(54) СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОКИШЕЧНОГО(54) METHOD FOR FORMING PANCREATIC CYCLE
АНАСТОМОЗАANASTOMOSA
Изобретение относитс к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении панкреатодуоденальной резекции в лечении рака головки поджелудочной железы и фатерова сосочка, рака двенадцатиперстной кишки и дистальных отделов общего желчного протока, при псевдотуморозных панкреатитах и некрозе головки поджелудочной железы. Известен способ формировани панкреатокишечного анастомоза, включающий наложение соусть между поджелудочной железой и тощей кишкой, рассечение стенки кишки, изолированное вшивание панкреатического протока к слизистой кишки, укутывание зоны анастомоза серозным покровом кишки 1. Однако фиксирующие швы, наложенные на капсулу и ткань железы,, вызывают развитие ограниченного некроза железы с последующим развитием нагноительно-некротич .еского процесса в зоне анастомоза, что может привести к его несосто тельности. Укутывание зоны анастомоза привод щей петлей усиливает энтеростаз в зоне анастомоза , что также увеличивает веро тность его несосто тельности, кроме того, анастомоз формируетс в септических услови х. Целью изобретени вл етс предупреждение несосто тельности анастомоза и обеспечение выполнени его в асептических услови х . Цель достигаетс тем, что при осуществлении способа формировани пакреатокишечного анастомоза, включающего наложение соусть между поджелудочной железой и тощей кищкой, рассечение стенки кишки, изолированное вшивание панкреатического протока к слизистой кишки, укутывание зоны анастомоза серозным покровом кишки, рассекают брыжейку выбранной дл анастомоза петли кишки, подшивают окно брыжейки фиксирующими П-образными шва.ми к заднему листку париетальной брюшины, укутывают культю железы р дами серо-серозных швов, наложенных на стенку кишки у нижнего кра культи железы, и затем вшивают раневую поверхность поджелудочной железы в подслизистый слой кищки. Способ осуществл ют следующим образом . Обработка культи поджелудочной железы после ее резекции заключаетс в клиновидном иссечении раневой поверхности железы с выделением панкреатического протока на 4-5 мм и наложении редких швов, укрывающих раневую поверхность поджелудочной железы. Далее культю поджелудочной железы мобилизуют на 3-4 см путем рассечени заднего листка брюшины по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы. Дл анастомоза с культей поджелудочной железы выбирают петлю тош .ей кишки на рассто нии 30-35 см от Трейца. Между сосудами первого пор дка у брыжеечного кра кишки, преимущественно в бессосудистой зоне, делают окно в брыжейке соответственно размерам культи поджелудочной железы. Окно тощей кищки одевают на мобилизованную культу поджелудочной железы, фиксиру петлю килки двум П-образными швами, наложенными на участок брюшины по кра м железы и брыжейку кишки. Затем начинают укутывать культю поджелудочной железы петлей кишки, накладыва серо-серозные швы на кишку у нижнего кра выведенной в окно брыжейки культи железы. Широкое прикрытие культи железы требует наложени второго и иногда третьего р да серо-серозных щвов, при этом оставл ют свободной лищь ушитую раневую поверхность культи поджелудочной железы с выделенным панкреатическим протоком. Далее вокруг культи железы на кишке иссекают серозно-мышечный слой, широко обнажа подслизистый слой кишки. В дальнейшем подслизистый слой кишки сшивают, подхватыва в шов линию шва на культе железы. Этим моментом предусматриваетс исключить полость между раневой поверхностью железы и подслизистым слоем кишки, и в случае истечени секрета из раневой поверхности железы по вл етс возможность оттока его к просвету кишки. Далее просвет кишки вскрывают, рассека подслизисто-слизистый слой кишки вокруг вшитой в подслизистый слой культи железы. Отдельными редкими швами панкреатический проток подшивают к слизистой кишки. Образовавшеес наружное отверстие кишки ушивают кишечным швом. Таким образом, панкреатокишечный анастомоз сформирован в асептических услови х, до вскрыти просвета . Дл формировани его используетс тончайший шовный монолитный материал. Пример 1. Больной Б., 42 г., поступил в клинику после неэффективного лечени в течение 1,5 мес. в инфекционной больнице, с влени ми ремитирующей желтухи. После обследовани в клинике установлен диагноз: рак фатерова сосочка. Больному произведена операци : одномоментна панкреатодуоденальна резекци . Панкреатокишечный анастомоз наложен в тощую кишку на рассто нии 25 см от Трейца. Дл этого в брыжейке тощей кишки у брыжеечного кра в бессосудисгой зоне делают окно соответственно размеру культи поджелудочной железы. Культю железы обрабатывают с выделением панкреатического протока на 0,5 см и ушивают раневую поверхность редкими швами. Окно брыжейки одевают на культю железы и фиксируют двум Побразными швами. Затем культю железы укутывают серозным покровом кишки путем наложени у нижнего кра железы трех р дов серо-серозных швов. Вокруг раневой поверхности на стенке кишки иссекают серозно-мышечный слой, широко обнажив подслизистый