DE60018839T2

DE60018839T2 - Kardiovertierungsanordnung

Info

Publication number: DE60018839T2
Application number: DE60018839T
Authority: DE
Inventors: Dr. Daniel Flammang
Original assignee: Individual
Current assignee: Individual
Priority date: 1999-06-02
Filing date: 2000-06-02
Publication date: 2006-03-23
Anticipated expiration: 2020-06-03
Also published as: EP1057497A2; EP1057497B1; ATE291465T1; DE60018839D1; US6516231B1; EP1057497A3; DE19925853A1

Description

Die Erfindung betrifft eine Cardioverteranordnung mit einer Elektrodenanordnung zur endokardialen Abgabe von elektrischen Pulsen im Atrium oder im Ventrikel eines Herzens, mit einer Elektrodenleitung und im Bereich von deren distalem Ende mehreren Elektroden, die über die Elektrodenleitung elektrisch mit einer Einrichtung zur Abgabe elektrischer Impulse, beispielsweise einem Defibrillator oder einem Cardioverter oder einem antitachykarden Schrittmacher, verbunden sind.
Bestimmte Herzklopfenphänomene und Herzrhythmusstörungen, insbesondere Kammerflimmern und Vorhofflimmern, jedoch unter Umständen auch Tachykardiephänomene, die noch nicht den Zustand des Flimmerns erreicht haben, werden mit guten Erfolgsaussichten elektrotherapeutisch behandelt, indem an das empfindliche Herzgewebe kurzzeitige elektrische Impulse oder Stromstöße abgegeben werden.
Um diese lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen mit großer Sicherheit rasch zu beenden, werden dabei bisher relativ hohe Spannungen an das Herzgewebe angelegt und ihm eine hohe Energiemenge zugeführt, was oft zu einer Gewebeschädigung und schwerwiegenden Belastungen, beispielsweise Schmerzen, beim Patienten führt. Anders als bei implantierbaren Geräten macht die Bereitstellung dieser hohen Spannungen und Energiemengen außerdem teure Geräte mit speziellen Konstruktions- und Isolationselementen, insbesondere starken Batterien und Kondensatoren, erforderlich. Schließlich werden immer noch großflächige Elektrodenanordnungen zur Übertragung der Cardioversionsenergie auf das Herzgewebe verwendet, deren Herstellung und Anlegung mit hohen Kosten verbunden ist.
Die Gestaltung von Cardiovertern oder Defibrillatoren (im folgenden beide als „Cardioverter" bezeichnet) und die zugehörigen Elektrodenanordnungen waren Gegenstand von Verbesserungsanstrengungen. Dabei wurden einerseits zahlreiche technische Lösungen vorgeschlagen, um die für die Cardioversion der speziellen Herzrhythmusstörungen erforderliche Energie und Spannung sowie die vorteilhaften Impulsformen und -abfolgen bestmöglich zu gewährleisten und bereitzustellen, und andererseits wurden verschiedene Elektrodenanordnungen vorgeschlagen, die unter bestimmten Gesichtspunkten als vorteilhaft angesehen wurden. In der Tat haben sich wesentliche praktische Verbesserungen, die den verbreiteten praktischen Einsatz implantierter Cardioverter oder Defibrillatoren und von Schrittmacher/Cardioverter-Kombinationen gefördert haben, als erfolgreich erwiesen.
Im Zuge der Entwicklung wurden immer mehr verfeinerte und leistungsfähige endokardiale Defibrillationselektrodenleitungen beschrieben, die bei der Implantation und bezüglich der Operationsrisiken beträchtliche Vorteile bieten; siehe beispielsweise WO/A-94/03233, EP-A 0 602 356 oder die frühere Anmeldung DE 196 26 352.2 der Anmelderin des vorliegenden Patents. Dabei sind die Anstrengungen unter anderem darauf gerichtet, den Cardioversionsschock durch Bereitstellung vieler und/oder großflächiger Elektroden an einer endokardialen Leitung auf eine größere Fläche des Herzgewebes wirken zu lassen und damit den Wirkungsbereich der endokardialen Elektrodenanordnungen demjenigen subkutaner oder epikardialer Oberflächenelektroden anzunähern.
Weitere neue Entwicklungen betreffen die Kombination endokardialer Elektrodenleitungen mit subkutanen oder epikardialen Oberflächenelektroden – siehe hierzu u.a. WO-A-92/09329 und EP-A-0 522 693 – oder auch mit Gefäßelektroden (siehe EP-A-0 601 383).
Das EP-A-0 281 219 schlägt die Verwendung zweiphasiger Impulse (die zeitlich aufeinanderfolgen) mit exponentiell fallender Amplitude für einen Defibrillator vor. Diese Anordnung hat drei Ring- oder Spitzenelektroden an einer endokardialen Elektrodenleitung und eine subkutane Plattenelektrode, und die Stromstoßenergie wird über zwei Ausgänge ausgekoppelt, die in unterschiedlicher Form an die Elektroden angeschlossen sind. Die Verwendung zweiphasiger Impulse machte es möglich, eine Reduktion des mittleren Energiebedarfs für die Defibrillation zu erreichen.
Das EP-A-0 648 514 beschreibt die Defibrillation mit einem Impulsgenerator für mehrphasige Stromstoßimpulse. Die EP-A-0 574 609 und EP-A-0 646 391 beschreiben für das Prinzip zweiphasiger Impulse bei einem Defibrillator mit mehreren Ausgängen für mehrere Elektroden Anwendungen, die in Anbetracht einer besseren Stromverteilung im Herzgewebe Verbesserungen darstellen, wobei die Anordnung eine zeitlich abgestimmte Abgabe von Impulsen unterschiedlicher Polarität an verschiedene Elektroden vorsieht.
Das US-Patent 5,855,592 beschreibt ein System und ein Verfahren zum Defibrillieren eines Herzmuskelbereichs unter Verwendung einer Mehrelektrodenkonstruktion, bei der mehrere Elektroden an mehreren Elektrodenleitungen eine distale und eine laterale Position im Atrium oder im Ventrikel des Herzens einnehmen können. Dieses System enthält auch Steuermittel, die eine Steuerung der Elektrodenbetätigung in bekannter Weise ermöglichen.
