JP2008152595A - 保険金請求事務代行システム - Google Patents

Abstract

【課題】保険加入者が複数の保険事業者に対する保険金請求手続きを簡単に行うことができる保険金請求事務代行システムを提供する。
【解決手段】本システムを利用して保険金請求を行う保険加入者が保険加入者端末から依頼した保険金請求を請求事務代行端末が受け付ける。請求事務代行端末は複数の保険事業者端末への保険審査依頼を行い、保険金請求に必要な書類の準備完了後に複数の保険事業者端末へ書類の提出と保険金の申請を行う。
【選択図】 図５

Description

本発明は、保険金請求が複数の保険事業者にまたがる場合における保険金請求事務代行システムに関するものである。

近年、外資系保険事業者の参入などにより保険事業者が増加していることもあり、メリットを特化した保険を目的に応じて使い分ける時代となっている。このような状況においては、個人が複数の保険事業者と契約することも珍しくはない。また、個人のニーズの多様化によって、保険契約の種類も多様化するとともに契約内容も複雑化してきている。これに伴い保険金請求の手続きも多様化、複雑化している。そこで保険金請求の手続きを簡便化するための各種方法が検討されている。

たとえば、特許文献１には、医療保険加入者が治療情報及び医療給付金請求情報をＷｅｂホームページを介して登録し、当該登録された情報を医療保険機関サーバに送信して、医療給付金を請求する手続きサービス方法が記載されている。また、特許文献２には、健康保険組合サーバが医療機関から送付された組合員の診療記録を保険事業者サーバへ提供することで、保険金請求事由発生の連絡から保険金支払いまでの手続きを半自動で行うことができるサービス方法が記載されている。
特開２００２−１０９０４２ 特開２００５−１００１６５

しかしながら、特許文献１、２に記載された技術の場合、保険の種類を医療保険に特定しており、保険金請求手続きを行う対象の保険事業者は前提として一事業者であった。そのため、複数の保険事業者と保険金請求手続きを行う場合の解決手段については一切開示がない。

「車の事故で怪我をした」というような保険事故が発生した場合、一般的に、傷害保険に加入している保険事業者と自動車保険に加入している保険事業者とが同一であるということは少なく、保険金請求する場合に、保険加入者が契約を結んでいる複数の保険事業者に連絡をして別個の手続きを行う必要がある。また、保険事業者ごとに請求手続きが異なっているケースがほとんどであるため、必要書類の手配や記入なども個別に行わなくてはならない。

本発明の目的は、複数の保険事業者と契約を結んでいる保険加入者が複数の保険事業者に対する保険金請求手続きを簡単に行うことができる保険金請求事務代行システムを提供することにある。

上記目的を達成するために、本発明の保険金請求事務代行システムは、保険加入者が保険金請求依頼を行う保険加入者端末と、前記保険加入者の代わりに保険事業者に対して事務手続き処理を行う請求事務代行端末と、前記保険加入者との間で保険契約を結んでいる保険事業者が保有する保険事業者端末とがネットワークを介して相互に通信可能に接続されている保険金請求事務代行システムであって、前記請求事務代行端末は、前記保険加入者が契約している保険事業者を検索する契約情報検索処理部と、前記保険加入者が契約している保険事業者が保有する前記保険事業者端末に対して保険審査依頼を実行する保険審査依頼処理部と、保険金請求に必要な書類の提出依頼を前記保険加入者端末に対して行う書類提出依頼処理部とを備えることを特徴とする。

また、前記ネットワークには更に前記保険加入者が診療を受ける医療機関で保有する医療機関端末が接続されており、前記書類提出依頼処理部は、保険金請求に必要な書類の提出依頼を前記医療機関端末に対しても行うことを特徴とする。
また、前記請求事務代行端末は、保険金請求に必要な書類に関するデータを前記保険加入者端末に送信する際に、前記書類における記入可能な項目を入力することを特徴とする。

本発明の保険金請求事務代行システムによれば、保険加入者が複数の保険事業者と契約を結んでいる場合に、複数の保険事業者に対する保険金請求手続きを簡単に行うことができる。

