RU2417764C1 - Gastrostomy technique - Google Patents
Gastrostomy technique Download PDFInfo
- Publication number
- RU2417764C1 RU2417764C1 RU2009149852/14A RU2009149852A RU2417764C1 RU 2417764 C1 RU2417764 C1 RU 2417764C1 RU 2009149852/14 A RU2009149852/14 A RU 2009149852/14A RU 2009149852 A RU2009149852 A RU 2009149852A RU 2417764 C1 RU2417764 C1 RU 2417764C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- gastrostomy
- stomach
- branch
- wall
- anterior
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано как этап лечения больных с продленными рубцовыми стриктурами пищевода в результате химического ожога (форсированное бужирование за направляющую нить).The invention relates to medicine, namely to surgical gastroenterology, and can be used as a stage of treatment of patients with prolonged cicatricial strictures of the esophagus as a result of a chemical burn (forced bougienage behind the guiding thread).
Гастростомия - одна из самых распространенных операций, производимых при нарушении проходимости пищевода. Операция формирования гастростомы является паллиативным средством восстановления питания при длительном сужении пищевода различной этиологии. Необходимость в указанной операции возникает у больных с рубцовыми, в основном послеожоговыми, стриктурами пищевода, пищеводно-респираторными свищами, нерезектабельными опухолями пищевода и кардиального отдела желудка и некоторыми другими заболеваниями. В зависимости от патологического процесса это оперативное вмешательство производится для обеспечения полноценного питания и декомпрессии желудочно-кишечного тракта для орто- и ретроградного бужирования пищевода, при пластических операциях на пищеводе, при лучевой терапии и т.д. В отечественной и зарубежной литературе разными авторами описано более 100 различных модификаций гастростомии, что свидетельствует об отсутствии общепринятого способа и о стремлении хирургов к совершенствованию техники этой операции.Gastrostomy is one of the most common operations performed in violation of patency of the esophagus. The operation of the formation of a gastrostomy is a palliative means of restoring nutrition with prolonged narrowing of the esophagus of various etiologies. The need for this operation arises in patients with cicatricial, mainly post-burn, strictures of the esophagus, esophageal-respiratory fistulas, unresectable tumors of the esophagus and cardiac section of the stomach and some other diseases. Depending on the pathological process, this surgery is performed to ensure proper nutrition and decompression of the gastrointestinal tract for ortho- and retrograde gastric esophageal esophagus, during plastic surgery on the esophagus, during radiation therapy, etc. In the domestic and foreign literature, various authors described more than 100 different modifications of the gastrostomy, which indicates the absence of a generally accepted method and the desire of surgeons to improve the technique of this operation.
Все способы гастростомии принципиально подразделяют на две группы:All methods of gastrostomy are fundamentally divided into two groups:
- с формированием трубчатого свища из желудочной стенки, канал которого выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью (способы П.И.Сапожникова, Witzel, Stamm, Senn, Kader и др.);- with the formation of a tubular fistula from the gastric wall, the channel of which is lined with a serous membrane and granulation tissue (methods of P.I. Sapozhnikov, Witzel, Stamm, Senn, Kader, etc.);
- с формированием губовидного свища, канал которого выстлан слизистой оболочкой желудка (способы Г.С.Топровера, В.И.Юхтина, Hacker, Frank и др.).- with the formation of a lip-shaped fistula, the channel of which is lined with the mucous membrane of the stomach (methods of G.S. Topvere, V.I. Yukhtin, Hacker, Frank, etc.).
К числу основных требований, предъявляемых к методике гастростомии, относят следующие. Гастростома должна обеспечивать адекватное питание больного и быть герметичной, что исключает подтекание желудочного содержимого, вызывающего болезненную мацерацию кожных покровов и потерю желудочного сока с пищевыми массами («текущая» гастростома). Методика операции должна быть относительно простой. И наконец, используемая методика должна отвечать задачам операции [1, 2, 3, 4].Among the main requirements for the method of gastrostomy include the following. The gastrostomy should provide adequate nutrition for the patient and be leakproof, which eliminates leakage of gastric contents, causing painful maceration of the skin and loss of gastric juice with food masses (“current” gastrostomy). The procedure should be relatively simple. And finally, the technique used must meet the objectives of the operation [1, 2, 3, 4].
Известен способ гастростомии по Witzel (по Витцелю) путем формирования на передней стенке желудка трубчатого свища с горизонтальным каналом, выстланным серозной оболочкой и грануляционной тканью [5]. В ходе указанного способа выполняют верхнюю срединную лапаротомию (вскрытие брюшной полости). Формируют гастростому, для чего на участке 6-8 см вдоль уложенной гастростомической трубки накладывают охватывающие ее серозно-мышечные швы (6-8 швов), создавая тем самым канал на передней стенке желудка. Накладывают на желудок у верхнего края канала кисетный серозно-мышечный шов, в центре которого вскрывают просвет желудка; через полученное отверстие вводят в желудок гастростомическую трубку, после чего кисетный серозно-мышечный шов завязывают (герметизация гастростомической трубки). Выводят гастростомическую трубку на переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии через отдельный разрез. Фиксируют переднюю стенку желудка с выведенной из желудка гастростомической трубкой к париетальной брюшине передней брюшной стенки циркулярно узловыми серозно-мышечными швами. В конце операции прикрепляют гастростомическую трубку узловым швом к краю кожной раны.There is a known method of gastrostomy according to Witzel (according to Witzel) by forming a tubular fistula on the anterior wall of the stomach with a horizontal channel lined with a serous membrane and granulation tissue [5]. During this method, the upper median laparotomy is performed (opening the abdominal cavity). A gastrostomy is formed, for which a serous-muscular suture (6-8 sutures) covering it is imposed on a 6-8 cm section along the laid gastrostomy tube, thereby creating a channel on the anterior wall of the stomach. A purse-string serous-muscular suture is placed on the stomach at the upper edge of the canal, in the center of which the lumen of the stomach is opened; through the hole obtained, a gastrostomy tube is inserted into the stomach, after which the purse-string serous-muscular suture is tied up (gastrostomy tube sealing). The gastrostomy tube is removed to the anterior abdominal wall in the left mesogastrium through a separate incision. The anterior wall of the stomach is fixed with the gastrostomy tube removed from the stomach to the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall with circularly knotted serous-muscular sutures. At the end of the operation, a gastrostomy tube is attached with a nodal suture to the edge of the skin wound.
Способ аналог [5] не позволяет получить технический результат, достигаемый при использовании заявленного решения, ввиду следующего. При формировании гастростомы по Witzel гастростомический канал располагается в проекции интраорганной сосудистой магистрали передней стенки желудка, что с неизбежностью ведет к повреждению внутриорганной сосудистой магистрали, результатом чего может явиться непригодность желудка для последующей эзофагопластики. Наложение большого количества кисетных и серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка на протяжении 6-8 см обусловливает относительно большую протяженность формируемого гастростомического канала, следствием чего может являться возникновение грубой, необратимой деформации желудка и нарушение сохранности внутриорганной сосудистой магистрали с возможным сегментарным нарушением кровоснабжения, что полностью исключает возможность последующего использования желудка для эзофагопластики. Кроме того, грубая, необратимая деформация передней стенки желудка в ряде случаев ведет к возникновению нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка /далее - МЭФЖ/. Сегментарное нарушение кровоснабжения может способствовать прорезыванию кисетных и серозно-мышечных швов на передней стенке желудка, что, в свою очередь, приводит к нагноению и несостоятельности гастростомы, нарушению герметичности желудочного свища. Фиксация передней стенки желудка в зоне гастростомического отверстия к париетальной брюшине, осуществляемая по окружности диаметром приблизительно 2 см узловыми серозно-мышечными швами с захватом париетальной брюшины и кожных краев, требует избыточного количества грубых швов для обеспечения герметичности гастростомической трубки в гастростомическом канале. Подобная фиксация дополнительно деформирует стенку желудка и может способствовать нарушению МЭФЖ. Большое количество фиксирующих гастростому швов может приводить к их прорезыванию с последующим нагноением и выпадением гастростомической трубки.The analogue method [5] does not allow to obtain a technical result achieved using the claimed solution, in view of the following. When a Witzel gastrostomy is formed, the gastrostomy canal is located in the projection of the intraorgan vasculature of the anterior wall of the stomach, which inevitably leads to damage to the intraorgan vasculature, which may result in unsuitability of the stomach for subsequent esophagoplasty. The imposition of a large number of purse-string and serous-muscular sutures on the anterior wall of the stomach for 6-8 cm determines a relatively large extent of the formed gastrostomy canal, which may result in the appearance of a gross, irreversible deformation of the stomach and violation of the safety of the intraorgan vasculature with possible segmental disturbance of blood supply, which completely eliminates the possibility of subsequent use of the stomach for esophagoplasty. In addition, a gross, irreversible deformation of the anterior wall of the stomach in some cases leads to violations of the motor-evacuation function of the stomach (hereinafter referred to as MEF). Segmental disturbance of blood supply can contribute to the eruption of purse-string and serous-muscular sutures on the anterior wall of the stomach, which, in turn, leads to suppuration and insolvency of the gastrostomy, impaired gastric fistula. Fixation of the anterior wall of the stomach in the area of the gastrostomy opening to the parietal peritoneum, carried out around a circumference of about 2 cm in diameter with nodular serous-muscular sutures with the capture of the parietal peritoneum and skin edges, requires an excess of rough seams to ensure the gastrostomy tube is tight in the gastrostomy canal. Such fixation additionally deforms the wall of the stomach and can contribute to the violation of the MEF. A large number of gastrostomy-fixing sutures can lead to their eruption, followed by suppuration and prolapse of the gastrostomy tube.
