JP2002109069A - レセプトの審査方法および情報処理システムならびに記憶媒体 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 【課題】 医療機関での無資格者受診による各種の損失
の削減、および保険者での過大なレセプト請求等に起因
する無駄な医療費支出の削減、を実現する。 【解決手段】 保険者が運営する保険者システム２００
および医療機関が運営する医療機関システム４００を、
ネットワーク５００を介して、資格認証センターシステ
ム３００に接続し、保険者システム２００が持つ被保険
者の資格の有無を管理する被保険者ＤＢ２４１の情報を
資格認証センターシステム３００の資格ＤＢ３２２に複
写し、医療機関は、資格認証センターシステム３００に
来診者の資格照会を行い、資格ＤＢ３２２と照会内容と
を突合して資格の有無を判定し、判定結果を医療機関に
応答し、資格有りの照会経過を資格照会記録ＤＢ３２４
に蓄積し、蓄積した照会内容を各保険者毎等に分類して
送付し、保険者システム２００では、医療機関から請求
されたレセプト内容と資格照会記録を突き合わせて審査
する。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、レセプトの審査技
術および情報処理技術ならびに記憶媒体に関し、特に、
保険診療制度や介護保険制度等において医療機関や介護
事業者等の保険給付サービス提供者が保険者に発行する
レセプト等の点検等に適用して有効な技術に関するもの
である。

【０００２】

【従来の技術】たとえば、従来の医療保険制度等におい
ては、被保険者が医療機関で受診する場合、初診時に被
保険者証の提示により医療機関はその被保険者が医療保
険の資格があると判断している。 複数月にわたり医療を
受けるときは月のはじめに被保険者証の提示により資格
の有無を確認している。

【０００３】医療機関が、被保険者に対し、医療行為を
行った場合、診療報酬請求書（以下、レセプトと記す）
を発行し、その被保険者が加入している医療保険の保険
者に診療報酬請求を行う。

【０００４】保険者は、レセプトに記載されている被保
険者が本当に資格がある人なのか資格点検を行い、該当
する被保険者がいない場合は、診療報酬を支払う必要は
ないので、請求元の医療機関宛にレセプトを戻す。 レセ
プトを戻された医療機関は、受診した人に費用を全額請
求して払ってもらうようにする。 もしその人が払えない
あるいは払わないことになると、その診療分の報酬が入
らず、医療機関にとっては損失となる。 また、無資格に
よりレセプトが返戻されると、全額自己負担してもらう
旨を受診した人に説明して、費用を回収しなければなら
ず、非常に手間がかかる。

【０００５】医療機関から請求されたレセプトは、月単
位の合計点数で請求される。 レセプトが月単位であるた
め、診療日数の合計は記載されているものの、何月何日
に受診したのかは保険者ではわからない。

【０００６】

【発明が解決しようとする課題】従来の方法の場合、被
保険者に資格があるのかないのかを確認するため、医療
機関は診療月初めに被保険者証の提示により、資格の有
無を確認している。

【０００７】月の途中に退職あるいは転職すると、それ
まで加入していた医療保険の保険者に被保険者証を返却
し資格喪失となる。 そして、日本は国民皆保険であるた
めその後は他の医療保険に入らなければならない。

【０００８】例えば、被保険者が被保険者証の返却を忘
れたまま医療機関で受診しても、医療機関は被験者証の
提示があれば資格有と判断しているため、無資格者であ
るにもかかわらず医療を行い診療報酬請求をする。 これ
はいわゆる無資格受診である。

【０００９】受診する人が本当に保険資格有なのか否か
を確認するには、保険者に直接問い合わせて確認するし
かない。 直接確認しようとしても、保険者に問い合わせ
て保険者が被保険者一覧をチェックして回答するまでに
は、時間もかかり手間もかかる。 また、医療機関の規模
の違いにもよるが、医療機関によっては受診する人が一
日に何人もいることを考えれば、その都度保険者に資格
照会することは現実的には不可能である。

【００１０】被保険者証の提示により資格有と判断し、
医療行為を行い、その費用を請求するが、保険者で資格
確認の結果、資格がないと判明すると、その分の請求に
対して医療費は支払われずに、審査機関にレセプトが返
戻され、さらに医療機関にそのレセプトが戻る。そうな
ると、レセプトを戻された医療機関は、受診した人に費
用を全額請求して払ってもらうよう事情を説明しなけれ
ばならない。 もしその人が払えないもしくは払わないこ
とになると、その診療分の報酬が入らず医療機関にとっ
ては損失となる。 かりに全額自己負担してもらう場合で
も、事情を説明し、費用を回収しなければならず、時間
も手間もかかる。

【００１１】このように、従来の制度では、医療機関は
来診する被保険者の資格の有無を的確に判断する術がな
く、常に、無資格者受診による損失のリスクを抱えてい
ることになる。

【００１２】また、レセプトを点検している保険者にと
っても、無資格者受診ではじかれたレセプトについて、
再審査請求に出さなければならず、再審査請求票を書く
手間もかかる。 さらに、審査機関から請求された請求額
は、いったん全額払うことになっているので、本来払う
必要のない無資格受診の診療報酬も払っていることにな
り、この分が戻らなければ保険者の損失になる。

【００１３】医療機関から請求されたレセプトは、月単
位の合計点数で請求される。 レセプトが月単位であるた
め、診療日数の合計は記載されているものの、受診した
人自身が何月何日どの医療機関で受診したのかを正確に
覚えていない限り、詳細を知ることはできない。 したが
って、例えば、何らかの原因で実際の診療日数よりも過
大な日数分の過誤請求がレセプトに記載されていても、
従来の技術では、レセプトの診療日数が正しいものかど
うかチェックする方法がない。

【００１４】このような誤った過大な請求が発見できず
そのまま通ってしまうと、保険者にとっては医療費損失
になる。 結果として、医療費の高騰につながる。

【００１５】本発明の目的は、サービス提供機関におい
て、保険給付サービスを受ける被保険者の保険資格の有
無を簡単かつその都度確認可能にすることで、無資格者
に対する保険給付サービス提供による各種の損失を抑止
することにある。

【００１６】本発明の他の目的は、保険者において、サ
ービス提供機関が保険者に対して保険給付サービスの報
酬請求のために発行するレセプトに記載された過大請求
を確実に検出して無駄な保険給付支出を削減することに
ある。

【００１７】本発明の他の目的は、医療機関において来
診する被保険者の保険資格の有無を簡単かつその都度確
認可能にすることで、無資格者受診による各種の損失を
抑止することにある。

【００１８】本発明の他の目的は、保険者において、医
療機関から発行されるレセプトに記載された過大請求を
確実に検出して無駄な医療費支出を削減することにあ
る。

【００１９】本発明の他の目的は、保険者におけるレセ
プト点検作業の効率化を実現することにある。

【００２０】

【課題を解決するための手段】本発明は、レセプトの審
査方法において、保険給付サービスを受けようとする被
保険者に保険資格があるか否かを、保険給付サービスを
提供するサービス提供機関が資格認証機関に照会し、資
格認証機関では受け付けた保険資格の照会経過を資格照
会記録として保存し、サービス提供機関が保険者に対し
て保険給付サービスの報酬請求のために発行するレセプ
トの内容を、資格照会記録を用いて審査するものであ
る。

【００２１】より具体的には、一例として、医療保険制
度に適用する場合、本発明では、医療機関は、ネットワ
ークを介して接続された資格認証機関に保険者情報と被
保険者情報からなる資格確認情報と医療機関情報を入力
し送付し、被保険者の保険資格の有無確認を依頼する。

【００２２】資格認証機関は、医療機関より送付された
確認可能な医療機関情報とレセプト点検機関より送付さ
れた保険者情報と被保険者情報と資格有効期間情報から
なる資格情報を事前に記憶し、資格確認依頼のため医療
機関より送付された医療機関情報が資格確認可能な医療
機関であるか突合（とつごう）し、突合一致ならば資格
確認情報と該記憶した資格情報を突合し、突合一致なら
ば、突合結果を医療機関に送付する。

【００２３】資格確認情報には、該資格認証機関を識別
する情報が含まれていて、資格確認情報をもとに自分の
管轄か他の管轄かをチェックし、もし他の管轄であれば
他の資格認証機関のアドレスに資格確認情報及び医療機
関情報を送付する。

【００２４】医療機関は、資格認証機関より送付された
資格有無結果を出力し、依頼した被保険者の資格有無を
確認する。

【００２５】資格認証機関は、医療機関より送付された
資格確認情報と該記憶した資格情報を突合し、突合一致
だったら資格確認時期と資格確認情報を記憶する。

【００２６】一定期間ごともしくはある指示により、資
格確認時期ごと、レセプト点検機関ごと、被保険者ご
と、医療機関ごとに、突合できた回数を計算し、計算結
果をレセプト点検機関に送付する。

【００２７】レセプト点検機関は、医療機関から送付さ
れたレセプト情報を事前に記憶し、資格認証機関より送
付された資格確認時期ごと、レセプト点検機関ごと、被
保険者ごと、医療機関ごと、の突合回数情報と該記憶し
たレセプト情報を突合し、内容点検を行う。突合結果よ
り得られた診療日数不一致情報を記憶する。

【００２８】これにより、医療機関にあっては、無資格
受診に起因する各種の損失を確実に抑制することが可能
となり、保険者にあっては過誤請求等に起因する無駄な
医療費の支出が抑止され、医療費削減を図ることが可能
となる。

【００２９】

【発明の実施の形態】以下、本発明の実施の形態を図面
を参照しながら詳細に説明する。

【００３０】以下の説明では、本発明の一実施の形態で
あるレセプトの審査方法および情報処理システムならび
に記憶媒体について、保険医療制度における資格確認方
法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に適用し
た場合について、図を用いて説明する。なお、以下の説
明では、データベースはＤＢと略記する。

【００３１】図１は、本発明の一実施の形態である資格
確認及び資格照会記録を用いたレセプト点検システムを
実現する情報処理システムの構成の一例を示す概念図で
ある。

【００３２】本システムは、被保険者及び被扶養者より
資格取得、資格喪失の申請を受け資格取得者及び資格喪
失者の情報を作成し資格認証センターに送信し、また医
療機関より照会された資格照会記録を資格認証センター
より受信し、受信した資格照会記録とレセプト基本情報
を突合して診療日数に過誤請求がないかをチェックする
保険者システム２００と、保険者システム２００より送
信された資格取得者及び資格喪失者の情報を蓄積し、医
療機関から資格照会の指示を受け、資格の有無を確認
し、結果を医療機関に返信し、また資格照会記録より被
保険者ごと同一医療機関ごとに照会回数を計算し、計算
結果を保険者に送信する資格認証センターシステム３０
０と、被保険者より医療保険に加入していることを示す
被保険者証カードの提示を受け、カード情報を読み取
り、読み取った情報を資格認証センターシステム３００
に送信し、資格認証センターシステム３００より資格有
無の情報を受信し、結果を表示する医療機関システム４
００と、これらのシステムを結ぶネットワーク５００か
らなる。