以下、本発明を適用した保険金請求事務代行システムの一実施の形態について説明する。
図１に示すように、本保険金請求事務代行システムは、保険加入者端末１１、請求事務代行端末１２、保険事業者端末１３、医療機関端末１４で構成される。これら各端末１１〜１４は、ネットワークとしてのインターネット１５を介して相互に通信可能に接続されている。

保険加入者端末１１は、保険加入者が請求事務代行サービス機関（以下、「サービス機関」と省略する。）に保険金の請求依頼を行うための端末装置である。保険加入者端末１１は、保険金請求受付処理部１６、保険金請求依頼処理部１７、書類送受信処理部１８を含んで構成されている。

保険金請求受付処理部１６は、保険加入者によって入力された保険金請求に関する情報を受け付ける機能を有する。保険金請求依頼処理部１７は、保険金請求受付処理部１６で受け付けられた保険金請求をサービス機関に配設されている請求事務代行端末１２に依頼する機能を有する。書類送受信処理部１８は、保険金請求に必要な書類に関するデータの送受信を行う機能を有する。

なお、保険金請求受付処理部１６、保険金請求依頼処理部１７、書類送受信処理部１８は、実際には、保険加入者端末１１の図示しない制御手段としてのＣＰＵ（Central Processing Unit）が、それぞれの機能を実現するためのプログラムを実行することによって実現される。ここでは、説明を簡潔にするため、各処理を実現するための機構が保険加入者端末１１に存在するかのように説明する。

請求事務代行端末１２は、保険加入者の代わりに保険事業者との間でデータの送受信や事務手続き等を行う、サービス機関が保有する端末装置である。請求事務代行端末１２は、個人情報データベース１９及び保険契約情報データベース２０及び保険金請求状況データベース２１が記憶されているハードディスク２２、保険金請求登録処理部２３、個人情報検索処理部２４、契約情報検索処理部２５、保険審査依頼処理部２６、書類提出依頼処理部２７、書類送受信処理部２８を含んで構成されている。

個人情報データベース１９には、本システムにおけるサービスを利用して保険金請求を行う保険加入者（以下、「サービス登録者」と記載する。）に関する情報が登録されている。また、保険契約情報データベース２０には、サービス登録者の保険加入状況に関する情報が登録されている。そして、保険金請求状況データベース２１には、サービス登録者の保険金請求状況に関する情報が登録されている。

保険金請求登録処理部２３は、保険加入者端末１１から受信した保険金の請求依頼に関する情報を保険金請求状況データベース２１に登録する機能を有する。個人情報検索処理部２４は、サービス登録者の個人情報を個人情報データベース１９から検索する機能を有する。契約情報検索処理部２５は、サービス登録者が契約している保険事業者を保険契約情報データベース２０から検索する機能を有する。

保険審査依頼処理部２６は、サービス登録者が契約している保険事業者に対して保険審査依頼を実行する機能を有する。書類提出依頼処理部２７は、保険金請求に必要な書類の提出依頼を保険加入者端末１１及び医療機関端末１４に対して行う機能を有する。そして書類送受信処理部２８は、保険金請求に必要な書類に関するデータの送受信を行う機能を有する。

なお、保険金請求登録処理部２３、個人情報検索処理部２４、契約情報検索処理部２５、保険審査依頼処理部２６、書類提出依頼処理部２７、書類送受信処理部２８は、実際には、請求事務代行端末１２の図示しない制御手段としてのＣＰＵが、それぞれの機能を実現するためのプログラムを実行することによって実現される。ここでは、説明を簡潔にするため、各処理を実現するための機構が請求事務代行端末１２に存在するかのように説明する。

保険事業者端末１３は、保険加入者が保険契約を結んでいる保険事業者の保有する端末装置であり、各保険事業者の事務所等に配設されている。保険事業者端末１３は、個人情報データベース２９及び保険契約情報データベース３０が記憶されているハードディスク３１、個人情報検索処理部３２、契約情報検索処理部３３、給付可否判定処理部３４、書類提出依頼処理部３５、書類送受信処理部３６を含んで構成されている。
個人情報データベース２９には、保険事業者と契約を結んでいる保険加入者の情報が登録されている。保険契約情報データベース３０には、保険加入者の契約情報が登録されている。