Известен способ гастростомии А.Ф.Черноусова путем формирования на малой кривизне желудка трубчатого свища с горизонтальным каналом, выстланным серозной оболочкой и грануляционной тканью [3]. Указанный способ-аналог включает выполнение верхней срединной лапаротомии, формирование гастростомы по малой кривизне и послойное ушивание лапаротомной раны. Формирование гастростомы осуществляют следующим образом. Предварительно производят мобилизацию малой кривизны желудка от антрального отдела желудка до его кардиального отдела. На десерозированном участке малой кривизны снизу вверх от антрального отдела желудка к его дну поверх уложенной гастростомической трубки на протяжении 5-8 см накладывают охватывающие трубку серозно-мышечные швы (6-8 швов), формируя тем самым канал на малой кривизне желудка. У верхнего конца сформированного канала накладывают на желудок кисетный серозно-мышечный шов, в центре которого вскрывают желудок. Через образованное отверстие вводят гастростомическую трубку в полость желудка, после чего кисетный серозно-мышечный шов завязывают (герметизация гастростомической трубки). Затем над завязанным кисетным швом накладывают несколько серозно-мышечных швов (для большей герметичности канала). У нижнего отверстия канала вокруг гастростомической трубки накладывают два полукисетных шва. Выводят гастростомическую трубку с двумя наложенными полукисетными швами на переднюю брюшную стенку в левом подреберьи через отдельный разрез. Концы полукисетных швов проводят через все слои брюшной стенки, выкалывая по краям разреза рядом с трубкой, после чего полукисетные швы завязывают (сначала левый полукисет, затем правый). Концами полукисетных швов обвязывают гастростомическую трубку со стороны кожи. Дополнительно фиксируют переднюю стенку желудка со стороны брюшной полости к париетальной брюшине передней брюшной стенки узловыми серозно-мышечными швами.There is a known method of gastrostomy by AF Chernousov by forming a tubular fistula on the lesser curvature of the stomach with a horizontal channel lined with a serous membrane and granulation tissue [3]. The specified analogue method includes performing the upper median laparotomy, the formation of a gastrostomy along the lesser curvature, and layer-by-layer suturing of the laparotomy wound. The formation of a gastrostomy is as follows. Previously produce the mobilization of the lesser curvature of the stomach from the antrum to its cardiac section. On the deserted site of lesser curvature, from bottom to top from the antrum of the stomach to its bottom, sero-muscular sutures (6-8 sutures) covering the tube are placed over the laid gastrostomy tube for 5-8 cm, thereby forming a channel on the lesser curvature of the stomach. At the upper end of the formed channel, a purse-string serous-muscular suture is placed on the stomach, in the center of which the stomach is opened. A gastrostomy tube is inserted through the hole into the cavity of the stomach, after which the purse-string serous-muscular suture is tied (gastrostomy tube sealing). Then, several serous-muscular sutures are applied over the knitted purse-string suture (for greater tightness of the canal). At the bottom of the canal around the gastrostomy tube, two half-mesh sutures are applied. A gastrostomy tube with two half-sutured sutures is placed on the anterior abdominal wall in the left hypochondrium through a separate incision. The ends of the half-mesh seams are drawn through all layers of the abdominal wall, puncturing along the edges of the incision next to the tube, after which the half-mesh seams are tied (first the left half-kit, then the right). The ends of half-mesh seams are tied around the gastrostomy tube on the skin side. Additionally, the front wall of the stomach is fixed from the side of the abdominal cavity to the parietal peritoneum of the front abdominal wall with nodular sero-muscular sutures.
Способ-аналог [3] также не обеспечивает достижение технического результата предложенного способа. При формировании гастростомического канала на малой кривизне желудка в ходе мобилизации малой кривизны от антрального отдела до кардии перевязывается большинство артериальных ветвей левой желудочной артерии, что ведет к неизбежному повреждению внутриорганной сосудистой магистрали, и, как следствие, значимо сокращает вероятность пригодности желудка для последующей эзофагопластики. Формирование протяженного канала над гастростомической трубкой (~8 см) в сочетании с нарушением целостности внутриорганной сосудистой магистрали может приводить к сегментарному нарушению кровоснабжения передней стенки желудка с последующим прорезыванием серозно-мышечных швов и возникновением несостоятельности гастростомы. Фиксация гастростомы (гастростомической трубки), осуществляемая двумя полукисетными швами через все слои брюшной стенки, может приводить к прорезыванию полукисетных швов со стороны стенки желудка с последующим развитием нагноения и несостоятельности гастростомы. Дополнительная фиксация стенки желудка к париетальной брюшине четырьмя швами может дополнительно способствовать (особенно у ослабленных больных) прорезыванию указанных швов с последующей несостоятельностью гастростомы.The analogue method [3] also does not ensure the achievement of the technical result of the proposed method. When the gastrostomy channel is formed on the lesser curvature of the stomach during mobilization of the lesser curvature, the majority of the arterial branches of the left gastric artery are connected from the antrum to the cardia, which leads to the inevitable damage to the intraorgan vasculature, and, as a result, significantly reduces the likelihood of the stomach being suitable for subsequent esophagoplasty. The formation of an extended channel above the gastrostomy tube (~ 8 cm) in combination with a violation of the integrity of the intraorgan vasculature can lead to segmental disturbance of the blood supply to the anterior wall of the stomach with subsequent eruption of serous-muscular sutures and the occurrence of gastrostomy failure. The fixation of the gastrostomy (gastrostomy tube), carried out by two semi-ketogenic sutures through all layers of the abdominal wall, can lead to the eruption of half-netted sutures from the side of the stomach wall with the subsequent development of suppuration and insolvency of the gastrostomy. Additional fixation of the wall of the stomach to the parietal peritoneum with four sutures can additionally contribute (especially in debilitated patients) to the eruption of these sutures with subsequent gastrostomy failure.
Известен способ гастростомии путем формирования на передней стенке желудка трубчатого свища с вертикальным каналом, выстланным серозной оболочкой и грануляционной тканью [1]. Согласно известному способу-аналогу, вскрывают брюшную полость верхним срединным разрезом (верхняя срединная лапаротомия). Выводят в рану разреза желудок. Накладывают серозно-мышечный кисетный шов на переднюю стенку кардиальной части желудка. В центре кисетного шва выполняют разрез. Вводят в полость желудка через указанный разрез гастростомическую трубку. Образуют серозный канал из стенки желудка путем дополнительного наложения двух серозно-мышечных полукисетных швов после наложения серозно-мышечного кисетного шва, кнаружи от него. Свободные концы нитей одного полукисетного шва направляют вверх, а свободные концы нитей другого полу кисетного шва - вниз. Накладывают вокруг трубки по краю отверстия сквозной обвивной шов. Фиксируют сквозной обвивной шов путем затягивания и завязывания концов нитей этого шва вокруг трубки. Делают слева трансректальный послойный разрез брюшной стенки. Выводят в эту рану гастростомическую трубку. Проводят концы нитей полукисетных швов через слои передней брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота, затягивают и завязывают. Фиксацию стенки желудка к париетальной брюшине производят в два этапа. На первом этапе перед проведением концов нитей полукисетных швов через слои брюшной стенки до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота накладывают два серо-серозных шва латеральнее от полукисетного шва, между передней стенкой желудка и париетальным листком брюшины передней брюшной стенки, влево от края трансректальной раны. На втором этапе накладывают два серо-серозных шва медиально от трансректального разреза. Стенку желудка вокруг трубки несколькими швами подшивают к париетальной брюшине.A known method of gastrostomy by forming on the front wall of the stomach a tubular fistula with a vertical channel lined with serous membrane and granulation tissue [1]. According to the known method-analogue, open the abdominal cavity with the upper median incision (upper median laparotomy). The stomach is removed into the wound of the incision. A serous-muscular purse-string suture is applied to the front wall of the cardial part of the stomach. An incision is made in the center of the purse string suture. A gastrostomy tube is inserted into the cavity of the stomach through the indicated incision. A serous canal is formed from the wall of the stomach by the additional application of two serous-muscular half-net sutures after the application of the serous-muscular purse string suture, outside of it. The free ends of the threads of one half-purse seam are directed up, and the free ends of the threads of the other half-purse seam are directed down. Impose around the tube along the edge of the hole through the curling seam. Fix the through twisting seam by tightening and tying the ends of the threads of this seam around the tube. A transrectal layered incision of the abdominal wall is made on the left. A gastrostomy tube is removed to this wound. The ends of the threads of half-netted sutures are passed through the layers of the anterior abdominal wall to the outer plate of the vagina of the rectus abdominis muscle, tightened and tied. Fixation of the wall of the stomach to the parietal peritoneum is carried out in two stages. At the first stage, before the ends of the filaments of the half-netted sutures are passed through the layers of the abdominal wall to the outer plate of the vagina of the rectus abdominis muscle, two gray-serous sutures are placed laterally from the half-netted suture, between the front wall of the stomach and the parietal sheet of the peritoneum of the anterior abdominal wall, to the left of the edge of the transrectal wound. At the second stage, two gray-serous sutures are applied medially from the transrectal incision. The wall of the stomach around the tube with several sutures is sutured to the parietal peritoneum.
