DE3818695A1 - Bariatrisches chirurgisches instrument - Google Patents

Description

Die Erfindung bezieht sich auf ein chirurgisches Instrument gemäß dem Oberbegriff des Patentanspruchs 1. Chirurgische In­ strumente dieser Art sind in der bariatrischen Chirurgie zweckmäßig, insbesondere bei Verfahren und Vorrichtungen zur Behandlung morbider Obesität.

Morbide Obesität ist eine ernsthafte Erkrankung, die Gegen­ stand zahlreicher Behandlungsformen geworden ist. Eine Person wird als morbid fettsüchtig angesehen, wenn ihr Gewicht min­ destens 50% über ihrem idealen Körpergewicht liegt, dem dop­ pelten Körpergewicht entspricht oder 100 Pfund über dem Ide­ algewicht liegt. Die Bezeichnung "morbid" wird verwendet, um den Zustand zu beschreiben, weil ernsthafte, oft lebensgefährliche Symptome, wie z. B. Diabetes, Bluthoch­ druck, Erkrankung der Koronararterien und Arteriosklerose im allgemeinen diesen Zustand begleiten und ihr Auftreten bei beträchtlichem Gewichtsverlust vermindert werden kann.

Zahlreiche, nicht operative Therapien für morbide Obesität wurden ohne wirklich dauerhaften Erfolg versucht. Diätetische Beratung, Verhaltensänderungen, Verdrahten der geschlossenen Kieferknochen des Patienten und pharmakologische Verfahren sind versucht worden, verfehlten aber eine Korrektur des Zu­ standes. Mechanische Apparaturen zum Einsetzen in den Körper durch nicht-chirurgische Mittel, wie z. B. die Benutzung von esophago-gastrischen Ballons zum Ausfüllen des Magens, wurden ebenfalls bei der Behandlung dieses Krankheitszustandes ver­ wendet. Derartige Vorrichtungen lassen sich indessen nicht über einen langen Zeitraum einsetzen, da sie sehr oft ernst­ hafte Irritationen verursachen, die ihre periodische Beseiti­ gung und daher die Unterbrechung der Behandlung erfordern. Infolgedessen hat die Medizin chirurgische Verfahren zur Be­ handlung der morbiden Obesität entwickelt.

Chirurgische Verfahren zur Behandlung der morbiden Obesität können im allgemeinen einerseits als solche klassifiziert werden, die auf die Verhinderung der Absorption von Nahrungs­ mitteln, und andererseits als solche, die auf die Verringe­ rung der Nahrungsaufnahme gerichtet sind. Eines der erstge­ nannten angewendeten Verfahren war ein chirurgische Bypass eines größeren Teils des Jejunums und Ileums, oder ein Dünn­ darm-Bypass. Es wurde festgestellt, daß dieses Verfahren mit bemerkenswerten Komplikationen verbunden ist, einschließlich Leberleiden und ernsthafter Diarrhoe. Diese Komplikationen führten zu einem Ersatz des Verfahrens durch gastrische By­ pass-Techniken. Bei Varianten dieser Techniken wird der Magen horizontal in zwei isolierte Taschen unterteilt, wobei die obere Tasche eine geringe Nahrungsmittelkapazität hat. Die obere Tasche wird mit dem Dünndarm durch eine kleines Stoma verbunden, das die Verdauung von Nahrungsmitteln durch den stark reduzierten nutzbaren Magen einschränkt. Indessen wurde festgestellt, daß die kleine Tasche und das Stoma sich im Laufe der Zeit erweitern können, wodurch der Langzeiterfolg des Verfahrens reduziert wird. Das Verfahren wurde so weitge­ hend von Komplikationen begleitet, daß es zu weiteren Ent­ wicklungen, einschließlich der horizontalen Gastroplastik, angeregt hat. Im wesentlichen begrenzt Gastroplastik die Auf­ nahme von Nahrungsmitteln durch die Herstellung einer kleinen gastrischen Tasche, und das Entleeren der kleinen Tasche wird durch die Einschränkung der Größe des efferenten Stomas ver­ zögert. Da bei einer Gastroplastik, unähnlich früherer By­ pass-Verfahren, nicht Teile des gastrointestinalen Traktes verlegt werden, die weitgehend ihre Funktion ändern, vermei­ den die Gastroplastik-Verfahren viele der mit Bypass-Opera­ tionen verbundenen Komplikationen. Bei der horizontalen Ga­ stroplastik wird der Magen in zwei Taschen durch eine hori­ zontale Reihe von Klammern getrennt. Die Klammerreihe wird unterbrochen, um ein kleines Stoma zwischen den beiden Ta­ schen vorzusehen. Aber wiederum verringert die Erweiterung des Stoma eine Wirksamkeit über lange Zeit, und das Erforder­ nis, das Stoma zu verstärken, führte zu unerwünschten Kompli­ kationen infolge der Einführung von Verstärkungsmaterial in das gastrische Lumen.

