WO2019090983A1 - 基于医疗保险的理赔方法、装置及系统 - Google Patents

基于医疗保险的理赔方法、装置及系统 Download PDF

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WO2019090983A1
WO2019090983A1 PCT/CN2018/074619 CN2018074619W WO2019090983A1 WO 2019090983 A1 WO2019090983 A1 WO 2019090983A1 CN 2018074619 W CN2018074619 W CN 2018074619W WO 2019090983 A1 WO2019090983 A1 WO 2019090983A1
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medical
insurance
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PCT/CN2018/074619
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Inventor
李响
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平安科技（深圳）有限公司
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    • G—PHYSICS
    • G06—COMPUTING; CALCULATING OR COUNTING
    • G06Q—INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGY [ICT] SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES; SYSTEMS OR METHODS SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES, NOT OTHERWISE PROVIDED FOR
    • G06Q40/00—Finance; Insurance; Tax strategies; Processing of corporate or income taxes
    • G06Q40/08—Insurance

Definitions

  • the present application relates to the field of insurance claims technology, and in particular, to a method, device and system for claim settlement based on medical insurance.
  • Medical insurance is an insurance for the medical expenses brought about by the compensation of diseases.
  • the social insurance provided by the society or the enterprise to provide necessary medical services or material assistance.
  • the present application provides a method, device and system for claiming compensation based on medical insurance.
  • the main purpose of the present invention is to solve the problem that the current traditional medical insurance claims are cumbersome for the user, and the user will spend too much time, and then It affects the claims efficiency of medical insurance, which affects the user's experience.
  • a method for claiming claims based on medical insurance comprising:
  • a medical insurance-based claims device comprising:
  • An obtaining unit configured to acquire medical billing information of the to-be-claimed user carried in the claim request when the insurance company server receives the claim request sent by the hospital-side client;
  • a query unit configured to query policy information of the to-claim user
  • a detecting unit configured to detect, according to the policy information acquired by the acquiring unit and the medical billing information queried by the querying unit, whether the user to be claimed meets a predetermined direct condition
  • a claim unit configured to: if the detecting unit detects that the user to be compensated meets the predetermined direct condition, according to the billing details in the medical billing information, and the claim limit and the claim corresponding to the billing details in the policy information The ratio determines the amount of the claim corresponding to the claimant user, and performs a corresponding direct claim operation according to the claim amount.
  • a medical insurance-based claims system including an insurance company server and a hospital client;
  • the hospital client is configured to obtain medical billing information of the user; and according to the user identifier in the medical billing information, query whether the user has insured medical insurance; if yes, determine the user as a user to be claimed And sending, to the insurance company server, a claim for claiming the medical bill information of the user to be claimed;
  • the insurance company server is configured to determine, according to the policy information of the user to be compensated and the medical bill information, that the user to be compensated meets the predetermined direct condition, and correspondingly according to the claim amount corresponding to the claimant user The straightforward claims operation.
  • a storage device having stored thereon a computer program that, when executed by a processor, implements the above-described medical insurance-based claims method.
  • a physical insurance claim-based physical device including a storage device, a processor, and a computer program stored on the storage device and executable on the processor, the processor executing the program
  • the present invention provides a medical insurance-based claim compensation method, device and system.
  • the present application can be used by the hospital client to treat the medical bill of the user to be claimed.
  • the information is sent to the insurance company server, so that the insurance company server determines that the user to be compensated meets the predetermined direct condition according to the policy information and the medical bill information of the claimant user, and directly performs the corresponding straight according to the claim amount corresponding to the claimant user.
  • the settlement operation is not necessary for the claimant to go to the insurance company for settlement calculation, which saves the settlement time of the insurance claims, improves the claims efficiency of the medical insurance, and enhances the user experience.
  • FIG. 1 is a schematic flow chart of a method for claim settlement based on medical insurance provided by an embodiment of the present application
  • FIG. 2 is a schematic structural diagram of a medical insurance-based claims device provided by an embodiment of the present application.
  • FIG. 3 is a schematic structural diagram of another medical insurance-based claim device provided by an embodiment of the present application.
  • FIG. 4 is a schematic structural diagram of another medical insurance-based claim system provided by an embodiment of the present application.
  • the embodiment of the present application provides a method for claim settlement based on medical insurance, which can be applied to an insurance company to improve the claim efficiency of medical insurance. As shown in FIG. 1 , the method includes:
  • the insurance company server receives the claim request sent by the hospital client, obtain the medical bill information of the user to be claimed carried in the claim request, and query the policy information of the user to be claimed.
  • the medical bill information includes the personal information of the user to be claimed (such as age, gender, ID number, work unit, etc.), various fee information (such as fee name, fee amount, etc.) to be paid, and the user to be compensated for treatment.
  • Information about the medical institution such as the medical institution code, hospital or clinic name, etc.
  • the policy information includes policy identification information (such as policy number, name, etc.), policy type information, policy type information (such as personal life insurance, group insurance, etc.), policy insured amount information, policy liability details (such as the proportion of claims) , claims scope, claims limits, claims conditions, etc.).
  • the hospital client determines that the user has insured the medical insurance.
  • the communication address of the insurance company to be insured for example, the uniform resource locator of the insurance company related medical insurance claims processing website (Uniform) Resource Locator, URL) address, server's Internet Protocol address (Internet Protocol Address, IP), etc.
  • the claims request of the to-claim user can be sent to the insurance company server corresponding to the communication address.
  • the execution entity of the embodiment of the present application may be a server or device for processing the medical insurance quick claims service, and is configured to implement fast insurance claim settlement of the to-be-claimed user according to the policy information and the medical bill information of the user to be claimed.
