ES2223759T3 - Dispositivo de injerto aortico. - Google Patents
Dispositivo de injerto aortico.Info
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Abstract
Dispositivo de injerto aórtico que presenta un extremo proximal y un primer medio de conexión en una abertura distal, caracterizado porque el dispositivo de injerto aórtico presenta una zona de anclaje situada entre una parte proximal que se extiende hasta dicho extremo proximal y una parte distal que se extiende hasta dicha abertura distal, porque la parte proximal está corrugada y porque la parte distal está, por lo menos en parte, no corrugada.
Description
Dispositivo de injerto aórtico.
La presente invención se refiere a un dispositivo
de injerto aórtico que presenta un extremo proximal y un primer
medio de conexión en una abertura distal.
Un injerto aórtico es una prótesis endovascular
para colocación en la aorta en una zona debilitada, tal como un
aneurisma o una disección aórtica. Un aneurisma aórtico es una
dilatación o ensanchamiento anormal de la pared arterial de la
aorta y una disección se refiere a un desgaste íntimo de la aorta y
posterior propagación de sangre en la pared aórtica distal o
proximalmente a través de una longitud variable. Si un aneurisma o
disección aórtica significativamente grande no se trata de manera
quirúrgica o médica, puede romperse con pérdida brusca fatal de
sangre dentro de la cavidad abdominal o torácica.
Un injerto aórtico de endoprótesis (stent) se
suele realizar a partir de un tubo de material plegable provisto
con una endoprótesis para anclaje del injerto en su posición
prevista dentro del vaso sanguíneo ejerciendo una presión radial
dirigida hacia fuera contra la pared aórtica circundante. Uno de los
requisitos para el anclaje satisfactorio del injerto es que la
endoprótesis de anclaje esté colocada contra una pared aórtica
relativamente sana, que pueda soportar la presión radial durante
años.
Los pacientes que necesitan tratamiento para
aneurismas aórticos suelen ser de avanzada edad con enfermedades
concomitantes, lo cual incrementa el riesgo de complicaciones
asociadas con la cirugía de aneurisma aórtico. La mayoría de los
injertos de endoprótesis de la técnica anterior están diseñados
para aneurismas aórticos abdominales que implican una aorta
abdominal infra- y pararrenal. Ejemplos de dichos injertos se
describen en las patentes US nº 5.984.955 y nº 6.016.810. Gran
parte de estos injertos son bifurcados y extendidos a las arterias
ilíacas. Los injertos aórticos de estos tipos suelen poder
colocarse utilizando procedimientos transluminales, mínimamente
invasivos, donde los injertos son introducidos, por vía percutánea,
a través de un lugar de punción femoral y el procedimiento completo
se puede realizar utilizando anestesia local.
Con respecto a los injertos aórticos para la
reparación de aneurismas aórticos toracoabdominales (aneurismas en
la aorta torácica descendente) y otros aneurismas aórticos
torácicos (aneurismas en la aorta torácica ascendente incluyendo el
cayado aórtico) solamente se han realizado hasta ahora algunas
propuestas para procedimientos mínimamente invasivos.
La patente US nº 6.099.548 propone hacer avanzar
el injerto dentro de la aorta torácica ascendente y bloquearlo en
la pared aórtica mediante la expansión de una endoprótesis en el
extremo proximal del injerto. Sin embargo, adyacente al corazón, el
caudal de sangre a través de la aorta es tan alto que el riesgo de
dislocación de la endoprótesis proximal es considerable.
Para los aneurismas de la aorta que implican a la
aorta ascendente, el cayado aórtico y la aorta torácica descendente
se suele emplear un procedimiento quirúrgico gradual. En una
primera etapa (etapa I), la aorta ascendente y el cayado aórtico
son sustituidos utilizando un injerto vascular y una prótesis
vascular sin endoprótesis se deja en suspensión en la aorta torácica
aneurismática proximalmente descendente, también denominada la
técnica de la "trompa de elefante". En una segunda etapa (etapa
II), la técnica de "trompa de elefante" se extiende mediante
otro injerto vascular que está distalmente anastomosado a la aorta
torácica o abdominal, dependiendo de la localización de los
aneurismas. La primera etapa de la operación se realiza casi siempre
bajo una derivación ("bypass") cardiopulmonar, hipotermia
profunda y parada circulatoria total. Durante el periodo de parada
circulatoria total, el cayado de la aorta se cambia y los grandes
vasos del cuello, a saber, la arteria braquiocefálica, la arteria
comunicante izquierda y la arteria subclavia son objeto de
anastomosis para la prótesis vascular. Una limitación de esta
cirugía es el periodo de tiempo durante el cual el cerebro y la
médula espinal se pueden mantener anóxicos. Periodos de hasta 45
minutos, a una temperatura de 16ºC, son bien tolerados por el
cerebro aunque estos intervalos de seguridad pueden incrementarse
ligeramente empleando la técnica de perfusión retrógrada durante el
procedimiento.