Diese Überlegungen führten zu der Entwicklung der vertikalen, gestreiften (banded) Gastroplastik. Dieses Verfahren überwin­ det die stoma-bezogenen Probleme der horizontalen Gastropla­ stik durch externes Umgeben des efferenten Stomas mit einer Prothese oder einem Ringkragen aus Verstärkungsmaterial, wie z. B. einem Sylastischen Rohr oder einem Marlex-Netz. Der verstärkende Ringkragen verhindert die Erweiterung des effer­ enten Stomas über die Zeit, weil es das Stoma vollständig und außen umgibt. Die Häufigkeit des Eindringens des Ringkragenmaterials in das Lumen des Magens wird auf ein Mi­ nimum verringert durch die Bildung eines Knopfloches, das die Größe des Stomas bestimmt, wo der Ring durch die hinteren und vorderen Wände des Magens hindurchgeht.

Die Herstellung des efferenten Stomas bildet einen kritischen Schritt in dem Verfahren. Das Knopfloch, das die Stoma-Größe bestimmt, muß genau lokalisiert werden. Die Bildung des Knopfloches sollte nicht in einer Weise geschehen, die den Übertritt von Magensekreten in die Bauchhöhle ermöglicht, was zu Infektionen führen würde. Das Schneiden und Vernähen des Knopfloches sollte schnell, leicht und sicher erfolgen. Eine Verletzung von Nerven und Blutgefäßen der Magenwand sollte vermieden werden.

Gemäß den Grundsätzen der vorliegenden Erfindung ist ein chirurgisches Instrument vorgesehen, daß es dem Chirurgen er­ möglicht, die oben genannten Ziele während des senkrechten streifigen Gastroplastik-Verfahrens zu erreichen. Das Instru­ ment umfaßt einen Scherengriff an seinem dem Körper zugekehr­ ten vorderen Ende, ein dazwischen liegendes Gelenk und Klemm­ backen an seinem dem Chirurgen abgewandten Ende. Die Klemm­ backen bilden eine Öffnung an der dem Gelenk zugekehrten Seite, die den Stoma-Bereich umfaßt, der durch das Verfahren zu bestimmen ist. An dem dem Chirurgen abgewandten Ende sind die Backen zu Ringen ausgebildet, die verschiedene Eigen­ schaften haben. Wenn das Instrument an den Magen geklemmt wird, bestimmt der Ring an der Vorderwand des Magens die Stelle des Knopfloches. Der Ring an der Rückwand ist mit Mit­ teln zur Halterung einer Heftvorrichtung versehen, z. B. dem Amboß eines intraluminalen Hefters, der die schnelle und leichte Herstellung und das Verschließen des Knopflochs er­ leichtert. Die Klemmwirkung der Ringe verhindert die Leckage von Magensekreten in die Bauchhöhle.

