RU2155539C2

RU2155539C2 - Method for applying gastrectomy

Info

Publication number: RU2155539C2
Application number: RU98111731A
Authority: RU
Inventors: Ю.П. Новомлинец; В.Д. Затолокин; М.В. Петрухин; В.В. Савельев; С.Н. Савельев; Д.Ю. Ващенко
Original assignee: Новомлинец Юрий Павлович
Priority date: 1998-06-15
Filing date: 1998-06-15
Publication date: 2000-09-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves applying gastrectomy with the pylorus retained. Areflux esophagojejunoanastomosis is created on adducting jejunum loop. Posterior jejunocruropexy and anterior jejunodiaphragmopexy are applied. Transverse enterotomy of the first jejunum loop is carried out. Antiperistaltic end-to-end anastomosis is made between its distal part and the pyloric sphincter. End-to-side anastomosis is made between the proximal part of the first jejunum loop and the abducting jejunum loop after performing enterotomy. EFFECT: high reliability and areflux properties of the esophagoejunoanastomosis; slow food passage between the esophagus and the duodenum. 8 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано для лечения рака желудка или обширных поражений желудка другой этиологии. The invention relates to medicine, namely to oncology and surgery, and can be used to treat stomach cancer or extensive lesions of the stomach of another etiology.

Одним из наиболее распространенных пластических способов выполнения восстановительного этапа операции после гастрэктомии является способ Гиляровича, модифицированный А. А. Шалимовым (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев, 1987). One of the most common plastic methods for performing the recovery phase of an operation after a gastrectomy is the Gilyarovich method, modified by A. A. Shalimov (A. Shalimov, V. Saenko, Digestive tract surgery. Kiev, 1987).

Способ включает эзофагоэнтероанастомоз на отводящую петлю тощей кишки двумя рядами узловых швов, прикрытие его приводящей петлей, фиксацию кишки к диафрагме впереди анастомоза, энтероэнтероанастомоз бок в бок двумя рядами швов на начальный отдел приводящей и отводящую петлю тощей кишки. Петля тощей кишки пересекается выше энтероэнтероанастомоза и фрагмент отводящей тощей кишки, в которую вшит пищевод, перемещается к культе двенадцатиперстной кишки, накладывается двухрядный анастомоз. Фрагмент пересеченной тощей кишки над энтероэнтероанастомозом ушивается двухрядным швом наглухо. Эта методика обеспечивает дуоденизацию пищеварения, но имеет ряд недостатков. Тощая кишка фиксируется к пищеводу и только передняя ее стенка подшивается к диафрагме, то есть имеется угроза нагрузки на швы анастомоза и их несостоятельности. Пассаж пищи между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой осуществляется изоперистальтически, быстро, не восстанавливается в достаточной степени резервуарная функция удаленного желудка. Кроме того, эта методика содержит один излишний элемент в виде ушивания фрагмента кишки над энтероэнтероанастомозом. The method includes esophagoenteroanastomosis on the diverting loop of the jejunum with two rows of nodal sutures, covering it with the lead loop, fixing the intestine to the diaphragm in front of the anastomosis, enteroenteroanastomosis side by side with two rows of sutures on the initial section of the jejunum and abduction loop of the jejunum. A loop of the jejunum intersects above the enteroenteroanastomosis and a fragment of the abducting jejunum, into which the esophagus is sewn, moves to the duodenal stump, a double-row anastomosis is superimposed. A fragment of a crossed jejunum over enteroenteroanastomosis is sutured with a double-row suture tightly. This technique provides duodenization of digestion, but has several disadvantages. The jejunum is fixed to the esophagus and only its anterior wall is sutured to the diaphragm, that is, there is a threat of stress on the joints of the anastomosis and their failure. The passage of food between the esophagus and the duodenum is carried out isoperistaltically, quickly, the reservoir function of the removed stomach is not restored sufficiently. In addition, this technique contains one redundant element in the form of suturing a fragment of the intestine over enteroenteroanastomosis.