【００３３】保険者システム２００は、当該月の資格取
得者及び資格喪失者の抽出や資格照会記録とレセプト基
本情報の突合等の処理、資格更新情報の送信処理、資格
照会記録等の受信処理を行う中央処理部２１１と、処理
結果を一時的に記憶する記憶部２１２と、送受信処理の
経過や処理結果等を表示する表示部２１３と、資格取得
者及び資格喪失者の情報登録や処理指示の操作等を行う
入力部２１４と、被保険者証カードに都道府県コード、
保険者番号、記号番号、性別、生年月日、本人家族コー
ドを書き込むカード発行装置２２０と、処理結果を出力
するプリンタ２３０と、被保険者の記号番号、氏名、性
別、生年月日、本人家族、資格取得年月日、資格喪失年
月日、老人扱い等の情報を格納する被保険者ＤＢ２４１
と、被保険者ＤＢ２４１より抽出された当該月の資格取
得者及び資格喪失者の記号番号、性別、生年月日、本人
家族コード、新規か喪失かの別、資格取得年月日、資格
喪失年月日等の情報を格納する資格更新用ＤＢ２４２
と、資格認証センターシステム３００より送信された被
保険者ごと同一医療機関ごとの資格照会集計情報である
照会年月、医療機関コード、その医療機関が扱う医科か
歯科か調剤かの種別、記号番号、性別、生年月日、本人
家族コード、照会回数を格納する資格照会ＤＢ２４４
と、紙のレセプトに記載された情報を何らかの方法を用
いて読み取ったあるいは入力した医療機関コード、診療
年月、整理番号、都道府県コード、レセプト種類、記号
番号、性別、生年月日、診療実日数、請求点数を格納す
るレセプト基本情報ＤＢ２４５と、医療機関コード、種
別、記号番号、性別、生年月日、本人家族コードをキー
に資格照会ＤＢ２４４とレセプト基本情報ＤＢ２４５と
を突合し、診療実日数が照会日数よりも多いレセプトの
整理番号、記号番号等を格納する診療日数不一致ＤＢ２
４６と、資格認証センターシステム３００より資格照会
ＤＢ２４４と一緒に送信される資格照会可能な医療機関
コードを格納する医療機関ＤＢ２４３と、被保険者証カ
ードに書き込むための情報であるカードＤＢ２４７から
なる。

【００３４】資格認証センターシステム３００は、医療
機関システム４００から被保険者の資格照会に対し資格
者の検索処理や資格照会記録の更新処理、当該月の被保
険者ごと同一医療機関ごとの照会記録集計処理、自県資
格認証センター以外の資格認証センターへの資格照会情
報の転送処理及び転送先資格認証センターからの回答受
信処理、保険者システム２００からの資格更新情報等の
受信処理、保険者システム２００への資格照会集計情報
等の送信処理を行う中央処理部３１１と、処理結果を一
時的に記憶する記憶部３１２と、送受信処理の経過や処
理結果等を表示する表示部３１３と、処理指示の操作等
を行う入力部３１４と、医療機関コードとそれら医療機
関がネットワークを介して資格照会が可能かどうかの情
報を格納する医療機関ＤＢ３２１と、保険者システム２
００より送信される資格更新用情報である記号番号、性
別、生年月日、本人家族コード、新規か喪失か、資格取
得年月日、資格喪失年月日を格納する資格ＤＢ３２２
と、各都道府県の資格認証センターの都道府県コード、
アドレスを格納する資格認証センターＤＢ３２３と、医
療機関システム４００より資格照会を受けて資格ＤＢ３
２２の情報に照会年月日、医療機関コード、種別を追加
して格納する資格照会記録ＤＢ３２４と、資格照会記録
ＤＢ３２４をもとに、当該月の被保険者ごと医療機関ご
と種別ごとに集計した結果である照会年月、医療機関コ
ード、種別、保険者番号、記号番号、性別、生年月日、
本人家族コード、照会回数等の情報を格納する資格照会
集計ＤＢ３２５と、保険者番号、アドレスを格納する保
険者ＤＢ３２６からなる。

【００３５】医療機関システム４００は、カードに書き
込まれている情報や医療機関コード、種別等の資格認証
センターシステム３００への送信処理、資格認証センタ
ーシステム３００より資格有無の情報の受信処理を行う
中央処理部４１１と、処理結果を一時的に記憶する記憶
部４１２と、被保険者の資格有無等の情報を表示する表
示部４１３と、パスワード入力や処理指示の操作等を行
う入力部４１４と、被保険者が保有する被保険者証カー
ドに書き込まれている情報を読み取るカード読取装置４
２０からなる。

【００３６】本実施の形態の場合、一例として、資格認
証センターシステム３００は、各都道府県単位に設置さ
れ、当該都道府県に所在する保険者（保険者システム２
００）を管轄し、後述のように、管轄外の保険者の職掌
する被保険者に関する照会依頼は管轄の他の資格認証セ
ンターシステム３００に取り次ぐことで処理する。

【００３７】図２は、本実施の形態の保険者システム２
００の被保険者ＤＢ２４１の具体例を示す概念図であ
る。

【００３８】図２に示すように被保険者ＤＢ２４１は、
被保険者の記号番号２１、被保険者・被扶養者氏名２
２、生年月日２３、性別２４、本人家族コード２５、資
格取得年月日２６、資格喪失年月日２７、老人保健２
８、公費２９、寝たきり３０の情報を格納している。

【００３９】例えば、被保険者・被扶養者氏名が「浦島
太郎」は、記号番号が「１１１１１１１」であり、生年
月日が「Ｓ３５．８．８」、本人家族コードが「０１」
で、資格取得年月日は「Ｓ６０．４．３」で、被保険者
資格があることを意味している。また、本人家族コード
２５は、「０１」が本人、「０２」が配偶者、「１１」
が長男というようにあらかじめ続柄にコードがふられて
おり、「浦島太郎」は「本人」であることを意味してい
る。さらに「浦島太郎」は、老人保健２８は「無」であ
るから老人保健の適用ではなく、公費２９も「無」であ
るから公費扱いではなく、寝たきり３０も「無」である
から寝たきり扱いでもないことを意味する。

【００４０】資格喪失の登録が行われると、資格喪失年
月日２７に喪失年月日が登録される。

【００４１】図３は、本実施の形態の保険者システム２
００の資格更新用ＤＢ２４２の具体例を示す概念図であ
る。

【００４２】資格更新用ＤＢ２４２は、資格認証センタ
ーシステム３００に送信するため、被保険者ＤＢ２４１
より当該月の資格取得者及び資格喪失者の情報を抽出
し、記号番号３１、性別３２、生年月日３３、本人家族
コード３４、新規か喪失かを示す新規／喪失区分３５、
資格取得年月日３６、資格喪失年月日３７の情報を格納
している。

【００４３】例えば、「Ｈ１２年４月分」では、記号番
号が「４４４４４４４」、性別が「男」、生年月日が
「３５．６．１５」である人が、「Ｈ１２．４．５」に
資格取得したことを意味している。

【００４４】記号番号３１だけでは世帯共通の番号であ
るため、同一世帯に被保険者や被扶養者が複数存在する
と個人を特定することができない。したがって、記号番
号３１と性別３２、生年月日３３、本人家族コード３４
とにより個人を特定することができる。

【００４５】なお、資格更新用ＤＢ２４２は、翌月分の
資格更新用データを格納する時に上書きする。

【００４６】図４は、本実施の形態の資格認証センター
システム３００の医療機関ＤＢ３２１の具体例を示す概
念図である。

【００４７】医療機関ＤＢ３２１は、資格認証センター
システム３００に、医療機関システム４００から資格照
会があった場合に認証を行うために必要なＤＢであり、
また保険者システム２００に資格照会集計ＤＢ３２５と
ともに、その内容が送信されるＤＢである。

【００４８】図４に示すように医療機関ＤＢ３２１は、
医療機関コード４１、照会可否４２を格納している。

【００４９】例えば、医療機関コードが「０００１１１
１」の医療機関は、ネットワークによる資格照会が可能
な医療機関であることを意味している。

【００５０】なお、資格認証センターシステム３００に
おいて、自県の医療機関は、ネットワークを介して資格
照会登録申請手続きを行うものである。したがって、資
格照会登録申請の手続き処理が完了すると、医療機関Ｄ
Ｂ３２１において、当該医療機関の照会可否４２が、
「否」から「可」へと更新される。

【００５１】図５は、本実施の形態の資格認証センター
システム３００の資格ＤＢ３２２の具体例を示す概念図
である。

【００５２】資格ＤＢ３２２は、自県の医療機関システ
ム４００より資格照会を受けた被保険者の資格の有無を
確認するために必要なＤＢである。

【００５３】図５に示すように資格ＤＢ３２２は、保険
者番号５１、記号番号５２、性別５３、生年月日５４、
本人家族コード５５、資格取得年月日５６、資格喪失年
月日５７を格納している。

【００５４】例えば、保険者番号が「０１０１０１０
１」、記号番号が「５５５５５５５」、性別が「男」、
生年月日が「Ｓ５６．１．１０」、本人家族コードが
「０１」である人は、「Ｈ１０．４．１」に資格取得
し、「Ｈ１２．３．３１」に資格喪失したことを意味し
ている。尚、資格喪失年月日から一定期間経過したレコ
ードは資格ＤＢ３２２から消去される。

【００５５】図６は、本実施の形態の資格認証センター
システム３００の資格認証センターＤＢ３２３の具体例
を示す概念図である。

【００５６】資格認証センターＤＢ３２３は、医療機関
システム４００から資格照会を受けた被保険者が、自県
の資格ＤＢ３２２に存在しない場合に、医療機関システ
ム４００から送信された被保険者の情報及び医療機関コ
ード等の情報を、その被保険者の資格情報を保有する県
の資格認証センターに転送するために必要なＤＢであ
る。

【００５７】図６に示すように、資格認証センターＤＢ
３２３は、都道府県コード６１、資格認証センターアド
レス６２を格納している。

【００５８】例えば、都道府県コードが「１３」の県の
資格認証センターのアドレスは、「１１１．２２２．３
３３」であることを意味している。

【００５９】図７は、本実施の形態の資格認証センター
システム３００の資格照会記録ＤＢ３２４の具体例を示
す概念図である。

【００６０】資格照会記録ＤＢ３２４は、医療機関シス
テム４００より被保険者の資格照会のために送信された
情報と資格認証センターシステム３００が保有する資格
ＤＢ３２２を突合し、資格有りの場合に照会履歴を残す
ＤＢである。