Способ-аналог [1] не дает возможность получить технический результат заявленного решения по следующим причинам. Предусмотренное методикой рассматриваемого способа-аналога формирование гастростомы на передней стенке кардиального отдела желудка ведет к неминуемому повреждению внутриорганной сосудистой магистрали, что негативно влияет на пригодность желудка для последующей эзофагопластики. Наложение швов, формирующих гастростомичесий канал (один кисетный и два полукисетных), в проекции внутриорганной сосудистой магистрали не позволяет избежать нарушения интраорганного сосудистого кровотока, что также значимо снижает вероятность использования желудка для формирования из него трансплантата. Кроме того, повреждение интраорганной сосудистой магистрали кисетным и полукисетными швами не исключает возможность сегментарного нарушения кровоснабжения с последующим прорезыванием серо-серозных швов, фиксирующих гастростому к париетальной брюшине. Большое количество формирующих гастростомический канал и фиксирующих гастростому швов (шесть-семь), а также проведение двух полукисетных швов через весь массив тканей передней брюшной стенки (до наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота), обусловливая относительно большую протяженность гастростомического канала, может способствовать развитию грубой, необратимой деформации желудочной стенки. Последняя, в свою очередь, с одной стороны, является фактором риска возникновения нарушений МЭФЖ, а с другой стороны - фактором, обусловливающим (при отсутствии сохранности внутриорганной сосудистой магистрали) полную непригодность желудка для эзофагопластики. Выполнение длинного (3 см) трансректального разреза (с целью фиксации гастростомы) может приводить к его инфицированию в ходе выполнения оперативного вмешательства с последующим нагноением и развитием несостоятельности гастростомы.The analogue method [1] does not make it possible to obtain a technical result of the claimed solution for the following reasons. The formation of a gastrostomy on the anterior wall of the cardial part of the stomach, stipulated by the methodology of the analogous method, leads to inevitable damage to the intraorgan vasculature, which negatively affects the suitability of the stomach for subsequent esophagoplasty. The stitching that forms the gastrostomy canal (one purse string and two half purse channels) in the projection of the intraorgan vasculature does not allow the violation of intraorgan vascular blood flow, which also significantly reduces the likelihood of using the stomach to form a graft from it. In addition, damage to the intraorgan vasculature by purse-string and half-purse-string sutures does not exclude the possibility of segmental disturbance of the blood supply with subsequent eruption of gray-serous sutures that fix the gastrostomy to the parietal peritoneum. A large number of sutures forming the gastrostomy canal and fixing the gastrostomy (six to seven), as well as two half-mesh sutures through the entire array of tissues of the anterior abdominal wall (to the outer plate of the vagina of the rectus abdominis muscle), causing a relatively large length of the gastrostomy canal, can contribute to the development of a rough, irreversible deformation of the gastric wall. The latter, in turn, is, on the one hand, a risk factor for the occurrence of violations of MEFJ, and, on the other hand, is a factor that determines (in the absence of intranet vasculature preservation) the complete unsuitability of the stomach for esophagoplasty. Performing a long (3 cm) transrectal incision (to fix the gastrostomy) can lead to infection during surgery, followed by suppuration and the development of gastrostomy insolvency.
Наиболее близким к заявленному решению по совокупности существенных признаков является способ гастростомии по Kader путем формирования на передней стенке желудка трубчатого свища с вертикальным каналом, выстланным серозной оболочкой и грануляционной тканью [5]. Способ, принятый за прототип, предусматривает вскрытие брюшной полости верхним срединным разрезом (верхняя срединная лапаротомия) и формирование гастростомы, которое осуществляют следующим образом. Накладывают кисетный серозный шов на передней стенке желудка диаметром ≈2 см. В центре образованного круга выполняют небольшое отверстие в желудке (гастротомию). В образованное отверстие вводят гастростомическую трубку (в случае необходимости осуществления бужирования в рамках способа-прототипа, бужирующий элемент, как правило, представляет собой гастростомическую трубку, в которой размещены струна-направитель и направляющая нить). Затягивают кисетный шов вокруг гастростомической трубки. Накладывают второй кисетный серозный шов на расстоянии примерно 1 см от первого кисетного шва и после погружения первого шва завязывают также и второй шов. После этого накладывают на участок свободной поверхности желудка третий кисетный шов для закрепления катетера. Выводят гастростомическую трубку на переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии через отдельный разрез. Фиксируют переднюю стенку желудка с выведенной из желудка гастростомической трубкой к париетальной брюшине передней брюшной стенки циркулярно узловыми серозно-мышечными швами. В конце операции гастростомическую трубку прикрепляют узловым швом к краю кожной раны.Closest to the claimed solution on the set of essential features is the Kader gastrostomy method by forming a tubular fistula on the anterior wall of the stomach with a vertical channel lined with serous membrane and granulation tissue [5]. The method adopted for the prototype, involves opening the abdominal cavity with the upper midline incision (upper median laparotomy) and the formation of a gastrostomy, which is carried out as follows. A purse-string serous suture is applied on the front wall of the stomach with a diameter of ≈2 cm. In the center of the circle formed, a small hole is made in the stomach (gastrotomy). A gastrostomy tube is inserted into the hole formed (if necessary, the bougie is used as part of the prototype method, the bougie element, as a rule, is a gastrostomy tube, in which a guiding string and a guiding thread are placed). Draw a purse string suture around the gastrostomy tube. A second purse-string serous suture is applied at a distance of about 1 cm from the first purse-string suture, and after immersion of the first suture, the second suture is also tied. After this, a third purse string suture is placed on the free surface of the stomach to secure the catheter. The gastrostomy tube is removed to the anterior abdominal wall in the left mesogastrium through a separate incision. The anterior wall of the stomach is fixed with the gastrostomy tube removed from the stomach to the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall with circularly knotted serous-muscular sutures. At the end of the operation, the gastrostomy tube is attached with a nodal suture to the edge of the skin wound.
Способ-прототип [5] не позволяет получить технический результат, который обеспечивается изобретением, ввиду следующего. Гастростомия по Kader, как правило, выполняется в зоне прохождения интраорганной сосудистой магистрали, что может исключить использование желудка для последующей эзофагопластики при отсутствии сосудистой большой перигастральной дуги Галлера /далее - дуга Галлера/. Формирование вертикального гастростомического канала относительно большого диаметра путем последовательного наложения трех кисетных швов на расстоянии не менее 1 см друг от друга с неизбежностью приводит к нарушению сохранности внутриорганной сосудистой магистрали с возможным сегментарным нарушением кровоснабжения. Это, с одной стороны, отрицательно сказывается на желудке как возможном пластическом материале. С другой стороны, указанные особенности методики способа-прототипа не позволяют гарантированно избежать прорезывания швов, фиксирующих гастростому передней стенки желудка к париетальной брюшине и, как следствие, нагноения и несостоятельности гастростомы, нарушения герметичности желудочного свища. Наложение значительного количества серозно-мышечных швов, фиксирующих гастростому к париетальной брюшине (вследствие большого диаметра гастростомического канала, обусловливающего необходимость фиксации гастростомы на большой площади), а также прикрепление фиксирующих швов не только к париетальной брюшине, но и к кожному покрову отверстия в брюшной стенке, существенно увеличивает вероятность возникновения грубой и необратимой деформации передней стенки желудка, что, в свою очередь (как было указано выше), с одной стороны, способствует возникновению МЭФЖ, а с другой стороны, создает предпосылки для полной непригодности желудка для целей последующей эзофагопластики.The prototype method [5] does not allow to obtain a technical result, which is provided by the invention, in view of the following. Kader gastrostomy, as a rule, is performed in the area of passage of the intraorgan vasculature, which may exclude the use of the stomach for subsequent esophagoplasty in the absence of vascular large perigastric Haller’s arc (hereinafter referred to as Haller’s arc). The formation of a vertical gastrostomy channel of relatively large diameter by successively applying three purse string sutures at a distance of at least 1 cm from each other inevitably leads to a violation of the safety of the intraorgan vasculature with possible segmental disturbance of blood supply. This, on the one hand, negatively affects the stomach as a possible plastic material. On the other hand, these features of the methodology of the prototype method do not guarantee the avoidance of eruption of sutures that fix the gastrostomy of the anterior wall of the stomach to the parietal peritoneum and, as a result, suppuration and insolvency of the gastrostomy, impaired gastric fistula. The imposition of a significant number of serous-muscular sutures that fix the gastrostomy to the parietal peritoneum (due to the large diameter of the gastrostomy canal, which necessitates the fixation of the gastrostomy in a large area), as well as the attachment of fixing sutures not only to the parietal peritoneum, but also to the skin of the hole in the abdominal wall, significantly increases the likelihood of gross and irreversible deformation of the anterior wall of the stomach, which, in turn (as mentioned above), on the one hand, contributes to MEFZH rise, and on the other hand, creates the preconditions for the utter uselessness of the stomach for the purposes of subsequent esophagoplasty.
Задачей изобретения является создание способа гастростомии, обеспечивающего сохранность в желудке внутриорганной сосудистой магистрали, герметичность желудочного свища при минимизации его размеров и минимальной травматизации тканей в зоне гастростомы, исключение необратимой деформации желудка и пригодность желудка для последующей эзофагопластики как при наличии, так и при отсутствии дуги Галлера.The objective of the invention is the creation of a method of gastrostomy, which ensures the preservation of the intraorgan vasculature in the stomach, the tightness of the gastric fistula while minimizing its size and minimizing tissue trauma in the gastrostomy zone, eliminating irreversible deformation of the stomach and the suitability of the stomach for subsequent esophagoplasty both in the presence and absence of the Galler arc .
