KR101954030B1 - 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법 및 이를 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램 - Google Patents
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Abstract
본 발명은 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법을 제안한다. 상기 방법은 환자의 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출하는 단계, 상기 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별하는 단계, 상기 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 상기 식별된 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역을 식별하는 단계, 상기 위반 내역이 상기 상병 정보에 대하여 기 설정된 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단하는 단계, 및 상기 위반 내역이 상기 희귀 상병 그룹에 포함된 경우, 상기 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 기 설정된 의료비 지원 대상 내역에 포함되는지 판단하는 단계를 포함할 수 있다.
Description
본 발명은 컴퓨팅 알고리즘(computing algorithm)에 관한 것이다. 보다 상세하게는, 요양기관 의사의 처방이 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준에 맞게 처방되었는지 검토할 수 있는 방법 및 이를 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램에 관한 것이다.
국민건강보험(national health insurance)은 국민에게 보험사고가 발생하였을 때 사전에 공통 형성된 기금에서 보험급여를 지급하여, 국민 서로가 위험을 분담하고 의료서비스를 제공받을 수 있게 하는 강제적인 사회 보험의 일종이다. 갑작스러운 질병 또는 사고 등에 의해 고액의 진료비가 요구되어 가계가 어려움에 처하는 것을 방지하기 위함이다. 우리나라의 경우 법규에 따라 국민건강보험을 산업재해보험, 국민연금보험, 고용보험과 함께 4대 사회 보험으로 규정하고 있다.
상술한 바와 같은 국민건강보험 시스템에 따르면, 요양기관은 환자를 진료한 이후, 진료비에 대한 청구서와 명세서를 건강보험 심사 평가 기관에게 제출한다. 건강보험 심사 평가 기관은 요양기관이 청구한 진료비가 적정한지 여부를 심사하고, 심사 결과를 국민건강 보험 기관에 통보한다. 국민건강 보험 기관은 건강보험 심사 평가 기관으로부터 통보 받은 심사 결과를 근거로 해당 요양기관에 진료비를 지급하게 된다.
한편, 건강보험 심사 평가에 관한 법령 및 고시는 시대에 따라 달라질 수 있으며, 이에 따라 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준 또한 달라질 수 있다. 따라서, 요양기관의 의사는 환자에 대한 처방이 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준에 위배되는지 실시간으로 판단하기 곤란하다. 이와 같은 어려움을 해결하기 위하여, 의사의 처방이 심사 기준을 위배하는지 실시간으로 검토해주는 시스템이 등장하였다. 그러나, 이와 같은 기존의 시스템은 요양기관과 건강보험 심사 평가 기관의 관계에서 의사의 처방이 심사 기준을 위반하였는지 여부만을 중심으로 경직된 판단을 수행한다.
예를 들어, 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과가 특정한 상병으로 분류되기 어려운 경우, 요양기관의 의사는 환자의 다양한 가능성을 고려하여 보다 유연하게 처방할 필요가 있다. 그러나, 기존의 시스템은 이러한 처방이 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준에 위배된다고 검토할 수 있다. 이 경우, 건강보험 심사 평가 기관에 의한 진료비 삭감을 민감하게 받아들이는 의사는 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준을 준수하기 위하여 환자의 다양한 가능성을 무시하고 경직되게 처방할 위험이 있다.
따라서, 요양기관과 건강보험 심사 평가 기관 이외에 환자의 건강 상태까지 고려할 수 있는 건강보험 심사를 지원할 수 있는 솔루션이 요구되는 실정이다.
본 명세서의 일 개시는 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법을 제공하는 것을 그 목적으로 한다.
본 발명의 다른 개시는 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법을 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램을 제공하는 것을 그 목적으로 한다.
본 발명의 기술적 과제들은 이상에서 언급한 기술적 과제들로 제한되지 않으며, 언급되지 않은 또 다른 기술적 과제들은 아래의 기재로부터 당업자에게 명확하게 이해될 수 있을 것이다.
상술한 바와 같은 기술적 과제를 달성하기 위하여, 본 발명은 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법을 제안한다. 상기 방법은 환자의 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출하는 단계, 상기 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별하는 단계, 상기 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 상기 식별된 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역을 식별하는 단계, 상기 위반 내역이 상기 상병 정보에 대하여 기 설정된 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단하는 단계, 및 상기 위반 내역이 상기 희귀 상병 그룹에 포함된 경우, 상기 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 기 설정된 의료비 지원 대상 내역에 포함되는지 판단하는 단계를 포함할 수 있다. 여기서, 상기 희귀 상병 그룹은 상기 상병 정보에 포함된 상병과 증상, 징후 또는 임상 결과가 유사한 희귀 상병을 검사 또는 치료하기 위한 하나 이상의 처방에 대한 집합이고, 상기 심사 기준은 건강보험 심사 평가 기관에 의해 결정된 기준을 기초로 정의된 것이다.
상기 방법은 상기 의심 상병이 상기 의료비 지원 대상 내역에 포함된 것으로 판단되는 경우, 상기 처방 정보에 포함된 처방 중 의료비를 지원 받을 수 있는 처방만을 추출하는 단계를 더 포함할 수 있다. 상기 지원 받을 수 있는 처방만을 추출하는 단계는 상기 처방 정보에서 상기 지원 받을 수 있는 처방을 제거하고, 상기 지원 받을 수 있는 처방 및 상기 의심 상병에 대한 새로운 진료 차트를 생성할 수 있다. 상기 지원 받을 수 있는 처방만을 추출하는 단계는 상기 지원 받을 수 있는 처방이 제거된 처방 정보 및 상기 상병 정보에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서와, 상기 지원 받을 수 있는 처방 및 상기 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서를 분리하여 생성할 수 있다.
상기 방법은 상기 건강보험 심사 평가 기관으로부터 의료비 지원 대상 등록이 통보된 경우, 상기 진료 차트를 상기 의료비 지원 대상 등록 이전 시점에 작성된 내용과 상기 의료비 지원 대상 등록 이후 시점에 작성된 내용으로 분철하는 단계를 더 포함할 수 있다.
상기 방법은 상기 심사 기준에서 규정하고 있는 처방 중 상기 의심 상병과 관련되어 의료비를 지원 받을 수 있는 처방을 하나 이상 추출하고, 상기 추출된 하나 이상의 처방을 제안 가능 처방으로 설정하는 단계를 더 포함할 수 있다. 상기 제안 처방 대상으로 설정하는 단계는 상기 제안 가능 처방에 포함된 처방 각각에 할당된 분류 코드와 상기 위반 내역에 포함된 처방에 할당된 분류 코드의 유사성을 기준으로, 상기 제안 가능 처방에 포함된 처방의 우선순위를 결정하고, 상기 결정된 우선순위에 따라 상기 제안 가능 처방에 포함된 처방 중 하나를 상기 처방 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다.
상기 분류 코드의 유사성은 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 동일한 문자인 경우, 상기 제1 문자 및 제2 문자가 상기 분류 코드의 앞자리에 위치할수록, 상기 유사성이 높은 것으로 판단할 수 있다. 상기 분류 코드의 유사성은 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 상이한 문자인 경우, 상기 제1 문자 및 제2 문자가 숫자이면 두 숫자의 차이가 작을수록 상기 유사성이 높은 것으로 판단하고, 상기 제1 문자 및 제2 문자가 영문자이면 두 영문자의 알파벳 순서의 차이가 작을수록 상기 유사성이 높은 것으로 판단할 수 있다.
상술한 바와 같은 기술적 과제를 달성하기 위하여, 본 발명은 건강보험 심사 지원 방법을 실행시키기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램을 제안한다. 상기 프로그램은 메모리(memory); 상기 메모리에 상주(loading)된 명령어를 처리하는 프로세서(processor); 및 상기 프로세서의 제어에 따라 데이터를 송수신하는 송수신기(transceiver)를 포함하여 구성된 컴퓨팅 장치와 결합되어, 상기 프로세서가 상기 송수신기를 통해 수신된 환자의 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출하는 단계, 상기 프로세서가 상기 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별하는 단계, 상기 프로세서가 상기 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 상기 식별된 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역을 식별하는 단계, 상기 프로세서가 상기 위반 내역이 상기 상병 정보에 대하여 기 설정된 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단하는 단계, 및 상기 프로세서가 상기 위반 내역이 상기 희귀 상병 그룹에 포함된 경우, 상기 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 기 설정된 의료비 지원 대상 내역에 포함되는지 판단하는 단계를 실행시킬 수 있다.
기타 실시 예들의 구체적인 사항들은 상세한 설명 및 도면들에 포함되어 있다.
본 발명의 실시 예들에 따르면, 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과가 특정한 상병으로 분류되기 어려운 상황에서 의사의 처방이 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준을 위반하는 경우, 곧바로 심사 기준 위반으로 평가하지 아니하고 의심되는 희귀 상병이 존재하는지 판단할 수 있다.
특히, 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과가 희귀 상병으로 의심되는 경우, 의심되는 희귀 상병이 확실한지 여부를 확인하거나 또는 해당 희귀 상병을 치료할 수 있는 처방을 제안할 수 있다.
또한, 해당 희귀 상병이 정부에서 지원하는 의료비 지원 대상에 해당되는 경우, 환자가 의료비 지원을 받을 수 있도록 내용적 시기적으로 진료 차트를 분철할 수 있다.
