WO2003024342A1 - Dispositivo de fijacion osea para cirugia craneal - Google Patents

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bone fixation
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Vicente Gilete Garcia
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Vicente Gilete Garcia
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    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A61B17/56—Surgical instruments or methods for treatment of bones or joints; Devices specially adapted therefor
    • A61B17/58—Surgical instruments or methods for treatment of bones or joints; Devices specially adapted therefor for osteosynthesis, e.g. bone plates, screws, setting implements or the like
    • A61B17/68—Internal fixation devices, including fasteners and spinal fixators, even if a part thereof projects from the skin
    • A61B17/688—Internal fixation devices, including fasteners and spinal fixators, even if a part thereof projects from the skin for reattaching pieces of the skull
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Definitions

  • the present invention is intended to disclose a bone fixation device for cranial surgery that has multiple advantages over what is currently known.
  • the bone element that has been separated to have access to the part to be intervened which is also known as "bone flap" must be placed again and fixed in the skull .
  • the reason for this is not only cosmetic, but also to improve the safety of the brain and therefore of the patient. Visible bone defects can cause psychosocial rejection and also a danger of permanent mechanical damage to the brain.
  • the fixation systems of the bone element separated in the intervention must ensure not only the fixation, but also allow bone growth-healing that prevents pseudoarthrosis.
  • bone fixations are not sufficiently secure in terms of the power of fixation to the skull because there is only a low-degree friction connection. Therefore, frequent problems have been observed, such as dislocation of the bone flap, with depressions or profusions of the latter. Subsequently, the cranial fixation microplates have appeared, which although they have improved the quality of the fixation, they are cumbersome to place.
  • Craneofix A system known as Craneofix has also been developed, consisting of two concave discs, which are mounted on a thin shaft that joins both discs when approached by means of an applicator.
  • the fundamental advantage of this system is that it is designed in such a way that it can cover the drill hole.
  • it is also complex to place and can lead to complications such as epidural bleeding, hard tears and others.
  • the inventor has carried out research work to develop a new device for fixing the bone element separated during the intervention (craniotomy) that acts on the spongy of the cranial bone exerting force in the longitudinal direction of this bone, as a "spring” or "wedge” between the bones of the craniotomy flap and the skull.
  • the device object of the present invention has a clamp structure provided with elastic characteristics and which has fastening means on the edge of the bone element separated in the operation and for its support on the opposite edge of the skull from which said skull has been separated.
  • the device will be constituted by a clamp made of a thin and thin plate of titanium or other metal alloys or other even synthetic materials, which has a substantially U-shaped structure intended for be inserted at the edge of the bone element separated in the operation and at the other end it has a pin designed to poy over the opposite part of the skull, said end areas being joined by an intermediate zone with elastic characteristics, for example, a structure in the form of V or similar.
  • the number of bone fixation devices to be used in a craniotomy operation will be variable, being regularly distributed along the periphery of the bone flap on a regular basis.
  • the bone fixation device object of the present invention offers as advantages, to carry out the support of the craniotomy in an atraumatic way, in the sense that it is not necessary to perform new perforations in the bone (both of the craniotomy and the bone of the rest of the skull), nor is it necessary for it to occupy the epidural space of the skull, a fact that can cause dorsal tears and / or epidural hematomas. It is equally resistant to pressure and does not allow flap dislocations. It also allows the placement and subsequent regeneration-growth of bone in the space made by the craniotome.
  • the device object of the present invention has the advantage of the great speed and simplicity of placement with respect to the currently known systems. Likewise, in case of new intervention, it can be easily removed since, due to its elastic mechanism or "spring" characteristics, it can be separated with a simple lever action with reduced effort and allowing its subsequent reuse.
  • the bone fixation device is made from a single laminar element, exclusively by cutting and bending operations, as well as mechanical or other treatment to achieve greater roughness in certain areas. Therefore, this bone fixation device comprises a general U-shaped element whose intermediate section and part of one of the two parallel arms have a wide opening or window, the material of which has been partially separated in the form of an angular band, which determines a step opposite to the area in the form of "TJ", intended to rest on the bone of the skull in which the opening was made.
