JP4139419B2 - 診療費電子審査方法 - Google Patents

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Description

本発明は、診療費電子審査方法に関し、特に、送受信サーバ、請求審査サーバ、管理者端末機及び審査員端末機を含み、ネットワークを介して療養機関サーバ及び国民健康保険公団サーバと連動する診療費電子審査システムを使用し、請求審査サーバは送受信サーバを介して各療養機関サーバから受信される請求書と明細書に対する記載内訳点検と自動点検と専門家点検及び電算審査を行って、錯誤がある請求書と明細書は各ステップで返送、訂正、調整、または、メッセージ処理し、管理者端末機が電算審査が完了した請求書と明細書を各審査員端末機に分配し、審査員端末機が審査員の画面審査過程で入力される審査結果による審査調整内訳書を請求審査サーバに伝送し、請求審査サーバが審査結果による審査決定ファイルを生成して送受信サーバを介して療養機関サーバに伝送し、かつ、審査決定ファイルを国民健康保険公団サーバに伝送するようになされる診療費電子審査方法に関する。
健康保険制度による療養機関の診療費（療養給与、医療給与、・・・）の支給は、療養機関が診療費に対する請求書と明細書を健康保険審査評価院に伝送し、健康保険審査評価院は、療養機関が請求した診療費の適正の可否を審査して国民健康保険公団に審査結果を通報し、国民健康保険公団は、健康保険審査評価院が通報した審査結果に基づいて該当療養機関に診療費を支給することになる。
健康保険審査評価院は、総合専門療養機関、総合病院、病院、医科医院、歯科病・医院、漢方病・医院、薬局及び保健機関などのような療養機関が提出する請求書と明細書を審査員に分配して記載事項、診療内訳及び診療費金額の適正の可否を審査するようにする。しかしながら、最近は、療養機関数の増加、傷病の増加とこれに伴う診療項目及び医薬品種類の増加によって、請求書と明細書に対する審査業務の量が継続的に増加している。また、新たな傷病の種類と、これに伴う医薬品の使用により、審査員が審査し難い場合が発生して、審査業務の効率性を低下させている。療養機関に支給される診療費の支給日程は健康保険審査評価院の審査業務日程によって決まるので、健康保険審査評価院の審査業務の効率は療養機関にとって非常に重要となる。したがって、健康保険審査評価院は、請求書と明細書に対する審査業務の効率化を推進する必要性が増加している。
前記のような問題を解決するための本発明は、送受信サーバ、請求審査サーバ、管理者端末機及び審査員端末機を含み、ネットワークを介して療養機関サーバ及び国民健康保険公団サーバと連動する診療費電子審査システムを使用し、請求審査サーバは送受信サーバを介して各療養機関サーバから受信される請求書と明細書に対する記載内訳点検と自動点検と専門家点検及び電算審査を行って錯誤がある請求書と明細書は各ステップで返送、訂正、調整、または、メッセージ処理し、管理者端末機が電算審査が完了した請求書と明細書を各審査員端末機に分配し、審査員端末機が審査員の画面審査過程で入力される審査結果による審査調整内訳書を請求審査サーバに伝送し、請求審査サーバが審査結果による審査決定ファイルを生成して送受信サーバを介して療養機関サーバに伝送し、かつ、審査決定ファイルを国民健康保険公団サーバに伝送するようになされる診療費電子審査方法を提供することを目的とする。
前記のような課題を解決するために案出した本発明の診療費電子審査方法は、原始データベースを含み、通信中継センターとネットワークを介して前記療養機関サーバと連動する送受信サーバと、審査データベースと審査基準データベース及びポータル受付データベースを含み、ネットワークを介して療養機関サーバ及び健康保険公団サーバと連動し、前記送受信サーバと連動する請求審査サーバと、前記請求審査サーバと連動する管理者端末機と審査員端末機を含む診療費電子審査システムを利用した診療費電子審査方法であって、前記送受信サーバが通信中継センターに接続して療養機関サーバから伝送された請求書及び明細書を受信して、前記原始データベースに格納する請求書及び明細書受信ステップと、前記請求審査サーバが前記送受信サーバから請求書及び明細書を受信し、請求書に受付番号を与えて受付内訳を登録して、審査データベースに格納する請求書及び明細書受付ステップと、前記請求審査サーバが受付された請求書及び明細書に対し、療養機関基本情報、請求区分を含む記載内訳を点検して、記載内訳に錯誤または落ちがある請求書に対する返送通報を前記療養機関サーバに伝送する請求書及び明細書記載内訳点検ステップと、前記請求審査サーバが前記記載内訳点検が完了した明細書に対し、基準単価適用、請求金額の計算及び給与請求項目を含む請求内訳に錯誤があるかどうかを点検して、錯誤がある項目を調整したりメッセージ処理する明細書自動点検ステップと、前記請求審査サーバが自動点検が完了した明細書または訂正明細書に対し、酬価、薬価、薬剤関連調剤料及び注射料認定回数を含む項目に対する専門家点検を行って該当項目を調整したりメッセージ処理する明細書専門家点検ステップと、前記請求審査サーバが前記専門家点検が完了した明細書に対し、風邪電算点検及び医薬品使用評価点検を含む項目で設定された基準を超過する場合、請求金額を訂正したりメッセージ処理する明細書電算審査ステップと、前記管理者端末機が電算審査が完了した請求書と明細書に対する画面審査対象リストを前記請求審査サーバから伝送受けて前記審査員端末機に分配する請求書及び明細書分配ステップと、前記審査員端末機が前記分配された請求書と明細書を前記請求審査サーバから伝送受けて掲示し、前記請求書及び明細書に対する審査結果を入力受けて前記請求審査サーバに伝送する画面審査結果伝送ステップと、前記請求審査サーバが前記審査員端末機から伝送される審査結果、請求書及び明細書から審査決定ファイルを生成して、療養機関サーバ及び国民健康保険公団サーバに伝送する審査決定ファイル生成及び伝送ステップと、を含むことを特徴とする。
また、本発明は、前記請求書及び明細書記載内訳点検ステップは、前記請求書に添付された明細書の一定比率に錯誤がある場合には、請求書と共に請求書に添付された全体明細書に対して返送通報するようになされることができる。
また、本発明は、前記明細書自動点検ステップ後に、前記請求審査サーバが自動点検コードが与えられた自動点検項目に錯誤がある錯誤明細書をポータル受付データベースに伝送する錯誤明細書ポータル受付データベース伝送ステップと、前記療養機関サーバにより錯誤明細書の自動点検項目が訂正された訂正明細書を前記請求審査サーバがポータル受付データベースから受信して自動点検を行う訂正明細書自動点検ステップと、を更に含んでなることができる。この際、前記自動点検コードが与えられた自動点検項目は、請求単価算定錯誤の可否、酬価コード算定錯誤の可否、診療酬価基準適用錯誤の可否、請求金額計算錯誤の可否、非給与対象または全額本人負担項目に対する請求の可否、資料未提出の可否、コードとコード区分錯誤の可否、委託検査時の検査機関番号、検査依頼日の落ち、または錯誤の可否及び任意直接調剤の可否のうち、いずれか１つの項目を含むことができる。
また、本発明において、前記明細書自動点検ステップは、前記請求審査サーバが前記自動点検項目の審査に必要とする情報を含み、前記審査基準データベースに格納されているマスターファイルの情報を参照してなされることができる。
また、本発明は、前記電算審査ステップにおいて、前記風邪電算点検は、急性呼吸器感染症を傷病名とする明細書で、診療内訳または投薬が基準を超過する場合に、請求項目に対して請求金額を調整したり審査調整内訳書に記載し、前記医薬品使用評価点検は併用禁忌及び特定年齢帯禁忌成分基準によって、基準を超過する適切でない医薬品処方の場合に、審査調整内訳書に記載するようになされることができる。
また、本発明は、前記請求書及び明細書分配ステップにおいて、前記管理者端末機は、請求書の受付日付及び療養機関のような所定条件によって分配する請求書内訳を掲示し、選択される審査員端末機に所定の請求書と明細書を自動分配方式または分割分配方式により分配されるようになされることができる。
また、本発明は、前記画面審査結果伝送ステップにおいて、前記審査員端末機が審査委員端末機に請求書と明細書を伝送して審査を依頼し、審査委員端末機が入力される審査結果を前記請求審査サーバに伝送する審査委員画面審査結果伝送ステップを更に含んでなされることができる。
また、本発明は、前記審査決定ファイル生成及び伝送ステップ後に、前記請求審査サーバが前記国民健康保険公団サーバから受診者の資格点検結果を受信して審査基準データベースの情報をアップデートする受診者資格点検結果受信ステップを更に含んでなされることができる。
また、本発明において、前記画面審査結果伝送ステップは、前記審査員端末機が単数調整、集計キュー調整、複数調整、強制調整及び連繋調整のうち、少なくともいずれか１つの方法により入力される調整内訳を審査調整内訳書に記載するようになされることができる。
また、本発明において、前記画面審査結果伝送ステップは、前記審査員端末機が、計算錯誤、給与基準未逹、非給与対象項目、１００分の１００本人負担給与内訳項目請求を含む項目のうち、少なくともいずれか１つの項目に対して調整される内訳を審査調整内訳書に記載するようになされることができる。
また、本発明において、前記画面審査結果伝送ステップは、前記審査員端末機に診療内訳問合せ画面が掲示され、１００分の１００本人負担給与内訳項目がクリックされれば１００分の１００診療内訳問合せ画面が掲示され、特定項目がクリックされれば特定内訳を掲示するようになされることができる。
本発明の診療費電子審査方法によれば、審査員の審査が進行する前に、請求書と明細書の項目のうち、定形化が可能であって請求審査サーバで点検が可能な項目を設定して、これを先に審査するようにすることによって、審査員の審査業務量を減少させて審査の効率性を増加させることができる効果が得られる。
また、本発明によれば、請求審査サーバで点検する項目に対し、項目特性別に段階的に点検を進行しながら療養機関サーバに返送または訂正を要求して錯誤事項を訂正するようにすることによって、審査の効率性を増加させることができる効果が得られる。
以下、本発明に係る診療費電子審査方法に対して実施形態を通じてより詳細に説明する。
まず、本発明に係る診療費電子審査方法のための診療費電子審査システム１００について説明する。図１は、本発明の実施形態に係る診療費電子審査方法の実施のための診療費電子審査システムの構成図を示す。
