JP4885868B2 - 縫合器 - Google Patents

Description

この発明は、内視鏡を用いた縫合器に関する。例えば、管腔器官の壁に形成された穿孔を縫合する縫合器に関する。
本願は、２００５年９月２８日に出願された米国特許出願第１１／２３８０１６号、米国特許出願第１１／２３８０１７号に基づき優先権を主張し、その内容をここに援用する。

患者の体内で処置を行う際には、外科手術によって患者の体を切開する場合と、経口内視鏡的な、又は経肛門内視鏡的な処置とがあげられる。外科手術で腹部の穿孔を縫合する方法は、特許文献１の図６ａ〜６ｃに示されている。この縫合方法では、針が穿孔付近の組織に穿刺され、針から縫合糸の付いたアンカーが押し出される。針を組織から抜いた後、穿孔を挟む２本の縫合糸を結ぶと穿孔が塞がれる。
内視鏡を用いた処置は、内視鏡のチャンネルに鉗子、高周波処置具、切開具、縫合具などを通して行う。例えば、口や肛門などの生体内の自然の開口を介して管腔内に挿入された内視鏡を用いて腹腔内で医療行為を行う場合、腹腔内から組織を切除あるいは切開して孔を形成し、この孔を介して管腔内から腹腔内にアプローチして医療行為を行う。医療行為を行った後、形成された孔は縫合具で縫合される。

ここで、管腔器官内で縫合を行う方法は、例えば、特許文献２の図６から図９に示されている。この縫合方法では、組織がオーバーチューブ内に引き込まれ、この組織の手前側から先端側に向かって針が貫通させられる。針の内部からは、縫合糸の付いたアンカーが組織の先端側に押し出される。その後、針を引き抜くと、縫合糸が組織に貫通するので、この縫合糸で組織を締め付ける。また、特許文献３の図１、図４、図５Ａ〜５Ｃに示す方法がある。この方法で、軟性内視鏡は、口経由又は肛門経由で穿孔の近傍に挿入される。穿孔の周囲の組織は、軟性内視鏡のチューブで吸引される。チューブ外側に装着されているＯリングをチューブ先端から押し出すと、吸引した組織がＯリングでクランプされる。

ここで、アンカーの打ち出しは、１つずつコントロールできることが好ましい。例えば、硬性の内視鏡用処置具では、アンカーを押し出すプッシャのストロークを一定量に制限するノッチを手元側の操作部に複数設けることが知られている（例えば、特許文献４）。

米国特許第６０６６１４６号公報 日本国特開２００４−６０１号公報 米国特許第５２９７５３６号公報 米国特許第５５０７７５４号公報

しかしながら、軟性の内視鏡用処置具では、手元側の操作部にノッチを設けても、操作部とアンカーの間には長い軟性部分が存在するので、プッシャをノッチ１つ分前進させても同じ量だけアンカーを押圧できないことがあった。
本発明は、上記事情に鑑みてなされたものであり、アンカーを１つずつ確実に押し出すことができる縫合器を提供することを主な目的とする。

本発明の請求項１に係る発明は、体内に挿入され、組織に係止される細長のアンカーを放出する縫合器であって、手元側の近位端から組織に導入される遠位端まで延び、可撓性を有する細長部材と、前記細長部材の遠位端に設けられ、先端に組織を穿通可能な鋭利な端部を有し、内部に前記アンカーを複数収容可能であると共に、前記アンカーが通過可能な側孔が設けられた針と、前記針内に収容された前記アンカーに遠位端が当接し、前記細長部材内を軸方向に移動可能に配設されたプッシャと、前記針又は前記プッシャに設けられ、前記プッシャで前記側孔の形成位置まで移動させられた前記アンカーの移動方向を前記針の長さ方向から前記側孔に向かう方向に変化させる押し出し制御部と、を有し、前記押し出し制御部は、前記針内に設けられ、前記側孔に向けて突出する板バネである縫合器とした。
この縫合器では、プッシャを前進させることで複数のアンカーを針の長さ方向で先端に向かって移動させる。押し出し制御部は、最初に側孔の形成位置まで移動してきた１番目のアンカーを側孔に向けて移動させ、このアンカーを側孔から押し出させる。２番目のアンカーは、１番目のアンカーが押し出された後に、形成位置まで移動してから押し出し制御部で側孔から押し出される。
さらに、この縫合器では、側孔の形成位置まで移動してきたアンカーは、板バネに付勢されて側孔から押し出される。

本発明に係る配置や構造を針の先端側又はプッシャに設けることで、手元側でプッシャを操作したときに、針内に収容した複数のアンカーを所定の順番で１つずつ確実に押し出すことが可能になる。手元側における微妙な操作が不要になるので、手技が容易になり、手技の効率が向上する。

内視鏡及び縫合器の概略構成を示す図である。 縫合器及び内視鏡の先端部分の断面図である。 縫合器及び内視鏡の先端部分の斜視図である。 縫合具の構成を示す図である。 図２のＡ−Ａ線に沿った断面図である。 患者の胃に内視鏡を挿入し、胃内から切開予定位置を観察するステップを示す図である。 穿孔を通って腹腔で処置を行うステップを示す図である。 針を刺入する位置を示す図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 針を穿通した後に第一のアンカーを押し出した図である。 縫合具を装着した図である。 縫合具を締め付ける鉗子を示す図である。 鉗子の外シースで縫合具を締め付けるステップを示す図である。 縫合具を装着した図である。 縫合具を締め付けた図である。 縫合具を締め付けた図である。 針を穿孔の内周面に斜めに刺入するステップを示す図である。 針を貫通した後にアンカーを押し出した図である。 縫合具を装着した図である。 穿孔の周囲で、胃の内部側の粘膜を切除した図である。 粘膜を切除して露出した面に針を刺入するステップを示す図である。 縫合具を装着した図である。 縫合具を締め付けた図である。 粘膜を切除した周囲を局注して膨隆させた面に針を刺入するステップを示す図である。 縫合具を装着した図である。 縫合具を締め付けた図である。 胃の粘膜を切除した図である。 縫合器、把持鉗子及び内視鏡先端部分の斜視図である。 粘膜を切除した周囲を把持鉗子で挙上するステップを示す図である。 挙上した粘膜に針を刺入するステップを示す図である。 縫合具を締め付けた図である。 粘膜を挙上させ、アンカーを留置する形態を種々示す図である。 粘膜を挙上させ、アンカーを留置する形態を種々示す図である。 粘膜を挙上させ、アンカーを留置する形態を種々示す図である。 湾曲したアンカーを収容した縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを針から押し出す動作を説明する図である。 針の内部に板バネを有する縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを針から押し出す動作を説明する図である。 針の内部に起上フックを有する縫合器の先端部分の断面図である。 ２つのアンカーを押し出す経路が異なる針を備える縫合器の先端部の断面図である。 図４０のＢ−Ｂ線に沿った断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 アンカーが永久磁石である場合の縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 径の異なる２つのアンカーとそれぞれに対応したプッシャを有する縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 平行に２つのアンカーを収容する縫合器の先端部分の斜視図である。 平行に２つのアンカーを収容する縫合器の他の形態の先端部分の斜視図である。 第二のアンカーを貫通して第一のアンカーを押し出し可能なプッシャを備える縫合器の構成を示す断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 ２つのアンカーがプッシャに連結された縫合器の先端部分の断面図である。 図５４のＣ−Ｃ線に沿った断面図である。 第一のアンカーを押し出し、第二のアンカーから分離させる動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出し、プッシャから分離させる動作を説明する図である。 針にアンカーの経路を狭める突起を有する縫合器の先端部分を示す図である。 針にアンカーの経路を狭める突起を有する縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 クランク状の側孔を有する縫合器の先端部分の斜視図である。 第二のアンカーとプッシャの連結構造を説明する図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出すために回転させる動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 長さの異なる２つのアンカーを収容する縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 アンカーを収容する凹部を異なる向きに２つ有するプッシャを示す図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 針にアンカーに係合可能な突起を有する縫合器の先端部分の斜視図である。 図７３のＣ−Ｃ線に沿った断面図である。 図７３に示す縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第二のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 突起の代わりにリングを装着する形態を説明する図である。 リングを装着したときの断面図である。 突起の代わりに線バネを取り付けた形態を説明する図である。 針の側孔の狭窄部を有する縫合器の先端部分を示す図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 側孔がカム状に形成されている縫合器の先端部分を示す図である。 アンカーを保持するスプリングを有する縫合器の先端部分の断面図である。 第一のアンカーを押し出す動作を説明する図である。 第一のアンカーを押し出したときに第二のアンカーがスプリングに係止された図である。 第二のアンカーを収容する収容部を備える縫合器の先端部分の斜視図である。 第二のアンカーと収容部を示す斜視図である。 図８８のＥ−Ｅ線に沿った断面図である。 図８８のＦ−Ｆ線に沿った断面図である。 第二のアンカーと係合するフックをプッシャに設けた縫合器の先端部分の一部を断面にして示す図である。 図９１の状態からプッシャを引いてフックを第二のアンカーから外した図である。 胃の外部側を観察するステップを示す概略図である。 縫合器の針で組織を穿刺するステップを示す概略図である。 針からアンカーを胃の内部側に押し出すステップを示す概略図である。 アンカーを２つとも胃の外部側に留置した概略図である。 縫合具で穿孔を締め付けるステップを示す概略図である。 患者の胃に内視鏡を挿入し、胃内から切開予定位置を観察するステップを示す図である。 縫合位置に針を穿刺するステップを示す図である。 針を穿刺してアンカーを腹腔側に押し出すステップを示す図である。 ２つの縫合具を装着した図である。 ２つの縫合器を２つのチャンネルにそれぞれと通した形態を示す図である。 切開予定位置を切開するステップを示す図である。 穿孔から腹腔に内視鏡挿入部を挿入して処置するステップを示す図である。 縫合具を締め付けるために鉗子を内視鏡に通した図である。 鉗子で縫合具の縫合糸を掴んだ図である。 鉗子の外シースで縫合具を締め付けた図である。 ２つの縫合具を締め付けて穿孔を縫合した図である。 多数の縫合具の締め付け順番を説明するための図である。 内視鏡に合わせて穿孔を絞るステップを説明する図である。 内視鏡に合わせて穿孔を絞るステップを説明する図である。 オーバーチューブに合わせて穿孔を絞るステップを説明する図である。 オーバーチューブに合わせて穿孔を絞るステップを説明する図である。 管腔の壁を縫い縮め、管腔径を小さくする方法を説明するための図である。 図１１４のＧ−Ｇに沿った断面で管腔の壁を縫い縮めて管腔径が小さくなる過程を説明する図である。

