DE69925493T2

DE69925493T2 - Vorrichtung zur vorbeugung von vorhofstachyarrhythmien

Info

Publication number: DE69925493T2
Application number: DE69925493T
Authority: DE
Inventors: Rahul Mehra; R. Michael HILL; M. Stephanie FITTS; R. Luc MONGEON
Original assignee: Medtronic Inc
Current assignee: Medtronic Inc
Priority date: 1998-08-17
Filing date: 1999-08-13
Publication date: 2006-01-26
Anticipated expiration: 2019-08-14
Also published as: EP1105188B1; US6185459B1; JP2004500135A; DE69925493D1; EP1105188A1

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft allgemein das Gebiet implantierbarer Stimulatoren und insbesondere Herzschrittmacher und implantierbare Antiarrhythmievorrichtungen.
Es wurde vorgeschlagen, die Häufigkeit von Tachyarrhythmien im Ventrikel unter Verwendung einer Mehrstellenstimulation zu verringern. Beispielsweise sind in dem für Funke erteilten US-Patent 3 937 226 mehrere Elektroden für Stellen um die Ventrikel vorgesehen. In Reaktion auf eine an beliebigen der Elektroden nachgewiesene Depolarisation, die einer Refraktärperiode folgt, werden alle Elektroden stimuliert. In ähnlicher Weise werden alle Elektroden bei Abwesenheit nachgewiesener Depolarisationen für einen Zeitraum von 1000 ms stimuliert. In dem für Rockland u.a. erteilten US-Patent 4 088 140 ist eine ähnliche Vorrichtung offenbart, bei der ein Stimulationsimpuls in Reaktion auf ein Misslingen eines Nachweises während eines Zeitraums von 1000 ms nur an eine einzige Elektrode abgegeben wird und die Abgabe von Stimulationsimpulsen an mehrere Elektroden in Reaktion auf nachgewiesene Depolarisationen ausgelöst wird, die zwischen 150 und 500 ms nach der Abgabe eines vorhergehenden nachgewiesenen Depolarisations- oder Stimulationsimpulses auftreten. In dem für Kahn erteilten US-Patent 4 354 497 sind Nachweiselektroden neben dem Septum des Herzens hinzugefügt, und es werden dabei in Reaktion auf nachgewiesene Depolarisationen an den ventrikulären Elektroden, denen keine an den Septumselektroden nachgewiesene Depolarisationen vorhergehen, Stimulationsimpulse an mehrere Elektroden abgegeben, die um die Ventrikel herum angeordnet sind. Eine Mehrstellenstimulation in den Ventrikeln wurde auch zum Verbessern der hämodynamischen Funktion vorgeschlagen, wie in dem für Mower erteilten US-Patent 4 928 688 dargelegt ist.
Die atriale Mehrstellenstimulation wurde auch als ein Mechanismus zum Verringern der Häufigkeit atrialer Tachyarrhythmien vorgeschlagen. Beispielsweise ist eine Mehrstellenstimulation für eine Arrhythmieverhinderung in dem für Limousin u.a. erteilten US-Patent 5 584 867, in dem für Mehra erteilten US-Patent 5 683 429 und in dem für Hill u.a. erteilten US-Patent 5 403 356 und in dem Artikel "Prevention of Atrial Tachyarrhythmias Related to Advanced Inter-atrial Block by Permanent Atrial Resynchronization" von Mabo u.a., veröffentlicht in Pace, Band 14, April 1991, Teil II, S. 648, erörtert.
Stimulationsmethodologien, bei denen nur eine einzige Stimulationsstelle verwendet wird, wurden auch zur Verhinderung von Tachyarrhythmien vorgeschlagen. Beispielsweise ist in dem für Mehra erteilten US-Patent 4 941 471 ein Einzelstellen-Frequenzstabilisierungs-Stimulationsverfahren zur Verwendung in den Ventrikeln offenbart. Eine Verbesserung dieser Stimulationsmethodologie ist in dem für Denker u.a. erteilten US-Patent 5 545 185 offenbart, und weitere Verbesserungen sind in dem für Hill erteilten US-Patent 5 814 085 und in dem für Peterson u.a. am 16. Dezember 1996 erteilten US-Patent 5 846 263 offenbart. Ein zusätzlicher atrialer Übersteuerungs-Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus ist in dem für Hess u.a. erteilten US-Patent 5 713 929 offenbart.
In der US-A-4 830 006 ist ein implantierbarer Schrittmacher offenbart, der auswählbare Antitachyarrhythmiestimulationstherapien veränderlicher Aggressivität aufweist.
Eine Vorrichtung gemäß dem ersten Teil des Anspruchs 1 ist aus der EP-A-0 813 889 bekannt.
Zusammenfassung der Erfindung
Die vorliegende Erfindung betrifft das Verhindern des Auftretens atrialer oder ventrikulärer Tachyarrhythmien durch einen implantierbaren Herzschrittmacher mit der Fähigkeit zur Mehrstellenstimulation des Herzens und zur Ausführung mehrerer Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien, mit:
einer ersten Leitung mit einer ersten und einer zweiten Elektrode,
einer zweiten Leitung mit einer dritten und einer vierten Elektrode,
einer Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung zum Stimulieren des Herzens eines Patienten in einem Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus,
einer Schaltmatrix, die zwischen die Leitungselektroden und die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung geschaltet ist, und
einer Steuereinrichtung, die mit der Schaltmatrix und der Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung gekoppelt ist,
dadurch gekennzeichnet, dass
die Steuereinrichtung dazu eingerichtet ist, die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung zu konfigurieren, um das Herz eines Patienten in einem Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus unter Verwendung eines ersten Elektrodensatzes für einen ersten längeren Zeitraum zu stimulieren und um das Auftreten von Tachyarrhythmien über den ersten längeren Zeitraum zu überwachen, und auf das überwachte Auftreten von Tachyarrhythmien anspricht, um den Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus einzustellen, wobei das Auftreten von Tachyarrhythmien durch eines oder mehrere der folgenden überwacht wird:

(i) die Erfassung einer vorgegebenen Anzahl von Tachyarrhythmien innerhalb des längeren Zeitraums,
(ii) die Erfassung einer vorgegebenen kumulativen Dauer von Tachyarrhythmien innerhalb des längeren Zeitraums,
(iii) die Häufigkeit oder die Dauer von Tachyarrhythmien bei einer zuvor verwendeten Stimulationselektroden- und/oder Polaritätskonfiguration, verglichen mit dem ersten Elektrodensatz innerhalb des längeren Zeitraums und
(iv) den Vergleich der Häufigkeit oder der Dauer von Tachyarrhythmien bei Nichtvorhandensein und bei Vorhandensein der Therapie.

Die Erfindung ermöglicht auf diese Weise das Optimieren der ausgeführten Stimulationstherapie durch Auswählen, welche Therapie, welche Elektroden und welche Stimulationsstellen von den zur Tachyarrhythmieverhinderungsstimulation verfügbaren verwendet werden. Die Zeitgeber- und Steuerschaltungsanordnung weist Mittel zum Verfolgen des Auftretens von Tachyarrhythmien über definierte längere Zeiträume von Tagen, Wochen oder Monaten auf.
Eine Stimulation an mehreren Stellen kann durch Abgeben von Stimulationsimpulsen durch getrennte Elektrodenpaare erreicht werden, wobei sich jedes Paar an einer anderen Stelle innerhalb der Atria oder innerhalb der Ventrikel befindet, sie kann durch Abgeben von Stimulationsimpulsen zwischen Elektroden, die sich neben verschiedenen Stellen innerhalb der Atria oder innerhalb der Ventrikel befinden, erreicht werden, oder sie kann durch Abgeben von Impulsen zwischen individuellen Elektroden in den Atria oder Ventrikeln und durch ferne Blindelektroden erreicht werden. Die Vorrichtung kann eine Einzelstellen- oder Mehrstellenstimulation in den Atria, den Ventrikeln oder sowohl in den Atria als auch in den Ventrikeln verwenden, wobei getrennte mit Prioritäten versehene Listen von Therapien und/oder Elektroden und Polaritäten, die für die Atria und die Ventrikel programmiert sind, eingesetzt werden, und sie kann getrennte Zählwerte oder Dauern des Auftretens von Tachyarrhythmien in den Atria und den Ventrikeln verwenden, um ein Schalten der zum Stimulieren der Atria und der Ventrikel verwendeten Elektrodenkonfigurationen, unabhängig voneinander, herbeizuführen.
Bei manchen Ausführungsformen wird in Reaktion auf die Erfassung einer vorgegebenen Anzahl in einem definierten längeren Zeitraum aufgetretener Tachyarrhythmien und/oder die Erfassung einer definierten kumulativen Dauer von Tachyarrhythmien innerhalb des definierten längeren Zeitraums die Auswahl der Stimulationstherapie und/oder die Verbindung der für die Stimulation verfügbaren Elektroden modifiziert, um eine Tachyarrhythmieverhinderungstherapie zu deaktivieren und/oder die Tachyarrhythmieverhinderungstherapie zu ändern. Bei jeder nachfolgenden Erfassung einer definierten Anzahl und/oder kumulativen Dauer von Tachyarrhythmien innerhalb des definierten längeren Zeitraums kann die Vorrichtung zu einer anderen verfügbaren Therapie und/oder einem anderen verfügbaren Elektrodensatz und anderen verfügbaren Stimulationsstellen umschalten, bis eine wirksame Tachyarrhythmietherapie ausgewählt wurde oder bis alle verfügbaren Therapien sich als unwirksam erwiesen haben.
Beispielsweise kann bei einer Vorrichtung, die in Form eines atrialen Mehrstellenschrittmachers mit Elektroden verwirklicht ist, die zur Stimulation an zwei verschiedenen Stellen innerhalb der Atria positioniert sind, die Vorrichtung zunächst eine erste und eine zweite Elektrode verwenden, die in Kontakt mit atrialem Gewebe stehen, um unter Verwendung des in dem voranstehend erwähnten Patent mit der Endnummer 429 von Mehra u.a. offenbarten Stimulationsverfahrens an beiden Stellen zu stimulieren, und der Schrittmacher kann dann, in Reaktion auf die Erfassung einer definierten Häufigkeit und/oder einer definierten kumulativen Dauer von Tachyarrhythmien innerhalb des definierten längeren Zeitraums die zweite Elektrode in Zusammenhang mit einer Blindelektrode verwenden, um nur die zweite Stelle unter Verwendung des in dem voranstehend zitierten Patent mit der Endnummer 471 von Mehra offenbarten Stimulationsverfahrens zu stimulieren.
Bei manchen bevorzugten Ausführungsformen der Erfindung prüft die Vorrichtung nach der Erfassung einer definierten Anzahl aufgetretener Tachyarrhythmien und/oder einer definierten kumulativen Gesamtdauer von Tachyarrhythmien in den Atria oder den Ventrikeln in einem definierten längeren Zeitraum, ob es eine verfügbare Therapie und/oder einen verfügbaren Elektrodensatz und Polaritäten gibt, welche die Möglichkeit bieten, die Häufigkeit oder die Dauer von Tachyarrhythmien zu verringern. Bei diesen Ausführungsformen wird erwogen, ob eine Therapie und/oder ein zugeordneter Elektrodensatz und zugeordnete Polaritäten, die zuvor nicht verwendet worden sind, die Möglichkeit des Verringerns der Häufigkeit oder der Dauer von Tachyarrhythmien bietet. Zusätzlich kann die Vorrichtung Informationen in Bezug auf die Häufigkeit und die Dauern des Auftretens von Tachyarrhythmien in Zusammenhang mit einer bestimmten Therapie und/oder einem zugeordneten Elektrodensatz und Polaritäten aufzeichnen und irgendwelche zuvor verwendeten Therapien und/oder Elektrodensätze und Polaritäten erwägen, um festzustellen, ob sie eine Möglichkeit bieten, die Häufigkeit oder die Dauer von Tachyarrhythmien zu verringern, falls die zugeordneten aufgezeichneten Informationen, verglichen mit den Elektroden und Polaritäten, die gegenwärtig verwendet werden, eine geringere Häufigkeit und Dauer von Tachyarrhythmien angeben.
Gemäß anderen bevorzugten Ausführungsformen der Erfindung stellt die Vorrichtung auf der Grundlage der Häufigkeit und der Erscheinungszeiten von Tachyarrhythmien in Zusammenhang mit den bestimmten Therapien und/oder zugeordneten Elektrodensätzen und Polaritäten, die zur Verfügung stehen, automatisch fest, ob eine Tachyarrhythmieverhinderungstherapie erwünscht ist, und, falls dies der Fall ist, welche Therapie und/oder welcher Elektrodensatz und welche Polaritäten zunächst verwendet werden. Bei diesen Ausführungsformen kann die Vorrichtung zuerst feststellen, ob Tachyarrhythmien bei Nichtvorhandensein von Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder einer Mehrstellenstimulation während eines ersten längeren Zeitraums mit einer ausreichenden Häufigkeit auftreten, um das Verwenden einer Tachyarrhythmieverhinderungstherapie zu rechtfertigen. Falls dies der Fall ist, kann die Vorrichtung anschließend sequenziell jede der verfügbaren Therapien und/oder jeden der verfügbaren Elektrodensätze und Polaritäten während eines zweiten längeren Zeitraums anwenden, um festzustellen, was zur geringsten Tachyarrhythmiehäufigkeit führt. Die Vorrichtung kann die Therapie und/oder den Elektrodensatz und die Polaritäten, die mit der geringsten Tachyarrhythmiehäufigkeit verbunden sind, auswählen, vorausgesetzt, dass die Tachyarrhythmiehäufigkeit geringer ist als in einem Fall, in dem keine Tachyarrhythmietherapie ausgeführt wird. Bei solchen Vorrichtungen kann die Vorrichtung nach einer anfänglichen Auswahl der wirksamsten Tachyarrhythmieverhinderungstherapie und/oder der wirksamsten Elektrodenstellen und Polaritäten weiter die ausgewählten Einstellungen für einen dritten längeren vorgegebenen Zeitraum, beispielsweise eine definierte Anzahl von Monaten, verwenden, und nach dem Ablauf dieses längeren Zeitraums den Prozess des Feststellens, ob eine Tachyarrhythmieverhinderungstherapie erwünscht ist, und falls dies der Fall ist, welche Therapie wünschenswert ist, wiederholen.
Um die Antiarrhythmietherapien und/oder Elektroden und Polaritäten, die von der Vorrichtung verwendet werden, enger mit der Tachyarrhythmiehäufigkeit zu verbinden, kann sich die Vorrichtung auf Tachyarrhythmien konzentrieren, die nach der Abgabe eines Stimulationsimpulses eingeleitet werden. Beispielsweise kann die Vorrichtung gespeicherte Informationen über nachgewiesene und stimulierte Ereignisse prüfen, um festzustellen, ob ein Stimulationsimpuls die kurze Interdepolarisationsperiode eingeleitet hat, welche die Tachyarrhythmie eingeleitet hat, und die erfasste Arrhythmie nur auf den Tachyarrhythmiezählwert und die kumulative Tachyarrhythmiedauermessung anwenden, falls die erfasste Tachyarrhythmie nach einem Stimulationsimpuls eingeleitet wird.
