KR101575564B1 - 장기요양 통합정보 시스템 및 그 모바일 정보 시스템 - Google Patents
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Abstract
본 발명의 일 예에 따른 장기요양 통합정보 시스템은 장기요양기관의 시스템을 포함하는 기관시스템; 및 사용자 단말과 상기 기관시스템과 통신하며, 상기 사용자 단말로부터 장기요양 신청정보를 수신하고 상기 신청정보에 대해 등급판정을 수행하고, 상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용에 대한 지급을 수행하는 통합 시스템;을 포함할 수 있다.
상기 통합 시스템은, 상기 기관시스템으로부터 수시로 장기요양 급여비용에 관한 급여제공기록을 수신하여 수신한 급여제공기록을 가공하고 청구자료를 생성하여 상기 기관시스템으로 보내 상기 청구자료의 정확성을 확인하는 분산 청구 모듈; 상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용의 부당 청구를 예방하기 위한 부당 청구 예방 모듈; 및 수급자 정보, 보험료 수입, 제도 및 사회적 변수, 요양급여비를 포함하는 분석팩터 중 적어도 하나를 선택하여 미리 결정된 분석 산식 입력 및 실행을 통해 추계 분석을 수행하는 재정 추계 모듈;을 포함할 수 있다.
상기 통합 시스템은, 상기 기관시스템으로부터 수시로 장기요양 급여비용에 관한 급여제공기록을 수신하여 수신한 급여제공기록을 가공하고 청구자료를 생성하여 상기 기관시스템으로 보내 상기 청구자료의 정확성을 확인하는 분산 청구 모듈; 상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용의 부당 청구를 예방하기 위한 부당 청구 예방 모듈; 및 수급자 정보, 보험료 수입, 제도 및 사회적 변수, 요양급여비를 포함하는 분석팩터 중 적어도 하나를 선택하여 미리 결정된 분석 산식 입력 및 실행을 통해 추계 분석을 수행하는 재정 추계 모듈;을 포함할 수 있다.
Description
본 발명은 장기요양 통합정보 시스템 및 그 모바일 정보 시스템에 관한 것으로, 더 구체적으로는 장기요양보험이 사회적 효보험으로 정착되도록 하는 통합시스템을 구축하면서 보험자에게는 효과적 운영기반을 제공하고 수급자에게는 이용 편의성과 만족도를 높이며 공급자에게는 급여 서비스 질 향상을 이루게 하는 통합정보 시스템 및 그 모바일 정보 시스템에 관한 것이다.
국민건강보험공단은 그동안 장기요양보험 수급자와 장기요양기관의 급속한 증가와 전산프로그램의 데이터 처리능력이 한계에 달한데다 업무시스템 간 연계가 어려워 효율성 저하, 부당청구 방지 등에 대한 업무에 차질이 발생하는 문제점을 판단하였다.
실제 장기요양보험 시행 초인 2008년, 수급자는 노인인구의 3% 수준인 14만7000여명에 불과했지만 6년 여가 지난 지금 40만2000여명으로 2.7배가량 늘었으며, 장기요양기관 또한 4645개소에서 1만6125개소로 3.5배 증가했다.
이에 국민건강보험공단은 장기요양보험의 선진형 패러다임 실현을 위한 사용자 중심의 미래형 장기요양 통합정보시스템을 구축하여 장기요양 보험의 선진형 패러다임을 실현하고 수요자 중심 서비스, 정보 활용성 강화, 기술변화에 유연한 시스템을 구현하고자 한다.
본 발명이 해결하고자 하는 과제는 사전 및 사후 심사체계를 지원할 수 있는 장기요양 부당청구 감지시스템 구축으로 보험재정을 절감하고, 모바일과 GIS시스템으로 직원들이 인정조사 현장에서 실시간으로 정보를 처리하고, 수급자에게 다양한 정보를 제공할 수 있도록 하는 장기요양 통합 정보 시스템 및 그 모바일 정보 시스템을 제공하려는 것이다.
본 발명의 일 예에 따른 장기요양 통합정보 시스템은 장기요양기관의 시스템을 포함하는 기관시스템; 및 사용자 단말과 상기 기관시스템과 통신하며, 상기 사용자 단말로부터 장기요양 신청정보를 수신하고 상기 신청정보에 대해 등급판정을 수행하고, 상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용에 대한 지급을 수행하는 통합 시스템;을 포함할 수 있다.
상기 통합 시스템은, 상기 기관시스템으로부터 수시로 장기요양 급여비용에 관한 급여제공기록을 수신하여 수신한 급여제공기록을 가공하고 청구자료를 생성하여 상기 기관시스템으로 보내 상기 청구자료의 정확성을 확인하는 분산 청구 모듈; 상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용의 부당 청구를 예방하기 위한 부당 청구 예방 모듈; 및 수급자 정보, 보험료 수입, 제도 및 사회적 변수, 요양급여비를 포함하는 분석팩터 중 적어도 하나를 선택하여 미리 결정된 분석 산식 입력 및 실행을 통해 추계 분석을 수행하는 재정 추계 모듈;을 포함할 수 있다.
또한 상기 부당 청구 예방 모듈은, DB에 저장된 수급자 정보, 청구 정보, 청구심사 정보, 요양기관 정보를 분석하고, 부당 속성 정보와 매칭하여 이상 징후를 분석하는 분석 정보 모듈; 미리설정된 부당청구 모델을 통해 부당감지를 수행하고, 기획조사를 실시할 대상을 선정하여 이상징후 분석 및 모니터링을 수행하는 부당 감지 모듈; 및 상기 부당 감지 모듈이 예측한 부당감지 대상자 데이터를 데이터 마이닝과 스코어링을 통해 특정 스코어보다 높은 대상자 데이터를 정밀 심사 대상자로 설정하는 사전 심사 모듈;을 포함할 수 있다.
