JP4248799B2

JP4248799B2 - レセプト処理方法およびシステム

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Publication number: JP4248799B2
Application number: JP2002094962A
Authority: JP
Inventors: 敦史榎本; 淳也岩田; みゆき前田
Original assignee: Hitachi Ltd
Current assignee: Hitachi Ltd
Priority date: 2002-03-29
Filing date: 2002-03-29
Publication date: 2009-04-02
Anticipated expiration: 2022-03-29
Also published as: JP2003296441A

Description

【０００１】
【発明の属する技術分野】
本発明は、レセプト処理方法に関し、特に、審査支払機関が複数存在する状況に対応可能な方法に関する。
【０００２】
【発明の背景】
近年の医療保険制度の危機的状況に対処する制度改革の一環として、処方は医師、調剤は薬剤師といった職能分離を図る「医薬分業体制」への移行や、薬価差益の減額・撤廃が現実化しつつある。このような厳しさを増す状況に対処すべく、調剤レセプトを電子化して業務効率やカスタマーサービスの向上を図る動きがある。
【０００３】
また、保険者によるレセプト審査機能の充実や、被保険者の保険の有効性を判定する資格審査機関の新設など、従来の枠組を越えたレセプト処理体系が模索されつつある。特に、審査支払機関は、現行の診療報酬支払基金および国民健康保険連合会の２機関のみの体制から、法改正を契機として民間機関の参入も可能となる予定である。
【０００４】
【発明が解決しようとする課題】
現況、患者の治療を行った医療機関は、当該患者たる被保険者の加入している保険に応じて一義的に決定される審査支払機関に対し、レセプトを作成・発送している。つまり、被保険者の加入保険が国民健康保険または政府管掌保険の場合は国民健康保険連合会に、組合健康保険の場合は診療報酬支払基金に、レセプトは送られる。
【０００５】
上記したように審査支払機関が新たに設立される状況となった場合、現行の審査支払機関を含めて多数の審査支払機関が併存することとなり、医療機関としてはレセプトの発行先を被保険者に合わせて適宜に選択し処理を行う必要性が生じる。しかしながら、このような状況に対応可能なレセプト処理方法やシステムは存在せず、関係各者の対応が望まれていた。
【０００６】
そこで本発明はこのような従来の課題に着目してなされたもので、簡便確実に審査支払機関を選択し効率的なレセプト処理を可能とするレセプト処理方法およびシステムを提供することを目的とする。
【０００７】
【課題を解決するための手段】
上記目的を達成する本発明のレセプト処理方法は、医療機関などレセプト作成機関のサーバと、資格審査機関の利用する資格審査機関端末と、保険者の利用する保険者端末とが、中央処理装置と、記憶装置と、ネットワークで結ばれた他端末と通信する通信装置とをそれぞれ備えて、前記サーバが、記憶装置において、レセプトフォーマットのデータと審査支払機関との対応関係を記述したフォーマットデータベースと、各審査支払機関端末のネットワーク上のアドレスとを格納しており、前記データベースにおける審査支払機関の選択を実行する際のキーとなる、被保険者属性やレセプト内容を、入力装置における入力動作を受付けて取得するか、又は当該被保険者が有する記録媒体に対する読取り動作で得られた情報を読取り装置から取得するステップと、被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを備える資格審査機関端末に対して、前記入力端末または前記読取り装置から取得した被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を行うステップとを実行し、前記保険者端末が、記憶装置において、保険者が管理している被保険者のレセプトの発送先たる審査支払機関の設定情報と被保険者の保険資格の有無情報とを格納しており、被保険者毎の審査支払機関の設定情報と、被保険者毎の保険資格の有無情報とを適宜なタイミングで記記憶装置より読み出して、資格審査機関端末に送信するステップを実行し、前記資格審査機関端末が、記憶装置において被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを格納しており、前記保険者端末から送信される、被保険者毎の審査支払機関の設定情報と、被保険者毎の保険資格の有無情報とを受信し、前記記憶装置の有効性情報とデータベースとに格納するステップと、前記サーバからの被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を受け付けて、前記被保険者属性の情報を前記記憶装置における有効性情報に照合し、該当被保険者の資格照会処理を行うステップと、前記サーバからの被保険者属性の情報を前記データベースに照合し、前記被保険者属性に応じた審査支払機関の選択処理を行うステップと、前記資格照会処理および審査支払機関の選択処理の処理結果を前記サーバに返信するステップとを実行し、前記サーバが、前記資格審査機関端末より、前記保険資格照会依頼に応じた、該当被保険者の資格照会結果を取得し、当該資格審査機関端末においてなされた被保険者に応じた審査支払機関の選択処理結果を取得するステップと、レセプト作成に際し、前記選択処理結果たる前記被保険者のための審査支払機関の識別情報を前記フォーマットデータベースに照合し、前記審査支払機関に対応するレセプトフォーマットのデータを検索するステップと、検索されたレセプトフォーマットのデータを出力装置に出力するか、又は当該レセプトフォーマットに対して前記被保険者のレセプト内容のデータをはめこんでレセプトを作成し、作成したレセプトファイルをレセプトファイルデータベースにおいて審査支払機関のデータとともに格納するステップと、レセプトファイルデータベースに格納されているレセプトファイルを読み出し、ここで読み出したレセプトファイルから審査支払機関のデータを参照し、前記審査支払機関の端末のネットワーク上のアドレスを前記記憶装置において認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信するステップとを実行する、ことを特徴とする。
また前記レセプト処理方法において、前記サーバが、前記記憶装置において、保険者毎に、報酬点数範囲別または病名別のレセプトファイルの送付条件と前記送付条件に応じた送付先の審査支払機関との対応関係を記述した送付条件項目のテーブルを格納しており、前記レセプトファイルを送信するステップにおいて、レセプトファイルデータベースに格納されているレセプトファイルを読み出し、ここで読み出したレセプトファイルから保険者番号を参照し、当該保険者番号に対応する送付条件を前記送付条件項目のテーブルで特定し、ここで特定した送付条件と前記レセプトファイルの内容たる報酬点数または病名とを照合して両者一が致しない場合には、前記レセプトファイルに対応付けされていた審査支払機関の端末を送付先とし、両者が一致する場合には、前記レセプトファイルの内容たる報酬点数または病名と一致した送付条件に応じた送付先の審査支払機関の端末を送付先とし、前記送付先とした審査支払機関端末のネットワーク上のアドレスを前記記憶装置において認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信するとしてもよい。
また、本発明のレセプト作成機関のサーバは、医療機関などレセプト作成機関のサーバ装置であり、中央処理装置と、ネットワークで結ばれた資格審査機関端末および審査支払機関端末と通信する通信装置と、レセプトフォーマットのデータと審査支払機関との対応関係を記述したフォーマットデータベースと、各審査支払機関端末のネットワーク上のアドレスとを格納した記憶装置と、前記データベースにおける審査支払機関の選択を実行する際のキーとなる、被保険者属性やレセプト内容を、入力装置における入力動作を受付けて取得するか、又は当該被保険者が有する記録媒体に対する読取り動作で得られた情報を読取り装置から取得する手段と、被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを備える資格審査機関端末に対して、前記入力端末または前記読取り装置から取得した被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を行って該当被保険者の資格照会結果を取得し、当該資格審査機関端末においてなされた被保険者に応じた審査支払機関の選択処理結果を取得する手段と、レセプト作成に際し、前記選択処理結果たる前記被保険者のための審査支払機関の識別情報を前記フォーマットデータベースに照合し、前記審査支払機関に対応するレセプトフォーマットのデータを検索する手段と、検索されたレセプトフォーマットのデータを出力装置に出力するか、又は当該レセプトフォーマットに対して前記被保険者のレセプト内容のデータをはめこんでレセプトを作成し、作成したレセプトファイルをレセプトファイルデータベースにおいて審査支払機関のデータとともに格納する手段と、レセプトファイルデータベースに格納されているレセプトファイルを読み出し、ここで読み出したレセプトファイルから審査支払機関のデータを参照し、前記審査支払機関の端末のネットワーク上のアドレスを前記記憶装置において認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信する手段と、を備えることを特徴とする。
また、本発明の資格審査機関端末は、中央処理装置と、ネットワークで結ばれたレセプト作成機関のサーバと通信する通信装置と、被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを備え、前記サーバからの被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を受け付けて、前記被保険者属性の情報を前記記憶装置における有効性情報に照合し、該当被保険者の資格照会処理を行う手段と、前記サーバからの被保険者属性の情報を前記データベースに照合し、前記被保険者属性に応じた審査支払機関の選択処理を行う手段と、前記資格照会処理および審査支払機関の選択処理の処理結果を前記サーバに返信する手段と、を備えることを特徴とする。
【０００８】
本発明には、上記の処理を実行する情報処理装置、本情報処理装置に上記の処理を実行させるプログラム、このプログラムを格納し情報処理装置で読取り可能な記憶媒体が含まれる。
【０００９】
【発明の実施の形態】
