DE112013002717T5

DE112013002717T5 - Induktion von Arteriogenese mit einem NO (Stickstoffmonoxid)-Donor

Info

Publication number: DE112013002717T5
Application number: DE112013002717.8T
Authority: DE
Inventors: Michaela Gorath
Original assignee: G Pohl Boskamp GmbH and Co KG
Current assignee: G Pohl Boskamp GmbH and Co KG
Priority date: 2012-05-31
Filing date: 2013-05-29
Publication date: 2015-02-26
Also published as: EA032534B1; ES2731664T3; JP6280106B2; US11166931B2; US20220096417A1; HUE033092T2; AU2013269631A1; US20170172966A1; CA2872465A1; EP3412285A2; CN104519881A; AU2018200831A1; CA2872465C; TR201908817T4; US20150164845A1; WO2013178715A1; AU2013269631B2; EP2668947B1; HUE044056T2; JP2015518030A

Abstract

Die vorliegende Erfindung betrifft unter anderem ein Verfahren zur Förderung der kollateralen Zirkulation, einschließlich des Schritts der Exposition eines Individuums gegen eine therapeutisch wirksame Menge eines NO-Donors, wobei die therapeutisch wirksame Menge des NO-Donors Arteriogenese ausreichend fördert, um die kollaterale Zirkulation in einem physiologischen oder pathologischen Zustand zu erhöhen.

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft Verfahren zur Behandlung oder Prävention einer arteriellen Insuffizienz durch die Verabreichung eines NO(Stickstoffmonoxid)-Donors.
Kardiovaskuläre Erkrankungen so wie andere Erkrankungen, die mit einer kardiovaskulären, oder spezifischer mit einer arteriellen Insuffizienz, einhergehen, betreffen eine steigende Patientenpopulation, führen die internationalen Mortalitäts- und Morbiditätsstatistiken an und haben eine enorme wirtschaftliche Bedeutung. In Deutschland leiden z. B. etwa 280.000 Patienten jedes Jahr an einem kardialen Infarkt, wobei etwa 65.000 Patienten sterben.
Ein wichtiger Grund für eine kardiovaskuläre Erkrankung ist die teilweise oder vollständige Okklusion von arteriellen Gefäßen, was zu einer verminderten Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen des Gewebes führt, das durch das arterielle Gefäß versorgt wird.
Angina Pectoris, der Brustschmerz, ist ein klinisches Syndrom, das eine inadäquate Sauerstoffversorgung für myokardiale metabolische Anforderungen mit resultierender Ischämie widerspiegelt, und wird im Allgemeinen durch Obstruktion (Stenose), Spasmus von koronaren Arterien, endothelialer oder mikrovaskulärer Dysfunktion verursacht.
Arteriogenese ist ein Prozess, bei dem bereits vorher existierende kleine arterioläre Kollaterale sich zu vollständigen funktionellen Leitungsarterien entwickeln können, die die Stelle einer arteriellen Okklusion überbrücken und/oder den Blutstrom zu ischämischen Bereichen kompensieren, die durch eine insuffiziente Arterie versorgt werden. Als Konsequenz ist Arteriogenese ein hocheffektiver endogener Mechanismus für die Aufrechterhaltung und Regeneration des Blutstroms nach einem akuten oder chronischen Okklusionsereignis in einem arteriellen Gefäß. In diesem Fall können die Kollateralen als natürliche Bypässe funktionieren.
Die Arteriogenese ist ein Prozess, der sich von der Angiogenese oder der Neovaskularisation unterscheidet, bei denen eine de novo-Bildung von arteriellen Gefäßen erfolgt (Buschmann I. und Schaper W., Journal of Pathology, 2000, 190: 338–342).
Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat) wird seit Jahrzehnten als gefäßerweiterndes Mittel bei kardiovaskulären Erkrankungen wie koronarer Arterienerkrankung (CAD, auch ischämische Herzerkrankung oder koronare Arterienerkrankung), die die führende Ursache von Tod und Behinderung weltweit ist, verwendet (McGrae McDermott M., Journal of the American Medical Association, 2007, 297 (11): 1253–1255). Nitroglycerin wurde ausschließlich verwendet, um die Symptome dieser Erkrankungen, z. B. stabile Angina Pectoris, auf Grund seiner gefäßerweiternden Wirkung auf Venen und Arterien, was zu einer verminderten Arbeitsbelastung und zu einem verminderten Energieverbrauch des Herzens (durch abnehmende Vorlast und Nachlast) sowie einer erhöhten myokardialen Sauerstoffversorgung (durch Weitung der koronaren Arterien) führt, zu behandeln. Diese Symptome schließen Brustschmerz, Druck, Unbehagen oder Dyspnoe ein. Jedoch wurde Nitroglycerin nicht für die Behandlung der zu Grunde liegenden Erkrankung oder Verbesserung seiner Prognose verwendet.
Als Konsequenz wurde und wird Nitroglycerin hauptsächlich für die akute Linderung oder Prophylaxe von Angina Pectoris-Anfällen, das vorherrschende Symptom von CAD, verwendet (Fox K. et al., Guidelines an the Management of stable angina pectoris: voller Text. The Task Force an the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehl002; Gibbons R. J. et al., ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Journal of the American College of Cardiology, 1999, 33 (7): 2092–2197).
Im Stand der Technik wurde beschrieben, dass Nitroglycerin nicht in der Lage ist, Angiogenese (Neovaskularisation) oder Arteriogenese in einer Situation zu induzieren, in der diese Substanz kontinuierlich verabreicht wurde (Hopkins S. P. et al., Journal of Vascular Surgery, 1998, 27 (5): 886–894; Troidl K. et al., Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2010, 55 (2): 153–160).
Lang wirksame NO-Donoren, die die Gruppe von Diazeniumdiolaten und Diazeniumtriolaten (auch NONOate genannt) umfasst, wurden in die Induktion und/oder Verbesserung der Bildung von Kollateralen bei der Behandlung von arteriellen Erkrankungen mittels kontinuierlicher Verabreichung mittels Strömungspumpe einbezogen (Schaper W., DE 10 2008 005 484 A1 ).
Es gibt einen Bedarf für die Bereitstellung von Mitteln zur Förderung von kollateraler Zirkulation.
In einem ersten Aspekt betrifft die vorliegende Erfindung ein Verfahren zur Behandlung oder Prävention einer arteriellen Insuffizienz, wobei ein NO-Donor auf eine intermittierende Weise an ein Individuum in einer Menge verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam ist.
In dem Kontext der vorliegenden Erfindung wurde überaschenderweise gefunden, dass NO-Donoren bei der Induktion von Arteriogenese wirksam sind, sogar wenn sie nicht konstant, sondern auf eine Weise verabreicht werden, bei der die Plasmaspiegel nur für einen kurzen Zeitraum erhöht sind (vgl. Beispielsabschnitt). Als Konsequenz stellt die vorliegende Erfindung wirksame Mittel für die Förderung der kollateralen Zirkulation zur Verfügung. Basierend auf dem Befund, dass NO-Donoren in der Lage sind, Arteriogenese zu induzieren, stellt die vorliegende Erfindung nun ein wirksames Werkzeug zur Prävention und Behandlung einer arteriellen Insuffizienz bereit.
Gemäß der vorliegenden Erfindung bedeutet der Begriff ”Behandlung” oder ”Prävention”, dass nicht nur Symptome der Erkrankung erleichtert werden, sondern dass auch die Krankheit selbst behandelt oder verhindert wird. In einer bevorzugten Ausführungsform bedeutet der Begriff ”Behandlung” das Verbessern der Prognose der Erkrankung.
Gemäß der Erfindung betrifft der Begriff ”arterielle Insuffizienz” jegliche ungenügende Blut- oder Sauerstoffversorgung oder jegliche andere ungenügende Versorgung eines Gewebes, das durch eine Arterie versorgt wird. Diese ungenügende Versorgung kann durch die Verfahren und Verwendungen der vorliegenden Erfindung überwunden werden, wobei ein NO-Donor verwendet wird, um die Versorgung eines bestimmten Gewebes zu erhöhen. Die arterielle Insuffizienz kann sowohl während körperlicher Ruhe als auch während einer Bewegung („exercise”) vorliegen.
In einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung ist die arterielle Insuffizienz auf ungenügende Sauerstoff- oder Blutversorgung eines Gewebes zurückzuführen, das durch die Arterie oder einen Bypass oder Shunt während körperlicher Ruhe oder Bewegung versorgt wird.
Gemäß einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz auf einen erhöhten Bedarf an Sauerstoff oder Durchblutung eines Gewebes zurückzuführen, das durch die Arterie oder einen Bypass oder Shunt versorgt wird.
Dieser erhöhte Bedarf an Sauerstoff oder Durchblutung kann mehrere Gründe haben, einschließlich, aber nicht darauf beschränkt, erhöhte Sport- oder körperliche Aktivität und erhöhte mentale Aktivität oder eine Krankheit, die einen erhöhten Bedarf an Sauerstoff oder Durchblutung erfordert.
Gemäß einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz durch eine partielle (Stenose) oder vollständige Okklusion eines arteriellen Gefäßes gekennzeichnet. In dem Kontext der vorliegenden Erfindung ist der Ausdruck ”partielle Okklusion” zu einer Stenose äquivalent.
Die partielle oder vollständige Okklusion eines arteriellen Gefäßes ist ein gut bekanntes Phänomen. Es kann verschiedene Ursachen haben, einschließlich, aber nicht darauf beschränkt, Ablagerung von Material in den Blutgefäßen (einschließlich nicht-revaskularisierbare Stenosen), Kompression von externen Geweben oder externer Flüssigkeit in der Nähe zu dem Gefäß (einschließlich Störung in der diastolischen myokardialen Relaxation), vaskulärem Spasmus, Dysfunktion des Endothels des Gefäßes, was zu einer paradoxen Vasokonstriktion während Bewegung oder zu einer mikrovaskulären Beeinträchtigung auf Grund endothelialer Dysfunktion oder Abnormitäten von glatten Muskelzellen führt.
In einer bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz auf die Ablagerung von Material in den Blutgefäßen zurückzuführen.
Die Ablagerung von Materialien in den Blutgefäßen ist ein gut bekanntes Phänomen, das z. B. zu Atherosklerose führt.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz auf eine externe oder interne Kompression einer Arterie zurückzuführen.
Eine interne Kompression einer Arterie kann auf ein Ödem, aber auch auf einen Tumor, der Druck auf die Arterie ausübt, zurückzuführen sein. Weiterhin schließt dies eine vasospastische Konstriktion der Arterie wie z. B. bei Prinzmetal-Angina ein. Zusätzlich schließt das auch die paradoxe Vasokonstriktion ein, die z. B. manchmal bei einer endothelialen Dysfunktion oder verengten kleinen arteriellen Gefäßen auf Grund endothelialer Dysfunktion oder Dysfunktion von glatten Muskelzellen vorkommt.
Eine externe Kompression kann auf Grund eines Unfalls oder irgendeiner externen Kraft zurückzuführen sein, die Druck auf eine Arterie ausüben kann.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz eine vaskuläre Erkrankung.
Gemäß einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz eine Erkrankung, die ausgewählt ist aus der Gruppe, bestehend aus Atherosklerose, einer ischämischen Erkrankung und einer weiteren chronischen arteriellen Erkrankung.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz eine koronare arterielle Insuffizienz.
In einer bevorzugten Ausführungsform ist die koronare Herzinsuffizienz eine atherosklerotische koronare arterielle Insuffizienz, insbesondere koronare Arterienerkrankung (Koronare Herzkrankheit oder ischämische Herzerkrankung), stabile Angina Pectoris, instabile Angina Pectoris, myokardiale Ischämie oder chronische myokardiale Ischämie, akutes koronares Syndrom oder myokardialer Infarkt (Herzinfarkt oder ischämischer myokardialer Infarkt).
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die koronare Insuffizienz eine nicht-atherosklerotische, insbesondere koronare mikrovaskuläre Erkrankung oder Erkrankung der kleinen Gefäße (”small vessel disease”), Prinzmetal-Angina oder kardiales Syndrom X.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz eine zerebrale arterielle Insuffizienz (intra- oder extrakranial).
In einer bevorzugten Ausführungsform ist die zerebrale arterielle Insuffizienz eine atherosklerotische zerebrale arterielle Insuffizienz, insbesondere zerebrale Ischämie, extrakraniale Karotisarterienerkrankung, extrakraniale vertebrale Arterienerkrankung, Pre-Stroke, transiente ischämische Attacke (Mini-Stroke), Schlaganfall, vaskuläre Demenz, ischämische Gehirnerkrankung oder ischämische zerebrovaskuläre Erkrankung.
Die zerebrale arterielle Insuffizienz kann auch ischämische mikrovaskuläre Gehirnerkrankung, vaskuläre Demenz der kleinen Gefäße, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (Morbus Binswanger), Alzheimer-Erkrankung oder Parkinson-Erkrankung sein.
In einer bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz eine periphere arterielle Insuffizienz.
In einer bevorzugten Ausführungsform ist die periphere arterielle Insuffizienz eine atherosklerotische periphere arterielle Insuffizienz, insbesondere periphere vaskuläre Erkrankung (periphere Arterienerkrankung (PAD) oder periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), einschließlich arterieller Krankheit der unteren und oberen Extremitäten).
In einer bevorzugten Ausführungsform ist die periphere arterielle Insuffizienz eine nicht-atherosklerotische periphere arterielle Insuffizienz, insbesondere Raynaud-Syndrom (vasospasmatisch), Thrombangiitis obliterans, Endangitis obliterans oder Buerger-Syndrom (wiederkehrende progressive Entzündung und Thrombose (Gerinnung) von kleinen und mittleren Arterien und Venen der Hände und Füße), vaskuläre inflammatorische Erkrankung (Vaskulitis), diabetische Ischämie, diabetische Neuropathie und Kompartment-Syndrome.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform kann die arterielle Insuffizienz eine intestinale arterielle Insuffizienz, insbesondere eine atherosklerotische intestinale arterielle Insuffizienz, insbesondere ischämische Darmerkrankung, mesenterische Ischämie oder mesenterischer Infarkt sein.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform kann die arterielle Insuffizienz eine urogenitale arterielle Insuffizienz, insbesondere eine atherosklerotische urogenitale arterielle Insuffizienz, insbesondere erektile Dysfunktion, renale arterielle Erkrankung, renale Ischämie oder renaler Infarkt sein.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform kann die arterielle Insuffizienz eine nervale arterielle Insuffizienz, insbesondere Tinnitus sein.
Weiterhin kann die arterielle Insuffizienz im Zusammenhang mit Sklerodermie (systemische Sklerose) sein.
Weiterhin kann die arterielle Insuffizienz im Zusammenhang mit fibromuskulärer Dysplasie sein.
In einer bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz eine zentrale retinale arterielle Insuffizienz, insbesondere eine atherosklerotische zentrale retinale arterielle Insuffizienz, insbesondere okulare arterielle Insuffizienz.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz durch eine Abwesenheit einer endothelialen Dysfunktion gekennzeichnet.
Die endotheliale Dysfunktion ist ein gut bekannter, systemischer, pathologischer Zustand des Endothels und kann breit als ein Ungleichgewicht zwischen gefäßerweiternden und gefäßverengenden Substanzen definiert werden, die durch das Endothel produziert werden oder auf das Endothel wirken.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist die arterielle Insuffizienz eine chronische arterielle Insuffizienz. In dem Kontext der vorliegenden Erfindung bedeutet der Begriff ”chronische arterielle Insuffizienz”, dass der Verlauf der arteriellen Insuffizienz chronisch und oft progredient ist.
Gemäß einer weiteren bevorzugten Ausführungsform schließt die chronische arterielle Insuffizienz endotheliale Dysfunktion, Atherosklerose, koronare Arterienerkrankung (Koronare Herzkrankheit oder ischämische Herzerkrankung), stabile Angina Pectoris, koronare mikrovaskuläre Erkrankung oder Erkrankungen der kleinen Gefäße, Prinzmetal-Angina und kardiales Syndrom X, vaskuläre Demenz, ischämische Gehirnerkrankung oder ischämische zerebrovaskuläre Erkrankung, ischämische mikrovaskuläre Gehirnerkrankung, vaskuläre Demenz der kleinen Gefäße, subkortikale atherosklerotische Enzephalopathie (Morbus Binswanger), Alzheimer-Erkrankung, Parkinson-Erkrankung, periphere vaskuläre Erkrankung (periphere Arterienerkrankung (PAD) oder periphere arterielle Verschlusskkrankung (PAVK), Thrombangiitis obliterans, Endangitis obliterans oder Buerger-Syndrom, vaskuläre inflammatorische Erkrankung (Vaskulitis), fibromuskuläre Dysplasie, diabetische Ischämie, diabetische Neuropathie, ischämische Darmerkrankung, erektile Dysfunktion, retinale arterielle Erkrankung, Tinnitus und Sklerodermie (systemische Sklerose) ein.
Gemäß der Erfindung bezieht sich der Begriff ”NO-Donor” entweder auf Stickstoffmonoxid selbst oder jegliches Molekül, das in der Lage ist, NO, nachdem es an ein Individuum verabreicht wurde, freizusetzen.
Bevorzugt ist der NO-Donor Stickstoffmonoxid, Natrium-Nitroprussid, Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Isosorbidmononitrat, Isosorbiddinitrat, Pentaerythrityltetranitrat (PETN), Molsidomin, Amylnitrit oder Nicorandil.
In einer bevorzugten Ausführungsform können die NO-Donoren aus dem Folgenden ausgewählt werden:
Anorganisch:

Stickstoffmonoxid
Nitrit
Nitrat

Organische Nitrate:

GTN (Glyceroltrinitrat; Nitroglycerin)
PETN (Pentaerythrityltetranitrat)
ISDN (Isosorbiddinitrat)
ISMN (Isosorbidmononitrat)
Nicorandil

Organische Nitrite:

IAN (Isoamylnitrit; Amylnitrit)
IBN (Isobutylnitrit)

N-Nitroso-Verbindungen:

N-Nitrosamine:
Dephostatin
NDMA
Derivate von N-Methyl-N-nitrosoharnstoff
N-Hydroxy-Nitrosamine:
Dopastin
Cupferron
Alanosin
N-Nitrosimine
N-Diazeniumdiolate (NONOate):
Spermin-NONOat
DEA-NONOat
DETA-NONOat

S-Nitrosothiole:

S-Nitroso-N-Acetylpenicillamin (SNAP)
S-Nitrosoglutathion

Metal-NO-Komplexe:

Eisenkomplexe:
Nitroprussid (Natrium-Nitroprussid)
Dinitrosyl-Eisen-Komplexe
Eisen-Schwefel-Cluster-Nitrosyle (wie z. B. Roussin's Red Salt, Roussin's Black Salt, Roussin's Red Ester)
Ruthenium-Komplexe

NO-freisetzende Heterozyklen:

Heterozyklische N-Oxide:
Furoxane
Mesoionische Heterozyklen:
Sydnonimine (wie z. B. Molsidomin, Linsidomin (SIN-1), Ciclosidomin, Pirsidomin, Marsidomin)
Mesoionische Oxatriazole

Guanidine und N-Hydroxyguanidine:

L-Arginin
L-Homoarginin
N-Hydroxy-L-Arginin
N-Hydroxy-L-Homoarginin

Andere:

Alkyl-C-Nitroso-Verbindungen
Aryl-C-Nitroso-Verbindungen
Oxime
N-Hydroxyharnstoffe