Поставленная задача решается тем, что в способе гастростомии, включающем выполнение верхней срединной лапаротомии, формирование гастростомы путем гастротомии на передней стенке желудка, выведения бужирующего элемента через гастротомический разрез из полости желудка ортоградно с помощью струны-направителя, формирования гастростомического канала с последующим размещением в нем бужирующего элемента, выведения бужирующего элемента на переднюю брюшную стенку, фиксации передней стенки желудка в зоне гастростомического отверстия к париетальной брюшине передней брюшной стенки в левом мезогастрии узловыми серозно-мышечными швами с последующим дополнительным ушиванием кожного дефекта в зоне гастростомического отверстия и послойное ушивание лапаротомной раны, согласно изобретению в ходе формирования гастростомы предварительно выявляют у пациента расположенную интраорганно нисходящую ветвь первой ветви нисходящего отдела левой желудочной артерии /далее - ИНВ ПВ НО ЛЖА/ и интраорганную верхнюю ветвь второй ветви нисходящего отдела левой желудочной артерии /далее - ИВВ ВВ НО ЛЖА/. Гастротомию выполняют по передней стенке желудка между проекциями ИНВ ПВ НО ЛЖА и ИВВ ВВ НО ЛЖА. В качестве бужирующего элемента используют направляющую нить, фиксированную к струне-направителю, введенную ортоградно перед гастротомией. Формирование гастростомического канала производят путем послойного наложения кисетного шва на переднюю стенку желудка вокруг гастростомического отверстия с выведенной направляющей нитью отдельно на слизистую оболочку и на серозно-мышечный слой. Направляющую нить выводят на переднюю брюшную стенку вместе с нитями кисетного серозно-мышечного шва через точечный прокол, выполненный в передней брюшной стенке в левом мезогастрии. Дополнительное ушивание кожного дефекта в зоне гастростомического отверстия осуществляют свободными концами выведенных нитей кисетного серозно-мышечного шва. Наибольшая эффективность достигается когда в ходе формирования гастростомы переднюю стенку желудка в зоне гастростомического отверстия фиксируют к париетальной брюшине передней брюшной стенки в левом мезогастрии тремя узловыми серозно-мышечными швами.The problem is solved in that in the method of gastrostomy, which includes performing the upper median laparotomy, the formation of a gastrostomy by gastrotomy on the anterior wall of the stomach, the removal of the bougie element through the gastrotomy incision from the cavity of the stomach orthograde using a guide string, the formation of the gastrostomy canal with subsequent placement of the bougie element, removing the bougieu element to the anterior abdominal wall, fixing the anterior wall of the stomach in the area of the gastrostomy opening to the bet the peritoneal peritoneum of the anterior abdominal wall in the left mesogastrium with nodular sero-muscular sutures followed by additional suturing of the skin defect in the zone of the gastrostomy opening and layer-by-layer suturing of the laparotomy wound according to the invention, the patient is located in the intraorganic descending branch of the first branch of the descending gastric artery of the left branch of the descending artery / hereinafter - INV PV NO LIH / and the intraorgan upper branch of the second branch of the descending part of the left gastric artery / hereinafter - IV BB BUT lies devour /. Gastrotomy is performed along the anterior wall of the stomach between the projections of INV PV NO LV and IVV BB NO LV. A guiding thread fixed to the guiding string, introduced orthograde before the gastrotomy, is used as a boogie element. The formation of the gastrostomy canal is carried out by layering a purse string suture on the front wall of the stomach around the gastrostomy hole with the guide thread removed separately on the mucous membrane and on the serous-muscular layer. The guide thread is brought out to the anterior abdominal wall together with the filaments of a purse-string serous-muscular suture through a puncture made in the anterior abdominal wall in the left mesogastrium. Additional suturing of a skin defect in the area of the gastrostomy opening is carried out by the free ends of the excreted filaments of a purse-string serous-muscular suture. The greatest efficiency is achieved when, during the formation of the gastrostomy, the anterior wall of the stomach in the zone of the gastrostomy opening is fixed to the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall in the left mesogastrium with three nodular serous-muscular sutures.
Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Авторами изобретения ранее было установлено существование строго топографо-анатомически очерченной внутриорганной сосудистой магистрали между тремя основными сосудистыми коллекторами желудка: правой желудочно-сальниковой артерией (a. gastro-epiploica dextra) /далее - ПЖСА/, левой желудочной артерией (a. gastrica sinistra) /далее - ЛЖА/ и левой желудочно-сальниковой артерией (a. gastro-epiploica sinistra) /далее ЛЖСА/ через систему сосудов соответственно первой ветви нисходящего отдела ЛЖА (поперечная ветвь, ramus transversus) /далее - ПВ НО ЛЖА/ и второй ветви нисходящего отдела ЛЖА /далее - ВВ НО ЛЖА/. При этом было выявлено, что ПВ НО ЛЖА через свои ветви: интраорганную восходящую ветвь /далее - ВВ ПВ НО ЛЖА/ и интраорганную среднюю ветвь /далее - СВ ПВ НО ЛЖА/ является связующим интраорганным межсосудистым анастомозирующим стволом между системами ЛЖА и ЛЖСА, а ИНВ ПВ НО ЛЖА вместе с ВВ НО ЛЖА и ее интраорганными ветвями (верхней /ИВВ ВВ НО ЛЖА/ и нижней) - между ЛЖА и ПЖСА. Было установлено также, что данная сосудистая магистраль является стабильной и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов желудка [6, 7]. Таким образом, заявленная локализация гастростомы на передней стенке желудка (между ИНВ ПВ НО ЛЖА и ИВВ ВВ НО ЛЖА) обеспечивает сохранность внутриорганной сосудистой магистрали при различных вариантах экстраорганной ангиоархитектоники (наличие или отсутствие дуги Галлера). Целостность внутриорганной сосудистой магистрали, в свою очередь, позволяет исключить возможность сегментарного нарушения кровоснабжения передней стенки желудка, что особенно важно в случае пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью органов пищеварения. Отсутствие сегментарного нарушения кровоснабжения является одним из факторов, который позволяет практически полностью исключить вероятность прорезывания кисетных и серозно-мышечных швов на передней стенке желудка, что, в свою очередь, препятствует развитию нагноения гастростомы, минимизирует риск возникновения несостоятельности гастростомы вследствие некроза передней стенки желудка и, как следствие, способствует сохранению герметичности гастростомы. С другой стороны, в случае необходимости резекции рубцово-измененного пищевода сохранность внутриорганной сосудистой магистрали позволяет сформировать из желудка трансплантат с гарантированным кровоснабжением как при наличии, так и при отсутствии дуги Галлера.The achievement of the technical result provided by the invention is due to the following. The authors of the invention previously established the existence of a strictly topographically anatomically defined intraorgan vasculature between the three main vascular collectors of the stomach: the right gastro-epiploic artery (a. Gastro-epiploica dextra) / hereinafter PJSA /, the left gastric artery (a. Gastrica sinistra) / further - LVA / and the left gastrointestinal artery (a. gastro-epiploica sinistra) / further LVASA / through the vascular system, respectively, of the first branch of the descending LVA (transverse branch, ramus transversus) / hereinafter - PV LV LVA / and the second branch of the descending division LV / Further - BB BUT lies devour /. At the same time, it was revealed that the PV of the NI LVA through its branches: the intraorgan ascending branch (hereinafter referred to as the VV PV NI of the LVA) and the intraorgan middle branch (hereinafter, the SV PV of the NI LVA) is the connecting intraorgan intervascular anastomosing trunk between the LVA and LVA systems, and the INV PV BUT LVA together with BB BUT LVA and its intraorgan branches (upper / IVV BB BUT LVA / and lower) - between LVA and PZhSA. It was also found that this vascular trunk is stable and not affected by the anatomical differences in the branching of the vessels of the stomach [6, 7]. Thus, the claimed localization of the gastrostomy on the anterior wall of the stomach (between INV PV LI LVA and IVV BB LI LVA) ensures the preservation of the intraorgan vasculature with various variants of extraorgan angioarchitectonics (the presence or absence of the Galler arc). The integrity of the intraorgan vasculature, in turn, makes it possible to exclude the possibility of segmental disturbance of blood supply to the anterior wall of the stomach, which is especially important in the case of patients suffering from chronic ischemic disease of the digestive system. The absence of segmental disturbance of blood supply is one of the factors that almost completely eliminates the possibility of eruption of purse-string and serous-muscular sutures on the anterior wall of the stomach, which, in turn, prevents the development of suppuration of the gastrostomy, minimizes the risk of gastrostomy failure due to necrosis of the anterior wall of the stomach and, as a result, it helps to maintain the gastrostomy tightness. On the other hand, if resection of the scar-modified esophagus is necessary, the safety of the intraorgan vasculature allows the formation of a transplant from the stomach with guaranteed blood supply both in the presence and absence of the Galler arc.
Заявленные особенности формирования гастростомического канала (послойное наложение кисетных швов на переднюю стенку желудка при их минимальном количестве /два шва/) позволяют минимизировать протяженность указанного канала и его диаметр, что, в свою очередь, обеспечивает сохранность внутриорганной сосудистой магистрали и отсутствие грубой, необратимой деформации стенки желудка, которые в совокупности являются основными решающими критериями при оценке пригодности желудка для последующей эзофагопластики. Кроме того, формирование гастростомического канала согласно предложенному способу исключает возможность возникновения сегментарных нарушений кровоснабжения (вследствие сохранности внутриорганной сосудистой магистрали), что, в свою очередь, позволяет свести к минимуму риск прорезывания серозно-мышечных швов передней стенки желудка и избежать тем самым нагноения гастростомы, ее несостоятельности, нарушения герметичности желудочного свища. Указанные особенности формирования гастростомического канала способствуют также минимизации размеров желудочного свища и минимальной травматизации тканей в зоне гастростомы в связи с тем, что формируется так называемая точечная гастростома, используемая для выведения через нее лишь направляющей нити для последующего бужирования. И наконец, формирование гастростомического канала заявленным методом позволяет избежать возникновения нарушений МЭФЖ (как следствие отсутствия грубой и необратимой деформации желудка).The claimed features of the formation of a gastrostomy canal (layer-by-layer laying of purse string sutures on the anterior wall of the stomach with their minimum number / two sutures /) allow minimizing the length of the specified channel and its diameter, which, in turn, ensures the safety of the intraorgan vasculature and the absence of rough, irreversible wall deformation stomach, which together are the main decisive criteria in assessing the suitability of the stomach for subsequent esophagoplasty. In addition, the formation of the gastrostomy channel according to the proposed method eliminates the possibility of segmental disorders of blood supply (due to the safety of the intraorgan vasculature), which, in turn, minimizes the risk of eruption of serous-muscular sutures of the anterior wall of the stomach and thereby avoid suppuration of the gastrostomy, it insolvency, impaired gastric fistula. The indicated features of the formation of the gastrostomy canal also contribute to minimizing the size of the gastric fistula and minimizing tissue trauma in the gastrostomy zone due to the fact that the so-called spot gastrostomy is formed, which is used to remove only the guiding thread through it for subsequent bougienage. And finally, the formation of the gastrostomy canal by the claimed method allows avoiding the occurrence of violations of MEFJ (as a result of the absence of gross and irreversible deformation of the stomach).
