PT1924270E

PT1924270E - Complexos de ferro (iii) para tratar oralmente a deficiência em ferro em doentes com doenças intestinais inflamatórias crónicas

Info

Publication number: PT1924270E
Application number: PT06778319T
Authority: PT
Inventors: Kari Erichsen; Bo Danielson
Original assignee: Vifor Int Ag
Priority date: 2005-08-25
Filing date: 2006-08-22
Publication date: 2010-05-17
Also published as: WO2007023154A2; KR20080038432A; CA2617510A1; RU2008111148A; JP4997241B2; DE502006006466D1; MX2008002558A; EP1924270A2; DK1924270T3; US20080234226A1; EP1757299A1; CN101247813A; AU2006283895B2; ES2343585T3; PL1924270T3; AU2006283895A1; JP2009506011A; KR101051171B1; ATE460940T1; RU2411037C2

Description

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Descrição "Complexos de ferro (III) para tratar oralmente a deficiência em ferro em doentes com doenças intestinais inflamatórias crónicas" A presente invenção diz respeito a novas aplicações terapêuticas de complexos de ferro (III) com hidratos de carbono, ou seus derivados, em particular com dextrinas ou produtos de oxidação de dextrinas, nomeadamente para a preparação de medicamentos para o tratamento oral de estados de deficiência em ferro em doentes com doenças intestinais inflamatórias crónicas, em particular Morbus Crohn e/ou colite ulcerosa. A falta de ferro é a deficiência em oligo elementos mais frequente em todo o mundo. Cerca de dois mil milhões de seres humanos em todo o mundo sofrem de deficiência em ferro ou anemia por falta de ferro (E. M. DeMaeyer, "Preventing and controlling ion deficiency anaemia through primary health care", World Health Organization, Genéva, 1989, ISBN 92 4 154249.7) . A partir da WO 95/35113 é conhecida a utilização de óxido de ferro(III) como principio activo para o tratamento de doenças de imunodeficiência, em particular da SIDA. A partir da DE 1467980 são conhecidos preparados injectáveis de ferro utilizáveis para terapia e processos para a sua preparação. A partir da US3076798 são conhecidos processos para a preparação de complexos de ferro (III)-polimaltose que são adequados para a administração parenteral. A partir da WO 04/037865 é conhecida a utilização de complexos de ferro-hidratos de carbono para o tratamento ou profilaxia de estados de deficiência em ferro. 2 A partir da WO 03/087164 são conhecidos complexos de ferro com dextrinas hidrogenadas para o tratamento ou profilaxia de estados de deficiência em ferro. A partir da WO02/46241 são conhecidos complexos de ferro (III)-pululano e a sua utilização para o tratamento ou profilaxia de estados de deficiência em ferro. WO 99/48533 divulga complexos de ferro-dextrano para o tratamento da anemia por falta de ferro que abrangem dextrano hidrogenado com um determinado peso molecular de cerca de 1000 Dalton. I. Maslovski, American Journal of Hematology, Abril 2005, vol. 78 N0 4, p. 261-264 divulga a actividade de Ferrlecit®, um complexo de ferro (III)-gluconato em sacarose com um peso molecular de 350000, ou Venofer®, um complexo de ferro(III)-sacarose para o tratamento intravenoso de doentes anémicos que sofrem de doenças intestinais inflamatórias crónicas. G. Bodemar et al., Scandinavian Journal of Gastroenterology, Maio 2004, Vol. 39, p. 454-458, descreve compostos de ferro (III)- sacarose para o tratamento intravenoso da anemia em doentes com Morbus Crohn e colite ulcerosa. A DE-A-10249552 descreve complexos de ferro (III) com maltodextrinas e sua utilização para o tratamento da anemia (especialmente preferida parenteral). A CH-A-694197 descreve compostos de ferro(III)-polimaltose para o tratamento da anemia porém sem indicações de efeitos no tracto estomaco-intestinal ou em IBD ou Morbus Crohn. O sulfato de ferro é conhecido por provocar relativamente frequentemente reacções secundárias desagradáveis dependentes das dosagens, como perturbações gastrointestinais , ou uma coloração dos dentes. O ferro de compostos de ferro salinos encontra-se subjacente à difusão 3 passiva de iões de ferro livres. 0 ferro pode entrar na circulação sanguínea e provocar deste modo reacções secundários ou um envenenamento pelo ferro. Consequentemente também o valor de LD50 nos ratinhos brancos com 230 mg de ferro /kg é relativamente baixo.

Em Oski et al. "Effect of Iron Therapy on Behaviour Performance in Nonannemic, Iron-Deficient Infants", PEDIATRICS 1983; Vol 71; 877-880 é divulgada a utilização de ferro-dextrano. A utilização parenteral do ferro-dextrano é desvantajosa, porque pode surgir um choque anafilático indutível pelo dextrano.

Doenças intestinais inflamatórias (inflammatory bowel disease, IBD) abrangem várias doenças do tracto gastro intestinal que são caracterizadas por uma inflamação intestinal e uma progressão crónica com recidivas permanentes. A IBD foi caracterizada tradicionalmente como colite ulcerosa ou Morbus Crohn, baseando-se em critérios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Apesar da etiologia de IBD necessitar ainda de definição, novos estudos clínicos e experimentais indicam que a causa e a patogénese destas doenças são multifactoriais e que estão envolvidas interacções entre factores genéticos, ambientais e imunitários.