Задачей изобретения является увеличение надежности и арефлюксности эзофагоэнтероанастомоза, замедление пассажа пиши между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, большая степень компенсации резервуарной функции удаленного желудка тощей кишкой, порционность поступления пищи в двенадцатиперстную кишку и улучшение условий пищеварения в ней и других отделах кишечника, уменьшение этапов операции и сокращение ее сроков. The objective of the invention is to increase the reliability and areflux of esophagoenteroanastomosis, slow down the passage of the write between the esophagus and the duodenum, a large degree of compensation of the reservoir function of the distant stomach by the jejunum, the portioning of food to the duodenum and improvement of the digestive conditions in it and other parts of the intestine operation and reduction, reduction her terms.

Поставленная задача достигается путем сохранения при гастрэктомии привратника и наложения арефлюксного эзофагоеюноанастомоза на приводящую петлю за счет создания окутывающей манжетки из отводящей петли тощей кишки, задней еюнокруропексии и передней диафрагмоеюнопексии, поперечной энтеротомии первой петли тощей кишки и анастомозирования ее дистальной части с пилорическим сфинктером, а проксимальной - с отводящей петлей тощей кишки. The task is achieved by preserving the pylorus during gastrectomy and applying an areflux esophageojunoanastomosis to the adductor loop by creating an enveloping cuff from the diverting loop of the jejunum, posterior jejunocropexia and anterior diaphragmoyunopexy, transverse enterotomy of the first loop of jejunum and its anestotomy erythematosus and its with a discharge loop of jejunum.

Сопоставительный анализ с прототипом позволяет признать, что данное техническое решение соответствует критерию "новизна". Comparative analysis with the prototype allows us to recognize that this technical solution meets the criterion of "novelty."

Изобретение поясняется схемами (фиг. 1 - 8). The invention is illustrated by diagrams (Fig. 1 - 8).

Описание чертежей:
Фиг. 1. Произведена гастрэктомия с сохранением привратника и выполнена задняя еюнокруропексия.Description of drawings:
FIG. 1. A gastrectomy with preservation of the pylorus was performed and posterior ejunocruropexia was performed.

Фиг. 2. Наложен первый ряд узловых швов за заднюю стенку пищевода и тощую кишку. FIG. 2. The first row of nodal sutures was laid behind the back wall of the esophagus and jejunum.

Фиг. 3. Наложены швы на боковые стенки пищевода и тощую кишку, а также заднюю губу пищеводно-тощекишечного анастомоза. FIG. 3. Stitches were placed on the side walls of the esophagus and jejunum, as well as the posterior lip of the esophageal-jejunal anastomosis.

Фиг. 4. Накладывается первый ряд узловых швов на переднюю губу анастомоза. FIG. 4. The first row of interrupted sutures is applied to the anastomosis anterior lip.

Фиг. 5. Завершено наложение узловых швов между приводящей и отводящей петлями тощей кишки, второго ряда узловых швов пищеводно-тощекишечного анастомоза. FIG. 5. The overlay of nodal sutures between the adducting and abducting loops of the jejunum, the second row of nodal sutures of the esophageal-jejunal anastomosis is completed.

Фиг. 6. Произведена передняя еюнодиафрагмопексия, наложены П-образные швы между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и два шва между ними ниже анастомоза. FIG. 6. The anterior diaphragmopexy was performed, U-shaped sutures were placed between the adducting and abducting loops of the jejunum and two sutures between them below the anastomosis.

Фиг. 7. Пересечена первая петля тощей кишки. Наложен пилороеюноанастомоз двумя рядами узловых швов. FIG. 7. The first loop of the jejunum is crossed. The pyloric osteoanastomosis is imposed by two rows of nodal sutures.

Фиг. 8. Проксимальный конец тощей кишки анастомозирован двумя рядами узловых швов с отводящей петлей тощей кишки. FIG. 8. The proximal end of the jejunum is anastomosed with two rows of nodal sutures with the discharge loop of the jejunum.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