또한 상기 재정 추계 모듈은, 수급자 정보, 보험료 수입, 제도 및 사회적 변수, 요양급여비를 포함하는 분석팩터 중 적어도 하나를 선택하여 미리 결정된 분석 산식 입력 및 실행을 통해 추계 분석을 수행할 수 있다.
또한 현장 관리 모듈은, 상기 사용자 단말의 수급자 위치에서 특정 거리 내의 주변 장기요양기관 위치정보를 제공하고 상기 장기요양기관을 포함하는 기관시스템에게 상기 사용자 단말의 수급자의 위치정보 서비스를 제공하는 위치기반 서비스를 수행할수 있다.
상기 위치기반 서비스는, 원거리 점수 산출을 위해 상기 사용자 단말과 상기 기관시스템의 거리 측정 기능을 포함하고, 원거리교통비가 신청되면 신청내역 조회 및 정기확인 대상자 조회 서비스를 포함할 수 있다.
또한 상기 현장 관리 모듈은, 원거리교통비 신청내역을 조회할 수 있는 조회내역 탭과 정기확인 대상자 조회 및 업무처리를 위한 정기확인 탭을 구성하는 단계; 각 탭에서 개별 수급자 정보를 선택하면 원거리교통비 상세처리 화면을 출력하는 단계; 열람사유와 조회범위를 설정하여 조회버튼을 선택하면 해당 내용이 조회할 수 있게 하는 단계; 원거리교통비 상세처리 화면에 해당되는 탭으로 원거리교통비 신청 및 처리현황을 조회할 수 있도록 서비스하는 단계; 및 체크박스 기능을 통해 해당 건만 선택하여 연동결재 버튼을 선택하면 체크된 건만 연동결재가 이루어지는 단계;를 수행하여 상기 위치기반 서비스를 제공할 수 있다.
본 발명에 따른 장기요양 통합 정보 시스템에 의하면, 장기요양보험이 사회적 효보험으로 정착되도록 하는 통합시스템을 구축하면서 보험자에게는 효과적 운영기반을 제공하고 수급자에게는 이용 편의성과 만족도를 높이며 공급자에게는 급여 서비스 질 향상을 이루는 효과를 가진다.
또한 본 발명에 따른 장기요양 통합 정보 시스템에 의하면, 사전 및 사후 심사체계를 지원할 수 있는 장기요양 부당청구 감지시스템 구축으로 보험재정을 절감하고, 모바일과 GIS시스템으로 직원들이 인정조사 현장에서 실시간으로 정보를 처리하고, 수급자에게 다양한 정보를 제공하는 효과를 가진다.
도 1은 본 발명의 일 실시에에 따른 장기 요양 통합 정보 시스템의 개략적인 블록도이다.
도 2는 도 1의 통합 시스템을 더 구체적으로 나타내는 블록도이다.
도 3은 도 2의 부당청구예방 모듈을 더 구체적으로 나타내는 블록도이다.
도 4는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 시스템의 수행업무를 설명하기 위한 도면이다.
도 5는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 분산청구를 설명하기 위한 플로우차트이다.
도 6a 및 도 6b는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 부당청구 예방을 설명하기 위한 도면이다.
도 7a 내지 도 7e는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 재정추계를 설명하기 위한 도면이다.
도 8은 본 발명의 일 실시에에 따른 장기요양 통합 정보의 위치기반 서비스를 설명하기 위한 도면이다.
도 9a 내지 도 9c는 본 발명의 일 실시예에 따른 사용자 단말의 메뉴 구조를 나타낸다.
도 10은 본 발명의 일 실시예에 따른 모바일 사용자 단말의 UI 예시를 나타내는 도면이다.
도 2는 도 1의 통합 시스템을 더 구체적으로 나타내는 블록도이다.
도 3은 도 2의 부당청구예방 모듈을 더 구체적으로 나타내는 블록도이다.
도 4는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 시스템의 수행업무를 설명하기 위한 도면이다.
도 5는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 분산청구를 설명하기 위한 플로우차트이다.
도 6a 및 도 6b는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 부당청구 예방을 설명하기 위한 도면이다.
도 7a 내지 도 7e는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 재정추계를 설명하기 위한 도면이다.
도 8은 본 발명의 일 실시에에 따른 장기요양 통합 정보의 위치기반 서비스를 설명하기 위한 도면이다.
도 9a 내지 도 9c는 본 발명의 일 실시예에 따른 사용자 단말의 메뉴 구조를 나타낸다.
도 10은 본 발명의 일 실시예에 따른 모바일 사용자 단말의 UI 예시를 나타내는 도면이다.
이하, 첨부된 도면을 참조하여, 본 발명에 대하여 보다 구체적으로 설명하기로 한다.
이하의 설명에서 본 발명에 대한 이해를 명확히 하기 위하여, 본 발명의 특징에 대한 공지의 기술에 대한 설명은 생략하기로 한다. 이하의 실시 예는 본 발명의 이해를 돕기 위한 상세한 설명이며, 본 발명의 권리 범위를 제한하는 것이 아님은 당연할 것이다. 따라서, 본 발명과 동일한 기능을 수행하는 균등한 발명 역시 본 발명의 권리 범위에 속할 것이다.
이하의 설명에서 동일한 식별 기호는 동일한 구성을 의미하며, 불필요한 중복적인 설명 및 공지 기술에 대한 설명은 생략하기로 한다.
본 발명의 실시 예에서 '통신', '통신망' 및 '네트워크'는 동일한 의미로 사용될 수 있다. 상기 세 용어들은, 파일을 사용자 단말, 다른 사용자들의 단말 및 다운로드 서버 사이에서 송수신할 수 있는 유무선의 근거리 및 광역 데이터 송수신망을 의미한다.