본 발명의 효과들은 이상에서 언급한 효과로 제한되지 아니하며, 언급되지 않은 또 다른 효과들은 청구범위의 기재로부터 본 발명이 속한 기술분야의 통상의 기술자에게 명확하게 이해될 수 있을 것이다.
도 1은 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템의 사용자 인터페이스(user interface)를 나타낸 예시도이다.
도 2는 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템의 구성도이다.
도 3은 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 서버의 논리적 구성도이다.
도 4는 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 서버의 하드웨어 구성도이다.
도 5는 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 방법의 순서도이다.
도 6은 본 발명의 일 실시예에 따라 의심 희귀 상병을 처리하기 위한 순서도이다.
도 7은 본 발명의 일 실시예에 따라 의료비 지원을 처리하기 위한 순서도이다.
도 2는 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템의 구성도이다.
도 3은 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 서버의 논리적 구성도이다.
도 4는 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 서버의 하드웨어 구성도이다.
도 5는 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 방법의 순서도이다.
도 6은 본 발명의 일 실시예에 따라 의심 희귀 상병을 처리하기 위한 순서도이다.
도 7은 본 발명의 일 실시예에 따라 의료비 지원을 처리하기 위한 순서도이다.
본 명세서에서 사용되는 기술적 용어는 단지 특정한 실시 예를 설명하기 위해 사용된 것으로, 본 발명을 한정하려는 의도가 아님을 유의해야 한다. 또한, 본 명세서에서 사용되는 기술적 용어는 본 명세서에서 특별히 다른 의미로 정의되지 않는 한, 본 발명이 속하는 기술 분야에서 통상의 지식을 가진 자에 의해 일반적으로 이해되는 의미로 해석되어야 하며, 과도하게 포괄적인 의미로 해석되거나, 과도하게 축소된 의미로 해석되지 않아야 한다. 또한, 본 명세서에서 사용되는 기술적인 용어가 본 발명의 사상을 정확하게 표현하지 못하는 잘못된 기술적 용어일 때에는, 당업자가 올바르게 이해할 수 있는 기술적 용어로 대체되어 이해되어야 할 것이다. 또한, 본 발명에서 사용되는 일반적인 용어는 사전에 정의되어 있는 바에 따라, 또는 전후 문맥상에 따라 해석되어야 하며, 과도하게 축소된 의미로 해석되지 않아야 한다.
또한, 본 명세서에서 사용되는 단수의 표현은 문맥상 명백하게 다르게 뜻하지 않는 한, 복수의 표현을 포함한다. 본 출원에서, "구성된다" 또는 "가지다" 등의 용어는 명세서 상에 기재된 여러 구성 요소들, 또는 여러 단계들을 반드시 모두 포함하는 것으로 해석되지 않아야 하며, 그 중 일부 구성 요소들 또는 일부 단계들은 포함되지 않을 수도 있고, 또는 추가적인 구성 요소 또는 단계들을 더 포함할 수 있는 것으로 해석되어야 한다.
또한, 본 명세서에서 사용되는 제1, 제2 등과 같이 서수를 포함하는 용어는 다양한 구성 요소들을 설명하는데 사용될 수 있지만, 상기 구성 요소들은 상기 용어들에 의해 한정되어서는 안 된다. 상기 용어들은 하나의 구성 요소를 다른 구성 요소로부터 구별하는 목적으로만 사용된다. 예를 들어, 본 발명의 권리 범위를 벗어나지 않으면서 제1 구성 요소는 제2 구성 요소로 명명될 수 있고, 유사하게 제2 구성 요소도 제1 구성 요소로 명명될 수 있다.
어떤 구성 요소가 다른 구성 요소에 "연결되어" 있다거나 "접속되어" 있다고 언급된 때에는, 그 다른 구성 요소에 직접적으로 연결되어 있거나 또는 접속되어 있을 수도 있지만, 중간에 다른 구성 요소가 존재할 수도 있다. 반면에, 어떤 구성 요소가 다른 구성 요소에 "직접 연결되어" 있다거나 "직접 접속되어" 있다고 언급된 때에는, 중간에 다른 구성 요소가 존재하지 않는 것으로 이해되어야 할 것이다.
이하, 첨부된 도면을 참조하여 본 발명에 따른 바람직한 실시예를 상세히 설명하되, 도면 부호에 관계없이 동일하거나 유사한 구성 요소는 동일한 참조 번호를 부여하고 이에 대한 중복되는 설명은 생략하기로 한다. 또한, 본 발명을 설명함에 있어서 관련된 공지 기술에 대한 구체적인 설명이 본 발명의 요지를 흐릴 수 있다고 판단되는 경우 그 상세한 설명을 생략한다. 또한, 첨부된 도면은 본 발명의 사상을 쉽게 이해할 수 있도록 하기 위한 것일 뿐, 첨부된 도면에 의해 본 발명의 사상이 제한되는 것으로 해석되어서는 아니 됨을 유의해야 한다. 본 발명의 사상은 첨부된 도면 외에 모든 변경, 균등물 내지 대체물에 까지도 확장되는 것으로 해석되어야 한다.
본 발명의 설명에 앞서, 본 명세서에서 공통적으로 기술하고 있는 몇몇 용어에 대해 설명한다.
요양기관은 환자에게 의료 서비스를 제공할 수 있는 기관이다. 요양기관은 외래진료, 예방접종, 건강관리, 종합검사, 입원치료, 정밀검사, 장애나 질병 치료 및 관리를 할 수 있다. 이와 같은, 요양기관에는 의원, 보건소, 병원, 종합병원 또는 상급 종합병원이 포함될 수 있으나, 이에 한정되는 것은 아니다.
건강보험 심사 평가 기관은 요양기관이 청구한 진료비의 정당성과 환자가 받은 진료의 적정성을 심사하는 기관이다. 우리나라의 경우, 국민건강보험법에 따라 설립된 건강보험심사평가원이 이와 같은 건강보험 심사 평가 기관에 해당될 수 있다.
심사 기준은 건강보험 심사 평가 기관이 요양기관으로부터 청구된 진료비가 적정한지 여부를 심사하기 위한 기준이다. 심사 기준은 건강보험 심사 평가에 관한 법령 및 고시를 기초로, 건강보험 심사 평가 기관에 의해 결정된 기준을 기초로 정의될 수 있다.
진료 차트는 요양기관에 소속된 의사가 행위 한 진료에 관한 내용을 모두 담은 문서이다. 진료 차트는 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과에 관한 정보, 환자의 상병 정보 및 의사의 처방 정보가 포함될 수 있으며, 이에 한정되는 것은 아니다. 또한, 본 명세서에서 기술하고 있는 진료 차트는 전자적 기록매체에 기록된 문서일 수 있다.
상병은 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과에 따라 의사가 판단한 환자가 겪고 있는 질병이다. 그리고, 처방은 환자의 상병을 치료하기 위하여 의사가 처방한 검사, 치료 또는 의약품이다.
한편, 상술한 바와 같이 기존의 건강보험 심사 평기 기관의 심사 기준을 검토해주는 시스템은 요양기관과 건강보험 심사 평가 기관, 둘 사이의 관계에서 의사의 처방이 심사 기준을 위배하였는지 여부만을 중심으로 판단하였다. 예를 들어, 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과가 특정한 상병으로 분류되기 어려운 경우, 요양기관의 의사는 환자의 다양한 가능성을 고려하여 보다 유연하게 처방할 필요가 있다. 그러나, 기존의 시스템은 이러한 처방이 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준에 위배된다고 검토할 수 있다. 이 경우, 건강보험 심사 평가 기관에 의한 진료비 삭감을 민감하게 받아들이는 의사는 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준을 준수하기 위하여 환자의 다양한 가능성을 무시하고 경직되게 처방할 위험이 있다.
이와 같은 위험을 해소하기 위하여, 본 발명은 요양기관과 건강보험 심사 평가 기관 이외에 환자의 상태까지 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 시스템을 제안하고자 한다.
도 1은 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템의 사용자 인터페이스(user interface)를 나타낸 예시도이다.
본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템은 건강보험 심사 평가 기관에 의해 정의된 심사 기준을 기초로 요양기관 의사의 처방이 진료비 급여 대상인지 여부를 점검할 수 있다.
도 1에 도시된 바와 같이, 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템의 사용자 인터페이스(10)는 환자(즉, 수진자)를 선택할 수 있는 영역(20), 환자의 상병 정보를 표시하는 영역(30), 의사의 처방 정보를 표시하는 영역(40) 및 점검 결과를 표시하는 영역(50)으로 구성될 수 있다.
요양기관의 의사 또는 담당자가 사용자 인터페이스(10)의 환자를 선택할 수 있는 영역(20)을 통해 환자의 선택하게 되면, 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템에 의해 상병 정보를 표시하는 영역(30)에는 선택된 환자의 상병 정보가, 처방 정보를 표시하는 영역(40)에는 선택된 환자에 대한 처방 정보가, 점검 결과를 표시하는 영역(50)에는 점검 결과가 표시될 수 있다.
특히, 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템에 따르면 단순히 건강보험 심사 평가 기관에서 정의한 심사 기준 이외에 환자의 상태도 고려할 수 있다.