Doenças intestinais inflamatórias não se encontram distribuídas mundialmente de forma regular. Existe uma tendência clara para um maior número de casos nos países desenvolvidos, quando comparados com países menos desenvolvidos. O aparecimento de IBD na Europa é de ca. 390 casos por 100000 pessoas. Uma extrapolação destes números para a população europeia de cerca de 580 milhões dá origem a um número estimado de 2,2 milhões de pessoas que são atingidas pela IBD (Loftus EV, Jr., Gastroenterology 2004, 126, 11504-1517). A colite ulcerosa e Morbus Crohn são 4 diagnosticadas frequentemente em adultos mais velhos e jovens adultos, mas podem porém surgir em qualquer idade. A colite ulcerosa é uma doença das mucosas que atinge geralmente o recto e que se estende para as regiões vizinhas, de modo que o cólon é completamente ou parcialmente atingido. A propagação é efectuada de forma continua sem que restem zonas da mucosa não atingidas. Os sintomas principais da colite ulcerosa são diarreia violenta, sangramento rectal, perda de mucosa e dores no ventre do tipo cãibras. A gravidade dos sintomas correlaciona-se com a extensão da doença.

A Morbus Crohn pode atingir, qualquer zona do tracto gastro-intestinal desde a boca até ao ânus, atinge mais frequentemente o intestino delgado e/ou o cólon. A inflamação é transmural e segmentai em que existem zonas normais entre zonas doentes do intestino. Como consequência da inflamação segue-se a formação de fistulas, disfagias do intestino, bexiga, vagina, ou tecido perianal, abcessos abdominais ou perianais e estreitamentos intestinais. A localização e o decurso da doença influenciam as manifestações clinicas. Os sintomas mais frequentes são diarreia, dores no ventre do tipo cãibra, febre, anorexia e perda de peso.

Manifestações extra intestinais da Colite ulcerosa e de Morbus Crohn podem atingir sistemas orgânicos múltiplos como olhos, pele e articulações, assim como orgãos gastrointestinais incluindo fígado e bexiga biliária. 0 tratamento inclui a administração de agentes anti-inflamatórios, em certas condições de antibióticos, e uma mudança na alimentação. Eventualmente pode ser necessário operar. Segue-se frequentemente uma psicoterapia para dominar o stress por um lado, que vale também como causa, e por outro lado para o tratamento de depressões que surgem frequentemente como consequência dos padecimentos que 5 regressam sempre (ver por ex. Pschyrembel, Klinisches Wõrterbuch, 256. Edição de Gruyter, p. 302/303, p. 443; http://familvdoctor.org OU http://www.mavoclinic.coml. A deficiência em ferro surge em doentes com uma doença intestinal inflamatória crónica frequentemente como complicação. Hemorragias intestinais crónicas podem conduzir a que se perda mais ferro do que o que é absorvido através da alimentação. Os preparados de ferro orais habituais em geral sais de ferro(II), provocam frequentemente efeitos gastrointestinais graves, o que conduz a um mau cumprimento pelos doentes. A terapia oral do ferro pode reforçar as lesões do tecido intestinal através da catálise da formação de espécies de oxigénio reactivas. Uma vez que o ferro livre é um catalisador mais forte da formação de espécies de oxigénio reactivas, a terapia oral com ferro (II) pode até ser prejudicial para doentes com doença intestinal inflamatória crónica. Preparados de ferro (II) orais são mal absorvidos e conduzem a concentrações fecais em ferro elevadas, e uma fracção significativa do ferro fecal encontra-se disponível para a actividade catalítica. Quando o ferro entre em contacto com a mucosa intestinal inflamada pode aumentar a produção de espécies de oxigénio reactivas e reforçar deste modo danos nos tecidos. Por isso é especialmente importante para doentes com doença inflamatória crónica ter disponível preparados de ferro bem tolerados.

Complexo de ferro(III)-polimaltose contém ferro numa forma não iónica, que é pouco tóxica. Surgem poucos efeitos secundários devido à administração de compostos deste tipo e o cumprimento pelos doentes é melhorado em relação ao sulfato de ferro(II) (Jacobs, P., Wood, L "Bird, AR" Hematol. 2000, 5:77-83). Não existe ainda porém experiência ou relatórios sobre a aplicação do complexo de ferro(III)- 6 polimaltose a doentes com doença intestinal inflamatória crónica.

Aos inventores coloca-se assim o objectivo de disponibilizar complexos de ferro bem tolerados que sejam adequados para tratar estados de deficiência em ferro em doentes com uma doença intestinal inflamatória crónica.

Num estudo pôde ser demonstrado que complexos de ferro(III) com hidratos de carbono, em particular com polimaltose (maltodextrina) são especialmente tolerados e possuem um elevado cumprimento pelos doentes. Foi surpreendente que devido ao tratamento com complexos de ferro(III) não tivesse surgido nenhum stress oxidativo, ao contrário do tratamento com sulfato de ferro(II) no qual foi observada um aumento significativo no plasma de dialdeido malónico (MDA), um marcador da peroxidação lipidica. 0 stress oxidativo, em particular a peroxidação lipidica é correlacionada com um risco elevado de adoecer com enfarte cardíaco, cancro, e aterosclerose. A modificação oxidativa de lipoproteína de baixa densidade (LDL) é responsabilizada pela génese da aterosclerose (ver as referências indicadas em Tuomainen et al., Nutrition Research, vol. 19, N° 8, p. 1121-1132, 1999).