Zusätzlich zur Auswahl zwischen verschiedenen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodi oder alternativ dazu kann eine Vorrichtung gemäß der vorliegenden Erfindung auch optimierte Parameter eines ausgewählten Antiarrhythmiestimulationsmodus bereitstellen. Beispielsweise kann in Zusammenhang mit einem Frequenzstabilisations-Stimulationsmodus, wie in den voranstehend zitierten Patenten von Mehra und Denker beschrieben wurde, oder in Zusammenhang mit einem atrialen Übersteuerungs-Stimulationsmodus, wie in dem voranstehend zitierten Patent von Hess u.a. beschrieben wurde, der Wert des zur Dauer eines zuvor gemessenen R-R-Intervalls addierten Inkrements zum Definieren des nächsten Escapeintervalls eingestellt werden. Analog kann auch die Verzögerungszeit, falls vorhanden, zwischen an mehreren Stimulationsstellen abgegebenen Stimulationsimpulsen oder zwischen nachgewiesenen Depolarisationen an einer Stimulationsstelle und die Abgabe eines Stimulationsimpulses an einer zweiten Stimulationsstelle als Funktion des überwachten Ergebnisses der bereitgestellten Therapie optimiert werden.
Zum Optimieren der Parameter der bereitgestellten Antiarrhythmiestimulationstherapie überwacht die Vorrichtung einen dem Erfolg der Therapie zugeordneten spezifischen Messgegenstand analog wie voranstehend in Zusammenhang mit der Auswahl zwischen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodi beschrieben wurde. In diesem Zusammenhang können beispielsweise die Häufigkeit des Auftretens atrialer und ventrikulärer Schläge, des Auftretens atrialer und ventrikulärer Tachyarrhythmien und dergleichen überwacht werden und mit einer gewünschten definierten Endpunktbedingung verglichen werden, wobei Betriebsparameter des gegenwärtig wirksamen Stimulationsmodus in einem Versuch eingestellt werden, den Messgegenstand gegen den gewünschten Endpunkt konvergieren zu lassen.
Der gewünschte Endpunkt kann als ein Bereich definiert werden, der nur eine obere Grenze, nur eine untere Grenze oder sowohl eine obere als auch eine untere Grenze haben kann. Es kann mehr als ein Messgegenstand verwendet werden, um den Erfolg des Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus zu bestimmen. Ein Messgegenstand, der außerhalb eines definierten Endpunktbereichs liegt, kann eine Änderung des Stimulationsmodus zu aggressiveren oder weniger aggressiven Parametereinstellungen auslösen. Der Zeitraum, über den der Messgegenstand überwacht wird, kann sich von einigen Stunden bis zu einigen Wochen erstrecken. Falls beispielsweise die definierte Messgröße die Häufigkeit einer atrialen Fibrillation ist, kann der definierte Messbereich kleiner als eine vom Arzt programmierte Anzahl des Auftretens atrialer Fibrillationen über einen Zeitraum von zwei Tagen sein. In diesem Fall stellt die Vorrichtung die Parameter eines bereitgestellten Antiarrhythmiemodus ein, wobei sie beispielsweise das in Zusammenhang mit der in dem voranste hend erwähnten Patent von Hess beschriebenen atrialen Übersteuerungs-Stimulationsmodalität bereitgestellte Inkrement einstellt, bis die gemessene Häufigkeit des Auftretens atrialer Fibrillationen je Zeitraum von zwei Tagen innerhalb des Endpunktbereichs liegt. Falls der Messgegenstand alternativ die Häufigkeit des Auftretens von PACs ist, könnte der definierte Messgegenstand ein definierter Bereich von PACs je Stunde sein, der vom Arzt bestimmt wird, um einen annehmbaren Bereich für das Auftreten von PACs darzustellen. Gemäß dieser Ausführungsform kann die Aggressivität der verwendeten Stimulationsmodalität zum Verhindern einer atrialen Arrhythmie in Reaktion darauf, dass die Anzahl der aufgetretenen PACs den definierten Endpunktbereich überschreitet, erhöht werden, während die Aggressivität der Therapie in Reaktion darauf, dass die Häufigkeit den definierten Endpunktbereich unterschreitet, verringert werden könnte, um eine übermäßige Behandlung des Patienten zu vermeiden. In Reaktion darauf, dass die Anzahl der PACs je Stunde in den definierten Bereich fällt, würde die Vorrichtung die Parametereinstellungen der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität unverändert lassen.
Bei manchen Ausführungsformen kann dieselbe überwachte Messgröße oder können dieselben überwachten Messgrößen, die zum Optimieren der Parameter einer Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität verwendet werden, auch zum Deaktivieren der wirksamen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität oder zum Auslösen des Schaltens zu einer alternativen Stimulationsverhinderungsmodalität, als Ersatz für die verschiedenen voranstehend beschriebenen Mechanismen für das Auswählen von Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalitäten oder zusätzlich dazu verwendet werden. Beispielsweise kann die Vorrichtung in Reaktion auf das Einstellen der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität auf ihre aggressivsten Parameter (die Parameter, von denen angenommen wird, dass sie das Auftreten von Arrhythmien am wahrscheinlichsten verhindern), in Zusammenhang damit, dass der Messgegenstand nicht innerhalb der definierten Varianz vom gewünschten Endpunkt für die Messgröße liegt, die Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität deaktivieren, die gegenwärtig abläuft, oder ein Umschalten zu einer alternativen verfügbaren Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität auslösen.
Bevorzugte Ausführungsformen werden nun nur als Beispiel mit Bezug auf die anliegende Zeichnung beschrieben.
1 ist eine Darstellung, die einen atrialen Mehrstellenschrittmacher gemäß der vorliegenden Erfindung zeigt.
2 ist eine Darstellung, die einen atrialen Mehrstellen- und ventrikulären Einzelstellen-Schrittmacher gemäß der vorliegenden Erfindung zeigt.
3 ist eine Darstellung, die einen atrialen Einzelstellen- und ventrikulären Mehrstellen-Schrittmacher gemäß der vorliegenden Erfindung zeigt.
4 ist eine Darstellung, die einen atrialen Mehrstellen- und ventrikulären Mehrstellen-Schrittmacher gemäß der vorliegenden Erfindung zeigt.
5 ist ein Funktionsblockdiagramm einer ersten Ausführungsform eines Herzschrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung.
6 ist ein Funktionsblockdiagramm einer zweiten Ausführungsform eines Herzschrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung.
7 ist ein Funktionsblockdiagramm einer dritten Ausführungsform eines Herzschrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung.
8 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem der Grundbetrieb eines Schrittmachers gemäß einem ersten Satz bevorzugter Ausführungsformen der Erfindung dargestellt ist.
9 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem der Grundbetrieb eines Schrittmachers gemäß einem zweiten Satz bevorzugter Ausführungsformen der Erfindung dargestellt ist.
10 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem der Grundbetrieb eines Schrittmachers gemäß einem dritten Satz bevorzugter Ausführungsformen der Erfindung dargestellt ist.
11 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem der Grundbetrieb eines Schrittmachers gemäß einem vierten Satz bevorzugter Ausführungsformen der Erfindung dargestellt ist.
12 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem der Mechanismus dargestellt ist, durch den die vorliegende Erfindung die Parameter eines ausgewählten Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus optimieren kann.
13, 14 und 15 stellen alternative Mechanismen zum Einstellen der Parameter einer Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität in Zusammenhang mit dem Funktionsflussdiagramm der 12 dar.
16 ist ein Teil-Funktionsflussdiagramm, in dem ein Mechanismus dargestellt ist, der in Zusammenhang mit den Funktionsflussdiagrammen aus den 12 bis 15 zum Deaktivieren oder Ändern des gegenwärtig wirksamen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus verwendet werden kann.
1 zeigt einen implantierbaren Schrittmacher 10 gemäß der vorliegenden Erfindung und einen zugeordneten Leitungssatz. Der Schrittmacher weist ein hermetisch abgedichtetes Gehäuse 12 auf, das die Schaltungsanordnung und die Leistungsquelle des Schrittmachers enthält und einen Verbinderblock oder Sockel 14 aufweist, in den die Verbinderanordnungen 18 und 16 der beiden Stimulationsleitungen 20 und 22 eingeführt worden sind. Die Stimulationsleitung 20 ist eine Koronarsinusleitung und weist zwei Elektroden 28 und 30 auf, die sich daran befinden, welche dazu eingerichtet sind, neben dem linken Atrium innerhalb des Koronarsinus bzw. der großen Vene des Herzens des Patienten angeordnet zu werden. Die Leitung 22 ist eine Leitung zur Stimulation des rechten Atriums, und sie trägt eine distale einschraubbare Elektrode 24 und eine proximale Ringelektrode 26.
In Zusammenhang mit der Umsetzung der vorliegenden Erfindung kann der Schrittmacher die Elektroden an den verschiedenen Leitungen in einer Vielzahl von Kombinationen verwenden. Eine Mehrstellenstimulation kann durch gleichzeitiges Abgeben von Stimulationsimpulsen an das rechte Atrium unter Verwendung der Elektroden 24 und 26, wobei die Elektrode 24 als die Stimulationskathode dient, und an das linke Atrium unter Verwendung der Elektroden 28 und 30, wobei eine der beiden Elektroden 28 und 30 als die Stimulationskathode verwendet wird, erreicht werden. Alternativ kann eine Mehr stellenstimulation ausgeführt werden, indem Stimulationsimpulse zwischen den Elektroden 24 und 30 oder zwischen den Elektroden 24 und 28 abgegeben werden, wobei eine der beiden ausgewählten Elektroden als die Kathode dient, um das rechte und das linke Atrium gleichzeitig unter Verwendung der Elektrode 24 und einer der Elektroden 28 und 30 als Stimulationskathoden und eines leitenden Abschnitts des Gehäuses 12 als eine ferne Anode zu stimulieren. Alternativ kann das rechte Atrium ohne Stimulation des linken Atriums stimuliert werden, indem die Elektroden 24 und 26 verwendet werden oder indem die Elektrode 24 in Zusammenhang mit einem leitenden Abschnitt des Gehäuses der Vorrichtungsumhüllung 12 verwendet wird, um eine unipolare Stimulation zu erreichen. Ähnlich kann eine Stimulation des linken Atriums ohne eine entsprechende Stimulation des rechten Atriums erreicht werden, indem zwischen den Elektroden 28 und 30 stimuliert wird oder indem zwischen einer der Elektroden 28 und 30 und einem leitenden Abschnitt des Gehäuses 12 stimuliert wird.
In Zusammenhang mit der vorliegenden Erfindung ist es bevorzugt, dass die Vorrichtung 10 so konfiguriert wird, dass es dem Arzt ermöglicht wird, eine mit Prioritäten versehene Liste von Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien und/oder Stimulationsstellen und Elektrodenkonfigurationen darin für eine sequenzielle Anwendung durch die Vorrichtung 10 zu programmieren. In Zusammenhang mit einer in 1 dargestellten Vorrichtung kann der Arzt beispielsweise fordern, dass die Vorrichtung 10 zunächst als Teil der ersten Arrhythmieverhinderungstherapie Stimulationsimpulse zwischen den Elektroden 24 und 30 an das rechte und das linke Atrium abgibt, wobei die Elektrode 24, die eine kathodale Elektrode ist, als Teil einer zweiten Arrhythmie verhinderungstherapie unter Verwendung der Elektroden 28 und 30 bipolare Stimulationsimpulse im linken Atrium abgibt, und wobei die Elektrode 30 eine kathodale Elektrode ist und als Teil einer dritten Arrhythmieverhinderungstherapie eine bipolare Stimulation in den rechten Atria unter Verwendung der Elektroden 24 und 26 abgibt, wobei die Elektrode 24 als eine kathodale Elektrode wirkt. Die erste Arrhythmieverhinderungstherapie kann beispielsweise einfach eine biatriale Bradykardiestimulation sein, während die zweite und die dritte Therapie beispielsweise auch eine Frequenzstabilisierungsstimulation einschließen können, wie in dem voranstehend erwähnten Patent mit der Endnummer 471 von Mehra angegeben ist.
Die Vorrichtung gemäß einigen Ausführungsformen kann folgendermaßen arbeiten. Nach der Programmierung verwendet die Vorrichtung die Elektroden 24 und 30 zum gleichzeitigen Stimulieren sowohl des rechten als auch des linken Atriums. Im Laufe eines vorgegebenen längeren Zeitraums von Wochen oder Monaten erfasst die Vorrichtung eine definierte Anzahl und/oder eine kumulative bzw. kumulierte Dauer von Tachyarrhythmien entsprechend vorgegebenen Kriterien. Beispielsweise kann eine Tachyarrhythmie als eine über einen minimalen Zeitraum beibehaltene hohe atriale Frequenz definiert werden. In Reaktion darauf, dass die Anzahl und/oder die kumulative Dauer der erfassten Tachyarrhythmieepisoden gleich einem vorgegebenen Wert ist, prüft die Vorrichtung vorzugsweise, ob es verfügbare Elektrodenkonfigurationen gibt, die die Gelegenheit bieten, die Häufigkeit des Auftretens oder die Dauern atrialer Tachyarrhythmien zu verringern. Weil die nächste Elektrodenkonfiguration auf der vom Arzt definierten Liste nicht versucht wurde, wird anschließend eine Stimulation des linken Atriums unter Ver wendung der Elektroden 28 und 30 von der Vorrichtung eingesetzt. Falls die Vorrichtung die erforderliche Anzahl von Erscheinungen und/oder die kumulative bzw. kumulierte Dauer von Tachyarrhythmien während eines nachfolgenden definierten Zeitraums erfasst, bestimmt die Vorrichtung, dass die dritte Elektrodenkonfiguration, die Stimulation des rechten Atriums durch die Elektroden 24 und 26, nicht versucht wurde, und verwendet diese Elektrodenkonfiguration. Beim Erfassen der erforderlichen Anzahl von Erscheinungen oder der kumulativen Dauer von Tachyarrhythmien vergleicht die Vorrichtung dann die Anzahl der erfassten Tachyarrhythmien und den Zeitraum, über den die Tachyarrhythmien erfasst wurden, für jede der drei Elektrodenkonfigurationen und wählt die Elektrodenkonfiguration, die mit der geringsten Häufigkeit von Tachyarrhythmien verbunden ist. Der Betrieb der Vorrichtung in dieser Weise wird fortgesetzt, wobei die Wahl der Elektrodenkonfiguration in Reaktion auf eine Erhöhung der Häufigkeit des Auftretens oder der kumulativen Dauer von Tachyarrhythmien unter Verwendung des zuvor ausgewählten Elektrodensatzes, verglichen mit historischen Messungen der Frequenz und/oder der Dauer von Arrhythmien in Zusammenhang mit den anderen Elektrodenkombinationen, automatisch geändert wird.
