PT1487377E

PT1487377E - Aparelho para o tratamento de prolapsos de órgãos pélvicos em mulheres

Info

Publication number: PT1487377E
Application number: PT03743476T
Authority: PT
Inventors: Bernard Jacquetin
Original assignee: Ethicon Inc
Priority date: 2002-03-01
Filing date: 2003-02-28
Publication date: 2012-11-23
Also published as: WO2003073960A1; US7985173B2; US8460170B2; US7131944B2; MXPA04008407A; ES2433841T3; ES2433841T8; KR20050026378A; US8480556B2; AU2003215843B2; HK1081095A1; AU2003215843A2; EP1487377B1; NO324888B1; CA2477834C; CN1646067A; CA2477834A1; ZA201108497B; AU2003215843C1; CN100592899C

Description

DESCRIÇÃO

APARELHO PARA O TRATAMENTO DE PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS EM MULHERES Âmbito Técnico de Invenção A presente invenção tem por objecto um implante útil para o tratamento de prolapsos de órgãos pélvicos em mulheres doentes. Técnica Anterior

As mulheres, muitas vezes devido à idade, podem experimentar três tipos básicos de prolapsos de órgãos pélvicos. Estes prolapsos ou defeitos são os seguintes: cistocelo; histerocelo; e rectocelo.

Um cistocelo ocorre quando a bexiga invade a vagina. Se o problema fica confinado a uma região centralizada, é normalmente referido como um cistocelo central. Se o problema se estende lateralmente para lá de qualquer uma destas regiões centralizadas, as porções que se expandem lateralmente são normalmente referidas como cistocelos laterais. Os cistocelos, em geral, são tratados por uma correcção anterior que, no passado, envolvia um processo de sutura ou a utilização de um implante adaptado para sustentar a bexiga de uma forma semelhante a uma rede (hammack) (ver, por exemplo, patente norte-americana N°. 5 840 011 e a publicação da WIPO N°. WO 02/38079 A2). A patente WO 02/38079 A2 é um documento da técnica anterior, que é revelante apenas no que respeita à novidade. Os processos de sutura conhecidos sofrem de uma elevada taxa de recorrência. Os implantes 1 mencionados antes, embora tenham provado ter sucesso para o tratamento de um cistocelo central, não são concebidos especificamente para tratar cistocelos laterais.

Um rectocelo ocorre quando o recto invade a vagina. Este tipo de defeito é tratado por meio de uma correcção posterior que, no passado, tem envolvido a suspensão do ápex da vagina com os ligamentos cardinal e útero-sacro-espinhoso. Têm-se utilizado variações destes procedimentos utilizando vários materiais de rede.

Um histerocelo ocorre quando o útero desce para a vagina, resultando numa descida vaginal em forma de abóbora. 0 tratamento comum para este defeito é uma histerectomia, seguida de uma suspensão da vagina em forma de abóbora realizada, por exemplo, ligando a bainha vaginal resultante ao elevador anal, ao músculo coccigeno ou a um dos ligamentos sacro-espinhosos, mas não a ambos (técnica de Richter). A patente norte-americana 6 042 534 descreve um implante para ser utilizado como uma funda da uretra. O implante é providenciado com sítios para receber a sutura, tais como orifícios para receber as suturas com a ajuda dos quais o implante se liga ao osso. O documento WO 0027304 descreve um implante para o tratamento de cistocelos presentes em mulheres doentes, compreendendo o implante um cordão entre duas âncoras, que compreendem um corpo formado por uma rede de hérnia e tendo um eixo longitudinal central, uma área interior através da qual o referido eixo longitudinal se estende, pelo menos uma área externa posicionada, pelo menos num dos lados da referida área interna e, pelo menos, uma primeira e uma segunda tiras. 2

Descrição da invenção A presente invenção tem por objecto um novo e melhorado implante para o tratamento de cistocelos centrais e laterais em mulheres doentes, tal como está definido nas caracteristicas da reivindicação independente 1. Outros aspectos adicionais constituem o objecto das reivindicações dependentes. Mais particularmente, o implante inclui uma área interior adaptada para tratar um cistocelo lateral e um par de áreas externas que a flanqueiam, cada uma das quais está adaptada para tratar um cistocelo lateral. Após o posicionamento do corpo do implante entre a bexiga e a vagina da doente, passam-se as tiras que se estendem lateralmente através da abertura do obturador da doente e as correspondentes incisões da pele no períneo da doente. As tiras funcionam de forma a estabilizar o implante de ambos os seus lados, independentemente do arco tendinoso da bacia da fáscia da doente. Numa modalidade, o implante é providenciado com um par de tiras de estabilização, uma de cada lado do implante. Noutra modalidade, providenciam-se dois pares de tiras de estabilização, um par que se estende lateralmente de um lado do implante e o outro par que se estende lateralmente do lado oposto do implante.

Outro aspecto do implante, de acordo com a presente invenção, tem por objecto um implante para o tratamento de cistocelos laterais e centrais, assim como, rectocelos e/ou histerocelos presentes em mulheres doentes, tal como é definido pelas caracteristicas da reivindicação 13.