Das EP 0 538 990 offenbart eine Vorrichtung und ein Verfahren zur antitachykarden Stimulation unter Verwendung einer virtuellen Elektrode. Dafür wird der Relativabstand von mindestens drei Elektroden an verschiedenen Leitern zu einem Zielort im Herzen festgelegt. Die mindestens drei Elektroden werden so angeschlossen, dass sie eine virtuelle Elektrode bilden.
Die obengenannten und die übrigen bekannten Cardioversionsanordnungen haben verschiedene Nachteile. Insbesondere ermöglichen sie in vielen Fällen immer noch keine zuverlässige Defibrillation, die dem Patienten eine schonende Behandlung bietet.
Deshalb ist es die Aufgabe der Erfindung, eine Cardioverteranordnung zur Verfügung zu stellen, die eine zuverlässige Defibrillation ermöglicht und den Patienten schonend behandelt.
Die gestellte Aufgabe wird erfindungsgemäß gelöst mit einer Cardioverteranordnung, die folgendes aufweist:
eine Elektrodenanordnung für die endokardiale Abgabe von elektrischen Pulsen in einem Atrium oder einem Ventrikel eines Herzens, wobei die Elektrodenanordnung über eine Elektrodenleitung mit einem distalen Ende und einer Vielzahl Elektroden, die im Bereich des distalen Endes angeordnet sind, verfügt, wobei das distale Ende der Elektrodenleitung in zwei Zweige aufgeteilt ist, von denen einer die Form eines septalen Zweiges und der andere die Form eines lateralen Zweites besitzt, um eine septale respektive laterale Position im Atrium bzw. im Ventrikel des Herzens einzunehmen, und die Vielzahl der Elektroden auf die zwei Zweige aufgeteilt sind, und
eine elektrische Pulsabgabevorrichtung, die über die Elektrodenleitung elektrisch leitend mit den Elektroden verbunden ist und über eine Steuereinheit zum Ansteuern einer Elektrode des septalen Zweiges und einer entsprechenden Elektrode des lateralen Zweiges verfügt, so dass jede Elektrode eines Zweiges mit einer Elektrode des jeweils anderen Zweiges zu einem Paar zusammengefasst ist und simultan und in kaskadierter Weise mit der jeweils zugeordneten Elektrode zur bipolaren Abgabe von elektrischen Stimulationspulsen angesteuert wird, wobei die Cardioverteranordnung dazu ausgebildet ist, im bipolaren Betrieb intra-atriale Elektrogramme über die Elektroden aufzuzeichnen.
Die bipolare Abgabe von Stimulationsimpulsen mittels mehrerer Elektroden, die einander paarweise zugeordnet sind, im Atrium oder im Ventrikel eines Herzens ermöglicht eine im wesentlichen schmerzfreie Defibrillation, indem der Defibrillations- oder Cardioverterstrom auf aufeinanderfolgende Scheiben aufgeteilt wird. Sofern die Elektroden auch Sensoren sind, die elektrische Signale empfangen können, kann der Zustand des Herzens ziemlich genau aufgezeichnet werden, und die Abgabe der Stromimpulse durch die Elektroden kann entsprechend exakt gesteuert werden.
Die Elektroden sind vorzugsweise im gleichen Abstand zueinander auf jedem der zwei Zweige der Elektrodenleitung angeordnet. Zusammen mit der paarweisen Zuordnung der Elektroden kann mit einer solchen Elektrodenleitung das Atrium oder der Ventrikel eines Herzens mittels elektrischer Aufzeichnungssignale überwacht oder gemessen oder durch Abgabe elektrischer Impulse stimuliert werden, und zwar praktisch scheibenweise. Die Scheiben werden durch die einander paarweise zugeordneten Elektroden bestimmt und können beispielsweise im Abstand von einem Zentimeter aufeinanderfolgend im wesentlichen parallel zueinander angeordnet sein.
Eine bevorzugte Cardioverteranordnung ist eine Anordnung, die zusätzlich eine neutrale Elektrode hat, beispielsweise das Gehäuse eines implantierbaren Defibrillators, wobei die Cardioverteranordnung dazu ausgelegt ist, im unipolaren Betrieb mittels der Elektroden durch Empfang elektrischer Signale zwischen der neutralen Elektrode und einer Elektrode intraatriale Elektrogramme aufzuzeichnen. Durch diese Anordnung erhöht sich die Anzahl der erfassbaren Parameter, so dass die Elektrotherapie noch spezifischer an die Symptome oder das Syndrom angepasst werden kann.
Bevorzugt sind auch Cardioverteranordnungen, die so ausgelegt sind, dass sie alternativ oder kombiniert entweder bei unipolarem Betrieb über die neutrale Elektrode und eine der Elektroden oder im bipolaren Betrieb mittels zweiter Elektroden einen elektrischen Impuls abgeben können. Derartige Cardioverteranordnungen ermöglichen die Erzeugung sehr differenzierter Stimulationsmuster, die darüber hinaus sehr exakt an die Symptome oder das Syndrom angepasst werden können, so dass die Therapie des Flimmerns in einem sehr frühen Stadium eingeleitet und bei schonender Behandlung des Patienten höchst effizient durchgeführt werden kann.
Die Cardioverteranordnung hat vorzugsweise außerdem Mittel zur Abgabe von Stimulationsimpulsen durch die Elektroden im bipolaren und/oder im unipolaren Betrieb sowie Mittel zum anschließenden Aufzeichnen intra-atrialer Elektrogramme mittels Elektroden für den Empfang elektrischer Signale zwischen der neutralen Elektrode und der entsprechenden Elektrode im unipolaren Betrieb und/oder zwischen zwei der Elektroden im bipolaren Betrieb. Eine derartige Cardioverteranordnung erlaubt die spezifische Stimulierung des Herzgewebes vor der Aufzeichnung der erwähnten Elektrogramme, um die Symptome bzw. das Syndrom zu erfassen. Letzteres kann so noch differenzierter erfolgen.