Выполняют гастроэктомию с сохранением привратника желудка. Восстановительный этап операции начинается с определения необходимой длины петли тощей кишки, достаточной для замещения удаленного желудка, с дополнительными 10 - 15 см для создания манжетки вокруг пищевода и наложения еюноеюноанастомоза. Затем производят заднюю энтерокруропексию приводящей петли тощей кишки у брыжейки (фиг. 1), накладывают верхний ряд узловых мышечно-подслизистых - серозно-мышечных швов на заднюю стенку пищевода и переднюю стенку приводящей петли (фиг. 2) и по три узловых шва на боковые стенки пищевода, отсекают фрагмент пищевода в зажиме, поперечно вскрывают приводящую петлю тощей кишки, накладывают узловые швы на заднюю губу пищеводно-кишечного анастомоза (фиг. 3). (В приводящую петлю тощей кишки проводят назоинтестинальный двухканальный зонд). Накладывают узловые швы на переднюю губу анастомоза (фиг. 4). Второй ряд швов пищеводно-кишечного анастомоза начинают с двух погружающих швов на тощую кишку по бокам и на уровне нижнего края пищевода, после завязывания которых начинает погружаться в кишку первый ряд узловых швов и конец пищевода, затем накладывают второй ряд узловых швов на переднюю губу анастомоза. Накладывают 4 узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей тощей кишки (фиг. 5), затем приводящую петлю с вшитым пищеводом прикрывают отводящей петлей, производят переднюю еюнодиафрагмопексию П-образными швами и накладывают такие же швы между приводящей и отводящей петлей по правой боковой поверхности, приподнимают приводящую петлю кишки и накладывают два узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей (фиг. 6). Поперечно пересекают в зажимах первую петлю тощей кишки на 10 см выше связки трейца, дистальный коней пересеченной петли двумя рядами узловых швов анастомозируют с привратником (фиг. 7), а проксимальный конец пересеченной кишки с отводящей петлей тощей кишки, накладывая концебоковой двухрядный анастомоз (фиг. 8). (При наложении пилороеюно- и еюноеюноанастомоза производят дальнейшее проведение назоинтестинального зонда с установкой его конца в отводящей петле тощей кишки. Зонд используется в послеоперационном периоде для аспирации и раннего энтерального питания). Perform a gastroectomy with preservation of the pylorus. The recovery phase of the operation begins with the determination of the required length of the jejunum loop, sufficient to replace the removed stomach, with an additional 10 - 15 cm to create a cuff around the esophagus and impose a jujuno-anastomosis. Then, posterior enterocruropexia of the jejunum adduction loop in the mesentery is performed (Fig. 1), the upper row of nodular muscular-submucosal - serous-muscular sutures is placed on the back wall of the esophagus and the anterior wall of the adductor loop (Fig. 2), and three nodal sutures on the side walls esophagus, cut off a fragment of the esophagus in the clamp, open laterally the adducting loop of the jejunum, impose nodal sutures on the posterior lip of the esophageal-intestinal anastomosis (Fig. 3). (A nasointestinal two-channel probe is inserted into the adductor loop of the jejunum). Nodal sutures are applied to the anastomosis anterior lip (Fig. 4). The second row of sutures of the esophageal-intestinal anastomosis begins with two immersing sutures on the jejunum on the sides and at the level of the lower edge of the esophagus, after tying them the first row of nodal sutures and the end of the esophagus begin to sink into the intestine, then a second row of nodal sutures is applied to the anterior lip of the anastomosis. 4 nodular serous-muscular sutures are placed between the jejunum adduction and abduction loops (Fig. 5), then the adduction loop with a sewn in esophagus is covered with a deduction loop, the anterior diaphragmopexy is made with U-shaped sutures and the same sutures are placed between the adduction and abduction loops on the right side surface, raise the leading loop of the intestine and impose two nodular sero-muscular sutures between the leading and the leading loop (Fig. 6). The first loop of the jejunum is transversely crossed in the clamps 10 cm above the ligament of the tribe, the distal horses of the crossed loop with two rows of nodal sutures are anastomosed with the pylorus (Fig. 7), and the proximal end of the crossed intestine with the discharge loop of the jejunum, superimposing a lateral double-row anastomosis (Fig. eight). (When applying pyloric and jujunoanastomosis, a nasointestinal probe is further performed with its end installed in the discharge loop of the jejunum. The probe is used in the postoperative period for aspiration and early enteral nutrition).

Пример экспериментального выполнения. An example of experimental execution.