Bei einem alternativen Satz von Ausführungsformen kann die Vorrichtung unter Verwendung derselben priorisierten Liste von Arrhythmieverhinderungstherapien, bei Abwesenheit einer bestimmten Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder einer alternativen Elektrodenkonfiguration, in einem ersten Zeitraum arbeiten. Beispielsweise kann die Vorrichtung als ein herkömmlicher AAI-Bradykardieschrittmacher arbeiten, welcher an einer einzigen Stelle im rechten Atrium stimuliert. Die Vorrichtung arbeitet auf diese Weise in einem ersten definierten Zeitraum, der sich beispielsweise über eine Dauer von Tagen oder Wochen erstreckt, und überwacht die Anzahl der erfassten Tachyarrhythmieepisoden und/oder die Zeiten bzw. Dauern der erfassten atrialen Tachyarrhythmien. Falls die Häufigkeit oder die Dauer während dieses Zeitraums erfasster atrialer Tachyarrhythmien kleiner als ein erster vorgegebener Schwellenwert ist, kann die Vorrichtung bestimmen, dass spezialisierte Arrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien und/oder eine Stimulation an mehreren Stellen oder eine Kombination der beiden nicht erforderlich sind.
Falls jedoch während des ersten definierten Zeitraums eine Anzahl oder eine Gesamtdauer atrialer Tachyarrhythmien, welche den ersten Schwellenwert überschreitet, erfasst wird, kann die Vorrichtung die erste verfügbare Tachyarrhythmieverhinderungstherapie und/oder eine alternative Elektrodenkonfiguration für einen zweiten definierten Zeitraum aktivieren, der typischerweise kürzer als der erste definierte Zeitraum ist, wobei wiederum die Häufigkeit und/oder die Dauern erfasster atrialer Tachyarrhythmien überwacht werden, woraufhin sequenziell die zweite und die dritte Tachyarrhythmieverhinderungstherapie und/oder Elektrodenkonfigurationen für den zweiten definierten verlängerten Zeitraum aktiviert werden und die Häufigkeit und/oder die Dauern atrialer Tachyarrhythmien bestimmt werden. Nach der Ausführung aller verfügbaren Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder der Verwendung aller verfügbaren Elektrodenkonfigurationen kann die Vorrichtung die relativen Frequenzen und/oder Dauern atrialer Tachyarrhythmien vergleichen, um festzustellen, welche Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration zur niedrigsten Häufigkeit von Tachyarrhythmien führt, und diese Therapie und/oder diesen Satz von Elektroden und Polaritäten aktivieren, vorausgesetzt, dass die Therapie und/oder die Elektrodenkonfiguration, verglichen mit der herkömmlichen Bradykardiestimulation an einer einzigen Stelle, eine während des ersten Zeitraums gemessene geringere Häufigkeit von Tachyarrhythmien bereitstellt.
Als eine bevorzugte Alternative zur Verwendung von jeder der verfügbaren Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternativer Elektrodenkonfigurationen für definierte Zeiträume und zum Vergleichen der Häufigkeiten oder kumulativen Dauern darin erfasster Tachyarrhythmien kann die Vorrichtung stattdessen den Betrieb bei jeder der verfügbaren Therapien und/oder alternativen Elektrodenkonfigurationen bis zum frühesten von der Beendigung der definierten zweiten Zeitintervalle oder dem Erfüllen einer definierten Tachyarrhythmiedauer und/oder Häufigkeitsschwelle fortsetzen. Die relativen Häufigkeiten oder Dauern von Tachyarrhythmien je Zeiteinheit können dann verglichen werden, um die wünschenswerteste Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration auszuwählen. Durch die Verwendung dieses Verfahrens kann die zum Prüfen der verschiedenen verfügbaren Therapien und/oder Elektrodenkonfigurationen erforderliche Zeit erheblich verringert werden. Ähnlich kann der anfängliche Betrieb der Vorrichtung ohne die Verwendung von Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternativen Elektrodenkonfigurationen vorzugsweise bis zum frühesten Ablauf des definierten ersten Zeitintervalls oder vom Erfüllen einer definierten Tachyarrhythmiedauer und/oder Häufigkeitsschwelle fortgesetzt werden, um die Zeit zu verringern, die erforderlich ist, um festzustellen, ob Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternative Elektrodenkonfigurationen erwünscht sind.
Bei einer vereinfachten Version dieser Ausführungsform der Erfindung kann die Vorrichtung mit nur einer einzigen Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapie und/oder einer einzigen alternativen Elektrodenkonfiguration versehen sein. Gemäß dieser Ausführungsform vergleicht die Vorrichtung lediglich die Frequenz und/oder die Dauer von Tachyarrhythmien während der Anwendung der Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder der alternativen Elektrodenkonfiguration mit der Frequenz und/oder der Dauer von Tachyarrhythmieereignissen bei Nichtvorhandensein der Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder der alternativen Elektrodenkonfiguration, wodurch die Anwendung der Therapie und/oder der alternativen Elektrodenkonfiguration nur dann ermöglicht wird, wenn sie zu einer verringerten Häufigkeit von Tachyarrhythmien führt.
In dem Fall, in dem der Betrieb der Vorrichtung und die Auswahl einer anfänglichen Arrhythmieverhinderungstherapie wie voranstehend beschrieben ausgeführt werden, kann die Vorrichtung anschließend entsprechend der in Zusammenhang mit den zuvor beschriebenen Ausführungsformen der Erfindung dargelegten Methodologie arbeiten, wobei die Tachyarrhythmieverhinderungstherapie und/oder der zugeordnete Satz von Elektroden und Polaritäten in Reaktion auf die Erhöhung der Tachyarrhythmieniveaus periodisch geändert werden und eine alternative Therapie und/oder ein alternativer Satz von Elektroden und Polaritäten ausgewählt werden, welche eine niedrigere Tachyarrhythmiehäufigkeit bereitstellen, falls dies verfügbar ist. Alternativ kann die Vorrichtung einen dritten längeren Zeitraum definieren, der erheblich länger ist als der erste und der zweite längere Zeitraum. Nach dem Ende dieses dritten Zeitraums kann die Vorrichtung die voranstehend beschriebene Operationssequenz wiederholen, um wiederum festzustellen, ob Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternative Elektrodenkonfigurationen erwünscht sind, und falls dies der Fall ist, welche verwendet werden sollten.
2 zeigt eine alternative Ausführungsform eines Schrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung. Hierbei entspricht der Schrittmacher 40 aus 2 im wesentlichen dem Schrittmacher 10 aus 1, wobei ventrikuläre Stimulationsfähigkeiten hinzugefügt wurden. Der Schrittmacher weist eine hermetisch abgedichtete Umhüllung 42, die die Schaltungsanordnung und die Leistungsquelle des Schrittmachers enthält, und einen Verbinderblock 44 auf, der die Verbinderanordnungen 46, 48 und 50 von drei Stimulationsleitungen 52, 54 und 56 aufnimmt. Die Leitungen 52 und 54 entsprechen den Leitungen 20 bzw. 22 der 1, und sie tragen atriale Stimulationselektroden 58, 60, 62 und 64. Die Leitung 56 ist eine ventrikuläre Stimulationsleitung, die eine Helixelektrode 68, welche in den rechten Ventrikel des Herzens eingebettet ist, und eine Ringelektrode 66 trägt. Eine Vorrichtung gemäß 2 kann eine atriale Mehrstellenstimulation in Zusammenhang mit einer ventrikulären Stimulation verwenden, wobei solche Stimulationsmodalitäten, wie eine DDD-, DVI- und DDI-Stimulation, verwendet werden.
3 ist eine zweite alternative Ausführungsform des Schrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung. In dieser Ausführungsform der vorliegenden Erfindung entspricht der Schrittmacher 80 im wesentlichen dem Schrittmacher 40 in 2, und er umfasst eine hermetische Umhüllung 82, die die Schaltungsanordnung und die Leistungsquelle des Schrittmachers enthält, und einen Verbinderblock 84, der die Verbinderanordnungen 86, 88 und 90 von Leitungen 92, 94 und 96 aufnimmt. Gemäß dieser Ausführungsform ist der Schrittmacher konfiguriert, um eine ventrikuläre Mehrstellenstimulation in Zusammenhang mit einem atrialen Nachweis oder einer atrialen Stimulation bereitzustellen, so dass eine ventrikuläre Mehrstellenstimulation in Zusammenhang mit bekannten Stimulationsmodi, wie VDD, DDD, DVI und DDI, verwendet werden kann. Die Leitungen 92, 94 und 96 entsprechen den Leitungen 52, 54 bzw. 56, die in 2 dargestellt sind, und sie tragen Stimulationselektroden 98, 100, 102, 104, 106 und 108. Die Leitung 92 wurde weiter in den Koronarsinus bzw. die große Vene vorbewegt als die Leitungen 20 und 52 in den 1 bzw. 2, so dass die Elektroden 102 und 104 angrenzend an den linken Ventrikel des Herzens positioniert sind. Der in 3 bereitgestellte Leitungssatz gibt demgemäß die Gelegenheit, eine Mehrstellenstimulation in den Ventrikeln des Herzens bereitzustellen, indem der rechte Ventrikel unter Verwendung der Elektroden 106 und 108 stimuliert wird und der linke Ventrikel unter Verwendung der Elektroden 102 und 104 stimuliert wird oder indem zwischen der Elektrode 108 und einer der Elektroden 102 und 104 stimuliert wird oder indem zwischen der Elektrode 98 und einem nicht isolierten Abschnitt des Gehäuses 82 und zwischen der Elektrode 102 oder 104 und einem nicht isolierten Abschnitt des Gehäuses 82 stimuliert wird. Die Stimulation des rechten Ventrikels allein ohne eine gleichzeitige Stimulation des linken Ventrikels ist unter Verwendung der Elektroden 106 und 108 oder unter Verwendung der Elektrode 108 in Zusammenhang mit einem nicht isolierten Abschnitt des Gehäuses 82 möglich. Ähnlich ist die Abgabe von Stimulationsimpulsen ausschließlich an den linken Ventrikel unter Verwendung der Elektroden 102 und 104 ge meinsam oder unter Verwendung entweder der Elektrode 102 oder 104 in Zusammenhang mit einem leitenden Abschnitt des Gehäuses 82 möglich. Der Betrieb der Vorrichtung zum Auswählen der gewünschten Stimulationsstellen innerhalb des rechten und des linken Ventrikels und der gewünschten Elektrodenkonfiguration kann in analoger Weise wie voranstehend in Verbindung mit 1 in Zusammenhang mit einer atrialen Mehrstellenstimulation beschrieben ausgeführt werden.
4 zeigt eine zusätzliche Ausführungsform eines Schrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung. Der Schrittmacher 120 entspricht im wesentlichen den Schrittmachern 10, 40 und 80 in den 1, 2 bzw. 3 und umfasst eine hermetische Umhüllung 122, die die Batterie und die Schaltungsanordnung des Schrittmachers enthält, und einen Verbinderblock 124, der die Verbinderanordnungen 126, 128 und 130 der Stimulationsleitungen 132, 134 und 136 aufnimmt. Die Stimulationsleitungen 132 und 134 entsprechen den Stimulationsleitungen 90 und 92 aus 3 und tragen Stimulationselektroden 138, 140, 150 und 152. Die Leitung 136 ist mit vier Elektroden 142, 144, 146 und 148 versehen, welche die Stimulation des linken Atriums unter Verwendung der Elektroden 142 und 144 und die Stimulation des linken Ventrikels unter Verwendung der Elektroden 146 und 148 ermöglichen. Gemäß dieser Ausführungsform der Erfindung kann die Vorrichtung zwischen Stimulationsstellen in den Atrien und dem Ventrikel auswählen und zwischen Elektrodenkonfigurationen auswählen, um entsprechend dem in Zusammenhang mit 1 beschriebenen Grundmechanismus für die Verwendung beim Auswählen bei der atrialen Stimulation zu verwendender Elektroden eine Stimulation in einem oder beiden der Atrien und/oder einem oder beiden der Ventrikel auszuführen.
5 ist ein Blockdiagramm einer ersten Ausführungsform eines zur Verwendung in Zusammenhang mit der vorliegenden Erfindung geeigneten Impulsgenerators. Das dargestellte Blockdiagramm ist besonders nützlich für Schrittmacher, wie sie in 1 dargestellt sind, welche auf eine Mehrstellenstimulation der Atrien gerichtet sind. In ähnlicher Weise ist die in 5 dargestellte Vorrichtung auch für eine Mehrstellenstimulation der Ventrikel an sich geeignet. Der Schrittmacher weist einen Mikroprozessor 200 auf, der den Betrieb der Vorrichtung auf der Grundlage einer im Nurlesespeicher 202 gespeicherten Programmierung, die durch den Daten-/Adressbus 208 zum Mikroprozessor 200 übertragen wird, steuert. Die Zeit- und Steuerschaltungsanordnung 206 spezifiziert, von Mikroprozessoren gesteuert, die Abgabezeiten von Stimulationsimpulsen unter Verwendung der beiden Stimulationsimpulsverstärker 210 und 212 und teilt das Auftreten unter Verwendung der Messverstärker 222 und 224 nachgewiesener Ereignisse mit. Informationen in Bezug auf den Betrieb der Schrittmacher einschließlich Informationen in Bezug auf die Anzahlen und Zeiten des Auftretens von Tachyarrhythmien, welche gemäß der vorliegenden Erfindung verwendet werden, werden durch den Direktzugriffsspeicher 204 erreicht.
Der Mikroprozessor 200 arbeitet, von Software gesteuert, in Reaktion auf das Ablaufen von Zeitgebern innerhalb der Zeitgeber-/Steuerschaltungsanordnung 206 und in Reaktion auf das Auftreten von Messverstärkern 222 und 224 erfasster Ereignisse, als eine unterbrechungsgesteuerte Vorrichtung. Eine Telemetrieschaltung 230 ermöglicht in Zusammenhang mit einer Antenne 232 eine Kommunikation zwischen der Vorrichtung und einer externen Programmiereinrichtung, wodurch der Arzt eine gewünschte Liste von Elektrodenkonfigurationen in den Speicher 204 programmieren kann. Das allgemeine Betriebsverfahren dieser Vorrichtung kann beliebigen der zahlreichen verfügbaren mikroprozessorgesteuerten Herzschrittmacher entsprechen, wie beispielsweise in dem für Gordon u.a. erteilten US-Patent 4 404 972, in dem für Haluska u.a. erteilten US-Patent 4 830 006 oder in dem für Langer u.a. erteilten US-Patent 4 407 288 offenbart ist. Insbesondere kann der Betrieb der Vorrichtung im allgemeinen derjenigen entsprechen, die in dem für Mehra u.a. erteilten US-Patent 5 411 524 beschrieben ist.