本発明の実施形態に係る診療費電子審査方法に使われる診療費電子審査システム１００は、図１を参照すれば、送受信サーバ１０、請求審査サーバ２０、管理者端末機３０、審査員端末機４０及び審査委員端末機５０を含んで形成される。また、前記診療費電子審査システム１００は、地方に位置する健康保険審査評価院の支院に設置されて請求審査サーバ２０に連動する多数の支院請求審査サーバ（図示していない）を更に含んで形成されることができる。前記請求審査サーバ２０は、審査データベース２２、審査基準データベース２6及びポータル受付データベース２４を含んで形成される。また、前記送受信サーバ１０は、原始データベース１２を更に含んで形成されることができる。
前記請求審査サーバ２０は、送受信サーバ１０及び通信中継センター２５０を療養機関サーバ２００と連動する。また、前記請求審査サーバ２０は、ネットワークを介して国民健康保険公団サーバ２００と連動する。前記請求審査サーバ２０は、療養機関サーバ２００及び国民健康保険公団サーバ２００と連動しながら請求書、明細書及び審査決定ファイルの送受信を制御することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、送受信サーバ１０、管理者端末機３０、審査員端末機４０及び審査委員端末機５０と連動し、診療費電子審査方法に対する全体的なプロセスを制御することになる。
前記請求審査サーバ２０は、健康保険審査評価院に診療費を請求することができる療養機関サーバ２００を認証することになり、療養機関サーバ２００の固有識別子である療養記号を与えることになる。前記請求審査サーバ２０は、療養機関サーバ２００の認証時に入力される療養機関の基本情報を審査基準データベース２6に格納して管理することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、療養機関サーバ２００から伝送される請求書と明細書に対する審査結果を審査データベース２２と別途に療養機関別に審査基準データベース２6に格納することができ、審査過程で療養機関の請求傾向が判断できる資料にて審査員に提供して、審査員の審査効率性を増加させることになる。
前記請求審査サーバ２０は、療養機関サーバ２００から韓国通信のような通信中継業体の通信中継センター２５０に伝送されて格納されている請求書と明細書を受信し、請求書の受付証または返送証を伝送することになる。より詳しくは、前記請求審査サーバ２０は、送受信サーバ１０を制御し、送受信サーバ１０が通信中継センター２５０から受信して原始データベース１２に格納した請求書と明細書を伝送受けて審査データベース２２に格納することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、伝送受けた請求書と明細書に対する受付証または返送証を送受信サーバ１０と通信中継センター２５０を介して療養機関サーバ２００に伝送することになる。一方、前記請求審査サーバ２０は、送受信サーバ１０を介して、または、ネットワークを介して直接療養機関サーバ２００に受付証を伝送することができる。
前記請求書と明細書は、定義された形式（ＭＩＧ：Message Implementation Guideline Abstracts）の電子文書交換方式（ＥＤＩ：Electronic Data Interchange）により作成されて暗号化された電子文書形態で療養機関サーバ２００から通信中継センター２５０に伝送される。前記通信中継センター２５０は、請求書と明細書の電子文書を中継データベース２５５に格納することになり、送受信サーバ１０が受信できる状態で維持することになる。前記療養機関サーバ２００は、診療内訳によって設定される請求周期によって請求書と明細書を作成して通信中継センター２５０に伝送することになる。このような請求周期は、入院治療の場合は週１回、外来治療の場合は月１回に設定されることができる。また、薬局薬剤費請求の場合は、週１回または月１回に請求することができる。
前記請求審査サーバ２０は、原始データベース１２の請求書と明細書を受信して画面審査可能な形態でデータを加工して審査データベース２２に格納することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、各請求書に所定の一連番号からなる受付番号を与えて、各請求書に添付された各明細書に明細書の一連番号を与えて管理することになる。前記請求審査サーバ２０は、請求書と明細書に対する受付内訳を登録し、審査データベース２２に格納して管理することになる。
前記請求審査サーバ２０は、受付されたた請求書と明細書に対する記載内訳点検、自動点検、専門家点検及び電算審査を行って、審査調整内訳書を生成して審査データベース２２に格納することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、電算審査が完了した請求書と明細書に対する画面審査対象リストを生成して審査データベース２２に格納することになり、管理者端末機３０が要請する場合にこれを伝送することになる。前記請求審査サーバ２０は、審査効率性及び効果性の向上のために設定された審査対象選定基準によって療養機関を緑色認証機関、指標機関及び精密機関に分類して、画面審査対象を選別的に選定することができる。前記請求審査サーバ２０は、各療養機関から審査依頼される請求書と明細書の返送比率、訂正比率及び調整比率を療養機関の分類に反映することができる。前記緑色認証機関は、国民健康保険法令などによる関連法令で定めたことによって、自律的で、かつ、誠実に療養給与を実施し、その費用を請求することを前提にして、明細書の請求内訳に対して電算審査、特定項目、追加請求件及び補完請求件に対する審査の以外の審査手続を省略する療養機関を意味する。前記指標機関は、請求傾向が良好な機関を対象にして、基本内訳点検と電算審査を実施し、他の審査手続を省略する療養機関を意味する。前記精密機関は、電算審査後に審査員による画面審査と審査委員審査を実施する機関を意味する。前記療養機関の分類は療養機関情報に含まれて管理される。
前記請求審査サーバ２０は、管理者端末機３０から伝送される審査締切情報を受信し、審査員端末機４０、または、審査委員端末機５０から伝送される請求書と明細書及び審査調整内訳書に基づいて審査決定ファイルを生成することになり、審査データベース２２に格納することになる。即ち、前記管理者端末機３０は、審査データベース２２に格納されている請求書と明細書を審査員端末機４０に分配し、審査員端末機４０または審査委員端末機５０から伝送される画面審査結果によって審査締切をし、請求審査サーバ２０に伝送することになる。そして、前記請求審査サーバ２０は、審査員端末機４０、または、審査委員端末機５０から伝送される調整された請求書、明細書及び審査調整内訳書を含む画面審査結果に基づいて審査決定ファイルを生成することになる。
また、前記請求審査サーバ２０は、審査員端末機４０と審査委員端末機５０から伝送される審査結果に基づいて生成した審査決定ファイルを送受信サーバ１０と国民健康保険公団サーバ３００に伝送することになる。前記送受信サーバ１０は、請求審査サーバ２０から伝送される審査決定ファイルを通信中継センター２５０を介して、または、直接療養機関サーバ２００に伝送することになる。前記国民健康保険公団サーバ３００は、審査決定ファイルの受診者の資格の可否に対する受診者資格点検結果を伝送することになる。
また、前記請求審査サーバ２０は、審査基準データベース２6に格納されている健康保険受給資格を有する受診者に対する情報に対して審査決定が完了した明細書に含まれている受診者に対する受給資格を伝送受けてアップデートすることになる。
前記送受信サーバ１０は、通信中継センター２５０に接続して療養機関サーバ２００に伝送された請求書と明細書を受信日付別に受信して原始データベース１２に格納して、受付締切をすることになる。また、前記送受信サーバ１０は、請求審査サーバ２０に代わって請求書と明細書を診療費電子審査システムで使用可能な適正な形式に変換して原始データベース１２に格納することができる。この際、前記送受信サーバ１０は、請求書と明細書別に変換して原始データベース１２に格納することになる。また、前記送受信サーバ１０は、請求審査サーバ２０から伝送される審査決定ファイルを請求審査サーバ２０から受信して療養機関サーバ２００に伝送することになる。
前記審査データベース２２は、請求審査サーバ２０に連動され、受付された請求書と明細書及び受付内訳を格納することになる。また、前記審査データベース２２は、請求審査サーバ２０から伝送される請求書と明細書に対する分配情報を格納することになる。また、前記審査データベース２２は、審査が完了して調整された請求書、明細書及び審査調整内訳書を格納することになる。また、前記審査データベース２２は、請求審査サーバから生成する審査決定ファイルを格納することになる。
前記審査基準データベース２6は、請求審査サーバ２０に連動し、請求審査サーバ２０の自動点検、専門家点検及び電算審査に必要とする各診療内訳による酬価、薬価、材料代、傷病、算定指針などが含まれるマスターファイルを格納することになる。また、前記審査基準データベース２6は、療養機関の療養記号、施設、装備、人力、閉業の可否、再開設の可否、所轄支院の変更及び認定診療月などの療養機関の情報を含む療養機関ファイルを格納することになる。また、前記審査基準データベース２6は、療養機関のポータル受付データベース２４の接続のための認証過程で与えられる接続固有識別子とパスワードを更に含んで格納することができる。前記接続固有識別子は、療養記号と同一な識別子で与えられることができ、このような場合に、別途の接続固有識別子は含まれれない。また、前記審査基準データベース２6は、健康保険受給資格がある受診者に対する情報を格納することになり、請求審査サーバ２０の明細書記載内訳点検過程で明細書の受診者が受給資格があるかどうかを点検することになる。また、前記審査基準データベースは、審査決定が完了した明細書に含まれている受診者に対する受給資格を伝送受けてアップデートすることになる。
前記ポータル受付データベース２４は、請求審査サーバ２０及び療養機関サーバ２００と連動し、請求審査サーバ２０が明細書の自動点検過程で錯誤がある錯誤明細書を伝送して格納することになる。また、前記ポータル受付データベース２４は、療養機関サーバ２００が接続して錯誤明細書の錯誤内容を訂正した訂正明細書を格納することになる。前記請求審査サーバ２０は、ポータル受付データベース２４に接続して錯誤が訂正された訂正明細書を受信することになり、訂正された明細書に対する自動点検過程を行うことになる。
前記管理者端末機３０は、請求審査サーバ２０及び審査員端末機４０と連動し、記載内訳点検、自動点検、専門家点検及び電算審査を通じて、返送または調整が完了した請求書と明細書に対する画面審査対象リストを請求審査サーバ２０から伝送受けて、請求書と明細書を審査する審査員の審査員端末機４０に分配することになる。また、前記管理者端末機３０は、審査員端末機４０の審査完了通報に対し、該当請求書と明細書に対する審査締切処理をすることになる。