以下に本発明の実施形態について図面を用いて詳細に説明する。図１は本実施形態におけるレセプト処理方法の基本概念図である。この実施例の背景として、今まで存在した医療機関、保険者、および審査支払機関に加えて、前出の資格審査機関を新たに設け、これら各者間で必要な情報を授受しレセプト処理を実行する状況を想定する。勿論、本実施例だけに本発明の適用範囲が限定されるものではなく、審査支払機関が現行より多いいずれの状況にも本発明を適用することが可能であるのは言うまでもない。
【００１０】
本実施形態におけるレセプト処理方法の基本概念は、例えば企業等の保険者が自保険の被保険者情報や審査支払機関情報を予め資格審査機関に登録しておき、一方の資格審査機関ではこの登録情報に基づいて医療機関からの資格照会要求に応じてその結果とともに適宜選択した審査支払機関情報を返す。医療機関ではこの資格審査結果から患者たる被保険者の保険資格の有無を認識するとともに該当審査支払機関向けにレセプトを作成し発信する。このような概念の下でレセプト処理を進めることにより、医療機関側では被保険者の保険資格有無を迅速に確認できる上に、審査支払機関が多数存在していたとしても被保険者毎に選定されている該当審査支払機関を確実に選択して適宜なレセプト作成および発信処理が可能となる。
【００１１】
図２は本実施形態におけるレセプト処理システムを含むネットワーク概要図であり、図３は本実施形態における医療機関が備えるサーバの構成を示す図である。
【００１２】
本発明を実現するレセプト処理システムとしてのサーバ１０は、前記医療機関が運営・管理しているサーバである。そして、イントラネットやインターネット、或いは公衆回線網など各種の通信回線網２００と接続してそのプロトコルに則ったデータ通信を実行する通信装置を付帯させている。当該サーバ１０はこの通信装置を介し、保険者が備える保険者端末２５や、資格審査機関が備える資格審査機関端末３５、並びに審査支払機関が備える審査支払機関端末５０らと、患者たる被保険者や審査支払機関等のIDや属性情報等の各種データや資格審査結果、レセプト等の送受信を処理する。また一方で、これら患者の情報等やレセプトフォーマットおよびレセプトの管理を行う。
【００１３】
勿論このサーバ１０はサーバコンピュータとして、各種演算処理を行う中央処理装置１１、メモリに代表される記憶装置１２、ディスプレイ等の画面表示装置１３、キーボードやマウス等の入力装置１４、そして前記患者情報やレセプトファイル等の情報を格納・管理する磁気ディスク装置１５を備えている。また、ファイヤウォールサーバとして外部からの不正進入を抑止したり、WWWサーバとして機能するものでもあるし、データ通信相手とのコミュニケーションを図るメールサーバーとしても機能可能なものである。
【００１４】
このようなサーバ１０は、各種ファイル等を管理するデータベースを前記磁気ディスク装置１５に形成しており、例えば審査支払機関ファイルデータベース１６、患者ファイルデータベース１７、レセプトフォーマットデータベース１８、およびレセプトファイルデータベース１９を備えている。審査支払機関ファイルデータベース１６は、図１１に示すような保険者番号をキーにした保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払機関の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格納されたものである。保険者毎に設けられるファイルが含む情報として図の例で言えば、保険者番号、保険者名、送付条件項目、送付条件内容、審査支払機関ＩＤ、審査支払機関名称、送付先（審査支払機関端末のアドレス）、レセプトフォーマットのタイプ、などがあげられる。
【００１５】
前記送付条件項目とは、被保険者毎に作成されるレセプトの内容が当該条件項目（例：診療点数、傷病名、性別など）についてその条件内容（例：診療点数が１０００点以内、傷病名が心疾患、男性など）に該当する場合に、その条件項目に応じてレセプトを送る審査支払機関を選択する基準となるものである。つまり、レセプト内容に応じて審査支払機関を適宜に選択する設定が可能となっている。勿論、前記送付条件をレセプト内容に応じるものとせずに、被保険者の属する企業内の部署や勤務地域などに応じて条件設定するなど、保険者が任意に送付条件の設定を行うことが可能である。
【００１６】
患者ファイルデータベース１７は、図１３に示すような、当該医療機関を受診した患者たる被保険者の属性や診療内容の情報などを被保険者番号をキーに関連付けした被保険者毎のファイルから構成されている。被保険者毎に設けられるファイルが含む情報として図の例で言えば、被保険者番号、被保険者名、生年月日、保険者番号、保険者名、資格審査問合わせ日時、資格審査結果、診療日、診察医師、傷病名、および診療点数、などがあげられる。資格審査問合わせ日時とは、前記資格審査機関端末３５に対して、当該被保険者の保険資格の有効性を照会した日時を指す。よって資格審査結果とは、その照会により資格審査機関端末３５より得た照会結果である。
【００１７】
レセプトフォーマットデータベース１８は、図１４に示すように、例えば審査支払機関毎に定められているレセプト書式のデータを格納管理している。図で示すように、例えばある審査支払機関ＡではＡタイプのフォーマットが指定され、審査支払機関ＢではＢタイプのフォーマットが指定されるといった具合である。
【００１８】
レセプトファイルデータベース１９は、図１５に示すように、当該サーバで管理するレセプトファイルを管理するデータベースである。レセプトファイルの内容としては、例えば、前記フォーマットタイプ、医療機関ＩＤ、被保険者番号、被保険者名、生年月日、保険者番号、診療日、傷病名、投薬（の内容）、報酬点数、といったものが含まれる。このレセプトファイルは例えば被保険者の受診ごとに作成され、ある一定期間分を一括して、或いはレセプト作成に応じて逐次に審査支払機関端末５０に送信される。