Breve descrição dos desenhos

Para uma melhor compreensão da presente invenção, faz-se referência à descrição detalhada que se segue das várias 3 modalidades exemplificadoras, consideradas em conjunto com os desenhos que as acompanham em que: A fig. 1 é uma vista de um plano de topo de um exemplo de uma das modalidades de um dos implantes anteriores, construído de acordo com a presente invenção; A fig. 2 é uma vista de um plano de topo de uma modalidade que exemplifica um implante posterior que pode formar uma parte de um implante, de acordo com a presente invenção; A fig. 3 é uma ilustração da anatomia pélvica da mulher que tenha sofrido procedimentos cirúrgicos utilizando os implantes das figs. 1 e 2;

As figs. 4 e 5 ilustram duas etapas da passagem trans-obturador que se realiza como parte dos procedimentos cirúrgicos descritos na fig. 3; A fig. 6 mostra os implantes das figs. 1 e 2 tal como eles são implantados numa mulher doente; A fig. 7 mostra o implante anterior da fig. 1 colocado entre a bexiga e a vagina da mulher doente;

As figs. 8 e 9 mostram o implante posterior da fig. 2 colocado entre o recto e a vagina da mulher doente; A fig. 10 é uma vista de um plano de topo de outra modalidade de um exemplo dos implantes anteriores construídos de acordo com a presente invenção; e A fig. 11 é uma vista de um plano de topo de outra modalidade exemplificativa de um implante posterior que pode formar uma parte de um implante, de acordo com a presente invenção. 4

Melhor prática para a realização da invenção

No que se refere à fig. 1, um implante anterior 10 inclui uma parte inferior 12 e uma parte superior 14. Embora tenham sido identificadas duas partes distintas, deve entender-se que o implante anterior 10 é feito, preferencialmente, de uma única folha de qualquer material em rede apropriado biocompativel, tal como um tecido de polipropileno (por exemplo, uma rede macia de PROLENE®, comercializada pela Ethicon, Inc. de Somerville, New Jersey, E.U.A.). De acordo com isto, as margens imaginárias das várias porçoes estão indicadas na fig. 1 por linhas a tracejado (isto é, em fantasma) para facilitar as considerações e as discussões sobre o implante anterior 10.

Voltando agora à fig. 1, a porção inferior 12, que tem geralmente uma forma semelhante a um funil, está demarcada por um limite inferior estreito 16, tendo um cumprimento num intervalo entre cerca de 2 cm e cerca de 5 cm, uma fronteira imaginária 18 (indicada em fantasma na fig. 1) com um comprimento num intervalo entre cerca de 8 cm e cerca de 14 cm, e um par de extremidades côncavas, laterais 20, 22 com uma forma arqueada complexa (isto é, composto) aproximando-se da anatomia pélvica da mulher doente. Os cantos 24, 26 formam-se quando a extremidade inferior 16 converge com as extremidades laterais côncavas 20, 22, respectivamente. Deve notar-se que o rebordo inferior 16 pode-se estender-se tanto quanto cerca de 3 cm (conforme indicado no fantasma da fig. 1) para a finalidade da presente descrição. A distância Di entre um rebordo inferior 16 e um rebordo imaginário 18 é também seleccionada em função da anatomia pélvica da doente, mas estará normalmente dentro de um intervalo entre cerca 4 cm e cerca de 8 cm. Obviamente, a 5 natureza do tecido da rede de que é feito o implante 10 anterior é tal que o cirurgião pode modificar a dimensão e a forma da porção inferior 12 para cumprir com as necessidades de uma doente em particular. Por outras palavras, a porção inferior 12 do implante anterior 10 pode ser adaptada no campo cirúrgico, ou seja, durante a cirurgia.

Ainda com referência à fig. 1, a porção superior 14, que tem geralmente a forma de uma cúpula, está demarcada pela fronteira imaginária 18 com a porção inferior 12, um rebordo superior curvado 28 com um raio (por exemplo, de cerca de 2 cm a cerca de 4 cm) e um comprimento arqueado (por exemplo, de cerca de 2 cm a cerca de 4 cm) seleccionado de modo a evitar o contacto com o colo da bexiga da paciente e uma parte de rebordos laterais convexos 30, 32 com uma forma arqueada complexa que se aproxima da bainha da fáscia do arco tendinoso (ATFP). Os rebordos laterais convexos 30, 32 da parte superior 14 fundem-se com os rebordos laterais côncavos 20, 22, respectivamente, da porção inferior 12, para formar os cantos 34, 36, respectivamente, enquanto os cantos 38, 40 são formados são formados quando o rebordo superior 28 se funde com os rebordos laterais convexos 30, 32, respectivamente. A distância D2, medida ao longo do eixo longitudinal central (L) do implante interior 10 e entre o rebordo imaginário 18 e o rebordo superior 28 selecciona-se em função da anatomia pélvica da doente. Normalmente a distância D2 cai dentro de um intervalo entre cerca 3 cm e cerca de 5 cm. Tal como a porção inferior 12, a porção superior 14 é adaptada à doente no campo cirúrgico para encontrar as necessidades particulares da paciente. Assim, deve entender-se que a forma e a dimensão da porção superior 14 são submetidas a 6 modificações após fabrico, pelo cirurgião, durante o decorrer de um procedimento cirúrgico.

Ainda com referência à fig. 1, as tiras 42, 44 estendem-se para fora em lados opostos da porção superior 14. Mais particularmente, a tira 42 estende-se lateralmente e para fora do rebordo lateral 30 da porção superior 14, enquanto a tira 44 se estende lateralmente para fora do rebordo lateral convexo 32 da parte superior 14. As tiras 42, 44 cuja função será descrita em detalhe à frente, normalmente têm uma largura no intervalo entre cerca de 0,5 cm a cerca de 2 cm e um comprimento num intervalo de cerca de 7 cm a cerca de 15 cm. Embora as tiras 42, 44 preferivelmente tenham uma ligeira curvatura como se mostra na fig. 1, também se podem estender de uma maneira linear a partir dos rebordos laterais convexos 30, 32, respectivamente, do implante anterior 10. Tal como foi explicado antes, o cirurgião pode facilmente modificar a largura e o comprimento das tiras 42, 44, por exemplo, cortando-as com tesouras ou outros instrumentos de corte apropriados.

