JP2018513163A - 凝固因子と多重特異的抗体を用いた併用療法 - Google Patents

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Abstract

本発明は、抗体と組み合わせた特定の血液凝固（凝血）因子の適用を含む、出血性障害を有する患者のための治療法に関する。

Description

発明の分野
本発明は、抗体と組み合わせた特定の血液凝固（凝血）因子の適用を含む、出血性障害を有する患者のための治療法に関する。
発明の背景
凝固系
あらゆる比較的大型の生物は、酸素及び栄養分を様々な臓器に送達し、かつ、二酸化炭素及び老廃物を廃棄する、血液循環系を有する。しかしながら、血液循環系が機能するためには血管の損傷は迅速かつ効果的に閉じられなければならない。この機能は、血管の損傷を閉じることのできる、血小板凝集物及びフィブリンゲルを血液が形成することを可能とする複雑な機序である血液凝固系によって充足される。
血液凝固系に関与する１つの機序は凝固因子カスケードであり、該カスケードは一連のセリンプロテアーゼであり、該セリンプロテアーゼは連続的に活性化されるようになり最終的には血液凝固系の中心的な酵素であるトロンビンの形成をもたらす。トロンビンは、フィブリノーゲンをフィブリンへと開裂し、該フィブリンが沈殿すると、重合してフィブリン線維となり、該フィブリン線維はフィブリン塊を形成する。トロンビンはまた、該トロンビン自体の生成（第Ｖ因子及び第ＶＩＩＩ因子）を促進する活性化補因子であり、トランスグルタミナーゼである第ＸＩＩＩ因子を活性化し、該トランスグルタミナーゼは、フィブリン塊を架橋しこれによりフィブリン塊を安定化させる。そして、トロンビンは、血小板の強力な活性化因子でもある。
凝固因子カスケードでは、トロンビンの形成の前に起こる２つの工程は、特定の補因子（それぞれ第Ｖａ因子及び第ＶＩＩＩａ因子）がその活性形で存在する場合に極めて促進される酵素（第Ｘａ因子及び第ＩＸａ因子）を含む。上記のとおり、これらの補因子は、血漿の抑制能を超えるに十分な量のトロンビンが循環中で利用できるようになった場合に、トロンビンによって活性化される（図１参照）。
出血
出血は、凝固カスケードの不十分な活性化の場合における最も深刻かつ重大な徴候の１つであり、そして、局所的部位から起こり得るか又は全身性であり得る。局所的な出血は病変に関連している可能性があり、そして止血機序の異常によってさらに複雑化され得る。出血性障害では凝固が不十分であり、先天性の凝固障害、後天性の凝固障害、又は外傷によって誘発された出血状態によって引き起こされ得る。いずれかの凝固因子の先天性又は後天性の欠損症は、出血傾向を伴う場合がある。
血液凝固因子欠損症
凝固因子の欠損症により、出血の合併症が引き起こされ得る。この欠損症は、血液希釈、すなわち、凝固因子を含有していない水溶液の注入、又は、少ない血小板数若しくは上昇した凝固活性及び因子の消費に起因する血小板及び／若しくは凝固因子の減少に起因する可能性がある。
凝固因子の欠損症の別の理由は、ビタミンＫアンタゴニスト（クマリン又は関連化合物）の適用であり得る。ビタミンＫアンタゴニストは、凝固第ＶＩＩ因子、第Ｘ因子、第ＩＩ因子、及び第ＩＸ因子のガンマカルボキシル化を阻害し、これらの因子は凝固プロセスにおいて効果がなくなる。
凝固因子の欠損症の別の理由は、先天性の遺伝子突然変異であり得、これにより特定の凝固因子が機能異常となるか又は消失して全く産生されなくなる。体内の大半の遺伝子は２つのコピー（父系及び母系の遺伝子）が利用可能であるという事実のため、凝固因子をコードしている遺伝子の突然変異により、重度の出血性表現型は全く起こらないことが典型的である。なぜなら、５０％の凝固因子活性は、典型的には、患者の適切な止血に依然として十分であるからである。それ故、通常、先天性凝固因子欠損症は、２つの例外である血友病Ａ及びＢを除いて極めて稀である。
血友病Ａ及びＢ
凝固第ＩＸ因子及び第ＶＩＩＩ因子はどちらも、Ｘ染色体にコードされている。男性はたった１本のＸ染色体を有する。それ故、第ＶＩＩＩ因子又は第ＩＸ因子遺伝子の突然変異は、男性において出血性障害の表現型をもたらす。なぜなら、男性のこの遺伝子には遺伝的冗長性が全くないからである。
血友病Ａ（第ＶＩＩＩ因子欠損症）の罹患率は、５，０００人の出生男児に約１人の割合又は１０，０００人の出生数に１人の割合である。人種間の差は報告されておらず、様々な地域において２０１２年に登録された患者数には、日本では４６２７人、北米では１７，４８２人、５つの主要な欧州の国々（イギリス、フランス、ドイツ、イタリア、及びスペイン）では１８，４６１人が含まれた。
主要な出血部位は、関節内、筋肉内、皮下、口腔内、頭蓋内、消化管、及び鼻腔内である。繰り返される関節内出血は、血友病Ａ患者における健康に関連した生活の質を低下させる主要な要因である。なぜなら、それは歩行障害を伴う関節症及び血友病性関節症に進行する可能性があり、関節置換術が必要である場合があるからである。
血友病Ａの重症度は、血中の内因性第ＶＩＩＩ因子活性に従って分類される。１％未満の第ＶＩＩＩ因子活性を有する患者は重度の疾患を有し、１％から５％の活性を有する患者は中等症の疾患を有し、５％超から４０％未満の活性を有する患者は軽症の疾患を有する。厳格な第ＶＩＩＩ因子による予防処方計画を守らないか又は第ＶＩＩＩ因子製品を利用できない重度の血友病を有する患者は、１か月間に数回、出血を発症し、これは中等症又は軽症の疾患を有する患者よりもはるかに高い頻度の自然発症の出血を示す（年間の出血の割合は３０〜４０回）。
後天性血友病：後天性血友病は、血漿凝固因子、最も頻繁には第ＶＩＩＩ因子（ＦＶＩＩＩ）に対して指向され、しかし潜在的にはまた、フォンウィルブランド因子、第ＩＸ因子、第Ｖ因子、第ＸＩ因子、第ＸＩＩ因子、及び第ＸＩＩＩ因子に対しても指向される自己抗体（インヒビター）の発生によって引き起こされる、稀であるが生命を脅かす危険性のある出血性障害である。
凝固因子欠損症の治療法
凝固因子欠損症の治療法は、主に、基礎にある障害に応じて変更される。
希釈性凝固障害では、全ての凝固因子が欠失している。それ故、通常、患者は、構造タンパク質のフィブリノーゲンも含む全ての凝固因子を含有する新鮮凍結血漿を用いて処置される。
ビタミンＫアンタゴニストの効果に因る出血は、典型的には、濃縮されたビタミンＫ依存性凝固因子である第ＩＩ因子、第ＶＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＩＸ因子を用いて処置される。これらの濃縮製剤は、プロトロンビン複合体濃縮製剤と呼ばれる。
１つの因子の欠損症は、典型的には、それぞれの因子、例えば血友病Ａでは第ＶＩＩＩ因子濃縮製剤、血友病Ｂでは第ＩＸ因子濃縮製剤、第ＶＩＩ因子欠損症では第ＶＩＩ因子濃縮製剤の適用などにより処置される。
プロトロンビン複合体濃縮製剤を用いての治療法は典型的には、血友病Ａ患者における凝固を改善しないだろう。なぜなら、これらは、通常の濃度の第ＩＩ因子、第ＶＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＩＸ因子を有しているからである（これらの患者は第ＶＩＩＩ因子を欠失しているので）。プロトロンビン複合体濃縮製剤の使用のための適応症もまた、ビタミンＫ依存性因子の凝固因子欠損症の回復に限定されている。
トロンビン生成に対する１つの凝固因子の活性の効果の分析は、大半の因子の凝固因子活性が約２０％未満である場合にトロンビン生成の殆どが損なわれ、そして、２０〜１００％の凝固因子レベルでトロンビン生成に対するはるかにより低い効果が認められることを示す（Al Dieri R, et al Thromb Haemost. 2002 Oct;88(4):576-82；その中の図１参照）。
凝固因子を使用した凝血促進療法の意義
血液希釈によって引き起こされる出血は比較的稀な事象であり、典型的には手術中若しくは手術後に又は外傷性出血後に起こる。これらの状況では、患者は典型的には手術時に又は集中治療室で処置され、ここでは血漿、凝固因子及び他の薬物の注入が慣用的には実施される。
ビタミンＫアンタゴニストによって引き起こされる出血もまた比較的稀であり、そして、通常、ビタミンＫアンタゴニストを小休止することによって又はビタミンＫの適用によって対処され得る。
対照的に、血友病Ａ患者では出血性障害は慢性的な容態であり、それ故、予防療法が実施されることが多い。僅か１８〜１９時間という第ＶＩＩＩ因子の短い半減期が原因で、予防的処置のために、週３回の静脈内注入が必要であり、これは患者にとって厄介であり、かつ生活の質を損なう。これらの静脈内適用は、血友病Ａを有する小児において特に厄介であるが、該血友病Ａを有する小児は、成人と比較して小児ではより小さな及びより大きな損傷がより頻繁に起こるために予防的処置の必要性が高い。
血友病Ａ患者における第ＶＩＩＩ因子を用いての補充療法の別の問題は、第ＶＩＩＩ因子が、重症の血友病Ａ患者にとって外来タンパク質であり、最大で３０％というかなりの割合の患者が、第ＶＩＩＩ因子に対する抗体（「インヒビター」）を形成し、これにより第ＶＩＩＩ因子を用いての治療は多くの患者において実行不可能になることである（これらの患者に注入された第ＶＩＩＩ因子は、その第ＶＩＩＩ因子抗体によって急速に不活性化されるからである）。
血友病Ａ及びインヒビターを有する患者における凝固障害を処置するためのある治療戦略が存在する、すなわち、活性化プロトロンビン複合体濃縮製剤（ａＰＣＣ、例えばバクスター社によるファイバ）、又は、高レベルの活性化第ＶＩＩａ因子（ノボ・ノルディスク社によるノボセブン）の適用である。どちらの戦略にも欠点がある：活性化凝固因子の適用に因り、どちらの薬剤によっても血栓性合併症が起こる可能性がある（例えばBaudo et al, Blood 120(2012) 39-46は、ｒＶＩＩａ又はａＰＣＣのいずれかを用いて処置された後天性血友病患者において３．６％の割合の血栓症を報告している）。（また、Bui et al, J Thorac Cardiovasc Surg. 124(2002) 852-854, Chalwin et al; Eur J Cardiothorac Surg. 34(2008) 685-686、及びAledort; J Thromb Haemost. 2 (2004) 1700-1708も参照されたい）。
さらに、前記薬剤は第ＶＩＩＩ因子を含有せず、そして欠失している因子である第ＶＩＩＩ因子の活性を代用せず、それ故、不安定な止血効果がもたらされる可能性がある。ｒＶＩＩａ製品は血中半減期が短く、それ故、２〜３時間毎に静脈内投与を必要とする。活性化ＰＣＣは出血が止まるまで約１２時間毎に適用される。
第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する多重特異的抗体（「第ＶＩＩＩ因子模倣抗体」）
血友病Ａについて記載された治療法の限界を克服するために、第ＶＩＩＩ因子の機能を模倣する第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体が開発された。これらの抗体は二重特異的であり、かつ、第ＩＸ因子／第ＩＸａ因子に対する結合部位並びに第Ｘ因子に対する結合部位を含む。この二重特異的結合より、前記抗体は、第ＩＸａ因子と第Ｘ因子を会合させ、これにより、第ＶＩＩＩ因子の非存在下における第ＩＸａ因子の酵素的効率は有意に高まる。
第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する多重特異的抗体の二重特異的な例は、例えば、米国特許第２０１３／０３３０３４５号に記載され、これは第ＩＸａ因子の酵素活性を５７００倍高め、これは、血友病を有さない個体において通常の第ＶＩＩＩ因子の活性を用いて達成される促進度の約１０％である（図３参照）（Fay PJ. Activation of factor VIII and mechanisms of cofactor action. Blood Rev. 2004 Mar;18(1):1-15）。
インヒビターを有する及び有さない血友病Ａ患者における、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を使用して実施される臨床試験及び前臨床試験において（ＡＣＥ９１０：A. Muto, et al , Blood, 124 (2014) 3165-3171参照）、この戦略が、出血性合併症の予防に非常に効果的であることを示すことができた。
血友病Ａを処置するためのこのような抗体の使用は、第ＶＩＩＩ因子の使用と比較して３つの明確に異なる利点を有する：
抗体は、数週間という長い半減期を有し、これは第ＶＩＩＩ因子の半減期と比較して約４０〜５０倍長い。このことにより、第ＶＩＩＩ因子に必要とされる週３回と比較して、僅か月２回の適用による予防的処置を実施することが可能となる。
抗体は皮下注射として投与され得、これは、第ＶＩＩＩ因子の適用に必要とされる静脈内注射と比較して、患者にとってはるかに容易でかつあまり厄介ではない。これは、第ＶＩＩＩ因子の注入の代わりにこれらの抗体を用いて処置されるであろう小児にとっては特に該当する。
ＡＣＥ９１０及び類似の抗体の適用は、第ＶＩＩＩ因子に対するインヒビターの形成を引き起こさない。
臨床試験における第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体であるＡＣＥ９１０の優れた効力によって証明されるように（第５６回米国血液学会の年次総会プログラムの演題及び演題６９１、第ＶＩＩＩ因子インヒビターを有さない及び有する血友病Ａ日本人患者における、第ＶＩＩＩ因子の補因子機能を模倣したヒト化二重特異的抗体であるＡＣＥ９１０の安全性及び予防効力プロファイル）、第ＩＸ因子の酵素活性を促進する第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体の活性は、血友病Ａ患者においてこの薬物を予防的に使用するのに十分である。
記載されているように、第ＶＩＩＩａ因子の非存在下における第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体の存在による第ＩＸａ因子の活性の促進は、第ＩＸａ因子単独の活性と比較して約５７００倍であるが、第ＶＩＩＩａ因子の存在下における第ＩＸａ因子の活性と比較すると約９０％弱い。第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体による第ＩＸ因子の活性のこの中程度の促進は、長期の予防的処置に有益である可能性が非常に高い。なぜなら、これにより、活性化プロトロンビン複合体濃縮製剤又は高用量の活性化第ＶＩＩ因子の使用と比較して、血栓形成活性はより低くなり得るからである。
未解決の問題：
第ＶＩＩＩ因子模倣抗体を用いての療法は、血友病Ａ患者の予防的処置として使用するのに効果的であることが示されたが、特定の患者においてはこれらの抗体のみによって提供されるよりも高い凝血促進活性が所望されることが想像できる。これは、例えば外傷後又は大手術の最中の場合であり得る。
１つの選択肢は、第ＶＩＩＩ因子模倣抗体の濃度を上昇させることであろう。しかしながら、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体のＡＣＥ９１０の濃度を上昇させても、健常な個体の第ＶＩＩＩａ活性を用いて達成されるのと同じ第ＩＸａ因子の活性をもたらさないことが示された。
明らかにこれらの状況において第ＶＩＩＩ因子を適用することが想像できるだろう。これは第ＶＩＩＩ因子インヒビターを有する患者で有効ではないだろう。なぜなら、これらは注入された第ＶＩＩＩ因子を急速に不活化するであろうから。インヒビターを有さない患者では、患者は、インヒビターの形成のリスクに曝されるだろう。
別の戦略は、さらに活性化プロトロンビン複合体濃縮製剤又は活性化第ＶＩＩ因子を適用することであろう。これによってもまた、これらの化合物に伴う上昇した血栓リスクに患者が曝されることになるであろう。
凝固因子欠損症の治療法は、通常、欠損している凝固因子の補充に基づく。このことは、全ての因子が出血及び血液希釈によって欠損している場合、患者は典型的には新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）を使用して全ての因子を受けるであろうことを意味する。ビタミンＫ依存性因子が、抗ビタミンＫ療法の合併症によって欠損している場合、ビタミン依存性因子を、プロトロンビン複合体濃縮製剤を使用して補充する。第ＶＩＩＩ因子が欠損している場合（すなわち血友病Ａ）、第ＶＩＩＩ因子を注入し、第ＩＸ因子が欠損している場合（すなわち血友病Ｂ）、第ＩＸ因子が投与される。
血友病Ａのインヒビターは課題である。なぜなら、第ＶＩＩＩ因子に対する抗体が、注入された因子を急速に不活化するであろうという事実のため、血友病Ａのインヒビターは、第ＶＩＩＩ因子の置換を可能としないからであり、また、その免疫応答のため、患者におけるインヒビターのレベルが上昇する可能性があるからである。
ここで、典型的には、活性化凝固因子（活性化プロトロンビン複合体濃縮製剤又は多量の活性化第ＶＩＩ因子）が注入される。これらの活性化因子は、重要な補因子である第ＶＩＩＩ因子の非存在下であっても、凝固系の活性化を回復する。しかしながら、限界もある。なぜなら、これらの薬物は、有意な血栓リスクを伴い、そして常に予測可能でかつ持続的な止血応答をもたらすとは限らないからである。
第ＶＩＩＩ因子模倣抗体は、インヒビターを有する及び有さない血友病Ａ患者において凝固活性化能を回復するための新規な戦略である。これらの新規な薬物は第ＶＩＩＩ因子の効果を模倣し、そして、第ＶＩＩＩ因子を含まない状況と比較して、第ＩＸ因子の活性を約５，７００倍上昇させる。しかしながら、第ＩＸａ因子の活性は、正常なレベルの第ＶＩＩＩａ因子の存在下の生理活性の約１０％に達する。おそらく、これは、血友病Ａ患者の予防的処置にとっては最適である。なぜなら、このような第ＩＸａ因子の活性の中程度な促進は、血栓リスクの上昇を伴わない止血応答にとっては十分であるからである。
しかしながら、特定の状況、例えば外傷後又は大手術の最中などにおいて第ＶＩＩＩ因子模倣抗体の凝血促進活性をさらに促進する必要性が依然としてある。
発明の要約
本発明は、血友病Ａの処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を提供し、ここで前記抗体は、凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
本発明は、血友病Ａの処置に使用するための凝固第ＩＸ因子を提供し、ここで凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を提供し、ここで前記抗体は、凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子を提供し、ここで凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明は、血友病Ａの処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、及び
ｉｉ）凝固第ＩＸ因子
の組合せを提供する。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、及び
ｉｉ）凝固第ＩＸ因子
の組合せを提供する。
本発明は、血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用を提供し、ここで前記処置は、凝固第ＩＸ因子と併用される。
本発明は、血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子の使用を提供し、ここで凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用を提供し、ここで前記処置は、凝固第ＩＸ因子と併用される。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子の使用を提供し、ここで凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明の１つの実施態様では、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者は、先天性又は後天性の凝固第ＶＩＩＩ因子欠損症を患う。
本発明の１つの実施態様では、前記欠損症は、抗体、他のインヒビター、消耗、又は希釈によって獲得される。
本発明は、ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための、
前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用を提供する。
本発明は、
ａ）出血のリスクが上昇している場合、
ｂ）手術その他の侵襲的な施術中、及び／又は
ｃ）血管損傷後
における、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用を提供する。
本発明の１つの実施態様は、さらに、ａ）凝固第ＩＩ因子、又はｂ）凝固第Ｘ因子、ｃ）凝固第ＩＩ因子及び第Ｘ因子；又はｄ）凝固第ＩＩ因子、第Ｘ因子及び第ＶＩＩ因子が、組み合わせて使用される、上記の組合せ、抗体、又は使用である。
本発明の１つの実施態様は、凝固第ＩＸ因子がプロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）に含まれている、上記の組合せ、抗体、又は使用である。
本発明の１つの実施態様では、このようなプロトロンビン複合体濃縮製剤は、第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、及び第Ｘ因子を含む。
本発明の１つの実施態様では、このようなプロトロンビン複合体濃縮製剤は、第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＶＩＩ因子を含む。
本発明の１つの実施態様では、上記の抗体は二重特異的であり、そして、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位はそれぞれ配列番号１０５、１０６、及び１０７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含み、そして第二の抗原結合部位は、それぞれ配列番号１２６、１２７、及び１２８の重鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７、及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含む。
本発明の１つの実施態様では、上記の抗体はａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む、二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である。
本発明の１つの実施態様では、多重特異的抗体は、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位を含む第一のポリペプチドと、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第三の抗原結合部位を含む第三のポリペプチド、並びに、血液凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位を含む第二のポリペプチドと、血液凝固第Ｘ因子に結合する第四の抗原結合部位を含む第四のポリペプチドとを含む。１つの実施態様では、このような多重特異的抗体は、第一のポリペプチドから第四のポリペプチドまでを含み、第一のポリペプチドと第三のポリペプチドは各々、それぞれ血液凝固第ＩＸ因子又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に対する抗体の重鎖又は軽鎖の抗原結合部位を含み、そして第二のポリペプチドと第四のポリペプチドは各々、それぞれ血液凝固第Ｘ因子に対する抗体の重鎖又は軽鎖の抗原結合部位を含む。
驚くべきことに、本発明者らは、凝固第ＩＸ因子を生理的レベルを超えて上昇させることにより（単独で、又は例えばＰＣＣに含まれている第Ｘ因子及び／又は第ＩＩ因子のような他の凝固因子と組み合わせてのいずれかで）、第ＶＩＩＩ因子模倣抗体を用いて処置された血友病Ａ患者のトロンビン生成は有意に増加し得、それ故、血友病Ａの処置に有用であることを発見した。これは驚くべきことである。なぜなら、生理的レベルを超えて第ＩＸ因子のレベルを上昇させることで、特に第ＶＩＩＩ因子欠損症及び血友病Ａの試料中のトロンビン生成が増加するとは予想しなかったであろうからである（第ＩＸ因子はこれまで、第ＩＸ因子欠損血漿／血友病Ｂを患っている患者においてトロンビンの生成を増加させることしか知られていなかったからである）。
トロンビンの生成を増強させることは凝固系に対して複数の効果を及ぼす。なぜならトロンビンは凝固の重要な酵素であるからである。トロンビンはフィブリノーゲンをフィブリンへと開裂し、それ故、フィブリン塊が形成され、トロンビンは血小板を活性化する。それ故、トロンビン生成の増加によって、フィブリン塊の形成の増加及び血小板の活性化も起こる。さらに、定期的なトロンビンの形成によって、繊維素溶解能の低下も起こる（ＴＡＦＩ＝トロンビン活性化線溶阻害因子により）。
本発明の方法の利点は多様である：
それは、第ＶＩＩＩ因子模倣抗体の凝血促進活性をさらに延長することを可能とする。凝固因子のみが注入されるので、血栓リスクは、活性化ＰＣＣ中の活性化凝固因子及び第ＶＩＩａ因子の適用と比較して低い。どの因子も第ＶＩＩＩ因子に関連していないので、血友病Ａ患者に対するこの処置によって、第ＶＩＩＩ因子に対する自己抗体の形成のリスクは全くない。