도 1은 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 시스템의 개략적인 블록도이다. 상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 통합 시스템(100), 네트워크(200), 적어도 하나의 사용자 단말(300), 기관 시스템(400) 및 통신사 시스템(500)을 포함한다.
상기 적어도 하나의 사용자 단말(300)은 상기 통합 시스템(100)과 통신하여 각종 데이터를 주고 받으며, 상기 통합 시스템(100)에 장기 요양 신청을 할 수 있고 상기 통합 시스템(100)으로부터 등급판정을 받을 수 있다.
이때 상기 적어도 하나의 사용자 단말(300)이 모바일 디바이스(예컨대, 스마트폰, 태블릿 등)에 해당하는 경우 상기 통합 시스템(100)을 통해 모바일 스마트형 메뉴 구조의 UI를 제공받을 수 있다.
상기 사용자 단말의 메뉴 구조는 도 9a 및 도 9b와 같은 스마트형 메뉴구조의 UI 및 포털형 UI 구조의 MAIN 화면 또는 도 9c와 같은 SUB 화면으로 구성될 수 있다.
또한 상기 UI는 도 10에서 보는 것처럼 구성화면 형태 또는 설계 변경에 따라 탭형 UI, 드래그형 UI, 버튼형 UI 등으로 구성될 수 있다.
상기 장기요양기관을 포함하는 기관 시스템(400)은 상기 적어도 하나의 사용자 단말(300) 및 상기 통합 시스템(100)과 각종 데이터 또는 정보를 주고 받을 수 있고 상기 통합 시스템(100)에 장기요양에 관한 급여비용 청구를 할 수 있으며 상기 통합 시스템(100)으로부터 급여비용을 지급받을 수 있다.
상기 통합 시스템(100)은 네트워크(200)를 통해 적어도 하나의 사용자 단말(300), 기관 시스템(400) 및 통신사 시스템(500)과 연결된다.
상기 통합 시스템(100)은 장기요양보험에 대해 인정 관리 업무, 분산 청구 업무, 부당 청구 예방 업무, 재정 추계 업무, 위치기반의 각종 서비스를 제공할 수 있으며, 이에 대해서는 도 2 및 도 4에서 더 구체적으로 설명하기로 한다.
상기 기관 시스템(400)은 장기요양기관의 시스템을 포함하며, 나아가 통합 시스템(100)과 통신하는 각종 기관들의 시스템에 해당할 수 있다.
상기 통신사 시스템(500)은 상기 통합 시스템(100) 및 상기 적어도 하나의 사용자 단말(300)과 통신하여 사용자 단말(300)을 사용하는 수급자 위치에서 주변의 장기요양기관을 포함하는 기관 시스템(400)의 위치정보를 제공할 수 있도록 하며, 장기요양기관을 포함하는 기관 시스템(400) 중심으로 수급자 위치정보 및 서비스 내용을 통합적으로 파악할 수 있도록 한다.
나아가 상기 통신사 시스템(500)은 상기 통합 시스템(100) 및 상기 적어도 하나의 사용자 단말(300)과 통신하여 각종 데이터를 주고받거나 각종 데이터를 서로 주고받을 수 있도록 한다.
도 2는 도 1의 통합 시스템을 더 구체적으로 나타내는 블록도이다. 상기 통합 시스템(100)은 통신 모듈(110), 현장 관리 모듈(120), 분산 청구 모듈(130), 부당 청구 예방 모듈(140), 경보 관리 모듈(150), 재정 추계 모듈(160) 및 데이터베이스(DB, 170)를 포함한다.
여기서 사용된 '모듈'이라는 용어는 논리적인 구성 단위를 나타내는 것으로서, 반드시 물리적으로 구분되는 구성 요소가 아니라는 점은 본 발명이 속하는 기술분야의 당업자에게 자명한 사항이다.
상기 통신 모듈(110)은 적어도 하나의 사용자 단말(300), 기관 시스템(400), 통신사 시스템(500)과 네트워크(200)를 통해 각종 데이터 및 정보를 주고받는 기능을 수행한다.
상기 현장 관리 모듈(120)은 기존의 방문조사의 경우, 사전정보 획득 곤란의 문제와 사전준비 복잡 및 미흡의 문제를 해결하고, 인정조사의 수기 작성 및 서술식 결과 입력의 시간소요를 통한 업무과부하 문제를 해결하기 위하여, 현장에 사용자 단말(300)에 인정조사표 선택지를 제공한다. 이를 통해 인정조사 수기 작성 결과입력 단순 반복 업무 및 서술입력으로 장시간 소요되는 업무 과부하 문제점을 해결할 수 있다.
또한 상기 현장 관리 모듈(120)은 사용자 단말(300)이 인정조사 항목유형을 선택하면 사용자 매뉴얼을 제공해 선택하도록 하여 서술입력을 간소화 시킬 수 있다.
상기 현장 관리 모듈(120)은 위치기반 서비스를 사용자 단말(300) 및 기관 시스템(400)에 제공할 수 있으며, 이에 대한 구체적인 설명은 도 4 및 도 8 설명부분에서 하기로 한다.
상기 분산 청구 모듈(130)은 건강보험공단의 포털시스템의 과부하를 해결하기 위하여 특정일에 관계없이 장기요양기관을 포함하는 기관 시스템(400)으로부터 수시로 장기요양 급여비에 관한 급여제공기록을 수신한다. 이후 수신한 급여제공기록을 가공하고 청구자료를 생성하여 상기 기관 시스템(400)으로 보내며 상기 청구자료의 정확성을 확인하고 필요한 경우 수정한다.