個人情報検索処理部３２は、個人情報データベース２９から保険加入者に関する情報を検索する機能を有する。契約情報検索処理部３３は、保険契約情報データベース３０から保険加入者の契約情報を検索する機能を有する。給付可否判定処理部３４は、サービス登録者によって申請された保険事故が保険金給付の対象となるか否かを判定する機能を有する。書類提出依頼処理部３５は、保険金請求に必要な書類の提出依頼を請求事務代行端末１２に対して行う機能を有する。書類送受信処理部３６は、保険金請求に必要な書類に関するデータの送受信を行う機能を有する。

なお、個人情報検索処理部３２、契約情報検索処理部３３、給付可否判定処理部３４、書類提出依頼処理部３５、書類送受信処理部３６は、実際には、保険事業者端末１３の図示しない制御手段としてのＣＰＵが、それぞれの機能を実現するためのプログラムを実行することによって実現される。ここでは、説明を簡潔にするため、各処理を実現するための機構が保険事業者端末１３に存在するかのように説明する。

医療機関端末１４は、保険加入者が傷害、疾病などの理由で診療を受ける医療機関に配設されている端末装置である。医療機関端末１４は、証明書発行処理部３７、書類送受信処理部３８を含んで構成されている。証明書発行処理部３７は、医師の診断書や入院状況報告書など保険金請求に必要な書類を発行する機能を有する。書類送受信処理部３８は、証明書発行処理部３７において発行された書類のデータや、保険金請求に必要な書類に関するデータの送受信を行う機能を有する。

なお、証明書発行処理部３７、書類送受信処理部３８は、実際には、医療機関端末１４の図示しない制御手段としてのＣＰＵが、それぞれの機能を実現するためのプログラムを実行することによって実現される。ここでは、説明を簡潔にするため、各処理を実現するための機構が医療機関端末１４に存在するかのように説明する。

次に、個人情報データベース１９について説明する。
図２に示すように、個人情報データベース１９のテーブル要素には、サービス登録者の氏名、性別、生年月日、住所、電話番号がある。また、サービス登録者一人一人には、個人情報データベース１９内で一意となる識別ＩＤが付与されている。

次に、保険契約情報データベース２０について説明する。
図３に示すように、保険契約情報データベース２０のテーブル要素には、サービス登録者の保険加入状況を管理するものとして、保険事業者名、保険種類、保険証券ＮＯ、契約期間がある。また、登録されている保険契約情報が誰の契約情報であるかを管理するために、個人情報データベース１９と同様の識別ＩＤで管理されている。

次に、保険金請求状況データベース２１について説明する。
図４に示すように、保険金請求状況データベース２１のテーブル要素には、サービス登録者の保険金請求依頼状況を管理するものとして、保険事故の該当者（サービス登録者の識別ＩＤ）、保険金の請求状況、請求事由、原因区分、保険事故の発生日、請求申請日、請求申請者がある。なお、それぞれの請求案件を区別するために、保険金請求状況データベース２１内で一意となる請求ＮＯが付与されている。

次に、保険金請求手続きの具体的な方法を、図５に示すフローチャートに基づいて説明する。
なお、以下の処理は各端末１１〜１４に搭載されている図示しないメモリ等に記憶されているプログラムに基づいて、各端末１１〜１４に搭載されている図示しないＣＰＵによる制御のもとで実行される。

保険事故が発生して保険金を受け取ることができるとサービス登録者が判断した場合、サービス登録者はサービス機関に対して保険金の請求依頼を行う。サービス機関への請求依頼は保険加入者端末１１の図示しない画面に表示される入力画面３９（一例を図６に示す。）から実行される。当該入力画面３９において、サービス登録者は保険金請求の事由、その原因、保険事故が発生した日といった情報を保険加入者端末１１における図示しないキーボードやマウス等の入力手段により入力する。入力された情報は、保険金請求受付処理部１６にて受け付けられるとともに、保険金請求依頼処理部１７によって請求事務代行端末１２へと送信される（ステップＳ１）。

次に、保険加入者端末１１からの保険金の請求依頼に関する情報を受け付けた請求事務代行端末１２では、受信した当該保険金の請求依頼に関する情報が保険金請求登録処理部２３によって保険金請求状況データベース２１に登録される（ステップＳ２）。そして、請求事務代行端末１２では、保険金請求状況データベース２１における請求状況の欄に「受付」のステータスが記録される。