それ故、本発明によって、好ましい薬物動態、第ＶＩＩＩ因子インヒビター患者における優れた活性、優れた適用経路（静脈内に対して皮下）のような第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体（第ＶＩＩＩ因子模倣抗体）の価値ある特性は、薬物療法の凝血促進効果をさらに高めるための手段によってさらに補足される。第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を用いての継続した単独療法中に、より少ないトロンビン生成（第ＶＩＩＩ因子を用いての処置と比較して）に因る高い安全域を達成することができる。それ故、本発明は、特定の出来事：手術、急性外傷などのために（一時的に）トロンビン生成を増加させるのに特に有用である。抗体と組み合わせて使用された凝固第ＩＸ因子の比較的短い半減期に因り（２５時間）（第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体の半減期（皮下注射後約４〜５週間）と比較して）、トロンビン生成増加の効果は、上記の出来事についてのある一定の期間に限定され得る（長期の処置中に不必要な血栓リスクを引き起こさない）。
第Ｘ因子／第ＩＸａ因子に対する抗体と、活性化されていない凝血因子（第ＩＸ因子単独で、又は、第ＶＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＩＩ因子の１つ又はいくつかとの組合せ）の組合せは、患者にどの形態の活性な凝固酵素も加えない。組織因子が血管損傷部位に放出された場合にのみ、トロンビン生成が起こり得る。（図２参照−本発明の組合せの例示的スキーム）。
対照的に、活性凝血因子を用いての治療は、血管損傷部位における凝固プロセスの局在化を妨害する可能性があり、これは、約３％の有意な血栓症の比率によって示される（Baudo et al, Blood 120(2012) 39-46）。
それ故、本発明は、第ＶＩＩＩ因子模倣抗体を用いて処置された患者の凝血促進活性の上昇を可能とし、これは第ＶＩＩＩ因子又は活性化凝固因子の適用に基づかない。
驚くべきことに、本発明者らは、ビタミンＫ依存性の第ＩＸ因子及びさらには例えば第Ｘ因子及び第ＩＩ因子の適用は、試料はすでに通常レベルのこれらの因子を含有しているけれども、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を用いて処置された血友病Ａの血漿のトロンビン生成（及びそれ故、凝血促進活性）を増加させることを発見した。第ＩＸ因子のみの適用も、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を含有している患者の試料のトロンビン生成を増加させる。
本発明の方法の別の利点は、適用された凝固因子（第ＩＩ因子、第ＩＸ因子、及び第Ｘ因子）は循環中において、第ＶＩＩａ因子（２．５時間）及び第ＶＩＩＩ因子（１２時間）と比較して比較的長い半減期を有する（約６５時間、約２５時間、約４０時間）。
第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体と、凝固第ＩＸ因子、第Ｘ因子及び／又は第ＩＩ因子との組合せの別の使用もまた、直接的に又は間接的に作用する抗凝固剤に因る出血、凝固障害を有する患者又は第ＶＩＩＩ因子欠損症に関連していない出血合併症を経験している患者における手術などの、凝血促進処置を必要とする他の状況においても有益であり得る。
本発明の１つの態様は、血漿の提供に由来し得るか又は組換えタンパク質産生を使用して産生された、凝固第ＩＸ因子及び／又は第ＩＩ因子を含有している組成物である。
本発明の１つの実施態様は、本明細書に記載のような組合せ、抗体、又は使用であり、ここで第ＩＸ因子は、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を用いて処置された血友病Ａ患者に１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＸ因子/kg（体重）の量で投与される。１つの実施態様では、さらに第Ｘ因子も、１０Ｕ〜２００Ｕの第Ｘ因子/kg（体重）、好ましくは５０〜２００Ｕの第ＩＸ因子/kg（体重）の量で投与される。
本発明の１つの実施態様は、本明細書に記載のような組合せ、抗体、又は使用であり、ここで第ＩＸ因子は、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を用いて処置された血友病Ａ患者に１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＸ因子/kg（体重）の量で投与される。１つの実施態様では、さらに第ＩＩ因子も、１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＩ因子/kg（体重）の量で投与される。
本発明の１つの実施態様は、本明細書に記載のような組合せ、抗体、又は使用であり、ここで第ＩＸ因子は、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を用いて処置された血友病Ａ患者に１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＸ因子/kg（体重）の量で投与される。１つの実施態様では、さらに第ＩＩ因子及び第Ｘ因子も、１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＩ因子/kg（体重）及び１０Ｕ〜２００Ｕの第Ｘ因子/kg（体重）の量で投与される。
本発明の１つの実施態様は、本明細書に記載のような組合せ、抗体、又は使用であり、ここでプロトロンビン複合体（ＰＣＣ）は、第ＩＸａ因子／第Ｘ因子に対する二重特異的抗体を用いて処置された血友病Ａ患者に１０Ｕ〜２００ＵのＰＣＣ/kg（体重）の量で投与される。
血液凝固系の図解：図は、血管の横断面を示す。血管壁は内皮細胞によって覆われ、該細胞は抗血栓特性を有する。血管損傷が起こると、内皮細胞層は破壊され、内皮下の細胞は血液に曝される。これによって組織因子（ＴＦ）が放出され、これは強力な凝血促進活性を有する内皮下の細胞の膜貫通タンパク質である。ＴＦは、凝固第ＶＩＩａ因子と複合体を形成し、次いで、第Ｘ因子を第Ｘａ因子に、そして第ＩＸ因子を第ＩＸａ因子へと活性化する。ＴＦ−第ＶＩＩａ因子複合体による第Ｘ因子の直接的活性化は、組織因子経路インヒビター（ＴＦＰＩ）によって阻害され、一方、第Ｘａ因子及び第ＸＩａ因子の活性は、補因子である第Ｖ因子及び第ＶＩＩＩ因子がその活性形で存在しない限り遅い。一旦遊離トロンビンが形成されると、それは第Ｖ因子及び第ＶＩＩＩ因子をその活性形へと活性化し、そしてトロンビン生成速度は大きく加速される。しかしながら、血友病Ａでは第ＶＩＩＩ因子は欠損しており、それ故、トロンビン生成速度は非常に遅いままであり、これにより出血合併症が起こる。 第ＩＸ因子、又は第Ｘ因子及び／若しくは第ＩＩ因子と組み合わせた第ＩＸ因子と、第Ｘ因子／第ＩＸａ因子に対する二重特異的抗体（ＢｓａｂＦＩＸ／ＦＸ）の組合せ適用の図解が示されている。下線：ＢｓａｂＦＩＸ／ＦＸの凝血促進活性を上昇させる凝固因子。 （例えば血友病Ａのような凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又は機能障害によって特徴付けられる疾患モデルとしての）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損している血漿試料中のトロンビン生成に対する、第Ｘ因子／第ＩＸａ因子に対する抗体の添加、対、第ＶＩＩＩ因子の添加の比較効果。ｘ軸：時間［分］。ｙ軸：トロンビン［nM］。図３ａ：第ＶＩＩＩ因子の添加により迅速なトロンビンの生成が起こり、第ＶＩＩＩ因子を欠失している試料と比較して合計して７倍多いトロンビンが生成される。 （例えば血友病Ａのような凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又は機能障害によって特徴付けられる疾患モデルとしての）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損している血漿試料中のトロンビン生成に対する、第Ｘ因子／第ＩＸａ因子に対する抗体の添加、対、第ＶＩＩＩ因子の添加の比較効果。ｘ軸：時間［分］。ｙ軸：トロンビン［nM］。図３ｂ：また、ＢｓａｂＦＩＸ／ＦＸの添加によっても、トロンビン生成の有意な増加が起こり、これは第ＶＩＩＩ因子を欠失している試料と比較して３．４倍から４．４倍高い。 （例えば血友病Ａのような凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又は機能障害によって特徴付けられる疾患モデルとしての）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損している血漿試料中のトロンビン生成に対する、第Ｘ因子／第ＩＸａ因子に対する抗体の添加、対、第ＶＩＩＩ因子の添加の比較効果。ｘ軸：時間［分］。ｙ軸：トロンビン［nM］。図３ｃ：第ＶＩＩＩ因子又はＢｓａｂＦＩＸ／ＦＸの補充された試料のトロンビン生成を比較。 （例えば血友病Ａのような凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又は機能障害によって特徴付けられる疾患モデルとしての）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損している血漿試料中のトロンビン生成に対する、第ＩＸ因子対第ＶＩＩＩ因子と組み合わせた第Ｘ因子／第ＩＸａ因子に対する抗体の比較効果。ｘ軸：時間［分］。ｙ軸：トロンビン［nM］。図４ａ：Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された第ＶＩＩＩ因子欠損血漿への第ＩＸ因子の組合せ／添加：Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された第ＶＩＩＩ因子欠損血漿への第ＩＸ因子（１００％）の添加により、トロンビン生成は有意に増加する。さらに、図に示されているように、ピークに達するまでの時間は、第ＩＸ因子の添加によって有意に短縮され、すなわち、トロンビン生成は増加しただけでなく、トロンビン生成はまた加速された。図に見られるように、Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された試料のトロンビン生成ピーク並びにピークに達するまでの時間は、１００％の第ＶＩＩＩ因子を用いた試料と一致した。 （例えば血友病Ａのような凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又は機能障害によって特徴付けられる疾患モデルとしての）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損している血漿試料中のトロンビン生成に対する、第ＩＸ因子対第ＶＩＩＩ因子と組み合わせた第Ｘ因子／第ＩＸａ因子に対する抗体の比較効果。ｘ軸：時間［分］。ｙ軸：トロンビン［nM］。図４ｂ：Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された第ＶＩＩＩ因子欠損血漿への、第ＩＸ因子を含むプロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）の組合せ／添加：Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された第ＶＩＩＩ因子欠損血漿へのＰＣＣ（１Ｕ/ml）の添加により、トロンビン生成は有意に増加する。７５μg/mlのＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いた試料では、これによりトロンビン生成は９４％増加した。２５μg/mlのＲＯ５５３４２６２を用いた試料では、トロンビン生成の９０％の増加が認められた。両方の場合において、トロンビン生成ピークは、第ＶＩＩＩ因子の補充された試料と比較して、ＰＣＣの添加されたＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された試料について類似していた。
発明の詳細な説明
本発明は、血友病Ａの処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を提供し、ここでの該抗体は、凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
本発明は、血友病Ａの処置に使用するための凝固第ＩＸ因子を提供し、ここでの凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を提供し、ここでの該抗体は凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための凝固第ＩＸ因子を提供し、ここで凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明は、血友病Ａの処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、及び
ｉｉ）凝固第ＩＸ因子
の組合せを提供する。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、及び
ｉｉ）凝固第ＩＸ因子
の組合せを提供する。
本発明は、血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用を提供し、ここで該処置は凝固第ＩＸ因子と組み合わせる。
本発明は、血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための凝固第ＩＸ因子の使用を提供し、ここでの凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用を提供し、ここで該処置は凝固第ＩＸ因子と組み合わせる。
本発明は、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための凝固第ＩＸ因子の使用を提供し、ここでの凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
本発明の１つの実施態様では、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者は、先天性又は後天性の凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症を患う。
本発明の１つの実施態様では、欠損症は、抗体、他のインヒビター、消費、又は希釈によって獲得される。
本発明は、
ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための
前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用を提供する。
ａ）出血のリスクが上昇している場合、
ｂ）手術その他の侵襲的な施術中、及び／又は
ｃ）血管損傷後
における、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用を提供する。
本発明の１つの実施態様は、さらに、ａ）凝固第ＩＩ因子、又はｂ）凝固第Ｘ因子、ｃ）凝固第ＩＩ因子及び第Ｘ因子；又はｄ）凝固第ＩＩ因子、第Ｘ因子及び第ＶＩＩ因子が、組み合わせて使用される、上記の組合せ、抗体、又は使用である。
本発明の１つの実施態様は、凝固第ＩＸ因子がプロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）に含まれている、上記の組合せ、抗体、又は使用である。
本発明の１つの実施態様では、このようなプロトロンビン複合体濃縮製剤は、第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、及び第Ｘ因子を含む。
本発明の１つの実施態様では、このようなプロトロンビン複合体濃縮製剤は、第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＶＩＩ因子を含む。
本発明の１つの実施態様では、上記の抗体は二重特異的であり、そして、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位はそれぞれ配列番号１０５、１０６、及び１０７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含み、そして第二の抗原結合部位は、それぞれ配列番号１２６、１２７、及び１２８の重鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７、及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含む。
本発明の１つの実施態様では、上記の抗体はａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む、二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である。
本発明の１つの実施態様では、多重特異的抗体は、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位を含む第一のポリペプチドと、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第三の抗原結合部位を含む第三のポリペプチド、並びに、血液凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位を含む第二のポリペプチドと、血液凝固第Ｘ因子に結合する第四の抗原結合部位を含む第四のポリペプチドとを含む。１つの実施態様では、このような多重特異的抗体は、第一のポリペプチドから第四のポリペプチドまでを含み、第一のポリペプチドと第三のポリペプチドは各々、それぞれ血液凝固第ＩＸ因子又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に対する抗体の重鎖又は軽鎖の抗原結合部位を含み、そして第二のポリペプチドと第四のポリペプチドは各々、それぞれ血液凝固第Ｘ因子に対する抗体の重鎖又は軽鎖の抗原結合部位を含む。
本発明の１つの実施態様では、第一のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ａ１）から（ａ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖のＣＤＲを含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含み、そして第二のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ｂ１）から（ｂ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖のＣＤＲを含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ａ１）それぞれ配列番号７５、７６、及び７７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ１の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ２）それぞれ配列番号７８、７９及び８０の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ３１の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ３）それぞれ配列番号８１、８２、及び８３の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ６４の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ４）それぞれ配列番号８４、８５、及び８６の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ８５の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ５）それぞれ配列番号８７、８８、及び８９の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ１５３の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ６）それぞれ配列番号９０、９１、及び９２の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ３５４の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ７）それぞれ配列番号９３、９４、及び９５の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ３６０の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ８）それぞれ配列番号９６、９７、及び９８の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４０５の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ９）それぞれ配列番号９９、１００、及び１０１の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４５８の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ１０）それぞれ配列番号１０２、１０３、及び１０４の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４６０の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ１１）それぞれ配列番号１０５、１０６、及び１０７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ１）それぞれ配列番号１０８、１０９、及び１１０の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ２３２の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ２）それぞれ配列番号１１１、１１２、及び１１３の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ２５９の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ３）それぞれ配列番号１１４、１１５、及び１１６の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ２６８の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ４）それぞれ配列番号１１７、１１８、及び１１９の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３００の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ５）それぞれ配列番号１２０、１２１、及び１２２の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２１の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ６）それぞれ配列番号１２３、１２４、及び１２５の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２６の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ７）それぞれ配列番号１２６、１２７、及び１２８の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ８）それぞれ配列番号１２９、１３０、及び１３１の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３３９の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ９）それぞれ配列番号１３２、１３３、及び１３４の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３４４の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ１０）それぞれ配列番号１３５、１３６、及び１３７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３４６の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；及び（ｂ１１）それぞれ配列番号１７４、１７５、及び１７６の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ１４２の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位。