符号の説明

１１，１０１，１０１Ａ，１０１Ｂ，１０１Ｃ，１０１Ｄ，１３１，１３１Ａ，１３１Ｂ，１４１，１５１，１６１，１７１，１８１，２０１，２１１，２３１，２４１ 縫合器
１３ 内シース（細長部材）
１４，１１５，１３２，１４０，１４５，１５２，１６２，１７２，１８２，２０３，２１２，２３２，２４２ 針
１５，１０４，１３７，１５４，１６４，１７４，１８４，２０４，２５２ 側孔
１６ 縫合具
２０，１３４，１３５，１４２Ａ，１４２Ｂ，１４４，１４５，１４８Ａ，１４８Ｂ プッシャ
２１ 先端部（押し出し制御部）
２５ 縫合糸
２７，１０３，１２０，１３３，１５６Ａ，１５６Ｂ，１６５Ａ，１６５Ｂ，１７５，１８５Ａ，１８５Ｂ，２０６Ａ，２０６Ｂ，２１６Ａ，２１６Ｂ，２３７Ａ，２３７Ｂ，２４４Ａ，２４４Ｂ，２４４Ｃ アンカー
１１６，１５３，１６３，１７３，１８３，２０３，２１３，２３４，２４３ 開口部
３２Ａ，３３Ａ，３３Ｂ 斜面
１０６ 板バネ（押し出し制御部）
１１０ 起上フック（押し出し制御部）
１１７ 突起（押し出し制御部）
１４１Ａ，１４１Ｂ，１４６Ａ，１４６Ｂ ルーメン
１７６ 凹部
１７７ 係合部
２０９Ａ 突起部（押し出し制御部）
２１０Ａ 係合部（押し出し制御部）
２１５ 狭窄部（押し出し制御部）
２３９ スプリング（押し出し制御部）
２４５ 収容部（押し出し制御部）
２６１ 凹部
２６２ フック（押し出し制御部）

次に、この発明の各実施形態を図面に基づいて説明する。尚、以下の各実施形態の説明において、同一部分には同一符号を付してある。また、重複する説明は省略する。

〔第１の実施形態〕
図１に本実施形態に使用される内視鏡及び縫合器を示す。内視鏡１（軟性内視鏡）は、術者が操作をする内視鏡操作部２を有する。内視鏡操作部２は、ユニバーサルケーブル３で制御装置に接続されており、各種のスイッチ４や、アングルノブ５が設けられている。内視鏡操作部２の先端は、可撓性で長尺の内視鏡挿入部６が延設されている。内視鏡挿入部６の先端には、体内の映像を取得する観察装置７及び照明装置８と、チャンネル９の先端開口などが設けられている。観察装置７には、ＣＣＤ（Charge Coupled Device）を有する撮像装置や、光ファイバーなどが用いられる。照明装置８は、光源の光を導く光ファイバーを有する。チャンネル９は、内視鏡挿入部６を通って内視鏡操作部２の側部２ａに開口する。側部２ａの開口には、蓋１０が装着されている。蓋１０には、挿入孔が形成されており、この挿入孔から縫合器１１などの処置具がチャンネル９内に挿入される。つまり、内視鏡１やチャンネル９は、縫合器１１などの処置具を生体の自然の開口から管腔内に挿入するツールとして使用される。

図１から図３に示すように、縫合器１１は、可撓性の外シース１２の内側に可撓性の内シース１３が進退自在に通されている。内シース１３（細長部材）の先端（手元側からみて遠位端）には、中空の針１４が固定されている。針１４は、先端が鋭利な端部であると共に閉塞されている。針１４の内部には、縫合具１６のアンカー２７が２つ収容される。外シース１２及び内シース１３のそれぞれの長さは、内視鏡１のチャンネル９よりも長い。内シース１３の基端（手元側からみて近位端）には、操作部１７が取り付けられている。操作部１７は、操作部本体１８に対してスライド自在なハンドル１９を有する。ハンドル１９には、プッシャ２０の基端（近位端）が固定されている。プッシャ２０は、内シース１３の内側を通って、針１４内まで延びる。プッシャ２０の遠位側の先端部２１は、縫合具１６に付き当てられている。

図４に示すように、縫合具１６は、縫合糸２５を有する。縫合糸２５は、略２つ折りにして、折り返し点の近傍に結び目３１が形成されている。さらに、縫合糸２５は、両端部を束ねた状態で、略三角形状のストッパ２６に通されている。縫合糸２５のそれぞれの端部には、アンカー２７が一つずつ固定されている。アンカー２７は、円柱形の細長形状を有し、縫合糸２５がアンカー２７の長手方向の略中央に固定される。これらアンカー２７は、一方の端部に斜面３２Ａが形成された第一のアンカー２７Ａと、両方の端部に斜面３３Ａ，３３Ｂが形成された第二のアンカー２７Ｂとからなる。第二のアンカー２７Ｂの両端の斜面３３Ａ，３３Ｂには、２つの斜面が略平行になるように形成されている。ストッパ２６は、細長の板部材の長手方向の中央に縫合糸２５を通す孔２８を有する。ストッパ２６の長手方向の両端部２９は、斜めに折り返されて縫合糸２５を挟み込んでいる。ストッパ２６の長手方向の両端部２９は、三角形状の切片３０にカットされている。ストッパ２６は、切片３０が交差するように両端部２９が斜めに折り返されて縫合糸２５を挟み込んでいる。このため、縫合糸２５が端部２９の間から抜け落ちない。縫合糸２５の結び目３１がストッパ２６から離れる方向に引っ張られると、ストッパ２６の両端部２９が僅かに開く。したがって、ストッパ２６は、この方向への縫合糸２５の移動を許容する。一方、縫合糸２５のアンカー２７側の端部を引っ張ると、縫合糸２５は図４に矢印で示す方向に移動しようとする。しかしながら、このとき、ストッパ２６の両端部２９が閉じて縫合糸２５を締め付けるので、縫合糸２５は移動しない。

図３に示すように、縫合具１６は、２つのアンカー２７が先端側から第一のアンカー２７Ａ、第二のアンカー２７Ｂの順番に針１４の内孔に順番に収容される。針１４の側部には、アンカー２７を放出するための側孔１５が設けられている。側孔１５は、針１４の先端側に設けられ、針１４の長さ方向に延びている。その長さは、アンカー２７の長さに略等しい。図５に示すように、側孔１５の長さ方向に直交する幅Ｌ１は、アンカー２７の径Ｗより小さい。図２及び図３に示すように、側孔１５の基端側からは、幅を減少させた側孔３５がさらに延設されている。側孔３５には、第二のアンカー２７Ｂの縫合糸２５が通される。第一のアンカー２７Ａの斜面３２Ａは、側孔１５の位置と反対側に向けられる。第二のアンカー２７Ｂは、一方の端部の斜面３３Ａが第一のアンカー２７Ａの斜面３２Ａに向かい合うように、つまり側孔１５に向けて配置される。このとき、第二のアンカー２７Ｂの他方の端部の斜面３３Ｂは、側孔３５の反対側に向けられる。プッシャ２０の先端部２１は、この向きの斜面３３Ｂに向き合って当接するように傾斜した押し出し制御部である。
図２に示すように、ストッパ２６は、外シース１２内の針１４よりも先端に収容される。なお、アンカー２７の数や、ストッパ２６の形状は、図示した形態に限定されない。

次に、この実施形態の縫合方法について図６から図１３を主に参照して説明する。なお、図６から図１３は、手技を説明する模式図であり、管腔器官の一例として胃が示されている。
図６に示すように、マウスピース４０を装着した患者４１の口から内視鏡挿入部６を挿入し、アングルノブ５で内視鏡挿入部６の先端を湾曲させる。内視鏡挿入部６のチャンネル９に高周波切除具である針状ナイフを通して、胃４３の壁部に穿孔を形成する。図７に示すように、内視鏡挿入部６は、穿孔４２を通って腹腔４４に導かれる。チャンネル９に鉗子５４を通し、鉗子５４で腹腔４４の処置を行う。

処置が終了したら、鉗子５４の代わりに縫合器１１をチャンネル９に通す。内視鏡挿入部６の先端部を湾曲させ、胃４３の外部側（腹腔４４側）からチャンネル９の先端開口を穿孔４２の周辺の壁部４５に向け、縫合器１１の針１４を外シース１２から突出させる。ストッパ２６が腹腔４４側に落ちる。第一のアンカー２７Ａは、針１４の側孔１５の開口幅が狭いので、この段階で針１４から脱落することはない。図８に示すように、針１４は、穿孔４２の開口周縁から所定の距離の刺入点４６に刺入される。針１４が胃４３の壁部４５を筋層４７、粘膜４８の順番に貫通したら、プッシャ２０（図２参照）を前進させる。

プッシャ２０の先端部２１の傾斜部分が第二のアンカー２７Ｂの斜面３３Ｂを押す。第二のアンカー２７Ｂが前進して斜面３２Ａ，３３Ｂで面接触している第一のアンカー２７Ａを針１４の先端に向かって押す。ここで、アンカー２７Ａ，２７Ｂ同士の接触面は、針１４の長さ方向に交差する方向で、かつ側孔１５側に向かって傾斜している。さらに、針１４の先端部は、閉塞されている。したがって、図９に示すように、第一のアンカー２７Ａの移動方向は、針１４の長さ方向から側孔１５に向かう方向になる。第一のアンカー２７Ａは、図５に矢印で示す方向に側孔１５の開口部分を押し広げながら針１４から放出される。第一のアンカー２７Ａが放出されることで、空いたスペースに第二のアンカー２７Ｂが移動する。だだし、第一のアンカー２７Ａを放出した後は側孔１５の開口幅が元の大きさに戻っているので、第二のアンカー２７Ｂが針１４から脱落することはない。
図１０に示すように、第一のアンカー２７Ａを押し出したら、針１４を壁部４５から引き抜く。第一のアンカー２７が胃４３の内部に留置され、縫合糸２５が壁部４５を貫通して、胃４３の外部側に引き出される。

同様にして、穿孔４２を挟んで刺入点と対称な位置を刺入点４９（図８参照）とし、この刺入点４９に針１４を再び刺入する。針１４が壁部４５を貫通したら、第二のアンカー２７Ｂをプッシャ２０で針１４から押し出す。プッシャ２０と第二のアンカー２７Ｂの接触面が側孔１５に向けて傾斜しているので、第二のアンカー２７Ｂは針１４の閉塞された端部に当接した後に側孔１５に向けて移動し、側孔１５の開口幅を押し広げながら針１４外に放出される。
この後、針１４を引き抜くと、図１１に示すように、縫合具１６が穿孔４２の周辺に装着される。

次に、図１２に示すように、内視鏡挿入部６を胃４３の内部側に引き戻し、縫合具１６を鉗子６０で締め付ける。鉗子６０は、アンカー２７よりも外径の大きい外シース６１に内シース６２が進退自在に通されている。内シース６２の先端には、支持部材６３に一対の把持片６４が開閉自在に支持されている。この把持片６４は、縫合具１６の縫合糸２５の結び目３１を把持する。外シース６１を前進させると、外シース６１の先端がストッパ２６に突き当たる。図１３に示すように、外シース６１がさらに前進すると、ストッパ２６が壁部４５に向かって押し込まれる。ストッパ２６は、この方向には移動可能に構成されているので、壁部４５に向かってストッパ２６が移動する。一対の把持片６４の位置は変わらないので、ストッパ２６は、縫合糸２５に対して相対的に前進する。その結果、ストッパ２６とアンカー２７との間の距離が縮まって、縫合糸２５が絞られる。