상기 분산 청구 모듈(130)은 특정일 집중 처리업무를 월중 분산처리로 수행하여 청구시간을 단축하고 사전 등록 및 점검절차 단순화로 사용 편의성 향상 및 포털민원을 대폭감소시킬 수 있다.
상기 부당 청구 예방 모듈(140)은 DB(170)에 저장된 수급자 정보, 청구 정보, 청구심사 정보, 요양기관 정보를 분석하고, 부당 속성 정보와 매칭하여 이상 징후를 분석하며, 미리설정된 부당청구 모델을 통해 부당감지를 수행하고, 이를 데이터 마이닝과 스코어링을 통해 특정 스코어보다 높은 대상자를 정밀 심사 대상자로 설정한다.
상기 부당 청구 예방 모듈(140)은 상기 부당청구 모델을 통해 부당 감지를 수행하고, 기획조사 대상 선정 및 이상징후 분석 모니터링을 수행하여 부당청구 예방을 수행한다.
현재는 부당개연성이 높은 정보가 제공되고 있지 않아 부당청구를 방지할 수 있는 체계가 미흡하여 금액 지급이후 사후, 현지조사에 집중하고 있는 실정이나, 본 발명은 상기 부당 청구 예방 모듈(140)의 기능을 통해 심사 단계에서 부당 수급 가능성 정보 활용으로 정밀 대상자 여부를 판단 가능하고 기획조사 등 현지조사 활동 지원 강화로 부당청구 예방에 기여할 수 있다.
상기 경보 관리 모듈(150)은 상기 통합 시스템(100)이 사용자 단말(300), 기관시스템(400), 통신사시스템(500) 사이에 각종 이상 징후 정보를 경보해주거나/경보받거나 또는 각종 정보를 알람해주거나/받는것을 관리하는 기능을 수행한다.
상기 재정 추계 모듈(160)은 수급자 정보, 보험료 수입, 제도 및 사회적 변수, 요양급여비를 포함하는 분석 팩터 중 적어도 하나를 선택하여 미리 결정된 분석 산식 입력 및 실행을 통해 추계 분석을 수행하고, 재정수지를 모니터링하며 분석결과를 조회 및 확정하는 기능을 수행한다.
재정추계를 위한 요인은 팩터와 미리 결정된 분석 산식의 조합으로 결정되며, 도 7c 및 도 7d와 같이 요인변화에 따른 재정추계 예측모형과 계층별 실적 구조체계를 바탕으로 추계 시뮬레이션을 수행할 수 있다.
또한 상기 재정 추계 모듈(160)은 상기 시스템(10)에 등록된 재정수지에 영향을 미치는 재정수지요인 현황을 확인할 수 있는 기능을 가진다.
상기 재정수지요인은 재정추계에 사용되는 재정추계요인 및 주기적으로 관심있게 지켜보아야 할 모니터링 요인을 포함한다. 상기 재정수지요인은 속성별로 내생요인, 외생요인, 모니터링의 강도에 따라 핵심요인 여부로 나뉘며, 담당부서별로 구분이 된다.
상기 재정 추계 모듈(160)은 검색조건에 따라 재정수지요인 및 계층 조회 기능을 제공하며, 재정수지요인에 대하여 실적적용기간의 실적 값 조회 기능을 제공한다.
또한 상기 재정 추계 모듈(160)은 신규 재정수지요인 등록 및 재정수지요인 수정 기능을 제공하고, 선택에 따라 담당자 변경 Pop-Up 화면을 제공하여 변경할 담당자를 찾아서 실코드와 사번이 입력되면 담당자를 변경할 수 있다.
현재 재정추계에 있어서, 장기요양기관은 월별, 연도별 급여비 지출 추이를 단순 시계열 방식으로 분석하기 때문에 효과적 재정추계 예측이 어렵다. 하지만 본 발명에 따른 상기 재정 추계 모듈(160)의 기능에 의하면 소요예산 예측 및 제도변경 등에 능동적으로 대응하여 안정적 예산운영이 가능한 효과가 있다.
도 3은 도 2의 부당 청구 예방 모듈을 더 구체적으로 나타내는 블록도이다. 상기 부당 청구 예방 모듈(140)은 분석 정보 모듈(141), 부당 감지 모듈(143) 및 사전 심사 모듈(145)을 포함한다.
상기 분석 정보 모듈(141)은 DB(170)에 저장된 수급자 정보, 청구 정보, 청구심사 정보, 요양기관 정보를 분석하고, 미리설정된 부당 속성 정보와 매칭하여 이상 징후를 분석하는 기능을 수행한다.
상기 미리설정된 부당 속성 정보는 사전 및 사후 부당감지 속성인 시설의 노인요양, 공동생활가정과 재가의 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 속성 정보를 포함하며, 또한 장기요양과 건강보험의 데이터(또는 빅데이터)의 연계를 통해 신규 설정된 정보를 포함한다.
상기 부당 감지 모듈(143)은 미리 설정된 부당청구 모델을 통해 부당 감지를 수행하고, 기획조사 대상 선정 및 이상징후 분석 모니터링을 수행하여 부당청구 예방을 수행한다.
