CN109615544A - 报销处理方法、装置、终端及计算机可读存储介质 - Google Patents
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Abstract
本发明公开了一种报销处理方法、装置、终端及计算机可读存储介质。报销处理方法包括：获取预设的报销额度和经验数据，并根据经验数据计算得到药品报销率；将药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率；将报销额度、使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的保费；获取参保人的就诊资料，判断参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；若是，获取与保费对应的报销额度，根据报销额度及就诊资料生成报销建议。如此，通过大数据分析方法收集和分析经验数据得到药品报销率，只需要输入报销额度和经验数据即可得到保费及报销建议。
Description
技术领域
本发明涉及医疗保险领域，尤其涉及一种报销处理方法、装置、终端及计算机可读存储介质。
背景技术
硼替佐米是用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的特效药，由于治疗效果较好，硼替佐米的使用量也越来越大，然而硼替佐米的价格昂贵，为了减轻患者负担，急需将硼替佐米纳入医保范畴。医保参保人如果需要拿到硼替佐米的报销，医保管理单位需要先确定多个报销额度分别对应的保费，然后在报销时确定参保人缴纳的保费，再根据参保人缴纳的保费对应的报销额度报销相应的费用给参保人。然后而现有技术中，确定报销额度对应的保费需要由专家收集数据，综合分析后才能得出结果，效率低，人为因素大，并且报销费用给参保人时需要由工作人员对理赔资料进行审核，工作量大，效率低。
发明内容
本发明的主要目的在于提供一种报销处理方法、装置、终端及计算机可读存储介质及计算机可读存储介质，旨在解决确定硼替佐米的多个报销额度对应的保费的过程和硼替佐米报销过程中效率低，工作量大，效率低的技术问题。
为实现上述目的，本发明提供一种报销处理方法，用于处理硼替佐米的报销事宜，所述硼替佐米用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤，所述报销处理方法包括步骤：
获取预设的报销额度和经验数据，并根据所述经验数据计算得到药品报销率，所述经验数据包括与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数，所述药品报销率为所述年申请赔付人数与城市总人口数的比值；
将所述药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率；
将所述报销额度、所述使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；
将所述风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费；
获取参保人的就诊资料，并根据所述参保人的就诊资料判断所述参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；
若所述参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，则获取与所述参保人缴纳的保费对应的报销额度，并根据所述报销额度及所述参保人的就诊资料生成报销建议。
优选地，所述将所述药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
获取根据个各城市的经济、文化、医疗发展水平建立的城市-使用率调整系数对应表；
从所述城市-预设使用率调整系数对应表选择与所述目标城市对应的使用率调整系数作为所述预设使用率调整系数。
优选地，所述将所述报销额度、所述使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费的步骤之前，所述报销处理方法还包括：
根据所述经验数据中的与目标城市类型相同的城市的多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定疾病调整系数；
获取当前的通货膨胀率，并按照以下算法计算所述预设赔付调整系数：
预设赔付调整系数＝所述疾病调整系数×(1+通货膨胀率)。
优选地，所述将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；
按照以下算法计算所述预设定价调整系数：
预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)。
优选地，所述保费包括首年保费和非首年保费，所述预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，所述将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
分析经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数；
获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；
按照以下算法计算所述首年预设定价调整系数：
首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)×竞品分摊系数；
按照以下算法计算所述非首年预设定价调整系数：
非首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)；
所述将所述风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤包括：
将所述风险保费和所述首年预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的首年保费；
将所述风险保费和所述非首年预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的非首年保费。
优选地，所述保费包括第一保险保费和第二保险保费，所述将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤包括：
将所述风险保费、所述预设定价调整系数和预设的第一保险权重的乘积作为所述硼替佐米与所述报销额度对应的第一保险保费；
将所述风险保费、所述预设定价调整系数和预设的第二保险保费权重的乘积作为所述硼替佐米与所述报销额度对应的第二保险保费；
将所述第一保险保费和所述第二保险保费之和设为所述保费。
优选地，所述获取参保人的就诊资料，并根据所述参保人的就诊资料判断所述参保人所患的病症是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者的步骤包括：
判断所述就诊资料中的病历中记载的病症是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤；
若所述病历中记载的病症为多发性骨髓瘤，则判断所述就诊资料中的骨髓报告是否符合第一预设条件；
若所述骨髓报告符合第一预设条件，则判定所述参保人为多发性骨髓瘤患者；
若所述病例中记载的病症为套细胞淋巴瘤，则判断所述就诊资料中的病理报告是否符合第二预设条件；
若所述病理报告符合第二预设条件，则判定所述参保人为套细胞淋巴瘤患者。
本发明还提供一种报销处理装置，用于处理硼替佐米的报销事宜，所述硼替佐米用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤，所述报销处理装置包括步骤：
第一获取模块，所述第一获取模块用于获取预设的报销额度和经验数据，并根据所述经验数据计算得到药品报销率，所述经验数据包括与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数，所述药品报销率为所述年申请赔付人数与城市总人口数的比值；
第一计算模块，所述第一计算模块用于将所述药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率；
第二计算模块，所述第二计算模块用于将所述报销额度、所述使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；
第三计算模块，所述第三计算模块用于将所述风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费；
判断模块，所述判断模块用于获取参保人的就诊资料，并根据所述参保人的就诊资料判断所述参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；
执行模块，所述执行模块用于在所述参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，获取与所述参保人缴纳的保费对应的报销额度，并根据所述报销额度及所述参保人的就诊资料生成报销建议。
本发明还提供一种终端，所述终端包括处理器、存储器、以及存储在所述存储器上并可被所述处理器执行的报销处理程序，其中所述报销处理程序被所述处理器执行时，实现上述任一项所述的报销处理方法的步骤。
本发明还提供一种计算机可读存储介质，所述计算机可读存储介质上存储有报销处理程序，其中所述报销处理程序被处理器执行时，实现上述任一项所述的报销处理方法的步骤。
上述技术方案中，获取预设的报销额度和经验数据，并根据经验数据计算得到药品报销率；将报销额度、使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的保费；获取参保人的就诊资料，并根据参保人的就诊资料判断参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；若参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，则获取与参保人缴纳的保费对应的报销额度，根据报销额度及参保人的就诊资料生成报销建议。这样医保管理单位处理硼替佐米的报销事宜时，只需要输入报销额度和经验数据即可得到硼替佐米的保费及报销建议，并可根据报销建议决定是否对参保人申请的硼替佐米的费用进行报销，减少了工作量，有助于提高工作效率。而且第一次得到硼替佐米的保费之后，可将硼替佐米的保费保存，医保管理单位的工作人员下次处理硼替佐米的报销事宜时，不需要再次计算保费，便于医保管理单位处理硼替佐米费用的报销工作，进一步地减少工作量，提升工作效率。
附图说明
图1为本发明实施例方案中涉及的终端的硬件结构示意图；
图2为本发明报销处理方法第一实施例的流程示意图；
图3为本发明报销处理方法第二实施例的流程示意图；
图4为本发明报销处理方法第三实施例的流程示意图；
图5为本发明报销处理方法第四实施例的流程示意图。
本发明目的的实现、功能特点及优点将结合实施例，参照附图做进一步说明。
具体实施方式
应当理解，此处所描述的具体实施例仅仅用以解释本发明，并不用于限定本发明。