  • the predetermined direct knot condition can be set in advance according to actual needs. For example, according to the policy information of the user to be claimed, whether the user purchases the medical insurance product, whether the medical insurance product is an insurance product supporting the direct service, whether the user is a straight-line claim blacklist user, and whether the amount of the claim is required is Exceeding the maximum claim limit of the insurance product, and whether the medical institution treated by the user is within the scope of the medical institution that can be directly settled; if the user purchases the medical insurance product, and the medical insurance product supports the direct service, and the user If the amount is not directly related to the blacklist user and the amount of claim settlement does not exceed the maximum claim limit of the medical insurance product, the user is in compliance with the predetermined direct condition.
  • the medical bill information of the user to be compensated includes the hospitalization medical fee, the hospital bed fee, the hospitalization surgery fee, and the liability policy of the user's medical insurance policy for the three expenses, and the claim proportion and the claim limit of the three expenses are found.
  • the claim amount corresponding to the user is calculated, and according to the claim amount, the user's medical insurance claim fee is credited to the hospital account, so as to complete the claims settlement operation of the user's medical bill information, if the claim fee is less than the bill fee, Then the user needs to make up the difference, and then realize the payment of the medical bill.
  • the embodiment of the present application does not require the claimant user to go to the insurance company for settlement calculation, thereby saving the insurance claim settlement time and improving the claim.
  • the claim insurance efficiency of medical insurance so that users can realize medical treatment without having to pay in advance or partially pay for the relevant treatment costs of the hospital, which greatly enhances the user experience.
  • the step 102 may specifically include: querying according to the policy information that is queried.
  • the medical insurance product information purchased by the user is determined, and whether the inquired medical insurance product information supports the preset direct service; and/or according to the billing details in the obtained medical billing information, and the inquired policy information
  • the claim limit and the claim ratio corresponding to the bill details detecting whether the amount of the claim needs to be greater than the maximum claim limit of the insurance product information; and/or detecting whether the user to be claim is a preset straight-line claim blacklist user; and/or detecting the claim-paying user Whether the number of insurance claims within a predetermined time period is greater than a preset number threshold.
  • the medical insurance product information supports the preset direct service, and/or the amount of claims required is less than or equal to the maximum claim limit of the insurance product information, and/or the claimant user is not a pre-set straight claims blacklist user, and/or insurance
  • the number of claims is less than the preset number threshold, and it is determined that the user to be compensated meets the predetermined direct condition.
  • the insurance company stipulates that only a few high-end medical insurance products support the preset direct service.
  • the insurance company server can check whether the medical insurance products purchased by the user belong to this few high-end medical insurance products according to the policy number of the policy for the user to be settled.
  • the medical insurance product supports the preset direct service
  • the follow-up straight claims operation can be carried out, and the insurance company can also provide some safety insurance products with higher security and less complexity.
  • the settlement service, etc. may be determined according to the business needs of the insurance company; the insurance company server may also calculate each item according to the billing details in the medical bill information, and the claim limit and the claim ratio corresponding to the bill details in the policy information.
  • the billing fee needs to be paid.
  • each medical insurance The maximum claims limit can be set according to the policy content.
  • some user information that has a violation record and has previously been fraudulently protected may be stored in the blacklist of claims directly.
  • the policy of the policy to be settled may be combined to determine whether the user meets the predetermined direct relationship. Conditions can be set according to the business needs of the insurance company.
  • the step 102 may further include: acquiring credit evaluation information of the user to be claimed; and detecting the user to be claimed according to the obtained credit evaluation information. Whether the credit score is greater than or equal to a predetermined rating threshold, and/or whether the credit evaluation level of the to-claim user is greater than or equal to a predetermined level threshold; when the user's credit score is less than a predetermined rating threshold, and/or the credit evaluation level is less than a predetermined level threshold When it is determined, the user to be claimed does not meet the predetermined direct condition.
  • the predetermined score threshold and the predetermined level threshold may be set according to the actual security level of the service.
  • the insurance company has a certain risk to perform the insurance direct settlement claim operation, so it can be determined that the user does not meet the predetermined straight line.
  • the step of obtaining the credit evaluation information of the to-be-claimed user may include: obtaining the credit evaluation information of the user to be claimed, by externally querying the external system, in order to obtain more accurate and comprehensive credit evaluation information of the user to be claimed.
  • the system includes credit evaluation information corresponding to different users obtained in advance, or the credit evaluation information of the user to be claimed is determined according to the claim records corresponding to the claims user in multiple consumption areas.
  • the external system comprehensively evaluates the user's credit evaluation information according to the historical insurance claims of the different insurance companies, and may specifically perform weighted summation according to the credit scores corresponding to the different insurance companies, and then obtain the average value of the user. Credit evaluation information, the weight of each insurance company can be set according to actual needs.
  • the user may analyze the credit evaluation information of the user, for example, if the user frequently performs online shopping insurance claims, freight insurance compensation, physical store shopping products, Compensation, etc., can determine that the user's credit is low.
  • the method may further include: querying the corresponding side of the hospital client Whether the hospital has signed a contractual direct service agreement with the insurance company; if the hospital has not signed a scheduled direct service agreement with the insurance company, it sends a claim request failure response message to the hospital client; if the hospital party has signed a contract with the insurance company Directly to the service agreement, the medical bill information in the claim request is obtained and the corresponding policy information is queried.
  • the insurance company will sign a direct service agreement with the hospital, and after signing the agreement, the insurance company can follow the corresponding direct claims operation.
  • the insurance company server may first query whether the corresponding hospital party of the hospital client has signed a predetermined direct service agreement with the insurance company, and if there is no contractual direct service agreement, The claim response failure response information is directly sent to the hospital client, and the claim request failure is notified; if there is a contract direct service agreement, the subsequent operation is performed.