слой кишки, который в последующем сшивают. В шов вшивают и линию шва на культе поджелудочной железы. Подслизистый слой рассекают. Изолированно вшивают к слизистой оболочке кишки панкреатический проток. Наружное отверстие кишки ушивают двухр дным кишечным швом. Билиодигестивный анастомоз накладывают: конец в бок конца этой же петли на рассто нии около 15 см от панкреатокищечного анастомоза. Культю желудка вшивают ниже билиодигестивного и панкреатокищечного анастомозов. Выздоровление . Выписан 6 июн . Обследован через три мес ца, здоров. Жалоб нет. Прибавил в весе 3 кг.The invention relates to medicine, in particular to surgery, and can be used when performing pancreatoduodenal resection in the treatment of pancreatic head cancer and Vater papilla, duodenal cancer and distal common bile duct, with pseudotomotic pancreatitis and necrosis of the pancreatic head. Known is a method of forming anastomosis pankreatokishechnogo comprising imposing anastomosis between the pancreas and the jejunum, colon wall dissection, isolated pancreatic duct Inserting a mucosal ulcer, anastomotic wrap zone serous cover 1. However gut sutures retaining imposed on the capsule and breast tissue ,, cause the development of limited necrosis of the gland with the subsequent development of the suppurative-necrotic process in the area of the anastomosis, which can lead to its inconsistency. Wrapping the anastomosis zone with a looping loop enhances the enterostasis in the anastomosis zone, which also increases the likelihood of its inconsistency; in addition, the anastomosis is formed under septic conditions. The aim of the invention is to prevent the instability of the anastomosis and to ensure that it is carried out under aseptic conditions. The goal is achieved by the fact that when carrying out the method of forming a pakatorekishechnogo anastomosis, including the imposition of a fistula between the pancreas and the lean peek, dissection of the intestinal wall, isolated stitching of the pancreatic duct to the mucous membrane of the intestinal mucosa, wrapping the anastomosis zone with a serous intestinal layer, cut the ire at the same time, I use an application pattern that is applied to the intestinal membrane; window of the mesentery fixing U-shaped sutures. to the back leaf of the parietal peritoneum, wrap the gland stump in rows of gray-serous sutures superimposed on the stems The intestine is located at the lower edge of the gland stump, and then the wound surface of the pancreas is sewn into the submucosal layer of the gland. The method is carried out as follows. Treatment of the stump of the pancreas after its resection consists in a wedge-shaped excision of the wound gland surface with the release of the pancreatic duct by 4-5 mm and the imposition of rare sutures covering the wound surface of the pancreas. Next, the pancreatic stump is mobilized 3-4 cm by cutting the posterior peritoneum in the upper and lower edges of the pancreas. For anastomosis of the pancreatic stump, a loop of intestinal toshea is selected at a distance of 30-35 cm from Treitz. Between the vessels of the first order in the mesenteric edge of the intestine, mainly in the avascular zone, a window is made in the mesentery corresponding to the size of the pancreatic stump. The jejunum window is placed on the mobilized pancreatic cult, fixing the loop of the pouch with two U-shaped sutures superimposed on the area of the peritoneum along the edges of the gland and the mesentery of the intestine. Then they begin to wrap the stump of the pancreas with a loop of the intestine, putting gray-serous stitches on the intestine at the lower edge of the stump of the gland that was pulled out of the mesentery window. A wide cover of the gland stump requires the imposition of a second and sometimes a third row of sero-serous sciovus, while leaving the sutured wound surface of the pancreatic stump with the isolated pancreatic duct loose. Then around the stump of the gland on the intestine excised sero-muscular layer, widely exposing the submucosal layer of the intestine. Subsequently, the submucosal layer of the intestine is stitched, seizing the seam line on the stump of the gland. With this moment, it is envisaged to exclude the cavity between the wound surface of the gland and the submucosal layer of the intestine, and in case of secretion from the wound surface of the gland, the possibility of its outflow to the intestinal lumen appears. Next, the lumen of the intestine is opened, cutting the submucoso-mucous layer of the intestine around the stump of the gland sewn into the submucosal layer. Separate rare seams pancreatic duct is hemmed to the intestinal mucosa. The resulting external opening of the intestine is sutured with an intestinal suture. Thus, the pancreatic anastomosis is formed under aseptic conditions, prior to opening the lumen. The thinnest suture monolithic material is used to form it. Example 1. Patient B., 42 years old, was admitted to the clinic after