As linhas imaginárias de limite 46, 48, que se estendem geralmente paralelamente ao eixo longitudinal central (L) dividem o corpo do implante anterior 10 numa área interior Ai e duas áreas exteriores A2, A3 que flanqueiam a área interior Αλ. As áreas Alr A2 e A3 não são precisas. Falando de uma forma geral, a área A3 designa a porção do implante anterior 10 que irá funcionar para corrigir um cistocelo central ou médio, de acordo com um procedimento cirúrgico que vai ser descrito em detalhe a seguir, enquanto as áreas A2, A3 designam as porções do implante anterior 10 que irão funcionar para corrigir cistocelos laterais, de acordo com o mesmo procedimento. 7

Com referência agora à fig. 2, um implante posterior 50 inclui uma porção inferior 52, uma porção superior 54 e uma porção em fita 56. Tal como o implante anterior 10, o implante posterior 50 é feito de uma única folha de qualquer material em rede bio compatível apropriado. Embora o implante posterior 50 esteja descrito na fig. 2 como sendo separado e distinto do implante anterior 10, deve entender-se que o implante posterior 50 pode ser formado integralmente com o implante anterior 10, tal como será descrito com mais detalhe aqui á frente. Tal como no caso do implante anterior 10 da fig. 1 descrito antes, os limites imaginários das várias porções do implante posterior 50 da fig. 2, estão indicados por linhas a tracejado (isto é, em fantasma) para facilitar as considerações e a discussão.

Voltando agora à fig. 2, a porção em fita 56, que está interposta em porção inferior 52 e a porção superior 54, tem uma região central imaginária 58, limitada pelas linhas imaginárias 60, 62, 64 e 66 e tem uma forma aproximada de um rectângulo com um comprimento de cerca de 5 cm e a uma largura de cerca de 0,5 a 2 cm. A porção da fita 56 também inclui um par de tiras 68, 70 que se estendem para fora e para lados opostos da região central imaginária 58. As tiras 68, 70, cuja função irá ser descrita com mais detalhe aqui à frente, normalmente têm uma largura num intervalo de cerca de 0,5 cm a cerca de 2 cm, um comprimento de cerca de 4 cm. Se as tiras 68, 70 estão ligadas e terminam nos ligamentos sacro-espinhosos-espinais ou cerca de 20 cm se as tiras 68, 70 passam através da base pélvica por via das nádegas com ou sem passagem através dos ligamentos sacro-espinhosos-espinais. Embora as tiras 68, 70 tenham preferencialmente uma curvatura ligeira, como se mostra na fig. 2, também se podem estender de uma forma linear para os lados opostos do plano do implante posterior 50. Dada a natureza do material da rede de qual é feito o implante posterior 50, a largura e o comprimento das tiras 68, 70, podem ser facilmente modificados pelo cirurgião para cumprir com as necessidades de uma doente particular.

Ainda com referência à fig. 2, a porção inferior 52, que tem normalmente uma forma triangular, depende espacialmente da porção da fita 56. Mais particularmente, a porção inferior 52 é demarcada por um rebordo inferior estreito 72 com um comprimento num intervalo entre cerca de 1,5 cm e cerca de 3,5 cm e um par de rebordos laterais que convergem para baixo 74, 76 que ou são direitos ou ligeiramente côncavos. Embora o comprimento destes limites laterais 74, 76 esteja normalmente num intervalo entre cerca de 8 cm e cerca de 12 cm, deve considerar-se que, para um especialista nesta técnica, as dimensões físicas da porção inferior 52, incluindo o comprimento dos rebordos laterais 74, 76, são função da anatomia pélvica da doente. Mais particularmente, a dimensão e a forma da porção inferior 52 são seleccionadas, especificamente, com a finalidade de correcção de um rectocelo. Um especialista na matéria saberá que a forma e a dimensão da porção inferior 52 são submetidas a uma modificação, pelo cirurgião, após fabrico. Nos casos em que a correcção do rectocelo não é necessária, mas a suspensão da bainha vaginal é necessária, tanto a porção inferior 52 como a porção superior 54 podem ser retiradas do implante posterior 50, deixando a porção de fita 56 para realizar a suspensão da bainha vaginal.

Ainda com referência à fig. 2, a porção superior 54, que está demarcada na sua extremidade livre por um rebordo superior 78 e que, de alguma forma, se aproxima da forma de um rectângulo com um comprimento de cerca de 3 cm e uma largura de cerca de 1 cm, estende-se para cima da porção de 9 fita 56. A finalidade principal da porção superior 54 consiste em providenciar um meio de ligação do implante posterior 50 ao implante anterior 10. Assim, para uma doente que não necessite do implante anterior 10, deve-se considerar que a porção superior 54 do implante posterior 50 pode ser removida pelo cirurgião antes da inserção do implante posterior 50 nessa doente. Deve também considerar-se que o cirurgião pode, de alguma forma, modificar a dimensão e a forma da porção superior 54 para estar de acordo com as necessidades da doente, tal como quando se liga o implante posterior 50 ao implante anterior 10. Por exemplo, o rebordo superior 78 pode estender-se até cerca de 3 cm, (como indicado no fantasma na fig. 2) para facilitar a ligação do implante posterior 50 ao implante anterior 10. Alternativamente, essa ligação pode ser facilitada estendendo o rebordo inferior 16 do implante anterior 10, tal como descrito aqui antes.

