ES2224228T3 - Dispositivo para cirugia percutanea. - Google Patents

Dispositivo para cirugia percutanea.

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ES2224228T3 ES97915949T ES97915949T ES2224228T3 ES 2224228 T3 ES2224228 T3 ES 2224228T3 ES 97915949 T ES97915949 T ES 97915949T ES 97915949 T ES97915949 T ES 97915949T ES 2224228 T3 ES2224228 T3 ES 2224228T3
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Abstract

SE MUESTRAN DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR OPERACIONES QUIRURGICAS PERCUTANEAS BAJO VISUALIZACION DIRECTA Y A TRAVES DE UNA UNICA CANULA. UN DISPOSITIVO (10) INCLUYE UNA CANULA ALARGADA (20) QUE TIENE UN PRIMER DIAMETRO INTERIOR (DI ) Y UN DIAMETRO EXTERIOR (D O ) DIMENSIONADOS PARA INTRODUCCION PERCUTANEA. LA CANULA (20) DEFINE UN CANAL DE TRABAJO (25) ENTRE SUS EXTREMOS (21,22) QUE TIENE UN SEGUNDO DIAMETRO (D 2 ) IGUAL AL DIAMETRO (D 1 ) DE LA CANULA, DIM ENSIONADO PARA RECIBIR UNA HERRAMIENTA A TRAVES DEL MISMO. EN LA CANULA (20) SE PUEDE INTRODUCIR UN ELEMENTO ALARGADO PARA VISIONADO (50), ADYACENTE AL CANAL DE TRABAJO (25), PREFERENTEMENTE POR UN ACCESORIO (30, 170). EL ACCESORIO (30, 170) INCLUYE UN ALOJAMIENTO/CUERPO (31, 171) QUE PUEDE ACOPLARSE AL EXTREMO PROXIMAL (22) DE LA CANULA (20). EL ALOJAMIENTO (31) DEFINE UN DIAMETRO INTERIOR PARA LA OPTICA (60, 180) QUE SOPORTA UN ELEMENTO DE OBSERVACION (50) PARA TRASLACION Y ROTACION RESPECTO A LA CANULA (20) DE MANERA QUEEL EJE LONGITUDINAL DEL ESPACIO INTERIOR DE LA OPTICA (60, 180) SE DESPLACE PARALELAMENTE A, Y GIRE ALREDEDOR DE, EL EJE LONGITUDINAL DE TRABAJO (25). SE PROPORCIONAN TAMBIEN PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR OPERACIONES QUIRURGICAS POR VIA PERCUTANEA, CON VISUALIZACION DIRECTA Y SIN EXIGIR UN ESPACIO DE TRABAJO MANTENIDO POR FLUIDO.

Description

Dispositivo para cirugía percutánea.
La presente invención se refiere a dispositivos para llevar a cabo cirugías percutáneas particularmente en sitios que se encuentran ubicados en profundidad dentro del cuerpo. Una aplicación específica de la invención es relativa a dispositivos, instrumentos y técnicas para cirugía espinal percutánea mínimamente invasiva. En otro aspecto de la invención, la cirugía percutánea es llevada a cabo bajo visión directa en cualquier sitio en el cuerpo.
Los procedimientos quirúrgicos tradicionales para patologías situadas en profundidad dentro del cuerpo pueden ocasionar un trauma considerable a los tejidos intermedios. Estos procedimientos de cirugía abierta a menudo requieren una larga incisión, una extensiva separación de músculos y una prolongada retracción de tejidos, así como desnervación y desvascularización de tejidos. Estas cirugías requieren en su mayor parte un tiempo de varias horas en sala de recuperación y un tiempo de varias semanas de recuperación posoperatoria debido al uso de anestesia general y a la destrucción de tejido que tiene lugar durante el procedimiento quirúrgico. En algunos casos, estos procedimientos invasivos dan lugar a una cicatrización permanente y a dolor que puede ser más severo que el dolor que ha dado lugar a la intervención quirúrgica.
Las alternativas mínimamente invasivas tales como las técnicas artroscópicas reducen el dolor, el tiempo de recuperación posoperatoria y la destrucción de tejido sano. Se han beneficiado de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en particular los pacientes que han sido sometidos a cirugía ortopédica. Al sitio de patología se accede a través de portales en lugar de a través de una importante incisión, siendo así preservada la integridad de los tejidos intermedios. Asimismo, estas técnicas mínimamente invasivas a menudo requieren tan sólo anestesia local. Al evitarse la anestesia general, se ven reducidos el tiempo de recuperación posoperatoria y el riesgo de complicaciones.
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas son particularmente deseables para aplicaciones espinales y neuroquirúrgicas debido a la necesidad de acceder a sitios ubicados en profundidad dentro del cuerpo y al peligro de que resulten dañados vitales tejidos intermedios. Por ejemplo, un procedimiento de cirugía abierta común para herniación discal, como es la laminectomía seguida por discectomía, requiere una separación o disección de los músculos mayores de la espalda para dejar al descubierto la espina dorsal. En un acceso posterior, para abrir un paso desde la piel hasta el disco debe ser retraído tejido que incluye nervios espinales y vasos sanguíneos en torno al saco dural, ligamentos y músculo. Estos procedimientos requieren normalmente al menos de una a dos horas para ser llevados a cabo bajo anestesia general, y requieren periodos de recuperación posoperatoria de al menos varias semanas. Además del largo tiempo de recuperación, la destrucción de tejido constituye una importante desventaja de los procedimientos de cirugía espinal abierta. Este aspecto de los procedimientos de cirugía abierta es aún más invasivo cuando la discectomía va acompañada por una fusión de las vértebras adyacentes. Muchos pacientes son reacios a recurrir a la cirugía como solución al dolor que es ocasionado por los discos herniados y por otras afecciones espinales debido al severo dolor que va a veces asociado a la disección de los músculos.
A fin de reducir el tiempo de recuperación posoperatoria y el dolor que va asociado a los procedimientos espinales y a otros procedimientos, han sido desarrolladas técnicas microquirúrgicas. Por ejemplo, en las discectomías microquirúrgicas se logra acceder al disco practicando mediante corte un paso desde la superficie de la espalda del paciente hasta el disco por medio de una pequeña incisión. Se usa una lupa o un microscopio operatorio para visualizar el campo quirúrgico. Se pasan instrumentos microquirúrgicos de pequeño diámetro a través de la pequeña incisión y por entre las láminas y al interior del disco. Los tejidos intermedios son menos alterados porque la incisión es menor. A pesar de que estos procedimientos microquirúrgicos son menos invasivos, siguen implicando algunas de las mismas complicaciones que van asociadas a los procedimientos de cirugía abierta, tales como las lesiones de la raíz nerviosa y del saco dural, la formación de cicatrices perineurales, la reherniación en el sitio quirúrgico y la inestabilidad debida a un exceso de remoción de hueso.
Se han hecho otros intentos de desarrollar procedimientos mínimamente invasivos para corregir afecciones espinales sintomáticas. Un ejemplo de los mismos es la quimionucleólisis, que suponía la inyección de una enzima al interior del disco para disolver parcialmente el núcleo para aliviar la herniación discal. Desgraciadamente, la enzima, que es la quimiopapaína, ha venido siendo causa de numerosas preocupaciones acerca de su eficacia y de las complicaciones que van asociadas a la misma, tales como severos espasmos, dolor posoperatorio y reacciones de sensibilidad entre las que se incluye el shock anafiláctico.
El desarrollo de procedimientos espinales percutáneos ha aportado un importante mejoramiento en materia de reducción del tiempo de recuperación y del dolor posoperatorio porque dichos procedimientos requieren una mínima disección de músculos, no requiriendo en algunos casos disección alguna, y pueden ser llevados a cabo bajo anestesia local. Por ejemplo, la Patente U.S. Nº 4.545.374 concedida a Jacobson describe una discectomía lumbar percutánea que es llevada a cabo usando un acceso lateral, preferiblemente bajo radiografía fluoroscópica. Este procedimiento está limitado porque no proporciona una visualización directa del sitio de discectomía.
Han sido desarrollados otros procedimientos que incluyen una visualización artroscópica de la espina dorsal y de las estructuras intermedias. Las Patentes U.S. Núms. 4.573.448 y 5.395.317 concedidas a Kambin describen una descompresión percutánea de discos herniados con un acceso posterolateral. Los fragmentos del disco herniado son evacuados a través de una cánula que es posicionada contra el annulus. La patente '317 de Kambin describe un procedimiento que es llevado a cabo a través de dos portales y supone una colocación percutánea de una cánula de trabajo y de una cánula de visualización para un endoscopio. Este procedimiento permite efectuar simultáneamente una visualización y aspiración, irrigación y resección en los procedimientos discales.
Por desgracia siguen presentando desventajas estos procedimientos y sus herramientas acompañantes, porque los mismos quedan limitados a una aplicación específica o a un acceso específico. Por ejemplo, las de Jacobson y Kambin y otras referencias requieren un acceso lateral o un acceso posterolateral para la discectomía percutánea. Estos accesos persiguen la finalidad de evitar infligir daños a las estructuras de tejido blando y evitar la necesidad de efectuar una remoción de hueso porque se pensaba que no era factible cortar y retirar hueso a través de un conducto. Sin embargo, estas soluciones no abordan otras afecciones espinales que puedan requerir un acceso en la línea media, una remoción de hueso o implantes.
La Patente U.S. Nº 5.439.464 concedida a Shapiro describe un método e instrumentos para llevar a cabo cirugías espinales artroscópicas tales como laminectomías y fusiones con un acceso por la línea media o posterior medial usando tres cánulas. Cada una de las cánulas requiere una incisión aparte. Mientras que Shapiro describe un mejoramiento en comparación con los anteriores procedimientos que estaban limitados a un acceso posterolateral o lateral para el trabajo discal, el procedimiento de Shapiro sigue adoleciendo de muchas de las desventajas de las anteriores técnicas y herramientas de cirugía espinal percutánea conocidas. Una desventaja del procedimiento de Shapiro es la de que el mismo requiere un espacio de trabajo mantenido con fluido. Otro importante inconveniente es el de que el procedimiento requiere que sean practicados múltiples portales de acceso al interior del paciente.
En estos procedimientos anteriores se requiere fluido para mantener el espacio de trabajo para el correcto funcionamiento de la óptica que está fijada dentro de una cánula del estado de la técnica y es introducida por vía percutánea. La irrigación, o sea la introducción de fluido al interior del espacio de trabajo, puede resultar a menudo logísticamente desventajosa e incluso peligrosa para el paciente por varios motivos. La introducción de fluido al interior del espacio de trabajo hace que la hemostasia resulte más difícil, y puede dañar al tejido circundante. El exceso de fluido puede diluir peligrosamente la concentración de sodio de la aportación de sangre del paciente, lo cual puede ocasionar ataques bruscos o cosas peores. El entorno creado con el fluido puede también hacer que la perforación resulte difícil debido a la cavitación. La necesidad de crear un entorno con fluido incrementa generalmente los gastos que van asociados a la cirugía y hace asimismo que aumente la complejidad de la cirugía, debido en parte al relativamente gran volumen de fluido que se requiere.
El documento DE-C-3319049 describe un rectoscopio para el examen del recto. Un tubo rectal tiene un portainstrumentos conectado en un extremo. El portainstrumentos es conectado herméticamente al tubo por medio de un acoplamiento y permite el paso de agua con hermeticidad desde un sistema de visión óptica al interior del tubo. El portainstrumentos tiene una pluralidad de pasajes herméticos discretos que lo atraviesan y sirven para admitir distintas herramientas.
Sigue habiendo necesidad de dispositivos y métodos que permitan efectuar por vía percutánea cirugía mínimamente invasiva para todas las aplicaciones y todos los accesos. Sigue habiendo asimismo necesidad de métodos y dispositivos percutáneos que no requieran un espacio de trabajo llenado con fluido pero puedan ser adaptados a un entorno creado con fluido, de ser necesario.
Hay en este campo una importante necesidad de técnicas e instrumentos que permitan la realización de procedimientos quirúrgicos en el espacio de trabajo bajo visión directa. Son también muy deseables procedimientos que reduzcan el número de entradas al interior del paciente. En los campos de la cirugía espinal y de la neurocirugía se han perseguido en particular dispositivos y técnicas que minimicen la invasión para acceder al interior del paciente y estén racionalizados y sean concisos en su aplicación.
Breve exposición de la invención
Según la presente invención, se describe un dispositivo que es como el definido en la reivindicación 1 y es adecuado para ser usado en cirugía percutánea sin un espacio de trabajo mantenido con fluido.
Describiendo brevemente un aspecto de la invención, se aportan dispositivos y métodos para llevar a cabo procedimientos percutáneos bajo visualización directa incluso en sitios ubicados en profundidad dentro de un paciente. En una realización, un dispositivo destinado a ser usado en cirugía percutánea incluye una cánula alargada que tiene una primera dimensión interior y una dimensión exterior dimensionada para la introducción percutánea al interior de un paciente. La cánula incluye además un extremo distal de trabajo y un extremo proximal opuesto y define entre los extremos un conducto de trabajo que tiene una segunda dimensión que es igual a la primera dimensión interior. El conducto de trabajo está dimensionado para admitir una herramienta a su través. El dispositivo incluye también un elemento de visión montado dentro de la cánula junto al conducto de trabajo. El elemento de visión tiene un primer extremo que es susceptible de ser conectado a un aparato de visión y un segundo extremo opuesto que queda dispuesto junto al extremo distal de trabajo de la cánula. En algunas realizaciones, el elemento de visión puede ser un cable de fibra óptica, una varilla con gradiente de índice, un dispositivo de lente de varilla o un dispositivo de óptica remota ("microplaqueta en varilla").
Se prevé una montura para montar el elemento de visión en la cánula. La montura incluye una caja que es susceptible de ser unida al extremo proximal de la cánula. La caja define una boca del conducto de trabajo que la atraviesa y está en comunicación con el conducto de trabajo. La boca del conducto de trabajo está dimensionada de forma tal que está prácticamente en correspondencia con la segunda dimensión del conducto de trabajo. La caja define también un orificio para la óptica junto a la boca del conducto de trabajo. El orificio para la óptica está dimensionado para admitir a su través el elemento de visión alargado.
En algunas realizaciones, la montura soporta al dispositivo de visión de forma tal que el mismo puede ser desplazado dentro del orificio para la óptica a lo largo del eje geométrico longitudinal del orificio para así poder sacar o meter la lente con respecto al extremo distal de trabajo de la cánula. En otras realizaciones, la montura soporta al dispositivo de visión de forma tal que el mismo puede girar dentro del orificio para la óptica en torno al eje geométrico longitudinal del orificio. En algunas realizaciones, la caja puede girar con respecto a la cánula, con lo cual el eje geométrico longitudinal del orificio para la óptica es susceptible de girar en torno al eje geométrico longitudinal del conducto de trabajo.
En un aspecto adicional de la invención, el dispositivo de visión óptica está unido a un retractor tisular tal como un espéculo. Un aparato de este tipo puede ser particularmente útil en varias aplicaciones tales como las de cirugía transnasal y transesfenoidal y los procedimientos pituitarios.
En un aspecto adicional de la invención, el conducto de trabajo mantenido por la cánula o componentes similares puede tener una longitud calibrada para que el cirujano pueda mantener una sensación táctil para los instrumentos manipulados a través del conducto de trabajo. En las aplicaciones espinales se logran determinados aspectos beneficiosos de la invención a base de prever una cánula que tiene una longitud que es ligeramente mayor que la distancia que existe desde la lámina de una vértebra hasta la superficie de la piel del paciente para los procedimientos posteriores. El dispositivo de visión está dimensionado con respecto a la cánula de forma tal que el extremo de visión del dispositivo puede sobresalir hasta más allá del extremo distal de trabajo de la cánula o conducto de trabajo para permitir al cirujano supervisar selectivamente el sitio quirúrgico.