【００１９】
サーバ１０は以上のようなデータベースを情報ソースとして活用し、中央処理装置１１や記憶装置１２が連係して種々の処理を行う。これらの処理を担うのが資格審査依頼処理部２０、レセプト作成処理部２１、レセプト送信処理部２２でる。なお、ここではこれら処理部が記憶装置１２内に含まれるよう図示したが、単にキャッシュメモリ等のサーバ上の各種メモリにデータを格納し処理を行う意であり、サーバ内のいずれの装置内に設けてもよい。資格審査処理依頼部２０は、資格審査機関端末３５に対して患者たる被保険者の保険資格を照会する処理を実行し、レセプト作成処理部２１は、前記レセプトフォーマットデータベース１８より適宜なレセプトフォーマットを選択してレセプトを作成し、レセプト送信処理部２２は、作成したレセプトを被保険者毎に選択された審査支払機関端末５０に送信する処理を行う。
【００２０】
図４は本実施形態における保険者端末の構成を示す図である。保険者端末２５は、前記サーバ１０と同様に、イントラネットやインターネット、或いは公衆回線網など各種の通信回線網２００と接続してそのプロトコルに則ったデータ通信を実行する通信装置を付帯させている。当該保険者端末２５はこの通信装置を介し、前記サーバ１０や、資格審査機関が備える資格審査機関端末３５、並びに審査支払機関が備える審査支払機関端末５０らと、自身が管理する被保険者や審査支払機関等のIDや属性情報等の各種データの送受信を処理する。
【００２１】
そして、各種演算処理を行う中央処理装置２６、メモリに代表される記憶装置２７、ディスプレイ等の画面表示装置２８、キーボードやマウス等の入力装置２９、そして前記被保険者の情報や審査支払機関の情報を格納・管理する磁気ディスク装置３０を備えている。この磁気ディスク装置３０では、審査支払機関ファイルを管理する審査支払機関データベース３１および被保険者ファイルを管理する被保険者ファイルデータベース３２を形成している。
【００２２】
審査支払機関ファイルデータベース３１は、先に図１１にて説明したように保険者番号をキーにした保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払機関の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格納されたものである。また、被保険者ファイルデータベース３２は、図１２で示すように、当該保険者の保険に加入している被保険者の属性情報などを被保険者番号をキーに関連付けした被保険者毎のファイルから構成されている。被保険者ファイルが含む情報として図の例で言えば、保険者番号、被保険者番号、被保険者名、および生年月日、などがあげられる。
【００２３】
そしてこの保険者端末２５は、自身が管理する被保険者らに由来するレセプトの発送先、つまり審査支払機関の設定情報を、審査支払機関情報送信処理部３３を用いて適宜なタイミングで資格審査機関端末３５に送信する。また、被保険者の保険資格の有無といった被保険者情報を被保険者情報送信処理部３４でもって資格審査機関端末３５に送信処理する。
【００２４】
図５は本実施形態における資格審査機関端末の構成を示す図である。資格審査機関端末３５は前記サーバ１０と同様の通信装置を付帯させ、この通信装置を介し、前記サーバ１０や、保険者端末２５、並びに審査支払機関が備える審査支払機関端末５０らと、自身が管理する被保険者や審査支払機関等のIDや属性情報等の各種データの送受信を処理する。
【００２５】
そして、各種演算処理を行う中央処理装置３６、メモリに代表される記憶装置３７、ディスプレイ等の画面表示装置３８、キーボードやマウス等の入力装置３９、そして前記被保険者の情報や審査支払機関の情報を格納・管理する磁気ディスク装置４０を備えている。この磁気ディスク装置４０では、前記保険者端末２５から受信した審査支払機関ファイルを管理する審査支払機関データベース４１、同じく保険者端末２５から受信した被保険者ファイルを管理する被保険者ファイルデータベース４２を形成している。
【００２６】
審査支払機関ファイルデータベース３１は、先に図１１にて説明したように保険者番号をキーにした保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払機関の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格納されたものである。また、被保険者ファイルデータベース３２は、図１２で示すように、当該保険者の保険に加入している被保険者の属性情報などを被保険者番号をキーに関連付けした被保険者毎のファイルから構成されている。審査支払機関ファイルおよび被保険者ファイルが含む情報としては前記したものと同様である。
【００２７】
そしてこの資格審査機関端末３５は、審査支払機関情報受信処理部４３を用いて適宜なタイミングで前記保険者端末２５から審査支払機関情報を受信する。また、保険者端末２５由来の前記被保険者情報を被保険者情報受信処理部４４でもって受信する。加えて、前記サーバからの資格審査要求に応じて該当被保険者の保険資格の有無を、資格審査処理部４５で実行する。この資格審査処理部４５は、他に、サーバからの資格審査要求に伴う被保険者の保険証情報の受信処理や、資格審査結果の送信処理も担う。
【００２８】