Die in 5 dargestellte Vorrichtung unterscheidet sich im Betrieb von den Vorrichtungen in dem voranstehend beschriebenen Patent und den voranstehend erwähnten Entgegenhaltungen, die Patente offenbaren, in denen eine Mehrstellenstimulation ausgeführt wird, durch das Bereitstellen einer Schaltmatrix 226, die nach der Methodologie der vorliegenden Erfindung vom Mikroprozessor 200 über den Daten/Adressbus 208 gesteuert arbeitet. Die Schaltmatrix 226 verbindet die Elektroden 214, 216, 218 und 220 mit den Stimulationsimpulsgeneratoren 210 und 212 und mit den Messverstärkern 222 und 224 in jeder gewünschten Kombination oder Konfiguration.
Die Elektroden 214 und 216 können beispielsweise den Elektroden 24 und 26 der 1 entsprechen, während die Elektroden 218 und 220 den Elektroden 28 und 30 der 1 entsprechen können. Die Elektrode 228 kann dem Gehäuse der Vorrichtung entsprechen. In Zusammenhang mit dem Betrieb der Vorrichtung, der darin besteht, beide Atrien gleichzeitig zu stimulieren, kann die Schaltmatrix 226 den Impulsgenerator 210 mit den Elektroden 214 und 216 koppeln und den Impulsgenerator 212 mit den Elektroden 218 und 220 koppeln, um eine Stimulation sowohl des rechten als auch des linken Atriums bereitzustellen. Alternativ könnte der Impulsgenerator 210 mit den Elektroden 214 und 220 gekoppelt werden, wobei der Stimulationsimpuls dazwischen abgegeben wird, um eine gleichzeitige Stimulation beider Atrien zu erreichen. Die Vorrichtung kann in ähnlicher Weise verwendet werden, um nur ein Atrium unter Verwendung nur der Elektroden 214 und 216 und eines der beiden Ausgangsverstärker 222 oder 224 zu stimulieren oder um das andere der beiden Atrien unter Verwendung der Elektroden 218 und 220 und von einem der Impulsgeneratoren 210 und 220 zu stimulieren. Ähnlich kann die Vorrichtung verwendet werden, um einen oder beide der Ventrikel des Herzens eines Patienten zu stimulieren, indem die Elektroden 214 und 216 angrenzend an einen Ventrikel und die Elektroden 218 und 220 angrenzend an den anderen Ventrikel angeordnet werden.
Der Mikroprozessor 200 dient, von der im Nurlesespeicher 302 gespeicherten Programmierung gesteuert, auch dem Implementieren der verschiedenen von der Vorrichtung benötigten Tachyarrhythmieerfassungsfunktionen und dem Steuern des Zeitablaufs und der Abgabe von Stimulationsimpulsen sowohl bei herkömmlichen Bradykardie-Stimulationsmodalitäten als auch entsprechend der vom Arzt spezifizierten mit Prioritäten versehenen Liste von Arrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien. Arrhythmieerfassungsmechanismen können beliebigen von jenen entsprechen, die bei implantierbaren Antiarrhythmievorrichtungen im Stand der Technik, einschließlich Antitachykardieschrittmachern, implantierbaren Kardiovertern und implantierbaren Defibrillatoren, verwendet werden. Beispiele von Arrhythmieerfassungsmethodologien, die für die Verwendung in Zusammenhang mit der vorliegenden Er findung geeignet sind, umfassen jene, die in dem für Gillberg u.a. erteilten US-Patent 5 755 736, in dem für Olson u.a. erteilten US-Patent 5 545 186, in dem für Fain u.a. erteilten US-Patent 5 730 141 und in dem für Murphy u.a. erteilten US-Patent 5 379 776 beschrieben sind. Es sei bemerkt, dass beliebige der verschiedenen bekannten und verfügbaren Arrhythmieerfassungsmethodologien in Zusammenhang mit der vorliegenden Erfindung verwendet werden können.
Arrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien, welche durch den Mikroprozessor 200 implementiert werden können, und die zugeordnete Programmierung können beispielsweise jenen entsprechen, die in dem für Funke erteilten US-Patent 3 937 226, in dem für Kahn erteilten US-Patent 4 354 497, in dem für Mehra erteilten US-Patent 5 683 429, in dem für Mehra erteilten US-Patent 4 941 471, in dem für Denker erteilten US-Patent 5 545 185, in dem für Hess u.a. erteilten US-Patent 5 713 929, in dem für Adams u.a. erteilten US-Patent 5 158 079 und in dem für Hill erteilten US-Patent 5 403 356 offenbart sind, wobei einige dieser Stimulationsmodalitäten auch unter Verwendung von Mehrstellen-Stimulationselektrodensystemen ausgeführt werden können. Es ist auch zu verstehen, dass die in Zusammenhang mit der vorliegenden Erfindung verwendeten Mehrstellen-Stimulationstherapien herkömmliche Bradykardiestimulationstherapien, welche an mehrere Stellen innerhalb der Atrien und/oder der Ventrikel abgegeben werden, welche manchmal auch bei der Verhinderung des Auftretens mancher Tachyarrhythmien wertvoll sind, sowie Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalitäten, wie voranstehend erörtert wurde, welche an mehrere Stellen ausgegeben werden, einschließen. Zusätzliche Mehrstellen-Stimulationstherapien, welche verwendet werden können, umfassen beispielsweise jene, die in dem für Mower u.a. erteilten US-Patent 4 928 688, in dem für Verboven-Nelissen erteilten US-Patent 5 720 768, in dem für Salo u.a. erteilten US-Patent 5 584 868, in dem für Duffin erteilten US-Patent 5 243 978 und in dem für Cohen erteilten US-Patent 5 267 560 beschrieben sind.
Es sei bemerkt, dass entsprechende Sätze von Arrhythmieerfassungsverfahren und Mehrstellen- und Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsverfahren durch die Mikroprozessoren und die zugeordnete Programmierung definiert werden, die in den nachstehend in den 6 und 7 dargestellten Schrittmachern bereitgestellt werden, welche auf das Maß beschränkt sind, das für die verfügbare Anzahl von Eingangsverstärkern und Impulsgenerator-Ausgangsschaltungen, die in den Schrittmachern enthalten sind, beschränkt sind.
6 ist eine Ausführungsform eines Schrittmachers, der verwendet werden kann, um eine atriale Mehrstellenstimulation in Zusammenhang mit einer ventrikulären Stimulation oder eine ventrikuläre Mehrstellenstimulation in Zusammenhang mit einer atrialen Stimulation, entsprechend jenen, die in den 2 und 3 dargestellt sind, bereitzustellen. Ein Mikroprozessor 300, ein RAM 304, ein ROM 302, ein Daten-/Adressbus 308, eine Zeitgeber-/Steuerschaltungsanordnung 306, Ausgangsverstärker 310 und 312 und Eingangsverstärker 322 und 324 sowie eine Schaltmatrix 326 entsprechen im wesentlichen alle dem Mikroprozessor 200, dem RAM 204, dem ROM 202, dem Daten-/Adressbus 208, der Zeitgeber/Steuerschaltungsanordnung 206, den Ausgangsverstärkern 210 und 212, den Eingangsverstärkern 222 und 224 und der Schaltmatrix 226 aus 5. Eine Telemetrieschaltung 330 ermöglicht in Zusammenhang mit einer Antenne 332 eine Kommunikation zwischen der Vorrichtung und einer externen Pro grammiereinrichtung, wodurch der Arzt eine gewünschte Liste von Elektrodenkonfigurationen in den Speicher 304 programmieren kann. Der Betrieb der Vorrichtung unterscheidet sich von demjenigen, der in 6 dargestellt ist, dadurch, dass er mit einer im ROM 302 gespeicherten Programmierung versehen ist, wodurch es ermöglicht wird, dass der Mikroprozessor 300 die Zeitgeber-/Steuerschaltungsanordnung 302 betätigt, um duale Stimulationsmodi, wie DDD, DVI, VDD, DDI und dergleichen, unter Verwendung des Verstärkers 310 zur Stimulation von einem oder mehreren der Atria, des Verstärkers 312 zum Stimulieren von einem oder mehreren der Ventrikel, des Messverstärkers 322 zum Nachweisen atrialer Depolarisationen und des Messverstärkers 324 zum Nachweisen ventrikulärer Depolarisationen bereitzustellen.
Falls eine atriale Mehrstellenstimulation beispielsweise in Zusammenhang mit einer ventrikulären Stimulation erwünscht ist, kann die Elektrode 314 neben dem rechten Atrium angeordnet werden, die Elektrode 316 neben dem linken Atrium angeordnet werden und können die Elektroden 318 und 320 im rechten Ventrikel angeordnet werden. Die Elektrode 328 kann dem Gehäuse der Vorrichtung entsprechen. Die Stimulation beider Atria kann durch Koppeln des atrialen Stimulationsverstärkers 310 zur Stimulation zwischen den Elektroden 314 und 316 erreicht werden, während eine individuelle Stimulation des rechten Atriums durch Koppeln des Ausgangsverstärkers 310 mit den Elektroden 314 und 328 erreicht werden kann und eine individuelle Stimulation des linken Atriums durch Koppeln des Verstärkers 310 mit den Elektroden 316 und 328 erreicht werden kann. Die Stimulation des Ventrikels kann durch Koppeln der Elektroden 318 und 320 mit dem Verstärker 312 erreicht werden.
In dem Fall, in dem eine ventrikuläre Mehrstellenstimulation in Zusammenhang mit einer atrialen Stimulation erwünscht ist, kann dies dadurch erreicht werden, dass die Elektroden 314 und 316 im rechten Atrium angeordnet werden, die Elektrode 318 im rechten Ventrikel angeordnet wird und die Elektrode 320 neben dem linken Ventrikel angeordnet wird. Die atriale Stimulation kann durch Koppeln des Verstärkers 310 mit den Elektroden 314 und 316 erreicht werden, während die Stimulation des rechten und des linken Ventrikels gleichzeitig durch Koppeln des Verstärkers 312 mit den Elektroden 218 und 320 und Stimulation dazwischen erreicht werden kann. Die individuelle Stimulation des rechten Ventrikels kann durch Koppeln des Verstärkers 312 mit den Elektroden 318 und 328 erreicht werden, während die individuelle Stimulation des linken Ventrikels durch Koppeln des Verstärkers 312 mit den Elektroden 320 und 328 erreicht werden kann. In dem Fall, in dem eine Mehrstellenstimulation sowohl in den Atria als auch den Ventrikeln erwünscht ist, können die Elektroden 314 im rechten bzw. im linken Atrium angeordnet werden und die Elektroden 318 und 320 im rechten bzw. im linken Ventrikel angeordnet werden, und es kann eine wie voranstehend beschrieben verwendete Schaltmatrix zum Auswählen der Stimulation in einem oder beiden der Atria oder der Ventrikel verwendet werden.
7 ist ein Blockdiagramm eines Schrittmachers, der beliebige der voranstehend erörterten Stimulationsmodalitäten ausführen kann. Der Schrittmacher in 7 entspricht im wesentlichen demjenigen in 5, abgesehen davon, dass getrennte Ausgangsverstärker für jedes von dem rechten und dem linken Atrium und jeden von dem rechten und dem linken Ventrikel in Zusammenhang mit getrennten Elektrodenpaaren, die für jedes von dem rechten und dem linken Atrium und dem rechten und dem linken Ventrikel zu verwenden sind, bereitgestellt sind. Ein Mikroprozessor 400, ein RAM 404, ein ROM 402, ein Daten-/Adressbus 408, eine Zeitgeber-/Steuerschaltungsanordnung 406, Impulsgeneratoren 410 und 412, Messverstärker 422 und 424 und eine Schaltmatrix 426 entsprechen im wesentlichen dem Mikroprozessor 300, dem RAM 304, dem ROM 302, dem Daten-/Adressbus 308, der Zeitgeber-/Steuerschaltungsanordnung 306, den Impulsgeneratoren 310 und 312, den Verstärkern 322 und 324 und der Schaltmatrix 326 aus 6. Eine Telemetrieschaltung 442 ermöglicht in Zusammenhang mit einer Antenne 444 eine Kommunikation zwischen der Vorrichtung und einer externen Programmiereinrichtung, wodurch der Arzt eine gewünschte Liste von Elektrodenkonfigurationen in den Speicher 304 programmieren kann. Die Vorrichtung der 7 unterscheidet sich durch das Hinzufügen von zwei zusätzlichen Verstärkern 428 und 430 und das Hinzufügen zusätzlicher Elektroden 432, 434, 436 und 438 sowie durch die entsprechend erhöhte Anzahl von Schaltern, die für die Schaltmatrix 426 erforderlich sind, um eine Verbindung der vier Ausgangsverstärker mit den Elektrodenpaaren zu ermöglichen, um die Stimulation von einem oder beiden der Ventrikel oder der Atria zu ermöglichen. Beispielsweise können sich Elektroden 414 und 416 im rechten Atrium befinden, Elektroden 418 und 420 neben dem linken Atrium befinden, die Elektroden 432 und 434 im rechten Ventrikel befinden und die Elektroden 436 und 438 neben dem linken Ventrikel befinden, um einen Schrittmacher bereitzustellen, der dem in 4 dargestellten entspricht. Eine Elektrode 440 kann dem Gehäuse der Vorrichtung entsprechen. Die Impulsgeneratoren 420, 430, 410 und 412 können über die Schaltmatrix 426 selektiv verbunden werden, um die Stimulation von einem oder beiden vom rechten und linken Atrium und vom rechten und linken Ventrikel zu ermöglichen, wobei entweder Elektrodenpaare verwendet werden, die sich neben jeder Kammer befinden, oder indem zwischen Elektroden stimuliert wird, wobei sich eine neben jeder Kammer befindet, oder indem zwischen Elektroden stimuliert wird, die sich neben jeder Kammer und der Umhüllung der Vorrichtung befinden.
