RU2143852C1

RU2143852C1 - Method for creating gastroenteroanastomosis when making stomach resection according to bilroth method

Info

Publication number: RU2143852C1
Application number: RU99105466A
Authority: RU
Inventors: В.Н. Чернов; И.А. Мизиев; И.И. Таранов; А.С. Свалова
Original assignee: Чернов Виктор Николаевич; Мизиев Исмаил Алимович; Таранов Иван Ильич; Свалова Анфиса Семеновна
Priority date: 1999-03-17
Filing date: 1999-03-17
Publication date: 2000-01-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves removing a part of stomach. Anastomosis is created between stomach stump and initial segment of the jejunum. Adducting part of the jejunum is attached to the superior part of the lesser curvature 3-43 cm before the inferior edge. Jejunum loop bend is made as 20-25 cm long knee. The anastomosis is created by suturing the adjacent segment of the jejunum to the lower part of the lesser curvature and to the stomach stump edge. Interintestinal side-to-side anastomosis is created between the adducting intestine bent knee and abducting intestine. The adducting loops of intestine knee and the abducting intestine are joined. EFFECT: avoided traumatic complications in carrying out stomach resection. 2 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. The invention relates to medicine, mainly to abdominal surgery, and can be used in the surgical treatment of patients with peptic ulcer of the stomach and duodenum.

Наложение гастроэнтероанастомоза при выполнении операции резекции желудка по Бильроту II является неотъемлемой частью хирургического вмешательства. Соединение начального отдела тощей кишки с оставшейся после резекции частью желудка обеспечивает новый путь поступления пищи из желудка в тонкий кишечник. От адекватного функционирования этого соустья в дальнейшем зависит состояние здоровья больного. The imposition of gastroenteroanastomosis during the operation of the gastrectomy by Billroth II is an integral part of the surgical intervention. The connection of the initial section of the jejunum with the part of the stomach remaining after resection provides a new way for food to enter from the stomach into the small intestine. The patient’s health condition depends on the adequate functioning of this anastomosis.

Как показывает клиническая практика резекция части желудка с пилорическим жомом и создание соустья с просветом начального отдела тощей кишки приводит не только к нерегулируемому поступлению пищевого комка в тонкий кишечник, но и к забрасыванию в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки, т.е. к рефлюксу дуоденального сока, желчи и сока начального отдела тощей кишки в культю резецированного желудка. Возникновение такого рефлюкса оказывает повреждающее действие на слизистую гастроэнтероанастомоза и культи желудка, является причиной развития таких осложнений как метаплазия слизистой желудка, гастрит оставшейся части желудка, появление острых изъязвлений слизистой культи желудка /Никитин Н.А. и соавт. "Хирургическое лечение тяжелых форм щелочного рефлюкс-гастрита". - Вестн. хирургии. - 1992. - N 1. - С. 5-9; Хорев А.Н. "Кровотечения из острых язв слизистой оболочки желудка". - Хирургия.- 1993.- N 9.- С. 6-7/. As clinical practice shows, resection of a part of the stomach with pyloric pulp and creation of an anastomosis with a lumen of the initial section of the jejunum leads not only to uncontrolled entry of the food lump into the small intestine, but also to throwing the contents of the duodenum and the initial section of the jejunum into the stomach, i.e. to reflux of duodenal juice, bile and juice of the initial section of the jejunum into the stump of the resected stomach. The occurrence of such reflux has a damaging effect on the mucosa of the gastroenteroanastomosis and stump of the stomach, is the cause of the development of complications such as metaplasia of the gastric mucosa, gastritis of the remaining part of the stomach, the appearance of acute ulcerations of the mucous stump of the stomach / Nikitin N.A. et al. "Surgical treatment of severe forms of alkaline reflux gastritis." - Vestn. surgery. - 1992. - N 1. - S. 5-9; Khorev A.N. "Bleeding from acute ulcers of the gastric mucosa." - Surgery.- 1993.- N 9.- S. 6-7 /.