  • the insurance company's server can process the claim processing request, and directly filter some claims that do not meet the requirements, reduce the burden on the insurance company server, and alleviate the corresponding request processing pressure.
  • the method further includes: performing the claim case of the completed claim operation according to the predetermined time interval. Accounting; record information about abnormal claims cases and perform related operations such as cost recovery or cost compensation.
  • the predetermined time interval may be set according to actual needs. For example, the claim case for which the straight-line claim operation has been completed on the day is accounted for, and the claim case in which the claim amount is calculated incorrectly is screened.
  • the follow-up The insurance company or the hospital may charge the user for the cost recovery to prevent the insurance company from receiving the loss of the economic benefits; if the claim amount is less than the bill amount, the user may be compensated for the cost to ensure the user's interest.
  • the method includes: counting information related to the claim case in which the claim settlement operation fails; and, according to the communication mode information of the claim maintenance module, pushing the relevant information of the claims case in which the claim settlement operation fails is sent to the claim maintenance module in real time.
  • the relevant information of the claim case may include the claim case number, the claim content, the user medical bill information, the user policy information, the reason for the claim operation failure, and the like; the claim maintenance module may analyze and solve the claim based on the relevant information of the claim case.
  • the specific processing can refer to the processing method in the prior art, and details are not described herein;
  • the communication method information may include the email address of the claims maintenance module (Electronic) MAIL, E-mail) address, IP address, phone number, account number of instant messaging tool, etc.
  • the relevant information of the claim case can be promptly pushed to the claim maintenance module for processing, so as to solve the problem in time to ensure the claimability of the medical insurance.
  • the embodiment of the present application provides a medical insurance-based claims device, which can be applied to an insurance company server.
  • the device includes: an obtaining unit 21, The inquiry unit 22, the detection unit 23, and the claim unit 24.
  • the obtaining unit 21 may be configured to acquire, when the insurance company server receives the claim request sent by the hospital client, the medical bill information of the to-claim user carried in the claim request;
  • the query unit 22 may be configured to query policy information of the to-be-claimed user
  • the detecting unit 23 may be configured to detect, according to the policy information acquired by the obtaining unit 21 and the medical billing information queried by the query unit 22, whether the user to be claimed meets the predetermined direct connection condition;
  • the claim unit 24 may be configured to: if the detecting unit 23 detects that the user to be compensated meets the predetermined direct condition, according to the billing details in the medical billing information, and the claim corresponding to the billing details in the policy information The limit and the claim ratio determine the claim amount corresponding to the claimant user, and perform corresponding direct claim operation according to the claim amount.
  • the detecting unit 23 may specifically include: a detecting module 231, a determining module 232;
  • the detecting module 231 may be configured to query, according to the policy information, the medical insurance product information purchased by the to-be-claimed user, and detect whether the medical insurance product information supports the preset direct service; and/or according to the medical bill a billing detail in the information, and a claim limit and a claim ratio corresponding to the billing details in the policy information, detecting whether the amount of the claim needs to be greater than a maximum claim limit of the medical insurance product information; and/or detecting the waiting Whether the claiming user is a preset straight-line claim blacklist user; and/or detecting whether the number of insurance claims in the predetermined time period of the to-be-claimed user is greater than a preset number threshold;
  • the determining module 232 can be configured to: when the medical insurance product information supports the preset direct service, and/or the amount of the claim is less than or equal to the maximum claim limit of the medical insurance product information, and/or the waiting
  • the claim user is not a preset straight-out claim blacklist user, and/or the insurance claim number is less than the preset number threshold, and the determined claim user meets the predetermined direct condition.
  • the detecting unit 23 specifically includes: an obtaining module 233;
  • the obtaining module 233 is configured to obtain the credit evaluation information of the to-be-claimed user
  • the detecting module 231 may be configured to detect, according to the credit evaluation information, whether the credit score of the user to be claimed is greater than or equal to a predetermined score threshold, and/or whether the credit evaluation level of the user to be claimed is greater than or equal to a predetermined level threshold;
  • the determining module 232 may be configured to determine that the to-claim user does not meet the predetermined direct condition when the credit score is less than the predetermined score threshold, and/or the credit evaluation level is less than the predetermined level threshold.
  • the obtaining module 233 may be specifically configured to obtain the credit of the user to be claimed by querying an external system. Evaluating information, the external system includes credit evaluation information corresponding to different users respectively obtained by pre-analysis; or determining a credit evaluation of the user to be claimed according to the insurance claim records corresponding to the plurality of consumption areas of the to-be-claimed user information.
  • the apparatus further includes: a sending unit 25.
  • the query unit 22 is further configured to query whether the corresponding hospital party of the hospital client has signed a predetermined direct service agreement with the insurance company;
  • the sending unit 25 may be configured to: if the query unit 22 queries that the hospital party has not signed a predetermined direct service agreement with the insurance company, sending the claim request failure response information to the hospital client;
  • the obtaining unit 21 may be specifically configured to: if the query unit 22 queries that the hospital party has signed a predetermined direct service agreement with the insurance company, obtain the medical billing information of the to-claim user carried in the claim request.
  • the device further includes: an accounting unit 26, a recording unit 27;
  • the accounting unit 26 can be configured to calculate the claim case of the completed straight claim operation according to the predetermined time interval; the record unit 27 can be used to record the related information of the claim case with abnormality, and perform fee recovery or fee compensation. Related operations.
  • the device further includes: a statistics unit 28, a push unit 29;
  • the statistic unit 28 can be used to collect information about a claim case in which the claim settlement operation fails;
  • the pushing unit 29 can be configured to push, in real time, related information of the claim case in which the straight claim operation operation fails according to the communication mode information of the claim maintenance module to the claims maintenance module.