El procedimiento de la etapa II, que implica la
extensión de la técnica de "trompa de elefante" a la aorta
torácica descendente, se realiza mediante una larga toracotomía
posterolateral con o sin derivación cardiopulmonar.
Disección del tipo A donde la aorta ascendente
está implicada en la disección plantea un problema particular. La
disección aórtica aguda de tipo A, que suele iniciarse con un
desgaste íntimo en la aorta ascendente se considera como una
emergencia quirúrgica. Si no se trata, un 75% de estos pacientes
muere dentro de las 24 horas siguientes y casi un 90% mueren
transcurrida una semana.
Un objetivo de la presente invención es mejorar
la cirugía del aneurisma aórtico torácico, especialmente cuando
está implicada una disección aórtica aguda.
Para alcanzar dicho objetivo, el dispositivo de
injerto aórtico según la invención está caracterizado porque tiene
una zona de anclaje situada entre una parte proximal que se
extiende a dicho extremo proximal y una parte distal que se
extiende a dicha abertura distal, porque la parte proximal está
corrugada y porque la parte distal está por lo menos en parte no
corrugada.
Las corrugaciones en la parte proximal del
injerto facilitan la adaptación de la parte proximal en una
curvatura siguiendo el recorrido de la aorta ascendente en ese
paciente particular. Esto ahorra algún tiempo. Después del anclaje
del dispositivo de injerto a la pared aórtica, la parte proximal del
injerto puede situarse en la aorta ascendente y la parte distal de
la parte del dispositivo de injerto puede dejarse en suspensión
suelta en la aorta descendente. Se evita así la suturación
consumidora de tiempo de un injerto secundario a la parte del
dispositivo de injerto.
La zona no corrugada en la parte distal hace
posible la conexión de la parte distal a un injerto de extensión
distal o a la pared aórtica en una operación posterior. Cuando el
cirujano ha realizado el anclaje del dispositivo de injerto
aórtico, puede decidir insertar una parte de injerto distal de
manera directa si el tiempo lo permite o bien, posponer la
colocación de una parte de injerto secundario o una conexión
alternativa del extremo distal de parte del dispositivo de injerto a
la pared aórtica para otra operación. Además, el cirujano fija el
extremo proximal de la parte del dispositivo del injerto al lugar
deseado de la pared aórtica en la aorta ascendente.
La zona de anclaje situada entre las partes
ascendente y distal de la parte del dispositivo de injerto hace
posible que el injerto se fije a una parte de la pared aórtica en
la proximidad de las tres arterias ramificadas en el cayado
aórtico. El anclaje puede realizarse en el lado distal de la arteria
subclavia por lo menos en la parte superior del cayado aórtico y
posiblemente en una forma anular siguiendo la pared aórtica.
La parte distal no corrugada del dispositivo de
injerto aórtico se puede extender a la aorta torácica descendente
en una segunda etapa o en el mismo ajuste cuando se sustituyen
adecuadamente la aorta ascendente y el cayado aórtico. La parte
distal del dispositivo de injerto aórtico puede, por sí mismo, ser
subsiguientemente largo para excluir el aneurisma aórtico torácico
descendente por sí mismo.
Con la intervención quirúrgica adecuada, la
mortalidad hospitalaria se puede reducir hasta en un 20% o más
baja.
La parte distal del dispositivo de injerto
aórtico puede ser no corrugado en parte o en su totalidad, a lo
largo de toda su longitud. En una realización de la presente
invención, la parte distal del dispositivo de injerto aórtico es no
corrugada por lo menos en dichos primeros medios de conexión y
preferiblemente a lo largo de toda su longitud desde dicha zona de
anclaje a dicha abertura distal. La zona no corrugada hace más
fácil obtener una conexión hermética a la sangre entre el
dispositivo de injerto aórtico y el elemento tubular que le está
conectado.
La parte distal del dispositivo de injerto
aórtico está provisto de por lo menos una endoprótesis y
preferiblemente provisto de por lo menos dos endoprótesis, que
están situadas cerca de la zona de anclaje y en la abertura distal,
respectivamente. La endoprótesis actúa, de forma elástica, sobre la
parte distal para mantenerla abierta y sin pliegues.
En otra realización, la parte distal del
dispositivo de injerto tiene una zona extrema distal que no está
corrugada y no tiene endoprótesis y su longitud mínima es de 20 mm.