図６は本実施形態における審査支払機関端末の構成を示す図である。審査支払機関端末５０は前記サーバ１０と同様の通信装置を付帯させ、この通信装置を介し、前記サーバ１０や、保険者端末２５、並びに資格審査機関端末３５らと、レセプトデータの送受信を処理する。そして、各種演算処理を行う中央処理装置５１、メモリに代表される記憶装置５２、ディスプレイ等の画面表示装置５３、キーボードやマウス等の入力装置５４、そしてサーバより受信したレセプトファイルを格納・管理する磁気ディスク装置５５を備えている。この磁気ディスク装置５５では、前記サーバ１０から受信したレセプトファイルを管理するレセプトファイルデータベース５６を形成している。このレセプトファイルデータベース５６は、先に図１５にて説明したものと同様である。ただし、レセプト審査処理部５７にてレセプトファイルを受信および審査した結果もこのデータベースにおける該当レセプトファイルに格納されている。当該審査支払機関端末５０のレセプト審査処理部５７でのレセプト審査結果は、該当する保険者端末２５に送信ｓれる。
【００２９】
なお、サーバ１０や各端末２５、３５、５０において形成する上記の各データベース、１６、１７、１８、１９、３１、３２、４１、４２、５６らは、別々の記憶装置に設けられてネットワーク結合した各個独立のデータベースとして機能するものでもよいし、適宜組み合わせたり或いは１つの記憶装置に集約して設けてもよい。また、サーバや端末間を跨って共有するとしてもよい。
【００３０】
加えて、サーバ１０と保険者端末２５、資格審査機関端末３５、審査支払機関端末５０らをつなぐネットワークに関して本実施形態では、インターネットだけに限らず、エクストラネットを用いたＷＡＮ（Wide Area Network）、ＡＴＭ回線、パソコン通信回線、ＬＡＮ、無線ネットワークなど様々なネットワークを採用することも出来る。また、ＩＰＶＰＮなど仮想専用ネットワーク技術を用いれば、インターネットにおいても通信に関する高い機密性を効率よく実現できて好適である。他に、資格審査機関端末３５と審査支払機関端末５０とが一体となっているとすれば、この資格審査機関端末３５と審査支払機関端末５０とがネットワークを通じて共働するとしてもよいし、もともと一つのシステムとして統合されているとしてもよい。
【００３１】
図７は本実施形態のサーバにおける資格審査要求時の処理を示す流れ図である。以下、本発明のレセプト処理方法の実際手順について、医療機関、保険者、資格審査機関、および審査支払機関の各者の関係をふまえつつ説明する。まず、傷病を患うある被保険者が患者として医療機関を訪れたとする。この患者は、例えば保険証や診察券などを提示して所定の診療を受ける。この時、医療機関側では当該患者がいずれかの保険資格を有する被保険者であるのか否かを認識し、それとは知らずに無保険診療を行う惧れを排除しておく必要がある。
【００３２】
そこでサーバ１０は、当該患者について登録されている患者ファイルを、患者が提示した保険証記載の被保険者番号等をキーに前記患者ファイルデータベース１７より参照し、例えば保険者番号、生年月日、氏名等を取得して、資格審査依頼とともに資格審査機関端末３５に送信する（ｓ７０１、ｓ７０２）。なお、保険証や診察券が磁気カードやＩＣカードなどであって被保険者に関する各種情報をカード内のメモリが格納している場合、サーバに接続されたリーダでこれらカードの格納情報を読み取ることで、前記被保険者番号等の情報をサーバが簡便迅速に取得することが可能である。そして資格審査機関端末３５においてなされた資格審査の結果と、該当被保険者に設定されている審査支払機関の情報とを受信し（ｓ７０３）、資格審査依頼の処理流れは完了する。なおこの資格審査依頼の処理はサーバ１０の前記資格審査依頼処理部２０で行われる。
【００３３】
一方この時、資格審査機関端末３５では、図８に示す資格審査処理および審査支払機関の選択処理が実行される。サーバ１０から資格審査依頼と共に被保険者番号や保険者番号の情報を、審査支払機関情報受信処理部４３および被保険者情報受信処理部４４でもって受信する（ｓ８０１）。そしてこの受信情報に基づいて、前記資格審査処理部４５が、被保険者ファイルデータベース４２における被保険者番号と保険者番号との照合処理を実行する（ｓ８０２）。その結果、前記受信した被保険者番号等の情報が、被保険者ファイルデータベース４２に登録されている被保険者番号と保険者番号との関係において、一致を見ない場合、当該患者は被保険者として保険資格を有していないと判定し、その審査結果をサーバ１０に返す（ｓ８０５）。
【００３４】
他方、前記照合処理で一致をみたばあい、該当する被保険者に設定された審査支払機関の情報を審査支払機関ファイルデータベース４１から抽出し（ｓ８０３）、この審査支払機関情報と前記保険資格がある旨の審査結果とをサーバ１０に送信する（ｓ８０４）。
【００３５】
サーバ１０では資格審査機関端末３５から送られてきた資格審査の結果と、審査支払機関情報とを受信し、患者ファイルデータベース１７における該当患者ファイルに記録する。一定期間毎、あるいは診療時に逐次、医療機関では診療行為に伴うレセプトの作成を行う。図９は本実施形態のサーバにおけるレセプト作成時の処理を示す流れ図である。レセプトデータの作成指示を受けるか、或いは所定期間の到来を認識して（ｓ９０１）、レセプト作成の手順が始まる。
【００３６】