구체적으로, 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템은 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과가 특정한 상병으로 분류되기 어려운 상황에서 의사의 처방이 건강보험 심사 평가 기관의 심사 기준을 위반하는 경우 환자에게 의심되는 희귀 상병이 존재하는지 판단할 수 있다. 건강보험 심사 지원 시스템은 환자에게 의심되는 희귀 상병이 존재하는 경우 해당 희귀 상병이 여부를 확인하거나 또는 해당 희귀 상병을 치료할 수 있는 처방을 제안할 수 있다. 또한, 건강보험 심사 지원 시스템은 환자가 정부에서 지원하는 의료비 지원을 받을 수 있도록 처리할 수 있다.
이하, 상술한 바와 같은 특징을 가지는 건강보험 심사 지원 시스템의 구성들에 대하여 구체적으로 설명한다.
도 2는 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템의 구성도이다.
도 2에 도시된 바와 같이, 본 발명의 일 실시예에 따른 건강보험 심사 지원 시스템은 진료비 청구 장치(100-1, 100-2, …, 100n; 100), 심사 지원 서버(200), 및 심사 평가 서버(300)를 포함하여 구성될 수 있다. 이와 같은, 건강보험 심사 지원 시스템의 구성 요소들은 기능적으로 구분되는 요소들을 나타낸 것에 불과하므로, 어느 하나 이상의 구성 요소가 실제 물리적 환경에서는 서로 통합되어 구현될 수 있다.
각각의 구성 요소에 대해서 설명하면, 진료비 청구 장치(100)는 의료기관에서 진료를 청구하기 위하여 사용하는 장치이다. 보다 구체적으로, 진료비 청구 장치(100)는 사용자(예를 들어, 의사 또는 병원의 진료비 청구 담당자 등)로부터 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과를 입력 받을 수 있다. 진료비 청구 장치(100)는 사용자로부터 상병 정보를 입력 받을 수 있다. 진료비 청구 장치(100)는 의사로부터 처방 정보를 입력 받을 수 있다.
진료비 청구 장치(100)는 입력된 정보를 기초로 진료 차트를 생성할 수 있다. 진료비 청구 장치(100)는 생성된 진료 차트를 심사 지원 서버(200)에 전송할 수 있다. 진료비 청구 장치(100)는 심사 지원 서버(200)로부터 점검 결과를 수신하여 출력할 수 있다. 여기서, 점검 결과는 진료 차트에 포함된 상병 정보 및 처방 정보가 건강보험 심사 평가 기관에 의해 정의된 심사 기준을 위반하였는지 여부에 대한 결과이다. 진료비 청구 장치(100)는 사용자로부터 점검 결과에 대한 응답을 입력 받을 수 있다.
진료비 청구 장치(100)는 진료비를 청구하기 위한 청구서 및 명세서를 생성할 수 있다. 진료비 청구 장치(100)는 청구서 및 명세서를 심사 평가 서버(300)에 전송할 수 있다. 진료비 청구 장치(100)는 심사 평가 서버(300)로부터 진료비 청구의 승인 또는 불승인의 결과(즉, 급여 또는 비급여)를 수신하여 출력할 수 있다.
이와 같은, 진료비 청구 장치(100)는 이동식 컴퓨팅 장치 또는 고정식 컴퓨팅 장치 중 어느 하나가 될 수 있다. 여기서, 이동식 컴퓨팅 장치에는 스마트폰(smart phone), 랩탑(laptaop), 태블릿(tablet), 패블릿(phablet), 휴대용 멀티미디어 재생장치(Portable Multimedia Player, PMP), 개인용 휴대 단말기(Personal Digital Assistants, PDA) 또는 전자책 단말기(E-book reader)가 포함될 수 있으나, 이에 한정되는 것은 아니다. 그리고, 고정식 컴퓨팅 장치에는 데스크탑(desktop), 워크스테이션(workstation) 또는 서버(server)가 포함될 수 있으나, 이에 한정되는 것도 아니다.
다음 구성으로, 심사 지원 서버(200)는 진료비 청구 장치(100)의 심사 평가 서버(300)에 대한 진료비 청구의 심사를 지원하기 위한 장치이다.
심사 지원 서버(200)는 진료비 청구 장치(100) 및 심사 평가 서버(300)와 데이터를 송수신할 수 있으며, 수신된 데이터를 기초로 연산을 수행할 수 있는 컴퓨팅 장치라면 어떠한 장치라도 허용될 수 있다. 바람직하게, 심사 지원 서버(200)는 데스크탑, 워크스테이션 또는 서버 등과 같은 고정식 컴퓨팅 장치 중 어느 하나로 구현될 수 있으나, 이에 한정되는 것은 아니다.
이와 같은, 심사 지원 서버(200)의 구체적인 구성 및 동작에 대해서는 추후 도 3 내지 도 7을 참조하여 보다 구체적으로 설명하기로 한다.
다음 구성으로, 심사 평가 서버(300)는 건강보험 심사 평가 기관이 의료기관의 진료비 청구를 접수 받기 위하여 운용하는 장치이다. 구체적으로, 심사 평가 서버(300)는 진료비 청구 장치(100)로부터 진료비를 청구하기 위한 청구서 및 명세서를 수신할 수 있다.
심사 평가 서버(300)는 심사 기준을 기초로 수신된 청구서 및 명세서를 분석하여, 심사 기준을 위반한 처방이 존재하는지 판단할 수 있다. 여기서, 심사 기준은 건강보험 심사 평가에 관한 법령 및 고시를 기초로 정의된 기준이다. 심사 평가 서버(300)의 심사 기준을 위반한 처방이 존재하는지 여부는 건강보험 심사 평가 기관에 소속된 사용자로부터 입력된 값에 따라 판단되거나, 또는 사전에 정의된 판단 규칙에 따라 판단될 수 있다. 그리고, 심사 평가 서버(300)는 판단 결과에 따라 진료비 청구의 승인 또는 불승인의 결과(즉, 급여 또는 비급여)를 국민건강 보험 기관이 운용하는 서버(미도시) 및 진료비 청구 장치(100)에 통보할 수 있다.
한편, 심사 평가 서버(300)는 건강보험 심사 평가에 관한 법령 및 고시가 변경되면, 변경된 법령 및 고시에 따라 새로운 심사 기준을 결정할 수 있다. 그리고, 심사 평가 기관(300)은 결정된 새로운 심사 기준을 진료비 청구 장치(100) 및 심사 지원 서버(200)가 열람할 수 있도록 대외적으로 공개할 수 있다.
이와 같은, 심사 평가 서버(300)는 진료비 청구 장치(100) 및 심사 지원 서버(200)와 데이터를 송수신할 수 있으며, 수신된 데이터를 기초로 연산을 수행할 수 있는 컴퓨팅 장치라면 어떠한 장치라도 허용될 수 있다. 바람직하게, 심사 평가 서버(300)는 데스크탑, 워크스테이션 또는 서버 등과 같은 고정식 컴퓨팅 장치 중 어느 하나로 구현될 수 있으나, 이에 한정되는 것은 아니다.
진료비 청구 장치(100), 심사 지원 서버(200) 및 심사 평가 서버(300)가 서로 데이터를 송수신하기 위한 네트워크(network)는 이동 통신망 또는 공용 유선 통신망 중 어느 하나가 될 수 있다. 여기서, 이동 통신망에는 코드 분할 다중 접속(Code Division Multiple Access, CDMA), 와이드 밴드 코드 분할 다중 접속(Wideband CDMA, WCDMA), 고속 패킷 접속(High Speed Packet Access, HSPA), 롱텀 에볼루션(Long Term Evolution, LTE)가 포함될 수 있으나, 이에 한정되는 것은 아니다. 그리고, 공용 유선 통신망에는 이더넷(ethernet), 디지털가입자선(x Digital Subscriber Line, xDSL), 광동축 혼합망(Hybrid Fiber Coax, HFC), 광가입자망(Fiber To The Home, FTTH)가 포함될 수 있으나, 이에 한정되는 것도 아니다.
이하, 상술한 바와 같은 심사 지원 서버(200)의 구성에 대하여 보다 구체적으로 설명하기로 한다.
도 3은 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 서버의 논리적 구성도이다.
도 3에 도시된 바와 같이, 심사 지원 서버(200)는 통신부(205), 입출력부(210), 심사 기준 관리부(215), 위반 내역 판단부(220), 희귀 상병 관리부(225) 및 의료비 지원 관리부(23)를 포함하여 구성될 수 있다. 이와 같은, 심사 지원 서버(200)의 구성 요소들은 기능적으로 구분되는 요소들을 나타낸 것에 불과하므로, 어느 하나 이상의 구성 요소가 실제 물리적 환경에서는 서로 통합되어 구현될 수 있다.
각각의 구성 요소에 대하여 설명하면, 통신부(205)는 진료비 청구 장치(100) 및 심사 평가 서버(300)와 데이터를 송수신하 할 수 있다. 구체적으로, 통신부(205)는 진료비 청구 장치(100)로부터 진료 차트를 수신할 수 있다. 여기서, 진료 차트에는 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과에 관한 정보, 환자의 상병 정보 및 의사의 처방 정보가 포함될 수 있으며, 이에 한정되는 것은 아니다.
통신부(205)는 점검 결과를 진료비 청구 장치(100)에 전송할 수 있다. 여기서, 점검 결과는 진료 차트에 포함된 상병 정보 및 처방 정보가 건강보험 심사 평가 기관에 의해 정의된 심사 기준을 위반하였는지 여부에 대한 결과이다.