이하는 상기 부당청구 모델을 설명하는 표이다.
| 모델 | 설명 |
| 부당청구 대표자 경험 모델 | 청구한 기관의 대표자가 최근 2년 부당 청구 이력이 있는 여부를 분류 |
| 부당청구 요양보호사 경험 모델 (시설/주야간보호/단기보호) |
근무하는 요양보호사가 최근 2년 부당 청구 이력이 있는 여부를 분류 (요양보호사는 부당 청구건에 포함된 경우 모두를 포함) |
| 방문목욕 시작 시간차 모델 | 방문목욕을 제공한 요양보호사 간 급여제공 시작시간에 40분 이상 차이가 있는지 여부를 분류 |
| 방문목욕 종료 시간차 모델 | 방문목욕을 제공한 요양보호사 간 급여제공 종료시간에 40분 이상 차이가 있는지 여부를 분류 |
| 휴폐업 이력 모델 | 최근 1년(청구 전월~1년) 휴폐업 이력이 있는 대표자 여부를 분류 |
| 방문목욕 이용 부당 모델 | 수급자가 완전와상이고 방문목욕차량으로 차량 내 목욕을 이용한 경우 여부를 분류 |
| 서비스 자격 모델 (시설/주야간보호/단기보호) |
서비스를 제공한 요양보호사, 간호사가 타 기관 대표자인 경우 여부를 분류 |
| 서비스 자격 모델 (재가) |
서비스를 제공한 요양보호사, 간호사가 타 기관 대표자인 경우 여부를 분류 |
| 병설 기관 부당 모델 | 청구한 대표자가 병설로 시설 및 재가 기관을 보유하고 있는 지 여부를 분류 |
| 과다 근무 부당 모델 | (근무인력 중 요양보호사 & 월 250 시간 이상 근무 여부) OR (근무인력 중 요양보호사 & 월 22일 이상, 일 20시간 포함 여부) |
| 가족 수급자 모델 | 기관의 대표자와 가족이 수급자(입소자)에 포함되었는지 여부를 분류 |
| 대표자 유관기관 근무 모델 | 대표자가 유관기관(건강보험공단근무포함)의 근무 여부를 분류 |
| 대표자와 친인척의 유관기관 근무 모델 | 대표자의 친인척이 유관기관(건강보험공단근무포함)의 근무 여부를 분류 |
| 외박 중 중복 급여 부당 모델 | 서비스월 기준으로 시설 외박자가 외박 기간 중 재가 급여를 제공받은 입소자가 있는 시설인 경우 |
| 교차청구 모델 | 서비스월을 기준으로 교차 청구가 있는 요양보호사, 수급자, 재가기관에 대한 정보 |
| 세트이동 모델 | 서비스월을 기준으로 세트이동이 있는 요양보호사 수급자인 경우 |
| 시설 인력 입원 모델 | 시설 근무기간 중 입원, 진료를 받은 요양보호사가 있는 경우 |
| 시설 인력 진료 모델 | 시설 근무기간 중 입원, 진료를 받은 요양보호사가 있는 경우 |
| 출입국 부정수급 모델 (시설/주야간보호/단기보호) |
1등급 완전와상인 수급자가 서비스 기간 중에 해외 출입국한 경우 |
| 서비스 시간 중복 모델 | 방문요양/방문목욕/방문간호에서 요양보호사 서비스시간이 중복된 경우 |
상기 부당 감지 모듈(143)은 미리설정된 부당청구 모델을 통해 부당감지를 수행하고, 기획조사 대상 선정 및 이상징후 분석 모니터링을 수행하여 부당청구 예방을 수행한다.
상기 사전 심사 모듈(145)은 상기 부당 감지 모듈(143)이 예측한 부당감지 대상자 데이터를 데이터 마이닝과 스코어링을 통해 특정 스코어보다 높은 대상자 데이터를 정밀 심사 대상자로 설정한다.
도 4는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 시스템의 수행업무를 설명하기 위한 도면이다. 도 4를 참고하면, 상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 인정 관리 업무(410), 분산 청구 업무(420), 부당 청구 예방 업무(430), 재정 추계 업무(440) 및 위치기반 서비스(450)를 제공할 수 있다.
상기 인정 관리 업무(410)는 현재의 인정신청, 인정조사, 의사소견서 발급 및 등록, 등급판정, 인정결과통보 등 인정관리 업무를 재설계하기 위한 것으로 신청인에 대한 사전정보 취득과 부당개연성 방지를 위한 장기요양인정 사전 문답지를 제공하고 인정조사표의 조사내용을 선택지화하는 업무를 포함한다.
상기 인정 관리 업무(410)는 등급 하향률을 고려한 인정유효기간 연장과 신청인 사전문답지 분석 및 사전 정보 조회를 통해 갱신조사 대상자 선별하여 갱신조사 간소화 개선 업무를 포함한다.
상기 인정 관리 업무(410)는 도 2에 도시된 현장 관리 모듈(120)에 의해 수행될 수 있다.
상기 분산 청구 업무(420)는 건강보험공단의 포털시스템의 과부하를 해결하기 위하여 특정일에 관계없이 장기요양기관을 포함하는 기관 시스템(400)으로부터 수시로 장기요양 급여비에 관한 급여제공기록을 수신하면 이를 가공하고 청구자료를 생성하여 상기 기관 시스템(400)으로 보내며 상기 청구자료의 정확성을 확인하고 필요한 경우 수정하는 것을 포함한다.
상기 부당 청구 예방 업무(430)는 DB(170)에 저장된 수급자 정보, 청구 정보, 청구심사 정보, 요양기관 정보를 분석하고, 부당 속성 정보와 매칭하여 이상 징후를 분석하며, 미리설정된 부당청구 모델을 통해 부당감지를 수행하고, 이를 데이터 마이닝과 스코어링을 통해 특정 스코어보다 높은 대상자를 정밀 심사 대상자로 설정하는 것을 포함하며, 상기 부당청구 모델을 통해 기획조사 대상 선정 및 이상징후 분석 모니터링을 수행하여 부당청구 예방하는 것을 포함한다.
상기 재정 추계 업무(440)는 기본적으로 준비, 생성, 추정, 검증, 최적화 단계로 이루어지며, 준비단계에서 노인장기요양 재정추계를 위한 기본데이터를 구성하고, 생성 단계에서 미리 설정된 특정 조건 변수에 따라 재정추계를 수행하며, 추정단계에서 예측모형에 영향을 미치는 영향변수를 선정하고, 검증단계에서 평가기준에 따라 예측모형을 평가하며, 최적화단계에서 예측모형 진단을 통한 최적모형을 선택하는 것을 포함한다.