続いてサーバ１０は、レセプト作成対象となる該当患者の患者ファイルを患者ファイルデータベース１７で参照する（ｓ９０２）。参照した患者ファイルが含む情報、例えば保険者番号から、審査支払機関ファイルデータベース１６において該当患者に設定されている審査支払機関のデータを抽出する（ｓ９０３）。この審査支払機関ごとにレセプトフォーマットは定まっているので、これをレセプトフォーマットデータベース１８で参照し（ｓ９０４）、このレセプトフォーマットを用いてレセプトファイルの作成を行う（ｓ９０５）。例えば、レセプトフォーマットに前記患者ファイルのデータをはめこんでレセプトファイルが生成される。
【００３７】
作成したレセプトファイルはレセプトファイルデータベース１９において、審査支払機関のデータとともに格納される（ｓ９０６）。これにてレセプト作成が終了したならば（ｓ９０７）、処理は終了し、終了しなければ次のレセプト作成を引き続き行う。
【００３８】
図１０は本実施形態のサーバにおけるレセプト送信処理を示す流れ図である。レセプトファイルデータベース１９に格納されているレセプトファイルは、所定のタイミングで適宜な審査支払機関端末５０に送信する必要がある。そこでサーバ１０は、レセプトファイルの送信指示を受けたならば、或いは所定の送信時期の到来を認識したならば（ｓ１００）、レセプトファイルデータベース１９における、該当レセプトファイルの読み出し処理を実行する（ｓ１０１）。例えば一週間毎に、ある保険者ごとに該当する被保険者のレセプトファイルをまとめて読み出すのである。
【００３９】
読み出したレセプトファイルから保険者番号を参照し（ｓ１０２）、当該レセプトファイルに関連づけされている審査支払機関に関する送付条件項目のテーブルと対照する（ｓ１０３）。図１６は本実施形態における送付条件項目およびその内容例を示す説明図である。この図１６で示すように、例えば、Ａ保険者は、報酬点数が１〜１０００点以内であればＡ審査支払機関、１００１点以上であればＢ審査支払機関を選択し、他方、Ｂ保険者は、報酬点数が１〜１０００点以内であれば、Ｂ審査支払機関、１００１点以上であればＣ審査支払機関などと、レセプトファイルの送付先たる審査支払機関が設定される。
【００４０】
また、同図（ｂ）で示すようにレセプト内容が心疾患の診療に関するものについては、Ａ保険者がＡ審査支払機関、Ｂ保険者がＢ審査支払機関、そして癌であればＡ保険者がＣ審査支払機関、Ｂ保険者がＤ審査支払機関という具合に、病名に応じて審査支払機関を選択することも可能である。
【００４１】
対照の結果、送付条件項目がないと判断されれば（ｓ１０４）、審査支払機関ファイルデータベース１６において保険者番号が一致する審査支払機関を選択する（ｓ１０５）。送付条件項目があれば、前記送付条件項目のテーブルにおいて条件一致する審査支払機関を選択し（ｓ１０７）、この審査支払機関のレセプトファイル送付先データ、つまり審査支払機関端末５０のネットワーク上のアドレスを審査支払機関ファイルデータベース１６で参照する（ｓ１０８）。サーバ１０は、この審査支払機関端末５０のアドレスにあてて、該当レセプトファイルを送信し（ｓ１０９）、すべての送信処理が完了したならば処理は終了する。
【００４２】
本発明に係る実施の形態としては、前記目的を達成すべく、次の通りとしてもよい。前記レセプト処理方法において、前記レセプトの送信処理に先立つレセプト作成に際し、選択された審査支払機関向けに予め定められたレセプトフォーマットを、当該フォーマットと審査支払機関との関係を定めたフォーマットデータベースに該当審査支払機関の識別情報を照合させて検索するステップと、検索されたレセプトフォーマットのデータを出力装置に出力するか、又は当該レセプトフォーマットに対して対応するレセプト用データをはめこんでレセプトを作成するステップと、を含むこととする。
【００４３】
また、前記レセプト処理方法において、前記審査支払機関の検索ステップにおける前記データベースが、被保険者属性や、請求点数や病傷名などのレセプト内容に対して、選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータ構成をなし、前記サーバは、被保険者由来の前記被保険者属性やレセプト内容に基づき、前記データベースにおける審査支払機関の選択を実行することとする。
【００４４】
更に、前記レセプト処理方法において、被保険者毎の保険資格の有効性情報と前記データベースとを備える資格審査機関端末に対して、被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を行うことで、該当被保険者の資格照会結果を取得する一方で、当該資格審査機関端末においてなされた被保険者に応じた審査支払機関の選択処理結果を取得することとする。
【００４５】
また、前記レセプト処理方法において、前記データベース乃至資格審査機関端末の機能を前記審査支払機関の端末が備えることとする。
【００４６】
更に、前記レセプト処理方法において、前記サーバまたは資格審査機関端末が前記データベースにおける審査支払機関の選択を実行する際のキーとなる、被保険者属性やレセプト内容を、入力端末における入力動作を受付けて取得するか、又は当該被保険者が有する記録媒体に対する読取り動作で得られた情報を読取り装置から取得することとする。
【００４７】
また、前記レセプト処理方法を実現するシステムであって、被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保険者に応じた審査支払機関を選択する手段と、選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアドレスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信する手段と、を備えたことを特徴とするレセプト処理システムをなすこととする。