【００６１】図７に示すように資格照会記録ＤＢ３２４
は、照会年月日７１、保険者番号７２、記号番号７３、
性別７４、生年月日７５、本人家族コード７６、医療機
関コード７７、種別７８を格納している。

【００６２】例えば、保険者番号が「０００１１１１」
で、記号番号が「５５５５５５５」で、性別が「男」
で、生年月日が「Ｓ２９．２．２」で、本人家族コード
が「０１」である人が、医療機関コード「０５０５０５
０」で、種別が「医科」である医療機関から「Ｈ１２．
５．５」に資格照会があり、資格ＤＢ３２２と突合の結
果、資格有であることを意味している。

【００６３】なお、照会年月日より一定期間経過したレ
コードは、資格照会記録ＤＢ３２４から消去される。

【００６４】図８は、本実施の形態の資格認証センター
システム３００の資格照会集計ＤＢ３２５の具体例を示
す概念図である。

【００６５】資格照会集計ＤＢ３２５は、図７の資格照
会記録ＤＢ３２４をもとに医療機関コードごと、その医
療機関が扱う種別ごと、被保険者ごとに照会回数を集計
したＤＢで、保険者システム２００に、その内容が送信
されるＤＢである。

【００６６】図８に示すように資格照会集計ＤＢ３２５
は、照会年月８１、医療機関コード８２、種別８３、保
険者番号８４、記号番号８５、性別８６、生年月日８
７、本人家族コード８８、照会回数８９を格納してい
る。

【００６７】例えば、照会年月「Ｈ１２年５月」につい
て、保険者番号が「０００１１１１」で、記号番号が
「５５５５５５５」で、性別が「男」で、生年月日が
「Ｓ２９．２．２」で、本人家族コードが「０１」であ
る被保険者について、医療機関コードが「０５０５０５
０５」で、種別が「医科」である医療機関から照会され
た回数が「３回」であることを意味する。

【００６８】なお、照会年月より一定期間経過したレコ
ードは、資格照会集計ＤＢ３２５から消去される。

【００６９】図９は、本実施の形態の資格認証センター
システム３００の保険者ＤＢ３２６の具体例を示す概念
図である。

【００７０】保険者ＤＢ３２６は、資格認証センターシ
ステム３００において集計された資格照会集計ＤＢ３２
５を保険者システム２００に送信するため、宛先を指定
するＤＢである。

【００７１】図９で示すように保険者ＤＢ３２６は、保
険者番号９１、保険者名９２、保険者アドレス９３を格
納している。

【００７２】例えば、保険者番号「５５５５５５５」
は、保険者名が「神健康保険組合」であり、アドレスが
「５５５．５５５．５５５」であることを意味してい
る。

【００７３】図１０は、本実施の形態の保険者システム
２００の資格照会ＤＢ２４４の具体例を示す概念図であ
る。

【００７４】資格照会ＤＢ２４４は、資格認証センター
システム３００から送信された資格照会集計ＤＢ３２５
の情報を格納したＤＢであり、レセプト基本情報ＤＢ２
４５の診療実日数があっているかどうかチェックをする
ために必要なＤＢである。

【００７５】図１０に示すように資格照会ＤＢ２４４
は、照会年月１０１、医療機関コード１０２、種別１０
３、記号番号１０４、性別１０５、生年月日１０６、本
人家族コード１０７、照会回数１０８を格納している。

【００７６】例えば、照会年月「Ｈ１２年５月」につい
て、記号番号が「５５５５５５５」で、性別が「男」
で、生年月日が「Ｓ２９．２．２」で、本人家族コード
が「０１」である人が、医療機関コードが「０５０５０
５０５」で、種別が「医科」である医療機関から照会さ
れた回数が「３回」であることを意味する。

【００７７】図１１は、本実施の形態の保険者システム
２００のレセプト基本情報ＤＢ２４５の具体例を示す概
念図である。

【００７８】レセプト基本情報ＤＢ２４５は、紙媒体の
レセプトに記載された情報を何らかの方法を用いて機械
可読情報として読み取ったあるいは入力した情報であ
り、資格照会ＤＢ２４４の照会回数とあっているかどう
かチェックするために必要なＤＢである。

【００７９】図１１で示すようにレセプト基本情報ＤＢ
２４５は、医療機関コード１１１、診療年月１１２、レ
セプトの整理番号１１３、都道府県コード１１４、レセ
プト種類１１５、記号番号１１６、性別１１７、生年月
日１１８、診療実日数１１９、請求点数１２０を格納し
ている。

【００８０】例えば、医療機関コード「０５０５０５０
５」から「Ｈ１２年５月」診療分として請求されたレセ
プトは、整理番号が「１１１１」で、都道府県コードが
「１４」で、レセプト種類が「医科」で、記号番号が
「５５５５５５５」で、性別が「男」で、生年月日が
「Ｓ２９．２．２」で、診療実日数が「１」で、請求点
数が「００００」であることを意味している。

【００８１】図１２は、本実施の形態の保険者システム
２００の医療機関ＤＢ２４３の具体例を示す概念図であ
る。

【００８２】医療機関ＤＢ２４３は、レセプト基本情報
ＤＢ２４５から資格照会可能な医療機関が請求したレセ
プトだけを抽出するために必要なＤＢである。 レセプト
基本情報ＤＢ２４５から資格照会可能な医療機関が請求
したレセプトを選択的に抽出することにより、突合する
レセプト件数が絞り込まれるので、突合処理が効率的に
行える。

【００８３】図１２で示すように医療機関ＤＢ２４３
は、都道府県コード１２１、医療機関コード１２２、資
格照会可否１２３を格納している。

【００８４】例えば、資格照会可能な医療機関は、都道
府県コードが「２１」で、医療機関コードが「０９０９
０９０９」で、資格照会が「可」であることを意味して
いる。

【００８５】なお、医療機関システム４００が、ネット
ワークを介した資格照会システムへの加入手続きによ
り、資格認証センターシステム３００における医療機関
ＤＢ３２１の照会可否４２が「可」となった場合に、保
険者システム２００にその医療機関コードを送信し、医
療機関ＤＢ２４３において、当該医療機関の照会可否が
「否」から「可」へと更新される。

【００８６】図１３は、本実施の形態の保険者システム
２００の診療日数不一致ＤＢ２４６の具体例を示す概念
図である。

【００８７】診療日数不一致ＤＢ２４６は、当該月にお
いて同一被保険者、同一医療機関、同一種別のレセプト
基本情報ＤＢ２４５の診療実日数１１９が資格照会ＤＢ
２４４の照会回数１０８より多かったレセプトの整理番
号等の情報を格納するＤＢである。 診療実日数が照会日
数より多いことは、医療機関がなんらかの原因で診療日
数を過大に請求していることを意味しており、審査機関
に対して再審査請求を行い再審査してもらう必要があ
る。

【００８８】図１３に示すように診療日数不一致ＤＢ２
４６は、診療年月１３１、医療機関コード１３２、種別
１３３、照会回数１３４、診療実日数１３５、レセプト
の整理番号１３６を格納している。

【００８９】例えば、診療年月が「Ｈ１２年５月」分
で、医療機関コードが「０５０５０５０５」で、種別が
「医科」で、照会回数が「３」で、診療実日数が「５」
で、レセプト整理番号が「１１１１」であり、照会回数
３回に対して、レセプトでは５回受診したことになって
おり、医療機関コード「０５０５０５０５」が診療日数
を過大に請求したことがわかる。

【００９０】図１４は、本実施の形態の保険者システム
２００のカードＤＢ２４７の具体例を示す概念図であ
る。

【００９１】カードＤＢ２４７は、被保険者証カードに
書き込む情報であり、図１４に示すように都道府県コー
ド１４１、保険者番号１４２、記号番号１４３、性別１
４４、生年月日１４５、本人家族コード１４６を格納し
ている。

【００９２】例えば、都道府県コードが「１４」で、保
険者番号が「５５５５５５５」で、記号番号が「１１１
１１１１」で、性別が「男」で、生年月日が「Ｓ５０．
１２．２１」で、本人家族コードが「０１」であること
を意味している。

【００９３】なお、一定期間が経過すると、カードＤＢ
２４７の情報は消去される。

【００９４】図１５は、図１で示したシステム構成によ
る資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検
方法の処理を示す全体フローチャートである。なお、簡
単のため、図１５では、医療機関から保険者に発行され
るレセプトの一次審査を行う公的審査機関は省略されて
おり、医療機関から発行されるレセプトは、公的審査機
関（都道府県単位に存在する）による一次審査を経て保
険者毎に配布され、各保険者にて二次審査が行われ、本
実施の形態の後述のステップ１５１０〜１５１２等の突
合処理は、この保険者による二次審査に適用される。な
お、一次審査に適用してもよいことはいうまでもない。

【００９５】ステップ１５０１において、保険者システ
ム２００は、被保険者及び被扶養者の資格取得申請によ
り、被保険者ＤＢ２４１に被保険者の情報を登録する。
また、資格喪失の申請を受けた場合は、被保険者ＤＢ２
４１に資格喪失年月日を登録する。

【００９６】次に、当該月における資格取得者及び資格
喪失者を抽出し、抽出された被保険者の情報を資格更新
用ＤＢ２４２に格納する。

【００９７】保険者システム２００は、自県の資格認証
センターシステム３００に当該月の資格更新用ＤＢ２４
２をネットワークを介して送信する。 この際、保険者番
号も併せて送信する。

【００９８】ステップ１５０２において、資格認証セン
ターシステム３００は、自県の保険者システム２００よ
り送信された当該月の資格更新用ＤＢ２４２を受信す
る。 この際、保険者番号も受信し、受信した資格更新用
ＤＢ２４２の情報に保険者番号をセットして資格ＤＢ３
２２に格納する。

【００９９】翌月も同様に、ステップ１５０１、ステッ
プ１５０２の処理を行う。

【０１００】ステップ１５０３、ステップ１５０４、ス
テップ１５０５、ステップ１５０９は、医療機関から資
格認証センターに被保険者の資格照会を行い、資格認証
センターで保有する資格ＤＢ３２２と突合し、資格の有
無を医療機関に返信する段階である。

【０１０１】ステップ１５０３において、被保険者が医
療機関において受診する場合、医療機関は医療保険の資
格者かどうかを確認するため、被保険者証の提示を求
め、医療機関システム４００のカード読取装置４２０よ
り被保険者証カードに書き込まれている被保険者の情報
を読み取る。