  • the embodiment of the present application further provides a storage device, where the computer program is stored, and when the program is executed by the processor, the medical insurance-based as shown in FIG. 1 is implemented. Claim method.
  • an embodiment of the present application further provides a physical insurance claim-based entity device, which includes a storage device and processing. a storage device for storing a computer program; the processor for executing the computer program to implement the medical insurance-based claims method as shown in FIG. 1 above.
  • the embodiment of the present application further provides a medical insurance based claims system, as shown in FIG. 4, the system includes: an insurance company server 31, a hospital party client 32;
  • the hospital client 32 may be configured to obtain medical billing information of the user; and according to the user identifier in the medical billing information, query whether the user has insured medical insurance; if yes, determine the user as a claimant user And sending, to the insurance company server 31, a claim for claiming the medical bill information of the user to be claimed; for example, the hospital client can query whether the user's identifier (such as the user name and ID card) exists in the insured list. a number, etc., wherein the insured list contains identifiers corresponding to different users who have already insured medical insurance, and corresponding insured insurance product information; if the user's logo exists in the insured list, it is determined The user has been covered by medical insurance.
  • the user's identifier such as the user name and ID card
  • the insurance company server 31 comprising the unit module in the medical insurance-based claim device, may be configured to receive the claim request sent by the hospital client, and in accordance with the policy information of the user to be claimed and the medical After the billing information is determined, the user to be compensated meets the predetermined direct condition, and the corresponding straight claim operation is performed according to the claim amount corresponding to the claimant user.
  • the claim-free user is not required to go to the insurance company for settlement calculation, which saves the insurance settlement settlement time and improves the claims efficiency of the medical insurance, so that the user can Pre-payment, or partial payment to the hospital-related treatment costs, can achieve medical treatment, greatly enhancing the user's experience.
  • the present application can be implemented by hardware, or by software plus a necessary general hardware platform.
  • the technical solution of the present application may be embodied in the form of a software product, which may be stored in a non-volatile storage medium (which may be a CD-ROM, a USB flash drive, a mobile hard disk, etc.), including several The instructions are for causing a computer device (which may be a personal computer, server, or network device, etc.) to perform the methods described in various implementation scenarios of the present application.
  • modules in the apparatus in the implementation scenario may be distributed in the apparatus for implementing the scenario according to the implementation scenario description, or may be correspondingly changed in one or more devices different from the implementation scenario.
  • the modules of the above implementation scenarios may be combined into one module, or may be further split into multiple sub-modules.

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Abstract

本申请公开了一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统，涉及保险理赔技术领域，可以提高医疗保险的理赔效率。所述方法包括：当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及查询所述待理赔用户的保单信息；根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。本申请适用于医疗保险的理赔。

Description

基于医疗保险的理赔方法、装置及系统
本申请要求与2017年11月10日提交中国专利局、申请号为201711110993.8、发明名称为“基于医疗保险的理赔方法、装置及系统”的中国专利申请的优先权，其全部内容通过引用结合在申请中。
技术领域
本申请涉及保险理赔技术领域，特别是涉及一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统。
背景技术
随着社会的发展，医疗保险对人们越来越重要。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
目前对于已购买医疗保险的用户，在该用户去医院就诊时，需要先支付给医院相关的诊疗费用，然后才能就诊看病，事后凭借医院返回的已缴费的费用账单去保险公司进行理赔。
然而，上述这种医疗保险的理赔方式对于用户而言比较繁琐，需要用户去保险公司进行理赔结算，会耗费用户过多的时间，进而会影响医疗保险的理赔效率，从而影响了用户的体验。
发明内容
有鉴于此，本申请提供了一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统，主要目的在于解决目前传统的医疗保险的理赔方式对于用户而言比较繁琐，会耗费用户过多的时间，进而会影响医疗保险的理赔效率，从而影响了用户的体验的问题。
依据本申请一个方面，提供了一种基于医疗保险的理赔方法，该方法包括：