前記管理者端末機３０は、請求審査サーバ２０から伝送される画面審査分配対象リストに対して、受付日付、表示科目及び同一受診者の可否のような分配物量条件を入力して分配対象を検索し、請求書と明細書を審査する審査員を決定することになる。前記管理者端末機３０は、請求書と明細書を一定の条件によって新規分配、または、訂正された明細書に対する再分配をすることになる。前記管理者端末機３０は、請求書と明細書を各審査員に分配しながら該当審査員を担当審査員と登録することになる。
前記管理者端末機３０は、請求審査サーバ２０で審査員に分配された請求書と明細書目録を含む分配情報を伝送することになり、請求審査サーバ２０が審査データベース２２に分配情報を格納することになる。したがって、前記管理者端末機３０は要請がある場合に請求審査サーバ２０に接続して審査員の部署または審査員別の分配現況を伝送受けて掲示することになる。また、前記管理者端末機３０は、画面審査が完了する請求書と明細書に対する審査締切をし、審査締切情報を請求審査サーバ２０に伝送することになる。
前記審査員端末機４０は、請求審査サーバ２０と管理者端末機３０に連動し、請求審査サーバ２０に接続して審査員に分配された請求書と明細書目録を伝送受けて掲示することになる。また、前記審査員端末機４０は、選択される請求書または明細書に対する詳細内訳を掲示して審査員をして画面審査を進行できるようにし、審査員の審査結果による入力事項を審査画面に掲示し、請求審査サーバ２０に伝送することになる。前記審査員端末機４０は、審査員が審査する療養機関情報に対する錯誤の可否などの一般記載事項審査と、診察料、入院料、検査料、投薬及び調剤料及び注射料などの診療内訳に対して基準事項審査に対する審査結果を入力受けて請求審査サーバ２０に伝送することになる。
また、前記審査員端末機４０は、審査委員端末機５０と連動し、審査委員審査を必要とする請求書と明細書に対する情報を伝送して審査委員審査を依頼することになる。
前記審査委員端末機５０は、請求審査サーバ２０と審査員端末機４０に連動し、審査員端末機４０から審査委員審査が依頼される請求書及び明細書を掲示することになる。前記審査委員は、診療の適正性の可否に対する審査に専門医学的判断を必要とする請求書及び明細書に対する審査を依頼受けて審査を進行する専門人力であり、審査委員端末機５０は、審査委員が審査結果を入力する端末機である。前記審査委員端末機５０は、審査員端末機４０と同一または類似の構成と作用をすることになるので、ここで詳細な説明は省略する。
前記支院請求審査サーバ（図示していない）は、地方に位置する健康保険審査評価院の支院に設置されるサーバであって、ネットワークを介して本院に位置する請求審査サーバ２０と連動する。前記支院請求審査サーバは、支院に設置される支院審査員端末機４０と支院管理者端末機３０と連動して作用することになる。前記支院請求審査サーバは、支院で審査された請求書と明細書に対する審査結果を本院に設置された請求審査サーバ２０に伝送することになる。一方、前記支院審査員端末機４０と支院管理者端末機３０は、審査請求サーバに連動する審査員端末機４０と管理者端末機３０と同一または類似な構成と作用をするので、ここで詳細な説明は省略する。
前記療養機関サーバ２００は、通信中継センター２５０を介して健康保険審査評価院の送受信サーバ１０、または、請求審査サーバ２０に請求書と明細書を伝送することになり、受付証と返送証及び審査不能情報を伝送受けることになる。ここで、療養機関は診療と関連した業務を遂行し、健康保険審査評価院に診療費を請求することができる資格を有する総合専門療養機関、総合病院、病院、医科医院、歯科病院、歯科医院、薬局、保健機関、漢方病・医院などを含む。前記療養機関サーバ２００は、請求書と明細書を伝送するために、健康保険審査評価院の請求審査サーバ２０に療養機関認証を要請することになり、請求審査サーバ２０は、療養機関サーバ２００を認証しながら固有識別子である療養記号を与えることになる。したがって、前記療養機関サーバ２００は、療養記号を使用して通信中継センター２５０に接続して請求書と明細書を伝送することになる。
また、前記療養機関サーバ２００は、記載内訳点検結果による審査不能明細書と請求審査サーバ２０の自動点検結果に従う請求書と明細書の所定項目に対する錯誤内訳を補正するために、ポータル受付データベース２４に接続することになる。前記療養機関サーバ２００は、ポータル受付データベース２４に接続するために、健康保険審査評価院のホームページ２８に接続して認証を受けることになり、接続固有識別子が与えられることになる。前記接続固有識別子は、療養機関に与えられる療養記号が使われることができる。
前記国民健康保険公団サーバ３００は、健康保険審査評価院の請求審査サーバ２０と連動し、請求審査サーバ２０に伝送される審査決定ファイルに基づいて請求書と明細書の受診者に対する資格点検を行って、該当内訳を健康保険審査評価院の請求審査サーバ２０に再伝送することになる。前記国民健康保険公団サーバ３００は、国民健康保険に加入する受診者の資格変動に対する情報をリアルタイムでアップデートし、請求審査サーバ２０から特定の受信者に対する審査結果を伝送受ければ該当受診者が資格があるかどうかをリアルタイムで確認して、その結果を伝送することになる。
次に、本発明の実施形態に係る診療費電子審査方法について説明する。図２は、本発明の実施形態に係る診療費電子審査方法のフローチャートである。
本発明の実施形態に係る診療費電子審査方法は、図２を参照すれば、請求書及び明細書受信ステップ（Ｓ１０）、請求書及び明細書受付ステップ（Ｓ２０）、請求書及び明細書記載内訳点検ステップ（Ｓ３０）、明細書自動点検ステップ（Ｓ４０）、明細書専門家点検ステップ（Ｓ５０）、明細書電算審査ステップ（Ｓ６０）、請求書及び明細書分配ステップ（Ｓ７０）、画面審査結果伝送ステップ（Ｓ８０）及び審査決定ファイル生成及び伝送ステップ（Ｓ９０）を含んでなされる。また、前記診療費電子審査方法は、請求書及び明細書返送ステップ（Ｓ３５）、錯誤明細書ポータル受付データベース伝送ステップ（Ｓ４２）及び訂正明細書自動点検ステップ（Ｓ４４）を更に含んでなされることができる。また、前記診療費電子審査方法は、審査委員画面審査結果伝送ステップ（Ｓ８５）を更に含んで形成されることができる。また、前記診療費電子審査方法は、受診者資格点検結果受信ステップ（Ｓ１００）を更に含んで形成されることができる。
前記請求書及び明細書受信ステップ（Ｓ１０）は、送受信サーバ１０が通信中継センター２５０に接続して療養機関サーバ２００から伝送された請求書及び明細書を受信するステップである。前記療養機関サーバ２００は、請求書と明細書をＥＤＩ形式に変換して通信中継センター２５０に伝送し、通信中継センター２５０は、中継データベース２５５に請求書と明細書を格納することになる。前記送受信サーバ１０は、通信中継センター２５０に伝送されている各療養機関の請求書と明細書を受信して請求書と明細書を請求審査サーバ２０で使用可能な形態に変換して原始データベース１２に格納することができる。即ち、前記送受信サーバ１０は、ＥＤＩコード形式で伝送される請求書と明細書を請求審査サーバ２０で使用可能なコードに変換することになる。また、前記送受信サーバ１０は、請求書と明細書に対する資料の有効性及び整合性の可否を判断して、異常のない請求書と明細書のみを原始データベース１２に格納することになる。この際、前記送受信サーバ１０は、請求書と明細書別に変換して原始データベース１２に格納することができる。前記送受信サーバ１０は、受信した請求書と明細書に対する受信内訳を別途に登録格納して管理することができる。
前記請求書及び明細書受付ステップ（Ｓ２０）は、請求審査サーバ２０が送受信サーバ１０に格納されている請求書と明細書を受信して請求書に受付番号を与えて受付内訳を登録して受付するステップである。前記請求審査サーバ２０は、受付された請求書に添付された明細書に与えられている明細書の一連番号を共に確認して審査データベース２２に格納することになる。前記請求審査サーバ２０は、受付された請求書と明細書に対する受付事実を証明する所定形式の受付証を通信中継センター２５０を介して療養機関サーバ２００に伝送することができる。
前記請求書及び明細書記載内訳点検ステップ（Ｓ３０）は、請求審査サーバ２０が受付された請求書と明細書に対して記載内訳を点検するステップである。前記請求書は、療養機関サーバ２００で作成されて、書式番号、療養機関基本情報、請求区分、請求件数、療養給与費用総額、本人負担金及び請求金額などに対する内容が記載される。したがって、前記請求審査サーバ２０は、審査基準データベース２6に格納されている療養機関ファイルの療養機関基本情報から請求書の療養機関情報に錯誤があるかどうかを点検することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、請求書の記載内訳に落ちまたは記載錯誤があるかどうかに対する記載内訳点検を行って、例えば、請求書に書式番号錯誤、診療年月記載錯誤、請求件数錯誤、請求金額錯誤、認定機関錯誤、診療日数落ち及び錯誤の可否を点検することになる。前記請求審査サーバ２０は、請求書の記載内訳に、記載錯誤または記載落ちがある場合、該当請求書と明細書に対する返送通報を該当療養機関サーバ２００に伝送することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、設定された請求周期を違反した場合、例えば、入院治療で週２回請求される場合も返送することになる。
前記明細書は請求書に添付され、通常的に１つの請求書には多数の明細書が添付され、各々に対して明細書の一連番号が与えられて管理される。前記明細書は、療養機関の療養記号、実際受診者に対する具体的な項目、即ち受診者人的事項、療養開始日、来訪日、調剤日、処方箋内訳、調剤内訳、処方箋交付番号、請求内訳、療養給与費用総額、本人負担金及び請求金額のような事項が記録される。前記請求審査サーバ２０は、明細書の記載内訳に落ちまたは錯誤があるかどうかを点検することになり、例えば、療養開始日、来訪日、調剤日記載落ちまたは錯誤、明細書受付日以後の療養給与費用請求、療養機関開設の以前及び以後と閉業日の以後及び以前の診療日記載錯誤、処方箋内訳、及び調剤内訳関連錯誤、処方箋交付番号記載落ち、性別と異なる診療内訳、重複請求件及び受診者の受給資格未逹のような内容があるかどうかを点検することになる。前記請求審査サーバ２０は、明細書に前記のような落ちまたは錯誤がある場合に、該当明細書を審査不能と分類して、これ以上の審査を進行しなくなる。前記請求審査サーバ２０は、審査不能明細書に対する情報を審査決定ファイルと共に該当療養機関サーバ２００に伝送することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、請求書に添付された明細書の一定比率、例えば、３０％以上の明細書が審査不能に該当する場合に、請求書に対する受付番号のような情報を含む返送証と共に返送通報を療養機関サーバ２００にすることになる。したがって、前記請求審査サーバ２０は、まず記載内訳に落ちがあったり錯誤がある請求書と明細書を選別して返送通報することで、該当請求書と明細書が次の審査ステップに移ることを防止して、審査の効率性を増加させることになる。
