. Además se suprime la red de conducciones necesaria en otros casos para aportar agua tratada a los aparatos de diálisis. También el calentamiento del líquido dializador hasta la temperatura del cuerpo puede realizarse en la unidad de abastecimiento central dotando el recipiente 8 con un dispositivo calefactor 9 regulado termostáticamente. De esta manera pueden suprimirse los dispositivos calefactores en los distintos aparatos de diálisis o sustituirse por dispositivos calefactores bastante más pequeños que solo sirven para la corrección de la temperatura. Un dispositivo calefactor central como el indicado puede también servir de manera ventajosa para esterilizar toda la conducción anular antes y después de su utilización con agua caliente, dado el caso incluyendo aquí los sistemas recorridos por líquidos de todos los aparatos de diálisis conectados aquí.

Una configuración según el esquema de la figura 6 es también adecuada para servir únicamente como sistema central de abastecimiento para el concentrado básico. El concentrado básico se lleva entonces directamente al recipiente 8 de la unidad de abastecimiento 2. Los equipo para el proporcionamiento se suprimen El agua tratada se lleva a los aparatos dializadores mediante una línea anular separada y cada aparato de diálisis individual debe estar dotado de un equipo propio de proporcionamiento.

En la figura 6 se representan esquemáticamente diferentes formas de aportación del concentrado individual. En el aparato de diálisis 1a se aporta el concentrado individual a partir del recipiente 14a, ventajosamente a una bolsa de infusión con un volumen de aprox. 1 litro, a través de la bomba volumétrica 15a hasta la conducción 16a, por la que fluye el líquido dializador fresco al dializador 17.

Mediante la aportación del concentrado individual, el líquido dializador consigue su composición final individual adaptada al paciente. La disposición del dializador 17 con sus conducciones de conexión 18 y 19 para el circuito de la sangre del paciente, corresponde por lo demás a las condiciones usuales.

En el aparato dializador 1b se prevé una configuración para el "perfilamiento" del líquido dializador. Un perfil, es decir una composición variable en el tiempo del líquido dializador, se logra utilizando dos concentrados individuales diferentes en las bolsas de infusión 14b1 y 14b2, que son aportados mediante un dispositivo regulador 20 y la bomba volumétrica 15b a la conducción 16b que lleva al dializador. El dispositivo regulador 20, que permite ajustar una relación diferente de las resistencias al flujo en ambas trayectorias del mismo, determina en qué relación son aportados ambos concentrados individuales. En el caso más sencillo, el dispositivo regulador 20 es una válvula de 3 vías, con la que puede conmutarse a elección entre el primer y el segundo concentrado individual, de manera que resulta un perfil escalonado.

Otra posibilidad más de variar la composición del líquido dializador en el sentido de un perfilamiento continuo, se utiliza en el aparato dializador 1c . Dos concentrados individuales correspondientemente elegidos se aportan a partir de las bolsas de infusión 14c1 y 14c2 a través de dos bombas volumétricas 15c1 y 15c2, cuyas velocidades de impulsión pueden variarse en general de manera que la suma de volúmenes aportados por ambas bombas por unidad de tiempo sea constante.

Esta última condición no obstante no ha de observarse necesariamente, sino que puede por ejemplo funcionar la bomba 15c1 con velocidad de impulsión constante, mientras que la velocidad de impulsión de la bomba 15c2 desciende linealmente en el tiempo partiendo del mismo valor inicial.

Esto se muestra en el siguiente ejemplo: Se desea , utilizando un concentrado básico según el ejemplo 1.0, variar la composición del líquido dializador en el curso de un tratamiento de diálisis tal como sigue (indicaciones en el mmol/l):

iones de sodio	145	descendiendo a 135
iones de potasio	4	descendiendo a 1
iones de calcio	1,65	constante
iones de magnesio	0,5	constante
glucosa	10	descendiendo a 5

Esto puede lograrse con los siguientes concentrados individuales (datos en mmol/l referidos al líquido dializador listo para su utilización):

	Concentrado 1	Concentrado 2
iones de sodio	5	5
iones de potasio	1	3
iones de calcio	\; \; 1,65	0
iones de magnesio	\; 0,5	0
iones de cloruro	\; \; 12,8	8
glucosa	5	5

El concentrado 1 es un concentrado individual "normal" en el sentido de que entre otros aporta los ácidos necesarios para el ajuste del valor del pH (en este caso 2,5 mmol HCl por litro del líquido dializador listo para su utilización ). El concentrado 2 es por el contrario un concentrado adicional, que solo sirve para el ajuste del perfilamiento, no tiene ningún aditivo ácido y correspondientemente tampoco podría ser utilizado como concentrado individual autónomo.