  • the horizontal support surfaces with the separated bone segment and with the upper face of the edge of the opening made in the skull have a special finish to achieve greater fixation and better osseointegration in the corresponding bone parts, preferably having been achieved, in accordance with the present improvements, through microdentation.
  • Figure 1 schematically shows the set of elements in a craniotomy intervention with the bone fixation device of the present invention.
  • Figure 2 schematically shows the first phase of the craniotomy.
  • Figure 3 schematically shows the operation of bone flap placement by means of the bone fixation device object of the present invention.
  • Figures 4 and 5 show two details of the device object of the present invention mounted after a craniotomy intervention.
  • Figure 6 shows a plan view of a coupling area of the device.
  • FIGS 7 to 11 show different embodiments, by way of example, of the bone fixation device object of the present invention.
  • Figure 12 shows a perspective view of a bone fixation device incorporating the improvements of the present invention.
  • the device object of the present invention is intended for application to a cranial operation in which a fragment or "bone flap" -2- is separated from the skull after the opening is made. determining the cutting face -3-.
  • the present invention provides for the realization of a bone fixation device -4- of elastic characteristics, which has means for its soft fixation. at the edge -5- of the bone fragment -2- and to establish a stop on the upper surface -6- of the skull immediately to the opening -3-.
  • the device -4- will preferably have a fixing area at the edge -5- which will preferably comprise two substantially parallel arms -7- and -8- in the form of U intended to embrace the edge of the bone fragment, as shown in figures 1, 3, 4 and 5, said device 4-, further comprising at the opposite end to said coupling area by means of the arms -7- and -8-, a pin -9- intended to establish contact and therefore serve as a stop, to arrange the bone fragment -2- substantially at the same height as the area -6- of the skull immediately to the opening of the intervention, the two ends being related of the device through an intermediate zone -10- of elastic characteristics, for example by means of the elements -11- and -12- that take the form of V or another, with the possibility of lateral compression, as shown in Figure 9, in the that a transverse force -13- produces the steel The arms -11- and -12-, and conversely, once the device is placed, the elastic action will tend to apply the vertical side -14- of the arms -7- and
  • the device may be made at different heights, allowing the operator to select the most appropriate.
  • a second element -15- is shown in which the height h between the arms -16- and -17- of fixation to the bone segment is less than the height H of the embodiment shown in figure 4.
  • the object of the present invention is the constitution thereof with elastic characteristics, presenting a coupling end at the edge of the bone segment separated from the skull in the intervention and another end with the possibility of stopping on the upper surface of the skull in the vicinity of the practiced opening , also presenting elastic characteristics to absorb transversal games.
  • the need to absorb said transverse games can also be justified by the possible variability of the gap that has been produced by the intervention between the bone element or "bone flap" -2- and the opening -3-.
  • the device -18- has two arms -19- and -20- provided with protuberances -21- and -22- for better support on the upper and lower sides of the bone segment -2-
  • the device -23- has in its arms -24- and -25- two contact curvatures -26- and -27- with the upper and lower surface of the bone segment.
  • These arrangements may also allow the support arms in the bone segment, such as -7-, -8- or -19-, -20-; -24-, -25- can exert a certain elastic action on the upper and lower faces of the bone segment, thus allowing a better adaptation to the thickness thereof.
  • the fixation devices according to the present invention such as -29 -and -30- can receive lateral forces, represented by vectors -31- and -32-, to allow the coupling of the bone segment -2- in the opening of the skull, saving the interstitium -28-.
  • the bone fixation element has a general structure in "TJ" with two parallel arms -101- and -102- and an intermediate arm -103- connecting the first, being characteristic that the intermediate arm -103- and a good part of one of the parallel arms -102- have a wide opening from which the angular band -104- has been partially separated, which has an arm -105- that it forms an acute angle with the intermediate arm of the "U” element -103- and an upper arm folded parallel to the elements -101- and -102- of the "U” element, having been designated in the drawing with the numeral -106- .
  • the partial cut of the angular band -104- which has been shown by way of example of rectangular shape, Determine an area -110- of union with the rest of the piece.