本発明の１つの実施態様では、第一のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ａ１）から（ａ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖の可変領域を含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含み、そして第二のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ｂ１）から（ｂ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖の可変領域を含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ａ１）配列番号３５の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ２）配列番号３６の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ３１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ３）配列番号３７の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ４）配列番号３８の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ８５の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ５）配列番号３９の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ１５３の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ６）配列番号４０の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ３５４の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ７）配列番号４１の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ３６０の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ８）配列番号４２の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４０５の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ９）配列番号４３の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４５８の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ１０）配列番号４４の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４６０の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ１１）配列番号４５の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ１）配列番号４６の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ２３２の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ２）配列番号４７の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ２５９の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ３）配列番号４８の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ２６８の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ４）配列番号４９の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３００の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ５）配列番号５０の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３２１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ６）配列番号５１の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３２６の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ７）配列番号５２の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ８）配列番号５３の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３３９の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ９）配列番号５４の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３４４の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ１０）配列番号５５の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３４６の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；及び（ｂ１１）配列番号１７２の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ１４２の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位。
本発明の１つの実施態様では、第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドに含まれる抗原結合部位は、以下の（ｃ１）から（ｃ１０）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる軽鎖のＣＤＲを含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ｃ１）それぞれ配列番号１３８、１３９、及び１４０の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ２の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ２）それぞれ配列番号１４１、１４２、及び１４３の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４５の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ３）それぞれ配列番号１４４、１４５、及び１４６の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ２４８の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ４）それぞれ配列番号１４７、１４８、及び１４９の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ３２４の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ５）それぞれ配列番号１５０、１５１、及び１５２の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ３３４の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ６）それぞれ配列番号１５３、１５４、及び１５５の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ３７７の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ７）それぞれ配列番号１５６、１５７、及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ８）それぞれ配列番号１５９、１６０、及び１６１の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０６の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ９）それぞれ配列番号１３７、１３８、及び１３９の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０８の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；及び（ｃ１０）それぞれ配列番号１７７、１７８、及び１７９の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ１８０の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位。
本発明の１つの実施態様では、第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドに含まれる抗原結合部位は、以下の（ｃ１）から（ｃ１０）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる軽鎖の可変領域を含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ｃ１）配列番号５６の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ２の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ２）配列番号５７の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４５の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ３）配列番号５８の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ２４８の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ４）配列番号５９の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ３２４の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ５）配列番号６０の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ３３４の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ６）配列番号６１の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ３７７の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ７）配列番号６２の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ８）配列番号６３の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４０６の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ９）配列番号６４の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４０８の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；及び（ｃ１０）配列番号１７３の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ１８０の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位。
本発明の１つの実施態様では、第一及び第二のポリペプチドは抗体の重鎖の定常領域をさらに含み、そして第三及び第四のポリペプチドは、抗体の軽鎖の定常領域を含む。
本発明の１つの実施態様では、第一及び第二のポリペプチドは抗体の重鎖の定常領域を含み、そして第三及び第四のポリペプチドは、抗体の軽鎖の定常領域を含み、ここで第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは共通して共有されている軽鎖である。
本発明の１つの実施態様では、第一のポリペプチドは、以下の（ａ１）から（ａ１４）から選択されたいずれか１つの抗体の重鎖を含み、第二のポリペプチドは、以下の（ｂ１）から（ｂ１２）から選択されたいずれか１つの抗体の重鎖を含み、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは、以下の（ｃ１）から（ｃ１０）から選択されたいずれか１つの抗体の軽鎖を含む：（ａ１）配列番号１のアミノ酸配列（Ｑ１−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ２）配列番号２のアミノ酸配列（Ｑ３１−ｚ７）からなる抗体の重鎖；（ａ３）配列番号３のアミノ酸配列（Ｑ６４−ｚ５５）からなる抗体の重鎖；（ａ４）配列番号１０のアミノ酸配列（Ｑ６４−ｚ７）からなる抗体の重鎖；（ａ５）配列番号１１のアミノ酸配列（Ｑ８５−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ６）配列番号１２のアミノ酸配列（Ｑ１５３−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ７）配列番号１３のアミノ酸配列（Ｑ３５４−ｚ１０６）からなる抗体の重鎖；（ａ８）配列番号１４のアミノ酸配列（Ｑ３６０−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ９）配列番号１５のアミノ酸配列（Ｑ３６０−ｚ１１８）からなる抗体の重鎖；（ａ１０）配列番号１６のアミノ酸配列（Ｑ４０５−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ１１）配列番号１７のアミノ酸配列（Ｑ４５８−ｚ１０６）からなる抗体の重鎖；（ａ１２）配列番号１８のアミノ酸配列（Ｑ４６０−ｚ１２１）からなる抗体の重鎖；（ａ１３）配列番号１９のアミノ酸配列（Ｑ４９９−ｚ１１８）からなる抗体の重鎖；（ａ１４）配列番号２０のアミノ酸配列（Ｑ４９９−ｚ１２１）からなる抗体の重鎖；（ｂ１）配列番号４のアミノ酸配列（Ｊ２６８−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｂ２）配列番号５のアミノ酸配列（Ｊ３２１−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｂ３）配列番号６のアミノ酸配列（Ｊ３２６−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ４）配列番号７のアミノ酸配列（Ｊ３４４−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ５）配列番号２１のアミノ酸配列（Ｊ２３２−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｂ６）配列番号２２のアミノ酸配列（Ｊ２５９−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ７）配列番号２３のアミノ酸配列（Ｊ３００−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ８）配列番号２４のアミノ酸配列（Ｊ３２７−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ９）配列番号２５のアミノ酸配列（Ｊ３２７−ｚ１１９）からなる抗体の重鎖；（ｂ１０）配列番号２６のアミノ酸配列（Ｊ３３９−ｚ１１９）からなる抗体の重鎖；（ｂ１１）配列番号２７のアミノ酸配列（Ｊ３４６−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ１２）配列番号１７０のアミノ酸配列（Ｊ１４２−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｃ１）配列番号８のアミノ酸配列（Ｌ２−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ２）配列番号９のアミノ酸配列（Ｌ４５−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ３）配列番号２８のアミノ酸配列（Ｌ２４８−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ４）配列番号２９のアミノ酸配列（Ｌ２３４−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ５）配列番号３０のアミノ酸配列（Ｌ３３４−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ６）配列番号３１のアミノ酸配列（Ｌ３７７−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ７）配列番号３２のアミノ酸配列（Ｌ４０４−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ８）配列番号３３のアミノ酸配列（Ｌ４０６−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ９）配列番号３４のアミノ酸配列（Ｌ４０８−ｋ）からなる抗体の軽鎖；及び（ｃ１０）配列番号１７１のアミノ酸配列（Ｌ１８０−ｋ）からなる抗体の軽鎖。
本発明の１つの実施態様では、上記の抗体は以下の（ａ）から（ｕ）のいずれか１つの二重特異的抗体である：（ａ）二重特異的抗体（Ｑ１−Ｇ４ｋ／Ｊ２６８−Ｇ４ｈ／Ｌ４５−ｋ）、ここで第一のポリペプチドは配列番号１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号９を共通して共有する軽鎖である；（ｂ）二重特異的抗体（Ｑ１−Ｇ４ｋ／Ｊ３２１−Ｇ４ｈ／Ｌ４５−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号９を共通して共有する軽鎖である；（ｃ）二重特異的抗体（Ｑ３１−ｚ７／Ｊ３２６−ｚ１０７／Ｌ２−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号８を共通して共有する軽鎖である；（ｄ）二重特異的抗体（Ｑ６４−ｚ５５／Ｊ３４４−ｚ１０７／Ｌ４５−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号３のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号９を共通して共有する軽鎖である；（ｅ）二重特異的抗体（Ｑ６４−ｚ７／Ｊ３２６−ｚ１０７／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｆ）二重特異的抗体（Ｑ６４−ｚ７／Ｊ３４４−ｚ１０７／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｇ）二重特異的抗体（Ｑ８５−Ｇ４ｋ／Ｊ２６８−Ｇ４ｈ／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｈ）二重特異的抗体（Ｑ８５−Ｇ４ｋ／Ｊ３２１−Ｇ４ｈ／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｉ）二重特異的抗体（Ｑ１５３−Ｇ４ｋ／Ｊ２３２−Ｇ４ｈ／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｊ）二重特異的抗体（Ｑ３５４−ｚ１０６／Ｊ２５９−ｚ１０７／Ｌ３２４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１３のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号２９を共通して共有する軽鎖である；（ｋ）二重特異的抗体（Ｑ３６０−Ｇ４ｋ／Ｊ２３２−Ｇ４ｈ／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｌ）二重特異的抗体（Ｑ３６０−ｚ１１８／Ｊ３００−ｚ１０７／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２３のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｍ）二重特異的抗体（Ｑ４０５−Ｇ４ｋ／Ｊ２３２−Ｇ４ｈ／Ｌ２４８−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号２８を共通して共有する軽鎖である；（ｎ）二重特異的抗体（Ｑ４５８−ｚ１０６／Ｊ３４６−ｚ１０７／Ｌ４０８−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３４を共通して共有する軽鎖である；（ｏ）二重特異的抗体（Ｑ４６０−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１８のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｐ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１１８／Ｊ３２７−ｚ１０７／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１９のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｑ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１１８／Ｊ３２７−ｚ１０７／Ｌ３７７−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１９のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３１を共通して共有する軽鎖である；（ｒ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１１８／Ｊ３４６−ｚ１０７／Ｌ２４８−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１９のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号２８を共通して共有する軽鎖である；（ｓ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３２を共通して共有する軽鎖である；（ｔ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３３９−ｚ１１９／Ｌ３７７−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３１を共通して共有する軽鎖である；及び（ｕ）二重特異的抗体（Ｑ１５３−Ｇ４ｋ／Ｊ１４２−Ｇ４ｈ／Ｌ１８０−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号１７０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号１７１を共通して共有する軽鎖である。
本発明の１つの実施態様は、上記の組合せ、抗体、又は使用であり、ここで、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を用いて処置される血友病Ａ患者に、第ＩＸ因子は１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＸ因子/kg（体重）の量で投与される。本発明の１つの実施態様は、上記の組合せ、抗体、又は使用であり、ここで、さらに第Ｘ因子が１０Ｕ〜２００Ｕの第Ｘ因子/kg（体重）の量で投与される。本発明の１つの実施態様は、上記の組合せ、抗体、又は使用であり、ここでさらに、第ＩＩ因子が１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＩ因子/kg（体重）の量で投与される。本発明の１つの実施態様は、上記の組合せ、抗体、又は使用であり、ここでさらに、第ＩＩ因子及び第Ｘ因子が１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＩ因子/kg（体重）及び１０Ｕ〜２００Ｕの第Ｘ因子/kg（体重）の量で投与される。本発明の１つの実施態様は、上記の組合せ、抗体、又は使用であり、ここで、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を用いて処置される血友病Ａ患者に、プロトロンビン複合体（ＰＣＣ）は１０Ｕ〜２００ＵのＰＣＣ/kg（体重）の量で投与される。
本明細書に記載の多重特異的抗体及び抗原結合分子は、少なくとも２つの異なる種類の抗原に特異的に結合することのできる、第一の抗原結合部位及び第二の抗原結合部位を含む。第一の抗原結合部位及び第二の抗原結合部位は、それらが第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子並びに第Ｘ因子にそれぞれ結合する活性を有している限りにおいて特に限定されないが、例としては、抗原との結合に必要な部位、例えば抗体、足場分子（抗体様分子）若しくはペプチド、又はこのような部位を含有している断片が挙げられる。足場分子は、標的分子への結合によって機能を示す分子であり、そして任意のポリペプチドを、それらが少なくとも１つの標的抗原に結合することのできるコンフォメーション的に安定なポリペプチドである限りにおいて使用してもよい。このようなポリペプチドの例としては、抗体可変領域、フィブロネクチン（国際公開公報第２００２／０３２９２５号）、プロテインＡドメイン（国際公開公報第１９９５／００１９３７号）、ＬＤＬ受容体Ａドメイン（国際公開公報第２００４／０４４０１１号、国際公開公報第２００５／０４０２２９号）、アンキリン（国際公開公報第２００２／０２０５６５号）など、並びにまたNygren et al.（Current Opinion in Structural Biology, 7: 463-469 (1997)；及びJournal of Immunol Methods, 290: 3-28 (2004))、Binz et al.（Nature Biotech 23: 1257-1266 (2005)）及びHosse et al.（Protein Science 15: 14-27(2006)）による文書に記載された分子も挙げられる。さらに、Curr Opin Mol Ther. 2010 Aug; 12(4): 487-95及びDrugs. 2008; 68(7): 901-12に記載のように、標的抗原に結合することのできるペプチド分子も使用され得る。