Tanto o implante anterior 10 como o implante posterior 50 podem ser cortados ou furados a partir de uma peça maior de um tecido em rede mencionado aqui antes. Se necessário, as extremidades perdidas dos filamentos lesionados podem ser tratadas contra o desvio, por qualquer técnica conhecida nesta técnica. O implante anterior 10 e o implante posterior 50 podem ser providenciados numa variedade de formas e dimensões normalizadas (por exemplo, pequenas, médias e grandes). Depois de comparar estes implantes-padrão com a anatomia pélvica de uma doente em particular, o cirurgião irá seleccionar aquele que melhor satisfaz as necessidades da doente. Se for necessária qualquer modificação à dimensão e/ou à forma do implante seleccionado, pode ser realizada pelo cirurgião no acto cirúrgico. 10 0 implante anterior 10 é utilizado para fazer uma correcção anterior de um cistocelo, enquanto o implante posterior 50 é utilizado para uma correcção posterior de um rectocelo. Pode-se realizar a suspensão da bainha vaginal utilizando o implante anterior 10 e o implante posterior 50. Todos estes tratamentos serão discutidos com maior detalhe a seguir. I. Visão Geral

Normalmente, uma histerectomia vaginal normal precede qualquer correcção do diafragma pélvico realizada de acordo com a presente invenção. Assim, tal como ilustrado na fig. 3, a vagina (V) é ilustrada sem o seu útero associado.

Referindo ainda a fig. 3, tratou-se um cistocelo por uma correcção anterior realizada com o implante anterior 10 da fig. 1. Em resumo, esse tratamento envolve a colocação do implante anterior 10 entre a vagina (V) e a bexiga (B). A fig. 3 também ilustra como é que o rectocelo foi tratado por uma correcção posterior realizada com o implante posterior 50 da fig. 2. Em resumo, esse tratamento envolve a colocação do implante anterior 50 entre a vagina (V) e o recto (R).

Dado que útero (não mostrado) tinha sido removido da vagina (V) , está também ilustrada uma correcção apical na fig. 3. Em resumo, essa correcção envolve a utilização do implante anterior 10 e/ou do implante posterior 50 para realizar uma suspensão da bainha vaginal. 11 II. Correcçao anterior e lateral A. Incisão da parede vaginal anterior

Fez-se uma incisão em toda a espessura da vagina anterior, longitudinalmente, para criar uma incisão vaginal anterior com a dimensão apropriada. Se se respeitar a área do colo da bexiga e a parte apical da vagina, a colpotomia mediana anterior irá começar a 3 cm da bainha vaginal e irá parar a pelo menos 1 cm do colo da bexiga. Se se respeitar apenas a área do colo da bexiga, a colpotomia mediana anterior irá começar na bainha vaginal e irá acabar a pelo menos 1 cm do colo da bexiga. Embora não ilustrado nos desenhos em anexo, estes procedimentos são bem conhecidos dos especialistas na matéria. B. Dissecção da Bexiga

Este procedimento, bem conhecido, que não está ilustrado nos desenhos em anexo, envolve uma dissecção lateral no sentido ascendente até ao fundo do saco vaginal. Verifica-se então a integridade da fáscia endopélvica.

Na ausência de um defeito, a dissecção é realizada seguindo o plano da fáscia até se atingir o bordo inferior do ramo púbico. Após a inserção das tesouras entre o elevador do ânus e o osso, faz-se passar um dedo através da abertura e depois empurra-se até ficar em contacto com a membrana do obturador. Esse procedimento é normalmente referido como uma passagem do elevador superior.

Por outro lado, se se encontra um defeito lateral ou uma fáscia muito fraca, primeiro abre-se a fossa paravesical com um dedo. Dado que uma dissecção completa do arco tendinoso da 12 bacia da pélvis é desnecessária, o dedo sente a abertura do obturador através da parede lateral pélvica muscular (elevador do ânus e músculos do obturador). Esse procedimento é normalmente referido como uma passagem trans-elevador. C. Plicatura da fáscia pré-vesical

Este procedimento é normalmente realizado utilizando uma sutura continua com um monofilamento absorvível 2/0. Embora não ilustrado nos desenhos em anexo, o procedimento é bem conhecido dos especialistas na matéria. D. Passagem trans-obturator

Este procedimento está ilustrado nas figuras 4 e 5. A zona ideal para essa passagem é a parte inferior e interna da abertura do obturador, ligeiramente acima do ramo isquio-púbico (RP) . Está localizada ao nível do arco tendinoso, internamente e pode ser definida cirurgicamente por uma palpação bi-digital.

Em referência à fig. 4, o cirurgião poderá utilizar uma faca cirúrgica (K) , tal como um bisturi, para fazer uma incisão na pele de 5 mm (S11) , em frente da ponta do dedo indicador do cirurgião (IF) lateral aos grandes lábios. Passa-se uma agulha convencional curva e com um buraco (N) adaptada a realizar a sutura (Si) através da abertura do obturador (OF) e depois empurra-se à volta do ramo isquio-púbico (RP) até ficar em contacto com a ponta do dedo indicador do cirurgião (IF) .

No que se refere agora à fig. 5, a agulha (N) é guiada pelo dedo indicador do cirurgião (IF) e empurrada através da incisão vaginal anterior (não mostrada) até atingir a 13 abertura vaginal (VO) . O cirurgião pode então enganchar a extremidade enrolada da sutura (Si) com o seu dedo indicador, puxando-a para fora do doente através da abertura vaginal (VO) . Depois de retirar a sutura (Si) da agulha (N) e segurando a agulha (N) para trás através da incisão na pele (511) , a sutura (Si) cai livremente na passagem trans-obturador, pronta para a ligação ao implante anterior 10 da fig. 1, tal como será descrito aqui a seguir.

