RU2452412C2

RU2452412C2 - Method of esophagointestinal anastomosis

Info

Publication number: RU2452412C2
Application number: RU2010114956/14A
Authority: RU
Inventors: Фоат Шайхутдинович Ахметзянов (RU); Фоат Шайхутдинович Ахметзянов; Владимир Петрович Борисов (RU); Владимир Петрович Борисов
Original assignee: Фоат Шайхутдинович Ахметзянов; Владимир Петрович Борисов
Priority date: 2010-04-14
Filing date: 2010-04-14
Publication date: 2012-06-10
Also published as: RU2010114956A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to surgery and can be used for application of esophagointestinal anastomosis. Before sewing adducting and abducting loops of intestine in its upper part two bends are formed at the distance 2-3 cm from each other and approached to each other by means of interrupted suture with obtaining T-shaped suture on mesentery of intestine loop. After that adducting and abducting loops of intestine are sutured together on mesentery edge along 10 cm by uninterrupted serous-muscular suture. Posterior rib of esophagus is sewn to said loops, right lateral wall of esophagus being sewn to abducting loop, left wall - to adducting loop. Walls of adducting and abducting loops are dissected in distal direction from the level of upper edge of esophagus cut to the level of upper horizontal part of duodenum. Anterior and posterior walls of esophagointestinal anastomosis are applied by means of single-row suture.

EFFECT: method makes it possible to reduce risk of suture failure.

2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения рака желудка и абдоминального отрезка пищевода, а так же заболеваний желудка, когда требуется выполнение гастрэктомии.The invention relates to medicine, namely to oncology and surgery, and can be used for the surgical treatment of cancer of the stomach and abdominal segment of the esophagus, as well as diseases of the stomach, when gastrectomy is required.

Известны и широко используются различные способы анастомозирования пищевода с тонкой кишкой. Существуют различные подходы к анастомозированию этих отделов пищеварительного тракта: инвагинационные, погружные анастомозы и анастомозы, предусматривающие окутывание линии пищеводно-кишечного шва приводящей, отводящей или обеими петлями тонкой кишки. Принцип создания пищеводно-кишечных анастомозов один - защита линии швов кишечной стенкой, но реализуется он различными путями. Основные различия подобных анастомозов заключаются в удобстве их формирования, что определяется количеством и сложностью швов, необходимых для его формирования, и в надежности, что обусловлено полнотой окутывания.Various methods for anastomosing the esophagus with the small intestine are known and widely used. There are various approaches to the anastomosis of these sections of the digestive tract: invagination, immersion anastomoses and anastomoses, providing for wrapping the line of the esophageal-intestinal suture of the adducting, abducting, or both loops of the small intestine. The principle of creating esophageal-intestinal anastomoses is one - the protection of the suture line by the intestinal wall, but it is implemented in various ways. The main differences of such anastomoses are in the convenience of their formation, which is determined by the number and complexity of the joints necessary for its formation, and in reliability, due to the completeness of enveloping.

Известен способ В.И.Казанского, в котором накладывают трехрядный шов между задней стенкой пищевода и петлей тонкой кишки. После рассечения кишки параллельно срезу пищевода двухрядным узловым швом ушивают переднюю губу пищеводно-кишечного анастомоза. Спереди анастомоз укрывают петлей приводящей петли. Недостатками способа являются: высокая частота несостоятельности швов в послеоперационном периоде и мучительные рефлюкс-эзофагиты [см., например, Горизонтальный эзофагогастроеюнальный анастомоз по В.И.Казанскому (1949), А.А.Шалимов «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке», А.А.Шалимов, В.Н.Полупан. - Москва: Медицина 1975, - С.86].A known method of V.I.Kazansky, in which a three-row suture is applied between the posterior wall of the esophagus and the loop of the small intestine. After dissection of the intestine, along the esophagus section, the anterior esophageal-intestinal anastomosis suture is sutured with a double-row interrupted suture. In front, the anastomosis is covered with a loop of the leading loop. The disadvantages of the method are: a high incidence of suture failure in the postoperative period and painful reflux esophagitis [see, for example, Horizontal esophagogastrojejunal anastomosis according to V.I.Kazansky (1949), A.A.Shalimov "Atlas of operations on the esophagus, stomach and duodenum ", A.A.Shalimov, V.N. Polupan. - Moscow: Medicine 1975, - P.86].