Кроме того, пища из культи желудка может забрасываться в приводящую петлю тощей кишки, вызывая так называемый синдром приводящей кишки. Поэтому при наложении гастроэнтероанастомоза весьма важно предупредить возможность заброса содержимого из приводящего отдела тощей кишки /дуоденального содержимого и сока начального отдела тощей кишки/ в культю желудка, а также попадание пищи из культи желудка в приводящую петлю тощей кишки. Одновременно необходимо обеспечить адекватный путь поступления пищевого комка по отводящей петле тощей кишки. С этой целью при выполнении хирургической операции резекции желудка по Бильроту II применяют следующие приемы:
1 - резекцию желудка /отсечение дистальной части желудка/ производят в косом направлении, а гастроэнтероанастомоз накладывают так, чтобы приводящая петля тощей кишки находилась выше гастроэнтероанастомоза. Так, из патентной литературы известен "Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" /А.С. N 908328, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 8, 1982 г./, предусматривающий выполнение резекции желудка под углом 90-100^o, а гастроэнтероанастомоз накладывают в косой плоскости по большой кривизне желудка. Кроме того, дополнительно подтягивают вверх отводящую и приводящую петли тонкой кишки по малой и большой кривизне двумя-тремя швами. Причем приводящую петлю тонкой кишки подшивают выше сформированной малой кривизны желудка на переднюю его стенку. Описан также "Способ гастроэнтероанастомоза при резекции желудка" /А. С. N 862924, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 34, 1981 г./, согласно которому с целью снижения частоты осложнений, связанных с рефлюксом, приводящую кишку фиксируют по задней поверхности культи желудка, а гастроэнтероанастомоз накладывают по большой кривизне с поперечным рассечением стенки кишки. Общим недостатком обоих способов является то, что они, предупреждая развитие синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, в полной мере не могут исключить рефлюкс дуоденального содержимого, поскольку просвет тощей кишки непосредственно соединен с культей желудка и содержимое двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки заходит в зону гастроэнтероанастомоза;
2 - выполняют резекцию желудка с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной петле тощей кишки по Ру. Так, известен "Способ лечения синдрома приводящей петли после резекции желудка в модификации Бильрота II в сочетании с дуоденостомией" /патент РФ N 2043075, МПК А 61 В 17/00, бюл. N 25, 1995 г. /, который предусматривает резекцию части желудка с участком приводящей и отводящей петель тощей кишки, ушивание их культей наглухо, пересечение тонкой кишки на 7-8 см дистальнее дуоденостомии и анастомозирование ее с желудком путем наложения заднего желудочно-кишечного соустья, а на 10-12 см ниже последнего накладывают межкишечный анастомоз с выключенным участком тонкой кишки. Защищен охранным документом также "Способ хирургического лечения постгастррезекционных синдромов" /А.С. N 936898, МПК A 61 В 17/00, бюл. N23, 1982 г./, согласно которому с целью устранения заброса содержимого желудка и тощей кишки в двенадцатиперстную кишку дистальный конец приводящей кишки анастомозируют с отводящей петлей по типу конец в бок в поперечном направлении, на расстоянии 15-18 см от предыдущего дуоденоанастомоза, а затем анастомозируемые участки тощей кишки сшивают параллельно друг другу. Однако резекции и ререзекции /повторные резекции/ желудка с наложением желудочно-кишечного соустья по Ру в свою очередь сопровождаются тяжелыми осложнениями: а - пересечение тощей кишки для Ру-анастомоза приводит к отключению дуоденального пейсмеккера, что может вызвать нарушение восстановления перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде; б - в отдаленные сроки после операции возможно развитие так называемого Ру-синдрома: появление болей в животе, чувства переполнения в эпигастрии, тошноты и рвоты после приема пищи. Этот синдром встречается у 30-50% больных, оперированных по этому способу /Кузнецов В.А., Федоров И.В. "Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка". - Вестн. хирургии.- 1992.- N 1.- С. 72-76/;
3 - формирование оптимальных условий для прохождения пищевого комка по отводящей петле тощей кишки. Известен "Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" /А.С. N 615921, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 27, 1976 г./, который предусматривает рассечение связки Трейца и спаек у места выхода тощей кишки из забрюшинного пространства, мобилизацию дистального отдела двенадцатиперстной кишки, а затем формирование заново дуоденоеюнального угла и наложение гастроэнтероанастомоза с дистальным отделом двенадцатиперстной кишки, частью тощей кишки и просветом культи желудка. Однако создание хороших условий для прохождения пищевого комка по отводящей петле тощей кишки еще не гарантирует от забрасывания дуоденального содержимого и сока начального отдела тощей кишки в культю желудка, поскольку при резекции желудка был удален пилорический жом. Поэтому были предложены операции резекции желудки с сохранением пилорического жома;
4 - сохранение пилорического жома. В патентной литературе описан "Способ резекции желудка" /А.С. N 1344336, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 38, 1987 г./, в соответствии с которым для предупреждения эвакуаторных нарушений производят резекцию подслизисто-слизистых оболочек желудка, накладывают гастроеюноанастомоз по линии резекции желудка с охватом соустья сохранившимся пилорическим жомом и серозно-мышечными оболочками желудка, а между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывают брауновский анастомоз, а в оставшейся части желудка делают фистулу. Однако этот вид резекции желудка применим только при язвах желудка, локализованных в его теле, т.е. выше пилорического отдела. При препилорических, пилорических и дуоденальных язвах этот способ резекция желудка не применим, поскольку для сохранения нормальной функции оставленного пилорического жома необходимо производить удаление части желудка на 2-3 см выше пилорического жома, чтобы не нарушить его иннервацию;
5 - создание искусственного пилорического жома. В патентной литературе описан "Способ резекции желудка по Бильроту II" /А.С. N 806008, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 7, 1981 г./, предусматривающий создание Т-образной дубликатуры из начального отдела тощей кишки путем соединения ее серозно, анастомозирования культи желудка в бок нижнего сегмента правого колена Т-образной дубликатуры, обертывания циркулярно культи резецированного желудка кишечной дубликатурой выше линии анастомоза и наложения бок в бок анастомоза на приводящий и отводящий отрезок тощей кишки выше анастомоза таким образом, что отводящий конец надсекают продольно, а приводящий - поперечно на 1/2 просвета. Опубликован также "Способ формирования жома культи желудка при его резекции" /А.С. N 942717, МПК А 61 В 17/00, бюл. N 26, 1982 г./, отличающийся тем, что с целью замедления опорожнения культи желудка в области анастомозируемой его части отсепаровывают серозно-мышечный слой культи, заворачивают ее в виде дубликатуры и подшивают, формируя манжетку в области анастомоза со стороны культи, а слизисто-подслизистый слой отсекают. Оба эти способа обладают тем недостатком, что культя желудка непосредственно соединяется с просветом начального отдела тощей кишки и содержимое двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки непосредственно подходит к гастроэнтероанастомозу и может забрасываться в просвет культи желудка.In addition, food from the stomach stump can be thrown into the jejunum leading loop, causing the so-called lead bowel syndrome. Therefore, when applying a gastroenteroanastomosis, it is very important to prevent the possibility of dropping the contents from the adducting jejunum / duodenal contents and juice of the initial jejunum / into the stump of the stomach, as well as the ingress of food from the stomach stump into the adducting loop of the jejunum. At the same time, it is necessary to provide an adequate pathway for the food lump to enter through the discharge loop of the jejunum. For this purpose, when performing a surgical operation for gastrectomy by Billroth II, the following techniques are used:
1 - resection of the stomach / cutting off the distal part of the stomach / is performed in an oblique direction, and gastroenteroanastomosis is applied so that the jejunum of the jejunum is higher than the gastroenteroanastomosis. So, from the patent literature known "Method for the treatment of peptic ulcer of the stomach and duodenum" / A.C. N 908328, IPC A 61 B 17/00, bull. N 8, 1982 /, which provides for the resection of the stomach at an angle of 90-100 ^o , and gastroenteroanastomosis is imposed in an oblique plane along the greater curvature of the stomach. In addition, additionally pull up the discharge and lead loops of the small intestine along the small and large curvature with two or three seams. Moreover, the leading loop of the small intestine is sutured above the formed small curvature of the stomach to its front wall. Also described "Method of gastroenteroanastomosis with gastrectomy" / A. S. N 862924, IPC A 61 B 17/00, bull. N 34, 1981 /, according to which, in order to reduce the frequency of complications associated with reflux, the adducting intestine is fixed on the posterior surface of the stomach stump, and gastroenteroanastomosis is applied along a large curvature with a transverse section of the intestinal wall. A common drawback of both methods is that, preventing the development of the afferent loop syndrome, dumping syndrome, they cannot completely exclude reflux of the duodenal contents, since the lumen of the jejunum is directly connected to the stump of the stomach and the contents of the duodenum and the initial section of the jejunum enter gastroenteroanastomosis zone;
2 - perform a resection of the stomach with the imposition of gastroenteroanastomosis on the turned off loop of the jejunum according to Ru. So, there is a well-known "Method for the treatment of afferent loop syndrome after gastrectomy in modification of Billroth II in combination with duodenostomy" / RF patent N 2043075, IPC A 61 B 17/00, bull. N 25, 1995 /, which provides for the resection of part of the stomach with the site of the leading and outlet loops of the jejunum, suturing of their stumps tightly, the intersection of the small intestine 7-8 cm distal to duodenostomy and anastomosing it with the stomach by applying a posterior gastrointestinal anastomosis, and 10-12 cm below the last impose an inter-intestinal anastomosis with the portion of the small intestine turned off. It is also protected by a title of protection “Method of surgical treatment of post-gastro-resection syndromes” / A.C. N 936898, IPC A 61 B 17/00, bull. N23, 1982 /, according to which, in order to eliminate the casting of the contents of the stomach and jejunum into the duodenum, the distal end of the adducting intestine is anastomosed with a discharge loop, end-to-side in the transverse direction, at a distance of 15-18 cm from the previous duodenoanastomosis, and then anastomosed portions of the jejunum are stitched parallel to each other. However, resection and resection / re-resection / of the stomach with the imposition of a gastrointestinal anastomosis according to Ru, in turn, is accompanied by severe complications: a - crossing of the jejunum for the Ru anastomosis leads to the disconnection of the duodenal pacemaker, which may cause impaired restoration of intestinal motility in the early postoperative period ; b - in the long term after the operation, the development of the so-called Ru-syndrome is possible: the appearance of abdominal pain, feelings of overflow in the epigastrium, nausea and vomiting after eating. This syndrome occurs in 30-50% of patients operated on by this method / Kuznetsov V.A., Fedorov I.V. "Resection by the method of Ru in reconstructive surgery of the stomach." - Vestn. Surgery .- 1992.- N 1.- S. 72-76 /;
3 - the formation of optimal conditions for the passage of the food lump along the discharge loop of the jejunum. The well-known "Method for the treatment of gastric ulcer and duodenal ulcer" / A.C. N 615921, IPC A 61 B 17/00, bull. N 27, 1976 /, which provides for the dissection of the Treitz ligament and adhesions at the exit of the jejunum from the retroperitoneal space, the mobilization of the distal duodenum, and then the formation of the duodenojejunal angle and the application of gastroenteroanastomosis with the distal duodenum, part of the jejunum and stump of the stomach. However, the creation of good conditions for the passage of the food lump through the discharge loop of the jejunum still does not guarantee that the duodenal contents and juice of the initial jejunum are thrown into the stump of the stomach, since pyloric pulp was removed during gastric resection. Therefore, gastric resection operations were proposed with preservation of pyloric pulp;
4 - preservation of pyloric pulp. In the patent literature describes the "Method of resection of the stomach" / A.C. N 1344336, IPC A 61 B 17/00, bull. N 38, 1987 /, in accordance with which, to prevent evacuation disorders, a resection of the submucous-mucous membranes of the stomach is performed, gastroejunoanastomosis is applied along the line of gastrectomy with coverage of the preserved pyloric pulp and serous-muscular membranes of the stomach, and thin the intestines impose a Brownian anastomosis, and a fistula is made in the remaining part of the stomach. However, this type of stomach resection is applicable only for stomach ulcers localized in its body, i.e. above the pyloric department. With prepiloric, pyloric and duodenal ulcers, this method is not suitable for gastric resection, since in order to maintain the normal function of the left pyloric pulp, it is necessary to remove part of the stomach 2-3 cm above the pyloric pulp, so as not to disturb its innervation;
5 - the creation of artificial pyloric pulp. In the patent literature describes the "Method of resection of the stomach according to Billroth II" / A.C. N 806008, IPC A 61 B 17/00, bull. N 7, 1981 /, which provides for the creation of a T-shaped duplicate from the initial section of the jejunum by combining it serously, anastomosing the stomach stump into the side of the lower segment of the right knee of the T-shaped duplicate, wrapping the circular stump of the resected stomach with intestinal duplication above the anastomosis line and applying side to side of the anastomosis on the lead and outlet segment of the jejunum above the anastomosis in such a way that the lead end is incised lengthwise, and the lead end transversely by 1/2 of the gap. Also published "Method for the formation of pulp of the stump of the stomach during its resection" / A.C. N 942717, IPC A 61 B 17/00, bull. N 26, 1982 /, characterized in that in order to slow down the emptying of the stomach stump in the area of the anastomosed part, the serous-muscular layer of the stump is separated, wrapped in the form of a duplicate and hemmed, forming a cuff in the anastomosis from the stump, and the mucous membrane the submucosal layer is cut off. Both of these methods have the disadvantage that the gastric stump directly connects to the lumen of the initial jejunum and the contents of the duodenum and the initial jejunum go directly to the gastroenteroanastomosis and can be thrown into the lumen of the stomach stump.