El concentrado 1 se aporta durante toda la duración de la diálisis mediante la bomba 15c1 a velocidad constante, mientras que la velocidad de impulsión de la bomba 15c2, a través de la que se aporta el concentrado 2, parte del mismo valor y en el transcurso de la diálisis desciende linealmente hasta 0. Así resulta, teniendo en cuenta todos los componentes de la solución, la siguiente evolución en el tiempo de las concentraciones en el líquido dializador:

iones de sodio	145	descendiendo hasta 135
iones de potasio	4	descendiendo hasta 1
iones de calcio	1,65
iones de magnesio	0,5
iones de cloruro	115,3	descendiendo hasta 107,3
iones de bicarbonato	34
iones de acetato	1,5
glucosa	10	descendiendo hasta 5

Mediante la aportación del concentrado 2 se produce, considerado con exactitud, un aumento adicional de volumen del líquido dializador. Pero debido a la elevada concentración de los concentrados individuales prevista en el marco de la invención (de forma típica a 170 veces), puede no obstante despreciarse este efecto, puesto que como mucho las concentraciones de los componentes de la solución contenidos en el concentrado básico y en el concentrado 1 varían solo aproximadamente en el factor 0,994.

Otro aspecto adicional de la invención reside en la posibilidad de generar en el lugar de su utilización el concentrado básico, por ejemplo en un hospital, mediante disolución de su sustancia seca en agua. En el caso más sencillo esto se realiza llevando a un recipiente la sustancia seca en forma de una mezcla salina equilibrada juntamente con la correspondiente cantidad de agua y disolviéndola allí. Esta solución puede llevarse a un sistema central de abastecimiento de los mostrados en la figura 6.

Otro ejemplo de realización de la invención, en el que se utiliza el concentrado básico como sustancia seca, se indica en la figura 7. En este caso el concentrado básico se utiliza en forma de una mezcla homogénea de las correspondientes sales en forma de granos o tabletas. Este concentrado seco se aporta a partir de un recipiente 100 por medio de un dispositivo de transporte y dosificador mecánico 101, por ejemplo mediante un tornillo sin fin 101 accionado por el motor 102, hasta la cámara 103, donde se disuelve en agua. El agua es aportada a través de la conducción104, cuando la válvula 105 está abierta. La válvula 105 se regula mediante el sensor de nivel 106, para mantener constante aproximadamente el nivel de llenado en la cámara 103. La solución que se forma, que es un concentrado básico líquido, es extraída por la bomba 108 a través de la conducción 107 de la cámara y puede servir por ejemplo para alimentar la red de conducciones de un sistema central de abastecimiento de concentrado en un hospital, de manera que pueden abastecerse varios aparatos dializadores con el concentrado básico. La configuración de la figura 4 podría no obstante ser también parte integrante de un único aparato de hemodiálisis y sustituir así a los equipos proporcionadores del tipo usual. Para generar una solución de concentración constante, es adecuada, por ejemplo, una regulación automática de la conductividad. Un regulador 111 mide la conductividad actual de la solución mediante el sensor 112 y coordina las velocidades de la bomba 108 y de los equipos de impulsión 101 y 102, para mantener la conductividad en una gama predeterminada.

Dadas las diferentes velocidades de disolución de las sustancias contenidas en los granos o tabletas, se ha demostrado en la práctica que es conveniente tener en cuenta los siguientes puntos para lograr una solución homogénea con una relación constante de los componentes de la solución: (a) El contendido total de sustancia disuelta en la cámara 103 debe ser considerablemente mayor que la cantidad de sustancia sólida añadida en cada caso mediante una unidad dosificadora del concentrado seco (grano, tableta).