Según una realización, la montura incluye al menos una abertura de irrigación/aspiración. Preferiblemente, la(s) abertura(s) puede(n) estar en comunicación con al menos un conducto de irrigación/aspiración en el dispositivo de visión óptica. De esta manera, puede ser también aplicada al sitio quirúrgico irrigación y/o aspiración. Cuando se aplica solamente aspiración, la abertura está conectada a una fuente de vacío o aspiración. La aspiración aspirará aire ambiente a través del conducto de trabajo, a través del espacio distal de trabajo y al interior del conducto de irrigación/aspiración del dispositivo de visión. Una ventaja de ello es la de que esta aspiración de aire ambiente elimina el humo generado por distintas herramientas de trabajo y limpia la lente de la óptica liberándola de la neblina y los residuos.
En una realización, la montura está montada sobre y soportada por el extremo proximal de la cánula.
En otra realización, la montura puede ser soportada junto al extremo proximal de la cánula por una abrazadera que se acopla a la superficie exterior de la cánula. En una realización específica, la abrazadera es un mecanismo de sujeción que es accionado selectivamente mediante un brazo de palanca y una leva de sujeción. Con esta realización, la propia montura puede ser desplazada a lo largo de la cánula para así sacar o meter la lente del dispositivo de visión con respecto al extremo del conducto de trabajo.
Se describen también herramientas que son susceptibles de ser introducidas en el interior del conducto de trabajo de la cánula. En una realización, un retractor tisular incluye un cuerpo y una punta de trabajo que forma una sola pieza con el mismo y está configurada para desplazar atraumáticamente el tejido al ser manipulado el retractor a través del tejido. El cuerpo tiene una cara convexa que está configurada para adaptarse a la superficie cilíndrica interior de la cánula y una cara cóncava opuesta que no obstruye el conducto de trabajo ni obstaculiza la visualización del espacio de trabajo. Se prevén también dilatadores tisulares canulados que son susceptibles de ser introducidos por sobre un alambre-guía o por sobre otro dilatador, siendo asimismo susceptibles de ser introducidos en el interior del conducto de trabajo. En algunas realizaciones, los dilatadores tisulares incluyen un extremo de trabajo de sección progresivamente decreciente para desplazar el tejido y una parte de asimiento que tiene una serie de ranuras circunferenciales para facilitar el asimiento y la manipulación del dilatador.
En consecuencia, pueden llevarse a cabo cirugías espinales y otras cirugías por vía percutánea y con visualización directa, sin necesidad de un espacio de trabajo mantenido con fluido. En otro aspecto de las técnicas quirúrgicas, todos los pasos de un procedimiento quirúrgico son llevados a cabo bajo visión directa y a través de una cánula que incorpora un solo conducto de trabajo. Un instrumento de examen visual óptico o dispositivo de visión es movido dentro del conducto de trabajo y en todo el espacio de trabajo adoptando los de una variedad de ángulos y orientaciones para proporcionar una clara visión de los pasos operatorios.
Las técnicas abarcan también las operaciones de pasar múltiples herramientas e instrumentos a través de la cánula que incorpora un solo conducto de trabajo y manipular los instrumentos y las herramientas dentro del espacio de trabajo. En una realización específica, está previsto un retractor tisular que atraviesa el conducto de trabajo sin reducir considerablemente las dimensiones del conducto.
Una ventaja de esta invención es la de que pueden ser llevados a cabo procedimientos percutáneos en un entorno seco porque para el correcto funcionamiento de la óptica no se requiere un espacio de trabajo llenado con fluido. Una ventaja de esta invención es la de que la misma permite reducir el coste, el riesgo, el dolor y el tiempo de recuperación que van asociados a la cirugía. Estos y otros objetivos, ventajas y características se alcanzan y se logran según los dispositivos y métodos de la presente invención.
Descripción de las figuras
La Fig. 1 es una vista en alzado lateral de un dispositivo según esta invención.
La Fig. 2 es una vista en alzado desde lo alto de una montura para soportar un dispositivo de visión dentro de una cánula según esta invención.
La Fig. 3 es una vista lateral en sección de la montura que está ilustrada en la Fig. 2.
La Fig. 4 es una vista en alzado lateral de un retractor.
La Fig. 4A es una vista del extremo en sección del retractor de la Fig. 4 en la que dicha sección ha sido practicada según las líneas A-A.
La Fig. 5 es una vista en alzado desde lo alto del retractor que está ilustrado en la Fig. 4.
La Fig. 6 es una vista en alzado del retractor que está ilustrado en las Figs. 4 y 5.
La Fig. 7 es una vista en alzado lateral de otro retractor.
La Fig. 7A es una vista del extremo en sección del retractor de la Fig. 7, habiendo sido dicha sección practicada según las líneas A-A.
La Fig. 7B es una vista del extremo en sección del retractor de la Fig. 7, habiendo sido dicha sección practicada según las líneas B-B.
La Fig. 8 es una vista en alzado desde lo alto del retractor que está ilustrado en la Fig. 7.
La Fig. 9 es una vista en alzado lateral de un dilatador.
La Fig. 10 (a) - (i) ilustra los pasos de un método ejecutado usando un dispositivo según esta invención.
La Fig. 11 es una vista lateral en sección de un dispositivo según una realización de esta invención.
La Fig. 12 es una vista lateral en sección de un casquillo de aspiración como el ilustrado en la Fig. 11.
La Fig. 13 es una vista en perspectiva desde lo alto de un dispositivo según otra realización de la presente invención.
La Fig. 14 es una vista en perspectiva lateral de una montura para soportar un dispositivo de visión que forma parte del dispositivo que está ilustrado en la Fig. 13.
La Fig. 15 es una vista en alzado lateral del dispositivo que está ilustrado en la Fig. 13, mostrando en este caso la ilustración el dispositivo conectado a un equipo óptico ilustrado mediante líneas de trazos y puntos.
La Fig. 16 es una vista en alzado lateral de un cuerpo que es para el instrumento de examen visual y forma parte de la montura que está ilustrada en las Figs. 13 y 14.
La Fig. 17 es una vista inferior en alzado del cuerpo que es para el instrumento de examen visual y está ilustrado en la Fig. 16.
La Fig. 18 es una vista en alzado desde lo alto de un brazo de palanca que forma parte de un mecanismo de sujeción que es usado con la montura que está ilustrada en la Fig. 14.
La Fig. 19 es una vista del extremo en sección del brazo de palanca que está ilustrado en la Fig. 18, habiendo sido dicha sección practicada según la línea 19-19 según se mira en la dirección de las flechas.
La Fig. 20 es una vista en perspectiva desde lo alto de una leva de sujeción que forma parte de un mecanismo de sujeción incorporado a la montura que está ilustrada en la Fig. 14.
La Fig. 21 es una vista en alzado lateral de la leva de sujeción que está ilustrada en la Fig. 20.
La Fig. 22 es una vista inferior de conjunto que muestra el conjunto que está constituido por el brazo de palanca de las Figs. 18-19 y por la leva de sujeción de las Figs. 20-21 con el cuerpo que es para el instrumento de examen visual y está ilustrado en la Fig. 14.
La Fig. 23 es una vista en alzado lateral de un cuerpo que es para el instrumento de examen visual, es como el ilustrado en la Fig. 14 y está conectado a un circuito de aspiración.
La Fig. 24 es una vista en sección de un paciente humano al nivel de una vértebra lumbar con un dispositivo según una realización de la invención situado dentro del paciente para definir un conducto de trabajo encima de las láminas de la vértebra.
La Fig. 25 es una vista en alzado lateral de un retractor tisular que incorpora un dispositivo de visión óptica.
La Fig. 26 es una vista en alzado desde lo alto del retractor tisular que incorpora un dispositivo de visión óptica como se ilustra en la Fig. 25.
Descripción de las realizaciones preferidas
La presente invención aporta instrumentos y métodos para llevar a cabo cirugía percutánea, incluyendo aplicaciones espinales tales como laminotomía, laminectomía, foraminotomía, facetectomía o discectomía, con un endoscopio que incorpora un solo conducto de trabajo. Los presentes inventores han descubierto que muchas cirugías percutáneas pueden ser llevadas a cabo sin un espacio de trabajo mantenido con fluido por medio del uso de una óptica que se mueve independientemente de la cánula. La presente invención contempla técnicas e instrumentos que pueden ser implementados con o sin un entorno de fluido.
Esta invención traslada también las ventajas de los procedimientos percutáneos a aplicaciones que anteriormente requerían cirugía abierta. Una ventaja es la basada en el descubrimiento adicional de que pueden ser llevados a cabo trabajos en los huesos por vía percutánea a través de un gran conducto de trabajo. Otra ventaja es la que se logra gracias al uso de un solo portal dentro del paciente para llevar a cabo una amplia gama de procedimientos simultáneos.
Según una realización de la presente invención, como se ilustra en la Fig. 1, se prevé un dispositivo 10 que es para ser usado en cirugía percutánea e incluye una cánula alargada 20 que tiene un primer diámetro interior D_{I} y un diámetro exterior D_{O} que está dimensionado para la introducción percutánea en el interior de un paciente. La cánula 20 incluye también un extremo distal de trabajo 21 y un extremo proximal opuesto 22. La cánula define entre los extremos 21, 22 un conducto de trabajo 25 que tiene un segundo diámetro d_{2} que es igual al primer diámetro interior D_{I} dimensionado para admitir una herramienta a su través. La cánula tiene a lo largo de su eje geométrico longitudinal L una longitud que está dimensionada para pasar a través del paciente desde la piel hasta un sitio operatorio o espacio de trabajo. En algunos casos, el espacio de trabajo puede estar situado junto a una vértebra o a un disco, o bien en el conducto raquídeo.
Un elemento de visión alargado 50 es susceptible de ser montado dentro de la cánula 20 junto al conducto de trabajo 25. El elemento de visión 50 tiene un primer extremo 51 que es susceptible de ser conectado a un aparato de visión tal como un ocular o una cámara, y un segundo extremo opuesto 52 que está dispuesto o es susceptible de ser posicionado junto al extremo distal de trabajo 21 de la cánula 20. El específico elemento de visión alargado 50 no es decisivo para la invención. Se contempla cualquier adecuado elemento de visión que cree un canal de transmisión óptica o de imágenes. En una realización, el elemento de visión alargado 50 incluye un instrumento de examen visual de fibra óptica 54 y una lente 55 en el segundo extremo 52. Preferiblemente, el instrumento de examen visual de fibra óptica incluye fibras de iluminación y fibras de transmisión de imágenes (no ilustradas). Como alternativa, el elemento de visión puede ser un endoscopio rígido o un endoscopio que tenga una punta dirigible o curvable.
Una ventaja de esta invención es la de que la misma aporta una óptica que es móvil con respecto a la cánula 20. Debido al hecho de que la óptica es móvil, no es necesario prever un espacio de trabajo mantenido con fluido. La óptica puede ser retirada, limpiada y sustituida mientras la cánula está posicionada por vía percutánea dentro del paciente encima del espacio de trabajo. Se contempla toda configuración que permita que la óptica esté soportada siendo móvil junto al conducto de trabajo 25. En una realización, que es la ilustrada en las Figs. 1-3, está prevista una montura 30 para montar el elemento de visión alargado 50 en la cánula 20. Preferiblemente, la montura 30 incluye una caja 31 que es susceptible de ser unida al extremo proximal 22 de la cánula 20. La boca 35 del conducto de trabajo está dimensionada para estar prácticamente en correspondencia con el segundo diámetro d_{2} del conducto de trabajo 25 para admitir herramientas. La montura 30 incluye una caja 31 que define una boca 35 del conducto de trabajo que queda dispuesta para quedar en comunicación con el conducto de trabajo 25 cuando la montura 30 está montada en la cánula 20. La boca 35 del conducto de trabajo está dimensionada para admitir herramientas a su través para el paso de las mismas a través del conducto de trabajo 25. En la realización que está ilustrada en las Figs. 1-3, la montura 30 está configurada para montar el elemento de visión 50 dentro del conducto de trabajo 25.
La caja 31 define también un orificio 60 para la óptica junto a la boca 35 del conducto de trabajo. El orificio 60 para la óptica tiene un eje geométrico longitudinal \ell que es con preferencia prácticamente paralelo al eje geométrico L de la cánula y del conducto de trabajo. El orificio 60 para la óptica está preferiblemente dimensionado para admitir a su través el elemento de visión alargado 50 permitiendo retirarlo. La montura 30 soporta preferiblemente al elemento de visión 50 permitiendo el desplazamiento del mismo dentro del orificio 60 para la óptica a lo largo del eje geométrico longitudinal \ell del orificio 60 para que la lente 55 pueda ser así sacada o metida con respecto al extremo distal de trabajo 21 de la cánula 20. La característica de la óptica de esta invención en virtud de la cual la misma puede ser metida y sacada proporciona una ventaja en comparación con los endoscopios anteriores porque elimina la necesidad de un espacio de trabajo mantenido con fluido. Si bien el dispositivo 10 y su elemento de visión 50 pueden ser usados fácilmente en un entorno de fluido, el fluido no es esencial para que el sistema funcione, contrariamente a lo que sucede en el caso de los sistemas anteriores. Además, muchos de los endoscopios anteriores no eran adecuados para acceder a ciertas zonas debido a sus grandes diámetros. Por ejemplo, los endoscopios anteriores no podían acceder al conducto raquídeo. Sin embargo, con esta invención el acceso al conducto raquídeo no se ve limitado por el diámetro del conducto o cánula. La cánula 20 puede dejarse en el tejido blando o soportada por la lámina mientras puede hacerse que el segundo extremo 52 del elemento de visión alargado 50 avance al interior del conducto raquídeo junto con cualesquiera instrumentos espinales que hayan sido introducidos en el interior del conducto de trabajo 25.
Preferiblemente, la montura 30 también soporta al elemento de visión 50 permitiendo la rotación del mismo dentro del orificio 60 para la óptica en torno al eje geométrico longitudinal \ell del orificio 60. La lente 55 del elemento de visión 50 define un eje óptico A_{O}. Como en muchos endoscopios, el eje óptico A_{O} puede ser desviado a un ángulo con respecto al eje geométrico longitudinal \ell del orificio 60 para la óptica. Esta característica permite efectuar con el eje óptico A_{O} de la lente un barrido de un campo cónico de visión F para mayor visibilidad del espacio de trabajo. La montura 30 puede estar además configurada de forma tal que el elemento de visión 50 sea susceptible de girar con respecto a la cánula 20. En esta realización, la caja 31 es susceptible de girar con respecto a la cánula 20, con lo cual el segundo eje geométrico longitudinal \ell del orificio 60 para la óptica gira en torno al eje geométrico longitudinal L del conducto de trabajo 25. Las características de esta invención en virtud de las cuales los elementos anteriormente mencionados pueden efectuar las rotaciones descritas permiten una visualización de todo el espacio de trabajo. Esta característica ayuda también a simplificar el procedimiento quirúrgico porque la óptica 50 y los accesorios que la acompañan pueden quedar fuera del campo de acción de las manos del cirujano y de las herramientas que pasan a través del conducto de trabajo.