В качестве прототипа заявляемого способа взят "Способ лечения рефлюкс-гастрита после резекции желудка по Бильроту II" по А.С. N 1470287, МПК A 61 B 17/00, опубл. бюл. N13, 1989 г. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что при резекции желудка мобилизуют межкишечный анастомоз по Брауну, приводящую кишку пересекают у гастроеюноанастомоза, оба отрезка кишки ушивают над брауновским анастомозом, отключенный участок приводящей петли проводят через бессосудистую зону в брыжейке отводящей кишки, окутывают им отводящую кишку и фиксируют к ней отдельными швами, либо приводящую петлю заглушивают, а затем из отводящей петли ниже брауновского анастомоза образуют У-образную петлю и из нее формируют жом проксимальнее брауновского анастомоза описанным выше способом. As a prototype of the proposed method was taken "Method of treatment of reflux gastritis after gastrectomy by Billroth II" according to A.S. N 1470287, IPC A 61 B 17/00, publ. bull. N13, 1989. The essence of the method, taken as a prototype, is that when the stomach is resected, the intestinal anastomosis is mobilized according to Brown, the adducting intestine is crossed at the gastrojejunanastomosis, both segments of the intestine are sutured over the Brownian anastomosis, the disconnected portion of the adducting loop is passed through the avascular zone into the mesentery of the abdominal intestine, envelop the abdominal intestine with them and fix to it with separate sutures, or the adduction loop is drowned, and then a U-shaped loop is formed from the abduction loop below the Brownian anastomosis and from it forms pulp is proximal to the Brownian anastomosis as described above.