本发明实施例涉及的报销处理方法主要应用于终端，该终端可以是PC、便携计算机、移动终端等具有显示和处理功能的终端。
参照图1，图1为本发明实施例方案中涉及的终端结构示意图。本发明实施例中，终端可以包括处理器1001(例如CPU)，通信总线1002，用户接口1003，网络接口1004，存储器1005。其中，通信总线1002用于实现这些组件之间的连接通信；用户接口1003可以包括显示屏(Display)、输入单元比如键盘(Keyboard)；网络接口1004可选的可以包括标准的有线接口、无线接口(如WI-FI接口)；存储器1005可以是高速RAM存储器，也可以是稳定的存储器(non-volatile memory)，例如磁盘存储器，存储器1005可选的还可以是独立于前述处理器1001的存储装置。
本领域技术人员可以理解，图1中示出的硬件结构并不构成对终端的限定，可以包括比图示更多或更少的部件，或者组合某些部件，或者不同的部件布置。
继续参照图1，图1中作为一种计算机可读存储介质的存储器1005可以包括操作系统、网络通信模块以及报销处理程序。
在图1中，网络通信模块主要用于连接服务器，与服务器进行数据通信；而处理器1001可以调用存储器1005中存储的报销处理程序，并执行下述报销处理方法的步骤。
基于上述终端的硬件结构，提出本发明报销处理方法的各个实施例。
本发明提供一种报销处理方法，用于处理硼替佐米的报销事宜。
请参阅图2，在本发明一实施例中，报销处理方法包括以下步骤：
S101：获取预设的报销额度和经验数据，并根据经验数据计算得到药品报销率，经验数据包括与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数，药品报销率为年申请赔付人数与城市总人口数的比值；
本实施例的硼替佐米可以是注射用硼替佐米，硼替佐米商品名万珂，一种用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的特效药。需要将硼替佐米纳入目标城市的医保时，医保管理单位需先预设多个报销额度，报销额度即每个参保人可报销的硼替佐米费用的报销上限。不同报销额度对应的保费不同，需给每个报销额度确定一个对应的保费，当需要报销时，按照参保人缴纳的保费确定对应的报销额度，按照报销额度进行报销。
确定保费需要参考经验数据并根据经验数据得到硼替佐米的药品报销率。同类型城市是指与目标城市产业结构相似、地理位置接近、气候环境相似的城市。需要说明的是，本实施例中的与目标城市类型相同的城市已将硼替佐米纳入医保。经验数据包括与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数，可通过损失分布的精算方法来收集与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数。可将近三年中，每年的硼替佐米的申请赔付人数的平均值作为硼替佐米的年申请赔付人数。将年申请赔付人数与城市总人口数的比值作为药品报销了。终端与服务器连接，服务器中存储有由医保管理单位提供的经验数据。经验数据可以由医保管理单位收集。由于与目标城市类型相同的城市已将硼替佐米纳入医保，因此，可直接从医保管理系统获取到与目标城市类型相同的城市的阿达木单抗的年实际赔付人数。城市总人口数可以根据权威机构发布的人口统计数量确定。
S102：将药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率；
由于与目标城市类型相同的城市与目标城市产业结构相似、地理位置接近、气候环境相似，也即居住环境相似，两个城市的居民身体素质相似，那么与目标城市同类型的城市的硼替佐米的药品报销率可作为目标城市硼替佐米的使用率的参考值，用于预测目标城市的使用率。由于患有多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的病人可能因为经济、文化和医疗条件的限制，不一定会去医院就诊导致不能及时发现自己患上多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤，从而也不会使用硼替佐米。因此使用率还需要参考目标城市经济、文化、医疗发展水平，经济、文化和医疗发展水平。
可由政府部门或医保管理单位统计全国各个城市的经济、文化、医疗发展水平，并根据各个城市的经济、文化、医疗发展水平建立城市-使用率调整系数对应表。在需要将硼替佐米纳入目标城市的医保时，在步骤S102之前，先获取根据各个城市的经济、文化、医疗发展水平建立的城市-使用率调整系数对应表，城市-使用率调整系数对应表包括与各个城市对应的使用率调整系数；再从城市-预设使用率调整系数对应表选择与目标城市对应的使用率调整系数作为预设使用率调整系数。
S103：将报销额度、使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；
报销额度、使用率、预设赔付调整系数和目标城市总人口数的乘积为预测的目标城市一年所需报销的总费用，将总费用除以目标城市总人口数即为预测的人均所需的报销费用，将预测的人均所需的报销费用作为风险保费，也即将报销额度、使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费。
