NO331441B1 - Transdermal granistetron - Google Patents

Abstract

Det beskrives adhesive plastre for transdermal administrering av granisetron, omfattende et akrylisk adhesiv inneholdende ikke-sure nukleofile enheter som vesentlig øker fluks av granisetron over huden.

Description

Den foreliggende oppfinnelse vedrører adhesivt plater for transdermal administrering av granisetron, samt et plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av emesis, postoperativ kvalme og oppkast, oppkast og kvalme indusert av kjemoterapi eller stråleterapi, eller fraksjonert cancerterapi, og for tilstander som angitt i krav 21. Oppfinnelsen vedrører også anvendelse av granisetron i plaster for fremstilling av medikament som angitt i krav 28-30.

Kvalme og oppkast er ofte de mest svekkende og nedslående symptomer for medi-sinering administrert til kreftpasienter. Bieffekter av brekning er ikke bare ubehage-lige på grunn av tilstand perse, men de kan også føre til alvorlig dehydrering og også feilernæring.

Pasienter på regimer med anti-cancer medikamenter som har høyt assosiert emetigenisk potensiale (for eksempel cisplatin, streptozotocin, carmustin, procarbazin, mekloretamin og dactinomycin) er spesielt påvirket, og må derfor samtidig benytte aggressiv, ledsagende administrering av antiemetiske medikamenter for å dempe gjenstridig kvalme og oppkast. Andre pasientgrupper som benytter slike behandlingsregimer er de som lider av postoperativ kvalme og oppkast.

Cytotoksisk kjemoterapi er tenkt å frigjøre serotonin fra visse celler i tynntarmen. Det frigjorte serotonin kan stimulere vågale tilførende nerver gjennom 5-HT3(5-hydroksy-tryptamina) reseptorer, og således stimulere oppkastingsrefleksen. Således antas det at 5-HT3-reseptor antagonistiske medikamenter, så som ondansetron, granisetron og tropisetron, utviser deres effekter ved å blokkere serotonin, både perifert, på vågale

nerveterminaler, og sentralt i kjemoreseptorutløsersonen.

5-HT3-reseptor antagonistiske antiemetiske medikamenter administreres for tiden intravenøs, oralt eller rektalt. Intravenøs administrering kan kun utføres under medisinsk oppsyn, og forårsaker signifikant pasientubehag, så som rødhet og brenning ved injeksjonsstedet. Problemene er komplisert i pediatrisk medisin, på grunn av barnets ubehag mot nåler, og de er alltid bekymret med hensyn til nåle-stikkskader. Oral administrering har ulemper assosiert med dets hyppighet (opptil fire ganger daglig), og likeledes det problem som stammer fra anvendelse av en slik avgivelsesrute i en pasient som lider av alvorlig kvalme og oppkast, og pasienter

som lider av hode- og halskreft kan ofte ikke svelge godt. Den pulserende natur av oral avgivelse kan også forårsake problemer resulterende fra avvik fra det terapeutiske vindu (ofte ansvarlig for bieffekter). Rektal avgivelse omgår, kun i noen grad, den pulserende natur for oral avgivelse, og er ikke mest hensiktsmessig, eller bredt akseptert, løsning for medikament avgivelse.

Således er det et behov for et ikke-oralt medikamentavgivelsessystem som er i stand til å opprettholde konstante plasmanivåer for antiemetiske midler over forlengete tidsperioder. Faktisk, der er andre indikasjoner for 5-HT3-reseptor antagonister som ikke i dag fullt ut kan utnyttes, og som vil dra nytte av en mer regulert avgivelse enn det som for tiden er tilgjengelig.

5-HT3- reseptorene er lokalisert primært i perifere og sentrale neuroner, og synes å være involvert i depolariseringen av perifere neuroner, smerte og kvalmerefleksen. Således, andre indikasjoner inkluderer pruritus (Porzio et al.), migrene, angst, og kognitive og psykotiske forstyrrelser, og, mer spesifikt, behandling eller hindring av depresjon, schizofreni, psykose ved postnatal depresjon, fibromyalgistisk smerte, irritabelt tarmsyndrom, alkoholisme, obstruktiv søvnforstyrret pusting, reisesyke, tap av kognitiv funksjon, urin inkontinens, dyskinesi, systemisk lupus erythematose, medikamentindusert pruritus, kronisk utmattelsessyndrom ( CFS - [The, et al., 2003], og prematur ejakulasjon, og spiseforstyrrelser, så som bulimi.

Transdermal avgivelse av medikamenter gjennom huden er en anerkjent fremgangs-måte for å opprettholde relativt stabile plasmanivåer av terapeutiske midler mens man også unngår smerte, ubehag og uhensiktsmessighet av intravenøse, orale og rektal medikamentavgivelser. Således, postkjemoterapi og postoperativ transdermal anti-emetigenisk terapi har potensial til å lette på lindringen for pasienter som ikke kun opplever kvalme og oppkast, resulterende fra deres primærterapi, men også som lider signifikant ubehag assosiert med deres medisinske tilstand per se.

Forskjellige forsøk har blitt gjort for å tilveiebringe suksessrik transdermal administrering av 5-HT3- reseptor antagonister. Imidlertid, hoveddelen av patentpublikasjonene på dette området inkluderer kun muligheten for transdermal avgivelse, som en mulig-het blant mange, som en mulig rute for administrering.

Tilsvarende, forskjellige patentpublikasjoner som relaterer seg til spesifikk transdermale eller iontoforetiske anordninger siterer ondansetron, blant andre, for mulig inkludering i disse anordninger. US-A-5,372,819 [(Minnesota Mining and Manufac-turing Company)] siterer, blant et stort antall av andre forbindelser i et stort antall klasser, metoclopramid og ondansetron som antiemetiske midler for inkludering i et transdermalt plaster. Imidlertid er der ingen spesifikke eksempler for noen av medi-kamentene anført, som demonstrerer det terapeutiske potensiale for anordningen, og heller ikke som undersøker forhold vedrørende transdermal avgivelse av disse forbindelser. Likeledes, WO 94/07468 [(Cygnus Inc.)] siterer granisetron og ondansetron som eksemplifiserte antiemetiske midler på en mindre utstrakt liste over forbindelser for inkludering i en annen transdermal anordning.