La zona del extremo distal se puede utilizar para acoplar o para
efectuar la anastomosis del dispositivo de injerto a un injerto
distal o a la pared aórtica en la aorta torácica descendente. Esta
parte del dispositivo de injerto aórtico puede utilizarse
análogamente para la extensión endovascular del dispositivo de
injerto aórtico en la aorta torácica descendente. Es posible
realizar la suturación en la zona del extremo distal, pero es
análogamente posible utilizar la naturaleza de superficie suave en
la zona del extremo distal para obtener un sellado hermético a la
presión entre el dispositivo de injerto y el injerto distal. En un
paso de la etapa II, como se indicó anteriormente, existe sólo un
bajo o ningún riesgo de que la parte distal se invierta en el
cayado aórtico.
La parte distal del dispositivo de injerto
aórtico está preferiblemente soportada mediante endoprótesis por lo
menos a lo largo de la mayor parte de su longitud. Mediante la
endoprótesis, la parte distal se mantiene completamente abierta,
incluso cuando está sometida a acciones de compresión o torsión
sobre el exterior de la parte distal que está suspendida libremente
flotando en el vaso aórtico corriente debajo de la zona de anclaje.
Esto es, en particular, útil cuando ha de conectarse un injerto
distal al dispositivo de injerto aórtico en cirugía separada.
Para poder facilitar la manipulación y colocación
del dispositivo de injerto por lo menos la parte
proximal del dispositivo de injerto aórtico es precurvada. La forma precurvada reduce la magnitud de las fuerzas de plegado necesaria para mantener la parte proximal en posición durante la suturación de la zona de anclaje y por lo tanto, reduce al mínimo el tiempo dedicado a corregir la localización del dispositivo de injerto aórtico durante la suturación.
proximal del dispositivo de injerto aórtico es precurvada. La forma precurvada reduce la magnitud de las fuerzas de plegado necesaria para mantener la parte proximal en posición durante la suturación de la zona de anclaje y por lo tanto, reduce al mínimo el tiempo dedicado a corregir la localización del dispositivo de injerto aórtico durante la suturación.
En una realización preferida, una zona en forma
de cuña de la pared lateral del injerto en la parte proximal ha
sido eliminada y las zonas de reborde opuestas sometidas a
exposición han sido unidas entre sí. La eliminación de la zona en
forma de cuña da lugar a un curvado distinto o agudo en la parte de
injerto en el lugar del material retirado y permite, por otra parte,
la fabricación de la parte de injerto como una parte tubular recta
con propiedades uniformes y por otro lado, el curvado más agudo
puede obtenerse de una manera comparativamente fácil. Esto facilita
la reparación exacta de la aorta ascendente y de la válvula de la
aorta. Además, la realización impedirá también la formación de
pliegues en el dispositivo del injerto.
Es preferible que la parte proximal sin
endoprótesis tenga una longitud en el intervalo de 10 a 15 cm, que
dicha parte distal tenga una longitud con endoprótesis en el
intervalo desde 5 a 10 cm incluyendo la zona extrema distal que
tiene una longitud en el intervalo de 2 a 3 cm. Estas
características hacen flexible al dispositivo de injerto aórtico y
adecuado para admitir diferentes clases de modos de fijación en la
aorta torácica descendente bien sea directamente a la aorta
torácica descendente, bien sea para extensión con otra prótesis
vascular o mediante extensión endovascular con la ayuda de un
injerto con endoprótesis. En los pacientes con disección aórtica
tipo A o disección aórtica tipo B, con o sin extensión anterógrada
de la disección dentro del cayado y aorta ascendente, el
dispositivo se puede utilizar, con y sin la derivación
cardiopulmonar, para sellar los lugares de entrada primario y
secundario a niveles diferentes. Esto promocionaría una mejor
hemostasis durante la cirugía y evitaría un progreso mayor de la
disección y/o trataría la obstrucción dinámica en la aorta torácica
descendente. Como en los aneurismas aórticos torácicos
descendentes, el dispositivo de injerto aórtico puede extenderse
posteriormente de forma endovascular o mediante técnica quirúrgica
abierta para excluir los aneurismas distales al dispositivo de
injerto aórtico en la aorta torácica y abdominal.
Para poder mejorar el bloqueo de disecciones en
un lugar particular en la aorta, la zona de anclaje puede
comprender una zona anular que rodea al dispositivo de injerto
aórtico. Esto permite una fijación del injerto a la pared aórtica a
lo largo de una circunferencia completa de la pared.
Es preferible que dicha zona anular no esté
corrugada y no tenga endoprótesis y su longitud sea como mínimo de
10 mm. El cirujano puede fijar, con rapidez, esta zona de anclaje
anular a la pared aórtica porque la zona está libre de
corrugaciones prefabricadas y endoprótesis y tiene una longitud que
proporciona fácil acceso a un punto de contacto entre el injerto y
la pared cuando tiene que aplicarse la sutura.