8 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem ein erstes Betriebsverfahren einer Vorrichtung gemäß einer ersten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung dargestellt ist, welche strukturell den Vorrichtungen aus beliebigen der 1 bis 7 entsprechen kann. 8 zeigt eine Untermenge des innerhalb des Speichers der Vorrichtung gespeicherten Programms, wodurch der Betrieb des Mikroprozessors gesteuert wird, und es ist darin die Arbeitsweise der Vorrichtung nach dem Nachweis einer atrialen oder ventrikulären Depolarisation, abhängig von der speziellen Implementation der Erfindung, wiedergegeben. Eine Vorrichtung gemäß der vorliegenden Erfindung kann die in 8 dargestellte Methodologie nach nachgewiesenen atrialen Ereignissen, falls eine atriale Stimulation verfügbar ist, nach nachgewiesenen ventrikulären Ereignissen, falls eine ventrikuläre Stimulation verfügbar ist, oder sowohl nach atrialen als auch nach ventrikulären Ereignissen, falls eine atriale und eine ventrikuläre Stimulation beide verfügbar sind, verwenden.
In Reaktion auf den Nachweis einer Depolarisation bei 500 zeichnet der Mikroprozessor den Typ der nachgewiesenen Depolarisation und den Zeitraum, der die nachgewiesene Depolarisation von vorhergehenden Depolarisationen derselben Kammer und anderer Kammern trennt, auf, damit die gespeicherten Informationen verwendet werden können, um festzu stellen, ob gegenwärtig eine Tachyarrhythmie stattfindet. Die Vorrichtung prüft bei 504, ob gegenwärtig eine Tachyarrhythmie stattfindet. Beispielsweise kann das Vorhandensein einer Tachyarrhythmie dadurch bestätigt werden, dass in der ausgemessenen Kammer eine Frequenz oberhalb einer definierten Schwelle, die sich über mindestens einen definierten Zeitraum erstreckt, fortdauert. Alternativ kann jeder andere bekannte Tachykardie- oder Tachyarrhythmieerfassungsalgorithmus, einschließlich jener, die in den voranstehend zitierten US-Patenten dargelegt sind, verwendet werden.
Falls bei 504 keine Tachyarrhythmie erfasst wird, prüft die Vorrichtung bei 506, ob der längere Zeitraum, über den das Auftreten von Tachyarrhythmien überwacht wird, wie voranstehend erörtert wurde, abgelaufen ist. Der längere Zeitraum beträgt vorzugsweise mindestens einige Tage und bevorzugter mindestens einige Wochen. Falls der Zeitgeber abgelaufen ist, wird er bei 510 zurückgesetzt, und der Zählwert des Auftretens von Tachyarrhythmien wird entsprechend bei 510 zurückgesetzt, und die Vorrichtung kehrt bei 508 zur Stimulation der Atria und/oder Ventrikel unter Verwendung der zuvor ausgewählten Elektrodenkonfiguration zurück.
In dem Fall, in dem bei 504 eine Tachyarrhythmie erfasst wird, kann die Vorrichtung bei 512 wahlweise prüfen, ob das Ereignis, das dem ersten kurzen Zeitraum der erfassten Tachyarrhythmie vorhergegangen ist, ein stimuliertes Ereignis in der Kammer war, in der die Tachyarrhythmie erfasst wurde. Falls dies der Fall ist, wird der Zählwert der erfassten Tachyarrhythmieereignisse bei 514 inkrementiert. Falls dies nicht der Fall ist, prüft die Vorrichtung bei 506, ob der längere Zeitraum abgelaufen ist, wie voranstehend erör tert wurde. Alternativ kann Schritt 512 fortgelassen werden, und die Vorrichtung kann den Zählwert der Tachyarrhythmieereignisse jedes Mal dann, wenn eine Tachyarrhythmie erfasst wird, unabhängig davon, ob der Tachyarrhythmie ein abgegebener Stimulationsimpuls in der Kammer, in der die Tachyarrhythmie erfasst wurde, vorhergeht, inkrementieren. Es wird angenommen, dass die Aufnahme des bei 512 dargestellten Schritts bei manchen Patienten bevorzugt sein kann, weil dabei die Tendenz besteht, dass Tachyarrhythmien, die möglicherweise durch die Abgabe kardialer Stimulationsimpulse eingeleitet wurden, genauer identifiziert werden.
Bei 516 wird der inkrementierte Zählwert der Tachyarrhythmieereignisse mit einem vorgegebenen Schwellenwert verglichen, und falls der Zählwert den vorgegebenen Schwellenwert nicht überschritten hat, prüft der Mikroprozessor bei 506, ob der längere Zeitraum abgelaufen ist, und fährt so fort, wie voranstehend beschrieben wurde. Falls der Zählwert der erfassten Tachyarrhythmien bei 516 jedoch den definierten Schwellenwert übersteigt, zeichnet der Mikroprozessor bei 518 Informationen in Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens und/oder die Dauer von Tachyarrhythmien, die gegenwärtige Tachyarrhythmieverhinderungstherapie und die gegenwärtige Elektrodenkonfiguration der Vorrichtung auf. Der Mikroprozessor kann beispielsweise im zugeordneten Direktzugriffsspeicher die gegenwärtig wirksame Therapie, die speziellen Elektroden, die zum Stimulieren der Kammer, in der die Tachyarrhythmie erfasst wird, die Polaritäten der Elektroden und die Zeitspanne, über die die erforderliche Anzahl von Tachyarrhythmieereignissen erfasst wurde, aufzeichnen. Wie voranstehend erörtert wurde, können diese Informationen später verwendet werden, um festzustellen, ob die existierende Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder Elektrodenkonfiguration besser funktioniert als andere verfügbare Therapien und/oder Elektrodenkonfigurationen.
Der längere Zeitraum und der Tachyarrhythmiezählwert werden bei 520 zuruckgesetzt, und der Mikroprozessor prüft bei 522, ob eine Therapie und/oder eine Elektrodenkonfiguration verfügbar ist, welche die Gelegenheit einer verringerten Tachyarrhythmiehäufigkeit bietet. Der Definition nach werden noch nicht versuchte Therapien und/oder Elektrodenkonfigurationen, die auf der Liste der vom Arzt in die Vorrichtung programmierten Konfigurationen sind, berücksichtigt, um die Möglichkeit einer geringeren Tachyarrhythmiehäufigkeit zu bieten. Alternativ werden die zuvor versuchten Arrhythmieverhinderungstherapien und/oder Elektrodenkonfigurationen, die auf der Grundlage vom Mikroprozessor aufgezeichneter Informationen eine geringere Tachyarrhythmiehäufigkeit bereitgestellt haben, auch berücksichtigt, um die Möglichkeit einer verringerten Tachyarrhythmiehäufigkeit zu bieten. Falls keine noch nicht versuchten Therapien und Elektrodenkonfigurationen vorhanden sind, werden die Therapie und/oder die Elektrodenkonfiguration mit der geringsten Tachyarrhythmiehäufigkeit je Zeiteinheit verwendet. Bei 524 werden die Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder die Elektrodenkonfiguration und/oder ausgewählte Stimulationsstellen nach Bedarf modifiziert, und die Vorrichtung arbeitet unter Verwendung ihrer neu ausgewählten Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration weiter. Falls die historischen Informationen, die in Bezug auf andere Therapien und Elektrodenkonfigurationen vom Mikroprozessor gespeichert wurden, nicht die Möglichkeit einer geringeren Tachyarrhythmiehäufigkeit angeben, arbeitet die Vorrichtung bei 508 unter Verwendung der gegenwärtigen Therapie und Elektrodenkonfiguration weiter und überwacht weiter das Auftreten von Tachyarrhythmien. Durch den voranstehend beschriebenen Mechanismus hat der Schrittmacher, wenn sich das arrhythmische Substrat des Herzens im Laufe der Zeit ändert, automatisch die Möglichkeit, die Tachyarrhythmieverhinderungstherapie, die Stimulationsstelle oder die Stimulationsstellen, die vom Schrittmacher verwendet werden, und/oder die an den verschiedenen Stimulationsstellen verwendeten Elektrodenkonfigurationen zu optimieren.
9 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem ein alternatives Betriebsverfahren eines Schrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung dargestellt ist, der strukturell den Vorrichtungen aus beliebigen der 1 bis 7 entsprechen kann. Ebenso wie bei dem in 8 dargestellten Betriebsverfahren wird dieser Abschnitt der im Nurlesespeicher der Vorrichtung gespeicherten Software bei 600 in Reaktion auf eine nachgewiesene atriale oder ventrikuläre Depolarisation eingegeben, und die die Depolarisation betreffenden zugeordneten Informationen werden bei 602 aufgezeichnet. Bei 604 prüft der Mikroprozessor, ob eine Tachyarrhythmie eingeleitet worden ist. Falls dies der Fall ist, prüft der Mikroprozessor wahlweise bei 606, ob der erfassten Tachyarrhythmie ein stimulierter Schlag vorherging, wie voranstehend in Zusammenhang mit 8 erörtert wurde. Falls dies der Fall ist, wird die Zeit des Einsetzens der Tachyarrhythmie bei 614 aufgezeichnet. Wie voranstehend erörtert wurde, kann die Vorrichtung alternativ das Einsetzen einer Tachyarrhythmie, unabhängig davon, ob ihr ein stimulierter Schlag vorherging oder nicht, aufzeichnen. In jedem Fall prüft die Vorrichtung dann bei 608, ob der längere Zeitraum abgelaufen ist. Falls dies der Fall ist, setzt die Vorrichtung den längeren Zeitraum und die Gesamtdauer der Tachyarrhythmieepisoden bei 610 zurück. In Tachyarrhythmieepisoden bei 610 zurück. In jedem Fall setzt die Vorrichtung den Betrieb dann bei 612 unter Verwendung der zuvor verwendeten Elektrodenkonfiguration fort.
Falls bei 604 keine Tachyarrhythmie erfasst wird oder falls zuvor bei 604 eine Tachyarrhythmie erfasst wurde und sich weiter fortsetzt, prüft die Vorrichtung bei 618, ob eine Beendigung der Tachyarrhythmie erfasst wurde. Falls dies nicht der Fall ist, prüft die Vorrichtung bei 608, ob der längere Zeitraum abgelaufen ist und fährt so fort, wie voranstehend beschrieben wurde. Falls andererseits eine Beendigung der Tachyarrhythmie erfasst wurde, zeichnet die Vorrichtung die Beendigung bei 620 auf und verwendet die Differenz zwischen der Einsetzzeit und der Beendigungszeit, um eine kumulative Messung der Gesamtdauer der Tachyarrhythmieepisoden bei 622 zu aktualisieren.
Bei 624 vergleicht der Mikroprozessor die Gesamtdauer der Tachyarrhythmieepisoden mit einem vorgegebenen Schwellenwert Y. Falls die angesammelte Gesamtdauer der Tachyarrhythmieepisoden Y nicht übersteigt, prüft die Vorrichtung bei 608 wieder, ob der längere Zeitraum abgelaufen ist, und fährt wie voranstehend beschrieben fort. Falls die Gesamtdauer der erfassten Tachyarrhythmieepisoden jedoch den vorgegebenen Schwellenwert übersteigt, werden Informationen in Bezug auf die Antiarrhythmiestimulationstherapien und/oder Elektrodenkonfiguration, die gegenwärtig wirksam sind, in Zusammenhang mit Informationen, die die erfassten Tachyarrhythmien betreffen, einschließlich des Zeitraums, der erforderlich ist, um die spezifizierte kumulative Gesamtdauer der Tachyarrhythmieepisoden zu erfassen, bei 626 aufgezeichnet. Diese Informationen werden wie voranstehend beschrieben beim Vergleichen der Therapie und/oder der Elek trodenkonfiguration, die gegenwärtig wirksam sind, mit anderen verfügbaren Therapien und/oder Elektrodenkonfigurationen verwendet. Der längere Zeitraum und der Messwert der Gesamtdauer der Tachyarrhythmieepisoden werden bei 628 zurückgesetzt, und die Vorrichtung prüft wie voranstehend beschrieben, ob eine Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration, die die Gelegenheit einer verringerten Tachyarrhythmiehäufigkeit bietet, verfügbar ist. Falls dies der Fall ist, wählt der Schrittmacher die neue Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration bei 632 aus, und die Vorrichtung setzt bei 612 den Betrieb unter Verwendung der neu ausgewählten Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration fort. Falls es auf der Grundlage der vom Mikroprozessor aufgezeichneten historischen Informationen nicht so scheint, dass die anderen verfügbaren Therapien und/oder Elektrodenkonfigurationen die Wahrscheinlichkeit einer Verringerung der Gesamtdauer der Tachyarrhythmien bieten, kehrt die Vorrichtung bei 612 unter Verwendung der Arrhythmieverhinderungstherapie und Elektrodenkonfiguration, die gegenwärtig wirksam sind, zu ihrem vorhergehenden Betrieb zurück.
10 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem ein drittes Betriebsverfahren eines Schrittmachers gemäß der vorliegenden Erfindung dargestellt ist, der strukturell den Vorrichtungen nach beliebigen der 1 bis 7 entsprechen kann. Gemäß dieser Ausführungsform ist der Schrittmacher mit einer einzigen Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder einer einzigen alternativen Elektrodenkonfiguration, beispielsweise einer Mehrstellenstimulation unter Verwendung eines herkömmlichen Bradykardiestimulationsmodus, einer Frequenzstabilisierungsstimulation an einer einzigen oder an mehreren Stellen versehen, wie voranstehend oder in beliebigen der anderen in den voranstehend erwähnten Patenten beschriebenen Arrhythmieverhinderungs beschriebenen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalitäten beschrieben wurde. Gemäß dieser Ausführungsform bestimmt die Vorrichtung auf der Grundlage der Häufigkeit und/oder der Dauer des Auftretens von Arrhythmien, während die Arrhythmieverhinderungstherapie vorhanden ist, verglichen mit dar Häufigkeit oder der Dauer des Auftretens von Arrhythmien, während die Arrhythmieverhinderungstherapie deaktiviert ist, einfach, ob die Ausführung der Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder die Verwendung einer alternativen Elektrodenkonfiguration geeignet ist.
Der Betrieb der Vorrichtung gemäß diesen Ausführungsformen der Erfindung wird bei 700 eingeleitet, und ihm folgt das Rücksetzen des längeren Zeitraums TI bei 702. Der längere Zeitraum erstreckt sich in diesem Fall typischerweise über eine Dauer von mindestens einigen Tagen. Während dieses Zeitraums überwacht die Vorrichtung einen Parameter "X", der erfassten Tachyarrhythmien zugeordnet ist, wobei es sich beispielsweise um die kumulative Dauer erfasster Tachyarrhythmien, die Häufigkeit des Auftretens von Tachyarrhythmien oder die Häufigkeit oder die Dauer erfasster Tachyarrhythmien nach Stimulationsimpulsen handelt, wie voranstehend in Zusammenhang mit den 8 und 9 beschrieben wurde. Alternativ kann eine Kombination dieser Parameter verwendet werden, wie nachstehend erörtert wird. Die Vorrichtung überwacht weiter den Wert des ausgewählten Tachyarrhythmieparameters, bis entweder der Zeitraum T1 bei 710 abläuft oder bis der Wert des überwachten Parameters bei 716 einen Schwellenwert X2 übersteigt, welcher auf eine spezifizierte Häufigkeit oder Dauer erfasster Tachyarrhythmien hinweist. Beim Ablaufen von TI prüft die Vorrichtung, ob der Wert Xi des gemessenen Tachyarrhythmieparameters einen definierten Schwellenwert X1 übersteigt, der auf einen kleineren Wert gelegt ist als X2, wie voranstehend beschrieben wurde. Falls dies nicht der Fall ist, stellt die Vorrichtung fest, dass die Tachyarrhythmiehäufigkeit nicht ausreicht, um die Verwendung der Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder alternativer Elektrodenkonfigurationen zu rechtfertigen, die Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternativen Elektrodenkonfigurationen werden bei 706 deaktiviert, und die Vorrichtung geht bei 708 zu normalen Bradyarrhythmiestimulationsfunktionen über.
