CN106295152A - 一种医疗保险理赔管理系统 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种医疗保险理赔管理系统，包括通过网络通信连接的理赔客户端和中心理赔平台，所述的理赔客户端包括身份证采集器、数据上传模块以及显示模块；所述的中心理赔平台包括用户验证模块、数据储存服务器、数据转换模块、社保理赔核算模块、判断模块、商保理赔核算模块、数据合成模块以及自动扣费模块。本发明可以将就诊数据参数化，并通过算法核算出理赔数据，待核算完成后按照合成理赔数据，自动扣除理赔费用，实现了医保的自动化核算和理赔，可以提升工作效率，降低运营成本，提高风险管控能力，为客户提供自动化的及时理赔。

Description

一种医疗保险理赔管理系统

技术领域

本发明属于保险管理系统技术领域，涉及一种保险理赔系统，具体是一种医疗保险理赔管理系统。

背景技术

中国的商业健康保险都是由产寿险公司混合经营，市场上仅有的几家健康保险公司的经营也没有摆脱寿险公司经营管理的框架，没有独立的健康保险业务管理系统。商业保险管理方法存在着以下几点不足：

一、现在行业保险公司使用的健康保险配置模块是和产寿险系统共用的模块，职能进行简单的理算参数如免赔额、赔付比例的配置，对于和疾病诊断、药品、医疗机构相关的赔付参数，系统则难以配置，导致的结果是系统自动理赔审核和理算的功能不能够实现，需要众多的理赔人员进行人工审核和理算。

二、由于保险公司、TPA公司健康系统严重地依赖于产寿险的核心业务系统，健康险产品责任以及理赔规则只能有限地在系统中进行定义，所以目前从事商业健康险经营管理的公司系统自动审核和理算的比率非常低，象系统领先的平安保险，系统自动理赔理算的概率也小于20％，其他公司大部分是100％需要人工审核。城镇职工基本医疗、新农合、居民医疗保险当地的系统自动结算功能比较完善，但对于外地就医、转外就医的医疗费用目前也全部都是人工进行审核和结算，系统缺乏相应的处理能力。

三、目前市场上医疗保险经营公司和社保管理机构均没有在系统中设置费用合理性审核功能，完全依据医疗机构的费用明细进行支付，对于搭车开药、过量用药、不合理诊断等等没有系统审核。

四、目前市场上经营管理各方都可以进行医疗保险赔付数据的分析，但由于数据采集困难，数据的颗粒度较粗，数据分析的深度和广度较低。

五、目前医疗保险的支付方包括社会保险和多个商业保险主体，需要进行科学合理的分割，社保因为是最先赔付，不需要进行第三方的费用分割，商业医疗保险的一项主要工作就是进行费用分割，现市场上的保险公司的费用分割都是人工进行分割的。

发明内容

本发明的目的在于提供一种能够自动核算和理赔的医疗保险理赔管理系统。

本发明的目的可以通过以下技术方案实现：

一种医疗保险理赔管理系统，包括通过网络通信连接的理赔客户端和中心理赔平台，所述的理赔客户端包括

身份证采集器，用于采集用户身份证信息；

数据上传模块，用于上传用户就诊数据；

以及显示模块，用于显示中心理赔平台反馈信息；

所述的中心理赔平台包括

用户验证模块，用于验证用户身份信息；

数据储存服务器，用于存储用户投保信息；

数据转换模块，用于将用户就诊数据转换为理赔运算参数；

社保理赔核算模块，根据用户就诊数据核算出社保理赔数据；

判断模块，用于判断用户是否购买商业保险；

商保理赔核算模块，根据用户就诊数据核算出商保理赔数据；

数据合成模块，用于将用户的社保理赔数据和商保理赔数据合成理赔数据；

以及自动扣费模块，按照合成理赔数据进行费用分割，自动扣除理赔。费用。

进一步地，所述的投保信息包括用户姓名、性别、身份证号码、手机号码、投保时间、投保险种以及用户账户信息。

本发明的有益效果：本发明可以将就诊数据参数化，并通过算法核算出理赔数据，待核算完成后按照合成理赔数据，自动扣除理赔费用，实现了医保的自动化核算和理赔，可以提升工作效率，降低运营成本，提高风险管控能力，为客户提供自动化的及时理赔。

附图说明

下面结合附图和具体实施例对本发明作进一步详细描述。

图1是本发明系统示意图。

具体实施方式

下面将结合本发明实施例中的附图，对本发明实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例仅仅是本发明一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本发明中的实施例，本领域普通技术人员在没有作出创造性劳动前提下所获得的所有其它实施例，都属于本发明保护的范围。

如图1所示，本发明提供了一种医疗保险理赔管理系统，包括通过网络通信连接的理赔客户端和中心理赔平台。

理赔客户端包括用于采集用户身份证信息的身份证采集器，用于上传用户就诊数据的数据上传模块，用于显示中心理赔平台反馈信息的显示模块。

中心理赔平台包括用于验证用户身份信息的用户验证模块，用于存储用户投保信息的数据储存服务器，用于将用户就诊数据转换为理赔运算参数的数据转换模块，根据用户就诊数据核算出社保理赔数据的社保理赔核算模块，用于判断用户是否购买商业保险的判断模块，根据用户就诊数据核算出商保理赔数据的商保理赔核算模块，用于将用户的社保理赔数据和商保理赔数据合成理赔数据的数据合成模块，按照合成理赔数据进行费用分割，自动扣除理赔费用的自动扣费模块。