随着时间的延长，多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤的患病人数会增加，患有多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤的患者也可能会由于病情恶化而死亡，这些都影响人群中患有多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤的病人的比例，从而影响目标城市一年内所需报销硼替佐米的总费用。因此需要根据疾病增长幅度和疾病生存周期确定预设赔付调整系数，并将报销额度、使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费。
具体地，可在步骤S103之前确定预设赔付调整系数。可先根据经验数据中的与目标城市类型相同的城市的多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定疾病调整系数。考虑到通货膨胀可能会导致硼替佐米药价上涨，可获取当前的通货膨胀率，然后按照以下算法计算预设赔付调整系数：
预设赔付调整系数＝疾病调整系数×(1+通货膨胀率)。可以根据中国人民银行的基准利率确定当前的通货膨胀率。
S104：将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的保费；
硼替佐米的医疗保险的成本除了要考虑风险保费之外，还需要考虑运营费用和税费，有的情况还需要考虑利润，因此可根据运营费用、税费比例和目标利润率确定预设定价调整系数，再将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为保费。
具体地，可在步骤S104之前，确定预设定价调整系数。可先获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；然后按照以下算法计算预设定价调整系数：
预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)。运营费用调整系数可由硼替佐米的医保管理单位根据实际运营成本确定，税费比例可根据国家税费相关政策确定，目标利润率可由医疗保险的管理单位根据实际需求设定，如果不需要利润，可将目标利润率设置为0。
确定保费后，可将硼替佐米的保费的数额保存，这样下次处理硼替佐米的报销事宜时，可直接调用硼替佐米的保费的数额。
S105：获取参保人的就诊资料，并根据参保人的就诊资料判断参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；
硼替佐米用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤。因此，可通过判断参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，来判断参保人是否符合报销条件。
S106：若参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，则获取与参保人缴纳的保费对应的报销额度，根据报销额度及参保人的就诊资料生成报销建议。
当参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者时，则说明该参保人符合报销标准的要求，那么获取该参保人所缴纳的保险费用，根据参保人所缴纳的保费确定对应的报销额度，然后根据报销额度及参保人的就诊资料生成报销建议，这样医保管理单位收到报销建议后，可根据就诊资料再次确认，参保人是否符合硼替佐米的报销标准的要求，若符合，则可根据参保人所缴纳的保费确定报销额度并根据报销额度对参保人的硼替佐米的费用进行报销。若参保人不是多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤患者，则说明该参保人不符合硼替佐米的报销要求，驳回该参保人的报销申请。
上述技术方案中，获取预设的报销额度和经验数据，并根据经验数据计算得到药品报销率；将报销额度、使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的保费；获取参保人的就诊资料，并根据参保人的就诊资料判断参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；若参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，则获取与参保人缴纳的保费对应的报销额度，根据报销额度及参保人的就诊资料生成报销建议。这样医保管理单位处理硼替佐米的报销事宜时，只需要输入报销额度和经验数据即可得到硼替佐米的保费及报销建议，并可根据报销建议决定是否对参保人申请的硼替佐米的费用进行报销，减少了工作量，有助于提高工作效率。而且第一次得到硼替佐米的保费之后，可将与各个预设的报销额度对应的保存，医保管理单位的工作人员下次处理硼替佐米的报销事宜时，不需要再次计算保费，便于医保管理单位处理硼替佐米费用的报销工作，进一步地减少工作量，提升工作效率。
需要说明的是，上述实施例的报销处理方法可以由一个终端执行，也可以由多个终端执行。由多个终端执行时，多个终端与服务器连接，多个终端包括供医保管理单位使用的第一终端和供参保人提交报销申请的第二终端，步骤S101-S104可以由第一终端执行，先计算出与各个预设的报销额度对应的保费；步骤S105可由第二终端执行，需要申请报销的参保人将就诊资料通过第二终端上传至服务器，第二终端根据参保人的就诊资料判断参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，并将就诊资料和判断结果上传至服务器；步骤S106可以由第一终端执行，第一终端从服务器下载判断结果和就诊资料，若判断结果为参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，则获取与参保人缴纳的保费对应的报销额度，根据报销额度及参保人的就诊资料生成报销建议。