Данный способ обладает следующими недостатками: 1 - большой травматичностью хирургической операции, обусловленной дополнительным поперечным пересечением приводящей петли кишки после ее мобилизации из спаек с последующим ушиванием двух ее просветов, рассечением тканей брыжейки приводящей петли тонкой кишки для проведения и окутывания приводящей петли отводящей или формированием У-образной петли и жома; 2 - отсечение приводящей петли тонкой кишки /поперечное ее пересечение/ с ушиванием обоих концов переводит вид хирургического вмешательства в резекцию желудка с анастомозом на выключенной кишке по Ру, который в свою очередь может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям: нарушению восстановления перистальтики кишечника, его парезу, эвакуаторным нарушениям из культи желудка и Ру-синдрому /В.А.Кузнецов, И. В. Федоров "Резекция по способу Ру в реконструктивной хирургии желудка".- Вестн. хирургии. - 1992. - N 1.- С. 72-76/; 3 - сложностью и длительностью хирургической операции, а значит и наркоза, что не безразлично для организма больного. This method has the following disadvantages: 1 - the great trauma of the surgical operation, due to the additional transverse intersection of the lead loop of the intestine after mobilization from adhesions, followed by suturing of its two lumens, dissection of the tissues of the mesentery of the lead loop of the small intestine for conducting and wrapping the lead loop of the lead or the formation of shaped loops and pulp; 2 - cutting off the adducting loop of the small intestine / its transverse intersection / with suturing of both ends translates the type of surgical intervention into the resection of the stomach with anastomosis on the closed intestine according to the Ru, which in turn can lead to severe postoperative complications: impaired restoration of intestinal motility, paresis, evacuation disorders from the stump of the stomach and the Ru-syndrome / V.A. Kuznetsov, I. V. Fedorov "Resection by the method of Ru in reconstructive surgery of the stomach." - Vestn. surgery. - 1992. - N 1.- S. 72-76 /; 3 - the complexity and duration of the surgical operation, and hence anesthesia, which is not indifferent to the patient's body.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении. Целью изобретения является снижение травматичности хирургической операции и предупреждение послеоперационных осложнений. Поставленная цель достигается тем, что больным во время операции резекции желудка по Бильроту II при наложении гастроэнтероанастомоза из начального отдела приводящей тощей кишки делают дополнительный изгиб в виде колена длиной 22-25 см, верхнюю часть которого подшивают отдельными швами к малой кривизне желудка, а нижнюю часть анастомозируют бок в бок с отводящей петлей тощей кишки. These shortcomings are eliminated in the proposed technical solution. The aim of the invention is to reduce the invasiveness of surgery and the prevention of postoperative complications. This goal is achieved by the fact that patients during gastric resection surgery according to Billroth II, when gastroenteroanastomosis is applied from the initial section of the jejunum, make an additional bend in the form of a knee 22-25 cm long, the upper part of which is sutured with separate sutures to the lesser curvature of the stomach, and the lower part anastomose side by side with the discharge loop of the jejunum.