Bei einer bevorzugten Ausführungsform umfaßt das chirurgische Instrument gemäß der vorliegenden Erfindung eine Sperre in dem Scherengriff zur Sicherung des Instruments während des Gebrauchs, und die Backen bilden eine Öffnung als einen Teil der das Stoma bestimmenden Öffnung, der einen Teil der Magen­ wandung zwischen den Backen aufnimmt. Diese Öffnung ermög­ licht es, das Instrument sicher zu schließen, ohne Nerven und Blutgefäße in der Magenwandung zu schädigen.

Die Erfindung ist nachstehend anhand der schematischen Zeich­ nung eines Ausführungsbeispiels näher erläutert. Es zeigen:

Fig. 1 eine schematische Zeichnung, die Hauptmerkmale der senkrechten streifigen Gastroplastik zeigt;

Fig. 2 eine detaillierte Ansicht des Ringkragens und Knopfloches in Fig. 1;

Fig. 3 eine Seitenansicht des chirurgischen Instru­ ments der vorliegenden Erfindung;

Fig. 4 eine Draufsicht der oberen Backe des chirurgi­ sche Instrument in Fig. 3;

Fig. 5 eine Unteransicht der unteren Backe des chir­ urgischen Instruments in Fig. 4;

Fig. 6 eine Seitenansicht des dem Chirurgen abgekehr­ ten Endes des chirurgischen Instruments in Fig. 1 mit einem Heftzangenring und einem in dem Becher angeordneten Amboß; und

Fig. 7 die geklemmten Backen des chirurgische Instru­ ments der vorliegenden Erfindung, wenn es wäh­ rend eines senkrechten streifigen Gastropla­ stik-Verfahrens positioniert ist.

Es sei zunächst Bezug genommen auf Fig. 1, in der die Haupt­ merkmale eines senkrechten streifigen Gastroplastik-Verfah­ rens gezeigt sind. Ein Magen 10 ist dargestellt, der an der Oberseite mit dem Esophagus 14 und an der Unterseite mit dem Dünndarm 12 in Verbindung steht. Die Verfahrensschritte be­ stehen zunächst in der Bildung eines Knopfloches 17 durch beide Magenwände hindurch. Das Knopfloch 17 wird um seinen Umfang herum durch ein kreisförmiges Muster von Klammern 16 geschlossen. Danach werden Reihen von Klammern 18 gesetzt, um die kleine Tasche längs der kleinen Kurvatur 11 des Magens zu bestimmen. Schließlich wird der Ringkragen oder das Band 20 um das efferente Stoma herum an dem Boden der kleinen Tasche befestigt.

Fig. 2 zeigt eine detailliertere Ansicht des efferenten Stoma-Bereichs an dem Boden der kleinen Tasche. Das Band 20, das beispielsweise einen Umfang von 5 cm haben kann, ist durch das Knopfloch 17 hindurchgeführt, wenn es das efferente Stoma der kleinen Tasche umgibt, wodurch irgendeine Erweite­ rung des Stomas verhindert wird.

Ein chirurgisches Instrument gemäß der vorliegenden Erfindung ist in Fig. 3 gezeigt. Das Instrument umfaßt zwei Arme, die an einem Schwenkpunkt 38 miteinander verbunden sind. An dem dem Chirurgen zugekehrten Ende umfassen die beiden Arme Zangengriffe 30 und 32. Die Griffe weisen eine übliche Sperre 34 auf. Die Griffe sind an dem Schwenkpunkt scharnierartig verbunden. Ein Steckschlüssel umfaßt das bevorzugte Gelenk. Unterhalb des Gelenkes 36 läuft das Instrument in einen Backenbereich 40 aus.

Der Backenbereich umfaßt eine obere Backe 42 und eine untere Backe 44. An der dem Chirurgen zugekehrten Seite des Gelenks befindet sich eine Öffnung 46, die von der oberen und unteren Backe gebildet ist. An dem dem Chirurgen abgekehrten Ende des Backenbereichs bildet jede Backe einen Ring, wie in den Draufsichten der Fig. 4 und 5 besser ersichtlich ist. Ein Be­ cher 56 ist an dem Ring 54 der unteren Backe 44 befestigt. In die Ringe 52, 54 kann an ihren gegenüberliegenden Oberflächen ein Muster eingestanzt sein, falls dies gewünscht wird, um das Erfassen von Gewebe zu erleichtern. Die radialen Abmes­ sungen der Ringe 52, 54 sind im allgemeinen senkrecht zur Ebene der Öffnung 46 ausgerichtet. An der Gelenkseite der Öffnung 46 sind die Backen durch einen Spalt 48 voneinander getrennt.