穿孔４２の縫合が終了したら、外シース６１を後退させてから把持片６４を開く。把持片６４から縫合糸２５が離れる。ストッパ２６の端部は、縫合糸２５で組織を締め付ける方向には移動可能だが、縫合糸２５を緩める方向には縫合糸２５を締め付けるように働く。したがって、胃４３内に縫合具１６を留置したときに、縫合糸２５は、弛まずに縫合した状態を維持する。

この実施形態では、内視鏡１及び作業用のチャンネル９を針１４を通すツールとして用いて、生体の自然の開口から挿入した針１４を腹腔４４側から壁部４５に刺入し、この刺入点４６，４９が略位置するように縫合糸２５を締め付けたので、筋層４７同士を密着させることが可能になる。実施形態では筋層４７同士をより確実に密着させて穿孔４２を密閉できる。それゆえ、癒着の進行が早く、治癒が早い。

この実施形態の変形例を図１４から図１６に示す。図１４に示すように、針１４は、刺入点４６，４９から筋層４７を貫通し、筋層４７と粘膜４８との間にアンカー２７を留置させる。縫合糸２５は、筋層４７のみを通って壁部４５に装着される。図１５に示すように、縫合糸２５を締め付けると、刺入点４６，４９同士が近接して、組織が胃４３の内部側に巻き込まれ、筋層４７の外面同士が密着する。図１６に示すように、刺入点４６，４９同士を略一致させると、穿孔４２が閉じられる。アンカー２７は、筋層４７と粘膜４８の間に留置されているので、縫合糸２５を挿通させるために壁部４５に形成された孔を通って胃４３内から腹腔４４にリークすることが防止される。また、アンカー２７が胃４３の内部側に露出しないので、アンカー２７が胃液などから保護される。更に、アンカー２７が胃４３の内部側に露出しないので、アンカー２７を略無菌状態で維持できる。この場合、治癒が促進される。

〔第２の実施形態〕
本発明の第２の実施形態について図面を参照しながら説明する。なお、第１の実施形態と同じ構成要素や、作用の説明は省略する。
図１７に示すように、内視鏡挿入部６のチャンネルに縫合器１１を通す。針１４は、穿孔４２の内周面に露出する筋層４７の所定の刺入点７１に斜めに刺入される。図１８に示すように、刺入点７１から刺入された針１４が筋層を斜めに貫通し、針１４の先端部が腹腔４４側に露出したら、１つ目のアンカー２７を腹腔４４側に押し出す。針１４を引き抜いて、図１７に示す穿孔４２の反対側の内周面に露出する筋層４７の所定の刺入点７２に斜めに刺入する。刺入点７１と、刺入点７２とは、壁部４５の厚さ方向で略等しい位置であることが好ましい。針１４が筋層４７を穿孔４２の内周面から腹腔４４側に斜めに貫通したら、２つ目のアンカー２７を腹腔４４側に押し出す。その後、針１４が壁部４５から引き抜かれると、図１９に示すように、２つ目のアンカー２７が１つ目のアンカー２７と同様に腹腔４４側に留置される。縫合糸２５は、筋層４７を斜めに貫通した後に、穿孔４２の内側を通って胃４３に引き込まれている。

この実施形態では、穿孔４２の内周に露出する筋層４７に斜めに針１４を刺入し、アンカー２７を腹腔４４側に留置した後に、縫合糸２５で刺入点７１，７２が一致するように組織を締め付けたので、筋層４７同士を確実に密着させることが可能になる。したがって、筋層４７が確実に癒着し、穿孔４２を速やかに塞ぐことができる。縫合糸２５を貫通させる孔が粘膜に形成されない。

〔第３の実施形態〕
本発明の第３の実施形態について図面を参照しながら説明する。なお、第１の実施形態と同じ構成要素や、作用の説明は省略する。
図２０に示すように、内視鏡挿入部６のチャンネル９に例えば、スネアなどの処置具８０を通し、穿孔４２の周囲の粘膜４８を切除する。粘膜４８を切除したら、縫合器１１で縫合具１６を装着する。図２１に示すように、針１４は、粘膜４８の切除によって露出した筋層４７の内面４７ａの所定位置（刺入点８１）に刺入される。針１４が筋層４７を貫通して腹腔４４側に突出したら、アンカー２７が押し出される。針１４が筋層４７から引き抜かれると、縫合糸２５が筋層４７を貫通し、アンカー２７が腹腔４４側に留置される。同様にして、穿孔４２を挟んで略対称な位置に針１４が再び刺入される。このときの刺入点８２は、粘膜４８が切除された筋層４７の内面４７ａが露出した場所に設定される。針１４で筋層４７を内面側（胃４３の内部側）から外面側（胃４３の外部側）に向けて貫通し、２つ目のアンカー２７を押し出す。図２２に示すように、針１４を抜くと、縫合具１６は穿孔４２を跨ぐように装着される。

この縫合具１６は、第２の実施形態と同様にして締め付けられる。縫合糸２５を引っ張られることで、穿孔４２の内周面が引き寄せられて密着する。縫合糸２５は、刺入点８１，８２同士が略一致するまで引っ張られる。このとき、胃４３の内部側で筋層４７の端部４７ｂ同士が最初に突き当てられ、ここを起点にして内面４７ａ同士が引き寄せられる。図２３に示すように、穿孔４２の内周面が胃４３の外部側に向かうように組織が押し出され、粘膜４８の切除によって露出した筋層４７の内面４７ａ同士が密着する。

〔第４の実施形態〕
本発明の第４の実施形態について図面を参照しながら説明する。なお、第１の実施形態と同じ構成要素や、作用の説明は省略する。
図２４に示すように、内視鏡挿入部６のチャンネル９に例えば、スネアなどの処置具を通し、穿孔４２の周囲の粘膜４８を切除する。粘膜４８を切除したら、縫合器１１で縫合具１６を装着する。針１４は、粘膜に局注することで膨隆させた部分に刺入される。針１４を粘膜内に刺入したら、アンカー２７が押し出される。針１４が粘膜から引き抜かれると、縫合糸２５が粘膜を貫通し、アンカー２７が腹腔４４側に留置される。同様にして、穿孔４２を挟んで略対称な位置に針１４が再び刺入される。このときの刺入点は、局注によって膨隆された部分になる。針１４で粘膜を貫通し、２つ目のアンカー２７を押し出す。図２５に示すように、針１４を抜くと、縫合具１６は穿孔４２を跨ぐように装着される。

この縫合具１６は、第２の実施形態と同様にして締め付けられる。縫合糸２５を引っ張られることで、図２６に示すように穿孔４２の内周面が引き寄せられて密着する。

〔第５の実施形態〕
本発明の第５の実施形態について図面を参照しながら説明する。なお、第１の実施形態と同じ構成要素や、作用の説明は省略する。
図２７に示すように、内視鏡挿入部６のチャンネル９に例えば、スネアなどの処置具８０を通し、粘膜４８を切除する。粘膜４８を切除したら、縫合器１１で縫合具１６を装着する。また、図２８に示すように、別のチャンネル９には、把持鉗子８０Ａを通す。図２９に示すように、把持鉗子８０Ａで切除した粘膜４８の端をつかむ。図３０に示すように、把持鉗子８０Ａで挙上された粘膜４８を通して針１４を貫通したら、第一のアンカー２７Ａが押し出される。針１４が粘膜から引き抜かれると、縫合糸２５が粘膜を貫通し、アンカー２７が腹腔４４側に留置される。同様にして、粘膜切除面４７ｃを挟んで略対称な位置に針１４が再び刺入される。針１４で粘膜を貫通し、第二のアンカー２７Ｂを押し出す。針１４を抜くと、縫合具１６は粘膜切除面４７ｃを覆うように装着される。
この縫合具１６は、第２の実施形態と同様にして締め付けられる。縫合糸２５を引っ張られることで、図３１に示すように粘膜切除面４７ｃの周囲の粘膜が引き寄せられて密着する。
ここで、アンカー２７の留置形態及び粘膜への刺入方法は、図３２〜図３４に示すように種々の変更が可能である。また、刺入方向も限定されない。なお、図３２は、穿孔の内側から外側に針１４を刺入して外側にアンカー２７を留置したものである。図３３は、内側で膨隆させた組織の針１４を刺入して内側にアンカー２７を留置したものである。図３４は、一方のアンカー２７を外側から内側に通して留置し、他方のアンカー２７を内側から外側に通して留置するものである。

〔第６の実施形態〕
図３５に示すように、縫合器１０１の針１４は、細長部材となる内シース１３の先端に設けられている（以下の実施の形態においても特に断らない限り同様とする）。針１４は、鋭利な先端部が閉塞された中空形を有し、内部に縫合具１６の２つのアンカー１０３が長さ方向に並んで収容されている。各アンカー１０３は、中央部に縫合糸２５の端部がそれぞれ通されている。アンカー１０３は、中央部から長さ方向の両方の端部にかけて滑らかに湾曲しており、側孔１５に向かって凸となるアーチ形になっている。アンカー１０３は、弾性変形可能な材料から製造されており、針１４の内孔に収入されるときには扁平方向に付勢される。針１４内でアンカー１０３は、長さ方向に直交する方向（上下方向）に圧縮することで、この方向の寸法が減少し、かつ長さ方向に伸張している。針１４の内孔の径は、外力が作用せずに復元したとき（自然状態）のアンカー１０３の端部から中央部までの高さより小さい。なお、アンカー１０３は、円柱形の部材をアーチ状に湾曲させても良いし、板部材をアーチ状に湾曲させても良い。

針１４の先端側の側部には、内孔に連通する側孔１０４が形成されている。側孔１０４は、針１４の長さ方向に延びており、その長さは針１４内で扁平方向に付勢されたアンカー１０３の長さより短い。側孔１０４の長さ方向に直交する開口幅は、アンカー１０３の幅より大きいことが好ましいが、針１４を弾性的に変形させて開口幅を広げる場合にはアンカー１０３の幅以下でも良い。