Предложенные особенности фиксации передней стенки желудка в зоне гастростомического отверстия (наложение серозно-мышечных швов только к париетальной брюшине без краев кожной раны) способствуют формированию «деликатного» шва (менее грубого, чем соответствующие швы в способах-аналогах и в способе-прототипе), что позволяет исключить возможность возникновения грубой и необратимой деформации, и, как следствие, нарушений МЭФЖ. С другой стороны, формирование «деликатного» шва значительно снижает риск прорезывания швов, предотвращая возможность возникновения нагноения и несостоятельности гастростомы и нарушения ее герметичности.The proposed features of the fixation of the anterior wall of the stomach in the area of the gastrostomy opening (applying serous-muscular sutures only to the parietal peritoneum without the edges of the skin wound) contribute to the formation of a “delicate” suture (less coarse than the corresponding sutures in the analogue methods and in the prototype method), which eliminates the possibility of a gross and irreversible deformation, and, as a consequence, violations of the MEF. On the other hand, the formation of a “delicate” suture significantly reduces the risk of teething, preventing the possibility of suppuration and insolvency of the gastrostomy and a violation of its tightness.
Фиксация гастростомы к париетальной брюшине передней стенки желудка с помощью только трех швов дополнительно снижает вероятность грубой и необратимой деформации передней стенки желудка.The fixation of the gastrostomy to the parietal peritoneum of the anterior wall of the stomach with only three sutures additionally reduces the likelihood of gross and irreversible deformation of the anterior wall of the stomach.
Дополнительное прошивание точечного кожного дефекта нитями выведенного кисетного серозно-мышечного шва обеспечивает дополнительную фиксацию гастростомы к передней брюшной стенке, что способствует ее надежной герметизации.An additional stitching of a point skin defect with the threads of the extracted purse-string serous-muscular suture provides additional fixation of the gastrostomy to the anterior abdominal wall, which contributes to its reliable sealing.
Таким образом, именно заявленная совокупность признаков (локализация гастростомы, особенности формирования гастростомического канала на передней стенке желудка, особенности фиксации гастростомы к париетальной брюшине, особенности дополнительного ушивания кожного дефекта в зоне гастростомического отверстия) обеспечивает сохранность в желудке внутриорганной сосудистой магистрали, герметичность желудочного свища при минимизации его размеров и минимальной травматизации тканей в зоне гастростомы, а также исключает возможность необратимой деформации желудка и обусловливает пригодность его для последующей эзофагопластики как при наличии, так и при отсутствии дуги Галлера. При этом из уровня техники не выявляется, по мнению заявителя, известность влияния предписываемых изобретением преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение технического результата.Thus, it is the claimed combination of signs (localization of the gastrostomy, features of the formation of the gastrostomy canal on the anterior wall of the stomach, features of fixation of the gastrostomy to the parietal peritoneum, features of additional suturing of the skin defect in the area of the gastrostomy opening) that ensures the preservation of the intraorgan vasculature in the stomach, the tightness of the gastric fistula while minimizing its size and minimal tissue trauma in the gastrostomy zone, and also eliminates the possibility of necrosis permanent deformation of the stomach and determines its suitability for subsequent esophagoplasty both in the presence and absence of the Haller arc. At the same time, according to the applicant, the influence of the transformations prescribed by the invention, characterized by significant features distinctive from the prototype, on the achievement of a technical result is not revealed from the prior art.
Изобретение поясняется графическими материалами, где на чертеже представлено схематическое изображение желудка с внутриорганной сосудистой магистралью, объединяющей основные экстраорганные сосудистые коллекторы желудка (стрелками показано направление кровотока). На чертеже использованы следующие обозначения:The invention is illustrated by graphic materials, where the drawing shows a schematic representation of the stomach with an intraorgan vascular tract that combines the main extraorgan vascular collectors of the stomach (arrows indicate the direction of blood flow). The following notation is used in the drawing:
1 - передняя стенка желудка;1 - the front wall of the stomach;
2 - ЛЖА;2 - LV;
3 - ПЖСА;3 - PZhSA;
4 - ЛЖСА;4 - PLA;
5 - ПВ НОЛ ЖА;5 - PV NOL JA;
6 - ВВ ПВ НО ЛЖА;6 - BB PV BUT LIE;
7 - СВ ПВ НО ЛЖА;7 - SV PV BUT LIE;
8 - ИНВ ПВ НО ЛЖА;8 - INV PV BUT LIE;
9 - ВВ НО ЛЖА;9 - VV BUT LIES;
10 - ИВВ ВВ НО ЛЖА;10 - TRS BB BUT LIE;
11 - локализация гастростомического отверстия на передней стенке желудка.11 - localization of the gastrostomy hole on the front wall of the stomach.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Формируют гастростому. При этом предварительно визуально определяют у пациента локализацию и структуру интраорганных ветвей НО ЛЖА в проекции на переднюю стенку желудка 1, выявляя в ходе визуализации ИНВ ПВ НО ЛЖА 8 и ИВВ ВВ НО ЛЖА 10. Производят ортоградное введение в полость желудка струны-направителя. После этого выполняют гастротомию (вскрытие просвета желудка) по передней стенке желудка 1 между проекциями ИНВ ПВ НО ЛЖА 8 и ИВВ ВВ НО ЛЖА 10. В полученное отверстие 11 выводят из полости желудка на его переднюю стенку струну-направитель и фиксируют к ней направляющую нить (например, из капрона). Проводят струну-направитель с нитью через полость желудка с последующим выведением ее через рот. С помощью направляющей нити выполняют форсированное бужирование. Затем производят послойное наложение кисетного шва на переднюю стенку желудка вокруг отверстия с выведенной направляющей нитью отдельно на слизистую оболочку и на серозно-мышечный слой (с образованием соответственно слизистого и серозно-мышечного швов). После этого осуществляют точечный прокол в передней брюшной стенке в левом мезогастрии и выводят через него направляющую нить на переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии вместе с нитями кисетного серозно-мышечного шва. Затем фиксируют тремя узловыми серозно-мышечными швами переднюю стенку желудка в зоне гастростомического отверстия к париетальной брюшине передней брюшной стенки в левом мезогастрии. Ушивают кожный дефект нитями серозно-мышечного шва. Выполняют послойное ушивание лапаротомической раны.The method is as follows. An upper median laparotomy is performed. A gastrostomy is formed. In this case, the localization and structure of the intraorgan branches of the LV LV in the projection onto the anterior wall of the stomach 1 is visually determined in a patient’s project, revealing during the visualization INV INV PV NO LV LV 8 and IVV
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.The invention is illustrated by the following examples.
Пример 1.Example 1
Больной К., 43 года, поступил 28.02.2008 г. в 6-е хирургическое отделение СПбГУЗ «Городская Мариинская больница» (Санкт-Петербург) /далее - Маринская больница/ с диагнозом: химический ожог пищевода жидкостью «Крот» от 25.08.2008 г. Продленная рубцовая стриктура средней и нижней трети грудного отдела пищевода. Дисфагия III-IV степени.Patient K., 43 years old, was admitted on February 28, 2008 to the 6th surgical department of the St. Petersburg State Medical University “City Mariinsky Hospital” (St. Petersburg) / hereinafter referred to as the Marinsky Hospital / with a diagnosis of a chemical burn of the esophagus with liquid “Mole” dated 08/25/2008 d. Prolonged cicatricial stricture of the middle and lower third of the thoracic esophagus. Dysphagia of the III-IV degree.
Больной обследован. Диагноз подтвержден данными фиброгастродуоденоскопии /далее - ФГДС/ и рентгеновского обследования пищевода. После обследования и проведения инфузионной предоперационной подготовки произведена операция по заявляемому способу с форсированным бужированием пищевода за направляющую нить.The patient was examined. The diagnosis is confirmed by fibrogastroduodenoscopy / hereinafter - FGDS / and x-ray examination of the esophagus. After examining and conducting infusion preoperative preparation, an operation was performed according to the claimed method with forced esophageal bougienage behind the guide thread.
В ходе операции выполнена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии патологии со стороны желудка не выявлено. Произведено ортоградное введение в полость желудка металлической струны-направителя. Сформирована гастростома. При этом предварительно проведено визуальное определение локализации и структуры интраорганных ветвей НО ЛЖА в проекции на переднюю стенку желудка, в ходе которого выявлены ИНВ ПВ НО ЛЖА и ИВВ ВВ НО ЛЖА. Выполнена гастротомия по передней стенке желудка между проекциями ИНВ ПВ НО ЛЖА и ИВВ ВВ НО ЛЖА. Затем из полости желудка на его переднюю стенку выведена металлическая струна-направитель с фиксацией к ней направляющей нити (капрон №5). После этого струна-направитель с нитью выведена через рот (через полость желудка). Выполнено форсированное бужирование (до бужа №38). Произведено послойное наложение кисетного шва на переднюю стенку желудка вокруг отверстия с выведенной направляющей нитью отдельно на слизистую оболочку и на серозно-мышечный слой. Выполнен точечный прокол в передней брюшной стенке в левом мезогастрии, через который направляющая нить выведена на переднюю брюшную стенку в левом мезогастрии вместе с нитями кисетного серозно-мышечного шва. Произведена фиксация тремя узловыми серозно-мышечными швами передней стенки желудка в зоне гастростомического отверстия к париетальной брюшине передней брюшной стенки в левом мезогастрии с последующим ушиванием кожного дефекта нитями серозно-мышечного шва. Выполнено послойное ушивание лапаротомной раны.During the operation, the upper median laparotomy was performed. With a revision of the pathology from the stomach, it was not detected. An orthograde insertion of a metal guide string into the stomach cavity was performed. Formed gastrostomy. In this case, a preliminary visual determination was made of the localization and structure of the intraorgan branches of the LV LV in the projection onto the anterior wall of the stomach, during which INV PV PV LVA and IVV BB LV LV were revealed. A gastrotomy was performed along the anterior wall of the stomach between the projections of INV PV NO LV and IVV BB NO LV. Then from the cavity of the stomach to its front wall a metal guide string is withdrawn with fixation of the guiding thread to it (nylon No. 5). After that, the guide string with the thread is removed through the mouth (through the cavity of the stomach). Forced bougieument was completed (up to bougie No. 38). A purse-string suture was applied in layers on the front wall of the stomach around the opening with the guide thread removed separately on the mucous membrane and on the serous-muscular layer. A puncture was made in the anterior abdominal wall in the left mesogastrium, through which the guiding thread was brought out to the anterior abdominal wall in the left mesogastrium together with the filaments of the purse-serous-muscular suture. Fixation was made with three nodular sero-muscular sutures of the anterior wall of the stomach in the zone of the gastrostomy opening to the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall in the left mesogastric tissue, followed by suturing of the skin defect with threads of the serous-muscular suture. Performed layer-by-layer suturing of the laparotomy wound.