前記明細書自動点検ステップ（Ｓ４０）は、請求審査サーバ２０が記載内訳点検が完了した請求書と明細書に対して請求内訳のような項目に錯誤があるかどうかを点検するステップである。前記請求審査サーバ２０は、請求書と明細書の記載内訳に対する点検を通過した請求書と明細書に対し、酬価、薬価、診療酬価のような基準単価適用、請求金額の計算、給与請求項目及び診療コードのような事項に錯誤があるかどうかを自動に点検する。前記自動点検項目と各自動点検項目の審査に必要な情報を含むマスターファイルは、請求審査サーバ２０の審査基準データベース２6に格納され、請求審査サーバ２０は、マスターファイルの情報を参照して自動点検項目に対する自動点検を実施することになる。前記自動点検項目は、別途の管理を必要とする項目に対して固有の自動点検コードが与えられ、請求審査サーバ２０が自動点検で自動点検コードを使用して点検を実施するようにすることができる。例えば、前記請求審査サーバ２０は、請求単価算定錯誤に自動点検コード“Ａ”、酬価コード算定錯誤に自動点検コード“ＡＫ”、診療酬価基準適用錯誤に自動点検コード“Ｂ”、請求金額計算錯誤に自動点検コード“Ｄ”、非給与対象または全額本人負担項目に対する請求にコード“Ｅ”、資料未提出の場合に自動点検コード”Ｆ”、コードとコード区分錯誤に自動点検コード“Ｋ”、委託検査時の検査機関番号、検査依頼日の落ちまたは錯誤に自動点検コード“Ｌ”、任意直接調剤に自動点検コード“Ｕ”と与えて管理することができる。したがって、前記自動点検コード“Ａ”は、明細書の請求単価が審査基準データベース２6に格納されているマスターファイルと比較して相異する場合に該当する。前記自動点検コード“ＡＫ”は、酬価コードの基本コード５桁は正確であるが、算定コード３桁が正確でない場合に該当する。前記自動点検コード“Ｂ”は、診療酬価がマスターファイルの酬価と相異する場合に該当する。前記自動点検コード“Ｄ”は、請求金額が実際計算金額と相異する場合に該当する。前記自動点検コード“Ｅ”は、非給与対象または全額本人負担項目に告示された項目を請求した場合に該当する。前記自動点検コード“Ｆ”は、療養機関基本情報に該当コードがない場合、または実購入価格認定品目コードの最終購入日が診療開始日から２年が経過した場合に該当する。前記自動点検コード“Ｋ”は、マスターファイルに該当コードがない場合、または、コード区分が落ちたり錯誤がある場合に該当する。前記自動点検コード“Ｌ”は、委託検査である場合に、検査機関番号、検査依頼日の落ちまたは錯誤の場合に該当する。前記自動点検コード“Ｕ”は、飲み薬及び外用薬の場合に、例外区分の落ち及び錯誤の場合に該当する。前記請求審査サーバ２０は、自動点検ステップにおいて、一般的な錯誤事項の場合には関連項目の金額を調整したりメッセージ処理することになり、自動点検コードが与えられた項目に錯誤がある場合には療養機関サーバ２００が直接訂正できるように関連情報をポータル受付データベース２４に伝送することになる。前記請求審査サーバ２０が行う調整は、該当項目の請求内訳を直接調整することを意味し、メッセージ処理は、審査員審査で審査員が参照することができるように該当明細書または明細書の項目行に文字を記録することを意味する。前記請求審査サーバ２０は、自動点検による調整内訳、または、メッセージを審査調整内訳書に記載することができる。
前記錯誤明細書ポータル受付データベース伝送ステップ（Ｓ４２）は、請求審査サーバ２０が自動点検コードが与えられた自動点検項目に錯誤がある錯誤明細書をポータル受付データベース２４に伝送して格納するステップである。前記請求審査サーバ２０は、自動点検の結果によって、明細書に自動点検コード“Ａ”、“Ｆ”、“Ｋ”、“Ｌ”、“Ｕ”に該当する錯誤がある場合に該当明細書をポータル受付データベース２４に伝送して格納することになる。一方、前記請求審査サーバ２０は、療養機関サーバ２００に自動点検結果によって錯誤がある明細書がポータル受付データベース２４に格納されているという情報を伝送することができる。
前記訂正明細書自動点検ステップ（Ｓ４４）は、請求審査サーバ２０が錯誤がある自動点検項目が訂正された訂正明細書をポータル受付データベース２４から受信して、更に自動点検を実施するステップである。前記療養機関サーバ２００は、ポータル受付データベース２４に接続して該当錯誤明細書の自動点検項目で錯誤事項を訂正し、訂正した訂正明細書をポータル受付データベース２４に格納し、請求審査サーバ２０に訂正事実を通知することになる。したがって、前記請求審査サーバ２０は、訂正された明細書を受信して自動点検を更に実施することになる。前記請求審査サーバ２０が訂正明細書に対して自動点検を実施する過程は、前記明細書自動点検Ｓ４０と同一であるので、ここで詳細な説明は省略する。
前記明細書専門家点検ステップ（Ｓ５０）は、請求審査サーバ２０が自動点検が完了した明細書に対して専門家点検を実施するステップである。前記請求審査サーバ２０は、設定される専門家点検対象項目と先行項目に対して専門家点検を行って、サブタスク別点検の主体となる対象項目別専門家点検コードの錯誤の可否を確認して、錯誤がある部分を調整したりメッセージ処理して審査員に提供して審査に反映できるようにする。前記請求審査サーバ２０は、明細書の各行別に、または、全体明細書に対して調整したりメッセージ処理を行うことができる。また、前記請求審査サーバ２０は、このような調整内訳を審査調整内訳書に記載することができる。
前記専門家点検の対象項目は、診療酬価基準額表のように、酬価及び薬価などの算定に関連した算定指針及び福祉部の行政解析などの資料に基づいて点検基準が定形化できる項目に設定される。例えば、前記専門家点検項目は、診療酬価基準額表でサブタスク別に点検内容をツリー（tree）形態で分類し、各ツリーに相応する項目に対して専門家点検コードを与えて、専門家点検コード別に点検内容と点検範囲を設定することになる。前記サブタスク別にＩＤを与えることができ、この際、サブタスク大分類（診療酬価基準額表の章分類）、中分類（大分類内の算定指針分類）、小分類（中分類内の一連番号）別に番号を与えることになる。したがって、前記サブタスクは、各基準額表の章別の同一または類似な審査指針を１つのグループに括って点検する項目の集りからなり、各項目は各サブタスク別点検項目（酬価、薬価、診療代）となる。前記先行項目はサブタスク別自動点検項目と関連して、項目の存在有無の点検を必要とする項目であり、やはり酬価、薬価及び診療代のような項目に対して設定される。前記専門家点検の項目は、より具体的に、例えば、各章別年齢加算指針、公休加算、療養機関関連人員現況、特定管理、装備申告などの比較認定の可否、認定回数、傷病比較認定の可否、同時算定不可項目、薬剤関連調剤料、注射料認定回数、薬剤審査指針及び請求方法錯誤のような項目が設定されることができる。
前記明細書電算審査ステップ（Ｓ６０）は、請求審査サーバ２０が専門家点検が完了した明細書に対して電算審査を行うステップである。前記請求審査サーバ２０は、専門家点検が完了した明細書に対して電算点検を行うことになる。前記明細書電算審査は、審査の効率化または政策的な目的によって、必要な項目を設定して点検するのであり、風邪電算点検、医薬品使用評価点検、鎭咳きょ痰劑点検、歯科点検及び分娩点検のような項目に対して点検をすることになる。
前記風邪電算点検は、急増する審査対象件の適時適正な審査処理のために、医院及び病院級の外来の比較的単産傷病で、かつ、多頻度疾患である急性呼吸器感染症を傷病名とする明細書を対象にして点検を実施することになる。この際、前記風邪電算点検は、明細書が急性呼吸器感染症から構成され、来院日数が３日以内の場合を対象とすることができる。前記請求審査サーバ２０は、風邪電算点検の結果によって診療または投薬が過多な場合に該当請求項目に対して請求額を調整したりメッセージ処理して審査員をして審査に反映できるようにする。また、前記請求審査サーバ２０は、このような調整内訳を審査調整内訳書に記載することができる。
前記医薬品使用評価点検は、医薬品の適定でない使用による危害から国民健康を保護するために設定された“併用禁忌及び特定年齢帯投与禁忌成分”基準によって明細書を点検することになる。前記請求審査サーバ２０は、医薬品使用評価点検結果点検基準を超過する適切でない医薬品処方の場合に請求額を調整したりメッセージ処理して審査員をして審査に反映できるようにする。また、前記請求審査サーバ２０は、このような調整内訳を審査調整内訳書に記載することができる。
前記鎭咳きょ痰劑の点検は、傷病が呼吸器系から構成された外来明細書に対し、経口鎮咳きょ痰薬剤を上気道疾患に２種、下気道疾患に３種以上使用するかどうかを点検することになる。前記請求審査サーバ２０は、鎭咳きょ痰劑点検結果によって、点検基準を超過する場合に、請求額を調整したりメッセージ処理して審査員をして審査に反映できるようにする。また、前記請求審査サーバ２０は、このような調整内訳を審査調整内訳書に記載することができる。
前記歯科点検は、歯科医院の１日来院外来治療に対する明細書において、主傷病が歯牙寓食症、歯髄疾患及び歯周疾患に該当する明細書に対して、酬価、材料代、薬剤順に検討することになる。前記請求審査サーバ２０は、歯科点検結果によって、点検基準を超過する場合に請求額を調整したりメッセージ処理して、精密審査対象に転換させて審査員の審査に反映できるようにする。また、前記請求審査サーバ２０は、このような調整内訳を審査調整内訳書に記載することができる。
前記分娩点検は、病院、医院及び保健所のような療養機関の入院日４日以下の入院診療に対する明細書において、主傷病が単日自然分娩、鉗子及び真空吸着機による単日分娩、その他の補助単日分娩及び多胎分娩である場合に、酬価、材料代、薬剤順に点検して点検基準を超過する場合に請求額を調整したりメッセージ処理して精密審査対象に転換させて審査員の審査に反映できるようにする。また、前記請求審査サーバ２０は、このような調整内訳を審査調整内訳書に記載することができる。
前記請求審査サーバ２０は、専門家点検が完了した明細書に対して電算点検項目に設定された項目に電算審査を行って、問題がある明細書項目を調整し、調整内訳は審査調整内訳書に記載することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、必要の場合に審査調整内訳書に点検査項をメッセージ処理して審査員の審査過程で反映できるようにする。また、前記請求審査サーバ２０は、電算審査が完了した請求書と明細書に対して画面審査対象リストと各明細書に対する審査調整内訳書を審査データベース２２に格納することになる。