  • the contact faces of the elements -101- and -102- parallel to each other, indicated by numerals -107- and -108-, as well as the underside of the horizontal leg -106-, indicated with the numeral -109-, have a finish that allows a better grip with the bone, made in any technically known way, for example, a microdentate.
  • said finish could consist of areas attacked by acid, or subjected to sand blasting or other elements, to achieve a surface crater finish to achieve greater adhesion, or any other known technical method appropriate for it.

Abstract

Dispositivo de fijación ósea para cirurgía craneal. El dispositivo comprende un cuerpo de características elásticas con dos zonas extremas y una zona intermedia de unión de las mismas, presentando una de las zonas extremas una abertura para su incorporacíon en el borde del segmento óseo o colgajo óseo separado en la intervencíon; mientras que el otro extremo presenta medios de tope sobre el resto del cráneo, para limitar el descenso del segmento óseo en su nueva colocación en la abertura practicada en el cráneo y siendo la parte intermedia del dispositivo que une los dos extremos, una parte élastica transversalmente que queda alojada en el intersticio de separación entre el segmento óseo separado y el cráneo y que permite el ajuste del dispositivo a la anchura del intersticio reslizado en la operación de corte en la intervención quirúrgica.

Description

DiSEΩSI 3 LYΩ_ ffi_JEIJACláN_QSEA_EARA_CIRUGIA CRANEAL
MEMORIA DESCRIPTIVA
La presente invención está destinada a dar a conocer un dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal que presenta múltiples ventajas con respecto a lo actualmente conocido.
Como es sabido, tras realizar una intervención de craniotomia y la consiguiente cirugía cerebral, el elemento óseo que se ha separado para tener acceso a la parte a intervenir, que se conoce también como "colgajo óseo" debe ser colocado nuevamente y fijado en el cráneo. La razón de ello no solamente es de tipo cosmético, sino también para mejorar la seguridad del cerebro y por lo tanto del paciente. Los defectos óseos visibles pueden causar rechazo psicosocial y asimismo un peligro de daños permanentes de tipo mecánico en el cerebro.
Por lo tanto, los sistemas de fijación del elemento óseo separado en la intervención deben asegurar no solamente la fijación, sino también permitir un crecimiento-curación ósea que evite la pseudoartrosis .
Con anterioridad, la fijación del elemento óseo separado en la intervención se realizaba mediante hilos de alambre y posteriormente mediante fijaciones óseas no reabsorbibles .
Mecánicamente, las fijaciones óseas no resultan suficientemente seguras en cuanto al poder de fijación al cráneo por cuanto que tan solo hay una conexión por fricción de bajo grado. Por ello, se han observado frecuentes problemas, tales como la dislocación del colgajo óseo, con depresiones o profusiones de éste. Posteriormente han aparecido las microplacas de fijación craneal, que si bien han mejorado la calidad de la fijación, resultan engorrosas de colocar.
Se ha desarrollado también un sistema conocido como Craneofix, consistente en dos discos cóncavos, que están montados en un eje fino que une ambos discos al ser aproximados mediante un aplicador. La ventaja fundamental de este sistema es que está diseñado de tal forma que puede tapar el agujero de trépano. Sin embargo, es también complejo de colocar y puede dar lugar a complicaciones tipo sangrado epidural, desgarros durales y otros.
Para solucionar los inconvenientes de los sistemas anteriormente conocidos, el inventor ha llevado a cabo trabajos de investigación para desarrollar un nuevo dispositivo de fijación del elemento óseo separado durante la intervención (craniotomía) que actúa en la esponjosa del hueso craneal ejerciendo fuerza en el sentido longitudinal de este hueso, a modo de "muelle" o "cuña" entre los huesos del colgajo de la craniotomía y el cráneo.