Проведены исследования на желудочно-кишечном комплексе 5 трупов людей и 10 исследований на половозрелых собаках весом 10 - 13 кг. Собака Белка, вес 10 кг. Под комбинированным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. Произведена гастрэктомия с сохранением привратника желудка. Определена длина тощей кишки, необходимая для замещения удаленного желудка, и дополнительно фрагмент, необходимый для создания манжетки вокруг пищевода и наложения еюноеюноанастомоза. Произведена задняя еюнокруропексия стенки приводящей петли тощей кишки у брыжейки, наложен первый ряд узловых мышечно-подслизистых - серозно-мышечных швов на заднюю стенку пищевода и переднюю стенку приводящей петли тощей кишки и по три узловых шва на боковые стенки пищевода. Отсечен фрагмент пищевода в зажиме, вскрыта приводящая петля тощей кишки, наложены узловые швы на заднюю губу пищеводно-кишечного анастомоза, затем на переднюю губу. Второй ряд швов пищеводно-кишечного анастомоза начинают с двух погружающих швов на тощую кишку по бокам и на уровне нижнего края пищевода, после завязывания которых начинает погружаться в кишку первый ряд узловых швов и конец пищевода, затем накладывают второй ряд узловых швов и четыре узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей тощей кишки. Приводящую петлю с вшитым в нее пищеводом прикрывают отводящей петлей, производят переднюю еюнодиафрагмопексию П-образными швами накладывают такие же швы между приводящей и отводящей петлей, приподнимают приводящую петлю и накладывают два узловых серозно-мышечных шва между приводящей и отводящей петлей. Пересекают (в зажимах) первую петлю тощей кишки на 10 см выше трейцевой связки и дистальный конец пересеченной тощей кишки двумя рядами узловых швов анастомозируют с привратником, а проксимальный конец кишки вшивают в бок отводящей петли тощей кишки, также двумя рядами швов. Studies on the gastrointestinal complex of 5 human corpses and 10 studies on sexually mature dogs weighing 10 - 13 kg. Squirrel dog, weight 10 kg. Under combined anesthesia, an upper median laparotomy was performed. A gastrectomy was performed with preservation of the pylorus. The length of the jejunum necessary to replace the removed stomach, and additionally the fragment necessary to create a cuff around the esophagus and impose a jujuno-anastomosis, were determined. The posterior jejunocropexy of the wall of the adducting loop of the jejunum in the mesentery was performed, the first row of nodular muscular-submucosal - serous-muscular sutures was placed on the posterior wall of the esophagus and the anterior wall of the adducting loop of the jejunum and three nodal sutures on the side walls of the esophagus. A fragment of the esophagus in the clamp was cut off, the adducting loop of the jejunum was opened, nodal sutures were placed on the back lip of the esophageal-intestinal anastomosis, then on the front lip. The second row of sutures of the esophageal-intestinal anastomosis begins with two immersion sutures on the jejunum on the sides and at the level of the lower edge of the esophagus, after tying them the first row of nodal sutures and the end of the esophagus begin to sink into the intestine, then a second row of nodal sutures and four nodular serous muscle suture between the adducting and abducting loops of the jejunum. The lead loop with the esophagus sewn into it is covered with a lead loop, anterior diaphragmopexy is made with U-shaped sutures; the same sutures are placed between the lead and lead loops, the lead loop is lifted and two nodular serous-muscular sutures are inserted between the lead and lead loops. The first loop of the jejunum is intersected (in clamps) 10 cm above the tracheal ligament and the distal end of the dissected jejunum is anastomosed with the pylorus with two rows of nodal sutures, and the proximal end of the intestine is sewn into the side of the diverting jejunum loop, also with two rows of sutures.

Пример клинического выполнения. An example of clinical performance.