La zona de anclaje puede, en una realización de
la invención, incluir una zona lateral que se extiende desde la
zona anular en dirección de la parte proximal. Esta zona lateral
puede situarse cerca de las tres arterias ramificadas y fijarse con
rapidez a la pared aórtica.
En otra realización de la invención, una parte
del cayado aórtico, tal como la mencionada zona lateral, del
dispositivo de injerto aórtico tiene un marcado, tal como
marcadores radiopacos o una coloración superficial distinta del
resto del dispositivo de injerto aórtico. Los marcadores impiden la
colocación accidental de la parte cóncava del dispositivo de injerto
aórtico hacia el cayado aórtico.
En todavía otra realización, la zona lateral
incluye una o varias aberturas que pueden conectarse a las ramas
del cayado aórtico mediante anastomosis directa o mediante el uso
de un dispositivo de engrapado.
El dispositivo de injerto aórtico se puede
suministrar en o establecerse en un estado de montaje donde la
parte proximal sea objeto de eversión en dicha parte distal para
presentar dicha zona de anclaje anular como una zona de reborde
preparada para la suturación a la aorta torácica descendente
proximal y distal para la arteria subclaviana izquierda. Esta
operación puede realizarse dentro de la parada circulatoria
total.
Una disección de tipo A puede extenderse en la
zona de la válvula cardiaca y dependiendo de las circunstancias
reales, tales como si una arteria coronaria está implicada en la
disección, puede ser deseable reparar la válvula cardiaca y en este
caso, el dispositivo de injerto preferiblemente incluye también una
extensión del injerto proximal con una válvula cardiaca.
Cuando el dispositivo de injerto incluye una
válvula cardiaca es preferible que el dispositivo de injerto
aórtico tenga una abertura proximal y que la parte extrema con la
válvula cardiaca es una parte separada que ha de fijarse a dicho
dispositivo de injerto aórtico en la abertura proximal. Esta
división del dispositivo de injerto permite al cirujano dividir la
cirugía en etapas separadas donde la fijación consumidora de tiempo
de la extensión del injerto proximal al corazón y arterias
coronarias se pueda realizar durante la derivación cardiopulmonar
sin parada circulatoria. A continuación, en una segunda etapa, el
dispositivo de injerto aórtico se puede aplicar después de
establecer una parada circulatoria sistémica, pero la duración de la
parada circulatoria es considerablemente acortada realizando una
parte grande la cirugía requerida durante dicha primera etapa.
Como se indicó anteriormente, la parte distal del
dispositivo de injerto aórtico se puede conectar a la pared aórtica
de diferentes maneras. En una realización, el dispositivo de
injerto incluye una extensión de injerto distal con un segundo
medio de conexión que mediante acoplamiento con dicho primer medio
de conexión conecta dicha extensión de injerto distal a dicho
dispositivo de injerto aórtico. La utilización de la extensión del
injerto distal puede ser, con frecuencia una alternativa preferida
para la suturación de la parte distal de la pared aórtica. El
segundo medio de conexión hace posible un establecimiento rápido de
la interconexión entre las partes.
Esta realización puede desarrollarse todavía más,
de modo que el acoplamiento implique partes de enclavamiento
geométrico en dichos primeros y segundo medio de conexión,
respectivamente, preferiblemente de modo que se mejore el
acoplamiento cuando dicha extensión de injerto distal sea impulsada
en la dirección distal. El bloqueo geométrico de las dos partes
puede proporcionar una mejor durabilidad a largo plazo del
dispositivo de injerto que continuamente está sometido a los pulsos
de presión producidos por los latidos cardiacos.
Las realizaciones de la presente invención se
explican con más detalle a continuación con referencia a los
dibujos muy esquemáticos, en los que:
las Figuras 1 y 2 ilustran dos realizaciones de
un dispositivo de injerto aórtico según la presente invención,
las Figuras 3 a 8 ilustran un ejemplo de
despliegue del dispositivo de la Figura 1, y
la Figura 9 ilustra otra realización del
dispositivo según la presente invención.
Un dispositivo de injerto aórtico ilustrado en la
Figura 1 es generalmente designado como 1 e incluye un dispositivo
de injerto aórtico 2 y una extensión de injerto distal opcional 3
para un posible uso posterior para excluir una disección o
aneurisma aórtico torácico descendente remanente. El dispositivo de
injerto aórtico 2 es tubular y tiene un extremo proximal 4 con una
abertura proximal 5. Dentro del contexto actual, la parte proximal
se utiliza para algo situado más próximo al corazón o a la parte
lateral del corazón mientras que la distal se utiliza para algo
situado más distante del corazón.