Esencialmente, el dispositivo objeto de la presente invención presenta una estructura de pinza dotada de características elásticas y que presenta medios de sujeción en el borde del elemento óseo separado en la operación y para su apoyo en el borde opuesto del cráneo del que se ha separado dicho elemento óseo o "colgajo" de la craniotomía. En una realización preferente, el dispositivo quedará constituido por una pinza realizada en una fina y delgada pletina de titanio u otras aleaciones metálicas u otros materiales incluso sintéticos, que presenta una estructura sensiblemente en U destinada a insertarse en el borde del elemento óseo separado en la operación y que por el otro extremo presenta una patilla destinada a poyarse sobre la parte opuesta del cráneo quedando unidas dichas zonas extremas por una zona intermedia con características elásticas, por ejemplo, una estructura en forma de V o similar. De este modo se consigue que el dispositivo pueda quedar bien fijado en el elemento óseo separado en la intervención o "colgajo óseo" y que quede dispuesto a tope sobre el borde opuesto de la abertura practicada en el cráneo, para impedir en lo posible el desplazamiento vertical de dicho elemento óseo.
El número de dispositivos de fijación ósea a utilizar en una operación de craniotomía será variable, quedando habitualmente distribuidos a lo largo de la periferia del colgajo óseo de forma regular.
El dispositivo de fijación ósea objeto de la presente invención ofrece como ventajas, realizar el soporte de la craniotomía de una manera atraumática, en el sentido de que no hace falta realizar nuevas perforaciones en el hueso (tanto de la craniotomía como del hueso del resto del cráneo) , ni tampoco es necesario que ocupe el espacio epidural del cráneo, hecho que puede producir desgarros durales y/o hematomas epidurales . Es igualmente resistente a la presión y no permite las dislocaciones del colgajo. Asimismo, permite la colocación y posterior regeneración-crecimiento de hueso en el espacio realizado por el craniotomo.
Además, el dispositivo objeto de la presente invención presenta la ventaja de la gran rapidez y simplicidad de colocación con respecto a los sistemas actualmente conocidos. Igualmente, en caso de nueva intervención, se puede retirar con facilidad puesto que por sus características de mecanismo elástico o de "muelle", se puede separar con una simple acción de palanca con esfuerzo reducido y posibilitando su posterior reutilización.
Según una realización adicional de la presente invención, el dispositivo de fijación ósea se realiza a partir de un elemento laminar único, exclusivamente por operaciones de corte y doblado, así como tratamiento mecánico o de otro tipo para conseguir una mayor rugosidad en ciertas zonas. Por lo tanto, este dispositivo de fijación ósea comprende un elemento en forma general de "U" cuyo tramo intermedio y parte de uno de los dos brazos paralelos presentan una amplia abertura o ventana, cuyo material se ha separado parcialmente en forma de banda angular, que determina un escalón opuesto a la zona en forma de "TJ" , destinado a apoyarse sobre el hueso del cráneo en el que se ha efectuado la abertura.
Las superficies horizontales de apoyo con el segmento óseo separado y con la cara superior del borde de la abertura realizada en el cráneo presentan un acabado especial para conseguir mayor fijación y mejor osteointegración en las partes óseas correspondientes, habiéndose conseguido preferentemente, de acuerdo con los presentes perfeccionamientos, mediante un microdentado .
Para su mejor comprensión se adjuntan, a título de ejemplo explicativo pero no limitativo, unos dibujos representativos de realizaciones preferentes de la presente invención.
La figura 1 muestra de forma esquemática el conjunto de elementos en una intervención de craniotomía con el dispositivo de fijación ósea de la presente invención.
La figura 2 muestra esquemáticamente la primera fase de la craniotomía.
La figura 3 muestra esquemáticamente la operación de colocación del colgajo óseo mediante el dispositivo de fijación ósea objeto de la presente invención.
Las figuras 4 y 5 muestran sendos detalles del dispositivo objeto de la presente invención montado después de una intervención de craniotomía.
La figura 6 muestra una vista en planta de una zona de acoplamiento del dispositivo.
Las figuras 7 a 11 muestran diferentes realizaciones, a título de ejemplo, del dispositivo de fijación ósea objeto de la presente invención.
La figura 12 muestra una vista en perspectiva de un dispositivo de fijación ósea que incorpora los perfeccionamientos de la presente invención.