Известен способ Гиляровича, в котором проводят петлю начального отдела тонкой кишки через проделанное отверстие в бессосудистом участке мезоколон к пищеводу так, чтобы при наложении анастомоза не возникло натяжения. У верхушки этой петли по брыжеечному краю узловыми швами сшивают приводящую и отводящую петли между собой на протяжении 4-5 см. Пищевод укладывают на отводящую петлю и между ними накладывают анастомоз, конец пищевода в бок кишки (на заднюю стенку анастомоза накладывают трехрядный, на переднюю - двухрядный шов). Приводящим коленом кишки укрывают анастомоз, сшивая его с отводящим, [см., например, А.А.Шалимов «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке», А.А.Шалимов, В.Н.Полупан. - Москва: Медицина 1975, - С.81]. По оценке авторов анастомоз прост и быстр в формировании, но при этом не всегда удается создать достаточный избыток тканей для надежного укрытия кишечной стенкой линии пищеводно-кишечного анастомоза. При этом, реже, по сравнению с другими способами, в послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как послеоперационные панкреатиты, синдром непроходимости межанастомотической, либо приводящей петли, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.There is a known method of Gilyarovich, in which a loop of the initial section of the small intestine is drawn through a hole made in the avascular section of the mesocolon to the esophagus so that there is no tension when applying the anastomosis. At the top of this loop along the mesenteric edge, the lead and outlet loops are sutured with interrupted sutures for 4-5 cm between each other. The esophagus is placed on the outlet loop and anastomosis is placed between them, the end of the esophagus is placed in the side of the intestine (on the back wall of the anastomosis, three-row, on the front - double-row seam). The anastomosis is sheltered by the bringing knee of the intestine, stitching it with the abducting one, [see, for example, A.A.Shalimov "Atlas of operations on the esophagus, stomach and duodenum", A.A.Shalimov, V.N. Polupan. - Moscow: Medicine 1975, - S.81]. According to the authors, the anastomosis is simple and quick to form, but it is not always possible to create a sufficient excess of tissues to reliably cover the intestinal wall of the line of the esophageal-intestinal anastomosis. In this case, less often, in comparison with other methods, in the postoperative period complications such as postoperative pancreatitis, obstruction of the interanastomotic or afferent loop, and esophageal-intestinal anastomosis failure develop.