Realizar-se-á o mesmo procedimento do lado oposto da doente, utilizando a mesma agulha (N) ou outra agulha idêntica. O resultado será que há então duas suturas (Si) e (S2) que se estendem desde as duas incisões da pele (S11) e (512) até à abertura vaginal (VO), onde vão então ser facilmente ligadas ao implante anterior 10 (ver fig. 6). E. Fixação do implante anterior

Com partícula referência à fig. 6, as duas suturas (Si) e (S2) estão ilustradas ligadas às tiras 42, 44, respectivamente, do implante anterior 10. Tal como ilustrado na fig. 6, ambas as suturas (S1) e (S2) são puxadas na direcção das setas AR e AR2, respectivamente, enquanto o cirurgião insere o implante anterior 10 na paciente através da abertura vaginal (VO) e depois através da incisão vaginal anterior (não mostrada) . Como as suturas (Si) e (S2) são contínuas para serem puxadas para trás através das incisões da pele (SIi) e (SIi), respectivamente, as tiras 42, 44 passam através das respectivas membranas do obturador, emergindo finalmente através das incisões da pele (SIi) e (SI2), respectivamente. Dá-se a cada uma das tiras 42, 44 a tensão correcta de modo que o implante anterior 10 se conforme, tanto quanto possível, com os tecidos circundantes da doente. As tiras 42, 44 são então cortadas ao nível da 14 pele e abandonadas sem qualquer fixação adicional. 0 implante anterior 10 vai então ser fixado lateralmente entre a bexiga (B) e a vagina (V) , tal como se mostra na fig. 3. Quando a fáscia endopélvica é forte, as tiras 42, 44 podem ser separadas do implante anterior 10, evitando assim a passagem trans-obturador. Nessa situação, o implante anterior 10 será fixado lateralmente por meio de dois pontos em cada um dos lados.

Referindo agora a fig. 7, assim como a fig. 3, o implante anterior 10 é fixado bilateralmente à parte anterior do músculo pubo-coccígeno (PM), na vizinhança dos cantos 38, 40, próximo da sua inserção, por meio de um ponto feito com uma sutura de dimensão 0 absorvível, entrançada, conseguindo-se assim uma fixação anterior do implante. O implante anterior 10 é também fixado bilateralmente, na vizinhança dos cantos 24, 26, aos ligamentos útero-sacro-espinhosos (USi) e (US2) a uma distância de 1 a 2 cm da bainha vaginal (VC), por um ponto de uma sutura de dimensão 0, absorvível e entrançada. Alternativamente, essa fixação posterior do implante anterior 10 pode ser conseguida por ligação aos ligamentos sacro-espinhosos (SSJ e (SS2), bilateralmente ou ligadas ao implante posterior 50, se se realizar uma correcçao posterior.

Se não se realizar nenhuma correcção posterior, pode realizar-se, se for necessário, uma colpectomia económica, que seria limitada aos bordos da incisão vaginal. A incisão vaginal anterior é então fechada (tal como se mostra nas figs. 3 e 7), por meio de uma suturação com uma linha de dimensão 0 absorvível, contínua, até ao topo do ápex vaginal, assegurando que a parede vaginal não está em tensão. 15

Continuando a referência às figs. 3 e 7, um especialista nesta técnica saberá facilmente que o implante anterior 10 funciona para corrigir cistocelos laterais, assim como um cistocelo mediano ou central. Também se deve entender que as tiras 42, 44 do implante anterior 10 providenciam uma fixação lateral adequada para eliminar a necessidade de pontos ou agrafos nos rebordos laterais convexos 30, 32 ao arco tendinosa da bacia da fáscia (ATFP), evitando assim um processo de sutura com pontos ou agrafos muito difícil e consumidor de tempo. III. Correcçao Posterior A. Incisão do Perineo

Este procedimento, que é bem conhecido na técnica e que não está descrito nos desenhos anexos, envolve duas etapas básicas. Estas etapas são as seguintes: (1) a incisão triangular da pele perineal e a excisão; e (2) a dissecção do corpo perineal. B. Incisão da parede vaginal posterior

Faz-se uma incisão a toda a espessura da parede vaginal posterior, longitudinalmente, a partir da incisão perineal até 2 cm do ápex vaginal ou até ao ápex vaginal, criando assim uma incisão vaginal posterior com a dimensão apropriada. Embora este procedimento não esteja ilustrado nos desenhos em anexo, ele é bem conhecido na técnica. C. Dissecção rectal A parede anterior e lateral do recto é dissecada cegamente a partir da vagina. Dado que este procedimento é 16 bem conhecido dos especialistas nesta técnica, não está descrito nos desenhos em anexo. D. Dissecção do espaço para-rectal

Inicialmente, entra-se no espaço para-rectal bilateralmente por meio de uma dissecção ligeira. Depois, é dissecado mais profundamente até aos ligamentos sacro-espinhosos estarem expostos ou simplesmente poderem ser palpáveis. Novamente, embora este processo não esteja ilustrado nos desenhos em anexo, é bem conhecido na técnica. E. Plicatura da fáscia pré-rectal

Este procedimento é realizado normalmente utilizando uma sutura continua com uma linha em monofilamento absorvível de dimensão 2/0. Como este processo é bem conhecido na técnica, também não está descrito nos desenhos em anexo. F. Fixação do implante posterior

Com referência à fig. 6, a fixação lateral do implante posterior 50 da fig. 2 consegue-se inserindo suturas entrelaçadas com dimensão 0, não absorvíveis (BSi) e (BS2) nis ligamentos sacro-espinhosos (SSi) e (SS2), respectivamente, a 2 a 3 cm da zona medial até à espinha ciática em ambos os lados do corpo da paciente. Depois de se ligar as tiras 68, 70 do implante posterior 50 às suturas entrançadas (BSi) e (BS2) , respectivamente, insere-se o implante no corpo da paciente através da abertura vaginal (VO) e depois através da incisão vaginal posterior (não mostrada) . As suturas entrançadas (BSi) e (BS2) são então utilizadas para ligar as tiras gue lhes estão associadas 68, 70 aos ligamentos sacro-espinhosos (SSi) e (SS2), 17 respectivamente, de tal forma que o implante posterior 50 fica posicionado entre a vagina (V) e o recto (R) , tal como está ilustrado melhor na fig. 8. Também é possível ligar as tiras 68, 70 aos ligamentos sacro-espinhosos (SSi) e (SS2) utilizando cola, agrafos, alinhavos, chumbadores (por exemplo, chumbadores encordoados "Fastin" da MITEK ou um sistema de chumbadores de tecido mole "Raz" da INFLUENCE) ou dispositivos de coser, tal como o mecanismo "Endostitch" da Unites States Surgical Corporation.