Fig. 5 stellt eine Unteransicht der unteren Backe 44 ein­ schließlich des Bechers 56 und des Ringes 54 der unteren Backe dar und zeigt Zapfen 58 a-58 c. Diese Zapfen sind mit Pressit oder durch Verschweißung in Löchern um den Becher 56 herum angeordnet und stehen in den Hohlraum in dem Becher vor. Der Becher ist am Boden offen, wie bei 50 angedeutet ist.

Der Zweck des Instruments gemäß der Erfindung besteht in der Unterstützung des Chirurgen bei der Lokalisierung und Bildung des Knopflochs 17 in Verbindung mit einem intraluminalen Klammerinstrument, das in der US-PS 43 19 576 gezeigt ist und bei Ethicon, Inc., Somerville, New Jersey, USA, erhältlich ist. Der erste Schritt besteht darin, die Lage des Knopflo­ ches zu bestimmen. Der Abstand zwischen dem Knopfloch und derjenigen Seite des Magens, die längs der kleinen Kurvatur verläuft, bestimmt die Größe des Magengewebes am Boden der senkrechten Tasche, die von dem Ringkragen oder Band umgeben wird. Dies ist natürlich das efferente Stoma der Tasche. Der erste Schritt der Bildung der Tasche oder des Stoma besteht darin, ein gastrisches Rohr von 34 Gauge in den Magen einzu­ setzen, wo das Rohr längs der kleinen Kurvatur unterhalb der Speiseröhre ausgerichtet wird. Der Amboß-Gewindering 74 des intraluminalen Klammerinstruments und der Amboß 70 werden in den Becher 56 eingesetzt, wie in Fig. 6 gezeigt ist, wobei die Amboßoberfläche 72 nach oben gerichtet ist. Der Amboß-Ge­ windering 74 ist um seinen Umfang herum mit einer Reihe von Nuten oder Kanälen 76 versehen. Die Ausrichtung der Zapfen 58 a-58 c entspricht dem Anordnungsmuster der Nuten 76, so daß die Zapfen sich in die gegenüberliegenden Nuten erstrecken. Die Zapfen hindern daher den Amboß-Gewindering 74 an einer Drehung in dem Becher 56, und die Zapfen stützen außerdem den Amboß-Gewindering in dem Becher ab. Der Amboß 70 kann sich frei drehen, wenn er in dem Becher angeordnet ist.

Das chirurgische Instrument wird dann in die Bauchhöhle ein­ gesetzt. Die Winkellage des Instruments ermöglicht es, das Instrument einwandfrei ohne unnötige Verlegung des Magens zu positionieren und in eine Lage zu bringen, in der es in ge­ eigneter Weise durch das intraluminale Klammerinstrument er­ faßt werden kann. Die untere Backe 44 mit dem den Amboß-Ge­ windering enthaltenden Becher 56 wird hinter dem Magen ange­ ordnet, und die obere Backe 42 sowie der Ring 52 werden an der Vorderwand des Magens angebracht. Der Becher 56 schützt den Amboß und den Gewindering gegenüber einer Verlagerung in der Bauchhöhle während das Instrument eingesetzt wird. In dieser Lage ist das gastrische Rohr in dem Magen innerhalb der Öffnung 46 angeordnet. Der Spalt 48 zwischen den Backen gewährleistet, daß keine Quetschung der Magenwand an der kleinen Kurvatur auftritt, die Nerven und Blutgefäße in der Magenwand beschädigen könnte. Die Backen werden geschlossen, wobei die Vorderwand und die Rückwand des Magens zwischen den sich gegenüberliegenden Flächen der Ringe 52 und 54 zusammen­ gedrückt werden. Die Sperre 34 hält den geschlossenen Zustand des Instruments aufrecht. Das eingesetzte Instrument ist in Fig. 7 gezeigt, wo die kleine Tasche 100 dargestellt ist, welche die Öffnung 46 ausfüllt und zu diesem Zeitpunkt das gastrische Rohr enthält.