Allmenn tilgjengelig japansk publikasjon 8-34731 beskriver perkutanøse preparater av granisetron, ved anvendelse av formuleringsformål som kremer, linimenter, lotioner, geler, tape og plastre. Disse formuleringer omfatter en vehikkel og en permeeringsforsterker, som kan selekteres blant alkoholer, fettsyrer, estere av disse, og andre. Eksemplene i denne publikasjon benytter huden til en hårløs mus for å etablere sannsynlig fluks i mennesker. Til tross for at huden på disse dyr har cirka 10 ganger høyere permeabilitet enn huden i mennesket var det fremdeles nødvendig å benytte et 100 cm<2>stort plaster. Et formål med foreliggende oppfinnelse er således å redusere størrelsen på plasteret som er nødvendig for å oppnå antiemetiske blod-plasmanivåer av medikament.

Ondansetron er en bredt anvendt 5HT3-antagonist. På grunn av den systemiske natur for den antiemetiske effekt er relativt høye terapeutiske plasmanivåer av ondansetron nødvendig for å oppnå effektivitet. Således, suksessrik transdermal avgivelse av en terapeutisk effektiv mengde av ondansetron krever at den transdermale anordning tilveiebringer en relativt høy fluks av medikamentet over huden. Slike høye fluksrater kan kun opprettholdes over en klinisk relevant tidsperiode dersom medikamentappliseringen innen plasteret er tilstrekkelig stor til at man sikrer at medikamentuttømmingen ikke reduserer avgivelsesraten med hensyn til tid, det vil si en tilstrekkelig høy fluks opprettholdes.

Stor medikamentladning i transdermale plastre oppnås generelt ved anvendelse av såkalte "reservoarplastre". Reservoarplastre inneholder løsninger av medikamenter som muliggjør høyere ladning enn det som normalt kan oppnås i den alternative matriksplaster teknologi. Disse høye medikamentladninger oppnås ved anvendelse av relativt høyt volum av løsemidler, så som etanol eller propylen glykol, som ofte er irriterende for huden. På grunn av volumet for deres innhold, er reservoarplastre normalt fysisk og visuelt store, og straks de er posisjonert er de ikke jevne med hudoverflaten. Slike attributter gjør de kosmetisk uakseptable for mange pasienter.

Videre, fastholdelse av reservoarplastre til huden kan være ikke-optimal, siden adhesivet kun posisjoneres rundt periferien av plasteret, som er tiltenkt å muliggjøre at medikamentet trenger gjennom fra det sentrale reservoar over en hastighets-regulerende membran som er i kontakt med huden.

I motsetning så har matriks plastre muligheten for å addere til huden langt mer effek-tivt, på grunn av det faktum at arealet av adhesivet i kontakt med huden sammen-faller med det totale effektive areal av plasteret, og dermed også sikrer et maksimalt sikringsgrensesnitt mellom plasteret og huden. Dette har implikasjoner for den effektive utnyttelse av huden som en rute for medikamentavgivelse, og likeledes for enkelt å sikre at plasteret forblir i posisjon.

Imidlertid, selve naturen for matriksplasteret setter en grense for mengden av aktivt materiale som kan bæres av plasteret, idet reservoaret for medikamentet er tilveiebrakt av den adhesive matriks, i stedet for separat. Matriksplastere er ganske enkelt ikke egnet for medikamenter som må administreres i store mengder, så som ondansetron, idet de ikke kan bære tilstrekkelig mengde medikament. For eksempel, WO 00/47208 [(Sam Yang Corporation)] og EP-A-1.064.939 [(Novosis Pharma AG)] beskriver transdermale ondansetron reservoar plaster, mens WO 00/47208 spesifikt ekskluderer matriks plastre på grunn av at den oppnåbare medikamentladning ikke er tilstrekkelig.

WO 01/74338 beskriver en farmasøytisk preparat av lerisetron i form av et transdermalt terapeutisk system (TTS) omfattende et bakstykkesjikt, forbundet til dette minst et enkelt sjikt trykksensitivt adhesiv, lerisetron aktiv substansreservoar basert på silikon trykksensitive adhesiv(er), og et fjernbart beskyttende sjikt.

WO 98/53815, 3M, beskriver materiale omfattende tropisetron eller granisetron i akryliske adhesiver, og at de er egnet for transdermal administrering. Imidlertid, adhesiver inneholdende nukleofile enheter, så som hydroksyl, er ikke anbefalt, idet det vises at tropisetron er ustabil i deres nærvær. Forfatterne spekulerer i at denne ustabilitet kan være forårsaket av øket kryssbinding innen adhesivet som også kan involvere binding av medikamentet til polymering, og at basisnaturen til medikamen-tene kan katalysere denne prosess. Slike reaksjoner kan involvere produksjon av uønskede medikamentdegraderingsprodukter og enhver medikament/polymer-binding kan forventes å redusere fluks.

Vi har imidlertid nå funnet at, mens adhesiver omfattende elektronegative grupper, så som COOH-grupper, ikke kan anvendes i fremstilling av effektive transdermale plastre, er adhesiver som omfatter hydroksylgrupper signifikant bedre enn ikke-nukleofile elektronøytrale adhesiver, og at slike adhesiver i vesentlig grad forbedrer fluks av for eksempel granisetron.

Således, i et første aspekt, tilveiebringer foreliggende oppfinnelse et adhesivt plaster egnet for transdermal administrering av granisetron, kjennetegnet ved at adhesivet er et akrylisk adhesiv inneholdende ikke-sure hydroksylenheter, og at en fysiologisk effektiv mengde av granisetron er tilsatt adhesivet. Ytterligere utførelser av dette aspekt er angitt i underkravene 2-15.

En foretrukket utførelse av oppfinnelsen har fortrinnsvis granisetron (N-enc/o-9-metyl-9-azabicyclo[3.3.1]non-3-yl-1-metyllindazol-3-karboksamid hydroklorid) eller ramosetron [(R)-5-[(1-metyl-3-indolyl)karbonyl]-4,5,6,7-tetrahydro-1H-benzimidazol hydroklorid)], eller en blanding derav, som det aktive ingrediens, selv om blandinger derav er mindre foretrukket. Det skal forstås at alle referanser heri til granisetron inkluderer referanse til ramosetron eller blandinger derav, med mindre annet er spesifisert eller åpenbart.