Complexos de ferro (III)-polimaltose conduzem de facto apenas a um aumento lento do nível de ferritina, mas são utilizados de forma mais eficiente para a síntese da hemoglobina (T. -P. Tuomainen et al., aaO., p. 1127) . Com base nestes resultados os inventores concluíram a presente invenção. É por isso objectivo da invenção a utilização de complexos de ferro(III) com hidratos de carbono ou seus derivados para a preparação de um medicamento para o tratamento de estados de deficiência em ferro em doentes com doença intestinal inflamatória crónica. 7

Por estado de deficiência em ferro de acordo com a invenção é entendido um estado no qual a hemoglobina, o ferro e ferritina se encontram reduzidos no plasma e em que a concentração de transferrina encontra-se aumentada, o que conduz a uma saturação de transferrina mais baixa. 0 estado a tratar de acordo com a invenção abrange anemia por deficiência em ferro e deficiência em ferro sem anemia. A classificação pode ser efectuada através do valor da hemoglobina e o valor para a saturação da transferrina (%) , valor de referência para a hemoglobina, determinada através de citometria em fluxo, ou através do método da cianohemoglobina e valores de referência para o ferro, ferritina e transferrina são por exemplo listados na base de dados de referência de Charité, Institut fur Laboratoriumsmedizin und Pathobiochemie (http://www.charite.de/ilp/routine/parometer.html) e em Thomas, L. Labor und Diagnose, TH Book Verlagsgesellschaft, Frankfurt/Main 1998. A saturação de transferrina é em doentes sem deficiência em ferro em regra >16%. Os valores normais são indicados na Tabela III apresentada mais à frente.

Laut M. Wick, W. Pinggera, P. Lehmann, Eisenstoffwechsel -Diagnostik und Therapien der Anámien, 4., Edição aumentada. Springer Verlag Wien 1998 demonstram todas as formas de deficiência por via clinica e química. Nestes casos, em geral uma concentração de ferritina reduzida é acompanhada em compensação com uma transferrina mais elevada e uma saturação da transferrina mais baixa.

Por doença inflamatória intestinal crónica (inflammatory bowel disease, IBD) entende-se uma inflamação crónica do tracto intestinal, em particular de Morbus Crohn e colite ulcerosa.

Compostos de ferro(III) aplicáveis de acordo com a invenção com hidratos de carbono incluem preferencialmente aqueles em que os hidratos de carbono são escolhidos a partir do grupo constituído por dextranos e seus derivados, dextrinas e seus derivados, assim como pululano, oligómeros e/ou seus derivados. Os derivados referidos abrangem em particular os derivados hidratados. São especialmente preferidos complexos de ferro(III) com dextrinas ou seus produtos de oxidação. Exemplos de preparação dos compostos de ferro (III) de acordo com a invenção encontram-se por exemplo nas patentes de invenção referidas no início DE 14679800, WO04037865A1, US3076798, W003/087164 assim como WO 02/46241. O termo "dextrinas" preferencialmente utilizadas de acordo com a invenção é uma designação colectiva para diferentes polímeros inferiores e superiores de unidades de D-glucose que são originados por uma hidrólise incompleta de amidos. As dextrinas podem ainda ser preparadas, através da polimerização de açúcares (por ex. WO 02083739A2, US 20030044513A1, US 3766165). Às dextrinas pertencem as maltodextrinas ou polimaltoses que são preparadas através de cisão enzimática de por exemplo milho ou amidos da batata com alfa-amilase e que são caracterizadas, através do grau de hidrólise expresso pelo valor DE (equivalente da dextrose). A polimaltose pode também ser obtida de acordo com a invenção, através da hidrólise ácida de amidos, em particular de dextrinas. A preparação dos compostos de ferro(III) aplicáveis de acordo com a invenção é efectuada em geral através da reacção de sais de ferro(II) ou de ferro (III), em particular de cloreto de ferro (III) com as dextrinas, em particular de polimaltose, ou produtos de oxidação das dextrinas em solução aquosa alcalina (pH>7) e finalmente processamento. A preparação é também conseguida numa gama de pH fracamente ácida. São porém preferidos valores de pH alcalinos de por exemplo > 10. O aumento do valor de pH é efectuado preferencialmente lentamente ou sucessivamente, pode por exemplo ser 9 efectuado adicionando primeiro uma base fraca, até por exemplo um pH de cerca de 3; de seguida pode-se então neutralizar com uma base mais forte. Como bases fracas são por exemplo considerados carbonatos alcalinos ou carbonatos alcalino-terrosos, bicarbonatos alcalinos ou alcalino-terrosos, como carbonato de sódio e carbonato de potássio, ou bicarbonato de sódio e de potássio ou amoníaco. Bases fortes são por exemplo hidróxidos alcalinos ou hidróxidos alcalino-terrosos, como hidróxido de sódio, hidróxido de potássio, hidróxido de cálcio, ou hidróxido de magnésio. A reacção pode ser favorecida por aquecimento. Por exemplo, podem ser aplicadas temperaturas da ordem de grandeza de 15°C até à temperatura de ebulição. É preferido aumentar sucessivamente a temperatura. Assim por exemplo pode-se aquecer primeiro a cerca de 15 a 70°C e sucessivamente até à temperatura de ebulição.