【００４８】
更に、前記レセプト処理方法をコンピュータ上で実現するプログラムであって、被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保険者に応じた審査支払機関を選択するステップと、選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアドレスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信するステップと、を含むことを特徴とするレセプト処理プログラムをなすこととする。
【００４９】
また、前記レセプト処理プログラムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体をなすこととする。
【００５０】
更に、被保険者毎の保険資格の有効性情報と前記データベースとを備え、前記サーバからの被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を受け付けて該当被保険者の資格照会処理を行う手段と、その処理結果をサーバに返信する一方で、被保険者に応じた審査支払機関の前記選択処理を行う手段と、を備えたことを特徴とする資格審査機関端末をなすこととする。
【００５１】
【発明の効果】
本発明によれば、簡便確実に審査支払機関を選択し効率的なレセプト処理を可能とするレセプト処理方法およびシステムを提供可能となる。
【図面の簡単な説明】
【図１】本実施形態におけるレセプト処理方法の基本概念図である。
【図２】本実施形態におけるレセプト処理システムを含むネットワーク概要図である。
【図３】本実施形態における医療機関が備えるサーバの構成を示す図である。
【図４】本実施形態における保険者端末の構成を示す図である。
【図５】本実施形態における資格審査機関端末の構成を示す図である。
【図６】本実施形態における審査支払機関端末の構成を示す図である。
【図７】本実施形態のサーバにおける資格審査要求時の処理を示す流れ図である。
【図８】本実施形態の資格審査機関端末における資格審査処理および審査支払機関の選択処理を示す流れ図である。
【図９】本実施形態のサーバにおけるレセプト作成時の処理を示す流れ図である。
【図１０】本実施形態のサーバにおけるレセプト送信処理を示す流れ図である。
【図１１】本実施形態の資格審査機関端末が備える審査支払機関ファイルのデータ構造を示す図である。
【図１２】本実施形態の資格審査機関端末が備える被保険者ファイルのデータ構造を示す図である。
【図１３】本実施形態のサーバが備える患者ファイルのデータ構造を示す図である。
【図１４】本実施形態におけるレセプトフォーマット例を示すイメージ図である。
【図１５】本実施形態のサーバが備えるレセプトファイルのデータ構造を示す図である。
【図１６】本実施形態における送付条件項目およびその内容例を示す説明図である。
【符号の説明】
１０サーバ
１６患者ファイル
１７審査支払機関ファイル
１８レセプトフォーマット
１９レセプトファイル
２０資格審査依頼処理部
２１レセプト作成処理部
２２レセプト送信処理部
２５保険者端末
３２被保険者ファイル
３５資格審査機関端末
５０審査支払機関端末

Claims

医療機関などレセプト作成機関のサーバと、資格審査機関の利用する資格審査機関端末と、保険者の利用する保険者端末とが、中央処理装置と、記憶装置と、ネットワークで結ばれた他端末と通信する通信装置とをそれぞれ備えて、
前記サーバが、
記憶装置において、レセプトフォーマットのデータと審査支払機関との対応関係を記述したフォーマットデータベースと、各審査支払機関端末のネットワーク上のアドレスとを格納しており、
前記データベースにおける審査支払機関の選択を実行する際のキーとなる、被保険者属性やレセプト内容を、入力装置における入力動作を受付けて取得するか、又は当該被保険者が有する記録媒体に対する読取り動作で得られた情報を読取り装置から取得するステップと、
被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを備える資格審査機関端末に対して、前記入力端末または前記読取り装置から取得した被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を行うステップとを実行し、
前記保険者端末が、
記憶装置において、保険者が管理している被保険者のレセプトの発送先たる審査支払機関の設定情報と被保険者の保険資格の有無情報とを格納しており、
被保険者毎の審査支払機関の設定情報と、被保険者毎の保険資格の有無情報とを適宜なタイミングで記記憶装置より読み出して、資格審査機関端末に送信するステップを実行し、前記資格審査機関端末が、
記憶装置において被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを格納しており、
前記保険者端末から送信される、被保険者毎の審査支払機関の設定情報と、被保険者毎の保険資格の有無情報とを受信し、前記記憶装置の有効性情報とデータベースとに格納するステップと、
前記サーバからの被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を受け付けて、前記被保険者属性の情報を前記記憶装置における有効性情報に照合し、該当被保険者の資格照会処理を行うステップと、