그리고, 통신부(205)는 심사 평가 서버(300)로부터 심사 기준이 포함된 문서를 수신할 수 있다.
다음 구성으로, 입출력부(210)는 사용자로부터 심사 지원 서버(200)의 동작에 필요한 데이터를 입력 받거나, 또는 처리 상황 및 결과를 출력할 수 있다. 구체적으로, 입출력부(210)는 진료비 청구 장치(100)로부터 수신된 진료 차트에 관한 정보를 출력할 수 있다. 입출력부(210)는 진료 차트에 대한 점검 결과를 출력할 수 있다.
그리고, 입출력부(210)는 심사 평가 서버(300)로부터 수신된 심사 기준을 전산화(computerization)하기 위한 기준을 입력 받을 수 있다.
다음 구성으로, 심사 기준 관리부(215)는 건강보험 심사 평가 기관이 공개한 심사 기준을 전산화하여 관리할 수 있다. 건강보험 심사 평가 기관에 의해 공개된 심사 기준은 특정 상병에 대하여 급여 대상으로 인정될 수 있는 특정 처방이 평이하게 나열된 문서에 해당된다. 따라서, 건강보험 심사 평가 기관이 공개한 심사 기준이 컴퓨팅 장치에 의해 판단 및 처리될 수 있도록, 전산화된 판단 규칙(decision rule)으로 관리될 필요성이 있다.
구체적으로, 심사 기준 관리부(215)는 통신부(205)를 통해 심사 평가 서버(300)로부터 심사 기준이 포함된 있는 문서를 수신할 수 있다. 심사 기준 관리부(215)는 수신된 심사 기준이 포함된 문서를 파싱(parsing)하여, 상병 단위별 또는 처방 단위별로 급여 대상으로 인정받기 위한 세부 기준을 식별할 수 있다. 심사 기준 관리부(215)는 식별된 세부 기준이 전산적으로 적용될 수 있도록, 상병 단위별 또는 처방 단위별로 컴퓨팅 장치에 의해 판단 및 처리될 수 있는 하나 이상의 판단 규칙을 설정할 수 있다. 이 경우, 심사 기준 관리부(215)는 사전에 정의된 템플릿(template)에 세부 기준을 반영하여 판단 규칙을 설정할 수 있으나, 이에 한정되지 아니하고, 심사 기준 관리부(215)는 입출력부(210)를 통해 입력된 기준을 기초로 판단 규칙을 설정할 수도 있다.
또한, 심사 기준 관리부(215)는 통신부(205)를 통해 심사 평가 서버(300)에 심사 기준의 변경 사항이 존재하는지 질의할 수 있다. 심사 기준의 변경 사항이 존재하는 경우, 심사 기준 관리부(215)는 통신부(205)를 통해 심사 평가 서버(300)로부터 심사 기준의 변경 사항을 포함하는 문서를 수신할 수 있다. 심사 기준 관리부(215)는 수신된 심사 기준의 변경 사항을 포함하는 문서를 파싱하여, 상병 단위별 또는 처방 단위별로 세부 기준의 변경 사항을 식별할 수 있다. 심사 기준 관리부(215)는 식별된 변경 사항을 반영하여, 상병 단위별 또는 처방 단위별로 기설정된 판단 규칙을 수정할 수 있다.
다음 구성으로, 위반 내역 판단부(220)는 환자의 진료 차트가 건강보험 심사 평기 기관의 심사 기준을 위반하는지 판단할 수 있다. 구체적으로, 위반 내역 판단부(220)는 통신부(205)를 통해 진료비 청구 장치(100)로부터 환자의 진료 차트를 수신할 수 있다. 위반 내역 판단부(220)는 수신된 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출할 수 있다. 여기서, 상병 정보는 진료 차트의 대상이 되는 환자가 겪었거나 겪는 중에 있는 하나 이상의 상병에 관한 정보이다. 그리고, 처방 정보는 진료 차트의 대상이 되는 환자에 대하여 의사가 처방한 하나 이상의 검사, 치료 또는 의약품에 관한 정보이다.
한편, 심사 기준은 심사 기준 관리부(215)에 의해 상병 단위별 또는 처방 단위별로 하나 이상의 판단 규칙으로 관리되고 있다. 따라서, 위반 내역 판단부(220)는 진료 차트로부터 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별할 수 있다. 위반 내역 판단부(220)는 진료 차트로부터 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 위반 내역을 식별할 수 있다. 여기서, 위반 내역은 식별된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 준수하지 못한 하나 이상의 처방에 관한 내역이다.
위반 내역 판단부(220)는 식별된 위반 내역을 기초로, 점검 결과를 생성할 수 있다. 여기서, 점검 결과는 심사 기준을 준수하지 못한 처방의 종류, 준수하지 못한 심사 기준의 근거, 준수하지 못한 심사 기준의 요구 사항 등에 관한 정보를 포함하고 있다.
그리고, 위반 내역 판단부(220)는 생성된 점검 결과를 통신부(205)를 통해 진료비 청구 장치(100)에 전송할 수 있다.
다음 구성으로, 희귀 상병 관리부(225)는 희귀 상병을 겪고 있는 환자에 대한 진료비가 건강보험 심사 평가 기관으로부터 불승인(즉 비급여)될 가능성이 낮아지도록 관리할 수 있다. 구체적으로, 희귀 상병 관리부(225)는 위반 내역 판단부(220)에 의해 식별된 위반 내역이 진료 차트로부터 추출된 상병 정보에 대한 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단할 수 있다.
여기서, 희귀 상병 그룹은 의사가 일차적으로 판단한 상병과 증상, 징후 또는 임상 결과가 유사한 희귀 상병을 검사 또는 치료하기 위한 하나 이상의 처방에 대한 집합이다. 즉, 희귀 상병 그룹은 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과가 특정한 상병으로 분류되기 어려운 경우, 의사가 시도해볼 수 있는 하나 이상의 처방에 대한 집합이다. 이와 같은, 희귀 상병 그룹은 상병 단위별로 설정될 수 있다.
희귀 상병 관리부(225)는 위반 내역이 희귀 상병 그룹에 포함되는 경우, 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병을 진료 차트의 상병 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다. 구체적으로, 희귀 상병 관리부(225)는 진료비 청구 장치(100)로부터 수신된 값, 사용자로부터 입력된 값 또는 사전에 설정된 프리셋 값을 기초로, 의심 상병을 진료 차트의 상병 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다. 여기서, 의심 상병은 의사가 일차적으로 판단한 상병과 증상, 징후 또는 임상 결과가 유사한 희귀 상병이다.
의심 상병을 진료 차트의 상병 정보에 추가하지 않는 것으로 확인된 경우, 희귀 상병 관리부(225)는 위반 내역을 의심 상병에 대한 추가 청구 대상으로 설정할 수 있다. 구체적으로, 희귀 상병 관리부(225)는 진료 차트의 처방 정보에서 위반 내역을 제거할 수 있다. 희귀 상병 관리부(225)는 위반 내역 및 의심 상병에 대한 새로운 진료 차트를 생성할 수 있다.
희귀 상병 관리부(225)는 위반 내역이 제거된 처방 정보 및 진료 차트의 상병 정보에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서와, 위반 내역 및 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 추가 청구서를 분리하여 생성할 수 있다. 이 경우, 추가 청구서는 의심 상병에 대하여 "R 코드"를 부여하여 작성될 수 있다. 여기서, R 코드는 환자의 증상, 징후, 임상 또는 병적인 결과가 특정하게 분류할 수 없는 경우, 이를 나타내기 위한 코드이다. 그리고, 희귀 상병 관리부(225)는 생성된 청구서 및 추가 청구서를 통신부(205)를 통해 진료비 청구 장치(100)에 전송할 수 있다.
이와 반대로, 의심 상병을 진료 차트의 상병 정보에 추가하는 것으로 확인된 경우, 희귀 상병 관리부(225)는 진료 차트의 의심 상병이 추가된 상병 정보 및 위반 내역이 포함된 처방 정보에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서를 생성할 수 있다. 그리고, 희귀 상병 관리부(225)는 생성된 청구서를 통신부(205)를 통해 진료비 청구 장치(100)에 전송할 수 있다.
한편, 의심 상병 및 위반 내역이 그대로 포함된 진료비의 청구서는 건강보험 심사 평가 기관으로부터 불승인(즉, 비급여)될 수 있다. 따라서, 건강보험 심사 평가 기관으로부터 진료비 청구의 불승인 결과가 통보된 경우, 희귀 상병 관리부(225)는 이의 신청을 준비할 수 있다.
구체적으로, 희귀 상병 관리부(225)는 의심 상병 및 위반 내역과 동일한 상병 및 처방을 포함하는 새로운 진료 차트를 식별할 수 있다. 여기서, 새로운 진료 차트는 다른 환자, 다른 의사 또는 다른 요양기관에서 작성된 진료 차트가 될 수 있다. 희귀 상병 관리부(225)는 진료비 청구가 불승인된 진료 차트에 포함된 진단 자료 중 식별된 새로운 진료 차트에 포함된 진단 자료와 동일한 종류의 진단 자료를 식별할 수 있다. 여기서, 진단 자료는 의심 상병에 대한 증상, 징후 또는 임상 결과에 대한 자료이다. 희귀 상병 관리부(225)는 식별된 진단 자료를 포함하여 이의신청서를 생성할 수 있다. 그리고, 희귀 상병 관리부(225)는 생성된 이의신청서를 통신부(205)를 통해 진료비 청구 장치(100)에 전송할 수 있다.