【０１０２】なお、複数日にわたる継続的な受診等が予
想される被保険者については、最初の来診時等において
被保険者証カードから読み取られた情報を医療機関シス
テム４００等に備えられたＤＢ等に保存しておき、以降
は、照会の都度、被保険者証カードを用いることなく、
ＤＢに保存されている情報を用いて資格照会を行っても
よい。

【０１０３】医療機関システム４００は、資格確認を行
うため、読み取った被保険者の情報を自県の資格認証セ
ンターシステム３００に送信する。 この際、医療機関の
コード及びその医療機関が扱う種別（医科、歯科、調
剤）も同時に送信する。医療機関のコード及びその医療
機関が扱う種別は、入力して送信するか光学式文字読取
装置やＩＣカードリーダ等でコード等を読み取り送信す
るか、あるいは事前に記憶しておいたコード等を送信す
るか等の方法により送信するものであり、入力手段を限
定するものではない。

【０１０４】本実施の形態では、被保険者証がカードの
場合を例示しているが、磁気カード、ＩＣカードなどカ
ードの種類は問わない。また、被保険者証は必ずしもカ
ードである必要はない。 例えば、被保険者証が紙媒体で
ある場合は、保険者システム２００は、被保険者の情報
を被保険者証プリンタを用いて作成する。 なお、必要に
応じて、紙媒体の被保険者証に、記載内容を示すバーコ
ード等のコードシンボルを印刷して医療機関等での資格
照会時等における自動読み取りの利便性を向上させても
よい。また、資格照会する時も、医療機関システム４０
０において、紙に印字されている被保険者の情報を、入
力部４１４より入力して資格認証センターシステム３０
０にデータを送信し資格照会する。

【０１０５】また、本実施の形態では、医療機関システ
ム４００が、被保険者の資格照会のため、被保険者の情
報と同時に医療機関コードとその医療機関が扱う種別も
送信しているが、種別は必ずしも送信する必要はない。
例えば、種別を送信せず医療機関コードだけ送信する
と、資格照会回数が被保険者ごと医療機関ごとに集計さ
れる。 もし、同一医療機関で医科、歯科とも扱っている
場合、種別を入力しないと医科、歯科の資格照会がまと
めて集計される。 そうなるとレセプト基本情報ＤＢ２４
５と突合する時に、その医療機関から請求されたレセプ
トでレセプト種類が医科と歯科のレセプトと突合しなけ
ればならず、種別を送信した場合と比べて、突合処理に
多く時間がかかることになる。

【０１０６】ステップ１５０４において、資格認証セン
ターシステム３００が、ネットワークを介して医療機関
システム４００より送信された医療機関コード及びその
医療機関が扱う種別、カード読取装置４２０を用いて読
み取ったカードに書き込まれている情報である都道府県
コード、保険者番号、記号番号、性別、生年月日、本人
家族コードの情報を受信する。

【０１０７】もし、都道府県コードが自県のコードと一
致しない場合には、資格認証センターＤＢ３２３を参照
し、その被保険者の資格情報を保有する県の資格認証セ
ンターへ受信したデータをそのまま転送する。

【０１０８】都道府県コードが自県である場合は、保険
者番号、記号番号、性別、生年月日、本人家族コードを
キーに、受信したデータと資格ＤＢ３２２を突合する。

【０１０９】ステップ１５０５において、資格認証セン
ターシステム３００は、医療機関システム４００から受
信したデータと資格ＤＢ３２２を突合した結果、照会の
あった被保険者が資格ＤＢ３２２にあるレコードと一致
するレコードがあったかなかったかの情報を医療機関シ
ステム４００に送信する。 つまり、これは照会のあった
被保険者が医療保険の資格があるのかないのかを医療機
関に送信することを意味している。

【０１１０】次は、ステップ１５０６とステップ１５０
９の２つの処理に分かれる。

【０１１１】ステップ１５０９において、上記ステップ
１５０４で突合の結果、照会のあった被保険者が資格Ｄ
Ｂ３２２にあるレコードと一致した（資格有り）、もし
くは一致しなかった（資格なし）、の情報を資格認証セ
ンターシステム３００より受信し、その情報を医療機関
の表示部４１３に表示する。 つまり、これは照会した被
保険者が医療保険の資格があるのかないのかを表示部４
１３に表示することを意味している。

【０１１２】ステップ１５０６、ステップ１５０７、ス
テップ１５０８は、ステップ１５０４で、照会のあった
被保険者の情報と資格ＤＢ３２２が突合できた場合、資
格照会履歴を記録し、当該月末に照会回数を集計し、保
険者に照会回数等の情報を送信する段階である。

【０１１３】ステップ１５０６において、ステップ１５
０４で突合の結果、照会のあった被保険者が資格ＤＢ３
２２にあるレコードと一致した場合、資格認証センター
システム３００は、医療機関システム４００から送信さ
れ受信した保険者番号、記号番号、性別、生年月日、本
人家族コード、医療機関コード、医療機関が扱う種別、
照会年月日を資格照会記録ＤＢ３２４に格納する。

【０１１４】ステップ１５０７において、資格認証セン
ターシステム３００は、当該月末に医療機関ごと、その
医療機関が扱う種別ごと、記号番号、性別、生年月日、
本人家族コードごとに照会回数の合計を計算し、照会年
月、医療機関コード、種別、保険者番号、記号番号、性
別、生年月日、本人家族コード、照会回数を資格照会集
計ＤＢ３２５に格納する。

【０１１５】なお、資格照会記録ＤＢ３２４のレコード
は、一定期間が経過すると資格照会記録ＤＢ３２４から
消去される。

【０１１６】ステップ１５０８において、資格認証セン
ターシステム３００は、資格照会集計ＤＢ３２５の情報
を保険者ＤＢ３２６よりアドレスを参照し、保険者シス
テム２００に送信する。

【０１１７】ステップ１５１０、ステップ１５１１、ス
テップ１５１２は、資格認証センターから送信された資
格照会集計情報を格納し、レセプト基本情報と突合し、
請求された診療実日数が多くないかどうかをチェックす
る段階である。

【０１１８】ステップ１５１０において、保険者システ
ム２００は、資格認証センターより送信された資格照会
集計情報を受信し、資格照会ＤＢ２４４に格納する。

【０１１９】ステップ１５１１において、医療機関より
請求されたレセプトに記載されている情報を何らかの方
法で、コンピュータにて処理可能な電子情報にして入力
し、レセプト基本情報ＤＢ２４５に格納する。

【０１２０】ステップ１５１２において、資格照会ＤＢ
２４４とレセプト基本情報ＤＢ２４５を突合し、レセプ
ト基本情報ＤＢ２４５の診療実日数が資格照会ＤＢ２４
４の照会回数より多い場合は、レセプトの整理番号、医
療機関コード等の情報を診療日数不一致ＤＢ２４６に格
納する。

【０１２１】図１６〜図２２は、図１５の全体フローチ
ャートの詳細を示す詳細フローチャートである。

【０１２２】図１６は、図１５のステップ１５０１を詳
細に示したフローチャートであり、保険者システム２０
０が、被保険者の資格取得及び資格喪失の申請により、
被保険者ＤＢ２４１に資格取得及び資格喪失を登録し、
被保険者ＤＢ２４１から当該月の資格取得者及び資格喪
失者を抽出し、抽出した被保険者の情報を資格更新用Ｄ
Ｂ２４２に格納し、自県の資格認証センターシステム３
００に資格更新用ＤＢ２４２を送信する流れを示すもの
である。

【０１２３】まずステップ１６０１において、被保険者
あるいは被扶養者より資格取得もしくは資格喪失の申請
があると、保険者システム２００は、入力部２１４より
資格取得か資格喪失かの指示を出す。 ステップ１６０２
において、資格取得か資格喪失のどちらであるかを判断
し、資格取得の場合はステップ１６０３へ進む。 資格喪
失の場合はステップ１６０４へ進む。

【０１２４】資格取得の場合、ステップ１６０３におい
て、記号番号、被保険者名、性別、生年月日、本人家族
コード、資格取得年月日及び老人保健適用の可否、公費
扱いの可否、寝たきり扱いの可否を入力部２１４より入
力し、ステップ１６０５において、入力した情報を被保
険者ＤＢ２４１に格納する。

【０１２５】資格喪失の場合、ステップ１６０４におい
て、記号番号を入力部２１４より入力し該当する被保険
者のレコードを検索する。 表示部２１３に表示された被
保険者のレコードに資格喪失年月日を入力部２１４より
入力し、その被保険者情報を更新する。

【０１２６】次に、資格取得者に対して発行する被保険
者証への被保険者情報の登録について説明する。

【０１２７】ステップ１６０６において、カードＤＢ２
４７の情報を被保険者証カードにカード発行装置２２０
を用いて書き込む。

【０１２８】なお、本実施の形態では、被保険者証をカ
ードとしているが、磁気カード、ＩＣカードなどカード
の種類は問わない。また、被保険者証はカードである必
要はなく、紙の被保険者証であってもかまわない。 この
場合、カード発行装置２２０ではなく被保険者証発行プ
リンタを用いてカードＤＢ２４７の情報を出力すること
になる。

【０１２９】次に、当該月の資格取得者及び資格喪失者
を抽出し、抽出した情報を格納する処理について説明す
る。

【０１３０】ステップ１６０７において、被保険者ＤＢ
２４１より当該月の資格取得者及び資格喪失者を検索
し、抽出した情報を一時記憶テーブル１５１（図２３）
に格納し、ステップ１６０８において、一時記憶テーブ
ル１５１の情報を資格更新用ＤＢ２４２に格納する。 資
格更新用ＤＢ２４２に一時記憶テーブル１５１の情報の
格納が完了すると、一時記憶テーブル１５１の情報はク
リアになる。

【０１３１】次は、資格認証センターシステム３００に
資格更新用ＤＢ２４２を送信する流れについて説明す
る。

【０１３２】ステップ１６０９において、保険者システ
ム２００は、自県の資格認証センターシステム３００に
保険者ＩＤ、パスワードを送信する。 送信先の資格認証
センターシステム３００から認証を受けて、ステップ１
６１０において、当該月の資格更新用ＤＢ２４２の情報
を資格認証センターシステム３００に送信する。 この
時、保険者番号も同時に送信する。

【０１３３】ステップ１６１１において、送信完了した
ら表示部２１３に「送信完了」のメッセージを表示し、
処理が終了する。

【０１３４】図１７は、図１５のステップ１５０２を詳
細に示したフローチャートであり、資格認証センターシ
ステム３００が、保険者システム２００より送信された
資格更新用ＤＢ２４２の情報を受信し、資格ＤＢ３２２
に格納する流れを示すものである。