In einer bevorzugten Ausführungsform ist der NO-Donor ein organisches Nitrat mit einem Glycerin-Rückgrat.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform ist der NO-Donor ausgewählt aus der Gruppe, bestehend aus Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Glycerol-1,2-Dinitrat (1,2-GDN) und Glycerol-1,3-Dinitrat (1,3-GDN), Glycerol-1-Mononitrat (1-GMN) und Glycerol-2-Mononitrat (2-GMN).
In einer besonders bevorzugten Ausführungsform ist der NO-Donor Nitroglycerin.
Bevorzugt ist der NO-Donor ein kurz wirksamer NO-Donor. Gemäß der Erfindung bezieht sich der Begriff ”kurz wirksamer NO-Donor” auf entweder NO selbst oder auf einen NO-Donor, der NO kurz freisetzt mit einer kurzen Halbwertszeit mit weniger als z. B. 45, 30 oder bevorzugt 15 Minuten, nachdem er an ein Individuum verabreicht wurde. Beispiele von kurz wirksamen NO-Donoren sind Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Amylnitrit und Natrium-Nitroprussid.
Kurz wirksame NO-Donoren gemäß der vorliegenden Erfindung können auch NO-Donoren einschließen, die im Allgemeinen als lang wirksames Nitrat (lang wirksame Nitrate) betrachtet werden, die aber als kurz wirksame Nitrate wirken können, in Abhängigkeit von ihrer Art der Verabreichung, Dosierung und Formulierung (Zubereitungen für Standardfreisetzung gegenüber Zubereitungen für anhaltende Freisetzung oder Retard-Zubereitungen). Solche NO-Donoren schließen ein, aber ohne darauf beschränkt zu sein, das organische Nitrat Isosorbiddinitrat (ISDN), das eine variable Halbwertszeit von zwischen 15 bis 35 bis hoch zu 60 Minuten hat, wenn es bukkal oder sublingual verabreicht wird, z. B. in Form eines Sprays oder als eine Tablette. Die Halbwertszeit nach oraler Verabreichung ist etwa 30 bis 60 Minuten bei geringen Dosierungen oder erhöht sich auf mehrere Stunden im Falle von Retard-Zubereitungen oder Zubereitungen für die anhaltende Freisetzung.
Demgemäß bezieht sich ein ”kurz wirksamer NO-Donor” gemäß der vorliegenden Erfindung auch auf einen NO-Donor, der NO mit einer Halbwertszeit von 60 Minuten oder weniger freisetzt, nachdem er an einem Individuum auf eine bestimmte Weise der Verabreichung verabreicht wurde, bevorzugt wenn er an ein Individuum bukkal oder sublingual verabreicht wurde.
Im Kontext der vorliegenden Erfindung wurde überaschenderweise gefunden, dass die Verabreichung eines kurz wirksamen NO-Donors besonders geeignet zur Förderung der kollateralen Zirkulation ist. Dies könnte durch die kurzzeitige Dilatation der kollateralen Gefäße erklärt werden, die durch kurz wirksame NO-Donoren induziert wird, was wiederum eine signifikant verbesserte Wirkung auf Arteriogenese hat, wenn sie wiederholt angewandt werden. Die verbesserte Wirkung von kurzen NO-Donoren auf die Bildung von neuen kollateralen Gefäßen und dadurch auf die Förderung von kollateraler Zirkulation wird im Detail im Beispiel 1 der vorliegenden Erfindung beispielhaft dargestellt.
Demgemäß ist in einer bevorzugten Ausführungsform der Erfindung der NO-Donor ein kurz wirksamer Donor.
Nitroglycerin ist ein besonders bevorzugtes Beispiel eines solchen kurz wirksamen NO-Donors.
Gemäß der Erfindung wird der NO-Donor in einer Menge verabreicht, die in der Lage ist, Arteriogenese zu induzieren. Der Fachmann wird es zu schätzen wissen, dass diese Menge von dem Individuum abhängen wird, an das der NO-Donor verabreicht wird. Im Allgemeinen kann die zu verabreichende Menge zwischen 0,1 und 8 mg pro Tag liegen, aber dies kann in Abhängigkeit von dem Gewicht des Individuums, seiner hämodynamischen Antwort auf den NO-Donor und/oder der Schwere der Erkrankung variieren.
Die Menge des zu verabreichenden NO-Donors kann auch zwischen 0,1 und 10 mg pro Tag sein oder alternativ zwischen 0,1 und 40 mg pro Tag, in Abhängigkeit von der Natur des NO-Donors und/oder seiner Art der Verabreichung. Das bedeutet, wenn der NO-Donor z. B. in Form des organischen Nitrats Isosorbiddinitrat (ISDN) vorliegt, kann die zu verabreichende Menge zwischen 1 und 40 mg pro Tag, bevorzugt, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35 oder 40 mg pro Tag betragen, wenn er an ein Individuum bukkal oder sublingual verabreicht wird.
Demgemäß ist Isosorbiddinitrat (ISDN) ein gleichermaßen bevorzugtes Beispiel eines solchen kurz wirksamen NO-Donors.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird die Menge des NO-Donors in einer Dosierung von 0,2 bis hoch zu 0,8 mg (0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8) für mindestens 1- bis hoch zu maximal 4-mal täglich verabreicht, was zu einer maximalen täglichen Dosis von 3,2 mg führt. Diese Zahlen finden insbesondere in Fällen Anwendung, bei denen der NO-Donor Nitroglycerin ist.
Gemäß der Erfindung bedeutet der Begriff ”Verabreichung eines NO-Donors”, dass eine vorgegebene Dosierung des NO-Donors verabreicht wird. In Abhängigkeit von der Art der Verabreichung wird es der Fachmann zu schätzen wissen, dass die Verabreichung einige Zeit dauern kann. In einer bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor in Form eines Sprays, einer sprühbaren oder injizierbaren Lösung, einer kaubaren Kapsel, eines inhalierbaren Gases, eines inhalierbaren Aerosols oder Puders, von Granula, eines Puders oder einer Tablette, bevorzugt einer sublingualen, bukkalen oder kaubaren Tablette, verabreicht, was bedeutet, dass die Verabreichung innerhalb von Sekunden vollständig sein kann. Jedoch kann die Verabreichung des NO-Donors auch länger dauern, z. B. wenn der NO-Donor an den Patienten mittels Infusion oder durch Salbe oder Gel oder Pflaster verabreicht wird. Arten der Verabreichung des NO-Donors werden nachstehend weiter ausgeführt.
Darüber hinaus wird der NO-Donor gemäß der Erfindung auf eine Weise verabreicht, die in der Lage ist, Arteriogenese zu induzieren.
Wie in den Beispielen gezeigt, haben die Erfinder der vorliegenden Erfindung überaschenderweise herausgefunden, dass ein NO-Donor in der Lage ist, Arteriogenese zu induzieren, wenn er in einer intermittierenden Weise verabreicht wird.
Gemäß der Erfindung bedeutet der Begriff ”intermittierende Weise”, dass der NO-Donor in einer Weise verabreicht wird, dass seine Plasma- oder Gewebespiegel nur in einer kurzzeitigen Weise nach der Verabreichung des NO-Donors erhöht sind, dann aber wieder abfallen. Das kann z. B. erreicht werden, wenn der NO-Donor ein kurz wirksamer NO-Donor, wie vorstehend definiert, ist, und die Verabreichung des kurz wirksamen NO-Donors von einem Zeitraum ohne Verabreichung gefolgt wird und dann der NO-Donor wieder an das Individuum verabreicht wird. Weiterhin vermeidet diese Art der Verabreichung, dass das Individuum Toleranzen gegen den NO-Donor entwickelt und dass das Individuum endotheliale Dysfunktionen entwickelt.
Die Induktion der endothelialen Dysfunktion ist ein Parameter, der eine prognostische Bedeutsamkeit bei Patienten mit koronarer Arterienerkrankung hat. Die Entwicklung von Toleranzen sowie die Induktion von endothelialer Dysfunktion sind gut bekannte Nachteile, die durch die anhaltende langzeitige Exposition gegen NO-Donoren verursacht wird (Uxa A. et al., Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2010, 56 (4): 354–359).
Darüber hinaus hat die Verabreichung eines kurz wirksamen NO-Donors in einer intermittierenden Weise die verbesserte Wirkung, dass er die physiologische Situation des Organismus, wie sie zum Beispiel vergleichbar ist zu der endogenen Freisetzung von NO bei körperlichem Training, nachahmt. In anderen Worten wirkt der NO-Donor der vorliegenden Erfindung als ein Biomimetikum, wenn er in einer intermittierenden Weise verabreicht wird. Das stellt eindeutig eine Verbesserung gegenüber dem Stand der Technik dar, wo die Induktion von Arteriogenese bislang nur bei der Verabreichung von lang wirksamen NO-Donoren mittels kontinuierlicher und dadurch nicht-intermittierender Verabreichung beobachtet wurde.
Demgemäß ist in einer besonders bevorzugten Ausführungsform der NO-Donor ein kurz wirksamer NO-Donor, der in einer intermittierenden Weise verabreicht wird.
Jedoch ist es gleichermaßen möglich, dass der NO-Donor ein lang wirksamer NO-Donor ist. In diesem Fall muss jedoch Sorge getragen werden, einen Abfall bei den Plasma- oder den Gewebespiegeln zu erreichen, dass die Verabreichung des lang wirksamen NO-Donors nur kurz ist und dass die Plasma- oder Gewebespiegel, die erhalten werden, nicht zu hoch sind.
In einer bevorzugten Ausführungsform sind die Plasma- oder Gewebespiegel des NO-Donors für nicht mehr als 180, 120 oder 60 Minuten oder für nicht mehr als 50, 40, 30, 15, 10 oder 5 Minuten erhöht.
Weiterhin schließt dies auch ein, dass der NO-Donor auf chronische Weise verabreicht werden kann, d. h. ohne die Entwicklungen der Krankheit in Betracht zu ziehen, die eine akute Behandlung mit dem NO-Donor einschließen. Dies schließt weiterhin ein, dass ein Therapieplan etabliert werden kann, ohne die Entwicklungen der Erkrankung in Betracht zu ziehen, die eine akute Behandlung mit dem NO-Donor einschließen.
In dem Kontext der vorliegenden Erfindung wird der NO-Donor unter anderem verabreicht, um Arteriogenese zu induzieren. Dies schließt ein, dass der NO-Donor auch zu Zeitpunkten oder in Zeiträumen verabreicht werden kann, wo es keinen Bedarf an Vasodilatation und somit eine Erleichterung von Symptomen wie Schmerzerleichterung gibt.
Dies steht im Gegensatz zu Anwendungen in der Vergangenheit, wo der NO-Donor, z. B. Nitroglycerin, verabreicht wurde, um eine Erleichterung oder eine akute (d. h. sofortige) Unterbindung der Symptome einer entsprechenden Erkrankung zu erreichen. Diese Symptome schließen z. B. Schmerz und/oder Dyspnoe in dem Fall einer kardiovaskulären Erkrankung ein, und die Erleichterung oder akute Unterbindung der Symptome wurde durch Vasodilatation und Erleichterung von resultierenden Schmerzen und/oder Dyspnoe erreicht. Jedoch war der Zweck der Verabreichung des NO-Donors, wie vorstehend diskutiert wurde, nicht die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung, weil es gut bekannt war, dass die Erkrankungen nicht durch Vasodilatation oder Schmerzerleichterung behandelt werden können.
Die Identifizierung eines NO-Donors als ein pro-arteriogenes Mittel macht es deswegen auch möglich, dass der NO-Donor zu Zeitpunkten und in Zeiträumen verabreicht wird, an denen oder in denen es keinen Bedarf für so eine Erleichterung der Symptome wie Schmerzerleichterung gibt. In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform kann der NO-Donor auch in Fällen verabreicht werden, in denen es keine entsprechenden Symptome wie Dyspnoe oder Schmerz gibt, oder kann auch in Fällen verabreicht werden, wo solche Symptome nicht zu erwarten sind.
In dem Kontext der vorliegenden Erfindung bedeutet der Begriff ”intermittierend” auch, dass der NO-Donor, insbesondere der kurz wirksame NO-Donor, nicht kontinuierlich verabreicht wird, z. B. mittels einer langzeitigen intravenösen Infusion oder mit der Hilfe einer implantierten Pumpe, die konstant den NO-Donor an das Individuum verabreicht. Dieser Begriff bedeutet vielmehr auch, dass es ein Intervall zwischen zwei Verabreichungen des NO-Donors gibt und dass der NO-Donor mehrere Male verabreicht wird, z. B. mindestens 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12 oder 16 Male pro Tag.
Wie der Fachmann schätzen wird, kann eine (1) Verabreichung des NO-Donors eine Verabreichung in einer oder mehreren Dosierungsformen einschließen, z. B. Tabletten oder Hübe (Züge) im Falle eines Sprays. Z. B. kann eine (1) Verabreichung die Verabreichung von zwei Tabletten oder von einem bis drei Hüben (Zügen) einschließen.
Hinsichtlich des Zeitplans der Verabreichung wird es der Fachmann zu schätzen wissen, dass es viele Wege gibt, um diese intermittierende Verabreichung zu erreichen. Beispielsweise ist es möglich, den NO-Donor mindestens einmal am Tag und mindestens an einem Tag in der Woche für mindestens zwei Wochen zu verabreichen. Jedoch ist es gleichermaßen möglich, den NO-Donor für nur eine (1) Woche zu verabreichen, wenn der NO-Donor mehrere Male während dieser Woche verabreicht wird.
Bevorzugt wird der NO-Donor einmal, zweimal oder dreimal pro Tag verabreicht, wobei sogar stärker bevorzugt der Zeitraum zwischen zwei Verabreichungen des NO-Donors mindestens 4 Stunden, insbesondere 8 Stunden, insbesondere mindestens 10 Stunden oder 12 Stunden beträgt.
Obwohl es möglich ist, ist es nicht notwendig, dass die Zeiträume zwischen zwei Verabreichungen des NO-Donors die gleichen sind. Es ist vielmehr bevorzugt, dass diese Zeiträume unterschiedlich sind, in Abhängigkeit von dem Verabreichungszeitplan des Individuums.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor mindestens an einem (1) Tag pro Woche verabreicht. Jedoch kann der NO-Donor auch an 2, 3, 4, 5, 6 oder 7 Tagen pro Woche verabreicht werden. In einer besonders bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor mindestens an 3 oder 4 Tagen pro Woche verabreicht.
Gemäß der Erfindung ist es möglich, den NO-Donor für einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten zu verabreichen. Dies ist besonders bevorzugt, um wirksam Arteriogenese zu induzieren, obwohl auch eine kürzere Verabreichung von ein oder zwei Wochen möglich ist.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor für 2 bis 8 Wochen verabreicht. Es ist gleichermaßen bevorzugt, den NO-Donor für 3 bis 6, 3 bis 8, 3 bis 10 oder 4 bis 8, 4 bis 10 oder 4 bis 12 Wochen zu verabreichen. Diese Zahlen sind nur beispielhaft und können in Abhängigkeit von dem individuellen Zeitplan des Individuums variieren.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor mindestens einmal pro Woche für mindestens 8 Wochen, insbesondere für mindestens 12 Wochen, eingenommen.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor für nicht länger als 6, 8 oder 12 Monate eingenommen. Jedoch ist es auch möglich, den NO-Donor für 2, 3 oder sogar mehrere Jahre einzunehmen. Weiterhin ist es auch möglich, dass der NO-Donor für Jahrzehnte oder sogar während des gesamten Lebens des Individuums verabreicht wird.
In dem Kontext von solchen langzeitigen Verabreichungen ist es bevorzugt, dass der NO-Donor einmal oder zweimal pro Woche oder mindestens einmal oder zweimal pro Woche verabreicht wird.
Es wurde kürzlich beschrieben, dass eine exogene Stimulation von pulsatilen Scherkräften in einem Individuum zu Arteriogenese führen kann. Weiterhin wurde beschrieben, wie die pulsatilen Scherkräfte gemessen werden können ( WO 2010/072416 ).
Als Konsequenz wird in einer bevorzugten Ausführungsform der NO-Donor in Verbindung mit einer exogenen Stimulation der pulsatilen Scherkräfte in der Arterie verabreicht.
Im Hinblick auf diese Ausführungsform der Erfindung sollte der NO-Donor in einer Weise verabreicht werden, so dass er in dem Körper des Individuums aktiv ist, wenn die exogene Stimulation angewendet wird. In diesem Zusammenhang bedeutet aktiv, dass entweder die NO-Freisetzung noch nicht beendet ist oder dass das NO, das von dem NO-Donor freigesetzt wird, noch vorhanden und aktiv ist. In Abhängigkeit von dem spezifischen zu verwendenden NO-Donor, von seiner physiologischen Halbwertszeit in dem Individuum und seiner Formulierung wird der Fachmann in der Lage sein, zu bestimmen, wann der NO-Donor dem Individuum verabreicht werden muss, um sicherzustellen, dass er bei der exogenen Stimulation aktiv ist.
Im Fall von Nitroglycerin wurden die Halbwertszeit und seine Persistenz im Körper des Individuums ausführlich untersucht, z. B. nach intravenöser oder sublingualer Verabreichung, wo es 2 bis 5 Minuten in dem Blutplasma ist, vgl. z. B. Armstrong P. W. et al., Circulation, 1979, 59: 585–588 oder Armstrong P. W. et al., Circulation, 1980, 62: 160–166.
Im Allgemeinen ist die Halbwertszeit von Nitroglycerin im Blutplasma 2 bis 5 Minuten.
Es wird verstanden, dass im Kontext der vorliegenden Erfindung der Begriff ”Halbwertszeit” sich auf das halbe Leben und/oder auf die Zeit des halben Lebens des NO-Donors im Körper des Individuums bezieht, insbesondere im Blutplasma des Individuums.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor in dem Zeitraum von 30 Minuten vor dem Beginn der exogenen Stimulation bis 30 Minuten nach der Beendigung der exogenen Stimulation verabreicht. Stärker bevorzugt wird der NO-Donor im Zeitraum von 15 Minuten, bevorzugt 5 Minuten, stärker bevorzugt 2 Minuten vor der exogenen Stimulation bis 30, bevorzugt 15, stärker bevorzugt 5 Minuten nach dem Beginn der exogenen Stimulation verabreicht.
In einer weiteren bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor einmal pro Tag, fünfmal pro Woche für 6 Wochen 2–5 Minuten vor der exogenen Stimulation verabreicht.
Die exogene Stimulation der pulsatilen Scherkräfte kann durch irgendeine bekannte Weise erreicht werden. Dies schließt eine Stimulation mit Hilfe von Medikamenten wie Medikamenten, die den Blutdruck erhöhen, ein.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird die Stimulation durch körperliche Bewegung oder die Anwendung einer endogenen Kraft auf das arterielle System erreicht.
Gemäß der Erfindung bedeutet der Begriff ”körperliche Bewegung” jegliches Training des Individuums, einschließlich, aber nicht beschränkt darauf, Training in Übungsräumen, Jogging, Gehen, Nordic Walking, Schwimmen, Tanzen, Radfahren und Wandern. Der Fachmann wird es zu schätzen wissen, dass jegliche Bewegung im Kontext der Erfindung hilfreich sein wird, vorausgesetzt dass sie in Zusammenhang mit der Verabreichung des NO-Donors durchgeführt wird. Bevorzugt schließt der Begriff ”körperliche Bewegung” eine unbeaufsichtigte, nicht vorgeschriebene Routinebewegung wie ungezwungenes Gehen oder Hausarbeit nicht ein.
Wie vorstehend diskutiert, wurde im Kontext der vorliegenden Erfindung gefunden, dass ein NO-Donor in der Lage ist, Arteriogenese zu induzieren. Das ermöglicht nicht nur die Behandlung einer bereits existierenden Erkrankung. Im Kontext der vorliegenden Erfindung ist es auch vielmehr möglich, die Erkrankung zu verhindern. Als Konsequenz hat in einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung das Verfahren die Prävention dieser arteriellen Insuffizienz zum Ziel.
Wie im Beispielsabschnitt gezeigt, war es im Kontext der vorliegenden Erfindung möglich, die Infarktgröße im Falle einer bereits existierenden Okklusion zu reduzieren. Weiterhin war es möglich, Arrhythmien in den Individuen zu reduzieren. Als Konsequenz führt in einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung das Verfahren zu einer Reduktion der Infarktgröße, zu reduzierten Arrhythmien oder zu einer verminderten ST-Streckenhebung (”ST segment elevation”).
Der NO-Donor kann in jeglicher geeigneter Weise verabreicht werden, so dass er in das Individuum inkorporiert werden kann. Dies schließt eine orale, parenterale oder intravenöse Verabreichung sowie die Injektion des NO-Donors in den Körper des Individuums ein, aber auch eine Verabreichung an eine mukosale Membran des Individuums.
Als Konsequenz wird in einer bevorzugten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung der NO-Donor lingual, sublingual, inhalativ, bukkal, transmukosal oder oromukosal verabreicht.
Im Fall einer lingualen, sublingualen oder oromukosalen Verabreichung ist es bevorzugt, dass der NO-Donor, bevorzugt Nitroglycerin, mit der Hilfe eines Sprays, einer sprühbaren oder injizierbaren Lösung, einer kaubaren Kapsel oder in der Form einer Tablette, bevorzugt einer sublingualen, bukkalen oder kaubaren Tablette, eines Puders oder von Granula oder sogar durch eine Inhalationsvorrichtung, von der der NO-Donor leicht inhaliert und adsorbiert werden kann, verabreicht wird. Es ist gleichermaßen bevorzugt, dass der NO-Donor in der Form eines inhalierbaren Gases, Aerosols oder Puders verabreicht wird.
Bevorzugt ist die Verabreichung des NO-Donors eine nicht-topische Verabreichung, d. h. dass der NO-Donor nicht auf die Haut des Individuums verabreicht wird. Im Kontext der vorliegenden Erfindung schließt der Begriff ”Haut” mukosale Membranen des Individuums aus.
Der NO-Donor kann in irgendeiner geeigneten Weise für die vorstehend erwähnten Arten der Verabreichung formuliert werden. Solche Formulierungen sind dem Fachmann auf dem Fachgebiet bekannt und schließen die Formulierung in geeigneten Puffern, in einem Gas, Aerosol, als Tabletten, Puder oder Granula ein.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird der NO-Donor in einer Weise formuliert, die eine schnelle Freisetzung des NO-Donors aus der Formulierung erlaubt. Dies schließt z. B. Formulierungen ein, die den NO-Donor nicht für einen längeren Zeitraum zurückbehalten, die aber den NO-Donor z. B. innerhalb von 45, 30 oder 15, 10, 5 Minuten oder 1 Minute freisetzen.
Durch die Erfindung hindurch wird es bevorzugt, dass das Individuum, bei dem der NO-Donor angewendet wird, ein menschliches Individuum ist.
In einem weiteren Aspekt betrifft die vorliegende Erfindung auch einen NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Prävention oder Behandlung einer arteriellen Insuffizienz, wobei der NO-Donor in einer Menge und in einer Weise verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam sind.
Alle Merkmale und bevorzugten Ausführungsformen, die vorstehend im Hinblick auf das Verfahren der Behandlung oder Prävention einer arteriellen Insuffizienz diskutiert wurden, finden auch auf den NO-Donor zur Verwendung gemäß diesem Aspekt der Erfindung Anwendung.
In einem anderen Aspekt betrifft die vorliegende Erfindung auch ein Verfahren der Unterdrückung von negativen Wirkungen, die mit jeglicher Behandlung einer arteriellen Insuffizienz assoziiert sind, die anti-arteriogen ist oder die Arteriogenese inhibiert, umfassend das Verabreichen eines NO-Donors in einer Menge und in einer Weise, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam sind, an ein Individuum, das dieser Behandlung unterworfen wird.
In einer bevorzugten Ausführungsform ist diese Behandlung eine Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASA), GlykoproteinIIbIIIa-Antagonisten oder Etanercept (löslicher Tumornekrosefaktor alpha-Rezeptor).
Es ist im Stand der Technik bekannt, dass ASA ein Inhibitor der Arteriogenese ist (Singer E. et al., Vasa, 2006, 35 (3): 174–177). Als Konsequenz hat die ASA-Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen, obwohl sie eine Standardtherapie darstellt, signifikante Nebenwirkungen und Nachteile. In dem Kontext der vorliegenden Erfindung wurde gefunden, dass NO-Donoren in der Lage sind, die genitivischen Wirkungen, die mit der ASA-Behandlung assoziiert sind, zu überwinden (vgl. Beispielabschnitt). Basierend auf diesen Befunden schließen die Erfinder, dass auch die negativen Nebenwirkungen, die mit anderen Medikationen wie die Behandlung mit GlykoproteinIIbIIIa-Antagonisten oder Etanercept assoziiert sind, auch vermindert werden können.
Weiterhin betrifft die vorliegende Erfindung auch einen NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren der Unterdrückung von negativen Wirkungen, die mit irgendeiner Behandlung einer arteriellen Insuffizienz assoziiert sind, die anti-arteriogen ist oder die Arteriogenese inhibiert, wobei der NO-Donor an ein Individuum, das dieser Behandlung unterworfen ist, in einer Menge und in einer Weise verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam sind.
In einer bevorzugten Ausführungsform ist diese Behandlung eine Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASA) GlykoproteinIIbIIIa-Antagonisten oder Etanercept (löslicher Tumornekrosefaktor alpha-Rezeptor).
Alle Merkmale und bevorzugten Ausführungsformen, die vorstehend für das Verfahren zur Behandlung oder Prävention von arterieller Insuffizienz diskutiert wurden, finden auch Anwendung auf das Verfahren für die Unterdrückung von negativen Wirkungen gemäß diesem Aspekt der Erfindung, oder auf diesen NO-Donor zur Verwendung gemäß diesem Aspekt der Erfindung.
In einem weiteren Aspekt betrifft die vorliegende Erfindung auch ein Verfahren für die Prävention oder Behandlung von kardialer Arrhythmie, wobei ein NO-Donor an ein Individuum in einer Menge und in einer Weise verabreicht wird, die für die Behandlung dieser kardialen Arrhythmie effektiv sind. Weiterhin betrifft die vorliegende Erfindung auch einen NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Prävention oder Behandlung einer kardialen Arrhythmie, wobei der NO-Donor an ein Individuum in einer Menge und in einer Weise verabreicht wird, die für die Behandlung dieser kardialen Arrhythmie wirksam sind.