Det er foretrukket at de ikke-sure hydroksylenheter, eller OH-grupper som de også refereres heri, er tilveiebrakt ved enkel løsning av inkorporering av de egnete monomerer under fremstilling av den adhesive polymer. Egnete monomerer kan inkludere akrylater og metakrylatene substituert på enhver ønsket måte. Spesielt foretrukne akrylater er hydroksymetyl, hydroksyetyl og hydroksypropylakrylater, spesielt hydroksyetylakrylater (HEA). Foretrukne metakrylater er hydroksymetyl og hydroksyetyl metakrylater.

Hydroksylgrupper i adhesiver ifølge foreliggende oppfinnelse er fortrinnsvis ikke assosiert med noen andre polare enheter, eller del av andre grupper. Spesielt er det foretrukket at OH-gruppen ikke er del av en COOH, NCOH og lignende grupper. Idet minimale nivåer av slike grupper kan tolereres, er det foretrukket at adhesivene ifølge foreliggende oppfinnelsen i hovedsak har ingen detekterbare nivåer av slike grupper.

Adhesiver ifølge foreliggende oppfinnelse er fortrinnsvis trykksensitive. Akryliske trykksensitive adhesiver fremstilles generelt med en vesentlig mengde av en primær akrylatmonomer som, i de fleste kommersielle akryliske adhesiver, er begrenset til enten 2-etylheksylakrylat eller butylakrylat. Andre monomerer kan være egnet, gitt at de har en tilstrekkelig lavt glassovergangstemperatur (Tg).

Modifiserte monomerer benyttes også ofte, og kan velges blant i hovedsak enhver vinyl monomer. Den modifiserende ko-monomer kan selekteres fra de som har en modifiserende effekt på bindeevne (tack), så som vinylacetat og styren i polyakryl-ater, og vinyl pyrrolidino og akrylonitril i polymetakrylater, til ko-monomerer inneholdende funksjonelle grupper, som kan inkludere de som er nevnt ovenfor hvor det er ønskelig å inkorporere en OH-gruppe.

Typiske nivåer av primær monomer er mellom 50 og 90 vektprosent, men opptil 98%, og den modifiserende monomer, så som vinylacetat, styren eller metakrylo-nitril, foreligger typisk i mengde fra cirka 10 til cirka 40 vekt%. Funksjonaliteten, eller hydroksyl ko-monomeren foreligger fortrinnsvis i mengde fra 0,5 til 20 vekt%, fortrinnsvis mellom 3 og 10 vekt% basert på vekt av den totale monomerene. Idetfunk-sjonalitetsmonomeren økes, reduseres nivået av andre bestanddeler, pro rata. I tillegg kan adhesivet inneholde kryssbindende monomerer så som glycidylmetakrylat i nivåer mellom 0,05 og 1 % basert på vekt, istedenfor en ekvivalent mengde av primær monomer.

De adhesive plastre ifølge den foreliggende oppfinnelse er effektive uten at man må inkorporere noen plastiserende midler eller permeeringsforsterkere, så som iso-propyl myristat (IPM). Dette er fordelaktig idet det reduserer antallet bestanddeler, og ekskluderer en mulig kilde for irritasjon, og likeledes ekskluderer en substans som reduserer kohesjonen til adhesivet. Permeeringsforsterkere er generelt nødvendig i transdermale plastre. Imidlertid, i plastrene ifølge foreliggende oppfinnelse har nærvær av de polare enheter en overraskende effekt på den transdermale fluks, og øker permeering dersom ønskelig til et nivå hvor i hovedsak hele ladningen kan dispenseres i løpet av en 24 timers periode.

Faktisk, enhver form av kjemisk interaksjon med adhesivet vil normalt forventes kun å hemme fluks og transdermal penetrering ved at frigjøring reduseres. I de medfølg-ende eksempler demonstrerer vi at nærvær av hydroksylgrupper i adhesivet faktisk i vesentlig grad fremmer frigjøring, sammenlignet med frigjøring fra direkte sammen-lignbare adhesiver uten polare grupper. Det er spesielt overraskende at initial fri-gjøringsnivå er flere størrelsesordener høyere enn fra ikke-nukleofile adhesiver, og muliggjør at transdermale plastre med et adhesiv ifølge oppfinnelsen kan anvendes under forhold som krever effektive nivåer av granisetron i løpet av timer.

Plastrene ifølge foreliggende oppfinnelse har også evnen til å dispensere granisetro-net i en i hovedsak ujevn form, men på en måte som er ideell for behandling av kjemisk indusert emesis. Slik emesis kan oppdeles i akutt og forsinket, hvor den akutte emesis resulterer fra kjemoterapien og høye nivåer av anti-neoplastisk medikament, og den forsinkede form er en langtidsrespons. Den akutte reaksjon nødvendiggjør høyere nivåer av antiemetisk middel over en periode på cirka 12 timer fra administrering, mens den forsinkede form trenger et lavere nivå og påfølgende dager. Plastrene ifølge foreliggende oppfinnelse kan benyttes for å tilveiebringe denne type regime, og dersom anvendt individuelt, vil generelt tendere til å tilveiebringe et slikt regime.

Det skal forstås at termen "plaster" ("patch") omfatter ethvert adhesivt konstrukt i stand til å adhere til, og dispensere granisetron til huden, og vil generelt omfatte et bakstykkesjikt med adhesiv på en side, og hvor fysiologisk effektiv mengde av granisetron lastes inn, eller kan lastes inn, i adhesivet. Konstruktet kan være i form av en fleksibel strimmel som for eksempel kan deles i porsjoner.

I enkeltdoseringskjemoterapi, benyttes 5HT3-antagonister vanligvis for å hindre en akutt kvalme og oppkast assosiert med administreringen av en emetogenisk kjemoterapi. Selv om effektiviteten av disse midler i den akutte setting er klar, så er den mest hensiktsmessige dosering og forholder mellom effektivitet og plasmanivåer ikke det. Publiserte forsøk viser også klart effektiviteten av 5HT3-antagonister (administrert med deksametason) i forsinket emesis [(Guillem et al., 1998, Friedman et al., 2000)], men igjen undersøkes ikke forhold med doserespons.

Til tross for mangelfull informasjon med hensyn til deres terapeutiske relevans, er plasmaprofiler fremdeles en nyttig markør i å demonstrere bioekvivalens idet man bytter doseringsform. De fleste doseringsformer (injeksjoner, tabletter og orale siruper) av 5HT3-antagonistene resulterer i plasmaprofiler typisk for en pulserende medikamentavgivelse, det vil si korte Tmaxverdier og relativt høye Cmaxverdier etterfulgt av nedgang i plasmanivåer sammenfallende med medikamentets halv-

eringstid.