El dispositivo de injerto y las posibles
extensiones del injerto son tubulares y se pueden obtener a partir
de un material plegable, tal como politetrafluoroetileno expandido
(PTFE), poliéster tejido u otro material biocompatible para una
estabilidad a largo plazo en el sistema vascular. Los materiales de
injerto son bien conocidos en esta técnica y el material puede
incluir también hebras biodegradables como parte del material.
El dispositivo de injerto aórtico tiene una parte
proximal 6 y una parte distal 7. Una zona de anclaje 8 está situada
entre las dos partes 6, 7. La parte proximal 6 está al menos en
parte corrugada (rizada) o plegada para promocionar la adaptación
de la parte proximal en una zona curvada y la flexibilidad del
injerto en uso.
La parte distal 7 está por lo menos en parte no
corrugada. Puede tener corrugaciones a lo largo de parte de su
longitud y/o circunferencia, pero preferiblemente es no corrugada a
lo largo de su superficie completa. La parte distal 7 puede no
tener endoprótesis a lo largo de toda su longitud, pero
preferiblemente está por lo menos en parte provista de endoprótesis
mediante una endoprótesis 9 situada en una abertura distal 10. La
endoprótesis 9 es de construcción bien conocida. Por ejemplo, puede
ser la endoprótesis denominada de Gianturco Z u otra endoprótesis
de tipo expandible o autoexpandible, que suele ser de nitinol,
acero inoxidable u otro material biocompatible. La endoprótesis 9
suele estar colocada dentro del material de injerto tubular, pero
puede, de forma alternativa, colocarse en la parte exterior del
material tubular que luego se sujeta a los apéndices de la
endoprótesis o la endoprótesis puede estar integrada en el propio
material del injerto.
En la proximidad de la abertura distal 10, la
parte distal presenta una zona de extremo distal 11 que está
desprovista de endoprótesis y puede tener una longitud 11 en el
intervalo de 3 mm a 40 mm, preferiblemente desde 20 mm a 30 mm. La
endoprótesis 9 puede extenderse continuamente desde la zona de
extremo distal 11 a la zona de anclaje 8. Tal como se ilustra en la
Figura 9, puede utilizarse también 2 (o más) endoprótesis separadas
9, 12, situadas a una distancia entre sí. Las endoprótesis
mantienen la zona de anclaje en una forma tubular estirada preparada
para la suturación y mantener la abertura distal en un estado
abierto que sea accesible desde la parte distal de la aorta.
La Figura 1 ilustra también que el extremo distal
del injerto está desprovisto de endoprótesis, lo que facilitaría su
anclaje a los injertos de extensión que pueden estar provisto, o
no, de endoprótesis. La parte distal con endoprótesis mantiene la
geometría de este injerto y permite la fácil extensión endovascular
del dispositivo en la aorta torácica descendente sin riesgo para
eversión en el cayado aórtico. La parte distal con endoprótesis
proporciona también una visualización radiográfica durante los
procedimientos de extensión reduciendo así la cantidad de material
de contraste inyectado y la aproximación exacta de los injertos de
extensión en el dispositivo de injerto aórtico. Las endoprótesis en
la parte distal permiten también un seguimiento exacto de estos
pacientes durante años sin someterlos a escaneos CT del peso con
contraste, puesto que el solapamiento de los injertos con
endoprótesis en la aorta torácica descendente puede controlarse por
simples rayos X del tórax en la vista
posterior-anterior y la vista lateral. El injerto
con endoprótesis, en la parte distal de injerto aórtico proporciona
también seguridad donde el material del injerto no aumenta de
anchura con el tiempo poniendo así los injertos de extensión en
riesgo de desplazamiento y migración y por lo tanto, riesgo de no
excluir el aneurisma y posterior riesgo de ruptura y muerte.
En la Figura 1, la longitud con endoprótesis 12
de la parte distal está en el intervalo de 5 cm a 10 cm. La parte
proximal tiene una longitud 13 en el intervalo de 11 cm a 17 cm. El
diámetro del dispositivo de injerto está en el intervalo de 22 mm a
38 mm, preferiblemente desde 30 mm a 34 mm, tal como
aproximadamente 32 mm. El material de injerto tubular suele tener un
diámetro uniforme a lo largo de toda su longitud cuando se fabrica
y algunas variaciones de diámetro pueden resultar del rizado de la
parte proximal. Sin embargo, es también posible obtener el injerto
de dos partes tubulares separadas de diferente diámetro si la parte
proximal ha de ser de un diámetro diferente de la parte distal del
dispositivo de injerto.
En el lado inferior (cóncavo) del injerto
tubular, una zona en forma de cuña de material ha sido cortada y
las zonas de reborde 13 han sido unidas, tal como mediante
suturación. Esta operación se realizó para adaptar el dispositivo
de injerto aórtico a la forma del cayado aórtico, evitando así la
formación de pliegues del injerto y promocionando el diseño exacto
de la anchura y configuración del injerto para la aorta ascendente
y su unión sinotubular.