Bevorzugt ist auch eine Cardioverteranordnung mit einer neutralen Elektrode und Steuermitteln, die so wirken, dass mindestens zwei einander paarweise zugeordnete Elektroden am lateralen und am septalen Zweig gleichzeitig ansteuerbar sind, um bei unipolarem Betrieb elektrische Signale zwischen der neutralen Elektrode und den Elektroden aufzuzeichnen, und mit Analyse- und Vergleichsmitteln der Art, dass die mittels einer Elektrode am lateralen Zweig und einer Elektrode am septalen Zweig erfassten elektrischen Signale bezüglich ihrer relativen Phase oder Isochronizität verglichen werden können. Weitere bevorzugte Beispiele der Vergleichsmittel zeichnen sich dadurch aus, dass die mittels einer Elektrode am lateralen Zweig und einer Elektrode am septalen Zweig erfassten elektrischen Signale bezüglich ihrer Dauer und/oder ihrer Regelmäßigkeit und/oder ihrer isoelektrischen Dauer und/oder ihres Spannungsanstiegs oder -abfalls und/oder ihrer Morphologie verglichen werden können. Die verschiedenen genannten alternativen Ausführungsformen des Vergleichsmittels ermöglichen eine hochdifferenzierte Symptom- oder Syndromerkennung.
Folglich sind Cardioverteranordnungen bevorzugt, bei denen die Steuermittel so gestaltet sind, dass jede der Elektroden mit der ihr paarweise zugeordneten Elektrode am anderen Zweig in bipolarer Beziehung ansteuerbar ist, um elektrische Signale zwischen diesen Elektroden aufzuzeichnen, während die Vergleichsmittel so gestaltet sind, dass die gleichzeitig mittels der Paare der einander zugeordneten Elektroden erfassten elektrischen Signale bezüglich ihrer relativen Phase oder Isochronizität verglichen werden können. Alternativ oder zusätzlich können die Vergleichsmittel so gestaltet sein, dass die gleichzeitig mittels der Paare der einander zugeordneten Elektroden erfassten elektrischen Signale bezüglich ihrer Dauer und/oder ihrer Regelmäßigkeit und/oder ihrer isoelektrischen Dauer und/oder ihres Spannungsanstiegs oder -abfalls und/oder ihrer Morphologie verglichen werden können.
Die Aufzeichnung von elektrischen Signalen zwischen einer Elektrode und einer neutralen Elektrode im unipolaren Betrieb oder zwischen zwei Elektroden im bipolaren Betrieb und die Analyse der Signale bezüglich der angegebenen Parameter führen zu mehr Informationen, die zum Steuern der gegebenenfalls erforderlichen Defibrillationsimpulse verwendet werden können.
Zum effektiven Steuern der Defibrillationsimpulse hat die Cardioverteranordnung vorzugsweise ein Vergleichsmusterspeichermittel, das mit dem Analyse- und Vergleichsmittel verbunden ist und Vergleichswerte für die vom Analyse- und Vergleichsmittel erzeugten Werte speichern kann.
Eine weitere bevorzugte Cardioverteranordnung zeichnet sich aus durch Steuermittel, die mit den Elektroden des septalen und des lateralen Zweigs verbunden und so gestaltet sind, dass die Elektroden des septalen und des lateralen Zweigs zur Abgabe eines Defibrillationsimpulses bei bipolarem Betrieb ansteuerbar sind. Dabei sind die Impulssteuermittel zusätzlich vorzugsweise mit dem Vergleichsmusterspeichermittel und mit dem Analyse- und Vergleichsmittel verbunden. Besonders bevorzugt ist eine Cardioverteranordnung, deren Impulssteuermittel so gestaltet sind, dass die Elektroden des septalen Zweigs stärker angeregt werden können als die Elektroden des lateralen Zweigs und umgekehrt.
Vorzugsweise sind die Impulssteuermittel zur simultanen Aktivierung der Elektroden des septalen und des lateralen Zweiges sowie der neutralen Elektrode eingerichtet. Außerdem bevorzugt ist eine Cardioverteranordnung mit einer Elektrodenleitung, die dazu vorgesehen ist, mit Ventrikelelektroden eine Position im Ventrikel einzunehmen, und mit einem Impulssteuermittel, das zur simultanen Aktivierung der Elektroden des septalen und des lateralen Zweiges sowie der Ventrikelelektrode eingerichtet ist. Außerdem ist das Impulssteuermittel vorzugsweise so gestaltet, dass die Elektroden des septalen und des lateralen Zweiges im bipolaren Betrieb gleichzeitig zur Abgabe eines Defibrillationsimpulses angeregt werden können. Bei einem anderen bevorzugten Ausführungsbeispiel ist das Impulssteuermittel so gestaltet, dass die Paare einander am septalen und am lateralen Zweig zugeordneter Elektroden im bipolaren Betrieb nacheinander zur Abgabe eines Defibrillationsimpulses angeregt werden können. Bei der zuletzt erwähnten alternativen Konfiguration ist es insbesondere möglich, die von den Elektroden des lateralen und des septalen Zweiges im Atrium eines Herzens definierten Scheiben oder Schichten nacheinander zu stimulieren. Damit wird eine besonders wirksame und schmerzlose Defibrillation ermöglicht.
Im folgenden wird die Erfindung anhand eines Ausführungsbeispiels näher beschrieben, wobei auf die beigefügten Zeichnungen Bezug genommen wird, die folgendes zeigen:
1 eine in das Atrium eines menschlichen Herzens eingeführte erfindungsgemäße Elektrodenanordnung,
2a einen vergrößerten Ausschnitt der Abbildung von 1,
2b eine in das Ventrikel eines menschlichen Herzens eingeführte erfindungsgemäße Elektrodenanordnung,
3 eine vergrößerte Darstellung des distalen Endes der Elektrodenanordnung von 1,
4 eine andere als die in 3 gezeigte Elektrodenanordnung,
5 eine Elektrodenanordnung ohne Ventrikelelektrode und
6 ein vereinfachtes Blockschaltbild einer Vorrichtung zur Abgabe elektrischer Impulse, beispielsweise eines Defibrillators.
1 zeigt das distale Ende einer Elektrodenleitung 10 in der von ihm in einem Herzen 12, genauer gesagt im rechten Atrium 14 und im rechten Ventrikel 16 dieses Herzens, eingenommenen Position. Das distale Ende der Elektrodenleitung 10 hat drei Zweige, nämlich den Ventrikelzweig 20, den septalen Zweig 22 und den lateralen Zweig 24. Der Ventrikelzweig 20 reicht in den Ventrikel 16 des Herzens 12. Das distale Ende des Ventrikelzweigs 20 ist mittels einer Schraubspitze 26 im Herzgewebe (Myokard) fixiert und wird durch Abstandshalter 28, die auch Zinken genannt werden, in einem bestimmten Abstand zum Myokard gehalten.