더 구체적으로, 상기 재정 추계 업무(440)는 수급자 정보, 보험료 수입, 제도 및 사회적 변수, 요양급여비를 포함하는 분석팩터 중 적어도 하나를 선택하여 미리 결정된 분석 산식 입력 및 실행을 통해 추계 분석을 수행하고, 재정수지를 모니터링하며 분석결과를 조회 및 확정하는 기능을 수행하는 것을 포함한다.
상기 재정추계업무(440)에 관한 전체 내용 및 시스템에 관해서는 도 7e에 도시된다
상기 위치기반 서비스(450)는 수급자 위치에서 주변의 장기요양기관 위치정보를 제공하며, 또한 장기요양기관 중심으로 수급자 위치정보 및 서비스 내용을 시각적으로 파악할 수 있게 한다.
더 구체적으로 상기 위치기반 서비스(450)는 원거리 점수 산출을 위해 거리 측정 기능(장기요양요원과 수급자, 수급자와 수급자, 가장 가까운 장기요양기관까지의 거리 등), 수급자 집에서 가장 가까운 장기요양기관을 파악하는 기능, 기존에 이용했던 장기요양기관과의 거리를 확인할 수 있는 기능을 포함하며, 원거리교통비 신청내역 조회 및 정기확인 대상자 조회 화면을 제공한다.
또한 상기 위치기반 서비스(450)는 원거리교통비 신청내역을 조회할 수 있는 조회내역 탭과 정기확인 대상자 조회 및 업무처리를 위한 정기확인 탭을 구성하여 각 탭에서 개별 수급자 정보를 선택하면 원거리교통비 상세처리 화면을 출력하고, 열람사유와 조회범위를 설정하여 조회버튼을 선택하면 해당 내용이 조회할 수 있게 한다. 추가적으로 기존 원거리교통비 상세처리 화면에 해당되는 탭으로 일반적인 원거리교통비 신청 및 처리현황을 조회할 수 있도록 서비스하며, 체크박스 기능을 통해 해당 건만 선택하여 연동결재 버튼을 선택하면 체크된 건만 연동결재가 가능할 수 있게 한다.
도 5는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 분산청구를 설명하기 위한 플로우차트이다. 상기 장기요양 통합 정보 서비스 방법은 도 1에 도시된 장기요양 통합 정보 시스템(10)에 의해 수행될 수 있다.
상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 건강보험공단의 포털시스템의 과부하를 해결하기 위하여 특정일에 관계없이 장기요양기관을 포함하는 기관 시스템(400)으로부터 수시로 장기요양 급여비에 관한 급여제공기록을 수신한다(S510). 이후 상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 수신한 급여제공기록을 가공하여 청구자료를 생성하고(S520), 이를 상기 기관 시스템(400)으로 보내 상기 청구자료의 정확성을 확인하고 필요한 경우 수정한다(S530).
도 6a 및 도 6b는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 부당청구 예방을 설명하기 위한 도면이다. 상기 장기요양 통합 정보 서비스 방법은 도 1에 도시된 장기요양 통합 정보 시스템(10)에 의해 수행될 수 있다.
상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 DB(170)에 저장된 수급자 정보, 청구 정보, 청구심사 정보, 요양기관 정보를 분석하고(S610), 부당 속성 정보와 매칭하여 이상 징후를 분석하며(S620), 미리설정된 부당청구 모델을 통해 부당감지를 수행한다(S630). 이후 이를 데이터 마이닝과 스코어링을 통해 특정 스코어보다 높은 대상자를 정밀 심사 대상자로 설정하며(S640), 기획조사를 실시할 대상을 선정하여 이상징후 분석 및 모니터링을 수행하여 부당청구를 예방한다(S650). 여기서, 이상징후 분석은 시설, 재가, 복지용구 단위 등으로 분포를 비교하여 이상패턴을 보이는 유형을 도출하여 분석하는 것을 의미할 수 있으며, 이상패턴을 보이는 유형을 도출할 때 시각적 그래프 디스플레이가 제공될 수 있다.
이하는 상술한 이상 징후 분석을 위한 예시표를 나타낸다.
| 구분 | 관리도분석 | |
| 시설 | 1) 등급 상향 변경 비율이 높은 시설 비교 | ① 산출기준 - 시설 내 서비스월 기준으로 등급 상향 입소자/전체 입소자 - 등급 상향 : 전월대비 등급 상향 변경자 ② 비교 - 지역별, 급여종별로 구분하여 시설 간 비율 비교 (지역은 시도 기준으로 구분) |
| 2) 등급외 입소자 비율이 높은 시설 비교 | ① 산출기준 - 시설 내 서비스월 기준으로 등급 외 입소자 수/전체 입소자 ② 비교 - 지역별, 급여종별로 구분하여 시설 간 비율 비교 (지역은 시도 기준으로 구분) |
|
| 재가 | 1) 요양보호사 1인당 서비스 금액 높은 기관 비교 (방문요양) | ① 산출기준 - 기관 내 서비스월 기준으로 방문요양으로 지급된 금액/방문요양을 제공한 요양보호사 수 - 요양보호사는 방문요양을 제공한 수를 기준으로 함 ② 비교 - 지역별, 현원 규모별로 구분하여 기관 간 평균 금액 비교 (지역은 시도 기준으로 구분) [현원기준] 재가에서 서비스월에 급여를 제공한 수급자 수 기준 1(1~9명), 2(10~29명), 3(30~49명), 4(50~99명), 5(100명 이상) |
| 2) 부당(환수) 금액이 높은 기관 | ① 산출기준 - 서비스월 기준으로 급여종별로 환수 금액의 합 (단, 환불금액은 제외함) ② 비교 - 지역별, 급여종별로 구분하여 기관 간 금액 비교 (지역은 시도 기준으로 구분) |
|
도 7a 내지 도 7e는 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보 서비스 방법의 재정추계를 설명하기 위한 도면이다. 상기 장기요양 통합 정보 서비스 방법은 도 1에 도시된 장기요양 통합 정보 시스템(10)에 의해 수행될 수 있다.