1. Больная М., 49 лет. История болезни 1275. Поступила в клинику 5.12.96 г. с диагнозом рак желудка, осложненный кровотечением второй степени. Во время фиброгастродуоденоскопии обнаружена опухоль кардиального отдела и верхней трети желудка экзофитного роста с изъязвлением, размерами 8Х6 см. 16.12.96 г. произведена верхнесрединная лапаротомия. Выявлен рак желудка Т3 N 1, 2, МО. Произведена гастрэктомия с сохранением привратника, плоскостная резекция поджелудочной железы, перевязана правая желудочная и правая желудочно-сальниковая артерии на уровне проксимального края привратника, левая желудочная артерия у чревного артериального ствола, удален больной и малый сальник, выполнена лимфаденэктомия перипилорической и перикардиальной области. Восстановительный этап операции включал эзофагоеюноанастомоз на приводящую петлю путем еюнокруропексии, передней еюнодиафрагмопексии и создание окутывающей манжетки из тощей кишки. Поперечное пересечение первой петли тощей кишки и наложение пилороеюноанастомоза на петлю тощей кишки, в которую вшита культя пищевода двумя рядами узловых лавсановых швов. На второй конец пересеченной тощей кишки наложен двумя рядами узловых швов термино-латеральный анастомоз с отводящей петлей тощей кишки. Окно в брыжейке толстой кишки ушито вокруг отводящей петли над энтероэнтероанастомозом. Во время операции осуществлена назоинтестинальная интубация зондом ниже дистального еюноеюноанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. 30.12.96 г. в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Рентгенологический контроль пассажа сульфата бария при выписке, через три и десять месяцев показал порционность эвакуации в двенадцатиперстную кишку и отсутствие рефлюкса через привратник и в пищевод. Клинически отсутствовали явления эзофагита, демпинг-синдрома и дуоденостаза. Через 10 месяцев перешла на четырехразовое питание, увеличилась масса тела на 8 кг. Стул ежедневный, однократный. 1. Patient M., 49 years old. Case history 1275. Was admitted to the hospital on December 5, 1996 with a diagnosis of gastric cancer complicated by bleeding of the second degree. During fibrogastroduodenoscopy, a tumor of the cardiac section and the upper third of the stomach of exophytic growth was found with ulceration, 8X6 cm in size. On December 16, 1996, an upper median laparotomy was performed. Identified stomach cancer T3 N 1, 2, MO. A gastrectomy was performed with preservation of the pylorus, planar resection of the pancreas, the right gastric and right gastro-omental arteries were tied at the level of the proximal margin of the pylorus, the left gastric artery at the celiac arterial trunk, the patient and the lesser omentum were removed, periphyral and pericardial lymphadenectomy was performed. The recovery phase of the operation included esophageojejunostomy on the adductor loop by eunocruropexy, anterior diaphragmopexy and the creation of an enveloping cuff from the jejunum. The transverse intersection of the first loop of the jejunum and the imposition of pyloric jujunoanastomosis on the loop of the jejunum, in which the stump of the esophagus is sewn in two rows of knotted dacron sutures. At the second end of the crossed jejunum, two rows of nodal sutures were terminated with a lateral lateral anastomosis with a diverting jejunum loop. The window in the mesentery of the colon is sutured around the outlet loop over the enteroenteroanastomosis. During the operation, nasointestinal intubation with a probe below the distal jejuno-anastomosis was performed. The postoperative period was uneventful. December 30, 1996, in satisfactory condition, was discharged for outpatient treatment. X-ray control of the passage of barium sulfate at discharge, after three and ten months showed a portioning of evacuation to the duodenum and the absence of reflux through the pylorus and into the esophagus. Clinically there were no phenomena of esophagitis, dumping syndrome and duodenostasis. After 10 months, she switched to four meals a day, her body weight increased by 8 kg. The chair is daily, one-time.