На следующий день после операции выполнено рентгенологическое исследование, в результате которого установлено: проходимость пищевода восстановлена, затеков контрастного вещества нет. Через 5 дней в плановом порядке выполнено повторное бужирование пищевода за направляющую нить с сохранением последней.The day after the operation, an X-ray examination was performed, as a result of which it was established: the patency of the esophagus was restored, there were no streaks of contrast medium. After 5 days, the planned escalation of the esophagus behind the guide thread was performed in a planned manner, while maintaining the latter.
Послеоперационное течение гладкое, заживление ран первичным натяжением. Выписан с направляющей нитью на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии, явления дисфагии полностью купированы.The postoperative course is smooth, wound healing by primary intention. Discharged with a guiding thread on the 8th day in a satisfactory condition, the phenomena of dysphagia are completely stopped.
Поступил повторно 24.10.2008 г. с явлениями дисфагии II-III степени. Обследован. При ФГДС: на 26 см от резцов циркулярное сужение просвета пищевода до 5 мм, слизистая гладкая с налетами фибрина. При рентгеноскопии пищевода: сужение до 3-5 мм на протяжении 12 см, умеренное супрастенотическое расширение. Пациенту выполнено 2 сеанса ортоградного форсированного бужирования пищевода за направляющую нить до бужа №40 с интервалом 5 дней. Выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии, явления дисфагии полностью купированы.Received again on October 24, 2008 with the phenomena of dysphagia of the II-III degree. Examined. With FGDS: 26 cm from the incisors, circular narrowing of the lumen of the esophagus to 5 mm, smooth mucosa with fibrin deposits. When fluoroscopy of the esophagus: narrowing to 3-5 mm over 12 cm, moderate suprastenotic expansion. The patient underwent 2 sessions of forced grafting of the esophagus with orthograde for guiding thread to bougie No. 40 with an interval of 5 days. Discharged on the 7th day in a satisfactory condition, the phenomena of dysphagia are completely stopped.
При контрольном обследовании через год: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, признаков дисфагии нет. При рентгеноскопии: контрастное вещество свободно проходит по пищеводу, сужения его просвета не наблюдается. При ФГДС: сужений пищевода не выявлено, свободно проходим для эндоскопа 10 мм, слизистая розовая, гладкая. Направляющая нить удалена. Пациент выписан.During the follow-up examination after a year: satisfactory condition, no complaints, no signs of dysphagia. When fluoroscopy: contrast medium passes freely through the esophagus, narrowing of its lumen is not observed. With FGDS: no narrowing of the esophagus was detected, freely passable for an
Пример 2.Example 2
Больной Л., 73 лет, поступил в 6-е хирургическое отделение Мариинской больницы с диагнозом: химический ожог пищевода жидкостью «Крот» от 28.12.2004 г. Продленная рубцовая структура средней и нижней трети грудного отдела пищевода. Дисфагия III степени.Patient L., 73 years old, was admitted to the 6th surgical department of the Mariinsky Hospital with a diagnosis of a chemical burn of the esophagus with liquid "Mole" dated 12/28/2004. An extended scar structure of the middle and lower third of the thoracic esophagus. Dysphagia of the III degree.
Больной обследован. Диагноз подтвержден данными ФГДС и рентгеновского обследования пищевода. После обследования и проведения инфузионной предоперационной подготовки 05.03.2005 г. произведена операция по заявляемому способу аналогично примеру 1 с форсированным бужированием пищевода за направляющую нить (до бужа №38). Повторное бужирование через 4 дня.The patient was examined. The diagnosis is confirmed by data from FGDS and x-ray examination of the esophagus. After examining and conducting infusion preoperative preparation on 05.03.2005, the operation was performed according to the claimed method, as in example 1, with forced esophageal bougienage behind the guide thread (up to bougie No. 38). Re-bougienage after 4 days.
Послеоперационное течение гладкое, заживление ран первичным натяжением. Выписан с направляющей нитью на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии.The postoperative course is smooth, wound healing by primary intention. Discharged with a guiding thread on the 6th day in a satisfactory condition.
В дальнейшем течении заболевания в течение года имели место четыре повторные госпитализации, связанные с рецидивами дисфагии, требующими повторного бужирования.In the further course of the disease during the year, there were four repeated hospitalizations associated with relapses of dysphagia requiring repeated bougieurage.
В октябре 2005 г. пациент был доставлен в Мариинскую больницу с явлениями полной дисфагии. Обследован. Диагноз подтвержден данными ФГДС и рентгеновского обследования пищевода. Учитывая частоту возобновления дисфагии и неэффективность проводимой терапии, было принято решение о выполнении больному резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом.In October 2005, the patient was taken to the Mariinsky Hospital with symptoms of complete dysphagia. Examined. The diagnosis is confirmed by data from FGDS and x-ray examination of the esophagus. Given the frequency of resumption of dysphagia and the ineffectiveness of the therapy, it was decided to perform a resection of the patient's esophagus with gastric graft plastic surgery.
10.10.2005 г. проведена операция, в ходе которой удалена направляющая нить, выполнена верхняя срединная лапаратомия. Передняя стенка желудка отделена от париетальной брюшины. Гастростомическое отверстие ушито. Желудок мобилизован по обеим кривизнам и отсечен от пищевода. По результатам визуализации межсосудистого анастомозирования основных коллекторов желудка с учетом внутриорганного кровотока из желудка сформирован трансплантат. Выполнена торакотомия в 5-м межреберьи справа. В ходе ревизии выявлено: грудной отдел пищевода рубцово изменен. Пищевод мобилизован и резецирован выше дуги аорты в пределах здоровых тканей. Желудочный трансплантат перемещен в плевральную полость, где в ложе удаленного пищевода сформирован инвагинационный эзофагогастроанастомоз по К.Н.Цацаниди. Плевральная и брюшная полость дренированы.10.10.2005, an operation was performed, during which the guide thread was removed, the upper median laparatomy was performed. The front wall of the stomach is separated from the parietal peritoneum. The gastrostomy opening is sutured. The stomach is mobilized along both curvatures and cut off from the esophagus. According to the results of visualization of intervascular anastomosis of the main collectors of the stomach, taking into account intraorgan blood flow from the stomach, a graft is formed. A thoracotomy was performed in the 5th intercostal space on the right. During the audit revealed: the thoracic esophagus is scarred. The esophagus is mobilized and resected above the aortic arch within healthy tissues. The gastric transplant was moved to the pleural cavity, where an invagination esophagogastroanastomosis according to K.N. Tsatsanidi was formed in the bed of the removed esophagus. The pleural and abdominal cavities are drained.
Послеоперационное течение гладкое, заживление ран первичное. Швы сняты на 8-е сутки. Контрольное рентгенологическое исследование проводилось на 5-е сутки. Результаты обследования: пищеводно-желудочный анастомоз состоятелен, контрастное вещество продвигается без задержки, эвакуация из желудка своевременна. Гистологическое заключение: стенка пищевода во всех отделах с выраженным фиброзом, особенно в подслизистом слое, с хронической воспалительной инфильтрацией и утолщением пласта плоского эпителия.The postoperative course is smooth, primary wound healing. Sutures were removed on the 8th day. A control x-ray study was carried out on the 5th day. Examination results: the esophageal-gastric anastomosis is consistent, the contrast medium moves forward without delay, evacuation from the stomach is timely. The histological conclusion: the wall of the esophagus in all departments with severe fibrosis, especially in the submucosal layer, with chronic inflammatory infiltration and thickening of the squamous epithelium.
Амбулаторно обследован через 1 год. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Проявления дисфагии отсутствуют.Outpatiently examined after 1 year. The condition is satisfactory. There are no complaints. Manifestations of dysphagia are absent.