前記請求書及び明細書分配ステップ（Ｓ７０）は、管理者端末機３０が電算審査が完了した請求書と明細書に対する画面審査対象リストを伝送受けて審査員端末機４０に分配するステップである。前記管理者端末機３０は、分配する前に電算点検が完了した請求書と明細書に対して事前点検を実施することになり、自動点検コード“Ａ”、“Ｆ”、“Ｋ”、“Ｌ”、“Ｕ”に対する点検の可否等、自動点検乃至電算審査で発生された事項を点検することになる。
前記管理者端末機３０は、請求審査サーバ２０から画面審査対象リストを伝送受けて掲示することになり、新規分配及び再分配をすることになる。前記新規分配は、最初の審査を進行する請求書と明細書を分配するものであり、受付日付別に分配する請求書内訳を問合せて、分配受ける審査員と受付番号を選択して分配することになる。前記新規分配は、自動分配方式、または、分割分配方式により各審査員端末機４０に分配することができる。前記自動分配方式は、新規分配件に限り、療養機関別または指定された条件によって審査員を選択して、請求書とこれに添付されている明細書を分配する方式である。即ち、前記自動分配方式は、１つまたは複数の請求書に添付される全体明細書を特定の審査員に全部分配する方式である。また、前記分割分配方式は、１つの請求書に添付されている多数の明細書を特定の審査員に分割して分配する方式である。前記管理者端末機３０は、１つの請求書に同一受診者の明細書が多数ある場合には新規分配と分割分配過程で同一な審査員に分配できるようにする。前記管理者端末機３０は、新規分配のための分配物量登録画面、または、分割分配登録画面を掲示することになる。図３は、管理者端末機に掲示される審査員分配物量登録画面を示す。図４は、管理者端末機に掲示される分割分配登録画面を示す。前記担当者別分配物量登録画面は、受付日付期間、審査員部署及び表示科目のような請求書検索条件と、審査員部署の審査員名前、請求書の受付番号、受付日付、療養機関、入院件数または外来件数及び療養給与のような請求書事項が掲示される。前記分割分配登録画面は、該当請求書の受付番号、受付日付、療養機関、明細書件数及び受診者数を含む請求書の基本事項と、対象明細書目録、審査員の名前及び現在分配現況が掲示される。前記明細書目録は、明細書の一連番号、受診者、住民番号、療養給与総額及び診療科目のような事項が共に掲示される。前記管理者端末機３０は、管理者が特定の審査員を選択した後に入力する分配件数によって明細書を分配することになる。この際、明細書目録に同一受診者に対する明細書が複数ある場合に、複数の明細書が同時に選択されて分配される。
また、前記審査員端末機４０も要請がある場合に該当審査員に対する分配現況を伝送受けて掲示することになる。図５は、審査員端末機に掲示される請求明細書分配結果現況画面を示す。前記請求明細書分配結果現況画面は、受付日付期間または分配日付と審査員の部署のような問合せ条件によって、審査員に分配された明細書の現況と審査進行現況を掲示することになる。前記管理者端末機３０は、審査員に分配された請求書と明細書目録を含む分配リストを請求審査サーバ２０に伝送することになる。
前記画面審査結果伝送ステップ（Ｓ８０）は、審査員端末機４０が分配された請求書と明細書を請求審査サーバ２０から伝送受けて掲示し、審査結果を入力受けて請求審査サーバ２０に伝送するステップである。したがって、前記画面審査結果伝送ステップ（Ｓ８０）は、請求書選択過程、明細書選択過程及び審査進行過程及び審査結果伝送過程を含んでなされることができる。また、前記審査員端末機４０は、該当請求書と明細書に対する審査が完了すれば管理者端末機３０に審査完了情報を伝送することになり、審査調整内訳書を請求審査サーバ２０に伝送することになる。
前記審査員端末機４０は、分配された請求書の目録を掲示することになり、審査を担当する審査員をして審査しようとする請求書を選択できるようにする。図６は、審査員端末機４０に掲示される請求書選択画面を示す。前記審査員端末機４０は、審査員が入力する受付日付、分配日付、未完了または完了の可否、媒体区分、総合管理の可否及び審査方法などの検索条件を入力受けて該当請求書目録を掲示することになる。前記請求書選択画面は、各請求書に対する受付日、分配日、受付番号、療養記号と名称、及び診療年月のような項目を掲示することになる。前記請求書選択画面は、選択される請求書に含まれている受診者に対し、同一受診者が含まれている他の請求書の情報を掲示するようにすることができる。また、前記請求書選択画面は、ポップアップ（popup）形式であって、受診者、受付番号に対する診療年月と件数と受診者数に対する情報を掲示することになる。したがって、前記審査員端末機４０は、審査員により選択された請求書に添付されている明細書目録を掲示することになる。
前記審査員端末機４０は、分配された請求書に添付されている明細書目録を明細書選択画面に掲示することになる。図７は同一受診者問合せ条件に対する明細書選択画面であり、図８は審査員端末機に掲示される特定内訳に対する明細書選択画面であり、図９は審査員端末機に掲示される明細書の一連番号に対する明細書選択画面を示す。前記明細書選択画面は、請求書の基本事項、明細書問合せ条件及び明細書目録を掲示することになる。前記審査員端末機４０は、入力される問合せ条件によって、明細書目録を明細書選択画面に掲示することになる。前記問合せ条件は、明細書の一連番号、自動点検、同一受診者、同傷病、コード、診療項目及び特定内訳のような条件を含み、各問合せ条件で付加的な問合せ条件を含むことができる。例えば、前記同一受診者の問合せ条件は、同一受診者除外の可否、受付番号内、当月分、前月含みの可否、受診者名及び住民番号のような付加的な条件を含むことができる。また、前記問合せ条件が同一受診者の場合に、明細書選択画面は、住民番号、診療年月、受付番号、明細書の一連番号、受診者名及び療養給与総額のような項目を含む情報を掲示することになる。したがって、審査員は同一または類似の内容を有する明細書を区分して審査を進行することによって、審査を效率よく進行できることになる。
前記審査員端末機４０は、審査員をして審査できるように選択された明細書の診療内訳明細書画面を掲示することになる。通常的に、前記審査員は、国民健康保険法による審査基準に基づいて療養給与請求額の適正の可否及び療養給与費用算定の可否を審査することになる。一方、前記審査員は、画面審査対象の分類基準によって療養機関の請求書と明細書に対して基本事項のみを点検する指標審査を進行することができる。また、前記審査員は、電算審査後に審査員の確認後に審査委員をして専門的な審査をするように依頼することができる。
図１０は審査員端末機に掲示される診療費請求が月別作成請求の場合の診療内訳明細書画面であり、図１１は審査員端末機に掲示される日付別作成請求の場合の診療内訳明細書画面を示す。図１２は、審査員端末機に掲示される療養機関が薬局の場合の診療内訳明細書画面を示す。前記診療内訳明細書画面は、該当明細書が添付された請求書の受付番号、明細書の一連番号、患者の人的事項及び診療日数、傷病名、療養開始日、診療内訳、各診療内訳に従う費用及び診療費算出内訳を含む情報を掲示することになる。したがって、前記審査員は、審査員端末機４０に掲示された明細書の診療内訳を検討して審査を進行することになる。この際、前記診療内訳は、療養機関の区分によって、医・歯科、漢方、薬局及び保健機関に区分されることができる。前記審査員は、明細書別に診療内訳の請求事項（単価、日投与量、総投与量、請求金額、コード）に対して金額を調整した場合に調整の可否と調整内訳を審査員端末機４０に入力して該当診療内訳の項目に表記することになる。前記審査員は、同一なコードの診療内訳に対して行番号調整または総額調整をすることができる。前記審査員端末機４０は、行番号を調整した場合に明細書の該当行番号に調整内訳を表記することになる。また、前記審査員端末機４０は、審査過程で、コード、単価、日投与量、総投与量を調整する単数調整、既調整のないコード、単価、日投与量、総投与量が同一な行番号の請求金額を全額調整する集計キュー（Ｑ）調整、同一な類型（調整事由、または、調整内容）に多数個の行番号を同時に調整する複数調整、認定しようとする内訳が単価×日投与量×総投与量と表現されない場合に調整金額を入力する強制調整及び２つ以上の行番号請求内訳を相互連繋して最初の連繋調整行に調整金額を入力する連繋調整などがある。前記審査員端末機は、前記のような調整により変更される調整内訳を審査調整内訳書に記載することになる。また、前記審査員端末機４０は、総額調整をする場合に、明細書単位で明細書総額調整と明細書部分調整をすることができる。前記総額調整は、計算錯誤、給与基準未逹、非給与対象項目または医療給与費用の１００分の１００本人負担給与内訳項目請求、重複請求及び消滅時效期間が経過した医療給与費用請求のような項目に対して実施することになる。前記審査員端末機４０は、審査員の審査過程で入力される調整内訳を審査調整内訳書に追加することができる。また、前記審査員端末機４０は、審査過程で審査員の入力によって審査委員端末機５０に審査委員画面審査依頼を実施することになる。
図１３は、審査員端末機において集計キュー調整が進行する画面を示す。前記集計Ｑ調整過程で、審査員は、該当事由コードを審査員端末機４０に入力することになる。また、前記審査員は、審査を審査委員に依頼する場合は、審査委員コードを入力することになる。前記集計キュー調整過程で入力する事由コードは、診療内訳調整過程で使われるコードと同一なコードが使われることができる。また、前記審査員端末機４０は、審査員の要請入力によって、該当診療内訳のコードに対するマスターファイルを問合せて掲示することになる。図１４は、審査員端末機に掲示されるマスターファイルを問合せるための画面を示す。前記審査員端末機４０は入力される診療内訳のコードを請求審査サーバ２０に伝送し、請求審査サーバ２０は該当コードに対するマスターファイルの情報を審査員端末機４０に伝送することになる。
また、前記審査員端末機４０は、“特定”がチェックされている明細書で“特定”項目が審査員により選択されれば、明細書に付加されている特定内訳を掲示することになる。前記特定項目の内訳は該当療養機関で記載することになり、記載内訳は、傷害外因、特定記号、医薬分業例外区分コードなど、特定診療（調剤）内訳及び請求内訳に対する追加的な記述事項がある場合に該当区分コード及び内訳を含む。前記傷害外因は“韓国標準疾病死因分類”により傷病の原因に該当する分類記号であり、特定項目の内訳には英文初めの字（例えば、Ｖ、Ｗ、Ｘ、Ｙ）のみを記載する。前記特定記号は、慢性腎不全症患者、癌患者、造血母細胞移植対象疾患者、血友病患者及び臓器（肝臓、心臓、膵臓）移植患者に与えられる記号である。前記医薬分業例外区分コードは、医薬分業例外事項発生により医療機関または保健機関である療養機関で自体調剤及び投薬する場合に該当するコードであり、前記特定項目の内訳には該当コードを記載する。