2. Больная A., 55 лет. История болезни 489. Поступила в клинику 14.04.97 г. с диагнозом рак желудка. 23.04.97 г. произведена верхнесрединная лапаротомия. Обнаружена опухоль верхней трети тела желудка и кардиального отдела на задней стенке, диаметром 8 см и опухоль диаметром 6 см на передней стенке нижней трети тела желудка у большой кривизны. Диагноз - рак желудка TIII, N 1, 2, 4, MO. Произведена операция гастрэктомия с сохранением привратника и плоскостной резекцией тела поджелудочной железы. Восстановительный этап операции включал эзофагоеюноанастомоз на приводящую петлю, заднюю еюнокруропексию, создание окутывающей манжетки вокруг пищевода из тощей кишки, переднюю диафрагмоеюнопексию. Пересечена первая петля тощей кишки и наложен двумя рядами узловых лавсановых швов пилороеюноанастомоз на петлю, с которой анастомозирован пищевод и термино-латеральный анастомоз между пересеченной первой петлей тощей кишки и отводящей петлей. Окно в брыжейке тощей кишки ушито вокруг отводящей петли над энтероэнтероанастомозом. Рентгенологический контроль пассажа сульфата бария через три и десять месяцев показал порционность его эвакуации в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие рефлюксов через привратник и пищевод. Явления эзофагита, демпинг-синдрома и дуоденостаза отсутствовали. Масса тела увеличилась на 6 кг. Питание четырехразовое. Стул ежедневный, однократный. 2. Patient A., 55 years old. The medical history 489. Was admitted to the clinic 04/14/97, with a diagnosis of gastric cancer. 04/23/97, the upper middle laparotomy was performed. A tumor of the upper third of the body of the stomach and the cardiac section on the posterior wall with a diameter of 8 cm and a tumor with a diameter of 6 cm on the front wall of the lower third of the body of the stomach with a large curvature were found. The diagnosis is cancer of the stomach TIII, N 1, 2, 4, MO. A gastrectomy operation was performed with preservation of the pylorus and planar resection of the pancreas body. The recovery phase of the operation included esophageojejunostomy on the adductor loop, posterior jejunocroropexia, creation of an enveloping cuff around the esophagus from the jejunum, and anterior diaphragmoyeopexy. The first loop of the jejunum was crossed and two rows of nodal dacron sutures were placed on the loop of the pyloroyunoanastomosis, with which the esophagus and termo-lateral anastomosis between the crossed first loop of the jejunum and the abduction loop were anastomosed. The window in the mesentery of the jejunum is sutured around the outlet loop over the enteroenteroanastomosis. X-ray control of the passage of barium sulfate after three and ten months showed the portioning of its evacuation to the duodenum. Lack of reflux through the pylorus and esophagus. The phenomena of esophagitis, dumping syndrome and duodenostasis were absent. Body weight increased by 6 kg. Four meals a day. The chair is daily, one-time.

Таким образом, поставленная задача решена за счет фиксации тощей кишки сзади к ножкам диафрагмы и спереди у пищеводного отверстия диафрагмы, что уменьшает вероятность несостоятельности пищеводно-тощекишечного анастомоза. Инвагинационный характер эзофагоеюноанастомоза обеспечивает его арефлюксность и служит профилактикой эзофагита. Частичная компенсация утерянной резервуарной функции удаленного желудка осуществляется за счет антиперистальтически расположенной петли тощей кишки и дуоденизации пассажа пищи. Порционность поступления пищи в двенадцатиперстную кишку и отсутствие рефлюкса дуоденального содержимого в тощую кишку, использованную для замещения желудка, отсутствие дуоденостаза привело к улучшению качества пищеварения, положительной динамике массы животных и больных, нормализации стула. Thus, the task is solved by fixing the jejunum behind the legs of the diaphragm and in front of the esophageal opening of the diaphragm, which reduces the likelihood of failure of the esophageal-jejunal anastomosis. The invagination nature of esophagoejunoanastomosis ensures its areflux and serves as a prophylaxis of esophagitis. Partial compensation for the lost reservoir function of the removed stomach is due to the antiperistaltically located loop of the jejunum and duodenization of the passage of food. The portioning of food intake into the duodenum and the absence of reflux of the duodenal contents into the jejunum used to replace the stomach, the absence of duodenostasis led to an improvement in the quality of digestion, positive dynamics in the weight of animals and patients, and normalization of stool.

Claims

A gastrectomy method for treating oncological and other extensive lesions of the stomach by gastrectomy, characterized in that they perform gastrectomy with the preservation of the pylorus, impose an areflux esophageojejunanastomosis on the adductor loop, forming an anastomosis cuff from the jejunum and the anterior endotomy, the first loop of the jejunum and anastomose its distal part antiperistically with the pyloric sphincter end in the horse And proximal - with outlet loop of jejunum end to side.