Tal como se observa en la figura 1 , el dispositivo objeto de la presente invención está destinado a su aplicación a una operación craneal en la que del cráneo -1- se separa un fragmento o "colgajo óseo" -2- después de realizar la abertura determinando la cara de corte -3-. Para la reposición del fragmento óseo -2- en la abertura previamente practicada, a efectos de permitir la fijación ósea posterior, la presente invención prevé la realización de un dispositivo de fijación ósea -4- de características elásticas, que tiene medios para su fijación suave en el borde -5- del fragmento óseo -2- y para establecer tope sobre la superficie superior -6- del cráneo inmediata a la abertura -3-.
Tal como se representa en las figuras 7 a 11 , el dispositivo -4- presentará preferentemente una zona de fijación en el borde -5- que comprenderá preferentemente dos brazos sensiblemente paralelos -7- y -8- a modo de U destinados a abrazar el borde del fragmento óseo, tal como se ha representado en las figuras 1, 3, 4 y 5, comprendiendo además dicho dispositivo -4-, en el extremo opuesto a dicha zona de acoplamiento mediante los brazos -7- y -8-, una patilla -9- destinada a establecer contacto y servir por lo tanto de tope, para disponer el fragmento óseo -2- sensiblemente a la misma altura que la zona -6- del cráneo inmediata a la abertura de la intervención, quedando relacionados los dos extremos del dispositivo por una zona intermedia -10- de características elásticas, por ejemplo mediante los elementos -11- y -12- que adoptan forma de V u otra, con posibilidad de compresión lateral, tal como se muestra en la figura 9, en la que una fuerza transversal -13- produce el acercamiento de los brazos -11- y -12-, e inversamente, una vez colocado el dispositivo, la acción elástica tenderá a aplicar el lado vertical -14- de separación de los brazos -7- y -8- contra la superficie del corte -3-.
Para mejor adaptación, el dispositivo podrá quedar realizado en diferentes alturas, permitiendo al operador seleccionar la más oportuna. En la figura 8 se ha representado un segundo elemento -15- en el que la altura h entre los brazos -16- y -17- de fijación al segmento óseo es menor que la altura H de la realización mostrada en la figura 4.
Como es evidente, lo esencial del dispositivo objeto de la presente invención es la constitución del mismo con características elásticas, presentando un extremo de acoplamiento al borde del segmento óseo separado del cráneo en la intervención y otro extremo con posibilidad de tope sobre la superficie superior del cráneo en las proximidades de la abertura practicada, presentando además características elásticas para absorber los juegos transversales. Como es evidente, la necesidad de absorber dichos juegos transversales se puede justificar además por la posible variabilidad del intersticio que se ha producido por la intervención entre el elemento óseo o "colgajo óseo" -2- y la abertura -3-.
En las figuras 10 y 11, se muestran otros ejemplos de realización, observándose que en el caso de la figura 10, el dispositivo -18- presenta dos brazos -19- y -20- dotados de sendas protuberancias -21- y -22- para mejor apoyo sobre las caras superior e inferior del segmento óseo -2-, mientras que en la figura 11, el dispositivo -23- presenta en sus brazos -24- y -25- sendas curvaturas -26- y -27- de contacto con la superficie superior e inferior del segmento óseo. Estas disposiciones pueden permitir que también los brazos de apoyo en el segmento óseo, tales como los -7-, -8- o bien -19-, -20-; -24-, -25- puedan ejercer una cierta acción elástica sobre las caras superior e inferior del segmento óseo, permitiendo por lo tanto una mejor adaptación al grosor del mismo .
Por lo tanto, en una operación de craniotomía se procederá en primer lugar, tal como se ha mostrado en la figura 2, a separar el segmento óseo -2- del resto del cráneo -1-, con lo que se produce un intersticio -28- que será en el que posteriormente se incorporan los dispositivos de fijación ósea, tal como se ha representado en las figuras 3 a 5, en las que se observa además que en una primera fase, los dispositivos de fijación según la presente invención, tales como -29- y -30- pueden recibir esfuerzos laterales, representados por los vectores -31- y -32-, para permitir el acoplamiento del segmento óseo -2- en la abertura del cráneo, salvando el intersticio -28-.