본 발명의 일 실시예에 따른 희귀 상병 관리부(225)는 의심되는 희귀 상병이 확실한지 여부를 확인하거나 또는 해당 희귀 상병을 치료할 수 있는 처방을 제안할 수도 있다. 구체적으로, 희귀 상병 관리부(225)는 심사 기준에서 규정하고 있는 처방 중 의심 상병과 관련된 하나 이상의 처방을 추출할 수 있다. 희귀 상병 관리부(225)는 추출된 하나 이상의 처방을 제안 가능 처방으로 설정할 수 있다.
일반적으로 처방이 특정되면 특정된 처방이 해당 상병에 대한 심사 기준을 준수하는지 여부를 식별하게 될 것이나, 본 발명은 상병을 특정하고 특정된 상병에 대하여 심사 기준에서 규정하고 있는 해당 상병에 대한 처방들이 처방되었는가 식별하는 것이다. 즉, 심사 기준은 해당 상병에 대해 의사가 처방할 수 있는 검사, 치료 또는 의약품 등을 규정하고 있으므로 이를 참조하여 의사에게 제안할 수 있는 처방을 식별하는 것이다.
희귀 상병 관리부(225)는 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방 각각에 할당된 분류 코드와 위반 내역에 포함된 처방에 할당된 분류 코드의 유사성을 기준으로, 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방들의 우선순위를 결정할 수 있다. 희귀 상병 관리부(225)는 결정된 우선순위에 따라 제안 가능 처방에 포함된 처방 중 하나를 선택할 수 있다. 그리고, 희귀 상병 관리부(225)는 선택된 처방을 처방 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다.
구체적으로, 희귀 상병 관리부(225)는 진료비 청구 장치(100) 우선순위에 따라 선택된 처방에 관한 정보를 진료비 청구 장치(100)에 전송하고, 이에 대한 응답으로 진료비 청구 장치(100)로부터 수신된 값을 기초로 선택된 처방을 처방 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다.
제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방들의 우선순위는 분류 코드의 유사성을 기준으로 결정될 수 있다. 희귀 상병 관리부(225)는 분류 코드에 동일한 문자가 존재하는 경우, 동일한 문자가 앞자리에 위치할수록 유사한 것으로 판단할 수 있다. 예를 들어, 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 동일한 문자인 경우, 제1 문자 및 제2 문자가 분류 코드의 앞자리에 위치할수록, 제1 분류 코드와 제2 분류 코드의 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단할 수 있다.
희귀 상병 관리부(225)는 분류 코드에 동일한 문자가 존재하지 않는 경우, 동일한 자릿수에 위치하는 문자의 유사성이 높을수록 유사한 것으로 판단할 수 있다. 예를 들어, 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 상이한 문자인 경우, 제1 문자 및 제2 문자가 숫자이면 두 숫자의 차이가 작을수록, 제1 분류 코드와 제2 분류 코드의 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단할 수 있다. 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 상이한 문자인 경우, 제1 문자 및 제2 문자가 영문자이면 두 영문자의 알파벳 순서의 차이가 작을수록, 제1 분류 코드와 제2 분류 코드의 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단할 수 있다.
다음 구성으로, 의료비 지원 관리부(230)는 환자가 겪고 있는 희귀 상병이 정부에서 지원하는 의료비 지원을 받을 수 있도록 관리할 수 있다. 구체적으로, 의료비 지원 관리부(230)는 위반 내역 판단부(220)에 의해 식별된 위반 내역이 진료 차트로부터 추출된 상병 정보에 대한 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단할 수 있다.
의료비 지원 관리부(230)는 위반 내역이 희귀 상병 그룹에 포함되는 경우, 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 의료비 지원 대상 내역에 포함되는지 판단할 수 있다. 여기서, 의료비 지원 대상 내역은 정부의 의료비 지원 사업의 대상이 되는 하나 이상의 희귀 상병, 및 해당 희귀 상병에 대하여 지원받을 수 있는 하나 이상의 처방에 대한 목록이다. 예를 들어, 의료비 지원 대상 내역에는 질병관리본부 주관으로 지원하는 희귀난치성환자 의료비지원사업의 대상이 해당되는 상병이 포함될 수 있으나, 이에 한정되는 것은 아니다.
의료비 지원 관리부(230)는 의심 상병이 의료비 지원 대상 내역에 포함된 것으로 판단되는 경우, 의료비 지원을 받기 위한 별도의 명세서를 작성할 수 있다. 구체적으로, 의료비 지원 관리부(230)는 의료비 지원 대상 내역을 기초로, 처방 정보에 포함된 처방 중 의료비를 지원 받을 수 있는 처방만을 추출할 수 있다. 의료비 지원 관리부(230)는 진료 차트의 처방 정보에서 지원 받을 수 있는 처방을 제거할 수 있다. 의료비 지원 관리부(230)는 지원 받을 수 있는 처방 및 의심 상병에 대한 새로운 진료 차트를 생성할 수 있다.
의료비 지원 관리부(230)는 지원 받을 수 있는 처방이 제거된 처방 정보 및 진료 차트의 상병 정보에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서와, 지원 받을 수 있는 처방 및 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서를 분리하여 생성할 수 있다. 이 경우, 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서는 의심 상병에 대하여 "H 코드"를 부여하여 작성할 수 있다. 여기서, H 코드는 희귀난치성질환자의 지원대상 질환 진료분을 나타내기 위한 코드이다. 그리고, 의료비 지원 관리부(230)는 생성된 두 청구서를 통신부(205)를 통해 진료비 청구 장치(100)에 전송할 수 있다.
한편, 희귀난치성질환자에 해당되어 건강보험 심사 평가 기관으로부터 의료비 지원 대상으로 등록된 경우, 의료비 지원 대상에 대한 명세서는 분철하여야 한다. 따라서, 건강보험 심사 평가 기관으로부터 의료비 지원 대상 등록이 통보된 경우, 의료비 지원 관리부(230)는 진료 차트를 의료비 지원 대상 등록 이전 시점에 작성된 내용과 의료비 지원 대상 등록 이후에 작성된 내용으로 분철할 수 있다.
본 발명의 일 실시예에 따른 의료비 지원 관리부(230)는 희귀난치성질환자에게 해당 희귀 상병을 치료할 수 있는 처방을 제안할 수도 있다. 구체적으로, 의료비 지원 관리부(230)는 심사 기준에서 규정하고 있는 처방 중 의심 상병과 관련되어 의료비를 지원 받을 수 있는 처방을 하나 이상 추출할 수 있다. 의료비 지원 관리부(230)는 추출된 하나 이상의 처방을 제안 가능 처방으로 설정할 수 있다.
의료비 지원 관리부(230)는 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방 각각에 할당된 분류 코드와 위반 내역에 포함된 처방에 할당된 분류 코드의 유사성을 기준으로, 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방들의 우선순위를 결정할 수 있다. 의료비 지원 관리부(230)는 결정된 우선순위에 따라 제안 가능 처방에 포함된 처방 중 하나를 선택할 수 있다. 그리고, 의료비 지원 관리부(230)는 선택된 처방을 처방 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다.
구체적으로, 의료비 지윈 관리부(230)는 진료비 청구 장치(100) 우선순위에 따라 선택된 처방에 관한 정보를 진료비 청구 장치(100)에 전송하고, 이에 대한 응답으로 진료비 청구 장치(100)로부터 수신된 값을 기초로 선택된 처방을 처방 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다.
제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방들의 우선순위는 분류 코드의 유사성을 기준으로 결정될 수 있다. 의료비 지원 관리부(230)가 분류 코드의 유사성을 판단하는 방법은 희귀 상병 관리부(225)가 분류 코드의 유사성을 판단하는 방법과 동일하다. 구체적으로, 의료비 지원 관리부(230)는 분류 코드에 동일한 문자가 존재하는 경우, 동일한 문자가 앞자리에 위치할수록 유사한 것으로 판단할 수 있다. 예를 들어, 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 동일한 문자인 경우, 제1 문자 및 제2 문자가 분류 코드의 앞자리에 위치할수록, 제1 분류 코드와 제2 분류 코드의 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단할 수 있다.
의료비 지윈 관리부(230)는 분류 코드에 동일한 문자가 존재하지 않는 경우, 동일한 자릿수에 위치하는 문자의 유사성이 높을수록 유사한 것으로 판단할 수 있다. 예를 들어, 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 상이한 문자인 경우, 제1 문자 및 제2 문자가 숫자이면 두 숫자의 차이가 작을수록, 제1 분류 코드와 제2 분류 코드의 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단할 수 있다. 제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 상이한 문자인 경우, 제1 문자 및 제2 문자가 영문자이면 두 영문자의 알파벳 순서의 차이가 작을수록, 제1 분류 코드와 제2 분류 코드의 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단할 수 있다.
이하, 상술한 바와 같은 심사 지원 서버(200)의 논리적 구성요소를 구현하기 위한 하드웨어에 대하여 보다 구체적으로 설명한다.
도 4는 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 서버의 하드웨어 구성도이다.