En una realización que está ilustrada en la Fig. 3, la caja 31 define un orificio de alojamiento 40 que tiene un diámetro interior d_{I} que es ligeramente mayor que el diámetro exterior D_{O} de la cánula 20. En esta configuración, el extremo proximal 22 de la cánula 20 puede quedar alojado dentro del orificio de alojamiento 40 de forma tal que la caja 31 pueda girar en torno al extremo proximal 22 de la cánula 20. Como se muestra en la Fig. 3, la caja 31 incluye también un orificio superior 41 que es contiguo a la boca 35 del conducto de trabajo y al orificio de alojamiento 40. En una realización, el orificio 60 para la óptica está dispuesto dentro del orificio superior 41 de la caja 31.
En una realización preferida que está ilustrada en la Fig. 2, el orificio 60 para la óptica está definido por una abrazadera en C 61 que está dispuesta dentro del orificio superior 41. Preferiblemente, la abrazadera en C 61 está hecha de un material elástico, y el orificio 60 para la óptica que está definido por la abrazadera 61 tiene un diámetro interior D_{i} que es ligeramente menor que el diámetro exterior del elemento de visión alargado 50. Cuando el elemento de visión 50 es empujado al interior del orificio 60 para la óptica, dicho elemento de visión hace que se flexione elásticamente la abrazadera en C 61. La elasticidad de la abrazadera 61 proporciona una fuerza de sujeción que actúa en el elemento 50 para mantenerlo en la posición deseada, permitiendo de todos modos que sea modificada la posición del elemento 50.
Como alternativa, el orificio 60 para la óptica puede tener un diámetro interior que sea mayor que el diámetro exterior del elemento de visión. En este caso, el elemento de visión 50 puede ser soportado en el exterior del dispositivo 20, ya sea manualmente o bien por medio de una montura de soporte aparte.
Preferiblemente, el dispositivo 10 presenta unos medios de acoplamiento para acoplar la montura 30 a la cánula 20 en condiciones de firme acoplamiento que sin embargo permite la rotación. Con la máxima preferencia, la montura 30 está configurada para acoplarse a una cánula estándar 20. Pueden estar dispuestos unos medios de acoplamiento entre la caja 31 y la cánula 20 cuando la montura 30 es montada en el extremo proximal 22 de la cánula 20 para proporcionar un acoplamiento con sujeción entre la caja 31 y la cánula 20. En una realización ilustrada en la Fig. 3, los medios de acoplamiento incluyen una serie de ranuras 32 dentro del orificio de alojamiento 40 y un elemento elástico de estanqueización, tal como una junta tórica (véase la Fig. 11), dispuesto en cada ranura 32. Los elementos de estanqueización o juntas tóricas dispuestos entre la caja 31 y el diámetro exterior D_{O} de la cánula 20 fijan la montura 30 a la cánula 20 permitiendo el movimiento de rotación entre ambas. Las juntas tóricas oponen suficiente resistencia al movimiento para mantener la montura 30 en una posición seleccionable sobre la cánula. En otra realización, la caja 31 define un orificio de alojamiento 40 que tiene un diámetro interior d_{I} que es tan sólo ligeramente mayor que el diámetro exterior D_{O} de la cánula 20, con lo cual la caja 31 puede girar libremente en torno a la cánula 20.
El conducto de trabajo 25 y la boca 35 del conducto de trabajo están ambos dimensionados para admitir una herramienta o un instrumento a su través. Preferiblemente, la boca 35 del conducto de trabajo de la caja 31 tiene un diámetro Dw que es prácticamente igual al diámetro interior d_{2} del conducto de trabajo 25, con lo cual el diámetro efectivo del conducto de trabajo no se ve reducido por la montura 30. Esta configuración proporciona una máxima cantidad de espacio para la introducción de herramientas al interior del conducto de trabajo 25. La presente invención es ventajosa porque las herramientas espinales microquirúrgicas estándar pueden ser introducidas en el conducto de trabajo y manipuladas para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico. La presente invención es particularmente ventajosa porque el conducto de trabajo 25 admitirá simultáneamente una pluralidad de instrumentos móviles. Ningún otro conocido dispositivo del estado de la técnica tiene un conducto de trabajo que admita más de un instrumento móvil a la vez a través de una sola abertura. Por consiguiente, según esta invención puede ser llevado a cabo todo un procedimiento quirúrgico percutáneo a través del conducto de trabajo 25 del dispositivo 10 bajo visualización directa usando el elemento de visión 50 dispuesto dentro del orificio 60 para la óptica.
Según la presente realización, los componentes del dispositivo 10 son de configuración cilíndrica. En otras palabras, la cánula 20, el conducto de trabajo 25 y la montura 30 tienen configuraciones cilíndricas correspondientes que presentan los distintos diámetros D_{i}, D_{O}, D_{w} y d_{2}. Según otras realizaciones que se contemplan como parte de la invención, estos diámetros pueden ser dimensiones interiores y exteriores no circulares, tales como de forma oval o cuadrada. Por ejemplo, una cánula 20 que esté modificada de forma tal que presente una sección transversal cuadrada seguiría proporcionando un gran conducto de trabajo, tal como el conducto de trabajo 25. Análogamente, una correspondiente montura 30 que tuviese una sección transversal cuadrada proporcionaría también una gran boca D_{w} del conducto de trabajo. En el caso de las configuraciones no circulares, la montura 30 según la presente realización sería incapaz de girar en torno a la periferia de la cánula 20, como lo permiten las configuraciones circulares. Por otro lado, incluso las configuraciones no circulares permitirán el desplazamiento axial del elemento de visión óptica y la rotación del elemento de visión en torno a su propio eje geométrico, como se expone aquí más ampliamente.
Según una adicional variante de la presente invención, la cánula 20 puede ser sustituida por un dispositivo similar que sea capaz de mantener un gran conducto de trabajo 25. Por ejemplo, la cánula puede ser sustituida por una cánula expansible o por un aparato dilatador. En una realización específica, el aparato puede ser un tubo espiroarrollado que sea desarrollado o expandido para proporcionar la dimensión del conducto de trabajo. Como alternativa, múltiples dilatadores tisulares tales como espéculos pueden ser expandidos para crear un espacio de trabajo. En estas configuraciones, la montura 30 puede seguir siendo usada para soportar el elemento de visión óptica 50 una vez que el dilatador expansible o retractor tisular alcance su plena dimensión del conducto de trabajo.
A pesar de que con la presente invención pueden ser usados instrumentos microquirúrgicos estándar, esta invención contempla también determinadas herramientas que se aprovechan de las ventajas de esta invención y las incrementan.
En consecuencia, se prevé un retractor tisular 70 como el ilustrado en las Figs. 4-6. El retractor 70 es susceptible de ser introducido a través del conducto de trabajo 25 y de la boca 35 del conducto de trabajo del dispositivo 10 pudiendo ser retirado y girado. El retractor tisular 70 incluye una punta de trabajo 75 que está configurada para desplazar atraumáticamente el tejido al ser el retractor 70 manipulado a través del tejido, y un cuerpo 76 que tiene un primer extremo proximal 77 y un segundo extremo distal 78. El segundo extremo 78 puede formar una sola pieza con la punta de trabajo 75, que tiene preferiblemente un extremo curvado romo 82. Adicionalmente, la punta de trabajo 75 está también preferiblemente acodada o curvada apartándose del cuerpo 76, como se muestra en la Fig. 7. El cuerpo 76 está dimensionado para ser admitido con posibilidad de rotación dentro de la cánula 20 y tiene desde el primer extremo 77 hasta el segundo extremo 78 una longitud B que es suficiente para que el primer extremo 77 y la punta de trabajo 75 puedan ambos sobresalir en el exterior de la cánula 20 cuando el cuerpo 76 está dentro de la cánula 20.
Puede contemplarse cualquier retractor que sea adecuado para ser usado a través del conducto de trabajo 25. Sin embargo, se prefieren retractores tales como el retractor 70 que está ilustrado en las Figs. 4-6, en los cuales el cuerpo 76 incluye una placa curvada 84 que está configurada para adaptarse a la superficie cilíndrica interior 26 de la cánula sin obstruir considerablemente el conducto de trabajo 25. La placa curvada 84 tiene una cara convexa 80 y una cara cóncava opuesta 81. En una realización, la placa curvada 84 incluye una primera parte 85 de la placa que define una primera cara convexa 80 y una primera cara cóncava opuesta 81. Una segunda parte 86 de la placa forma una sola pieza con la primera parte 85 de la placa y está dispuesta entre la primera parte 85 de la placa y la punta de trabajo 75. La segunda parte 86 de la placa define una segunda cara convexa (no ilustrada) y una segunda cara cóncava opuesta 81'. Tanto la primera parte 85 de la placa como la segunda parte 86 de la placa incluyen bordes opuestos 90 que discurren siendo prácticamente paralelos a la longitud B del cuerpo 76.
Preferiblemente, la placa curvada 84 abarca entre los bordes opuestos 90 un arco A_{1} de al menos 200 grados, y con la máxima preferencia de 270 grados. En una realización específica, la segunda parte 86 de la placa, y específicamente la segunda cara cóncava 81', abarca un ángulo que va en disminución a lo largo de la longitud del retractor. Así, en una realización, la segunda cara cóncava 81' abarca un ángulo de aproximadamente 200 grados junto a la primera parte 85 de la placa, yendo dicho ángulo en disminución hasta llegar a ser un ángulo de menos de aproximadamente 10 grados en el extremo 78.
Está ilustrada en las Figs. 8-11 una realización alternativa de un retractor tisular. Este retractor 100 tiene un cuerpo 106 que incluye una primera parte 115 de la placa que define una primera cara convexa 110 y una primera cara cóncava opuesta 111 e incluye primeros bordes opuestos 120 que discurren prácticamente en paralelo con respecto a la longitud B del cuerpo 106. La primera parte 115 de la placa abarca un primer arco A_{2} entre los primeros bordes opuestos 120. El cuerpo 106 del retractor incluye también una segunda parte 116 de la placa que forma una sola pieza con la primera parte 115 de la placa y está dispuesta entre la primera parte 115 de la placa y una punta de trabajo 105. La segunda parte 116 de la placa define una segunda cara convexa 110' y una segunda cara cóncava opuesta 111' e incluye segundos bordes opuestos 120' que discurren de forma tal que son prácticamente paralelos a la longitud B. La segunda parte 116 de la placa abarca entre los segundos bordes opuestos 120' un segundo arco A_{3} que es distinto del primer arco A_{2} en esta realización. Preferiblemente, el primer arco A_{2} abarca un ángulo de menos de 180 grados, y el segundo arco A_{3} abarca un ángulo de más de 180 grados. Con la máxima preferencia, el primer arco A_{2} abarca un ángulo de aproximadamente 90 grados, y el segundo arco A_{3} abarca un ángulo de aproximadamente de 270 grados.
Los retractores pueden estar provistos de medios para acoplar los retractores 70, 100 dentro del conducto de trabajo 25 de la cánula 20. Por ejemplo, las caras convexas 80, 110 pueden estar configuradas de forma tal que tengan un diámetro que sea mayor que el diámetro D_{I} de la superficie cilíndrica interior 26 de la cánula 20. En este caso, el cuerpo 76, 106 puede estar hecho de un material elástico que sea deformable para poder ser introducido en el interior de la cánula 20 para que la cara convexa 80, 110 quede en contacto con la superficie cilíndrica interior 26 de la cánula 20. Al ser el cuerpo 76, 106 deformado, el mismo ejerce una fuerza hacia el exterior contra la superficie 26 para así mantener por rozamiento al retractor en su posición seleccionada.
Los componentes preferidos que son previstos con esta invención están configurados de forma tal que pueden ser admitidos y manipulados dentro del conducto de trabajo 25 de la cánula 20 múltiples instrumentos y herramientas. Los componentes están también configurados de forma tal que pueden ser más de un cirujano los que manipulen instrumentos a través del conducto de trabajo 25 de la cánula 20 a la vez. Por ejemplo, un cirujano puede estar manipulando el retractor mientras otro cirujano está taladrando un hueso. La curvatura del cuerpo 76, 106 de los retractores 70, 100 proporciona más espacio de trabajo e incrementa la visibilidad. Otra característica es la de que el eje geométrico largo del componente puede quedar situado en el conducto de trabajo 25, mientras que un codo previsto en la parte que constituye el mango hace que las manos se mantengan apartadas del conducto 25, con lo cual pueden ser más de un cirujano los que trabajen en el conducto 25, y pueden ponerse más herramientas en el conducto 25. Los retractores que están ilustrados en las Figs. 4-8 comprenden cada uno un brazo 71, 101 que está unido al primer extremo proximal 77, 107 del cuerpo 76, 106. Preferiblemente, como se muestra en las Figs. 4-11, el brazo 71, 101 está a un ángulo á que es de menos de 180 grados con respecto al eje geométrico longitudinal de la longitud L del cuerpo 76. Con la máxima preferencia, el ángulo á es de aproximadamente 90 grados, con lo cual el brazo 71, 101 es prácticamente perpendicular a la longitud L del cuerpo 76, 106. Preferiblemente, el brazo 71, 101 tiene una superficie de asimiento 72, 102 para facilitar la manipulación del retractor 70, 100.
Se contempla todo dilatador que sea susceptible de ser introducido en el interior del conducto de trabajo 25 de la cánula 20; si bien está ilustrado en la Fig. 9 un dilatador preferido. Un dilatador 130 incluye preferiblemente un manguito hueco 135 que define un conducto 131. El conducto 131 permite que el dilatador 130 sea pasado por sobre un alambre-guía (no ilustrado) o por sobre otros dilatadores. El manguito hueco 135 tiene un extremo de trabajo 136 que define una primera boca 132 que está en comunicación con el conducto 131 y un extremo opuesto 137 que define una segunda boca 133. El extremo de trabajo 136 es de sección progresivamente decreciente hasta llegar a una punta aguzada 138 para desplazar tejido atraumáticamente. Preferiblemente, se prevé una parte de asimiento 140 en la superficie exterior 141 del manguito 135 junto al extremo opuesto 137. En una realización, la parte de asimiento 140 está definida por una pluralidad de ranuras circunferenciales 142 definidas en la superficie exterior 141. Las ranuras 142 son configuradas para el asimiento manual del dilatador 130 para manipular el dilatador 130 a través del tejido. Preferiblemente, las ranuras 142 son parcialmente cilíndricas. En la realización que está ilustrada en la Fig. 9, la parte de asimiento 140 incluye una serie de plataformas circunferenciales 143 junto a cada una de las ranuras circunferenciales 142. Las ranuras 142 tienen una primera anchura W_{1} a lo largo de la longitud del manguito 135, y las plataformas 143 tienen una segunda anchura W_{2} a lo largo de la longitud. Preferiblemente, las anchuras primera y segunda W_{1} y W_{2} son prácticamente iguales.
La presente invención tiene aplicación en los de una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, y en particular en procedimientos espinales tales como los de laminotomía, laminectomía, foraminotomía, facetectomía y discectomía. Las anteriores técnicas quirúrgicas para cada uno de estos procedimientos han evolucionado yendo desde las cirugías abiertas muy invasivas hasta las técnicas mínimamente invasivas que están representadas por las patentes de Kambin y Shapiro. Sin embargo, en cada una de estas técnicas mínimamente invasivas se requieren múltiples entradas al interior del paciente. Además, las de la mayoría de las anteriores técnicas mínimamente invasivas pueden ser fácilmente adaptadas tan sólo para un acceso posterolateral a la espina dorsal. Los dispositivos e instrumentos de la presente invención tienen aplicación en una técnica quirúrgica que permite que cada uno de los de estos varios tipos de procedimientos quirúrgicos sea llevado a cabo a través de un solo conducto de trabajo. Esta invención puede ser también usada según cualquier forma de acceso y en otras regiones además de la espina dorsal. Por ejemplo, la invención contempla aparatos dimensionados adecuadamente para ser usados en cirugías transnasales, transesfenoidales y pituitarias.