Det mest vanlige granisetronregimet i kjemoterapi er en innledende dosering på 1 eller 2 mg før behandling for hindring av akutt emesis, etterfulgt av en 2 mg daglig dosering i 3 til 5 dager i kombinasjon med deksametason, for hindring av forsinket emesis. Kontinuerlig, 2 ganger daglig dosering av 1 mg til cancerpasienter [(Physicians Desk Reference, 2001)] gir gjennomsnittlige plasma toppnivåer på 6 ng/ml og en klarningsverdi på 0,52 l/t/kg. For en 60 kg pasient indikerer disse data at en fluks på cirka 190 u.g/t fra et transdermal plaster vil være tilstrekkelig til å opprettholde plasmanivået på 6 ng/ml. Imidlertid, opprettholdelse av plasmanivåer ved disse Cmaxverdier er ikke nødvendig for effektivitet i forsinket emesis [(Cupissol et al., 1993)] og det minimale nødvendige terapeutiske plasmanivå i akutt emesis er ikke kjent.

Det minimale terapeutiske plasmanivå nødvendig for effektiv anvendelse av ethvert medikament undersøkes ideelt ved filtrering, forlengede IV-infusjonsstudier koblet til klinisk respons i pasienter. Kontinuerlig IV-infusjon av granisetron med en rate på kun 40 u.g/t har blitt vist (Kalaycio et al, 1998) å lindre forsinket emesis i cancerpasienter, noe som antyder at opprettholdelse av et lavere plasmanivå (cirka 1,5 ng/ml) kan være mer hensiktsmessig i denne sammenheng.

Hovedbegrensningen for plaster i denne settingen er forsinkelse i å oppnå plasmanivåer som er hensiktsmessige for effektivitet. Idet Tmaxverdier assosiert med oral granisetron er cirka 2 timer, er de som er assosiert med transdermal administrering generelt lengre. Nivåer assosiert med plastre ifølge oppfinnelsen kan allerede begynne å vise effektivitet etter cirka 2 timer, slik at plastrene ifølge oppfinnelsen kan være nyttig i behandling av akutt emesis.

Generelt, plastrene ifølge oppfinnelsen appliseres fortrinnsvis til pasienten mellom 10 og 48 timer før behandling ved en periode på mellom 6 og 24 timer, som foretrukket. Gode resultater oppnås idet plastrene for eksempel appliseres mellom 12 og

16 timer før behandling.

I forbindelse med kvalme og oppkast, vil det vurderes at plastrene ifølge oppfinnelsen er hensiktsmessige for behandling av enhver form for kvalme og emesis assosiert med aktivering av 5HT3-reseptorer. Slike tilstander er generelt assosiert med cancerterapi, inkluderende radioterapi, flerdagersterapi, fraksjonerterapi, og terminal cancerterapi, og hver av disse er individuelt kontemplert ifølge oppfinnelsen. Andre former for cancerterapi er også omfattet av oppfinnelsen, inkluderende de som er eksemplifisert heri.

Der hvor det er ønskelig å tilveiebringe et kontinuerlig høyt nivå av granisetron, kan plastrene for eksempel appliseres to ganger for dagen, eller så ofte som indikeres av den kyndige lege.

Nivået av granisetron kan være opptil cirka 10 vekt% selv om, i DuroTak 387-2287, et adhesiv tilveiebrakt av National Starch, 8 vekt% er generelt høyere enn foretrukket, slik at krystallisering kan forekomme. Således, i foretrukne adhesiver i oppfinnelsen, er nivået av granisetron under 8% vekt/vekt. Det er foretrukket å tilveiebringe nivåer av granisetron over 4%, og fortrinnsvis over 5 vekt%. Det er spesielt foretrukket å tilveiebringe nivåer mellom 6% og 7,7 vekt%. I foretrukket adhesiv ble ingen krystallisering observert i stivelser inneholdende opptil 7,7% etter en måned. Konsentrasjonen av granisetron i plastre er mellom 6 og 8%, men under-legges slike vurderinger som alder og vekt til pasienten, og likeledes den fysiske tilstand og andre ledsagende behandlinger, hvor egnede nivåer av granisetron bestemmes enkelt av den kyndige lege. Et foretrukket nivå er for tiden 6 vekt%.

Det er generelt foretrukket å unngå krystallisering av granisetron i plastrene ifølge foreliggende oppfinnelse, på grunn av kostnadsvurderinger. Imidlertid, krystallisering gir raskt et reservoar av medikament, som kan oppløses i plastre, hvor det kan dispenseres til pasienten, straks plasteret har blitt uttømt, i det minste delvis av det initiale nivå av granisetron. Hvor et plaster er tiltenkt for umiddelbar hurtig avgivelse, for eksempel, vil krystallisering ikke tilveiebringe noen fordel, og gir et bidrag til produksjonskostnadene.

Det skal også innses at størrelsen av plasteret kan være av enhver størrelse som er hensiktsmessig. Generelt er plastre på opptil cirka 100 cm<2>, eller større, egnet for avgivelse av effektive mengder av granisetron til pasienten. Dersom en slik størrelse er ønskelig, kan dette oppnås ved anvendelse av et plaster, som kan ha enhver egnet form, så som rundt eller firkantet og som kan være perforert, for eksempel, eller to eller flere plastre kan benyttes. Det skal også innses at behandling kan starte med en eller flere plastre til det totale ønskede område, og at nivået av granisetron deretter kan opprettholdes ved regulær applisering av mindre plastre ved intervaller som enkelt kan bestemmes av den kyndige lege.

Generelt, med en ladning av cirka 6 vekt% granisetron har det blitt funnet at en egnet størrelse på plasteret er mellom 10 og 100 cm<2>, mer fortrinnsvis mellom 15 og 50 cm<2>, hvor et plaster på cirka 40 cm<2>generelt vil tilveiebringe det ekvivalente plasmanivå av en tablett inneholdende 1 mg granisetron. Det skal innses at plastrene kan tilveiebringes i forskjellige størrelser, eller kan kuttes til bestemt størrelse, og at størrelsen og ladningen enkelt bestemmes av den kyndige lege, og vil i stor grad bestemme plasmanivåene som er ønskelige.