本明細書において、多重特異的な抗原結合分子は、それらが少なくとも２つの異なる種類の抗原に結合することができる分子である限り特に限定されないが、例としては、上記の抗原結合部位を含有しているポリペプチド、例えば抗体及び足場分子、並びに、その断片、及び核酸分子及びペプチドを含むアプタマーが挙げられ、そしてそれらは単一分子であっても又はその多量体であってもよい。好ましい多重特異的な抗原結合分子としては、少なくとも２つの異なる抗原に特異的に結合することのできる多重特異的抗体が挙げられる。本発明の第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する活性を有する抗体の特に好ましい例としては、２つの異なる抗原に特異的に結合することのできる二重特異的抗体（ＢｓＡｂ）が挙げられる（それらはまたデュアル特異的抗体とも呼ばれ得る）。
本発明において、「共通して共有される軽鎖」という用語は、２つ以上の異なる重鎖に連結することのできる軽鎖を指し、そして各々の抗原に対する結合能を示す。本明細書において、「異なる重鎖（群）」という用語は好ましくは、異なる抗原に対する抗体の重鎖を指すがそれに限定されず、そしてまた、そのアミノ酸配列が互いに異なる重鎖も指す。共通して共有される軽鎖は、例えば、国際公開公報第２００６／１０９５９２号に記載の方法に従って得ることができる。
本発明の多重特異的抗原結合分子（好ましくは二重特異的抗体）は、２つ以上の異なる抗原に対して特異性を有する抗体、又はこのような抗体の断片を含む分子である。本発明の抗体は特に限定されないが、好ましくはモノクローナル抗体である。本発明において使用されるモノクローナル抗体は、ヒト、マウス、ラット、ハムスター、ウサギ、ヒツジ、ラクダ、及びサルなどの動物に由来するモノクローナル抗体だけでなく、人工的に改変された遺伝子組換え抗体、例えばキメラ抗体、ヒト化抗体、及び二重特異的抗体も含む。
さらに、本発明の多重特異的抗原結合分子となるであろう抗体の軽鎖は異なっていてもよいが、好ましくは共通して共有される軽鎖を有する。
本発明の多重特異的抗原結合分子は好ましくは、遺伝子組換え技術を使用して作製された組換え抗体である（例えば、MACMILLAN PUBLISHERS LTD によって１９９０年に英国で刊行されたBorrebaeck CAK and Larrick JW、THERAPEUTIC MONOCLONAL ANTIBODIESを参照）。組換え抗体は、抗体を産生するハイブリドーマ又は抗体産生細胞、例えば感作リンパ球から、抗体をコードしているＤＮＡをクローニングし、それらを適切なベクターに挿入し、そしてそれらを宿主（宿主細胞）に導入して抗体を産生することによって得ることができる。
さらに、本発明の抗体は、完全抗体だけでなく、抗体断片及び低分子量抗体（ミニボディ）及び改変された抗体も含み得る。
例えば、抗体断片又はミニボディとしては、ディアボディ（Ｄｂｓ）、鎖状抗体、及び一本鎖抗体（本明細書では以後、ｓｃＦｖとして示される）分子が挙げられる。本明細書において、「Ｆｖ断片」は、完全な抗原認識部位と結合部位とを含む最小の抗体断片として定義される。
「Ｆｖ」断片は、重鎖可変領域（ＶＨ）と軽鎖可変領域（ＶＬ）が非共有結合によって強く連結されている二量体（ＶＨ−ＶＬ二量体）である。各々の可変領域の３つの相補性決定領域（ＣＤＲ）は互いに相互作用して、ＶＨ−ＶＬ二量体の表面上に抗原結合部位を形成する。６つのＣＤＲが抗体に抗原結合部位を付与する。しかしながら、１つの可変領域（すなわち抗原に対して特異的であるＣＤＲを３つしか含まないＦｖの半分）だけで抗原を認識し抗原に結合することができるが、その親和性は完全な結合部位の親和性よりも低い。
Ｆａｂ断片（Ｆ（ａｂ）とも呼ばれる）はさらに、軽鎖定常領域及び重鎖定常領域（ＣＨ１）を含む。Ｆａｂ’断片は、それがさらに抗体のヒンジ領域に由来する１つ以上のシステインを含む、重鎖のＣＨ１領域のカルボキシ末端に由来するいくつかの残基を含む点で、Ｆａｂとは異なる。Ｆａｂ’−ＳＨは、その定常領域の１つ以上のシステイン残基が遊離チオール基を含んでいるＦａｂ’を指す。Ｆ（ａｂ'）断片は、Ｆ（ａｂ'）２というペプシン消化物のヒンジ領域内のシステイン残基間のジスルフィド結合の切断によって生成される。他の化学的に結合した抗体断片もまた当業者には公知である。
ディアボディは、遺伝子融合によって構築された二価のミニ抗体である（Holliger, P. et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 90: 6444-6448 (1993)；欧州特許第４０４，０９７号；国際公開公報第９３／１１１６１号）。ディアボディは２本のポリペプチド鎖からなる二量体であり、ここでは各々のポリペプチド鎖が、同じ鎖内のこれらの２つのドメインの会合を防ぐのに十分に短いリンカーを用いて連結された軽鎖可変領域（ＶＬ）及び重鎖可変領域（ＨＬ）を含み、例えばリンカーは、好ましくは２〜１２アミノ酸、より好ましくは３〜１０アミノ酸、特に約５アミノ酸である。ポリペプチド鎖は二量体を形成する。なぜなら、同じポリペプチド上にコードされたＶＬとＶＨとの間のリンカーは短すぎて、一本鎖の可変領域断片を形成することができないからである。それ故、ディアボディは２つの抗原結合部位を含む。
一本鎖抗体又はｓｃＦｖ抗体断片は、抗体のＶＨ領域及びＶＬ領域を含み、そしてこれらの領域は、一本のポリペプチド鎖内に存在する。一般的に、Ｆｖポリペプチドはさらに、ＶＨ領域とＶＬ領域との間にポリペプチドリンカーを含み、そしてこれによりｓｃＦｖは、抗原との結合に必要な構造を形成することが可能となる（ｓｃＦｖに関する総説については、Pluckthun 「The Pharmacology of Monoclonal Antibodies」Vol. 113 (Rosenburg and Moore ed. (Springer Verlag, New York) pp.269-315, 1994を参照されたい)。本発明の脈絡では、リンカーはその末端に連結された抗体可変領域の発現を阻害しない限り、特に限定されない。
ＩｇＧ型の二重特異的抗体は、ＩｇＧ抗体を産生する二種類のハイブリドーマを融合することによって産生されたハイブリッドハイブリドーマ（クアドローマ）から分泌され得る（Milstein C et al. Nature 1983, 305: 537-540）。それらはまた、関心対象の２種類のＩｇＧを構成している軽鎖の遺伝子及び重鎖の遺伝子、すなわち合計で４種類の遺伝子を得て、そしてそれらを細胞に導入して該遺伝子を共発現させることによって分泌され得る。
この場合、適切なアミノ酸の置換を重鎖のＣＨ３領域に導入することによって、重鎖の異質な組合せを有するＩｇＧを優先的に分泌することができる（Ridgway JB et al. Protein Engineering 1996, 9: 617-621; Merchant AM et al. Nature Biotechnology 1998, 16: 677-681；国際公開公報第２００６／１０６９０５号；Davis JH et al. Protein Eng Des Sel. 2010, 4: 195-202）。
軽鎖に関して、軽鎖可変領域の多様性は、重鎖可変領域の多様性よりも低いので、両方の重鎖に結合能を付与することのできる共通して共有される軽鎖を得ることができる。本発明の抗体は、共通して共有される軽鎖を含む。二重特異的ＩｇＧは、共通して共有される軽鎖と両方の重鎖の遺伝子を細胞に導入することによって効率的に発現され得る。
二重特異的抗体は、Ｆａｂ’を化学的に架橋することによって作製され得る。二重特異的Ｆ（ａｂ’）２は、例えば、抗体を使用して抗体からＦａｂ'を調製し、オルト−フェニレンジ−マレイミド（ｏ−ＰＤＭ）を用いてマレイミド化されたＦａｂ’を生成し、次いで、これを別の抗体から調製されたＦａｂ’と反応させて、異なる抗体に由来するＦａｂ’と架橋することによって作製され得る（Keler T et al. Cancer Research 1997, 57: 4008-4014）。Ｆａｂ’−チオニトロ安息香酸（ＴＮＢ）誘導体と、Ｆａｂ’チオール（ＳＨ）などの抗体断片を化学的に連結する方法もまた公知である（Brennan M et al. Science 1985, 229: 81-83）。
化学的架橋の代わりに、Ｆｏｓ及びＪｕｎに由来するロイシンジッパ―も使用され得る。Ｆｏｓ及びＪｕｎによるヘテロ二量体の優先的な形成が利用されるが、それらはホモ二量体も形成する。Ｆｏｓロイシンジッパーが付加されたＦａｂ’、及びＪｕｎロイシンジッパーが付加された別のＦａｂ’を発現させそして調製する。穏和な条件下で還元された単量体のＦａｂ’−Ｆｏｓ及びＦａｂ’−Ｊｕｎを混合し、そしてこれを反応させて二重特異的なＦ（ａｂ'）２を形成する（Kostelny SA et al. J. of Immunology, 1992, 148: 1547-53）。この方法は、Ｆａｂ’だけでなく、ｓｃＦｖ、Ｆｖなどにも適用され得る。
さらに、二重特異的抗体、例えばｓｃ（Ｆｖ）２抗体、例えばＩｇＧ−ｓｃＦｖ抗体（Protein Eng Des Sel. 2010 Apr; 23(4): 221-8）、二重特異性Ｔ細胞誘導抗体（Drug Discov Today 2005 Sep 15; 10(18): 1237-44）、ＤＶＤ−Ｉｇ抗体（Nat Biotechnol. 2007 Nov; 25(11): 1290-7. Epub 2007 Oct 14.; and MAbs. 2009 Jul; 1(4): 339-47. Epub 2009 Jul 10.）及びまたその他の抗体（IDrugs 2010, 13: 698-700）、例えばtwo-in-one抗体（Science. 2009 Mar 20; 323(5921): 1610-4; and Immunotherapy 2009 Sep; 1(5): 749-51）、Ｔｒｉ−Ｆａｂ、直列型ｓｃＦｖ、及びディアボディが知られている（MAbs. 2009 November; 1(6): 539-547）。さらに、ｓｃＦｖ−Ｆｃ及び足場−Ｆｃなどの分子形を使用した場合でさえ、Ｆｃの異質な組合せを優先的に分泌することによって二重特異的抗体を効率的に生成することができる（Ridgway JB et al., Protein Engineering 1996, 9: 617-621; Merchant AM et al. Nature Biotechnology 1998, 16: 677-681；国際公開公報第２００６／１０６９０５号；及びDavis JH et al., Protein Eng Des Sel. 2010, 4: 195-202）。
二重特異的抗体はまた、ディアボディを使用して作製され得る。二重特異的ディアボディは、２つの交差するｓｃＦｖ断片のヘテロ二量体である。より具体的には、それは、約５残基の比較的短いリンカーを使用してＡ及びＢという２種類の抗体に由来するＶＨとＶＬとを連結することによって調製されたＶＨ（Ａ）−ＶＬ（Ｂ）及びＶＨ（Ｂ）−ＶＬ（Ａ）を使用してヘテロ二量体を形成することによって生成される（Holliger P et al. Proc Natl. Acad. Sci. USA 1993, 90: 6444-6448）。
所望の構造は、約１５残基を含む可動性かつ比較的長いリンカーを用いて２つのｓｃＦｖを連結し（一本鎖ディアボディ：Kipriyanov SM et al. J. of Molecular Biology. 1999, 293: 41-56）、そして適切なアミノ酸の置換を実施（ノブイントゥホール：Zhu Z et al. Protein Science. 1997, 6: 781-788；ＶＨ／ＶＬ界面の工学操作：Igawa T et al. Protein Eng Des Sel. 2010, 8: 667-77）することによって達成され得る。
約１５残基を含む可動性かつ比較的長いリンカーを用いて２種類のｓｃＦｖを連結することによって生成され得るｓｃ（Ｆｖ）２もまた二重特異的抗体であり得る（Mallender WD et al. J. of Biological Chemistry, 1994, 269: 199-206）。
改変された抗体の例としては、ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）などの様々な分子に連結された抗体が挙げられる。本発明の抗体は、このような改変された抗体を含む。本発明の脈絡において、改変された抗体が連結されている物質は限定されない。このような改変された抗体は、得られた抗体を化学的に改変することによって得ることができる。このような方法は、当技術分野において十分に確立されている。
本発明の抗体は、ヒト抗体、マウス抗体、ラット抗体などを含み、その起源は限定されない。それらはまた、遺伝子的に改変された抗体、例えばキメラ抗体又はヒト化抗体であり得る。
ヒト抗体を得るための方法は当技術分野において公知である。例えば、ヒト抗体遺伝子の全レパートリーを有するトランスジェニック動物を、所望の抗原を用いて免疫化して、所望のヒト抗体を得ることができる（国際特許出願の国際公開公報第９３／１２２２７号、国際公開公報第９２／０３９１８号、国際公開公報第９４／０２６０２号、国際公開公報第９４/２５５８５号、国際公開公報第９６／３４０９６号、及び国際公開公報第９６／３３７３５号を参照）。
遺伝子的に改変された抗体はまた公知の方法を使用して作製され得る。具体的には、例えば、キメラ抗体は、免疫化動物抗体の重鎖及び軽鎖の可変領域、並びにヒト抗体の重鎖及び軽鎖の定常領域を含み得る。キメラ抗体は、免疫化動物に由来する抗体の可変領域をコードしているＤＮＡを、ヒト抗体の定常領域をコードしているＤＮＡと連結し、これを発現ベクターに挿入し、次いで、それを宿主細胞に導入して抗体を産生することによって得ることができる。
ヒト化抗体は、「再形成された」ヒト抗体と呼ばれることが多い改変された抗体である。ヒト化抗体は、免疫化動物に由来する抗体のＣＤＲを、ヒト抗体の相補性決定領域に導入することによって構築される。このような目的のための慣用的な遺伝子組換え技術は公知である（欧州特許出願の公開公報の欧州特許第２３９４００号；国際公開公報第９６／０２５７６号；Sato K et al., Cancer Research 1993, 53: 851-856；国際公開公報第９９／５１７４３号参照）。
本発明の多重特異的抗原結合分子は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子並びに第Ｘ因子を認識し、そして第ＶＩＩＩ因子の補因子の機能を機能的に代用し、そして前記分子は、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する二重特異的抗体として知られるｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱ（国際公開公報第２００６／１０９５９２号に記載）と比較してより高い第Ｘａ因子生成促進活性を有することを特徴とする、分子である。さらに、本発明の抗体は、通常、第ＩＸａ因子抗体の可変領域及び第Ｘ因子抗体の可変領域を含む構造を有する。
本発明の多重特異的抗原結合分子は、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用し、これは、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子を認識する第一の抗原結合部位と第Ｘ因子を認識する第二の抗原結合部位とを含み、ここで第ＶＩＩＩ因子の機能を代用する機能は、配列番号１６５及び１６６からなる重鎖と配列番号１６７からなる共通して共有される軽鎖とを含む二重特異的抗体（ｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱ）の活性と比較してより高い第Ｘａ因子生成促進活性によって引き起こされる。
本発明の多重特異的抗原結合分子は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子を認識する抗原結合部位を含む第一のポリペプチド及び第三のポリペプチドと、第Ｘ因子を認識する抗原結合部位を含む第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドとを含む。第一のポリペプチド及び第三のポリペプチドと、第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドは各々、抗体の重鎖の抗原結合部位と、抗体の軽鎖の抗原結合部位とを含む。
例えば、本発明の多重特異的抗原結合分子において、第一のポリペプチド及び第三のポリペプチドは、それぞれ第ＩＸ因子又は第ＩＸａ因子に対する抗体の重鎖及び軽鎖の抗原結合部位を含み、そして、第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドは、それぞれ第Ｘ因子に対する抗体の重鎖及び軽鎖の抗原結合部位を含む。
この時、第一のポリペプチ及び第三のポリペプチドと、第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドとに含まれる抗体の軽鎖の抗原結合部位は共通して共有される軽鎖であり得る。
本発明の抗体の軽鎖の抗原結合部位を含むポリペプチドは、好ましくは、第ＩＸ因子、第ＩＸａ因子、及び／又は第Ｘ因子に結合する抗体の軽鎖の配列の全体又は一部を含むポリペプチドである。
本発明において、「第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する」という語句は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子並びに第Ｘ因子が認識され、そして第Ｘ因子の活性化が促進される（第Ｘａ因子の生成が促進される）ことを意味する。
本発明において、「第Ｘａ因子生成促進活性」は、例えば、第ＸＩａ因子（第ＩＸ因子活性化酵素）、第ＩＸ因子、第Ｘ因子、Ｆ合成基質のＳ−２２２２（第Ｘａ因子の合成基質）及びリン脂質を含む測定系を使用して、本発明の多重特異的抗原結合分子を評価することによって確認され得る。この測定系は、疾患の重症度と、血友病Ａの症例の臨床症状との間の相関を示す（Rosen S, Andersson M, Blomback M et al. Clinical applications of a chromogenic substrate method for determination of FVIII activity. Thromb Haemost 1985, 54: 811-23）。すなわち、本発明の測定系において、より高い第Ｘａ因子生成促進活性を示す試験物質は、血友病Ａにおける出血の発症に対してより良好な止血効果を示すことが予想される。これらの結果により、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する活性を有する多重特異的抗原結合分子が、ｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱよりも高い活性を有する分子である場合、それは優れた血液凝固促進活性を生じ得、そして優れた効果が、出血、出血を伴う疾患、又は出血によって引き起こされる疾患を予防及び／又は治療するための医薬成分として得られる。上記の医薬成分として優れた効果を得るために、例えば、米国特許第２０１３／０３３０３４５号の実施例２に記載の条件下で測定された第Ｘａ因子生成促進活性は好ましくは、ｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱよりも低くなく、特に該活性はより好ましくは、Ｑ１５３−Ｇ４ｋ／Ｊ１４２−Ｇ４ｈ／Ｌ１８０−ｋと同じか又はそれよりも低くない。本明細書において、「第Ｘａ因子生成促進活性」は、抗体溶液の２０分後の吸光度の変化から、溶媒中の２０分後の吸光度の変化を差し引くことによって得られた数値である。
本発明の好ましい実施態様は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子並びに第Ｘ因子を認識する、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する多重特異的抗体である。
本発明の上記の多重特異的抗体は好ましくは、第ＩＸ因子／第ＩＸａ因子抗体の重鎖のＣＤＲ又はそれに対して機能的に同等であるＣＤＲ、及び第Ｘ因子抗体の重鎖のＣＤＲ又はそれに対して機能的に同等であるＣＤＲを含む、抗体である。
本発明の１つの態様では、第ＩＸ因子と多重特異的抗体の組合せにおいて、第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、第ＶＩＩ因子、及び第Ｘ因子を含有しているプロトロンビン複合体濃縮製剤（４成分のＰＣＣ）、又は第ＩＸ因子、第ＩＩ因子及び第Ｘ因子しか含有していないか若しくは主に含有しているプロトロンビン複合体濃縮性剤（３成分のＰＣＣ）を使用することができる。３成分のＰＣＣは、その活性形である第ＶＩＩａ因子との競合を起こす可能性のある第ＶＩＩ因子が欠失しているために、本発明の組合せにとって１つの好ましい実施態様である。多重特異的抗体と組み合わせた第ＩＸ因子の他に、第ＩＩ因子、第Ｘ因子；又は第ＩＩ因子と第Ｘ因子を、調製された調製混合物として使用することができる。前記のタンパク質に加えて、構造タンパク質のフィブリノーゲン、又は抗線溶薬、例えばトラネキサム酸又はアプロチニンを加えることができた。
血液凝固因子はおそらく、酵素前駆体（例えば第ＩＸ因子）としてその不活性な前駆形で又は活性化形（例えば第ＩＸａ因子）として存在する。酵素前駆体は、それが活性酵素となるために、生化学的な変化（例えば、活性部位を顕現させる加水分解反応、又は活性部位を顕現させるための立体配置の変化）を必要とする。生化学的変化は、通常、リソソーム内で起こり、そこで酵素前駆体の特定の部分が切断されて活性化される。活性化された血液凝固因子は典型的には、例えば第ＩＸａ因子又は第Ｘａ因子などと略称される。例えば凝固第ＩＸ因子の活性化機序は、Biol Chem. 2009 May-Jun;390(5-6):391-400に記載されている。
本明細書において使用する「血液凝固因子」、「凝固因子」又は「（血液）凝固因子」又はそれぞれの血液凝固因子番号（例えばＦＶＩＩＩ、ＦＩＸ、ＦＸなど）の前にある略称形の単なる「Ｆ」は同義語として使用され、そしてヒト凝固系のそれぞれのヒト血液凝固因子を指す。その活性化形では、それらは、例えば、第ＶＩＩＩａ因子、第ＩＸａ因子、第Ｘａ因子と略称される。その非活性化形では、それらは第ＶＩＩＩ因子、第ＩＸ因子、第Ｘ因子などと略称される。
「凝固第ＩＸ因子」（第ＩＸ因子）は酵素前駆体、すなわち不活性な前駆体である。それはシグナルペプチドを除去するようにプロセシングされ、次いで、第ＸＩａ因子（接触経路）又は第ＩＩａ因子（組織因子経路）によって切断されて、鎖がジスルフィド橋によって連結されている２本鎖の形態を生成する（Di Scipio RG, et al, J. Clin. Invest. 61 (1978) 1528-38; Taran LD Biochemistry Mosc. 62 (1997) 685-93）。Ｃａ２＋、膜リン脂質、及び第ＶＩＩＩ因子の補因子の存在下において第ＩＸａ因子へと活性化されると、それは第Ｘ因子内の１つのアルギニン−イソロイシン結合を加水分解して第Ｘａ因子を形成する。それ故、本明細書において使用する「凝固第ＩＸ因子」（第ＩＸ因子）という用語は、活性化されていない凝固第ＩＸ因子を指す。
第ＩＸ因子の欠損症は、クリスマス病（血友病Ｂ）を引き起こす（Biggs, R; et al British Medical Journal 2 (4799) 1952 1378-82）。第ＩＸ因子の１００個を超える突然変異が記載されている；いくつかは全く症状を引き起こさないが、多くは重大な出血障害に至る。最初のクリスマス病の突然変異は、クリスマスのＤＮＡのシークエンスによって同定され、システインからセリンへと変化した突然変異が判明した（Taylor, S. A.; et al, Thrombosis and haemostasis 67 (1992) 63-65）。組換え第ＩＸ因子を使用してクリスマス病を処置し、そして「ベネフィックス（Ｒ）」、「オルプロリクス（Ｒ）」、及び「リクスビス（Ｒ）」（全て組換え第ＩＸ因子製品の商標名）として市販されている。第ＩＸ因子のいくつかの稀な突然変異により凝血活性は上昇し、深部静脈血栓症などの凝固疾患が起こり得る（Simioni P, et al, N. Engl. J. Med. 361 (2009) 1671-5）。
第ＩＸ因子は、４１５アミノ酸長の一本鎖ポリペプチドとして合成される。第ＩＸ因子は、（１）ガンマカルボキシグルタミン酸含有ドメイン（「Ｇｌａドメイン」）、（２）及び（３）２つの上皮増殖因子様ドメイン（「ＥＧＦ−１ドメイン」、「ＥＧＦ−２ドメイン」）、（４）活性化ペプチド領域（「ＡＰ領域」）、及び（５）セリンプロテアーゼドメインからなる、不活性な前駆分子として血中に存在する。第ＩＸ因子は、小胞体及びゴルジ装置を通過中に十分な翻訳後修飾：シグナル配列の除去；肝ミクロソーム酵素であるビタミンＫ依存性ガンマ−グルタミルカルボキシラーゼによるＧｌａドメイン内の１２個のＧｌｕ残基のガンマ−カルボキシル化；ＡＰ領域内のＮ−１５７及びＮ−１６７のＮ−グリコシル化；Ｇｌａドメイン内のＳ−５３及びＳ−６１並びにＡＰ領域内のＴ−１５９、Ｔ−１６９、Ｔ−１７２、及びＴ−１７９のＯ−グリコシル化；ＥＧＦ−１ドメイン内のＡｓｐ−６４でのβ−ヒドロキシル化；どちらもＡＰ領域内でのＴｙｒ−１５５の硫酸化及びＳｅｒ−１５８のリン酸化を受ける。
