DE60116457T2

DE60116457T2 - Aktives implantierbares medizinisches Gerät von der Art implantierbaren Defibrillators/Kardioverters mit verbesserter Kontrolle von ventrikulärer Tachykardie

Info

Publication number: DE60116457T2
Application number: DE60116457T
Authority: DE
Inventors: Marcel Limousin
Original assignee: Ela Medical SAS
Current assignee: Sorin CRM SAS
Priority date: 2000-02-29
Filing date: 2001-02-27
Publication date: 2006-09-14
Anticipated expiration: 2021-02-28
Also published as: EP1129746A1; EP1129746B1; US6937898B2; US20010029392A1; FR2805469A1; ATE314875T1; FR2805469B1; ES2254341T3; DE60116457D1

Description

Die Erfindung betrifft die „aktiven implantierbaren medizinischen Vorrichtungen", wie sie durch die Richtlinie 90/385/EWG vom 20. Juni 1990 des Rats der Europäischen Gemeinschaften definiert sind, und genauer die Familie der Geräte, deren Aufgabe es ist, an das Herz elektrische Impulse mit hoher Energie zu liefern (d.h., insbesondere die Energie überschreitend, die durch eine einfache Stimulation geliefert wird), um zu versuchen, eine Tachyarrhythmie zu beenden. Diese Therapiemodi beinhalten auch einen programmierten Stimulationsmodus mit schwacher Energie und hoher Frequenz, oder „ATP" (AntiTachycardic Pacing).
Diese Vorrichtungen werden „implantierbare Defibrillatoren" oder „implantierbare Kardioverter" genannt, wobei es selbstverständlich ist, dass die Erfindung auch die implantierbaren Defibrillatoren/Kardioverter/Stimulatoren oder die Defibrillatoren/Stimulatoren abdeckt.
Diese Vorrichtung umfassen einen Impulsgenerator, dessen Aufgabe es ist, die Herzaktivität zu überwachen und Impulse hoher Energie zu erzeugen, wenn das Herz eine ventrikuläre Arrhythmie aufweist, die behandelt werden kann. Wenn diese Energie ungefähr zwischen 0,1 und 10 J liegt, bezeichnet man diese Therapie mit dem Namen „Kardioversion", und der elektrische Schock wird „Kardioversionsschock" genannt. Wenn diese Energie höher als ungefähr 10 J ist, dann nennt man diesen elektrischen Schock „Defibrillationsschock".
EP-A-0 626 182 (ELA Médical) und EP-A-0 838 235 (ELA Médical) beschrieben solche Vorrichtungen.
Die Tachyarrhythmie deckt in Tat mehrere sehr verschiedene Situationen ab, nämlich die ventrikuläre Fibrillation (VF), die ventrikuläre Tachykardie (VT), die Si nustachykardie (ST) und die supraventrikuläre Tachykardie (SVT, die eigentlich eine Tachykardie mit einem Herzvorhof-Ursprung ist).
Sobald eine Störung des ventrikulären Rhythmus erkannt und erwiesen ist (ventrikuläre Tachykardie oder ventrikuläre Fibrillation), wenden die aktuell erhältlichen Defibrillatoren in der Regel eine differenzierte Therapie an:

– im Fall einer organisierten ventrikulären Tachykardie, Anwendung einer Antitachykardie-(ATP)-Stimulation, dann Anwendung eines Schocks, wenn diese ATP-Stimulation ineffizient ist; und
– im Fall einer ventrikulären Fibrillation, Anwendung eines sofortigen Schocks, die die einzige Therapie ist, die in Frage kommt, da dann die Lebensprognose des Patienten auf dem Spiel steht.