Det er også en fordel med foreliggende oppfinnelse at fluks fra plasteret er så stor at mindre plastre generelt kan benyttes for å oppnå en betydelig effekt, og at store plastre, så som de som beskrevet i WO 98/53815, generelt ikke er nødvendig, med mindre svært store fluksrater er nødvendig.

Polare grupper i polymerkjedene av adhesivene har den ytterligere fordel å øke hud-adhesjonen. Inkludering av slike grupper øker også formuleringsmulighetene idet det muliggjør at kryssbinding av adhesivene kan oppnås dersom nødvendig, og dermed forbedrer cohesjon av det adhesive matriks med hensyn til tredimensjonal stabilitet.

Det vil videre innses at plastrene ifølge foreliggende oppfinnelse kan omfatte kompo-nenter i tillegg til adhesiv og granisetron. Egnete bakstykker er for eksempel beskrevet heri nedenfor. De kan ha enhver egnet form, og kan for eksempel være i form av filmer eller materialer. Filmene kan være selektert for pustbarhet og/eller deres til-stoppende egenskaper. Det er mulig å anvende metalliserte filmer, men det er generelt foretrukket å anvende plastmaterialer, så som polyetylen tereftalat (PET). Materialer kan velges fra vevde og ikke-vevde, hvor ikke-vevde generelt tilveiebringer en større grad av fleksibilitet. Slike materialer er generelt sterkt porøse, og det er foretrukket å impregnere disse med en medikamentbeskyttende substans, og valgfritt, en vannbeskyttende substans, som er godt kjent innen fagfeltet.

Adhesivet er generelt tilveiebrakt som et sjikt, som er fortrinnsvis laminert direkte på bakstykket, selv om bakstykket i seg selv kan være et multilaminat. Adhesivet er egnet direkte å adderes til de fleste bakstykker, men det kan være nødvendig, eller ønskelig, i noen tilfeller, å tilveiebringe ytterligere midler for at adhesivet skal sikres til bakstykke, så som med et kryssbindende sjikt.

Idet det er generelt ikke foretrukket eller nødvendig å inkorporere andre ingredienser i adhesivene ifølge oppfinnelsen, skal det innses at ekstra formuleringer kan tilsettes dersom ønskelig og at visse formuleringer eller betingelser kan dra fordel av andre ingredienser. For eksempel, tilsetning av vegetabilske oljer kunne anvendes for ytterligere å forsterke tidlig frigivelse, og egnete eksempler er kokosnøttolje og jordnøttolje. Slike andre ingredienser som mykningsstoff og klebestoff kan også inkluderes, men det er generelt foretrukket å minimalisere slike ingredienser.

Et annet aspekt av foreliggende oppfinnelse vedrører plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av forstyrrelser som angitt i kravene 13-21, og med foretrukne utførelser som angitt i kravene 22-27. Et ytterligere aspekt av oppfinnelsen vedrører anvendelse av granisetron for fremstilling av et medikament slik det er angitt i kravene 28-30.

Plastre ifølge foreliggende oppfinnelse er også nyttig i behandling av emesis assosiert med fraksjonert kjemoterapi. Fraksjonerte kjemoterapiregimer involverer administrering av kjemoterapi på suksessive dager i reduserte daglige rater, som er tiltenkt å redusere bieffekter og øke effektivitet. Dessverre er bieffektene assosiert med fraksjonert kjemoterapi fremdeles vesentlig kvalme og oppkast, og derfor benyttes også 5HT3-antagonister inkluderende granisetron, i disse behandlingsregimer. Fraksjonert kjemoterapi gis vanligvis over en 5 dagers periode (selv om dette kan variere) og de assosierte symptomer på kvalme og oppkast hindres med daglige doseringer av antiemetisk middel, i tilfelle granisetron er dette generelt 2 mg per dag. Således, administrasjonsmønsteret er tilsvarende som for hindring av den akutte og forsinkede emesis assosiert med enkelt doserings kjemoterapi for å beskytte mot kvalme og oppkast assosiert med fraksjonert kjemoterapi kan hensiktsmessig konstrueres for å avgi konsistent høyere nivåer av medikament enn en tiltenkt for behandling av enkeltdose kjemoterapi, og dette oppnås enklest ved å manipulere plasterarealet og ladningsdose.

Plastre ifølge foreliggende oppfinnelse anvendes i behandling og profylakse av postoperativ kvalme og oppkast (PONV). Det vil innses at, hvor anvendt heri, inkluderer behandling profylakse dersom hensiktsmessig. PONV forblir en hyppig og ubehage-lig erfaring for pasienter som gjennomgår kirurgi. I gjennomsnitt, 20 til 30 % av pasienter som gjennomgår kirurgi lider av PONV-syndromer avhengig av individuelle individfaktorer, type og varighet av anestesi og type kirurgi. PONV kan resultere i dehydrering, elektrolyttubalanse, forlengelse av opphold i restitusjonsrom, uønsket innleggelse på sykehus og tapt arbeidstid. Som for behandling av kjemoterapi- indusert kvalme og oppkast, vil tilsetning av deksametason til regimet forbedre effektiviteten av regimet.

De vanlige regimer for å hindre postoperativ kvalme og oppkast er enkeladministre-ringer av 5HT3-antagonister umiddelbart pre og post kirurgi. Slike doseringer kan erstattes av et transdermalt plaster applisert før kirurgi, i lys av nylige fordeler i for-ståelse av reduksjoner som er mulig i den nødvendige dosering av granisetron for å hindre postoperativ kvalme og oppkast. I ett forsøk, antyder kliniske data at granisetron var effektiv i å hindre postoperativ kvalme og oppkast i doseringer så lave som 0,1 mg, og slike doseringer kan enkelt dispenseres med plastrene ifølge oppfinnelsen.

Andre indikasjoner er indikert ovenfor, og inkluderer: pruritus, behandling og profylakse av fibromyalgi og smerte assosiert dermed, migrene, angst, kognitive og psykotiske forstyrrelser, depresjon, schizofreni, psykose i postnatal depresjon, irritabel tarmsyndrom, alkoholisme, obstruktiv søvnfordelt puste, reisesyke, tap av kognitiv funksjon, så som Alzheimers, urininkontinens, dyskinesi, systemisk lupus erytematøs, medikament indusert pruritus, prematur ejakulering, spiseforstyrrelser, obsessiv, kompulsiv forstyrrelse, gastriske bevegelsesforstyrrelser (diaré), kronisk tretthetssyndrom, dyspepsi og kokainavhengighet.