En la realización adicional que se ha mostrado en la figura 12, el elemento de fijación ósea presenta una estructura general en "TJ" con dos brazos paralelos -101- y -102- y un brazo intermedio -103- de conexión de los primeros, siendo característico que el brazo intermedio -103- y una buena parte de uno de los brazos paralelos -102- presenten una amplia abertura de la que se ha separado por corte parcial la banda angular -104-, que presenta un brazo -105- que forma ángulo agudo con el brazo intermedio del elemento en "U" -103- y un brazo superior doblado paralelamente a los elementos -101- y -102- del elemento en "U" , habiéndose designado en el dibujo con el numeral -106-.
Mediante esta constitución, se logran los mismos efectos previstos en la Patente principal, abrazando el borde del segmento óseo separado del cráneo mediante los brazos de la "TJ" -101- y -102-, y apoyándose en la cara superior del hueso del cráneo en el que se ha practicado la abertura quirúrgica, el extremo -106- de la parte angular -104- .
El corte parcial de la banda angular -104-, que se ha mostrado a título de ejemplo de forma rectangular, determina una zona -110- de unión con el resto de la pieza.
Para mejorar el agarre del dispositivo sobre los elementos óseos, las caras de contacto de los elementos -101- y -102- paralelos entre sí, indicadas con los numerales -107- y -108-, así como la cara inferior de la pata horizontal -106-, indicada con el numeral -109-, presentan un acabado que permite un mayor agarre con el hueso, realizado de cualquier forma técnicamente conocida, por ejemplo, un microdentado. Sin embargo, dicho acabado podría consistir en zonas atacadas mediante ácido, o sometidas a granallado de arena o de otros elementos, para conseguir un acabado con cráteres superficiales para conseguir mayor adherencia, o cualquier otro método técnico conocido apropiado para ello.

Claims

REIYIJSDiCACI_QN.ES.
1.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, caracterizado por comprender un cuerpo de características elásticas con dos zonas extremas y una zona intermedia de unión de las mismas, presentando una de las zonas extremas una abertura para su incorporación en el borde del segmento óseo o colgajo óseo separado en la intervención, mientras que el otro extremo presenta medios de tope sobre el resto del cráneo, para limitar el descenso del segmento óseo en su nueva colocación en la abertura practicada en el cráneo y siendo la parte intermedia del dispositivo que une los dos extremos, una parte elástica transversalmente que queda alojada en el intersticio de separación entre el segmento óseo separado y el cráneo y que permite el ajuste del dispositivo a la anchura del intersticio realizado en la operación de corte en la intervención quirúrgica.
2.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 1, caracterizado porque el extremo de fijación en el segmento óseo separado en la intervención presenta dos brazos destinados a establecer contacto con la cara superior y con la cara inferior próximas al borde del segmento o colgajo óseo.
3.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 2, caracterizado porque los brazos son sensiblemente paralelos entre sí.
4.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 2, caracterizado porque los brazos son flexibles para permitir su mejor adaptación a diferentes grosores del segmento o colgajo óseo.
5.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 3, caracterizado porque los brazos presentan zonas salientes cerca de sus extremos para su mejor adaptación sobre las caras superior e inferior del segmento o colgajo óseo.
6.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 1 , caracterizado porque el tope del dispositivo sobre la zona del cráneo inmediata a la abertura de la intervención está constituida por una patilla saliente.
7.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 1 , caracterizado porque la zona intermedia entre los extremos del dispositivo de características elásticas, adopta forma de V o similar.
8.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 1 , caracterizado por la constitución del dispositivo mediante un único elemento laminar doblado en forma de "U" , cuyo brazo intermedio y parte de uno de los brazos paralelos presentan una amplia abertura cuyo material ha sido cortado parcialmente dejando una zona de unión con el resto, formando un elemento angular ligeramente inclinado con respecto al brazo intermedio de la "U" y que presenta una patilla superior paralela a los brazos paralelos de la "U" , destinada a quedar apoyada sobre la cara superior de la abertura practicada quirúrgicamente en el cráneo.
9.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 8, caracterizado porque las caras en contacto con el hueso de los brazos paralelos del elemento en "TJ" y de la aleta del elemento angular presentan acabado de gran adherencia.
10.- Dispositivo de fijación ósea para cirugía craneal, según la reivindicación 9, caracterizado porque el acabado de gran adherencia consiste en microdentado.
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