Im ersten Fall (organisierte VT) ist bis auf ein Paar synkopische Episoden die Dringlichkeit einer Schocktherapie kleiner als im Fall einer VF, insbesondere wenn die Tachykardie von relativ langsamer Frequenz ist. Manche Studien schlagen in der Tat vor, dass zwei Populationen, wobei die eine zuerst mit ATP behandelt wird, die andere sofort durch einen Schock, in der Tat in der Folge eine Anzahl von im Wesentlichen identische Schocks aufweisen. Dies schiene nahezulegen, dass die ATP, selbst wenn sie effizient ist, das schnelle Auftreten eines schlimmeren Ereignisses, das eine Schockbehandlung benötigt, nicht verhindern kann.
Der Nachteil einer Behandlung durch sofortigen Schock ist jedoch der vom Patienten gefühlte Schmerz, und die unkomfortable Situation, die im täglichen Leben in der Angst vor einem zukünftigen Schock erlebt wird.
Es wird von manchen Studien auch vorgeschlagen, dass zahlreiche VT sich spontan beenden könnten, wenn es möglich wäre, zu warten. Leider ist es in der Regel notwendig, schnell einzugreifen, weil diese VT schlecht vertragen werden können.
Es erscheint daher wünschenswert, über eine Vorrichtung zu verfügen, die es erlaubt, im Fall einer organisierten ventrikulären Tachykardie wenigstens provisorisch eine andere Therapie als eine Schocktherapie anzuwenden, aber effizienter als die Antitachykardie-ATP-Stimulation, die bis jetzt verwendet wird.
WO-A-98/40122 schlägt vor, auf einer zusätzlichen Elektrode, die im Ventrikel angeordnet wird, einen Impuls mittlerer Stärke zwischen Stimulationsimpuls und Schock zu liefern, der durch den Patienten besser ertragen wird.
Die Erfindung schlägt eine andere Lösung vor, die auf eine medizinische Vorrichtung angewendet wird, die vom aus EP-A-0 838 235 bekannten Typ ist, d.h. umfassend: Mittel zur Lieferung einer Therapie der Defibrillation und/oder der Kardioversion und/oder der ventrikulären Antitachykardie-Stimulation; und Mittel zum Empfang der Herzaktivität; und Mittel zur Ermittlung, in der so empfangenen Aktivität, einer Störung des ventrikulären Rhythmus, die von einer ventrikulären Fibrillation verschieden ist.
Gemäß der Erfindung umfasst die Vorrichtung darüber hinaus Mittel zur biventrikulären Stimulation, die mit mindestens zwei ventrikulären Orten, rechts und links, verbunden sind, und bei der Ermittlung der Störung des ventrikulären Rhythmus ausgelöst werden, wobei diese Stimulation eine synchrone Stimulation von schwacher Energie des rechten und linken Ventrikels ist. Die Unteransprüche richten sich auf vorteilhafte Ausführungsformen.
Es wird jetzt detaillierter als Beispiel die Art und Weise dargelegt, nach der die Erfindung ausgeführt werden kann.
Die medizinische Vorrichtung der Erfindung ist ein Defibrillator oder Kardioverter vom an sich bekannten Typ und vom sog. „Multisite"-Typ, d.h. in dem die Elektroden in einer Mehrzahl von jeweils unterschiedlichen Orten angeordnet werden, mit mindestens zwei ventrikulären Orten. Es kann sich um eine Vorrichtung vom Typ „Doppelkammer" handeln (doppelte ventrikuläre Stimulation), „Dreifachkammer" (rechte atriale und doppelte ventrikuläre Stimulation) oder sogar „Vierfachkammer" (doppelte atriale Stimulation und doppelte ventrikuläre Stimulation).
Im Wesentlichen schlägt die Erfindung vor, die hämodynamische Toleranz gewisser Tachykardien durch eine synchrone Stimulation des rechten und linken Ventrikels zu verbessern, entweder durch einen Modus, der durch die Entdeckung in einer Kammer ausgelöst wird, oder durch ein leichtes „Overdriving" (gemeinsame Stimulation der zwei Ventrikel).
Darüber hinaus kann die Resynchronisierung der Ventrikel in gewissen Umständen am Prozess des spontanen Stoppens der Tachykardie beteiligt sein, durch Unterbrechung eines Wiedereintritts-Herds oder durch eine Rehomogenisierung der ventrikulären unempfänglichen Perioden.
Diese Stimulation der Ventrikel wird durch Anwendung von herkömmlichen Stimulationsimpulsen durchgeführt, d.h. von Impulsen von schwacher Energie (in der Größenordnung von einigen Mikrojoule) vom Typ Multisite (Stimulation rechts und links).
Genauer wird gemäß der Erfindung die Vorrichtung eine Aktion vornehmen:

– entweder sobald der ventrikuläre Rhythmus eine Schwellenfrequenz annimmt, z.B. 120 cpm;
– oder sobald eine ventrikuläre Tachykardie entdeckt wird (z.B. auf die Weise, die durch die oben genannten EP-A-0 626 182 und EP-A-0 838 235 beschrieben wird);
– oder optional, wenn ein oder mehr Aktivitätssensoren die Abwesenheit einer Aktivität anzeigen, und wenn der ventrikuläre Rhythmus höher als eine Schwellenfrequenz bleibt.