【０１３５】まず、ステップ１７０１において、保険者
システム２００より送信された保険者ＩＤ、パスワード
によりその保険者がデータ送信してもよい保険者かどう
か認証を行う。 ステップ１７０２において、保険者ＩＤ
が正しければ、ステップ１７０３に進む。 保険者ＩＤが
正しくなければ、処理が終了する。

【０１３６】ステップ１７０３において、保険者システ
ム２００より送信された資格更新用ＤＢ２４２の情報と
同時に送信された保険者番号を受信し、受信した情報を
一時記憶テーブル１５２（図２４）に格納する。

【０１３７】ステップ１７０４において、一時記憶テー
ブル１５２の各レコードが、資格取得か資格喪失のどち
らであるかを判断する。 資格取得すなわちレコードに
「新規」があれば、ステップ１７０５に進む。 資格喪失
すなわちレコードに「喪失」があれば、ステップ１７０
６に進む。

【０１３８】資格取得の場合は、ステップ１７０５にお
いて、保険者番号、記号番号、性別、生年月日、本人家
族コード、資格取得年月日を資格ＤＢ３２２に格納す
る。

【０１３９】資格喪失の場合は、ステップ１７０６にお
いて、保険者番号、記号番号、生年月日、本人家族コー
ドをキーに資格ＤＢ３２２より該当するレコードを検索
し、ステップ１７０７において、一時記憶テーブル１５
２にある資格喪失年月日を検索したレコードの資格喪失
月日欄に格納し、更新する。

【０１４０】ステップ１７０６における資格取得者情報
の格納及びステップ１７０７における資格喪失年月日の
格納が終了すると、一時記憶テーブル１５２の情報はク
リアになる。

【０１４１】図１８は、図１５のステップ１５０３とス
テップ１５０９を詳細に示したフローチャートであり、
医療機関システム４００が、被保険者の資格照会を行う
流れを示したものである。

【０１４２】ステップ１８０１において、医療機関シス
テム４００は、被保険者あるいは被扶養者から提示され
た被保険者証カードに書き込まれている情報を、カード
読取装置４２０を用いて読み込み、ステップ１８０２に
おいて、読み取った情報である保険者番号、記号番号、
性別、生年月日、本人家族コードを表示部４１３に表示
する。

【０１４３】本実施の形態では、被保険者情報をカード
に持たせているが、必ずしもカードである必要はない。
例えば、被保険者証が紙である場合は、保険者システム
２００は、被保険者の情報を被保険者証プリンタを用い
て作成する。 また、資格照会する時も、医療機関システ
ム４００において、紙に印字されている被保険者の情報
を、入力部４１４より入力して資格認証センターシステ
ム３００にデータを送信し資格照会する。

【０１４４】これにより、被保険者証カードに書き込ま
れている情報に過不足がないか、目視によりチェックで
きるので、資格認証センターに過不足のない被保険者の
情報を送信することができる。

【０１４５】次に、ステップ１８０３において、ステッ
プ１８０１で読み取った被保険者情報、医療機関コード
及びその医療機関が扱う種別（医科、歯科、調剤）を自
県の資格認証センターシステム３００に送信する。

【０１４６】この際、医療機関のコード及びその医療機
関が扱う種別（医科、歯科、調剤）の情報は、入力して
送信するか光学式文字読取装置やＩＣカードリーダ等で
コード等を読み取り送信するか、あるいは事前に記憶し
ておいたコード等を送信するか等の方法により送信する
ものであり、入力手段を限定するものではない。

【０１４７】本実施の形態では、その医療機関が扱う種
別（医科、歯科、調剤）も送信しているが、必ずしも送
信する必要はない。

【０１４８】例えば、種別を送信せず医療機関コードだ
け送信すると、資格照会回数が被保険者ごと医療機関ご
とに集計される。 もし、同一医療機関で医科、歯科とも
扱っている場合、種別を入力しないと医科、歯科の資格
照会をまとめて集計される。そうなるとレセプト基本情
報ＤＢ２４５と突合する時に、その医療機関から請求さ
れたレセプトでレセプト種類が医科と歯科のレセプトと
突合しなければならず、種別も送信した場合と比べて、
突合処理に多く時間がかかることになる。

【０１４９】次は、資格認証センターシステム３００に
おいて、資格ＤＢ３２２と医療機関システム４００より
送信された情報との突合結果により３つの処理に分かれ
る。

【０１５０】突合できた、すなわち資格がある場合は、
資格認証センターシステム３００より資格有の情報が送
信され、ステップ１８０４において、資格有の情報を受
信し、ステップ１８０５において、表示部４１３に保険
者番号、記号番号、性別、生年月日、本人家族コード及
び備「資格有」のメッセージを表示する。

【０１５１】突合できたが、突合したレコードに資格喪
失年月日のデータがある場合は、資格認証センターシス
テム３００より資格無の情報及び資格喪失年月日の情報
が送信され、ステップ１８０６において、資格無の情報
及び資格喪失年月日の情報を受信し、ステップ１８０７
において、表示部４１３に保険者番号、記号番号、性
別、生年月日、本人家族コード、資格喪失年月日及び
「資格無」のメッセージを表示する。

【０１５２】突合できなかった、すなわち資格がない場
合は、資格認証センターシステム３００より資格無の情
報が送信され、ステップ１８０８において、資格無の情
報を受信し、ステップ１８０９において、表示部４１３
に保険者番号、記号番号、性別、生年月日、本人家族コ
ード「資格無」のメッセージを表示する。

【０１５３】これにより、医療機関において、被保険者
の資格の有無が来診時等において即時に確認できるの
で、これまでのように無資格者であることを知らずに診
療し、その診療報酬を請求しても、無資格であることを
理由に保険者からレセプトが返戻され、診療報酬を保険
者から支払ってもらえない事態はなくなる。 かりに無資
格者を診療することになっても、その場で、当該受診者
が現在無資格である旨を説明して、全額自己負担しても
らうことが可能になるので、診療報酬を確実に回収でき
るメリットがある。

【０１５４】また、被保険者がそれまで加入していた医
療保険を脱退する時は、被保険者証も返却しなければな
らない。 たまたま返却するのを忘れてしまっていて、ま
だその被保険者証を保持していて、それを医療機関で使
用したとしても、保険者システム２００で被保険者ＤＢ
２４１に資格喪失年月日が登録され、資格認証センター
システム３００の資格ＤＢ３２２にも資格喪失年月日が
登録されていれば、その被保険者証は無効であることも
確認できるので、全額自己負担してもらうか、あるいは
受診をやめてもらうかを被保険者に対して説明すること
ができる。 このため、無資格受診の抑制になる。

【０１５５】図１９は、図１５のステップ１５０４から
ステップ１５０６を詳細に示したフローチャートであ
り、資格認証センターシステム３００が、医療機関より
資格照会のために被保険者の情報を受信し、資格がある
かないかをチェックし、資格があった場合には資格照会
履歴を残す流れを示したものである。

【０１５６】ステップ１９０１において、医療機関シス
テム４００よりネットワークを介して送信された医療機
関コード、その医療機関が扱う種別、被保険者証カード
から読み取った情報である都道府県コード、保険者番
号、記号番号、性別、生年月日、本人家族コードを受信
する。

【０１５７】ステップ１９０２において、情報を送信し
てきた医療機関が照会可能な医療機関であるかどうか医
療機関コードをキーに医療機関ＤＢ３２１を参照し、判
断する。 照会可能な医療機関であれば、ステップ１９０
３へ進む。 照会可能な医療機関でなければ、処理は終了
する。

【０１５８】次に、ステップ１９０３において、受信し
た被保険者の情報が、自県の資格ＤＢ３２２にあるか、
他県の資格認証センターの資格ＤＢ３２２にあるのかを
判断するため、都道府県コードと自県の資格認証センタ
ーの都道府県コードが同じかどうかをチェックする。

【０１５９】都道府県コードと自県の資格認証センター
の都道府県コードが一致した、すなわち受信した被保険
者の情報が、自県の資格ＤＢ３２２にある場合は、ステ
ップ１９０４へ進む。

【０１６０】都道府県コードと自県の資格認証センター
の都道府県コードが一致しなかった、すなわち受信した
被保険者の情報が、他県の資格認証センターの資格ＤＢ
３２２にある場合は、ステップ１９１１へ進む。

【０１６１】ステップ１９０４において、保険者番号、
記号番号、性別、生年月日、本人家族コードをキーに、
ステップ１９０１で受信した被保険者の情報と資格ＤＢ
３２２を突合する。

【０１６２】なお、突合した資格ＤＢ３２２のレコード
は、一時記憶テーブル１５３（図２５）に格納する。

【０１６３】ステップ１９０５において、突合した場合
は、ステップ１９０６に進む。

【０１６４】ステップ１９０５において、突合しなかっ
た場合は、ステップ１９０９に進み、ステップ１９０９
において、医療機関システム４００に「資格無」の情報
を送信して、処理が終了する。

【０１６５】ステップ１９０６において、資格喪失年月
日にデータがあるかをどうかみる。資格喪失年月日にデ
ータがない場合は、ステップ１９０７に進み、ステップ
１９０７において、医療機関システム４００に「資格
有」の情報を送信する。

【０１６６】ステップ１９０６において、資格喪失年月
日にデータがある場合は、ステップ１９１０に進み、ス
テップ１９１０において、医療機関システム４００に
「資格無」の情報及び資格喪失年月日を送信する。 送信
されると、資格喪失年月日のデータがあるレコードは、
一時記憶テーブル１５３より消去される。

【０１６７】ステップ１９０８において、一時記憶テー
ブル１５３にある保険者番号、記号番号、性別、生年月
日、本人家族コードに、照会年月日、医療機関コード及
び種別をセットし、資格照会記録ＤＢ３２４に格納す
る。

【０１６８】なお、資格照会記録ＤＢ３２４にデータが
格納されると、一時記憶テーブル１５３の情報はクリア
になる。

【０１６９】ステップ１９０３において、都道府県コー
ドと自県の資格認証センターの都道府県コードが一致し
なかった、すなわち受信した被保険者の情報が、他県の
資格認証センターの資格ＤＢ３２２にある場合、ステッ
プ１９１１において、都道府県コードが一致しなかった
被保険者の情報を転送用テーブル１５４（図２６）に一
時的に格納する。