図１５は、審査員端末機に掲示される特定項目のクリックにより掲示される明細書一般事項問合せ画面を示す。図１６は、審査員端末機に掲示される原請求問合せ画面を示す。前記明細書の一般事項問合せ画面は、上段に原請求問合せボタンを含み、審査員端末機４０は原請求問合せボタンがクリックされれば特定内訳原請求問合せ画面を掲示して審査員の審査に活用できるようにする。
また、前記審査員端末機４０は、“１００”がチェックされている明細書で“１００”項目がクリックされれば、１００分の１００診療内訳問合せ画面を掲示することになる。図１７は、審査員端末機に掲示される１００分の１００診療内訳問合せ画面を示す。前記１００分の１００診療内訳は、１００分の１００診療（調剤）内訳、または１００分の１００薬剤処方内訳があり、診療に対して本人負担が１００％の項目であって、原価適用のみ給与項目のように適用される項目である。前記１００分の１００診療内訳問合せ画面は、診療（調剤）内訳と薬剤処方内訳を掲示し、上段に原請求問合せボタンを含むことになる。前記審査員端末機４０は、原請求問合せボタンがクリックされれば、図１６の特定内訳原請求問合せ画面を掲示して審査員の審査に活用できるようにする。
また、前記審査員端末機４０は、明細書で所定コードの行番号特定内訳に対する問合せがクリックされれば、行番号特定内訳問合せ画面を掲示することになる。図１８は審査員端末機に掲示される行番号特定内訳問合せ画面を示し、ポップアップ形式で掲示されることができる。前記行番号特定内訳問合せ画面は、選択した行番号に対する特定内訳を問合せることができ、上段に原請求問合せボタンを含む。前記審査員端末機４０は、原請求問合せボタンがクリックされれば、図１６の特定内訳原請求問合せ画面を掲示して審査員の審査に活用できるようにする。
前記審査員端末機４０は、審査員の審査過程で療養機関審査録（療養機関別審査内訳及び指標）登録及び問合せ、審査依頼及び結果（審査委員に審査依頼及び審査委員の審査決定内訳）作成及び問合せ、審査不能／保留処理、一般内訳修正（診察回数、診察料、傷害外因等）、明細書出力、療養機関から提出する審査参考資料登録、恒常菌薬剤感受性検査料内訳登録及び問合せなどを処理することになる。
また、前記審査員端末機４０は、選択される保健機関の診療内訳明細書画面を掲示することができる。図１９は、審査員端末機に掲示される保健機関の療養給与費用画面審査画面を示す。前記保健機関の診療内訳明細書画面は、療養機関に対する基本情報、受付番号、審査員、明細書の一連番号別の特定／１００クリックボタンと受診者情報と傷病名と診療内訳及び診療費用を含む情報を掲示することになる。前記審査員端末機４０は、選択される明細書の一連番号の診療内訳詳細画面を掲示することになる。図２０は、審査員端末機に掲示される選択された保健機関明細書の診療内訳詳細画面を示す。前記診療内訳詳細画面は、上段にコードと診療内訳及び審査結果に従う診療費認定金額、自動点検と専門家点検などにおける調整の可否及び調整内訳が掲示される。また、前記診療内訳詳細画面は、下段に項目別診療内訳と診療費認定金額などを掲示することになる。また、前記療養給与費用画面審査画面は、クリックされた明細書の一連番号に付加されている処方箋の内訳を共に掲示することができる。前記処方箋の内訳は、コードと調剤薬品品名と調剤薬の一日投与量（日投）及び総投与量（総投）を含む情報を掲示することになる。前記審査員端末機４０は、審査員の審査により修正される内容を反映して療養給与費用画面審査画面の内容を修正して掲示することになる。前記審査員は、単数調整、集計キュー（Ｑ）調整、複数調整、強制調整及び連繋調整のように、明細書の内訳を調整することになる。前記審査員端末機４０は、審査員の審査により明細書別に調整事項及び注意通報内訳を含む調整内訳が記録される審査調整内訳書を請求審査サーバ２０に伝送することになる。前記請求審査サーバ２０は、審査調整内訳書を審査データベース２２に格納して管理することになる。前記審査員端末機４０の審査が完了した請求書に対して管理者端末機３０に審査完了を通報することになり、管理者端末機３０は該当請求書に対して電算審査締切処理を行って審査が終了されるようにする。
前記審査委員画面審査結果伝送ステップ（Ｓ８５）は、審査員端末機４０が審査委員端末機５０に請求書と明細書を伝送して審査を依頼し、審査委員端末機５０が審査結果を伝送するステップである。前記審査員端末機４０は、審査員が専門医学的判断による診療の適正性の可否の審査を必要とする場合に、請求書と明細書を審査委員端末機５０に伝送して審査委員に審査を依頼することになる。前記審査委員端末機５０は、審査員端末機４０と同様に、該当請求書と明細書を掲示して審査委員から審査を進行できるようにする。また、前記審査委員端末機５０は、該当請求書と明細書に対する審査が完了すれば、管理者端末機３０に審査完了情報を伝送し、審査調整内訳書を請求審査サーバ２０に伝送することになる。
前記審査決定ファイル生成及び伝送ステップ（Ｓ９０）は、請求審査サーバ２０が審査員端末機４０から伝送される審査調整内訳書と請求書及び明細書から審査決定ファイルを生成して国民健康保険公団サーバ３００に伝送するステップである。前記審査決定ファイルは、請求審査サーバ２０が審査員端末機４０または審査委員端末機５０から伝送される審査調整内訳書と調整された請求書及び明細書に基づいて生成することになり、審査決定ファイルを審査データベース２２に格納し、国民健康保険公団サーバ３００に伝送することになる。また、前記請求審査サーバ２０は、送受信サーバ１０を介して該当療養機関サーバ２００に審査決定ファイルを伝送することになる。
前記受診者資格点検結果受信ステップ（Ｓ１００）は、請求審査サーバ２０が審査結果ファイルに含まれている受診者に対する資格点検結果を国民健康保険公団サーバから受信するステップである。前記請求審査サーバ２０は、審査結果ファイルの請求書及び明細書に含まれている受診者が国民健康保険の加入者であるかどうかに対する資格点検結果を受信して審査基準データベースの情報をアップデートすることになる。したがって、前記請求審査サーバ２０は、後に同一な受診者に対する明細書が受付されれば、アップデートされた受診者情報を使用して明細書の受給資格に対する記載内訳点検を実施することになる。
以上、説明したように、本発明は、前記の特定の好ましい実施形態に限るのではなく、特許請求範囲で請求された本発明の要旨から外れない範囲で当該本発明が属する技術分野で通常の知識を有する者であれば誰でも多様な変形実施が可能であることは勿論であり、そのような変更は特許請求範囲の記載の範囲内にあることになる。
本発明の実施形態に係る診療費電子審査方法の実施のための診療費電子審査システムの構成図である。 本発明の実施形態に係る診療費電子審査方法のフローチャートである。 管理者端末機に掲示される審査員分配物量登録画面を示す図である。 管理者端末機に掲示される分割分配登録画面を示す図である。 管理者端末機に掲示される請求明細書分配結果現況画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される請求書選択画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される同一受診者問合せ条件に対する明細書選択画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される特定内訳に対する明細書選択画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される明細書の一連番号に対する明細書選択画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される診療費請求が月請求の場合の診療内訳明細書画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される診療費請求が日請求の場合の診療内訳明細書画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される療養機関が薬局の場合の診療内訳明細書画面を示す図である。 審査員端末機で集計キュー調整が進行される画面を示す図である。 審査員端末機に掲示されるマスターファイルを問合せるための画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される特定項目のクリックにより掲示される明細書一般事項問合せ画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される特定内訳原請求問合せ画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される１００分の１００本人負担給与内訳問合せ画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される行番号特定内訳問合せ画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される保健機関の療養給与費用画面審査画面を示す図である。 審査員端末機に掲示される選択された保健機関明細書の診療内訳詳細画面を示す図である。
符号の説明
１０ 送受信サーバ
２０ 請求審査サーバ
３０ 管理者端末機
４０ 審査員端末機
５０ 審査委員端末機
１００ 診療費電子審査システム
２００ 療養機関サーバ
２５０ 通信中継センター
３００ 国民健康保険公団サーバ

Claims (11)

  1. 原始データベースを含み、通信中継センターとネットワークを介して療養機関サーバと連動する送受信サーバと、審査データベースと審査基準データベース及びポータル受付データベースを含み、ネットワークを介して療養機関サーバ及び健康保険公団サーバと連動し、前記送受信サーバと連動する請求審査サーバと、前記請求審査サーバと連動する管理者端末機と審査員端末機を含む診療費電子審査システムを利用した診療費電子審査方法であって、
    前記送受信サーバが通信中継センターに接続して療養機関サーバから伝送された請求書及び明細書を受信して、前記原始データベースに格納する請求書及び明細書受信ステップと、
    前記請求審査サーバが前記送受信サーバから請求書及び明細書を受信し、前記請求書に受付番号を与えるとともに、前記請求書及び明細書に対する受付内訳を作成して、前記請求書と明細書と受付内訳とを審査データベースに格納する請求書及び明細書受付ステップと、
    前記請求審査サーバが前記請求書及び明細書受付ステップで前記審査データベースに格納された請求書及び明細書に対し、審査基準データベースに格納されている療養機関ファイルの情報に基づき、療養機関情報、請求区分を含む記載内訳を点検して、記載内訳に錯誤または落ちがある請求書に対する返送通報を前記療養機関サーバに伝送する請求書及び明細書記載内訳点検ステップと、