針１４から第一のアンカー１０３Ａを押し出すときは、プッシャ２０で第二のアンカー１０３Ｂを先端に押し込む。第一のアンカー１０３Ａが側孔１０４の形成位置、つまり側孔１０４の真下まで移動すると、第一のアンカー１０３Ａの扁平方向への付勢が解放され、自然状態に復元するので、図３６に示すようにアンカー端部から中央部までの高さが針１４の内径を越え、かつ第一のアンカー１０３Ａの長さが側孔１０４の長さ以下になるため、側孔１０４を通って針１４から放出される。
また、より確実に第一のアンカー１０３Ａを針１４から押し出したいときは、プッシャ２０で第二のアンカー１０３Ｂをさらに先端側に押し込む。第二のアンカー１０３Ｂに押された第一のアンカー１０３Ａは、針１４の先端部が閉塞されていることから、湾曲する。第１のアンカー１０３Ａは、長さ方向に圧縮されることで、アンカー端部から中央部までの高さがさらに増し、第一のアンカー１０３Ａが側孔１０４を通って針１４から押し出される。

この縫合器１０１では、アンカー１０３の弾性変形を利用して押し出しを制御するようにしたので、アンカー１０３を１つずつ確実に針１４から押し出すことが可能になる。

なお、この縫合器１０１では、アンカー１０３を側孔１０４の形成位置まで移動させたときに、アンカー１０３の弾性変形と、プッシャ２０による押し曲げを利用してアンカー１０３を針１４から放出しているが、アンカー１０３の弾性変形のみで針１４から放出するようにしても良い。また、アンカー１０３の弾性変形を利用せずに、プッシャ２０による押し曲のみを利用してアンカー１０３を針１４から放出しても良い。第一のアンカー１０３Ａが押し出されたときに空いたスペースには、第二のアンカー１０３Ｂが進入する。このときの第二のアンカー１０３Ｂは、側孔１０４より長いので、側孔１０４から脱落することはない。第二のアンカー１０３Ｂを押し出すときには、プッシャ２０で押して第二のアンカー１０３Ｂを側孔１０４の方向に圧縮して側孔１０４の長さ以下にする。さらにプッシャ２０を前進させると、第二のアンカー１０３Ｂが側孔１０４から押し出される。

ここで、図３７から図４５に変形例を示す。
図３７に示す縫合器１０１Ａの針１４は、針１４内に先端側に押し出し制御部として板バネ１０６が側孔１０４の形成位置に合わせて設けられている。板バネ１０６は、先端側が側孔１０４に向けて突出するように傾斜して配置されている。縫合具１６の２つのアンカー１０７は、円柱形の細長形状を有し、中央部から縫合糸２５が延びている。初期状態で、２つのアンカー１０７は板バネ１０６より基端側に配置されている。図３８に示すように、プッシャ２０を前進させると、第二のアンカー１０７Ｂを介して第一のアンカー１０７Ａが針１４の先端側に移動させられる。第一のアンカー１０７Ａは、板バネ１０６を押し潰しながら前進するが、第一のアンカー１０７Ａが板バネ１０６に乗り上げると、板バネ１０６の復元力によって側孔１０４に向けて押され、側孔１０４から押し出される。復元した板バネ１０６は、第二のアンカー１０７Ｂの飛び出しを防止するように働く。第二のアンカー１０７Ｂを押し出すときは、同様にして板バネ１０６を押し潰しながら第二のアンカー１０７Ｂを乗り上げさせ、押し出させる。この縫合器１０１Ａでは、押し出し制御部として板バネ１０６を針１４に備えることで前記と同様の効果が得られる。

図３９に示す縫合器１０１Ｂは、針１４の側孔１０４の形成位置の略反対側に起上フック１１０が設けられている。起上フック１１０は、針１４に設けられた孔１１１に取り付けられたピン１１２に回動自在に支持されている。起上フック１１０の先端部は、針１４の先端側に向けて配置されており、ここに操作ワイヤ１１３が取り付けられている。操作ワイヤ１１３は、針１４内を通って手元側に引き出されている。第一のアンカー１０７Ａを押し出すときは、プッシャ２０で第二のアンカー１０７Ｂを先端に押して第一のアンカー１０７Ａを側孔１０４の形成位置、つまり起上フック１１０の上まで移動させる。操作ワイヤ１１３を引いて起上フック１１０を側孔１０４に向けて起き上がらせると、第一のアンカー１０７Ａが起上フック１１０に押されて針１４から押し出される。第一のアンカー１０７Ａを押し出したら、操作ワイヤ１１３を押して起上フック１１０を孔１１１内に収める。この状態では、第二のアンカー１０７Ｂが側孔１０４の形成位置に移動しても側孔１０４の方向に移動することはないので、第二のアンカー１０７Ｂが針１４から押し出されることはない。この縫合器１０１Ｂでは、押し出し制御部として起上フック１１０を針１４に備えることで前記と同様の効果が得られる。

図４０に示す縫合器１０１Ｃは、中空の針１１５を有する。針１１５は、先端に斜めに傾斜する開口部１１６を有する。開口部１１６の基端側の内周部分に、突起１１７が突設されている。図４１に示すように、突起１１７の突出量は、針１１５の内孔１１５Ａの半径より小さく、突起１１７の基端側は滑らかなカーブになっている。また、針１１５の側部で、突起１１７と反対側の位置には、側孔１１８が形成されている。側孔１１８の基端部には、縫合糸２５を通す側孔１１９が連続して形成されている。
縫合具１６の細長のアンカーは、針１４の先端側に収容される第一のアンカー１２０Ａと、基端側に収容される第二のアンカー１２０Ｂとを有する。第一のアンカー１２０Ａの外径は、突起１１７によって減少させられた部分より大きいが、側孔１１８から抜け出し可能である。第二のアンカー１２０Ｂは、突起１１７を通過可能にカットした逃げ面１２１を有する。第二のアンカー１２０Ｂの長さは、側孔１１８より長いことが好ましい。

第一のアンカー１２０Ａを押し出すときは、プッシャ２０を前進させる。第二のアンカー１２０Ｂを介して第一のアンカー１２０Ａが先端に向けて押される。図４２に示すように、突起１１７のカーブに案内されて側孔１１８から押し出される。この状態では、第二のアンカー１２０Ｂは、側孔１１８から外側に出ることはない。第二のアンカー１２０Ｂを押し出すときは、プッシャ２０をさらに前進させる。図４３に示すように、第二のアンカー１２０Ｂは、逃げ面１２１によって突起１１７を越えて先端に移動し、開口部１１６から針１１５の外に押し出される。
この縫合器１０１Ｃでは、押し出し制御部として突起１１７を針１４の先端側に設けて第一のアンカー１２０Ａを押し出す経路と、第二のアンカー１２０Ｂを押し出す経路とを異ならせることで、前記と同様の効果が得られる。

図４４に示す縫合器１０１Ｄは、２つのアンカー１２５Ａ，１２５Ｂが永久磁石から製造されている。先端側の第一のアンカー１２５Ａと、基端側の第二のアンカー１２５Ｂは、互いに同じ磁極が向き合うように針１４内に収容されている。図４４に示す例では、Ｓ極同士が向き合わされる。プッシャ２０を前進させると、磁石間の斥力によって図４５に示すように第一のアンカー１２５Ａが針１４から押し出される。斥力を利用しているので第二のアンカー１２５Ｂが同時に押し出されることはない。この縫合器１０１Ｄでは、アンカー１２５Ａ，１２５Ｂに磁石を使用することで前記と同様の効果が得られる。なお、２つのアンカー１２５Ａ，１２５Ｂの近接する端部のみを磁石で形成しても良い。また、２つのアンカー１２５Ａ，１２５Ｂのそれぞれの両端部を磁石にしても良い。

〔第７の実施形態〕
図４６に示すように、縫合器１３１は、細長部材を兼ねる針１３２を有する。針１３２は、先端に開口部１３２Ａが斜めに形成された中空形状を有する。針１３２の内部には、縫合具１６の２つのアンカー１３３Ａ，１３３Ｂと、第一のアンカー１３３Ａを押し出す第一のプッシャ１３４と、第二のアンカー１３３Ｂを押し出す第二のプッシャ１３５とが収容されている。第一のアンカー１３３Ａは、先端側に配置されており、第二のアンカー１３３Ｂより大径の細長形状を有する。第二のアンカー１３３Ｂは、円筒形の第一のプッシャ１３４内に収容された細長形状を有する。第一のプッシャ１３４の先端側の側部にはスリット１３６が形成されており、ここから縫合糸２５が引き出されている。縫合糸２５は、針１３２の側孔１３７から外側にさらに引き出されている。側孔１３７は、縫合糸２５は通すが、アンカー１３３Ａ，１３３Ｂは通過不能な開口幅を有する。第二のプッシャ１３５は、第一のプッシャ１３４内に進退自在に通されている。第一、第二のプッシャ１３４，１３５は、手元側に引き出されており、それぞれを独立に進退できるようになっている。

第一のアンカー１３３Ａを押し出すときは、第一のプッシャ１３４を前進させる。図４７に示すように、第一のアンカー１３３Ａが先端の開口部１３２Ａから押し出される。このとき、第二のアンカー１３３Ｂは、第一のプッシャ１３４と共に移動するが、第一のプッシャ１３４内に収容されたままなので、針１３２から放出されることはない。第二のアンカー１３３Ｂを押し出すときは、第二のプッシャ１３５のみを前進させる。図４８に示すように、第２のアンカー１３３Ｂが第一のプッシャ１３４及び針１３２から押し出される。

この縫合器１３１では、第一のアンカー１３３Ａを押し出す装置と、第二のアンカー１３３Ｂを押し出す装置とを別々に備えるので、第一のアンカー１３３Ａのみを確実に押し出すことができる。なお、針１３２は、内シース１３の先端に設けられても良い。

ここで、図４９から図５０に変形例を示す。
図４９に示す縫合器１３１Ａは、針１４０に２つのルーメン１４１Ａ，１４１Ｂが形成されている。これらルーメン１４１Ａ，１４１Ｂは、針１４０の先端の傾斜方向に対して直交する方向に配置されている。第一のルーメン１４１Ａには、第一のアンカー１０７Ａと、第一のプッシャ１４２Ａが収容されており、側部の側孔１４０Ａから縫合糸２５が引き出されている。第二のルーメン１４１Ｂには、第二のアンカー１０７Ｂと、第二のプッシャ１４２Ｂが収容されており、側部の側孔１４０Ｂから縫合糸２５が引き出されている。第一のアンカー１０７Ａを押し出すときは、第一のプッシャ１４２Ａのみを前進させる。第二のアンカー１０７Ｂを押し出すときは、第二のプッシャ１４２Ｂのみを前進させる。この縫合器１３１Ａでは、２つのアンカー１０７Ａ，１０７Ｂを異なる経路に収容し、経路ごとにプッシャ１４２Ａ、１４２Ｂを独立して備えることで、アンカー１０７Ａ，１０７Ｂを一つずつ確実に押し出せる。