【０１７０】次に、ステップ１９１２において、都道府
県コードをキーに資格認証センターＤＢ３２３より転送
先のアドレスを検索する。

【０１７１】ステップ１９１３において、一時的に転送
用テーブル１５４に格納している情報を、当該資格認証
センターのアドレスをつけて、送信先の他県の資格認証
センターシステム３００に送信する。 当該資格認証セン
ターのアドレスをつけて転送することにより、転送され
た県の資格認証センターで資格照会を行い、資格有無の
情報を転送した資格認証センターに返信することが容易
に行える。 なお、転送完了すると、転送用テーブル１５
４の情報はクリアされる。

【０１７２】この後は、ステップ１９１４において、転
送された県の資格認証センターシステム３００で、送信
された被保険者情報と資格ＤＢ３２２との突合処理が行
われる。

【０１７３】本実施の形態では、医療機関は自県の資格
認証センターに資格照会しているが、被保険者が属する
保険者の所在のある他県資格認証センターに資格照会し
てもかまわない。この場合、医療機関は資格認証センタ
ーに被保険者の情報と医療機関コード、種別及び医療機
関コードに医療機関が所在する都道府県コードをセット
して送信する。

【０１７４】他県の資格認証センターシステム３００
は、該医療機関より送信された被保険者の情報と医療機
関コード、種別及び医療機関コードに医療機関が所在す
る都道府県コードを一時格納する。

【０１７５】次に、医療機関コードにセットした都道府
県コードが、該資格認証センターシステム３００の都道
府県コードと一致しているかどうかをチェックする。一
致していない場合には、資格認証センターＤＢ３２３を
参照し、送付先県の資格認証センターシステム３００の
アドレスに該医療機関コードに該資格認証センターのア
ドレスをつけて送信する。

【０１７６】送付先県の資格認証センターシステム３０
０は、該医療機関コードと該資格認証センターのアドレ
スを受信し、一時格納する。該医療機関コードと医療機
関ＤＢ３２１の医療機関コードを突合し、突合すれば、
一時格納した該資格認証センターのアドレスに「照会
可」の情報を該資格認証センターシステム３００に送付
する。突合できなければ、「照会不可」の情報を送付す
る。

【０１７７】送付先県の資格認証センターシステム３０
０より「照会可」を受信した該資格認証センターシステ
ム３００は、保険者番号、記号番号、性別、本人家族コ
ードをキーに、一時格納している被保険者の情報と資格
ＤＢ３２２を突合する。突合すれば、医療機関システム
４００に「資格有」の情報を送信する。突合しない場合
は、「資格無」の情報を送信する。

【０１７８】図２０は、図１９のステップ１９０３にお
いて、都道府県コードと自県の資格認証センターの都道
府県コードが一致しなかった、すなわち受信した被保険
者の情報が、他県の資格ＤＢ３２２にあり、転送された
県の資格認証センターシステム３００において、資格照
会を行う流れを示したものである。

【０１７９】ステップ２００１において、医療機関シス
テム４００より資格照会のあった県の資格認証センター
システム３００より転送された医療機関コード、種別及
び被保険者の情報、転送した県の資格認証センターのア
ドレスを受信する。

【０１８０】ステップ２００２において、転送された保
険者番号、記号番号、性別、生年月日、本人家族コード
をキーに、転送された県の資格認証センターシステム３
００の資格ＤＢ３２２と突合する。

【０１８１】なお、突合した資格ＤＢ３２２のレコード
は、他県一時記憶テーブル１５５（図２７）に格納す
る。

【０１８２】ステップ２００３において、突合した場合
は、ステップ２００４へ進む。

【０１８３】ステップ２００３において、突合しなかっ
た場合は、ステップ２００７に進み、ステップ２００７
において、転送元である県の資格認証センターシステム
３００に「資格無」の情報を送信して、処理が終了す
る。

【０１８４】ステップ２００４において、他県一時記憶
テーブル１５５のレコードに資格喪失年月日のデータが
あるかみる。 資格喪失年月日にデータがある場合は、ス
テップ２００８に進み、ステップ２００８において、転
送元である県の資格認証センターシステム３００に「資
格無」の情報及び資格送信年月日を送信する。 送信され
ると、資格喪失年月日にデータがあるレコードは、他県
一時記憶テーブル１５５より消去される。

【０１８５】ステップ２００４において、資格喪失者年
月日にデータがない場合は、ステップ２００５に進み、
ステップ２００５において、転送先である県の資格認証
センターシステム３００に「資格有」の情報を送信す
る。

【０１８６】次に、ステップ２００６において、他県一
時記憶テーブル１５５にある保険者番号、記号番号、性
別、生年月日、本人家族コード、医療機関コード、種別
に、照会年月日をセットし、資格照会記録ＤＢ３２４に
格納する。

【０１８７】なお、資格照会記録ＤＢ３２４にデータが
格納されると、他県一時記憶テーブル１５５の情報はク
リアになる。

【０１８８】図２１は、図１５のステップ１５０７とス
テップ１５０８を詳細に示したフローチャートであり、
当該月において、被保険者ごと、医療機関ごと、その医
療機関が扱う種別ごとに照会回数を集計し、集計結果を
保険者に送付する流れを示したものである。

【０１８９】ステップ２１０１において、資格認証セン
ターシステム３００は、当該月末に資格照会記録ＤＢ３
２４より、当該月において、記号番号、性別、生年月
日、本人家族コードごと、医療機関コードごと、医療機
関が扱う種別ごとに資格照会回数の合計を計算する。

【０１９０】ステップ２１０２において、照会年月、医
療機関コード、種別、保険者番号、記号番号、性別、生
年月日、本人家族コード及びステップ２１０１で計算し
た資格照会回数合計を資格照会集計ＤＢ３２５に格納す
る。

【０１９１】ステップ２１０３において、資格照会集計
ＤＢ３２５を保険者番号ごとにソートし、一保険者のレ
コードを送信用テーブル１５６（図２８）に一時的に格
納する。

【０１９２】ステップ２１０４において、他県の資格認
証センターシステム３００より送信されたその県で資格
照会可能な医療機関コードの情報を受信する。

【０１９３】ステップ２１０５において、資格照会集計
ＤＢ３２５の保険者番号をキーに保険者ＤＢ３２６を参
照し、送信する保険者のアドレスを検索し、送信用テー
ブル１５６の情報を該当する保険者システム２００に送
信する。 この時、照会可能な医療機関コード情報も自県
及び他県分を合わせて送信する。

【０１９４】なお、一つの保険者システム２００に送信
が完了すると、送信用テーブル１５６の情報はクリアに
なり、次の保険者のレコードを送信用テーブル１５６に
一時的に格納する。

【０１９５】ステップ２１０６において、他に資格照会
集計データを送信しなければならない保険者がいるかど
うか判断する。 他に送信すべき保険者のデータがあれ
ば、ステップ２１０４に戻る。 他に送信すべき保険者の
データがなければ、処理は終了する。

【０１９６】図２２は、図１５のステップ１５１０から
ステップ１５１２を詳細に示したフローチャートであ
り、保険者において、医療機関より請求されたレセプト
に記載されている診療日数が、資格照会回数より多くな
いかどうか、つまり診療日数を過大に請求していないか
をチェックする流れを示したものである。

【０１９７】ステップ２２０１において、自県の資格認
証センターシステム３００より送信された資格集計情報
と照会可能な医療機関コードを受信する。

【０１９８】次は、ステップ２２０２とステップ２２０
３の２つの処理に分かれる。

【０１９９】ステップ２２０２は、ステップ２２０１で
受信した情報のうち、資格集計情報である照会年月、医
療機関コード、種別、記号番号、性別、生年月日、本人
家族コード、照会回数を資格照会ＤＢ２４４に格納す
る。

【０２００】ステップ２２０３は、ステップ２２０１で
受信した情報のうち、照会可能な医療機関コードを医療
機関ＤＢ２４３に格納する。

【０２０１】次に、ステップ２２０４において、医療機
関から請求されたレセプトに記載されている情報を読み
込むか入力するか、なんらかの方法によりレセプト情報
を電子化し、医療機関コード、診療年月、レセプトに付
番される整理番号、都道府県コード、医科か歯科か調剤
かどの種の請求であるかを示すレセプト種類、本人を特
定する記号番号、性別、生年月日、診療実日数、請求点
数をレセプト基本情報ＤＢ２４５に格納する。

【０２０２】ステップ２２０５において、ステップ２２
０３で格納した医療機関ＤＢ２４３を用いてステップ２
２０４で格納したレセプト基本情報ＤＢ２４５より突合
できる医療機関のレセプトを抽出する。 よって、資格照
会可能な医療機関が請求したレセプトを抽出することに
より、突合するレセプトの件数が絞り込まれるので、突
合処理に多くの時間がかからず、処理が効率化できる。

【０２０３】なお、ステップ２２０５において、抽出し
たレセプトデータを抽出レセプトテーブル１５７（図２
９）に一時的に格納する。

【０２０４】ステップ２２０６において、医療機関コー
ド、種別、記号番号、性別、生年月日をキーに、資格照
会ＤＢ２４４と抽出レセプトテーブル１５７を突合す
る。

【０２０５】ステップ２２０７において、突合できるレ
コードがある場合は、ステップ２２０８に進む。

【０２０６】突合できるレコードがない場合は、ステッ
プ２２１１へ進む。

【０２０７】突合できるレコードがある場合は、ステッ
プ２２０８において、資格照会ＤＢ２４４の照会回数と
抽出レセプトテーブル１５７の診療実日数を照合する。

【０２０８】ステップ２２０９において、診療実日数が
照会回数より多いか少ないか判断する。 診療実日数が照
会回数より多い場合は、ステップ２２１０に進み、ステ
ップ２２１０において、資格照会ＤＢ２４４の医療機関
コード、種別、照会回数と抽出レセプトテーブル１５７
の診療年月、診療実日数、整理番号を診療日数不一致Ｄ
Ｂ２４６に格納する。

【０２０９】次に、ステップ２２１１において、抽出レ
セプトテーブル１５７にあるレコードが最後のレコード
かどうか判断する。 最後のレコードであれば、処理が完
了する。 最後のレコードでなければ、ステップ２２０６
に戻る。

【０２１０】なお、抽出レセプトテーブル１５７のレコ
ードは、ステップ２２０６からステップ２２１０の処理
が行われるごとに抽出レセプトテーブル１５７から順次
クリアになる。

【０２１１】以上説明したように、本実施の形態のレセ
プトの審査方法および情報処理システムによれば、医療
機関に設置された医療機関システム４００を用いて、来
診時等の都度、資格認証センターシステム３００に照会
することで、被保険者の保険資格の有無を簡単かつ確実
に確認を行うことが可能なる。これにより、無資格者受
診を抑制することができ、無資格者受診に伴って医療機
関にて発生する種々の損失を削減することが可能にな
る。