次に、請求事務代行端末１２では、契約情報検索処理部２５によって保険契約情報データベース２０がサービス登録者の識別ＩＤで検索されるとともに、サービス登録者がどの保険事業者に加入しているかについて判断される（ステップＳ３）。どの保険事業者にも加入していないと契約情報検索処理部２５によって判断された場合、保険加入者端末１１にその旨を表すメッセージ等の情報が送信されるとともに、保険金請求手続きの処理は終了する。

ステップＳ３において、加入している保険事業者が存在した場合、請求事務代行端末１２では、個人情報検索処理部２４によって個人情報データベース１９がサービス登録者の識別ＩＤで検索されるとともに、サービス登録者の個人情報が取得される。そして、請求事務代行端末１２では、保険金請求状況データベース２１における請求状況の欄に「審査依頼中」のステータスが記録され、保険審査依頼処理部２６によってサービス登録者の契約している全ての保険事業者端末１３に審査が依頼される（ステップＳ４）。各保険事業者端末１３に審査を依頼する際には、保険金請求受付処理部１６に入力された保険金の依頼に関する情報と、個人情報データベース１９に登録されているサービス登録者の個人情報とが請求事務代行端末１２から各保険事業者端末１３に送信される。

次に、請求事務代行端末１２から保険金に関する審査依頼を受けた各保険事業者端末１３では、個人情報検索処理部３２によって個人情報データベース２９が検索されるとともに、契約情報検索処理部３３によって保険契約情報データベース３０が検索される。そして、各保険事業者端末１３では、当該検索の結果と、請求事務代行端末１２から受信した保険加入者端末１１において入力された保険金の依頼に関する情報と、請求事務代行端末１２における個人情報データベース１９に登録されているサービス登録者の個人情報とに基づいて、申請された保険事故が保険金給付の対象となるか否かが給付可否判定処理部３４によって判定される（ステップ５）。なお、当該処理は、各保険事業者における既存の処理手続きとなる。

次に、各保険事業者端末１３において、審査の結果、保険金が支払われると判定された場合、書類提出依頼処理部２７によって保険金給付手続きに必要な必要書類の提出依頼に関する情報が請求事務代行端末１２に送信される（ステップＳ６）。ここで、必要書類とは事故証明書、診断書等を意味する。また、保険事業者において固有の書類への記入が必要である場合、保険事業者端末１３における書類送受信処理部１８によって請求事務代行端末１２に当該固有の書類に関するデータが送信される。

また、各保険事業者端末１３から保険金給付手続きに必要な書類のデータが送信された場合、請求事務代行端末１２は、保険加入者端末１１及び医療機関端末１４に対して必要書類提出の依頼を実行する。具体的には、以下の処理が実行される。サービス機関では代行することができない本人署名、押印や、サービス機関では取得することができない必要書類は保険加入者が準備することになる。したがって、請求事務代行端末１２における書類提出依頼処理部２７によって保険加入者端末１１に書類提出の依頼に関する情報が送信される。ここで、請求事務代行端末１２では、サービス機関において記入可能な項目を必要書類に関するデータの該当箇所に入力してから保険加入者端末１１に送信する。

また、診断書や入院状況報告書など医療機関で必要書類を発行してもらう必要がある場合には、請求事務代行端末１２における書類提出依頼処理部２７によって医療機関端末１４に書類提出の依頼に関する情報が送信される。保険事業者において固有の書類への記入が必要である場合、請求事務代行端末１２における書類送受信処理部２８によって医療機関端末１４に書類に関するデータが送信される。ここで、請求事務代行端末１２では、サービス機関において記入可能な箇所を必要書類に関するデータの該当箇所に入力してから医療機関端末１４に送信することで、医療機関における事務負担を軽減する。

一方、ステップＳ５において、審査の結果、保険金が支払われないと判定された場合には、請求事務代行端末１２にその旨を表す情報が送信されるとともに、保険金請求手続きの処理は終了する。

次に、保険加入者端末１１に送信された必要書類に関するデータは、保険加入者端末１１に接続されているプリンタ等から出力されるとともに、保険加入者によって本人署名、押印等の必要事項が記入されたあと、保険加入者端末１１に接続されているスキャナ等によってスキャンされて画像データとして保険加入者端末１１の図示しないメモリ等に記憶される。