Der septale Zweig 22 und der laterale Zweig 24 liegen an den Wänden des Atriums 14 an, und zwar der septale Zweig 22 an der Innenseite des Atriums zum Septum hin und der laterale Zweig an der äußeren Seitenwand des Atriums.
Wie insbesondere in 2a deutlich zu sehen ist, weisen sowohl der laterale Zweig 22 als auch der septale Zweig 24 elektrisch leitende Oberflächenabschnitte auf, die als Elektroden dienen, und zwar in Form von Ringelektroden 30 und Spitzenelektroden 32. Jeder der zwei Zweige 22 und 24 ist auf seinen letzten fünf Zentimetern mit insgesamt sechs Elektroden 30 und 32 versehen, und zwar jeweils mit einer Spitzenelektrode 32 und fünf Elektroden 30, die im Abstand von einem Zentimeter aufeinanderfolgen. Die beiden Spitzenelektroden 32 und die aufeinanderfolgenden Ringelektroden 30 des septalen Zweiges 22 und des lateralen Zweiges 24 sind einander paarweise zugeordnet. Auf diese Weise bilden die Elektroden 30 und 32 jeweils Bipole, die im wesentlichen parallel zueinander angeordnet sind und, beginnend am Übergang der oberen Vena cava zum rechten Atrium und von dort fünf Zentimeter abwärts, das Atrium 14 in fünf identische, jeweils einen Zentimeter dicke Scheiben unterteilen.
Der Ventrikelzweig 20 trägt am Ende ebenfalls eine Ringelektrode als Ventrikelelektrode 36. Die Elektrode 36 wird im Ventrikel 16 von den Abstandshaltern 28 im wesentlichen vom Myokard ferngehalten.
Jede der Elektroden 30, 32 und 36 ist über eine spezielle Steuer- und Signalleitung 40 mit einer Vorrichtung (nicht eingezeichnet) zum Empfangen elektrischer Signale und Abgeben elektrischer Spannungsimpulse verbunden. Die Anordnung besitzt auch einen Einstelldraht 60 zur Winkeleinstellung der Abstandshalter 28 und damit zur Einstellung des Abstands zwischen der Elektrode 36 und dem Myokard. Zum Einführen des distalen Endes der Elektrodenleitung 10 in das rechte Atrium 14 am rechten Ventrikel (Herzkammer) 16 sind in der Elektrodenleitung im Bereich des lateralen Zweiges 24 und des septalen Zweiges 22 vorzugsweise Titan enthaltende Memorymetallstrukturen vorgesehen, die es ermöglichen, dass der septale Zweig 22 und der laterale Zweig 24 nach Einführung der Elektrodenleitung ganz dicht am Ventrikelzweig 20 anliegen. Bei Erwärmung nimmt die Leitung durch die im septalen Zweig 22 und im lateralen Zweig 24 vorhandene Memorymetallstruktur eine vorgegebene Form an, die bewirkt, dass der septale Zweig 22 und der laterale Zweig 24 an den Wänden des Atriums 14 anliegen, wie in 1 und 2 gezeigt.
2b zeigt eine ähnliche Elektrodenanordnung wie 2a, wobei die Elektroden im Ventrikel des Herzens angeordnet sind. Zwei Zweige der Elektrodenleitung sind dicht an der Seitenwand des rechten Ventrikels bzw. am Septum angeordnet.
3 ist eine vergrößerte Ansicht des in 1 und 2 gezeigten distalen Endes der Elektrodenleitung 10. Gezeigt sind der septale Zweig 22, der laterale Zweig 24 und der Ventrikelzweig 20 mit den darauf angeordneten Elektroden 30, 32 und 36. Außerdem sind die Abstandshalter 28 und die Schraubspitze 26 gezeigt. Ferner zeigt die Abbildung die zu einem Bus 44 zusammengefassten Signal- und Steuerleitungen 40 zu den Elektroden 30, 32 und 36.
4 zeigt eine andere Ausführung des distalen Endes der in 1 und 3 gezeigten Elektrodenleitung. Bei der in 4 gezeigten Elektrodenleitung 10' ist der laterale Zweig 24 genau gleich ausgebildet wie in 1 bis 3. Der septale Zweig 22' jedoch ist verlängert und geht unmittelbar in den Ventrikelzweig 20' über. Damit die in 4 gezeigte Elektrodenanordnung eine ähnliche Konfiguration wie die in 1 bis 3 gezeigte erhält, hat der septale Zweig 22' statt einer Spitzenelektrode eine funktionale Ringelektrode 30'. Ansonsten ist die Anordnung der Elektroden 30' und 32', die zum Einführen in das Atrium bestimmt sind, praktisch die gleiche wie die in 3 gezeigte. 4 zeigt mit gestrichelten Linien außerdem die in Verbindung mit 3 bereits erwähnte Memorymetallstruktur 50.
5 zeigt eine vereinfachte Elektrodenleitung 10', die keinen Ventrikelzweig hat, aber ansonsten der in 1 bis 3 gezeigten Elektrodenanordnung entspricht.
6 zeigt den Schaltplan einer Vorrichtung zum Empfangen elektrischer Signale und Abgeben elektrischer Impulse, genauer gesagt, der Steuervorrichtung 100 zum Steu ern der Stromstoßabgabe bei einem Cardioverter mit einer Elektrodenanordnung, wie sie in 1 bis 5 gezeigt ist.