図５０に示す縫合器１３１Ｂは、針１４５に２つのルーメン１４６Ａ，１４６Ｂが針１４５の先端の傾斜方向に沿って並んで配置されている。第一のルーメン１４６Ａには、断面形状が半円形状を有し、細長の第一のアンカー１４７Ａと、第一のプッシャ１４８Ａが収容されている。第二のルーメン１４６Ｂは、断面形状が半円形状を有し、細長の第二のアンカー１４７Ｂと、第二のプッシャ１４８Ｂが収容されている。各アンカー１４７Ａ，１４７Ｂの縫合糸２５は、側部に形成された側孔（不図示）から引き出されている。第一のアンカー１４７Ａを押し出すときは、第一のプッシャ１４８Ａのみを前進させる。第二のアンカー１４７Ｂを押し出すときは、第二のプッシャ１４８Ｂのみを前進させる。この縫合器１３１Ｂでは、独立に駆動できる２つのプッシャ１４８Ａ，１４８Ｂを備えることで、アンカー１４７Ａ，１４７Ｂを１つずつ確実に押し出せる。さらに、ルーメン１４６Ａ，１４６Ｂの断面形状を半円形にしたので、針１４５内のスペースを有効活用することができる。

〔第８の実施形態〕
図５１に示すように、縫合器１４１の針１３２は、先端の鋭利な端部に開口部１３２Ａが斜めに形成されており、内部に先端側から縫合具１６の第一のアンカー１３３Ａと、第二のアンカー１３３Ｃが収容されている。２つのアンカー１３３Ａ，１３３Ｃの外形は略等しいが、第二のアンカー１３３Ｃは、長さ方向に貫通する孔１４３が中央部に形成されている。この孔１４３には、第一のプッシャ１４４が進退自在に通されている。さらに、第二のアンカー１３３Ｃより基端側では、第一のプッシャ１４４の外周を覆うように第二のプッシャ１４５が筒状に設けられている。

第二のプッシャ１４５の手元側の操作部は、シース１２の基端から引き出されており、シース１２の基端から所定長さ引き出された位置にフランジ状の突起１４５Ａが一体に延設されている。突起１４５Ａからシース基端側までの長さＬｐ１は、第二のプッシャ１４５のストロークに相当する。突起１４５Ａより基端側の外周には、雄ネジ１４７が刻まれており、第一のプッシャ１４４の基端部１４８がねじ込まれている。第一のプッシャ１４４の基端部１４８を第二のプッシャ１４５に対してねじ込める距離Ｌｐ２が第二のプッシャ１４５に対する第一のプッシャ１４４のストロークになる。なお、各プッシャ１４４，１４５の手元側の操作部分は、図示したものに限定されない。

第一のアンカー１３３Ａを押し出すときは、第二のプッシャ１４５は移動させずに第一のプッシャ１４４の基端部１４８を回転させる。第一のプッシャ１４４が第二のプッシャ１４５に対して前進する。図５２に示すように、第二のアンカー１３３Ｃを貫通する第一のプッシャ１４４の先端部で第一のアンカー１３３Ａが押し出される。第一のプッシャ１４４は、第二のアンカー１３３Ｃを押圧しないので、第二のアンカー１３３Ｃは針１３２内に留まる。第二のアンカー１３３Ｃを押し出すときは、第二のプッシャ１４５を針１３２に対して前進させる。図５３に示すように、第二のプッシャ１４５の突起１４５Ａを針１３２の基端部に当接させる。第二のプッシャ１４５で第二のアンカー１３３Ｃが押し出される。

この実施の形態では、第一のアンカー１３３Ａのみを押し出すことができる第一のプッシャ１４４と、第二のアンカー１３３Ｃを押し出す第二のプッシャ１４５を同軸上に設けることで、外径を小さくしながら第一のアンカー１３３Ａのみを確実に押し出すことが可能になる。また、第二のプッシャ１４５は押し引き自在であるが、第一のプッシャ１４４は第二のプッシャ１４５にネジ係合させてあり、アンカー１３３Ａ，１３３Ｂを押し出すための操作が２つのプッシャ１４４，１４５で異ならせている。したがって、アンカー１３３Ａ，１３３Ｂの押し出しを制御し易い。

〔第９の実施形態〕
図５４に示すように、縫合器１５１の針１５２は、先端の鋭利な端部に斜めの開口部１５３を有し、側部に２つの側孔１５４，１５５が周方向に約９０°位置をずらして形成されている。針１５２内には、２つの細長のアンカー１５６Ａ，１５６Ｂが長さ方向に並んで収容されている。先端側の第一のアンカー１５６Ａは、その基端部が第一の接続部１５７で第二のアンカーの１５６Ｂの先端部に連結されている。第二のアンカー１５６Ｂの基端部は、第二の接続部１５８でプッシャ２０に連結されている。各接続部１５７，１５８は、薄肉の扁平した部材からなり、折り曲げることで破断させることができる押し出し制御部である。第一の接続部１５７と第二の接続部１５８の向きは、中心軸回りに約９０°位置をずらしてある。より好適には、第一の接続部１５７の扁平な面が側孔１５４に向き、第二の接続部１５８の扁平な面が側孔１５５に向けられる。

第一のアンカー１５６Ａを留置するときは、プッシャ２０を前進させて第一のアンカー１５６Ａを針１５２の先端から突出させる。このままでは第一のアンカー１５６Ａは、プッシャ２０に一体になっているので、縫合具１６を締め付ける締付具１５９全体を引き戻す。縫合糸２５で第一のアンカー１５６Ａが引っ張られる。図５６に示すように、第一のアンカー１５６Ａが第一の接続部１５７を基点にして折り曲げられ、第一の接続部１５７が破断して針１５２及び第二のアンカー１５６Ｂ（及びプッシャ２０）から離脱する。前記したように側孔１５４と第一の接続部１５７を折り曲げ易い方向とを一致させておくと、第一の接続部１５７を容易に破断させることができる。なお、プッシャ２０と第二のアンカー１５６Ｂは第二の接続部１５８を介して連結されているので、第二のアンカー１５６Ｂが脱離することはない。

第二のアンカー１５６Ｂを留置するときは、プッシャ２０をさらに前進させて、第二のアンカー１５６Ｂを針１５２の先端から突出させる。再び締付具１５９全体を引き戻し、縫合糸２５を介して第二のアンカー１５６Ｂを引っ張る。図５７に示すように、第二のアンカー１５６Ｂが第二の接続部１５８を基点にして折り曲げられ、第二の接続部１５８が破断して針１５２及びプッシャ２０から離脱する。前記したように側孔１５５と第二の接続部１５８を折り曲げ易い方向とを一致させておくと、第二の接続部１５８を容易に破断させることができる。

この実施の形態では、プッシャ２０と一体に設けられた２つのアンカー１５６Ａ，１５６Ｂを順番に離脱させるようにしたので、第一のアンカー１５６Ａのみを確実に留置することができる。
また、アンカー１５６Ａ，１５６Ｂを一体で形成させるため、アンカーの製造コストや、縫合器１５１の組立コストを他の実施の形態に比べて低くすることが可能である。

〔第１０の実施形態〕
図５８及び図５９に示すように、縫合器１６１の針１６２は、先端の鋭利な端部に開口部１６３が斜めに形成されており、開口部１６３の基端側から側孔１６４が針１６２の長さ方向に沿って形成されている。側孔１６４は、縫合糸２５を通すもので、アンカー１６５Ａ，１６５Ｂを通すことはできない。開口部１６３よりも基端側の内周には、突出規制用の突起１６６（押し出し制御部）が内径を減少させるように略環状に形成されている。突起１６６は、面取りされた滑らかなカーブを形成している。２つの細長のアンカー１６５Ａ，１６５Ｂは、突起１６６より基端側に直列に収容されている。第一のアンカー１６５Ａの外径は突起１６６の内周以下である。第二のアンカー１６５Ｂの外径は、第一のアンカー１６５Ａより大きく、突起１６６の内周より大きい。

第一のアンカー１６５Ａを押し出すときは、プッシャ２０を前進させる。図６０に示すように、第一のアンカー１６５Ａは、突起１６６を通過して開口部１６３から押し出される。第二のアンカー１６５Ｂは、突起１６６に引っ掛かって止まる。第二のアンカー１６５Ｂを押し出すときは、プッシャ２０でさらに押して第二のアンカー１６５Ｂで突起１６６を押圧して針１６２の先端部を押し広げる。図６１に示すように、突出規制の突起１６６の形成位置の空間が拡がって、開口部１６３から第一のアンカー１６５Ａが押し出される。

この実施の形態では、針１６２に押し出し制御部として突起１６６を設け、第一のアンカー１６５Ａはそのまま押し出せるのに対して、第二のアンカー１６５Ｂはさらに大きな力を針１６２に与えないと押し出せないようにしたので、アンカー１６５Ａ，１６５Ｂを１つずつ確実に押し出すことが可能になる。

〔第１１の実施形態〕
図６２に示すように、縫合器１７１の針１７２は、先端の鋭利な端部に開口部１７３が斜めに形成されており、開口部１７３の基端側から側孔１７４が形成されている。側孔１７４は、先端側の第一の部分１７４Ａが針１７２の長手方向の沿って延びた後に、周方向に延びる第二の部分１７４Ｂを経て再び長手方向に沿って第三の部分１７４Ｃが延びる屈曲形状を有する。針１７２内には、縫合具１６の２つの細長のアンカー１７５Ａ，１７５Ｂが順番に挿入されている。第一のアンカー１７５Ａは、側孔１７４の第一の部分１７４Ａの付近に収容されており、縫合糸２５が第一の部分１７４Ａから引き出されている。第二のアンカー１７５Ｂは、側孔１７４の第３の部分１７４Ｃの付近に収容されており、縫合糸２５が第三の部分１７４Ｃから引き出されている。図６３に示すように、第二のアンカー１７５Ｂの基端部は、凹部１７６が２つ形成されている。
プッシャ２０は、先端に突起状の係合部１７７が２つ形成されている。係合部１７７は、第二のアンカー１７５Ｂの凹部１７６に係合可能な形状を有する。これによって、第二のアンカー１７５と、プッシャ２０とは、軸線回りの回転方向に係合させることができる。

第一のアンカー１７５Ａを押し出すときは、プッシャ２０を押し出す。図６４に示すように、縫合糸２５が側孔１７４の第一の部分１７４Ａにガイドされて第一のアンカー１７５が開口部１７３から押し出される。第二のアンカー１７５Ｂは、縫合糸２５が通された側孔１７４の第３の部分１７４Ｃに沿って移動するのみなので、針１７２から押し出されることはない。なお、第３の部分１７４Ｃは、第一のアンカー１７５Ａを押し出したときに、第二のアンカーの縫合糸２５が第３の部分１７４Ｃに留まる長さである。より好適には、第３の部分１７４Ｃの先端で第２の部分１７４Ｂとの連絡部分まで縫合糸２５が移動するようにすると、後の操作で第二のアンカー１７５Ｂの押し出しを速やかに行えるようになる。