请参阅图3，基于上述实施例，在本发明的另一实施例中，保费包括首年保费和非首年保费，预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，步骤S104之前，报销处理方法还包括步骤：
S107：分析经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数；
可能存在与硼替佐米针对病种相同，治疗效果相近的竞争药品(即竞品)，在计算保费时，需要考虑竞品的影响，因此需计算出竞品分摊系数。竞品分摊系数大于0且小于或等于1，如果没有竞品，则竞品分摊系数为1。
S108：获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；
运营费用和税费都属于医疗保险的成本部分，保费也需要包含目标利润，因此获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率用于计算保险借个以使得最后得出的保费更加准确，避免硼替佐米的医疗保险亏损。
S109：按照以下算法计算首年预设定价调整系数：
首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)×竞品分摊系数；
S110：按照以下算法计算非首年预设定价调整系数：
非首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)；
运营费用调整系数可由医保管理单位根据实际运营成本确定，税费比例可根据国家税费相关政策确定，目标利润率可由医疗保险的管理单位根据实际需求设定，如果不需要利润，可将目标利润率设置为0。
步骤S104包括：
S1041：将风险保费和首年预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的首年保费；
S1042：将风险保费和非首年预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的非首年保费。
由于竞争药品的存在，可通过适当降低首年的保费的方式吸引客户参保。这样有助于增强硼替佐米的医疗保险的竞争力。
请参阅图4，基于上述实施例，在本发明又一实施例中，保费包括第一保险保费和第二保险保费，步骤S104包括：
S1043：将风险保费、预设定价调整系数和预设的第一保险权重的乘积作为硼替佐米与报销额度对应的第一保险保费；
S1044：将风险保费、预设定价调整系数和预设的第二保险保费权重的乘积作为硼替佐米与报销额度对应的第二保险保费；
S1045：将第一保险保费和第二保险保费之和设为保费。
医疗保险分为不同的种类，不同的种类报销比例不同。例如，现有的医疗保险包括城镇居民医疗保险和职工医疗保险。城镇居民医疗保险的报销比例低于职工医疗保险。在确定保费时，需要考虑着两种保险的权重。因此，将风险保费、预设定价调整系数和预设的第一保险权重的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的第一保险保费，将风险保费、预设定价调整系数和预设的第二保险保费权重的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的第二保险保费，再将第一保险保费和第二保险保费之和设为保费，这样得到的保费更准确，避免硼替佐米的医疗保险亏损。其中，第一保险权重和第二保险权重可分别根据当前医保中第一保险和第二保险的占比确定。
请参阅图5，基于上述实施例，步骤S105包括：
S1051：判断就诊资料中的病历中记载的病症是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤；
S1052：若病历中记载的病症为多发性骨髓瘤，则判断就诊资料中的骨髓报告是否符合第一预设条件；
S1053：若骨髓报告符合第一预设条件，则判定参保人为多发性骨髓瘤患者；
病历中记载的疾病不一定是参保人的实患病症，医生可能和参保人串通，在参保人没有患多发性骨髓瘤时在病历中填写多发性骨髓瘤，以使得参保人利用医保以低价购买硼替佐米。为了避免这种情况，当病历中记载的疾病为多发性骨髓瘤时，需获取参保人的骨髓报告，通过判断骨髓报告是否符合第一预设条件来判定参保人是否为多发性骨髓瘤患者。第一预设条件可以由医保管理单位根据多发性骨髓瘤患者的骨髓报告确诊范围确定。在一个例子中，第一预设条件可以为骨髓浆细胞增多量大于30％。
S1054：若病例中记载的病症为套细胞淋巴瘤，则判断就诊资料中的病理报告是否符合第二预设条件；
S1055：若病理报告符合第二预设条件，则判定参保人为套细胞淋巴瘤患者。
病历中记载的疾病不一定是参保人的实患病症，医生可能和参保人串通，在参保人没有患套细胞淋巴瘤时在病历中填写套细胞淋巴瘤，以使得参保人利用医保以低价购买硼替佐米。为了避免这种情况，当病历中记载的疾病为套细胞淋巴瘤时，需获取参保人的病理报告，通过判断病理报告是否符合第二预设条件来判定参保人是否为病理报告患者。第二预设条件可以由医保管理单位根据多发性骨髓瘤患者的病理报告的确诊范围确定。在一个例子中，第二预设条件可以为肿瘤为B细胞淋巴瘤且有锯齿状的核。
若病历中记载的病症不是多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤，则驳回参保人的报销申请。