Están ilustrados en la Fig. 10 los pasos de un procedimiento quirúrgico espinal. Como puede verse fácilmente por cada uno de los pasos (a)-(i) ilustrados, la presente realización de la invención permite un acceso prácticamente por la línea media o posterior medial a la espina dorsal. Naturalmente, se entiende que muchos de los siguientes pasos quirúrgicos pueden ser llevados a cabo según otras formas de acceso a la espina dorsal, tales como las del acceso posterolateral y anterior. En un primer paso de la técnica, puede hacerse que un alambre-guía 150 avance a través de la piel y del tejido al interior de las láminas M de un cuerpo vertebral V. Preferiblemente, es efectuada en la piel una pequeña incisión para facilitar la penetración del alambre-guía a través de la piel. Además, con la máxima preferencia el alambre-guía, que puede ser un alambre de Kirschner, es introducido bajo control radiográfico o guiado mediante imágenes para verificar su correcto posicionamiento dentro de las láminas L de la vértebra V. Naturalmente, se entiende que el alambre-guía 150 puede ser posicionado en virtualmente cualquier sitio en la espina dorsal y en cualquier parte de una vértebra V. El posicionamiento del alambre-guía es dependiente del procedimiento quirúrgico que deba ser llevado a cabo a través de la cánula que incorpora el conducto de trabajo según la presente invención. Preferiblemente, el alambre-guía 150 es anclado firmemente en el hueso vertebral a base de golpearlo con una maceta, de ser necesario.
En subsiguientes pasos del método preferido, se hace que avancen por sobre el alambre-guía 150 los de una serie de dilatadores tisulares, como está ilustrado en los pasos (b)-(d) en la Fig. 10. Como alternativa, puede hacerse que los dilatadores avancen a través de la incisión sin ayuda de un alambre-guía siendo a continuación efectuada una disección con punta roma de los tejidos subyacentes. En la específica realización ilustrada, se disponen concéntricamente unos sobre otros y por sobre el alambre-guía 150 los de una serie de dilatadores 151, 152 y 153 que son sucesivamente mayores, y se hace que dichos dilatadores avancen hacia el interior del cuerpo para así dilatar secuencialmente los tejidos blandos periespinales. Con la máxima preferencia, los dilatadores tisulares son del tipo que está ilustrado en la Fig. 9 de la presente solicitud. En una realización específica, los dilatadores tienen diámetros que son sucesivamente mayores yendo desde el de 5 mm al de 9 mm y hasta el de 12,5 mm para el dilatador de mayor tamaño. Se contemplan otros diámetros de dilatador, en dependencia del acceso anatómico y del deseado diámetro del conducto de trabajo.
En el paso siguiente de la técnica ilustrada, se hace que la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo avance por sobre el dilatador 153 de mayor tamaño, como se muestra en el paso (e), y se retiran los dilatadores y el alambre-guía 150, como se muestra en el paso (f). Preferiblemente, la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo tiene un diámetro interior D_{I} de 12,7 mm, por lo cual puede hacerse que la misma avance fácilmente por sobre el diámetro exterior de 12,5 mm del dilatador grande 153. En dependencia de la región anatómica y del procedimiento quirúrgico, se contempla que las cánulas que incorporan el conducto de trabajo puedan ser de mayores dimensiones.
Con la cánula 20 en posición, queda formado un conducto de trabajo entre la piel del paciente y un espacio de trabajo junto a la espina dorsal. Se entiende que la longitud de la cánula 20 viene determinada por la específica operación quirúrgica que se efectúe y por la anatomía que rodee al espacio de trabajo. Por ejemplo, en la espina dorsal lumbar la distancia entre las láminas M de una vértebra V y la piel del paciente requiere una cánula 20 más larga que la que sería necesaria para un procedimiento similar que fuese llevado a cabo en la espina dorsal cervical, donde el cuerpo vertebral está más cerca de la piel. En una realización específica en la cual la cánula 20 es usada en un procedimiento de discectomía lumbar, la cánula tiene una longitud de 87 mm, a pesar de que en general tan sólo aproximadamente la mitad de la longitud de la cánula estará situada dentro del paciente durante el procedimiento.
Según la presente técnica quirúrgica, la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo está al menos inicialmente soportada tan sólo por el tejido blando y la piel del paciente. Así, en un aspecto de la realización preferida, la cánula 20 puede incluir un soporte de montaje 27 unido a la superficie exterior de la cánula (Fig. 10 (f), Fig. 11). Este soporte de montaje 27 puede ser fijado a un brazo flexible de soporte 160, que puede ser de diseño conocido. Preferiblemente, el brazo flexible de soporte 160 es acoplado al soporte 27 por medio de un perno y una tuerca de palomilla 161, como se muestra en la Fig. 10 (i) y más detalladamente en la Fig. 11, si bien se contemplan también otros sujetadores. Este brazo flexible 160 puede ser montado sobre la mesa quirúrgica, y puede ser fácilmente ajustado en una posición fija para proporcionar un firme soporte para la cánula 20. Se prefiere el brazo flexible 160 para que el mismo pueda ser contorneado como se requiera para dejar libre el sitio quirúrgico y para dejar el adecuado espacio para los cirujanos para que los mismos puedan manipular las de la variedad de herramientas que se usen a lo largo de todo el procedimiento.
Volviendo a la Fig. 10, una vez que la cánula 20 está asentada dentro del paciente, la montura 30 puede ser acoplada sobre el extremo proximal de la cánula 20. Como se muestra en las Figs. 2 y 3 y como se ha descrito anteriormente, la montura 30 presenta un orificio 60 para la óptica para soportar un elemento de visión alargado tal como el elemento 50 que está ilustrado en el paso h. Según la invención, se hace que el elemento de visión 50 avance al interior de la montura 30 siendo soportado por el orificio 60 para la óptica (Fig. 2). En una realización específica, el elemento 50 es con la máxima preferencia un instrumento de examen visual de fibra óptica, si bien pueden utilizarse un sistema óptico de lente de varilla, una "microplaqueta en varilla" u otros instrumentos de examen visual. En el paso final (i) del procedimiento que está ilustrado en la Fig. 10, el brazo flexible 160 es montado en el soporte 27 para soportar la cánula 20, la cual soporta a su vez el elemento de visión óptica 50. Esta posición final del paso (i) de la Fig. 10 está ilustrada más detalladamente en la Fig. 11. El elemento de visión 50 puede ser de una variedad de tipos, entre los que se incluyen un endoscopio rígido o un instrumento de examen visual flexible y dirigible.
Con el elemento de visión o instrumento de examen visual 50 soportado por la montura 30, el cirujano puede visualizar directamente la zona situada debajo del conducto de trabajo 25 de la cánula 20. El cirujano puede manipular libremente el elemento de visión 50 dentro del conducto de trabajo 25 o más allá del extremo distal de la cánula al interior del espacio de trabajo. En el caso de un instrumento de examen visual con punta dirigible, el segundo extremo 52 del elemento de visión, que lleva la lente 55, puede ser manipulado para hacer que el mismo adopte distintas posiciones, tal como se muestra en la Fig. 11. Con virtualmente cualquier tipo de elemento de visión, la manipulación y el posicionamiento del instrumento de examen visual no se ven limitados por el conducto de trabajo 25, en contraste con los sistemas anteriores.
Preferiblemente, la capacidad de posicionamiento que proporciona la montura 30 es utilizada para permitir que la lente 55 sea sacada al interior del espacio de trabajo o sea metida de regreso al interior de la cánula 20, como se ilustra mediante las flechas T en la Fig. 1. Asimismo, la montura permite preferiblemente la rotación del elemento 50 en torno a su propio eje geométrico (flechas R en la Fig. 1) para así variar el ángulo de visión que es proporcionado por la lente oblicuada 55, o la rotación de todo el elemento de visión 50 en torno a la cánula 20 y en torno a la periferia del conducto de trabajo 25, como se ilustra mediante las flechas N en la Fig. 1. De esta manera, el cirujano dispone de una visión completa e ilimitada de todo el espacio de trabajo debajo del conducto de trabajo 25. En los casos en los que la montura 30 es girada en torno a la cánula 20, la orientación de la visión de la óptica (es decir, a la izquierda-a la derecha y arriba-abajo) no es alterada, con lo cual no se ve obstaculizada la visión del procedimiento y de la anatomía circundante por parte del cirujano.
Otra ventaja que es aportada por la cánula 20 que incorpora un solo conducto de trabajo según la presente invención es la de que la cánula puede ser fácilmente posicionada sobre un adecuado tejido o hueso que constituya el objetivo a tratar, para con ello mover el espacio de trabajo según sea necesario para el procedimiento quirúrgico. En otras palabras, puesto que la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo puede ser situada libremente dentro de la piel y del tejido del paciente, la misma puede ser manipulada como sea conveniente para que el espacio de trabajo debajo de la cánula 20 quede más adecuadamente centrado dentro de la región objetivo de la espina dorsal. El reposicionamiento de la cánula 20 puede ser llevado a cabo bajo guiamiento fluoroscópico. Como alternativa, la cánula puede estar equipada con dispositivos detectores de posición, tales LEDs (LEDs = diodos emisores de luz), para ser guiada estereotácticamente. Al ser reposicionada la cánula, el cirujano puede también visualizar directamente la espina dorsal a través del elemento de visión 50.
Una vez establecida la posición de la cánula 20 y una vez orientado un espacio de trabajo sobre el adecuado tejido que constituye el objetivo a tratar, pueden pasarse los de una variedad de instrumentos y herramientas a través del conducto de trabajo 25 para llevar a cabo el específico procedimiento quirúrgico a realizar. Por ejemplo, en el caso de una laminotomía, una laminectomía, una foraminotomía o una facetectomía, pueden pasarse a través de la boca 35 del conducto de trabajo (véase la Fig. 2) y a través del conducto de trabajo 25 de la cánula 20 (véase la Fig. 11) al interior del espacio de trabajo los de una variedad de rongeurs, curetas y trefinas. Se entiende que estos distintos instrumentos y herramientas están diseñados para poder pasar a través del conducto de trabajo. Por ejemplo, en una realización específica el conducto de trabajo 25 que atraviesa la cánula 20 puede tener un diámetro máximo d_{2} de 12,7 mm. Sin embargo, con el elemento de visión 50 introducido en el conducto de trabajo 25 el diámetro efectivo es de aproximadamente 8 mm en la específica realización ilustrada, si bien se dispone dentro del conducto de trabajo 25 y en torno al elemento de visión 50 de un espacio adecuado para permitir una considerable amplitud de movimiento del instrumento o herramienta dentro del conducto de trabajo. La presente invención no queda limitada a determinados tamaños para el conducto de trabajo y a un determinado diámetro efectivo, puesto que las dimensiones de los componentes dependerán de la anatomía del sitio quirúrgico y del tipo de procedimiento que se efectúe.
Preferiblemente, cada uno de los instrumentos y herramientas que se usen con la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo está diseñado para minimizar la obstrucción de la visión del espacio de trabajo por parte del cirujano y del acceso al espacio de trabajo junto al extremo distal de la cánula que incorpora el conducto de trabajo. Análogamente, los instrumentos y herramientas están diseñados de forma tal que sus extremos de accionamiento, que son manipulados por el cirujano, quedan desplazados de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo. Un ejemplo de ello es el del retractor tisular que está ilustrado en las Figs. 4-8. Con estos retractores, los mangos que son asidos manualmente por el cirujano están desviados a un ángulo de aproximadamente 90 grados con respecto al eje geométrico longitudinal de la herramienta propiamente dicha.
Los procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo a través de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo y dentro del espacio de trabajo junto al extremo distal de la cánula pueden ser llevados a cabo "en seco", es decir sin el uso de fluido de irrigación. En anteriores técnicas quirúrgicas, el espacio de trabajo en el sitio quirúrgico es llenado con fluido para mantener el espacio de trabajo y ayudar al uso de la óptica de visualización. Sin embargo, en estos sistemas anteriores la óptica de visualización estaba fijada dentro del endoscopio. En contraste con ello, el dispositivo 10 de la presente invención permite una gran amplitud de movimiento para el elemento de visión 50, de tal manera que la lente 55 puede ser metida por completo dentro del conducto de trabajo 25 de la cánula 20 para protegerla contra el contacto con el tejido periespinal o con la sangre que pueda ser generada en el sitio quirúrgico.
Además, puesto que el elemento de visión 50 puede ser retirado y sustituido, el elemento 50 puede ser totalmente retirado de la montura 30 para poder limpiar la lente 55, después de lo cual el elemento de visión 50 puede ser introducido de nuevo en la montura, y puede hacerse que el mismo avance nuevamente para regresar al espacio de trabajo. En estas circunstancias, la necesidad de irrigación es entonces menos decisiva. Esta característica puede resultar particularmente valiosa cuando se efectúan operaciones de corte mediante un taladro motorizado. Se ha comprobado en anteriores procedimientos quirúrgicos que el uso de un taladro motorizado en un ambiente de fluido puede ocasionar una turbulencia o cavitación del fluido. Esta turbulencia puede ocultar completamente el sitio quirúrgico a la vista del cirujano al menos mientras esté en funcionamiento el taladro. Con la presente invención, el ambiente seco permite una continua visión del funcionamiento del taladro motorizado, con lo cual el cirujano puede efectuar rápidamente y con eficiencia las necesarias operaciones de corte.
Si bien la presente invención le permite al cirujano llevar a cabo procedimientos quirúrgicos en el espacio de trabajo en un ambiente seco, puede aportarse irrigación aparte a través del conducto de trabajo 25. Como alternativa, el propio dispositivo de visión 50 puede incluir un tubo 54 soportado por el conectador 53, pudiendo ser aportadas a través de dicho tubo moderadas cantidades de fluido para mantener despejado el espacio de visualización. Además, durante una discectomía se prefiere una aspiración del tejido escindido, y la irrigación servirá frecuentemente de ayuda para retirar rápidamente este tejido. Así, elementos de irrigación y de aspiración separados pueden ser también introducidos a través del conducto de trabajo 25 según requiera el procedimiento.
Según sea necesario, la aspiración puede ser llevada a cabo directamente a través del conducto de trabajo 25 de la cánula 20. En una realización específica, está previsto un casquillo de aspiración 165 como se muestra en las Figs. 11 y 12. El casquillo 165 incluye un cuerpo 166 que define un orificio de acoplamiento 167 que tiene un diámetro interior d_{b} que es mayor que el diámetro exterior D_{h} de la caja 31 de la montura 30. Una abertura 168 para el paso de herramientas está prevista en comunicación con el orificio de acoplamiento 167. Cuando el casquillo de aspiración 165 está montado sobre la caja 31, como se muestra en la Fig. 11, la abertura 168 para el paso de herramientas está directamente en comunicación con el orificio superior 41 y proporciona las mismas capacidades de entrada como la boca 35 del conducto de trabajo de la caja 31. El casquillo de aspiración 165 está también provisto de un orificio 169 de alojamiento de un tubo, intersecando dicho orificio de alojamiento el orificio de acoplamiento 167. El orificio de alojamiento 169 está configurado para alojar un tubo de aspiración a través del cual se aplica un vacío o aspiración. En ciertos casos, la abertura 168 para el paso de herramientas puede ser cubierta mientras se aplica aspiración a través del orificio 169 de alojamiento del tubo y del orificio de acoplamiento 167, y en última instancia a través del conducto de trabajo 25. El hecho de cubrir la abertura 168 puede optimizar el efecto de aspiración a través del conducto de trabajo.