血友病Ｂでは、欠損は、第ＩＸ因子の量又は機能のいずれかである。この疾患は、ヒト血漿に由来する凝固第ＩＸ因子（ｐｄＦＩＸ）又は組換え凝固第ＩＸ因子（ｒＦＩＸ）の調製物の投与からなる補充療法によって成功裡に処置される。血漿由来製品は、プロトロンビン複合体濃縮製剤（過去において血友病Ｂの処置に使用されている）又は精製された第ＩＸ因子濃縮製剤（主にアフィニティ精製された第ＩＸ因子）のいずれかである。ｒＦＩＸは、翻訳後修飾に関して十分に特徴付けられている。ｐｄＦＩＸとは僅かに異なるにも関わらず、比活性及び薬理学的有効性は同等である。
ｐｄＦＩＸとＣＨＯ由来ｒＦＩＸとの間の生化学な比較は、蛍光、円二色性、又は定性用超遠心分離によって測定されたところ、識別不可能な二次／三次構造を示した。翻訳後修飾に僅かな差異が検出された。ｐｄＦＩＸではＧｌａドメイン内の１２個全てのＧｌｕ残基が占有されているが（すなわち、Ｇｌａに変換されている）、ｒＦＩＸでは１２個中僅か１０個の部位だけが完全に占有されている（それぞれＧｌａ−４０又はＧｌａ−４０とＧｌａ−３６の「低カルボキシル化」）。ｐｄＦＩＸにおいてＮ結合したグリカンは完全にシアル化され、高い不均一性を示し（しかしながら、これはまた、ｐｄＦＩＸが、多種多様な血漿の提供を有する血漿プールから調製されるという事実にも起因し得る）；ｒＦＩＸにおいては低い不均一性及びしばしば不完全なシアル化を示す。Ｓｅｒ−５３はｒＦＩＸではＸｙｌ−Ｘｙｌ−Ｇｉｃ−グリコシル化されているが、ｐｄＦＩＸではＳｅｒ−５３は、さらなるＸｙｌ−Ｇｌｃ−グリコシル化を含有している（Ｓｅｒ−６１は、両方の形態においてＮｅｕＡｃ−Ｇａｌ−ＧｌｃＮＡｃ−Ｆｕｃを含有している）。ＣＨＯ細胞由来のｒＦＩＸは、シアル酸α（２−３）−ガラクトース基でキャップされた糖鎖によるグリコシル化を示し（ＣＨＯ細胞はα（２−６）−シアル酸転移酵素を欠失している）、一方、ｐｄＦＩＸは、末端シアル酸α（２−６）−ガラクトース部分を含有している。ｒＦＩＸを発現させるためのヒト宿主細胞（例えばＨＥＫ２９３細胞）は、α（２−３）−及びα（２−６）−シアル酸転移酵素を含有し；したがってＨＥＫ２９３に由来するｒＦＩＸは、この点で市販のＣＨＯ由来ｒＦＩＸとは異なる（White et al., Thromb.Haemost. 78(1) (1997), 261-265; Bond et al., Sem.Hematol. 35 (2) (1998), Suppl.2, 11-17; Bebgie et al., Thromb.Haemost.94 (2005), 1138-1147）。
ＡＰ領域内のＳｅｒ−１５５の低い程度のリン酸化及びＴｙｒ−１５８の低い程度の硫酸化が、インビボにおけるｒＦＩＸの低い回収率の原因であると予測されている（モノクローナル抗体を用いて精製されたｐｄＦＩＸについての５２．６１＋/−１２．３６％と比較して、ｒＦＩＸでは３７．８１＋/−１４．０％（White et al. (1997)））。Griffith et al.（J.Thromb.Haemost. 5 (2007), Suppl.2: P-M-043）は、Ｎ−グリカンのシアル酸付加がインビボにおけるｒＦＩＸの回収率にとって重要であると報告した。国際公開公報第２００７／１０１６８１Ａ１号では、少なくとも２５％でありかつ９８％未満の完全にリン酸化及び硫酸化されたｒＦＩＸを含む、インビボでの回収率が向上したｒＦＩＸ製品が提供されている。
ＣＨＯで発現されるｒＦＩＸ及び免疫精製されたｐｄＦＩＸの消失半減期は同等である（それぞれ１８．１０＋/−５．１０時間及び１７．６６＋/−５．３１時間（White et al., 1997)）。ＡＰ領域の欠失（ｄｅｌ（１５５−１７７）突然変異体）は、野生型と比較して終末相の異化半減期の４５％の延長を示したという報告に基づき（Bebgie et al. (2005)）、Chang et al.（J.Thromb.Haemost. 5 (2007), Suppl.2: O-M-088）は、ＦＩＸをノイラミニダーゼ並びにＮ−及びＯ−グリカナーゼを用いて処理して、Ｎ結合型及びＯ結合型糖鎖の両方を除去した。脱グリコシル化された第ＩＸ因子は、処置されていない第ＩＸ因子よりも有意に低い回収率を示し、一方、脱グリコシル化形の回収率は、ｒＦＩＸ及びｐｄＦＩＸにおいて有意差はなかった。それ故、このことはグリコシル化が第ＩＸ因子の回収率を決定する際に大きな役割を果たしていることを示唆すると結論付けた。硫酸化／リン酸化の役割はインビボでの回収において「比較的小さな」役割を果たしているとさらに結論付けられた。Chang et al.においてはｒＦＩＸ及びｐｄＦＩＸの脱グルコシル化形についての半減期又は活性データは報告されなかった。
臨床試験では、ｒＦＩＸは安全かつ有効であることが示されたが、ｐｄＦＩＸよりも２０〜５０％高い用量が成功裡な処置のために必要とされる。これは、ｐｄＦＩＸ及びｒＦＩＸを様々な動物モデル及び血友病Ｂ患者の臨床試験において比較した前臨床試験及び臨床試験から収集された薬物動態データによっても判明しているように、ｐｄＦＩＸ（上記のような）よりもＣＨＯ由来ｒＦＩＸの方がインビボにおける回収率が３０〜５０％低いことに起因する。しかしながら、ｒＦＩＸの循環中半減期はｐｄＦＩＸ調製物と区別できない。
例えば（ｒＦＩＸについては）ｍＲＮＡの産生を増加させる、コラーゲンＩＶに対する結合を低減させる、比活性を上昇させる、及びｒＦＩＸをｐｄＦＩＸにより似せて作製することによって回収率を向上させる（Pipe, Sem.Thromb.Hemost. 30 (2) (2004), 227-237；国際公開公報第２００７／１０１６８１Ａ１号）；（ｐｄＦＩＸについては）濃縮及び特異的な精製（米国特許第５，６３９，８５７Ａ号）のような、第ＩＸ因子薬物を改良するための様々な試みがある。しかしながら、成功裡の処置のために従来の第ＩＸ因子調製物よりも低い用量又はより長い時間間隔で投与することのできる改良された第ＩＸ因子調製物が依然として強く必要とされる。先行技術の殆どの戦略は回収率の向上及び第ＩＸ因子活性の上昇に集中しているが、タンパク質の半減期の延長を目的とした戦略は稀であり、これは主にｒＦＩＸ及びｐｄＦＩＸの半減期が同じであるからである。これは主に、（たとえ小さな）化学的改変又は突然変異に対しても第ＩＸ因子タンパク質が感受性を示すことが知られていること、及びヒトタンパク質に突然変異を導入することで起こり得る免疫学的作用に起因する（Bebgie et al. (2005); Kaufman, Thromb.Haemost. 79 (1998), 1068-1079; Hansson et al., J Thromb.Haemost. 3 (2005), 2633-2648; Wojcik et al., Biochem.J. 323 (1997), 629-636）。
本明細書において使用する「凝固第ＩＸ因子（ＦＩＸ）」という用語は、血液凝固第ＩＸ因子の典型的な特徴を有するあらゆる形態の第ＩＸ因子分子であろう。第ＩＸ因子は、第ＩＸ因子の欠損症（例えば血友病Ｂ）によって引き起こされる患者の出血障害を治癒することのできる、血漿由来の第ＩＸ因子（ｐｄＦＩＸ）及びあらゆる形態のｒＦＩＸを含むであろう。第ＩＸ因子は、Ｇｌａドメイン、２つのＥＧＦドメイン（ＥＧＦ−１及びＥＧＦ−２）、ＡＰ領域、及びセリンプロテアーゼドメインから構成される。本発明に記載の第ＩＸ因子は、ヒトｐｄＦＩＸ及びヒトｒＦＩＸと同じアミノ酸配列、並びにその全ての機能的変異体、すなわち、第ＩＸ因子の同等な又は改善されたインビボ活性を提供する変異（アミノ酸配列及び翻訳後修飾の両方における）を有する。動物におけるそれぞれの第ＩＸ因子に関連した出血障害を治癒するために、対応する第ＩＸ因子配列、又は関連した動物種において十分な交差活性を示すそうした第ＩＸ因子形が適用され得る。さらに、本発明に記載の第ＩＸ因子は、インビボでのタンパク質の適切な機能に必要とされる全ての翻訳後修飾を示す。第ＩＸ因子の機能形、例えば１４８位にＡｌａ／Ｔｈｒの交換が天然に起こっているものなどが記載されている豊富な文献が入手可能である；本発明に記載の水溶性親水性ポリマーに共有結合させることのできる適切な第ＩＸ因子分子が、例えば、White et al. (1997); Pipe (2004)；国際公開公報第２００７／１０１６８１Ａ１号；米国特許第５，６３９，８５７Ａ号; Bebgie et al. (2005); Kaufman (1998); Hansson et al. (2005); Wojcik et al.（1997）に記載されている。好ましくは、本発明に記載の第ＩＸ因子は、組換え産生された第ＩＸ因子である。第ＩＸ因子に言及して使用される場合の「組換え」という用語は、第ＩＸ因子が、異種又は天然には存在しない核酸若しくはタンパク質の宿主細胞への導入、又は宿主細胞内での天然の核酸若しくはタンパク質の改変によって産生されたことを示す。したがって、例えば、組換え細胞は、天然（組換えではない）型の細胞内に見られない遺伝子を発現しているか、又は細胞のゲノム内の天然の位置には存在しない野生型及び変異型の遺伝子を発現しているか、又は別様に異常に発現されているか、低発現されているか、若しくは全く発現されていない天然遺伝子を発現している。「生物学的に産生された」第ＩＸ因子という用語は、第ＩＸ因子がこのような生物又は細胞から単離された後に、（このような生物又は細胞によって実施され得ない）さらなる化学的な改変を伴なわず、生物又は細胞によって産生された全ての形態の第ＩＸ因子を網羅する。
市販されている組換え第ＩＸ因子製品としては、「ベネフィックス（Ｒ）」、「オルプロリクス（Ｒ）（半減期の延長された組換え第ＩＸ因子Ｆｃ融合タンパク質）」、及び「リクスビス（Ｒ）」（全て、組換え第ＩＸ因子製品ベネフィックス（商標）の商標名）が挙げられる。
市販されている組換え第ＩＸ因子製品は、安定にトランスフェクトされたチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞を使用することによって製造されることが多い。ＣＨＯ細胞は、グリコシル化能及び他の翻訳後修飾能を提供する。これらの細胞を用いて、大規模な懸濁培養液を、動物又はヒト由来の原材料を添加することなく維持することができる。これらの１つの市販の製品の製造において（商標名ベネフィックス（商標）で販売）、ｒＦＩＸはエンドペプチダーゼＰＡＣＥ／フリンと共発現され、そして複数回のろ過及びクロマトグラフィー工程を介して高度に精製される。
核酸の一部に言及して使用される場合の「異種」という用語は、核酸が、天然において互いに同じ関係で見られない２つ以上の部分配列を含むことを示す。一例では、この用語は、ゲノム内でその天然の位置に存在していない核酸を指す。別の例では、関連していない遺伝子に由来する２つ以上の配列、例えばある起源に由来するプロモーター及び別の起源に由来するコード領域などが整列して新規な１つの機能的核酸を作っている、核酸が組換え産生される。同様に、異種タンパク質は、該タンパク質が天然においては互いに同じ関係では見られない２つ以上の部分配列を含むか（例えば融合タンパク質）、又はそれは、異種核酸に由来するタンパク質であることを示す。
第ＩＸ因子と質的に同じ機能的及び／若しくは生物学的な特性、例えば結合特性、並びに／又は同じ構造的な基礎、例えばペプチド骨格を有する、第ＩＸ因子のあらゆる誘導体を含む、第ＩＸ因子のあらゆる生物学的に活性な誘導体をこれにより改変し得る。該ポリペプチドの生物学的活性を消失させない（すなわち、野生型（＝１００％）の１０％未満又はさらには５％未満まで活性は減少）第ＩＸ因子のポリペプチド配列のアミノ酸の僅かな欠失、付加及び／又は置換も、生物学的に活性な誘導体として本出願に含まれ、特に比活性の改善された（野生型の１００％の活性を超える）ものも含まれる。本発明に記載の第ＩＸ因子は、任意の脊椎動物、例えば哺乳動物に由来し得る。本発明の１つの具体的な例では、第ＩＸ因子はヒト第ＩＸ因子である。本発明に記載の第ＩＸ因子は、当技術分野において公知の任意の方法によって作製され得る。これは、遺伝子工学による、例えばＲＮＡの逆転写及び／又はＤＮＡの増幅を介した組換えＤＮＡの産生のための当技術分野において公知である任意の方法を含み得る。さらに、第ＩＸ因子をコードする組換えＤＮＡ、例えばプラスミドは、プラスミドを用いて成功裡にトランスフェクトされた細胞を選択するための選択マーカーをコードしているＤＮＡ配列も含有し得る。本発明の一例では、プラスミドはまた、耐性遺伝子、例えばＧ４１８に対する耐性を付与するｎｅｏ耐性遺伝子を送達することによって、選択マーカーに対する、例えば抗生物質Ｇ４１８に対する耐性を付与し得る。
ｒＦＩＸの産生は、トランスフェクションによって、例えば電気穿孔法又はマイクロインジェクションを介して、真核細胞に組換えＤＮＡを導入するための当技術分野において公知の任意の方法を含み得る。例えば、ヒト第ＩＸ因子の組換え発現は、ヒト第ＩＸ因子をコードしているＤＮＡ配列を含有している発現プラスミドを、強力なプロモーターなどの１つ以上の調節配列の制御下で、適切な宿主細胞株に、適切なトランスフェクション法によって導入することによって達成され得、その結果、導入された配列が安定にゲノムに組み込まれた細胞が得られる。リン酸カルシウム共沈降法は、本発明に従って使用され得るトランスフェクション法の一例である。
本発明の範囲内の「アミノ酸」という用語は、全ての天然のＬ−α−アミノ酸を含むことを意味する。天然アミノ酸の一文字及び三文字の略称が本明細書において使用される（Lehninger, Biochemistry, 2d ed., Worth Publishers, New York, 1995: 71 -92）。
本明細書において使用する「凝固第ＩＩ因子」（ＦＩＩ、プロトロンビン）という用語は、血液凝固第ＩＩ因子の典型的な特徴を有するあらゆる形態の第ＩＩ因子の分子を指す。血液凝固第ＩＩ因子は、プロトロンビンとしても知られる酵素前駆体であり、そしてタンパク質分解的に切断されて、凝固カスケードにおけるトロンビンとしても知られる活性化血液凝固第ＩＩ因子（ＦＩＩａ）を形成し、これにより最終的に失血が低減される。トロンビンは次いで、可溶性フィブリノーゲンを不溶性のフィブリン鎖へと変換するセリンプロテアーゼとして作用するだけでなく、多くの他の凝固に関連した反応も触媒する。
「プロトロンビン複合体濃縮製剤」（ＰＣＣ、とりわけ、商標名ベリプレックス（Ｒ）、オクタプレックス（Ｒ）、クセントラ（Ｒ）、コファクト（Cofact）（Ｒ））は、新鮮凍結ヒト血漿から調製された、血液凝固第ＩＩ因子、第ＶＩＩ因子、第ＩＸ因子、及び第Ｘ因子、並びにプロテインＣ及びＳの合剤である。それは、出血が起きて（例えば脳内又は消化管内）凝固を促進する急速な作用が必要とされる場合に、経口抗凝固療法の作用を反転させるために使用される。それは注射液用の粉末及び溶媒として利用可能である。
スチュアート・プロワー因子という冠名によって又はプロトロンビナーゼ、トロンボキナーゼ、又はトロンボプラスチンとしても知られる「凝固第Ｘ因子」は、凝固カスケードの酵素である。本明細書において使用する「凝固第Ｘ因子」（ＦＸ）という用語は、血液凝固第Ｘ因子の典型的な特徴を有するあらゆる形態の第Ｘ因子の分子であろう。第Ｘ因子は肝臓内で合成され、そしてその合成にビタミンＫを必要とする。第Ｘ因子は、第ＩＸ因子（その補因子である第ＶＩＩＩ因子と共に、内因性第Ｘ因子活性化複合体としても知られる複合体において）及び第ＶＩＩ因子とその補因子である組織因子（内因性第Ｘ因子活性化複合体としても知られる複合体）の両方によって第Ｘａ因子へと活性化される。それは、プロトロンビンを２つの場所（ａｒｇ−ｔｈｒ結合、及び次にａｒｇ−ｉｌｅ結合）で切断することによって作用し、活性トロンビンを生じる。このプロセスは、第Ｘａ因子が活性化補因子Ｖとプロトロンビン複合体内で複合体を形成した場合に最適化される。第Ｘａ因子は、タンパク質Ｚ依存性プロテアーゼ阻害剤（ＺＰＩ）であるセリンプロテアーゼ阻害剤（セルピン）によって不活性化される。第Ｘａ因子に対するこのタンパク質の親和性は、タンパク質Ｚの存在下で１０００倍増加するが、第ＸＩ因子の不活性化にはタンパク質Ｚは必要とされない。タンパク質Ｚの欠陥により、第Ｘａ因子の活性は上昇し、血栓症傾向が高まる。第Ｘ因子の半減期は４０〜４５時間である。第Ｘ因子は、新鮮凍結血漿及びプロトロンビン複合体及びプロトロンビン複合体濃縮製剤の一部である。市販されている濃縮製剤は、ＣＳＬベーリング社によって製造されている第Ｘ因子（Ｐ−ベーリング社）である。バイオプロダクトラボラトリーズ社は、高純度の第Ｘ因子を現在開発中である。
第ＶＩＩ因子（血液凝固第ＶＩＩ因子）は、凝固カスケードにおいて血液の凝固を引き起こすタンパク質の１つである。それはセリンプロテアーゼのクラスの酵素である。本明細書において使用する「凝固第ＶＩＩ因子」（ＦＶＩＩ）という用語は、血液凝固第ＶＩＩ因子の典型的な特徴を有するあらゆる形態の第ＶＩＩ因子の分子であろう。組換え型のその活性化型のヒト第ＶＩＩａ因子（エプタコグアルファ［活性化］、ノボセブン社）は、血友病患者における制御されていない出血の処置に認可されている。重度の制御不能な出血に使用される場合には安全性の懸念がある。
第ＶＩＩ因子（ＦＶＩＩ）の主な役割は、組織因子（ＴＦ／凝固第ＩＩＩ因子／ＦＩＩＩ）と共に凝固プロセスを開始することである。組織因子は血管の外側に見られ、通常、血流に曝されていない。血管が損傷されると、組織因子は血液及び循環中の第ＶＩＩ因子に曝される。ＴＦに一旦結合すると、第ＶＩＩ因子は様々なプロテアーゼによって第ＶＩＩａ因子へと活性化され、そのプロテアーゼの中にはトロンビン（第ＩＩａ因子）、第Ｘａ因子、第ＩＸａ因子、第ＸＩＩａ因子、及び第ＶＩＩａ因子−ＴＦ複合体それ自体がある。第ＶＩＩａ因子とＴＦの複合体は、第ＩＸ因子及び第Ｘ因子から、活性プロテアーゼであるそれぞれ第ＩＸａ因子及び第Ｘａ因子への変換を触媒する（Wajima T, et al, Clin Pharmacol Ther 86 (2009). 290-8）。前記因子の作用は、凝固開始のほぼ直後に放出される組織因子経路インヒビター（ＴＦＰＩ）によって妨害される。第ＶＩＩ因子はビタミンＫ依存性であり、それは肝臓内で産生される。ワーファリン又は類似の抗凝固剤の使用は、第ＶＩＩ因子の肝臓内での合成を減少させる。
本明細書において使用する「に結合する」、「認識する」、「に特異的に結合する」又は「抗−」という用語は同義語として使用され、そして十分な親和性でそれぞれの抗原に結合することができる多重特異的抗体又はその抗原結合部位を指し、よって抗体は標的化の際に診断剤及び／又は治療剤として有用である。好ましくは、本明細書に記載のような多重特異的抗体は二重特異的であり、そして第一抗原としての第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子（活性型の第ＩＸ因子）に、及び第二抗原としての第Ｘ因子にそれぞれ結合する。１つの実施態様では、第ＩＸ因子ではない、第ＩＸａ因子ではない、第Ｘ因子ではない、関連していないタンパク質への抗ＢｓａｂＦＩＸ／ＦＸ抗体の結合の程度は、例えばラジオイムノアッセイ（ＲＩＡ）によって測定したところ、それぞれ第ＩＸ因子、第ＩＸａ因子、第Ｘ因子に対する抗体の結合の約１０％未満である。
本明細書において使用する「抗原結合部位」という用語は、リガンドが実際に結合する抗体分子の領域（群）を示す。「抗原結合部位」という用語は、抗体の重鎖可変ドメイン（ＶＨ）及び／又は抗体の軽鎖可変ドメイン（ＶＬ）、又はＶＨ／ＶＬの一部を含み、そしてこれは完全抗体又は抗体断片、例えば一本鎖Ｆｖ、ＶＨドメイン及び／又はＶＬドメイン、Ｆａｂ、又は（Ｆａｂ）２に由来し得る。本発明の１つの実施態様では、各々の抗原結合部位は、抗体の重鎖可変ドメイン（ＶＨ）及び／又は抗体の軽鎖可変ドメイン（ＶＬ）を含み、そして好ましくは抗体の軽鎖可変ドメイン（ＶＬ）と抗体の重鎖可変ドメイン（ＶＨ）からなる対によって形成され、ここで抗体の軽鎖可変ドメイン（ＶＬ）は好ましくは共通して共有される軽鎖の一部である。
「処置は、凝固第ＩＸ因子と組み合わせる」という用語は、ａ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体、及びｂ）凝固第ＩＸ因子を用いての、関連した障害の併用処置を指す。併用処置は同時であっても順次であってもよく、好ましくは両方の（全部の）活性薬剤が同時にその生物学的活性を発揮する間に期間がある。前記の多重特異的抗体及び第ＩＸ因子は、同時に又は順次のいずれかで（例えば連続的な注入を通した静脈内（i.v,）を介して）共投与される。
本明細書に記載の多重特異的抗原結合分子は、少なくとも２つの異なる種類の抗原に特異的に結合することのできる第一の抗原結合部位と第二の抗原結合部位を含む。第一の抗原結合部位及び第二の抗原結合部位は、それらがそれぞれ第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子並びに第Ｘ因子に結合する限り特に限定されないが、例としては、抗原との結合に必要な部位、例えば抗体、足場分子（抗体様分子）若しくはペプチド、又はこのような部位を含有している断片が挙げられる。足場分子は、標的分子への結合によって機能を示す分子であり、そして任意のポリペプチドを、それらが少なくとも１つの標的抗原に結合することのできるコンフォメーション的に安定なポリペプチドである限りにおいて使用してもよい。このようなポリペプチドの例としては、抗体可変領域、フィブロネクチン（国際公開公報第２００２／０３２９２５号）、プロテインＡドメイン（国際公開公報第１９９５／００１９３７号）、ＬＤＬ受容体Ａドメイン（国際公開公報第２００４／０４４０１１号、国際公開公報第２００５／０４０２２９号）、アンキリン（国際公開公報第２００２／０２０５６５号）など、並びにまたNygren et al.（Current Opinion in Structural Biology, 7: 463-469 (1997)；及びJournal of Immunol Methods, 290: 3-28 (2004))、Binz et al.（Nature Biotech 23: 1257-1266 (2005)）及びHosse et al.（Protein Science 15: 14-27(2006)）による文書に記載された分子も挙げられる。さらに、Curr Opin Mol Ther. 2010 Aug; 12(4): 487-95 and Drugs. 2008; 68(7): 901-12に記載のように、標的抗原に結合することのできるペプチド分子も使用され得る。
本明細書において、多重特異的な抗原結合分子は、それらが少なくとも２つの異なる種類の抗原に結合することができる分子である限り特に限定されないが、例としては、上記の抗原結合部位を含有しているポリペプチド、例えば抗体及び足場分子、並びに、その断片、及び核酸分子及びペプチドを含むアプタマーが挙げられ、そしてそれらは単一分子であっても又はその多量体であってもよい。好ましい多重特異的な抗原結合分子としては、少なくとも２つの異なる抗原に特異的に結合することのできる多重特異的抗体が挙げられる。本発明の第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する活性を有する抗体の特に好ましい例としては、２つの異なる抗原に特異的に結合することのできる二重特異的抗体（ＢｓＡｂ）が挙げられる（それらはまたデュアル特異的抗体とも呼ばれ得る）。
本発明において、「共通して共有される軽鎖」という用語は、抗体の２つ以上の異なるＨ鎖（重鎖）に連結することのできる抗体のＬ鎖（軽鎖）を指し、そして各々の抗原に対する結合能を示す。本明細書において、「異なる重鎖（群）」という用語は好ましくは、異なる抗原に対する抗体の重鎖を指すがそれに限定されず、そしてまた、そのアミノ酸配列が互いに異なる重鎖も指す。共通して共有される軽鎖は、例えば、国際公開公報第２００６／１０９５９２号に記載の方法に従って得ることができる。
本発明の多重特異的抗原結合分子（好ましくは二重特異的抗体）は、２つ以上の異なる抗原に対して特異性を有する抗体、又はこのような抗体の断片を含む分子である。本発明の抗体は特に限定されないが、好ましくはモノクローナル抗体である。本発明において使用されるモノクローナル抗体は、ヒト、マウス、ラット、ハムスター、ウサギ、ヒツジ、ラクダ、及びサルなどの動物に由来するモノクローナル抗体だけでなく、人工的に改変された遺伝子組換え抗体、例えばキメラ抗体、ヒト化抗体、及び二重特異的抗体も含む。
さらに、本発明の多重特異的抗原結合分子となるであろう抗体の軽鎖は異なっていてもよいが、好ましくは共通して共有される軽鎖を有する。
本発明の多重特異的抗原結合分子は好ましくは、遺伝子組換え技術を使用して作製された組換え抗体である（例えば、MACMILLAN PUBLISHERS LTD によって１９９０年に英国で刊行されたBorrebaeck CAK and Larrick JW、THERAPEUTIC MONOCLONAL ANTIBODIESを参照）。組換え抗体は、抗体を産生するハイブリドーマ又は抗体産生細胞、例えば感作リンパ球から、抗体をコードしているＤＮＡをクローニングし、それらを適切なベクターに挿入し、そしてそれらを宿主（宿主細胞）に導入して抗体を産生することによって得ることができる。
さらに、本発明の抗体は、完全抗体だけでなく、抗体断片及び低分子量抗体（ミニボディ）及び改変された抗体も含み得る。
本発明の多重特異的抗原結合分子は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子並びに第Ｘ因子を認識し、そして第ＶＩＩＩ因子の補因子の機能を機能的に代用し、そして該分子は、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する二重特異的抗体として知られるｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱ（国際公開公報第２００６／１０９５９２号に記載）と比較してより高い第Ｘａ因子生成促進活性を有することを特徴とする、分子である。さらに、本発明の抗体は、通常、第ＩＸａ因子抗体の可変領域及び第Ｘ因子抗体の可変領域を含む構造を有する。