Referindo agora a fig. 8, assim como a fig. 3, a fixação superior do implante posterior 50 consegue-se aplicando a porção superior 54 à parede anterior do recto superior sem qualquer fixação. Alternativamente e com referência à fig. 3, a porção superior 54, do implante posterior 50, pode ser fixada aos ligamentos útero-sagrados (USi) e (US2) com pontos ou por quaisquer outros meios apropriados conhecidos na técnica; ou, se se realizar uma correcção anterior, pode ser dobrada sobre a bainha vaginal (VC) e depois ligada à porção inferior 12 do implante anterior 10 entre os seus cantos 24, 26.

Continuando ainda com referência às figs. 3, 8 e 9, consegue-se a fixação inferior do implante posterior 50 aplicando a porção inferior 52 do implante à parede interior do recto mediano e baixo. Os rebordos 74, 76 da porção inferior 52 são fixados ao músculo pubo-rectal por um ou dois pontos de suturas 2/0 absorvíveis e entrançados (ver figs. 3 e 8). O rebordo inferior 72 (isto é, a extremidade livre) da porção inferior 52 é ligado ao corpo perineal (ver fig. 9) de modo a tratar ou prevenir o períneo descendente associado.

Com o implante posterior 50 posicionado adequadamente entre a vagina (V) e o recto (R) , completa-se então a 18 correcção posterior. Faz-se o fecho da incisão vaginal posterior (não mostrado) por meio de uma sutura de dimensão 0, continua, absorvível, começando no ápex da vagina, assegurando que a parede vaginal posterior não fica em tensão. Realiza-se então uma perineorrafia-padrão cobrindo a parte distai do implante posterior 50. IV. Correcção apical A fixação apical pode ser realizada de acordo com três técnicas diferentes. Cada uma destas técnicas vai ser descrita a seguir.

De acordo com uma técnica, fixa-se a cúpula vaginal por ligação entre os ligamentos útero-sacros e o implante anterior 10 e/ou o implante posterior 50 (ver fig. 3). Aplica-se a sutura transversalmente, se os ligamentos útero-sacros permanecerem distintos ou longitudinalmente se esses ligamentos estiverem agregados como para a culdeplastia do tipo de McCall.

Outra técnica envolve a ligação da cúpula vaginal ao implante anterior 10 e/ou o implante posterior 50 por trans-fixação com suturas entrelaçadas 2/0 absorvíveis. Tal como a técnica anterior, esta técnica utiliza um ou ambos os implantes 10, 50 para conseguir a fixação apical desejada. A outra técnica de fixação apical não utiliza directamente nenhum dos implantes, nem o anterior 10 nem o posterior 50. Mais particularmente, fixa-se a cúpula vaginal independentemente de qualquer um dos implantes 10, 50 por um processo padrão de fixação bilateral sacro-espinhoso. 19 A seguir, faz-se uma descrição de duas modalidades alternativas referidas ao que se disse antes e ilustradas nas figs. 10 e 11. Ao descrever estas modalidades alternativas, os elementos que correspondem aos elementos descritos antes, no que se refere às modalidades das figs. 1 e 2, vão ser designados pelos correspondentes números de referência aumentados de cem. Salvo indicação em contrário, as modalidades alternativas das figs. 10 e 11 são construídas e funcionam da mesma maneira que as modalidades das figs. 1 e 2, respectivamente.

No que se refere à fig. 10, mostra-se um implante anterior 110 cuja principal diferença, em comparação com o implante anterior 10 da fig. 1, envolve o fornecimento de duas tiras 142 num dos lados do implante anterior 110 e duas tiras 144 no lado oposto do implante anterior 110. Ambas as tiras, 142, passam através da abertura do obturador num lado da paciente, enquanto ambas as tiras 144 passam através da abertura do obturador no outro lado do corpo da paciente. Cada uma das tiras 142 sai do corpo da paciente através de uma ou duas pequenas incisões da pele no períneo (isto é, na virilha) no outro lado do corpo. Do mesmo modo, cada uma das tiras 144 sai do corpo da paciente através de uma das correspondentes pequenas incisões da pele no períneo (isto é, na virilha) do outro lado do corpo. Quando comparado com o implante anterior 10, o implante anterior 110 providencia um suporte lateral aumentado em utilização, em resultado da existência deste conjunto extra de tiras 142, 144, cuja localização permite que o implante anterior 110 seja fabricado sem os cantos 34, 36 e 38, 40 que são característicos do implante anterior 10.

Com referência à fig. 11, mostra-se um implante posterior 150, cuja principal diferença, em comparação com o 20 implante posterior 50 da fig. 2, reside no ângulo agudo que as tiras 168, 170 formam com o eixo central, longitudinal (L) do implante anterior 150. O ângulo selecciona-se, especificamente, de modo a reduzir a quantidade de constrição rectal no caso em que o implante posterior 150 se retrai quando implantado num corpo de uma paciente.