도 4에 도시된 바와 같이, 심사 지원 서버(200)는 프로세서(Processor, 250), 메모리(Memory, 255), 송수신기(Transceiver, 260), 입출력장치(Input/output device, 265) 및 데이터 버스(Bus, 270) 및 스토리지(Storage, 275)를 포함하여 구성될 수 있다.
프로세서(250)는 메모리(255)에 상주된 심사 지원 방법이 구현된 소프트웨어(280a)에 따른 명령어를 기초로, 심사 지원과 관련된 동작 및 기능을 구현할 수 있다. 메모리(255)에는 심사 지원 방법이 구현된 소프트웨어(280a)가 상주(loading)될 수 있다. 송수신기(260)는 진료비 청구 장치(100) 또는 심사 평가 서버(300)와 데이터를 송수신할 수 있다. 입출력장치(265)는 심사 지원 방법의 수행에 필요한 데이터를 입력 받고, 점검 결과 및 심사 기준 등을 출력할 수 있다. 데이터 버스(270)는 프로세서(250), 메모리(255), 송수신기(260), 입출력장치(265) 및 스토리지(275)와 연결되어, 각각의 구성 요소 사이가 서로 데이터를 전달하기 위한 이동 통로의 역할을 수행할 수 있다.
스토리지(275)는 심사 지원 방법이 구현된 소프트웨어(280a)의 실행을 위해 필요한 애플리케이션 프로그래밍 인터페이스(Application Programming Interface, API), 라이브러리(library) 파일, 리소스(resource) 파일 등을 저장할 수 있다. 스토리지(275)는 심사 지원 방법이 구현된 소프트웨어(280b)를 저장할 수 있다. 또한, 스토리지(275)는 심사 기준에 관한 데이터베이스(285)를 저장할 수 있다.
메모리(255)에 상주되거나 또는 스토리지(275)에 저장된 심사 지원 방법을 구현하기 위한 소프트웨어(280a, 280b)는 환자의 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출하는 단계, 상기 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별하는 단계, 상기 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 상기 식별된 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역을 식별하는 단계, 상기 위반 내역이 상기 상병 정보에 대하여 기 설정된 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단하는 단계, 및 상기 위반 내역이 상기 희귀 상병 그룹에 포함된 경우, 상기 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병을 상기 상병 정보에 추가할지 여부를 확인하는 단계를 실행시키기 위하여, 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램이 될 수 있다.
또는, 심사 지원 방법을 구현하기 위한 소프트웨어(280a, 280b)는 환자의 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출하는 단계, 상기 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별하는 단계, 상기 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 상기 식별된 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역을 식별하는 단계, 상기 위반 내역이 상기 상병 정보에 대하여 기 설정된 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단하는 단계, 및 상기 위반 내역이 상기 희귀 상병 그룹에 포함된 경우, 상기 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 기 설정된 의료비 지원 대상 내역에 포함되는지 판단하는 단계를 실행 시키기 위하여, 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램이 될 수 있다.
보다 구체적으로, 프로세서(250)는 ASIC(Application-Specific Integrated Circuit), 다른 칩셋(chipset), 논리 회로 및/또는 데이터 처리 장치를 포함할 수 있다. 메모리(255)는 ROM(Read-Only Memory), RAM(Random Access Memory), 플래쉬 메모리, 메모리 카드, 저장 매체 및/또는 다른 저장 장치를 포함할 수 있다. 송수신기(260)는 유무선 신호를 처리하기 위한 베이스밴드 회로를 포함할 수 있다. 입출력장치(265)는 키보드(keyboard), 마우스(mouse), 및/또는 조이스틱(joystick) 등과 같은 입력 장치 및 액정표시장치(Liquid Crystal Display, LCD), 발광 다이오드(Light Emitting Diode, LED), 유기 발광 다이오드(Organic LED, OLED) 및/또는 능동형 유기 발광 다이오드(Active Matrix OLED, AMOLED) 등과 같은 영상 출력 장치 프린터(printer), 플로터(plotter) 등과 같은 인쇄 장치를 포함할 수 있다.
본 명세서에 포함된 실시 예가 소프트웨어로 구현될 경우, 상술한 방법은 상술한 기능을 수행하는 모듈(과정, 기능 등)로 구현될 수 있다. 모듈은 메모리(255)에 상주되고, 프로세서(250)에 의해 실행될 수 있다. 메모리(255)는 프로세서(250)의 내부 또는 외부에 있을 수 있고, 잘 알려진 다양한 수단으로 프로세서(250)와 연결될 수 있다.
도 4에 도시된 각 구성요소는 다양한 수단, 예를 들어, 하드웨어, 펌웨어(firmware), 소프트웨어 또는 그것들의 결합 등에 의해 구현될 수 있다. 하드웨어에 의한 구현의 경우, 본 발명의 일 실시예는 하나 또는 그 이상의 ASICs(Application Specific Integrated Circuits), DSPs(Digital Signal Processors), DSPDs(Digital Signal Processing Devices), PLDs(Programmable Logic Devices), FPGAs(Field Programmable Gate Arrays), 프로세서, 콘트롤러, 마이크로 콘트롤러, 마이크로 프로세서 등에 의해 구현될 수 있다.
또한, 펌웨어나 소프트웨어에 의한 구현의 경우, 본 발명의 일 실시예는 이상에서 설명된 기능 또는 동작들을 수행하는 모듈, 절차, 함수 등의 형태로 구현되어, 다양한 컴퓨터 수단을 통하여 판독 가능한 기록매체에 기록될 수 있다. 여기서, 기록매체는 프로그램 명령, 데이터 파일, 데이터 구조 등을 단독으로 또는 조합하여 포함할 수 있다. 기록매체에 기록되는 프로그램 명령은 본 발명을 위하여 특별히 설계되고 구성된 것들이거나 컴퓨터 소프트웨어 당업자에게 공지되어 사용 가능한 것일 수도 있다. 예컨대 기록매체는 하드 디스크, 플로피 디스크 및 자기 테이프와 같은 자기 매체(Magnetic Media), CD-ROM(Compact Disk Read Only Memory), DVD(Digital Video Disk)와 같은 광 기록 매체(Optical Media), 플롭티컬 디스크(Floptical Disk)와 같은 자기-광 매체(Magneto-Optical Media), 및 롬(ROM), 램(RAM), 플래시 메모리 등과 같은 프로그램 명령을 저장하고 수행하도록 특별히 구성된 하드웨어 장치를 포함한다. 프로그램 명령의 예에는 컴파일러에 의해 만들어지는 것과 같은 기계어 코드뿐만 아니라 인터프리터 등을 사용해서 컴퓨터에 의해서 실행될 수 있는 고급 언어 코드를 포함할 수 있다. 이러한, 하드웨어 장치는 본 발명의 동작을 수행하기 위해 하나 이상의 소프트웨어로서 작동하도록 구성될 수 있으며, 그 역도 마찬가지이다.
이하, 상술한 바와 같은 심사 지원 서버(200)의 심사 지원 방법에 대하여 구체적으로 설명하기로 한다.
도 5는 본 발명의 일 실시예에 따른 심사 지원 방법의 순서도이다.
도 5를 참조하면, 심사 지원 서버(200)는 진료비 청구 장치(100)로부터 환자의 진료 차트를 수신할 수 있다(S100). 여기서, 진료 차트는 요양기관에 소속된 의사가 행위 한 진료에 관한 내용을 모두 담은 문서이다. 진료 차트는 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과에 관한 정보, 환자의 상병 정보 및 의사의 처방 정보가 포함될 수 있으며, 이에 한정되는 것은 아니다.
심사 지원 서버(200)는 수신된 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출할 수 있다(S200). 여기서, 상병 정보는 진료 차트의 대상이 되는 환자가 겪었거나 겪는 중에 있는 하나 이상의 상병에 관한 정보이다. 그리고, 처방 정보는 진료 차트의 대상이 되는 환자에 대하여 의사가 처방한 하나 이상의 검사, 치료 또는 의약품에 관한 정보이다.
심사 지원 서버(200)는 진료 차트로부터 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별할 수 있다(S300). 여기서, 심사 기준은 상병 단위별 또는 처방 단위별로 하나 이상의 판단 규칙으로 관리되고 있다.
심사 지원 서버(200)는 진료 차트로부터 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역이 존재하는지 판단할 수 있다(S400).
판단 결과, 처방 정보에 포함된 처방 중 위반 내역이 존재하는 경우, 심사 지원 서버(200)는 희귀 상병에 해당하는지 또는 의료비 지원을 받을 수 있는지, 위반 내역을 분석할 수 있다(S500). 위반 내역을 분석하는 구체적인 과정에 대해서는 추후 도 6 및 도 7을 참조하여 후술하기로 한다.
그리고, 심사 지원 서버(200)는 진료 차트에 대한 점검 결과 및 분석 결과를 생성하여 진료비 청구 장치(100)에 전송할 수 있다(S600).
도 6은 본 발명의 일 실시예에 따라 의심 희귀 상병을 처리하기 위한 순서도이다.