Die Steuervorrichtung 100 ist über den Steuer- und Signalleitungsbus 44 (3) und die Elektrodenleitung 10 mit den Elektroden 30, 32 und 36 verbunden. Da der Steuer- und Signalleitungsbus 44 bidirektional zum Empfangen elektrischer Signale und Abgeben elektrischer Impulse angelegt ist, ist die Steuervorrichtung 100 sowohl eingangsseitig als auch ausgangsseitig an den Steuer- und Signalleitungsbus 44 angeschlossen. Eingangsseitig ist am Steuer- und Signalleitungsbus 44 ein Detektor 102 vorgesehen, der über einen Datenausgang an den Eingang einer Rhythmusstörungsmuster-Komparatoreinheit 104 angeschlossen ist, die als erstes Vergleichsmittel dient und über einen zweiten Eingang an ein Rhythmusstörungsmuster-Speichermittel 106 als erstes Vergleichsmusterspeichermittel angeschlossen ist. Außerdem hat der Detektor 102 einen Steuerausgang, über den er an einen Controller 108 angeschlossen ist, der ausgangsseitig in Steuersignalverbindung mit der Komparatoreinheit 104, einem Stimulationsmanagement-Speichermittel 110 als zweitem Vergleichsmusterspeichermittel und einer Prozessoreinheit 112 steht.
Das Stimulationsmanagementmuster-Speichermittel 110 hat einen Eingang 111, über den das Ergebnis der bildlichen Erfassung der spezifischen Stimulationsmanagementstrukturen des Herzens des Patienten (Kartierung) gespeichert wird, und ist ausgangsseitig an die Prozessoreinheit 112 angeschlossen, die den Speicherinhalt bei Empfang eines Übertragungssignals vom Controller 108 übermittelt.
Ein von der Komparatoreinheit 104 abgegebenes Rhythmusstörung-Klassifizierungssignal wird ebenfalls an die Prozessoreinheit 112 übermittelt, ebenso wie Daten, die zuvor (über den Eingang 115) in einem Elektrodenkonfiguration-Speichermittel 114 für die spezifische Elektrodenkonfiguration gespeichert wurden, und die aktuellen Cardioversionsdaten, die dem Rhythmusstörung-Klassifikationssignal zugeordnet sind. Die Funktionseinheiten 108 und 112 sind vorzugsweise Mikrocomputer, was symbolisch durch die gestrichelte Linie zum Ausdruck kommt, mit der sie gemeinsam umgeben sind.
Mit der vorstehend beschriebenen Vorrichtung können die verschiedenen Signale durch bipolare Aktivierung der paarigen Elektroden oder durch Aktivierung einer Elek trode zusammen mit der neutralen Elektrode im unipolaren Betrieb mit oder ohne vorhergehende Abgabe von Stimulationsimpulsen an das Myokard erhalten und miteinander sowie mit den gespeicherten Vergleichsmustern verglichen werden. Auf der Grundlage des Vergleichs dieser Werte mit gespeicherten Vergleichswerten gewinnt der Controller 112 Steuersignale für die Impulsabgabe. Die bisher beschriebene Steueranordnung ist in der Lage, die im unipolaren oder im bipolaren Modus aufgezeichneten Atrium-Elektrogramme vom Sinusknotenbereich bis zum Koronarsinusbereich Zentimeter für Zentimeter zu analysieren. Dabei wird jedes unipolare Atrium-Elektrogramm des lateralen Zweigs 24 mit dem entsprechenden unipolaren septalen Atrium-Elektrogramm hinsichtlich Isochronizität, Dauer, Regelmäßigkeit, elektrischer Dauer des Spannungsanstiegs oder -abfalls und gegebenenfalls der Morphologie verglichen. Dieselbe Analyse wird von den Elektroden, die einander paarweise zugeordnet sind, Bipol für Bipol (oder auch Scheibe für Scheibe bei den erwähnten Scheiben) durchgeführt und mit dem Sinusknotenmuster verglichen.
Nach Durchführung der Analyse steuert die Prozessoreinheit 112 in geeigneter Weise eine erste und eine zweite Impulsgeneratoreinheit 116, 118 und eine steuerbare Ausgangsstufe 120, die mit der ersten Impulsgeneratoreinheit 116 verbunden ist, sowie eine steuerbare Ausgangsstufe 122, die mit der zweiten Impulsgeneratoreinheit 118 verbunden ist, so dass ein erster Spannungsimpuls mit festgelegter Amplitude und negativer Polarität an einem ersten Cardioversionsausgang 121 bereitgestellt wird und eine zweiter Spannungsimpuls im positiver Polarität an einem zweiten Cardioversionsimpulsausgang 123 erzeugt wird, und zwar jeweils bezogen auf die Vorrichtungserdung. Zusätzlich ist die Prozessoreinheit 112 über einen Steuerausgang mit einer Schalteinheit 124 verbunden, welche die Erde als Spannungsreferenzpunkt und die Ausgänge 121 und 123 über geeignete Elektrodenanschlüsse entsprechend dem Verarbeitungsergebnis mit ausgewählten Elektroden der Anordnung verbindet, und zwar über den Steuer- und Signalleitungsbus 44. Auf diese Weise wird entsprechend der patientenspezifischen Stimulationsmanagementstruktur und dem aktuellen Flimmerergebnis speziell in einem festgelegten Bereich des Myokards ein Stromstoßimpulsfeld einer Intensität, die über dem Cardioversionsschwellenwert liegt, erzeugt, während gleichzeitig die Einwirkung auf das übrige Herzgewebe minimiert wird. Mit anderen Worten wird zum Zweck der Defibrillation ein sehr schwacher Stromstoß in das Atrium abgegeben, und zwar zwischen

– dem septalen Zweig 22 und dem lateralen Zweig 24, entweder gleichmäßig auf beide Zweige verteilt oder nicht,
– gleichzeitig beiden Zweigen und dem Defibrillatorgehäuse,
– gleichzeitig beiden Zweigen und dem Ventrikelzweig,
– gleichzeitig beiden Zweigen, dem Ventrikelzweig und dem Defibrillatorgehäuse.

Die insgesamt abgegebene Energiemenge kann auch durch die Anzahl der von der Elektrodenanordnung gebildeten Myokardscheiben des Atriums geteilt und entweder im bipolaren Modus gleichzeitig an alle Scheiben oder gegeneinander zeitversetzt kaskadenartig nacheinander an die bipolaren Scheiben abgegeben werden.
Die Steuervorrichtung 100 ist vorzugsweise dazu eingerichtet, vorzeitige Kontraktionen, Tachykardien und/oder Vorhofflimmern oder Kammerflimmern oder beides zu erfassen und zu klassifizieren.