Os tempos de reacção situam-se por exemplo na ordem de grandeza dos 15 minutos até várias horas, por ex. de 20 minutos até 4 horas, por exemplo de 25 até 70 minutos, por ex. de 30 a 60 minutos.

Após a reacção ter sido realizada, a solução obtida pode ser arrefecida à temperatura ambiente e eventualmente diluída e eventualmente filtrada. Após o arrefecimento o valor do pH pode ser regulado através de adição de ácido ou base até ao ponto de neutralização ou ligeiramente abaixo, por exemplo para valores de 5 a 7. Como bases podem ser utilizadas por exemplo as referidas anteriormente para a reacção. Os ácidos incluem por exemplo ácido clorídrico e ácido sulfúrico. As soluções obtidas são purificadas e podem ser utilizadas directamente para o fabrico de medicamentos. É também possível isolar complexos de ferro (III) a partir da solução, por exemplo através de precipitação com um álcool, como um alcanol, por exemplo etanol. O isolamento pode também ser efectuado através de 10 secagem por pulverização. A purificação pode ser efectuada da forma habitual, em particular para a remoção de sais. Isto pode ser efectuado através de osmose reversa, em que uma osmose reversa deste tipo pode ser realizada por ex. antes da secagem por pulverização ou antes da utilização directamente em medicamentos.

Os complexos de ferro(III) obtidos apresentam eventualmente um teor de ferro de 10 a 40% p/p, em particular de 20 a 35% p/p. São em geral bastante solúveis em água. Pode-se então preparar com eles soluções aquosas neutras com por exemplo 1% p/vol. até 20% p/v de teor em ferro. Estas soluções podem então ser esterilizadas termicamente.

No que diz respeito à preparação de complexos de ferro(III)-polimaltose pode também ser feita referência à US 3076798.

Numa concretização preferida da invenção é utilizado um complexo de ferro(III)-hidróxido-polimaltose. Preferencialmente este complexo de ferro(III)-polimaltose possui um peso molecular na gama de 20000 a 50000, numa concretização preferida 30000 a 80000 Dalton (determinado através de cromatografia de permeação com gel, por exemplo como é descrito por Geisser et al. In Arzneim. Forsh/Drug Res. 42(11), 12, 1439-1452(1992), Parágrafo 2.2.5). Um complexo especialmente preferido de ferro(III)-hidróxido-polimaltose é Maltofer® possível de obter comercialmente da empresa Vifor AG, Suíça. Numa outra concretização preferida é utilizado um complexo de ferro(III) com um produto de oxidação de uma ou várias maltodextrinas. Este é possível de obter a partir de uma solução salina aquosa de ferro(III) e uma solução aquosa do produto de oxidação de uma ou várias maltodextrinas com uma solução aquosa de hipoclorito numa gama de pH alcalino, em que quando se utiliza uma maltodextrina o seu equivalente em dextrose 11 situa-se entre 5 a 37 e por utilização de uma mistura de várias maltodextrinas o equivalente em dextrose da mistura situa-se entre 5 a 37 e o equivalente de dextrose das maltodextrinas individuais que a constituem encontram-se entre 2 a 40. 0 peso molecular médio Mw dos complexos assim obtidos é de por exemplo 30 kDa a 500 kDa, preferencialmente de 80 a 350 kDa, especialmente preferido até 300 kDa (determinado através de cromatografia de permeação por gel, por exemplo como é descrita por Geisser et al. In Arzneim. Forsch/Drug Res, 42 (11), 12, 1439-1452 (1992), Parágrafo 2.2.5). A este respeito pode-se indicar a titulo de exemplo a WO 2004037865A1, cujo conteúdo na sua totalidade é aqui incorporado por referência.

No que diz respeito à preparação de complexos de ferro com dextrinas hidratadas pode-se fazer referência à WO03/087164.

No que diz respeito à preparação de complexos de ferro(III)-pululano pode-se fazer referência à WO 02/46241.

Os complexos de ferro(III)-hidróxido utilizados de acordo com a invenção são preferencialmente administrados oralmente. Porém em principio também podem ser administrados por via parenteral, por via intravenosa, mas também por via intramuscular. A dose de aplicação oral diária encontra-se por exemplo entre 10 e 500 mg de ferro/dia. A administração pode ser efectuada sem hesitação ao longo de um período de vários meses até à melhoria do estado em ferro reflectido pelo valor da hemoglobina, a saturação da transferrina e o valor da ferritina. A administração oral é efectuada preferencialmente na forma de um comprimido, de uma cápsula, de uma solução aquosa, ou emulsão, como granulado, cápsula, gel ou saqueta. A aplicação de soluções ou emulsões é especialmente preferida para crianças na forma de xaropes ou sumos, gotas etc. Para isso os complexos de ferro(III)-hidróxido-dextrinas podem 12 ser transformados na forma de administração adequada com os veículos ou excipientes farmacêuticos habituais. Para isso podem ser utilizados os agentes de ligação habituais, ou agentes de escoamento, agentes de diluição, agentes de desintegração etc. A utilização de acordo com a invenção pode ser aplicada em crianças, jovens e adultos que sofrem de doenças intestinais inflamatórias crónicas, preferencialmente em adultos. A utilização de acordo com a invenção decorre em particular através da melhoria dos valores de ferro, hemoglobina, ferritina e transferrina, em que o índice clínico de actividade da doença, do estado intestinal, dores no ventre, e náuseas não pioram através do tratamento de acordo com a invenção.