Volviendo de nuevo a la técnica quirúrgica de una realización de la presente invención, una vez que están en posición la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo y la óptica 50, como se ilustra en el paso (i) de la Fig. 10 y en la Fig. 11, el tejido paraespinal puede ser reflejado usando instrumentos como los descritos anteriormente, y puede efectuarse una laminectomía usando varios rongeurs, curetas y taladros. Según sea necesario, la cánula 20 puede ser dispuesta a un ángulo para así disponer de una mayor región de remoción de hueso, lo cual puede ser necesario para lograr acceder a otras partes de la anatomía espinal. En algunos casos, el acceso al conducto raquídeo y a los aspectos mediales posteriores del annulus discal puede requerir cortar una parte del hueso vertebral que sea mayor que el diámetro interior del conducto de trabajo 25. Así, puede ser necesaria cierta manipulación de la cánula 20 para permitir la remoción de una mayor parte de hueso. En otras operaciones pueden ser necesarias foraminotomías o laminectomías a niveles múltiples. En este caso, estos procedimientos a múltiples niveles pueden ser llevados a cabo a base de introducir secuencialmente la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo a través de varias pequeñas incisiones cutáneas practicadas a lo largo de la línea media espinal. Como alternativa, pueden colocarse varias cánulas 20 con sus respectivos conductos de trabajo en cada una de las pequeñas incisiones cutáneas para llevar a cabo los procedimientos de remoción de hueso a niveles múltiples.
También de acuerdo con la preferida técnica quirúrgica ilustrada, se talla en las láminas M de la vértebra V una abertura que proporciona acceso visual directo al propio conducto raquídeo. Según sea necesario, el tejido que rodea a la raíz nerviosa espinal puede ser retirado utilizando curetas y cuchillos microquirúrgicos. Una vez que ha quedado al descubierto la raíz nerviosa espinal, puede usarse un retractor tal como los retractores que están ilustrados en las Figs. 4-8 para desplazar con cuidado y mantener la raíz nerviosa fuera del espacio de trabajo. En un aspecto importante de los dos retractores 70, 100, la parte del retractor que pasa a través del conducto de trabajo 25 se adapta en general a la superficie interior de la cánula 20, con lo cual el conducto de trabajo 25 no queda obstruido por la herramienta retractora. Específicamente, el diámetro efectivo dentro del conducto de trabajo 25 queda reducido tan sólo en la medida del espesor de las placas curvadas 84, 114 de los retractores 70, 100. En una realización específica, este espesor es de aproximadamente 0,3 mm, de manera que puede verse que los retractores tisulares no reducen considerablemente el espacio disponible en el conducto de trabajo 25 para la introducción de otros instrumentos y herramientas.
Con el retractor tisular colocado dentro del conducto de trabajo 25, puede retirarse con una cureta o con un taladro de alta velocidad el hueso que se encuentre dentro del conducto raquídeo, tal como puede suceder en una fractura por estallido. Como alternativa, el hueso fracturado puede ser impactado para reincorporarlo al cuerpo vertebral con un impactador de hueso. En este punto, si el procedimiento espinal a efectuar es la remoción de tumores espinales epidurales, los tumores pueden ser resecados utilizando varios instrumentos microquirúrgicos. En otros procedimientos, puede abrirse la dura, y puede accederse a la patología intradural con instrumentos microquirúrgicos pasados a través de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo. Según la técnica específica ilustrada, con la raíz nerviosa retraída las herniaciones discales mediales posteriores pueden ser escindidas con facilidad directamente en el sitio de la herniación.
En otra realización de la invención, una cánula que incorpora el conducto de trabajo, tal como la cánula 20, está provista de una montura 170 para soportar componentes de la óptica y de irrigación/aspiración. Según esta realización, la montura 170 incluye un cuerpo 171 que es para el instrumento de examen visual y está más claramente ilustrado en las Figs. 13, 14, 16 y 17. El cuerpo 171 para el instrumento de examen visual incluye un anillo de sujeción 172 que está configurado para rodear la superficie exterior 23 de la cánula 20. En particular, el anillo de sujeción 172 incluye una superficie interior de sujeción 175 (véase la Fig. 14). Esa superficie de sujeción 175 tiene prácticamente la misma configuración y dimensión como la superficie exterior 23 de la cánula 20. El anillo de sujeción 172 incluye brazos de apriete 173a, b en los extremos libres del anillo. Los brazos de apriete 173a, b definen entre ellos una rendija 174 (véase la Fig. 17).
El anillo de sujeción 172 forma una sola pieza con una columna de soporte 176 que forma parte del cuerpo 171 para el instrumento de examen visual. Está formada en la columna de soporte 176 una rendija 177 de la columna, siendo la rendija 177 de la columna contigua a la rendija 174 que está formada entre los brazos de apriete 173a, b. Como aquí se describe más detalladamente, las rendijas 174 y 177 permiten que los brazos de apriete 173a, b sean apretados para ser así aproximados uno a otro para con ello apretar la superficie de sujeción 175 del anillo 172 en torno a la superficie exterior 23 de la cánula 20. De esta manera, la montura 170 puede ser unida a la cánula 20 en un sitio específico de la misma. Se entiende que al ser aflojado el anillo de sujeción 172 la montura 170 es libre de girar en torno a la periferia de la cánula 20 en la dirección de la flecha N. Además, la montura 170 puede ser desplazada a lo largo de la longitud longitudinal de la cánula 20 en la dirección de la flecha T. Naturalmente, la distancia de desplazamiento de la montura 170 a lo largo de la longitud de la cánula 20 queda limitada por el extremo proximal 22 y por el soporte 27 que es usado para acoplar un brazo flexible de soporte 160 como se ha descrito anteriormente.
Volviendo a las Figs. 13-17, pueden apreciarse en las mismas detalles adicionales de la montura 170. En particular, la montura 170 incluye un cuerpo 178 de montaje de la óptica que está soportado por y preferiblemente es parte integrante de la columna de soporte 176. El cuerpo 178 de montaje de la óptica define un borde de tope 179 en el límite entre la columna de soporte 176 y el cuerpo de montaje 178. Este borde de tope define la altura de la columna de soporte desde el anillo de sujeción 172 hasta el borde de tope 179. El borde de tope 179 del cuerpo 178 de montaje de la óptica puede ser usado para limitar el desplazamiento hacia abajo de la montura 170 en la dirección de la flecha T, lo cual puede ser particularmente importante en realizaciones de la cánula 20 que no incluyen el soporte 27.
Según la presente realización, el cuerpo 178 de montaje de la óptica define un orificio 180 para la óptica, estando dicho orificio configurado para admitir y soportar una cánula 190 de alojamiento de la óptica. El orificio 180 para la óptica puede estar en comunicación con una abertura de iluminación 181 que puede admitir una fuente de iluminación tal como un cable de luz de fibra óptica. El orificio 180 para la óptica está también en comunicación con un orificio 182 de acoplamiento de la óptica, que sobresale de una superficie anterior de la montura 170. Según una realización específica, la montura 170 incluye también un cuerpo de acoplamiento 183 que es preferiblemente encajado a presión dentro del orificio 182 de acoplamiento de la óptica. Como se muestra en la Fig. 15, el cuerpo de acoplamiento 183 puede ser acoplado a un acoplador 184 para soportar una cámara 185 en el mismo.
En un aspecto adicional del cuerpo 178 de montaje de la óptica, puede preverse una abertura de aspiración 186 y una abertura de irrigación 187 que esté en comunicación con el orificio 180 para la óptica. Preferiblemente, la cánula 190 de alojamiento de la óptica incluye a lo largo de su longitud conductos que están en correspondencia con las distintas aberturas practicadas en el cuerpo 178 de montaje de la óptica. En una realización específica, no se usa la abertura 181, siendo la abertura 186 usada para admitir un elemento de iluminación. Como se muestra más en particular en la Fig. 23, la abertura 187 puede ser conectada a un circuito de aspiración. En particular, la abertura 187 puede ser acoplada a un tubo de aspiración 225 que lleva una válvula reguladora de caudal 226 y un conectador Luer® 227 en su extremo libre. El conectador Luer® 227 puede estar conectado a una fuente de fluido de irrigación o de vacío de aspiración en dependencia del uso específico que se contemple para la abertura 187 y para un correspondiente conducto dentro de la cánula 190 de alojamiento de la óptica.
La abertura 187 es usada como abertura de aspiración con el conectador Luer® 227 conectado a una fuente de vacío. Se entiende que la abertura 187 está en comunicación fluídica con un correspondiente conducto previsto en la cánula 190 de alojamiento de la óptica, con lo cual la aspiración aplicada a través del tubo 225 y de la abertura 187 actúa a través del extremo distal o de trabajo 192 de la cánula 190 de alojamiento de la óptica. El extremo de trabajo 192 está en el sitio quirúrgico, con lo cual la aspiración aspira aire a través del conducto de trabajo 25 de la cánula 20, en el sitio quirúrgico y a través del conducto de aspiración/irrigación previsto en la cánula 190 de alojamiento de la óptica. Se ha comprobado que aplicando succión por aspiración de esta manera se elimina el humo que puede ser generado durante el funcionamiento de ciertos instrumentos tales como un Bovie. Además, la aspiración aplicada a través de la abertura 187 puede aspirar aire a través de la lente 191 (véanse las Figs. 14, 15) de la cánula 190 de alojamiento de la óptica, para impedir el empañamiento de la lente. Si pasa un tubo de aspiración aparte a través del conducto de trabajo, como mejor se logra el desempañamiento de la lente 191 es con la boca del tubo de aspiración que está junto a la lente. De esta manera, al preverse vacío de aspiración a través del conducto de trabajo y del espacio de trabajo queda prácticamente eliminada la necesidad de meter la cánula 190 de alojamiento de la óptica para limpiar la lente 191. Esto está en contraste con los dispositivos anteriores, en los cuales la lente tenía que ser retirada del sitio quirúrgico para proceder a su limpieza, o bien con los dispositivos anteriores en los cuales se requiere un considerable caudal de fluido para mantener la lente limpia y despejada.
Mirando ahora las Figs. 18-22, están ilustrados en las mismas detalles de un mecanismo de sujeción 195. El mecanismo de sujeción 195 aprieta los brazos 173a, b del anillo de sujeción 172 haciendo que dichos brazos se aproximen uno a otro para así sujetar la montura 170 a la cánula 20. El mecanismo de sujeción 195 incluye una leva de sujeción 196 que está dispuesta inmediatamente junto a uno de los brazos de apriete 173b, y un brazo de palanca 197 que actúa apretando la leva de sujeción 196 contra el brazo de apriete 173. Un tornillo de resalto 198 fija a cada uno de estos componentes uniéndolos unos a otros. Específicamente, el tornillo de resalto 198 incluye un fuste roscado 199 que está configurado para enroscarse en un correspondiente orificio roscado 202 practicado en uno 173a de los brazos de apriete. El tornillo de resalto 198 incluye un fuste de apoyo 200 que es liso o no roscado. El fuste de apoyo 200 queda alojado dentro de un orificio de apoyo 203 practicado en el brazo de apriete 173b, de un orificio de apoyo colineal 204 practicado en la leva de sujeción 196 y de un orificio de apoyo 205 practicado en el brazo de palanca 197. El tornillo de resalto 198 incluye además una cabeza agrandada 201 que queda preferiblemente alojada dentro de un entrante 206 de alojamiento de la cabeza que está practicado en el brazo de palanca 197 (véase la Fig. 19). Preferiblemente, la cabeza agrandada 201 del tornillo de resalto incluye un entrante que es para una herramienta de enroscamiento y está configurado adecuadamente para encajar con una herramienta de enroscamiento para así permitir enroscar el fuste roscado 199 del tornillo en el interior del correspondiente orificio roscado 202 del brazo de apriete 173a. Se entiende que la leva de sujeción 196 y el brazo de palanca 197 son libres de girar en torno al fuste de apoyo 200 del tornillo de resalto 198.
Haciendo específicamente referencia a las Figs. 18-19, el brazo de palanca 197 incluye un brazo 210 que forma una sola pieza con un cuerpo 211. El orificio de apoyo 205 y el entrante 206 para el alojamiento de la cabeza están definidos en el cuerpo 211. El cuerpo 211 define un pareja de salientes 212 que están dispuestos en lados opuestos del orificio de apoyo 205. Como se ilustra en la Fig. 19, cada uno de los salientes 212 incluye una punta redondeada 213 que constituye una superficie lisa de deslizamiento.
Haciendo específicamente referencia a las Figs. 20-21, la leva de sujeción 196 incluye una superficie plana 215 que está encarada al brazo de apriete 173b. Preferiblemente, la superficie plana permite una suave rotación de la leva de sujeción 196 con respecto al brazo estacionario 173b. La superficie opuesta de la leva de sujeción 196 es una superficie de leva 216 que incluye un pareja de partes de leva 217 diametralmente opuestas. Según la realización preferida, las partes de leva 217 definen una rampa 218 que discurre en inclinación hacia arriba hasta un entrante de retención 219. Cada entrante de retención 219 termina en un tope 220 que está con respecto al entrante de retención 219 de la base a mayor altura que la rampa 218.
En la configuración montada, el mecanismo de sujeción 195 actúa apretando los brazos 173a, b del anillo de sujeción 172 haciendo así que dichos brazos se aproximen uno a otro cuando el brazo de palanca 197 es girado en torno al tornillo de resalto 198. Específicamente, al ser girado el brazo de palanca 197, los salientes 212 se deslizan con su punta redondeada 213 a lo largo de las rampas 218 hasta que las puntas redondeadas 213 caen dentro de los retenedores opuestos 219. Al desplazarse los salientes 212 hacia arriba por sobre las rampas 218, los salientes 212 empujan la leva de sujeción 196 hacia los brazos de apriete 173a, b. Más específicamente, puesto que el brazo de apriete opuesto 173a es mantenido relativamente fijo por el fuste roscado 199 del tornillo de resalto 198, el desplazamiento de la leva de sujeción 196 aprieta el brazo de apriete 173b contra el brazo de apriete 173a relativamente estacionario. Al suceder esto, el anillo de sujeción 172 es apretado en torno a la superficie exterior 23 de la cánula 20. Cuando los salientes 212 están asentados dentro de los entrantes 219 de la leva de sujeción 196, la montura está firmemente fijada a la cánula 20. Se entiende que los entrantes 219 tienen una profundidad que es lo suficientemente pequeña como para permitir que los salientes 212 puedan ser desacoplados manualmente con facilidad de los entrantes 219 al ser el brazo de palanca 197 girado en el sentido contrario.
En una realización específica, los entrantes de retención 219 son opuestos a 180º entre sí. Las rampas 218 son curvadas y abarcan un ángulo de aproximadamente 90º. Así, el brazo de palanca 197 gira 90º para desplazar los salientes 212 desde un extremo de las rampas de leva 218 hasta los entrantes 219. En la realización preferida, con el movimiento de noventa grados del brazo de palanca (flecha J en la Fig. 15) el brazo es llevado de una primera posición en la cual el brazo 197 es prácticamente paralelo a la cánula a una segunda posición en la cual el brazo es prácticamente perpendicular a la cánula. Con la máxima preferencia, en la segunda posición el brazo queda orientado de forma tal que queda inmediatamente junto a la cánula, en lugar de sobresalir fuera de la misma. En las posiciones primera y segunda, el brazo de palanca 197 mantiene un perfil bajo para no interferir en la manipulación de instrumentos y herramientas a través del conducto de trabajo por parte del cirujano. En una realización específica, la primera posición del brazo de palanca corresponde a la posición en la que el mecanismo de sujeción 195 está aflojado o desbloqueado, mientras que la segunda posición corresponde a la configuración bloqueada.