Известен анастомоз по Бондарю Г.В., по которому выбирают петлю начального отдела тонкой кишки и проводят ее через проделанное отверстие в бессосудистой зоне мезоколон, чтобы она без натяжения достигала пищевода. На верхушке петли, 4-5 узловыми серозно-мышечными швами по брыжеечному краю, создают два колена (перегиба) на расстоянии в 1,5-2 см между ними. Узловым серозно-мышечным швом со стороны брыжеечного края кишки сближают созданные колена, получая широкий купол, продолжая сшивать узловыми швами между собой отводящую и приводящую петли на протяжении 5-6 см и получают на брыжейки Т-образный шов. Тремя серозно-мышечными швами сшивают верхушки «колен» и получают канал, образованный у купола сшитых петель. Через этот канал проводят пищевод, на уровне среза которого (судя по рисунку, приведенному в статье) рассекают приводящую и отводящую петли на протяжении, чуть превышающем размер среза пищевода, и над ним сшивают переднюю губу анастомоза, накладывая на нее два ряда узловых швов. Узловыми серозно-мышечными швами пищевод, входящий в канал, подшивают к кишечной «муфте», прикрывая ей швы анастомоза. Ниже на 6-7 см пищеводно-кишечного анастомоза накладывают двухрядный межкишечный анастомоз [см., например, Бондарь Г.В. Двухбригадные операции при гастроэзофагеальном раке / А.Ю.Попович, В.П.Звездин / Хирургия Журнал им.Пирогова / 1987 г. С.74-77]. По оценке авторов способ позволяет надежно укрыть линию анастомоза. По нашему мнению его выполнение достаточно сложно и требует наложения большего количества швов. К недостаткам способа относят такие послеоперационные осложнения, как синдром непроходимости межанастомотической петли, послеоперационные панкреатиты. В то же время, хотя и несколько реже, в послеоперационном периоде развивается несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.Known anastomosis according to Bondar G.V., by which a loop of the initial section of the small intestine is selected and carried through a hole in the avascular zone of the mesocolon so that it reaches the esophagus without tension. At the top of the loop, 4-5 knotted serous-muscular sutures along the mesenteric margin create two knees (kinks) at a distance of 1.5-2 cm between them. The knee-shaped serous-muscular suture from the mesenteric edge of the intestine brings the created knees together, getting a wide dome, continuing to sew the lead-out and lead-in stitches between them for 5-6 cm and get a T-shaped suture on the mesentery. The tops of the “knees” are sutured with three serous-muscular sutures and a canal is formed at the dome of the stitched loops. The esophagus is passed through this channel, at the cut-off level of which (judging by the figure in the article), the leading and retracting loops are cut for a little more than the cut-off size of the esophagus, and the anastomotic anterior lip is sutured over it, overlapping two rows of interrupted sutures. With nodular sero-muscular sutures, the esophagus entering the canal is sutured to the intestinal “sleeve”, covering the anastomosis sutures with it. A 6–7 cm lower esophageal-intestinal anastomosis is applied by a two-row inter-intestinal anastomosis [see, for example, G. Bondar. Two-team operations for gastroesophageal cancer / A.Yu. Popovich, VP Zvezdin / Surgery Journal named after Pirogov / 1987, pp. 74-77]. According to the authors, the method allows you to reliably hide the line of the anastomosis. In our opinion, its implementation is quite complicated and requires more stitches. The disadvantages of the method include such postoperative complications as obstruction syndrome interanastomotic loops, postoperative pancreatitis. At the same time, although somewhat less frequently, in the postoperative period, an esophageal-intestinal anastomosis failure develops.

Известен способ по патенту РФ за №2371120, 27.10.2008, по которому формируемый пищеводно-кишечный анастомоз (конец пищевода в бок кишки) укрывают избытком кишечной стенки, для чего четырьмя-пятью продольными стежками вдоль брыжеечного края прошивают кишку, формируя при этом ее верхушку. Далее тремя швами по брыжеечному краю прошивают приводящую и отводящую петлю с подхватыванием в шов задней стенки пищевода. После вшивания пересеченного пищевода в разрез тонкой кишки, укрывают переднюю стенку анастомоза избытком тонкой кишки, полученным наложением стежков, накладывая швы, закрывающие линию анастомоза. Способ позволяет укрыть линию пищеводно-кишечного анастомоза, но не исключает развития несостоятельности швов анастомоза, а также развития рефлюкс-эзофагитов и панкреатитов после перенесенной операции.The known method according to the patent of the Russian Federation for No. 2371120, 10.27.2008, according to which the formed esophageal-intestinal anastomosis (end of the esophagus into the side of the intestine) is covered with an excess of the intestinal wall, for which four to five longitudinal stitches along the mesenteric edge stitch the intestine, forming its apex . Then, with three sutures along the mesenteric edge, the inferior and abduction loops are sutured with the back of the esophagus being taken up into the suture. After suturing the crossed esophagus into the incision of the small intestine, cover the anastomotic anterior wall with the excess of the small intestine obtained by stitching, suturing the anastomosis line. The method allows you to hide the line of the esophageal-intestinal anastomosis, but does not exclude the development of insolvency of the sutures of the anastomosis, as well as the development of reflux esophagitis and pancreatitis after surgery.