Descrição resumida da figura A figura 1 representa um diagrama que mostra os níveis plasmáticos medidos MDA antes e após do tratamento com sulfato de ferro(II) ou com um complexo de ferro(III)-polimaltose. 0 efeito do sulfato de ferro(II) e do complexo de ferro(III)-polimaltose nos níveis plasmáticos de dialdeído malónico (MDA) em doentes com doença intestinal inflamatória crónica é apresentado. Os resultados são indicados como valores médios ± desvio padrão. Os valores de P são indicados para pares de comparação. A invenção é explicada e aplicada na sua forma de actuação, através do seguinte exemplo.

Exemplo

Doentes 41 doentes com doença intestinal inflamatória crónica (Colitis ulcerosa ou Morbus Crohn no estado activo ou de 13 dormência) e deficiência em ferro (definida através do volume corpuscular médio (MCV)<80 fl ou S-ferritina < 15 \x.q/l ou receptor de transferrina solúvel S > 1,54 mg/1) foram divididos em dois grupos aleatoriamente. Os doentes gue durante 6 semanas antes da realização do estudo tinham sido submetidos a uma terapia de ferro ou transfusões de sangue, que em menos do que dois meses antes do inicio do estudo tinham recebido um tratamento com azatioprina ou com inflimax, que sofriam de deficiência em cobalamina ou deficiência em ácido fólico, cancro ou doenças de rins, ou que estavam grávidas foram excluídos. A análise do sangue, urina e fezes, assim como a avaliação clínica da doença foram efectuadas no dia 1 e 15.

Medicação 0 tratamento foi efectuado no grupo 1 com sulfato de ferro(II) (Nycoplus Ferro-Retard®, Nycomed Pharma AS, Noruega), com um comprimido (100 mg) (corresp. 100 mg de

Fe^ + ) de manhã e um comprimido (100 mg) à noite entre as refeições durante 14 dias e no grupo 2 com complexo de ferro(III)-polimaltose (Maltofer comprimidos revestidos ®, Vifor International AG, Suiça) com dois comprimidos (no total 200 mg) (corresp. a 200 mg de Fe(IIl)) uma vez por dia de manhã durante a refeição durante 14 dias. A toma foi efectuada de acordo com as recomendações do fabricante. O cumprimento pelos doentes foi definido como o consumo dos comprimidos distribuídos, em que 80% foi considerado satisfatório.

Análises Laboratoriais

Foram retiradas amostras de sangue após jejum durante a noite na manhã do dia 1 e do dia 15. 14 0 dialdeído malónico (MDA) plasmático, o aminotiofenol plasmático, as vitaminas A, E e C plasmáticas e o betacaroteno plasmático foram determinados através de cromatografia liquida de elevada eficiência (HPLC) como descrito na literatura (Svardal, AM., Manssor, MA., Ueland, PM., Anal. Biochem. 1990; 184:338-346; Vaagenes, H., Muna, ZA., Madsen, L., Berge, RK., Lipids 1998; 33:1131-1137).

Investigações laboratoriais de rotina abrangem a determinação da hemoglobina do sangue, a contagem dos reticulócitos do sangue e a determinação do volume corpuscular médio (MCV), da hemoglobina corpuscular média (MCH), a concentração de hemoglobina corpuscular média (MCHC), uma contagem dos eritrócitos do sangue, contagem dos leucócitos do sangue, e contagem das plaquetas do sangue, a determinação da hemoglobina dos reticulócitos (CHr), a contagem dos glóbulos vermelhos hipocrómicos (HYPO), a determinação da ferritina do soro e ferro do soro, a determinação da capacidade total de ligação do ferro do soro, receptor da transferrina solúvel do soro, proteína reactiva C do soro (S-CRP), a determinação da velocidade de sedimentação dos eritrócitos do sangue (B-ESR), a determinação das proteínas do soro e da albumina do soro.

Foram retiradas amostras de urina na manhã do dia 1 e do dia 15 e a creatinina foi pesquisada. Foi adicionado but il-hidróxi-tolueno (BHT) a 2 ml de urina para uma concentração final de 20 mM. As amostras foram então armazenadas até à análise da urina-8-isoprostaglandina F 2a (8-Iso-PG F2a) a -80°C. A análise foi efectuada por cromatografia gasosa- espectrometria de massa de acordo com o processo de Nourooz-Zadeh et al. (Nourooz-Zadeh J., Gopaul NK., Barrow S., Mallet Al., Anggard EE., J. Chromatogr. B. Biomed, Appl. 1995; 667:199-208) foi no entanto modificada sob o ponto de vista da matriz da urina 15 desprezando o passo de hidrólise inicial e aplicação do protocolo de fase sólida de Lee et al. (Lee CY, Jenner AM., Halliwell B., Biochem. Biophys. Res. Commun. 2004; 320:696-702 .

Actividade clínica da doença

Foi levantado o estado clínico da doença antes do (Dia 1) e após o (Dia 15) de terapia do ferro. A actividade da doença clínica. Foi avaliada a actividade clínica da doença de doentes com Morbus Crohn através do "Harvey-Bradshaw Simple Index of Crohn's Disease Activity" (Harvey, RF., Bradshaw, JM., Lancet, 1980; 1;514). O índice simples de Harvey-Bradshaw baseia-se em 5 parâmetros: bem estar geral, dores no ventre, frequência de defecação, massa abdominal e complicações extra intestinais. O valor máximo é de 25 e valores >5 indicam Morbus Crohn activa.