Deve entender-se que as várias modalidades aqui descritas são meramente exemplificativas e que um especialista na matéria pode fazer muitas variações e muitas modificações sem sair do espírito e do âmbito da presente invenção, tal como definido nas reivindicações em anexo. Por exemplo, se o útero ficar conservado (isto é, se não houver histerectomia, a fixação posterior do implante anterior 10 é feita na parte anterior do colo do útero, sendo a porção superior 54 do implante posterior 50 fixada na parte posterior do colo do útero. Do mesmo modo, quando a correcção do prolapso estiver completa, de acordo com a presente invenção, pode fazer-se uma incisão vaginal ao nível da uretra média e inserir uma funda suburetral, de acordo com um tratamento bem conhecido para a incontinência urinária de stresse. Esta e quaisquer outras variações e modificações adicionais estão incluídas dentro do âmbito da presente invenção, tal como definido nas reivindicações em anexo.

Lisboa, 9 de Novembro de 2012. 21

Claims

REIVINDICAÇÕES 1. Implante (10; 110) para o tratamento de cistocelos centrais e laterais presentes em mulheres, caracterizado pelo facto de compreender um corpo (12, 14; 112, 114) com um eixo longitudinal, central (L), uma área interior (Ai) através da qual passa o referido eixo longitudinal, central (L), tendo a referida área interior (Ai) uma dimensão e uma forma apropriadas para corrigir um cistocelo central, pelo menos uma área externa (A2, A3) posicionada pelo menos num dos lados da referida área interior (Ai) , tendo pelo menos uma das referidas áreas exteriores (A2, A3) a dimensão e a forma apropriadas para corrigir um cistocelo lateral e pelo menos uma primeira e uma segunda tiras (42, 44; 142, 144) para estabilizar lateralmente o referido corpo (12, 14; 112, 114) em ambos os lados, independentemente do arco tendinoso da bainha da fáscia da doente, estendendo-se as referidas primeira e segunda tiras (42, 44; 142, 144) lateralmente para fora do primeiro e do segundo lados opostos do referido corpo (12, 14; 112, 114), tendo cada uma das primeira e segunda tiras (42, 44; 142, 144) um comprimento adaptado para ser estendida através de uma abertura do obturador correspondente da doente e passar para fora da pele através de uma incisão na zona proximal do períneo da doente.
2. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo facto de pelo menos uma das referidas áreas exteriores incluir uma primeira área exterior (A2) num dos lados da referida área interior (Ai) e uma segunda área exterior (A3) no lado oposto da referida área interior (Ai) . 1
3. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 2, caracterizado pelo facto de o referido corpo incluir uma porção superior geralmente com a forma de uma cúpula (14; 114), tendo um primeiro rebordo externo (30; 130) que limita pelo menos uma porção da referida primeira área exterior (A2) e um segundo rebordo externo (32; 132) que limita pelo menos uma porção da referida segunda área exterior (A3) .
4. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 3, caracterizado pelo facto de a referida primeira tira (42; 142) se estender lateralmente para fora do referido primeiro rebordo externo (30; 130) da referida porção superior em forma de cúpula (14; 114) e a referida segunda tira (44; 144) se estender lateralmente para fora do referido segundo rebordo externo (32; 132) da referida porção superior em forma de cúpula (14; 114).
5. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 4, caracterizado pelo facto de o referido primeiro rebordo exterior (30; 130) ter geralmente uma forma convexa que se ajusta praticamente à forma do arco tendinoso da bainha da fáscia num dos lados do corpo da paciente e o referido segundo rebordo exterior (32; 132) ter geralmente uma forma convexa que praticamente se adapta à forma do arco tendinoso da bainha da fáscia do outro lado do corpo da doente.
6. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 5, caracterizado pelo facto de o referido corpo incluir uma porção inferior geralmente com a forma de um funil (12; 112), tendo uma porção larga que se insere na referida porção superior em forma de cúpula (14; 114) numa das suas extremidades largas e uma porção estreita que se 2 estende para fora da referida extremidade larga da referida porção superior em forma de cúpula (14; 114), tendo a referida porção estreita uma dimensão e forma, de tal forma que permita a ligação da referida porção inferior em forma de funil (12; 112) aos ligamentos uterossagrados da doente.
7. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 6, caracterizado pelo facto de uma extremidade da referida porção superior em forma de cúpula (14; 114) oposta à referida extremidade larga que inclui um rebordo côncavo (28; 128) que se insere com os referidos primeiro e segundo rebordos exteriores (30, 32; 130, 132) da referida porção superior em forma de cúpula (14; 114), tendo o referido rebordo côncavo (28; 128) uma dimensão e uma forma que evitem o contacto com o colo da bexiga da doente, ao mesmo tempo que permite a ligação da referida porção superior em forma de cúpula (14; 114) ao músculo pubo-coccigeno da doente.
8. Implante (10), de acordo com a reivindicação 7, caracterizado pelo facto de a referida primeira tira (42) estar posicionada numa posição intermédia oposta às extremidades (34, 38) do referido primeiro rebordo externo (30) da referida porção superior em forma de cúpula (14) e a referida segunda tira (44) estar posicionada numa posição intermédia entre as extremidades opostas (36, 40) do referido segundo rebordo exterior (32) da referida porção superior em forma de cúpula (14).
9. Implante (110), de acordo com a reivindicação 7, caracterizado pelo facto de pelo menos a primeira ou a segunda tira referidas incluírem uma terceira tira (142) 3 que se estende lateralmente para fora do referido primeiro lado do referido corpo ao longo do referido primeiro rebordo exterior (130) da referida porção superior em forma de cúpula (114) e uma quarta tira (144) que se estende lateralmente para fora do referido segundo lado do referido corpo ao longo do referido segundo rebordo externo (132) da referida porção superior em forma de cúpula (114).