当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及
查询所述待理赔用户的保单信息；
根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
依据本申请另一个方面，提供了一种基于医疗保险的理赔装置，该装置包括：
获取单元，用于当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；
查询单元，用于查询所述待理赔用户的保单信息；
检测单元，用于根据所述获取单元获取的保单信息和所述查询单元查询到的医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
理赔单元，用于若检测单元检测出所述待理赔用户符合预定直结条件，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
依据本申请又一个方面，提供了一种基于医疗保险的理赔系统，包括保险公司服务器和医院方客户端；
所述医院方客户端，用于获取用户的医疗账单信息；根据所述医疗账单信息中的用户标识，查询所述用户是否已经参保医疗保险；若是，则将所述用户确定为待理赔用户，并向所述保险公司服务器发送携带有所述待理赔用户医疗账单信息的理赔请求；
所述保险公司服务器，用于在根据所述待理赔用户的保单信息和所述医疗账单信息，确定所述待理赔用户符合预定直结条件后，按照所述待理赔用户对应的理赔金额进行相应的直结理赔操作。
依据本申请再一个方面，提供了一种存储设备，其上存储有计算机程序，所述程序被处理器执行时实现上述基于医疗保险的理赔方法。
依据本申请再一个方面，提供了一种基于医疗保险理赔的实体装置，包括存储设备、处理器及存储在存储设备上并可在处理器上运行的计算机程序，所述处理器执行所述程序时实现上述基于医疗保险的理赔方法。
借由上述技术方案，本申请提供的一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统，与目前传统的医疗保险的理赔方式相比，本申请可以由医院方客户端将待理赔用户的医疗账单信息发送给保险公司服务器，使得保险公司服务器在根据该待理赔用户的保单信息和医疗账单信息，确定该待理赔用户符合预定直结条件后，直接按照待理赔用户对应的理赔金额进行相应的直结理赔操作，无需待理赔用户再去保险公司进行理赔核算，节省了保险理赔结算时间，提高了医疗保险的理赔效率，增强了用户的体验。
上述说明仅是本申请技术方案的概述，为了能够更清楚了解本申请的技术手段，而可依照说明书的内容予以实施，并且为了让本申请的上述和其它目的、特征和优点能够更明显易懂，以下特举本申请的具体实施方式。
附图说明
通过阅读下文优选实施方式的详细描述，各种其他的优点和益处对于本领域普通技术人员将变得清楚明了。附图仅用于示出优选实施方式的目的，而并不认为是对本申请的限制。而且在整个附图中，用相同的参考符号表示相同的部件。在附图中：
图1示出了本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔方法流程示意图；
图2示出了本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔装置的结构示意图；
图3示出了本申请实施例提供的另一种基于医疗保险的理赔装置的结构示意图；
图4示出了本申请实施例提供的另一种基于医疗保险的理赔系统结构示意图。
具体实施方式
下面将参照附图更详细地描述本公开的示例性实施例。虽然附图中显示了本公开的示例性实施例，然而应当理解，可以以各种形式实现本公开而不应被这里阐述的实施例所限制。相反，提供这些实施例是为了能够更透彻地理解本公开，并且能够将本公开的范围完整的传达给本领域的技术人员。
本申请实施例提供了一种基于医疗保险的理赔方法，可以应用于保险公司方，实现提高医疗保险的理赔效率，如图1所示，该方法包括：
101、当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息，以及查询待理赔用户的保单信息。
其中，医疗账单信息中包含待理赔用户的用户个人信息（如年龄、性别、身份证号、工作单位等）、需要缴纳的各项费用信息（如费用名称、费用金额等）、待理赔用户治疗所在的医疗机构信息（如医疗机构代码、医院或诊所名称等）等内容。保单信息中包含保单标识信息（如保单编号、名称等）、保单险种信息、保单类型信息（如个人寿险、团险等）、保单投保金额信息、保单责任明细信息（如各项费用的理赔比例、理赔范围、理赔限额、理赔条件等）等内容。
在本申请实施例中，在用户确认直结理赔的前提下，在医院方生成该用户的医疗账单信息后，可以发送给医院方客户端，医院方客户端在判断该用户已经参保医疗保险时，确定该用户为待理赔用户，并查询该待理赔用户参保保险公司的通信地址，例如保险公司方相关医疗保险理赔处理网站的统一资源定位符（Uniform Resource Locator，URL）地址、服务器的互联网协议地址（Internet Protocol Address，IP）等，在查询到该通信地址后，可以向与该通信地址对应的保险公司服务器发送该待理赔用户的理赔请求。而对于本申请实施例的执行主体可以为用于处理医疗保险快捷理赔业务的服务器或装置，用于实现根据待理赔用户的保单信息和医疗账单信息进行待理赔用户的快速保险理赔结算。
102、根据查询到的保单信息和获取到的医疗账单信息，检测待理赔用户是否符合预定直结条件。
其中，预定直结条件可以根据实际需求预先进行设定。例如，根据待理赔用户的保单信息，查询该用户是否购买医疗保险产品，该医疗保险产品是否为支持直结服务的保险产品，该用户是否为直结理赔黑名单用户，且需要理赔的数额是否超过该保险产品的最大理赔限额，以及该用户治疗的医疗机构是否在可直结理赔医疗机构的范围内；若该用户购买了医疗保险产品、且该医疗保险产品支持直结服务、且该用户不是直结理赔黑名单用户、且需要理赔的数额没有超过该医疗保险产品的最大理赔限额，则说明该用户符合预定直结条件。
103、若待理赔用户符合预定直结条件，则根据获取到的医疗账单信息中的账单明细，和查询到的保单信息中与账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定待理赔用户对应的理赔金额，并按照理赔金额进行相应的直结理赔操作。
例如，待理赔用户的医疗账单信息中包含住院医疗费、住院床位费、住院手术费，查询该用户的医疗保单中对这三项费用的责任明细，找到这三项费用的理赔比例和理赔限额，最后计算出该用户对应的理赔金额，并按照该理赔金额，将该用户的医疗保险理赔费用打进医院账户，以便完成该用户医疗账单信息的理赔直结操作，如果理赔费用小于账单费用，则该用户需要补齐差额，进而实现医疗账单费用缴纳。
本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔方法，与传统的医疗保险的理赔方式相比，本申请实施例无需待理赔用户再去保险公司进行理赔核算，节省了保险理赔结算时间，提高了医疗保险的理赔效率，这样用户可以无需预先支付、或部分支付给医院相关的治疗费用，就可以实现就诊看病，极大的增强了用户的体验。
进一步的，作为上述实施例具体实施方式的细化和扩展，为了说明步骤102的具体实施过程，在本申请的一个可选实施例中，步骤102具体可以包括：根据查询到的保单信息，查询待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测查询到的医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或根据获取到的医疗账单信息中的账单明细，和查询到的保单信息中与账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于保险产品信息的最大理赔限额；和/或检测待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或检测待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值。
当医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或需要理赔的金额小于或等于保险产品信息的最大理赔限额、和/或待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或保险理赔次数小于预置次数阈值，确定待理赔用户符合预定直结条件。
例如，保险公司方规定只有少数高端医疗保险产品才支持预置直结服务，保险公司服务器根据待理赔用户保单的保单编号，可以查询该用户购买的医疗保险产品是否属于这少数高端医疗保险产品中的一种，在该医疗保险产品支持预置直结服务的前提下，才能进行后续的直结理赔操作，保险公司还可以规定一些安全性较高的、复杂度较小的医疗保险产品支持预置直结服务等，具体可以根据保险公司的业务需求而定；保险公司服务器还可以根据医疗账单信息中的账单明细，和保单信息中与该账单明细对应的理赔限额和理赔比例，计算每项账单费用需要赔付多少，最后相加得到需要理赔的总金额，判断该总金额是否大于该用户购买的医疗保险产品的最大理赔限额，在该总金额小于或等于该最大理赔限额时，才能进行后续的直结理赔操作，每个医疗保险产品的最大理赔限额可以根据保单内容进行设定。
再例如，为了保证直结理赔操作的安全性，降低保险公司的直结理赔风险，可以预先将一些存在违规记录的、之前存在骗保等行为的用户信息保存在直结理赔黑名单中，在检测待理赔用户是否符合预定直结条件时，可以判断该用户是否为直结理赔黑名单用户，如果是黑名单用户，说明对该用户进行直结理赔操作会存在很大风险，进而确定该用户不符合预定直结条件；如果不是黑名单用户，但是该用户在最近半个月的时间里，存在较多次的保险理赔操作，具体可以包括直结理赔操作和/或其他普通保险理赔操作等，说明该用户最近经常进行保险理赔，可能是骗保用户，为了保证直结理赔操作的安全性，可以确定该用户不符合预定直结条件。
需要说明的是，除了上述可选实施例给出的步骤102的具体实施过程以外，还可以结合待理赔用户的保单险种、保单类型、保单投保金额等因素，综合判别该用户是否符合预定直结条件，具体可以根据保险公司的业务需求进行设定。