Die Steuervorrichtung 100, insbesondere die Prozessoreinheit 112, ist dazu eingerichtet, während der regelmäßigen Stimulation, nach atrialer Cardioversion oder nach einer vorzeitigen Atriumskontraktion unterschiedliche Atrium- oder Ventrikel-Impulskennlinien bereitzustellen. Es sei darauf hingewiesen, dass die im folgenden beschriebenen Impulskennlinien unabhängig oder abhängig von dem von der Steuervorrichtung 100 erfassten Zustand des Herzens angelegt werden können. Die nachstehend angegebenen Kombinationen stellen jedoch bevorzugte Anpassungen der Steuervorrichtung 100 dar, bei denen verschiedene spezifische Impulskennlinien für bestimmte Herzzustände vorgesehen sind.
Bei langsamem, stabilem Sinusrhythmus, beispielsweise wenn negativ chronotrope Arzneimittel wie Antiarrhythmika gegeben werden, sollte das System die von den Elektroden gebildeten zwölf Atriumpole gleichzeitig mit einem normalen Energiebetrag, beispielsweise 2,5 V und einer Impulsbreite von 0,5 ms stimulieren.
Weitere Stimulations- und Erfassungskonfigurationen sind:

– Stimulation und Erfassung abwechselnd Scheibe für Scheibe. Insbesondere bipolare Stimulationsimpulse an die Elektroden, die die erste, die dritte und die fünfte Scheibe bilden, während das Erfassen durch die Elektroden erfolgt, die die zweite und die vierte Scheibe bilden,
– Stimulation von vier Scheiben, beispielsweise der ersten vier Scheiben, von der oberen Vena cava aus gesehen, und Erfassen an der fünften Scheibe.
– Analyse des hervorgerufenen Potentials nach jedem stimulierten Vorhofschlag bei einer Atriumscheibe und Verwendung des Logos-Autoschwellenwert-Algorithmus.

Nach einer Atriocardioversion sollte sofort die Atriumstimulierung mit 80 Schlägen pro Minute gleichzeitig an den zwölf Polen mit Spannungsimpulsen ≥ 5,0 V und einer Impulsbreite ≥ 1,0 ms erfolgen, um so viel wie möglich des Atriumgewebes tiefgehend zu depolarisieren und alle Refraktionszeiten gleichzeitig zurückzusetzen. Zusätzlich zur Atriumstimulierung nach einer Atriocardioversion könnte auch der Ventrikel stimuliert werden, was eine DDD-Modus-Stimulation ergibt. Daher ist eine Vorrichtung bevorzugt, die im DDD-Modus betrieben werden kann.
Die Vorrichtung ist vorzugsweise dazu eingerichtet, eine vorzeitige Atriumskontraktion zu erfassen. Sobald von einem oder mehreren der zwölf Pole eine vorzeitige Atriumskontraktion erfasst worden ist, stimuliert das System unmittelbar und gleichzeitig alle zwölf Pole mit maximaler Energie, d.h. einer Spannung ≥ 5,0 V bei einer Impulsbreite ≥ 1,0 ms.
Die Vorrichtung ist vorzugsweise dazu eingerichtet, Vorhofflimmern zu erkennen. Zur Behandlung des Vorhofflimmerns gibt es mehrere bevorzugte Abfolgen für die Cardioversion der Atrien.
Bevorzugte Abfolgen sind beispielsweise eine Kaskade von Mikrostromstößen, die von der oberen Atriumscheibe an die untere Atriumscheibe abgegeben werden, oder die gleichzeitige Abgabe der aufgeteilten Mikrostromstoßenergie in fünf Scheiben, wobei bei jeder Scheibe die Kathode am Intraatriumseptum und die Anode an der Seitenwand des rechten Atriums anliegt. Diese Abfolge wird vorzugsweise wiederholt, beispielsweise dreimal.
Eine andere Abfolge beinhaltet eine Kaskade oder die gleichzeitige Abgabe geteilter Mikrostromstoßenergie zwischen jede Scheibe, wobei jede Scheibe von zwei entgegengesetzten Polen gebildet und als unipolare Kathode betrachtet wird und das Schrittmachergehäuse als unipolare Anode betrachtet wird. Diese Abfolge wird vorzugsweise mehrmals, beispielsweise dreimal, wiederholt.
Eine weitere bevorzugte Abfolge beinhaltet die Abgabe von Energie diagonal zwischen den Polen der zwei Halbseitenleiter, und zwar in einer Kaskade oder gleichzeitig. Bei diesem Ausführungsbeispiel könnten also der Minuspol oder die Elektrode 1 des septalen Halbseitenleiters elektrisch mit dem Pluspol 6 des lateralen Halbseitenleiters, der septale Pol 2 mit dem lateralen Pol 5, der septale Pol 3 mit dem lateralen Pol 5, der septale Pol 3 mit dem lateralen Pol 4 usw. verbunden werden. Diese Abfolge wird vorzugsweise mehrmals wiederholt, beispielsweise dreimal.
Noch eine andere Abfolge beinhaltet die Abgabe von Energie gleichzeitig an allen zwölf Elektroden beider Halbseitenleiter bei einer Zufallsreihenfolge der Abfolge der Depolarisierung und des elektrischen Vorzeichens der einzelnen Elektroden, sofern sechs der zwölf Elektroden positiv sind und sechs negativ. Vorzugsweise werden auch mehrere Ansätze vorgenommen.
Sollten sich alle vorgenannten Abfolgen zur Cardioversion als nicht erfolgreich erweisen, löst die Steuereinheit 100 einen Cardioversionsstromstoß höherer Energie, beispielsweise ≥ 5 Joules, aus. Diese Form der Cardioversion sollte unter der Aufsicht eines Arztes, in einer überwachten Umgebung und nach Sedierung der Oberflächennerven erfolgen.
In allen Fällen sollte die abgegebene Gesamtenergiemenge so gering wie möglich sein und vorzugsweise unter 1,0 Joules bei der kompletten Abfolge liegen, wobei die Summe der Energie über verschiedene Scheiben abgegeben wird.
Die Steuereinheit 100 ermöglicht auch eine Einkammer-VVI-Stimulation oder eine Zweikammer-DDD/R-Stimulation.
Außerdem ist die Steuereinheit 100 dazu eingerichtet, folgendes zu leisten:
Zur Festlegung des Sinusrhythmus sollten Richtung und Dauer der Sinusdepolarisation rund um die Uhr stabil bleiben.