本发明工作流程：首先，用户将身份证与身份证信息采集器接触，身份证信息采集器通过身份证中智能芯片完成对用户身份证信息的采集，并发送到中心理赔平台的用户验证模块，用户验证模块在数据存储服务器查询用户的投保信息，若查询不到对应的用户投保信息，则拒绝理赔；

若查询到对应的用户投保信息，则从数据存储服务器提取对应的用户投保信息发送到判断模块，同时用户通过理赔客户端的数据上传模块上传就诊数据；数据转换模块接收到用户就诊数据并将其转换为理赔运算参数；社保理赔核算模块通过就诊数据核算出社保理赔数据；判断模块接收到用户投保信息，判断用户是否购买商业保险，若用户未购买商业保险，则通过数据合成模块将用户的社保理赔数据作为合成理赔数据，自动扣费模块按照合成理赔数据进行费用分割，自动扣除理赔费用，并发送扣费信息到理赔客户端的显示模块进行显示。

若用户购买了商业保险，则商保理赔核算模块根据用户就诊数据核算出商保理赔数据，数据合成模块将用户的社保理赔数据和商保理赔数据合成理赔数据，自动扣费模块按照合成理赔数据进行费用分割，自动扣除理赔费用，并发送扣费信息到理赔客户端的显示模块进行显示。

本发明可以将就诊数据参数化，并通过算法核算出理赔数据，待核算完成后按照合成理赔数据，自动扣除理赔费用，实现了医保的自动化核算和理赔，可以提升工作效率，降低运营成本，提高风险管控能力，为客户提供自动化的及时理赔。

为了描述的方便，描述以上装置时以功能分为各种单元、模块分别描述。当然，在实施本申请时可以把各单元、模块的功能在同一个或多个软件和/或硬件中实现。

通过以上的实施方式的描述可知，本领域的技术人员可以清楚地了解到本申请可借助软件加必需的通用硬件平台的方式来实现。基于这样的理解，本申请的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品可以存储在存储介质中，如ROM/RAM、磁碟、光盘等，包括若干指令用以使得一台计算机设备(可以是个人计算机，服务器，或者网络设备等)执行本申请各个实施方式或者实施方式的某些部分所述的方法。

以上所描述的装置实施方式仅仅是示意性的，其中所述作为分离部件说明的单元可以是或者也可以不是物理上分开的，作为单元显示的部件可以是或者也可以不是物理单元，即可以位于一个地方，或者也可以分布到多个网络单元上。可以根据实际的需要选择其中的部分或者全部模块来实现本实施方式方案的目的。本领域普通技术人员在不付出创造性劳动的情况下，即可以理解并实施。

本申请可用于众多通用或专用的计算系统环境或配置中。例如：个人计算机、服务器计算机、手持设备或便携式设备、平板型设备、多处理器系统、基于微处理器的系统、置顶盒、可编程的消费电子设备、网络PC、小型计算机、大型计算机、包括以上任何系统或设备的分布式计算环境等等。

本申请可以在由计算机执行的计算机可执行指令的一般上下文中描述，例如程序模块。一般地，程序模块包括执行特定任务或实现特定抽象数据类型的例程、程序、对象、组件、数据结构等等。也可以在分布式计算环境中实践本申请，在这些分布式计算环境中，由通过通信网络而被连接的远程处理设备来执行任务。在分布式计算环境中，程序模块可以位于包括存储设备在内的本地和远程计算机存储介质中。

在本说明书的描述中，参考术语“一个实施例”、“示例”、“具体示例”等的描述意指结合该实施例或示例描述的具体特征、结构、材料或者特点包含于本发明的至少一个实施例或示例中。在本说明书中，对上述术语的示意性表述不一定指的是相同的实施例或示例。而且，描述的具体特征、结构、材料或者特点可以在任何的一个或多个实施例或示例中以合适的方式结合。

以上内容仅仅是对本发明结构所作的举例和说明，所属本技术领域的技术人员对所描述的具体实施例做各种各样的修改或补充或采用类似的方式替代，只要不偏离发明的结构或者超越本权利要求书所定义的范围，均应属于本发明的保护范围。

Claims (2)

1.一种医疗保险理赔管理系统，包括通过网络通信连接的理赔客户端和中心理赔平台，其特征在于：所述的理赔客户端包括

身份证采集器，用于采集用户身份证信息；

数据上传模块，用于上传用户就诊数据；

以及显示模块，用于显示中心理赔平台反馈信息；

所述的中心理赔平台包括

用户验证模块，用于验证用户身份信息；

数据储存服务器，用于存储用户投保信息；

数据转换模块，用于将用户就诊数据转换为理赔运算参数；

社保理赔核算模块，根据用户就诊数据核算出社保理赔数据；

判断模块，用于判断用户是否购买商业保险；

商保理赔核算模块，根据用户就诊数据核算出商保理赔数据；

数据合成模块，用于将用户的社保理赔数据和商保理赔数据合成理赔数据；

以及自动扣费模块，按照合成理赔数据进行费用分割，自动扣除理赔。费用。

2.根据权利要求1所述的一种医疗保险理赔管理系统，其特征在于：所述的投保信息包括用户姓名、性别、身份证号码、手机号码、投保时间、投保险种以及用户账户信息。