도 7a 내지 도 7e를 참고하면, 상기 방법은 준비단계(S710), 생성단계(S720), 추정단계(S730), 검증단계(S740), 최적화 단계(S750)로 이루어지며, 상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 준비단계(S710)에서 노인장기요양 재정추계를 위한 기본데이터를 구성하고, 생성단계(S720)에서 미리 설정된 특정 조건 변수에 따라 재정추계를 수행하며, 추정단계(S730)에서 예측모형에 영향을 미치는 영향변수를 선정하고, 검증단계(S740)에서 평가기준에 따라 예측모형을 평가하며, 최적화단계(S750)에서 예측모형 진단을 통한 최적모형을 선택한다.
더 구체적으로 상기 생성단계(S720) 내지 최적화단계(S750)에서 상기 장기요양 통합정보 시스템(10)은 수급자 정보, 보험료 수입, 제도 및 사회적 변수, 요양급여비를 포함하는 분석팩터 중 적어도 하나를 선택하여 미리 결정된 분석 산식 입력 및 실행을 통해 추계 분석을 수행하고, 이후 재정수지를 모니터링하며 분석결과를 조회 및 확정한다.
도 8은 본 발명의 일 실시예에 따른 장기요양 통합 정보의 위치기반 서비스를 설명하기 위한 도면이다. 도 8을 참고하면, 상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 위치기반 서비스를 사용자 단말(300) 및 기관시스템(400)에 제공할 수 있다.
상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 사용자 단말(300)에 사용자 단말의 위치에서 주변의 장기요양기관에 대한 검색을 제공할 수 있으며, 장기요양기관을 포함하는 기관시스템(400)에 사용자 단말(300) 중 수급자에 대한 위치, 자격, 필요서비스 내용을 통합적으로 제공하며, 담당자의 방문 스케쥴 관리를 연동하도록 한다.
더 구체적으로, 상기 장기요양 통합 정보 시스템(10)은 원거리교통비 신청내역을 조회할 수 있는 조회내역 탭과 정기확인 대상자 조회 및 업무처리를 위한 정기확인 탭을 구성하는 단계; 각 탭에서 개별 수급자 정보를 선택하면 원거리교통비 상세처리 화면을 출력하는 단계; 열람사유와 조회범위를 설정하여 조회버튼을 선택하면 해당 내용이 조회할 수 있게 하는 단계; 기존 원거리교통비 상세처리 화면에 해당되는 탭으로 일반적인 원거리교통비 신청 및 처리현황을 조회할 수 있도록 서비스하는 단계; 및 체크박스 기능을 통해 해당 건만 선택하여 연동결재 버튼을 선택하면 체크된 건만 연동결재가 가능할 수 있게 하는 단계;를 수행한다.
도 9a 내지 도 9c는 본 발명의 일 실시예에 따른 사용자 단말의 메뉴 구조를 나타내며, 도 10은 본 발명의 일 실시예에 따른 모바일 사용자 단말의 UI 예시를 나타내는 도면이다.
모바일 사용자 단말의 경우 도 9a 및 도 9b와 같은 스마트형 메뉴구조의 UI 및 포털형 UI 구조의 MAIN 화면 또는 도 9c와 같은 SUB 화면으로 구성될 수 있다.
도 10의 좌측 화면은 모바일 사용자 단말의 경우 우측과 같은 탭형 또는 드래그형 또는 버튼형 UI로 화면 최적화 구성될 수 있다.
이상에서 기재된 "포함하다", "구성하다" 또는 "가지다" 등의 용어는, 특별히 반대되는 기재가 없는 한, 해당 구성 요소가 내재될 수 있음을 의미하는 것이므로, 다른 구성 요소를 제외하는 것이 아니라 다른 구성 요소를 더 포함할 수 있는 것으로 해석되어야 한다.
기술적이거나 과학적인 용어를 포함한 모든 용어들은, 다르게 정의되지 않는 한, 본 발명이 속하는 기술 분야에서 통상의 지식을 가진 자에 의해 일반적으로 이해되는 것과 동일한 의미를 가진다. 사전에 정의된 용어와 같이 일반적으로 사용되는 용어들은 관련 기술의 문맥 상의 의미와 일치하는 것으로 해석되어야 하며, 본 발명에서 명백하게 정의하지 않는 한, 이상적이거나 과도하게 형식적인 의미로 해석되지 않는다.
이상의 설명은 본 발명의 기술 사상을 예시적으로 설명한 것에 불과한 것으로서, 본 발명이 속하는 기술 분야에서 통상의 지식을 가진 자라면 본 발명의 본질적인 특성에서 벗어나지 않는 범위에서 다양한 수정 및 변형이 가능할 것이다.
따라서, 본 발명에 개시된 실시예들은 본 발명의 기술 사상을 한정하기 위한 것이 아니라 설명하기 위한 것이고, 이러한 실시예에 의하여 본 발명의 기술 사상의 범위가 한정되는 것은 아니다. 본 발명의 보호 범위는 아래의 청구범위에 의하여 해석되어야 하며, 그와 동등한 범위 내에 있는 모든 기술 사상은 본 발명의 권리범위에 포함되는 것으로 해석되어야 할 것이다.