そして当該画像データは、保険加入者端末１１の書類送受信処理部１８によって、請求事務代行端末１２に送信される（ステップＳ７）。医療機関端末１４に必要書類の提出の依頼がされた場合、医療機関端末１４における証明書発行処理部３７によって必要書類が発行される。発行された書類に関するデータは書類送受信処理部３８によって請求事務代行端末１２へと送信される。

次に、請求事務代行端末１２の書類送受信処理部２８によって保険加入者端末１１と医療機関端末１４とから受信した必要書類に関するデータは、書類送受信処理部２８によって保険事業者端末１３へと送信される（ステップＳ８）。そして、請求事務代行端末１２では、保険金請求状況データベース２１における請求状況の欄に「審査依頼中」のステータスが記録される。

請求事務代行端末１２から必要書類に関するデータが送信されて保険事業者で保険金給付の手続きが完了した場合、保険金加入者へ保険金の支払いが実行される（ステップＳ９）。そして、請求事務代行端末１２では、保険金請求状況データベース２１における請求状況の欄に「支払い完了」のステータスが記録される。

以上のように、本実施の形態の保険金請求事務代行システムによれば、次のような効果がある。
・保険加入者が複数の保険事業者と契約を結んでいる場合に、請求事務代行端末１２がサービス登録者からの１回の保険金請求依頼に基づいて複数の保険事業者に保険金請求のための手続きを実行する。したがって、サービス登録者は、保険金請求手続きを複数の保険事業者に個別に行う必要がないため、請求漏れが発生することもなく、また、手続きを簡素化することが可能となる。

・請求事務代行端末１２は、サービス登録者が記入すべき必要書類の項目のうち、可能な項目については、該当箇所に入力してから保険加入者端末１１に送信するようにした。これにより、サービス登録者の事務負担を軽減することができる。

なお、上記実施の形態は、以下のように変更して実施してもよい。
・請求事務代行端末１２をサーバコンピュータで構成し、インターネット１５に通信可能に接続されている保険加入者端末１１、保険事業者端末１３、医療機関端末１４をクライアントコンピュータとして、これらによりクライアントサーバーシステムを構築してもよい。
・ネットワークは、インターネット１５に限られることはなく、ＷＡＮ（Wide Area Network）やＬＡＮ（Local Area Network）等のネットワークであってもよいし、これらが混在するネットワークシステムであってもよい。

一実施の形態の構成図。 個人情報データベースの例を示す図。 保険契約情報データベースの例を示す図。 保険金請求状況データベースの例を示す図。 本発明の手続きを示すフローチャート。 保険金請求受付画面の一例を示す図。

符号の説明

１１…保険加入者端末、１２…請求事務代行端末、１３…保険事業者端末、１４…医療機関端末、１５…ネットワークとしてのインターネット、２５…契約情報検索処理部、２６…保険審査依頼処理部、２７…書類提出依頼処理部。

Claims (3)

1. 保険加入者が保険金請求依頼を行う保険加入者端末と、
   前記保険加入者の代わりに保険事業者に対して事務手続き処理を行う請求事務代行端末と、
   前記保険加入者との間で保険契約を結んでいる保険事業者が保有する保険事業者端末と
   がネットワークを介して相互に通信可能に接続されている保険金請求事務代行システムであって、
   前記請求事務代行端末は、
   前記保険加入者が契約している保険事業者を検索する契約情報検索処理部と、
   前記保険加入者が契約している保険事業者が保有する前記保険事業者端末に対して保険審査依頼を実行する保険審査依頼処理部と、
   保険金請求に必要な書類の提出依頼を前記保険加入者端末に対して行う書類提出依頼処理部と
   を備えることを特徴とする保険金請求事務代行システム。
2. 前記ネットワークには更に前記保険加入者が診療を受ける医療機関で保有する医療機関端末が接続されており、
   前記書類提出依頼処理部は、保険金請求に必要な書類の提出依頼を前記医療機関端末に対しても行うことを特徴とする請求項１に記載の保険金請求事務代行システム。
3. 前記請求事務代行端末は、保険金請求に必要な書類に関するデータを前記保険加入者端末に送信する際に、前記書類における記入可能な項目を入力することを特徴とする請求項１又は請求項２に記載の保険金請求事務代行システム。
   

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