Wenn das Instrument gemäß der Erfindung, wie in Fig. 7, an Ort und Stelle geklemmt wird, werden der Amboß und der Amboß- Gewindering des intraluminalen Klammerinstruments unter dem Ring 52 auf der Rückseite des Magens angeordnet. Der Ring 52 bildet daher ein Ziel für die Anordnung des Ambosses und des Amboß-Gewinderings. Ein Bovey-Cautermesser kann dann verwen­ det werden, um die Rückwand und die Vorderwand in der Mitte des Ringes 52 zu perforieren. Die mittige Perforation läßt das Keilloch in der Mitte des Ambosses 70 frei. Der Schaft 88 des intraluminalen Klammerinstruments wird durch die Perfora­ tion hindurch so eingesetzt, daß das mit Schraubgewinde ver­ sehene Keilende des Schaftes 88 das Keilloch in dem Amboß und den nachfolgenden Amboß-Gewindering erfaßt. Wie Fig. 6 zeigt, ist das mit Schraubgewinde versehene Ende des Schaftes 88 an gegenüberliegenden Seiten zur Bildung des Keiles abgeflacht. Das intraluminale Klammerinstrument wird dann gedreht, um den Schaft 88 in den Amboß-Gewindering 74 hineinzuschrauben. Der Amboß 70 dreht sich mit dem Schaft aufgrund der Verkeilung, jedoch wird der Amboß-Gewindering aufgrund der Zapfen 58 a- 58 c nicht gedreht, die in die Nuten 76 eingreifen.

Wenn der Schaft 88 vollständig in dem Amboß-Gewindering 74 festgezogen ist, wird das intraluminale Klammerinstrument ausgerichtet, um das die Klammern enthaltende Gehäuse 80 ge­ gen die Vorderwand in dem Ring 52 zu bringen. Das ausgerich­ tete intraluminale Klammerinstrument wird dann betätigt, um zwei konzentrische Ringe von Klammern 84 durch die Magenwände hindurch zu befestigen und ein kreisförmiges Loch innerhalb der Klammern mit dem zylindrischen Skalpell 82 des intralumi­ nalen Klammerinstruments zu schneiden. Aufgrund der festen Einklemmung der Magenwände durch die Ringe 52, 54 können im wesentlichen keine Magensekrete in die Bauchhöhle während des Klammer- und Schneidverfahrens gelangen.

Nachdem das Knopfloch geschnitten und verklammert ist, wird die Scherensperre 34 gelöst, um den Klemmdruck wegzunehmen. Der Amboß und der Amboß-Gewindering auf der Rückseite des Knopfloches können jetzt durch den geklammerten Kreis hin­ durch bewegt werden. Der Amboß hat einen geringfügig größeren Durchmesser als das Knopfloch, das Knopfloch wird sich jedoch genügend dehnen, so daß der Amboß sorgfältig durch das Knopf­ loch hindurch bewegt werden kann. Das gesamte intraluminale Klammerinstrument kann dann aus den Backen des Instruments entfernt werden.