Die Vorrichtung wird dann eine linke ventrikuläre Stimulation liefern, die mit der rechten ventrikulären Detektion synchron ist (Resynchronisation).
Vorteilhafterweise kann man eine Stimulation mit Verkürzung des ventrikulären Escape-Intervalls im Vergleich zu einer einfachen Stimulation vorsehen, wobei die biventrikuläre Stimulation beibehalten wird.
Wenn die VT nicht spontan innerhalb einer akzeptablen Frist angehalten hat, z.B. nach einer programmierbaren Frist (z.B. von 10 bis 10.000 ventrikulären Zyklen), wird von der Vorrichtung die klassische Therapie zum Anhalten der VT geliefert, sei es eine ATP-Stimulation oder die Anwendung eines Schocks zur Defibrillation oder zur Kardioversion.
In dem Fall, dass eine ATP-Stimulation geliefert wird, kann diese als Monosite oder als Multisite geliefert werden.

Claims

Aktive implantierbare medizinische Vorrichtung vom Typ imlantierbarer Defibrillator/Kardioverter, umfassend: – Mittel zur Lieferung einer Therapie der Defibrillation und/oder der Kardioversion und/oder der ventrikulären Antitachykardie-Stimulation, – Mittel zum Empfang der Herzaktivität, und – Mittel zur Ermittlung, in der so empfangenen Aktivität, einer Störung des ventrikulären Rhythmus, die von einer ventrikulären Fibrillation verschieden ist, wobei die Vorrichtung dadurch gekennzeichnet ist, dass sie darüber hinaus umfasst: – Mittel zur biventrikulären Stimulation, die mit mindestens zwei ventrikulären Orten, rechts und links, verbunden sind, und bei der Ermittlung der Störung des ventrikulären Rhythmus ausgelöst werden, wobei diese Stimulation eine synchrone Stimulation von schwacher Energie des rechten und des linken Ventrikels ist.
Vorrichtung gemäß Anspruch 1, in der die Mittel zur Ermittlung einer Störung des ventrikulären Rhythmus Mittel zur Ermittlung des Überschreitens einer Frequenzschwelle des ventrikulären Rhythmus sind.
Vorrichtung gemäß Anspruch 1, in der die Mittel zur Ermittlung einer Störung des ventrikulären Rhythmus Mittel zur Ermittlung von Episoden ventrikulärer Tachykardie sind.
Vorrichtung gemäß Anspruch 1, umfassend darüber hinaus: – einen Aktivitätssensor und – Mittel zur Resynchronisierung der Stimulation des linken Ventrikels mit der ermittelten Aktivität des rechten Ventrikels, wobei diese Mittel ausgelöst werden, wenn der Sensor eine Abwesenheit der Aktivität anzeigt und wenn der ventrikuläre Rhythmus höher als ein vorbestimmter Frequenzschwellenwert ist.
Vorrichtung gemäß Anspruch 1, in der die Mittel zur biventrikulären Stimulation, wenn sie ausgelöst werden, mit einer Verringerung des ventrikulären Auslassintervalls arbeiten.
Vorrichtung gemäß Anspruch 1, in der die Mittel zur Ermittlung einer Störung des ventrikulären Rhythmus dazu angepasst sind, im Fall einer anhaltenden Ermittlung die Mittel zur Lieferung der Therapie der Defibrillation und/oder Kardioversion und/oder ventrikulären Antitachykardie-Stimulation auszulösen.
Vorrichtung gemäß Anspruch 6, in der die Mittel zur Lieferung der Therapie der Defibrillation und/oder Kardioversion und/oder ventrikulären Antitachykardie-Stimulation nach dem Verstreichen einer vorbestimmten Dauer der kontinuierlichen Ermittlung einer Störung des ventrikulären Rhythmus ausgelöst werden.