Den foreliggende oppfinnelse illustreres videre med de påfølgende, ikke-begrensende eksempler og de medfølgende figurer, hvori: Figur 1 avbilder in vitro murin hudpermeering (um/ cm<2>) av granisetron fra 3%-formuleringer av granisetron i forskjellige adhesiver. Figur 2 viser in vitro murin hudpermeering av granisetron fra formuleringer av forskjellige adhesiv polymer funksjonaliteter. Figur 3 viser in vitro human hudpermeering av granisetron fra et foretrukket adhesiv. Figur 4 viser eksperimentelt og modellert in vitro human hudpermeering av granisetron fra en foretrukket adhesiv. Figur 5 viser stimulert granisetron plasmaprofiler fra et 10 cm<2>plaster sammenlignet med eksperimentell plasmaprofil ved steady-state. Figur 6 viser midler til plasmanivå av granisetron etter applisering av en enkelt 15 cm<2>plaster til frivillige mennesker.

EKSEMPEL 1

For å undersøke muligheten for å inkorporere granisetron i adhesiver som inneholder nukleofile monomerer, ble medikamentet formulert i fire forskjellige "National Starch" adhesiver. Som angitt i tabell 1, inneholder en av disse adhesiver polymerer med ingen funksjonalitet, to inneholdt polymerer med sur funksjonalitet og den fjerde hydroksyl funksjonalitet.

Medfølgende figur 1 avbilder in vitro murin hudpermeering (u.g/ cm<2>) av granisetron i adhesivene listet i tabell 1. Hver av disse formuleringer blir produsert med en coatingvekt på 85 g/m<2>for å gi en medikamentladning på cirka 260 ug/ cm<2>. Krystallisering ble ikke observert i noen av anordningen som ble fremstilt.

Tabell 2 viser nivået av permeering fra de forskjellige formuleringer ved forskjellige tidsintervaller, og viser nivået av fluks fra DT 2287 30x større enn for de oppnådd med ikke-nukleofilisk og elektronøytral DT 4098. Grunnen for konvergens ved høyere nivåer skyldes uttømming av medikament fra adhesivet i DT 2287. Permeering fra adhesivene inneholdende sure enheter var svært mye lavere enn fra adhesivene uten funksjonalitet.

Tabell 3 viser de samme data som i tabell 2, men behandlet slik at de viser midlet fluks.

Tabell 4 viser de samme data, men behandlet for å vise absolutt fluks, som tas som gradienten ved det valgte tidspunkt, og viser videre overlegenheten til disse plastre ifølge oppfinnelsen i løpet av de innledende 6 timer. Plastre med vesentlig høyere ladning kan forventes å avgi høyere doseringer i lengre tid.

En overraskende høy grad av granisetron permeering fra adhesiver som inneholder hydroksylgrupper ble observert. Fluks fra denne formulering var tilstrekkelig høy til å uttømme anordningen for granisetron etter kun 24 timer (som indikert med platået i permeeringskurven for DT 2287 - formuleringen i figur 1). Denne fullstendige uttøm-ming indikerer at det er svært sannsynlig at enhver lasteinteraksjon forekommer mellom medikamentet og dette adhesivet. Den relative uttømming, i termer av %, for formuleringene undersøkt under en 24 timers periode er avbildet i figur 2 som viser in vitro murin hudpermeering (% av applisert dosering) av granisetron fra formuleringer med forskjellige adhesiv polymerfunksjonalitet, og klart viser den overraskende effekt for DT 2287 formuleringen.

EKSEMPEL 2

Medikamentstabilitet i den beste formulering fra eksempel 1 ble undersøkt.

Stabilitetsdata for plastrene formulert i DT 2287 og lagret ved tre temperaturer i seks uker er vist i tabell 5. Der var ingen observert nedgang i granisetroninnhold i plastrene noe som indikerer at, selv under akselererte tilstander ved 40 °C, er medikamentet stabilt i disse anordninger.

Figur 3 viser in vitro human hudpermeering av granisetron fra DT 387-2287 adhesiv (n=4), og avbilder bruk av 8% granisetron formulert coated med en vekt på 110 g/m<2>. Dette tilsvarer en granisetronlasting på cirka 880 ug/cm<2>. Etter 96 timer utgjorde den totale permeering cirka 600 ug/cm<2>som tilsvarer cirka 70% av plaster ladningen. Selv om permeering når et platå etter 96 timer, antas det at plasteret vil fortsette å avgi medikament i ytterligere 24 timer. Figur 4 er et plott av gradienten i figur 1 mot tid, det vil si en avbildning av fluks mot tid. Figur 4 viser eksperimentell og modellert in vitro human hudpermeering av granisetron fra DT 2287 adhesiv (ug/cm<2>/t). Denne fluksprofil ble modellert og anvendt som en inngang for en enkel farmakokinetisk modell (basert på PK data fra pasienter) for å predikere in vivo ytelse av en 10 cm<2>plaster som vist i figur 5. Figur 5 viser stimulert granisetron plasmaprofiler fra en 10 cm<2>plaster sammenlignet med eksperimentell plasma profil ved steady-state etter repetert oral administrering av 1 mg granisetron i pasienter.

Dataene i figur 3 indikerer at formuleringen vil avgi medikament over flere dager og er egnet for en 5 dagers periode, det vil si å ha en slik periode som granisetron hyppig foreskrives. Figur 3 viser også predikert effekt av å applisere den transdermale plaster ved forskjellige tider, det vil si før kjemoterapi, og viser hvordan slik en anordning kan utnyttes i praksis for å beskytte mot akutt og forsinket emese og likeledes emesis assosiert med fraksjonert kjemoterapi.

EKSEMPEL 3

Forlenget frigivelse av granisetron, in vivo, i menneske.

Fremstilling av plastre

Granisetronplastre ble fremstilt fra en coatingsløsning fremstilt på følgende måte:

1. Faststoffinnhold av DT 387-2287 ble bestemt og adhesivet fortynnet med etylacetat til den laveste spesifikasjonsgrense på 49%. Løsningen ble deretter blandet med en omrører i 15 minutter. 2. Granisetronbase ble oppløst i dimetylacetamid (DMA) inntil en klar løsning (cirka 67 mg/ml) ble oppnådd. 3. Den adhesive løsning oppnådd i 1 ovenfor ble blandet med granisetron-løsningen oppnådd fra 2.