(b) La velocidad de disolución debe ser suficientemente grande para evitar la acumulación de sustancia no disuelta en la cámara 103. Esto puede lograrse eligiendo un volumen de cámara adecuado y elevando la velocidad de disolución mediante un dispositivo agitador o mediante ultrasonido. Para este último fin, está dispuesto en el suelo de la cámara un convertidor de ultrasonido 109, alimentado por un generador de potencia de alta frecuencia 110.

Otro perfeccionamiento similarmente ventajoso de la invención consiste en la utilización de un concentrado básico sólido en forma de unidades prefabricadas en forma de barra o similares, por ejemplo en un volumen tal que corresponda a la demanda para un tratamiento de diálisis, es decir, aproximadamente 1 kg. Tal material puede fabricarse mediante prensado o extrusión de una mezcla homogénea principalmente de cloruro de sodio y bicarbonato de sodio, según necesidades, utilizando un aglutinante fisiológicamente tolerable (p.ej. gelatina, polivinilpirrolidona o polisacáridos). Según este perfeccionamiento, se trituran mecánicamente en el tiempo y lugar de su utilización las unidades prefabricadas del concentrado básico sólido, en un proceso continuo y la substancia se disuelve en agua mediante el procedimiento de flujo pasante, para producir el concentrado básico líquido. Una configuración correspondiente a esta finalidad se representa esquemáticamente en la fig. 8. La unidad en forma de barra del concentrado sólido 120 se muele mediante un rodillo estriado 121 y el polvo que se forma cae en la cámara 103. Los demás elementos representados en la fig. 8 corresponden en su función a los de la fig. 7.

La adición del agua necesaria para la formación de la solución se regula ventajosamente sobre la base de una medición de la conductividad de la solución, en el sentido de un circuito de regulación automática de la conductividad. Similarmente a cuando se utiliza un concentrado básico líquido prefabricado, puede formarse un concentrado básico líquido eligiendo correspondientemente el nivel de conductividad, siendo el mismo conducido a los aparatos de diálisis, siendo diluido entonces mediante la aportación de agua hasta la concentración definitiva. Con otro ajuste diferente del nivel de conductividad, correspondiente a la adición de una mayor proporción de agua durante el proceso de disolución, es posible no obstante generar directamente un líquido dializador básico al que solamente hay que añadir el concentrado individual para obtener el líquido dializador listo para su utilización.

Los equipos representados esquemáticamente en la figura 7 y la fig. 8, son especialmente adecuados como parte integrante de la unidad central de abastecimiento 2 en la fig. 6. No obstante, pueden utilizarse también con un único aparato dializador y sustituir allí al equipo proporcionador convencional.

Claims

1. Procedimiento para la preparación de líquidos dializadores que contienen bicarbonato para la hemodiálisis en forma de soluciones acuosas, cuya composición es variablemente e individualmente adaptable a diferentes exigencias fisiológicas de cada paciente, según las gamas indicadas en la siguiente tabla

Componente Concentración (mmoles/litro) Na^{+} 135 - 145 K^{+} 0 - 5 Ca^{++} 0,3 - 2,5 Mg^{++} 0 - 1,2 Cl^{-} 90 - 125 acetato 0 - 5 glucosa 0 - 15

utilizando dos concentrados, de los cuales el primero contiene la cantidad total de bicarbonato de sodio necesaria para la preparación del líquido dializador y conteniendo el segundo concentrado las cantidades totales de sales de calcio y magnesio necesarias para la preparación del líquido dializador, así como un ácido fisiológicamente tolerable necesario para el ajuste del valor del pH,

caracterizado porque

a) como primer concentrado se utiliza un concentrado (concentrado básico) uniforme para toda su gama, que contiene principalmente cloruro de sodio y bicarbonato de sodio con una relación molar bicarbonato/sodio preferentemente de aprox. 0,27 y como máximo 0,3 y aportando el segundo concentrado (concentrado individual) los demás componentes de la solución en una composición individual elegida según las exigencias fisiológicas,