ineffective treatment for 1.5 months. in an infectious diseases hospital with recurrent jaundice. After an examination in the clinic, a diagnosis was made: cancer of the Vater papilla. The patient underwent an operation: a pancreatoduodenal resection at the same time. The pancreatic anastomosis is superimposed in the jejunum 25 cm from Treitz. For this, in the mesentery of the jejunum at the mesenteric rim in the non-vascular zone, a window is made according to the size of the pancreatic stump. The stump of the gland is treated with the release of the pancreatic duct by 0.5 cm and the wound surface is sutured with rare sutures. The window of the mesentery is put on the stump of the gland and fixed with two P-shaped sutures. Then the gland stump is wrapped with a serous intestine by applying three rows of sero-serous sutures at the lower edge of the gland. A serous-muscular layer is dissected around the intestinal wall around the wound surface, widely exposing the submucosal layer of the intestine, which is subsequently stitched. The suture line on the pancreatic stump is also sewn into the suture. The submucosal layer is dissected. In isolation, the pancreatic duct is sutured to the intestinal mucosa. The external opening of the intestine is sutured with a double intestinal suture. A biliodigestive anastomosis is imposed: end to the side of the end of the same loop at a distance of about 15 cm from the pancreatic-junction anastomosis. The stump of the stomach is sewn below the biliodigestive and pancreatic-junction anastomoses. Recovery. Discharged June 6. Surveyed after three months, healthy. No complaints. Weight gain 3 kg.
Пример 2. Больна П., 56 л., поступила в клинику с влени ми механической желтухи , продолжающейс в течение 2 мес. Потер ла в весе 9 кг. После обследовани в клинике обнаружены косвенные признаки опухоли головки поджелудочной железы. Произведена операци . Диагноз опухоли головки поджелудочной железы подтвердилс . Учитыва т жесть состо ни больной , обусловленного печеночной недостаточностью , вызванной длительной желтухой , решено произвести паллиативную операцию как первый этап радикального вмешательства . Больной наложен билиодигестивный анастомоз между желчным пузырем и выключенной петлей тощей кишки. Послеоперационный период благополучный. Больной произведена повторна операци - панкреатодуоденальна резекци . Поджелудочна железа пересечена на уровне тела. Культ обработана с выделением панкреатического протока на 0,5 см. Панкреатокищечный анастомоз наложен конец в петлю тощей кишки, с укутыванием культи железы серйозным покровом кишки путем наложени кишечных швов у нижнего кра культи железы. Ранева поверхность железы вшита в подслизистый слой кишки, который рассечен вокруг вшитой культи поджелудочной железы. Панкреатический проток отдельными швами подшит к слизистой кишки. Билиодигестивный анастомоз наложен конец в конец этой же петли на рассто нии до 12 см от панкреатокишечного атастомоза. Гастрокишечный анастомоз наложен ниже билиодигестивного и панкреатокишечного анастомозов. Послеоперационный период благополучный. Заживление первичным нат жением. Выписана 15.07.80 на амбулаторное лечение.Example 2. Ill P., 56 years old., Was admitted to the clinic with the occurrence of obstructive jaundice, which lasts for 2 months. Lost weight in 9 kg. After examination in the clinic, indirect signs of a pancreatic head tumor were found. Made operation. The diagnosis of a pancreatic head tumor was confirmed. Taking into account the severity of the patient's condition caused by liver failure caused by prolonged jaundice, it was decided to perform palliative surgery as the first stage of radical intervention. The patient imposed biliodigestive anastomosis between the gallbladder and off the loop of the jejunum. The postoperative period is safe. The patient underwent a second surgery - pancreatoduodenal resection. The pancreas is crossed at body level. The cult is treated with the release of the pancreatic duct by 0.5 cm. The pancreatic-junction anastomosis is superimposed end into the loop of the jejunum, with the gum stump wrapped around the intestinal intestinal suture at the lower edge of the gland stump. The wound surface of the gland is sewn into the submucous layer of the intestine, which is dissected around the stitched pancreatic stump. The pancreatic duct is sutured with separate sutures to the intestinal mucosa. The biliodigestive anastomosis is placed end to end of the same loop at a distance of up to 12 cm from the pancreatic atastomosis. The gastrointestinal anastomosis is imposed below the biliodigestive and pancreatic anastomosis. The postoperative period is safe. Healing by primary tension. Discharged 15.07.80 for outpatient treatment.
Предложенный способ позвол ет предупредить несосто тельность анастомоза и обеспечить выполнение его в асептических услови х .The proposed method allows to prevent the inconsistency of the anastomosis and to ensure its performance under aseptic conditions.