도 6을 참조하면, 심사 지원 서버(200)는 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역이 진료 차트로부터 추출된 상병 정보에 대한 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단할 수 있다(S510). 여기서, 희귀 상병 그룹은 의사가 일차적으로 판단한 상병과 증상, 징후 또는 임상 결과가 유사한 희귀 상병을 검사 또는 치료하기 위한 하나 이상의 처방에 대한 집합이다. 즉, 희귀 상병 그룹은 환자의 증상, 징후 또는 임상 결과가 특정한 상병으로 분류되기 어려운 경우, 의사가 시도해볼 수 있는 하나 이상의 처방에 대한 집합이다. 이와 같은, 희귀 상병 그룹은 상병 단위별로 설정될 수 있다.
위반 내역이 희귀 상병 그룹에 포함되지 않는 경우, 심사 지원 서버(200)는 이하의 단계를 수행하지 않고, 진료비 청구 장치(100)에 점검 결과를 전송할 수 있다.
위반 내역이 희귀 상병 그룹에 포함되는 경우, 심사 지원 서버(200)는 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병을 진료 차트의 상병 정보에 추가할지 여부를 판단할 수 있다(S520). 구체적으로, 심사 지원 서버(200)는 진료비 청구 장치(100)로부터 수신된 값, 사용자로부터 입력된 값 또는 사전에 설정된 프리셋 값을 기초로, 의심 상병을 진료 차트의 상병 정보에 추가할지 여부를 판단할 수 있다. 여기서, 의심 상병은 의사가 일차적으로 판단한 상병과 증상, 징후 또는 임상 결과가 유사한 희귀 상병이다.
의심 상병을 진료 차트의 상병 정보에 추가하지 않는 것으로 판단된 경우, 심사 지원 서버(200)는 위반 내역을 의심 상병에 대한 추가 청구 대상으로 설정하고, 추가 청구를 위하여 진료 차트를 분리할 수 있다(S530). 구체적으로, 심사 지원 서버(200)는 진료 차트의 처방 정보에서 위반 내역을 제거할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 위반 내역 및 의심 상병에 대한 새로운 진료 차트를 생성할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 위반 내역이 제거된 처방 정보 및 진료 차트의 상병 정보에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서와, 위반 내역 및 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 추가 청구서를 분리하여 생성할 수 있다. 이 경우, 추가 청구서는 의심 상병에 대하여 "R 코드"를 부여하여 작성될 수 있다.
심사 지원 서버(200)는 의심 상병에 대하여 희귀 상병이 확실한지 여부를 확인하거나 또는 해당 희귀 상병을 치료할 수 있는 처방을 제안할 수 있다(S540). 구체적으로, 심사 지원 서버(200)는 심사 기준에서 규정하고 있는 처방 중 의심 상병과 관련된 하나 이상의 처방을 추출할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 추출된 하나 이상의 처방을 제안 가능 처방으로 설정할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방 각각에 할당된 분류 코드와 위반 내역에 포함된 처방에 할당된 분류 코드의 유사성을 기준으로, 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방들의 우선순위를 결정할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 결정된 우선순위에 따라 제안 가능 처방에 포함된 처방 중 하나를 선택할 수 있다. 그리고, 심사 지원 서버(200)는 선택된 처방을 처방 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다.
도 7은 본 발명의 일 실시예에 따라 의료비 지원을 처리하기 위한 순서도이다.
도 7을 참조하면, 심사 지원 서버(200)는 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역이 진료 차트로부터 추출된 상병 정보에 대한 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단할 수 있다(S510). 위반 내역이 희귀 상병 그룹에 포함되지 않는 경우, 심사 지원 서버(200)는 이하의 단계를 수행하지 않고, 진료비 청구 장치(100)에 점검 결과를 전송할 수 있다.
위반 내역이 희귀 상병 그룹에 포함되는 경우, 심사 지원 서버(200)는 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 의료비 지원 대상 내역에 포함되는 판단할 수 있다(S550). 여기서, 의료비 지원 대상 내역은 정부의 의료비 지원 사업의 대상이 되는 하나 이상의 희귀 상병, 및 해당 희귀 상병에 대하여 지원받을 수 있는 하나 이상의 처방에 대한 목록이다.
의심 상병이 의료비 지원 대상 내역에 포함되는 경우, 심사 지원 서버(200)는 의료비 지원을 받기 위한 별도의 명세서를 생성할 수 있다(S560). 구체적으로, 심사 지원 서버(200)는 의료비 지원 관리부(230)는 의료비 지원 대상 내역을 기초로, 처방 정보에 포함된 처방 중 의료비를 지원 받을 수 있는 처방만을 추출할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 진료 차트의 처방 정보에서 지원 받을 수 있는 처방을 제거할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 지원 받을 수 있는 처방 및 의심 상병에 대한 새로운 진료 차트를 생성할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 지원 받을 수 있는 처방이 제거된 처방 정보 및 진료 차트의 상병 정보에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서와, 지원 받을 수 있는 처방 및 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서를 분리하여 생성할 수 있다. 이 경우, 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서는 의심 상병에 대하여 "H 코드"를 부여하여 작성할 수 있다.
심사 지원 서버(200)는 희귀난치성질환자에게 해당 희귀 상병을 치료할 수 있는 처방을 제안할 수 있다(S570). 구체적으로, 심사 지원 서버(200)는 심사 기준에서 규정하고 있는 처방 중 의심 상병과 관련되어 의료비를 지원 받을 수 있는 처방을 하나 이상 추출할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 추출된 하나 이상의 처방을 제안 가능 처방으로 설정할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방 각각에 할당된 분류 코드와 위반 내역에 포함된 처방에 할당된 분류 코드의 유사성을 기준으로, 제안 가능 처방에 포함된 하나 이상의 처방들의 우선순위를 결정할 수 있다. 심사 지원 서버(200)는 결정된 우선순위에 따라 제안 가능 처방에 포함된 처방 중 하나를 선택할 수 있다. 그리고, 심사 지원 서버(200)는 선택된 처방을 처방 정보에 추가할지 여부를 확인할 수 있다.
도 6을 참조하여 상술한 바와 같은 의심 희귀 상병에 대한 처리와 도 7을 참조하여 상술한 바와 같은 의료비 지원에 대한 처리는 동시에 수행되거나, 순차적으로 수행되거나 또는 선택적으로 수행될 수도 있다.
이상과 같이, 본 명세서와 도면에는 본 발명의 바람직한 실시예에 대하여 개시하였으나, 여기에 개시된 실시예 외에도 본 발명의 기술적 사상에 바탕을 둔 다른 변형 예들이 실시 가능하다는 것은 본 발명이 속하는 기술 분야에서 통상의 지식을 가진 자에게 자명한 것이다. 또한, 본 명세서와 도면에서 특정 용어들이 사용되었으나, 이는 단지 본 발명의 기술 내용을 쉽게 설명하고 발명의 이해를 돕기 위한 일반적인 의미에서 사용된 것이지, 본 발명의 범위를 한정하고자 하는 것은 아니다. 따라서, 상술한 상세한 설명은 모든 면에서 제한적으로 해석되어서는 아니 되고 예시적인 것으로 고려되어야 한다. 본 발명의 범위는 첨부된 청구항의 합리적 해석에 의해 선정되어야 하고, 본 발명의 등가적 범위 내에서의 모든 변경은 본 발명의 범위에 포함된다.
아울러, 본 발명에 따른 장치나 단말은 하나 이상의 프로세서로 하여금 앞서 설명한 기능들과 프로세스를 수행하도록 하는 명령에 의하여 구동될 수 있다. 예를 들어 그러한 명령으로는, 예컨대 JavaScript나 ECMAScript 명령 등의 스크립트 명령과 같은 해석되는 명령이나 실행 가능한 코드 혹은 컴퓨터로 판독 가능한 매체에 저장되는 기타의 명령이 포함될 수 있다. 나아가 본 발명에 따른 장치는 서버 팜(Server Farm)과 같이 네트워크에 걸쳐서 분산형으로 구현될 수 있으며, 혹은 단일의 컴퓨터 장치에서 구현될 수도 있다.
또한, 본 발명에 따른 장치에 탑재되고 본 발명에 따른 방법을 실행하는 컴퓨터 프로그램(프로그램, 소프트웨어, 소프트웨어 어플리케이션, 스크립트 혹은 코드로도 알려져 있음)은 컴파일 되거나 해석된 언어나 선험적 혹은 절차적 언어를 포함하는 프로그래밍 언어의 어떠한 형태로도 작성될 수 있으며, 독립형 프로그램이나 모듈, 컴포넌트, 서브루틴 혹은 컴퓨터 환경에서 사용하기에 적합한 다른 유닛을 포함하여 어떠한 형태로도 전개될 수 있다. 컴퓨터 프로그램은 파일 시스템의 파일에 반드시 대응하는 것은 아니다. 프로그램은 요청된 프로그램에 제공되는 단일 파일 내에, 혹은 다중의 상호 작용하는 파일(예컨대, 하나 이상의 모듈, 하위 프로그램 혹은 코드의 일부를 저장하는 파일) 내에, 혹은 다른 프로그램이나 데이터를 보유하는 파일의 일부(예컨대, 마크업 언어 문서 내에 저장되는 하나 이상의 스크립트) 내에 저장될 수 있다. 컴퓨터 프로그램은 하나의 사이트에 위치하거나 복수의 사이트에 걸쳐서 분산되어 통신 네트워크에 의해 상호 접속된 다중 컴퓨터나 하나의 컴퓨터 상에서 실행되도록 전개될 수 있다.