b) el concentrado básico contiene cloruro de sodio en una concentración que corresponde al menos a 80 por ciento, pero típicamente menos de 95 por ciento de la concentración total de cloruro de sodio prevista para el líquido dializador, de manera que el concentrado básico, en relación con el líquido dializador listo para su utilización, produce una concentración de iones de sodio predeterminada como valor estándar, y encontrándose en el límite inferior de la gama fisiológica que se considera, eligiéndose el citado valor estándar en la zona de entre 120 y 135 mmol/litro y siendo preferentemente de unos 130 mmol/litro,

c) el concentrado individual es un concentrado líquido 120 hasta 250 veces, preferentemente 170 veces, que suministra una proporción de iones de sodio que corresponde a la diferencia entre el citado valor estándar y el valor predeterminado adaptado individualmente de la concentración de sodio en el líquido dializador listo para su utilización, así como iones de potasio, calcio y magnesio en concentraciones elegidas individualmente según los datos de la siguiente tabla (en mmol/litro, referido al líquido dializador listo para su utilización):

valor medio gama preferente gama máxima iones de potasio \; \; \; 2 \; \; \; 1...4 \; \; \; (0...5) iones de calcio \; \; \; 1,6 \; \; \; 0,75...2 \; \; \; (0,3...2,5) iones de magnesio \; \; \; 0,6 \; \; \; 0,4...1 \; \; \; (0...1,2)

2. Procedimiento según la reivindicación 1,

caracterizado por la utilización de un concentrado individual, que suministra glucosa según los siguientes datos (en mmol/l), referido al líquido dializador listo para su utilización):

valor medio gama preferente gama máxima glucosa \; \; \; 5 \; \; \; 0...10 \; \; \; (0...17)

3. Procedimiento según la reivindicación 1 ó 2,

caracterizado por la utilización de un concentrado individual que contiene ácido clorhídrico en una concentración de hasta 4 mmol/l, referido al líquido dializador listo para su utilización.

4. Procedimiento según una de las reivindicaciones precedentes,

caracterizado por la utilización de un concentrado básico que contiene iones de acetato hasta una relación molar acetato/sodio de 0,03 y que significa un concentrado líquido de 15 a 18 veces, referido al volumen del líquido dializador listo para su utilización.

5. Procedimiento según una de las reivindicaciones precedentes,

caracterizado porque el concentrado básico está compuesto por dos componentes líquidos individuales.

6. Procedimiento según una de las reivindicaciones 1 a 3,

caracterizado porque el concentrado básico se utiliza como sustancia seca y porque en el lugar de su utilización se forma, referido al volumen total del líquido dializador listo para su utilización, mediante disolución en agua en una etapa intermedia, un concentrado básico líquido a al menos 5 veces.

7. Procedimiento según una de las reivindicaciones 1 a 3,

caracterizado porque el concentrado básico se utiliza como sustancia seca y porque la sustancia seca se disuelve en agua y, en relación con el proceso de disolución, se diluye con agua en una relación correspondiente a la concentración final del líquido dializador.

8. Procedimiento según la reivindicación 6 ó 7,

caracterizado porque la sustancia seca del concentrado básico se utiliza en forma de unidades prefabricadas, de forma y tamaño predeterminados y aproximadamente uniformes, que se trituran en un proceso continuo y la sustancia triturada se disuelve en agua en flujo pasante.

9. Procedimiento según una de las reivindicaciones precedentes,

caracterizado porque el concentrado básico o bien la solución formada a partir del mismo se introduce en varios aparatos de hemodiálisis conjuntamente a través de un sistema de conducciones.

10. Procedimiento según una de las reivindicaciones precedentes,

caracterizado porque el concentrado individual se mezcla continuamente en flujo pasante con un líquido dializador básico formado mediante disolución/dilución del concentrado básico.

11. Procedimiento según una de las reivindicaciones 1 a 9,

caracterizado porque durante la circulación se forma una solución mediante mezcla de agua y el concentrado individual, en una relación predeterminada, y durante la circulación le es añadido dosificadamente el concentrado básico, en una segunda relación predeterminada.

12. Procedimiento según la reivindicación 11,

caracterizado porque el concentrado individual es añadido dosificadamente mientras es introducido en la conducción de abastecimiento de agua de un aparato de hemodiálisis y añadido por mezcla al agua.

13. Procedimiento según una de las reivindicaciones precedentes,

caracterizado porque se aportan más de un concentrado individual simultáneamente o en sucesión temporal.