Sobald von zwei oder mehreren der zwölf Elektroden eine vorzeitige Atriumskontraktion erfasst wird, sollte die Behandlung die sofortige Abgabe eines Hochspannungsimpulses an alle zwölf Elektroden mit breiter Impulsdauer bei über 100 Schlägen pro Minute während mehrerer Sekunden vorsehen.
Sobald bei zwei oder mehreren der zwölf Elektroden Vorhofflimmern erfasst wird, sollte die Cardioversion mit niedriger aufgeteilter Energie nach einer der oben beschriebenen Sequenzen erfolgen.
Die Steuereinheit 100 ist außerdem dazu eingerichtet, durch Erfassen schneller, regelmäßiger Herzzyklen mit mehr als 180 Schlägen pro Minute Vorhofflattern und Vorhoftachykardie zu erfassen. Für diesen Fall ist die Steuereinheit 100 dazu eingerichtet, Behandlungssequenzen einschließlich Atriumübersteuerung, d.h. Schrittmacherimpulse, die um dreißig Schläge pro Minute schneller sind als die erfasste Tachykardie, also eine sehr schnelle Folge während n Sekunden und eine Cardioversion mit geteilter Energie, wie oben beschrieben, abzugeben, je nachdem, ob das erfasste Flattern oder die Atriumtachykardie stabil oder bereits in Vorhofflimmern übergegangen ist.
In Verbindung mit einer geteilten Leiterelektrode, die in den Ventrikel des Herzens eingesetzt worden ist, gibt die Steuereinheit 100 ähnliche Therapieimpulse an den Ventrikel ab, wie sie oben für das Atrium beschrieben worden sind.
Andere Ausführungsformen der Steuereinheit 100 sind dazu eingerichtet, nur eine oder ein paar der oben beschriebenen Stimulationssequenzen abzugeben. Die abgegebenen Sequenzen können über die Prozessoreinheit 112 mit bestimmten Ausgangszuständen des Detektors 102 oder der oben beschriebenen Analyse gekoppelt oder unabhängig davon abgegeben werden. Jedoch ist eine Vorrichtung mit spezifischen Stimulationssequenzen, die mit spezifischen Detektorzuständen gekoppelt sind, bevorzugt.
Es sei darauf hingewiesen, dass es unterschiedliche Ausführungsformen des erfindungsgemäßen Cardioverters/Defibrillators gibt, darunter weniger komplexe, die dazu eingerichtet sind, nur einen bzw. eine oder einige wenige der oben beschriebenen Modi oder Therapien auszuführen.
Insgesamt ermöglicht die beschriebene Vorrichtung eine hochwirksame und weitgehend schmerzfreie Defibrillation auf der Grundlage optimierter Signalanalyse- und Impulsabgabeoptionen.

Claims

Eine Cardioverteranordnung mit: einer Elektrodenanordnung für die endocardiale Abgabe von elektrischen Pulsen in einem Atrium (12) oder einem Ventrikel (16) eines Herzens (12), wobei die Elektrodenanordnung über eine Elektrodenleitung (10) mit einem distalen Ende und einer Vielzahl Elektroden (30, 32), die im Bereich des distalen Endes angeordnet sind, verfügt, wobei das distale Ende der Elektrodenleitung (10) in zwei Zweige (22, 24) aufgeteilt ist, von denen einer die Form eines septalen Zweiges (22) und der andere die Form eines lateralen Zweiges (24) besitzt, um eine septale, respektive laterale Position im Atrium (12) bzw. dem Ventrikel (16) des Herzens (12) einzunehmen, und die Vielzahl der Elektroden (30, 32) auf die zwei Zweige (22, 24) aufgeteilt sind, und einer elektrischen Pulsabgabevorrichtung, die über die Elektrodenleitung (10) elektrisch leitend mit den Elektroden (30, 32) verbunden ist und über eine Steuereinheit (100) zum Ansteuern einer Elektrode (30, 32) des septalen Zweiges (22) und einer entsprechenden Elektrode (30, 32) des lateralen Zweiges (24) verfügt, so dass jede Elektrode (30, 32) eines Zweiges (22, 24) mit einer Elektrode (30, 32) des jeweils anderen Zweiges (22, 24) zu einem Paar zusammengefasst ist und simultan und in kaskadierter Weise mit der jeweils zugeordneten Elektrode (30, 32) zur bipolaren Abgabe von elektrischen Stimulationspulsen angesteuert wird, wobei die Cardioverteranordnung dazu ausgebildet ist, intra-atriale Elektrogramme über die Elektroden (30, 32) in bipolarer Betriebsweise aufzuzeichnen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Elektroden (30, 32) jedes Zweiges (22, 24) äquidistant auf dem jeweiligen Zweig (22, 24) angeordnet sind.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 2 mit einer zusätzlichen neutralen Elektrode, wie z. B. dem Gehäuse eines implantierbaren Defibrillators, dadurch gekennzeichnet, dass die Cardioverteranordnung dazu ausgebil det ist, über die Elektroden (30, 32) durch Empfangen von elektrischen Signalen zwischen der neutralen Elektrode und einer der Elektroden (30, 32) in unipolarer Betriebsweise intra-atriale Elektrogramme aufzuzeichnen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass die Cardioverteranordnung dazu ausgebildet ist, über die neutrale Elektrode und eine der Elektroden (30, 32) in unipolarer Betriebsweise elektrische Pulse abzugeben.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass die Cardioverteranordnung dazu ausgebildet ist, einen elektrischen Puls über zwei der Elektroden (30, 32) in bipolarer Betriebsweise abzugeben.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, gekennzeichnet durch Mittel zur Abgabe von Stimulationspulsen über die Elektroden (30, 32) in bipolarem und/oder unipolarem Betriebsmodus und durch Mittel zur anschließenden Aufzeichnung von intra-atrialen Elektrogrammen über die Elektroden (30, 32) durch Empfangen von elektrischen Signalen zwischen der neutralen Elektrode und einer Elektrode (30, 32) in unipolarem Betriebsmodus und/oder zwischen zwei der Elektroden (30, 32) in bipolarer Betriebsweise.