A fin de que el mecanismo de sujeción 195 funcione correctamente, se prefiere que la leva de sujeción 196 permanezca estacionaria con respecto al brazo de palanca móvil 197, exceptuando el hecho de que la leva de sujeción 196 es libre de desplazarse a lo largo de la longitud del tornillo de resalto 198. En consecuencia, el brazo de apriete 173b incluye un entrante 222 que tiene una configuración que es considerablemente similar a la periferia exterior de la leva de sujeción 196. De esta manera, la leva de sujeción puede quedar ligeramente encajada dentro del brazo de apriete 173b, con lo cual la leva es incapaz de girar en torno al tornillo de resalto 198 al ser pivotado el brazo de palanca 197.
Según una realización específica de la invención, los componentes de la montura 170 están hechos de un material flexible y elástico. Por ejemplo, el cuerpo 171 para el instrumento de examen visual puede estar hecho de un plástico tal como policarbonato. El cuerpo 171 para el instrumento de examen visual se presta particularmente bien a las típicas técnicas de moldeo de plásticos. Análogamente, la leva de sujeción 196 y el brazo de palanca 197 pueden ser de un plástico moldeado. En una realización específica, estos componentes están hechos de Delrin®, puesto que el material llamado Delrin® permite lograr una superficie lisa para el desplazamiento relativo entre los salientes 212 del brazo de palanca 197 y la superficie de leva 216 de la leva de sujeción 196.
Se entiende que la carrera del mecanismo de sujeción 195 puede ser suficientemente calibrada para hacer que el anillo de sujeción 172 quede fuertemente apretado en torno a la cánula 20. Se entiende asimismo que este apriete no deberá ser tan grande como para comprometer la integridad o la resistencia de la cánula 20. En una realización específica, la rendija 174 es mayor que la carrera máxima del mecanismo de sujeción 195, con lo que los salientes 212 del brazo de palanca 197 pueden descansar firmemente dentro de los entrantes de retención 219 de la leva de sujeción 196. Según una realización específica, la rendija 174 tiene una dimensión de 2,0 mm, mientras que la carrera del mecanismo de sujeción 195 que se logra mediante la leva de sujeción 196 es de 1,0 mm.
Según la presente realización de la invención, la montura 170 soporta una cánula 190 de alojamiento de la óptica en una orientación fija con respecto al cuerpo 171 para el instrumento de examen visual. En otras palabras, en esta realización específica no se permite que la cánula 190 de alojamiento de la óptica gire en torno a su eje geométrico como podía hacerlo el instrumento de examen visual 50 de la realización que está ilustrada en la Fig. 1. La lente 191 queda por consiguiente montada a un ángulo B con respecto al extremo distal de la cánula 190 de alojamiento de la óptica. En una realización específica, la lente 191 queda situada a un ángulo B de 30º. Además, en la realización específica la lente tiene un eje óptico que está en inclinación hacia el centro del espacio de trabajo 25 o de la cánula 20. Mientras que la lente 191 tiene una orientación fija con respecto al cuerpo 171 para el instrumento de examen visual, la lente puede ser sin embargo girada en torno al espacio de trabajo mediante la rotación de la montura 170 en torno a la superficie exterior 23 de la cánula 20. Además, la lente 191 y el sistema óptico proporcionan una profundidad de campo de visión que permite al cirujano ver anatomía fuera del conducto de trabajo 25.
Incluso en las presentes realizaciones específicas, la montura 170 permite la rotación de la cánula 190 de alojamiento de la óptica en torno al espacio de trabajo y la traslación de la cánula 190 y 191 de alojamiento de la óptica a lo largo del eje geométrico longitudinal del conducto de trabajo 25. Naturalmente, se entiende que el cirujano puede lograr estos movimientos aflojando el mecanismo de sujeción 195 y apretando de nuevo el mecanismo de sujeción a base de girar el brazo de palanca 197 hasta la posición de bloqueo. Preferiblemente, la cánula 190 de alojamiento de la óptica está dimensionada de forma tal que la lente 191 puede sobresalir hasta más allá del extremo distal 21 de la cánula 20. Análogamente, en la realización preferida la montura 170 permite meter la lente 191 y la cánula 190 de alojamiento de la óptica al interior del conducto de trabajo 25 y de la cánula 20.
En una realización específica, la montura 170 permite una carrera de hasta 15 mm en la dirección de la flecha T, estando 7,5 mm de la carrera dentro del espacio de trabajo 25 y estando 7,5 mm de la carrera más allá del extremo distal 21 de la cánula 20. Según la realización específica, esta distancia de desplazamiento de 15 mm está referida a la altura de la columna de soporte 176 desde la parte superior del anillo de sujeción 172 hasta el borde de tope 179 del cuerpo 178 de montaje de la óptica. La distancia a la cual la lente 191 de la cánula 190 de alojamiento de la óptica puede ser sacada hasta más allá del extremo distal 21 de la cánula 20 está también basada en la longitud total de la cánula 190 de alojamiento de la óptica con respecto a la longitud total de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo. En una realización específica, la cánula 190 de alojamiento de la óptica tiene una longitud de 100 mm medida desde la lente 191 hasta el borde de tope 179 del cuerpo 178 de montaje de la óptica. Naturalmente, se entiende que la cánula de alojamiento de la óptica es más larga que esta distancia de 100 mm porque una parte de la cánula está soportada dentro del orificio 180 para la óptica del cuerpo 178 de montaje de la óptica. También en la realización específica, la cánula 20 tiene una longitud total de 92 mm desde su extremo distal 21 hasta su extremo proximal 22 (véase la Fig. 15).
La longitud total de la cánula, y en consecuencia de la cánula 190 de alojamiento de la óptica, viene determinada en parte por la anatomía espinal. En particular, para las aplicaciones de la presente invención en el campo de la cirugía espinal, se ha comprobado que si el extremo proximal 22 del conducto de trabajo 25 es situado a demasiada distancia del sitio quirúrgico junto al extremo distal 21, ello hace que el cirujano pierda percepción táctil al manipular ciertos instrumentos. En otras palabras, cuando el cirujano pasa instrumentos a través del conducto de trabajo y los manipula en el sitio quirúrgico, se requiere una determinada cantidad de "tacto" para que el cirujano pueda llevar a cabo con precisión las respectivas operaciones con el instrumento. Si la distancia entre el sitio quirúrgico y el extremo manual del instrumento es demasiado grande, el cirujano no podrá accionar con estabilidad y comodidad el instrumento.
Se ha comprobado que la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo debe tener una longitud que es limitada en relación con la distancia L (Fig. 24) que media entre las láminas vertebrales y la superficie de la piel. En la región lumbar de la espina dorsal, esta distancia es de aproximadamente 65-75 mm. En consecuencia, la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo tiene una primera parte de su longitud que es algo menor que la distancia anatómica. En una realización específica, esta longitud de la primera parte es de aproximadamente 66 mm desde el extremo distal 21 hasta el soporte de montaje 27. En algunas aplicaciones quirúrgicas, el soporte de montaje 27 puede en realidad descansar contra la piel del paciente, con lo que el extremo distal 21 de la cánula que incorpora el conducto de trabajo puede quedar más cercano al sitio quirúrgico.
Es minimizada la restante segunda parte de la longitud de la cánula 20 encima del soporte de montaje 27. Esta distancia debe ser suficiente para permitir sacar y meter la lente 191 con respecto al extremo distal 21 de la cánula 20. Como se ha descrito anteriormente, la carrera de la lente óptica 191 es preferiblemente de 15 mm, con lo cual la longitud restante de la cánula 20 es de aproximadamente 26 mm para permitir esta carrera y para proporcionar una adecuada superficie para el acoplamiento del anillo de sujeción 172. Así, la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo tiene una longitud total de 92 mm. Según un aspecto de la invención, se ha comprobado que las longitudes relativas de la primera parte de la cánula que queda dispuesta dentro del paciente y de la segunda parte de la longitud de la cánula que queda situada fuera del paciente guardan entre sí una relación de 2:1 a 3:1. En otras palabras, la longitud de la primera parte es de dos a tres veces mayor que la longitud de la segunda parte.
Se ha comprobado asimismo que es deseable minimizar la altura de la montura 170 más allá del extremo de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo. Según la presente invención, el cuerpo 178 de montaje de la óptica tiene una altura de aproximadamente 21 mm entre el borde de tope 179 y la superficie superior del cuerpo 178. Esta distancia no es tan grande como para que el cirujano tenga dificultades para manipular los instrumentos desde un punto situado directamente encima de la montura 170. Naturalmente, es preferible que el cirujano manipule los instrumentos desde un punto situado directamente encima del extremo proximal 22 del conducto de trabajo 20 que es inmediatamente adyacente a la montura 170.
En la presente realización preferida, la cánula que incorpora el conducto de trabajo tiene un diámetro interior de aproximadamente 15 mm y un diámetro exterior de aproximadamente 16 mm. Como alternativa, la cánula puede hacerse con un diámetro menor para otras regiones de la espina dorsal. En una adicional realización específica, el diámetro interior de la cánula es de 12,7 mm, con un diámetro exterior de 14 mm. La longitud y el diámetro totales de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo son de nuevo calibrados con respecto a la distancia L de la anatomía espinal. Con el conducto de trabajo de mayor diámetro, el cirujano puede orientar determinados instrumentos a un ángulo con respecto al eje geométrico longitudinal de la cánula 20. En realizaciones específicas, este ángulo es de aproximadamente 5-6º. Se ha comprobado que junto con el gran conducto de trabajo 25 este ángulo proporciona al cirujano mayor flexibilidad y movilidad dentro del sitio quirúrgico para llevar a cabo varias operaciones. Con esta finalidad, la longitud y el diámetro de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo son dimensionados adecuadamente para mantener esta flexibilidad, sin que lleguen a ser demasiado grandes. Una cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo y tiene un diámetro demasiado grande es menos adaptable a la anatomía espinal.
Según métodos preferidos que pueden ser aplicados usando el dispositivo 10 de la presente invención, el espacio de trabajo queda en general limitado a la región que es directamente adyacente a las láminas de una vértebra. Una cánula que tenga un diámetro que sea demasiado grande interferirá en el proceso espinal al ser creado el espacio de trabajo, y requerirá una resección de cantidades de tejido mayores que las que se prefieren para un procedimiento percutáneo óptimo. Por consiguiente, según un aspecto de la invención la cánula que incorpora el conducto de trabajo presenta entre su longitud y su diámetro una relación adecuada para permitir que sean establecidos a través de la cánula unos ángulos de herramienta de entre 5 y 8º. Según un aspecto específico de la presente invención, la cánula puede tener una relación de longitud a diámetro de entre aproximadamente 5,5:1 y 7:1. Asimismo según la presente invención, la cánula que incorpora el conducto de trabajo tiene una longitud que es no más de 20-30 mm mayor que la distancia L (Fig. 24) entre las láminas y la piel del paciente.
Una importante característica de la presente invención es la que se logra mediante el gran diámetro del conducto de trabajo 25 en la cánula 20. Este gran diámetro permite al cirujano o a los cirujanos que lleva a cabo o que llevan a cabo el procedimiento quirúrgico introducir una pluralidad de instrumentos o herramientas en el interior del espacio de trabajo. Por ejemplo, como se ha descrito anteriormente, pueden pasarse simultáneamente a través del conducto de trabajo un retractor tisular e instrumentos de discectomía. En esa realización ilustrada, los instrumentos de discectomía podrían incluir una trefina para taladrar un orificio a través del annulus discal y un cortador de tejido motorizado para escindir el núcleo del disco herniado. Análogamente, la presente invención contempla la introducción simultánea de otros tipos de instrumentos o herramientas que puedan venir impuestos por el específico procedimiento quirúrgico a ejecutar. Por ejemplo, pueden introducirse simultáneamente a través del conducto de trabajo al interior del espacio de trabajo una cureta adecuadamente dimensionada y un rongeur. Puesto que todas las operaciones que son llevadas a cabo en el espacio de trabajo son efectuadas bajo visualización directa a través del elemento de visión 50, el cirujano puede manipular fácilmente cada uno de los instrumentos para llevar a cabo las operaciones de remoción de tejido y corte de hueso sin tener que retirar una herramienta e introducir la otra. Además, puesto que los procedimientos quirúrgicos pueden ser llevados a cabo sin necesidad de fluido de irrigación, el cirujano dispone de una clara visión del tejido objetivo a través del espacio de trabajo. Además, los aspectos de la invención que permiten una gran amplitud de movimiento para el elemento de visión 50 le permiten al cirujano visualizar claramente el tejido que constituye su objetivo y observar claramente los procedimientos quirúrgicos que son llevados a cabo en el espacio de trabajo.
El cirujano puede aprovechar las mismas ventajas para llevar a cabo los de una amplia gama de procedimientos en una amplia gama de ubicaciones en el cuerpo humano. Por ejemplo, podrían ser llevadas a cabo facetectomías a través del conducto de trabajo a base de simplemente orientar la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo sobre las específicas articulaciones de las facetas. Puede ser también llevada a cabo a través del dispositivo 10 la inserción de elementos de fijación vertebral. En este tipo de procedimiento, puede hacerse una incisión en la piel posteriormente con respecto a la ubicación de la vértebra en la cual debe ser implantado el elemento de fijación. Ejecutando los pasos que están ilustrados en la Fig. 10, la cánula 20 puede ser posicionada a través de la incisión y del tejido directamente encima de la ubicación específica sobre la vértebra en la que debe efectuarse la instrumentación. Con la óptica pasada a través del conducto de trabajo, una herramienta de inserción que lleve el elemento de fijación vertebral puede ser pasada a través de la cánula 20 y manipulada en la vértebra. En una realización específica, el elemento de fijación puede ser un tornillo para hueso. El conducto de trabajo 25 tiene un diámetro que es lo suficientemente grande como para admitir los de la mayoría de los tornillos para hueso y sus correspondientes herramientas de inserción. En muchos casos, la ubicación del tornillo para hueso dentro de la vértebra es decisiva, por lo cual es necesaria una identificación de la posición de la cánula 20 sobre el sitio óseo. Como se ha mencionado anteriormente, esta posición puede ser verificada fluoroscópicamente o bien usando tecnología estereotáctica.
En muchos procedimientos anteriores, son enroscados en el interior de la vértebra tornillos canulados para hueso a lo largo de alambres de Kirschner. La presente invención elimina la necesidad del alambre de Kirschner y de un tornillo canulado. El propio conducto de trabajo puede hacer efectivamente de guía de posicionamiento, una vez que la cánula 20 ha sido correctamente orientada con respecto a la vértebra. Además, el dispositivo 10 permite que la inserción del tornillo para hueso en el interior de la vértebra sea llevada a cabo bajo visión directa. El cirujano puede entonces verificar fácilmente que el tornillo pase correctamente al interior de la vértebra. Esto puede ser particularmente importante para los tornillos para hueso que son enroscados al interior del pedículo de una vértebra. La cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo puede ser usada para insertar directamente un tornillo autorroscable para hueso al interior del pedículo, o bien puede admitir una variedad de herramientas para preparar un orificio roscado dentro del pedículo para admitir un tornillo para hueso.