第二のアンカー１７５Ｂを押し出すときは、プッシャ２０を回転させる。プッシャ２０と第二のアンカー１７５Ｂは、係合部１７７で回転方向には連結されているので、図６５に示すように第二のアンカー１７５Ｂがプッシャ２０と共に回転して縫合糸２５が側孔１７４の第二の部分１７４Ｂを通って第一の部分１７４Ａに移動する。この状態で、プッシャ２０をさらに前進させると、図６６に示すように縫合糸２５が第一の部分１７４Ａに沿って移動し、第二のアンカー１７５Ａが針１７２から押し出される。プッシャ２０と第二のアンカー１７５Ｂの係合部分は、プッシャ２０を引き戻す方向には係合しないので、第二のアンカー１７５Ｂはプッシャ２０から外れて針１７２から離脱する。

この実施の形態では、押し出し制御部としてクランク状の側孔１７４を設け、先端側に第一のアンカー１７５Ａを配置し、基端側に第二のアンカー１７５Ｂを配置すると共に、第二のアンカー１７５Ｂに回転方向に係合するプッシャ２０を設けたので、第一のアンカー１７５Ａのみを確実に押し出すことができる。

〔第１２の実施形態〕
図６７に示すように、縫合器１８１の針１８２は、先端の鋭利な端部に開口部１８３が斜めに形成されており、開口部１８３の基端側から側孔１８４が長手方向に延びている。針１８２内には、縫合具１６の細長の第一のアンカー１８５Ａと、第一のアンカー１８５Ａより長尺の第二のアンカー１８５Ｂが針１８２の直径方向に並んで配置されている。第一のアンカー１８５Ａは、針１８２の開口部１８３の基端側、即ち側孔１８４側に配置されている。プッシャ２０は、先端部１８６（押し出し制御部）が段差を有し、側孔１８４側の端部１８６Ａが先端に向けて突出している。このプッシャ２０の先端部１８６は、２つのアンカー１８５Ａ，１８５Ｂのそれぞれに当接している。

第一のアンカー１８５Ａを押し出すときは、プッシャ２０を前進させる。２つのアンカー１８５Ａ，１８５Ｂは、プッシャ２０の先端部１８６によって同時に押されるが、第一のアンカー１８５Ａの長さが短く、かつ開口部１８３の開口方向にある。したがって、図６８に示すように、第二のアンカー１８５Ｂより先に全長が針１８２の外に突出する。その結果、第一のアンカー１８５Ａが先に押し出される。このとき、第二のアンカー１８５Ｂは、針１８２からほとんど露出していないか、全く露出していない。さらに、針１８２とプッシャ２０の端部１８６Ａに挟まれているので、針１８２から脱落することはない。第二のアンカー１８５Ｂを押し出すときは、プッシャ２０をさらに前進させる。図６９に示すように、第二のアンカー１８５Ｂの略全長を針１８２から突出させて、縫合器１８１から離脱させる。

この実施の形態では、押し出し制御部としてプッシャ２０の先端部１８６を備えるので、長さの異なる２つのアンカー１８５Ａ，１８５Ｂを順番に押し出すことが可能になる。第一のアンカー１８５Ａは、第二のアンカー１８５Ｂより短く、かつ先に開口部１８３から突出するように配置されているので、第二のアンカー１８５Ｂより先に確実に押し出すことができる。

ここで、変形例を図７０から図７２に示す。プッシャ２０の先端部１９０（押し出し制御部）は、円柱形の先端側と基端側をそれぞれ１箇所ずつ半円形に切り取った外形を有する。先端側では、傾斜した開口部１８３の開口方向側が切り取られており、縫合具１６の細長のアンカーを１つ収容する凹部１９１が形成されている。基端側の凹部１９２は、先端側の凹部１９１とは反対側を切り取ることで形成されている。この凹部１９２にもアンカーを１つ収容することができる。
図７１に示すように、第一のアンカー１０７Ａを押し出すときは、第一のアンカー１０７Ａの略全長が開口部１８３から突出するまでプッシャ２０を前進させる。これによって、開口方向に配置されている第一のアンカー１０７Ａが針１８２から離脱する。このとき、第二のアンカー１０７Ｂは、プッシャ２０の凹部１９２と針１８２の間に納まっているので、針１８２から離脱しない。第二のアンカー１０７Ｂを押し出すときは、図７２に示すように、第二のアンカー１０７Ｂの略全長が針１８２から突出するまでプッシャ２０を前進させる。
押し出し制御部としてプッシャ２０の先端部１９０を備えることで、２つのアンカー１０７Ａ，１０７Ｂが離脱可能に突出するタイミングを異ならせることができるので、アンカー１０７Ａ，１０７Ｂを１つずつ確実に押し出せる。

〔第１３の実施形態〕
図７３から図７５に示すように、縫合器２０１の針２０２は、先端の鋭利な端部に開口部２０３が斜めに形成されており、開口部２０３の基端側から側孔２０４が長手方向に延びている。針２０２には、突起２０５（押し出し制御部）が内側に向けて２つ形成されている。針２０２は、ばね性を有する材料から製造することが好ましい。なお、側孔２０４を設けることで、バネ性が向上されている。
縫合具１６の第一、第二のアンカー２０６Ａ，２０６Ｂは、細長形状を有し、それぞれの外周には、溝２０７が１つずつ環状に形成されている。溝２０７は、針２０２の突起２０５に係合可能な大きさを有する。初期状態では、先端側の第一のアンカー２０６Ａの溝２０７に針２０２の突起２０５が係合している。

第一のアンカー２０６Ａを押し出すときは、プッシャ２０を前進させる。第一のアンカー２０６Ａが突起２０５を越えて進み、突起２０５との係合を解消する。係合を解消するために必要な力量は、手元から入力可能な大きさになっている。図７６に示すように、そのままプッシャ２０を前進させると、第一のアンカー２０６Ａが先端の開口部２０３から押し出される。第二のアンカー２０６Ｂは、溝２０７が突起２０５に係合して停止する。このため、第一のアンカー２０６Ａのみが押し出される。第二のアンカー２０６Ｂを押し出すときは、プッシャ２０をさらに前進させる。図７７に示すように、第一のアンカー２０６Ａの場合と同様にして第二のアンカー２０６Ｂが押し出される。

この実施の形態によれば、押し出し制御部として針２０２側に突起２０５を設け、アンカー２０６Ａ，２０６Ｂ側の溝２０７を係合させることで、第一のアンカー２０６Ａのみを確実に押し出すことが可能になる。なお、第一のアンカー２０６Ａを押し出すときと、第二のアンカー２０６Ｂを押し出すときで操作感を変えるために、第１のアンカー２０６Ａに溝２０７を設けずに、アンカー押し出し時の力量差を設けても良い。

ここで、図７８から図８０に変形例を示す。
図７８及び図７９に示すように、針２０２に突起の代わりに、孔２０８を形成し、孔２０８に中央に突出部２０９Ａを形成した略Ｃ字形のリング２０９（押し出し制御部）を装着しても良い。リング２０９の突出部２０９Ａは、針２０２に装着したときには孔２０８を通って針２０２内に突出する。この突出部２０９Ａは、前記の突起２０５と同様の機能を果たす。

図８０に示す針２０２は、側孔２０４より基端側に線バネ２１０（押し出し制御部）が設けられている。線バネ２１０は、先端に向けて延びて側孔２０４内で内向きに折り曲げられた係合部２１０Ａが形成されている。この係合部２１０Ａは、前記の突起２０５と同様の機能を果たす。この押し出し制御部は、細長であれば良く線状に限定されず、板状、リボン状でも良い。

〔第１４の実施形態〕
図８１に示すように、縫合器２１１の針２１２は、先端の鋭利な端部に開口部２１３が斜めに形成されており、開口部２１３の基端側から側孔２１４が長手方向に沿って延びている。側孔２１４は、先端側で開放長さが小さくなる狭窄部２１５を形成している。狭窄部２１５は、滑らかなカーブを有する一対の突部で構成される。針内に収容された縫合具１６の２つのアンカー２１６Ａ，２１６Ｂは、細長形状の外周部のそれぞれに突起２１７が１つずつ設けられている。突起２１７は、縫合糸２５が引き出されている場所から基端側にずれた位置に設けられている。突起２１７の径は、針２１２の狭窄部２１５に外力が作用していないときの開放長さより大きい。したがって、突起２１７が狭窄部２１５に引っ掛かってアンカー２１６Ａ，２１６Ｂの脱落を防止する。

第一のアンカー２１６Ａを押し出すときは、プッシャ２０を前進させる。第一のアンカー２１６Ａの突起２１７が狭窄部２１５を押し広げて前進し、先端の開口部２１３から押し出される。図８２に示すように、突起２１７が通過した後は、狭窄部２１５が復元するので、第二のアンカー２１６Ｂの突起２１７が引っ掛かって係止される。このように、押し出し制御部として狭窄部２１５を備えることで、力量差を設けることができ、第一のアンカー２１６Ａのみを確実に押し出すことができる。第二のアンカーを押し出すときは、新たに力量を加えて狭窄部２１５を押し開く。なお、突起２１７で狭窄部２１５を押し開く代わりに、縫合糸２５で狭窄部２１５を押し開いても良い。

図８３に変形例を示す。側孔２２０は、先端側の第一の部分２２０Ａから滑らかに湾曲する接続部２２０Ｂを経て基端側の第二の部分２２０Ｃに連なるカム構成を有する。初期状態では第一の部分２２０Ａに第一のアンカー２１６Ａの縫合糸２５及び突起２１７が通され、第二の部分２２０Ｃに第二のアンカー２１６Ｂの縫合糸２５及び突起２１７が通されている。側孔２２０の各部２２０Ａ〜２２０Ｃの長さは、第二のアンカー２１６Ｂの突起２１７が第二の部分２２０Ｃにあるうちに第一のアンカー２１６Ａを押し出せるように設定されている。

第一のアンカー２１６Ａは、プッシャ２０を前進させれば押し出せる。第二のアンカー２１６Ｂは、突起２１７が側孔２２０の第二の部分２２０Ｃに留まっているので、第二のアンカー２１６Ｂが同時に押し出されることはない。第二のアンカー２１６Ｂを押し出すときは、突起２１７を側孔２２０の湾曲した接続部２２０Ｂに通さなければならないので、操作者からみて動きが重たくなる。接続部２２０Ｂを越えると、再び少ない力で第二のアンカー２１６Ｂが前進して、針２１２から押し出される。このように、押し出し制御部としての側孔２２０を備えることで、２つのアンカー２１６Ａ，２１６Ｂを押し出すときに必要な力量に差が設けられ、２つのアンカー２１６Ａ，２１６Ｂの押し出しを確実にコントロールできる。