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, gekennzeichnet durch eine Steuereinheit (100), die derart ausgestaltet ist, dass jede der Elektroden (30, 32) zusammen mit der paarweise zugeordneten Elektrode (30, 32) des jeweils anderen Zweiges (22, 24) in bipolarer Betriebsweise angesteuert werden kann, um elektrische Signale zwischen den Elektroden (30, 32) zu empfangen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 3 und einem der Ansprüche 1 bis 7, gekennzeichnet durch eine Kontrolleinheit (100), die dazu ausgebildet ist, wenigstens zwei Elektroden (30, 32) des lateralen und septalen Zweiges (22, 24), die zu einem Paar zusammengefasst sind, zum Empfangen von elektrischen Signalen zwischen der neutralen Elektrode und den Elektroden (30, 32) in unipolarer Betriebsweise gleichzeitig anzusteuern, und durch eine Vergleichereinheit, die dazu ausgebildet ist, elektrische Signale, die über jeweils eine Elektrode (30, 32) des lateralen Zweiges und eine Elektrode des septalen Zweiges bestimmt wurden, hinsichtlich ihrer relativen Phasenposition oder Isochronizität zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die über jeweils eine Elektrode des lateralen Zweiges (24) und eine Elektrode des septalen Zweiges (22) bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer Dauer zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 8 oder 9, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die über jeweils eine Elektrode (30, 32) des lateralen Zweiges (24) und eine Elektrode (30, 32) des septalen Zweiges (22) bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer Regelmäßigkeit zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 7 bis 10, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die über jeweils eine Elektrode (30, 32) des lateralen Zweiges (24) und eine Elektrode (30, 32) des septalen Zweiges (22) bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer isoelektrischen Zeitdauer zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 7 bis 11, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die über jeweils eine Elektrode (30, 32) des lateralen Zweiges (24) und eine Elektrode (30, 32) des septalen Zweiges (22) bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihres Spannungsanstieges oder Spannungsabfalles zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 7 bis 12, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die über jeweils eine Elektrode (30, 32) des lateralen Zweiges (24) und eine Elekt rode (30, 32) des septalen Zweiges (22) bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer Morphologie zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 6 und einem der Ansprüche 6 bis 13, dadurch gekennzeichnet, dass die Steuereinheit (100) dazu ausgebildet ist, die Elektroden (30, 32) gleichzeitig mit der ihnen jeweils paarweise zugeordneten Elektrode (30, 32) des jeweils anderen Zweiges (22, 24) in bipolarer Betriebsweise zum Empfangen von elektrischen Signalen zwischen den Elektroden (30, 32) anzusteuern, und durch eine Vergleichereinheit, die dazu ausgebildet ist, die über die Paare der einander gegenseitig zugeordneten Elektroden (30, 32) bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer relativen Phasenposition und Isochronizität zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 14, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die durch die Paare von einander gegenseitig zugeordneten Elektroden (30, 32) gleichzeitig bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer Dauer zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 14 oder Anspruch 15, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die über das Paar von einander gegenseitig zugeordneten Elektroden (30, 32) gleichzeitig bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer Regelmäßigkeit zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 14 bis 16, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die über die Paare von einander gegenseitig zugeordneten Elektroden (30, 32) gleichzeitig bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer isoelektrischen Zeitdauer zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 14 bis 17, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die von den Paaren von einander gegenseitig zugeordneten Elektroden (30, 32) gleichzeitig bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihres Spannungsanstieges oder ihres Spannungsabfalls zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 14 bis 18, dadurch gekennzeichnet, dass die Vergleichereinheit dazu ausgebildet ist, die von den Paaren von einander gegenseitig zugeordneten Elektroden (30, 32) gleichzeitig bestimmten elektrischen Signale hinsichtlich ihrer Morphologie zu vergleichen.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 19, gekennzeichnet durch einen Vergleichsmusterspeicher, der mit Analysemitteln und der Vergleichereinheit verbunden ist und in dem Vergleichswerte für die von den Analysemitteln und der Vergleichseinheit generierten Werfen gespeichert werden können.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 1 bis 20, gekennzeichnet durch eine Pulssteuereinheit, die mit den Elektroden (30, 32) des septalen und des lateralen Zweiges (22, 24) verbunden ist und die dazu ausgebildet ist, die Elektroden (30, 32) des septalen und des lateralen Zweiges (22, 24) zur Abgabe eines Defibrillationspulses in bipolarer Operationsweise anzusteuern.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 21, dadurch gekennzeichnet, dass die Pulssteuereinheit dazu ausgebildet ist, die Elektroden (30, 32) des septalen Zweiges (22) stärker anzusteuern als die Elektroden (30, 32) des lateralen Zweiges (24) oder umgekehrt.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 20 oder 21 mit einer neutralen Elektrode wie z. B. dem Gehäuse eines implantierbaren Defibrillators, dadurch gekennzeichnet, dass die Pulssteuereinheit zum gleichzeitigen Ansteuern der Elektroden (30, 32) des septalen und des lateralen Zweiges (22, 24) und der neutralen Elektrode ausgebildet ist.
Cardioverteranordnung nach Anspruch 20 oder 21 mit einer Elektrodenleitung (10), die dazu ausgebildet ist, im Ventrikel (16) positioniert zu wer den, und über ventrikuläre Elektroden (30, 32) verfügt, dadurch gekennzeichnet, dass die Pulssteuereinheit dazu ausgebildet ist, die Elektroden (30, 32) des septalen und des lateralen Zweiges (22, 24) und die ventrikuläre Elektrode (30, 32) gleichzeitig anzusteuern.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 21 bis 24, dadurch gekennzeichnet, dass die Pulssteuereinheit dazu ausgebildet ist, die Elektroden (30, 32) des septalen und des lateralen Zweiges (22, 24) gleichzeitig für die Abgabe eines Defibrillationspulses in bipolarer Operationsweise anzusteuern.
Cardioverteranordnung nach einem der Ansprüche 21 bis 24, dadurch gekennzeichnet, dass die Pulssteuereinheit dazu ausgebildet ist, die Paare von einander gegenseitig zugeordneten Elektroden (30, 32) des septalen und des lateralen Zweiges (22, 24) für die Abgabe eines Defibrillationspulses in bipolarer Betriebsweise sukzessiv anzusteuern.