In dem Kontext der vorliegenden Erfindung haben die Erfinder gefunden, dass NO-Donoren in der Lage sind, Arrhythmien zu verhindern und zu behandeln (vgl. den Beispielabschnitt).
Alle Merkmale und Ausführungsformen, die vorstehend im Hinblick auf den NO-Donor und seine Formulierungen und Verabreichung definiert wurden, finden auch auf dieses Verfahren oder NO oder Donor zur Verwendung gemäß der Erfindung Anwendung.
Die vorliegende Erfindung betrifft auch ein Verfahren zur Förderung der kollateralen Zirkulation, umfassend den Schritt der Exposition eines Individuums gegen eine therapeutisch wirksame Menge eines NO-Donors, wobei die therapeutisch wirksame Menge des NO-Donors die Arteriogenese fördert, die ausreichend ist, um kollaterale Zirkulation unter einer physiologischen oder pathologischen Bedingung zu steigern.
Der Begriff kollaterale Zirkulation beschreibt die Zirkulation von Blut durch die sogenannten kollateralen Gefäße. Diese Gefäße sind kleine Arteriolen, die Teil eines Netzwerkes sind, das Perfusionsbereiche von arteriellen Verzweigungen verbindet. In dem Fall, dass die Hauptarterie selbst nicht in der Lage ist, ein Gewebe ausreichend zu versorgen, z. B. auf Grund einer arteriellen Okklusion, werden diese kollateralen Gefäße rekrutiert und können sich zu großen Ableitungsarterien entwickeln, um die Stelle einer arteriellen Okklusion zu überbrücken und/oder den Blutfluss zu ischämischen Bereichen zu kompensieren, die von der mangelhaften Arterie versorgt werden. Im Kontext der vorliegenden Erfindung erfolgt die Förderung der kollateralen Zirkulation über Arteriogenese.
Gemäß der Erfindung bezeichnet der Begriff ”physiologischer Zustand” jeglichen Zustand des Individuums, der nicht mit jeglicher Krankheit in Verbindung steht.
Gemäß der Erfindung bezeichnet der Begriff ”pathologischer Zustand” jeglichen Zustand des Individuums, der mit einer Erkrankung in Beziehung steht.
Bevorzugt leidet das Individuum an einer arteriellen Insuffizienz.
Alle Merkmale und bevorzugten Ausführungsformen, die vorstehend hinsichtlich des Verfahrens zur Behandlung oder Prävention einer arteriellen Insuffizienz diskutiert wurden, finden auch Anwendung auf das Verfahren der Förderung der kollateralen Zirkulation.
Im Hinblick auf die Aspekte, die vorstehend definiert wurden, bei denen der NO-Donor in einer Weise verabreicht wird, die zur Induktion von Arteriogenese ausreichend ist, ist diese Weise bevorzugt eine intermittierende Weise, wie vorstehend definiert.
Die Erfindung wird weiterhin durch die angehängten Figuren und Beispiele beschrieben, die dazu gedacht sind, die Erfindung zu erläutern, aber die Erfindung nicht zu beschränken.
Kurze Beschreibung der Figuren
1: Verlauf der ST-Streckenhebung pro Schlag nach FPO (= endgültige Okklusion, um einen Infarkt zu induzieren) von 5- und 10-Tage-Kontrollgruppen. Die EKG-Aufzeichnung in mittleren Grau zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; EKG-Aufzeichnung in Schwarz zeigt 5 TAGE SHAM PBS, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; EKG-Kurve in hellem Grau zeigt 10 TAGE RIP PBS, n = 7: 0,055 ± 0,033 mV; EKG-Kurve in Dunkelgrau zeigt 10 TAGE SHAM PBS, n = 7: 0,124 ± 0,039 mV.
Das EKG wurde 90 Minuten nach FPO aufgezeichnet. Der Verlauf der ST-Streckenhebung pro Schlag bei den ersten 1200 Schlägen offenbarte keine Unterschiede zwischen den 5- und 10-Tage-Sham-Gruppen und 5-Tage-RIP-Gruppen. Nur in der 10-Tage-RIP-Gruppe wurde eine geringere ST-Streckenhebung beobachtet.
2: ST-Streckenhebung von 5- und 10-Tage-Kontrollgruppen. Säule 1 zeigt ST-Streckenhebung von 5 TAGE SHAM PBS-Gruppe; Säule 2 zeigt ST-Streckenhebung von 5 TAGE RIP PBS-Gruppe; Säule 3 zeigt ST-Streckenhebung von 10 TAGE SHAM PBS-Gruppe; Säule 4 zeigt ST-Streckenhebung von 10 TAGE RIP PBS-Gruppe; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt; Stern zeigt Signifikanz im Vergleich zu 10 TAGE SHAM PBS (nominaler p-Wert < 0,025); Doppelstern zeigt Signifikanz im Vergleich zu 5 TAGE RIP PBS (nominaler p-Wert < 0,025).
Diagramm zeigt das Mittel des ST-Streckenhebungsmaximums pro Gruppe. Nach 5 Tagen gab es keinen signifikanten Unterschied, der zwischen RIP und SHAM gefunden wurde. Nach 10 Tagen in der RIP-Gruppe war das ST-Streckenhebungsmaximum signifikant geringer im Vergleich zur SHAM (*) und 5-Tage-RIP-Kontrolle (**) (*, ** nominaler p-Wert < 0,025).
3: Verlauf der ST-Streckenhebung pro Schlag nach FPO (Modul 1: Sham-Operation ohne das RIP). EKG-Kurve in Schwarz zeigt an 5 TAGE SHAM-PBS, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; EKG-Kurve in hellem Grau zeigt an 5 TAGE SHAM NTG, n = 7: 0,124 ± 0,058 mV; EKG-Kurve in mittlerem Grau zeigt an 5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO, n = 6: 0,131 ± 0,043 mV.
Der Verlauf der ST-Streckenhebung pro Schlag nach FPO ergab keine Unterschiede zwischen der Sham-Kontrolle und den behandelten Gruppen nach 5 Tagen.
4: ST-Streckenhebung (Modul 1: Sham-Operation ohne das RIP). Säule 1 zeigt 5 TAGE SHAM PBS; Säule 2 zeigt 5 TAGE SHAM NTG-Placebo; Säule 3 zeigt 5 TAGE SHAM NTG; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt.
Das Diagramm zeigt den Mittelwert des ST-Streckenhebungsmaximums pro Gruppe. Kein Unterschied im ST-Streckenhebungsmaximum wurde zwischen Sham-Kontrollen und behandelten Gruppen gefunden.
5: Verlauf der ST-Streckenhebung pro Schlag nach FPO (Modul 2: NO intermittierend (NTG)). EKG-Kurve in hellem Grau zeigt an 5 TAGE RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; EKG-Kurve in mittlerem Grau zeigt an 5 TAGE NTG-PLACEBO, n = 6; 0,096 ± 0,061 mV; EKG-Kurve in Schwarz zeigt an 5 TAGE RIP-NTG, n = 7: 0,052 ± 0,030 mV.
Verglichen mit der Kontrollbehandlung mit PBS oder NTG-Placebo wurde ein geringerer ST-Streckenhebungsverlauf nach NTG-Behandlung 5 Tage nach RIP nachgewiesen.
In der NTG-Gruppe (”5 TAGE RIP NTG”) ist die ST-Streckenhebung signifikant erniedrigt im Vergleich zu der PBS- und NTG-Placebo-Gruppe. Es gibt keine Signifikanz zwischen der PBS- und NTG-PLACEBO-Gruppe.
6: ST-Streckenhebung (Modul 2: NO intermittierend (NTG)). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS an; Säule 2 zeigt 5 TAGE NTG-PLACEBO an; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP NTG an; Standardabweichung ist durch Fehlerbalken angezeigt, Stern zeigt signifikante Abnahme der ST-Streckenhebung im Vergleich zur PBS- und NTG-Placebo-Gruppe an (nominaler p-Wert < 0,017).
Diagramm zeigt den Mittelwert des ST-Streckenhebungsmaximums pro Gruppe. Nach Behandlung mit NTG war das ST-Streckenhebungsmaximum signifikant vermindert gegenüber der PBS- und NTG-Placebo-Behandlung 5 Tage nach RIP (* nominaler p-Wert < 0,017).
7: Verlauf der ST-Streckenhebung pro Schlag nach FPO (Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN-Verzögerung)). EKG-Kurve in hellem Grau zeigt 5 TAGE RIP PBS an, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; EKG-Kurve in Mittelgrau zeigt 5 TAGE ISDN PLACEBO an, n = 7: 0,110 ± 0,069 mV; EKG-Kurve in Schwarz zeigt 5 TAGE RIP ISDN an, n = 7: 0,062 ± 0,027 mV.
Verglichen zur Kontrollbehandlung mit PBS oder ISDN-Placebo wurde ein geringerer ST-Streckenhebungsverlauf nach ISDN-Behandlung 5 Tage nach RIP nachgewiesen.
ST-Streckenhebung in der ISDN-Gruppe (”5 TAGE RIP-ISDN”) ist verglichen mit der PBS-Gruppe vermindert. Aber es gibt auch keine Signifikanz zwischen der PBS- und ISDN-PLACEBO-Gruppe.
8: ST-Streckenhebung (Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard)). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP ISDN-PLACEBO; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP ISDN; Standardabweichung ist durch Fehlerbalken angezeigt.
Diagramm zeigt den Mittelwert des ST-Streckenhebungsmaximums pro Gruppe. Nach Behandlung mit ISDN war das ST-Streckenhebungsmaximum nicht-signifikant vermindert im Vergleich mit PBS- und ISDN-Placebo-Behandlung 5 Tage nach RIP.
9: Verlauf der ST-Streckenhebung pro Schlag nach FPO (Modul 4: NO intermittierend plus ASA). EKG-Kurve in hellem Grau zeigt 5 TAGE RIP PBS an, n = 8; 0,104 ± 0,016 mV; EKG-Kurve in mittlerem Grau zeigt 5 TAGE RIP ASA + PBS an, n = 7: 0,138 ± 0,098 mV; EKG-Kurve in dunklem Grau zeigt 5 TAGE RIP ASA + NTG-Placebo an, n = 6: 0,144 ± 0,091 mV; EKG-Kurve in Schwarz zeigt 5 TAGE RIP NTG + ASA an, n = 7: 0,088 ± 0,071 mV.
Behandlung mit NTG + ASA wurde mit PBS + ASA, NTG-Placebo + ASA und PBS verglichen. Im Allgemeinen überlagern sich alle Kurven im gleichen Bereich.
ST-Streckenhebung in der Gruppe, die mit PBS und ASA behandelt wurde, ist höher im Vergleich zu der PBS-Kontrollgruppe, aber es gibt keine Signifikanz zwischen der ASA + NTG-PLACEBO-Gruppe. In der ASA + NTG-Gruppe ist die ST-Streckenhebung im Vergleich zu der Gruppe, die mit ASA und PBS behandelt wurde, vermindert.
10: ST-Streckenhebung (Modul 4: NO intermittierend plus ASA). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP PBS + ASA; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP NTG-PLACEBO; Säule 4 zeigt 5 TAGE RIP NTG-PLACEBO + ASA; Säule 5 zeigt 5 TAGE RIP NTG; Säule 6 zeigt 5 TAGE RIP NTG + ASA; Standardabweichung ist durch Fehlerbalken angezeigt.
Diagramm zeigt Mittelwert des ST-Streckenhebungsmaximums pro Gruppe. Behandlung mit NTG + ASA wurde mit PBS + ASA, NTG-Placebo + ASA und PBS verglichen. Weiterhin wurden alle ASA-Gruppen (PBS + ASA, NTG-Placebo + ASA, NTG + ASA) mit ihren Kontrollen (PBS, NTG-Placebo, NTG) verglichen. Es wurden keine signifikanten Unterschiede nachgewiesen.
11: Arrhythmien während FPO (Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP)). Zahlen der Säulen werden in aufeinanderfolgender Anordnung der Säulen in Gruppe IVb angegeben. Säule 1 zeigt 5 TAGE SHAM PBS; Säule 2 zeigt 5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO; Säule 3 zeigt 5 TAGE SHAM NTG.
In Übereinstimmung mit der Lown-Klassifikation waren alle Sham-Gruppen vorherrschend in Grad IVb eingeteilt.
In der Gruppe ”5 TAGE SHAM PBS” haben 87,5% der Ratten Klasse IVb-Arrhythmien und 12,5% Klasse IVa. In der Gruppe ”5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO” haben 83,3% IVb-Arrhythmien und 16,7% Klasse IVa und in der Gruppe ”5 TAGE SHAM NTG” haben 85,7% IVb-Arrhythmien und 14,3% Klasse IIIa-Arrhythmien.
12: Arrhythmien während FPO (Modul 2: NO intermittierend (NTG)). Zahlen der Säulen werden in aufeinanderfolgender Anordnung der Säulen in Gruppe IVb angegeben. Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP NTG-PLACEBO; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP NTG.
Während Arrhythmien in beiden Kontrollgruppen, PBS und NTG-PLACEBO, vorherrschend in Grad IVb eingeteilt wurden, wurde die mit NTG behandelte Gruppe häufiger in den Grad 0 eingeteilt.
In der Gruppe ”5 TAGE RIP PBS” haben 75% der Ratten Klasse IVb-Arrhythmien, 12,5% IVa und 12,5% Klasse 0. Betreffend die Gruppe ”5 TAGE RIP NTG-PLACEBO” zeigten 50,0% der Ratten Klasse IVb-Arrhythmien, 16,7% IVa, 16,7% Klasse IIIb und 16,7% Klasse 0-Arrhythmien. Interessanterweise zeigte die Gruppe ”5 TAGE RIP NTG” 42,9% Klasse IVb-Arrhythmien und 57,1% Klasse 0-Arrhythmien.
13: Arrhythmien während FPO (Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard)). Zahlen der Säulen werden in aufeinanderfolgender Anordnung der Säulen in Gruppe IVb angegeben. Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP ISDN-PLACEBO; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP ISDN.
In allen Gruppen wurden Arrhythmien in ähnlicher Weise häufiger in Grad IVb eingeteilt.
In der Gruppe ”5 TAGE ISDN-PLACEBO” haben 57,1% der Ratten Klasse IVb-Arrhythmien, 14,3% Klasse IVa und 28,6% Klasse IIIb. Die Gruppe ”5 TAGE RIP ISDN” zeigt weniger schwere Arrhythmien mit 57,1% Klasse IVb, 28,6% Klasse IIIb und 14,3% Klasse 0-Arrhythmien.
14: Arrhythmien während FPO (Modul 4: NO intermittierend plus ASA). Zahlen der Säulen werden in aufeinanderfolgender Anordnung der Säulen in Gruppe IVb angegeben. Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP ASA + PBS; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP ASA + NTG-PLACEBO; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP ASA + NTG.
Arrhythmien werden in ähnlicher Weise mehr in Grad IVb in allen Gruppen eingeteilt.
In der Gruppe ”5 TAGE RIP ASA + PBS”, in der Gruppe, die mit ASA + NTG-Placebo behandelt wurde, und in der Gruppe ”5 TAGE RIP ASA + NTG” haben 83,3% der Ratten IVb-Arrhythmien und 16,7% Klasse IIIa.
15: VPB-Wert. Säule 1 zeigt SHAM PBS; Säule 2 zeigt SHAM NTG-Placebo; Säule 3 zeigt SHAM NTG; Säule 4 zeigt RIP PBS; Säule 5 zeigt RIP NTG-Placebo; Säule 6 zeigt RIP NTG; Säule 7 zeigt RIP PBS; Säule 8 zeigt RIP ISDN-Placebo; Säule 9 zeigt RIP ISDN; Säule 10 zeigt RIP PBS + ASA; Säule 11 zeigt RIP NTG-Placebo + ASA; Säule 12 zeigt RIP NTG + ASA.
Betreffend den Prozentsatz von jedem Lown-Grad von jeder Gruppe kann ein VBP-Wert festgestellt werden. Je mehr Tiere einen höheren Grad zeigen, desto höher ist der VBP-Wert.
Der VBP-Wert zeigt den Prozentsatz von jedem Lown-Grad von jeder Gruppe. Die Sham-Gruppen haben höhere VBP-Werte. Verglichen zu der Gruppe mit einem ischämischen Protokoll (Kontrollgruppe, mit PBS behandelt) zeigen mehr Ratten schwere Arrhythmien. Die Behandlung mit NTG zeigte reduzierte Arrhythmien und als Folge einen geringeren VBP-Wert. Der VBP-Wert in Gruppen, die mit ASA alleine oder mit NTG + ASA behandelt wurden, ist höher im Vergleich zu den Kontrollen (behandelt mit PBS).
16: Infarktgröße der 5-Tage- und 10-Tage-Kontrollgruppen. Säule 1 zeigt 5 TAGE SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; Säule 3 zeigt 10 TAGE SHAM PBS, n = 7: 13,71 ± 6,04%; Säule 4 zeigt 10 TAGE RIP PBS, n = 6: 6,57 ± 3,26%; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt; Sternchen zeigt Signifikanz im Vergleich zu den Sham-Gruppen (nominaler p-Wert < 0,013).
Nach einem ischämischen Protokoll von 5 Tagen gab es keine signifikant kleinere messbare Infarktgröße, aber nach RIP von 10 Tagen ist das Infarktgebiet signifikant gegenüber den Sham-Kontrollen vermindert (nominaler p-Wert < 0,013).
Nach 90 Minuten LAD-Okklusion und 20 Minuten Reperfusion wurde die Infarktgröße analysiert. Die Gruppe ”10 TAGE RIP PBS” hat ein signifikant kleineres Infarktgebiet im Vergleich zu der Gruppe ”10 TAGE SHAM PBS”. Es gibt keine Signifikanz zwischen beiden 5-TAGE-Gruppen
17: Infarktgröße (Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP)). Säule 1 zeigt 5 TAGE SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%; Säule 2 zeigt 5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO, n = 6: 14,21 ± 5,79%; Säule 3 zeigt 5 TAGE SHAM NTG, n = 7: 14,09 ± 5,18%, Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt.
Die Infarktgröße zeigt keinen Unterschied zwischen den Sham-Gruppen.
Es gibt keine Signifikanz zwischen den 3 Sham-Gruppen.
18: Infarktgröße (Modul 2: NO intermittierend (NTG)). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; Säule 2 zeigt 5 TAGE NTG-PLACEBO, n = 6; 9,80 ± 6,79%; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt, Sternchen zeigt Signifikanz im Vergleich zu 5 TAGE RIP PBS (nominaler p-Wert < 0,017).
Die Infarktgröße ist signifikant kleiner nach Behandlung mit NTG im Vergleich zu Kontrollen (behandelt mit PBS) (nominaler p-Wert < 0,033).
Verglichen mit der ”5 TAGE RIP PBS” wird ein signifikant kleineres Infarktgebiet in der Gruppe ”5 TAGE RIP NTG” beobachtet. Es gibt keine Signifikanz zwischen der PBS- und NTG-Placebo-Gruppe.
19: Infarktgröße (Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; Säule 2 zeigt 5 TAGE ISDN-PLACEBO, n = 6: 9,97 ± 3,65%; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP ISDN, n = 7: 7,59 ± 4,38%; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt.
Die Infarktgröße nach Behandlung mit ISDN ist kleiner im Vergleich zu den Kontrollen (Behandlung mit PBS oder ISDN-Placebo), aber es liegt keine Signifikanz vor.
Die Infarktgröße bei der ISDN-Gruppe (”5 TAGE RIP ISDN”) ist kleiner im Vergleich zur der PBS-Gruppe sowie zu der ISDN-PLACEBO-Gruppe.
20: Infarktgröße (Modul 4: NO intermittierend plus ASA). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 8; 11,05 ± 5,12%; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP ASA + PBS, n = 6: 12,51 ± 3,05%; Säule 3 zeigt 5 TAGE NTG-PLACEBO, n = 6: 9,80 ± 6,79%; Säule 4 zeigt 5 TAGE RIP NTG-PLACEBO + ASA, n = 6: 13,92 ± 1,71%; Säule 5 zeigt 5 TAGE RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%; Säule 6 zeigt 5 TAGE RIP NTG + ASA, n = 6: 13,00 ± 3,82%; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt, Sternchen zeigt Signifikanz im Vergleich zu 5 TAGE RIP NTG (nominaler p-Wert < 0,017).
Die Infarktgröße nach Behandlung mit NTG plus ASA ist signifikant erhöht im Vergleich zu der Behandlung mit NTG alleine (nominaler p-Wert < 0,017).
Die Infarktgröße in der Gruppe, die mit ASA behandelt wurde (”5 TAGE ASA + PBS”) ist minimal erhöht im Vergleich zu der PBS-Kontrollgruppe sowie zu der ASA + NTG-PLACEBO-Gruppe. Es gibt keinen Unterschied zwischen der ASA + NTG-Gruppe und der Gruppe, die mit ASS und PBS behandelt wurde. Jedoch ist das Infarktgebiet in der NTG-Gruppe signifikant kleiner im Vergleich zu der ASA + NTG-Gruppe.
21: TTC-Färbung. Die Bilder zeigen Scheiben von 3 Ebenen. Infarktgewebe färbt sich blassweiß, da ihm die Enzyme fehlen, mit denen das TTC reagiert. Somit sind die Gebiete von Nekrose klar erkennbar und quantifizierbar.
22: Kollaterale Durchmesser von ROI (Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP)). Säule 1 zeigt 5 TAGE SHAM PBS, n = 3: 82,7 ± 3,7 μm; Säule 2 zeigt 5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO, n = 3: 89,6 μm ± 10,6 μm; Säule 3 zeigt 5 TAGE SHAM NTG, n = 3: 86,8 ± 9,0 μm; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt.
Es liegen kein Wachstum der Kollateralen und keine messbaren Unterschiede zwischen den SHAM-Gruppen vor.
Es gibt keine Signifikanz zwischen den drei SHAM-Gruppen.
23: Kollaterale Durchmesser von ROI (Modul 2: NO intermittierend (NTG)). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 μm; Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP NTG-PLACEBO: n = 3; 127,0 ± 12,1 μm; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP NTG, n = 3: 158,4 ± 9,2 μm; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt, Sternchen zeigt Signifikanz im Vergleich zu 5 TAGE RIP NTG an (nominaler p-Wert < 0,033).
Durchmesser der Kollateralen sind signifikant durch die Behandlung mit NTG im Vergleich zu Kontrollen (behandelt mit PBS oder NTG-Placebo) erhöht (nominaler p-Wert < 0,033).
Verglichen zu der ”5 TAGE RIP PBS” sind die Durchmesser der Kollateralen in der ROI in der Gruppe ”5 TAGE RIP NTG” signifikant erhöht. Es gibt keinen Unterschied zwischen der PBS- und NTG-PLACEBO-Gruppe.
24: Kollaterale Durchmesser von ROI (Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard)). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 μm; Säule 2 zeigt 5 TAGE ISDN-PLACEBO, n = 3: 133,0 ± 11,5 μm; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP ISDN, n = 3: 148,2 ± 11,3 μm; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt.
Keine Unterschiede sind in dem Durchmesser der Kollateralen nach Behandlung mit ISDN oder ISDN-PLACEBO messbar.
Die Durchmesser der Kollateralen in der ISDN-Gruppe (”5 TAGE RIP ISDN”) sind im Vergleich zu der PBS-Gruppe sowie im Vergleich zu der ISDN-PLACEBO-Gruppe erhöht.
25: Kollaterale Durchmesser von ROI (Modul 4: NO intermittierend plus ASA). Säule 1 zeigt 5 TAGE RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 μm, Säule 2 zeigt 5 TAGE RIP PBS + ASA, n = 3: 102,5 ± 8,0 μm; Säule 3 zeigt 5 TAGE RIP NTG-PLACEBO: n = 3; 127,0 ± 12,1 μm; Säule 4 zeigt 5 TAGE NTG-PLACEBO + ASA, n = 3: 97,1 ± 8,6 μm; Säule 5 zeigt 5 TAGE RIP NTG, n = 3: 158,4 ± 9,2 μm; Säule 6 zeigt 5 TAGE RIP ASA + NTG, n = 3: 124,4 ± 5,6 μm; Standardabweichung wird durch Fehlerbalken angezeigt, ein Sternchen zeigt die Signifikanz im Vergleich zu 5 TAGE RIP PBS (nominaler p-Wert < 0,039); Doppelsternchen zeigt Signifikanz im Vergleich zu 5 TAGE RIP ASA + NTG an (nominaler p-Wert < 0,039).
Die Durchmesser der Kollateralen sind signifikant kleiner nach Behandlung mit ASA im Vergleich zur Kontrolle (behandelt mit PBS) (* nominaler p-Wert < 0,039). Eine zusätzliche Behandlung mit NTG beseitigte die inhibierende Wirkung von ASA, aber NTG-Behandlung alleine zeigt signifikant erhöhte Durchmesser im Vergleich zur Behandlung mit NTG + ASA (** signifikant im Vergleich zu 5 TAGE RIP ASA + NTG, nominaler p-Wert < 0,039).
Die Durchmesser in der Gruppe, die mit PBS und ASA behandelt wurden, sind signifikant kleiner im Vergleich zu der PBS-Kontrollgruppe, aber es gibt keine Signifikanz im Vergleich zu der ASA + NTG-PLACEBO-Gruppe. In der ASA + NTG-Gruppe sind die Durchmesser signifikant erhöht im Vergleich zu der Gruppe, die mit PBS und ASA behandelt wurde.
26: MicroCT-Bildgebung des ”ROI”: (A) ”5 TAGE SHAM PBS”; (B) ”5 TAGE SHAM NTG”; (C) ”5 TAGE RIP ISDN”; (D) ”5 TAGE RIP PBS”; (E) ”5 TAGE RIP NTG”; (F) ”5 TAGE RIP ASA + PBS; (G) ”5 TAGE RIP ASA + NTG”.
Die Bilder zeigen die Zunahme des kollateralen Durchmessers in dem Gebiet des Interesses durch das ischämische Protokoll, behandelt mit PBS (D), NTG (E) oder ISDN (C), im Vergleich zu SHAM, behandelt mit PBS (A) oder NTG (B). Die Hemmung des Kollateralenwachstums im Vergleich zur Behandlung mit ASA (F) wird teilweise durch die zusätzliche Behandlung mit NTG (G) beseitigt.
27: Ablaufdiagramm der Studie: Es wird geschätzt, dass die Dauer des Grundlinienzeitraums etwa 2 Wochen ist. Die Dauer der Interventionsperiode wird 6 Wochen sein. Die nachfolgende Periode wird eine sofortige Untersuchung (einen Tag bis maximal drei Tage nach dem Interventionszeitraum) und eine nachfolgende Langzeituntersuchung (1 Monat nach der Interventionsperiode) einschließen.
Beispiel 1
Prä-klinische Studie
1. EINFÜHRUNG
Ein wichtiger Mechanismus der Arteriogenese ist die Induktion von Scherstress über rekrutierte kollaterale Arterien.
NO spielt eine fundamentale Rolle in diesem Szenario, da es die gefäßerweiternde Fähigkeit der Arterie sowie therapeutische Proliferationsaspekte bei den glatten Muskelzellen der kollateralen Arterien reguliert.
Wir untersuchten hier die Wirkungen von Nitrolingual akut^®-Spray (G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, Hohenlockstedt, Deutschland, US-amerikanischer Markenname Nitrolingual^® Pumpspray) in einem einzigartigen nicht-myokardialen Infarkt-Arteriogenese-Modell. Kollaterales Wachstum in diesem Modell wird durch repetitive Okklusion der linken anterioren, absteigenden Koronararterie (LAD) induziert. Infarktgröße in diesen Tieren wurde als der Endpunkt am Ende des Experiments gemessen. So hat keine Interferenz zwischen Myokardinfarkt und Arteriogenese das Experiment beeinträchtigt. Darüber hinaus untersuchten wir die Wirkung der Acetylsalicylsäure (ASA) in diesem Modell der repetitiven koronaren Okklusion als einen möglichen Inhibitor der Arteriogenese. Wir untersuchten, ob die gleichzeitige Anwendung von NO (intermittierende Verwendung von Nitroglycerin) diese negative Wirkung von ASA kompensieren kann.
2. MATERIALIEN UND METHODEN
1.1. Tierpräparation
Männliche Sprague-Dawley-Ratten (300 g Körpergewicht zu Studienbeginn; n = 182) werden für die Experimente verwendet. Für die Operation (Tag 0) werden die Ratten zuvor medikamentös behandelt (Ketamin 50 mg/ml plus Xylazin 4 mg/ml intraperitoneal) und intubiert. Orale Intubation (14-G-Polyethylene-Intubation) wird unter direkter Beobachtung der Stimmbänder mit einem Otoskop durchgeführt. Die allgemeine Anästhesie wird durchgeführt und durch Isofluran-Inhalation aufrechterhalten (1,0% bis 2,0%, mit 100% Sauerstoff). Die Körpertemperatur wird bei 37°C durch einen elektrischen Heiztisch kontrolliert. Die Operation wird unter Verwendung aseptischer Technik durchgeführt. Das Tier wird anfänglich auf seine dorsale Seite gelegt und Hautklammern werden fixiert. Mit einem BioAmp-Differentialverstärker, der an ein PowerLab-Datenbeschaffungssystem (AD Instruments) angeschlossen ist, werden EKG-Parameter (Herzfrequenz) überwacht und während der Operation aufgezeichnet. Das Herz wird durch linke Thorakotomie exponiert. Ein minipneumatischer Schlingen-(„snare”)-Okkluder (vgl. das Kapitel Mini-pneumatische Schlingen-Okkluder für Details) wird in etwa der Mitte bis zur proximalen linken anterioren absteigenden Koronararterie (LAD) implantiert. Die Bestätigung, dass der Okkluder funktional ist, d. h. myokardiale Ischämie produziert, wird anfänglich durch Beobachtung der Bleichung und Hypokinese des linken Ventrikels (LV) und durch Beobachtung des Elektrokardiogramms (ST-Hebung) während der Inflation bestimmt. Die Ratten werden zufällig in 4 therapeutische Module eingeteilt:

Modul 1: Sham-Operation
Modul 2: NO intermittierend (Nitroglycerin)
Modul 3: NO kontinuierlich (Retard-Zubereitung von Isosorbiddinitrat)
Modul 4: NO intermittierend plus ASA

Nach der Instrumentierung und den Messungen wird der Brustkorb unter positivem end-expiratorischem Druck geschlossen und die Thorax-Höhle wird von Luft entleert. Die Okkluder werden subkutan untertunnelt und zwischen den Schulterblättern nach außen gebracht. Diese Katheter werden durch eine Schraubenfeder aus Edelstahl, die mit einem Ring verbunden ist, der subkutan zwischen den Schulterblättern gesichert ist, geschützt. Nach der Operation werden analgetische Mittel (Buprenorphin 0,05 mg/kg SC) und Antibiotika (Enrofloxacin 10 mg/kg SC) verabreicht. Die Ratten werden in einem Erholungskäfig für 2 Stunden beobachtet und dann in eine Einrichtung zur Tierpflege überführt, wo sie kontinuierlich durch Fachleute überwacht werden. Buprenorphin (0,05 mg/kg SC) wird postoperativ gegen die Schmerzen zwei Mal am Tag für 8 bzw. 13 Tage verabreicht. Am dritten Tag nach der Operation (Tag 3) wird das ischämische Protokoll gestartet. Nach 5 bzw. 10 Tagen (nur in Modul 1a und 2a) des experimentellen Protokolls (Tag 8 bzw. Tag 13) werden die Ratten anästhetisiert und der Brustkorb wird durch Thorakotomie in der Mitte geöffnet. In der Mikro-CT-Gruppe werden die Herzen sofort ausgeschnitten. Für den Nachweis der endgültigen Infarktgröße wird die LAD permanent verschlossen (endgültige permanente Okklusion, FPO) und die Infarktgröße wird über TTC-Färbung gemessen.
1.2. Mini-pneumatische Schlingen-Okkluder für Rattenherz
Ein mini-pneumatischer Schlingen-Okkluder wird verwendet, der aus einem mini-Ballon, ummanteltem Schlauchmaterial, Faden und Katheter besteht. Der Ballon (7 mm lang) ist aus einer weichen Latexmembran gemacht und ist ausreichend biegsam, um eine vernachlässigbare physikalische Kraft auf die koronaren Gefäße während der Ballondeflation auszuüben. Der Ballon wird innerhalb einer Schirmummantelung (3,2 oder 4,5 mm im Durchmesser, 12 mm in Länge, schützt den Ballon vor fibröser Infiltration) angebracht. Prolen (5-0) wird um die LAD geführt und an der Ummantelung befestigt, so dass der Okkluder an dem Herz befestigt ist, so dass myokardiale Ischämie durch Balloninflation produziert wird. Das Inflationsvolumen ist klein (0,2–0,25 ml Luft), aber die Okklusion erfolgt durch zwei körperliche Aktionen: ”Quetschung” der LAD nach oben/außen und Kompression der LAD durch den aufgeblasenen Ballon/Ummantelung. Der Ballon wird mit einem Katheter (PE-50) verbunden, der nach außen führt. Balloninflation und -deflation werden von außerhalb des Rattenkäfigs kontrolliert.
1.3. Messungen der EKG-Parameter
In allen vier Modulen (1-4) wird zu Beginn (Tag 3) und am Ende (Tag 8 bzw. Tag 13) des experimentellen Protokolls (RIP) die koronare Okklusion für 40 Sekunden (äquivalent zu einer Okklusion in dem RIP; vgl. Seite 6) durchgeführt und während der FPO für 90 Minuten (Tag 8 bzw. Tag 13) werden die EKG-Parameter gemessen, um die Herzfrequenz und den ST-Hebung zu messen. Weiterhin werden die stattfindenden Arrhythmien während der FPO gemessen. Gemäß der Lown-Klassifikation zeigt jedes Tier einen gewissen Grad. Je höher ein Grad ist, desto schwerwiegender sind die Arrhythmien. Um die mittlere Schwere einer ganzen Gruppe in einer mehr beschreibenden Weise zu erläutern, wird ein VPB-Wert bestimmt. Dafür bezieht sich jeder Lown-Grad auf einen bestimmten Faktor (Grad 0 = Faktor 0; Grad I = Faktor 1; Grad II = Faktor 2; Grad IIIa = Faktor 3; Grad IIIb = Faktor 4; Grad VIa = Faktor 5; Grad VIb = Faktor 6 und Grad V = Faktor 7). Jede Gruppe hat einen unterschiedlichen Prozentsatz von Tieren, die jeden Grad darstellen. Der Prozentsatz der entsprechenden Grade wird mit dem geeigneten Faktor multipliziert, was zu individuellen Ergebnissen führt, die dann zu dem VPB-Wert der ganzen Gruppe aufsummiert werden. Als Konsequenz hat eine Gruppe von Tieren mit höheren Lown-Graden einen korrelativ hohen VPB-Wert.
1.4. Koronare mikrovaskuläre Bildgebung mit Mikro-CT
Zusätzlich wird Mikro-CT als ein weiterer Endpunkt verwendet, um Kollateralen abzubilden. Eine Gruppe von Ratten (3 Ratten von jeder Gruppe in jedem Modul; insgesamt 36 Ratten) wird für die koronare vaskuläre Visualisierung mittels Mikro-CT vorbereitet. Die koronare Zirkulation wird mit Kontrastmedium (gelbes Microfil) durch Modifikation des Verfahrens für Mikro-CT-Studien in den Ratten gefüllt. Die Viskosität des Kontrastmediums ermöglicht das Auffüllen zum koronaren arteriolären Level ohne oder mit minimaler Füllung der Kapillaren. Das ausgeschnittene Herz wird sofort mit einer Aortakanüle kanüliert und die koronare Zirkulation wird rückwärts bei 85 mm Hg perfundiert. Ein Perfusat (25°C bis 27°C Salzlösung mit 2% Procain) wird verwendet, um myokardiale metabolische Kontraktion zu vermeiden und die koronare Vaskulatur maximal zu erweitern. Polyethylenschlauch wird in das LV über ein linkes Anhängsel durch die Mitralklappe inseriert, um den LV zu entladen. Gewärmtes Kontrastmedium (42°C) wird bei einem Druck von 85 mm Hg für 3 Minuten injiziert, während der Perfusionsdruck überwacht wird. Das Herz wird durch Eintauchen in kalte Salzlösung (0°C bis 4°C) gekühlt, bis das (gelbe Microfil) fest wird. Dann wird das Herz entfernt und in 4% Paraformaldehydlösung (4°C) über Nacht fixiert. Ganze Herzen werden für die Mikro-CT-Abbildung des koronaren kollateralen Wachstums verwendet. Die koronare Vaskulatur wird mittels Mikro-CT visualisiert. In Kürze wird das gesamte Herz in 1° Steigungen um 360° herum über seine longitudinale Spitze-zu-Basis-Achse gescannt. Die räumliche Auflösung, die in der vorliegenden Studie gewählt wurde, hat eine 18·18·18 m³ Voxel-Größe, um auf die Größe der kollateralen Gefäße zu fokussieren und die Signale von kleineren Gefäßen zu minimieren. Schließlich werden die CT-Daten als 3D-Bilder rekonstruiert. Der Hauptzweck dieser Bilder ist, die Anwesenheit oder Abwesenheit von arteriell-arteriell anastomotischen Verbindungen zu etablieren. Kollaterale Gefäße, d. h. arteriell-arteriell anastomotische Verbindungen, werden durch unabhängige Beobachter für die Gruppen gemessen. Kollaterale arterielle Netzwerkmorphologie wird mit der Amira 5.2.2-Software analysiert (Visage Imaging, Berlin, Deutschland).
1.5. Experimentelles Protokoll
Das repetitive ischämische Protokoll (RIP) wird durch automatisierte Inflation des Okkluders unter Verwendung des folgenden Protokolls eingeführt: 40 Sekunden Okklusion alle 20 Minuten für 2 Stunden 20 Minuten, gefolgt von einem Zeitraum von ”Ruhe” (Deflation) für 5 Stunden 40 Minuten. Dieser 8-stündige Ansatz wird 3 Mal pro Tag für 5 bzw. 10 Tage wiederholt (nur in Modul 1A und 2A). Die LAD wird automatisch durch Ferninflation oder -deflation durch den Katheter verschlossen. In Sham-Ratten (vgl. Modul 1) wird der Ballon implantiert, das RIP wird aber nicht angewandt. Ratten unter dem RI-Protokoll werden zufällig in die 3 Module 2, 3 und 4 eingeteilt.
1.6. Infarktgrößennachweis
Die Infarktgröße wird durch TTC-Färbung nach endgültiger permanenter Okklusion nachgewiesen. Nach 5 bzw. 10 Tagen (nur in Modul 1A und 2A) des experimentellen Protokolls wird der Okkluder permanent für 90 Minuten inflatiert. Die Infarktgröße wird durch TTC-Färbung gemessen (n = 10/Gruppe). Dafür werden die Ratten anästhesiert und unterziehen sich wieder der EKG-Aufzeichnung, um die Okklusion zu bestätigen (ST-Hebung) und um EKG-Parameter und die Anzahl der Arrhythmien zu bestimmen. In Tieren ohne Kollateralen verursacht die koronare Okklusion eine Verschlechterung der systemischen Hämodynamik und Arrhythmien, einschließlich verfrühte ventrikuläre Kontraktionen, ventrikuläre Tachykardie und ventrikuläre Fibrillation; in Tieren mit gut entwickelten Kollateralen werden solche nachteiligen Wirkungen nicht bemerkt. Die EKG-Parameter werden aufgezeichnet und unter Verwendung eines Computerprogramms analysiert (Lab Chart 7).

Der Brustkorb wird durch Thorakotomie in der Mitte geöffnet. Das Herz wird unmittelbar ausgeschnitten und von der Spitze zur Basis in 2 mm dicke transversale Scheiben parallel zu der arterioventrikulären Furche sektioniert. Die Scheiben werden mit 0,09 mol/l Natriumphosphatpuffer, der 1,0% Triphenyltetrazoliumchlorid (TTC) und 8% Dextran enthält, für 20 min. bei 37°C inkubiert. Die Scheiben werden in 10% Formaldehyd fixiert und dann mit einer digitalen Kamera fotografiert, die auf einem Stereomikroskop angebracht ist. Die Infarktgröße wird unter Verwendung eines planmetrischen Computerprogramms (Adobe Photoshop) quantifiziert. Das Infarktgebiet wird als ein TTC-negatives Gewebe identifiziert und wird als ein Prozentsatz des Gebiets des linken Ventrikels (LV) ausgedrückt. 1.7. Details, die die Testverbindungen betreffen

ASA	Merck Chemicals
NO intermittierend (NTG)	Nitroglycerinlösung; Nitrolingual akut^®
	Spray
	G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG,
	Hohenlockstedt, Deutschland
NO kontinuierlich (ISDN Retard)	Isosorbiddinitrat-Retardpellets;
	Nitrosorbon^® Retard; G. Pohl-Boskamp
	GmbH & Co. KG, Hohenlockstedt,
	Deutschland
Carrierverbindung für NO	Placebolösung von Nitrolingual akut^®
intermittierend (NTG-Placebo)	Spray, Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG,
	Hohenlockstedt, Deutschland
NO kontinuierliche Trägerverbindung	Neutrale Pellets von Nitrosorbon^®
(ISDN-Placebo)	Retard; G. Pohl-Boskamp GmbH & Co.
	KG, Hohenlockstedt, Deutschland
Kontrollpuffer	PBS (Phosphat-gepufferte Salzlösung)