El injerto de extensión distal 3 presenta un
medio de conexión 14 ilustrado como una endoprótesis en su extremo
proximal. Cuando el injerto de extensión distal ha sido insertado a
través de la abertura distal 10 en la parte distal 7 y ha sido
expandido, bien sea por autoexpansión o por expansión de globo, los
medios de conexión 14 se acoplan con la endoprótesis 9 actuando como
un primer medio de conexión en el dispositivo de injerto aórtico.
El acoplamiento puede ser del tipo friccional producido por la
presión radial hacia fuera desde la endoprótesis 14 en el interior
de la parte distal, pero es preferible que el acoplamiento mutuo
implique partes de enclavamiento geométricas, tales como ganchos 15
en la endoprótesis 9 (Figura 9). Los ganchos se extienden
oblicuamente en la dirección proximal. Los ganchos penetran el
material del injerto 3 y se acoplan con los apéndices de la
endoprótesis 14 cuando el injerto 3 se arrastra ligeramente en la
dirección distal.
En la siguiente descripción de realizaciones, se
utilizan los mismos números de referencia para designar detalles
del mismo tipo.
En la Figura 2 el dispositivo de injerto
comprende, además, una parte extrema 16 con una válvula cardiaca.
La endoprótesis 9 se extiende en espiral desde un extremo al otro
de la parte distal 7. La zona de anclaje comprende una zona lateral
17 que se extiende, de forma anular, alrededor de una abertura
lateral 18 para posicionarse en las tres principales arterias
ramificadas desde el cayado aórtico. La abertura lateral 18 puede
ser parte del dispositivo de injerto tal como se fabrica o puede
cortarse por el propio cirujano después de que haya abierto al
paciente y determinado las dimensiones y lugares reales de la
abertura extrema proximal de dichas arterias. En este último caso,
la zona lateral puede tener un marcado 19, tal como coloración, que
indique claramente dónde la zona de anclaje lateral, orientada
hacia arriba, está situada en el dispositivo de injerto. Esto
permite al cirujano situar inmediatamente el dispositivo de injerto
de manera correcta y además, le ayuda a asegurar que el corte de
las aberturas laterales se realice solamente en la zona de anclaje
sin endoprótesis. La Figura 9 ilustra una realización con tres
aberturas laterales 18.
Con referencia a las Figuras 3 a 8, a
continuación se describe un ejemplo de cómo puede desplegarse el
dispositivo de injerto aórtico.
Después de enfriar el paciente y de exponer el
cayado aórtico mediante una esternotomía y realizar una derivación
cardiopulmonar o parada circulatoria sistémica la parte proximal de
la aorta es objeto de resección, dejando así expuesta una abertura
extrema proximal 21 en la aorta descendente 22 y una zona extrema
proximal 23 en las tres principales arterias ramificadas 24 y una
abertura extrema distal 25 en la válvula cardiaca 26.
El dispositivo de injerto está en un estado de
montaje con la parte proximal 6 invertida en la parte descendente 7
(Figura 4). El dispositivo de injerto está insertado en la aorta
descendente y está colocado con una zona de reborde 27 en la
abertura extrema 21 y luego la zona de reborde 27, en el injerto,
está fijada a la pared aórtica, mediante suturación 28 o
engrapado.
Una vez fijado el injerto a la pared aórtica, la
parte proximal del injerto se invierte a la posición inflada en la
Figura 5 con la abertura lateral 18 situada en la zona extrema
proximal 23. A continuación, esta zona extrema 23 se une con la
zona de anclaje lateral 17, mediante suturación o engrapado. En
este punto en el tiempo, el cirujano puede decidir insertar la parte
de injerto secundaria a través de la abertura proximal 5 y montarla
en la aorta ascendente y/o a la parte distal del dispositivo de
injerto aórtico. En muchos casos, la decisión será posponer la
colocación de la parte de injerto secundaria para una cirugía
separada para poder restablecer la circulación lo más rápidamente
posible. A continuación, la zona de reborde en la abertura proximal
5 se une con la zona de reborde en la abertura extrema distal 25,
mediante suturación o engrapado.
En este momento, el dispositivo de injerto está
en el estado ilustrado en la Figura 6 donde puede restablecerse la
circulación. La parte distal está suspendida suelta dentro de la
aorta. Dependiendo de la condición y deseos del paciente, es
entonces posible proceder de maneras alternativas. Una posibilidad
es abrir el paciente desde el costado y fijar la zona extrema 11 a
la pared aórtica, mediante suturación o engrapado o endoprótesis.
Otra posibilidad es añadir la extensión de injerto distal 3 lo que
puede realizarse mediante introducción percutánea (p.q. por vía
femoral) y avanzando, de forma intraluminal, la extensión del
injerto 3 con un procedimiento mínimamente invasivo o realizando
operaciones de cirugía abierta.