如此，当参保人需要报销时，只需提交就诊资料，终端可通过执行上述实施例的报销处理方法对就诊资料进行审核并生成报销建议，医保管理单位的工作人员可根据报销建议进行报销，这样可提高审核的准确度，也有助于减轻医保工作人员的人工工作负担。
此外，本发明还提供一种报销处理装置，硼替佐米为用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的特效药，报销处理装置包括：
第一获取模块，第一获取模块用于获取预设的报销额度和经验数据，并根据经验数据计算得到药品报销率，经验数据包括与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数，药品报销率为年申请赔付人数与城市总人口数的比值；
第一计算模块，第一计算模块用于将药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率；
第二计算模块，第二计算模块用于将报销额度、使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；
第三计算模块，第三计算模块用于将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的保费；
判断模块，判断模块用于获取参保人的就诊资料，并根据参保人的就诊资料判断参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；
执行模块，执行模块用于在参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，获取与参保人缴纳的保费对应的报销额度，并根据报销额度及参保人的就诊资料生成报销建议。
进一步地，报销处理装置还包括：
第二获取模块，用于获取根据个各城市的经济、文化、医疗发展水平建立的城市-使用率调整系数对应表；
选择模块，用于从城市-预设使用率调整系数对应表选择与目标城市对应的使用率调整系数作为预设使用率调整系数。
进一步地，报销处理装置还包括：
第一分析模块，用于根据经验数据中的与目标城市类型相同的城市的多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定疾病调整系数；
第四计算模块，用于获取当前的通货膨胀率，并按照以下算法计算预设赔付调整系数：
预设赔付调整系数＝疾病调整系数×(1+通货膨胀率)。
进一步地，报销处理装置还包括：
第三获取模块，用于获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；
第五计算模块，用于按照以下算法计算预设定价调整系数：
预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)。
进一步地，保费包括首年保费和非首年保费，预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，报销处理装置还包括：
第二分析模块，用于分析经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数；
第四获取模块，用于获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；
第六计算模块，按照以下算法计算首年预设定价调整系数：
首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)×竞品分摊系数；
第七计算模块，用于按照以下算法计算非首年预设定价调整系数：
非首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)；
第三计算模块包括：
第一计算单元，用于将风险保费和首年预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的首年保费；
第二计算单元，用于将风险保费和非首年预设定价调整系数的乘积作为硼替佐米的与报销额度对应的非首年保费。
进一步地，保费包括第一保险保费和第二保险保费，第三计算模块还包括：
第三计算单元，用于将风险保费、预设定价调整系数和预设的第一保险权重的乘积作为硼替佐米与报销额度对应的第一保险保费；
第四计算单元，用于将风险保费、预设定价调整系数和预设的第二保险保费权重的乘积作为硼替佐米与报销额度对应的第二保险保费；
第五计算单元，用于将第一保险保费和第二保险保费之和设为保费。
进一步地，判断模块包括：
第一判断单元，用于判断就诊资料中的病历中记载的病症是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤；
第二判断单元，用于在病历中记载的病症为多发性骨髓瘤时，判断就诊资料中的骨髓报告是否符合第一预设条件；
第三判断单元，用于在骨髓报告符合第一预设条件时，判定参保人为多发性骨髓瘤患者；
第四判断单元，用于在病例中记载的病症为套细胞淋巴瘤时，判断就诊资料中的病理报告是否符合第二预设条件；
第五判断单元，用于在病理报告符合第二预设条件时，判定参保人为套细胞淋巴瘤患者。
其中，上述报销处理装置中各个模块的功能实现与上述报销处理方法实施例中各步骤相对应，其功能和实现过程在此处不再一一赘述。
此外，本发明还提供一种计算机可读存储介质。
本发明计算机可读存储介质上存储有报销处理程序，计算机可读存储介质上存储有报销处理程序，其中报销处理程序被处理器执行时，实现如上述任一实施例的报销处理方法的步骤。
其中，报销处理程序被执行时所实现的方法可参照本发明报销处理方法的各个实施例，此处不再赘述。