El dispositivo 10 puede ser también usado para preparar un sitio para la fusión de dos vértebras adyacentes, y para la implantación de un material o dispositivo de fusión. Por ejemplo, en una técnica quirúrgica puede hacerse una incisión en la piel en una ubicación posterior con respecto a un específico espacio discal a fusionar. La incisión puede ser efectuada anteriormente, posteriormente o posterolateralmente. Si la incisión es efectuada anteriormente para una inserción anterior del conducto de trabajo, se parte de la base de que se tendrá cuidado de apartar los tejidos, músculos y órganos que puedan seguir el recorrido de la incisión hasta el espacio discal. Sin embargo, el dispositivo 10 de la presente invención permite que esta retracción de tejidos sea efectuada bajo visión directa, con lo cual el cirujano puede guiar fácilmente y con precisión la cánula 20 hasta el espacio discal sin temor de lesionar el tejido circundante. Según el tejido que está situado debajo de la piel va siendo sucesivamente escindido o apartado, puede hacerse que la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo avance progresivamente hacia el previsto espacio de trabajo junto al disco vertebral. De nuevo bajo visión directa, el espacio discal puede ser preparado para la implantación de los materiales de fusión o de un dispositivo de fusión. Típicamente, esta preparación incluye las operaciones de preparar una abertura en el annulus discal y escindir la totalidad o parte del núcleo discal a través de esta abertura.
En pasos subsiguientes, se taladra un orificio a través del annulus discal y en el interior de las placas extremas de las vértebras adyacentes. Puede hacerse que un dispositivo de fusión tal como un taco para hueso, un implante de inserción por empuje o un implante roscado avance entonces a través del conducto de trabajo del dispositivo 10 y al interior del orificio preparado en el correspondiente espacio discal. En algunos casos, los pasos preparatorios incluyen la operación de preparar las placas extremas vertebrales a base de reducir las placas extremas a hueso sangrante. En este caso, puede ser beneficiosa cierta aspiración e irrigación. Todos estos procedimientos pueden ser llevados a cabo mediante instrumentos y herramientas pasados a través de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo y bajo visión directa mediante el elemento de visión 50.
En algunos casos, simplemente se coloca dentro del orificio preparado material de injerto. Este material de injerto puede ser también pasado a través de la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo al interior de la ubicación del espacio discal. En otros procedimientos se posicionan a través de aspectos posteriores de la espina dorsal material de injerto o esquirlas de hueso. También este procedimiento puede ser llevado a cabo a través de la cánula que incorpora el conducto de trabajo, dada en particular la capacidad de la cánula para ser posicionada a distintos ángulos desde un solo sitio de incisión en la piel.
La presente invención aporta instrumentos y técnicas para llevar a cabo una variedad de procedimientos quirúrgicos. En las realizaciones ilustradas, estos procedimientos son llevados a cabo sobre la espina dorsal. Sin embargo, los mismos dispositivos y técnicas pueden ser usados en otros sitios del cuerpo. Por ejemplo, un dispositivo 10 que incorpore un conducto de trabajo adecuadamente dimensionado puede ser usado para retirar lesiones del cerebro. La presente invención es particularmente valiosa para los procedimientos percutáneos en los cuales es deseable una invasión mínima en el interior del paciente y se requiere una precisa manipulación de los instrumentos y herramientas en el sitio quirúrgico. Si bien las realizaciones preferidas anteriormente ilustradas se refieren a procedimientos espinales, la presente invención y las presentes técnicas pueden ser usadas en todo el cuerpo, tal como en la cavidad craneal, en las regiones pituitarias, en el tracto gastrointestinal, etc. La posibilidad de variar el posicionamiento de la óptica de visión según se requiera para visualizar el sitio quirúrgico permite lograr una mucho mayor precisión y un mucho mayor control del procedimiento quirúrgico. La presente invención permite el uso de una sola entrada al interior del paciente, lo cual reduce en gran medida el riesgo que va asociado a la cirugía abierta o a las múltiples invasiones a través de la piel del paciente.
Haciendo referencia a las Figs. 25-26, se prevé un aparato retractor de tejido 230 en el que un retractor tisular 231 está combinado con un dispositivo de visión óptica 232. El aparato retractor 230 incluye una placa retractora 234 que está unida a una empuñadura 235 para permitir la manipulación manual del retractor. La empuñadura 235 está en el extremo proximal 236 de la placa. El extremo distal 237 de la placa retractora tiene preferiblemente una punta roma 238 para evitar que sea traumatizado el tejido al ser efectuada la introducción y manipulación del retractor tisular. Preferiblemente, la punta roma 238 está ligeramente acodada apartándose de la placa 234. La placa retractora 234 define una cara exterior de retracción 239 que puede ser configurada según el tipo de cirugía que se efectúe. En una realización preferida, la placa 234 es de configuración semicilíndrica para permitir una retracción atraumática del tejido adyacente a un sitio quirúrgico. Adicionalmente, la placa retractora 234 define un conducto 240 que ayuda a definir un conducto de trabajo. Según se ha descrito hasta aquí, el retractor 231 es considerablemente similar al retractor 70 que está ilustrado en las Figs. 4-6 y ha sido descrito anteriormente.
En consecuencia, un dispositivo de visión óptica 232 está soportado dentro del retractor 231 por medio de una serie de abrazaderas en C 245. Preferiblemente, las abrazaderas en C 245 están hechas de un material elástico tal como plástico o metal flexible delgado, y están unidas al conducto 240 de la placa retractora 234. Según una realización específica, se prevén dos de estas abrazaderas en C 245 para que el dispositivo de visión óptica 232 quede montado con estabilidad en relación con el retractor 231. Preferiblemente, las abrazaderas 245 están dimensionadas para soportar un dispositivo de visión óptica 232 que está configurado de tal manera que es prácticamente idéntico al dispositivo de visión 50 que ha descrito anteriormente. En la realización preferida, el dispositivo de visión 232 tiene una punta distal 52 que está provista de una lente oblicua 54. Según esta realización, las abrazaderas en C 245 establecen un encaje flexible por rozamiento con el dispositivo de visión óptica 232, permitiendo al mismo tiempo un deslizamiento relativo y una rotación relativa del dispositivo de visión 232 con respecto al retractor 231.
El aparato retractor de tejidos 230 puede ser usado en una variedad de aplicaciones entre las que se incluyen aplicaciones no espinales. Por ejemplo, este retractor tisular puede tener aplicación en cirugías transnasales y transesfenoidales y en procedimientos pituitarios. En cirugías de este tipo, no es necesariamente deseable prever una cánula cerrada tal como la cánula 20 que incorpora el conducto de trabajo. Además, el menor espacio de trabajo no se presta al uso de una cánula cerrada, que tendería a limitar el espacio disponible para la manipulación de los instrumentos quirúrgicos. En consecuencia, puede ser adecuado para cirugías de este tipo un retractor tisular o espéculo del tipo que está ilustrado en las Figs. 25-26. En este caso, el conducto de trabajo queda entonces definido en parte por el propio cuerpo del paciente, y en parte por el retractor tisular. El dispositivo de visión óptica 232 queda soportado en relación con el retractor de tal manera que se cuenta con los mismos grados de libertad de movimiento con los que se cuenta con el dispositivo 10 anteriormente descrito.
Si bien la invención ha sido ilustrada y descrita en detalle en los dibujos y la descripción precedente, los mismos deben ser considerados como ilustrativos y carentes de carácter limitativo, entendiéndose que ha sido ilustrada y descrita tan sólo la realización preferida, y que se desea protección para todos los cambios y todas las modificaciones que quedan dentro del alcance de las reivindicaciones adjuntas.

Claims (58)

1. Dispositivo que es adecuado para ser usado en cirugía percutánea sin un espacio de trabajo mantenido con fluido y comprende:
una cánula alargada (20) que tiene una dimensión interior (D_{I}) y una dimensión exterior (D_{O}) que está dimensionada para la introducción percutánea al interior de un paciente,
teniendo dicha cánula (20) un extremo distal de trabajo y un extremo proximal opuesto (22) y definiendo dicha cánula un conducto de trabajo (25) entre dichos extremos, estando dicho conducto de trabajo (25) dimensionado para admitir una herramienta a su través;
un elemento de visión (50) que tiene un primer extremo (51) que es susceptible de ser conectado a un aparato de visión y un segundo extremo opuesto (52) que queda dispuesto junto a dicho extremo distal de trabajo de dicha cánula (20);
una montura (30; 170) que va montada en dicha cánula (20) pudiendo ser desmontada y define junto a dicho conducto de trabajo (25) un orificio (60; 180) para la óptica para admitir en el mismo una parte del elemento de visión (50) permitiendo que la misma sea retirada, de forma tal que dicho elemento de visión es móvil con respecto a dicha cánula (20) durante la cirugía; quedando dicha montura (30; 170) dispuesta de forma tal que cuando la misma está montada en dicha cánula el conducto de trabajo (25) queda abierto en el extremo proximal de la cánula (20).
2. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que dicha montura (30; 170) incluye medios (172) para asir de manera amovible una superficie exterior de dicha cánula (20).
3. El dispositivo de la reivindicación 1 ó 2, en el que dicha cánula (20) define un primer eje geométrico longitudinal (L) y dicho orificio (60; 180) para la óptica define un segundo eje geométrico longitudinal, incluyendo dicha montura (30; 170) medios para soportar el elemento de visión (50) permitiendo su desplazamiento relativo con respecto a dicha cánula (20) a lo largo de un eje geométrico paralelo a dicho primer eje geométrico longitudinal (L) y/o su movimiento de rotación en dicho orificio (60; 180) para la óptica en torno a dicho segundo eje geométrico longitudinal (\ell).
4. El dispositivo de la reivindicación 3, en el que dicha montura (30; 170) es montada junto a dicho extremo proximal (22) de dicha cánula (20) pudiendo ser desmontada, incluyendo dicho segundo extremo (52) de dicho elemento de visión (50) una lente (55), soportando dicha montura a dicho elemento de visión (50) de forma tal que permite su desplazamiento dentro de dicho orificio (60; 180) para la óptica a lo largo del eje geométrico longitudinal de dicho orificio para que dicha lente (55) pueda ser sacada o metida con respecto a dicho extremo distal de trabajo de dicha cánula (20).
5. El dispositivo de la reivindicación 4, en el que dicha lente (55) define un eje óptico, estando dicho eje óptico desviado a un ángulo con respecto a dicho eje geométrico longitudinal de dicho orificio (60; 180) para la óptica.
6. El dispositivo de la reivindicación 4 ó 5, en el que dicho elemento de visión (50) incluye una cánula (190) de alojamiento de la óptica, teniendo dicha cánula de alojamiento de la óptica un extremo proximal fijado a dicha montura y un extremo distal que soporta a dicha lente;
incluyendo dicha montura (170) un anillo (172) que es montado con posibilidad de deslizamiento para poder ser desplazado a lo largo de dicha cánula y para poder ser girado en torno a dicha cánula, pudiendo ser la posición de dicha lente (55) con respecto a dicho extremo distal de dicha cánula variada a base de mover dicho anillo con respecto a dicha cánula.
7. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que dicha cánula (190) de alojamiento de la óptica tiene una longitud que es mayor que dicha longitud de dicha cánula alargada (20).
8. El dispositivo de la reivindicación 7, en el que dicha cánula (190) de alojamiento de la óptica queda fijada a dicha montura (170) de forma tal que dicho eje óptico queda dispuesto a un ángulo con respecto a dicho conducto de trabajo (25) de dicha cánula (20).
9. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que:
dicha cánula (20) define un primer eje geométrico longitudinal (L) y dicho orificio (60; 180) para la óptica define un segundo eje geométrico longitudinal;
incluyendo dicha montura (30; 170) medios para soportar al elemento de visión (50) permitiendo la rotación del mismo con respecto a dicha cánula (20) de forma tal que dicho segundo eje geométrico longitudinal (\ell) de dicho orificio para la óptica gira en torno a dicho primer eje geométrico longitudinal (L).
10. El dispositivo de la reivindicación 9, en el que:
dicha montura (30; 170) es montada en dicho extremo proximal (22) de dicha cánula (20), incluyendo dicha montura (30; 170) una caja (31, 171) que define una boca (35) del conducto de trabajo que queda en comunicación con dicho conducto de trabajo (25) de dicha cánula (20), siendo dicho segundo eje geométrico longitudinal (\ell) de dicho orificio (60; 180) para la óptica prácticamente paralelo a dicho primer eje geométrico longitudinal (L), y siendo dicha caja (31, 171) susceptible de ser girada con respecto a dicha cánula (20).
11. El dispositivo de la reivindicación 10, en el que:
dicha caja (31, 171) define un orificio de alojamiento que tiene una dimensión interior que es ligeramente mayor que dicha dimensión exterior (D_{O}) de dicha cánula (20), quedando dicho extremo proximal (22) de dicha cánula (20) alojado dentro de dicho orificio de alojamiento de forma tal que dicha caja (31, 171) puede girar en torno a dicho extremo proximal de dicha cánula (20).
12. Dispositivo según la reivindicación 10 u 11, en el que dicha boca (35) del conducto de trabajo tiene una dimensión que es prácticamente igual a dicha dimensión interior (d_{2}) de dicho conducto de trabajo (25).
13. Dispositivo según cualquiera de las reivindicaciones 10 a 12, en el que dicha montura incluye medios de acoplamiento (172) que quedan dispuestos entre dicha caja (31, 171) y dicha cánula (20) cuando dicha montura (30; 170) está montada en dicho extremo proximal (22) de dicha cánula (20), para proporcionar un acoplamiento con sujeción entre dicha caja y dicha cánula (20).
14. El dispositivo de la reivindicación 13, en el que dichos medios de acoplamiento (172) incluyen una serie de anillos elásticos dispuestos entre dicha caja (31; 171) y dicha cánula (20).
15. El dispositivo de cualquiera de las reivindicaciones 9 a 14, en el que dicha montura soporta además a dicho elemento de visión (50) de forma tal que permite el desplazamiento del mismo dentro de dicho orificio (60; 180) para la óptica a lo largo de dicho eje geométrico longitudinal de dicho orificio.
16. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que:
dicha montura (30; 170) incluye una caja (31; 171) que define una boca (35) del conducto de trabajo que está dispuesta de forma tal que queda en comunicación con el conducto de trabajo (25) cuando dicha montura está montada en la cánula, estando dicha boca del conducto de trabajo dimensionada adecuadamente para admitir una pluralidad de herramientas a su través, definiendo además dicha caja dicho orificio (60; 180) para la óptica y estando dicha caja dispuesta de forma tal que el elemento de visión (50) que queda alojado dentro de dicho orificio para la óptica se extenderá al interior del conducto de trabajo de la cánula cuando dicha montura esté montada en la cánula.
17. El dispositivo de la reivindicación 16, en el que dicha caja (31; 171) define un orificio de alojamiento (40) que tiene una dimensión interior (d_{I}) que es ligeramente mayor que la dimensión exterior (D_{O}) de la cánula (20), con lo cual dicha caja puede girar en torno a la cánula.
18. El dispositivo de la reivindicación 17, en el que dicha caja (31; 171) incluye además un orificio superior (41) que es contiguo a dicha boca (35) del conducto de trabajo y está en comunicación con dicho orificio de alojamiento (40), estando dicho orificio (60) para la óptica dispuesto dentro de dicho orificio superior (41) de dicha caja (31; 171).
19. El dispositivo de la reivindicación 17 ó 18, en el que dicha caja (31; 171) define además una serie de ranuras (32) en dicho orificio de alojamiento (40).
20. El dispositivo de la reivindicación 19, que comprende además elementos de estanqueización dispuestos en cada una de las de dicha serie de ranuras (32), quedando dichos elementos de estanqueización dispuestos entre dicha caja y dicha dimensión exterior (D_{O}) de dicha cánula (20).
21. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, en el que dicho orificio (60; 180) para la óptica está definido por una abrazadera en C (61).
22. El dispositivo de la reivindicación 21, en el que dicha abrazadera en C (61) está hecha de un material elástico y dicho orificio (60; 180) para la óptica que está definido por dicha abrazadera tiene una dimensión interior (D_{i}) que es ligeramente menor que una dimensión exterior de dicho elemento de visión (50), con lo cual dicho elemento de visión hace que dicha abrazadera en C se flexione elásticamente cuando dicho elemento de visión es dispuesto dentro de dicho orificio para la óptica.
23. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que dicha montura incluye:
un cuerpo (178) que define dicho orificio (60; 180) para la óptica; y
un anillo (172) que está unido a dicho cuerpo, estando dicho anillo dimensionado para prácticamente rodear dicha cánula (20) junto a dicho extremo proximal de la misma.
24. Dispositivo según la reivindicación 23, en el que:
dicho cuerpo (178) incluye una columna de soporte (176) que se extiende entre dicho cuerpo y dicho anillo y está configurada para quedar situada fuera de la cánula (20); y
dicho cuerpo (178) está configurado de forma tal que dicho orificio (180) para la óptica queda alineado con una parte del conducto de trabajo (25) de la cánula cuando dicha montura (170) está soportada sobre la cánula (20).
25. El dispositivo de la reivindicación 23 ó 22, en el que dicha montura (170) incluye además medios para apretar selectivamente dicho anillo (172) en torno a dicha cánula (20), con lo cual dicho anillo sujeta a dicha cánula para así soportar a dicha montura sobre la misma.
26. El dispositivo de la reivindicación 25, en el que dichos medios que sirven para apretar dicho anillo incluyen:
una pareja de extremos libres adyacentes;
una pareja de brazos enfrentados (173a, 173b) que se extienden cada uno desde un correspondiente extremo libre de dichos extremos libres, definiendo dichos brazos entre ellos una rendija (174) que se extiende entre dichos extremos libres; y
un mecanismo (195) que está en conexión con dichos brazos y es susceptible de ser accionado para apretar dichos brazos haciendo así que los mismos se aproximen uno a otro.
27. El dispositivo de la reivindicación 26, en el que dicho mecanismo (195) incluye:
una leva de sujeción (196) que está dispuesta junto a uno (173b) de los de dicha pareja de brazos, teniendo dicha leva de sujeción una superficie de leva (216, 217) que está provista de al menos una rampa inclinada (218) y está de espaldas al brazo anteriormente mencionado de los de dicha pareja de brazos;
medios para soportar dicha leva de sujeción (196) con respecto a dicha pareja de brazos (173a, 173b) para permitir el desplazamiento de dicha leva de sujeción hacia dicha pareja de brazos;
un brazo de palanca (197) que incluye al menos un saliente (212) que está encarado a dicha superficie de leva (218) de dicha leva de sujeción; y
medios para soportar dicho brazo de palanca (197) permitiendo el giro del mismo con respecto a dicha leva de sujeción (196) con dicho saliente (212) que es al menos uno en contacto prácticamente continuo con dicha superficie de leva de dicha leva de sujeción;
haciendo el giro de dicho brazo de palanca (197) con respecto a dicha leva de sujeción (196) que dicho saliente (212) se deslice a lo largo de dicha rampa (218) para así empujar a dicha leva de sujeción (196) hacia dicha pareja de brazos (173a, 173b) y hacer que se aproximen mutuamente los de dicha pareja de brazos.
28. El dispositivo de la reivindicación 27, en el que dicho mecanismo (195) incluye además:
un orificio roscado (202) en uno (173a) de los de dicha pareja de brazos que es el ubicado en una ubicación distal con respecto a dicha leva de sujeción (196);
orificios de apoyo (203, 204, 205) que están definidos en el otro (173b) de los de dicha pareja de brazos, en dicha leva de sujeción (196) y en dicho brazo de palanca (197), estando dichos orificios de apoyo alineados con dicho orificio roscado y siendo dichos orificios de apoyo coaxiales con dicho orificio roscado; y
un tornillo de resalto (198) que tiene un fuste roscado (199) para enroscarse en dicho orificio roscado (202), un fuste no roscado de apoyo (200) que atraviesa dichos orificios de apoyo (203, 204, 205) y una cabeza (201) que es mayor que dichos orificios de apoyo y está destinada a quedar en acoplamiento con dicho brazo de palanca (197) cuando dicho fuste roscado (200) está enroscado dentro de dicho orificio roscado (202).
29. El dispositivo de la reivindicación 28, en el que:
dicha leva de sujeción (196) tiene una superficie (215) que es opuesta a dicha rampa inclinada (218) y queda dispuesta junto a dicho otro brazo de dichos brazos; y
dicho otro brazo de dichos brazos incluye un entrante que se adapta a y admite dicha superficie (215) de dicha leva de sujeción (196).
30. El dispositivo de la reivindicación 29, en el que dicha superficie de leva (217) de dicha leva de sujeción incluye un entrante (219) en un extremo de dicha rampa inclinada (218), estando dicho entrante dimensionado para admitir en el mismo a dicho saliente (212) de dicho brazo de palanca (197).
31. El dispositivo de la reivindicación 27, en el que dicha rampa inclinada (218) que es al menos una es arqueada.
32. El dispositivo de la reivindicación 31, en el que:
dicha rampa inclinada arqueada (218) abarca un ángulo de aproximadamente noventa grados (90º), con lo cual dicho brazo de palanca (197) es girado noventa grados (90º) al desplazarse el saliente desde un extremo de dicha rampa hasta el otro.
33. El dispositivo de la reivindicación 32, en el que dichos medios para soportar a dicho brazo de palanca (197) permitiendo el giro del mismo soportan a dicho brazo de palanca para que el mismo pueda ser girado noventa grados (90º) desde una primera posición en la cual el brazo de palanca es prácticamente paralelo a dicha longitud de dicha cánula (20) hasta una segunda posición en la cual el brazo de palanca es prácticamente perpendicular a dicha longitud de dicha cánula.
34. El dispositivo de la reivindicación 27, en el que:
dicha superficie de leva (217) de dicha leva de sujeción (196) incluye dos rampas inclinadas (218); y
dicho brazo de palanca (197) incluye dos salientes (212) que quedan cada uno en contacto con una correspondiente rampa de dichas rampas inclinadas (218).
35. El dispositivo de la reivindicación 27, en el que dicho saliente (212), que es al menos uno, incluye una punta redondeada para establecer contacto en condiciones de deslizamiento con dicha rampa inclinada (218) que es al menos una.
36. El dispositivo de la reivindicación 25, en el que dichos medios (195) para apretar dicho anillo (172) incluyen además una rendija (177) que está definida en dicho cuerpo (178) y es contigua a dicha rendija (174) que está definida entre dichos extremos libres de dicho anillo.
37. El dispositivo de la reivindicación 23, en el que:
dicho elemento de visión (50) incluye una cánula (190) que es para el alojamiento de la óptica, lleva un canal de transmisión de imágenes y tiene un conducto de irrigación/aspiración que la atraviesa; y
dicho cuerpo (178) de dicha montura define una abertura de irrigación/aspiración (186, 197) que está en comunicación con dicho conducto de irrigación/aspiración cuando dicho elemento de visión (50) está soportado por dicha montura (30, 170), siendo dicha abertura susceptible de ser conectada a una fuente de fluido de irrigación o de vacío de aspiración.
38. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, que es adecuado para ser usado en cirugía percutánea en la espina dorsal y en el que:
dicha cánula alargada (20) tiene una longitud a lo largo de un eje geométrico longitudinal desde dicho extremo distal de trabajo (21) hasta dicho extremo proximal opuesto (22), estando una primera parte de dicha longitud dimensionada para su introducción en el interior del paciente junto a la espina dorsal y teniendo dicha primera parte de dicha longitud una longitud que es menor que la distancia que existe desde la lámina de una vértebra espinal hasta la piel del paciente, y siendo una segunda parte de dicha longitud externa al paciente y aproximadamente igual a una cuarta parte (1/4) de la longitud de dicha primera parte.
39. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, que es adecuado para ser usado en cirugía percutánea en la espina dorsal y en el que:
dicha cánula alargada (20) tiene una longitud a lo largo de un eje geométrico longitudinal (L) desde dicho extremo distal de trabajo (21) hasta dicho extremo proximal opuesto (22), estando una parte de dicha longitud dimensionada para su introducción en el interior del paciente junto a la espina dorsal, teniendo dicha cánula una dimensión transversal en un plano perpendicular a dicho eje geométrico longitudinal, siendo dicha dimensión transversal prácticamente constante a lo largo de al menos la longitud de dicha parte, siendo dicha longitud de dicha cánula de 5,5 a 7,0 veces mayor que dicha dimensión transversal.
40. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, en el que dicho elemento de visión (50) incluye una lente en dicho segundo extremo y un canal de transmisión de imágenes que se extiende desde la misma.
41. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, en el que dicho elemento de visión (50) es un cable de fibra óptica que tiene fibras de iluminación y fibras de transmisión de imágenes.
42. El dispositivo de cualquier reivindicación precedente, en el que dicha cánula (20) es cilíndrica y dicho conducto de trabajo (25) es circular.
43. Conjunto de utensilios que es para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico en un sitio del cuerpo de un paciente sin un espacio de trabajo mantenido con fluido y comprende:
un dispositivo como el de la reivindicación 1;
una serie de dilatadores tisulares (130) que tienen diámetros sucesivamente mayores para su introducción secuencial a través de la piel y del tejido del paciente;
estando la cánula (20) dimensionada para ser introducida por sobre el mayor de dichos dilatadores (130) para definir el conducto de trabajo (25) a través de la piel y del tejido del paciente tras la remoción de dichos dilatadores.
44. Conjunto de utensilios según la reivindicación 43, que comprende además un retractor tisular (70; 100), comprendiendo dicho retractor:
una punta de trabajo (75) que está configurada para desplazar atraumáticamente el tejido al ser el retractor manipulado a través del tejido; y
un cuerpo (76) que tiene un primer extremo proximal (77) y un segundo extremo distal (78), formando dicho segundo extremo (78) una sola pieza con dicha punta de trabajo (75), teniendo dicho cuerpo (76) una cara convexa (80) configurada para adaptarse a la superficie cilíndrica interior de la cánula (20) cuando dicho retractor tisular (70) está dispuesto dentro de la cánula, estando dicho cuerpo (76) dimensionado para ser admitido dentro de la cánula pudiendo girar en el interior de la misma y teniendo dicho cuerpo desde dicho primer extremo hasta dicho segundo extremo una longitud que es suficiente para que dicho primer extremo y dicha punta de trabajo (75) puedan quedar fuera de la cánula (20) cuando dicho cuerpo está dentro de la cánula.
45. El conjunto de utensilios de la reivindicación 44, en el que dicha punta de trabajo de dicho retractor tisular tiene un extremo curvado romo (82).
46. El conjunto de utensilios de la reivindicación 45, en el que dicho cuerpo de dicho retractor tisular incluye una placa curvada (84) que define dicha cara convexa (80) y una cara cóncava opuesta (81).
47. El conjunto de utensilios de la reivindicación 46, en el que dicha placa curvada (84) de dicho retractor tisular (70) incluye bordes opuestos que discurren de forma tal que son prácticamente paralelos a dicha longitud de dicho cuerpo, abarcando dicha placa curvada (84) un arco (A_{1}) de al menos 200 grados entre dichos extremos opuestos.
48. El conjunto de utensilios de la reivindicación 47, en el que dicha placa curvada (84) abarca entre dichos bordes opuestos un arco (A_{1}) de aproximadamente 270 grados.
49. El conjunto de utensilios de la reivindicación 44, en el que dicho cuerpo (106) de dicho retractor tisular (100) incluye:
una primera parte (115) de la placa que define una primera cara convexa (110) y una primera cara cóncava opuesta (111) e incluye primeros bordes opuestos (120) que discurren de forma tal que son prácticamente paralelos a dicha longitud (B) de dicho cuerpo (106), abarcando dicha primera parte (115) de la placa un primer arco (A_{2}) entre dichos primeros bordes opuestos; y
una segunda parte (116) de la placa que forma una sola pieza con dicha primera parte (115) de la placa y está dispuesta entre dicha primera parte (115) de la placa y dicha punta de trabajo (105), definiendo dicha segunda parte (116) de la placa una segunda cara convexa (110') y una segunda cara cóncava opuesta (111') e incluyendo dicha segunda parte de la placa segundos bordes opuestos (120') que discurren de forma tal que son prácticamente paralelos a dicha longitud, abarcando dicha segunda parte (116) de la placa entre dichos segundos bordes opuestos un segundo arco (A_{3}) que es distinto de dicho primer arco (A_{2}).
50. El conjunto de utensilios de la reivindicación 49, en el que dicho primer arco (A_{2}) abarca un ángulo de menos de 180 grados y dicho segundo arco (A_{3}) abarca un ángulo de más de 180 grados.
51. El conjunto de utensilios de la reivindicación 50, en el que dicho primer arco (A_{2}) abarca un ángulo de aproximadamente 90 grados y dicho segundo arco (A_{3}) abarca un ángulo de aproximadamente 270 grados.
52. El conjunto de utensilios de la reivindicación 51, en el que dicho segundo arco (A_{3}) abarca un ángulo que va en disminución a lo largo de dicha longitud hacia dicha punta de trabajo (105).
53. El conjunto de utensilios de la reivindicación 52, en el que dicho segundo arco (A_{3}) abarca un ángulo de aproximadamente 200 grados junto a dicha primera parte (115) de la placa, yendo dicho ángulo en disminución hasta llegar a ser un ángulo de menos de 10 grados junto a dicha punta de trabajo.
54. El conjunto de utensilios de la reivindicación 53, en el que dicho primer arco (A_{2}) abarca un ángulo de aproximadamente 200 grados.
55. El conjunto de utensilios de la reivindicación 54, en el que dicha cara convexa (80, 110) de dicho cuerpo (76, 106) de dicho retractor tisular (70; 100) presenta un diámetro que es mayor que el diámetro (D_{I}) de la superficie cilíndrica interior de la cánula (20), siendo dicho cuerpo (76, 106) deformable elásticamente para ser susceptible de ser introducido en el interior de la cánula (20) con dicha cara convexa (80; 110) en contacto con la superficie cilíndrica interior (26) de la cánula (20).
56. El conjunto de utensilios de la reivindicación 55, en el que dicho retractor tisular (70; 100) comprende además un brazo (71, 101) que está unido a dicho primer extremo proximal (77, 107) de dicho cuerpo (76, 106), teniendo dicho brazo una superficie de asimiento (72, 102) para facilitar la manipulación de dicho retractor tisular.
57. El conjunto de utensilios de la reivindicación 56, en el que dicho brazo (71, 101) es prácticamente perpendicular a dicha longitud de dicho cuerpo (76, 106).
58. El conjunto de utensilios de la reivindicación 43, que comprende además un dilatador tisular (130), comprendiendo dicho dilatador tisular:
un manguito (135) que tiene un extremo de trabajo (136) cuya sección es progresivamente decreciente y un extremo opuesto (137), estando dicho extremo de trabajo configurado para desplazar tejidos; y
una parte de asimiento (140) en una superficie exterior de dicho manguito (135) junto a dicho extremo opuesto, definiendo dicha parte de asimiento una pluralidad de ranuras circunferenciales (142) que están configuradas para permitir asir manualmente el dilatador para manipular el dilatador dentro del tejido.
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