En la Figura 7 se ilustra la introducción de la
extensión del injerto distal 3, mantenido en un estado radialmente
reducido, en un dispositivo introductor 29. Cuando el extremo
proximal 30 de la extensión del injerto 3 está correctamente
situado en la parte distal 7, el extremo proximal 30 se libera del
dispositivo introductor o se expande por dicho dispositivo, de modo
que el primero y segundo medios de conexión se lleven a un
acoplamiento mutuo seguro. A continuación, un extremo distal 32 de
la extensión del injerto distal 3 se localiza en el lugar deseado
de la aorta y se fija a dicho lugar, mediante suturación o
engrapado o mediante una endoprótesis. La Figura 7 ilustra la
utilización de una endoprótesis más distal 31 situada en el extremo
distal.
Un ejemplo del procedimiento seguido durante la
colocación del dispositivo de injerto aórtico se describe a
continuación con brevedad.
El paciente se somete a una esternotomía de línea
media y a una derivación cardiopulmonar convencional. A
continuación, el paciente se enfría a unos 16ºC y la aorta del
paciente es objeto de fijación cruzada proximal al origen de la
arteria braquiocefálica. Durante el periodo de enfriamiento, la
aorta ascendente, con o sin válvula aórtica, se reconstruye o
repara utilizando varias técnicas, a saber, procedimiento de
Bentall, remodelación de la raíz aórtica, remodelación de la unión
sinotubular, etc. A la temperatura corporal de
16ºC-18ºC, con o sin perfusión cerebral retrógrada,
se interrumpe la derivación cardiopulmonar y el paciente es
exsanguinado. El cayado de la aorta es objeto de excisión y el
extremo proximal de aorta torácica descendente queda expuesto. La
parte corrugada del dispositivo de injerto aórtico es invertida en
la parte con endoprótesis y el injerto compuesto se baja en la
aorta torácica descendente proximal. La parte sin endoprótesis del
dispositivo de injerto aórtico es suturada a la aorta torácica
descendente proximal y la parte corrugada del injerto es objeto de
eversión. Bajo parada circulatoria total continuada, se realizan uno
o múltiples orificios bajo la parte convexa de la zona corrugada
sin endoprótesis para anastomosis a las ramas del cayado aórtico.
Esta operación puede realizarse cosiendo las ramas aórticas como un
solo pie común o utilizando las técnicas habituales de suturación o
engrapado. El dispositivo de injerto aórtico proximal al origen de
la arteria braquiocefálica es objeto de fijación cruzada después de
la desaireación y de la derivación ("bypass") cardiopulmonar
reiniciada. El paciente se lleva a una temperatura de 37ºC y el
dispositivo de injerto aórtico es suturado o engrapado al injerto
vascular aórtico ascendente.
El dispositivo de injerto aórtico puede
utilizarse, por ejemplo, para el tratamiento de aneurismas aórticos
ascendentes, aneurismas del cayado aórtico y aneurismas aórticos
torácicos descendentes y/o disecciones aórticas agudas tipos A y B
o disecciones aórticas tipo A o B crónicas y subagudas en etapas
únicas o múltiples.
El dispositivo de injerto aórtico puede
prefabricarse con una o varias aberturas en el lado de adherencia
de una supuesta anastomosis del cayado aórtico para suturación o
engrapado directo del dispositivo de injerto aórtico a los vasos
del cayado aórtico y el dispositivo de injerto aórtico se puede
fijar al injerto aórtico ascendente o aorta ascendente y el injerto
aórtico descendente o aorta descendente mediante anastomosis
directa o mediante engrapado o mediante técnicas
endovasculares.
El dispositivo de injerto aórtico puede
proporcionarse como tal o en un estado montado para entrega en la
aorta torácica descendente mientras el paciente está todavía en
derivación cardiopulmonar manteniendo así al mínimo el tiempo total
de parada circulatoria.
El dispositivo de injerto aórtico puede
extenderse, de manera proximal o distal, mediante injertos de
extensión, que están montados con endoprótesis y estas últimas
están complementadas con ganchos y pequeños arpones para una mejor
fijación y unión directa al dispositivo de injerto aórtico. El
injerto de extensión distal o proximal puede tener un mecanismo de
conexión tal como endoprótesis, en el extremo situado frente al
dispositivo de injerto aórtico. Estas endoprótesis se pueden
modificar con ganchos y/o pequeños arpones que sobresalen fuera de
la prótesis y que incrementan la fijación directa de los injertos
de extensión en la parte distal o proximal del dispositivo de
injerto aórtico. De una manera similar, el dispositivo de injerto
aórtico puede modificarse de modo que las endoprótesis en la parte
distal del dispositivo de injerto aórtico estén provistas de
ganchos y pequeños arpones dirigidos en sentido proximal e
intraluminal. Estos ganchos y pequeños arpones del dispositivo de
injerto aórtico y el injerto de extensión se entrelazan y
proporcionan mejor fijación entre los dos injertos sin necesidad de
procedimientos endovasculares suplementarios.