Claims (5)
- 장기요양기관의 시스템을 포함하는 기관시스템; 및
사용자 단말과 상기 기관시스템과 통신하며, 상기 사용자 단말로부터 장기요양 신청정보를 수신하고 상기 신청정보에 대해 등급판정을 수행하고, 상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용에 대한 지급을 수행하는 통합 시스템;을 포함하며,
상기 통합 시스템은,
상기 기관시스템으로부터 수시로 장기요양 급여비용에 관한 급여제공기록을 수신하여 수신한 급여제공기록을 가공하고 청구자료를 생성하여 상기 기관시스템으로 보내 상기 청구자료의 정확성을 확인하는 분산 청구 모듈; 및
상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용의 부당 청구를 예방하기 위한 부당 청구 예방 모듈;을 포함하며,
상기 부당 청구 예방 모듈은,
DB에 저장된 수급자 정보, 청구 정보, 청구심사 정보, 요양기관 정보를 분석하고, 부당 속성 정보와 매칭하여 이상 징후를 분석하는 분석 정보 모듈;
미리설정된 부당청구 모델을 통해 부당감지를 수행하고, 기획조사를 실시할 대상을 선정하여 이상징후 분석 및 모니터링을 수행하는 부당 감지 모듈; 및
상기 부당 감지 모듈이 예측한 부당감지 대상자 데이터를 데이터 마이닝과 스코어링을 통해 특정 스코어보다 높은 대상자 데이터를 정밀 심사 대상자로 설정하는 사전 심사 모듈;을 포함하는 것을 특징으로 하는 장기요양 통합정보 시스템. - 삭제
- 제1항에 있어서,
상기 통합 시스템은,
상기 사용자 단말의 수급자 위치에서 특정 거리 내의 주변 장기요양기관 위치정보를 제공하고 상기 장기요양기관을 포함하는 기관시스템에게 상기 사용자 단말의 수급자의 위치정보 서비스를 제공하는 위치기반 서비스를 수행하는 현장 관리 모듈을 더 포함하고,
상기 위치기반 서비스는,
원거리 점수 산출을 위해 상기 사용자 단말과 상기 기관시스템의 거리 측정 기능을 포함하고, 원거리교통비가 신청되면 신청내역 조회 및 정기확인 대상자 조회 서비스를 포함하는 것을 특징으로 하는 장기요양 통합정보 시스템. - 제3항에 있어서,
상기 현장 관리 모듈은,
원거리교통비 신청내역을 조회할 수 있는 조회내역 탭과 정기확인 대상자 조회 및 업무처리를 위한 정기확인 탭을 구성하는 단계; 각 탭에서 개별 수급자 정보를 선택하면 원거리교통비 상세처리 화면을 출력하는 단계; 열람사유와 조회범위를 설정하여 조회버튼을 선택하면 해당 내용이 조회할 수 있게 하는 단계; 원거리교통비 상세처리 화면에 해당되는 탭으로 원거리교통비 신청 및 처리현황을 조회할 수 있도록 서비스하는 단계; 및 체크박스 기능을 통해 해당 건만 선택하여 연동결재 버튼을 선택하면 체크된 건만 연동결재가 이루어지는 단계;를 수행하여 상기 위치기반 서비스를 제공하는 것을 특징으로 하는 장기요양 통합정보 시스템. - 스마트형 메뉴구조 UI 및 포털형 UI 구조의 MAIN 화면 또는 SUB 화면을 구성하며 상기 스마트형 메뉴구조 UI의 경우 탭형 UI, 드래그형 UI 또는 버튼형 UI 중 적어도 하나를 이용하는 사용자 단말;
장기요양기관의 시스템을 포함하는 기관시스템; 및
사용자 단말과 상기 기관시스템과 통신하며, 상기 사용자 단말로부터 장기요양 신청정보를 수신하고 상기 신청정보에 대해 등급판정을 수행하고, 상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용에 대한 지급을 수행하는 통합 시스템;을 포함하며,
상기 통합 시스템은,
상기 기관시스템으로부터 수시로 장기요양 급여비용에 관한 급여제공기록을 수신하여 수신한 급여제공기록을 가공하고 청구자료를 생성하여 상기 기관시스템으로 보내 상기 청구자료의 정확성을 확인하는 분산 청구 모듈; 및
상기 기관시스템이 청구한 장기요양에 관한 급여비용의 부당 청구를 예방하기 위한 부당 청구 예방 모듈;을 포함하고,
상기 부당 청구 예방 모듈은,
DB에 저장된 수급자 정보, 청구 정보, 청구심사 정보, 요양기관 정보를 분석하고, 부당 속성 정보와 매칭하여 이상 징후를 분석하는 분석 정보 모듈;
미리설정된 부당청구 모델을 통해 부당감지를 수행하고, 기획조사를 실시할 대상을 선정하여 이상징후 분석 및 모니터링을 수행하는 부당 감지 모듈; 및
상기 부당 감지 모듈이 예측한 부당감지 대상자 데이터를 데이터 마이닝과 스코어링을 통해 특정 스코어보다 높은 대상자 데이터를 정밀 심사 대상자로 설정하는 사전 심사 모듈;을 포함하는 것을 특징으로 하는 장기요양 모바일정보 시스템.
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|---|---|---|---|
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| JP2003178141A (ja) | 2001-12-07 | 2003-06-27 | Casio Comput Co Ltd | 医療費控除手続支援装置およびプログラム |
| KR100597289B1 (ko) | 2006-03-03 | 2006-07-04 | 건강보험심사평가원 | 진료비 전자심사 방법 |
| JP2014182613A (ja) | 2013-03-19 | 2014-09-29 | Fujitsu Ltd | 医事支援プログラム、医事支援方法及び医事支援装置 |
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- 2015-07-29 KR KR1020150107521A patent/KR101575564B1/ko active IP Right Grant
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