Um das Entfernen des intraluminalen Klammerinstruments zu er­ leichtern, wurde die Abwinklung des Instruments über ver­ schiedene Krümmungen verteilt. Idealerweise wäre es er­ wünscht, die Mittelachse der Gelenk- und Griffteile von der Achse 60 des Backenbereichs 40 in einem Winkel von nahezu 45° nach oben abzuwinkeln (s. Fig. 3). Dieser Winkel würde es er­ möglichen, die kleine Kurvatur des Magens mit dem Instrument zu erfassen, wobei es kaum erforderlich ist, den Magen in der Bauchhöhle neu auszurichten. Es wurde indessen gefunden, daß die Herstellung eines solchen großen Winkels auf der Backen­ seite des Gelenkes 36 dazu führen würde, daß die Ringe 52, 54 sich in einem zu großen Winkel in bezug auf die Achse des Schaftes 88 des intraluminalen Klammerinstruments zusammen- und auseinanderbewegen. Diese relative seitliche Bewegung der Ringe würde das Gehäuse 80 des intraluminalen Klammerinstru­ ments einschließen, das daraufhin nicht aus den Ringen zu­ rückgezogen werden könnte. Diese Schwierigkeit wurde durch eine Verteilung der Abwinklung des Instruments auf beide Sei­ ten des Gelenks gelöst. Bei der bevorzugten Ausführungsform bildet die Achse 62 des Gelenkbereichs einen 30°-Winkel mit der Backenachse 60, und die Mittelachse 64 des Griffteils einen Winkel von 15° mit der Achse 62. Es wurde festgestellt, daß die verteilte Abwinklung außerdem einen leichten Zugang zum Magen und ein leichtes Erfassen desselben ermöglicht, während die seitliche Komponente der Backenbewegung so weit­ gehend reduziert wird, daß das intraluminale Klammerinstru­ ment nicht in den Ringen eingeschlossen wird, wenn der Klemm­ druck gelöst wird.

Nachdem das intraluminale Klammerinstrument aus den Ringen 52, 54 entfernt worden ist, wird das Instrument aus der Bauchhöhle entnommen. Das Knopfloch 17 kann dann auf seine Vollständigkeit hin inspiziert und das Verfahren, wie oben beschrieben, fortgesetzt werden.

Es ist somit ersichtlich, daß das chirurgische Instrument ge­ mäß der Erfindung zahlreichen Zwecken während des senkrech­ ten, bandstreifigen Gastroplastik-Verfahrens dient. Insbeson­ dere sind mit der Anwendung des Instruments folgende Vorteile verbunden: Das Instrument a) umfaßt das gastrische Rohr ent­ lang der kleinen Kurvatur des Magens und hält es an Ort und Stelle, ohne das neurovaskuläre Strukturen der Magenwandung beschädigt werden; b) schützt den Amboß-Gewindering gegenüber einer Verlagerung in der Bauchhöhle dadurch, daß er in dem Becher eingeschlossen ist; c) legt den Gewindering und den Amboß des intraluminalen Klammerinstruments gegen die Rück­ wand des Magens an der gewünschten Stelle und hält sie an dieser fest; d) klemmt die Magenwände, wo das Knopfloch ge­ bildet werden soll; e) legt einwandfrei die Lage des Knopflo­ ches in bezug auf die Lage des efferenten Stomas fest; f) bildet einen Zielpunkt für die Perforation und das Einsetzen des intraluminalen Klammerinstruments; g) hindert den Amboß- Gewindering an einer Drehung, während der Amboß sich drehen kann, wenn der Schaft in den Gewindering eingeschraubt wird; und h) verhindert eine Kontaminierung der Bauchhöhle durch Magensekrete. Das Instrument kann aus rostfreiem Stahl oder einem wegwerfbaren Werkstoff hergestellt werden.

Claims (14)

1. Chirurgisches Instrument zur Verwendung mit einer chir­ urgischen Klammervorrichtung, bestehend aus einem Paar Instrumentenarmen, von denen jeder mit einem Griff an einem Ende, einer Backe an dem anderen Ende und einem Zwischenbereich versehen ist, an dem die Arme miteinan­ der schwenkbar verbunden sind, dadurch gekennzeichnet, daß die Backen (42, 44) jeweils eine offene, ringähnli­ che Struktur (52, 54) aufweisen, wobei die ringähnlichen Strukturen (52, 54) sich in im wesentlichen parallelen Ebenen gegenüberliegen, wenn die Backen (42, 44) zum Zu­ sammenpressen von Gewebe geschlossen sind, wodurch die ringähnlichen Strukturen (52, 54) eine Führung zum Klam­ mern des zusammengepreßten Gewebes zwischen den Backen (42, 44) und der zugänglichen Innenseite der ringähnli­ chen Strukturen (52, 54) bilden.

2. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die Schwenkachse (38) desjenigen Be­ reichs, in dem die Arme verschwenkbar miteinander verbunden sind, im wesentlichen parallel zu den im wesentlichen parallelen Ebenen verläuft.

3. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 2, dadurch ge­ kennzeichnet, daß eine (44) der Backen (42, 44) Mittel zur Halterung eines Teils (88) einer chirurgischen Klam­ mervorrichtung (80) umfaßt.

4. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 3, dadurch ge­ kennzeichnet, daß das Halterungsmittel eine becherähnli­ che Struktur (56) umfaßt, die mit der ringähnlichen Struktur (54) einer (44) der Backen (42, 44) verbunden ist.

5. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 4, dadurch ge­ kennzeichnet, daß der erwähnte Teil eines chirurgischen Klammerinstruments einen Klammeramboß (70) umfaßt.

6. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die Backen (42, 44) sich gegenüberlie­ gende gekrümmte Abschnitte umfassen, die eine Durchbre­ chung (46) bilden, wenn die Backen (42, 44) geschlossen sind, daß die von den gekrümmten Abschnitten gebildete Öffnung (46) in einer Ebene angeordnet ist, die im we­ sentlichen senkrecht zu den im wesentlichen parallelen Ebenen angeordnet ist.

7. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 6, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die gekrümmten Abschnitte zwischen den ringähnlichen Strukturen (52, 54) und dem Schwenkbereich (36) angeordnet sind.

8. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 7, gekennzeichnet durch einen Spalt (48), der zwischen den Backen (42, 44) an derjenigen Seite der Durchbrechung (46) angeordnet ist, die dem Schwenkbereich (36) zugekehrt ist.

9. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 8, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die Griffe eine Sperre (34) zum Klem­ men der Arme in einer geschlossenen Stellung umfassen.

10. Chirurgisches Instrument, bestehend aus Zangengriffen, einem Schwenkbereich und einem Paar Backen, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die Backen (42, 44) sich gegenüberlie­ gende gekrümmte Abschnitte umfassen, die dem Schwenkbe­ reich (36) zugekehrt sind, und daß die Backen (42, 44) an ihren vorderen Enden sich gegenüberliegende ringähn­ liche Strukturen (52, 54) zum Zusammenpressen von Gewebe zwischen ihnen aufweisen, während das in der Mitte der ringähnlichen Strukturen (52, 54) befindliche Gewebe of­ fenliegt.

11. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 10, gekennzeich­ net durch an einer (54) der ringähnlichen Strukturen (52, 54) angebrachte Mittel zur Halterung eines Teile (88) einer chirurgischen Klammervorrichtung (80).

12. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 11, dadurch ge­ kennzeichnet, daß die sich gegenüberliegenden gekrümmten Abschnitte eine Durchbrechung (46) bilden, wobei die Durchbrechung (46) einen sich verjüngenden Spalt (48) nach der dem Schwenkbereich (36) zugekehrten Seite um­ faßt.

13. Chirurgisches Instrument zur Verwendung in der gastro­ plastischen Chirurgie und mit einem Griffbereich, einem Backenbereich und einem dazwischen liegenden Schwenkbe­ reich, dadurch gekennzeichnet, daß der Backenbereich um­ faßt:
Mittel zum Anordnen des Instruments in bezug auf einen rohrförmigen Bereich des Magens; und
Mittel zur Bestimmung eines Loches in der Magenwand durch Ausübung von Druck, wobei die Lage des Loches in einer vorbestimmten Beziehung zur Lage des rohrförmigen Bereichs steht.

14. Chirurgisches Instrument nach Anspruch 13, gekennzeich­ net durch Mittel zur Halterung eines Teils (88) einer chirurgischen Klammervorrichtung, auf der der Lochstelle zugekehrten Seite.