Подробное описание способа и примеры его практической реализации
Во время операции резекции желудка по Бильроту II выполняют /фиг. 1/ удаление дистальной части желудка /1/, заново формируют его малую кривизну /2/ и ушивают культю двенадцатиперстной кишки /3/. Затем в брыжейке /4/ поперечно-ободочной кишки /5/ делают "окно" /6/ длиной 4-5 см. Через это окно к культе желудка /1/ подводят начальную часть петли тощей кишки /7/ длиной 30 см. К самой верхней части сформированной малой кривизны /2/ желудка /1/ одиночными швами /8/ подшивают приводящую петлю тощей кишки /7/ так, чтобы между последним швом /8/ и нижним краем малой кривизны /2/ оставалось 3-4 см. Спускающуюся книзу петлю тощей кишки /7/ подтягивают кверху через "окно" /6/, чтобы из нижнего этажа брюшной полости прошло еще около 40 см тощей кишки. Затем, взяв ее рукой на расстоянии 40-42 см от фиксирующих швов /8/ на малой кривизне /2/ желудка /1/, подводят вновь к нижней части малой кривизны /2/ и пришивают отдельными швами. В результате получается колено /9/ из тощей кишки длиной 22-25 см. Далее в проекции отсеченного края культи желудка /1/ вскрывают просвет отводящей петли /10/ тощей кишки и сшивают с просветом культи желудка /1/ двухрядным швом, формируя гастроэнтероанастомоз /11/. Затем между нижним концом колена /9/ тощей кишки и отводящей кишкой /10/ накладывают межкишечный анастомоз /12/ длиной 3-4 см. После этого обе петли тощей кишки /7/, образующие колено /9/, фиксируют друг к другу одиночными серозно-мышечными швами /13/. Такие же швы накладывают между отводящей кишкой /10/ и петлей тощей кишки /7/, образующей колено /9/. Затем /фиг. 2/ сформированный гастроэнтероанастомоз /11/ и образованное колено /9/ проводят вниз через "окно" /6/ в брыжейке /4/ поперечно-ободочной кишки /5/ в нижний этаж брюшной полости. Одиночными швами /14/ фиксируют культю желудка /1/ в "окне" /6/ брыжейки /4/ поперечно-ободочной кишки /5/.A detailed description of the method and examples of its practical implementation
During the operation, gastrectomy by Billroth II is performed / Fig. 1 / removal of the distal part of the stomach / 1 /, re-form its small curvature / 2 / and sutured the stump of the duodenum / 3 /. Then in the mesentery / 4 / transverse colon / 5 / make a "window" / 6 / 4-5 cm long. Through this window, the initial part of the jejunum loop / 7/30 cm long is brought to the stump of the stomach / 1 /. To the very the upper part of the formed lesser curvature / 2 / of the stomach / 1 / with single sutures / 8 / is sutured to the jejunum loop / 7 / so that 3-4 cm remain between the last suture / 8 / and the lower edge of the lesser curvature / 2 /. the loop of the jejunum / 7 / is pulled up through the "window" / 6 / so that about 40 cm of the jejunum pass from the lower floor of the abdominal cavity. Then, taking it by hand at a distance of 40-42 cm from the fixing sutures / 8 / on the lesser curvature / 2 / of the stomach / 1 /, they bring down again to the lower part of the lesser curvature / 2 / and sew them with separate sutures. The result is a knee / 9 / from the jejunum 22-25 cm long. Next, in the projection of the cut off edge of the stump of the stomach / 1 / the lumen of the outlet loop / 10 / of the jejunum is opened and stitched with the lumen of the stump of the stomach / 1 / double-row suture, forming gastroenteroanastomosis / eleven/. Then, between the lower end of the knee / 9 / jejunum and the abducting intestine / 10 /, an inter-intestinal anastomosis / 12 / 3-4 cm long is applied. After that, both loops of the jejunum / 7 / forming the knee / 9 / are fixed to each other single serously -muscular sutures / 13 /. The same sutures are applied between the discharge intestine / 10 / and the loop of the jejunum / 7 / forming the knee / 9 /. Then / FIG. 2 / the formed gastroenteroanastomosis / 11 / and the formed knee / 9 / are carried down through the “window” / 6 / in the mesentery / 4 / of the transverse colon / 5 / to the lower floor of the abdominal cavity. Single sutures / 14 / fix the stump of the stomach / 1 / in the "window" / 6 / mesentery / 4 / transverse colon / 5 /.