    前記請求審査サーバが前記請求書及び明細書記載内訳点検ステップにおいて前記記載内訳に錯誤または落ちがないと判断された明細書に対し、基準単価適用、請求金額の計算及び給与請求項目を含む自動点検項目に錯誤があるかどうかを、審査基準データベースに格納されているマスターファイルに基づき点検して、錯誤がある場合、所定の錯誤事項について調整するまたは該錯誤があることを示すメッセージを作成する明細書自動点検ステップと、
    前記請求審査サーバが前記明細書自動点検ステップで特定の項目であるとともに自動点検コードが与えられた自動点検項目に錯誤があると判断された錯誤明細書をポータル受付データベースに伝送する錯誤明細書ポータル受付データベース伝送ステップと、
    前記療養機関サーバが、ポータル受付データベースから前記錯誤明細書を受信して、当該錯誤明細書の錯誤がある自動点検項目について訂正し、訂正した訂正明細書をポータル受付データベースに格納し、前記請求審査サーバに訂正事実を通知し、さらに、前記訂正明細書を前記請求審査サーバがポータル受付データベースから受信して自動点検を行う訂正明細書自動点検ステップと、
    前記請求審査サーバが前記訂正明細書自動点検ステップが完了した明細書または訂正明細書に対し、審査基準データベースに格納されているマスターファイルに基づき、酬価、薬価、薬剤関連調剤料及び注射料認定回数を含む項目に対する専門家点検を行って、錯誤がある項目を訂正するまたは該錯誤があることを示すメッセージを作成する明細書専門家点検ステップと、
    前記請求審査サーバが前記明細書専門家点検ステップが完了した明細書に対し、審査基準データベースに格納されているマスターファイルに基づき、風邪電算点検及び医薬品使用評価点検を含む項目で設定された基準を超過するか否か判断し、超過する場合、請求金額を訂正するまたは所定のメッセージを作成する処理をする明細書電算審査ステップと、
    前記管理者端末機が前記明細書電算審査ステップが完了した請求書と明細書に対する画面審査対象リストを前記請求審査サーバから伝送受けて前記審査員端末機に分配する請求書及び明細書分配ステップと、
    前記審査員端末機が前記請求書及び明細書分配ステップで分配された画面審査対象リストに含まれる請求書と明細書を前記請求審査サーバから伝送受けて、該審査員端末機の表示画面として掲示し、前記請求書及び明細書に対する審査結果の入力を受けて前記請求審査サーバに伝送する画面審査結果伝送ステップと、
    前記請求審査サーバが前記審査員端末機から伝送される審査結果、請求書及び明細書から審査決定ファイルを生成して、療養機関サーバ及び国民健康保険公団サーバに伝送する審査決定ファイル生成及び伝送ステップと、
    を含み、
    風邪電算点検は、前記明細書専門家点検ステップが完了した明細書であって所定の急性感染症の傷病名についての明細書について、診療内訳または投薬が所定の基準を超過するか否か、審査基準データベースに格納されているマスターファイルに基づき、前記請求審査サーバが判断する処理を含むものであり、
    医薬品使用評価点検は、前記明細書専門家点検ステップが完了した明細書について、所定の基準を超過する適切でない医薬品処方があるか否か、審査基準データベースに格納されているマスターファイルに基づき、前記請求審査サーバが判断する処理を含むものであり、
    前記審査基準データベースは、前記請求審査サーバによってアクセスされ、前記請求審査サーバによる前記明細書自動点検ステップと前記明細書専門家点検ステップと前記明細書電算審査ステップとで点検または判断の基準として使用される各診療内訳による酬価、薬価、材料代、傷病、算定指針が含まれるマスターファイルと、
    前記請求審査サーバによる請求書及び明細書記載内訳点検ステップで点検の基準として使用される療養機関の療養記号、施設、装備、人力、閉業の可否、再開設の可否、所轄支院の変更及び認定診療月の情報を含む療養機関ファイルとを少なくとも格納するものであり、
    前記請求審査サーバは、前記請求書及び明細書受信ステップにおいて前記原始データベースに格納された請求書及び明細書を画面審査可能な形態のデータに加工して前記審査データベースに格納するものでもあり、
    前記メッセージの作成は、前記審査員端末機に該メッセージの内容を示す文字を明細書の記載内容と共に表示できるようにすることであることを特徴とする診療費電子審査方法。
  2. 前記請求書及び明細書記載内訳点検ステップは、前記請求書に添付された明細書の一定比率に錯誤がある場合には、請求書と共に請求書に添付された全体明細書に対して返送通報するようになされることを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  3. 前記自動点検コードが与えられた自動点検項目は、請求単価算定錯誤の可否、酬価コード算定錯誤の可否、診療酬価基準適用錯誤の可否、請求金額計算錯誤の可否、非給与対象または全額本人負担項目に対する請求の可否、資料未提出の可否、コードとコード区分錯誤の可否、委託検査時の検査機関番号、検査依頼日の落ち、または錯誤の可否及び任意直接調剤の可否のうち、少なくともいずれか１つの項目を含むことを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  4. 前記明細書自動点検ステップは、前記請求審査サーバが前記自動点検項目の審査に必要とする情報を含み、前記審査基準データベースに格納されているマスターファイルの情報を参照してなされることを特徴とする請求項１乃至３のうち、いずれか１項に記載の診療費電子審査方法。
  5. 前記電算審査ステップにおいて、前記風邪電算点検は、急性呼吸器感染症を傷病名とする明細書で、診療内訳または投薬が基準を超過する場合に、請求項目に対して請求金額を調整したり審査調整内訳書に記載し、前記医薬品使用評価点検は併用禁忌及び特定年齢帯禁忌成分基準によって、基準を超過する適切でない医薬品処方の場合に、審査調整内訳書に記載するようになされることを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  6. 前記請求書及び明細書分配ステップにおいて、前記管理者端末機は、請求書の受付日付及び療養機関のような所定条件によって分配する請求書内訳を掲示し、選択される審査員端末機に所定の請求書と明細書を自動分配方式または分割分配方式により分配することを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  7. 前記画面審査結果伝送ステップにおいて、前記審査員端末機が審査委員端末機に請求書と明細書を伝送して審査を依頼し、審査委員端末機が入力される審査結果を前記請求審査サーバに伝送する審査委員画面審査結果伝送ステップを更に含むことを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  8. 前記審査決定ファイル生成及び伝送ステップ後に、前記請求審査サーバが前記国民健康保険公団サーバから受診者の資格点検結果を受信して審査基準データベースの情報をアップデートする受診者資格点検結果受信ステップを更に含むことを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  9. 前記画面審査結果伝送ステップは、前記審査員端末機が単数調整、集計キュー調整、複数調整、強制調整及び連繋調整のうち、少なくともいずれか１つの方法により入力される調整内訳を審査調整内訳書に記載するようになされることを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  10. 前記画面審査結果伝送ステップは、前記審査員端末機が、計算錯誤、給与基準未逹、非給与対象項目、１００分の１００本人負担給与内訳項目請求を含む項目のうち、少なくともいずれか１つの項目に対して調整される内訳を審査調整内訳書に記載するようになされることを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
  11. 前記画面審査結果伝送ステップは、前記審査員端末機に診療内訳問合せ画面が掲示され、１００分の１００本人負担給与内訳項目がクリックされれば１００分の１００診療内訳問合せ画面が掲示され、特定項目がクリックされれば特定内訳を掲示するようになされることを特徴とする請求項１に記載の診療費電子審査方法。
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Families Citing this family (36)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
US20110246262A1 (en) * 2010-04-02 2011-10-06 QMedtrix Systems, Inc. Method of classifying a bill
US20120005155A1 (en) * 2010-07-03 2012-01-05 Trial Attorney Support, Inc. Case management system with automatic document update
US8706616B1 (en) 2011-06-20 2014-04-22 Kevin Flynn System and method to profit by purchasing unsecured debt and negotiating reduction in amount due
US11900464B1 (en) 2011-06-20 2024-02-13 Kevin Flynn Computer software, processes, algorithms and intelligence that forecast a settlement price and negative actions taken by providers against patients, with debts owed, based on specific variables
KR101473487B1 (ko) 2012-09-12 2014-12-16 한국후지쯔 주식회사 수가코드 관리 방법 및 이를 이용한 의료정보시스템
US9195999B2 (en) * 2012-10-24 2015-11-24 Mastercard International Incorporated Methods and systems for routing e-invoices