Nos doentes com colite ulcerosa foi anotado o "Simple Clinicai Colitis Activity Index" (Walmsley, RS., Ayres, RC., Pounder, RE., Allan, RN., Gut 1998; 43; 29-32). O índice clínico simples da actividade da colite baseia-se em 6 parâmetros: bem estar geral, frequência da defecação de dia e de noite, urgência de defecação, sangue nas fezes e complicações extra-intestinais. O valor máximo é de 20 e valores > 4 indicam colite ulcerosa activa. O "Simple índex de Harvey-Bradshaw" e o "Simple Index Clinicai Activity Index" são iguais do ponto de vista da construção do significado clínico de uma determinada alteração dos valores. Para possibilitar uma avaliação conjunta dos resultados de doentes com Morbus Crohn e colite ulcerosa, os valores de actividade foram calculados dividindo os valores reais pelo valor máximo.

Todos os doentes preenchiam o respectivo cartão diário do índice de actividade da doença de Crohn (CDAI) (Best, 16 WR., Becktel, JM., Singleton, JW., Kern, F. Jr.

Gastroenterology 1976; 70:439-444) na semana antes do início da terapia de ferro e durante uma terapia de ferro de duas semanas. O cartão CDAI continha a anotação diária do bem-estar geral, das dores de ventre e do número de fezes líquidas ou muito moles. A soma de sete anotações diárias dá origem a um valor para cada sintoma. Quanto maior for o valor, mais o doente se encontra lesado. A toma do medicamento durante o estudo foi efectuada durante 14 dias e por isso foi utilizado para a análise o valor médio de duas semanas. Os doentes documentavam também o surgimento de náuseas antes e durante a terapia de ferro.

Os doentes que tiveram de interromper o tratamento medicamentoso devido ao agravamento dos sintomas foram incluídos na análise da actividade clínica da doença e dos valores dos sintomas. Os seus valores de actividade da doença foram aumentados em dois pontos, e os valores dos sintomas foram aumentados um ponto por dia.

Objectivo e Resultados O objectivo primário do estudo foi a comparação do efeito de sulfato de ferro(II) oral e complexo de ferro(III)-polimaltose oral como marcador de danos oxidativos nos tecidos. Os resultados primários foram MDA plasmático e urina-iso-PGF2a· A segunda meta foi a comparação do efeito de ambas as formulações de ferro na actividade clinica da doença e sintomas específicos. O tratamento foi demasiado curto para um estudo da eficácia clínica da eliminação da deficiência em ferro.

Análise Estatística

As diferenças dentro e entre grupos foram avaliadas através do teste de t de Sudent de pares e sem pares e o valor médio das diferenças e o intervalo de confiança de 17 95% são indicados. Os valores foram analisados utilizando o teste de Wilcoxon para diferenças de pares e são indicadas a mediana e as gamas. A comparação de comportamentos foi avaliada com o teste exacto de Fisher. Valores de P inferiores a 0,05 foram contemplados como estatisticamente significativos. Os dados foram analisados utilizando os pacotes de software estatísticos GraphPad Prism 4 para Windows (GraphPad Software, Inc., San Diego, EUA).

Resultados 41 doentes (tabela 1) foram divididos aleatoriamente para o tratamento ou com sulfato de ferro(II) (n=21) ou com o complexo de ferro(III)-polimaltose (n=20). 37 doentes percorreram a experiência de acordo com o protocolo. Nestes doentes a contagem de comprimidos deu origem a um cumprimento pelos doentes comparável com os doentes tratados com sulfato de ferro(II) (100% (82-100)) e com o complexo de ferro(III)-polimaltose (100% (86-100)). Três doentes (1 Morbus Crohn, 2 colite ulcerosa) interromperam a toma de sulfato de ferro (II) após 1, 4 ou 5 dias, e um doente (Morbus Crohn) interrompeu o tratamento com complexo de ferro(III)-polimaltose após 1 dia. Sofriam todos de movimentos do intestino não toleráveis, dores de ventre e náuseas. Estes doentes foram excluídos da análise dos valores laboratoriais, mas foram porém incluídos na análise da actividade clínica da doença e dos valores dos sintomas.

Marcador para o stress oxidativo O tratamento com sulfato de ferro(II) aumentou claramente os valores de MDA plasmáticos em 95 nmol/1 (Cl 18 a 171; p=0,018) (Figura 1) e aumentou os valores da urina-iso-PGF2a em 194 pg/mg de creatinina (CI-58 a 447; p=0,12). O tratamento com complexo de ferro(III)-polimaltose não alterou significativamente os valores de 18 MDA plasmáticos (p=0,16) (Figura 1) ou da urina-iso-PGF2a (p=0,56) (Tabela II). As vitaminas do plasma A, C e E, beta caroteno, glutationa, cisteína, cisteinil-glicil e homocisteína permaneceram inalteradas após ambos os

tratamentos (Tabela II). Por comparação do tratamento com sulfato de ferro (II) e com complexo de ferro(III)-polimaltose as alterações (antes e depois) do MDA plasmático (p=0,08) e urina-iso-PGF2a (p=0,28) não se diferenciaram significativamente. Os valores médios do MDA plasmático de ambos os grupos foram após o respectivo tratamento significativamente diferentes (p=0,007), em que no grupo do sulfato de ferro (II) surgiram valores de MDA mais elevados (Tabela II) . Não houve correlação de nenhum dos parâmetros da urina ou do plasma com o índice de actividade clínica.