При таком способе операции содержимое из двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки /7/ через межкишечный анастомоз /12/ поступает в отводящую петлю /10/, минуя зону гастроэнтероанастомоза /11/. With this method of operation, the contents from the duodenum and the initial section of the jejunum / 7 / through the inter-intestinal anastomosis / 12 / enter the discharge loop / 10 /, bypassing the gastroenteroanastomosis zone / 11 /.

Пример 1. Б-ной Т-а, 36 лет /и.б. N 475/ поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 с диагнозом: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, пенетрация язвы. Язвенный анамнез 10 лет. Около 1,5 года назад перенес операцию суперселективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой. Однако у больного сохранялись сильные боли в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу, тошнота, рвота накануне съеденной пищей. При фиброгастродуоденоскопии обнаружена деформация пилорического отдела желудка и сужение его просвета до 1,0 см с воспалительным инфильтратом по периметру. Через устье стенозированного пилорического жома виден край хронической язвы по верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Больному проведена предоперационная подготовка в течение 7 суток и он был оперирован. Во время операции обнаружена язва диаметром 2 см в луковице двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку и стенозирующая выход из желудка. Учитывая повторную операцию по поводу язвенной болезни пациенту выполнена операция наложения гастроэнтероанастомоза по предлагаемому способу после удаления 2/3 дистальной части желудка. Послеоперационное течение гладкое. Перистальтика кишечника восстановилась на третьи сутки. Боли исчезли на четвертый день после операции. Послеоперационных осложнений не было. Через 9 суток после операции больной выписан из стационара. Патогистологический диагноз: хроническая язва двенадцатиперстной кишки с обострением /анализ N 50306-319/. Example 1. B-Noah T-a, 36 years old / b. N 475 / was admitted to the surgical department of the Rostov BSMP N 1 with a diagnosis of exacerbation of duodenal ulcer, subcompensated pyloroduodenal stenosis, ulcer penetration. An ulcerative history of 10 years. About 1.5 years ago, a superselective proximal vagotomy with pyloroplasty underwent surgery. However, the patient retained severe pain in the epigastrium, radiating to the lower back, nausea, vomiting on the eve of the food eaten. With fibrogastroduodenoscopy, deformation of the pyloric stomach and a narrowing of its lumen to 1.0 cm with inflammatory infiltrate around the perimeter were detected. Through the mouth of a stenotic pyloric pulp, an edge of a chronic ulcer is visible along the upper wall of the duodenal bulb. The patient underwent preoperative preparation for 7 days and was operated on. During the operation, an ulcer with a diameter of 2 cm was found in the duodenal bulb, penetrating into the hepatoduodenal ligament and stenosing the exit from the stomach. Given the second operation for peptic ulcer, the patient underwent a gastroenteroanastomosis overlay operation according to the proposed method after removing 2/3 of the distal part of the stomach. The postoperative course is smooth. Intestinal motility recovered on the third day. The pain disappeared on the fourth day after surgery. There were no postoperative complications. 9 days after surgery, the patient was discharged from the hospital. Pathological diagnosis: chronic duodenal ulcer with exacerbation / analysis N 50306-319 /.

Больной осмотрен через 3 месяца: чувствует себя хорошо, болей нет, прибавил в массе тела. При фиброгастроскопии явлений гастрита культи желудка и острых изъязвлений в нем не обнаружено. The patient was examined after 3 months: he feels well, there are no pains, he gained in body weight. With fibrogastroscopy, the phenomena of gastritis of the gastric stump and acute ulceration were not found in it.