为了进一步保证直结理赔操作的安全性，在本申请的一个可选实施例中，步骤102具体还可以包括：获取待理赔用户的信用评估信息；根据获取的信用评估信息，检测待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或该待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；当该用户的信用评分小于预定评分阈值、和/或信用评估等级小于预定等级阈值时，确定待理赔用户不符合预定直结条件。其中，预定评分阈值和预定等级阈值可以根据业务实际的安全等级情况进行设定。
在本可选实施例中，对于一些信用情况不好的、信用度较差的待理赔用户，保险公司对其执行保险直结理赔操作，会存在一定的风险，因此可以确定该用户不符合预定直结条件。
进一步的，为了获取得到更加准确、更加全面的待理赔用户信用评估信息，上述获取待理赔用户的信用评估信息的步骤具体可以包括：通过查询外部系统，获取待理赔用户的信用评估信息，其中外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或依据待理赔用户在多个消费领域分别对应的理赔记录，确定待理赔用户的信用评估信息。
例如，外部系统根据用户在不同保险公司的历史保险理赔情况，综合评定用户的信用评估信息，具体可以根据用户在不同保险公司分别对应的信用评分进行加权求和，再取平均值得到该用户的信用评估信息，每个保险公司的权重可以根据实际需求进行设定。
再例如，还可以根据待理赔用户在网络购物、实体店购物、电视购物等的保险理赔记录，分析得到该用户的信用评估信息，如若用户经常进行网购保险理赔、运费险赔偿、实体店购物商品赔偿等，可以确定该用户的信用度较低。
为了加快保险公司服务器对理赔请求的处理进度，在本申请的一个可选实施例中，在获取理赔请求中的医疗账单信息和查询相应保单信息之前，还可以包括：查询医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；若医院方未与保险公司签订预定直结服务协议，则向医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；若医院方已与保险公司签订预定直结服务协议，则再获取理赔请求中的医疗账单信息和查询相应保单信息。
在本实施例中，保险公司会和医院签订直结服务协议，在签署协议之后保险公司才能后续进行相应的直结理赔操作。例如，在保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，可以首先查询医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议，如果没有签约直结服务协议，可以直接向医院方客户端发送理赔请求失败响应信息，通知其理赔请求失败；如果有签约直结服务协议，再进行后续操作。通过这种方式可以加快保险公司服务器对理赔请求的处理进度，对于一些不符合要求的理赔请求直接进行过滤，减轻保险公司服务器的负担，缓解相应的请求处理压力。
进一步的，为了及时发现直结理赔操作错误的理赔案件，在本申请的一个可选实施例中，在步骤103之后，还可以包括：按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。其中，预定时间间隔可以根据实际需求进行设定，例如每日对当天已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算，筛查到理赔金额计算有误的理赔案件，如果理赔金额大于账单金额，后续可以由保险公司或者医院向用户进行费用追讨，以防止保险公司的经济利益收到损失；如果理赔金额小于账单金额，后续可以向用户进行费用补偿，以保证用户的利益。
进一步的，为了发现存在直结理赔操作失败的理赔案件，以便工作人员及时进行解决，避免待理赔用户的理赔处理进度受到影响，在本申请的一个可选实施例中，步骤103之后，还可以包括：统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。其中，理赔案件的相关信息可以包含理赔案件编号、理赔内容、用户医疗账单信息、用户保单信息、理赔操作失败原因等；理赔维护模块可以为根据理赔案件的相关信息进行分析得到解决直结理赔操作失败的单元模块，具体处理过程可以参见现有技术中的处理方式，在此不再赘述；通信方式信息可以包含理赔维护模块的电子邮箱（Electronic MAIL，E-mail）地址、IP地址、电话号码、即时通信工具的账号等。
在本实施例中，在理赔案件发生理赔操作失败时，可以将该理赔案件的相关信息及时推送给理赔维护模块进行处理，以便及时对其进行解决，保证医疗保险的理赔效率。
进一步的，作为图1所述方法的具体实现，本申请实施例提供了一种基于医疗保险的理赔装置，可以应用于保险公司服务器，如图2所示，所述装置包括：获取单元21、查询单元22、检测单元23、理赔单元24。
获取单元21，可以用于当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；
查询单元22，可以用于查询所述待理赔用户的保单信息；
检测单元23，可以用于根据所述获取单元21获取的保单信息和所述查询单元22查询到的医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
理赔单元24，可以用于若检测单元23检测出所述待理赔用户符合预定直结条件，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
在具体的应用场景中，为了保证直结理赔操作的安全性，降低保险公司的直结理赔风险，如图3所示，检测单元23具体可以包括：检测模块231、确定模块232；
检测模块231，可以用于根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；
确定模块232，可以用于当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。
在具体的应用场景中，为了进一步保证直结理赔操作的安全性，如图3所示，检测单元23具体还包括：获取模块233；
获取模块233，可以用于获取所述待理赔用户的信用评估信息；
检测模块231，可以用于根据信用评估信息，检测待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；
确定模块232，可以用于当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。
在具体的应用场景中，为了获取得到更加准确、更加全面的待理赔用户信用评估信息，如图3所示，获取模块233，具体可以用于通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。
在具体的应用场景中，如图3所示，所述装置还包括：发送单元25。
查询单元22，还可以用于查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；
发送单元25，可以用于若所述查询单元22查询出医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；
获取单元21，具体可以用于若所述查询单元22查询出医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。
在具体的应用场景中，为了及时发现直结理赔操作错误的理赔案件，如图3所示，所述装置还包括：核算单元26、记录单元27；
核算单元26，可以用于按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；记录单元27，可以用于记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。
在具体的应用场景中，如图3所示，所述装置还包括：统计单元28、推送单元29；
统计单元28，可以用于统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；
推送单元29，可以用于根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。
需要说明的是，本申请实施例提供的一种基于医疗保险的理赔装置所涉及各功能单元的其他相应描述，可以参考图1中的对应描述，在此不再赘述。
基于上述如图1所示方法，相应的，本申请实施例还提供了一种存储设备，其上存储有计算机程序，该程序被处理器执行时实现上述如图1所示的基于医疗保险的理赔方法。
基于上述如图1所示方法和如图2所示虚拟装置的实施例，为了实现上述目的，本申请实施例还提供了一种基于医疗保险理赔的实体装置，该实体装置包括存储设备和处理器；存储设备，用于存储计算机程序；所述处理器，用于执行所述计算机程序以实现上述如图1所示的基于医疗保险的理赔方法。
进一步的，基于上述方案，本申请实施例还提供了一种基于医疗保险的理赔系统，如图4所示，该系统包括：保险公司服务器31、医院方客户端32；
医院方客户端32，可以用于获取用户的医疗账单信息；根据所述医疗账单信息中的用户标识，查询所述用户是否已经参保医疗保险；若是，则将所述用户确定为待理赔用户，并向所述保险公司服务器31发送携带有所述待理赔用户医疗账单信息的理赔请求；例如，医院方客户端可以查询在已投保名单中是否存在该用户的标识（如用户名称、身份证号码等），其中，该已投保名单中保存有已经参保医疗保险的不同用户分别对应的标识，以及相应的已投保保险产品信息；如果在已投保名单中存在该用户的标识，则确定该用户已经参保医疗保险。
保险公司服务器31，包含上述基于医疗保险的理赔装置中的单元模块，可以用于接收所述医院方客户端发送的所述理赔请求，并在根据所述待理赔用户的保单信息和所述医疗账单信息，确定所述待理赔用户符合预定直结条件后，按照所述待理赔用户对应的理赔金额进行相应的直结理赔操作。
通过应用本申请的技术方案，与传统的医疗保险的理赔方式相比，无需待理赔用户再去保险公司进行理赔核算，节省了保险理赔结算时间，提高了医疗保险的理赔效率，这样用户可以无需预先支付、或部分支付给医院相关的治疗费用，就可以实现就诊看病，极大的增强了用户的体验。
通过以上的实施方式的描述，本领域的技术人员可以清楚地了解到本申请可以通过硬件实现，也可以借助软件加必要的通用硬件平台的方式来实现。基于这样的理解，本申请的技术方案可以以软件产品的形式体现出来，该软件产品可以存储在一个非易失性存储介质（可以是CD-ROM，U盘，移动硬盘等）中，包括若干指令用以使得一台计算机设备（可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等）执行本申请各个实施场景所述的方法。