아울러, 본 발명에 따른 실시예를 설명하는데 있어서, 특정한 순서로 도면에서 동작들을 묘사하고 있지만, 이는 바람직한 결과를 얻기 위하여 도시된 그 특정한 순서나 순차적인 순서대로 그러한 동작들을 수행하여야 한다거나 모든 도시된 동작들이 수행되어야 하는 것으로 이해되어서는 안 된다. 특정한 경우, 멀티태스킹과 병렬 프로세싱이 유리할 수 있다. 또한, 상술한 실시형태의 다양한 시스템 컴포넌트의 분리는 그러한 분리를 모든 실시형태에서 요구하는 것으로 이해되어서는 안되며, 설명한 프로그램 컴포넌트와 시스템들은 일반적으로 단일의 소프트웨어 제품으로 함께 통합되거나 다중 소프트웨어 제품에 패키징될 수 있다는 점을 이해하여야 한다.
진료비 청구 장치: 100 심사 지원 서버: 200
심사 평가 서버: 300
통신부: 205 입출력부: 210
심사 기준 관리부: 215 위반 내역 판단부: 220
희귀 상병 관리부: 225 의료비 지원 관리부: 230
심사 평가 서버: 300
통신부: 205 입출력부: 210
심사 기준 관리부: 215 위반 내역 판단부: 220
희귀 상병 관리부: 225 의료비 지원 관리부: 230
Claims (10)
- 심사 지원 서버가, 환자의 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출하는 단계;
상기 심사 지원 서버가, 상기 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별하는 단계;
상기 심사 지원 서버가, 상기 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 상기 식별된 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역을 식별하는 단계;
상기 심사 지원 서버가, 상기 위반 내역이 상기 상병 정보에 대하여 기 설정된 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단하는 단계;
상기 심사 지원 서버가, 상기 위반 내역이 상기 희귀 상병 그룹에 포함된 경우, 상기 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 기 설정된 의료비 지원 대상 내역에 포함되는지 판단하는 단계; 및
상기 심사 지원 서버가, 상기 심사 기준에서 규정하고 있는 처방 중 상기 의심 상병과 관련되어 의료비를 지원 받을 수 있는 처방을 하나 이상 추출하고, 상기 추출된 하나 이상의 처방을 제안 가능 처방으로 설정하는 단계를 포함하되,
상기 희귀 상병 그룹은 상기 상병 정보에 포함된 상병과 증상, 징후 또는 임상 결과가 유사한 희귀 상병을 검사 또는 치료하기 위한 하나 이상의 처방에 대한 집합이고,
상기 심사 기준은 건강보험 심사 평가 기관에 의해 결정된 기준을 기초로 정의된 것이고,
상기 제안 가능 처방으로 설정하는 단계는
상기 제안 가능 처방에 포함된 처방 각각에 할당된 분류 코드와 상기 위반 내역에 포함된 처방에 할당된 분류 코드의 유사성을 기준으로, 상기 제안 가능 처방에 포함된 처방의 우선순위를 결정하고, 상기 결정된 우선순위에 따라 상기 제안 가능 처방에 포함된 처방 중 하나를 상기 처방 정보에 추가할지 여부를 확인하는 것을 특징으로 하는, 건강보험 심사 지원 방법. - 제1 항에 있어서,
상기 심사 지원 서버가, 상기 의심 상병이 상기 의료비 지원 대상 내역에 포함된 것으로 판단되는 경우, 상기 처방 정보에 포함된 처방 중 의료비를 지원 받을 수 있는 처방만을 추출하는 단계를 더 포함하는 것을 특징으로 하는, 건강보험 심사 지원 방법. - 제2 항에 있어서, 상기 지원 받을 수 있는 처방만을 추출하는 단계는
상기 처방 정보에서 상기 지원 받을 수 있는 처방을 제거하고, 상기 지원 받을 수 있는 처방 및 상기 의심 상병에 대한 새로운 진료 차트를 생성하는 것을 특징으로 하는, 건강보험 심사 지원 방법. - 제3 항에 있어서, 상기 지원 받을 수 있는 처방만을 추출하는 단계는
상기 지원 받을 수 있는 처방이 제거된 처방 정보 및 상기 상병 정보에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서와, 상기 지원 받을 수 있는 처방 및 상기 의심 상병에 대한 진료비를 청구하기 위한 청구서를 분리하여 생성하는 것을 특징으로 하는, 건강보험 심사 지원 방법. - 제1 항에 있어서,
상기 심사 지원 서버가, 상기 건강보험 심사 평가 기관으로부터 의료비 지원 대상 등록이 통보된 경우, 상기 진료 차트를 상기 의료비 지원 대상 등록 이전 시점에 작성된 내용과 상기 의료비 지원 대상 등록 이후 시점에 작성된 내용으로 분철하는 단계를 더 포함하는 것을 특징으로 하는, 건강보험 심사 지원 방법. - 삭제
- 삭제
- 제1 항에 있어서, 상기 분류 코드의 유사성은
제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 동일한 문자인 경우, 상기 제1 문자 및 제2 문자가 상기 분류 코드의 앞자리에 위치할수록, 상기 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단하는 것을 특징으로 하는, 건강보험 심사 지원 방법. - 제1 항에 있어서, 상기 분류 코드의 유사성은
제1 분류 코드의 제1 문자와 제2 분류 코드의 제2 문자가 동일한 자릿수에 위치하고 상이한 문자인 경우, 상기 제1 문자 및 제2 문자가 숫자이면 두 숫자의 차이가 작을수록 상기 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단하고, 상기 제1 문자 및 제2 문자가 영문자이면 두 영문자의 알파벳 순서의 차이가 작을수록 상기 유사성이 상대적으로 높은 것으로 판단하는 것을 특징으로 하는, 건강보험 심사 지원 방법. - 메모리(memory);
상기 메모리에 상주(loading)된 명령어를 처리하는 프로세서(processor); 및
상기 프로세서의 제어에 따라 데이터를 송수신하는 송수신기(transceiver)를 포함하여 구성된 컴퓨팅 장치와 결합되어,
상기 프로세서가 상기 송수신기를 통해 수신된 환자의 진료 차트로부터 상병 정보 및 처방 정보를 추출하는 단계;
상기 프로세서가 상기 추출된 상병 정보에 대응하는 심사 기준을 식별하는 단계;
상기 프로세서가 상기 추출된 처방 정보에 포함된 처방 중 상기 식별된 심사 기준을 준수하지 못한 처방인 위반 내역을 식별하는 단계;
상기 프로세서가 상기 위반 내역이 상기 상병 정보에 대하여 기 설정된 희귀 상병 그룹에 포함되는지 판단하는 단계;
상기 프로세서가 상기 위반 내역이 상기 희귀 상병 그룹에 포함된 경우, 상기 희귀 상병 그룹에 대응되는 의심 상병이 기 설정된 의료비 지원 대상 내역에 포함되는지 판단하는 단계; 및
상기 프로세서가, 상기 심사 기준에서 규정하고 있는 처방 중 상기 의심 상병과 관련되어 의료비를 지원 받을 수 있는 처방을 하나 이상 추출하고, 상기 추출된 하나 이상의 처방을 제안 가능 처방으로 설정하는 단계를 실행시키되,
상기 희귀 상병 그룹은 상기 상병 정보에 포함된 상병과 증상, 징후 또는 임상 결과가 유사한 희귀 상병을 검사 또는 치료하기 위한 하나 이상의 처방에 대한 집합이고,
상기 심사 기준은 건강보험 심사 평가 기관에 의해 결정된 기준을 기초로 정의된 것이고,
상기 제안 가능 처방으로 설정하는 단계는
상기 제안 가능 처방에 포함된 처방 각각에 할당된 분류 코드와 상기 위반 내역에 포함된 처방에 할당된 분류 코드의 유사성을 기준으로, 상기 제안 가능 처방에 포함된 처방의 우선순위를 결정하고, 상기 결정된 우선순위에 따라 상기 제안 가능 처방에 포함된 처방 중 하나를 상기 처방 정보에 추가할지 여부를 확인하는 것을 특징으로 하는, 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| KR1020180112471A KR101954030B1 (ko) | 2018-09-19 | 2018-09-19 | 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법 및 이를 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램 |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| KR1020180112471A KR101954030B1 (ko) | 2018-09-19 | 2018-09-19 | 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법 및 이를 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램 |
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| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| KR101954030B1 true KR101954030B1 (ko) | 2019-05-22 |
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| KR1020180112471A KR101954030B1 (ko) | 2018-09-19 | 2018-09-19 | 희귀 상병 환자를 고려할 수 있는 건강보험 심사 지원 방법 및 이를 실행하기 위하여 기록매체에 기록된 컴퓨터 프로그램 |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| KR (1) | KR101954030B1 (ko) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| CN117316404A (zh) * | 2023-09-11 | 2023-12-29 | 北京合源汇丰医药科技有限公司 | 一种基于ai算法的医疗信息异常检测方法及系统 |
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| KR20090025640A (ko) | 2007-09-06 | 2009-03-11 | 정광열 | 요양급여 신고시스템 및 요양급여기관의요양급여청구서/신고시스템에 입력된 요양급여 데이터를이용한 요양급여비 평가방법 |
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2018
- 2018-09-19 KR KR1020180112471A patent/KR101954030B1/ko active
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