Pueden combinarse los detalles de las
realizaciones anteriormente mencionadas en otras realizaciones,
dentro del alcance de la presente invención, tal como se define en
las reivindicaciones.
Claims (18)
1. Dispositivo de injerto aórtico que presenta un
extremo proximal y un primer medio de conexión en una abertura
distal, caracterizado porque el dispositivo de injerto
aórtico presenta una zona de anclaje situada entre una parte
proximal que se extiende hasta dicho extremo proximal y una parte
distal que se extiende hasta dicha abertura distal, porque la parte
proximal está corrugada y porque la parte distal está, por lo menos
en parte, no corrugada.
2. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 1, caracterizado porque la parte distal del
dispositivo de injerto aórtico es no corrugada por lo menos en
dicho primer medio de conexión y preferiblemente a lo largo de toda
su longitud desde dicha zona de anclaje hasta dicha abertura
distal.
3. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 1 ó 2, caracterizado porque la parte distal
del dispositivo de injerto aórtico está provista de por lo menos
una endoprótesis (stent) y preferiblemente está provisto de por lo
menos dos endoprótesis, que están situadas en la proximidad de la
zona de anclaje y en la abertura distal, respectivamente.
4. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 3, caracterizado porque la parte distal del
dispositivo de injerto presenta una zona de extremo distal que no
está corrugada y no está provista de endoprótesis y tiene una
longitud de por lo menos 20 mm.
5. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 4, caracterizado
porque la parte distal del dispositivo de injerto aórtico está
soportada, mediante endoprótesis, por lo menos a lo largo de la
mayor parte de su longitud.
6. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 5, caracterizado
porque por lo menos la parte proximal del dispositivo de injerto
aórtico está precurvada.
7. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 6, caracterizado
porque en la parte proximal se ha eliminado una zona cuneiforme de
la pared lateral del injerto y se han unido entre sí las zonas de
reborde opuestas que quedaron expuestas.
8. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 4 a 7, caracterizado
porque dicha parte proximal presenta una longitud comprendida en el
intervalo entre 10 y 15 cm y porque dicha parte distal presenta una
longitud comprendida en el intervalo entre 5 y 10 cm incluyendo
dicha zona extrema distal que presenta una longitud comprendida en
el intervalo entre 2 y 3 cm.
9. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 8, caracterizado
porque dicha zona de anclaje comprende una zona anular que rodea al
dispositivo de injerto aórtico.
10. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 9, caracterizado
porque dicha zona anular no está corrugada ni tiene endoprótesis y
presenta una longitud de por lo menos 10 mm.
11. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 9 ó 10, caracterizado porque dicha zona de
anclaje comprende una zona lateral que se extiende hacia fuera a
partir de la zona anular en la dirección de la parte proximal.
12. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 11, caracterizado porque una parte del cayado
aórtico, tal como dicha zona lateral, del dispositivo de injerto
aórtico presenta una marca, tales como marcadores radiopacos o una
coloración superficial distinta del resto del dispositivo de
injerto aórtico.
13. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 11 ó 12, caracterizado porque dicha zona
lateral comprende una abertura lateral.
14. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 13, caracterizado
porque, en un estado de montaje de dicho dispositivo de injerto
aórtico, la parte proximal ha sido vertida en dicha parte distal
para presentar dicha zona de anclaje anular como una zona de
reborde.
15. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones 1 a 14, caracterizado
porque el dispositivo de injerto incluye una extensión proximal con
una válvula cardiaca.
16. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 15, caracterizado porque el dispositivo de
injerto aórtico presenta una abertura proximal y porque la
extensión proximal con la válvula cardiaca es una parte separada que
ha de fijarse a dicho dispositivo de injerto aórtico en dicha
abertura proximal.
17. Dispositivo de injerto aórtico según
cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado
porque el dispositivo de injerto comprende una extensión de injerto
distal con un segundo medio de conexión que, mediante acoplamiento
con dicho primer medio de conexión, conecta dicha extensión de
injerto distal a dicho dispositivo de injerto aórtico.
18. Dispositivo de injerto aórtico según la
reivindicación 17, caracterizado porque el acoplamiento
implica un enclavado recíproco geométricamente unas partes en
dichos primer y segundo medios de conexión, respectivamente,
preferiblemente de tal modo que se mejore el acoplamiento cuando
dicha extensión del injerto distal sea estirada en la dirección
distal.
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