本领域技术人员可以理解附图只是一个优选实施场景的示意图，附图中的模块或流程并不一定是实施本申请所必须的。
本领域技术人员可以理解实施场景中的装置中的模块可以按照实施场景描述进行分布于实施场景的装置中，也可以进行相应变化位于不同于本实施场景的一个或多个装置中。上述实施场景的模块可以合并为一个模块，也可以进一步拆分成多个子模块。
上述本申请序号仅仅为了描述，不代表实施场景的优劣。
以上公开的仅为本申请的几个具体实施场景，但是，本申请并非局限于此，任何本领域的技术人员能思之的变化都应落入本申请的保护范围。

Claims (35)

  1. 一种基于医疗保险的理赔方法，其特征在于，包括：
    当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及
    查询所述待理赔用户的保单信息；
    根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
    若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
  2. 根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，包括：
    根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或
    根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或
    检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或
    检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；
    当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。
  3. 根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，还包括：
    获取所述待理赔用户的信用评估信息；
    根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；
    当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。
  4. 根据权利要求3所述的方法，其特征在于，所述获取所述待理赔用户的信用评估信息，包括：
    通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或
    依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。
  5. 根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息之前，所述方法还包括：
    查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；
    若所述医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；
    所述获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息，包括：
    若所述医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。
  6. 根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，所述方法还包括：
    按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；
    记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。
  7. 根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，所述方法还包括：
    统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；
    根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。
  8. 一种基于医疗保险的理赔装置，其特征在于，包括：
    获取单元，用于当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及
    查询单元，用于查询所述待理赔用户的保单信息；
    检测单元，用于根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
    理赔单元，用于若所述检测单元检测出所述待理赔用户符合预定直结条件，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
  9. 根据权利要求8所述的装置，其特征在于，检测单元包括：
    检测模块，用于根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或
    根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或
    检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或
    检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；
    确定模块，用于当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。
  10. 根据权利要求9所述的装置，其特征在于，所述检测单元，还包括：获取模块；
    获取模块，用于获取所述待理赔用户的信用评估信息；
    检测模块，还用于根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；
    确定模块，用于当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。
  11. 根据权利要求10所述的装置，其特征在于，所述获取模块，具体用于通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。
  12. 根据权利要求8所述的装置，其特征在于，所述装置还包括：发送单元；
    所述查询单元，还用于查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；
    所述发送单元，用于若所述医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；
    所述获取单元，具体用于若所述医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。
  13. 根据权利要求8所述的装置，其特征在于，所述装置还包括：
    核算单元，用于按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；
    记录单元，用于记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。
  14. 根据权利要求8所述的装置，其特征在于，所述装置还包括：
    统计单元，用于统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；
    推送单元，用于根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。
  15. 一种基于医疗保险的理赔系统，其特征在于，包括保险公司服务器和医院方客户端；
    所述医院方客户端，用于获取用户的医疗账单信息；根据所述医疗账单信息中的用户标识，查询所述用户是否已经参保医疗保险；若是，则将所述用户确定为待理赔用户，并向所述保险公司服务器发送携带有所述待理赔用户医疗账单信息的理赔请求；
    所述保险公司服务器，包括：
    获取单元，用于当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；
    查询单元，用于查询所述待理赔用户的保单信息；
    检测单元，用于根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
    理赔单元，用于若所述检测单元检测出所述待理赔用户符合预定直结条件，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
  16. 根据权利要求15所述的系统，其特征在于，所述检测单元包括：
    检测模块，用于根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或
    根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或
    检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或
    检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；
    确定模块，用于当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。
  17. 根据权利要求16所述的系统，其特征在于，所述检测单元，还包括：获取模块；
    所述获取模块，用于获取所述待理赔用户的信用评估信息；
    所述检测模块，还用于根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；