前記サーバからの被保険者属性の情報を前記データベースに照合し、前記被保険者属性に応じた審査支払機関の選択処理を行うステップと、
前記資格照会処理および審査支払機関の選択処理の処理結果を前記サーバに返信するステップとを実行し、
前記サーバが、
前記資格審査機関端末より、前記保険資格照会依頼に応じた、該当被保険者の資格照会結果を取得し、当該資格審査機関端末においてなされた被保険者に応じた審査支払機関の選択処理結果を取得するステップと、
レセプト作成に際し、前記選択処理結果たる前記被保険者のための審査支払機関の識別情報を前記フォーマットデータベースに照合し、前記審査支払機関に対応するレセプトフォーマットのデータを検索するステップと、
検索されたレセプトフォーマットのデータを出力装置に出力するか、又は当該レセプトフォーマットに対して前記被保険者のレセプト内容のデータをはめこんでレセプトを作成し、作成したレセプトファイルをレセプトファイルデータベースにおいて審査支払機関のデータとともに格納するステップと、
レセプトファイルデータベースに格納されているレセプトファイルを読み出し、ここで読み出したレセプトファイルから審査支払機関のデータを参照し、前記審査支払機関の端末のネットワーク上のアドレスを前記記憶装置において認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信するステップとを実行する、
ことを特徴とするレセプト処理方法。
前記サーバが、
前記記憶装置において、保険者毎に、報酬点数範囲別または病名別のレセプトファイルの送付条件と前記送付条件に応じた送付先の審査支払機関との対応関係を記述した送付条件項目のテーブルを格納しており、
前記レセプトファイルを送信するステップにおいて、レセプトファイルデータベースに格納されているレセプトファイルを読み出し、ここで読み出したレセプトファイルから保険者番号を参照し、当該保険者番号に対応する送付条件を前記送付条件項目のテーブルで特定し、ここで特定した送付条件と前記レセプトファイルの内容たる報酬点数または病名とを照合して両者一が致しない場合には、前記レセプトファイルに対応付けされていた審査支払機関の端末を送付先とし、両者が一致する場合には、前記レセプトファイルの内容たる報酬点数または病名と一致した送付条件に応じた送付先の審査支払機関の端末を送付先とし、前記送付先とした審査支払機関端末のネットワーク上のアドレスを前記記憶装置において認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信する、ことを特徴とする請求項１に記載のレセプト処理方法。
医療機関などレセプト作成機関のサーバ装置であり、
中央処理装置と、ネットワークで結ばれた資格審査機関端末および審査支払機関端末と通信する通信装置と、
レセプトフォーマットのデータと審査支払機関との対応関係を記述したフォーマットデータベースと、各審査支払機関端末のネットワーク上のアドレスとを格納した記憶装置と、
前記データベースにおける審査支払機関の選択を実行する際のキーとなる、被保険者属性やレセプト内容を、入力装置における入力動作を受付けて取得するか、又は当該被保険者が有する記録媒体に対する読取り動作で得られた情報を読取り装置から取得する手段と、
被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを備える資格審査機関端末に対して、前記入力端末または前記読取り装置から取得した被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を行って該当被保険者の資格照会結果を取得し、当該資格審査機関端末においてなされた被保険者に応じた審査支払機関の選択処理結果を取得する手段と、
レセプト作成に際し、前記選択処理結果たる前記被保険者のための審査支払機関の識別情報を前記フォーマットデータベースに照合し、前記審査支払機関に対応するレセプトフォーマットのデータを検索する手段と、
検索されたレセプトフォーマットのデータを出力装置に出力するか、又は当該レセプトフォーマットに対して前記被保険者のレセプト内容のデータをはめこんでレセプトを作成し、作成したレセプトファイルをレセプトファイルデータベースにおいて審査支払機関のデータとともに格納する手段と、
レセプトファイルデータベースに格納されているレセプトファイルを読み出し、ここで読み出したレセプトファイルから審査支払機関のデータを参照し、前記審査支払機関の端末のネットワーク上のアドレスを前記記憶装置において認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信する手段と、
を備えることを特徴とするレセプト作成機関のサーバ。
中央処理装置と、ネットワークで結ばれたレセプト作成機関のサーバと通信する通信装置と、被保険者毎の保険資格の有効性情報と、被保険者属性やレセプト内容に対して選定すべき審査支払機関を関連付けしたデータベースとを備え、
前記サーバからの被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を受け付けて、前記被保険者属性の情報を前記記憶装置における有効性情報に照合し、該当被保険者の資格照会処理を行う手段と、
前記サーバからの被保険者属性の情報を前記データベースに照合し、前記被保険者属性に応じた審査支払機関の選択処理を行う手段と、
前記資格照会処理および審査支払機関の選択処理の処理結果を前記サーバに返信する手段と、
を備えることを特徴とする資格審査機関端末。