【０２１２】また、医療機関から保険資格の有無確認の
照会依頼を受け付ける資格認証センターシステム３００
では、資格有が確認できるごとに資格照会記録を保存
し、この資格照会記録を各保険者に送付し、各保険者
は、受け取った資格照会記録に基づいて、医療機関から
請求されるレセプトに記載された診療日数等の情報と突
合することにより、レセプトに過大な請求がないか否か
を的確にチェックすることが可能になり、無駄な医療費
の支出を抑止でき、保険医療費を削減することが可能に
なる。

【０２１３】本願の特許請求の範囲に記載された発明を
見方を変えて表現すれば以下の通りである。

【０２１４】＜１＞ 医療機関等の資格確認依頼機関が
被保険者の保険資格の有無を確認する資格確認方法及び
保険者等のレセプト点検機関がレセプトを点検するレセ
プト点検方法において、資格確認依頼機関は、少なくと
も保険者番号等の保険者を特定する保険者特定情報と記
号番号等の被保険者を特定する被保険者特定情報とから
なる資格確認情報を入力するステップと、入力した資格
確認情報と該資格確認機関を特定する依頼機関情報をネ
ットワークを介して接続された資格認証機関に送付する
ステップと、上記資格認証機関から送付された資格有無
情報を出力するステップを備え、上記資格認証機関は、
少なくとも保険者特定情報と被保険者特定情報と資格取
得年月日や資格喪失年月日等の資格有効期間情報とから
なる資格情報を入力するステップと、該資格情報を記憶
するステップと、医療機関コード等の資格確認可能な資
格確認依頼機関を特定する機関情報を入力するステップ
と、上記機関情報を記憶するステップと、上記資格確認
依頼機関から送付された依頼機関情報と該記憶機関情報
とを突合するステップと、突合が整合しているならば、
送付された資格確認情報と該記憶資格情報を突合するス
テップと、突合結果より得られた資格有無情報を該資格
確認依頼機関に送付するステップとを備えることを特徴
とする被保険者の資格確認方法及び資格照会記録を用い
たレセプト点検方法。

【０２１５】＜２＞ 項目＜１＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、資格情報を入力するステップは資格認証機関と
ネットワークで接続された保険者等のレセプト点検機関
にて実行され、資格認証機関は、レセプト点検機関から
ネットワークを介して資格情報を受け取り入力し記憶す
ることを特徴とする被保険者の資格確認方法及び資格照
会記録を用いたレセプト点検方法。

【０２１６】＜３＞ 項目＜１＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、機関情報を入力するステップは資格認証機関と
ネットワークで接続された医療機関等の資格確認依頼機
関にて実行され、資格認証機関は、資格確認依頼機関か
らネットワークを介して機関情報を受け取り入力し記憶
することを特徴とする被保険者の資格確認方法及び資格
照会記録を用いたレセプト点検方法。

【０２１７】＜４＞ 項目＜１＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、レセプト点検機関に応じて資格認証機関が複数
ある場合において、各資格認証機関は他の認証機関の少
なくともレセプト点検機関が属する資格認証機関の対応
とアドレスからなる認証機関情報を入力し記憶するステ
ップと、資格確認情報には資格認証機関を識別する情報
が含まれていて、前記資格確認依頼機関から送付された
依頼機関情報と該記憶機関情報との突合が整合していれ
ば、該資格確認依頼機関から送付された資格確認情報を
もとに自資格認証機関か他資格認証機関かをチェック
し、もし他資格認証機関であれば、他資格認証機関のア
ドレスへ資格確認情報と依頼機関情報及び予め記憶して
おいた自資格認証機関のアドレスを送付するステップを
備えることを特徴とする被保険者の資格確認方法及び資
格照会記録を用いたレセプト点検方法。

【０２１８】＜５＞ 項目＜４＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、資格認証機関は、他の資格認証機関から送付さ
れた資格確認情報と依頼機関情報及び資格認証機関のア
ドレスを入力し記憶するステップと、送付された資格確
認情報と該資格情報を突合し、突合が整合していれば、
資格有無情報を該記憶した他資格認証機関のアドレスに
送付するステップとを実行することを特徴とする被保険
者の資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点
検方法。

【０２１９】＜６＞ 項目＜４＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、依頼機関情報には資格認証機関を識別する情報
が含まれていて、資格認証機関は、資格確認依頼機関か
ら送付された依頼機関情報が自資格認証機関か他資格認
証機関かをチェックし、もし他資格認証機関であれば、
依頼機関情報をもとに他資格認証機関のアドレスへ依頼
機関情報及び予め記憶しておいた自資格認証機関のアド
レスを送付するステップを実行することを特徴とする被
保険者の資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプ
ト点検方法。

【０２２０】＜７＞ 項目＜６＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、資格認証機関は、他資格認証機関から送付され
た依頼機関情報及び資格認証機関のアドレスを入力し記
憶するステップと、送付された依頼機関情報と該機関情
報を突合し、突合結果より得られた機関有無情報を該記
憶した他資格認証機関のアドレスに送付するステップ
と、を実行することを特徴とする被保険者の資格確認方
法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法。

【０２２１】＜８＞ 項目＜１＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、資格認証機関は、資格確認依頼機関より送付さ
れた資格確認情報と該記憶した資格情報を突合し、突合
が整合していれば資格確認年月等の突合時期を特定する
資格確認時期情報と保険者特定情報と被保険者特定情報
とからなる確認記録情報を記憶するステップと、レセプ
ト点検機関を特定するレセプト点検機関情報を入力し記
憶するステップと、該確認記録情報をレセプト点検機関
に送付するステップと、を実行することを特徴とする被
保険者の資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプ
ト点検方法。

【０２２２】＜９＞ 項目＜８＞記載の被保険者の資格
確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法に
おいて、資格認証機関は、一定期間ごともしくはある指
示に応じて、資格確認時期ごとレセプト点検機関ごと被
保険者ごと資格確認依頼機関ごとに、突合できた回数を
集計するステップと、該資格確認時期ごとレセプト点検
機関ごと被保険者ごと資格確認依頼機関ごとの突合回数
情報を記憶するステップと、該資格確認時期ごとレセプ
ト点検機関ごと被保険者ごと資格確認依頼機関ごとの突
合回数情報とからなる記録集計情報をレセプト点検機関
に送付するステップと、を実行することを特徴とする被
保険者の資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプ
ト点検方法。

【０２２３】＜１０＞ 項目＜９＞及び＜１０＞記載の
被保険者の資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセ
プト点検方法において、レセプト点検機関は、資格確認
機関より送付された記録集計情報を記憶するステップ
と、少なくとも受診年月と被保険者と診療した医療機関
と診療日数等の情報を含む診療報酬請求情報を入力し記
憶するステップと、該記憶した集計記録情報と診療報酬
請求情報を突合するステップと、突合結果より得られた
集計記録情報と診療報酬請求情報の診療日数の差を診療
日数不一致情報として記憶し、出力するステップと、を
実行することを特徴とする被保険者の資格確認方法及び
資格照会記録を用いたレセプト点検方法。

【０２２４】＜１１＞ 項目＜１＞記載の被保険者の資
格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法
において、資格確認依頼機関よりネットワークを介して
接続された資格認証機関に送付する依頼機関情報は、資
格確認依頼機関にて入力することを特徴とする被保険者
の資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検
方法。

【０２２５】＜１２＞ 項目＜１１＞記載の被保険者の
資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方
法において、資格確認依頼機関よりネットワークを介し
て接続された資格認証機関に送付する依頼機関情報を入
力する方法は、被保険者等を特定する情報を電子的に記
憶したＩＣカード等の記憶媒体からＩＣカードリーダ等
を用いて読み込むことを特徴とする被保険者の資格確認
方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方法。

【０２２６】＜１３＞ 項目＜１１＞記載の被保険者の
資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方
法において、資格確認依頼機関よりネットワークを介し
て接続された資格認証機関に送付する依頼機関情報を入
力する方法は、被保険者証等を特定する媒体を光学式文
字読取装置を用いて読み込むことを特徴とする被保険者
の資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検
方法。

【０２２７】＜１４＞ 項目＜１１＞記載の被保険者の
資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方
法において、資格確認依頼機関よりネットワークを介し
て接続された資格認証機関に送付する依頼機関情報を入
力する方法は、その都度入力するのではなく、予め入力
しておいたものを送付することを特徴とする被保険者の
資格確認方法及び資格照会記録を用いたレセプト点検方
法。

【０２２８】以上本発明者によってなされた発明を実施
の形態に基づき具体的に説明したが、本発明は前記実施
の形態に限定されるものではなく、その要旨を逸脱しな
い範囲で種々変更可能であることはいうまでもない。

【０２２９】たとえば、上述の説明では、サービス提供
機関として、医療保険制度において、保険給付サービス
として保険診療を実施する医療機関の場合を例に採って
説明したが、これに限らず、介護保険制度において、保
険給付サービスとして介護サービスを実施する介護サー
ビス事業者等に適用してもよい。

【０２３０】また、上述の実施の形態の説明では、便宜
上、保険者システム２００、医療機関システム４００、
資格認証センターシステム３００等が独立して存在する
場合を例に採って説明したが、これらシステムの一部ま
たはすべてが、ＡＳＰ（Application Service Provide
r）等の事業者が運営するＩＤＣ（Internet Data Cente
r）等に集中して設けられ、統括して管理されている場
合も、本発明に含まれる。その場合、被保険者ＤＢ２４
１等の情報を、各システムで重複して持つことなく、共
有することでシステム運営を効率化できる利点がある。

【０２３１】

【発明の効果】本発明によれば、サービス提供機関にお
いて、保険給付サービスを受ける被保険者の保険資格の
有無を簡単かつその都度確認可能にすることで、無資格
者に対する保険給付サービス提供による各種の損失を抑
止することができる、という効果が得られる。

【０２３２】本発明によれば、保険者において、サービ
ス提供機関が保険者に保険給付サービスの報酬請求のた
めに発行するレセプトに記載された過大請求を確実に検
出して無駄な保険給付支出を削減することができる、と
いう効果が得られる。

【０２３３】本発明によれば、医療機関において来診す
る被保険者の保険資格の有無を簡単かつその都度確認可
能にすることで、無資格者受診による各種の損失を抑止
することができる、という効果が得られる。

【０２３４】本発明によれば、保険者において、医療機
関から発行されるレセプトに記載された過大請求を確実
に検出して無駄な保険医療費支出を削減することができ
る、という効果が得られる。