Falls andererseits der gemessene Wert Xi des Tachyarrhythmieparameters XI während des Zeitraums TI übersteigt oder X2 übersteigt, bevor der Zeitraum TI abläuft, werden die Zeit (T) seit dem Einleiten des längeren Zeitraums und der Tachyarrhythmieparameterwert (Xi) bei 714 gespeichert. Die Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder die alternative Elektrodenkonfiguration werden bei 718 festgelegt, und der längere Zeitraum wird bei 720 zurückgesetzt, so dass er wieder einem zweiten längeren Zeitintervall T2 entspricht, das kürzer als T1 sein kann. In analoger Weise zu der voranstehend beschriebenen wartet der Mikroprozessor, bis entweder der Zeitraum T2 bei 722 abläuft oder bis der Messwert Xp des Tachyarrhythmieparameters bei 724 einen definierten Schwellenwert X3 übersteigt, der kleiner als X2 sein kann, und speichert nach allen Ereignissen die Zeit (Tp) seit dem Rücksetzen des längeren Zeitraums X2 und den Messwert (Xp) des Arrhythmieparameters bei 726. Bei 728 vergleicht der Mikroprozessor die Häufigkeit oder die Dauer der Tachyarrhythmie je Zeiteinheit während der Verwendung der Therapie und/oder der alternativen Elektrodenkonfiguration (Xp/Tp) mit der Häufigkeit oder der Dauer von Tachyarrhythmien bei Nichtvorhandensein der Therapie (Xi/Ti). Falls die Häufigkeit oder die Dauer von Arrhythmien während der Anwendung der Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder der alternativen Elektrodenkonfiguration nicht verringert wird, werden die Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder die alternative Elektrodenkonfiguration bei 732 deaktiviert, und die Vorrichtung geht bei 734 zur normalen Bradykardiestimulation über. Falls andererseits die Häufigkeit von Tachyarrhythmien während der Verwendung der Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder der alternativen Elektrodenkonfiguration verringert wird, werden die Therapie und/oder die alternative Elektrodenkonfiguration bei 730 aktiviert, und die Vorrichtung verlässt bei 734 das Initialisierungsprogramm. Falls mehrere Tachyarrhythmieparameter überwacht werden, können sie gewichtet und miteinander kombiniert werden und mit einem einzigen Schwellenwert verglichen werden, oder jeder überwachte Parameter kann seinen eigenen Schwellenwert haben. Falls mehrere Schwellenwerte verwendet werden, kann die Vorrichtung feststellen, dass das erforderliche Arrhythmieniveau in Reaktion darauf, dass ein, einige oder alle Schwellenwerte erfüllt worden sind, erfasst worden ist.
11 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem ein weiterentwickeltes Betriebsverfahren gemäß der vorliegenden Erfindung dargestellt ist, wobei mehrere Arrhythmieverhinderungstherapien und/oder Elektrodenkonfigurationen in einen Schrittmacher aufgenommen sind, der strukturell den Vorrichtungen nach beliebigen der 1 bis 7 entsprechen kann. Wie voranstehend beschrieben wurde, können verfügbare Betriebsmodi Einzelstellen-Arrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien, eine traditionelle Bradykardiestimulationsmodi verwendende Mehrstellenstimulation und spezialisierte Mehrstellen-Arrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien einschließen, die nicht herkömmlichen Bradykardiestimulationsmodi entsprechen. Der Betrieb der Vorrichtung entspricht zunächst demjenigen, der in 10 beschrieben ist. Der Betrieb der Vorrichtung gemäß der vorliegenden Erfindung wird bei 800 initialisiert, wobei der längere Zeitraum TI bei 802 initialisiert wird. Während TI überwacht die Vorrichtung den Parameter "X", der dem Auftreten von Tachyarrhythmien zugeordnet ist, wobei es sich, wie voranstehend beschrieben wurde, um die Häufigkeit oder die Dauer von Tachyarrhythmien handeln kann, bis T1 bei 810 abläuft oder bis der vorliegende Wert (Xi) des überwachten Parameters bei 816 einen definierten Schwellenwert (X2) übersteigt. Alternativ kann eine Kombination dieser Parameter verwendet werden, wie voranstehend in Zusammenhang mit 10 erörtert wurde. Falls beim Ablaufen von T1 der Wert des überwachten Tachyarrhythmieparameters X nicht einen zweiten Schwellenwert X1, der kleiner als X2 ist, überschreitet, stellt die Vorrichtung bei 806 fest, dass Arrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternative Elektrodenkonfigurationen nicht erforderlich sind, und die Vorrichtung kehrt bei 808 zum Betrieb eines herkömmlichen Bradykardieschrittmachers zurück. Falls der Wert Xi des gemessenen Tachyarrhythmieparameters beim Ablaufen von T1 X1 übersteigt oder vor dem Ablaufen von T1 X2 übersteigt, speichert die Vorrichtung die verstrichene Zeit (T) seit dem Einleiten des längeren Zeitraums und den Wert (Xi) des gemessenen Parameters.
In dieser Ausführungsform ist vorgesehen, dass der Arzt eine priorisierten Liste einer Anzahl "n" von Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder Elektrodenkonfigurationen bereitstellt, welche die Vorrichtung nacheinander für die definierten längeren Zeiträume verwendet, um die relative Häufigkeit des Auftretens oder die Dauern von Tachyarrhythmien darin zu messen. Wie voranstehend erörtert wurde, können sich diese Therapien und Elektrodenkonfigurationen voneinander in Bezug auf die Abgabezeit von Impulsen, die Bedingungen für die Abgabe von Impulsen und die Orte und Polaritäten der Elektroden entsprechend beliebigen der verschiedenen voranstehend zitierten Patente, die von der Arrhythmieverhinderungstherapie handeln, unterscheiden. Die Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration "n", die zu beurteilen ist, wird bei 818 auf 1 gelegt (die erste Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration in der Liste), und diese Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration wird bei 820 aktiviert. Der Zeitgeber wird bei 822 zurückgesetzt, um den längeren Zeitraum T2 zu definieren, wie voranstehend beschrieben wurde, während dessen der Arrhythmieparameter "X", genau wie voranstehend erörtert, überwacht wird. Beim Ablaufen des Zeitraums T2 oder dann, wenn der Wert (Xn) des überwachten Parameters den höheren Schwellenwert X3 bei 828 übersteigt, speichert die Vorrichtung die Zeit (Tn) seit dem Einleiten des längeren Zeitraums T2 und den Wert (Xn) des überwachten Parameters, der der gegenwärtig aktivierten Arrhythmieverhinderungstherapie und/oder Elektrodenkonfiguration zugeordnet ist, bei 830, so dass diese Werte verwendet werden können, um später den wünschenswertesten Betrieb der Vorrichtung auszuwählen. Die Vorrichtung prüft dann bei 832, ob n größer als m ist, wodurch angegeben wird, dass die wirksame Therapie die letzte Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration auf der Liste ist. Falls dies nicht der Fall ist, wird n bei 834 inkrementiert, so dass die nächste Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration bei 820 aktiviert werden kann.
Dieser Prozess wird fortgesetzt, bis entsprechende Werte für die verstrichene Zeit (T) und den überwachten Arrhythmieparameter (Xn) für jede der m verfügbaren Arrhythmieverhinderungstherapien und/oder Elektrodenkonfigurationen gesammelt worden sind. An diesem Punkt vergleicht die Vorrichtung bei 836 die Dauer oder die Häufigkeit von Arrhythmien je Zeiteinheit und wählt die Therapie und/oder die Elektrodenkonfiguration mit den niedrigsten Auftrittshäufigkeiten oder Dauern der je Zeiteinheit erfassten Arrhythmien aus. Die Initialisierungssequenz wird bei 838 verlassen, und die Vorrichtung arbeitet in dem ausgewählten Tachyarrhythmieverhinderungsmodus weiter. Nach der Auswahl einer anfänglichen Therapie und/oder Elektrodenkonfiguration kann die Vorrichtung wie voranstehend in Zusammenhang mit den 8 oder 9 beschrieben arbeiten, falls dies erwünscht ist. Es sei in Zusammenhang mit der Auswahlfunktion bemerkt, dass in dem Fall, in dem keine der m Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternativen Elektrodenkonfigurationen eine verringerte Häufigkeit oder Dauer von Tachyarrhythmien je Zeiteinheit bereitstellt, die Vorrichtung bei 838 alle Tachyarrhythmieverhinderungstherapien deaktiviert und zur normalen Bradykardiestimulation zurückkehrt.
Wie bei der in Zusammenhang mit 10 beschriebenen Ausführungsform können, falls mehrere Tachyarrhythmieparameter überwacht werden, sie gewichtet und miteinander kombiniert werden und mit einem einzigen Schwellenwert verglichen werden, oder jeder überwachte Parameter kann seinen eigenen Schwellenwert aufweisen. Falls mehrere Schwellenwerte verwendet werden, kann die Vorrichtung in Reaktion darauf, dass ein, einige oder alle Schwellenwerte erfüllt worden sind, feststellen, dass das erforderliche Arrhythmieniveau erfasst worden ist.
In dem Fall, in dem der Betrieb der Vorrichtung und die Auswahl einer anfänglichen Arrhythmieverhinderungstherapie so bereitgestellt werden, wie voranstehend in Zusammenhang mit der Ausführungsform der 11 beschrieben wurde, kann die Vorrichtung anschließend entsprechend der Methodologie arbeiten, die in Zusammenhang mit den zuvor beschriebenen Ausführungsformen der Erfindung dargelegt ist, welche in den 8 und 9 beschrieben sind, wobei die Tachyarrhythmieverhinderungstherapie und/oder der zugeordnete Elektroden- und Polaritätssatz in Reaktion auf die Erhöhung der Tachyarrhythmieniveaus periodisch geändert wird und eine alternative Therapie und/oder ein alternativer Elektroden- und Polaritätssatz ausgewählt werden, welche eine niedrigere Tachyarrhythmiehäufigkeit bereitstellen, falls dies verfügbar ist. Alternativ kann die Vorrichtung entweder nach dem Auswählen einer Tachyarrhythmieverhinderungstherapie oder einer alternativen Elektrodenkonfiguration oder nach dem Feststellen, dass keine von beiden erforderlich ist, wie voranstehend in Zusammenhang mit den Ausführungsformen der 10 und 11 beschrieben wurde, einen dritten längeren Zeitraum definieren, der erheblich länger ist als der erste und der zweite längere Zeitraum. Beim Ablaufen des dritten Zeitraums kann die Vorrichtung die voranstehend beschriebene Operationssequenz wiederholen, um wiederum festzustellen, ob Tachyarrhythmieverhinderungstherapien und/oder alternative Elektrodenkonfigurationen erwünscht sind, und, falls dies der Fall ist, welche verwendet werden sollten.
12 ist ein Funktionsflussdiagramm, in dem ein Mechanismus dargestellt ist, durch den eine Vorrichtung gemäß der vorliegenden Erfindung die spezifischen Parameter einer ausgewählten Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität optimieren kann. Die Vorrichtung kann nach dem Auswählen einer optimalen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität entsprechend den in den 1 bis 11 voranstehend beschriebenen Mechanismen entsprechend dem Flussdiagramm der 12 arbeiten. Alternativ kann die Vorrichtung in Zusammenhang mit dem Betrieb der Vorrichtung entsprechend den Flussdiagrammen aus den voranstehenden 1 bis 11 entsprechend dem Flussdiagramm der 12 arbeiten. Beispielsweise kann die Vorrichtung versuchen, einen oder mehrere Parameter jeder ausgewählten Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität, die durch die Vorrichtung gemäß den 1 bis 11 beurteilt wurde, zu optimieren, so dass die Beurteilung der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität die besten verfügbaren Einstellungen für die spezifische Stimulationsmodalität berücksichtigen kann. Unter diesem Umstand arbeitet die Vorrichtung vorzugsweise nach der Auswahl einer bevorzugten der verfügbaren Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalitäten weiter nach 12.
Bei 900 wird die Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität, entweder durch Programmieren oder durch die voranstehend in Zusammenhang mit den 1 bis 11 beschriebenen Mechanismen, ausgewählt. Die anfänglichen Einstellungen der Parameter der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität, beispielsweise das Inkrement, das in Zusammenhang mit einem Frequenzstabilisationsalgorithmus, wie er in den voranstehend zitierten Patenten von Mehra oder Denker beschrieben wurde, zu vorhergehenden V-V-, V-R-, R-V- oder R-R-Intervallen zu addieren ist, oder die Einstellung eines Dekrements von nachgewiesenen P-P- oder A-P-Intervallen oder eines Inkrements von stimulierten A-A-Intervallen in Zusammenhang mit einer atrialen Über steuerungs-Stimulationsmodalität, wie im voranstehenden Patent von Hess beschrieben ist, oder eine Einstellung der zeitlichen Verzögerung zwischen der Abgabe von Stimulationsimpulsen an verschiedenen Stimulationsstellen in Zusammenhang mit Mehrstellen-Stimulationsalgorithmen, wie voranstehend beschrieben wurde, werden bei 902 festgelegt. Zusätzlich wird bei 904 der Wert des definierten Endpunktbereichs festgelegt und der Wert eines optionalen Zählers "n", der in Zusammenhang mit nachstehend beschriebenen Merkmalen verwendet wird, wird auf 1 gesetzt. Der definierte Endpunktbereich kann beispielsweise eine vordefinierte maximale Anzahl verfrühter atrialer oder ventrikulärer Ereignisse je Zeiteinheit, ein Bereich, der sich zwischen definierten maximalen und minimalen Auftrittsanzahlen von Arrhythmien in der Art einer atrialen Fibrillation je Zeiteinheit erstreckt, oder dergleichen sein. Bei 906 beginnt die Vorrichtung mit dem Ausmessen eines Zeitintervalls T1, während dessen die Vorrichtung die Funktionsweise der ausgewählten Antiarrhythmiestimulationsmodalität bei der anfänglichen Parametereinstellung beurteilt. Während dieses Zeitraums wird der Gegenstand der Messung, beispielsweise verfrühte Schläge, das Auftreten von Arrhythmien oder dergleichen, bei 908 überwacht. Beim Ablaufen des Intervalls T1 bei 910 wird ein dem Messgegenstand entsprechender Endpunkt En berechnet. Falls sich das Zeitintervall T1 beispielsweise über mehrere Tage erstreckt und der Messgegenstand durch verfrühte Schläge je Stunde gegeben ist, kann der berechnete Endpunkt die durchschnittliche Häufigkeit verfrühter Schläge je Stunde über die gesamte Zeitdauer des Zeitintervalls T1 widerspiegeln oder die durchschnittliche Auftrittshäufigkeit verfrühter Schläge je Stunde über den späteren Abschnitt des Zeitintervalls T1 widerspiegeln. Nach dem Berechnen von En wird dieser Wert mit dem defi nierten Endpunktbereich verglichen, und die Beziehung zwischen dem berechneten Endpunkt En und dem definierten Endpunktbereich wird verwendet, um die Einstellung von einem oder mehreren Parametern der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität bei 914 festzulegen. Bei 916 wird der Wert "n" des optionalen Zählers inkrementiert, und es wird bei 906 ein neues Zeitintervall T1 eingeleitet.