Заявленный способ был использован в ходе хирургического лечения 59 больных в возрасте от 20 до 85 лет с продленными Рубцовыми стриктурами пищевода на почве химического ожога, из них: 27 человек - на почве ожога кислотой, 18 чел. - ожога щелочью, 10 чел. - вследствие ожога суррогатами алкоголя, у 4 чел. - характер отравляющей жидкости был неизвестен. Лечение проводили на базе Мариинской больницы (6-е хирургическое отделение). Критерием эффективности хирургического лечения продленной рубцовой стриктуры пищевода в результате химического ожога служило отсутствие дисфагии через год после второго этапа бужирования за направляющую нить. Критериями эффективности гастростомии (как метода хирургического лечения) являлись сохранность внутриорганной сосудистой магистрали, а также отсутствие осложнений, обусловленных методикой гастростомии: нагноение гастростомы, несостоятельность гастростомы, нарушение герметичности гастростомы, нарушение МЭФЖ. Отмечали также случаи выпадения гастростомической трубки. Кроме того, эффективность гастростомии оценивали в динамике по результатам последующей эзофагопластики. При этом основным критерием эффективности служила пригодность желудка для эзофагопластики, которую устанавливали по совокупности факторов, основными из которых являлись: сохранность внутриорганной сосудистой магистрали, обусловливающая возможность формирования желудочного трансплантанта с гарантированным кровоснабжением, наличие или отсутствие необратимой деформации желудка, а также наличие или отсутствие дуги Галлера. Сохранность внутриорганной сосудистой магистрали определялась визуализацией сосудистого русла в стенке желудка, осуществляющего интраорганное межсосудистое анастомозирование основных экстраорганных сосудистых коллекторов желудка. Сохранность внутриорганной сосудистой магистрали подтверждалась визуально во время мобилизации желудка для эзофагопластики (в случае ее проведения). При этом фиксировалось наличие или отсутствие истечения артериальной крови из проксимального конца сформированного трансплантата. Отсутствие нагноения и несостоятельности гастростомы подтверждалось клинически по отсутствию признаков местного воспаления и явлений перитонита после гастростомии. Нарушение герметичности гастростомы устанавливали визуально по наличию подтекания желудочного содержимого между краями кожи и гастростомической трубки, а также по наличию мацерации кожных покровов в области выведенной гастростомы. МЭФЖ оценивалась при клиническом и ренгенологическом исследовании с введением бариевой контрастной взвеси. Нарушение МЭФЖ устанавливали при таких клинических проявлениях, как чувство переполнения, тяжесть в эпигастральной области, боли в животе, подтекание желудочного содержимого вокруг гастростомического отверстия (или гастростомической трубки). Использовали также рентгенологический критерий: задержка в желудке контрастного вещества более 3-х часов.The claimed method was used during surgical treatment of 59 patients aged 20 to 85 years with prolonged cicatricial strictures of the esophagus on the basis of a chemical burn, of which: 27 people on the basis of acid burns, 18 people. - alkali burns, 10 people. - due to burns with alcohol substitutes, in 4 people. - the nature of the poisonous liquid was unknown. The treatment was carried out on the basis of the Mariinsky hospital (6th surgical department). The criterion for the effectiveness of surgical treatment of prolonged cicatricial stricture of the esophagus as a result of a chemical burn was the absence of dysphagia one year after the second stage of bougie for guiding thread. The criteria for the effectiveness of a gastrostomy (as a method of surgical treatment) were the preservation of the intraorgan vasculature, as well as the absence of complications caused by the gastrostomy technique: suppuration of the gastrostomy, gastrostomy failure, violation of gastrostomy tightness, violation of MEF. Gastrostomy tube prolapse was also noted. In addition, the effectiveness of gastrostomy was evaluated in dynamics according to the results of subsequent esophagoplasty. At the same time, the main criterion for effectiveness was the suitability of the stomach for esophagoplasty, which was determined by a combination of factors, the main of which were: the preservation of the intraorgan vasculature, which makes it possible to form a gastric transplant with guaranteed blood supply, the presence or absence of irreversible deformation of the stomach, and the presence or absence of the Galler arc . The preservation of the intraorgan vasculature was determined by visualization of the vascular bed in the wall of the stomach, performing intraorgan intervascular anastomosis of the main extraorgan vascular collectors of the stomach. The safety of the intraorgan vasculature was confirmed visually during the mobilization of the stomach for esophagoplasty (if performed). In this case, the presence or absence of the outflow of arterial blood from the proximal end of the formed graft was recorded. The absence of suppuration and insolvency of the gastrostomy was clinically confirmed by the absence of signs of local inflammation and the phenomena of peritonitis after gastrostomy. Violation of the gastrostomy tightness was established visually by the presence of leakage of the gastric contents between the edges of the skin and the gastrostomy tube, as well as by the presence of maceration of the skin in the area of the removed gastrostomy. IEF was evaluated in clinical and x-ray studies with the introduction of barium contrast suspension. A violation of MEF was established for such clinical manifestations as a feeling of fullness, heaviness in the epigastric region, abdominal pain, leakage of gastric contents around the gastrostomy opening (or gastrostomy tube). An X-ray criterion was also used: a delay in the stomach of a contrast medium for more than 3 hours.
Группу сравнения составили 25 больных в возрасте от 21 до 75 лет, с продленными рубцовыми стриктурами пищевода на почве химического ожога, из них: 14 чел. - на почве ожога кислотой, 8 чел. - ожога щелочью, 3 чел. - характер отравляющей жидкости был неизвестен. В группе сравнения был использован способ гастростомии по Kader (способ-прототип). Эффективность лечения оценивалась по тем же критериям, что и в группе больных, где гастростомия проводилась согласно заявленному способу. Кроме того, эффективность гастростомии оценивали по результатам эзофагопластики у больных, которым ранее проводилась гастростомия: по способу Kader (6 больных в возрасте 46-60 лет, из них 2 чел. - ожог кислотой, 4 чел. - ожог щелочью); по способу А.Ф.Черноусова (2 больных 51 и 60 лет, оба - с продленными рубцовыми стриктурами пищевода на почве ожога щелочью); по способу Witzel (3 больных 38,45 и 64 года, из них 1 чел. - ожог кислотой, 1 чел. - ожог щелочью, 1 чел. - характер отравляющей жидкости был неизвестен).The comparison group consisted of 25 patients aged 21 to 75 years, with prolonged cicatricial strictures of the esophagus on the basis of a chemical burn, of which 14 people. - on the basis of acid burns, 8 people. - alkali burns, 3 people. - the nature of the poisonous liquid was unknown. In the comparison group, the Kader gastrostomy method (prototype method) was used. The effectiveness of the treatment was evaluated according to the same criteria as in the group of patients where the gastrostomy was performed according to the claimed method. In addition, the effectiveness of gastrostomy was evaluated according to the results of esophagoplasty in patients who had previously undergone gastrostomy: according to the Kader method (6 patients aged 46-60 years, 2 of them - an acid burn, 4 people - an alkali burn); according to the method of A.F. Chernousov (2 patients 51 and 60 years old, both with prolonged cicatricial strictures of the esophagus due to alkali burns); according to the Witzel method (3 patients 38.45 and 64 years old, 1 of them - an acid burn, 1 person - an alkali burn, 1 person - the nature of the poisoning liquid was unknown).
В табл.1, 2 приведены сопоставительные данные эффективности лечения больных, которым проводилась гастростомия как метод лечения и как этап перед эзофагопластикой.
Из данных табл.1 видно, что заявленный способ гастростомии при его использовании обеспечивал сохранность внутриорганной магистрали в 100% случаев (59 чел.) при полном отсутствии таких осложнений, как нагноение, несостоятельность гастростомы, нарушение ее герметичности; нарушение МЭФЖ; выпадение гастростомической трубки. У всех 25 больных (100,0%), оперированных авторами изобретения по способу-прототипу [5] (до начала использования заявленного способа) было зафиксировано нарушение целостности (отсутствие сохранности) внутриорганной сосудистой магистрали. Кроме того, в ряде случаев имело место возникновение осложнений, обусловленных применяемой методикой гастростомии по Kader [5]. Так, у 5 больных (20,0%) наблюдалось нагноение гастростомы, из них у 2 чел. - за счет прорезывания швов, фиксирующих гастростому на передней стенке желудка, у 3 чел. - за счет инфицирования гастростомической раны. В двух случаях (8,0%) нагноение гастростомы привело к развитию ее несостоятельности (у одного больного - с прорезыванием фиксирующих швов, у второго - с инфицированном гастростомического отверстия), что потребовало в дальнейшем дополнительного оперативного вмешательства (релапаротомии и реконструктивной операции на желудке). У двух больных (8,0%) было отмечено нарушение герметичности гастростомы в связи с ее нагноением. У трех пациентов (12,0%) зафиксировано МЭЖФ, связанное с грубой деформацией желудка в результате гастростомии. Имели место также три случая (12,0%) выпадения гастростомической трубки, что было связано с прорезыванием фиксирующих трубку швов.From the data of table 1 it can be seen that the claimed method of gastrostomy during its use ensured the preservation of the internal organ in 100% of cases (59 people) in the complete absence of such complications as suppuration, insolvency of the gastrostomy, and violation of its tightness; violation of the IEF; prolapse of the gastrostomy tube. In all 25 patients (100.0%) operated by the inventors according to the prototype method [5] (before using the claimed method) a violation of the integrity (lack of safety) of the intraorgan vasculature was recorded. In addition, in some cases, there were complications caused by the applied method of gastrostomy according to Kader [5]. So, in 5 patients (20.0%), suppuration of the gastrostomy was observed, of which 2 people. - due to the eruption of sutures, fixing the gastrostomy on the front wall of the stomach, in 3 people. - due to infection of the gastrostomy wound. In two cases (8.0%), suppuration of the gastrostomy led to the development of its insolvency (in one patient with eruption of fixing sutures, in the second with an infected gastrostomy opening), which required further surgical intervention (relaparotomy and reconstructive surgery on the stomach) . In two patients (8.0%), gastrostomy leakage was noted in connection with its suppuration. Three patients (12.0%) had MEF associated with severe deformity of the stomach as a result of gastrostomy. There were also three cases (12.0%) of prolapse of the gastrostomy tube, which was associated with the eruption of tube-fixing sutures.