Actividade clínica da doença e sintomas

Os valores da actividade clínica da doença são apresentados na tabela III. Nem o tratamento com sulfato de ferro(II) (p=0,45) nem com complexo de ferro(III)-polimaltose (p=0,80) alterou essencialmente o índice de actividade clínico da doença, e as alterações entre os tratamentos não se distinguiram (p=0,81). Durante o tratamento com sulfato de ferro(II) o número de defecações (de 19 (7-106) subiu para 24 (7-55); p=0,0087), porém com o complexo de ferro(III)-polimaltose o numero total de defecações por semana não se alterou (de 17 (7-46) para 17 (b-66); p=0,25. Tanto o sulfato de ferro(II) como o complexo de ferro(III)-polimaltose tiveram influência no bem estar geral ou no valor das dores de ventre (dados não apresentados). O aumento das náuseas foi indicado por 9/21 doentes com sulfato de ferro(II)e 7/20 doentes com o complexo de ferro(III)-polimaltose (p=0,75). 19

Investigações laboratoriais de rotina

As análises laboratoriais de rotina são indicadas na tabela III. Nem o sulfato de ferro (II) nem o complexo de ferro(III)-polimaltose aumentou a hemoglobina do sangue. Apenas o sulfato de ferro(II) teve uma influência significativa no marcador bioquímico para a deficiência em ferro com uma subida nos reticulócitos da hemoglubina (1,9 pg mi Cl 0,01 a 3,8; p=0,049), S-ferritina (12 μg/l com Cl de 6 a 17; p=0,0003) e número de ret iculócitos do sangue (0,016x1012/i com ci-0,004 a 0,036; p=0,10) e uma diminuição dos glóbulos vermelhos hipocrómicos (-2,5% com CI-4,6 a -0,3; p=0,026) do receptor da transferrina solúvel do soro (-0,21 mg/1 com Cl -0,31 a -0,11; p=0,0005) e da capacidade total de ligação ao ferro do soro (-7 μιηοΐ/ΐ com Cl -10 até -4; p<0,0001). O complexo de ferro(III)-polimaltose aumentou apenas o número de reticulócitos do sangue (0,016x10^2/1 COm Cl 0,001 a 0,030; p=0,034). É visível a partir dos resultados do estudo que em doentes com doenças intestinais inflamatórias crónicas é conseguida uma boa tolerabilidade à terapia do ferro com o complexo de ferro(III)-polimaltose, em que em particular a frequência de defecação era mais reduzida em relação ao sulfato de ferro(II) e menos doentes interromperam o estudo devido a dores no ventre. Além disso, o stress oxidativo é visivelmente menor com a terapia de acordo com a invenção do que com sulfato de ferro(II). 20

Tabela I. Características do doente. Mediana (Gama) para a idade, número e outros parâmetros

Sulfato de ferro (II) Complexo de ferro(III)-polimaltose M. Crohn/Colite ulcerosa 13/8 11/9 Feminino/maseulino 13/8 12/8 Idade 41 (17-69) 31,5(16-68) Localização da doença M. Crohn* Ilíaco terminal 2 2 Cólon 4 1 Cólon ilíaco 3 4 GI superior 4 4 Localização da doença UC UC distai 1 2 Colite sub-total 3 3 Colite total 4 4 Medicação simultânea 5-ASA 13 11 Sulfalazin 1 2 Esteroides 7 5 Azatioprin 6 5 Nenhuma 1 5 *Localização da doença para M. Crohn definida de acordo com a classificação de Wiener para M. Crohn. UC: colite ulcerosa 21

Tabela II. Marcador para o stress oxidativo. Valor médio (desvio padrao)

Parâmetro Sulfato de ferro (II) Antes Depois Complexo de ferro(III)-polimaltose Antes Complexo de ferro(III)-polimaltose Depois U-8-iso-PGF2a (pg/mg creatinina) 417(46) 629 (124) 396(46) 434(64) P-Dialdeído malónico (nmol/1) 294(25) 395(25)* 275(21) 300(19) P-Vitamina A (μιηο 1 / L) 1,7(0,2) 1,8(0,2) 1,6(0,1) 1,9(0,3) P-Vitamina C (μιηο 1 / L) 60,9(6,0)58,6 (5,4) 61,3(5,1) 54,5(5,5) P-Vitamina E (μιηο 1 / L) 30,2(1,8) 29,3(1,5) 29,3(1,6) 28,3(1,7) P-beta-caroteno (μmo1/L) 0,67(0,09) 0,67(0,10) 0,59(0,13) 0,57(0,09) P-Glutationa (μιηο 1 / L) 5,05(0,48) 5,08(0,54) 5,22(0,30) 5,43(0,43) P-Cisteina (μιηο 1 / L) 203 (11) 1,99(13) 211(11) 209(11) P- Cisteinagli-cina (μιηο 1 / L) 16,7(1,1) 16,6(1,2) 18,7(0,9) 18,5(1,1) P- Homocisteína (μιηο 1 / L) 4,87(0,59) 4,58(0,47) 6,53(1,16) 6,04(0,94) *Significativamente diferente do nivel antes do tratamento (p<0,05). Dados de 4 doentes que interromperam o não estão contidos na tabela. P: Plasma; U: urina tratamento 22