需要说明的是，在本文中，术语“包括”、“包含”或者其任何其他变体意在涵盖非排他性的包含，从而使得包括一系列要素的过程、方法、物品或者系统不仅包括那些要素，而且还包括没有明确列出的其他要素，或者是还包括为这种过程、方法、物品或者系统所固有的要素。在没有更多限制的情况下，由语句“包括一个……”限定的要素，并不排除在包括该要素的过程、方法、物品或者系统中还存在另外的相同要素。
上述本发明实施例序号仅仅为了描述，不代表实施例的优劣。
通过以上的实施方式的描述，本领域的技术人员可以清楚地了解到上述实施例方法可借助软件加必需的通用硬件平台的方式来实现，当然也可以通过硬件，但很多情况下前者是更佳的实施方式。基于这样的理解，本发明的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在如上所述的一个存储介质(如ROM/RAM、磁碟、光盘)中，包括若干指令用以使得一台终端设备(可以是手机，计算机，服务器，空调器，或者网络设备等)执行本发明各个实施例所述的方法。
以上仅为本发明的优选实施例，并非因此限制本发明的专利范围，凡是利用本发明说明书及附图内容所作的等效结构或等效流程变换，或直接或间接运用在其他相关的技术领域，均同理包括在本发明的专利保护范围内。
Claims (10)
1.一种报销处理方法，用于处理硼替佐米的报销事宜，所述硼替佐米用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤，其特征在于，所述报销处理方法包括步骤：
获取预设的报销额度和经验数据，并根据所述经验数据计算得到药品报销率，所述经验数据包括与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数，所述药品报销率为所述年申请赔付人数与城市总人口数的比值；
将所述药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率；
将所述报销额度、所述使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；
将所述风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费；
获取参保人的就诊资料，并根据所述参保人的就诊资料判断所述参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；
若所述参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，则获取与所述参保人缴纳的保费对应的报销额度，并根据所述报销额度及所述参保人的就诊资料生成报销建议。
2.根据权利要求1所述的报销处理方法，其特征在于，所述将所述药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
获取根据各个城市的经济、文化、医疗发展水平建立的城市-使用率调整系数对应表；
从所述城市-预设使用率调整系数对应表选择与所述目标城市对应的使用率调整系数作为所述预设使用率调整系数。
3.根据权利要求1所述的报销处理方法，其特征在于，所述将所述报销额度、所述使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费的步骤之前，所述报销处理方法还包括：
根据所述经验数据中的与目标城市类型相同的城市的多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的疾病生存周期、疾病自然增长幅度确定疾病调整系数；
获取当前的通货膨胀率，并按照以下算法计算所述预设赔付调整系数：
预设赔付调整系数＝所述疾病调整系数×(1+通货膨胀率)。
4.根据权利要求1所述的报销处理方法，其特征在于，所述将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；
按照以下算法计算所述预设定价调整系数：
预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)。
5.根据权利要求1所述的报销处理方法，其特征在于，所述保费包括首年保费和非首年保费，所述预设定价调整系数包括首年预设定价调整系数和非首年预设定价调整系数，所述将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤之前，所述报销处理方法还包括步骤：
分析经验数据中的竞品使用数据得到竞品分摊系数；
获取运营费用调整系数、税费比例和目标利润率；
按照以下算法计算所述首年预设定价调整系数：
首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)×竞品分摊系数；
按照以下算法计算所述非首年预设定价调整系数：
非首年预设定价调整系数＝(1+运营费用调整系数)/(1-税费比例-目标利润率)；
所述将所述风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤包括：
将所述风险保费和所述首年预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的首年保费；
将所述风险保费和所述非首年预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的非首年保费。
6.根据权利要求1所述的报销处理方法，其特征在于，所述保费包括第一保险保费和第二保险保费，所述将风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费的步骤包括：