Formålet med beleggingsprosessen var å oppnå et laminat med en arealvekt på 110 g/m<2>, et lavt nivå av restløsemidler og å begrense mengden av degradering av medikamentet under tørking av laminatet.

Coatingsløsningen ble coated på frigivelses "liner" (FL2000 100 um) for å oppnå en arealvekt på 100 g/m<2>. Denne ble deretter laminert med støttefolie hos Hostafan MN 15 MED. Fremstilling og stabilitet av coatingsløsning ga ingen problemer. Den aktive løsning og placeboløsning ble enkelt coatet og oppnådde den nødvendige arealvekt på 110ug/m<2>. Gode resultater ble oppnådd, coating ved 90°C med en coatingshas-tighet på 0,1 m/min. Plastre (15 cm<2>) ble stanset fra laminatet og pakket i alumini-umsposer. Hver 15 cm<2>plaster inneholdt 6vekt%granisetron i adhesiv (en total ladning på cirka 10 mg per plaster eller 660 ug/cm<2>.

Et fase I forsøk i frivillige mennesker ble utført for å undersøke systemets biotilgjengelighet for granisetron fra plastrene, samt den lokale og systemiske toleranse for anordningen. Plastrene ble applisert til abdomen i frivillige i en periode på 5 dager (120 timer) og blodprøve ble tatt under appliseringsperioden. Resultatene vist i tabell 6 og i figur 6, som viser at gjennomsnittlig plasmanivå for granisetron etter applisering av en enkelt 15 cm<2>plaster til frivillige mennesker (n= 11).

Dataene i figur 6 er plasmanivåene av granisetron oppnådd ved å ta prøver fra de frivillige.

Forsøket viste forlenget biotilgjengelighet av granisetron via en 15 cm<2>transdermalt plaster. Plasteret demonstrerte lav dermisk irritasjonspotensiale og aksepterbar adhesivitet. Granisetron plasteret var sikkert og godt tolererbar for alle individer, både lokalt og systemisk.

Ved å ta hensyn til in vivo dataene fra studiet fra de frivillige personer ved anvendelse av et plaster på 15 cm<2>, og å ta hensyn til den farmakokinetiske analyse og sammenligning med kjente Cmax(3,6 ng/ml) i frivillige personer, etter en enkelt administrering av 1 mg tablett granisetron (legens deskreferanse, inngang for Kytril), ble det konkludert at et noe større plaster, i området av 40 cm<2>vil avgi egnete nivåer av granisetron for optimal effektivitet. Et plaster med dette areal er enkelt aksepterbar. Det skal forstås at størrelsen av plasteret kan bestemmes i samsvar med pasientens behov og erfaringen til legen, og at plastre som både er mindre og større enn 40 cm<2>kan benyttes dersom ønskelig.

Referanser:

G. Porzio, F. Aielli, F. Narducci, K. Cannita, D. Piccolo, P. Marchetti, "Pruritus in a patient with advanced cancer successfully treated with continuous infusion of granisetron". Support Care Center, 21. januar 2004.

B.N. Biswas and A. Rudra, "Comparison of granisetron and granisetron plus dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy". Acta Anaesthesiol. Scand., vol 47, p. 79-83 (2003).

G.K. The, J. Prins, G. Bleijenberg, J. W. van der Meer, J. Neth, Med., Sep 2003, vol 63(9), p. 285-9.

D. Cupissol, F. Bressolle, L. Adenis, J. Carmichael, E. Bessell, A. Allen, M. Wargenau and D. Roman, "Evaluation of the bioequivalence of tablet and capsule formulations of granisetron in patients undergoing cytotoxic chemotherapy for a malignant disease". J. Pharm, Sei., vol. 82, p. 1281-1284 (1993).

C.J. Friedman, H.A.I. Burris, K. Yacom, L.M. Blackbum and Gruben, "Oral granisetron for the prevention of acute late onset nausea and vomiting in patients treated with moderately emetogenic chemotherapy". Oncologist vol. 5, p. 136-143

(2000).

R.J. Gralla, D. Osaba, M.G. Kris, P. Kirkbride, P.J. Hesketh, L.W. Chinnery, R. Clark-Snow, D.P. Gill, S. Groshen, S. Grunberg, J.M. Koeller, G.R. Morrow, E.A. Perez, J.H. Silber and D.G. Pfister, "Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines". J. of Clinical Oncology, vol. 17, p. 2971-2994

(1999). V. Guillem, A. Carrato, J. Rifa, "High efficacy of oral granisetron in the total control of cyclophosphamide-induced prolonged emesis". Proceedings of American Society of Oncology, vol. 17, 46 (1998).

U. Haus, B. Varga, T. Straz, M. Spath, W. Muller, "Oral treatment of fibromyalgia with tropisetron given over 28 days: influence on functional and vegetative symptoms, psychometric parameters and pain". Scand. J. Rheumatol, vol. 113, p. 55.8 (2000). M. Kalaycio, Z. Mendez, B. Pohlman, B. Overmoyer, N. Boparai, E. Jones, and B. Bolwell, "Continuous-infusion granisetron compared to ondansetron for the prevention of nausea and vomiting after high-dose chemotherapy". J. Cancer Res. Clin. Oncol., vol. 124, p. 265-269, (1998).

A. Macciocchi, S.B. Chernoff and S.C. Gallagher, "A phase II dose-ranging study to assess single intravenous doses of palonosetron for the prevention of highly emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting". Proceedings of American Society of Oncology, vol. 21, p. 1480, (2002).

A. Noble, K. Bremer, L. Goedhals, D. Cupissol and S.G. Dilly, "A double blind, randomised crossover comparison of granisetron and ondansetron in 5-day fractionated chemotherapy: assessment of efficacy, safety and patient preference". Eur. J. Cancer, vol. 30, p. 1083-1088, (1994).

Physicians Desk Reference (2001). Entry for Kytril.

CM. VanDenBerg, Y. Kazmi, J. Stewart, D.J. Weidler, S.N. Tenjarla, E.S. Ward, M.W. Jann, "Pharmacokinetics of three formulations of ondansetron hydrochloride in healthy volunteers: 24-mg oral tablet, rectal suppository, and i.v. infusion", Am. J. Health Syst. Pharm., vol 57, p. 1046-50, (2000).