    所述确定模块，还用于当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。
  18. 根据权利要求17所述的系统，其特征在于，所述获取模块，具体用于通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。
  19. 根据权利要求15所述的系统，其特征在于，所述保险公司服务器还包括：发送单元；
    所述查询单元，还用于查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；
    所述发送单元，用于若所述医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；
    所述获取单元，具体用于若所述医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。
  20. 根据权利要求15所述的系统，其特征在于，所述保险公司服务器还包括：
    核算单元，用于按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；
    记录单元，用于记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。
  21. 根据权利要求15所述的系统，其特征在于，所述保险公司服务器还包括：
    统计单元，用于统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；
    推送单元，用于根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。
  22. 一种存储设备，其上存储有计算机程序，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现基于医疗保险的理赔方法，包括：
    当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及
    查询所述待理赔用户的保单信息；
    根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
    若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
  23. 根据权利要求22所述的存储设备，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，包括：
    根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或
    根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或
    检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或
    检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；
    当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。
  24. 根据权利要求23所述的存储设备，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，还包括：
    获取所述待理赔用户的信用评估信息；
    根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；
    当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。
  25. 根据权利要求24所述的存储设备，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现获取所述待理赔用户的信用评估信息，包括：
    通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或
    依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。
  26. 根据权利要求22所述的存储设备，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息之前，还包括：
    查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；
    若所述医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；
    所述程序被处理器执行时实现获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息，包括：
    若所述医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。
  27. 根据权利要求22所述的存储设备，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，还包括：
    按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；
    记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。
  28. 根据权利要求22所述的存储设备，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，还包括：
    统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；
    根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。
  29. 一种服务器，包括存储设备、处理器及存储在存储设备上并可在处理器上运行的计算机程序，其特征在于，所述处理器执行所述程序时实现基于医疗保险的理赔方法，包括：
    当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及查询所述待理赔用户的保单信息；
    根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；
    若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。
  30. 根据权利要求29所述的服务器，其特征在于，所述处理器执行所述程序时实现根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，包括：
    根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或 根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或 检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或 检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值；
    当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。
  31. 根据权利要求30所述的服务器，其特征在于，所述处理器执行所述程序时实现所述根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，还包括：
    获取所述待理赔用户的信用评估信息；
    根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值；
    当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。
  32. 根据权利要求31所述的服务器，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现获取所述待理赔用户的信用评估信息，包括：
    通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或依据所述待理赔用户在多个消费领域分别对应的保险理赔记录，确定所述待理赔用户的信用评估信息。
  33. 根据权利要求29所述的服务器，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息之前，还包括：
    查询所述医院方客户端相应的医院方是否已与保险公司签订预定直结服务协议；
    若所述医院方未与所述保险公司签订预定直结服务协议，则向所述医院方客户端发送理赔请求失败响应信息；
    所述程序被处理器执行时实现获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息，包括：
    若所述医院方已与所述保险公司签订预定直结服务协议，则获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息。
  34. 根据权利要求29所述的服务器，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，还包括：
    按照预定时间间隔对已完成直结理赔操作的理赔案件进行核算；
    记录存在异常的理赔案件的相关信息，并执行费用追讨或费用补偿的相关操作。
  35. 根据权利要求29所述的服务器，其特征在于，所述程序被处理器执行时实现按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作之后，还包括：
    统计直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息；
    根据理赔维护模块的通信方式信息，实时将所述直结理赔操作失败的理赔案件的相关信息推送给理赔维护模块。
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