US9846914B1 (en) * 2013-06-20 2017-12-19 Northwell Health, Inc. Systems, methods, and program products for calculating shared savings for a self-insured health care plan
US20150127370A1 (en) * 2013-11-06 2015-05-07 ClaimReturn, LLC System and Method for Identifying and Correcting Billing Errors in High-Volume Billing and Claim Adjudicating Systems
US20150134361A1 (en) * 2013-11-08 2015-05-14 The Cleveland Clinic Foundation Graphical generation and retrieval of medical records
KR101561205B1 (ko) * 2014-03-04 2015-10-19 주식회사 사람들과사람들 고시내용을 간단히 적용하기 위한 점검규칙 패턴 구조화 처리 시스템 및 그 방법
CN104133810A (zh) * 2014-08-08 2014-11-05 平安养老保险股份有限公司 一种医保报销资格校验系统及医保报销资格校验方法
JP6518129B2 (ja) * 2015-05-19 2019-05-22 株式会社トプコン 医療情報処理装置
KR101575564B1 (ko) 2015-07-29 2015-12-08 국민건강보험공단 장기요양 통합정보 시스템 및 그 모바일 정보 시스템
CN106327395A (zh) * 2016-08-31 2017-01-11 杭州逸曜信息技术有限公司 医疗费用信息的处理方法
CN106485243B (zh) * 2016-10-31 2019-10-22 用友网络科技股份有限公司 一种票据识别纠错方法及装置
KR101836465B1 (ko) 2016-11-10 2018-03-09 (주)중외정보기술 건강보험 심사청구 스크리닝 시스템 및 방법
CN108876630A (zh) * 2017-05-10 2018-11-23 平安科技（深圳）有限公司 保险单的分单记录查询方法、设备及存储介质
KR102000221B1 (ko) * 2017-11-02 2019-07-15 (주)중외정보기술 자연어 처리 기반 요양급여 심사지원 서비스 시스템 및 방법
CN108255793A (zh) * 2017-11-22 2018-07-06 中国平安财产保险股份有限公司 一种信息核查方法及终端设备
CN108009790A (zh) * 2017-11-25 2018-05-08 深圳市健康易信息科技有限公司 数据处理方法及相关产品
CN108197981B (zh) * 2017-12-27 2021-04-20 东软医疗系统股份有限公司 一种诊断医学影像的计费方法和装置
CN109146393B (zh) * 2018-06-09 2024-02-02 安行惠保（北京）科技发展有限公司 人伤查勘信息处理方法及系统
KR101954029B1 (ko) * 2018-09-19 2019-03-04 김성림 환자의 상태를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법 및 이를 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램
KR101954030B1 (ko) * 2018-09-19 2019-05-22 김성림 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법 및 이를 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램
CN109493029B (zh) * 2018-10-16 2024-06-25 康键信息技术（深圳）有限公司 一种药品附加费用的统计方法、存储介质和服务器
CN109544362A (zh) * 2018-10-27 2019-03-29 平安医疗健康管理股份有限公司 一种基于风险管控的数据处理方法及设备
CN109492559A (zh) * 2018-10-27 2019-03-19 平安医疗健康管理股份有限公司 基于图像识别的资格审查方法、服务器及存储介质
KR102194047B1 (ko) 2018-11-21 2020-12-22 오스템임플란트 주식회사 재료구입 신고 자동 알람 기능을 제공하는 치과 보험 청구 방법 및 그 장치
JP6743116B2 (ja) * 2018-12-25 2020-08-19 みずほ情報総研株式会社 審査支援システム、審査支援方法及び審査支援プログラム
CN112148397A (zh) * 2019-06-27 2020-12-29 北京金山云网络技术有限公司 一种信息展示方法、展示装置、电子设备及存储介质
CN112463973B (zh) * 2019-09-06 2024-07-26 医渡云（北京）技术有限公司 医学知识图谱的构建方法、装置、介质及电子设备
KR102503931B1 (ko) 2020-12-07 2023-02-24 가톨릭대학교 산학협력단 빅데이터 분석을 통한 진료비 예측 장치 및 방법
CN112289424B (zh) * 2020-12-30 2021-03-16 曜立科技(北京)有限公司 一种基于手术控费的智能化报告自动生成方法和系统
CN113486328B (zh) * 2021-05-27 2023-03-21 四川大学华西医院 一种评估任务的解锁方法及装置
CN113435986A (zh) * 2021-06-23 2021-09-24 南宁学院 财务数据管理方法
CN117316404A (zh) * 2023-09-11 2023-12-29 北京合源汇丰医药科技有限公司 一种基于ai算法的医疗信息异常检测方法及系统

Family Cites Families (19)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
US5794208A (en) * 1996-03-01 1998-08-11 Goltra; Peter S. Creating and using protocols to create and review a patient chart
US6324516B1 (en) * 1997-06-11 2001-11-27 Matthew P. Shults System and apparatus for utilization review of medical claims
JP3725727B2 (ja) 1999-04-02 2005-12-14 みずほ情報総研株式会社 データ処理装置およびデータ処理方法
JP2002183381A (ja) 2000-06-30 2002-06-28 Data Horizon:Kk レセプト監査システム、レセプト監査方法、記録媒体およびコンピュータプログラム
US6826536B1 (en) * 2000-07-22 2004-11-30 Bert Forman Health care billing monitor system for detecting health care provider fraud
US7617116B2 (en) * 2000-08-04 2009-11-10 Athenahealth, Inc. Practice management and billing automation system
JP2002109069A (ja) 2000-09-27 2002-04-12 Hitachi Ltd レセプトの審査方法および情報処理システムならびに記憶媒体
KR20020081913A (ko) * 2001-04-20 2002-10-30 (주)메드 밴 의료보험청구 인증 시스템 및 그 방법
KR100452793B1 (ko) * 2001-05-19 2004-10-14 (주)메드 밴 전자건강보험 카드를 이용한 건강보험 인증 시스템
JP2003256566A (ja) 2002-03-01 2003-09-12 Tstm Co Ltd 健康保険組合向けレセプト審査関連サービス事業システム
JP4248799B2 (ja) 2002-03-29 2009-04-02 株式会社日立製作所 レセプト処理方法およびシステム
US20040078228A1 (en) * 2002-05-31 2004-04-22 Fitzgerald David System for monitoring healthcare patient encounter related information
JP2004030356A (ja) * 2002-06-27 2004-01-29 Kantaro Yasumoto 診療報酬自動請求システム、診療報酬自動請求装置及びその方法、並びに診療報酬自動審査装置及びその方法
JP4181852B2 (ja) 2002-11-12 2008-11-19 セコム株式会社 レセプト審査システム
JP2005050245A (ja) 2003-07-31 2005-02-24 Nosu:Kk レセプトの作成・審査・支払い請求の支援システム及び方法
US20050065819A1 (en) * 2003-09-19 2005-03-24 Schultz Pamela Lynn Electronic reimbursement process for provision of medical services
US20050108063A1 (en) * 2003-11-05 2005-05-19 Madill Robert P.Jr. Systems and methods for assessing the potential for fraud in business transactions
US20050192839A1 (en) * 2004-02-27 2005-09-01 P2P Link Llc Method and system for managing paperless claim processing
US8600769B2 (en) * 2004-05-19 2013-12-03 Fairpay Solutions, Inc. Medical bill analysis and review

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