10. Implante (110), de acordo com a reivindicação 9, caracterizado pelo facto de as referidas primeira e segunda tiras (142, 144) estarem localizadas próximo do referido rebordo côncavo (128) da referida porção superior em forma de cúpula (114) e das referidas terceira e quarta tiras (142, 144) estarem localizadas próximo da referida extremidade larga da referida porção superior em forma de cúpula (114).
11. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo facto de o referido corpo (12, 14; 112, 114) ser feito de uma única folha de um material em rede biocompativel, graças ao qual as referidas primeira e segunda tiras (42, 44; 142, 144) são formadas monoliticamente com o referido corpo.
12. Implante (10; 110), de acordo com a reivindicação 1, caracterizado pelo facto de a área interior ter uma largura (16, 116) num intervalo de cerca de 2 cm a cerca de 5 cm e o implante ter uma largura no intervalo de cerca de 8 cm a cerca de 14 cm.
13. Implante (10, 50; 110, 150), caracterizado pelo facto de se destinar ao tratamento de cistocelos centrais e laterais, assim como de rectocelos e/ou de histerocelos 4 presentes em mulheres, compreendendo um primeiro implante (10; 110) destinado ao tratamento de cistocelos centrais e laterais, de acordo com a reivindicação 1 e ainda compreendendo um segundo implante (50; 150) destinado ao tratamento de um rectocelo e/ou um histerocelo, em que o referido primeiro implante (10, 110) destinado ao tratamento de cistocelos centrais e laterais é formado monoliticamente com o segundo implante (50; 150) destinado ao tratamento de um rectocelo e/ou de um histerocelo.
14. Implante (50; 150), de acordo com a reivindicação 13, caracterizado pelo facto de o segundo implante (50; 150) compreender um corpo (52, 54; 152, 154) com um eixo longitudinal central (L) , tendo geralmente uma secção (52; 152) com uma forma triangular, através da qual passa o referido eixo longitudinal central (L), tendo a referida secção (52; 152), em forma triangular, uma dimensão e uma forma adequadas para corrigir um rectocelo e tendo um primeiro rebordo (74; 174) que se estende ao longo de um dos lados do referido eixo longitudinal central (L) e um segundo rebordo (76; 176) que se estende ao longo do lado oposto do referido eixo longitudinal central (L) , uma primeira tira (68; 168) ligada ao referido primeiro rebordo (74; 174) próxima de uma extremidade larga da referida secção de forma triangular e que se estende lateralmente para fora dela e uma segunda tira (70; 170) ligada ao referido segundo rebordo (76; 176) próximo da referida extremidade larga da referida secção em forma triangular e que se estende lateralmente para fora dela, cooperando as referidas primeira e segunda tiras (68, 70; 168, 170) com uma porção intermédia (58; 158) do referido corpo, para formar um segmento de tipo banda, geralmente arqueado, 5 com uma dimensão e uma forma adequadas para fazer a suspensão da cúpula vaginal.
15. Implante (10, 50; 110, 150), de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo facto de o referido corpo (52, 54) do referido segundo implante (50; 150) incluir meios de ligação (54; 154) para a ligação do referido segundo implante (50; 150) ao referido primeiro implante (10; 110), destinado ao tratamento de cistocelos centrais e laterais.
16. Implante (10, 50; 110, 150), de acordo com a reivindicação 15, caracterizado pelo facto de os referidos meios de ligação do referido segundo implante (50; 150) incluírem uma secção (54; 154) geralmente com uma forma rectangular, que se insere na referida secção (52; 152) em forma triangular, na sua referida extremidade larga, tendo a referida secção (54; 154), de forma rectangular, uma dimensão, conforme medida ao longo do referido eixo longitudinal central (L) do referido corpo, suficiente para permitir que a referida secção (54; 154), de forma rectangular, se dobre sobre a bainha vaginal da doente. 17 . Implante (10, 50; 110, 150), de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo facto de as referidas primeira e segunda tiras (68, 70; 168, 170) do referido segundo implante (50; 150) serem suficientemente longas para se ligarem aos ligamentos sacro-espinhosos da doente. 00 \—1 Implante (10, 50; 110, 150), de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo facto de as referidas primeira e segunda tiras Oh co > 70; 168 , 170 ) , 6 serem do referido segundo implante (50; 150) suficientemente longas para se estenderem através e para além dos ligamentos sacro-espinhosos da doente.
19. Implante (10, 50; 110, 150), de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo facto de o referido corpo (52, 54; 152, 154) do referido segundo implante (50; 150) ser feito de uma única folha de um material em rede biocompativel, graças ao qual as referidas primeira e segunda tiras (68, 70; 168, 170) são formadas monoliticamente com referida secção (52; 152) em forma triangular.
20. Implante O LO O \—1 110, 150), de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo facto de as referidas primeira e segunda tiras (168, 170) do referido segundo implante (50; 150) se estenderem para fora a para lá das referida extremidade larga da referida secção (152) de forma triangular, formando um ângulo agudo com o referido eixo longitudinal central (L) .
21. Implante (10, 50; 110, 150), de acordo com a reivindicação 14, caracterizado pelo facto de compreender ainda uma rede integral com uma primeira porção em rede com a dimensão e a forma apropriadas para corrigir os cistocelos centrais e laterais e uma segunda porção em rede com a dimensão e a forma apropriadas para corrigir os rectocelos e/ou histerocelos; em que a primeira e a segunda tiras do primeiro implante (10; 110) estabilizam lateralmente a referida primeira porção de rede em ambos os lados, independentemente do arco tendinoso da paciente, estendendo-se as referidas primeira e segunda tiras (42, 44; 142, 144) do referido primeiro implante 7 (10; 110) lateralmente e para fora em direcção oposta à referida primeira porção de rede e em que as referidas primeira e segunda tiras (68, 70; 168, 170) do referido segundo implante (50; 150) estabilizam lateralmente a referida segunda porção de rede, estendendo-se as referidas primeira e segunda tiras (68, 70; 168, 170) do referido segundo implante (50; 150) lateralmente e para fora em direcções opostas da referida segunda porção de rede. Lisboa, 9 de Novembro de 2012. 8