【０２３５】本発明によれば、保険者におけるレセプト
点検作業の効率化を実現することができる、という効果
が得られる。

【図面の簡単な説明】

【図１】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムの構成の一例を示す概念図である。

【図２】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける保険者システムの被保険者ＤＢの一例を示
す概念図である。

【図３】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける保険者システムの資格更新用ＤＢの一例を
示す概念図である。

【図４】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける資格認証センターシステムの医療機関ＤＢ
の一例を示す概念図である。

【図５】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける資格認証センターシステムの資格ＤＢの一
例を示す概念図である。

【図６】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける資格認証センターシステムの資格認証セン
ターＤＢの一例を示す概念図である。

【図７】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける資格認証センターシステムの資格照会記録
ＤＢの一例を示す概念図である。

【図８】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける資格認証センターシステムの資格照会集計
ＤＢの一例を示す概念図である。

【図９】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シス
テムにおける資格認証センターシステムの保険者ＤＢの
一例を示す概念図である。

【図１０】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける保険者システムの資格照会ＤＢの一例を
示す概念図である。

【図１１】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける保険者システムのレセプト基本情報ＤＢ
の一例を示す概念図である。

【図１２】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける保険者システムの医療機関ＤＢの一例を
示す概念図である。

【図１３】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける保険者システムの診療日数不一致ＤＢの
一例を示す概念図である。

【図１４】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける保険者システムのカードＤＢの一例を示
す概念図である。

【図１５】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける資格確認方法及び資格照会記録を用いた
レセプト点検方法の一例を示すフローチャートである。

【図１６】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける保険者システムの作用の一例を示すフロ
ーチャートである。

【図１７】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける資格認証センターシステムの作用の一例
を示すフローチャートである。

【図１８】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける医療機関システムの作用の一例を示すフ
ローチャートである。

【図１９】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける資格認証センターシステムの作用の一例
を示すフローチャートである。

【図２０】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける資格認証センターシステムの作用の一例
を示すフローチャートである。

【図２１】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける資格認証センターシステムの作用の一例
を示すフローチャートである。

【図２２】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける保険者システムの作用の一例を示すフロ
ーチャートである。

【図２３】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける一時記憶テーブルの一例を示す概念図で
ある。

【図２４】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける一時記憶テーブルの一例を示す概念図で
ある。

【図２５】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける一時記憶テーブルの一例を示す概念図で
ある。

【図２６】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける転送用テーブルの一例を示す概念図であ
る。

【図２７】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける他県一時記憶テーブルの一例を示す概念
図である。

【図２８】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける送信用テーブルの一例を示す概念図であ
る。

【図２９】本発明の一実施の形態であるレセプト点検シ
ステムにおける抽出レセプトテーブルの一例を示す概念
図である。

【符号の説明】

２００…保険者システム、２１１…中央処理部、２１２
…記憶部、２１３…表示部、２１４…入力部、２２０…
カード発行装置、２３０…プリンタ、２４１…被保険者
ＤＢ、２１…記号番号、２２…被保険者・被扶養者氏
名、２３…生年月日、２４…性別、２５…本人家族コー
ド、２６…資格取得年月日、２７…資格喪失年月日、２
８…老人保健、２９…公費、３０…寝たきり、２４２…
資格更新用ＤＢ、３１…記号番号、３２…性別、３３…
生年月日、３４…本人家族コード、３５…新規／喪失区
分、３６…資格取得年月日、３７…資格喪失年月日、２
４３…医療機関ＤＢ、１２１…都道府県コード、１２２
…医療機関コード、１２３…資格照会可否、２４４…資
格照会ＤＢ、１０１…照会年月、１０２…医療機関コー
ド、１０３…種別、１０４…記号番号、１０５…性別、
１０６…生年月日、１０７…本人家族コード、１０８…
照会回数、２４５…レセプト基本情報ＤＢ、１１１…医
療機関コード、１１２…診療年月、１１３…整理番号、
１１４…都道府県コード、１１５…レセプト種類、１１
６…記号番号、１１７…性別、１１８…生年月日、１１
９…診療実日数、１２０…請求点数、２４６…診療日数
不一致ＤＢ、１３１…診療年月、１３２…医療機関コー
ド、１３３…種別、１３４…照会回数、１３５…診療実
日数、１３６…整理番号、２４７…カードＤＢ、１４１
…都道府県コード、１４２…保険者番号、１４３…記号
番号、１４４…性別、１４５…生年月日、１４６…本人
家族コード、３００…資格認証センターシステム、３１
１…中央処理部、３１２…記憶部、３１３…表示部、３
１４…入力部、３２１…医療機関ＤＢ、４１…医療機関
コード、４２…照会可否、３２２…資格ＤＢ、５１…保
険者番号、５２…記号番号、５３…性別、５４…生年月
日、５５…本人家族コード、５６…資格取得年月日、５
７…資格喪失年月日、３２３…資格認証センターＤＢ、
６１…都道府県コード、６２…資格認証センターアドレ
ス、３２４…資格照会記録ＤＢ、７１…照会年月日、７
２…保険者番号、７３…記号番号、７４…性別、７５…
生年月日、７６…本人家族コード、７７…医療機関コー
ド、７８…種別、３２５…資格照会集計ＤＢ、８１…照
会年月、８２…医療機関コード、８３…種別、８４…保
険者番号、８５…記号番号、８６…性別、８７…生年月
日、８８…本人家族コード、８９…照会回数、３２６…
保険者ＤＢ、９１…保険者番号、９２…保険者名、９３
…保険者アドレス、４００…医療機関システム（サービ
ス提供機関）、４１１…中央処理部、４１２…記憶部、
４１３…表示部、４１４…入力部、４２０…カード読取
装置、５００…ネットワーク、１５１…一時記憶テーブ
ル、１５２…一時記憶テーブル、１５３…一時記憶テー
ブル、１５４…転送用テーブル、１５５…他県一時記憶
テーブル、１５６…送信用テーブル、１５７…抽出レセ
プトテーブル。

───────────────────────────────────────────────────── フロントページの続き (72)発明者 前田 みゆき 神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地 株式 会社日立製作所ビジネスソリューション開 発本部内 (72)発明者 山田 雅弘 神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地 株式 会社日立製作所ビジネスソリューション開 発本部内 (72)発明者 岩田 淳也 神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地 株式 会社日立製作所ビジネスソリューション開 発本部内

Claims (5)

【特許請求の範囲】
1. 【請求項１】 保険給付サービスを受けようとする被保
   険者に保険資格があるか否かを、前記保険給付サービス
   を提供するサービス提供機関が資格認証機関に照会し、
   前記資格認証機関では受け付けた前記保険資格の照会経
   過を資格照会記録として保存し、前記サービス提供機関
   が保険者に対して前記保険給付サービスの報酬請求のた
   めに発行するレセプトの内容を、前記資格照会記録を用
   いて審査することを特徴とするレセプトの審査方法。
2. 【請求項２】 請求項１記載のレセプトの審査方法にお
   いて、 前記保険者の所在地域毎に管轄の前記資格認証機関を設
   置し、前記資格認証機関は、管轄外の前記保険者が関与
   する前記被保険者に関して前記サービス提供機関から前
   記保険資格の照会依頼を受けた場合には、当該保険者を
   管轄する他の前記資格認証機関に前記照会依頼を取り次
   ぎ、管轄の当該資格認証機関にて、照会結果の応答およ
   び前記資格照会記録の保存を行うことを特徴とするレセ
   プトの審査方法。
3. 【請求項３】 被保険者に保険資格を付与する保険者に
   よって運営される保険者システムと、前記被保険者に保
   険給付サービスを提供するサービス提供機関によって運
   営されるサービス提供機関システムと、予め前記保険者
   システムから提供された前記被保険者に関する資格情報
   に基づき、前記サービス提供機関システムからの照会要
   求に応じて、前記被保険者に保険資格があるか否かを判
   別する資格認証センターシステムと、を含むことを特徴
   とする情報処理システム。
4. 【請求項４】 請求項３記載の情報処理システムにおい
   て、 前記保険者の所在地域毎に管轄の前記資格認証センター
   システムが設置され、 個々の前記資格認証センターシステムは、管轄外の前記
   保険者が関与する前記被保険者に関して前記サービス提
   供機関システムから前記保険資格の照会依頼を受けた場
   合には、当該保険者を管轄する他の前記資格認証センタ
   ーシステムに前記照会依頼を相互に取り次ぐ機能と、管
   轄の前記保険者に関する前記照会依頼に対する照会経過
   を資格照会記録として保存する機能を備え、 前記保険者システムは、前記資格認証センターシステム
   から得られる前記資格照会記録に基づいて、前記サービ
   ス提供機関から前記保険給付サービスの報酬請求のため
   に発行されるレセプトを審査する機能を備え、 前記サービス提供機関システムは、前記被保険者から提
   示された情報を前記資格認証センターシステムに送信し
   て前記照会依頼を実行する機能を備えた、ことを特徴と
   する情報処理システム。
5. 【請求項５】 被保険者に保険資格を付与する保険者に
   よって運営される保険者システムと、前記被保険者に保
   険給付サービスを提供するサービス提供機関によって運
   営されるサービス提供機関システムと、資格認証センタ
   ーシステムと、を含む情報処理システムを構成するコン
   ピュータにて読み取り可能な記憶媒体であって、 前記資格認証センターシステムにおいて、予め前記保険
   者システムから提供された前記被保険者に関する資格情
   報を受信する機能、前記資格情報に基づき、前記サービ
   ス提供機関システムからの照会要求に応じて、前記被保
   険者に保険資格があるか否かを判別して判別結果を応答
   するとともに資格照会記録として保存する機能、管轄外
   の前記保険者が関与する前記被保険者に関して前記サー
   ビス提供機関システムから前記保険資格の照会依頼を受
   けた場合には、当該保険者を管轄する他の前記資格認証
   センターシステムに前記照会依頼を相互に取り次ぐ機
   能、を実現する第１のソフトウェア、 前記保険者システムにおいて、前記資格認証センターシ
   ステムに対して前記被保険者に関する資格情報を送信す
   る機能、前記資格認証センターシステムから前記資格照
   会記録を受信し、当該資格照会記録に基づいて、前記サ
   ービス提供機関から前記保険給付サービスの報酬請求の
   ために発行されるレセプトの審査を行う機能、を実現す
   る第２のソフトウェア、 前記サービス提供機関システムにおいて、前記被保険者
   から提示された情報に基づいて前記資格認証センターシ
   ステムに対して当該被保険者に関する保険資格の有無を
   照会する機能を実現する第３のソフトウェア、 の少なくとも一つのソフトウェアが格納されていること
   を特徴とする記憶媒体。