〔第１５の実施形態〕
図８４に示すように、縫合器２３１の針２３２は、シース２３３の先端に固定されている。針２３２の先端の鋭利な端部には、開口部２３４が斜めに形成されている。針２３２の内部は、先端側で大径の第一の収容部２３５と、基端側で小径の第二の収容部２３６とを有する。初期状態で、第一の収容部２３５に縫合具１６の細長の第一のアンカー２３７Ａが収容され、第二の収容部２３６に縫合具１６の細長の第二のアンカー２３７Ｂが収容されている。第一の収容部２３５は、第二の収容部２３６に連なり、先端側が針２３２の内壁を突出させた環状の壁部２３８で区画されている。さらに、第一の収容部２３５には、コイル状のスプリング２３９が収容されている。スプリング２３９は、外力が作用しない状態では、先端側の外径が、第一のアンカー２３７Ａの外径及び壁部２３８の内径より大きい。スプリング２３９の基端部は、縮径されており、第一のアンカー２３７Ａの外周に刻まれた溝２４０に係合している。このため、第一のアンカー２３７Ａは、スプリング２３９の先端部が壁部２３８に付き当たることで移動が規制されて、第一の収容部２３５に留まる。２つのアンカー２３７Ａ，２４７Ｂは、基端側に溝２４０が形成されると共に、先端部の外周が面取りされて縮径している。

プッシャ２０を前進させると、第一のアンカー２３７Ａが先端の開口部２３４に向けて移動し、スプリング２３９の先端部が壁部２３８に突き当てられる。さらに、プッシャ２０を前進させると、スプリング２３９の先端部は壁部２３８に当接して移動しないのに対して、スプリング２３９の基端部は第一のアンカー２３７Ａと共に前進するので、スプリング２３９が圧縮されて拡径する。その結果、図８５に示すように、スプリング２３９の基端部が拡径して第一のアンカー２３７Ａの溝２４０から外れ、第一のアンカー２３７Ａが針２３２の先端から押し出される。第一のアンカー２３７Ａが押し出されることで、第二のアンカー２３７Ｂが第一の収容部２３５に進入するが、このとき、面取りされた先端部によってスプリング２３９の基端部が拡径する。このまま第二のアンカー２３７Ｂが前進すると、スプリング２３９の基端部が第二のアンカー２３７Ｂの外周に沿って相対的に移動すると、図８６に示すように第二のアンカー２３７Ｂの溝２４０に係合する。これによって、第二のアンカー２３７Ｂの移動が規制されるので、２つのアンカー２３７Ａ，２３７Ｂが同時に押し出されることはない。

この実施の形態では、押し出し制御部としてスプリング２３９を有し、スプリング２３９を圧縮したときに径方向に拡径することを利用してアンカー２３７Ａ，２３７Ｂの移動をコントロールするようにしたので、アンカー２３７Ａ，２３７Ｂを１つずつ確実に押し出すことが可能になる。スプリング２３９は、アンカー２３７Ａ，２３７Ｂを押し出した後は、復元するので、繰り返して使用することが可能である。

〔第１６の実施形態〕
図８７及び図８８に示すように、縫合器２４１の針２４２は、先端の鋭利な端部に開口部２４３が斜めに形成されている。針２４２内には、先端側から順番に縫合具１６の細長の第一のアンカー２４４Ａと、第一のアンカー２４４Ａより小径の第二のアンカー２４４Ｂが収容されている。第二のアンカー２４４Ｂは、プッシャ２０の先端部に設けられた収容部２４５（中間部材）に収容されている。

収容部２４５は、ばね製を有する材料から製造されており、有底筒形になっている。収容部２４５の筒部２４５Ａには、長さ方向に沿ってスリット２４６が形成されている。筒部２４５Ａの基端部は、一対の係止突起２４７がスリット２４６を挟んで設けられており、各係止突起２４７は径方向外側に延びている。さらに、収容部２４５の円筒部２４５Ａの内側には、突起２４８が内向きに２つ形成されている。これら突起２４８は、第二のアンカー２４４Ｂの凹部２４９に係合す。図８９に示すように、収容部２４５の底部２４５Ｂには、孔２５０が形成されている。孔２５０は、プッシャ２０の進退自在に通すが、プッシャ２０の先端部の拡径された部分２５１は挿入不能な大きさである。

図８７に示すように、針２４２には、側孔２５２が長さ方向に沿って形成されている。側孔２５２は、先端に拡幅部２５２Ａが形成されている。拡幅部２５２Ａの周方向に沿った幅は、収容部２４５の一対の係止突起２４７の間の距離より大きい。拡幅部２５２Ａを除く残りの側孔２５２の幅は、自然状態にある一対の係止突起２４７の間の距離より小さい。図９０に示すように、係止突起２４７同士が接する程度に近接させれば側孔２５２を通すことができる。このとき、収容部２４５の突起２４８が第二のアンカー２４４Ｂの凹部２４９に係合する。これに対して、側孔２５２の拡幅部２５２Ａでは、仮想線で示すように、一対の係止突起２４７が開くように復元する。このとき、収容部２４５の突起２４８が径方向外側に移動して第二のアンカー２４４Ｂの凹部２４９との係合が解消される。

第一のアンカー２４４Ａを押し出すときは、プッシャ２０を前進させる。プッシャ２０で押される第二のアンカー２４４Ｂ及び収容部２４５を介して第一のアンカー２４４Ａが針２４２から押し出される。収容部２４５の係止突起２４７は、側孔２５２で近接するように付勢されているので、突起２４８が第二のアンカー２４４Ｂの凹部２４９に係合した状態を維持して第二のアンカー２４４Ｂと共に前進する。このため、第一のアンカー２４４Ａが針２４２から押し出されても、第二のアンカー２４４Ｂが同時に押し出されることはない。

第一のアンカー２４４Ａを押し出してからプッシャ２０をさらに前進させると、係止突起２４７が側孔２５２の拡幅部２５２Ａに進入する。係止突起２４７を近接方向に付勢していた力が取り除かれるので、収容部２４５の筒部２４５Ａが開いて、係止突起２４７と第二のアンカー２４４Ｂの凹部２４９の係合が解消される。この状態で、プッシャ２０をさらに前進させると、プッシャ２０の先端の部分２５１で第二のアンカー２４４Ｂが押される。これに対して、収容部２４５は、プッシャ２０と第二のアンカー２４４Ｂの両方に係合しておらず、側孔２５２もこれ以上は先端側に延びていないので移動しない。したがって、プッシャ２０の前進に伴って第二のアンカー２４４Ｂが針２４２から押し出される。

この実施の形態では、収容部２４５と第二のアンカー２４４Ｂ、プッシャ２０との係合状態を調整することで、第一のアンカー２４４Ａを押し出すときに第二のアンカー２４４Ｂが収容部２４５から出ないようにすることができる。したがって、２つのアンカー２４４Ａ，２４４Ｂの押し出しをコントロールすることができる。
また、第一のアンカー２４４Ａを押し出した後で、プッシャ２０を引っ張ることで第二のアンカー２４４Ｂを引き戻すことができる。このため、第二のアンカー２４４Ｂが針２４２の先端部にあると針２４２の穿刺性能に影響を与える場合に、穿刺特性を良好にできる。

ここで、この実施の形態の変形例を示す。
第二のアンカー２４４Ｂを磁性体から製造し、収容部２４５を永久磁石から背製造しても良い。この場合、プッシャ２０は、非磁性体から製造される。第二のアンカー２４４Ｂと収容部２４５は磁力による吸引力で係合しており、この磁力に打ち勝つ力量を加えると、第二のアンカー２４４Ｂを押し出すことが可能になる。収容部２４５を磁性体とし、第二のアンカー２４４Ｂを永久磁石にしても良い。

図９１に示すように、細長の第二のアンカー２４４Ｃの基端部の中央に、長手方向に延びる凹部２６１が形成しても良い。この凹部２６１には、プッシャ２０の先端のフック２６２が押し込まれている。フック２６２は、外力が作用しないときには穴の径より幅広になっている。針２４２は、第二のアンカー２４４Ｃの基端部を付き当て可能で、プッシャ２０を進退できる壁部２６３が設けられている。
第一のアンカー２４４Ａを押し出すときは、第二のアンカー２４４Ｃがフック２６２で係合しているので、プッシャ２０と共に第二のアンカー２４４Ｃが前進する。第一のアンカー２４４Ａを押し出した後は、プッシャ２０を後退させる。プッシャ２０に係合する第二のアンカー２４４Ｃが引き戻される。第二のアンカー２４４Ｃは、壁部２６３に付き当たると、これ以上後退できないが、プッシャ２０はさらに後退できる。図９２に示すように、プッシャ２０のフック２６２が第二のアンカー２４４Ｃの凹部２６１から引き出され、両者の係合が解消される。フック２６２が復元すると、凹部２６１より大きくなる。したがって、再びプッシャ２０を前進させると、フック２６２で第二のアンカー２４４Ｃが押し出される。

〔第１７の実施形態〕
この実施形態では、他の縫合方法について、第１の実施形態と同じ内視鏡１及び縫合器１１を用いた場合として説明するが、他の実施の形態の縫合器を用いでも良い。
この実施形態の縫合方法について説明する。図６に示すように、内視鏡挿入部６を穿孔４２の近傍に挿入し、胃４３内から穿孔４２を観察する。次に、図７に示すように、内視鏡挿入部６を穿孔４２から腹腔４４に送り出し、内視鏡挿入部６の観察装置（第一の観察装置）７で穿孔４２の周囲を腹腔４４側から観察する。他の組織が穿孔４２の周囲（針１４が通る位置、穿刺位置あるいはアンカー２７が留置される位置）にないことを確認したら、内視鏡挿入部６は、胃４３内に引き戻される。次に、チャンネル９に通した縫合器１１を突出させる。図９３に示すように、縫合器１１の先端部は、穿孔４２から腹腔４４に送り出される。そして、縫合器１１の先端部は、湾曲させられ、腹腔４４で胃４３の外部側、かつ穿孔４２の周囲に向けられる。

図９４に示すように、縫合器１１は、針１４を外シース１２から突出させ、針１４は穿孔４２の周囲の組織を腹腔４４側から胃４３内に向けて貫通する。針１４を外シース１２から突出させるときには、ストッパ２６が胃４３内に入るようにすることが好ましい。図９５に示すように、針１４が組織を貫通したら、１つ目のアンカー２７を胃４３の内部側に押し出して留置させる。図９６に示すように、穿孔４２を挟むように２つのアンカー２７を胃４３内に留置させたら、縫合器１１は、胃４３内に戻されてチャンネル９内に収容される。そして、図９７に示すように、鉗子６０をチャンネル９に通し、鉗子６０を使用して組織を縫合具１６で締め付けると、穿孔４２が縫合される。締め付け方法は、第２の実施形態と同じである。
この実施形態では、内視鏡１の観察装置７で胃４３の内部側と外部側とを順番に観察し、穿孔４２の周囲に他の組織などがないことを確認し、内視鏡１を胃４３内に戻すと共に、胃４３の外部側から針１４で組織を貫通させるようにした。したがって、内視鏡１を用いて縫合する際に他の組織などの巻き込みが簡単に防止される。