1.8 Weg, Zeitpunkt und Konzentration der Verabreichung an Tiere
Die gesamte Medikation (ASA und NTG und ISDN Retard) wird im Voraus zu einer folgenden Okklusionszeit der Vorrichtung gegeben. Der Kontrollpuffer (PBS) wird in derselben Weise vor den ersten beiden Okklusionen gegeben.
NO intermittierend (NTG)
Eine neue Testlösung wird jeden Morgen um acht Uhr hergestellt. Die Lösung wird von den Gefäßen mittels Spritzen entnommen.
NO intermittierend (NTG) wird zweimal pro Tag mit einem Zeitintervall von 8 Stunden gegeben.
Aufgrund der chronischen Instrumentierung der Ratten und um weiteren Stress zu vermeiden, wird NTG über bukkale Applikation gegeben. 50 μl der täglich hergestellten Testlösung, die 17,37 μg Nitroglycerin enthält (äquivalent zu einer menschlichen Dosis von 0,8 mg, wie durch die Formel Dosis/Tier [mg] = metabolisches Körpergewicht [kg^0,75]·menschliche Dosis [mg/kg]·Rekalkulationsfaktor [kg/kg^0,75] gemäß Löscher, W., Ungemach, F. R., Kroker, R., 1998, Blackwell Science, 3. Auflage, berechnet), wird durch bukkale Applikation in Modul 1, 2 und 4 verabreicht. Der Zeitpunkt der Anwendung ist direkt vor der Balloninflation um 9 Uhr vormittags und um 5 Uhr nachmittags, somit mit maximalen Wirkungen auf die rekrutierten kollateralen Arterien.
Diese Konzentration wird von den vorstehend erwähnten Reaktionsgefäßen direkt vor der Verabreichung entnommen.
Die Carrierverbindungslösung diente als eine Stammlösung für die Herstellung der Testlösung.
Trägerverbindung für NO intermittierend (NTG-Placebo)
Die Trägerverbindung wird in einer Weise verabreicht, die mit NO intermittierend identisch ist.
NO kontinuierlich (ISDN Retard)
Die Medikation für die verlängerte NO-Abgabe (Retardzubereitung Isosorbiddinitrat = lang wirksames Nitrat-ISDN) wird als Retardpellets 1 × pro Tag verabreicht.
Für die Retardzubereitung wird ISDN in einer Dosierung von 2,6 mg ISDN/Ratte gewählt. Dafür werden 13 mg Pellets in 0,5 ml Trinkwasser suspendiert und werden über Sondenernährung um 9 Uhr vormittags jeden Morgen angewendet (äquivalent zu einer menschlichen Dosis von 2 mg/kg Körpergewicht („bw”).
NO kontinuierlich Trägerverbindung (ISDN-Placebo)
Die Trägerverbindung wird in einer Weise verabreicht, die mit NO kontinuierlich identisch ist.
NO intermittierend plus ASA (Acetylsalicylsäure)
Jeden Morgen um 9:30 Uhr werden 2,22 mg ASA pro Ratte, die in 0,5 ml Trinkwasser gelöst sind, über Sondenernährung direkt in den Magen gegeben.
Die ASA-Konzentration von 2,22 mg ASA pro Ratte (6,34 mg/kg Körpergewicht) korreliert mit der menschlichen Dosierung von 100 mg/Tag.
1.9 Tiere und Gruppen

10 Ratten pro Gruppen (FPO = endgültige permanente Okklusion, um Infarkte zu induzieren)

Gruppe d: 3 zusätzliche Tiere werden mit den gleichen Medikationen und Ligationsschemata wie die entsprechenden Gruppen a, b und c, aber ohne FPO behandelt. Diese 9 Tiere pro Modul werden für Mikro-CT-Bilder verwendet.
Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP):

A. Kontrollpuffer (Phosphat-gepufferte Salzlösung PBS) mit funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 20 1. n = 10: „5 TAGE SHAM PBS” 2. n = 10 „10 TAGE SHAM PBS”
B. Trägerverbindung ohne NO plus funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO”
C. NTG mit funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE SHAM NTG”
D. A1.) n = 3 A2.) n = 3 B.) n = 3 C.) n = 3 für Mikro-CT-Bilder n = 12 Gesamt: n = 52

Modul 2: NO intermittierend:

A. Intermittierender Kontrollpuffer mit funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 20 1. n = 10: „5 TAGE RIP PBS” 2. n = 10 „10 TAGE RIP PBS”
B. Intermittierende Trägerverbindung plus funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE RIP NTG-PLACEBO”
C. Intermittierendes NTG mit funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE RIP NTG”
D. A1.) n = 3 A2.) n = 3 B) n = 3 C) n = 3 für Mikro-CT-Bilder n = 12 Gesamt: n = 52

Modul 3: NO kontinuierlich:

A. Kontinuierlicher Kontrollpuffer (Trinkwasser) mit funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße (n = 10): „5 TAGE RIP DW”
B. Kontinuierliche Trägerverbindung plus funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE RIP ISDN-PLACEBO”
C. Kontinuierliches NO funktionale FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE RIP ISDN”
D. A.) n = 3 B.) n = 3 C.) n = 3 für Mikro-CT-Bilder n = 9 Gesamt: n = (39)

Modul 4: NO intermittierend plus ASA:

A. Intermittierender Kontrollpuffer plus ASA mit funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE RIP PBS + ASA”
B. Intermittierende NO-Trägerverbindung plus ASA plus funktionaler FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE RIP NTG-PLACEBO + ASA”
C. Intermittierendes NTG plus ASA funktionale FPO zum Nachweis der Infarktgröße n = 10: „5 TAGE RIP NTG + ASA”
D. A.) n = 3 B.) n = 3 C.) n = 3 für Mikro-CT-Bilder n = 9 Gesamt: n = 39

2. STATISTISCHE ANALYSE
Alle Daten werden als Mittelwerte ± SA (Standardabweichung) angegeben. Die Grafiken werden als Mittelwerte ± SEM (Standardfehler des Mittelwerts) gezeigt.
Die Ergebnisse, die durch Messung der ST-Streckenhebung, der Infarktgröße und der Gefäßdurchmesser erhalten wurden, werden hinsichtlich statistischer Signifikanz unter Verwendung des Softwarepakets SPSS 20 (IBM SPSS Statistics, NY, USA) analysiert. ANOVA mit einer falschen Entdeckungsrate, FDR, Korrektur wird verwendet. p-Werte werden für Mehrfachtestung unter Verwendung eines FDR-Verfahrens angepasst, um eine experimentweite Signifikanz von p ≤ 0,05 zu erreichen. FDR zieht die Anzahl von verworfenen Nullhypothesen in Betracht und es wurde gezeigt, dass FDR die statistische Aussagekraft im Vergleich zur Bonferroni-Korrektur erhöht.
3. ERGEBNISSE
3.1 Endgültige permanente Okklusion
Die LAD-Okklusion erlaubte eine prospektive Studie der Funktion der kollateralen Gefäße. Solche Gefäße können myokardiales Gewebe, das das Risiko einer Ischämie nach koronarer Okklusion aufweist, schützen.
Am Ende des RI-Protokolls wird die permanente LAD-Okklusion in einer (1) Subgruppe/Untergruppe von allen Gruppen durchgeführt, und EKG-Parameter zur Untersuchung der ST-Streckenhebung und ventrikulärer Arrhythmien werden gemessen. Nach 90 Minuten permanenter Okklusion wird das Infarktgebiet bestimmt.
3.2 EKG-Analyse
Elektrokardiografische Manifestationen von Ischämie, die durch LAD-Okklusion initiiert wurden, sind weniger auffällig, wenn kollaterale Gefäße vorhanden sind.
3.3 ST-Streckenhebung
Während der LAD-Okklusion gibt es eine inverse Korrelation zwischen der Größe der ST-Streckenhebung und dem Ausmaß der kollateralen Versorgung.
Die kollaterale Funktion ist eine wichtige Determinante der Richtung der ST-Streckenantwort auf die Ischämie während akuter koronarer Okklusion. Die reversible ST-Streckenhebung während akuter LAD-Okklusion steht mit einer inadäquaten kollateralen arteriellen Funktion in Beziehung. Bei Patienten mit reversibler ST-Streckensenkung („ST segment depression”) scheint die koronare kollaterale Funktion besser zu sein und als eine Konsequenz davon zeigt sie weniger ischämische Ergebnisse.
Während der 90-minütigen Okklusion ist die ST-Streckenhebung in der „10 TAGE SHAM PBS” signifikant höher im Vergleich zu der Gruppe „10 TAGE RIP PBS” (10 TAGE SHAM, n = 7: 0,124 ± 0,039 mV 10 TAGE RIP; n = 7: 0,055 ± 0,033 mV). Im Gegensatz dazu ist die ST-Streckenhebung bei „5 TAGE SHAM PBS” ähnlich wie bei Gruppe „5 TAGE RIP PBS” (5 TAGE SHAM, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; 5 TAGE RIP, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV) (1 und 2).
Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP)
Es gibt keine Signifikanz zwischen den drei SHAM-Gruppen (5 TAGE SHAM PBS, n = 8: 0,134 ± 0,034 mV; 5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO, n = 6: 0,131 ± 0,043 mV; 5 TAGE SHAM NTG, n = 7: 0,124 ± 0,058 mV) (3 und 4).
Modul 2: NO intermittierend (NTG)
In der NTG-Gruppe („5 TAGE RIP NTG”) ist die ST-Hebung signifikant vermindert im Vergleich zu der PBS-Gruppe (5 TAGE RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; 5 TAGE RIP NTG, n = 7: 0,052 ± 0,030 mV). Es gibt keine Signifikanz zwischen der PBS- und NTG-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE NTG-PLACEBO, n = 6: 0,096 ± 0,061 mV) (5 und 6).
Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard)
Die ST-Streckenhebung in der ISDN-Gruppe („5 TAGE RIP ISDN”) ist vermindert im Vergleich zu der PBS-Gruppe (5 TAGE RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV; 5 TAGE RIP ISDN, n = 7: 0,062 ± 0,027 mV), aber es gibt auch keine Signifikanz zwischen der PBS- und ISDN-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE ISDN-PLACEBO, n = 7: 0,110 ± 0,069 mV) (7 und 8).
Modul 4: NO intermittierend plus ASA
Die ST-Streckenhebung in der Gruppe, die mit PBS und ASA behandelt wurde, ist höher im Vergleich zu der PBS-Kontrollgruppe (5 TAGE RIP ASA + PBS, n = 7: 0,138 ± 0,098 mV; 5 TAGE RIP PBS, n = 8: 0,104 ± 0,016 mV), aber es gibt auch keine Signifikanz zwischen der ASA + NTG-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE RIP ASA + NTG-PLACEBO, n = 6: 0,144 ± 0,091 mV). In der ASA + NTG-Gruppe ist die ST-Hebung vermindert im Vergleich zu der Gruppe, die mit ASA und PBS behandelt wurde (5 TAGE RIP NTG + ASA, n = 7: 0,088 ± 0,071 mV) (9 und 10).
3.4 Ventrikuläre Arrhythmien
Die Bedeutung von vorzeitigen ventrikulären Schlägen (VPBs) resultiert aus ihrer möglichen Assoziation mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod. VPBs wurden gemäß der Lown-Klassifikation stratifiziert. Es wurde gezeigt, dass ein hoher Lown-Grad die Mortalität nach einem akuten myokardialen Infarkt vorhersagt.

Grad 0: keine ventrikulären ektopischen Schläge
Grad I: gelegentliche isolierte VPB
Grad II: häufige VPB (> 1/min oder 30/h)
Grad III: multiforme VPB

(a) VPB
(b) Bigenimus

(a) Couplets
(b) Salvos

Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP)
In der Gruppe „5 TAGE SHAM PBS” haben 87,5% der Ratten Arrhythmien der Klasse IVb und 12,5% der Klasse IVa. In der Gruppe „5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO” haben 83,3% Arrhythmien der Klasse IVb und 16,7% der Klasse IVa, und in der Gruppe „5 TAGE SHAM NTG” haben 85,7% Arrhythmien der Klasse IVb und 14,3% Arrhythmien der Klasse IIIa (11).
Modul 2: NO intermittierend (NTG)
In der Gruppe „5 TAGE RIP PBS” haben 75,0% der Ratten Arrhythmien der Klasse IVb, 12,5% IVa und 12,5% der Klasse 0. Betreffend die Gruppe „5 TAGE RIP NTG-PLACEBO” zeigten 50,0% der Ratten Arrhythmien der Klasse IVb, 16,7% IVa, 16,7% Klasse IIIb und 16,7% Klasse 0. Interessanterweise zeigt die Gruppe „5 TAGE RIP NTG” 42,9% Arrhythmien der Klasse IVb und 57,1% Arrhythmien der Klasse 0 (12).
Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard)
In der Gruppe ”5 TAGE ISDN PLACEBO” haben 57,1% der Ratten Arrhythmien der Klasse IVb, 14,3% Klasse IVa und 28,6% Klasse IIIb. Die Gruppe „5 TAGE RIP ISDN” zeigt weniger schwere Arrhythmien mit 57,1% Klasse IVb, 28,6% Klasse IIIb und 14,3% Arrhythmien der Klasse 0 (13).
Modul 4: NO intermittierend plus ASA
In der Gruppe „TAGE RIP ASA + PBS”, in der Gruppe, die mit ASS + NTG-PLACEBO behandelt wurde, und in der Gruppe „5 TAGE RIP ASS + NTG” besitzen 83,3% der Ratten Arrhythmien der Klasse IVb und 16,7% der Klasse IIIa (14).

Betreffend den Prozentsatz von jedem Lown-Grad jeder Gruppe kann ein VBP-Wert bestimmt werden. Je mehr Tiere einen höheren Grad zeigen, desto höher ist der VBP-Wert (15).

15: VPB-Wert

Gruppe	VPB-Wert
Modul 1
SHAM PBS	5,88
SHAM NTG-PLACEBO	5,83
SHAM NTG	5,71
Modul 2
RIP PBS	5,13
RIP NTG-PLACEBO	4,50
RIP NTG	2,57
Modul 3
RIP PBS	5,13
RIP ISDN-PLACEBO	5,29
RIP ISDN	4,57
Modul 4
RIP ASA + PBS	5,50
RIP ASA + NTG-PLACEBO	5,50
RIP ASA + NTG	5,50