Представленные в табл.2 результаты эзофагопластики у больных, которым на первом этапе лечения проводилась гастростомия по различным методикам, показывают следующее. У 14 (из числа 59) больных с гастростомой, наложенной согласно заявленному способу, во время мобилизации желудка была подтверждена (визуально) сохранность внутриорганной сосудистой магистрали при отсутствии необратимой деформации желудка, что обусловливало пригодность желудка для формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики в 100% случаев (в т.ч. и у 8 больных, у которых отсутствовала или была недостаточно выражена дуга Галлера). У 6 (из числа 25) больных, у которых гастростомия проводилась авторами изобретения по способу-прототипу [5], в ходе эзофагопластики было установлено нарушение целостности внутриорганной сосудистой магистрали в 100% случаев и наличие необратимой деформации желудка в 66,7% случаев (4 чел.) В этой связи пластика желудочным трансплантатом была выполнена только у двух больных, у которых имелась дуга Галлера и отсутствовала необратимая деформация желудка. У 4 пациентов наличие необратимой деформации желудка (в т.ч. и у двух больных с дугой Галлера) обусловило необходимость пластики тонкой кишкой (3 чел.) и ободочной кишкой (1 чел.). У всех больных (2 чел.), оперированных ранее с помощью способа гастростомии по А.Ф.Черноусову [3], в ходе эзофагопластики (проводимой авторами изобретения) было установлено отсутствие сохранности внутриорганной сосудистой магистрали. Несмотря на то, что в обоих случаях необратимой деформации желудка не было выявлено, пластика желудочным трансплантатом была выполнена только у одного пациента в связи с наличием у него дуги Галлера. Во втором случае ввиду отсутствия дуги Галлера для пластики была использована тонкая кишка. У всех трех больных, оперированных ранее по способу гастростомии по Witzel [5], наличие необратимой деформации желудка привело во всех случаях к невозможности формирования желудочного трансплантата (несмотря на имеющуюся у одного из пациентов дугу Галлера) и вынудило использовать в качестве пластического материала ободочную кишку (2 чел.) и тонкую кишку (1 чел.).The results of esophagoplasty presented in Table 2 in patients who underwent gastrostomy by various methods at the first stage of treatment show the following. In 14 (out of 59) patients with a gastrostomy superimposed according to the claimed method, during the mobilization of the stomach, the visibility of the intraorgan vasculature was confirmed in the absence of irreversible deformation of the stomach, which determined the suitability of the stomach for the formation of a gastric transplant for esophagoplasty in 100% of cases ( including in 8 patients in whom the Haller arc was absent or insufficiently expressed). In 6 (out of 25) patients whose gastrostomy was carried out by the inventors using the prototype method [5], esophagoplasty revealed a violation of the integrity of the intraorgan vasculature in 100% of cases and the presence of irreversible deformity of the stomach in 66.7% of cases (4 people.) In this regard, gastric graft plastic surgery was performed only in two patients who had a Galler arc and had no irreversible deformation of the stomach. In 4 patients, the presence of irreversible deformity of the stomach (including in two patients with the Haller arch) necessitated plastic surgery of the small intestine (3 people) and the colon (1 person). In all patients (2 people), previously operated using the gastrostomy method according to A.F. Chernousov [3], in the course of esophagoplasty (carried out by the inventors) it was found that the intraorgan vascular line was not intact. Despite the fact that in both cases irreversible deformation of the stomach was not detected, plastic surgery of the gastric transplant was performed in only one patient due to the presence of his Galler arc. In the second case, due to the absence of the Galler arc, a small intestine was used for plastic surgery. In all three patients, previously operated on by the Witzel gastrostomy method [5], the presence of irreversible deformation of the stomach in all cases led to the inability to form a gastric transplant (despite the Haller’s arch present in one of the patients) and forced the colon to be used as a plastic material ( 2 people) and the small intestine (1 person).
Таким образом, заявленный способ при его реализации обеспечивает сохранность в желудке внутриорганной сосудистой магистрали при отсутствии осложнений, обусловленных методикой гастростомии (нагноение и несостоятельность гастростомы, нарушение герметичности гастростомы, нарушение МЭФЖ, выпадение гатсростомической трубки). Предложенный способ позволяет также исключить возможность необратимой деформации желудка и обеспечивает пригодность желудка для последующей эзофагопластики как при наличии, так и при отсутствии дуги Галлера.Thus, the claimed method, when implemented, ensures the preservation of the intraorgan vasculature in the stomach in the absence of complications caused by the gastrostomy technique (suppuration and insolvency of the gastrostomy, violation of gastrostomy tightness, violation of MEF, prolapse of the gatsrostomy tube). The proposed method also allows to exclude the possibility of irreversible deformation of the stomach and ensures the suitability of the stomach for subsequent esophagoplasty both in the presence and in the absence of a Galler arc.
Источники информацииInformation sources
1. RU 2242178 C2, 20.12.2004.1. RU 2242178 C2, 12.20.2004.
2. Шалимов А.А. и др. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев: Здоров'я, 1987. - С.292-298.2. Shalimov A.A. and other digestive tract Surgery. - Kiev: Zdorov'ya, 1987. - S.292-298.
3. Черноусов А.Ф., Воронов М.Е., Ручкин Д.В. Гастростомия как этап эзофагопластики // Хирургия. - 2000. - №12. - С.23-26.3. Chernousov A.F., Voronov M.E., Ruchkin D.V. Gastrostomy as a stage of esophagoplasty // Surgery. - 2000. - No. 12. - S.23-26.
4. Юхтин В.И. Гастростомия. - М.: Медицина, 1967 - 156 с.4. Yukhtin V.I. Gastrostomy - M.: Medicine, 1967 - 156 p.
5. Литтман И. Оперативная хирургия. - 2-е изд. на русском языке. - Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1982. - С.422-423 (прототип).5. Littman I. Operative surgery. - 2nd ed. in Russian. - Budapest: Publishing House of the Hungarian Academy of Sciences, 1982. - S.422-423 (prototype).
6. SU 1777835 A1, 30.11.1992, Бюл. №44.6. SU 1777835 A1, 11/30/1992, Bull. No. 44.
7. Павелец К.В. Методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Санкт-Петербургский 1 Медицинский ин-т им. акад. И.П.Павлова. - СПб, 1994. - С.4-5.7. Pavelets K.V. Method for the formation of a gastric transplant for esophagoplasty: Abstract. dis. Cand. honey. Sciences: 14.00.27 / St. Petersburg 1 Medical Institute of them. Acad. I.P. Pavlova. - St. Petersburg, 1994. - S.4-5.
Claims (2)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2009149852/14A RU2417764C1 (en) | 2009-12-30 | 2009-12-30 | Gastrostomy technique |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2009149852/14A RU2417764C1 (en) | 2009-12-30 | 2009-12-30 | Gastrostomy technique |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2417764C1 true RU2417764C1 (en) | 2011-05-10 |
Family
ID=44732522
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2009149852/14A RU2417764C1 (en) | 2009-12-30 | 2009-12-30 | Gastrostomy technique |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2417764C1 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2570292C1 (en) * | 2014-11-18 | 2015-12-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России) | Gastrostomy technique |
-
2009
- 2009-12-30 RU RU2009149852/14A patent/RU2417764C1/en not_active IP Right Cessation
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| TERRY N.E. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy with T-bar fixation in children and infants. Surg Endosc. 2008 Jan; 22 (1): 167-70. Epub 2007 May 24 (Abstract). * |
| ЛИТТМАНН И. Брюшная хирургия. - Будапешт: издательство академии наук Венгрии, 1970, с.185-188. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2570292C1 (en) * | 2014-11-18 | 2015-12-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России) | Gastrostomy technique |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2417764C1 (en) | Gastrostomy technique | |
| RU2364352C1 (en) | Suturing technique applied in formation of oesophagogastric anastomosis | |
| RU2479270C1 (en) | Pancreaticojejunostomy technique in subtotal pancreatic head resection | |
| Constantinoiu et al. | Use of the stomach in esophageal reconstructive surgery in era of minimally invasive approach | |
| RU2391055C2 (en) | Method of esophageal-enteric anastomoses formation at surgical treatment of cardioesophageal cancer | |
| RU2565836C1 (en) | Method for microsurgical repair of pharynx and cervical oesophagus with colo-omental autograft in oncology patient | |
| RU2357682C1 (en) | Method of surgical prevention of sutures failure of cervical esophageal-intestinal anastomosis in total esophagoplasty with colonic antiperistaltic transplant | |
| RU2452401C2 (en) | Method of microvascular anastomosis formation | |
| RU2565830C1 (en) | Method for repair of upper aerodigestive tract | |
| RU2768180C1 (en) | Method for performing reconstructive surgery on extrahepatic bile ducts | |
| RU2698873C1 (en) | Method of forming hepaticojejunostomy with high bile duct injury | |
| RU2768180C9 (en) | Method for performing reconstructive surgery on extrahepatic bile ducts | |
| Coran et al. | Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula | |
| RU2786832C1 (en) | Method for combined treatment of locally advanced malignant tumors of cervical esophagus and hydropharynthas | |
| RU2545449C2 (en) | Method of dynamic endovideocontrol of enteric anastomosis consistency in patients with acute abdominal surgical pathology | |
| RU2826391C1 (en) | Gastro-oesophageal anastomosis formation method | |
| RU2741716C1 (en) | Method for surgical treatment of oesophageal achalasia | |
| RU2472456C1 (en) | Method of treating diseases and traumatic injuries of extrahepatic bile ducts | |
| RU2412657C1 (en) | Method of surgical management and prevention of recurrent hemopphages in oesophageal and cardia varicose veins dilatation | |
| RU2254066C1 (en) | Method for developing large-intestinal-omental autotransplant | |
| RU2636881C1 (en) | Method for gastrointestinal tract reconstruction after pancreatoduodenal resection and stomach extirpation with restoration of physiological and anatomical integrity | |
| RU2426503C1 (en) | Method of small intestine-mesentery autotransplant formation | |
| RU2666516C1 (en) | Method of distal pancreas resection | |
| RU2641167C1 (en) | Method for pancreatojejunal anastomosis reconstruction under conditions of stomach extirpation | |
| RU2266063C2 (en) | Method for applying large intestine-large intestinal anastomosis |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20121231 |