より具体的には、本発明は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子を認識する第一の抗原結合部位と第Ｘ因子を認識する第二の抗原結合部位とを含む、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する、多重特異的抗原結合分子を提供し、ここで第ＶＩＩＩ因子の機能を代用する機能は、配列番号１６５及び１６６からなる重鎖と配列番号１６７からなる共通して共有される軽鎖とを含む二重特異的抗体（ｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱ）の活性と比較してより高い第Ｘａ因子生成促進活性によって引き起こされる。
本発明の多重特異的抗原結合分子は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子を認識する抗原結合部位を含む第一のポリペプチド及び第三のポリペプチドと、第Ｘ因子を認識する抗原結合部位を含む第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドとを含む。第一のポリペプチド及び第三のポリペプチドと、第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドは各々、抗体の重鎖の抗原結合部位と、抗体の軽鎖の抗原結合部位とを含む。
例えば、本発明の多重特異的抗原結合分子において、第一のポリペプチド及び第三のポリペプチドは、それぞれ第ＩＸ因子又は第ＩＸａ因子に対する抗体の重鎖及び軽鎖の抗原結合部位を含み、そして、第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドは、それぞれ第Ｘ因子に対する抗体の重鎖及び軽鎖の抗原結合部位を含む。
この時、第一のポリペプチ及び第三のポリペプチドと、第二のポリペプチド及び第四のポリペプチドとに含まれる抗体の軽鎖の抗原結合部位は共通して共有される軽鎖であり得る。
本発明の抗体の軽鎖の抗原結合部位を含むポリペプチドは、好ましくは、第ＩＸ因子、第ＩＸａ因子、及び／又は第Ｘ因子に結合する抗体の軽鎖の配列の全体又は一部を含むポリペプチドである。
本発明において、「第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する」という語句は、第ＩＸ因子及び／又は第ＩＸａ因子並びに第Ｘ因子が認識され、そして第Ｘ因子の活性化が促進される（第Ｘａ因子の生成が促進される）ことを意味する。
本発明において、「第Ｘａ因子生成促進活性」は、例えば、第ＸＩａ因子（第ＩＸ因子活性化酵素）、第ＩＸ因子、第Ｘ因子、Ｆ合成基質のＳ−２２２２（第Ｘａ因子の合成基質）及びリン脂質を含む測定系を使用して、本発明の多重特異的抗原結合分子を評価することによって確認され得る。この測定系は、疾患の重症度と、血友病Ａの症例の臨床症状との間の相関を示す（Rosen S, Andersson M, Blomback M et al. Clinical applications of a chromogenic substrate method for determination of FVIII activity. Thromb Haemost 1985, 54: 811-23）。すなわち、本発明の測定系において、より高い第Ｘａ因子生成促進活性を示す試験物質は、血友病Ａにおける出血の発症に対してより良好な止血効果を示すことが予想される。これらの結果により、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する活性を有する多重特異的抗原結合分子が、ｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱよりも高い活性を有する分子である場合、それは優れた血液凝固促進活性を生じ得、そして優れた効果が、出血、出血を伴う疾患、又は出血によって引き起こされる疾患を予防及び／又は治療するための医薬成分として得られる。上記の医薬成分として優れた効果を得るために、例えば、米国特許第２０１３／０３３０３４５号の実施例２に記載の条件下で測定された第Ｘａ因子生成促進活性は好ましくは、ｈＡ６９−ＫＱ／ｈＢ２６−ＰＦ／ｈＡＬ−ＡＱよりも低くなく、特に該活性はより好ましくは、Ｑ１５３−Ｇ４ｋ／Ｊ１４２−Ｇ４ｈ／Ｌ１８０−ｋと同じか又はそれよりも低くない。本明細書において、「第Ｘａ因子生成促進活性」は、抗体溶液の２０分後の吸光度の変化から、溶媒中の２０分後の吸光度の変化を差し引くことによって得られた数値である（米国特許第２０１３／０３３０３４５号も参照）。
本発明の抗体、組合せ、又は使用の１つの実施態様では、本発明に使用される抗体は、第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用するので、それらは、この補因子の活性（機能）の低下から生じる疾患に対する有効な医薬となることが予想される。上記の疾患の例としては、出血、出血を伴う疾患、又は出血によって引き起こされる疾患が挙げられる。特に、出血障害が第ＶＩＩＩ因子／第ＶＩＩＩａ因子の欠損症又は機能低下によって引き起こされる血友病に対して優れた治療効果を示す可能性がある。血友病の中でも、出血障害が遺伝性の第ＶＩＩＩ因子／第ＶＩＩＩａ因子の欠損症又は機能低下によって引き起こされる血友病Ａにとって優れた治療剤となることが予想される。
本発明の脈絡において、出血、出血を伴う疾患、及び／又は出血によって引き起こされる疾患は、第ＶＩＩＩ因子及び／又は活性化凝固第ＶＩＩＩ因子（Ｆ．ＶＩＩＩａ）の活性の減少又は欠損症に起因して発生及び／又は進行する疾患を指す。このような疾患としては、上記の血友病Ａ、第ＶＩＩＩ因子／第ＶＩＩＩａ因子に対するインヒビターが出現する疾患、後天性血友病、フォンウィルブランド病などが挙げられるが、特にそれらに限定されない。
以下に本発明の実施態様が列挙されている
１．血友病Ａの処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、該抗体は、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
２．血友病Ａの処置に使用するための（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子であって、ここで該凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
３．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、ここで該抗体は、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
４．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子であって、ここで該凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
５．血友病Ａの処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、及び
ｉｉ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子
の組合せ。
６．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、及び
ｉｉ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子
の組合せ。
７．血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用であって、前記処置は、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせる。
８．血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子の使用であって、ここで前記凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
９．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用であって、ここで前記処置は、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせる。
１０．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子の使用であって、ここで前記凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用される。
１１．患者は、先天性又は後天性の凝固第ＶＩＩＩ因子欠損症を患う、実施態様３、４、６、９、又は１０に記載の組合せ、抗体、又は使用。
１２．欠損症は、抗体、他のインヒビター、消費、又は希釈によって獲得される、実施態様１１記載の組合せ、抗体、又は使用。
１３．ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための、
前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
１４．ａ）出血のリスクが上昇している場合、
ｂ）手術その他の侵襲的な施術中、及び／又は
ｃ）血管損傷後
における、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
１５．さらに、ａ）凝固第ＩＩ因子、又はｂ）凝固第Ｘ因子、ｃ）凝固第ＩＩ因子及び第Ｘ因子；又はｄ）凝固第ＩＩ因子、第Ｘ因子及び第ＶＩＩ因子が、組み合わせて使用される、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
１６．凝固第ＩＸ因子がプロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）に含まれる、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
１７．プロトロンビン複合体濃縮製剤は、第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、及び第Ｘ因子を含む、実施態様１６記載の組合せ、抗体、又は使用。
１８．プロトロンビン複合体濃縮製剤は、第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＶＩＩ因子を含む、実施態様１６記載の組合せ、抗体、又は使用。
１９．前記抗体は二重特異的であり、そして、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位はそれぞれ配列番号１０５、１０６、及び１０７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）とを含み、そして第二の抗原結合部位は、それぞれ配列番号１２６、１２７、及び１２８の重鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７、及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）とを含む、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
２０．前記抗体はａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む、二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
２１．前記抗体は、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位を含む第一のポリペプチドと、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第三の抗原結合部位を含む第三のポリペプチド、並びに、血液凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位を含む第二のポリペプチドと、血液凝固第Ｘ因子に結合する第四の抗原結合部位を含む第四のポリペプチドとを含む、実施態様１〜１８のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
２２．第一のポリペプチドと第三のポリペプチドは各々、それぞれ血液凝固第ＩＸ因子又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に対する抗体の重鎖又は軽鎖の抗原結合部位を含み、そして第二のポリペプチドと第四のポリペプチドは各々、それぞれ血液凝固第Ｘ因子に対する抗体の重鎖又は軽鎖の抗原結合部位を含む、実施態様２１記載の組合せ、抗体、又は使用。
２３．第一のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ａ１）から（ａ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖のＣＤＲを含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含み、そして第二のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ｂ１）から（ｂ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖のＣＤＲを含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ａ１）それぞれ配列番号７５、７６、及び７７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ１の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ２）それぞれ配列番号７８、７９及び８０の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ３１の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ３）それぞれ配列番号８１、８２、及び８３の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ６４の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ４）それぞれ配列番号８４、８５、及び８６の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ８５の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ５）それぞれ配列番号８７、８８、及び８９の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ１５３の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ６）それぞれ配列番号９０、９１、及び９２の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ３５４の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ７）それぞれ配列番号９３、９４、及び９５の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ３６０の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ８）それぞれ配列番号９６、９７、及び９８の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４０５の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ９）それぞれ配列番号９９、１００、及び１０１の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４５８の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ１０）それぞれ配列番号１０２、１０３、及び１０４の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４６０の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ａ１１）それぞれ配列番号１０５、１０６、及び１０７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ１）それぞれ配列番号１０８、１０９、及び１１０の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ２３２の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ２）それぞれ配列番号１１１、１１２、及び１１３の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ２５９の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ３）それぞれ配列番号１１４、１１５、及び１１６の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ２６８の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ４）それぞれ配列番号１１７、１１８、及び１１９の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３００の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ５）それぞれ配列番号１２０、１２１、及び１２２の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２１の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ６）それぞれ配列番号１２３、１２４、及び１２５の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２６の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ７）それぞれ配列番号１２６、１２７、及び１２８の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ８）それぞれ配列番号１２９、１３０、及び１３１の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３３９の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ９）それぞれ配列番号１３２、１３３、及び１３４ののＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３４４の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｂ１０）それぞれ配列番号１３５、１３６、及び１３７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ３４６の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；及び（ｂ１１）それぞれ配列番号１７４、１７５、及び１７６の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｊ１４２の重鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位、実施態様２１〜２２のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
２４．第一のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ａ１）から（ａ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖の可変領域を含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含み、そして第二のポリペプチドの抗原結合部位は、以下の（ｂ１）から（ｂ１１）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる重鎖の可変領域を含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ａ１）配列番号３５の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ２）配列番号３６の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ３１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ３）配列番号３７の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ４）配列番号３８の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ８５の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ５）配列番号３９の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ１５３の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ６）配列番号４０の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ３５４の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ７）配列番号４１の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ３６０の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ８）配列番号４２の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４０５の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ９）配列番号４３の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４５８の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ１０）配列番号４４の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４６０の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ａ１１）配列番号４５の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ１）配列番号４６の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ２３２の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ２）配列番号４７の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ２５９の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ３）配列番号４８の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ２６８の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ４）配列番号４９の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３００の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ５）配列番号５０の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３２１の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ６）配列番号５１の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３２６の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ７）配列番号５２の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ８）配列番号５３の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３３９の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ９）配列番号５４の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３４４の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｂ１０）配列番号５５の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ３４６の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；及び（ｂ１１）配列番号１７２の重鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｊ１４２の重鎖の可変領域）を含む抗原結合部位、実施態様２１〜２３のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