Tabelle 1: VPB-Wert

3.5 Infarktgröße
Nach 90 Minuten LAD-Okklusion und 20 Minuten Reperfusion wurde die Infarktgröße analysiert.
Die Gruppe „10 TAGE RIP PBS” hat ein signifikant kleineres Infarktgebiet im Vergleich zu der Gruppe „10 TAGE SHAM PBS” (10 TAGE RIP PBS, n = 6: 6,57 ± 3,26%; 10 TAGE SHAM PBS n = 7: 13,71 ± 6,04%). Es gibt keine Signifikanz zwischen beiden 5-TAGE-Gruppen (5 TAGE SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%; 5 TAGE RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%) (16).
Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP)
Es gibt keine Signifikanz zwischen den drei SHAM-Gruppen (5 TAGE SHAM PBS, n = 8: 13,36 ± 5,22%; 5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO, n = 6: 14,21 ± 5,79%; 5 TAGE SHAM NTG, n = 7: 14,09 ± 5,18%) (17).
Modul 2: NO intermittierend (NTG)
Im Vergleich zu der Gruppe „5 TAGE RIP PBS” wird ein signifikant kleineres Infarktgebiet bei der Gruppe „5 TAGE RIP NTG” beobachtet (5 TAGE RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; 5 TAGE RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%). Es gibt keine Signifikanz zwischen der PBS- und NTG-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE NTG-PLACEBO: n = 6; 9,80 ± 6,79%) (18).
Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard)
Die Infarktgröße in der ISDN-Gruppe („5 TAGE RIP ISDN”) ist kleiner im Vergleich zu der PBS-Gruppe (5 TAGE RIP PBS, n = 8: 11,05 ± 5,12%; 5 TAGE RIP ISDN, n = 7: 7,59 ± 4,38%) sowie der ISDN-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE ISDN-PLACEBO, n = 6: 9,97 ± 3,65%) (19).
Modul 4: NO intermittierend plus ASA
Die Infarktgröße in der Gruppe, die mit ASA behandelt wurde („5 TAGE ASA + PBS”) ist minimal erhöht im Vergleich zu der PBS-Kontrollgruppe (5 TAGE RIP ASA + PBS, n = 6: 12,51 ± 3,05%; 5 TAGE RIP PBS, n = 8; 11,05 ± 5,12%) sowie der ASA + NTG-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE RIP ASA + NTG-PLACEBO, n = 6: 13,92 ± 1,71%). Es gibt keinen Unterschied zwischen der ASA + NTG-Gruppe und der Gruppe, die mit ASA und PBS behandelt wurde (20). Jedoch ist das Infarktgebiet in der NTG-Gruppe signifikant kleiner im Vergleich zu der ASA + NTG-Gruppe (5 TAGE RIP NTG, n = 7: 3,61 ± 2,08%; 5 TAGE RIP NTG + ASS, n = 6: 13,00 ± 3,82%) (20).
3.6 Koronare mikrovaskuläre Bildgebung mit Mikro-CT
Kollaterale Arterien sind bereits vorhandene Gefäße, die parallel zu einer Hauptarterie verlaufen. Wenn die Hauptarterie verschlossen ist, selbst wenn nur für eine kurze Zeitperiode (40 sec während dieses RIP), übernehmen die Kollateralen die Blutversorgung. Als Ergebnis beginnen die kollateralen Arterien in diesem Bereich (ROI, Bereich von Interesse) in ihrer Länge (klar sichtbar durch das Korkenziehermuster) und am meisten bemerkenswert in ihrem Durchmesser zu wachsen. So haben wir den Durchmesser der Kollateralen in dem ROI gemessen.
Modul 1: Sham-Operation (ohne das RIP)
Es gibt keine Signifikanz zwischen den drei SHAM-Gruppen (5 TAGE SHAM PBS, n = 3: 82,7 ± 3,7 μm; 5 TAGE SHAM NTG-PLACEBO, n = 3: 89,6 μm ± 10,6 μm; 5 TAGE SHAM NTG, n = 3: 86,8 ± 9,0 μm) (22 und 26).
Modul 2: NO intermittierend (NTG)
Im Vergleich zu der „5 TAGE RIP PBS” sind die Durchmesser der Kollateralen in dem ROI in der Gruppe „5 TAGE RIP NTG” signifikant erhöht (5 TAGE RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 μm; 5 TAGE RIP NTG, n = 3: 158,4 ± 9,2 μm). Es gibt keinen Unterschied zwischen der PBS- und NTG-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE NTG-PLACEBO, n = 3: 127,0 ± 12,1 μm) (23 und 26).
Modul 3: NO kontinuierlich (ISDN Retard)
Der Durchmesser der Kollateralen in der ISDN-Gruppe („5 TAGE RIP ISDN”) ist erhöht im Vergleich zu der PBS-Gruppe („5 TAGE RIP PBS, n = 3: 129,8 ± 6,9 μm; 5 TAGE RIP ISDN, n = 3: 148,2 ± 11,3 μm) sowie im Vergleich zu der ISDN-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE ISDN-PLACEBO, n = 3: 133,0 ± 11,5 μm) (24 und 26).
Modul 4: NO intermittierend plus ASA
Der Durchmesser in der Gruppe, die mit PBS und ASA behandelt wurde, ist signifikant kleiner im Vergleich zu der PBS-Kontrollgruppe (5 TAGE RIP PBS + ASA, n = 3: 102,5 ± 8,0 μm; 5 TAGE RIP PBS, n = 3; 129,8 ± 6,9 μm), aber es gibt keine Signifikanz im Vergleich zu der ASA + NTG-PLACEBO-Gruppe (5 TAGE NTG-PLACEBO + ASA, n = 3: 97,1 ± 8,6 μm). In der ASA- und NTG-Gruppe ist der Durchmesser signifikant erhöht im Vergleich zu der Gruppe, die mit PBS und ASA behandelt wurde (5 TAGE RIP ASA + NTG, n = 3: 124,4 ± 5,6 μm) (25 und 26).
4. Schlussfolgerung
Wir untersuchten die Gruppen „10 TAGE SHAM PBS” und „5 TAGE SHAM PBS”, jede ohne ein RIP (repetitives ischämisches Protokoll), und die Gruppen „10 TAGE RIP PBS” und „5 TAGE RIP PBS”, jede mit einem RIP von fünf und zehn Tagen.
Die Messung des Infarktvolumens nach einer 90-minütigen permanenten LAD-Okklusion (FPO, endgültige permanente Okklusion) ergab signifikant kleinere Infarktgebiete in der Gruppe „10 TAGE RIP” als in der Gruppe „10 TAGE SHAM”. Im Gegensatz dazu waren nach einem RIP von fünf Tagen keine Unterschiede in der SHAM- und RIP-Gruppe ersichtlich.
Darüber hinaus verwendeten wir zum ersten Mal EKG-Parameter für Untersuchungen und Beurteilung. Wir fanden, dass die maximale ST-Hebung nach FPO der LAD noch keine bemerkenswerten Unterschiede zwischen den „5 TAGE RIP PBS”- und SHAM-Gruppen zeigten. Jedoch waren nach 10 Tagen die ST-Hebungen in der RIP-Gruppe signifikant vermindert.
Abgesehen von der Messung der ST-Hebung während der FPO waren wir in der Lage, Arrhythmien in differenzierter Weise zu analysieren und zu beurteilen.
Basierend auf diesen neuen Einsichten in die Charakterisierung eines Ratten-RMI-Modells entschlossen wir uns, ein 5-tägiges RIP im Falle einer erwarteten Stimulation der Arteriogenese zu verwenden. Das Ausmaß der Erhöhung der ST-Hebung und des Infarktvolumens nach 10 Tagen RIP kann noch mit pro-arteriogenen Substanzen innerhalb eines RIP von 5 Tagen erhalten werden.
Dies stellt zusätzliche Parameter bereit, mit denen unsere Ergebnisse der Messungen des Infarktvolumens bestätigt werden konnten.
Die intermittierende Anwendung der NTG-Lösung (zweimal täglich auf bukkale Mukosa) verminderte ernsthafte Arrhythmien des Rattenherzens während FPO im Vergleich zu der Kontrollgruppe. Zusätzlich wird das Infarktvolumen um mehr als 50% nach 90 Minuten FPO im Vergleich zu der Kontrollgruppe vermindert. Diese Reduktion in der Infarktgröße ist nicht einmal bei den Kontrollen erhältlich, die auf ein 10-tägiges RIP gesetzt wurden. Weiterhin schwächte eine Behandlung mit NTG-Lösung signifikant die ST-Hebung während FPO ab. Auf der Basis der μCT-Analysen wurden signifikant vergrößerte kollaterale Arterien messbar.
Die Behandlung der Ratten mit ISDN Retard (einmal täglich intragastral) führt auch zu Abnahmen in der ST-Hebung während FPO, weniger Arrhythmien und reduzierten Infarktvolumina. Jedoch sind diese Verbesserungen der Infarktparameter weniger ausgeprägt im Vergleich zur NTG-Behandlung. Darüber hinaus zeigten sie keinerlei Signifikanz.
Im Vergleich zu den Kontrollen zeigte die Behandlung mit ASA eine Beeinträchtigung von EKG-Parametern und eine Zunahme der Infarktvolumina aufgrund von beeinträchtigtem kollateralem Wachstum. Diese negativen Auswirkungen von ASA auf die Arteriogenese sind bereits bekannt. Interessanterweise können sie teilweise durch eine zusätzliche NTG-Behandlung (zweimal täglich auf bukkale Mukosa) beseitigt werden. Somit waren die kollateralen Durchmesser in dem ROI vergrößert und die EKG-Parameter waren erhöht. Nichtdestotrotz zeigten die Infarktvolumina nach FPO keine Reduktion.
Die SHAM-Gruppen unterschieden sich nicht voneinander.
Weiterhin gab es keine gemessenen Unterschiede zwischen den Placebogruppen und ihren entsprechenden Kontrollgruppen.
Schlussfolgernd zeigen die präsentierten Ergebnisse, dass eine intermittierende Behandlung mit NTG-Lösung die Größe eines experimentell induzierten Myokardinfarkts vermindert. Zusätzlich können sich Auswirkungen auf den kardialen Rhythmus verbessern. Diese Erkenntnisse sind von äußerster Relevanz für klinische Aspekte.
Beispiel 2
Klinische Studie
Diese Studie hat zum Ziel, die Wirkungen eines beaufsichtigten, ärztlich überwachten standardisierten Bewegungsprogramms für die symptomatische Behandlung, funktionelle Verbesserung und eine Zunahme der arteriogenen Kapazität bei Patienten mit chronischer stabiler CAD zu untersuchen.
1 Studiendesign
1.1 Hypothesen und Studienarme
1.1.1 Hypothesen

I Aktives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining mit intermittierender Anwendung von GTN ist dem aktiven, ärztlich überwachten Bewegungstraining ohne GTN überlegen. (A+) > (A–)
II Passives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining (CardioAccel^®) mit intermittierender Anwendung von GTN ist dem passiven, ärztlich überwachten Bewegungstraining ohne GTN überlegen. (P+) > (P–)
III Konservative CAD-Therapie mit intermittierender Anwendung von GTN ist der konservativen CAD-Therapie ohne GTN überlegen. (C+) > (C–)

1.1.2 Studienarme

A+ Aktives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining mit intermittierender Anwendung von GTN
A– Aktives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining
P+ Passives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining (CardioAccel^®) mit intermittierender Anwendung von GTN
P– Passives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining (CardioAccel^®)
C+ Konservative CAD-Therapie mit intermittierender Anwendung von GTN
C– Konservative CAD-Therapie

Patienten können GTN im Falle von Angina pectoris verwenden, werden jedoch mit einem zusätzlichen Studien-GTN für die Studienverwendung versorgt.
Aktives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining mit intermittierender Anwendung von GTN. Beste medizinische Therapie und übliche Pflege, wie in den aktuellen Richtlinien (AHA, ESC) für die Pflege von Patienten mit chronischer stabiler Angina im Detail dargestellt. Tägliche (Mo-Fr) körperliche Bewegungsintervalle (Laufband) von 30 min (≥ 1 W/kg Körpergewicht, einer Risikostratifikation und individueller Berechnung und Anpassung der Trainingsintensität folgend, wie in den aktuellen EACPR-Richtlinien im Detail dargestellt, für insgesamt sechs Wochen. GTN-Verwendung für die Behandlung von Angina-Episoden wird erlaubt. Zusätzlich wird GTN 0,4 mg 2–5 min vor dem Start der Bewegung verabreicht.
Aktives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining. Beste medizinische Therapie und übliche Pflege, wie in den aktuellen Richtlinien (AHA, ESC) für die Pflege von Patienten mit chronischer stabiler Angina dargestellt. Tägliche (Mo-Fr) körperliche Bewegungsintervalle (Laufband) von 30 min (≥ 1 W/kg Körpergewicht, einer Risikostratifikation und individueller Berechnung und Anpassung der Trainingsintensität folgend, wie in den aktuellen EACPR-Richtlinien dargestellt, für insgesamt sechs Wochen. GTN-Verwendung für die Behandlung von Angina-Episoden wird erlaubt.
Passives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining (CardioAccel^®) mit intermittierender Anwendung von GTN. Beste medizinische Therapie und übliche Pflege, wie in den aktuellen Richtlinien (AHA, ESC) für die Pflege von Patienten mit chronischer stabiler Angina dargestellt. Tägliche (Mo-Fr) CardioAccel^®-Behandlungsintervalle von einer Stunde pro Tag für insgesamt sechs Wochen, wie dargestellt (Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernan T, Nesto RW. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP an exercise-induced myokardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardio. 1999 Jun; 33(7): 1833–40). GTN-Verwendung für die Behandlung von Angina-Episoden wird erlaubt. Zusätzlich wird GTN 0,4 mg 2–5 min vor dem Start der Bewegung verabreicht. GTN-Verwendung für die Behandlung von Angina-Episoden wird erlaubt.
Passives, ärztlich überwachtes Bewegungstraining (CardioAccel^®). Beste medizinische Therapie und übliche Pflege, wie in den aktuellen Richtlinien (AHA, ESC) für die Pflege von Patienten mit chronischer stabiler Angina dargestellt. Tägliche (Mo-Fr) CardioAccel^®-Behandlungsintervalle von einer Stunde pro Tag für insgesamt sechs Wochen, wie dargestellt (Arora et al., supra). GTN-Verwendung für die Behandlung von Angina-Episoden wird erlaubt.
Konservative CAD-Therapie mit intermittierender Anwendung von GTN. Beste medizinische Therapie und übliche Pflege, wie in den aktuellen Richtlinien (AHA, ESC) für die Pflege von Patienten mit chronischer stabiler Angina dargestellt. GTN-Verwendung für die Behandlung von Angina-Episoden wird erlaubt. Zusätzlich wird GTN 0,4 mg einmal täglich verabreicht, vorzugsweise vor dem Start einer freiwilligen Aktivität des täglichen Lebens.
Konservative CAD-Therapie. Beste medizinische Therapie und übliche Pflege, wie in den aktuellen Richtlinien (AHA, ESC) für die Pflege von Patienten mit chronischer stabiler Angina dargestellt. GTN-Verwendung für die Behandlung von Angina-Episoden wird erlaubt.
1.2 Klinisches Versuchsdesign
1.2.1 Klinisches Versuchsdesign – allgemein
Das Design der Studie ist ein

• prospektiver
• randomisierter
• Multicenter (deutsche Stelle, US-Stelle)

^®

1.2.2 Studienendpunkte
Primär
Veränderungen in der funktionellen Bewegungskapazität, wie bei Besuch 3 gemessen durch Spitzenvolumen der Sauerstoffaufnahme (VO₂ max) und maximale Sauerstoffaufnahme im anaeroben Grenzbereich (VO₂ max AT) von der Basislinie in einem standardisierten Bewegungs-Laufbandtest (sETT) („standardized exercise treadmill test”).
Sekundär
Veränderungen in

(1) der Zeit bis zur bewegungsinduzierten Ischämie, wie zeitlich gemessen bis zu einer > 1 mm ST-Streckensenkung in einem standardisierten Laufbandtest (sETT),
(2) den hämodynamischen Antworten auf den sETT, wie durch das Frequenz-Druck-Produkt (RPP, „rate pressure product”) quantifiziert, das als der systolische Blutdruck (mm Hg), multipliziert mit der Herzfrequenz (bpm), definiert ist. Die Herzfrequenz, der Blutdruck und die ST-Streckentrends werden elektronisch an dem J-Punkt +60 ms gemessen,
(3) der Anzahl der Angina-Episoden pro Tag,
(4) der Bewegungsdauer beim sETT,
(5) dem relativen Spitzensteigungsindex (RPSI, „Relative Peak Slope Index”),
(4) der Doppler-abgeleiteten maximalen systolischen Beschleunigung [ACCmax],
(5) dem funktionellen Status von CCS und NYHA,
(6) dem Duke-Laufband-Score,
(7) dem Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen während der Behandlungsphase und
(8) wie beim primären Endpunkt, aber einen Monat nach der Interventionsperiode.

1.2.3 Patienten
Auswählbare Patienten müssen klinisch stabil sein, wobei sie vor der Aufnahme eine antianginale und CAD-Therapie erhalten haben, die in vollkommener Übereinstimmung mit den aktuellen ESC/AHA-Richtlinien für die Behandlung von chronisch stabiler CAD ist.
Verbotene Medikation

• Lang wirksame Nitrate
• Sildenafil etc.
• Antiinflammatorische Verbindungen (anders als Aspirin), wie Steroide oder Etanercept etc.

Einschlusskriterien: Alter > 18 Jahre Dokumentierter Nachweis von stabiler koronarer Arterienerkrankung entweder durch positives nukleares Bewegungsstresstesten, angiographisch dokumentierte koronare Stenose oder Geschichte von dokumentierter ST-Hebung oder Myokardinfarkt

Ausschlusskriterien: Nitratintoleranz oder Intoleranz gegen jegliche Komponente der Studienmedikation. Medikation, die ein Risiko von pharmakologischer Wechselwirkung mit GTN darstellt. Akutes koronares Syndrom oder instabile Angina ≤ 6 Wochen vorher. Übrig gebliebene Hauptstenose von ≥ 50%. PCI oder CABG ≤ 3 Monate vorher. Koronare Angiographie ≤ 3 Wochen vorher.

Kongestives Herzversagen/EF von ≤ 30% Herzklappenerkrankung oder Myokarditis. Unkontrollierter Bluthochdruck mit Blutdruckwerten ≥ 180/100 mm Hg. Schwere symptomatische PAVK, Varikose, tief liegende Venenthrombose (aktuell oder in einer dokumentierten medizinischen Geschichte), Phlebitis oder Ulcus. Koagulationsstörung oder therapeutische Antikoagulation. Kardiale Arrhythmien, die mit ECP-Triggering interferieren. EKG-Charakteristika, die eine Überwachung der ST-Strecke aufheben würden: Basislinien-ST-Streckensenkung, Schrittmacher-abhängige Rhythmen, QRS-Dauer > 0,12 s, Arrhythmien anders als Sinusarrhythmien. FEV1 < 1,5 l. Gegenwärtige Teilnahme an einem Bewegungsprogramm zur Herzrehabilitation.

Randomisierung
Aufgenommene Patienten werden in einem Verhältnis von 1:1:1 randomisiert, um entweder aktives Training, CardioAccel^®-Therapie oder die übliche Pflege, d. h. eine Fortsetzung der Behandlung an der Basislinie in Übereinstimmung mit den aktuellen Richtlinien, zu erhalten bzw. auf sich zu nehmen. Innerhalb dieser Gruppen werden die Patienten in einem Verhältnis von 1:1 entweder in eine „+GTN” oder eine „–GTN”-Gruppe randomisiert, um Glyceroltrinitrat entweder zusätzlich zu ihrer Standardmedikation zu erhalten oder nicht zu erhalten.
1.2.4 Studienplanung, -durchführung und -management
Die Studie wird von Arteriogenesis Network Art. Net. geplant.
Das Studienmanagement wird von Arteriogenesis Network Art. Net. betrieben.
c/o Campus Technologies Freiburg GmbH
Technologietransfer der Universität Freiburg
CEO: Prof. Dr. Bernhard Arnolds
Stefan-Meier-Straße 8, 79104 Freiburg (Deutschland)
Telefon: +49(0)761 203 4990
Fax: +49(0)761 203 4992
Sponsor der Studie ist CTF.
Die Berichtstrukturen und Berichtschemata werden detailliert aufgeführt, nachdem die teilnehmenden Zentren bestimmt wurden.
Forschungsstellen

Teilnehmende Zentren: noch zu bestimmen
Kontakt im Fall von Fragen, Verbreitung von Informationen
Kontakt im Fall von nachteiligen Ereignissen, Verbreitung von Informationen

1.2.5 Ablaufdiagramm und Protokoll der Studie
Das Ablaufdiagramm der Studie ist in 27 angegeben.
1.2.6 Behandlungszuweisung
Die Randomisierung wird in den durchführenden Zentren über Briefumschläge durchgeführt.
Die Stratifizierung wird nach Altersgruppen, Geschlecht und Morbidität durchgeführt.
Studienbesuche werden von einem Prüfer vorgenommen. Die Studienzentren ordnen im Voraus verblindete Forscher zu, die nichts von der Randomisierung wissen und die medizinischen Untersuchungen und das Testen an der Grundlinie und der ersten Folgeuntersuchung durchführen.
Bei jedem Studienbesuch werden die Patienten instruiert, ein kurzes standardisiertes Beurteilungsformblatt (SF-36)3

3: http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_core_36item.html • Aufnahme j/n

Patienten, die den C+/C–-Gruppen zugeordnet sind, werden auf regelmäßiger Basis vom Studienpersonal kontaktiert, um bei möglichen Verzerrungseffekten Abhilfe zu schaffen, da diese Individuen nicht so regelmäßige Kontakte mit dem Studienpersonal haben wie die CardioAccel^®- oder die Bewegungsgruppen.
1.2.7 Studienbesuche
Besuch 1: Auswahl-Screening (Tag 1)

• Krankengeschichte, einschließlich bisheriger Interventionen, körperliche Untersuchung

Besuch 2: Besuch vor Behandlungsbeginn (bis Tag 14 (+3 Tage))

• Detaillierte Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, einschließlich Bestimmung der Zahl von Angina-Episoden pro Tag, CCS- und NYHA-Status und Bestimmung der freiwilligen körperlichen Betätigung.
• Laufbandtest auf einer kalibrierten Standardlaufbandeinrichtung mit der Möglichkeit des kardiopulmonalen Testens (modifiziertes Naughton-Protokoll): Funktionale Bewegungskapazität (VO₂ max und VO₂ max AT), Zeit bis zur bewegungsinduzierten Ischämie, wie zeitlich bis zu > 1 mm ST-Streckensenkung gemessen, Frequenz-Druck-Produkt (RPP), Herzfrequenz, Blutdruck und ST-Streckentrend elektronisch gemessen bei einem J-Punkt von +60 ms, Bewegungsdauer, DUKE Laufband-Punktzahl („Duke Treadmill Score”), kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen, einschließlich 12-Kanal-EKG und VO₂, mit VO₂max definiert als VO₂ am maximalen Bewegungslevel, das der einzelne Patient erreichen kann (respiratorisches Verhältnis > 1, anaerober Grenzbereich)
• Relativer Peak Slope Index (RPSI)
• Doppler-abgeleitete maximale systolische Beschleunigung (ACCmax)
• Randomisierung

Interimbesuche (außerplanmäßig)
Patienten werden angehalten, das Studienzentrum zu jeglicher Zeit betreffend ihren medizinischen Zustand zu kontaktieren. Es ist geplant, dass die Patienten für ihre ersten Nachuntersuchungsbesuche 6 Wochen nach der Randomisierung erscheinen.
Besuch 3: Kurzfristige Nachuntersuchung (1–3 Tage nach Interventionszeitraum)

• Krankheitsgeschichte und körperliche Untersuchung, einschließlich Bestimmung der Anzahl an Angina-Episoden pro Tag, CCS- und NYHA-Status und Bestimmung der freiwilligen körperlichen Aktivität.
• Laufbandtest auf einer kalibrierten Standardlaufbandvorrichtung mit der Möglichkeit zum kardiopulmonalen Testen (modifiziertes Naughton-Protokoll): funktionelle Bewegungskapazität (VO₂ max und VO₂ max AT), Zeit bis zur bewegungsinduzierten Ischämie, wie zeitlich gemessen bis zu einer > 1 mm ST-Streckensenkung, Frequenz-Druck-Produkt (RPP), Herzfrequenz, Blutdruck und ST-Streckentrends, elektronisch gemessen bei dem J-Punkt +60 ms, Bewegungsdauer, DUKE Laufband-Punktzahl, kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen, einschließlich 12-Kanal-EKG und VO₂, mit VO₂max definiert als VO₂ am maximalen Bewegungslevel, das der einzelne Patient erreichen kann (respiratorisches Verhältnis > 1, anaerober Grenzbereich)
• Relativer Peak Slope Index (RPSI)
• Doppler-abgeleitete maximale systolische Beschleunigung (ACCmax)
• Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen während der Behandlungsphase

Besuch 4: Langzeit-Nachuntersuchung (1 Monat nach Interventionszeitraum)
(Der Grund für diesen Studienpunkt ist die Einschätzung der Langzeitwirkung der Studienmedikation nach dem Interventionszeitraum).