Наиболее близким к предлагаемому способу восстановления непрерывности пищеводно-кишечного тракта является способ, предложенный проф. Сигалом М.З., по которому после наложения в косом направлении на пищевод зажима, предложенного автором, под углом 30-60 градусов, его отсекают от желудка и предварительно мобилизованный желудок удаляют. Через проделанное отверстие в мезоколон начальный отдел тонкой кишки в виде петли без натяжения подводят к пищеводу. Приводящую и отводящую петли кишечника по брыжеечному краю сшивают между собой на протяжении 6 см серозно-мышечным непрерывным швом. Отступя от нижнего края этого шва на 6-8 см в дистальном направлении двухрядным непрерывным швом между приводящей и отводящей петлями, накладывают межкишечный анастомоз. Заднее ребро мобилизованного отрезка пищевода сшивают с подведенными к нему, сшитыми ранее между собой петлям, а его боковые стенки за мышечную оболочку, двумя рядами узловых швов пришивают к серозно-мышечному слою приводящей и отводящей кишок. Накладывают второй ряд швов ниже пищевода между приводящей и отводящей петлями. На уровне среза пищевода рассекают стенку приводящей и отводящей петель на длину, превышающую срез пищевода на 1-1,5 см, и над ним двумя рядами непрерывных серозно-мышечных швов зашивают переднюю губу анастомоза, [см., например, М.З.Сигал. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З.Сигал, Ф.Ш.Ахметзянов. Казань: Тат. кн. изд-во 1991. С.177-185]. Данный способ, использующий принцип укрытия анастомоза путем окутывания его петлями кишечника, имеет следующие недостатки: не всегда удается создать достаточный избыток тканей для окутывания пищевода с целью закрытия линии анастомоза между пищеводом и кишкой, в послеоперационном периоде возможно развитие синдрома непроходимости межанастомотической или приводящей петли, развитию послеоперационных панкреатитов, реже несостоятельности швов анастомозов.Closest to the proposed method for restoring the continuity of the esophagus is the method proposed by prof. Sigalom M.Z., according to which, after applying the clamp proposed by the author in an oblique direction to the esophagus, at an angle of 30-60 degrees, it is cut off from the stomach and the previously mobilized stomach is removed. Through the hole made in the mesocolon, the initial section of the small intestine in the form of a loop without tension is brought to the esophagus. The leading and discharging intestinal loops along the mesenteric margin are sutured together for 6 cm by a serous-muscular continuous suture. Departing from the lower edge of this suture by 6-8 cm in the distal direction by a two-row continuous suture between the leading and outlet loops, an intestinal anastomosis is applied. The back edge of the mobilized segment of the esophagus is sutured with the loops connected to it, previously stitched together, and its side walls are sewn to the muscular membrane, two rows of nodal sutures are sewn to the serous-muscular layer of the adducting and abducting intestines. A second row of sutures are placed below the esophagus between the lead and outlet loops. At the level of the esophagus cut, the wall of the lead and discharge loops is cut to a length exceeding the cut of the esophagus by 1-1.5 cm, and the front lip of the anastomosis is sutured with two rows of continuous serous-muscular sutures, [see, for example, MZ Sigal . Gastrectomy and resection of the stomach for cancer / MZ Sigal, F.Sh. Akhmetzyanov. Kazan: Tat. Prince Publishing House 1991. S.177-185]. This method, which uses the principle of sheltering the anastomosis by wrapping it in loops of the intestine, has the following disadvantages: it is not always possible to create a sufficient excess of tissues to envelop the esophagus in order to close the anastomosis line between the esophagus and the intestine, in the postoperative period the development of obstruction of the interanastomotic or adductor loop, development postoperative pancreatitis, less often anastomotic suture failure.

Целью предлагаемого изобретения является способ наложения анастомоза, снижающий развитие таких послеоперационных осложнений, как панкреатиты, несостоятельность швов пищеводно-кишечных анастомозов и синдром непроходимости межанастомотической петли.The aim of the invention is a method for applying an anastomosis, which reduces the development of postoperative complications such as pancreatitis, inconsistency of sutures of the esophageal-intestinal anastomoses and obstruction of the interanastomotic loop.