２５．第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドに含まれる抗原結合部位は、以下の（ｃ１）から（ｃ１０）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる軽鎖のＣＤＲを含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ｃ１）それぞれ配列番号１３８、１３９、及び１４０の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ２の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ２）それぞれ配列番号１４１、１４２、及び１４３の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４５の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ３）それぞれ配列番号１４４、１４５、及び１４６の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ２４８の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ４）それぞれ配列番号１４７、１４８、及び１４９の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ３２４の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ５）それぞれ配列番号１５０、１５１、及び１５２の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ３３４の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ６）それぞれ配列番号１５３、１５４、及び１５５の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ３７７の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ７）それぞれ配列番号１５６、１５７、及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ８）それぞれ配列番号１５９、１６０、及び１６１の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０６の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；（ｃ９）それぞれ配列番号１３７、１３８、及び１３９の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０８の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位；及び（ｃ１０）それぞれ配列番号１７７、１７８、及び１７９の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ１８０の軽鎖のＣＤＲ）を含む抗原結合部位、実施態様２１〜２４のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
２６．第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドに含まれる抗原結合部位は、以下の（ｃ１）から（ｃ１０）から選択されたアミノ酸配列のいずれか１つからなる軽鎖の可変領域を含む抗原結合部位又はそれに対して機能的に同等な抗原結合部位を含む：（ｃ１）配列番号５６の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ２の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ２）配列番号５７の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４５の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ３）配列番号５８の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ２４８の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ４）配列番号５９の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ３２４の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ５）配列番号６０の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ３３４の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ６）配列番号６１の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ３７７の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ７）配列番号６２の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ８）配列番号６３の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４０６の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；（ｃ９）配列番号６４の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ４０８の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位；及び（ｃ１０）配列番号１７３の軽鎖の可変領域のアミノ酸配列（Ｌ１８０の軽鎖の可変領域）を含む抗原結合部位、実施態様２１〜２５のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
２７．第一及び第二のポリペプチドは抗体の重鎖の定常領域をさらに含み、第三及び第四のポリペプチドは、抗体の軽鎖の定常領域を含む、実施態様２１〜２６のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
２８．第一及び第二のポリペプチドは抗体の重鎖の定常領域を含み、第三及び第四のポリペプチドは抗体の軽鎖の定常領域を含み、ここで第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは共通して共有されている軽鎖である、実施態様２１〜２６のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
２９．第一のポリペプチドは、以下の（ａ１）から（ａ１４）から選択されたいずれか１つの抗体の重鎖を含み、第二のポリペプチドは、以下の（ｂ１）から（ｂ１２）から選択されたいずれか１つの抗体の重鎖を含み、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは、以下の（ｃ１）から（ｃ１０）から選択されたいずれか１つの抗体の軽鎖を含む：（ａ１）配列番号１のアミノ酸配列（Ｑ１−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ２）配列番号２のアミノ酸配列（Ｑ３１−ｚ７）からなる抗体の重鎖；（ａ３）配列番号３のアミノ酸配列（Ｑ６４−ｚ５５）からなる抗体の重鎖；（ａ４）配列番号１０のアミノ酸配列（Ｑ６４−ｚ７）からなる抗体の重鎖；（ａ５）配列番号１１のアミノ酸配列（Ｑ８５−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ６）配列番号１２のアミノ酸配列（Ｑ１５３−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ７）配列番号１３のアミノ酸配列（Ｑ３５４−ｚ１０６）からなる抗体の重鎖；（ａ８）配列番号１４のアミノ酸配列（Ｑ３６０−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ９）配列番号１５のアミノ酸配列（Ｑ３６０−ｚ１１８）からなる抗体の重鎖；（ａ１０）配列番号１６のアミノ酸配列（Ｑ４０５−Ｇ４ｋ）からなる抗体の重鎖；（ａ１１）配列番号１７のアミノ酸配列（Ｑ４５８−ｚ１０６）からなる抗体の重鎖；（ａ１２）配列番号１８のアミノ酸配列（Ｑ４６０−ｚ１２１）からなる抗体の重鎖；（ａ１３）配列番号１９のアミノ酸配列（Ｑ４９９−ｚ１１８）からなる抗体の重鎖；（ａ１４）配列番号２０のアミノ酸配列（Ｑ４９９−ｚ１２１）からなる抗体の重鎖；（ｂ１）配列番号４のアミノ酸配列（Ｊ２６８−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｂ２）配列番号５のアミノ酸配列（Ｊ３２１−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｂ３）配列番号６のアミノ酸配列（Ｊ３２６−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ４）配列番号７のアミノ酸配列（Ｊ３４４−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ５）配列番号２１のアミノ酸配列（Ｊ２３２−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｂ６）配列番号２２のアミノ酸配列（Ｊ２５９−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ７）配列番号２３のアミノ酸配列（Ｊ３００−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ８）配列番号２４のアミノ酸配列（Ｊ３２７−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ９）配列番号２５のアミノ酸配列（Ｊ３２７−ｚ１１９）からなる抗体の重鎖；（ｂ１０）配列番号２６のアミノ酸配列（Ｊ３３９−ｚ１１９）からなる抗体の重鎖；（ｂ１１）配列番号２７のアミノ酸配列（Ｊ３４６−ｚ１０７）からなる抗体の重鎖；（ｂ１２）配列番号１７０のアミノ酸配列（Ｊ１４２−Ｇ４ｈ）からなる抗体の重鎖；（ｃ１）配列番号８のアミノ酸配列（Ｌ２−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ２）配列番号９のアミノ酸配列（Ｌ４５−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ３）配列番号２８のアミノ酸配列（Ｌ２４８−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ４）配列番号２９のアミノ酸配列（Ｌ２３４−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ５）配列番号３０のアミノ酸配列（Ｌ３３４−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ６）配列番号３１のアミノ酸配列（Ｌ３７７−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ７）配列番号３２のアミノ酸配列（Ｌ４０４−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ８）配列番号３３のアミノ酸配列（Ｌ４０６−ｋ）からなる抗体の軽鎖；（ｃ９）配列番号３４のアミノ酸配列（Ｌ４０８−ｋ）からなる抗体の軽鎖；及び（ｃ１０）配列番号１７１のアミノ酸配列（Ｌ１８０−ｋ）からなる抗体の軽鎖、実施態様２１〜２８のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
３０．前記抗体は以下の（ａ）から（ｕ）のいずれか１つの二重特異的抗体である：（ａ）二重特異的抗体（Ｑ１−Ｇ４ｋ／Ｊ２６８−Ｇ４ｈ／Ｌ４５−ｋ）、ここで第一のポリペプチドは配列番号１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号９を共通して共有する軽鎖である；（ｂ）二重特異的抗体（Ｑ１−Ｇ４ｋ／Ｊ３２１−Ｇ４ｈ／Ｌ４５−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号９を共通して共有する軽鎖である；（ｃ）二重特異的抗体（Ｑ３１−ｚ７／Ｊ３２６−ｚ１０７／Ｌ２−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号８を共通して共有する軽鎖である；（ｄ）二重特異的抗体（Ｑ６４−ｚ５５／Ｊ３４４−ｚ１０７／Ｌ４５−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号３のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号９を共通して共有する軽鎖である；（ｅ）二重特異的抗体（Ｑ６４−ｚ７／Ｊ３２６−ｚ１０７／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｆ）二重特異的抗体（Ｑ６４−ｚ７／Ｊ３４４−ｚ１０７／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｇ）二重特異的抗体（Ｑ８５−Ｇ４ｋ／Ｊ２６８−Ｇ４ｈ／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｈ）二重特異的抗体（Ｑ８５−Ｇ４ｋ／Ｊ３２１−Ｇ４ｈ／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｉ）二重特異的抗体（Ｑ１５３−Ｇ４ｋ／Ｊ２３２−Ｇ４ｈ／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｊ）二重特異的抗体（Ｑ３５４−ｚ１０６／Ｊ２５９−ｚ１０７／Ｌ３２４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１３のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号２９を共通して共有する軽鎖である；（ｋ）二重特異的抗体（Ｑ３６０−Ｇ４ｋ／Ｊ２３２−Ｇ４ｈ／Ｌ４０６−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３３を共通して共有する軽鎖である；（ｌ）二重特異的抗体（Ｑ３６０−ｚ１１８／Ｊ３００−ｚ１０７／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２３のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｍ）二重特異的抗体（Ｑ４０５−Ｇ４ｋ／Ｊ２３２−Ｇ４ｈ／Ｌ２４８−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２１のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号２８を共通して共有する軽鎖である；（ｎ）二重特異的抗体（Ｑ４５８−ｚ１０６／Ｊ３４６−ｚ１０７／Ｌ４０８−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３４を共通して共有する軽鎖である；（ｏ）二重特異的抗体（Ｑ４６０−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１８のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｐ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１１８／Ｊ３２７−ｚ１０７／Ｌ３３４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１９のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３０を共通して共有する軽鎖である；（ｑ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１１８／Ｊ３２７−ｚ１０７／Ｌ３７７−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１９のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２４のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３１を共通して共有する軽鎖である；（ｒ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１１８／Ｊ３４６−ｚ１０７／Ｌ２４８−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１９のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２７のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号２８を共通して共有する軽鎖である；（ｓ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３２を共通して共有する軽鎖である；（ｔ）二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３３９−ｚ１１９／Ｌ３７７−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号２６のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号３１を共通して共有する軽鎖である；及び（ｕ）二重特異的抗体（Ｑ１５３−Ｇ４ｋ／Ｊ１４２−Ｇ４ｈ／Ｌ１８０−ｋ）、ここでの第一のポリペプチドは配列番号１２のアミノ酸配列からなる重鎖であり、第二のポリペプチドは配列番号１７０のアミノ酸配列からなる重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは配列番号１７１を共通して共有する軽鎖である、実施態様２８記載の組合せ、抗体、又は使用。
３１．凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を用いて処置される血友病Ａ患者に、第ＩＸ因子は１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＸ因子/kg（体重）の量で投与される、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
３２．さらに第Ｘ因子が１０Ｕ〜２００Ｕの第Ｘ因子/kg（体重）の量で投与される、実施態様３１記載の組合せ、抗体、又は使用。
３３．さらに第ＩＩ因子が１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＩ因子/kg（体重）の量で投与される、実施態様３１記載の組合せ、抗体、又は使用。
３４．さらに、第ＩＩ因子及び第Ｘ因子が１０Ｕ〜２００Ｕの第ＩＩ因子/kg（体重）及び１０Ｕ〜２００Ｕの第Ｘ因子/kg（体重）の量で投与される、実施態様３１記載の組合せ、抗体、又は使用。
３５．凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）を用いて処置される血友病Ａ患者に、プロトロンビン複合体（ＰＣＣ）は１０Ｕ〜２００ＵのＰＣＣ/kg（体重）の量で投与される、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
３６．前記の多重特異的抗体及び第ＩＸ因子は、同時に共投与される、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
３７．前記の多重特異的抗体及び第ＩＸ因子は、順次共投与される、前のいずれか１つの実施態様に記載の組合せ、抗体、又は使用。
３８．血友病Ａを患っている患者を処置する方法であって、該方法は、有効量のａ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、ｂ）凝固第ＩＸ因子を、このような処置を必要とする患者に投与する工程を含む。
３９．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置法であって、該方法は、有効量のａ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、ｂ）凝固第ＩＸ因子を、このような処置を必要とする患者に投与する工程を含む。
４０．患者は、先天性又は後天性の凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症を患う、実施態様３９記載の方法。
４１．欠損症は、抗体、他のインヒビター、消費、又は希釈によって獲得される、実施態様４０記載の方法。
４２．出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを患っている（例えば、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害、例えば血友病Ａを患っている）患者において、
ａ）トロンビン生成を増加させるための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するための；
ｆ）血液凝固を増強するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための方法であって、該方法は、有効量のａ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）、ｂ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子を、患者に投与する工程を含む。
４３．ａ）出血のリスクが上昇している場合、
ｂ）手術その他の侵襲的な施術中、及び／又は
ｃ）血管損傷後
における、前のいずれか１つの実施態様に記載の方法。
４４．さらにａ）凝固第ＩＩ因子、又はｂ）凝固第Ｘ因子、ｃ）凝固第ＩＩ因子及び第Ｘ因子；又はｄ）凝固第ＩＩ因子、第Ｘ因子及び第ＶＩＩ因子が組み合わせて使用される、前のいずれか１つの実施態様に記載の方法。
４５．凝固第ＩＸ因子は、プロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）に含まれる、前のいずれか１つの実施態様に記載の方法。
４６．プロトロンビン複合体濃縮製剤は第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、及び第Ｘ因子を含む、実施態様４５記載の方法。
４７．プロトロンビン複合体濃縮製剤は第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＶＩＩ因子を含む、実施態様４５記載の方法。
４８．前記抗体が二重特異的であり、そして、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位がそれぞれ配列番号１０５、１０６、及び１０７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）とを含み、そして第二の抗原結合部位が、それぞれ配列番号１２６、１２７、及び１２８の重鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７、及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）とを含む、前のいずれか１つの実施態様に記載の方法。
４９．前記抗体が、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、前のいずれか１つの実施態様に記載の方法。
５０．前記の多重特異的抗体及び第ＩＸ因子は同時に共投与される、前のいずれか１つの実施態様に記載の方法。
５１．前記の多重特異的抗体及び第ＩＸ因子は順次共投与される、前のいずれか１つの実施態様に記載の方法。
以下に本発明のいくつかの好ましい実施態様を列挙する：
１．血友病Ａの処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、該抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）であり、該抗体は（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
２．血友病Ａの処置に使用するための、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子であって、ここで凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用され、ここで該抗体はａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である。