〔第１８の実施形態〕
この実施形態では、他の縫合方法について、図９８から図１１４を主に参照して第１の実施形態と同じ内視鏡１及び縫合器１１を用いた場合として説明するが、他の実施の形態の縫合器を用いでも良い。なお、図９８から図１１４は、手技を説明する模式図であり、管腔器官の一例として胃が示されている。
図９８に示すように、マウスピース４０を装着した患者４１の口（生体内の自然の開口、肛門、鼻、耳なども含む）から内視鏡挿入部６を挿入し、アングルノブ５で内視鏡挿入部６の先端を湾曲させる。図９８に仮想線で示す切開予定線３００を胃４３の内部側（管腔器官の内部側）から観察装置７で確認し、この切開予定線３００に、後に切開する切開予定線３００を決定する。その際に、切開予定線３００を高周波ナイフなどでマーキングしても良い。図９９に示すように、縫合器１１を突出させ、針１４を外シース１２から押し出してストッパ２６を胃４３内に落下させる。縫合器１１の内シース１３を前進させ、さらに、切開予定線３００を基準にして、縫合器１１で縫合する際の縫合位置として、穿刺位置３０１，３０２，３０３，３０４を決定する。穿刺位置３０１と穿刺位置３０２とは、切開予定線３００を基準にして対称な位置にあり、２つの穿刺位置３０１，３０２を通る直線は、切開予定線３００に略直交する。穿刺位置３０３，４０４についても同様である。その際に、切開予定線３００を高周波ナイフなどでマーキングしても良い。

穿刺位置３０１，３０２，３０３，３０４を決定したら、最初の穿刺位置３０１に針１４が刺入される。図１００に示すように、針１４が胃４３の壁部を貫通したら、図１に示す手元側のハンドル１９を押し込んでプッシャ２０を前進させる。プッシャ２０が１つ目のアンカー２７を針１４の先端から、胃４３の外部側（管腔器官の体腔側又は腹腔側とも称する）に押し出す。１つ目のアンカー２７を押し出したら、ハンドル１９を停止させ、内シース１３を引き戻す。針１４が壁部から引き抜かれ、縫合糸２５のみが壁部を貫通し、1つ目のアンカー２７が腹腔４４側に留置される。

次に、図９９に示す切開予定線３００を挟んで対称な位置にある穿刺位置３０２に針１４を刺入する。２つ目のアンカー２７を同様にして腹腔４４に押し出す。図８に示すように、穿刺位置３０３及び穿刺位置３０４に別の縫合具１６を同様にして装着する。２つ縫合具１６を装着する際には、縫合具１６を１つ装着するごとに縫合器１１を内視鏡１から抜き、新しい縫合具１６を収容した縫合器１１を内視鏡１に通しても良い。また、図１０２に示すように、２つのチャンネル９に縫合器１１を予め１本ずつ通しておき、順番に縫合具１６を装着しても良い。
縫合具１６を装着したら、切開予定線３００を切開する。図１０３に示すように、内視鏡挿入部６のチャンネル９には、切開用の処置具、例えば、高周波切除具である針状ナイフ５１が通される。針状ナイフ５１の先端部分には、高周波が印加され、この針状ナイフ５１を切開予定線３００に沿って移動させると、壁部を切開されて穿孔４２が形成される。図１１に示すように、穿孔４２を通して内視鏡挿入部６が腹腔５３に送り出される。チャンネル９に鉗子５４などの処置具を通し、腹腔５３内で医療行為を行う。

腹腔５３での医療行為が終了したら、内視鏡挿入部６が胃４３内に引き戻され、２つの縫合具１６を締め付けて穿孔４２を縫合する。この際に、例えば、図１０５に示すような鉗子６０を使用する。鉗子６０は、アンカー２７よりも外径の大きい外シース６１を有し、外シース６１内に内シース６２が進退自在に通されている。内シース６２の先端には、支持部材６３を有し、支持部材６３に一対の把持片６４が開閉自在に支持されている。図１０６に示すように、この把持片６４で縫合具１６の縫合糸２５の結び目３１を把持した後に、外シース６１を前進させて外シース６１の先端をストッパ２６に押し当てる。図１０７に示すように、外シース６１がさらに前進すると、ストッパ２６が胃４３の壁部に向かって押し込まれる。ストッパ２６は、この方向に移動可能に構成されているので、壁部４５に向かってストッパ２６が移動する。その結果、ストッパ２６とアンカー２７との間の距離が縮まる。これによって、穿孔４２の周囲の組織が引き寄せられて、縫合糸２５によって穿孔４２が縫合される。縫合具１６で穿孔４２を縫合したら、外シース６１を後退させてから把持片６４を開いて縫合糸２５を離す。ストッパ２６の端部は、縫合糸２５で組織を締め付ける方向には移動可能だが、縫合糸２５を緩める方向には縫合糸２５を締め付けるように働くので、胃４３内に縫合具１６を留置しても縫合糸２５は弛まない。

２つの縫合具１６を順番に締め付けることで、穿孔４２は、図１０８に示すように縫合される。胃４３を大きく切開する場合など、３つ以上の縫合具１６で穿孔４２を縫合する場合には、複数並んだ縫合具１６の端から順番に締め付けると良い。例えば、図１０９の例では、縫合具１６ａ、縫合具１６ｂ、縫合具１６ｃ、縫合具１６ｄ、縫合具１６ｅの順番に締め付ける。穿孔４２を端から縫合することになり、穿孔４２の大きさを徐々に小さくできるので、縫合が楽になる。また、複数並んだ縫合具１６の中間にある縫合具１６を最初に締め付け、次に中央の締め付けた縫合具１６と端にある縫合具１６の中間に位置する縫合具１６を締め付けても良い。図１０９の例では、最初に縫合具１６ｃが締め付けられ、次に縫合具１６ｂ及び縫合具１６ｄが締め付けられ、最後に縫合具１６ａ及び縫合具１６ｅが締め付けられる。常に開口の中間位置を縫合することになるので、縫合位置のずれが小さくなる。

この実施形態によれば、胃４３を切開する前に、予め切開予定線３００を跨いで縫合具１６を装着することで、縫合位置のずれを防止できる。従来の方法では、切開した後に、目視で縫合位置を確認しながら針を穿刺していたので、縫合位置がずれ易く、穿孔からのリークを防止するためには細心の注意が必要であったが、この実施形態では縫合位置のずれが防止されるので手技が容易になる。また、経内視鏡的な手技では、一方向からのアプローチに限定されるので、視野が限定されたり、組織の逃げや伸びを考慮して縫合位置を選定しなければなかったが、この実施形態では、切開前に穿刺位置３０１，４６，４７，４８を特定するので、確実に穿孔４２を塞ぐことができる。

ここで、内視鏡挿入部６を穿孔４２から腹腔５３に送り出し、大きな組織を切除して穿孔４２から胃４３内を通って体外に取り出すことがある。組織の大きさに合わせて穿孔４２を形成すると、穿孔４２の大きさが内視鏡挿入部６の径よりも大きくなることがある。この場合に、腹腔５３で処置を行うときに、内視鏡挿入部６の先端部から気体を供給して腹腔を膨らませると、内視鏡挿入部６と穿孔４２の隙間から気体が胃４３内に入り込んでしまう。胃４３内への気体の流入を防止するためには、縫合具１６を軽く締め付けて、穿孔４２の大きさを内視鏡挿入部６の大きさ程度に絞ると良い。図１１０に示すように、内視鏡挿入部６を穿孔４２から腹腔５３に送り出したら、内視鏡挿入部６に通した鉗子５４でストッパ２６を腹腔５３に引き出す。図１１１に示すように、鉗子５４でストッパ２６を胃４３の外壁に押し付けて縫合具１６を軽く締め付けると、穿孔４２の隙間は、小さくなる。その後に、内視鏡挿入部６の先端部から送気すると、腹腔４４が膨らむ。処置が終了したら、内視鏡挿入部６は、胃４３内に引き戻される。鉗子５４でストッパ２６を胃４３内に引き込み、縫合具１６を締め付けると、穿孔４２が縫合される。

また、図１１２に示すように、オーバーチューブ７０に内視鏡挿入部６を通して手技を行う場合には、オーバーチューブ７０の先端を穿孔４２から腹腔５３に突出させる。図１１３に示すように、胃４３内部側にあるオーバーチューブ７０の側孔７０Ａから鉗子５４を送り出して縫合具１６を軽く締め付けて穿孔４２をオーバーチューブ７０の外径程度に絞る。オーバーチューブ７０の先端から内視鏡挿入部６を突出させ、腹腔５３を気体で膨らませて処置をする。処置が終了したら、オーバーチューブ７０は穿孔４２から引き戻される。その後、鉗子５４で縫合具１６を締め付けると、穿孔４２が縫合される。

なお、本発明は、前記の各実施形態に限定されずに広く応用できる。
例えば、内視鏡１は、肛門から管腔器官の一例である大腸に挿入しても良い。この場合には、大腸などの穿孔が縫合される。
第１、第２の実施形態において、針１４は、筋層４７に対して略垂直に刺入されるが、所定の傾斜角度で刺入しても良い。縫合糸２５が穿孔４２の軸線に対して斜めに筋層４７を貫通することになる。この場合にも、同様の効果が得られる。
また、穿孔縫合、粘膜縫縮に限らずに、図１１４のように管腔４００の径を縫縮するなど、様々な応用例が考えられる。この場合、図１１５に示すように、管腔４００の内周方向に間隔をおいてアンカー２７Ａ，２７Ｂを留置させ、締め付けることにより、管腔壁を折り畳むように縫縮する。このような縫合を管軸方向に複数個形成することで、任意の長さの管腔についても縮径を行うことができる。
内視鏡挿入部６が２つのチャンネル９を有する場合に、それぞれのチャンネル９に縫合器１１を１本ずつ通しても良い。この場合に、縫合具１６のアンカー２７は、各縫合器１１の針１４のそれぞれに１つずつ収容される。
アンカーの数は、複数であれば良く２つ限定されない。

この発明に係る縫合方法、縫合器は、医療用に好適に利用することが可能である。

Claims (1)

1. 体内に挿入され、組織に係止される細長のアンカーを放出する縫合器であって、
   手元側の近位端から組織に導入される遠位端まで延び、可撓性を有する細長部材と、
   前記細長部材の遠位端に設けられ、先端に組織を穿通可能な鋭利な端部を有し、内部に前記アンカーを複数収容可能であると共に、前記アンカーが通過可能な側孔が設けられた針と、
   前記針内に収容された前記アンカーに遠位端が当接し、前記細長部材内を軸方向に移動可能に配設されたプッシャと、
   前記針又は前記プッシャに設けられ、前記プッシャで前記側孔の形成位置まで移動させられた前記アンカーの移動方向を前記針の長さ方向から前記側孔に向かう方向に変化させる押し出し制御部と、
   を有し、
   前記押し出し制御部は、前記針内に設けられ、前記側孔に向けて突出する板バネである縫合器。

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