Поставленная цель достигается тем, что в способе наложения пищеводно-кишечного анастомоза, в котором приводящую и отводящую петли кишечника по брыжеечному краю сшивают между собой на протяжении около 10 см непрерывным серозно-мышечным швом, перед сшиванием приводящей и отводящей петель кишечника, в их верхней части на расстоянии 1-1,5 см между собой, формируют два колена, сближают их узловым швом и получают шов по брыжеечному краю в виде буквы «Т», заднее ребро мобилизованного отрезка пищевода подшивают узловыми швами к подведенными к нему и сшитыми ранее между собой приводящей и отводящей петлям, боковые стенки пищевода сшивают одним рядом узловых швов: правую - с отводящей, левую - с приводящей петлями, от уровня верхнего края среза пищевода в дистальном направлении рассекают стенки приводящей и отводящей петель до уровня верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и однорядным непрерывным либо узловым серозно-мышечным швом зашивают над пищеводом переднюю губу анастомоза. Отличие заключается в том, что перед сшиванием приводящей и отводящей петель кишечника в его верхней части формируют два колена на расстоянии 2-3 см друг от друга, сближают их узловым швом с получением Т-образного шва на брыжейке петли кишки, не накладывая межкишечный анастомоз, а переднюю и заднюю стенки пищеводно-кишечного анастомоза накладывают однорядным швом.This goal is achieved by the fact that in the method of applying the esophageal-intestinal anastomosis, in which the adducting and diverting loops of the intestine along the mesenteric edge are sutured together for about 10 cm with a continuous serous-muscular suture, before suturing the adducting and diverting loops of the intestine, in their upper part at a distance of 1-1.5 cm between each other, two knees are formed, bring them together with a nodal suture and get a suture along the mesenteric edge in the form of the letter "T", the back edge of the mobilized segment of the esophagus is sutured with nodal sutures to those connected to it previously attached to each other by the lead-in and outlet loops, the side walls of the esophagus are sutured with one row of nodal sutures: the right side with the outlet, left - with the lead loops, from the level of the upper edge of the esophageal section cut the walls of the lead and outlet loops in the distal direction to the level of the upper horizontal part of the duodenum intestines and a single-row continuous or nodular serous-muscular suture suture the anastomosis front lip over the esophagus. The difference lies in the fact that before stitching the lead and discharge loops of the intestine, two knees are formed in its upper part at a distance of 2-3 cm from each other, bring them together with a nodal suture to obtain a T-shaped suture on the mesentery of the intestinal loop, without imposing an intestinal anastomosis, and the front and back walls of the esophageal-intestinal anastomosis impose a single-row suture.

Тщательный выбор длины петли тонкой кишки, предназначенной для восстановления непрерывности пищеводно-кишечного тракта, использование однорядного шва на передней и задней стенке пищеводно-кишечного комплекса и Т-образный шов на брыжейке этой петли, позволили практически исключить такие послеоперационные осложнения, как несостоятельность швов анастомозов, синдром приводящей петли, послеоперационные панкреатиты, увеличить емкость пищеводно-еюнального комплекса. Предложенный способ позволяет надежно наложить пищеводно-кишечный анастомоз, используя небольшое количество швов, что облегчает и ускоряет выполнение операции, обеспечивая при этом ее максимальную надежность за счет улучшения микроциркуляции в стенках анастомозированных органов. Способ применен у трехсот пятидесяти пациентов как реконструктивный этап при выполнении гастрэктомий по поводу рака и язвы желудка.A careful choice of the length of the loop of the small intestine, designed to restore continuity of the esophagus, the use of a single-row suture on the anterior and posterior wall of the esophagus-intestinal complex and the T-shaped suture on the mesentery of this loop, made it possible to virtually eliminate postoperative complications such as failure of anastomotic sutures, afferent loop syndrome, postoperative pancreatitis, increase the capacity of the esophageal-ejunal complex. The proposed method allows you to reliably impose an esophageal-intestinal anastomosis using a small number of sutures, which facilitates and accelerates the operation, while ensuring its maximum reliability by improving microcirculation in the walls of anastomosed organs. The method was used in three hundred and fifty patients as a reconstructive stage when performing gastrectomy for cancer and stomach ulcers.