３．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、該抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）であり、該抗体は（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される。
４．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子であって、ここで凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用され、ここで該抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である。
５．血友病Ａの処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、ここで該抗体はａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、多重特異的抗体、及び
ｂ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子
の組合せ。
６．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置に使用するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、ここで該抗体はａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、多重特異的抗体、及び
ｂ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子
の組合せ。
７．血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、
凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用であって、ここで前記抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）であり、前記処置は凝固第ＩＸ因子と組み合わせる、使用。
８．血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子の使用であって、ここで前記凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用され、ここで前記抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、使用。
９．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用であって、ここで前記抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）であり、前記処置は（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせる、使用。
１０．ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又はｂ）機能障害を患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子の使用であって、ここで前記凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用され、ここで前記抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、使用。
１１．ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための、
凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、ここで該抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）であり、前記抗体は（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される、多重特異的抗体。
１２．ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子であって、該凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用され、ここで前記抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、凝固第ＩＸ因子。
１３．ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための、
ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）であって、ここで該抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、抗体、及び
ｉｉ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子
の組合せ。
１４．ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための、
医薬品の製造のための、
凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）の使用であって、ここで前記抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）であり、前記医薬品は、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される、使用。
１５．ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための医薬品の製造のための（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子の使用であって、ここで前記凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体（血液凝固第ＶＩＩＩ因子を機能的に代用する）と組み合わせて使用され、ここで前記抗体は、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、使用。
１６．トロンビン生成を増加させるために使用するための実施態様１１〜１５のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
１７．トロンビン生成を促進するために使用するための実施態様１１〜１５のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
１８．前記の多重特異的抗体及び第ＩＸ因子は同時に共投与される、実施態様１〜１７のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
１９．前記の多重特異的抗体及び第ＩＸ因子は順次共投与される、実施態様１〜１７のいずれか１つに記載の組合せ、抗体、又は使用。
以下の実施例及び図面は、本発明の理解を助けるために提供され、その真の範囲は添付の特許請求の範囲に示されている。本発明の精神から逸脱することなく、示された手順に改変を行なうことができることが理解される。
実験手順：
実施例１
第ＶＩＩＩ因子欠損血漿中におけるトロンビンの生成
第ＶＩＩＩ因子の欠損した（しかしながら、通常レベルの活性化されていない第ＩＸ因子、第Ｘ因子、及び第ＩＩ因子を含有している）血漿試料（第ＶＩＩＩ因子欠損血漿、シーメンス社）を、凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症又は機能障害のモデルとして（特に、血友病Ａ患者試料のモデルとして）使用した。
米国特許第２０１３／０３３０３４５号に記載されているような第ＩＸ因子に結合しかつ第Ｘ因子に結合し（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）（配列番号２０、配列番号２５、及び配列番号３２の配列のアミノ酸配列を含む）、そして本明細書において以下にＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸと略称される二重特異的抗体を、血漿試料中に、Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸの臨床的に適用される濃度と似ている２５、５０、７５、又は１００μg/mlの濃度で添加した。Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸ（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）は米国特許第２０１３／０３３０３４５号に詳述され、そしてこれは、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位を含む第一のポリペプチドと、血液凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化血液凝固第ＩＸ因子に結合する第三の抗原結合部位を含む第三のポリペプチド、並びに、血液凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位を含む第二のポリペプチドと、血液凝固第Ｘ因子に結合する第四の抗原結合部位を含む第四のポリペプチドとを含み、ここで第一のポリペプチドは、配列番号２０のアミノ酸配列を含む重鎖であり、第二のポリペプチドは、配列番号２５のアミノ酸配列を含む重鎖であり、そして第三のポリペプチド及び第四のポリペプチドは、配列番号３２のアミノ酸配列を含む共通して共有される軽鎖である。
さらに、組換え第ＩＸ因子（ベネフィックス（Ｒ））（（活性化されていない）第ＩＸ因子）を、インビトロで実験の一部に加えた。あるいは、（活性化されていない形態の）第ＩＸ因子を含む市販プロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）をインビトロで１Ｕ/mlの濃度で加えた（オクタプレックス（Ｒ））。オクタプレックスは、凝固第ＩＩ因子（２２０〜７６０ＩＵ）、第ＶＩＩ因子（１８０〜４８０ＩＵ）、第ＩＸ因子（５００ＩＵ）、及び第Ｘ因子（３６０〜６００ＩＵ）を含有するプールされた血漿凝固因子濃縮製剤である。それはまた、プロテインＣ、プロテインＳ、アルブミン、ヘパリン、及びクエン酸ナトリウムも含有している。ＰＣＣは、インビトロでのその活性の評価を妨害する可能性があるヘパリンを少量含有しているので、ＰＣＣを、インビトロでヘパリンを分解する酵素であるヘパリナーゼ溶液（Hepzyme、シーメンス社）中で１５分間インキュベートした。
対照として組換え第ＶＩＩＩ因子（アドベイト、バクスター社）を、１００％の濃度で第ＶＩＩＩ因子欠損血漿中に加えた。
Ｂｓａｂ 第ＩＸ因子／第Ｘ因子の希釈液を、４％ゼラチン溶液（スポンゼル（Gelafusal））中で調製した。
トロンビン生成は、少量の組織因子を用いて凝固を活性化した後に蛍光発生基質を用いて連続的に決定された（「ＰＰＰの少ない試薬」、装置及び全ての試薬は、Thrombinoscope社、オランダによる）。
トロンビン生成法の記載：
生物学的血漿中のトロンビン生成を、Thrombinoscope BV（マーストリヒト、オランダ）製の校正自動トロンボグラム（ＣＡＴ）法を使用して測定することができる。簡潔に言えば、トロンビン生成を、１pMの組織因子（ＴＦ）、リン脂質及びカルシウムイオン（Ｃａ２＋）の添加によって外因性凝固経路を介してトリガーする。親和性の低い蛍光発生基質を、トロンビン生成のリアルタイム分析のために加える。血漿試料を、公知のトロンビン校正物質に対して校正することにより、基質の枯渇、試料の色、及び内部フィルターの作用について修正する。蛍光をThermo Fluoroskanを用いて解読する。測定された蛍光シグナルからトロンビン活性を計算する。表現された曲線は、時間（ｘ軸、秒）に対する遊離トロンビン活性（ｙ軸、トロンビンのnM）を示す。
対照の測定：第ＶＩＩＩ因子欠損血漿及び第ＶＩＩＩ因子欠損血漿＋１００％第ＶＩＩＩ因子：
第ＶＩＩＩ因子欠損血漿のみの分析は、予想された通り、非常に弱いトロンビンの生成を明らかにした。これは、血友病Ａ患者における出血障害の生理学的理由を示す。
図３ａでは、第ＶＩＩＩ因子の添加により急速にトロンビンが生成され、第ＶＩＩＩ因子を欠失している試料と比較すると合計で７倍のトロンビンが生成される。
Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸの添加
また、Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸの添加により、第ＶＩＩＩ因子を欠失している試料のトロンビン生成の３．４倍から４．４倍の有意なトロンビン生成の増加がもたらされる。結果を図３ｂに示す。
第ＶＩＩＩ因子を欠失している血漿試料のトロンビン生成に関する、Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸの活性と第ＶＩＩＩ因子の活性の比較：
第ＶＩＩＩ因子又はＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸの補充された試料のトロンビン生成を比較すると、第ＶＩＩＩ因子を使用して有意により多くのトロンビンが形成され、また、トロンビン生成ピークまでの時間は、Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸと比較して第ＶＩＩＩ因子の方がより短かった（図３ｃ参照）。
Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸで処置された第ＶＩＩＩ因子欠損血漿への第ＩＸ因子の添加：
Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸで処置された第ＶＩＩＩ因子欠損血漿への第ＩＸ因子（１００％）の添加により、トロンビン生成は有意に増加する（図４ａ及び表２参照）。
７５μg/mlのＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いた試料では、これにより、トロンビン生成は倍加した。５０μg/mlのＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いた試料では、トロンビン生成の増加は７５％であると決定された。２５μg/mlのＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いた試料では、トロンビン生成の５０％の増加が認められた（図参照）。
さらに、ピークまでの時間は、第ＩＸ因子の添加によって有意に短縮され、すなわち、トロンビンの生成が増加しただけでなく、トロンビン生成は加速もされた。
図４ａ及び表２に見られるように、Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸで処置された試料のトロンビン生成ピーク並びにピークまでの時間の両方が、１００％の第ＶＩＩＩ因子を用いた試料と一致した。
Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された第ＶＩＩＩ欠損血漿へのプロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）の添加：
Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された第ＶＩＩＩ欠損血漿へのＰＣＣ（１Ｕ/ml）の添加により、トロンビンの生成は有意に増加した。
７５μg/mlのＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いた試料では、これにより、トロンビンの生成は９４％増加した。２５μg/mlのＲＯ５５３４２６２を用いた試料では、トロンビン生成の９０％の増加が認められた。どちらの場合も、トロンビン生成ピークは、第ＶＩＩＩ因子の補充された試料と比較して、ＰＣＣの添加されたＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸを用いて処置された試料について類似していた（図４ｂ及び表２参照）。
１００μg/mlのＢｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸ及び１００％の第ＩＸ因子又は１Ｕ/mlのＰＣＣのいずれかを使用して、１００％の第ＶＩＩＩ因子/mlを用いて判明したトロンビン生成を上回るトロンビンの生成さえ達成することができる。これは、例えば外傷後又はより大きな手術後などの大出血の合併症の場合に望ましい場合がある。
実験データの要約：
実験データは、第ＩＸ因子又はＰＣＣのいずれかを、Ｂｓａｂ ＦＩＸ／ＦＸ（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）を用いて処置された血漿試料に添加することにより、試料中のトロンビン生成は有意に増加することを示す。

Claims (22)

  1. 凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含み、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される、血友病Ａの処置に使用するための多重特異的抗体。
  2. 凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体と組み合わせて使用される、血友病Ａの処置に使用するための（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子。
  3. ａ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含み、（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせて使用される、凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症かｂ）機能障害かを患っている患者の処置に使用するための多重特異的抗体。
  4. 凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体と組み合わせて使用される、ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症かｂ）機能障害かを患っている患者の処置に使用するための（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子。
  5. 血友病Ａの処置に使用するための、
    ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む、多重特異的抗体、及び
    ｉｉ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子
    の組合せ。
  6. ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症かｂ）機能障害かを患っている患者の処置に使用するための、
    ｉ）凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む、多重特異的抗体、及び
    ｉｉ）（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子
    の組合せ。
  7. 血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む多重特異的抗体の使用であって、前記処置は（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせる、使用。
  8. 血友病Ａの処置用の医薬品の製造のための（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子の使用であって、前記凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む、多重特異的抗体と組み合わせて使用される、使用。
  9. ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症かｂ）機能障害かを患っている患者の処置用の医薬品の製造のための、第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む、多重特異的抗体の使用であって、前記処置は（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子と組み合わせる、使用。
  10. ａ）凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症かｂ）機能障害かを患っている患者の処置用の医薬品の製造のための（活性化されていない）凝固第ＩＸ因子の使用であって、前記凝固第ＩＸ因子は、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位と、凝固第Ｘ因子に結合する第二の抗原結合部位とを含む、多重特異的抗体と組み合わせて使用される、使用。
  11. 前記患者が、先天性又は後天性の凝固第ＶＩＩＩ因子の欠損症を患う、請求項３、４、６、９又は１０記載の組合せ、抗体、又は使用。
  12. 前記欠損症が、抗体、他のインヒビター、消費、又は希釈によって獲得される、請求項１１記載の組合せ、抗体、又は使用。
  13. ａ）トロンビン生成を増加させるために使用するための；
    ｂ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成を増加させるために使用するための；
    ｃ）トロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
    ｄ）トロンビン生成／形成を増加及び促進するために使用するための；
    ｅ）血管損傷部位／組織因子遊離部位におけるトロンビン生成／形成を促進するために使用するための；
    ｆ）血液凝固を増強するために使用するための；
    ｇ）フィブリン塊形成を増強させるために使用するための；及び／又は
    ｈ）出血、出血を伴う疾患、出血によって引き起こされる疾患などを予防及び／又は治療するための
    請求項１〜１２のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
  14. ａ）出血のリスクが上昇している場合、
    ｂ）手術その他の侵襲的な施術中、及び／又は
    ｃ）血管損傷後
    における、請求項１〜１３のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
  15. さらに、ａ）凝固第ＩＩ因子、又はｂ）凝固第Ｘ因子、ｃ）凝固第ＩＩ因子及び第Ｘ因子；又はｄ）凝固第ＩＩ因子、第Ｘ因子及び第ＶＩＩ因子が、組み合わせて使用される、請求項１〜１４のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
  16. （活性化されていない）凝固第ＩＸ因子が、プロトロンビン複合体濃縮製剤（ＰＣＣ）に含まれる、請求項１〜１５のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
  17. 前記プロトロンビン複合体濃縮製剤が第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、及び第Ｘ因子を含む、請求項１６記載の組合せ、抗体、又は使用。
  18. 前記プロトロンビン複合体濃縮製剤が第ＩＸ因子、第ＩＩ因子、第Ｘ因子、及び第ＶＩＩ因子を含む、請求項１６記載の組合せ、抗体、又は使用。
  19. 前記抗体が二重特異的であり、そして、凝固第ＩＸ因子及び／又は活性化凝固第ＩＸ因子に結合する第一の抗原結合部位がそれぞれ配列番号１０５、１０６、及び１０７の重鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｑ４９９の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含み、そして第二の抗原結合部位が、それぞれ配列番号１２６、１２７、及び１２８の重鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｊ３２７の重鎖のＣＤＲ）と、それぞれ配列番号１５６、１５７、及び１５８の軽鎖のＣＤＲ１、２、及び３のアミノ酸配列（Ｌ４０４の軽鎖のＣＤＲ）を含む、請求項１〜１８のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
  20. 前記抗体が、ａ）配列番号２０のアミノ酸配列からなる重鎖、ｂ）配列番号２５のアミノ酸配列からなる重鎖、及びｃ）配列番号３２のアミノ酸配列からなる（共通して共有される）軽鎖を含む、二重特異的抗体（Ｑ４９９−ｚ１２１／Ｊ３２７−ｚ１１９／Ｌ４０４−ｋ）である、請求項１〜１９のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
  21. 前記多重特異的抗体及び第ＩＸ因子が同時に共投与される、請求項１〜２０のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
  22. 前記多重特異的抗体及び第ＩＸ因子が順次共投与される、請求項１〜２０のいずれか一項記載の組合せ、抗体、又は使用。
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