R. de Wit, J.H. Beijnen, O. Van Tellingen, J.H. Schellens, M. de Boer-Dennert, J. Verweij, "Pharmacokinetic profile and clinical efficacy of a once-daily ondancetron suppository in cyclophosphamide-induced emesis: a double blind comparative study with ondancetron tablets". Br. J. Cancer, vol. 74, p. 323-6, (1996).

Claims (30)

1. Adhesivt plaster egnet for transdermal administrering av granisetron,karakterisert vedat adhesivet er et akrylisk adhesiv inneholdende ikke-sure hydroksylenheter, og at en fysiologisk effektiv mengde av granisetron er tilsatt adhesivet.

2. Plaster i samsvar med krav 1,karakterisert vedat de ikke-sure hydroksylenheter er tilveiebrakt av egnete utvalgte ko-monomerer.

3. Plaster i samsvar med krav 2,karakterisert vedat de selekterte ko-monomerer er valgt blant substituerte akrylater og metakrylater.

4. Plaster i samsvar med krav 3,karakterisert vedat nevnte akrylat er valgt blant hydroksymetyl, hydroksyetyl og hydroksypropyl akrylater.

5. Plaster i samsvar med krav 3,karakterisert vedat metakrylatet er valgt blant hydroksymetyl og hydroksyetyl metakrylater.

6. Plaster i samsvar med et av kravene 1-5,karakterisert vedat plasteret er trykksensitivt.

7. Plaster i samsvar med et av kravene 1-6,karakterisert vedat det inneholder en vesentlig mengde av en primær akrylat monomer.

8. Plaster i samsvar med krav 7,karakterisert vedat den primære akrylat monomer er enten 2-etylheksyl akrylat eller butyl akrylat.

9. Plaster i samsvar med et av kravene 1-8,karakterisert vedat det omfatter opptil cirka 10 vektprosent granisetron.

10. Plaster i samsvar med krav 9,karakterisert vedat det har mindre enn 8% vekt/vekt granisetron.

11. Plaster i samsvar med et av kravene 1-10,karakterisert vedat det inneholder et granisetron nivå på over 4% vekt/vekt.

12. Plaster i samsvar med krav 9,karakterisert vedat det har et granisetron nivå på mellom 6% og 7,7% vekt/vekt.

13. Plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av kjemisk indusert emesis, hvor nevnte plaster er i samsvar med et av kravene 1-12.

14. Plaster i samsvar med krav 13, hvor nevnte emesis er akutt.

15. Plaster i samsvar med krav 15, hvor nevnte emesis er forsinket.

16. Plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av emesis assosiert med fraksjonert kjemoterapi, hvor nevnte plaster er i samsvar med et av kravene 1-12.

17. Plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av postoperativ kvalme og oppkast hvor nevnte plaster er i samsvar med et av kravene 1-12.

18. Plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av kvalme og oppkast indusert av kjemoterapi hvor nevnte plaster er i samsvar med et av kravene 1-12.

19. Plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av kvalme og oppkast assosiert med radioterapi hvor nevnte plaster er i samsvar med et av kravene 1-12.

20. Plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av kvalme og oppkast assosiert med fraksjonert cancer terapi hvor nevnte plaster er i samsvar med et av kravene 1-12.

21. Plaster inneholdende granisetron for behandling eller profylakse av en tilstand valgt blant: pruritus, fibromyalgi og smerte assosiert dermed, migrene, angst, kognitive og psykotiske forstyrrelser, depresjon, schizofreni, psykose i postnatal depresjon, irritabel tarmsyndrom, alkoholisme, obstruktiv søvnforstyrret pust, reisesyke, tap av kognitiv funksjon så som Alzheimers, urininkontinens, dyskinesia, systemisk lupus erytematøs, medikament indusert pruritus, prematur ejakulering, spiseforstyrrelser, obsessiv kompulsiv forstyrrelse, gastriske bevegelsesforstyrrelser, kronisk tretthetssyndrom, dyspepsi og kokainavhengighet, hvor nevnte plaster er i samsvar med et av kravene 1-12.

22. Plaster i samsvar med et av de foregående krav,karakterisert vedat adhesivet er lastet med mellom 3 og 12 % vekt/vekt granisetron.

23. Plaster i samsvar med krav 22,karakterisert vedat adhesivet er lastet med mellom 4 og 10% vekt/vekt granisetron.

24. Plaster i samsvar med krav 22,karakterisert vedat adhesivet er lastet med mellom 5 og 8% vekt/vekt granisetron.

25. Plaster i samsvar med et av de foregående krav,karakterisert vedat plastiserende midler eller permeeringsforsterkere ikke er inkorporert.

26. Plaster i samsvar med et av de foregående krav,karakterisert vedat ved en adhesiv lasting av 6% vekt/vekt granisetron har adhesivet et overflateareal på mellom 10 og 100 cm<2>.

27. Plaster i samsvar med et av de foregående krav,karakterisert vedat adhesivet har et overflateareal på mellom 15 og 50 cm<2>.

28. Anvendelse av granisetron for fremstilling av et medikament for behandling eller profylakse av emesis, hvor medikamentet er et adhesivt plaster i samsvar med et av kravene 1-20 og 22-27 for applisering til pasientens hud.

29. Anvendelse av granisetron for fremstilling av et medikament for behandling eller profylakse av kvalme og oppkast indusert av kjemoterapi, hvor medikamentet er et adhesivt plaster i samsvar med et av kravene 1-20 og 22-27 for applisering til pasientens hud.

30. Anvendelse av granisetron for fremstilling av et medikament for behandling eller profylakse av en tilstand valgt blant pruritus, behandling og profylakse av fibromyalgi og smerte assosiert dermed, migrene, angst, kognitive og psykotiske forstyrrelser, depresjon, schizofreni, psykose i postnatal depresjon, irritabel tarmsyndrom, alkoholisme, obstruktiv søvnfordelt puste, reisesyke, tap av kognitiv funksjon, så som Alzheimers, urininkontinens, dyskinesia, systemisk lupus erytematøs, medikament indusert pruritus, prematur ejakulering, spiseforstyrrelser, obsessiv kompulsiv forstyrrelse, gastriske bevegelsesforstyrrelser (diaré), kronisk tretthetssyndrom, dyspepsi og kokainavhengighet, hvor medikamentet er et adhesivt plaster i samsvar med et av kravene 1-14 og 21-27 for applisering til pasientens hud.