Клинические примеры осуществления способа.Clinical examples of the method.

Пример 1. Бакирова Т.А., 61 года, поступила в онкологический диспансер 3.12.1999 с диагнозом Рак желудка, средней трети, T1N0M0, смешанной формы с сопутствующей патологией - ревматизм, недостаточность митрального клапана. После предоперационной подготовки 15.12.1999 больной выполнена гастрэктомия по предложенной методике. Продолжительность операции на 35 минут меньше, чем при гастрэктомии с использованием двухрядной методики наложения анастомоза, а емкость пищеводно-кишечного комплекса, измеренная через назогастральный зонд, в два раза больше, чем при использовании метода по М.З.Сигалу.Example 1. Bakirova TA, 61 years old, was admitted to the oncology center on December 3, 1999 with a diagnosis of gastric cancer, middle third, T1N0M0, mixed form with concomitant pathology - rheumatism, mitral valve insufficiency. After preoperative preparation 12/15/1999 the patient underwent gastrectomy by the proposed method. The duration of the operation is 35 minutes shorter than with a gastrectomy using a two-row anastomotic technique, and the capacity of the esophageal-intestinal complex, measured through a nasogastric tube, is two times longer than when using the method according to M.Z.Sigal.

Послеоперационный период гладкий, выписка домой 28.12.1999.The postoperative period is smooth, discharge home 12/28/1999.

Пример 2. Воловиков В.Р., 67 лет, поступил в онкологический диспансер 29.03.2001 с диагнозом Рак желудка, нижней трети, T4N1M0, экзофитной формы, врастающий в ободочную кишку, с сопутствующей патологией - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. 3.04.2001 ему выполнена спленогастрэктомия с резекцией поперечно-ободочной кишки по предложенной методике. Продолжительность операции на 30 минут меньше, чем при гастрэктомии с использованием двухрядной методики. Емкость пищеводно-кишечного комплекса в два раза превышает емкость, созданную двухрядным швом. Послеоперационное течение гладкое. Выписан домой 16.04.2001.Example 2. Volovikov VR, 67 years old, was admitted to the oncology center on March 29, 2001 with a diagnosis of gastric cancer, lower third, T4N1M0, exophytic form, growing in the colon, with concomitant pathology - coronary heart disease, postinfarction cardiosclerosis. April 3, 2001 he underwent splenogastrectomy with resection of the transverse colon according to the proposed technique. The duration of the operation is 30 minutes less than with gastrectomy using a two-row technique. The capacity of the esophagus-intestinal complex is twice the capacity created by the double-row suture. The postoperative course is smooth. Discharged home 04/16/2001.

Claims

The method of applying the esophageal-intestinal anastomosis, in which the lead and outlet loops of the intestine along the mesenteric edge are sutured together for 10 cm with a continuous serous-muscular suture, the posterior edge of the esophagus is sutured to these loops, the right side wall of the esophagus is sewn to the outlet loop, the left wall - to the adductor, and from the level of the upper edge of the esophagus, the walls of the adductor and outlet loops are cut in the distal direction to the level of the upper horizontal part of the duodenum, and then the anterior lip is sutured esophageal-intestinal anastomosis, characterized in that before stitching the leading and outlet loops of the intestine in the upper part, two knees are formed at a distance of 2-3 cm from each other, bring them together with a nodal suture to obtain a T-shaped suture on the mesentery of the intestinal loop, without imposing inter-intestinal anastomosis, and the anterior and posterior walls of the esophageal-intestinal anastomosis impose a single-row suture.