将所述风险保费、所述预设定价调整系数和预设的第一保险权重的乘积作为所述硼替佐米与所述报销额度对应的第一保险保费；
将所述风险保费、所述预设定价调整系数和预设的第二保险保费权重的乘积作为所述硼替佐米与所述报销额度对应的第二保险保费；
将所述第一保险保费和所述第二保险保费之和设为所述保费。
7.根据权利要求1所述的报销处理方法，其特征在于，所述获取参保人的就诊资料，并根据所述参保人的就诊资料判断所述参保人所患的病症是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者的步骤包括：
判断所述就诊资料中的病历中记载的病症是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤；
若所述病历中记载的病症为多发性骨髓瘤，则判断所述就诊资料中的骨髓报告是否符合第一预设条件；
若所述骨髓报告符合第一预设条件，则判定所述参保人为多发性骨髓瘤患者；
若所述病例中记载的病症为套细胞淋巴瘤，则判断所述就诊资料中的病理报告是否符合第二预设条件；
若所述病理报告符合第二预设条件，则判定所述参保人为套细胞淋巴瘤患者。
8.一种报销处理装置，用于处理硼替佐米的报销事宜，所述硼替佐米用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤，其特征在于，所述报销处理装置包括：
第一获取模块，所述第一获取模块用于获取预设的报销额度和经验数据，并根据所述经验数据计算得到药品报销率，所述经验数据包括与目标城市类型相同的城市的总人口数及硼替佐米的年申请赔付人数，所述药品报销率为所述年申请赔付人数与城市总人口数的比值；
第一计算模块，所述第一计算模块用于将所述药品报销率和预设使用率调整系数的乘积作为硼替佐米的使用率；
第二计算模块，所述第二计算模块用于将所述报销额度、所述使用率和预设赔付调整系数的乘积作为风险保费；
第三计算模块，所述第三计算模块用于将所述风险保费和预设定价调整系数的乘积作为所述硼替佐米的与所述报销额度对应的保费；
判断模块，所述判断模块用于获取参保人的就诊资料，并根据所述参保人的就诊资料判断所述参保人是否为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者；
执行模块，所述执行模块用于在所述参保人为多发性骨髓瘤或套细胞淋巴瘤患者，获取与所述参保人缴纳的保费对应的报销额度，并根据所述报销额度及所述参保人的就诊资料生成报销建议。
9.一种终端，其特征在于，所述终端包括处理器、存储器、以及存储在所述存储器上并可被所述处理器执行的报销处理程序，其中所述报销处理程序被所述处理器执行时，实现权利要求1至7中任一项所述的报销处理方法的步骤。
10.一种计算机可读存储介质，其特征在于，所述计算机可读存储介质上存储有报销处理程序，其中所述报销处理程序被处理器执行时，实现权利要求1至7中任一项所述的报销处理方法的步骤。
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Legal Events
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| PB01 | Publication | ||
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| SE01 | Entry into force of request for substantive examination | ||
| SE01 | Entry into force of request for substantive examination | ||
| TA01 | Transfer of patent application right |
Effective date of registration: 20220524 Address after: 518000 China Aviation Center 2901, No. 1018, Huafu Road, Huahang community, Huaqiang North Street, Futian District, Shenzhen, Guangdong Province Applicant after: Shenzhen Ping An medical and Health Technology Service Co.,Ltd. Address before: Room 12G, Block H, 666 Beijing East Road, Huangpu District, Shanghai 200000 Applicant before: PING AN MEDICAL AND HEALTHCARE MANAGEMENT Co.,Ltd. |
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| TA01 | Transfer of patent application right | ||
| RJ01 | Rejection of invention patent application after publication |
Application publication date: 20190412 |
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| RJ01 | Rejection of invention patent application after publication |