• Krankheitsgeschichte und körperliche Untersuchung, einschließlich Bestimmung der Anzahl an Angina-Episoden pro Tag, CCS- und NYHA-Status und Bestimmung der freiwilligen körperlichen Aktivität.
• Laufbandtest auf einer kalibrierten Standardlaufbandvorrichtung mit der Möglichkeit zum kardiopulmonalen Testen (modifiziertes Naughton-Protokoll): funktionelle Bewegungskapazität (VO₂ max und VO₂ max AT), Zeit bis zur bewegungsinduzierten Ischämie, wie zeitlich gemessen bis zu einer > 1 mm ST-Streckensenkung, Frequenz-Druck-Produkt (RPP), Herzfrequenz, Blutdruck und ST-Streckentrends, elektronisch gemessen bei dem J-Punkt +60 ms, Bewegungsdauer, DUKE Laufband-Punktzahl, kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen, einschließlich 12-Kanal-EKG und VO₂, mit VO₂max definiert als VO₂ am maximalen Bewegungslevel, das der einzelne Patient erreichen kann (respiratorisches Verhältnis > 1, anaerober Grenzbereich)
• Relativer Peak Slope Index (RPSI)
• Doppler-abgeleitete maximale systolische Beschleunigung (ACCmax)

1.2.8 Statistische Überlegungen
Der Hauptwirksamkeitsparameter ist die funktionale Bewegungskapazität, wie gemessen durch das Spitzenvolumen der Sauerstoffaufnahme (VO2 max) und die maximale Sauerstoffaufnahme im anaeroben Grenzbereich (VO2 max AT) in einem standardisierten Bewegungslaufbandtest (sETT). Wir gehen nicht von einem Unterschied an der Basislinie aus, aber von signifikant höheren Werten in den GTN-Gruppen bei der Nachuntersuchung.
Statistische Methoden
Es gibt zwei Hauptquellen von Varianz, die in diesem Versuch zu berücksichtigen sind: GTN-Behandlungswirkungen und Wirkungen von aktivem Training/passivem Training/konservativer Therapie. Demgemäß werden die Daten in einer Zweiweg-ANOVA analysiert. Jegliche Therapiewirkungen, die sich nicht auf GTN beziehen, werden in einer beschreibenden Weise ohne Folgerungsstatistik berichtet.
Für sekundäre Parameter werden parametrische und nicht-parametrische Tests angewendet, wie es angebracht ist.
Probengröße/Aussagekraft
Um die notwendige Probengröße für die vorgeschlagene Zweiweg-ANOVA zu etablieren, haben wir die folgenden Annahmen gemacht (basierend auf der Durchsicht von Literatur und internen Daten): statistische Aussagekraft = 80%, Standardabweichung für Ergebnismessungen („outcome measure”) = 15% vom Mittelwert, Effektgröße (Gruppendifferenz im Unterschied zwischen GTN ja/nein) = 5% vom Mittelwert. Die Aussagekraft wurde in einer Monte-Carlo-Simulation, basierend auf 10000 Wiederholungen pro Probengröße, über einen Bereich von n pro Gruppe von 30 bis 60 Patienten etabliert. Diese Simulation etablierte eine minimale Probengröße von 48 Individuen pro Gruppe, um potentielle Ausfälle zu erlauben, schlagen wir vor, 50 Individuen pro Gruppe einzuschließen, was zu einer Gesamtprobengröße von 300 Patienten führt.
1.3 Ethische und rechtliche Aspekte
Die Forscher planen und führen durch jegliche Experimente, die Menschen einschließen, einschließlich identifizierbarer Proben, die von Menschen genommen werden, und identifizierbarer Daten, in Übereinstimmung mit

(a) der Deklaration von Helsinki (Ethische Prinzipien für medizinische Forschung einschließlich menschlicher Individuen), verabschiedet von der World Medical Association (WMA) im Juni 1964, wie zuletzt überarbeitet;
(b) der ICH Harmonised Tripartite Guideline: Guideline for Good Clinical Practice E6 (Richtlinie für gute klinische Praxis E6), International Conference an Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH E6, 1. Mai 1996) sowie
(c) anwendbare deutsche Regularien (z. B. Arzneimittelgesetz) in ihren gegenwärtigen Formen sowie anwendbare FDA-Regularien (z. B. Guidance for Sponsors, Investigators, Informed Consent Elements, 21 CFR § 50.25(c).

5. Liste der Abkürzungen

ACC_max:

Doppler-abgeleitete maximale systolische Beschleunigung

Art. Net.:

Network Subunternehmer von CTF

CAD:

koronare Arterienerkrankung

CardioAccel^®:

personalisierte Gegenpulsationstherapie

CCS:

Canadian Class Society (Angina-Klassifikation)

CTF:

Campus Technologies Freiburg

FSS:

Flüssigkeitsscherstress

GTN:

Glyceroltrinitrat

IABP:

Ballonpumpe innerhalb der Aorta

NYHA:

New York Heart Association

RPSI:

Relativer Peak Slope Index

sETT:

ein standardisierter Bewegungs-Laufbandtest

SMC:

vaskuläre glatte Muskelzelle

VO₂ max:

Spitzenvolumen der Sauerstoffaufnahme

VO₂ max AT:

maximale Sauerstoffaufnahme am anaeroben Grenzbereich

Die Erfindung bezieht sich außerdem auf folgende Punkte:

1. Ein Verfahren zur Behandlung oder Prävention von arterieller Insuffizienz, wobei ein NO-Donor in einer intermittierenden Weise an ein Individuum in einer Menge verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam ist.
2. Das Verfahren von Punkt 1, wobei die arterielle Insuffizienz auf ungenügende Sauerstoff- oder Blutversorgung eines Gewebes, das durch die Arterie oder einen Bypass oder Shunt versorgt wird, während körperlicher Ruhe oder Bewegung zurückzuführen ist.
3. Das Verfahren von einem der Punkte 1 oder 2, wobei die arterielle Insuffizienz auf eine erhöhte Nachfrage nach Sauerstoff oder Durchblutung eines Gewebes zurückzuführen ist, das durch die Arterie oder einen Bypass oder Shunt versorgt wird.
4. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 3, wobei die arterielle Insuffizienz durch eine teilweise oder vollständige Okklusion eines arteriellen Gefäßes gekennzeichnet ist.
5. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 4, wobei die arterielle Insuffizienz auf die Ablagerung von Material in den Blutgefäßen zurückzuführen ist.
6. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 5, wobei die arterielle Insuffizienz auf eine externe oder interne Kompression einer Arterie zurückzuführen ist.
7. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine vaskuläre Erkrankung ist.
8. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine Erkrankung ist, die ausgewählt ist aus der Gruppe, bestehend aus Atherosklerose, einer ischämischen Erkrankung und einer weiteren chronischen arteriellen Erkrankung.
9. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine koronare arterielle Insuffizienz ist.
10. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine zerebrale arterielle Insuffizienz ist.
11. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine periphere arterielle Insuffizienz ist.
12. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine intestinale arterielle Insuffizienz ist.
13. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine urogenitale arterielle Insuffizienz ist.
14. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine nervale arterielle Insuffizienz ist.
15. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz im Kontext einer Sklerodermie ist.
16. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei die arterielle Insuffizienz eine zentrale retinale Arterieninsuffizienz ist.
17. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 16, wobei die arterielle Insuffizienz durch eine Abwesenheit einer endothelialen Dysfunktion gekennzeichnet ist.
18. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 17, wobei der NO-Donor Stickstoffmonoxid, Natrium-Nitroprussid, Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Isosorbidmononitrat, Isosorbiddinitrat, Pentaerythrityltetranitrat (PETN), Molsidomin, Amylnitrit oder Nicorandil ist.
19. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 6, wobei der NO-Donor ein kurz wirksamer NO-Donor.
20. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 19, wobei der NO-Donor Nitroglycerin ist.
21. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 19, wobei der NO-Donor mindestens einmal am Tag und mindestens an einem Tag der Woche für mindestens zwei Wochen.
22. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 21, wobei der NO-Donor für einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten verabreicht wird.
23. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 22, wobei der NO-Donor in Verbindung mit einer exogenen Stimulation von pulsatilen Scherkräften in der Arterie verabreicht wird.
24. Das Verfahren von Punkt 23, wobei der NO-Donor in dem Zeitraum von 30 Minuten vor dem Beginn der exogenen Stimulation bis 30 Minuten nach der Beendigung der exogenen Stimulation verabreicht wird.
25. Das Verfahren von Punkt 24, wobei der NO-Donor in dem Zeitraum von 15 Minuten vor der exogenen Stimulation bis 30 Minuten nach dem Beginn der exogenen Stimulation verabreicht wird.
26. Das Verfahren von einem der Punkte 23 bis 25, wobei die Stimulation durch körperliche Bewegung oder die Anwendung einer endogenen Kraft auf das arterielle Gefäß erreicht wird.
27. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 26, wobei das Verfahren die Prävention dieser arteriellen Insuffizienz zum Ziel hat.
28. Das Verfahren von einem der Punkte 1 bis 27, wobei der NO-Donor lingual, sublingual, inhalativ, bukkal, transmukosal oder oromukosal verabreicht wird.
29. Ein NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Prävention oder Behandlung einer arteriellen Insuffizienz, wobei der NO-Donor in einer intermittierenden Weise in einer Menge verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam ist.
30. Der NO-Donor zur Verwendung gemäß Punkt 29, mit den Merkmalen, wie sie in irgendeinem der Punkte 2 bis 28 definiert sind.
31. Verfahren zur Unterdrückung von negativen Wirkungen, die mit jeglicher Behandlung einer arteriellen Insuffizienz assoziiert sind, die anti-anteriogen ist oder Arteriogenese inhibiert, umfassend das Verabreichen eines NO-Donors an ein Individuum, das dieser Behandlung unterworfen wird, in einer Menge und in einer Art, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam sind.
32. Ein NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Unterdrückung von negativen Wirkungen, die mit jeglicher Behandlung einer arteriellen Insuffizienz assoziiert sind, die anti-anteriogen ist oder Arteriogenese inhibiert, wobei der NO-Donor an ein Individuum, das dieser Behandlung unterworfen wird, in einer Menge und in einer Art verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam sind.
33. Der NO-Donor zur Verwendung gemäß Punkt 32 oder das Verfahren gemäß Punkt 32, mit den Merkmalen, wie sie in irgendeinem der Punkte 2 bis 28 definiert sind.
34. Ein Verfahren zur Prävention oder Behandlung einer kardialen Arrhythmie, wobei ein NO-Donor an ein Individuum in einer Menge und in einer Art verabreicht wird, die für die Behandlung dieser kardialen Arrhythmie wirksam sind.
35. Das Verfahren gemäß Punkt 34 mit den Merkmalen, wie sie in irgendeinem der Punkte 18 bis 28 definiert sind.
36. Ein NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Prävention oder Behandlung einer kardialen Arrhythmie, wobei der NO-Donor an ein Individuum in einer Menge und in einer Art verabreicht wird, die für die Behandlung dieser kardialen Arrhythmie wirksam sind.
37. Der NO-Donor zur Verwendung gemäß Punkt 36, mit den Merkmalen, wie sie in irgendeinem der Punkte 18 bis 28 definiert sind.
38. Ein Verfahren zur Förderung von kollateraler Zirkulation, umfassend den Schritt der Exposition eines Individuums gegen eine therapeutisch wirksame Menge eines NO-Donors, wobei die therapeutisch wirksame Menge des NO-Donors Arteriogenese fördert, die ausreichend ist, um die kollaterale Zirkulation in einem physiologischen oder pathologischen Zustand zu verbessern.
39. Das Verfahren von Punkt 38, wobei das Individuum an arterieller Insuffizienz leidet.
40. Das Verfahren von Punkt 39, mit den Merkmalen, wie sie in irgendeinem der Punkte 2 bis 28 definiert sind.

Claims

Ein NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Prävention oder Behandlung einer arteriellen Insuffizienz, wobei der NO-Donor in einer intermittierenden Weise in einer Menge verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam ist.
Der NO-Donor zur Verwendung von Anspruch 1, wobei die arterielle Insuffizienz durch eine partielle oder vollständige Okklusion eines arteriellen Gefäßes gekennzeichnet ist.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 oder 2, wobei die arterielle Insuffizienz auf die Ablagerung von Material in den Blutgefäßen zurückzuführen ist oder wobei die arterielle Insuffizienz auf eine externe oder interne Kompression einer Arterie zurückzuführen ist.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 3, wobei die arterielle Insuffizienz eine vaskuläre Erkrankung ist oder wobei die arterielle Insuffizienz eine Erkrankung ist, die aus der Gruppe ausgewählt ist, die aus Atherosklerose, einer ischämischen Erkrankung und einer weiteren chronischen arteriellen Erkrankung besteht, oder wobei die arterielle Insuffizienz eine koronare arterielle Insuffizienz, eine zerebrale arterielle Insuffizienz, eine periphere arterielle Insuffizienz, eine intestinale arterielle Insuffizienz, eine urogenitale arterielle Insuffizienz, eine nervale arterielle Insuffizienz, Sklerodermie oder eine zentrale retinale arterielle Insuffizienz ist.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 4, wobei der NO-Donor Stickstoffmonoxid, Natrium-Nitroprussid, Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Isosorbidmononitrat, Isosorbiddinitrat, Pentaerythrityltetranitrat (PETN), Molsidomin, Amylnitrit oder Nicorandil ist, insbesondere wobei der NO-Donor Nitroglycerin ist.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 5, wobei der NO-Donor ein kurz wirksamer NO-Donor ist.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 6, wobei der NO-Donor mindestens einmal am Tag und mindestens an einem Tag pro Woche für mindestens zwei Wochen.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 7, wobei der NO-Donor für einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten verabreicht wird.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 8, wobei der NO-Donor in Verbindung mit einer exogenen Stimulation der pulsatilen Scherkräfte in der Arterie verabreicht wird.
Der NO-Donor zur Verwendung von Anspruch 9, wobei der NO-Donor in dem Zeitraum von 30 Minuten vor dem Beginn der exogenen Stimulation bis 30 Minuten nach der Beendigung der exogenen Stimulation verabreicht wird.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 9 oder 10, wobei die Stimulation durch körperliche Übung oder die Anwendung einer endogenen Kraft auf das arterielle Gefäß erreicht wird.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 11, wobei das Verfahren auf die Prävention der arteriellen Insuffizienz abzielt.
Der NO-Donor zur Verwendung von einem der Ansprüche 1 bis 12, wobei der NO-Donor lingual, sublingual, inhalativ, bukkal, transmukosal oder oromukosal verabreicht wird.
Ein NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Unterdrückung von negativen Wirkungen, die mit jeglicher Behandlung einer arteriellen Insuffizienz assoziiert sind, welche anti-arteriogen ist oder die Arteriogenese inhibiert, wobei der NO-Donor an ein Individuum, das der Behandlung unterworfen wird, in einer Menge und in einer Weise verabreicht wird, die für die Induktion von Arteriogenese wirksam ist, insbesondere wobei der NO-Donor wie in einem der Ansprüche 2 bis 13 definiert ist.
Ein NO-Donor zur Verwendung in einem Verfahren zur Prävention oder Behandlung einer kardialen Arrhythmie, wobei der NO-Donor an ein Individuum in einer Menge und in einer Weise verabreicht wird, die für die Behandlung der kardialen Arrhythmie wirksam ist, insbesondere wobei der NO-Donor wie in einem der Ansprüche 5 bis 13 definiert ist.