13 zeigt einen der einfachsten Mechanismen, wodurch eine Vorrichtung gemäß der vorliegenden Erfindung die Parameter einer Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität einstellen kann. In diesem Zusammenhang wird angenommen, dass der gewünschte Endpunktbereich durch einen Wert definiert ist, von dem der Arzt annimmt, dass er die obere Grenze eines annehmbaren Häufigkeitsniveaus arrhythmischer Ereignisse ist. Falls der gemessene Endpunkt En größer als die obere Grenze des definierten Endpunktbereichs ist, wird festgestellt, dass die Parametereinstellungen der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität unannehmbar sind, und die Parameter werden in einer definierten Richtung eingestellt, um die Stimulationsverhinderungsmodalität aggressiver zu machen, d.h. das Verhindern des Auftretens von Arrhythmien wahrscheinlicher zu machen. In Zusammenhang mit der Einstellung eines atrialen Übersteuerungs-Stimulationsmodus, wie im voranstehend zitierten Patent von Hess u.a. angegeben ist, können beispielsweise die Dekremente des zu messenden A-P- oder P-P-Intervalls vergrößert werden, um die relative Anzahl des Auftretens spontaner Schläge zu verringern. In dem Fall, in dem der Wert von En bereits kleiner als die obere Grenze des definierten Endpunktbereichs ist, wird festgestellt, dass die Parameter der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität annehmbar sind, und sie werden nicht eingestellt.
14 zeigt einen etwas komplexeren Mechanismus zum Einstellen der Parameter einer Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität, wobei der gewünschte Endpunktbereich definierte von Null verschiedene obere und untere Grenzen hat. Bei 922 vergleicht die Vorrichtung in der in Zusammenhang mit Block 918 aus 13 beschriebenen Weise En mit der oberen Grenze des gewünschten Endpunktbereichs und führt bei 924 eine entsprechende Einstellung der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsparameter aus. Falls in diesem Fall jedoch der gemessene Wert von En bei 926 kleiner als die untere Grenze des definierten Endpunktbereichs ist, stellt die Vorrichtung die Parameter der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität bei 928 in der entgegengesetzten Richtung ein, wodurch die Aggressivität der Therapie verringert wird, um ein übermäßiges Behandeln des Patienten zu verhindern.
Falls der Messgegenstand beispielsweise das Auftreten verfrühter ventrikulärer Depolarisationen ist und die Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität die Frequenzstabilisierungs-Stimulation ist, wie in Zusammenhang mit den voranstehenden Patenten von Denker und Mehra beschrieben wurde, kann eine den gewünschten Endpunktbereich übersteigende Anzahl verfrühter ventrikulärer Schläge eine Verringerung des zu einem vorhergehenden R-R-, V-V-, R-V- oder V-R-Intervall addierten Inkrements auslösen, um das nächste Stimulationsintervall zu definieren. Das Ergebnis wäre eine verbesserte Fähigkeit zum Verhindern des Auftretens verfrühter ventrikulärer Depolarisationen, jedoch auf Kosten einer erhöhten Anzahl abgegebener Stimulationsimpulse. Umgekehrt kann in dem Fall, in dem die Anzahl der verfrühten ventrikulären Schläge kleiner ist als der definierte End punktbereich, der Wert des zum vorhergehenden gemessenen R-R-, V-R-, R-V- oder V-V-Intervall addierten Inkrements erhöht werden, wodurch die Wahrscheinlichkeit spontaner ventrikulärer Schläge erhöht wird und die Anzahl der erforderlichen abgegebenen Stimulationsimpulse verringert wird. Auf diese Weise kann die Vorrichtung die Parameter der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität optimieren, um ein Gleichgewicht zwischen einer Verringerung der Häufigkeit verfrühter Schläge und der erhöhten Stromentnahme, die mit einer verstärkten Abgabe kardialer Stimulationsimpulse verbunden ist, zu reflektieren.
Ein ähnlicher Mechanismus kann in Zusammenhang mit einer Vorrichtung verwendet werden, die Stimulationsimpulse an mehrere Stellen innerhalb der Atrien oder Ventrikel des Herzens abgibt, um eine gleichzeitigere Depolarisation herbeizuführen und das Auftreten verfrühter Schläge oder Arrhythmien zu verhindern. Wie beispielsweise voranstehend in Zusammenhang mit Vorrichtungen erörtert wurde, können Stimulationselektroden und Messverstärker, die mehreren Stellen innerhalb der Atria oder mehreren Stellen innerhalb der Ventrikel zugeordnet sind, bereitgestellt werden. Bei diesen Vorrichtungen kann die Abgabe eines Stimulationsimpulses an einer Stelle in Reaktion auf eine nachgewiesene Depolarisation an einer anderen Stelle oder die Abgabe eines Stimulationsimpulses an einer Stelle in Reaktion auf die Abgabe eines Stimulationsimpulses an einer anderen Stelle nach dem Ablauf eines definierten relativ kurzen Escapeintervalls auftreten, wie in dem für Mower erteilten US-Patent 4 928 688 erörtert ist, und worauf hiermit in seiner Gesamtheit verwiesen sei. In diesem Fall ist es umso wahrscheinlicher, dass der Stimulationsimpuls an der zweiten Stelle unterbunden wird, je länger das Intervall ist, das den Nachweis oder die Stimulation an der ersten Stelle und die nachfolgende Abgabe eines Stimulationsimpulses an einer zweiten Stelle trennt. In Zusammenhang mit einer Vorrichtung, die auf diese Weise arbeitet, kann die Vorrichtung die Häufigkeit des Auftretens von Arrhythmien überwachen und in Reaktion darauf, dass ein gemessener Endpunkt En, der der Häufigkeit des Auftretens von Arrhythmien entspricht, den definierten Endpunktbereich übersteigt, kann die Dauer des Escapeintervalls zwischen dem Nachweis oder der Stimulation an einer Stelle und der nachfolgenden Abgabe eines Stimulationsimpulses an einer zweiten Stelle verringert werden, um eine aggressivere Antiarrhythmie-Stimulationsmodalität bereitzustellen. Falls die Auftrittshäufigkeit En von Arrhythmien umgekehrt bei 926 kleiner ist als der definierte Endpunktbereich, kann das Escapeintervall zwischen einem nachgewiesenen oder stimulierten Ereignis an einer ersten Stelle und einer nachfolgenden Abgabe eines Stimulationsimpulses an einer zweiten Stelle vergrößert werden, wodurch die Anzahl der abgegebenen Stimulationsimpulse verkleinert wird.
15 zeigt eine Parametereinstellungsmethodologie ähnlich derjenigen der 14 mit der zusätzlichen Fähigkeit, auf eine Erhöhung des Messgegenstands anzusprechen, wie durch den zuletzt gemessenen Endpunkt En widergespiegelt ist, was mit einem zuvor gemessenen Endpunkt En – 1 zu vergleichen ist, wodurch eine Erhöhung der Aggressivität der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapie selbst unter dem Umstand ermöglicht wird, unter dem der sich ergebende Endpunkt En innerhalb des gewünschten Endpunktbereichs liegt. In diesem Flussdiagramm entsprechen die Funktionsblöcke 930, 932, 934 und 936 genau den Funktionsblöcken 922, 924, 926 bzw. 928 in 14. Zusätzlich zu der Funktionalität des in 14 dargestellten Mechanismus prüft die Vorrichtung in Reaktion auf eine Feststellung, dass der gemessene Endpunkt En innerhalb des definierten Endpunktbereichs liegt, bei 936, ob der letzte gemessene Endpunkt En größer als der zuvor gemessene Endpunkt En – 1 plus einem definierten Delta ist. Falls dies der Fall ist, wird die Aggressivität der Arrhythmieverhinderungstherapie bei 940 in der gleichen Weise, als ob der gemessene Endpunkt En bei 930 außerhalb des gewünschten Endpunktbereichs liegen würde, erhöht.
16 zeigt den Mechanismus, durch den der Messgegenstand, welcher durch den Endpunkt En wiedergegeben wird, verwendet werden kann, um eine Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität zu beenden, die sich als ungeeignet erwiesen hat, das definierte erforderliche Funktionsniveau zu erfüllen. Nach einer Feststellung, dass der gemessene Endpunkt En den definierten Endpunktbereich bei 918, 922 oder 930 übersteigt (14, 15 bzw. 16), prüft die Vorrichtung bei 942, ob die eingestellten Parameter der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität bei ihrem maximalen Aggressivitätsniveau sind und ob sie für eine Reihe von "X" T1-Messperioden auf dem maximalen Aggressivitätsniveau gewesen sind. Falls dies nicht der Fall ist, fährt die Vorrichtung damit fort, die Parameter der Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität einzustellen, wie in Zusammenhang mit den voranstehend erörterten 13 bis 15 beschrieben ist. Falls dies der Fall ist, prüft die Vorrichtung, ob die Werte von En den definierten Endpunktbereich für eine vorhergehende Reihe von "Y" T1-Messperioden überschritten haben. Falls dies nicht der Fall ist, stellt die Vorrichtung weiter die Parameter ein, wie in Zusammenhang mit den 13 bis 15 beschrieben wurde. In dem Fall, in dem die Vorrichtung gearbeitet hat, wobei ihre Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsparameter für eine vorhergehende Reihe von Messperioden T1 auf die aggressivsten Einstellungen gelegt waren, und nicht dabei erfolgreich war, den Wert des gemessenen Endpunkts En für die vorhergehenden y T1-Zeitintervalle auf ein annehmbares Niveau zu verringern, stellt die Vorrichtung fest, dass es unwahrscheinlich ist, dass die gegenwärtig wirksame Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität dabei erfolgreich ist, ihr gewünschtes Ergebnis zu erreichen, und sie deaktiviert die wirksame Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität bei 946 oder löst einen Schalter bei alternativen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalitäten aus. Die Auswahl aus den verfügbaren Stimulationsmodalitäten kann entsprechend den Beschreibungen in den 1 bis 11 vorgenommen werden, wie voranstehend erörtert wurde, und die Vorrichtung geht bei 948 zu einem geeigneten Punkt innerhalb der Software, die der Auswahl zwischen verfügbaren Arrhythmieverhinderungsmodi zugeordnet ist. Nach der Auswahl einer neuen Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität kann die Vorrichtung wie im Flussdiagramm aus 12 beschrieben arbeiten, wobei sie einen neu definierten gewünschten Endpunktbereich, neu definierte Anfangsparameter und dergleichen, die der neu gewählten Arrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodalität zugeordnet sind, verwendet.
Eine spezifische Ausführungsform einer Vorrichtung, die wie in Zusammenhang mit den 12 und folgenden beschrieben arbeitet, kann folgendermaßen implementiert werden. Der Schrittmacher kann so konfiguriert werden, dass er in der in dem voranstehend zitierten Patent von Hess u.a. beschriebenen atrialen Übersteuerungs-Stimulationsmodalität arbeitet. In diesem Stimulationsmodus reagiert die Vorrich tung auf das Auftreten atrialer Depolarisationen durch Festlegen des nächsten atrialen Escapeintervalls, das gleich dem vorhergehenden A-P- oder P-P-Intervall minus einem programmierten Dekrement (–delta) ist, und stimuliert weiter bei diesem Escapeintervall, bis entweder eine nachgewiesene atriale Depolarisation auftritt oder eine definierte Anzahl (Plateaustufe) sequenzieller atrialer Stimulationsimpulse an dem neuen Escapeintervall abgegeben wurde. Falls eine nachgewiesene atriale Depolarisation vor dem Abschluss der Plateaustufe aufgetreten ist, wird ein neues, verkürztes atriales Escapeintervall berechnet, wie voranstehend beschrieben wurde. Falls die Plateaustufe abgeschlossen ist, wird das atriale Escapeintervall um ein programmiertes Inkrement (+delta) vergrößert, und die Vorrichtung stimuliert bei dem neuen Escapeintervall, bis entweder eine atriale Depolarisation nachgewiesen wurde oder die neue Plateaustufe abgeschlossen wurde. Dieser Prozess wird, durch programmierte obere und untere Frequenzen beschränkt, fortgesetzt, um eine atriale Übersteuerungsstimulation bei einer Frequenz bereitzustellen, die im allgemeinen nur etwas über der natürlichen atrialen Frequenz liegt.
In Zusammenhang mit der vorliegenden Erfindung kann die Vorrichtung folgendermaßen arbeiten. Der Übersteuerungs-Stimulationsmodus wird zuerst mit Nennwerten von +delta von 50 ms, –delta von 20 ms und Plateaustufen von 10 Schlägen eingeschaltet. Endpunktbereiche von einem oder mehreren Messgegenständen werden durch Programmierung vom Arzt definiert, so dass einer oder mehrere entsprechende gemessene Endpunkte (En) über dem definierten Bereich liegen müssen, um die Einstellung der Stimulationsmodusparameter auf aggressivere Werte zu bewirken. Beispielsweise können die Endpunktbereiche von mittlere PACs/Tag ≤ 200 und AF-Epi soden/Tag ≤ 2 definiert werden. Gemäß dieser Ausführungsform kann auch ein mittlerer ventrikulärer Frequenzbereich von ≤ 85 bpm definiert werden und zum Auslösen der Einstellung auf einen weniger aggressiven Satz von Stimulationsparametern verwendet werden und die Einstellung der Stimulationsmodusparameter auf aggressivere Einstellungen verhindern. Der Beobachtungszeitraum T1 kann auf 24 Stunden gelegt werden.