Tabela III. Análises laboratoriais de rotina (desvio padrao)

Parâmetros Sulfato de ferro (II) Complexo de ferro(III)-polimaltose Normal Antes Depois Antes Depois B-Hemoglobina (g/dL) w 11,6-16,0 m 13,2-16,6 13,1(0,4) 13,3(0,3) 12,5(0,3) 12,5(0,3) B-Hematocritos (%) W 36—46 m 37-49 41(1) 42(1)* 39(1) 40(1) MCV (fL) 80-102 86(1,6) 87(1,3)* 84(1,8) 85(1,6) MCH (pg) 27-35 27(0,8) 28(0,8)*# 27(0,7) 27(0,7) MCHC (g/dL) 31,0-36,0 31,8(0,4) 32,0(0,3) 31,6(0,3) 31,2(0,3) Reticulócitos-hemoglobina (CHr) (pg) >28 29,3(0,8) 31(0,7)* 29,1(0,8) 29,5(0,7) Glóbulos vermelhos hipocrómicos (HYPO) (%) <5 10,4(3,6) 8,8(3,2)* 10,3(3,0) 10,6(2,8) N° de B-eritrócitos (1012/L) w3,7-5,5 m4,0-5,8 4,8(0,1) 4,8(0,1) 4,7(0,1) 4,7(0,1) N° de B-reticulócitos (1012/L) 0,030- 0,100 0,068 (0,006) 0,084 (0,007) 0,059 (0,006) 0, 075 (0,008)* N° de B- leucócitos (109/L) 3,5-11,0 6,5(0,5) 6,3(0,4) 6,9(0,6) 7, 0(0,7) N° de B-plaquetas (10 9/L) 140-400 324(23) 306 (21) 347(18) 343 (21) Capacidade de ligação do ferro-S total (μιηο 1 / L) 49-85 81(2) 74(2*)# 77(2) 77(2) S-Ferro (μιηο 1 / L) 9,0-33,0 11,1(2,0) 14,2(2,2) 8,8(0,8) 8,9(1,5) S-Ferritina (μmo1/L) w 15-160 m25-200 13(2) 25(3)*# 13(2) 13(2) 23

Tabela III (continuação)

Parâmetros Sulfato de ferro (II) Complexo de ferro(III)-polimaltose Normal Antes Depois Antes Depois Receptor da transferrina solúvel-S (mg/L) 0,84-1,54 1,95 (0,18) 1, 77 (0,13)* 2,08 (0,24) 2,03 (0,21) B-ESR (mm/h) w<2 0 mel 5 11(2) 10(2) 22 (3) 20(3)* S-CRP (mg/L) <10 7(2) 6(2) 12 (3) 11(2) *Significativamente diferente do nível antes do tratamento (p<0,05). # Alteração significativamente diferente comparada com o complexo de ferro(III)-polimaltose (p<0,05). Dados de quatro doentes que interromperam o tratamento não estão contidos na tabela. w: feminino m: masculino B:sangue S:soro

Lisboa,10 de Maio de 2010.

Claims

1 Reivindicações 1. Uso de complexos de ferro(III) com hidratos de carbono para preparar um medicamento para o tratamento oral de estados de deficiência em ferro em doentes com doença intestinal inflamatória crónica.

2. Uso de acordo com a reivindicação 1, em que os hidratos de carbono são seleccionados a partir do grupo constituído por dextranos e dextranos hidrogenados, dextrinas e dextrinas hidrogenadas ou dextrinas oxidadas, assim como pululano, oligómeros e pululano hidrogenado.

3. Uso de acordo com a reivindicação 1 ou 2, em que os hidratos de carbono são seleccionados a partir de dextrinas ouxidadas, ou hidrogenadas.

4. Uso de acordo com a reivindicação 1 ou 2, em que o complexo de ferro(III) é um complexo de ferro(III)-polimaltose.

5. Uso de acordo com a reivindicação 4, em que o complexo de ferro(III)-polimaltose possui um peso molecular na gama de 20000 a 500000 Dalton.

6. Uso de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 5, em que o complexo de ferro(III) é um complexo de ferro(III) com um produto de oxidação de uma ou várias maltodextrinas.

7. Uso de acordo com a reivindicação 6, em que o complexo de ferro(III) é um complexo de ferro-hidrato de carbono solúvel em água possível de obter a partir de uma solução salina de ferro (III) aquosa e uma solução aquosa do produto 2 de oxidação de uma ou várias maltodextrinas com uma solução aquosa de hipoclorito a um valor de pH na zona alcalina, em que quando uma maltodextrina é utilizada, o seu equivalente em dextrose é de 5 a 37, e quando uma mistura de maltodextrinas é utilizada o equivalente de dextrose da mistura é de 5 a 37 e o equivalente de dextrose das maltodextrinas individuais na mistura é de 2 a 40.

8. Uso de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 7, em que o medicamento se encontra na forma de um comprimido de uma solução aquosa ou emulsão, na forma de grânulos, de uma cápsula, de um gel, ou na forma de uma saqueta.

9. Uso de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 8, em que a doença intestinal inflamatória crónica é a doença de Morbus Crohn ou colite ulcerosa. Lisboa, 10 de Maio de 2010.