Пример 2. Б-ной Б-р, 61 год /и.б. N 599/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону по поводу обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированного пилородуоденального стеноза, пенетрации язвы. Пациент отмечал боли в эпигастрии, чувство переполнения желудка после еды, тошноту, рвоту накануне съеденной пищей, потере до 10 кг массы тела. При рентгеноскопии желудка выявлено его увеличение в размерах /нижний полюс на 6-7 см ниже гребешковой линии/, перистальтика желудка вялая, эвакуация бариевой взвеси из него замедлена. Пилорический канал сужен, деформирован. В луковице двенадцатиперстной кишки по медиальному контуру определяется "ниша" диаметром 0,8 см. При исследовании моторики желудка выявлены явления гипокинезии, гипотонуса, снижения сократительной способности желудочной стенки. Эти результаты исследования позволили прийти к заключению, что при наложении обычного гастроэнтероанастомоза у больного не исключается выраженный заброс в культю желудка содержимого из двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки с развитием таких послеоперационных осложнений как гастрит культи желудка и острые его изъязвления. Поэтому выполнена операция резекция желудка по Бильроту II с наложением предлагаемого способа гастроэнтероанастомоза. Example 2. B-No Bd, 61 years old / b. N 599 / was admitted to the surgical department of BSMP N 1 in Rostov-on-Don due to exacerbation of duodenal ulcer, subcompensated pyloroduodenal stenosis, ulcer penetration. The patient noted epigastric pain, a feeling of fullness of the stomach after eating, nausea, vomiting on the eve of the food eaten, loss of up to 10 kg of body weight. When fluoroscopy of the stomach revealed its increase in size / lower pole 6-7 cm below the scallop line /, gastric motility is sluggish, evacuation of barium suspension from it is slowed down. The pyloric canal is narrowed, deformed. In the bulb of the duodenum, a "niche" with a diameter of 0.8 cm is determined by the medial contour. In the study of gastric motility, the phenomena of hypokinesia, hypotension, and a decrease in contractility of the gastric wall were revealed. These results of the study allowed us to conclude that with the application of the usual gastroenteroanastomosis, the patient does not exclude a pronounced throwing into the stomach stump of contents from the duodenum and initial section of the jejunum with the development of such postoperative complications as gastritis of the gastric stump and its acute ulceration. Therefore, the operation was performed resection of the stomach according to Billroth II with the imposition of the proposed method of gastroenteroanastomosis.

Послеоперационных осложнений у пациента не было. Перистальтика кишечника восстановилась через 3 суток после операции. Спустя 9 суток он был выписан на амбулаторное лечение. Патогистологический диагноз: хроническая язва двенадцатиперстной кишки с обострением /анализ N 8526-40/. Больной осмотрен через 6 месяцев: чувствует себя хорошо, прибавил в массе тела, болей в животе нет. При фиброгастроскопии острых язв и явлений гастрита в культе желудка не обнаружено. There were no postoperative complications in the patient. Intestinal motility recovered 3 days after surgery. After 9 days, he was discharged for outpatient treatment. Pathological diagnosis: chronic duodenal ulcer with exacerbation / analysis N 8526-40 /. The patient was examined after 6 months: he feels well, has gained in body weight, there are no abdominal pains. With fibrogastroscopy, acute ulcers and gastritis were not found in the stomach cult.

Предлагаемый способ наложения гастроэнтероанастомоза применен у 11 пациентов, послеоперационных осложнений, связанных с наложением гастроэнтероанастомоза, не было. Все больные выписаны из стационара. The proposed method for applying gastroenteroanastomosis was used in 11 patients; there were no postoperative complications associated with the application of gastroenteroanastomosis. All patients were discharged from the hospital.

По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - операция менее травматична, не удлиняет время операции и наркоза; 2 - перистальтика кишечника восстанавливается в обычные сроки после операции и не возникают послеоперационные парезы кишечника; 3 - хирургическое вмешательство выполняется по общедоступному способу Бильрота II и не требует исполнения ее по методу Ру; 4 - предотвращает поступление содержимого из двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки в зону гастроэнтероанастомоза, что предупреждает развитие осложнений в позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Compared with the prototype of the proposed method has the following advantages: 1 - the operation is less traumatic, does not lengthen the time of surgery and anesthesia; 2 - intestinal motility is restored at the usual time after surgery and there are no postoperative intestinal paresis; 3 - surgical intervention is performed according to the generally accessible method of Billroth II and does not require its execution according to the Ru method; 4 - prevents the entry of contents from the duodenum and the initial section of the jejunum into the zone of gastroenteroanastomosis, which prevents the development of complications in the late and long-term postoperative periods.

Claims

The method of applying gastroenteroanastomosis during resection of the stomach according to Billroth II, which involves removing part of the stomach, forming anew its small curvature, creating an anastomosis between the stump of the stomach and the initial section of the jejunum, characterized in that the leading part of the jejunum is fixed with separate sutures to the upper part of the lesser curvature of the stomach, not reaching 3-4 cm to its lower edge, then bend this loop of the jejunum in the form of a “knee” 22-25 cm long and apply gastroenteroanastomosis by suturing the lumen of the subsequent section of the jejunum to the lower part of the lesser curvature and to the cut off edge of the stomach stump with two rows of sutures, after which an intestinal anastomosis is applied side to side between the “knee” of the flexure of the adducting intestine and the abducting intestine, followed by fixation of the “knee” and abducting loops to each other separate serous-muscular sutures.