Während der ersten 24 Stunden werden Daten gesammelt, wobei der Stimulationsmodus auf Nennwerte gelegt ist. Beispielsweise könnten die gemessenen Endpunkte (En) mittlere PACs/Tag = 5000 und AF/Tag = 10 sein, wobei die mittlere V-Frequenz 72 bpm beträgt. Wenn einer oder beide der Werte PAC/Tag und AF/Tag die definierten annehmbaren Bereiche übersteigen, werden die Stimulationsparameter auf aggressivere Werte gelegt. Beispielsweise können die folgenden Änderungen an den Algorithmuswerten die folgenden sein: +delta = 60 ms (um 10 ms erhöht), –delta = 10 ms (um 10 ms verringert) und Plateaustufen = 20 Schläge (um 10 Schläge erhöht). Es kann jede einzelne dieser Änderungen vorgenommen werden, oder es können alle Änderungen gleichzeitig vorgenommen werden, um die Aggressivität des Stimulationsmodus zu erhöhen. Während einer neu eingeleiteten 24-Stunden-T1-Periode werden Daten mit den Stimulationsparametern bei den neuen Einstellungen gesammelt. Die neuen gemessenen Endpunkte könnten sein: mittlere PACs/Tag = 100, AF/Tag = 0, mittlere V-Frequenz = 75 bpm. Diese Werte liegen alle innerhalb der definierten Bereiche, und die Parameterwerte bleiben daher so, wie für diesen Zeitraum festgelegt wurde.
Alternativ sei angenommen, dass die Daten für PACs und AF den voranstehend erwähnten gleichen, jedoch die V-Frequenz 90 bpm beträgt. Dann können die Stimulationsparameter weniger aggressiv gemacht werden, beispielsweise indem der +delta-Wert verringert wird, der –delta-Wert erhöht wird und/oder die Plateaustufe verringert wird. Dieser Prozess kann fortgesetzt werden, bis der Stimulationsmodus vom Arzt ausprogrammiert wird. Alternativ kann dieser Prozess in dem Fall selbstbeendend sein, dass keine annehmbare Endpunktmessungen erhalten werden. Die Vorrichtung kann beispielsweise weiter versuchen, den Stimulationsmodus zu optimieren, bis die Vorrichtung für eine definierte Anzahl (1 oder mehr) aufeinander folgender T1-Perioden, während derer die Vorrichtung innerhalb der definierten Bereiche keine Endpunkte aufwies, bei den aggressivsten oder am wenigsten aggressiven Einstellungen geblieben ist, woraufhin die Vorrichtung selbst den atrialen Übersteuerungs-Stimulationsmodus deaktiviert.
Eine zusätzliche Ausführungsform einer Vorrichtung, die wie in Zusammenhang mit den 12 und folgenden beschrieben arbeitet, kann folgendermaßen implementiert werden. Der Schrittmacher kann so konfiguriert werden, dass er in der als atriale Frequenzstabilisierungsstimulation bezeichneten atrialen Frequenzstabilisierungs-Stimulationsmodalität arbeitet, wie in dem voranstehend zitierten Patent von Hill u.a. beschrieben ist. In diesem Stimulationsmodus spricht die Vorrichtung auf das Auftreten atrialer Depolarisationen oder abgegebener atrialer Stimulationsimpulse an, indem sie das nachfolgende atriale Escapeintervall gleich dem vorhergehenden A-A-, A-P-, P-A- oder P-P-Intervall, zuzüglich einem programmierten Inkrement (%sdelta) setzt, wobei dieses durch programmierte obere und untere Frequenzen begrenzt ist. %delta wird als ein programmierter Prozentsatz vorher gehenden gemessenen Intervalls zwischen atrialen Ereignissen berechnet.
Die Arbeitsweise einer erfindungsgemäßen Vorrichtung, wobei eine atriale Frequenzstabilisierungsstimulation verwendet wird, wie in dem voranstehend zitierten Patent von Hill u.a. beschrieben ist, kann die folgende sein. Ein Endpunktbereich von ≤ 200 PACs/Tag und ein Beobachtungszeitraum T1 können auf 3 Tage gelegt werden. Das nominale %delta für die atriale Frequenzstabilisierung kann auf 25 % des vorhergehenden gemessenen A-A-, A-P-, P-A- oder P-P-Intervalls gelegt werden. Falls der gemessene Endpunkt 2000 PACs/Tag beträgt, kann anschließend ein aggressiverer Wert für %delta = 20 %, 15 %, usw. verwendet werden. Falls der gemessene Endpunkt 100 PACs/Tag war, würden die Parameter des AS-Algorithmus nicht eingestellt werden. Die Vorrichtung kann auch in analoger Weise, wie voranstehend in Zusammenhang mit dem atrialen Übersteuerungs-Stimulationsmodus beschrieben wurde, so konfiguriert werden, dass die atriale Frequenzstabilisierungsstimulation automatisch beendet wird, falls sie unwirksam ist, PACs zu verringern.
Ein alternativer oder zusätzlicher Messgegenstand zum Steuern der atrialen Frequenzstabilisierungsstimulation kann eine Messung der RR-Veränderlichkeit sein, um Änderungen von %delta auszulösen. Falls beispielsweise die RR-Veränderlichkeit 30 % des mittleren R-R-Intervalls oder des R-R-Medianintervalls über einen bestimmten Beobachtungszeitraum (T1) ist, könnten Erhöhungen der Aggressivität des atrialen Frequenzstabilisierungs-Stimulationsmodus deaktiviert werden, und das %delta könnte auf einen weniger aggressiven Wert von 40 % erhöht werden, um den Betrag der atrialen Stimulation zu einer Sinusarrhythmie zu minimie ren. Diese Änderung des RR-Veränderlichkeits-Endpunktbereichs kann in der gleichen Weise, in der die mittlere V-Frequenz dazu dient, übermäßige durchschnittliche ventrikuläre Frequenzen im atrialen Übersteuerungs-Stimulationsmodus zu verhindern, wie voranstehend erörtert wurde, als ein Sicherheitsmechanismus für den atrialen Frequenzstabilisierungs-Stimulationsmodus dienen.
Wenngleich für praktische Zwecke angenommen wird, dass kommerzielle Implementationen von Vorrichtungen gemäß der vorliegenden Erfindung im allgemeinen die Form mikroprozessorgesteuerter Schrittmacher, wie voranstehend beschrieben wurde, annehmen, können die Erfindung und ihre zugeordneten Funktionen auch leicht durch einen Schrittmacher verwirklicht werden, der auf einer vollständig kundenspezifischen digitalen integrierten Schaltungsanordnung beruht, wie sie in der Stimulationsindustrie weit verbreitet verwirklicht wird, oder die Form einer Vorrichtung, die aus im Handel erhältlichen diskreten Komponenten und Schaltungen hergestellt ist, annehmen, solange die voranstehend dargelegten Grundfunktionen bewahrt sind.

Claims

Implantierbarer Herzschrittmacher mit der Fähigkeit zur Mehrstellenstimulation des Herzens und zur Ausführung mehrerer Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien, mit: einer ersten Leitung (22) mit einer ersten und einer zweiten Elektrode (24, 26), einer zweiten Leitung (20) mit einer dritten und einer vierten Elektrode (28, 30), einer Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung (210, 212) zum Stimulieren des Herzens eines Patienten in einem Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus, einer Schaltmatrix, die zwischen die Leitungselektroden und die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung (210, 212) geschaltet ist, und einer Steuereinrichtung (200, 206), die mit der Schaltmatrix und der Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung gekoppelt ist, dadurch gekennzeichnet, dass die Steuereinrichtung (200, 206) dazu eingerichtet ist, die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung (210, 212) zu konfigurieren, um das Herz eines Patienten in einem Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus unter Verwendung eines ersten Elektrodensatzes für einen ersten längeren Zeitraum zu stimulieren und um das Auftreten von Tachyarrhythmien über den ersten längeren Zeitraum zu überwachen, und auf das überwachte Auftreten von Tachyarrhythmien anspricht, um den Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus einzustellen, wobei das Auftreten von Tachyarrhythmien durch eines oder mehrere der folgenden überwacht wird: (i) die Erfassung einer vorgegebenen Anzahl von Tachyarrhythmien innerhalb des längeren Zeitraums, (ii) die Erfassung einer vorgegebenen kumulativen Dauer von Tachyarrhythmien innerhalb des längeren Zeitraums, (iii) die Häufigkeit oder die Dauer von Tachyarrhythmien bei einer zuvor verwendeten Stimulationselektroden- und/oder Polaritätskonfiguration, verglichen mit dem ersten Elektrodensatz innerhalb des längeren Zeitraums, und (iv) den Vergleich der Häufigkeit oder der Dauer von Tachyarrhythmien bei Nichtvorhandensein und bei Vorhandensein der Therapie.
Implantierbarer Herzschrittmacher nach Anspruch 1, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) den Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus durch Stimulieren des Herzens des Patienten mit einem anderen Elektrodensatz einstellt.
Implantierbarer Herzschrittmacher nach Anspruch 1, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) den Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus durch Stimulieren des Herzens des Patienten mit einem anderen Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus einstellt.
Implantierbarer Herzschrittmacher nach Anspruch 1, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) den Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus durch Modifizieren eines Parameters des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus einstellt.
Implantierbarer Herzschrittmacher nach Anspruch 1, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) den Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus durch Beenden des Betriebs des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus auf der Grundlage der überwachten Tachyarrhythmiehäufigkeit einstellt.
Implantierbarer Schrittmacher nach einem der voranstehenden Ansprüche, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) einen gewünschten Bereich für die Tachyarrhythmiehäufigkeit definiert und, in Reaktion darauf, ob die überwachte Tachyarrhythmiehäufigkeit außerhalb des Bereichs fällt, Parameter des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus einstellt, um die Aggressivität des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus zu ändern.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 6, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) Parameter des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus einstellt, um die Aggressivität des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus zu erhöhen.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 6, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) Parameter des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus einstellt, um die Aggressivität des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus zu verringern.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 6, 7 oder 8, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) den Betrieb des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus in Reaktion darauf beendet, ob die überwachte Tachyarrhythmiehäufigkeit beständig außerhalb des Bereichs fällt.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 9, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) den Betrieb des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus in Reaktion darauf beendet, ob die überwachte Tachyarrhythmiehäufigkeit beständig außerhalb des Bereichs fällt, während sich der Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus auf seinem aggressivsten Niveau befindet.
Schrittmacher nach Anspruch 9, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) den Betrieb des Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus in Reaktion darauf beendet, ob die überwachte Anzahl, Häufigkeit und/oder Dauer der Tachyarrhythmie beständig außerhalb des Bereichs fällt, während sich der Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus auf seinem am wenigsten aggressiven Niveau befindet.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 1, wobei: die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung (210, 212) dazu eingerichtet ist, Stimulationsimpulse unter Ver wendung des ersten Elektrodensatzes an eine erste Stelle im Herzen des Patienten abzugeben und die Steuereinrichtung (200, 206) auf Tachyarrhythmiehäufigkeiten anspricht, die während eines ersten längeren Zeitraums ein definiertes Niveau überschreiten, um das Herz des Patienten anschließend unter Verwendung einer Elektrode zu stimulieren, die während des ersten längeren Zeitraums nicht verwendet wird, um eine Stelle zu stimulieren, die zunächst nicht für einen zweiten längeren Zeitraum stimuliert wurde.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 1, wobei: die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung (210, 212) dazu eingerichtet ist, zwei Stellen des Herzens des Patienten unter Verwendung des ersten Elektrodensatzes zu stimulieren, die Steuereinrichtung (200, 206) dazu eingerichtet ist, das Auftreten von Tachyarrhythmien über einen ersten längeren Zeitraum, der sich über mehr als einen Tag erstreckt, zu überwachen, und die Steuereinrichtung (200, 206) darauf anspricht, dass das Auftreten von Tachyarrhythmien während des ersten längeren Zeitraums ein definiertes Niveau überschreitet, um die Verwendung mindestens einer aus dem ersten Satz von Elektroden, der während des ersten längeren Zeitraums verwendet wird, zu beenden, und die Stimulation von einer der stimulierten Stellen, die während des ersten längeren Zeitraums stimuliert werden, für einen zweiten längeren Zeitraum zu unterbrechen.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 12 oder 13, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) dazu eingerichtet ist, das Auftreten von Tachyarrhythmien über den zweiten längeren Zeitraum zu überwachen, die Steuereinrichtung (200, 206) dazu eingerichtet ist, Informationen in Bezug auf das Auftreten von Tachyarrhythmien aufzuzeichnen, während eine Stimulation während des zweiten längeren Zeitraums erfolgt, und die Steuereinrichtung (200, 206) die aufgezeichneten Informationen während des ersten und des zweiten längeren Zeitraums vergleicht.
Implantierbarer Schrittmacher nach Anspruch 14, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) dazu eingerichtet ist, auf der Grundlage des Vergleichs der aufgezeichneten Informationen des ersten und des zweiten längeren Zeitraums anschließend Elektroden zu verwenden, um das Herz des Patienten in der Weise zu stimulieren, die in dem einen von dem ersten und dem zweiten längeren Zeitraum eingesetzt wurde, worin eine geringere Tachyarrhythmiehäufigkeit auftrat.
Implantierbarer Herzschrittmacher nach Anspruch 1, wobei: die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung (210, 212) das Herz eines Patienten in einem ersten Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus während des ersten längeren Zeitraums stimuliert und anschließend das Herz des Patienten während eines zweiten längeren Zeitraums in einem zweiten Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus sti muliert und die Steuereinrichtung (200, 206), in Reaktion darauf, ob das Auftreten von Tachyarrhythmien während des zweiten längeren Zeitraums das Auftreten von Tachyarrhythmien während des ersten längeren Zeitraums unterschreitet, die Stimulationsimpuls-Ausgabeschaltungsanordnung (210, 212) anweist, das Herz des Patienten unter Verwendung des zweiten Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationsmodus zu stimulieren.
Implantierbarer Schrittmacher nach einem der voranstehenden Ansprüche, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) das Auftreten von Tachyarrhythmien überwacht, die unmittelbar nach der Abgabe eines Stimulationsimpulses eingeleitet werden.
Implantierbarer Schrittmacher nach einem der voranstehenden Ansprüche, wobei die Steuereinrichtung (200, 206) Informationen über das Auftreten von Tachyarrhythmien während des ersten längeren Zeitraums aufzeichnet.
Implantierbarer Schrittmacher nach einem der voranstehenden Ansprüche, wobei sich der erste längere Zeitraum über einen Zeitraum von mindestens einem Tag erstreckt.
Implantierbarer Schrittmacher nach einem der voranstehenden Ansprüche, wobei der Schrittmacher die Fähigkeit hat, Tachyarrhythmieverhinderungs-Stimulationstherapien an einer einzigen oder an mehreren Stellen auszuführen.